artigo clínico - jornal dentistry

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APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÓNICO NA MEDICINA DENTÁRIA
Introdução
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s exames radiográficos são importantes meios auxiliares de diagnóstico1. A tomografia computadorizada de
feixe cónico (TCFC) é um método radiográfico relativamente
recente, introduzido há cerca de 15 anos2, que permite avaliar com mais precisão e a três dimensões (3D) os tecidos
duros dos maxilares3. Este método foi introduzido na área
da medicina dentária em 19984,5 e tem vindo a ser desenvolvido, possibilitando a representação a 3D do osso e restantes estruturas mineralizadas, com reduzida distorção e
menor radiação3,6, a fim de superar as limitações das radiografias convencionais, sujeitas a maior distorção geométrica
e sobreposições7,8.
O posicionamento do paciente e o equipamento são
muito semelhantes aos de uma radiografia panorâmica1,6.
Esta técnica radiográfica baseia-se no uso de um feixe de
raio-x cónico associado a um scanner que gira segundo 360º. A fonte emissora de radiação e a fonte recetora movem-se simultaneamente em torno da cabeça do
paciente3,6,9,10. Desta forma, são recolhidas cerca de 512 imagens base simples11 a duas dimensões (2D) , que são trabalhadas por um software em formato Digital Imaging and
Communications in Medicine (DICOM), para gerar representações a três dimensões2,3,11-13. As imagens criadas podem ser
visualizadas nos três planos do espaço, axial, sagital e coronal, em tamanho real6,8,9,12. Os aparelhos da TCFC podem ser
divididos em quatro categorias, de acordo com o campo de
visão (em inglês FOV, field of view): dentoalveolar (campo
de visão < 8 cm); maxilomandibular (8 a 15 cm); esquelético
(15 a 21 cm) e cabeça e pescoço (campo de visão > 21 cm)10.
O campo de visão pode variar de acordo com a região de
interesse, diminuindo a exposição de radiação ao paciente14.
O médico dentista usufrui de um software que permite
a realização de zoom, efetuar medições, destacar estruturas importantes, programar a colocação de implantes, alterar escala de cores, girar as imagens 3D, entre outros11. A
TCFC tem aplicações diversas na medicina dentária, nomeadamente na implantologia, ortodontia, endodontia, periodontologia, cirurgia oral e maxilofacial, diagnóstico de disfunções temporomandibulares (DTMs), entre outras1,3,5,9,15,16.
Dra. Sara Carvalho
Médica dentista, licenciada FMDUP
Dr. Rui Monterroso
Médico dentista, licemciado ISCS-Norte
Fig. 1. Obtenção de imagens em diversos planos, com elevada qualidade, a
partir do equipamento CS 9000 3D da Carestream.
www.jornaldentistry.pt
(imagem retirada do site www.carestreamdental.com)
(imagem retirada do site www.carestreamdental.com)
Vantagens
O uso da TCFC na medicina dentária limita-se à área de
interesse do médico dentista, diminuindo a radiação emitida
ao paciente, comparativamente à tomografia convencional
(TC), possibilitando uma excelente resolução1,7-9,11-13,17. Além
disso, é um exame que se executa rapidamente, já que é
efetuado com apenas uma passagem do scanner, demorando cerca de 10 a 70 segundos, estando o paciente exposto
apenas 3 a 6 segundos à radiação1,2,6,11,13. O aparelho apresenta um tamanho mais reduzido e é mais económico que
os aparelhos de TCs, tornando possível a sua utilização no
consultório de medicina dentária1,2,5,8,9,11,17. Além disso, a TCFC
produz menos artefactos na presença de metais ao contrário
da tomografia tradicional, permitindo a obtenção de imagens precisas2,6.
Limitações
A tomografia computadorizada de feixe cónico permite
visualizar com nitidez os tecidos duros, no entanto, no que
concerne à visualização dos tecidos moles, esta técnica não
está ainda bem desenvolvida11,12.
A TCFC não permite uma correta medição da densidade óssea em unidades Hounsfield, embora alguns estudos
defendam que possam ser utilizados como valores aproximados11. Embora haja referência à produção de mais artefactos na tomografia convencional6, Kiarudi et al. (2015)5
consideram como desvantagem da TCFC a produção destes,
que ainda não conseguem ser totalmente eliminados, e ocorrem quando os raios-X atravessam estruturas de densidade
mais elevada, como por exemplo, restaurações metálicas9.
Acar et al. citado por Machado GL (2015) corroboram esta afirmação8. Outros estudos referem ainda a existência de artefactos como ruído, artefactos de movimento, entre outros4,18.
Aplicações na medicina dentária
Aplicações na Endodontia
A TCFC é considerada uma ferramenta importante para o
diagnóstico e tratamento de lesões apicais e planeamen-
18
Fig. 2. Equipamento CS 9000 3D da Carestream.
to cirúrgico ou não-cirúrgico3,9-11. Vários estudos defendem
a possibilidade de diferenciar os granulomas dos quistos
periapicais, por medição da densidade da lesão. Permite
ainda o diagnóstico diferencial entre lesões de origem endodôntica e não endodôntica3. Comparativamente às radiografias apicais convencionais, este exame é mais favorável no
diagnóstico de fraturas da raiz, na visualização de instrumentos fraturados ou perfurações, na deteção de reabsorções externas e canais não visíveis e acessórios; possibilita
planeamento mais eficaz no tratamento endodôntico radical, graças ao estudo do número de canais e sua morfologia
e determinação de comprimentos de trabalho e angulações;
efetua medições mais precisas no planeamento pré-cirúrgico de lesões mais extensas3,7,9-11,19.
Quando a indicação da TCFC é endodôntica o campo de
visão deve ser mais limitado, reduzido à área de interesse, a
fim de diminuir a dose efetiva, que será comparável a apenas 2 a 7 radiografias periapicais10.
Aplicações em cirurgia oral e maxilofacial
Este exame a 3D mostra-se relevante para o diagnóstico e intervenção cirúrgica de patologias da cavidade oral,
como lesões ósseas benignas, malignas ou inflamatórias3,20. Outra aplicação consiste no estudo da posição de
dentes impactados e sua relação com estruturas vizinhas3,
por exemplo, programar a exodontia de terceiros molares inclusos que estejam muito próximos do nervo alveolar inferior12, diminuindo riscos e melhorando o acesso e
precisão da cirurgia11. No estudo de Ahmad et al. citado
por AlJehani YA (2014) consideram-se aplicações o estudo de fraturas dento-maxilares, alterações craniofaciais ou
presença de corpos estranhos no complexo maxilofacial20.
Dentro desta área pode ainda referenciar-se a importância
para o estudo e programação da cirurgia de elevação de
seio traumática (sinus lift), nomeadamente, avaliação da
qualidade do osso, quantidade de osso artificial necessária
e irregularidades do pavimento21.
CLÍNICA
Fig. 3. Avaliação cefalométrica.
(imagem retirada do site www.carestreamdental.com)
Fig. 5. Ferramenta de planeamento de implantes em 3D Software Imaging.
(imagem cedida por Carestream)
Aplicações na ortodontia
A TCFC permite a visualização do esqueleto craniofacial
a três dimensões, sendo uma importante ferramenta no
diagnóstico ortodôntico, plano e progresso do tratamento e
potenciais riscos2. Permite planear a colocação de micro-implantes para ancoragem, avaliar o crescimento craniofacial
e a necessidade da extração de dentes inclusos, estudar distúrbios da erupção dentária e diagnosticar possíveis disfunções das vias aéreas2,3. No estudo de Adibi et al. citado por
Mamatha J et al. (2015) é referenciada a tração ortodôntica de caninos inclusos impactados12. Correia et al. citado
por Gupta J et al. (2013) referem ainda outras aplicações,
nomeadamente a avaliação de reabsorções radiculares causadas por dentes retidos, visualização das tábuas ósseas e
avaliações cefalométricas11.
Aplicações na implantologia
Na implantologia, é importante complementar o estudo
e planeamento pré-cirúrgico com exames complementares,
nomeadamente a TCFC3,11,17, sobretudo se considerados casos
de múltiplos implantes ou outros casos mais complexos22. É
importante um estudo mais aprofundado do tipo de osso, da
sua quantidade e qualidade, presença de calcificações, proximidade ao seio maxilar ou nervo alveolar inferior e outras
estruturas importantes, e avaliação da necessidade de enxertos ósseos, viabilizando uma escolha correta do tamanho,
largura e número de implantes3,11. A TCFC também é muito
importante para o estudo de casos de maxilares atróficos22.
As imagens obtidas permitem o estudo detalhado das
estruturas anatómicas, visualizadas a partir de diversos cor-
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www.jornaldentistry.pt
Fig. 4. Ferramenta de planeamento de implantes em 3D Software Imaging.
(imagem retirada do site www.carestreamdental.com)
Fig. 6. Análise e estudo da ATM com visualização 3D.
(imagem cedida por Carestream)
tes, contribuindo para a redução de insucessos na implantologia11, 22.
Aplicações na periodontologia
A TCFC é o exame mais eficaz no estudo das estruturas
periodontais15,19. As suas aplicações na periodontologia são
o estudo de defeitos ósseos, fenestrações, lesões de furca
e quistos periodontais e suas dimensões3,8,11,15. O estudo de
Correia et al. citado por Gupta J et al. (2013) refere que
a TCFC tem 2 a 3 vezes mais sensibilidade na deteção de
defeitos periodontais que as radiografias convencionais,
permitindo avaliar a evolução da doença periodontal11. A
tomografia computadorizada de feixe cónico possibilita
a obtenção de imagens a duas e três dimensões, ambas
necessárias ao diagnóstico periodontal8. Há quem afirme
que as radiografias periapicais são mais eficazes no que
respeita à visualização do ligamento periodontal8,15. No
entanto, comparativamente à tomografia convencional,
a TCFC tem revelado melhores resultados15. Aplicações no
diagnóstico de distúrbios temporomandibulares (DTMs). A
TCFC é uma ferramenta importante para avaliar a relação
das estruturas da articulação temporomandibular (ATM) e
diagnosticar casos de trauma ou disfunção, deformidades
das estruturas, anquilose, erosão da cortical do côndilo
e quistos2,3. Outros autores consideram a necessidade de
mais estudos para ser possível evoluir melhor a sua aplicação nesta área11.
Distúrbios como dor miofascial ou alterações degenerativas internas do disco não são bem visualizados na tomografia de feixe cónico2.
Outras aplicações
A TCFC pode ser útil ainda para investigar patologias dos
seios nasais, bem como alterações associadas ao síndrome
de apneia obstrutiva do sono3.
Ainda na área da dentisteria forense, este exame tem
revelado alguma importância, nomeadamente na determinação aproximada da idade3.
Existem algumas referências para a aplicação da tomografia a 3D no diagnóstico de cáries, embora não deva ser um
exame de rotina19.
Conclusão
A tomografia computadorizada de feixe cónico tem vindo a
afirmar-se na medicina dentária. O seu uso como ferramenta
de diagnóstico está cada vez mais implementado nas diversas
especialidades.
É um exame que permite o diagnóstico a partir de um conjunto de imagens precisas a duas dimensões, segundo uma
escala de cinzas, e confirmação e seguimento do plano de
tratamento através de uma base 3D.
A TCFC não deve ser prescrita como exame de rotina, pelo
que o profissional deve saber avaliar a sua necessidade,
após a execução de uma história clínica completa.
O médico dentista não deve negligenciar a sua formação
e dos respetivos colaboradores.
A instrução é fundamental para que seja possível o correto
uso e aproveitamento do aparelho e suas funcionalidades. n
Bibliografia
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