0 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA MARIA DE FÁTIMA ALMEIDA E SOUSA TERMINALIDADE E BIOÉTICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Teresina - PI 2015 0 MARIA DE FÁTIMA ALMEIDA E SOUSA TERMINALIDADE E BIOÉTICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. M.e Edilson Gomes de Oliveira Teresina - PI 2015 1 MARIA DE FÁTIMA ALMEIDA E SOUSA TERMINALIDADE E BIOÉTICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Aprovada em 29 de Agosto de 2015. BANCA EXAMINADORA Prof. M.e Edilson Gomes de Oliveira Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Presidente (Orientador) Prof. Dr. Rodrigo Tadine Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Prof. Dr. Marttem Costa de Santana Membro Externo - Universidade Federal do Piauí – UFPI Examinador Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes 2 Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinadora Dedico este trabalho aos meus pais, que me ensinaram os principios da fé em Deus, do amor ao próximo e da busca pela sabedoria que vem do alto. Me impulsionaram a ir em frente, sem desanimar com os tropeços nem 3 desistir com as quedas.Me ensinaram mais: retroceder quando o caminho estava errado. 4 AGRADECIMENTOS A busca da qualificação profissional é louvável e merece destaque o trabalho da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), que vem desenvolvendo a formação de Intensivistas em todo o território brasileiro, buscando colocar no mercado, profissionais éticos, comprometidos com a vida, buscando a Humanização das UTI’s. A todos que fazem a SOBRATI meu muito obrigado, em especial ao Dr, Douglas por ter se permitido dividir conosco um pouco do seu grande saber. Aos professores Edilson e Vicença, que me ajudaram na concretização desta jornada, aprendi muito com vocês, embora nossos diálogos tenham sido tão curtos. Aos meus filhos, para quem sempre quero ser melhor, como mãe, avó, enfermeira, professora e mestra, sem vocês tudo seria tão sem graça e frio. Aos colegas do curso, alguns que só conheci agora e aos que já eram meus amigos, vocês fizeram dos meus finais de semana muito mais alegria e lazer do que cansaço e esforço. Como não poderia deixar de ser, o agradecimento maior é para o meu Deus, que permitiu mais esta vitória, que nunca me deixa só, que é o meu farol e que não permite que eu tema a minha finitude, pois para onde irei e com quem estarei, me faz tranquila e mais que vencedora. 5 Tudo tem seu tempo, o momento oportuno para todo propósito debaixo do sol. Tempo de nascer, tempo de morrer. (Eclesiastes 3, 1 e 2). 6 RESUMO Ao longo dos séculos, a visão sobre a morte vem se transformando, influenciada por diversos fatores como a cultura de uma sociedade, a religião, valores éticos e morais de seus indivíduos. Antes, o morrer era recluso ao lar, encarado com naturalidade pelo doente e por sua família. Ao longo do tempo institucionalizou-se o morrer, tornando a morte algo ameaçador à função médica, deixando de ser considerada como o desfecho natural da vida para tornar-se algo incômodo que precisa ser escondido. A partir das questões norteadoras, Qual o significado da Terminalidade em Unidade de Terapia Intensiva perante a Bioética? Quais os resultados apontados pela produção científica existente? Traçou-se o seguinte objetivo: Analisar a produção científica dos últimos 05 anos acerca da Terminalidade em Unidade de Terapia Intensiva perante a Bioética, com vistas a estabelecer um panorama atual acerca da temática em discussão. Trata-se de uma Pesquisa Descritiva, com abordagem Qualitativa do tipo Revisão Integrativa de Literatura. Foram selecionados 10 artigos por obedecerem aos critérios de inclusão. Identificaram-se duas unidades temáticas: Significado da terminalidade da vida na UTI para os profissionais, pacientes e familiares e Decisões éticas e legais frente a terminalidade da vida: eutanásia, ortotanásia e distanásia. Conclui-se que os artigos examinados tiveram seu foco principal sobre os dilemas bioéticos: eutanásia, distanásia e ortotanásia e que ainda se observa lacunas no que se refere ao relacionamento profissional de saúde e sujeito em fase terminal, indicando a necessidade de mais estudos na temática, a fim de permitir que os profissionais de saúde estejam preparados para cuidar da vida, com humanismo, competência técnico científico e respeito aos princípios da bioética. Palavras-chave: Terminalidade, Bioética. Unidades de Terapia Intensiva. 7 ABSTRACT Over the centuries, the vision of death is becoming influenced by several factors such as the culture of a society, religion and the ethical and moral values of its people. Before, the die was secluded home, naturally seen by the patient and his family. Over time it was institutionalized dying, becoming something threatening death to the medical function, no longer regarded as the natural outcome of life to become something nuisance that needs to be hidden. From the guiding questions, What does the Terminality in Intensive Care Unit before Bioethics? What are the results presented by the existing scientific literature? Drew up the following objective: To analyze the scientific production of the last 05 years about Terminality in Intensive Care Unit before Bioethics, in order to establish a current overview about the theme under discussion. Descriptive research with qualitative approach to the type Integrative Review of Literature. We selected 10 articles for obeying the inclusion criteria. They identified two thematic units: Meaning of terminally life in the ICU for professionals, patients and families and ethical and legal decisions facing terminal illness of life: euthanasia, orthothanasia and futility. We conclude that the examined articles had its main focus on bioethical dilemmas: euthanasia, futility and orthothanasia and still observed gaps with regard to health care professional relationship and subject terminally ill, indicating the need for more studies on the subject in order to allow health professionals to be better prepared to take care of life, with humanism, scientific technical competence and respect for the principles of bioethics Keywords: Terminality. Bioethics. Intensive Care Units. 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 09 2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................ 11 3 METODOLOGIA................................................................................. 14 4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS.............................. 16 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................... 22 REFERÊNCIAS.................................................................................... 24 9 1 INTRODUÇÃO A morte é a única certeza absoluta no domínio da vida; sempre existiu e sempre existirá. Entretanto, saber-se mortal, e enfrentar a finitude da vida como algo concreto gera medo, inquietação e frustração. Ao longo dos séculos, a visão sobre a morte vem se transformando influenciada por diversos fatores como a cultura de uma sociedade, a religião, valores éticos e morais de seus indivíduos. Antes, o morrer era recluso ao lar, encarado com naturalidade pelo doente e por sua família. Ao longo do tempo institucionalizou-se o morrer, tornando a morte algo distante. Se no início do século XX o tempo para o advento da morte, após a constatação de doença grave, era de cinco dias, os progressos alcançados no decorrer daquele século possibilitaram que hoje esse intervalo seja dez vezes maior (VASCONCELOS; IMAMURA; VILAR, 2011). No desempenho do seu papel de salvar vidas, os profissionais de saúde vivenciam no contexto específico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), possibilidades de sucesso ou fracasso, pautando suas ações em complexas decisões potencializadas pelas características desse ambiente. Além da presença de suporte a órgãos vitais e possibilidades de manutenção da vida, os Intensivistas convivem mais diretamente com os pacientes graves e seus familiares, sendo, também, frequentemente questionados por esses, sobre a evolução da doença, perspectivas de tratamento e expectativas de vida dos pacientes. Essas situações podem criar circunstâncias angustiantes relacionadas com a proximidade da finitude humana e a impossibilidade de dominá-la (ALMEIDA, 2013). Neste contexto é que a partir de 1970, o oncologista Van Resselaer Potter, usou o termo Bioética, visando integrar diferentes aspectos das ciências humanas e biológicas através da ética. A bioética é a forma de integrar as ciências e as humanidades para se atingir uma nova sabedoria através do conhecimento biológico articulado com os valores humanos (COHEN; GOBBETTI, 2005). A Bioética propõe como princípios básicos a Justiça, a Autonomia, a Beneficência e a Não maleficência, e estes princípios se tornaram a base da ética profissional na área da saúde. O princípio da autonomia implica tratar as pessoas respeitando suas decisões. Nas situações em que a autonomia do indivíduo esteja reduzida, toma-se como referência o princípio da beneficência, o qual é expresso através 10 de duas regras que podem ser formuladas como expressões complementares de uma ação benéfica, prevenir danos e maximizar os benefícios minimizando os danos. O Princípio da não maleficência tem como base a obrigação de não causar danos O quarto princípio denominado princípio da justiça, pode ser entendido como senso de justiça na distribuição ou naquilo que é merecido (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002). A variabilidade da duração da morte é estabelecida pelos progressos da biomedicina. Dentro de certos limites, pode-se abreviá-la ou estendê-la, dependendo da decisão do médico e dos equipamentos disponíveis. A Bioética busca responder questões como: até quando é ético prolongar ou abreviar uma vida? Tornou-se então, necessário aprofundar o entendimento sobre o processo de morrer e a morte em si. Surge então, a definição das formas de processo: eutanásia, distanásia e ortotanásia. Objetivando um respaldo Jurídico, em 2006 o CFM lançou a Resolução CFM 1.805, que permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, e do alívio das dores usuais desse momento, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Buscou o resgate da humanização no processo de morrer, em especial nas UTI’s, assegurando a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual e os cuidados paliativos apropriados (KOVACS, 2014). Diante do exposto, chegou-se aos seguintes questionamentos: Qual o significado da Terminalidade em Unidade de Terapia Intensiva perante a Bioética? Quais os resultados apontados pela produção científica existente? Para responder a esses questionamentos traçaram-se os seguintes objetivos: Analisar a produção científica dos últimos 05 anos acerca da Terminalidade em Unidade de Terapia Intensiva perante a Bioética, com vistas a estabelecer um panorama atual acerca da temática em discussão e, identificar os principais resultados apontados a partir de análise da produção cientifica dos últimos 05 anos. 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Nessa seção, aprofundamos sobre a temática em questão, procurando buscar informações sobre qual o significado da Terminalidade em Unidade de Terapia Intensiva perante a Bioética. Dessa forma, procuramos, embasados na literatura, responder: Quais os resultados apontados pela produções científicas existentes. Apesar dos esforços dispendidos pelos profissionais de saúde, na realidade, alguns pacientes morrerão apesar dos melhores esforços. E, embora não seja possível alterar esse fato, é possível ter um efeito significativo e duradouro sobre a maneira pela qual o sujeito vive até o momento da morte, a maneira pela qual a morte acontece e as memórias que ficam da morte para a família. A educação, a prática clínica e a pesquisa sobre o cuidado em fase terminal estão evoluindo, e a necessidade de preparar profissionais da saúde para o cuidado ao sujeito em fase terminal surge como uma prioridade. O paciente, nesse contexto, é constantemente monitorizado. Não é mais um ser humano autônomo, as máquinas fazem parte dele. Sem elas, em alguns momentos, ele não seria capaz de viver. O objetivo é colocar o paciente com alto risco de vida e/ou iminência de morte em um ambiente em que suas funções vitais são continuamente monitoradas, e onde a intervenção salvadora possa ser feita rapidamente, de forma concentrada e intensa, em um único lugar. Esse progresso da medicina intensiva se deve ao avanço da tecnologia biomédica (ALMEIDA, 2013). Dessa forma, o desenvolvimento técnico na área da saúde cria ambiente desumano, deixando a dignidade em segundo plano. Houve desapropriação da morte na era moderna, afastando pessoas do seu processo de morrer, numa flagrante perda de autonomia e consciência. Prolongar a vida, não considerando os limites de tratamentos, pode levar ao temor e ao sofrimento, suportado na unidade de terapia intensiva (UTI) na companhia de máquinas e sem a presença da família e amigos (KOVÁCS, 2014). Buscando a reumanização da morte, a Bioética, nascia na década de 70 com a perspectiva de uma nova disciplina que propiciasse uma forte interação entre o ser humano e o meio ambiente. Destacou-se que essa nova disciplina era a “ciência da 12 sobrevivência humana”, sendo a Bioética uma verdadeira ponte entre a ciência biológica e a Ética. Pensava que o futuro da espécie humana deveria ser em uma civilização decente e sustentável. Participava do sentimento de decepção gerado pelo fracasso vigente em combinar as conquistas das ciências com a proteção dos seres humanos e seu ambiente (MARQUES; ANJOS; POTTER, 2011). Alguns temas pertinentes sobre bioética em Terapia Intensiva são: a Eutanásia, a Distanásia e a Ortotanásia. A Eutanásia, legalmente, é interpretada como crime, legislado pelo artigo 121 do Código Penal como homicídio. A busca por esses meios está intimamente relacionada ao medo da dor, da solidão, do abandono pelas famílias e pela rejeição à frieza e impessoalidade que permeiam a assistência de muitos de nossos semelhantes quando próximos à morte. Diante disso, entendemos a necessidade de indicação do cuidado paliativo, certo, seguro, em uma sociedade que não poderá fracassar ao ponto de deixar que seus integrantes peçam pelo direito de morrer porque não são cuidados (BIONDO; SILVA; SECCO, 2009). A Distanásia parece ser bastante comum na Terapia Intensiva, visto que a gravidade dos casos dos pacientes faz com que a equipe adote uma postura terapêutica “sintomática”, o que, muitas vezes, mantém o paciente “clinicamente estável” diante do suporte de monitorização intensiva, enquanto, na verdade, o processo de morte já foi instalado. Em alguns casos, nota-se que, após vários dias/semanas, um paciente terminal, por exemplo, passa a ter indicação de não reanimação, pois a equipe percebe que sua terapêutica tornou-se fútil. (CLEMENTE; SANTOS, 2007). Segundo Biondo, Silva, Secco (2009), Ortotanásia é a arte de morrer bem, humana e corretamente, sem ser vitimado pela mistanásia, por um lado, ou pela distanásia, por outro, e sem abreviar a vida, ou seja, recorrer à eutanásia. Tem como grande desafio o resgate da dignidade do ser humano em seu processo final, em que há um compromisso com a promoção do bem-estar da pessoa em fase terminal. Corroborando com a promoção do bem-estar da pessoa em processo de morrer, os alicerces de sustentação das ações profissionais estão ancorados nos quatro princípios bioéticos do modelo principialista: a autonomia, a justiça, a beneficência e a não maleficência, devendo ser norte para as práticas, reflexões e atitudes profissionais (GARCIA, 2011). 13 O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução 1.995, de 31 de agosto de 2012, que consiste nas Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV). Tratam dos limites terapêuticos para doentes em fase terminal, as regras, que já estão em vigor estabelecem critérios para o uso de tratamentos considerados invasivos ou dolorosos em casos nos quais não há possibilidade de recuperação. Na prática, o paciente vai poder registrar no próprio prontuário os procedimentos médicos aos quais quer ser submetido no fim da vida. Dessa forma, esse documento dá suporte legal e ético para o cumprimento da orientação, haja vista a inexistência de regulamentação sobre diretivas antecipadas de vontade do paciente no contexto da ética médica brasileira. O testamento vital, como também é conhecido é facultativo e poderá ser feito em qualquer momento da vida, inclusive por pessoas sem problemas de saúde, podendo ser modificado ou revogado a qualquer instante (BRASIL, 2012). É importante salientar que no nosso ordenamento jurídico a eutanásia é proibida, no entanto a ortotanásia poderá ser entendida como permitida, conforme entendimento judicial no julgamento da Ação Civil Pública nº 2.007.34.00.014809-3 (BRASIL, 2010). 14 3. METODOLOGIA 3.1 Caracterização do tipo de pesquisa Trata-se de uma pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, do tipo revisão de literatura obtida através de bases de dados da BVS. Minayo (1994, p. 21-22) afirma que: A pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo de relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis. A pesquisa descritiva “[...] têm como objetivo primordial a descrição das características de determinadas população ou fenômenos ou o estabelecimento de relações entre variáveis‖” (GIL, 2007, p. 42). Procuramos reconhecer a terminalidade e bioética em unidades de terapia intensiva. 3.2 Campo empírico da pesquisa Realizamos a seleção dos artigos nos meses de março a julho de 2015, usamos o acesso on-line às três bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (LILACS), National Library of Medicine and National Institutes of Health (MEDLINE) via PubMed e Scientific Eletronic Library (SCIELO). Realizou-se o cruzamento dos seguintes descritores controlados, presentes nos Descritores em Ciências da Saúde/Medical (DeCS): “Terminalidade. Bioética. Unidades de Terapia Intensiva”. 3.3 Instrumento de produção de dados Para coleta dos dados dos artigos selecionados, utilizamos Questionário como instrumento de pesquisa para coletar as informações dos textos científicos. Segundo 15 Creswell (2010), a utilização de questionário é útil quando os participantes não podem ser diretamente observados. 3.4 Produção de dados da pesquisa Selecionamos quarenta e duas (42) publicações que atendessem à questão de pesquisa, resultando em dez (10) artigos que atendiam aos critérios estabelecidos, sendo excluídos os demais. Tendo como critérios de inclusão: textos brasileiros, redigidos em português e na íntegra, que demonstrassem a temática em questão; publicados e indexados nas bases de dados entre os anos de 2010 a 2015 de acesso online e gratuito. Optamos como critérios de exclusão: relatos de casos informais, capítulos de livros, dissertações, teses, reportagens, notícias, editoriais, textos não científicos, e artigos científicos sem disponibilidade na íntegra on-line e os que constavam em mais de uma base de dados. 3.5 Análise de dados da pesquisa Para a análise dos dados utilizamos o método de análise de conteúdo observando as recomendações de Bardin (1979, p. 31): A análise de conteúdo é um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, através de procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição de conteúdos de mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam interferir conhecimentos relativos às condições de produção/percepção (variáveis inferidas) dessas mensagens. Desta forma, a análise de conteúdo se processou com reflexões sobre as narrativas dos profissionais de saúde, obedecendo à totalidade das mesmas, sobre as vivências e particularidades desenvolvidas em sua prática em relação à terminalidade e bioética em unidades de terapia intensiva. 16 4. ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Ao final da pesquisa, foram selecionados 10 artigos por manterem melhor relação com o objetivo proposto, além de obedecerem aos critérios de inclusão: língua portuguesa; está disponibilizado o texto completo; artigo recente, isto é, com 5 anos de publicação e que mantenha relação direta com o tema. Os artigos selecionados estão descritos no quadro seguinte (Quadro1). Quadro 1 – Artigos indexados na Biblioteca Virtual em Saúde sobre Terminalidade, Bioética e Unidade de Terapia Intensiva. AUTOR/ ANO BATISTA, Katia Torres (2010) SANTANA, Júlio César Batista et al. (2010) JUNGES, José Roque et. Al. (2010) REVISTA INDEXADA/ LOCAL TÍTULO DO ARTIGO CONSIDERAÇÕES/ TEMÁTICA Repositório Institucional da UnB-Brasília, DF Decisões éticas na terminalidade da vida/Conheciment os e condutas de médicos intensivistas de Goiás e do Distrito Federal Constatou-se desconhecimento médico sobre temas como ortotanásia. Insegurança dos profissionais, citando falta de capacitação e de consenso da equipe para a tomada de decisão frente à morte. Revista Bioéthikos Centro Universitário São Camilo – São Paulo, SP Ortotanásia: significado de morrer com dignidade na percepção de enfermeiros do curso de especialização em UTI Importância da presença dos familiares na fase final da vida; Suporte religioso como fonte de dignidade no processo de morrer. Reflexões sobre autonomia do paciente terminal; Humanização e cuidados paliativos ao paciente terminal. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, SP Reflexões legais e éticas sobre o final da vida: uma discussão sobre a ortotanásia Debatidas as leis, ética e o critério da dignidade quanto a prática da ortotanásia. Reflete-se sobre a morte, os dilemas éticos e as ações dos profissionais no contexto de doentes terminais. 17 DUTRA, Bianca Santana et al. (2011) VASCONCELOS, Thiago José Querino; IMAMURA, Natália Ramos; VILAR, Heloísa Cesar Esteves Cerqueira (2011) Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online. Rio de Janeiro, RJ Revista Bioética, CFM, São Paulo, SP Distanásia: Reflexões Éticas Sobre Os Limites De Esforços Terapêuticos Nas Unidades de Terapia Intensiva Impacto da Resolução CFM 1.805/06 sobre os médicos que lidam com a morte Discussões éticas e legal acerca do prolongamento da vida (sofrimento), nas UTI’s. Reflexões sobre Distanásia no contexto dos profissionais de saúde, do paciente e da família. Questionamentos acerca dos aspectos éticos do prolongamento da vida, e a criação da Resolução CFM 1.805/06. Apreender as opiniões médicas sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia, considerando o disposto na citada. Resolução, além de investigar os impactos desse documento sobre seu cotidiano profissional. Ausência de abordagens sobre o processo de morte e morrer na formação profissional de diferentes profissionais atuantes em Terapia Intensiva, gera uma discussão interdisciplinar sobre sentimentos de perda, sofrimento, dor e fracasso relacionados à morte em UTI. Delimitar o tratamento e definir ações correspondem a difíceis decisões, nem sempre concordantes e uniformes. Revista HUPE, Rio de Janeiro, RJ Terminalidade humana na UTI. Reflexões sobre a formação profissional e ética diante da finitude MAGALHÃES, Clarissa Bentes Araújo et al. (2013) Conexão ciência: UNIFOR-MG Temas Atuais sobre Bioética em Terapia Intensiva: Uma Revisão Narrativa Integrativa Temas como Distanásia, decisões de não tratar e cuidados paliativos, embora muito discutidos atualmente na saúde ainda são geradores de situações dilemáticas e/ ou de conflito junto aos intensivistas. SOUSA, Thieli Lemos; BARILLI, Sofia Louise Texto e Contexto – Enfermagem, Florianópolis, SC Perspectiva de familiares sobre o processo de morrer em Unidade de Terapia Intensiva Durante o processo de morrer, ALMEIDA, Luana (2013) 18 Santin; AZEREDO, Nára Selaimem Gaertner (2014) KOVACS, Maria Júlia (2014) SILVA, José Antônio Cordero et al. (2014) evidencia-se sentimentos de angústia, insegurança, revolta, culpa e saudade vivenciados pelos familiares. Demonstram a importância de estar junto da pessoa amada e o desejo de estabelecer vínculo entre equipepaciente-família. Revista Bioética – São Paulo, SP. Revista Bioética, Belém – PA. A caminho da Morte com dignidade no século XXI Definições, esclarecimentos e questões bioéticas envolvendo eutanásia, distanásia e ortotanásia além de diretrizes antecipadas da vontade, como possibilidade de resgate da autonomia do paciente. Reflexões sobre os caminhos da morte no século XXI, enfatizando a importância dos cuidados paliativos. Distanásia e ortotanásia: práticas médicas sob a visão de um hospital particular Analisar a percepção de familiares de pacientes internados acerca da ortotanásia e distanásia, avaliando a alternativa mais aceita. O estudo indica a necessidade de trazer o tema para discussão da sociedade, sensibilizando-a a entender implicações individuais e coletivas do prolongamento da vida em situação de sofrimento. Fonte: Elaborado pelo pesquisador com base nos dados e resultados da pesquisa, 2015. Os artigos foram publicados em dez revistas distintas, sendo quatro da cidade de São Paulo, um de Brasília, dois do Rio de Janeiro, um de Florianópolis, um de Belém e um do Estado de Minas Gerais. As produções científicas foram publicadas nos anos compreendidos entre 2010 a 2014. Após a leitura dos artigos selecionados, foram identificadas duas unidades temáticas: 19 1 - Significado da terminalidade da vida na UTI para os profissionais, pacientes e familiares. 2 - Decisões éticas e legais frente à terminalidade da vida: eutanásia, ortotanásia e distanásia. 1 - Significado da Terminalidade da vida na UTI para os profissionais, pacientes e familiares: De acordo com Batista (2010), os profissionais de saúde convivem no contexto da UTI com a presença de suporte biotecnológico a órgãos vitais, ou seja, entre possibilidades de manutenção da vida e enfrentamento da morte gerando tensões emocionais. Por outro lado, a equipe interdisciplinar formada basicamente pelo médico, enfermeiro e fisioterapeuta além do nutricionista e que, espera-se, seja ampliada com os familiares e pacientes, necessitam manter um diálogo. Almeida (2013), afirma que na maioria das vezes, o médico é levado a decidir isolada e unilateralmente, não compartilhando opiniões devido à falta de comunicação entre os profissionais. Percebe-se, também, que a decisão de se interromper ou prolongar determinado tratamento nem sempre é consensual e sustentada pelos diferentes intensivistas da mesma instituição. Souza, Barilli e Azeredo (2014), fazem menção à importância que a comunicação equipe/família desempenha na terminalidade em UTI, ao tempo em que a comunicação assume o papel de instrumento do cuidado no processo de morrer, tendo em vista que comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis do profissional de saúde, uma vez que a sua formação foi especificamente dirigida para salvar vidas e não a lidar com situações de perdas de saúde, vitalidade, esperança e morte. Almeida (2013), justifica a conduta dos profissionais de saúde frente à morte, pela falha observada no seu processo de formação. A terminalidade humana não é tema de ação pedagógica para que se desenvolvam comportamentos adequados em relação à situação da morte de um paciente. Observa-se, no processo de formação nos diferentes profissionais atuantes em terapia intensiva, a ausência de qualquer abordagem nas 20 diferentes disciplinas que discutam aspectos cognitivos e afetivos relacionados ao processo da morte e do morrer. Os autores acima citados observam a importância do cuidado espiritual ao paciente terminal. Acrescentam que estudos mostram que 95% dos americanos crêem em alguma força superior e que 93% gostariam que seus médicos abordassem essas questões se ficassem gravemente enfermos. Pacientes internados (77%) desejam que seus valores espirituais sejam considerados pelos seus médicos e 48% gostariam, inclusive, que seus médicos rezassem com eles. Contraditoriamente, a maioria dos pacientes disseram que jamais os profissionais de saúde abordaram o tema. 2 - Decisões éticas e legais frente à terminalidade da vida: Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia: A tecnologia médica está presente nos diagnósticos e tratamentos, permitindo progressos significativos na cura de doenças e na extensão da vida. Entretanto, é preciso se considerar possíveis prejuízos do prolongamento da vida de pessoas enfermas. Nesse contexto, a bioética combina o caminho do conhecimento técnico-científico das ciências da saúde e o conhecimento filosófico, onde há diálogos possíveis entre clínica e ética (KOVACS, 2014). Parte importante dos cuidados no final da vida é facilitar o exercício da autonomia e decisões de pessoas enfermas. Eutanásia era, no sentido original, a boa morte, está legalizada em três países europeus: Holanda, Bélgica e Luxemburgo. Tendo em conta o elevado e incomparável valor que a vida do ser humano tem, a maioria das legislações compreende a eutanásia como crime, uma vez equiparar em seu conjunto normativo tal prática aos delitos de homicídio ou auxílio ao suicídio. Vasconcelos, Imamura e Vilar (2011), ao avaliarem a Resolução CFM 1.805/06 que normatiza a conduta médica frente às questões da terminalidade humana, chama atenção para os termos, Eutanásia, como o auxilio ativo do médico à morte e Distanásia como termo contrário, significa morte lenta, com muito sofrimento. Seria o caso em que o médico faz uso de todos e quaisquer recursos disponíveis para prolongar a vida de um paciente terminal. Esse processo é também chamado de obstinação terapêutica. Por outro lado o termo Ortotanásia, morte no momento correto, objetiva encarar a morte no momento adequado, sem prolongamentos ou abreviações 21 Silva et al. (2014), em pesquisa com familiares de pacientes terminais onde foram entrevistados sobre as questões: distanásia e ortotanásia observaram o desconhecimento sobre os referidos termos, o que levou os entrevistados a optarem pela distanásia como melhor opção para seu familiar. Os autores consideram que um mecanismo proposto para reduzir a distanásia é a manifestação da vontade antecipada. Nesta, o paciente previamente informa se deseja ou não, quando não for possível a cura, que sejam empregados métodos de prolongamento artificial da vida. De acordo com Dutra et al. (2011), a distanásia é uma realidade que está presente dentro das Unidades de Terapia Intensiva e é de suma importância a assimilação de seu conceito teórico-prático, a fim de se formular um plano de atendimento adequado ao doente sem perspectiva de vida e de seus familiares. Afirma também que os avanços da medicina moderna não foram acompanhados com o discernimento Ético na tomada das decisões nas UTI’s. Neste contexto, o poder de manter uma pessoa “morta-viva” está nas mãos dos profissionais de saúde, esquecem muitas vezes de que a morte é um processo natural e que o prolongar o sofrimento desses doentes é algo que agride a dignidade da pessoa, de seus familiares e da equipe. Santana et. al. (2011), complementam que os cuidados paliativos, ao contrário do que se pensa, não representam uma omissão de tratamentos e cuidados, mas têm sua filosofia baseada na prestação de cuidados que avaliam o indivíduo dentro das dimensões que o compõem, bem como nos cuidados que podem ser atribuídos a esse paciente de modo a lhe oferecer o conforto e o alívio necessário, procurando atenuar ou minimizar os efeitos decorrentes de uma situação fisiológica desfavorável, originada por um quadro patológico que não responde mais a intervenções terapêuticas curativas. As considerações sobre a bioética na terminalidade da vida são corroboradas por Junges et al. (2010), que diz na temática em questão, o processo de morte do sujeito configura-se como espécie de morte ao seu tempo correto (ortotanásia), sem tratamentos desproporcionais (distanásia) e sem a ocorrência interventiva da abreviação do processo de morrer (eutanásia). É imprescindível ao profissional de saúde superar as dificuldades inerentes à relação médico-paciente baseada na tentação tecnológica, visualizando o paciente como um todo e, assim, estabelecendo um compromisso com a vida plena enquanto bem maior digno de respeito. 22 Magalhães et al. (2013), conclui que a aceitação da morte de pacientes em terapia intensiva pelos médicos, envolve condutas de aceitação como: não reanimar pacientes considerados “irrecuperáveis”, ajuste do respirador para controle menos rigoroso e diminuição de drogas psicoativas. Essa aceitação decorre, muitas vezes, de um acordo informal existente entre o grupo médico da unidade, que possibilita tais condutas, mesmo não correspondendo oficialmente às diretrizes formalizadas pela instituição. Muitas vezes, essas práticas são decididas sem a participação dos demais membros de assistência ao paciente e dos familiares. Essa prática médica de aceitação da morte se por um lado demonstrar que, apesar dos avanços tecnológicos, os médicos estão mais cientes de que, em muitos casos, a morte, como processo natural, é inevitável, por outro merece atenção o fato desta decisão se processar a revelia do paciente/família e geralmente sem a participação dos demais membros da equipe de intensivistas atuantes naquele momento de morte do paciente. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os artigos examinados neste estudo tiveram seu foco principal sobre os dilemas bioéticos: eutanásia, distanásia e ortotanásia. Muitas são as discussões, uma vez que o processo de cuidar envolve situações entre vida e morte, conforto e sofrimento, dentre outros. Alguns trabalhos discutem a falta de conhecimento aliado à insegurança de alguns profissionais intensivistas no trato com situações de terminalidade em UTI, levando a tomadas de decisões muitas vezes unilaterais, esquecendo a importância do trabalho em equipe e negligenciando a autonomia do paciente e/ou familiar. Como justificativa para tal comportamento, alguns autores reconhecem a necessidade de implementação da temática morte nos currículos dos diversos cursos da saúde. A Bioética, como campo de reflexão, promove um melhor direcionamento para situações que geram os dilemas nas UTI’s, podendo ser uma ferramenta eficaz na busca da decisão mais prudente frente aos conflitos éticos em detrimento da terminalidade, além de buscar resgatar a humanização da morte. O Código de Ética Médica de 2010 veta a eutanásia como perspectiva para a morte com dignidade. Propõe a ortotanásia em situações clínicas irreversíveis 23 vinculadas à qualidade dos cuidados paliativos oferecidos, ressaltando a importância da relação médico-paciente. O Código também se manifesta contra a distanásia, recomendando nos casos de doença incurável e terminal, sejam oferecidos todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas. Ante o exposto, espera-se que este estudo possa contribuir para fortalecer as leituras críticas a respeito da temática. Verifica-se que, no tocante à humanização do atendimento aos sujeitos em terminalidade de vida, frente aos familiares e profissionais de saúde envolvidos e que muitas iniciativas têm sido realizadas e discutidas, no entanto, ainda observam-se lacunas no que se refere ao relacionamento profissional de saúde e sujeito em fase terminal, indicando a necessidade de mais estudos na temática, a fim de permitir que os profissionais de saúde estejam mais bem preparados para cuidar da vida, com humanismo, competência técnico científica e respeito aos princípios da bioética nas Unidades de Terapia Intensiva. 24 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Luana F. Terminalidade humana na UTI: reflexões sobre a formação profissional e ética diante da finitude. Revista HUPE. Rio de janeiro, v. 12, p. 147-153, 2013. BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. 6ª ed. Lisboa (PT): Edições 70; 1979. BATISTA, Katia Torres. 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