uningá œ unidade de ensino superior ingá

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
LUCIANO DE OLIVEIRA CALDAS
USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS NO TRATAMENTO DAS
PERIODONTITES
PASSO FUNDO
2007
1
LUCIANO DE OLIVEIRA CALDAS
USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS NO TRATAMENTO DAS
PERIODONTITES
Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo
Fundo-RS como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Periodontia.
Orientadora: Profª Ms. Paula Branco
PASSO FUNDO
2007
2
LUCIANO DE OLIVEIRA CALDAS
USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS NO TRATAMENTO DAS
PERIODONTITES
Monografia apresentada à comissão julgadora
da Unidade de Pós-graduação da Faculdade
Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do título de Especialista
em Periodontia.
Aprovada em ____/____/____.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
Profª. Ms.Paula Branco
________________________________________
Prof: Dr. Carlos Alberto Rech
________________________________________
Profª Ms. Marisa Maria Dal Zot Flores
3
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de antibióticos sistêmicos no
tratamento das periodontites. Através de uma revisão bibliográfica, os antibióticos
sistêmicos foram analisados como forma única de terapia ou como coadjuvante da
terapia periodontal consagrada por diversas pesquisas, ou seja, a raspagem e o
alisamento radicular. Foram analisadas as características, os aspectos positivos e
negativos dos diversos antibióticos conhecidos na prática odontológica, a fim de que
o profissional possa optar pelo seu emprego ou restrição baseando-s e e m
evidências científicas. Também foram avaliados os aspectos microbiológicos
básicos, tanto da etiopatogenia da doença periodontal (baseando-se no estágio atual
do conhecimento dos microrganismos relacionados às periodontites) como os
mecanismos de ação dos antibióticos conhecidos. Ao término desse estudo foi
possível constatar que o uso de antibioticoterapia sistêmica nos casos de
periodontite crônica leve ou moderada não está justificado no momento.
Recomenda-se nos casos de periodontite crônica grave e/ou refratária, casos de
periodontite agressiva localizada e generalizada, sempre c o m o a u x iliar ao
debridamento mecânico.
Palavras-chaves: Antibióticos Sistêmicos, Periodontites, Terapia periodontal.
4
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the systemic antibiotics usage on
the treatment of periodontitis. The systemic antibiotics was analyzed through a
bibliographical review including several researches, as an only way of periodontal
therapy or as a periodontal therapy stated supporting, in other words, scaling and
root planning. T h e characteristics of several well-known antibiotics in dental
profession was analyzed to give to professional the possibility to select or not, in a
more scientific way, their usage on the periodontal treatment, taking into
consideration the positives and negatives aspects of each one. The basics
microbiologic aspects, as etiology and pathogenesis of the periodontal diseases, was
also evaluated by analyzing the current level of knowledge on microorganisms
related to various types of periodontitis, as well as the mechanisms of action of the
well-known antibiotics. In conclusion to this study, we can establish that the use of
systemic antibiotics in cases of light or moderate chronic periodontitis is not
authorized at this moment; however it is recommended in cases of advanced
periodontitis and/or refractory periodontitis, as well as in cases of localized and
generalized aggressive periodontitis, always as a support to the mechanic scaling.
Key-Words: Systemic Antibiotics, Periodontitis, Periodontal Therapy.
5
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................
6
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................
9
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS........................................................................
9
2.2 ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA NO TRATAMENTO DAS PERIDONTITES.............................................................................................................
11
2.3 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS................................................................
14
2.4 CARACTERÍSTICAS DAS PERIODONTITES...............................................
18
2.5 PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS EMPREGADOS NO TRATAMENTO DAS
PERIODONTITES..........................................................................................
20
2.5.1 Seqüência da terapia antibacteriana
21
2.5.2 Penicilinas..................................................................................................
22
2.5.2.1 Estudos.....................................................................................................
23
2.5.3 Metronidazol..............................................................................................
25
2.5.3.1 Estudos.....................................................................................................
26
2.5.4 Macrolídeos................................................................................................
28
2.5.4.1 Estudos.....................................................................................................
29
2.5.5 Tetraciclinas...............................................................................................
31
2.5.5.1 Estudos.....................................................................................................
32
2.5.6 Lincosamidas.............................................................................................
35
2.5.6.1 Estudos.....................................................................................................
36
2.5.7 Fluorquinolonas........................................................................................
36
2.5.7.1 Estudos.....................................................................................................
37
2.5.8 Antibioticoterapias com associação de antibióticos.............................
39
2.5.8.1 Estudos.....................................................................................................
39
2.6 ANTIBIOTICOTERAPIAS RECOMENDADAS NOS TRATAMENTOS DAS
PERIODONTITES..........................................................................................
43
3 CONCLUSÕES.................................................................................................
44
REFERÊNCIAS....................................................................................................
46
6
1 INTRODUÇÃO
O uso de uma terapia química na Periodontia remonta ao século passado.
Nesta época não se conhecia o agente etiológico causador das doenças
periodontais e o seu tratamento era baseado no empirismo (FERES, et al.,1999).
Após não existirem mais dúvidas de que a placa bacteriana era a causadora
da gengivite (LÖE, THEILADE, JENSEN, 1965) e da periodontite (LINDHE, HAMP,
LÖE, 1973), soluções terapêuticas para o controle da placa bacteriana começaram a
ter o seu início.
Na década de 60, acreditava-se que os problemas periodontais eram
causados pela quantidade de placa bacteriana que ficava acumulada junto à
superfície dentária, e que qualquer quantidade de placa contribuía para a destruição
dos tecidos de suporte periodontais. Este conceito ficou conhecido como hipótese da
placa bacteriana não-específica (FERES, et al., 1999). Seguindo este conceito, o
tratamento realizado baseava-se na tentativa de remover toda a placa bacteriana
através das medidas de higiene oral executadas tanto pelo paciente quanto pelo
profissional (KORNMAN, KARL, 1986).
Baseando-se em estudos como os de Listgarten (1976) que mostraram as
diferenças entre as microbiotas em indivíduos saudáveis, com gengivite e com
periodontite, buscou-se associar microorganismos específicos para a doença
periodontal. A hipótese que sustentava esta convicção foi chamada de hipótese da
placa específica (LOESCHE, 1976).
Seguindo
este
caminho
foram
identificados
muitos
microrganismos
patogenicamente suspeitos de estarem associados a determinados tipos de
periodontites,
sendo
que
o Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) foi
considerado o principal patógeno da periodontite de estabelecimento precoce
(EBERSOLE, et al., 1980; LISTGARTEN, LAI, EVIAN, 1981; EBERSOLE, et al.,
1982), hoje chamadas de periodontites agressivas. A periodontite dos adultos seria
c a u s a d a p e l a Porphyromonas gingivalis (Pg), Bacteroides forsythus (Bf) e
Treponema denticola (Td) (SLOTS, RAMS, 1990; HAFFAJEE, SOCRANSKY, 1994),
hoje chamadas de periodontites crônicas. A periodontite refratária seria originada
pelo Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e Eikenella
corrodens (Ec) (SLOTS, RAMS, 1990).
7
Na atualidade sabemos que estes possíveis periodontopatógenos não atuam
sozinhos, existindo uma interação entre as espécies (SOCRANSKY, HAFFAJEE,
2002). Esta estreita relação entre os microrganismos nos leva a um novo conceito no
qual a placa bacteriana passa a ser vista como um biofilme bacteriano. A microbiota
que origina as doenças inflamatórias periodontais sustentam o uso racional da
antibioticoterapia no tratamento periodontal. Como as evidências de bactérias
específicas nas periodontites têm se acumulado e crescido, dentistas tem
aumentado o uso de antibioticoterapia no tratamento. Este conceito é baseado na
premissa de que microorganismos específicos causam a doença periodontal
destrutiva e que o agente antibiótico in-vivo pode alcançar concentrações
necessárias para matar ou inibir as bactérias.
Muitos investigadores têm avaliado o uso de antibióticos sistêmicos para
interromper a progressão das periodontites. Alguns benefícios
têm
sido
demonstrados quando estas medicações são incorporadas dentro de um tratamento
protocolar, que é a raspagem e o alisamento radicular subgengival (RASUB).
Atualmente as indicações de antibioticoterapia como coadjuvante na terapia
periodontal para redução da necessidade de cirurgias periodontais, parecem ser
limitadas e requerem mais estudos para a sua validação. Entretanto, a despeito do
potencial efeito destas drogas, incluindo o desenvolvimento de resistência bacteriana
e aumento de organismos oportunistas, a incorporação dos antibióticos sistêmicos
no tratamento rotineiro da maioria das periodontites crônicas tem sido estudada por
muitos autores, em alguns casos como única terapia usada, isto é, sem o uso de
raspagem e alisamento radicular.
A maioria dos estudos atuais mostram que, para pacientes com doenças
periodontais refratárias, pacientes com alto risco de fracasso no tratamento
periodontal e nas periodontites agressivas, o uso de antibioticoterapia sistêmica
deve ser utilizado em conjunto com uma meticulosa raspagem e alisamento
radicular.
Os antibióticos devem ser indicados para pacientes periodontais que não
respondem à terapia mecânica convencional, para pacientes com uma infecção
periodontal grave com manifestações sistêmicas, para profilaxia em pacientes
comprometidos e como auxiliar na terapia periodontal cirúrgica e não-cirúrgica
(DAJANI et al., 1997).
8
O conceito da antibioticoterapia periodontal deve centrar-se na microbiota
patogênica, no paciente e no antibiótico (SLOTS, TING, 2002; LISTGARTEN,
LOOMER, 2003).
O propósito desta revisão bibliográfica é avaliar, com base na literatura, o uso
de antibióticos sistêmicos no tratamento das periodontites, levando em consideração
o conceito do biofilme bacteriano.
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
As decisões quanto à seleção e administração de agentes antimicrobianos
devem seguir alguns critérios para que possamos atingir o melhor resultado com um
menor efeito adverso.
Inicialmente, deve-se questionar sobre a indicação dos antibióticos, avaliando
se os sinais são compatíveis com uma infecção e quais benefícios serão advindos
de seu emprego.
É importante identificar qual o causador da infecção, já que os antibióticos são
agentes específicos. Isto deve ser obtido através de exame microbiológico ou pelo
estudo da prevalência de um agente etiológico em uma dada patologia. No primeiro
item, o tratamento é específico, no segundo é presuntivo (WANNMACHER,
FERREIRA, 1999). Na doença periodontal a infecção é causada por uma mescla de
patógenos, sendo raros os exames microbiológicos feitos em clínicas odontológicas,
utilizando-se na maioria dos casos, o tratamento presuntivo (SLOTS, RAMS, 1990).
Nas periodontites, embora saibamos que a grande maioria da flora bacteriana
patogênica é constituída de anaeróbios Gram positivos e negativos, anaeróbios
facultativos Gram negativos e por espiroquetas (HAFFAJEE, SOCRANSKY, 1994),
não é rotina a requisição de exame microbiológico e, como já mencionado
anteriormente, muitos antibióticos são prescritos de maneira aleatória quanto à
dosagem, duração do tratamento, c o m base apenas em parâmetros clínicos
(WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
Para prescrever um antibiótico deve-se levar em consideração a idade,
gravidez, lactação, imunossupressão, hipersensibilidade ao medicamento, uso
prévio ou não de outros antibióticos e condição financeira do paciente. Deve-se
também, considerar a dose, intervalo e duração do tratamento, obedecendo-se
critérios relacionados com a meia-vida,
concentração
plasmática, e tempo
necessário para que se evitem recidivas e aparecimento de resistências.
Outro passo no uso de antibióticos é acompanhar o tratamento de cada caso.
Cada paciente responde de maneira própria à terapia, sendo que a resposta do
paciente é avaliada pelo desaparecimento dos sinais e sintomas e, às vezes, por
10
resultado de novos exames microbiológicos, devendo-se acompanhar os efeitos
adversos.
Em alguns casos, podemos lançar mão do uso associado de antibióticos, se
existem vantagens nesta prescrição. Normalmente, utiliza-se apenas um antibiótico
específico para a patologia em questão. Deve-se atentar para o fato de que as
associações acarretam maior risco e custo (WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
Os agentes antibióticos podem dar origem à reações adversas quando
utilizados. Dentre as reações mais comuns está a hipersensibilidade, que pode ser
causada pelas penicilinas. Estas, assim como as tetraciclinas, os macrolídeos e o
metronidazol,
podem
causar
diarréia,
náuseas,
vômitos
e
desconforto
gastrintestinais. Em gestantes deve-se evitar o uso de tetraciclinas e metronidazol.
Um grave efeito colateral é a colite pseudomembranosa, que pode ocorrer
quando do emprego de penicilina e de clindamicina. Um conhecido efeito provocado
pelas tetraciclinas é o escurecimento permanente dos dentes, quando é receitada
para crianças em fase de formação dentária. Além destes efeitos mais comuns
causados por estes antibióticos, também podemos citar as vertigens, lupus
eritematoso, hipertensão intracraniana, insônia, irritabilidade entre outros (VAN
WINKELHOFF, RAMS, SLOTS, 1996).
Provavelmente o pior problema originado pelo uso dos antibióticos sistêmicos
seja a resistência bacteriana. Um dos resultados do uso indiscriminado de
antibióticos é o surgimento de patógenos resistentes, o que constitui um problema
ao sucesso do tratamento das doenças infecciosas (FERES, et al., 1999). As
bactérias são capazes de utilizar estratégias que as tornam resistentes a diferentes
antibióticos. Elas podem impedir que os antibióticos as atinjam, por exemplo,
diminuindo a sua permeabilidade. Podem também inativar o antibiótico através da
produção de enzimas como, por exemplo, as beta-lactamases (DAVIES, 1994).
Portanto, para evitar a utilização indiscriminada e errônea da antibioticoterapia
e minorar os efeitos adversos, faz-se necessário embasar o tratamento em critérios
cientificamente estabelecidos (WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
11
2.2 ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA NO TRATAMENTO DAS PERIODONTITES
Os antibióticos são definidos como substâncias orgânicas naturais ou
sintéticas que em baixas concentrações podem inibir ou destruir microorganismos
selecionados (PALLASCH, SLOTS, 1996). Considera-se que os antibióticos
sistêmicos penetrem nos tecidos periodontais e na bolsa periodontal pela
transudação proveniente da corrente sanguínea. Os antibióticos dentro do tecido
conjuntivo periodontal podem penetrar os epitélios do sulco e epitélio juncional, e
encontrar uma via para o fluido gengival, que está associado à placa subgengival
(ROSE et al., 2007).
Existem algumas situações na Periodontia em que o uso de antibióticos é
consenso no meio científico, já em outras doenças periodontais o seu emprego não
é uma unanimidade.
Entre os casos em que a antibioticoterapia é consenso podemos citar as
situações agudas como a periodontite ulcerativa necrosante (PUN), a gengivite
ulcerativa necrosante (GUN), abscessos periodontais e pericoronarite, todos com
comprometimento sistêmico. Os antibióticos também são usados no tratamento de
infecções associadas com procedimentos cruentos e como profiláticos de pacientes
de risco (imunodeprimidos e transplantados, por exemplo). Outra indicação são as
cirurgias periodontais com técnicas regenerativas, nas quais o uso de corpos
estranhos (membranas) pode servir como porta de entrada para infecções.
Cada uma destas situações pode requerer abordagem antimicrobiana
diferente, de acordo com os agentes etiológicos. Cabe ao profissional conhecer os
princípios de seleção e indicação dos antibióticos, para que possa usá-los
adequadamente, tendo melhor resultado clínico aliado a reações adversas de menor
importância (WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
Fortalecidos por informações de pesquisas promissoras e retorno comercial, o
interesse no campo da antibioticoterapia periodontal foi rapidamente expandido. O
controle da microbiota periodontal com antibióticos em conjunto com o debridamento
mecânico tem mostrado maior efetividade do que apenas a terapia mecânica,
principalmente no tratamento das doenças periodontais agressivas e/ou avançadas.
A possibilidade do regime de antibioticoterapia periodontal requer um entendimento
da flora bacteriana infecciosa usual, avaliação dos agentes antibióticos e padrão de
susceptibilidade patogênica (JORGENSEN, AALAM, SLOTS, 2005).
12
Antibióticos sistêmicos são frequentemente indicados para o tratamento das
periodontites agressivas porque eles conseguem erradicar ou acentuar a diminuição
dos patógenos periodontais residentes nas estruturas dentais que são difíceis de
remover por instrumentação mecânica, como por exemplo, as áreas de lesões de
furca, sendo que uma análise microbiológica prévia deveria ser preferencialmente
realizada para seleção do antibiótico sistêmico ideal para o tratamento individual de
cada paciente (JORGENSEN, AALAM, SLOTS, 2005).
As periodontites agressivas generalizadas são as mais severas formas das
doenças destrutivas periodontais. Do ponto de vista clínico, consideráveis evidências
indicam que pacientes com periodontite agressiva podem ter dificuldades no
tratamento a médio e longo prazo, mostrando recorrência da doença e perda do
dente (VAN WINKELHOFF, 2005). Nestes pacientes, quando o debridamento
mecânico é executado como terapia inicial antes de tratamento cirúrgico ou como
tratamento definitivo, resultados clínicos podem ser melhorados com o auxílio da
antibioticoterapia (JORGENSEN, AALAM, SLOTS, 2005).
O tratamento das periodontites agressivas, como em outras formas de
periodontites, depende da redução dos patógenos periodontais por meio mecânicos
e cirúrgicos. Na tentativa de fornecer um melhor nível de controle da infecção,
dentistas tendem a incluir a antibioticoterapia em sua abordagem e têm sua
justificativa baseada na severidade da doença (GUERRERO et al., 2005).
As características farmacológicas dos antibióticos são essenciais para o seu
emprego, dosagem, via de administração e freqüência de administração. Também
são importantes o peso corporal, temperatura e absorção, ritmo de metabolização e
duração da efetividade antimicrobiana no local da infecção. Para manter efetivos
níveis antimicrobianos após administração oral, penicilinas e clindamicina podem ser
administradas de 8 em 8 horas; metronidazol e ciprofloxacin de 8 em 8 ou 12 em 12
horas; já a doxiciclina e a azitromicina, uma vez ao dia.
A eficácia da antibioticoterapia periodontal é determinada pelo espectro
antibacteriano, características da droga (PALLASCH, 1996) e por fatores ambientais
locais (VAN WINKELHOFF, RAMS, SLOTS, 1996) incluindo:
1 - União da droga aos tecidos;
2 - Proteção dos patógenos do biofilme subgengival;
3 - Concentração do antibiótico que atua dentro das bactérias;
4 - Efetividade do sistema de defesa de cada pessoa;
13
5 - Patógenos nos tecidos periodontais, superfície radicular e sítios extradentais que não são afetados pelo tratamento, pois pode ocorrer uma dificuldade
terapêutica imposta pelos biofilmes dentais, que é o desenvolvimento bacteriano de
um local para outro.
A antibioticoterapia sistêmica certamente tem vantagens sobre os agentes
antimicrobianos de aplicação tópica. Os antibióticos sistêmicos podem facilmente ser
usados, sua administração é fácil e pode localizar-se em múltiplos sítios da doença
ativa. Eles podem também eliminar ou reduzir colônias de patógenos na mucosa oral
e extra-oral, inclusive língua e amídalas (ASIKAINEN, CHEN, 1999). A possibilidade
de diminuir significantemente ou eliminar os periodontopatógenos em toda a boca
pode reduzir o risco de uma futura mudança de microorganismos e recolonização de
bolsas periodontais reduzindo assim, o risco de progressão da doença recorrente.
As desvantagens que a antibioticoterapia apresenta em relação aos agentes
de aplicação local incluem a impossibilidade das drogas sistêmicas alcançarem altas
concentrações no fluido gengival (GOODSON, 1994), um aumento no risco de
reações adversas à droga (WALKER, 2000), aumento na seleção de múltiplas
bactérias à resistência antibiótica e complicações inesperadas nos pacientes
(LOESCHE et al., 1998).
A combinação de drogas no tratamento pode ser de grande utilidade nas
periodontites que envolvem uma variedade de periodontopatógenos com diferenças
de susceptibilidade antibacteriana ou para as drogas superarem os efeitos protetores
do biofilme bacteriano. Também, fracassos terapêuticos com alguns regimes
antibióticos são previstos pela presença ou desenvolvimento de resistência, podendo
ser um problema que surge no tratamento periodontal (VAN WINWELHOFF et al.,
2000). Uma estratégia que objetiva o combate da resistência bacteriana subgengival
é o uso de antibioticoterapia que incorpora produtos que se complementam com
diferentes mecanismos de ação. Tratamentos com combinações deveriam incluir
drogas que exibem sinergia ou efeitos adicionais in-vitro. O Metronidazol +
Amoxicilina e o Metronidazol + Ciprofloxacin atuam sinergicamente contra Aa e
outros patógenos responsáveis pela periodontites (PAVICIC et al., 1999). Alguns
antibióticos, através de antagonismo, podem propiciar uma redução ao invés de um
aumento na atividade antibacteriana, como por exemplo, a ocorrência do
antagonismo entre a tetraciclina, um bacteriostático, com antibióticos bactericidas
beta-lactâmicos (SLOTS, TING, 2002).
14
A possibilidade de pacientes com idades avançadas ou condições físicas
adversas
são
considerações
importantes
na
prescrição
de
antibióticos.
Administração de antibióticos na gravidez deve ser uma preocupação. Reações
adversas sérias felizmente são raras.
Muitos antibióticos podem interagir com outras drogas e causar efeitos
clínicos significantes, como por exemplo, aumentar a toxicidade dos antibióticos,
alterarem o efeito de anticoagulantes e causarem arritmia cardíaca. Interações
ocorrem quando uma droga altera a farmacocinética de outra com respeito à
absorção, distribuição, metabolismo ou excreção. Pacientes que usam medicações á
longo prazo para doenças cardiovasculares, asma e diabetes são particularmente de
alto risco de sofrer interações com antibióticos.
2.3 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
O uso mais efetivo da antibioticoterapia, para o tratamento das periodontites,
pressupõe o conhecimento da microbiota patogênica. Mais de 500 tipos de bactérias
foram identificados nas bolsas periodontais (HAFFAJEE, SOCRANSKY, 1994).
Entretanto, poucas espécies têm sido claramente relacionadas com a progressão
das periodontites, como o Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythensis e Prevotella intermedia. A
maioria dos patógenos residentes é nativa da cavidade bucal humana, mas podem
causar superinfecções e habitar também bolsas periodontais. As lesões das
periodontites usualmente são causadas por uma constelação de patógenos
residentes ao invés de uma espécie patogênica única (HAFFAJEE, SOCRANSKY,
1994; SLOTS, CHEN, 1999).
A maioria dos patógenos periodontais são anaeróbios Gram-negativos.
Entretanto alguns patógenos são Gram-positivos facultativos sendo que cocos
anaeróbios e outros são Gram-negativos facultativos. Os patógenos periodontais
residentes variam consideravelmente à sensibilidade para os vários antibióticos
tornando uma abordagem com antibioticoterapia um problema de difícil solução
(WALKER, 1996).
Os microorganismos associados às doenças periodontais foram identificados
através de estudos transversais e longitudinais nos quais bactérias específicas são
identificadas em amostras de placa subgengival coletadas de sítios afetados ou não.
15
A p resença ou ausência de bactérias ou de seus componentes foi determinada
usando-se várias metodologias, incluindo cultura, sondas de ácidos nucléicos (DNA,
RNA), imunofluorescência, reação em cadeia da polimerase, sendo que esses
métodos
possuem
diferentes limiares
em
detectar
bactérias
específicas
(ARMITAGE, 1996). Embora se acredite que as mesmas espécies que causam
doenças periodontais também sejam encontradas nos sítios saudáveis, é a diferença
na quantidade e na proporção de bactérias que frequentemente determina se esse
microorganismo é considerado um verdadeiro patógeno.
Algumas das características que determinam se as espécies bacterianas são
ou não patogênicas, é a presença de sítios doentes, altos níveis nesses sítios e
instalação de uma gama de fatores de virulência, como endotoxinas e enzimas
proteolíticas (colagenase, gelatinase, hialuronidase, fibrolisina, proteases da
imunoglobulina). Esses fatores de virulência têm como mecanismos de ação a
ativação da resposta inflamatória, a qual origina uma fragmentação do tecido
conjuntivo do hospedeiro e indução da reabsorção óssea. Ainda, tais fatores
fornecem à bactéria uma vantagem sobre o hospedeiro, ajudando-a a se aderir aos
tecidos periodontais, evitando a ação do sistema imunológico. A estrutura e
organização do biofilme da placa, também levam virulência para a comunidade dos
organismos patogênicos, permitindo que as bactérias ajam de maneira sinérgica
para fornecer nutrientes umas as outras e fornecer barreiras químicas e físicas para
evitar as defesas imunológicas do hospedeiro ou dos agentes antimicrobianos
(ROSE et al., 2007).
Os biofilmes bacterianos são agregados naturais da comunidade de
microorganismos que podem se formar em várias superfícies. Os biofilmes
subgengivais são do tipo superfície sólido-líquida, possuindo várias características
interessantes que servem para proteger e melhorar as oportunidades nutricionais
para as bactérias que residem dentro deles. Dentre estas, destacam-se a
capacidade de capturar nutrientes, engajar-se na produção primária de seus próprios
nutrientes, formarem um sistema digestivo e a função de barreira protetora, através
de uma matriz de polissacarídeos e da ação dos antibióticos que não conseguem
penetrar facilmente na barreira criada para proteger as bactérias (SOCRANSKY,
HAFFAJEE, 2002).
Uma característica importante de todas as infecções periodontais é a sua
natureza polimicrobiana: elas são infecções mistas. Não existem formas de
16
periodontites induzidas por placa, causadas por um único patógeno. Embora certas
combinações microbianas e padrões estejam frequentemente associadas a uma
forma específica de periodontite, uma variação considerável na microbiota
subgengival pode ser encontrada.
Um fator complicador adicional na microbiologia das periodontites é a
extensão à diversidade genética e de clones de cada periodontopatógeno (PEARCE,
et al., 2000), onde, uma única espécie bacteriana pode mostrar diferentes clones de
DNA, o que sugere ser um erro assumir que dois pacientes que possuem um mesmo
periodontopatógeno, necessariamente estejam infectados por bactérias idênticas.
Outra característica importante da microbiologia das periodontites é que os
patógenos putativos raramente são componentes principais do biofilme da placa
dentária completa. Geralmente o patógeno em suspeita compõe menos de 5% das
amostras recuperadas de toda a biomassa da placa, existindo uma co-agregação
das bactérias ou a aderência célula a célula dos microorganismos. Essa
característica básica dos biofilmes subgengivais foi, para propósitos acadêmicos,
designada por cores, a fim de refletir os estágios do desenvolvimento da formação
do biofilme e a associação de certos complexos bacterianos às periodontites
(SOCRANSKY, HAFFAJEE, 2002). Assim, os complexos azul, amarelo, verde e
púrpura são compostos colonizadores precoces e o complexo vermelho e laranja
são os colonizadores tardios dos biofilmes subgengivais.
Segundo Zambom e Haraszthy (1995), uma vez que os testes microbiológicos
medem bactérias supostamente periodontopatógenas e não doença periodontal, tais
métodos não têm indicação para a grande maioria dos pacientes. Assim, os autores
propõem o uso dessas medidas em pacientes que, mesmo após terapia periodontal
adequada, continuem a demonstrar perda de inserção progressiva, isto é, nas
chamadas periodontites refratárias.
Devido ao relativo alto custo dos agentes antibióticos em relação aos custos
dos
tratamentos
mecânicos,
uma
recomendação
geral
para
coadjuvar
antibioticoterapia rotineiramente só poderia ser defendida a partir do ponto de vista
puramente econômico. Tal recomendação é contrária ao corrente consenso geral de
que essas drogas devem ser utilizadas para grupos restritos de pacientes, por
exemplo, com bolsas muito profundas, alta atividade da doença ou um perfil
microbiológico específico (MOMBELLI, 2005). A partir de uma avaliação de dados
microbiológicos concluiu-se que nem todos os pacientes têm microfloras idênticas:
17
os principais patógenos como Aa e Pg, foram encontrados em apenas alguns
pacientes com periodontite (VAN WINKELHOFF, 2005).
Estudos indicam que certos protocolos antibacterianos, particularmente a
combinação de Metronidazol + Amoxicilina, são excepcionalmente eficazes para
diminuir microorganismos difíceis de serem removidos apenas pelo debridamento
mecânico. Testes microbiológicos têm sido defendidos para identificação de
pacientes que guardam estes microorganismos, entretanto, outros estudos mostram
consideráveis benefícios adicionais do tratamento mecânico até mesmo na ausência
de organismos específicos. De fato, a questão que ninguém mostrou é se o paciente
ficaria melhor sem a antibioticoterapia (MOMBELLI, 2005).
Baseados em testes de DNA, uma nova classe de ferramentas diagnósticas
estão sendo desenvolvidas, abrindo-se novas oportunidades para identificação de
indivíduos com uma tendência para efeitos colaterais a certos antibióticos e para
identificar a presença de microorganismos com propriedades aumentadas de
adquirir resistência a um determinado antibiótico.
O Quadro 1 mostra uma associação entre periodontopatógenos e as
periodontites.
Quadro 1 - Associação entre periodontopatógenos e as periodontites
Muito Forte
Forte
Moderadas
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Compilobacter rectus
Peptostreptococcus
Actinobacillus
Actinomycetemcomitans
Eurobacterium nodatum
Fusobacterium nucleatum
Eikenella corrodens
Treponema denticola
Tannerella forsythensis
Dialister invisus
FONTE: Haffajee, Socransky (1994); Slots, Chen (1999).
Streptococcus
18
2.4 CARACTERÍSTICAS DAS PERIODONTITES
São de grande relevância para o diagnóstico e consequentemente para o
plano de tratamento e prognóstico das periodontites, a extensão e a severidade das
mesmas.
A extensão da doença periodontal é uma descrição geral de sua localização e
distribuição na cavidade bucal. Não existe uma regra fixa em relação à periodontite
ser designada localizada ou generalizada. Entretanto, tem sido recomendado que a
distribuição da doença seja designada como: localizada, se menos de 30% dos sítios
estiverem envolvidos e, generalizadas, se mais de 30% dos sítios estiverem
afetados (ARMITAGE, 2002).
A severidade da doença periodontal geralmente é caracterizada como leve,
inicial ou suave, como moderada e como grave, severa ou avançada. Nas
periodontites, a severidade tem sido caracterizada com base na quantidade de perda
do nível inserção clínica (NIC) onde temos: leve = 1 a 2 mm de perda de NIC,
moderada = 3 a 4 mm de perda de NIC e grave = 5 mm ou mais de perda de NIC.
Essa medida é obtida com uma sonda periodontal, sendo à distância da junção
cemento-esmalte até a base passível de sondagem do sulco gengival (ROSE et al.,
2007).
O sistema atual de classificação das periodontites foi desenvolvido de acordo
c o m o Workshop Internacional para Classificação das Condições e Doenças
Periodontais (International Workshop for Classification of Periodontal Diseases and
Conditions) de 1999 (ARMITAGE, 2002).
O termo periodontite crônica, que pode ser localizada ou generalizada, é
usado para denominar indivíduos com inflamação e perda óssea que tem 35 anos ou
mais, sendo a causa principal de perda de elementos dentários em todo mundo.
Ainda que a periodontite seja considerada de progressão lenta, existem indivíduos
com grandes índices de perda de inserção conjuntiva e/ou óssea. Existe o consenso
geral de que a periodontite crônica é iniciada e mantida pelos biofilmes da placa
dentária, mas as respostas do hospedeiro frente à placa bacteriana são
responsáveis pela maioria da destruição tecidual. A periodontite crônica tem uma
flora variada composta por P. gingivalis, T. forsythensis, T. denticola, P. intermedia,
A. actinomycetemcomitans, espiroquetas entre outros. A extensão e severidade da
doença podem ser aumentadas por vários fatores do hospedeiro, incluindo controle
19
inadequado do diabetes melitus, consumo de cigarros e estresse emocional. A
progressão da doença somente pode ser confirmada pelos exames repetidos que
mostram perda adicional da inserção conjuntiva e reabsorção do osso alveolar. É
aceito que o risco de progressão está aumentado se a doença não for tratada. O
tratamento da periodontite crônica está dirigido para o rompimento, remoção e
controle dos biofilmes subgengivais.
As periodontites agressivas, localizadas ou generalizadas, são doenças que
se manifestam clinicamente por uma rápida destruição dos tecidos de suporte,
quase sempre não compatível com a quantidade de cálculo e placa presentes.
Acometem pessoas com menos de 35 anos, as quais apresentam uma alteração da
função sistêmica e local dos neutrófilos. Existe um consenso que ambas as formas
de periodontite agressiva compartilham de algumas características comuns, as quais
são: perda rápida de inserção e destruição óssea, agregação familiar e, exceto pela
presença de periodontite, os pacientes são clinicamente saudáveis. Também
comumente
são
encontradas
proporções
aumentadas
de Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis em algumas populações.
Radiograficamente observa-se que a perda óssea aparece, principalmente, nos
incisivos e primeiros molares (localizada), podendo envolver outros grupos dentários
(generalizada), com perda óssea assimétrica e defeitos angulares. Todas estas
características não precisam estar presentes para que se estabeleça um
diagnóstico, que é geralmente baseado na informação clínica, radiográfica e da
história clínica e familiar. Em muitos casos o tratamento da periodontite agressiva
necessita do rompimento mecânico dos biofilmes subgengivais, suplementado com
antibióticos sistêmicos (SLOTS, TING, 2002).
Existem também periodontites que
não respondem aos tratamentos
convencionais, sendo mais conhecidas como periodontites refratárias ou
recorrentes, onde os pacientes mostram contínua perda de inserção em múltiplos
sítios, apesar de uma terapia mecânica bem realizada (VAN WINKELHOFF, de
GRAAFF, 1991). Nestas periodontites, os pacientes apresentam patógenos
subgengivais
resistentes,
como A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B.
forsythus, T. denticola, P. intermedia e espiroquetas, coadjuvadas com uma baixa
resistência e alta susceptibilidade do paciente (SLOTS, RAMS, 1991).
Pacientes com periodontite crônica e doença refratária são candidatos ao
teste microbiológico para identificar as bactérias subgengivais, que podem ser
20
responsáveis pela infecção contínua. Em tais casos, uma ou mais pontas de papel
são inseridas nas bolsas representativas resistentes ao tratamento por cerca de 20
segundos, retiradas e imediatamente colocadas em fluido de transporte para envio a
um laboratório para análise. Os periodontopatógenos cultiváveis são identificados e
determinados a sensibilidade a vários antibióticos. Pode-se utilizar o laudo do
laboratório como guia para uma possível terapia adjunta com antibióticos no
tratamento (ROSE et al., 2007). A análise das culturas e o antibiograma não são
feitos na maioria dos casos de periodontite crônica porque a doença geralmente
responde ao tratamento mecânico convencional.
2.5 PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS EMPREGADOS NO TRATAMENTO DAS
PERIODONTITES
·
PENICILINAS
·
METRONIDAZOL
·
MACROLÍDEOS
·
TETRACICLINAS
·
LINCOSAMIDAS
·
FLUORQUINOLONAS
·
ANTIBIOTICOTERAPIAS COM ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
Quanto à seleção dos antibióticos, relativamente poucos estudos têm sido
conclusivos na afirmação que a antibioticoterapia deveria ser utilizada em pacientes
com periodontites, mesmo nos quais a microbiota subgengival foi bem caracterizada
através de testes microbiológicos. Também a dose ideal do antibiótico ainda não é
clara (PALLASCH, 1996), devido a muitos tratamentos que são desenvolvidos de
forma empírica, de maneira muito superior aos tratamentos que são evidenciados
por testes microbiológicos (ELLEN, MCCULLOCH, 1996).
Infelizmente, a seleção de um antibiótico é difícil e é provavelmente casodependente. Também, as vias de aplicação dos antibióticos específicos ofertadas
para o tratamento das periodontites estão mudando, especialmente para o
tratamento de doenças localizadas. Há estudos sobre o uso de antibióticos de
aplicação local nas bolsas infectadas, podendo ser útil no tratamento de doenças
21
recorrentes ativas ou onde apenas um sítio individual está envolvido (WALKER,
KARPINIA, 2002).
Os antibióticos podem ser divididos seguindo-se diferentes critérios nos quais
existem quase tantas exceções quanto regras (PALLASCH, 1996). Nesta monografia
serão citados os mais utilizados e serão feitas algumas considerações sobre
propriedades farmacológicas, mecanismos de ação, administração, indicações e
contra-indicações.
2.5.1 Seqüência da terapia antibacteriana
Protocolo: Os antibióticos devem ser considerados como auxiliares ao
debridamento mecânico periodontal. O uso de antibióticos potentes pressupõe um
diagnóstico clínico adequado, realização do debridamento mecânico e análise
microbiológica quando houver indicação. Após uma revisão sistemática, foi proposto
um protocolo para o uso de antibioticoterapia (SLOTS et al., 2004) com os seguintes
passos:
·
Realização de uma terapia periodontal inicial, incluindo raspagem e
alisamento radicular, seguido de acesso cirúrgico, se for necessário;
·
Antibióticos podem ser prescritos baseados em necessidades clínicas,
achados de testes microbiológicos e condições médicas do paciente;
·
A resposta clínica deve ser avaliada a cada um a três meses após o
término da terapia mecânica. Se as periodontites tiveram progressão o u a
inflamação persistir, um exame microbiológico da microbiota subgengival pode
ajudar a determinar a presença e avaliar a quantidade dos periodontopatógenos
residentes nas bolsas;
·
Se o exame clínico realizado confirmar doença ativa, um a três meses
após o inicio da antibioticoterapia, outro teste microbiológico pode ser necessário
para verificação da eliminação dos periodontopatógenos e investigar uma possível
superinfecção bacteriana. Altos níveis subgengivais de Estreptococos viridans,
actinomyces e Veilonella são sugestivos de saúde periodontal ou doença
minimamente ativa;
·
Depois de solucionada a infecção periodontal, o paciente deverá ser
posto em um programa de manutenção específico para ele. Controle da placa
22
subgengival na fase de terapia periodontal de suporte pode ajudar na prevenção de
recolonização pelos periodontopatógenos. Periodontites recorrentes podem levar a
repetição de testes microbiológicos e subseqüente antibioticoterapia para atingir os
periodontopatógenos detectados.
2.5.2 Penicilinas
São antibióticos do grupo beta-lactâmico, assim como as cefalosporinas. Elas
agem por inibição da síntese da parede celular bacteriana.
Têm como mecanismo de ação a interferência no último passo da síntese da
parede celular bacteriana, organela que impede variações osmolares intracelular,
através do seu anel beta-lactâmico, que confere afinidade por enzimas envolvidas
nessa síntese, em especial a enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase. A formação
inadequada da parede bacteriana ocasiona a entrada de fluidos em meio de menor
osmolaridade, determinando a lise bacteriana – ação bactericida (WANNMACHER,
FERREIRA, 1999).
A parede celular bacteriana é de vital importância para a atividade bactericida
das penicilinas. Logo, microorganismos sem parede celular, como Rickettsias,
Pneumocystis carinii, apresentam uma resistência natural às penicilinas. Bacilos
Gram-negativos também têm uma relativa impermeabilidade às penicilinas, devido à
complexidade das camadas externas da parede celular. Outro aspecto comum é a
resistência adquirida oriunda da produção de beta-lactamases, enzimas capazes de
destruir as penicilinas, encontradas principalmente em bactérias Gram-negativas.
Para inibir essas enzimas, utilizam-se inibidores de beta-lactamases, como o
sulbactam e o ácido clavulânico, em associação com as penicilinas, mas sem
possuir atividade antibacteriana (WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
As penicilinas podem ser naturais (como a penicilina G e V) ou sintéticas
(como a ampicilina, amoxicilina, oxacilina), chamadas penicilinas de amplo espectro.
No tratamento das periodontites, utiliza-se a amoxicilina, uma penicilina de
amplo espectro, sendo mais favorável ao uso periodontal por via sistêmica por não
sofrer interferência de alimentos ou do suco gástrico. Tem absorção digestiva mais
rápida e completa (95% de absorção) que outras penicilinas, atingindo altas
concentrações no fluido crevicular gengival. Como sua excreção ocorre por via renal,
sua prescrição deve ser ajustada em presença de insuficiência renal.
23
A amoxicilina é ativa contra os periodontopatógenos que, em sua maioria, são
Gram-positivos anaeróbios, não sendo efetiva contra os Aa, atingindo bactérias
Gram-positivas facultativas, além de cocos e bacilos Gram-positivos aeróbios, cocos
Gram-negativos aeróbios, cocos e bacilos Gram-positivos anaeróbios, cocos Gramnegativos anaeróbios e espiroquetas.
A amoxicilina tem sensibilidade à degradação pelas enzimas beta-lactamases,
informação esta de grande significado, visto que 60% das periodontites crônicas
abrigam na microbiota subgengival bactérias produtoras destas enzimas (GORDON,
WALKER, 1993). Devido a este fato, a amoxicilina não é prescrita de maneira
isolada para o tratamento dos diversos tipos de periodontites e sim, em associação
com o ácido clavulânico.
2.5.2.1 Estudos
Haffajee et al. (1995) avaliaram o efeito de cirurgia periodontal juntamente
com raspagem e alisamento radicular subgengival (RASUB), e emprego de 4
agentes sistêmicos: Augumetin (amoxicilina + ácido clavulânico), tetraciclina,
ibuprofeno e agente placebo. Participaram do experimento 98 pessoas com
periodontite crônica e idades entre 14 e 71 anos. Utilizaram-se os seguintes critérios
de inclusão: perda de inserção clínica, pelo menos 20 dentes na boca, presença de
quatro bolsas com 4 mm ou mais de profundidade de sondagem e quatro sítios com
perda de inserção de mais de 3 mm. Os pacientes foram monitorados a cada dois
meses durante seis meses, para avaliação de acúmulo de placa bacteriana,
sangramento à sondagem, supuração, profundidade clínica de sondagem e nível de
inserção em todos os elementos dentários. Nenhum paciente com periodontite
agressiva ou com periodontite refratária foi incluído neste estudo. Dos 98 pacientes,
54 tiveram perda de inserção de 2,5 mm ou mais em um ou mais sítios. Os sítios
com profundidade de sondagem maiores que 4 mm foram tratados com cirurgia de
retalho modificado de Widman e os demais sítios tratados com RASUB. Após, foram
divididos aleatoriamente em quatro grupos. O tratamento foi realizado em 30 dias,
período no qual foi administrado o agente. Cada grupo recebeu 250 mg de
amoxicilina + ácido clavulânico de 8 em 8 horas, 200 mg de tetraciclina de 8 em 8
horas, 400 mg de ibuprofeno de 8 em 8 horas e agente placebo (250 mg de
sacarose) de 8 em 8 horas. Todos fizeram bochechos com clorexedina a 0,12%
24
duas vezes ao dia durante o tratamento. A realização de remoção de placa
supragengival foi realizada a cada 3 meses durante um ano, sendo que os pacientes
foram reavaliados clinicamente em 6 e 8 semanas, e em 10 meses após a fase
inicial de tratamento. Os pacientes que receberam a antibioticoterapia mostraram um
ganho maior de inserção (0,57 mm) do que os 2 grupos que não receberam (0,02
mm). Quanto à profundidade clínica de sondagem, os grupos com antibioticoterapia
reduziram a mesma em 0,75 mm, comparado com 0,42 mm do grupo que usou
ibuprofeno e 0,46 mm do grupo placebo. Como resultado, o estudo mostrou que o
emprego de antibioticoterapia sistêmica em pacientes com periodontite crônica
aumentou o ganho de inserção em relação ao grupo placebo e grupo que usou
antiinflamatório. Entretanto a diferença no ganho de profundidade clínica de
sondagem entre os quatro grupos não foi clinicamente significativa. Também foi
realizada a coleta de amostras de material das bolsas subgengivais, as quais foram
pesquisadas para 14 espécies, usando-se sonda de DNA e método de cultura. A
porcentagem de sítios colonizados foi reduzida em dez meses, mas a única redução
estatística com significância foi para Pg. Os grupos tratados com antibioticoterapia
tiveram espécies bacterianas benéficas encontradas com mais freqüência nos sítios
pós-tratamento do que os outros dois grupos.
Winkel et al. (1999) realizaram um estudo duplo-cego com grupo placebo,
divididos randomicamente, onde foi avaliado o efeito clínico e microbiológico da
raspagem e alisamento radicular subgengival (RASUB) coadjuvado com emprego de
amoxicilina + ácido clavulânico em pacientes com periodontite crônica. Os critérios
de inclusão no estudo foram: mais de um sítio com profundidade clínica de
sondagem maior que 5 mm com sangramento e perda óssea radiográfica em adultos
maiores de 21 anos. Foram estudados 21 pacientes com medidas clínicas e
microbiológicas realizadas no início, e aos 3, 6, 9 e 12 meses. As medidas clínicas
foram de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de placa e
índice de sangramento gengival à sondagem. Após 6 semanas do início do
tratamento inicial com RASUB e instruções de higiene oral, os pacientes foram
randomizados para receber 500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulânico ou
agente placebo, de 8 em 8 horas, por 10 dias; após este período foi realizada nova
instrumentação mecânica (RASUB). Os 21 pacientes foram divididos em dois
grupos: grupo placebo com 11 pacientes (39 anos em média) e grupo teste com 10
pacientes (49 anos em média). O índice de placa subgengival inicial foi de 1,1 no
25
grupo placebo e de 0,9 no grupo teste. Após 3 meses, este mesmo índice foi de 0,3
para ambos os grupos de estudo. As mudanças nos índices de sangramento à
sondagem foram insignificantes durante todo o estudo. Ocorreram mudanças na
profundidade clínica de sondagem que inicialmente era de 3,8 mm (média) no grupo
placebo e 3,9 mm (média) no grupo teste: após 3 meses de antibioticoterapia, estes
mesmos valores passaram à 0,9 mm no grupo teste e 1,9 mm no grupo placebo. A
mudança no nível de inserção clínica após 3 meses foi de 0,5 mm nos dois grupos e
assim permaneceu até o final do estudo. Em ambos os grupos, o tratamento resultou
em decréscimo de algumas espécies bacterianas. Os Aa inicialmente estavam
presentes em um paciente do grupo placebo e em dois pacientes no grupo teste,
sendo que após o estudo, só apareceu em um paciente do grupo teste. O Pg
inicialmente apareceu em sete pacientes no grupo placebo e teste, sendo reduzido
para apenas dois e quatro, respectivamente. Já a Prevotella intermedia e o
Fusobacterium sp estavam presentes em todos os pacientes no início do estudo.
Após os 12 meses, 9 dos 11 pacientes no grupo placebo e 8 dos 10 pacientes no
grupo teste apresentavam Prevotella intermédia; todos apresentaram Fusobacterium
sp. Os autores desta pesquisa concluíram que o uso de antibioticoterapia com
amoxicilina + ácido clavulânico como coadjuvante de RASUB não demonstrou
vantagens adicionais significativas no tratamento da periodontite crônica.
Atualmente o emprego de uma antibioticoterapia com amoxicilina + ácido
clavulânico de maneira isolada não vem sendo pesquisada. Ao contrário, existe um
grande número de pesquisas atuais do emprego da amoxicilina em combinação com
o metronidazol, que é efetivo contra as bactérias produtoras de beta-lactamases.
2.5.3 Metronidazol
É um composto nitroimidazólico que tem ação bactericida. Ao entrar nas
bactérias, é degradado por ação de nitrorredutores, gerando compostos citotóxicos
que determinam a perda da estrutura helicoidal do DNA bacteriano causando a
morte bacteriana.
O metronidazol é ativo quase que exclusivamente para bactérias anaeróbias,
especialmente Gram-negativas, como bacteróides e fusobacterium. Não atinge
estafilococos, estreptococos e enterobactérias. Tem se mostrado efetivo contra Aa e
não efetivo contra a Eikenella corrodens, importantes periodontopatógenos.
26
Uma regra geral para considerar a eficácia do metronidazol é que, quanto
mais anaeróbias forem as bactérias, mais efetivo ele será.
Na literatura consultada, encontram-se pesquisas indicando a combinação do
metronidazol com amoxicilina ou ciprofloxacina. No intuito de aumentar o espectro
de ação, essas combinações têm fornecido resultados altamente efetivos no
tratamento das periodontites, em especial, as periodontites crônicas.
O metronidazol pode retardar a progressão das periodontites em pacientes
com Aa e/ou Prevotella intermédia, com pouco ou nenhum potencial sobre os outros
periodontopatógenos (LOESCHE et al., 1992). O metronidazol pode facilmente
alcançar concentrações antibacterianas efetivas na gengiva e no fluido crevicular
gengival (VAN OOSTEN et al., 1996).
O uso de metronidazol como auxiliar da raspagem e alisamento radicular tem
mostrado significantes melhorias estatísticas no nível de inserção clínica. O
metronidazol é claramente metabolizado no fígado, com uma meia-vida entre 6 a 14
horas na maioria dos pacientes. Essa meia-vida não é alterada em pacientes com
disfunções renais, mas é prolongada em pacientes com funções hepáticas alteradas.
Embora os seus efeitos adversos sejam poucos, existe uma importante interação
com a Warfarina, um agente anticoagulante, muito empregado na área médica para
o tratamento de alterações vasculares, como a trombose (SLOTS et al., 2004).
O metronidazol penetra bem tanto no fluido crevicular gengival quanto na
saliva, em concentrações aproximadamente iguais a do plasma, indicando que a
farmacocinética do metronidazol pode ajudar no tratamento das doenças
periodontais e no plano de tratamento de pacientes com qualquer tipo de
periodontite (PÄHKLA et al., 2005).
2.5.3.1 Estudos
Noyan et al. (1997) relataram o resultado clínico e microbiológico obtido com o
tratamento local e sistêmico com metronidazol de maneira isolada e/ou com RASUB,
em pacientes com periodontite crônica. Os parâmetros clínicos avaliados foram:
índice de sangramento gengival, índice de placa, profundidade de sondagem e nível
de inserção clínica. Foram avaliados 10 pacientes com idade entre 35 e 51 anos,
divididos randomicamente em 2 grupos de 5 pessoas. Um grupo recebeu
metronidazol local e o outro grupo metronidazol sistêmico, com ou sem
27
debridamento mecânico. Quatro dentes (um por quadrante) com profundidade de
sondagem maior que 5 mm, foram tratados com terapias diferentes. Todos os
pacientes receberam orientações de higiene oral. Obteve-se seis formações: uma
com RASUB, uma com uso de metronidazol local, uma com uso de metronidazol
sistêmico, uma com uso de metronidazol local + RASUB, uma com uso de
metronidazol sistêmico + RASUB e uma sem tratamento. A dose utilizada foi de 250
mg de 8 em 8 horas, durante 7 dias. Avaliou-se o tratamento por 42 dias e como
resultado foi conseguido uma melhora nos parâmetros clínicos em todos os grupos,
menos no grupo sem tratamento. Os grupos com tratamento combinado
responderam melhor do que os grupos só com debridamento mecânico ou só com
metronidazol. No exame microbiológico inicial, os sítios avaliados estavam
infectados por Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, sendo que na
avaliação final da microflora ocorreu um decréscimo no número de anaeróbios, com
exceção do grupo controle. Neste estudo, pode-se observar que os resultados
clínicos e microbiológicos foram satisfatórios, mas, a amostra e o tempo da pesquisa
foram pequenos.
Carvalho et al. (2005) investigaram as mudanças nos níveis e proporções de
39 espécies bacterianas em amostras de placa subgengival, após raspagem e
alisamento radicular como único tratamento ou combinado com metronidazol
sistêmico e/ou profilaxia em pessoas com periodontite crônica. Avaliou-se 44
pessoas (média de 45 anos) que foram divididas em 4 grupos: grupo controle (10
pessoas) recebeu RASUB + placebo; um segundo grupo (12 pessoas) recebeu
RASUB + 400 mg de metronidazol de 8 em 8 horas, por 10 dias; um terceiro grupo
(12 pessoas) recebeu semanalmente a remoção da placa supragengival profissional
por 3 meses; e um quarto grupo (10 pessoas) recebeu RASUB + metronidazol +
profilaxia profissional. Após 90 dias, retirou-se de 7 sítios por pessoa, amostras de
placa subgengival, onde analisou-se 39 espécies de bactérias através da técnica de
DNA. O estudo concluiu que todos os tratamentos reduziram a contagem e
proporção
de
espécies
do
complexo
vermelho
(Tannerella forsythensis,
Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola). A combinação das terapias
mostrou maior efeito e também atingiu espécies do complexo laranja descrito por
Socransky e Haffajee em 1994 (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia).
Sigusch et al. (2005) descreveram um estudo do metronidazol sistêmico +
RASUB em procedimentos de dois tempos em pacientes com periodontite agressiva.
28
Este tipo de tratamento (dois tempos) foi descrito como não-cirúrgico, no qual ocorre
distinção entre a primeira RASUB e uma segunda RASUB adicional, e onde os
autores avaliaram, também, a freqüência de instrumentação que seria realizada por
raiz. Foram avaliados clinicamente e microbiologicamente 37 pacientes divididos
aleatoriamente em 3 grupos para receber 1 ou 2 regimes de RASUB: o grupo
controle (14 pessoas) recebeu apenas RASUB no início da pesquisa; o grupo 1, 12
pessoas com sítios com profundidade clínica de sondagem menor que 6 mm; o
grupo 2, 11 pessoas que apresentavam sítios com profundidade de sondagem maior
que 6 mm e onde na segunda etapa de RASUB, instrumentaram-se as raízes do
grupo 2 com uma freqüência duas vezes maior que no grupo 1. Os pacientes dos
grupos 1 e 2 receberam por via sistêmica metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas
por 8 dias, logo após completar-se a primeira RASUB. Após 3 semanas os grupos 1
e 2 receberam nova RASUB em toda boca. Os 3 grupos foram reavaliados a cada 6
semanas durante 24 meses. Em todos os grupos houve significativa diferença
estatística na profundidade clínica de sondagem e no nível de inserção clínica dos
pacientes, após 24 meses de estudo em comparação com os dados iniciais.
Comparado ao grupo controle, uma significante redução no nível de profundidade
clínica foi observada nos grupos 1 e 2, sendo maior no grupo 2. Além disso, Pg e Aa
foram completamente suprimidos no grupo 2 após 24 meses. A pesquisa concluiu
que a RASUB tem influência nos resultados do tratamento e que pacientes com
periodontite agressiva tratados com maiores repetições de instrumentação por raiz
coadjuvada com o uso de metronidazol sistêmico mostraram melhores resultados a
longo prazo.
2.5.4 Macrolídeos
Até recentemente a eritromicina foi o derivado macrolídeo mais utilizado,
principalmente em pacientes alérgicos às penicilinas. Alguns inconvenientes levaram
ao declínio de seu uso, como por exemplo, crescente resistência bacteriana,
instabilidade em meio ácido, elevada incidência de efeitos adversos gastrintestinais
e necessidade de quatro administrações diárias. Essas limitações conduziram à
pesquisa de novos compostos na tentativa de melhorar as características do grupo.
A azitromicina é um derivado macrolídeo que tem sido empregado no
tratamento das periodontites. Apresenta excelente estabilidade em meio ácido,
29
melhor disponibilidade por via oral, maior duração de efeito e melhor atividade sobre
bactérias de desenvolvimento intracelular.
A azitromicina consegue permanecer em concentrações ótimas nos tecidos
por um longo período de tempo, podendo ser administrada em intervalos de 24
horas entre as doses.
Agem por inibição da síntese de proteínas, através de uma ligação com a
subunidade 50S do ribossomo bacteriano, sendo primariamente bacteriostática,
podendo ser bactericida, dependendo da concentração e tipo de bactérias
envolvidas. Apresentam um espectro semelhante ao da penicilina, incluindo cocos
Gram-positivos, muitas bactérias anaeróbias (particularmente da flora oral), alguns
bacilos Gram-positivos e Gram-negativos (WANNMACHER, FERREIRA, 1999).
A azitromicina apresenta uma excelente habilidade para penetrar tanto nos
tecidos normais como tecidos periodontais doentes, tendo se mostrado altamente
eficaz contra muitos periodontopatógenos, embora Enterococos, Estafilococos,
Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum e peptoestreptococos, pareçam
mostrar resistência (GOLDSTEIN et al., 2000).
2.5.4.1 Estudos
Sefton et al. (1996) investigaram a eficácia da azitromicina no tratamento da
periodontite crônica. Foram analisados 44 pacientes com mais de 18 anos divididos
em 2 grupos, onde foram tratados em um estudo duplo-cego, com agente placebo.
Um grupo teve 23 pacientes que receberam raspagem e alisamento radicular
subgengival (RASUB) + 500 mg de azitromicina em dose única por dia, durante 3
dias, por 2 semanas após a primeira consulta. O grupo controle, composto por 21
pacientes, recebeu placebo. No início do estudo, tanto os parâmetros clínicos quanto
os microbiológicos eram parecidos nos 2 grupos. As bolsas periodontais com 4 a 5
mm e com mais de 6 mm tiveram redução de profundidade nos 2 grupos, depois de
22 semanas. Contudo, a média de diminuição da profundidade clínica de sondagem
nestas bolsas, após o período de 22 semanas, foi bem maior no grupo teste. As
bolsas com 3 mm ou menos não tiveram diferenças significantes entre os grupos ao
final da pesquisa. Foram realizadas pesquisas microbiológicas de amostras das
bolsas maiores de 6 mm de profundidade clínica de sondagem no início do estudo e
30
2, 3, 6, 10 e 22 semanas após. Não houve mudanças significantes entre as amostras
dos periodontopatógenos, existindo uma diminuição acentuada de espiroquetas.
Mascarenhas et al. (2005) realizaram um estudo onde mostraram que uma
antibioticoterapia sistêmica pode ser usada em tratamentos muito específicos
semelhantes à doença periodontal refratária. Realizaram um ensaio clínico
randomizado e controlado por placebo, desenhado para determinar a eficácia da
azitromicina (AZM) quando combinada com RASUB, em pacientes com periodontite
crônica moderada e grave. Trinta e um pacientes foram randomizados durante 6
meses em ensaio simples-cego para avaliação clínica, microbiológica e de níveis de
colágeno tipo I do fluido crevicular gengival. Foram usados como grupo controle,
indivíduos com pelo menos 5 sítios de bolsa periodontal maior que 5 mm de
profundidade clínica de sondagem e com sangramento à sondagem. No início e aos
três e seis meses realizaram medidas clínicas como profundidade das bolsas, perda
clínica e sangramento à sondagem. Os resultados demonstraram que ambos os
grupos obtiveram melhora clínica na profundidade da bolsa e na perda de inserção,
dados esses que foram mantidos por seis meses. Usaram uma análise de base
subjetiva, onde os pacientes tratados com RASUB + 250 mg de azitromicina (de 12
em 12 horas no primeiro dia) e 250 mg em dose única nos próximos 4 dias,
(totalizando uma antibioticoterapia de 5 dias), mostraram reduções na profundidade
da bolsa e na perda de inserção em sítios de 4 mm e/ou
6 mm de profundidade.
Além disso, RASUB + AZM resultaram em grande redução dos níveis
microbiológicos, observado através do teste BANA (benzoil-DL-arginina-naftilamina),
quando comparado com RASUB isolada, enquanto que uma redução dos níveis de
BANA não foi encontrada no grupo controle ao final dos 6 meses.
Não houve
diferenças estatísticas entre os grupos quanto ao sangramento à sondagem e nos
níveis de colágeno tipo I do fluido gengival. Como conclusão, parece que a utilização
da AZM em combinação com a RASUB aumentou a eficácia da terapia periodontal
na redução da profundidade da bolsa e nos níveis de ligamento periodontal em
pacientes com periodontite crônica moderada e grave.
31
2.5.5 Tetraciclinas
São agentes antibióticos que agem por inibição da síntese protéica a nível
ribossomal, sendo bacteriostáticos de amplo espectro. Têm sido tradicionalmente os
antibióticos mais usados no tratamento das periodontites, agindo principalmente
contra bactérias Gram-negativas e Gram-positivas anaeróbias estritas.
Pesquisas sugerem que as tetraciclinas tenham ação antiinflamatória por
inibição da expressão de sintetases de óxido nítrico, induzidas em artrites e outras
inflamações. Também inibem proteinases destruidoras de tecidos, como
colagenases teciduais e outras metaloproteinases da matriz que aparecem nas
periodontites, sendo um efeito estabilizador do colágeno, o que promove cicatrização
das lesões das periodontites agressivas e refratárias (CIANCIO, 1997).
O hidrocloridrato de tetraciclina, a doxiciclina e a minociclina podem ser
indicadas em periodontites com Aa. Entretanto, em uma infecção mista, as
tetraciclinas podem não fornecer suficiente diminuição de patógenos subgengivais
destruidores do periodonto. Contrariamente aos conceitos antigos, a média de
concentrações da tetraciclina no fluido gengival após administração sistêmica,
parece ser menor do que a concentração no plasma e amplamente variável entre os
pacientes, levando à
respostas
clínicas
diferentes observadas na prática
(GOODSON, 2000).
A doxiciclina tem a maior capacidade antibacteriana e a maior meia-vida; já a
minociclina tem uma melhor absorção e penetração nos tecidos periodontais.
Todas as tetraciclinas têm importantes reações adversas com respeito aos
dentes e ossos. Porém, elas são contra-indicadas para mulheres grávidas e crianças
menores de oito anos de idade.
O aparecimento de bactérias resistentes às tetraciclinas constitui o maior
problema do seu emprego a longo prazo, sendo que a doxicicllina apresenta menos
problemática com respeito à evidência de resistência dentro da microbiota.
A doxiciclina tem sido denominada de moduladora da resposta do hospedeiro,
uma vez que é uma inibidora de proteases. Esta característica ocorre através da
inibição
da
produção
de metaloproteinases da matriz
pelos fibroblastos
(principalmente a MMP- 8 e 9) que destroem o colágeno, principal componente do
ligamento periodontal. Assim, ela vem sendo usada em doses subantimicrobianas de
doxiciclina (SDD - dose de 20 mg, 2 vezes ao dia, por 6 a 9 meses), como auxiliar do
32
tratamento de qualquer tipo de periodontite (CATON et al., 2000). Uma característica
reconhecida da doxiciclina é a sua capacidade de suprimir a atividade das
metaloproteinases da matriz, que são ativas no colapso tecidual durante a
periodontite, conferindo benefícios proporcionais aos pacientes periodontais (ROSE
et al., 2007). A SDD foi concebida para ser administrada por muitos meses e pode,
entretanto, sofrer com os problemas de consentimento, similar ao que ocorre com os
medicamentos a longo prazo, usados para tratar as condições sistêmicas crônicas.
A utilização da minociclina no tratamento das periodontites tem sido avaliada
como adjunta à raspagem e alisamento radicular subgengival ou em aplicação local
nos sítios infectados e não existem estudos recentes sobre o seu emprego por via
sistêmica.
2.5.5.1 Estudos
Caton et al. (2000) avaliaram a eficácia e a segurança do uso de doses
subantimicrobianas de doxiciclina (SDD) como auxiliar em um plano de manutenção
com raspagem supragengival + profilaxia dental profissional (RAP) em pacientes
com periodontite crônica. Realizaram um estudo duplo-cego com grupo controle por
placebo. O estudo teve 190 pacientes que receberam RASUB e foram divididos em
2 grupos: o grupo teste (94 pacientes) recebeu 20 mg de doxiciclina de 12 em 12
horas por 9 meses sem intervalos; o grupo controle recebeu placebo. Foram
analisadas a profundidade clínica de sondagem e a perda da inserção clínica. Como
resultados, os autores observaram que em dentes com sítios com doença
periodontal moderada à grave, houve melhora significante no nível de inserção
clínica e diminuição das profundidades de sondagem. Esta melhora foi bem maior no
grupo teste do que no grupo placebo em avaliações aos 3, 6 e 9 meses, mostrando
um ganho médio de inserção clínica de 2 mm no grupo teste, após os 9 meses de
estudo. Deste modo, a SDD foi bem tolerada com baixas incidências de efeitos
adversos nos pacientes. Os autores concluíram que o auxílio do uso da SDD com a
RASUB é bem mais eficiente do que a RASUB de maneira isolada, e pode
representar uma nova abordagem no gerenciamento a longo prazo da periodontite
crônica.
Walker et al. (2000) objetivaram, através de um estudo duplo-cego com grupo
placebo, determinar se o tratamento com SDD conseguia atingir efeito antibacteriano
33
na microflora associada com a periodontite crônica. Avaliaram 76 pacientes com
periodontite crônica divididos randomicamente em 2 grupos, sendo 38 pessoas para
cada grupo. Ambos os grupos receberam RASUB em 2 quadrantes da boca, sendo
que os outros 2 quadrantes não receberam intervenção mecânica. O grupo teste
recebeu 20 mg de doxiciclina de 12 em 12 horas por 9 meses e 3 meses sem o uso
da SDD. Foram coletados dados clínicos e microbiológicos durante os 9 meses do
tratamento com SDD e nos 3 meses seguintes sem o tratamento. Amostras de placa
subgengival foram coletadas antes do início do tratamento, 3, 6 e 9 meses após o
início e aos 3 meses após o final do tratamento. Foram realizadas avaliações
clínicas de profundidade clínica de sondagem em 2 sítios que receberam RASUB e
em 2 sítios sem tratamento. Levou-se em consideração as medidas maiores que 5
mm e menores que 8 mm. Ambos os grupos apresentaram um decréscimo no
número de espiroquetas e um aumento no número de cocos em relação ao início da
pesquisa. Nenhuma diferença significante foi encontrada entre o grupo teste e o
grupo placebo, tanto nos dentes que receberam RASUB quanto nos dentes que não
receberam tratamento, tanto clínica quanto microbiologicamente. Os autores
chegaram à conclusão que as diferenças observadas na microbiota ocorreram
devido à atividade anti-colagenase e propriedades antiinflamatórias da doxiciclina e
não devido a um efeito antibacteriano.
Preshaw et al. (2004) pesquisaram, através de um estudo duplo-cego o uso
de SDD, através da diminuição da atividade das metaloproteinases da matriz
(MMPs), para melhorar a eficácia da raspagem e alisamento radicular subgengival
(RASUB) em pacientes com periodontite crônica moderada à grave. Foram
avaliados 210 pacientes com idade entre 30 e 75 anos, com perda de inserção
clínica e profundidade clínica de sondagem entre 5 e 9 mm, tendo 2 sítios escolhidos
por paciente. Foram divididos igualmente em 2 grupos, ambos receberam RASUB
no início do tratamento, sendo que após a RASUB o grupo teste recebeu, por via
oral, 20 mg de doxiciclina de 12 em 12 horas durante 9 meses; o grupo controle
recebeu no mesmo período, o placebo. Os pacientes foram avaliados clinicamente
aos 3, 6 e 9 meses. Os autores tiveram como resultado sítios entre 4 a 6 mm e nos
maiores que 7 mm, um ganho de inserção clínica e diminuição na profundidade de
sondagem significativamente maior no grupo teste que no grupo controle, após os 9
meses do início da antibioticoterapia. Observou-se que no grupo teste houve uma
redução média de 42,3% dos sítios, que demonstraram ganho de inserção clínica
34
2 mm, sendo que no grupo placebo foi de 32,0%. Os autores concluíram que a
adição de SDD potencializa o efeito da RASUB, já que o tratamento resultou em
significante ganho de inserção e redução de profundidade de sondagem em
avaliação estatística bem acima das medidas alcançadas pela RASUB + placebo.
Lee et al. (2004) realizaram uma pesquisa para avaliar a eficácia e segurança
do uso de SDD em conjunto com a RASUB, através de um estudo duplo-cego
controlado por grupo placebo durante 9 meses. Foram avaliados 41 pacientes com
periodontite crônica moderada, divididos randomicamente em: grupo teste, que
recebeu RASUB e 20 mg de doxiciclina de 12 em 12 horas por 9 meses; grupo
contole, que recebeu RASUB e placebo. Ambos os grupos receberam a medicação
2 semanas após a realização da RASUB. Foram avaliados o nível de inserção
clínica, a profundidade clínica de sondagem, o fluido gengival e os níveis das MMPs
(em especial a MMP-8), antes e 1, 3, 6 e 9 meses após o início da antibioticoterapia.
Os pacientes foram orientados a comunicar qualquer efeito adverso durante o
tratamento. Como resultados do estudo, os autores observaram que durante o
período de tratamento, os grupos tiveram redução na profundidade clínica de
sondagem e um ganho de inserção clínica, sendo significantemente maior no grupo
teste. As análises microbiológicas mostraram uma diminuição em praticamente todas
as espécies bacterianas para ambos os grupos, sendo que não houve diferenças
importantes entre os 2 grupos. Os níveis de MMP-8 foram gradualmente reduzindo
com o tempo no grupo teste e, foi significantemente menor após os 9 meses que no
grupo placebo. Os efeitos adversos que foram relatados no grupo tratado com SDD,
foram similares aos relatados pelo grupo placebo. Os autores sugeriram que o uso
de SDD adjunto à RASUB pode ser seguro e efetivo no controle a longo prazo das
periodontites crônicas.
Preshaw, Hefti e Bradshaw (2005) avaliaram o uso de SDD adjunto a RASUB
em pacientes fumantes e não-fumantes com periodontite crônica, através de um
estudo duplo-cego, por 9 meses, randomizado e controlado por placebo. Realizaram
uma meta-análise em 392 pacientes em várias clínicas americanas, sendo que
36,9% desta amostra eram fumantes. Os pacientes foram avaliados quanto à
profundidade clínica de sondagem e nível de inserção clínica e foram divididos em
quatro grupos, entre fumantes e não-fumantes e que fariam ou não uso de SDD.
Todos os grupos receberam RASUB antes do início da pesquisa e após, o grupo
teste recebeu 20 mg de doxiciclina de 12 em 12 horas durante 9 meses. Os
35
resultados da pesquisa mostraram claramente uma hierarquização na resposta ao
tratamento, onde os não fumantes que receberam SDD tiveram um grande ganho de
inserção clínica e redução na profundidade de sondagem. Fumantes que receberam
o placebo tiveram uma menor melhora clínica durante os 9 meses. Fumantes que
receberam SDD demonstraram uma resposta intermediária que foi, de maneira
geral, equivalente a que foi observada nos pacientes não-fumantes que receberam
placebo. Os autores concluíram que o emprego de SDD como auxiliar à RASUB
melhora os resultados clínicos se comparado com a RASUB de maneira isolada,
resultando em benefícios clínicos, tanto em fumantes quanto em não-fumantes com
doença periodontal crônica.
2.5.6 Lincosamidas
Este grupo possui como representantes, a clindamicina e a lincomicina, sendo
que a clindamicina apresenta pesquisas de emprego no tratamento das
periodontites.
A clindamicina é um anaerobicida, apresenta uma ótima taxa de absorção oral
e baixa taxa de resistência bacteriana. Sua farmacocinética é semelhante aos
macrolídeos, onde age inibindo a síntese protéica bacteriana atuando no ribossomo
50S. Tem espectro de ação similar ao das penicilinas, tanto em parâmetros clínicos
quanto microbiológicos.
A clindamicina está indicada em infecções por microorganismos aeróbios,
coco s G r a m -positivos
e
anaeróbios
Gram-p o s i t i v o s , c o m o Peptococcus,
Peptostreptococcus, Actinomyces e Eubacterium. Também é ativa contra alguns
microrganismos Gram-negativos, como Fusobacterium e Bacteróides. No entanto,
não age sobre aeróbios Gram-negativos (REESE, BETTS, 1996).
Pode ser administrada via oral, sendo altamente absorvida pelo trato
gastrintestinal e metabolizada quase que completamente no fígado. Ela deve ser
prescrita
com
cuidado,
pois
pode
causar
raramente
casos
de
colite
pseudomembranosa, decorrente de uma superinfecção por Clostridium difficile,
patologia caracterizada por evacuações freqüentes, com fezes líquidas e presença
de muco ou sangue.
A clindamicina tem demonstrado eficácia no tratamento das periodontites
refratárias e pode ser empregada em infecções por estreptococos beta-hemolíticos e
36
várias espécies anaeróbias orais (WALKER, GORDON, 1998). Salienta-se que o Aa
e a Eikenella corrodens são resistentes à clindamicina.
2.5.6.1 Estudos
Sigusch et al. (2001) propuseram um tratamento com a realização de
procedimentos não-cirúrgicos em dois tempos e antibioticoterapia sistêmica no
tratamento das periodontites agressivas. A primeira etapa do tratamento incluiu a
raspagem e alisamento radicular subgengival em cada quadrante, realizando-se uma
consulta por quadrante com instruções de higiene oral em pacientes com uma média
de 16 sítios com perda de inserção clínica
8 mm. A segunda etapa teve início após
três semanas, com uma instrumentação mecânica por quadrantes com intervalo de
dois dias entre as consultas e início da antibioticoterapia sistêmica após a raspagem
do último quadrante. Os pacientes receberam 150 mg de clindamicina de 6 em 6
horas por um período de 8 dias e RASUB a cada 6 semanas. Os pacientes foram
analisados em 6 e 24 meses após o final da segunda etapa da terapia e mostraram
diminuição na profundidade de sondagem de 1,5 mm em média. Após o término do
estudo, os autores concluíram que a clindamicina foi efetiva quando utilizada como
auxiliar no tratamento não-cirúrgico em pacientes com periodontites agressivas.
2.5.7 Fluorquinolonas
É um grupo de antibióticos derivados do ácido nalidíxico, sendo mais
conhecidos o norfloxacino, o ciprofloxacino e o ofloxacino. Têm um espectro de ação
específico, boa disponibilidade, penetração tecidual e margem de segurança e
longas meias-vidas. Apenas o ciprofloxacino demonstrou ação sobre anaeróbios da
cavidade bucal (REESE, BETTS, 1996).
O ciprofloxacin tem atividade bacteriana dependente da sua concentração,
atuando por inibição do DNA girase, enzima essencial para replicação do DNA
bacteriano, inibindo a sua divisão celular. Pode ser administrado por via oral, sendo
bem absorvido no trato gastrintestinal, biotransformado e eliminado em nível
hepático e renal.
O ciprofloxacin tem sido muito estudado nos últimos anos principalmente no
tratamento das periodontites, onde as pesquisas têm demonstrado sua função ativa
37
tanto sobre o Aa (principal periodontopatógeno humano), quanto para Eikenella
corrodens
(resistente aos outros antibióticos). Combinações envolvendo o
ciprofloxacin com o objetivo de aumentar a atividade antibacteriana foram avaliadas
nas periodontites; têm mostrado grande eficácia quando combinado com o
metronidazol
contra
o Fusobacterium,
Peptococcus,
Prevotella
intermedia,
Porphyromonas gingivalis, Aa e bactérias Gram-negativas facultativas (RAMS, FEIK,
SLOTS, 1993). Penetra facilmente, nos tecidos periodontais doentes e no fluido
gengival, e pode ser encontrado em concentrações tão altas nestes locais quanto no
soro (CONWAY, BECK, WALTERS, 2000).
Todas as fluorquinolonas podem induzir a doenças nos tendões, devendo-se
por isso, orientar os pacientes a não realização de exercícios pesados durante o
tratamento.
2.5.7.1 Estudos
Os estudos atuais sobre as fluorquinolonas, por serem antibióticos de uso
recente no tratamento das periodontites, são quase que exclusivamente sobre o
ciprofloxacin e a grande concentração que este antibiótico consegue atingir no fluido
gengival.
Conway, Beck e Walters (2000) realizaram um estudo para analisar os níveis
de ciprofloxacin no fluido gengival em sítios periodontais saudáveis e inflamados de
seres humanos. Foram analisados sete pacientes com periodonto saudável e oito
pacientes com periodontite crônica. Como os leucócitos polimorfo nucleares (PMNs)
conseguem captar e acumular facilmente o ciprofloxacin, isto permite acentuar a
colocação do antibiótico no periodonto inflamado através dos PMNs. Pacientes com
o periodonto saudável receberam 500 mg de ciprofloxacin de 8 em 8 horas por 1 dia
e após 28 horas tiveram retiradas amostras de fluido gengival. Os pacientes com
periodontite crônica receberam 500 mg de 8 em 8 horas por 8 dias e, após 28 horas
da dose inicial, foram retiradas amostras do fluido gengival de sítios que tinham de 5
a 8 mm de perda de inserção em cada paciente com periodontite. Após, estes sítios
foram raspados; também, nos pacientes periodontais foram obtidas amostra do soro
sanguíneo. Nova amostragem foi realizada após 196 horas da primeira dose do
antibiótico, nos mesmos sítios, para análise do fluido gengival. Concluiu-se que, em
sítios periodontais inflamados, os níveis de ciprofloxacin foram significativamente
38
maiores do que os níveis no soro e nos sítios periodontais saudáveis, e que a
inflamação pode melhorar a distribuição do ciprofloxacin nos sítios doentes. Porém,
isto por si só não determina um maior nível no fluido gengival. Os pacientes com
periodontite mostraram uma redução na profundidade clínica de sondagem.
Tozüm et al. (2004) analisaram os níveis de concentração do ciprofloxacin no
soro e no fluido gengival de pacientes com periodontite crônica. Objetivaram
localizar e determinar concentrações de ciprofloxacin de uso sistêmico em pacientes
com sítios periodontais infectados, visando reduzir a bacteremia. Utilizaram no
estudo 10 pessoas entre 20 e 52 anos com periodontite crônica, que receberam 500
mg de ciprofloxacin de 12 em 12 horas durante 5 dias. Foram coletadas amostras do
fluido gengival e de soro imediatamente após a dose inicial e após 1, 2, 4, 5, 7, 24 e
120 horas. Os autores demonstraram que a concentração de ciprofloxacin no fluido
gengival foi significativamente maior do que no soro após 2, 4, 7, 24 e 120 horas,
mostrando uma concentração máxima após 2 horas da administração inicial. A
concentração foi menor após 24 da dose inicial. Concluiu-se que o ciprofloxacin é
encontrado no fluido gengival em concentrações significamente maiores do que no
soro, e que pode ser útil no tratamento de pacientes com periodontites. Isto se deve
ao fato de que esse antibiótico se concentra muito bem tanto no fluido gengival
quanto no soro, uma vez que parece apresentar uma grande efetividade sobre o Aa,
através da sua captação pelos PMNs.
Lavda et al. (2004) realizaram um estudo sobre a distribuição do ciprofloxacin
sistêmico no fluido gengival e na gengiva em 17 pacientes com periodontite. Estes
pacientes receberam previamente à antibioticoterapia, uma RASUB, depois
receberam doses de 500 mg de ciprofloxacin em dose única no primeiro dia e 500
mg de 12 em 12 horas por 3 dias. Após 5, 7 e 28 horas do início da
antibioticoterapia, foram coletadas amostras do fluido gengival e do tecido gengival.
Os autores puderam concluir que o ciprofloxacin atinge altos níveis tanto no fluido
gengival quanto na gengiva. Na gengiva parece que os fibroblastos desempenham
um papel importante no aumento dos níveis e distribuição do ciprofloxaxin,
proporcionando um equilíbrio entre as concentrações intracelulares e extracelulares
do antibiótico, fator este que faz com que o antibiótico atue por mais tempo na
gengiva e no fluido gengival conseguindo eficácia contra o Aa.
39
2.5.8 Antibioticoterapias com associações de antibióticos
São empregadas com o objetivo de atingir bactérias não cobertas pelo
espectro de ação de um antibiótico isolado.
A associação de metronidazol + amoxicilina (M + A) fornece uma previsível
erradicação do Aa e grande diminuição da Pg nas formas agressivas das
periodontites e nas periodontites crônicas refratárias (KORNMAN et al., 1994;
PAVICIC et al., 1999).
A associação de metronidazol + ciprofloxacin pode substituir a de M + A em
indivíduos que são alérgicos à amoxicilina e que tenham no mínimo 18 anos de
idade. É também recomendada em periodontites que apresentem bactérias entéricas
anaeróbias.
2.5.8.1 Estudos
Winkel, Van Winkelhoff e Van der Velden (1998) avaliaram clínica e
microbiologicamente, os efeitos da terapia inicial composta por RASUB + instruções
de higiene oral e o uso de amoxicilina + metronidazol em 22 pacientes com média de
40 anos. Os pacientes deveriam apresentar pelo menos 4 sítios com profundidade
clínica de sondagem maior que 6 mm e pelo menos 3 mm de perda de inserção.
Além disso, deveriam apresentar periodontite crônica não tratada e com presença do
Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa),
Bacteróides
forsythus
(Bf),
Porphyromonas gingivalis (Pg) e Prevotella intermedia (Pi). Nestes quatro sítios
foram realizadas medidas clínicas de índice de placa, índice de sangramento,
profundidade de sondagem e presença de supuração. Foram também realizadas
amostras de placa subgengival para exames microbiológicos antes do início do
estudo, 21 semanas após a medicação e 35 semanas após o início do estudo. A
instrução de higiene oral + RASUB foi terminada 15 semanas após o início do
experimento. A antibioticoterapia consistiu de 250 mg de metronidazol + 375 mg de
amoxicilina de 8 em 8 horas, por 7 dias. A medida da profundidade clínica de
sondagem foi reduzida em 1,4 mm após a terapia inicial e em 1,1 mm após a
medicação. Após o tratamento inicial, formaram-se os seguintes grupos: grupo A,
onde os pacientes não apresentavam Aa, Bf, Pg e tinham Pi < 5%; e grupo B, onde
os pacientes ainda mostravam uma das espécies referidas e Pi > 5 %. Após terapia,
40
o grupo B tinha maior índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade
clínica de sondagem e perda de inserção do que o grupo A. No exame
microbiológico, um paciente ficou negativo para o Aa, quatro para Pg e dez para Pi
após a RASUB inicial. Após a antibioticoterapia, o Aa, Pg e Pi estavam ausentes em
19, 9 e 11 indivíduos, respectivamente; também observou-se aumento das espécies
Streptococcus e Fusobacterium. Os autores concluíram que a combinação de
metronidazol + amoxicilina como coadjuvante à RASUB pode ser utilizada com êxito
em pacientes com periodontite crônica.
Tinoco et al. (1998) objetivaram avaliar clínica e microbiologicamente os
efeitos da combinação do metronidazol + amoxicilina juntamente com a RASUB no
tratamento de pacientes com periodontite agressiva localizada. Realizaram um
estudo duplo-cego randomizado com grupo-controle, em 20 pessoas com idade
entre 12 e 19 anos, sendo 10 para cada grupo. Apenas medidas clínicas em sítios
com profundidade de sondagem > 5 m m e perda de inserção > 2 m m foram
consideradas. Também foram obtidas radiografias antes e um ano após o início do
estudo. Os pacientes na fase inicial tiveram instruções de higiene oral + RASUB,
sendo que os 10 pacientes do grupo teste receberam 750 mg de metronidazol +
1500 mg de amoxicilina de 12 em 12 horas por 8 dias; o grupo controle recebeu
placebo. Após, realizou-se tratamento de manutenção a cada 30 dias nos primeiros
3 meses e após, a cada 3 meses, com reforço das instruções e raspagens
supragengivais ou subgengivais, quando necessário. Nos dois grupos houve
melhora clínica nos pacientes: o grupo teste teve melhores resultados em relação ao
grupo placebo em todas as análises, exceto em relação ao índice de placa. As
amostras de placa subgengival foram cultivadas para a detecção do Actinobacillus
actinomycetemcomitans (Aa) e em todas as amostras, tanto no início quanto no final
do estudo, foram encontradas no grupo placebo. No grupo teste, quatro de oito
pacientes que tinham o Aa no início, permaneceram com este microrganismo no final
do estudo. O Aa mostrou-se sensível à amoxicilina, mas resistente ao metronidazol.
Os autores concluíram que nos pacientes com periodontite agressiva, a RASUB
como forma única de tratamento não foi capaz de controlar a contaminação pelo Aa.
Guerrero et al. (2005) avaliaram o efeito clínico do auxílio da antibioticoterapia
sistêmica com metronidazol + amoxicilina no tratamento não-cirúrgico de pacientes
com periodontite agressiva generalizada. Foi utilizado um teste clínico randomizado,
com grupo teste e placebo. Foram incluídos 41 indivíduos com periodontite
41
agressiva generalizada, avaliados por 6 meses. Os pacientes receberam RASUB em
todos os dentes da boca, em sessão única ou com intervalo de no máximo 24 horas
entre as sessões. O grupo teste recebeu 500 mg de metronidazol + 500 mg de
amoxicilina de 8 em 8 horas por 7 dias. Medidas clínicas foram realizadas antes e
aos dois e seis meses após o início do tratamento. Após os dois e seis meses,
ambos os grupos apresentaram resultados clínicos melhores que no início do
estudo. O grupo teste obteve resultados melhores que o grupo controle após os 6
meses, tanto na diminuição da profundidade clínica de sondagem (em torno de 1,4
mm em média), como no ganho de inserção clínica (em torno de 2 mm em média).
Os autores sustentam que uso de metronidazol + amoxicilina nas doses propostas
por sete dias melhoraram significativamente, em curto prazo, os parâmetros clínicos
de todos os dentes em indivíduos com periodontite agressiva generalizada, quando
empregados como auxiliares do debridamento mecânico não-cirúrgico.
Ehmke et al. (2005) realizaram um estudo randomizado controlado por grupo
placebo. Este estudo avaliou os efeitos da terapia antimicrobiana sistêmica de longa
duração como auxiliar no tratamento da progressão de periodontites. Foram
avaliados 35 pacientes com mais de 30 anos portadores de periodontite crônica nãotratada, que apresentavam Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) e / o u
Porphyromonas gingivalis (Pg), sendo randomicamente designados para receber
RASUB no grupo placebo (17 pessoas). No grupo teste (18 pessoas), foi realizada
RASUB + 250 mg de metronidazol + 375 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas por 8
dias + irrigação supragengival de clorexedina 0,06% uma vez ao dia por 8 dias. Os
níveis de inserção foram medidos e amostras de placa supra e subgengival foram
avaliadas no início do estudo, 10 dias após o tratamento e 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses
seguintes. Durante a terapia de manutenção, os pacientes receberam apenas
raspagem supragengival. Nesse caso, os resultados mostraram que após os 24
meses, o grupo teste obteve um ganho de inserção significativo (
2 mm), em
comparação com o grupo controle, em sítios que inicialmente eram
7 mm. Os
níveis de Aa e Pg no grupo teste foram bem menores em relação ao grupo placebo
após o tratamento. Já a Eikenella corrodens aumentou no grupo teste e controle, 10
dias após o tratamento. Os autores concluíram que um período de 24 meses com
administração de antibioticoterapia por 8 dias conduziu a uma redução de 62% no
risco relativo de perda de inserção nos sítios profundos. Entretanto, com exceção do
42
Aa, falhou em reduzir as alterações em longo prazo do perfil de colonização bucal
prevalente.
López et al. (2006) avaliaram os efeitos da combinação do metronidazol (M) +
amoxicilina (A) como única terapia para o tratamento de periodontites crônicas nãotratadas.
Foram
avaliados
42
pacientes com
periodontite
crônica
ativa,
randomicamente separados. O grupo teste recebeu, por via sistêmica, 250 mg de
metronidazol + 500 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas por 7 dias a cada 3 meses,
sem debridamento mecânico. O grupo placebo foi submetido à RASUB + placebo.
Medidas clínicas incluindo sítios com placa, sangramento à sondagem, profundidade
clínica de sondagem e nível de inserção clínica foram realizadas em ambos os
grupos aos 3, 6, 9 e 12 meses. Amostras da placa subgengival foram coletadas em
todos os dentes aos 3, 6, 9 e 12 meses, para contagem de 40 espécies bacterianas
subgengivais através da verificação por DNA. O estudo demonstrou uma significante
redução da profundidade clínica de sondagem de 2,80 mm para 1,95 mm no grupo
teste (M + A) e de 2,39 mm para 1,95 mm o grupo placebo, ambos após 12 meses.
Os valores encontrados para o nível de inserção clínica também diminuíram. A
quantidade de sítios que mostravam sangramento à sondagem diminuiu de 40,6
para 18,3 e de 38,5 para 19,0 nos grupos teste e placebo, respectivamente, após 12
meses. A maioria das espécies subgengivais mostrou significativa redução nos dois
grupos, com nenhuma diferença significante encontrada em qualquer período do
estudo. Após 12 meses, muitas das espécies estavam ainda presentes, mas com
níveis significativamente mais baixos em comparação com a contagem inicial. Os
autores concluíram que as mudanças nos parâmetros clínicos e microbiológicos
foram similares após administração sistêmica de metronidazol + amoxicilina como
único tratamento ou, após receber RASUB isoladamente, sendo ambas as terapias
efetivas para o tratamento da periodontite crônica.
43
2.6 Antibioticoterapias recomendadas nos tratamentos das periodontites
A prescrição mais usual e que as pesquisas têm mostrado ser altamente efetiva
contra os periodontopatógenos é a associação de Metronidazol + Amoxicilina.
Quadro 2 - Antibioticoterapias recomendadas nos tratamentos das periodontites
TEMPO DE
NOME GENÉRICO
DOSE ADULTA USUAL
TRATAMENTO
Amoxicilina + Ácido Clavulânico
250 ou 500 mg de 8 em 8 horas
10 dias
Metronidazol
500 mg de 8 em 8 horas
08 dias
Azitromicina
500 mg em dose única
Doxiciclina ou Minociclina
100 a 200 mg em dose única
04 a 07 dias
21 dias
Clindamicina
300 mg de 8 em 8 horas
08 dias
Ciprofloxacin
500 mg de 12 em 12 horas
08 dias
Metronidazol
250 mg de Metronidazol
de 8 em 8 horas
+
Amoxicilina
Metronidazol
+
Ciprofloxacin
FONTE: Slots et al. (2004).
+
250 mg de Amoxicilina
de 8 em 8 horas
500 mg de Metronidazol
de 12 em 12 horas
+
500 mg de Ciprofloxacin
de 12 em 12 horas
08 dias
08 dias
44
3 CONCLUSÕES
O conceito do uso de antibióticos sistêmicos no tratamento das periodontites
deve centrar-se na microbiota patogênica, no paciente e no antibiótico utilizado.
Os antibióticos devem ser considerados como auxiliares à raspagem e
alisamento radicular subgengival (RASUB). O uso de antibióticos potentes
pressupõe um diagnóstico clínico adequado, realização do debridamento mecânico e
análise microbiológica quando houver indicação.
Alguns fatores limitam o uso de antibióticos sistêmicos para o tratamento das
periodontites. Entre eles, o fato de sua etiologia estar relacionada à presença de um
biofilme polimicrobiano, onde o acesso do antibiótico é bastante limitado. Também, a
rápida recolonização de alguns sítios periodontais pode levar a necessidade de um
uso continuado da antibioticoterapia, podendo originar a tão temida resistência
bacteriana.
A decisão de se utilizar ou não antibióticos sistêmicos no tratamento das
periodontites está associada à possibilidade do controle ou não desta doença por
meio da terapia mecânica isolada. O ideal é que o Cirurgião-Dentista selecione
antibióticos que objetivem complexos específicos de periodontopatógenos existentes
nos pacientes com periodontites, como o Actinobacillus actinomycetemcomitans
(Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Eikenella corrodens
(Ec), e Tannarella forsythensis (Tf).
Os estudos têm mostrado evidências científicas da eficácia clínica da adição
de antibioticoterapia sistêmica à terapia periodontal mecânica, considerando que
esta associação pode ser benéfica. Experimentos têm repetidamente mostrado
maior ganho de inserção clínica, maior redução na profundidade clínica de
sondagem e redução nos riscos de perda avançada dos tecidos de inserção nos
pacientes tratados com meios mecânicos coadjuvados com antibioticoterapia
sistêmica.
Como os pacientes apresentam diferentes fatores de susceptibilidade, onde
alguns têm o mesmo diagnóstico de uma determinada periodontite, mas, com
microfloras bacterianas diversas, a padronização de uma antibioticoterapia para um
determinado tipo de periodontite não se justifica, sendo que a realização de exames
microbiológicos e posterior avaliação de seus dados se faz necessário. Porém, na
45
realidade do tratamento periodontal no Brasil, onde praticamente não existem
laboratórios especializados
para
a
realização de testes microbiológicos de
determinação de periodontopatógenos, resta aos periodontistas lançar mão de uma
antibioticoterapia presuntiva.
Em face o exposto nesta revisão de literatura, parece lícito concluir que:
3.1. O uso de antibioticoterapia sistêmica nos casos de periodontite crônica
leve ou moderada não está justificado no momento.
3.2. O uso de antibioticoterapia sistêmica nos casos de periodontite crônica
grave e/ou refratária está recomendado, sendo que, a associação de 250 mg de
metronidazol + 250 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas por 8 dias, parece ser a mais
recomendada, por possuir ação contra as bactérias Aa, Pg e Pi. Uma associação de
500 mg de metronidazol + 500 mg de ciprofloxacin de 12 em 12 horas por 8 dias
pode ser recomendada. O uso de doses subantimicrobianas de doxiciclina (SDD)
pode ser recomendado com eficácia e segurança como auxiliar à RASUB nos casos
de periodontites crônicas, sendo indicado 20 mg de doxiciclina de 12 em 12 horas
por 6 a 9 meses.
3.3. Em relação à periodontite agressiva localizada, existe um consenso entre
os autores de que é necessário o uso de antibioticoterapia sistêmica como auxiliar
ao debridamento mecânico, uma vez que os periodontopatógenos relacionados (o
Aa) possuem capacidade de penetrar no tecido conjuntivo gengival, dificultando sua
eliminação por meio da instrumentação mecânica. A prescrição de 100 ou 200 mg
de doxiciclina a cada 24 horas por 21 dias ou a associação de 250 mg de
metronidazol + 250 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas por 8 dias ou 500 mg de
metronidazol + 500 mg de ciprofloxacin de 12 em 12 horas por 8 dias, podem ser
prescritas.
3.4. Nos casos de periodontite agressiva generalizada, também é consenso
entre os autores a necessidade do uso de medicação antibiótica adjunta, devido à
presença de Pg e Aa e outras espécies bacterianas. Está recomendada a
associação de 250 mg de metronidazol + 250 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas por
8 dias ou a associação de 500 mg de metronidazol + 500 mg de ciprofloxacin de 12
em 12 horas durante 8 dias.
46
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