A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de

A atuação do Fisioterapeuta na Atenção
Básica no Município de Florianópolis (SC)
Aluna: Marcia Marie Oki1
Orientador: Altamiro Damian Préve2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Este artigo descreve e discute o processo de
trabalho do fisioterapeuta na Atenção Básica.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa exploratória. Foram descritas as experiências e avaliados
os registros realizados pelo fisioterapeuta nos
prontuários eletrônicos dos pacientes de junho
a julho de 2012. O processo de trabalho foi
organizado em: levantamento epidemiológico,
controle da fila, atendimentos, grupos, reunião
de equipe e visita domiciliar. A organização
do trabalho foi dificultada pelo número reduzido de profissionais, pela grande demanda
de pacientes, pela formação reabilitadora do
fisioterapeuta e pela sua atuação ser recente.
A relevância desse trabalho está em apontar
ações que podem servir de modelo para outros municípios.
This article describes and discusses the
working process of the physical therapist in
Primary Care. This was an exploratory qualitative research. Experiences were described and evaluated the records held by the
physiotherapist in the electronic medical
records of patients from June to July 2012.
The work process was organized in: epidemiological survey, control row, attendances,
groups, team meetings and home visits.
The organization’s work was hampered by
the small number of professionals, the large
number of patients, the academic training
for rehabilitation and for his performance in
Health Centers to be recent. The relevance
of this work is to point out actions that can
serve as a model for other municipalities.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Key words: Unified Health System. Primary
Atenção Básica. Fisioterapia.
Care. Physiotherapy.
1
Especialista em Fisioterapia Ortotraumatológica e Bacharel em Fisioterapia pela
Universidade Estadual de Santa Catarina (UDESC). E-mail: [email protected].
2
Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1985). E-mail:
[email protected].
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected].
A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
1 Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerado uma das
maiores conquistas sociais consagrada na Constituição de 1988 (CAMPOS
et al., 2007). O SUS representa uma nova concepção acerca de saúde, que
antes era entendida como “o Estado de não doença”. A mudança foi grande,
e a saúde passou a ser relacionada com a qualidade de vida da população.
(BRASIL, 2006)
Nesse processo, através de várias portarias, a Política de Atenção Básica
foi gradualmente se fortalecendo e a atenção primária se constituindo como
porta de entrada do SUS. A Atenção Básica caracteriza-se por ser um conjunto
de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção
e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento,
a reabilitação e a manutenção da saúde. (BRASIL, 2007a)
De acordo com Costa Neto e Menezes (2000), o Programa Saúde da
Família (PSF), criado em 1994, é a estratégia priorizada pelo Ministério da
Saúde (MS) para organizar a Atenção Básica. Com as demandas específicas
que surgiram durante o processo de amadurecimento do programa, o MS
criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria
GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de apoiar as ações da
Equipe de Saúde da Família (ESF).
Conforme essa Portaria, dentre os profissionais que podem compor o
NASF está o fisioterapeuta. Porém, a construção do seu processo de trabalho
na Atenção Básica é algo desafiador, visto que a fisioterapia surgiu como uma
“especialidade paramédica” com o propósito de reabilitar e preparar pessoas
fisicamente lesadas nas grandes guerras, em acidentes de trabalho ou por
doenças oriundas das condições sanitárias precárias para o retorno à vida
produtiva. (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999)
Além disso, a formação e a prática da fisioterapia, hoje, estão direcionadas, prioritariamente, para as clínicas de reabilitação e para os hospitais. Há
uma tendência no ensino superior de fisioterapia em valorizar o individual, a
terapêutica, a especialidade e a utilização de métodos e técnicas sofisticadas
(RIBEIRO, 2005). A atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica é recente, com
algumas experiências exitosas em Sobral (CE) (BRASIL, 2005), Governador
Valadares (MG) (BARBOSA et al., 2010) e Londrina (PR). (TRELHA, 2007)
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
A partir dessas constatações, este artigo se insere no contexto sanitário
atual e tem como objetivo geral descrever e discutir o processo e a organização
de trabalho do fisioterapeuta na Atenção Básica em Florianópolis, tentando
compreender se ocorreu a adequação de suas ações à política pública de
saúde preconizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
2 Referencial Teórico
2.1 SUS
Em 1986 foi realizada em Brasília a 8ª Conferência Nacional de Saúde
com participação de usuários, trabalhadores de saúde, prestadores de serviços
e gestores. Seu relatório final definiu a saúde como “[...] resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços
de saúde”. Esse documento serviu de base para discussões na Assembleia
Nacional Constituinte, em 1987. (PAIM, 2007)
Como resultado desses debates na Assembleia Constituinte, aprovou-se
em 1988 a Constituição Federal, que criou o SUS e reconheceu a saúde como
um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada,
hierarquizada e com participação da população. (BRASIL, 2006)
A universalidade dos serviços é o acesso à saúde como direito público
subjetivo, integrante dos direitos da cidadania. A universalidade é o princípio
segundo o qual, conforme reza o artigo 196, da CF, “A saúde é direito de
todos e dever do Estado [...]”. (BRASIL, 1988)
Integralidade de assistência é o direito de as pessoas serem atendidas na
íntegra de suas necessidades. É “[...] entendida como um conjunto articulado
e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema [...]”,
conforme a Lei Orgânica do SUS, n. 8.080, e seu artigo 7º, inciso II (BRASIL,
1990). Ou seja, a cada qual de acordo com as suas necessidades, inclusive
no que é pertinente aos níveis de complexidade diferenciados.
A equidade na prestação dos serviços define que a política pública de
saúde deve ser redistributiva com o objetivo de corrigir desequilíbrios estaduais
e regionais. Deve dar-se tratamento desigual para situações desiguais, ou seja,
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
cada um segundo suas necessidades, objetivando proporcionar uma maior
uniformidade. (CAMPOS, 2007)
Descentralização dos serviços é a redistribuição de recursos e responsabilidades entre os entes federados (BRASIL, 2006). A gestão do SUS passa
a ser responsabilidade da União, dos estados e dos municípios.
A regionalização e hierarquização da rede é a distribuição espacial dos
serviços de modo a atender às necessidades da população por regiões e em
diferentes níveis de complexidade. Este princípio está ligado às atribuições dos
gestores estaduais e municipais, que devem garantir a eficiência, a eficácia e
a efetividade do SUS. (PAIM, 2007)
De acordo com Nunes et al. (2000), a participação social é a institucionalização da democracia participativa. A perspectiva do controle social, a
participação da população na gestão da saúde, coloca as ações e serviços na
direção de interesses da comunidade e estabelece uma nova relação entre o
Estado e a Sociedade, na qual o conhecimento da realidade de saúde das
comunidades é o fator determinante na tomada de decisão por parte do gestor.
2.2 Atenção Básica
A Atenção Básica, segundo Starfield (2002), é uma estratégia organizativa
da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses serviços
devem proporcionar: atenção generalizada, sem restrições a grupos de idade,
gênero ou problemas de saúde; atenção acessível, integrada e continuada,
com trabalho em equipe; atenção centrada na pessoa e não na enfermidade;
orientada à família e comunidade; atenção coordenada, incluindo o acompanhamento do usuário nos outros níveis de atenção; e apoio constante aos
usuários nos aspectos relacionados à saúde e bem-estar.
Com o objetivo de consolidar os princípios do SUS, servindo como
estratégia para organização da Atenção Básica, o Ministério da Saúde, em
1994, criou o Programa Saúde da Família (PSF). A publicação do Manual
para Organização da Atenção Básica, em 1998, foi outro passo na demarcação
da importância da Atenção Básica para a organização dos sistemas de saúde,
definindo responsabilidades e estratégias organizativas.
Os profissionais da Equipe de Saúde da Família (médico, enfermeiro,
agente comunitário, dentista, auxiliar de saúde bucal) têm como principal
desafio promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma
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integral e contínua, levando-as para mais perto da família, incorporando e
reafirmando os princípios básicos do SUS.
Em Florianópolis, o programa começou a ser discutido em 1994 e
colocado em prática em 1996 com 6 equipes. No momento, conta com 50
Centros de Saúde e 112 equipes. (FLORIANÓPOLIS, 2012b)
Para Costa e Menezes (2000), a Estratégia de Saúde da Família, como
forma de territorialização, permite a demarcação de um espaço concreto de
atuação da equipe, tendo o núcleo familiar como base e unidade para o
desenvolvimento de sua atuação. Permite assim, compreender a dinâmica
do núcleo familiar, suas relações na sociedade, inclusive o modo social de
produção, e avaliar que determinantes sociais contribuem para um melhor ou
pior desenvolvimento do processo de saúde nessa comunidade.
O Centro de Saúde deve ser a porta de entrada do usuário no sistema
local de saúde. Dessa forma, pelo maior conhecimento da clientela e pelo
acompanhamento dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros.
O PSF não é uma peça isolada do sistema de saúde, mas um componente
articulado com todos os níveis. (BRASIL, 2007b)
2.3 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
Entendendo que a Atenção Primária à Saúde é algo complexo e que
demanda intervenções amplas em múltiplas facetas da realidade, para que se
possa obter efeito positivo sobre a saúde e a qualidade de vida da população
o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF),
mediante a Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008. O principal objetivo foi o de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica
e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização
e regionalização em saúde.
O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à Atenção
Básica: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde
dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território;
integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e
humanização. (BRASIL, 2009)
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são constituídos por equipes
compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento (psicólogo,
assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecoloColeção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
gista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricionista, médico
acupunturista, médico pediatra, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional)
e atuam em parceria com os profissionais da ESF.
Em Florianópolis, o NASF iniciou suas atividades em 2008, e o fisioterapeuta foi incluído na equipe em março de 2012 através da Portaria/SS/
GAB/NASF n. 00055/2012.
2.4 Fisioterapia
A fisioterapia, no Brasil, foi criada como profissão de nível superior em
outubro de 1969, pelo Decreto-Lei n. 938, que, em seu art. 3º, estabeleceu
que “[...] é atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas
fisioterápicas com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente”. (BRASIL, 1969)
Em relação ao Decreto-Lei n. 938/69, a Resolução COFITTO n. 08/78
ampliou consideravelmente o campo de atuação do fisioterapeuta, tanto em
relação aos níveis de assistência (prevenção primária, secundária e terciária)
quanto ao foco da atenção, passando a intervir na saúde do indivíduo como
um todo e não mais apenas no que diz respeito à sua capacidade física.
(COFITTO, 1978)
A partir da Resolução COFFITO n. 80, de 1987, mudou-se o objeto de
estudo e trabalho, transcendendo os “distúrbios do movimento” e passando a
enfocar o “movimento humano” em si, “em todas as suas formas de expressão
e potencialidades”. Ao assumir o movimento como seu objeto, o fisioterapeuta
abriu a possibilidade de adotar uma perspectiva relacional, pensando o sujeito
não apenas por suas características biológicas, mas também o considerando
na sua dimensão social. (COFITTO, 1987)
Como se pode observar pela sua própria concepção e conformação ao
modelo assistencial curativo, a fisioterapia destinou-se, quase exclusivamente,
ao controle dos danos de determinadas doenças. A atuação na fisioterapia
reabilitadora é destinada à cura de determinadas enfermidades e/ou à reabilitação de sequelas e complicações. Seu objeto de intervenção é o sujeito
individualizado; quando não, apenas partes ou órgãos isolados do corpo.
(KATO et al., 1994)
Esta atuação direcionada apenas para o controle de danos impõe restrições à prática do profissional fisioterapeuta, que se limita a intervir apenas
quando a doença já está instalada e, na maioria dos casos, de forma avan-
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Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
çada. Tal situação impõe à população grande carga de doenças e sequelas,
que poderiam ser, em muitos casos, evitadas. Os conhecimentos inerentes à
fisioterapia também podem contribuir para a prevenção de doenças e sequelas,
quando utilizados em outros níveis de atenção.
Frente a esses desafios e necessidades, para Ribeiro (2002) surge a
proposição do modelo da fisioterapia coletiva como base para reorientação
do foco de atenção e da prática profissional do fisioterapeuta. A fisioterapia
coletiva engloba e amplia a fisioterapia reabilitadora, possibilitando o desenvolvimento da prática fisioterapêutica tanto no controle de dados quanto no
controle de riscos.
Segundo Rebelatto e Botomé (1999), enquanto a fisioterapia reabilitadora concentra sua atuação, quase que exclusivamente, no controle de danos,
seja buscando a cura de determinadas doenças que restringem a locomoção
humana, seja reabilitando sequelados de patologias diversas ou desenvolvendo
a capacidade residual funcional de indivíduos que tiveram lesões irreparáveis
de determinadas funções, a fisioterapia coletiva possibilita e incentiva a atuação
também no controle de risco, ou seja, no controle de fatores que potencialmente podem contribuir para o desenvolvimento da doença.
Aqui reside a diferença crucial entre os objetos de intervenção dos dois
modelos de atuação profissional: o momento da intervenção. Enquanto no
controle de danos a intervenção ocorre quando a doença já está instalada, e
muitas vezes em estado avançado, no controle dos riscos a intervenção ocorre
antes de a doença acontecer, ou seja, antes do aparecimento de sequelas e
complicações limitadoras do movimento.
O objeto da atuação da fisioterapia continuará sendo o movimento
humano; no entanto, essa atuação não se dará, exclusivamente, no indivíduo
doente e sequelado; antes, porém, a atuação será direcionada às coletividades
humanas, buscando transformar hábitos e condições de vida, promovendo
saúde e evitando, consequentemente, distúrbios do sistema locomotor.
A fisioterapia apresenta uma missão primordial de cooperação mediante
a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios
terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
3 Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa exploratória, em que são avaliados
os registros no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) realizados pelo fisioterapeuta que atua na Atenção Básica no Distrito Sanitário Leste no Município
de Florianópolis, no período de junho de 2012 a julho de 2012. Além disso,
são consideradas também suas experiências pessoais.
4 Análise e Resultados
A bibliografia sobre a atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica é
escassa; algumas experiências são descritas em Sobral (CE), Londrina (PR)
e Governador Valadares (MG). Por isso, se faz necessária a publicação das
atividades do fisioterapeuta que atua nos CS de Florianópolis e a interlocução
com trabalhos já realizados para que se construam referenciais de importância profissional e social. A relevância desse trabalho está em contribuir com
a construção desse conhecimento, apontando ações na Atenção Básica que
podem servir de modelo para outros municípios.
A descrição dessas atividades, e como elas são embasadas nas políticas
públicas e nas demandas da comunidade e das ESF, são relatas a seguir.
O gerenciamento municipal da saúde em Florianópolis ocorre a partir
da Secretaria Municipal de Saúde e é dividido em 5 Distritos Sanitários: Distrito Centro, Leste, Continente, Norte e Sul. Sob a responsabilidade desses
distritos estão 50 Centros de Saúde (CS) e 4 Policlínicas. O Distrito Sanitário
Leste administra 9 CS. (FLORIANÓPOLIS, 2012a)
A atuação da fisioterapia na Atenção Básica em Florianópolis teve início
em março de 2012 com sua inclusão no NASF (Portaria/SS/GAB/NASF n.
00055/2012). No período que compreende este estudo a Secretaria Municipal
de Saúde contava com 14 profissionais, sendo que, destes, 5 trabalhando na
Atenção Básica (1 em cada Distrito) e 9 nas Policlínicas (Média Complexidade).
As experiências de atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica, que
vêm ocorrendo em algumas regiões do Brasil, e a discussão que tem se desenrolado acerca dessa atuação tem evidenciado a necessidade de se buscar
estratégias capazes de viabilizar a atuação frente ao elevado número de
pessoas que necessitam de atendimento fisioterapêutico - mas que não têm
acesso - e ao reduzido contingente de profissionais atuando nesse nível de
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Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
atenção à saúde. Essa também é a realidade de Florianópolis. De acordo com
o SISREG (sistema de informações on-line, disponibilizado pelo DATASUS,
para o gerenciamento e operação das Centrais de Regulação), em julho de
2012 existiam 8.500 encaminhamentos para a fisioterapia.
Considerando-se o elevado número de pessoas sob seus cuidados, é
necessário desenvolver ações de promoção, proteção e manutenção da saúde, além das ações de reabilitação; e para isso devem-se traçar objetivos e
metas de ação exequíveis nesse cenário e adotar estratégias que possibilitem
a realização dessas ações.
O que se pode constatar é que, ao disponibilizar o atendimento de
fisioterapia, prioritariamente, em serviços de atenção secundária e terciária,
criou-se uma grande dificuldade de acesso da população a estes serviços,
considerando-se as dificuldades de deslocamento do ponto de vista das limitações físicas e financeiras, além da insuficiência de vagas.
É importante destacar que o trabalho realizado nos CS promove facilidade
de acesso da ESF aos conhecimentos de fisioterapia que serão compartilhados através do apoio matricial e da educação permanente; além de facilitar
o acesso do paciente ao serviço de fisioterapia, buscando resolver em partes
o problema que foi relatado no parágrafo anterior.
De acordo com a Instrução Normativa n. 001/2010, que define normas
e diretrizes para a gestão e atuação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF em Florianópolis, os profissionais desses núcleos trabalharão de
acordo com o modelo de apoio matricial, em que cada profissional oferece
apoio em seu núcleo especializado de saber a um conjunto de Equipes de
Saúde da Família, compartilhando saberes e práticas voltados para a resolução
de problemas de saúde identificados por estas equipes e ampliando, assim, a
sua capacidade de atuação.
Com o início da atuação do fisioterapeuta nos Centros de Saúde viu-se a
necessidade de se elaborar um fluxograma de acesso ao serviço de fisioterapia.
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
Figura 1: Fluxograma de acesso ao serviço de Fisioterapia
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde/Florianópolis (2012b)
Conforme esse fluxograma, o NASF não se constitui em porta de entrada
do usuário, sendo na realidade um núcleo voltado para o apoio e fortalecimento
das Equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2009). Não deve haver acesso
direto ao NASF a partir de encaminhamentos de profissionais das Policlínicas,
Hospitais e outras Instituições; os pacientes são redirecionados às ESF para
acompanhamento conjunto com o fisioterapeuta (FLORIANÓPOLIS, 2010).
Desta forma, esse paciente é compartilhado e o seu caso discutido com a ESF;
e se ele necessitar de fisioterapia, dependendo da disfunção poderá seguir
um desses caminhos:
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
• Se for caso ortopédico ou reumatológico é verificado se o paciente
possui critérios de inclusão nos grupos da atenção primária (que
serão descritos a seguir como grupos específicos); se a resposta
for sim, ele ingressa no grupo. Ao final do tratamento se reavalia
o paciente, que pode ter alta e iniciar atividade física orientada
por Profissional de Educação Física ou, se não houve melhora,
marca consulta via SISREG para ser atendido na Policlínica (Média Complexidade). Se a resposta for não, ele não possui critérios
para o grupo, e é orientado (atendimento individual) a entrar no
SISREG para aguardar atendimento na Policlínica mais próxima
de sua residência.
• Se o paciente estiver restrito ao leito ou domicílio será agendada
visita domiciliar.
• Se o paciente for de outras especialidades (Pneumologia, Cardiologia, Pediatria, Neurologia Adulto, Hidroterapia, Ginecologia) será
orientado (atendimento individual) e encaminhado para as Unidades
de Referência (Clínica da Universidade de Santa Catarina ou Centro Catarinense de Reabilitação – serviço estadual de fisioterapia).
Diante da diversidade e complexidade de disfunções e patologias que
necessitam de fisioterapia, a importância desse fluxograma está na rápida
e fácil visualização, para uma melhor compreensão de como é o acesso e o
caminho que o paciente que necessita de fisioterapia irá percorrer na Atenção
Básica; e, dependendo do caso, como esse paciente será encaminhado para
as Policlínicas ou para as Instituições de Referência. O fluxograma traz, então,
um amplo esclarecimento para os demais profissionais da rede e organiza o
serviço de fisioterapia.
É importante ressaltar que a responsabilização compartilhada entre as
equipes de Saúde da Família e a equipe do núcleo prevê uma revisão da prática
do encaminhamento com base nos processos de referência e contrarreferência,
ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família. (BRASIL, 2009)
A Portaria GM n. 154, de 2008, traz como atribuições do fisioterapeuta
desde ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e assistência à
reabilitação, até tratamentos específicos, dando prioridade à saúde da mulher,
criança, idoso, adulto, pessoas com deficiência e à saúde mental, realizando
ações coletivas e/ou individuais na unidade ou em domicílio.
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
O fisioterapeuta é um membro importante da equipe de saúde (KATO
et al., 1994), e, como os demais membros, apresenta, também, aptidões e
competências inerentes à sua formação profissional. Com base nas Diretrizes do
NASF (BRASIL, 2009), observando os princípios do SUS e a Política Nacional
de Atenção Básica (BRASIL, 2007b), o processo de trabalho do fisioterapeuta
em Florianópolis foi organizado em: levantamento epidemiológico, controle
da fila de fisioterapia, atendimento individual, grupos específicos, reunião
de equipe/matriciamento, visita domiciliar, apoio aos grupos dos Centros de
Saúde. Cada ação será detalhada a seguir:
a)Levantamento Epidemiológico
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2007a),
o profissional tem responsabilidade de conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável e identificar os problemas de saúde mais comuns e
situações de risco aos quais a população está exposta.
Este levantamento foi realizado com base nos encaminhamentos para a
fisioterapia, com o objetivo de se conhecer a população que necessitava desse
serviço e quais eram as patologias e queixas mais prevalentes desses pacientes.
A partir desses dados foi possível identificar os problemas de saúde
mais comuns e traçar as estratégias de trabalho. Conforme as Diretrizes do
NASF (2009), o profissional deve desenvolver junto à ESF ações intersetoriais
pautadas nas demandas da comunidade. Dos encaminhamentos realizados
para fisioterapia, 82% dos pacientes apresentavam diagnósticos ortopédico-traumatológicos ou reumatológicos.
b)Controle do Funcionamento do Serviço de Fisioterapia
Esta ação foi descrita no fluxograma e é a base do gerenciamento do
serviço; ela é muito importante, pois compreende a organização dos encaminhamentos conforme as alterações, queixas e disfunções do paciente,
dependendo também da especialidade: se ele necessita de hidroterapia, visita
domiciliar, ou é um atendimento de pediatria, neurologia adulto, pneumologia, cardiologia etc. Com essa ação se evita encaminhamentos duplicados e
encaminhamentos sem indicação de fisioterapia.
c)Atendimento Individual
Apresenta características diferentes do atendimento individual na Média
Complexidade. Nas Policlínicas o atendimento é realizado 2 ou 3 vezes por
semana, por 10 ou 20 sessões (dependendo do caso); ao término do tratamento o paciente pode receber alta se os objetivos foram alcançados, ou, se
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
suas queixas persistirem, ele retorna ao Centro de Saúde para ser reavaliado
pela ESF. Dependendo da disfunção e das queixas do paciente o tratamento
pode consistir de eletrotermoterapia e/ou cinesioterapia.
Já na Atenção Básica, conforme a Normativa n. 001/2010, os critérios
para o atendimento individual são discutidos com a ESF. O tratamento tem
como característica a orientação de cuidados e do uso de ferramentas para
amenização do quadro de dor e instalação de incapacidades. As orientações
podem ocorrer na forma de interconsulta (com outros profissionais). O paciente
entende a patologia, aprende o que fazer e realiza o tratamento em casa. Por
exemplo: um paciente que sofreu uma entorse de tornozelo leve (sem fratura, ou
avulsão de ligamentos), está sentindo dor, com edema, hiperemia, dificuldade
de movimento. Nesse caso, o fisioterapeuta indica o correto posicionamento,
diminuição das atividades com carga de peso corporal, crioterapia e mobilização ativa leve. Esse tratamento o paciente realiza em casa e é acompanhado
no Centro de Saúde.
d)Grupos Específicos
A partir do levantamento epidemiológico já explicado, observou-se a
necessidade de se tratar os pacientes com dores crônicas e com queixas relacionadas à coluna (33% dos casos ortopédicos). Uma das atribuições dos
profissionais que atuam na Atenção Básica é desenvolver processos educativos por intermédio de grupos voltados à recuperação da autoestima, troca
de experiências, apoio mútuo e melhoria do autocuidado. (BRASIL, 2007b)
A atividade desenvolvida pelo profissional poderá ser a primeira oportunidade para o sujeito experimentar seus limites e possibilidades corporais
fora da dinâmica diária de trabalho, do estudo ou até de condições mais
complicadas, exigindo do profissional uma sensibilidade para perceber essa
condição individual imbricada na intervenção coletiva. Para tanto, as atividades
desenvolvidas deverão ser flexíveis o suficiente para garantir a participação
de todos. (BRASIL, 2009)
O grupo de postura na Atenção Básica tem características muito peculiares:
• Educação em Saúde: conforme Almeida, Oliveira e Ribeiro (2005),
a prática da educação em saúde não deve e não pode ser entendida
como ação vertical e unidirecional, do profissional que sabe para a
população que não sabe. Para Bispo Junior (2010), o processo de
educação e orientação postural deve ser construído coletivamente,
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
levando-se em consideração quais os hábitos, costumes e crenças
que influenciam na postura daquela comunidade.
Os temas de educação em saúde no grupo são: anatomia, fisiologia,
patologia, fatores desencadeantes da dor, táticas de enfrentamento da dor (física
e emocional), Atividades de Vida Diária (AVD’s), medicação, exercícios. Além
disso, os pacientes relatam as suas dificuldades, suas rotinas, suas melhoras
ou pioras e dividem suas experiências.
• Interdisciplinaridade: para a Política Nacional de Atenção Básica
(BRASIL, 2007b) o profissional deve prestar assistência integral,
respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda. De
acordo com o Caderno de Atenção Básica – Diretrizes do NASF
(2009), o trabalho deve favorecer a interdisciplinaridade ampla e
coletiva como expressão da apropriação conjunta dos instrumentos,
espaços e aspectos estruturantes da produção da saúde e como
estratégia de solução de problemas, reforçando os pressupostos do
apoio matricial. O grupo tem a participação do Médico da Saúde da
Família, Agentes Comunitários de Saúde, Fisioterapeuta, Profissional de Educação Física, Psicólogo – e por isso tem a característica
de não ser um grupo do fisioterapeuta e sim do Centro de Saúde.
• Público-alvo: são os moradores da comunidade. Os casos são discutidos com a ESF: são pacientes com dores crônicas que irão se
beneficiar com a prática dos exercícios e que possuem independência
ou semidependência funcional.
• Funcionamento: após a discussão dos casos com a ESF, os pacientes são avaliados pelo médico, fisioterapeuta e pelo profissional de
educação física. São cinco encontros (1 vez por semana); em cada
encontro os pacientes relatam como estão se sentindo, suas dúvidas,
dificuldades de aderência ao tratamento, e o que realizaram naquela
semana. O tema de educação em saúde é apresentado e discutido;
após a parte teórica são realizados os exercícios.
No último encontro, depois dos exercícios são feitas as reavaliações,
as considerações finais e os encaminhamentos (por exemplo: se o paciente
continua com dor irá ser encaminhado via SISREG para o atendimento na
Média Complexidade; se o paciente está se sentindo melhor é encaminhado
para os grupos de atividade física da Unidade ou da Comunidade).
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e)Reunião de Equipe/Matriciamento
As reuniões de equipe são locais de apoio matricial (BRASIL, 2009).
Ocorrem semanalmente nos Centros de Saúde. Além de o profissional ficar
a par do que está ocorrendo naquele território, aqui ocorrem as discussões
de casos, desenvolvimento de planos terapêuticos, educação permanente (o
tema surge da demanda da ESF, como, por exemplo, exercícios para incontinência urinária).
f) Visita Domiciliar
Primeiramente é importante esclarecer que a visita domiciliar se difere
do atendimento domiciliar. O atendimento domiciliar pode ocorrer 2, 3 vezes por semana, ou até todos os dias dependendo do caso do paciente; esta
ação não ocorre no Município de Florianópolis. O que é realizado é a visita
domiciliar, na qual o fisioterapeuta conta com o apoio do Agente Comunitário
de Saúde (ACS).
Segundo Loures e Silva (2010), as ações do ACS que auxiliam a atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica são: acompanhar as famílias de sua
respectiva microárea, orientá-las quanto à utilização dos serviços de saúde
disponíveis na UBS, desenvolver ações que busquem sua integração com
a população e desta com a equipe, e identificar indivíduos ou famílias com
necessidade de visita domiciliar.
Para Ferreira et al. (2005), a presença do profissional na residência
alcança conhecimentos mais fidedignos do cotidiano familiar, o que torna a
intervenção mais eficaz e mais específica.
Na visita domiciliar o fisioterapeuta, após a avaliação, orienta o paciente
e/ou o cuidador em relação aos exercícios, às Atividades de Vida Diária (AVDs),
ao posicionamento, ao uso correto da cadeira de rodas, de órteses, e de dispositivos auxiliares da marcha. Outra visita é agendada conforme a necessidade.
Os casos são discutidos com a ESF e o público-alvo são os pacientes restritos
ao leito ou ao domicílio. Os objetivos são: prevenção de incapacidades motoras
e/ou respiratórias, reabilitação e independência funcional.
g) Apoio aos Demais Grupos dos Centros de Saúde
Participação nos grupos de tabagismo, gestante, diabetes, hipertensão,
relaxamento, saúde mental, emagrecimento, qualidade de vida. Para Almeida e Guimarães (2009), o fisioterapeuta necessita produzir conhecimentos
e ações mais contextualizados, portanto mais próximos da vida das pessoas
atendidas e com maior potencial para levá-las a perceber sua corresponsabiColeção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
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A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
lidade pela manutenção de sua saúde, compreendendo-a como um recurso
que se conquista no dia a dia, o que confere aos usuários dos serviços mais
independência em relação ao modelo antigo.
5 Considerações Finais
Este trabalho contribui para a construção do conhecimento sobre a prática
da fisioterapia na Atenção Básica, descrevendo as ações que o fisioterapeuta
desenvolve nos Centros de Saúde de Florianópolis em parceria com as ESF e
com os outros profissionais do NASF. Pode-se observar que a corresponsabilização entre o fisioterapeuta e a ESF foi uma maneira de organizar e integrar
o trabalho destas equipes.
O trabalho do fisioterapeuta foi adequado e embasado na Política Nacional de Promoção à Saúde, na Política Nacional de Atenção Básica e nas
Diretrizes do NASF.
A partir dos dados do levantamento epidemiológico, foi possível identificar os problemas de saúde mais comuns e traçar as estratégias de trabalho. O
fisioterapeuta gerencia o funcionamento e o acesso ao serviço de fisioterapia,
o que contribuiu com a organização dos encaminhamentos. Os pacientes
com dores crônicas são tratados nos grupos de reabilitação de coluna, além
disso, o fisioterapeuta apoia outros grupos do Centro de Saúde. Para casos
específicos ocorrem os atendimentos individuais. As reuniões de equipe têm
como objetivos as discussões de caso e a educação permanente. Pacientes
restritos ao domicílio ou ao leito são orientados através da visita domiciliar.
Baseado neste relato torna-se evidente a importância do trabalho do
fisioterapeuta para que se possa efetivar:
• um sistema de saúde universal e equitativo;
• a promoção da saúde como um dever de políticas públicas;
• a prevenção de doenças como forma de viabilizar estruturas para
casos que mereçam atenção especial;
• a educação continuada para disseminar valores do contingente
humano; e
• a participação popular, para colocar em prática os princípios e
diretrizes do SUS.
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Para que seja possível, o acesso pleno à saúde pela população e a
concretização das propostas das Políticas de Saúde Pública do país, faz-se
necessária a continuação desse trabalho na Atenção Básica. Além do que foi
exposto, constata-se também que o processo de trabalho do fisioterapeuta
não tem uma construção institucional fácil. Vários são os motivos:
• número reduzido de profissionais, fator inerente à maioria das
unidades da área da saúde;
• alta demanda de pacientes, com tendência de crescimento dessa
demanda;
• formação acadêmica reabilitadora com pouca experiência e tradição
de trabalho em serviços básicos de saúde.
Estratégias que permitam e viabilizem ações fisioterapêuticas nesse
nível de atenção à saúde têm sido adotadas em todo o país com muito êxito
e também em Florianópolis. Porém, por ser uma atuação recente, essas estratégias necessitam ser acompanhadas, avaliadas e receberem propostas de
reconstrução, condições essas contributivas deste artigo.
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