Incisão sublabial versus columelar no acesso trans

Joana Guimarães Joana Santos Daniel Miranda Filipa Carvalho Moreira Nuno Marçal Gabriel Pereira Olinda Marques
Rui Almeida Sérgio Vilarinho Altino Frias Carlos Alegria Rui Pratas
RESUMO
Objectivos: Comparar a incisão sublabial com a incisão
columelar no acesso trans-septal para cirurgia trans-esfenoidal microscópica da hipófise, quanto às complicações
perioperatórias e sequelas observadas.
Desenho do estudo: Estudo retrospectivo.
Material e métodos: Revisão dos registos clínicos de 50
doentes submetidos a cirurgia trans-esfenoidal microscópica
para ressecção de adenoma da hipófise, no Hospital de
Braga, entre Julho de 2007 e Novembro de 2010. Foram
colhidos e avaliados dados demográficos, co-morbilidades
Joana Guimarães
Interna de Formação Específica do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Joana Santos
Interna de Formação Específica do Serviço de Endocrinologia, Hospital de Braga
Daniel Miranda
Interno de Formação Específica do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Filipa Carvalho Moreira
Interna de Formação Específica do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Nuno Marçal
Interno de Formação Específica do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Gabriel Pereira
Interno de Formação Específica do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Olinda Marques
Assistente Graduada do Serviço de Endocrinologia, Hospital de Braga
Rui Almeida
Assistente Graduado do Serviço de Neurocirurgia, Hospital de Braga
Sérgio Vilarinho
Assistente Hospitalar do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Altino Frias
Director do Serviço de Endocrinologia, Hospital de Braga
Carlos Alegria
Director do Serviço de Neurocirurgia, Hospital de Braga
Rui Pratas
Director do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Correspondência:
Joana Guimarães
Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Braga
Largo Carlos Amarante
4701-965 Braga
Tlm.: 917969155
[email protected]
pré-operatórias, classificações histológica e imagiológica do
adenoma, duração da cirurgia, duração do internamento e
complicações per(pré)- e pós-operatórias. O seguimento dos
doentes foi entre um e seis meses. Na análise estatística foi
utilizado o programa SPSS® Statistics 17.0.
Resultados: 50 doentes, 32 (64%) do sexo feminino e 18 (36%)
do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 16 e
87 anos, média de 50 anos. 40 (80%) casos tratavam-se de
macroadenomas e 10 (20%) de microadenomas. 15/47 (31.9%)
doentes foram submetidos a cirurgia trans-esfenoidal transseptal através de incisão columelar e 32/47 (68.1%) doentes
através de incisão sublabial. Verificaram-se complicações
oronasais num total de 5/14 (35.7%) doentes no grupo em
que foi utilizada incisão columelar e 14/29 (48.3%) doentes
no grupo em que foi utilizada incisão sublabial (p>0.05).
Verificou-se que doentes com excesso de peso tiveram mais
frequentemente complicações (p<0.01). Não se verificaram
diferenças estatisticamente significativas na taxa de doentes
com complicações de acordo com a idade, género, incisão
cirúrgica utilizada, tipo de adenoma, ou em doentes com
outras co-morbilidades pré-operatórias. A duração da cirurgia
e do internamento não tiveram diferenças estatisticamente
significativas relativamente à incisão cirúrgica utilizada.
Conclusões: As incisões sublabial e columelar na cirurgia
trans-esfenoidal mostraram, neste estudo, não afectar as
taxas de complicações per(pré)- e pós-operatórias.
Título abreviado: Cirurgia trans-esfenoidal da hipófise
Palavras-chave: cirurgia trans-esfenoidal, cirurgia da hipófise,
complicações da cirurgia da hipófise, adenoma da hipófise
ABSTRACT
Objectives: To compare the sublabial incision with the
columellar incision in trans-septal transsphenoidal approach
of microscopic pituitary surgery, concerning per-operative
complications and observed sequelae.
Study Design: Retrospective study.
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ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE
Incisão sublabial versus columelar no acesso
trans-septal para cirurgia trans-esfenoidal
microscópica da hipófise. Estudo retrospectivo.
Sublabial versus columellar incision in trans-septal
transsphenoidal approach for microscopic
pituitary surgery. Retrospective study.
Material and methods: Revision of the clinical records of 50
patients submitted to transsphenoidal microscopic surgery to
resection of pituitary adenoma, in Braga Hospital, between July
2007 and November 2010. Demographic data, pre-operative
co-morbidities, histological and radiological classifications,
operative time, lenght of hospital stay and per(pre)- and
postoperative complications were collected and evaluated.
Patient follow-up was one to six months. SPSS® Statistics 17.0
program was used for statistical analysis.
Results: 50 patients, 32 (64%) female and 18 (36%) male,
ranging from 16 and 87 years old, mean 50 years old. 40 (80%)
presented macroadenoma and 10 (20%) microadenoma.
15/47 (31.9%) patients were submitted to transseptal
transsphenoidal surgery with columellar incision and 32/47
(68.1%) with sublabial incision. Oronasal complications were
observed in 5/14 (35.7%) patients of the columellar group
and 14/29 (48.3%) patients of the sublabial group (p>0.05).
Overweight patients had more complications (p<0.01).
There were no statistical differences in rates of patients
with complications and age, sex, surgical incision, adenoma
classification or other pre-operative co-morbidities. Operative
time and postoperative hospital stay had no statistical
differences in both sublabial and columellar groups.
Conclusions: In this study, sublabial and columellar incisions
showed no difference in the per(pre)- and postoperative
complications rates.
Keywords: Transsphenoidal surgery, pituitary surgery,
complications in pituitary surgery, pituitary adenoma.
INTRODUÇÃO
A patologia hipofisária preocupa neurocirurgiões e
otorrinolaringologistas desde o final do século XIX,
tendo ambas as especialidades contribuído para o
desenvolvimento da cirurgia da região selar. A cirurgia
trans-esfenoidal é o procedimento mais utilizado para
tratamento cirúrgico de tumores da região hipofisária1.
São conhecidas várias abordagens do seio esfenoidal.
A primeira ressecção trans-nasal de tumor da hipófise
foi realizada por Schloffer em 19071. Cushing aplicou
sistematicamente a abordagem trans-esfenoidal para
lesões da sela turca2. As técnicas realizadas através
de acesso nasal superior, eram cirurgias de grande
porte, traumáticas e com considerável manipulação
de vários seios perinasais e, consequentemente, com
elevado risco de infecção pós-operatória. O acesso
foi modificado para infranasal ou sublabial, evitando
atingir as células etmoidais, com o intuito de diminuir
o risco de infecção. Halsted1 foi o primeiro a usar a
incisão sublabial em vez da infranasal, e este foi o passo
final na evolução de uma abordagem relativamente
segura e directa através da linha média. Esta técnica foi
posteriormente redefinida e popularizada por Guiot e
Hardy com a introdução do microscópio operatório e
da fluoroscopia, estabelecendo-a como procedimento
de eleição para tratamento cirúrgico de lesões da
hipófise1,2.
Recentemente, o desenvolvimento de técnicas endoscópicas
na cirurgia dos seios perinasais, lançou a possibilidade
de uma abordagem endoscópica na cirurgia da hipófise,
aperfeiçoadas inicialmente por Jankowski et al. e
posteriormente por Jho e Carrau1.
A técnica de microcirurgia trans-nasal da hipófise,
embora represente um tratamento seguro e efectivo,
é, por vezes, associada a complicações oronasais, que
podem comprometer os seios perinasais, estruturas
osteocartilaginosas ou dentárias. Complicações nasais
predominam, com citação de até 38% de frequência
(por exemplo obstrução nasal e crostas) após o
procedimento1. Nesta técnica, a incisão sublabial
tem sido largamente utilizada como a standard para
cirurgia trans-esfenoidal da hipófise. No entanto, está
associada a diversas sequelas, tais como: nariz em sela,
hiperestesia gengival, lesões dentárias, dificuldade em
alimentar-se 2 a 3 semanas após a cirurgia e dificuldade
em reutilizar prótese dentária. Nesse sentido, a incisão
columelar da abordagem para rinoplastia externa surge
como uma alternativa.
Na instituição dos autores, a abordagem transesfenoidal na cirurgia da hipófise é um procedimento
com a participação conjunta de Otorrinolaringologia e
Neurocirurgia.
O objectivo deste trabalho consiste em comparar a
incisão sublabial com a incisão columelar no acesso
trans-septal da cirurgia trans-esfenoidal microscópica
da hipófise, quanto às complicações per-operatórias e
sequelas observadas.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo consistiu numa avaliação retrospectiva de
50 doentes submetidos a cirurgia trans-esfenoidal
microscópica para ressecção de adenoma da hipófise,
no Hospital de Braga, entre Julho de 2007 e Novembro
de 2010. As cirurgias foram realizadas por uma equipa
conjunta de Neurocirurgia e Otorrinolaringologia. A
amostra compreende 32 indivíduos do sexo feminino e
18 do sexo masculino, com idade entre os 16 e os 87
anos. Foram colhidos e avaliados, através de consulta
do processo clínico, os dados demográficos (sexo,
idade, peso e altura), co-morbilidades pré-operatórias
(hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus
e hipopituitarismo), classificações histológica e
imagiológica do adenoma, técnica cirúrgica, duração
da cirurgia, duração do internamento e complicações
per(pre)- e pós-operatórias, nomeadamente complicações
230 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
RESULTADOS
A média de idades da amostra é de 50 anos.
Dos 50 doentes avaliados, 10 (20%) tinham sido
submetidos a mais de uma intervenção hipofisária,
sabendo-se que em cinco pacientes (ou se utiliza a
expressão “doente”, como referido anteriormente
ou a expressão “paciente”) as duas cirurgias foram
realizadas por via trans-esfenoidal com incisão
sublabial. Nos restantes, desconhece-se a técnica
utilizada na primeira cirurgia, pelo facto de ter sido
realizada noutra instituição. Foram avaliados dados
clínicos e endocrinológicos da amostra, representados
na Tabela 1.
FIGURA 1
Classificação dos macroadenomas relativamente ao tipo de
crescimento.
FIGURA 2
Classificação histológica dos adenomas.
TABELA 1
Dados relativos a presença de co-morbilidades pré-operatórias.
Sexo
Co-morbilidade
Feminino (n=32)
n (%)
Masculino (n=15)
n (%)
Diabetes
3 (9.4)
3 (20.0)
Hipertensão
arterial
16 (50)
5 (33.3)
Dislipidemia
5 (15.6)
3 (20.0)
Hipopituitarismo
(total ou parcial)
13 (14.6)
11 (68.8)
Excesso de Peso
IMC ≥25 (Kg/m2)
21 (65.7)
10 (66.6)
Através de imagem de Ressonância Magnética préoperatória (todos tinham RM pré-operatória?) Convém
referir verificou-se que 40 (80%) dos tumores eram
macroadenomas e os restantes 10 (20%) microadenomas.
Os macroadenomas foram também classificados
imagiologicamente de acordo com o tipo de crescimento,
como se representa na Figura 1. A classificação histológica
dos adenomas, após exame anatomopatológico da peça
operatória está representada na Figura 2.
Todos os doentes foram submetidos a cirurgia da hipófise
por via trans-esfenoidal. O tipo de incisão utilizada,
conhecida em 47 casos, foi a incisão sublabial em 32
casos e a incisão columelar em 15 casos.
3 doentes faleceram, 2 durante o primeiro mês pós-operatório, no hospital, por hidrocefalia, sendo que um
dos doentes apresentava já hidrocefalia pré-operatória.
O outro doente veio a falecer cerca de 3 meses pósoperatório, no ambulatório, de causa indeterminada.
Neste estudo, verificou-se então uma taxa de mortalidade
de 4%. Nestes 3 casos, o acesso a informação foi mais
limitado pelo facto do processo se encontrar arquivado.
Durante a cirurgia, em 6/47 (12.8%) doentes observou-se
saída de líquido cefalorraquidiano (LCR).
A duração da cirurgia teve uma média (desvio padrão) de
210 (33) minutos no grupo da incisão sublabial e de 228
(29) minutos no grupo da incisão columelar.
Em 34/47 (72.3%) doentes foi efectuado tamponamento
bilateral das fossas nasais com merocel® e a mediana de
duração do tamponamento foi de 5 dias. Nos restantes o
tamponamento foi realizado com spongostan®. Apenas
um doente tamponado com spongostan® teve epistáxis
ao segundo dia pós-operatório com necessidade de
tamponamento com merocel®, removido ao fim de 3
dias. Em nenhum outro caso se verificou complicação ou
VOL 49 . Nº4 . DEZEMBRO 2011 231
ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE
oronasais. O seguimento dos doentes foi entre um
e seis meses, com avaliação em consulta externa de
Otorrinolaringologia. Na análise estatística dos dados
foi utilizado o programa SPSS® Statistics 17.0.
queixa significativa da ferida cirúrgica relacionada com a
abordagem. Verificaram-se complicações em 4 doentes
no pós-operatório imediato, sendo que dois doentes
complicaram com fístula de LCR, um doente complicou
com meningite e outro doente complicou com trombose
venosa profunda. Após a cirurgia, todos os doentes
estiveram inicialmente internados em Unidade de
Cuidados Intermédios (UCI) de Neurocirurgia, passando
posteriormente para a enfermaria. Os resultados
relativos a duração do internamento na UCI, tempo pós-operatório até início da dieta e levante e duração total
do internamento encontram-se resumidos na Tabela 2.
nenhum dos quais motivou alteração da conduta pós-operatória ou intervenção correctiva.
As Tabelas 3 e 4 representam a comparação do tipo de
sequelas de acordo com a incisão cirúrgica utilizada, nos
doentes submetidos apenas a uma cirurgia e nos doentes
submetidos a cirurgia de revisão, sendo que em alguns
casos verificou-se mais do que uma complicação no
mesmo doente.
FIGURA 3
Total de doentes com complicações submetidos a cirurgia com
incisão sublabial e columelar.
TABELA 2
Comparação entre doentes submetidos a cirurgia com incisão
sublabial e columelar.
Incisão
Sublabial
(n=32)
Incisão
Columelar
(n=15)
p
210 (33)
228 (29)
0.074
Início levante
Mediana (mínimo-máximo)
em dias
2 (2-4)
2 (2-5)
0.886
Início dieta
Mediana (mínimo-máximo)
em dias
1 (1-3)
1 (1-1)
0.291
Alta UCI
Mediana (mínimo-máximo)
em dias
2 (1-5)
2 (1-6)
0.324
Alta enfermaria
Mediana (mínimo-máximo)
em dias
6 (5-8)
6 (5-10)
0.704
Duração da cirurgia
Média (desvio-padrão)
em minutos
Em nenhum caso havia, no momento da consulta
externa de Otorrinolaringologia pós-operatória, queixa
espontânea relacionada com sintomas nasais ou orais,
cefaleia, dor na face, acerca de defeito estético columelar
ou outras possivelmente relacionadas com complicações
do procedimento cirúrgico.
Ao exame objectivo, à rinoscopia e oroscopia, dos 43
doentes em que foi possível consultar os registos da
consulta externa de Otorrinolaringologia, entre um a
seis meses após a cirurgia, verificaram-se um total de
19 (44.2%) doentes com sequelas, dos quais, 9 (20.9%)
doentes com perfuração septal, 8 (18.6%) doentes com
crostas, 5 (11.6%) doentes com secreção purulenta, 2
(4.7%) doentes com obstrução nasal e 2 (4.7%) doentes
com sinéquias. Nenhum doente apresentou complicações
da ferida cirúrgica. Verificaram-se sequelas oronasais
num total de 14/29 (48.3%) doentes no grupo em que
foi utilizada incisão sublabial e 5/14 (35.7%) doentes no
grupo em que foi utilizada incisão columelar (Figura 3),
TABELA 3
Número e percentagem de sequelas oronasais verificadas em
doentes submetidos a cirurgia única com incisão sublabial e
columelar.
Sequelas
Oronasais
Incisão Sublabial
(n=21)
n (%)
Incisão Columelar
(n=13)
n (%)
Ferida Cirúrgica
0 (0)
0 (0)
Obstrução Nasal*
0 (0)
1 (7.7)
Sinéquias**
1 (4.8)
0 (0)
Crostas
3 (14.3)
3 (23.1)
Secreção Purulenta
1 (4.8)
2 (15.4)
Perfuração Septal
5 (23.8)
1 (7.7)
TABELA 4
Número e percentagem de sequelas oronasais verificadas em
doentes submetidos a cirurgia de revisão com incisão sublabial
e columelar.
Incisão Sublabial
(n=21)
n (%)
Incisão Columelar
(n=13)
n (%)
Ferida Cirúrgica
0 (0)
0 (0)
Obstrução Nasal*
0 (0)
1 (100)
Sequelas
Oronasais
Sinéquias**
1 (12.5)
0 (0)
Crostas
2 (25)
0 (0)
Secreção Purulenta
2 (25)
0 (0)
3 (37.5)
0 (0)
Perfuração Septal
Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas
na taxa de doentes com sequelas de acordo com incisão
232 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
TABELA 5
Número e percentagem de doentes com sequelas oronasais
verificadas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica, classificação
imagiológica do adenoma, sexo, idade e existência de comorbilidades pré-operatórias.
Sequelas Oronasais (n=19)
n (%)
p
Incisão sublabial
Incisão columelar
14 (73.7)
5 (26.3)
0.437
Macroadenoma
Microadenoma
13 (68.4)
6 (31.6)
0.111
Sexo masculino
Sexo feminino
6 (31.6)
13 (68.4)
0.903
≤ 40 anos
41-60 anos
≥ 61 anos
7 (36.8)
5 (26.3)
7 (36.8)
0.833
Excesso de peso
(IMC ≥25Kg/m2)
18 (94.7)
0.001
Diabetes mellitus
4 (21.1)
0.380
Hipertensão
arterial
9 (47.4)
0.515
Dislipidemia
2 (10.5)
0.270
Hipopituitarismo
9 (47.4)
0.864
DISCUSSÃO
A abordagem trans-esfenoidal representa um tratamento
cirúrgico seguro e efectivo, com a maioria das séries
apresentando taxas de mortalidade entre 0 e 1%3,
inferiores à da nossa série. Complicações oronasais
decorrentes deste procedimento envolvem seios da face,
estruturas osteocartilaginosas e dentárias.
Na série aqui analisada, foram detectadas várias
alterações ao exame especializado, sendo as mais
frequentes a perfuração septal (20.9%) e a presença
de crostas (18.6%). A taxa de sequelas oronasais foi
relativamente semelhante ao referido na literatura.
Numa série de 20091, em que praticamente na totalidade
dos casos foi utilizada a abordagem sublabial trans-septal,
verificou-se um total de 77.5% de alterações à rinoscopia,
bastante superior aos 44.2% da série actual, tendência
verificada em quase todas as sequelas em particular. Já
em relação ao que foi descrito por Monnier4, em que
38% apresentavam obstrução nasal e crostas, os nossos
resultados foram melhores (23.3%). No que diz respeito
ao achado mais frequente nesta série, perfuração septal,
ocorreu em frequência muito semelhante aos 18%
relatados por Dew5 e ligeiramente superior aos 13%
relatados numa série maior da Universidade de Zurique6.
Numa série estudada na Coreia7, onde foi utilizada
a incisão columelar em 136 casos de cirurgia transesfenoidal da hipófise, verificou-se que este método
resultava num menor tempo de dissecção cirúrgica e com
menos perdas hemáticas, representando na opinião dos
autores, uma técnica mais adequada. Também noutra
série mais pequena estudada na Malásia8 verificaram-se vantagens com este tipo de incisão, principalmente
em indivíduos orientais com narizes mais estreitos.
No entanto, não existe na literatura nenhum estudo
comparativo semelhante ao deste trabalho, onde não se
verificaram diferenças significativas entre os dois tipos de
incisão utilizados na cirurgia trans-esfenoidal.
Tem sido observado empiricamente pelos autores, menor
desconforto local pós-operatório com a incisão columelar
relativamente à sublabial, com menos edema e eritema
labial aparente, dado que não foi possível confirmar pelo
presente estudo.
CONCLUSÕES
O presente estudo confirma alta incidência de
complicações nasais após abordagem trans-septal transesfenoidal, observadas ao exame especializado, mesmo
quando não referidas espontaneamente pelos doentes.
No entanto, as incisões sublabial e columelar deste tipo
de cirurgia mostraram, neste estudo, não afectar as taxas
de complicações per(pre)- e pós-operatórias.
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VOL 49 . Nº4 . DEZEMBRO 2011 233
ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE
cirúrgica utilizada, idade, sexo, classificação imagiológica
do adenoma, ou em doentes com diabetes, hipertensão
arterial, dislipidemia ou hipopituitarismo pré-operatórios.
Verificou-se que doentes com excesso de peso tiveram
mais vezes complicações (p<0.01) (Tabela 5).
Também a duração da cirurgia, do período pós-operatório
até início de dieta e levante, assim como a duração do
internamento, não tiveram diferenças estatisticamente
significativas de acordo com a incisão cirúrgica utilizada
(Tabela 2).