centro de ensino superior do ceará

CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DO CEARÁ
FACULDADE CEARENSE
CURSO DE SERVIÇO SOCIAL
PÂMELA MORAES BRASILEIRO CORREIA
O Serviço Social no NASF: uma análise do processo de trabalho do Serviço Social
no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do
Amarante/Ceará
FORTALEZA
2014
PÂMELA MORAES BRASILEIRO CORREIA
O Serviço Social no NASF: uma análise do processo de trabalho do Serviço Social
no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do
Amarante/Ceará
Monografia submetida à aprovação do Curso
de Serviço Social da Faculdade Cearense,
sob orientação da profª esp. Aniely Silva
Brilhante,
como
requisito
parcial
para
obtenção do grau de Bacharel em Serviço
Social.
FORTALEZA
2014
PÂMELA MORAES BRASILEIRO CORREIA
O Serviço Social no NASF: uma análise do processo de trabalho do Serviço Social
no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do
Amarante/Ceará
Monografia
como
pré-requisito
para
obtenção do título de Bacharel em Serviço
Social, outorgado pela Faculdade Cearense
– FAC, tendo sido aprovada pela banca
examinadora composta pelos professores.
Data de aprovação: ____/ ____/____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________
Esp. Aniely Silva Brilhante
_______________________________________________________________
Esp. Ana Paula Silveira de Morais Vasconcelos
_______________________________________________________________
MS. Virzângela Paula Sandy Mendes
Dedico
este
trabalho
a
todos
que
contribuíram para o meu processo de
aprendizagem, em especial aos meus pais,
base da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus pela vida, por ter sempre me guiado a seguir o
melhor caminho e me dar forças em todos os momentos.
Aos meus amados pais, Marcos e Lucinda, que sempre estiveram ao meu lado
incentivando a lutar pelos meus sonhos e construir um futuro melhor. Obrigada pelo
amor e confiança, vocês são meu exemplo de vida.
À minha irmã Nathália e ao meu cunhado Éderson, por me acolherem todos esses
anos com paciência e carinho. Sem esse apoio não teria conseguido conquistar a
vitória. Vocês são especiais em minha vida.
À minha avó Izabel e a tia Lúcia, pessoas maravilhosas que acreditaram em mim e
me ajudaram a crescer.
Ao meu namorado Marcus, pelos conselhos, apoio e compreensão nessa longa
trajetória.
À minha admirável orientadora Aniely Brilhante, pelos ensinamentos, paciência,
dedicação e compreensão, apontando o melhor caminho para a concretização deste
sonho.
Às minhas amigas Jordeane e Patrícia, que desde a infância estiveram ao meu lado
nos momentos tristes e felizes.
Às minhas técnicas Marília e Ana Carolina, pelo compartilhamento de saberes que
foram essenciais para a minha formação profissional.
Aos mestres com carinho pelos ensinamentos que acompanharam toda a minha
vida profissional.
Aos membros da banca examinadora por aceitarem o convite e contribuírem com
suas considerações neste momento importante.
RESUMO
O presente estudo realiza uma análise sobre o processo de trabalho do serviço
social no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) do município de São Gonçalo
do Amarante/Ceará. Teve como objetivos específicos a compreensão acerca da
trajetória do serviço social na política de saúde, e sua interlocução com a reforma
sanitária, o Sistema Único de Saúde, a estratégia saúde da família e o NASF;
debater acerca da intervenção do serviço social na estratégia saúde da família junto
às demandas do território de abrangência do NASF de São Gonçalo do Amarante;
sistematizar o perfil socioeconômico das assistentes sociais entrevistadas e
compreender as possibilidades e desafios inerentes à atuação profissional no NASF
do município. Sob essa perspectiva, destacam-se as transformações das políticas
públicas sob a influência do capitalismo monopolista, da seguridade social brasileira,
a política de saúde, o papel do serviço social no SUS, na ESF e no NASF. Para tal
desafio, a pretensa pesquisa é de natureza qualitativa. A coleta de dados ocorreu
através de pesquisa bibliográfica e de campo, com entrevistas semiestruturadas e
observação direta do exercício profissional de três assistentes sociais que atuam no
módulo NASF I de São Gonçalo do Amarante. A partir do material empírico
investigado, o referido estudo observou que a gestão e organização da política de
saúde é falha e prejudica a atuação dos profissionais. Tal reflexão apontou como
contribuições do serviço social a educação em saúde, as metodologias criativas e
interativas, a ênfase nas visitas domiciliares e projetos sociais. Os desafios
analisados foram o trabalho intersetorial, mobilização social e participação
democrática, integralidade nas respostas profissionais, flexibilização das relações de
trabalho, desconhecimento sobre o NASF pela população e incompreensão sobre o
serviço social. Por fim, concluiu-se que o serviço social possui papel fundamental
dentro do NASF, pois detém o compromisso de efetivar o projeto ético político e
garantir o direito dos usuários com promoção de autonomia e cidadania.
Palavras-chave: serviço social; saúde da família; saúde pública; trabalho em saúde.
ABSTRACT
This study conducts an analysis of the working process of Social Work in the Support
Center for Family Health (NASF) of the municipality of São Gonçalo do Amarante /
Ceará. Its specific objectives to understanding the trajectory of Social Work in Health
policy, and its dialogue with the Health Reform, the National Health System, the
Family Health Strategy and NASF; Debate about the intervention of Social Work in
Health Strategy family with the demands of the territory covered by the NASF of São
Gonçalo do Amarante; systematize the socioeconomic profile of the interviewed
social workers and understand the possibilities and challenges of professional
practice in the municipality NASF. From this perspective, highlights the
transformation of public policy under the influence of Monopoly Capitalism, Brazilian
Social Security, health policy, the role of Social Work in SUS, the ESF and the NASF.
For this challenge, the alleged research is qualitative in nature. Data collection
occurred through a literature review and field research with semi-structured direct
observation of professional practice three social workers who work in NASF I module
São Gonçalo do Amarante and interviews. From the empirical material investigated,
said study noted that the management and organization of health policy is flawed and
undermines the work of professionals. This reflection made as contributions of Social
Work, health education, creative and interactive methodologies, emphasis on home
visits and social projects. The challenges were analyzed intersectoral work, social
mobilization and democratic participation in professional responses completeness,
flexibility of labor relations, ignorance about the NASF by population and
misunderstanding about Social Service. Finally, it was concluded that social work has
a primary role within the NASF, as has the commitment to carry the Political Ethics
Project and ensure the right of users to promote autonomy and citizenship.
Keywords: social service; family health; public health; work in health.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
APS – Atenção Primária à Saúde
ESF – Estratégia de Saúde da Família
EqSF – Equipes de Saúde da Família
LOS – Lei Orgânica da Saúde
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
OMS – Organização Mundial da Saúde
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PSF – Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS – Unidade Básica de Saúde
LISTA DE GRÁFICO
1 Quantitativo do serviço social no NASF .................................................................42
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11
2 PERCURSOS METODOLÓGICOS .......................................................................14
3 O CAPITALISMO MONOPOLISTA NO BRASIL E AS POLÍTICAS
PÚBLICAS...........................................................................................................17
3.1 Capitalismo monopolista .....................................................................................17
3.1.1 Análise contemporânea das políticas sociais....................................................19
3.2 Seguridade social ................................................................................................23
3.3 A política de saúde e suas determinações sócio-históricas ................................27
3.4 Saúde da família ..................................................................................................34
3.5 NASF ...................................................................................................................37
3.6 NASF São Gonçalo do Amarante............ ............................................................40
4 SERVIÇO SOCIAL E EXERCÍCIO PROFISSIONAL .............................................43
4.1 Serviço social e respostas profissionais ..............................................................43
4.2 Serviço social na saúde .......................................................................................47
4.3 Serviço social na estratégia saúde da família .....................................................51
4.4 Serviço Social no NASF ......................................................................................55
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................58
5.1 Perfil dos sujeitos da pesquisa ............................................................................58
5.2 Gestão e organização da política de saúde ........................................................58
5.3 Contribuições do serviço social ...........................................................................63
5.4 Desafios postos ao serviço social .......................................................................65
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................75
REFERÊNCIAS..........................................................................................................77
APÊNDICES ..............................................................................................................82
11
1 INTRODUÇÃO
Questões relacionadas à política de saúde me despertam bastante
interesse, principalmente no que se refere à atuação do assistente social nas
instituições dessa área. Essa curiosidade se intensificou após cursar a disciplina de
Serviço Social e Saúde do curso de Serviço Social da Faculdade Cearense. Assim,
o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) foi identificado como campo de
pesquisa, pelo fato de ser uma ação governamental recente, cuja proposta é
melhorar a qualidade da atenção básica em saúde.
Através da pesquisa bibliográfica foi constatada a necessidade de
crescimento dos estudos sobre o serviço social neste campo específico, daí a
importância de se produzir uma investigação científica como forma de contribuir para
a categoria profissional e para a população, que poderá ter acesso aos resultados
obtidos com a presente pesquisa.
Tendo em vista o aprimoramento de conhecimentos sobre o NASF, em
especial sobre o processo de trabalho do serviço social, realizei estágio não
curricular no referido NASF no período de julho a setembro de 2013.
É importante salientar que, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), a
crescente implantação dos NASF no Brasil é uma proposta que está em expansão,
cujo objetivo é prestar apoio às Equipes de Saúde da Família (EqSF), a fim de
melhorar a organização dos serviços de atendimentos no Sistema Único de Saúde
(SUS).
Após muitas discussões e pressão popular, o SUS foi aprovado na
Constituição Brasileira e implementado em 1990, a partir da regulamentação da Lei
Orgânica da Saúde (LOS), nº 8.080/90. É considerada uma das mais importantes
conquistas para os cidadãos brasileiros. Sua principal proposta é a defesa da
universalização do acesso à saúde, considerado como direito de todo cidadão e
dever do Estado. (BRASIL, 1990).
Os princípios do SUS são: universalidade, equidade, integralidade,
resolutividade, descentralização, democratização e organização. Considerando o
princípio da descentralização, as responsabilidades foram distribuídas para cada
esfera do governo, ficando os municípios responsáveis pelas ações da atenção
básica (BRASIL, 1990).
12
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), (BRASIL, 2006)
a atenção básica é composta por um conjunto de ações de caráter individual e
coletivo que visam a promoção e a prevenção da saúde dos sujeitos, assim como
tratamento de doenças e a redução de danos. Trata-se da porta de entrada do SUS,
visto que promove o primeiro contato dos sujeitos com os serviços de saúde, sendo
responsável pela resolução dos problemas considerados de baixa complexidade.
Segundo o artigo 4º da Lei Orgânica da Saúde (LOS) nº 8.080/90, o SUS é o
conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições
públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das
fundações mantidas pelo poder público. Sua efetivação é resultado de uma série de
lutas e manifestações do movimento de reforma sanitária composto por profissionais
da saúde, segmentos populares, estudantes e pesquisadores, que ocorreu no
período de 1976 até 1988 (PAIM, 2009).
Sendo o eixo estruturante da atenção básica, a estratégia de saúde da família
foi implantada em 1994, objetivando a promoção da saúde através do trabalho de
equipes multiprofissionais com as famílias, procurando garantir a universalização do
atendimento na atenção básica e melhorar a qualidade de vida da população
(BRASIL, 2006).
Visando reforçar o acesso da população aos serviços de saúde, o Ministério
da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), através da Portaria
GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, como forma de expandir as ações da atenção
básica e apoiar as equipes de saúde da família de sua respectiva região. Este é
constituído por uma equipe multiprofissional que trabalha em conjunto com a equipe
de saúde da família.
Entre os profissionais que compõem a equipe multiprofissional do NASF está
o assistente social. Este atua sobre as expressões da questão social, que de acordo
com Iamamoto (2012) formam o conjunto das desigualdades econômicas, políticas e
culturais decorrentes da sociedade capitalista e que impactam diretamente sobre as
classes sociais. Nessa perspectiva, baseando-se nos parâmetros para atuação de
assistentes sociais na saúde (CFESS, 2009), a proposta para a atuação do
profissional nessa área deve estar pautada no enfrentamento das expressões da
questão social que repercutem em todos os níveis de complexidade da saúde.
O assistente social é imprescindível nas instituições de saúde, visto que
possui a capacidade técnica de ver a realidade e buscar a essência dela, não se
13
limitando ao que a aparência lhe traz. Possui também a capacidade de compreender
todos os aspectos sociais, econômicos e culturais que estão para além do problema
clínico do usuário, buscando estratégias para o enfrentamento de tais questões. Visa
a efetivação dos direitos do usuário, não apenas o direito à saúde, mas todos
aqueles que lhes foram negados.
Nessa perspectiva, esse estudo foi dividido em três capítulos. O primeiro trata
da trajetória das políticas públicas no Brasil, resgatando a implantação do
neoliberalismo e a reestruturação do Estado, que inaugurou um arranjo contraditório
nas políticas públicas no país, dentre as quais a saúde. Em seguida, faz uma
abordagem sobre a política de saúde, destacando a trajetória de criação do SUS, a
política de atenção primária, a implantação do NASF no Brasil e no município de
São Gonçalo do Amarante.
O segundo aborda a inserção do assistente social na área da saúde, na
estratégia saúde da família e no NASF, enfatizando seu papel profissional,
competências e desafios que encontra para a materialização de seu trabalho. O
terceiro apresenta a análise dos dados coletados e os resultados da pesquisa.
14
2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A presente pesquisa foi realizada a partir de uma abordagem qualitativa com
o objetivo de analisar o processo de trabalho do serviço social no Núcleo de Apoio à
Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do Amarante, com
fundamentação no método dialético proposto por Marx, pois favorece uma
aproximação com a dinamicidade e o movimento do real, permitindo uma reflexão
em que os diversos elementos dialogam entre si, numa perspectiva de totalidade.
Considerou-se a abordagem qualitativa mais adequada, pois se compreende
que através dela é possível captar as emoções, as atitudes, as crenças, os valores e
vivências do sujeito. Como diz Minayo (2002, p. 21), “A pesquisa qualitativa
responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências, com um
nível de realidade que não pode ser quantificado.”
Em relação ao tipo, a pesquisa foi de essência explicativa. Esta, de acordo
com Gil (2002, p. 42), “é o tipo de pesquisa que mais aprofunda o conhecimento da
realidade, porque explica a razão, o porquê das coisas”.
A referida pesquisa respeita os princípios da ética em pesquisa com seres
humanos, em seus critérios de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça,
privacidade e confidencialidade, como preconiza a Resolução CNS 466/2012. A
concordância em participar da pesquisa foi afirmada através da assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido (tcle) e o termo pós-informado.
Os informantes tiveram suas identidades mantidas em sigilo e a
preservação do anonimato ocorreu por meio da utilização de codinomes. Contudo,
foram enfatizados neste termo os desconfortos ou risco de identificação, haja vista o
reduzido número de entrevistados.
Assim, o projeto desta pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética no dia 3 de
setembro de 2013 e aprovado no dia 8 de outubro de 2013, pelo comitê de ética da
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SES), tendo como número do parecer
420.642. A pesquisa de campo só teve início mediante aprovação do projeto pelo
comitê de ética. Os sujeitos da pesquisa foram as três assistentes sociais que atuam
no módulo NASF I do município. A mobilização destes sujeitos ocorreu por meio de
contato telefônico e assinatura do TCLE.
Para alcançar os objetivos da pesquisa, utilizaram-se dois procedimentos
técnicos, que foram: a pesquisa bibliográfica e a pesquisa de campo. A pesquisa
15
bibliográfica permitiu um levantamento de informações a respeito do objeto
pesquisado, a partir da análise de produções de outros autores. A pesquisa foi
respaldada nos princípios e diretrizes da reforma sanitária, do SUS, e da Estratégia
Saúde da Família. Destacam-se como marcos legais a Constituição Federal de
1988, a Lei Orgânica da Saúde (LOS) 8.080/90, o Código de Ética Profissional
(1993), a Lei de Regulamentação da Profissão nº 8.662/93, a Política Nacional de
Atenção Básica (2006), Portaria de criação do NASF nº 154/08, o caderno de
diretrizes do NASF, assim como obras de autores da saúde e do serviço social,
como Ana Maria Vasconcelos, Elaine Bering, Inês Bravo, Ivanetti Boschetti,
Jairnilson Silva Paim, José Paulo Netto, Lúcia Conde, Marilda Iamamoto e Yolanda
Guerra.
Na pesquisa de campo, foram coletados os dados através da utilização das
técnicas de observação direta e entrevistas semiestruturadas com as três
assistentes sociais do NASF sujeitos da pesquisa. A observação direta das ações
cotidianas das assistentes sociais do NASF ocorreu em um período de 12 horas com
cada assistente social, em um total de 36 horas.
Essa observação foi essencial para a análise, visto que possibilitou a
aproximação com o cotidiano profissional dos sujeitos de estudo. A experiência foi
sistematizada em diários de campo, nos quais foram descritas as intervenções
profissionais, bem como as minhas impressões e inquietações acerca das condições
institucionais, a relação com os usuários da política e as relações interprofissionais.
A entrevista semiestruturada foi direcionada por um roteiro de perguntas
abertas e fechadas, previamente elaboradas, aplicada junto às três assistentes
sociais do NASF, mediante prévio convite individual e oficialização por meio do
TCLE. O objetivo foi coletar informações referentes ao cotidiano profissional do
assistente social, contemplando as possibilidades e desafios postos à sua atuação,
assim como traçar o perfil socioeconômico desses sujeitos.
As entrevistadas responderem às perguntas e expuseram sua opinião em um
diálogo aberto. No ato das entrevistas, após sua autorização, foi utilizado um
gravador de voz, visto que possibilita o registro das falas, preservando informações
imprescindíveis para a análise dos dados. Todas as entrevistas foram transcritas na
íntegra. Além das falas, foram analisados também os aspectos subjetivos, tais como
o silêncio e as expressões corporais.
16
A última etapa foi a análise dos dados coletados. Visando a apreensão crítica
dos sujeitos do estudo, foram analisados os diários de campo e as entrevistas,
refletidos à luz da teoria crítica. Após a finalização da pesquisa pela exposição à
banca examinadora, a produção será socializada para os sujeitos da pesquisa em
uma reunião com o serviço social do NASF. Tal ação reflete uma postura ética
respaldada pelo Código de Ética Profissional do Assistente Social (1993) e
representa também uma busca pela função social da pesquisa e da produção do
conhecimento para uma sociedade mais justa.
17
3 O CAPITALISMO MONOPOLISTA NO BRASIL E AS POLÍTICAS PÚBLICAS
3.1 Capitalismo monopolista
O capitalismo no decorrer da história passou por transformações na sua
conformação, em aspectos econômicos, sociais e políticos, podendo ser dividido em
três fases distintas, a partir das considerações de Netto (2011). A primeira fase do
capitalismo, denominada de capitalismo comercial, compreende o período do século
XVI ao XVIII, fase de ascensão da burguesia. A acumulação de capitais era
proveniente da atividade comercial e exploração de matérias-primas de países nãocentrais.
A segunda fase, denominada de capitalismo concorrencial, se consolidou
após a 2ª revolução industrial ocorrida na Europa no final do século XVIII e
expandiu-se gradativamente para os demais países. A economia que anteriormente
era baseada na atividade comercial passou para o setor da produção.
A terceira fase, a qual este estudo se deteve, é denominada de capitalismo
monopolista ou imperialismo, que sucede o capitalismo concorrencial. Este é
caracterizado pela reestruturação produtiva, financeirização do capital, concentração
e centralização de capital, fusão de grandes empresas que formam monopólios com
poder de influenciar e dominar o mercado (NETTO, 2011).
No sistema capitalista, a produção e a distribuição das riquezas são regidas
pela lógica do mercado, sendo os preços determinados pelo jogo da oferta e da
procura. Na busca frenética pelo acúmulo de capitais, o capitalismo não vê limites
políticos ou morais para a sua expansão.
Martinelli (1997, p. 29), a partir dos estudos de Marx, enfatiza que:
[...] compreender o capitalismo como categoria histórica implica viabilizá-lo
não apenas como um período histórico ou uma ordem econômica distinta.
É preciso considerá-lo em sua condição de categoria histórica, social e
econômica, como um modo de produção associado a um sistema de idéias
e a uma fase histórica.
A reestruturação produtiva e a financeirização do capital resultam em um
empreendimento monopolista para expandir as bases de hegemonia no mercado,
pois há uma grande centralização e concentração de capital, o que a favorece no
momento da concorrência com empresas de pequeno e médio porte. Na concepção
18
de Netto (2011, p. 20, grifos do autor) “a constituição da organização monopólica
obedeceu à urgência de viabilizar um objetivo primário: o acréscimo dos lucros
capitalistas através do controle dos mercados”.
A intensificação do processo de expansão imperialista possui intrínseca
relação com o desenvolvimento da industrialização nos países. No Brasil, o
processo de industrialização se iniciou tardiamente, cerca de dois séculos após a
revolução industrial, já no período do capitalismo monopolista.
A economia no Brasil desde sua colonização era de base agrário-exportadora,
especialmente a comercialização do café, a partir das primeiras décadas do século
XIX, enquanto principal atividade econômica do país. Era grande a dependência
com o mercado internacional, assim, com a crise de 1929, países como os Estados
Unidos pararam de importar produtos brasileiros, levando o Brasil a uma decadência
econômica (IAMAMOTO & CARVALHO, 2009).
O marco da industrialização brasileira ocorreu no período da década de 1930
a 1940, no governo de Getúlio Vargas, que permaneceu no poder por 15 anos,
ficando este período conhecido como a Era Vargas.
O governo Vargas representou a busca pela modernização do país através do
desenvolvimento industrial. Nesse período, ocorreram diversas modificações no
país, tanto políticas quanto econômicas e sociais, bem como a emergência do
movimento operário. Além do Estado voltar-se para o crescimento econômico do
país, foi nesse período que começou a se responsabilizar pela questão social para
“harmonia social” e disciplinamento, que até então era tratada como um caso de
polícia (BEHRING; BOSCHETTI, 2009).
O marco que afirmou a necessidade de regulação estatal para Mota (2011) foi
a crise do capital decorrente da quebra da bolsa de valores de Nova York, em 1929,
atrelada aos efeitos da Segunda Guerra Mundial. Após 1930, “O capital reconhece
a impossibilidade de autorregulação mercantil das crises, dando lugar às propostas
keynesianas, que passam a funcionar como um contraponto à ideologia do laissezfaire” (MOTA, 2011, p. 127), o que impulsionou o surgimento de políticas sociais de
cunho universal em alguns países europeus. Conjuntura esta distinta do que estava
sendo pautado como política social no Brasil, que ainda possuía forte caráter
excludente.
No Brasil, Vargas temia a ascensão e o acirramento dos movimentos
autônomos, a exemplo do que acontecia com os movimentos operários europeus.
19
Assim, para conseguir a adesão e o consenso dos trabalhadores, ele estabeleceu
uma série de medidas de política social de caráter preventivo, integradas no
conceito de progresso social e institucional (IAMAMOTO & CARVALHO, 2009).
Impulsionou, nesse intuito, a construção do sistema de proteção social no
país, baseado no seguro, porém, este tinha suas limitações, visto que somente as
categorias reconhecidas pelo Ministério do Trabalho poderiam ter acesso a este
sistema (OLIVEIRA, 2003). Pode-se dizer que a Era Vargas foi marcada por
contradições, pois Vargas mantinha posturas antagônicas, ao mesmo tempo foi
moderno e conservador, autoritário e populista, elitista e paternalista.
A partir da década de 1950, o crescimento industrial ganhou maiores
proporções no governo de Juscelino Kubistchek devido aos incentivos para as
empresas internacionais se instalarem no país. Os setores ligados ao capitalismo
industrial passaram a ter poder nas decisões econômicas e políticas brasileiras.
3.1.1 Análise contemporânea das políticas sociais
Em 1995 inicia-se o primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, que
teve como principais ações a estabilização monetária, através do Plano Real, as
reformas constitucionais e a privatização de empresas estatais. O Plano Real
promoveu a estabilização monetária, tendo o objetivo de combater a inflação. O
sucesso dessa política favoreceu o populismo de Fernando Henrique Cardoso,
sendo uma importante ferramenta para mantê-lo no poder (COUTO & ABRUCIO,
2003).
Vale acrescentar que, apesar do Plano Real ter sido bem sucedido, o país
passou por um processo de tensão devido ao aumento da dívida do país, o que
desencadeou um descrédito do governo FHC. No entanto, na disputa da presidência
entre Fernando Henrique e Lula, Fernando Henrique foi reeleito sob o argumento de
que, apesar dos problemas, era melhor escolher ele do que um desconhecido, além
disso, ele poderia estar mais capacitado para lidar com a crise (COUTO &
ABRUCIO, 2003).
De acordo com Couto e Abrucio (2003), no segundo mandato (1998-2001),
FHC procurou implementar uma agenda que não se restringisse apenas à política
anti-inflacionária e das privatizações, mas procurasse retomar o desenvolvimento.
Então, surgiu o projeto de criação do Ministério da Produção, que teria o papel de
20
coordenar as políticas que estavam desagregadas por diversas pastas. No entanto,
esse projeto não se concretizou devido ao escândalo das “fitas do BNDES”.
Pode-se dizer que o governo de Fernando Henrique Cardoso teve como base
os ideários neoliberais, tendo como primazia a política econômica em detrimento das
políticas sociais. As políticas sociais tornavam-se focalizadas, fazendo com que os
direitos sociais fossem garantidos muitas vezes pelo mercado.
Em 2002 iniciou-se o governo de Luiz Inácio Lula da Silva, o primeiro
representante da classe operária eleito presidente do Brasil, gerando expectativas
de mudanças na condução da sociedade. No entanto, este governo continuou
adotando medidas neoliberais, havendo continuidade da política de ajuste
macroeconômica e permanecendo a limitação dos investimentos nas políticas
sociais, que continuaram focalistas (SANTOS, 2012).
De acordo com Santos (2012), as ações realizadas pelo governo Lula, como
as políticas de transferência de renda (como o Programa Bolsa Família), que se
expandiram por todo o país e o incentivo ao consumo, através da redução do IPI,
possibilitaram o populismo de Lula. Porém, ao mesmo tempo, o governo atendia aos
interesses da classe dominante, pois tais medidas favoreciam o aumento da
produção e da economia.
No campo da saúde, foram criadas propostas inovadoras, como por exemplo:
a Política de Saúde Bucal, através do Programa Brasil Sorridente; Criação do
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); o Programa Farmácia Popular;
ampliação da atenção básica através do PSF; expansão dos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS); a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, o
Programa Saúde e Prevenção nas Escolas, ações voltadas para a saúde do
trabalhador, da população negra e do idoso.
Percebe-se que, apesar de importantes, essas ações são focalizadas em
grupos específicos para solucionar determinados problemas. Pode-se destacar
como uma ação de grande relevância o pacto pela saúde, que traz mudanças
qualitativas na saúde (MENICUCCI, 2011).
No segundo mandato, houve ousadia na proposta. Enfatizaram-se, além da
política de saúde, os determinantes sociais da saúde. “A perspectiva de melhoria
das condições e qualidade de vida não se limita à construção do SUS, mas ao
aumento da capacidade para interferir na determinação social da doença.”
(MENICUCCI, 2011, p. 526).
21
Durante o governo de Lula foram criadas ações que pudessem agir sobre os
demais problemas sociais, que também interferem na saúde. Pode-se destacar o
Programa Fome Zero, Programa Bolsa-Família, a Política Nacional de Habitação e
Saneamento, o Programa Saúde na Escola e a criação dos núcleos de apoio à
saúde da família (MENICUCCI, 2011).
Contudo, apesar de poucas mudanças no âmbito das políticas, as mudanças
na saúde e em seus determinantes foram significativas. No que se refere às políticas
de transferência de renda, pode-se compreender que estas ações são paliativas,
compensatórias, pois não objetivavam combater as desigualdades sociais de modo
geral, apenas amenizar os problemas, diminuir o confronto entre as classes sociais,
já que o capitalismo monopolista continua sendo preservado.
É importante assinalar que a consolidação de monopólios internacionais
no país é resultado do forte investimento do Estado na economia, atrelado a
investimentos de capital internacional. Na percepção de Netto (2011, p. 25, grifos do
autor), no capitalismo monopolista
[...] a intervenção estatal incide na organização e na dinâmica econômicas
desde dentro, e de forma contínua e sistemática. Mais exatamente, no
capitalismo monopolista, as funções políticas do Estado imbricam-se
organicamente com as suas funções econômicas.
O Estado, guiado pela lógica do sistema monopolista, passa a ter uma
direção tendencionista em favor deste. Assim, utiliza vários artifícios para garantir
todas as condições necessárias para a afirmação e valorização das empresas
monopolistas no país. Netto (2011) afirma que a intervenção do Estado, como
instância detentora de poder político e econômico, tem o objetivo de garantir os
superlucros dos monopólios e, para que isso se efetive, é necessário realizar uma
série de funções.
Entre as principais funções destacam-se: a oferta de subsídios, o
fornecimento de matérias-primas a baixo custo, energia, auxílio às empresas que se
encontram em dificuldade, investimento com o dinheiro público em transporte e infraestrutura e qualificação da força de trabalho direcionada de acordo com a demanda
dos monopólios.
É possível compreender claramente que o objetivo maior desse sistema é
maximizar os lucros através da dominação do mercado e para que isso se efetive é
preciso ter, além dos recursos econômicos, um mecanismo capaz de subsidiar as
22
condições indispensáveis para tal hegemonia e legitimação política. Esse
mecanismo é o Estado.
Neste sentido, faz-se necessário compreender que o capitalismo monopolista
é um sistema caracterizado pela exploração do trabalho, concentração de riqueza
pela burguesia e pauperismo da classe trabalhadora, alienação, aumento do exército
industrial de reserva e outra série de desigualdades que geram contradições e
tensões entre a classe burguesa e a classe trabalhadora, sendo o Estado
requisitado a mediar esses conflitos. Essas contradições geram o que José Paulo
Netto (2011) denomina de sequelas da questão social.
O Estado passa a intervir nas expressões da questão social através das
políticas sociais como forma de administrar esse conflito. Contudo, Netto (2011)
chama a atenção para o fato de que essa operacionalização das políticas sociais
ocorre de forma fragmentada e individualizada. Tal política atribui ao indivíduo a
responsabilidade dos problemas sociais e passa a disseminar a ideia de que os
problemas estruturais são na verdade de ordem natural, descartando a culpa do
sistema em produzir tais problemáticas. Iamamoto (2012, p. 173, grifos do autor)
complementa tal visão e afirma que
Presenciamos hoje no mundo contemporâneo uma transformação
significativa dos padrões de produção e acumulação capitalista, com
profundas alterações na dinâmica internacional do capital e da
concorrência intercapitalista, implicando numa reestruturação dos Estados
nacionais em suas relações com as classes sociais. Transformações
aquelas que vêm acompanhadas de uma clara reorientação do fundo
público a favor dos grandes oligopólios em detrimento da reprodução da
força de trabalho, pela retração dos investimentos estatais nas áreas de
seguridade social, da política salarial e do emprego.
A transferência de culpa do sistema para o indivíduo é uma forma de o
capitalismo garantir sua legitimação. Observa-se que, apesar do interesse
econômico do Estado em se sobressair aos interesses sociais, ele precisa
administrar os conflitos, como forma de evitar contestações da ordem social
estabelecida pela classe trabalhadora. Esse posicionamento do Estado repercute
nas políticas sociais de forma negativa, visto que estas são políticas, tornando-se
cada vez mais minimalistas e focalizadas, viabilizadas não com o propósito de
promover melhorias para a população, mas como meio paliativo de minimizar
problemas sociais.
23
3.2 Seguridade social
A seguridade social composta pelo tripé assistência social, saúde e
previdência social foi legalizada na Constituição de 1988, após uma série de
reivindicações da classe trabalhadora em busca da garantia de direitos sociais.
Embora o capitalismo não tenha sido estruturalmente alterado, as políticas de
seguridade Social representam grande avanço no que diz respeito à proteção social.
No que diz respeito às políticas de proteção social, o primeiro modelo de
benefício previdenciário surgiu no final do século XIX, conhecido como modelo
bismarckiano. Este era caracterizado como um sistema de seguro social,
identificando-se com os seguros privados, em que era preciso contribuir para ter
acesso aos benefícios (BEHRING & BOSCHETTI, 2009).
Com o advento da Segunda Guerra Mundial, foi criado o plano Beveridge,
com fortes críticas aos preceitos do modelo bismarckiano ao defender os direitos
como universais, em que o Estado garantiria mínimos sociais para aqueles que
necessitassem, sem ser necessária a contribuição (BEHRING & BOSCHETTI,
2009).
As políticas sociais surgiram de forma diferenciada em cada país, sendo que
os modelos de seguridade social em diversos países assumiram características
tanto do modelo beveridge como do bismarckiano, por isso Boschetti (2009) afirma
que é difícil falar que há um “modelo puro”.
As políticas sociais no Brasil começaram a ser introduzidas entre os anos de
1930 e 1943, desenvolveram-se de forma lenta e seletiva. Os impactos da crise de
1929 atingiram o Brasil, deixando a economia vulnerável. Além disso, nesse período
iniciava-se o desenvolvimento industrial no país, que gerou diversos problemas
sociais, acarretando também a mobilização da classe trabalhadora contra o sistema.
Pode-se dizer que a seguridade social brasileira é híbrida, orientada pela
combinação dos modelos bismarckiano e beveridgiano. A previdência social baseiase nos princípios do modelo bismarckiano, sob a lógica do seguro social, enquanto a
saúde e a assistência social sustentam-se nos pilares do modelo beveridgiano
(BOSCHETTI, 2009).
Os primeiros benefícios previdenciários foram instituídos no Brasil em 1923,
com a Lei Elóy Chaves e a instituição dos Institutos de Aposentadoria e Pensões
(IAPs), que garantiam acesso às políticas de previdência e de saúde somente para
24
quem contribuía, majoritariamente grupos de trabalhadores formais. Já a assistência
social passou por um longo período sem reconhecimento legal, sendo associada à
filantropia.
Esse sistema de proteção social, por ter critérios de acesso como a
contribuição para a previdência e saúde e a comprovação da pobreza para a
assistência, pode ser caracterizado como desigual e excludente, pois a sua
cobertura não era estendida para todos.
No período do regime militar instaurado após o golpe de 1964, consolidou-se
um
governo
autoritário
e
repressor,
que
buscava
desenvolver
o
país
economicamente, disseminando a ideia de que o desenvolvimento social estaria
atrelado ao crescimento econômico.
Porém, isso de fato não aconteceu, pois apesar de ter ocorrido um elevado
crescimento econômico, as riquezas provenientes dele concentraram-se nas mãos
de pequena parcela da sociedade. Enquanto isso, “o Estado militar-tecnocrático
promove algumas mudanças no âmbito das políticas sociais, procurando
funcionalizar essas demandas de acordo com o seu projeto político, por meio da
expansão seletiva de alguns serviços sociais.” (MOTA, 2011, p. 137, grifos do autor).
Behring e Boschetti (2011, p. 137) consideram que
no mesmo passo em que se impulsionavam políticas públicas, mesmo que
restritas quanto ao acesso, como estratégicas de busca de legitimidade, a
ditadura militar abria espaços para a saúde, a previdência e a educação
privadas, configurando um sistema dual de acesso às políticas sociais:
para quem pode e para quem não pode pagar.
Essa era uma estratégia para conter as massas e possíveis contestações do
sistema. Entretanto, as políticas sociais tinham caráter assistencialista e focalista,
além disso, a previdência e a saúde foram ampliadas para o setor de serviços, ou
seja, foram privatizadas, não trazendo benefícios para a população de forma geral.
Nesse contexto, na década de 1970, diante das disparidades econômicas,
sociais e políticas, a população passou a se mobilizar em busca de extinguir esse
regime ditatorial. Assim, Mota (2011) assinala que na década de 1980, com a
pressão popular em busca da redemocratização do país, novas mudanças
aconteceram com a elaboração da Constituição Federal de 1988, inclusive no
âmbito das políticas de proteção social.
A partir da promulgação da Constituição de 1988, a seguridade social como
política pública de proteção social passou a englobar as políticas de saúde,
25
assistência social e previdência de forma reorganizada, sob novos princípios e
diretrizes. Foram instituídas novas fontes de financiamento, universalização dos
serviços e maior participação dos indivíduos na gestão (MOTA, 2011).
Mota (2011, p. 143) enfatiza que, “apesar de reconhecermos que os direitos
sociais equalizam o direito de acesso, entendemos que o seu exercício é sempre
condicionado por processos sociais reais e que não estão subordinados aos
estatutos legais, mas às relações de força entre classes.” Pode-se compreender que
a efetivação de uma política não vai acontecer apenas porque ela foi legitimada em
uma lei. Para que aconteça a sua efetivação real é necessário haver uma conjuntura
política, econômica e social favorável.
Vale destacar que a política de seguridade social, apesar de ter sido
conquistada legalmente, não surge em um contexto social favorável para sua
implementação, tal como estava estabelecida na constituição. A reforma do Estado
brasileiro, a partir de 1990, ocorreu num contexto de crise do capital e do regime
ditatorial atrelada à ascensão do neoliberalismo, que desencadeou mudanças nas
políticas sociais.
O país estava econômica e politicamente fragilizado devido à crise econômica
de 1980, gerada por dívidas internas e externas. Assim, quando a ideologia
neoliberal se implanta no país a partir da década de 1990, ocorre um verdadeiro
retrocesso no campo da proteção social (MOTA, 2011). As medidas neoliberais
adotadas pelo Brasil apontavam a superação da crise através da reestruturação do
papel do Estado via medidas de ajuste fiscal, estabilização monetária, liberdade do
mercado e a diminuição da proteção social do Estado, conhecidas como
contrarreforma. A contrarreforma do Estado tinha como objetivo a
condução a um Estado fortalecido, como finanças recuperadas e uma
administração gerencial e eficiente, com vistas a superar a chamada
administração pública burocrática, tendo como componentes básicos: a
delimitação das funções do Estado, a redução do grau de interferência do
Estado, o aumento da governança e da governabilidade (BRAVO; MATOS,
2002, p. 206).
A grande ofensiva neoliberal diz respeito à garantia da proteção social, pois,
nesta visão, o investimento nas políticas sociais é um gasto desnecessário, visto que
não traz retorno em termos econômicos. Dessa forma, para garantir a estabilização
econômica fazia-se necessário ter o mercado como regulador tanto das relações
econômicas quanto das sociais.
26
Tendo como primazia a política econômica em detrimento da política social, o
Estado reduz investimentos na área social e se configura como Estado mínimo, ou
seja, garante apenas mínimos sociais, transferindo a responsabilidade para o
mercado e para a sociedade civil.
Sendo o mercado o meio de garantir a expansão do capital, nesse contexto é
ideologizado como mais eficiente em detrimento ao público, havendo assim uma
santificação do privado e satanização do público (BEHRING, 2009). Já a sociedade
civil é constantemente convocada pelo Estado para assumir as responsabilidades
sociais sob o discurso de que através da solidariedade e da ajuda mútua a
sociedade conseguiria se manter harmônica e resolver os problemas.
Os impactos dessa reestruturação do Estado na seguridade social significou
um retrocesso na garantia dos direitos historicamente conquistados. Os princípios de
universalidade, equidade e integralidade que deveriam orientar as políticas de
saúde, assistência social e previdência cedem lugar à precarização, privatização e
focalização. Conforme Behring e Boschetti (2011, p. 161) “os direitos mantidos pela
seguridade social se orientam, sobretudo, pela seletividade e privatização, em
detrimento da universalidade e estatização”.
A política de saúde, que teve como maior conquista o Sistema Único de
Saúde (SUS) fundamentado no direito da cidadania, está caracterizada por serviços
de baixa qualidade. A saúde pública está passando por um processo de privatização
dos serviços devido às influências neoliberais (BEHRING & BOSCHETTI, 2011).
A assistência social, que deveria ser destinada a quem dela necessitar, está
se materializando sob critérios rigorosos de seletividade. Para ter acesso aos
serviços assistenciais é necessário cumprir diversas condicionalidades, como, por
exemplo, estar inserido em determinados grupos (idosos, pessoas com deficiência
etc.) e/ou em situação de extrema vulnerabilidade social. Suas ações caracterizamse pela ênfase em programas de transferência de renda de caráter meramente
compensatório (BOSCHETTI, 2009).
A previdência social continua baseada na lógica do seguro social destinando
seus benefícios apenas para parcela da população (trabalhadores) que contribuíram
previamente (BEHRING & BOSCHETTI, 2011). Segundo ainda estes autores, essa
tendência de desmonte da seguridade social também tem como fator determinante a
condição do orçamento público destinado às políticas sociais, que é submetido à
política econômica.
27
Segundo o artigo 195 da Constituição Federal de 1988, a seguridade
social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, mediante
recursos provenientes dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal,
dos municípios e de contribuições sociais. No entanto, Boschetti (2009, p. 15)
analisa que
O repasse de receitas do Tesouro Nacional (orçamento fiscal) para a
seguridade social vem sendo reduzido progressivamente, ou seja, o
recurso do orçamento fiscal, que deveria ir para a seguridade social,
conforme determinação constitucional, está sendo utilizado para outras
destinações.
Em conformidade com a análise de Boschetti (2009), Salvador (2010, p. 626)
considera que
o orçamento da seguridade social continua perdendo recursos de suas
fontes tributárias “exclusivas” devido à transferência de recursos para o
orçamento fiscal por meio da Desvinculação das Receitas da União (DRU).
A DRU transforma os recursos destinados ao financiamento da seguridade
social em recursos fiscais para a composição do superávit primário e, por
consequência, a sua utilização em pagamento de juros da dívida.
Além da desestruturação ocasionada pelos ideais neoliberais, os recursos
da seguridade social que poderiam ampliar seus serviços acabam sendo utilizados
pelo governo para a amortização da dívida externa do país. Salvador (2010, p. 628)
aponta que “é necessário restabelecer, imediatamente, as bases de financiamento
dos direitos sociais assegurados pela Constituição.”
Em suma, apesar das políticas de saúde, assistência social e previdência
estarem legitimadas na Constituição de 1988, são encontrados limites na sociedade
capitalista para sua verdadeira efetivação. Os serviços que deveriam ser públicos e
universais são acessados a partir de duas vias: pelo setor privado, para aqueles que
podem pagar pelos serviços e pelo setor público, para os que comprovem extrema
pobreza.
3.3 A política de saúde e suas determinações sócio-históricas
O Sistema Único de Saúde (SUS), integrante da política de seguridade social,
reconhece a saúde como direito social, podendo ser considerada como uma das
mais significativas conquistas da sociedade brasileira. A implantação do SUS no
Brasil é resultado de uma série de lutas que culminou no reconhecimento da saúde
como um direito de todos e dever do Estado, que presta assistência integral e
28
gratuita. Pautado na concepção de seguridade social, o SUS supõe uma sociedade
democrática, regida por valores de igualdade, cidadania e livre de discriminações.
A saúde antes da construção do SUS era entendida como o estado de
ausência da doença. Era levado em consideração apenas o aspecto físico e
biológico do sujeito para saber se estava com saúde ou doente. Nesse período, a
política de saúde era dividida em dois subsetores: a saúde pública, que tinha como
foco os serviços de combate às endemias e as campanhas sanitárias de caráter
impositivo e autoritário prevaleceu até meados da década de 1960 e a medicina
previdenciária a partir de 1966, que se pautava em ações individuais de caráter
curativo (BRAVO, 2009).
A medicina previdenciária teve início a partir de 1930, com a criação das
caixas de aposentadoria e pensões (CAPs), organizadas no interior das empresas
para os trabalhadores. Posteriormente, transformaram-se nos institutos de
aposentadorias e pensões (IAPs), organizados em nível nacional, representando
certas categorias de trabalhadores. Já em 1966, esses IAPs foram unificados e
transformaram-se no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A lógica desse
sistema previdenciário era prestar assistência médica apenas para aqueles que
trabalhavam de carteira assinada e contribuíam previamente (PAIM, 2009).
Bravo (2009, pp. 92-93) esclarece que “a assistência médica previdenciária,
até 1964, era fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos”. A forma
como a assistência à saúde estava organizada era precária, pois não atendia às
necessidades da população de um modo geral. O setor público apresentava-se
defasado, faltavam investimentos econômicos destinados à saúde pública. Pode-se
perceber que a saúde não era vista como prioridade.
No período de ditadura militar, caracterizado pelo autoritarismo, repressão
aos movimentos populares, censura e utilização de métodos violentos contra os
opositores ao regime, o Estado intervinha através do binômio repressãoassistência, ampliando e burocratizando a política assistencial como forma de
aumentar o poder sobre a sociedade e amenizar as tensões sociais (BRAVO,
2009).
Uma das ações interventivas do Estado foi a unificação em 1966, dos IAPs
no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), desmobilizando politicamente os
trabalhadores da gestão da previdência, ficando-lhes apenas o papel de
29
financiadores. O objetivo era legitimar o controle social e regulatório estatal
(BRAVO, 2009).
No processo de abertura política por meio de eleições, em meados da
década de 1970, foi possível a reorganização de movimentos sociais, destacandose o movimento de reforma sanitária na luta pelo direito à saúde. Este era
composto por profissionais da saúde, segmentos populares, estudantes e
pesquisadores (PAIM, 2009).
Quando a ditadura militar havia sido superada, já na década de 1980, a
sociedade brasileira passava por intenso processo em busca da democratização
política e, ao mesmo tempo, vivenciava uma profunda crise econômica que se
evidenciou na ditadura militar. Dessa vez, era proposta a universalização do acesso
à saúde, transformando-se em um direito social e dever do Estado, além de ser
necessário haver a democratização do poder e reordenamento do setor (BRAVO,
2009).
O movimento de reforma sanitária no Brasil não aconteceu de forma isolada.
A discussão sobre a saúde pública acontecia em âmbito internacional, podendo
destacar nesse processo a realização de duas grandes conferências internacionais
que tiveram como produto das discussões dois importantes documentos: a
Declaração de Alma-Ata (1978) e a Carta de Ottawa (1986).
A Declaração de Alma-Ata foi resultado da primeira conferência internacional
sobre cuidados primários de saúde, realizada em Alma-Ata (antiga URSS) no ano de
1978. Sua intenção era estabelecer a saúde como direito fundamental de todo o ser
humano, assim como a promoção de políticas de saúde através da ênfase nos
cuidados primários. Além disso, assinalava ser necessário que
todos os governos cooperem, num espírito de comunidade e serviço, para
assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que
a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia
diretamente todos os outros países (BRASIL, 2001, p. 33).
Tinha como lema “Saúde para todos até o ano 2000” (BRASIL, 2001). A partir
dessa declaração, a atenção primária foi consagrada como estratégia para melhorar
a saúde.
Já a Carta de Ottawa resultou da primeira conferência internacional
sobre a promoção de saúde, que aconteceu no Canadá no ano de 1986. Essa carta
de intenções foi o marco das discussões sobre promoção da saúde, que passou a
ser definida como
30
processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle
deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico,
mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações,
satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente
(BRASIL, 2001, p. 19).
Essa discussão internacional refletiu no movimento de reforma sanitária
brasileiro, que tinha o objetivo de criar um sistema que considerasse a saúde como
um direito, sem ser necessário contribuir diretamente ou provar condição de
pobreza. Lutava-se contra o autoritarismo e em busca da ampliação dos direitos
sociais. A população estava mobilizada em busca da garantia de seus direitos e
melhoraria na qualidade de vida, visto que vivia em situações precárias.
O marco para essas discussões foi a VIII Conferência Nacional de Saúde de
1986, em que foi discutida a proposta do novo modelo de organização da saúde.
Participaram segmentos da sociedade civil, profissionais da saúde, sindicatos e
partidos políticos, totalizando cerca de 4.500 pessoas, dentre elas mil delegados
(BRAVO, 2009).
Segundo Bravo (2009, p. 96)
As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a
universalização do acesso; a concepção de saúde como direito social e
dever do Estado; a reestruturação do setor através da estratégia do
Sistema Unificado de Saúde, visando um profundo reordenamento setorial
com um novo olhar sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização
do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o
financiamento efetivo e a democratização do poder local através dos
novos mecanismos de gestão – os Conselhos de Saúde.
Paim (2009) ressalta que ocorreu uma resistência por parte de alguns
grupos sociais ligados ao modelo médico privatista. Estes temiam que a
implantação desse sistema de saúde universal atrapalhasse seus negócios e,
assim, buscaram garantir legislações que também os favorecessem.
Após muitas discussões e pressão popular, em 1988 o SUS foi aprovado na
Constituição Brasileira e implementado em 1990 a partir da aprovação da Lei
Orgânica da Saúde (LOS), Lei nº 8.080/90. A participação do setor privado no
sistema de saúde foi denominada de sistema de saúde complementar,
preferencialmente com as entidades filantrópicas, sendo proibida a destinação de
recursos às instituições que possuíam fins lucrativos.
Com a aprovação da Constituição Federal de 1988, a política de saúde
avançou. A saúde passou a ser um direito de todo cidadão e um dever do Estado,
sendo o seu acesso universal e gratuito. No entanto, coexistiu com políticas de
31
repressão e retrocesso. Prova disso foi a Lei nº 8.142/90, que dispõe sobre a
participação da comunidade na gestão do SUS, garantindo o controle social através
dos conselhos de saúde e das conferências de saúde, bem como o seu
financiamento. Tal lei foi criada em resposta ao boicote dos eixos financiamento e
participação social, que deveriam estar na lei 8.080/90, mas embargadas pelo
presidente Collor.
Foram criadas também as normas operacionais básicas (NOB) “que é um
instrumento jurídico-institucional editado periodicamente pelo Ministério da Saúde
para aprofundar e reorientar a implementação do SUS” (ROSA & LABATE, 2005, p.
4).
O SUS se legitima, portanto, como “Um sistema organizado em rede
regionalizada e hierarquizada, de gestão compartilhada, cujas ações e serviços são
negociados em instâncias de pactuação, envolvendo as três esferas do governo”
(ANDRADE; BARRETO; PAULA, 2011, p. 37).
Fundamenta-se pelos princípios doutrinários: universalidade, que garante a
saúde como um direito fundamental de todos os brasileiros sem ser necessário
pagar para ter acesso aos serviços e dever do Estado; integralidade significa prestar
assistência a todas as necessidades das pessoas com a finalidade da promoção da
saúde, prevenção e cura da doença; equidade, que significa prestar atendimento
sem desigualdades, preconceitos ou privilégios. Os demais princípios denominados
organizativos são: regionalização e hierarquização, descentralização e comando
único e participação popular.
A saúde passou a ser compreendida pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) como estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a
ausência de doença, mas como um direito humano. A saúde tem como
determinantes: o ambiente, a alimentação, a moradia, renda, prática de esporte etc.
Todos esses fatores influenciam a boa qualidade de vida.
Segundo o parágrafo 1, do artigo 2º, da Lei Orgânica da Saúde (LOS) nº
8.080/90,
O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e
execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de
riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de
condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos
serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
32
De acordo com a LOS, a atenção integral à saúde deverá ocorrer através de
três vias: ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A
promoção da saúde é uma estratégia para buscar a melhoria da qualidade de vida
da população. Paim (2009) considera que, para promover a qualidade de vida é
necessário garantir o acesso à educação, lazer, ambiente saudável, cultura, paz etc.
visto que estes fatores interferem diretamente na saúde do indivíduo.
Czeresnia (1999, p. 47) afirma que “A idéia de promoção da saúde
envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a
multiplicidade dos condicionantes da saúde”. No que se refere à proteção, esta está
intrinsecamente relacionada às ações específicas de redução e/ou eliminação dos
riscos à saúde. Tem como objetivo o controle da propagação de doenças.
Já no que diz respeito à recuperação, Paim (2009) afirma que é
necessário ter um diagnóstico precoce como forma de evitar o agravo da doença. As
medidas mais adotadas para a recuperação da saúde são a atenção à saúde na
comunidade e a assistência médica ambulatorial, hospitalar e domiciliar.
Visando a resolutividade no atendimento das demandas de acordo com o
nível de complexidade, o SUS foi dividido em três níveis: atenção primária, atenção
secundária e atenção terciária. A atenção primária é considerada a porta de entrada
do SUS, visto que compreende os serviços de maior frequência e menor densidade,
tendo como foco as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde.
Os serviços são prestados em unidades básicas de saúde ou postos de
saúde, sendo a saúde da família sua principal estratégia. Esse nível de atenção
deve estar presente em todos os municípios. Na atenção secundária, os serviços
são de média complexidade e os atendimentos são realizados em ambulatórios e
hospitais. Já a atenção terciária integra serviços de alta complexidade prestados em
hospitais de grande porte que dispõem de um conjunto de recursos tecnológicos de
alto custo.
Logo após o reconhecimento da saúde na constituição como um direito de
todos e dever do Estado, a crise econômica vivenciada pelo país no final da década
de 1980 e início de 1990 criou um ambiente adverso para a implementação do SUS
tal como está estabelecido na lei. Conforme Bravo (2009, p. 99)
No final da década de 1980, já havia algumas dúvidas e incertezas com
relação à implementação do Projeto de Reforma Sanitária cabendo
destacar: a fragilidade das medidas reformadoras em curso, a ineficácia
33
do setor público, as tensões com os profissionais de saúde, a redução do
apoio popular face a ausência de resultados concretos na melhoria da
atenção à saúde da população brasileira.
Verifica-se que a reestruturação do papel do Estado e a ascensão do
neoliberalismo redimensionaram a política de saúde, tendo em vista a
mercantilização da saúde e o assistencialismo.
O projeto saúde articulado ao mercado ou de reatualização do modelo
médico assistencial privatista, pautado na Política de Ajuste, tem como
principais tendências a contenção dos gastos com racionalização da
oferta e a descentralização com isenção de responsabilidade do poder
central e focalização (BRAVO, 2010, p. 12).
Consta na LOS que a saúde deve ser financiada mediante recursos
provenientes do orçamento da seguridade Social, da União, dos Estados, e
municípios e do Distrito Federal. Porém, com a reestruturação do papel do Estado
há uma redução do financiamento público para esta política e crescimento da
saúde suplementar (serviços privados de saúde).
A redução do financiamento gera uma precariedade dos serviços oferecidos
pelo SUS e, consequentemente, causa insatisfação na população e reforça a
privatização dos serviços, sob a lógica da acumulação capitalista. Como observa
Bravo e Matos (2002, pp. 211-212) “as proposições da contrarreforma na saúde
pretendem que os trabalhadores sejam os novos financiadores do capital através
dos planos de saúde privados, com a despolitização da esfera pública e a defesa
da solidariedade interclasses”.
A política de saúde apresenta-se cada vez mais defasada e uma crescente
parcela da população tem aderido a planos de saúde privados ou atendimentos
particulares como forma de evitar as dificuldades de atendimento e transtornos
encontrados no sistema público de saúde. Porém, este tipo de medida é apenas
paliativo, não resolve o problema em sua totalidade.
É inegável que houve avanços na política de saúde, entretanto, a atual
configuração do SUS transfigura para a sociedade a imagem de um sistema
ineficiente, falho e burocrático. Assim, o SUS acaba sendo designado como plano
de saúde para os pobres. Nas palavras de Paim (2009, p. 73, grifos do autor) “O
SUS para pobres reflete uma ideia de que a saúde pública é coisa para pobre. [...]
34
Assim, prevalece a concepção de um sistema de proteção social residual, baseado
na assistência dos que não podem resolver seus problemas no mercado”.
Nesse contexto, a participação da sociedade civil nas políticas públicas pode
ser considerada como importante mecanismo para reverter esse processo de
sucateamento do SUS. Como bem enfatiza Bravo e Matos (2002, p. 212, grifos do
autor). “Para viabilizar a democratização na saúde, na direção das conquistas
sociais necessárias, sugere-se o aprofundamento do controle social, visando à
construção de uma esfera pública de saúde”.
Considera-se, assim, que devido a atual conjuntura social baseada na política
de ajuste neoliberal, em que o Estado posiciona-se minimamente em favor das
políticas sociais públicas, a política de saúde ainda não foi plenamente legitimada
de acordo com o que está estabelecido constitucionalmente gerando uma
contradição entre o real e o constitucional. Entretanto, é necessário reconhecer que
o SUS foi uma importante conquista, sendo crucial haver empenho para sua
efetivação enquanto direito baseado na democracia.
3.4 Estratégia saúde da família
A estratégia saúde da família (ESF) é uma estratégia de atenção integral à
saúde e de reorientação do antigo modelo de assistência médica tecnicista e
hospitalocêntrico. Pautada na vertente da atenção primária e nos princípios do SUS,
busca reduzir os riscos à saúde e promover a qualidade de vida.
Conforme foi assinalado anteriormente, antes da criação do SUS, houve
debates em âmbito internacional acerca da ideia de cuidados primários da saúde e
da criação de sistemas de saúde com caráter universal. A Declaração de Alma-Ata,
documento resultante da I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de
Saúde, 1978, foi o “Marco da discussão da atenção primária no mundo que passou a
reorientar os serviços de saúde, estimulando estratégias de promoção da saúde no
âmbito local e reconhecendo os limites de um modelo eminentemente biomédico”
(ANDRADE, BARRETO & PAULA, 2011, p. 26).
A partir da Declaração de Alma-Ata a Atenção Primária à Saúde (APS) foi
identificada como o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da
comunidade com o sistema nacional de saúde (BRASIL, 2002). Atualmente, a
principal estratégia do APS no Brasil é a ESF.
35
O enfoque na saúde da família teve início em 1986 através do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) que se iniciou no estado do Ceará, cuja
proposta era expandir os serviços de saúde para as áreas consideradas mais pobres,
tendo como principal objetivo diminuir a mortalidade infantil e materna.
A partir da experiência do PACS no Ceará, o Ministério da Saúde reconheceu
a importância das ações do Programa, e em 1991 o PACS expandiu-se para outros
Estados. A família e não mais somente o individuo passou a ser objeto estratégico de
ações dos serviços de saúde.
Em 1993, através do Ministério da Saúde, surge o Programa Saúde da
Família (PSF), demonstrando a importância agregada à família no campo das
políticas sociais (ROSA & LABATE, 2005). Nesse intuito, as normas e diretrizes do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa Saúde da Família
foram aprovadas pela Portaria GM/MS Nº 1.886, de 18 de dezembro de 1997.
Pautado na vertente da atenção primária, o Programa Saúde da Família
deixou de ser considerado um programa e transformou-se em estratégia em 1994,
passando a ser chamado de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Segundo a
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a atenção primária é composta por um
conjunto de ações de caráter individual e coletivo que visam a promoção e a
prevenção da saúde dos sujeitos, assim como tratamento de doenças e a redução de
danos. Trata-se da porta de entrada do SUS, visto que promove o primeiro contato
dos sujeitos com os serviços de saúde, sendo responsável pela resolução dos
problemas considerados de menor complexidade (BRASIL, 2006).
Através do trabalho de equipes multiprofissionais com as famílias, procura-se
garantir a universalização do atendimento na atenção básica e melhorar a qualidade
de vida da população (BRASIL, 2006). Conforme esclarece Andrade, Barreto e Paula
(2011, p. 38)
A ESF veio essencialmente como uma oportunidade de expansão do
acesso à atenção primária para a população brasileira, de consolidar o
processo de municipalização da organização da atenção à saúde, e de
facilitar o processo de regionalização pactuada entre municípios para
garantir a integralidade de assistência à saúde a partir da atenção primária,
que deveria atuar como ordenadora do SUS.
A criação da ESF pode ser considerada uma forma de materializar os
princípios do SUS, levando os serviços de saúde para mais perto das famílias com o
intuito não apenas de curar doenças, mas de promover a saúde.
36
As equipes de saúde que atuam na estratégia saúde da família devem ser
formadas por uma equipe multiprofissional, que precisa se aproximar da família no
ambiente em que vive para compreender a realidade desses sujeitos e assim realizar
intervenção a fim de promover a saúde. Cada equipe de saúde da família deve ser
composta por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e
agentes comunitários de saúde, que ficam responsáveis pela cobertura de no
máximo 4.000 pessoas de seu território de abrangência (BRASIL, 2010).
Contudo, apesar da ESF ser um importante componente estruturante do SUS,
é marcada por certas contradições e desafios que são postos para a sua
materialização. Em pesquisa realizada por Serapioni e Silva em 2006 em 10
municípios do estado do Ceará, constatou-se que há a necessidade de melhorar a
estrutura física e o ambiente de trabalho das equipes dos PSF.
Outra dificuldade diz respeito ao processo de trabalho, pois devido à grande
demanda de assistência ambulatorial, os profissionais ficam impossibilitados de
realizar visitas domiciliares e atividades de promoção da saúde, consideradas de
extrema importância.
Em relação aos usuários, Serapioni e Silva (2006) constataram que há um
elevado grau de satisfação com a qualidade dos serviços. No entanto, os
pesquisadores ressaltam que é importante levar em consideração o contexto
socioeconômico dessas pessoas, pois para quem mora no interior onde o acesso a
serviços de saúde sempre foi difícil, o simples fato de ser atendido por um médico já
pode gerar satisfação.
Uma contradição apontada por Teixeira (2002) consiste no fato de que esse
tipo de política acaba servindo a uma necessidade compensatória e de baixo custo,
funcionando como controle social do Estado, de forma a atenuar conflitos. Muitas
vezes essa política é vista como exclusiva para a parcela pobre da sociedade.
Teixeira (2002, p. 242) afirma que um grande desafio é prestar a atenção integral à
saúde, para que “o PSF seja visto como estratégia de ação e não mais um programa
verticalizado/centralizado”.
Atrelado a esse desafio, a supracitada autora considera que esse modelo de
assistência “tende a reproduzir a prática médica que trata de patologias e não de
cidadãos.” (TEIXEIRA, 2002, p. 238). Isso ocorre porque os profissionais continuam
tendo a visão de que o mais importante é tratar a doença, não conseguindo enxergar
os usuários em sua totalidade, como sujeitos sociais.
37
A necessidade de capacitação dos profissionais também foi verificada por
Rosa e Labate (2005), pois estes tendem a atuar centralmente na produção do
cuidado e da cura, deixando em segundo plano as demais atribuições da estratégia.
Esse posicionamento é reflexo tanto da formação acadêmica quanto social, sendo
importante as universidades e o Ministério da Saúde discutirem e reformularem a
grade curricular da graduação dos profissionais da saúde (TEIXEIRA, 2002). Para
haver mudança na condução dos serviços é preciso primeiro capacitar os
profissionais.
No contexto contemporâneo, a reestruturação do papel do Estado que atinge
as políticas públicas tornando-as minimalistas, impactou também a condução do
PSF. Assim, o PSF
pode significar uma faca de dois gumes: ou permanece focalista, como uma
política compensatória e de controle social, restringindo-as à seletividade e
‘cestas básicas’, sem reconhecer os direitos sociais; ou consegue tomar
outra direção, mais justa e realmente estratégica para a reorganização do
sistema de saúde e pela necessidade de implantar um novo modelo
assistencial de atenção integral, consolidando o SUS, através da
participação popular, pois assim contribui também para mudanças básicas
na sociedade, como um projeto democrático que se impõe. (TEIXEIRA,
2002, p. 253).
Portanto, a proposta da ESF promoveu avanços significativos no modelo de
assistência à saúde. Entretanto, fazem-se necessários mais investimentos, tanto no
financiamento quanto na capacitação dos profissionais, para que se possa manter
uma relação mais próxima com as famílias, com a comunidade e firmar o
compromisso de prestar assistência integral aos usuários.
3.5 NASF
Visando expandir as ações da atenção primária, apoiar as equipes de saúde
da família de sua respectiva região e reforçar o acesso da população aos serviços
de saúde, foram criados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), através
da Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008 (BRASIL, 2010).
A supracitada portaria tem como pressupostos várias políticas nacionais
como: a política de atenção básica; de promoção da saúde; de integração da pessoa
com deficiência; de alimentação e nutrição; de saúde da criança e do adolescente;
de atenção integral à saúde da mulher; de práticas integrativas e complementares;
38
de serviço social; de assistência farmacêutica; da pessoa idosa; de saúde mental; de
humanização em saúde, além da política nacional de assistência social (BRASIL,
2010).
O NASF orienta-se em um modelo de apoio matricial que é formado por um
conjunto de profissionais que não precisam ter, necessariamente, relação direta com
o usuário, nem se constituem como porta de entrada das demandas. As atribuições
destes serão de prestar assessoria às equipes de saúde da família com
conhecimentos
especializados,
através
de
suporte
assistencial
e
técnico-
pedagógico. Tendo como dimensões o suporte assistencial e técnico-pedagógico, o
objetivo do apoio matricial é reorganizar a relação entre as equipes de referência
para que possam trabalhar as dificuldades e problemas mais comuns no processo
de trabalho, estimulando o trabalho interdisciplinar (BRASIL, 2010).
Na concepção de Silva (2012, pp. 30-31),
O NASF não se constitui como porta de entrada do sistema para os
usuários, mas sim como apoio às equipes de saúde da família, pois é
entendido como uma potente estratégia para ampliar a abrangência e a
diversidade das ações das Equipes Saúde da Família, bem como a
resolubilidade, uma vez que promove a criação de espaços para produção
de novos saberes e ampliação da clínica. Atua em parceria com os
profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios
sob responsabilidade das mesmas.
O NASF orienta-se pelos seguintes princípios e diretrizes: integralidade, ação
interdisciplinar
e
intersetorialidade;
educação
permanente
em
saúde
dos
profissionais e população; desenvolvimento da noção de território; humanização da
saúde; participação social, educação popular e promoção da saúde (BRASIL, 2010).
É composto de nove áreas estratégicas, que são: saúde da criança/do
adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/saúde integral da pessoa idosa;
alimentação e nutrição; serviço social; saúde da mulher; assistência farmacêutica;
atividades físicas/práticas corporais; práticas integrativas e complementares.
(BRASIL, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde (2010), o NASF deve ser constituído por uma
equipe interdisciplinar, composta por profissionais de áreas de conhecimento
distintas: assistente social; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; educador
físico;
nutricionista;
terapeuta
ocupacional;
médico
ginecologista;
médico
homeopata; médico acupunturista; pediatra e psiquiatra. Estes irão atuar em
conjunto com os profissionais das ESF. A composição dos profissionais será
39
definida pelos gestores a partir da identificação e análise das necessidades do
território. (BRASIL, 2010).
O acesso ao atendimento dos profissionais do NASF se dá por meio de
encaminhamento feito por um médico, dentista ou enfermeira de uma equipe de
saúde da família. O NASF pode atuar fazendo atendimentos coletivos e em parceria
com outras secretarias, tais como: educação, esporte, turismo, ação social, prójovem, entre outras.
De acordo com a portaria Nº 256, de 11 de março de 2013, existem três
modalidades de NASF: o NASF 1, devendo estar vinculado a no mínimo cinco e no
máximo nove EqSF; o NASF 2, que deverá se vincular a no mínimo três e no
máximo quatro EqSF e o NASF 3, que deverá se vincular a no mínimo uma e no
máximo duas EqSF. Fica sob a responsabilidade do gestor a definição dos
profissionais de cada tipo de NASF, levando-se em consideração as necessidades
prioritárias do local.
A implantação do NASF está acontecendo em vários municípios do Brasil.
Segundo dados da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (2012),
no período de janeiro de 2008 a outubro de 2012, já foram criados 1.512 NASF 1 e
345 NASF 2, num total de 1.857. Essa mesma pesquisa aponta que no Ceará, até
2012, foram implantados 147 NASF 1 e 17 NASF 2.
Almeida (2009) acredita que o NASF poderá contribuir para a melhor
compreensão do conceito de saúde dentro das equipes de saúde da família, assim
como melhorar a qualidade dos serviços prestados para os usuários, contribuindo
para uma mudança cultural da população a respeito dos componentes do SUS e dos
processos de saúde-doença.
Assim, o NASF constitui uma rede de cuidados através da relação articulada
com as equipes de saúde da família, com a pretensão de dar um suporte para que
os serviços de saúde sejam ofertados de forma integral e ampla.
Entretanto, o NASF tem desafios a serem enfrentados. O Ministério da Saúde
(2010) aponta como desafios: o desenvolvimento do processo de trabalho dentro da
lógica do apoio matricial (NASF e ESF); a participação do NASF na rotina já
estruturada das equipes; a construção do cuidado à saúde a partir de diversos
saberes; aumentar a resolutividade da APS e sua atuação levando em consideração
a diversidade, as potencialidades e as fragilidades do território de sua abrangência.
40
Lima (2013) também elenca uma série de desafios. O primeiro é a falta de
conhecimento da população sobre o que é o NASF, sendo necessário haver
divulgação sobre qual é seu papel. Há também pouca comunicação nas reuniões
entre os profissionais, o que precisa ser mudado, visto que o diálogo é essencial em
uma equipe interdisciplinar.
No que se refere ao processo de trabalho, um dos desafios consiste na
formação dos profissionais, que ainda não atendem às necessidades do NASF e da
atenção primária. A autora afirma que “A formação dos profissionais da saúde ainda
está pautada no modelo biomédico, fragmentado e especializado, o que dificulta a
compreensão dos determinantes do processo saúde-doença e também a
intervenção sobre seus condicionantes” (LIMA, 2013, p.127).
É necessário capacitar esses profissionais para que possam desenvolver
melhor suas ações. Diante disso, já está havendo um esforço do Ministério da
Saúde em reordenar a formação na graduação, através do Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e do Programa de
Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet-Saúde).
Outro desafio é trabalhar e desenvolver todas as nove áreas estratégicas
propostas nas diretrizes do NASF. Além disso, devido à grande demanda e/ou falta
de profissionais, existem municípios que deslocam a equipe do NASF de suas
funções, fazendo com que realizem atendimentos ambulatoriais. Por isso, um
grande desafio seria mudar a cultura organizacional do SUS, que prioriza a
quantidade de atendimento em detrimento da qualidade dos serviços e das ações de
promoção da saúde.
Portanto, além de conhecer os pilares estruturantes do NASF é necessário
também reconhecer que há desafios e que estes precisam ser superados para que
haja uma real mudança na APS e no SUS.
3.6 NASF São Gonçalo do Amarante
O NASF no município de São Gonçalo do Amarante teve suas atividades
iniciadas em 1° de setembro de 2008, através de credenciamento junto ao governo
federal. Em 16 de agosto de 2009 foi inaugurado o prédio do NASF. O NASF
modalidade I do município de São Gonçalo do Amarante está localizado na sede do
41
município, região metropolitana de Fortaleza, encontrando-se a 59 km da capital
cearense1.
O município integra a microrregião do Baixo Curu e possui 7 distritos, que
são: Cágado, Croatá, Pecém, Serrote, Siupé, Taíba e Umarituba 2. Segundo o censo
do IBGE de 2010, a população está estimada em 43.890 habitantes3.
A região integra também o Complexo Industrial e Portuário do Pecém (CIPP) 4,
juntamente com Caucaia e representa área estratégica de desenvolvimento da
economia cearense. A equipe profissional do NASF é formada por dois psicólogos,
dois educadores físicos, duas nutricionistas, um fonoaudiólogo, três assistentes
sociais, três terapeutas ocupacionais e duas fisioterapeutas, num total de 15
profissionais.
A equipe do NASF trabalha articulada às Unidades Básicas de Saúde (UBS),
que são divididas de forma que cada profissional fique responsável por um número
equivalente de UBS. Atualmente, o supracitado NASF atende à demanda de 16
UBS. Mensalmente é feito por cada profissional um cronograma de atividades.
Geralmente, os profissionais vão a cada UBS duas vezes por mês, em que realizam
atendimentos de forma descentralizada, individual e/ou coletiva, em grupos nas
unidades de saúde, creches e escolas de cada localidade, visando à abrangência do
atendimento em todo o território municipal. Os atendimentos e as atividades em
grupos são realizados tanto pelo profissional individualmente, quanto por dois ou
mais profissionais.
O gráfico a seguir mostra especificamente o quantitativo dos atendimentos
individuais, visitas domiciliares e atividades em grupo do serviço social no NASF, do
período de fevereiro a novembro de 2013.
1
Disponível em: <http://www.portaltaiba.com.br/dados_gerais_sao_goncalo_do_amarante.html>
Acesso em: 14/08/13.
2
Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/painel/painel.php?codmun=231240> Acesso em:
14/08/13.
3
Disponível em: <http://www.portaltaiba.com.br/dados_gerais_sao_goncalo_do_amarante.html>
Acesso em: 14/08/13.
4
O Complexo Industrial e Portuário do Pecém (CIPP) está situado entre os municípios de São
Gonçalo do Amarante e Caucaia. Iniciou suas atividades em 2001 e tem o objetivo de viabilizar a
operação de atividades portuárias e industriais integradas. O CIPP opera movimentando matériasprimas siderúrgicas, produtos siderúrgicos acabados, fertilizantes e cereais em granel, contêineres e
granéis líquidos e gasosos, entre outros. Representa importante fonte para a economia dos
municípios de São Gonçalo do Amarante e Caucaia, assim como para o estado do Ceará.
42
GRÁFICO 15
Quantitativo do Serviço Social no NASF referente ao
período de Fevereiro à Novembro de 2013
9%
31%
Atendimento individual
Visitas domiciliares
Atividades em Grupo
60%
Fonte: controle mensal de atividades da atenção básica do SIAB.
No prédio do NASF também funcionam outros serviços, como a dispensação
de medicamentos, a ouvidoria municipal, o CadSUS, o Programa Telesaúde e o
Centro de Atendimento de Especialidades Médicas, em que são realizados
atendimentos com os seguintes profissionais: nutricionista, cardiologista, pediatra,
otorrinaringologista, psiquiatra, ginecologista-obstetra, oftalmologista e urologista. É
importante salientar que esses serviços não fazem parte das ações do NASF,
apenas compartilham a mesma estrutura física.
5
As informações do mês de maio não foram incluídas, pois a tabela estava com erro de cálculo.
43
4 SERVIÇO SOCIAL E EXERCÍCIO PROFISSIONAL
4.1 Serviço social e respostas profissionais
O serviço social insere-se na área da saúde acompanhando historicamente
suas modificações até estas serem constituída como uma política social. De acordo
com Iamamoto (2012), o serviço social é uma especialização do trabalho coletivo
inserida na divisão social e técnica do trabalho, que tem a questão social como
objeto de atuação. O assistente social faz uma leitura aprofundada das situações
que lhe são postas e trabalha com políticas sociais públicas e privadas a fim de dar
respostas às expressões da questão social.
Diante dos desafios em efetivar suas atribuições e competências, o serviço
social realiza periodicamente reflexões sobre sua instrumentalidade. Apesar do que
muito se costuma pensar, não é o conjunto de instrumentos utilizados pelo
assistente social em seu fazer profissional. Guerra (2000, p. 53) considera que
a instrumentalidade no exercício profissional refere-se, não ao conjunto de
instrumentos e técnicas (neste caso, a instrumentação técnica), mas a uma
determinada capacidade ou propriedade constitutiva da profissão,
construída e reconstruída no processo sócio-histórico [...] É por meio desta
capacidade, adquirida no exercício profissional, que os assistentes sociais
modificam, transformam, alteram as condições objetivas e subjetivas e as
relações interpessoais e sociais existentes num determinado nível da
realidade social: no nível do cotidiano.
Isso significa que, quando o assistente social modifica o meio para atingir
determinado objetivo, suas ações passam a ser permeadas de instrumentalidade.
Assim, “a instrumentalidade é tanto condição necessária de todo trabalho social
quanto categoria constitutiva, um modo de ser, de todo trabalho” (GUERRA, 2000, p.
53). A autora ressalta que em todo trabalho social há instrumentalidade e que esta
não é imutável, ela se reconstrói à medida que a profissão se modifica.
Para uma profissão ser legitimada é preciso que ela tenha uma utilidade
social, ou seja, “A utilidade social da profissão está em responder às necessidades
das classes sociais, que se transformam, por meio de muitas mediações, em
demandas para a profissão” (GUERRA, 2000, p. 56).
Nessa perspectiva, o serviço social como profissão surge a partir do
momento em que o Estado passa a interferir nas expressões da questão social
como forma de exercer controle sobre a população para garantir o desenvolvimento
capitalista. Como aponta Netto (2001, p. 69), “é somente na intercorrência do
44
conjunto de processos econômicos, sócio-político e teórico-culturais que [...] se
instaura o espaço histórico-social que possibilita a emergência do Serviço Social
como profissão”.
O serviço social não surgiu demandado pela classe trabalhadora, mas pela
burguesia e pelo Estado, como forma de exercer um controle social, de atenuar os
conflitos, modificar o comportamento da classe trabalhadora, de modo que não se
rebelasse contra a ordem societária vigente. Por isso, Guerra (2000, p. 56, grifos do
autor) salienta que “a profissão tem nos interesses da burguesia uma de suas bases
de legitimidade”.
Através da política social, o Estado burguês passa a intervir nas expressões
da questão social, objetivando a preservação e o controle da força de trabalho, para
assim assegurar o desenvolvimento do capitalismo monopolista. O assistente social
atuava como um executor dessas políticas. De acordo com Guerra (2010, p. 134),
“as
chamadas
‘políticas
sociais’
constituem-se
da
síntese
de
elementos
contraditórios que envolvem interesses antagônicos mediados pelo Estado”. Ainda
segundo Guerra (2000, p. 57), “as políticas sociais contribuem para a produção e
reprodução material e ideológica (melhor dizendo, da subjetividade do trabalhador
como força de trabalho) e para a reprodução ampliada do capital”.
Nessa análise, Guerra (2000) aponta que os vínculos entre as políticas
sociais e o serviço social perpassa uma condição sócio-histórica da categoria, ou
seja, uma marca na história da profissão que pode se manifestar em seu cotidiano a
partir de três níveis. O primeiro diz respeito à instrumentalidade da profissão atrelada
ao projeto burguês, em que o Estado, visando manter um controle social, requisita o
assistente social para atuar na operacionalização das políticas sociais. Dessa forma,
o assistente social passa a ser um instrumento que reproduz as relações capitalistas
de produção.
O segundo se refere à instrumentalidade das respostas profissionais em seu
aspecto instrumental-operativo. É através das respostas que o serviço social dá as
necessidades sociais que são impostas no seu cotidiano profissional, que a
profissão
passa
a
ser
reconhecida
socialmente.
É no
cotidiano
que
a
instrumentalidade do serviço social é exercida. Nessa dimensão, o assistente social
depara-se com o cenário de ações fragmentadas, imediata, isolada, individual, em
que o fato, o problema é tratado a partir apenas de sua aparência, ou seja, há
45
alterações apenas na superficialidade. No entanto, Guerra afirma que o profissional
precisa ir além dessa dimensão.
Assim, o terceiro nível da instrumentalidade é de esta ser uma mediação. É
fato que a instrumentalidade está inserida no cotidiano, no nível do imediato, sendo
este o espaço para a realização de suas ações. Entretanto, as respostas
profissionais não podem ser reduzidas apenas à dimensão instrumental, pois as
demandas são complexas e por isso é necessário que o profissional a compreenda
de forma mais profunda.
A instrumentalidade não é apenas a dimensão constituinte e constitutiva
da profissão, mas é referenciada pela prática histórica e social daqueles que a
realizam (GUERRA, 2000). Como mediação, “permite a passagem das ações
meramente instrumentais para o exercício profissional crítico e competente”
(GUERRA, 2000, p. 60).
O reconhecimento da instrumentalidade enquanto mediação no exercício
profissional significa que o assistente social tem a possibilidade de ultrapassar as
ações meramente técnicas, instrumental e imediata, podendo ampliar sua visão, sua
criticidade,
a
fim
de
dar
respostas
mais
qualificadas.
Reconhecer
a
instrumentalidade como mediação significa tomar o serviço social como totalidade
constituída pelos níveis ético-político, técnico-operativo, teórico-metodológico e
investigativo.
Conforme o pensamento de Guerra (2000), compreender a instrumentalidade
como uma propriedade sócio-histórica da profissão faz-se necessário, visto que esta
é uma condição concreta para o reconhecimento social da profissão.
Complementando essa reflexão, Iamamoto (2012) assinala que o assistente
social lida com as múltiplas expressões da questão social, que se modifica e exige
novos posicionamentos do profissional. Assim, há a necessidade de o assistente
social ficar atento e acompanhar essas modificações para conhecer a realidade
social, além de investir na sua qualificação. Segundo a autora, ao assistente social é
requisitado que tenha
uma competência crítica capaz de decifrar a gênese dos processos sociais,
suas desigualdades e as estratégias de ação para enfrentá-las. Supõe
competência teórica, e fidelidade ao movimento da realidade; competência
teórica e ético-política que subordine o ‘como fazer’ ao ‘o que fazer’ e, este,
ao ‘dever ser’, sem perder de vista seu enraizamento no processo social
(IAMAMOTO, 2012, p. 80, grifos do autor).
46
O assistente social atua em um campo tenso e desafiante, pois ao passo que
a sociedade brasileira vivencia inúmeras desigualdades e uma ampliada
pauperização, o Estado retrai sua responsabilidade com o campo social. Ao Estado
é reservada
a responsabilidade pelo atendimento dos setores mais pauperizados e
excluídos. O primado é a subordinação do atendimento das necessidades
à lógica do mercado, atribuindo a esta função de regulação da vida social,
o que é o mesmo que contestar a democracia (IAMAMOTO, 2012, pp. 4445).
Nesse debate, Iamamoto (2012) afirma que a questão social está sendo
enfrentada cada vez mais na ótica da privatização do que na universalização dos
direitos conquistados e legitimados. A dinâmica do Estado neoliberal acarreta
inúmeras desigualdades e retração dos direitos sociais, que se transformam em
demandas para o serviço social. Porém, mudanças também ocorrem no mercado de
trabalho do assistente social, que vivencia a precarização do trabalho, a
subcontratação, terceirização, queda nos salários, polivalência e desemprego. Para
competir no mercado de trabalho, o profissional precisa ter além de suas
competências, conhecimento de outras técnicas, como computação e domínio de
outros idiomas (IAMAMOTO, 2012).
Quando inserido no mercado de trabalho, o assistente social deve ter como
primazia a garantia dos direitos dos usuários. No entanto, com a minimização das
políticas sociais, os direitos sociais universais estão se tornando focalizados,
ampliando-se cada vez mais a seletividade dos atendimentos do assistente social.
Conforme Iamamoto (2012, p. 161, grifos do autor)
Diante dessa crescente restrição da capacidade de atendimento, o
assistente social, por estar inserido na ponta final da prestação dos
serviços, vê-se, institucionalmente, cada vez mais compelido a exercer a
função de um juiz rigoroso da pobreza, técnica e burocraticamente
conduzida, como uma aparente alternativa à cultura do arbítrio e do favor.
Mesmo diante dessas adversidades que permeiam o cotidiano profissional,
que é reflexo de uma conjuntura historicamente construída, o assistente social
precisa ser um profissional propositivo, ter compromisso com seus princípios éticopolíticos e abster-se de uma visão fatalista ou messiânica da realidade. Dessa
forma, Iamamoto (2012, p. 144, grifos do autor) enfatiza a importância do assistente
social ser
47
Um profissional informado, crítico e propositivo, que aposte no
protagonismo dos sujeitos sociais. Mas também um profissional versado no
instrumental técnico-operativo, capaz de realizar as ações profissionais,
aos níveis de assessoria, planejamento, negociação, pesquisa e ação
direta, estimuladoras da participação dos usuários na formulação, gestão e
avaliação de programas e serviços sociais de qualidade.
O assistente social necessita estar sempre aprimorando seus conhecimentos
em suas diversas áreas de atuação, para que suas respostas às demandas sejam
qualificadas e tenham resultados eficazes. A saúde é uma das crescentes áreas de
atuação do assistente social, por isso, é importante que os profissionais aprimore
conhecimentos nessa área.
4.2 Serviço social na saúde
O serviço social se expandiu no Brasil a partir de 1945, devido ao
aprofundamento do capitalismo e às mudanças ocorridas após a Segunda Guerra
Mundial. No que se refere à área da saúde, Lessa (2011) afirma que o assistente
social emergiu como um auxiliar do médico, sem atribuições definidas, sendo suas
ações voltadas para o apoio e consolo às pessoas doentes.
Os primeiros campos de atuação dos assistentes sociais no Brasil, conforme
foi apontado por Iamamoto e Carvalho (2011), foram os seguintes: em 1932: centros
operários e círculos de formação para moças, fundado pelo Centro de Estudos e
Ação Social (CEAS); 1940: Centros Familiares (CEAS – Departamento de Serviço
Social), instituto de pensões e aposentadoria dos industriários e obras particulares;
1942: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, dentre outros.
Na saúde, o serviço social se desenvolvia lentamente, estando mais
interligado à puericultura e à profilaxia de doenças. Suas funções eram resumidas
basicamente em auxiliar o médico, fazer triagem para saber o que o cliente podia
pagar, distribuir auxílio que ajudasse na locomoção do cliente à instituição médica e
conquistar a confiança do cliente para que ele se adaptasse à instituição
(IAMAMOTO & CARVALHO, 2011).
A atuação dos primeiros assistentes sociais era desenvolvida a partir de
bases doutrinária e assistencial, “voltada essencialmente para a organização da
48
assistência, para a educação popular, e para a pesquisa social” (IAMAMOTO &
CARVALHO, 2011, p. 208). Suas ações eram direcionadas quase exclusivamente
para as famílias operárias, principalmente mulheres e crianças, e suas atividades
consistiam em distribuir auxílios materiais e fazer cursos de formação moral e
doméstica.
A categoria ampliou o espaço na área da saúde a partir de 1948, quando a
Organização Mundial da Saúde (OMS) elabora um novo conceito de saúde,
enfatizando
os
aspectos
biopsicossociais
como
condicionantes
da
saúde,
necessitando, assim, de outros profissionais para atuar no setor, entre eles o
assistente social (BRAVO & MATOS, 2009).
No entanto, as ações do assistente social ainda eram permeadas pelo
conservadorismo herdado desde a gênese da profissão. Bravo e Matos (2009, p.
199) afirmam que “O assistente social consolidou uma tarefa educativa com
intervenção normativa no modo de vida da ‘clientela’, com relação aos hábitos de
higiene e saúde, e atuou nos programas prioritários estabelecidos pelas
normatizações da política de saúde”.
De acordo com Lessa (2011), foi somente a partir da década de 1960, com a
unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) e com o Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS), que aumentaram os campos de trabalho do
assistente social, porém, estavam inseridos no modelo médico hospitalocêntrico
privatista, sendo “executores terminais” de programas e projetos.
Bravo (2010) considera que, a partir de 1964, com o processo de
modernização conservadora, as áreas de atuação dos assistentes sociais foram
ampliadas, devido ao surgimento do complexo previdenciário de assistência médica.
O Serviço Social na saúde, recebendo as influências da modernização que
se operou no âmbito das políticas sociais, vai sedimentar sua ação na
prática curativa, primordialmente na assistência médica previdenciária,
transformada no maior empregador de profissionais. A ação na saúde
pública não foi enfatizada (BRAVO, 2010, pp. 104-105, grifos do autor).
A modernização conservadora “redefiniu a base de legitimidade profissional a
partir das novas exigências do mercado de trabalho e do quadro de formação para
ele” (BRAVO, 2010, p. 98).
Desde o início da profissão até os anos 1960, não aconteceram polêmicas
que ameaçassem o conservadorismo instaurado na categoria. A partir da década de
49
1960, começou a surgir um questionamento acerca do conservadorismo da
profissão. A categoria passou a questionar sua base tradicional, nos níveis teórico,
metodológico, político e operativo. Este momento ficou conhecido como movimento
de reconceituação. É nesse momento que o serviço social latino-americano passa a
ter contato com a teoria social de Marx, que inicialmente ocorreu de forma
enviesada, havendo uma simplificação de suas teorias, pois não se recorreu às
obras e teorias do próprio Marx e sim aos intérpretes e estudiosos dele (NETTO,
2006).
Na década de 1980, a sociedade brasileira passava por uma grande crise
econômica, vivenciava uma efervescência política na luta contra a ditadura militar,
instaurada desde 1964, buscando a redemocratização do país e lutava em prol do
reconhecimento da saúde como um direito de todos e dever do Estado, através do
movimento de reforma sanitária iniciado na década de 1970.
Nesse período, o serviço social passava por uma autorrevisão, buscava
romper com o serviço social tradicional de bases conservadoras. Buscou uma nova
fundamentação teórica, identificando-se com a teoria social de Marx, que passou a
ser incorporada como matriz teórico-metodológica hegemônica para a profissão.
Esta influenciou o estabelecimento de um posicionamento crítico acerca da
realidade, das relações sociais estabelecidas, enfim, da conjuntura social na qual
está inserida. Foi um momento de maturação para a profissão (NETTO, 2006).
Nesse momento, destaca-se a luta do movimento de reforma sanitária em
busca da concretização da saúde como um direito e de autorrevisão da categoria do
serviço social. Bravo (2010) relata que o serviço social pouco se articulou com o
movimento de reforma sanitária em âmbito nacional. Isso pode estar relacionado ao
fato de que esses profissionais na área da saúde se posicionavam como meros
executores dos programas e projetos, não refletiam de forma critica sobre suas
práticas. Porém, isso pode ser relativo, visto que em alguns estados, como no
Ceará, muitos assistentes sociais estavam engajados e participaram ativamente da
construção do SUS.
Foi a partir da constituição do SUS que houve uma intensificação nos campos
de trabalho do assistente social, como forma de administrar as tensões recorrentes
no sistema público de saúde. Com base nas Resoluções do Conselho Nacional de
Saúde nº 218, de 6 de março de 1997 e nº 287 de 8 de outubro de 1998 e o
Conselho Federal de Serviço Social na sua Resolução nº 383/1999, caracterizam o/a
50
assistente social como profissional de saúde que “contribui para o atendimento das
demandas imediatas da população, além de facilitar o seu acesso às informações e
ações educativas.” Incide sobre os determinantes sociais que influenciam na
qualidade de vida e saúde da população.
Devido à grande inserção do assistente social na saúde, foi criado em 2009
os parâmetros para a atuação do assistente social na saúde pelo CFESS como
forma de direcionar as ações desse profissional. Segundo o CFESS (2010), a
proposta para a atuação do profissional nessa área deve estar pautada no
enfrentamento das expressões da questão social que repercutem em todos os níveis
de complexidade da saúde.
Nesse documento foram elencadas as competências e atribuições do
assistente social na saúde, tendo como base o Código de Ética Profissional e a Lei
de Regulamentação da Profissão. Nele também está expresso que “Os assistentes
sociais na saúde atuam em quatro grandes eixos: atendimento direto aos usuários;
mobilização, participação e controle social; investigação, planejamento e gestão;
assessoria, qualificação e formação profissional” (CFESS, 2010, p. 41).
O assistente social atua sobre as expressões da questão social, que de
acordo com Iamamoto (2012) é o conjunto das desigualdades econômicas, políticas
e culturais decorrentes da sociedade capitalista, que impactam diretamente sobre as
classes sociais. Dessa forma, o assistente que trabalha na área da saúde deve, em
seu fazer profissional, compreender sua demanda levando em consideração os
aspectos econômicos, sociais e culturais que interferem no processo saúde/ doença,
e procurar mecanismos para enfrentar tal questão (BRAVO & MATOS, 2009).
Conforme ressalta Nogueira e Mioto (2009, p. 229), “não é possível
compreender ou definir as necessidades de saúde sem levar em conta que elas são
produtos das relações sociais e destas com o meio físico, social e cultural”. Segundo
Lessa (2011, p. 88), “a matéria-prima sobre a qual incide o trabalho do assistente
social no SUS têm sido, prioritariamente, as contradições, dificuldades de
funcionamento e falta de resolutividade do sistema de saúde”.
Os atuais desafios postos para os assistentes sociais na saúde tiveram como
um dos fatores determinantes a contrarreforma do Estado e a ascensão do
neoliberalismo iniciados na década de 1990, que redimensionaram as políticas
sociais, entre elas a de saúde. Houve uma diminuição de investimentos para a
saúde pública, acarretando a queda de qualidade dos serviços e aumentando a
51
dificuldade de acesso da população aos serviços, o que significa que está havendo
um retrocesso do SUS no que diz respeito aos seus princípios, como o de
universalidade e equidade.
Atualmente, a profissão é permeada de dilemas e desafios visto que há um
paradoxo entre os compromissos expressos no projeto ético-político da categoria e
as exigências que são colocadas para o profissional enquanto trabalhador.
Conforme ressalta Iamamoto (2012), a profissão é permeada por relações de poder,
tem o caráter político, o que não deriva exclusivamente das intenções pessoais do
assistente social, mas de todos os condicionantes histórico-sociais dos contextos em
que se insere e atua.
O assistente social tem o compromisso de garantir a efetivação dos direitos
dos usuários, no entanto, as políticas estão cada vez mais focalizadas e voltadas
para o mercado, exigindo que o assistente social faça uma espécie de triagem de
suas demandas. O profissional tensionado atua entre o que a instituição
empregadora impõe para ele fazer e o seu compromisso em garantir os direitos do
usuário e prestar serviços de qualidade.
Assim, “o grande desafio consiste em buscar identificar e responder as
demandas que estão sendo postas ou pressupostas, tendo a preocupação de
estabelecer o nexo com as ‘necessidades sociais’ que estão subjacentes a elas,
buscando o seu verdadeiro sentido” (LESSA, 2011, p. 88).
Portanto, o trabalho do assistente social nas instituições de saúde é
imprescindível, visto que este tem uma visão peculiar sobre a realidade, tendo a
capacidade de compreender todos os aspectos sociais, econômicos e culturais que
estão para além do problema clínico do usuário, buscando estratégias para o
enfrentamento de tais questões. Visam a efetivação dos direitos do usuário, não
apenas o direito à saúde, mas a todos aqueles que lhes foram negados.
4.3 Serviço social na estratégia saúde da família
O serviço social, além de estar inserido no âmbito da atenção secundária e
terciária, na última década vem ganhando espaço na atenção primária à saúde, uma
realidade diferente que demanda saberes e ações específicas, mas sempre tendo
em vista a importância da articulação com os demais níveis de atenção, pois estes
se complementam (CANUTO, 2011).
52
A intervenção do serviço social no âmbito da APS tem se ampliado e se
consolidado diante da concepção de que o processo de construção da saúde é
determinado socialmente. É dentro da relação de dever/direito à saúde que o
trabalho dos assistentes sociais vem se desenvolvendo e tem se tornado uma
“prática” necessária para a promoção e atenção à saúde.
Canuto (2011) afirma que havia uma grande dificuldade em organizar as
EqSF no que diz respeito ao perfil profissional, pois a formação dos profissionais não
respondia satisfatoriamente às particularidades da atenção primária, ou seja,
desejava-se profissionais com determinado perfil, mas a realidade impunha outro.
O novo perfil profissional na ESF exige a modificação da gestão dos serviços
para um modelo democrático fundamentado na corresponsabilização do processo
saúde-doença, com participação comunitária. O usuário, nesta perspectiva, deixa de
ser paciente e passa a ocupar o espaço institucional para intervir nos processos de
trabalho.
O intuito é superar o paradigma do conhecimento em saúde concentrado
apenas nas mãos dos profissionais, sendo estes “únicos detentores da verdade”.
Assim, os profissionais deverão trabalhar com a produção coletiva do Plano de
Saúde do território, educação popular como dispositivo de educação em saúde, com
compartilhamento dos saberes por meio de ações individuais, familiares e coletivas.
Entende-se que apenas o saber científico por si só é insuficiente diante das
necessidades de mudança (TEIXEIRA, 2002).
Demanda-se uma saúde com ênfase nos determinantes sociais da saúde
(união comunitária, hábitos e práticas culturais, infraestrutura urbana, convivência
familiar etc.). E para responder a estas diretrizes, o perfil de profissional da ESF
necessita de uma visão de totalidade e com vínculo comunitário. Para tanto, utiliza a
atuação interdisciplinar e integral que incorpore as dimensões coletivas dos
problemas de saúde no cotidiano (TEIXEIRA, 2002).
As demandas vão desafiar as competências técnicas, políticas, sociais e
humanas dos profissionais de saúde, nem sempre estimuladas na formação
profissional. O profissional não está mais “protegido” pelas paredes institucionais.
Com processo inverso, ele entra no domicílio que é do outro, o que necessita de
abordagens diferenciadas (TEIXEIRA, 2002).
A formação profissional de cunho positivista/mercadológico e fragmentado
permeia os cursos em saúde, que não preparam para uma prática mais socializada,
53
com ótica integral, da interdisciplinaridade, para criação de vínculo com o conjunto
indivíduo/família/comunidade. Grande parte dos profissionais é de classe social
diferente da população atendida e tendem a falar em termos técnicos, bem como
subestimar a capacidade de compreensão popular (infantilização). A prática na
saúde da família exercita o amadurecimento profissional e de cidadania (TEIXEIRA,
2002).
A necessidade de ter profissionais capacitados para atuar na estratégia saúde
da família possibilitou a criação das residências multiprofissionais em saúde da
família voltada para médicos e outros profissionais da saúde. Dessa forma, “o
município de Sobral protagoniza em 1998 a primeira residência multiprofissional em
saúde da família do Brasil, em larga escala, através da Escola de Formação em
Saúde da Família Visconde de Sabóia” (CANUTO, 2011, p. 101). A residência
multiprofissional possibilitou que em 2001, no Ceará, o serviço social fosse inserido
na ESF, visto que foi debatida a atuação desse profissional tanto na assistência
social quanto na saúde (CANUTO, 2011).
No que diz respeito à atuação do assistente social na atenção primária,
Cavalcante e Albuquerque (2002, apud CANUTO, 2011, p. 101) argumenta que
O Serviço Social é uma das áreas profissionais que mais se identificam
com os desafios colocados pelo processo de construção do novo modelo
de atenção, pois se antecedeu a este na busca do enfoque familiar na sua
intervenção, para contrapor-se à fragmentação da questão social. O
assistente social é um dos profissionais que na sua formação tem acesso
aos instrumentais teórico-metodológicos para atuação junto à família, o
grupo e à comunidade.
Isso significa que o serviço social é uma profissão cujas práticas, saberes e
técnicas estão se aperfeiçoando, sendo o assistente social dotado de competências
e atribuições. Assim, quando inserido na esfera da saúde, muito pode contribuir para
a materialização dos princípios da atenção primária e do SUS. Este profissional
pode ser considerado um elo mediador entre a população e os serviços de saúde,
na perspectiva de garantia dos direitos dos usuários.
Canuto (2011) persiste em afirmar que a saúde da família, por se constituir
como a porta de entrada do sistema de saúde, em que os sujeitos realizam o
primeiro contato com os serviços, necessita absorver novas categorias profissionais,
como o Serviço Social, pois é preciso agir sobre os diversos determinantes da saúde
54
para que esta possa ser promovida. Assim, a atuação desse profissional em uma
equipe multiprofissional permite
Potencializar sua interação com as comunidades e com o conjunto das
políticas públicas municipais, na perspectiva de atuação intersetorial e nas
redes sociais dos territórios, contribuindo para a ampliação do olhar sobre o
processo saúde/ doença (FORTALEZA, 2006, apud COSTA; OLIVEIRA,
2011, p. 107).
A luta em busca da inserção tanto do assistente social como de outros
profissionais que não estejam ligados somente ao processo de cura da doença, tem
como premissa o novo conceito de saúde, de que saúde não é apenas ausência de
doenças e que esta é determinada por diversos fatores, como alimentação, moradia,
trabalho e lazer. Assim, faz-se necessário que outros profissionais integrem as
EqSF, para que possam compreender por outros ângulos o processo de saúde/
doença (COSTA; OLIVEIRA, 2011).
Costa e Oliveira (2011, p. 115) afirma que “A ESF para o SUS se constitui
como um processo de construção de uma nova cultura de atenção à saúde, de
reversão do modelo hegemônico centrado na doença para uma perspectiva de
cuidado por meio de práticas sanitárias de caráter participativo e democrático”.
Assim, as ações do assistente social seriam voltadas para promover a saúde,
utilizando a educação em saúde como uma de suas estratégias e incentivando a
participação e o controle social da população.
O projeto ético-político da categoria é convergente com o projeto da reforma
sanitária, uma vez que ambos são pautados na democratização do acesso, na
universalidade das ações, na descentralização com controle social, na equidade e
qualidade dos serviços (BRAVO; MATOS, 2006).
Costa e Oliveira (2011) apontam que a ESF está sendo um importante espaço
de atuação para o Serviço Social, assim como o NASF, que desde 2008 vem
absorvendo assistentes sociais para compor sua equipe técnica para trabalhar junto
às equipes de saúde. No entanto, como em todo espaço sócio-ocupacional,
dificuldades e desafios fazem-se presentes.
Canuto (2011, p. 105) destaca alguns dos desafios mais recorrentes, como: “o
financiamento público insuficiente para a saúde; a necessária ampliação de
profissionais na rede de saúde e a formação permanente do conjunto dos
trabalhadores do SUS”.
55
Outro desafio apresentado por Costa e Oliveira (2011) diz respeito a estrutura
do local de trabalho, que muitas vezes não tem local adequado para o atendimento
do Serviço Social, nem para guardar documentos técnicos sigilosos. O assistente
social deve garantir além da qualidade do atendimento, a privacidade dos usuários,
tanto no momento do atendimento quanto nas informações que transcreve para
documentos. Porém, tendo em vista a deficiência da estrutura é necessário criar
estratégias.
Diante disso, Canuto (2011) enfatiza a necessidade de fortalecer a categoria
para que lute em prol da melhoria do SUS, da efetivação enquanto política universal,
em detrimento das desigualdades e tensões existentes atualmente. Costa e Oliveira
(2011) também considera de grande importância o reconhecimento dos usuários
como sujeitos dotados de direitos e o estímulo à participação da população em lutas
para que possam exercer o direito de cidadania e consequentemente materializar os
princípios do SUS.
4. 4 Serviço Social no NASF
Conforme abordado anteriormente, entre os profissionais que compõem a
equipe multiprofissional do NASF está o assistente social. De acordo com o caderno
de diretrizes do NASF (2010), os princípios éticos e políticos do serviço social estão
em conformidade com o projeto de reforma sanitária. A introdução do serviço social
no NASF ocorreu em um contexto de desigualdades sociais e desinformação sobre
os direitos. Dessa forma, o caderno de diretrizes do NASF (2010) prevê que
As ações de serviço social deverão se situar como espaço de promoção da
cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes
de suporte social, propiciando maior integração entre serviços sociais e
outros equipamentos públicos e os serviços de saúde nos territórios
adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais que
visem ao fortalecimento da cidadania (BRASIL, 2010, p. 88).
O serviço social no NASF atua sobre as múltiplas expressões da questão
social que se manifestam cotidianamente, sendo essencial que esse trabalho seja
desenvolvido de forma interdisciplinar e integrado com os profissionais da equipe
(BRASIL, 2010). Isso significa que “o assistente social, em conjunto com as demais
categorias profissionais, procura conduzir-se no sentido de compreender, intervir,
56
antecipar e planejar projetos sociais e terapêuticos que vão para além da dimensão
biomédica” (BRASIL, 2010, p. 89).
O território de atuação do assistente social é um espaço dinâmico, constituído
pela comunidade, família e indivíduos, além dos equipamentos sociais e das
representações do poder local. O estabelecimento do contato, da interação com
esse território irá possibilitar que o profissional compreenda os determinantes do
processo saúde/ doença, pois terá um contato mais próximo com os sujeitos e com a
dinâmica de sua realidade cotidiana. Diante disso, faz-se necessário não apenas do
assistente social, mas de todos os profissionais da saúde, que possuam um conjunto
de competências técnicas, humanas, políticas e sociais (BRASIL, 2010).
No processo de trabalho no NASF, o assistente social tem vários objetivos,
como, por exemplo: desenvolver ações que possibilitem garantir a escuta e acolhida
do usuário de forma qualificada; incentivar a autonomia do usuário; incentivar a
participação social dos usuários; fazer pesquisas sobre a população de sua área de
atuação (BRASIL, 2010).
No que diz respeito às ações do assistente social, podemos considerar as
seguintes: coordenar, estimular e/ou acompanhar trabalhos de caráter social e
comunitário em parceria com as equipes de saúde da família; identificar, junto com
as equipes de saúde da família, os valores e normas culturais das famílias e da
comunidade que possam exercer influência no processo de adoecimento; realizar
visitas domiciliares com as equipes de saúde da família e desenvolver técnicas para
qualificar permanentemente essa ação; apoiar e desenvolver técnicas de educação
e mobilização em saúde; estimular e acompanhar as ações de controle social em
conjunto com as equipes de SF; capacitar, orientar organizar, junto com as equipes
de SF, o acompanhamento das famílias do programa bolsa-família e outros
programas federais e estaduais de distribuição de renda (BRASIL, 2010).
Em conformidade com o que foi exposto, na organização do seu processo de
trabalho, o assistente social segue algumas estratégias metodológicas que vão ser
utilizadas de acordo com cada demanda. São estas: abordagem grupal, familiar,
individual e de rede social; visita domiciliar; grupos educativos e/ou de convivência;
visitas institucionais; estudo social; aperfeiçoamento, formação e produção de
conhecimentos; intervenção coletiva e planejamento e gestão (BRASIL, 2010).
Portanto, pode-se compreender que atuação do assistente social no NASF é
primordial, visto que esse profissional tem a capacidade de compreender o sujeito
57
em sua totalidade, não enxergando somente os aspectos clínicos. Dessa forma, irá
procurar mecanismos capazes de garantir o direito à saúde e promover a cidadania
do sujeito.
58
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Perfil dos sujeitos da pesquisa
Para resguardar a identidade dos sujeitos dessa pesquisa, foram utilizados os
codinomes Mar, Terra e Sol, pensados a partir da realidade de São Gonçalo do
Amarante, que é um município litorâneo. As informações não foram associadas
diretamente aos codinomes como forma de evitar a identificação dos sujeitos.
Duas assistentes sociais são graduadas pela Universidade Estadual do Ceará
(UECE) e a outra é graduada pela Fundação Universidade do Tocantins (UNITINS),
ensino a distância. As especializações são diversificadas: uma possui pósgraduação em segurança pública, outra possui especialização em saúde mental e
em gestão de recursos humanos e a última está concluindo a especialização em
saúde da família.
Duas destas já trabalharam em outros locais, como no Iprede, nas
Promotorias de Família, no Fórum Clóvis Bevilácqua, na Secretaria de Justiça e
Cidadania e na ONG ARCA (Associação Recreativa e Esportiva para Crianças e
Adolescentes), enquanto uma tem no NASF sua primeira experiência profissional.
Duas assistentes sociais residem na cidade de Fortaleza e a outra na cidade de São
Gonçalo do Amarante. Enquanto uma das profissionais atua no NASF de São
Gonçalo do Amarante há cinco anos, as outras duas iniciaram suas atividades no
referido NASF há 10 meses. O vínculo empregatício de todas foi estabelecido
através de contrato.
5.2 Gestão e organização da política de saúde
Desde a criação do SUS a saúde avançou significativamente, porém, com a
reestruturação do Estado houve uma retração do financiamento das políticas,
inclusive da saúde. A atual configuração da sociedade brasileira, sob a égide
neoliberal que valoriza o privado em detrimento ao público, ocasiona um verdadeiro
desmonte do SUS. O financiamento insuficiente gera uma má qualidade dos
serviços, levando a população a recorrer cada vez mais aos planos privados de
59
saúde em busca de uma melhor qualidade de serviços, enquanto a saúde pública
passa a ser considerada para pobres (PAIM, 2009).
Na pesquisa, as assistentes sociais ressaltaram a importância do SUS, mas
também enfatizaram a necessidade de melhorias, como se pode observar na fala a
seguir:
Eu analiso de forma positiva inicialmente, pela possibilidade de acesso que
é ofertada às pessoas. Todas as pessoas tem acesso porque o sistema,
como a própria nomenclatura diz, é universal, mas por ter uma abrangência
muito grande também, vem as falhas [...] Ainda tem muita coisa pra se
fazer, muitos ajustes, e a gente ta sempre naquela expectativa, naquela
esperança de melhorias (Sol).
A questão do sucateamento do SUS não é algo localizado, mas atinge a
política de forma geral. Foi constatado que as unidades básicas de saúde do
município de São Gonçalo ainda não possuem estrutura adequada para absorver os
profissionais do NASF, apenas a equipe mínima da estratégia saúde da família e
isso se verifica nos seguintes depoimentos:
muitas vezes não tem uma sala específica para o profissional do NASF
para que quando ele venha naquele dia ele tenha aquele local para que ele
possa resguardar o sigilo ético, tudo que a gente sabe que é necessário
para um atendimento. E ai eu tenho que me submeter, ou eu tenho que
esperar o médico sair ou esperar a enfermeira sair, ou eu tenho que vim no
dia que esses profissionais vão fazer uma outra atividade (Mar).
Eu estou conversando agora com você na sala da enfermeira, se ela
estivesse aqui talvez a gente tivesse que atender no corredor, então é
outro desafio a gente ta sempre buscando espaço, até físico (Sol).
Para garantir a qualidade dos serviços é necessário haver além da
qualificação e do compromisso profissional uma estrutura física adequada para a
realização dos atendimentos de forma segura e ética. O código de ética profissional
do assistente social dispõe no artigo 7 que o assistente social tem o direito de ter
condições de trabalho condignas, como forma de garantir a qualidade do exercício
profissional. Já o artigo 15 traz como direito do assistente social manter o sigilo
profissional, bem como o usuário tem o direito de ter suas informações
resguardadas. Quando trabalha em uma equipe multidisciplinar, são reveladas para
outros profissionais apenas as informações necessárias. Para resguardar esse sigilo
é necessário realizar o atendimento em local adequado, que deixe o usuário seguro
para falar.
60
Grande parte das unidades básicas de saúde de São Gonçalo do Amarante
funciona em casas alugadas, ou seja, algumas possuem uma boa estrutura e outras
não. No entanto, está havendo uma reforma, novas unidades estão sendo
construídas de forma padronizada. Tendo em vista que a estrutura física muito
influencia na qualidade dos atendimentos e que a equipe do NASF já atua junto às
unidades há cinco anos, espera-se que estas novas unidades já estejam adequadas
para receber os profissionais do NASF.
Em relação à acessibilidade aos equipamentos, percebeu-se que a população
não tem grandes dificuldades para acessá-los. As unidades básicas de saúde são
localizadas de modo que não haja dificuldade da população se encaminhar até elas.
Em casos específicos, como de pessoas que moram muito longe ou que têm
dificuldade para se locomover, como idosos e gestantes, o carro da unidade pode
ser solicitado para levá-los à unidade, ou o profissional pode ir até sua residência.
Outra questão que merece ênfase diz respeito à metodologia ainda falha de
funcionamento do SUS, que atinge todos os níveis de saúde. No município de São
Gonçalo do Amarante podem-se destacar dois fatores que dificultam o acesso dos
sujeitos aos serviços de saúde de forma integral.
O primeiro fator diz respeito ao nível de atenção à saúde do município, que
apesar de ter um porte populacional grande, receber grande fluxo de pessoas do
complexo industrial do Pecém, ainda não dá suporte aos casos que necessitam de
um atendimento mais especializado, pois o hospital não tem equipamentos
especializados nem realiza exames complexos de atenção secundária. A solução
encontrada é encaminhar os pacientes para hospitais de cidades próximas, como
relata Mar: “a questão de São Gonçalo ainda ser uma rede secundária, muita coisa
precisa ser recorrido a Caucaia ou a Fortaleza.”
O segundo fator é a questão dos convênios que a prefeitura ainda não
renovou com as clínicas particulares para realizarem exames especializados que a
rede pública de saúde do município não dispõe. Segundo a fala de Terra: “existe
exames, pacientes que precisam fazer exames, que o sistema não paga, o que que
acontece, você fica para ver os convênios que existem e que não foram feitos
ainda.”
Isso gera uma série de problemas, pois o exame muitas vezes é essencial
para fazer o diagnóstico do usuário e quando não há como fazê-lo, pois em geral
são de alto custo, a saúde fica em risco. E essa situação muitas vezes favorece que
61
o profissional recorra a outros meios, para dar respostas aos usuários,
principalmente quando se trata de exames de alto custo e de urgência, conforme
explica uma das assistentes sociais do NASF.
Então aquela pergunta, você não tem outro mecanismo para conseguir
esse exame a não ser se você tiver amigos né, que queiram fazer uma
caridade, ainda é o modo caridade que existe, para fazer esse exame, um
exame específico que a pessoa precisa de um diagnóstico clínico que vai
para um neurologista e precisa de um exame tal, então o SUS tem, mas a
fila de espera é muito grande. (...) Ai fica você articulando com algum
hospital, entra em contato com o Serviço Social de outro hospital, mas fica
mais a questão assistencialista, de amizade (Terra).
a gente ainda trabalha muito dando aquele jeitinho, procurando até fora do
município mesmo uma solução (Sol).
Dessa forma, é necessário trabalhar na superação dessas questões, para que
os serviços de saúde não sejam efetivados apenas pontualmente, através de ações
assistencialistas, mas possam ser ofertados com qualidade e de forma integral,
garantindo o direito à saúde para a população de São Gonçalo.
Diante disso, a sociedade civil tem um importante papel para reverter esse
processo de sucateamento da SUS e democratizar o direito à saúde, através do
controle social. Segundo Correia (2012, pp. 293-294), “a participação social nas
políticas sociais foi concebida na perspectiva do controle social no sentido de os
setores organizados na sociedade civil participarem desde as suas formulações,
acompanhamento de suas execuções, até a definição da alocação de recursos”.
A pesquisa constatou também que existem espaços de qualificação
profissional. São realizadas com frequência capacitações ofertadas pela Secretaria
de Saúde do Estado e do município, pelo NASF, assim como o próprio profissional
pode ter a iniciativa de encaminhar uma proposta para participar de algum curso do
seu interesse, que geralmente é aprovada. Segundo a entrevistada, “o Governo do
Estado, o Governo Federal oferta para o município, ai a Secretaria de Saúde vê o
que tem o nosso perfil e passa pro NASF, e é o nosso coordenador que elege quem
vai participar. Geralmente ele tentar beneficiar todos.” (Mar).
Quando não há possibilidade de todos os profissionais do NASF participarem
de uma mesma capacitação, eles repassam o conteúdo para os demais nas
reuniões do NASF que acontecem mensalmente. “As outras capacitações são nas
reuniões que os colegas quando vão participar de algum curso eles repassam pra
gente (Terra).”
62
Verificou-se que, em relação à qualificação, os profissionais do NASF de São
Gonçalo do Amarante estão tendo um bom amparo, o que é primordial para
aperfeiçoar cada vez mais seu fazer profissional. Uma questão que vale ser
ressaltada é a relação com o público que mais acessa os serviços nessas unidades,
formado majoritariamente por mulheres, crianças e idosos, os homens pouco
buscam os serviços de saúde. Essa questão é enfatizada por Terra:
a Estratégia Saúde da Família é onde se encontra a família né, só que é
errônea, porque o homem ainda não entrou no posto de saúde. Existiu
agora o Outubro Rosa e ai veio existir agora o Novembro Azul. Onde estão
os homens né. Eles não participam tão ativamente do programa.
Essa situação também pode ser verificada nas atividades socioeducativas
realizadas nas unidades, que são voltadas principalmente para a mulher. De acordo
com a observação em campo, quando as temáticas não são direcionadas
especificamente para as mulheres, o público que continua prevalecendo é o
feminino. Nas atividades socioeducativas realizadas nas escolas há um equilíbrio
entre homens e mulheres, que são adolescentes ou crianças. A presença do homem
adulto nas unidades e nas atividades ainda é de fato, incipiente. Diante disso,
sabendo que essa é uma questão histórica, é importante desenvolver estratégias
que possam envolver o homem nessas ações, tanto no atendimento médico quanto
nas atividades, para que sua saúde possa ser promovida.
Outro fator que merece ser destacado é o trabalho dos Agentes Comunitários
de Saúde (ACS), que no momento que percebem a necessidade de atendimento do
usuário por um determinado profissional, direciona-o à comparecer à unidade, e faz
todo o acompanhamento. Quando o atendimento é com um profissional do NASF, o
paciente, um familiar ou o ACS verifica no cronograma o dia em que haverá
atendimento e agenda a pessoa. Os profissionais do NASF também podem fazer
encaminhamentos diretos entre si, conforme se observa nas falas a seguir:
a gente faz o nosso cronograma mensal e é mandado para as unidades,
então lá eles organizam. Eu pelo menos não estabeleço um limite (Terra).
Como a gente tem um cronograma de atendimento, eles tem como saber
com antecedência qual vai ser o dia em que o assistente social vai estar
em qual unidade. Então quando a gente chega, atende. (...) o NASF não é
63
porta de entrada, é apoio, mas acontece também uma demanda
espontânea e a gente acolhe, não vai esbarrar em uma burocracia (Sol).
Isso mostra a importância do trabalho de cada profissional e da comunicação
entre eles para que os usuários possam receber atendimento adequado, sem
impedimento de burocracias ou até mesmo devido à falta de articulação entre os
profissionais.
5.3 Contribuições do serviço social
O assistente social no NASF é um profissional capacitado, que atua sobre as
expressões da questão social, buscando garantir o acesso à saúde de forma
integral. Em seu cotidiano profissional, realiza atendimentos individuais, visitas
domiciliares e atividades socioeducativas.
No que diz respeito às atribuições voltadas para a educação em saúde, as
assistentes sociais do NASF realizam rotineiramente atividades socioeducativas nas
escolas, creches e na própria unidade de saúde, através de palestras, rodas de
conversas e grupos.
De acordo com os parâmetros para atuação de assistentes sociais na saúde
(2010, p. 55), as ações socioeducativas e/ou educação em saúde “Devem ter como
intencionalidade a dimensão da libertação na construção de uma nova cultura e
enfatizar a participação dos usuários no conhecimento crítico da sua realidade e
potencializar os sujeitos para a construção de estratégias coletivas”.
Essas atividades visam a socialização de informações, a prevenção e o
estímulo a visão críticas dos sujeitos (CFESS, 2010). As temáticas abordadas pelas
profissionais do NASF são variadas, como: gravidez na adolescência, doenças
sexualmente transmissíveis, álcool e drogas, violência sexual, bulliyng, direitos
sociais, direitos da criança e do adolescente, direitos da gestante, cultura de paz e
direitos humanos, entre outras.
Existe uma parceria entre o NASF e as escolas do município que
desenvolvem atividades do PSE. O Ministério da Saúde e o Ministério da Educação
propõem as temáticas do PSE e os profissionais trabalham de acordo com as
demandas das escolas.
A gente tem uma parceria muito boa com a Secretaria de Educação,
trabalhando o PSE, que é o Programa Saúde dentro da Escola. (...) nas
palestras a gente procura levar sempre temas mais relacionados com a
64
saúde, mas esse ano de 2013 eu já falei nas escolas sobre bulliyng, sobre
cultura de paz, sobre gravidez na adolescência, prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis. Então assim, é uma possibilidade enorme que
a gente tem de trabalhar de fazer prevenção e educação, trabalhando em
parceria com as escolas (Sol).
Vale ressaltar que essas atividades não são desenvolvidas apenas através do
PSE. As assistentes sociais, assim como outros profissionais do NASF, formam
grupos nas unidades de saúde e também nas escolas a partir de necessidades que
eles identificam em cada local. A própria comunidade ou a escola também podem
propor temáticas a serem desenvolvidas.
Eu escolho pela demanda (...) As temáticas ficam muito a critério da
unidade, pela necessidade maior (...) Em educação e saúde a gente
trabalhou no PSE, quando eu digo a gente é porque todos os profissionais
do NASF tiveram que participar, dar seu apoio. (...) Agora, pelo menos eu,
estou trabalhando mais nas escolas, porque as vezes na unidade não tem
espaço (Terra).
São atividades que a gente desenvolve com os grupos no próprio posto, e
as atividades que a gente iniciou por causa do PSE, que foi cultura de paz
e direitos humanos, mas que a gente vai continuar (...) Se eu vou duas
vezes ao posto, eu tento uma fazer visita e se tiver algum atendimento, e
outra eu tento fazer um grupo. (...) Então eu acho assim, de grande
relevância esses grupos, e pretendo, de acordo com as demandas, que
foram apresentadas ir montando novos, mas geralmente eu só passo para
outras quando eu já tenho concluído todo o ciclo em todas as localidades
aquele grupo, pra que não fique nenhum sem ser atendido (Mar).
Vale enfatizar que essas atividades possuem metodologias criativas e
interativas que prendem a atenção e instigam a participação dos sujeitos, como a
utilização de vídeos explicativos e didáticos, folders, dinâmicas e fanzine. Esse
trabalho socioeducativo tem relevância significativa para os sujeitos, por isso deve
continuar sendo realizado. A importância dessas atividades pode ser constatada na
seguinte fala:
é esse trabalho preventivo e educativo, que é a grande atribuição do NASF,
é trabalhar na prevenção para que aquele usuário não chegue lá no posto
de saúde com algo que poderia ter sido evitado (...) a gente ta cada vez
mais com essa compreensão de que cada dia mais a gente tem que
trabalhar a prevenção (Mar).
Outra competência do assistente social do NASF é a realização de visitas
domiciliares, visto que “favorece uma melhor compreensão acerca das condições de
vida dos usuários, que envolvem a situação de moradia (residência e bairro) e as
relações familiares e comunitárias” (CFESS, 2010, p. 44). É preciso ter clareza que
as visitas domiciliares não podem ser utilizadas como meio de fiscalizar a vida do
sujeito, mas deve
65
procurar apreender o seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida
familiar, comunitária, no seu trabalho, nas relações que estabelece, no
significado que atribui a essas relações, na sua linguagem, representações,
com vistas sempre à construção de novas sínteses (BRASIL, 2010, p. 93).
A visita domiciliar se expressa no cotidiano das assistentes sociais do NASF e
são consideradas muito importantes, como se observa nas falas a seguir:
O assistente social do NASF ele tem como prioridade a questão da visita
domiciliar né, e ai eu vou enfatizar que eu acho muito importante porque
assim, eu entendo que é o assistente social do NASF, da saúde que vai ter
esse contato mais direto com a população. (...) muitas vezes, nós do NASF
a gente tem essa possibilidade de ta acompanhando essas famílias,
porque como a gente já tem dentro da nossa estratégia o carro, embora a
gente tenha essas dificuldades mas na maioria das vezes nós não temos, a
gente tem oportunidade de ta indo na casa daquela família e quando a
gente vai na casa daquela família, a gente faz um olhar integral, que é
outro princípio do SUS. O profissional da saúde, do NASF tem que ter esse
olhar atento, esse olhar integral, não é porque eu sou profissional do NASF
que eu não vou olhar se aquela família tem o perfil de um programa
assistencial, de um Bolsa Família, de um Brasil Carinhoso, ou que aquela
família ta sem documentação, ou que aquela família tem o perfil de ser
encaminhado para algum projeto da habitação. Então eu acho muito
importante nosso papel, porque a gente acaba desenvolvendo esse
atendimento integral à família, porque a visita domiciliar é a nossa principal
atribuição dentro do NASF (Mar).
é incrível porque você pode até marcar o atendimento, mas vai ter algo no
caso que você precisa saber, então você faz a visita (Terra).
As assistentes sociais do NASF valorizam bastante as visitas domiciliares,
pois consideram que apenas o atendimento individual na unidade de saúde não é o
suficiente para se apreender a realidade do sujeito. Outro
eixo
no
qual
as
assistentes sociais trabalham está relacionado aos projetos sociais, que são
direcionados para os sujeitos dos territórios em que atuam e são elaborados de
acordo com a necessidade de cada local.
Projetos a gente tem sim, de trabalhar a autonomia, de trabalhar com a
valorização do pré-natal, com a questão dos exames laboratoriais,
parcerias com outras instituições. Mas os dois projetos que eu
especificamente mais trabalho, são os de acolhimento ao portador de
saúde mental e o grupo de gestantes (Sol).
Além desses, outros dois projetos estão previstos para serem implementados
no próximo ano, um é sobre alcoolismo e o outro é sobre drogas.
5.4 Desafios postos ao serviço social
O serviço social no NASF do município de São Gonçalo do Amarante se
depara cotidianamente com desafios que são postos para a materialização de seu
66
trabalho. A partir das entrevistas realizadas com todas as assistentes sociais e da
observação de seu cotidiano profissional, foram identificados seis desafios que
devem ser enfrentados.
O primeiro desafio identificado refere-se ao trabalho intersetorial. Segundo os
Parâmetros para atuação de assistentes sociais na saúde (2010), para desenvolver
uma atuação competente o assistente social precisa estimular a intersetorialidade
através da realização de ações que busquem fortalecer a articulação entre as
políticas de seguridade social, para que seja superada a fragmentação dos serviços
e do atendimento às necessidades sociais.
Assim, levando-se também em consideração o conceito ampliado de saúde,
que é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a
ausência de doença, tendo diversos determinantes, como o ambiente, a
alimentação, a moradia, a educação e a renda, faz-se necessária a articulação dos
serviços de saúde com as demais políticas, como de assistência, educação e
habitação, assim como os equipamentos de proteção social de um modo geral.
Verificou-se que em São Gonçalo do Amarante a intersetorialidade é uma
questão que ainda necessita ser trabalhada, pois apesar de haver comunicação
entre as assistentes sociais do NASF com os equipamentos de proteção social, a
resolutividade de suas ações ainda é deficiente. Essa situação se evidencia nos
depoimentos a seguir:
A da saúde, depois dessa experiência que eu tive na saúde, ela até ainda
funciona com suas limitações, mas uma grande dificuldade é a rede
socioassistencial, principalmente no município de São Gonçalo do
Amarante. O Conselho Tutelar que a gente encaminha, que embora seja
empenhado, sempre esteja ali disponível para atender a um chamado
nosso, mas é um carro que não tem, é um local que, é uma comunidade
abrigo que não tem pra onde colocar aquela criança que foi vítima de
violência, que não tem mais condições de ta inserida no seio familiar, né.
Do mesmo jeito ta a situação do CRAS e do CREAS, né, que as vezes a
gente encaminha, não tem sequer o carro para fazer uma visita né, e nem
os demais atributos que são necessários. Então essa questão da rede, da
gente tá com um problema na mão tá com uma demanda na mão e muitas
vezes ter que recorrer à Caucaia e à Fortaleza e a gente sabe que muitos
desses nossos usuários estão em situação de vulnerabilidade social, então
complica um pouco esses encaminhamentos que a gente precisa fazer. É
uma coisa que acho que angustia e frustra qualquer profissional, porque a
gente vê o problema sem ter como né, embora a gente tente fazer o
máximo, mas as vezes eles esbarram com esses impedimentos (Mar).
acaba que você tem que trabalhar essa rede, você mesmo tem que fazer o
papel dos equipamentos (...) E quando nem a gente consegue e nem a
rede consegue, o usuário fica sem ser atendido (Mar).
67
O serviço social no NASF tem como foco os problemas que interferem no
processo saúde/doença, no entanto, quando o profissional identifica que outros
problemas permeiam a vida do usuário, ele não os ignora, mas faz os devidos
encaminhamentos para que os equipamentos competentes possam resolver.
Algumas respostas são mais rápidas, outras com um prazo mais longo,
mas depende muito também do que a própria gestão municipal propicia de
possibilidades para esses equipamentos atenderem. As vezes falta um
transporte para fazer uma visita, que seria de competência do CREAS ou
do CRAS, mas eu não fico sem resposta dos encaminhamentos que eu
faço (Sol).
há aquela desculpa, ah a gente também não tem carro pra fazer uma visita
e nessa resposta você vê passar dois, três meses, ou as vezes mais, sem
nenhuma resposta, sem resolutividade sobre aquele problema, e como
você ta mais presente na área, e ai tu vê aquele problema gritante, você já
passou para o órgão competente e o órgão não conseguiu dar nenhuma
resposta. E isso se torna pra mim muito angustiante, eu me sinto impotente
(Terra).
você simplesmente vê o problema, tu sabe os mecanismos que
supostamente eram para existir e atuar na realização desse problema, e
não tem. (...) Então acho que meu maior desafio é procurar encontrar
alguma solução pra nunca deixar a pessoa sem uma resposta (Terra).
Essa questão da dificuldade de articulação em rede é reflexo do contexto
social, político e cultural no qual estamos inseridos, em que o Estado exume suas
responsabilidades e investimentos com as políticas sociais, ficando estas cada vez
mais focalizadas, se contrapondo a sua dimensão universal de acesso.
Nessa perspectiva, observa-se a necessidade de investimentos para que os
equipamentos sociais tenham condições de realizar suas ações, pois parte-se do
pressuposto que um trabalho intersetorial só é possível quando cada equipamento
social faz sua parte adequadamente, resultando na resolutividade. A postura do
assistente social deve pautar-se no compromisso de buscar a garantia do acesso
dos usuários aos serviços.
O segundo desafio é a questão da mobilização social e participação
democrática, que ainda não são ações muito presentes no cotidiano profissional do
assistente social, conforme expressa Mar: “Essa questão de mobilização e
participação democrática a gente fortalecer um pouco mais. (...) é uma ação
eficiente, mas acredito que a gente pode fazer mais.”
68
As assistentes sociais relataram que participam das mobilizações de
campanhas, que acontecem em datas comemorativas, como o dia da luta
antimanicomial, outubro rosa e novembro azul. O serviço social participa
mobilizando as pessoas nas ruas e locais públicos, no entanto, a proposta da
mobilização, da campanha, não foi uma iniciativa dos profissionais. Quando
indagadas sobre as estratégias de mobilização social e participação democrática
nas ações do NASF, as respostas foram as seguintes:
Poucas. Muito poucas ainda pelo tempo que a gente ta aqui no município,
cinco anos. Mas tem procurado assim, pelo menos em datas
comemorativas. Houve agora o Outubro Rosa, o Novembro Azul, isso é
mobilização social, é democratização do processo saúde, é informação, é
esclarecimento. Sobre a participação democrática nas ações do NASF,
aqui em São Gonçalo nós não temos muitas associações. (...) Tem
algumas instituições que são não-governamentais, por exemplo a AUFAM,
a gente procura também fazer essa ligação. Mas ainda não tem muita coisa
nesse sentido, mas a gente já fez trabalho com o SESC, nessas parcerias,
procurando essas mobilizações com os Alcoólicos Anônimos. E a gente
procura democratizar na medida que a gente diz para as pessoas o que é o
NASF e que chama as pessoas a participarem desse projeto junto com a
gente e que reavalia esses projetos, então isso proporciona uma
democratização (Sol).
A gente já fez muito quando tem as campanhas. Teve sobre a luta
antimanicomial, a gente fez panfletagem na feira, a gente falava sobre a
importância e tal. Teve o outubro rosa, nas visitas a gente falava sobre a
importância dos exames, do auto exame, da prevenção da mulher. E
assim, existe muito da gente participar quando tem as campanhas (Terra).
Está sinalizado nas diretrizes do NASF (2010, p. 96) que o serviço social no
NASF “apresenta importante contribuição na articulação e formulação de estratégias
que busquem reforçar e criar experiências nos serviços de saúde, que efetivem o
direito à saúde e a consolidação da cidadania”. Nessas diretrizes também está
previsto que uma das ações do assistente social no NASF é apoiar e desenvolver
técnicas de educação e mobilização em saúde. “As atividades realizadas têm por
objetivo contribuir na organização da população e dos usuários enquanto sujeitos
políticos, que possam inscrever suas reivindicações na agenda pública da saúde”
(CFESS, 2010, p. 57).
O assistente social tem o papel de estimular os usuários para participarem
dos espaços de controle social e democrático, como os conselhos, conferências e
fóruns, para que lutem em prol da efetivação do direito à saúde e assim exerçam
seu papel enquanto cidadãos. Além disso, nesse processo também é importante a
articulação com os movimentos sociais (CFESS, 2010).
69
A assistente social Terra enfatizou a importância da continuidade da ação,
visto ser necessário ir além dos resultados imediatos. “Então é importante, existe
uns fatores bem produtivos e outros assim, bem desgastantes porque tu não vê o
resultado, uma continuidade daquele momento (Terra).” Além dessas mobilizações
Mar expôs uma experiência pontual que teve em uma associação comunitária.
foi uma atividade localizada, mas que eu tentei abranger tudo, a
possibilidade que eu tive de me reunir com a comunidade, com a
associação, explicar o que é cada equipamento social, explicar o que a
assistente social do NASF faz, dizer pra eles que eles tem profissional
dentro do município, na localidade, o que eles precisarem a gente tá ali
para atender, pra tentar encaminhar. Mas principalmente foi focalizado
nessa questão de dizer o que é cada equipamento. E esse encontro tinha
como objetivo que eles fizessem propostas de como deveria ser melhorada
essa questão da rede sócio-assistencial na localidade deles. E ai a gente
discutiu a questão de que a associação pode ta se mobilizando, como é
que ela pode ta interagindo com essa rede, que existe essa participação
social e o enfoque maior foi do controle social, porque nossa população,
nossos usuário, eles geralmente reclamam de mais, mas só reclamam e
nada fazem.
Segundo o CEBES, existe uma intrínseca relação entre saúde, sociedade,
economia, democracia e políticas públicas, sendo a sociedade um grande
determinante da saúde.
A saúde está socialmente determinada por aquilo que a sociedade já faz
por sua própria saúde, independentemente de haver uma maior ou menor
participação do estado. Uma sociedade solidária é mais saudável do que
uma marcada pelo conflito interno e anomia, porque a solidariedade é, em
si, o mais importante determinante social da saúde (CEBES).
Isso revela que, quanto mais organizada e informada for a sociedade, mais
ela vai ter o poder de garantir seus direitos. Por isso, considera-se que a população
necessita ter conhecimento de seus direitos e do poder que tem para reivindicá-los
para agir em defesa de serviços de qualidade. Dessa forma, é importante incentivar
a organização social e fortalecer os mecanismos de participação e controle social,
pois esta é uma das formas de se obter mudanças.
O terceiro desafio consiste na dificuldade dos profissionais atenderem todas
as demandas de forma integral. Na equipe profissional do NASF atuam apenas três
assistentes sociais, sendo que o município tem 16 unidades básicas de saúde e uma
população estimada em 43.890 habitantes6. As unidades básicas de saúde são
divididas de forma equivalente, de modo que cada profissional fica responsável por
6
Disponível em: <http://www.portaltaiba.com.br/dados_gerais_sao_goncalo_do_amarante.html> Acesso em:
14/08/13.
70
cinco e/ou seis unidades básicas de saúde e atendem a uma quantidade
aproximada de usuários.
Levando em consideração que o contrato das assistentes sociais no NASF é
de 20 horas semanais, os profissionais vão a cada unidade básica de saúde apenas
duas vezes ao mês. Isso foi considerado pelas profissionais como um ponto
negativo no seu fazer profissional, visto que, apesar da divisão das unidades básicas
de saúde ser equivalente, o número de pessoas que fica sob a responsabilidade de
cada assistente social é grande. É notório que as assistentes sociais têm
compromisso em prestar um atendimento de qualidade aos usuários, no entanto,
esse pouco contato mensal dificulta o atendimento de forma integral, como se
observa nos relatos a seguir:
como nós temos um complexo de 16 postos, a maioria dos profissionais vai
no máximo duas vezes a cada posto. Para algumas áreas isso é suficiente,
mas para a maioria não, e a comunidade, a população carece de que esse
profissional esteja mais presente do que é (Mar).
nesses cinco postos eu tenho que me dividir porque eu trabalho 20 horas.
(...) tem um posto em cada mês que eu posso fazer três visitas no mês. Ai
faço um sorteio. Num mês eu faço em um, depois em outro, sempre
variando pra ter uma vez por mês pra fazer três visitas na unidade (Terra).
Seria interessante se tivesse mais que duas vezes no mês. Tem canto que
o profissional só tem condições de ir uma vez, que a demanda é muito
grande, que ele tem não só um posto, tem cinco postos, tem profissional
que tem oito postos para atender (Terra).
Após revelarem essa dificuldade, as próprias assistentes sociais colocaram
como possíveis soluções para essa situação a contratação de mais profissionais ou
o aumento da jornada de trabalho.
acredito que as 30 horas do assistente social não é o suficiente pra um
assistente social do NASF, um assistente social do hospital, porque eu
mesma saio de São Gonçalo, estou no meu outro trabalho e recebo
ligações de São Gonçalo, recebo problemas de São Gonçalo para resolver.
Então você tem aquela noção de que você precisa ta integral naquele local.
Então acabo tendo essa avaliação de que 30 horas não é suficiente pra ter
uma atenção integral mesmo à saúde ou até um próprio CREAS que você
muitas vezes sai no seu horário de trabalho e ainda não tem resolvido
aquela demanda (Mar).
Em cada unidade básica de saúde o assistente social realiza tanto as visitas
domiciliares, o atendimento individual e as atividades socioeducativas, como está
preconizado nas diretrizes do NASF, o contato com as unidades e a população
precisa aumentar. Diante disso, há a necessidade das colocações das profissionais
serem avaliadas pelos gestores para que se procurem soluções para melhorar essa
71
situação e, consequentemente, imprimam ainda mais qualidade nas ações do
serviço social no NASF.
O quarto desafio a se considerar é a flexibilização das relações de trabalho,
resultante da reestruturação do Estado e do neoliberalismo, que alteraram as
relações de trabalho. Ao passo que o Estado retrai suas responsabilidades sociais,
transferindo-as para o setor privado e para a sociedade civil, diminuem também os
postos de trabalho do serviço social, pois “é exatamente a esfera pública que está
sendo destruída, afetando diretamente as condições de trabalho do Serviço Social,
que tem no Estado o seu maior empregador” (IAMAMOTO, 2012, p. 45).
No cenário contemporâneo, o mercado de trabalho é marcado pela
desregulamentação de direitos, pela flexibilização e precarização do trabalho,
desemprego, subcontratação e polivalência (IAMAMOTO, 2012). O assistente social,
por ser um trabalhador liberal que necessita estar inserido em uma instituição para
poder ter ferramentas e exercer seu trabalho e como os demais trabalhadores
precisa vender sua força de trabalho em troca de um salário, também está sujeito a
essa atual configuração de precarização no mercado de trabalho.
O assistente social se insere nas instituições cada vez mais pela via dos
contratos temporários, em detrimento dos concursos públicos, gerando uma
instabilidade no trabalho. Atrelado a isso está a Lei nº 12.317/2010 que instituiu o
trabalho de 30 horas semanais para o assistente social, sem redução salarial. O que
era pra ser uma conquista da categoria está se transformando em um novo desafio,
pois apesar de ser uma lei, os empregadores nem sempre a cumprem corretamente
(DELGADO, 2013).
Ao invés de contratar um assistente social para trabalhar 30 horas semanais,
as instituições estão utilizando a estratégia de contratá-los para trabalharem apenas
20 horas semanais, com redução no salário. Isso implica a subordinação desses
profissionais a empregos com baixos salários, tendo muitas vezes que recorrer a um
segundo emprego, o que também é complicado devido à grande concorrência de
mercado.
As assistentes sociais que atuam no NASF de São Gonçalo do Amarante
mantêm vínculo empregatício através de contratos temporários, trabalham 20 horas
semanais e duas trabalham em outras instituições. Essa situação tem como
consequências o desgaste físico e mental do profissional, que precisa trabalhar em
mais de uma instituição; a instabilidade no trabalho, que pode restringir o profissional
72
a realizar atividades rotineiras; a impossibilidade de dar atenção integral aos
usuários, devido às poucas horas de trabalho semanal e grande demanda, como já
foi exposto e, nesse caso específico, pode acarretar o desconhecimento da
população sobre o NASF e o serviço social no NASF. Esse foi o quarto desafio
identificado.
O reflexo desta precarização foi observado no quinto desafio. Nas entrevistas,
revelou-se que apesar do NASF estar inserido no município há cinco anos, grande
parte da população desconhece o que realmente é o NASF, quais suas ações e
profissionais, como relata uma das assistentes sociais:
embora a gente tenha feito um trabalho muito preventivo de ir nas escolas,
de ir nas creches, de ir nos conselhos de comunidade divulgando o que é o
NASF. Embora eu mesma tenha tido a experiência de durante o PSE fazer
uma palestra e eu sempre começo: quem aqui conhece o NASF, quem
aqui sabe quais são os profissionais? E a gente vê que muitas pessoas,
principalmente adolescentes, crianças e adolescentes, que ainda não
sabem, mas a gente ta fazendo esse trabalho incansável de ta divulgando:
você tem um psicólogo, você tem uma assistente social, você tem um fono,
você tem um T.O, dentro do seu município, que você pode ter o
atendimento gratuito e muito fácil, só se dirigir ao posto, pedir para marcar
na agenda de cada profissional aquele atendimento e aquele atendimento
vai ser realizado no posto de saúde (Mar).
o que eu vejo assim do NASF, essa questão do conhecimento sobre os
profissionais que existem, porque ainda existem comunidades que não
conhecem que existe um psicólogo, que existe assistente social no posto,
que ele ta lá presente (Terra).
Nos atendimentos e nas atividades socioeducativas, as profissionais buscam
informar aos usuários sobre o trabalho do NASF, pois muitas vezes o usuário
necessita de um atendimento e não sabe que no município há profissionais que
podem
atendê-lo.
Cabe
aqui
uma
reflexão
acerca
dos
motivos
desse
desconhecimento da população sobre o NASF. Apesar de os profissionais
informarem aos usuários sobre o trabalho do NASF, ainda é necessário haver
divulgações mais amplas, que consigam atingir a população de modo geral.
Outro fator que pode ser destacado é a pouca presença dos profissionais do
NASF nas unidades básicas de saúde, em média duas vezes por mês, o que não
favorece o conhecimento pleno da população sobre os serviços do NASF. Muitas
vezes, os profissionais do NASF acabam sendo confundidos como sendo
profissionais da unidade. Tendo em vista que as ações do NASF são essenciais
para a integralidade do cuidado e para a promoção da saúde, há a necessidade de
sua divulgação ampla para a população.
73
O sexto desafio que se coloca no cotidiano do assistente social diz respeito à
compreensão equivocada que alguns profissionais da saúde têm sobre o serviço
social, que ao não conhecerem o papel do profissional, tendem a direcionar
demandas que não são de sua competência, como se observa nos seguintes
relatos:
Eu já recebi demandas de um determinado profissional da saúde que
estava em unidade básica, queria que eu fosse fazer uma visita domiciliar
porque estava havendo briga de vizinhos, uma richa entre dois vizinhos
porque um estava queimando o lixo no seu quintal e a fumaça estava
invadindo a casa do outro (Sol).
Existe essa confusão muitas vezes por parte dos agentes de saúde, de
outros profissionais além da população (Mar).
Sabe-se que a gênese do serviço social brasileiro estava interligada à
doutrina social da Igreja Católica, em que a profissão era vista como apostolado e a
questão social era tratada como um problema moral e religioso, sendo as ações dos
assistentes sociais voltadas ao assistencialismo e à caridade aos pobres. Entretanto,
o serviço social passou por intensos processos de renovação e maturação, não se
configurando mais como assistencialismo (NETTO, 2006).
O serviço social é uma especialização do trabalho que tem como objeto de
atuação as múltiplas expressões da questão social. O assistente social trabalha com
políticas sociais e tem como primazia a garantia dos direitos sociais (IAMAMOTO,
2012). Conforme Iamamoto (2012, p. 67), “o Serviço Social é socialmente
necessário porque ele atua sobre questões que dizem respeito à sobrevivência
social e material dos setores majoritários da população trabalhadora”.
O serviço social tem como pilares normativos a Lei de Regulamentação da
Profissão nº 8.662/1993, que estabelece as condicionalidades para exercer a
profissão, elege as competências e atribuições privativas do assistente social, entre
outras disposições. E o código de ética profissional instituído pela Resolução CFESS
n. 273/1993, que elenca os princípios da profissão, assim como os direitos e
deveres do assistente social (DELGADO, 2013). Os assistentes sociais inseridos na
área da saúde também possuem os parâmetros para a atuação de assistentes
sociais na saúde, criados pelo CFESS 2008, que direciona suas ações profissionais.
Apesar de todas as mudanças na profissão, ainda é recorrente a
compreensão equivocada tanto da população quanto de profissionais de outras
74
áreas sobre o que é o serviço social. Estes se referem à profissão como sendo de
cunho assistencialista, que ajuda os pobres e resolve os problemas da sociedade.
Verificou-se que no cotidiano profissional do assistente social do NASF alguns
profissionais, principalmente da saúde, ainda não têm clareza sobre o que faz um
assistente social, quais suas competências e atribuições. No entanto, as assistentes
sociais do NASF têm clareza sobre seu papel e mantêm uma postura ética com os
usuários e com os profissionais e quando se deparam com essas situações tentam
explicar seu trabalho, sua função social, como é relatado no depoimento a seguir
a gente tem esse desafio sempre, de dizer que o Serviço Social está dentro
de um processo, está dentro de um contexto, está dentro de uma
territorialização, que não é uma coisa assim de qualquer jeito e a qualquer
momento. Tem uma metodologia, tem um embasamento teórico, tem um
planejamento, como em todas as outras profissões. Então as vezes tem até
profissionais da saúde que acham que o assistente social é como um
trabalho de um bombeiro, que a qualquer dia a qualquer hora é apagando
incêndio, é fazendo intervenções assim de qualquer maneira. Mas eu me
posiciono muito firmemente, olho bem para a pessoa que ta me fazendo a
proposta, digo o que é o Serviço Social, digo que a gente responde a um
conselho de classe que é o CRESS, digo que a gente tem um Código de
Ética Profissional que tem mais de 20 anos a ser seguido. E da minha
observação, da forma como eu trabalho, eu acredito que consigo fazer
isso, fazer o Serviço Social ser respeitado e ser compreendido (Sol).
Acho que o maior desafio para o Serviço Social seria desmistificar mais
esse lado caritativo (Terra).
Diante de tais dificuldades, é importante que sejam realizadas reuniões e
debates entre os profissionais para que sejam esclarecidas as ações e
competências do assistente social, assim como estabelecer rotinas e planos de
trabalho (CFESS, 2010). Além disso, para a profissão ser compreendida
corretamente, é essencial, primeiro, que o assistente social tenha um embasamento
teórico e ético, conheça bem seu papel, suas atribuições, direitos, deveres e
mantenha uma postura adequada à sua profissão cotidianamente. A postura do
profissional reflete em toda a categoria, por isso, para evitar equivoco dos demais
profissionais, é preciso que os próprios assistentes sociais tenham clareza de seu
papel e transmitam isso em suas ações.
75
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O NASF de São Gonçalo do Amarante está implantado no município há cinco
anos e nesse período vem prestando importante apoio às UBS, realizando ações
que contribuam para a promoção e prevenção da saúde da população. O serviço
social no NASF atua enfrentando as expressões da questão social que se
manifestam na vida dos usuários e que repercutem na sua saúde. Sua visão
profunda e crítica possibilita compreender a realidade na qual o sujeito está inserido,
o que é fundamental para que possa intervir de forma eficaz.
Tendo em vista a relevância do serviço social no NASF, é essencial que o
profissional evite o pragmatismo, seja propositivo e capaz de formular estratégias
para enfrentar os problemas sociais que repercutem na vida dos usuários. Suas
ações devem ter fundamentações teóricas e legais.
As assistentes sociais do NASF de São Gonçalo do Amarante são
profissionais comprometidas com os princípios, normas e valores norteadores da
profissão contidos no código de ética profissional. Atuam visando a resolutividade de
suas demandas, mas esse processo muitas vezes é dificultado devido a fatores
externos, oriundos do próprio sistema neoliberal, como a estrutura física das UBS e
a fragilidade da rede de proteção social.
Além de fatores externos, reconhece-se a necessidade de o serviço social
realizar ajustes no seu processo de trabalho para que possa potencializar suas
ações e beneficiar os usuários. O serviço social do NASF precisa se engajar mais
com a comunidade fora das unidades básicas de saúde, provendo atividades
educativas voltadas para a questão dos direitos sociais, que estimulem a reflexão e
incentivem a participação social. A população necessita conhecer seus direitos e
saber que possuem o poder de lutar em prol da efetivação destes. Este é um
importante papel do serviço social, pois é através do conhecimento que a população
pode se organizar e promover mudanças.
Observou-se também que o serviço social no NASF por vezes é
compreendido de forma enviesada por outros profissionais, o que pode ser reflexo
de uma carência de processo educativo sobre a categoria, pois sua imagem social é
construída nas relações cotidianas. O trabalho no NASF deve ser realizado de forma
interdisciplinar, por isso, é essencial que cada profissional compreenda as
76
atribuições dos demais para que possa trabalhar em conjunto, respeitando os limites
do outro e compartilhando reflexões para encontrar respostas para as demandas.
Uma questão que é muito trabalhada pelo NASF é a prevenção. As
assistentes sociais desenvolvem atividades socioeducativas que são realizadas nas
UBS, escolas e creches de todo o município, que visam à prevenção de doenças, o
conhecimento dos direitos sociais e a promoção da cidadania. Portanto, considerase que o serviço social tem papel fundamental dentro do NASF, pois tem o
compromisso de garantir o direito dos usuários de acessar os serviços de saúde,
assim como promover sua autonomia e cidadania.
77
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82
APÊNDICE
83
APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
Prezado (a) Senhor (a),
Vimos, por meio deste, convidá-lo (a) para participar da pesquisa “O Serviço Social no NASF:
Uma análise do processo de trabalho do Serviço Social no Núcleo de Apoio à Saúde da
Família no município de São Gonçalo do Amarante/ Ceará”, sob execução das pesquisadoras
Aniely Silva Brilhante (responsável) e Pâmela Moraes Brasileiro Correia (assistente), a qual
pretendemos compreender quais as possibilidades de atuação do assistente social no Núcleo de
Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do Amarante. Sua
participação é voluntária e se dará por meio de entrevista semi-estruturada, que consiste em
respostas a perguntas apresentadas ao Sr(a). pela pesquisadora. A entrevista será realizada no
NASF do município de São Gonçalo do Amarante, com duração aproximada de uma hora, no
dia previamente agendado, de acordo com a sua disponibilidade. Os depoimentos desta
entrevista serão gravados com seu consentimento. A metodologia se iniciará a partir da data de
autorização pelo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará- SES, localizado
na Av. Almirante Barroso, Praia de Iracema, Fortaleza, para a execução da pesquisa. É
importante destacar que sua colaboração será muito importante para a realização deste estudo e
que não lhe trará malefício. Sua identidade será mantida em sigilo, e a preservação do
anonimato ocorrerá por meio da utilização de codinomes. Contudo, informamos a existência de
desconfortos ou risco de identificação devido a pouca quantidade de sujeitos entrevistados.
Informo ainda, que: mesmo tendo aceito participar, o Sr (a). possui a liberdade de retirar sua
permissão a qualquer momento, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do
motivo e sem nenhum prejuízo ao seu trabalho na Instituição. Se o Sr (a). aceitar participar,
estará contribuindo para o aprofundamento de estudos relacionados ao trabalho do assistente
social no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Ressaltamos que possui o direito de ser
mantido(a) atualizado(a) sobre os resultados parciais da pesquisa. Esclarecemos que, ao
concluir a pesquisa, você será comunicado dos resultados finais. Não há despesas pessoais para
o(a) participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será paga pelo
orçamento da pesquisa. As pesquisadoras assumem o compromisso de utilizar os dados
somente para esta pesquisa. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua
identidade não será divulgada. Em qualquer etapa do estudo, poderá contatar as pesquisadoras
para o esclarecimento de dúvidas ou para retirar o consentimento de utilização dos dados
coletados com a entrevista: Aniely Silva Brilhante, contato (85) 32962462, Rua Amarília
Dutra, 80 bairro Maraponga, Fortaleza/Ce e Pâmela Moraes Brasileiro Correia, contato: (85)
91083416, Rua 15 de Novembro, 279, bairro Itambé, Caucaia/Ce. Caso tenha alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa também pode entrar em contato com a
Faculdade Cearense, contato: (85) 32017000, localizado na Av. João Pessoa, 3884 bairro
Damas, Fortaleza/CE.
84
Termo de Consentimento Pós–Informação
Eu,_________________________________________________________, fui informado
sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a
explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada
e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas
assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós.
São Gonçalo do Amarante, ____ de ________________de 2013
_____________________________________
Assinatura do Participante
_____________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
85
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
Prezado (a) Senhor (a),
Vimos, por meio deste, convidá-lo (a) para participar da pesquisa “O Serviço Social no
NASF: Uma análise do processo de trabalho do Serviço Social no Núcleo de Apoio à Saúde
da Família no município de São Gonçalo do Amarante/ Ceará”, sob execução das
pesquisadoras Aniely Silva Brilhante (responsável) e Pâmela Moraes Brasileiro Correia
(assistente), a qual pretendemos compreender quais as possibilidades de atuação do assistente
social no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do
Amarante. Sua participação é voluntária e se dará por meio da cooperação com a observação
do seu cotidiano profissional pelas pesquisadoras, as quais pretenderão identificar a forma
como o assistente social procede suas ações na referida estratégia. A finalidade dessa coleta
de dados é compreender as possibilidades e desafios inerentes à atuação da categoria no
NASF do município. Realizaremos a observação das ações do NASF do municio de São
Gonçalo do Amarante, no período total de 12 horas distribuídas por um mês, previamente
agendadas, de acordo com a sua disponibilidade. A metodologia de observação se iniciará a
partir da data de autorização pelo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Estado do
Ceará- SES, localizado na Av. Almirante Barroso, Praia de Iracema, Fortaleza, para a
execução da pesquisa. É importante destacar que sua colaboração será muito importante para
a realização deste estudo e que não lhe trará malefício. Informo ainda, que: mesmo tendo
aceito participar, o Sr (a). possui a liberdade de retirar sua permissão a qualquer momento,
seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo ao
seu trabalho na Instituição. É válido esclarecer que será resguardo o sigilo quanto aos
participantes observados. Se o Sr (a). aceitar participar, estará contribuindo para o
aprofundamento de estudos relacionados ao trabalho do assistente social no Núcleo de Apoio
à Saúde da Família. Ressaltamos que possui o direito de ser mantido(a) atualizado(a) sobre os
resultados parciais da pesquisa. Esclarecemos que, ao concluir a pesquisa, você será
comunicado dos resultados finais. Não há despesas pessoais para o(a) participante em
qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será paga pelo orçamento da pesquisa.
As pesquisadoras assumem o compromisso de utilizar os dados somente para esta pesquisa.
Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será
divulgada, sendo guardada em sigilo. Em qualquer etapa do estudo, poderá contatar as
pesquisadoras para o esclarecimento de dúvidas ou para retirar o consentimento de utilização
dos dados coletados com a entrevista: Aniely Silva Brilhante, contato (85) 32962462, Rua
Amarília Dutra, 80 bairro Maraponga Fortaleza/Ce e Pâmela Moraes Brasileiro Correia,
contato: (85) 91083416, Rua 15 de Novembro, 279, bairro Itambé, Caucaia/Ce. Caso tenha
alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa também pode entrar em contato com
a Faculdade Cearense, contato (85) 32017000, localizado na Av. João Pessoa, 3884 bairro
Damas, Fortaleza/Ce.
86
Termo de Consentimento Pós–Informação
Eu,_____________________________________________________, fui informado sobre o
que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação.
Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso
sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por
mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós.
São Gonçalo do Amarante, ____ de ________________de 2013
________________________________________
Assinatura do Participante
_______________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
87
APÊNDICE C
Pesquisa de TCC: Análise do trabalho do Serviço Social no Núcleo de Apoio à
Saúde da Família (NASF) no município de São Gonçalo do Amarante/ Ceará.
Pesquisadores: Pâmela Moraes Brasileiro Correia;
Aniely Silva Brilhante (Orientadora).
ROTEIRO DE ENTREVISTA
Entrevista nº: ____ Data: ___/___/___ Duração:______ Gravação: ______
1. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
1) Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
2) Idade: ______ 3) Etnia: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela
4) Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado
5) Naturalidade: _____________________
6) Reside em: ( ) São Gonçalo do Amarante ( ) Outro Município-Ce ( ) Outro
Estado - Especifique: ______________
7) Qual a renda mensal de sua família hoje? ____________
8) Qual a sua religião? ( ) Evangélica ( ) Católica ( ) Espírita ( ) não possui
Outra: ______________
9) Qual o ano de sua graduação? _________
10) Qual instituição de ensino que se graduou? __________________________
11) Possui outra graduação acadêmica? ( ) Sim ( ) Não Especifique:
____________________________
12) Possui pós-graduação acadêmica? ( ) Sim ( ) Não Especifique:
____________________________
13) De que forma estabeleceu vínculo empregatício com o NASF? Concurso ( )
Contrato ( ) outros ( ) _____________________________
2. ATUAÇÃO PROFISSIONAL
1) Qual sua análise sobre o SUS?
2) Quais as características da Estratégia Saúde da Família no município?
3) Qual sua análise sobre o NASF no município?
4) Como você observa o posicionamento do Serviço Social frente aos grandes
desafios impostos na defesa da saúde enquanto direito social e dever do
Estado?
5) Quais são as competências do assistente social na instituição?
6) Quais são as atividades e projetos desenvolvidos pelo Serviço Social no NASF?
7) Como se estabelece a relação entre assistente social e os demais profissionais?
8) Quais as principais demandas dos usuários postas ao Serviço Social?
9) Como se estabelece a relação entre assistente social e usuário?
10) Como é feito o fluxograma de atendimento aos usuário?
11) Quais os principais parceiros da rede de proteção social?
12) Quais as experiências de Prevenção e educação em Saúde?
13) Quais as estratégias de mobilização social e participação democrática nas ações
do NASF?
14) Quais os espaços de qualificação profissional?
15) Quais os principais desafios postos ao Serviço Social?