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16°
TÍTULO: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM SEQUELA
DE AVC: UM ESTUDO COMPARATIVO
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: FISIOTERAPIA
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
AUTOR(ES): PRISCILA SOUZA COSTA
ORIENTADOR(ES): JULIANA VALENTE FRANCICA GRILLETTI
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral, (AVC), é uma doença que possui alto índice de
acometimento, podendo deixar sequelas ou levar ao óbito, sendo considerada a 2ª
causa de morte no mundo. É classificado em dois tipos, o AVC Isquêmico (AVCi) e o
AVC Hemorrágico(AVCh) , sendo o AVCi o principal causador de óbitos com taxa de
80% e o AVCh com apenas 10%. Quando não causa o óbito, provavelmente deixa
sequelas amplas, prejudicando a visão, a cognição e a linguagem, causando
fraqueza muscular, hemiparesia, perda de equilíbrio, perda da coordenação motora,
além das dificuldades da deambulação e falta de sensibilidades. Como alternativa
para o tratamento dos acometidos por AVC estudos apontam que a realização de
atividade física, tem um efeito benéfico, mas também efeito protetor para os
indivíduos propensos. Para que os indivíduos possam realizar treinamento aeróbico,
é necessário que sejam submetidos a avaliações, dentre elas o Teste Ergométrico e
o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M), nestes são observados os
sintomas, comportamento da frequência cardíaca (FC), da pressão arterial (PA). Os
resultados deixam evidentes que há uma diferença notável quando comparamos os
dois testes, quando observamos os resultados do ergométrico, este se apresenta
sempre elevado comparado com o teste de caminhada. Os dois métodos podem ser
utilizados para avaliação cardiorrespiratória pós-AVC, ambos possuem suas
vantagens, ficando a escolha do avaliador qual método pretende usar, de acordo
com suas necessidades, tipo de estudo e condições financeiras para realização. No
entanto, o teste ergométrico pode levar o indivíduo ao seu esforço máximo.
1. Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma lesão que ocorre no cérebro
danificando seu funcionamento, podendo levar a incapacidades e tendo como
evolução negativa a morte. Ocorre alteração da circulação cerebral, que ocasiona
um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de uma ou mais partes do
cérebro. Os sinais e sintomas devem perdurar por mais de 24 horas. O AVC possui
um percentual de 30% dos óbitos cardiovasculares e é a 2ª causa de morte no
mundo, sendo o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) o responsável por 80%
desses casos e o acidente vascular cerebral hemorrágico representam apenas 10%
dos casos. A taxa de acometimento está relacionada mais aos homens (62%), da
raça branca (77%) e que tinham mais de 45 anos. Entre os fatores de risco
2
encontramos: Hipertensão arterial, Diabetes Melittus, Obesidade, Cardiopatias,
Dislipidemia e Tabagismo. Esse evento na grande maioria das vezes vem
acompanhado por sequelas de variados níveis, podendo acometer visão, cognição e
a linguagem, causando fraqueza muscular, hemiparesia, perda de equilíbrio, da
coordenação motora,
além das dificuldades da deambulação e falta de
sensibilidades. Os sobreviventes passam por longos e difíceis períodos de
reabilitação, têm prejuízo funcional significativo e um aumento do risco de
institucionalização. Além disso, o AVC gera altos custos para a sociedade e para o
governo, pois o tempo de internação no hospital geralmente é mais elevado do que
comparado a outras doenças.
Na perspectiva de acrescentar alternativas terapêuticas no tratamento e
prevenção contra o AVC, alguns estudos têm demonstrado o efeito protetor da
atividade física contra as doenças encéfalo-vasculares e cardiovasculares (GILLUM
et al., 1996). O aumento da capacidade aeróbia permite que esses indivíduos
realizem as atividades de vida diária de forma mais eficiente com melhora da
qualidade de vida e das habilidades funcionais (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000).
Para que ocorra uma prática de atividade física segura, é importante a
realização de um protocolo de avaliação, essa avaliação consiste no Teste de
Caminhada de 6 Minutos (TC6M) e no Teste Ergométrico. O TC6M é um teste
submáximo, uma forma de mensurar a capacidade de realizar exercício funcional,
medindo a distância máxima que o individuo pode chegar em um tempo máximo de
6 minutos, avalia a resposta de um indivíduo ao exercício e propicia uma análise
global dos sistemas respiratório, cardíaco e metabólico, (TOLEDANO ZAHI et. al.,
2011; NEGRÃO E BARRETO, 2005). O Teste Ergométrico é um teste máximo,
determina uma avaliação ampla do funcionamento cardiovascular e também a
capacidade funcional cardiorrespiratória, quando submetido a esforço físico
gradualmente crescente, em esteira rolante. Nele são observados os sintomas do
individuo ao exercício, os comportamentos da frequência cardíaca, da pressão
arterial e do eletrocardiograma antes, durante e após o esforço, (TOLEDANO ZAHI
et. al., 2011; NEGRÃO E BARRETO, 2005).
Este estudo compararou as respostas obtidas nos dois testes, buscando
identificar qual o melhor método de avaliação cardiorrespiratória para essa
população.
3
2. Objetivos
Objetivo do presente estudo é verificar qual o melhor protocolo de avaliação
para indivíduos que apresentam sequelas de AVC.
2.1. Objetivo Geral
Verificar
qual
o
melhor
método
para
avaliação
da
capacidade
cardiorrespiratória de pacientes após AVC.
2.2. Objetivos Específicos
- Comparar os valores de FC antes, durante e após e PA antes e após o teste
ergométrico e o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M)
- Comparar os valores de variabilidade da FC antes e após o teste
ergométrico e o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M).
3. Metodologia
Amostra não probabilística intencional, composta de 24 sujeitos recrutados
por meio de lista de espera para atendimento na Clínica de Fisioterapia da
Universidade São Judas Tadeu do setor de Neurologia em adultos. O estudo
prospectivo clínico. foi realizado no Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória e
Laboratório do Movimento Humano da Universidade São Judas Tadeu.
3.3.1 Critérios de inclusão
Foram selecionados 9 participantes acometidos por AVC isquêmico (amostra
por conveniência); sendo 3 do sexo masculino e 6 do sexo feminino; com idade
média de 61,67. Para participarem do estudo os sujeitos apresentaram 1 ano ou
mais após evento agudo de AVC, possuíam marcha independente ou semiindependente (no máximo, fazendo uso de bengala de um único apoio) de acordo
com
a
escala
de
Categorias
de
Deambulação
Funcional
(FunctionalAmbulationCathegory – FAC) a partir do nível 3.
3.3.2 Critérios de exclusão
Os participantes que possuíam arritmias, dor ou cirurgia cardíaca recente,
hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlados, lesão ortopédica que
impossibilitava a realização do experimento (instabilidade articular, luxação, fraturas
4
recentes, grave contratura em músculos dos membros inferiores, e outros), afasia ou
inabilidade de seguir dois comandos ao mesmo tempo (déficit cognitivo) foram
excluídos do experimento no momento da triagem.
4. Desenvolvimento
Todos os sujeitos do estudo assinaram um segundo Termo de Consentimento
Livre Esclarecido. O protocolo da pesquisa foi composto por 3 fases:
4.1. Fase 1: Avaliação Inicial
Os participantes foram submetidos a uma avaliação da composição corporal,
peso, altura e índice de massa corporal (IMC). A PA foi mensurada 3 vezes (com
intervalo de 2 minutos entre cada mensuração) no período basal. Por fim,
responderam a um questionário detalhado para determinação das características
individuais.
4.2. Fase 2: Avaliação ergométrica
Na segunda fase foi realizado o teste ergométrico submáximo seguindo
protocolo de rampa de 10 watts. No dia do teste, primeiramente foi realizado
repouso em que o indivíduo permaneceu sentado durante 15 minutos, sendo que
sua Frequência Cardíaca foi monitorada através do frequencímetro para posterior
análise da variabilidade da FC – análise espectral. Depois foi realizado o teste
ergométrico submáximo propriamente dito em ciclo ergômetro onde foi determinada
a frequência cardíaca máxima. A FC durante o teste foi monitorada através do
eletrocardiograma. A PA foi aferida a cada incremento de carga. No início e no
término do teste foi realizada medida de pressão arterial. Ao final do teste foi iniciado
um período de recuperação de 15 minutos, onde foram realizadas novamente
medidas metabólicas e de PA.
4.3. Fase 3: Teste de caminhada de seis minutos
Após 48h da avaliação ergométrica foi realizado o teste de caminhada de 6
minutos (TC6M). No dia do teste, primeiramente foi realizado repouso em que o
indivíduo permaneceu sentado durante 15 minutos, sendo que sua FC foi
monitorada através do frequencímetro para posterior análise da variabilidade da FC
– análise espectral. Depois foi realizado o TC6M propriamente dito. Para tanto
5
utilizamos um corredor de 20 metros, no qual foi mensurada a distância máxima que
o participante realiza durante um período de 6 minutos. A FC durante o teste foi
monitorada através de um frequencímetro, sendo coletado a cada minuto do teste.
No início e no término do teste foram feitas medidas de pressão arterial. Ao final do
teste foi iniciado um período de recuperação de 15 minutos, onde foi realizada
novamente a medida de PA.
4.4. Registro do Intervalo R-R
O registro do intervalo R-R (IP, ms) foi realizado através da utilização de um
frequencímetro da marca Polar modelo S810 no Laboratório de Reabilitação
Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu. Nesse monitor de frequência
cardíaca, o cinto transmissor detecta o sinal eletrocardiográfico batimento-abatimento e o transmite através de uma onda eletromagnética para o receptor de
pulso Polar®, onde essa informação é digitalizada, exibida e arquivada. Esse
sistema detecta a despolarização ventricular, correspondente a onda R do
eletrocardiograma, com uma frequência de amostragem de 500 HZ e uma resolução
temporal de 1ms (RUHA et al. 1997) e foi validado previamente contra
eletrocardiografia padrão por Holter (LOIMAALA et al., 1999). Os arquivos de
registro foram transferidos para o Polar Precision Performance Software através da
Interface Infrared, ou IrDA, que permite a troca bidirecional de dados de exercício
com um microcomputador para posterior análise da variabilidade do intervalo de
pulso cardíaco nas diferentes situações registradas.
4.5. Medida da Pressão Arterial
Os aparelhos utilizados como padrão de referência para a medida da PA
neste estudo foram previamente inspecionados pelo INMETRO e devidamente
calibrados. A pressão arterial foi avaliada pelo método auscultatório através do uso
de esfignomanômetro aneroide de manguito da marca Missouri® (conforme
especificações da Sociedade Britânica de Hipertensão, 2004) e estetoscópio em
perfeita condição para medida da PA. Todas as medidas hemodinâmicas foram
realizadas por um mesmo avaliador e em conformidade com as orientações da
Sociedade Brasileira de Hipertensão (2000) e IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão (2002) para as medidas em repouso e em conformidade com as
6
orientações do American College Sports Medicine (2003) para a verificação da PA e
FC durante exercício.
5. Resultados
Depois de colhidos todos os dados e feita à análise estatística, obtivemos
como resultado desse estudo, uma diferença estatisticamente significante, quando
comparamos FC, PAD e PAS ao final/ imediatamente após a avaliação.
O gráfico 1 apresenta os valores da FC no início, durante e ao final da
avaliação, note que ao final há uma diferença notável entre a FC no TC6M e no TE.
Tabela com média, desvio padrão e erro da FC, vide ANEXO I.
Gráfico 1 - Comportamento da FC no TE e TC6M, no início, durante e final da
avaliação, com o Desvio Padrão.
*p<0,05 vs. Início
Os gráficos a seguir nos indicam também uma diferença estatística ao final da
avaliação. Comparando a FC, porém no início, final e na recuperação da avaliação.
Gráfico 2 - Comportamento da FC, no início, imediatamente após e na
recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão.
* p<0,05 vs. Início
7
O mesmo se repete quando comparamos a PAS, há diferenças estatísticas no
final da avaliação.
Tabela com PAS e PAD, média, desvio padrão e erro, vide ANEXO II.
Gráfico 3 - Comportamento da PAS, comparada no TC6M e TE, imediatamente
após e na recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão.
* p<0,05 vs. Início
E novamente podemos notar a diferença, quando comparada a PAD.
Gráfico 4 - Comportamento da PAD, comparada no TC6M e TE, no início,
imediatamente após e na recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão.
* p<0,05 vs. Início
Para realizar a comparação entre os grupos TE e TC6M, foi utilizado o
método ANOVA, onde para foi considerado P < 0.0001, estatisticamente significante.
Os resultados deixam evidentes que há uma diferença notável quando comparamos
os dois testes, quando observamos os resultados do ergométrico, este se apresenta
sempre elevado comparado com o teste de caminhada. Podemos atribuir essa
diferença à especificidade do Teste Ergométrico, que exige mais do paciente, pois
ele precisa chegar à determinada frequência. Já o TC6M deixa o paciente mais
confortável, refere a caminhar o mais rápido possível, onde o paciente com AVC
8
consegue adaptar suas necessidades à caminhada. Ambos os testes são utilizados
como avaliação em pacientes acometidos com AVC.
6. Considerações Finais
O Teste Ergométrico quando comparado ao TC6M, apresenta um custo
maior, pois é necessário equipamento específico, (Esteira, bicicleta ergométrica),
profissionais habilitados para realizar o teste. Além disso, muitas vezes os pacientes
não conseguem realizar nem metade do teste, por diversos motivos, que vai desde o
cansaço geral ocasionado por conta do próprio AVC até as sequelas. O Teste
Ergométrico exige mais do paciente, pois ele precisa chegar a determinada
frequência, levando o indivíduo ao esforço máximo ou submáximo dependendo do
protocolo utilizado, isso é feito para o avaliador obter uma margem de segurança
para a realização do exercício, dessa forma é localizada a frequência máxima do
indivíduo, para ser utilizada como frequência de treinamento.
O TC6M pode ser realizado com pouco recurso, necessário somente um
espaço de 20 metros para caminhada, material para aferir PA (Esfigmomanômetro e
Estetoscópio) e FC (Frequencímetro), ou seja, sua realização é simples, pois exige
pouca tecnologia, e qualquer profissional da área da saúde pode realiza-lo. Além
disso, é mais tolerado pelos pacientes, pois a maioria consegue adaptar suas
sequelas ao exercício. No entanto isso pode modificar o resultado de teste, pois nem
sempre os indivíduos caminham no máximo que podem, ao contrário do teste
ergométrico onde, eles precisam acompanhar o ritmo da esteira.
O estudo apresenta evidências que os dois métodos podem ser utilizados
para avaliação cardiorrespiratória pós-AVC, e que ambos possuem suas vantagens.
Ficando a escolha do avaliador qual método pretende usar, de acordo com suas
necessidades, tipo de estudo e condições financeiras para realização. No entanto,
cabe salientar que o teste ergométrico apresenta maiores chances de levar o
indivíduo ao seu esforço máximo, portanto se o objetivo da avaliação é identificar o
esforço máximo do paciente, o teste ergométrico será mais indicado, pois gera
resultados mais precisos, portanto confiáveis.
9
7. Fontes consultadas
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minor ischemic stroke. NeuroRehabilitation 28 (2011) 85–90
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13. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Modelos de
Reabilitação Fisioterápica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC
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ANEXOS
ANEXO I - Tabela de Frequência Cardíaca
Participante
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Média
Desvpad
Erro
TC6M
85
47
92
79
110
62
79
78
72
78,22
17,76
5,92
Inicial
Ergoespirometria
73
94
86
73
102
58
68
71
56
75,67
15,53
5,18
Frequência Cardíaca
Imediatamente após
TC6M
Ergoespirometria
98
118
64
157
94
145
94
142
98
144
62
157
98
124
80
133
87
123
86,11
138,11
14,39
14,44
4,80
4,81
Recuperação
TC6M
Ergoespirometria
85
79
68
96
94
111
96
108
102
104
64
96
75
84
80
92
69
77
81,44
94,11
13,64
12,30
4,55
4,10
ANEXO II - Tabela com Pressão Arterial Diastólica e Sistólica
Inicial
Participante
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Média
Desvpad
Erro
TC6M
PAS
100
120
132
120
114
130
140
122
120
122,00
11,45
3,82
PAD
90
70
72
90
76
80
100
62
60
77,78
13,51
4,50
Ergoespirometria
PAS
PAD
150
88
128
80
122
94
124
72
122
76
118
74
134
78
142
82
128
86
129,78
81,11
10,46
7,15
3,49
2,38
Pressão Arterial (mmHg)
Imediatamente após
TC6M
Ergoespirometria
PAS
PAD
PAS
PAD
100
80
164
110
110
80
146
86
118
72
176
104
130
80
148
84
130
50
156
94
140
80
164
100
140
100
144
86
138
72
206
96
130
60
158
104
126,22
74,89
162,44
96,00
14,05
14,11
19,26
9,27
4,68
4,70
6,42
3,09
Recuperação
Ergoespirometria
PAD
PAS
PAD
84
144
94
80
142
88
64
124
78
80
112
76
78
124
78
80
120
72
98
128
84
68
144
70
60
144
94
76,89
131,33
81,56
11,49
12,33
8,93
3,83
4,11
2,98
TC6M
PAS
120
120
118
130
108
140
144
126
130
126,22
11,24
3,75