Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

ISSN 0034-7280
Versão impressa
Publicação bimestral
Vol. 75 - nº 2 - Março/Abril 2016
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,
Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa
MAR-ABR 2016
VOLUME 75 NÚMERO 1 P. 79-168
w Investigação, ciência e oftalmologia em Portugal
100
w Diabetic dry eye epidemiologic profile
95
w Frontalis sling surgery: do we really need the Wright needle?
75
w Morphometric indexes of the interface of the central retina vein oclusion
25
5
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e Lilacs
emenda-capa
quinta-feira, 17 de março de 2016 15:12:19
0
79
ISSN 0034-7280
Revista
Brasileira de
(Versão impressa)
ISSN 1982-8551
(Versão eletrônica)
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA
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de Oftalmologia
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em Ciências da Saúde
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Rev Bras Oftalmol, v. 75, n. 2, p. 79-168, Mar./Abr. 2016
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Sumário - Contents
Editorial
83
http://www.capes.gov.br
Investigação, ciência e oftalmologia em Portugal
Research, science and ophthalmology in Portugal
Maria João Quadrado
Artigos Originais
84
Corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus in patients aged 9 to 14
Cross-linking corneano para ceratocone progressivo em pacientes de 9 a 14 anos de idade
Fernando Plazzi Palis, Arthur Amaral Nassaralla , Luis Gambi Deienno, Leonardo Pinheiro Teixeira, Belquiz R.
do Amaral Nassaralla
89
Frontalis sling surgery: do we really need the Wright needle?
Suspensão ao músculo frontal: realmente precisamos da agulha de Wright?
Eduardo Damous Fontenele Feijó, Ana Carla Souza Nery, Roberto Murillo Limongi
94
Ophthalmic changes in cleft lip and palate
Alterações oftalmológicas na fissura lábio palatina
Luciano Sólia Násser, Daniella Reis Barbosa Martelli, Mário Sérgio Oliveira Swerts, Daniela Araújo Veloso
Popoff, Letízia Monteiro de Barros, Hercílio Martelli Júnior
99
Prevalência de cicatrizes coriorretinianas em exames angiográficos
Prevalence of chorioretinal scars in angiographics exams
Roberto Augusto Fernandes Machado, João Paulo de Bortolli, Fernanda Bassanezi
103
Sarcoidose ocular: a nossa realidade nos últimos seis anos
Ocular sarcoidosis: our reality for the past six years
Inês Coutinho, Ana Bastos Furtado, Cristina Santos, Susana Pina, Maria Lisboa, Isabel Ferreira, Bruno Grima,
Manuela Bernardo
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82
109
Perfil epidem iológico dos recém -nascidos prem aturos com retinopatia da prem aturidade no
H ospital R egional de São José D r. H om ero de M iranda G om es
E pidem iologic profile of preterm infants w ith retinopathy of prem aturity in the D r.H om ero de
M iranda G om es R egional H ospital in São José
M ara B arreto T heiss;A stor G rum ann Júnior,M arise R egina W iethorn R odrigues
115
Investigação oftalm ológica pré-clínica do óleo essencial de O riganum vulgare L., Lam iaceae
O phthalm ologicalpre-clinicalresearch aboutessential oilfrom the O riganum vulgare L .,L am iaceae
Jana L uiza Toscano M endes de O liveira,A driano Francisco A lves, M aria C arm em Toscano Tavares de A raujo,
W alter M endes de O liveira Junior,L uiza Toscano D ias R odrigues,M argareth de F átim a Form iga M elo D iniz
121
C linical features of diabetic patients w ith dry eye disease in a com m unity in M aceio: a crosssectional study
C aracterísticas clínicas de pacientes diabéticos com olho seco em um a com unidade de M aceió:
estudo transversal
M arina V iegas M oura R ezende R ibeiro, Fabiano T im bó B arbosa,L uiz E duardo Feliciano R ibeiro, C elina
M aria C osta L acet, João M arcelo de A lm eida G usm ão L yra,Ê urica A délia N ogueira R ibeiro
127
M orphom etric of the interface of the central retina in patients w ith retinal vein occlusion
Índices m orfom étricos da interface da retina centralem pacientes com oclusão da veia retiniana
B ikbov M ukharram M ukhtaram ovich, Fayzrakhm anov R inat R ustam ovich, G il’m anshin T im ur R iksovich,
G ilyazova Inga Il’shatovna
132
Triancinolona intra-vítrea e clorprom azina retrobulbar com o alternativas ao m anejo do olho
cego doloroso
Intravietrea trianciclone and retotubulbar chlorprom azine as alternative to blind paintful
eye m anegem ent
D éborah C ristina R ibas,A ssad R ayes,Ignatz R ohrbacher
R elato de C asos
137
C orrelação clínico-patológica em ceratites fúngicas e um a possível evidência de infecção
oportunista: relato de dois casos
C linicopathological correlation in fungal keratitis and a possible evidence of opportunistic infection: a report of tw o cases
K arine Feitosa X im enes,K arla Feitosa X im enes V asconcelos,Fernando Q ueiroz M onte
144
147
A rare case of tick infestation of the eyelid: case report and literature review
U m caso raro de infestação de carrapatos da pálpebra:relato de caso e revisão da literatura
A li R iza C enk C elebi, O m er O rkun
A bscesso subperiostealcom extensão epiduraldevido à rinossinusite aguda em criança de dez anos
Subperiosteal abscess w ith epidural extension due to acute rhinosinusitis in a ten-year-old child
E pam inondas de Souza M endes Junior,L eandro B uzahr N óbrega,R afaelC erqueira B randão,D anilo A ugusto
R odrigues Teodoro,E lielson C orreia D antas,É rico R am on A lves B atista
150
Enxerto de retalho escleral de doador com o tratam ento definitivo de m aculopatia
hipotônica pós trabeculectom ia
Scleral patch as a definitive treatm ent for hypotonic m aculopathy after trabeculectom y
N eilzo N unes O liveira,L eonardo B ittencourt Silveira,Isadora O liveira Jeha,João A ntonio P rata Junior
154
B aixa visão secundária a osteom a de coroide
R educed vision caused by choroid osteom a
T hiago G onçalves dos Santos M artins,A na L uiza Fontes de A zevedo C osta,C elina B ahiense B arreira L ins,
Ian C uri B onotto de O liveira C osta, M ario M artins dos Santos M otta
156
G laucom a secundário a fístula carótido-cavernosa
Secondary glaucom a follow ing carotid cavernous fistula
R afael A guiar C arvalho, H enrique Silva D elloiagono,A lessandro A dad Jam m al,G raziela M assa R esende,
H élia Soares A ngotti
A rtigo de R evisão
160
A plicações clínicas do princípio de Scheim pflug na O ftalm ologia
C linical applications of the Scheim pflug principle in O phthalm ology
Fernando Faria-C orreia,R enato A m brósio Jr.
Instruções aos autores
166
N orm as para publicação de artigos na R B O
EDITORIAL
83
Investigação, ciência e oftalmologia em Portugal
Research, science and ophthalmology in Portugal
E
m Portugal, do ponto de vista clínico, a oftalmologia atingiu níveis de qualidade e excelência que rivalizam com os
melhores centros de referência no mundo, contando com profissionais muito diferenciados.
No que diz respeito à investigação e ao desenvolvimento científico, embora o percurso tenha sido enorme, parece
claro que os indicadores de produção científica ficam ainda aquém do potencial e infraestrutura existentes no país.
O objetivo fundamental do médico oftalmologista é o melhor tratamento possível do doente. No entanto, a investigação científica constitui um motor essencial ao progresso da sociedade e ao bem estar das populações e ao tratamento dos
doentes. A investigação científica não deve estar, por essa e outras razões, dissociada da prática clínica e uma deve
alimentar a outra.
A melhor forma de assegurar que os oftalmologistas dispõem e usam a cada momento, a melhor informação disponível, consiste em criar uma cultura científica que permita compreender e integrar rapidamente na prática clínica, novos
conhecimentos e novas descobertas publicadas nas revistas científicas da especialidade. Por outro lado, essa mesma cultura
não pode deixar de criar no oftalmologista uma outra: a de colaboração e de abertura em relação à ciência.
Se é verdade que alguns ensaios são um dos componentes mais visíveis da investigação clínica em Portugal, não
podemos deixar de notar que muitos dos desenvolvimentos científicos mais significativos se fazem na fronteira e no
cruzamento de áreas disciplinares diversas.
É nessas áreas que surgem as questões mais relevantes e é esse o terreno mais fértil para as respostas mais criativas
que vamos encontrando. Frequentemente, as respostas às questões complexas com que nos deparamos convocam
conhecimentos que vão da biologia à física e a meios e recursos que envolvem tecnologias e soluções de engenharia
diversas. A resposta à algumas das nossas questões clínicas diárias não seriam possíveis sem o apoio dos engenheiros e das
suas soluções tecnológicas que nos permitem medir indicadores.
A ambição de um oftalmologista que quer fazer parte do mundo e da sociedade contemporânea não estará completa
se ele não quiser conhecer e saber mais sobre as doenças que afetam a visão. Além disso, esse desejo não será realizado se,
na medida dos meios que tiver ao seu dispor, não for possível o processo de criação de novo conhecimento que possa vir a
beneficiar os seus doentes.
Partilho da ideia de que as sociedades científicas podem desempenhar um papel chave nesse processo, não apenas
veiculando informação aos seus membros e associados, mas constituindo-se como atores ativos na promoção do conhecimento e da investigação, seja em ações de formação avançada, seja na divulgação e participação ativa em projetos de
investigação. Incluo nessa fórmula não apenas a participação em projetos de investigação competitivos, mas também
ações de angariação de financiamentos que possam ser dirigidos para atividades científicas. O papel de uma sociedade
científica moderna passa por uma participação ativa em muitas dessas atividades. Veja-se, a título de exemplo, o desafio
associado ao envelhecimento ativo e saudável das populações. Trata-se de responder a um desafio em que certa-mente a
investigação clínica e, em particular, as ciências da visão, têm um papel preponderante, bem ilustrado pelo número e
gravidade das doenças oculares associadas ao envelhecimento.
Como sociedade científica, a Sociedade Portuguesa de Oftalmologia não fica indiferente à esses desafios e, mais do
que federar os oftalmologistas portugueses, contribui para a internacionalização e diferenciação destes médicos, mantendo-os informados e, sempre que possível, envolvidos no que de mais importante se faz e descobre na Europa e no mundo.
Essa é a informação que, de uma forma ou de outra, mais cedo ou mais tarde, pode melhorar a visão dos nossos doentes.
Maria João Quadrado
Presidente da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (2): 83
RBO Mar_aBR 2016 _Português_Revisão_06.pmd
83
16/3/2016, 00:44
ARTIGO ORIGINAL
84
Corneal collagen cross-linking for progressive
keratoconus in patients aged 9 to 14
Cross-linking corneano para ceratocone progressivo
em pacientes de 9 a 14 anos de idade
Fernando Plazzi Palis1, Arthur Amaral Nassaralla2, Luis Gambi Deienno1, Leonardo Pinheiro Teixeira1, Belquiz R. do
Amaral Nassaralla3
ABSTRACT
Purpose: To determine the safety and efficacy of corneal collagen cross-linking (CXL) for progressive keratoconus in patients aged
between 9 and 14 years old. Methods: Sixteen eyes of 11 patients (8 male and 3 female) with progressive keratoconus underwent
epithelium-off CXL according to the standard Dresden protocol. Mean follow-up was 26 months (range, 12 to 60 months). Pre- and
postoperative examinations included: uncorrected visual acuity (UCVA), best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA), corneal
topography, tonometry, refraction, corneal pachymetry, and endothelium cell count. Results: At the last follow-up visit, BSCVA improved
by at least one Snellen line in six eyes (37.5%) and remained stable in nine eyes (56.25%). Two eyes (12.5%) in habitual eye rubbers
required a re-treatment due to keratoconus progression, at 15 and 28 months after first CXL. Manifest refraction and endothelium cell
count remained stable. Topographic results showed statistically significant improvement in maximum K readings up to two years after
CXL. However, this lost significance over time. No intraoperative complications were observed. Two eyes (12.5%) presented grade one
haze, which regressed after a month of topical steroid therapy. Conclusion: In this study of selected patients aged 9 to 14, CXL was a safe
and effective option for the treatment of progressive keratoconus. However, the effect in stemming the disease may not be long lasting and
may require retreatment. A larger sample size and longer follow-up time are needed to verify this trend.
Keywords: Keratoconus/therapy; Collagen/radiation effects; Riboflavin/therapeutic use; Ultraviolet therapy; Cross-linking reagents; Child
ClinicalTrials.gov ID- NCT01743443
RESUMO
Objetivo: Determinar a segurança e eficácia do cross-linking corneano (CXL) em pacientes de 9 a 14 anos de idade com ceratocone
progressivo. Métodos: Dezesseis olhos de onze pacientes (8 homens e 3 mulheres) com ceratocone progressivo foram submetidos
ao CXL, de acordo com o protocolo padrão de Dresden. A média do tempo de seguimento foi de 26 meses (variando de 12 a 60
meses). Os exames pré e pós-operatórios incluíram: acuidade visual sem correção (AVSC), melhor acuidade visual com correção
(AVCC), topografia corneana, tonometria, refração, paquimetria corneana, e contagem de células endoteliais. Resultados: Na última
visita de acompanhamento ambulatorial, a AVCC melhorou pelo menos uma linha na tabela de Snellen em 6 olhos (37,5%) e
permaneceu estável em 9 olhos (56,25%). Dois olhos (12,5%) de pacientes que coçam os olhos com frequência, exigiram retratamento devido à progressão do ceratocone, 15 e 28 meses após o primeiro CXL. A refração e contagem de células endoteliais
mantiveram-se estáveis. Os resultados topográficos mostraram melhora estatisticamente significativa nos valores do K máximo até
dois anos após o CXL. No entanto, houve perda de significância ao longo do tempo. Nenhuma complicação peroperatória foi
observada. Dois olhos (12,5%) apresentaram haze grau I, que regrediu após um mês de terapia com esteróide tópico. Conclusão:
Neste estudo com pacientes selecionados, de 9 a 14 anos de idade, o CXL mostrou ser uma opção segura e eficaz para o tratamento
do ceratocone progressivo. No entanto, o efeito pode não ser duradouro, podendo ser necessário um novo tratamento. Maior
amostragem e maior seguimento são necessários para verificar esta tendência.
Descritores: Ceratocone/terapia; Colágeno/efeitos de radiação; Riboflavina/uso terapêutico; Terapia ultravioleta; Reagentes
para ligações cruzadas; Criança
1
Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brazil.
Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brazil.
3
Departamento de Córnea e cirurgia Refrativa, Instituto de Olhos de Goiânia, Goiania, GO, Brazil.
The authors declare no conflict of interest.
Received for publication 29/06/2015 - Accepted for publication 01/12/2015
2
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Corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus in patients aged 9 to 14
INTRODUCTION
K
eratoconus is a progressive, frequently asymmetric, noninflammatory corneal thinning disorder characterized
by changes in the structure and organization of corneal
collagen.1 The disease classically manifests in the second decade
of life when the cornea assumes an increasingly conical shape
owing to its biomechanical instability. This leads to irregular
astigmatism and subsequent decrease in visual acuity.2
Although keratoconus is most frequently diagnosed after
adolescence, the corneal ectasia process starts at a much younger
age. 2 Pediatric keratoconus (keratoconus manifesting in
childhood [less than 18 years of age] or adolescence [between 10
to 19 years of age]) exhibits several unique characteristics. Studies
have shown that pediatric keratoconus demonstrates a higher
rate (88% of keratoconus eyes) and speed of keratoconus
progression compared to adult keratoconus.3,4
Recently, biomechanical properties of the cornea in
different age groups are the focus of intense research for
keratoconus.5 The progressive alteration of keratoconic corneal
shape may be the result of elastic deformation. Corneal hysteresis
is a measurement that purportedly reflects the viscoelastic
properties of the cornea. Experimental ex vivo studies have shown
an age-related change in corneal collagen fibril properties that
may contribute to an increased stiffness of the cornea with age.6
Corneal collagen cross-linking has been established as an
effective surgical treatment to increase the biomechanical stability
of the adult cornea in order to prevent the progression of the
corneal ectasia occurring in keratoconus7-9 or following laser
refractive surgery.10,11 This technique uses a combination of
riboflavin (vitamin B2) and ultraviolet-A light (UVA) to induce
cross-linking in stromal collagen. The role of riboflavin in this
method is dual. It works as a photosensitizer for the induction of
cross-links and protects the underlying tissues from the deleterious
influence of UVA irradiation.7-9 It is the only therapeutic approach
designed to halt the progression of the disease.7,8
The peer-reviewed literature, as well as our own experience
with adult eyes that underwent CXL for progressive keratoconus
and iatrogenic ectasia, demonstrated that the procedure was
able to halt progression. Further, no endothelial cell loss, no
cataract development, and no permanent side effects were
observed in the adults.12-14
The aim of this study was to evaluate stability and functional
response after riboflavin-UVA-induced cross-linking in a
population of patients aged between 9 and 14 years old with
progressive low stage (I e II) keratoconus.
METHODS
Sixteen eyes of eleven patients (8 male and 3 female) with
progressive keratoconus, underwent epithelium-off CXL
according to the standard Dresden protocol. Mean follow-up
was 26 months (range, 12 to 60 months). According to the AmslerKrumeich classification10 of keratoconus disease, all eyes were
classified as low stage keratoconus: 8 eyes (50%) were stage I
and 8 eyes (50%) were stage II. An increase of 1.00 diopter (D)
in maximum topographic K-value (Kmax) and a reduction of
corneal thickness with or without changes in uncorrected visual
acuity (UCVA) and best-spectacle corrected visual acuity
(BSCVA) within the last year were considered as indications of
progression. All procedures were performed at the Goiania Eye
Institute, Goiania, GO, Brazil, by a single surgeon (BAN), from
January 2009 to December 2014.
Exclusion criteria were corneal thickness < 400 µm at the
thinnest point, severe vernal keratoconjunctivitis, severe dry eye,
history of herpetic keratitis, concurrent autoimmune disease
previous ocular surgery and central or paracentral opacities.
Patients using contact lenses were asked to discontinue lens use for
at least three weeks before each examination.
Preoperative and postoperative examinations included:
UCVA, BSCVA, refraction, slit-lamp biomicroscopy, specular
microscopy (Konan, Hyogo, Japan), corneal topography and
pachymetry (Orbscan IIz, Technolas Perfect Vision GmbH).
The institutional ethics committee approved the study. All
patients provided written informed consent in accordance with
the Declaration of Helsinki after receiving a detailed description
of the nature and risks of the procedure.
Treatment
Corneal CXL was conducted under sterile conditions in
an operating room. All patients received a mild oral sedative
(diazepam 5 mg) 30 minutes before surgery and two drops of
topical 0.5% proximetacaine, 2 to 5 minutes before surgery. A
wire eyelid speculum was placed for exposure. Corneal epithelium
was removed by mechanical scraping over the central cornea
(9.0-mm) with a blunt Paton spatula (Storz Ophthalmic
Instruments, St Louis, USA).
The lid speculum was removed. Isoosmolar 0.1% riboflavin
solution (402.7 mOsmol/L), which was generated by diluting
vitamin B2-riboflavin-5-phosphate 0.5% with dextran T500 20%,
was instilled to the cornea every 3 minutes for 30 minutes. A slitlamp examination, using a blue filter, ensured the presence of
riboflavin in the anterior chamber.
The lid speculum was replaced. Fixation during irradiation
was achieved by instructing the patient to focus on the lightemitting diode on the UVA emitter. The surgeon’s thorough
control ensured the patient’s centration. Ultraviolet-A irradiation
was performed for 30 minutes using a commercially available
UVA system (UV-X, Peschke Meditrade) at a working distance
of 5 cm with an irradiance of 3mW/cm2, corresponding to a surface
dose of 5.4 J/cm2. During irradiation, isoosmolar 0.1% riboflavin
drops were applied every 5 minutes to ensure saturation of the
cornea with riboflavin. A topical anesthetic agent (0.5%
proximetacaine was applied as needed.
After treatment, patients were medicated with topical
moxifloxacin 0.3% drops 4 times a day for 5 days, and ketorolac
tomethamine 3 times a day for 3 days. Soft therapeutic lens was
applied until complete re-epithelialization of the cornea.
Unpreserved artificial tears were recommended for mild
irritation. Paracetamol-codeine pain medication was also
prescribed, as needed, for the first 2 to 3 days. Fluorometholone
eyedrops were then applied 3 times a day for 2 weeks.
Statistical analysis was performed using SPSS 17.0 (SPSS,
Inc.) software package. The paired t-test was used to check the
significance of the difference between two dependent groups
for every continuous variable. The level of statistical significance
was considered when p-value was lower than 0.05.
RESULTADOS
Sixteen eyes of 11 patients, 8 male and 3 female, with
progressive keratoconus were included in this study. Mean age
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at the time of corneal collagen cross-linking was 10.38 ± 1.7 years
(range, 9-14 years). Mean follow up was 26.63 months ± 4 (range,
12-60 months). All treated eyes had early to moderate
keratoconus, according to Amsler-Krumeich’s classification. Eight
eyes (50%) were grade I and 8 eyes (50%) were grade II
keratoconus, with mean central keratometry readings of less
than 53 diopters (D), absence of corneal scaring and minimum
corneal thickness of greater than 400µm). Documented evidence
of keratoconus progression with reduced uncorrected (UCVA)
or best corrected visual acuity (BCVA) by 1 line and/or worsening
of refractive or corneal astigmatism, keratometry or cone apex
power (CAP) by 0.75D over the 6-18 months prior to CXL was
noted in 7 patients (11 eyes).
Refractive results
Preoperatively, the mean spherical equivalent error (SEQ)
was -1.4(SD: ± 0.97D), and the mean refractive astigmatism error
(RAQ) was -2.31 (SD: ±1.78D). After 1, 2, 4 and 5 years, a
statistically significant reduction was observed in the mean
spherical equivalent (p<0.000). A statistically significant decrease
in mean refractive cylinder was also noted 1 and 5 years after
CXL (p<0.000). Vector analysis showed an axis shift from 79.63
(0-155) degrees to 27.5 (15-40) degrees 5 years after CXL, a
difference that was statistically significant (p<0.000).
Visual performance:
UCVA and BCVA data were expressed in decimal scale
and covering the entire follow-up. Mean UCVA was 0.24 before
the procedure. Mean UCVA readings after CXL were as follow:
1 year after CXL, 0.28; 2 years after CXL was 0.29. At the last
follow-up visit, UCVA improved by at least one Snellen line in 6
eyes (37.5%) and remained stable in 9 eyes (56.25%).
Before treatment, BCVA was 0.64. Mean UCVA after CXL
were as follows: 1 year after CLX, 0.66; 2 years after CLX, 0.66,
figure 1. UCVA and BCVA improvements were statistically
significant (p<0.000) during the first year and remained
unchanged between 2 and 5 years after CXL. Two eyes (12.5%)
in habitual eye rubbers required a re-treatment due to
keratoconus progression, at 15 and 28 months after first CXL.
One of them presented worsening of both uncorrected and
corrected visual acuity.
Graphic 1
Visual Performance
Preop = preoperative; UCVA: uncorrected visual acuity; BCVA: best
corrected visual acuity
Corneal pachymetry
Mean corneal pachymetry by means of ORBSCAN optical
pachymetry at baseline were 469.75 ± 38.1µm (407-531). At 1
year, they decreased to 464.44 ± 41.34 (410-528) and at 5 years to
427.00 ± 15.5 (416-438), difference that was statistically significant
(p<0.000).
Topographic results
Mean baseline simulated keratometry 2 and simulated
keratometry 1 were 47.30D and 43.25D, respectively. At five years,
these readings were 48.4 and 43.20, respectively, a difference that
was statistically significant (p<0.000). Topographic results showed
statistically significant improvement in maximum K readings up
to two years after CXL. These results demonstrate a flattening
effect of CXL on the keratoconic cornea. However, it lost
significance overtime.
Endothelium cell counts
Mean baseline endothelial cell count was 2759 ± 142.8 cells/
mm2 (2510-2980). One year after CXL it was 2763 ± 129.1 cells/
mm2 (2580-2986); two years after CXL it was 2766 ± 127.3 cells/
mm2 (2588-2902); three years after CXL it was 2726 ± 151.9cells/
mm2 (2598-2940); four years after CXL it was 2603 ± 1.41cells/
mm2 (2602-2604); and at five years after CXL it was 2617 ± 32.5
cells/mm2 (2594-2640).
Complications
No intraoperative complications were observed. Two eyes
(12.5%) presented grade one haze, which regressed after a month
of topical steroid therapy. All retinal examinations were normal.
No eyes lost more than one line of the BCVA.
DISCUSSION
The diagnosis of keratoconus in children is made at a more
advanced stage of the disease than in adults. This late diagnosis
may be explained by the scarcity of functional complaints in
children, especially before eight years of age and by the fact that
visual loss is most often unilateral or very asymmetric. On the
other hand, a recent study showed that corneal aberrations induced
by keratoconus were at least partially offset by internal ocular
structures.15 Presumably the high accommodative power in
children may compensate for the distortions induced and delay
the onset of functional complaints. Another hypothesis to consider
is that the progression of keratoconus is explosive in children,
with a short time between the onset of functional symptoms and
the development of a severe form of keratoconus. 16-18
Therefore, early detection of keratoconus in children with
astigmatism is crucial because of the risk of rapid scalability, even
at an early disease stage, close monitoring of children is necessary
in order to detect any sign of scalability and offer appropriate
treatment.19
Chatzis et al.3 found that 88% of pediatric keratoconic
patients demonstrated progression from their initial evaluation
and Soeters et al., 21 reported rapid progression of the
keratoconus ranging from 2.6 D in several weeks to 5.0 D over a
year. These findings suggest that treatment at onset of diagnosis
may be appropriate as opposed to waiting for signs of progression
as is commonly done in adults, because keratoplasty in the
younger age group may be imminent.
A growing interest in the occurrence of keratoconus in
children has emerged in recent years because of the development
of new therapeutic options, especially the technique of corneal
collagen cross-linking.
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Corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus in patients aged 9 to 14
Corneal CXL with riboflavin and UVA irradiation is a
technique with a minimally invasive nature used for the
stabilization of different types of corneal ectatic disorders. The
aim of this technique is the augmentation of the mechanical
rigidity of the cornea by inducing cross-links at the corneal
stroma.7-9 The removal of the epithelium has been recommended
as an initial step of the CXL procedure since its lipophilic nature
reduces the diffusion of riboflavin into the corneal stroma.8,9
Moreover, the epithelium may block UV rays. 7 The
photosensitizer riboflavin is applied to the de-epithelialized
surface of the cornea and allowed to penetrate into the corneal
stroma.7-10 The subsequent exposure of the cornea to UVA light
is thought to result in photodynamic cross-linking when the
riboflavin, excited by UVA, creates free radicals leading to crosslinking of collagen.7,8
The limitations in pediatric CXL are the pain induced by
epithelial debridement and consequent temporary visual loss,
which make postoperative management more complicated. The
risk of postoperative complications (eg, estromal haze and
infection)21 and the variable period of visual recovery (2 to 6
months)14 represent other limitations to consider in pediatric
treatments.
In this series of patients, pain was controlled with topical
and oral medication and use of therapeutic contact lens. No major complications were seen. There was no decrease in endothelial
cell count, a finding supported by Wollensak and associates.22
Two eyes (12.5%) presented grade one haze, which regressed
after a month of topical steroid therapy.
In our study, at the last follow-up visit, BSCVA improved
by at least one Snellen line in 6 eyes (37.5%) and remained
stable in 9 eyes (56.25%). Only one eye lost one Snellen line in
BSCVA and two lines in UCVA, two years after treatment. It
was a 10-year old male patient at diagnosis with a progressive
stage II keratoconus. However, in this patient, keratoconus
stability was noted up to 34 months of follow up after CXL. Two
eyes (12.5%) in habitual eye rubbers required a re-treatment
due to keratoconus progression, at 15 and 28 months after first
CXL. Unfortunately, anterior segment OCT was not available in
our setup, and is noted as a limitation of the study. Topographic
results showed statistically significant improvement in Kmax up
to two years after CXL. However, it lost significance over time.
Arora et al. 23 included 15 eyes of 15 pediatric keratoconus
patients (10 to 15 years) in their prospective study and reported
results with follow up of a year. The authors did not document
keratoconus progression prior to CXL and they based their
decision of performing CXL on status of the fellow eye (all fellow
eyes had advanced keratoconus demonstrating either hydrops
or required corneal transplant). At the end of a year after CXL,
mean flattening of apical keratometry (K) was 1.01 ± 2.40 diopters,
mean uncorrected distance visual acuity (UDVA) improved
significantly from 20/200 to 20/100 (P = 0.035) and mean corrected
distant visual acuity (CDVA) from 20/70 to 20/40 (P = 0.003).
Bakshi et al.24 in their retrospective study enrolled nine
eyes of nine consecutive progressive keratoconic pediatric
patients (11 to 17 years) and after CXL, patients were followed
for up two years. Most patients (7 of 9, 77.8 %) showed long
term stability. Improvement in CDVA, keratometry indices and
refraction were noted, however they did not reach statistical
significance, which may be due to the small sample size.
Vinciguerra et al.25 demonstrated outcomes of standard
CXL in 40 eyes of 40 pediatric (9 to 18 years) patients in a
prospective study with up to 2 years of follow up. After CXL, all
keratoconic eyes were stabilized, furthermore there was a
statistically significant improvement in CDVA, refraction and
keratometric indices.
Prospective study report from Caporossi et al.,26 (Siena
CXL Pediatrics trial), involving 152 eyes of 77 patients (10 to 18
years) remains the largest series with the longest follow up (3
years). The study demonstrated after CXL, keratoconus stabilized
and demonstrated rapid significant visual function improvement
in the pediatric patients. There was a better and faster visual
recovery in eyes with less than 450µm corneal thickness,
compared with the thicker cornea group.
These publications have demonstrated that visual, refractive
and topographic stabilization and improvements after pediatric
CXL are similar to that report for adult treatment, with stability
or improvement maintained for up two years follow up when
treated with the standard protocol. Chatzis et al. 3 found similar
outcomes over two year, however, they noted some keratometric
progression at the three years of follow up. It suggests that pediatric
CXL may not provide long-term stability comparable to adult
treatment and may require re-treatment especially in the subset
of patients who persist in rubbing their eye.
Although only a few studies have reported CXL for pediatric
keratoconus, our study shows the feasibility of this treatment in
our small group of patients. A larger number of patients,
randomized into control versus treated, would aid in determining
the efficacy of this treatment for reversing symptoms and signs of
keratoconus in pediatric patients. Our study is limited by the
small number of eyes. Nevertheless, in this patient group, efficacy
of CXL was noted as keratometric, visual, refractive values either
stabilized or somewhat improved in most eyes.
CONCLUSION
In this study, CXL was a safe and effective option for the
treatment of progressive low stage keratoconus in children.
However, the effect of halting the disease may not be long lasting
and may require re-treatment.
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Corresponding author:
Fernando Plazzi Palis, MD
Rua 9B, número 48 - Setor Oeste Zip code: 74110-120,
Goiânia, GO, Brazil.
Phone: (+5562) 3220-2500. \
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL89
Frontalis sling surgery: do we really
need the Wright needle?
Suspensão ao músculo frontal: realmente
precisamos da agulha de Wright?
Eduardo Damous Fontenele Feijó1, Ana Carla Souza Nery2, Roberto Murillo Limongi3
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study is to describe a variation in technique of the frontalis sling surgery with silicone rods and its results, using
an alternative needle with similar effectiveness to the Wright needle at a reduced cost. Methods: This was a prospective, interventional, noncomparative study of patients with severe ptosis who underwent surgical correction using a simple and modified frontalis sling surgery
technique. Patients were included in this study from January 2012 to January 2014. 23 surgeries were performed on 15 patients. The
minimum “follow-up” was 12 months. Results: Most patients had congenital ptosis (86%) and the average preoperative margin reflex
distance 1 (MRD1) was -1.1 mm (range -3 to 0 mm). 1 week post-operation, this was 2.7 mm ( 1.8 to 3.8 mm), 1.8 mm after 1 month and
1.7 mm (1 to 2.5 mm) after one year. The satisfaction rate was 80% (12 patients). Among the dissatisfied patients, one had extrusion and
infection with subsequent explantation of the wire, one had asymmetry greater than 2 mm and one had persistent lagophthalmos and
punctate keratitis, with subsequent explantation of silicone. Conclusion: The use of silicone rods with tarsal fixation using an alternative
needle was effective in the treatment of severe ptosis with few complication rates, a low rate of dissatisfaction and good stability of the
results in the follow-up period.
Keywords: Blepharoptosis/surgery; Frontalis sling/surgery; Eyelids/surgery; Ptosis/congenital; Treatment outcome
RESUMO
Objetivos: O objetivo deste estudo é descrever uma variação da técnica cirúrgica da suspensão ao músculo frontal com fio de silicone
e seus resultados, utilizando uma agulha alternativa à agulha de Wright, com a mesma eficácia e melhor razão custo-benefício.
Métodos: Foram analisados prospectivamente todos os casos de blefaroptose severa submetidos à correção cirúrgica, utilizando a
técnica de suspensão ao músculo frontal modificada, no período de janeiro de 2012 à janeiro de 2014. Foram realizadas 23 cirurgias
em 15 pacientes. O “follow-up” mínimo foi de 12 meses. Resultados: A grande maioria dos pacientes apresentavam blefaroptose
congênita (86%), a média da distância margem reflexo pré-operatória foi de -1,1mm (-3 a 0 mm), no pós-operatório de 1 semana foi
de 2,7 mm (1,8 a 3,8 mm), após 1 mês foi de 1,8 mm e após 1 ano, de 1,7mm (1 a 2,5 mm). O índice de satisfação foi de 80% (12
pacientes). Dos 3 pacientes insatisfeitos, 1 teve extrusão e infecção com posterior explante do fio, 1 apresentou assimetria maior que
2mm e 1 evoluiu com lagoftalmo persistente e ceratite puntacta, com posterior explante do silicone. Conclusão: O uso do fio de
silicone com fixação tarsal usando uma agulha alternativa, se mostrou eficaz no tratamento da blefaroptose severa, com poucas
complicações, baixo índice de insatisfação e boa estabilidade dos resultados no período de seguimento.
Descritores: Blefaroptose/cirurgia; Suspensão ao frontal/cirurgia; Pálpebra/cirurgia; Ptose/congênita; Resultado do tratamento
1
Department of Ocular Plastic Surgery, Hospital Oftalmológico de Anápolis, Anápolis, GO, Brazil.
Instituto Panamericano da Visão, Goiânia, GO, Brazil.
3
Department of Ocular Plastic Surgery, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brazil.
The authors declare no conflists of interest.
Received for publication 09/06/2015 - Accepted for publication 28/11/2015
2
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INTRODUCTION
F
rontalis sling surgery is recommended in cases of severe
ptosis (greater than 3 millimeters), with a weak or absent
function of the upper eyelid levator muscle (UELM)
(upper eyelid excursion < 4mm)(1-10). It is normally found in
congenital or acquired myogenic ptosis (myasthenia gravis,
mitochondrial myopathy), and in neurogenic (paralysis of cranial
nerve III) or post-trauma ptosis. Dransart described the first
frontalis suspension in 1880. In 1909, Payr introduced the use of
autologous fascia lata, which was later reintroduced by Wright in
1922. In 1966, Tillet and Tillet first described the use of silicone in
frontalis suspension to correct ptosis. In the mid-20th Century,
authors such as Berk, Jones and Beard systematized surgical
techniques and concepts (11).
Various materials have been proposed to make the
connection between the upper eyelid (UE) and the frontal muscle,
among them, the nylon cord, mersilene, polytetrafluoroethylene
(Gore-Tex), a silicone rod, supramid, autologous fascia lata and
fascia temporalis transplantations(12-18). The Wright needle is the
universal instrument used to guide the materials that connect
the frontal muscle to the upper eyelid. Many surgeons find it
difficult to handle the needle in this trajectory due to the
resistance from tissues in this region, which can result in excessive
tissue trauma. The possibility that the needle may break during
surgery leading to complications, has been described elsewhere(1).
Our goal is to show the results and stability of frontalis
sling surgery in severe ptosis, with the silicone rod attached
directly to the upper tarsus, using a simple, effective, safe and
low-cost technique.
tarsus were done. Two incisions of about 3mm, were made at the
top of the eyebrow, approximately in the medial and lateral
projection of the corneal limbus, reaching the periosteum of the
frontal bone.
The silicone rod was conducted from tarsal plate to frontalis
muscle in the submuscular eyelid plane until it met the eyebrow
incisions. The Wright needle was replaced by a surgical needle (1/
2, 0,9mm x 35mm) (Figure 1), wherein the silicone rod is threaded,
leading to the frontal muscle in in the opposite direction of the
traditional route (from eyelid to the eyebrow).The silicon rod
was fixed in the tarsal plate using three simple 6.0 nylon sutures.
The medial silicon tip was externalized in the lateral eyebrow
incision, which was pulled and knotted, hyper-correcting the
fissure of the eyelid at around 1-2mm (Figure 2). Skin incisions
were sutured with 6.0 nylon. Frost suture were performed and
patients were instructed to use cold compresses for three days
and lubrificants for 30 days. The application of antibiotic ointment
on incisions and eyes prior sleeping were prescribed for a 15 day
period. Post-operative examination was carried out 24 hours, 1
week, 1 month, 6 months and 1 year post-surgery.
METHODS
This is a prospective, interventional, non-comparative, case
series study. The protocol of the present study was approved by
the Committee on Ethical Research of the Ophthalmologic Hospital of Anapolis (protocol #023/12). Informed consent was
obtained from patients or their guardian before surgery.
A prospective analysis was carried out of all cases of severe
ptosis with poor or absent function of UELM operated by the
modified frontalis sling surgical technique, using silicone rods, in
the Oculoplastic Department of the Ophthalmology Hospital of
Anapolis, Brazi, between January 2012 and January 2014.
Minimal post-operative follow-up was one year. Inclusion
criteria was severe ptosis (greater than 3mm) and poor UELM
function (excursion less than or equal to 4 mm). Patients with a
weak or absent Bell’s phenomenon, or with any clinical contraindications to the procedure, were excluded from the sample.
Based on criteria recommended by Tarbet et al.(19), eyelid
height was judged to be “excellent” if MRD1 measured more
than 2 mm and the difference between the two eyelids was equal
to or less than 1 mm; “good” if MRD1 ranged from 1 to 2 mm or
if asymmetry was 1.5 to 2mm and “poor” if MRD1 measured less
than 1 mm or if asymmetry was greater than 2 mm.
The surgical technique used has been described by
Friedenwald-Gyton (5,6,11) with some technical changes. General
anesthesia or intravenous sedation plus a local anesthetic with
2% lidocaine and 0.75% bupivacaine was used. Skin incision was
made with a 15 scalpel blade in the eyelid crease, or when absent,
in the upper edge cutaneous projection of the upper tarsal plate.
Dissection of the orbicularis muscle and exposing the upper
Figure 1: Surgical needle with silicone rod threaded through
Figure 2: A, B, C and D: Exposure of upper tarsus and conduction of
the silicone rod from tarsal plate to frontalis muscle. D and F: Silicone
fixation in a loop on the upper tarsal in three simple sutures (arrow)
and intraoperative adjustment of eyelid fissure.
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Frontalis sling surgery: do we really need the Wright needle?
Figure 3: Millimeter ruler attached to the slit lamp and digital image
processing.
Digital images were taken using a Sony W250 Cybershot
camera, at a distance of about 40 centimeters, with the patient
seated, positioned at the slit lamp, with a ruler fixed to the lamp
support (Figure 3). The digital processing of the images and the
measurements of the eyelid fissure pre- and post-operative, were
carried out using Image J software (National Institutes of Health,
Maryland, USA). This program performs the proposed measure
by calculating the number of pixels in the image. A known scale
is converted into pixels and from there any measurements can
be performed, taking as a reference a known measurement in
the digital photograph in question.
The student “t” test was used to compare averages.
RESULTS
23 eyelids belonging to 15 patients were included in the
study. Nine (60%) of the patients were male, the mean age was
27.8 (6 to 65), eight patients (56%) had both eyes corrected, four
patients (26.6%) had left eye ptosis and three (20.6%) had the
right eye affected.
The vast majority of patients had congenital ptosis (86% 13 patients), while the two others showed oculomotor nerve
palsy (one patient) and myasthenia gravis (one patient). One
case of congenital ptosis included blepharofimosis syndrome.
Figure 4: Patient with severe ptosis: pre and postoperative appearance.
Measurement of the average preoperative margin reflex
distance 1 (MRD1) was of -1.1 mm ± 0.59mm (-3 to 0 mm),
preoperative eyelid excursion average was of 2.2 mm ± 0.84mm
(1 - 4mm). One week after the procedure, the MRD1 was 2.7mm
± 0.92mm (1.8 - 3.8 mm) and one month after procedure was
1.8mm ± 1.09mm (1.1 – 2.5 mm). After six months of postoperative,
the mean extent of the eyelid fissure was 1.7 mm ± 0.90mm (1-2.5
mm), a result that remained stable after one year (Figure 4). The
average correction of ptosis by this technique after one year was
of 2.8 mm (2 mm to 3.6mm). There was a mean eyelid drop of
1mm from the one week after surgery to one year follow up
(MRD1 2.7 mm in 1 week to 1.7 mm in 1 year). The statistics of
the outcomes were confirmed using the student “t” test (p< 0,001).
Lagophthalmos occurred in 60% of patients (12 cases),
although only one patient had severe lagophthalmos with persistent
corneal keratitis. Undesirable asymmetry occurred in two patients
(13.3%). The aesthetic satisfaction rate of the patients was 80% (12
patients), while for three patients the result was unsatisfactory: one
had severe lagophthalmos, one had an extrusion with infection and
one had an asymmetry greater than 2 mm.
Considering the criteria recommended by Tarbet et al7, the
results for three patients were considered “excellent”, “good”
for nine patients and “poor” for three.
DISCUSSION
Blepharoptosis is a condition that can cause many problems
of a psychological and visual nature. Correct diagnosis and
treatment can prevent possible amblyopia through visual
deprivation in patients with severe ptosis, sometimes occluding
the visual axis, thus preventing correct vision development and
causing amblyopia (17-22).
Frontalis sling surgery, as described by Fox(1-7, 13) , can be
used for the surgery, along with various materials. Silicone rods
produce little tissue reaction and are elastic, thus allowing the
patient´s eyes to close properly through the contraction of the
orbicularis muscle. Another advantage of the silicone rod is the
fact that we do not need to use another surgical site on the patient,
as in the withdrawal of fascia lata or fascia temporalis, which
would improve the mobility (12,14,15). However, by being elastic, it
may have a tendency to slack a little during post-surgery, which
may mean the result is less stable in the long term (12, 16, 23-26).
The simple passage of the silicone rod in the epitarsal plan
does not guarantee stability of the material at that location, as
superior migration may occur, resulting in a recurrence of ptosis
and less stable results. We prefer to make an incision in the eyelid
crease and expose the upper tarsus and fix the silicon rod with
three simple sutures using 6.0 mononylon. This is non-absorbable
so causes less adverse reactions and avoids the appearance of
eyelid granulomas. This fact was confirmed in this paper, given
that we had no cases with this complication. This direct attachment
to the tarsus reinforces the eyelid crease, leaving a more aesthetic
result (7, 17, 18). Yagci et al. (18) compared two groups of patients
with severe ptosis and poor UELM function. One group
underwent frontalis sling surgery following the classic technique
described by Fox, while the other group underwent surgery with
the silicone rod sutured to the tarsus, keeping two stitches in the
eyebrow and one in front. The group with the direct attachment
to the tarsus achieved good aesthetic results in 76.6% of cases,
while the other group achieved the same results in 46% of cases.
Another variation of the Fox technique, modified by
Friedenwald-Gyton (5,6,11) was the performance of only two
incisions near the top edge of the eyebrow (also called simple
rhomboid technique), one medial and another lateral, avoiding
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the upper incision, as we find it more aesthetic. The knotting of
the silicon rod was done in the eyebrow’s lateral incision. As the
tail of the eyebrow generally has a higher mobility compared to
its medial part, it is supposed that this could contribute to the
improvement of the functional outcome. In the passage of the
silicone rod, we did not use the Wright needle, but used a curved
eyed needle instead. Therefore, the depth of the passage of the
rod can be better controlled, avoiding eye injuries. Besides, as
the needle has a cutting and piercing tip, inserting it is easier than
the conventional way.
This study presented a ptosis correction index of 2.8 mm
after one year follow up. There was an average eyelid drop of 1
mm between one week and one year post surgery. The probable
causes for this include the material elasticity, which can slack a
little over time and the lack of tissue reaction with consequent
fibrosis, which could leave a more stable result(26-28). Lee et al (20)
compared outcomes of patients operated with fascia lata and
silicone rods and found better aesthetic results and a lower rate
of complications with the silicone rod. Ben Simon et al(29) also
compared outcomes of patients operated with nylon, silicone
rods, fascia lata and polytetrafluorethylene and revealed more
recurrence rate and complications in the silicone group. Many
studies have shown that the results are highly variable for the
rates of recurrence and complications. Still, prospective
randomized trials are required to confirm the superiority of
silicone over the fascia lata and to compare silicone with other
materials. Studies have also shown that nylon, Mersilene and
polytetrafluorethylene (PTFE or “Gore-tex”) also have good
acceptance, but show varying rates of extrusion, infection, and
granuloma formation (11).
In our study, only one patient had to undergo silicone rod
explantation for severe lagophthalmos with persistent keratitis
and another patient had the rod explanted through extrusion
with subsequent infection and pre-septal cellulitis. For most, the
situation was resolved up to the first month after surgery, using
eye drops (17, 28, 29, 30).
The satisfaction rate with the functional and aesthetic result
was excellent (80% - 12 patients). Although some patients have
asymmetries of 1mm, it was considered negligible when evaluating
themselves. Three patients (20%) were dissatisfied with the result,
two had an asymmetry greater than two mm and one of them
had a wire extrusion through a temporal incision to the eyebrow,
with subsequent infection and pre-septal cellulitis and wire
explant. One of them had severe and persistent lagophthalmos,
with corneal keratitis and asymmetry, which led us to explant the
wire. This patient had paralysis of the oculomotor nerve, which
may have contributed to surgery failure. These facts are
consistent with Zulfiquar et al.(17), that has a surgical success rate
of 94.3% using the Fox technique with silicone rod, while no
patient had exposure keratopathy. Fogagnolo et al (19) performed
22 frontal suspensions with silicone rods in pediatric patients,
with an average correction rate of 2.3mm in a one-year followup. The eyelid dropped by an average of 0.8mm from the first
week after surgery to the first year. This data is consistent with
that found in our study.
Recently in the USA, some oculoplastic surgeons have used
a new instrument called Aurosling™ (Aurolab, Tamil Nadu,
India). This consists of two straight needles connected by their
ends with silicone rods, and represents an alternative to the Wright
needle. This instrument is not available in Brazil, since it has not
been allowed by local sanitary agencies, and importing it will
increase the cost of surgery. Our alternative is more simple, low
cost and effective.
Although our case study had a small sample, we can say
that this technical modification demonstrated good functional
and aesthetic results, but a longer follow-up period and a larger
sample would be necessary to draw a more grounded conclusion.
CONCLUSION
In conclusion, the correction of severe ptosis with poor or
absent levator function through the modified suspension
technique with surgical needle and silicone rod was effective in
the functional outcome, and remained aesthetically stable within
one year of follow-up.
REFERENCES
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Corresponding author:
Eduardo Damous Fontenele Feijó1
Endereço: Av. Faiad Hannah, 235, Cidade Jardim, Anápolis,
GO, Brazil. Zip code: 75080-410
E-mail: [email protected]
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A R TIG O O
94
R IG IN A L
O phthalm ic changes in cleft lip and palate
A lterações oftalm ológicas na fissura lábio palatina
Luciano Sólia N ásser1 , D aniella R eis B arbosa M artelli1 , M ário Sérgio O liveira Sw erts2 , D aniela A raújo V eloso Popoff1 ,
Letízia M onteiro de B arros2 , H ercílio M artelli Júnior1,2
A BSTRA C T
T he currentstudy aim ed to analyze through a literature review evidence of association betw een ocular changes and non-syndrom ic cleft
lip and/or palate (N SC L /P ).A literature review w as carried out in accordance w ith the C ochrane C ollaboration G roup protocol.
P ubM ed,Scopus,A cadem ic G oogle and ISI W eb of Science databases w ere system atically searched.A totalof 16 studies w ere accessed,
and three m ade up the finalsam ple.A llthree studied ocular abnorm alities in patients w ith N SC L /P.T he articles found ocular abnorm alities
in 6.21% ,17.54% and 1.03% ofpatients respectively.T he presence ofocular abnorm alities in patients w ith N SC L /P w as significantin this
system atic review ,butthe articles allagreed thatfuture studies should explore the possibility of a greater occurrence of ocular changes in
individuals w ith N SC L /P.
K eyw ords:V ision disorders;E ye m anifestations;C olobom a;C leftpalate;C leftlip
R ESU M O
O presente estudo teve com o objetivo analisar evidências de associação entre as alterações oculares e fissuras lábio palatinas não
sindrôm icas (F L /P N S),através de um a revisão da literatura.Foirealizada a revisão da literatura com pesquisa sistem ática,observando o protocolo de colaboração com o G rupo C ochrane.P ubM ed,Scopus,G oogle A cadêm ico e ISI-W eb of Science.A partir de16
estudos acessados,3 com puseram a am ostra final.Todos os trabalhos da am ostra final relataram alterações oculares em pacientes
com F L /P N S.O s artigos relataram respectivam ente alterações oculares em 6,21% , 17,54% e 1,03% dos pacientes.A presença de
alterações oculares em pacientes com F L /P N S foi significativa nesta revisão sistem ática, m as todos os três artigos sugerem que
futuros estudos deverão explorar a possibilidade de que haja um aum ento de alterações oculares em indivíduos com F L /P N S.
D escritores:Transtornos da visão;M anifestações oculares;C olobom a;Fissura palatina;Fissura labial
1
H ealth Science Program m e, U niversidade Estadual de M ontes C laros, M ontes C laros, M G , B razil.
C entre for R ehabilitation of C raniofacial A nom alies, U niversidade José do R osário V ellano, A lfenas, M G , B razil.
Institution: U niversidade Estadual de M ontes C laros, M ontes C laros, M G , B razil.
The authors declare no conflict of interest.
R ecebido para publicação em 09/11/2015 - A ceito para publicação em 11/12/2015
2
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 94-8
95
Ophthalmic changes in cleft lip and palate
INTRODUCTION
O
rofacial malformations are the most common form of
congenital anomalies in the world(1). Among them, the
most prevalent is the cleft lip with or without cleft palate
(CL/P)(2-5), which may occur more commonly in an isolated and
non-syndromic form as a specific phenotype or, more rarely,
composing several associations or syndromes(6,7). Embryologically,
clefts result from primary fusion defects of the craniofacial processes that form the primary and secondary palate in the first
intrauterine trimester (8). The incidence of CL/P varies according
to geographical location, racial and ethnic groups, environmental
exposures, and socioeconomic status, affecting approximately 1/
700 live births with wide variability across geographic origin.
Generally, Asian and Amerindian populations have the highest
reported birth prevalence rates, often as high as 1/500, Europeanderived populations have intermediate prevalence rates at about
1/1,000, and African-derived populations have the lowest
prevalence rates at about 1/2,500(5,9,10).
According to Vieira (7), the last decade was crucial in
clarifying issues concerning the etiology of CL/P when compared
to other defects observed at birth. As this is a multifactorial trait,
environmental risk factors such as smoking, alcohol, parental
age, medications, birth order, inter-pregnancy interval, and folic
acid deficiency are listed as modifiers. Risk factor identification is
the first step to better understanding and preventing such
craniofacial changes(7,11).
CL/P could be associated with many other structural
abnormalities of the adjacent vital structures of the face like the
ears, eyes, nose, teeth and brain. CL/P are inherently known to
produce functional problems affecting the oropharynx (feeding
and breathing), hearing, vision and speech; in addition, they have
a negative cosmetic effect(12).Almost all skeletal and soft tissue
components of the craniofacial area are unbelievably derived
from the neural crest cells (12). Because eyes originate as an
extension of the forebrain, malformations involving ocular
structures invariably accompany those of the face and brain and
vice versa (12).
The current study aimed to provide additional evidence
by means of review of the literature.
METHODS
The present review was carried out in accordance with the
Cochrane Collaboration Group protocol for systematic
reviews(13), including a literature search strategy, selection of
papers through the inclusion and exclusion criteria, data
extraction, and quality assessment.
Literature search strategy
Our review was performed in July 2014 in order to obtain
literature regarding NSCL/P and ocular changes. PubMed, Scopus,
Google and ISI - Web of Science databases were systematically
searched using the following approaches: the search strings “ocular changes” AND “cleft lip and palate”, “ocular findings” AND
“cleft lip and palate”, “ocular features” AND “cleft lip and palate”,
“ocular disorders” AND “cleft lip and palate”. The same happened
with the terms “oral clefts” and “orofacial clefts” for studies
published up to that time.
Selection of papers through the inclusion and exclusion criteria
The selection of papers is diagrammatically explained in
Figure 1. Of the 16 studies originally found through the literature
search strategy and the references of the potential studies
retrieved, three studies was excluded (for being in a language
other than English with no full text available), and another was
excluded because it did not describe the ocular abnormalities
found. A further nine studies involving syndromic oral clefts
were subsequently excluding. After wards, only articles presenting
ocular changes with NSCL/P were included in the present study.
Thus, three studies were selected (Figure 1).
Figure 1: Flowchart of the studies included and excluded
Data extraction
Title and abstract screening was performed by two
reviewers (LSN and HMJ) who worked independently to
identify potentially relevant papers for which full text
publications were retrieved. If, however, there was any
discrepancy of opinion, the reviewers reexamined the paper
together and arrived at a joint final decision. A standardized
form was used to extract information, such as author and year of
publication of the paper, origin of participants, study design,
sample size, type of oral clefts and type of ocular changes
associated with non-syndromic oral clefts.
RESULTS
The initial database search identified 16 citations published
between 1977 and 2013. After screening, nine studies were
excluded (because they described ocular changes in patients with
syndromic CL/P), leaving seven papers. A second screening was
performed on the remaining papers and four studies were
excluded (three articles were in a language other than English
with no full text available and one article did not describe the
ocular changes found). Thus, three papers were selected for the
systematic review.
The characteristics of the three selected papers are
presented in Table 1. All three used a prospective study design
and reported the frequency of ocular changes associated to
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article found 64% of ocular manifestations in patients with bilateral CL/P, 16% in patients with unilateral CL/P, 10.5% in patients
with isolated cleft palate and 8,7% in isolated cleft lip(14).
An article(12) found ocular abnormalities in 6.21% of patients.
Changes in the eyelid were the most frequent (30%), followed by
orbital defects (20%), abnormalities of the lacrimal duct (10%),
limb defects (10%), cataract (5%) and retinal coloboma (5%).
Furthermore the article found refractive error in 15% of patients.
The other article(14) found ocular abnormalities in 17.54%
of patients. The most frequent ocular disease was congenital
nasolacrimal duct obstruction (50%), followed by bilateral iris
coloboma (20%), eyelid (10%), dermoid tumor (10%), and
esophoria (10%). The other article(15) found ocular changes in
1.03% of patients. The most frequent ocular disease was coloboma
(57.14%), followed by eyelid (14.28%), congenital nasolacrimal
duct obstruction (14.28%) and congenital esotropia (14.28%).
NSCL/P. The sample sizes and the population investigated varied
considerably among the studies, not being homogeneous: one
studied 322 patients, one studied 57 and the other studied 622
patients. Concerning the country of origin of articles: one was
from the United States, one from Turkey and one from India
(Table 1). Each study has its own classification of cleft type: one
classified the clefts as unilateral or bilateral, one as CL, CP or
CL/P and one did not separate the types of clefts. All three
studied ocular abnormalities in patients with NSCL/P. The type
of population studied was different among the three articles:
one studied the ocular changes in patients with cleft lip and
palate attending the three departments of K. S. Hegde
Charitable Hospital, namely, Maxillofacial, Ophthalmology and
Pediatrics. One studied patients with cleft lip and/or palate who
sought orthodontic help at the Dental Hospital, Izmir, Turkey
and one studied children admitted at the Jubilee Mission
Medical College, Trichur for cleft lip or cleft palate repair. The
age of the patients was similar in the three studies: one studied
patients over the age of 20, one over 18 and the other over 19.
Regarding ocular changes in each article, all classified them
according to the modified anatomical region of the eye and its
annexes (Table 2).
Two articles carried out a categorization relating to cleft
type with associated ocular abnormalities(12,14). An article found
48.14% of ocular manifestations in patients with bilateral CL/P,
18.5% of changes in patients with unilateral CL/P, 7.4% in patients
with facial clefts, 7.40% in patients with clefts with alveolus and
18.5% in patients with recognizable syndromes(12). The other
DISCUSSION
This literature review assessed available studies describing
ocular changes in patients with non-syndromic oral clefts. We
demonstrated that there is a shortage of literature about ocular
changes in patients with NSCL/P. Our results also demonstrated
that the published studies disagree on the frequency of nonsyndromic oral clefts. One article says: cleft lip and palate
represents the second most frequently occurring congenital
deformity after clubfoot deformity(12). Another article says: cleft
Table 1
Main characteristics of the three selected papers
First author,
year of publication
Country
of study
Cleft
classification
Frequency of ocular
abnormalities %
Study
design
Number of patients
evaluated
Age of
patients
Anchlia et al.,
2011
EUA
Bilateral CLP,
unilateral CLP
6.21
Prospective
322
Up to
20 year
Yaman et al.,
2009
Turkey
CL, CP, CLP
17.54
Prospective
57
Up to
18 years
Shobha et al.,
2011
India
CLP, without
separating the
sub-types
1.03
Prospective
674
6 months
to 19 years
Table 2
Ocular changes in each of the three articles selected.
Ocular
changes
Author
Total
%
Eyelid
defects
%
Squint
abnormalities
%
Orbital
dermoids
%
Colobomas
%
%
10
10
5
5
10
30
20
Yaman et al.,
2011
17.54
10
10
50
14.28
14.28
14.28
20
57.14
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Cataract
%
6.21
1.03
Limbal
%
Anchlia et al.,
2011
Shobha et al.,
2011
20
Nasolacrimal
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Ophthalmic changes in cleft lip and palate
lip and/or cleft palate are among the common congenital
anomalies of the head and neck region(14). The other article says:
cleft lip and palate are common birth defects formed due to
failure of fusion of the maxillary and mandibular processes
between the fifth and ninth weeks of pregnancy. They are found
in one in every 1,000 newborns(15).
Other studies about CL/P demonstrated that the studies
published agree that non-syndromic oral clefts are one of the
most common human malformations, with an average prevalence
of 1 per 700 or 1,000 live births(2,4,5,7,16), as well as that its incidence
varies according to gender: 2:1 being the ratio of males to females
for cleft lip and palate and 1:2 the approximate ratio of males to
females for isolated cleft palate(1,10).
Other common information between the studies about
CL/P is the fact that unilateral clefts are more common than
bilateral clefts, and of the unilateral cases of non-syndromic cleft
lip and palate, left-sided cleft lips occur more frequently than
right-sided cleft lips(4,5,16,17). Many studies have also demonstrated
that genetic factors may play a role in the cause of non-syndromic
oral clefts in addition to certain environmental and/or stochastic
factors, meaning that this malformation is a multifactorial
trait(2,16,18). Similarly, studies have shown that cleft lip, with or
without cleft palate, is entirely different from isolated cleft palate
from both embryological and pathogenetic standpoints(18,19).
The pathogenesis of the ocular abnormalities associated
with CL/P poses a problem. The most probable explanation is
detective organogenesis in the early embryonic period when all
of the structures involved are forming the facial structures, the
anterior segment of the eye and the eyelids(20). The mechanisms
behind movement and fusion of mesodermal processes have
been studied extensively in experimental oral clefting, but the
findings may apply to other clefting anomalies(21,22). Genetic
regulation is critical to successful ocular embryogenesis. The two
genes that have been described as most important in ocular
development are the PAX6 gene (chromosome 11p13) and the
Rx gene (chromosome 18). Both genes belong to a large family
of factors that are related to the homeodomain region of the
Drosophila paired protein. Early induction of both genes causes
a series of gene activations and depressions which are tantamount
to normal development of the mature eye. Rx and PAX6 are
both expressed in proliferating cells. Mutations of PAX6 have
been shown to lead to aniridia, congenital cataract, Peter’s
anomaly, and midline fusion defects. Absence of the gene leads
to anophthalmia. Rx is associated with retinal proliferation(23).
The defects in the eye may be viewed as showing similar
defective mesenchymal movement and fusion. During the period
between 17 and 22 weeks, three mesodermal tissue migrations
normally occur from the rim of the optic cup(24). In turn, they
form the corneal endothelium, the cells of the corneal stroma
and the mesodermal portion of the iris. These migrations have
the additional effect of separating the developing lens from the
cornea. Defective mesodermal migrations from the upper rim of
the optic cup would account for lack of corneal development,
failure of lens separation and incomplete aniridia superiorly. At
the same time, the eyelids are forming above and below the eye
as a fold of mesodermal covered by ectoderm and are advancing
toward their partial fusion over the central cornea. The eyelid
coloboma may represent an inappropriate fusion of the
epithelium associated with cell death and disease characterized
by CL / P, and eyelid coloboma is called oral clefts(20).
According to the Carnegier stages, the major congenital
malformations of the eye and its attachments occur between the
fourth and eighth weeks of the embryonic period while the cleft
lip and palate occur between the sixth and eighth weeks. That is,
there is a common embryonic period from the sixth to the eighth
week in which occur both ocular and oral alterations(24).
Tessier’s classification is used for patients with congenital clefts
and lid coloboma. Tessier’s number 3, 4, 5 affect the eye (Figure 2).
Source: Shobha ME, Joseph A, Adenwalla HS, Narayanan PV,
Kakkanat CV, Ocular findings in cleft lip and cleft palate patient.
Kerala J Ophthalmol. 2011;23(4):358-60.
Figure 2: Oro-ocular clefts and the Tessier’s classification.
There was not a consensus in the reviewed articles regarding the
type of ocular change most often related to non-syndromic CL/P, as
well as any article deepened the study relating these changes to CL/
P, based on embryological and genetic concepts.
Thus the hypothesis that there is some correlation between
ocular manifestations and non-syndromic CL/P cannot be
confirmed by this systematic review.
To date, there is no known genetic or epigenetic explanation
for the ocular changes described in the reviewed articles that can
be correlated with the causative genes for non-syndromic CL/P.
The articles are in agreement that future studies should explore
the possibility that there is a preferential occurrence of ocular
changes in individuals with non-syndromic CL/P and test the
hypothesis that common genetic and epigenetic mechanisms are
playing a role in both conditions. Through this information, future
studies may be better able to identify the causes of nonsyndromic orofacial clefts and ultimately to predict its occurrence
and to facilitate genetic counseling of affected families(16).
Cleft lip and palate are usually repaired early in life.
However, the ocular complications may be progressive and
threaten sight. It is therefore important that these patients be
under long-term ophthalmic supervision to try to prevent the
sight threatening ocular complications(25). Thus, when ocular
disorders associated with CL/P are identified, the appropriate
eye tracking is essential in the prevention of serious
consequences, since the loss of vision can be more disabling in
patients with CL/P.
ACKNOWLEDGEMENTS
This work was supported by grants from the Fundação de
Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG),
Minas Gerais, Brazil and the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasília, Brazil.
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ocular manifestations. Br J Ophthalmol. 1989;73(4):261-4.
Corresponding author
Luciano Sólia Násser
Rua Walter Ferreira Barreto, 57- Zip code: 39401-347Montes
Claros, Minas Gerais, Brazil
Tel: + 55 38 9132:5452
E-mail address: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL99
Prevalência de cicatrizes coriorretinianas
em exames angiográficos
Prevalence of chorioretinal scars in angiographics exams
Roberto Augusto Fernandes Machado1, João Paulo de Bortolli2, Fernanda Bassanezi3
RESUMO
A toxoplasmose é uma zoonose que tem como agente etiológico o Toxoplasma gondii, que se caracteriza por ser uma doença
infecciosa de distribuição mundial. Considera-se que no mundo existam mais de 2 bilhões de pessoas infectadas pela toxoplasmose.
É bem conhecido que a toxoplasmose é uma causa frequente de cicatriz coriorretiniana. Nesse grupo de doenças, o exame angiográfico
(ou angiofluoresceinografia de retina) é de fundamental importância para o diagnóstico. Objetivo: Realizar um levantamento da
prevalência de cicatrizes coriorretinianas em angiografias em serviço privado na região de Cascavel (PR), Brasil. Métodos: Realização um estudo retrospectivo, transversal, com levantamento de documentos fonte, onde foram analisados 8719 laudos de angiografias
de retina realizadas no Instituto da Visão na cidade de Cascavel (PR), Brasil, entre os anos de 2000 a 2011, sendo selecionados como
primeiro diagnóstico de cada paciente, completando um total de 4928 exames válidos. As alterações encontradas foram classificadas
de acordo com o tipo de cicatriz visualizada, e divididas conforme frequência percentual. Resultados: Observou-se uma prevalência
de cicatrizes de 6,38%, sendo que o percentual de cicatriz coriorretiniana encontrado foi de 6,14%. Conclusão: A baixa prevalência
de cicatrizes coriorretinianas encontrada na região de Cascavel (PR), Brasil, quando comparada à de Erechim (RS), Brasil, se deve
a diversos fatores, tanto climáticos, socioculturais e institucionais. Além das cicatrizes coriorretinianas, que representaram o maior
número entre as cicatrizes, foram encontrados outros subtipos cicatriciais com prevalências menores.
Descritores: Cicatrizes; Retina; Toxoplasmose; Coriorretinite; Prevalência
ABSTRACT
Toxoplasmosis is a zoonosis whose etiologic agent is Toxoplasma gondii, which is characterized as an infectious disease of worldwide
distribution. There are thought to be more than 2 billion people globally infected with toxoplasmosis. It is well known that toxoplasmosis
is a frequent cause of chorioretinal scarring. In this group of diseases, the angiographic examination (or retinal fluorescein angiography)
is very important for diagnosis. Objective: To perform a survey on the prevalence of chorioretinal scars in angiography at a private clinic
in the area of Cascavel, Paraná State, Brazil. Methods: This was a retrospective, cross-sectional study with collection of data from source
documents, involving the analysis of 8,719 reports of retinal angiograms performed at the Instituto da Visão of Cascavel, Brazil, between
the years 2000-2011. The first diagnosis of each patient was selected, completing a total of 4,928 valid exams. The changes were classified
according to the type of visualized scarring, and divided as percentage frequency. Results: We observed a prevalence of 6.38% scars, and
the percentage of chorioretinal scars was found to be 6.14%. Conclusion: The low prevalence of chorioretinal scars found in the region
of Cascavel, Brazil, when compared with the region of Erechim (Rio Grande do Sul State), Brazil, is due to climatic, sociocultural and
institutional factors. Besides the chorioretinal scars, which represent the largest group of scars, other subtypes of scars with lower
prevalence were found.
Keywords: Scars; Retina; Toxoplasmosis; Chorioretinitis; Prevalence
1
Instituto da Visão, Cascavel, PR, Brasil.
Hospital São Lucas, Cascavel, PR, Brasil.
3
Acadêmica de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, PR, Brasil.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Instituto da Visão, Cascavel, PR, Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 28/07/2015 - Aceito para publicação em 28/10/2015
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Machado RAF, Bortolli JP, Bassanezi F
INTRODUÇÃO
A
toxoplasmose é uma zoonose que tem como agente
etiológico o Toxoplasma gondii que se caracteriza por
ser uma doença infecciosa distribuída mundialmente.
Considera-se que no mundo existam mais de 2 bilhões de pessoas
infectadas pela toxoplasmose. Sua prevalência varia de acordo
fatores socioeconômicos, idade e aspectos geográficos próprios
de cada região. Estima-se que os maiores números de infecção
pela doença estejam localizados em áreas de clima tropical (1).
Atualmente sabe-se que o hospedeiro definitivo do T. gondii
é o gato. A partir do gato há liberação e disseminação de oocistos
para locais como terra, água e alimentos. A transmissão pode se
dar pelo consumo de frutas e verduras mal lavadas, assim como
por meio de ingestão dos cistos presentes em carnes cruas e/ou
mal cozidas. Além disso, através do transplante de órgãos de
doadores com títulos positivos para T. gondii, é possível que
ocorra a transmissão da doença para um receptor soronegativo
(2).
A transmissão transplacentária é outra importante via de infecção, sendo mais grave no terceiro trimestre, em que os índices
de transmissão chegam a 60% (3).
Dentre as infecções parasitárias causadoras de retinite, a
mais comum é a toxoplasmose, podendo esta manifestar-se como
lesão ativa ou cicatricial (4). Nesse grupo de doenças, o exame
angiográfico é de fundamental importância para o diagnóstico.
Sabe-se que a toxoplasmose ocular é a principal causa de uveíte
posterior em indivíduos imunocompetentes (5), e em pacientes
imunocomprometidos, principalmente naqueles com AIDS, a
toxoplasmose é uma das causas mais comuns de infecção ocular
secundária.
As manifestações oculares da infecção variam de acordo com o modo de transmissão da doença, se transplacentária
(congênita) ou adquirida. Aproximadamente 70% dos pacientes
que adquirem a infecção por via transplacentária desenvolverão
cicatrizes coriorretinianas (6). Apesar de serem mais conhecidas, as
manifestações oculares adquiridas após o nascimento são menos
frequentes que as adquiridas por infecções congênitas (7).
Na toxoplasmose congênita, as principais manifestações
ocorrem por meio de sintomas oculares, na forma de
retinocoroidite, e do sistema nervoso central como microcefalia
ou hidrocefalia, calcificações intracerebrais e retardo mental.
Além da retinocoroidite necrótica focal, as lesões oculares
toxoplásmicas podem se manifestar sob a forma de iridociclite
secundária, vasculite, neurorretinite, neurite óptica, papilite,
heterocromia de íris, pseudo-retinose pigmentar e ainda envolver o vítreo (8).
Tradicionalmente a toxoplasmose adquirida é considerada uma doença benigna e autolimitada, não apresentando sintomas evidentes, sendo, portanto, assintomática. Somente cerca
de 10% dos pacientes infectados por toxoplasmose adquirida
manifestam sintomas clínicos (3). O sinal usualmente reconhecido como manifestação da toxoplasmose adquirida é a
linfadenopatia cervical, associada à fadiga, mialgia e ausência de
febre. O acometimento ocular na forma de retinocoroidite é
raro na infecção aguda adquirida (8). Pacientes com toxoplasmose
adquirida podem desenvolver alterações oculares na forma de
retinocoroidite focal, conjuntivite, papilite, atrofia óptica e
panuveíte (9). Outras partes do olho podem ser afetadas, gerando formas atípicas da doença, representadas pelo desenvolvimento de vasculites, vitreítes ou iridociclite (6).
Pacientes com toxoplasmose adquirida possuem risco de
desenvolver lesões oculares tardiamente que podem comprometer a visão de maneira irreversível. Algumas complicações
oculares relacionadas à retinocoroidite toxoplásmica são: catarata, edema macular, enrugamento macular, descolamento de
retina, rotura retiniana, oclusão de ramo da artéria da retina e da
veia da retina (5).
O diagnóstico da toxoplasmose é feito a partir da análise
clínica das lesões e da sorologia positiva para toxoplasmose. O
aspecto da lesão ocular toxoplásmica é uma retinite focal
necrosante, geralmente de forma oval ou circular. A
retinocoroidite toxoplásmica apresenta-se classicamente como
um foco de retinite adjacente a uma cicatriz coriorretiniana antiga (10). O diagnóstico sorológico é feito a partir da dosagem de
anticorpos da classe IgG, IgM e IgA por meio da
imunofluorescência indireta e do teste imunoenzimático
(ELISA). (11)
A toxoplasmose ocular possui alta prevalência na cidade
de Erechim, no Rio Grande do Sul. Além disso, cidades do sudoeste do Paraná, como Cascavel e Pato Branco, são citadas como
regiões de elevada frequência de cicatrizes coriorretinianas por
toxoplasmose (1). Em vista disso, justifica-se o estudo com objetivo de estimar a prevalência de cicatrizes coriorretinianas
possivemente toxoplásmicas na região de Cascavel.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo, transversal, com levantamento de dados de documentos fonte (prontuários e base de dados eletrônica
do serviço), com caráter documental e de natureza quantitativa.
O presente estudo foi realizado na cidade de Cascavel/PR,
nas dependências de um serviço privado, o Instituto da Visão,
especializado em Oftalmologia, sendo que a pesquisa apenas
teve início após a autorização formal. A população do estudo
contou com a análise de 8719 laudos de angiografias de retina
realizadas no Instituto da Visão no período de 2000 a 2011 e
armazenadas em formato digital. Foi incluído no estudo apenas
o primeiro exame de angiografia realizado de cada paciente, foram, portanto, excluídos todos os exames subsequentes realizados pelo mesmo paciente, chegando a um total de 4928 exames
válidos. A amostra estudada foi, então, a representada pelos laudos de angiografias classificados de acordo com a presença de
cicatrizes coriorretinianas.
Cada exame angiográfico foi analisado e avaliado por dois
médicos especialistas do hospital, e em caso de discordância,
realizou-se reunião com o intuito de entrar em concordância a
fim de emitir o laudo, reduzindo o viés do examinador.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
da FAG – Faculdade Assis Gurgacz, e está em cumprimento com
a Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Saúde, conforme o
Número do Parecer 742.632.
RESULTADOS
Dos 8,719 laudos, foram analisadas 4,928 angiografias de
retinas válidas, e os resultados obtidos foram classificados em
nove grupos de acordo com as seguintes doenças: vasculares,
degenerações e distrofias, inflamatórias, cicatrizes, alterações de
interface, tumores, traumas, congênitas e outras. Dentre estes, os
grupos que apresentaram maior percentual de achados signifi-
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Prevalência de cicatrizes coriorretinianas em exames angiográficos
cativos foram os relacionados às doenças vasculares e degenerações e distrofias.
Dentre os 4928 exames, 322 (6,53%) foram considerados
normais, sem quaisquer achados patológicos. O número de cicatrizes encontradas no estudo representou um total de 315 (6,38%)
na população geral. A cicatriz de maior prevalência no estudo foi
a cicatriz coriorretiniana, com um total de 303 (6,14%) achados.
Além das cicatrizes coriorretinianas, foram encontrados no estudo outros padrões cicatriciais descritos na tabela 1 conforme o
número absoluto encontrado e o respectivo percentual. As cicatrizes encontradas nos exames não foram classificadas em cinco
graus, conforme o aspecto e probabilidade de ser toxoplasmose,
devido este não ser o intuito principal do exame.
Tabela 1
Achados cicatriciais
Tipo de cicatriz
N°
%
Cicatriz coriorretiniana
303
6,14
Cicatriz disciforme
9
0,18
Cicatriz atrófica
3
0,06
Total
315
6,38
DISCUSSÃO
Na literatura, são poucos os estudos que descrevem a
prevalência de cicatrizes coriorretinianas sugestivas de
toxoplasmose ocular na população em geral. A prevalência de
toxoplasmose varia de acordo com fatores climáticos, geográficos,
socioeconômicos e culturais. No Brasil, a uveíte por toxoplasmose
é atualmente considerada a causa mais frequente de uveíte (12). A
uveíte anterior causada pelo Toxoplasma gondii pode ser explicada
pela presença de parasitas dentro do segmento anterior do olho
ou por reação de hipersensibilidade (13). Entretanto, dentre as
manifestações mais sugestivas de toxoplasmose ocular, a
retinocoroidite é a mais comum, sendo muitas vezes citada como
um sinal de toxoplasmose congênita (14).
As cicatrizes oculares decorrentes de toxoplasmose apresentam margens delimitadas, com atrofia retinocoroidiana e diversos
graus de hiperplasia do epitélio pigmentário, podendo também, em
alguns casos, serem observados vasos da coróide e esclera na área
central e atrófica. A cicatriz retiniana com aspecto de roda de carroça ou lesão em rosácea macular é considerada por alguns autores
como lesão patognomônica da toxoplasmose ocular congênita. Além
da lesão em rosácea macular, as cicatrizes podem ser em saca-bocado, com planos de necrose na espessura retiniana (13).
Em um estudo em que se analisou a prevalência de sorologia
positiva para toxoplasmose em 100 doadores de sangue do Banco de sangue de Cascavel/PR, sendo estes, 67 homens e 33 mulheres, verificou-se uma prevalência de 62% de IgG positivo para
Toxoplasma gondii e 100% de IgM negativos. Dentre os homens
a soropositividade foi de 59,7%, e entre as mulheres de 66,67%
(15)
. Entre os anos de 1990 a 2001, em um estudo epidemiológico
sobre toxoplasmose ocular na região de Erechim no Rio Grande
do Sul, concluiu-se que 74,8% da amostra (765 pessoas) apresentaram IgG positivo para toxoplasmose (6). Neste mesmo estudo,
pode-se verificar que dos 184 casos com uveíte possivelmente
toxoplasmática, 183 tinham IgG reagente para o T. gondii.
Por muito tempo a toxoplasmose ocular foi considerada
como sendo uma sequela da infecção congênita pelo Toxoplasma
gondii e, apenas em poucos e infrequentes casos, atribuída à
infecção pós-natal em um paciente imunocompetente (16). Entretanto, estudos recentes evidenciaram que manifestações oculares advindas de toxoplasmose também podem ser decorrentes
da forma adquirida após o nascimento. Muitos desses estudos
foram desenvolvidos no sul do Brasil, na região de Erechim/RS,
onde a maioria dos pacientes examinados adquiriu a infecção
após o nascimento.
Outras regiões brasileiras também apresentam altas
prevalências de toxoplasmose, e como consequência, alta
prevalência de retinocoroidite. Além de Erechim/RS, cidades do
sul do Brasil, como Cascavel/PR, são citadas por Silveira (2002)
em seu livro como locais de alta prevalência de lesões oculares
por toxoplasmose. Acredita-se que devido à similaridade das
condições geográficas, assim da formação cultural, Cascavel e
Erechim possam apresentam prevalências semelhantes de lesões toxoplásmicas.
Neste estudo realizado na cidade de Cascavel/PR, em um
serviço privado especializado em oftalmologia, verificamos que
a prevalência de achados cicatriciais foi de 6,38%. A prevalência
de cicatrizes coriorretinianas sugestivas de toxoplasmose encontrada foi de 6,14% na população geral. No estudo realizado em
1990 na cidade de Erechim/RS, com 1042 examinados, foram
observadas lesões retinianas em 215 pacientes (20,6%) (2). Em
outro estudo realizado com a população desta região do sul do
Brasil, 21,3% dos pacientes examinados com 13 anos ou mais
tiveram uveíte posterior devido à contaminação pelo Toxoplasma
gondii. A prevalência encontrada em Erechim/RS é mais de 30
vezes maior do que as estimativas previamente feitas para
toxoplasmose ocular em outras partes do mundo (16).
Diversas hipóteses foram desenvolvidas para explicar a
alta prevalência de toxoplasmose ocular na região de Erechim/
RS. A idade precoce de infecção, assim como uma exposição por
longo prazo do indivíduo pode aumentar a chance de desenvolvimento de complicações oculares. É possível ainda afirmar que
diferenças genéticas do hospedeiro e outros agentes externos
podem interagir e alterar o curso da doença, a fim de proporcionar o desenvolvimento de uveíte posterior (16).
Os 1042 pacientes que participaram do estudo realizado
em Erechim/RS, no ano de 1990, foram novamente reavaliados
em 1997. Após sete anos, pode-se verificar que o aparecimento
de lesões oculares após a soroconversão é um achado frequente
na população estudada do sul do Brasil. Em 1990, 130 pacientes
apresentaram-se soronegativos para o T. gondii. Em 1997, 21 dos
109 indivíduos examinados foram considerados soropositivos, e
dois dos 21 indivíduos (9,5%) desenvolveram lesões retinianas
altamente sugestivas de toxoplasmose ocular (17).
Em uma pesquisa com a população rural no sul do estado
do Rio de Janeiro, na cidade de Barra Mansa, a prevalência de
lesões retinianas sugestiva de toxoplasmose foi de 5,8% nos
pacientes com soropositividade para IgG anti Toxoplasma gondii,
e de 3,8% na população geral (18). Em Venda Nova do Imigrante/
ES, dos 1074 pacientes examinados, 11,27% apresentaram lesões oculares compatíveis com toxoplasmose (12) , sendo o
percentual encontrado inferior ao de Erechim/RS, e superior ao
encontrado em Cascavel/PR. A tabela 2 compara a prevalência
de cicatrizes coriorretinianas encontradas a partir de estudos
realizados em regiões geográficas brasileiras diferentes.
No presente estudo, realizado no centro especializado em
oftalmologia na cidade de Cascavel no estado do Paraná, os
exames angiográficos foram realizados baseados em dados da
história e queixa do paciente, assim como na sua doença de base.
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Machado RAF, Bortolli JP, Bassanezi F
Além disso, os exames foram realizados com o intuito de evidenciar não apenas cicatrizes por toxoplasmose, mas também com o
objetivo de encontrar doenças vasculares, degenerações e
distrofias, doenças inflamatórias, alterações de interface, tumores, traumas, doenças congênitas e outras.
Tabela 2
5.
6.
7.
8.
Prevalência de cicatrizes coriorretinianas
Cidade/ Região
Frequência de cicatrizes (%)
Erechim (RS)
20,6
Venda Nova do Imigrante (ES)
11,26
Cascavel (PR)
6,14
Barra Mansa (RJ)
5,8*
9.
10.
11.
12.
3,8**
*Prevalência nos pacientes com soropositividade para IgG anti
Toxoplasma gondii.
**Prevalência na população geral.
CONCLUSÃO
Ao comparar os resultados de diversos estudos realizados
em diferentes localidades do Brasil, é possível verificar que a
prevalência de toxoplasmose ocular e de cicatrizes oculares é
variável entre as regiões, possivelmente devido a fatores climáticos, ambientais e socioculturais. Nossa comparação com os dados encontrados em Erechim justifica-se pela citação de Silveira
(2002) em seu livro “Toxoplasmose: Dúvidas e Controvérsias”.
Nesta publicação, o autor cita que cidades do sudoeste do Paraná
possam ser localidades com prevalência de lesões oculares semelhante às encontradas em Erechim. Postula-se que a
prevalência semelhante entre as regiões citadas seja relacionada
à similaridade dos fatores ambientais e socioculturais.
Entretanto, verificamos uma baixa prevalência de lesões
oculares na região de Cascavel quando comparada à alta
prevalência encontrada na região de Erechim. Acredita-se que
uma das hipóteses para a diferença significativa entre os resultados, seja devido à existência de um centro de tratamento e de
pesquisa voltado especificamente para a toxoplasmose ocular
na região de Erechim. Além disso, neste estudo, nosso objetivo
não foi somente o encontro de cicatrizes coriorretinianas. No
decorrer da pesquisa, buscamos evidenciar também as doenças
vasculares, degenerações e distrofias, doenças inflamatórias, alterações de interface, tumores, traumas e doenças congênitas
pelos exames de angiografia.
Novos estudos sobre toxoplasmose ocular estão em desenvolvimento, trazendo novas perspectivas de tratamento e de
diagnóstico dessa importante doença ocular.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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Autor correspondente:
Fernanda Bassanezi
Rua Rio de Janeiro, 1405 CEP: 85.801-030 | Cascavel, PR, Brasil.
Tel: (45) 3039-4054
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
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Sarcoidose ocular: a nossa realidade
nos últimos seis anos
Ocular sarcoidosis: our reality for the past six years
Inês Coutinho1, Ana Bastos Furtado2, Cristina Santos1, Susana Pina1, Maria Lisboa1, Isabel Ferreira2, Bruno Grima2,
Manuela Bernardo1
RESUMO
Introdução: Na sarcoidose, as manifestações oculares são comuns e podem constituir a manifestação inicial da doença ou mesmo a
única. O objetivo deste trabalho foi analisar os parâmetros demográficos, manifestações clínicas, terapêutica e principais complicações
oculares em doentes com sarcoidose ocular. Métodos: Estudo descritivo e retrospectivo que incluiu doentes com o diagnóstico de
sarcoidose ocular, observados nas consultas de Inflamação Ocular e de Doenças Auto-Imunes do Hospital Prof. Doutor Fernando
Fonseca, no período entre 2009 e 2015. Resultados: Foram identificados 11 doentes com o diagnóstico de sarcoidose ocular, com
predomínio do sexo feminino (54,5%) e caucasianos. A média da idade ao diagnóstico foi de 45±14 anos. A sarcoidose manifestou-se de
forma exclusivamente ocular em 36% dos casos. O envolvimento ocular foi a manifestação inicial em 90,9% dos casos. Identificaram-se
9 casos de uveíte, 1 de esclerite anterior nodular e 1 de queratite intersticial. O tratamento com corticoterapia tópica foi realizado em
100% dos casos, sendo o tratamento único em apenas 1 doente. Nos restantes, foi necessário associar corticoterapia oral. Em 4 desses
doentes, pela gravidade da doença e atingimento binocular, utilizou-se também corticoterapia pulsada endovenosa. O tratamento
adjuvante imunossupressor mais frequentemente utilizado foi o metotrexato (45%). Um doente necessitou de terapia biológica com
infliximabe para controle da doença. Conclusão: A manifestação ocular mais comum foi a uveíte, com predomínio da panuveíte. O
tratamento mais utilizado e com maior taxa de controle da doença foi a corticoterapia sistêmica em associação com o metotrexato.
Descritores: Sarcoidose; Sarcoidose ocular; Corticoterapia/uso terapêutico; Metotrexato/uso terapêutico; Infliximabe/uso
terapêutico
ABSTRACT
Purpose: In sarcoidosis, ocular manifestations are common and can be the initial or even the only clinical manifestation. The aim of this
study was to analyze the demographic parameters, clinical manifestations, treatment and the major ocular complications in patients with
ocular sarcoidosis. Methods: We conducted a descriptive and retrospective study that included patients with the diagnosis of ocular
sarcoidosis, followed by inflammatory ophthalmology and immune-mediated disease consults at the Prof. Doutor Fernando Fonseca
Hospital, between 2009 and 2015. Results: Eleven patients with the diagnosis of ocular sarcoidosis were identified, with a predominance
of females (54,5%) and Caucasians. The average age at diagnosis was 45 ± 14 years. Sarcoidosis was exclusively ocular in 36%. The first
manifestation of sarcoidosis was eye disease in 90.9 % of cases. Nine cases of uveitis, one of nodular scleritis and one of interstitial keratitis
were observed. Topical corticoid treatment was applied in 100% of cases, with only one achieving remission of the disease. Oral corticoid
treatment was necessary in 10 cases, four of which needed a high dose methylprednisolone induction. Methotrexate was the adjunctive
immunosuppressive treatment of choice in 45% of cases. There was one refractory case for conventional immunosuppressive therapy,
having achieved remission with biologic agent infliximab.Conclusion: Uveitis was the commonest ocular manifestation, and there was a
predominance of panuveitis. Systemic corticoid and methotrexate were the most used immunosuppressive treatments for maintaining the
controlled stated of the disease.
Keywords: Sarcoidosis; Ocular sarcoidosis, Corticosteroid/therapeutic use; Methotrexate/therapeutic use; Infliximab/therapeutic use
1
2
Serviço de Oftalmologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
Serviço de Medicina Interna do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 19/08/2015 - Aceito para publicação em 07/10/2015
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Coutinho I, Furtado AB, Santos C, Pina S, Lisboa M, Ferreira I, Grima B, Bernardo M
INTRODUÇÃO
A
sarcoidose é uma doença inflamatória sistêmica caracterizada pela formação de granulomas não caseosos
nos órgãos e tecidos envolvidos. O mecanismo
fisiopatológico, ainda não totalmente esclarecido, resulta de um
processo imunológico complexo mediado pela resposta celular
Th1 e Th17. Foram identificados padrões de resposta em associação a fatores genéticos e ambientais, quer na forma de apresentação do antígeno (determinados por alelos MHC2), quer na forma
como é desenvolvida e mantida a resposta imunológica [células T
reguladoras (Tregs)].(1,2) A disparidade observada entre indivíduos, no que diz respeito ao curso clínico da doença, pode ser explicada
pela diferente capacidade de desenvolver e de controlar a resposta
imunológica. A sarcoidose pode ser autolimitada, sem necessidade
de intervenção terapêutica ou pode tornar-se persistente e evoluir
para cronicidade, exigindo supressão por meios farmacológicos.
Epidemiologicamente, é mais frequente em adultos jovens
do género feminino, na faixa etária dos 20-40 anos, e nas mulheres europeias após os 50 anos de idade, onde está descrito um
segundo pico de incidência1. Pode afetar todos os grupos étnicos,
embora esteja relatada com maior frequência em indivíduos do
Norte da Europa e na raça negra.(1,2)
A sarcoidose pode envolver qualquer órgão, sendo o pulmão o principal órgão atingido (90% dos casos). O atingimento
cutâneo e ocular são frequentes, com prevalências estimadas de
20 a 35% e de 10 a 60% respectivamente.(3-5)
A sarcoidose ocular pode constituir a manifestação inicial
da doença ou mesmo a única.(3,6) Pode afetar todas as estruturas
do globo ocular e anexos mas, classicamente, a uveíte anterior
granulomatosa bilateral é a manifestação ocular mais frequente.
O diagnóstico é realizado através da avaliação detalhada do
conjunto de informações clínicas, imagiológicas, histológicas, citológicas
e de exclusão de outras causas de doença granulomatosa como a
tuberculose.(1,7) A obtenção de granulomas não caseosos na amostra
histológica confirma o diagnóstico. Contudo, nem sempre é possível
realizar a biópsia dos tecidos afetados, nomeadamente no doente
com uveíte isolada. Assim, dada a grande variedade de manifestações
sistémicas e oculares, foram propostos, pelo International Workshop
on Ocular Sarcoidosis (IWOS), 7 sinais clínicos e 5 resultados
laboratoriais e imagiológicos no sentido de auxiliar e suportar o diagnóstico de sarcoidose ocular (Quadro 1).(8-11)
De acordo com os critérios propostos pela IWOS, o diagnóstico de sarcoidose ocular pode variar de possível a definitivo (Quadro 2), após a exclusão de outras causas de uveíte, principalmente
tuberculose, sífilis, toxoplasmose e linfoma. É, portanto, fundamental a avaliação global e detalhada do doente por clínicos com experiência em doenças sistémicas, nomeadamente a sarcoidose.(12)
O tratamento da sarcoidose, em particular da sarcoidose
ocular, visa travar o processo inflamatório e é orientado pela
gravidade de apresentação da doença, ou seja, atividade inflamatória mais intensa com prejuízo ou risco de perda de visão
demanda uma abordagem imunossupressora inicial mais agressiva. O tratamento pode ser tópico nas uveítes com localização
anterior ou associado a terapia sistêmica nos casos de uveítes
intermediarias, posteriores ou se refratárias à terapia tópica. O
tratamento sistêmico inclui fármacos imunossupressores clássicos, tais como a corticoterapia, azatioprina, metotrexato e
ciclosporina.(13) Dos fármacos poupadores de corticosteróides, o
metotrexato é o mais utilizado nas séries reportadas(14,15) com
resultados positivos na uveíte crónica por sarcoidose. Nos casos
refratários à terapia imunossupressora clássica, a terapia biológica com o anticorpo monoclonal anti-TNF á, infliximabe, tem
mostrado resultados muito positivos. (16, 17)
Quadro 1
Sinais clínicos, exames laboratoriais e imagiológicos
sugestivos para o diagnóstico de sarcoidose ocular
Sinais clínicos oculares
1. Precipitados queráticos granulomatosos e/ou nódulos da
íris (Koeppe/Busacca);
2. Nódulos na malha trabecular e/ou sinéquias anteriores periféricas em forma de tenda;
3. Vitrite, snowballs e infiltrados vítreos em “colar de pérolas”
4. Lesões coriorretinianas periféricas activas ou atróficas (nódulos de Dalen Fuchs);
5. Periflebite nodular ou segmentar (pingo de cera) e /ou
macroaneurisma retiniano;
6. Granulomas do disco óptico e/ou nódulo coroideu solitário;
7. Bilateralidade
Testes investigacionais
1.
2.
3.
4.
5.
Prova de tuberculina negativa;
Valores séricos elevados de ECA e/ou Lisozima sérica;
Radiografia de tórax revelando adenopatias hilares bilaterais;
Enzimas hepáticas elevadas (AST, ALT, fosfatase alcalina)
TC do tórax com alterações em doente com Radiografia do
tórax negativa
Quadro 2
Critérios de diagnóstico de sarcoidose ocular
Critérios de diagnóstico
1. Sarcoidose ocular
DEFINITIVA
2. Sarcoidose ocular
PRESUMIDA
3. Sarcoidose ocular
PROVÁVEL
Confirmação por biópsia e Uveíte
compatível
Biópsia não realizadaAdenopatia
hilar bilateral + Uveíte compatível
Biópsia não realizada e ausência de
Adenopatia hilar bilateral 3 Sinais
Intraoculares sugestivos + 2 Testes
Investigacionais positivos
Biópsia negativa 4 Sinais Intraoculares
sugestivos + 2 Testes Investigacionais
positivos
4. Sarcoidose ocular
POSSÍVEL
MÉTODOS
Estudo descritivo e retrospectivo que incluiu 11 doentes
com o diagnóstico de sarcoidose ocular, observados nas consultas de Inflamação Ocular e de Doenças Auto-Imunes do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Portugal, entre Junho de
2009 e Janeiro de 2015.
RESULTADOS
Características demográficas
Dos 11 indivíduos estudados com sarcoidose ocular, identificaram-se seis mulheres (54,5%) e cinco homens (45,5%).
A média de idades à data da realização do diagnóstico foi
de 45±14 anos, sendo a maioria dos doentes (90,9%) caucasianos.
Diagnóstico
A doença ocular foi a primeira manifestação clínica em
90,9% da amostra (n=10), conduzindo à investigação e ao diagnóstico de sarcoidose.
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Sarcoidose ocular: a nossa realidade nos últimos seis anos
A sarcoidose manifestou-se de forma exclusivamente ocular
em 36% (n=4) dos casos e em 63,6% (n=7) de forma sistémica com
predomínio ganglionar de localização mediastínica 63,6% (n=7) e
do parênquima pulmonar 36,4% (n=4) (Tabela 1). O tempo médio
decorrido entre a primeira manifestação ocular e as sistémicas foi
de 9,8 meses [0-36M]. Além da observação clínica, o exame complementar de diagnóstico realizado que mais auxiliou o diagnóstico foi
a tomografia computadorizada (TC) de tórax. Foi possível confirmar o diagnóstico com a obtenção de amostra histológica, contendo granulomas não caseosos, em 45% (n=5) dos casos.
A inflamação ocular apresentou-se como uveíte
granulomatosa em 4 doentes (Figura3) e não granulomatosa em
5 doentes. Este dado realça que a sarcoidose ocular também
pode se manifestar sob a forma de uveíte anterior não
granulomatosa.
Foi frequente a formação de sinéquias posteriores (Figura
4), não se documentando nódulos na íris (Koeppe ou de Busacca).
Tabela 1
Locais de envolvimento sistémico
Envolvimento sistémico
Número de doentes (%)
Gânglios mediastínicos
7 (63,6)
Parênquima Pulmonar
4 (36,4)
Musculoesquelético
1 (9)
Cutâneo
1 (9)
Sistema Nervoso Central
1 (9)
Sistema Cardiovascular
1 (9)
Segundo os critérios de diagnóstico do International
Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) os casos de uveíte
(n=9) foram classificados como sarcoidose ocular definitiva (n=5),
presumida (n=1), provável (n=3).
Caracterização do envolvimento ocular
O envolvimento ocular bilateral manifestou-se em 54,5%
da amostra.
A uveíte foi a manifestação ocular mais frequente com
81% de prevalência (n=9), seguindo-se 1 caso de esclerite anterior e 1 de queratite intersticial (Figura 1).
Dos 9 doentes com uveíte, 2 apresentaram uveíte anterior
e 7 panuveíte, não se observando envolvimento posterior isolado (Figura 2).
Figura 3: Precipitados queráticos em “gordura de carneiro”
Figura 4: Sinéquias posteriores
O envolvimento do segmento posterior manifestou-se com
vitríte e, em alguns casos, com opacidades vítreas tipo snowballs,
papilite, granuloma coroideu isolado, lesões coriorretinianas e
vasculite retiniana com embainhamento segmentar das veias
retinianas associado, por vezes, a exsudados em “pingos de cera”
(Figuras 5 e 6)
Figuras 1: Manifestações oculares da sarcoidose
Figura 5: Papilite e periflebite segmentar (retinografia e angiografia)
Figuras 2: Tipo de uveíte
Figura 6: Granuloma coroideu isolado
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Coutinho I, Furtado AB, Santos C, Pina S, Lisboa M, Ferreira I, Grima B, Bernardo M
O compromisso da episclera e esclera, com quadros de
episclerite e esclerite, são manifestações frequentes, enquanto o
envolvimento corneano é raro. Na nossa análise, identificou-se
um caso de esclerite anterior nodular (Figura 7) e outro de
queratite intersticial (Figura 8).
muito elevadas. Assim, perante a gravidade do quadro clínico foi
iniciado tratamento com o anti-TNFá (infliximabe em associação
com metotrexato), com boa resposta e segurança.
Dentre os doentes com necessidade de terapia sistêmica, 3
realizaram apenas corticoterapia oral e 1 corticoterapia oral em
associação com metotrexato, com controle da doença.
DISCUSSÃO
Figura 7: Esclerite anterior nodular
Figura 8: Queratite intersticial com neovascularização corneana
Complicações e acuidades visuais
O prognóstico ocular é relativamente benigno, podendo
alguns doentes desenvolver complicações oculares graves com
baixa acuidade visual.
Foram documentadas complicações oculares em 5 dos 11
doentes que incluíram sinéquias posteriores (n=3), catarata (n=2),
hipertensão ocular (n=1), glaucoma (n=1) e edema macular (n=1).
As acuidades visuais (AV) dos doentes variaram de 6/10 a
10/10, com exceção de um doente em que a AV é de 1/10, por
desenvolvimento de catarata nuclear com sinéquias posteriores
a 360º, que aguarda cirurgia.
Terapêutica
Os doentes com diagnóstico de sarcoidose ocular foram
referenciados à Consulta de Doenças Auto-Imunes do Serviço
de Medicina IV, para estudo de envolvimento sistémico e, quando necessário, instituição de terapia adequada.
Os corticóides tópicos foram usados em todos os doentes
(100%), com controle da doença em apenas um caso. No restante dos doentes (n=10), foi necessária a utilização de terapia
imunossupressora sistêmica.
Dada a gravidade da apresentação ocular, 4 doentes (36%)
foram tratados com metilprednisolona endovenosa em elevada
dose (1g/dia), seguida de prednisolona oral (1mg/kg/dia) e, posteriormente, terapia imunossupressora adjuvante com metotrexato
(10mg/semana). Um desses doentes (doente nº5 – Tabela 2) manteve doença refratária. Por este motivo, foi feita a associação com
outros imunossupressores clássicos, azatioprina e ciclosporina, sem
eficácia e com necessidade de corticoterapia sistêmica em doses
A principal manifestação ocular de sarcoidose foi a uveíte
e, em 90,9% dos doentes, a doença ocular foi a primeira manifestação clínica, o que suporta o envolvimento ocular como
manifestação precoce da doença.(17)
O envolvimento ocular da sarcoidose varia com a raça e
idade, sendo o envolvimento do segmento posterior mais frequente nos caucasianos e o segmento anterior na raça negra(18),
o que explica, em parte, o grande envolvimento posterior encontrado na amostra estudada.
Apesar de não se ter verificado no nosso estudo, pode
ocorrer o envolvimento da conjuntiva e da iris com granulomas,
inflamação da glândula lacrimal, condicionando um aumento
da mesma e, secundariamente, queratoconjuntivite sicca , assim como, envolvimento da órbita e de músculos extraoculares
simulando, por vezes, um quadro de orbitopatia tiroideia ou
inflamação não especifica da órbita. (3,6,19)
A corticoterapia tópica e/ou oral são o tratamento
imunossupressor de escolha, mas nos casos refratários ou na
necessidade de poupadores de corticóides orais, o metotrexato
foi a alternativa mais utilizada e com boa taxa de controle da
doença.
CONCLUSÃO
O envolvimento ocular é uma manifestação comum e
precoce da sarcoidose.
O tempo médio decorrido entre a primeira manifestação ocular e as sistêmicas, pode ser de anos, na nossa amostra
o máximo observado foi de 36 meses. Assim, estes doentes
devem permanecer sob acompanhamento médico por um clínico especializado em doenças sistêmicas, uma vez que nem
sempre é fácil estabelecer o diagnóstico numa fase inicial da
doença. A evolução clínica da doença pode ser um dos dados
mais importantes para o diagnóstico e consequente controle
terapêutico. Além da dificuldade no diagnóstico, soma-se a do
tratamento. A doença inflamatória ocular pode ter implicações significativas na acuidade visual, podendo levar ao desenvolvimento de lesões potencialmente irreversíveis. Simultaneamente, a escolha da terapia imunossupressora é difícil e
não isenta de efeitos secundários lesivos, tanto a nível local
como sistêmico.
A multiplicidade de formas de apresentação sem sinais
patognomónicos, aliada ao fato do envolvimento orgânico não
causar obrigatoriamente sintomatologia, torna desafiante o
diagnóstico e a orientação terapêutica destes doentes, exigindo o trabalho interdisciplinar entre médicos.
AGRADECIMENTOS
Ao Serviço de Medicina IV do Hospital Prof. Doutor
Fernando Fonseca
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Sarcoidose ocular: a nossa realidade nos últimos seis anos
Tabela 2
Características analisadas em cada caso
N
Idade ao Gênero
diagnóstico
Manifestação
(anos)
inicial
Clínica
Órgão envolvido
MSK
CV
S
Ø
S
Ø
S
S
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
S
S
Ø
Queratite
instersticial
Ø
Ø
Panuveite
S
Sistémica Panuveite
Ø
Ocular
MCDTs
TC -TX Bx
Olho
F
Class uveíte
IWOS
Pulmão Gânglios SN
1
48
Uveite ant.
2
55
F
Ocular
Panuveite
3
28
M
Ocular
Panuveite
4
71
M
Ocular
Panuveite
5
31
M
Ocular
Ocular
Ø
Pele GI
Ø
Ø
Provável
S
Ø
Ø
S
Ø
Definitiva
S
S
Ø
Ø
Ø
Presumível
S
Ø
Ø
S
Ø
Ø
Definitiva
S
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Definitiva
S
S
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Definitiva
S
S
6
53
F
7
45
F
8
29
M
Ocular
Esclerite ant. Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
S
Ø
9
30
M
Ocular
Panuveite
S
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Provável
S
Ø
10
45
F
Ocular
Uveite ant.
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Definitiva
S
S
11
61
F
Ocular
Panuveite
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Provável
S
Ø
N
Terapêutica
Tópica
Estado da doença
Sistémica
MPDN
PDN
MTX
AZAT
CICLOSP
Anti-TNF – INF
1
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
2
S
S
S
S
Ø
Ø
Ø
Controlado
3
S
S
S
S
Ø
Ø
Ø
Controlado
4
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
5
S
S
S
S
S
S
S
Controlado
6
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
7
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
8
S
S
S
S
Ø
Ø
Ø
Controlado
9
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
10
S
Ø
S
S
Ø
Ø
Ø
Controlado
11
S
Ø
S
Ø
Ø
Ø
Ø
Controlado
Legenda: N. doente; S = sim; Ø = não; MDPN metilprednisolona; PDN prednisolona; MTX metotrexato, AZAT azatioprina; CICLOSP
ciclosporina, INF infliximab
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Autor correspondente:
Inês Coutinho
E-mail: [email protected]
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A R TIG O O
R IG IN A L 109
P erfil epidem iológico dos recém -nascidos
prem aturos com retinopatia da prem aturidade
no H ospital R egional de São José D r.H om ero
de M iranda G om es
E pidem iologic profile of preterm infants w ith retinopathy
of prem aturity in the D r.H om ero de M iranda G om es
R egionalH ospitalin São José
M ara B arreto Theiss1 ,A stor G rum ann Júnior2 , M arise R egina W iethorn R odrigues3
R ESU M O
O bjetivo:A valiar a prevalência da retinopatia da prem aturidade (R O P ) em recém -nascidos (R N ) prem aturos (Idade G estacional
(IG ) < 37 sem anas) e/ou peso ao nascim ento (P N ) £ 1500g e os que possuem fatores de risco,nascidos no H R SJ entre janeiro de 2007
e janeiro de 2011.M étodo:E studo transversal,retrospectivo,analítico e observacional.O s dados foram obtidos a partir de prontuários no H ospital R egional de São José D r.H om ero de M iranda G om es. R esultados: O bservou-se a presença de retinopatia em
37,81% dos R N s,sendo o estágio 1 o m ais prevalente.V erificou-se que não houve diferença estatística entre os sexos (p= 0,993).A
presença da R O P foim aior no grupo com P N < 1000 gram as (83,33% ),avaliados com m ais de 6 sem anas de vida e com IG m enor que
32 sem anas (49,48% ). O s fatores de risco com significado estatístico foram : oxigenioterapia, ventilação m ecânica, persistência do
canal arterial, asfixia perinatal, síndrom e do desconforto respiratório, transfusão sanguínea, hem orragia intraventricular, sepsis,
infecção neonatale doença da m em brana hialina.C onclusão:C onclui-se que o fator sexo e gestação m últipla não tiveram significância
estatística.O s R N s com m enor P N e IG tem um m aior risco de desenvolver R O P.E m relação à oxigenioterapia,a prevalência nos
expostos é m aior e proporcional ao tem po de utilização de oxigênio.
D escritores:R etinopatia da prem aturidade/epidem iologia;Fatores de risco;P revalência;O xigenioterapia
A BSTRA C T
O bjectives:To evaluate the prevalence of retinopathy of prem aturity (R O P ) in prem ature new borns (gestationalage < 37 w eeks) and /
or birth w eight£ 1,500g and those w ith risk factors,born atthe D r.H om ero de M iranda G om es R egionalH ospitalin São José (H R SJ)
betw een January 2007 and January 2011.M ethods:C ross-sectional,retrospective,observationaland analyticalstudy.D ata w ere obtained
from m edicalrecords atthe H R SJ.R esults:T he presence of37.81% ofretinopathy in new borns w as observed,w ith stage 1 being the m ost
prevalent.N o statisticaldifference w as found betw een the sexes (p = 0.993).T he presence ofR O P w as higher in the group w ith P N < 1,000
gram s (83.33% ), evaluated over 6sixw eeks of age and w ith gestational ages less than 32 w eeks (49.48% ). R isk factors w ith statistical
significance w ere:oxygen therapy,m echanical ventilation,patent ductus arteriosus,perinatal asphyxia,respiratory distress syndrom e,
blood transfusions,intraventricular hem orrhage,sepsis,neonatalinfection and hyaline m em brane disease.C onclusion:Itis concluded
that:the gender factor and m ultiple pregnancy w ere notstatistically significant.T he new borns w ith low er birth w eightand gestationalage
have an increased risk for developing R O P.R egarding oxygentherapy,the prevalence is higher in the exposed and proportional to the
period of oxygen.
K eyw ords:R etinopathy of prem aturity/epidem iology;R isk factors;P revalence;O xygen therapy
1
2
3
Program a de R esidência em O ftalm ologia, H ospital Federal de B onsucesso, B onsucesso, R J, B rasil.
D epartam ento de O ftalm ologia, U niversidade do Sul de Santa C atarina, Florianópolis, SC , B rasil.
D epartam ento de Pediatria, U niversidade do Sul de Santa C atarina, Florianópolis, SC , B rasil.
O estudo foi realizado no H ospital R egional de São José D r. H om ero de M iranda G om es (H R SJ), localizado no m unicípio de São José (Santa
C atarina), B rasil.
O s autores declaram não haver conflitos de interesse.
R ecebido para publicação 21/12/2015 - A ceito para publicação 18/01/2016
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 109-14
110
T heiss M B , G rum ann Júnior A , R odrigues M R W
IN TRO D U Ç Ã O
A
R etinopatia da P rem aturidade (R O P ) é um a das prin
cipais causas de cegueira prevenível na infância,sendo
responsávelpor 50.000 crianças cegas em todo m undo (1).
A tinge recém -nascidos (R N s) pré-term o (Idade G estacional <
37 sem anas) e sua gravidade apresenta um a relação inversam ente proporcionalà idade gestacional(IG ) e ao peso ao nascim ento (P N ) (2,4).
É definida com o um a doença vasoproliferativa e desenvolve-se a partir da vascularização retiniana im atura (5). O
rastream ento dos recém -nascidos de risco possibilita a identificação de form as graves da doença, e seu tratam ento precoce
reduz o risco de perda visual.
C om o descrito anteriorm ente,a retina im atura favorece a
form ação de tecido neovascular,que pode evoluir para proliferação fibrovascular em direção ao vítreo,form ando m em branas
e traçõ es retin ian as. E ssas traçõ es p o d em acarretar em
descolam ento da retina e o desenvolvim ento de baixa acuidade
visual de grau variável (6,7). L ogo, há extrem a im portância na
im plem entação de um “screening”/rastream ento da R O P em R N s
e do tratam ento precoce, visando reduzir as consequências a
longo prazo da doença (8).
O s principais fatores de risco para o desenvolvim ento desta retinopatia são a prem aturidade e o baixo peso ao nascer.
E ntretanto,existem outros fatores de risco tais com o o boletim
A pgar m enor que 7, a flutuação nos níveis de oxigênio nas prim eiras sem anas de vida,o uso de oxigenioterapia,a necessidade
de ventilação m ecânica, a transfusão sanguínea, a persistência
do canal arterial,a síndrom e do desconforto respiratório,o baixo peso da criança para idade gestacional (P IG ), a hem orragia
intraventricular,a asfixia perinatal,a gestação m últipla,a sepsis e
a m eningite (2,9,11).
A IC R O P (T he InternationalC lassificationof R etinopathy
of P rem aurity) definiu a doença de acordo com sua gravidade
(estadiam entos 1 a 5), localização (zonas I a III), extensão em
horas (1 a 12 horas),com ou sem doença P lus (dilatação arteriolar
e tortuosidade venosa), cuja presença seria um indicador de
atividade da doença (12).
E ste estudo foi proposto para avaliar a prevalência e
estadiam ento da R O P e os fatores associados em R N s prem aturos (IG < 37 sem anas) e/ou peso ao nascim ento £ 1500g e os que
possuírem fatores de risco,avaliados no H R SJ entre janeiro de
2007 e janeiro de 2011.
M
ÉTO D O S
E studo transversale retrospectivo.A provado pelo C om itê de É tica em P esquisa (C E P ) do H ospitalR egionalde São José
D r.H om ero de M iranda G om es (H R SJ),sob o registro N °47/10.
E m função da especificidade da pesquisa (dados de prontuários
m édicos) não foi possível a obtenção do Term o de C onsentim ento L ivre e E sclarecido de cada paciente, m as foi realizado
um Term o de C om prom isso na U tilização de D ados.
O estudo foi realizado no H R SJ,que é referência estadual
no tratam ento da R O P. Foi realizado um censo no período de
janeiro de 2007 à janeiro de 2011 totalizando 399 prontuários,
sendo avaliados os prontuários dos R N s vivos prem aturos e/ou
com peso ao nascim ento £ 1500g,os que apresentaram fatores de
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 109-14
risco,e que tenham sido avaliados oftalm ologicam ente.O estudo
incluiu R N s provenientes de outras instituições,que foram avaliados após procurar o serviço,observando-se os critérios de inclusão.Foram incluídos na am ostra todos os R N s prem aturos e/ou
com baixo peso ao nascim ento,e os que possuem fatores de risco
(ventilação m ecânica,persistência do canalarterial,asfixia perinatal,
síndrom e do desconforto respiratório,transfusão sanguínea,gestação m últipla, hem orragia intraventricular, sepsis, infecção
neonatal,doença da m em brana hialina),nascidos no período selecionado e que tenham sido avaliados oftalm ologicam ente.Foram excluídos do estudo todos os R N s (prem aturos e/ou com
baixo peso ao nascim ento e com fatores de risco) que não estiveram incluídos no período selecionado,aqueles cujos prontuários
estavam incom pletos, não perm itindo a avaliação dos dados na
sua totalidade e os recém -nascidos prem aturos que foram a óbito
antes da realização do prim eiro exam e oftalm ológico.
A avaliação oftalm ológica de rotina realizada pelo H R SJ,
consiste na inspeção externa dos globos oculares e no exam e de
fundo de olho sob dilatação pupilar (com colírios associados de
m idriacil 0,5% e fenilefrina 2,5% ,60 m inutos antes do procedim ento), sob oftalm oscopia binocular indireta com lente de
m agnificação de 28 dioptrias e blefarostato.G otas de colírio anestésico foram usadas anteriorm ente ao exam e.A ssim realizou-se
o m apeam ento da retina e estadiam ento da retinopatia (de acord o co m a C lassificação In tern acio n al d e R etin o p atia d a
P rem aturidade).
P ara a classificação da R O P foiconsiderado o olho de m aior
estádio,conform e protocolo já utilizado no serviço.
A am ostra foi tabulada diretam ente no program a SP SS
(Statistical P rogram for Social Sciences), versão 18. O s dados
foram descritos sob a form a de frequência relativa e absoluta.
A s variáveis categóricas foram com paradas pelos testes exato
de F isher e Q ui-Q uadrado, com nível de significância p< 0,05.
Foram calculadas as razões de prevalência (R P ) de retinopatia,e
os seus respectivos intervalos de confiança (IC 95% ).
R ESU LTA D O S
P erm aneceram para a análise estatística um total de 320
R N s. Foram excluídos do estudo 79 R N s,para os quais os prontuários estavam incom pletos.
N a am ostra estudada observou-se a presença de retinopatia
em 37,81% (121) (Tabela 1).
T ab ela 1
P revalên cia d e retin o p atia d a p rem atu rid ad e
E stadiam ento
n°(% )
Sem R O P
C om R O P
E stagio 1
E stagio 2
E stagio 3
E stagio 4ª
E stagio 4B
E stagio 5
199(62,19)
121(37,81)
57(17,81)
32(10,0)
16(5,00)
7(2,19)
0(0)
9(2,81)
Total
320(100)
P erfil epidem iológico dos recém -nascidos prem aturos com retinopatia da prem aturidade no H ospital R egional de São José...
111
T ab ela 2
P revalên cia d a retin o p atia d a p rem atu rid ad e em relação ao p eso d e n ascim en to em g ram as
p < 1000
1000  p < 1500
1500 p < 2500
n°(% )
n°(% )
n°(% )
p  2500
R etinopatia
Total
C om R O P
Sem R O P
45(83,33)
9(16,67)
53(37,06)
90(62,94)
19(17,59)
89(82,41)
Total 54(100)
143(100)
108(100)
15(100)
V alor de “p” pelo teste Q ui-Q uadrado
V alor de p
n°(% )
4(26,66)
11(73,34)
121
199
< 0,001
320
T ab ela 3
P revalên cia d a retin o p atia d a p rem atu rid ad e em relação à id ad e g estacio n al
IG < 32sem anas
R etinopatia
IG 32 – 37sem anas
Total
n°(% )
C om R O P
Sem R O P
IG > 37sem anas
96(79,4)
98(49,25)
n°(% )
n°(% )
24(19,83)
91(45,73)
1(0,83)
10(5,02)
121
199
V alor de p
< 0,001
V alor de “p” pelo teste Q ui-Q uadrado
T ab ela 4
F ato res d e risco en tre o s recém -n ascid o s em relação à retin o p atia d a p rem atu rid ad e
Fatores
O xigenoterapia
Sim
N ão
V entilação m ecânica
Sim
N ão
P ersistência do canalarterial
Sim
N ão
A sfixia perinatal
Sim
N ão
Síndrom e do desconforto respiratório
Sim
N ão
Transfusão sanguínea
Sim
N ão
G estação m últipla
Sim
N ão
H em orragia intraventricular
Sim
N ão
Sepsis
Sim
N ão
Infecção neonatal
Sim
N ão
D oença da m em brana hialina
Sim
N ão
C om R O P (% )
Sem R O P (% )
nº
Total
V alor de p
120(41,3)
1(8)
170(58,6)
29(2)
290
30
320
0,005
60(64,5)
61(2)
33(35,4)
166(8)
93
227
320
< 0,001
5(83,3)
116(3)
1(16,6)
198(7)
6
314
320
< 0,001
43(84,3)
78(1)
8(15,6)
191(9)
51
269
320
< 0,001
249(77,4)
97(2)
7(22,5)
192(8)
31
289
320
< 0,001
13(86,6)
108(7)
2(13,1)
197(3)
15
305
320
< 0,001
21(42,8)
100(6)
28(57,1)
171(4)
49
271
320
0,699
8(66,6)
113(7)
4(33,3)
195(3)
12
308
320
< 0,001
15(78,9)
106(5)
4(21,0)
195(5)
19
301
320
< 0,001
10(52,6)
111(3)
9(47,3)
190(7)
19
301
320
< 0,001
16(80,0)
105(0)
4(20,0)
195(0)
20
300
320
< 0,001
V alor de “p” pelo teste Q ui-Q uadrado
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 109-14
112
T heiss M B , G rum ann Júnior A , R odrigues M R W
A tabela 4 dem onstra os dem ais fatores de risco, estudados nos R N s com e sem R O P,que apresentaram diferenças estatisticam ente significantes (p< 0,001),exceto o fator gestação m últipla que não foiestatisticam ente significante.N ota-se um a m aior prevalência da R O P nos R N s que apresentaram os fatores de
risco descritos.C om o por exem plo,80% dos R N s que apresentaram doença da m em brana hialina e 84,31% dos R N s que apresentaram asfixia perinatal desenvolveram R O P.
Q uanto aos aspectos relacionados à oxigenioterapia, a razão de prevalência (R P ) da R O P foide 2,65,ou seja,a prevalência
dos R N s que usaram a oxigenioterapia foi2,65 vezes m aior que a
prevalência dos R N s que não usaram (Tabela 5).
E m relação ao tem po de oxigenioterapia,observou-se que
quanto m enor o tem po de utilização de oxigênio,m enor a chance
de desenvolver retinopatia (Tabela 6).
T ab ela 5
O xig en io terap ia em relação à retin o p atia d a p rem atu rid ad e
O xigenioterapia
Sim
N ão
Total
C om retinopatia
120
1
121
% total 02
% total
41,38
37,50
3,33
0,31
37,81
37,81
Sem retinopatia
% total 02
% total
T O T A IS
170
58,62
53,13
290
29
96,67
9,06
30
199
62,19
62,19
320
V alor de p
< 0,001
R P /IC 95%
2,65 (2,61-2,68)
Teste de Fisher.
T ab ela 6
R etin o p atia d a P rem atu rid ad e em relação ao tem p o d e u tilização d e o xig ên io
T em po
< 1 dia
% do total tem po O
% Total
1 a < 7 dias
% do total tem po O
% Total
7 – 20 dias
% do total tem po O
% Total
> 20 dias
% do total tem po O
% Total
T O TA L
% do total tem po O
% Total
Total
V alor de p
8
100,00
4,06
8
100,00
4,06
< 0,001
13
20,00
6,60
52
80,00
26,40
65
100,00
33,00
23
42,59
11,68
31
57,41
15,74
54
100,00
27,42
51
72,86
25,89
19
27,14
9,64
70
100,00
35,53
87
44,16
44,16
110
55,84
55,84
197
100,00
100,00
R etinopatia
2
2
2
2
2
Sim
N ão
0
0,00
0,00
V alor de “p” pelo teste Q ui-Q uadrado
D ISC U SSÃ O
A visão é um dos sentidos m ais im portantes no desenvolvim ento físico e cognitivo norm alda criança (2).O desenvolvim ento
m otor e a capacidade de com unicação são prejudicados na criança com deficiência visual, porque gestos e condutas sociais são
aprendidos pelo sentido da visão (2,13,14).D esta form a, a cegueira
e/ou baixa visão além de afetar a condição física,psíquica,econôR ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 109-14
m ica e cultural, é capaz de alterar toda a dinâm ica da fam ília e
afetar toda a sociedade (15).O presente trabalho visa determ inar a
prevalência da R O P e seus fatores de risco no H R SJ,perm itindo
assim ,a detecção dos possíveis casos graves e a prevenção da doença através de um m elhor conhecim ento desta patologia.
N este estudo,observou-se a prevalência da R O P em 37,81%
dos R N s avaliados. Im portante destacar que a prevalência encontrada foi m ais alta do que a relatada na literatura (entre 20 e
P erfil epidem iológico dos recém -nascidos prem aturos com retinopatia da prem aturidade no H ospital R egional de São José...
27,73% ) (7,8,10).U m a possívelexplicação para esta alta prevalência é
que o H R SJ é referência estadual para R O P,tendo assim m uitos
pacientes encam inhados para tratam ento e tam bém devido a um a
boa triagem dos R N s.D a m esm a form a que no H R SJ,pode-se citar
a alta incidência da R O P (32% ) no H ospitalR egionalA SA Sul,no
D istrito F ederal,que é centro de referência do centro-oeste brasileiro (15).D ados recentes publicados na cidade de Joinville (SC ) (8) e
na cidade de São P aulo (16) m ostraram um a prevalência geral da
R O P de 20 e 29,90% ,respectivam ente.N um outro estudo,no R io
de Janeiro,Portes et al.descreveram um a prevalência de R O P de
27,81% no H ospital F ederal de B onsucesso (17).
O bservou-se neste trabalho que a m aioria dos R N s foram
diagnosticados com a doença em estágio 1 (17,81% ) e apenas 9
R N s foram diagnosticados em estágio 5 (2,81% ), onde já há
descolam ento totalda retina,resultado sem elhante encontra-se
na literatura (7,10,17).
R egistrou-se apenas 1 paciente com estadiam ento R O P 2,
nascido com m ais de 37 sem anas de idade gestacional e não foi
encontrado estágio 4B da R O P em nenhum R N .O m esm o ocorreu no estudo realizado em Joinville (8).
N esta pesquisa, o fator sexo n ão m ostrou associação
(p= 0,993) para a doença em questão,assim com o aconteceu no
estudo em Joinville (8) e em São P aulo (16).H ouve um a prevalência
da R O P no sexo fem inino de 37,79% e no sexo m asculino de
37,84% ,sem diferença estatística significativa.
E m relação ao peso de nascim ento, foi observado um a
prevalência de retinopatia de 83,33% dos R N s com m enos de
1000 gram as (E xtrem o baixo P eso).G raziano et al.(16) ,de form a
sem elhante, acharam em seu estudo um a alta prevalência da
R O P (78,5% ) entre os R N s com peso de nascim ento m enor que
1000 gram as e Fortes Filho et al.(18) verificaram um a prevalência
de 45,59% . E m outro trabalho, os autores cham am a atenção
para a prevalência alta da doença (78,5% ) no grupo de crianças
nascidas com m enos de 1000 gram as (18). Foi observado que os
R N s co m m u ito b aixo p eso (1000g £ p < 1500g) tiveram
prevalência de R O P de 37,06% e os com baixo peso ao nascim ento (1500g £ p < 2500g) um a prevalência de 17,59% .
V erificou-se,em relação ao peso de nascim ento,que quanto m enor a idade gestacional,m aior o risco de desenvolver R O P,
tendo neste estudo um a prevalência de R O P de 79,34% nos
R N s com m enos de 32 sem anas de idade gestacional.D ados da
literatura corroboram com os dados encontrados,pois m ostram
que a ocorrência da R O P está associada principalm ente à baixa
idade gestacional e peso de nascim ento (6,7,16,18,19).
A partir da análise dos resultados, é possível perceber a
associação dos fatores de risco (oxigenioterapia,ventilação m ecânica,persistência do canalarterial,asfixia perinatal,síndrom e
do desconforto respiratório, transfusão sanguínea, hem orragia
intraventricular,sepsis,infecção neonatal e doença da m em brana hialina), incluídos neste trabalho, com a presença da R O P,
apresentando significância estatística ao estudo,o que corrobora com os dados da literatura (2,7,8,10). E m contrapartida, não se
observou um a associação da gestação m últipla e sexo,sugerindo
que estas variáveis podem não ser fatores de risco para o desenvolvim ento da R O P.
C om relação à oxigenioterapia, os dados aqui apresentados m ostraram que a razão de prevalência (R P ) da R O P foi2,65
vezes m aior quando com parados aos R N s que não usaram .A
partir desses resultados é possívelsugerir que a prevalência nos
expostos é m aior,se com parada aos não expostos.O utra observação pertinente é a de que quanto m enor o tem po de utilização
de oxigênio, m enor a chance de desenvolver a retinopatia. O u-
113
tros estudos relatam a oxigenioterapia com o fator de risco im portante para o desenvolvim ento da retinopatia (7,8,16).
C om o avanço tecnológico das unidades de terapia intensiva neonatal,houve um aum ento da sobrevida de R N s cada vez
m ais prem aturos e com baixo peso e, consequentem ente, a
prevalência da R O P está se tornando cada vez m aior,estim ulando a realização de pesquisas que perm itam o conhecim ento
fisiopatológico,já que este ainda não está totalm ente elucidado.
A ssim , reforça-se a necessidade de pesquisas nessa área, pois a
cegueira tem atingido um núm ero significativo de crianças, representando um sério problem a de saúde pública.
C O N C LU SÃ O
Foidefinido o perfilclínico e epidem iológico dos R N s P rem aturos do H R SJ. O correu prevalência significativa de R O P
nos R N s prem aturos,e dentre os estadiam entos,o estágio 1 da
R O P apresentou um a m aior prevalência.O s fatores sexo e gestação m últipla parecem não estar associados ao desenvolvim ento da R O P. E os fatores de risco: oxigenioterapia, ventilação
m ecân ica, p ersistência d o can al arterial, asfixia p erin atal,
síndrom e do desconforto respiratório, transfusão sanguínea,
hem orragia intraventricular,sepsis,infecção neonatal e doença
da m em brana hialina, m ostraram -se associados quanto ao desenvolvim ento da R O P.
A G RA D EC IM EN TO S
A o D r.A ndré L uís Freire Portes,chefe do serviço de O ftalm ologia do H ospital F ederal de B onsucesso (R J).
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A utor correspondente:
M ara B arreto Theiss
E-m ail:m ara-barretotheiss@ hotm ail.com
ARTIGO ORIGINAL115
Investigação oftalmológica pré-clínica do óleo
essencial de Origanum vulgare L., Lamiaceae
Ophthalmological pre-clinical research about essential
oil from the Origanum vulgare L., Lamiaceae
Jana Luiza Toscano Mendes de Oliveira1, Adriano Francisco Alves3, Maria Carmem Toscano Tavares de Araujo4 ,
Walter Mendes de Oliveira Junior4, Luiza Toscano Dias Rodrigues4, Margareth de Fátima Formiga Melo Diniz2.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a irritação ocular aguda em coelhos, após a administração tópica de óleo essencial. Métodos: Para tanto, os animais
foram divididos em três grupos, cada um com três coelhos, totalizando 6 olhos por grupo, e a diferença entre eles foi a concentração
utilizada ( 1, 3 e 9%). Aplicou-se no saco conjuntival, de um dos olhos do animal, uma dose única de 0,1 ml do produto e o olho
contralateral foi usado como controle. Analisou-se os efeitos causados pelo óleo essencial na conjuntiva, íris e córnea após 1, 24, 48, 72
horas e no final do sétimo dia após a aplicação tópica. As avaliações oftalmológicas foram feitas com o auxílio de um oftalmoscópio
binocular indireto com e sem fluoresceína. As reações observadas foram graduadas segundo a escala de Draize. Foram realizados
exames anatomopatológicos em todos os olhos estudados no final do experimento. Resultados: No grupo de animais submetidos à
instilação ocular do óleo essencial a 1%, não se observou alterações. O tratamento com o óleo a 3% provocou alteração conjuntival no
exame feito em 1 hora, o que foi reduzindo. A administração do óleo essencial a 9% induziu hiperemia conjuntival, não havendo
qualquer alteração nos outros tempos de avaliação oftalmológica. Conclusão: A avaliação contribuiu para conhecer as alterações
clínicas na superfície ocular. Desta forma, foi possível classificar o óleo a 1% como não irritante e nas concentrações de 3 e 9% como
pouco irritante, tornando possível estudos clínicos, a fim de estabelecer o óleo como alternativa terapêutica em conjuntivites bacterianas.
Descritores: Origanum vulgare; Óleos essenciais; Irritantes/toxicidade; Conjuntiva; Conjuntivite bacteriana
ABSTRACT
Objective: To evaluate acute eye irritation in rabbits following topical administration of essential oil. Methods: animals were divided into
three groups, each containing three rabbits, with a total of 6 eyes per group. The difference between them was the concentration used (1,
3 and 9%). A single dose of 0.1 ml of the product was applied into the conjunctival sac of one eye of the animal, and the contralateral eye
was used as control. The effects caused by the essential oil in the conjunctiva, iris and cornea were analyzed after 1, 24, 48 and 72 hours
and at the end of the seventh day after topical application. Ophthalmologic evaluations were performed with the aid of a binocular
indirect ophthalmoscope fluorescein and with and without the observed responses, before being graded according to the Draize scale.
Pathological examinations were performed on all eyes studied at the end of the experiment. Results: in the group of animals subjected to
the ocular instillation of 1% essential oil, there was no change. For treatment with 3% oil, conjunctival changes were found to be
decreasing during the examination after 1 hour. Administration of the 9%essential oil induced conjunctival injection, without any change
in the other ophthalmologic evaluation times. Conclusion: the evaluation contributed to meet the clinical changes in the ocular surface.
Thus, it was possible to classify the oil at 1% as non-irritating and the concentration of 3% and 9 as mildly irritating, making it possible
for clinical studies to establish the oil as an alternative therapy in bacterial conjunctivitis.
Keywords: Origanum vulgare; Oils, volatile; Irritants/toxicity; Conjunctiva; Conjunctivitis, bacterial
1
Departamento de Fisiologia e Patologia, Universidade Federal da Paraíba; João Pessoa, PB, Brasil.
Departamento de Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal da Paraíba; João Pessoa, PB, Brasil.
3
Programa de Pós-graduação de Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos, Universidade Federal da Paraíba; João Pessoa, PB, Brasil.
4
Universidade Federal da Paraíba; João Pessoa, PB, Brasil.
2
O trabalho foi realizado no Laboratório de Toxicologia pré-clínica do Programa de Produtos Naturais e Sintéticos Biativos (PgPNSB) do Centro
de Ciências da Saúde(CCS), Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 10/10/2015 - Aceito para publicação em 25/01/2016
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (2): 115-20
RBO Mar_aBR 2016 _Português_Revisão_05.pmd
115
7/3/2016, 22:15
116
Oliveira JLTM, Alves AF, Araujo MC T T , Oliveira Junior WM, Rodrigues LTD, Diniz MFFM
INTRODUÇÃO
A
conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum e
altamente contagiosa, causada pelo contato direto do
olho com secreções infectadas (1). Acomete os seres
humanos desde a antiguidade (2), sendo caracterizada por um
crescimento bacteriano na superfície conjuntival que leva a
processo inflamatório agudo ou crônico.
No entanto, as bactérias possuem um número notável de
mecanismos genéticos para o desenvolvimento de resistência aos
antimicrobianos, tornando imprescindível o surgimento de novas
drogas que possam manter eficaz a terapêutica de casos infecciosos.
Neste contexto, algumas plantas medicinais e seus óleos
essenciais, devido às suas propriedades antimicrobianas, têm
despertado o interesse de pesquisadores do mundo inteiro para
a investigação de novos antibióticos. Entre essas plantas, destaca-se o orégano (Origanum vulgare), pertencente ao gênero
Origanum (família Lamiaceae) cujo óleo essencial possui atividade antimicrobiana contra bactérias gram positivas e gram negativas (Escherichia coli, Salmonella typhimurium, Staphylococcus
aureus, Rhizobium leguminosarum, Bacillus subtilis) (3).
OLIVEIRA et al.(4) verificaram em seu estudo que o óleo
essencial do Origanum vulgare L apresentou a maior atividade
antibacteriana, dentre as substâncias testadas contra as principais cepas bacterianas da conjuntivite.
Diante da constatada atividade antimicrobiana do óleo
essencial do Origanum vulgare L sobre cepas bacterianas isoladas de pacientes com conjuntivite, ficou evidente a importância
da avaliação da irritabilidade ocular a fim de determinar se o
óleo essencial pode vir a ser utilizado no tratamento tópico de
afecções oculares.
O objetivo deste estudo é avaliar a irritação ocular agudadose simples em coelhos e contribuir com uma nova opção de
tratamento da conjuntivite em humanos.
MÉTODOS
A metodologia utilizada para avaliar o efeito do óleo essencial de Origanum vulgare L. sobre o olho foi baseado no
trabalho desenvolvido por Draize et al. (5) com algumas modificações baseadas no protocolo para teste de irritação ocular da
OECD Organization for Economic Cooperation and
Development (OEDC) (6).
O coelho albino foi o modelo usado por permitir uma
melhor avaliação da irritação ocular devido à ausência de pigmentos na sua mucosa ocular e por apresentar uma ampla e
acessível área ocular, permitindo que os efeitos resultantes fossem facilmente observados.
Foram selecionados nove coelhos, todos saudáveis e, cerca de
24 horas antes da realização do teste, os 18 olhos dos animais foram
cuidadosamente examinados com uma lanterna de uso
oftalmológico para verificar a presença de alguma lesão, caso os
animais tivessem apresentado quaisquer sinais de irritação dos olhos
ou lesão preexistente de córnea, seriam excluídos do estudo.
As doses do óleo essencial de Origanum vulgare L. utilizados no teste foram: 1, 3 e 9%, que correspondem a dose com
efeito bactericida contra agentes bacterianos colhidos de saco
conjuntival de portadores de conjuntivite, três e nove vezes esta
dose, respectivamente. Com auxílio de uma seringa aplicou-se
0,1 ml do produto, em dose única, diretamente no saco conjuntival
de um dos olhos esquerdo de cada animal. O olho contralateral,
não tratado, foi utilizado como controle.
Foram analisados os efeitos causados na região da córnea,
como opacidade, na região da íris, como irite e na região da
conjuntiva, como hiperemia e quemose. Essas reações foram
observadas depois de decorridas 1, 24, 48, 72 horas e no final do
sétimo dia após aplicação do produto. As avaliações foram realizadas com o auxílio de um oftalmoscópio binocular indireto e
uso de colírio de fluoresceína. Todos os exames foram realizados
pelo mesmo observador.
As alterações na córnea, íris e conjuntivas foram graduadas de acordo com a escala de graduação das reações oculares
de Draize e registradas em formulários apropriados.
O total diário para cada uma das partes analisadas é obtido, segundo Draize, da seguinte maneira:
Córnea: (somatório dos valores de opacidade dos
coelhos 1...3) x 5
Íris: (somatório dos valores de inflamação dos coelhos 1...3) x 5
Conjuntivas: (somatório dos valores rubor + edema
1...3) x 2
A média diária (MD) é obtida somando-se os valores obtidos para córnea, íris e conjuntivas para cada tempo de leitura,
1 h (MQ1), 24 h (MQ2), 48 h (MQ3), 72 h (MQ4) e sete dias (MQ7)
e dividindo-se o valor assim calculado pelo número de coelhos
utilizados no ensaio. De acordo com o valor obtido, as substâncias podem ser classificadas, na primeira aproximação, em uma
das oito categorias listadas no quadro 1. Para tanto, devem ser
tomadas as MD dos quatro primeiros dias do ensaio e o maior
valor entre os quatro é escolhido. Este valor é a média máxima
(MM), a partir desta se determina a classificação de primeira
aproximação quadro 1.
Quadro 1
Valores da classificação de primeira aproximação
Média Máxima
(MM)
00
<2,5
2,5-15,0
15,1-25,1
25,1-50,0
50,1-80,0
80,1-100,0
100,1-110,0
primeira aproximação
(N) não irritante
(PN) praticamente não irritante
(M1) irritante mínimo
(M2) ligeiramente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(Mx) irritante máximo
A classificação final corrige a classificação de primeira aproximação e leva em consideração a duração e a intensidade da
reação observada. Para tanto, além das médias diárias dos quatro primeiros dias do ensaio (MQ1 a MQ4), devem ser consideradas aquelas obtidas no sétimo dia (MQ7) e os valores totais
individuais (VTI) do sétimo dia. Se o valor de MQ7 for diferente
do obtido na classificação de primeira aproximação, deve ser
feita a classificação final de acordo com o quadro 2.
A córnea, íris e a conjuntiva do olho tratado e controle
foram submetidas a exame histopatológico. Quando presente o
processo inflamatório, este foi classificado como discreto, moderado e acentuado de acordo com a quantidade de neutrófilos
polimorfonucleares (PMNs) presentes. O processo inflamatório
foi considerado discreto quando poucas células foram visualizadas,
moderado quando uma quantidade aumentada de células era
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Classificação de
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Investigação oftalmológica pré-clínica do óleo essencial de Origanum vulgare L., Lamiaceae
Quadro 2
Determinação da classificação final
Classificação de 1ª aproximação
Casos
(N) não irritante
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(M1) irritante mínimo
(M2) ligeiramente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(Mx) irritante máximo
facilmente visível, e acentuado, quando havia excessiva quantidade de células inflamatórias, envolvendo uma área extensa.
Os resultados numéricos foram expressos como média ± erro
padrão da média (e.p.m.). As diferenças entre grupos foram determinadas através da análise de variância “one-way” (ANOVA) seguido de teste de Dunnett, onde os valores de p < 0,05 foram considerados significantes. As análises foram feitas com o auxílio do programa
GraphPad Prism versão 4 (GraphPad Sofware Inc., EUA).
Condição
Classificação Final
Até MQ2=0
Até MQ3=0
Até MQ4=0
MQ7<20;VTI<10
20<MQ7<40,VTI<30
40<MQ7<80;30<VTI<60
Até MQ2=0
Até MQ3=0
Até MQ4=0
MQ7<20;VTI<10
20<MQ7<40,VTI<30
40<MQ7<80;30<VTI<60
Até MQ2=0
Até MQ3=0
Até MQ4=0
MQ7<20;VTI<10
20<MQ7<40,VTI<30
40<MQ7<80;30<VTI<60
Até MQ2=0
Até MQ3=0
Até MQ4=0
MQ7<20;VTI<10
20<MQ7<40,VTI<30
40<MQ7<80;30<VTI<60
Até MQ2=0
Até MQ3=0
Até MQ4=0
MQ7<20;VTI<10
20<MQ7<40,VTI<30
40<MQ7<80;30<VTI<60
40<MQ7<80;30<VTI<60
MQ<80, VTI<60
MQ7<80;VTI>60
(PN) praticamente não irritante
(M1) irritante mínimo
(M2) ligeiramente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(M1) irritante mínimo
(M1) irritante mínimo
(M2) ligeiramente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(M2) ligeiramente irritante
(M2) ligeiramente irritante
(M2) ligeiramente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(M3) ligeiramente moderado
(M3) ligeiramente moderado
(M3) ligeiramente moderado
(M3) ligeiramente moderado
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(S) severamente irritante
(S) severamente irritante
(S) severamente irritante
(S) severamente irritante
(S) severamente irritante
(E) extremamente irritante
(E) extremamente irritante
(E) extremamente irritante
(Mx) irritante máximo
essencial de Origanum vulgare a 1%, não foram identificadas
alterações na córnea, íris ou conjuntiva em nenhum dos tempos
de observação padronizados pelo método de Draize (Figura 1),
resultando em uma média máxima de zero, classificando o produto, nesta concentração, como não irritante (Quadro 3)
RESULTADOS
As estruturas avaliadas no estudo foram conjuntiva, córnea
e íris, observando-se respectivamente: opacidade corneana; irite;
quemose e hiperemia conjuntival. Os resultados macroscópicos
observados nos olhos dos animais durante o tratamento estão
apresentados nos quadros 3, 4 e 5.
Após realização do teste de irritação ocular com o óleo
Figura 1: Olho tratado com óleo essencial a 1%, apresentando aspecto macroscópico normal
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Oliveira JLTM, Alves AF, Araujo MC T T , Oliveira Junior WM, Rodrigues LTD, Diniz MFFM
Quadro 3
Resultados da avaliação da irritabilidade oftálmica aguda induzida por
1% do óleo essencial de Origanum vulgare L. em coelhos
Estrutura ocular examinada
Soma dos valores obtidos para cada estrutura ocular analisada nos coelhos
pertencentes ao estudo em cada tempo de observação (horas)
1
24
Córnea
0
0
0
0
0
Conjuntiva
0
0
0
0
0
Íris
0
0
0
0
0
Média diária
0
0
0
0
0
Média máxima ± DP
48
0,00
Ao realizar o teste de irritabilidade ocular primária com o
óleo essencial de Origanum vulgare a 3%, evidenciou-se alteração nas conjuntivas na avaliação oftalmológica realizada após 1
hora de instilação da substância (coloração púrpura difusa em
um dos animais incluídos no estudo). No exame realizado após
24 horas de uso tópico do óleo essencial, evidenciou-se apenas
hiperemia discreta em um dos animais do estudo (Figura 2). Não
foram evidenciadas outras alterações oculares em nenhum dos
outros tempos de avaliação preconizados neste teste. A média
máxima foi de 1,33, classificando o óleo essencial nesta concentração como praticamente não irritante (Quadro 4)
72
±
168
0,0
Figura 2: Olho após 24 horas de tratamento com óleo essencial de
Origanum vulgare 3%, demonstrando hiperemia conjuntival discreta
Quadro 4
Valores obtidos após o teste de irritação ocular, segundo escala de Draize,
para óleo essencial de Origanum vulgare 3%
Estrutura ocular examinada
Soma dos valores obtidos para cada estrutura ocular analisada nos coelhos
pertencentes ao estudo em cada tempo de observação (horas)
1
24
48
72
168
Córnea
0
0
0
0
0
Conjuntiva
2
1
0
0
0
Íris
0
0
0
0
0
1,33
0,67
0
0
0
Média diária
Média máxima ± DP
1,33
±
0,64
Quadro 5
Valores obtidos após o teste de irritação ocular, segundo escala de Draize,
para óleo essencial de Origanum vulgare 9%
Estrutura ocular examinada
Soma dos valores obtidos para cada estrutura ocular analisada nos coelhos
pertencentes ao estudo em cada tempo de observação (horas)
1
24
48
72
168
Córnea
0
0
0
0
0
Conjuntiva
3
2
0
0
0
Íris
0
0
0
0
0
Média diária
2,00
1,33
0
0
0
Média máxima ± DP
2,00 ± 0,8
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Investigação oftalmológica pré-clínica do óleo essencial de Origanum vulgare L., Lamiaceae
O quadro 5 mostra os valores obtidos, segundo os parâmetros
preconizados por Draize, após o teste de irritação ocular, instilandose o óleo essencial de Origanum vulgare a 9% no fundo de saco
conjuntival de coelhos. Foram evidenciadas alterações apenas nas
conjuntivas, coloração vermelha fartamente distribuída na primeira
hora (figura 3) e coloração púrpura difusa no exame realizado ao
completar vinte e quatro horas de aplicação do produto. Os exames realizados nas 48, 72 e 168 horas, após aplicação da substância,
não evidenciaram alteração em nenhuma das estruturas oculares
investigadas. A média máxima foi de 2,00, sendo o óleo essencial,
nesta concentração, classificado como praticamente não irritante
Nos exames histopatológicos, nenhuma alteração microscópica foi observada nos olhos dos animais utilizados pelo estudo.
Figura 3: Conjuntiva de olho de coelho, após 1 hora de contato com
óleo essencial de Origanum vulgare a 9%, com coloração vermelha
fartamente distribuída
DISCUSSÃO
A conjuntivite bacteriana é uma doença que acomete o
homem desde a antiguidade, já havendo uma descrição acurada
dos sinais cardinais da patologia pelos egípcios 1550 anos antes
de Cristo (2). É altamente contagiosa e sua transmissão, se dá,
tipicamente, pelo contato mão-olho, no entanto, existem outras
vias de transmissão, desde formas exógenas, endógenas, por via
hematogênica e até por inoculação através de contaminação do
olho contra-lateral (7) .
O teste de irritação ocular ou Teste Ocular de Draize faz
parte dos testes toxicológicos exigidos pelas agências regulatórias
para registros de diversos tipos de substâncias. Os resultados
obtidos a partir deste teste tem grande importância na decisão
da classificação toxicológica de um produto, por ser este, muitas
vezes, o dado mais crítico entre os testes toxicológicos (8).
A razão para se estudar os efeitos do óleo de Origanum
vulgare L. sobre a superfície ocular se dá pelo fato deste óleo
apresentar promissora atividade antimicrobiana contra cepas
oriundas de pacientes portadores de conjuntivite bacteriana.
Assim, temos a expectativa do uso deste óleo como fonte de
compostos antimicrobianos que possam ser usados no tratamento de afecções oculares (4,9).
No teste original de Draize três tipos de tecidos são examinados: córnea, íris e conjuntivas. Cada tecido tem diferentes características a serem avaliadas (5) . No teste de Draize adaptado pela
OECD, 405/2002, examina-se na córnea, a densidade da opacidade, na íris, a irritação, e nas conjuntivas, a hiperemia e o edema.
Após o teste de irritação ocular com o óleo essencial de
Origanum vulgare na concentração de 1%, que é a dose terapêutica contra bactérias causadoras de conjuntivite, não foram
identificadas alterações em nenhuma das estruturas oculares
examinadas, em nenhum dos tempos de observação, quando
comparados com o controle. De acordo com o teste utilizado, foi
feita uma média diária, que foi alcançada somando-se os valores
obtidos para córnea, íris e conjuntiva, para cada tempo de leitura
e dividindo-se o valor assim calculado pelo número de coelhos
utilizados no ensaio (10). De acordo com o valor obtido, o
Origanum vulgare 1% foi classificado como substância não irritante, sugerindo que tal componente pode ser usado na superfície ocular sem provocar efeitos tóxicos.
A realização do mesmo teste com o óleo essencial na concentração de 3%, provocou hiperemia conjuntival após 1 hora
da instilação do produto no saco conjuntival, estando este efeito
bem diminuído após 24 horas e ausente em todos os outros
tempos de avaliação. A hiperemia surge no olho devido à
vasodilatação local, sendo esta uma manifestação comum em um
organismo como resposta à um irritante, com o intuito de liberar
mediadores químicos para desativar o agente agressor (11). Como
a conjuntiva é amplamente vascularizada e encontra-se, do ponto de vista anatômico, como a primeira camada de contato do
olho com o meio externo, constitui importante barreira de defesa do aparelho ocular. Consequentemente, a hiperemia
conjuntival é um achado clínico muito comum, mesmo diante de
agentes fracamente irritantes (12). Em nosso estudo, apenas um
animal manifestou tal sinal e o mesmo desapareceu rapidamente, não sendo considerado como fator importante para considerar a substância agressiva para o olho nesta concentração. Nenhum outro parâmetro encontrou-se alterado em nenhum dos
tempos padronizados de exame.
A média máxima é o maior valor de média diária obtida,
tomando-se como base as médias diárias dos quatro primeiros
dias de observação (5,6,10). Com o óleo essencial a 3%, a média
máxima foi de 1,33, o que classifica o produto como praticamente não irritante, portanto sugere segurança para uso como
inoculante ocular, mesmo nesta concentração, que é três vezes
superior à dose terapêutica.
Como preconizado pela ANVISA através do guia para realização de estudos de toxicidade pré-clínica de fitoterápicos, a avaliação da toxicidade ocular também foi realizada com a concentração de 9% do óleo essencial de Origanum vulgare, dose nove
vezes maior que a dose terapêutica, a fim de avaliar possíveis
efeitos tóxicos diante de uma inoculação acidental de quantidade
muito superior a preconizada para um possível tratamento.
Ao completar uma hora da inoculação do óleo essencial a
9% no saco conjuntival do coelho, evidenciou-se coloração vermelha fartamente distribuída na conjuntiva. Este efeito diminui,
apresentando-se com coloração púrpura difusa na avaliação
oftalmológica feita após 24 horas. Nos demais tempos de avaliação, não houve mais alteração conjuntival. Embora a reação inflamatória conjuntival tenha sido um pouco mais pronunciada
com o aumento da concentração do óleo essencial, é importante
ressaltar que desapareceu, por completo, após 24 horas. Nenhuma das outras estruturas oculares encontrou-se alteradas em
nenhum dos tempos padronizados de avaliação oftalmológica.
A média máxima calculada foi de 2,00, classificando o produto
em praticamente não irritante, o que sugere que, mesmo diante
de uma inoculação acidental do produto no olho, isto não resultará em sequelas oculares, demonstrando segurança para uso
do produto. Portanto, o tratamento com o óleo essencial, quando induziu alterações nas conjuntivas, estas foram discretas e
reversíveis em um período curto após a aplicação do produto.
A córnea é a estrutura mais importante a ser avaliada no
teste de irritação ocular, devido ao papel que desempenha no
processo da visão. Qualquer desarranjo na córnea é porta de
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Oliveira JLTM, Alves AF, Araujo MC T T , Oliveira Junior WM, Rodrigues LTD, Diniz MFFM
entrada para processos infecciosos ou causa de distúrbio
funcional(13).No presente estudo os animais tratados com todas
as doses avaliadas do óleo de Origanum vulgare L. não apresentaram alterações na córnea em nenhum dos tempos de avaliação.
O mesmo foi observado para íris, visto que o tratamento
com o óleo de Origanum vulgare L. não induziu irritação na íris
com nenhuma das concentrações testadas.
De acordo com a literatura, o olho de coelho é mais sensível
a agentes irritantes que o olho humano. A superfície epitelial do
olho do coelho é dez vezes mais permeável aos solutos hidrofílicos
que o olho humano. A córnea do coelho é bem mais fina que a dos
humanos, com espessura média de 0,37mm, enquanto nos humanos é de 0,51mm. A membrana de Bowman da córnea destes
animais é seis vezes mais fina. O limiar de dor do coelho é muito
mais elevado do que dos seres humanos, fazendo com que substâncias irritantes sejam removidas lentamente, fato potencializado
por um sistema lacrimogêneo menos eficiente, atrasando ainda
mais a remoção de substâncias irritantes de sua superfície. Além
disso, a córnea representa 25% da área de superfície do olho do
coelho e somente 7% da área de superfície ocular humana. Finalmente, o PH do humor aquoso do coelho é de 8,2, comparado
com 7,1 a 7,3 para o homem, tornando os coelhos mais suscetíveis
aos danos causados por materiais alcalinos.
Na maior parte dos casos, os coelhos albinos são mais sensíveis que o homem aos agentes irritantes. Resultados de ensaios efetuados em outras espécies animais podem reforçar aqueles obtidos com coelhos. É possível, então, extrapolar os dados
para os seres humanos (5,6,10).
Nosso estudo demonstrou que o óleo essencial de Origanum
vulgare a 1% foi não irritante, e nas concentrações de 3 e 9 %
praticamente não irritante. Como descrito acima, os olhos de coelhos são mais sensíveis a agentes tóxicos, fazendo-nos sugerir que
os efeitos encontrados provavelmente seriam ainda menos significativos em olhos humanos. Associado aos achados macroscópicos,
a avaliação microscópica dos olhos após exposição a todas as
concentrações do óleo essencial, não evidenciaram alterações significativas quando comparadas aos olhos controle.
O teste de irritação ocular demonstrou que o contato dos
olhos estudados com todas as concentrações avaliadas do óleo de
Origanum vulgare L. produz lesões oculares mínimas, as quais são
reversíveis geralmente após as 24 horas de exposição ao produto.
CONCLUSÃO
Com base nos dados obtidos, conclui-se que a avaliação da
irritabilidade oftálmica contribuiu para conhecer as alterações
clínicas macroscópicas e microscópicas na superfície ocular dos
olhos de coelhos expostos ao óleo essencial de Origanum vulgare
L., em cada intervalo do teste de irritabilidade ocular. Desta
forma, foi possível classificar o óleo essencial de Origanum vulgare
L a 1%, que é a dose terapêutica, como não irritante e em concentrações bem maiores, 3 e 9%, como praticamente não irritante, sugerindo a necessidade de aprofundar o estudo desta substância com a realização de estudos clínicos e colocando este produto como possível agente terapêutico no tratamento de
conjuntivites bacterianas.
REFERÊNCIAS
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Autor correspondente:
Adriano Francisco Alves.
Rua: Maria das Neves Coutinho, n 45, Bancários, João Pessoa,
Paraíba, Brasil.
Fone/Fax: (83) 99675.9944.
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL121
Clinical features of diabetic patients with
dry eye disease in a community in Maceio:
a cross-sectional study
Características clínicas de pacientes diabéticos com olho seco
em uma comunidade de Maceió: estudo transversal
Marina Viegas Moura Rezende Ribeiro1, Fabiano Timbó Barbosa2, Luiz Eduardo Feliciano Ribeiro3, Celina Maria Costa Lacet 4,
João Marcelo de Almeida Gusmão Lyra4, Êurica Adélia Nogueira Ribeiro2
ABSTRACT
Objective: This study was carried out in order to assess the epidemiological profile of symptomatic dry eye in diabetic patients. Methods:
Two hundred and twenty-one diabetic patients were evaluated using a specific questionnaire about other diseases and drugs. Of these, 58
who classified as having moderate to severe dry eye were included. Results: In this study, 58 of the 221 diabetic patients had moderate to
severe dry eye (26.2%). Of the 58 patients, dry eye was more prevalent at age 61.46 ± 14.18 years for men, and 61.09 ± 10.64 for women
(p<0.005). Dry eye was more common in women (75.9%) (p=0.456). Of the 58 patients, 15 (25.9%) had at least one ocular disease. The most
common was diabetic retinopathy (13 of 15 patients, 86.7%, 95% CI 69.46-103.87). A total of 19 patients used eye drops (32.8%); and most
(14 of the 19 individuals, 73.7%) used lubricants (95%CI 53.88-93.48). Hypertension was the most prevalent associated comorbidity
(56.9%) and the most commonly used medications were hypoglycemic agents (98 %, 95%CI 94.00 – 101.92) and angiotensin converting
enzyme inhibitors (53.1%, 95%CI 53.06 39.09 – 67.04). Conclusion: Further epidemiologic studies need to be done to establish a real
etiologic relationship between diabetes and dry eye, and its correlation to other risk factors. In spite of these limitations, we have strong
evidence of this relationship, and in clinical practice, examination for dry eye should be part of the assessment of diabetic disease.
Keywords: Dry eye/epidemiology; Diabetes mellitus/complications, critical patient, epidemiology, profile
RESUMO
Objetivo: O estudo foi realizado para descrever o perfil epidemiológico de pacientes diabéticos com olho seco sintomático. Métodos:
Duzentos e vinte e um pacientes diabéticos foram avaliados por meio de questionário específico sobre outras doenças e medicamentos. Destes, 58 foram diagnosticados com olho seco moderado a severo e foram incluídos no estudo. Resultados: Neste estudo, 58 dos
221 pacientes diabéticos tinham olho seco moderado a severo (26,2%). Dos 58 pacientes, o olho seco, foi mais prevalente na faixa
etária de 61,46 ± 14,18 anos para os homens e 61,09 ± 10,64 para as mulheres (p <0,005). O olho seco foi mais comum em mulheres
(75,86%) (p = 0,456). Dos 58 pacientes, 15 (25,9%) tinham pelo menos uma doença ocular. A mais comum foi a retinopatia diabética
(13 de 15 pacientes, 86,7%, IC de 95% 69,46-103,87). Um total de 19 pacientes utilizavam colírios (3,8%); lubrificantes foram os mais
usados (14 dos 19 indivíduos, 73, 7%, (IC de 95%, 53,88-93,48). A hipertensão foi a doença mais prevalente associada (56.9%) e os
medicamentos mais utilizados foram hipoglicemiantes orais (98%, IC 95% 94,00 – 10,92) e inibidores da enzima conversoras da
angiotensina (53,1%, IC 95%, 53,06 39,09 – 67,04). Conclusão: Novos estudos epidemiológicos devem ser feitos para avaliar a real
relação etiológica entre olho seco e diabetes e sua correlação com outros fatores de risco. Apesar das limitações, temos fortes
evidências da relação entre olho seco e diabetes. Na prática clínica, o exame de olho seco deve ser parte da avaliação dos diabéticos.
Descritores: Olho seco/epidemiologia; Diabetes Melittus/complicações
1
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil. Brasil.
Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.
3
Instituto de Olhos de Maceió, Maceió, AL, Brasil.
4
Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 23/10/2015 - Aceito para publicação em 12/01/2016
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122
Ribeiro MVMR, Barbosa FT, Ribeiro LEF, Lacet CMC, Lyra JMAG , Ribeiro ÊAN
INTRODUCTION
D
iabetes Mellitus is a disease which is often followed by
microvascular complications, such as nephropathy,
neuropathy and retinopathy. (1) It is one of the main
causes of blindness in people aged between 20 and 74. (2)
Dry eye disease (DES) is a major tear deficiency disorder
which causes discomfort, visual disturbances and tear film
instability with potential damage to the ocular surface. (3) Dry
eye can lead to vision deficit, scarring, cornea perforation, and
secondary bacterial infection. It is important, then, to make early
diagnoses of this disease. (4)
Reported prevalence of dry eye is diverse, with questionnairebased surveys documenting rates ranging from 14.4% to 33% of
the population. (5-8) Studies which also involve tests of tear function
for determination of dry eye, including Schirmer´s test, tear break
up time and others, have generally found lower prevalence rates. (8)
However, there have been discrepancies in the prevalence reported
in the literature, due to a lack of consensus about appropriate
diagnostic criteria and differences in the parameters and research
methodology applied. (9)
Generally, diabetic patients have classic symptoms of dry
eye, including irritation, foreign body sensation, burning, itchiness,
pain or redness; they usually also have alterations in Schirmer
test. (10) Autonomic dysfunction may be the mechanism
responsible for dry eye in the diabetic patient, and aldose
reductase, the first enzyme of the sorbitol pathway, may also be
involved. (11) Jin et al., showed that diabetic type 2 patients have
a greater tendency to develop tear dysfunction. (12) Few studies
reported prevalence of dry eye in diabetic patients in the literature,
and these rates ranged from between 14.4% to 54.3% (7; 12-17).
There is a lack of studies that describes the profile of the diabetic
patient with moderate to severe dry eye. We aimed, therefore, to
describe the epidemiologic profile of diabetic patients with
moderate to severe dry eye, and to try to evaluate the relationship
with possible associated risk factors.
METHODS
In a prospective observational study, from December, 2014
to April 2015, we evaluated 221 diabetic patients that were
referred to the ophthalmologic department of the Dr. Alberto
Antunes University Hospital or to the João Paulo II Reference
Unit, both located in the city of Maceió, Alagoas State, Brazil.
These patients were diagnosed previously with diabetes
according to ADA criteria. (2)
Informed consent was obtained from all subjects and the
research had the approval of the institutional board and ethics
committee (Universidade Federal de Alagoas) and the National
Committee
of
Ethics
and
Research
(CONEP:
30435114.6.0000.5013)
Clinical data of all patients included sex, age groups (35 to
45.8, 45.8 to 56.6, 56.6 to 67.4, 67.4 to 78.2, 78.2 to 89 years old), race
(black, white, yellow, brown or indigenous), duration of diabetes,
fasting glycaemia, history of other diseases, like heart disease, recent
stroke history (less than 6 months), psychiatric or neurologic
diseases or dementia, rheumatic diseases, thyroid diseases, intestinal inflammatory disease, asthma or other allergic diseases, report
of dry mouth or another mucosae, ocular diseases (cataract,
glaucoma, macular degeneration, keratopathies, diabetic
retinopathy), previous ocular surgeries, photocoagulation report,
use of eye drops, use of medication and cigarette smoking. The
data was obtained by reviewing the medical records and through
direct interview of the patient.
Dry eye patients were defined in our study as individuals
that had at least one of the classical symptoms plus one or more
alterations in the objective tests analyzed. They were evaluated
for common symptoms of dry eye ocular discomfort (17) including:
soreness, gritty sensation, itchiness, redness, blurred vision that
improves with blinking and excessive tearing. The frequency of
these symptoms was graded as: never (graded as “1”), rarely (at
least once in 3–4 months, graded as “2”), often (at least once a
week, graded as “3”) or all the time (graded as “4”).These patients
were then submitted to a Schirmer test. The Schirmer test was
graded as follows: “1”, when it was 15mm or more in 5 minutes;
“2”, when it was less than 15mm; “3” when it was less than 5mm;
and “4 when it was less than 2mm. Those that reported one or
more of the symptoms graded as “3” or “4” and had a Schirmer
test inferior to 15mm in 5 minutes (17) were defined as having
moderate to severe dry eye, based on criteria proposed by the
American Academy of Ophthalmology (18) and DEWS. (19)
Corrected visual acuity was assessed in all patients.
Structures of the eye were assessed with slit lamp biomicroscopy
examination. Retinal status was evaluated by indirect
ophthalmoscopy after dilation using a tropicamide 1% drop.
We also evaluated conjunctival injection, corneal staining
with fluorescein, conjunctival staining, corneal or tear signs,
meibomius glands and lid alterations and break-up time (BUT),
as follows:(19)
Conjunctival injection: graded from “1” to “4”, indicating
absent, mild, moderate and severe signs respectively;
Conjunctival staining: graded from “1” to “4”, indicating
none to mild, variable, moderate to marked, and marked
respectively;
Corneal staining: graded from “1” to “4”, indicating none
to mild in grade “1”, variable in grade “2”, marked central in
grade “3”, and severe punctate erosions in grade “4”;
Corneal or tear signs: graduated from “1” to “4” which
means none to mild, mild debris and reduced meniscus, mucus
clumping plus filamentary keratitits and the final stage with all
these signals in addition to ulceration.
Meibomius glands and lid alterations were also graded
from “1” to “4”, indicating variable to present in first two stages,
frequent in third stage, and with possible symblepharon and
trichiasis in the last grade.
BUT classification also followed DEWS, and means normal (1), equal or less than 10 seconds (2), equal or less than 5
seconds (3) and equal or less than 2 seconds (4), respectively. (19)
Statistical methods
Statistical analysis was performed using the Statistical
Package for Social Sciences (SPSS version 20.0, Chicago IL).
Significance was considered to be P < 0.05. Results were given
with their 95% CIs. Data were presented as mean ± SD Data
normal distribution and verified by the Kolmogorov-Smirnof
test. Age-group analysis was performed using the Kruskal-Wallis
test. Gender group analysis was performed using the Mann
Witney U test.
Grading of symptoms and signs, based on DEWS criteria,
and American Academy of Ophthalmology, (18,19) were presented
as median and amplitude.
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Clinical features of diabetic patients with dry eye disease in a community in Maceio: a cross-sectional study
RESULTS
In this study, 221 diabetic patients were assessed. There were
58 patients (26.2%) included in the study, which filled the criteria
of moderate and severe dry eye. There were 14 men (24.1%) and
44 women (75.9%). The mean age of subjects was 61.46 ± 14.18
years for men, and 61.09 ± 10.64 for women. The distribution in
age groups was statistically significant (p<0.005).
Ethnic group distribution in dry eye patients was: 19%
brown, 58.6% white and 22.4% black. No patients self-declared
yellow or indigenous ethnicities.
Most patients were in the 56.6 - 67.4 year-old group (43.1%),
while the 35-45.8 year-old group had the fewest (6.9%).
Male patients (n=14) with dry eye disease had a mean
duration of diabetes of 11.22 ± 9.705 years whereas this was 9.86
± 8.155 years in women subjects (n=44). The highest mean of
diabetes duration time was found in the 67.4-78.2 year-old group
(13.29 ± 9.57). Mean duration of diabetes was not statistically
significant among sex and age (p= 0.718 and p=0.711 respectively).
Highest fasting glycaemia (226 ± 66.12) was verified in the 3545.8 year old group, and was highest in men (216.62 ± 139.462).
However, it was not statistically significant among age and sex
(p= 0.277 and p=0.456 respectively), (Tables 1 and 2).
Ocular discomfort was defined as having one or more
traditional dry eye symptoms, and all patients were graded in
grade “3” or “4”. The Schirmer test was evaluated with median
and amplitude and ranged from “2” to “4”, the latter found in the
56.6-67.4 age group; there was no statistical significant difference
Table 1
Patient profile by age group and gender - mean variables (SD)
Age Groups
No.
35 – 45.8
45.8 – 5.6
56.6 – 67.4
67.4 – 78.2
78.2 - 89
4
14
25
9
6
p value
Age
39.50
51.43
61.40
70.78
83.00
(4.20)
(2.74)
(2.99)
(3.03)
(3.46)
<0.001
Gender
No.
Male
Female
14
44
p value
Age
61.46 (14,18)
61.09 (10,64)
0.55
Glycaemia
Diabetes Duration Yrs.
VA OD
VA OS
226 (66.12)
223.36 (130.47)
166.80 (78.78)
192.11 (121.85)
140.83 (65.93)
12 (9.90) 0.6 (0.4)
9.80 (7.54)
8.35 (7.32)
13.29 (9.57)
12.00 (12.47)
0.87
0.49
0.56
0.32
0.35
0.51
0.51
0.37
0.48
0.277
0.711
Glycaemia
Diabetes Duration Yrs.
216.62 (139.462)
176.87 (85.426)
11.22 (9.705)
9.86 (8.155)
0.456
(0.231)
(0.306)
(0.334)
(0.200)
(0.392)
0.256
0.266
VA OD
VA OS
0.44 (0.323)
0.50 (0.326)
0.718
(0.271)
(0.346)
(0.305)
(0.386)
0.567
0.5 (0.365)
0.51 (0.320)
0.992
Table 2
Patient profile by age group and gender; clinical signs
Median variables and amplitude
Age Groups
O.D.F.
35 – 45.8
45.8 – 56.6
56.6 – 67.4
67.4 – 78.2
78.2 - 89
3
3
3
3
3
p value
0.711
Gender
O.D.F.
Male
Female
3 (3-4)
3 (3-4)
1 (1 - 2)
1 (1 -3)
p value
0.345
0.873
(3-3)
(3-3)
(3-3)
(3-4)
(3-4)
Conj. Staining
Corneal Staining
Tear Meniscus
M.G.A.
BUT
Schirmer
2 (2 - 3)
3 (2 - 3)
2,5 (2 -4)
2 (2 - 3)
2 (2 - 3)
1 (1 - 2)
1 (1 - 2)
1 (1 - 3)
1 (1 - 2)
2 (1 - 3)
1 (1-1)
1 (1-2)
1 (1-3)
1 (1-3)
1 (1-3)
1.5 (1 - 2)
2 (1 - 3)
2 (1 -3)
2 (1 - 2)
2 (2 - 3)
1 (1 - 1)
1 (1 - 2)
1 (1 - 2)
1 (1 - 2)
2 (1 - 2)
2 (2 - 2)
2 (2 - 2)
2 (1 - 3)
2 (2 - 2)
2 (1 - 3)
0.226
0.942
0.185
0.053
0.835
Tear Meniscus
M.G.A.
BUT
Schirmer
1 (1 - 2)
1 (1 - 3)
2 (1 - 2)
2 (1 - 3)
1 (1 - 2)
1 (1 - 2)
2 (2 - 3)
2 (1 - 3)
2 (2 - 3)
2 (2 - 4)
0.754
0.917
0.596
0.236
Conj. Staining
Corneal Staining
0.797
0.393
O.D.F.: Ocular Discomfort Frequency - 1: Absent 2: Mild 3: Moderate 4: Intense
Conj. Staining: Conjunctival Staining - 1: Absent 2: Mild 3: Moderate 4: Intense
Corneal Staining - 1: Absent 2: Mild 3: Moderate 4: Intense1: 2: 3:
Tear Meniscus - 1: normal 2: mildly reduced 3: moderate 4: severe
M.G.A.: Meibomius Gland Alterations 1: Absent 2: Mild 3: Moderate 4: Intense
BUT: Break-up time - 1: Variable 2: <10s 3: <5s 4: immediate
Schirmer: 1: Variable 2: < 15mm 3: < 5mm 4: <2mm
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Ribeiro MVMR, Barbosa FT, Ribeiro LEF, Lacet CMC, Lyra JMAG , Ribeiro ÊAN
between men and women (p=0.236). Results from other
parameters, including conjunctival injection, corneal staining with
fluorescein, conjunctival staining with fluorescein, reduced tear
meniscus, meibomius gland alterations, break-up time (BUT)
and visual acuity, and comparing them for age and sex, showed
no statistical significance (Tables 1 and 2).
Of the 58 patients, 15 (25.9%) had at least one ocular disease.
The most common was diabetic retinopathy (DR) (13 of 15 patients,
86.7%, 95% CI 69.46-103.87), the least common was macular
degeneration (1 of 15 patients: 6.7% 95% CI -5.96-19.29). Previous
ocular surgery was present in 28 of the 58 patients (48.27%).
Non-proliferative diabetic retinopathy was present in 10
patients (17.2% of the 58 selected individuals) and the other
three had a proliferative form of the condition; two of these
three had been submitted to photocoagulation.
A total of 19 patients used eye drops (32.8%); most used
lubricants of various types (14 of the 19 individual, (73.7%; 95%
CI 53.88-93.48) and 8 (42.1%; 95% CI 19.90-64.32) of them used
ocular hypotensors for glaucoma (Table 3).
Table 3
Table 5
Use of oral medication
(N=49)
Hypoglycemic agents
Insulin
Diuretics
Calcium channel blockers
ACE Inhibitor
Lipid lowering agent
ASA
Beta blocker
Benzodiazepine
Antidepressants
Steroids
Proton pump inhibitors
Digitalis
Thyroxine
N
%
95% CI
48
17
19
8
26
7
7
8
11
8
2
5
1
3
98
34.7
38.8
16.3
53.1
14.3
14.3
16.3
22.4
16.3
4.1
10.2
2
6,12
94 – 101.9
21.4 – 48
25.1 – 52.4
6 – 26.7
39.1 - 67
4.5 – 24.1
4.5 – 24.1
6 – 26.7
10.8- 34.1
6 – 26.7
-1.5 – 9.6
1.7 – 18.7
-1.9 - 6
-0.6 – 12.8
*ASA: acetylsalicylic acid, *ACE: angiotensin-converting-enzyme
Associated ocular conditions
Ocular Diseases (N=15)
N
%
95% CI
Cataract
Glaucoma
ARMD
Diabetic retinopathy
5
10
1
13
33.3
66.7
6.7
86.7
9.5 – 57.2
42.9–90.5
-6.0 – 19.3
69.5–103.9
Use of eye drops (N=19)
Use of glaucoma eye drops
Use of lubricant eye drops
8
14
42.1
73.7
19.9 – 64.3
53.9 – 93.5
Associated comorbidities and use of medication were also followed
(Tables 4 and 5).
Table 4
Associated systemic comorbidities
(N=58)
N
Smoking
Yes
No
Thyroid disease
Yes
No
Rheumatic disease
Yes
No
Amputation
Yes
No
Psychiatric / Dementia Yes
No
Dialysis
Yes
No
Stroke
Yes
No
Allergies / Bronchitis Yes
No
Arterial hypertension Yes
No
2
56
6
52
9
49
2
56
1
57
3
55
3
55
3
55
33
25
%
3.4
96.6
10.3
89.7
15.5
84.5
3.4
96.6
1.7
98.3
5.2
94.8
5.2
94.8
5.2
94.8
57
43.1
95% CI
-1.2 – 8.1
91.9 – 101.2
2.5 – 18.2
81.8 – 97.5
6.2 – 24.8
75.1 – 93.8
-1.2 – 8.1
91.9- 101.2
-1.6 – 5.1
94.9 – 101.6
-0.5 – 10.9
89.1 – 100.5
-0.5 – 10.9
89.1 – 100.5
-0.5 – 10.9
89.1 – 100.5
44.1 – 69.6
30.4- 55.8
DISCUSSION
Several previous studies have investigated the
relationship between DM and dry eye. Although some found
an increased risk (7, 15), others found neither a significant decrease
in aqueous tear flow nor impaired TFBUT among those treated
with insulin (10). Kaiserman (20) verified that DM increases dry
eye and its severity. Seifart et al. found a 70% rate of dry eye in
type 2 diabetes (13). Sendecka et al. reported that the most
important conditions associated with dry eye were diabetes
and hypertension. (14) Jain et al. presented 80 diabetic patients
in a group of 400 patients with dry eye. (16) The cause of this
correlation may be autonomic neuropathy and damage to
microvasculature of the lacrimal gland, as well as sensorial
corneal neuropathy. (11)
We used a questionnaire to assess the classic symptoms of
dry eye, (18,19) selecting those graded “3” and “4” and associated
to the Schirmer test inferior to 15mm in 5 minutes. Some studies
report that Schirmer and BUT decreased in diabetic dry eye
(10,13)
, in contrast to other authors that found that Schirmer, BUT
and rose bengal staining have low sensitivity and underestimate
dry eye disease when compared with a self-reported
questionnaire about symptoms (8,15). Symptoms can be regarded
as very important, due to the lack of correspondence between
them and all these tests in diagnosing dry eye (21) Clinicians in
practice also rely heavily on the evaluation of symptoms for dry
eye diagnosis (21,22).
The frequency of moderate to severe dry eye in our study
was 26.2% (58 patients). We did not evaluate prevalence of mild dry
eye because our priority was frequent symptomatic dry eye, and
mild cases usually have episodic symptoms or none at all. (19) There
are few studies of prevalence of dry eye in diabetic patients, and it
ranges from between 14.4% (7) to 54.3% (17). We did not find any
other study that used only moderate to severe dry eye syndrome
specifically in diabetes. But we know that prevalence of dry eye in
the general population also presents a variation with environmental
conditions, such as sunshine exposition, which increases this rate,
and a high humidity ambient, that reduces it (23).
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Clinical features of diabetic patients with dry eye disease in a community in Maceio: a cross-sectional study
In this study we found that 24.4% were men and 75.86%
were women, but it was not statistically significant. Some authors
(14,15,20,21)
found that dry eye incidence increases in women; one
of the explanations is the low rate of protector hormones like
androgens. Other studies in diabetics show that diabetes
keratoconjunctivitis sicca has no sex predilection. (17,20) One
hypothesis for this is that some of the anatomical and physiological
modifications of the meibomian gland during aging have been
linked to androgen deficiency, concurring with androgenic control
of sebaceous glands in the skin (24). Therefore, this predilection is
not so important with aging, because both men and women have
a lower androgen pool when older.
Our research presented a mean age of moderate to severe
dry eye of 61.46 ± 14.18 in men and 61.09 ± 10.64 in women, and
these distributions of age groups was statistically significant.
Kaiserman et al. found higher prevalence of dry eye with age in
diabetics (20), while Liu et al. found that diabetes and increased
age were important risk factors to dry eye in a systematic
review.(25) However, Manaviat et al.(17) did not find higher age to
be a risk factor in diabetics with dry eye. We believe that it seems
to be plausible that the dysfunction of lachrymal and meibomius
glands with androgen insufficiency and other disjunctions that
occur with age can contribute to an increase in dry eye disease in
older people, irrespective of whether they are diabetic or not.
In our study we found a higher incidence of white people;
others, however, showed no association with ethnic groups. (21)
The 2010 census reported that 50.7% of the Brazilian population
is black or brown, with the largest proportion of this group
located in the Northeast region (26). However, Cavalli-Sforza
reports that all ethnic classification is “difficult, imperfect and
arbitrary”, (27) and we can attribute this to the fact that its
definition ranges from one time to another and according to the
reason for it to be evaluated.
Time from diagnosis of diabetes and fasting glycaemia was
evaluated in our study, and was not found to be statistically
significant by sex or age; in the most prevalent age-group with dry
eye (56.6-67.4 year old), we did not have the longest time of diabetes, nor the highest glycaemia. However, some studies report that
diabetic keratoconjunctivitis sicca is more often found in diabetics
with poorer glycemic control, and that dry eye syndrome occurs
more often in the hyperglycemia phase, due to the high extracellular
fluid osmolarity that disturbs tear production. (13, 20, 28, 29)
We also analyzed comorbidities and use of medication in
these patients. The most prevalent was hypertension (56.9%), and
84.48% used at least one medication. The most commonly used
medication was oral hypoglycemic agents (98%) followed by
angiotensin converting enzyme inhibitors (56.0%). It is
controversial that some comorbidities can be a risk factor to dry
eye syndrome. Schaumberg found that patients with hypertension
and using drugs to treat hypertension and antidepressants had a
higher prevalence of dry eye (21). Moss, in 2000, found that allergies,
hypertension and use of antihistamines and diuretics were an
important risk factor to dry eye. (7) However, the same author in
2004 did not find any relation between a lot of comorbidities with
dry eye, like arterial hypertension, cardiovascular disease, thyroid
disease, smoking, stroke, allergies or use of antidepressants;
diuretics and antihistamines were shown to be relevant risk
factors; use of angiotensin converting enzyme inhibitor might be a
protection factor (15).
Ocular disease was present in 48.7% of respondents. The
most common was diabetic retinopathy (DR) (19%). This
evidence is related to other research that shows a greater incidence
125
of DR in these patients. (20) Previous lens surgery was present in
48.3% of patients; Moss reported no evidence of a relationship
with other ocular diseases such as cataract, lens surgery or
maculopathy with dry eye syndrome, (7) although other studies
show that lens surgery can cause dry eye symptoms. (30)
Eye drops were used by 19 of the 58 patients, and 14 of
these used lubricants (24%). Kaiserman verified that 20.6% of
diabetics with dry eye used lubricants, which is a similar rate, (20)
and shows that some patients have been previously diagnosed
with dry eye.
Limitations of our research were that it was mainly a descriptive
study, which impairs statistical measurements, and that diabetic
patient had other comorbidities that could be an independent risk
factor to dry eye, although this is controversial. (15)
CONCLUSION
A better consensus in dry eye diagnosis should be reached,
due to the poor correspondence between symptoms and
objective tests for dry eye disease. There is a lack of
epidemiological profile studies about diabetic symptomatic dry
eye. Further research needs to be done to establish a real etiologic
relationship between diabetes and dry eye, and its correlation to
other risk factors. In spite of these limitations, we have strong
evidence of this relationship, and in clinical practice, examination
for dry eye should be part of the assessment of diabetic disease.
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16.
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Autor correspondente:
Marina Moura Rezende
Prefeito Abdon Arroxelas,219, apto 303
Ponta Verde, Maceió - AL, Brasil
Telefone: (82)9301-1132
E- mail: [email protected]
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Morphometric of the interface of the central
retina in patients with retinal vein occlusion
Índices morfométricos da interface da retina central
em pacientes com oclusão da veia retiniana
Bikbov Mukharram Mukhtaramovich1, Fayzrakhmanov Rinat Rustamovich2, Gil’manshin Timur Riksovich2, Gilyazova
Inga Il’shatovna2
ABSTRACT
Background: Systematization of characteristics and morphological changes in the retina, and understanding its role in occlusive
diseases involving retinal vessels can contribute to research on the dynamic of the pathological process and to improved understanding
of disease treatment. Objective: To research the basic morphometric and structural indicators of the macular region of the retina in
patients with central retinal vein occlusion (CRVO). Settings and Design: Ufa Eye Research Institute, retrospective case series.
Methods: The basic morphometric and structural indices of the macular region of the retina in 15 patients with CRVO were studied
using the optical coherence tomography. Patients with CRVO (15 eyes) were included in Group I (study), and 10 patients with no
retinal pathology (10 eyes) were included in Group II (control). Statistical analysis used: For the statistical analysis, the Statistica 6.1
program was used with a parametric method, the Student’s test. To consider the probability of statistically significant differences, values
beginning with up to p<0.05 were accepted. Results: In Group II, we determined the correct profile of the macula with fovea centralis
and a range of retinal thickness from 221.4 ± 10.97 to 355.2 ± 12.17 µm, with an average value of – 299.01 ± 7.56 µm. In Group I mean
retinal thickness at all points of the study area ranged from 247.86 ± 39.06 to 494.07 ± 40.22 µm with a gradual thickening of the
periphery to the center, reaching a maximum at a distance of 893 µm from the center of the fovea. The average thickness of the retina
as a result of edema increased by a multiple of 1.3 and amounted to – 386.97 ± 16.26 µm. Conclusions: The study indicated that the
edema is the main morphological substrate, promoting structural changes in the central retina in retinal vein occlusion, and is cystic
in nature. Increase in total retinal thickness (up to 386.97 ± 16.26 µm) in this pathology is largely due to the structural changes in zones,
covering the îuter plexiform layer - the inner nuclear layer and the nerve fiber layer with the inner limiting membrane. Meanwhile a
significant increase in the thickness of the outer plexiform with the inner nuclear layers (up to 94.94 ± 5.08 µm) and nerve fiber layers
(up to 54.6 ± 3.26µm) was observed.
Keywords: Thrombosis; Retinal vein occlusion; Macular edema; Tomography, optical coherence
1
Ufa Eye Research Institute, Ufa, Russia.
Vitreoretinal and Laser Surgery Department, Ufa Eye Research Institute, Ufa, Russia.
Study carried out at the Ufa Eye Research Institute, Ufa, Russia.
2
The authors declare no conflicts of interests.
Recebido para publicação em 12/08/2015 - Aceito para publicação em 16/01/2016
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RESUMO
Introdução: Sistematização característica e alterações morfológicas na retina, compreensão de sua arquitetura em doenças oclusivas de
vasos retinianos para contribuir com a melhoria dos estudos sobre as regularidades da dinâmica do processo patológico, diagnóstico e
tratamento da doença. Objetivo: Investigar a morfometria de base e indicadores estruturais da região macular da retina em pacientes com
oclusão da veia central da retina (CRVO). Definições e design: Ufa Eye Research Institute, série de casos retrospectiva. Métodos: A análise
morfométrica de base e índices estruturais da região macular da retina em quinze pacientes com CRVO. Foram estudados pacientes com
CRVO (15 olhos), incluídos no Grupo I (em estudo), 10 pacientes com qualquer patologia da retina (10 olhos), incluídos no Grupo II
(controle), com o uso da tomografia de coerência óptica. Para a análise estatística utilizou-se o programa Statistica 6.1 usando o método
paramétrico - teste de Student. A probabilidade de diferenças estatisticamente significativas foram valores começando com até p <0,05.
Resultados: No Grupo II, o perfil correcto da mácula com fovea centralis e uma gama de espessura da retina de 221,4 ± 10,97 a 355,2 ±
12,17µm, com um valor médio de - 299,01 ± 7,56 µm foram determinadas. No Grupo I, a espessura média da retina em todos os pontos da
área de estudo variou de 247.86 ± 39.06 a 494,07 ± 40,22µm com um espessamento gradual da periferia para o centro, atingindo um máximo
em um raio de 893µm a partir do centro da fóvea. A espessura média da retina, como resultado do edema aumentado em 1,3 vezes e elevouse a – 386,97 ± 16,26 µm. Conclusões: O estudo indicou que o edema é cístic por natureza e é o principal substrato morfológico responsável
por mudanças estruturais que promovem a oclusão da veia central da retina. O aumento na espessura total da retina (de 386.97 ± 16.26 µm)
nesta patologia deve-se às mudanças estruturais nas zonas que vão da camada plexiforme – nucleo interno, camada de fibras do nervo
óptico e membrana limitante Foi observado ainda um aumento significativo da esessura do plexiforme externo com cas camadas nucleaes
internas (de 94.94 ± 5.08 µm) e camadas de fibras do nervo óptico (de 54.6 ± 3.26µm).
Descritores: Trombose; Oclusão da veia retiniana; Edema macular; Tomografia por coerência óptica
INTRODUCTION
A
cute impairment of circulation in the vessels of the reti
na is an example of severe pathology of the vision which
leads to a rapid and often irreversible loss of visual
function and is one of the major causes of blindness (1)
Among diseases of the retina and optic nerve, the prevalence
rate of vascular lesions is 41.6-54.9% (2). Thrombosis of the central
retinal vein (CRVO) and its branches (BRVO) in the structure of
vascular pathology in the incidence, severity of lesions and
functional prognosis are, after diabetic retinopathy, the second
most common cause of partial or complete loss of vision. (2, 3)
Systematization of characteristics and morphological changes
in the retina, and understanding its role in occlusive diseases
involving retinal vessels can contribute to research on the dynamic
of the pathological process and to improved understanding of
disease treatment. Optical coherence tomography (OCT) is, to
date, the best method of objective diagnostic, since its use makes it
possible not only to evaluate objectively the thickness of the retina, but also to visualize the vitreoretinal structure. (4, 5)
In the modern scientific literature, there are few reports
on the results of OCT studies in patients with CRV occlusion
and its branches (6-8), but there are no quantitative data on the
retinal layer changes in this disease.
METHODS
15 patients (15 eyes) with newly diagnosed retinal vein occlusion,
observed in 2014, were selected by random sampling technique. The
duration of the disease from the specific complaint until examination
ranged from two weeks to six months. Patients had not received
special treatment by the time of the examination. Patients with
concomitant diseases of the retina were not included in the study.
Patients with retinal vein occlusion (15 eyes) were included
in Group I (study), 10 patients with no retinal pathology (10 eyes)
were included in Group II (control). The demographic and clinical
characteristics of these patients are presented in Table 1
Table 1
Demographic and clinical characteristics
Demographic variable
Gender
Male
Female
Age at visitMean ± SDRange
Group I (study)
Group II (control)
8 (53.3 %)
4 (40.0 %)
60.8±2.1 47–71
7 (56.7 %)
6(60.0 %)
62.3±1,850–75
Distribution by age (count,%)
< 45
45–<65
≥ 65
2 (13.3 )
5 (33.3 )
6 (60.0 )
8 (53.3 )
1 (10.0 )
3 (30.0 )
Eye involvement (count, %)
Right eye
Left eye
Both eyes
5 (33.3 )
4 (40.0 )
0 (0 )
10 (67.7 )
6 (60.0 )
0 (0 )
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Morphometric of the interface of the central retina in patients with retinal vein occlusion
Table 2
The thickness of the retina morphological structures
Layered zones of the retina
Zones
Group I (study)
Total thickness
Group II (control)
386.97±16.26**
299.01±7.56
1
Pigment epithelium - outer segments of photoreceptors
63.26±1.01**
72.15±0.81
2
Inner segments of photoreceptors - the outer nuclear layer
85.78±4,48
76.77±2.93
3
Outer plexiform layer - The inner nuclear layer
94.94±5.08**
62.11±4.08
4
Inner plexiform layer - Layer of ganglion cells
88.05±5.54*
69.82±4.23
5
Nerve fiber layer - Inner limiting membrane
54.6±3.26**
13.76±1.4
* - Significant difference compared with the control group (p <0.05), ** - p <0.001
Only those patients who had a definite diagnosis of
CRVO were included regardless of type of disease (ishemic
and nonishemic).
All patients with other retinopathies mimicking CRVO,
îr with any other retinal lesion or any other factor (e.g.,
cataract) including any treatment for CRVO and those who
had had the disease for more than six months were excluded.
Standard ophthalmic examination included ophthalmobiomicroscopy with the use of an aspheric lens (78 D, OCT)
of the macular region by RetinaScan - 3000 (NIDEK)
tomography, Macular Multi Cross mode. The data were
evaluated according to the average horizontal plane with the
capture of the study field in 6 mm (6000 µm), the center of
which was the foveola (the focal point). Registration of
parameters under study was carried out using tomography
software for automatic differentiation of boundaries and
analysis of retinal areas thickness, combining several layers.
In the test and control groups of patients, we estimated
total retinal thickness and retinal area thickness at 21 points
by given plane with the 300 microns step. For convenience, we
identified these areas of the retina using numerals (Table 2).
The study was conducted in accordance with the World
Medical Association Code of Ethics (Declaration of Helsinki
on Patient Safety). The research protocol of this study was
approved by the local Ethics Committee Institution. The study
protocol was approved by the institutional review board and
all participants provided written informed consent.
RESULTS
The following characteristics of edema changes in the
macular area were observed ophthalmoscopically in all patients
of Group I: dimness of edematous area, turbidity of the retina,
disappearance of the reflex, radial striations, and blurring of
macula vessels and the peripapillary zone. In addition, macula
protrusion was visualized.
In Group II, the correct profile of the macula with fovea
centralis and a range of retinal thickness from 221.4 ± 10.97 to
355.2 ± 12.17 µm, with an average value of – 299.01 ± 7.56 µm
were determined. In Group I mean retinal thickness at all points
of the study area ranged from 247.86 ± 39.06 to 494.07 ± 40.22µm
with a gradual thickening of the periphery to the center, reaching
a maximum at a distance of 893 µm from the center of the
fovea. The average thickness of the retina as a result of edema
increased by a multiple of 1.3 and amounted to - 386.97 ±
16.26µm.
As shown in Table 2, the total thickness of the retina in
patients from Group I (study) was significantly greater than
for patients in Group II (control) (p <0.001). Differences in
the average thickness of the fourth layered zone of the retina
were significant (p <0.05) in patients from both Groups I and
II, and highly significant (p <0.001) in zones 1, 3 and 5. It should
be noted that there was a 1.5 fold increase in the thickness of
the 3 zones covering the outer plexiform and the inner nuclear
layer and a fourfold increase in the fifth zone comprising a
layer of nerve fiber and the inner limiting membrane in patients
from Group I.
Central area changes in retinal vein occlusion are
associated not only with a thickening of the zones of the retina,
but also with changes in its structural characteristics. OCTchanges that were visualized in this pathology are the result of
a reduction in the intensity of the intra-retinal reflection and
decreased diffusion due to an accumulation of fluid, along wiht
cystic changes, thereby increasing the thickness of the retina
and changes of its contour. The diffusion decrease is the most
obvious in the middle layers, where there is the most
concentration of the liquid. At the same time, morphological
changes are accompanied with “spongy” thickening of the retina and cystic changes. All received tomograms clearly show
changes specific to the pathology in the form of the presence of
fluid-filled cells in different retinal layers, namely pseudocysts
that are mainly located in the outer plexiform and inner nuclear layers of the retina, which explains the thickening of the
zone in the retinal vein occlusion. There was one case (6.7%) of
fluid accumulation mainly in the outer layers of the retina with
detachment of the neuroepithelium and an increase in optical
density of internal layers, namely diffuse edema of the macular
area. All patients showed thinning of the photoreceptor layer
with pigment epithelium atrophy of various degrees of intensity.
Of particular note is the discontinuous spread of edema
at various points of the study plane with maximum values of
the retinal thickness at the fovea.
Data analysis of the thickness of the 3rd and 5th zones of
the foveola in patients from Group I showed a significant
increase up to 102.79 ± 24.89 and 35.92 ± 11.01 µm, and relatively
normal levels in Group II, corresponding to 4.0 ± 1.27 and 0.8
± 0.8 µm (p <0.01). Thus, zone thickness covering the outer
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plexiform and the inner nuclear layers, increased 25 fold in the
foveal region in patients with retinal vein occlusion, and by 45
fold in the area including the nerve fiber layer and an inner
limiting membrane.
Dome-shaped elevation was noted in the third zone with
a maximum of 131 ± 17.11 µm in the fovea (spaced at 900 microns
from the foveola). The morphological changes are contributed
by structural features of the fovea, where the greatest number
of cysts had formed, the largest of which are located directly in
the foveola.
There is a significant uneven increase in structures with a
pronounced inhomogeneity of the profile in the study of the
5th zone.
DISCUSSION
Retinal diseases are always accompanied by
characteristic structural changes in tissues with different
pathologies, the identification of which represents an integral
part of any retinological study. The growth of technology has
contributed to improving the diagnosis of retinal changes
under the influence of various internal and external factors
on eyesight. Thus, the optical coherence tomography of the
retina, first used in ophthalmology in 1995 by the American
scientist, Carmen A. Puliafito, became, almost directly after its
first appearance, the “gold standard” in retinological research.
The detection of subtle structural features of the retina
provides a more complete and clear understanding of the
transformation of retinal tissue in diseases of the posterior
segment of the eyeball, monitoring the development and
course of pathological processes, controlling treatment of the
disease and predicting the outcome of the pathological process
including for different types of surgical procedures. In
addition, a detailed lamina analysis of retinal changes makes
it possible to see the features of a pathological process in a
new light, even in the midst of making improvements in the
treatment of this condition. In this way, studies of the structure
of the retina in age-related macular degeneration that were
conducted earlier by our research group have, for the first
time, highlighted clearly distinct features of different types of
chorioretinal neovascular membranes in this pathology. This
serves as a basis to propose a procedure for a differentiated
approach to the treatment of these patients. (7)
The results of this study dedicated to morphometric
indices of the central retinal zone interface in patients with
retinal vein thrombosis testify to the thickness change of the
central area of the retina caused by edema, the macular
interface change, and varying degrees of involvement of
different retinal layers in the pathological process.
This study confirms an increase in the average thickness
of the retina and the macula shape in this pathology. Changes
in thickness and shape of the central segment of the retina in
occlusive processes in the central retinal vein and its tributaries
are described in other studies that address this issue.(9-12) This
paper describes a 30% increase in average thickness of the
macular area of the retina to 386.97 ± 16.26 microns with the
highest index in the center corresponding approximately to
the results presented by other authors with a similar index of
416 microns at average indices of the central part, and a
thickness from 552 microns to 150 ± 668.18 ± 245.58 microns.(9)
According to the authors of the paper, the changes in
the macula in the retina vein thrombosis affect the outer
plexiform layer, the inner nuclear layer and the retinal nerve
fiber layer with the internal limiting membrane. It is obvious
that these characteristic manifestations are a morphological
marker of changes associated with retinal vein thrombosis. It
is most likely that these changes are a consequence of disturbed
organ/tissue circulation in vascular occlusion. Information
relating to the complete layer analysis of retinal zones at a
given condition are absent in references. Some works on the
matter are devoted to describing the structural changes in the
outer and inner segments of photoreceptors (inner segment/
outer segment, IS/OS).(13)
The results obtained should contribute to the
development of further clinical research in the field of
occlusive vascular disorders of the retina. Due to the lack of
other similar studies globally on the subject this study is
considered to be both timely and relevant.
CONCLUSION
The use of optical coherence tomography provides a
detailed assessment of the retinal peculiarities in patients with
retinal vein occlusion.
Edema is a major morphological substrate contributing to
the structural changes of the central area of the retina in retinal
vein occlusion, and is cystic in nature.
An increase in the total thickness of the retina in this disease
is largely due to the change of the thickness and structure of the
retina areas, covering the outer plexiform, the inner nuclear layers
and the nerve fiber layer with the inner limiting membrane.
The specific morphological changes of the layers of the
central zone of the retina are other important diagnostic criteria
of retinal vein occlusion that determine the choice of further
treatment strategies.
ACKNOWLEDGEMENTS
This research received no specific grant from any funding
agency in the public, commercial, or nonprofit sectors.
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Corresponding author:
Rinat R. Fayzrakhmanov, MD, Phd, Ufa Eye Research Institute
Pushkin str. 90, Ufa 450008, Russia.
Tel/fax +7(347)272-65-62, +7(347) 272-08-52, +7(347) 27237-75, Tel +7 (987) 609 55 85
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Triancinolona intra-vítrea e clorpromazina
retrobulbar como alternativas ao manejo
do olho cego doloroso
Intravietrea trianciclone and retotubulbar chlorpromazine
as alternative to blind paintful eye manegement
Déborah Cristina Ribas1, Assad Rayes1, Ignatz Rohrbacher1
RESUMO
Objetivo: O objetivo desde estudo foi avaliar a efetividade da triancinolona intra-vítrea e da clorpromazina retrobulbar como
alternativas no manejo da dor ocular em olhos cegos. Métodos: Este foi um estudo prospectivo intervencionista não-randomizado
de pacientes com olho cego doloroso não responsivo ao tratamento tópico e sem indicação de evisceração atendidos no Serviço de
Oftalmologia do Hospital Governador Celso Ramos no ano de 2010. Após exame oftalmológico e ultrassonografia ocular modo B,
os pacientes foram divididos em dois grupos. Pacientes do Grupo 1 possuíam glaucoma intratável e receberam injeção retrobulbar
de clorpromazina 2,5ml, e pacientes do Grupo 2 possuíam olhos phthisicos com componente inflamatório e receberam injeção intravítrea de triancinolona 0,3ml. Foram realizadas avaliações com 1, 3 e 6 meses após o procedimento e a dor quantificada de forma
subjetiva em uma escala de 0 a 10 (sem dor e com o máximo de dor, respectivamente). Resultados: Foram incluídos 38 olhos, sendo
15 no Grupo 1 e 21 no Grupo 2. Houve predomínio do sexo masculino e idade média de 54 anos. A causa mais prevalente de olho
cego doloroso foi o glaucoma neovascular. Tanto a injeção de clorpromazina retrobulbar quanto a de triancinolona intra-vítrea
mostraram-se eficazes no controle da dor ocular em olhos cegos no período do estudo (p<0,001). Ocorreu uma redução de 77,1%
no uso de colírios (p<0,01) após a aplicação das medicações. Conclusão: Tanto a injeção de clorpromazina retrobulbar quanto a de
triancinolona intra-vítrea mostraram resultados significativos no controle da dor ocular em olhos cegos, além de uma redução no uso
de colírios. A clorpromazina é um medicamento de baixo custo, com melhor perfil de efeitos adversos e mostrou resultados
discretamente melhores relação à triancinolona. Possíveis viéses identificados no estudo são o de tempo e seleção.
Descritores: Dor ocular; Injeções; Injeções intravítreas; Triancinolona; Clorpromazina
ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to evaluate the efficacy of intravitreal triamcinolone and retrobulbar chlorpromazine as
alternatives in the management of ocular pain in blind eyes. Methods: This was a non-randomized interventional prospective study of
patients with painful blind eye unresponsive to topical treatment and without indication of evisceration treated at the Hospital Governador Celso Ramos Ophthalmology Service in 2010. After ocular examination and ocular B mode ultrasound, patients were divided into
two groups. Group 1 patients had intractable glaucoma and received retrobulbar injection of chlorpromazine 2.5ml, and Group 2
patients had phthisics eyes with inflammatory component and received intravitreal triamcinolone injection 0.3ml. Evaluations were
performed at 1, 3 and 6 months after the procedure and quantified pain subjectively on a scale from 0 to 10 (no pain and maximum pain,
respectively). Results: 38 eyes were included, 15 in Group 1 and 21 in Group 2. There was a predominance of males with a mean age of
54 years. The most prevalent cause of painful blind eye was the neovascular glaucoma. Any retrobulbar injection of chlorpromazine as
the intravitreal triamcinolone shown to be effective in the control of ocular pain in the eye blind study period (p <0.001). There was a
77.1% reduction in eye drops (p <0.01) after application of medication. Conclusion: Both the retrobulbar injection chlorpromazine as
the intravitreal triamcinolone showed significant results in the control of ocular pain in blind eyes, and a reduction in the use of eye drops.
Chlorpromazine is a low cost product, with a better adverse effect profile and showed slightly better results compared to triamcinolone.
Potential bias identified in the study are the time and selection.
Keywords: Ocular pain; Injections;Iintravitreal injections; Triamcinolone; Chlorpromazine
1
Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis (SC), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 10/01/2016 - Aceito para publicação em 12/02/2016
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Triancinolona intra-vítrea e clorpromazina retrobulbar como alternativas ao manejo do olho cego doloroso
INTRODUÇÃO
O
manejo da dor ocular crônica é um desafio constante à
oftalmologia.1 O tratamento varia de acordo com a in
tensidade da dor. O uso tópico de colírios anti-inflamatórios, hipotensores e cicloplégicos, e de lente de contato terapêutica são os tratamentos mais efetivos. A terapia clássica nos
casos refratários e sem visão é a remoção cirúrgica do olho através da evisceração ou enucleação. . Como alternativa menos
invasiva, tem-se a injeção de drogas neurolíticas com a finalidade
de promover analgesia por um período prolongado.2
Entre as causas de dor crônica podemos citar o trauma
ocular, seguido de descolamento de retina, o glaucoma crônico
de ângulo aberto e neovascular, phthisis bulbi, inflamação intraocular e a descompensação corneana.2
Desde o início do século XX que a injeção retrobulbar de
álcool absoluto vem sendo utilizada como tratamento alternativo
à cirurgia em casos de olhos cegos e dolorosos, principalmente em
olhos cosmeticamente normais.2 Este procedimento promove
melhora da dor em 20% a 80% dos pacientes por pelo menos um
mês.3 Acredita-se que o álcool que se infiltra ao redor das fibras
nervosas sensoriais, promove danos a elas porém não sua completa destruição, ocorrendo recorrência da dor com a regeneração da porção periférica.2 Como complicações estão descritas: dor
intensa durante a injeção, edema palpebral, ptose, quemose
conjuntival e paralisia temporária da musculatura extra-ocular.4
Não década de 80, Fiore sugeriu a injeção de clorpromazina
retrobulbar e notou uma redução de 83% da dor nos pacientes.
Embora os efeitos neurotrópicos da clorpromazina possam causar alterações irreversíveis no gânglio ciliar e diminuir a dor, o
exato mecanismo de ação é desconhecido.1,5 A clorpromazina é
uma substância antipsicótica típica e atua inibindo os receptores
pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro, com
um forte efeito bloqueador alfa-adrenérgico.1,5 As complicações mais observadas são edema palpebral e quemose, ambos
transitórios e de resolução espontânea.1
O uso da triancinolona para o manejo da dor em olhos
cegos não é rotina, porém existem publicações que corroboram
com esta finalidade.5,6
Os objetivos deste trabalho foram avaliar a eficácia da
triancinolona intra-vítrea e da clorpromazina retrobulbar como
alternativas ao controle da dor ocular em olhos cegos e levantar
os dados epidemiológicos dos pacientes.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo intervencionista nãorandomizado realizado em pacientes com olho cego e doloroso,
não responsivo ao tratamento tópico com colírios e sem indicação
de evisceração, atendidos no Serviço de Oftalmologia do Hospita
Governador Celso Ramos (HGCR) no ano de 2010. Foram incluídos pacientes com as características acima, que desejaram fazer
parte do protocolo e consentiram através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos pacientes cujo período de acompanhamento foi menor que 3 meses.
Os pacientes incluídos foram submetidos previamente a
uma ultrassonografia ocular modo B para descartar a presença
de tumor ocular como causa primária da dor, assim como exame
oftalmológico completo incluindo acuidade visual corrigida,
biomicroscopia, pressão intra-ocular (PIO) com tonômetro de
aplanação de Goldman e fundoscopia.
Dois grupos foram criados de acordo com as condições
clínicas e tratamento que cada paciente receberia. O grupo 1 foi
composto -por pacientes com dor ocular decorrente de glaucoma
intratável e receberam injeção retrobulbar de clorpromazina. A
PIO foi aferida durante o estudo para avaliar a relação entre a
PIO e dor neste grupo. O grupo 2 foi composto por pacientes
com olhos dolorosos e phthisicos com componente inflamatório, tais como aqueles com cirurgias oculares prévias e traumas, e
receberam injeção intravítrea de triancinolona
Para o procedimento, o paciente foi posicionado em
decúbito dorsal, recebeu anestesia tópica com colírio anestésico
e lidocaina gel durante 5 minutos e injeção intra-vítrea de
triancinolona 0,3ml (12,5mg) ou retrobulbar de clorpromazina
2,5ml (40mg/ml), conforme o grupo pertencente. Os pacientes
foram acompanhados mensalmente durante pelo menos 3 meses para avaliação da dor ocular após a injeção. A sensação de
dor foi quantificada em uma escala subjetiva de 0 a 10, sendo 0 a
ausência de dor e 10 dor máxima sentida pelo paciente.
O estudo foi delineado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde) e o projeto
de estudo foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos do HGCR, sendo registrado
sob o número 2010/0043, em dezoito de agosto de 2010.
A análise estatística utilizou o “teste t-Student” para o cálculo de diferentes médias com amostras independentes ao comparar escalas e pontuação de dor nos dois grupos em cada um dos
diferentes momentos do tempo. O mesmo testo foi utilizado para
análise de variância ao comparar a evolução da escala de dor em
diferentes momentos do tempo. Para a comparação de proporções, foi utilizado o teste de “Qui Quadrado”. Foi estabelecido o
índice de confiança de 95% (IC 95%) para os testes de significância.
RESULTADOS
Foram avaliados 36 pacientes e 38 olhos (dois pacientes receberam medicação bilateral). Dezesseis olhos receberam injeção
retrobulbar de clorpromazina (grupo 1) e 22 injeção intra-vítrea de
triancinolona (grupo 2). Foram excluídos do estudo dois pacientes:
o primeiro pertencente ao grupo 1 devido à úlcera de córnea que
evoluiu com perfuração e posterior evisceração; o segundo pertencente ao grupo 2 por perda de seguimento. O estudo teve uma
amostra final de15 olhos no grupo 1 e 21 no grupo 2.
Na amostrahouve predomínio do sexo masculino com
61,1% dos paientes. A média de idade foi de 54 anos. (Tabela 1)
A acuidade visual (AV) de todos os pacientes foi “ausência de
percepção luminosa” no olho que recebeu a medicação.
Tabela 1
Frequência dos pacientes com olho cego doloroso em
relação ao sexo, idade e medicação recebida
Grupo 1*
n(%)
Masculino
6 (40)
Feminino
9 (60)
Total
15
Média de idade 59,6 (±13,9)
Grupo 2*
*n(%)
Total
16 (76,2)
5 (23,8)
21
49,9 (±11,1)
22
14
36
*Clropromazina; **Triancinolona
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Ribas DC, Rayes A, Rohrbacher I
A principal causa de olho cego doloroso no grupo 1 foi o
glaucoma neovascular e no grupo 2 foi o descolamento de retina, conforme mostra a Figura 1. Dentre os pacientes com
descolamento de retina, 5 tinham como causa base retinopatia
diabética proliferativa. (Figura 1)
o seguimento. Não houve complicações associadas às injeções
nos pacientes estudados e todos reportaram pouco desconforto
com o procedimento, tanto na injeção retrobulbar quanto na
intra-vítrea.
*Clorpromazina; **Triancinolona; GPAA = Glaucoma primário de ângulo
aberto; GN = Glaucoma neovascular; OVCR = Oclusão de veia central da
retina; DR = Descolamento de retina.
Figura 1: Frequência dos pacientes com olho cego doloroso em relação à causa da dor.
Todos os pacientes faziam uso de medicação tópica para o
alívio da dor antes do tratamento proposto, incluindo colírios
hipotensores, lubrificante ocular, associação de corticóide com
antibiótico e atropina. Após as aplicações, houve uma redução
total de 77,1% no uso de colírios (p<0,001) no momento da
última avaliação. Permaneceram usando colírios 5 pacientes do
Grupo 1 e 3 pacientes do Grupo 2. (Tabela 2)
Não
n(%)
Grupo 1*
Grupo 2**
5 (33,3) 10 (66,7)
3 (15) 17 (85)
Total
8
Valor de p
<0,001
<0,001
27
<0,001
Q2
45,82
A PIO foi aferida inicialmente em todos os pacientes, e
também ao final do acompanhamento nos pacientes com
glaucoma neovascular e primário de ângulo aberto (grupo 1).
Estes pacientes obtiveram uma redução da PIO de 12% após o
tratamento, ainda que não tenha sido estatisticamente significativa (p>0,05). (Tabela 3)
PIO inicial
PIO final
Grupo 1*
15
29,57
*Clropromazina; **Triancinolona
PIO mmHg
Tabela 4
Frequência dos pacientes com olho cego doloroso
que receberam injeção de clorpromazina e
triancinolona, em relação a dor ocular.
Uso de colírios
Sim
n(%)
Figura 2: Média do escore de dor no ato da injeção, com 1, 3 e 6 meses
após o tratamento com clorpromazina (grupo 1*) e triancinolona
(grupo 2**). p<0,01
Grupo 1*
n
Média
IC 95%
15
11
40,73 (±15,15)
35,72 (±12,43)
(32,34 - 49,12)
(27,37 - 44,08)
No ato
1 mês
3 meses
6 meses
Grupo 2**
n
Média
n
15
15
15
8
7,93 (±1,98)
2,40 (±2,52)
1,20 (±1,37)
1,12 (±1,80)
21
21
21
19
Média
7,19 (±2,01)
1,95 (±2,29)
1,80 (±2,04)
2,52 (±3,06)
*Clropromazina; **Triancinolona.
O tempo mínimo de acompanhamento foi de 4 meses (em
7 pacientes do grupo 1 – 46,6%; e 2 pacientes do grupo 2 – 9,5%)
e o tempo máximo 6 meses. Em relação ao grupo 1, apenas 1
paciente relatou escore de dor e” 5 no sexto mês de acompanhamento. Aqueles que tiveram seguimento por 4 meses, nenhum
referia dor e” 3. No grupo 2, 7 pacientes (33,3%) relataram escore de dor e” 5 ao final do sexto mês. Ambos os pacientes que
acompanharam por apenas 4 meses, negaram dor.
DISCUSSÃO
*Clorpromazina. p>0,05
Houve uma redução significante da dor no ato da injeção
em relação a qualquer tempo subseqüente do acompanhamento em ambos os grupos (p<0,01), porém não houve uma
linearidade, ocorrendo um aumento no 6° mês de seguimento
em relação ao 3° mês no grupo 2. (Figura 2)(Tabela 4) Quando
comparamos a diferença do escore de dor entre os grupos 1 e 2,
não houve diferença estatisticamente significativa tanto no ato
da injeção, quanto com 1, 3 e 6 meses de seguimento. Nenhum
paciente recebeu uma segunda aplicação da medicação durante
Este estudo propõe o uso de clorpromazina e
triancinolona para o controle da dor em olhos cegos dolorosos.
A busca de alternativas ao tratamento cirúrgico, como a
evisceração e a enucleação, tem sido relatada na literatura desde 1900 para os casos onde a cirurgia não é possível ou desejada.2 O álcool absoluto é amplamente utilizado para esta finalidade entre os oftalmologistas, porém com um resultado de alívio da dor variável e fugaz.2,3
Fiore et al. e Bastrikov et al. foram os primeiros a
relatar o uso de clorpromazina para o controle da dor ocular
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Triancinolona intra-vítrea e clorpromazina retrobulbar como alternativas ao manejo do olho cego doloroso
crônica, e publicações subsequentes enfatizaram suas vantagens
em relação ao álcool, tais como pouca dor durante o procedimento, melhor eficácia e maior durabilidade.1,5-7 Todos os relatos se referem ao uso da droga principalmente em casos de
olhos cegos devido glaucoma em estágio terminal. O uso de
triancinolona intra-vítrea para o manejo da dor ocular foi relatado por Rodriguez et al. em 2003 com melhora importante da dor
e da inflamação ocular em olhos phthisicos.8
Observamos neste trabalho uma melhora estatisticamente significativa da dor quando comparado o escore de dor no
momento da injeção com as avaliações subseqüentes em 1, 3 e 6
meses em todos os pacientes de ambos os grupos,. Os pacientes
que receberam clorpromazina (grupo 1, n=15), obtiveram uma
redução da dor de aproximadamente 70% em 1 mês (escore de
dor de 7,93 para 2,40), que se manteve em queda até o sexto mês
de acompanhamento, atingindo 86% de alívio (escore 1,12). Estes dados corroboram com o encontrado na literatura. Fiore et
al. em sua série de 63 olhos obteve melhora da dor de 83%; já
Bastrikov et al. relatou melhora de 83,8% em 53 pacientes;
Estafanous et al. obteve um índice de melhora de 77% em 9
pacientes; e Chen e cols. 80% em 20 pacientes.1,5-7
Os pacientes que receberam triancinolona (grupo 2, n=21)
obtiveram uma melhora da dor no primeiro mês de aproximadamente 73% (escore de dor de 7,19 para 1,95), redução mais
importante se comparada ao grupo 1, porém sem significância
estatística. A dor continuou diminuindo até os 3 meses, quando
atingiu sua queda máxima (75% - escore 1,80) e , no sexto mês
de acompanhamento, apresentou uma ascenção discreta (escore 2,52), com escore ainda estatisticamente significante de redução da dor se comparado com o momento da injeção. Rodriguez
et al. também obtivram alívio significativo da dor por pelo menos 2 meses com o uso da triancinolona intra-vítrea.8
Estudos farmacocinéticos demonstraram que uma única
injeção de 4mg de triancinolona intra-vítrea mantém níveis vítreos detectáveis por até 3 meses.9 Com isso poderíamos esperar um efeito mantido de redução da dor por aproximadamente
9 meses nos pacientes acompanhados, o que não condiz com a
elevação do escore de dor no sexto mês. Precisaríamos de um
tempo maior de acompanhamento para esclarecer se foi uma
elevação isolada do escores de dor ou se de forma linear isso
ocorreria até o retorno completo da dor.
Os primeiros pesquisadores a utilizar clorpromazina para
o controle da dor ocular acreditavam que o mecanismo estava
relacionado com a redução da PIO que era evidenciada após o
procedimento.6 Nos estudos subseqüentes, no entanto, não foi
encontrada correlação entre a redução da PIO e a melhora da
dor.1,6,7 Estafanous et al. reportaram que o mecanismo provável
para a melhora da dor está relacionado com a estabilização da
membrana no gânglio ciliar provocado pela clorpromazina.6 No
presente trabalho não encontramos correlação estatística entre
a redução da PIO e a melhora da dor nos indivíduos do grupo 2.
É importante relatar, entretanto, que dos 5 dos pacientes que
mantiveram uso tópico de colírios, apenas 1 obteve redução da
PIO, o que gera dúvida a respeito da real contribuição da
clorpromazina na PIO dos demais pacientes. Não há nenhum
relato na literatura de redução da PIO em pacientes com
glaucoma que receberam álcool absoluto.1
Todos os pacientes faziam uso de colírio antes do tratamento proposto, entre eles lubrificantes, associações de antibiótico com corticóide, atropina e hipotensores. Ao final do acompanhamento, observamos uma redução de 77,1% no uso de
medicação tópica, queda esta estatisticamente significante
135
(p<0,01). Pode-se afirmar que este dado se correlaciona positivamente com o alívio da dor e a melhora da qualidade de vida
dos pacientes.
Em todos os trabalhos publicados a respeito de injeção
retrobulbar de clorpromazina, é relatada a injeção de 1 a 4 ml de
lidocaína (com ou sem vasoconstrictor) retrobulbar antes da
clorpromazina.1,2,5-7 Neste trabalho, não foi realizada anestesia prévia à aplicação da clorpromazina e todos os pacientes apresentaram
boa tolerabilidade. Um paciente já havia recebido injeção
retrobulbar de álcool absoluto para tentar o controle da dor, e
relatou diferença significativa no conforto do atual procedimento.
As complicações com a injeção retrobulbar de
clorpromazina não são comuns. Podemos esperar, entretanto,
paralisia da musculatura ocular, ptose transitória ou permanente, ceratite neuroparalítica, quemose conjuntival, proptose e hemorragia retrobulbar.1 Existe um relato na literatura de 3 casos
de inflamação ocular extensa após o procedimento, com proptose
que impossibilitou o fechamento pálpebra (necessitando de
tarsorrafia temporária) e extensão do edema para a face
contralateral, com resolução completa em 3 semanas.10 Não houve complicações na presente série, tanto nos pacientes que receberam clorpromazina quanto nos que receberam injeção intravítrea de triancinolona.
Algumas das limitações deste estudo são a pequena amostra de pacientes e o curto período de seguimento. O uso de
medicações diferentes em dois grupos não-randomizados com o
mesmo diagnóstico, mas etiologias distintas pode levar a um viés
de seleção. Sugerimos que estudos futuros utilizem a
clorpromazina também para os pacientes com olhos phthisicos,
não apenas para olhos com glaucoma, uma vez que seu efeito
aparentemente não está relacionado com a redução da PIO mas
com a estabilização de membranas no gânglio ciliar. A
clorpromazina é um medicamento de baixo custo e mostrou
bons resultados na redução da dor linear em relação à
triancinolona durante os 6 meses de acompanhamento.
CONCLUSÃO
Tanto a injeção de clorpromazina retrobulbar quanto a de
triancinolona intra-vítrea mostraram resultados estatisticamente significativos no controle da dor ocular em olhos cegos no
período de 6 meses do estudo, além de uma redução no uso de
colírios após o tratamento proposto.
Sugerimos que estudos futuros utilizem a clorpromazina também para os pacientes com olhos phthisicos, não apenas para olhos
com glaucoma, uma vez que seu efeito aparentemente não está
relacionado com a redução da PIO, mas com a estabilização de
membranas no gânglio ciliar. A clorpromazina é um medicamento
de baixo custo, com melhor perfil de efeitos adversos e mostrou
resultados discretamente melhores na redução da dor linear em
relação à triancinolona durante os 6 meses de acompanhamento.
REFERÊNCIAS
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Autor correspondente:
Ignatz Rohrbacher
Rua Irmã Benwarda, 297 – Centro, Florianópolis – SC.
CEP 88025-301
E-mail: [email protected]
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RELATO
DE
CASO137
Correlação clínico-patológica em ceratites
fúngicas e uma possível evidência de infecção
oportunista: relato de dois casos
Clinicopathological correlation in fungal keratitis and a possible
evidence of opportunistic infection: a report of two cases
Karine Feitosa Ximenes1, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos2, Fernando Queiroz Monte1
RESUMO
Os autores relatam dois casos de ceratite fúngica, que apresentam em comum no exame histopatológico: a ausência de epitélio, sem
ulceração e a integridade da camada de Bowman com a presença de formas fúngicas no seu interior. São sugeridos prováveis
mecanismos de recidiva das ceratites fúngicas, ressaltando uma possível “via externa não usual”, por meio da penetração do fungo
através da camada de Bowman íntegra. A existência desta infecção oportunista não está relatada na literatura oftalmológica e são
necessárias mais evidências para que seja considerada como tal.
Descritores: Ceratite; Infecções oculares fúngicas, Córnea/histopatologia, Córnea/microbiologia; Infecções oportunistas; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors describe two cases of fungal keratitis which, upon histopathological examination, are found to have in common the absence
of epithelium, without ulceration and the lack of integrity of the Bowman’s layer with the presence of fungal forms in their interior.
Through them the authors suggest probable mechanisms of recurrence of fungal keratitis, highlighting the possible existence of an
“unusual external route” that would occur by the fungus penetration through the full Bowman layer. Although these findings appear not
yet reported or recovered in the ophthalmic literature, the authors suggest that they could be possible opportunistic infection signals
which, however, require more evidence to be considered as such.
Keywords: keratitis; Eye infections, fungal; Cornea/histopathology, Cornea/microbiology; Opportunistic infections; Case reports
1
Setor de Patologia Ocular do Banco de Olhos, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil.
Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil; Fundação de Ciência e Pesquisa Maria Ione Xerez Vasconcelos; Fortaleza (CE), Brasil.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 26/12/2014 - Aceito para publicação em 01/12/2015
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (2): 137-43
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Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ
INTRODUÇÃO
O
s fungos são microorganismos que podem provocar
diversas doenças no organismo humano, podendo as
infecções micóticas ocorrer em todas as estruturas do
olho(1). Infecções fúngicas do olho têm sido observadas e relatadas com maior frequência durante as últimas décadas(4-6).. Isso
parece ser o resultado de melhores métodos diagnósticos e o
reconhecimento de algumas espécies de fungo, que tem habilidade de infectar o olho e são geralmente consideradas como
não patogênicas ou saprófitas, denominados oportunistas
patogênicos. De fato, à medida que o olho está em interesse,
fungos oportunistas patogênicos têm um papel bem mais importante que patógenos normais e a infecção mais comumente causada pelos fungos oportunistas é a ceratite micótica(2).
As ceratomicoses foram descritas pela primeira vez por Leber
em 1879(3) e ainda são um desafio para oftalmologistas em termos
de diagnóstico e tratamento(7-9). A maioria dos estudos que falam
sobre etiologia das ceratites fúngicas no Brasil é baseada na análise
do material proveniente de raspado corneano através de pesquisa
direta e/ ou cultura(7,10,11). Mesmo ao sair do Brasil, poucos são os
trabalhos que falam sobre características histopatológicas das
ceratites micóticas(12). É importante, porém, submeter amostras cirúrgicas de casos de ceratite microbiana ao exame histopatológico,
especialmente se o diagnóstico microbiológico for desconhecido(13).
O exame histopatológico de botões corneanos pode revelar a presença de elementos fúngicos em 75% dos pacientes(5). Sato et al.
demonstraram que entre 63 pacientes submetidos à ceratoplastia
penetrante à quente por úlcera corneana micótica, cujas córneas
foram recebidas no Registro Brasileiro de Transplantes entre 1982
e 1988, em 24 (38,1%), o diagnóstico de ceratite micótica só foi
possível pelo exame histopatológico, devido a exames
microbiológicos negativos(14). Estudos histopatológicos oferecem
ainda algumas vantagens sobre a cultura no diagnóstico de ceratite
micótica, uma vez que a contaminação é evitada, a penetração do
tecido pode ser avaliada e os resultados de procedimentos cirúrgicos podem ser antecipados(15).
Assim, descrevemos dois casos de ceratite fúngica que
recidivaram após tratamento com ceratoplastia penetrante e
cujos botões corneanos haviam sido enviados ao Banco de Olhos
do Hospital Geral de Fortaleza para exame histopatológico. Neles destacamos o achado de uma camada de Bowman íntegra
com fungos no seu interior. Tentamos ainda correlacionar o
diagnóstico clínico e resultados de exame microbiológico com o
significado dos achados de exame histopatológico. Através do
estudo dos possíveis significados desses achados, esperamos fornecer evidências que auxiliem no diagnóstico e tratamento das
ceratites fúngicas, assim como na prevenção de recidivas dessas
infecções quando tratadas com transplante de córnea com finalidade terapêutica.
tou o uso de moxifloxacina colírio (5mg/ml) de 2/2 horas, natamicina
colírio à 5% de 2/2 horas e cetoconazol oral 400mg/dia.
Na primeira consulta, foi realizada a coleta do raspado da
lesão; e, devido à evolução clínica mais arrastada, foi mantida a
hipótese de infecção fúngica, tendo sido prescrito moxifloxacina
colírio (5mg/ml) de 3/3 horas, anfotericina B colírio 0,15% 1/1 hora
e cetoconazol oral 400mg/dia. O paciente evoluiu com piora progressiva (Figura 1a), e foi submetido à ceratoplastia penetrante
terapêutica. Na cirurgia, foi retirado todo o tecido visivelmente
infectado (Figura 1b) e realizada lavagem de câmara anterior com
iodopovidona 0,5%. Como todo transplante de urgência, o tecido
retirado foi enviado ao Banco de Olhos do Hospital Geral de
Fortaleza para exame histopatológico e submissão ao preparo de
rotina. Os botões corneanos, uma vez já fixados em formol neutro
a 10% no centro cirúrgico, foram encaminhados para o setor de
Anatomia Patológica e recortados. A inclusão foi feita em parafina, com cortes subsequentes de 2µm, e a coloração realizada com
Hematoxilina-eosina. Para afastar dúvidas sobre a confirmação
do diagnóstico de ceratite fúngica, foram realizadas as colorações
PAS (Periodic Acid of Schiff reaction), prata metanamina e reação
de Gomori. Após o preparo, os tecidos foram examinados em
microscópio óptico pelos autores.
No pós-operatório imediato foi prescrito gatifloxacina
colírio 0,3% de 2/2 horas, anfotericina B 0,15% de 1/1 hora, acetato
de prednisolona colírio 1% de 3/3 horas, cetoconazol oral 400mg/
dia e prednisona oral 40mg/dia. No primeiro dia de pós-operatório (1o DPO), paciente estava bem e sem sinais de recidiva. Neste
intervalo, havia trazido o resultado da pesquisa direta que evidenciava hifas septadas. No 3o DPO, no entanto, observamos à
biomicroscopia de olho direito, um infiltrado em região temporal superior de enxerto envolvendo também a córnea receptora.
Nesse momento, foi suspenso o corticóide oral e reduzido o
acetato de prednisolona colírio 1% para 2 vezes/dia. Piorando
progressivamente, no 10o DPO (Figura 1c), foi realizada lavagem
de câmara anterior com iodopovidona 0,5%. Neste momento, já
estava disponível o resultado da cultura, que demonstrou o crescimento de Fusarium sp. Apesar da lavagem de câmara anterior,
o quadro clínico continuou piorando, e o paciente foi submetido
à nova ceratoplastia terapêutica de urgência, dezesseis dias após
a primeira. Mais uma vez, o tecido infectado retirado foi enviado
para exame histopatológico. Durante aproximadamente dois
meses de acompanhamento, o enxerto manteve-se transparente
e sem sinais de recidiva de infecção, apesar de visíveis corectopia
e catarata (Figura 1d).
DESCRIÇÃO DOS CASOS
CASO 1
Paciente de 55 anos, sexo masculino, encaminhado ao ambulatório de doenças externas oculares da Fundação de Ciência e Pesquisa Maria Ione Xerez Vasconcelos (Fortaleza – Ceará). O paciente
apresentava histórico de ceratite infecciosa de provável etiologia clínica fúngica com queixa de dor, baixa acuidade visual (BAV) e
hiperemia em olho direito (OD) há cerca de 30 dias. A pacente rela-
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Figura 2: Achados do exame histopatológico no tecido proveniente
da primeira ceratoplastia do caso 1. a. Presença de fungos apenas na
forma de leveduras. Leveduras (setas pretas). Esporos (setas vermelhas). (parafina, H.E. – 400x). b. Leveduras no interior da membrana
de Descemet (setas pretas). Levedura translúcida (seta verde) e
esporos (setas vermelhas) em câmara anterior. (parafina, H.E. – 400x).
No exame histopatológico do tecido proveniente da segunda ceratoplastia, foram evidenciados fungos tanto na forma de
hifas quanto de leveduras, em uma quantidade bem maior do que
aquela encontrada no tecido da primeira cirurgia (Figura 3a). Nesse
segundo tecido, observamos ainda ausência quase total do epitélio,
a camada de Bowman e membrana de Descemet íntegras com
leveduras e esporos em seu interior (Figuras 3b e 3c).
Figura 1: Evolução clínica da ceratite fúngica inicial e da sua
recorrência após ceratoplastia penetrante terapêutica no caso 1. a:
Aspecto clínico de ceratite fúngica que evoluiu com piora progressiva
apesar de tratamento clínico; b: Aspecto em pós-operatório imediato
de ceratoplastia penetrante terapêutica demonstrando que todo tecido visivelmente infectado havia sido retirado; c: Recidiva da infecção
em pós-operatório, após deterioração progressiva do quadro clínico; d:
Enxerto transparente e sem sinais de recidiva da infecção em cerca
de dois meses de acompanhamento após a segunda ceratoplastia penetrante terapêutica
No exame histopatológico do tecido proveniente da primeira ceratoplastia, foram visualizados fungos apenas na forma de
leveduras (Figura 2a). A ulceração foi visualizada com uma grande quantidade de fungos na superfície. Ainda nesse mesmo tecido, foram vistas leveduras no interior da Descemet, e leveduras,
esporos e células inflamatórias na câmara anterior (Figura 2b).
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após a primeira. O botão corneano infectado retirado durante a
cirurgia foi enviado para o exame histopatológico. No exame
histopatológico do tecido proveniente da primeira ceratoplastia,
foram evidenciados esporos e leveduras que predominavam principalmente em estroma anterior (Figuras 4a, 4b e 4c). O epitélio
estava quase totalmente ausente, e a camada de Bowman encontrava-se íntegra em toda sua extensão (Figuras 4a e 4b). Na câmara anterior, não foi encontrada reação inflamatória nem fungos
(Figura 4a). No exame histopatológico do tecido proveniente da
segunda ceratoplastia, também foram visualizados esporos e leveduras, predominantes no estroma anterior da córnea (Figura 5a).
A camada de Bowman estava íntegra em toda sua extensão; e
esporos puderam ser vistos em seu interior (Figura 5b).
Figura 3: Achados do exame histopatológico no tecido proveniente
da segunda ceratoplastia do caso 1. a. Presença de fungos na forma de
hifas e leveduras. Leveduras (setas pretas). Esporos (setas vermelhas).
Hifas (setas azuis). Pseudo-hifa (seta laranja). (parafina, H.E. – 500x).
b. Camada de Bowman íntegra com leveduras (setas pretas) e esporos
(setas vermelhas) em seu interior. (parafina, H.E. – 500x). c. Membrana de Descemet íntegra com leveduras em seu interior (setas pretas).
Esporos no interior da Descemet não estão marcados. Em estroma
profundo, há uma pseudo-hifa (seta laranja). Em câmara anterior, são
visualizadas leveduras (setas pretas). (parafina, H.E. – 500x).
CASO 2
Paciente de 44 anos, sexo masculino, encaminhado ao ambulatório de doenças externas oculares da Fundação de Ciência
e Pesquisa Maria Ione Xerez Vasconcelos (Fortaleza – Ceará),
com história de ceratite infecciosa de provável etiologia clínica
fúngica há cerca de 20 dias. O paciente relatou o uso de natamicina
colírio 5% de 3/3h e moxifloxacina colírio (5mg/ml) de 3/3h, sem
melhoras. Devido à ausência de resposta ao tratamento clínico,
foi encaminhado para ceratoplastia penetrante terapêutica. Na
cirurgia, assim como no caso anterior, foi retirado todo o tecido
visivelmente infectado e realizada a lavagem de câmara anterior
com iodopovidona 0,5%. Como todo transplante de urgência, o
tecido infectado retirado foi enviado ao Banco de Olhos do
Hospital Geral de Fortaleza para exame histopatológico e submissão ao preparo de rotina. No pós-operatório imediato, foi
prescrito natamicina colírio 5% de 1/1 hora, moxifloxacina colírio
(5mg/ml) de 2/2 horas e cetoconazol oral 400mg/dia.
No 7o DPO, no entanto, o paciente já apresentava sinais de
recidiva da infecção com piora progressiva, apesar da manutenção das medicações. O paciente foi encaminhado para nova
ceratoplastia penetrante terapêutica, realizada vinte e oito dias
Figura 4: Achados do exame histopatológico no tecido proveniente
da primeira ceratoplastia do caso 2. a. Camada de Bowman íntegra
em toda sua extensão. Presença de leveduras e esporos que predominam em estroma anterior Ausência de reação inflamatória e fungos
na câmara anterior. (parafina, H.E. – 125x). b. Camada de Bowman
íntegra em toda sua extensão. Presença de leveduras e esporos que
predominam em estroma anterior. (parafina, H.E. – 400x). c. Camada
de Bowman íntegra em toda sua extensão. Presença de leveduras e
esporos que predominam em estroma anterior. (parafina, H.E. – 500x).
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Correlação clínico-patológica em ceratites fúngicas e uma possível evidência de infecção oportunista: relato de dois casos
Figura 5: Achados do exame histopatológico no tecido proveniente
da segunda ceratoplastia do caso 2. a. Presença de esporos e leveduras predominando no estroma anterior da córnea. (parafina, H.E. –
600x). b. Camada de Bowman íntegra em toda sua extensão com
esporos em seu interior. Esporos no interior da camada de Bowman
(seta vermelha). (parafina, H.E. – 500x).
DISCUSSÃO
No caso 1, ressaltamos três pontos: (1) os resultados positivos do raspado da corneano, apesar de tratamento clínico estabelecido, (2) a discrepância entre os resultados de exames microbiológicos
(pesquisa direta e cultura) a partir do raspado corneano e os achados de exame histopatológico e (3) a forma como ocorreu a recidiva da infecção fúngica. No caso 2, também questionamos a maneira
como teria ocorrido a recidiva da infecção.
Assim, no caso 1, observamos resultados positivos de pesquisa direta e cultura a partir de raspado de córnea colhido
antes da primeira cirurgia, quando o paciente já realizava tratamento com antifúngicos tópico e sistêmico há algum tempo. Propomos como explicação para esse fato, o achado de fungos na
superfície ulcerada da lesão no tecido proveniente da primeira
cirurgia no exame histopatológico. Sugerimos ainda que se o
raspado de úlcera de córnea tivesse sido colhido na lesão
recidivada, o resultado seria negativo, pois não encontramos
fungos na superfície da lesão no exame histopatológico do tecido proveniente da segunda cirurgia. Esse fato já havia sido observado anteriormente. Monte e Stadtherr, que estudaram
ceratites fúngicas por meio de achados de exame histopatológico
em casos provenientes de ceratoplastia penetrante terapêutica,
141
observaram fungos na parte superficial da peça em 45% dos
casos (16). Uma vez que esses casos eram provenientes de
ceratoplastia terapêutica, os mesmos eram, em sua maioria, casos tratados e refratários ao tratamento clínico. Portanto, se neles houvesse sido colhido raspado da lesão para estudos
microbiológicos, quase a metade poderia ter evidenciado resultados positivos. Monte e Stadtherr, no entanto, dispunham de
escassos dados clínicos dos pacientes para fornecer uma evidência mais exata sobre esse fato(16).
A discrepância entre os resultados de exames
microbiológicos (pesquisa direta e cultura) a partir do raspado
corneano e os achados de exame histopatológico também foi
evidenciada no caso 1. Observamos que o resultado do raspado
da lesão, colhido antes da primeira cirurgia, evidenciou fungos
na forma filamentosa na pesquisa direta (hifas septadas) e na
cultura (Fusarium sp.). O exame histopatológico do tecido da
primeira ceratoplastia, no entanto, evidenciou fungos apenas na
forma de levedura. Estudos anteriores já haviam sugerido possíveis discrepâncias entre exames microbiológicos e achados
histopatológicos em infecções fúngicas(16,17). Monte e Stadtherr,
em seu estudo histopatológico, relataram a preponderância de
formas leveduriformes, a presença de diversas formas de fungos
(hifas, pseudo-hifas e leveduras) bem como micélios na superfície corneana ulcerada. Os autores, então propõe que os fungos,
durante a sua penetração na córnea, tomam formas variadas, de
modo que as hifas estariam localizadas mais superficialmente, e
as leveduras ficariam mais profundamente(16).
Guarner et al. sugerem que a discrepância entre os resultados da cultura e achados de exame histopatológico poderiam ocorrer devido a características morfológicas dos fungos que foram
alteradas pelo uso de medicações antifúngicas, ou por respostas do
hospedeiro, ou devido à existência de uma dupla infecção e apenas
um fungo estar crescendo na cultura(17). Os fungos são classificados,
conforme a sua morfologia em: dimórficos, leveduriformes e
filamentosos (1). O grupo dimórfico pode apresentar forma
filamentosa ou leveduriforme dependendo da temperatura a que
está exposto(18). Não acreditamos, porém, estar diante de fungo
dimórfico no caso 1, pois identificamos o Fusarium sp, fungo reconhecidamente filamentoso(19)no crescimento em cultura.
Ressaltamos, no entanto, que nosso objetivo no momento
não seria tentar justificar essa discrepância, mas sim, demonstrar
essa possibilidade. A partir dessa possibilidade, questionamos,
então, o atual papel do raspado corneano como guia no tratamento das ceratites fúngicas. O raspado corneano tem sido utilizado para a confirmação laboratorial de ceratite fúngica(7,10,11),
que é sugerida antes do início do seu tratamento(20). A forma
fúngica encontrada no raspado também tem servido para guiar
a escolha da medicação antifúngica a ser utilizada no tratamento.
Se o raspado, revela a presença de hifas septadas sugerindo
fungos filamentosos, há um consenso geral que natamicina 5%
seja a droga de escolha. Quando leveduras ou pseudohifas estão
presentes no raspado, é indicado o tratamento com anfotericina
tópica 0,15% (20).
Diante da possível diferença entre a forma fúngica encontrada nos resultados de exames microbiológicos provenientes
do raspado corneano, e aquela encontrada nos achados de exame histopatológico, sugerimos que o valor do raspado fosse
exclusivamente para confirmação da existência de infecção
fúngica, e não um guia na escolha da droga a ser utilizada.
Em ambos os casos, questionamos a maneira como pode
ter ocorrido a recidiva da infecção fúngica após a ceratoplastia
terapêutica. Sugerimos a existência de três vias pelas quais os
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fungos poderiam ter alcançado o interior da córnea e que
teriam contribuído para recidiva da ceratite: (1) via interna, (2)
via externa usual, (3) via externa não usual. Como via interna
(1), consideramos a penetração do fungo na córnea através da
membrana de Descemet, seguindo, assim, do sentido posterior
para o anterior no estroma corneano. Como via externa usual
(2) chamamos o caminho do fungo pela ulceração, estroma
corneano, membrana de Descemet e endotélio até a câmara anterior, via esta já bem reconhecida, e, por isso, chamada, por nós,
de usual. A penetração do fungo através da camada de Bowman,
seguindo do sentido anterior para o posterior no estroma
corneano, por sua vez, seria a via externa não usual (3), para a
qual ainda não encontramos descrição na literatura e tentamos
exemplificar nos dois casos em questão.
Assim, no caso 1, sugerimos a possibilidade de recidiva da
infeção de três modos: via interna, via externa não usual ou
associação via interna e via externa não usual. A via interna seria,
então, fortalecida pela presença de leveduras e esporos na câmara anterior no exame histopatológico do tecido da primeira
cirurgia. Apesar de realizada lavagem de câmara anterior com
iodopovidona 0,5%, esporos poderiam ter permanecido na câmara anterior, e o fungo ter penetrado na córnea através da
membrana de Descemet. A via externa não usual, por sua vez,
seria fortalecida pelo achado de uma camada de Bowman íntegra com leveduras e esporos no seu interior no exame
histopatológico da segunda cirurgia. Os fungos teriam penetrado pela camada de Bowman íntegra e seguido até a Descemet
por esse caminho, que não é o usual. Consideramos ainda uma
possível associação das duas vias nesse caso, pois seria improvável que fungos conseguissem alcançar a camada de Bowman
penetrando através da membrana de Descemet, já que esse sentido de movimento contraria aqueles normalmente esperados
na penetração dos fungos baseados em quimiotaxia, termotaxia
e destruição da matriz extracelular por proteases fúngicas conforme cita Hua et al.(21).
No caso 2, sugerimos uma provável recidiva apenas pela
via externa não usual. O achado da camada de Bowman íntegra
com fungos (esporos) no seu interior, semelhante ao encontrado no caso 1, estava presente no exame histopatológico do tecido proveniente da segunda ceratoplastia do caso 2. Isto fortaleceu a possibilidade de recidiva via externa do tipo a que chamamos de não usual. A ausência de fungos no interior da câmara
anterior no tecido da primeira cirurgia e a presença de fungos
predominando no estroma anterior no tecido da segunda cirurgia também subsidiam a hipótese de recidiva através de via externa não usual.
O achado de uma camada de Bowman íntegra com fungos
no seu interior no exame histopatológico das ceratites fúngicas é
por nós considerado inesperado. Encontramos relatos na literatura de camada de Bowman íntegra no exame histopatológico de
casos de ceratite fúngica, no entanto, não foram descritos fungos
no seu interior, e detalhes não foram fornecidos sobre esses casos(12). Na verdade, achados histopatológicos normalmente esperados nas ceratites fúngicas seriam perda do epitélio, da camada
de Bowman e de quantidades variáveis de estroma ou abscesso
estromal profundo(20). Estamos cientes de que o epitélio pode
estar cicatrizado em casos onde há proliferação ativa do fungo no
estroma profundo(22), mas, mesmo nesses casos, uma camada de
Bowman íntegra não seria um achado esperado. Os fungos são
agentes oportunistas de infecção que se tornam patogênicos sob
condições de defesas imunes prejudicadas, e infecção fúngica não
é usual na ausência de fatores precipitantes.
Trauma é um fator de risco reconhecido para ceratites
fúngicas(5,7,10,23), e leva a destruição do epitélio e da membrana de
Bowman, prejudicando a barreira à infecção(20). Nos dois casos
em questão, observamos, no entanto, recidiva de infecção fúngica
com a reconhecida barreira da camada de Bowman íntegra, no
interior da qual flagramos a presença de fungo. Sugerimos então,
a existência de outros fatores que teriam facilitado a penetração
do fungo por essa barreira. Observamos na história dos dois pacientes, que os mesmos fizeram uso de medicações tópicas e/ou
sistêmicas por longo período antes e/ou depois da primeira cirurgia. No caso 1, observamos que além do uso de antibiótico tópico
e antifúngico tópico e sistêmico, foi feito o uso de corticosteróides
tópicos e sistêmicos após a primeira cirurgia. O caso 2 fez uso de
antibiótico tópico e antifúngicos tópicos e sistêmicos após a primeira cirurgia. Propomos então que o uso de medicações poderia
ter facilitado a penetração do fungo através da camada de Bowman,
e o achado dessa membrana íntegra poderia significar o sinal de
uma possível infecção oportunista facilitada pelo uso excessivo de
medicações. A possibilidade de infecções corneanas oportunistas
facilitadas pelo uso de medicações encontra respaldo na literatura. A microbiota da conjuntiva de olhos normais foi estabelecida
no início do século XIX (24). Estudos sobre a microbiota da
conjuntiva normal destacam a participação das bactérias
Staphylococcus sp. coagulase negativa, Staphylococcus sp. coagulase
positiva e Corynebacterium sp. como microorganismos mais frequentes(25). No Brasil, os isolamentos de fungos na conjuntiva
sadia variam de 0%(26) a 72%(27). A microbiota conjuntival pode
ser fonte de processos infecciosos quando o equilíbrio entre os
processos de defesa está rompido(28).
Mudanças na flora ocular normal têm sido sugeridas pelo
uso de antibióticos tópicos(29-31). Os corticosteróides e alguns antibióticos(32) são os dois tipos de agentes terapêuticos mais frequentemente suspeitos de potencialização de infecções oculares micóticas.
Aumentos na incidência de ceratites fúngicas também vêm sendo
atribuídos ao uso indiscriminado de corticosteróides(8,33,34) e antibióticos de amplo espectro(8). Assim, diante da possibilidade, nos casos estudados, de recorrência de ceratite fúngica devido à infecção
oportunista facilitada pelo uso de medicações como corticosteróides
ou antibióticos, sugerimos que as mesmas sejam utilizadas com cautela nos pós-operatórios de ceratites fúngicas quando tratadas com
ceratoplastia terapêutica.
Finalmente, por meio do estudo dos dois casos de ceratite
fúngica relatados, que recidivaram após ceratoplastia penetrante terapêutica, descrevemos os achados histopatológicos, demonstramos que o raspado corneano para exames microbiológicos
pode ser colhido mesmo após o tratamento medicamentoso estar estabelecido e que exames microbiológicos podem evidenciar fungos em formas diferentes daquelas encontradas no
histopatológico. Além disso, sugerimos a possibilidade de recidiva das ceratites fúngicas após transplante de córnea terapêutico
por meio de infecção oportunista facilitada pelo uso excessivo
de medicações no pré e pós-operatório, o que nos leva a alertar
os oftalmologistas sobre a necessidade de uso ponderado de
medicações durante os tratamentos pré e pós-cirúrgicos desse
tipo de infecção corneana.
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Autor correspondente:
Karine Feitosa Ximenes
R Andrade Furtado, 150 - Apto 1501 - Cocó Fortaleza – Ceará
CEP: 60192-070
Tel.: (85) 3262-6781 / 9673-3132
E-mail: [email protected]
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RELATO
144
DE
CASO
A rare case of tick infestation of the eyelid:
case report and literature review
Um caso raro de infestação de carrapatos da pálpebra:
relato de caso e revisão da literatura
Ali Riza Cenk Celebi1, Omer Orkun2
ABSTRACT
This article presents a case of tick infestation of the lower eyelid by a previously unreported species. A 71-year-old male presented with
a tick attached to the lower eyelid. The tick was identified morphologically, and then molecularly via polymerase chain reaction (PCR)
and sequencing of its DNA. In addition, a review of the literature relevant to the genera of ticks associated with infestation of the human
eye is provided. The tick, which was in the nymphal developmental stage, was first identified according to taxonomic keys as Dermacentor
sp. For complete species identification, 16s rDNA gene PCR and sequencing were performed, which showed that the tick was D.
marginatus. Systematizing tick species could assist physicians in determining the potential for transmission of tick-borne human diseases.
Keywords: Tick infestations/parasitology; Eye infections, parasitic; Eyelids/pathology; Polymerase chain reaction; Base sequence;
Dermacentor/parasitology; Bites and stings; Case reports
RESUMO
Descritores: Infestações por carrapato/parasitologia; Infecções oculares parasitarias; Pálpebras/patologia; Reação em cadeia da
polymerase; Sequência de bases; Dermacentor/parasitologia; Mordeduras e picadas; Relatos de casos
1
Ophthalmology Clinic, Republic of Turkey Ministry of Health, Nigde State Hospital, Turkey.
Department of Parasitology, Ankara University, School of Veterinary Medicine, Turkey.
The authors declare no conflicts of interests.
Recebido para publicação em 25/05/2013 - Aceito para publicação em 20/10/2013
2
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A rare case of tick infestation of the eyelid: case report and literature review
INTRODUCTION
DISCUSSION
icks are acarine ectoparasites, and are among the most
important vectors of human and animal diseases. Tickborne diseases are a significant threat to public health.
Ticks infected with microbiological agents (primarily viruses,
bacteria, and protozoa) transmit diseases to vertebrate hosts
while feeding on their blood1,2. In Turkey, numerous tick species
attached to humans have been reported3,4, and they transmit
very serious diseases, including Crimean-Congo hemorrhagic
fever, tick-borne rickettsiosis, and Lyme disease5-7. Tick infestation
of the eyelid is a rare condition. Herein we report on a 71-yearold man with a tick attached to the right lower eyelid that was
identified morphologically and molecularly, and a review of the
literature relevant to the genera of ticks associated with
infestation of the human eye.
Ticks embedded in the meibomian gland orifice or in the
eyelash margin generally manifest as a mass on the eyelid margin.
The most frequent symptomatic eye manifestations are
conjunctivitis, uveitis, keratitis, and vasculitis10.The genera of ticks
that have attached to human eyelids have been described
previously: the nymphal form of D. auratus was the first
documented tick embedded in the human eyelid11; Hara et al.
reported Ixodesovatus Neumann in a 30-year-old female‘s right
superior eyelid12; Santos-Bueso et al. reported Rhipicephalus
sanguineus for the first time in a 21-year-old female‘s right upper
eyelid10; Samaha et al. reported a nymphal stage tick of the genus
Hyalomma, but of an unspecified species in a 58-year-old female’s
left upper eyelid margin13; and McLeod described I. ricinus in an
11-month-old girl and reported that I. ricinus was the most
common tick in Scotland, Wales and the West of England14.
Bodé et al. reported that in addition to human eyelids, tick
infestation can occur in conjunctival tissue; they identified a tick
embedded in the conjunctiva as the larval form of Amblyomma
americanum15. Singh et al. reported an 11-year-old girl living in
an urban region of Singapore with Ixodessp. infestation of the
upper eyelid; however, despite the fact that ticks are more common
in rural environments, they reported that tick infestation of the
eyelid can occur in urban regions16.Liolios et al. reported a 40year-old female in England with a tick of the Ixodesgenus on her
left lower eyelid, without any other ophthalmological findings17.
Ticks must be removed as soon as possible, as animal and
human studies have shown that the risk of disease transmission
increases after 24 hours of attachment and increases significantly
after 48 hours18. Holak et al. reported Lyme borreliosis in 1 of 5
patients diagnosed with left abducens nerve palsy following
Ixodes genus infestation of the eyelid region19. Keklikci et al.
reported another tick described as I. ricinusin in a three-yearold girl‘s right upper eyelid margin. They advised removing such
ticks as soon as possible via mechanical procedures to prevent
disease transmission20. While a tick is attached, or after its removal,
an inflammatory reaction leading to abscess formation or
secondary infections may occur18. Sakalaret al. reported on a
four-year-old girl with cellulitis due to infestation by the nymphal
form of a tick of the Ixodes genus21.
It is important to know that ticks can produce one or more
toxins that cause tick paralysis by blocking the neuromuscular system.
Symptoms can be local, such as facial nerve paralysis, or systemic.
Commonly, there is an ascending flaccid motor paralysis that occurs
within hours or up to a few days after tick bites. The paralysis
usually progresses to respiratory failure and even death. Almeida
et al. described tick paralysis in a 28-year-old male due to immature
stages of ticks, probably of the Amblyomma genus. Their patient
had shown loss of muscle strength, decreased reflexes, and marked
palpebral ptosis. The ticks were removed individually, and the
patient’s ptosis improved six hours after the last tick was removed.
The following day there was near total regression of manifestations.
The researchers recommended that all cases of suspected tick
paralysis should be promptly diagnosed and treated22.
Tick paralysis has been described in Turkey: Gürbüz et al.
reported a three-year-old girl with facial palsy caused by
Hyalomma marginatum23; Engin et al. described tick paralysis
with atypical upper trunk involvement of the brachial plexus in
a 66 year-old male farmer24; and Doðan et al. reported a case
with peripheral facial nerve paralysis due to a tick of the genus
T
CASE PRESENTATION
A 71-year-old man with a two-day history of a small gray
lesion on the medial aspect of the lower right eyelid presented to
Nigde State Hospital, Ophthalmology Clinic with itching and
localized redness caused by tick infestation. He was a farmer
from a rural region and had contact with farm animals, which we
considered was the likely source of tick infestation.
Ophthalmologic examination showed a two millimeter elevated
light gray lesion compatible with a tick on the medial aspect of
the right lower eyelid (Figure 1). The head of the tick was
embedded in the skin of the eyelid and its body moved during
manipulation with tweezers. The remainder of the eye
examination, including visual acuity and anterior segment
examination, was normal. The patient did not have any systemic
symptoms at presentation.
The tick was successfully removed using tweezers. The
patient’s blood was drawn to screen for thrombocytopenia; the
platelet count was normal at presentation and one month later.
During follow-up, one week post presentation, erythema of the
lower eyelid was found to have subsided without the use of topical
medication. The tick was sent to the laboratory of the School of
Veterinary Medicine, Protozoology and Entomology at Ankara
University for further investigation and identification. The tick,
which was in the nymphal developmental stage, was identified
according to taxonomic keys8 as Dermacentor sp. For complete
species identification16s rDNA gene PCR and sequencing were
performed9, which showed that the tick was D. marginatus.
Figure 1: D. marginatus attached to the medial aspect of the patient’s
right lower eyelid.
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Celebi ARC, Orkun O
Hyalomma attached to the external auditory canal25. It is also
important to know that D. marginatus can also cause tick paralysis:
Abdigoudarzi et al. described tick paralysis in a 48-year-old female
in Iran caused by D. marginatus26.
In Turkey, D. marginatus ticks are known to transmit the
following disease pathogens to humans: Rickettsia slovaca and
R. raoultii, which cause TIBOLA/DEBONEL (tick-borne
lymphadenopathy/ Dermacentor-borne necrosis erythema and
lymphadenopathy)7, and Crimean-Congo hemorrhagic fever
virus27. In addition, Coxiellabrunetti, Omsk hemorrhagic fever
virus, R. sibirica subsp. sibirica, and Francisellatularensis are
transmitted by D. marginatus ticks, but such transmission has yet
to be observed in Turkey.
Tick infestation of the human eyelid is rare. Systematizing
the species of ticks that attach to the eyelid can alert physicians
to the potential for transmission of the above-mentioned disease
pathogens. Timely mechanical removal of ticks is an easy, safe,
and effective method of preventing tick-associated systematic
and local ocular complications.
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Corresponding author:
Ali Riza Cenk Celebi
Republic of Turkey Ministry of Health, Nigde State Hospital,
Ophthalmology Clinic,
Feridun Zeren Street, 51000 Nigde,
Tel: +90 388 232 22 20 - 159
E-mail: [email protected]
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RELATO
DE
CASO147
Abscesso subperiosteal com extensão
epidural devido à rinossinusite aguda
em criança de dez anos
Subperiosteal abscess with epidural extension
due to acute rhinosinusitis in a ten-year-old child
Epaminondas de Souza Mendes Junior1, Leandro Buzahr Nóbrega2, Rafael Cerqueira Brandão2, Danilo Augusto
Rodrigues Teodoro3, Elielson Correia Dantas1, Érico Ramon Alves Batista4
RESUMO
A rinossinusite aguda é uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores. Fatores anatômicos presentes em crianças e
jovens propiciam o aparecimento de complicações orbitárias. Embora mais raras, as complicações intracranianas das rinossinusites
perfazem um grau alto de letalidade, são mais comuns em pacientes acima de sete anos, e devem ser tratadas por uma equipe
multidisciplinar.
Descritores: Sinusite/diagnóstico; Abscesso epidural/terapia; Abscesso/diagnóstico; Celulite orbitária/complicações; Órbita/
cirurgia; Relatos de casos
ABSTRACT
Acute rhinosinusitis is one of the most prevalent diseases of the upper airways. Anatomical factors present in children and young people
allow for the onset of orbital complications. Although rare, intracranial complications of sinusitis account for a high degree of lethality,
are more common in patients over the age of seven, and should be treated by a multidisciplinary team.
Keywords: Sinusitis/diagnosis; Epidural abscess/therapy; Abscess/diagnosis; Orbital cellulitis/complications; Orbit/surgery; Case
reports
1
2
3
4
Departamento de Oculoplástica, Instituto Brasileiro de Oftalmologia para Prevenção da Cegueira, Salvador, BA, Brasil.
Programa de Residência em Oftalmologia, Instituto Brasileiro de Oftalmologia para Prevenção da Cegueira, Salvador, BA, Brasil.
Departamento de Glaucoma, Instituto Brasileiro de Oftalmologia para Prevenção da Cegueira, Salvador, BA, Brasil.
Departamento de Catarata, Instituto Brasileiro de Oftalmologia para Prevenção da Cegueira, Salvador, BA, Brasil.
Trabalho realizado em: Instituto Brasileiro de Oftalmologia para Prevenção da Cegueira – IBOPC – Bahia
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 10/01/2015 - Aceito para publicação em 01/03/2015
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Mendes Junior ES, Nóbrega LB, Brandão RC, Teodoro DAR, Dantas EC, Batista ÉRA
INTRODUÇÃO
A
rinossinusite (RS) é caracterizada pela inflamação da
mucosa do nariz e seios paranasais demonstrando-se
como uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores podendo estar associada a diversos fatores como
infecções, alergias, disfunções da mucosa dentre outros (1,2).
As complicações orbitárias são as mais comuns das RS
agudas principalmente em decorrência de fatores anatômicos (13)
sendo mais comum entre crianças e jovens (1,2). A urgência no
diagnóstico e tratamento é justificada pelos déficits visuais
irreversíveis além do acometimento ósseo e neurológico com
potencial de morbimortalidade expressivos (1,4).
Este relato visa apresentar quadro clínico, imagem e terapêutica de um caso de abscesso subperiosteal (ASP) com extensão epidural em paciente com rinossinusite aguda e a importância da abordagem multidisciplinar.
RELATO DE CASO
Paciente, sexo feminino, 10 anos, deu entrada em uma unidade de emergência da cidade de Salvador – BA, pelo Setor de
Pediatria, com queixa de edema no olho esquerdo há 5 dias em
uso de colírio (associação de dexametasona e cloridrato de
ciprofloxacino). Ao exame pediátrico, apresentava-se afebril com
edema, rubor e calor na pálpebra superior esquerda. Houve
suspeita diagnóstica de celulite orbitária, foi solicitado o
internamento e iniciado uso de antibioticoterapia sistêmica
(oxacilina, ceftriaxona e metronidazol), corticoterapia
(hidrocortisona) e analgesia (dipirona). Após dois dias sem melhoras, foi solicitada a avaliação de um oftalmologista.
No exame oftalmológico, o paciente apresentou acuidade
visual no olho direito igual a 0,4 sem correção e o olho esquerdo
impossibilitado devido ao edema importante em pálpebra superior esquerda, associado ao rubor e calor local, doloroso à palpação.
O paciente apresentava ainda quemose acentuada, o que impedia
a avaliação da motilidade ocular e do segmento anterior do olho
esquerdo (Figura 1). O mapeamento de retina do olho direito não
apresentou alterações. Dada a suspeita de ASP, foi solicitada a
tomografia computadorizada de crânio e face.
Figura 2: Imagem sugestiva de ASP com extensão epidural e preenchimento de seios frontal, etmoidal e maxilares
Foi realizada a drenagem cirúrgica em conjunto com
neurocirurgia. O acesso cirúrgico foi por incisão supraciliar esquerda. O acompanhamento pós-operatório da paciente foi feito ambulatorialmente em Salvador, nos serviços de
otorrinolaringologia e oftalmologia do Hospital Universitário
Professor Edgard Santos (HUPES) e no setor de oculoplástica
do Instituto Brasileiro de Prevenção à Cegueira (IBOPC) até a
resolução do quadro (Figura 3).
Figura 3: Resolução do quadro.
DISCUSSÃO
Figura 1: Olho esquerdo com edema importante em pálpebra superior, associado a rubor e calor locais.
A tomografia computadorizada demonstrou imagem sugestiva de ASP com extensão epidural e preenchimento de seios
frontal, etmoidal e maxilares (Figura 2).
O caso de RS aqui apresentado, relata o diagnóstico e
tratamento de uma paciente do sexo feminino e 10 anos.
Dentre todas as complicações de RS, as orbitárias são as
mais prevalentes em decorrência, principalmente, de fatores
anatômicos como: a íntima relação entre o conteúdo orbitário e
o labirinto etmoidal, a ocorrência de deiscências congênitas no
assoalho da órbita e na lâmina papirácea e a tromboflebite das
veias oftálmicas, facilitada pela inexistência de válvulas nesse sistema venoso, que permite uma livre circulação entre a face, cavidade nasal, seios paranasais, órbita e região pterigoidal.(3,5-7)
Tais fatores são mais comuns na população com faixa etária
juvenil e do sexo masculino. Acredita- se que nesta faixa etária
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Abscesso subperiosteal com extensão epidural devido à rinossinusite aguda em criança de dez anos
esteja a maior incidência de episódios recorrentes de infecção
das vias aéreas superiores (IVAS) e da presença do osso diploico
com maior grau de vascularização na parede dos seios (4).
A classificação mais utilizada para as infecções orbitárias
secundárias às sinusites é a de Chandler (7), publicada em 1970,
que divide as celulites orbitárias nas seguintes categorias: edema
inflamatório; celulite orbitária; abscesso subperiosteal; abscesso
da órbita e trombose do seio cavernoso. Entretanto, após o
advento da tomografia computadorizada, alguns autores passaram a sugerir uma nova classificação das complicações orbitárias
secundárias a rinossinusites: celulite orbitária; abscesso
subperiosteal e abscesso orbitário.(1,8,9)
Pela classificação baseada em achados tomográficos, a celulite orbitária é caracterizada por infiltração extra e intraconal
sem limites bem definidos. O abscesso subperiosteal é definido
por elevação da periórbita de, no mínimo, uma parede óssea
adjacente ao seio paranasal enquanto o abscesso orbitário é
representado por uma densidade heterogênea delimitada dentro da gordura orbitária (geralmente com formato circular). (1,9)
Considerando a classificação proposta, o caso aqui relatado,
trata-se de um ASP com extensão epidural em decorrência de RS.
Abscessos subperiosteais da órbita são capazes de rápida progressão e extensão intracraniana.(10,11) O paciente com ASP geralmente
apresenta edema palpebral, quemose, proptose não-axial além de
inflamação da conjuntiva, dor e restrição da motilidade ocular, o
que condiz com achados clínicos da paciente em questão. (3,4)
Embora mais raras, as complicações intracranianas que
perfazem um grau alto de letalidade, são mais comuns em pacientes acima de 7 anos, e podem estar presentes, de forma silenciosa, em 15% dos casos. A sua apresentação se faz através de
meningite, abscesso epidural, empiema subdural, trombose dos
seios venosos e abscesso cerebral. Nos casos de afecções simultâneas, aumenta o risco de morte, por isso a decisão terapêutica
tem que ser agressiva.(2,4,5,12)
Em função das complicações de RS citadas, recomenda-se a
atuação interdisciplinar de pediatras, clínicos gerais,
otorrinolaringologistas, radiologistas e neurocirurgiões, haja vista
sua rápida progressão e por vezes necessidade precoce de intervenção, já que a mortalidade pode chegar a 5% dos casos.(1,13)
O tratamento das RS complicadas consiste em internação
hospitalar, antibioticoterapia de largo espectro e um acompanhamento multidisciplinar com os serviços de oftalmologia,
otorrinolaringologia e neurocirurgia, como explicitado acima e
efetuado neste caso. Sabe-se que a intervenção cirúrgica é
mandatória em pacientes com abscesso, sem melhora após tratamento clínico ou que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios: idade maior ou igual a nove anos; sinusite frontal;
ASP não medial; grande ASP; suspeita de infecção subperiosteal
por anaeróbios; recorrência de ASP após drenagem prévia; evidência de sinusite crônica; comprometimento agudo do nervo
óptico ou da retina; infecção de origem dentária.(4,13)
Concluindo, as RS podem provocar graves complicações,
mais frequentemente nas órbitas em decorrência da íntima relação destas com os seios paranasais. O envolvimento orbitário
e intracraniano simultaneamente é extremamente raro e, devido à taxa de morbimortalidade aumentada nestes casos, a abordagem multidisciplinar deve ser o mais precoce e organizada
possível.
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Autor correspondente:
Epaminondas de Souza Mendes Junior.
Rua Pedro Lessa, 118, Canela, Salvador – BA. CEP: 40110-050.
Fax: (71) 3173-8218.
Email: [email protected].
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R
150 ELATO
DE
CASO
Enxerto de retalho escleral de doador como
tratamento definitivo de maculopatia
hipotônica pós trabeculectomia
Scleral patch as a definitive treatment for hypotonic
maculopathy after trabeculectomy
Neilzo Nunes Oliveira1; Leonardo Bittencourt Silveira1; Isadora Oliveira Jeha1; João Antonio Prata Junior1
RESUMO
Paciente do sexo feminino, portadora de glaucoma juvenil sem controle clínico adequado, foi submetida à trabeculectomia com
mitomicina C, após a qual, desenvolveu hipotensão ocular refratária às medidas conservadoras, evoluindo com um quadro de
maculopatia hipotônica. Foi realizado um implante de enxerto de retalho escleral de doador sobre a fístula, com resolução do quadro
e ganho de acuidade visual. A enxertia de retalho escleral de doador mostrou-se uma terapia adequada para correção da hipotensão
ocular por bolha hiperfiltrante pós trabeculectomia. O cirurgião deve considerar o emprego dessa técnica ao programar a revisão
destes casos.
Descritores: Glaucoma; Trabeculectomia/efeitos adversos; Esclera/transplante; Mitomicina/uso terapêutico; Hipotensão ocular/etiologia
ABSTRACT
A female patient with juvenile glaucoma without clinical control underwent a trabeculectomy with mitomycin C, and developed eye
hypotension which did not respond to conservative treatment, with subsequent hypotonic maculopathy. The patient was treated using a
scleral patch provided by a donor above the fistula, which improved intraocular pressure and visual acuity. The use of the scleral patch
above the fistula seems an adequate therapy to treat ocular hypotension due to the over-filtering trabeculectomy bubble. The surgeon
should consider this technique when planning surgical solutions for such cases.
Keywords: Glaucoma; Trabeculectomy/adverse effects; Sclera/transplantation; Mitomycin/therapeutic use; Ocular hypotension/
etiology
1
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Os autores declaram não haver conflito de interêsses.
Recebido para publicação em 25/02/2015 - Aceito para publicação em 09/08/2015
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Enxerto de retalho escleral de doador como tratamento definitivo de maculopatia hipotônica pós trabeculectomia
INTRODUÇÃO
U
ma das complicações pós-operatórias da
trabeculectomia é a ocorrência de hipotonia ocular
(pressão intraocular menor que seis mmHg), que pode
advir de: aumento do fluxo do humor aquoso (HA), como ocorre
em casos de bolha hiperfuncionante; vazamento conjuntival do HA
(Seidel positivo); redução da produção do HA, decorrente do
descolamento ciliocoroidal ou de algum processo inflamatório.(1-2).
A hipotensão prolongada pode acarretar o desenvolvimento de maculopatia hipotônica, que se caracteriza por baixa acuidade
visual (BAV) acentuada, e sinais característicos ao exame de fundo de olho, como estrias retinianas, efusão coroidal, e edema de
papila(1-3). O advento do uso de antiproliferativos nas cirurgias
filtrantes, como o 5-fluorouracil e, principalmente, a mitomicina C,
aumentou sobremaneira a incidência destas complicações(2). Há
trabalhos relatando 20% de incidência de hipotonia em olhos
com exposição intraoperatória a mitomicina C (0,54 mg por ml)
por 3,5 minutos, e 35,7% em períodos maiores.(2)
Na literatura existem relatos que propõem diferentes soluções para os casos de maculopatia associada à hiperfunção da bolha. La Borwit et al. relataram os resultados da redução e do reparo
da bolha.(4) Cronemberger et al. descreveram a ressecção da bolha
hiperfuncionante.(5) Leen et al., e Wise et al., por sua vez, analisaram a injeção de sangue autólogo para correção da hiperfilração.(67)
Grady et al. analisou o uso de adesivo tecidual.(8) Gomes et al.
estudaram o uso da membrana amniótica para tal finalidade(9). Ventura et al. descreveram o uso da sutura de compressão(10).
Na literatura nacional há poucos relatos para a abordagem da maculopatia. Sendo assim, este estudo visa descrever um
caso de maculopatia hipotônica após a realização de trabeculectomia com uso de mitomicina C, além da evolução do caso, e
o procedimento de implante de enxerto de retalho escleral de
doador para correção do problema, com estabilização da pressão intraocular (PIO) e acuidade visual (AV).
151
44mmHg em OD e 32 mmHg em OE; disco óptico com escavação: 1,0 OD e 0,7 em OE. Foram, então, reintroduzidos o timolol
0,5% DE 12/12h, e a brimonidina 0,1% 12/12h e acrescentado a
acetazolamida oral (250mg) de 8 em 8 horas. Frente à irregularidade do tratamento clínico, associada à piora do quadro, foi
indicada a trabeculectomia (TREC), e, assim, solicitados exames
pré-operatórios para a realização desta em ambos os olhos.
A paciente foi submetida à TREC com aplicação
intraoperatória de mitomicina C (0,5mg/ml por dois minutos)
no OE, sem intercorrências. Após 30 dias, foi realizado o mesmo
procedimento em OD. A paciente seguiu em acompanhamento
ambulatorial, com pressões intraoculares sempre abaixo de 15
mmHg, e sem uso medicações hipotensoras, bilateralmente.
Aproximadamente nove meses após a TREC do OE, a
paciente queixou-se de BAV mesmo com o uso da correção. Ao
exame: AVCC: PL e 20:100; tonometria: 02 e 02 mmHg. À
biomicroscopia, havia bolha formada e fina em AO. Fundo de
olho: escavação total e 0,8 e dobras de coróide em OE. Foi realizada a tomografia de coerência óptica (OCT) (Cirrus HD OCT
modelo 4000 fornecido por Zeiss Meditec Corporation, Jena,
Alemanha) (Figura 1).
RELATO DE CASO
Paciente ELM, 44 anos, sexo feminino, melanodérmica,
natural do Maranhão, tabagista, com história familiar de glaucoma
juvenil, quatro irmãos cegos, encaminhada em 2010 para avaliação de baixa acuidade visual (BAV), pior em olho direito (OD)
há um ano e estrabismo neste há seis meses.
Em julho de 2010, realizou-se no ambulatório de Glaucoma
da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM) o exame clínico da paciente, no qual, foi constatado: acuidade visual
com correção (AVCC): vultos em OD e 20-20 em Olho Esquerdo (OE). A tonometria era de 24 mmHg em OD e 17 mmHg em
OE. A gonioscopia mostrava ângulo aberto 360 graus em ambos
os olhos (AO). O campo visual apresentava uma pequena ilha
de visão temporal em olho direito, e escotoma arqueado em
olho esquerdo. A fundoscopia mostrava o nervo óptico com
escavação igual a 0,9 e 0,7. Foi diagnosticado glaucoma juvenil
avançado e iniciado tratamento com travoprosta 0,04%,
brimonidina 0,1% e brinzolamida 1% com estabelecimento meta
de pressão intraocular (PIO) alvo menor que 15 mmHg.
Após nove meses sem seguimento no serviço a paciente
retornou ao ambulatório com uso incorreto das medicações. Ao
exame, AVCC: percepção luminosa (PL) e 20/80, Tonometria:
Figura 1: a) OCT evidenciando acúmulo de líquido subretiniano,
pregueamento de coróide compatpivel com maculopatia hipotônica.
b) Resolução importante do quadro após o tratamento.
Indicou-se revisão da bolha para injeção de cola de fibrina.
O procedimento apresentou resultado satisfatório, e proporcionou o controle da hiperfiltração e a resolução da maculopatia. A
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Oliveira NN; Silveira LB; Jeha IO; Prata Junior JA
acuidade visual referida, após 30 dias, foi PL e 20:60; tonometria:
10mmHg e 6 mmHg e bolha elevada AO com teste de Seidel
negativo e fundo de olho sem sinais de maculopatia.
Inicialmente, a PIO estabilizou-se em 10 mmHg em ambos
os olhos sem medicação, porém a paciente perdeu novamente o
contato com o serviço e um ano após reapareceu com queixa de
BAV em OE. Ao exame AVCC: SPL e 20:200. Tonometria:
10mmHg em OD e 03 mmHg em OE. Biomicroscopia: bolha
elevada em ambos os olhos. A fundoscopia mostrava novamente dobras coriorretinianas no feixe papilomacular e na mácula, o
que confirmou o diagnóstico de maculopatia hipotônica.
Foi programada a revisão da trabeculectomia para controle da hiperfiltração. Durante o procedimento, após a abertura
da conjuntiva, a câmara anterior se desfez e não foi possível
identificar o retalho escleral para a realização de sutura adicional visando restringir a hiperfiltração. Após irrigação da câmara
anterior com solução salina balanceada por uma paracentese
temporal, foi possível identificar o local da fístula, e sobre ela foi
suturado um enxerto de retalho escleral de doador medindo 04
x 05 mm com pontos de mononylon 10.0. A infusão de BSS pela
paracentese permitiu refazer a câmara anterior e ajustar o número de suturas necessárias para sua manutenção, o que foi
conseguido com três pontos.
Uma semana após, a paciente mencionou melhora da visão. Referiu AVCC: SPL e 20-70 (-1,50c x 180), Tonometria em
OE (15h): 09 mmHg, Biomicoscopia: câmara formada, bolha elevada e enxerto escleral bem posicionado (Figura 2-A).
DISCUSSÃO
Ainda não há uma terapia ideal para o quadro de
hiperfiltração pós trabeculectomia. Diversas técnicas têm sido
utilizadas, a exemplo o curativo compressivo, lente de contato
terapêutica, ressecção da bolha(5) , injeção de sangue autólogo(6-7),
adesivo tecidual(8), o enxerto de membrana amniótica(9) e a sutura de compressão(10). No caso em questão, a primeira opção escolhida foi a injeção de cola de fibrina dentro da bolha, que,
apesar do resultado inicial favorável, com o tempo mostrou-se
ineficaz. Certamente, o resultado inicial deveu-se à ação da cola,
perdida após a absorção tardia da mesma.
Cronemberger et al.(5), realizou um trabalho no Brasil onde
se fez a ressecção da bolha com revisão do leito escleral, mostrando-se eficaz no tratamento da hipotonia, e com baixa
morbidade pós-procedimento. Porém, no caso em questão, não
foi possível devido a grande extensão da bolha filtrante e da
impossibilidade de identificação do retalho escleral.
A sutura de compressão próxima ao retalho escleral, para
remodelamento da bolha, é outro método eficaz de tratamento
da bolha hiperfiltrante (10). Entretanto, não é isenta de complicações. Wang et al.(11) descreveu um caso de extensa formação de
infiltrados estromais corneanos, com opacificação, após o uso
dessa técnica em um homem de 24 anos de idade. Esse resultado
pode ser explicado pela tensão constante aplicada sobre as estruturas adjacentes à sutura, como a córnea. Novamente, devido
a grande extensão da bolha filtrante, não foi possível a realização desta técnica
Letartre et al.(12) promoveu a ressutura transconjuntival
do retalho escleral em olhos com hipotonia pós-trabeculectomia,
em uma série de 35 casos obteve e 94% de sucesso. Eha et al.(13)
, em técnica similar observou melhora da acuidade visual de 20/
160 para 20/63 em um período de 6 meses. Eha et al.(14), em 2013,
após um acompanhamento de 4 anos da mesma técnica, observou uma melhora da acuidade visual média de 0,8 logaritmo do
ângulo mínimo de resolução (logMAR), as dobras maculares
foram resolvidas em todos os paciente e a resolução do
descolamento de coróide em 96% dos casos. No caso aqui tratado, esta eficação do retalho escleral, intra-operatoriamente.
Obteve-se, no caso aqui abordado, resolução da hipotonia
ocular e da maculopatia através da revisão da TREC com uso de
enxerto de retalho escleral de doador.
Portanto, é muito importante que o cirurgião considere, já
no pré-operatório, a necessidade do emprego de um enxerto de
retalho escleral, com o intuito de corrigir a hipotonia consequente
da hiperfiltração de bolha de trabeculectomia.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
Figura 2: a) Pós operatório imediato onde se evidencia câmara formada e bolha elevada. b) Aspecto após 06 semanas onde se observa
bolha elevada e bom posicionamento do enxerto de retalho escleral.
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Enxerto de retalho escleral de doador como tratamento definitivo de maculopatia hipotônica pós trabeculectomia
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154 ELATO
DE
CASO
Baixa visão secundária a osteoma de coroide
Reduced vision caused by choroid osteoma
Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa2, Celina Bahiense Barreira Lins3, Ian Curi
Bonotto de Oliveira Costa3, Mario Martins dos Santos Motta3
RESUMO
Relatamos um caso de osteoma de coroide em uma paciente feminina de 25 anos. Apresentava uma lesão amarelada e elevada no
polo posterior, característica da lesão tumoral. O diagnóstico foi confirmado com a ultrassonografia ocular. A paciente apresentava
baixa acuidade visual e edema de mácula, que melhorou após injeção intravítrea de bevacizumab.
Descritores: Neoplasias da coroide/diagnóstico; Neoplasias da coroide/ultrassonografia; Osteoma/diagnóstico; Osteoma/
ultrassonografia; Baixa de visão; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors present a case of choroidal osteoma diagnosed in a 25-year-old female patient. A well-defined and slightly elevated yellow
lesion located in the posterior pole of the right eye was suspected to be a tumor. Confirmation of diagnosis was obtained with A and B
ecography. The patient had low vision and macular edema, which improved after intraocular injection of bevacizumab .
Keywords: Choroid neoplasms/diagnosis; Choroid neoplasms/ultrasonography; Osteoma/diagnosis; Osteoma/ultrasonography;
Low vision; Case reports
1
2
3
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Hospital Federal Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 08/01/2015 - Aceito para publicação em 16/03/2015
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Baixa visão secundária a osteoma de coroide
155
INTRODUÇÃO
O
osteoma da coroide é um tumor benigno, uni ou bilateral, adquirido, que se apresenta como uma massa
coroidiana de crescimento lento na região justapapilar.
A característica patológica do osteoma de coroide é uma placa
de osso maduro ao redor do disco ótico atingindo toda a espessura da coroide, geralmente poupando o epitélio pigmentado da
retina. Este tumor benigno pode causar perda de visão devido a
localização subfoveal, descolamento seroso da retina e
neovascularização da coroide. (1)
Figura 3: Aspecto ecográfico mostra pico de alta refletividade na
superfície interna e sombra acústica orbitária posterior ao tumor
RELATO DE CASO
Paciente de 25 anos, feminino, queixou-se de baixa da
acuidade visual no olho direito há 4 anos. A paciente negou antecedentes pessoais e familiares de doenças oculares ou sistêmicas.
O exame oftalmológico mostrou acuidade visual corrigida
de 20/200 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. A
biomicroscopia apresentava-se normal, e a pressão intraocular
era de 16 mmHg em ambos os olhos. A fundoscopia evidenciava,
no olho direito, lesão macular e no feixe papilomacular de coloração amarelo- clara, bem delimitada (Figura 1). Não havia alteração fundoscópica no olho esquerdo.
Figura 1: A retinografia mostra lesão amarelada bem delimitada no
polo posterior do olho direito
A tomografia de coerência óptica demonstrou espessamento
do complexo epitélio pigmentar da retina- coriocapilar, de alta
reflectividade e bem delimitado, com áreas de elevação do epitélio
pigmentar da retina, com descolamento e edema da retina
neurossensorial (Figura 2).
Figura 4: A tomografia de coerência óptica do pólo posterior evidencia estrutura elevada, com redução da área de edema (Figura 4).
DISCUSSÃO
Osteoma de coroide é um tumor benigno constituído de
tecido ósseo maduro. É raro, unilateral em 75% dos casos e mais
prevalente em mulheres entre vinte e trinta anos de idade.(1)
Apresenta-se como lesão amarelo-clara ou alaranjada, bem
delimitada e de formato variável, localizada no polo posterior.
Seu diâmetro e espessura alcançam valores máximos de 2,2 mm
e 2,5 mm. A neovascularização de coroide é complicação frequente do osteoma de coroide.(2-4)
A ecografia é típica e evidencia hiperrefletividade na superfície do tumor e silêncio acústico posterior a ele.(1,2)
A tomografia de coerência óptica (OCT) é um método de
avaliação não invasivo que fornece detalhes precisos da arquitetura da retina e da coriocapilar. Sua aplicação nos casos de
osteoma de coroide ainda é pouco descrita na literatura.(5,6)
A ultrassonografia ocular foi imprescindível para o diagnóstico de osteoma de coroide, já a tomografia de coerência
óptica foi empregada com a finalidade de se obterem detalhes
de sua arquitetura.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
Figura 2: A tomografia de coerência óptica do pólo posterior evidencia estrutura elevada, bem delimitada e altamente refletiva na região do complexo EPR- coriocapilar. Há áreas de elevação do EPR e
descolamento neurossensorial.
A ecografia A e B mostrou a lesão pouco elevada do polo
posterior, com pico acústico de alta refletividade em sua superfície interna e sombra acústica orbitária posterior a ela (Figura 3).
A hipótese diagnóstica foi de osteoma de coroide com membrana neovascular secundária e edema intra e sub-retiniano. Após a
injeção de 0,1 ml de bevacizumabe, a paciente apresentou melhora da visão para 20/60 no olho acometido e do edema na
região macular (Figura 4).
5.
6.
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Autor correspondente
Thiago Gonçalves dos Santos Martins
Rua Botucatu , 821 Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil.
CEP: 04023-062 telefone: 552125712248
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (2): 154-5
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156 ELATO
DE
CASO
Glaucoma secundário a fístula
carótido-cavernosa
Secondary glaucoma following carotid cavernous fistula
Rafael Aguiar Carvalho1, Henrique Silva Delloiagono1, Alessandro Adad Jammal1, Graziela Massa Resende2,
Hélia Soares Angotti3
RESUMO
As fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara, porém grave, de glaucoma secundário por aumento da pressão venosa episcleral.
Apresenta-se um caso de uma mulher de 72 anos, negra, atendida no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (HC-UFTM) com dor, sensação de pulsação, proptose, engurgitamento episcleral e quemose em olho direito, com aumento
da pressão intraocular (PIO) apesar do uso de mediação anti-glaucomatosa. Na arteriografia foi evidenciada fístula dural para o seio
cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais. Realizou-se tratamento com agente líquido de embolização e,
após o tratamento cirúrgico, apresentou melhora completa da proptose e congestão dos vasos episclerais, porém manteve PIO
aumentada e desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado pela presença de goniossinéquias em 270º, com controle satisfatório
com medicação.
Descritores: Glaucoma/etiologia; Fístula carótidocavernosa/complicações; Pressão venosa; Embolização; Arteriografia; Relatos de casos
ABSTRACT
Carotid-cavernous fistulas are a major cause of secondary glaucoma due to increased episcleral venous pressure. We present the case of
a 72-year-old female patient, treated at the Hospital de Clínicas at the Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), with pain,
proptosis, episcleral engorgement, chemosis and pulsation in the right eye, with increased intraocular pressure (IOP) on anti-glaucomatous
medication. Arteriography showed dural fistula to the right cavernous sinus, with reflux to orbital veins. Treatment with liquid embolization
agent was performed, following full recovery of proptosis and congestion of the episcleral vessels. However, the patient maintained
increased IOP because of narrow-angle glaucoma development due to the presence of goniosynechiae in 270º, which was controlled
satisfactorily with medication.
Keywords: Glaucoma/etiology; Carotid-cavernous fistula/complications; Venous pressure; Embolization; Arteriography; Case
reports
1
2
3
Programa de Residência em Oftalmologia, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Setor de Glaucoma, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Disciplina de Oftalmologia, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 21/01/2015 - Aceito para publicação em 24/05/2015
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Glaucoma secundário a fístula carótido-cavernosa
INTRODUÇÃO
A
s fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara, porém grave, de glaucoma secundário por aumento da
pressão venosa episcleral. Podem ser traumáticas ou
espontâneas(1–5). Estas últimas são mais frequentes em mulheres de meia-idade ou mais velhas, sem história de trauma. Nestes
casos, uma pequena fístula é alimentada por um ramo meníngeo
da artéria carótida interna intracavernosa ou da artéria carótida
externa, que drena diretamente no seio cavernoso ou na veia
dural adjacente(5,6). A mistura do sangue arterial e venoso leva a
uma redução na pressão arterial e aumento na pressão venosa
orbital, que aumenta a pressão venosa episcleral(5). Os pacientes
podem apresentar veias episclerais e conjuntivais ingurgitadas,
proptose mínima e presença de pulsação ou sopro(8). A maioria
dos pacientes apresenta pressão intraocular (PIO) elevada(5,7,9).
Figura 1: Engurgitamento episcleral em OD.
RELATO DE CASO
T.G.S., 72 anos, negra, sexo feminino, deu entrada no Pronto-Socorrro do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (HC-UFTM) com quadro de hiperemia
conjuntival, quemose, dor e sensação de pulsação em olho direito há 3 meses. Estava em uso de Glalfital ® (cloridrato de
dorzolamida 20m/mL e maleato de timolol 5mg/mL, Teuto Brasileiro S.A., Brasil) e Glaub® (tartarato de brimonidina 2mg/mL,
União Química Farmacêutica Nacional S.A., Brasil) duas vezes
ao dia no mesmo olho.
Exame oftalmológico: Acuidade visual sem correção: 20/
100 no olho direito (OD) e 20/40 no olho esquerdo (OE),
proptose e engurgitamento episcleral no OD (Figuras 1 e 2)
assim como catarata cortico-nuclear incipiente em ambos olhos
(AO). Pressão intraocular (PIO) de 21 mmHg no OD e 10mmHg
no OE aferidas por tonometria de aplanação de Goldmann
(AT900, Haag Streit AG, Suiça). Ao exame fundoscópico notavam-se tortuosidade e ingurgitamento dos vasos além de pontos de hemorragia em arcada temporal superior. Apresentava
relação escavação/disco (E/D) de 0,7 AO. Exame oftalmológico
prévio realizado em 2004 demonstrava PIO de 14 mmHg no OD
e 13 mmHg no OE, com relação E/D de 0,6 AO.
À ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio evidenciou-se: proptose grau III em OD, hipertrofia de ventres
musculares e hipersinal em T2 da musculatura extrínseca, dilatação das veias oftálmicas superior e inferior à direita. A fístula
não foi visualizada à angioressonância. Na arteriografia foi evidenciada fístula dural para o seio cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais (Figura 3). O caso então
foi encaminhado para o setor de Neurocirurgia que realizou o
tratamento com agente líquido de embolização. Após a confirmação de fístula dural para o seio cavernoso direito com refluxo
para as veias orbitárias superior e inferior, foi feita a
microcateterização junto da artéria do forame redondo. Em seguida, foi injetado Onyx® (copolímero EVOH, Micro Therapeutics
Inc, EUA) pelo microcatéter que preencheu todos os pontos
fistulares, inclusive os provenientes dos troncos ínfero-lateral e
meningo-hipofisário da artéria carótida interna esquerda. O compartimento de drenagem da fístula no seio cavernoso direito e
as veias orbitárias superior e inferior também foram devidamente preeenchidos. O controle final bilateral evidenciou oclusão
da fístula dural, com preservação do fluxo arterial circunjacente.
Figura 2: Proptose e engurgitamento episcleral em OD
Figura 3: Arteriografia. Observa-se fístula dural para o seio cavernoso à direita, com refluxo para as veias orbitárias ipsilaterais (seta).
Após o tratamento cirúrgico, a paciente apresentou melhora completa da proptose e congestão dos vasos episclerais,
porém manteve a pressão intraocular, sem medicação
antiglaucomatosa, de 21 mmHg em OD e 14 mmHg em OE. Foi
reiniciado tratamento com maleato de timolol 0,5% e
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Carvalho RA, Delloiagono HS, Jammal AA, Resende GM, Angotti HS
dorzolamida 2% tópicos. Paciente perdeu seguimento
ambulatorial e retornou após um ano em uso apenas de maleato
de timolol 0,5%, apresentando PIO de 23 mmHg OD e 13 mmHg
OE, E/D 0,8 com afilamento inferior e 0,7 nos olhos direito e
esquerdo, respectivamente. À gonioscopia observaram-se
goniossinéquias 270 graus, preservando o ângulo aberto apenas
na região inferior. A paciente apresentou ainda escotoma arqueado superior em OD ao campo visual, porém teste mostrouse pouco confiável devido à dificuldade de compreensão da paciente, sendo repetido e apresentando resultados semelhantes
(Figura 4). Foi acrescentada dorzolamida 2% ao esquema
terapêutico, obtendo controle satisfatório da PIO.
Figura 4: Campo visual. 24-2. Estatégia SITA. Humphrey HFA-II (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)
DISCUSSÃO
As fístulas carótido-cavernosas são uma causa rara de
glaucoma secundário e se referem a uma pequena comunicação
vascular alimentada por um ramo meníngeo da artéria carótida
interna intracavernosa ou da artéria carótida externa, que drena
diretamente no seio cavernoso ou na veia dural adjacente(5,6).
Ocorrem geralmente em mulheres de meia-idade ou na
pós-menopausa, mas podem acontecer em qualquer sexo ou em
qualquer idade(7).
As fístulas espontâneas são responsáveis por aproximadamente 25% dos casos, mas a causa traumática é a mais prevalente(1-7). A
patogênese das fístulas espontâneas é controversa. Acredita-se
que as fístulas durais formem-se após a ruptura da frágil parede
de uma o mais artérias durais que normalmente saem através do
seio cavernoso ou que se desenvolvam por uma tentativa de fornecer uma circulação venosa colateral em resposta a trombose
espontânea das veias presentes no seio cavernoso (7).
A maioria dos pacientes apresenta PIO elevada(5,7,9). O
mecanismo envolvido na elevação da PIO está bem compreendido: deve-se à reversão da drenagem do sangue arterial que
promove mistura entre sangue arterial e venoso e leva a uma
redução na pressão arterial e aumento na pressão venosa orbital
resultando num aumento da pressão venosa episcleral, influen-
ciando diretamente no aumento da resistência ao escoamento
do humor aquoso na área da malha trabecular(5-9).
Os pacientes podem apresentar ainda veias episclerais e
conjuntivais ingurgitadas, proptose mínima e presença de pulsação ocular ou sopro(8). A presença e intensidade desses sintomas
não se devem apenas ao tamanho da fístula, mas está mais diretamente relacionada com a circulação colateral venosa previamente
estabelecida, que pode reduzir a carga final nas veias oftálmicas(2).
O glaucoma de ângulo fechado foi associado a fístulas
arteriovenosas(9). Acredita-se que a pressão elevada nas veias
vorticosas leva a congestão e edema do corpo ciliar e coróide, produzindo, assim, o deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano
e, em última instância, a uma câmara anterior mais rasa(9).
Na literatura, o sucesso do fechamento dessas fístulas através de embolização variou de 58% a 100%(10). Neste caso, a
embolização mostrou-se eficaz no fechamento anatômico da
fístula e na reversão da sintomatologia associada, exceto na resolução do aumento da PIO, o que pode ser explicado, em parte,
pelo desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado pela presença de goniossinéquias em 270º (11).
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Glaucoma secundário a fístula carótido-cavernosa
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Autor correspondente:
Rafael Aguiar Carvalho
Av. Getulio Guaritá 331 Cep:38025-440, Uberaba/MG.
Tel: (31) 9100-1111 FAX: (34) 3318-5584
E-mail: [email protected]
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A R TIG O
DE
R EV ISÃ O
A plicações clínicas do princípio de
Scheim pflug na O ftalm ologia
C linical applications of the Scheim pflug
principle in O phthalm ology
Fernando Faria-C orreia1 , R enato A m brósio Jr.2
R ESU M O
E ste artigo apresenta um a revisão dos princípios e das aplicações clínicas do princípio de Scheim pflug na área da im agiologia do
segm ento anterior.A o disponibilizar um a im agem tridim ensional do segm ento anterior,esta tecnologia perm ite a caraterização da
elevação e curvatura das superfícies anterior e posterior da córnea,o m apeam ento paquim étrico,o cálculo do poder refrativo total
da córnea e a biom etria do segm ento anterior.N a subespecialidade de cirurgia refrativa,esta abordagem m elhora a capacidade de
identificação de casos com risco de desenvolver ectasia,bem com o de planeam ento e de avaliação dos resultados dos procedim entos
cirúrgicos. R ecentem ente, esta tecnologia foi introduzida na avaliação biom ecânica in vivo da córnea e na cirurgia de catarata
assistida por laser de fem tossegundo.
D escritores:Scheim pflug;Tom ografia;B iom ecânica;C órnea;C atarata;C irurgia refrativa
A BSTRA C T
T his article presents a review of the principles and clinicalapplications of the Scheim pflug principle in the anterior segm entim aging.B y
providing a three-dim ensionalim age of the anterior segm ent,this technology provides elevation and curvature data of the anterior and
posterior surfaces of the cornea,pachym etric m apping,the totalrefractive pow er ofthe cornea and the anterior segm entbiom etry.For the
refractive surgery sub-specialty, this approach im proves the ability to identify cases at risk of ectasia, as w ell as the planning and
evaluation of the results of surgical procedures.R ecently,this technology w as introduced in corneal biom echanicalin vivo evaluations
and in fem tosecond laser-assisted cataract surgery.
K eyw ords:Scheim pflug;Tom ography;B iom echanics;C ornea;C ataract;R efractive surgery
1
Escola das C iências da Saúde, U niversidade do M inho, B raga, Portugal; G rupo de Estudos de Tom ografia e B iom ecânica da C órnea do R io
de Janeiro, R io de Janeiro, R J, B rasil.
2
U niversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, B rasil; G rupo de Estudos de Tom ografia e B iom ecânica da C órnea do R io de Janeiro, R io
de Janeiro, R J, B rasil
O s autores declaram não haver conflito de interesses.
R ecebido para publicação em 10/07/2015 - A ceito para publicação em 07/10/2015
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IN TRO D U Ç Ã O
O
s avanços na capacidade de diagnóstico têm sido críticos para a evolução da cirurgia refrativa,que surgiu com o
u m a n ova su b especialid ade n o in ício de 1980.(1) A
m elhoria dos m étodos de im agem da córnea e do segm ento anterior está relacionada com a necessidade contínua de aum entar a
segurança e eficácia dos procedim entos cirúrgicos.(2) A ssociado a
um a m elhor seleção dos candidatos para a cirurgia refrativa,a evolução das tecnologias de diagnóstico favoreceu drasticam ente as
capacidades de planeam ento cirúrgico,incluindo a personalização
de tratam entos de ablação a laser,bem com o a avaliação dos resultados e das com plicações desses procedim entos.(3-8) E sse conhecim ento tam bém teve im pacto na seleção do tipo e potência da lente
intra-ocular a ser im plantada na cirurgia de catarata.(9,10) P ara além
disso,o tratam ento de casos com plexos,com o ceratocone,distrofias
corneanas e outras causas de astigm atism o irregular,tam bém apresentou progressos devido aos avanços na im agiologia da córnea e
do segm ento anterior.(11-15)
Inicialm ente,o principalobstáculo foram as lim itações inerentes à tecnologia inform ática.O desenvolvim ento tecnológico
perm itiu a aquisição e a análise de im agens,tendo sido fundam entalna evolução da topografia corneana.Stephen K lyce,P hD ,
é reconhecido por ter desenvolvido m apas de cores derivados
da análise quantitativa de vários pontos dos m apas de curvatura
corneana.(16) A análise das im agens refletidas do disco P lácido
tem sido a técnica dom inante para a análise da superfície anterior da córnea.(2) A lternativam ente,a fotogram etria em varredura
usa um a técnica de estéreo-triangulação, em que um padrão
regular com posto de linhas horizontais e verticais é projetado
sobre a superfície ocular para reconstruir a elevação da superfície anterior da córnea.(17) M ichaelB elin,M D ,desenvolveu a base
para o cálculo dos m apas de elevação em relação a um a superfície de referência,sendo definida por um a form a geom étrica (esférica,asférica ou tórica elipsóide) que m elhor se ajusta à superfície real da córnea.(17, 18) T anto o disco de P lácido com o a
fotogram etria em varredura são capazes de calcular os m apas de
curvatura axial(sagital) e tangencial (instantâneo),de elevação
e refrativos da superfície anterior da córnea. O utros sistem as,
tais com o o sensor de H artm ann-Shack para análise da frentede-onda, tam bém incorporam um dispositivo de análise da topografia corneana.(2) N o entanto, estes aparelhos estão lim itados à análise da superfície anterior da córnea.(19)
R elativam en te à m edição d a espessu ra d a córn ea, o
paquím etro ótico foi apresentado por D avid M aurice, P hD , em
1955.(20) A técnica ultrassónica dem onstrou ter m aior repetibilidade
do que a paquim etria ótica,m as apenas proporcionava dados de
um único ponto.19-21 M andell e Polse propuseram o estudo do
perfil horizontal da espessura da córnea, recorrendo a um
paquím etro ótico m odificado. N este contexto, a variação de espessura no m eridiano horizontaldem onstrou ser um recurso para
o diagnóstico de ceratocone.(22)
O desenvolvim ento da tom ografia de segm ento anterior
perm itiu a avaliação do perfilda espessura corneana a partir do
m apeam ento paquim étrico.(23, 24) Tom ografia (deriva do grego:
“tom os” significa fatia e “grafia” significa descrever) é um conceito que representa a reconstrução tridim ensionalda córnea,oferecendo inform ação detalhada sobre a espessura e as superfícies anterior e posterior da córnea.(19) D iferentes tecnologias,tais
com o o varrim ento horizontal em fenda, câm ara rotacional de
Scheim pflug, ultrassons de alta frequência e a tom ografia de
coerência ótica, estão disponíveis com ercialm ente em diversos
instrum entos.(19, 25)
O s avan ços da im agiologia de có rnea foram além da
caraterização to m o gráfica. O co n ceito d e p erso n alização
biom ecânica em cirurgia refrativa foi introduzido por C ynthia
R oberts,P hD ,em 2005.(26) O O cular R esponse A nalyzer (O R A R eichert Inc., D epew , E U A ) foi apresentado com o o prim eiro
dispositivo para avaliar in vivo a biom ecânica da córnea.(27,28) O
O R A é um tonóm etro de não-contato (N C T ), que utiliza um
sistem a eletro-quantitativo para controlar a deform ação da
F igura 1:E squem a do princípio de Scheim pflug
córnea através do reflexo corneano de um a luz infraverm elha.
O utras tecnologias, tais com o a im agem de Scheim pflug e a
tom ografia de coerência ótica,foram tam bém recentem ente introduzidos para fornecer m edidas dinâm icas da deform ação da
córnea.(29,30) F inalm ente,a im agiologia da córnea e do segm ento
anterior foi tam bém aplicada na cirurgia de catarata assistida
por laser de fem tossegundo.(31-33)
E sta revisão incide sobre a aplicação do princípio de
Scheim pflug na cirurgia refrativa a laser,incluindo a sua capacidade de diagnóstico e de avaliação biom ecânica da córnea,bem
com o a sua recente utilidade no planeam ento da cirurgia de
catarata assistida por laser de fem tossegundo.
P rincípio de Scheim pflug
O princípio de Scheim pflug é um a regra geom étrica geralm ente usada na área da fotografia.E ste conceito foidescrito pela
prim eira vez por Jules C arpentier,em 1901, tendo sido citado e
creditado na patente original por T heodor Scheim pflug em
1904.(34) N esta técnica,três planos im aginários – o plano do film e,
o plano da lente e o plano de focagem - estão dispostos de form a
não paralela (Figura 1).A lente é inclinada para que o plano da
lente resultante intercepte os planos do film e e de focagem num a
linha de interseção, designada por linha de Scheim pflug. N um a
câm era fotográfica norm al,o plano do film e e o plano de lente são
paralelos um ao outro,e tam bém em relação ao plano de focagem .
E ste princípio perm ite aum entar a profundidade de foco e a nitidez dos pontos da im agem localizados em diferentes planos.(34)
Im agem de Scheim pflug da córnea e do segm ento anterior
A fotografia de Scheim pflug foi usada na im agiologia do
segm ento an terior p elo s d isp o sitivo s E A S 1000 d a N idek
(G am agori,Japão) e SL -45 da Topcon (T óquio,Japão).(35,36) E stes sistem as apresentavam a capacidade de m edir a dispersão da
luz ao longo do eixo ótico,perm itindo a detecção de m udanças
na transparência do cristalino ao longo do tem po.(35) A ssociado
à densitom etria ótica,o registo dessas im agens tam bém oferecia
m edições biom étricas do segm ento anterior,tais com o a profundidade da câm ara anterior e m edidas de ângulo periférico.(37)
N o en tan to, estes sistem as não realizavam a reco nstrução
tridim ensional do segm ento anterior.(34)
E m 1995, o seccionam ento transversal ótico para análise
da córnea foiintroduzido com ercialm ente pela prim eira vez com
o O rbscan [(originalm ente O rbtek,Inc) B ausch & L om b Surgical,
Salt L ake C ity,E U A ].(38-42) E ste instrum ento foi projetado para
fornecer dados tom ográficos (reconstrução tridim ensional),m as
a nom enclatura em relação ao conceito “tom ografia” ainda não
estava definida,de m odo que ainda foi referida com o “topografia”.(19, 38, 42) E ste sistem a introduziu a técnica im agiológica de
varrim ento em fenda ou a m etodologia de paralelepípedo, envolvendo a projeção de 40 fendas (12,50 m ilím etros de altura e
0,30 m m de largura) com um ângulo de Scheim pflug de 45 graus.
N o entanto,as im agens em fenda do O rbscan não apresentam a
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Faria-C orreia F ,A m brósio Jr.R
F igura 2:Im agem de Scheim pflug da córnea e do segm ento anterior
F igura 3:C âm era de iris frontalde alta resolução
m esm a profundidade de cam po em com paração com as obtidas
pelos sistem as de Scheim pflug (Figura 2).N a sua prim eira versão, o O rbscan fornecia inform ações da curvatura anterior
extrapoladas a partir de dados de elevação. E m 1999, um disco
de P lácido foi integrado no O rbscan II para obter diretam ente
dados da curvatura anterior.
A tom ografia digital com câm ara de Scheim pflug rotativa
tem sido reconhecida com o um a evolução da seção transversal
h o rizon tal (m eto do lo gia d o p aralelep íped o ) n a avaliação
tom ográfica da córnea e do segm ento anterior.A pesar da captura de im agens horizontais não ter pontos em com um , o sistem a
rotativo tem um centro em com um a todas a im agens,o que faz
com que o registo seja m ais preciso.(43,44) O P entacam (O culus,
F igura 4:A nálise detalhada de um a córnea
norm al,incluindo o m apa de curvatura frontal (sagital) usando a escala absoluta de
S m o lek -K lyce, o B A D e a avaliação
biom ecânica com o C orV IS ST.B A D -D <1,45,
A R T-M ax > 412 e “C orvis Fator 1” < 0,2 são
os achados m ais relevantes.A R T,A m brósio
R elationalT hickness;B A D ,B elin-A m brósio
E nhanced E ctasia D isplay
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W etzlar,A lem anha),foio prim eiro sistem a disponívelque realizou a tom ografia digital da córnea e do segm ento anterior utilizando fotografia de Scheim pflug rotacional.E ste dispositivo foi
apresentado em 1999 e introduzido com ercialm ente em 2002.O
P entacam integra, juntam ente com a câm ara rotacional de
Scheim pflug,um a segunda câm ara frontalpara controlar a fixação e com pensar o alinham ento ocular.
N o m odo de aquisição,um alinham ento idealé obtido com
o prim eiro reflexo de P urkinje na córnea,usando tanto a câm ara
frontalcom o a de Scheim pflug,antes de iniciar autom aticam ente o exam e.U m a segunda câm era frontalde alta resolução regista
o tam anho e a orientação da abertura pupilar, servindo com o
orientação para a reconstrução tridim ensional.E sta câm era fornece tam bém as m edições branco-a-branco e de tam anho pupilar
(Figura 3).A análise da im agem tridim ensional de Scheim pflug
fornece dados a partir da superfície anterior e posterior da
córnea, da face anterior da íris e do cristalino. C om o o sistem a
recorre à luz azulvisível(com prim ento de onda de 475 nm ,livre
de radiação ultravioleta no P entacam ),esta é sensívela opacidades da córnea,resultando em im agens hiperrefletivas e de contorno im preciso.D evido à reflexão interna totalda córnea periférica,a visualização direta do ângulo da câm ara anterior não é
possível.N o entanto,o softw are de extrapolação é capaz de fornecer um a estim ativa do ângulo iris-córnea com precisão relativam ente alta.(45) A tualm ente,existem outras unidades com erciais que incorporam a tecnologia de im agem de Scheim pflug
rotacional, nom eadam ente o G alilei (Z iem er, Suíça), o T M S-5
(Tom ey,N agoya,Japão);o Sirius (C SO ;F lorença,Itália) e o P reciso (Ivis Technologies,Taranto,Itália).A tabela 1 expõe as capacidades de diagnóstico de todos os dispositivos com tecnologia
de im agem de Scheim pflug.
Tom ografia de córnea através do princípio de Scheim pflug
para rastreio de ectasia
U m a das aplicações m ais im portantes da tom ografia de
córnea está relacionada com o diagnóstico de ceratocone e de
outras doenças ectásicas da córnea.(3,46-49) O s índices paquim étricos
e de elevação dem onstraram ser eficazes para detetar ceratocone.(50-52)
O s gráficos do perfil espacial e do aum ento percentual da espessura corneana descrevem o aum ento paquim étrico anelar desde
o ponto m ais fino.(23, 24, 51) E stes gráficos estão disponíveis no
P entacam e têm sido usados com sucesso no diagnóstico de
ceratocone.(24, 50, 53) O s índices de progressão paquim étrica (P P I)
são calculados para todos sem im eridianos da córnea, de m odo
F igura 5:A nálise detalhada de am bos os olhos do m esm o paciente com ceratocone m uito
assim étrico.A .C eratocone no m apa de curvatura anterior, B A D -D > 2.5,A R T-M ax < 360 e
“C orvis Fator 1” > 0,35;B .Form a Fruste de C eratocone com m apa de curvatura anterior
relativam ente norm al,m as com B A D -D > 1,45,A R T-M ax < 412 e ‘C orvis Fator 1" >0,25.A R T,
A m brósio R elationalT hickness;B A D ,B elin-A m brósio E nhanced E ctasia D isplay
A plicações clínicas do princípio de Scheim pflug na O ftalm ologia
163
Tab ela 1
Q u ad ro co m p arativo d e in stru m en to s co m im ag em d e S ch eim p flu g
C om panhia
Fotografia
Pentacam
O culus,A lem anha
R otacional
G alilei
Z iem er,Suiça
R otacional
T M S-5
Tom ey,Japão
R otacional
P recisio
Ivis,Itália
R otacional
Sirius
C SO ,Itália
R otacional
N ão
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
O rbscan
B ausch& L om b,E U A
Seção transversal
horizontal
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
N ão
Sim
Sim
N ão
Sim
Sim
N ão
Sim
Sim
N ão
N ão
Sim
N ão
Sim
Sim
N ão
Sim
Sim
D isco de P lácido
M apas de elevação
M apa de poder
refrativo da córnea
M apa paquim étrico
G ráficos do perfil
espacialda espessura
A nálise de catarata
A nálise da câm ara anterior
Tab ela 2
R esu ltad o s d as cu rvas “receiver o p eratin g ch aracteristic” (R O C ) d o s p arâm etro s
d o P en tacam (331 p acien tes n o rm ais vs. 242 p acien tes co m cerato co n e clín ico b ilateral).
BA D D
E levação posterior
no ponto m ais
fino (B F S)
E levação posterior
no ponto m ais
fino (B FT E )
A R T A vg
A R T M ax
K M ax
V alor
corte
AU C
E rro P adrão a
95% IC
da A U C b
Sensibilidade
95% IC da
especificidade
E specificidade
95% IC da
especificidade
> 2.11
1
0.0000743
0.993- 1.000
99.59
97.7-100.0
100
98.9-100.0
> 12
0.991
0.00396
0.979-0.997
96.28
93.1-98.3
98.79
96.9-99.7
>8
474
386
> 47.8
0.994
0.999
0.999
0.978
0.00218
0.000663
0.000674
0.00633
0.984-0.999
0.991-1.000
0.991-1.000
0.963-1.000
95.04
99.59
99.17
90.50
91.5-97.4
97.8-100.0
97.0-99.9
86.1-93.9
99.09
98.19
97.28
97.89
97.4-99.8
96.1-99.3
94.9-98.7
95.7-99.1
a M étodo para cálculo do erro padrão (D eL ong,1988), listado no softw are do M edC alc.
b 95% C I, intervalo de confiança; A U C , área sob a curva “receiver operating characteristic”.
A R T A ve,A m brósio’s R elational T hickness m édio;A R T M ax,A m brósio’s R elational T hickness m áxim o;B A D -D , valor D -final do B elin-A m brósio E nhanced
E ctasia D isplay;B F S,B est F it Sphere;B F T E ,B est F itToric E llipsoid;K M ax,valor de ceratom etria m áxim a;SE ,E rro padrão,calculado pelo m étodo binom ial.
Tab ela 3
R esu ltad o s d as cu rvas “receiver o p eratin g ch aracteristic” (R O C ) d o s p arâm etro s
d o P en tacam (331 p acien tes n o rm ais vs. 47 p acien tes co m fo rm a fru ste d e cerato co n e)
BA D D
E levação
posterior no ponto
m ais fino (B FS)
E levação
posterior no ponto
m ais fino (B FT E )
A R T A vg
A R T M ax
K M ax
V alor
de corte
AU C
E rro Padrão
95% IC
da A U C
Sensibilidade
95% IC da
sensibilidade
E specificidade
95% IC da
especificidade
> 1.22
0.975
0.0121
0.954-0.989
93.62
82.5-98.7
94.56
91.5-96.7
>5
0.825
0.0348
0.783-0.862
74.47
59.7-86.1
74.92
69.9-79.5
>1
521
416
> 45
0.849
0.956
0.959
0.635
0.0324
0.0203
0.0153
0.0431
0.809-0.883
0.930-0.974
0.934-0.977
0.584-0.683
80.85
91.49
85.11
53.19
66.7-90.9
79.6-97.6
71.7-93.8
38.1-67.9
72.51
93.05
93.05
64.05
67.4-77.2
89.8-95.5
89.8-95.5
58.6-69.2
a M étodo para cálculo do erro padrão (D eL ong,1988), listado no softw are do M edC alc.
b 95% C I, intervalo de confiança; A U C , área sob a curva “receiver operating characteristic”.
A R T A ve,A m brósio’s R elational T hickness m édio;A R T M ax,A m brósio’s R elational T hickness m áxim o;B A D -D , valor D -final do B elin-A m brósio E nhanced
E ctasia D isplay;B F S,B est F it Sphere;B F T E ,B est F itToric E llipsoid;K M ax,valor de ceratom etria m áxim a;SE ,E rro padrão,calculado pelo m étodo binom ial.
que a m édia de todos os m eridianos (P P I A ve) e do m eridiano
com m áxim a progressão paquim étrica (P P I M ax) sejam notificados.O parâm etro “A m brósio R elationalT hickness” (A R T ) representa a razão entre o P P I e o ponto m ais fino.
O “B elin-A m brósio E nhanced E ctasia D isplay” (B A D ;Figuras 4 e 5) perm ite um a visão global da estrutura tom ográfica
da córnea através com binação de dados da elevação anterior e
posterior,da paquim etria e da curvatura.O B A D considera os
desvios da norm alidade para diferentes parâm etros,de m odo
que um valor de zero representa a m édia da população norm al
e um representa o valor de um desvio padrão em direção do
valor da doença (ectasia).(3) O ‘D ’ final é calculado com base
num a análise de regressão, que pondera diferentem ente os
diversos parâm etros.A lternativam ente,Saad e G atinel desenvo lveram u m m éto d o eficien te d e co m b in ação d e d ad o s
p aq u im étrico s e d e elevação d o O rb scan em fu n çõ es
d iscrim in an tes p ara d etetar ceratoco n e e fo rm a fruste d e
ceratocone (F F K C ).(54)
A s tabelas 2 e 3 fornecem os valores de corte e os detalhes das curvas “receiver operating characteristic” (R O C ) dos
parâm etros m ais eficazes do P entacam para identificar córneas
com ectasia.A tabela 2 refere-se a um estudo envolvendo um
olho aleatoriam ente selecionado a partir de 331 pacientes norm ais e de 242 pacientes com ceratocone clínico bilateral.(3)
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 160-5
164
Faria-C orreia F ,A m brósio Jr.R
C uriosam ente,o fato de que o rastreio do risco de ectasia
deve ir além da deteção de ceratocone,é fundam entalconsiderar os estudos que incluem form as leves ou subclínicas da
ectasia.(3, 55) U m dos subgrupos m ais im portante é o constituído por olhos com topografia relativam ente norm al de pacientes com ceratocone detetado no olho contralateral,sendo referidos com o F F K C .(3,54,56) A tabela 3 refere-se a um estudo que
incluiu 47 córneas com F F K C e o m esm o grupo de controle do
estudo da(57) tabela 2. É de im portância crítica ajustar os valores de corte para identificação desses casos leves ou de susceptibilidade para ectasia.Por exem plo,o B A D -D tem um valor de
corte de 2,11 para detectar ceratocone (99,59% de sensibilidade e 100% de especificidade;Tabela 2),m as o m elhor valor de
corte valor para detectar F F K C é de 1,22 (93,62% de sensibilidade e 94,56% de especificidade).A otim ização da área sob a
curva R O C pode ser possível com o ajuste do valor de corte,
em b o ra co m u m a p erd a m ín im a e to lerável d o valo r d a
especificidade.Por exem plo,alguns parâm etros que são m uito
eficientes na detecção de ceratocone, com o por exem plo a
ceratom etria m áxim a,podem ter não utilidade na identificação
de casos com F F K C .
Im agiologia dinâm ica de Scheim pflug para avaliar a deform ação corneana
O C orV IS ST (O culus,W etzlar,A lem anha) é um N C T com
um a câm era de Scheim pflug de alta velocidade que foi lançado
em 2010.(3,29) A câm ara Scheim pflug acoplada cobre os 8,5 m ilím etros horizontais da córnea e, captura m ais de 4300 im agens
por segundo para m onitorar a resposta da córnea a um sopro
de ar colim ado e calibrado.O pulso de ar tem um perfilfixo com
configuração sim étrica e com pressão interna m áxim a da bom ba
de 25 kP a.(29) D urante o tem po de gravação de 30 m s são adquiridas 140 im agens digitais com 576 pontos de m edição em cada
um a.A lgoritm os avançados de detecção dos contornos da córnea
são aplicados a cada im agem .A m edição é iniciada com a córnea
na sua form a convexa natural.O sopro de ar força a córnea para
dentro (ingoing phase),passando por um m om ento de aplanação
(ingoing aplannation), num a fase de concavidade até que esta
atinge o seu ponto m áxim o. H á um período de oscilação antes
de com eçar a fase de saída ou de retorno (outgoing phase).A
córnea passa por um segundo m om ento de aplanação (outgoing
applanation) até regressar à sua form a natural. U m possível
m ovim ento de ressalto pode ocorrer nesta fase da m edição. O
tem p o e a p ressão n o p rim eiro e segu n d o m o m en to s d e
ap lan ação e q u an d o a có rn ea atin ge o p o n to m áxim o d e
concavidade são registados.A pressão intra-ocular (P IO ) é calculada com base nos dados de deform ação.A am plitude de deform ação é detectada com o o m aior deslocam ento do ápice
corneano na im agem correspondente ao m om ento de m aior
concavidade.O raio de curvatura na fase de m aior concavidade,
os com prim entos e as velocidades da córnea durante as fases de
aplanação são tam bém registados.O valor de m enor espessura
corneana está tam bém disponível e é derivado a partir da prim eira im agem de Scheim pflug horizontal.(29)
O s resultados prelim inares dem onstraram que a P IO tem
influência forte e significativa sobre os parâm etros de deform ação da córnea. N um estudo envolvendo um m odelo da câm ara
anterior do olho com posto por lentes de contato hidrofílicas
m ontadas num a câm ara de água selada e com pressão ajustável,
foram avaliadas três lentes com constituição conhecida sob níveis de pressão diferentes.(58) C ada lente apresentou diferentes
am plitudes de deform ação nos níveis de pressão avaliados,que
foram m aiores (com portam ento m enos rígido) com níveis de
pressão m enor (P < 0,001;teste de B onferroniposthoc).C uriosam ente,quando avaliadas sob a m esm a pressão interna,a am plitude de deform ação dem onstrou estar inversam ente relacionada com a percentagem de polím ero na com posição da lente.N o
entanto,a lente m ais fina e com m enos polím ero tinha um a am plitude de deform ação inferior (com portam ento m ais rígido)
em pressões m ais elevadas do que as lentes m ais grossas e com
m ais percentagem de polím ero sob pressões m ais baixas.A lém
R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 160-5
disso, o im pacto da redução da P IO na deform ação corneana
tem sido bem docum entado em diversas situações clínicas, nom eadam ente um caso de ceratopatia induzida por pressão.(59)
E studos que com pararam córneas norm ais e com ceratocone
encontraram diferenças estatisticam ente significativas para a
m aioria dos parâm etros de deform ação fornecidos pelo C orV IS,
m as com um a sobreposição relativam ente alta entre os grupos,o
que lim ita as suas aplicações diagnósticas. A com binação de
parâm etros usando a análise discrim inante linear e outras técnicas de inteligência artificial tem sido objeto de intensos estudos
pelo B razilian Study G roup ofA rtificialIntelligence and C orneal
A nalysis (B rA In). Por exem plo, o “C orvis Factor 1” foi eficaz
para m elhorar a capacidade de distinguir as córneas norm ais
das com ectasia, incluindo casos de F F K C (P < 0,001, teste de
K ruskall-W allis com teste post-hoc de D unn).(3) Juntam ente com
o diagnóstico de ectasia,o estudo biom ecânico com a tecnologia
de Scheim pflug foi eficiente na avaliação das alterações após o
crosslinking (R oberts,dados não publicados de 2011).N os estudos realizados na U niversidade do E stado de O hio, no 1º m ês
após o procedim ento, um a am plitude de deform ação m enor (P
< 0,0014) foiregistada.E ste resultado foijustificado pelo aum ento da rigidez da córnea após o procedim ento.
A integração de dados biom ecânicos e tom ográficos dem onstrou um a m elhoria significativa na identificação de form as
m uito leves de ectasia (F igura 5).Isto tam bém tem que ser considerado ao avaliar o risco de progressão da ectasia e o prognóstico de ceratocone. N um estudo envolvendo 119 olhos com
córneas norm ais e 19 olhos com F F K C ,um parâm etro com binado derivado avaliações tom ográficas e biom ecânicas foiconcebido,tendo apresentado um a área sob a curva R O C de 0,999.E ste
parâm etro com binado apresentou um a sensibilidade de 100% e
um a especificidade de 99,2% .(3)
Im agem de Scheim pflug na cirurgia de catarata assistida
por fem tosegundo
A cirurgia de catarata assistida por laser de fem tossegundo
depende fundam entalm ente da im agiologia do segm ento anterior para guiar as incisões corneanas,a capsulorréxis curvilínea e
contínua e a fragm entação da catarata.(33) O L E N SA R L aser
System (L E N SA R Inc.,W inter P ark,E U A ) incorpora um a ilum inação confocaltridim ensional(3D -C SI),sendo com posta por
um transm issor avançado de ilum inação em varredura, que aum enta a precisão da reconstrução tridim ensional, recorrendo à
técnica de im agem de Scheim pflug.(60) O sistem a tem um a resolução lateral (x,y) e longitudinal (z) inferior a 10 m icra.A sua
capacidade para determ inar a posição das superfícies anterior e
posterior do cristalino é aum entada devido ao alto contraste do
sistem a ótico nas bordas anatóm icas,que faz com que o 3D -C SI
seja relativam ente m enos sensívelà dispersão presente em cataratas de m aior densidade. A dicionalm ente, o 3D -C SI fornece
detalhes estruturais porm enorizados da catarata, com o potencialde classificação autom ática da sua densidade.D evido ao traçado de raios óticos,o L E N SA R pode recolher dados biom étricos
(incluindo raios de curvatura corneana anterior e posterior, espessura da córnea, profundidade da câm ara anterior, raios de
curvatura anterior e posterior do cristalino,e espessura do cristalino),perm itindo tam bém a detecção da inclinação do cristalino em relação ao eixo ótico.(60) O utros sistem as disponíveis no
m ercado, nom eadam ente o L enSx (A lcon L ab oratories, F t
W orth, Texas, E U A ), o C atalys (O ptiM edica C orp, C alifornia,
E U A ) e o V ictus Technolas (B ausch & L om b/Technolas P erfect
V ision G m bH ,A lem anha) usam a tom ografia de coerência ótica
(O C T ) para avaliar a localização das estruturas intraoculares.(33)
C O N C LU SÃ O
A técnica de im agem de Scheim pflug vaicoexistir com outras tecnologias,com o o O C T e os ultrassons de alta frequência,
m as terá um papelevolutivo na área da cirurgia refrativa a laser.
O s avanços contínuos são esperados para o reforço das capaci-
A plicações clínicas do princípio de Scheim pflug na O ftalm ologia
dades de diagnóstico e de planeam ento cirúrgico. Sistem as
inform áticos m ais rápidos e câm eras de alta resolução terão tam bém um papel significativo nessa evolução.A lém disso,a inteligência artificial apresenta um a relevância fundam ental,de form a a aum entar a segurança e a eficácia de tratam entos refrativos
personalizados.
R EFERÊN C IA S
1.
2.
3.
4.
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A utor correspondente:
R enato A m brósio Jr, M D ,PhD
Instituto de O lhos R enato A m brósio
R ua C onde de B onfim 211 / 712 - C EP: 20520-050
Tel.: 55 21 2234-4233
E-m ail:dr.renatoam brosio@ gm ail.com
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN
0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do
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Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
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Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,
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Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade
nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve
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Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em
andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez
e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título
deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo
do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se
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afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver
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• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
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• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada
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que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à
publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de
Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A
Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do
Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo
científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da
pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,
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Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
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A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:
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ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando
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importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
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cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,
Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e
no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o
motivo do trabalho.
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada
com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com
razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de
termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto
e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de
Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado
2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
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Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
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O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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