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Um Estado melhor a cada dia SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SPAIS SUPERINTENDÊNCIA DE P O L Í T I C A S D E ATENÇÃO INTEGRAL À S A Ú D E Resme-GO 2006 RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS RESME-GO 1 Resme-GO 2006 Marconi Ferreira Perillo Júnior GOVERNADOR DO ESTADO DE GOIÁS Fernando Passos Cupertino de Barros SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO DE GOIÁS Maria Lucia Carnelosso SUPERINTENDENTE DE POLÍTICAS DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE Mara Rúbia Ribeiro Rodrigues GERENTE DE APOIO ESTRATÉGICO Ledice Lamounier SUBGERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 2 Resme-GO 2006 Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Políticas e Atenção Integral a Saúde Gerência de Apoio Estratégico Sub gerência de Assistência Farmacêutica RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS RESME-GO 2ª Edição Organização Pan-Americana de Saúde SPAIS Um Estado melhor a cada dia SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE P O L Í T I C A S D E ATENÇÃO INTEGRAL À S A Ú D E Goiânia – GO 2006 3 Resme-GO 2006 c 2006. Secretaria de Estado de Saúde de Goiás É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: Revisada – 2006 – 5.000 exemplares ISBN: 85-87943-58-8 Governador do Estado de Goias Marconi Ferreira Perillo Júnior Secretario de Saúde do Estado de Goiás Fernando Passos Cupertino de Barros Superintendente de Políticas de Atenção Integral à Saúde Maria Lucia Carnelosso Gerente de Apoio Estratégico Mara Rúbia Ribeiro Rodrigues Subgerência de Assistência Farmacêutica Ledice Lamounier Elaboração, distribuição e informações: SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE GOIÁS Superintendência de Políticas de Atenção a Saúde Gerência de Apoio Estratégico Subgerência de Assistência Farmacêutica Av. Anhaguera no 5.195; CEP 74043-011, Goiânia - GO Tel.: (62) 3291-5110/5022 e-mail: [email protected] Apoio Organização Pan-Americana da Saúde Organização Elaine Silva Miranda Flávia Brandão Ranna Vera Lucia Luiza Núcleo de Assistência Farmacêutica, Centro Colaborador da OPAS/OMS em Políticas Farmacêuticas Departamento de Ciências Biológicas, Escola Nacional de Saúde Pública SérgioArouca, Fundação Oswaldo Cruz Projeto gráfico, capa e miolo: Lucia Regina Pantojo de Brito Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogação na fonte Centro de Informação Científica e Tecnológica Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca G615p Goiás. Secretaria de Estado da Saúde Relação estadual de medicamentos essenciais: RESME-GO. 2.ed. / Goiás. Secretaria de Estado da Saúde. ? Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde, 2006. 109 p. 1.Medicamentos essenciais. I.Título. CDD - 20.ed. – 615.1098173 4 Resme-GO 2006 Comissão Estadual de Farmácia Terapêutica Grupo de Trabalho instituído pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás para revisão da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais Portaria n° 115/ 2004- GAB/SES Dra. Cristiane Effeting – Farmacêutica/ HC Dra. Elizabeth Souza Campos – Farmacêutica/ HMI Dr. Gastão Siqueira Neto – Pediatra/ HMI Dr. Gilson Barros da Cunha – Ginecologista/ HMI Dra. Ilenir Leão Tuma – Farmacêutica/ HUGO Dr. Petronor de Carvalho Fonseca – Epidemiologista/ SPAIS Dr. Quimarques C. B. dos Santos – Infectologista/ SPAIS Dra. Sônia Maria Gomes dos Santos – Farmacêutica/ CMAC- Juarez Barbosa Dra. Valéria Telles Machado Mota – Farmacêutica/ SPAIS Assessoria Especial - OPAS-OMS, Brasil: Consultoria: Profª. Dra. Lenita Wannmacher Farmacologista Clínica/Membro Comitê Especialistas em Seleção e uso de Medicamentos Essenciais-OMS Colaboradores Convidados: Dr. Alessandro Texeira Leite – Intensivista/HMI Dra. Cássia Fernandes Nogueira Marques Saraiva – Psiquiatra/CAPS Dr. Dalton A. Mourão – Clínico Geral/ PSF Dra. Irene Ângela Melo Melgaço – Pediatra/ HMI Dr. Leo de Souza Machado – Psiquiatra/ Hospital Psiquiátrico Dra. Lilia Wadih Ghannam – Pediatra/ SPAIS Dra. Luiza Cristina Lacerda Jacomini – Farmacologista/ UFG Dr. Sérgio Baiocchi Carneiro – Cardiologista/ SPAIS Dr. Weuler Alves Ferreira – Ginecologista/ HMI Apoio Administrativo: Carlos Eduardo Vieira Miranda – Subgerência de Assistência Farmacêutica/ SPAIS Daniel Antônio da Silva – Subgerência de Assistência Farmacêutica/ SPAIS 5 Resme-GO 2006 6 Resme-GO 2006 AGRADECIMENTOS À Organização Pan- Americana de Saúde , em especial a Dra Lenita Wannmacher cujo empenho e dedicação contribuíram para a realização deste trabalho. À Superintendência de Políticas e Atenção Integral à Saúde. A todos os profissionais que participaram nas diferentes etapas do processo de construção da RESME. 7 Resme-GO 2006 8 Resme-GO 2006 SUMÁRIO I. Apresentação ................................................................................................................... II. Introdução ........................................................................................................................ III. Critérios para Seleção de uso ........................................................................................ 13 15 17 IV. Medicamentos por grupos farmacológicos ...................................................................... 19 Seção A. Medicamentos de uso geral ................................................................................. 19 1. 19 Anestésicos e Adjuvantes ............................................................................................. 1.1 Anestésicos Gerais e Oxigênio 1.1.1.Agentes de inalação 1.1.2.Agentes intravenosos 1.2.Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta duração 1.3.Anestésicos locais 1.4.Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásicos 2.Analgésicos, Antipiréticos e Medicamentos Anti-Enxaqueca .............................................. 2.1.Analgésicos não-opióides 2.2.Analgésicos opióides e antagonista 2.3.Medicamentos anti-enxaqueca 3.Antiinflamatórios e antigotosos 3.1.Antiinflamatórios não esteróides 3.2.Antiinflamatórios esteróides 3.3.Outros antiinflamatórios ................................................................................................ 3.4.Antigotosos13 4. Antialérgicos e Medicamentos usados em anafilaxia ........................................................ 5. Antiinfecciosos ................................................................................................................. 5.1.Antibacterianos 5.1.1.Penicilinas 5.1.2.Cefalosporinas ..................................................................................................... 5.1.3.Aminoglicosídeos 5.1.4.Sulfas 5.1.5.Anti-sépticos urinários 5.1.6.Outros antibacterianos 5.1.7.Medicamentos para tratamento da tuberculose ......................................................... 5.1.8.Medicamentos para tratamento da hanseníase 5.2. Antifúngicos sistêmicos e locais 5.3. Medicamentos usados em Pneumocistose 5.4. Antivirais ...................................................................................................................... 5.4.1. Inibidores da polimerase viral 5.4.2. Anti-retrovirais 5.5. Antiparasitários 5.5.1. Anti-helmínticos .................................................................................................... 5.5.2. Antiprotozoários 5.5.2.1. Antimebiano, Antigiardíase e Tricomonicida 5.5.2.2. Antimaláricos 5.5.2.3. Leishmaniose 5.5.2.4. Medicamento antitoxoplasmose 9 20 21 21 21 22 23 24 25 Resme-GO 2006 5.5.2.5. Medicamento antitripanosômico 5.6 Anti-sépticos e desinfetantes .......................................................................................... 6. Imunossupressores e imunoterápicos ............................................................................... 6.1.Imunossupressores 6.2.Vacinas e toxóides 6.3.Soros e imunoglobulinas 7. Medicamentos e Antídotos usados em intoxicações exógenas ........................................ 7.1.Não específicos 7.2.Específicos 8. Nutrientes ......................................................................................................................... 8.1.Minerais, Glicose e Água 8.2.Soluções parenterais de grande volume 8.3.Reidratação oral 8.4.Fórmulas lácteas 8.5.Vitaminas V. Seção B. Medicamentos usados em doenças de órgãos e sistemas orgânicos ............... 9. Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e periférico ........................... 9.1.Anticonvulsivantes 9.2.Antiparkinsonianos 9.3.Hipno-sedativos e ansiolíticos 9.4.Antipsicóticos 9.5.Antidepressivos e antimaníaco 10. Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular .............................................. 10.1.Glicosídeo cardíaco 10.2.Antiarrítmicos 10.3.Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica 10.4.Anti-hipertensivos 10.4.1. Diuréticos 10.4.2. Bloqueadores beta-adrenérgicos 10.4.3. Bloquedor de canais de cálcio 10.4.4. Vasodilatadores diretos 10.4.5. Antagonista do sistema renina- angiotensina 10.5. Diuréticos 10.6. Medicamentos usados no choque 11. Medicamentos que atuam sobre o sistema hematopoiético ............................................. 11.1. Antianêmicos 11.2. Anticoagulantes e antagonistas 11.3. Antiagregante plaquetário 11.4. Fatores de coagulação e correlatos 11.5. Trombolítico ............................................................................................................ 12. Medicamentos que atuam sobre sistema digestivo .......................................................... 12.1. Antiácidos 12.2. Anti-secretores 12.3. Antimicrobianos 12.4. Antieméticos e agente pró-cinético 12.5. Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos ............................................. 12.6. Laxativos 10 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 Resme-GO 2006 13. Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratório .................................................. 13.1.Antiasmáticos 13.2.Antitussígeno e fluidificante 13.3.Agente tensoativo pulmonar 14. Medicamentos que atuam sobre os sistemas endócrino e reprodutor e produtos farmacêuticos correlatos ................................................................................................ 14.1.Hormônios hipofisários e correlatos 14.2.Hormônio tireoidiano, medicamentos antitiroidianos e adjuvante 14.3.Insulinas e outros agentes antidiabéticos 14.4.Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos 14.4.1. Estrógenos 14.4.2. Progestógeno 14.4.3. Contraceptivos hormonais 14.5. Medicamentos que atuam na contratilidade uterina 27 14.6. Medicamentos para bloqueio da lactação 27 15. Medicamentos tópicos usados em pele, mucosas e fâneros ............................................ 15.1. Anestésico loca 15.2. Antiinfecciosos 15.3. Antipruriginoso e antiinflamatório 15.4. Agentes ceratolíticos e ceratoplásticos 15.5. Escabicida e pediculicida ........................................................................................ 16. Medicamentos tópicos usados no sistema ocular ............................................................ 16.1. Anestésico local 16.2. Antiinfecciosos 16.3.Antiinflamatórios e antialérgicos 16.4. Midriáticos e cicloplégicos 16.5. Antiglaumatoso ...................................................................................................... 16.6. Substituto da lágrima Seção C. Outros Medicamentos e produtos ......................................................................... 17. Dispositivo intra-uterino ................................................................................................... 18. Métodos de barreira ......................................................................................................... 19. Agentes diagnósticos ...................................................................................................... 19.1. Medicamentos para disgnóstico oftalmológico 19.2. Meios de contraste 19.3. Diagnóstico imunológico 19.4. Outros agentes diagnósticos 20. Soluções para diálise ...................................................................................................... 33 34 35 35 35 36 36 36 36 36 36 VI. Justificativas para os medicamentos selecionados ........................................................ 37 VII. Anexos ......................................................................................................................... 134 Glossário ............................................................................................................................ 138 Referências Bibliográficas .................................................................................................. 139 11 Resme-GO 2006 12 Resme-GO 2006 APRESENTAÇÃO A Relação Estadual de Medicamentos Essenciais do Estado de Goiás constitui instrumento que deve facilitar o acesso da população a um conjunto de apresentações farmacêuticas necessárias às ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde e que orienta seleção, prescrição, dispensação e abastecimento de medicamentos, particularmente no âmbito do Sistema Único de Saúde. A confecção desse documento baseou-se na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2002 e na 14a. Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde de 2005, ressalvando, porém, prevalência e relevância clínica das doenças no Estado, considerações locais sobre prioridades em saúde pública, desenvolvimento organizacional dos serviços de saúde, capacitação do pessoal técnico da rede pública, produção local de medicamentos e recursos financeiros disponíveis. A RESME.GO atende às necessidades prioritárias dos diferentes níveis de atenção à saúde pública (primário, secundário, terciário), por isso não abrangendo o universo de medicamentos eficazes. Por conter um número restrito de fármacos, facilita controle de qualidade, aquisição, distribuição, treinamento em prescrição médica racional, informação ao paciente e monitoramento e auditoria. A seleção dos medicamentos constantes desta relação se faz segundo critérios de relevância em saúde pública, evidências de eficácia e segurança e comparação de custoefetividade favorável. Os medicamentos essenciais devem estar disponíveis no contexto operacional dos sistemas de saúde, a preços que o indivíduo e a comunidade possam pagar, em todos os momentos, em quantidades adequadas, em formas farmacêuticas com concentrações apropriadas e assegurada qualidade, e acompanhados de informação adequada ao usuário. É imprescindível que tal seleção seja fundamentada nas melhores evidências científicas contemporâneas e totalmente isenta de conflito de interesses. Incorporar o conceito de medicamentos essenciais, confeccionando uma lista condizente, torna a prescrição medicamentosa mais racional e, conseqüentemente, leva a melhores desfechos no atendimento de saúde da população. O uso de medicamentos essenciais – mesmo daqueles que são individualmente mais caros – gera melhor valorização do dinheiro, com mais baixo dispêndio dos recursos destinados à saúde. Conseqüentemente, espera-se aumento de seu acesso pela população. Como instrumento norteador e fortemente fundamentado, espera-se que os guias clínicos e protocolos terapêuticos da rede pública com a RESME se harmonizem, bem como seja ela amplamente incorporada à prescrição medicamentosa. Na verdade, uma política de medicamentos essenciais facilita a promoção de disponibilidade, acesso, sustentabilidade, qualidade e uso racional de medicamentos. Goiânia, abril de 2006. Lenita Wannmacher 13 Resme-GO 2006 14 Resme-GO 2006 INTRODUÇÃO A RESME-GO 2005 adota a designação genérica dos princípios ativos, segundo a Designação Comum Brasileira (DCB). Apresenta-se segundo grupos farmacológicos relacionados à sua aplicação terapêutica. Na Seção A – sob o título “Medicamentos de uso geral” – listam-se fármacos que controlam manifestações gerais de doenças – dor, inflamação, infecção, alergia – bem como os relacionados ao manejo de intoxicações exógenas e à reposição nutricional. A seguir, na Seção B – intitulada “Medicamentos usados em doenças de órgãos e sistemas orgânicos” – incluem-se os grupos farmacológicos que atuam em sistemas orgânicos específicos. Medicamentos não contemplados nas seções anteriores podem ser vistos em “Outros medicamentos e produtos” (Seção C). Opta-se por repetir na relação os fármacos empregados em mais de uma condição mórbida, para dar uma visão mais completa do armamentário terapêutico disponível em cada situação. Objetiva-se que a RESME-GO tenha caráter formativo, auxiliando os profissionais da saúde e gestores na realização de uso racional de medicamentos. Esta relação contempla as necessidades terapêuticas medicamentosas dos diferentes níveis de atenção à saúde, mas não cobre todas as necessidades de terapia medicamentosa, porém está voltada para o atendimento de doenças com impacto em saúde pública. Não devendo de forma alguma ser estanque. Precisa de atualizações permanentes à luz da evolução do conhecimento científico e do perfil de morbidade e mortalidade do Estado. 15 Resme-GO 2006 16 Resme-GO 2006 III. CRITÉRIOS NORTEADORES PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS INCLUSÃO DE MEDICAMENTOS Selecionar medicamentos com eficácia comprovada segundo o paradigma das condutas baseadas em evidências; Além da eficácia, levar em consideração segurança do medicamento, selecionando os de mais baixa toxicidade; Selecionar medicamentos que propiciam, por suas características farmacocinéticas, maior comodidade de administração, favorecendo a conveniência e a conseqüente adesão do paciente ao tratamento; Preferir medicamentos que apresentem estabilidade nas condições de estocagem e uso; Preferir medicamentos de menor custo de tratamento; Preferir medicamentos de mais ampla disponibilidade comercial, maior número de formas farmacêuticas e qualidade comprovada; Preferir medicamentos com um único princípio ativo, evitando, sempre que possível, as associações medicamentosas, exceto aquelas que evidenciam aumento de eficácia ou diminuição de resistência microbiana; Selecionar preferencialmente medicamentos que apresentam indicação em mais de uma doença; Evitar a inclusão de representantes que encerrem eficácia e efetividade similares, pois a duplicação complica a prescrição e onera desnecessariamente o sistema de saúde. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS Fármacos de descoberta recente e insuficiente experiência clínica, para os quais ainda não se definiram eficácia e segurança, pois não passaram pela fase IV da investigação farmacológica. Fármacos com real benefício desconhecido, por inexistirem ensaios clínicos comparados de porte que utilizem metodologia de investigação adequada e meçam desfechos de relevância clínica. Fármacos restritos ao tratamento de doenças incomuns ou de manejo muito específico. 17 Resme-GO 2006 CRITÉRIOS DE RESTRIÇÃO DE USO Fármacos eficazes, mas com inequívoco potencial de grave risco (ex: dipirona, talidomida, cloranfenicol). Fármacos com indicações bem específicas, só devendo ser utilizados em circunstâncias definidas (ex: beractanto na doença da membrana hialina). Fármacos que devem ser indicados por especialistas, em programas específicos (ex: anti-retrovirais). Fármacos que, sob emprego errôneo, perdem rapidamente sua eficácia (ex: antibióticos que se tornam ineficientes por emergência de resistência microbiana adquirida). Fármacos que, em razão de seu elevado custo, devam ser reservados para as indicações em que constituem tratamento de primeira escolha (ex: ciclosporina no controle da rejeição em pacientes transplantados). Fármacos psicotrópicos sujeitos a controle especial pelo potencial de induzir dependência (ex: opióides e benzodiazepínicos). 18 Resme-GO 2006 IV. MEDICAMENTOS POR GRUPO FARMACOLÓGICO SEÇÃO A. MEDICAMENTOS DE USO GERAL 1. ANESTÉSICOS E ADJUVANTES 1.1. Anestésicos Gerais e Oxigênio 1.1.1. Agentes de inalação HALOTANO ÓXIDO NITROSO OXIGÊNIO ISOFLURANO líq. inalação (H) gás liquefeito (H) gás inalação (H) gás inalação (H) 1.1.2 1.1.1. Agentes intravenosos CETAMINA TIOPENTAL PROPOFOL sol.inj. 50 mg/ml (H) pó p/inj. 1 g (H) sol. inj. 10 mg /ml (H) 1.2.Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta duração DIAZEPAM 1 FENTANILA 2 MIDAZOLAM SULFATO DE ATROPINA comp. sulcado 10 mg (R) sol. inj. 5 mg/ml (H) (R) sol. inj. 78,5 mcg/ml (H) (R) sol. inj. 5 mg/ml (H) (R) sol. oral 2 mg/ml (H) (R) sol. inj. 0,25 e 0,50 mg/ml (H) 1.3.Anestésicos locais BUPIVACAÍNA BUPIVACAÍNA + EPINEFRINA BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA + GLICOSE LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA HIPERBÁRICA LIDOCAÍNA + EPINEFRINA PRILOCAÍNA + FELIPRESSINA sol.inj. 0,5% (H) sol. inj. 0,5% (H) sol.inj. 5 mg/ml + 80 mg/ml (H) geléia 20 mg/g sol. inj. 20 mg/ml aerossol a 10% sol.inj. 50 mg/ml (H) sol. inj. 20 mg/ml + 1:200.000 UI tubete odont 20 mg/ml + 1:80.000 UI tubete odont 3% + 0,03 UI/ml 1.4.Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásico ATRACÚRIO CLORETO DE SUXAMETÔNEO SUXAMETÔNIO NEOSTIGMINA PANCURÔNIO 1 2 sol.inj. 10 mg/ml pó/ sol.50 inj.mg/ml 500mg sol.inj. sol.inj. 500 mcg/ml sol.inj. 2 mg/ml Medicamento restrito por necessitar notificação de receita tipo B (receituário azul). Medicamento restrito por estar sujeito à notificação de receita tipo A (receituário amarelo). 19 Resme-GO 2006 2. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E MEDICAMENTOS ANTI-ENXAQUECA 2.1 Analgésicos não-opióides ÁCIDO ACETILSALICÍLICO DIPIRONA31 PARACETAMOL comp. 500 mg sol. inj. 500 mg/ml (H) (R) comp. 500 mg sol. oral gotas 200 mg/ml pó p/ sol. inj. 20 mg TENOXICAM 2.2. Analgésicos opióides e antagonista CODEÍNA + PARACETAMOL41 MORFINA25 comp. sulcado 30 mg + 500 mg (R) comp. 10 mg (R) comp. 30 mg (R) comp. liberação sustentada 30 mg (R) sol. inj 2 mg/ ml (R) sol oral 10 mg/ml (R) sol. inj. 10 mg/ml (H) (R) sol inj 0,2 mg/ml (H) (R) sol. Inj.0,4mg/ml NALOXONA 2.3 Medicamentos anti-enxaqueca ÁCIDO ACETILSALICÍLICO AMITRIPTILINA METOCLOPRAMIDA PARACETAMOL PROPRANOLOL comp. 500 mg comp. 25 mg comp. 10 mg comp. 500 mg comp. 40 mg comp. 80 mg 3. ANTIINFLAMATÓRIOS E ANTIGOTOSOS 3.1. Antiinflamatórios não-esteróides ÁCIDO ACETILSALICÍLICO IBUPROFENO comp. 500 mg comp. 300 mg comp. 600 mg sol. oral 20 mg/ml 3.2. Antiinflamatórios esteróides DEXAMETASONA HIDROCORTISONA METILPREDNISOLONA PREDNISOLONA PREDNISONA PREDNISONA BETAMETASONA 6 acetato+ BETAMETASONA, BETAMETASONA, fosfato sol. inj. 4 mg/ ml sol. inj. 2 mg/ ml comp 4 mg pó p/ sol. inj. 100 mg (H) pó p/ sol. inj. 500 mg (H) pó p/ sol. inj. 125 mg (H) pó p/ sol. inj. 500 mg ((H)) sol. oral 3 mg/ml comp. 20 mg comp. 5 mg sol. + 3mg/ml sol. inj. inj. 36 mg/ml mg / ml (R) 3 Medicamento restrito para controle de hipertermia em pacientes que não têm disponibilidade de via oral. Medicamento restrito por necessitar de receita de controle especial (branca em duas vias). 5 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita tipo A (receituário amarelo). 6 Medicamento restrito para prevenção da síndrome da angústica respiratória do recém-nascido. 4 20 Resme-GO 2006 3.3. Outros antiinflamatórios CLOROQUINA METOTREXATO SULFASSALAZINA comp. 150 mg comp. 2,5 mg sol. inj. 50 mg comp. 500 mg 3.4. Antigotosos ALOPURINOL COLCHICINA comp. 100 mg comp. 0,5 mg 4. ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA DEXCLORFENIRAMINA EPINEFRINA HIDROCORTISONA PREDNISOLONA PREDNISONA PROMETAZINA comp. 2 mg xarope 0,4 mg/ml sol. inj. 1 mg/ml (H) pó p/ sol. inj. 100 mg (H) pó p/ sol. inj. 500 mg (H) sol. oral 3 mg/ml comp. 5 mg comp. 20 mg sol. inj. 25 mg/ml (H) 5. ANTIINFECCIOSOS 5.1 Antibacterianos 5.1.1. Penicilinas AMOXICILINA AMOXICILINA+ ÁCIDO CLAVULÂNICO 7 AMPICILINA BENZILPENICILINA POTÁSSICA BENZILPENICILINA BENZATINA BENZILPENICILINA PROCAÍNA + BENZILPENICILINA POTÁSSICA OXACILINA 7 cáps. 500 mg pó p/ susp. oral 50 mg/ml comp.rev. 500 mg + 125 mg (R) comp. rev. 875 mg + 125 mg (R) Pó p/ sol inj 1g (H) (R) susp. oral 50 mg + 12,5 mg/ml (R) susp. oral 80 mg + 11,4 mg/ml (R) pó p/ sol. inj. 1g (H) pó p/ sol. inj. 500 mg (H) pó p/ sol. inj. 1.000.000 UI (H) pó p/ sol. inj. 5.000.000 UI (H) pó p/ sus p. inj. 600.000 UI pó p/ susp. inj.1.200.000 UI Pó p/ susp.inj. 300.000+100.000 UI pó p/ sol. inj. 500 mg (H) Medicamento restrito para combate a Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis resistentes a amoxicilina 21 Resme-GO 2006 5.1.2. Cefalosporinas CEFADROXILA CEFADROXIL cáps. 500 mg susp. oral 50 mg/ml pó p/ sol. inj. 1 g (H) pó p/ sol. inj. 1g (H) (R) pó p/ sol. inj. 1g (H) (R) sol. inj. 500 mg (H) (R) pó p/ sol. inj. 1g (H) (R) pó p/ sol. inj. 250 mg (H) (R) pó p/ sol. inj. 1g (H) (R) CEFALOTINA CEFAZOLINA8 CEFOXITINA9 CEFOTAXIMA10 CEFTRIAXONA11 CEFTAZIDIMA12 5.1.3. Aminoglicosídeos sol. inj. 50 mg/ml (H) (R) sol. inj. 250 mg/ml (H) (R) sol. inj. 10 mg/ml (H) sol. inj. 40 mg/ml (H) AMICACINA13 GENTAMICINA 5.1.4. Sulfas SULFADIAZINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA comp. 500 mg comp. 400 mg + 80 mg susp. oral 40 mg + 8 mg/ml sol.inj. 80 mg + 16 mg/ml 5.1.5 Anti-sépticos urinários ÁCIDO NALIDÍXICO NITROFURANTOÍNA sol. oral 50 mg/ml comp. 100 mg susp. oral 5 mg/ml comp. 400 mg NORFLOXACINO 5.1.6. Outros antibacterianos AZITROMICINA14 comp. 500 mg (R) pó p/ susp. oral 40 mg/ml (R) comp 250 mg (R) comp. 500 mg (R) sol. p/ infusão 200 mg/100 ml (H) (R) sol. p/ infusão 400 mg/ 100ml (H) (R) cáps. 300 mg sol. inj. 150 mg/ml (H) pó p/ sol. inj. 500 mg (H) (R) drág. 100 mg comp./cáps. 500 mg susp. oral 25 mg/ml comp./cáps. 250 mg (R) comp. 400 mg sol. inj. 500 mg (H) (R) pó p/ sol. inj. 500 mg (H) (R) CIPROFLOXACINO15 CLINDAMICINA CLORANFENICOL16 DOXICICLINA ERITROMICINA, estolato ERITROMICINA, estearato 17 METRONIDAZOL VANCOMICINA18 8 Medicamento restrito para antibioticoprofilaxia cirúrgica Medicamento restrito para antibioticoprofilaxia em dose única de cirurgias colo-retais não-eletivas. 10 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes em neonatos. 11 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes e/ou tratamento empírico de meningites. 12 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por enterobactérias multi-resistentes. 13 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias Gram negativas resistentes a gentamicina. 14 Medicamento restrito para tratamento em dose única de Chlamydia trachomatis genital e do tracoma. 15 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes. 16 Medicamento restrito para tratamento alternativo de infecções graves em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianças. 17 Medicamento restrito para tratamento de infecções por bactérias Gram positivas em gestantes alérgicas às penicilinas. 18 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias Gram positivas multi-resistentes, particularmente Staphilococcus sp . 9 22 Resme-GO 2006 5.1.7. Medicamentos para tratamento da tuberculose19 comp. cáps. 500 mg (R) CLARITROMICINA ESTREPTOMICINA ETAMBUTOL pó p/ sol. inj. 1 g (R) comp. 400 mg (R) sol. oral 25 mg/ml (R) comp. revest. 250 mg (R) comp. 100 mg (R) cáps. 100 + 150 mg (R) cáps. 200 + 300 mg (R) comp. 200 mg (R) comp. 500 mg (R) sol. oral 150 mg/5 ml (R) susp. oral 20 mg/ml (R) cáps. 300 mg (R) ETIONAMIDA ISONIAZIDA ISONIAZIDA + RIFAMPICINA OFLOXACINO PIRAZINAMIDA RIFAMPICINA 5.1.8. Medicamentos para tratamento da hanseníase20 CLOFAZIMINA cáps. 100 mg (R) cáps. 50 mg (R) comp. 100 mg (R) comp. 50 mg (R) comp. 100 mg (R) comp. 200 mg (R) cáps. 300 mg (R) comp. 100 mg (R) DAPSONA MINOCICLINA OFLOXACINO RIFAMPICINA TALIDOMIDA 5.2. Antifúngicos sistêmicos e locais ANFOTERICINA B FLUCONAZOL sol. inj. 50 mg (H) cáps. 100 mg cáps. 150 mg (R)21 sol. inj. 2 mg/ml (H) comp. 200 mg creme 2% creme vaginal 2% gel oral 2% loção 2% pó 2% susp. oral 100.000 UI/ml CETOCONAZOL MICONAZOL NISTATINA 5.3. Medicamentos usados em pneumocistose SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA CLINDAMICINA PRIMAQUINA PENTAMIDINA comp. 400 mg + 80 mg susp. oral 40 mg + 8 mg/ml sol.inj. 80 mg + 16 mg/ml (H) cáps. 300 mg sol. inj. 150 mg/ml (H) comp. 15 mg sol inj 300 mg/ml (H) 19 Medicamentos restritos para tratamento de micobacterioses. Medicamentos restritos para tratamento de hanseníase. 21 Forma farmacêutica e concentração restritas para tratamento de candidíase vaginal (dose única) ou oncomicose (dose semanal). 20 23 Resme-GO 2006 5.4. Antivirais 5.4.1 Inibidores da polimerase viral ACICLOVIR 22 GANCICLOVIR23 comp. 200 mg comp. 400mg sol. inj. 250 mg (H) sol. inj. 500 mg (H) (R) 5.4.2. Anti-retrovirais2423 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa – análogos de nucleosídeo/nucleotídeos ABACAVIR DIDANOSINA (ddI) ESTAVUDINA (d4 T) LAMIVUDINA (3TC) TENOFOVIR ZIDOVUDINA (AZT) ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA comp. 300 mg (R) sol. oral 20 mg/ml (R) comp. 25mg e 100 mg (R) pó p/ sol. oral 2 g (R) caps. 30 e 40mg (R) pó p/ sol. oral 200 mg (R) comp. 150mg (R) sol. oral 10mg/ml (R) comp. 300 mg (R) cáps. 100mg (R) xarope 10 mg/ml (R) sol. inj. 10 mg/ml (R) comp. 300 mg + 150 mg (R) 5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo EFAVIRENZ NEVIRAPINA comp. revest. 600 mg (R) sol. oral 30 mg/ml (R) sol. oral 30 mg/ml (R) comp. 200 mg (R) susp. oral 10 mg/ml (R) 5.4.2.3. Inibidores de protease AMPRENAVIR ATAZANAVIR INDINAVIR LOPINAVIR + RITONAVIR LOPINAVIR + RITONAVIR NELFINAVIR RITONAVIR SAQUINAVIR 22 23 caps. 150 mg (R) sol. oral 15 mg/ml (R) cáps. 150 mg (R) cáps. 200 mg (R) cáps. 400 mg (R) cáps. 133,3 + 33,3 mg (R) sol oral 80 / 20mg/ml comp. 250 mg (R) pó p/ sol. oral 50mg/ml (R) cáps. 100 mg (R) sol. oral 80 mg/ml (R) cáps. 200mg (R) Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por citomegalovírus. Medicamentos restritos ao Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde. 24 Resme-GO 2006 5.5 Antiparasitários 5.5.1. Anti-helmínticos ALBENDAZOL susp. oral 400 mg comp 400 mg 24 (R) susp. oral 20 mg/ml25 comp. 150 mg comp. 500 mg susp. oral 50 mg/ml comp. 6 mg MEBENDAZOL PRAZIQUANTEL TIABENDAZOL IVERMECTINA 5.5.2 Antiprotozoários 5.5.2.1. Antiamebiano, antigiardíase e tricomonicida METRONIDAZOL comp. 250 mg susp. oral 40 mg/ml creme vaginal 5% 5.5.2.2. Antimaláricos 26 ARTEMETER25 25 ARTESUNATO SÓDICO 26 CLOROQUINA 25 MEFLOQUINA 26 PRIMAQUINA QUININA sol. inj 80 mg/ml (R) comp. 50 mg (R) sol. inj. 60 mg/ml (R) comp. 150 mg sol. inj. 50 mg/ml comp. 250 mg (R) comp. 15 mg comp. 5 mg comp. 500 mg sol. inj. 300 mg/ml sol. inj. 600 mg/ml 5.5.2.3. Leishmaniose ANTIMONIATO DE MEGLUMINA PENTAMIDINA ANFOTERICINA B sol. inj. 300 mg/ml sol. inj. 300 mg/ml sol. inj. 50 mg 5.5.2.4. Medicamentos antitoxoplasmose CLINDAMICINA 26 ESPIRAMICINA27 PIRIMETAMINA SULFADIAZINA comp. 300mg (H) comp. rev. 500 mg (R) comp. 25 mg comp. 500 mg 5.5.2.5. Medicamento antitripanosômico BENZONIDAZOL 24 25 26 comp. 100 mg Medicamento restrito à criança menores de 1 ano Medicamentos restritos para combate de Plasmadium sp. em áreas de resistência à cloroquina. Medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose em gestantes. 25 Resme-GO 2006 5.6. Anti-sépticos e desinfetantes ÁLCOOL ETÍLICO 70% sol. alcoólica CLOREXIDINA sol. bucal 2 mg/ml sol. alcoólica 20 mg/ml sol. degermante 40 mg/ml sol. 10 mg/ml em cloro sol. alcoólica 10 mg/ml em iodo sol. aquosa 10 mg/ml em iodo sol. degermante 10 mg/ml em iodo HIPOCLORITO DE SÓDIO IODOPOVIDONA 6. IMUNOSSUPRESSORES E IMUNOTERÁPICOS 6.1. Imunossupressores AZATIOPRINA CICLOFOSFAMIDA CICLOSPORINA METILPREDNISOLONA PREDNISOLONA PREDNISONA 28 TALIDOMIDA27 comp. 50 mg sol. inj. 200 mg (H) sol. inj. 1 g (H) comp. 50 mg cáps. 100 mg (R) sol. oral 100 mg/ml (R) pó p/ inj. 125 mg (H) pó p/ inj. 500 mg (H) sol. oral 3 mg/ml comp. 20 mg comp. 5 mg comp. 100 mg (R) 6.2. Vacinas e toxóides VACINA CONTRA FEBRE AMARELA VACINA CONTRA MENIGITE A + C VACINA CONTRA MENIGITE C VACINA ANTI -RÁBICA (CULTIVO CELULAR) VACINA BCG -ID VACINA CONTRA HEPATITE B VACINA CONTRA POLIOMIELITE ORAL (atenuada) VACINA CONTRA RUBÉOLA VACINA DUPLA ADULTO (DT) (difteria tétano) VACINA DUPLA INFANTIL VACINA TRÍPLICE (DTP) (difteria -pertussistétano) Í 27 28 pó p/ inj. 5 doses + dil. 2,5ml 28 pó p/ inj. 1 dose + dil 0,5 ml (R)29 pó p/ inj. 10 doses + dil 5,0 ml pó p/ inj. 20 doses + dil 10,0 ml pó p/ inj. 50 doses + dil 250,0 ml 29 pó p/ inj. 1 dose + dil. 0,5 ml (R)28 pó p/ inj. 10 doses + dil. 5,0 ml pó p/ inj. 20 doses + dil. 10,0 ml pó p/ inj. 50 doses + dil. 25,0 ml sol. inj. 1,0 ml unidose pó p/ inj. 10 doses + dil. 2,5 ml pó p/ inj. 20 doses + dil. 5,0 ml sol. inj. fr. 0,5 ml bisnaga c/ 20 e 25 doses 28 pó p/ inj. 1 dose + dil. 0,5 ml (R)29 susp. inj. fr. c/1 e 10 doses 29 susp. inj. fr. c/1 e 10 doses (R) 28 susp. inj. fr. c/1 e 10 doses Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial em duas vias. Vacinas especiais do Programa CRIE. 26 Resme-GO 2006 ) VACINA TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola) VACINA CONTRA FEBRE TIFÓIDE VACINA CONTRA GRIPE VACINA TRÍPLICE ACELULAR VACINA CONTRA PÓLIO INATIVA VACINA CONTRA HAEMOPHILUS B VACINA CONTRA PNEUMOCOCO VACINA VÍRUS ATENUADO CONTRA VARICELA VACINA CONTRA HEPATITE A VACINA MENIGOCOCICA CONJUGADA VACINA PENTAVALENTE VACINA PNEUMOCOCICA CONJUGADA pó p/ inj. 1 dose + dil. 2,5 ml pó p/ inj. 10 doses + dil.5,0ml 28 Fr. 20 doses e 1 dose (R) 29 29 Fr. 10 doses e 1 dose (R)28 29 28 Fr. 1 dose (R) 29 Amp. 1 dose (R) 28 29 Fr. 5 doses e 1 dose (R) 28 29 Amp. 1 dose (R) 28 29 Fr. 1 dose (R) 28 29 Fr. 1 dose (R) 28 28 Fr. 1 dose (R) 29 29 Fr. 1 dose (R) 28 29 Fr. 1 dose (R) 28 6.3. Soros e imunoglobulinas IMUNOGLOBULINA ANTI -D IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA IMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITE B IMUNOGLOBULINA HUMANA IMUNOGLOBULINA AN TI VARICELA ZOSTER IMUNOGLOBULINA ANTI -RÁBICA SORO ANTI-RÁBICO SORO ANTI-ARACNÍDICO SORO ANTIBOTRÓPICO SORO ANTIBOTRÓPICO - CROTÁLICO SORO ANTIBOTRÓPICO - LAQUÉTICO SORO ANTICROTÁLICO SORO ANTIDIFTÉRICO SORO ANTI-ELAPÍDICO SORO ANTI-ESCORPIÔNICO SORO ANTILAQUÉTICO SORO ANTITETÂNICO sol. inj. 300 mcg sol. inj. 500 UI/fr. sol. inj. 5 mcg/ml (R) sol. inj. I.V. 0,5 a 1,0 g (H) (R) sol. inj. I.V. 2,5 a 3,0 g (H) (R) sol. inj. I.V. 5,0 a 6,0 g (H) (R) sol inj 125 UI (H) (R) sol. inj. 300 UI(H) (R) sol. inj. 1000 UI/fr. sol. inj.7,5 DMM/fr. – Titus cerrulatus sol. inj.7,5 DMM/fr. – Phoneutria sol. inj.7,5 DMM/fr. – Laxocele sol. inj. 50 mg/fr. sol. inj. 50 mg + 15 mg/fr. sol. inj. 50 mg + 30 mg/fr. sol. inj. 15 mg/fr. sol. inj. 10.000/20.000 UI/fr. sol. inj. 15 mg/fr. sol. inj.7,5 DMM/fr. sol. inj. 30 mg/fr. sol. inj. 10.000 UI/fr. 7. MEDICAMENTOS E ANTÍDOTOS USADOS EM INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 7.1. Não específicos BICARBONATO DE SÓDIO CARVÃO ATIVADO CLORETO DE AMÔNIO FUROSEMIDA sol. inj. 1 mEq/ml (H) susp. em sorbitol 70% (1 g/3 ml) comp. revest. 1 g sol. inj. 10 mg/ml (H) 7.2. Específicos ACETILCISTEÍNA FLUMAZENIL FOLINATO CÁLCICO PRALIDOXIMA SULFATO DE ATROPINA TIOSSULFATO DE SÓDIO sol. inj. 10 mg/ml (H) sol. inj. 0,5 mg/ml (H) comp. 15 mg sol. inj. 50 mg/ml (H) sol. inj. 0,25 mg/ml (H) sol. inj. 250 mg/ml (H) 27 Resme-GO 2006 8. NUTRIENTES 8.1. Minerais, glicose e água ÁGUA DESTILADA PARA INJEÇÃO amp. 10 ml BICARBONATO DE SÓDIO CARBONATO DE CÁLCIO sol. inj. 1 mEq/ml (H) comp. 500 mg CLORETO DE POTÁSSIO FLUORETO DE SÓDIO comp. 600 mg xarope 60 mg/ml sol. inj. 10 mg/ml (ou 1,34 mEq/ml K) (H) sol. inj. 20 mg/ml (3,42mEq Na/ml) (sol.hipertônica) (H) sol. bucal 2 mg/ml GLICONATO DE CÁLCIO GLICOSE FOSFATO ÁCIDO DE POTÁSSIO SULFATO DE MAGNÉSIO sol. inj. 100 mg/ml (H) sol. inj. 50% (sol. hipertônica) (H) sol. inj amp. 1,1mmol/1ml sol. inj. 500 mg/ml (H) CLORETO DE SÓDIO 8.2 Soluções parenterais de grande volume ÁGUA DESTILADA CLORETO DE SÓDIO BICARBONATO DE SÓDIO GLICOSE RINGER RINGER LACTATO fr. 500 e 1000 ml sol. inj. 0,9% sol. inj. 8,4 % fr. 250 ml sol. inj. 5% sol. inj. fr. 500 ml sol. inj. fr. 500 ml 8.3 Reidratação oral SAIS PARA REIDRA TAÇÃO ORAL Ó 8.4 Fórmulas lácteas SAIS PARA REIDRA TAÇÃO ORAL FÓRMULA PARA LACTENTE I e II 29 semestres30 pó p/ sol. oral envel. p/ 1 L pó p/ sol. oral envel. p/ 1 L pó p/ reconstituição oral (R) 8.5.Vitaminas ÁCIDO FÓLICO CALCITRIOL 31 FOLINATO CÁLCICO30 HIDROXOCOBALAMINA PIRIDOXINA 32 RETINOL31 RETINOL + COLECALCIFEROL TIAMINA comp. 5 mg cáps. 0,25 mcg comp. 15 mg (R) sol. inj. 1 mg/ml comp. 40 mg cáps. 200.000 UI (R) sol. oleosa oral 150.000 UI/ml (R) sol. oral gotas (55.000 UI retinol + 22.000 UI colecalciferol/ml) sol. oral ampolas (13.200 UI retinol + 66.000 UI colecalciferol/ml) comp. 100 mg sol.inj. 100.000 UI/ml 29 Fórmula restrita para uso em crianças de até 12 meses de idade que apresentem contra-indicação formal para aleitamento materno, a ser fornecido em unidades de Serviço de Atendimento Especializado. 30 Medicamento restrito para pacientes em uso de medicamentos antagonistas do ácido fólico (pirimetamina, metotrexato, trimetoprima). 31 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial. 28 Resme-GO 2006 V. SEÇÃO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENÇAS DE ÓRGÃOS E SISTEMAS ORGÂNICOS 9. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO 9.1. Anticonvulsivantes3233 ÁCIDO VALPRÓICO CARBAMAZEPINA DIAZEPAM FENITOÍNA FENOBARBITAL SULFATO DE MAGNÉSIO cáps. gelatinosa 250 mg comp. revest. 500 mg xarope 50 mg/ml comp. 200 mg xarope 20 mg/ml sol. inj. 5 mg/ml (H) (R) comp. 100 mg sol. inj. 50 mg/ml (H) susp. oral 25 mg/ml comp. 100 mg sol. Oral gotas 40 mg/ml sol. inj. 100 mg/ml (H) sol. inj. 500 mg/ml (H) 9.2. Antiparkinsonianos3233 AMANTADINA BIPERIDENO BROMOCRIPTINA LEVODOPA + CARBIDOPA/BENZERAZIDA SELEGILINA comp. 100 mg comp. 2 mg comp. 2,5 mg comp. 250 mg + 25 mg comp. 5 mg 32 9.3. Hipno-sedativos e ansiolíticos33 DIAZEPAM PROMETAZINA comp. sulcado 10 mg sol. inj. 5mg/ml comp. 25 mg sol. inj. 25 mg/ml (H) 9.4. Antipsicóticos3323 CLORPROMAZINA HALOPERIDOL HALOPERIDOL, decanoato RISPERIDONA comp. 100 mg sol. inj. 5 mg/ml (H) sol. oral 40 mg/ml comp. 1 mg comp. 5 mg sol. inj. 5 mg/ml (H) sol. oral 2 mg/ml sol.inj. 50 mg/ml comp. 2mg 9.5. Antidepressivos e antimaníaco3323 AMITRIPTILINA CARBONATO DE LÍTIO CLOMIPRAMINA FLUOXETINA NORTRIPTILINA 32 comp. 25 e 75 mg comp. 300 mg cáps. 10 mg cáps. 25 mg cáps. 20 mg cáps. 25 mg cáps. 50 mg Medicamentos sujeitos a notificações de receitas de controle especial (Portaria 344) 29 Resme-GO 2006 10. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR 10.1. Glicosídeo cardíaco DIGOXINA comp. 0,25 mg elixir 0,05 mg/ml sol. oral gts. 0,5 mg/ml sol. inj. 0,25 mg/ml (H) 10.2. Antiarrítmicos AMIODARONA PROPRANOLOL METOPROLOL SULFATO DE ATROPINA VERAPAMIL comp. 200 mg sol. inj. 50 mg/ml (H) comp. 10, 40 e 80 mg comp. 25 e 100 mg sol. inj. 1 mg/ml (H) sol. inj. 0,25 e 0,50 mg/ml (H) comp. 80 mg sol. inj. 2,5 mg/ml (H) 10.3. Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica ÁCIDO ACETILSALICÍLICO CAPTOPRIL DINITRATO DE ISOSSORBIDA ESTREPTOQUINASE HEPARINA PROPRANOLOL METOPROLOL PRAVASTATINA VERAPAMIL comp. 100 mg comp. sulcado 12,5 e 25 mg comp. sublingual 5 mg sol. inj. 1.500.000 UI (H) sol. inj. 5.000 UI/ml (H) sol. inj. 5.000 UI/2,5 ml (H) comp. 40 e 80 mg comp. 25 e 100 mg comp. 20 mg comp. 40 e 80 mg 10.4. Anti-hipertensivos 10.4.1. Diuréticos ESPIRONOLACTONA HIDROCLOROTIAZIDA comp. 25 mg e 100 mg comp. 25 mg 10.4.2. Bloqueadores beta-adrenérgicos PROPRANOLOL METOPROLOL comp. 40 mg e 80 mg comp. 25 e 100 mg 10.4.3. Bloqueador de canais de cálcio VERAPAMIL comp. 80 mg 10.4.4. Vasodilatadores diretos HIDRALAZINA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO comp. 25 mg sol. inj. 20 mg/ml (H) pó p/ infusão 50 mg/amp. (H) 30 Resme-GO 2006 10.4.5. Antagonista do sistema renina-angiotensina CAPTOPRIL comp. sulcado 12,5 mg e 25 mg 10.5. Diuréticos ESPIRONOLACTONA FUROSEMIDA comp. 25 mg comp. 40 mg sol. inj. 10 mg/ml (H) comp. 25 mg sol. inj. 200 mg/ml (H) HIDROCLOROTIAZIDA MANITOL 10.6. Medicamentos usados no choque DOBUTAMINA DOPAMINA NOREPINEFRINA sol. inj. 12,5 mg/ml (H) sol. inj. 5 mg/ml (H) sol. inj. 2 mg/ml (H) 11. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA HEMATOPOÉTICO 11.1. Antianêmicos ÁCIDO FÓLICO FOLINATO CÁLCICO HIDROXICOBALAMINA HIDROXOCOBALAMINA SULFATO FERROSO comp. 5 mg comp. 15 mg sol. inj. 2,5 1 mg/ml mg/ml comp. revest. 40 mg Fe (II) sol. oral 25 mg/ml Fe (II) 11.2. Anticoagulantes e antagonistas FITOMENADIONA HEPARINA sol. inj. 10 mg/ml (H) sol inj 2 mg/ 0,2 ml sol. inj. 5.000 UI/ml (H) sol. inj. subcutânea 5.000 UI/0,25 ml (H) sol. inj. 0,1 mg / ml (H) (R)n sol. inj. 10 mg/ml (H) comp. 1mg comp. sulcado 5 mg OCTREOTIDA PROTAMINA VARFARINA 11.3. Antiagregante plaquetário ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 100 mg 11.4. Fatores de coagulação e correlatos CONCENTRADO DO FATOR IX DE ALTA 34 PUREZA33 sol. inj. 1.000 UI (H) (R) sol. inj. 250 UI (H) (R) sol. inj. 500 UI (H) (R) sol. inj. 1.000 UI (H) (R) CONCENTRADO DO FATOR VIII DE ALTA 35 PUREZA34 CONCENTRADO DO FATOR VII ATIVADO 3536 33 34 35 sol. inj. 250 UI (H) (R) sol. inj. 500 UI (H) (R) sol. inj. 240 e 120 UI (H) (R) Medicamento restrito para tratamento de pacientes com hemofilia B. Medicamento restrito para tratamento de pacientes com hemofilia A. Medicamento restrito para tratamento da deficiência de fator VII. 31 Resme-GO 2006 11.5. Trombolítico 36 ESTREPTOQUINASE37 sol. inj. 1.500.000 UI (H) (R) 12. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA DIGESTIVO 12.1. Antiácidos SAIS DE ALUMÍNIO E MAGNÉSIO nas apresentações e concentrações disponíveis no mercado 12.2. Anti-secretores RANITIDINA OMEPRAZOL comp. 150 mg sol. inj. 25 mg/ml (H) sol. oral 15 mg / ml (H) (R) 37 comp. 20 mg (R)38 38 sol.inj. 4 mg/ml (H) (R)39 12.3. Antimicrobianos AMOXICILINA 39 CLARITROMICINA40 METRONIDAZOL cáps. 500 mg comp. 500 mg (R) cáps. comp. 250 mg 12.4. Antieméticos e agente pró-cinético BROMOPRIDA sol. oral 4 mg/ml sol. inj. 5 mg/ml sol. inj. 4 mg/ ml (H) sol. oral 1 mg / ml (H) (R) sol. inj. 2,5 mg/ml (H) (R) comp. 10 mg sol inj 5 mg / ml comp. 4 mg (R) sol. inj. 2 mg/ml (H) (R) comp. 100 mg sol. oral. 2,5 mg/ml sol. inj. 25 mg/ml DEXAMETASONA DOMPERIDONA DROPERIDOL4041 METOCLOPRAMIDA 42 ONDANSETRONA41 DIMENIDRINATO PROMETAZINA 36 Medicamento restrito para tratamento de infarto agudo do miocárdio ou de embolia pulmonar com repercussão hemodinâmica. 37 Medicamento restrito para tratamento da doença do refluxo gastresofágico, tratamento da úlcera péptica ou profilaxia de sangramento em pacientes de alto risco. 38 Medicamento restrito para tratamento do sangramento digestivo ativo por úlcera. 39 Medicamento restrito para o tratamento do Helicobacter pylori. 40 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial em duas vias. 41 Medicamento restrito para profilaxia e tratamento de êmese em pacientes utilizando quimioterapia do câncer com moderado a elevado potencial emético. 32 Resme-GO 2006 12.5. Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos ESCOPOLAMINA 43 LOPERAMIDA42 SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL 12.6. Laxativos GLICERINA LACTULOSE comp. 10 mg sol. inj. 20 mg/ml comp. 2 mg (R) pó p/ sol. oral envel. p/ 1 litro enema sol. 120 mg/ml fr. 250ml supositório p/ lactentes 72 mg supositório p/ adultos sol. oral 667 mg/ml (H) 13. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO 13.1. Antiasmáticos BECLOMETASONA BROMETO DE IPRATRÓPIO EPINEFRINA HIDROCORTISONA METILPREDNISOLONA PREDNISOLONA PREDNISONA SALBUTAMOL aerossol 50 mcg/dose aerossol 250 mcg/dose flaconete 400 mcg/ml sol. p/ inalação 0,25 mg/ml sol. inj. 1 mg/ml (H) 43 pó p/ sol. inj. 100 mg (H)(R)44 44 pó p/ sol. inj. 500 mg (H)(R) 43 pó p/ inj. 125 mg (H) pó p/ inj. 500 mg (H) sol. oral 3 mg/ml comp. 20 mg comp. 5 mg aerossol 100 mcg/dose sol. inal. nebul. 5 mg/ml 44 xarope 0,4 mg/ml (R)45 13.2. Antitussígeno e fluidificante CLORETO DE SÓDIO 0,9% 46 CODEÍNA45 sol. nasal 9 mg/ml sol. oral 20 mg/ml (R) 13.3. Agente tensoativo pulmonar 47 SURFACTANTE PULMONAR 46 42 43 44 45 46 sol. intratraqueal / intrabronquial 25 a 80 mg/ml (H)(R) Medicamento restrito para tratamento de pacientes adultos. Medicamentos para pacientes desidratados ou com vômitos incoercíveis na asma brônquica Forma farmacêutica restrita para o tratamento de crianças menores de 6 anos de idade. Medicamento restrito por necessitar de receita de controle especial (receituário branco, em duas vias). Medicamento restrito a unidades de tratamento intensivo em neonatologia. 33 Resme-GO 2006 14. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDÓCRINO E REPRODUTOR E PRODUTOS FARMACÊUTICOS CORRELATOS 14.1. Hormônios hipofisários e correlatos ANÁLOGOS INJETÁVEIS DO HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROFINA 47 (GNRH)48 OCITOCINA preparações de depósito para uso mensal (R) sol. inj. 5 UI/ml (H) 14.2. Hormônio tiroidiano, medicamentos antitiroidianos e adjuvante IODO + IODETO DE POTÁSSIO LEVOTIROXINA SÓDICA PROPILTIOURACILA PROPRANOLOL sol. aquosa oral 50 mg + 100 mg/ml comp. 25 mcg comp. 100 mcg comp. 50 mg comp. 100 mg comp. 40 mg comp. 80 mg 14.3. Insulinas e outros agentes antidiabéticos GLIBENCLAMIDA INSULINA ISÓFANA (NPH) INSULINA (regular) METFORMINA comp. 5 mg sol. inj. 100 UI/ml sol. inj. 100 UI/ml comp. 500 850 mg mg 14.4 Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos 14.4.1. Estrógenos ESTRÓGENOS CONJUGADOS comp. 0,625 mg e 1,25 mg sol. inj. 25 mg creme vaginal 14.4.2. Progestógeno MEDROXIPROGESTERONA comp. 2,5 e 5,0 mg 14.4.3. Contraceptivos hormonais CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL LEVONORGESTREL MEDROXIPROGESTERONA NORETINDRONA comp. 2 mg + 0,035 mg drág. 0,15 mg + 0,03 mg 49 comp. 0,75 mg (2 comp.)(R)48 sol. inj. 150 mg/ml comp. 0,35 mg 14.5. Medicamentos que atuam na contratilidade uterina 49 MISOPROSTOL50 50 NIFEDIPINO51 OCITOCINA comp. vaginal 25 mcg (H)(R) comp. vaginal 200mcg* (H)(R) comp. 10 mg (H) (R) sol. inj. 5 UI/ml (H) 14.6. Medicamentos para bloqueio da lactação CABERGOLINA5152 comp. 0,5 mg (2 comp.) (H)(R) 47 Medicamento restrito ao tratamento da neoplasia de próstata, endometriose, leiomioma de útero, síndrome de ovários policísticos. 48 49 50 51 Medicamento restrito para anticoncepção de urgência. Medicamento restrito para indução do trabalho de parto e abortamento em situação de morte fetal intra-útero. Medicamento restrito como tocolítico. Medicamento restrito para bloqueio da lactação em portadoras de HIV. 34 Resme-GO 2006 15. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS EM PELE, MUCOSAS E FÂNEROS 15.1. Anestésico local LIDOCAÍNA geléia 2% aerossol 10% 15.2. Antiinfecciosos METRONIDAZOL MICONAZOL NEOMICINA + BACITRACINA PERMANGANATO DE POTÁSSIO TIABENDAZOL creme vaginal 5% creme vaginal 2% creme 2% gel oral 2% loção 2% pó 2% pomada 5 mg + 250 UI/g comp. p/ sol. tópica 100 mg pomada 5% 15.3. Antipruriginoso e antiinflamatório DEXAMETASONA creme 0,1% 15.4. Agentes ceratolíticos e ceratoplásticos ÁCIDO SALICÍLICO ACIDO TRICLOROACÉTICO ÓLEO MINERAL OXIDO DE ZINCO + VIT. A + VIT. D PASTA D’ÁGUA sol. 5% sol. tópica 30% sol. tópica 50% sol. tópica 90% óleo puro pomada pasta 10% 15.5. Escabicida e pediculicida PERMETRINA 52 PASTA D’ÁGUA COM ENXOFRE 53 loção 10 mg / ml pasta 10% (R) 16. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS NO SISTEMA OCULAR 16.1. Anestésico local PROXIMETACAÍNA 16.2. Antiinfecciosos ACICLOVIR GENTAMICINA VITELINATO DE PRATA sol. oft. 5 mg/ml pomada oftálmica a 2% sol. oft. 3 mg/ml pomada oftálmica 1% sol. oft. 100 mg/ml 16.3. Antiinflamatórios e antialérgicos DEXAMETASONA CROMOGLICATO DISSÓDICO sol. oft. 1 mg/ml sol. oft. 2% 16.4. Midriáticos e cicloplégicos TROPICAMIDA FENILEFRINA 52 sol. oft.10 mg/ml sol oft. 10% Medicamento restrito para escabiose em gestantes. 35 Resme-GO 2006 16.5. Antiglaucomotoso TIMOLOL sol. oft. 0,25% 16.6. Substituto da lágrima HIPROMELOSE sol. oft. 0,5% VI. SEÇÃO C. OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS 17. Dispositivo intra-uterino DISPOSITIVO INTRA-UTERINO MODELO T 380 mm de cobre 18. Métodos de barreira PRESERVATIVO MASCULINO PRESERVATIVO FEMININO 170 mm x 49 mm (adolescente) 180 mm x 52 mm (adulto) Em látex lubrificado e/ou não lubrificado 19. AGENTES DIAGNÓSTICOS 19.1. Medicamentos para diagnóstico oftalmológico FLUORESCEÍNA TROPICAMIDA sol. inj. 100 mg/ml (H) sol. oft. 100 mg/ml sol. oft. 10 mg/ml 19.2. Meios de contraste AMIDODIATRIZOATO DE MEGLUMINA E SÓDIO IOXILAMATO DEDE MEGLUMINA E SÓDIO IOXITALAMATO MEGLUMINA E SÓDIO SULFATO DE BÁRIO sol. inj. 370 mg/ml em iodo (H) sol. inj. 380 mg/ml em iodo (H) susp. oral 1 g/ml (H) 19.3. Diagnóstico imunológico TUBERCULINA, DERIVADO PROTÉICO PURIFICADO (PPD) sol. inj. fr. c/ 50 doses 19.4. Outros agentes diagnósticos IODO + IODETO DE POTÁSSIO ÁCIDO ACÉTICO 3 a 5% sol. aquosa 50 mg + 100 mg/ml sol. 50 mg/ml 20. SOLUÇÕES PARA DIÁLISE SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE SEM GLICOSE E SEM POTÁSSIO SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEAL COM GLICOSE 1,5% SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEAL COM GLICOSE 4,25% SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEAL COM GLICOSE 7% solução bolsa de 2000 ml bolsa de 2000 ml bolsa de 2000 ml 36 Resme-GO 2006 VI. JUSTIFICATIVAS PARA OS MEDICAMENTOS SELECIONADOS SEÇÃO A. MEDICAMENTOS DE USO GERAL 1. ANESTÉSICOS E ADJUVANTES 1.1. Anestésicos Gerais e Oxigênio 1.1.1. Agentes de inalação HALOTANO É anestésico de inalação, amplamente testado. Volátil à temperatura ambiente, é não inflamável e não explosivo quando misturado ao oxigênio do ar, sendo largamente usado na prática clínica por permitir o uso de eletrocautério e eletrocoagulação. É o agente de mais baixo custo, eficaz e de grande segurança quando usado apropriadamente por profissionais treinados e respeitadas as conhecidas contra-indicações. É empregado na manutenção anestésica, permitindo alterações rápidas da profundidade anestésica, bem como rápido despertar. É também utilizado na indução anestésica em crianças porque determina perda de consciência suave e moderadamente rápida. Causa algum relaxamento muscular via seus efeitos depressores centrais. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulação fetal em certos procedimentos obstétricos. Seu efeito broncodilatador constitui uma vantagem em pacientes asmáticos. Não aumenta secreções e raramente causa espasmos. Halotano é menos irritante para as vias respiratórias do que enflurano e isoflurano. Apresenta incidência relativamente pequena de efeitos adversos graves. A depressão miocárdica é dose-dependente, levando a bradicardia, hipotensão e arritmias por sensibilização às catecolaminas. Hepatoxicidade em forma leve pode ser induzida em 20 % dos pacientes. Hepatopatia grave (hepatite fulminante) ocorre em 1 a cada 10:000 expostos, sendo considerada como efeito idiossincrásico. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) Martin Jr JL, Njoku DB. Metabolism and toxicity of modern inhaled anesthetics. In: Miller RD, ed. Miller´s Anesthesia. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. v. 1 p. 240-243. Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV, editors. General anaesthetics and oxygen. In: WHO model formulary 2004. Geneva: World Health Organization, 2004. p. 17-21. ISOFLURANO Anestésico volátil à temperatura ambiente, não inflamável e não explosivo quando misturado ao oxigênio do ar; é mais seguro que halotano e enflurano em pacientes cardíacos, mas pode induzir a “síndrome do roubo coronariano”, condição controlada por adequada técnica anestésica. Em cardiopatas isquêmicos, a vasodilatação coronariana por ele induzida pode redistribuir o fluxo sangüíneo para longe da área estenosada (perfusão luxuriante), agravando o quadro de má perfusão miocárdica. Tal alteração 37 Resme-GO 2006 pode ser minimizada, evitando-se hipotensão e taquicardia significativas no período intra-operatório. Aumenta discretamente a circulação cerebral, reduz o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana. Está indicado em neurocirurgia. Causa hepatotoxicidade pelo mesmo mecanismo que halotano, mas com considerável menor incidência. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) ÓXIDO NITROSO É gás não inflamável e não explosivo, incolor e inodoro à temperatura ambiente. Embora não inflamável, em concentrações apropriadas favorece a combustão de anestésicos voláteis. Usa-se em associação com outros anestésicos gerais, pois, isoladamente, não determina hipnose profunda. Produz significativa analgesia em baixas concentrações, ausente nos demais anestésicos de inalação. Além da eficácia analgésica, permite que menores doses daqueles anestésicos sejam usadas, diminuindo sua toxicidade. Sua grande capacidade analgésica é aumentada pelo uso prévio de opióides. Na concentração subanestésica de 20%, seu efeito analgésico equivale ao de 15 mg de morfina. Não tem efeito relaxante muscular ou ansiolítico. Não irrita as vias aéreas, mas restringe o suprimento de oxigênio na mistura inspirada. A maior concentração que pode ser administrada com segurança é a de 70%. Tal concentração não é suficiente para determinar hipnose, devendo haver uso concomitante de outros agentes anestésicos. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) OXIGÊNIO É um gás presente na atmosfera, transportado do ar ambiente até os tecidos, por meio de sistemas respiratório e circulatório competentes. Serve como diluente para outros gases ou fármacos voláteis, como os anestésicos gerais. Administrado intermitentemente, restaura a concentração necessária às demandas metabólicas em face de eventual depressão ventilatória. Outra indicação é o tratamento da hipóxia, aguda ou crônica. Metanálises demonstraram que o uso contínuo de oxigênio domiciliar1, mas não o ambulatorial2, prolonga a sobrevida dos pacientes com DPOC e hipoxemia grave. Altas concentrações de oxigênio constituem medida salvadora no envenenamento por monóxido de carbono, embora tal tenha 3 sido questionado. Como medida coadjuvante no manejo da hipoperfusão, oxigênio é usado de rotina em infarto agudo do miocárdio, acidentes cerebrovasculares e doença vasoclusiva periférica. Oxigenação 4 5,6 hiperbárica tem sido indicada em doença de descompressão, embolia gasosa , lesão de radiação tardia 7,8 e promoção de cicatrização em vários sítios. Porém, o custo é a maior limitação desse procedimento. 38 9 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 2. Ram FSF, Wedzicha JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 3. Saunders PJ. Hyperbaric oxygen therapy in the management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts, and crush injury. Int J Technol Assess Health Care 2003; 19: 521-525. 4. Loftin KC, Conkin J, Powell MR. Modeling the effects of exercise during 100% oxygen prebreathe on the risk of hypobaric decompression sickness. Aviat Space Environ Med 1997; 68: 199-204. 5. Feldmeier JJ. Hyperbaric oxygen for delayed radiation injuries. Undersea Hyperb Med 2004; 31: 133-145. 6. Niinikoski JH. Clinical hyperbaric oxygen therapy, wound perfusion, and transcutaneous oximetry. World J Surg 2004; 28: 307-311. 7. Gordillo GM, Sen CK. Revisiting the essential role of oxygen in wound healing. Am J Surg 2003; 186: 259-263. 8. Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast Surg 2003; 51: 210-218. 9. Guo S, Counte MA, Romeis JC. Hyperbaric oxygen technology: an overview of its applications, efficacy, and cost-effectiveness. Int J Technol Assess Health Care 2003; 19: 339-46. 1.1.2. Agentes intravenosos CETAMINA Anestésico injetável usado em indução anestésica. Tem rápida ação sobre o sistema nervoso central, embora mais lenta do que a observada com o tiopental. Produz hipnose, analgesia e amnésia. Tem-se mostrado útil em procedimentos diagnósticos e cirurgias superficiais de curta duração que precisam de intensa analgesia (como a troca de curativos em grandes queimados). É preferida em crianças submetidas a procedimentos dolorosos de curta duração e em pacientes anestesiados com risco de hipotensão e broncoespasmo. Produz a chamada anestesia dissociativa, caracterizada por marcada analgesia superficial, aumento de tônus muscular esquelético, estimulação cardiovascular (hipertensão e taquicardia) e estado de catalepsia. Neste, o paciente, apesar de anestesiado, permanece com olhos abertos, em nistagmo, apresentando movimentos ocasionais sem propósito definido. Em doses subanestésicas, pode produzir analgesia sem hipnose1. Cetamina, embora não tenha ação ultracurta, é eventualmente empregada para indução em pediatria, já que preserva a estimulação simpática. Também é útil para procedimentos diagnósticos e terapêuticos fora de salas de cirurgia2. Contrariamente a outros anestésicos intravenosos, aumenta fluxo cerebral e estimula função cardíaca (pressão sangüínea, freqüência e débito cardíacos), mas sem ser arritmogênica. É eficaz broncodilator com vantagem em pacientes asmáticos. Porém estimula a secreção salivar, o que obriga a administração prévia de anticolinérgico (atropina). É eficaz indutor na presença de choque hipovolêmico, determinando maior estabilidade cardiovascular. Entretanto, seu uso em pacientes chocados já há algum tempo ou com estresse significativo do sistema nervoso autônomo pode resultar em profunda depressão cardiovascular, resultante de depressão miocárdica1. Associa-se a sonhos desagradáveis. 39 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1. McQueen AL, Baroletti AS. Adjuvant ketamine analgesia for the management of cancer pain. Ann Pharmacother 2002; 36: 1.614-1.619. 2. Westrin P. Intravenous anaesthesia in pediatric patients. Acta Anaesth Scand 1999; 43(suppl 114): 50-51. PROPOFOL É sedativo e hipnótico de ação ultracurta usado em indução e manutenção da anestesia. Determina inconsciência em um tempo de circulação braço-cérebro. Proporciona indução suave, com ausência de irritabilidade de vias aéreas. Recuperação após dose única também é rápida (5 minutos) porque seu metabolismo é três vezes mais rápido que o do tiopental. Tem propriedades antiemética e antipruriginosa. Produz proteção cerebral durante isquemia focal. Não afeta o tônus das musculaturas brônquica ou esquelética, nem tem propriedade analgésica. No entanto parece reduzir a necessidade de analgésicos no período pós-operatório, por meio de ação sobre receptores glutamatérgicos. Tem sido usado com alfentanil ou sufentanil, analgésicos opióides de curta ação, em anestesias intravenosas totais (sem associação com anestésico de inalação), visando recuperação anestésica mais rápida, especialmente importante em procedimentos de curta duração ou realizados em nível ambulatorial. Não apresenta acúmulo e tem tempo relativamente curto de recuperação. Na comparação entre anestésicos de inalação e intravenosos, estudo1 que avaliou o tempo transcorrido entre início da fase de inconsciência e intubação endotraqueal não observou diferença significativa entre halotano (em associação com óxido nitroso) e propofol para indução anestésica em 156 pacientes pediátricos ambulatoriais. Entretanto, 34% das crianças apresentaram episódios de obstrução de vias aéreas antes da intubação com halotano, em comparação com 10% daquelas que receberam propofol. Metanálise2 de 12 ensaios clínicos randomizados (n=1.012) comparou as características de sevoflurano (em associação com óxido nitroso) e propofol para indução anestésica de rotina e inserção de máscara laríngea em pacientes adultos submetidos a cirurgias ambulatoriais, concluindo que apresentam eficácia similar. Apnéia foi mais freqüente e náuseas e vômito, menos frequëntes, no grupo que recebeu propofol. Metanálise3 de 14 ensaios clínicos randomizados avaliou os tempos para resposta a comandos verbais e para alta hospitalar em anestesias com desflurano, isoflurano ou propofol para cirurgias ambulatoriais, concluindo haver somente pequenas diferenças entre eles. Em pacientes que receberam propofol, a alta ocorreu antes (média: 17 minutos; IC95%: 4-30) em comparação a desflurano. Metanálise de 15 ensaios clínicos randomizados (n=706)4 comparou propofol (0,75-2,4 mg/kg) com metoexital (0,751,4 mg/kg) para anestesia de eletroconvulsoterapia em pacientes depressivos ou psicóticos. Duração da anestesia e ocorrência de efeitos adversos respiratórios e cardiovasculares foram similares nos dois grupos. Midazolam e propofol foram comparados em ensaio clínico controlado5 que avaliou sua eficácia e segurança em sedação de 100 pacientes com trauma grave requerendo ventilação mecânica em UCI. A eficácia foi similar e o tempo para despertar foi significativamente mais curto com propofol. Este agente tem sido usado para sedar pacientes neurocirúrgicos, visando reduzir elevações de pressão intracraniana. Seu rápido despertar permite interrupção da infusão para avaliação neurológica. Além disso, há redução de fluxo sangüíneo e metabolismo cerebrais. Entretanto, causa dor à injeção, hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória, risco de infecção e efeitos adversos excitatórios que limitam seu uso em alguns pacientes, especialmente pediátricos. Em crianças criticamente doentes, descreveram-se mortes em associação com infusão contínua prolongada de propofol. Mesmo assim, não é contra-indicado em crianças sadias submetidas a procedimentos cirúrgicos.6 Associa-se a rigidez muscular, movimentos coreoatetóicos, mioclonia e mesmo 40 Resme-GO 2006 convulsões. Em revisão sistemática7 realizada com 70 pacientes sem epilepsia, fenômenos convulsivos ocorreram durante indução, manutenção e recuperação anestésicas, respectivamente, em 34%, 3% e 40% dos casos, sendo vistos tardiamente em 23% dos pacientes. Convulsões tônico-clônicas generalizadas foram mais comuns (43%), seguidas de aumento de tônus com tremores e movimentos rítmicos (36%) e movimentos involuntários (16%). De 11 pacientes com epilepsia, 64% apresentaram convulsões tônico-clônicas generalizadas durante a fase de emergência. O Committee on the safety of medicines do Reino Unido estimou que convulsões associadas a propofol ocorrem em 1 de 47.000 pacientes, desaconselhando seu uso em pacientes com epilepsia.6, 8 Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1. Martin TM, Nicholson SC, Bargas S. Propofol anesthesia reduces emesis and airway obstruction in pediatric outpatients. Anesth Analg 1993; 76: 144-148. 2. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a metaanalysis. Anesth Analg 2000; 91: 213-219. 3. Dexter F, Tinker JH. Comparisons between desflurane and isoflurane and propofol on time to following commands and time to discharge: a meta-analysis. Anesthesiology 1995; 83: 77-82. 4. Walder B, Seeck M, Tramer MR. Propofol versus methohexital for eletroconvulsive therapy: a meta-analysis. J Neurosurg Anesthesiol 2001; 13: 93-98. 5. Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Caballero-Cubedo RE, Perez-Vela JL, Ambros-Checa A, Cantalapiedra-Santiago JA, Alted-Lopez E. Propofol versus midazolam: safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg 1998; 86: 1.219-1.224. 6. Westrin P. Intravenous anaesthesia in paediatric patients. Acta Anaesth Scand 1999; 43(suppl 114): 50-51. 7. Walder B, Tramèr MR, Seeck M. Seizure-like phenomena and propofol. A systematic review. Neurology 2002; 58: 1.327-1.332. 8. Brown LA, Levin GM. Role of propofol in refractory status epilepticus. Ann Pharmacother 1998; 32: 1.053-1.059. TIOPENTAL É barbitúrico de ação ultracurta e grande capacidade hipnótica, sendo usado em indução anestésica. Determina perda da consciência em 10 a 30 segundos, com latência correspondente a um tempo de circulação braço-cérebro. Há rápida recuperação da consciência (em 5 a 8 minutos), devido à sua rápida redistribuição do cérebro para outros tecidos. Indutor de amplo uso exige, em procedimentos mais longos, que a hipnose seja mantida com outros anestésicos. É especialmente indicado em casos de hipertensão intracraniana, pois reduz metabolismo e fluxo sangüíneo cerebrais, com acentuada diminuição da pressão intracraniana e aumento de perfusão nesse território. Tais efeitos, em associação com propriedade anticonvulsivante, o tornam apropriado para indução anestésica em procedimentos neurocirúrgicos. Não apresenta propriedades analgésica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa hiperalgesia. Tem segurança estabelecida. 41 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) 1.2 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta duração DIAZEPAM Por suas propriedades ansiolítica, sedativa, hipnótica, amnésica, anticonvulsivante e relaxante muscular por ação central, é usado em sedação consciente ou profunda, pré-medicação, indução ou manutenção da anestesia. No período pré-operatório, diazepam oral (com um gole de água) pode ser administrado uma hora antes da cirurgia. Também é usado como sedativo em procedimentos que não requerem anestesia geral. Uso concomitante permite reduzir doses de anestésicos gerais, com menos efeitos adversos. Não tem propriedade analgésica, mas permite redução das doses de opióides. Em revisão Cochrane1 que incluiu 15 ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (n=1.313), emprego de pré-medicação ansiolítica não influenciou o tempo de alta hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais sob anestesia geral. Reações adversas são raras quando se utiliza a via oral. Há pouco efeito sobre função respiratória em doses usuais. É considerado livre de efeitos alérgicos. Suas principais reações adversas quando administrado por via intravenosa são irritação venosa e tromboflebite. Diazepam oral foi comparado a midazolam oral na pré-medicação de procedimentos endoscópicos 2 3 4 gastrintestinais em crianças e adultos e antes de cardioversão , mostrando-se igualmente eficaz e mais barato. Porém, não é recomendado antes de broncoscopia pelo risco de depressão respiratória. Baixas doses de diazepam (100 microgramas/kg, oralmente) reduzem a incidência de reações agudas associadas à anestesia com cetamina. 5 Referências bibliográficas 1. Smith AF, Pittaway AJ. Premedication for anxiety in adult day surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2003. Oxford: Update Software. 2. Martinez JL, Sutters KA, Waite S, Davis J, Medina E, Montano N, et al. A comparison of oral diazepam versus midazolam, administered with intravenous meperidine, as premedication to sedation for pediatric endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 51-58. 3. Bell GD. Premedication, preparation, and surveillance. Endoscopy 2000; 32: 92-100. 4. Mitchell AR, Chalil S, Boodhoo L, Bordoli G, Patel N, Sulke N. Diazepam or midazolam for external DC cardioversion (the DORM Study). Europace 2003; 5: 391-395. 5. Tamminga RY, Noordhoek M, Kroon J, Faber-Nijholt R. Ketamine anesthesia with or without diazepam premedication for bone marrow punctures in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17: 383-388. FENTANILA É analgésico opióide administrado com anestésicos gerais para reduzir a necessidade desses agentes e minimizar alterações hemodinâmicas produzidas por estímulo doloroso. Pode ser empregada durante indução e manutenção da anestesia e para obtenção de analgesia pós-operatória. O pico é atingido rapidamente, e tem meia-vida de cerca de 45 minutos. A menor duração de efeito tem vantagem 42 Resme-GO 2006 em cirurgias ambulatoriais. No entanto, após administração prolongada, aquele tempo pode variar consideravelmente. Sua associação a neuroléptico (droperidol) leva à denominada neuroleptoanalgesia que permite realizar pequenos procedimentos cirúrgicos (trocas de curativos) e diagnósticos (estudos radiológicos). Com uso concomitante de óxido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser técnica simples que permite grande proteção neurovegetativa e boa analgesia de base, a indução é lenta e a depressão respiratória pode ser grave, restringindo o uso. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. MIDAZOLAM Benzodiazepínico também selecionado por permitir a utilização por via intramuscular e ter efeito mais previsível na indução anestésica, necessitando menor tateio de doses. Produz inconsciência e amnésia rapidamente. Produz mínima irritação venosa em comparação a diazepam. Seu curto efeito é vantajoso em cirurgias ambulatoriais. O problema mais significativo com midazolam intravenoso (0,13-0,2 mg/kg) é depressão respiratória em sedação consciente que ocorre em aproximadamente 3 minutos. Depressão significativa permanece por 60 a 120 minutos. Quanto mais rápida for a injeção, mais precocemente o pico depressor é alcançado. Administração conjunta de opióides e de outros fármacos depressores respiratórios, extremos de idade e doenças debilitantes também aumentam incidência e grau de depressão. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. SULFATO DE ATROPINA É anticolinérgico usado para contrapor-se a bradicardia ou assistolia durante a anestesia, o que é freqüente em crianças. Costuma também ser usada junto com neostigmina para diminuir os efeitos da acetilcolina preservada em receptores muscarínicos. Como anti-sialagogo é geralmente desnecessária, pois os anestésicos inalatórios atuais são pouco irritantes para as vias aéreas, reduzindo a produção de secreções. Atropina aumenta freqüência cardíaca, o que é indesejável em pacientes coronariopatas ou em uso de digitálicos. Na vigência de febre, desidratação, taquicardia e tireotoxicose, o anticolinérgico deve ser reduzido ou eliminado. Alguns anestesistas evitam atropina em pacientes asmáticos ou com bronquite crônica, devido a ressecamento de secreções e maior dificuldade para eliminá-las. Entretanto, atropina produz broncodilatação, aumentando o espaço morto fisiológico. Elevação de pressão intraocular não contra-indica anticolinérgicos, exceto em glaucomas de ângulo estreito. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 43 Resme-GO 2006 Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) 1.3 Anestésicos locais BUPIVACAÍNA Anestésico tipo amida, com longa duração. Tem amplo uso em procedimentos que exigem maior duração de ação. Produz maior bloqueio sensorial que motor, o que estimulou seu uso em analgesia prolongada durante o parto. Comparada com lidocaína, tem início de efeito mais lento, mas apresenta duração maior. Pode ser usada em injeção em bolo ou por cateter. Bupivacaína 0,5-0,75% determina bloqueio motor significativo em associação ao efeito analgésico, sendo útil em procedimentos cirúrgicos de médio e grande portes. Bupivacaína está indicada em bloqueios neurais central e periférico (exceto em anestesia intravenosa regional) quando se requer longa duração de ação. A despeito da toxicidade, é 1 2 segura para anestesia caudal e espinhal em crianças. Preserva a estabilidade hemodinâmica em neonatos. Analgesia neuraxial é o tratamento mais efetivo para dor em trabalho de parto, sendo que bupivacaína epidural é usada há muitos anos com essa indicação. Soluções a 0,125-0,25% produzem analgesia adequada com mínimo déficit motor, sendo úteis não só em analgesia epidural obstétrica, como também em analgesia pós-operatória3. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4) 1. Marhofer P, Koinig H, Kapral S. The choice of drugs for caudal anaesthesia in children. An overview [Article in German]. Anaesthesist 2003; 52: 55-67. 2. Lederhaas G. Spinal anaesthesia in paediatrics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 365-376. 3. Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia. Anesthesiol Clin North Amer 2003; 21: 59-70. BUPIVACAÍNA COM EPINEFRINA Observa-se menor aumento da duração de efeito determinado pelo uso de vasoconstritores com anestésicos de longa ação, como bupivacaína, devido a maior taxa de ligação tecidual e propriedade vasodilatadora relativamente potente, contrária ao efeito do vasoconstritor. No entanto, a duração de anestesias infiltrativas e bloqueios sobre a raque pode ser aproximadamente dobrada por adição de epinefrina (5 mg/ml).1 Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1. Okutomi T, Mochizuki J, Amano K, Datta S. The effect of intrathecal epinephrine on epidural infused analgesics during labor. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 108-112. 44 Resme-GO 2006 BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA + GLICOSE Soluções prontas com glicose (hiperbáricas) são usadas em anestesia medular com algumas vantagens: estão prontas para uso em emergência, têm menor risco de contaminação e previnem erros de manipulação. Soluções contendo glicose são administradas em injeção subaracnóide para realizar anestesia espinhal. Analgesia neuraxial é o tratamento mais efetivo para dor em trabalho de parto, sendo que bupivacaína epidural é usada há muitos anos com essa indicação1-3. Soluções a 0,125-0,25% produzem analgesia adequada com mínimo déficit motor, sendo úteis não só em analgesia epidural obstétrica, como também em analgesia pós-operatória.3 Bupivacaína e ropivacaína oferecem adequada analgesia em trabalho de parto, sem diferenças significativas quanto à incidência de parto vaginal espontâneo, cesariana ou outros desfechos obstétricos e neonatais relevantes. 4 Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1.Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia. Anesthesiol Clin North Amer 2003; 21: 59-70. 2. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5 Suppl Nature): S69-S77. 3. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia: effects on labor progress and maternal and neonat Halpern SH, Walsh V. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 96: 1.473-1.479. 4. Halpern SH, Walsh V. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 96: 1.473-1.479. LIDOCAÍNA Anestésico tipo amida, com duração intermediária. É o protótipo dessa classe farmacológica. Apresenta-se em várias formas farmacêuticas e é usada em diversas técnicas anestésicas. Também pode ser administrada por via intravenosa para tratar arritmias cardíacas em unidades de cuidados intensivos ou durante cirurgias. Lidocaína tem sido usada como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse. Lidocaína por via intravenosa reduz a incidência de tosse durante intubação traqueal ou broncoscopia. Administradas um minuto antes da intubação, doses de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da tosse por 1-5 minutos. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. LIDOCAÍNA HIPERBÁRICA A preparação hiperbárica é usada em anestesias peridurais para procedimentos urológicos e ortopédicos e em cesarianas. A seleção de preparações prontas deve-se à necessidade de urgência de uso, ao menor grau de contaminação e ao menor índice de erros de manipulação que acarretam mielotoxicidade. 45 Resme-GO 2006 LIDOCAÍNA COM EPINEFRINA Epinefrina, agente adrenérgico, aumenta a duração de ação de lidocaína por causar vasoconstrição que torna mais lenta a distribuição do anestésico. A associação diminui o risco de efeitos sistêmicos. É assim usada em odontologia, não só pela preservação de efeito, mas também pela hemostasia induzida. Não pode ser utilizada em locais de circulação terminal: dedos, pênis, ponta de nariz e lóbulos das orelhas. Dentre os diversos agentes vasoconstritores, dá-se preferência para a epinefrina devido ao melhor perfil de eficácia e segurança1. Estudos de fluxo sangüíneo regional indicam que epinefrina é mais eficaz como vasoconstritor que norepinefrina2. Além disso, esta última, nas concentrações presentes em associações com anestésico local, produz mais arritmias cardíacas e maior aumento de pressão arterial (pequeno efeito vasodilatador b-adrenérgico compensatório). Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é potencialmente maior. Em concentrações eqüipotentes, epinefrina e fenilefrina prolongam de forma similar a duração de anestesias espinhais1,2. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000: 491-521. 2. Covino BG, Wildsmith JAW. Clinical pharmacology of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998: 97-128. PRILOCAÍNA + FELIPRESSINA Prilocaína é anestésico tipo amida, de duração intermediária, tendo amplo uso odontológico. Associase com felipressina, análogo sintético da vasopressina, que é o único agente não-adrenérgico em uso. A vasoconstrição exclusivamente local garante a hemostasia. É especialmente empregada em casos em que aminas simpaticomiméticas vasoconstritoras estão absolutamente contra-indicadas. É destituída de efeitos antidiurético e vasoconstritor coronariano. Sua eficácia vasoconstritora é considerada inferior à das aminas simpaticomiméticas. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1.4 Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásico ATRACÚRIO É agente competitivo ou não-despolarizante de duração intermediária (30-60 minutos). Produz rápido relaxamento e tem rápida recuperação, pelo que é utilizado em cirurgias ambulatoriais e intubação endotraqueal. É também usado em infusão contínua para manutenção do bloqueio durante a cirurgia quando se requer relaxamento muscular contínuo e imobilidade. Tem sido administrado a pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles com insuficiência hepática, dano cerebral ou disfunção de múltiplos órgãos, visando facilitar ventilação mecânica. Recuperação da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas após a interrupção da infusão, independentemente da função dos órgãos de 46 Resme-GO 2006 eliminação. Hidrolisa-se por meio de esterases plasmáticas, tendo excreção renal de metabólitos menos ativos. Assim, não necessita de metabolismo hepático pelo que está indicado em pacientes cirróticos e com colestase hepática. Também não depende de eliminação renal, o que favorece o uso em insuficientes renais. Seus principais efeitos adversos associam-se à liberação de histamina, resultando com freqüência em eritema localizado ou generalizado, ocasionalmente acompanhado de hipotensão, taquicardia ou broncoespasmo. Baixas doses de atracúrio podem ser usadas em pacientes pediátricos submetidos a procedimentos ambulatoriais de curta duração, em que a reversão farmacológica do bloqueio não é contra-indicada. Pequeno ou nenhum efeito cumulativo é visto com doses repetidas de atracúrio. Recuperação previsível em pacientes de qualquer idade é o principal benefício desse agente quando usado em anestesia pediátrica. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. CLORETO DE SUXAMETÔNIO É bloqueador neuromuscular não-competitivo ou despolarizante, com estrutura semelhante à da acetilcolina. Liga-se aos receptores colinérgicos nicotínicos e os ativa. Determina despolarização inicial da placa motora, clinicamente expressa como fasciculações musculares (movimentos contráteis incoordenados da musculatura esquelética), de início rápido e curta duração. Após, bloqueia a ligação da acetilcolina ao receptor. Tem duração ultracurta, sendo usado para intubação endotraqueal e tratamento de laringoespasmo. Inicia o efeito em cerca de 1 minuto e tem duração de 5-8 minutos. É também usado para facilitar laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia em combinação com anestésico geral. Sendo rapidamente inativado, é reservado para pequenos procedimentos. Revisão sistemática1 que incluiu 26 ensaios clínicos (n=1.606) mostrou superioridade de succinilcolina sobre rocurônio quanto ao estabelecimento de condições excelentes para seqüência de indução e intubação rápidas. Comparações com rocurônio2 e rapacurônio3 mostraram superioridade de succinilcolina. Referências bibliográficas 1. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2003. Oxford: Update Software. 2. Sparr HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol 2001; 18 (suppl 23): 71-76. 3. Mirakhur RK, McCourt KC. Rapacuronium: clinical pharmacology. Eur J Anaesthesiol 2001; 18 (suppl 23): 77-82. NEOSTIGMINA Doses intravenosas adequadas do anticolinesterásico reversível neostigmina revertem o bloqueio determinado por bloqueadores competitivos não-despolarizantes, controlando a paralisia respiratória que advém de alta dose desses agentes. Inativando a acetilcolinesterase, neostigmina aumenta os níveis de acetilcolina na fenda sináptica e possibilita deslocamento do antagonista competitivo. Também têm ação pré-sináptica, mobilizando e liberando acetilcolina. Por inibir também pseudocolinesterase, prolonga a ação de succinilcolina. É o agente mais utilizado, pelo baixo custo, por reverter bloqueios profundos e ser comercializado na forma parenteral. Tem efeito clínico significativo em 2 a 5 minutos, com duração de 30 47 Resme-GO 2006 a 50 minutos. O término de ação depende de metabolismo hepático (25-50%) e excreção renal (50-75%). Por via subcutânea, é usado para alívio de íleo paralítico e em casos de atonia do músculo detrusor da bexiga. Com esta última indicação, alivia disúria pós-operatória e encurta o intervalo entre término da operação e momento da micção espontânea. A preservação da acetilcolina gera respostas muscarínicas que podem ser evitadas com atropina, administrada prévia ou simultaneamente a neostigmina. A administração de neostigmina com succinilcolina não é indicada, pois aumenta a duração do bloqueio por despolarização, o que é parcialmente explicado pela inibição da pseudocolinesterase e preservação do agente despolarizante. Referência bibliográfica Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. PANCURÔNIO É antagonista competitivo ou não-despolarizante de ação prolongada, induzindo relaxamento muscular. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonômico (ausência de bloqueio ganglionar e liberação de histamina), além de ter leve a moderado efeito vagolítico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos. Após sua administração, observam-se ausência de ação hipotensora e leve aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial (respectivamente de 20% e 10%, em média). Apesar de tais efeitos vagolíticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isquêmica ou estenose valvar, relativa estabilidade cardiovascular e grande experiência de uso tornam-no agente útil em grande parte dos pacientes. É indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubações precoces não são necessárias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de freqüência cardíaca é desejável ou, pelo menos, não prejudicial. Pancurônio é o agente mais empregado em UTI. Embora comumente administrado em dose intravenosa de bolo, pode ser usado por infusão contínua, ajustandose a dose ao grau de bloqueio neuromuscular desejado. Descreve-se maior incidência de fraqueza residual após uso de pancurônio em comparação a vecurônio e atracúrio (de duração intermediária) 18,19. Com o primeiro, mais tempo é necessário para antagonizar o bloqueio. Por isso, sugere-se que seja evitado em pacientes que serão extubados ao final do procedimento. Em estudo aberto - envolvendo pacientes criticamente enfermos internados em unidades de cuidados intensivos – o perfil farmacocinético de pipecurônio e pancurônio, administrados por infusão contínua, foi similar.1 Em ensaio clínico,2 doxacúrio e pancurônio, utilizados para facilitar ventilação mecânica ou reduzir pressão intracraniana, também apresentaram idêntico perfil farmacocinético e de efeitos adversos. Referências bibliográficas Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 157-185. 1.Khuenl-Brady KS, Reitstatter B, Schlager A, Schreithofer D, Luger T, Seyr M, et al. Longterm administration of pancuronium and pipecuronium in the intensive care unit. Anesth Analg 1994; 78: 1.082-1.086. 2.Murray MJ, Coursin DB, Scuderi PE, Kamath G, Prough DS, Howard DM, Abou-Donia MA. Double-blind, randomized, multicenter study of doxacurium vs. pancuronium in intensive care unit patients who require neuromuscular-blocking agents. Crit Care Med 1995; 23: 450-458. 48 Resme-GO 2006 2. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E MEDICAMENTOS ANTI-ENXAQUECA 2.1 Analgésicos não-opióides ÁCIDO ACETILSALICÍLICO É indicado para dores leves ou moderadas. Também tem propriedades antitérmica e antiinflamatória. É o protótipo do grupo por ter fácil disponibilidade, baixo custo e larga experiência de uso. Junto com paracetamol, constitui o analgésico não-opióide de primeira escolha para o manejo de cefaléia tensional, dores tegumentares, dor dental e outras dores de intensidade leve a moderada. Em revisão sistemática Cochrane1, ácido acetilsalicílico comparado a placebo mostrou NNT de 4,4 (IC95% 4-4,9), 4 (IC95% 3,25,4) e 2,4 (IC95% 1,9-3,2) para 50% de alívio em dor pós-operatória com doses de 600/650 mg, 1000 mg e 1200 mg, respectivamente. Referência bibliográfica 1.Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Single dose oral aspirin for acute pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. DIPIRONA Embora largamente usada no Brasil, não apresenta eficácia diferenciada em relação aos analgésicos comuns. Metanálise Cochrane1 que a comparou com ibuprofeno no manejo de dor aguda pós-operatória não demonstrou benefício. Seu uso oral deve ser proscrito pela ocorrência de reações idiossincrásicas (agranulocitose potencialmente fatal), com freqüência variável, não dependente de dose e de ocorrência imprevisível. Não há razão para seu emprego em detrimento de medicamentos com igual eficácia e mais favorável perfil de efeitos adversos. Em face dos riscos potenciais fatais, só foi mantida para controle de hipertermia em pacientes que não têm disponibilidade de via oral e que apresentem contra-indicação para uso de antiinflamatório não-esteróide. É fármaco de uso restrito. Referência bibliográfica 1. Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone for acute postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. PARACETAMOL Mostra efeitos analgésico e antitérmico, mas tem pouca atividade antiinflamatória nas doses terapêuticas. É o analgésico indicado quando há contra-indicação para uso de ácido acetilsalicílico. Também é preferido nos quadros de hipertermia em crianças por causa do risco de desenvolvimento de síndrome de Reye com o uso de ácido acetilsalicílico. Atualmente é o fármaco preferido no controle de dor leve devido aos poucos efeitos adversos em doses terapêuticas.1,2 A hepatotoxicidade é dependente de dose, ocorrendo com o uso de 10 a 15 gramas diários. Em revisão sistemática Cochrane3 de 40 estudos controlados por placebo (n=4.171), o NNT de paracetamol (1000 mg) foi 4,6 (IC95% 3,8-5,4) para 50% de alívio de dor. Com dose de 600/650 mg, o NNT foi 5,3 (IC95% 4,1-7,2). Segundo Scott e colaboradores4, duas revisões sistemáticas mostram que paracetamol controla em curto prazo a dor associada a osteoartrite em comparação com placebo. Comparação com antiinflamatórios não-esteróides no manejo da osteartrite, mostrou superioridade destes em relação ao paracetamol no desfecho dor5. 49 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1.Prescott LF. Therapeutic misadventure with paracetamol: fact or fiction? Am J Ther 2000; 7: 99-114. 2.Prescott LF. Paracetamol: past, present, and future. Am J Ther 2000; 7: 143-147. 3.Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 4.Scott d, Smith C, Lohmander S, Chard J. Osteoarthritis. Clin Evid 2003; 10:1402–1430. 5.Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. TENOXICAM É antiinflamatório não-esteróide apresentando efeito analgésico. Apresenta eficácia similar a de todos os antiinflamatórios não-esteróides.1 Tendo forma injetável, foi selecionado como alternativa a analgésicos opióides em dores de maior intensidade, como a pós-operatória ou cólica renal2. AINEs em geral, dentre os quais o tenoxicam, têm sido eficazes como adjuvantes no manejo de dor pós-operatória.3 Por sua propriedade antitérmica, pode controlar a hipertermia de pacientes sem disponibilidade de via oral, dispensando, assim, o uso de dipirona, fármaco de mais risco. Ensaio clínico (n=1001) controlado por placebo4 avaliou a tolerabilidade desse fármaco em pós-operatório, não detectando diferenças significativas na incidência total (33% vs. 38% com placebo; P=0.15) e na magnitude dos efeitos adversos (3,9 vs. 2% com placebo: P=0.11). O maior efeito possível ou provavelmente associado a tenoxicam foi sangramento no sítio operado. Em cirurgia otorrinolaringológica, sangramento ocorreu em 18 de 171 (10,5%) pacientes com tenoxicam versus 1 de 57 (1,8%) com placebo (P=0.026). Em conclusão, tenoxicam perioperatório é bem tolerado em comparação a placebo, e a incidência de sangramento pós-operatório é de 1: 150 pacientes de baixo risco. Exceto nos submetidos a cirurgias otorrinolaringológicas.4 Referências bibliográficas 1. Peter C Gøtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Evid 2003; 10: 1393– 1401. 2. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 3. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anesth 2002; 49: 32-45. 4. Merry AF, Webster CS, Holland RL, Middleton NG, Schug SA, James M, McGrath KA. Clinical tolerability of perioperative tenoxicam in 1001 patients - a prospective, controlled, double-blind, multi-centre study. Pain 2004; 111(3):. 2.2 Analgésicos opióides CODEÍNA + PARACETAMOL É analgésico opióide moderado que pode ser administrado por via oral. Sua eficácia, em dose única de 65 mg, é equivalente à de ácido acetilsalicílico ou paracetamol (600-1.000 mg), no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetição das doses, o alívio produzido pela primeira pode superar o advindo do uso dos dois últimos, provavelmente devido à diminuição de reatividade emocional à dor. No entanto, a margem de segurança é menor. Em tratamentos crônicos, propicia risco de dependência. Em dores leves, este opióide fraco pode ser alternativa analgésica para pacientes com intolerância a 50 Resme-GO 2006 ácido acetilsalicílico, já que outros agentes não-opióides similares, como AINEs, podem apresentar reação cruzada. Associada a paracetamol é eficaz no controle de dores moderadas a intensas em pacientes ambulatoriais (ex. pacientes odontológicos). A associação medicamentosa é adequada, pois os medicamentos agem por meio de mecanismos de ação diferentes, havendo sinergia da ação analgésica. A dose oral analgésica é de 30 mg, maior do que a necessária para obtenção de efeito antitussígeno. Mesmo com aumento de doses, codeína não reproduz o efeito dos opióides mais potentes. Em revisão sistemática Cochrane1 de 72 estudos controlados por placebo, a combinação paracetamol (600/650 mg) + codeína (60 mg) mostrou NNT de 3,1 (IC95% 2,6-3,9) em dor pós-operatória. O efeito analgésico adicional de codeína fez com que 11 pacientes em cada 100 obtivessem 50% de alívio de dor. O risco estimado da associação versus placebo mostrou diferença significativa para sonolência (NND=11; IC95% 7,5-0) e tontura (NND=27; IC95% 15-164), mas não para náusea e vômito. Metanálise2 - que avaliou eficácia de ibuprofeno (400 mg), isoladamente e em associação com codeína, para alívio de dor pós-operatória de moderada a intensa - observou que o acréscimo do opióide aumentou a analgesia, mas também ocasionou efeitos adversos com maior freqüência. Referências bibliográficas 1. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 2. Po AL, Zhang WY. Analgesic efficacy of ibuprofen alone and in combination with codeine or caffeine in post-surgical pain: a meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53: 303-311. MORFINA É agonista forte de receptores opióides. Usada no tratamento de dor aguda intensa e dor crônica, é preferida à petidina por não apresentar metabólito ativo, responsável por efeitos adversos. Por vias intratecal ou epidural produz analgesia segmentar, sendo assim usada em dor de pós-operatório e dor crônica. Dose intramuscular única de 10 mg of morfina mostrou NNT de 2,9 (IC95% 2,6-3,6) para obtenção de no mínimo 50% de alívio de dor pós-operatória em comparação a placebo. Efeitos adversos menores foram mais comuns com morfina (34%) comparativamente a placebo (23%), com RR de 1,49 (IC95% 1,09-2,04) e NND de 9,1 (IC95% 5,6-27,7). Reações adversas graves não diferiram das do placebo (RR=0,31; IC95% 0,07-1,38).1 Caso se opte por administração intratecal, morfina é o agente de escolha. Porém, o risco relativo de efeitos adversos aumenta de forma dependente de dose. Para cada 100 mulheres submetidas à anestesia espinhal em que é associada morfina, 43, 10 e 12 experimentarão prurido, náuseas e vômitos pós-operatórios, respectivamente.2 É a primeira escolha no manejo da dor do infarto de miocárdio, exceto o localizado em parede inferior. É também indicada no tratamento de dor em cólica biliar, pois a idéia de que meperidina cause menos espasmo do esfíncter de Oddi não é mais sustentável.3 Referências bibliográficas 1. McQuay HJ, Moore RA. Injected morphine in postoperative pain. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University; 1998: 118-126. 2. Dahl JB, Jeppesen IS, JÆÆrgensen H, Wetterslev J, MÆÆiniche S. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anaesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999; 91: 1.9191.927. 51 Resme-GO 2006 3. McQuay HJ, Moore RA. Acute pain: conclusion. An Evidence-based Resource For Pain Relief. Oxford: Oxford University; 1998: 187-192. NALOXONA É antagonista puro, não-analgésico, que serve para reverter efeitos decorrentes de intoxicação aguda por opióides. Sua administração em usuários crônicos pode desencadear síndrome de abstinência, náuseas e arritmias cardíacas, devendo ser empregada com cuidado nessa situação. Em coorte1 prospectiva não-controlada (n=1.014), houve necessidade de uso de naloxona em 0,4% dos pacientes para reverter depressão respiratória induzida por opióide epidural empregado em analgesia pós-operatória. Referência bibliográfica 1. Scott DA, Beilby DS, McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patientes. Anesthesiology 1995; 83(4): 727-737. 2.3 Medicamentos anti-enxaqueca ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Na enxaqueca, é eficaz no tratamento de crises leves a moderadas 1,2 , especialmente quando associado a metoclopramida. Esta combinação provou ser tão eficaz quanto a terapia com ergóticos3 e triptanos4,5. Referências bibliográficas 1. MacGregor EA, Dowson A, Davies PT. Mouth-dispersible aspirin in the treatment of migraine: a placebo-controlled study. Headache 2002; 42: 249-255. 2. Schwarz JA, Hohn M. Acetylsalicylic acid effervescent 1000 mg in acute migraine attacks; a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia 2000; 20: 663-667. 3. Limmroth V, May A, Diener H. Lysine-acetylsalicylic acid in acute migraine attacks. Eur Neurol 1999; 41: 88-93. 4. Geraud G, Compagnon A, Rossi A. Zolmitriptan versus a combination of acetylsalicylic acid and metoclopramide in the acute oral treatment of migraine: a double-blind, randomised, three-attack study. Eur Neurol 2002; 47: 88-98. 5. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ, Scheldewaert RG, Schoenen J, Chazot G. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995; 346: 923-926. AMITRIPTILINA Antidepressivo tricíclico usado na profilaxia de enxaqueca, não sendo útil nas crises. Ensaio randomizado, duplo-cego e cruzado1 comparou amitriptilina a propranolol na profilaxia de enxaqueca, concluindo que a primeira reduziu significativamente gravidade, freqüência e duração das crises, enquanto que o segundo reduziu apenas a gravidade das mesmas. Referência bibliográfica 1.Ziegler DK, Hurwitz A, Preskorn S, Hassanein R, Seim J. Propranolol and amitriptyline in prophylaxis of migraine. Pharmacokinetic and therapeutic effects. Arch Neurol 1993; 50: 825-830. 52 Resme-GO 2006 METOCLOPRAMIDA Antagonista dopaminérgico de ação antiemética e pró-cinética pode ser utilizado em forma isolada1 ou em associação com ácido acetilsalicílico ou triptanos2 no tratamento da crise enxaquecosa, nas suas formas leves a moderadas. Referências bibliográficas 1. Tek DS, McClellan DS, Olshaker JS, Allen CL, Arthur DC. A prospective, double-blind study of metoclopramide hydrochloride for the control of migraine in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19: 1083-1087. 2. Geraud G, Compagnon A, Rossi A. Zolmitriptan versus a combination of acetylsalicylic acid and metoclopramide in the acute oral treatment of migraine: a double-blind, randomised, three-attack study. Eur Neurol 2002; 47: 88-98. PARACETAMOL Pode ser utilizado em formas leves e moderadas de enxaqueca aguda. Sua eficácia está bem demonstrada, tanto isoladamente1 quanto em associação com outros analgésicos.2 Porém, parece ser menos eficaz que ácido acetilsalicílico (650-1.000 mg), isoladamente ou com metoclopramida (10 mg).3 Referências bibliográficas 1. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Fu M. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000; 160: 3486-3492. 2. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE Jr, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol 1998; 55: 210-217. 3. Moore A, McQuay H. Migraine special issue. Bandolier extra. Evidence-based health care. January 2002: 1-12. Disponível em http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ Extraforbando/migspec.pdf . Acessado em 27/05/2004. PROPRANOLOL Este betabloqueador é eficaz na profilaxia de enxaqueca, assim como timolol e metoprolol. Previne crises em 50-70% dos pacientes, especialmente se ansiedade é fator causal. Não é útil nos ataques agudos de enxaqueca. Em ensaio clínico randomizado e controlado por placebo1, houve resposta favorável (63% versus 19% dos pacientes, respectivamente). Referência bibliográfica 1. Kaniecki RG. A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without aura. Arch Neurol 1997; 54: 1141-1145. 53 Resme-GO 2006 3. ANTIINFLAMATÓRIOS E ANTIGOTOSOS 3.1 Antiinflamatórios não-esteróides ÁCIDO ACETILSALICÍLICO É protótipo do grupo, contra o qual se fazem todas as comparações; as evidências de eficácia em muitas situações, a ampla experiência de uso e o baixo custo justificam sua inclusão. Apresenta a mesma eficácia dos demais AINE, o que permite a substituição em casos de contra-indicações ao ácido acetilsalicílico, exceto quando há reações de hipersensibilidade. Induz mais efeitos gastrintestinais e mais reações de hipersensibilidade que outros antiinflamatórios não-esteroidais. Na gestante, ácido acetilsalicílico em baixas doses é provavelmente seguro, pois não está associado a efeitos teratogênicos em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto, a fim de evitar complicações como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia pós-parto e fechamento intra-uterino prematuro do ducto arterioso. Nas crianças, seu uso também é restrito, pelo receio do aparecimento de síndrome de Reye. Idosos são predispostos a sangramento gastrintestinal. Em pacientes renais, hepáticos e cardíacos, seu uso deve ser cauteloso. As doses antiinflamatórias de ácido acetilsalicílico sobrepujam as analgésicas. A salicilemia necessária à resposta terapêutica é de 15 a 30 mg/100 ml, sendo obtida com pró-doses de 1 grama, repetidas a cada 4 ou 6 horas. Altas doses de ácido acetilsalicílico (5,3 g/dia) mostram-se mais eficazes que baixas doses (2,6 g/dia) ou placebo no controle da inflamação. IBUPROFENO Foi selecionado por ter a mesma eficácia dos outros antiinflamatórios não-esteróides, mas comprovadamente perfil mais favorável de efeitos indesejáveis. Em metanálise1 de 11 estudos de casos e controles e uma coorte demonstrou-se a significativamente menor toxicidade de ibuprofeno em comparação a outros AINE. Nova metanálise2 de 2004 confirmou a menor toxicidade gastrintestinal de ibuprofeno comparado a outros AINEs: naproxeno: RR = 1,83 (IC95%: 1,25-2,68); diclofenaco: RR = 1,73 (C95%: 1,21-2,46); piroxicam: RR = 1,66 (IC95%: 1,14-2,44); tenoxicam: RR = 1,43 (IC95%: 0,40-5,14); meloxicam: RR = 1,24 (IC95%: 0,98-1,56) e ibuprofeno: RR = 1,19 (IC95%: 0,93-1,54). Revisão sistemática3 de 56 ensaios clínicos randomizados que compararam diferentes analgésicos entre si e com placebo em dismenorréia primária mostrou que ácido acetilsalicílico, ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno foram superiores a placebo no controle da dor. Naproxeno e ibuprofeno tiveram similar eficácia, mas naproxeno mostrou mais freqüentes efeitos adversos. Em revisão Cochrane4, dose única de 400 mg de ibuprofeno mostrou NNT de 2,7 para pelo menos 50% de alívio de dor comparativamente a placebo. A comparação com diclofenaco no controle de dor dental (remoção do terceiro molar) não evidenciou diferença significativa entre os dois fármacos (RR=1,0 IC95% 0.9-1.2). Ibuprofeno é não tem restrições em crianças com 1 ano ou mais. A formulação oral líquida destina-se a crianças ou pessoas que não conseguem deglutir a forma sólida, podendo ser utilizada em casos de dor e febre. Referências bibliográficas 1.Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000; 320: 1058-1061. 2.Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Rabenda V, Bouvenot G, et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach. Ann Rheum Dis 2004; 63(7): 759-766. 3. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a systematic review. Brit J Obstet Gynaecol 1998: 105: 780-789. 54 Resme-GO 2006 4.Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen PJ, Edwards JE. Single dose oral ibuprofen and diclofenac for postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 3.2 Antiinflamatórios esteróides BETAMETASONA Em revisão sistemática1 de 18 ensaios clínicos, administração antenatal de betametasona (24 mg), dexametasona (24 mg) ou hidrocortisona (2 g) associou-se com significativa redução de mortalidade (OR=0,60; IC95% 0,48-0,75), síndrome de angústia respiratória (OR=0,53; IC95% 0,44-0,63) e hemorragia intraventricular em recém-nascidos prematuros. Esses agentes também reduzem risco de enterocolite necrosante e hiperbilirrubinemia neonatal. Não alteram, no entanto, a incidência de patência de ducto arterioso, displasia broncopulmonar, mortalidade materna ou infecção fetal ou materna. O risco de morte fetal aumentou com o uso de corticosteróides em mães hipertensas (OR=3,75; IC95% 1,24-11,3).2 Curso único antenatal, dado sete dias antes do parto, não se associou a efeitos adversos maternos e fetais. Referências bibliográficas 1.Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4; 2001. Oxford: Update Software. 2.Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-335. DEXAMETASONA É corticosteróide de longa duração (mais de 72 horas), não sendo aconselhável administração oral prolongada, devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. As preparações injetáveis têm múltiplas indicações. Uma das mais corriqueiras é o uso da administração intra-articular para controle de manifestações inflamatórias da articulação. Também é empregada em associação com lidocaína nas infiltrações de tendões, ligamentos e bursas. Metanálise1 de 11 ECR realizados com lactentes e crianças com meningite bacteriana (Haemophilus influenzae tipo b) mostrou que dexametasona adjuvante significativamente reduziu perda de audição (NNT=16; IC95% 10-51). Em meningite por pneumococo o benefício só se observou com administração precoce (NNT=9; IC95% 5-48). O mais comum efeito adverso no grupo de dexametasona foi febre (NNH=9). Revisão sistemática2 comparou dexametasona intravenosa versus placebo, administrados logo antes da extubação de neonatos. O fármaco significativamente diminuiu a necessidade de reintubação, particularmente nos pacientes de mais alto risco como aqueles com ventilação mecânica prolongada e/ou múltiplas intubações. No crupe, metanálise3 de 24 estudos controlados por placebo evidenciou que dexametasona oral e intramuscular e budesonida por inalação reduziram os índices de gravidade medidos em 6 e 12 horas, mas não em 24 horas. O uso de corticóides associou-se, também, com menor necessidade de uso de epinefrina, de retorno ao hospital e/ou internação hospitalar (NNT=17) e menor duração da permanência hospitalar. Referências bibliográficas 1. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997; 278: 925-931. 2. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Intravenous dexamethasone for extubation of newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. 3. Ausejo M, Saenz A, Pham B, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. BMJ 1999; 319: 595-600. 55 Resme-GO 2006 HIDROCORTISONA É corticosteróide de curta duração (menos de 12 horas), usado por via intravenosa em situações emergenciais e em tratamentos de curto prazo, tendo como limitante alta atividade mineralocorticóide. Para pacientes que não toleram retenção de sódio e água, com hipervolemia e hipertensão decorrentes, prefere-se representante sem atividade mineralocorticóide. O uso sistêmico agudo, mesmo com altas doses, não acarreta efeitos indesejáveis. Em gota aguda, havendo comprometimento de uma só articulação, faz-se administração intra-articular de hidrocortisona, quando outras medidas falharam. Hidrocortisona, em uso antenatal, mostrou a mesma eficácia de betametasona e dexametasona1. Ensaio clínico randomizado e cruzado2 realizado em pacientes com fadiga crônica sem distúrbios psiquiátricos mostrou que os escores de fadiga caíram a níveis de normalidade em 28% durante o uso de hidrocortisona versus 9% durante o recebimento de placebo. O efeito foi fugaz, desaparecendo com a interrupção do tratamento. Referências bibliográficas 1.Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4; 2001. Oxford: Update Software. 2.Cleare AJ, Heap E, Malhi GS, Wessely S, O’Keane V, Miell J. Low-dose hydrocortisone in chronic fatigue syndrome: a randomized crossover trial. Lancet 1999; 353: 455-458. METILPREDNISOLONA É agente de duração intermediária. É comumente usada intravenosamente (em bolo ou infusão) para a denominada terapia de “pulso” com altas doses, indicada em nefropatias, doenças neurológicas degenerativas, polimiosite, dermatomiosite, no controle da rejeição a enxertos etc. Somente a forma de succinato de sódio admite a via intravenosa. Ensaio clínico randomizado1 mostrou que altas doses de metilprednisolona diminuíram as seqüelas neurológicas, em comparação a mesilato de tirizilade, no tratamento de lesão medular aguda. Referência bibliográfica 1.Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirizilad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. JAMA 1997; 277; 1597-1604. PREDNISOLONA Corticosteróide de duração intermediária, foi selecionado por apresentar forma oral líquida, facilitando a administração em crianças. Como prednisona, é agente preferido no esquema de dias alternados por não suprimir continuadamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Revisão sistemática1 que incluiu 10 ensaios clínicos randomizados e 402 pacientes demonstrou superioridade de baixa dose de prednisolona por curto período comparado com placebo ou AINE no controle da atividade da artrite reumatóide. Outra revisão2, com 7 ensaios clínicos e 508 pacientes, demonstrou benefício da prednisolona também quanto utilizada por períodos mais prolongados (mais de 3 meses). Um ensaio clínico demonstrou diminuição de dano articular em pacientes tratados com prednisolona em relação a placebo. Referências bibliográficas 1. Gotzsche PC, Johansen HK. Meta-analysis of short term low dose prednisolone versus placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. BMJ 1998; 316: 811–818. 56 Resme-GO 2006 2. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al. Moderate-term low dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 3; 2000. Oxford: Update Software. 3. Van Everdingen AA, Jacobs JWG, Van Reesema DRS, et al. Low-dose prednisolone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, diseasemodifying properties, and side-effects. Ann Intern Med 2002:136:1–12. PREDNISONA Corticosteróide de duração intermediária (18 a 36 horas) é usado em tratamentos de muitas doenças, propiciando facilidade de esquemas de administração de doses diárias matinais ou de dias alternados, pois não suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal de forma persistente. Tem ampla experiência de emprego. Adicionalmente, é o agente com mais extensa pesquisa clínica. prednisona ou equivalente por até três semanas. A diminuição gradual e lenta das doses se faz necessária em tratamentos prolongados para permitir a demorada recuperação de trofismo e funcionalidade da gândula adrenal e evitar sintomas de retirada. A redução até 7,5 mg por dia de prednisona ou equivalente pode ser feita rapidamente. Após, a diminuição deve ser de 1 mg a cada duas semanas. Referência bibliográfica Wannmacher L, Ferreira MBC. Antiinflamatórios esteróides. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 3.3. Outros Inflamatórios HIDROXICLOROQUINA Revisão sistemática Cochrane1 avaliou a eficácia de curto prazo e a toxicidade de hidroxicloroquina em artrite reumatóide, mediante a análise de quatro ensaios clínicos randomizados (n=592 pacientes) em que se comparou o antimalárico a placebo. Hidroxicloroquina apresentou eficácia nos vários desfechos medidos. O abandono de tratamento por efeitos adversos foi similar nos dois grupos, o que demonstra o perfil de baixa toxicidade de hidroxicloroquina. Apresenta efeitos benéficos mais duradouros em comparação com ouro, provavelmente devidos à menor suspensão de tratamento. Hidroxicloroquina tem efeito sobre a manifestação cutânea da dermatomiosite, mas não afeta a miopatia. Referência bibliográfica 1. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. METOTREXATO É o agente imunodepressor mais utilizado em artrite reumatóide atualmente. Revisão sistemática1 de 5 ensaios clínicos controlados por placebo (n=300) revelou que o fármaco em tratamento de curto prazo foi significativamente mais eficaz em parâmetros clínicos. Pacientes em uso de metotrexato apresentaram três vezes mais chance de interromper o tratamento por efeitos adversos (22% dos casos; RC: 3,47). Em artrite juvenil idiopática, somente dois ensaios clínicos controlados com placebo foram encontrados, mostrando discreta eficácia clínica do fármaco nesta condição.2 Metotrexato (em altas doses parenterais) apresenta eficácia bem documentada no tratamento de artrite psoriásica.3 Na doença de Crohn refratária, um grande ensaio clínico4 demonstrou eficácia na indução de remissão com 57 Resme-GO 2006 administração semanal de 25 mg de metotrexato intramuscular. Embora os efeitos adversos fossem mais comuns que com placebo, não foram graves. Não há evidência de resultados com baixas doses orais de metotrexato. Referências bibliográficas 1. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Methotrexate for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. 2. Takken T, Van der Net J, Helders, PJM.. Methotrexate for treating juvenile idiopathic arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. 3. Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventions for treating psoriatic arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. 4. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH, Greenberg GR, Gillies R, Hopkins M, et al. Methotrexate for the treatment of Crohn’s disease. The North American Crohn’s Study Group Investigators. N Engl J Med 1995; 332:292-297. SULFASALAZINA Em relação ao placebo, apresenta benefício clínico e bioquímico em artrite reumatóide. Nesta situação, uma revisão sistemática1 (15 ensaios clínicos randomizados) demonstrou benefício em todos os desfechos avaliados e em um ensaio clínico randomizado2 demonstrou melhora em escala de avaliação global. Nesta condição, a suspensão de tratamento pela ocorrência de efeitos adversos foi 3 vezes mais freqüente no grupo sulfasalazina.3 Na Doença de Crohn, ensaios clínicos demonstraram benefício da sulfasalazina no manejo da fase aguda4,5 e na fase de manutenção6 – diminuindo o índice de recorrência em dois anos. Referências bibliográficas 1.Weinblatt ME, Reda D, Henderson W, et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis: a metaanalysis of 15 randomized trials. J Rheumatol 1999; 26: 2123–2130. 2.Smolen JS, Kalden JR, Scott, DL, et al. Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulfasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomised, multicentre. Trial. Lancet 1999; 353: 259–266. 3.Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. 4.Summers R, Switz D, Sessions JT, Becktel JM, Best WR, Kern Fred et al. National Cooperative Crohn’s Disease Study: Results of Drug Treatment. Gastroenterology 1979; 77: 847-869. 5.Malchow H, Ewe K, Brandes JW, Goebell H, Ehms H, Sommer H, et al. European Cooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): Results of Drug Treatment. Gastroenterology 1984; 86: 249-266. 6.Ewe K, Herfarth C, Malchow H, Jesdinsky HJ. Post-operative recorrence of Crohn´s Disease in relation to radically of operation and sulfasalizine prophylaxis: a multicenter trial. Digestion 1989; 42: 224-232. 58 Resme-GO 2006 3.4 Antigotosos ALOPURINOL É antigotoso que impede a síntese de ácido úrico, interferindo nos passos terminais dessa biossíntese, por inibição da xantina oxidase. É usado em formas crônicas graves de gota, quando há nefropatia, tofos, litíase, disfunção renal e hiperuricemia com a finalidade de evitar novas crises. Só é administrado fora dos ataques agudos. As manifestações agudas são tratadas na forma convencional. O tratamento é continuado indefinidamente. Se em seu início ocorrer precipitação de nova crise de gota, não precisa ser suspenso. Não está indicado em hiperuricemia assintomática. 4. ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA DEXCLORFENIRAMINA Antagonista H1 do grupo das alquilaminas, com propriedades antialérgica e antipruriginosa e menos efeito sedativo, por isso sendo usada durante o dia. Efeitos estimulantes sobre sistema nervoso central são mais comuns com este representante do que com os de outras classes de anti-histamínicos. Apresenta eficácia em rinite alérgica, dermatite e eczema atópicos. Está entre os mais potentes antagonistas H1. EPINEFRINA É simpaticomimético direto, antagonizando efeitos de histamina e outros intermediários de lesão que ocorrem nas reações anafiláticas, contrapondo-se à vasodilatação e conseqüente hipotensão. Em urticária aguda grave, recomenda-se epinefrina subcutânea (1:1000). Da mesma forma é usada em angioedema. Em ensaio clínico que avaliou o uso de epinefrina administrada conjuntamente com soro antiofídico, demonstraram-se menos efeitos adversos agudos, incluindo anafilaxia, no grupo epinefrina em comparação com o grupo controle (RR=0,25; IC95% 0,11-0,57). Os efeitos apresentados no grupo placebo foram também mais graves. Nenhum paciente desenvolveu hipertensão, arritmia ou sintomas neurológicos sugestivos de acidente cerebrovascular.1 Referência bibliográfica 1. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MMD, Gunatilake SB, de Silva JH. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum in people bitten by snakes: randomised, placebo controlled trial. BMJ 1999; 318: 10411043. HIDROCORTISONA, PREDNISOLONA, PREDNISONA Os corticosteróides sistêmicos e tópicos são os mais eficazes antialérgicos existentes. Inibindo as múltiplas etapas do processo inflamatório, causam vasoconstrição, diminuem permeabilidade capilar e resposta glandular à estimulação colinérgica, reduzem liberação de mediadores, diminuem a produção de citocinas dos linfócitos tipo TH2 e inibem o influxo de eosinófilos e basófilos no epitélio respiratório. Existem evidências de que essas ações diferem quando se utilizam variadas vias. Hidrocortisona, de curta ação, é usada por via intravenosa em situações emergenciais, como anafilaxia, urticária grave e angioedema. Só é indicada em tratamentos de curto prazo, tendo como limitante a alta atividade mineralocorticóide. Tal uso sistêmico agudo, mesmo com altas doses, não acarreta efeitos indesejáveis. Prednisolona, de características em tudo similares às de prednisona, foi selecionada por apresentar 59 Resme-GO 2006 forma oral líquida, propiciando uso em crianças pequenas. Prednisona, com ação intermediária, é utilizada por via oral e, em uso crônico, pode ser administrado em esquemas de dias alternados. Referência bibliográfica Lubianca Neto JF. Antialérgicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. PROMETAZINA Antagonista H1 com propriedades antialérgica, antiemética e sedativa. Por esta última propriedade, foi conservada somente na forma injetável, quando outros representantes anti-histamínicos não podem ser usados. 5. ANTIINFECCIOSOS 5. 1. Antibacterianos 5.1.1 Penicilinas AMOXICILINA Tem espectro que abrange muitas bactérias aeróbias Gram negativas, como enterobacteriáceas. Apresenta vantagens farmacocinéticas por via oral: rápida e completa absorção gastrintestinal, rapidamente atingindo altos níveis séricos. Além de usada para tratamento de infecções causadas por germes a ela sensíveis, também é o fármaco de escolha para profilaxia de endocardite bacteriana. Atualmente, indicase amoxicilina em infecções urinárias (alta concentração renal e urinária suplanta MICs elevados) e infecções não-graves por Haemophilus influenzae. Emprego de amoxicilina em situações que têm benzilpenicilina como primeira escolha é hábito difundido, devido à comodidade da via oral. Trata-se de conduta questionável, pois a eficácia microbiológica é geralmente menor, e alguns efeitos adversos tornamse mais freqüentes. Referência bibliográfica Fuchs FD. Antibióticos betalactâmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO É combinação de penicilina de amplo espectro com inibidor de betalactamases. A associação deixa a amoxicilina intacta e eficaz contra bactérias produtoras das enzimas inativadoras. A associação é preferida para tratar lesões por mordida humana e de animais e está indicada em otites, sinusites e DPOC infectada, face à maior atividade contra Haemophilus influenzae. Infecção por Staphylococcus aureus sensível a meticilina é outra indicação. Monoterapia em infecções intra-abdominais, especialmente se específica, se justifica quando os agentes causais são enterococos, Bacteroides sp. e algumas enterobacteriáceas. É preparado restrito a infecções selecionadas por Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis resistentes a amoxicilina. Tem alto custo. Deve-se ter cautela porque o clavulanato pode induzir betalactamases cromossômicas de tipo 1. Pode induzir icterícia colestática, durante ou após o 60 Resme-GO 2006 tratamento, sendo este risco maior em indivíduos com mais de 65 anos e tendo freqüência seis vezes maior do que o associado a amoxicilina isoladamente.1 Referência bibliográfica Fuchs FD. Antibióticos betalactâmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1.British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. BNF 49. London: British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; March 2005 (www.bnf.org) AMPICILINA Tem espectro que abrange muitas bactérias aeróbias Gram negativas, como enterobacteriáceas. Indica-se ampicilina em pielonefrite aguda (altas concentrações renal e urinária suplantam concentrações inibitórias mínimas elevadas) e infecções não graves por Haemophilus influenzae. Constitui alternativa na febre tifóide e é preferida em gastrenterite por Shigella. Foi somente deixada em forma injetável, pois é suplantada farmacocineticamente por amoxicilina quando usada por via oral. BENZILPENICILINA A penicilina G ainda é a primeira escolha para muitas infecções, como faringo-amigdalites, escarlatina e erisipela (determinadas por Streptococcus), meningite por Neisseria meningitidis, pneumonia de aspiração, sífilis, tétano, leptospirose, gangrena gasosa e actinomicose. Na difteria, benzilpenicilina é alternativa para eritromicina. Na endocardite bacteriana causada por S. viridans e S. faecalis, benzilpenicilina é a primeira escolha em associação com aminoglicosídeo, usualmente gentamicina. É também primeira opção para evitar recorrência de febre reumática. Infecções causadas por cepas de Staphylococcus aureus não-produtoras de penicilinase, raras hoje em dia, devem ser tratadas com penicilina G. A atividade anaerobicida pode ser suficiente para sítios de infecção situados acima do diafragma. Assim, está indicada em pneumonias por anaeróbios, tendo como alternativa clindamicina. BENZILPENICILINA BENZATINA Penicilina G de longa duração de ação que propicia injeções únicas (faringite estreptocócica) e é escolha para profilaxia de febre reumática. Atinge baixos níveis séricos, pelo que só é ativa contra cocos Gram positivos que têm baixos MICs. BENZILPENICILINA PROCAÍNA + BENZILPENICILINA POTÁSSICA Penicilina de duração de ação intermediária que propicia a administração a intervalos de 12 e 24 horas. Nesta associação, a penicilina G atua durante o período de latência da penicilina procaína. OXACILINA É penicilina penicilinase-resistente somente indicada no tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis produtores de penicilinases (40-60% de cepas resistentes). Tem espectro antimicrobiano semelhante ao de penicilina G, mas seus MICs são maiores que os dela para outros cocos Gram positivos. Oxacilina é a primeira escolha em infecções estafilocócicas comunitárias. Em infecções hospitalares por germes sensíveis (terapia específica), a oxacilina também é primeira escolha. 61 Resme-GO 2006 5.1.2 Cefalosporinas CEFADROXILA Cefalosporinas de primeira geração são ativas contra estafilococos meticilina-sensíveis e estreptococos. Estão indicadas em infecções de pele e tecidos moles. Cefalexina é o protótipo do grupo. Cefadroxila é agente caro e sem vantagem específica em relação ao protótipo. Referência bibliográfica Betts RF, Chapman SW, Penn RL. Reese and Betts A pratctical Approach to Infections Diseases. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2003:1035 CEFALOTINA Cefalosporina injetável de primeira geração. Foi mantida para que seja usada em infecções hospitalares causadas por germes a ela sensíveis, preservando cefazolina para profilaxia cirúrgica. CEFAZOLINA Cefalosporina injetável de primeira geração que deve ser usada em quimioprofilaxia cirúrgica. Tem meia-vida mais longa que cefalotina. Assim, usualmente dose única é dada pré-operatoriamente, sem necessidade de suplementar intraoperatoriamente em procedimentos de até 4 horas de duração (2 meiasvidas). CEFOXITINA Cefalosporina de segunda geração é menos ativa contra cocos Gram-positivos do que as de primeira geração, mas é o representante do grupo como maior atividade sobre Bacteroides fragilis. Por induzir betalactamases e ter perdido atividade sobre Bacteroides, relegaram-na para segundo plano na terapia antiinfecciosa. Assim, o medicamento fica restrito para quimioprofilaxia em dose única de cirurgias coloretais não-eletivas. CEFOTAXIMA Cefalosporina injetável que deve ser restrita para tratamento de infecções graves causadas por bactérias multi-resistentes em neonatos porque não interfere com o metabolismo da bilirrubina. CEFTRIAXONA Cefalosporina injetável de longa meia-vida (6-8 horas), permitindo uma administração a cada 12 ou 24 horas, sendo custo-efetiva nos regimes hospitalares usuais. Ceftriaxona não deve ser usada em neonatos. Deve ser restrita para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes e/ou tratamento empírico de meningites. CEFTAZIDIMA Cefalosporina injetável pseudomonicida que deve ser restrita para tratamento de infecções causadas por enterobactérias multi-resistentes. Metanálise1 que comparou a eficácia de ceftriaxona em associação a aminoglicosídeos com a de ceftazidima em terapia empírica de pacientes imunodeprimidos com neutropenia febril mostrou a mesma eficácia. Dois ensaios clínicos2,3 comparam ceftazidima e cefepima, 62 Resme-GO 2006 respectivamente em crianças neutropênicas febris e em pacientes com infecções graves (septicemia, infecção urinária, bronquite e pneumonia bacterianas e infecção intra-abdominal). No primeiro, as respostas clínica e microbiológica mostraram-se similares: 74% (cefepime) versus 70% (ceftazidima). Rash cutâneo de moderado a grave ocorreu igualmente em amos os grupos. No segundo estudo, a erradicação bacteriana ocorreu em 87,5% e 89% nos grupos que receberam cefepima e ceftazidima, respectivamente. Os efeitos adversos não diferiram entre os grupos. Em conclusão, cefepima foi tão eficaz e segura quanto ceftazidima. Em outro ensaio4, a adição de amicacina a ambas cefalosporinas em terapia empírica de neutropênicos febris de alto risco mostrou resultados similares: as taxas de resposta à terapia foram de 36% (ceftazidima) e 30% (cefepima) (P > 0,05). A comparação5 entre ceftazidima e piperacilina/tazobactam, associadas a amicacina, mostrou resultados similares em pacientes com pneumonia nosocomial. Um total de 21 reações adversas (23,9%) ocorreu no grupo de amicacina mais piperacilina/tazobactam versus seis (16,7%) no grupo amicacina mais ceftazidima, sem atingir significância estatística. Referências bibliográficas 1. Furno P, Dionisi MS, Bucaneve G, Menichetti F, Del Favero A. Ceftriaxone versus betalactams with antipseudomonal activity for empirical, combined antibiotic therapy in febrile neutropenia: a meta-analysis. Support Care Cancer 2000; 8 (4): 293-301. 2. Mustafa MM, Carlson L, Tkaczewski I, McCracken GH Jr, Buchanan GR. Comparative study of cefepime versus ceftazidime in the empiric treatment of pediatric cancer patients with fever and neutropenia. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 362-369. 3. Huang CK, Chen YS, Lee SS, Lin WR, Tsai HC, Lin HH, Wann SR, Chen JY, Yen MY, Liu YC. Safety and efficacy of cefepime versus ceftazidime in the treatment of severe infections. J Microbiol Immunol Infect. 2002; 35: 159-167. 4. Erman M, Akova M, Akan H, Korten V, Ferhanoglu B, Koksal I, Cetinkaya Y, Uzun O, Unal S; Febrile Neutropenia Study Group of Turkey. Comparison of cefepime and ceftazidime in combination with amikacin in the empirical treatment of high-risk patients with febrile neutropenia: a prospective, randomized, multicenter study. Scand J Infect Dis 2001; 33 (11): 827-831. 5. Alvarez-Lerma F, Insausti-Ordenana J, Jorda-Marcos R, Maravi-Poma E, Torres-Marti A, Nava J, Martinez-Pellus A, Palomar M, Barcenilla F; Spanish Collaborative Group for the Study of Severe Infections. Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial. Intensive Care Med 2001; 27 (3): 493-502. 5.1.3 Aminoglicosídeos AMICACINA É tão eficaz quanto gentamicina, mas tem como vantagem não ser suscetível a muitas enzimas bacterianas que induzem resistência, por isso aumentando o espectro antibacteriano. Quando bactérias Gram negativas comprovada ou supostamente apresentam resistência a gentamicina, é razoável usar amicacina. Enquanto amicacina está sendo usada, a resistência a gentamicina declina, permitindo sua reinstituição. 63 Resme-GO 2006 GENTAMICINA Gentamicina é o protótipo dos aminoglicosídeos. Devido à sua toxicidade, só deve ser usada em infecções nosocomiais graves causadas por germes aeróbios Gram negativos a ela sensíveis. 5.1.4 Sulfas SULFADIAZINA É Derivado Sulfamídico Absorvível De Ação Rápida. Tem Uso Restrito Em Infecções Intestinais E Urinárias, Toxoplasmose, Nocardiose E Em Profilaxia De Febre Reumática Em Pacientes Alérgicos A Penicilinas. Junto Com Pirimetamina, É O Tratamento De Escolha De Encefalite Por Toxoplasma Em Sidéticos. SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA Sulfametoxazol/trimetoprima (cotrimoxazol) é associação racional e sinérgica. seu espectro de atividade inclui muitas bactérias gram positivas e gram negativas. é o fármaco de escolha em pneumocistose (profilaxia e tratamento), especialmente em indivíduos hiv-positivos com mais de um mês de idade. pode ser usado em toxoplasmose e nocardiose. clotrimoxazol não é recomendado em neonatos e gestantes. 5.1.5 Anti-séptico urinário NITROFURANTOÍNA É anti-séptico urinário, usado na terapia supressiva de infecções urinárias recorrentes. Apresenta baixa resistência induzida mesmo em uso prolongado. NORFLOXACINO Usado em tratamento de infecções urinárias não-complicadas e prostatite crônica e em terapia supressiva de infecções urinárias recorrentes. Não alcança níveis séricos aceitáveis, não devendo ser usada em infecções sistêmicas. É agente que foi substituído por ciprofloxacino em todas as indicações clínicas.1 Referência bibliográfica 1. Reese Re, Betts Rf. Antibiotic Use. In: Betts Rf, Chapman Sw, Penn Rl, Eds. Reese And Betts´A Practical Approach To Infectious Diseases. 5 Ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003: 1049. 64 Resme-GO 2006 5.1.6 Outros Antibacterianos CIPROFLOXACINO É o protótipo das fluoroquinolonas, tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetração tecidual, meia vida longa e relativa segurança. Deve ser reservada ao tratamento de infecções causadas por bactérias Gram negativas multi-resistentes. É ativo contra Mycobacterium tuberculosis e micobactérias atípicas. Precaução é necessária em crianças, gestantes e nutrizes. É agente oral caro. AZITROMICINA É antibiótico macrolídeo com atividade sobre grande variedade de microrganismos. Foi selecionado para ser administrado em dose única em infecções genitais causadas por Chlamidia trachomatis. É segura em gestantes, condição sob risco ao usar tetraciclina, a alternativa de escolha. Também se mostra eficaz no tratamento do tracoma, com a vantagem de tratamento em dose única, em vez do tratamento de seis semanas com tetraciclina oftálmica ou com doxiciclina por uma semana, acrescida da possibilidade de ser dada a crianças com menos de 8 anos. Recomenda-se o uso exclusivo nestas condições, pois há alternativas de menor custo para outras indicações e para manter a sensibilidade bacteriana ao fármaco.1 Referência bibliográfica 1.Report 13th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva: WHO, 2003: 14. ERITROMICINA Foi selecionado o sal estolato por apresentar absorção digestiva mais rápida, sem sofrer interferência de alimentos, produzindo menos irritação digestiva. As reações adversas hepáticas são independentes de dose e ocorrem em alguns pacientes (hipersensibilidade). O sal estearato, apesar da chamativa epigastralgia, fica reservado a gestantes e pacientes com doença hepática, pois apresenta menor potencial de comprometimento hepático. É usada como substituta de penicilinas em pacientes alérgicos a esses antibióticos, inclusive gestantes. CLINDAMICINA Tem espectro de atividade similar ao de penicilina G, podendo substituí-la em pacientes alérgicos. Tem atividade anaeróbia, com eficácia similar à de metronidazol em infecções de cabeça, pescoço e tórax. É vantajosa como monoterapia em infecções mistas (aeróbios Gram positivos + anaeróbios), comuns em Odontologia. CLORANFENICOL O uso desse antibacteriano é restrito para tratamento alternativo de infecções graves em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianças devido a sua associação com anemia aplástica. A permanência de uso se deve mais ao baixo custo. Atualmente, outros agentes substituíram cloranfenicol em quase todas as suas indicações, de modo que não mais se constitui em primeira escolha de nenhuma infecção. 65 Resme-GO 2006 DOXICICLINA É o representante das tetraciclinas com mais vantagens farmacocinéticas, repercutindo positivamente na indução de efeitos adversos. Tem rápida absorção oral, produzindo menos irritação digestiva. Não sofre a interferência de alimentos. Tem excreção extra-renal, o que propicia seu uso em insuficiência renal. VANCOMICINA É a primeira escolha em infecções graves causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis oxacilina-resistentes e em enterocolite por Clostridium difficile (via oral). É medicamento restrito a essas situações para preservar sua sensibilidade a esses microrganismos. 5.1.7 Medicamentos para tratamento da tuberculose Medicamentos restritos para tratamento de micobacterioses, os quais fazem parte do esquema nacional de combate à tuberculose. Tuberculose requer esquema de múltiplos fármacos devido à rápida resistência do M. tuberculosis. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida fazem parte do esquema tríplice padrão no Brasil. Claritromicina e ofloxacino destinam-se às infecções resistentes. Claritromicina tem boa atividade in vitro contra M. avium, previne significativamente a doença e reduz a mortalidade de pacientes com SIDA. Listam-se antimicrobianos chamados de segunda linha, destinados a pacientes que apresentam toxicidade ou intolerância aos de primeira linha. Monoterapia com isoniazida é feita na profilaxia da doença. 5.1.8 Medicamentos para tratamento da hanseníase Medicamentos restritos para tratamento de hanseníase. Fazem parte do esquema nacional de combate à hanseníase. A clofazimina evita o desenvolvimento do eritema nodoso dessa doença. Devido à prevalência de resistência a dapsona, o WHO Expert Committee on Leprosy recomenda esquema com múltiplos agentes1. Na terapia múltipla para hanseníase, clofazimina apresenta bons resultados em bacilos resistentes a dapsona. O esquema padrão de tratamento em doença multibacilar inclui rifampicina, clofazimina e dapsona, usadas durante 12 meses. Nos germes sensíveis, a ação bactericida de dapsona ocorre logo após sua administração. O tratamento usual da hanseníase paucibacilar envolve rifampicina e dapsona, usadas durante seis meses. Minociclina associada a rifampicina e ofloxacino (esquema ROM) pode ser usada em dose única em pacientes com lesão única de hanseníase paucibacilar. Ofloxacino em combinação com minociclina e rifampicina pode ser usado em esquema de dose única em pacientes com lesão única de hanseníase paucibacilar. Um ensaio clínico2 sugere que essa terapia seja tão eficaz quanto o esquema padrão nesses pacientes. Falha de tratamento e efeitos adversos foram similares entre os grupos. A infecciosidade dos pacientes é rapidamente revertida com o uso de rifampicina. A talidomida é usada no alívio das reações hansênicas graves tipo 2 (eritema nodoso hansênico) das formas multibacilares. Tem ação imunomoduladora e antiinflamatória. Sua indicação se restringe a homens e mulheres pós-menopáusicas, sem resposta a medicamentos tradicionais. Devido à teratogenia por ela induzida, deve-se cotejar risco e benefício em cada indicação. Referências bibliográficas 1. WHO Expert Committee on Leprosy. World Health Organ Tech Rep Ser 1998; 874: 1-43. 66 Resme-GO 2006 2. Single Lesion Multicentre Trial Group. Efficacy of single dose multidrug therapy for the treatment of single lesion paucibacillary leprosy. Indian J Lepr 1997; 69: 121-129. 5.2 Antifúngicos sistêmicos e locais ANFOTERICINA B É o tratamento de escolha para a maioria das infecções fúngicas sistêmicas graves. A maioria dos agentes causadores de micoses profundas lhe é sensível. Seu espectro de ação inclui fungos patogênicos e oportunistas, mas não é efetiva nas dermatofitoses superficiais. FLUCONAZOL Apresenta espectro de ação similar ao do cetoconazol, mas pode ser ativo em infecções que não respondem a este. Tem boa absorção oral, excelente penetração liquórica e cerebral, meia-vida longa e excreção renal. Desconhece-se se atua em candidíase profunda em pacientes neutropênicos, mas é eficaz em candidíase sistêmica em pacientes não-neutropênicos, incluindo recém-nascidos. Fluconazol é usado no tratamento de manutenção de meningite criptocócica de pacientes sidéticos. O papel de fluconazol em criptococose de não-sidéticos não está definido. Fluconazol tornou-se o fármaco de escolha em meningite por Coccidioides, devido a menor morbidade em comparação a anfotericina B intratecal. Há relatos de teratogenia em roedores e o fármaco foi associado a deformidades de esqueleto e cardíacas em 3 crianças nascidas de duas mulheres que tomaram altas doses durante a gravidez.1 Referência bibliográfica 1. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Fluconazol-induced congenital abnormalities in three infants. Clin Infect Dis 1996; 22: 336-340. MICONAZOL Todos os compostos imidazólicos são muito similares e considerados como primeira escolha em micoses cutâneas e de mucosas. Dentre eles, este foi preferido por ter mais apresentações comerciais, aumentando sua aplicação em micoses de diferentes localizações. É ativo contra todos os fungos patogênicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistência adquirida. NISTATINA Mesmo dada oralmente, não tem absorção sistêmica, atuando localmente no trato digestivo. É restrita a tratamento de infecções cutâneas e mucosas superficiais por Candida. Foi especialmente selecionada para tratamento de candidíase esofágica e gastrintestinal. No entanto, metanálise concluiu que nistatina oral não é eficaz para profilaxia e tratamento de candidíase em pacientes imunocomprometidos.1 Outros fungos causadores de micoses superficiais não respondem à nistatina, pois esta não penetra suficientemente na pele para atingir o foco de infecção. 67 Resme-GO 2006 Referência bibliográfica 1. Gotzsche PC, Johansen HK. Nystatin prophylaxis and treatment in several immunodepressed patients (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4; 2002. Oxford: Update Software. CETOCONAZOL É usado primariamente como agente tópico.É ativo contra todos os fungos patogênicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistência adquirida. Mostrase efetivo na meningite por Coccidioides resistente a Anfotericina B. É considerado primeira escolha na pseudoalescheríase rapidamente progressiva. Contra indicado em gravidez e lactação. 5.3 Medicamentos usados em pneumocistose SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA O tratamento de primeira linha é feito com a associação sulfametoxazol + trimetoprima (clotrimoxazol) que há mais de duas décadas mantém eficácia ímpar sobre este microrganismo, obtendo altas taxas de cura em adultos e crianças, com e sem HIV. Inúmeros ensaios clínicos demonstraram a eficácia de clotrimoxazol na prevenção de pneumonia por Pneumocystis carinii. Indica-se prevenção primária em pacientes com contagem de linfócitos CD4 inferior a 200/mm3, candidíase oral ou febre de origem inexplicada por duas semanas ou mais. Recomenda-se prevenção secundária em todos os pacientes. A prevenção deve ser mantida por toda a vida, reduzindo a incidência de pneumonia e aumentando a sobrevida. Revisão sistemática1 de ensaios clínicos em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) não submetidos a tratamento antiviral (África) identificou que a associação preveniu incidência de pneumonia e mortalidade, sem aumentar relevantemente os efeitos adversos. Persistem dúvidas sobre a generalização dessa eficácia, especialmente em áreas com altas taxas de resistência bacteriana a clotrimoxazol. Referência bibliográfica 1. Grimwade K, Swingler, G. Cotrimoxazole prophylaxis for opportunistic infections in adults with HIV (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2003. Oxford: Update Software. CLINDAMICINA ASSOCIADA A PRIMAQUINA Tem eficácia similar à de cotrimoxazol em casos leves da doença. PENTAMIDNA Este medicamento, sob forma injetável, é usado no tratamento e prevenção de pneumonia por P. Carinii em sidéticos. Não há ensaios clínicos que comparem pentamidina intravenosa com placebo ou não tratamento. Três ensaios clínicos randomizados evidenciaram que pentamidina intravenosa é tão eficaz quanto sulfametoxazo- trimetropina, não encontrando diferenças em relação a efeitos adversos graves. É também usado em leishmaniose visceral resistente ao antimônio. Associa-se a sérios efeitos adversos. 68 Resme-GO 2006 Referência bibliográfica Bellamy R. Pneumocystis carinni pneumonia treatment in people infected with HIV. In: Clinical Evidence, Issue 12, December 2004. (CD-rom) 5.4. Antivirais 5.4.1 Inibidores da polimerase viral ACICLOVIR Devido à maior seletividade de ação, apresenta baixa toxicidade e boa eficácia, sendo atualmente o medicamento de escolha nas infecções herpéticas. A terapia sistêmica pode ser feita por vias oral ou parenteral, na dependência da gravidade da doença e da competência imunológica. Em herpes genital, a terapia sistêmica suplanta a administração tópica. GANCICLOVIR Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por citomegalovírus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento de múltiplos órgãos) em pacientes imunocomprometidos. 5.4.2 Anti-retrovirais Medicamentos restritos ao Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis e SIDA do Ministério da Saúde. 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa – análogos de nucleosídeo/nucleotídeos ABACAVIR É agente anti-retroviral análogo de nucleosídeo que inibe a transcriptase reversa, enzima contida em retrovírus, responsável pela formação de um DNA copiado do RNA viral. Incorpora-se à cadeia de RNA durante sua síntese, causando prematura interrupção no alongamento das cadeias de DNA. Inibe a replicação viral de HIV –1 e HIV – 2. Está indicado, em combinação com outros anti-retrovirais, no tratamento de infecções pelo HIV, em adultos e crianças. DIDANOSINA (DDI) É nucleosídeo análogo da purina e produto de desaminação da didesoxiadenosina (ddA) que inibe a replicação retroviral in vitro em células T e monócitos. Didanosina é convertida intracelularmente em mono, di e trifosfato do ddA. A última forma age como substrato e inibidor da trancriptase reversa do HIV, desse modo bloqueando a síntese do DNA viral e suprimindo a replicação viral. O impedimento da replicação viral do HIV não significa a cura da doença ou a erradicação do vírus do organismo. Está indicado no tratamento da infecção por HIV, em combinação com outras drogas antiretrovirais. 69 Resme-GO 2006 ESTADUVINA (D4T) Este análogo sintético da timidina (nucleosídeo) inibe a replicação do HIV em células humanas in vitro. Fosforilada pela quinase celular em estavudina trifosfato, inibe a trancriptase reversa do HIV por competição com o substrato natural desoxitimidina trifosfato. Conseqüentemente, inibe a síntese do DNA viral, causando quebra na cadeia porque a estavudina não possue o grupo 3’-hidroxil necessário para prolongação do DNA. A estavudina trifosfato também inibe a polimerase beta e gama do DNA celular e reduz marcadamente a síntese do DNA mitocondrial. Está indicado no tratamento da infecção por HIV - 1 em adultos, em combinação com outros fármacos antiretrovirais. LAMIVUDINA Este nucleosídeo análogo da timina é ativo contra os vírus HIV e da hepatite B (HBV). Em forma trifosforilada, inibe a transcriptase reversa viral, via porção terminal do DNA viral, impedindo sua replicação. Inibe o RNA e o DNA-dependente da atividade da polimerase na trancriptase reversa. A forma monofosfato da lamivudina é incorporada no DNA viral por meio da polimerase do vírus da hepatite B, resultando na quebra do DNA viral. Indicado no tratamento da infecção pelo HIV, em combinação com outros antiretrovirais. Também vem sendo indicada para tratamento crônico da hepatite B associada com evidências da replicação viral da hepatite B e ativa inflamação no fígado. Usada com zidovudina no controle da transmissão vertical durante o trabalho de parto em mães que não receberam anti-retrovirais previamente ao parto. ZIDOVUDINA (AZT) É um inibidor nucleosídico da transcriptase reversa viral, por ser análogo de timidina. É convertido intracelularmente a monofosfato, difosfato e trifosfato. Nesta última forma tem alta afinidade pela transcriptase reversa, interferindo no término da replicação viral e prevenindo alterações no DNA do hospedeiro. A substituição do grupo azida faz uma ligação fosfodiéster, impossibilitando a síntese de DNA. Compondo esquema terapêutico com outros anti-retrovirais, é utilizado no tratamento de SIDA, retardando a progressão da doença. É também indicada para a prevenção da transmissão materno-fetal durante a gestação (reduz em mais de 60%), no trabalho de parto e no neonato após o nascimento. TENOFOVIR É nucleotídeo que inibe a transcriptase reversa. É ministrado em dose única a adults, pois não há estudos clínicos que definam sua eficácia em crianças. Apresenta análogos que funcionam como pródrogas. É ativo contra HIV-1 e HIV-2, mesmo quando se trata de cepas resistentes a outros agentes de mesma classe. 5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo EFAVIRENZ É inibidor não-nucleosídico da transcriptase reversa (NNRTI) do vírus da imunodeficiência humana do tipo 1. Atua por meio da inibição não competitiva da transcriptase reversa do HIV-1, conseqüentemente bloqueando as atividades das polimerases DNA e RNA dependentes e a replicação viral. Não requer fosforilação intracelular para a ação antiviral. Não inibe a transcriptase reversa do HIV-tipo 2 ou as 70 Resme-GO 2006 polimerases alfa, beta, gama ou delta do DNA celular humano. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), em combinação com outros agente antiretrovirais. NEVIRAPINA Inibidor da transcriptase reversa, não-análogo de nucleosídeo; liga-se diretamente à enzima, bloqueando as atividades RNA-dependentes e DNA-dependentes da polimerase, incluindo a replicação viral. Não exige fosforilação intracelular para a atividade antiviral. É usada no tratamento da infecção pelo HIV em adultos, combinado com outros agentes, pois a resistência viral desenvolve-se de maneira especialmente rápida com relação a ele. Por isso não se emprega como monoterapia. 5.4.2.3 Inibidores de protease AMPRENAVIR É inibidor de protease de baixo peso molecular que atua seletivamente sobre os vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Esta enzima é necessária para clivagem de precursores polipeptídeos que geram as proteínas estruturais e as enzimas do vírus. A droga se liga ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação e inibindo, assim, a maturação/proliferação viral. Esta interferência resulta na formação de partículas virais imaturas e não infecciosas. O vírus HIV-1 codifica uma aspartato protease que consiste, em sua forma ativa, em duas subunidades simétricas. Amprenavir possui afinidade específica para esta protease o que lhe confere seletividade para o HIV-1. Não apresenta atividade significativa contra outros vírus. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus HIV-1, em combinação com outros agentes antiretrovirais. INDINAVIR Inibidor de protease que atua sobre os vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipo 1 e tipo 2. Esta enzima é necessária à clivagem de precursores polipeptídeos que geram proteínas estruturais e enzimas do vírus. A droga se liga ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação e inibindo, assim, a maturação e a proliferação viral. Esta interferência resulta na formação de partículas virais imaturas e não infecciosas. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), em combinação com outros agente antiretrovirais. NELFINAVIR É inibidor de protease do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Liga-se ao sítio ativo da enzima, impedindo a quebra proteolítica de poliproteínasvirais, o que resulta na geração de vírus imaturos e não-infecciosos. Apresenta resistência cruzada com saquinavir e ritonavir. Possui indicação no tratamento da infecção pelo HIV-1, em combinação com outros agente antiretrovirais. RITONAVIR É inibidor petidomimético de proteases tanto de vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipo 1 e tipo 2. A inibição torna a enzima incapaz de processar síntese de precursor polipeptídico, o que leva à produção de partículas imaturas, não infectantes, de HIV. Possui indicação no tratamento da infecção pelo HIV-1, em combinação com outros agentes antiretrovirais. 71 Resme-GO 2006 LOPINAVIR + RITONAVIR Associação de dois inibidores da protease cuja racionalidade consiste da potencialização do efeito anti-retroviral. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), em combinação com outros agente antiretrovirais. SAQUINAVIR É inibidor de protease com atividade anti-retroviral. Liga-se ao sítio ativo da enzima, impedindo a quebra proteolítica de poliproteínas virais, o que resulta na geração de vírus imaturos e não-infecciosos. Apresenta resistência cruzada com nelfinavir e ritonavir. Tratamento de infecções avançadas por HIV, em combinação com outros anti-retrovirais. A eficácia tem sido avaliada por meio de desfechos substitutos. ATAZANAVIR É novo inibidor de protease que in vitro mostra atividade contra cepas de HIV-1 resistentes a outros representantes como nelfinavir, saquinavir, ritonavir e amprenavir. Induz menos alterações bioquímicas em relação a lipídeos e resistência a insulina. Apresenta icterícia e alterações de bilirrubina transitórias e induz mais arritimias cardíacas durante o tratamento. Ensaios clínicos com este fármaco eatão em desenvolvimento. 5.5 Antiparasitários 5.5.1 Anti-helmínticos ALBENDAZOL Anti-helmíntico de amplo espectro que não apresenta significativas vantagens em relação ao menbendazol, exceto a tomada em dose única. É considerado como alternativa no tratamento da giardíase. Deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez. MEBENDAZOL É eficaz (índices de cura parasitológica superiores a 90%) em grande número de helmintíases e tem mínimos efeitos adversos, pois não é praticamente absorvido. Somente seu esquema de administração não é o ideal, pois precisa ser repetido. Foi deixado em forma de solução oral para crianças menores de um ano. PRAZIQUANTEL Indica-se em infecções por Schistosoma mansoni, Taenia saginata e Taenia solium. Serve como alternativa de tratamento em E. granulosus. É equivalente à oxamniquina no que se refere a eficácia e segurança, mas tem menor custo. TIABENDAZOL Mesmo sendo mal tolerado, ainda é primeira escolha para estrongiloidíase. 72 Resme-GO 2006 IVERMECTINA Mostra-se bastante eficaz no tratamento da estrongiloidíase humana, sendo recomendada como primeira escolha pela maior parte das fontes. Também é útil em escabiose, filaríase e larva migrans cutânea. Filariose por Wuchereria bancrofti existente no Brasil é menos responsiva a dietilcarbamazina, o tratamento ativo anteriormente disponível. Ivermectina apresenta-se como nova alternativa. 5.5.2 Antiprotozoários 5.5.2.1 Antiamebiano, antigiardíase e tricomonicida METRONIDAZOL É usado no tratamento de amebíase (formas intra e extra-intestinais), com eficácia de 90%. Para giardíase, constitui o tratamento de escolha. Também é usado no tratamento da tricomoníase, em dose única ou por cinco dias. Vários congêneres imidazólicos detêm igual eficácia, não havendo justificativas para substituição. 5.5.2.2 Antimaláricos O emprego de antimaláricos objetiva profilaxia da infecção, supressão das manifestações clínicas, tratamento da doença e cura radical. Os antimaláricos abrangem derivados quinolínicos (cloroquina, quinina, mefloquina e halofantrina), antagonistas do ácido fólico (sulfas e pirimetamina) e inibidores ribossômicos (doxiciclina e clindamicina). Como derivados da artemisinina, foram incluídos os compostos artemeter e artesunato sódico cuja eficácia já está comprovada e cujo uso deve ser cauteloso para evitar emergência de resistência. Esses medicamentos são restritos ao combate de Plasmadium sp. em áreas de resistência à cloroquina. Indica-se profilaxia quando há grande risco de infecção. Tratamento supressivo busca eliminar o ciclo eritrocítico dos parasitas, evitando manifestações clínicas. Fármacos nele empregados, bem como no tratamento de crises, não atuam sobre o parasita no fígado e, portanto, não eliminam P. vivax, ovale e malariae do organismo. Para evitar recidiva após a saída da zona endêmica, esses plasmódios precisam ser erradicados do fígado. O único antimalárico que aí atua, promovendo cura radical, é primaquina. Tratamentos supressivo e de crises da malária causada pelo P. falciparum também determinam cura radical, pois esse plasmódio não tem ciclo exo-eritrocítico. Profilaxia de infecção eventual por todos os tipos de plasmódios é feita com cloroquina, exceto a determinada por P. falciparum, a ela resistente. Em áreas de resistência à cloroquina, como na floresta amazônica, indica-se mefloquina. Pode-se usar doxiciclina como alternativa profilática. Tratamento de malária é feito com cloroquina, sempre que o Plasmodium seja a ela sensível. Em casos de alta resistência, são alternativas quinina com doxiciclina e clindamicina. 5.5.2.3 Medicamentos antileishmaniose ANFOTERICINA B É usada após ou em conjunto com antimônio em pacientes com leishmaniose visceral não responsiva a antimônio isolado. 73 Resme-GO 2006 ANTIMONIATO DE MEGLUMINA Composto de antimônio pentavalente é o tratamento de escolha para a forma visceral. Os esquemas dependem das áreas geográficas. PENTAMIDINA É usada em leishmaniose visceral resistente ao antimônio. A resposta inicial é boa, mas as recidivas são freqüentes. Associa-se a sérios efeitos adversos. 5.5.2.4 Medicamentos antitoxoplasmose CLINDAMICINA Associação de pirimetamina com clindamicina mostra-se efetiva. Também produz bons resultados no tratamento de toxoplasmose ocular. ESPIRAMICINA É antibiótico macrolídeo que atua contra formas vegetativas de Toxoplama gondii e Cryptosporidium sp; é recomendada na prevenção da toxoplasmose congênita, especialmente no primeiro trimestre da gestação, pois não ultrapassa eficazmente a placenta. As concentrações elevadas da espiramicina observadas em placenta e cordão umbilical justificam sua indicação para tratamento pré-natal de toxoplasmose congênita. Além de evitar que os parasitas atravessem a barreira placentária, é desprovida de complicações para o feto. Fica restrita ao tratamento de gestantes com toxoplasmose. PIRIMETAMINA É antagonista do ácido fólico que inibe a redutase do ácido diidrofólico do parasita, resultando na inibição da síntese do ácido tetraidrofólico. Usa-se sempre em combinação com outros agentes para profilaxia e tratamento de toxoplasmose em adultos, gestantes a partir da 20a semana de gestação, lactentes, crianças e adultos com corio-retinite, recém-nascidos infectados e imunodeficientes com toxoplasmose ativa. Também pode ser usada no tratamento de malária e de infecções causadas por Pneumocystis carinii e Isospora belli em pacientes com SIDA. Está contra-indicada nos três primeiros meses da gestação. Diversos estudos avaliaram pirimetamina isolada na prevenção de pneumocistose. Há resultados controversos e muitos efeitos adversos, sugerindo que não seja conduta efetiva. SULFADIAZINA Sulfonamida que com pirimetamina constitui o tratamento de escolha em toxoplasmose, acompanhada de ácido folínico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associação têm evolução favorável. Junto com pirimetamina, é o tratamento de escolha de encefalite por toxoplasma em sidéticos. Sulfadiazina é alternativa em toxoplasmose congênita após o primeiro trimestre. Recém-nascidos com infecção também devem ser tratados, mesmo que assintomáticos, pois séries de casos com controles históricos demonstraram redução de complicações. Utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina acompanhadas de ácido folínico pelo período de um ano, havendo divergência quanto a doses. 74 Resme-GO 2006 5.5.2.5 Medicamentos antitripanosômicos BENZONIDAZOL Agente nitro-heterocíclico que suprime a parasitemia e pode curar a fase aguda da doença de Chagas, mas que é eficaz nas formas crônicas da infecção. 5.6 Anti-sépticos e desinfetantes ÁLCOOL ETÍLICO 70% Age rapidamente sobre bactérias vegetativas (inclusive micobactérias), vírus e fungos, mas não é esporicida. Por isso não é recomendado para esterilização, apenas para desinfecção de superfícies e anti-sepsia de pele. A forma de gel serve à desinfecção de mãos em locais de difícil lavagem, causando menos ressecamento da pele. Recomendação do Ministério da Saúde (ainda em consulta pública) “normaliza o uso do álcool etílico líquido com concentração superior a 68% p/p e inferior a 90% p/p em organizações prestadoras de serviços de assistência à saúde humana e veterinária”.1 Referência bibliográfica 1. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consulta Pública nº 104. 23 de dezembro de 2002. CLOREXIDINA Apresenta ação contra esporos, micobactérias, fungos, vírus e protozoários. Tem melhor atividade contra germes Gram-positivos, menor atividade contra bactérias Gram-negativas e fungos e mínima atividade contra o bacilo da tuberculose. Age por rompimento das membranas citoplasmáticas, precipitando os conteúdos celulares. Apresenta excelente ação residual, especialmente com a adição de álcool. Pode ser encontrada em formulações aquosas, alcoólicas ou detergentes. As concentrações para os preparados aquosos e alcoólicos variam entre 0,5 e 0,75%, enquanto as soluções degermantes possuem concentrações entre 2 a 4%. Formulações contendo 2% de clorexidina são levemente menos ativas do que as contendo 4%. Utiliza-se principalmente em anti-sepsia de pele, mucosas e cavidade oral. Isso se deve a amplo espectro de ação e baixa irritabilidade. A incidência de irritação e hipersensibilidade da pele é baixa, quando se utilizam concentrações adequadas. Não é prejudicial em mucosas expostas (feridas ou queimaduras). Entretanto, deve ser evitado seu contato com ouvido interno, olhos e tecidos nervosos (cérebro e meninges). HIPOCLORITO DE SÓDIO Composto clorado, agente desinfetante de superfícies e equipamentos, bem como anti-séptico de canais radiculares dos dentes. Apresenta ação sobre bactérias e vírus, incluindo o HIV, sendo considerado agente de desinfecção de alto nível. Encontra-se disponível em variadas concentrações. Como desinfetante é usado em pisos e equipamentos não metálicos, pois provoca corrosão de metais. O Ministério da Saúde recomenda hipoclorito de sódio a 1% (10.000 ppm), durante 10 minutos, para desinfecção de superfícies contaminadas, e concentrações de 0,02% (200 ppm), durante 1 hora, para desinfecção de água, materiais de terapia respiratória e de lactário. 75 Resme-GO 2006 IODOPOVIDONA Composto que contém 10mg/ml de iodo, sendo usado na desinfecção da pele. A solução alcoólica seca mais rapidamente. Usa-se para anti-sepsia completa de campo operatório e mãos do cirurgião. A solução aquosa é empregada na anti-sepsia de mãos. A solução degermante serve para limpeza préoperatória de mãos e campo operatório. 6. IMUNOSSUPRESSORES E IMUNOTERÁPICOS 6.1. Imunossupressores AZATIOPRINA É derivado imidazólico da mercaptopurina e funciona como análogo estrutural ou antimetabólito das purinas, sendo pró-droga de 6-mercaptopurina. Indica-se em prevenção de rejeição em transplantes renal, pancreático, hepático e cardíaco, bem como no tratamento de doenças autoimunes e do colágeno não responsivas a outros medicamentos, tais como artrite reumatóide, cirrose biliar, colite ulcerativa, dermatomiosite, poliomiosite, vasculites sistêmicas, glomerulonefrite, hepatite crônica ativa, lúpus eritematoso sistêmico, miastenia grave, miopatia inflamatória, pênfigo e síndrome nefrótica. CICLOFOSFAMIDA É uma mostarda nitrogenada que adiciona o grupo alquila em átomos de oxigênio, nitrogênio, fósforo ou enxofre de ácidos nucléicos e proteínas. Seu efeito citotóxico relaciona-se a alterações em estrutura e função de DNA, inibindo ou perturbando sua replicação, o que resulta em mutação ou morte celular. É usada em regimes de condicionamento para transplante de medula óssea, por suas propriedades imunossupressoras potentes, prevenindo a rejeição do enxerto; pela mesma razão está indicada em doenças imunológicas, como vasculites necrotizantes sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico com comprometimento hematológico, nefrológico e neurológico central, púrpura trombocitopênica idiopática, artrite reumatóide e granulomatose de Wegener. Está também indicada em casos graves de esclerodermia sistêmica, dermatopolimiosite e polimiosite, com comprometimento pulmonar. CICLOSPORINA É polipeptídeo cíclico originado de um fungo, com efeito inibitório em linfócitos T. Suprime a resposta celular ao antígeno e regula o estímulo antigênico. Também atenua a produção de interleucina-2. É o mais importante agente imunossupressor em transplantes. Também está indicada no tratamento de algumas doenças autoimunes, tais como uveíte, psoríase, dermatite atópica, artrite reumatóide, doença de Crohn, polimiosite, dermatomiosite e síndrome nefrótica. Igualmente, indica-se no manejo de anemia aplásica em pacientes não candidatos a transplante de medula. METILPREDNISOLONA A ação imuno-supressora liga-se à capacidade de reduzir transitoriamente linfócitos circulantes, inibir a proliferação de linfócitos T e a expressão de citocinas. É indicada na prevenção e controle de crise de rejeição a enxertos, bem como no tratamento de doenças autoimunes. 76 Resme-GO 2006 PREDNISOLONA Adrenocorticóide de ação intermediária com ação imuno-supressora comum aos demais corticóides. A preparação oral em forma líquida permite o uso em crianças pequenas com dificuldade para deglutir formas sólidas. PREDNISONA Adrenocorticóide de ação intermediária com ação imuno-supressora comum aos demais corticóides. A duração intermediária (18 a 36 horas) propicia diversificação de esquemas de administração. TALIDOMIDA É fármaco imunomodulador e antiinflamatório. Apresenta propriedades imunodepressoras. É indicada para tratamento dos casos graves de reação hansênica tipo II ou tipo eritema nodoso, em homens e em mulheres pós-menopáusicas, sem resposta a medicamentos tradicionais. Também é considerada no tratamento de doença de Crohn, lúpus eritematoso discóide, prurido nodular de Hyde, prurido actínico, paniculite de Weber-Christian, síndrome de Behçet, eritema multiforme, pioderma gangrenoso, doença enxerto versus hospedeiro em pacientes submetidos a transplante de medula, aftose grave recidivante em pacientes sidéticos ou não e infiltração linfocítica da pele (doença de Jessner-Kanoff). Todas as indicações são polêmicas, devendo ser cotejados risco e benefício. 6.2 Vacinas e toxóides A imunização ativa, feita com esses compostos, induz as defesas imunológicas do indivíduo. As escolhas constantes da REME.RS seguem a padronização estabelecida pelo Programa Nacional de Imunizações. 6.3 Soros e imunoglobulinas Os soros heterólogos de origem eqüina são obtidos a partir da inoculação de antígenos nestes animais e da coleta e fracionamento de plasma contendo anticorpos produzidos em resposta ao estímulo antigênico. Tais produtos são utilizados para imunização passiva como recurso terapêutico pós exposição. Incluem se os soros contendo anticorpos contra o vírus da raiva e contra os venenos de aranhas, escorpiões e serpentes venenosas encontradas no Brasil. A imunização passiva objetiva conferir imunidade temporária a um indivíduo não imunizado e exposto a uma doença infecciosa quando a imunização ativa não está disponível ou não foi dada previamente à exposição. Três tipos de preparações são usadas na imunização passiva: imunoglobulina sérica humana; imunoglobulinas com conteúdo de anticorpos para antígenos específicos; e soros de animais e antitoxinas. A imunoglobulina anti-Rho (D) consiste em uma solução de globulina humana IgG com alto título de anticorpos contra o antígeno Rh (D). É usada em mães Rh negativas para prevenir sensibilização a antígeno Rh (D), evitando, assim, doença hemolítica do recém-nascido. A imunoglobulina humana é obtida de um pool de plasma humano, com títulos de anticorpos para patógenos bacterianos, fúngicos e virais. Com ela se faz imunização passiva em vários estados de imunodepressão, tais como agamaglobulinemia, imunodeficiência humoral primária e imunodeficiência combinada. Também é usada em doenças hematológicas (púrpura trombocitopênica imune) e infecciosas (hepatite A, hepatite B, hepatite não A/não B, sarampo, varicela). Em crianças aidéticas, o uso intermitente 77 Resme-GO 2006 da imunoglobulina intravenosa demonstrou diminuir a incidência de doenças infecciosas comuns da infância. Existem preparações para uso intravenoso e intramuscular. A imunoglobulina anti tetânica é feita durante o tratamento do tétano e como profilaxia pósexposição em pessoas não adequadamente imunizadas com toxóide tetânico. Quando houver definida ou suspeitada exposição ao vírus da hepatite B, faz-se imediata proteção passiva com imunoglobulina contra hepatite B, seguida de imunização ativa. É especialmente útil em recém-nascidos de mães infectadas e depois de contato com pessoa ou sangue infectados, por vias mucosa ou percutânea. 7. MEDICAMENTOS E ANTÍDOTOS USADOS EM INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 7.1 Não específicos BICARBONATO DE SÓDIO Alcalinizante urinário que impede a reabsorção tubular renal de substâncias que são ácidos orgânicos fracos por promover sua ionização. CARVÃO ATIVADO É fixador adsorvente, preparado por meio da pirólise de material orgânico, como polpa de madeira. Ele é “ativado” através da passagem de gás oxidante, em elevada temperatura, para produzir fina rede de poros. Fixa-se a grande quantidade de substâncias no trato gastrintestinal, formando complexos estáveis que impedem a absorção. Para que ocorra adsorção ideal, é necessária quantidade de carvão 5 a 10 vezes maior que a do tóxico ingerido. A mistura a sorbitol a 70% proporciona suspensão espessa e doce, mais palatável que carvão em água. Tem ainda a vantagem de se contrapor a efeito constipante do carvão ativado. CLORETO DE AMÔNIO Acidificante urinário que impede a reabsorção tubular renal de substâncias que são bases orgânicas fracas por promover sua ionização. FUROSEMIDA É diurético potente que induz diurese forçada, acelerando a excreção de fármacos por diminuição de sua reabsorção. 7.2 Específicos O emprego de antídotos – antagonistas farmacológicos ou agentes quelantes - é forma atraente, mas limitada, de tratamento. Antídotos são pouco disponíveis e difíceis de obter, causando efeitos indesejáveis potencialmente perigosos. Além disso, só cerca de 10% dos pacientes intoxicam-se com substâncias para as quais existem antídotos. Aqui estão relacionados os disponíveis, com o tóxico a que se destinam, entre parênteses: naloxona (opióides), flumazenil (benzodiazepínicos), n-acetilcisteína (paracetamol), tiossulfato de sódio (cianeto), atropina (organofosforados e carbamatos; bradicardia induzida por intoxicação digitálica), folinato cálcico (metotrexato, pirimetamina) e pralidoxima 78 Resme-GO 2006 (organofosforados). Gliconato de cálcio é usado para tratamento de hipocalcemia na intoxicação por antagonistas dos canais de cálcio. 8. NUTRIENTES 8.1. Minerais, glicose e água BICARBONATO DE SÓDIO CLORETO DE POTÁSSIO CLORETO DE SÓDIO FOSFATO ÁCIDO DE POTÁSSIO GLICONATO DE CÁLCIO SULFATO DE MAGNÉSIO GLICOSE As formas farmacêuticas injetáveis desses sais são usadas em nutrição parenteral total que pode ser necessária para fornecer hidratação, nutrientes específicos ou todo o requerimento nutricional em pacientes em que o tubo digestivo não está funcionante ou seu uso possa ser prejudicial. É freqüentemente utilizada em pacientes críticos e em perioperatório de pacientes desnutridos, embora não haja evidência de diminuição de mortalidade nestas situações, sendo preferível, sempre que possível, a dieta enteral à parenteral.1-3 As soluções que integram os esquemas de reposição parenteral atentam para os critérios de essencialidade de suporte hidreletrolítico para pacientes que necessitam dessa terapia a curto ou médio prazos. Referências bibliográficas 1. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998; 280: 2013-2019. 2. Baudouin SV, Evans TW. Nutritional support in critical care. Clin Chest Med 2003; 24: 633-644. 3. Klein S, Fleming CR. Enteral and parenteral nutrition. In: Feldman M, Scharshmidt BF, Sleisenger MH (eds.). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998: 254-277. CARBONATO DE CÁLCIO É usado como suplemento da dieta em estados hipocalcêmicos moderados, sozinho ou em associação com vitamina D. Pode ser também empregado para reduzir a absorção de fosfatos em pacientes com insuficiência renal crônica. A associação de cálcio e vitamina D tem comprovado benefício na prevenção de fraturas em osteoporose da menopausa. A suplementação de cálcio diminui lentamente a perda óssea, especialmente em mulheres idosas em que a dieta não supre as necessidades diárias deste elemento. Não há consenso quanto às necessidade diárias dependentes da faixa etária, porém se recomenda a ingestão de 1200-1500 mg/dia para adolescentes, 1000 mg/dia para adultos com mais de 65 anos e 1500 mg/dia para mulheres pós-menopáusicas sem terapia de reposição hormonal e para mulheres mais idosas. Alguns estudos sugerem redução de fraturas em pacientes que utilizam suplementação de cálcio. Na maioria das pesquisas, utiliza-se cálcio como adjuvante a outros esquemas medicamentosos. Reid e colaboradores1 verificaram menor perda de densidade óssea em 122 mulheres submetidas à suplementação com 1000 mg de cálcio diários. Nessas pacientes, diminuíram as concentrações séricas de hormônio da paratireóide e fosfatase alcalina, com menor excreção urinária de hidroxiprolina. 79 Resme-GO 2006 Referência bibliográfica 1. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble GD, Sharpe SJ. Effect of calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women. N Engl J Med 1993; 328: 460-464. CLORETO DE POTÁSSIO Composto corretivo da hipopotassemia, empregado principalmente em pacientes que usam simultaneamente digitálico e diurético. FLUORETO DE SÓDIO É solução bucal, administrada como bochechos, com eficácia comprovada na prevenção da doença cárie. Recomendam-se bochechos diários com solução de fluoreto de sódio a 0,2 % (920 ppm) em pacientes com alta atividade de cárie ou hipersensibilidade dentinária 8.3.Reidratação oral SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL Constituem medida salvadora nos casos de desidratação, sendo o tratamento primordial nas diarréias das crianças. Em 2003, a 13a Lista Modelo de Medicamentos Essenciais de OMS admitiu uma solução com menor osmolaridade (245 mOsm/l), obtida com concentrações de 75 mEq/l de sódio e de 75 mmol/ l de glicose. Essa modificação manteve a eficácia da solução convencional e acarretou menor volume de fezes (reduzido em 20%) e menor incidência de vômitos (cerca de 30% menos).1 Em crianças com diarréia aguda não-induzida por cólera, a necessidade de suplementação intravenosa reduziu-se em 33% (NNT=20). Esta solução é igualmente eficaz e segura em crianças com cólera. Em adultos com cólera, associou-se a hiponatremia transitória e assintomática, pelo que esses pacientes devem ser monitorizados. Se ocorrer significante hiponatremia, uma concentração mais alta de sódio deve ser provida.2 Referências bibliográficas 1. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.WHO/CAH/01.22. 2. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. Consensus statement of WHO and UNICEF. Geneva: World Health Organisation; 2001. Document WHO/FCH/ CAH/01.22. 8.4.Fórmulas lácteas FÓRMULA PARA LACTENTE I E II SEMESTRES Fórmula restrita para uso em crianças de mães que apresentam contra-indicação para aleitamento. Mães com o vírus da imunodeficiência humana adquirida têm contra-indicação à amamentação, e seus filhos devem ser nutridos com fórmulas para lactentes até os seis meses de idade. 8.5 Vitaminas ÁCIDO FÓLICO Serve para repor os estados deficitários, corrigindo a anemia megaloblástica decorrente. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres 80 Resme-GO 2006 receberem, além do ácido fólico usual da dieta, suplementos contendo ácido fólico antes e durante as primeiras semanas de gestação. Para mulheres sem história prévia de concepto com defeitos do tubo neural, mas com potencialidade de engravidar, recomenda-se suplementação alimentar de 400 microgramas diários de ácido fólico.1 Casais que têm uma criança afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2 a 3% em outras gestações. A suplementação com 4000 microgramas/dia de ácido fólico, iniciada um mês antes do período em que a mulher deseja engravidar e prolongada pelos três primeiros meses de gestação, resulta em diminuição de 71% nas recorrências de defeitos do tubo neural.2-4 Metanálise5 envolvendo 6425 mulheres estudou a suplementação de folato no período de periconcepção, verificando efeito protetor forte para a incidência de defeitos do tubo neural (RR=0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplementação não determinou aumento significativo de aborto espontâneo e gestação ectópica, mas pode estar relacionada com gestações múltiplas. Também pode ser útil como suplementação em anemias hemolíticas, síndromes de má-absorção, em pacientes em nutrição parenteral total e naqueles recendo metotrexato.6 Referências bibliográficas 1. National Guideline Clearinghouse. [online] Folic Acid for the prevention of neural tube defects. Disponível em: <http://www.guideline.gov/views/summary> ( 17 jan 2002). 2. American Academy of Pediatrics - Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-27. 3. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Moore CA, et al. The China – U.S. Collaborative Project Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999; 341: 1485-90. 4. Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-14. 5. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3; 2001. 6. Hartman M, van Ede A, Severens JL et al. Economic evaluation of folate supplementation during methotrexate treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 902908. CALCITRIOL É a forma ativa de vitamina D. Calcitriol é o 1,25 colecalciferol - considerado um hormônio. Sua principal função é aumentar a absorção intestinal de cálcio e fósforo para promover mineralização óssea. Paradoxalmente, pode estimular reabsorção desses elementos a partir do osso. As manifestações de deficiência são raquitismo na infância e osteomalácia no adulto. Em países continuamente ensolarados, os estados carenciais de vitamina D estão geralmente associados a insuficiências hepática e renal, daí a inclusão da forma ativa (calcitriol). Associado à suplementação de cálcio, reduz a incidência de fraturas não-vertebrais (quadril e outras) em idosos, sugerindo que parte da perda óssea relacionada à idade seja secundária à ingestão insuficiente de cálcio e à deficiência de vitamina D (exposição solar inadequada, redução da absorção pela pele, redução da transformação renal em 1,25-diidroxi-vitamina D). Ensaio clínico randomizado e controlado por placebo1 avaliou a administração de cálcio (1200 mg/dia) e vitamina D (800 UI/dia) feita para 3270 mulheres idosas (média de idade de 84 anos), residentes em casas de saúde, durante 3 anos. Houve redução de fraturas de quadril em 29%. Outro ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo2 avaliou o uso exclusivo de vitamina D (1 cápsula de 100.000 UI de colecalciferol, por via oral, a cada 4 meses, por 5 anos – 15 doses no total) em 2037 homens e 6490 mulheres, entre 65 a 85 anos, vivendo na comunidade. Após 5 anos, 2680 homens e mulheres tiveram fratura, havendo redução de primeira fratura em qualquer sítio em 22% e de fratura em sítios osteoporóticos 81 Resme-GO 2006 em 33% dos que receberam vitamina D em comparação ao placebo (P=0,04). O risco relativo de mortalidade total no grupo de vitamina D foi 0,88 (P=0,18) quando comparada a placebo. Ressalta-se que a amostra neste estudo foi selecionada da população geral. Este estudo é particularmente importante para prevenção primária, já que mostrou eficácia e segurança, a custo muito menor do que outras várias intervenções (custo anual inferior a 1 libra esterlina com esse esquema). Colecalciferol (vitamina D), 25-hidróxi-vitamina D (metabólito hidroxilado no fígado) e calcitriol ou 1,25-diidróxi-vitamina D (metabólito mais potente, hidroxilado novamente no rim) podem ser igualmente usados no manuseio da osteoporose.3 Calcitriol é utilizado também com profilaxia e tratamento do hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica. Referências bibliográficas 1.Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994; 308: 10811082. 2.Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blindcontrolled trial. BMJ 2003; 326: 469-472. 3.Costa AF, Picon PD, Amaral KM, Castro JAS, Czepiekewski MA. Osteoporose. In: Picon PD, Beltrame A, editors. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - Medicamentos Excepcionais. Brasília: Ministério da Saúde, 2002: 515-538. FOLINATO CÁLCICO Forma reduzida do ácido fólico exerce efeito corretivo sobre a toxicidade hematológica de pirimetamina. Ácido folínico não é recomendado para tratar outros estados de deficiência de ácido fólico, pois não tem vantagem sobre este e é mais oneroso. HIDROXOCOBALAMINA Corrige a anemia megaloblástica resultante de deficiência de vitamina B12. Como a causa da deficiência é na maior parte das vezes absortiva, sua reposição deve ser feita por via parenteral.1 Referência bibliográfica 1. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folic acid deficiency. In: Rose BD (ed.). UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002. PIRIDOXINA Não se conhece manifestação de deficiência isolada. Tem indicação empírica nas neurites periféricas, como a induzida por hidrazida que impede a absorção intestinal de vitamina B6. RETINOL Utilizado na profilaxia e tratamento de carência de vitamina A, cujos principais sintomas são a xeroftalmia (olho seco), cegueira noturna e ceratomalácia. Essa consiste em queratinização e predisposição para perfuração de córnea, causando cegueira em 250.000 crianças por ano, nos países subdesenvolvidos. Tendo em vista a comprovação de efeito teratogênico, o uso de retinol deve restrito em mulheres grávidas. Também está indicado no tratamento de crianças maiores de 6 meses com sarampo, aonde a suplementação de vitamina A por 2 dias diminuiu a morbimortalidade.1 82 Resme-GO 2006 Referência bibliográfica 1. D’Souza RM, D’Souza R. Vitamin A for treating measles in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2002. Update Software. RETINOL + COLECALCIFEROL (VIT. A + D) Única forma farmacêutica disponível comercialmente com concentrações adequadas ao doseamento de retinol em pediatria. Também pode ser usada semanalmente, por via oral, no tratamento da osteoporose. TIAMINA É indicada reposição de tiamina em situações de deficiência desse nutriente, tais como: beribéri, síndrome carencial clássica; encefalopatia de Wernicke, emergência médica que ocorre na desintoxicação alcoólica; síndrome de Korsakoff e polineuropatia que são manifestações de deficiência acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (Síndrome de Leigh). A deficiência também ocorre em doenças metabólicas genéticas. Para o tratamento de situações emergenciais em alcoolistas crônicos, com indisponibilidade de via oral, foi disponibilizada a forma injetável. Uso restrito aos usuários do CPTT. Referência bibliográfica 1. Pazirandeh S, Lo CW, Burns DL. Overview of water-soluble vitamins-II. In: Rose BD (ed.). UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002. 83 Resme-GO 2006 V. SEÇÃO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENÇAS DE ÓRGÃOS E SISTEMAS ORGÂNICOS 9. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO 9.1 Anticonvulsivantes ÁCIDO VALPRÓICO Anticonvulsivante de maior espectro, abrangendo crises parciais e generalizadas, é considerado primeira escolha em crises mioclônicas e de ausência. Ensaios clínicos randomizados1,2 estabeleceram sua eficácia no controle de crises parciais complexas e tônico-clônicas generalizadas. A monoterapia com ácido valpróico foi capaz de controlar crises tônico-clônicas generalizadas primárias em 85% dos pacientes (89% daqueles sem outro tipo de crises).1 É também eficaz na prevenção de crises enxaquecosas sem aura3 e de mania/depressão em pacientes bipolares.4-6 Na profilaxia da enxaqueca tem moderada eficácia, reduzindo freqüência, gravidade e duração de crises graves. Em revisão sistemática7 observouse redução de 50% no número de crises ou de dias com enxaqueca em aproximadamente metade dos pacientes. A incidência de efeitos adversos foi significativamente maior com anticonvulsivante, sendo náuseas, tontura e sonolência as reações mais comuns. Referências bibliográficas 1. de Silva M, MacArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, Johnson AL, Reynolds EH. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone, phenytoin,carbamazepine, or sodium valproate for newly diagnosed childhood epilepsy. Lancet 1996; 347: 709-713. 2. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. N Engl J Med 1992; 327: 765-771. 3. Jensen R, Brinck T, Olesen J. Sodium valproate has a prophylactic effect in migraine without aura: a triple-blind, placebo-controlled crossover study. Neurology 1994; 44: 647-651. 4. Pope HG Jr, McElroy SL, Keck PE Jr, Hudson JI. Valproate in the treatment of acute mania. A placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 62-68. 5. Young LT, Joffe RT, Robb JC, MacQueen GM, Marriott M, Patelis-Siotis I. Double-blind comparison of addition of a second mood stabilizer versus an antidepressant to an initial mood stabilizer for treatment of patients with bipolar depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 124-126. 6. Freeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MD, Swann AC. A double-blind comparison of valproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992; 149: 108-111. 7. Moore A, McQuay H. Migraine special issue. Evidence-based health care. Bandolier extra January 2002: 1-12. Disponibilizado por Bandolier [online] em http:// www.ebandolier.com. Acessado em 27/05/2004. 84 Resme-GO 2006 CARBAMAZEPINA Metanálise1 evidencia ser este fármaco a primeira escolha no tratamento de crises parciais simples ou complexas. Também é utilizado em neuralgia do trigêmeo. Referência bibliográfica 1. Marson AG, Williamson PR, Hutton JL, Clough HE, Chadwick DW; on behalf of the Epilepsy Monotherapy Trialists. Carbamazepine versus valproate monotherapy for epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. DIAZEPAM É considerado fármaco de primeira linha no tratamento do estado de mal epiléptico, de eficácia comparável a lorazepam (quando associado com fenitoína) e fenobarbital.1 Em crianças, pode ser utilizado por via retal nos casos de acesso venoso problemático.2 Referências bibliográficas 1. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med 1998; 339: 792-798. 2. Appleton R, Martland T, Phillips B. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. FENITOÍNA Antiepiléptico a ser dado por via intravenosa, seqüencialmente ao diazepam, no estado de mal epiléptico. É capaz de controlar crises parciais, assim como carbamazepina. Embora de eficácia similar à da carbamazepina em crises convulsivas focais e generalizadas em crianças1, apresenta incidência significativamente maior de efeitos anticosméticos e dismórficos, principalmente em adolescentes.2 Referências bibliográficas 1. de Silva M, MacArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, Johnson AL, Reynolds EH. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, or sodium valproate for newly diagnosed childhood epilepsy. Lancet 1996; 347: 709-713. 2. Tudur Smith C, Marson AG, Clough HE, Williamson PR. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. FENOBARBITAL Embora de eficácia similar à da carbamazepina no controle de crises convulsivas focais e generalizadas, apresenta menor tolerância de uso, sendo reservado a casos refratários de crises tônicoclônicas generalizadas primárias e estado de mal epiléptico ou a pacientes em que maior grau de sedação é desejado.1 Sendo um barbitúrico, induz sedação, tolerância e dependência física. Referência bibliográfica 1. Tudur Smith C, Marson AG, Williamson PR. Carbamazepine versus phenobarbitone monotherapy for epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 85 Resme-GO 2006 SULFATO DE MAGNÉSIO É substancialmente mais eficaz do que diazepam1 e fenitoína2 em prevenção e tratamento de convulsões secundárias a eclâmpsia, diminuindo significativamente a mortalidade materna. Em ensaio clínico randomizado3, testou-se seu efeito em pacientes com pré-eclâmpsia. Houve redução de aproximadamente 50% na incidência de eclâmpsia (0,8 no grupo tratado versus 1,9% no grupo placebo), sem influenciar a mortalidade materna e fetal. Em revisão sistemática4, verificou-se que 25% das pacientes apresentaram efeitos adversos, principalmente rubor facial, em comparação a outros anticonvulsivantes. Referências bibliográficas 1.Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 2.Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. 3.Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-1890. 4.Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 9.2 Antiparkinsonianos AMANTADINA É agonista dopaminérgico considerado como o único fármaco comprovadamente eficaz no controle sintomático de discinesias associadas a terapia crônica com levodopa.1-3 Pode ser usada no início da doença, com a finalidade de retardar a terapia dopaminérgica. Tem efeito sintomático modesto e é bem tolerada. Referências bibliográficas 1.Snow BJ, Macdonald L, McAuley D, Wallis W. The effect of amantadine on levodopainduced dyskinesias in Parkinson’s disease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol 2000; 23: 82-85. 2.Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 1998; 50:1323-1326. 3.Luginger E, Wenning GK, Bosch S, Poewe W. Beneficial effects of amantadine on Ldopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease. Mov Disord 2000; 15: 873-878. BIPERIDENO É anticolinérgico usado na fase inicial da doença – geralmente em pacientes mais jovens, sem limitação funcional grave ou demência e acometidos predominantemente de tremor. Tal precaução se deve à elevada incidência de efeitos adversos.1 Serve para corrigir os efeitos parkinsonianos induzidos pelos antipsicóticos. Estudos retrospectivos observacionais com até 646 pacientes mostraram que o uso profilático de anticolinérgicos reduz significativamente o desenvolvimento de distonia aguda associada aos neurolépticos. 2 86 Resme-GO 2006 Referência bibliográfica 1.Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter. Initiation of treatment for Parkinson’s disease: An evidence-based review: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2002; 58:11-17. 2.Spina E, Sturiale V, Valvo S, Ancione M, Mancione M, Di Rosa AE, Meduri M, et al. Prevalence of acute dystonic reactions associated with neuroleptic treatment with and without anticholinergic prophylaxis. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 21-24. BROMOCRIPTINA É agonista dopaminérgico e derivado ergolínico, possivelmente eficaz no controle sintomático da doença de Parkinson em estágios iniciais1,2 e avançados3, bem como no controle de complicações motoras associadas ao uso crônico de levodopa nestes pacientes.4 Referências bibliográficas 1.Parkinson Study Group. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild Parkinson’s disease: three year interim report. Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ 1993; 307: 469-472. 2.Staal-Schreinemachers AL, Wesseling H, Kamphuis DJ, van Burg W, Lakke JP. Lowdose bromocriptine therapy in Parkinson’s disease: double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1986; 36: 291-293. 3.Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-1598. 4.Movement Disorders Society (Task Force Commission). Management of Parkinson’s disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002; 17 (Suppl 4): 1-166. LEVODOPA + CARBIDOPA/BENZERAZIDA A eficácia de levodopa no controle sintomático da doença de Parkinson está claramente estabelecida.1,2 Carbidopa ou benzerazida - inibidores periféricos da L-aminoácido aromático descarboxilase - não têm atividade antiparkinsoniana própria. Administradas juntamente com levodopa, reduzem sua transformação em dopamina fora do SNC, permitindo queda da dose em até 75%. Isso ocorre porque aumenta a chegada de levodopa intacta na circulação cerebral, já que não houve conversão periférica a dopamina. Também há diminuição de efeitos adversos decorrentes daquela conversão, principalmente náusea. Referências bibliográficas 1.Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-1598. 2.Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56: S1-S88. SELEGILINA Este inibidor seletivo de MAO B pode ser usado em fases iniciais da doença ou como substituto de levodopa em pacientes não responsivos. Seu uso no início da doença objetiva aliviar sintomas leves antes da instituição de terapia dopaminérgica (evidência de nível II).1-3 É considerada eficaz no controle sintomático 87 Resme-GO 2006 da doença quando usada em monoterapia. No entanto, não há dados suficientes para demonstrar sua eficácia quando associada a levodopa.3-4 Referências bibliográficas 1.Parkinson Study Group. Effect of deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1989; 321:13641371. 2.Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1993; 328:176183. 3.Parkinson Study Group. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild Parkinson’s disease: three year interim report. Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ 1993; 307: 469-472. 4.Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, Malapira T, Koller W, Hubble J, et al. The effect of deprenyl and levodopa on the progression of Parkinson’s disease. Ann Neurol 1995; 38:771-777. 9.3 Hipno-sedativos e ansiolíticos DIAZEPAM Benzodiazepínico de longa ação com propriedades sedativas, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes e de relaxamento muscular central. Apresenta benefício definido em insônia transitória.1,2 Vem sendo gradativamente substituído por antidepressivos em ansiedade generalizada. Nesta condição, pode ser usado no início do tratamento, durante o período de latência dos antidepressivos ou em pacientes que apresentam sintomas somáticos importantes de ansiedade.3 Está indicado em reações agudas de estresse (uma situação típica é a ansiedade decorrente de procedimento odontológico), embora não existam estudos satisfatórios a respeito, provavelmente devido à alta incidência de resolução espontânea desses casos.4 Também é usado no manejo agudo do transtorno afetivo bipolar, durante a latência do carbonato de lítio. Tem eficácia estabelecida no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica.5 Referências bibliográficas 1.Grad RM. Benzodiazepines for insomnia in community-dwelling elderly: a review of benefit and risk. J Fam Pract 1995; 4: 473-481. 2.Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Can Med Assoc J 2000; 25: 225-233. 3.Carlson G, Roy-Byrne P. Treatment of generalized anxiety disorder: do benzodiazepines still have a role? In: Nutt D, Rickels K, Stein D, eds. Generalized anxiety disorder. London: Martin Dunitz; 2002: 111-123. 4.Tyrer P. Choice of treatment in anxiety. In: Tyrer P, ed. Psychopharmacology of anxiety. Oxford: Oxford University Press; 1989: 255-281. 5.Saitz R, O’Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997; 81: 881-907. PROMETAZINA Anti-histamínico utilizado como tranqüilizante de rápida ação, com eficácia comprovada em estudo clínico randomizado.1 Pode ter utilidade em pacientes predispostos à dependência, em alcoólicos e nos não-responsivos a benzodiazepínicos. Como não existem estudos sobre sua eficácia a longo prazo, não 88 Resme-GO 2006 é recomendada por períodos maiores do que cinco semanas.2 Tem efeito antiemético, especialmente sobre a náusea induzida por uso de morfina.3,4 Referências bibliográficas 1.TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003; 327: 708-713. 2.Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 171-199. 3.Ernst AA, Weiss SJ, Park S, Takakuwa KM, Diercks DB. Prochlorperazine versus promethazine for uncomplicated nausea and vomiting in the emergency department: a randomized, double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 2000; 36: 89-94. 4.Silverman DG, Freilich J, Sevarino FB, Paige D, Preble L, O’Connor TZ. Influence of promethazine on symptom-therapy scores for nausea during patient-controlled analgesia with morphine. Anesth Analg 1992; 74: 735-738. 9.4 Antipsicóticos CLORPROMAZINA Antipsicótico fenotiazínico com radical alifático, é eficaz no controle agudo de crises psicóticas1, devido a seu efeito sedativo. Na fase aguda (surto psicótico), o objetivo do tratamento é alívio e redução dos sintomas, com melhora do funcionamento social do indivíduo. O tratamento visa evitar danos advindos da agressividade e permitir rápido retorno ao melhor funcionamento. Sua eficácia antipsicótica foi confirmada em metanálise publicada em 2004.2 Referências bibliográficas 1.Kane JM. Schizophrenia. N Engl J Med 1996; 334: 34-41. 2.Thornley B, Rathbone J, Adams CE, Awad G. Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. HALOPERIDOL Potente antipsicótico do grupo das butirofenonas, utilizado nos episódios agudos de psicose, independentemente da co-morbidade psiquiátrica, e na manutenção. Nesta fase, objetiva-se manter o paciente assintomático ou ainda melhorar o nível de funcionamento e a qualidade de vida, além de reduzir as recaídas. Tem alta propensão a induzir efeitos extrapiramidais (parkinsonismo, acatisia, distonias, discinesias) nos pacientes tratados cronicamente, pelo que não é considerado como primeira escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com esquizofrenia.1 Seu uso deve ser individualizado em pacientes idosos com agitação associada a síndrome demencial.2 O sal decanoato é forma de depósito que pode ser administrada por via intramuscular a cada 15-20 dias. Serve para pacientes com pouca adesão ao tratamento oral. Referências bibliográficas 1. Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 89 Resme-GO 2006 2.Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. RISPERIDONA Antipsicótico atípico que tem eficácia igual ou superior a haloperidol em pacientes com esquizofrenia crônica. Apresenta melhor resposta sobre sintomas negativos da esquizofrenia e menos efeitos extrapiramidais que haloperidol. Associa-se com maior ganho de peso. Deve ser reservado a pacientes não responsivos aos antipsicóticos convencionais. Comparada à clozapina em pequeno ensaio clínico (n=59), mostrou eficácia similar, embora tal equivalência seja questionada por metanálise de 2004. A partir de 2003, a FDA solicitou dos fabricantes a colocação de alerta nas embalagens sobre risco de hiperglicemia e diabetes. Referências bibliográficas 1.Marder SR, Melbach RC. Risperidone in the treatment of schizophenia. Am J Psychiatry 1994; 151: 825- 835. 2.Chouinard G, Jones B, Remington G, Bloom D, Addington D, MacEwan GW, et al. Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 25-40. 3.Hunter RH, Joy CB, Kennedy E, Gilbody SM, Song F Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxfod: Update Software. 4.Heinrich K, Klieser E, Lehmann E, Kinzler E, Hruschka H. Risperidone versus clozapine in the treatment of schizophrenic patients with acute symptons: a double blind, randomized trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 18; 129-137. 5. Gilbody SM, Bagnall AM, Duggan L, Tuunainen A. Risperidone versus other atypical antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 9.5 Antidepressivos e antimaníaco AMITRIPTILINA Antidepressivo tricíclico com maior efeito sedativo, utilizado em pacientes com insônia terminal motivada por depressão maior e em dor crônica. Nessa última indicação, as doses empregadas costumam ser menores do que as necessárias ao combate dos distúrbios afetivos. Na depressão apresenta eficácia similar aos outros congêneres e aos novos compostos. Entretanto, os efeitos adversos anticolinérgicos costumam ser maiores, sendo menos tolerada do que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Pacientes hospitalizados tiveram melhor resposta com amitriptilina (NNT=24) do que pacientes ambulatoriais (NNT=200) em comparação a outros tricíclicos.1 Também é indicada em síndrome prémenstrual, profilaxia de enxaqueca e alcoolismo. Referência bibliográfica 1.Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. 90 Resme-GO 2006 CARBONATO DE LÍTIO Medicamento estabilizador de humor, especialmente eficaz nos episódios agudos de mania. Também é usado na prevenção de novos episódios da doença bipolar. Metanálise1 demonstrou ser o lítio mais eficaz que o placebo em prevenir ocorrência de distúrbios do humor. Este efeito foi mais consistente para transtorno afetivo bipolar. Houve tendência de efeito em transtorno unipolar sem, entretanto, alcançar significância estatística. Referência bibliográfica 1.Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software. CLOMIPRAMINA Antidepressivo tricíclico com definida eficácia em depressão e transtornos da ansiedade. Ensaios clínicos controlados determinaram sua eficácia em distúrbio do pânico.1 É um dos antidepressivos de escolha no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo.1 Também tem indicação em síndrome do estresse pós-traumático e bulimia nervosa. Referência bibliográfica 1.Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 171-199. FLUOXETINA Inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), usado em depressão maior e distimia. Tem a mesma eficácia dos antidepressivos tricíclicos, mas menor perfil de efeitos adversos. Ensaio clínico multicêntrico1, aberto e randomizado, comparou a eficácia de paroxetina, fluoxetina e sertralina em 573 pacientes deprimidos atendidos em serviços de atenção primária, durante 9 meses. Todos os desfechos foram similares com os três antidepressivos. O mesmo ocorreu em relação a efeitos adversos e taxas de abandono de tratamento. Índices de mortalidade ajustada não diferiram entre eles. Significantes diferenças só ocorrem com eventos menos freqüentes.2 Os ISRS são geralmente considerados como tratamento de primeira linha na depressão pós-parto, principalmente em mães que não amamentam e com depressão de moderada a grave. Em revisão Cochrane3, pesquisaram-se eficácia de antidepressivos em comparação a outras estratégias no tratamento daquela condição e sua segurança para a mãe e o concepto. Fluoxetina foi superior ao placebo e igualmente eficaz a aconselhamento comportamental de curto prazo. Teve boa tolerabilidade. No entanto, só deve ser indicada em casos de depressão mais intensa. Referências bibliográficas 1.Kroenke K, West SL, Swindle R, Gilsenan A, Eckert GJ, Dolor R, et al. Similar Effectiveness of Paroxetine, Fluoxetine, and Sertraline in Primary Care. A Randomized Trial. JAMA 2001; 286: 2947-2955. 2.Mackay FR, Dunn NR, Martin RM, Pearce GL, Freemantle SN, Mann RD. Newer antidepressants: a comparison of tolerability in general practice. Br J Gen Pract 1999; 49: 892-896. 91 Resme-GO 2006 3. Hoffbrand S, Howard L, Crawley H. Antidepressant treatment for post-natal depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2003. Oxford: Update Software. NORTRIPTILINA Antidepressivo tricíclico com eficácia similar aos congêneres, mas perfil de efeitos adversos mais favorável. Causa menor hipotensão postural. Ensaio clínico1, duplo-cego e controlado por placebo comparou a eficácia de nortriptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinação em prevenir ou retardar recorrência de depressão em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamentos ativos foram mais benéficos que o placebo em relação ao desfecho medido. A combinação de intervenções superou psicoterapia isolada e placebo e mostrou tendência a ser mais eficaz que monoterapia com nortriptilina. Referência bibliográfica 1.Reynolds III CF, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, et al. Nortriptyline and Interpersonal Psychotherapy as Maintenance Therapies for Recurrent Major Depression. A Randomized Controlled Trial in Patients Older Than 59 Years. JAMA 1999; 281:39-45. 10. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR 10.1 Glicosídeo cardíaco DIGOXINA Digoxina aumenta a força contrátil miocárdica, pelo que é usado em insuficiência cardíaca. Efeito de digitálicos sobre mortalidade foi avaliado em ensaio clínico1 que randomizou 6800 pacientes com insuficiência cardíaca, fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 45% ou menos e ritmo sinusal para receberem digoxina ou placebo. Não houve qualquer efeito sobre mortalidade global ou cardiovascular. Ocorreu tendência a diminuir risco de morte atribuída a agravamento de insuficiência cardíaca. Houve 6% menos internações no grupo randomizado para digoxina e menos pacientes foram hospitalizados por piora de insuficiência cardíaca. Análise posterior desse estudo demonstrou que pacientes com nível sérico de digoxina entre 0,5 mg/ml e 0,8 mg/ml tiveram redução significativa de 6,3% na mortalidade comparativamente a placebo.2 Pacientes com níveis acima de 1,2 mg/ml apresentaram aumento significativo de 11,8% sobre a mortalidade. Digoxina com níveis séricos intermediários não se associou a mortalidade. Assim, digoxina é fármaco inotrópico que melhora sintomas de pacientes em insuficiência cardíaca sem interferir com mortalidade. Digoxina tem biodisponibilidade oral em torno de 75%. Pode ser usada por via oral mesmo em situações agudas. Níveis plasmáticos terapêuticos de digoxina se situam entre 0,5 e 2 microgramas/ml, mas devem ser valorizados à luz de dados clínicos. Determinação de níveis plasmáticos é especialmente útil em pacientes com déficit de função renal, pois digoxina é depurada na forma ativa pelo rim. Referências bibliográficas 1.The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525-533. 2.Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871-878. 92 Resme-GO 2006 10.2 Antiarrítmicos AMIODARONA Antiarrítmico do Grupo III, diminui a incidência de arritmias ventriculares, mas não modifica a taxa de mortalidade total. Na reversão da fibrilação atrial, metanálise1 evidenciou eficácia superior a placebo; na manutenção do ritmo sinusal após reversão, apresenta menores taxas de recorrência que sotalol e propafenona (31% e 61% de recorrência em um ano, respectivamente, para amiodarona e demais medicamentos), apesar de isso não se expressar como diferença na qualidade de vida dos pacientes alocados para os três fármacos.2,3 Administrada a pacientes com arritmia ventricular pós-infarto do miocárdio, demonstrou diminuição da mortalidade por arritmia4,5 e mortalidade total6,7. Embora o estudo GESICA8 mostrou diminuição de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca grave, este benefício não foi observado no CHF-STAT9. Referências bibliográficas 1.Hilleman D, Spinler S. Conversion of recent onset atrial fibrillation with intravenous amiodarone: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacotherapy 2002; 22: 66-74. 2.Gosselink AT, Crijns HJ, Van Gelder IC, Hillige H, Wiesfeld AC, Lie KI. Low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA 1992; 267: 3289-3293. 3.Dorian P, Paquette M, Newman D, Green M, Connolly SJ, Talajic M, et al. For the CTAF Investigators. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2002; 143: 984-990. 4.Cairns J, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarizations: CAMIAT. Lancet 1997; 349: 675-682. 5.Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, et al. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction. EMIAT. Lancet 1997; 349: 667-674. 6.Ceremuzynski L, Kleczar E, Krzeminska-Pakula M, Kuch J, Nartowicz E, Smielak-Korombel J, et al. Effect of amiodarone on mortality after myocardial infarction. Circulation 1992; 20: 1.056-1062. 7.Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W, Follath F, Burckhardt D. Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1.711-1718. 8.Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. A randomized trial of low-dose of amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994; 333: 493-498. 9.Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhytmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Eng J Med 1995; 333:7782. 93 Resme-GO 2006 PROPRANOLOL Bloqueador não-seletivo de receptores beta-adrenérgicos (1 e 2) cardíacos, pertence à classe II dos antiarrítmicos. Tem baixo potencial arritmogênico e poucos efeitos extra-cardíacos. Está indicado em arritmias por hiperatividade adrenérgica, como taquicardias supraventriculares, flutter e fibrilação atriais. O uso de betabloqueadores diminui a mortalidade em pacientes pós-infartados1,2, efeito atribuível a suas propriedades antiisquêmicas e antiarrítmicas. Referências bibliográficas 1.Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylatic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction: an overview of results from randomized controlled trials. JAMA 1993; 270: 1589-1595. 2.Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21: 556-575. SULFATO DE ATROPINA Medicamento antimuscarínico, especialmente empregado em bradicardias de crianças durante anestesia geral. Durante a fase aguda do infarto do miocárdio, especialmente de parede inferior, alguns pacientes apresentam hipertonia vagal, com bradicardia, hipotensão e bloqueio atrioventricular. Isquemia de nódulo AV pode ocorrer em alguns pacientes, produzindo distúrbio de condução. Atropina pode ser transitoriamente eficaz em reverter as situações descritas, mas a conduta mais adequada é a instalação de um marcapasso transitório. Referência bibliográfica Zimerman L, Fuchs FD. Antiarrítmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. VERAPAMIL Antagonista de canais de cálcio, pertencente à classe IV dos antiarrítmicos. Em fibrilação atrial é eficaz em controlar a freqüência cardíaca.1 É usado na taquicardia supraventricular paroxística onde apresenta eficácia semelhante à da adenosina.2 Referências bibliográficas 1.Aronow WS, Ferlinz J. Verapamil versus placebo in atrial fibrillation and atrial flutter. Clin Invest Med 1980; 3: 35–39. 2.DiMarco JP, Miles W, Akhtar M, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990; 113: 104-110. METOPROLOL Bloqueador seletivo de receptores beta-1-cardíacos, pertence à classe dos antiarrítmicos. Tem baixo potencial arritmogênico e poucos efeitos extra-cardíacos. Está indicado em arritmias por hiperatividade adrenérgica, como taquicardias supraventriculares, flutter e fibrilação atriais. O uso de betabloqueadores diminui a mortalidade em pacientes pós-infartados, efeito atribuível a suas propriedades 94 Resme-GO 2006 antiisquêmicas e antarrítmicas. Metanálise de 29 ensaios clínicos de betabloquedores na fase aguda do infarto, totalizando 28.970 pacientes, aponta para redução de 13% na mortalidade total. Como os demais representantes deste grupo farmacológico, evidencia diminuição de mortalidade cardiovascular em hipertensos. Está indicado em monoterapia no tratamento inicial da hipertensão essencial, especialmente em pacientes brancos e não idosos, com hipertensão hipercinética (alto débito cardíaco, taquicardia, palpitações nos que tem angina de peito coexistente e em presença de hiperucemia que contra-indique uso de diurético. Também é usado como substituto, em monoterapia, quando a abordagem inicial com diurético não apresentou o resultado desejado. Por fim, pode ser associado a diurético ou a vasodilatadores e uotros anti-hipertnsivos, quando se deseja evitar a taquicardia por eles induzida. Demonstrou ser menos eficaz que tiazídicos em prevenir eventos cerebrovasculares em não idosos e morbimortalidade cardiovascular em idosos. Referências Bibliográficas 1.Teo KK, Yusf S, Fuberg CD. Effects of prophylatic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction: na overview of results from randomized controlled trials. JAMA 1993; 270: 1589-1595. 2.Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21:556-575 3.Chae CU, Hennekens CH. Beta blockers. In: Hennekens CH, ed. Clinical trials in cardiovascular disease. An companion to Braumwald Heart Dsease. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:84. 10.3 Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Antiagregante plaquetário tem-se mostrado útil em angina de peito estável e instável em que há, muitas vezes, trombose intracoronariana. Em adição a seu efeito antitrombótico, a redução da atividade antiinflamatória parece contribuir para o benefício. Ácido acetilsalicílico em angina estável foi testado em 2.035 pacientes arrolados em ensaio que mostrou diminuição significativa de 34% na ocorrência de IM ou morte. O benefício absoluto correspondeu à prevenção de 13 eventos cardiovasculares significativos a cada 1.000 pacientes tratados por um ano.1 Em síndromes coronarianas agudas, há evidências para uso de antiagregantes plaquetários em todos os pacientes, independente da trombólise. No estudo ISIS-22, a redução de mortalidade cardiovascular em pacientes com infarto agudo do miocárdio foi semelhante nos grupos tratados com estreptoquinase e ácido acetilsalicílico (em torno de 25%) e aumentou com o uso de ambos (42%). Referências bibliográficas 1.Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Doubleblind trial of aspirin in prevention of miocardial infarction in patients with chronic angina pectoris. Lancet 1992; 340: 1421-1424. 2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS2. Lancet 1988; 2: 349-360. 95 Resme-GO 2006 CAPTOPRIL Inibidores da ECA previnem a deterioração da função do ventrículo esquerdo após IAM. Estão indicados em infarto do miocárdio especialmente na presença de disfunção ventricular esquerda, não sendo suplantados por bloqueadores de receptores de angiotensina II.1 Em pacientes sem disfunção ventricular mas com doença aterosclerótica definida, um ensaio clínico randomizado demonstrou que o uso de inibidores da ECA pode reduzir o desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente cerebrovascular (NNT=27; IC95% 20 a 45).2 Referências bibliográficas 1.Pfeffer M, McMurray J, Leizorovicz A, Maggioni AP, Rouleau J-L, Van de Werf F, for the VALIANT Investigators. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT): rationale and design. Am Heart J 2000; 140: 727–734. 2.The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients. N Engl J Med 2000; 342; 145–153. DINITRATO DE ISOSSORBIDA Vasodilatador coronariano usado por via sublingual para imediato alívio da crise dolorosa em angina de peito estável ou instável. Nitratos por via sublingual permanecem como tratamento-padrão de dor anginosa. Dinitrato de isossorbida demora mais a atuar por ser primeiramente biotransformado em mononitrato, seu metabólito ativo. Mononitratos têm início de ação mais rápido que dinitrato, mas não há evidências de que sejam superiores à nitroglicerina. Referência bibliográfica Polanczyk CA, Gus M, Fuchs FD. Fármacos usados em cardiopatia isquêmica. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. ESTREPTOQUINASE Trombolítico que faz a revascularização do vaso coronariano obstruído. Deve ser usado na ausência de contra-indicações. A terapia trombolítica intravenosa precoce melhora a sobrevida de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Ensaio clínico randomizado1 comparou estreptoquinase e placebo em 11.806 pacientes em 176 unidades de tratamento intensivo, em prazo inferior a um ano. Evidenciou eficácia de estreptoquinase por via intravenosa. Em 21 dias de observação, a mortalidade nos grupos tratado e controle foi de 10,7% e 13%, respectivamente, com redução, portanto, de 18%. Houve mais efeitos benéficos globais nos pacientes tratados nas três primeiras horas pós-infarto (redução de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (redução de 20%). Em casos tratados após a sexta hora, a redução não foi estatisticamente significativa. Outro ensaio clínico, com mais de 17.000 pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando redução média de 25% na mortalidade2. Também evidenciou benefício do tratamento instituído até 12 horas após o início da dor e soma de efeitos com ácido acetilsalicílico. Referências bibliográficas 1.Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-402. 96 Resme-GO 2006 2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS2. Lancet 1988; 2: 349-360. HEPARINA Usada em angina instável, tem indicação de grau A em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST. Sua utilidade foi avaliada em três grandes ensaios clínicos (GUSTO11, GISSI-22, ISIS-33), incluindo diferentes formas de administração. Concluiu-se que heparina intravenosa deve ser utilizada quando for administrada alteplase. Não existe vantagem em adicionar heparina subcutânea a estreptoquinase e ácido acetilsalicílico, havendo ainda aumento no risco de sangramento. Heparina é superior no controle de sintomas de angina refratária. Comparando-se ácido acetilsalicílico e heparina, esta última mostra melhor evolução.4 Ainda no hospital, 0,8% e 3,7% dos pacientes tratados com heparina e ácido acetilsalicílico, respectivamente, apresentaram infarto do miocárdio. Apesar dessa vantagem, Théroux e colaboradores demonstraram que a suspensão de heparina pode provocar recorrência de eventos cardiovasculares (IM e angina), o que ocorre em 9,5 horas após a suspensão.5 Por esta razão, recomendase associação de heparina e ácido acetilsalicílico. Referências bibliográficas 1.The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO trial. N Engl J Med 1993; 329: 673-680. 2.Grupo Italiano per Lo Studio Della Sopravivenza Nell’infarto Miocardico. GISSI-2: a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus on heparin among 12.490 patients with myocardial infarction. Lancet 1990; 336: 65-71. 3.ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339: 753-770. 4.Théroux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during acute phase of unstable angina. Circulation 1993; 88: 2.045-2048. 5.Théroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation of unstable angina after discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992; 327: 141-145. PRAVASTATINA Em um ensaio clínico de prevensão primária, 6.595 homens de 45 a 64 anos, com valores médios de colesterol total e LDL-colesterol de 272 ± 22 mg/dl e 192 ± 18 mg/dl, respectivamente foram randomizados para pravastatina ou placebo. Houve uma redução de 22% na mortalidade total.1 Outro ensaio clínico2, este em prevenção secundária, randomizou 9014 homens e mulheres com IM recente ou angina instável e colesterol inicial entre 155 mg/dl e 270mg/dl para terapia com pravastatina ou placebo. Depois de seguimento médio de 60 meses, o estudo foi terminado precocemente porque pravastatina associou-se com significativa redução de morte por doença arterial coronariana, mortalidade total, infarto fatal e nãofatal, acidente vascular cerebral e necessidade de revascularização miocárdica. Esta estatina foi selecionada por apresentar menor potencial de interações medicamentosas, particularmente com antiretrovirais. O uso de estatinas deve ser priorizado em pacientes com riscos alto e moderado. Aos de baixo risco, devem ser inicialmente preconizadas apenas medidas não-medicamentosas. Estatinas também 97 Resme-GO 2006 demonstraram benefício na prevenção primária de hipertensos sem dislipidemias, mas com fatores de risco cardiovascular, e na prevenção de eventos maiores vasculares em pacientes com diabetes melito tipo 2, mesmo com níveis mais baixos de LDL-colesterol. Espera-se que controle mais agressivo dos níveis lipídicos associe-se à acentuação da prevenção de eventos clínicos cardiovasculares.3 Referências bibliográficas 1.Shepherd J, Cobbe ST, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastin in men with hypercolesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307. 2.The LIPID Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998; 339: 1349–1357. 3.Wannmacher L, Costa AF. Estatinas: uso racional na cardiopatia isquêmica. Brasília: OPAS; 2004. v. 1, n. 10 In: www.opas.org.br/medicamentos/urm PROPRANOLOL Betabloqueador adrenérgico não-seletivo usado na prevenção de novas crises de angina estável. O bloqueio de receptores beta-1 adrenérgicos determina efeitos inotrópico e cronotrópico negativos e, em conseqüência, diminuição do consumo de oxigênio. Há redistribuição de fluxo do subepicárdio para o subendocárdio, em decorrência de aumento do tempo de perfusão diastólica. Betabloqueadores adrenérgicos, que diminuem o consumo de oxigênio, protegem o miocárdio isquêmico que circunda a zona necrótica no infarto agudo do miocárdio. Metanálise1 de 29 ensaios clínicos de betabloqueadores na fase aguda do infarto, totalizando 28.970 pacientes, aponta para redução de 13% na mortalidade total. Referência bibliográfica 1.Chae CU, Hennekens CH. Beta blockers. In: Hennekens CH, ed. Clinical trials in cardiovascular disease. An companion to Braumwald’s Heart Disease. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999: 84. VERAPAMIL Antagonista de canais de cálcio é usado na prevenção de novas crises de angina estável, quando há contra-indicação aos betabloqueadores. Verapamil tem efeito bradicardizante. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que antagonistas do cálcio têm eficácia semelhante à dos betabloqueadores em alívio da angina e aumento da tolerância ao exercício.1,2 Verapamil é o representante de escolha, pois reúne maior experiência de emprego e tem melhor perfil de efeitos adversos do que agentes diidropiridínicos. Na angina de Prinzmetal, verapamil oral também é eficaz na prevenção de crises.3 Referências bibliográficas 1.De Rosa ML, Giordano A, Melfi M, Della Guardia D, Ciaburri F, Rengo F. Antianginal efficacy over 24 hours and exercise hemodynamic effects of once daily sustainedrelease 300 mg diltiazem and 240 mg verapamil in stable angina pectoris. Int J Cardiol 1998; 63: 27-35. 2.Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson SV, Forslund L, Held C, Nasman P, Wallen NH. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17 :76-81. 98 Resme-GO 2006 3.Winniford MD, Johnson SM, Mauritson DR, Rellas JS, Redish GA, Willerson JT, Hillis LD. Verapamil therapy for Prinzmetal’s variant angina: comparison with placebo and nifedipine. Am J Cardiol 1982; 50: 913-918. 10.4 Anti-hipertensivos 10.4.1 Diuréticos ESPIRONOLACTONA Diurético antagonista de aldosterona e retentor de potássio, empregado pelo efeito corretivo da hipopotassemia induzida por tiazídicos. É especialmente indicado em idosos, em associação com diurético tiazídico, especialmente nos que têm alterações eletrocardiográficas. Tem especial valor em situações de hiperaldosteronismo primário e secundário (ICC, cirrose, síndrome nefrótica, ascite associada à neoplasia etc.) HIDROCLOROTIAZIDA É o protótipo dos tiazídicos, classe diurética mais estudada em importantes ensaios clínicos. Hidroclorotiazida, em baixas doses, evidenciou efeito benéfico sobre mortalidade cardiovascular, com poucos efeitos adversos. Em monoterapia é eficaz em hipertensos leves e moderados. Indivíduos de raça negra respondem bem a tiazídicos. Pode ser usado em associação a outros anti-hipertensivos para corrigir pseudotolerância. Suas vantagens incluem baixo custo, utilização oral e eficácia por período longo. Este diurético mostrou-se eficaz para prevenir eventos cardiovasculares em ampla gama de condições, como gravidade de hipertensão, idade, gênero, raça e presença de co-morbidades (eventos clínicos prévios e diabetes melito). Provavelmente devido a seu maior efeito hipotensor, é superior a outros agentes para prevenir alguns eventos cardiovasculares, como AVC e insuficiência cardíaca. Postula-se que sua particular eficácia na prevenção de AVC possa dever-se a propriedades específicas1. Pela soma das evidências comentadas reforça-se a idéia de que diuréticos em baixas doses, preferencialmente associados a poupador de potássio, são a primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial.2,3 No estudo ALLHAT4, as comparações quanto a eficácia de representantes de quatro classes de fármacos anti-hipertensivos como primeira escolha no manejo de hipertensão arterial mostraram a superioridade do diurético sobre as demais opções na prevenção de diversos desfechos primordiais. Referências bibliográficas 1.Messerli FH, Grossman E, Lever AF. Do thiazide diuretics confer specific protection against strokes? Arch Intern Med 2003; 163: 2557-2560. 2.Fuchs FD. Diuretics: drugs of choice for the initial management of patients with hypertension. Exp Rev Cardiov Med 2003; 1: 35-41. 3.Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA 1997; 277: 739-745. 4.The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288:29812997. 99 Resme-GO 2006 10.4.2 Bloqueadores beta-adrenérgicos METOPROLOL Betabloqueador adrenérgico seletivo em receptores beta-1, utilizado em pacientes que têm contraindicação ao uso dos não-seletivos. Mais comentários sobre betabloqueadores são encontrados quando se apresenta propranolol, o protótipo do grupo. PROPRANOLOL Betabloqueador adrenérgico não-seletivo que, como os demais representantes deste grupo farmacológico, evidencia diminuição de mortalidade cardiovascular em hipertensos. Está indicado em monoterapia no tratamento inicial da hipertensão essencial, especialmente em pacientes brancos e nãoidosos, com hipertensão hipercinética (alto débito cardíaco, taquicardia, palpitações), nos que têm angina de peito coexistente e em presença de hiperuricemia que contra-indique uso de diurético. Também é usado como substituto, em monoterapia, quando a abordagem inicial com diurético não apresentou o resultado desejado. Diurético com betabloqueador tem sido a associação mais empregada em ensaios clínicos randomizados. Pode ainda associar-se a vasodilatadores e outros anti-hipertensivos, quando se deseja evitar a taquicardia por eles induzida. Demonstrou ser menos eficaz que tiazídicos em prevenir eventos cerebrovasculares em não-idosos e morbimortalidade cardiovascular em idosos.1,2 Referências bibliográficas 1.MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council Working Party. BMJ 1985; 291: 97-104. 2.Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304: 405-412. 10.4.3 Bloqueador de canais de cálcio VERAPAMIL Atua como vasodilatador e tem maior potencial depressor da contratilidade miocárdica, não aumentando reflexamente a freqüência cardíaca, como nifedipino e outros derivados. É considerado agente alternativo, pois não foram avaliados seus efeitos na prevenção de eventos cerebrovasculares e coronarianos secundários à hipertensão arterial sistêmica. Em estudo que o comparou a atenolol demonstrou semelhança de eficácia, com tendência a superioridade do atenolol em pacientes com insuficiência cardíaca.1 É eficaz em reduzir níveis pressóricos, sobretudo em pacientes negros e idosos. Recomenda-se em pacientes com contra-indicações ao uso de diuréticos e betabloqueadores – já que não apresenta efeitos indesejáveis metabólicos – e nos que têm angina de peito coexistente já tratada com este fármaco. Dentre os antagonistas dos canais de cálcio é o que demonstra menor índice de efeitos adversos. Referência bibliográfica 1. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, et al for the INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805-2816. 100 Resme-GO 2006 10.4.4 Vasodilatadores diretos HIDRALAZINA Por via oral pode ser associada a betabloqueador e diurético nos casos de hipertensos severos refratários a outros anti-hipertensivos. Por via intravenosa, é utilizada para controle da elevação aguda da pressão arterial em pré-eclâmpsia e eclâmpsia, embora haja evidências atuais de que esta não constitui boa indicação. Hidralazina, labetalol e nifedipino são os medicamentos comumente citados para a redução da pressão arterial naquela circunstância. Metanálise1 de 21 estudos comparativos entre estas opções não demonstrou inequívoca superioridade de nenhuma delas, constatando a baixa qualidade de muitos artigos. Diversos desfechos foram mais freqüentes entre as pacientes tratadas com hidralazina comparativamente a outras opções: hipotensão materna, partos cesáreos, placenta prévia, baixos escores de Apgar, entre outros. Assim, há necessidade de se realizar estudos adequadamente desenhados para discriminar a real vantagem de empregar anti-hipertensivos nesta condição e, também, para demonstrar a superioridade de algum deles. Por ora, é recomendável colocar sob caução o emprego preferencial de hidralazina na hipertensão grave durante a gestação. Referência bibliográfica 1. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955-960. NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Vasodilatador direto é o fármaco de eleição em emergência hipertensiva, por ter grande eficácia hipotensora e efeito titulável, a despeito da dificuldade de administrá-lo. Referência bibliográfica Fuchs FD. Anti-hipertensivos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 10.4.5 Antagonista do sistema renina-angiotensina CAPTOPRIL Atua por meio da inibição da enzima conversora de angiotensina I em II. Constitui-se em alternativa eficaz, pois têm eficácia evidenciada em situações clínicas paralelas ou secundárias à hipertensão, como cardiopatia isquêmica1, insuficiência cardíaca2, hipertrofia ventricular esquerda, nefropatia diabética em pacientes hipertensos ou não3-4. Apresenta a vantagem de não aumentar glicemia e uricemia e não interferir no perfil lipídico. Não há razões para que um representante deste grupo seja diferente do outro quanto às propriedades farmacodinâmicas. A maioria dos estudos empregou captopril e enalapril, dos quais o primeiro tem menor custo. Mostrou-se pouco eficaz em pacientes negros e idosos. Tem como principais indicações pacientes brancos, jovens, com proteinúria acentuada, com impotência por outras drogas, além de insuficiência cardíaca congestiva por disfunção sistólica e diabetes melito com nefropatia. Referências bibliográficas 1.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-153. 101 Resme-GO 2006 2.The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med 1987; 316: 1429-1435. 3.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-convertin-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 32: 1456-1462. 4.Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensinconverting enzyme inhibition in non-insulin dependent diabetic diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996; 156: 286-289. 10.5 Diuréticos ESPIRONOLACTONA Diurético retentor de potássio que tem efeito corretivo da hipopotasssemia induzida por outros diuréticos. Efeitos benéficos sobre a mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca foram identificados em ensaio clínico, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo que testou espironolactona (25 mg/dia) em 1663 pacientes com classe funcional III ou IV em uso de IECA, diurético de alça e, em muitos casos, digoxina. Após seguimento médio de 24 meses, o estudo foi interrompido devido aos resultados favoráveis sobre a mortalidade por todas as causas no grupo que utilizou o diurético em comparação ao placebo (35% versus 46%; RR=0,70; IC95%: 0,60-0,82).1 Aumento do número de internações e morte secundárias a hipercalemia foram descritos com o uso da espironolactona nos pacientes com insuficiência cardíaca, sugerindo uma necessidade de maior monitorização e cuidado com este efeito adverso.2 Referências bibliográficas 1.Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709717. 2.Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-551. FUROSEMIDA Diurético que atua em alça de Henle, com efeito diurético intenso, rápido (30-60 minutos) e relativamente curto (4-6 horas). É utilizado em casos de maior congestão circulatória (ex. edema agudo de pulmão). Mantém eficácia mesmo com filtração glomerular até 5 ml/minuto, podendo ser usado em insuficiência renal crônica. HIDROCLOROTIAZIDA Diurético tiazídico de potência intermediária é indicado em pacientes com insuficiência cardíaca leve e para tratamento de hipertensão arterial sistêmica; não há efeito quando a filtração glomerular é inferior a 30 ml/minuto. Produz diurese em 1 a 2 horas após a administração oral, com duração de efeito de 12 a 24 horas, o que propicia uma administração diária, pela manhã. Utilizado há vários anos e considerado fundamental na terapia atual da insuficiência cardíaca, não demonstrou efeitos sobre mortalidade. Ao contrário, em hipertensão arterial sistêmica, tem definido benefício quanto à morbimortalidade.1,2 Corrige edema de origem renal e hepático. É usado no tratamento de hipercalciúria em pacientes com litíase urinária e no tratamento do diabetes insípido. 102 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1.Fuchs FD. Diuretics: drugs of choice for the initial management of patients with hypertension. Exp Rev Cardiov Med 2003; 1: 35-41. 2.Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA 1997; 277: 739-745. MANITOL Diurético osmótico que serve para diagnóstico e tratamento de insuficiência renal aguda e para situações de edema cerebral. Também controla a pressão intraocular em casos de glaucoma agudo. 10.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular DOBUTAMINA É catecolamina sintética com efeitos mais proeminentes sobre receptores alfa-1, tendo pouca ação em receptores alfa-2 e beta. Tem mais efeito inotrópico positivo que cronotrópico. Seu uso objetiva aumentar contratilidade cardíaca com mínimos efeitos sobre resistência vascular periférica. Em insuficiência cardíaca grave, aumenta volume sistólico e débito cardíaco, diminuindo a elevada pressão do ventrículo esquerdo. Pacientes com infarto do miocárdio podem se beneficiar da infusão de dobutamina, mesmo com hipotensão associada. No choque cardiogênico, entretanto, pela pequena ação vascular periférica, tem menor atividade, empregando-se só para complementar efeitos de outros fármacos. DOPAMINA Atua como neurotransmissor e é precursora de noradrenalina. Seus efeitos são dose-dependentes. Em baixas doses (menos de 2 microg/kg/min) aumenta perfusão renal e diurese por estímulo de receptores dopaminérgicos renais. Em doses maiores (2 a 5 microg/ kg/min) predomina efeito beta adrenérgico, com aumento de freqüência e volume sistólico e pouca alteração na resistência vascular sistêmica. Sugere-se que o uso combinado com dobutamina produza melhores efeitos no choque cardiogênico. Dopamina aumenta débito urinário, presumivelmente por agir em receptores dopaminérgicos, e não reduz fluxo esplênico, mesmo em altas doses. NOREPINEFRINA É amina simpaticomimética, agonista de receptores adrenérgicos alfa e beta-1. Causa aumento da resistência vascular periférica e do débito cardíaco. Em ensaio clínico1 randomizado, duplo-cego e em paralelo, compararam-se efeitos de dopamina e norepinefrina na reversão de anormalidades hemodinâmicas e metabólicas de pacientes em choque séptico hiperdinâmico. O desfecho principal consistia em atingir e manter, pelo menos por seis horas, melhora importante em quatro parâmetros: pressão arterial média ou resistência vascular, índice cardíaco, DO2 e VO2. Quinze entre 16 pacientes randomizados para norepinefrina (93%) atingiram as metas, comparativamente a 5 entre 16 randomizados para dopamina (35%). Morte ocorreu em nove pacientes dos tratados com dopamina e em seis entre os que receberam norepinefrina. O poder do estudo era pequeno para esse desfecho e, após 6 horas, todos os que não responderam ao tratamento inicial passaram a utilizar o fármaco oposto (em praticamente todos, a mudança foi de dopamina para norepinefrina). Esse estudo também demonstrou, contrariamente ao pensamento vigente, superioridade da norepinefrina para a preservação de função renal, pois o débito urinário, em 103 Resme-GO 2006 média de 20 ml/hora em ambos os grupos antes da intervenção, caiu para 8 ml/hora nos randomizados para dopamina e aumentou para 150 ml/hora nos tratados com norepinefrina. Referência bibliográfica 1.Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103: 1.826-1831. 11. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA HEMATOPOÉTICO 11.1 Antianêmicos ÁCIDO FÓLICO Sua principal indicação consiste no tratamento da anemia megaloblástica secundária à deficiência de ácido fólico, que também pode ocasionar distúrbios psiquiátricos, embora nestas situações deva-se descartar a deficiência concomitante de cianocobalanina. O ácido fólico é essencial para hematopoese eficaz. Assim, em estados de hematopoese aumentada (como em anemias hemolíticas) recomenda-se sua suplementação, bem como em várias síndromes de má-absorção (sprue tropical, enterite regional, doença celíaca) e em pacientes em nutrição parenteral total. Testou-se, em ensaio clínico randomizado1, o efeito da suplementação de metilfolato em pacientes psicóticos e deprimidos graves com baixos níveis dessa vitamina. Os resultados foram positivos durante o período de observação de 6 meses, corroborados por metanálise que avaliou ácido fólico em depressão.2 Duas revisões Cochrane avaliaram seu uso em pacientes idosos com problemas cognitivos e demência3 e para proteção de efeitos adversos induzidos por metotrexato4. No período de periconcepção, suplementação com ácido fólico associa-se a significativa redução de defeitos do tubo neural (espinha bífida, meningocele e anencefalia).5,6 Essa suplementação deve iniciar-se um mês antes da concepção e estender-se até o final do terceiro mês de gestação.7 Referências bibliográficas 1.Godfrey PS, Toone BK, Carney MW, Flynn TG, Bottiglieri T, Laundy M, et al. Enhancement of recovery from psychiatric illness by methylfolate. Lancet 1990; 2: 392-395. 2.Taylor MJ, Carney S, Geddes J, Goodwin G. Folate for depressive disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 3.Malouf R, Grimley JE, Areosa AS. Folic acid with or without vitamin B12 for cognition and dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 4.Ortiz Z, Shea B, Suarez MA, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 5.MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338: 131-137. 6.Wald NJ, Hackshaw AD, Stone R, Sourial NA. Blood folic acid and vitamin B12 in relation to neural tube defects. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 319-324. 7.McDonald SD, Ferguson S, Tam L, Lougheed J, Walker MC. The prevention of congenital anomalies with periconceptional folic acid supplementation. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 115-121. 104 Resme-GO 2006 FOLINATO CÁLCICO É ácido fólico reduzido que previne efeitos tóxicos de pirimetamina (usada em toxoplasmose) e de metotrexato (usado em doenças imunitárias e neoplasias). HIDROXICOBALAMINA Seu uso se restringe à correção da deficiência de vitamina B12 que se manifesta como anemia megaloblástica, algumas vezes acompanhada de alterações neurológicas. A forma mais freqüente é a anemia perniciosa, decorrente da carência do fator intrínseco no estômago, o que, em conseqüência, determina a falta de absorção da vitamina.1 Reposição com vitamina B12 ou ácido fólico diminui os níveis plasmáticos de homocisteína, o que pode reduzir o risco de cardiopatia isquêmica e acidentes vasculares cerebrais.2 O uso de produtos à base de vitamina B12 para síndromes demenciais e alívio de dores neuropáticas, articulares e outras não se fundamenta em evidências.3 Referência bibliográfica 1.Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871-881. 2.Hackam DG, Peterson JC, Spence JD. What level of plasma homocyst(e)ine should be treated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients with homocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. Am J Hypertens 2000; 13: 105-110. 3.Pruthi RK, Terrefi A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 1994; 69: 144-150. SULFATO FERROSO Pode ter uso profilático ou terapêutico em situações de deficiência. No primeiro caso, é dado quando há aumento da demanda, como em gestação, lactação, fases de crescimento rápido, recémnascidos com baixo peso e lactentes alimentados com fórmulas. O uso terapêutico se restringe à correção das anemias ferroprivas, conseqüentes a sangramentos agudos ou crônicos ou em razão de má-absorção ou, menos freqüentemente, por déficit dietético. O sal ferroso apresenta melhor absorção oral em relação ao férrico. Ensaio clínico controlado por placebo demonstrou o benefício do ferro sobre os valores de hemoglobina de lactentes a termo.1 Revisão sistemática Cochrane2 posicionou-se favoravelmente ao uso do ferro juntamente com folato em gestantes, com intuito de diminuir a ocorrência de anemia e comorbidades neonatais. Outra revisão Cochrane3 evidenciou que a terapia com ferro melhorou a curto e médio prazos o desenvolvimento psicomotor de crianças com anemia ferropriva. Referências bibliográficas 1.Friel JK, Aziz K, Andrews WL, Harding SV, Courage ML, Adams RJ. A double-masked, randomized control trial of iron supplementation in early infancy in healthy term breastfed infants. J Pediatr 2003; 143: 582-586. 2.Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 3.Martins S, Logan S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 105 Resme-GO 2006 11.2 Anticoagulantes e antagonistas FITOMENADIONA É a vitamina K disponível no Brasil (vitamina K1), cuja forma farmacêutica não permite a administração intravenosa, sendo usada por via intramuscular. É recomendado em situações de hipoprotrombinemia ocasionado por deficiência nutricional (síndromes de má-absorção), uso de antibióticos destruidores da flora bacteriana intestinal e diminuição das vitaminas lipossolúveis, como ocorre em cirrose biliar primária e hepatite colestática. Também é utilizada para antagonizar o efeito dos anticoagulantes orais quando a situação não é de urgência.1-3 Não existe um conjunto de evidências suficientes que recomende seu uso rotineiro em recém-nascidos (profilaxia da doença hemorrágica) e nas primeiras semanas de vida de prematuros em suplementação multivitamínica.4 Disfunção hepática manifesta por prolongamento do tempo de protrombina responde de forma variável à suplementação de vitamina K. Em hepatopatia alcoólica, a resposta é boa, mas em casos de cirrose o efeito é menor, sendo a ausência de resposta um indicador de mau prognóstico.5 Referências bibliográficas 1.Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003; 163: 2469-2473. 2.Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T, Steidl L, Mera V, Ultori C, Venco A, Ageno W. Oral vitamin K lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitamin K in the treatment of warfarin-associated coagulopathy. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002; 137: 251-254. 3.Crowther MA, Julian J, McCarty D, Douketis J, Kovacs M, Biagoni L, Schnurr T, McGinnis J, Gent M, Hirsh J, Ginsberg J. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 1551-1553. 4.Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software. 5.Grosset ABM, Rodgers GM. Acquired coagulation disorders. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 1999: 1733-1780. HEPARINA Modifica a velocidade da reação trombina-antitrombina III, formando um complexo com a protease e o inibidor. O consumo do cofator explica o efeito trombogênico de heparina após uso prolongado. Em concentrações plasmáticas reduzidas, obtidas com esquemas de baixas doses (“minidoses”), heparina antagoniza parcialmente a hiperatividade dos fatores X e II em algumas situações, como estase venosa. Esse efeito embasa as indicações profiláticas da heparina. Inúmeros ensaios clínicos e clássica metanálise1 definiram a magnitude do efeito preventivo da heparina não fracionada em doses baixas para prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar em pacientes submetidos a diversos tipos de procedimentos cirúrgicos. Ensaio clínico delineado para avaliar incidência de trombose venosa, desfecho de maior relevância clínica, mostrou somente duas mortes por embolia pulmonar em mais de 2.000 pacientes randomizados para receber heparina em minidoses contra 16 em igual número de pacientes do grupo controle.2 Aumento 106 Resme-GO 2006 na incidência de sangramento grave não anulou o benefício antitrombótico como ficou demonstrado na metanálise referida1, pois ocorreram 8 óbitos por hemorragia em mais de 7.000 pacientes tratados com heparina e 6, em número similar de controles. Nenhum benefício clínico relevante foi observado com uso de heparinas de baixo peso molecular, quando comparadas ao uso de heparina não-fracionada, na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes submetidos a cirurgias ginecológicas de grande porte3, coloretais4, abdominais em geral5 ou ressecção eletiva de tumores6. Em cirugias de risco intermediário (envolvendo ressecção de tumores ou de duração prolongada), recomenda-se prevenção de trombose e embolia com heparina não-fracionada. Poucos pacientes com trombose venosa profunda restrita às panturrilhas apresentam complicações. Só os casos em que o trombo se estende para a circulação venosa das coxas (20%) estão sob risco de desenvolver embolia pulmonar7. A extensão é mais freqüente nos pacientes sintomáticos. Como não é possível prever quaisquer dessas complicações, recomenda-se tratar todos os casos diagnosticados (por métodos clínicos ou complementares) com heparina e anticoagulantes orais, em esquemas similares aos empregados na embolia pulmonar. Em trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, administram-se heparina não-fracionada. Heparinas de baixo peso molecular têm eficácia pelo menos similar à heparina em diversos estudos. 8-10 Referências bibliográficas 1.Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. N Engl J Med 1988; 318:1.162-1173. 2.The International Multicentre Trial. Prevention of fatal post-operative pulmonary embolism by low doses of heparin. Lancet 1975; 2:45-51. 3.Ward B, Pradhan S. Comparison of low molecular weight heparin (Fragmin) with sodium heparin for prophylaxis against postoperative thrombosis in women undergoing major gynaecological surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:91-92. 4.McLeod RS, Geerts WH, Sniderman KW, Greenwood C, Gregoire RC, Taylor BM, et al. Canadian Colorectal Surgery DVT Prophylaxis Trial investigators. Subcutaneous heparin versus low-molecular-weight heparin as thromboprophylaxis in patients undergoing colorectal surgery: results of the canadian colorectal DVT prophylaxis trial: a randomized, double-blind trial. Surg 2001;233:438-444. 5.Kakkar VV, Boeckl O, Boneu B, Bordenave L, Brehm AO, Brucke P, et al. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. World J Surg 1997;21:2-8. 6.ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997;84:10991103. 7.Hyers TM, Hull DH, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1989; 95:37S-51S. 8.Prandoni P, Lensing AW, Buller HR, Carta M, Cogo A, Vigo M, et al. Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis. Lancet 1992; 339:441-445. 9.Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG, et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 326:975-982. 10.Simonneau G, Charbonnier B, Decousus H, Planchon B, Ninet J, Sie P, et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous unfractionated heparin in the treatment of proximal deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1993; 153:1.541-1546. 107 Resme-GO 2006 PROTAMINA O sulfato de protamina antagoniza efeitos tóxicos hemorrágicos de heparina. A protamina, proteína fortemente básica, forma complexos iônicos inativos com o anticoagulante. Cada miligrama antagoniza 100 UI de heparina. Se essa já foi administrada há algum tempo, tendo sido parcialmente depurada, devese diminuir a dose de protamina, pois seu excesso também tem efeito anticoagulante. Se em esquema intermitente, a quantidade de heparina é estimada pela dose dada e pelo tempo decorrido desde a administração. Quando em infusão contínua, calcula-se a heparina dada na última hora de infusão e administra-se a quantidade correspondente do antagonista. VARFARINA É anticoagulante oral que antagoniza vitamina K (fitomenadiona). A hipocoagulabilidade do plasma se instala após se consumirem os fatores dependentes de vitamina K que já existem em circulação. Por isso seu efeito leva até 3 dias para instalar-se completamente. O representante selecionado foi varfarina por ser mais amplamente estudado e ter meia-vida mais curta, o que permite, em caso de sobredose, mais rápido retorno à coagulação normal após sua interrupção. 11.3 Antiagregante plaquetário ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Tem inúmeras indicações em cardiologia. Em prevenção primária, estudos mostram que os benefícios estão diretamente relacionados ao perfil de risco cardiovascular dos indivíduos.1 Quando o risco absoluto é de 0,5% ao ano, o NNT para prevenir um infarto do miocárdio (IM), descontando-se a taxa de sangramentos maiores, é de 256. Para risco basal de 1,5% ao ano, o NNT cai para 56. Esse benefício foi visto em homens, ficando a ser definido se o mesmo ocorre na prevenção primária em mulheres. Como antiagregante plaquetário tem-se mostrado útil em angina de peito estável e instável em que há, muitas vezes, trombose intracoronariana. Em angina estável, foi testado em 2.035 pacientes arrolados em ensaio2 que mostrou diminuição significativa de 34% na ocorrência de IM ou morte. O benefício absoluto correspondeu à prevenção de 13 eventos cardiovasculares significativos a cada 1.000 pacientes tratados por um ano. Seu uso é obrigatório a partir das primeiras horas do diagnóstico de IAM. Ácido acetilsalicílico isolado foi mais eficaz que estreptoquinase e a associação em reduzir recorrência de infartos não-fatais. Associação de ácido acetilsalicílico com trombolítico é a conduta medicamentosa mais eficaz em salvar vidas no IAM, sendo necessário tratar 19 indivíduos para salvar uma vida.3 Ácido acetilsalicílico, avaliado em prevenção secundária de cardiopatia isquêmica, reduziu mortalidade em 17% a 30%. Reduz em aproximadamente 50% a oclusão de pontes após cirurgia de revascularização e as complicações oclusivas agudas após angioplastia, reproduzindo a eficácia demonstrada na prevenção de eventos isquêmicos em qualquer território.4 Tem também indicação na prevenção secundária de eventos tromboembólicos cerebrais, em que se evidencia ausência de henorragia. Metanálise envolvendo 287 ensaios mostrou que doses diárias entre 75 e 150 mg ou de 160 a 325 mg têm benefício semelhante na redução de eventos vasculares. Referências bibliográficas 1.Hayden M, Pigon M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161-172. 108 Resme-GO 2006 2.Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Doubleblind trial of aspirin in prevention of miocardial infarction in patients with chronic angina pectoris. Lancet 1992; 340: 1.421-1424. 3.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS2. Lancet 1988; 2: 349-60. 4.Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative Overview of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy – I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Med J 1994; 308: 81-106. 11.4 Fatores de coagulação e correlatos Concentrados de fator IX de alta pureza, os quais não possuem outros fatores de coagulação, possibilitam o tratamento da hemofilia B reduzindo se o risco de tromboembolismo. Concentrados de fator VIII de alta pureza melhoraram significativamente o tratamento de pacientes com hemofilia A. Todos os concentrados comercializados parecem ser efetivos no tratamento ou prevenção de episódios hemorrágicos, e a ênfase atual se dá nos métodos para reduzir as complicações relacionadas à sua administração. Apesar de novos métodos de inativação viral serem empregados atualmente, a transmissão viral ainda é uma possibilidade. Adicionalmente, há evidências de que vírus presentes nos concentrados (herpes, hepatite) podem ser capazes de ativar o HIV intracelular que esteja latente e que os produtos mais purificados podem estabilizar o sistema imunológico dos pacientes soropositivos para o HIV. Deste modo, os concentrados de fator VIII de alta pureza, com a melhor atenuação viral, devem ser administrados a hemofílicos, principalmente àqueles infectados pelo HIV. Concentrado de fator VII ativado está indicado em pacientes com grave deficiência, tão logo sinais de hepatite ou trombose são detectados. 11.5 Trombolítico ESTREPTOQUINASE Enzima produzida por estreptococos beta-hemolíticos, forma complexo com plasminogênio, expondo seu sítio ativo a ativadores para formar plasmina. Essa é uma protease que digere os trombos de fibrina e outras proteínas plasmáticas, incluindo alguns fatores de coagulação. A trombólise farmacológica, amplamente empregada no infarto de miocárdio, não necessita de grande aparato tecnológico, podendo ser utilizada com segurança mesmo antes de o paciente chegar a um hospital. Ensaio clínico randomizado italiano1 comparou estreptoquinase e placebo em 11.806 pacientes em 176 unidades de tratamento intensivo, em prazo inferior a um ano. Evidenciou eficácia de estreptoquinase por via intravenosa. Em 21 dias de observação, a mortalidade foi de 10,7% e 13% nos grupos tratado e controle, respectivamente, com redução, portanto, de 18%. Houve mais efeitos benéficos globais nos pacientes tratados nas três primeiras horas pós-infarto (redução de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (redução de 20%). Em casos tratados após a sexta hora, a redução não foi estatisticamente significativa. Outro ensaio clínico2, com mais de 17.000 pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando redução média de 25% na mortalidade. Também evidenciou benefício do tratamento instituído até 12 horas após o início da dor e soma de efeitos com ácido acetilsalicílico. Esses resultados, ao lado de baixa incidência de efeitos adversos graves, tornam inquestionável a utilização de trombolíticos nas primeiras 12 horas do infarto de miocárdio em pacientes que não tenham contra-indicação. Além de reduzirem mortalidade, 109 Resme-GO 2006 protegem contra outros eventos mórbidos associados ao infarto, como choque cardiogênico e insuficiência cardíaca. Também está indicada em trombose venosa profunda maciça (grandes trombos acima das panturrilhas e de extremidades superiores, veia cava, subclávia ou veias axilares), embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica. Referências bibliográficas 1.Grupo Italiano per Lo Studio Della Streptochinase Nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolitic therapy in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1:397-1402. 2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS2. Lancet 1988; 2:349-2360. 12. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA DIGESTIVO 12.1 Antiácidos SAIS DE ALUMÍNIO E MAGNÉSIO Compostos de alumínio e magnésio são usados em associação para fazer efeito corretivo de constipação e diarréia, respectivamente. Aliviam sintomas de dispepsia por úlcera e de regluxo gastroesofágico não-erosivo. Seu papel em dispepsia funcional não está bem definido. Determinam uma série de interações com outros fármacos por interferirem com sua absorção. Por isso não devem ser administrados junto com outros medicamentos. Referência bibliográfica 1. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 45. London: British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; March 2005. 12.2 Anti-secretores RANITIDINA Antagonista H2 com benefício definido no alívio da dor e na velocidade de cicatrização da ulceração péptica, gástrica e duodenal. Em relação à cimetidina, tem como principal vantagem a menor incidência de interações medicamentosas. Também tem eficácia, ainda que limitada, no tratamento da dispepsia funcional.1 Em dose dupla (300 mg, duas vezes ao dia), é eficaz na profilaxia de úlceras gástricas e duodenais em pacientes usuários de antiinflamatórios não-esteróides com alto risco para o desenvolvimento de úlcera.2 Referências bibliográficas 1.Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2003. Oxford: Update Software. 2.Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-2214. 110 Resme-GO 2006 OMEPRAZOL Inibidor da bomba de prótons que, administrado isoladamente, apresenta definida eficácia em diminuir os sintomas e acelerar a cicatrização de úlcera, gástrica ou duodenal, sendo considerado mais eficaz que cimetidina ou ranitidina.1 Reduz em 95% a produção diária de ácido, similarmente aos demais representantes da mesma classe farmacológica. É especialmente indicado em pacientes com hipergastrinemia, síndrome de Zollinger-Ellison ou úlceras pépticas duodenais refratárias a antagonistas H2. Tem eficácia semelhante à da ranitidina em dose dupla na profilaxia de úlceras gástricas e duodenais em pacientes usuários de antiinflamatórios não-esteróides com alto risco para o desenvolvimento de úlcera.2 Tem também benefício definido como adjuvante no tratamento de úlcera associada a H. pylori, sendo o mais freqüentemente preconizado. No tratamento da dispepsia funcional, metanálise3 evidenciou pequena eficácia, inferior à de antagonistas H2. No tratamento da doença do refluxo gastrintestinal tem definido benefício. Tem maior eficácia do que os antagonistas H2 na cicatrização de esofagite péptica.4 Porém, não há evidência de eficácia em tratamento e prevenção secundária de sangramento digestivo alto (SDA) e em prevenção primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse. Adicionalmente, esses fármacos, como outros, aumentam o risco de pneumonia nosocomial em pacientes gravemente enfermos. Também se observa uso desmedido desses medicamentos em indivíduos com queixas dispépticas, o que deve ser revisto pelos potenciais efeitos adversos e o custo acarretado. Todos os representantes do grupo têm similar eficácia clínica, embora haja algumas diferenças farmacocinéticas.5 Referências bibliográficas 1.Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and H2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesaphagitis: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 467-475. 2.Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-2214. 3.Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2003. Oxford: Update Software. 4.Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptoms relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810. 5.Wannmacher L. Inibidores da bomba de prótons: indicações racionais. In: Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados. Brasília: OPAS, dezembro de 2004. v.2 n.1 www.opas.org.br/medicamentos/urm 12.3 Antimicrobianos Antibióticos utilizados na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera péptica secundária ao microrganismo. Revisão Cochrane1 evidenciou que a erradicação foi superior ao tratamento anti-secretor na cicatrização de úlceras duodenais, mas não houve diferenças significativas na cicatrização de úlceras gástricas. Na prevenção de recorrência de úlceras duodenal e gástrica, a erradicação não superou o tratamento de manutenção com anti-secretores, mas foi mais eficaz que o não-tratamento. Constitui esquema de primeira linha a combinação tríplice de amoxicilina ou metronidazol, claritromicina e omeprazol ou ranitidina, administrada por 1 a 2 semanas.2 111 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1.Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4; 2003. Oxford: Update Software. 2.Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180. 12.4 Antieméticos e agente pró-cinético BROMOPRIDA É agente antidopaminérgico, com as mesmas indicações de metoclopramida e domperidona. Apresenta efeito pró-cinético. Foi selecionada apresentar perfil mais favorável em relação a manifestações distônicas em crianças e adolescentes.1,2 Referências bibliográficas 1. Fischer M, Jesau R, Tinhof W. Management of gastrointestinal diseases using a motilityregulating preparation. Results of a field study using bromopride (Viaben) conducted by 530 general practitioners on 4182 patients Fortschr Med 1979; 97(18):883-888. 2. Cinquetti M, Bonetti P, Bertamini P. Current role of antidopaminergic drugs in pediatrics. Pediatr Med Chir 2000; 22 (1):1-7. DEXAMETASONA Corticosteróide que aumenta a eficácia antiemética de outros agentes. Metanálises comprovaram seu benefício tanto como medicamento profilático de náuseas e vômitos no período pós-operatório1, 2, como em quimioterapia antineoplásica.3 Referências bibliográficas 1.Hirayama T, Ishii F, Yago K, Ogata H. Evaluation of the effective drugs for the prevention of nausea and vomiting induced by morphine used for postoperative pain: a quantitative systematic review. Yakugaku Zasshi 2001; 121:179-185. 2.Eberhart LH, Morin AM, Georgieff M. Dexamethasone for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. A meta-analysis of randomized controlled studies. Anaesthesist 2000; 49: 713-720. 3.Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000; 18: 3409-3422. DROPERIDOL Butirofenona, com afinidade relativamente específica por receptores dopaminérgicos em zona do gatilho, tem eficácia definida na prevenção de náuseas no pós-operatório. Não deve ser utilizado em doses acima de 1 mg, quando se observa aumento na incidência de efeitos adversos sem aumento da eficácia.1 Metanálise2 comparou eficácia e segurança de ondansetrona, droperidol e metoclopramida na prevenção de náusea e/ou vômito pós-operatórios, concluindo que ondansetrona e droperidol são mais 112 Resme-GO 2006 eficazes que metoclopramida. Para crianças, ondansetrona é mais eficaz que droperidol, mas em adultos ambos são comparáveis. A incidência de efeitos adversos foi similar nos três grupos. Referências bibliográficas 1.Henzi I, Sonderegger J, Tramer MR. Efficacy, dose-response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000; 47: 537-551. 2.Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: 1370-1379. METOCLOPRAMIDA Com ações antidopaminérgica central e estimulante da motilidade gastrintestinal (pró-cinética), constitui boa opção anti-emética. É usada na profilaxia de náusea e vômito em pacientes submetidos a cirurgias, quimioterapia com antineoplásicos de baixo potencial emetogênico ou radioterapia.1 Também é opção segura e bem testada no controle dos vômitos ligados a gastrenterites. Entretanto, cautela deve ser tomada em relação à indução de efeitos extrapiramidais em crianças e pacientes suscetíveis. É utilizada em pacientes com gastroparesia.2 Referências bibliográficas 1.ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting in Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-764. 2.Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K. A double-blind multicenter comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1230-1234. ONDANSETRONA Antagonista serotoninérgico 5-HT3 que apresenta definida eficácia em prevenir náusea e vômito induzidos por quimioterapia com antineoplásicos de alto e moderado potencial emetogênico, isoladamente ou em associação com dexametasona. Metanálise1 demonstrou que 59% dos pacientes que receberam apenas ondansetrona ficaram livres dos sintomas, o que, por sua vez, ocorreu em 76% dos pacientes que a utilizaram em associação com dexametasona. Metanálise2 de 14 estudos randomizados e controlados concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona apresentam eficácia comparável em prevenir náusea e vômito induzidos por quimioterápicos. O menor custo de ondansetrona determinou sua escolha dentre os representantes de mesma classe farmacológica. Ondansetrona também é eficaz em prevenir vômito, nas primeiras 24 horas, em pacientes submetidos à radioterapia de todo corpo ou de abdômen superior, superando metoclopramida. Contudo, sua utilidade na prevenção de náusea não ficou claramente demonstrada, já que apenas um grande estudo registrou prevenção deste sintoma.3 Referências bibliográficas 1.Italian Group for Antiemetic Research. Dexamethasone, granisetron or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. N Engl J Med 1995; 332: 1-5. 2.del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results of a metaanalysis of randomized controlled trials. Cancer 2000; 89: 2301-2308. 113 Resme-GO 2006 3.Tramer MR, Reynolds DJ, Stoner NS, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy of 5-HT3 receptor antagonists in radiotherapy-induced nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Eur J Cancer 1998; 34: 1836-1844. PROMETAZINA Apresenta eficácia no controle da cinetose, provavelmente pela atividade anti-histamínica. A indução de sedação limita seu uso. A administração antes do estímulo produz melhor resposta. Foi estudada na profilaxia de náuseas e vômitos de cirurgias do ouvido médio1 e de correção do estrabismo2, demonstrando boa eficácia. Referências bibliográficas 1.Khalil S, Philbrook L, Rabb M, Wells L, Aves T, Villanueva G, et al. Ondansetron/ promethazine combination or promethazine alone reduces nausea and vomiting after middle ear surgery. J Clin Anesth 1999; 11:596-600. 2.Blanc VF, Ruest P, Milot J, Jacob JL, Tang A. Antiemetic prophylaxis with promethazine or droperidol in paediatric outpatient strabismus surgery. Can J Anaesth 1991; 38:54-60. DIMENIDRINATO Anti-histamínicos são eficazes contra naúsea e vômitos que resultam de uma série de condições. Não há evidência de que um representante seja superior a outro, mas a duração de ação e a incidência de efeitos adversos (sedação e efeitos antimuscarínicos) diferem. Podem ser usaods em curtos tratamentos na gestação, quando os vômitos são intensos. São menos eficazes que hioscina na cinetose, mas são mais bem tolerados do que hioscina. Referência Bibliográfica 1.Britsh National Formulary. BNF 49 March 2005 12.5 Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos ESCOPOLAMINA Brometo de n-butilescopolamina é anticolinérgico utilizado no tratamento de dor em cólica. Em cólica renal, mostrou tendência a ser, em associação com petidina, mais eficaz que diclofenaco, embora a associação tenha apresentado mais efeitos adversos.1 Em combinação com paracetamol, mostrou ser eficaz no tratamento de dismenorréia.2 É mais eficaz na cólica intestinal do que em diminuir número de evacuações ou alterar consistência das fezes. Diminui tono, contratilidade e secreção intestinais. Referências bibliográficas 1.Khalifa MS, Sharkawi MA. Treatment of pain owing to acute ureteral obstruction with prostaglandin-synthetase inhibitor: a prospective randomized study. J Urol 1986;136: 393-395. 2.de los Santos AR, Zmijanovich R, Perez Macri S, Marti ML, Di Girolamo G. Antispasmodic/ analgesic associations in primary dysmenorrhea: double-blind crossover placebocontrolled clinical trial. Int J Clin Pharmacol Res 2001; 21:21-29. 114 Resme-GO 2006 LOPERAMIDA É eficaz no tratamento de episódios agudos de diarréia intensa (mais de quatro evacuações diárias) no adulto, desde que usada por poucos dias, sendo contra-indicada quando há concomitância e febre alta e/ou sangramento nas fezes.1 É contra-indicada para pacientes pediátricos. Referência bibliográfica 1.DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962-1975. SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL O princípio da utilização de sais de reidratação oral é o de estimular o transporte de sódio e água, mediante o co-transporte de sódio-glicose na borda em escova do epitélio intestinal. Com isso se objetivam repor fluidos e eletrólitos perdidos no processo diarréico e aumentar a absorção intestinal de nutrientes.1 A terapia de reidratação oral, especialmente se associada a suporte nutricional precoce e reposição de zinco, tem sido útil no tratamento da diarréia aguda, diminuindo a sua gravidade e o número de episódios.2 Referências bibliográficas 1.Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna BS, et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (Suppl.): S54-S71. 2.King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR-16): 1-16. 12.6 Laxativos GLICERINA É agente lubrificante utilizado para estimular o reflexo evacuatório. Em forma de enema, mostrou ser eficaz no tratamento do íleo não-orgânico transitório benigno do recém-nascido.1 Também pode ser usada em crianças, na fase inicial da constipação, principalmente em casos de fecaloma.2 Referências bibliográficas 1.Yamauchi K, Kubota A, Usui N, Yonekura T, Kosumi T, Nogami T, Ohyanagi H. Benign transient non-organic ileus of neonates. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 168-174. 2.Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 612-626. LACTULOSE Por aumentar trânsito intestinal e determinar significativa redução da amônia circulante, é prescrita no tratamento de pacientes com encefalopatia hepática, demonstrando melhora em testes psicométricos.1 No entanto, metanálise2 não evidenciou melhora na sobrevida dos pacientes tratados. Estudo randomizado e duplo-cego3 comparou lactulose (20g/dia) e sorbitol (21g/dia) no tratamento ambulatorial de constipação crônica em homens (entre 65 a 86 anos), tendo mostrado igual eficácia (o número médio de evacuações 115 Resme-GO 2006 por semana foi 6,71 com sorbitol e 7,02 com lactulose). O custo do sorbitol foi de aproximadamente um sexto (ou menos) daquele da lactulose. Referências bibliográficas 1.Watanabe A, Sakai T, Sato S, Imai F, Ohto M, Arakawa Y, et al. Clinical efficacy of lactulose in cirrhotic patients with and without subclinical hepatic encephalopathy. Hepatology 1997; 26: 1410-1414. 2.Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004; 328: 1046-1050. 3.Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: A randomized double-blind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med 1990; 89: 597-601. 13. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO 13.1 Antiasmáticos BECLOMETASONA É corticóide usado por via respiratória, com pressupostamente menores efeitos sistêmicos. Está indicado no tratamento de manutenção da asma moderada. Não deve ser usado nas crises. Atualmente acredita-se que o uso em crianças não determina déficit permanente na estatura e no desenvolvimento físico. Neste estágio de gravidade, recomendam-se doses baixas de corticóide (menos de 800 mg de beclometasona por dia em adultos e 400 mg/dia em crianças).1, 2 Em pacientes com asma persistente leve a moderada, baixas doses de corticóides inalatórios superam o uso regular de agonistas beta-2 no que se refere à melhora de sintomas e função pulmonar.3 Referências bibliográficas 1.National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and treatment of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health; April 1997. Publication No. 97-4051. 2.Cates C. Chronic asthma. BMJ 2001; 323: 976-979. 3.Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Asthma. In: Clinical Evidence. Issue 12 December 2004. [CD-Rom] BROMETO DE IPRATRÓPIO É agente anticolinérgico que atua em receptores muscarínicos brônquicos, produzindo broncodilatação. É medicamento adjuvante em asma brônquica. O ipratrópio, associado a simpaticomimético, é atualmente considerado primeira escolha no tratamento de crises graves de asma em crianças e adultos, tendo eficácia evidenciada em vários estudos.1-6 Em revisão Cochrane7 demonstrouse que, em crianças, a adição de dose única de anticolinérgico a beta-2 agonistas não reduz a taxa de hospitalização, apesar de melhorar significativamente a função pulmonar entre 60 e 120 minutos após a administração. Já a adição de múltiplas doses de anticolinérgicos aos simpaticomiméticos reduziu em 25% o risco de admissão hospitalar de crianças com asma grave, necessitando-se tratar 12 delas (IC95% 8-32) para evitar uma admissão, ou apenas 7 (IC95% 5-20) nos casos mais graves. Em crianças com manifestações extremamente graves, a ausência de benefício da associação foi atribuída à dificuldade de 116 Resme-GO 2006 acesso ao tecido-alvo.8 Em adultos com asma aguda, melhora da função pulmonar (aumento absoluto do VEF1 e do pico expiratório máximo absoluto) foi demonstrada em outra revisão que englobou 10 estudos.9 Referências bibliográficas 1.Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. N Engl J Med 1998; 339: 1030-1035. 2.Qureshi F, Zaritsky A, Lakkis H. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. Ann Emerg Med 1997; 29: 205-211. 3.Lin RY, Pesola GR, Bakalchuk L, Morgan JP, Heyl GT, Freyberg CW, et al. Superiority of ipratropium plus albuterol over albuterol alone in the emergency department management of adult asthma: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 1998; 31: 208-213. 4.Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Emerg Med 1999; 34: 8-18. 5.Rodrigo J, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1862-1868. 6.Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of anticholinergics in acute asthma treatment. Chest 2002; 121: 1977-1987. 7.Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and ß2 agonists for initial management of acute asthma in children. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update Software. 8.Browne GJ, Trieu L, Van Asperen P. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous salbutamol and nebulized ipratropium bromide in early management of severe acute asthma in children presenting to an emergency department. Crit Care Med 2002; 30: 448-453. 9.Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Emerg Med 1999; 34: 8-18. EPINEFRINA Agonista não-seletivo em receptores alfa, beta-1 e beta-2 adrenérgicos é capaz de diminuir edema e secreções da mucosa brônquica (efeito alfa) e relaxar a musculatura brônquica (efeito beta-2). Está indicada em asma aguda. Na dose e na via empregadas, não produz alterações sustentadas em pressão arterial e freqüência cardíaca. Apesar de desconsiderada na literatura internacional, tem utilidade adicional em casos selecionados, principalmente naqueles irresponsivos aos agonistas beta-2 inalatórios ou intravenosos.1 Essa interpretação encontra algum respaldo em ensaio clínico de nível II que a compara com metaproterenol por inalação, indicando epinefrina como última medida antes de intubação.2 Referências bibliográficas 1.World Health Organization (WHO) and National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.) (NHLBI). Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 1995 (revised 1998). 249 p. 2.Cockcroft DW. Management of acute severe asthma. Ann Alergy Asthma Immunol 1995; 75: 83-89. 117 Resme-GO 2006 HIDROCORTISONA Corticóide sistêmico de curta ação que pode ser dado em altas doses nas primeiras 24 a 48 horas de uma crise de asma grave. Ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises1-3 subsidiam a indicação deste corticóide sistêmico que promove alívio sintomático, melhora indicadores espirométricos, permite uso de menores quantidades de simpaticomimético, diminui o tempo de permanência na emergência, reduz número de internações e freqüência de retorno à emergência. Revisão sistemática4 de 12 estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticóide sistêmico na primeira hora de atendimento na emergência diminui significativamente a taxa de admissão hospitalar, com NNT de 8 pacientes (IC95% 5-21), sendo o benefício mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prévia e naqueles com asma mais grave. Mais recentemente demonstrou-se que corticoterapia oral em crianças foi particularmente eficaz em asma aguda.3 Referências bibliográficas 1.Chapman KR, Verbeek PR, White JG, Rebuck AS. Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after emergency room treatment of acute asthma. N Engl J Med 1991; 324: 788-794. 2.Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update Software. 3.Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992; 10: 301–310. 4.Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update Software. PREDNISOLONA Mesmas indicações de prednisona. Foi selecionada pela facilidade de uso da forma líquida em crianças pequenas. PREDNISONA Corticóide sistêmico de ação intermediária que propicia administração diária matinal ou em dias alternados, com menor supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Tem indicação em pacientes refratários a medidas inalatórias. Outra possibilidade é iniciar prontamente com corticóides sistêmicos, especialmente frente a sinais de deterioração espirométrica ou clínica. Visando evitar efeitos adversos, planeja-se o uso de doses supressivas plenas por poucos dias, passando à manutenção com doses altas de corticóide por inalação. Pode ser administada em asma aguda, mostrando igual eficácia à dos corticóides intravenosos. Revisão sistemática1 de 12 estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticóide sistêmico na primeira hora de atendimento na emergência diminui significativamente a taxa de admissão hospitalar, com NNT de 8 pacientes (IC95% 5-21), sendo o benefício mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prévia e naqueles com asma mais grave. Terapia oral em crianças foi particularmente eficaz. Referência bibliográfica 1.Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update Software. 118 Resme-GO 2006 SALBUTAMOL É broncodilatador com definida eficácia quando usado por via respiratória, quer sob forma de aerossol ou como solução para inalação. Por ser adrenérgico beta-2 seletivo, teoricamente não induz estimulação cardíaca, desde que os intervalos entre administrações sejam corretamente observados. Admitiu-se a forma em xarope para crianças pequenas com dificuldade de usar o aerossol. Constitui, bem como os demais agonistas simpaticomiméticos beta-2 por inalação, a primeira opção para alívio de crises instaladas em todos os estágios da asma, por ter rápido início de ação (até 30 minutos). Uso para alívio de crise de dispnéia ou tosse é a única terapia recomendada para casos de asma leve intermitente.1,2 Nestes casos, os representantes mais indicados têm duração de ação intermediária e eficácia similar.3 Referências bibliográficas 1.National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and treatment of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health; April 1997. Publication No. 97-4051. 2.World Health Organization (WHO) and National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.) (NHLBI). Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 1995 (revised 1998). 249 p. 3.British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (Suppl): 1-248. 13.2 Antitussígeno e fluidificante CLORETO DE SÓDIO 0,9% Solução umidificadora indicada como fluidificante de secreções para uso nasal. CODEÍNA Opióide com definida eficácia como antitussígeno. As doses necessárias à produção deste efeito são menores que as doses analgésicas. 13.3 Agente tensoativo pulmonar SURFACTANTE PULMONAR A insuficiência respiratória associada à prematuridade é uma das primeiras causas de mortalidade neonatal e infantil no país. Beractanto ou alfa poractanto, respectivamente extratos de pulmão bovino ou suíno, são utilizados em profilaxia e tratamento da síndrome do desconforto respiratório de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (inferior a 1500 g). Estudos comparativos demonstram melhora precoce dos sintomas e evolução mais favorável quanto à necessidade de apoio ventilatório. Também diminui a mortalidade devida a essa condição. O derivado sintético até o presente momento não evidenciou a mesma eficácia, exigindo-se mais pesquisas para que haja uma definição neste sentido. 119 Resme-GO 2006 14. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDÓCRINO E REPRODUTOR E PRODUTOS FARMACÊUTICOS CORRELATOS 14.1 Hormônios hipofisários e correlatos ANÁLOGOS INJETÁVEIS DO HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROFINA (GNRH) Têm boa eficácia no alívio da dor atribuída à endometriose em 3-6 meses de tratamento.1 Na miomatose uterina, revisão sistemática2 mostrou que o uso do análogo, por 3 meses antes da cirurgia, melhorou hematócrito e concentração de hemoglobina e reduziu sintomas pélvicos e uterinos, em relação a placebo ou ausência de pré-tratamento, embora a magnitude de efeito seja muito pequena. Referências bibliográficas 1.Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, et al. Gonadotrophin releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, Issue 2; 2001. Oxford: Update Software. 2.Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M, et al. Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. In: The Cochrane Library, Issue 4; 2000. Oxford: Update Software. OCITOCINA É hormônio armazenado e liberado pela hipófise posterior. O preparado é utilizado farmacologicamente para indução/estimulação do trabalho de parto e da secreção de leite materno. A responsividade do miométrio à ocitocina inicia ao redor de 20 semanas de gestação, aumenta gradativamente até 30 semanas e alcança seu máximo no termo. Essa maior sensibilidade coincide com o aumento no número de receptores no miométrio e na decídua. Existem poucos receptores de ocitocina no colo uterino, portanto resposta uterina adequada não implica diretamente em dilatação cervical. 14.2 Hormônios tiroidianos, medicamentos antitiroidianos e adjuvantes IODO + IODETO DE POTÁSSIO Iodeto é utilizado previamente à tireoidectomia (reduz a vascularização e torna a glândula menos friável) e no tratamento de crise tireotóxica (em associação com tionamidas e betabloqueadores) para bloquear a síntese de hormônios tireoidianos. Antes da cirurgia, o iodeto pode ser empregado isoladamente ou, mais freqüentemente, após o hipertireoidismo ter sido controlado com tionamidas. É administrado nos 7 a 10 dias que precedem a cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de solução de Lugol (iodo a 5% e iodeto de potássio a 10% em água) ou 1 a 3 gotas de solução saturada de iodeto de potássio, 2 a 3 vezes ao dia. A ação antitireoidiana do iodeto é perdida após poucos dias ou semanas de uso. Por essa razão, não pode ser empregado por períodos mais longos. Referência bibliográfica 1.Branchtein L, Matos MCG. Fármacos e tireóide. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 120 Resme-GO 2006 LEVOTIROXINA Hormônio da tireóide faz reposição hormonal em hipotireoidismo e supressão da secreção de tireotrofina (TSH), em situações específicas, como nos carcinomas diferenciados de tireóide. A administração de levotiroxina é tratamento de escolha para casos de hipotireoidismo, já que tem meiavida mais prolongada, converte-se perifericamente em T3, facilitando a titulação de dose para atingir eutireoidismo, e tem menos chance de induzir hipertireoidismo em doses excessivas. O uso de hormônio tireoidiano no hipotireoidismo é um exemplo de tratamento que não precisa ser fundamentado por ensaios clínicos, pois visa a reposição do não secretado pelo organismo. Não existem ensaios clínicos que comparem levotiroxina a placebo. Referência bibliográfica 1. Branchtein L, Matos MCG. Fármacos e tireóide. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. PROPILTIOURACILA Empregado no tratamento do hipertireoidismo, diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e inibe a conversão periférica de T4 em T3. No hipertireoidismo, determina porcentagem de remissão por longo prazo entre 10 e 80%.1 Pode ser usada para atingir o eutireoidismo antes da terapia definitiva com I131, reduzindo o risco de exacerbação aguda, sem prejuízo da reversão do hipertireoidismo a longo prazo.2 Na gestação, propiltiouracila tem sido o tratamento de escolha, devido à menor passagem transplacentária em relação a metimazol. É o fármaco de eleição em crise tireotóxica (associado a iodeto, dexametasona e betabloqueadores), devido à inibição da conversão periférica de T4 em T3. Referências bibliográficas 1.Klein I, Becker DV, Levey GS. Treatment of hyperthyroid disease. Ann Intern Med 1994; 121: 281-288. 2.Korber C, Schneider P, Korber-Hafner N, Hanscheid H, Reiners C. Antithyroid drugs as a factor influencing the outcome of radioiodine therapy in Graves’ disease and toxic nodular goiter Eur J Nucl Med 2001; 28:1360-1364. PROPRANOLOL Emprega-se paliativamente em tratamento de hipertireoidismo, visando melhorar mais rapidamente taquicardia, tremor e ansiedade. Sem efeito sobre secreção de hormônios tireoidianos, tamanho do bócio ou atividade imunológica, não deve ser usado como única escolha, a não ser por curtos períodos até emprego de iodo radioativo ou cirurgia. Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada à insuficiência cardíaca, determina melhora do quadro hemodinâmico.1 Dentre os betabloqueadores adrenérgicos, é a alternativa mais econômica. Referência bibliográfica 1.Levey GS, Klein I. Catecholamine-thyroid hormone interactions and the cardiovascular manifestations of hyperthyroidism. Am J Med 1990; 88: 642-646. 121 Resme-GO 2006 14.3 Insulinas e outros agentes antidiabéticos GLIBENCLAMIDA Sulfoniluréia de ação intermediária é utilizada no tratamento de indivíduos com diabetes tipo 2 não responsivo a medidas não-farmacológicas isoladas. Constitui-se freqüentemente na primeira escolha quando há perda de peso e níveis glicêmicos mais elevados, indicando secreção deficiente de insulina. Promove redução na incidência de complicações do diabetes, similarmente à insulina, conforme verificado no estudo UKPDS.1 Pela ação intermediária, não requer múltiplas doses ao dia (o que facilita a adesão a tratamento) e não determina hipoglicemias graves. Tendo excreção extra-renal, pode ser administrada a pacientes com déficit de função renal. Referência bibliográfica 1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837853. INSULINA ISÓFANA Insulina NPH ou de ação intermediária é usada em todos os tipos de diabetes. Pode ser administrada a intervalos mais longos, facilitando a adesão. Com base na história natural do diabetes melito tipo 1, a instituição de insulina é obrigatória, sendo comum associar mais de um tipo, na tentativa de mimetizar a secreção fisiológica de insulina nos estados basal e pós-prandial.1 No diabetes melito tipo 2, pacientes com menos de 40 anos, magros, em estresse importante (infecção, cirurgia, infarto do miocárdio) ou com complicação diabética podem requerer tratamento insulínico.1 A associação de NPH noturna com metformina obteve melhor controle glicêmico, menor ganho de peso e menos efeito hipoglicemiante, em comparação a sulfoniluréias ou múltiplas doses de insulina.2 Referências bibliográficas 1.American Diabetes Association. Clinical practice recommendation 2003: Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care 2003; 26: S51-S61. 2.Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130: 440-441. INSULINA REGULAR Insulina simples ou de ação curta é indicada quando há necessidade de um controle mais rápido da glicemia: cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigência de cirurgia, infecção ou traumatismo. Ao contrário das demais preparações, pode ser utilizada por vias intravenosa ou intramuscular. É comumente associada à insulina de ação intermediária para melhor compor um esquema de administração ambulatorial que mimetize a secreção hormonal diária normal. METFORMINA É antidiabético oral do grupo das biguanidas, empregado no tratamento do diabetes tipo 2. É usualmente a primeira escolha no tratamento do indivíduo obeso, no qual a resistência à insulina é o fator 122 Resme-GO 2006 preponderante. É mais raramente associada à acidose lática do que fenformina, quando respeitadas suas contra-indicações: patologias renais e hepáticas; situações que possam aumentar a produção de ácido lático (choque, cirurgia, alcoolismo, insuficiência cardiovascular ou respiratória); gravidez e lactação. O grupo UKPDS demonstrou redução significativa de eventos macrovasculares nos diabéticos tipo 2 obesos tratados com metformina, diferentemente dos que receberam insulina ou sulfoniluréias. Referência bibliográfica 1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effects of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight pacients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865. 14.4 Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos 14.4.1. Estrógenos ESTRÓGENOS CONJUGADOS Estrógenos naturais são hormônios sexuais femininos usados na terapia de reposição hormonal da menopausa, objetivando diminuir os sintomas vasomotores apresentados nessa fase.1 Têm eficácia em sintomas vasomotores. A administração intravaginal visa corrigir os sintomas urogenitais, com melhora significativa da lubrificação vaginal.2 O uso de estrogênios na menopausa está associado ao risco de carcinoma de endométrio em mulheres com o útero in situ. São também indicados no tratamento do hipogonadismo. Quando pré-puberal, esse é mais bem controlado com estrógenos isolados, visando desenvolver caracteres sexuais secundários femininos. Os casos de insuficiência ovariana pós-puberal devem ser tratados com estrógenos e progestógenos para permitir os ciclos menstruais e contrabalançar os efeitos estrogênicos no trato genital. A administração na menopausa deve ser curta, em função dos riscos de eventos mórbidos a que estão sujeitas mulheres expostas.3,4 Referências bibliográficas 1.MacLennan A, Lester S, V Moore. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update Software. 2.Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the hormones and urogenital therapy committee. Obstet Gynecol 1998; 2: 722-727. 3.Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of oestrogen plus progestin in health postmenopausal women: principal results from the Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-333. 4.Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. 14.4.2. Progestógeno MEDROXIPROGESTERONA Medroxiprogesterona por via oral tem sido usada em associação a estrógeno durante terapia de reposição hormonal de curto prazo em mulheres com útero intacto. Esse progestógeno antagoniza o risco de carcinoma de endométrio induzido por estrógenos.1 Também ser usado isoladamente para controle 123 Resme-GO 2006 sintomático de alterações vasomotoras da menopausa. A forma de depósito de medroxiprogesterona, usada por via intramuscular, serve como contraceptivo de longa ação e também controla hemorragias uterinas. Quando estrógenos são associados à medroxiprogesterona, administrada por via oral2 ou intramuscular3, não há a diminuição de densidade mineral óssea4, que acontece quando é injetada por via intramuscular5 em forma farmacêutica que visa liberação prolongada do hormônio. Em pacientes com dificuldade de adesão ou intolerância aos contraceptivos orais combinados, medroxiprogesterona pode ser administrada mediante injeção intramuscular profunda a cada três meses. Como os estudos contemporâneos têm desfecho substituto (densidade mineral óssea) e considerando medroxiprogesterona como medicamento único para algumas indicações, o Comitê de Especialistas para Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde manteve este fármaco na Lista Modelo de 2005. Referências bibliográficas 1.The North American Menopause Society. Role of progestogen in hormone therapy for postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2003; 10: 113-132. 2. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B, Genazzani AR. Effects of low-dose continuous combined conjugated estrogens and medroxyprogesterone acetate on menopausal symptoms, body weight, bone density, and metabolism in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1180-1185. 3. Cundy T, Ames R, Horne A, Clearwater J, Roberts H, Gamble G, Reid IR. A randomized controlled trial of estrogen replacement therapy in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 78-81. 4. Medroxyprogesterone. Effect on bone mineral density. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2004, No. 6. p. 6 5. Berenson AB, Breitkopf CR, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. Effects of hormonal contraception on bone mineral density after 24 months of use. Obstet Gynecol 2004; 103(5 Pt 1):899-906. 14.4.3. Contraceptivos hormonais CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL Anticoncepcional oral combinado, monofásico, está indicado em mulheres com sinais de hiperandrogenismo, pois o progestógeno sabidamente possui perfil menos androgênico, minimizando efeitos como acne, hirsutismo e alterações do metabolismo lipídico. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL Anticoncepcional oral combinado, monofásico, de segunda geração, está entre os mais efetivos dos métodos reversíveis. Em baixas dosagens, apresenta menos efeitos adversos. É a combinação mais testada em estudos de porte. Tem inequívoca vantagem sobre os AOs de terceira geração que apresentam cerca de duas vezes mais risco de tromboembolimos em mulheres a eles expostas1. Referência bibliográfica 1. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323: 131-134. 124 Resme-GO 2006 LEVONORGESTREL Anticoncepcional utilizado na contracepção de emergência (após coito desprotegido). Recentemente, vários estudos sugeriram que o uso de levonorgestrel isolado pode ser mais eficaz do que o método de Yuzpe. Um ensaio clínico randomizado1 empregou duas doses de 0,75 mg levonorgestrel, administradas a intervalo de 12 horas, nas primeiras 72 horas de relação sexual sem proteção, demonstrando taxa de gestação de 1,1% versus 3,2% com regime Yuzpe. Essa taxa equivale à prevenção de 7 das 8 gestações esperadas em 100 mulheres expostas ao coito desprotegido, contra 6 evitadas com método Yuzpe. Além disso, a incidência de náuseas e vômitos foi menor com o uso de levonorgestrel isolado, benefício que pode ser um dos responsáveis pela maior eficácia do método. Estudo posterior2 mostrou que dose única de 1,5 mg pode ser eficaz até 5 dias após o coito desprotegido. A administração precoce (até 72 horas) de qualquer um dos métodos leva a menor ocorrência de falhas. A indicação se restringe a situações de emergência para evitar risco de gravidez indesejada após relação na ausência de contracepção, uso incorreto de anticoncepcional ou em casos de violência sexual. Referências bibliográficas 1.Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352: 428-433. 2.von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bártfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360: 1803-1810. NORETINDRONA Progestógeno isolado (minipílula) está indicado para anticoncepção durante a amamentação natural ou quando há intolerância ou contra-indicação formal ao uso de estrogênios. Tem menor eficácia do que os anticoncepcionais combinados. A eficácia contraceptiva pode ser perdida em 27 horas após a ultima dose.1 Referência bibliográfica 1.Kubba A, Guillebaud J, Anderson RA, MacGregor EA. Contraception. Lancet 2000; 356: 1913-1919. 14.5.Medicamentos que atuam na contratilidade uterina MISOPROSTOL É análogo da PGE1 usado tanto para modificação cervical quanto para a indução do trabalho de parto. Inicialmente empregado apenas em casos de morte fetal intra-útero, principalmente em gestações de segundo trimestre, quando a resposta à ocitocina é pequena, mais recentemente, teve seu uso expandido para gestações com feto vivo, pré-termo e a termo. Tem-se mostrado eficaz estimulante do miométrio do útero grávido, mesmo no início da gestação.1 É menos oneroso que prostaglandinas e pode ser estocado à temperatura ambiente. Tanto apagamento do colo quanto indução do parto se efetuam mais rapidamente com misoprostol. A administração por via vaginal, com pequenas doses, a intervalos corretos, se acompanha de menos efeitos adversos do que a administração oral.2 Mesmo assim, há risco de taquissistolia e ruptura uterina, por isso ficando restrito a uso hospitalar, em serviços com recursos para fazer frente aos efeitos adversos. O Brasil é dos poucos países em que o misoprostol foi liberado, respeitando as precauções 125 Resme-GO 2006 mencionadas. Na Lista Modelo da OMS de 2005 misoprostol em baixa concentração foi incluído para modificação cervical e indução do trabalho de parto realizados em serviços especializados. Referências bibliográficas 1.Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Wears RL, Delke I, Gaudier FL. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1997; 89: 633-642. 2.Dickinson JE, Evans SF A comparison of oral misoprostol with vaginal misoprostol administration in second-trimester pregnancy termination for fetal abnormality. Gynecol Obstet 2003; 101: 1294-1299. OCITOCINA Hormônio hipofisário usado na indução do parto no terceiro trimestre. Um dos principais determinantes da resposta à indução com ocitocina é o grau de modificação cervical, medido por meio do escore de Bishop. Quando superior a quatro, geralmente há boa resposta. Para valores mais baixos, os índices de falha são muito altos. Na pré-indução, ocitocina, empregada em baixas doses por períodos prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do número de seus receptores no miométrio.1 Ocasiona mínima percepção de contrações pela paciente, permitindo o descanso nessa fase inicial. Após 12 a 18 horas, reavaliam-se as condições do colo. Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses progressivamente maiores para realizar a indução.2 No entanto, ocitocina não é considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo. Referências bibliográficas 1.Obrien WF. Cervical ripening and labor induction: progress and changes. Clin Obst Gynecol 1995 38: 221-223. 2.Shyken JM, Petrie RH. Oxytocine to induce labor. Clin Obst Gynecol 1995; 38: 232-245. NIFEDIPINO Revisão sistemática1 que incluiu 12 ensaios clínicos randomizados (n=1029) demonstrou que os bloqueadores dos canais de cálcio são superiores a qualquer outro tocolítico (agonistas beta-adrenérgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por 7 dias e em reduzir o número de nascimentos antes de 34 semanas de gestação. Também houve menor suspensão de tratamento por reações adversas graves. Houve redução significativa da incidência de síndrome de angústia respiratória em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e icterícia neonatal em 27%. Nifedipino é hoje primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidência de nível II). Este fármaco foi incluído na Lista Modelo da OMS de 2005 para esta indicação. Referência bibliográfica 1.King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1; 2003. Update Software. 126 Resme-GO 2006 14.6. Medicamento para bloqueio da lactação CABERGOLINA É o fármaco de escolha para a inibição de lactação, por apresentar boa eficácia, comodidade de posologia e baixas taxas de lactação rebote.1 Tem uso reservado para bloqueio de lactação em portadoras de HIV, respeitando-se as contra-indicações.2 Referências bibliográficas 1.European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition. Single dose cabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation: randomised, double blind, multicentre study. BMJ 1991; 302:1367-1371. 2.Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes. Ministério da Saúde CN/DST AIDS 2002-2003. 15. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS EM PELE, MUCOSAS E FÂNEROS 15.1.Anestésico local LIDOCAÍNA Em forma de gel, anestesia mucosas para controle de dor em procedimentos diagnósticos ou intervenções cirúrgicas. Em spray serve para anestesia da orofaringe durante a intubação. 15.2. Antiinfecciosos METRONIDAZOL Em creme vaginal, para tratamento de tricomoníase. Topicamente, também é eficaz em acne rosácea. Tem benefício comprovado no tratamento de vaginose bacteriana sintomática em mulheres nãogestantes. Metanálise1 comparou metronidazol tópico com placebo e metronidazol sistêmico nessa condição, evidenciando superioridade do fármaco ativo em relação ao placebo e eficácia similar entre os regimes tópico e sistêmico. Referência bibliográfica 1.Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1999; 28(suppl 1): S57–S65. MICONAZOL Para infecções fúngicas superficiais, apresentando a vantagem de variadas formas farmacêuticas. Seu espectro abrange dermatófitos, Malassezia furfur, Candida albicans e fungos saprófitas. Metanálise1 mostrou que imidazólicos (inclusive miconazol), administrados por 4 a 6 semanas no tratamento de Tinea pedis, aumentaram significativamente a taxa de cura em relação ao placebo. Ensaio clínico2 evidenciou superioridade do miconazol em relação ao placebo no tratamento de candidíase vulvovaginal em mulheres não gestantes. Há eficácia clínica similar entre diversos imidazólicos tópicos. 127 Resme-GO 2006 Referências bibliográficas 1.Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, et al. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2001. Oxford: Update Software. 2.Brown D Jr, Henzl MR, LePage ME, et al. Butoconazole vaginal cream in the treatment of vulvovaginal candidiasis: comparison with miconazole nitrate and placebo. J Reprod Med 1986; 31: 1045–1048. NEOMICINA + BACITRACINA Associação antibiótica tópica usada em infecções secundárias de pele. Neomicina é um aminoglicosídeo que atua por inibição da síntese protéica sobre bactérias Gram negativas. Bacitracina é um polipeptídeo com ação bactericida sobre bactérias Gram positivas, cocos anaeróbios, bacilos tetânico e diftérico. PERMANGANATO DE POTÁSSIO Anti-séptico dermatológico bactericida foi selecionado para o tratamento das dermatites de etiologia infecciosa. Utilizado em compressas nas dermatoses agudas exsudativas, tem efeito calmante, descongestionante e anti-exsudativo. TIABENDAZOL É anti-helmíntico de amplo espectro, topicamente empregado no tratamento da Larva migrans cutânea. Nos casos de lesões múltiplas, é necessário o tratamento sistêmico. 15.3. Antipruriginoso e antiinflamatório DEXAMETASONA Corticosteróide tópico com ação antiinflamatória, vasoconstritora e antipruriginosa. A forma de creme 1% integra a classe de potência fraca, sendo a mais indicada por apresentar menos efeitos adversos. Corticóides de baixa potência podem ser usados em lactentes (dermatite das fraldas), por tempo curto. O creme pode ser usado em face, dobras e genitais. O tratamento não deve exceder a duas semanas sem cuidadosa avaliação médica. Também o uso de altas doses e o emprego sob oclusão na pele podem acarretar efeitos sistêmicos. Constitui tratamento de escolha em dermatite de contato, seja irritativa ou alérgica. Também usado em líquen plano, neurodermatite, desidrose, eczemas agudos e crônicos, lúpus eritematoso discóide, pênfigo vulgar, alopécia areata, dermatomicoses e prurigo nodular. 15.4. Agentes ceratolíticos e ceratoplásticos ÁCIDO SALICÍLICO Ação ceratolítica e descamante. Usa-se em verrugas e outras hiperceratoses. Em associação com antifúngicos, remove a camada córnea, propiciando maior penetração do agente específico. 128 Resme-GO 2006 ÁCIDO TRICLOROACÉTICO Cáustico hemostático que coagula as proteínas da pele. Nesta concentração pode ser empregado isoladamente no tratamento de lesões como hiperplasia sebácea e acrocórdons. Também utilizado como princípio ativo para peelings químicos, para tratamento de cicatrizes de acne e envelhecimento cutâneo. ÓLEO MINERAL Tem ação emoliente. É o principal veículo empregado em formulações de ceratolíticos, devido à sua consistência e por não sofrer rancificação. PASTA D’ÁGUA COM ENXOFRE E SEM ENXOFRE Ação antipruriginosa e ceratoplástica. É usada em dermatites agudas não exsudativas. 15.5.Escabicida e pediculicida PERMETRINA Atua como pediculicida (loção) e escabicida (creme). Admite-se que uma única aplicação de permetrina possa levar a 90% de cura, com pouquíssima toxicidade e irritação da pele. Ensaio clínico randomizado1 comparou permetrina a ivermectina oral, mostrando, 14 dias após o término dos tratamentos, maior taxa de cura clínica com permetrina. Referência bibliográfica 1.Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236– 240. 16. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS NO SISTEMA OCULAR 16.1. Anestésico local PROXIMETACAÍNA Produz anestesia corneana em aproximadamente 20 segundos, com duração de 15 a 20 minutos. Indicado para a realização de procedimentos de curta duração como tonometria, tonoscopia, remoção de sutura ou corpo estranho da cónea. É menos irritativa do que tetracaína e tem pequeno potencial antigênico. Também não causa midríase, o que é vantagem em relação à associação de tetracaína e fenilefrina. 16.2. Antiinfecciosos GENTAMICINA Antibiótico aminoglicosídeo de uso tópico, utilizado no tratamento de conjuntivites bacterianas por germes a ele sensíveis. 129 Resme-GO 2006 VITELINATO DE PRATA Usado como antiinfeccioso logo após o parto, para prevenção de gonococcia do recém-nascido. Em estudo randomizado1, recém-nascidos de mães sem Neisseria que receberam profilaxia com colírio de nitrato de prata após o nascimento tiveram incidência 39% menor de conjuntivites ao final de dois meses de observação, em relação aos alocados para nenhuma prevenção. Nos que receberam eritromicina, houve índice 31% menor de conjuntivite. Referência bibliográfica 1.Bell TA, Grayston JT, Krohn MA, Kronmal RA. Randomized trial of silver nitrate, erythromycin, and no eye prophylaxis for the prevention of conjunctivitis among newborns not at risk for gonococcal ophthalmitis. Eye Prophylaxis Study Group. Pediatrics 1993; 92: 755760. 16.3. Antiinflamatórios e antialérgicos DEXAMETASONA Corticóide tópico recomendado em conjuntivites e uveítes não-infecciosas anteriores. Deve ser usado por curto período, devido aos efeitos adversos oculares (catarata, glaucoma, ulceração da córnea, cegueira) e sistêmicos. É contra-indicado em pacientes com infecções oculares por herpes vírus. CROMOGLICATO DE SÓDIO Impede a liberação de histamina, leucotrienos e outras substâncias pelos mastócitos, tendo ação antiinflamatória e antialérgica. Utilizado na forma tópica ocular no tratamento prolongado de conjuntivites alérgicas. 16.4. Midriáticos e cicloplégicos TROPICAMIDA É midriático fraco de curta ação (pico em 20-40 minutos) que facilita o exame de fundo de olho, com recuperação em 1 a 6 horas. Pode também ser usada como cicloplégico em exame de refração em crianças e para evitar sinéquias posteriores em uveíte anterior. FENILEFRINA Midriático adrenérgico usado durante o exame oftalmológico para dilatação da pupila. Também é utilizado em pacientes com uveítes anteriores, para prevenção de sinéquias. Indica-se em tratamento de glaucoma de ângulo aberto. 16.5.Antiglaucomatoso TIMOLOL Betabloqueador adrenérgico não-seletivo usado no tratamento do glaucoma, pois reduz a pressão intra-ocular, provavelmente por aumentar a drenagem de humor aquoso. É mais eficaz que os antagonistas seletivos em reduzir a pressão intra-ocular.1 Apesar de ser aplicado topicamente, absorve-se e apresenta efeitos adversos sistêmicos em pacientes predispostos. No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas 130 Resme-GO 2006 do Ministério da Saúde para Tratamento do Glaucoma2, é o medicamento da primeira linha no manejo dessa patologia. Referências bibliográficas 1.Strahlman E, Tipping R, Vogel R. A double-masked, randomized 1-year study comparing dorzolamide (Trusopt), timolol, and betaxolol. International Dorzolamide Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1009-1016. 2.Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Tratamento do Glaucoma. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 16.6. Substituto da lágrima HIPROMELOSE Lubrificante ocular utilizado em casos de xeroftalmia e em indivíduos que usam lentes de contato. Também indicada em pacientes com exposição corneana prolongada, com risco de ressecamento e desenvolvimento de úlceras, assim como em pacientes com inconsciência prolongada. 131 Resme-GO 2006 SEÇÃO C. OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS 17. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO MODELO T Dispositivos intrauterinos (DIUs), nos modelos com cobre, foram aprovados para uso durante 4 anos. Há riscos relacionados ao procedimento de inserção como perfuração e salpingite, minorados por técnica e assepsia adequadas. A maior indicação de DIU é para multíparas com relação sexual monogâmica estável, genitalmente sadias e que não desejam engravidar a curto prazo. Também é alternativa eficaz nas mulheres que têm contra-indicações ao uso de anticoncepcionais orais. Respeitando-se indicações e cuidados pertinentes, o DIU é método reversível, efetivo e seguro. Os dispositivos com área igual ou maior que 250 mm2 são tão eficazes quanto aqueles impregnados com hormônios. 18. MÉTODOS DE BARREIRA PRESERVATIVOS MASCULINO E FEMININO O uso de preservativos é o único método anticoncepcional que protege contra o risco de doenças sexualmente transmissíveis, sobretudo SIDA. Seu uso é recomendado em toda relação sexual. 19. AGENTES DIAGNÓSTICOS 19.1 Medicamentos para diagnóstico oftalmológico FLUORESCEÍNA DE SÓDIO É corante empregado na detecção de defeitos epiteliais da córnea, no ajuste de lentes de contato e também na localização de feridas na córnea. Outro uso consiste no teste de potência lacrimal: as secreções nasais são examinadas sob luz azul após seis minutos da instilação; os canais lacrimais são considerados desobstruídos caso traços de corante estejam presentes na secreção. TROPICAMIDA É um anticolinérgico utilizado para indução de midríase e cicloplegia durante procedimento diagnóstico no olho. 19.2 Meios de contraste Os meios de contraste são de modo geral fármacos cujo uso, seja oral ou parenteral, deve envolver equipe bem treinada e apoiada por estrutura adequada, tanto para obter maior rendimento de emprego quanto para reduzir as probabilidades de conseqüências mórbidas. O ácido iopanóico é um contraste oral universalmente utilizado no exame radiográfico da vesícula biliar, a coleocistografia. O amidotrizoato (ou diatrizoato) de meglumina e sódio é um agente de contraste radiopaco, iônico, empregado em urografia excretora, nefrotomografia, aortografia, angiocardiografia pediátrica, arteriografia periférica, arteriografia renal, arteriografia visceral seletiva, arteriografia coronariana seletiva, angiografia venosa. O ioxitalamato de meglumina e sódio é um agente com nível de especificidade um pouco maior do que o anterior, sendo uma opção mais cara. Usa-se em angiocardiografia, aortografia, urografia excretora, angiografia cerebral, 132 Resme-GO 2006 arteriografia periférica, venografia, artrografia, coleangiografia direta, coleangiopancreatografia endoscópica, intensificação do contraste em imagens tomográficas do cérebro, tronco e membros, angiotomografia craniana, angiografia intravenosa e arterial. O sulfato de bário é um agente de contraste utilizado para opacificação intracavitária, especificamente do trato gastrintestinal, é barato, de fácil administração e manuseio e bem tolerado pela maioria dos pacientes. 19.3 Diagnóstico imunológico TUBERCULINA A tuberculina é considerada como o teste de Mantoux padrão. É empregada na varredura epidemiológica de indivíduos aparentemente saudáveis em situações de exposição aos agentes infecciosos (por exemplo, profissionais de saúde) e como auxílio diagnóstico na tuberculose por Mycobacterium, em crianças e em adultos. 19.4 Outros agentes diagnósticos IODO + IODETO (SOL. DE SCHILLER) A solução de iodo 2% / iodeto de potássio 4%, também chamada solução de Schiller, é utilizada no diagóstico das neoplasias uterinas. Constitui um método barato, rápido, de fácil utilização no cenário ambulatorial. ÁCIDO ACÉTICO Solução utilizada como auxiliar na realização de colposcopia, identifica elementos da zona de transformação atípica do colo uterino. Torna mais nítidas as imagens vasculares e o epitélio branco. 20. SOLUÇÕES PARA DIÁLISE As soluções de hemodiálise contêm eletrólitos em concentrações similares às do fluido corpóreo extracelular normal. A glicose e o potássio não são incluídos na formulação. As soluções para diálise peritoneal devem ser estéreis e apirogênicas, contendo eletrólitos e diferentes concentrações de glicose. A solução com 1,5 % de glicose instilada na cavidade peritoneal remove solutos anormais ou quantidades anormais de solutos da circulação geral. A solução com 4,25 % de glicose remove excesso de água corporal ou corrige a retenção de fluidos. 133 Resme-GO 2006 VII. ANEXOS Anexo 1 CONVENÇÕES (H) Uso hospitalar, compreendendo emprego de medicamentos em pacientes internados ou em pacientes ambulatoriais que necessitam de atendimento especializado ou ainda quando a administração implique em risco à saúde. (R) Uso restrito, conforme os critérios abaixo referidos. Lista de abreviaturas amp. = ampola cáps. = cápsula comp. = comprimido comp. revest. = comprimido revestido envel. = envelope fr. = frasco inj. = injetável líq. = líquido odont. = odontológico oft. = oftálmica sol. = solução susp. = suspensão supos. = supositório 134 Resme-GO 2006 Anexo 2 MARCO REFERENCIAL LEGAL Legislação vigente Portaria nº 3916 de 30/10/98 – DOU de 10/11/98 Aprova a Política Nacional de Medicamentos, estabelece diretrizes, prioridades e responsabilidades da Assistência Farmacêutica para gestores federal, estadual e municipal do SUS. Portaria nº 176 de 06/03/99 DOU 11/03/99 Estabelece critérios e requisitos para qualificação dos municípios e estados ao incentivo a farmácia básica e definem valores a serem transferidos. Portaria 1077 de 24/08/99 – DOU de 25/08/99 Implanta o Programa para área de Saúde Mental. Portaria 344 de 19/03/98 – DOU de 010299 Aprova o regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a Controle Especial. Portaria 1318 de 23/07/2002 Estabelece a Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS relativa ao grupo 36 – medicamentos excepcionais. Resolução nº 012/2003/CIB/SES-GO Pactua os medicamentos para tratamento de doenças sexualmente transmissíveis –DST e os define como responsabilidade dos municípios. Resolução nº 023/2003/CIB/SES-GO Aprova por pactuação a transferência direta do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais de saúde do incentivo à Assistência Farmacêutica Básica. 135 Resme-GO 2006 Anexo 3 SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO/ EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS 1. Somente as instituições públicas poderão solicitar a inclusão de novos medicamentos. 1.1. As solicitações poderão ser formuladas por médicos, odontólogos, farmacêuticos e enfermeiros que atuem no serviço público como reguladores, gestores do sistema de saúde e prescritores. 1.2. As solicitações deverão atender ao conceito de medicamento essencial (OMS 2002). 2. A seleção de medicamentos essenciais deverá obedecer a critérios hierarquizados. 2.1 eficácia comprovada segundo paradigma das condutas baseadas em evidência; 2.2 segurança; 2.3 um único princípio ativo, exceto as associações que determinem indubitável vantagem terapêutica; 2.4 comodidade de administração; 2.5 estabilidade; 2.6 menor custo de tratamento, maior disponibilidade comercial, maior número de formas farmacêuticas; 2.7 2.8 3. qualidade comprovada; indicação em mais de uma doença. Deverá ser evitado a inclusão de; 3.1 mais de um representante de mesmo grupo farmacológico; 3.2 medicamentos de comercialização recente. 4. Documentos a serem apresentados: 4.1 Formulário de solicitação de inclusão/ exclusão com preenchimento completo. 4.2 Referências bibliográficas (pelo menos três): informações atuais, geradas por ensaios clínicos randomizados de grande porte e adequada metodologia, revisões sistemáticas e metanálises nacionais e internacionais. Devem ser privilegiados estudos fidedignos, escritos por autores isentos e publicados em revistas com corpo editorial. 136 Resme-GO 2006 Anexo 4 FICHA DE SOLICITAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE MEDICAMENTO INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) DESIGNAÇÃO GENÉRICA DO FARMACO FORMA FARMACEUTICA E CONCENTRAÇÃO (a incluir/ excluir): ( ) comp. de... ( ) drágea de… ( ) Sol. Injetável de... ( ( ) outra forma farmacêutica. ( ) cáps. de… ) supositório de ... ( ( ) Sol. oral de … ) creme ( ) pomada INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PRINCIPAL: OUTRAS INDICAÇÕES (multiplicidade de uso): CRITÉRIOS HIERARQUIZADOS (com justificativa de cada critério em comparação com medicamentos similares já existentes): EFICÁCIA: SEGURANÇA: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: COMODIDADE DE ADMINISTRAÇÃO: DISPONIBILIDADE NO MEIO: CUSTO: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (citar e enviar para a comissão de avaliação no mínimo três ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo ou medicamento padrão, metodologicamente corretos, isentos e publicados em revistas científicas com corpo editorial). Exemplo: Autor (es). Título do artigo. Nome da revista. Ano. Volume (nº): Páginas 137 Resme-GO 2006 GLOSSÁRIO Eficácia – efeito obtido quando se emprega o fármaco em condições ideais. Efetividade – efeito obtido quando se emprega o fármaco em condições práticas. Eficiência – benéficio sobre a condição específica que se quer tratar, em comparação a outras medidas empregadas com o mesmo objetivo. Margem de segurança – os efeitos benéficos obtidos com emprego do fármaco suplantam os riscos potenciais desse uso. Utilidade – relaciona o custo de uso do fármaco com a sobrevida ajustada pela qualidade de vida. Impacto – grau de desfechos (desenlace, doença, desconforto, deficiência funcional, descontentamento, despesa) clinicamente relevantes para o indivíduo e a comunidade. Custo-efetividade – análise que relaciona a efetividade (por exemplo, número de vidas salvas ou número de dias livres de doença) com os custos (expressos em unidades monetárias). Paradigma de condutas baseadas em evidência – uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais. Medicamentos essenciais – são aqueles de máxima importância, básicos, indispensáveis e imprescindíveis para atender às necessidades prioritárias de saúde da população, os quais devem estar acessíveis em todo o momento, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade. 138 Resme-GO 2006 PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 47 March 2004. 818 p. BMJ Publishing Group (ed.) Clinical Evidence Issue10. London: BMJ Publishing Group, December 2003. Conselho Federal de Farmácia. Index Brasileiro de Medicamentos. Brasília: CFF, 1997. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreria MBC (eds). Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10 ed. New York: McGraw Hill, 2001. Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV (eds.). WHO Model Formulary 2004. Geneva: World Health Organization, 2004. 528 p. Ministério da Saúde. Agência de Vigilância Sanitária. Fundamentos Farmacoclógico-clínicos dos Medicamentos de Uso Corrente. Rio de Janeiro: Núcleo de Assistência Farmacêutica/ENSP/FIOCRUZ, 2002. (CD-Rom) Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Denominações Comuns Brasileiras – DCB. Portaria Nº 1179, de 17 de junho de 1996. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 3 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 88 p. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds.). Current Medical Diagnosis and Treatment. 41 ed. New York: McGraw-Hill, 2002. 1857 p. Wannmacher L, Ferreira MBC (eds). Farmacologia clínica para dentistas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. World Health Organization. WHO Model List on Essential Medicines. 13 ed. WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines. Geneva: WHO, 2003. 139
