Cleber Nunes Alexandre

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
MANIFESTAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES HIV/AIDS INTERNADOS EM UMA
UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE DO AMAZONAS
CLEBER NUNES ALEXANDRE
MANAUS
2012
i
CLEBER NUNES ALEXANDRE
MANIFESTAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES HIV/AIDS INTERNADOS EM UMA
UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical, para obtenção de Título de Mestre
em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. José Antônio Nunes de Mello
MANAUS
2012
Ficha Catalográfica
A374m
Alexandre, Cleber Nunes.
Manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS internados
em uma unidade terciária de saúde do Amazonas / Cleber Nunes
Alexandre. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas,
Fundação de Medicina Tropical, 2012.
68 f. : il.
Dissertação de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em
Doenças Tropicais e Infecciosas – UEA/FMT, 2012.
Orientador: Profº. Dr. José Antônio Nunes de Mello.
1. HIV.
2. AIDS.
3. Manifestações bucais.
Linfócitos CD4. 5. Terapia antirretroviral.
I. Título.
4.
CDU: 616.98
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Suziane Batista Marinho.
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
MANIFESTAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES HIV/AIDS ATENDIDOS
EM UMA UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE NO AMAZONAS
CLÉBER NUNES ALEXANDRE
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________
Prof. José Antônio Nunes de Mello, Dr.
Presidente
______________________________________
Prof. Paulo José Benevides dos Santos, Dr.
Membro
______________________________________
Prof. João Vicente Braga de Souza, Dr.
Membro
iii
DEDICATÓRIA
Aos pacientes
Aos colegas de profissão
Aos alunos e aos futuros pesquisadores
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela luz e sabedoria que me proporciona e me mantém na
perspectivas de continuar aprendendo para servir e ensinar. Obrigado, Senhor!
Agradeço a minha família que, apesar de nesse momento estar distante, reconhece
o valor da educação em nossas vidas, em especial a minha mãe Maria Morais, que
nunca mediu esforços para minha formação, não apenas profissional e sim de Ser
Humano.
À Belisa Magalhães, Bel minha querida esposa, meus sinceros agradecimentos.
Estarmos juntos nessa jornada nos proporcionaram ensinamentos e incentivos
mútuos.
Ao professor e orientador Dr. José Antônio Nunes de Mello, Dr. Mello, que acreditou
na execução desse trabalho, propôs
a me orientar e contribuiu com seus
ensinamentos. Obrigado.
À coordenação do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas e aos Professores.
À Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado ( FMT-HVD) por permitir
o desenvolvimento desse trabalho, e funcionários que me auxiliaram no
desenvolvimento da pesquisa, sobretudo Nilda Coutinho do setor de odontologia,
Dra Carla Silvana do laboratório de micologia e Dr. Jose Ribamar Araujo do
laboratório de anatomopatologia.
A Michele Valle, aluna do PAIC-UEA, por contribuir no atendimento de pacientes.
À Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas – HEMOAM.
Agradeço enormemente aos pacientes que perceberam a importância desse projeto
e puderam colaborar. Com esses muito aprendi.
v
LISTAS DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS
% - Por cento
>- maior
≤ - menor igual
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ARC - complexo relacionado à AIDS
CD4- Linfócitos CD4+
CDC – Center for Disease Control and Prevention
Cel- células
DST – doença sexualmente transmissível
FMT-HVD – Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
HARTT- Terapia antirretroviral de alta potência
HIV – vírus da imunodeficiência humana
HSV- Vírus herpes simples
HPV- Papiloma vírus humano
mm3- milímetro cúbico
nm- nanômetro
MS- Ministério da Saúde
TARV - Terapia antirretroviral
WHO- World Health Organization
vi
RESUMO
Introdução: As infecções causadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
podem provocar uma quantidade considerável de sinais e sintomas dentre os quais
as manifestações bucais se destacam. Métodos: O objetivo desse trabalho foi
identificar a frequência de manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS internados
em uma Unidade Terciária de Saúde do Amazonas (Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado - FMT-HVD) por meio de um estudo de corte transversal, e
associar a fatores demográficos, contagem de linfócito CD4+, valores de carga viral e
a terapia antirretroviral (TARV). O levantamento de dados foi realizado pela
aplicação de questionário e de dados extraídos do prontuário eletrônico. O exame
clínico odontológico foi realizado por um único examinador sob luz artificial focada,
utilizando-se, espátula de madeira, gaze e equipamentos de proteção individual; e
consistiu em região de cabeça, pescoço, cadeia ganglionar cérvico-facial, glândulas
salivares maiores e cavidade bucal a fim de identificar possíveis anormalidades.
Resultados: Foram incluídos e avaliados 83 pacientes HIV/AIDS durante o período
do estudo (agosto de 2010 a maio de 2011), sendo que 64 (77,1%) apresentaram
manifestações bucais, sendo que a
candidiase foi a manifestação bucal mais
frequente (49,4%) e teve associação significativa com a contagem de CD4 ≤ 200
cel/mm3. A média de linfócitos T CD4 para os pacientes que apresentavam
manifestações bucais foi de 133,1 ( 1 – 632) cel/mm3 de sangue e a de carga viral
49.183,6 (50.000 - 500.00) cópiasm/ml. Estes tinham em media 43,3 ( 1 – 180)
meses de diagnóstico da infecção pelo HIV. O tempo médio de uso de TARV foi de
42,9 (1 – 168) meses e o de internação foi de 12,7 (1 – 110) dias para aqueles que
tinham manifestação bucal. Conclusão: As manifestação bucais foram frequentes
nos pacientes com
HIV/AIDS estudados, e não se relacionaram com terapia
antirretroviral (TARV) e nem com valores de carga viral. A contagem de linfócitos
CD4 ≤ 200 cel/mm3 de sangue predispuseram os pacientes à candidíase bucal.
Palavras Chaves: HIV; AIDS; manifestações bucais, Linfócitos CD4; terapia
antirretroviral.
vii
ABSTRACT
Introduction: Infections caused by Human Immunodeficiency Virus - HIV can cause
a considerable amount of signs and symptoms among which stand out the oral
manifestations. Methods: The aim of this study was to identify the frequency of oral
manifestations in HIV / AIDS admitted to a Tertiary Health Unit of Amazonas
(Foundation of Tropical Medicine, Dr. Heitor Vieira Dourado - FMT-HVD) through a
cross-sectional study , and associate the demographic factors, CD4 + lymphocyte
count, viral load and antiretroviral therapy (HAART). The survey was conducted by
questionnaire and data extracted from electronic medical records.The dental
examination was performed by a single examiner under artificial light focused, using,
wooden spatula, gauze and individual protection equipment, and consisted of the
head, neck, cervico-facial ganglionic chain, salivary glands and cavity mouth in order
to identify possible abnormalities. Results: We included 83 patients and evaluated
HIV / AIDS during the study period (from august 2010 to may 2011), and 64 (77.1%)
had oral manifestations, and the yeast was the most common oral manifestation
( 49.4%) had significant association with CD4 count ≤ 200 cells/mm 3. The average
CD4 T lymphocytes to patients with oral injuries were 133.1 (1-632) cells/mm3 blood
viral load and 49183.6 (50,000 – 500,00) copies m/ ml. These were on average 43.3
(1-180) months of diagnosis of HIV infection. The average use of HAART was 42.9
(1-168) months and the hospital stay was 12.7 (1-110) days for those who had oral
manifestation. Conclusion: The oral manifestations were common in patients with
HIV / AIDS study, and not related to antiretroviral therapy (HAART) and not with viral
load values. The CD4 count ≤ 200 cells/mm3 blood predispose patients to oral
candidiasis.
Keywords: HIV, AIDS, oral injuries, CD4 lymphocytes, antiretroviral therapy.
viii
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO......................................................................................................................
1
2 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................................
2.1 Epidemiologia. ..................................................................................................................
2.2 Estrutura do HIV................................................................................................................
2.3 Ciclo Viral...........................................................................................................................
2.4 Manifestações Clínicas......................................................................................................
2.4.1 Infecção aguda...............................................................................................................
2.4.2 Fase assintomática.........................................................................................................
2.4.3 Fase sintomática inicial..................................................................................................
2.4.4 Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ...........................................................
2.5 Relação das manifestações bucais e infecção pelo HI...................................................
2.6 Tipos de lesões bucais associadas ao HIV.......................................................................
2.6.1 Candidiase bucal......................................................................................................
2.6.2 Leucoplasia pilosa....................................................................................................
2.6.3 Herpes simples.........................................................................................................
2.6.4 Eritema gengival linear.............................................................................................
2.6.5 Sarcoma de Kaposi..................................................................................................
2.6.6 Linfoma não-Hodgkin................................................................................................
2.6.7 Xerostomia................................................................................................................
2.6.8 Úlceras bucais e estomatite aftosas recidivantes....................................................
2.6.9 Verrugas e papilomas bucais...................................................................................
3
3
5
7
8
8
8
8
10
10
13
13
14
14
15
15
16
17
18
19
3 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 20
3.1 Geral................................................................................................................................ 20
3.2 Específicos...................................................................................................................... 20
4 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................... 21
4.1 Modelo de Estudo.......................................................................................................... 21
4.2 Período de Estudo. ......................................................................................................... 21
4.3 Local do Estudo............................................................................................................... 22
4.4 População Alvo............................................................................................................... 22
4.4.1 Critérios de Inclusão............................................................................................... 22
4.4.2 Critérios de Exclusão............................................................................................. 23
4.5 Coleta de Dados.............................................................................................................. 24
4.5.1 Procedimentos de consulta. .................................................................................. 24
4.5.2 Exames complementares e procedimentos laboratoriais....................................... 24
4.6 Análises dos Dados......................................................................................................... 25
4.7 Aspectos Éticos............................................................................................................... 26
5
RESULTADOS..............................................................................................................
35
6
DISCUSSÃO...................................................................................................................
41
7
CONCLUSÃO.................................................................................................................
48
ix
8
REFERÊNCIAS...............................................................................................................
54
9
ANEXOS.........................................................................................................................
9.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..........................................................
9.2 Modelo de Prontuário Odontológico (Ficha clínica) ................................................
62
62
65
10
APÊNDICE......................................................................................................................
10.1 Parecer Consubstanciado CEP FMT-HVD.............................................................
68
68
1
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), doença de origem
infecciosa, causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmissível por
meio do sangue e secreções humanas, atinge o sistema imunológico do portador,
deixando-o predisposto às infecções oportunistas. (1)
O HIV apresenta afinidade pelo receptor CD4+, presente na superfície de
alguns grupos de células humanas, incluindo linfócitos T CD4+, monócitos,
macrófagos e células dendríticas. Os linfócitos T CD4+ são os mais comumente
afetados pelo HIV. (2)
A contagem de linfócitos T CD4+ decresce drasticamente com a progressão
da infecção pelo HIV, comprometendo as funções do sistema imunológico,
predispondo o paciente ao desenvolvimento de infecções oportunistas e algumas
neoplasias. (3)
A AIDS corresponde ao estágio mais avançado da infecção pelo HIV e se
caracteriza pela falência progressiva do sistema imunológico, uma ação resultante
da replicação e disseminação do vírus no organismo infectado. A capacidade de
controlar a infecção e retardar a progressão da infecção para AIDS é provavelmente
regulada por um equilíbrio entre fatores do hospedeiro, como a resposta imunológica
e fator viral. (3)
A depleção imune pode alterar a microbiota bucal e a resposta dos tecidos
bucais a microrganismos oportunistas. As manifestações bucais em pacientes com
sorologia positiva anti HIV têm sido relacionadas à diminuição na contagem de
linfócitos T CD4+ indicando uma susceptibilidade para outras infecções oportunistas,
sendo importante para o monitoramento do estado imunológico do paciente e da
progressão da doença. (4-6)
2
Assim, a maioria das pessoas infectadas pelo HIV irá apresentar alguma
manifestação no complexo maxilofacial em algum estágio da doença, pois são muito
comuns, e podem apresentar-se como primeiros sinais e sintomas da infecção pelo
HIV/AIDS.(7)
O conhecimento sobre a infecção pelo HIV e suas manifestações bucais
tornaram-se exigências importantes para os profissionais responsáveis pelos
cuidados com a saúde bucal, pois o diagnóstico precoce, a prevenção e o controle
das manifestações bucais na AIDS podem, sobretudo, colaborar na recuperação do
indivíduo infectado melhorando sua qualidade de vida.
Nesse sentido, acredita-se que a identificação e caracterização das
manifestações bucais, relacionadas ao quadro clínico do paciente HIV/AIDS,
possibilitam avaliar o impacto dessas manifestações na evolução da doença,
reiterando-se a importância da assistência integral a esses pacientes.
Em face do crescente número de pessoas infectadas pelo HIV no Amazonas,
bem como a carência de estudos que determinem as condições de saúde bucal
nesse grupo de pessoas, no estado e especificamente no município de Manaus,
justifica-se a realização de pesquisas científicas acerca do tema proposto.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA
A epidemia de AIDS entrou em 2011 na sua terceira década. O
reconhecimento oficial do HIV/AIDS no mundo foi marcado pela publicação pelo
Centers for Disease Control de um artigo intitulado "Pneumocystis Pneumonia” no
CDC's Morbidity and Mortality Weekly Report-MMWR, escrito pelo médico
americano Michael Gottlieb em 1981, e em seguida foi publicada a ocorrência de 5
casos de pneumonia causada pela bactéria Pneumocystis caranii em homossexuais
masculinos e 26 casos de Sarcoma de Kaposi.(8-10)
Mesmo passados 30 anos, a AIDS ainda é um grade problema de saúde
pública mundial, visto que vem sofrendo mutação e atingindo vários seguimentos
populacionais, sobremaneira os estratos sociais menos favorecidos. A OMS estimou
que em 2009 aproximadamente 33 milhões de pessoas viviam com HIV/AIDS em
todo o mundo e pelo menos 2,6 milhões de novas pessoas foram infectadas pelo
HIV nesse mesmo ano. (11)
Figura 1: Estimativa de indivíduos que viviam com HIV em 2009 no mundo
Fonte: OMS, 2009(11)
4
Figura 2: Estimativa do número de novas pessoas infectadas pelo HIV no mundo
Fonte: Adaptado de OMS, 2009(11)
Já no Brasil, o Ministério da Saúde identificou em 2009, 3.398 casos de AIDS
em pessoas jovens de 13-24 anos sendo que mais da metade (1.850) eram do sexo
masculino. A razão de homem e mulheres infectados pelo HIV, que era de 37:1 em
1990, caiu para 11:1 em 1998, culminando com a inversão dessa razão no ano 2000
(0,9: 1 – 9 homens para cada 10 mulheres). Entretanto, entre 2007 e 2009, os
jovens do sexo masculino voltam a ter maior participação nos casos de AIDS. (12)
Ainda segundo dados do Ministério da Saúde (MS), desde a identificação do
primeiro caso de AIDS em 1982, até junho de 2010, já foram identificados próximo
de 490 mil casos da doença. Estima-se, que no Brasil 630 mil indivíduos vivam com
o HIV/AIDS. (12)
A distribuição dos casos segundo as regiões brasileiras, em 2009, mostra que
38,2% dos casos encontram-se na região Sudeste, seguida do Nordeste (21,9%),
Sul (21,1%), Norte (11,1%) e Centro-Oeste (7,7%). Embora a Região Sudeste
apresente maior número de casos em 2009, o Sul destaca-se com a maior taxa de
detecção nesse ano, 12,6/100.000 habitantes. (13)
5
Figura 3: Taxa de detecção (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo região
de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009
Fonte: Ministério da Saúde, 2010 (12)
No Estado do Amazonas, o primeiro caso de AIDS foi diagnosticado no ano
de 1996, na capital Manaus, onde é observada maior concentração de casos de
AIDS. De acordo com os dados epidemiológicos do Ministério da Saúde (MS) e de
dados da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr. Heitor Vieira Dourado
(FMT-HVD), foram notificados 571 casos de AIDS no Amazonas no ano de 2009,
destes 474 somente na capital Manaus. (13, 14)
No Amazonas a epidemia parece estar concentrada em Manaus, mas já
alcança os municípios do interior do estado na região próxima a capital e ainda
aqueles mais distantes, apresentando características de interiorização da epidemia.
(13)
2.2 Estrutura do HIV
O Virus da imunodeficiência Humana (HIV) é um retrovírus pertencente ao
gênero Lentivírus que tem os linfócitos e monócitos como as células-alvo sendo
transmitido pelo contato com fluidos humanos contaminado consistindo no agente
etiológico da AIDS. (15, 16)
6
Figura 4: Partícula de HIV esquemática
Fonte: Hoffmann, 2007 (17)
O HIV é uma partícula viral esférica com um diâmetro de aproximadamente
80 a 100 nanômetros (nm). O genoma completo é formado de nove genes cada
ladeado por sequência terminais repetitivos longas (LTRs); cada partícula viral
contém duas copias desse genoma. (15)
Este genoma é dividido em dois grupos: os que codificam as proteínas
estruturais (gag, pol, env) e os que codificam proteínas não estruturais (tat, rev, nef,
vif, vpu e vpr). O gene gag codifica a matriz protéica (p17), o capsídeo viral (p24) e
as proteínas nucleares (p6 e p7). O gene pol codifica a transcriptase reversa (p51), a
protease (p10) e a integrase (p32). O gene env codifica a proteína de superfície, a
gp 120.(18)
Figura 4: Esquema do genoma do HIV
Fonte: Hoffmann, 2007 (17)
7
2.3 Ciclo viral
A infecção pelo HIV se inicia com a entrada do vírus na célula, por meio da
ligação da proteína de superfície (gp 120) com o receptor da célula (molécula CD4).
A entrada ocorre com a fusão do vírus com a membrana da célula, sendo essa
reação médiada pela GP 41. (3, 15)
A molécula CD4 não é o único receptor do HIV, pois existem outras células
susceptíveis a infecção viral que não apresentam a molécula CD4 em sua superfície.
As moléculas CXCR4 e CCR5 são co-receptores do HIV e têm a função de auxiliar
na estabilização da ligação da gp120 com o receptor CD4. (15)
Depois de entrar na célula, o RNA viral é convertido a DNA pela enzima
trancriptase reversa. Essa reação ocorre no citoplasma da célula nas primeiras seis
horas de infecção. A dupla fita de DNA formada é integrada ao genoma do
hospedeiro por meio da enzima integrase, onde passa a replicar-se e posteriormente
é liberada para a corrente sanguínea, por mecanismo de brotamento, indo infectar
outra célula. (15)
Figura 5: Ciclo de vida esquemático do HIV
Fonte: Hoffmann, 2007 (17)
8
2.4 Manifestações clínicas
2.4.1 Infecção aguda
Esta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção retroviral
aguda ou infecção primaria, manifestando-se clinicamente em aproximadamente
50% a 90% dos pacientes. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia
elevada quanto por resposta imune intensa com rápida queda na contagem de
linfócito T CD4 de caráter transitório. (2)
No momento da viremia de pico, os pacientes podem desenvolver sintomas
da síndrome retroviral aguda, incluindo doença semelhante à influenza, com febre,
garganta inflamada, linfadenopatia e exantema. Os sintomas aparecem durante o
pico da viremia e da atividade imunológica.
(1)
As manifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal até uma
síndrome similar a mononucleose. Os indivíduos infectados pelo HIV podem
apresentar sintomas de infecção viral como febre, adenopatia, faringite, mialgia,
artralgia, ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa bucal, esôfago e genitália,
cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos.(19)
2.4.2 Fase assintomática
A infecção precoce pelo HIV, também conhecida como assintomática, pode
durar de alguns meses a alguns anos e seus sintomas clínicos são mínimos ou
inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de
linfócitos CD4 pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem
apresentar linfadenopatia generalizada, persistente e indolor. (18)
2.4.3 Fase sintomática inicial
Nessa fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e
sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de
9
menor gravidade, que por definição não são definidores de AIDS, conhecidos como
ARC (complexo relacionado à AIDS). (1)
São indicativos de ARC: candidíase bucal, leucoplasia bucal, presença de
mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a um mês, sem
causa definida: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia, sudorese
noturna e perda de peso superior a 10%. A elevação da carga viral (CV) e contagem
de linfócitos T CD4 já se encontram abaixo de 500 cel/mm3 (1)
2.4.4 Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Uma vez agravada a imunossupressão, o portador da infecção pelo HIV
apresenta infecções oportunistas causadas por microorganismos considerados
usualmente não patogênicos, porém, microorganismos normalmente patogênicos
também podem ser causadores dessas infecções. Nessa situação para serem
consideradas oportunistas, as infecções necessariamente assumem caráter de
maior gravidade e agressividade. (3)
Antes do advento da combinação potente para a terapia antirretroviral
(TARV), as infecções oportunistas foram as principais causas de morbidade e
mortalidade nos pacientes com infecção pelo HIV. No entanto, a utilização
generalizada de TARV potente, a partir de 1996, teve influência positiva sobre a
redução da mortalidade relacionada às infecções oportunistas em pessoas
infectadas pelo vírus nos países em que essa terapia é acessível. (20)
As doenças oportunistas associadas a AIDS são diversas, podendo ser
causada por vírus, fungos, bactérias, protozoários, e algumas neoplasias. Dentre as
vírais destacam-se: citomegalovirus (CMV); Herpes simples; Epstein-Barr (HBV);
dentre os fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose, entre as
bactérias:
micobacteriose
(tuberculose
e
complexo
Mycobacteium
avinun-
intracellulare), pneumonias (Streptococcus pneumoniae), e entre os protozoários
principalmente a toxoplasmose. (21)
10
Dessa mesma forma, a imunossupressão associada à infecção pelo HIV
aumenta o risco para o aparecimento de tipos específicos de neoplasias
oportunistas, sendo o sarcoma de kaposi (SK) e o linfoma de não Hodgkin (LNH) de
maior destaque. (22, 23)
2.5 Relações das manifestações bucais e a infecção pelo HIV
O individuo infectado pelo HIV pode apresentar manifestações na mucosa
bucal como manifestações secundárias, as quais podem sinalizar a progressão da
doença, ausência e/ou ineficácia no tratamento antirretroviral, como também capaz
de preceder as manifestações sistêmicas da AIDS. (24)
A classificação mais amplamente aceita sobre as manifestações bucais
associadas ao HIV/AIDS foi obtida pelo Encontro Científico e Consenso dos
Problemas Relacionados à Infecção pelo HIV e Centro de Colaboração da
Organização Mundial de Saúde (OMS) das Manifestações Bucais do Vírus da
Imunodeficiência (EC-Clearinghouse on Bucal Problems Related to HIV Infectioting
an WHO Colaborating Centre Bucal Manifestation of the Immunodeficiencey Virus)
ocorrido em 1993. (25)
Essa classificação dividiu as manifestações bucais associadas com a infecção
pelo HIV em três grupos, baseados na intensidade com que se apresentam nesta
associação:
 Grupo I - consiste de manifestações bucais que estão fortemente associadas
com infecção pelo HIV/AIDS, como por exemplo, candidíase bucal,
leucoplasia pilosa, gengivite ulcero necrosaste (GUN), sarcoma de Kaposi,
linfoma não Hodgkin, doenças periodontais: eritema gengival linear; gengivite
necrosante, periodontite necrosante; e ainda a xerostomia.
 Grupo II - integram as manifestações bucais menos comuns representadas
por infecções virais
tipo:
herpes, papiloma
vírus
e
varicela-zoster;
hiperpigmentação melânica úlceras inespecíficas, estomatite ulcerativa
necrosante;
11
 Grupo III - abrange manifestações possivelmente associadas com infecção
pelo HIV, como exemplo osteomielite e carcinoma de células escamosas,
citomegalovírus (CMV) e molusco contagioso.
Contudo em 2009, uma nova classificação foi proposta por Shiboski et al.
incluindo a sintomatologia e duração da lesões descritos pelos pacientes:(26)
 Infecções fúngicas - candidíase pseudomembranosa, eritematosa e queilite
angular (sem sintomatologia);
 Infecções virais – leucoplasia pilosa e verrugas bucais (sem sintomatologia),
herpes labial ou intra-bucal (sintomatologia leve a moderada);
 Condições idiopáticas – ulcerações aftosas recorrentes (sintomatologia
moderada) e ulcerações não especificas (sintomatologia severa);

Infecções bacterianas - gengivite e periodontite ulcerativa necrotizante
(sintomatologia severa);
 Neoplasias – sarcoma de Kaposi e Linfoma não Hodgkin (sintomatologia
moderada) e carcinoma epidermoide (sem sintomatologia a sintomatologia
severa).
Assim, as manifestações bucais em pessoas vivendo com HIV/AIDS tem sido
motivo de diversos estudos e verifica-se que há predominância de alguns tipos de
lesões. A candidíase bucal e leucoplasia pilosa bucal têm sido retratadas como as
mais prevalentes e ainda como preditivas na evolução da doença, pois estão
associadas, em grande parte com, contagem de linfócitos T CD4 menor que 200
células/mm3. (27-29)
A utilização da terapia antirretroviral (TARV), desde 1996, tem proporcionado
uma diminuição significativa das infecções oportunistas e das manifestações bucais
associadas à imunodeficiência humana, tanto na sua frequência como em sua
gravidade, melhorando notadamente o prognóstico dessa enfermidade. (30, 31)
A persistência ou reaparecimento de doenças bucais em pessoas infectadas
pelo HIV podem refletir resistência terapêutica ou progressão da doença. (32)
12
O tempo decorrente da evolução na infecção pelo HIV tem apresentado
associação significativa com manifestações bucais; a cada ano da doença aumentase a probabilidade da incidência em sete por cento. Em pacientes HIV positivos em
que a saúde bucal foi avaliada, enquanto em leito de internação, tiveram setenta e
nove por cento na probabilidade de apresentar algum tipo de lesão bucal.(33)
Frequentemente, as manifestações bucais associadas com a infecção pelo
HIV, interferem suficientemente com o bem-estar do indivíduo, afetando sua
qualidade de vida, por conseguinte esse necessita de atendimento odontológico
específico. (34)
Dentre os fatores sócio-econômicos, a renda familiar demonstrou uma
associação inversa, em que os pobres e os menos assistidos, no que tange aos
cuidados em saúde, são mais vulneráveis a desenvolver manifestações bucais
decorrentes da evolução da infecção pelo HIV.
(33)
Por outro lado, há estudo demonstrando que pessoas que revelaram ao
cirurgião dentista serem portadores do HIV tiveram 11,7 vezes mais chances de
terem dificuldades no atendimento odontológico. Independentemente do gênero do
paciente, da sua idade, do seu grau de escolaridade, da sua renda, da data do seu
diagnóstico, do tempo decorrido entre o diagnóstico da doença e a procura por
tratamento odontológico ou mesmo do gênero do dentista. (35)
Por esse motivo, o paciente com HIV/AIDS é um frequentador em potencial
dos consultórios odontológicos de serviços públicos ou privados, de modo que a
inserção dos cirurgião dentista em equipe multidisciplinar, justifica-se por serem
considerados profissionais estratégicos dentro dessa equipe pelo
seu papel no
diagnóstico e terapêutica das manifestações bucais associadas à infecção pelo
HIV.(36)
13
2.6 Tipos de manifestações bucais associadas ao HIV/AIDS
2.6.1 Candidíase Bucal
A candidíase bucal é uma das doenças oportunistas mais fortemente
associadas à infecção pelo HIV. A candidíase bucal em pacientes com HIV/AIDS é
importante como marcador da progressão da doença e preditiva para o aumento da
imunodepressão. (6)
A candidíase é uma infecção fúngica devido à presença de levedura do
gênero Candida, o qual é um membro da família Cryptococcaceae; 81 espécies são
admitidas no gênero Candida sendo a Candida albicans a mais conhecida e a mais
comum.(37)
São
observados
quatro
padrões
clínicos
da
candidíase
bucal:
pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica e queilite angular. Geralmente são
localizadas na língua, mucosas jugal e labial, comissuras labiais, no palato mole e
na orofaringe, causando na maioria das vezes, desconforto ao deglutir. O
diagnóstico da candidíase bucal geralmente se baseia em critérios clínicos.
(38)
Clinicamente a forma pseudomembranosa apresenta-se como placas ou
manchas brancas cremosas ou amareladas, em mucosa de cor normal ou
avermelhada. As placas brancas são compostas por uma massa desordenada de
hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmento de tecido necrótico, que
depois serem removidas, por raspagem, deixam uma superfície vermelha, com ou
sem sangramento. (38)
A forma eritematosa caracteriza-se por placas avermelhadas, às vezes com
pontilhados esbranquiçado, semelhante a pústulas, ou por placas lisas, geralmente
acometendo o palato duro e mole. (1)
A queilite angular é caracterizada por fissuras nas comissuras lábias, eritema
e maceração, por vezes, com placas esbranquiçadas destacáveis. (1)
14
A candidíase hiperplásica é o tipo mais raro da infecção, apresenta placas
brancas não removíveis à raspagem. Essa condição pode representar uma
candidíase superposta a uma lesão leucoplásica preexistente. O histopatológico é
necessário para elucidação do diagnóstico. (38)
2.6.2 Leucoplasia pilosa bucal
A leucoplasia pilosa bucal é uma infecção oportunista causada pelo Vírus
Epstein-Barr (EBV) encontrada em pacientes infectados pelo HIV. Clinicamente,
caracteriza-se por placas esbranquiçadas, corrugadas bem delimitadas, geralmente
planas, de dimensões variáveis, não infiltradas, e não removíveis à raspagem,
ocorrem nas bordas laterais da língua, comumente, bilateral. (31)
A leucoplasia pilosa bucal é considerada um sinal precoce de infecção pelo
HIV e um sinal preditivo de imunossupressão grave e doença avançada. Essa
condição é bastante comum em indivíduos adultos, em sua grande maioria afeta
homens, e raramente acomete pacientes pediátricos infectados pelo HIV. (29, 39)
O diagnóstico da leucoplasia pilosa bucal é realizado por meio de exame
clínico, citopatológico e biópsia. A demonstração do EBV dentro da lesão pode ser
evidenciada pela hibridização in situ, PCR, imunohistoquímica ou microscopia
eletrônica. (31)
2.6.3 Herpes simples
São as infecções virais bastante comuns nos indivíduos HIV/AIDS. A infecção
bucais aparece na forma clássica de úlceras irregulares, rasas e dolorosas que
destroem o epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, principalmente nos
lábios e na região peribucal. Pode se localizar na gengiva, lábios, palato, língua e
pele peribucal. (40)
As manifestações intra-bucais são incomuns, mas quando presentes afetam a
mucosa do palato duro e gengiva. Ao contrário das alterações típicas, nos
15
imunossuprimidos ocorre também em mucosa não queratinizada. O herpes labial
pode estender-se para a pele da face e exibir um comprometimento lateral
externo.(38)
As características clínicas do herpes simples são vesículas de bordas
vermelhas que coalescem formando regiões ulceradas, por ocasiões, dolorosas e
persistentes, respondendo de forma negativa ao tratamento.
(40)
2.6.4 Eritema gengival linear
O eritema gengival linear é uma manifestação gengival única de pacientes
infectados pelo HIV.
(41)
Apresenta-se como uma faixa vermelho-fogo ao longo da
gengiva marginal, estendendo-se de 2 a 4 mm em direção apical. Pode apresentar
um halo eritematoso que se estende da gengiva livre à inserida. O eritema
puntiforme da gengiva alveolar também pode ocorrer; papilas interdentárias
intumescidas podem estar presentes; bem como, sangramento gengival espontâneo
ou à escovação, e também à sondagem durante o exame periodontal. (38)
É de evolução rápida, e a ausência de fatores locais é observada. Sendo
assim, este eritema não é associado ao acúmulo de placa e não responde ao
tratamento convencional de raspagem, alisamento radicular e polimento coronário.
(42, 43)
2.6.5 Sarcoma de Kaposi (SK)
O sarcoma de kaposi é uma neoplasia vascular multifocal que, na forma
epidêmica, revelou-se como um indicador de risco entre homens homo e bissexuais,
atingindo muito raramente mulheres e crianças HIV+. (10)
16
É a neoplasia mais comum associada à AIDS. Seu aparecimento revelou-se
dependente da infecção pelo Vírus Humano do Herpes tipo 8 (HHV- 8) Esse vírus foi
identificado primeiramente em 1994 nas manifestações
bucais do Sarcoma de
Kaposi em pacientes portadores do HIV. (1)
São localizados predominantemente no palato e gengiva, são menos
frequentes na mucosa jugal, lábios e língua. Apresenta-se como um tumor maligno
proveniente do crescimento de células das paredes dos vasos sanguíneos, sob a
forma de máculas, placas, pápulas ou nódulos avermelhados assintomáticos,
azulados ou violáceos, solitários ou múltiplos, com ou sem ulcerações. (44)
Nos estágios mais avançados, as manifestações podem tornar-se elevadas,
frequentemente lobuladas, ulceradas e macias. Se o tumor envolver a gengiva, a
lesão pode tornar-se hiperplásica e cobrir a coroa do dente.(45)
As manifestações intra-ósseas do Sarcoma de Kaposi podem produzir um
aumento de volume coberto por mucosa normal, portanto esta apresentação pode
ser confundida com um abscesso periapical. (46)
2.6.6 Linfoma não-Hodgkin (LNH)
Os linfomas da cavidade bucal são uma complicação rara do HIV/AIDS
avançada. A aparência clínica dessas neoplasias inclui massas ou manifestações
ulcerativas que envolvem o tecido mole bucal massas de tecidos moles com ou sem
ulceração e necrose do tecido, geralmente envolvendo a mucosa gengival e do
palato, mucosa alveolar como manifestação predominante. (47)
17
Uma variante rara do
linfoma não-Hodgkin
que
parece acometer
exlcusivamente cavidade bucal em individuos infectados pelo HIV, é chamado de
linfoma plasmablástico.(48, 49)
A incidência de LNH aumenta 60 a 200 vezes em pacientes infectados pelo
HIV. A maioria corresponde a linfoma do tipo B agressivo. Contudo, acredita-se que
o prognostico dos pacientes HIV/AIDS que desenvolvem LNH pode melhorar com os
atuais esquemas de TARV de alta atividade.(50)
2.6.7 Xerostomia
É a condição percebida pelo paciente causada pela redução global da saliva
denominada de hipossalivação, condição que, geralmente, desencadeia queimação
e a sensibilidade da mucosa. (4)
O impacto da hipossalivação crônico é clinicamente significante devido à
dificuldade associada na alimentação, dificuldade na fala, na deglutição e alterações
do paladar. O resultado desse conjunto é geralmente uma diminuição na importância
dada à alimentação; desnutrição e diminuição na interação social.
(43)
A xerostomia contribui bastante para o aumento de carie dental em pacientes
infectados pelo HIV. Mais de 400 medicamentos leva a sintomas de xerostomia e
aproximadamente 30 a 40% dos pacientes infectados pelo vírus experimentam uma
xerostomia moderada a severa em associação com os efeitos dos medicamentos
ou da proliferação de Células CD8 + nas glândulas salivares maiores. (51)
A xerostomia leva mudanças na quantidade e qualidade da saliva, implicando
diminuição nas
propriedades antimicrobianas , contribuindo com progressão de
doença periodontal e cárie. (51)
18
2.6.8 Úlceras bucais e estomatite aftosa recidivante (EAR)
Úlceras bucais causada pela infecção por citomegalovírus
podem acometer
a mucosa queratinizada e não queratinizada, principalmente no palato, gengiva,
mucosa bucal. A Infecção por citomegalovírus é sugestivo de imunossupressão e é
comum entre os indivíduos infectados pelo HIV. O diagnóstico diferencial destas
úlceras com outras entidades é às vezes complicado e geralmente requer a
demonstração de presença do vírus citomegalovírus.(52)
Estomatite aftosa recidivante (EAR) é uma entidade mórbida caracterizada
pelo aparecimento de úlceras (aftas) dolorosas, de tamanho e duração variáveis,
que são tipicamente encontradas na mucosa bucal não queratinizada. Três formas
principais de aftas são encontradas: menor, maior e herpetiforme. Elas se
distinguem umas das outras pelo número, tamanho e duração, embora nem sempre
seja possível diferenciá-las claramente. (53)
Episódios severos de EAR têm sido descritos em pacientes portadores do
vírus da imunodeficiência humana (HIV). As úlceras usualmente são dos três tipos e
frequentemente estão localizadas no palato mole, língua e tonsilas palatinas (26)
O aparecimento das lesões, principalmente as do tipo maior, está diretamente
relacionado ao estado imunitário do paciente infectado pelo HIV acarretando déficits
nutricionais e piora na qualidade de vida. (53)
As aftas do tipo herpetiforme (1 a 3 mm) são menos frequentes e o número
de manifestações pode ser bastante variado. Sua denominação deriva da suposta
semelhança com as manifestações bucais provocadas pela gengivoestomatite
herpética primária, no entanto, o vírus do herpes simples (HSV) não pode ser
isolado dessas manifestações. (54)
19
2.6.9 Verruga e papilomas bucais
São diferentes subtipos de virus do papiloma humano (HPV), que aparecem
na pele e mucosas, são originários por inoculação ou contato direto com o vírus e
apresentam uma maior prevalência entre os pacientes infectados com HIV.(55)
Verrugas e papilomas são indistinguíveis e são pápulas ou nódulos firmes e
altos, em forma
de couve-flor, ou pedunculado. Embora possa regredir
espontaneamente, o tratamento mais eficaz é a sua remoção. (26)
20
3 OBJETIVOS
3.1 Geral

Identificar a frequência de manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS
internados em uma Unidade Terciária de Saúde do Amazonas, FMT-HVD.
3.2 Específicos

Relacionar a frequência de manifestações bucais à contagem de linfócitos T
CD4+;

Relacionar a frequência de manifestações bucais à terapia antirretroviral de
alta atividade (TARV);

Associar as frequências das manifestações mais comuns com variáveis como
faixa etária, sexo, raça, grau de escolaridade, tempo de diagnóstico, comorbidades, hábitos de higiene bucal, hábitos nocivos (tabagismo e alcoolismo).
21
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Modelo de Estudo
Para o desenvolvimento dessa pesquisa optou-se por realizar um estudo
corte transversal para avaliar a frequência de manifestações bucais em pacientes
HIV /AIDS na Unidade de Internação da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado (FMT-HVD), Manaus, Amazonas.
4.2 Período de Estudo
O estudo foi realizado no período de agosto de 2010 a maio de 2011.
4.3 Local do Estudo
O estudo foi realizado no município de Manaus, Amazonas, na Unidade de
Internação, enfermarias masculinas e femininas da Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), instituição de atenção terciária à saúde,
referência estadual no tratamento de enfermidades tropicais e infecciosas, sendo
também um centro de ensino e pesquisa.
Figura 6: Localização geográfica do Estado do Amazonas, Manaus e da FMT-HVD.
22
4.4 População Alvo
A população alvo foi composta de adultos a partir de dezoitos anos com
diagnóstico confirmado de HIV/AIDS que estavam internados nas enfermarias da
FMT-HVD.
Os objetivos e procedimentos desse estudo foram explicados aos pacientes
pelo pesquisador antes da coleta dos dados e do inicio da consulta. O Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os pacientes que
concordaram em participar do estudo.
Foram escolhidos aleatoriamente pacientes com diagnóstico confirmado de
HIV/AIDS internados na enfermaria masculina ou feminina da FMT-HVD. Depois da
inclusão do paciente como sujeito da pesquisa foi conduzida a entrevista pelo
pesquisador com aplicação de questionário (Anexo), composto de dados
socioeconômicos, clínicos e epidemiológicos.
Foram avaliados os dados laboratoriais mais recentes sobre a evolução
clínica do HIV, contagem de linfócitos T CD4+ e valores de carga viral, extraídos do
prontuário médico do paciente, válidos até 90 dias anteriores ao exame
odontológico. Caso esses dados não estivessem disponíveis no prontuário médico,
era solicitada coleta de amostra de sangue a fim de obtê-los, com tolerância de 90
dias.
4.4.1 Critérios de inclusão
Foram elegíveis para este estudo adultos, de ambos os sexos, a partir dos
dezoito anos internados nas enfermarias da FMT-HVD e que concordaram em
participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
23
4.4.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes que suas condições sistêmicas não permitiam
ser examinados ou que apresentavam comprometimento cognitivo que o
incapacitasse na compreensão
do estudo ou aos questionamentos feitos pelo
pesquisador.
4.5 Coletas de Dados
O método de pesquisa utilizado consistiu no levantamento de dados por meio
das variáveis colhidas pela aplicação de questionário, a partir dos dados clínicos
levantados durante a consulta odontológica e dos dados extraídos do prontuário
eletrônico do sujeito da pesquisa e em seguida esses dados foram registrados em
prontuário odontológico específico e individual.(Anexo 2)
As variáveis dessa pesquisa foram as referentes à pessoa (faixa etária, sexo,
escolaridade, raça, procedência e situação conjugal), às variáveis clinico laboratoriais (contagem de linfócitos T CD4,+ valores de carga viral, data do
diagnóstico de HIV/AIDS, uso de medicação antirretroviral e presença de comorbidades e/ou co-infecções), às variáveis de hábitos e costumes (uso do fumo,
álcool e de higiene bucal).
E ainda as variáveis referentes ao lugar (Unidade Terciária de Saúde do
Amazonas, municípios de Manaus, FMT-HVD, enfermarias de internação, ala
masculina e feminina), ao tempo (série histórica do período de agosto 2010 a maio
de 2011)
4.5.1 Procedimentos da consulta
O exame odontológico consistiu em região de cabeça, pescoço, cadeia
ganglionar cervico-facial, glândulas salivares maiores e cavidade bucal a fim de
identificar possíveis anormalidades.
O exame clínico foi realizado por um único examinador, na maioria das vezes,
sob luz artificial focada, utilizando-se, espátula de madeira, gaze, equipamentos de
24
proteção individual, EPI (óculos de proteção, avental, luvas, máscara e gorro
descartáveis), respeitando-se rigorosamente as normas vigentes de biossegurança.
A boca foi examinada por meio de inspeção na mucosa labial e jugal, soalho
de boca, língua, palato duro, palato mole e gengiva. As manifestações alvos do
estudo constituíram em: candidíase bucal, nas diferentes formas clínicas,
leucoplasia pilosa bucal, herpes simples, úlceras em mucosa, verruga vulgar,
pigmentação de mucosa, papiloma escamoso, eritema gengival linear, aumento
glândulas salivares, xerostomia, sarcoma de Kaposi e linfoma não Hodgkin.
Uma vez diagnosticado manifestações bucais nos sujeitos da pesquisa, estes
receberam atendimentos no próprio leito pelo pesquisador, quando necessário
atendimento especializado, foram encaminhados a Clínica Odontológica da
Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) onde
receberam cuidados necessários a promoção e recuperação da saúde bucal.
4.5.2 Exames complementares e procedimentos laboratoriais
Foram realizados exames complementares, quando necessário, em alguns
casos, como biópsia e citologia esfoliativa.
A biópsia foi
utilizando-se
realizada sob anestesia local
em ambiente ambulatorial,
lâmina para bisturi. O espécime obtido foi
fixado em solução de
formalina a 10% com volume vinte vezes o tamanho da peça cirúrgica e enviado ao
laboratório de anatomia patológica
da própria FMT-HVD para o estudo
histopatológico.
A citologia esfoliativa foi utilizada em manifestações com diagnóstico clínico
de candidíase bucal. Para tanto, foi coletada amostra da lesão por meio de raspado
em movimentos circulares sob a superfície da lesão com auxilio de swab estéril.
Em seguida a amostra foi semeada em meio de cultura
Ágar Sabouraud e
levemente friccionada em lâmina de vidro para realizar o exame direto. Depois
25
desses procedimentos, as amostras foram enviadas ao laboratório de micologia da
FMT-HVD a fim de serem processadas.
Para realizar o exame direto foi usado o método de coloração com Lactofenol
Azul Algodão, foram avaliadas em microscópio óptico e consideradas como
resultado positivo a presença de células leveduriformes (blastoconídeos) globosos
ou ovais de parede lisa e pseudo-hifas.
Caso o cultivo em meio Ágar Sabouraud fosse positivo, com crescimento de
colônias, uma nova amostra a partir dela era obtida e semeada em meio específico
CHROMagar® Candida que identifica as espécies C. albicans, C. tropicalis e C.
krusei.
As colônias foram incubadas a 37ºC pelo período de 48 horas e
posteriormente realizada a leitura, que no meio CHROMagar® Candida se mostram
colônias de C. albicans em
colônias verde-claro a verde médio, C. tropicalis
colônias azuis acinzentadas a azuis esverdeadas ou azuis metalizadas com ou sem
halos violetas no meio circundante e C. krusei colônias planas de grande dimensão
cor-de-rosa claro a vermelho claro com um rebordo esbranquiçado.
4.6 Análise dos dados
Para a análise dos dados coletados, foi criado um banco de dados no
programa Epi Info®, versão 3.5.1 Depois dessa etapa realizou-se análise dos dados
nesse programa utilizando as ferramentas estatísticas neste disponível. (25)
Assim, os dados coletados foram dispostos em tabelas e gráficos de
frequência sobre as variáveis que traçaram o perfil da população estudada, de
acordo com os objetivos propostos.
Além desses recursos foram feitas análises descritivas quanto à prevalência
das manifestações
bucais em pacientes HIV/AIDS correlacionando-as com a
contagem de linfócitos T CD4+ e valores de carga viral, bem como com as outras
variáveis desse estudo.
26
4.7 Aspectos Éticos
Os aspectos éticos da pesquisa foram considerados de acordo com a
Resolução nº 196 de 10/10/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do
Ministério da Saúde, que estipula normas éticas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos. Este projeto de pesquisa foi submetido à análise pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD, tendo sido aprovado (Processo 6532010).
27
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussão estão apresentados na forma de artigo a ser
submetido à Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical a fim de ser
publicado.
28
Artigo Original
Manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS internados em uma Unidade Terciária de
Saúde do Amazonas
Oral Manifestations in HIV / AIDS patients admitted to a Tertiary Health Unit in the Amazon
Cleber Nunes Alexandre1,2, Carla Silvana Silva3, Roberto Leyca4 , José Ribamar de Araújo,3
Michele Valle das Chagas1, José Antônio Nunes de Mello1
1
Universidade do Estado do Amazonas, 2 Fundação de Hematologia e Hemoterapia do
Amazonas, 3Fundaçao de Medicina Tropical do Amazonas Dr. Heitor Vieira Dourado,
4
Universidade de Brasília
Endereços: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr. Heitor Vieira Dourado - Av
Pedro Teixeira, Nº 25, Dom Pedro I Manaus – AM
29
RESUMO
Introdução: As infecções causadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV podem
provocar uma quantidade considerável de sinais e sintomas dentre os quais as manifestações
bucais se destacam. Métodos: O objetivo desse trabalho foi identificar a frequência de
manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS internados em uma Unidade Terciária de Saúde
do Amazonas (Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado - FMT-HVD) por
meio de um estudo de corte transversal, e associar a fatores demográficos, contagem de
linfócito CD4+, valores de carga viral e a terapia antirretroviral (TARV). O levantamento de
dados foi realizado pela aplicação de questionário e de dados extraídos do prontuário
eletrônico. O exame clínico odontológico foi realizado por um único examinador sob luz
artificial focada, utilizando-se, espátula de madeira, gaze e equipamentos de proteção
individual; e consistiu em região de cabeça, pescoço, cadeia ganglionar cérvico-facial,
glândulas salivares maiores e cavidade bucal a fim de identificar possíveis anormalidades.
Resultados: Foram incluídos e avaliados 83 pacientes HIV/AIDS durante o período do estudo
(agosto de 2010 a maio de 2011), sendo que 64 (77,1%) apresentaram manifestações bucais,
sendo que a
candidiase foi a manifestação bucal mais frequente (49,4%) e teve associação
significativa com a contagem de CD4 ≤ 200 cel/mm3. A média de linfócitos T CD4 para os
pacientes que apresentavam manifestações bucais foi de 133,1 ( 1 – 632) cel/mm3 de sangue
e a de carga viral 49.183,6 (50.000 - 500.00) cópiasm/ml. Estes tinham em media 43,3 ( 1 –
180) meses de diagnóstico da infecção pelo HIV. O tempo médio de uso de TARV foi de 42,9
(1 – 168) meses e o de internação foi de 12,7 (1 – 110) dias para aqueles que tinham
manifestação bucal. Conclusão: As manifestação bucais foram frequentes nos pacientes com
HIV/AIDS estudados, e não se relacionaram com terapia antirretroviral (TARV) e nem com
valores de carga viral. A contagem de linfócitos CD4 ≤ 200 cel/mm3 de sangue predispuseram
os pacientes à candidíase bucal.
Palavras Chaves: HIV; AIDS; manifestações bucais, Linfócitos CD4; terapia antirretroviral.
30
INTRODUÇÃO
Passados 30 anos, a AIDS ainda é um grande problema de saúde publica mundial.
As manifestações bucais em pessoas vivendo com HIV/AIDS têm sido retratadas como
preditivas na evolução da doença, pois estão associadas, em grande parte à contagem de
linfócitos T CD4 ≤ 200 células/mm3 de sangue. (1-6)
A depleção imune decorrente da infecção pelo HIV pode alterar a microbiota bucal e
a resposta tecidual frente a microrganismos oportunistas aumentando o risco para
manifestação bucal em algum estágio da doença (7)
A utilização da terapia antirretroviral (TARV), desde 1996, tem proporcionado uma
diminuição significativa das infecções oportunistas e das manifestações bucais associadas a
imunodeficiência humana, tanto na sua frequência como em sua gravidade, melhorando
notadamente o prognóstico dessa enfermidade, entretanto a persistência ou reaparecimento
de doenças na boca de pessoas infectadas pelo HIV podem refletir resistência terapêutica
ou progressão da doença. (8-10)
O conhecimento sobre a infecção pelo HIV e suas manifestações bucais tornaram-se
exigências importantes para os profissionais responsáveis pelos cuidados com a saúde bucal,
pois o diagnóstico precoce, a prevenção e o controle das manifestações bucais nos
indivíduos convivendo com HIV/AIDS podem, sobretudo, colaborar na recuperação desses,
melhorando sua qualidade de vida. (11)
Nesse sentido, acredita-se que a identificação e caracterização das manifestações
bucais, relacionadas ao quadro clínico do paciente HIV/AIDS, possibilitam avaliar o
impacto dessas manifestações na evolução da doença, reiterando a importância da
assistência integral a esses pacientes. Dessa forma, o objetivo principal dessa pesquisa foi
identificar a frequencia de manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS internados em
31
uma Unidade Terciária de Saúde do Amazonas (Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado).
32
MÉTODOS
Foi realizado um estudo corte transversal para identificar a frequência de
manifestações bucais em pacientes HIV /AIDS internados na Fundação de Medicina
Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), no município de Manaus, Amazonas,
instituição de atenção terciária à saúde, referência estadual no tratamento de enfermidades
tropicais e infecciosas, no período de agosto de 2010 a maio de 2011.
Foram incluídos
83 indivíduos, a partir de 18 anos, de ambos os sexos, com
diagnóstico confirmado de HIV/AIDS, internados na FMT-HVD que concordaram em
participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os objetivos
e procedimentos foram explicados aos pacientes antes da coleta dos dados e do inicio do
exame clínico odontológico.
Depois a inclusão do paciente como sujeito da pesquisa foi conduzida a entrevista
com aplicação de questionário composto de dados sócio-demográficos, clínicos e
epidemiológicos.
Foram avaliados os dados laboratoriais mais recentes sobre a evolução clínica do
HIV, contagem de linfócitos T CD4+ e valores de carga viral, extraídos do prontuário
médico do paciente, válidos até 90 dias anteriores ao exame odontológico. Caso esses dados
não estivessem disponíveis no prontuário médico, era solicitada a coleta de amostra de
sangue a fim de obtê-los.
O exame clínico odontológico foi realizado por um único examinador e consistiu em
região de cabeça, pescoço, cadeia ganglionar cérvico-facial, glândulas salivares maiores e
cavidade bucal a fim de identificar possíveis anormalidades, sob luz artificial focada,
utilizando-se, espátula de madeira, gaze e equipamentos de proteção individual.
A boca foi examinada por meio de inspeção em mucosa labial e jugal, soalho de
boca, língua, palato duro, palato mole e gengiva.
33
A biópsia foi necessária para diagnóstico de algumas lesões, a espécime obtida foi
processada no laboratório de anatomia patológica da própria FMT-HVD para o estudo
histopatológico.
A citologia esfoliativa foi utilizada em caso de manifestações com diagnóstico
clínico de candidíase bucal. Para tanto, foi coletada amostra da lesão por meio de raspado
em movimentos circulares sob a superfície da lesão com auxilio de swab estéril. Em
seguida a amostra foi semeada em meio de cultura Ágar Sabouraud e levemente friccionada
em lâmina de vidro para realizar o exame direto, consideradas como resultado positivo a
presença de células leveduriformes (blastoconídeos) globosos ou ovais de parede lisa e
pseudo-hifas.
Caso o cultivo em meio Ágar Sabouraud fosse positivo, com crescimento de
colônias, uma nova amostra a partir dela era obtida e semeada em meio específico
CHROMagar® Candida que identifica as espécies C. albicans, C. tropicalis e C. krusei.
As variáveis dessa pesquisa foram referentes à pessoa (sexo, faixa etária, raça,
procedência, escolaridade e situação conjugal), às variáveis clinico - laboratoriais (contagem
de linfócitos T CD4,+ valores de carga viral, tempo de diagnóstico de HIV/AIDS, uso de
antirretroviral, tempo de internação e presença de co-infecções), às variáveis de hábitos e
vícios (higiene bucal, fumo e álcool)
Análises dos dados
Para a análise dos dados coletados, foi composto um banco de dados no programa
Epi Info®, versão 3.5.1 Depois essa etapa realizou-se análise dos dados nesse programa
utilizando as ferramentas estatísticas neste disponível.
34
Os aspectos éticos da pesquisa foram considerados de acordo com a Resolução nº
196 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde tendo sido
aprovado (Processo 653-2010) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD.
35
RESULTADOS
Dos 83 pacientes HIV/AIDS avaliados, 64 (77,1%) apresentavam pelo menos um
tipo de manifestação bucal. Não foi verificada associação entre o sexo (p = 0,369), cor ou
raça (p = 0,811) e estado civil (p = 0,108) com a presença de manifestações bucais. As
características da população estudada estão representadas na Tabela 1.
Tabela 1. Presença de Manifestações bucais associadas às características demográficas
Variáveis
N
%
Manifestações bucais n (%)
Sim
64 (77,1)
Não
19 (22,9)
Sexo
Masculino
Feminino
54
29
65,1%
34,9%
40
24
14
5
Faixa etária
20 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
31
29
16
5
2
37,3%
34,9%
19,3%
6,0%
2,4%
24
23
12
2
2
7
6
4
3
0
Procedência
Manaus
Interior
Outros Estados
Exterior
60
15
6
2
72,3%
18,1%
7,2%
2,4%
45
13
6
0
15
2
0
2
Raça/cor
Leucoderma
Feoderma
Melanoderma
48
25
10
57,8%
30,1%
12,1%
38
19
7
10
6
3
Estado civil
Com parceiro
Sem parceiro
44
39
53,0%
47,0%
37
27
7
12
Escolaridade
Fundamental
Médio
Superior
50
31
2
60,2%
37,3%
2,4%
41
22
1
9
9
1
P
0,369
0,811
0,108
36
No que se refere à distribuição de manifestações bucais (Tabela 2), a candidíase
bucal foi a lesão mais frequente acometendo 41/83 sujeitos (49,4%), sendo a forma
pseudomembranosa a mais recorrente. Cinco pessoas (6%) apresentavam as formas
pseudomembranosa e queilite angular simultaneamente, enquanto 2 (2,4%) apresentavam
as formas pseudomembranosa e eritematosa concomitante.
No estudo para identificação das espécies Candida foram coletadas amostra de 40
pacientes de um total de 41 que apresentaram candidíase bucal, os resultados dessas
amostras foram: presença de células leveduriformes (blastoconídeos) em 27 (67,5%) das
amostras, ao exame de microscopia direto.
Já os resultados das amostras semeadas em meio de cultura Agar Sabouraud e depois
CHROMagar® Candida foram:
22(55%) de Candida albicans;
8(20%) de Candida
tropicalis; 6(15%) de Candida albicans e Candida tropicalis concomitante e em 4 (10%)
das amostras não houve crescimento de cultura.
Xerostomia foi a segunda manifestação bucal mais frequente com 17 (20,4%),
seguidos por úlceras aftosas com 11 (13,2%), pigmentação melânica, 8 (9,6%), herpes
simples, 6 (7,2%). As demais manifestações associadas à infecção pelo HIV variaram a
frequência de 1 a 2 repetições. Alguns indivíduos apresentaram mais de uma manifestação
bucal simultânea (Tabela 2)
Quando os pacientes foram avaliados em relação a vícios e hábitos, aqueles que
tinham alguma manifestação em boca 8 (9,6%) eram fumantes e 34,3% revelaram usar
álcool diariamente. De um total de 64 sujeitos que tinha manifestação em boca 48(75%)
responderam praticar higiene bucal, enquanto internados.
Dos entrevistados 58 (69,8%) tinham alguma queixa em relação à boca: a dor de
dente foi revelada por 20 (24%) sujeitos, seguidas por sensação de boca seca com 19
37
(22,8%), sangramento gengival em 8(9,6%) episódios, ardência bucal com 6 (7,2%) casos.
Nove (10,8%) pacientes se queixaram de algum ferimento na boca, e outras 11(13,2%)
queixas relacionadas à estética do sorriso. Alguns pacientes tiveram mais de uma queixa
simultâneas.
Tabela 2. Distribuição da frequência de manifestações bucais diagnosticadas em pacientes
HIV/AIDS na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (2010 / 2011)
Lesão bucal
Candidíase
Frequência (n)
%
41
49,4
37
6
5
44,5
7,2
6,0
Xerostomia
17
20,4
Úlceras aftosas
11
13,2
Pigmentação melânica
8
9,6
Herpes simples
6
7,2
Leucoplasia pilosa
2
2,4
Aumento das parótidas
2
2,4
Herpes zoster
2
2,4
Eritema gengival linear
2
2,4
Sarcoma de Kaposi
1
1,2
Linfoma plasmablástico
1
1,2
Verruga vulgar
1
1,2
Número de manifestações bucais (simultâneas)
0
1
2
3
>4
19
41
13
9
1
Candidíase pseudomembranosa
Queilite angular
Candidíase eritematosa
38
A contagem de linfócitos T CD4 e de carga viral nos pacientes que apresentavam
manifestações bucais ficou em média 133,1 cel/mm3 e 49.183,6 cópias/mL de sangue,
respectivamente. Estes tinham 43,3 meses de diagnóstico da infecção pelo HIV. Dos 53
indivíduos que faziam uso da TARV, em 42 deles manifestaram algum tipo de lesão bucal
associada à infecção pelo HIV.
O tempo médio de uso de TARV foi de 42,9 meses e o tempo de internação foi de
12,7 dias no momento do exame odontológico, para os sujeitos que apresentavam
manifestações bucais. A frequência de manifestações
bucais associadas às variáveis
clínicas/laboratorias estão apresentadas na tabela 3.
Tabela 3: Frequência de manifestações bucais associadas às variáveis clínicas/laboratorias
Frequência
Presente
64 (77,1)
133,1
48
49.183,6
42
42,9
43,3
12,7
Ausente
19 (22,9)
163,5
15
87.333,3
11
63,5
65,0
11,7
Total
83 (100)
140,1
63
59.112,9
53
44,8
47,3
12,4
0,427
0,721
0,236
0,538
0,248
0,607
0,831
(n) (%)
P
CD4
CD4 ≤ 200
Manifestações
bucais
(média)
Carga
viral
(média)
TARV
Tempo Tempo de
Tempo
TARV diagnóstico** internação*
(média)
(média) (média)
** em meses * em dias
Dos 83 indivíduos incluídos na pesquisa, 63 (75,9%) apresentava contagem de
linfócitos CD4 ≤ 200 cel/mm3 de sangue. Além disso, dos 64 pacientes com manifestações
bucais, em 48 deles a contagem de linfócito CD4 era ≤ 200 cel/mm3 de sangue, enquanto
naqueles com contagem de CD4 > 200 cel/mm3, apenas 4 não apresentavam qualquer
manifestação bucal, porém sem diferença estatística.( p= 0,72). (Figura 1)
39
Figura 1. Manifestações bucais em associação à contagem linfócito CD4.
Contudo, quando a candidíase bucal foi avaliada isoladamente e associada
à
contagem de linfócitos T CD4, observa-se que há diferença estática significante. Conforme
tabela 4.
Tabela 4. Candidíase bucal associada à contagem de CD4
Candidíase bucal
Presente
Ausente
Total
P
Frequência
%
CD4
(média)
CD4 ≤ 200
41
42
83
49,4
50,6
100
99,0
180,1
35
28
0,01
0,04
Por outro lado, nos indivíduos avaliados, 42 (50,6%) apresentavam doenças
sistêmicas oportunistas relacionadas ao HIV/AIDS, e desses, 32 sujeitos tinham também,
manifestações bucais decorrentes da infecção pelo HIV.
As doenças sistêmicas oportunista estavam distribuídas da seguinte forma:
neurotoxoplasmose com 14 (16,8%) casos; seguidos por 11(13,2%) casos de diarréia; 10
40
(12%) casos de tuberculose; 7 (8,4%) casos de pnemocistose; 6 casos de pneumonia e 4
casos de neurocriptococose. Dez (12%) pacientes apresentavam outras DST sendo que
7(8,4%) eram herpes genital, destes 4 eram mulheres, já 3 outros indivíduos do sexo
masculino apresentavam sífilis.
41
DISCUSSÃO
A epidemia de AIDS entrou em 2011 na sua terceira década, mesmo passados 30
anos, a AIDS ainda é um grande problema de saúde publica mundial, visto que vem se
transformando continuamente e atingindo vários seguimentos populacionais, sobremaneira
os estratos sociais menos favorecidos. 12
A participação de pacientes do sexo masculino foi 54(65,1%), sendo que (37,3%)
dos sujeitos da pesquisa estavam na faixa etária entre 20-30 anos. A idade média foi de 35,8
e 35,2 anos para o sexo feminino e masculino, respectivamente, no entanto, não se
relacionaram as frequências de manifestações bucais.
Noce et al incluíram nos seus estudos 254 indivíduos infectados pelo HIV, 83
(32.7%) mulheres e 171(67,3%) homens, porém a maior parte na faixa etária entre 30 a 39
anos. Já os dados publicados pelo MS (2009) mostra que aproximadamente (54%) das
pessoas infectadas pelo HIV naquele ano foram jovens entre 13-24 anos do sexo masculino.
(12, 13)
Essas faixas etárias correspondem ao maior percentual de pessoas sexualmente
ativas. Pode-se, assim, aventar que a forma de transmissão por via sexual do HIV é a mais
comum entre os indivíduos que se infectaram. (13)
A freqüência de manifestações bucais em pacientes com HIV/AIDS sofre variações
entre 21 a 81%, algumas delas em função do acesso aos serviços de saúde,
hábitos
individuais, fatores sociais, geográfico, ou mesmo pela metodologia utilizada no estudo.
(9,
14, 15 -18)
Foi observado no presente estudo uma frequência de 77,1% (64/83) de
manifestações bucais associadas ao HIV/AIDS, semelhantes aos trabalhos realizados no
Brasil(19-22) e na America do Sul
(23, 24).
42
As manifestações bucais foram
frequentes nos pacientes do sexo masculino,
procedente de Manaus, leucoderma, que conviviam com parceiros e ainda naqueles que
tinha um grau de escolaridade mais baixo. Os anos de estudo informados sugerem uma
aproximação do processo de pauperização da epidemia de AIDS e parece ter relação com
risco de contrair HIV e desenvolver manifestações associadas ao seu curso clínico, assim
sugerido por outros pesquisadores. (25)
Não obstante, quando se verificou o curso clínico da infecção pelo HIV nos sujeito
incluídos nessa pesquisa, notou-se o surgimento de manifestações bucais em pacientes com
reduzida contagem de linfócitos T CD4, todavia não houve diferença estatisticamente
significante.
Por conseguinte, aqueles que não apresentavam manifestações bucais tinham maior
tempo de diagnóstico de HIV/AIDS (em média 65,0 meses) e consequente mais tempo em
uso de antirretroviral, sem, contudo implicar em diferenças estatísticas entre os grupos.
Somado a isso, alguns sujeitos tinham doença sistêmica oportunista associada ao
HIV/AIDS, alguns deles a presença simultânea de dois ou mais agravos. Sendo que a
neurotoxoplasmose estava presente em 14 indivíduos, diarréia em 11, seguido por
tuberculose com 10 recorrências, outras doenças oportunistas também foram listadas,
incluindo outras DSTs.
Esta relação, então, baseia-se no fato de que a depleção imune contínua de células
CD4 provoca um quadro importante de imunossupressão, implica emergência de doenças
sistêmicas oportunistas e manifestações bucais. Nesse estudo, 42
indivíduos, mesmo
usando antirretroviral, tiveram alguma manifestação bucal.
Alguns indivíduos infectados pelo HIV apresentavam um variado número de
manifestações bucais simultâneas, 23/83 indivíduos apresentavam de 2 a 4 manifestações
simultâneas em boca. Os indivíduos que manifestaram pelo menos um tipo lesão bucal tinha
43
contagem média de linfócitos CD4 em 133 cel/mm3, indicando comprometimento
imunológico importante.
Glick et al. e Sharma et al. associaram a presença de manifestações bucais a valores
preditivos positivo de contagem de linfócitos CD4 ≤ 200 cel/mm3. Além disso, mostraram
que a presença de duas ou mais manifestações bucais simultâneas apresentam valores
preditivos positivo de 75% a 100% para contagem de linfócitos CD4 ≤ 200 cel/mm3.(26, 27)
A lesão bucal mais frequente nesse trabalho foi a de candidíase bucal 41(49,3%),
sendo que candidíase pseudomembranosa foi a mais frequente dentre diversas formas 37
(44,4%). A contagem de CD4 ≤ 200 cel/mm3 predispõe o doente a contrair varias doenças
oportunistas, destacando a candidíase bucal, de acordo com outros trabalhos publicados. (5, 9,
23, 28)
Somado a isso, os trabalhos de Bravo et al., Bhayat et al., 2010 e Bodhade, 2011
assinalam para a forte associação da candidíase bucal e progressão da infecção pelo HIV
culminando com o grave comprometimento imunológico do individuo. (23, 29)
Em nossos resultados a candidíase bucal estava presente em 41 pacientes, sendo que
35 desses apresentavam contagem de CD4 ≤ 200 cel/mm3 e média de 99 cel/mm3 de sangue
e nos outros que não apresentavam candidíase bucal a contagem média de CD4 foi de
180,1 cel/mm3 de sangue com diferença estatisticamente significante (p= 0,01). Isso reforça
outros estudos que a reportam como uma das doenças oportunistas mais fortemente
associadas à infecção pelo HIV/AIDS, bem como marcador da progressão da doença, e
preditiva para o aumento da imunossupressão. (6, 30)
O presente estudo demonstrou que a Candida albicans foi predominante, seguido
por Candida tropicalis. Foi verificada presença das duas espécies em mesma amostra, mas
não foi identificada outras espécies pela metodologia utilizada. Os nossos resultados são
parecidos com de Costa et al. (31)
44
Wingeter et al., em outro trabalho, mostraram que Candida albicans foi a espécie
isolada na maioria dos amostras (93%), e Candida tropicalis e Candida glabrata como
outras espécies não albicans distribuíram homogeneamente.
(32, 33)
e Galber et al. a espécie
predominante também foi a C. albicans seguida C. glabrata (33, 34).
Nossos estudos mostram que em 42/53 (79,9 %) de indivíduos, mesmo fazendo uso
regular da TARV, manifestaram algum tipo de lesão bucal. Em contrapartida aqueles sem
manifestações tinham um tempo de uso de antirretroviral de 63,5 meses, contra 42,9 meses
dos que apresentava manifestação em boca. Mas não pudemos associar o uso do
antirretroviral à diminuição da frequencia das manifestações bucais, já que não houve
diferença estatística significante. (p=0,53 e 0,24, respectivamente)
Entretanto, a literatura aponta significativa redução na frequência de manifestações
bucais em usuários da TARV, como por exemplo, a candidíase bucal e a leucoplasia pilosa
(9, 35)
, e, aumento na frequência de pigmentação melânica e manifestações relacionadas às
glândulas salivares, pois o uso da TARV é um fator de risco significativo para a redução
do fluxo salivar e xerostomia.
(10, 36-38)
Assim o aumento na frequência de xerostomia e da pigmentação melânica foram
atribuídas à terapia antirretroviral em outros estudos,
(39, 40)
e nos nossos resultados essas
manifestações obtiveram frequências (20,4 % e 9,6%), da mesma forma que não pudermos
associar o uso da TARV a diminuição de outras lesões bucais, também não pudemos atribuir
o aumento na frequencia de xerostomia e pigmentação melânica.
As frequência de leucoplasia pilosa, aumento de glândulas parótidas, herpes zoster,
eritema gengival linear e verruga vulgar nesse estudo, variaram de 1(1,2%) a 2(2,4%),
assim como as manifestações neoplásicas da cavidade bucal associadas a infecção pelo HIV,
Sarcoma de kaposi e linfoma plasmablástico (1,2%) cada.
45
Os resultados de Taiwo et al. são semelhantes aos nossos, quando reportam uma
baixa frequência, atribuindo o uso da terapia antirretroviral, de leucoplasia pilosa, herpes
simples e sarcoma de kaposi.(41) Entretanto, as manifestações neoplásicas da cavidade bucal
têm merecido destaque em pacientes acometidos pelo HIV. 42
As neoplasias malignas têm diminuído gradativamente com a utilização da terapia
antirretroviral, mas se mostra associada ao maior risco de morte43. Nos dois casos (sarcoma
de kaposi e linfoma plasmablástico) apenas no primeiro, o sujeito fazia uso do
antirretroviral ( há 1 mês) e apresentava 3 manifestações em boca concomitante, tinham
CD4 em 203 e carga viral 12.857 cópias/mL, enquanto o segundo CD4 em 82 cel/mm3 de
sangue e carga viral 8.300 cópias/mL. Os dois sujeitos em questão foram a óbito antes do
término desse estudo.
Em um estudo realizados por Birman et al.,
frequente em indivíduos
(42)
o Sarcoma de Kaposi foi mais
homossexuais masculinos, sendo que alguns com lesões
exclusivamente na boca, e ainda Chuo et al. apontaram a boca como um sitio anatômico
importante para Sarcoma de Kaposi. (43)
O linfoma plasmablástico uma variante do linfoma B difuso de grande células foi
descrita originalmente como uma lesão da cavidade bucal predominantemente em pacientes
HIV/AIDS, geralmente associado ao EBV(44-46), mas no presente caso o EBV foi negativo,
no estudo de hibridização in situ.
Quarenta e dois (50,6%) indivíduos da pesquisa já tinham confirmação de
diagnóstico para doenças sistêmicas oportunistas, em 32 (76,1%) desses foram
diagnosticados também manifestações em boca, no momento da inclusão deles na pesquisa.
Essa frequencia de doenças sistêmicas pode ser explicada, porque esses agravos
provavelmente foram os motivos pelos quais os sujeitos eram encaminhados e ou internados
46
na FMT-HVD, pois esta é Unidade que oferece assistência em saúde de nível terciário no
Amazonas sendo referência em enfermidades tropicais e infecciosas.
Nos nossos estudos a neurotoxoplasmose foi a doença sistêmica mais frequente,
diferente dos trabalhos de Bodhade et al.(28) em que a tuberculose pulmonar (TB) foi a mais
frequente, além disso a TB e candidíase bucal teve associação estatística significante nos
estudos de Hamza et al. (9) e Ranganathan et al.
(47)
, no entanto não pudemos demonstrar a
mesma associação nos nossos achados.
Quando os pacientes foram avaliados em relação a vícios e hábitos, em nosso estudo
encontramos uma frequência de 12% (10/83) fumantes, desses 8(9,6%) apresentavam
manifestações bucais, em contrapartida, pacientes que tinham manifestações bucais e que
usavam álcool diariamente foi de (34,7%). Nos estudos de Lourenço et al.
(22)
, leucoplasia
pilosa foi mais frequente em pessoas fumantes, já as úlceras bucais naqueles não fumantes.
Por vez, os usuários que tem desordem por uso do álcool teriam uma maior
exposição aos seus efeitos, sobrepondo a fatores deletérios, como baixa adesão aos
antirretrovirais e diminuição de higiene bucal. 25
Por outro lado, é discutido que as substâncias do tabaco interfiram no mecanismo de
proteção do epitélio bucal pelos danos teciduais locais ou genéticos, além de agirem sobre
glândulas salivares e mucosas, com consequente exposição do epitélio, criando uma porta
de entrada para microorganismos e aumentado o risco da adesão de diversos agentes nessa
superfície, com destaque para espécies do gênero candida. (25, 47)
Em relação à higiene bucal um total de 64 sujeitos que tinha manifestação em boca
48(75%) responderam praticar higiene bucal, enquanto internados. A manutenção da
higiene bucal é essencial para prevenir doenças periodontais associadas à placa bacteriana
ou mesmo atenuar sua progressão. No presente estudo não foram identificados doenças
47
periodontais associadas ao aumento de virulência da placa bacteriana, situação passível de
ocorrer em indivíduos imunossuprimidos pelo HIV.(48)
Dos entrevistados 58 (69,8%) tinham alguma queixa em relação à boca, isso nos
atenta para a necessidade de inserção do cirurgião dentista em equipes multidisciplinares de
atenção a saúde do paciente com o HIV, visto as dificuldades enfrentadas por estes em ser
atendidos por um cirurgião dentista, decorrentes, ainda, do preconceito e da insegurança
por parte de muitos profissionais em prestar atendimento a essa população.(49-51)
48
CONCLUSÃO
Diante dos objetivos propostos neste estudo e os resultados alcançados pode-se
concluir que:
 As manifestações bucais foram frequentes nos
indivíduos
internados com o
HIV/AIDS na FMT-HVD;
 A candidíase foi a manifestação bucal mais frequente, seguido por xerostomia e
úlceras aftosas;
 A contagem de linfócitos CD4 ≤ 200 cel/mm3 de sangue predispôs o paciente
HIV/AIDS à candidiase bucal;
 As manifestações bucais não foram relacionadas ao uso da terapia antirretroviral
(TARV);
 Não foram verificadas associações significativas entre o sexos, cor ou raça e estado
civil com a presença de manifestações bucais.
49
AGRADECIMENTOS
À Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-HVD)
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse no
desenvolvimento da pesquisa.
SUPORTE FINANCEIRO
Declaramos que não houve suporte financeiro por parte de agências de fomentos à
pesquisa para o desenvolvimento deste estudo.
50
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ANEXOS
9.1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este termo destina-se a esclarecer ao participante sobre o projeto de pesquisa
de Terciária de Saúde do Amazonas” a ser desenvolvido por Cleber Nunes Alexandre, aluno
do curso de mestrado da Universidade do Estado do Amazonas e Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, com orientação do Dr. José Antônio Nunes de Mello.
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA
Nome do Paciente: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Documento de Identidade: ________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_____/_____
Sexo M ( )
F( )
Número do Prontuário: __________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA:
As infecções causadas pelo HIV podem provocar uma quantidade considerável de
sinais e sintomas entre os quais as manifestações bucais exercem um papel importante, pois a
maioria das pessoas infectadas pelo HIV poderá apresentar alguma manifestação (lesão) na
boca em qualquer estágio da doença.
A presença de manifestações em boca indica uma susceptibilidade de aparecer outras
infecções oportunistas, além de ter valor diagnóstico importante no monitoramento do estado
imunológico do paciente e da progressão da doença.
O presente estudo visa determinar a Prevalência das manifestações bucais em
pacientes com HIV/AIDS atendidos em uma Unidade de Terciária de Saúde do Amazonas,
visto o crescente número de pessoas infectadas pelo HIV no Amazonas, bem como a carência
de estudos que determinem as condições de saúde bucal nesse grupo de pessoas, no município
de Manaus, justifica a realização dessa pesquisa científica acerca do tema.
1- Título da pesquisa:
63
Prevalência das manifestações bucais em pacientes HIV/AIDS atendidos em uma Unidade de
Terciária de Saúde do Amazonas
2- Avaliação de risco da pesquisa:
Risco mínimo, sem desconforto ou com grau leve de desconforto, mesmo em caso
que, por ventura, necessite de biópsia, pois será realizada sob anestesia local.
Em caso de raspado de lesão o desconforto é considerado mínimo.
3- Procedimento que serão utilizados e propósitos:
Os pacientes que concordarem em participar da pesquisa responderão a um
questionário sobre sua evolução médica e dados demográficos.
Serão avaliados os dados laboratoriais mais recentes sobre a evolução clínica do HIV,
contagem de linfócitos T CD4+ e valores de carga viral, extraídos do prontuário médico do
paciente, até 90 dias anterior ao exame odontológico. Caso esses dados não estejam
disponíveis no prontuário, o paciente será encaminhado para coleta de amostra de sangue a
fim de obtê-los, com tolerância de 90 dias.
Será realizado um exame clínico odontológico abrangendo região de cabeça, pescoço,
cadeia ganglionar, glândulas salivares e cavidade bucal a fim de detectar eventuais
manifestações relacionadas à infecção pelo HIV.
Uma vez executado o exame clínico e, se necessário, amostras da lesão serão obtidas
por meio de procedimentos complementares (biópsia e raspado da lesão) para elucidação e
confirmação do diagnóstico.
4- Benefício que poderão ser obtidos:
Acredita-se que a identificação e caracterização das manifestações bucais,
relacionadas ao quadro clínico do paciente com HIV/AIDS possibilitam avaliar o impacto
dessas manifestações na evolução da doença e por outro lado, a prevenção e o controle das
manifestações bucais associadas ao HIV/AIDS podem colaborar na recuperação do indivíduo
infectado melhorando sua qualidade de vida.
III- ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
1- Acesso, á quaisquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas;
2- Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento de deixar de participar do
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência;
3- Salvaguarda da confidência, sigilo e privacidade;
4- Disponibilidade de assistência na FMT/AM, por eventuais danos à saúde, decorrentes da
pesquisa;
5- Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa
64
IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
Não há previsão de ressarcimento ou pagamento aos pacientes, pois este exame será
realizado no dia em que o paciente se encontrar internado na enfermaria ou ainda no
ambulatório da FMT/AM
Ao participar, concorda em cooperar com a pesquisa durante o procedimento da
coleta, com fotos se relevante ao trabalho e permitindo o armazenamento deste material para
futuros trabalhos não abrindo mão de seus direitos legais ao assinar o termo de consentimento
informado, podendo retirá-lo a qualquer momento se julgar conveniente.
V- CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro está de pleno acordo com os termos acima e optar voluntariamente da pesquisa
supracitada, depois ter sido esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado.
Manaus_____________________________de_____________________de__________
______________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
(
) Desejo obter resultados dessa pesquisa e ser informado sobre pesquisas futuras
______________________________________________
Cleber Nunes Alexandre (Pesquisador)
Endereços:
Fundação de Medicina Tropical, Av Pedro Teixeira, Nº 25
Manaus – AM
Av. André Araújo, 1032 Bl B 301 Aleixo Manaus – AM
Telefone do responsável
92 9136 4630
Dom Pedro I
65
9.2 Modelo do Prontuário Odontológico
PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
DADOS PESSOAIS DO PACIENTE
Registro: ______________
Data: ______/_____/_______
Nome: ________________________________________________________________
Data de nasc.: ______/_____/______
Idade: _______________________________
Naturalidade: __________________________ Nacionalidade:____________________
Procedência: ____________________________________________________________
Raça: ( ) Leucoderma ( ) Melanoderma ( ) Feoderma
Outras:______________________
Estado civil: (
) Com Parceiro (a) (
) Sem Parceiro (a)
Profissão/ocupação: _____________________
Escolaridade: ( ) Não alfabetizado (
( ) pós-graduação
) Fundamental ( ) Médio (
) Superior
INQUÉRITO DE SAÚDE
Nome do medico que o acompanha: _________________________________________
Tempo de diagnóstico HIV+ _________/________/_____
Exames Hematológicos:
Leucócitos: ______________ Hemoglobina: ______________ Hematócrito: _________
Plaquetas: _______________ Contagem absoluta de neutrófilos: __________________
Linfócitos T CD4:
Valor absoluto: ____________________ Data do Exame _____________________
Carga Viral:
Cópias/mL: ______________________ Data do Exame: _____________________
História Médica:
Doenças relacionadas com a infecção pelo HIV:
( ) Tuberculose ( ) Sífilis
( ) Histoplasmose ( ) Criptococose
( ) Pneumonia ( ) Meningite ( ) Pneumocistose ( ) Toxoplasmose
O paciente tem história de alguma das doenças listadas abaixo? *
1. Hipertensão
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
2. Sopro cardíaco
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
3. Prolapso da válvula mitral
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
4. Angina pectoris
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
5. Infarto agudo do miocárdio (recente)
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
66
6. Diabete
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
7. Hepatite
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
8. Discrasia sanguínea
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
9. Anemia
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
10. Doença renal
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
11. Câncer
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
12. DST
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
13. Lipodistrofia
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
14. Alergia
Sim ( ) Não ( ) Não Sabe ( )
*Quando sim especificar, se for o caso.
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Está em uso de Terapia antirretroviral – TARV? Sim ( ) Não ( )
Há quanto tempo? ________________________
Esquema TARV :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo?
( ) 1 a 3 anos ( ) 4 a 5 anos ( ) 6 a 10 anos ( ) Mais de dez
Quantos cigarros por dia? _______________
( ) Ex-Fumante?
( ) 1 a 3 anos ( ) 4 a 5 anos ( ) 6 a 10 anos ( ) Mais de dez anos
Você usa bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Qual freqüência? ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) 2 a 4 vezes por semana (
) Finais de semana ( ) ocasionalmente
Há quanto tempo faz uso de bebida alcoólica? _____________
Você tem alguma queixa relacionada à boca? ( ) sim ( ) Não
Tipo: ( ) Dor de dente ( ) Ardência bucal ( ) Boca seca ( ) Sangramento gengival
( ) outras: ____________________________
Essa é primeira vez? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo? _______________________________
Quantas vezes você escova os dentes por dia?__________
Escoava os dentes após as refeições
Usa fio dental? ( ) Sim ( ) não
Qual freqüência? ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Ocasionalmente
Costuma fazer higiene bucal quando está/esteve internado? ( ) Sim ( ) não
Qual freqüência? ( ) Diariamente ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente
É portador de aparelho protético?
( ) Sim ( ) não
É portador de aparelho ortodôntico? ( ) Sim ( ) não
67
EXAME EXTRA-BUCAL:
Linfonodos palpáveis:
( ) Sim ( ) Não
Localização e características: ______________________________________________
Outra alteração:
( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________
EXAME INTRA-BUCAL:
Impressões clinicas:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Leucoplasia pilosa
) Herpes simples
) Verruga vulgar
) Papiloma escamoso
) Eritema gengival linear
) Candidíase Pseudomembranosa
) Candidíase eritematosa
) Queilite angular
) Xerostomia
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Aumento de glândulas salivares
Úlcera
Pigmentação em mucosa
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Outras____________________
Características da lesão:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Localização:
( ) Lábio
( ) Gengiva
( ) Língua
( ) Palato duro
( ) Mucosas jugal (
( ) Palato mole (
) Assoalho bucal (
) Orofaringe
)
EXAMES COMPLEMENTARES S0LICITADOS E OUTRAS OBSERVAÇÕES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
68
10 APÊNDICE
10.1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - FMT-HVD