Modelo de Negócios para Unidade de Pesquisa Clínica em Estudos

Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
Modelo de Negócios para Unidade de Pesquisa Clínica em Estudos de Fase I em
Oncologia no INCA
por
Flávia Vieira Guerra Alves
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade
Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Quental
Rio de Janeiro, janeiro de 2013
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
Esta dissertação intitulada
“Modelo de Negócios para Unidade de Pesquisa Clínica em Estudos de Fase I em
Oncologia no INCA”
Apresentada por
Flávia Vieira Guerra Alves
Dissertação foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Carlos Gil Moreira Ferreira
Prof. Dr. Adriano Proença
Profa. Dra. Cristiane Quental- Orientadora principal
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
Alves, Flávia Vieira Guerra
Modelo de Negócios de uma Unidade de Pesquisa Clínica
em Estudos de Fase I para o INCA / Flávia Vieira Guerra Alves.
2012. x f : t
Orientadora: Quental, Cristiane
Dissertação (Mestrado)- Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1. Pesquisa Clínica. 2. Estudos Clínicos Fase I. 3. Oncologia.
4. Modelo de Negócios 5. Inovação. I. Título. CDD -
“Pesquise para ver o que todos têm visto, e para pensar o que ninguém tenha pensado”.
(Albert Szent-Gyorgyi, Prêmio Nobel de Medicina, 1937.)
À minha família.
Aos que convivemos, aos que já não estão mais conosco, aos que me escolhem, a
quem eu escolho como família e aos que ainda estão por vir.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi incentivado por muitos. E é para eles que expresso minha gratidão.
Primeiramente agradeço ao atual Diretor do Instituto Nacional de Câncer, com admirável
e incentivadora forma de gestão, Dr. Luiz Antônio Santini e da mesma forma, ao Coordenador
Geral Técnico e Científico, Dr. Luiz Augusto Maltoni.
À Coordenadora de Pesquisa do INCA, Dra Marisa Breintenbach, por proporcionar esta
singular oportunidade.
É imprescindível, a sua citação, pelo apoio, incentivo, confiança, pela contribuição
intelectual, pela inspiração profissional e representatividade nacional em pesquisa clínica, ao
Coordenador de Pesquisa Clínica do INCA, Dr. Carlos Gil Moreira Ferreira.
À minha parceira e ao meu exemplo, a qual tenho muito orgulho, Gerente Médica de
Pesquisa Clínica do Hospital do Câncer II, Dra Andréia Melo. Pelo incentivo diário, agradeço
Dra Angélica Rodrigues. Às minhas amigas que me permitem desfrutar de suas amizades dentro
e fora da Instituição, Alessandra Marins e Cecília Silva, e ao meu conselheiro e amigo William
Avelar, pelos momentos que compartilhamos as alegrias e pelos incentivos para enfrentar os
desafios. Incluo também os demais profissionais da Instituição que oferecem suporte no dia a
dia.
Ao meu parceiro, amigo e amor que comigo esteve e estará 100% do tempo ao meu lado
construindo um futuro melhor para nós, Rafael Aguiar.
Aos coordenadores do MPCTIS, Dr. Carlos Augusto Grabois Gadelha, Dr. José
Maldonato e Dr. Francisco Javier Uribe Rivera, pela contribuição da incorporação do conceito
inovação juntamente com a visão econômica para a área da saúde pública, incluindo a oncologia
em nível mundial. Aos demais professores, mestres e doutores que compartilharam seus saberes.
E à equipe da secretaria do curso pelo profissionalismo e conforto.
À minha orientadora, Dra Cristiane Quental, a quem agradeço especialmente por infinitos
momentos de conhecimento, por nortear o caminho, indicando a melhor direção e caminhando
comigo para atingir este objetivo e certamente os que estão por vir.
E ainda por ter me
apresentado Dr. Adriano Proença, que admiro pelo profissionalismo e agradeço por compartilhar
parte do mundo do “Bussiness Model Generation”.
É uma atribuição difícil escrever em poucas palavras o que representam essas pessoas
para o meu crescimento pessoal e profissional, assim como definir os inesquecíveis momentos
gratificantes incluindo estes 2 anos de convivência, mas é uma satisfação saber que haverão
muitos outros e que o nosso trabalho está apenas começando.
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo desenvolver um quadro referencial para
fundamentar a estruturação e gestão de uma Unidade de Pesquisa Clínica (UPC) Fase I no INCA
e apresentá-la na forma de Modelo de Negócios. Com uma metodologia exploratória e
qualitativa, foi possível identificar que as regulamentações existentes não contribuem para o
direcionamento e definição política e estratégica deste tipo de unidade como parte do Sistema de
Saúde Brasileiro. Utilizamos, então, o referencial proposto por Osterwalder & Pigneur (2010),
para expor a concepção do empreendimento nascente. Juntamente com a criação de cenários,
simulações e especificação do ambiente em que a UPC fase I está inserida, foi mapeado,
primeiramente, os aspectos mercadológicos, macroeconômicos, tendências e concorrentes em
nível internacional e nacional. Em seguida foram estruturados os elementos pertinentes ao
Modelo incluindo proposta de valor, interface com clientes, gestão de infraestrutura e aspectos
financeiros. Os resultados apontam que os valores que a unidade proporciona é o diferencial dos
serviços ofertados e possivelmente desperta o interesse para os clientes estreitarem relações. Os
clientes incluem Governo e Órgãos de Saúde, Indústrias Farmacêuticas Nacionais e Indústrias
Farmacêuticas Multinacionais, sendo esses últimos os principais geradores de receitas para a
UPC fase I. Os recursos mais valiosos são os humanos, que por mais que representem o maior
custo para a unidade, suas competências são inestimáveis. As parcerias estabelecidas são
fundamentais para o crescimento nacional e permitem amortizar alguns custos facilitando a
viabilidade em desenvolver estudos clínicos de fase I. Embora o Modelo de Negócios de
Osterwalder e Pigneur (2010) aborde pouco meios para garantir a viabilidade financeira, o estudo
mostrou que foi possível fundamentar a estruturação e gestão da UPC fase I, assim como ampliou
possibilidade para se construir diretrizes estratégicas governamentais de forma estimularem
inovações na área da saúde direcionadas para atender às necessidades da população que requer
assistência oncológica. Algumas propostas foram sugeridas e uma validação ao Modelo criado foi
sugerida em experiências de outras unidades.
Palavras-Chave: Inovação em Saúde, Gestão em Saúde, Oncologia e Pesquisa Clínica.
ABSTRACT
This study aimed to develop a standard of reference to support the structure and management in
the Clinical Research Unit in Phase I (CRU Phase I) at INCA and present it as a Business Model.
With an exploratory and qualitative methodology, we found that current National regulations do
not contribute for the direction as well as not to set policy and strategy for this type of Unit as
part of Brazilian Health System. We propose a single reference model in order to explain a
startup business according Business Model Generation by Osterwalder & Pigneur (2010). Using
scenarios and simulations, first we design the macroeconomic and market aspects, trends and
international and national competitors. Following we described the Business Model using
categories such as Key Activities; Key Resources; Partner Network; Value Proposition;
Customers; Channels; Finances, Cost Structure as well as Revenue Streams. The results show
that the Value Proposition is the differential of the services offered by the Unit in addition raise
the interest for customers to make these relations closer. Customers include Health Government
Agencies, National Pharmaceutical Industries so as to Multinational Pharmaceutical Industries as
the main generators of revenue for the CRU Phase I. Human resources are the most valuable due
to their skills although represent high costs for the Unit. Partnerships are important for National
growth in Science and Technology and helps to amortize costs to make feasible the phase I trials.
Although the Business Model Generation by Osterwalder and Pigneur (2010) did not emphasize
financial aspects, this study results that it is possible to support the structure and management a
CRU Phase I, as well as to build government strategies to improve innovations process in health
care to end up solutions for the Brazilian population who require cancer care. Some proposals
have been suggested such as create a method for validating the business model based on the
experience of other research instuitions.
Keywords: Innovation in Health, Health Management, Oncologu and Clinical Research.
SUMÁRIO
1.Introdução
1.1 Justificativa
1.2 Objetivo
1.3 Organização da Dissertação
1
4
5
5
2. Base Conceitual, Teórica e Normativa
2.1 Estudos Clínicos de Fase I
2.2 Regulamentações Para Estudos Clínicos Fase I
2.3 Trâmite Regulatório para Aprovação de Estudos Clínicos no Brasil
2.4 Aspectos Técnicos e Infraestrutura para Centros de Pesquisa Clínica no Brasil
2.5 Modelo de Negócios
7
7
10
21
25
29
3. Metodologia
3.1 Desenho do estudo
3.2 Considerações Éticas
37
37
43
4 O Ambiente de Instalação da UPC Fase I
4.1 Forças de Mercado
4.2 Forças dos Concorrentes
4.3 Principais Tendências
4.4 Forças Macroeconômicas
43
44
53
81
83
5 Modelo de Negócios do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA
5.1 Proposta de Valor do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA
5.2 Interface com os clientes
5.2.1 Segmento de Clientes
5.2.2 Relacionamento com o Cliente
5.2.3 Canais de Comunicação
5.3 Gestão de Infraestrutura: Atividades-Chave, Recursos-Chave e Parcerias-Chave
5.3.1 Atividades-Chave
5.3.2 Recursos – Chave
5.3.3 Parcerias – Chave
5.4 Aspectos Financeiros
85
86
90
91
92
93
94
94
96
101
105
6 Modelo de Negócios UPC fase I
6.1 A UPC fase I como uma startup
6.2 A Proposta de Valor da UPC fase I
6.3 Interface com os clientes
6.3.1 – Segmento de Clientes
6.3.2. – Relacionamento com o Cliente
6.3.3.– Canais de Comunicação
6.4 Gestão de Infraestrutura
6.4.1 Atividades-Chave
6.4.2 Recursos – Chave
6.4.3 Parcerias– Chave
6.5 Aspectos Financeiros
6.5.1 Receitas
6.5.2 Custo
6.6 Simulações
105
105
107
110
110
111
111
113
114
117
124
127
128
132
143
7. Propostas
8. Considerações Finais
9. Referencias Bibliográficas
Anexos
148
154
158
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -Estudos Abertos para a Inclusão de Voluntários
Registrados na Base Clinicaltrials.gov em setembro de 2012
3
Tabela 2 – Moléculas em teste nos EUA em fase I por tipo de câncer
50
Tabela 3 – Distribuição Mundial dos Estudos Clínicos no Ano de 2010 em %
54
Tabela 4 – Estudos Clínicos Fase I em Oncologia Abertos
nos países Brasil, China e Índia até setembro de 2012
56
Tabela 5 – Comparação de Preços de Procedimentos Médicos
entre Índia, China, Brasil (SUS e INCA) e EUA
56
Tabela 6 – Centros de Pesquisa Clínica em Oncologia no Brasil
59
Tabela 7 – Complexidade dos Estudos Clínicos
113
Tabela 8 – Valor Total de Investimento e Custo Anual de Depreciação
134
Tabela 9 – Custo Mensal com Recursos Humanos Chave
134
Tabela 10 – Estimativa de Custo de Insumos por Procedimento
136
Tabela 11 – Custo Mensal de Remuneração por Bolsa Científica
137
Tabela 12 – Custos Variáveis Mensais com Recursos Humanos
138
Tabela 13 – Custo Mensal com Materiais de Escritório
140
Tabela 14 –Custo por Paciente Recrutado e Incluído
Proveniente de outro Estado para um período de tratamento de 120 dias
141
Tabela 15: Desafios Iniciais da UPC fase I
154
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Resoluções Nacionais em Pesquisa Clínica
20
Quadro 2 - Aspectos Técnicos e de Infraestrutura para
Pesquisa em Território Nacional
25
Quadro 3 – Esquema Metodológico Norteador para
Construção do Modelo de Negócios
40
Quadro 4 - Principais Concorrentes Nacionais do INCA
78
Quadro 5: Vantagens e Desvantagens do Brasil Sob a Ótica
das Indústrias Farmacêuticas
83
Quadro 6: Principais Serviços da Pesquisa Clínica do INCA
86
Quadro 7 – Potenciais Clientes do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA:
Indústrias Farmacêuticas Multinacionais
90
Quadro 8 – Potenciais Clientes do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA:
Indústrias Farmacêuticas Nacionais
90
Quadro 9 – Meios para Realizar Parcerias com o
Serviço de Pesquisa Clínica do INCA
102
Quadro 10 - Proposta de Valor da UPC fase I
107
Quadro 11 Recursos Físicos-Chave
118
Quadro 12 – Responsabilidades dos Recursos Humanos Chave
123
Quadro 13 – Etapas da UPC Fase I para Estabelecer Parcerias
126
Quadro 14 – Recomendações para o Contrato e Orçamento
de um Estudo Clínico
128
Quadro 15 – Receitas da UPC Fase I
130
Quadro 16: Taxa de Depreciação Anual
133
Quadro 17: Receitas versus Custos Totais da UPC Fase I
145
Quadro 18: Ações em curto, médio e longo prazo resultante
dos Serviços da UPC fase I
153
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Organização da Dissertação
6
Figura 2 - Principais Manuais e Diretrizes da FDA e EMA
direcionados aos Estudos Clínicos Fase I
10
Figura 3 - Tempo de Aprovação Regulatória no Mundo
23
Figura 4 – Recrutamento de um Estudo Clínico Fase III na América Latina
24
Figura 5 – The Business Model Canvas
30
Figura 6 – Pilares e Componentes Propostos por Osterwalder e Pigneur (2010)
31
Figura 7 – Fatores Externos do Ambiente de Instalação do Modelo de Negócios
35
Figura 8 - Estudos Clínicos Fase I Abertos em Oncologia
no Mundo pela base de dados ClinicalTrials.gov em setembro de 2012
54
Figura 9 - Mapa dos Estudos Clínicos Fase I em
Oncologia Abertos para a Inclusão na América do Sul
de acordo com ClinicalTrials.gov em Setembro de 2012
58
Figura 10: As cinco partes fundamentais de uma organização
98
Figura 11: Etapas que compõem o Processo de Contratação do
Serviço de Pesquisa Clínica do INCA
101
Figura 12: Recursos Humanos-Chave
122
Figura 13 - The Bussiness Model Canvas da UPC fase I
150
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Produtos Investigacionais em teste pertencentes
às indústrias farmacêuticas no ano de 2010
14
Gráfico 2 – Investimento em P&D na Europa, EUA e Japão
(em milhões de dólares)
45
Gráfico 3 – Projetos em Desenvolvimento das Indústrias Farmacêuticas
46
Gráfico 4 – Projetos em Desenvolvimento das
Indústrias Farmacêuticas Americanas em 2010
47
Gráfico 5 - Distribuição por área terapêutica dos projetos
em desenvolvimento das empresas dos EUA no ano de 2010
47
Gráfico 6 - Distribuição Global de Investimentos em P&D
das indústrias americanas por área
49
Gráfico 7 – Estudos Clínicos Fase I Abertos para Inclusão no Mundo
49
Gráfico 8 – Total de Receitas Geradas por Tipo de Estudo Clínico
144
LISTA DE ABREVIATURA
ABRACRO - Associação das Organizações Representativas de Pesquisas Clínicas
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BNDES – Banco Nacional de Desenvolvimento
BRICS - Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul
BVS - Biblioteca Virtual de Saúde
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CBER - Center for Biologic Evoluation Research
CDER - Center for Drug Evoluation Research
CE - Comunicado Especial
CEMO - Centro de Transplante de Medula Óssea
CHMP - Comitê de Medicamentos para Uso em Humano
CNPQ - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico;
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CIS - Complexo Industrial de Saúde
CONEP - Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
CONFAP - Conselho Nacional das Fundações Estaduais de Amparo à Pesquisa
CRF – Case Report Form
CRO – Contract Research Organization
DEH - dose equivalente em humano
DIPAT - Divisão de Patologia
EAS - Estabelecimentos Assistenciais de Saúde
EAS - Eventos Adversos Sérios
ECG - Eletrocardiograma
EMEA – European Medicine Agency
ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública
EUA – Estados Unidos das Américas
FAPERJ - Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos
FPAS - Fundo de Previdência e Assistência Social
GCP – Good Clinical Practice
ICH – International Conference Harmonization
INCA – Instituto Nacional de Câncer
IND - Investigational New Drug
LI - Licença de Importação
MABEL - Minimum Antecipated Biological Effect Level
MCT – Ministério da Ciência e Tecnologia
MRSD – Maximun Recomended Starting Dose
NIH - National Institutes of Health
NOAEL - No Observable Adverse Effect Level)
ORPC – Organização Representativa de Pesquisa Clínica
PET-CT - Tomografia por emissão de pósitrons
P&D – Pesquisa e Desenvolvimento
PNAO - Política Nacional de Atenção Oncológica
PNCTIS - Política Nacional de Ciência Tecnologia e Inovação em Saúde
PhRMA - Pharmaceutical Research and Manufactures of America
PI – Produto Investigacional
POP - Procedimento Operacional Padrão
RHAE – Recursos Humanos em Áreas Estratégicas
RNM – Ressonância Nuclear Magnética
RNPC – Rede Nacional de Pesquisa Clínica
RNPCC - Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Câncer
REDEFAC - Rede Nacional de Desenvolvimento e Inovação de Fármacos Anticâncer
SEBRAE – Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas
SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
SPA - Serviço de Pronto Atendimento
SISPLAN – Sistema de Planejamento
SUS - Sistema Único de Saúde
SUSAR – Reações Adversas Sérias Suspeitas e Inesperadas
TC – Tomografia Computadorizada
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFD – Tratamento Fora de Domicílio
UCO – Unidade de Custo Operacional
UPC– Unidade de Pesquisa Clínica
US FDA – United States Food and Drug Administration
1. Introdução
O câncer é a segunda causa mais comum de morte por doença nos países desenvolvidos e
com uma perspectiva similar para países em desenvolvimento, acarretando em impactos
negativos econômicos e sociais. Por existir uma discrepância na sobrevida entre países em
desenvolvimento, 2 à 4 anos, e países desenvolvidos, 12 à 16 anos (BRASIL, 2012), a maior parte
do ônus global do câncer é observada nos países em desenvolvimento.
Um valor de 2,2 bilhões de reais foi direcionado pelo Governo para a atenção oncológica
em 2011 no Brasil e estima-se que estes investimentos aumentem, tendo em vista a previsão de
520 mil novos casos pela doença para o ano de 2012 (BRASIL, 2012).
Este contexto envolve segmentos industriais de grande dinamismo e lucratividade, e
retrata um panorama nacional de dependência de importação de tecnologias (GADELHA, 2003),
visto que as empresas nacionais, não atendem todas as necessidades de inovações no campo da
saúde. E ainda, ao considerarmos o potencial para o controle do câncer eficaz diretamente relacionado
ao dinamismo das inovações e ao tratarmos de tecnologias e conhecimento para o desenvolvimento de
novos medicamentos, as instituições nacionais comumente lidam com a difusão da tecnologia pronta e
não com o processo de como ela é gerada, repercutindo no incremento dos gastos públicos em
assistência oncológica, onerando o sistema público de saúde (GADELHA, 2003) e do déficit da
balança comercial brasileira, que, na área da saúde atingiu 12 bilhões de dólares em 2011 (VALOR,
ECONÔMICO, 2012).
A falta de investimento das empresas nacionais na pesquisa e desenvolvimento (P&D)
farmacêutico faz com que potenciais inovações oriundas da academia não sigam seu caminho
através das etapas subseqüentes do desenvolvimento tecnológico.
Após a descoberta, sínteses de compostos, testes farmacológicos e toxicológicos, seguemse os ensaios ou estudos clínicos divididos em quatro fases: fase I, da avaliação de segurança; II,
para determinar da atividade; para a confirmação da eficácia, III; e finalmente a fase IV pós
comercialização (ANVISA, 2004). Num processo que leva mais de uma década, o investimento
pode chegar à 1.400 bilhões de dólares (MORGAN et al, 2011).
Indústrias farmacêuticas e centros de pesquisa em países desenvolvidos têm uma base
sólida para P&D em saúde (DIMASI, GRABOUWSKI & VERNON, 2004). Entretanto,
1
impulsionados por necessidades científicas e econômicas, essas indústrias e centros se
beneficiaram da globalização para inclusão de alguns países emergentes na realização da pesquisa
clínica. Ainda que existam algumas barreiras como as regulatórias, de infraestrutura e de recursos
humanos, as vantagens em aumentar o número de países envolvidos foram soberanas à medida
que pode encurtar o tempo de desenvolvimento de uma pesquisa clínica e diversificar o conjunto
de participantes (BROWN, 2003).
Seguindo esta tendência, consagra-se como uma realidade a inclusão do Brasil neste
cenário e sua crescente participação na condução de pesquisas clínicas, respaldada pelos
princípios da bioética bem estabelecidos e fundamentados através da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS, 1996) e a aprovação da lei 9.276 que reconhece a concessão
de patentes, no mesmo ano (BRASIL, 1996). Além disso, o país atende aos critérios utilizados
para garantir a inclusão e participação nos estudos clínicos, incluindo a disponibilidade de
captação dos sujeitos de pesquisa; qualidade dos pesquisadores; qualidade do sistema de revisão
ética e potencial do mercado local para comercialização do medicamento, ainda que exista como
critério negativo, a não flexibilidade do sistema regulatório que retratam o longo tempo de
aprovação de um estudo clínico pelas instâncias regulatórias locais (ABRACRO, 2012). Este
novo cenário de inclusão do país na rota das pesquisas clínicas permite acesso às novas
tecnologias e aos tratamentos inovadores, e com isso incentiva o país a formular políticas públicas
que resultem no estímulo ao conhecimento científico, transferência de tecnologias e
desenvolvimento tecnológico.
Entretanto, a participação de centros de pesquisa no Brasil está voltada, em sua maioria,
para estudos clínicos nas fases finais de desenvolvimento e com a subordinação direta às
indústrias farmacêuticas e instituições de pesquisas estrangeiras (QUENTAL & FILHO 2006).
Ratificam esta informação, estatísticas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
que contabilizam a aprovação no ano de 2010 com 4 % de fase I, 22 % na fase II, 63% em fase
III, e 11 % de fase IV (ANVISA, 2011). Dados provenientes de Paschoale (2009) também
constataram no perfil dos pesquisadores brasileiros que 11 % tinham experiência em estudos de
fase I, enquanto que 57% tinham experiência em estudos de fase II e 77 % em fase III.
2
Este panorama se reproduz no âmbito da pesquisa em oncologia como mostra a Tabela 1.
A Tabela foi estruturada para demonstrar a posição do Brasil em relação aos cinco primeiros
países com maior número de centros de pesquisa1 enfatizando a pesquisa de participação dos
estudos abertos em fase I em oncologia no Brasil comparativamente aos demais países.
Tabela 1 – Estudos Abertos para a Inclusão de Voluntários Registrados na Base Clinicaltrials.gov
em setembro de 2012
Países
EUA
Alemanha
França
Canadá
Espanha
Brasil
Total
Estudos
abertos para a
inclusão (todas
as fases)
18727
2644
2792
2885
1287
828
29163
Estudos
Abertos para
a Inclusão
em
Oncologia
(todas as
fases)
Estudos
Fase I
abertos
para a
6507
795
941
943
445
172
9803
3424
234
225
259
127
45
4314
inclusão
Estudos
Fase I
abertos para
a inclusão
em
oncologia
1995
140
159
173
97
9
2573
Fonte: Elaboração própria a partir de Clinicaltrials.gov (setembro de 2012)
__________________________________
1. Um estudo desenvolvido por Thiers (2007) destaca os EUA na liderança, em número de centros de pesquisa, com aproximadamente
36.281. Em segundo, Alemanha com 4214 centros, seguido da França com 3226, Canadá com 3032 e Espanha com 2076. Ao abordar os países em
desenvolvimento, posiciona o Brasil em 17º com 754 centros de pesquisa atrás da Argentina e Índia com 757.
3
1.1 Justificativa
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) desempenha o papel de Instituição de Ciência e
Tecnologia, e junto ao Ministério da Saúde, é responsável pela indução, promoção e implantação
de políticas públicas em todo o território nacional, conforme portaria nº 2439 de 2005, que
instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica (BRASIL, 2005). Além disso, articula a
assistência, ensino, pesquisa e prevenção (BRASIL, 2010) e promove o incentivo para o
incremento ao desenvolvimento técnico, científico e produtivo em sincronia com a Política
Nacional de Ciência Tecnologia e Inovação em Saúde – PNCTIS (BRASIL, 2008), norteados
pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
Entendendo a pesquisa clínica como uma estratégia nacional para programas de
desenvolvimento em saúde, à Coordenação de Pesquisa Clínica e Aplicada do INCA compete
programar, supervisionar e promover estudos clínicos aplicados ao diagnóstico e à detecção precoce
de doenças malignas (BRASIL, 2010). Considerado estratégico para o estímulo de
desenvolvimento de inovações, suas ações na pesquisa clínica vão além da prestação de serviços e
absorção de novas tecnologias, visam prover serviços especializados que demandam e induzem
inovações aos outros setores industriais direcionadas às necessidades da população brasileira.
Com o início de suas atividades no ano de 1998, acumula até agosto de 2012 uma
expertise de aproximadamente 136 estudos de fase III, 79 estudos fase II e 7 estudos de fase I
(dados não publicados), oriundos de demanda das indústrias farmacêuticas multinacionais ou de
iniciativa de seus pesquisadores.
Essa trajetória, se por um lado retrata a experiência na pesquisa clínica em câncer no
Brasil e no INCA em estudos de fase II e III, por outro lado mostra a insipiente participação em
desenho e condução de estudos fase I, não compactuando com a busca pela redução da
dependência estrangeira, já que mantém o predomínio das indústrias farmacêuticas internacionais
em relação à demanda nacional específica do SUS.
O pequeno número de centros nacionais, incluindo o INCA, em estudos clínicos fase I, é
justificado por uma associação de fatores, a considerar o quantitativo de sujeitos para a obtenção
de dados estatísticos necessários durante a primeira fase clínica, a nacionalidade da criação da
molécula e do Produto Investigacional, sendo predominantemente estrangeira, a indicação da
medicação teste voltada para determinadas doenças por vezes não compatíveis com a demanda
4
brasileira (SENNES & FILHO, 2011) e carência de profissionais com expertise para aprovação
de estudos fase I inclusive nas instâncias regulatórias brasileiras (PASCHOALE, 2009).
Destaque-se que o INCA faz parte da Rede Nacional de Pesquisa Clínica (RNPC), que
incentiva o compartilhamento de conhecimento, por meio da criação e consolidação de centros de
pesquisas clínicas vinculados aos hospitais de ensino, objetivando disp onibilizar uma
infraestrutura básica p ara o desenvolvimento de todas as fases de ensaios clínicos de
fármacos, p rocedimentos, equip amentos e disp ositivos p ara diagnósticos (BRASIL, 2011). E
ainda, mais especificamente, com a consolidação da sub-rede, a Rede Nacional de Pesquisa
Clínica em Câncer (RNPCC), instituída pela Portaria nº 12 de 13 de dezembro de 2011, o Serviço
de Pesquisa Clínica e Aplicada do INCA assume um papel estratégico ao ser uma instituição
consultiva aos órgãos regulatórios e de suporte aos demais centros de pesquisa em câncer em
nível nacional, e assim desenvolver a qualificação profissional associada aos estudos clínicos
direcionados às necessidades da população brasileira nas suas diferentes fases (BRASIL, 2011).
Na perspectiva de atender a demanda da RNPCC e de suprir o hiato existente atribuído a
pouca participação em estudos de fase I, o INCA apresenta um projeto pioneiro de criação da
Unidade de Pesquisa Clínica em Estudos de Fase I em Oncologia (UPC fase I), em um cenário
definido pela ausência de padronização para estabelecer a estrutura organizacional de um serviço
e para definição de logísticas e condutas, e da incipiente capacitação de profissionais que
conduzam especificamente pesquisas clínicas nesta fase incluindo a especialidade oncologia.
Diante disso, a questão norteadora deste trabalho apresenta-se em como estruturar e gerir a
unidade de pesquisa clínica fase I no INCA?
1.2 Objetivo
Buscar um Quadro referencial para fundamentar a estruturação e gestão de uma Unidade de
Pesquisa Clínica em Estudos Fase I a ser criada no INCA e aplicá-lo ao caso em questão.
1.3 Organização do Trabalho
A abordagem adotada e a organização do trabalho podem ser visualizadas de maneira
esquemática na Figura 1.
5
6
2 Base Conceitual, Teórica e Normativa
2.1 Estudos Clínicos de Fase I
Tradicionalmente, estudos clínicos de fase I envolvem a administração de doses
subterapêuticas de um novo Produto Investigacional para voluntários saudáveis com vistas a
avaliar sua toxicidade. Entretanto, algumas patologias restringem a inclusão a doentes, como o
caso do câncer, no qual estudos nesta fase podem representar uma verdadeira opção terapêutica
para alguns pacientes que não responderam a outros tratamentos ou para os quais não existem
outras terapias disponíveis naquele momento (ASCO, 1997).
Os objetivos convencionais de estudos clínicos de fase I incluem a determinação da dose e
periodicidade de administração do Produto Investigacional, além da avaliação da segurança e
toxicidade, e do conhecimento sobre farmacocinética (PERCY et al, 2010). Entretanto, tendo em
vista a mudança de paradigma terapêutico na última década de agentes citotóxicos para terapias
alvo molecular, os objetivos de identificar alterações moleculares específicas de atividades
tumorais nas diferentes populações de sujeitos envolvidos e evidências de respostas de inibição
desta atividade, têm sido propostos, juntamente com novos desenhos de protocolo para fase I em
oncologia. (BOOTH et al, 2008; PERCY et al, 2010).
Atualmente subdividem em duas fases, fase IA e IB, e diferenciam-se apenas quanto ao
ineditismo da administração do Produto Investigacional, sendo a sua ocorrência pela primeira vez
em seres humanos denominado “first-in-human trial” ou fase IA e quando são aplicados pela
primeira vez para uma indicação terapêutica diferente, fase IB (PERCY et al, 2010).
Esses estudos são tipicamente pequenos, braço único, abertos, seqüenciais, por vezes
envolvendo coleta do tecido para a análise em nível molecular posterior, e incluem pacientes com
um bom estado geral e que já se submeteram previamente a um tratamento padrão (LE
TOURNEAU et al 2009)
Há uma concordância entre alguns autores (EISENHAUER et al, 2000; MILLER &
JOFFE, 2008; BACHELOT et al, 2000; AGRAWAL & EMANUEL, 2003; MASSARD et al,
2007; WHELER et al, 2012) quanto ao benefício esperado aos pacientes que participam de
estudos de fase I, inclusive aqueles com prognóstico de doença avançada, ou seja, fora de
possibilidades curativas. Embora a resposta antitumoral do tratamento não possa ser definida
7
como um objetivo nesta fase, é de extrema importância a observação cuidadosa e a documentação
da eficácia do potencial anticancerígeno. Por esse motivo, há certo benefício, ainda que a
probabilidade de ocorrência de toxicidade seja alta e a expectativa de vida seja baixa. (MILLER
& JOFFE, 2008; BACHELOT et al, 2000; AGRAWAL & EMANUEL, 2003; MASSARD et al,
2007; WHELER et al, 2012).
Os cuidados paliativos2 em câncer também são avaliados para os pacientes incluídos em
estudos de fase I. Por meio de análise comparativa, Finlay et al (2009) concluíram que os
voluntários participantes de estudos nesta fase requereram menos intervenção paliativa quando
comparados aos que não participaram, porque eram frequentemente avaliados quanto ao manejo
de toxicidade do tratamento e sintomas da doença.
Estabelecendo parâmetros de avaliação com o enfoque no tempo de sobrevida de
pacientes que participam de estudos de fase I, alguns autores abordam os fatores prognósticos
como análise e propõem, de acordo com parâmetros laboratoriais, clínicos, co-morbidades e
estadiamento da doença, uma classificação por periodicidade em meses da sobrevida dos
pacientes incluídos (BACHELOT et al, 2000; HAN et al 2003; PENEL et al 2008; ARKENAU et
al. 2008; VEMULAPALLI et al 2009; WHELER et al, 2012).
Em contrapartida, outros enfatizam a relevância de incluir no desenho do estudo, a análise
da taxa de resposta objetiva com o tratamento proposto, juntamente com a toxicidade e a
sobrevida, (ROBERTS et al 2004; BACHELOT et al, 2000; NURGAT et al, 2005), tendo em
vista que a principal razão pela aceitação dos participantes em estudo clínico fase I, embora não
sendo o objetivo principal, consiste na possível obtenção de benefício terapêutico, seguidos do
vínculo estabelecido com o médico, na oportunidade em realizar um tratamento considerado
como o mais atual, e no acompanhamento com consultas em intervalos mais curtos. (NURGAT et
al, 2005),
_______________________________
2 – “cuidados paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas
associados à doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros
problemas, físicos, psicossociais e espirituais” (WHO, 2002, p. 84)
8
Sendo assim, Eisenhauer et al (2000); Miller & Joffe (2008); Agrawal & Emanuel,
(2003); Seidenfeld et al (2008); Jenkins (2011), Schwartsmann et al (2001); abordam em seus
trabalhos, questões éticas e diante das especificidades, incluem a importância da aplicação do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sugerindo a descrição detalhada de
informações e estratégias de comunicação eficaz que proporcione o entendimento do paciente
candidato a ser incluído neste tipo de estudo3.
Associando todas as considerações supracitadas, consideramos o desenho do estudo
clínico fundamental para o desenvolvimento da pesquisa. Assim, fundamentado por Eisenhauer et
al (2000); Schwartsmann et al (2001); Hanauske (2008); Dowlati et al (2008); Le Tourneau et al
(2009), que definem os princípios e práticas para equipes de pesquisadores que pretendem
desenhar e conduzir a fase I ou que já o fazem, incluem como compulsória as informações sobre
o número de pacientes necessários para a inclusão, metodologia do escalonamento da dose,
manejo da toxicidade, tempo de exposição ao Produto Investigacional, conduta terapêutica,
critérios para aumento da dose, e a importância do conceito de dose máxima tolerada.
Diante do exposto, um desenho de protocolo bem estruturado associado a uma equipe
capacitada para a sua condução e que atue fundamentada nos princípios de pesquisa clínica
publicados por instâncias regulamentadoras consiste na chave para o desenvolvimento do estudo
clínico com um mínimo de intercorrências.
_______________________
3 – A complexa abordagem na aplicação do TCLE de estudos de fase I ao paciente com câncer não será abordada neste trabalho, por não fazer
parte do objetivo proposto, mas pode ser mais aprofundada em consulta às referencias no parágrafo citado.
9
2.2 Regulamentações Para Estudos Clínicos Fase I
Uma pesquisa junto aos órgãos regulatórios foi realizada com o intuito de obter as
regulamentações sobre estudos clínicos de fase I. Dessa maneira foram consultadas as agências
dos EUA: US Food and Drug Administration (FDA), da União Européia: European Medicines
Agency (EMEA), e do Brasil: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Conselho
Nacional de Saúde (CNS).
A Figura 2 lista os materiais disponíveis para fundamentar o desenho e a condução de
estudos clínicos de fase I, e que serão abordados de uma forma sucinta neste capítulo.
Figura 2 - Principais Manuais e Diretrizes da FDA e EMEA direcionados aos Estudos Clínicos
Fase I
Fonte: Elaborado pelo próprio autor a partir de dados contidos nas fontes www.anvisa.gov.br; www.fda.gov;
www.ema.europa.eu (2012)
10
! US Food and Drug Administration – FDA
É uma agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, desde
1930. É constituída de um Gabinete Diretivo e quatro comitês supervisores, no qual o comitê
supervisor de Gerência de Produtos Médicos e Tabaco é o responsável pela autoria de diretrizes
aplicáveis a este trabalho, elaboradas juntamente com dois centros: Center for Biologic
Evaluation
Research
(CBER),
responsável por
formular
e
divulgar
informações
e
regulamentações de produtos biológicos para uso em seres humanos, e o Center for Drug
Evaluation Research (CDER), certificando que medicamentos seguros e eficazes estão
disponíveis à população americana.
São três as diretrizes correspondentes aos estudos fase I. A primeira a ser abordada foi
publicada em sua primeira versão em 1988 e periodicamente é revisada, tendo a última revisão
realizada em 2011. Em “Avaliações de Novas Drogas Investigacionais: Fases da Investigação”
(FDA, 2012), ratifica e define as etapas necessárias ao desenvolvimento de um medicamento,
incluindo estudos clínicos de fase I.
A segunda diretriz instrui a submissão de um novo Produto Investigacional para avaliação e,
caso seja aprovado, iniciar a sua aplicação em estudos de fase I (FDA, 1995). O mecanismo de
solicitação da aprovação para iniciar ensaios clínicos nos Estados Unidos é a apresentação à FDA
de um pedido de registro Investigational New Drug (IND) que deve vir acompanhado de um
plano investigacional, desenho do estudo e brochura do investigador. Após um período de análise
de 30 dias, se a revisão do IND não identificar problemas com a segurança, o IND é considerado
aberto ou ativo. Caso contrário, a FDA entra em contato com o responsável e expede uma
suspensão clínica impedindo, o início de estudos em seres humanos. Este por consequência, após
ajustes, terá o direto de resposta para uma nova avaliação.
E por fim, a diretriz que trata de “Estudos Exploratórios para Novas Drogas Investigacionais”
(FDA, 2012) tem o intuito de reduzir o tempo investido no desenvolvimento de medicamentos e
identificar mais precocemente possível, produtos que não serão promissores, por meio de
abordagens exploratórias, em concordância com a regulamentação de pesquisa clínica, mantendo
as proteções necessárias aos sujeitos de pesquisa. São conhecidos também como estudos clínicos
fase 0.
11
Tendo em vista que estudos exploratórios são realizados antes de se estabelecer a dosagem
inicial, segurança e tolerância do Produto Investigacional, a sua duração deve ser curta, em média
7 dias são considerados suficientes para reunir informações relevantes que permitam avaliar a
viabilidade do desenvolvimento de um novo produto, e começar a fase I. Este tipo de estudo não
apresenta objetivos terapêuticos ou diagnósticos, mas pode ser útil ao determinar se um
mecanismo de ação identificado em experimentos com animais pode ser observado em seres
humanos, fornecer informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica e biodistribuição, com
vistas a minimizar a exposição aos sujeitos de pesquisa e otimizar os recursos investidos, de
modo a direcionar o desenvolvimento de novas drogas com produtos eficientes.
Quando se trata de administração de um novo produto em estudos exploratórios, o que os
diferencia dos estudos clínicos propriamente ditos de fase I além da duração da exposição à
droga, seria a sub-dosagem administrada apenas para gerar efeitos farmacológicos que são
considerados insuficientes para trazer risco potenciais de toxicidade aos sujeitos de pesquisa e por
isso demandariam períodos mais curtos que os estudos tradicionais.
Embora estudos exploratórios se apliquem ao desenvolvimento de produtos direcionados para
qualquer indicação, FDA considera relevante direcionar esta diretriz ao tratamento de doenças
graves, incluindo o câncer, já que esta abordagem permite identificação de produtos potenciais
com maior rapidez e precisão.
! European Medicines Agency – EMEA
Criada em 1995, localizada em Londres, responsável pela avaliação científica dos
fármacos desenvolvidos por empresas farmacêuticas que queiram comercializar seus produtos na
União Européia. O processo de avaliação científica dos pedidos de autorização de
comercialização de medicamentos é centralizado, de maneira que um pedido uma vez que é
validado, tem abrangência em toda a União Européia. Ainda, a Agência monitora e intervém na
segurança dos medicamentos por meio de uma rede de farmacovigilância, publica diretrizes sobre
qualidade, segurança e eficácia sobre pesquisa clínica, e presta consultoria a outras instituições. É
constituída de seis comitês científicos, no qual o Comitê de Medicamentos para Uso em Humano
(CHMP) se aplica à publicação de Manuais e Diretrizes para nortear a fundamentação de estudos
clínicos fase I.
12
Seis manuais foram publicados por essa agência, a iniciar pelas “Considerações Gerais em
Pesquisa Clínica” (EMEA, 1998), publicado em 1998, primeiro documento a auxiliar na
identificação de características essenciais para os estágios iniciais de desenvolvimento e
planejamento de novos medicamentos. As cinco publicações seguintes ocorreram após 2006,
motivadas pela ocorrência do incidente conhecido como “TeGenero”. Um anticorpo monoclonal,
conhecido como TGN1412, desenvolvido por um laboratório alemão, ao ser administrado pela
primeira vez em 6 voluntários de um ensaio fase I em um hospital de Londres, via endovenosa e
in bolus (infusão rápida em média menor que 2 minutos diretamente na corrente sanguínea)
ocasionou eventos adversos graves em todos os participantes.
Após a averiguação de um grupo de peritos em estudos de fase I, sob a liderança do professor
Gordon Duff, estabeleceu-se 22 recomendações sobre como aperfeiçoar a segurança em estudos
de fase I conhecidas como “Relatório de Duff” (EMEA, 2007). O incidente de “TeGenero”
despertou a atenção das indústrias farmacêuticas e órgãos regulatórios a desenvolver manuais e
diretrizes, a partir do “Relatório de Duff”, para padronizar condutas de forma a minimizar ou
evitar a ocorrência de eventos adversos durante a condução de estudos especialmente àqueles que
expõem pela primeira vez seres humanos.
Dessa maneira, o manual intitulado como “Gerenciamento de Medicamentos de Alto
Risco para Ensaios Não Clínicos e Clínicos de fase I” (EMEA, 2007) estabeleceu critérios para
classificar o risco de novos medicamentos com base em padrões de qualidade, aspectos nãoclínicos e aspectos clínicos de fase I. Para definir se um medicamento pode ser considerado como
alto risco, é necessário relacioná-lo à frequência de efeitos adversos graves e obter informações
sobre o mecanismo de ação, a natureza do alvo e a relevância dos testes com modelos de animais,
envolvendo o conhecimento sobre a farmacodinâmica e farmacocinética.
O manual também enfoca a temática sobre o cálculo da primeira dose em seres humanos. E
para isso são citadas três metodologias: “NOAEL, MRSD e MABEL”. Para os casos em que os
métodos de cálculos demonstrem diferentes estimativas para a primeira dosagem, o valor mais
baixo deve ser utilizado como referência. De uma maneira geral, o cálculo seguro sugerido
primeiramente é a conversão do nível de efeito adverso não observado - “NOAEL” (no
observable adverse effect level) em dose equivalente em humano (DEH), por meio da sua
superfície corporal. Em seguida deve-se selecionar a DEH e aplicá-la a mais apropriada espécie
animal. A partir daí, aplica-se um limite de valor de segurança para se alcançar a máxima dose
13
recomendada inicial (MRSD – maximun recomended starting dose). E por último, um método
alternativo e complementar recomendado para medicamentos de alto risco, uma abordagem
adicional para o cálculo da primeira dosagem é recomendada com a utilização do “MABEL”
(Minimum antecipated biological effect level) – nível mínimo de efeito biológico esperado.
De acordo com este manual, os itens compulsórios para o desenho de estudos clínicos de fase
I, que um protocolo deve especificar são: a população do estudo; justificativa da população
envolvida sendo saudáveis ou doentes; valor da primeira dose; coorte; informações sobre o
aumento da dose por coorte; metodologia para a transição da dosagem para a coorte seguinte;
regras de interrupção do estudo; manejo de toxicidade e interrupção da medicação do estudo;
descrição de um plano de monitoramento de segurança; escolha da via de administração do
Produto Investigacional, metodologia para administrar o Produto Investigacional; cronograma
para acompanhamento do aparecimento de efeitos adversos.
Sob esta perspectiva, a EMEA considera que para a maioria dos estudos que utilizam
novos medicamentos, os dados de farmacologia e toxicologia obtidos na fase não-clínica
fornecem dados de segurança suficientes para estimar o risco durante a primeira administração
em seres humanos. Entretanto, não afasta a hipótese de que para alguns novos produtos estes
dados não podem prever reações adversas graves. Com base nisso, em caráter complementar,
publicou dois outros manuais “Estratégias de Identificação e minimização de riscos com Produtos
Investigacionais em estudos de fase I” e “Estratégias para identificar e minimizar os riscos aos
seres humanos que participam de estudos de fase I para produtos biológicos e novos compostos
químicos” (EMEA, 2007).
A escolha da população do estudo, se saudáveis ou doentes, deve ser justificada,
considerando vários aspectos como: riscos inerentes ao medicamento, a alvo molecular aplicável,
presença de alvos específicos em indivíduos doentes, potencial para ocorrência de toxicidade a
curto e longo prazo, capacidade de tolerabilidade dos indivíduos às possíveis toxicidades, assim
como de obtenção de benefícios, tempo previsto de utilização do Produto Investigacional.
Nos casos em que a população do estudo seja de doentes, estudos de fase I podem ser
direcionados aos pacientes em bom estado geral, mas que sejam portadores de doenças crônicas,
como asma, diabetes tipo II e hipertensão; aos pacientes com câncer que incluem estudos com
drogas citotóxicas, e pacientes com doenças crônicas hepáticas e renais
14
A menos que dados comprovem o contrário, todos os novos Produtos Investigacionais são
considerados com altos potenciais para desenvolvimento de riscos de eventos adversos e devem
ser avaliados individualmente. E por isso, é aconselhável que o primeiro sujeito incluído no
estudo seja observado durante a administração do Produto Investigacional, para minimizar a
ocorrência de riscos ao próprio e aos que serão incluídos.
O número de sujeitos a ser incluídos em uma coorte irá variar de acordo com os objetivos
do estudo, apesar de coortes maiores serem capazes de fornecer dados mais precisos, podem não
ser necessárias para alcançá-los. A administração do PI para a próxima coorte não deve ocorrer
antes do final do tratamento e da obtenção do resultado pertinente. Qualquer resultado observado
deve ser comparado ao resultado esperado e nos casos de imprevistos poderá haver a revisão do
valor da dosagem e do intervalo de tempo de administração, por isso é considerado um estudo de
avaliação caso à caso.
O aumento da dose deve ser realizado com cautela tendo em vista os fatores de risco
identificados a partir dos estudos não-clínicos. O aumento da dose entre dois níveis deve ser
fundamentado pela relação dose e toxicidade, e dose e efeito esperado. Uma vez que as doses
iniciais podem ser consideradas baixas, as coortes iniciais podem não desempenhar efeitos
farmacológicos visíveis e mesmos nesses casos as precauções para minimizar os riscos para o
próximo grupo devem ser as mesmas existentes na coorte anterior.
Nos casos em que houver um risco previsível de exposição do sujeito de pesquisa a uma
toxicidade conhecida, um plano de tratamento deve estar claramente descrito.
A duração do período de acompanhamento e monitoramento do evento adverso também
deve estar descrita, e a comunicação de eventos adversos graves e inesperados sejam eles
suspeitos ou comprovados (SUSAR’s) deve ser realizada de forma a envolver os patrocinadores,
equipes dos centros de pesquisa, sujeitos, entidades regulatórias.
Além disso, é preferência que o estudo seja conduzido em um centro único, pela facilidade
de acompanhamento de informações sobre a segurança do Produto Investigacional. Entretanto,
caso seja necessário se torne multicêntrico, o motivo deve estar justificado e um sistema de
comunicação deve ser provido entre os centros envolvidos.
Ao tratar os recursos existentes para a condução de estudos clínicos de fase I, dois
manuais devem ser utilizados como referência, o “Guia para Estudos clínicos Fase I (EMEA,
2007)”, é considerado principal fonte de informações sobre instalações, recursos humanos,
15
equipamentos, procedimentos, aspectos éticos, e se aplica a todos os profissionais atuantes em
diferentes áreas como as entidades regulatórias éticas e técnicas, patrocinadores e equipe do
centro de pesquisa. E o manual complementar sobre os principais aspectos que devem ser
considerados em uma unidade de fase I de acordo com as Boas Práticas Clínicas (EMEA, 2008).
Apesar dos manuais especificarem os tipos de Produtos Investigacionais como produtos
quimicamente novos, anticorpos monoclonais, hormônios, proteínas recombinantes e produtos
geneticamente modificados, os requisitos de uma unidade de pesquisa clínica para estudos de fase
I permanecem os mesmos.
Ambos manuais recomendam que todos os estudos clínicos de fase I sejam conduzidos
em unidades apropriadas com recursos humanos experientes e capacitados, e recursos materiais
específicos.
No que diz respeito a estrutura física, esta deve ser construída com base na logística
necessária à condução de estudos, com enfoque ao acesso aos serviços de emergência e prover
espaço suficiente para locomoção de sujeitos de pesquisa, incluindo aqueles que necessitam de
macas ou cadeiras de rodas. A este respeito, recomenda-se que as áreas para procedimentos
médicos clínicos, consultas, farmácia, laboratório, administração, banheiros, lavanderia,
restaurantes, estejam em ambientes separados, dando destaque para as áreas críticas como
laboratórios e áreas de refeições que incluem cuidados específicos para descarte de resíduos
químicos e infectantes.
Para os casos em que o Produto Investigacional seja administrado em sujeitos de pesquisa
da mesma coorte e em tempo quase que concomitante, os sujeitos devem estar acomodados em
um mesmo ambiente e em macas identificadas com o mesmo padrão de segurança e espaço físico
que permitam o conforto e bem-estar dos mesmos, ao mesmo tempo em que permita, caso
necessário, a realização de procedimentos de emergência.
Para minimizar os riscos de eventos adversos graves, se necessário, deve-se internar o
paciente para uma observação mais rigorosa durante o período noturno.
Ficou estabelecido que a unidade fase I, caso não tenha internamente um serviço de
emergência, deve ter um acordo estabelecido com outro hospital, de maneira que permita o
atendimento pela equipe de saúde ao sujeito de pesquisa em poucos minutos após alguma
ocorrência e se necessário a transferência para uma unidade de terapia intensiva.
16
No que diz respeito aos equipamentos médicos hospitalares, os considerados essenciais
incluem: cardioversor, monitor, eletrocardiograma, equipamentos para processar e armazenar
amostras biológicas, como centrífugas e câmara de refrigeração, sistemas de alarme em caso de
funcionamento de equipamentos prejudicados, e relógios sincronizados para que os
procedimentos ocorram de maneira coordenada em toda a unidade. Além disso, para estes
equipamentos, recomenda-se que um profissional seja responsável por assegurar a qualidade e
funcionalidade dos mesmos, por meio de checagem diária e de solicitação de serviços de
manutenção e calibração. Quando inclui equipamentos de informática, o acesso ao banco de
dados eletrônico deve ser restrito, assim como o sistema de backup.
O setor de farmácia é considerado um setor crítico, o espaço deve ser com acesso restrito
e seguro, amplo o suficiente para armazenar Produtos Investigacionais de diferentes estudos, em
ambientes individualizados e identificados, ter controle de temperatura e umidade com sistema de
alarme, ser protegido contra luz solar, ter sistema de contabilidade dos produtos investigacionais.
E caso, seja necessário manipular o Produto Investigacional, deve haver a capela de fluxo
laminar. Além disso, medicamentos para o manejo de eventos adversos devem ser providenciados
e armazenados de forma segura.
Já o setor de Laboratório de Análises Clínicas é recomendado que tenha certificado de
proficiência e de Boas Práticas Laboratoriais, além de: equipamentos de rotina para análise de
hematologia, bioquímica e testes sorológicos, procedimentos que envolvam calibração e controle
de qualidade, transporte do material coletado da unidade clínica até o laboratório que é analisado,
controle de temperatura para a câmara de refrigeração, comunicação com os médicos, caso exista
alguma anormalidade nos resultados laboratoriais, apresentar estoque de materiais e
equipamentos para proteção individual.
Ao tratar de recursos humanos, no que diz respeito à equipe de pesquisa, não há um quantitativo
estabelecido e padronizado, apenas especifica-se que o número de membros deva ser suficiente
para garantir a condução de estudos com qualidade.
Sobre a avaliação e capacitação de cada membro da equipe, inclui principalmente a
documentação de formação acadêmica, disponibilizando as evidências por meio do curriculum
vitae e certificados de treinamento em Boas Práticas Clínicas, em suporte básico e avançado de
vida, para situações de emergência médica que podem ocorrer.
17
Entre
a
categoria profissional
médica
recomenda-se
que
o
médico
diretor,
hierarquicamente superior ao investigador principal, tenha pelo menos 5 anos de experiência em
pesquisa clínica fase I, seja responsável pelo treinamento dos demais membros da equipe e
participe ativamente das atividades do estudo. Ao Investigador Principal, recomenda-se que tenha
pelo menos 4 anos de experiência médica em geral e 2 anos em estudos de fase I. Em algumas
unidades ambos os cargos de médico diretor e o investigador principal são atribuídos a um
mesmo profissional.
Ao enfermeiro, são preconizados que pelo menos um profissional deva ter qualificação em
pesquisa clínica e acumule experiência com estudos de fase I, cuidados intensivos e de
emergência, sendo que este seria intitulado como sênior e estaria apto a gerenciar os demais
profissionais. É recomendável que pelo menos, um enfermeiro esteja presente na unidade de
pesquisa durante a administração do Produto Investigacional.
No que diz respeito aos farmacêuticos, não há obrigatoriedade quanto aos critérios de
experiência em estudos clínicos de fase I. O manual especifica apenas que deva haver experiência
e um número suficientes de farmacêuticos responsáveis.
A equipe de suporte inclui administrativos, gerentes de qualidade, gerente de dados,
estatísticos, gerente de projetos. Entretanto, não aborda a função dos coordenadores de estudos e
biólogos.
Sobre os sujeitos de pesquisa, independente do método pelo qual tenham sidos recrutados,
devem ser capazes de decidir e a participação por si próprio no estudo, ter capacidade cognitiva
para entender os objetivos do estudo, quaisquer riscos existentes, e ser orientado pela
possibilidade de desistência sem prejuízos em qualquer momento do estudo. E ainda, não é
permitida a participação de mais de um estudo clínico concomitante ou de iniciar a administração
de um medicamento investigacional em período inferior a 3 meses.
Sobre os documentos essenciais, os mesmos devem ser gerados e arquivados e sempre
estarem acessíveis mesmo após o estudo finalizar. Enfatiza a importância dos documentos de
delegação de atividades, de acesso e treinamento referente à captura de dados, de tipo de
documentos-fonte, de armazenamentos de registro médico e arquivamento dos mesmos em longo
prazo. Além dos que foram aprovados pelo Comitê de Ética, destacando o Protocolo e o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
18
Informações sobre contrato também são indiretamente relacionados aos sujeitos de
pesquisa. A assinatura do contrato entre o patrocinador, investigador principal e instituição onde é
realizado o estudo oficializa a logística e responsabilidade de cada um. Assim como, seguro e
indenização se aplicáveis ao sujeito de pesquisa, e seguro de responsabilidade profissional para os
membros da equipe.
O local de arquivamento dos documentos deve ser restrito aos membros da equipe, ser
seguro contra fogo, enchentes, pestes e umidade, pois ficam armazenados por até 5 anos após o
termino do estudo.
! Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e Conselho Nacional de Saúde –
CNS
Em território nacional, identificamos a ausência de manuais, diretrizes e atos normativos
que tratem especificamente de estudos clínicos de fase I. Entretanto, em âmbitos gerais, as
principais resoluções em pesquisa clínica vigentes podem ser visualizadas no Quadro 1.
As equipes de pesquisadores brasileiros, inclusive os pertencentes ao INCA, fundamentam
suas práticas estipuladas pela ANVISA e CNS, entretanto há necessidade de complementar suas
rotinas. Por isso associam suas condutas em regulamentações internacionais da FDA e EMEA,
tendo em vista a não publicação específica de fase I dos órgãos regulatórios nacionais. É notória a
necessidade do aprimoramento legal e ético no Brasil com enfoque na fase inicial de
desenvolvimento de um medicamento que norteie as diretrizes e justifique a prática para o
desenho e condução de estudos de fase I, assim como a logística de infraestrutura física e humana
para desempenhá-los.
19
Quadro 1– Resoluções Nacionais em Pesquisa Clínica
Resolução
Data
Especificações
CNS 196
10/10/1996
Estabelece os requisitos para realização de pesquisa
clínica de produtos para a saúde, utilizando seres
humanos
CNS 240
05/07/1997
Define o termo “usuários” para efeito de participação dos
voluntários nos CEP’s
CNS 251
07/08/1997
Destina-se a aprovação de normas de pesquisa
envolvendo seres humanos na área temática de pesquisa
com novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes
diagnósticos
CNS 292
08/07/1999
Dispõe sobre pesquisas coordenadas no exterior ou com
a participação estrangeira e pesquisa que envolvam
remessa de material biológico para o exterior
RDC 26
17/12/1999
Normaliza e avalia a aprovação de programas de acesso
expandido
CNS 301
16/03/2000
Ratifica os princípios da Declaração de Helsinque
CNS 303
06/07/2000
Complementa a resolução 196/96
RDC 340
08/07/2004
Aprova as diretrizes para o desenvolvimento da pesquisa
na área temática especial de Genética Humana
RDC 219
20/09/2004
Aprova o regulamento para elaboração de dossiê para a
obtenção do comunicado especial (CE) para produtos ou
medicamentos para a saúde
CNS 346
13/01/2005
Estabelece regulamentação para tramitação de projetos
multicêntricos no sistema dos CEP’s e CONEP
CNS 347
13/01/2005
Destina-se a aprovação de diretrizes para análise ética de
projetos de pesquisa que envolvam armazenamento de
materiais ou uso de materiais armazenados em pesquisa
anteriores.
RDC 39
05/06/2008
Aprova o regulamento para a realização de pesquisas
clínicas
RDC 404
01/08/2008
Assegura aos sujeitos de pesquisa o acesso aos melhores
métodos comprovados pelo estudo, sejam eles
profiláticos, diagnósticos ou terapêuticos
IN 04
04/05/2009
Dispõe sobre o guia de inspeção em Boas Práticas
Clínicas nos centros de pesquisa.
Fonte: Modelo desenvolvido pelo próprio autor a partir de informações contidas no site ANVISA (2012).
20
2.3 – Trâmite Regulatório para Aprovação de Estudos Clínicos no Brasil
Todas as fases de estudos clínicos são realizadas de acordo com as Boas Práticas Clínicas
fundamentadas no Documento das Américas (ICH, 2005), do qual o Brasil é signatário. Para que
se inicie um estudo clínico em território nacional são necessárias aprovações pela ANVISA, pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e em condições especiais pela Comissão Nacional de Ética
em Pesquisa (CONEP), respaldadas nas principais resoluções já apresentadas no Quadro 1.
Dados publicados pela ANVISA (2012) apontam que em média 268 estudos clínicos são
avaliados por ano, sendo que em 2011, dos estudos analisados, 4 % fase I, 22 % fase II, 63 % fase
III e 11 % fase IV.
A maioria desses estudos é promovida por indústrias farmacêuticas
multinacionais em parceria com instituições de saúde (DAINESI, 2011), e proporcionam aos
investigadores e pesquisadores brasileiros oportunidades em publicações internacionais e
proposta para desenho de protocolos de interesse institucional e nacional.
O estabelecimento de diretrizes para a pesquisa clínica começou na década de 80 com a
resolução 01 de 1988 do Conselho Nacional de Saúde (CNS, 1988), que apesar de ser considerada
completa, refletiu com pouco significativamente na pesquisa (DAINESI, 2011). Foi revogada
pela resolução 196/96 (CNS, 1996), que regulamentou de forma efetiva toda e qualquer pesquisa
que envolva seres humanos e culminou na criação dos CEP’s e da CONEP. Apesar de somente no
Brasil existir um conselho nacional, a existência dos CEP’s forneceram condições éticas
igualitárias com os países da Europa, EUA e Japão.
A CONEP tem como missão elaborar e atualizar diretrizes e normas para a proteção dos
sujeitos de pesquisa, cabendo avaliar e acompanhar os protocolos de pesquisa, em áreas temáticas
especiais: genética e reprodução humana; novos equipamentos; dispositivos para a saúde; novos
procedimentos; população indígena; projetos ligados à biossegurança e como participação
estrangeira, o que constitui em média 10% da quantidade analisada pelos CEP’s. Além disso, atua
na coordenação da rede de CEP’s das instituições (CNS, 2012).
Atualmente são 645 CEP’s cadastrados pela CONEP, e dentre as suas atribuições
destacam a avaliação de projetos de pesquisa a serem desenvolvidos em suas instituições ou as
referenciadas, e o acompanhamento da execução das pesquisas (CNS, 2012).
De acordo com a Resolução 196/96 (CNS, 1996), os CEPs fornecem proteção ética aos
voluntários envolvidos e avaliam principalmente o estudo clínico do ponto de vista da
21
qualificação dos investigadores envolvidos, da confecção do termo de consentimento livre e
esclarecido, da segurança e ao acesso à medicação, e o orçamento do estudo. Apesar disso,
considerações metodológicas podem ser pertinentes e abordadas, dependendo da formação
profissional, do interesse e conhecimento do relator, e do estudo em questão.
A criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) por meio da lei 9.772
de 1999 (ANVISA, 1999), constitui uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, organizada
em gerências, dentre as quais a responsável pela anuência e monitorização de pesquisa clínicas é
a Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clínicos.
Além da aprovação ética, para o início da realização de ensaios clínicos, padronizada pela
RDC 39 de 2008 (ANVISA, 2008) é preciso obter um Comunicado Especial (CE), documento de
caráter autorizador necessário para a execução de um determinado protocolo de pesquisa e a
Licença de Importação (LI) necessária a importação de produtos sob vigilância sanitária.
Apesar de o sistema regulatório ético nacional ser considerado recente, alguns autores
alertam a morosidade na análise por motivo de excesso de regulamentação (THIERS, 2007;
PASCHOALE, 2009; DAINESI, 2011, SENNES & FILHO, 2011). Outra constatação é o Brasil
como o único país do BRICS4 onde se registra uma redução no número de pesquisas clínicas para
o desenvolvimento de novos medicamentos e no número de voluntários recrutados entre 2002 e
2007 (THIERS, 2007).
A Figura 3 esquematiza um estudo desenvolvido por Hurley (2006), compara o tempo de
aprovação de um estudo clínico em âmbito mundial destacando a discrepância em relação ao
tempo do processo regulatório nacional.
A demora no tempo de aprovação traz conseqüências negativas como a redução da
participação do Brasil em pesquisas clínicas realizadas simultaneamente em vários países, nos
casos dos estudos multicêntricos, cuja inclusão de voluntários é competitiva, levando a perda de
vagas para centros de pesquisa de outros países acarretando na inclusão de um número inferior de
pacientes em nível nacional.
À medida que a difusão de ensaios clínicos aumenta, para inclusive diminuir o tempo de
desenvolvimento de um medicamento, o número total de pacientes para serem incluídos por
estudo é mais rapidamente alcançado influenciado diretamente pela velocidade no recrutamento.
__________________________
4 – BRICS: Sigla denominada ao grupamento dos países Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul (BRASIL MINISTÉRIO DAS
RELAÇÕES EXTERIORES, 2012
22
Figura 3– Tempo de Aprovação Regulatória no Mundo
!"#$%&'()'*+"%,#-.%'/)012#34"5#'
6%'716(%
3–4
Meses
3-4
Meses
5
Meses
SUÉCI A
CANADA
3
Meses
4-5
meses
REINO UNIDO
FRANÇA
ESTADOS
UNIDOS
1
ano
3
Meses
3
Meses
M ÉXICO
COLOM BIA
3–4
Meses
4–4,5
Meses
4
meses
BRASIL
PERU
10-14
meses
AUSTRÁLI A
CHILE
ARG ENTINA
4–4,5
Meses
6 Meses
4
meses
Fonte: Hurley (2006)
Dainesi (2011) destaca a agilidade do Brasil em recrutar voluntários para estudo de fase II
e III, o que compensa parcialmente o atraso na aprovação regulatória. É o que se observa na
Figura 4, em um estudo desenvolvido por Hurley apud Dainesi (2011) o recrutamento de um
ensaio clínico multicêntrico fase III realizado na América Latina, no qual o principal centro de
pesquisa estava localizado no Brasil e constata a agilidade do país em incluir pacientes em um
curto período de tempo quando comparados aos demais países.
Para fase I, entretanto, o atraso regulatório é uma barreira quase intransponível. Nas
situações de inclusão competitiva, o pequeno número de pacientes estatisticamente necessários
para compor a coorte do estudo, seria atingido pelos outros países, cujo processo regulatório é
mais ágil e por isso iniciam o processo de recrutamento antes do Brasil.
Nesse aspecto ser apenas um inclusor ágil não é suficiente para ser um país competitivo,
nem mesmo as características genéticas se sobreporiam a importância de se aprovar um estudo
em um tempo razoalmente competitivo. É necessário ter em associação instâncias regulatórias
23
específicas para analisar particularidades como esta e equipe com expertise para solicitar as
avaliações e enviá-las prioritariamente.
Apesar de não existir dados que quantifiquem a perda da inserção brasileira nos estudos
multicêntricos pela morosidade regulatória, podemos afirmar que este fator repercute
negativamente na participação dos centros de pesquisa, inclusive do INCA.
Figura 4 – Recrutamento de um estudo clínico fase III na América Latina
Fonte: Hurley apud Dainesi (2011)
24
2.4 Aspectos Técnicos e Infraestrutura para Centros de Pesquisa Clínica no Brasil
O Brasil apresenta uma rede de centros de pesquisa e dispõe de cientistas com expertise
reconhecida internacionalmente, bem como grandes hospitais de referência. Numa estrutura
composta por instituições de saúde e CEP’s qualificados para fazer estudos clínicos, estima-se
que nos últimos 10 anos, mais de 100 mil brasileiros participaram de estudos clínicos
(INTERFARMA, 2010).
Neste sentido, iremos abordar, de forma sucinta, referenciais que abordem aspectos
técnicos e de infraestrutura necessários para a realização de pesquisa em território nacional,
listados no Quadro 2.
Quadro 2 - Aspectos Técnicos e de Infraestrutura para Pesquisa em Território Nacional
RDC número 50, de 21 de fevereiro de 2002
RDC número 103 de 8 de maio de 2003
Roteiro desenvolvido por Lousana & Acceturi
Instrução Normativa número 4 de 11 de maio de 2009
Fonte: Elaborada pela própria autora a partir de ANVISA (2002; 2003; 2009) e Lousana e Acceturi (2007)
! RDC número 50, de 21 de fevereiro de 2002 (ANVISA, 2002)
Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e
avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS), de maneira a
incluir a fundamentação para a estruturação de uma unidade de pesquisa clínica. Esta resolução é
de caráter prático e está dividida em três partes, sendo a primeira destinada à elaboração de
projetos físicos, a segunda aplicada a programação físico-funcional, que contempla um Plano de
Atenção à Saúde, incluindo a pesquisa em suas modalidades, e a última voltada aos critérios para
os projetos de EAS. Para cada etapa de elaboração do projeto físico, há a especificação dos
aspectos pertinentes a arquitetura, instalações (elétrica, eletrônica, hidráulica, fluido-mecânica e
climatização), estrutura e fundações, além das responsabilidades de cada órgão e categoria
profissional, seguida da apresentação de desenhos, plantas e documentos necessários.
Nesse sentido, as atividades de pesquisa podem ser adaptadas de acordo com os ambientes
dos EAS dependendo da abrangência do centro de pesquisa e da estrutura exigida para a
25
condução de um estudo clínico, como por exemplo, para consultas médicas ambulatoriais de um
estudo clínico, serão aplicáveis as recomendações destinadas ao item referente ao atendimento
ambulatorial no ambiente consultório indiferenciado, cujas medidas físicas são as mesmas
encontradas especificadas na RDC aplicáveis a quaisquer tipos de consultas nesta modalidade.
! RDC número 103 de 8 de maio de 2003 (ANVISA, 2003)
Esta resolução trata particularmente de um roteiro de inspeção de normas e regulamentos
técnicos para os Centros que realizam estudos de Biodisponibilidade e Bioequivalência para fins
de registro de medicamentos. Apesar de não ser aplicada à pesquisa clínica com protocolos
investigacionais para desenvolvimento de novos medicamentos, itens relevantes nesta RDC são
regidos pelas mesmas normas internacionais e podem respaldar a estruturação de um centro de
pesquisa clínica.
Para esta área de atuação é compulsória a certificação do centro de pesquisa pela ANVISA
antes de iniciar o funcionamento, diferente de um centro de pesquisa clínica que conduz estudos
clínicos com Produtos Investigacionais que pode experimentar inspeções, embora não seja
mandatória a certificação prévia para início das atividades.
Aplica-se, então aos centros de pesquisa de Bioequivalência e Biodisponibilidade um
roteiro de inspeção que perpassa as três etapas do processo sendo: clínica, analítica e estatística.
Para cada item listado no roteiro é aplicado um critério de cumprimento classificado em
imprescindível,
necessário,
recomendável
e
informativo.
Cada
etapa
apresenta
sua
particularidade, apesar de existir itens a serem inspecionados comuns às três como: fornecimento
de informações gerais de dados de identificação do centro e do corpo técnico, instalações
principais e auxiliares, informações específicas de procedimentos de estudo, procedimentos
operacionais padrão (POP’s), manual da qualidade, arquivo e documentação de cada estudo,
organização do ambiente laboratorial e da bancada de trabalho, biossegurança; proteção
individual, e comprovação do exercício de boas práticas clínicas e laboratoriais.
! Roteiro desenvolvido por Lousana & Acceturi (2007)
Foi estruturado a partir das duas resoluções anteriores acrescido de informações das Boas
Práticas Clínicas e Documento das Américas (ICH, 2005).
26
Para as autoras este roteiro de inspeção é aplicável a avaliação da estrutura de um centro
de pesquisa e contém perguntas abertas e fechadas para prover as informações gerais sobre o
centro de pesquisa e o seu sistema operacional, e sobre os membros que compõe equipe de
pesquisa clínica, assim como dados cadastrais da instituição e equipe nos casos do centro de
pesquisa manter algum tipo de parceria ou convênio.
Abrange também inspeções aos setores que formam a estrutura física do centro de
pesquisa, incluindo local de armazenamento do arquivo do pesquisador, sala de coleta e preparo
de material biológico, sala de armazenamento e preparo de medicações, unidade de terapia
intensiva, recursos materiais e equipamentos médicos hospitalares incluindo a estrutura de
serviços e medicamentos de emergências clínicas, situações de segurança, emergência e plano de
contingência.
Apesar de citar a necessidade da elaboração de Procedimentos Operacionais Padrão
(POP), neste roteiro não há especificado quais seriam os necessários.
O roteiro descrito por Lousana & Acceturi (2007) vai além da avaliação da capacidade física
instalada, compromete-se ao cumprimento, por parte da equipe, das atividades de condução de
um estudo clínico resguardando a ética ao sujeito de pesquisa. E por isso, após listar itens básicos
que um centro de pesquisa necessita para viabilizar as suas atividades, há também o apontamento
dos documentos necessários para a condução de em estudo clínico que permita avaliar se o
mesmo está sendo desempenhado pela equipe de acordo com as Boas Práticas Clínicas, sendo
possível atender a todos esses critérios, e comprová-los mediante análise dos mesmos
previamente organizados no arquivo do investigador do próprio estudo.
! Instrução Normativa número 4 de 11 de maio de 2009 (ANVISA, 2009)
Dispõe de um guia para realizar inspeções nos centros peticionados, verificando o grau de
aderência à legislação brasileira vigente e às Boas Práticas Clínicas nas pesquisas clínicas com
medicamentos e produtos para saúde, assegurando um padrão unificado de qualidade dos
resultados de eficácia e segurança obtidos, bem como assegurar os direitos e deveres que dizem
respeito à comunidade cientifica, aos sujeitos de pesquisa e ao Estado, utilizando como base um
estudo clínico.
Esta instrução normativa poderá influenciar na existência de um centro de pesquisa e de
um estudo clínico, pois dependendo da repercussão do relatório de inspeção, a ANVISA poderá
27
determinar a interrupção temporária do estudo, suspensão das atividades de pesquisa clínica do
investigador envolvido na condução inadequada de um protocolo, ou mesmo o cancelamento
definitivo de um estudo clínico no centro em questão ou em todos os centros no Brasil. Com base
no relatório final da inspeção, a ANVISA também poderá notificar outros órgãos pertinentes
(como o Conselho Federal de Medicina e Conselho Nacional de Saúde) e manter uma lista de
centros não recomendados.
Neste guia, tem-se uma relação de aproximadamente 155 itens a serem cumpridos
estabelecidos em um roteiro estruturado, que são classificados quanto a sua relevância e impacto
do seu cumprimento, podendo ser críticas, maiores, menores e informativas, envolvendo as
seguintes particularidades:
- Informações gerais sobre o estudo clínico;
- Instalações físicas e equipamentos do centro de pesquisa;
- Sistema de Gestão da Qualidade provendo uma listagem obrigatória de 17
Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s);
- Documentos Essenciais dos Estudos Clínicos e
do Centro de Pesquisa.
A compilação da regulamentação técnica e dos três roteiros para inspeção vai de um
caráter amplo ao mais específico, tratando de infraestrutura de estabelecimentos assistenciais de
saúde ao direcionamento na área da pesquisa clínica, e em alguns casos contendo itens até
repetitivos. Dessa maneira, permite criar subsídios, de maneira genérica, que viabilize o
desenvolvimento dos critérios mínimos necessários para a estruturação e gestão de um centro de
pesquisa, inclusive do INCA, baseado em um leque de ambientes e atividades, incluindo o
cumprimento da comprovação científica e ética, a dinâmica existente entre a equipe de
profissionais e o envolvimento dos pacientes incluídos.
Podemos perceber que nenhuma dessas regulamentações aborda especificamente de
estudos de fase I, mas apesar de não serem direcionadas a esta prática, incluem informações
mínimas que podem respaldar construção de infraestrutura e acomodações, como por exemplo,
hotelaria para pacientes recrutados nos estudos clínicos, e demais condutas realizadas pelos
centros de pesquisa permitindo ações padronizadas entre eles.
28
2.5 Modelo de Negócios
As atividades a serem realizadas e as regulamentações vigentes impõem algumas exigências de
infraestrutura e práticas de qualidade. Entretanto, essas mesmas regulamentações não ajudam no
direcionamento e definição da orientação política e estratégica de unidade de pesquisa clínica fase I
inserido no sistema de saúde brasileiro. Com o intuito de encontrar respostas para essas indagações,
utilizamos o conceito de Modelo de Negócios direcionado a operação desta unidade.
O conceito Modelo de Negócio foi divulgado mais amplamente após o ano de 2006,
impulsionado pelo advento da internet, que permitiu às empresas vivenciarem novas formas de criar
valor, considerando a possibilidade de atuar em rede e de se beneficiarem dos resultados de outros
parceiros (OROFINO, 2011). Ultrapassando o modelo digital, a mais recente definição de Modelo de
Negócios desenvolvida por Osterwalder e Pigneur (2010, p. 14), é o “modo que uma organização cria,
entrega e captura valor.”, representando os processos de como se oferece valor aos seus clientes,
obtém lucro e se mantém de forma sustentável, auxiliando no processo do desenho ou projeto de um
empreendimento.
Adotando a definição do Modelo de Negócios proposta por Osterwalder e Pigneur (2010) que
favorece o entendimento da dinâmica de um negócio por meio da análise, da experimentação e de
busca por novas propostas de valor, incluindo a concepção de um novo empreendimento, atribuiremos
como referência para o desenvolvimento dessa dissertação, o conceito e metodologia desenvolvidos por
estes autores.
Osterwalder (2004) desmembra a expressão “Modelo de Negócio” e atribui à palavra "Modelo"
a definição de uma descrição simplificada de um processo complexo que requer um importante esforço
de conceituação e pela palavra "Negócio" que diz respeito às atividades relacionadas com a oferta de
bens (produtos e serviços).
Modelos de Negócios podem ser considerados como um elo entre a estratégia, processos
organizacionais e sistemas de informação, facilitando a comunicação entre os profissionais.
(OSTERWALDER, 2004).
A necessidade de um empreendimento em desenvolver este Modelo pode ser direcionada a
satisfazer as exigências do mercado, gerar novos bens ou serviços, aprimorar ou transformar um
mercado existente ou criar um completamente novo. E ainda para aquelas empresas que já possuem um
negócio, a construção de um modelo pode ser incentivada por uma deficiência no Modelo de Negócio
existente, necessidade melhorar ou se adaptar a um ambiente de mudanças, trazer novas tecnologias,
29
produtos ou serviços para o mercado; ou preparar a empresa para o futuro explorando novos modelos
de negócio.
! Estrutura do Modelo de Negócios
Para representar um Modelo de Negócios, Osterwalder e Pigneur (2010) abordam o conceito de
ontologia, definida como uma estrutura que proporciona uma compreensão comum e partilhada de um
conjunto de elementos e suas relações que possa ser divulgado entre pessoas, chamado de “Bussiness
Model Canvas” (Figura 5).
Em um cenário interativo de trocas entre diferentes atores e ambientes, a partir de uma
arquitetura com quatro grupos principais são constituídos nove elementos, conforme Figura 5 e 6.
Figura 5- The Business Model Canvas
Fonte: Osterwalder e Pigneur (2010, p. 44)
30
Figura 6 – Pilares e Componentes propostos por Osterwalder e Pigneur
Fonte: Elaborado pelo próprio autor a partir de Osterwalder e Pigneur (2010)
Os nove elementos envolvem (OSTERWALDER & PIGNEUR, 2010):
1 – Propostas de Valor: É possivelmente o componente mais destacado e está localizado
no centro do modelo, de modo que a maioria dos outros componentes esteja interagindo
diretamente. “Descrevem o pacote de produtos e serviços com atributos e características
adicionais agregadas de benefícios que criam valor e atendem às exigências de um segmento de
clientes específicos”. Dessa maneira, o foco não está nos bens ofertados, mas no que os tornam
atrativos, sendo o motivo pela qual os clientes mudam de uma empresa em detrimento de outra.
“Alguns elementos podem contribuir para a criação de valor como a novidade, desempenho,
customização, design, marca, preço, redução de custo, redução de risco, acessibilidade e
conveniência. Deve-se ser capaz de responder os seguintes questionamentos: Qual o valor
entregue para o cliente? Que problemas do cliente este Modelo de Negócio ajudará? Quais as
necessidades dos clientes estão sendo atendidas? Que pacotes de bens e serviços se está
oferecendo para cada segmento de clientes?”
2 – Segmento de Clientes: Descreve o mercado que é atendido pela proposta de valor da
empresa. “São vitais e devem ser rentáveis. Há diferentes tipos de segmentos: mercados de massa
(grande grupo de clientes, com necessidades semelhantes), mercados de nicho (pequeno grupo de
clientes, com necessidades específicas, especializadas), mercados segmentados (divisão dos
31
clientes por grupos, com diferentes características), mercados diversificados (diferentes
propostas de valor para diferentes grupos de clientes) e mercados multilaterais (diferentes
grupos de clientes, que negociam entre si)”. Vale ressaltar que, cada segmento pode ser associado
a diferentes propostas de valor, requerendo diferentes mecanismos de relacionamento e entrega.
3 - Relacionamento com o Cliente: Pode variar desde um sistema automatizado até o
contato pessoal impulsionados pela possibilidade de fidelização com o cliente pela aquisição e
retenção do mesmo e de aumento na produção de bens e serviços. “Incluem assistência
personalizada, assistência personalizada exclusiva, self-service e comunidades. Algumas
perguntas que podem auxiliar a formulação do relacionamento com cliente são: Que tipo de
relacionamento cada um dos segmentos de clientes espera ter com a empresa? Quais desses tipos
a empresa já possui? Quanto eles custam? Como eles se integram com o resto do Modelo de
Negócio?”
4 – Canais: “Estabelece a maneira de comunicação entre empreendimento e cliente para
que seja ofertada uma proposta de valor informando quais os produtos e serviços oferecidos e a
maneira de se obter um suporte contínuo permitindo uma avaliação dos mesmos. Os canais de
distribuição devem responder a seis perguntas: Através de que canais nossos clientes desejam ser
alcançados? Como os profissionais da empresa pretendem se comunicar? Quais dos canais são
mais efetivos? Quais são mais eficientes com relação a seus custos? Como a empresa está
integrando seus canais com a rotina de seus clientes?”.
5 – Parcerias-chave: “São compostas por uma rede de fornecedores e parceiros de forma
possibilitar a operacionalização e otimização dos negócios por meio da minimização dos riscos
e aquisição de novos recursos. Incluem alianças estratégicas entre empresas não concorrentes,
parcerias estratégicas entre concorrentes, Joint Ventures, relacionamento fornecedorcomprador para garantir o abastecimento confiável e de forma sustentável”.
6 – Atividades-chave: o que é mais relevante para um empreendimento executar a fim de
que o seu Modelo de Negócio tenha êxito. “As atividades-chave podem ser divididas em:
Produção (incluem atividades relacionadas ao design, produção e distribuição de produtos em
32
quantidades consideráveis e/ou em qualidade superior); Solução de problemas (utilizam gestão
do conhecimento e treinamento contínuo). Plataforma/rede (que unem dois ou mais segmentos de
clientes)”.
7 – Recursos-chave: “Envolvem os insumos mais importantes que permitem que uma
empresa crie e ofereça uma proposição de valor, alcance os mercados, mantenha um
relacionamento com os segmentos de clientes e obtenha receitas. Podem ser próprios ou
terceirizados e incluem: Físicos (fábricas, prédios, veículos, máquinas, sistemas, sistemas de
vendas e redes de distribuição), Intelectual (marcas, propriedade intelectual, patentes, parcerias
e criação de banco de clientes), Humano e Financeiro”.
8 - Receitas: Representa o quantitativo financeiro que um empreendimento gera a partir de
cada segmento de cliente. “Pode envolver dois tipos diferentes: aquelas resultantes dos
pagamentos dos clientes em um único momento; ou aquelas recorrentes, resultantes de
pagamentos em curso, que entrega uma proposta de valor para os clientes ou oferece um suporte
pós venda. Envolvem algumas maneiras como: venda de ativos, taxas de utilização, assinaturas,
aluguéis ou licenciamentos, além das formas não financeiras, que geram dinheiro de forma
indireta como valorização da marca e reputação”.
9 – Custo: É destinada a descrever principalmente os custos fixos, custos variáveis,
economias de escala e economias de escopo. “Após se estabelecer os custos, devem-se
distinguir as duas grandes classes: a orientada pelos custos ou pautada por valores. Perguntas
que podem ajudar a descrever a estrutura de custos incluem: quais os custos mais significativos
no Modelo de Negócio? Que recursos-chave são mais caros? Que atividades chave são mais
caras? Deve-se procurar reduzir custos em qualquer Modelo de Negócio, mas em alguns
modelos uma estrutura de baixo custo é mais importante do que em outra”.
33
! Ambiente de Instalação do Modelo de Negócios
Os modelos de negócios são concebidos e executados em ambientes específicos. Analisar
continuamente o ambiente da sua organização ajuda a criar modelos de negócios mais
competitivos, assim como adaptar os existentes à realidade.
Para compreender como os fatores externos influenciam na dinâmica de um
empreendimento, Osterwalder e Pigneur (2010) sugerem mapear o ambiente em quatro áreas
principais: forças de mercado, forças dos concorrentes, principais tendências e forças
macroeconômicas, conforme Figura 7.
As forças de mercado incluem a análise mercadológica, principalmente os segmentos de
mercado, as necessidades e demandas. As forças dos concorrentes englobam a análise
competitiva, como os concorrentes, novos entrantes, as ameaças e produtos e serviços substitutos.
As principais tendências envolvem a previsão de ocorrências que podem influenciar no Modelo
de Negócios, como aspectos regulatórios, novas tecnologias, mudanças políticas, sociais, culturais
e econômicas. E as forças macroeconômicas englobam as condições globais de mercado como
infraestrutura e status econômico do país e do mundo (OSTERWALDER E PIGNEUR, 2010).
34
Figura 7 – Fatores Externos do Ambiente de Instalação do Modelo de Negócios
Fonte: Elaborada pela própria autora por Ostervalder & Pigneur (2010)
! Técnicas Recomendadas para a construção de um Modelo de Negócios
Após definir os elementos que compõem um completo Modelo de Negócios e o ambiente
em que está instalado o empreendimento, Osterwalder e Pigneur (2010) listam seis ferramentas
utilizadas na construção do design do negócio que permita que conceitos abstratos tornem-se
tangíveis e facilite a exploração de novas idéias, a saber:
- Cenários: É uma ferramenta de geração de idéias pretendidas com um futuro provável.
A construção de cenário tem a função de detalhar o contexto do projeto, de forma específica,
existindo 2 tipos, o primeiro refere-se ao cliente e descreve as suas características, como o
produto ou serviço é utilizado, quais os anseios e desejos. O segundo refere-se ao ambiente com o
objetivo de imaginar possibilidades futuras com detalhe de idéias.
35
- Ideação (ideation): O processo ocorre quando uma equipe de especialistas é convocada
para participar de um evento constituído por diversas seções para gerar idéias ou soluções para a
criação do valor. Este processo é composto por duas fases. A primeira consiste na geração de
idéias, estimulada pela expressão “E se... ou What if...” e a segunda consiste na síntese, na qual as
melhores idéias são associadas.
- Insight do cliente: O sucesso na inovação de modelos de negócio requer um profundo
entendimento dos clientes, do ambiente em que eles estão inseridos, suas rotinas e aspirações e
por isso essa ferramenta significa desenvolver um Modelo de Negócio sob a perspectiva do olhar
do cliente. Este experimento deve responder as seguintes perguntas: Como e o que o cliente
observa em seu ambiente? O que influencia as decisões do cliente? Qual a forma de pensar do
cliente? Qual a especialidade do cliente? Quais seus principais desafios e perspectivas?
- Narrativa: O ato de contar histórias para compartilhar conhecimentos estimula a
curiosidade do ouvinte e resgatam a memória empresarial. Torna o novo mais tangível, clarifica
as idéias e engaja as pessoas no projeto
- Pensamento visual: Tem a função básica de trocar palavras ou números por desenhos
livres destinados a expressar idéias, utilizando-se de vários recursos como papéis coloridos,
canetas de diversas cores, recortes e gravuras, ou Post-it™, e por isso facilita a participação do
grupo durante o processo.
- Protótipos: Representam o potencial do futuro Modelo de Negócio por consistir uma
alternativa de identificar a aceitação do produto e coletar feed back imediato dos clientes,
podendo reduzir a margem de erro e auxiliar na aceitação final dos bens originados.
36
3. Metodologia
3.1 Desenho do Estudo
O desafio metodológico, neste trabalho, foi a forma de pensar e conceber um Modelo de
Negócios, mediante o desenvolvimento de um conjunto de categorias centrais com suas interrelações, como as análises estratégicas ambientais e análises político-legais.
Escolhemos o conceito de Modelo de Negócios como o referencial a ser utilizado para
pensar na estruturação e gestão da UPC fase I por meio da articulação de informações detalhadas,
incluindo o ambiente em que será criada, os serviços oferecidos, seu público-alvo, concorrentes,
parceiros, agências de fomento, planejamento e avaliação da viabilidade com vistas a ampliar as
chances de sucesso da existência desta unidade.
Foram três, as etapas para a construção do Modelo de Negócios, que forneceram uma
idéia básica da natureza do empreendimento e uma perspectiva da viabilidade da estruturação
desta unidade tendo em vista sua posição e relação no ambiente interno e externo.
- Etapa 1: Caracterização do ambiente e mapeamento das forças macroeconômicas, forças
de mercado, principais tendências e forças dos concorrentes.
Para o cumprimento desta etapa utilizamos a revisão da literatura (Gil, 1999) que serviu de
base ao desenho do estudo incluiu consulta as seguintes bases de dados:
- PubMed: a partir dos descritores: “Phase I and Cancer and Management”; “Phase I and
Cancer and Guideline”; “Phase I and Guideline”; “First in Man Trial and Guideline”. O
material obtido permitiu uma análise primária dos aproximadamente 2500 artigos, nos quais 24
referiam-se ao tipo de metodologia, manuais e padronizações aplicadas para estudos clínicos fase
I, sejam considerações éticas e de conduta terapêutica. Os demais artigos tratavam dos resultados
do Produto Investigacional utilizados nos estudos clínicos propriamente ditos e por isso não
foram utilizados.
- National Institutes of Health - NIH, do governo americano, por meio da National
Library of Medicine, disponível em www.Clinicaltrials.gov.
37
Artigos publicados em sites como Valor Econômico (www.valor.com.br), Instituto
Brasileiro de Geografia Estatística – IBGE (www.ibge.gov.br), Complexo Econômico-Industrial
da Saúde (CEIS) -Projeto PIB (GADELHA et al, 2009) e materiais de consultoria como:
Pharmaceutical Research and Manufactures of America (PhRMA), Intercontinental Medical
Statistics (IMS Health), European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations
(EFPIA), Tufts Center for Study of Drug Development (Tufts CSDD). Como recorte temporal
limitou-se a utilização de materiais entre 2002 e 2012 (últimos 10 anos).
- Etapa 2: Estruturação do Modelo de Negócios da Coordenação de Pesquisa Clínica e
Incorporação Tecnológica do INCA. Como a UPC fase I estará inserida setor, faz-se necessário o
conhecimento do Modelo ao qual a unidade será subordinada. Utilizaremos para esta etapa a
Análise Documental como Documentos Técnicos e Normativos que constam nos sites das
agências regulatórias técnicas do Brasil, dos EUA e da União Européia com o intuito de obter os
atos normativos, diretrizes, regulamentações e manuais sobre o tema proposto.
-Agência
Nacional
de
Vigilância
Sanitária:
ANVISA,
www.anvisa.gov.br/medicamentos/pesquisa;
- US Food and Drug Administration – FDA, agência regulatória técnica dos Estados
Unidos da América, www.fda.gov;
- European Medicines Agency – EMEA, agência regulatória técnica da União Européia,
www.ema.europa.eu.
- E as Regulamentações em Pesquisa Clínica como ICH/ GCP e Portarias do Ministério
da Saúde da RNPCC e REDEFAC.
- Etapa 3: Estruturação do Modelo de Negócios da UPC Fase I utilizando os pilares e
componentes, descritos por Osterwalder e Pigneur (2010), conforme Quadro 3 - Esquema
Metodológico Norteador para a Construção do Modelo de Negócios. Constam os componentes,
os equivalentes questionamentos, as fontes de informação utilizadas e referenciais bibliográficos
correspondentes.
- Etapa 4: Construção de cenários, como forma de tornar tangível os conceitos abstratos de
acordo com a técnica utilizada descrita pelos mesmos autores (OSTERWALDER E PIGNEUR,
38
2010). Foram criadas hipóteses com possibilidades concretas que orientaram o pensamento da
organização, descritas por meio de exemplos e simulações que materializem as ações de como os
produtos ou serviços de um empreendimento pode ser utilizados.
O exemplo utilizado foi Estudo Clínico Fase I para tratamento de câncer cujo método para
o escalonamento de dose utilizado foi Fibonacci5, baseado no artigo de Le Tourneau et al (2009)
e Rogatko et al (2007), o que nos permitiu trabalhar com a hipótese de um número de mínimo e
máximo de pacientes incluídos em uma coorte – 3 e 18. O mesmo exemplo foi aplicado para duas
realidades: estudo clínico patrocinado e um estudo clínico institucional demonstrando as receitas
e os custos.
As simulações foram fundamentadas na Pesquisa Documental (Gil, 1999). Incluíram
Relatório de Gestão do Exercício de 2011 do INCA (BRASIL, 2012), do Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS - SIGTAP (BRASIL,
2010), assim como portarias e políticas do Governo Federal, mais especificamente, do Ministério
da Saúde e do Ministério da Ciência e Tecnologia. Com esta etapa foi possível materializar
valores financeiros para estimar receitas, custos, ponto de equilíbrio, propostas financeiras que
serão detalhados na seção 6.5 deste trabalho.
_______________________________
5 O padrão método de escalonamento da dose de sequência modificada de Fibonacci consiste das seguintes partes: a identificação dos grupos de
doses a serem apurados e um algoritmo para escolher a máxima dose tolerada ou mínima dose terapêutica, a partir deste conjunto de doses.
Permite pelo desenho do estudo avaliar três coortes de pelo menos três pacientes, tratadas com doses escalonadas do Produto Investigacional. Se
nenhum dos três pacientes em uma coorte experimenta uma toxicidade limitante da dose, mais três pacientes serão tratados ao nível de dose
imediatamente superior. No entanto, se uma das primeiras três pacientes com uma toxicidade dose-limitante, mais três doentes serão tratados ao
nível de dose igual. O aumento da dose continua até que pelo menos dois pacientes experimentem uma toxicidade dose limitante de uma coorte de
3-6 (isto é, " 33% dos doentes com uma toxicidade limitante da dose em que o nível de dose). Portanto, o mínimo de pacientes é 3 e o máximo é
18. O recomendado da dose para ensaios clínicos de fase II é convencionalmente definido como o nível de dose logo abaixo do nível da dose
tóxica. O padrão modificado Fibonacci tem sido o desenho mais comum para estudos clínicos de fase I em câncer, por minimizar o número de
avaliações necessárias para reduzir o intervalo de incerteza. Uma revisão detalhada da literatura sobre este método concluiu que este método
parece ser mais frequentemente citado e copiado do que verdadeiramente entendido (ROGATKO et al 2007; LE TOURNEAU et al, 2009).
39
Quadro 3 – Esquema Metodológico Norteador para Construção do Modelo de Negócios
Modelo de Negócios
Proposta de Valor
Questionamentos
Principais Fontes de Informação
Qual será a localização da unidade?
Referências Bibliográficas: Livros, Artigos,
Qual será o nível de abrangência que a unidade
exercerá suas atividades (internacional, nacional e
local)?
Dissertações e Teses
Análise Documental:
- Regimento Interno dos Órgãos do Ministério da
Quais os objetivos específicos da unidade?
Saúde (Portaria nº 3.965, de 14 de dezembro de 2010);
- Documentos Técnicos e Normativos: US FDA;
Qual o valor entregue para o cliente?
EMEA; ANVISA;
Que problemas do cliente este Modelo de Negócio
ajudará?
- Regulamentações em Pesquisa Clínica;
- PNAO;
Quais as necessidades dos clientes estão sendo
atendidas?
- PNCTIS;
Que pacotes de bens e serviços se está oferecendo p ara
cada segmento de clientes?
- ICH/GCP;
- RNPCC;
Interface com os Clientes
Questionamentos
Quais são os potenciais mercados e segmentosalvo?
O que motivará a procura dos serviços da unidade
pelos clientes?
Que tipo de relacionamento cada um dos segmentos
de clientes espera ter com a empresa?
Principais Fontes de Informação
Referências Bibliográficas: Livros, Artigos,
Dissertações e Teses
Análise Documental:
- Documentos Técnicos e Normativos: US FDA;
EMEA; ANVISA;
Como os clientes se integram com o resto do
Modelo de Negócio?
- Regulamentações em Pesquisa Clínica;
Quais as estratégias de divulgação, distribuição e
captação de serviços?
- RNPCC;
- ICH/ GCP;
Quais os canais de comunicação mais efetivos?
Quais são os mais eficientes com relação a seus
custos?
Como os profissionais da empresa pretendem se
comunicar internamente?
40
Como os profissionais estão integrando seus canais
com a rotina de seus clientes?
Gestão de Infraestrutura
Questionamentos
Como estabelecer e manter parceiras?
Principais Fontes de Informação
Referências Bibliográficas: Livros, Artigos,
Dissertações e Teses
Quem são os parceiros-chave?
Como viabilizar novas parcerias?
Quais serão as atividades-chave desempenhadas
pela equipe da UPC fase I e os seus parceiros?
Documentos Técnicos ou Normativos:
- US FDA;
- EMEA;
- ANVISA;
- ICH/ GCP;
Qual a capacidade máxima estimada para a
produção e execução de serviços?
Como os serviços serão realizados?
- CONEP;
Documentos Institucionais:
Quais serão as necessidades imediatas da
unidade?
- Regimento Interno dos Órgãos do Ministério da
Como será a Planta Física da Unidade?
2010);
Saúde (Portaria nº 3.965, de 14 de dezembro de
41
Quais os ativos essenciais que permitam à UPC
fase I desempenhar suas atividades?
Consulta às Agências de Fomento:
- FAPERJ
- CNPQ
- FINEP
- CONFAP
- BNDES
Materiais de Consultoria:
- Parexel´s Pharmaceutical R&D Statistical Sourcebook
Pesquisas em sites específicos:
- Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa
(INTERFARMA);
- Pharmaceutical Research and Manufactures of
America (PhRMA).
- Intercontinental Medical Statistics (IMS Health);
- Tufts Center for the Study of Drug Development;
- Associação das Organizações Representativas de
Pesquisas Clínicas (ABRACRO);
- Registro Internacional de Pesquisa Clínica, disponível
em www.Clinicaltrials.gov;
Aspectos Financeiros: Receitas e Custos
Questionamentos
Quais são as fontes de geração de receitas disponíveis
para a unidade? São esperadas outra fontes no futuro?
Qual o quantitativo financeiro gerado a partir de cada
segmento de cliente?
Qual será o aporte aplicado para o investimento na
unidade?
Qual o montante de capital previsto para o
funcionamento da unidade, incluindo ativos tangíveis e
recursos humanos?
Principais Fontes de Informação
Referências Bibliográficas: Livros, Artigos,
Dissertações e Tese
Pesquisa Documental:
- Relatório de Gestão de Exercício do INCA de 2011;
- Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
(SIGTAP);
Materiais de Consultoria;
Qual seria o aporte necessário estimado para suprir as
contingências?
- Parexel´s Pharmaceutical R&D Statistical Sourcebook
Quais os custos mais significativos para o Modelo de
Negócios proposto?
Sites para pesquisa de precificação:
42
Que recursos e atividades-chave são mais
dispendiosos?
Como funciona a dinâmica de movimentação
financeira da UPC fase I?
- Associação Brasileira de Laboratórios de Anatomia e
Patológica e Citopatologia (ABRALAPAC)
Regulamentações, Documentos Técnicos ou
Normativos:
-Manual de Pré-Qualificação de artigos médicohospitalares (ANVISA 2010);
- Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS);
Fonte: Elaboração Própria Autora (2012)
3.2 Considerações Éticas
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 1).
4 O Ambiente de Instalação da UPC Fase I
Antes de iniciarmos a elaboração do Modelo de Negócios, seguindo Osterwalder e Pigneur
(2010), é fundamental conhecer o ambiente em que a UPC fase I será instalada e inclui a análise
das forças de mercado, forças dos concorrentes, as principais tendências e forças
macroeconômicas. Neste trabalho iremos enfatizar as forças de mercado e as forças dos
concorrentes.
43
4.1 Forças de Mercado
!Panorama Mundial
A saúde é a área mundial que concentra os maiores esforços em P&D, incorpora um
campo de alta intensidade de conhecimento e inovação, em conjunto com a área de defesa,
respondem isoladamente por cerca de 25% de toda despesa mundial (GADELHA et al, 2009)
O estudo Global Innovation 1000 (JARUZELSKI et al, 2011), afirma que em 2010, um
dos setores que apresentou maior aumento no percentual de P&D foi a saúde, cujo investimento é
realizado principalmente por companhias farmacêuticas liderados pela Roche, Pfizer, Novartis,
Merck e Astrazeneca, cujas matrizes são localizadas na Europa e EUA que investem em média
15% das receitas de vendas em P&D de um faturamento expressivo (GADELHA, et al, 2009, p.
19)
No Gráfico 1 está exposto o número de Produtos Investigacionais em teste no ano de 2010
das principais indústrias farmacêuticas.
Gráfico 1: Produtos Investigacionais em teste pertencentes às indústrias farmacêuticas no ano de 2010
Fonte: PhRMA (2010)
44
Para amortizar o custo de P&D aplicado em uma nova entidade química de aproximados
U$ 1,4 bilhões (MORGAN et al, 2011), o tamanho do mercado apresenta relevância, sendo
necessário atingir potencias como EUA e Europa, ou um conjunto extenso de mercados menores
(CAPANEMA, 2006).
Os Estados Unidos são o principal produtor de medicamentos do mundo, respondendo por
39,3% da produção global, seguidos por Japão e Alemanha. Em conjunto, Estados Unidos,
Europa e Japão detêm 84% de toda a produção mundial (GADELHA et al, 2009; EFPIA, 2011).
Os EUA vêm também adquirindo crescente liderança no investimento em P&D como mostra o
Gráfico2.
Gráfico 2 - Investimento em P&D na Europa, EUA e Japão (em milhões de dólares)
45000
38428
40000
36608
35000
30969
30000
27200
26010
25000
21364
20000
5000
USA
Japan
17849
15000
10000
Europe
21949
12537
11874
11484
7766
6803
5161
6422
10477
7462
0
1990
1995
2000
2005
2007
2008
Fonte: EFPIA (2011)
Estes investimentos em P&D refletem o aumento dos projetos em desenvolvimento das
principais indústrias farmaceuticas dos EUA, que em 2010 atingiram 8.617 (Gráfico 3). Esses
números mostram inclusive um certo grau de isolamento dessas empresas com relação à crise
financeira e a crise econômica dos últimos anos. (PhRMA, 2010).
45
Gráfico 3 – Projetos em Desenvolvimento das Indústrias Farmacêuticas Americanas em 2010
Fonte: PhRMA (2010)
Quando classificamos esses projetos em desenvolvimento por área terapêutica, temos os
agentes antineoplásicos e imunomoduladores, seguidos por neurológicos e anti-infeccionsos,
liderando os projetos de novas terapias em nível mundial, considerando que alguns dos 8.617
listados no ano de 2010 (Gráfico 3) podem pertencer a mais de um grupo terapêutico. Com isso,
cerca de 30% dos projetos têm efeito anti-câncer (PhRMA, 2010), de acordo com Gráfico 4. Esta
liderança por área terapêutica deve-se provalvemente ao maior investimento em P&D conforme
mostra o Gráfico 5.
46
Gráfico 4 Distribuição por área terapêutica dos projetos em desenvolvimento das empresas dos EUA no
ano de 2010
Fonte: PhRMA (2010)
Gráfico 5: Distribuição Global de Investimentos em P&D das indústrias americanas por área
terapêutica no ano de 2010
Fonte: PhRMA (2010)
47
No cenário de estudos clínicos de fase I, o investimento mundial em P&D tem crescido
anualmente, constituindo em 2006, 5.4 bilhões de dólares e atingindo aproximadamente 7.1
bilhões de dólares em 2010 (IMS Health, 2012).
Os custos totais contabilizados pelas indústrias farmacêuticas americanas dominantes no
mercado por estudo clínico de fase I, no ano de 2008 atingiram 334 milhões de dólares, divididos
em 3,3 milhões referentes aos custos com o centro de pesquisa, incluindo taxações, comitês de
ética divulgação e treinamento, e 331 milhões com os procedimentos descritos no protocolo.
Entre os anos de 2008 e 2011 os custos continuaram aumentando. Um estudo realizado
por Silvermann (2011) comparou 100 estudos clínicos fase I de diversas áreas terapêuticas
conduzidos nos EUA e calculou que, nesses três anos, houve um aumento de 46% no custo médio
por paciente incluído, contabilizando despesas com o recrutamento, testes para triagem e demais
procedimentos. Em que culminou aproximadamente 15 mil dólares em 2008 para 22 mil dólares
em 2011.
Este aumento pode ser explicado principalmente pela necessidade de testes exigidos na
etapa de recrutamento do estudo e por isso geraram incremento nos custos e demandaram tempo
maior para iniciar o tratamento do paciente. Os resultados desses testes determinam a população
correta de doentes com o perfil genético e acarretam em maior probabilidade do sucesso
terapêutico do Produto Investigacional (CUTTING EDGE INFO, 2010).
Por outro lado, a especificidade de encontrar o perfil genético adequado pode tornar o
recrutamento de pacientes difícil ou irreal para certas indicações terapêuticas. Por isso,
investimentos nesta etapa são prioritários para viabilizar o número total de pacientes incluídos
exigidos para análise estatística satisfatória, e variam entre os patrocinadores de 13% à 50% do
total investido em um estudo de fase I (CUTTING EDGE INFO, 2010).
No ano de 2011, 10% dos medicamentos comercializados, a maioria deles para tratar o
câncer, recomendam testes genéticos para otimizar o tratamento, entretanto esta porcentagem irá
aumentar nos próximos anos, tendo em vista que metade de todos os estudos na fase I para o
câncer apresenta desenvolvimento de dados com biomarcadores (KEAN & LESSOR, 2012).
Entre os anos de 2001 e 2005 houve um aumento de 7,42% no número de estudos clínicos
nesta fase em nível mundial, evoluindo com um número de 1.076 para 1.539 (PAREXEL, 2006).
Dados de 2012 (CLINICAL TRIALS, 2012) mostram aproximadamente 5.550 estudos clínicos
48
fase I abertos no mundo, e 3.240 em oncologia, o que registra um crescimento superior a 100%,
no que pese a diferença de fontes, como mostra Gráfico 6 e 7.
Gráfico 6 – Estudos Clínicos Fase I Abertos para Inclusão no Mundo
Fonte: Parexel (2006) e Clinicaltrials.gov (acesso em setembro de 2012)
Gráfico 7 – Estudos Clínicos Fase I Abertos para Inclusão no Mundo em Oncologia em
setembro de 2012
Fonte: Clinicaltrials.gov (acesso em setembro de 2012)
49
Podemos associar este incremento, aos dados disponibilizados na Tabela 2 quando
comparam o número de moléculas em teste na fase I em estudos clínicos em oncologia entre os
anos de 2003 e 2010, conforme a localização do sítio primário da doença (Tabela 2).
Tabela 2: Moléculas em teste nos EUA em fase I por tipo de câncer.
Localização em sítio primário
Ano 2003
Ano 2010
Bexiga
1
3
Sistema Nervoso Central
4
13
Mama
14
11
Colo Uterino
2
0
Colon e Reto
12
10
Cabeça e Pescoço
5
3
Rim
4
5
Leucemia
10
28 *
Fígado
2
5
Pulmão
17
18
Linfoma
8
45*
Mieloma Múltiplo
4
15
Neuroblastoma
0
0
Ovário
9
10
Pâncreas
7
5
Próstata
Sarcoma
11
1
16
3
Melanoma
4
17*
Tumores Sólidos
45
205 *
Estômago
1
1
Outros Câncer
8
38
Inespecíficos Sítios
22
59
Total
191
510
* Aumento expressivo
Fonte: Elaborado pela própria autora a partir de PhRMA (2010).
50
! Panorama Nacional
A estrutura da cadeia produtiva da indústria farmacêutica pode ser apresentada em
quatro estágios (PALMEIRA & PAN, 2003): P&D; Produção de Farmacoquímicos; Produção de
Medicamentos; Marketing e Comercialização. As grandes multinacionais da indústria
farmacêutica operam nos quatro estágios distribuídos pelos países, de acordo com a infraestrutura existente e com suas estratégias globais. No Brasil, a maioria subsidiária das
multinacionais distribui-se em unidades de manufatura e comércio de medicamentos.
A indústria nacional, em geral, não acompanha a fronteira tecnológica do setor e o déficit
da indústria farmacêutica na balança comercial é um resultante dos principais consumidores de
divisas do país (CAPANEMA, 2006).
Acompanhando a tendência internacional, o mercado brasileiro tem características
oligopólicas, com áreas divididas por classes terapêuticas e o domínio de atividades de produção,
desenvolvimento e comercialização de medicamentos por empresas multinacionais (OLIVEIRA
et al, 2009).
Existem, aproximadamente, quatrocentas empresas farmacêuticas no Brasil, sendo que,
vinte multinacionais dominam cerca de 80% do mercado, enquanto as 380 empresas de capital
nacional são responsáveis por, aproximadamente, 20% do faturamento total. Além disso, há um
parque público estatal voltado para a produção de medicamentos destinados aos programas de
saúde pública, responsável por 3% da produção nacional em valor e 10% em volume equivalente
(OLIVEIRA et al, 2009).
Com as grandes indústrias farmacêuticas nacionais investindo em genéricos, apesar de
significar medicamentos mais acessíveis à população, aumentou a dependência de insumos
importados e consequente o déficit comercial, porque mais de 90% da produção local de
medicamentos brasileiros dependem desses princípios ativos, que vêm do exterior (PROTEC,
2012).
Quatro das 10 maiores empresas do setor farmacêutico instaladas no Brasil são nacionais:
EMS Pharma, Aché, Eurofarma e Neo Química. Ainda que detenham domínio do mercado
interno, os principais laboratórios resolveram unir forças para continuar competindo com as
multinacionais. Foi montada a BioNovis, que engloba patrimônios da EMS, da Aché e da
Hypermarca/Neo Química com finalidade de produzir e desenvolver medicamentos biológicos,
51
até o momento biossimilares, e em médio prazo reduzir o déficit da balança comercial da saúde
(MARTINS, 2012). Nos mesmos moldes, os laboratórios Biolab, Cristália, Eurofarma e Libbs
também se uniram, na empresa Orygen Biotecnologia.
A análise do déficit comercial em saúde revela que aproximadamente 64 % encontram-se
relacionado com as importações de fármacos e medicamentos e a baixa proporção de exportação
de produtos de alto valor agregado (GADELHA et al, 2009). Quando se trata do incremento de
gastos federais com serviços oncológicos do SUS, o crescimento anual de valores reflete
inclusive na incorporação tecnologias voltadas para equipamentos e medicamentos.
As iniciativas de implementação de uma política industrial para o setor Farmacêutico têm
evoluído com marcos regulatórios que tentam aproximar a pesquisa científica dos
empreendimentos privados, criam incentivos fiscais para despertar interesses das empresas
aplicarem em P&D, promovem por meio de intercâmbio, a consolidação e internacionalização da
ciência e tecnologia, da inovação visando a competitividade brasileira e o sustento do crescimento
nacional. Destacam-se: Lei de Inovação n º 10.973 de 2004 (BRASIL, 2004), Lei do Bem nº
11.196 de 21 de novembro de 2005 (BRASIL, 2005), Política de Desenvolvimento Produtivo
(BRASIL, 2012), Mais Saúde (BRASIL, 2008), Plano Brasil Maior (BRASIL, 2011) e Programa
de Ciências sem Fronteiras (BRASIL, 2011).
Por outro lado, a pesquisa clínica movimenta US$ 40 bilhões em investimentos por ano
em todo o mundo. Desses, o Brasil representa US$ 139 milhões, posicionando-o em! 14º no
ranking de investimento nessa área. Apesar de reconhecido como uma das maiores economias, o
País tem somente 1,2% dos estudos clínicos ativos mundiais (INTERFARMA, 2010).
Dentre os investimentos realizados entre os anos de 2002 e 2010, parte foi destinado a
estruturação de redes de suporte, incluindo RNPC. Entretanto, do reconhecimento da necessidade
para o avanço na área de tecnologias para a saúde, alguns apontamentos dificultam a execução
bem sucedida do processo de inovação farmacêutico no Brasil e traz desafios para a
implementação de uma unidade de pesquisa clínica fase I (CALIXTO & SIQUEIRA, 2008;
SANTOS & SILVA, 2008; YANG, 2010):
- Ausência de políticas públicas de longa duração;
- Descontinuidade dos programas de apoio a inovação;
- Baixo investimento em P&D pelas indústrias nacionais;
- Alto custo financeiro e pouca oferta de capital de risco;
52
- Longo tempo de maturação do projeto de P&D;
- Desconexão entre pesquisa básica e pesquisa clínica;
- Deficiente articulação entre os centros de pesquisa, universidades, laboratórios públicos
e o setor privado para realização de pesquisas orientadas ao mercado;
- Redução de empresas nacionais por fusão ou aquisição de empresas farmacêuticas
multinacionais;
- Pouca experiência em inovação tecnológica;
- Ausência de pesquisadores dentro das empresas.
Dada a necessidade contínua de investimentos em P&D e de incentivos ao progresso, à
medida que os esforços para desenvolver novas terapias para o controle do câncer crescem,
aumenta também a dependência de investimentos públicos em pesquisa básica, a evolução da
medicina translacional, a regulamentação em prol de ciência e tecnologia para o desenvolvimento
de medicamentos e a participação das indústrias farmacêuticas multinacionais (DIMASI &
GRABOUWSK, 2007).
4.2 - Força dos Concorrentes:
! Concorrência Mundial
Os estudos clínicos fase I estão concentrados nos países onde as matrizes das indústrias
farmacêuticas estão instaladas ou em suas proximidades. Esses locais possuem infraestrutura e
recursos humanos qualificados para esta prática, assegurando a qualidade na condução e
economia ao não recrutar centros mais distantes, já que a maioria de estudos nesta etapa inclui
número pequeno de pacientes, por consequência envolvendo número menor de centros de
pesquisa. Além disso, incluímos o valor implícito no conhecimento em gerar novos compostos e a
necessidade de manter esta informação, neste momento inicial de desenvolvimento, mais perto
possível de onde ela foi originada.
A Tabela 3 mostra a pouca participação da América do Sul e o domínio do mercado pelos
EUA ao retratar a participação mundial dos estudos clínicos ativos em todas as modalidades
53
terapêuticas no ano de 2010. A razão desta porcentagem para o Brasil parecer estar relacionada
inclusive ao tempo regulatório para aprovação por instâncias regulatórias éticas e técnica e a
baixa concentração de matrizes de indústrias farmacêuticas no país.
Tabela 3: Distribuição Mundial dos Estudos Clínicos no Ano de 2010 em %
Fase I
EUA
Oeste Europeu
Leste Europeu
Ásia
América do Sul
Fase
II
Fase
III
76%
64%
38%
14%
22%
32%
5%
6%
10%
4%
5%
11%
1%
3%
9%
Fonte: Center Watch Analysis (2010)
Fase IV
47%
31%
7%
11%
4%
A Figura 8 mostra um mesmo cenário na área de oncologia ao notarmos o número de
estudos clínicos abertos em fase I em oncologia no mundo. Nos EUA, líder em centros de
pesquisa e em estudos fase I abertos para a inclusão, os Estados que contém maior número são:
Nova York, Pensilvânia, Califórnia e Texas. Na Europa, os países que se destacam pelo
quantitativo de estudos abertos são: França, Alemanha, Reino Unido e Espanha.
Figura 8: Estudos Clínicos Fase I Abertos em Oncologia no Mundo pela base de dados
ClinicalTrials.gov em setembro de 2012
Fonte: Clinicaltrials.gov Acesso em setembro de 2012.
54
! Concorrência entre os BRICS
Os países que compõem o BRICS com potencial de crescimento competitivo além do
Brasil, incluem China e Índia, ambos com características semelhantes como o alto índice
populacional, difícil acesso à assistência à saúde, baixo custo com estrutura física e mão-de-obra
barata (JANKOSKY; JIANG; FARWELL, 2007; GLICKMAN, et al. 2009; LANG &
SIRIBADDANA, 2012 ).
Um estudo desenvolvido por Jankosky; Jinang e Farwell (2007), calculou a média de
preços para implementação de estudos clínicos em ambos os países levando em consideração
principalmente os procedimentos e recursos humanos necessários. Os resultados demonstraram
que na Índia os procedimentos custam em média 80 % menos quando comparados aos dos EUA e
os recursos humanos 50% e na China os procedimentos custam 65% e os profissionais 50%
menos que os EUA.
A China cresce seus investimentos em P&D anualmente no mercado farmacêutico geral.
Oncologia, a maior área terapêutica globalmente, está entre as cinco classes de terapia na China,
onde nesta modalidade, o crescimento composto anual ultrapassou 25 % nos últimos cinco anos
(IMS Health, 2011).
Na Tabela 4 podemos ver o número de estudos clínicos fase I abertos em oncologia no
Brasil, Índia e China registrado em Clinicaltrials.gov (2012). Na Tabela 5 podemos comparar
exemplos de preços estimados nos países citados acima, sem levar em consideração os impostos
sobretaxados. O cálculo para procedimentos do Brasil baseou-se nos valores em reais
disponibilizados pelo Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (BRASIL, 2012) método pelo qual os serviços
públicos recebem pelos procedimentos realizados, e quanto a pesquisa clínica do INCA demanda
pelos procedimentos - baseados 2 vezes o valor na Tabela CBHPM (CBHPM, 2008).
Vale ressaltar que, os valores existentes na Tabela CBHPM e no SUS demonstram valores
discrepantes que chegam a atingir 92% em alguns procedimentos. Esse tópico nos permite
ressalta sobre o valor médio pago pelo mercado pelos mesmos exames realizados por serviços
públicos de saúde, e com base nisso podemos afirmar que um dos motivos para o déficit encontra-
55
se na discrepância entre os valores de reembolso da Tabela SUS, muito abaixo dos da Tabela
CBHPM.
Tabela 4: Estudos Clínicos Fase I em Oncologia Abertos nos países Brasil, China e Índia
até setembro de 2012
Pharmamerging: Estudos Clínicos Abertos para a Inclusão
Fase I em Oncologia
País
N de estudo
Brasil
9
China
49
Índia
7
Total
65
Fonte: Elaborado pela própria autora por Clinicaltrials.gov (2012)
Tabela 5: Comparação de Preços de Procedimentos Médicos entre Índia, China, Brasil (SUS e INCA) e EUA
Brasil
Procedimentos de Estudos Clínicos
Índia*
China*
Pesquisa
SIGTAP
Clínica
SUS **
INCA**
USA*
Aplicação TCLE
USD51,00
USD130,00
N/A
USD 74,63
USD200,00
Eletrocardiograma (realização e laudo)
USD14,00
USD50,00
USD 2,68
USD 23,93
USD119,00
Hora do Trabalho do Enfermeiro
USD16,00
USD20,00
USD 3,13
USD 12,60
USD40,00
1 Visita do Coordenador de Estudos
USD60,00
USD64,00
N/A
USD 24,86
USD125,00
USD32,00
USD98,00
USD 4,97
USD 41,09
USD145,00
Visita Médica (história médica, exame
físico e sinais vitais) duração 25
minutos
* valor em dólar
** valores convertidos considerando $ 1,00 = R$ 2,01
Não estão computados impostos
Fonte: Adaptado pela própria autora a partir de JANKOSKY; JIANG; FARWELL (2007); CBHPM (2008); BRASIL
(2010);
56
Apesar da China e Índia apresentarem preços superiores ao do Brasil estão conseguindo
participar da dinâmica industrial global de modo ativo, sustentado e competitivo, pois possuem
estratégias agressivas de produção e de inovação voltados para o fortalecimento de empresas
nacionais. Principalmente a China, concorrente direto do Brasil, se destaca por investimentos e
intra estrutura.
! Concorrência na América do Sul
O mercado farmacêutico da América do Sul tem despertado interesse das grandes
indústrias para investimentos em desenvolvimento de novos Produtos Investigacionais por exibir
altas taxas de crescimento. Experimentou entre 2009 e 2010 um aumento de 24 % das receitas
oriundas de vendas de medicamentos, enquanto que os EUA e Europa este crescimento foi de 3 %
e 1 % respectivamente (IMS Health, 2011).
De acordo com o Banco Mundial, o Chile e a Argentina possuem valores aproximados
em Renda Per Capita, em 2010 U$ 14,9 mil contra U$ 14,6 mil. Nesse mesmo ano, o Brasil
alcançou U$ 10,8 mil (THE WORLD BANK, 2012). Mesmo com uma Renda Per Capita menor,
o território brasileiro pode apresentar mercado mais vantajoso sob os demais. Para as indústrias
farmacêuticas, o país é mais vantajoso pela sua densidade populacional e crescimento
econômicos, e pelas seguintes (ABRACRO, 2012) vantagens específicas:
- Experiência dos Investigadores;
- Acesso ao quantitativo considerável de pacientes;
- Excelente registro e qualidade dos dados coletados;
- Valores inferiores de despesas quando comparados com EUA e Europa;
- Padrões de doenças similares aos encontrados nos EUA e Europa, inclusive câncer;
- Situações climáticas (quando está inverno no Norte, está verão no Sul) pode ser útil para
análises de doenças com interferências sazonais;
- Relação de confiança entre paciente e médico, o que facilita inclusão nos estudos e adesão ao
tratamento.
As desvantagens apontadas da América do Sul, como um todo, incluem a diversidade
cultura, étnica e governamental entre os países. Entretanto, o maior dificultador é o cenário
57
regulatório que confere tempo superior à aprovação de estudos clínicos e comercialização de
medicamentos nos demais países e principalmente no Brasil (RODRIGUES, 2007).
Considerada como a maior concorrente do Brasil, Argentina, apresenta em números um
pouco menos de experiência. Segundo Clinicaltrials.gov (2012), em setembro de 2012, dos 13
estudos abertos na América do Sul em fase I em oncologia, 9 eram conduzidos pelo Brasil
enquanto 6 pela Argentina, (ressaltando que quando o estudo é multicêntrico pode ocorrer em
mais centro de pesquisa ao mesmo tempo), conforme Figura 9.
Figura 9: Mapa dos Estudos Clínicos Fase I em Oncologia Abertos para a Inclusão na América do Sul de
acordo com ClinicalTrials.gov em Setembro de 2012
Fonte: Clinicaltrials.gov (acesso em setembro de 2012)
58
!Concorrência Nacional: Principais Concorrentes da Coordenação de Pesquisa Clínica para Fase I
do INCA
No que diz respeito ao suporte necessário para o desenvolvimento de um medicamento em
oncologia em nível nacional temos um cenário de ausência de padronização de dados publicados
por órgãos reguladores.
Somando-se os dados registrados na Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa
Clínica (SBPPC, 2012), ANVISA (2012) e Clinical Trials (2012) há citados aproximadamente 64
centros de pesquisa clínica em oncologia, que desempenham todas as fases de estudos clínicos,
distribuídos por Estados, sendo que, 7 centros de pesquisa clínica em oncologia que realizaram ou
realizam estudos clínicos na fase I, conforme Tabela 6.
No tocante ao Modelo de Negócios, dos 64 centros de pesquisa, notamos em suas páginas
na internet (sites) que há diferentes formas de estruturação e gerenciamento. Alguns centros de
pesquisa não são totalmente integrados e não possuem uma estrutura centralizada para a condução
dos estudos, são compostos por diferentes departamentos, cada qual com sua linha de pesquisa
direcionada para diversos tipos de doenças. Nesse cenário cada pesquisador obtém suas receitas
oriundas do contrato e do orçamento de um estudo clínico específico de maneira que permita o
desenvolvimento do mesmo.
Tabela 6: Centros de Pesquisa Clínica em Oncologia no Brasil
Estados
Total de Centros de Pesquisa em
Total de Centro de Pesquisa em
oncologia (todas as fases)
oncologia com experiência em fase I
São Paulo
27
3
Rio Grande do Sul
11
2
Rio de Janeiro
8
2
Bahia
4
0
Paraná
6
0
Goiânia
2
0
Natal
1
0
Minas Gerais
3
0
Ceará
2
0
Total
64
7
Fonte: Elaborada pelo próprio autor a partir de SBPPC (2012), ANVISA (2012) e Clinical Trials (2012)
59
Teoricamente todos os 64 centros de pesquisa clínica conduzem estudos de fase II e III, e
podem conduzir estudos clínicos de fase I, tendo em vista a ausência de exigências oficiais,
certificações e regulamentações necessárias para conduzi-los.
Entretanto, é fundamental a
associação de vários tipos de conhecimento no planejamento e gerenciamento do estudo,
juntamente com uma complexa infraestrutura, parcerias com indústrias farmacêuticas e outras
instituições, recursos humanos qualificados, recursos materiais avançados e disponibilizados, e
uma estratégia de recrutamento eficaz de pacientes, o que resulta na competência da equipe de um
centro de pesquisa em desenvolver estudos de fase I e, portanto um meio de obter vantagem
competitiva sobre os demais (Quental, 2006).
Pelo registro na base de dados Clinicaltrials.gov (2012) existem 6 centros de pesquisa
nacionais que já realizaram estudos clínicos de fase I, além do INCA. Por meio de informações
contidas nas páginas da internet (sites) das próprias Instituições podemos identificar alguma
aptidão frente às indústrias farmacêuticas e órgãos reguladores éticos, assim como as possíveis
dificuldades para a condução nesta etapa. Apesar de nenhum deles apresentar uma unidade
específica para estudos nesta fase, são considerados como concorrentes diretos do INCA, pois
podem competir na escolha da indústria farmacêutica quanto ao centro condutor. O Quadro 4
resume o perfil dos centros de pesquisa considerados como principais concorrentes nacionais do
INCA.
Dentre os 6 centros citados no Quadro 4, o ICESP foi considerado como o concorrente
nacional mais importante para o INCA. Pelas razões enumeradas nos seus pontos fortes, o
Instituto foi estruturado em 2008 e tem como visão ser um centro de pesquisa de referencia em
nível internacional na área do câncer (ICESP, 2012).
60
Quadro 4 - Principais Concorrentes Nacionais do INCA
Principais Dificuldades
Pontos Fortes
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP, 2012)
Maior Hospital Público de SP , Gestão pelo Governo,
Secretaria do Estado de Saúde e Fundação
Diretrizes ensino, assistência e pesquisa, Vínculo com
universidade e hospital de ensino
Especializado em oncologia, Parcerias com Indústrias
Farmacêuticas e Biotecnologia
Setor de Pesquisa Clínica integrado com a Pesquisa
Básica e Translacional
Capacidade Física instalada, Área Técnica e
Administrativa
Recursos Humanos especializados, Divulgação sobre
estrutura para conduzir estudos de fase I
Capacidade para recrutamento
Triagem de pacientes restrita no Estado
Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital do Câncer de Barretos (Hospital do Câncer de Barretos, 2012)
Especializado em oncologia, Recursos Humanos
especializados
Parceria com centro de pesquisa em oncologia
molecular
Capacidade Física, Imagem favorável, Divulgação
sobre estrutura para conduzir estudos de fase I
Instituto Particular com parceria com a Secretaria
Municipal de SP
Organização descentralizada em várias unidades
hospitalares
Unidade específica para ensino e pesquisa
Expertise no desenho e condução de estudos clínicos
incluindo fase I
Parcerias com MS, indústrias farmacêuticas e órgãos
de fomento
Parcerias Público-Privada com instituições nacionais
e internacionais
Foco na pesquisa experimental, pré-clínica e clínica,
inclusive oncologia molecular
Localização aproximadamente 400 km da Capital
Pouca divulgação em nível nacional da pesquisa
clinica
Capacidade para recrutamento
Não realiza atividades exclusivamente na área de
oncologia
Instituto de Ensino e Pesquisa da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (ALBERT EINSTEIN,
2012)
Instituto privado com parceria com a Secretaria
Municapal de São Paulo
Organização descentralizada em vária unidades
hospitalares
Não é específico em Oncologia
Capacidade de Recrutamento
Unidade específica para ensino e pesquisa
Expertise no desenho e condução de estudos clínicos
incluindo fase I
Parcerias com Ministério da Saúde, indústrias
farmacêuticas e órgãos de fomento
Parcerias Públicos – Privada com instituições
nacionais e internacionais
Foco na pesquisa experimental, pré-clínica e clínica
78
Centro de Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas de Porto Alegre (HCPA, 2012)
Hospital Público com convênio com Hospital
Não realiza atividades exclusivamente na área de
Universitário e Universidade Federal
oncologia
Recebe apoio financeiro com MS, MCT, MEC e
Localização e Acesso
FINEP
Capacidade de recrutamento
Estrutura compartilhada com outras especialidades
terapêuticas
Hospital da Cidade de Passo Fundo (HCPF, 2012)
Conduziu um estudo clínico de fase I em oncologia
Localização (região Sul do país)
Capacidade de recrutamento
Fragilidade na captação de recursos financeiros
Não possui serviço específico para oncologia e para
pesquisa clínica
Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF, 2012)
Atividades de pesquisa clínica não específicas para
oncologia
Recursos Financeiros oriundos do MS e MCT
Capacidade para recrutamento de pacientes
Projeto para ampliar infraestrutura em pesquisa
Infraestrutura fragmentada de acordo com
clínica
especialidades terapêuticas
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012) adaptado dos sites específicos dos Centros de Pesquisa.
Hospital Universitário
Do ponto de vista da concorrência regional, temos o cenário do Estado do Rio de
Janeiro ainda mais seletivo, mesmo com um número razoável de hospitais e clínicas públicos
e privados. Foram listados, na base Clinicaltrials.gov, 4 centros de pesquisa clínica em
oncologia, 2 particulares e 2 públicos. Os 2 públicos já realizaram estudos clínicos de fase I e
já foram citados (Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho e o INCA), ao contrário dos 2 centros privados que não possuem experiência em estudos
nesta fase. Apesar disso, os centros privados concorrentes do INCA apresentam as seguintes
características:
- Aspectos Estruturais: Apesar de não apresentarem uma demanda de atendimento de
pacientes semelhante aos centros públicos em oncologia, os centros de pesquisa privados
conduzem estudos clínicos de fase II e III, e apresentam competências componentes e
arquiteturais como estrutura física adequada e recursos humanos exclusivos e qualificados
para conduzirem estudos de fase I, para os casos em que houver oportunidade.
- Perfil de Pacientes: Um fator que pode influenciar positivamente a inclusão de um
centro de pesquisa privado é o perfil de pacientes que são atendidos, e que geralmente são
79
diferenciados da parcela da população atendida pelo SUS. São incluídos o nível sócio,
econômico e cultural que permitem características comportamentais e maior adesão ao
tratamento proporcionado aumentando dos fatores de sucesso para a cura ou o controle da
doença.
- Aspectos Terapêuticos: Alguns tipos de cânceres permitem que sejam prescritas aos
pacientes várias linhas de tratamento, quando o tratamento anterior não produz mais o
resultado esperado, é oferecido outro tipo de medicamento. Apesar da crescente incorporação
de tecnologias pelo SUS, muitos medicamentos estão disponíveis exclusivamente no sistema
privado (REDE CÂNCER, 2012) e em alguns desses casos, as diretrizes terapêuticas podem
divergir e influenciar no próximo tratamento a ser realizado. No desenho de um estudo
clínico, o tipo de molécula a ser pesquisada pode ser tão seletiva que exige que o paciente
tenha sido exposto à outras estratégias terapêuticas existentes somente em redes privadas,
direcionando ainda mais os critérios de seleção de pacientes para a entrada em um estudo
clínico.
80
4.3 Principais Tendências
Cacciotti et al (2012), listam três questões fundamentais para destacar a oportunidade de
desenvolvimento de medicamentos no mercado, e nessas três questões a especialidade
oncologia pode ser a resposta: Onde está permanecendo a necessidade médica? Quais são os
medicamentos que continuam a ganhar força com a inovação? Onde há oportunidade para
uma forte proposta de valor para os clientes?
A biotecnologia modificou o modus operandi de P&D farmacêutico, sendo o início da
cadeia de valor dessas indústrias e o valor de criação mais importante desse setor. Os novos
produtos de base biotecnológica constituíram-se um nicho lucrativo.
O segmento de medicamentos oncológicos foi um dos mais impactados pela
biotecnologia moderna, particularmente com a descoberta dos anticorpos monoclonais
(MABs)6. Segundo dados do IMS Health (2011), respondeu por quase 7% do mercado
farmacêutico mundial em 2010 (U$ 751 bilhões), e tem crescido a taxas superiores à média da
indústria. Dos 10 produtos biológicos líderes em vendas em 2010, cinco eram MABs e quatro
destes antineoplásicos.
No Brasil, apesar de constituírem somente 2% de medicamentos importados,
representam 46% dos gastos públicos com as importações e são consumidos apenas dentro de
hospitais, não disponibilizados em farmácias (ARAGÃO, 2011).
No caso dos produtos biotecnológicos contra o câncer, a Genentech, adquirida pela
Roche em 2009, é a responsável por líderes de venda desse segmento, como o Avastin, o
Mabthera e o Herceptin e tem levado grandes corporações farmacêuticas a adquirir e controlar
processos tecnológicos e mercados associados relativos a esses produtos.
IMS Health (2012) estima que até 2016, sete dos dez principais medicamentos globais
será um biológico. E a adoção de genéricos como alternativa de baixo custo para os
medicamentos biológicos originais permanecerão limitada, pois os biológicos permanecem
protegidos por patentes ou exclusividade de mercado em muitos países.
____________________________
6 A descoberta por César Milstein e Georges Köhle, em 1975, de que era possível gerar proteínas a partir da
engenharia genética, substâncias terapêuticas de base biotecnológica, denominadas anticorpos monoclonais (MABs), capazes
de serem utilizadas pelo sistema imunológico para identificar e neutralizar corpos estranhos (células tumorais, bactérias e
vírus), abriu caminho para a investigação de novas possibilidades de diagnóstico e tratamento. Nos anos 80, novas técnicas de
engenharia genética possibilitaram a humanização desses anticorpos, mediante a modificação dos genes responsáveis pela
produção dessas proteínas, com o objetivo de eliminar a reação imunológica do organismo humano (SANTOS et al, 2006).
81
Na busca pela liderança no ranking das indústrias farmacêuticas global, para obterem
portes suficientes e atuarem com mais competitividade, os grandes laboratórios multinacionais
desenvolveram novas estratégias como operações de fusões e aquisições (ROSEMBERG;
FONSECA & D’ÁVILA, 2010). As grandes farmacêuticas adquiriram empresas de
biotecnologia e/ou de pesquisa e desenvolvimento (P&D) de novos produtos.
O processo de concentração no mercado mundial tem se acentuado (ROSEMBERG;
FONSECA & D’ÁVILA, 2010) e essa tendência de investimento e de reestruturações
societárias tem efeito direto na estrutura e na dinâmica das indústrias brasileira, uma vez que
as empresas estrangeiras têm posição dominante no mercado nacional (CAPANEMA 2006).
No caso dos laboratórios públicos nacionais, vem ganhando força importantes
instituições como a Fundação para o Remédio Popular- FURP, em São Paulo, ou FarManguinhos, no Rio de Janeiro, que estão entre os maiores produtores públicos no país e
integram a Rede Pública de Produção de Medicamentos juntamente com outros 16
laboratórios públicos de medicamentos. Estes laboratórios oficiais desempenham um papel
destacado na Política Nacional de Saúde, seja na produção de medicamentos para o SUS, no
suporte à regulação ou no processo de capacitação tecnológica (BRASIL, 2012).
82
4.4 Forças Macroeconômicas
Do ponto de vista de parceiras, o Brasil tem chamado a atenção dos laboratórios
globais por ser considerado do grupo potencial de países emergentes (“pharmamerging”),
(PRICEWATERHOUSECOOPERS, 2009), principalmente pela incerta recuperação dos EUA
e a necessidade de expansão de mercado, tendo em vista que este país terá dois terços de suas
patentes expiradas em 5 anos.
Um relatório desenvolvido pela PriceWaterHouseCoopers em 2009 destaca a
competitividade do Brasil na perspectiva das indústrias farmacêuticas e listam mais vantagens
do que desvantagens, conforme Quadro 5.
Quadro 5: Vantagens e Desvantagens do Brasil Sob a Ótica das Indústrias Farmacêuticas
Vantagens
• Crescimento no médio e longo prazo, à luz do
atual baixo índice de consumo médio de
medicamentos per capita;
Desvantagens
• Carga tributária elevada;
• Taxa de juros elevada;
• Existência de condições produtivas favoráveis
decorrentes da existência de um parque de bens
industriais e de serviços instalado no país;
• Baixo investimento em pesquisa
• Crescente base científica no campo da saúde;
e desenvolvimento;
• Potencial de crescimento do consumo de
genéricos;
• Desigualdade Social;
• Diversidade étnica e perfis epidemiológicos
heterogêneos;
• Colocação desfavorável no índice de
• Sem conflitos étnicos e religiosos;
percepção de corrupção da
Transparency International;
• Não fazem fronteira com países em guerra;
• População substancialmente menor
• Ambiente regulatório organizado;
do que as da China e da Índia (principais
• Regime de patentes em conformidade com o
Acordo Sobre os Direitos da Propriedade
Intelectual;
concorrentes).
• 85 % da população vivendo em área urbana, o q
facilita o acesso aos medicamentos.
• Sistema de saúde público teoricamente cobre
cerca de 90% da população, o que contribui para a
demanda por medicamentos.
Fonte: PriceWaterHouseCoopers, 2009
83
Mudanças no ambiente macroeconômico nacional, com a conjugação de esforços para
especialização de recursos humanos, parcerias público-privada e o apoio do Congresso
Nacional para que a ciência, a tecnologia e a inovação, podem impulsionar a competitividade
no campo da saúde caso sejam reconhecidas como prioridades governamentais. No Brasil, os
investimentos em P&D destinados à ciência e tecnologia aplicados em 2008 foram de 1,18%
do PIB, apesar de não estar no patamar da média dos países da OCDE de 2 % do PIB
(GADELHA et al, 2009).
Resumindo, os quatro fatores externos do ambiente de Instalação da UPC fase I no
Brasil, temos as seguintes afirmações:
- Menor investimento em P&D para saúde quando comparado aos EUA, Europa e
Japão;
-Desvantagem competitiva mundial, China como principal concorrente dos
pharmamerging e Argentina como país da América Latina para conduzir estudos clínicos de
fase I;
- Grande Déficit da Balança Comercial causado pelas importações de oncológicos;
- Políticas Públicas Governamentais em desenvolvimento para qualificar recursos
humanos, mobilizar instâncias regulatórias, ampliar capacidade física, formar parcerias entre
bigfarmas, fortalecer as indústrias farmacêuticas nacionais e laboratórios públicos;
- Crescimento no quantitativo de centros de pesquisa clínica em território nacional,
entretanto alguns com especialidade em oncologia e poucos com experiência em fase I;
- INCA como instituição de referência que regulamenta e direciona práticas
preventivas e terapêuticas em oncologia no Brasil, desenvolve pesquisas clínicas para novas
estratégias de tratamento e testes diagnósticos, inclusive durante a primeira fase de
desenvolvimento concretizando a Unidade de Pesquisa Clínica Fase I em Oncologia.
84
5 - Modelo de Negócios da Coordenação de Pesquisa Clínica e Incorporação Tecnológica
do INCA
A Coordenação de Pesquisa Clínica e Incorporação Tecnológica do INCA está inserida na
Coordenação Geral Técnico-Científica do INCA e está sub-dividido em (INCA, 2012):
- Coordenação de Estudos: responsável pela elaboração e condução de estudos clínicos
multicêntricos ou não de Fase I a IV para todos os tipos de câncer e pela formação de recursos
humanos em pesquisa clínica.
- Área Representativa de Pesquisa Clínica (ARPC): responsável pelo fluxo de dados dos
estudos institucionais gerenciados pela Coordenação de Pesquisa Clínica sejam eles
observacionais ou de intervenção, clínicos ou translacionais, institucionais ou multicêntricos.
A Área dá suporte aos estudos da Coordenação de Pesquisa Clínica desde 2004, realizando
cálculos amostrais, randomização, elaboração de Case Report Form (CRF)7, criação e
gerenciamento de bancos de dados, monitorias, farmacovigilância e análises estatísticas.
- Pesquisa Translacional: transforma descobertas científicas produzidas em laboratórios de
pesquisa básica, pesquisa clínica e pesquisa populacional em aplicações práticas. A estrutura
do Laboratório de Pesquisa Translacional é atualmente coordenada por um Pesquisador Pleno
e realizada em conjunto com outros pesquisadores institucionais plenos, juniores, bolsistas de
aperfeiçoamento, técnicos, estudantes de pós-graduação e graduandos.
- Bioinformática envolve a importância da linguagem de dados de programação dos
bancos de dados, sistema operacional, lógica de programação para análise de genomas,
transcriptomas e proteomas.
A UPC fase I estará inserida na Área de Coordenação de Estudos da Pesquisa Clínica
do INCA e para construir o Modelo de Negócios desta unidade foi necessário abordar
previamente seu Modelo de Negócios como proposto por Osterwalder e Pigneur (2010).
____________________
7
Consistem em formulários criados pelos próprios clientes ou por empresas contratadas por eles para coleta dos dados necessários para a
análise estatística. Podem ser eletrônicas ou em papel (CRF, 2009).
85
5.1 Proposta de Valor da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA
Antes de abordar a Proposta de Valor da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA,
listaremos metodologicamente em três etapas, os principais serviços ofertados para o desenho,
condução e análise dos estudos clínicos, conforme Quadro 6.
Quadro 6: Principais Serviços da Pesquisa Clínica do INCA
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Fonte: Elaborada pelo próprio autor (2012)
- Pré Estudo
1. Desenho do Protocolo: Quando se trata de estudos patrocinados por indústrias
farmacêuticas, a responsabilidade por garantir que o desenho do protocolo seja válido ética e
cientificamente é do patrocinador com a ciência posterior do pesquisador principal da
instituição onde será realizado. Por outro lado, quando o estudo é de institucional também
conhecido como “patrocinador-investigador”, o investigador submete o desenho do protocolo
para uma avaliação interna da indústria farmacêutica que fornecerá a medicação a ser
utilizada.
2. Viabilização do CDA, Feasibility e Visita de Qualificação: Depois de estabelecido
o desenho do protocolo ou na sua etapa final, o patrocinador identifica e avalia os potenciais
86
investigadores e centros de pesquisa pela a capacidade de recrutamento, infraestrutura
disponível e qualidade na prestação dos serviços. Durante esse processo ocorre: o Acordo de
Confidencialidade, Questionário de Feasibility e Visita de Qualificação (LOUSANA &
ACCETTURI, 2007). A resposta desta avaliação será a aprovação do centro de pesquisa para
iniciar o estudo.
3. Aprovação do centro de pesquisa: Em seguida para a aprovação do protocolo por
autoridade(s) regulatória(s) éticas e técnicas é preparada uma série de documentações
necessárias à apreciação dos comitês que envolvem as equipes do centro de pesquisa e dos
patrocinadores. Além disso, o patrocinador se responsabiliza por garantir as Boas Práticas de
Fabricação do Produto Investigacional e a Brochura do Investigador atualizada para que sejam
fornecidos às instâncias juntamente com outros documentos essenciais (LOUSANA &
ACCETTURI, 2007)
4. Submissão ao CEP, CONEP e ANVISA: Um pacote regulatório contendo os
documentos essenciais exigidos pelas instancias regulatórias são elaborados em conjunto com
a Indústria Farmacêutica e o Centro de Pesquisa, e posteriormente são submetidos à avaliação.
5. Contrato: Independente se o estudo é institucional ou patrocinado, ocorre em
sequência, a oficialização entre as partes envolvidas por meio do contrato.
6. Visita de Iniciação: Após a obtenção de todas as aprovações, será realizado um
treinamento entre indústria farmacêutica e todos os membros da equipe do centro de pesquisa
sobre o tratamento e a logística do protocolo. Esta etapa também é conhecida como Visita de
Iniciação (LOUSANA & ACCETTURI, 2007).
- Durante a Condução do Estudo:
7. Recrutamento de Candidatos: Após a Visita de Iniciação, a equipe do centro de
pesquisa encontra-se apta a iniciar a inclusão de pacientes. A enfermeira de pesquisa
desenvolve estratégias de recrutamento de candidatos com perfil dos estudos clínicos de forma
manter um número satisfatório de pacientes incluídos.
87
8. Inclusão de Pacientes: Como estudos de fase II e III envolvem um número maior de
pacientes a serem incluídos, a inclusão de pacientes é considerada importante para a
competitividade do INCA. À medida que o recrutamento é bem sucedido, a inclusão de
pacientes mantém crescente. Caso contrário um número alto de falhas de triagem8 pode
ocorrer.
9. Condução do estudo propriamente dita: inclui o controle das atividades essenciais
para a execução do protocolo com o registro da administração e aderência ao Produto
Investigacional, consultas médicas frequentes para avaliação de toxicidades, reporte de
eventos adversos sérios, acompanhamento em longo prazo para sobrevida pacientes,
acompanhamento de monitorias e soluções de discrepâncias.
10. Preenchimento de formulários: Todas as ocorrências registradas no prontuário do
paciente (documento fonte) no período do estudo serão transmitidas pelo Preenchimento do
Case Report Form.
11. A elaboração e o envio dos documentos para conhecimento e aprovação do Comitê
de Ética é fundamentalmente realizado e controlado pelo centro de pesquisa. Posteriormente
ele é conferido pela equipe de monitores.
- Pós estudo:
12. O fechamento dos dados coletados inclui a complementação de informações,
resolução de dúvidas restantes para a análise estatística;
13. A análise estatística busca reunir e interpretar os dados de forma que estes
respondam aos objetivos dos estudos clínicos. Podem ser realizados pela indústria
farmacêutica ou pela equipe da ORPC do INCA;
14. A publicação do estudo e apresentação em congressos é um meio de tornar público
os resultados do estudo;
________________________
8 - Pacientes que foram triados, mas por diversos critérios de avaliação não puderam iniciar o tratamento, por exemplo: alguma condição
clínica que não permita o paciente fazer uso da medicação do estudo, algum resultado de imagem ou laboratorial que não permita a avaliação
futura do paciente, impossibilidade de cumprir o período de triagem, etc.
88
15. Com tudo solucionado o arquivamento de todos os documentos gerados é
necessário, pois auditorias internas vinculadas à indústria farmacêutica patrocinadora ou às
autoridades regulatórias, como ANVISA, FDA ou EMEA podem decidir por uma inspeção no
centro e revisar todos os dados originais do estudo.
A proposta de valor da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA inclui como
diferencial:
- Desempenho: Com equipe especializada e dedicada exclusivamente atendendo aos
padrões internacionais de infraestrutura e as exigências das instâncias regulatórias;
- Imagem: Reconhecido em nível internacional por ser referência no tratamento
oncológico, o INCA apresenta uma imagem positiva;
- Acessibilidade: Localizado no centro do Rio de Janeiro com múltiplos meios de
transporte para o seu acesso, não haverá quaisquer dificuldades para os envolvidos que
necessitem dos serviços ofertados pela UPC fase I;
- Redução de Risco: Equipe especializada e treinada, recursos materiais e
equipamentos hospitalares modernos e calibrados, setores de atendimento em emergência,
terapia intensiva, laboratório de análises clínicas, infusão de quimioterapia, farmácia, exames
de imagem com acesso imediato minimizam o risco de intercorrencias no tratamento dos
pacientes.
Como vantagens competitivas da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA incluem:
a capacidade em recrutar pacientes para participar dos estudos clínicos, por ser um setor parte
de uma Instituição de Referência em todo o território nacional. Assim como, prover de
recursos humanos especializados e dedicados exclusivamente para exercerem suas funções.
89
5.2 Interface com os clientes
5.2.1 Segmento de Clientes
Cliente por definição é a pessoa ou instituição que adquire um bem ou serviço
(AURÉLIO, 2012).
Podemos citar alguns perfis de clientes potenciais e suas demandas mais comuns:
- Indústrias Farmacêuticas Multinacionais: Investidoras maciças em P&D, líderes de
mercado com uma gama de produtos patenteados, grande potencial para promover inovações
radicais, que vêem na UPC fase I um centro de pesquisa apto a realizar atividades de
condução de estudos cujos seus Produtos Investigacionais podem ser seguramente
administrados. Incluímos, mas não limitamos como potenciais clientes, as indústrias
farmacêuticas multinacionais listadas no Quadro 7.
Quadro 7 – Potenciais Clientes da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA: Indústrias
Farmacêuticas Multinacionais
Pfizer
GlaxoSmithKline
Novartis
Merck
SanofiAventis
Astrazeneca
Amgen
Whyeth
Eli Lilly
Morphoteck
Roche
Bristol
Abbott
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
- Indústrias Farmacêuticas Brasileiras: buscam destaque nacional por meio de fusões
para tentarem competir em P&D e em produção com as multinacionais. Solicitam os serviços
da Pesquisa Clínica do INCA para condução de estudos com seus Produtos Investigacionais.
Alguns exemplos estão listados no Quadro 8.
Quadro 8 – Potenciais Clientes do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA Indústrias
Farmacêuticas Nacionais
Aché
EMS Pharma
Medley
Europharma
NeoQuímica
Biolab Sanus Pharma
Recepta Biopharma
Libbs
Orygen
Bionovis
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
90
- CRO’s8: representantes e intermediadoras contratadas pelas indústrias farmacêuticas
para realizar um ou mais de suas atividades e deveres relativos aos estudos clínicos. Durante
um estudo clínico, ou até mesmo antes de seu início, o patrocinador pode transferir algumas
ou todas as suas obrigações e funções relacionadas ao estudo, incluindo o contato inicial com
o centro de pesquisa para iniciar o estudo. Embora as responsabilidades possam ser
transferidas a uma CRO, a responsabilidade final pela qualidade e integridade dos dados será
sempre do patrocinador (LOUSANA e ACCETURI, 2007).
- Empresas de Biotecnologia em Saúde Humana Multinacionais e Brasileiras: Seus
negócios estão centrados na genética molecular e frequentemente realizam parcerias com as
indústrias farmacêuticas ou são adquiridas pelas mesmas. Utilizam células e biomoléculas
para transformá-las em produtos, como meios para diagnósticos, fármacos, vacinas e soros
desenvolvidos na pesquisa básica. (FELDBAUM, 2004)
- Institucional: Como o cliente o Ministério da Saúde e Governo Federal, o INCA
como formulador e executor de políticas públicas contra o câncer tem finalidade de atender a
demanda do SUS, por meio inclusive de desenho de estudos clínicos que atendam as
prioridades de pesquisas oncológicas com articulação de instituições de pesquisa conforme
portarias da RNPCC e REDEFAC (BRASIL, 2011)
- Pacientes (cidadãos usuários do SUS): Embora seja um pequeno grupo de clientes, já
existem pacientes que por demanda espontânea procuram informações com a equipe de
pesquisa clínica do INCA para verificar a disponibilidade de estudos clínicos abertos para
direcionados para a sua doença.
_____________________
8 – CRO – sigla que significa contract research organization (LOUSANA E ACCETURI, 2007).
91
O segmento de clientes atende a classificação de Osterwalder e Pigneur (2010) como
inseridos em um mercado de nichos, cujos grupos são restritos e apresentam necessidades
especializadas. Segundo Pinto (2008), embora existam 10.000 empresas fabricantes de
produtos farmacêuticos, em apenas 100 estão concentrados 90% dos produtos farmacêuticos
para consumo humano.
Os principais segmentos de clientes são as indústrias farmacêuticas multinacionais
centradas em um ambiente oligopolizado cujas barreiras à entrada no mercado são grandes e a
concorrência se estabelece predominantemente por meio de formas alternativas que não os
diferenciais de preços, ou seja, preferencialmente por diferenciações estratégicas baseadas na
inovação de produtos, na tecnologia utilizada, no posicionamento das marcas, no portfólio
abrangente e na utilização de medicamentos que possuem suas patentes a vencer, sendo
apresentados com novas indicações e utilizações.
Dessa forma é estabelecido que os clientes (contratantes) são por vezes considerados
os patrocinadores dos estudos clínicos.
5.2.2 Relacionamento com o Cliente
O relacionamento do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA e das indústrias
farmacêuticas é legalmente embasado por contrato, documentos e regulamentações que
determinam seus papéis e limites de atuação (ICH, 2005; LOUSANA & ACCETURI, 2007).
Inclui:
- Acordo de Confidencialidade, quando o pesquisador principal garante o sigilo de
informações de propriedade da indústria farmacêutica;
- Contrato, que explicita os direitos e deveres de ambas as partes;
- Declaração de Infraestrutura, atestando capacidade física instalada para atender aos
requisitos dos clientes;
- Protocolo, pois é uma forma de ciência para que as atividades previamente planejadas
sejam realizadas;
- Declarações atestando o cumprimento de regulamentações mundiais e nacionais
como Boas Práticas Clínicas (ICH, 2005; CNS, 1996; ANVISA, 2009) que de uma forma
geral padronizam as ações necessárias.
92
5.2.3 Canais de Comunicação
Para a divulgação dos serviços: Por já possuir uma trajetória de pesquisa clínica, a
divulgação dos serviços não é individualizada para cada cliente, pois estes já conhecem a
oferta de serviços do INCA, sendo o contato realizado quando há propostas de estudos.
Quando o interesse é do pesquisador da instituição, o mesmo submete o projeto à seleção da
indústria farmacêutica. Estão incluídos como meios de comunicação reuniões e visitas
presenciais de uma forma generalizada, uso de recursos da internet com publicações no site do
INCA, registro na base de dados Clinicaltrials.gov, e participação de membros da equipe em
conferências, congressos e palestras.
Para a realização dos serviços: Capacidade física instalada, recursos de internet e
telefone, espaço exclusivo para reuniões são providos pelo Serviço de Pesquisa Clínica do
INCA. Além disso, o ambiente hospitalar necessário à execução de atividades do protocolo é
compartilhado com a já estruturada infraestrutura do INCA.
Para a entrega da proposta de valor: Seguindo os padrões das regulamentações
(ICH, 2005), todas as informações sobre a condução do estudo serão transmitidas da mesma
maneira entre todas as fases dos estudos clínicos, sejam elas I, II ou III, por meio de
formulário de fichas clínicas ou Case Report Form. À medida que os procedimentos ocorrem,
a equipe do centro de pesquisa registra as informações necessárias em prontuário médico, que
são conferidas pelo monitor de pesquisa clínica, para então serem entregues aos clientes.
A avaliação dos clientes: É documentada por relatórios e mensurada pela quantidade
de questionamentos e inconsistências dos dados analisados, por uma necessidade de correção
ou complementação de informações. Além disso, quando um procedimento não ocorre
conforme determina o protocolo, independente da causa, é considerado um desvio ou violação
(ICH, 2005) que também são acrescentados pelos clientes e considerados para determinar a
qualidade dos serviços gerados pelo centro de pesquisa.
93
5.3 Gestão de Infraestrutura: Atividades-Chave, Recursos-Chave e Parcerias-Chave
A gestão do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA se justifica pela priorização e
organização para realizar atividades, arrecadar recursos, captar e manter parceiros e clientes.
A unidade iniciou suas atividades em 1998 com 3 funcionários e atualmente atua com
cerca de 80 funcionários e 70 estudos clínicos em andamento. (Dados não Publicados, INCA,
2012).
5.3.1 Atividades-Chave
As atividades-chave incluem:
•
Seleção de Estudos Clínicos
Fundamentais para formar uma logística que concilie os interesses
institucionais, governamentais e dos clientes, e garantir a satisfação de todos. Esta
seletividade evita a má distribuição no número e na indicação de estudos clínicos
direcionados para mesmo perfil de pacientes de forma que concorram em número de
pacientes incluídos, e captar estudos que exista necessidade institucional em fornecer
alternativas terapêuticas.
•
Recrutamento:
Certamente uma das atividades que mais merece destaque. A capacidade de
recrutamento de um centro de pesquisa é uma das características mais relevantes e por isso é
uma das primeiras informações que as indústrias farmacêuticas requisitam. Qual é a
capacidade do centro de pesquisa em recrutar pacientes com o perfil do estudo clínico e em
quanto tempo é possível captar um determinado número de candidatos, são dois
questionamentos comuns e que um centro de pesquisa deve fornecer.
A depender do tipo de pacientes a ser recrutado, uma estimativa do tempo entre a
aprovação final de um protocolo multicêntrico nos EUA e Europa e a inclusão do primeiro
paciente está entre 10 à 14 semanas e 13 meses para o término da inclusão (GOLDFARB,
2005). Conforme já abordados no Gráfico7, por exemplo, 30 % do tempo investido nas etapas
necessárias para o desenho e condução do estudo correspondem a esta atividade (WOOD,
2004).
94
Um estudo Phrma (2010), afirma que aproximadamente 80% dos estudos clínicos
excedem o tempo previsto por dificuldades no rastreamento de candidatos, contabilizando
aproximadamente 90 dias de atraso, incrementando os custos. Os dificultadores na captação
incluem:
- Critérios de inclusão: que apresentam rigidez na seletividade dos pacientes muitas
vezes com a necessidade de mutação genética ou características raras;
- Cronograma do estudo: acarreta na necessidade de locomoção ao centro de pesquisa
tendo em vista que as consultas médicas e procedimentos são freqüentes e demandam do
paciente a disponibilidade para o comparecimento.
Para cumprir esta atividade-chave, o Serviço de Pesquisa Clínica do INCA possui uma
enfermeira de triagem que direciona sua atenção aos pacientes matriculados na Instituição
com perfil para participar do estudo clínico por meio de busca ao banco de dados e análise de
prontuários.
•
Preenchimento de Case Report Form (CRF)
O documento que formalmente fornece informações aos clientes sobre os sujeitos
incluídos no estudo clínico é o Case Report Form. Esses dados estão direcionados para obter
as respostas dos questionamentos motivadores do estudo clínico.
Sua importância foi brevemente descrita na seção 5.2.3 sobre os Canais de
Comunicação.
Geralmente essas informações são coletadas do documento-fonte, as quais em sua
maioria estão contidas no prontuário médico do paciente, pelo coordenador de estudos. A
agilidade dos dados informados, seguidos da precisão e fidedignidade permite aos clientes o
acesso as informações e o arquivamento destas no banco de dados para a análise posterior.
É inexistente uma regulamentação que determine qual o intervalo de tempo necessário
entre a ocorrência de um procedimento, seu registro no documento fonte e a transcrição desses
dados na CRF, variando entre 2 e 10 dias úteis o período requisitado. Complementando os
prazos, em média os clientes solicitam que entre 5 e 7 semanas após a inclusão do último
paciente todos os dados coletados estejam inseridos na CRF e conferidos pelos monitores de
pesquisa clínica (GOLDFARB, 2005). Esses dados provavelmente originam análises
estatísticas interinas.
Estima-se que 75 % dos pacientes incluídos produzem dados avaliáveis (GOLDFARB,
2005). A perda de 25 % é contabilizada pela desistência do paciente no estudo clínico, em
95
falhas no recrutamento, não cumprimento nos critérios estabelecidos para inclusão ou
exclusão que excluam o paciente da análise dos dados e uma parcela mínima por perda de
registros em documento fontes.
•
Monitorias
Estudos clínicos de fase II e principalmente de III costumam incluir quantidades
maiores de pacientes, são multicêntricos, e por terem em seus objetivos análise de eficácia e
de sobrevida podem demandar anos para o desfecho.
As atividades de monitoria incluem contínua e periodicamente conferência dos dados
gerados com os procedimentos dos estudos. É uma forma de fornecer a comunicação aos
clientes sobre o que ocorre no centro de pesquisa, assim como é uma forma de prover recursos
pelos serviços executados (As informações sobre prover recursos financeiros será abordada no
próximo capítulo).
5.3.2 Recursos – Chave
Os recursos abordados a seguir incluirão recursos físicos, humanos e financeiros
considerados como relevantes.
A) Recursos Físicos
Os recursos físicos chave incluem aqueles destinados à entrega do serviço, geração de
informações e registro das mesmas. Consiste no ambiente com internet e sistema de
computação de alta qualidade para envio dos dados e para os dados reportados por papel
armazenamento em locais com acesso restrito aos profissionais da equipe para a entrega dos
formulários.
O espaço físico da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA inclui a área
administrativa composta por salas de reunião, salas de coordenação, salas de monitoria,
divididas com as demais áreas de Pesquisa incluindo a Pesquisa Básica e a Área
Representativa de Pesquisa Clínica.
Os recursos físicos da área assistencial apesar de não considerados como chave são
relevantes para procedimentos terapêuticos do estudo. A estrutura é compartilhada com a as
mesmas do tratamento do INCA, assim como os equipamentos médico-hospitalares e os
96
insumos, incluindo consultórios ambulatoriais, unidades de internação, unidade de
quimioterapia, radiologia, laboratorial, radioterapia e emergência.
B) Recursos Humanos
Antes de abordamos os recursos humanos, iremos brevemente mencionar em que
estrutura organizacional se encontra a Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA e em que
ambiente os recursos estarão inseridos com base no modelo teórico de Henry Mintzberg
(Figura 10).
Henry Mintzberg (2003) considera que a atividade humana dá origem a duas
exigências fundamentais: divisão do trabalho e coordenação das tarefas, envolvendo
parâmetros de design e fatores situacionais que determinam a estrutura organizacional de uma
entidade.
Mintzberg (2003) classifica em cinco as partes básicas de uma organização: cúpula
estratégica, linha intermediária, tecnoestrutura, assessoria de apoio e núcleo operacional.
Na cúpula encontramos as pessoas com responsabilidade global pela organização,
incluindo o presidente e outros dirigentes de alto nível gerencial. A cúpula estratégica é
encarregada de assegurar que a organização cumpra sua missão de modo eficaz e também que
atenda às necessidades dos que controlam ou que detêm poder sobre ela. Fazendo uma
transferência para a Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA, este seria o diretor da
unidade.
A linha intermediária representa o ponto de ligação entre a cúpula estratégia e o núcleo
operacional. Os gerentes intermediários executam várias tarefas no fluxo de supervisão direta
acima e abaixo dele. É representado pelo gerente médico, responsável pelo gerenciamento da
parte médica, e gerente de coordenação, pela equipe multiprofissional.
O núcleo operacional é responsável pela entrada de matéria prima e pela transformação
desta em produto. Seriam todos profissionais que executam tarefas correspondentes aos
estudos clínicos voltados para área médica ou para área da condução, como: investigadores
principais ou sub-investigadores, coordenadores, enfermeiros, farmacêuticos, biólogos,
auxiliar de pesquisa clínica e auxiliar administrativo.
A tecnoestrutura é responsável pela definição de processos, pelas especificações do
produto e a formalização do comportamento. Enquadra-se nesta função o gerente de
qualidade.
97
Assessoria de apoio é a área especializada, terceirizada ou não, que tem a função de
apoiar a organização fora do fluxo de produção de seu produto principal. Inclui o gerente
financeiro e os responsáveis pelo serviço de suporte: internet e rede, manutenção, calibração
preventiva e refrigeração.
Os mecanismos de coordenação são baseados no ajustamento mútuo e na padronização
de habilidades, centrada na comunicação informal e nos conhecimentos dos profissionais que
executam com habilidade necessária um processo de alto grau de imprevisibilidade,
fundamentado no conhecimento específico proporcionado pelas instituições de ensino
formadoras e sistemas de treinamentos. (MINTZBERG, 2003).
Todos os membros da equipe de pesquisa clínica possuem treinamento específico
documentado para desempenharem suas funções providos pelo INCA ou pelos clientes
patrocinadores.
Figura 10: As cinco partes fundamentais de uma organização
Fonte: Elaborada pela própria autora a partir de Mintzberg (2003)
C) Recursos Financeiros:
Será abordado neste tópico o meio pelo qual a Coordenação de Pesquisa Clínica pode
arrecadar os recursos financeiros oriundos dos serviços prestados às indústrias farmacêuticas
patrocinadoras, constituindo do Processo de Contratação.
98
Antes de um estudo clínico ter início no centro de pesquisa, juntamente com os
trâmites para a aprovação ética, é firmado um acordo legal contratual. Devido à sua extensão
e à linguagem de cunho jurídico, os contratos de pesquisa clínica necessitam ser elaborados,
levando em consideração cada caso, pois não há um modelo padrão, por um profissional
dedicado a esta função (MARQUES, 2009; 2008). A apresentação deste acordo é
fundamentada pela resolução Resolução 196/96 – no parágrafo VI – item j e corresponde às
condições financeiras e administrativas bem como aspectos regulatórios e éticos na
realização das pesquisas clínicas, incluindo a abordagem perante os deveres das partes
envolvidas, seguro, orçamento, prazo para a realização, divulgação de propriedade
intelectual e industrial, indenização e rescisão (CNS, 1996).
As informações a seguir são oriundas de dados não publicados e foram baseados na
rotina de serviços do INCA.
Para a formulação do contrato, geralmente é necessário consentimento de três partes
interessadas, a Indústria Farmacêutica, Pesquisador Responsável e Instituição (MARQUES,
2008). Entretanto, na realidade do INCA o contrato é quadripartite, ou seja, inclui a
Fundação do Câncer, interveniente administradora responsável por gerir financeiramente e
administrativamente os recursos oriundos dos projetos de pesquisa.
Concomitante a negociação do contrato inclui-se a análise do orçamento, oriundo do
patrocinador, pelo gerente financeiro e a interveniente administradora que fundamentam
legalmente o recebimento de receitas ao Serviço de Pesquisa Clínica do INCA.
As receitas podem ser obtidas conforme a seguir (MARQUES, 2009):
- Patrocínio: quando há reembolso integral dos procedimentos pertinentes ao estudo
clínico;
- Doação: quando a indústria farmacêutica contribui parcialmente com a cobertura dos
custos relativos do estudo clínico. Podendo ser em valores monetários ou em infraestrutura.
Geralmente ocorre quando o estudo é de iniciativa do pesquisador da instituição,
classificado como um estudo institucional.
Os valores negociados para a definição do orçamento não são diferenciados por fase do
estudo clínico e sim por custos estipulados de todos os procedimentos, avaliações e exames
previstos na execução do mesmo. Assim, à medida que o estudo tem início no centro de
pesquisa e as etapas vão se realizando, as receitas são geradas e o repasse é realizado das
indústrias farmacêuticas para o centro de pesquisa.
99
A interveniente administradora recebe periodicamente uma determinada quantia,
variável de acordo com o tipo e número de procedimentos realizados, e o gere em nome da
Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA. Dessa maneira, o repasse das receitas oriundas
de um estudo clínico sofre dupla checagem, dos profissionais das indústrias farmacêuticas,
geralmente monitores, que comprovam a realização cada procedimento registrado e
documentado nos arquivos e prontuários médicos, e pelos profissionais da Fundação e
administrativos do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA.
A padronização de valores cobrados em cada procedimento foi realizada pela equipe
de gestão do INCA, incluindo o gerente financeiro, com base dos preços cobrados pela
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica
Brasileira (CBHPM, 2008), na Tabela de Preços Unificada do SUS (BRASIL, 2010) e no
valor estabelecido pelos patrocinadores.
O INCA, e por sua vez a Coordenação de Pesquisa Clínica, é subordinado ao
Ministério da Ciência e Tecnologia, sendo a geração de receitas capaz de suprir
parcialmente o setor, pois aproximadamente 40% dos recursos humanos são estatutários, e
os equipamentos médico-hospitalares, incrementos de infraestrutura como suporte predial,
suprimentos de energia elétrica, água e serviços de telefonia e rede são pertencentes ao
Instituto e não oneram diretamente a gestão da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA.
Com isso, o total obtido com os estudos clínicos é destinado ao investimento de
recursos humanos, treinamento, novos projetos institucionais, que unem o interesse do
pesquisador, da Instituição e do Sistema Único de Saúde, garantidos por meio de parcerias
interinstitucionais e governamentais.
Dessa maneira quando o INCA é escolhido por uma indústria farmacêutica para a
condução de um estudo clínico, antes do mesmo iniciá-lo, os seguintes processos ocorrem
alguns concomitantemente e outros seqüencialmente, conforme Figura 11.
100
Figura 11: Etapas que compõem o Processo de Contratação do Serviço de Pesquisa Clínica do
INCA
Fonte: Elaborada pela própria autora adaptado por Crosta (2010)
Os demais recursos financeiros serão providos pelas relações existentes com as
agências de fomento e com as indústrias farmacêuticas nacionais e multinacionais que
assumem papel ora de clientes, ora de parceiros e ora pelo orçamento do INCA. E serão
abordados a seguir ao abordamos parcerias.
5.3.3 Parcerias – Chave
A interação entre múltiplos atores estabelecida por meio de parcerias está explícita no
conceito do Sistema Nacional de Inovação (LUNDVALL, 1992), situando a inovação como o
ponto central por onde as ações governamentais e esforços empresariais convergem. As
nações que mais se destacarão no cenário internacional serão aquelas que tiverem
desenvolvido um “Sistema Nacional de Inovação” que faça aumentar o número de
participantes—companhias, instituições governamentais e centros de pesquisa—com interação
fluida e contando com uma rede de trabalho coesa (LUNDVALL, 1992).
101
O ambiente de pesquisa clínica permite estabelecer parcerias em níveis globais,
regionais e locais com finalidades administrativas, técnicas e financeiras. Inclui acordos
internacionais, empresas públicas e privadas farmacêuticas e de biotecnologia, assim como
parcerias intergovernamentais nacionais, instituições de saúde, universidades, corpo
regulatório, e com pesquisadores e profissionais de saúde, conforme Quadro 9.
Quadro 9 – Meios para Realizar Parcerias com a Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA
Parceiros-Chave
Meio para Parcerias
Importância
Desenvolvimento de Políticas
Públicas; Alavancar fontes
Governo Federal
Chamadas Públicas;
adicionais de fomento à educação;
Regulamentações; Portarias
Fortalecer o Complexo Econômico
Industrial da Saúde
Intermedia Financiamento de
Agências de Fomento
Editais e Chamadas Públicas
Pesquisa; Desenvolvimento e
Fortalecimento Nacional
Instituições Nacionais,
Contratos e Convênios;
Compartilha Conhecimento;
Universidades, Hospitais, Centros
Consultorias; Acordos de
Competitividade Nacional; Gera
de Pesquisa e Institutos Públicos de
Cooperação; Prestação de Serviços;
novos produtos e serviços; Co-
Pesquisa
Treinamento;
titularidade;
Licenciamento Exclusivo e não
exclusivo de tecnologias; Doação
Indústrias Farmacêuticas Nacionais
de Recursos (como por exemplo,
Capacitação; Aquisição de
e Multinacionais
para infraestrutura: equipamentos
Conhecimento e Técnicas
médico hospitalares, construção de
destinadas à produção de bens e
laboratórios; Patrocínios à eventos;
serviços; Agrega valor às empresas
Treinamento; Consultorias;
Contratos
Transferência de Tecnologia;
Conhecimento; Aumento da
Intergovernamentais
Acordo de Cooperação;
Produção; Buscar oportunidades
Contratos
externas; Compartilhar recursos e
minimizar riscos;
P&D em conjunto de tecnologias
de interesse.
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
102
•
Governo Federal
O Governo Federal, o Ministério da Saúde e agências de fomento vêm desenvolvendo
uma política de Estado para o fortalecimento do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, de
forma a incrementar a produção nacional de insumos por meio da pesquisa e desenvolvimento
(GADELHA, 2003).
Parcerias Público-Privadas apresentam expectativa promissora nos quais centros de
pesquisa, instituições e laboratórios públicos farmacêuticos e empresas farmoquímicas
privadas incentivam o desenvolvimento nacional de medicamentos de doenças que atingem a
população brasileira por meio do intercâmbio didático, científico e tecnológico e incentivam a
oportunidades que contribuam para a inovação no Brasil.
A formação desta relação público-privada integra as diretrizes políticas do Complexo
Industrial de Saúde (CIS) do país, cuja meta é fortalecer a capacidade produtiva e a inovação
das indústrias nacionais de medicamentos. Com essa política pretende-se fortalecer também a
indústria fármaco-químico brasileira, elevar a oferta de medicamentos produzidos no país e
incentivar a fabricação de fármacos, além de economizar recursos com importações de
medicamentos e estimular a geração de empregos (VIDOTTI, 2007).
Para a obtenção de financiamento para os projetos de pesquisa, os Fundos Setoriais de
Ciência e Tecnologia são instrumentos de financiamento de projetos de pesquisa,
desenvolvimento e inovação no País, que atuam como recursos complementares no
desenvolvimento de setores estratégicos incentivando a geração de conhecimento e a
transferência destes para as empresas. São administrados pela Financiadora de Estudos e
Pesquisas (FINEP) subordinada ao Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT). Existem
quatorze fundos setoriais específicos, sendo um deles direcionado à saúde. Por isso não
engloba apenas as instituições de ciência e tecnologia (VIDOTTI, 2007).
Dada a relevância social, as articulações políticas de fomento à inovação incluem
inscrição nos editais com o governo federal por meio de vários órgãos e agências como:
- FINEP (2012), através do Programa de Subvenção; Inova Brasil, apoio aos Planos de
Investimentos Estratégicos; o INOVAR, programa estruturado de venture capital; e o JURO
ZERO, com empréstimos sem juros e pagamento em 100 parcelas.
- BNDES (2012), através do Capital Inovador, para capacitação da empresa a inovar de
forma contínua e estruturada; Inovação Produção, investimentos para implantação, expansão e
modernização da capacidade produtiva. Inovação Tecnológica, projetos de pesquisa,
desenvolvimento e inovação com risco tecnológico.
103
- CNPq (2012), através do RHAE – Recursos Humanos em Áreas Estratégicas, que
objetiva apoiar a inserção de pesquisadores nas empresas.
•
Indústrias Farmacêuticas Nacionais e Laboratórios Públicos
Primeiramente, vale destacar a relevante mudança na estrutura da oferta do mercado
farmacêutico brasileiro a partir do ano 2000. As empresas nacionais, que possuíam pequena
expressão nesse setor, estão ocupando, cada vez mais, o mercado, deslocando tradicionais
empresas multinacionais de atuação global. A consolidação dos laboratórios farmacêuticos no
mercado brasileiro poderá permitir o desenvolvimento de uma indústria brasileira de
farmoquímicos em nichos nos quais possa atuar competitivamente. (CAPANEMA, 2006).
Entretanto, o cenário para o setor empresarial brasileiro impõe desafios. É composto
por empresas que realizam baixos investimentos na geração de inovações que de modo geral,
são do tipo incrementais, poucas são para produtos e para o mercado nacional ou
internacional. A interação com o setor acadêmico ainda é baixa, assim como, a capacidade
exportadora. As empresas estão principalmente voltadas para a demanda do mercado nacional,
inclusive em termos regulatórios (GADELHA et al, 2009).
Um ponto forte para a produção pública de medicamentos no Brasil é a atuação do
BNDES, através do Profarma (Programa de Apoio ao Desenvolvimento da Cadeia Produtiva
Farmacêutica), com incentivos à expansão das indústrias farmacêuticas nacionais, entretanto a
simples oferta de linha de crédito pode não ser suficiente (BNDES, 2012).
Ações complementares constituem da definição, por parte do MS, de quais produtos e
tecnologias são estratégicos para o sistema de saúde até a utilização do poder de compra do
Estado para alavancar a produção nacional, para que haja retorno aos investimentos
provenientes do setor farmacêutico nacional, e segurança ao introduzir os produtos no
mercado.
A Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA tem potencial para estabelecer parcerias
com esses atores no desenho e condução de estudos clínicos de forma a contribuir para o
desenvolvimento de medicamentos contra o câncer.
•
Indústrias Farmacêuticas Multinacionais
A parceria com as indústrias farmacêuticas multinacionais pode ser viabilizada nos
estudos de iniciativa do investigador (institucionais) ao prover o Produto Investigacional, e em
104
alguns casos, também o medicamento já padronizado. O restante dos procedimentos é
incorporado como conduta terapêutica de rotina estabelecida pelo INCA.
Por este motivo as indústrias farmacêuticas por ora desempenham papel de clientes e
por ora de parceiros.
•
Parcerias Internacionais:
Acordos firmados entre Brasil e Cuba são exemplos de parcerias governamentais
internacionais. Uma das ações é estabelecer Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo
(PDPs) com vistas à transferência de tecnologias e à produção de medicamentos incluindo
oncológicos, mais especificamente anticorpos monoclonais.
Cuba tem uma rede de tecnologia reconhecida para o desenvolvimento e produção
desses anticorpos – a maior parte ainda em estudo. Por meio do acordo entre os dois países, o
Brasil terá acesso a essa tecnologia, o que permitirá estudos em conjunto. Em contrapartida, o
Brasil oferece a Cuba estrutura para a realização de estudos clínicos, sustentada tanto pela
expertise brasileira na área quanto pelos mecanismos regulatórios bem desenhados que o país
possui (REDE CÂNCER, 2011).
O grande desafio para garantir acesso a esses medicamentos é o custo elevado, imposto
pela complexa infraestrutura necessária à sua produção, que exige fábricas e equipamentos de
ponta. Entretanto, enquanto não for possível efetivar a produção nacional, a estratégia para
ampliação do acesso a esses medicamentos inclui acordos de transferência de tecnologia
firmados com países e laboratórios que detêm a expertise (REDE CÂNCER, 2011).
•
Parcerias Interinstitucionais Nacionais:
Estabelecer parcerias entre os centros de pesquisa clínica nacionais traz diversas
vantagens para o país. A RNPC possuía até 2008 19 instituições cadastradas com previsão
para aumentar para 30 em 2 anos. (referencia, 2008). O fortalecimento desta área é obtido pelo
compartilhamento do conhecimento entre os pesquisadores de diferentes locais do Brasil
repercutindo na formação profissional e na capacitação técnico-científica.
Por meio de redes se permite alcançar objetivos, que não seriam possíveis através de
iniciativa individualizada, citando como exemplo a viabilização de desenho e condução de
estudos clínicos multicêntricos nacionais.
105
5.4 – Aspectos Financeiros
A geração de receitas e o levantamento dos custos do Serviço de Pesquisa Clínica do
INCA não serão abordados neste trabalho, por ser um assunto complexo que demandaria
detalhamentos não pertinentes para este momento.
6. Modelo de Negócios da UPC fase I do INCA
6.1 A UPC fase I como uma startup
Para o desenvolvimento dessa dissertação o que se objetiva é estruturar um empreendimento
em estágio inicial no seu ciclo de vida. Portanto, a UPC fase I será considerada uma startup,
podendo ser enquadrada nas seguintes definições:
- Um empreendimento que seja capaz de desenvolver suas atividades de maneiras
repetíveis e escaláveis e de tornar o incerto em estável (NUNES, 2012);
- São empresas com poucos anos de vida, tendo como atividades fundamentais, o
planejamento e a operacionalização a fim de coordenar diferentes ações para estabelecer o novo
negócio no mercado (NORONHA, et al, 2010)
- Um empreendimento embrionário em fase de constituição das suas operações,
podendo incluir pequenos projetos, ligados à pesquisa, investigação e desenvolvimento de idéias
inovadoras, freqüentemente de base tecnológica (HERMANSON, 2011).
O Modelo de Negócios visa atender a perspectiva de tornar a UPC fase I um
empreendimento logisticamente viável, assim como sustentável do ponto de vista econômico, mas
que apresente, principalmente, potencial racional para levantar resultados vantajosos que
repercutam na expertise do INCA em desenhar e conduzir estudos clínicos de fase I contribuindo
para a capacitação do Brasil.
O Modelo de Negócios a seguir apresentará as características dominantes que
singularizem a UPC fase I e sejam de referencial aos parceiros e clientes.
106
6.2 Proposta de Valor da UPC fase I
A oferta de serviços da UPC fase I está centrada no desenho, condução e análise dos
estudos clínicos em fase I em oncologia. Em âmbitos gerais as atividades são semelhantes as
desempenhadas pela Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA para os estudos de fase II e
III (Quadro 6) por existir um padrão de qualidade e de referência para executá-las (ICH,
2005). As atividades diferenciais e fundamentais serão abordadas como atividades-chave no
capítulo de gestão de infraestrutura.
Os elementos que contribuem para a criação de valor consistem no diferencial que fará
com que a UPC fase I do INCA seja escolhida como referência, em detrimento aos seus
concorrentes. Estão listadas no Quadro 10.
Quadro 10 - Proposta de Valor da UPC fase I
Disponibilidade
Imagem
Desempenho
Relevância Política e Governamental
Customização
Acessibilidade
Redução de Custos
Redução de Riscos
Fonte: Elaborado pela autora a partir de Osterwalder & Pigneur (2010)
- Disponibilidade: para o serviço especializado;
- Desempenho: Com a centralização de serviços em um mesmo ambiente de referência,
criado em conjunto com equipe de arquitetos e engenheiros, a planta física da unidade foi
confeccionada para atender toda a demanda dos estudos de fase I em um mesmo ambiente e se
encontra no Anexo 2. Os padrões de qualidade dos serviços gerados podem ser acompanhados
sistematicamente com indicadores estabelecidos entre clientes e a unidade, assegurando bemestar ao sujeito de pesquisa e o gerenciamento dos dados atingindo padrões de excelência e
atendendo exigência nacional e internacional. A qualidade ética e científica da execução dos
serviços e do registro das informações representa o objetivo maior da unidade e fornece
segurança e respaldo aos clientes sobre o seu próprio produto.
- Customização: Individualizar a realização de atividades de forma que se adeque à
especificidade de cada estudo clínico e satisfazer a necessidade de cada cliente;
- Imagem: A UPC fase I fará parte do INCA e que agrega valor a ambas.
107
- Relevância Política e Governamental: Por meio da PNAO (BRASIL, 2005) o INCA
deve definir e articular as condutas no enfrentamento do câncer entre o MS, SES e SMS. A
RNPCC (BRASIL, 2011) proporciona o INCA a ser um órgão consultivo às demais
Instituições e Agências Regulatórias. Portanto, estruturar uma unidade de referência de
estudos de fase I permitirá alinhar as estratégias governamentais em prol do controle e
prevenção desta doença em abrangência nacional, de forma que proporcione um retorno
positivo, a todos os envolvidos incluindo profissionais, indústrias farmacêuticas, membros do
governo e principalmente pacientes.
- Acessibilidade: Estima-se não haver quaisquer dificuldades para os envolvidos que
necessitem dos serviços ofertados pela UPC fase I por ser bem localizado no centro do Rio de
Janeiro;
- Redução de Custo: Assim como se espera uma redução do risco com a unidade, a
intenção é conduzir estudos clínicos de maneira que os gastos sejam reduzidos tendo em vista
a centralização de serviços com a possível redução de terceirizados. Os Custos da UPC fase I
serão explorados adiante.
- Redução do Risco: A identificação prematura de toxicidades pode ser provida pela
equipe especializada e treinada disponível 24 horas por dia por contato telefônico e
comunicação direta com setor de atendimento em emergência em 24 horas, minimizam o risco
de intercorrencias e eventos adversos durante o tratamento dos pacientes. Prevendo a
ocorrência de toxicidades pode-se diminuir o tempo do tratamento do paciente no estudo,
tendo em vista a ausência de interrupções temporárias no curso da terapia para intervir e
solucionar esses eventos.
Estudos de fase I em oncologia são os mais extensos quando comparados aos de fase I
de outras modalidades terapêuticas, ficando atrás apenas de estudos cardiovasculares. Levam
em média 17 meses para a obtenção dos resultados (WOOD, 2004; DIMASI &
GRABOWAKI, 2007).
Alguns fatores podem influenciar na variação do tempo e um deles é o aparecimento
de toxicidades nos pacientes incluídos. Muitas vezes um estudo bem conduzido, seguindo
adequadamente o protocolo, requer habilidades da equipe do centro de pesquisa para evitar ou
identificar precocemente o aparecimento de eventos adversos e intervir com o máximo de
agilidade, caso haja necessidade. Essa conduta interfere na análise estatística, pois pode
108
aumentar o quantitativo de pacientes no estudo, aumentando a coorte, por consequência,
incrementando o tempo e o custo.
Esses dados podem ser confirmados por Wood (2004), que listam algumas etapas para
a existência de estudos fase I e estimam que o recrutamento de pacientes seguido da fase de
tratamento são as que consomem mais tempo, conforme Gráfico11.
Gráfico11: Tempo necessário para atividades de desenho e condução de estudos clínicos fase I em %
Fonte: Wood (2004)
O diferencial da UPC fase I está na qualidade e precisão das atividades, tendo em vista
que a logística para realizá-las como horário, maneira, local, processamento são programados
e executados por uma equipe de pesquisa clínica especializada e dedicada exclusivamente
para esta ação, já que quaisquer oscilações nos padrões de execução podem invalidar as
amostras.
Considerando a existência de discrepância entre estudos clínicos fase I abertos em
oncologia no mundo e no Brasil, a implantação de uma unidade específica com infraestrutura
instalada aumentaria as chances de participação nacional na fase inicial do desenvolvimento
de novos medicamentos.
109
6.3 Interface com os Clientes
6.3.1 Segmento de Clientes
Considerando o estágio inicial da UPC fase I, podemos citar como clientes relevantes:
- Indústrias Farmacêuticas Multinacionais: ao contratar os serviços da UPC fase I
patrocinam todas as atividades do cronograma do estudo. É importante para a viabilidade
financeira da unidade, pois é o meio pelo qual parte das receitas será provida, e para a
viabilidade operacional pela conferindo divulgação internacional dos seus serviços, além de
promover expertise à equipe.
- Indústrias Farmacêuticas Brasileiras: Com incentivos à incorporação da biotecnologia
e a internalização de produtos biológicos no portfólio, este grupo possui capacidade de ser
cliente da UPC fase I ao contratar seus serviços para auxiliar na etapa clínica inicial do
desenvolvimento nacional de medicamentos para o câncer.
- Institucional: Governo e órgãos da Saúde podem contratar os serviços da UPC fase I
com vistas desenvolver estudos clínicos fase I contra o câncer que sejam prioritários à
população brasileira.
110
6.3.2 Relacionamento com o Cliente
Documentos e regulamentações que estabelecem a relação legal entre a UPC fase I e
os clientes, tais como: Acordo de Confidencialidade, Contrato, Declaração de Infraestrutura e
Protocolo (ICH, 2005; CNS, 1996; ANVISA, 2009).
Entretanto são complementadas por monitorizações periódicas por envolver a vida de
seres humanos, o que os torna fundamentalmente próximo. Ambas as partes monitoram as
atividades minuciosamente, de forma a garantir qualidade e segurança na condução dos
estudos clínicos e por estarem sujeitos às inspeções de órgãos regulatórios.
No caso da fase I, a relação é ainda mais específica facilitada pela existência de um
único ou de poucos centros para a condução de estudos, de uma equipe de referência e de um
quantitativo menor de sujeitos de pesquisa incluídos quando comparado as demais fases, o que
torna o contato mais freqüente, rigoroso, individualizado e específico, nos quais a agilidade no
fornecimento de informações aumenta as chances de sucesso de um estudo clínico e a
possibilidade de fidelização com o cliente.
A assistência pessoal com períodos de dedicação e um espaço exclusivo para cada
representante da indústria pode facilitar a aquisição e retenção do cliente e a possibilidade de
novos estudos clínicos, tendo em vista que são facilmente identificáveis pelo mercado
oligopolizado, sendo mais fácil captar a necessidade dos mesmos. Isto inclui monitorias,
reuniões, conferências e treinamentos.
6.3.3 Canais de Comunicação
Para a divulgação dos serviços da UPC fase I, as estratégias de comunicação estarão
centradas em cada cliente existente. Por ser um serviço especializado, a divulgação poderá ser
facilmente difundida. O meio mais importante para difundir a informação é a comunicação
direta e presencial realizada por visitas e reuniões com os membros da matriz das indústrias
farmacêuticas, incluindo diretores e representantes da molécula a ser testada, e do governo
brasileiro. De uma forma generalizada, publicações em site do INCA e participação de
membros da equipe em conferências, congressos e palestras.
111
Para a realização dos serviços, o contato aproximado entre clientes e equipe da UPC
fase I pode ocorrer de diversas formas, desde o sistema automatizado como web conferências
até o contato pessoal de forma que permita uma assistência personalizada exclusiva, na qual as
especificidades de cada cliente sejam atendidas. O local da instalação da UPC fase I conta
com a estrutura física do INCA e sem ônus para a unidade de modo que seja facilitada a
comunicação à distância, como internet e linhas telefônicas exclusivas, e o contato pessoal
como salas para reuniões.
Para a entrega da proposta de valor. Após um estudo ser iniciado, a maioria das
condutas a serem realizadas pela equipe do centro de pesquisa ocorre conjuntamente com a
decisão da equipe médica e científica da indústria farmacêutica. E inclui desde a triagem e
autorização para a inclusão dos pacientes até alguma alteração de conduta que possa vir a
acontecer. Excetuando-se as situações em que os pacientes têm suas vidas em risco, como
ocorrências de toxicidades ou eventos adversos graves onde o pesquisador principal deve
realizar a alteração de conduta pertinente garantindo primeiramente a segurança, e
posteriormente comunicar aos clientes, aguardando o parecer.
As informações rotineiras são entregues via Case Report Form.
A agilidade, customização, acessibilidade e qualidade no fornecimento de informações
garantem a imagem da Instituição, sendo um diferencial desejado pelos clientes da UPC fase
I.
A avaliação dos clientes pelos serviços prestados na unidade pode ser documentada
por relatórios individuais. Tanto os aspectos positivos como os negativos podem ser
divulgados à UPC fase I, inclusive o quantitativo de inconsistências e desvios realizados
durante o estudo.
Direito de Resposta da UPC fase I: Como forma corretiva à alguma inconsistência
de dados ou ausência de informação, apontadas no relatório de avaliação, a equipe da UPC
fase I irá desenvolver estratégias e ações para evitar a repetição de erros e documentá-las,
como por exemplo, treinamentos periódicos.
112
6.4 Gestão de Infraestrutura: Atividades-Chave, Recursos-Chave e Parcerias-Chave
Um estudo de Tufts Center for the Study of Drug Development (2008) quantificou as
atividades de protocolos de ensaios clínicos no ano de 1999 e 2005, e revelou um aumento no
número e freqüência de procedimentos, maior rigidez nos critérios de elegibilidade e maior
detalhamento nas informações necessárias para análise estatística, o que incrementa os
formulários para a coleta dos dados (Tabela 7).
Essas mudanças geram protocolos cada vez mais detalhados pelas características das
doenças em investigação e especificidades de tratamentos inovadores. Esta crescente
complexidade dos protocolos está contribuindo para o aumento no tempo, custo e risco de
desenvolvimento de novos medicamentos (TUFS CENTER FOR THE STUDY OF DRUGS
DEVELOPMENT, 2008).
Tabela 7: Complexidade dos Estudos Clínicos
1999
2005
Porcentagem da
Mudança
Procedimentos Clínicos por Estudo (média)
24
35
46%
Total de Atividades no Cronograma por Estudo (média)
Carga de Trabalho da Equipe do Centro (medida em
Unidades de Horas dedicadas/semana)
96
158
65%
21
35
67%
Duração do Estudo (dias)
460
780
70%
Taxa de inclusão de Pacientes nos estudos
75%
59%
-21%
Critérios de Elegibilidade
29
49
58%
Taxa de retenção de Pacientes nos estudos*
69%
48%
-30%
* Legenda: Taxa de retenção de pacientes nos estudos (dia da inclusão no estudo até o dia da descontinuação)
Fonte: Tufts Center for the Study of Drug Development (2008)
A justificativa por uma maior atenção à gestão de infraestrutura baseia-se na
complexidade dos estudos clínicos de fase I, relacionada ao maior número de procedimentos
envolvidos quando comparada às três fases subsequentes, conforme visualizado no Gráfico12
(PAREXEL, 2006).
113
Gráfico12 Número de Procedimentos por Fase de Estudo Clínico
Fonte: Adaptada pela autora (PAREXEL, 2006)
6.4.1 Atividades-Chave
As atividades-chave realizadas pela UPC fase I estão direcionadas a seleção dos
estudos clínicos, desenho de protocolo e as aplicadas à condução de estudo, como
recrutamento, coleta de amostras biológicas e preenchimento de CRF’s.
•
Seleção de Estudos Clínicos Fase I
A seleção de estudos a serem realizados poderá seguir alguns critérios de prioridade:
- Estratégicos para o SUS;
- Relevância Epidemiológica;
- Participação de Pesquisadores Nacionais;
- Competitividade com outros estudos clínicos;
- Aplicabilidade;
- Inclusão de Pesquisa Translacional;
- Capacidade Terapêutica do Produto Investigacional;
- Conhecimento de Riscos do Produto Investigacional;
- Potencial Patentário;
- Existência de orçamento;
- Cronograma de reembolso;
- Assessoria de serviços complementares (monitoria, estatísticos, etc.)
114
•
Desenho de protocolo:
O desafio principal ao estabelecer o desenho de um protocolo é encontrar um padrão
que satisfaça as necessidades estatísticas sem aumentar o tempo de condução e o número de
pacientes incluídos desnecessariamente. Isso inclui um equilíbrio entre estabelecer um
esquema rápido de escalonamento entre as doses evitando expor pacientes a uma toxicidade
excessiva, e um esquema lento não fornecendo aos pacientes uma dosagem abaixo da eficácia.
E ainda estabelecer um número de pacientes para definir a Máxima Dose Tolerada e a
dificuldade de incorporar toxicidades crônicas nessas decisões (ROBERTS et al, 2004;
BOOTH et al, 2008; LE TORNEAU et al, 2009; PERCY et al, 2010).
A necessidade de correção de um protocolo posterior ao seu início é possível, embora
demande tempo e custo. As modificações por meio de um adendo ao protocolo não são
imediatas tendo em vista a obrigatoriedade de aprovação ética, por outro lado, o risco por
manter o desenho original do protocolo pode trazer resultados negativos e inibir a capacidade
do novo Produto Investigacional progredir para a fase II e III.
Diante desta complexidade, é essencial que equipe de investigadores apresente as
competências para a execução desta atividade-chave.
•
Recrutamento:
Com os Produtos Investigacionais cada vez mais direcionados ao perfil molecular,
encontrar pacientes com características individualizadas por mutações genéticas que tenham
indicação terapêutica para iniciar o tratamento deve ser considerada como fator dificultador
para a composição da coorte do estudo clínico.
Como uma das atividades prioritárias, é relevante a definição de uma logística para o
recrutamento de pacientes que envolvam setores internos e de outras instituições, inclusive em
âmbito nacional, por meio da divulgação, busca ativa, análise nos bancos de dados e contato
com outras equipes assistenciais e de pesquisa clínica.
115
•
Coleta de Amostras Biológicas:
O comportamento das células tumorais com mutações e expressões genéticas
diferentes refletindo bom e mau prognóstico em um mesmo tecido tumoral constitui a questão
mais difícil compartilhada por investigadores e inovadores de produto (TEMEL; GREER;
MUZIKANSKY, 2010). Esta heterogeneidade põe em questão sobre a provável imprecisão
dos resultados de testes diagnósticos obtidos a partir de uma única biópsia de tumor.
Algumas estimativas destacam a importância da viabilidade para coleta e
armazenamento de amostras biológicas de tecidos tumorais e normais para pesquisas.
- 10% dos medicamentos comercializados atualmente nos EUA recomendam testes
genéticos antes da sua administração (FDA, 2012);
- 50% dos estudos clínicos e 60% de estudos pré-clínicos desenvolvidos em nível
mundial dependem de dados provenientes de biomarcadores (TUFTS CENTER FOR THE STUDY
OF DRUG DEVELOPMENT, 2010);
- 50% de todos os ensaios clínicos coletam material biológico dos pacientes para
extrair o DNA e para auxiliar na pesquisa de biomarcadores ( TUFTS CENTER FOR THE STUDY
OF DRUG DEVELOPMENT, 2011).
O INCA possui um repositório estruturado, o Banco Nacional de Tumores do INCA
(BRASIL, 2012), contemplará o registro e armazenamento das amostras biológicas obtidas
nos estudos de fase I. Essas amostras também podem ser enviadas para a análise em
laboratórios internacionais, sendo necessária nesse caso, aprovação das instâncias regulatórias
e uma preparação de documentações.
No espaço da UPC fase I foi prevista a logística para esta atividade-chave de forma
que as coletas de amostras biológicas séricas e/ou de tecidos tumorais e normais sejam
realizadas no momento exato determinado pelo protocolo e pela equipe exclusiva delegada.
A inclusão de amostras sanguíneas, tecidos tumorais e normais, serão úteis para os
estudos presentes e futuros, incentivam a pesquisa translacional, aproximam a pesquisa básica
e pesquisa clínica, sem gerar qualquer ônus para os pacientes, desde que justificado
cientificamente e eticamente aprovado pelos comitês.
116
•
Preenchimento de Case Report Form (CRF)
Sendo um documento que formalmente fornece informações direcionadas aos clientes
sobre os pacientes incluídos no estudo clínico, seu preenchimento é uma atividade – chave
fundamental na etapa de condução de estudos clínicos e deve registrar informações essenciais
sobre:
- dispensação, administração e contabilidade do Produto Investigacional;
-consultas médicas;
- resultados de exames laboratoriais e de imagem;
- eventos adversos e uso de medicações concomitantes;
- eventos adversos sérios (EAS) relacionados e inesperados8;
Estes dados coletados serão checados por meio de monitorias a fim de garantir o
gerenciamento das informações, a análise estatística e redação de relatórios.
6.4.2 Recursos – Chave
Os recursos necessários ao funcionamento da UPC fase I incluem recursos físicos,
humanos e financeiros, e serão detalhados a seguir.
A estrutura física foi criada para a capacidade máxima de funcionalidade da unidade,
entretanto os recursos humanos são alocados de forma a atender a demanda inicial.
A) Recursos Físicos
A estrutura principal da UPC fase I pode ser visualizada na planta física (Anexo 2) que
foi construída juntamente com membros do Setor de Pesquisa Clínica, de arquitetos e
engenheiros do INCA por meio de reuniões periódicas com o respaldo nas regulamentações
legais assim como por meio do resultado da contratação de consultoria.
No mesmo espaço físico da estruturação da unidade, está sendo criado o Laboratório de
Equivalência Farmacêutica do INCA. Entretanto apesar do ambiente ser compartilhado, todo o
processo está sendo realizado de forma independente. Dessa maneira a logística para o funcionamento,
recursos materiais e humanos, para este laboratório não serão mencionados nesta dissertação.
_________________
9
EAS - Ocorrência médica indesejável e imprevista, sofrida por um sujeito de pesquisa em uso de uma droga investigacional, que em
qualquer dose administrada resulte em óbito, ou represente risco de vida, ou requeira hospitalização (ou prolongamento de uma
hospitalização programada), ou resulte em uma incapacitação significativa ou persistente, ou promova anomalia/ malformação congênita.
Tais ocorrências deverão ser relatadas ao patrocinador em um prazo máximo de 24 horas (ICH, 2005).
117
•
A área e os equipamentos a serem utilizados pela UPC fase I estarão em destaque
na planta (Anexo 2) e listados no Quadro 11. São considerados como recursos
físicos-chave.
Quadro 11 Recursos Físicos-Chave
Recursos Físicos-Chave
Área Administrativa
Área de Recepção de
Amostra
Área de Preparo e Análise
Área de Circulação Comum
Armários / arquivo de
documentos
Câmara Científica 2º à 8 º C
Câmara Cromatrofaga
Assentos sanitários;
Mesas e Cadeiras
Freezer – 20º C
Balança Analítica
Pias;
Computadores
Termohigrômetros
Balança de Precisão
Geladeira;
Aparelho de fax
Cabine de Fluxo Laminar
Microondas;
Impressora
Freezer – 80ºC
Filtro de água
Scanner
Termohigrômetros
Aparelhos Telefônicos
Centrífuga Refrigerada
Aparelhos de Ar
condicionado
Chuveiro de Emergência
Manual
Condímetro
Placa Aquecedora
Purificador de água
Lava olhos
Roto Evaporador
Roto Evaporador
HPLC
Espectofotômetro de
Massa
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
118
Alguns setores, pertencentes a unidade assistencial do INCA, mas que são necessários
também para a realização dos serviços da UPC fase I são:
•
Unidade de Internação (esta unidade pode ser considerada como uma extensão
à UPC fase I e situa-se dentro da enfermaria do próprio Hospital. É composta
por 3 leitos e é provida com a própria estrutura hospitalar no que diz respeito
aos recursos materiais e humanos);
•
Unidade Ambulatorial (assim como a Unidade de Internação, a unidade
ambulatorial situa-se no primeiro andar no prédio Anexo ao Hospital do Câncer
II e é composto por 10 salas para atendimento médico e 1 sala para
Eletrocardiograma);
•
Serviço de Pronto Atendimento (SPA) – após a assinatura do consentimento
informado pelos pacientes, um telefone de contato 24 horas é fornecido aos
mesmos para os casos de dúvidas e situações emergenciais. Caso seja
necessário, o paciente é orientado a se dirigir ao SPA localizado no próprio
Hospital. A equipe de emergência está orientada a atender o paciente e um
contato com a equipe de pesquisa clínica deverá ser realizado;
•
Radiologia: Exame de Imagens (o INCA conta com 1 tomógrafo; 1 aparelho de
ressonância magnética, 1 PET, Ecocardiograma, Ultra- Som e Raio X);
•
Laboratório de Análises Clínicas (para a análise de exames laboratoriais de
rotina e emergenciais)
•
Quimioterapia (para infusão de medicamentos via endovenosa e aplicações de
quimioterápicos via subcutânea ou intramuscular)
•
Radioterapia (aplicáveis para tratamento na modalidade de teleterapia e
braquiterapia com os equipamentos aceleradores lineares, tecobaltoterapia; três
sistemas de planejamento computadorizado; um Tomógrafo Simulador,
dedicado; dois sistemas computadorizados de Braquiterapia de alta taxa de
dose; um aparelho de Ortovoltagem, e um acelerador de alta energia);
•
Serviço de Farmácia (para controle, recebimento, armazenamento, dispensação
e diluição de medicamentos dos estudos clínicos);
•
Departamento de Patologia Clínica (para laudos e armazenamento tecidos
oriundos de biópsia);
•
Arquivo Médico (responsável pelo arquivamento de prontuários médicos)
119
•
Serviço de Informática e Rede de Telefonia;
•
Setor de Engenharia Clínica (responsáveis pela manutenção preventiva e
calibração dos equipamentos médicos-hospitalares);
•
Gerência de Resíduos (descarte seguro dos materiais e equipamentos capazes
de contaminação e infecção);
•
Serviços Gerais (responsáveis pela limpeza e higienização do setor).
B) Recursos Humanos
Neste momento inicial de operação da UPC fase I, enquadramos o modelo da
organização proposto por Mintzberg (2003) com base nos fatores situacionais. Por se tratar de
uma startup que ao mesmo tempo em que é pequena também é estável e complexa,
consideramos a organização empreendedora, cuja estrutura é constituída por um líder, dois
gerentes intermediários e demais operadores que executam as tarefas.
Os mecanismos de coordenação dos Recursos Humanos-Chave da UPC fase I são
baseados no ajustamento mútuo e na padronização de habilidades (MINTZBERG, 2003),
centrada na comunicação informal e nos conhecimentos dos profissionais que executam com
habilidade necessária um processo de alto grau de imprevisibilidade, fundamentado no
conhecimento específico proporcionado pelas instituições de ensino formadoras e sistemas de
treinamentos. (MINTZBERG, 2003).
Com raras exceções, o poder econômico e produtivo de uma moderna corporação está
mais na capacidade de serviços intelectual do que nos ativos tangíveis. Está no valor dos
conhecimentos intangíveis de cada membro da equipe, como know-how de tecnologia,
desenho de produtos, marketing, compreensão das necessidades dos clientes e criatividade
pessoal.
A contratação dos recursos humanos-chave será provida pela Coordenação de Pesquisa
Clínica intermediada pela Fundação para o Câncer nos regimes de remuneração na forma de
contrato trabalhista ou bolsas científicas. E serão detalhados no capítulo destinado aos
aspectos financeiros.
Segundo Huckman & Zinner (2008), a gestão entre o aprendizado e o desempenho é
fundamental na prática de centros de pesquisa clínica. A aprendizagem ocorre a partir da
repetição de certas rotinas e do volume de produção acumulada, e o desempenho operacional
120
relaciona-se positivamente com o nível de aprendizagem. Assim, desde a seleção de estudos
clínicos, será criada uma escala da produção de serviços e com isso um aprendizado que
tenderá ao desempenho satisfatório.
Essa afirmativa pode justificar a rotina inicial da UPC fase I. Provavelmente as
primeiras atividades serão oferecidas em uma escala de produção inferior quando comparadas
com a capacidade real a ser atingida pela estrutura da UPC fase I criada. Entretanto, à medida
que novos estudos estejam iniciando e a demanda pelos serviços da unidade esteja crescendo,
novos investimentos e contratações podem ser realizados.
Pela especificidade das atividades, antes de iniciá-las serão realizados e documentados
os treinamentos específicos a cada especialidade profissional. Este treinamento será realizado
no próprio ambiente de trabalho e supervisionado pelos próprios membros da equipe ou pelos
patrocinadores e parceiros.
O processo de seleção de funcionários, neste primeiro momento, será interno, embora
caso haja necessidade haverá seleção pelos meios de comunicação em massa. Caso exista a
necessidade de contratar um outro profissional que detenha de um conhecimento específico
não existente na equipe ou que não seja possível viabilizar um treinamento para proporcionar
capacitação naquele momento a um funcionário já existente. Enquanto a unidade não inicia as
suas atividades, os profissionais encontram-se em fase de treinamento e especialização em
instituições parceiras.
Específicos da UPC fase I prevemos inicialmente 5 membros da equipe: Gerente
Médico, Gerente de Coordenação, Coordenador de Estudos, Auxiliar de Pesquisa Clínica e
Auxiliar Administrativo.
Entretanto, diante dos futuros serviços oferecidos e da capacidade instalada, os
recursos humanos chave se enquadram nos recursos chaves podem ser visualizados na Figura
12 e estão listados como:
121
Figura 12: Recursos Humanos-Chave
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
122
As responsabilidades gerais de cada recurso humano - chave estão listadas no Quadro
12:
Quadro 12 – Responsabilidades dos Recursos Humanos Chave
Fonte: Elaborado pela própria autora e adaptado ICH (2005)
123
Há disponibilidade em desenvolver um programa de incentivo aos recursos humanos
de modo que os mesmo compartilhem do sucesso da unidade, tais como cobertura dos custos
em inscrições em eventos científicos, treinamentos e cursos de aperfeiçoamento.
C) Recursos Financeiros:
Os recursos financeiros serão providos pelas relações existentes com as agências de
fomento e com as indústrias farmacêuticas nacionais e multinacionais que assumem papel ora
de clientes e ora de parceiros. A forma de gerar este recurso-chave se dá basicamente pela
execução das atividades existentes no protocolo. Embora, outros recursos financeiros também
sejam pertinentes como os investimentos à UPC fase I.
Quando o estudo clínico é patrocinado, o valor por procedimento é reembolsado à
medida que o centro de pesquisa executa uma atividade descrita pelo protocolo. Quando o
estudo clínico é institucional, algumas atividades são previamente acordadas como geradoras
de receitas, e seguirá a mesma operação dos patrocinados. Para aquelas não reembolsáveis,
serão incluídas na rotina específica da assistência do SUS.
6.4.3 Parcerias – Chave
A relevância social, científica e tecnológica da UPC fase I estimula a dinâmica
empresarial e a interação entre instituições de pesquisa e justifica a necessidade de conciliar
interesses para a complementaridade entre políticas públicas e estratégias privadas. Esse
contexto concilia o funcionamento da unidade com as estratégias da RNPCC, pois o
estabelecimento de parcerias com outros atores do ambiente proporciona benefícios ao
transferir tecnologias e gerar de inovações por meio de novos conhecimentos inseridos de
forma consistente e contínua.
Independente do alcance atingido pelas parcerias, todos os atores têm importância para
o investimento em atividades inovativas, sejam suas contribuições técnicas, científicas ou
financeiras, desempenham atuações diferentes e complementares em relação às condições
criadas para cada tipo de investimento.
A natureza do empreendimento permite priorizar parcerias a serem estabelecidas nesta
etapa inicial. Aliar-se a nomes de grande peso é uma estratégia para agregar valor aos
124
serviços gerados pela UPC fase I. Identificamos os parceiros fundamentais para a unidade e
como esta parceria pode ser viabilizada e bem sucedida:
- Governo Federal;
- Agências de Fomento;
- Indústrias Farmacêuticas Multinacionais.
•
Governo Federal
Como Parceria Política: O Estado constitui um parceiro fundamental para a UPC fase
I, pois é um ator chave na elaboração, implementação e sustentabilidade das políticas de
inovação, e ajuda a capacitar, articular e estruturar cooperações com o setor privado. Essas
cooperações são amparadas por regulamentações que incluem o apoio à participação de
centros de pesquisa, instituições e empresas no processo inovativo, a pesquisa tecnológica e a
geração da inovação.
Para a Obtenção de Financiamento: A parceria da UPC fase I está em consonância com
as políticas públicas para saúde, pois ao Estado cabe investir em segmentos, atividades e
setores de interesse da sociedade em prol de inovações tecnológicas da saúde. Por meio da
submissão dos projetos que envolvam a UPC fase I, os pesquisadores do INCA podem
candidatar-se aos editais divulgados pela FINEP, BNDES e CNPq, com vistas a obtenção de
investimentos e apoio financeiro.
•
Indústrias Farmacêuticas Multinacionais
Com a criação de um ambiente propício à inovação, indústrias farmacêuticas
multinacionais podem desenvolver parcerias com a UPC fase I para P&D de novos produtos
na área da oncologia. Parcerias entre os pesquisadores do INCA e das indústrias farmacêuticas
possibilitam expertise pelo contato próximo com a matriz detentora do Produto
Investigacional na sua etapa inicial de desenvolvimento.
Esta parceria é essencial para fomentar estudos institucionais, inclusive aqueles que
atendam a demanda do SUS.
Entretanto este tipo de parceiro como as empresas privadas ocorrem à medida que as
atividades investidas tenham demanda e que lhes dêem alguma vantagem lucrativa. Estas
empresas são muito mais sensíveis às condições do ambiente que lhes cerca, reduzindo
125
significativamente seus investimentos em momentos de crise, instabilidade ou escassez de
financiamento.
Após essa análise, podemos observar nesse primeiro momento de estruturação da UPC
fase I, as indústrias farmacêuticas podem ser clientes em um dado momento quando contratam
os serviços desenvolvidos pela UPC fase I, e parceiros em outros, quando compactuam
recursos fundamentais financeiro, material, físico, intelectual e humano, em prol de objetivos
comuns.
De uma forma geral, para estabelecer parcerias é importante definir entre as
instituições o alinhamento das estratégias de negócios, a necessidade de sigilo, quadro de
recursos humanos, infraestrutura e atividades requeridas, o tempo demandado para resultados
e quais serão os benefícios com a interação. Para isso é fundamental: conhecimento sobre a
instituição, seguir a regulamentação para subsidiar a negociação e formalização como forma
de efetivar o contrato. Inclui também a definição de um representante interlocutor apto à
negociar e recursos humanos capacitados com alinhamento dos procedimentos internos para
agilidade no trâmite (CRÓSTA, 2010). O Quadro 13 lista as etapas da UPC fase I para
concretizar parcerias.
Quadro 13 – Etapas da UPC Fase I para Estabelecer Parcerias
Fonte:Crósta (2010)
126
6.5 Aspectos Financeiros
De acordo com o Hermanson (2011) grande parte das micro e pequenas empresas não
estão preparadas para enfrentar as dificuldades impostas pelo mercado comprovadas pelas
altas taxas de mortalidade: 49,9% das empresas encerram as atividades com até dois anos de
existência, 56,4% com até três anos de existência e 59,9% com até quatro anos de existência.
Tendo em vista que a UPC fase I é um empreendimento público, não está sujeita às pressões
de startups privadas, as quais consideram exclusivamente o lucro como critério de viabilidade.
Entretanto, ter uma visão econômica dos fatos evita um aumento dos custos de maneira
que os tornem insustentáveis e ameacem a capacidade do sistema para acelerar o progresso na
pesquisa do câncer (KEAN & LESSOR, 2012). Tendo em vista a necessidade de contínuos
investimentos e perspectivas de retorno financeiro para viabilizar etapas necessárias existentes
no processo de desenvolvimento de um novo medicamento, torna-se fundamental esta análise.
Utilizamos a técnica proposta por Osterwalder e Pigneur (2010) denominada
“Cenários” para materializar a logística de gestão de infraestrutura e a articulação das
atividades-chave, parcerias-chave e recursos-chave.
O cenário utilizado foi: Estudo Clínico Fase I incluindo os procedimentos comuns
necessários seguindo método de escalonamento de dose Fibonacci (LE TOURNEAU et
al, 2009)10, correspondendo a 3 o mínimo de paciente incluídos em uma coorte e o
máximo 18, dependendo da tolerabilidade dos pacientes ao Produto em Investigação.
Adotamos premissas básicas, formadas à luz de experiência prática e informações
técnicas extraídas de publicações científicas que combinadas com base neste cenário,
resultarão nos resultados apresentados, a seguir.
A lógica de rotina foi criada para a condução do estudo e consta no fluxograma inicial
(Anexo 3). E para quantificar os aspectos financeiros, dividimos a hipótese do mesmo cenário
ser um estudo clínico patrocinado por indústria farmacêutica e um estudo clínico institucional
demonstrando as receitas e os custos.
__________________________
10 Método descrito na Metodologia Capítulo 3.1 Desenho do Estudo.
127
6.5.1 Receitas
As receitas são representadas pelo quantitativo financeiro que a UPC fase I irá gerar
com os serviços prestados a cada segmento de cliente e documentados em forma de
orçamento. Para definir-la é necessário previamente o conhecimento do desenho do protocolo
e os procedimentos pertinentes, e em seguida precificá-los (KELLY & HART, 2009),
comparando o orçamento do estudo.
As recomendações para uma negociação ideal de um orçamento foram propostas por
Kelly & Hart (2009), conforme Quadro 14.
Quadro 14 – Recomendações para o Contrato e Orçamento de um Estudo Clínico
Principais Fatores que Interferem no Orçamento
de um Estudo Clínico
•
Fase do estudo clínico;
•
Tipo e estágio da doença tratada;
•
Toxicidades Esperadas com o Produto
•
Recomendações ao Centro de Pesquisa para a
Obtenção de um Orçamento Adequado
•
Análise minuciosa das tarefas
específicas de protocolo;
•
Conhecimento sobre os recursos
Investigacional;
institucionais disponíveis e
Processamento e Envio de Amostras
levantamento das necessidades;
Biológicas;
•
Delineamento da logística para o
•
Definição da logística de tratamento;
atendimento dos procedimentos
•
Prazos de apresentação de relatórios,
estabelecidos pelo protocolo;
inserção dos dados, recrutamento de
•
•
Conhecimento sobre as legislações
pacientes e resolução de
federal e estadual que regem a pesquisa
questionamentos;
clínica;
Experiência profissional da equipe do
•
Estimar o quantitativo previsto para o
centro de pesquisa;
estudo clínico. Previsão de Inclusão de
Complexidade para preenchimento da
Pacientes e a média de ciclos ou dias
Ficha Clínica do Paciente (Case Report
cada um no estudo;
Form – CRF);
•
•
•
do estudo;
Necessidades e Locais para
Treinamento.
Definição do cronograma de conclusão
•
Perspectiva de recebimento do
pagamento pelas atividades realizadas.
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012) a partir de Kelly & Hart (2009)
128
A avaliação ideal proposta por Keven (2011) está baseada no cálculo padronizado por
hora que o membro da equipe gasta executando uma tarefa, somando-se aos procedimentos
necessários para executá-la. Entretanto, somente depois de estabelecida a operação da unidade
é que poderemos iniciar o mapeamento desses dados e ter uma aproximação mais fidedigna do
tempo investido para a realização e do valor de cada atividade.
Nossa abordagem será neste primeiro momento baseada no Modelo de Negócios da
Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA, no qual as receitas não são geradas por
complexidade do estudo clínico, mas sim por procedimento existente.
A negociação para a determinação dos valores justifica-se pela Tabela de Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira
(CBHPM, 2008), no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
OPM do SUS (BRASIL, 2010), no valor estabelecido pelos patrocinadores e na taxa de custos
administrativos (que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel,
aluguéis, folha de pagamento, matéria-prima) calculada pelo gestor financeiro da unidade.
A obtenção de receitas da UPC fase I diferenciam-se por Estudos Clínicos
Patrocinados e Institucionais:
- Estudos Clínicos Patrocinados por Indústrias Farmacêuticas – todos os
procedimentos pertinentes a todas as etapas pré-aprovação, pós-aprovação, iniciação,
condução e finalização dos estudos podem gerar receitas ao centro de pesquisa.
- Estudos Clínicos Institucionais – são de iniciativa do investigador, e em sua maioria,
estratégicos para a Instituição e o SUS. Particularmente para esses estudos não geram receitas
os procedimentos médicos definidos no protocolo que fazem parte da rotina terapêutica
(KELLY & HART, 2009).
Estudos Clínicos Institucionais surgem a partir de parcerias e mediante negociações
entre pesquisador principal, gerente financeiro e membros das indústrias farmacêuticas que
detém o Produto. Como proventos à UPC fase I, além dos valores monetários, somar-se-iam
as oportunidades de conhecimento, aprendizado e reconhecimento científico dos
pesquisadores brasileiros em publicações de grande repercução.
Nessa lógica, um estudo fase I patrocinado é capaz de gerar mais receitas à unidade de
pesquisa. Em contrapartida, um estudo fase I institucional inclui a participação de
pesquisadores nacionais e acarretam em um incremento de vantagens para além dos recursos
financeiros, como maior autonomia e publicações relevantes.
129
É importante salientar que, o valor total arrecadado com o estudo clínico irá depender
dos procedimentos exigidos e do método estatístico determinante para o quantitativo mínimo e
máximo de pacientes a serem incluídos.
Existem três questões para as quais, neste momento não é possível precificar, pois
depende de cada protocolo:
1) Definição da realização de um teste para mutação genética como critério de
elegibilidade de um estudo;
2) Ocorrência de Eventos Adversos Sérios - EAS (ICH, 2005) relacionados ao Produto
Investigacional, pois quando ocasionados os custos referentes aos procedimentos decorrentes
são repassados à UPC fase I, incluindo exames, consultas e medicamentos, assim como os
relatórios reportados em 24 horas à farmacovigilância da indústria farmacêutica.
3) Diferenciação de valor por procedimento pago por cada patrocinador, como forma
de valorizar a importância do procedimento para o resultado do estudo. Não há uma
padronização de incremento no valor, caso o patrocinador deseje incluir uma taxa para
enfatizar a relevância de um procedimento específico.
Dividimos as possibilidades da UPC fase I gerar receitas por cada paciente incluído
com base no cenário criado. Conforme Quadro 15, as atividades foram divididas em préestudo, durante o estudo e pós-estudo.
* Verba destinada ao Comitê de Ética do INCA.
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
130
As atividades Pré-Estudo incluem o período iniciado entre o primeiro contato do
patrocinador com o centro até a aprovação dos documentos regulatórios pelo CEP
(LOUSANA & ACCETTURI, 2007), sendo sua maioria não remunerada ao centro de
pesquisa, por fazerem parte dos deveres da instituição. O valor de submissão dos documentos
regulatórios é destinado ao CEP do INCA. Por outro lado a taxa administrativa destina-se à
cobertura de despesas da unidade com a submissão do estudo, sendo este valor padronizado e
estipulado pelo o gerente financeiro.
As atividades durante o estudo compreendem o período após a aprovação do
orçamento, contrato e do CEP até o fim do tratamento do último paciente incluído
(LOUSANA & ACCETTURI, 2007). Nesta fase, a unidade obtém o maior valor em receitas.
Utilizando o cenário, 1 paciente incluído no estudo clínico institucional, gera em média
18 mil reais, o valor total arrecadado pode variar entre 54 mil reais (se 3 pacientes forem
incluídos) e 324 mil (se 18 pacientes forem incluídos)
11
, conforme Anexo 4. O estudo
patrocinado por indústria farmacêutica gera em média 30 mil reais por paciente, sendo que o
valor total arrecadado pode variar entre 90 mil (quando incluídos 3 pacientes) e 540 mil reais
(quando incluídos 18 pacientes), conforme Anexo 5. E quando o estudo é patrocinado por
indústria farmacêutica com cobertura dos custos do recrutamento de pacientes proveniente de
outros Estados do Brasil, as receitas aumentam para 52.120 mil reais, o valor de 1 paciente.
Os valores correspondentes ao recrutamento estão na Tabela 9.
Para ambos os exemplos não foram contabilizados custos com medicações
correspondentes ao tratamento do paciente porque na grande maioria são repostas ou
fornecidas pelas indústrias farmacêuticas, independente do tipo do estudo clínico.
Por fim, as atividades pós estudo ocorrem entre o fim do tratamento do último paciente
incluído até a análise final dos dados coletados (LOUSANA & ACCETTURI, 2007) e não são
remuneradas pelo mesmo motivo das atividades não remuneradas no pré-estudo.
Kelly & Hart (2009) defendem que caso seja necessário capitalizar a unidade, o
gerente financeiro pode requerer dos patrocinadores o valor total referente a 1 ou 2 pacientes
antes mesmo de incluí-los.
_____________________
11 – O número citado 3 e 18 pacientes segue o método Fibonacci, citado na metodologia deste trabalho, capítulo 3.1 Desenho
do Estudo. 3 seria o mínimo e 18 seria o máximo de pacientes incluídos em um estudo fase I.
131
6.5.2 – Custos
A contabilidade dos custos mensura e relata informações financeiras e outras
informações relacionadas à aquisição e ao consumo de recursos pela organização.
Nesta etapa descrevem-se principalmente os investimentos, custos fixos, custos
variáveis. Este capítulo não se destina a abordar a gestão de custos, mas sim atenuar as
incertezas sobre os valores envolvidos e aproximando o máximo possível sua estimativa, já
que a competitividade de centros de pesquisa inclui o desenvolvimento de estratégias e
manejo dos custos (TENÓRIO et al. 2007).
Para Martins (2003), o controle do custo hospitalar é fundamental para a operação do
estabelecimento. É parte integrante do processo administrativo e proporciona elementos para o
registro dos custos da produção da equipe de saúde, por paciente, da diária do paciente, os que
auxiliam nas decisões de vendas de serviços, nos métodos de produção, nos procedimentos de
compras, nos planos financeiros de investimentos e resultados, e por fim permite analisar as
variações que desviam dos padrões estabelecidos.
Seguindo este mesmo autor, o conhecimento sobre os custos auxilia na preparação do
orçamento e por isso estenderemos ambas as definições para um centro de pesquisa clínica.
A estrutura abordada a seguir baseou-se em valores correspondentes ao ano de 2012
para o INCA.
•
Investimentos
De uma maneira simples, consideraremos como definição de investimento aquela
proposta por Menezes (2001), que significa a aplicação de capital em meios de produção, com
o intuito de aumentar a capacidade produtiva, ou seja, aquele realizado na aquisição de
instalações, máquinas, transporte e infraestrutura.
A título de exercício, estimamos o investimento bruto correspondente à aquisição de
todas as máquinas e equipamentos abordados como recursos-físicos chave da UPC fase I
(Quadro 11), totalizando aproximadamente R$ 1.101.000,00 reais conforme, Tabela 5 e
detalhadamente no Anexo 6.
Vale ressaltar que a fonte para a consulta desses dados se deu por meio da contratação
de consultoria pela Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA, de forma garantir maior
precisão nos valores dos equipamentos e que estes atendam às Boas Práticas de Laboratório,
132
Regulamentações Brasileiras, tais como, as determinadas pela ANVISA. O custo desta
consultoria foi de R$ 25.000,00.
O valor total correspondente aos materiais de escritório e a área de circulação comum
se deu por pesquisas em sites de compra e os valores considerados foram calculados pela
média de 3 tipos diferentes de fontes de consulta.
Os investimentos com a reforma do local foi obtido juntamente com o setor de
manutenção e engenharia clínica do INCA e estimou-se R$ 25.000,00.
•
Custos Fixos
A) Depreciação
Os bens patrimoniais, devido ao uso e pelo desgaste natural ao longo do tempo, sofrem
desvalorização de seu valor original por desgastes, perda de utilidade por uso, ações da
natureza ou obsolescência. Consideraremos como custo fixo a depreciação dos investimentos
realizados.
A Lei Federal n° 4320, de 17 de março de 1964, em seu art. 108 (BRASIL, 1964)
dispõe que as previsões para depreciação serão computadas para efeito de apuração do saldo
líquido das mencionadas entidades para o balanço econômico das instituições de direito
público. Este procedimento deverá ser feito anualmente, atualizando-se o valor de cada item
do patrimônio, fazendo-o constar do inventário anual da unidade. Para cada tipo de
equipamento e material permanente, deve ser consultada a Norma de Execução n° 06,
publicada no Diário Oficial da União de 30 de dezembro de 1993 (BRASIL, 1993). Para fins
deste trabalho se aplicam:
Quadro 16: Taxa de Depreciação Anual
Bem
Taxa de Depreciação Anual
Instalações Gerais (incluindo escritório)
10%
Aparelhos e equipamentos de Medicina, Odontologia e
Laboratórios Hospitalares
10%
Fonte: (BRASIL, 1993)
No Anexo 6 encontram-se os preços de compra de cada equipamento seguido do valor
de depreciação anual. Portanto, totaliza-se um custo fixo anual equivalente à depreciação dos
bens de R$ 111.272,79 , conforme Tabela 8.
133
Tabela 8: Valor Total de Investimento e Custo Anual de Depreciação
Investimento Custo Anual de
Total
Depreciação
R$
Hospitalares e Laboratoriais
1.101.000,00
R$ 110.100,00
Escritório
R$ 57.347,00
R$ 829,89
Área de Circulação Comum
R$ 4.449,00
R$ 342,90
R$
1.162.796,00
Total
R$ 111.272,79
Fonte: Elaborada pelo próprio autor (2012).
Equipamentos
Custo Mensal de
Depreciação
R$ 9.175,00
R$ 69,15
R$ 28,58
R$ 9.272,73
B) Recursos Humanos
O Quadro de recursos humanos representa os gastos fixos diretamente vinculados à
UPC fase I, os quais não recebem remuneração proporcional às quantidades produzidas.
Ao estipularmos os recursos humanos-chave, conforme seção 5.4.3, padronizamos um
quantitativo mínimo para a equipe fixa da unidade, com 5 profissionais (gerente médico,
gerente de coordenação, coordenador de estudos, auxiliar administrativo e auxiliar de pesquisa
clínica). Não contabilizamos aqueles que compõem a equipe em caráter complementar como o
gerente de qualidade, gerente financeiro e equipe assistencial de suporte da Instituição –
INCA.
O cálculo para os custos do empregador baseou-se no salário vigente referente ao mês
de agosto de 2012 remunerados pela Fundação para o Câncer que é fundamentado pelo
somatório dos encargos considerados no regime de Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
criado pelo Decreto-Lei nº 5.452, de 1 de maio de 1943 e pelo Código do Fundo de
Previdência e Assistência Social (FPAS) 515 referente às empresas cujos recursos humanos
atendam aos requisitos dos serviços hospitalares (SISLEX, 2012), conforme Tabela 9.
Tabela 9: Custo Mensal com Recursos Humanos Chave
Recursos Humanos-Chave
Gerente Médico Oncologista
Gerente de Coordenação
Coordenador de Estudos
Auxiliar Administrativo
Auxiliar de Pesquisa Clínica
Total :
Remuneração
Mensal Bruta
R$ 8.624,00
R$ 5.774,40
R$ 4.054,40
R$ 1.494,40
R$ 1.779,40
Custo para o
Empregador
R$ 15.000,00
R$ 10.200,00
R$ 7.000,00
R$ 2.500,00
R$ 3.000,00
R$ 37.700,00
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
134
•
Custos Variáveis: Custos Operacionais na Prestação de Serviços
Alguns autores (ANTUNES & GARCIA, 2001; TENÓRIO et al, 2007)) reconhecem
que a dificuldade de calcular os custos operacionais de serviços, estimando entre 15% e 50%
dos custos diretos totais.
Alguns custos operacionais foram baseados no cotidiano do setor de pesquisa clínica
do INCA, outros foram contabilizados mediante valores vigentes dos setores administrativos,
de compra e almoxarifado do INCA para estimar um valor aproximado para a UPC fase I.
•
Insumos
A obtenção de dados para a construção deste tópico contou com o serviço de
engenharia clínica e da central de custos do INCA, por meio de uma listagem de custos de
compra dos insumos consumidos na execução de cada procedimento por paciente.
A maioria dos equipamentos existentes pertence ao INCA, exceto aqueles adquiridos
como investimentos (vide Quadro 11 e Anexo 6). Portanto não contabilizaremos na
estruturação da UPC fase I a aquisição de tecnologias como Tomografia Computadorizada
(TC), Ressonância Magnética (RNM), Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET),
Centrífugas de Laboratório, tão pouco seus custos de vida útil como incorporar, utilizar,
manter, treinamento de recursos humanos, manutenção preventiva ou calibração periódica
destes aparelhos.
A provisão dos recursos financeiros para com alguns equipamentos médicoshospitalares é realizada por meio de contratos com o INCA e os fabricantes de cada
tecnologia, incluindo os que executam exames de imagem e de análise laboratorial. O
primeiro ano após a aquisição de qualquer equipamento geralmente acompanha manutenção
preventiva gratuita. Após esse período, o contrato inclui a manutenção preventiva trimestral,
com corretivas ilimitadas e fornecimento de partes e peças que são pagos mensalmente para
que sejam realizadas trimestralmente. Os valores podem variar, entretanto custa em média R$
35.000,00 mensais para o INCA do Hospital do Câncer I e R$ 15.000,00 mensais as outras
unidades do INCA - HCII, HCIII e HCIV. (INCA 2012, dados não publicados).
135
Quanto aos outros equipamentos, o contrato entre INCA e uma empresa terceirizada
responsável por outros equipamentos incluindo de refrigeração e os de pequeno porte é
dividido entre as unidades que compõe o INCA, Divisão de Patologia (DIPAT), Hospital do
Câncer I, II, III, IV e o Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO). E calcula-se
mensalmente R$ 40.000,00 por unidade, exceto DIPAT e CEMO, que estão inseridas em
outras estruturas (INCA 2012, dados não publicados). '
O setor de compras do INCA realiza a aquisição dos recursos materiais necessários
para realizar os procedimentos da Instituição.
Utilizamos o cenário para estimar os valores com custos variáveis operacionais gastos
com compra de insumos para cada tipo de procedimento realizado e incluíram valores
aproximados de exames de citologia oncótica e biópsias de colo uterino (coleta), exames de
sangue e farmacocinética (coleta), exames de imagem (TC, RNM e PET) e eletrocardiograma
(ECG) e preparo e infusão da quimioterapia (punção venosa periférica e infusão).
Não serão utilizados custos com esterilização, kits para testes com reagentes, corantes,
programas de informática que dizem respeito a processamentos de amostras e análises de
resultados. Contabilizaremos os materiais direcionados à coleta e realização de cada
procedimento.
Com isso, cada procedimento realizado com cada paciente incluído no estudo
equivaleria ao consumo do insumo utilizado (Tabela 10). Para obtenção dos valores
detalhados, verificar Anexo 7.
Tabela 10: Estimativa de Custo de Insumos por Procedimento
Procedimento
Coleta Exame Colpocitologia
Oncótica
Biópsia de Colo Uterino
Exame de Imagem com
contraste
Coleta de sangue
ECG
Quimioterapia
Total
Insumo*
Insumo Total do Estudo
Clínico**
R$ 6,75
R$ 4,49
R$ 20,25
R$ 13,47
R$ 37,69
R$ 3,60
R$ 1,34
R$ 9,83
R$ 26,01
R$ 226,14
R$ 104,40
R$ 2,68
R$ 49,15
R$ 409,34
* Custo do Insumo de cada Procedimento
** Custo do Insumo Baseada na Repetição dos Procedimentos do Estudo Clínico descritos no Cenário
Fonte: Setor de compras do INCA e Associação Brasileira de Laboratórios de Anatomia e Patológica e Citopatologia
(ABRALAPAC) em http://www.abralapac.org.br/v3/assunto/ (2012); Antunes & Garcia (2001); Tenório et al (2007).
136
•
Recursos Humanos
O custo com a equipe da unidade será em parte fixo que conta com o quantitativo
mínimo para o funcionamento, como já abordado anteriormente, e em parte variável, os quais
aumentam ou diminuem com a complexidade de cada protocolo, e por isso os profissionais
são contratados para atender a demanda exigida. Os primeiros, a remuneração baseia-se nas
leis CLT como já anteriormente abordado, enquanto os segundos, em bolsa científica de
aperfeiçoamento.
Para este último caso, não há encargos / impostos para a UPC fase I. O valor da
remuneração mensal para o funcionário equivale ao mesmo valor do custo da unidade.
Para operacionalizar, vamos tomar como exemplo o estudo clínico citado neste
trabalho. Para conduzi-lo seria necessária, além da equipe fixa da UPC fase I, os seguintes
profissionais: radiologista, técnico de radiologia, biólogo, patologista, cardiologista,
fisioterapeuta, radioterapeuta, estatístico, técnico de radioterapia, enfermeiro (para administrar
quimioterapia), farmacêutico, técnico de informática e técnico de manutenção.
Dessa maneira, utilizamos como base os valores de bolsa científica de aperfeiçoamento
vigentes no ano de 2012 da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA que remunera com 40
horas semanais nível superior R$ 2.100,00 e nível técnico R$ 1.575,00, exceto radiologista
que exerce 30 horas semanais com um valor de R$ 2.362,00.
Se para a UPC fase I fossem contratados todos os profissionais acima citados em um
regime de 20 e 10 horas semanais os custos totalizariam R$11.302,16 mensais, conforme
Tabela 11.
Tabela 11: Custo Mensal de Remuneração por Bolsa Científica
Remuneração por Bolsa Científica 20 horas semanais
Radiologista
1.574,66
Radioterapêuta
1.050,00
Estatístico
1.050,00
Farmacologista
1.050,00
Enfermeiro
1.050,00
Farmacêutico
1.050,00
Técnico Laboratório
787,5
Técnico de Radioterapia
787,5
Remuneração por Bolsa Científica 10 horas semanais
Cardiologista
R$ 525,00
Patologista
R$ 525,00
Fisioterapeuta
R$ 525,00
Técnico de Informática
R$ 393,75
Técnico de Manutenção
R$ 393,75
Total
R$ 11.302,16
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012) por meio de dados não publicados
137
Entretanto, como uma perspectiva de estabelecer parcerias e reduzir custos, o que
ocorre no cotidiano é que parte dos recursos humanos da Instituição atua em conjunto com a
pesquisa clínica e não gera ônus direto do setor. Assim, o valor acima citado não reflete a
realidade.
Alguns procedimentos seriam realizados como rotina assistencial independente do
paciente ser participante do estudo clínico ou não exigindo do profissional responsável pelo
serviço atribuições existentes no seu cotidiano, sem gerar sobrecarga. No cenário estipulado
incluem a participação do patologista, cardiologista, fisioterapeuta, técnico de informática e
técnico em manutenção.
Para os casos em que se exige a participação mais intensiva, a estrutura pode ser
provida, como, o radiologista, o técnico de radiologia e o técnico de laboratório, já que os
exames de imagem e coletas de material biológico são imprescindíveis e específicos para o
estudo clínico.
Então, a contratação de membros da equipe no regime de bolsa científica ocorrerá de
acordo com a necessidade exigida de cada protocolo que gera uma demanda maior do que a
vigente na Instituição. Portanto, o Quadro de recursos humanos variáveis, considerando a
Tabela 12 expressa o custo mensal da UPC fase I.
Tabela 12 – Custos Variáveis Mensais com Recursos Humanos
Remuneração por Bolsa Científica 20 horas semanais
Radiologista
R$ 1.574,66
Estatístico
R$ 1.050,00
Farmacologista
R$ 1.050,00
Técnico Laboratório
R$ 787,50
Técnico de Radioterapia
R$ 787,50
Total
R$ 5.249,66
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012) por meio de dados não publicados
Como já anteriormente abordado por Wood (2004); Accelerating Clinical Trials
(2004); Dimasi & Grabowaki, (2007), a média de tempo para condução de um estudo clínico
fase I em oncologia é de 17 meses.
Estabelecemos 4 meses o período de tratamento de cada paciente e 13 meses o período
de triagem e análise estatística. Estima-se R$ 5.249,66 mensais para o período de 4 meses,
pois são necessários todos os recursos humanos listados para compor a equipe de cuidado
terapêutico. Para o período de 13 meses, somente o estatístico foi considerado, pois durante os
138
13 meses não estão incluídos atividades assistenciais com tratamento dos pacientes. Então o
custo mensal com Recursos Humanos contratados por bolsa científica de 20 horas semanais
seriam R$ 1.050,00.
•
Consumo Mensal de Energia Elétrica
Para precisar um valor mensal referente ao consumo de energia elétrica da UPC fase I,
julga-se necessário um cálculo aproximado de acordo com a demanda instalada. Entretanto,
como o INCA não apresenta um estudo do rateio de custo com eletricidade pelos setores da
instituição, considera-se que a tentativa da precisão de cálculo da UPC fase I antes do início
da sua operação traria resultados discutíveis.
Contudo, iremos estabelecer um valor baseado em Mendes (2008) que realizou um estudo
sobre a gestão de custos de um laboratório de saúde pública e estipulou o consumo aparente
de energia elétrica mensal em torno de R$ 1.000,00.
•
Telefonia
O custo com telefonia é justificado pela necessidade de comunicação entre setores do
Hospital, com os patrocinadores e clientes, e com os próprios pacientes.
Os ramais têm liberação para realizar ligações internacionais, inclusive, de uma forma
que apenas as ligações para setores do hospital são gratuitas, as demais são oneradas.
Solicitou-se as três últimas contas telefônicas mensais ao setor administrativo e
constatou-se uma média de R$ 50,00 por cada ramal existente. Então, para a UPC fase I que
contará com 3 ramais, estima-se que o custo com telefonia mensal seja de aproximadamente:
R$ 150,00.
•
Materiais de Escritório
Apesar da informatização e modernização dos sistemas de registro de dados e de
comunicação, para a pesquisa clínica em geral, a necessidade de documentação impressa é
predominante, incluindo documentos regulatórios, de comunicação com as instâncias
regulatórias, impressos de solicitações de exames e resultados de pacientes, além de
documentos específicos, questionamentos e aprovações dos patrocinadores e clientes.
139
Estimamos para este momento inicial, 4 computadores e 1 aparelho multifuncional
(impressora, fax, scanner).
No serviço de pesquisa clínica do INCA, mensalmente para cada 2 computadores com
2 impressoras e 1 aparelho de fax, o consumo de folhas de ofício e cartucho de tinta de
impressora e fax, 1 resma de papel ofício (com 500 folhas), 0,5 cartuchos de impressora e 1 de
fax.
Portanto, estima-se que para a UPC fase I, o consumo mensal seja de 2 resmas de
papel ofício(com 500 folhas cada), 1 cartucho de impressora e 1 de fax além dos suprimentos
que incluem canetas, lápis, durex, clips, grampos e grampeador, conforme descrito na Tabela
13.
Tabela 13: Custo Mensal com Materiais de Escritório
Materiais de Escritório
Resma de Papel Ofício
Cartucho para Impressora
Tonner para fax
Demais Suprimentos
Total
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
•
R$ 20,00
R$ 80,00
R$ 50,00
R$ 15,00
R$ 165,00
Recrutamento e Tratamento
Pensando em estratégias de triagem e avançando para modelos de estudos clínicos que
justifiquem técnicas de recrutamento mais incisivas, como os que apresentam o perfil de
pacientes específico pelos critérios de inclusão, e ainda pensando em atender a demanda da
RNPCC estimamos proporcionar o deslocamento de pacientes provenientes de todo o
território nacional, exceto o Estado do Rio de Janeiro, para o INCA, com vista à inclusão no
estudo clínico proposto.
Para isso propõe-se a incluir os custos com a estada do paciente durante todo o período
de tratamento, já que é imprescindível a aderência do mesmo ao que será proposto assim
como o acompanhamento do seu estado de saúde diário.
O período de tratamento foi considerado por 4 meses ou 120 dias e foi dividido da
seguinte forma:
•
Triagem (pré-tratamento): 3 semanas ou 21 dias;
•
Tratamento: 10 semanas ou 70 dias;
•
Janela para atraso por toxicidade: 8 dias;
•
Avaliação pós tratamento: 3 semanas ou 21 dias.
140
Os valores monetários foram baseados na média de 3 fontes de consulta.
Consideramos o mesmo estudo clínico como cenário e estimamos conforme a seguir.
Paciente proveniente de outro Estado brasileiro triado para estudo clínico fase I com
previsão de período máximo para o tratamento de 120 dias (incluindo período de triagem e
avaliação após o término do tratamento). Suas despesas seriam:
- Valor da Diária do Hotel: R$ 111 reais incluindo café da manhã. Valor Total em 120
dias R$ 13.320,00
- Valor da Refeição: R$ 28,00 por dia. Valor total em 120 dias R$ 3.360,00.
- Deslocamento ao Centro de Pesquisa: R$ 6,00 para o transporte público por dia. R$
336,00 estimando deslocar-se 56 dias (metade dos dias estabelecidos).
- Passagem Aérea (valor médio com ida e volta entre todos os Estados por região):
•
Região Norte: R$ 1100,00
•
Região Nordeste: R$ 900,00
•
Região Centro Oeste: R$ 400,00
•
Região Sudeste: R$ 600,00
•
Região Sul: RS 500,00
•
Valor Médio entre todos os Estados: R$ 700,00
- Valor do Acompanhante: Caso seja necessário incluir o custo de acompanhante, uma
vez que o paciente vindo de outro Estado encontra-se necessitado de suporte familiar, deve-se
ser acrescentado o total equivalente à refeição, deslocamento e passagem aérea somando R$
4.404,00 ao total despendido com o paciente. A hospedagem não foi contabilizada, pois
estaria incluído o quarto para uma ou duas pessoas.
A Tabela 14 resume as principais despesas que um paciente proveniente de outro Estado
geraria, caso fosse incluído em estudo clínico fase I, totalizando aproximadamente R$
22.120,00 reais.
Tabela 14: Custo por Paciente Recrutado e Incluído Proveniente de outro Estado para um
período de tratamento de 120 dias
Despesas por Paciente
Hotel
R$ 13.320,00
Refeição
R$ 3.360,00
Deslocamento
R$ 336,00
Passagem Aérea
R$ 700,00
Acompanhante
R$ 4.404,00
Total
R$ 22.120,00
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
141
Vale ressaltar que para este cenário, o custo referente à estada do paciente equivale a
duração do tratamento correspondente ao estudo clínico. Caso o tratamento tenha que ser
interrompido permanentemente antes do término proposto, o paciente retornará ao domicílio.
Caso o paciente apresente alguma condição de saúde que requeira novos medicamentos,
cuidado médico e hospitalar o mesmo permanecerá sob cuidados até apresentar condições de
retorno.
Não cabe a este trabalho julgar se o valor totalizado inviabiliza o recrutamento deste
tipo de paciente. Mas podemos apontar algumas estratégias para minimizar estes gastos
provenientes de parcerias intra e interinstitucionais e governamentais.
- Avaliar a possibilidade conforme os benefícios do Tratamento Fora do Domicilio
(TFD), estabelecidos pela Portaria SAS/Ministério de Saúde nº 055 de 24/02/1999 – que
dispõe sobre o TFD no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)12.
- Conhecer a funcionalidade do vínculo existente entre o Ministério da Saúde e o
Centro de Transplante de Medula Óssea do INCA (CEMO) no qual provê hospedagem,
refeição e transporte aos pacientes e acompanhantes a serem transplantados e avaliar
possibilidades de parcerias (SOUZA et al 2011);
- Propor alternativas juntamente ao Serviço de Nutrição do INCA para a oferta de
refeições diárias para os pacientes no refeitório da unidade;
- Inserir a participação de Assistentes Sociais para viabilizar alternativas em prover
acomodação, refeições e transporte;
- Verificar juntamente à Administração dos Transportes para a possibilidade de
locomoção dos pacientes com o veículo do hospital;
- Estabelecer parcerias com os Patrocinadores para prover parte dos custos.
________________________
12- é um instrumento legal que visa garantir, através do SUS, tratamento médico a pacientes portadores de doenças não
tratáveis no município de origem por falta de condições técnicas.
142
6.6 – Simulações
De acordo com o cenário referenciado neste trabalho, simularemos valores
equivalentes à capacidade da UPC fase I em arrecadar receitas diferenciando pacientes
incluídos em estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas com ou sem inclusão de
receitas para o recrutamento, ou estudos institucionais. Estabelecemos possíveis custos
variáveis e fixos que foram considerados por 4 meses ou 120 dias (período de triagem e
tratamento de cada paciente) e 13 meses (pesquisa de pacientes candidatos, compilação,
análise dos dados), totalizando 17 meses de duração. O quantitativo de pacientes utilizados
como referência foi 6 (3 institucionais e 3 patrocinados por indústrias farmacêuticas).
As informações encontram-se detalhadas nos Anexos 8 à 17 e consistem em 5 etapas:
1ª Etapa: Cálculos dos custos da UPC fase I com a condução dos estudos clínicos
divididos 4 possibilidades (Anexo 8)
- Custo 1 - Custos Variáveis Operacionais Mensais na Prestação de Serviços Durante o
Período de Tratamento dos Pacientes (4 meses)
- Custo 2 - Custos Variáveis Operacionais Mensais na Prestação de Serviços Durante o
Período de Recrutamento de Pacientes e Análise Estatística (13 meses )
- Custo 3 - Custos Fixos Mensais para 3 pacientes de Estudos Clínicos Institucionais e
3 pacientes de Estudos Clínicos Patrocinados por Indústria Farmacêutica
- Custo 4 - Custos Variáveis Mensais por Paciente durante os 4 meses de tratamento
(custos com os insumos do tratamento e custos com recrutamento para aqueles que vêem de
outro Estado do Brasil, além do Rio de Janeiro).
2ª Etapa: Cálculo do Custo Total para a UPC fase I com base na Criação de Cenários
prováveis considerando: 3 pacientes no Estudo Clínico Institucional e 3 pacientes no Estudo
Clínico Patrocinado por Indústria Farmacêutica com duração total de 17 meses (4 meses de
tratamento e 13 meses de recrutamento e análise estatística)
- Cenário A: Somatório de todos os custos (variáveis e fixos) recrutando pacientes do
Brasil incluindo. Para os 17 meses o custo estimado foi de R$ 990.716,09 (Anexo 9).
- Cenário B: Somatório de todos os custos (variáveis e fixos), entretanto não são
recrutados pacientes de fora do Estado do Rio de Janeiro. Para os 17 meses o custo estimado
de R$ 857996,09 (Anexo 10).
143
- Cenário C: Custos com Recursos Humanos (Fixos e Variáveis) da UPC Fase I
considerando a inclusão de Pacientes do Brasil. Para os 17 meses o custo estimado de R$
810.724,68 (Anexo 11).
- Cenário D: Custos com Recursos Humanos (Fixos e Variáveis) da UPC Fase I,
entretanto não recrutando Pacientes de fora do Estado do Rio de Janeiro. Para os 17 meses o
custo estimado de R$ 678.004,64 (Anexo 12).
3ª etapa: Geração de Receitas por Tipo de Estudo Clínico. Foi estabelecido o valor
total por paciente em cada tipo de estudo clínico: Institucional, Patrocinado pela Indústria
Farmacêutica com e sem inclusão de pacientes de outro Estado do Rio de Janeiro. Podemos
visualizar no gráfico 8, o total máximo e mínimo de receitas geradas considerando 3 e 18
pacientes incluídos em cada estudo, respectivamente (Anexo 13).
Gráfico 8 - Total de Receitas Geradas por tipo de Estudo Clínico
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
144
4ª etapa: Com os valores de custo total e de receitas, visualizamos os custos,
independente dos cenários, muito superiores que os de receitas geradas com o mínimo de
funcionamento da UPC Fase I, conforme quadro 17.
Quadro 17 - Receitas versus Custos Totais da UPC Fase I
Receitas versus Custo Total para 3 pacientes no Estudo Clínico Institucional e 3 pacientes
no Estudo Clínico Patrocinado por Indústria Farmacêutica com duração total de 17 meses
Cenário A
Cenário B
Cenário C
Somatório de todos
os custos
recrutando
pacientes do Brasil
Somatório de todos
os custos
recrutando
pacientes do Estado
do Rio de Janeiro
Custos com os
recursos humanos
Contratados (Fixos
e Variáveis),
recrutando
pacientes do Brasil.
Sendo:
Sendo:
Receitas
18.000 x 3 = 54.000
52.000 x 3 = 156.000
-------------210.000,00
- 990.716,09
(custo Total)
-----------------
Sendo:
Receitas:
18.000 x 3 = 54.000
30.000 x 3 = 90.000
-------------144.000,00
- 857.996,09
(custo Total)
----------------
R$ - 780.716,09
R$ - 713.996,09
Cenário D
Custos com os
recursos humanos
Contratados (Fixos
e Variáveis),
recrutando
pacientes do Estado
do Rio de Janeiro
Sendo:
Receitas:
Receitas:
18.000 x 3 = 54.000
52.000 x 3 = 156.000
-------------210.000,00
- 810.724,68
--------------R$ - 600.724,68
18.000 x 3 = 54.000
30.000 x 3 = 90.000
-------------144.000,00
- 678004,64
---------------
R$ - 534.004,64
Fonte: Elaborada pela própria autora (2012)
5ª etapa: Em uma tentativa encontrar no ponto de equilíbrio para a sustentabilidade da
UPC Fase I durante os 17 meses, apresentamos algumas hipóteses (Anexo 14):
- Se aumentarmos os valores cobrados por procedimento em 50 % com inclusão
mensal de 9 pacientes no estudo clínico patrocinado e 10 no estudo clínico Institucional;
- Se aumentarmos os valores cobrados por procedimento em 475% com a inclusão
mínima de 3 pacientes no Estudo Clínico Patrocinado e 3 Pacientes no Estudo Clínico
Institucional;
145
- Se aumentarmos os valores atuais cobrados por procedimento seria necessário incluir
14 pacientes no estudo clínico institucional e 15 pacientes no estudo clínico patrocinado.
A escolha do cálculo de 3 pacientes em cada estudo clínico foi baseada na coorte
mínima e escolhemos 9 pacientes em cada estudo para o cálculo do ponto de equilíbrio, pois é
a coorte máxima caso não haja nenhuma toxicidade dose limitante de acordo com o método
Fibonacci.
Os custos mais significativos do Modelo de Negócios seriam os recursos humanoschave para a operação da UPC fase I, cujas contratações basearam-se por regime de CLT e os
custos com o recrutamento de cada paciente, caso este seja viabilizado apenas pela unidade
em um cenário sem parcerias. Entretanto, por estar inserida em uma instituição maior, custos
importantes incluindo a vida útil, manutenção, calibração e reparo de tecnologias hospitalares
não foram contabilizadas.
Outro custo significativo é correspondente ao recrutamento de pacientes de outro
Estado do Brasil que não seja o Rio de Janeiro. Acreditamos que caso o estudo apresente
critérios de inclusão específicos que dificultem a triagem de pacientes com perfil apropriado,
devido aos interesses maiores das Indústrias Farmacêuticas, não haveria obstáculos em cobrir
os custos de recrutamento dos pacientes. Entretanto, caso o estudo seja institucional, a
cobertura deste custo seria dificultada sem ausência de parcerias.
Ao tentarmos aproximar a um ponto de equilíbrio, a alternativa que considera um
aumento de 475%, não corresponde a um possível conduta.
Apesar de estimarmos valores bem aproximados da realidade, ficou claramente
exposto que estudos patrocinados rendem mais receitas do que estudos de iniciativa do
pesquisador, entretanto suas receitas finais devem ser interpretadas de maneiras diferentes,
pois ambos representam objetivos institucionais diferenciados.
A forma de cobrança por serviços da UPC fase I utilizada nesta dissertação foi a
mesma utilizada pela Coordenação de Estudos Clínicos do INCA. Especificamente para
estudos nesta fase, que são patrocinados por indústrias farmacêuticas, não é adequado seguir o
mesmo padrão nos valores existentes e sim refazer o sistema de custo e as maneiras de cobrálos de forma que gere receitas ao empreendimento. Este tipo de cliente visa a qualidade e
agilidade dos centros de pesquisa para o desenvolvimento do seu produto.
146
Os estudos clínicos institucionais direcionam-se à demanda da Saúde Pública
Brasileira. Suas receitas são menores e oriundas de parcerias com as indústrias farmacêuticas
detentoras do produto e de agências de fomento como BNDES, quando visa o
desenvolvimento do produto nacional, e DECIT, CNPq e MS, quando destinado às novas
condutas terapêuticas, aprimoramento profissional e incorporações tecnológicas em território
nacional.
Após o cálculo de estimativas dos aspectos financeiros, temos que a UPC fase I não é
orientada por custos, mas sim pautada por valores percebíveis e não quantificáveis.
Ao tratar a UPC fase I como uma organização, o custo para estruturá-la, mantê-la e
gerenciá-la torna-se relevante para os aportes financeiros, entretanto menos considerável ao
tornar factível o que se espera de geração de valores pelos múltiplos agentes envolvidos.
Os valores ultrapassam os custos de uma organização (PORTER, 1991) e para este
momento o que fará a UPC fase I solidificar, além dos investimentos, será a
representatividade dos agentes envolvidos como:
- Pacientes: vínculo, confiança, segurança e qualidade na assistência prestada;
- Parceiros, Clientes e Patrocinadores: capacidade de gerenciar e executar os serviços
com qualidade, potencial para futuras parcerias, credibilidade da instituição, equipe
qualificada, infraestrutura adequada, possibilidade de transferências de tecnologias,
fornecimento de dados fidedignos, geração e difusão do conhecimento
- Recursos Humanos: salários, benefícios, retorno institucional, progressos na carreira,
infraestrutura, treinamento, capacitação, aprendizado e conhecimento.
- Dirigentes: representatividade e estímulos à inovação com abrangência tecnológica,
científica e social.
147
7. Propostas
O desenvolvimento de um referencial para estruturar e gerir uma unidade de pesquisa
clínica de estudos de fase I no Instituto Nacional de Câncer partiu da necessidade em tornar
competitiva e sustentável a participação institucional e consequentemente nacional nos
estágios iniciais de desenvolvimento de medicamentos em oncologia.
A UPC fase I foi idealizada como parte de um Instituto de referência governamental
dedicado ao suporte de formulação e implementação de políticas públicas contra o câncer por
meio de aconselhamento aos órgãos do governo vinculados.
Utilizamos como primeira etapa, a pesquisa exploratória que demonstrou desvantagem
nacional e limitado número de recursos humanos com expertise no desenho e condução de
estudos clínicos fase I quando comparadas às líderes de mercado mundial. Apontou a
necessidade de mobilizar estratégias para aproximar o desenvolvimento científico e
tecnológico e articular as especificidades do planejamento e gestão de órgãos públicos de
saúde com as particularidades do ambiente de inovações em oncologia.
A importância dos recursos humanos foi citada em um estudo desenvolvido por
Huckman & Zinner (2008), que abordou a relação entre a gestão, produção e o desempenho de
centros de pesquisa que conduzem estudos clínicos. Afirma que grandes investimentos são
necessários para a estruturação de um centro e estimula o foco operacional destacando a
economia de escala para cobrir os custos fixos de investimentos por meio de atividades que
arrecadam mais receitas. E por isso, o foco da atenção está na precisão, qualidade e
quantidade de atividades a serem desempenhadas pelos recursos humanos.
Cumprida esta etapa, afirmamos que as instâncias técnica e ética brasileiras têm
fundamental influência nas regulamentações em pesquisa clínica, entretanto o que podemos
perceber é que recursos humanos buscam justificar suas práticas em publicações
internacionais e a ausência de normas e padrões específicos para condução de estudos fase I
parecem contribuir para um fator que repercute negativamente para atrair novos estudos nesta
etapa: a morosidade no tempo de análise e aprovação regulatória.
Esta discussão precisa ser incentivada, disseminada e aprofundada. Iniciativas
governamentais foram criadas de forma a orientar as instituições envolvidas com a pesquisa
clínica, e incluem a RNPC e RNPCC, que podem impulsionar a demanda por estudos clínicos
inclusive os de fase I. Entretanto, parece ser necessário solucionar gargalos como prazo
148
regulatório e qualificação profissional, e a partir de então, proporcionar mais benefícios às
entidades tecnológicas, comunidade científica e a população brasileira.
Nesse sentido temos como Proposta 1: propor a criação de comitês por instâncias
nacionais ou locais específicos à análise de estudos na fase I, assim como os existentes no
FDA e EMEA que apresentam critérios diferenciados para este propósito.
A primeira e mais abrangente conclusão que pode ser derivada deste trabalho é,
portanto, a da existência de características, que embora não exclusivas da Coordenação de
Pesquisa Clínica do INCA ou das outras organizações nacionais públicas de saúde e pesquisa,
formam, em seu conjunto, um arsenal bastante particular de análise.
Devido aos elementos identificados na base conceitual, teórico e normativa e a
natureza essencialmente distinta dos componentes que formam o ambiente de pesquisa clínica,
a elaboração de um modelo para guiar a estruturação e a gestão de uma unidade específica de
pesquisa em estágio inicial foi considerado como o método mais adequado para reunir
instrumentos para compor as práticas.
Foi por este motivo que do ponto de vista metodológico, foi apresentada a arquitetura
do Modelo de Negócios de Osterwalder e Pigneur (2010). Perpassamos as etapas de
mobilização, compreensão e gerenciamento que visaram reunir, pesquisar e analisar todos os
elementos envolvidos, reafirmar a necessidade e a motivação para a criação do modelo, e
configurar a sua estrutura gerencial.
Compuseram o modelo, a proposta de valor, a identificação, relacionamento e canais
de comunicação com os clientes, além da infraestrutura e dos aspectos financeiros. Como
segunda Proposta o Modelo de Negócios da UPC fase I pode ser visualizado na Figura 13.
149
Figura 13 – The Bussiness Model Canvas da UPC fase I
Fonte: Elaborada pela própria autora a partir de Osterwalder e Pigneur (2010)
A proposta de valor foi criada com base nas características dominantes e de
singularidade do empreendimento. Foi acreditando nos valores oferecidos pela UPC fase I que
os padrões institucionais demandados por clientes e parceiros sejam atendidos e repercutam na
participação da etapa inicial do desenvolvimento de um novo medicamento.
Assim como é vital estabelecer padrões de vantagem competitiva, uma vez que foi
identificado o ICESP como principal concorrente da UPC fase I, a interface com os clientes é
um dos caminhos para a difusão, troca e avaliação do que está sendo oferecido e do que ainda
pode ser criado pela UPC fase I. Consideramos seus principais clientes, neste primeiro
momento,
Instituições
Governamentais
Brasileiras
e
as
indústrias
farmacêuticas
multinacionais e nacionais, com fundamental existência de uma logística de comunicação com
elas para que o mecanismo de retroalimentação positiva desencadeie com o número de
produtos investigacionais, mais estudos clínicos a serem desenhados e conduzidos,
aumentando as chances de participação institucional.
A operacionalização com vistas a atender às exigências do mercado e a otimização
máxima de recursos foi respaldada com a gestão de infraestrutura que permite a composição
150
principal e a criação de rotina dos profissionais ao utilizarem os recursos físicos chave da
unidade. No entanto, novamente ausência de manuais e padronizações nacionais dificulta o
processo de fundamentação das atividades.
Complementarmente, destaca-se a necessidade de que a UPC fase I desenvolva uma
estrutura adequada que perpasse a qualidade dos recursos humanos e da capacidade física
instalada. Incluímos juntamente com as competências tecnológicas, a seleção de parceiros e o
gerenciamento de relações de cooperação.
Vale ressaltar que para a escolha dos parceiros, não consideramos apenas em termos de
excelência científica e tecnológica, como também aspectos que dizem respeito à política
industrial, para o caso das relações entre as organizações públicas de pesquisa e indústrias
farmacêuticas, às necessidades de desenvolvimento e consolidação de sistemas de pesquisa e
inovação, sejam eles nacionais, regionais, locais ou setoriais, assim como às relações
diplomáticas entre os países, para o caso de parceiros internacionais.
Por isso indicamos como Proposta 3: desenvolver uma estrutura em rede voltada à
identificação de demandas e oportunidades de prestação de serviços e de parcerias, em prol de
estudos clínicos fase I, configurando uma aproximação e profissionalização com a
interlocução entre eventuais clientes e parceiros.
Ao abordar os aspectos financeiros, consideramos a UPC fase I inserida em uma
instituição pública de saúde e por isso o total do custo e de investimentos necessários não
devem somente resultar em valores monetários, mas sim avaliar os benefícios de sua
existência como a qualidade dos serviços prestados ao público alvo por meio de qualificação
profissional e formulações de diretrizes políticas e terapêuticas de seguimento em todo o
território nacional.
O Modelo de Negócios da unidade foi então construído no contexto financeiro da
inexistência de definição sobre vencedores e perdedores. Pelo fato diferenciado de não estar
exclusivamente relacionado à garantia da posição competitiva, mas sim ao cumprimento de
sua missão institucional. Esta diferenciação, entretanto, não implica imaginar que as
organizações públicas de saúde e pesquisa não estejam submetidas permanentemente a um
processo seletivo, no qual elas podem evoluir positivamente ou deteriorar-se. Elas, como
quaisquer outras organizações, estão imersas em ambientes seletivos específicos com critérios
e indicadores, ainda que diferentes dos critérios e indicadores de uma empresa privada
(SALLES-FILHO et al, 2000). Proposta 4: Realizar anualmente relatório de gestão da
unidade para criar e alimentar indicadores, avaliar a produtividade, estimar a capacidade,
151
fomentar recursos e realizar estudos de prospecção com vistas a otimizar os objetivos da
unidade.
Vale ressaltar que o Modelo de Negócios vigente na Coordenação de Pesquisa Clínica
do INCA segue as mesmas exigências contratuais para todas as fases do estudo (I à III), apesar
da afirmativa de quanto mais prematura é a fase de desenvolvimento do medicamento mais
complexo é o desenho e a condução do estudo. Por isso sugerimos como Proposta 4: A
criação de uma ferramenta para análise de orçamento específica para estudos clínicos de fase I
como medidas que visem o ajuste do valor total de receitas obtidas oriundas de indústrias
farmacêuticas para cada paciente incluído.
Ainda sob esta ótica, podemos perceber que a principal maneira de gerar receitas com
a unidade é pelo modelo das indústrias farmacêuticas que pagam pelos serviços executados
por procedimentos com pacientes. Tal fato enfatiza a importância do planejamento, pois as
atividades operacionais da unidade continuam mesmo após o término do tratamento dos
pacientes. Além disso, a Instituição não dispõe de gestão de custos que possa apurar
fidedignamente o micro custeio da unidade dificultando prever o custo total com um estudo de
fase I e a avaliação deste apresentar valores elevados ao ponto de impactar o seu início.
Proposta 5: Desenvolver a gestão de custos para possibilitar planejamento fidedigno
incluindo o cálculo das despesas reais com as atividades cotidianas da UPC fase I.
A importância de efetivar a institucionalização das práticas de planejamento e gestão
na UPC fase I torna essencial criação de regras e procedimentos formais e de comportamentos
específicos que fundamentem as rotinas operacionais com a relação entre os componentes
jurídicos e políticos, sustentadas por uma estrutura organizacional específica. Em linhas
gerais, trata-se de um movimento a partir do qual as práticas adquirem valor, e tornam-se
padronizadas e, por conseqüente, mais consistentes. Ao longo do tempo, a necessidade de
justificá-las tendem a diminuir até que tornem legítimas a partir da explicitação de seus
benefícios.
Finalizamos com a Proposta 6 com as possíveis mudanças que os serviços oferecidos
pela UPC fase I podem resultar em curto, médio e longo prazo, conforme Quadro 17.
152
Quadro 18: Modificações potenciais em curto, médio e longo prazo resultantes dos Serviços da UPC
fase I
Modificações Potenciais
Curto
Médio
Longo
* Divulgação para os profissionais
*Criar indicadores de qualidade
* Tornar o Brasil, país da América
do INCA sobre a UPC fase I;
que
Latina, de referência em fase I;
* Incentivo aos pesquisadores
serviços da unidade;
* Reduzir o tempo de aprovação
para desenhar protocolos;
* Centro consultivo às instâncias
pelas instâncias regulatórias em
regulatórias;
estudos de fase I;
institucional de pesquisa;
* Centro de referência para
* Facilitar o desenvolvimento de
* Aumento no número de Estudos
demais centros de pesquisa;
pesquisas éticas, que possuem
Clínicos Fase I no INCA;
* Facilitar desenvolvimento de
valor científico e contribuem para
estudos de fase 0 e de pesquisa
o desenvolvimento sanitário e
pacientes incluídos no tratamento
translacional;
econômico do país;
em estudos de fase I no INCA;
* Aumentar o quantitativo de
*Incentivar a competitividade e
estudos clínicos fase II;
capacidade
*
*
*
Fortalecer
Aumento
Aumento
a
no
no
política
número
número
de
de
assegurem
Estabelecer
a
oferta
parcerias
de
com
de
inovação
das
amostras biológicas coletadas para
*
análise em estudos futuros de
outros países;
*Captar número representativo de
acordo com as políticas do Banco
* Local de treinamento para
amostras
Nacional de Tumores e DNA do
pesquisadores e demais membros
incentivar pesquisas básicas;
INCA (BNT INCA, 2012);
da equipe de outros centros de
* Conhecimento à equipe de
pesquisa;
pesquisa clínica;
*Incentivar regulamentações para
I
criação de comitês exclusivos para
multicêntricos e ser o centro
análise de estudos de fase I no
coordenador;
Brasil;
*
*
Incentivar
Permitir
estudos
fase
transferência
de
Estabelecer
interinstitucionais
biológicas
para
* Aproximar a performance do
Brasil com os demais países;
tecnologias;
*
indústrias brasileiras de saúde;
parcerias
e
público-
privadas;
* Estimular o debate às instâncias
regulatórias éticas e técnica;
* Reduzir o tempo de condução
de estudos fase I;
LFonte: Elaborado pela própria autora (2012)
153
8. Considerações Finais
A UPC fase I será estruturada em um contexto no qual a necessidade médica em tratar
o câncer é prioridade de saúde nacional e internacional. Os medicamentos ganham força com
a inovação e as pesquisas buscam comprovar uma relação direta entre mutações genéticas que
desencadeiam o câncer e a eficácia dos medicamentos desenvolvidos com o auxílio de
incorporação de tecnologias e de uma infraestrutura eletrônica.
O tipo de tratamento mudou com a evolução da tecnologia. O que antes era “one-sizefits-all” (medicamentos atuando em diversas fases do ciclo celular indicados para diversos
perfis de pacientes), está sendo gradativamente substituído por uma medicina personalizada
cujos produtos são alvo-moleculares específicos. Isto modifica a dinâmica das indústrias
farmacêuticas e os critérios de mudança no valor do produto ou do serviço oferecidos pelos
centros de pesquisa.
Pensando nisso, o projeto da UPC fase I do INCA foi estruturado para atender a
demanda da saúde, ser uma Unidade de referencia Nacional e reconhecimento Internacional.
Contudo, com a sua existência, listamos alguns desafios evidentes na tabela 15:
Tabela 15: Desafios Iniciais da UPC fase I
-
Recrutar
Candidatos
com
o
Molecular do Estudo
Perfil - Viabilizar Treinamento dos Recursos
Humanos
- Manter Equilibro entre Estudos Clínicos
- Estabelecer Parcerias com Instituições que Institucionais e Patrocinados por Indústrias
disponham de testagem moleculare
Farmacêuticas
- Estabelecer Parcerias com Instâncias
- Captar Recursos Financeiros
Regulatórias
Fonte: Elaborado pela própria autora (2012)
- Recrutamento de Candidatos com o Perfil Molecular do Medicamento em Estudo
Embora estudos clínicos de fase I incluam um número menor de pacientes do que
estudos de fase II e III esperam-se dificuldades no recrutamento, tendo em vista a exigência de
incluir exclusivamente pacientes que possuem o perfil molecular compatível com o
154
mecanismo de ação do medicamento, cumprindo a obrigatoriedade de seguir as etapas iniciais
de investigação biotecnológica e de diagnóstico antes de incluir o paciente no estudo.
Técnicas de recrutamento de pacientes deverão ser divulgadas em todas as Instituições
Nacionais.
- Estabelecer Parcerias com Instituições/Laboratórios que disponham de tecnologias
para testagem moleculares
Juntamente com a divulgação de estratégias para captação de pacientes entre as
Instituições Nacionais, devem-se estabelecer logística sobre quais laboratórios serão
responsáveis pelos testes moleculares necessários e como estes serão viabilizados. São testes
específicos que demandam tecnologias avançadas com intenção de aplicar aos pacientes
captados. Consideramos inclusive as opções desses testes não serem realizados pelo INCA e
de realizar o recrutamento de pacientes em todo o Brasil, sendo necessário desenvolver uma
logística para coleta e processamento das amostras biológicas requeridas.
- Captação de Recursos Financeiros
Condutas e técnicas avançadas de diagnóstico e tratamento vem sendo incorporadas na
assistência oncológica, repercutindo inclusive em modificações nos padrões de recrutamento,
testagem moleculares e procedimentos do estudo. Traz como consequencia a previsão de um
aumento nos custos necessários para conduzir estudos clínicos, que incluem aprimoramento
na infraestrutura e aperfeiçoamento dos recursos humanos. Por isso, um desafio à UPC fase I é
desenvolver estratégias e parcerias para captação de recursos financeiros que possam
viabilizar o funcionamento da Unidade.
- Treinamento dos Recursos Humanos
Considerando a pouca experiência de recursos humanos brasileiros em fase I, contratar
equipe capacitada e treinada é uma dificuldade prevista, assim como sugerir possíveis
Instituições Nacionais como locais de treinamento da equipe. Para isso, incluímos a captação
de recursos financeiros e as parcerias com Instituições Internacionais para promover o
aperfeiçoamento como os desafios iniciais.
155
- Equilibro entre Estudos Clínicos Institucionais e Patrocinados por Indústrias
Farmacêuticas
A UPC fase I será estruturada de forma ser imprescindível estabelecer parcerias com
agências de fomento, órgãos do Governo e patrocinadores, para tornar factível a realização
dos estudos clínicos institucionais sem onerar o Sistema Único de Saúde. Por outro lado, as
experiências internacionais em pesquisa clínica demonstram que o financiamento privado é
importante e se estabelece com a capacidade de elaboração e execução de projetos das
unidades. Portanto, planejar e viabilizar o quantitativo anual de Estudos Clínicos Institucionais
e Estudos Clínicos Patrocinados por Indústrias Farmacêuticas torna-se um desafio relevante
para garantir o sucesso da unidade e favorecer todos os tipos de clientes e parceiros. É
necessário um contingente de recursos financeiros contínuo, obtidos de forma conjunta com
recursos públicos e que atendam a projetos de interesse para o desenvolvimento tecnológico e
em consonância com as políticas de saúde do Brasil.
- Estabelecer Parcerias com as Instâncias Regulatórias
Diminuir o tempo de análise regulatória pelas Instâncias Éticas e Técnica Nacionais é
fundamental para a operação da UPC fase I. A demora na aprovação de estudos clínicos é uma
desvantagem relevante para um país que pretende ser competitivo. Portanto, em conjunto com
os desafios supracitados, assim como é imprescindível que a UPC fase I desempenhe a
logística com viabilidade operacional e planejamento financeiro, é essencial a parceria com
órgãos regulatórios de modo agilizar a iniciação de estudos nesta fase no Brasil.
Levando em consideração a estruturação da UPC fase I e os desafios supracitados, o
modelo de Osterwalder e Pigneur (2010) e a sua ferramenta Bussiness Model Canvas resume
de forma abrangente as variáveis existentes ao criar um Modelo de Negócios. Apresenta um
conceito de ontologia bem definido que possibilita a identificação de uma completa e bem
delimitada estrutura de trabalho juntamente com o estudo de cada componente do Modelo de
Negócios e como eles interagem entre si.
Mesmo com as principais dificuldades que incluíram a ausência de padronização
nacional que defina a funcionalidade e as especificidades de uma unidade de fase I, criando
obstáculos na materialização da logística a ser empregada, foi possível estruturar um novo
156
espaço organizacional com rotinas e gerenciamento estratégico, político e institucional
baseada nas práticas profissinais da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA e em
referenciais bibliográficas.
O Modelo de Osterwalder e Pigneur (2010) apresentou para este trabalho duas lacunas
importantes:
- Ausência de abordagem sobre modelos de avaliação: Há pouca abordagem aos
direcionamentos entre os meios para gerar fonte de receita e gerenciar a estrutura de custo de
um empreendimento nascente. O Modelo não discute critérios para estimar a viabilidade e
sustentabilidade de diferentes organizações, inclusive as organizações públicas de saúde e de
pesquisa. Como alternativa a esta lacuna, a operação da UPC fase I pode ser materializada
com a criação de cenários e simulações para possa tornar possível uma visão mais próxima da
realidade;
- Ausência de Metodologias de Mudança: Não houve abordagem sobre sugestões de
métodos como formulação de guias, manuais e procedimentos especificando ações a serem
tomadas, quando houver a necessidade de alterar ou adaptar o Modelo de Negócios devido
possíveis transformações de negociações ou tecnologias;
Portanto, concluímos esta dissertação com a proposta para a continuidade de pesquisas,
a iniciar pela validação do Modelo de Negócios da UPC fase I com base em experiências de
profissionais de centros de pesquisa clínica nacional e internacional, de forma que permita
conhecer outras opções de Modelo de Negócios, confrontar com o existente, e por fim
implementá-lo.
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