anexo d - IFRS
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04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS Prezado estudante, A partir deste QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO ESTUDANTIL, a Coordenação da Assistência Estudantil realiza uma PESQUISA que tem por objetivo coletar dados que identifiquem a realidade socioeconômica dos estudantes do Campus Feliz do IFRS. Ao preenchê­lo estudante concorda em participar de um estudo socioeconômico que presta informações importantes de uso exclusivamente administrativo, acadêmico e científico e que resguardará o sigilo quanto à identidade ou sobre qualquer dado que possa identificar o estudante. O preenchimento do QUESTIONÁRIO é um dos passos (descritos em Edital) para que você possa candidatar­se ao auxílio estudantis de 2016. *Obrigatório 1. 1. Nome Completo * 2. 2. Idade * Informe sua idade em número de anos. 3. 3. Sexo * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Feminino Masculino Outro: 4. 4. De acordo com a categoria usada pelo IBGE quanto à cor da pele, você se considera: * Marcar apenas uma oval. Branco/a Negro/a Pardo/a Indígena Amarelo/a Outra: https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 1/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 5. 5. Estado civil: * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Solteiro/a Casado/a Divorciado/a Separado/a União estável Viúvo/a Outro: 6. 6. Tem filhos/as? * Se responder sim, digite o número de filhos/as na opção "quantos". Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Sim Não Quantos? ___________ 7. 7. Caso tenha filhos/as, eles/as moram com você? * Responda apenas se você marcou "sim" na questão 6. Se você deseja explicar sua resposta, utilize o campo "Explicação". Marcar apenas uma oval. Sim Não Explicação: 8. 8. Nacionalidade: * Caso a sua nacionalidade não seja Brasileira, escreva seu país de origem na opção "outro". Marcar apenas uma oval. Brasileira Outro: 9. 9. Naturalidade: * Informe a cidade que você nasceu. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 2/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 10. 10. Ingressou no Câmpus Feliz do IFRS por reserva de vagas? * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Não. Ingressei por acesso universal. Sim. Por reserva de vagas para estudantes egressos de escola pública, com renda familiar bruta igual ou inferior a 1,5 (um vírgula cinco) salário mínimo per capita. Sim. Por reserva de vagas para estudantes egressos de escola pública, com renda familiar bruta igual ou inferior a 1,5 (um vírgula cinco) salário­mínimo per capita e autodeclarado preto, pardo ou indígena. Sim. Por reserva de vagas para estudantes egressos de escola pública, com renda familiar bruta superior a 1,5 (um vírgula cinco) salário­mínimo per capita. Sim. Por reserva de vagas para estudantes egressos de escola pública, com renda familiar bruta superior a 1,5 (um vírgula cinco) salário­mínimo per capita e autodeclarado preto, pardo ou indígena. 11. 11. Qual seu curso? * Marque apenas uma opçao. Marcar apenas uma oval. Curso Técnico em Informática Integrado ao Ensino Médio Curso Técnico em Química Integrado ao Ensino Médio Curso Técnico em Meio Ambiente ­ Modalidade Subsequente Curso Superior em Tecnologia em Análise e Desenvolvimento de Sistemas Curso Superior em Tecnologia em Processos Gerenciais Curso Superior de Licenciatura em Letras ­ Português e Inglês Curso Superior de Licenciatura em Química Curso Superior de Engenharia Química 12. 12. Quais os motivos que o levaram a ingressar no IFRS: * Você pode marcar mais de uma opção. Marcar apenas uma oval. Ensino gratuito e de qualidade. Qualificação dos professores. Imagem do IFRS na comunidade. Preparação para o ingresso na Universidade. Influência de colegas que estudaram no IFRS. Imposição de familiares. Ausência de vagas em outras escolas. Preparação para o mercado de trabalho. Identificação com o curso. Outro: https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 3/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 13. 13. Você mora com quem (marque mais de uma opção se necessário): * ATENÇÃO: ESCREVA O NOME E A IDADE DO MEMBRO DA FAMÍLIA Marque todas que se aplicam. Moro sozinho Pai _________________________________ Mãe ________________________________ Avó/avô materna/o ____________________ Avó/avô paterna/o _____________________ Companheiro(a) _______________________ Irmãos, quantos? ______________________ Filhos, quantos? _______________________ Outros parentes, quais?_________________ Amigos, quantos?______________________ Tenho filho(a)(s) ou irmão/ã(s) que não moram comigo, quantos? __________ 14. 14. Escreva os nomes de todos que moram em sua casa, incluindo você, informando a atividade que exerce * Exemplo: João, estagiário. Paulo, servidor público. Renata, autônoma 15. 15. Quais pessoas da sua casa exercem alguma atividade remunerada? * Informe em nome. 16. 16. Das pessoas da sua casa que exercem alguma atividade remunerada, quantas tem carteira assinada? * Informe em números. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 4/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 17. 17.Escreva o nome e a renda BRUTA de cada pessoa que trabalha em sua casa (incluindo você, se for o caso): * Por exemplo: Maria R$ 860,00. Paulo R$ 678,00. Renata R$ 400,00. Caso ninguém trabalhe e não haja renda, explique como você se mantém atualmente. 18. 18. Somando o salário de todos/as que trabalham na sua casa e dividindo pelo número total de pessoas que moram nela, qual é a média da renda(R$)? * O resultado da soma de todos os salários, dividida pelo número total de membros é a sua renda per capita familiar. 19. 19. Com base em suas respostas anteriores, qual a faixa média de renda mensal de sua família? * Some a renda de todos os membros que trabalham e divida pelo número de pessoas da casa. Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Não possuímos renda. Até meio salário mínimo (R$ 440,00) Entre meio salário mínimo (R$ 440,00) e um salário mínimo (até R$ 880,00) Entre um salário mínimo (até R$ 880,00) e um salário mínimo e meio (R$ 1.320,00) Superior a um salário mínimo e meio (R$ 1.320,00) 20. 20. Quantas pessoas dependem dessa renda? * Podem haver pessoas que moram em outra residência e são auxiliadas por seus familiares. Nesse caso, some ela aos membros da sua família. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 5/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 21. 21. Quem é o/a principal provedor/a da família? * Pessoa que tem maior renda na família ou que é responsável pelo pagamento da maior parte das despesas da família. 22. 22. Tem alguém em sua família que está desempregado/a? * Desempregada é a pessoa que perdeu seu emprego ou está procurando. Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Sim Não Se sim, diga quem: 23. 23. Você ou alguém da sua família possui alguma renda extra proveniente de: Marcar apenas uma oval. Aluguel de imóvel(eis) ­ sala comercial/casa Ajuda de terceiro. Quem e qual o valor ________________ Arrendamento Pensão por morte 24. 24. Tem alguém em sua família que paga pensão para pessoa em outra residência? * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Sim Não Se sim, escreva para quem é paga, o valor e quem de sua família paga. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 6/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 25. 25. As questões a seguir referem­se à sua situação de moradia e ao território em que você mora: * Preste bem atenção em cada alternativa e marque todas aquelas em que você se encaixa. Você pode marcar mais de uma alternativa se for o caso. Caso queira criar mais uma alternativa para você, faça isso na opção "outro". Marcar apenas uma oval. Resido em abrigo ou albergue gratuito. Resido em casa de estudante gratuita. Resido em imóvel cedido ou de favor. Tenho imóvel próprio mas ele se situa em área verde ou irregular. Moro sozinho/a e pago aluguel. Valor:_____ Moro sozinho/a e minha família me auxilia no pagamento das despesas. Resido em pensão ­ quarto alugado, albergue pago ou casa de estudante paga, contribuindo com até R$ ____ por mês. Resido em ocupação irregular. Resido em imóvel próprio com minha família. Resido em imóvel alugado com minha família. Valor:____ Moro sozinho/a em casa própria. Resido em imóvel próprio financiado com minha família. Valor:_____ Resido em comunidade Indígena Resido em Comunidade Quilombola Resido em Comunidade Cigana Território com alto índice de violência e/ou vulnerabilidade Tive necessidade de mudar de cidade para estudar no Campus Feliz do IFRS Outro: 26. 26. Ainda sobre as condições de sua moradia: * Marque todas as alternativas em que sua moradia se encaixa. Caso queira criar mais uma alternativa, faço isso na opção "outro". Marcar apenas uma oval. Tem energia elétrica regularizada. Tem energia elétrica irregular. Tem água encanada regularizada. Tem água, mas é irregular. Não tem abastecimento de água. Quantidade de banheiro:_____ Qual o número de cômodo(s):_____ Outro: https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 7/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 27. 27. Quanto aos bens materiais seus e/ou de sua família: Marcar apenas uma oval. Imóveis: casa ­ urbana. Quantidade:_____ Imóveis: casa ­ rural. Quantidade: _______ Apartamento ­ Quantidade: _____________ Sala comercial ­ Quantidade: ___________ Terreno/lote ­ Informar metragem ________ Veículo(s) – informar ano, marca, modelo e quem utiliza: ______________________________________________________________ Maquinário agrícola ­ informar ano, marca, modelo: ________________ Cotas de empresa, poupança, aplicações financeiras – informar valores: ______ 28. 28. Você ou algum membro do seu grupo familiar (pessoas que residem em sua casa) têm: * Você pode marcar mais de uma alternativa se for o caso. Se quiser explicar algo pode utilizar o espaço da opção "outro". Marcar apenas uma oval. Alguma doença crônica (diabetes, hipertensão, insuficiência renal...) Dependência química. Sofrimento psíquico grave (diagnóstico de doença mental). Uso cotidiano de bebida alcóolica Não possuo pessoas com doenças crônicas na família. Outro 29. 29. Você possui plano de saúde? * Se você é dependente do plano de alguém, você possui plano. Mas se outras pessoas na família possuem plano de saúde e você não está como dependente, você não possui plano. Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Não. Utilizo o SUS (Sistema Único de saúde) Sim. Possuo plano de saúde particular. Sim. Possuo plano de saúde particular ­ Convênio pela empresa que trabalho/Coorporativo. Outro: 30. 30. Sua família tem gastos com medicamentos ou outros recursos necessários à saúde de algum membro? * Caso a família tenha gastos com saúde, entregue cópias de comprovantes junto com os documentos para inscrição no auxílio estudantil. Informe o valor aproximado do gasto mensal com saúde no campo "outro". Marcar apenas uma oval. Não. Sim. Outro:___________________ https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 8/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 31. 31. Tem algum dos membros do seu grupo familiar (pessoas que moram em sua residência) que estuda em instituição privada de ensino? * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Não. Sim, sem bolsa. Sim, mas possui bolsa parcial. Sim, mas possui bolsa integral. 32. 32. Nos últimos três anos escolares/acadêmicos você cursou: * Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Escola pública. Escola privada sem bolsa. Escola privada com bolsa parcial. Escola privada com bolsa integral. 33. 33. Tem alguém em sua família, com mais de 14 anos de idade analfabeto? * Marcar apenas uma oval. Sim. Não. Se sim, informe quem: 34. 34. Alguém da tua família recebe algum benefício social do governo? * Exemplo: Bolsa família; Benefício de prestação continuada (BPC ­ LOAS); outros. Marque apenas uma opção. Marcar apenas uma oval. Sim. Não. 35. 35. Caso alguém receba algum benefício, informe qual e o valor: * https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 9/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 36. 36. Marque de que forma você se desloca para vir ao Campus Feliz: * Na opção "outro", explique quantos ônibus você pega, se é municipal ou intermunicipal. Marque todas que se aplicam. Marcar apenas uma oval. A pé, quando a residência se localizar a 1km de distância do Campus (+ ou ­ 10 quadras) De bicicleta. De carona paga. De carona gratuita. De ônibus intermunicipal. De ônibus municipal/transporte público. De transporte particular ­ van ou carro. Outro: 37. DADOS NECESSÁRIOS PARA PAGAMENTO DO AUXÍLIO ESTUDANTIL * Caso você tenha auxílio estudantil solicitado DEFERIDO (aceito), sem os dados abaixo, não será possível a Coordenação da Assistência realizar o pagamento. 38. Qual o seu endereço? * Informações obrigatórias: rua, número, bairro e cidade. 39. Seu RG: * Utilize apenas números, não use pontos ou traços. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 10/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 40. Seu CPF: * Utilize os pontos e o traço. Exemplo: 000.000.000­00. Tenha cuidado para informar corretamente, pois se tiver erro, não é possível realizar o depósito do auxílio estudantil. 41. Qual o banco que você irá utilizar para receber o auxílio estudantil? * Marque apenas uma opçao. Marcar apenas uma oval. Banco do Brasil Caixa Econômica Federal Banrisul Santander Itaú Sicredi HSBC Outro: 42. Informe a agência através da qual pretende receber o auxílio estudantil: * Tenha cuidado em informar corretamente, inclusive pontos e traços. 43. Informe a conta corrente por meio da qual pretende receber o auxílio estudantil: * Tenha cuidado em informar corretamente, inclusive pontos e traços. https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 11/12 04/01/2016 Questionário socioeconômico Campus Feliz do IFRS 44. Caso seja conta da Caixa econômica Federal, você deve informar também o número da operação. * São três números que pode ser encontrados no cartão bancário entre o número da agência e o número da conta. Se o banco for outro, deixe em branco essa questão. 45. Insira um telefone atualizado para contato. * 46. Endereço de e­mail: * Powered by https://docs.google.com/a/feliz.ifrs.edu.br/forms/d/1tIIZyaeBtbovoqhd1URqjcpVrlC2q4PnwGXdoxbNJrQ/edit?ts=568a9883 12/12
