estudo comparativo de drogas antiinflamatórias não

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
CRISTIANE DE OLIVEIRA PEDRO ANDREO
“ESTUDO COMPARATIVO DE DROGAS
ANTIINFLAMATÓRIAS NÃO-ESTERODAIS
(NIMESULIDE, CETOPROFENO E
DICLOFENACO POTÁSSICO) EM PÓSOPERATÓRIOS DE TERCEIROS MOLARES
INFERIORES MÉSIO-ANGULARES”
BAURU
2007
UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
CRISTIANE DE OLIVEIRA PEDRO ANDREO
“ESTUDO COMPARATIVO DE DROGAS
ANTIINFLAMATÓRIAS NÃO-ESTERODAIS
(NIMESULIDE, CETOPROFENO E DICLOFENACO
POTÁSSICO) EM PÓS-OPERATÓRIOS DE
TERCEIROS MOLARES INFERIORES MÉSIOANGULARES”
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e
Pós-Graduação, na Universidade do Sagrado
Coração, como parte integrante dos requisitos para
obtenção do título de mestre no Programa de
Mestrado em Biologia Oral.
Orientador (a): Prof.a Dr.a Ana Claudia Bensuaski de
Paula Zurron.
BAURU
2007
1
Andreo, Cristiane de Oliveira Pedro
A559e
Estudo comparativo de drogas antiinflamatórias nãoesterodais (nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco potássio)
em pós-operatórios de terceiros molares inferiores mésioangulares / Cristiane de Oliveira Pedro Andreo -- 2007.
69f.
Orientadora: Prof. Dra. Ana Claudia Bensuaski de
Paula Zurron
Dissertação de Mestrado (Biologia Oral) Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP.
1.Antiinflamatórios não esteriodais 2. Dor 3. Edema
4. Nimesulide 5. Pós-operatório 6. terceiros molares
inferiores
I.Zurron, Ana Claudia Bensuaski de Paula
II.Título.
71
2
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, exemplos de honestidade, dignidade e respeito. Agradeço a vocês por tudo,
em especial por todo estímulo e por terem sempre acreditado em mim. Vocês são o
exemplo a ser seguido. Obrigada com muito amor e reconhecimento.
À minhas irmãs, Ana Claudia e Ana Beatriz, por todo carinho e paciência nesses anos
todos. Obrigada por toda ajuda!
Ao meu companheiro de jornada, Renilson Henrique, pelo ombro acolhedor e amor sem
limites. Que Deus te mantenha sempre essa pessoa maravilhosa!
A Deus, por toda as bênçãos recebidas. Não tenho palavras para agradecer.
Aos amigos, Paulo Gonçalves Filho, Marco Antonio Certo e Maria de Fátima Correia Dias.
Sem a ajuda de vocês, eu não teria conseguido. Obrigada de coração.
3
Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Ana Claudia Bensuaski de Paula Zurron, pelo
carinho, estímulo, extrema competência e dedicação. Uma pessoa iluminada, mostrando
que as coisas são possíveis, mesmo naqueles momentos enevoados. Um agradecimento
muito sincero, desejando a você apenas coisas boas em sua jornada.
Ao grande amigo, exemplo de pessoa humana e colaborador, Jesus Carlos Andreo. Uma
pessoa correta, prestativa e que serve de exemplo. Que Deus te conserve sempre esse
“mestre”, assim como Ele criou.
Ao amigo de longa data, Milton Carlos Kuga, que muito me ajudou, aconselhou e me
acompanhou em todos esses anos. Um profissional ímpar e uma pessoa diferenciada. Muito
obrigada!
Aos colegas e hoje amigos, Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis e Gustavo Cavalcanti de
Albuquerque, companheiros de todo esse processo. Muito obrigada pelo profissionalismo e
dedicação. Vocês tornaram tudo mais divertido.
À Professora Doutora Ivete Mattias Sartori, pela amizade e acolhimento. Uma profissional
que dispensa comentários e uma pessoa ainda melhor. Obrigada!
4
Ao Professor Doutor Eduardo Sanches Gonzales, pela ajuda no desenvolvimento desse
trabalho e pela grande oportunidade que me proporcionou.
À Professora Doutora Mariza Akemi Matsumoto, pela boa vontade e atenção especial
dedicada a esse projeto.
Ao Professor Doutor Luiz Casati Álvares, pelo carinho e boa vontade em ajudar.
A todos os professores da Clínica de Cirurgia da Universidade do Sagrado Coração,
obrigada pela paciência e pelo carinho com o qual me receberam.
As funcionárias da Clínica de Cirurgia dessa faculdade, em especial à D. Cida e a Vanilza,
pelo bom acolhimento e por toda ajuda dispensada.
Aos funcionários da Clínica de radiologia dessa instituição, por todo trabalho realizado.
Aos pacientes participantes desse estudo pela confiança, disponibilidade e respeito. Sem
vocês, nada teria sido realizado.
5
“Ando devagar, porque já tive pressa...
Levo esse sorriso porque já chorei demais...
Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe...
Só levo a certeza de que muito pouco eu sei
Eu nada sei...”
Almir Sater
6
RESUMO
Edema, dor e perda da função são manifestações inflamatórias pós-operatórias geradas por
injúria tecidual durante procedimentos cirúrgicos. Estratégias farmacológicas para
minimizar essas manifestações clínicas são direcionadas para bloquear a formação ou inibir
os efeitos dos mediadores da inflamação aguda.
O manejo da dor e da inflamação é um componente importante no cuidado pós-operatório
do paciente. Clínicos prescrevem drogas antiinflamatórias não esteroidais (DAINES) em
sua rotina básica para variados tipos de dor.
As drogas antiiflamatórias não esteroidais como o diclofenaco e o cetoprofeno são
prescritas rotineiramente em clínicas de odontologia. A respeito desses fármacos, sabe-se
que são bem aceitos por possuírem baixo custo, alta eficácia, baixa toxicidade e mecanismo
de ação semelhante; seu incoveniente é a formação de lesões no trato-gastrointestinal
devido à inibição da síntese de prostaglandinas (pela ação na COX-1). O nimesulide é um
antiinflamatório não esteroidal com ação seletiva na COX-2, o qual não apresenta esses
mesmos efeitos adversos.
Sabendo que diclofenaco potássico, cetoprofeno e nimesulide são drogas antiinflamatórias
e analgésicas comumente usadas em tratamento odontológico pós-operatório, o objetivo de
nosso estudo foi verificar a eficácia de drogas antiinflamatórias em pacientes que passaram
por procedimento cirúrgico de extração de terceiro molares inferiores.
Dor, qualidade de repouso noturno, dificuldade de mastigação, efeito adverso do
medicamento, trismo e edema foram os parâmetros analisados em nosso trabalho.
Foi possível verificar que o nimesulide mostrou-se eficaz em reduzir de maneira
significativa a dor pós-operatória (p<0,05) quando comparado aos pacientes tratados com
cetoprofeno e diclofenaco.
Quando analisada a qualidade de repouso noturno dos pacientes submetidos à extração dos
3os molares inferiores, foi possível verificar que aqueles tratados com nimesulide tiveram
uma menor interferência na qualidade do sono (p<0,05) após 24 e 72 horas decorrentes da
cirurgia.
Foi possível observar também que todos os pacientes operados mostraram dificuldades de
mastigação após o tratamento com as drogas antiinflamatórias, sem apresentarem
diferenças estatísticas entre os grupos.
Todos os medicamentos apresentaram efeitos colaterais, no entanto não houve diferença
estatística nos diferentes tratamentos. Também não houve diferença estatística com relação
ao trismo dos pacientes. O nimesulide não conseguiu minimizar o edema causado pelo
trauma da cirurgia, e se mostrou menos efetivo que o cetoprofeno (p<0,05).
Assim, o antiinflamatório nimesulide mostrou uma melhora do quadro pós-cirúrgico de
pacientes submetidos à extração de 3º molares inferiores.
Palavras chaves: Antiinflamatórios não esterioidais, Dor, Edema, Nimesulide, Pósoperatório, Terceiros molares inferiores.
7
ABSTRACT
Swelling, pain and loss of function are postoperative manifestations of inflammation due to
tissue injury during surgical procedures. Pharmacologic strategies for minimizing the
clinical manifestations are conducted to block the formation or inhibiting the effects of the
mediators of acute inflammation.
The management of pain and inflammation is a critical component of postoperative patient
care. Clinicians prescribe nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) to their patients
on their routine basis for various types of pain.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as the diclofenac and the ketoprofen are routinely
prescribed in oral clinics. Regarding to these medicine, is known that they are well accepted
for their low cost, high effectiveness, low toxicity and similar action mechanism; their
inconvenient is the formation of the gastrointestinal injuries due to inhibition of the
synthesis of prostaglandin (for action in the COX-1). The nimesulide is a nonsteroidal antiinflammatory with selective action in the COX-2, wich doesn´t present the same side
effects.
It´s aware that potassic diclofenac, ketoprofen and nimesulide are anti-inflammatory and
analgesic drugs usually used in postoperative surgical oral treatment. The purpose of this
study was check the effectiveness of anti-inflammatory drugs in patients who underwent by
surgical removal of lower third molars procedure.
Pain, quality of sleep, difficulty on chewing, side effects, trismus and swelling were the
parameters evaluate in our study.
It was possible to verify that the nimesulide proved effectiveness to reducing with
importance the postoperative pain (p< 0,05) when it was compared to patient who were
treated with ketoprofen and diclofenac. When analysed the quality of sleep of the patients
who underwent by surgical removal of lower third molars procedure, it was possible to
verify that patients treated with nimesulide had a slightest damage in theirs quality of sleep
(p< 0,05) after 24 and 72 hours of the oral surgery.
Also was possible to verify that all patients underwent by surgical procedure showed
difficulty on chewing after the treatment with this anti-inflammatory drugs, without they
presented statistics difference between the groups.
All medicines showed side effects, however, there wasn´t statistics difference in these
various treatments. There´s no statistics difference in relation to patient’s trismus either.
The nimesulide couldn´t minimize the patient’s swelling caused by surgery trauma and
showed less effective that ketoprofen (p< 0,05).
Therefore, the anti-inflammatory nimesulide showed an improvement of the postoperative
symptoms of patients who underwent by surgical removal of lower third molars procedure.
Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, lower third molars, nimesulide, pain,
postoperative, swelling.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Radiografia Panorâmica de dentes impactados mesioangularmente, de acordo
com
a
classificação
de
Winter
(1926)
e
Pell
&
Gregory
(1942)...............................................................................................................................25
Figura 2 - Foto para medida da área de edema após extração de 3º molar inferior, em 72
horas................................................................................................................................ 32
Figura 3 - Avaliação da intensidade de dor de paciente submetidos à extração dos 3os
molares inferiores e posterior tratamento com drogas antiinflamatórias não esteroidais por
24 e 72 horas.............................................................................................................37
Figura 4 - Qualidade de repouso noturno de pacientes submetidos à extração dos 3os
molares inferiores e posterior tratamento desses pacientes com drogas antiinflamatórias
após 24 e 72 horas decorrentes da cirurgia......................................................................38
Figura 5- Dificuldade de mastigação de pacientes submetidos à cirurgia de extração de 3os
molares inferiores e posterior tratamento com antiinflamatórios não esteroidais após 24 e 72
horas decorrentes da cirurgia..............................................................................39
Figura 6- Relato dos efeitos adversos dos antiinflamatórios nimesulide, cetoprofeno e
diclofenaco
em
pacientes
submetidos
à
extração
de
3 os
molares
inferiores..........................................................................................................................40
9
Figura 7- Formação de edema pós-cirúrgico em pacientes submetidos à remoção cirúrgica
de 3os molares inferiores tratados com nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco após 24 e 72
horas decorrentes da cirurgia......................................................................41
Figura 8-Efeito do nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco sobre o trismo de pacientes
submetidos
à
extração
de
3os
molares
inferiores,
em
até
72
horas
pós-
operatórias.......................................................................................................................42
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das drogas antiinflamatórias administradas aos pacientes uma hora
antes
do
procedimento
cirúrgico
e
mantidas
por
cinco
dias...................................................................................................................................26
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINE
Antiinflamatório não esteroidal
AMPc
Adenosina mono-fosfato cíclico
ATP
Adenosina tri-fosfato
Ca2+
Cálcio
COX-1
Enzima cicloxenase 1
COX-2
Enzima ciclogenase 2
DAINES
Drogas antiinflamatórias não esteroidais
IL
Interleucina
IP3
Trifosfato de inositol
LTB4
Leucotrieno
NMDA
N-Methyl D-aspartato
PGE2
Prostaglandina E2
PGI2
Prostaciclina
SNC
Sistema Nervoso Central
TNF
Fator de necrose tumoral
TXA2
Tromboxano
12
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO _____________________________________________________ 14
1.1.Definição de Dor _______________________________________________________ 14
1.2 Eicosanóides e o processo doloroso. ________________________________________ 15
1.3 Drogas antiinflamatórias não esteroidais (DAINES) e a dor_____________________ 16
1.4 A pesquisa com DAINES ________________________________________________ 18
2- OBJETIVOS _______________________________________________________ 24
3- MATERIAIS E MÉTODOS____________________________________________ 25
3.1 Amostra ______________________________________________________________ 25
3.2 Divisão da amostra em grupos ____________________________________________ 27
3.3 Protocolo de cirurgia____________________________________________________ 28
3.4 Técnica cirúrgica_______________________________________________________ 28
3.5 Coleta de dados ________________________________________________________ 30
3.6 Controles fotográficos do edema __________________________________________ 31
3.7 Períodos de avaliação ___________________________________________________ 33
3.8 Avaliação dos sinais e sintomas clínicos _____________________________________ 34
3.9 Análise estatística ______________________________________________________ 35
4. RESULTADOS _____________________________________________________ 36
5- DISCUSSÃO _______________________________________________________ 44
6-CONCLUSÃO_______________________________________________________ 54
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________ 55
8. ANEXOS __________________________________________________________ 63
13
1-INTRODUÇÃO
1.1.Definição de Dor
A dor é definida como "uma experiência sensorial e/ou emocional desagradável, que
pode estar associada a uma destruição tecidual", segundo a Associação Internacional do
Estudo da Dor (Siddall & Cousins, 1995).
Dor, edema, perda da função e hipertermia são manifestações inflamatórias pósoperatórias geradas por injúria tecidual, durante procedimentos cirúrgicos. Estratégias
farmacológicas para minimizar essas manifestações clínicas são direcionadas para bloquear
a formação ou inibir os efeitos dos mediadores da inflamação aguda (Roszkowski et al.,
2003). Os mesmos autores relatam que há vários mediadores químicos envolvidos no
processo inflamatório, como as cininas, as prostaglandinas, a histamina e a serotonina. As
bradicininas agem, tanto independentes quanto sinergicamente, com os produtos do ácido
araquidônico e produzem hiperalgesia e aumento da permeabilidade vascular. Já as
prostaglandinas modulam a inflamação e amplificam os efeitos dos outros mediadores.
Histamina, por sua vez, produzida pela degranulação dos mastócitos, exerce papel no
desenvolvimento da dor aguda e do edema. O envolvimento da serotonina na inflamação
aguda humana parece ser menor (Troullos et a.l., 1990), no entanto sabe-se que ela
participa na estimulação das terminações nociceptivas periféricas, assim como na excitação
ou inibição de neurônios do sistema nervoso central (SNC) (Cadden & Orchardson, 2001).
14
1.2 Eicosanóides e o processo doloroso.
Sabe-se ainda que prostaglandinas E2 (PGE2) e leucotrienos B4 (LTB4) são
metabólitos do ácido araquidônico e produzem a injúria por meio de vias enzimáticas.
PGE2 e LTB4 têm contribuído com o processo pró-inflamatório incluindo hiperalgesia,
vasodilatação, extravasamento de plasma e quimiotaxia celular imunológica/inflamatória
(Roszkowski et al, 2003).
As PGs são uns dos principais mediadores da inflamação, edema, dor e febre (Vane
& Botting, 2003) e são originadas pela oxidação do ácido araquidônico e pela ação das
enzimas ciclooxigenase (COX-1 e COX-2) (Vane & Botting, 2003; Rowley et al., 2005).
Também vale ressaltar que as prostaglandinas e os leucotrienos exercem um papel
fundamental na gênese da dor e podem ativar diretamente os nociceptores durante
condições inflamatórias (Carvalho & Lemonica, 2000).
Já as prostaglandinas I2 (PGI2 ou prostaciclinas), juntamente com as PGE2, são
responsáveis pela dor e febre em sítios de ação periférica, quando ocorre a ação de
mediadores como a histamina e bradicinina. O resultado da interação entre prostaglandinas
e bradicinina/histamina em tecido muscular e subcutâneo, é a imediata inflamação e dor.
Ferreira (1979) já havia constatado que a prostaglandina produzia hiperalgesia; e
que a PGE e a PGI2 hipersensibilizam os nociceptores polimodais das fibras C a estímulos
mecânicos e químicos (Carvalho, 1990 a, b).
Vários mediadores produzidos ou liberados localmente no tecido danificado ou
inflamado podem ativar as terminações nervosas sensoriais periféricas, podendo agir
diretamente (H+, ATP, glutamato, serotonina, histamina, bradicinina) ou sensibilizando as
terminações nervosas: prostaglandinas, prostaciclina, citocinas e interleucinas (IL 1, IL 2,
15
IL 6, IL 8) e fator de necrose tumoral (TNF) para a ação de outros estímulos. Alguns
mediadores que ativam neurônios sensoriais fazem tanto pela ativação direta nos canais de
cálcio (H+, ATP, glutamato) como pela ação em receptores acoplados à proteína G ou
ainda ativando proteínas quinases via 2ºs mensageiros como AMPc, Ca2+, IP 3 (Rittner et al.,
2005; Kellie & Vasko, 2005).
Os mediadores químicos agem juntos ou em sequência, amplificando a resposta
inflamatória inicial e influenciando sua evolução por regular as subseqüentes respostas
vascular e celular (Tracey & Warren, 2004).
1.3 Drogas antiinflamatórias não esteroidais (DAINES) e a dor
O manejo da dor e da inflamação é um componente muito importante no cuidado
pós-operatório do paciente. Clínicos prescrevem drogas antiinflamatórias não esteroidais
(DAINES) em sua rotina básica para variados tipos de dor (Roszkowski et al., 2003).
A dor resultante da remoção cirúrgica de um ou mais dentes (3º molares
impactados) retrata uma metodologia de "modelo de dor", a qual é considerada um modelo
previsível e consistente. A dor tem início entre 1 e 3 horas após a cirurgia, com intensidade
considerada de moderada a severa (Kubitzek et al., 2003). A dor pós-operatória atinge seu
máximo no período de 3 a 6 horas e tem seu declínio após 12 horas. A metodologia do
"modelo de dor" é bastante usada no desenvolvimento de novos analgésicos,
proporcionando uma avaliação confiável dentro de uma população saudável, sendo o
procedimento cirúrgico relativamente uniforme (Cooper, 1988). Esse modelo é considerado
sensível e bem validado para análise de drogas em humanos (Chang et al., 2002). O trauma
cirúrgico é suficiente para produzir uma dor consistente em indivíduos jovens e sem uso de
16
medicações de rotina (Hersh, 1990); sendo que o edema resultante desse trauma tem um
pico de atividade no período de 48 a 72 horas após a cirurgia.
DAINES são sempre a primeira escolha para tratamentos pós-cirúrgicos (JimenezMartinez et al., 2004). Sabe-se que essas drogas diminuem o número e a severidade das
complicações pós-operatórias, com redução da dor e de possíveis efeitos colaterais. A prémedicação com a droga, uma hora antes da cirurgia (analgesia preemptiva), reduz a
resposta ao trauma e induz uma significante analgesia pós-operatória (Tai & Baker, 1992).
A eficácia das DAINES na redução da dor, resulta da sua propriedade inibitória
sobre as enzimas ciclooxigenases (COX-1 e COX-2), enzimas chaves na biossíntese de
prostaglandinas (PGs) e de outros prostanóides (Ferreira & Vane, 1974). Outros
mecanismos de ação das DAINES têm sido propostos recentemente, como a inibição
intracelular de fosfodiesterases, a inibição dos níveis de bradicinina e o desacoplamento da
interação de proteínas de membrana com a proteína G (Swift et al., 1993; Cashman, 1996).
Alguns estudos têm sugerido que o mecanismo de ação analgésico para as DAINES se dá
através de um mecanismo central, enquanto a maioria dos mecanismos antiinflamatórios
ocorrem em sítios periféricos de ação de drogas (Malmberg & Yaksh, 1992).
A síntese periférica e central das PGs contribui para o desenvolvimento da dor. O
aumento de prostaglandinas E2 (PGE2), no local da injúria, tem um papel importante na
sensibilização periférica das terminações nervosas (nocioceptores). As PGE2 periféricas
provocam a cascata de reações inflamatórias, levando a um aumento da excitabilidade e
redução do limiar de dor. Assim, os efeitos anti-hiperalgésicos das DAINES são
tradicionalmente atribuídos à inibição da formação das PGs, mecanismo intimamente
associado à atividade antiinflamatória dessas drogas (Burian et al., 2003).
17
1.4 A pesquisa com DAINES
As DAINES estão entre as drogas mais prescritas e usadas no mundo. Essas drogas
exercem suas ações através da inibição da ciclooxigenase (COX), a enzima chave que
catalisa a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxanos.
Apresentam-se como isoformes COX-1 (constitutivamente expressa nos tecidos) e COX-2
(induzida em células e tecidos envolvidos com o processo inflamatório) (Carvalho et al.,
2004).
O diclofenaco é considerado uma droga antiinflamatória não esteroidal (DAINE)
muito usada e estudada durante anos. Quimicamente, ele é classificado como ácido
fenilacético (derivado da classe dos ácidos carboxílicos), o qual possui meia vida de 1 a 2
horas sendo eliminado pela urina e excreção biliar (Roelofse et al, 1996). Sabe-se também
que o diclofenaco é uma droga de ação farmacológica não seletiva, que inibe tanto a COX1 como a COX-2. Seu uso se dá em doenças reumáticas degenerativas, tanto no tratamento
agudo como no crônico, evidenciado pela dor e inflamação.
Acredita-se que o diclofenaco possua mais de uma forma de ação, além da ação sobre
as cicloxigenases. Essa droga também deprime a atividade nociceptora, diminuindo o
estado de hiperalgesia já instalado, agindo bloqueando a entrada de cálcio e diminuindo os
níveis de AMPc nos nocioceptores. Dessa forma, o diclofenaco tanto preveniria a
sensibilização dos nocioceptores, quanto deprimiria sua atividade após sensibilização dos
mesmos. Esses mecanismos poderiam explicar sua superioridade no controle da dor já
instalada (Tonussi & Ferreira, 1994). Vale a pena salientar que, além do diclofenaco, a
dipirona também apresenta esse mecanismo de ação analgésica (Andrade, 2002).
18
O diclofenaco (droga antiinflamatória não-esteroidal mundialmente prescrita) é
considerado um medicamento de rotina por cirurgiões-dentistas, principalmente aqueles
que trabalham no Serviço Público, onde a droga é distribuída gratuitamente ou no próprio
consultório particular, devido a seu baixo custo, eficácia comprovada e baixa toxicidade no
sistema cardiovascular (Chang et al., 2002). Sabe-se ainda que o diclofenaco é indicado por
ser bem tolerado em condições pós-operatórias e pós-traumáticas, sendo considerado um
potente analgésico para uma variedade de condições dolorosas, como osteoartrites e artite
reumatóide.
Ainda é relatado por Kantor (1986) que o diclofenaco promove um significativo
efeito analgésico, após cirurgia dental ao avaliar o trismo e o edema.
Relatos mais recentes demonstram que o diclofenaco é eficaz no alívio da dor póscirúrgica dental na dose de 50 mg, três vezes ao dia (Kubitzek et al., 2003), sendo seu efeito
considerado significativo quando comparado ao paracetamol (1000mg).
Em outro estudo comparativo, o diclofenaco mostrou ação bastante similar ao
ibuprofeno (Jimenez-Martinez et al., 2004). Já quando comparado ao tenoxicam, uma
DAINE seletiva da COX-2, sua ação foi inferior nas 3 a 4 horas pós-operatórias e a partir
do 3º dia (Roelofse et al., 1996). Em relação ao rofecoxibe de 50 mg, também um inibidor
seletivo da COX-2, o diclofenaco apresentou-se menos efetivo na diminuição de todos os
fenômenos inflamatórios (Chang et al., 2002).
Outra droga antiinflamatória não-esteroidal (derivada do ácido propiônico),
pertencente à classe do ibuprofeno, fluebiprofeno e naproxeno é o cetoprofeno. Este
fármaco tem um ínicio de ação mais rápido, de 15 a 20 minutos (na grande maioria dos
pacientes) e um potente efeito analgésico.
19
O cetoprofeno possui duas formas de ação: periférica, através da redução da
excitabilidade dos receptores nocioceptivos periféricos e por ação central, quando ocorre o
aumento
de
substâncias
antagonistas
do
NMDA
(N-methyl
D-aspartato),
um
neurotransmissor com papel chave na percepção da dor (Mc Crory & Fitzgerald, 2005).
Vale ressaltar que o cetoprofeno possui uma meia-vida de 2 a 4 horas, e é excretado
na urina (Cailleteau, 1988), sendo indicado na dose de 50 mg, 3 vezes ao dia. Também tem
sido demonstrado que aquele medicamento é eficaz no alívio da dor pós-cirúrgica dental
numa dose de 50 mg (Kubitzek et al., 2003).
Em estudos anteriores, o cetoprofeno (75mg) mostrou efeito superior ao ibuprofeno
400mg (Cooper, 1988), e também ao paracetamol na dose de 1000 mg, tanto com relação
ao alívio de dor como na diminuição do edema (Bjornsson et al., 2003). Em outro trabalho,
o cetoprofeno apresentou-se mais efetivo que o ibuprofeno apenas nas primeiras horas,
sendo superado pelo mesmo, após 6 horas de tratamento (Jimenez-Martinez et al., 2004).
Num estudo comparativo ao diclofenaco, ambos os medicamentos foram efetivos no
controle de dor e formação de edema, havendo uma tendência de melhor controle da dor
com o cetoprofeno (Tai & Baker, 1992). Porém, num estudo de Shah et al., em 2003, o
cetoprofeno apresentou-se superior ao diclofenaco, devido, provavelmente, a seu duplo
modo de ação.
De fato, os efeitos adversos gastrointestinais das DAINES estão associados à
supressão da expressão da COX-1, resultando em lesão gástrica, hemorragia e ulceração.
Há décadas, desde que se conhece a toxicidade das DAINEs (indometacina, naproxeno,
piroxicam, diclofenaco, entre outros) sobre a mucosa do tato digestivo, buscaram-se novas
drogas anti-inflamatórias com menor toxicidade gastrointestinal (Aabakken et al., 1992;
Oddsson et al., 1990).
20
No final dos anos 90, surgiram os primeiros trabalhos (Friesen et al., 1998)
divulgando o aparecimento de antiinflamatórios potencialmente desprovidos de toxicidade
gástrica, nos quais se depositou uma enorme esperança (Hawkey, 1999): os chamados
inibidores seletivos da COX-2.
A descoberta das duas iso-enzimas ciclooxigenase (COX-1 e COX-2) levou ao
desenvolvimento de novos medicamentos, os inibidores seletivos da COX-2. Deles, por
muitos anos se esperou menor toxicidade e manutenção da eficácia antiinflamatória
(Stichtenoth & Frolich, 2003) os quais demonstram redução dos efeitos secundários
gastrointestinais.
O uso dos coxibs difundiu-se rapidamente e ganharam o estatuto de terapêutica
antiinflamatória "standard" (Helin-Salmivaara et al., 2005), apesar do seu elevado custo em
comparação com os antiinflamatórios não seletivos.
Os estudos divulgados comprovaram o melhor perfil da segurança dos "coxibs"
(Yuan & Hunt, 2003), em termos de tolerância gastrointestinal, mas o seu perfil geral de
segurança passou mais recentemente a ser questionado pelo fato de haver indícios de que,
alguns deles, poderiam aumentar o risco de acidentes cardiovasculares (riscos trombóticos e
aumento da pressão arterial (Sowers et al., 2005)); levando inclusive a empresa produtora a
retirar do mercado mundial o rofecoxibe no ano de 2004 (Mukherjee et al., 2001; Solomon
et al., 2004).
Já no ano de 2005, a retirada do mercado de alguns "coxibs" induziu incerteza e
insegurança a médicos e doentes. De acordo com os mecanismos de ação que lhes são
atribuídos, e nomeadamente com os efeitos conhecidos dos inibidores seletivos da COX-2
na fisiopatologia vascular e no balanço entre a prostaglandina I2 (PGI2 ou prostaciclina) e o
tromboxano A2 (TXA2), é altamente provável que o risco de fenômenos trombóticos seja,
21
de fato, um efeito de classe inerente aos "coxibs" (Krotz et al., 2005). Também os
inibidores específicos da COX-2 como Celebra®, Vioxx® e outros medicamentos da classe
dos "coxibs" (celecoxibe, rofecoxibe) demonstraram maior risco de desenvolvimento de
eventos cardiovasculares trombóticos, incluindo infarto do miocárdio, angina instável,
trombos cardíacos, morte súbita, ataques isquêmicos (Mukherjee et al; 2001).
Uma outra droga pertencente à classe dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES)
cada vez mais presente na rotina do cirurgião-dentista, são os derivados da sulfonanilida,
como o nimesulide, que é considerado um inibidor seletivo da enzima COX-2 (Andrade,
2002). Por sua ação preferencial naquela via enzimática, o nimesulide apresenta menos
efeitos colaterais, principalmente gástricos. Porém, possui uma hepatotoxicidade maior que
as DAINES, sendo esta mais acentuada em mulheres idosas. Vale salientar que, para essas
possíveis manifestações tóxicas, são necessários tratamentos mais longos, de pelo menos 62
dias. Em cirurgia oral menor, os riscos são pequenos devido ao curto período de uso e ao
fato de os pacientes, em sua maioria, serem jovens e saudáveis (Bracco et al, 2004).
Assim, o nimesulide é quimicamente diferente dos outros AINES, pois apresenta
boa tolerabilidade gástrica e renal, inibindo de forma seletiva a formação da PGE2, mais no
exsudato inflamatório do que na mucosa gástrica (Solimei et al., 1989).
Os mesmo autores relatam que o nimesulide neutraliza o radical superóxido
(liberado durante o início do processo inflamatório), o qual danifica diversas estruturas
biológicas através da despolimerização de macromoléculas, desnaturação oxidativa de
proteínas e lipídeos e ainda peroxidação lipídica na membrana celular. Esse radical possui
uma ação pró-inflamatória, direta e indireta, aumentando a permeabilidade vascular,
estimulando a quimiotaxia de neutrófilos, danificando a estrutura celular e amplificando a
síntese de prostaglandinas e leucotrienos.
22
O nimesulide, por sua vez, inibe também a síntese de prostaglandinas e modula a
atividade do centro termorregulador. É um medicamento bem tolerado pelo paciente e
proporciona uma melhora da sintomatologia pós-operatória, quando usado na odontologia
(Solimei et al., 1989).
Num estudo comparativo ao cetoprofeno, o nimesulide demonstrou grande eficácia
e seu efeito terapêutico foi obtido mais rapidamente. Já com relação ao naproxeno 500 mg,
sabe-se que o mesmo mostrou um efeito mais potente (Parabita et al., 1993). Em outro
trabalho, o nimesulide mostrou-se mais eficaz que o flurbiprofeno e que o diclofenaco e
também com ação mais rápida que os mesmos (Amodeo et al., 1992). Quando comparado
ao ibuprofeno, o nimesulide mostrou um melhor efeito analgésico em relação àquela droga
(Mc Crory & Fitzgerald, 2005). Já quando comparado ao rofecoxibe 50 mg (um inibidor
específico da COX-2, não mais comercializado), o nimesulide apresentou efeito inferior ao
mesmo (Bracco et al., 2004).
Sabendo que as drogas antiinflamatórias em estudo relatam um significativo e
seguro efeito analgésico, buscou-se analisar seu efeito comparativo em pacientes
submetidos à extração de 3º molares inferiores.
23
2- OBJETIVOS
Sabendo que diclofenaco potássico, cetoprofeno e nimesulide são drogas
analgésicas comumente usadas em tratamento odontológico pós-operatório, o objetivo deste
estudo é verificar a eficácia dessas três drogas em pacientes que passaram por
procedimento cirúrgico de extração de 3º molares inferiores e compará-las. Será analisado o
alívio das manifestações dolorosas e inflamatórias ao administrar esses medicamentos em
doses e situações adequadas.
24
3- MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Amostra
Foram estudados 18 pacientes saudáveis, sem distinção de idade, gênero ou raça,
com indicação para extração de terceiros molares inferiores mésio-angulares, selecionados
entre aqueles da Clínica de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Sagrado Coração (USC-Bauru, SP, Brasil), mediante exames clínico e radiográfico. A
média de idade dos participantes foi de 21 anos, sendo 5 homens e 13 mulheres.
Os critérios para inclusão foram:
- pacientes sem sensibilidade prévia ao uso de drogas antiinflamatórias não-esteroidais
(DAINES);
- pacientes sem histórico médico de problemas hepáticos ou renais;
- pacientes não gestantes;
- pacientes com dentes impactados mesioangularmente, simétricos quanto à classificação de
Winter (1926) e Pell & Gregory (1942);
- pacientes com radiografias panorâmicas recentes e de boa qualidade;
- pacientes que assinaram o Termo de Consentimento para participar da pesquisa, após
explicação clara da autora (anexo A), segundo o protocolo prescrito do Comitê de Ética
nº103/2005 (anexo B);
Os pacientes inscritos na Clínica de Cirurgia para extração de seus terceiros
molares foram selecionados através da análise das radiografias panorâmicas ou após
consulta ambulatorial. Depois de realizada a anamnese e exame clínico, pediu-se nova
radiografia panorâmica (quando necessário). Uma vez enquadrado nos critérios de inclusão,
o paciente foi informado sobre a pesquisa e assinou o Termo de Consentimento.
25
Figura 1 – Radiografia Panorâmica de dentes impactados mesioangularmente, de acordo
com a classificação de Winter (1926) e Pell & Gregory (1942);
26
3.2 Divisão da amostra em grupos
Os pacientes foram divididos em 3 grupos, de acordo com a droga a ser ministrada.
Cada um dos grupos tinha 6 pacientes, com um dente a ser extraído cada, totalizando seis
dentes por grupo.
Tabela 1: Distribuição das drogas antiinflamatórias administradas aos pacientes uma hora
antes do procedimento cirúrgico e mantidas por cinco dias.
GRUPO
DROGA
DOSAGEM
DOSE
PERIODICIDADE
DIÁRIA
TOTAL
1
Nimesulide
100 mg
2x/DIA
200 mg
50 mg
3x/DIA
150 mg
50 mg
3x/DIA
150 mg
(Nimesilan
Eurofarma)
2
Cetoprofeno
(Farmácia Véritas)
3
Diclofenaco
Potássico
(FURP)
O antiinflamatório escolhido foi tomado uma hora antes do procedimento cirúrgico
e mantido durante 5 dias. Os 3 grupos de pacientes receberam, também, o antibiótico
Amoxicilina 500 mg ( FURP), de 8 em 8 horas (1500 mg/ dia) durante 7 dias, para
profilaxia de infecção (iniciado também 1 hora antes da cirurgia), segundo protocolo da
clínica de cirurgia da Universidade do Sagrado Coração. Esses indivíduos tomaram, ainda,
40 gotas de Dipirona, de 6 em 6 horas, por 3 dias, para auxiliar no alívio da dor.
27
3.3 Protocolo de cirurgia
A cirurgia seguiu o protocolo padrão da Clínica de Cirurgia da Universidade do
Sagrado Coração (USC) e foi realizada sempre por uma mesma dupla de alunos do curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial desta Universidade, os
quais se revezaram, totalizando 9 pacientes operados por cada aluno, sendo 3 de cada
grupo.
A droga antiinflamatória ministrada foi escolhida e prescrita ao paciente na véspera
da cirurgia, de forma que a distribuição foi aleatória e os grupos tiveram 6 amostras
operadas pela dupla ( 3 por aluno pós-graduando).
O procedimento cirúrgico teve um tempo médio de 50 minutos, variando de 30 a 60
minutos. Dos 18 dentes extraídos, 4 encontravam-se parcialmente inclusos e 14 totalmente
inclusos. Em 10 das 18 cirurgias realizadas, foi necessária a realização de odontossecção
com brocas nº 4138 em alta rotação.
3.4 Técnica cirúrgica
Todas as consultas pré-operatórias, procedimentos cirúrgicos e controles pósoperatórios foram realizados nas dependências da Clínica de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
da Universidade do Sagrado Coração.
Os pacientes foram submetidos à procedimentos cirúrgicos para exodontia dos
terceiros molares seguindo o protocolo cirúrgico preconizado pela Disciplina de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da USC. Os pacientes ainda estavam cientes e de
28
acordo com a inclusão nesta pesquisa (anexo A), não apresentando alterações fisiológicas
que pudessem interferir na condução do caso ou no seu prognóstico.
Os instrumentais e campos cirúrgicos foram esterilizados através da autoclave pelo
calor úmido, sendo seguidas a rigor as manobras de biossegurança. Vale salientar que os
pacientes iniciaram a medicação (antibiótico e antiinflamatório) uma hora antes do início
do procedimento cirúrgico.
Após paramentação do profissional e montagem da mesa, foi realizada a antissepsia
com PVPI aquoso tópico, iniciando na face e posteriormente na cavidade oral do paciente.
Finalizando-se, assim, a montagem do campo operatório.
Para exodontia dos terceiros molares inferiores, o paciente foi submetido a anestesia
local através do bloqueio regional dos nervos bucal, lingual e alveolar inferior e terminais
infiltrativas sub-periostal por vestibular. A solução anestésica utilizada foi cloridato de
mepivacaína 2% com noradrenalina 1: 200.000 (média aproximada de 3 tubetes).
Com uma lâmina de bisturi no15 montada em um cabo número 3 realizou-se uma
incisão tipo Archer, iniciando na região retromolar, de vestibular para lingual e distal para
mesial, extendendo-se sucularmente até a distal do primeiro molar inferior, onde foi
confeccionada uma incisão relaxante, envolvendo a papila interproximal, estendendo-se de
forma divergente para o fundo de sulco vestibular. Iniciou-se o descolamento mucoperiostal
rebatendo o retalho total lateralmente com um destaca-periósteo, sendo este mantido
estabilizado, para possível acesso a loja cirúrgica, com um afastador de Minnesota.
Para osteotomia, a qual foi realizada em todos os pacientes, utilizou-se instrumentos
rotatórios pneumáticos em baixa rotação e brocas cirúrgicas carbides esféricas (nº 4 e 6) ou
29
tronco-cônicas (nº 701 e 703) e toda manobra foi realizada com irrigação constante de soro
fisiológico 0,9%.
A odontossecção foi realizada em 10 dos 18 pacientes com broca diamantada nº
4138 em alta rotação, eliminando-se possíveis impactações da coroa dental ou para
separação das raízes, também sob irrigação constante de soro fisiológico 0,9%.
Procedeu-se à extração do dente propriamente dita com o uso de alavancas
extratoras.
3.5 Coleta de dados
Foram feitas duas fichas para cada paciente. A primeira, a ficha clínica padrão de
cirurgia (prontuário da própria faculdade), na qual constam dados do indivíduo, história
médica, exame clínico e todos os procedimentos realizados.
Os pacientes receberam junto com os cuidados pós-operatórios (também
padronizados pelo departamento de cirurgia) (anexo C), a segunda ficha que continha, além
dos dados pessoais e grupo ao qual o paciente pertencia, todos os dados a serem avaliados
na forma de diários (anexo D). Foram usadas escalas para sua própria avaliação sobre dor,
dificuldade de mastigação, qualidade de repouso noturno e efeitos adversos do
medicamento antiinflamatório nos 3 períodos analisados (0, 24, 72 horas).
Optou-se pelo uso de escalas analógicas visuais por serem um método sensível e
confiável (Berge, 1988; Huskisson, 1974: Salata et al, 1989). Foram feitas 4 escalas, uma
para cada variável a ser analisada e a pesquisadora explicou como e quando usá-las. Cada
escala analógica visual consistia numa reta vertical de 10 cm, com 10 divisões. O n° 0,
localizado na parte mais inferior, correspondia à ausência de dor. O nº 10, localizado na
30
porção mais superior, correspondia a pior dor possível sentida pelo paciente. Aos pacientes
foi pedido que fizessem suas marcações nessas escalas, seguindo os critérios descritos
acima. O espaço de 0 a 3 foi compreendido como dor leve, de 4 a 7, dor moderada e o
intervalo de 8 a 10, dor severa (anexo D).
No momento anterior à cirurgia foi medida pela autora a abertura inter-incisal. Foi
também realizada uma fotografia digital inicial do paciente, para visualização da área
possível de sofrer edema.
3.6 Controles fotográficos do edema
O edema pós-operatório foi documentado e avaliado através de fotografias digitais
padronizadas da face. As fotografias iniciais foram realizadas antes da cirurgia,
constituindo o controle de cada paciente. Depois foram feitas mais duas fotografias, no
primeiro dia pós-operatório (24 horas) e no terceiro dia (72 horas).
A câmera fotográfica usada nesse estudo foi a câmera digital Cyber-shot DSC-S40,
com 4.1 megapixels da Sony.
Para a realização da fotografia foi sempre usado o máximo do “zoom ótico”, onde
com o modo macro da câmera e o tipo “fine” de resolução da foto, ficando, assim, toda a
face do paciente enquadrada na fotografia digital. Para obter uma padronização das
fotografias, foi utilizado o cefalostato do ortopantomógrafo “Rotograph plus - modelo
82088100” (Villa Sistemi Medicali, Milano, Itália), na técnica usada para tomada de
telerradiografia de perfil, porém com o paciente voltado para frente e para a câmera,
permitindo a repetição das posições quando necessário.
31
O posicionamento da cabeça do paciente foi sempre constante, com o encaixe
auricular do aparelho. A distância da face até a câmera também foi sempre a mesma. A
altura da câmera variava de acordo com a altura do paciente.
A análise comparativa das fotografias digitais foi realizada pelo programa analisador
de imagens “Image-Pro plus”, versão 4.1. Já o protocolo fotográfico usado nessa avaliação,
com algumas variações, teve como base o modelo desenvolvido por Sa, em 2003.
Foram demarcadas duas linhas horizontais nas fotos, passando pelas comissuras
labiais e pelo ponto mais externo do mento, assim como também duas linhas verticais
correspondentes à linha média do paciente e ao ponto mais externo do inchaço. A área a ser
avaliada ficou compreendida entre essas quatro linhas e o contorno da face inferior do
paciente (área correspondente ao edema). O programa realizou a medida dessa área em cm².
Realizou-se uma comparação entre as medidas iniciais e as medidas em 24 e em 72
horas, através da diferença da área medida em cm² nesses 3 momentos. Mediu-se a possível
área do paciente de sofrer edema (conforme já explicada anteriormente) com o auxílio do
programa Image Pró-plus, nos 3 momentos fotografados. A medida da área no momento 24
horas foi subtraída da medida da área obtida no momento 0. Essa diferença foi
transformada em porcentagem, demonstrando o inchaço ou edema do momento inicial para
o momento 24 horas. Essa mesma comparação foi realizada entre o momento 0 e 72 horas.
Dessa forma o aumento da área em cm² correspondente ao edema foi dado em
porcentagem.
32
Figura 2: Foto para medida da área de edema após extração de 3º molar inferior, em 72
horas.
3.7 Períodos de avaliação
Os pacientes retornaram após 24 e 72 horas para aferição dos dados como medidas
de abertura inter-incisal e a realização de novas fotografias digitais para avaliação da
presença e progressão do edema. Quaisquer dúvidas foram esclarecidas nessas pósconsultas.
33
3.8 Avaliação dos sinais e sintomas clínicos
A avaliação dos sinais e sintomas clínicos do processo inflamatório foi observada
pelo próprio paciente e revelado ao pesquisador:
- Dor;
- Qualidade do repouso noturno (aferida todas as manhãs, ao acordar);
- Dificuldade de mastigação (observada após alimentação diária);
- Efeitos adversos do medicamento (verificado se o medicamento usado causou: náusea
e/ou desconforto gástrico).
Características observadas e medidas pelo próprio pesquisador:
- Trismo (medido, em mm, com régua endodôntica, na abertura inter-incisal entre os dentes
11 e 41).
- Edema (análise de fotografias padronizadas digitalizadas da face do paciente através de
programa especificado acima).
34
3.9 Análise estatística
Os dados obtidos foram avaliados por testes não paramétricos de Kruskal Wallis
(compara grupos independentes) e de Freedman (usado para grupos pareados).
Esses testes são usados quando trabalhamos com amostras pequenas, como foi o
caso desse estudo, não podendo desta forma assegurar a normalidade da distribuição dos
dados, principalmente pelo uso de scores. A presença de um número pequeno de dados, não
possibilitou testar se a sua distribuição foi uniforme. Usou-se também o teste de Miller para
comparações individuais entre os grupos.
35
4. RESULTADOS
Após extração de 3os molares inferiores mediu-se a intensidade de dor de pacientes
recém-operados e foi possível verificar que o nimesulide mostrou-se eficaz em reduzir de
maneira significativa a dor pós-operatória (p<0,05) quando comparado aos pacientes
tratados com cetoprofeno (em tratamento inicial e após 24horas) e diclofenaco (72 horas)
(Figura 3).
Quando foi analizada a qualidade de repouso noturno dos pacientes submetidos à
extração dos 3os molares inferiores, foi possível verificar que aqueles tratados com
nimesulide tiveram uma menor interferência na qualidade do sono (p<0,05) após 24 e 72
horas, decorrentes da cirurgia (Figura 4). Também é possível notar uma tendência de
melhora na qualidade de repouso noturno de pacientes tratados com diclofenaco.
Outro aspecto analizado foi a dificuldade de mastigação de pacientes submetidos à
cirurgia de extração de 3os molares inferiores e posterior tratamento com antiinflamatórios
não esteroidais. Foi possível observar que todos os pacientes operados mostraram
dificuldades de mastigação e, mesmo após o tratamento com nimesulide, diclofenaco e
cetoprofeno não foram observadas diferenças estatísticas no período de 24 e 72 horas
depois da cirurgia. Somente foi notada uma tendência de melhora na mastigação de
pacientes tratados tanto com nimesulide como com o cetoprofeno e diclofenaco após 72
horas decorrentes da cirurgia (Figura 5).
A figura 6 analisa os efeitos colaterais decorrentes da administração de drogas
antiinflamatórias não esteroidais. É possível verificar que o nimesulide apresenta um menor
número de efeitos colaterais. No entanto, o tratamento estatístico não mostrou diferença
36
significativa entre os três medicamentos administrados logo após a cirurgia (0 hora) e com
24 e 72 horas.
Analizando a formação do edema causado pelo processo inflamatório pós-cirúrgico,
foi possível notar que o nimesulide não consegue minimizar o edema causado pelo trauma
da cirurgia, e se mostra menos efetivo que o cetoprofeno, o qual após 72 horas decorridas
da cirurgia de extração de 3os molares inferiores, mostra uma redução significativa do
edema quando comparado a outras DAINES (Figura 7, p<0,05).
Com relação ao trismo de pacientes submetidos ao processo cirúrgico, é possível
notar que nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco apresentam resultados semelhantes, não
apresentando diferença estatística com 0, 24 e 72 horas de tratamento (Figura 8).
37
(b 1)
9
Intensidade de dor
8
7
(b 2)
6
4
0
24h
(c 3)
5
(a 1)
72h
(a2) (a 3)
3
2
1
0
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 3: Avaliação da intensidade de dor de pacientes submetidos à extração dos 3os
molares inferiores e posterior tratamento com drogas antiinflamatórias não esteroidais por
24 e 72 horas.
Sendo: a1 ≠ b1; a2 ≠ b2; a3 ≠ c3 (p<0,05); N=18.
Grupo
Paciente
Sexo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Nível de dor
0
24
72
3
1
1
1
5
5
8
9
8
9
4
7
3
7
8
7
3
3
2
1
2
2
3
2
6
5
5
6
4
4
2
9
4
4
2
3
2
1
3
1
1
1
5
2
3
3
1
4
2
5
4
5
2
6
38
qualidade de repouso noturno
(sono)
9
(b 2)
8
7
(b 3)
6
5
24 h
4
3
72h
(a 2)
2
(a 3)
1
0
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 4: Qualidade de repouso noturno de pacientes submetidos à extração dos 3os molares
inferiores e posterior tratamento desses pacientes com drogas antiinflamatórias após 24 e 72
horas decorrentes da cirurgia.
Sendo: a2 ≠ b2; a3 ≠ b3 (p<0,05). N=18
Grupo
Paciente
Sexo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Qualidade do
repouso noturno
0
24
72
2
2
1
1
2
10
10
9
8
8
7
7
2
5
1
2
2
8
2
1
1
1
1
4
9
3
2
7
4
6
1
2
2
3
2
5
39
dificuldade de mastigação
9
8
7
6
0
5
24 h
4
72 h
3
2
1
0
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 5: Dificuldade de mastigação de pacientes submetidos à cirurgia de extração de 3os
molares inferiores e posterior tratamento com antiinflamatórios não esteroidais após 24 e 72
horas decorrentes da cirurgia. Nimesulide, diclofenaco e cetoprofeno não apresentaram
diferenças estatísticas entre si. N=18.
Grupo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
Paciente
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
Sexo
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Dificuldade de
mastigação
0
24
72
7
2
8
6
5
10
9
10
8
10
6
4
4
9
9
9
8
5
8
2
6
4
4
10
6
10
7
10
9
4
3
7
5
6
7
4
6
2
4
2
2
10
5
6
7
3
5
3
3
4
6
6
5
5
40
Efeitos adversos do medicamento
4,5
4
3,5
3
0
2,5
24h
72h
2
1,5
1
0,5
0
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 6: Relato dos efeitos adversos dos antiinflamatórios nimesulide, cetoprofeno e
diclofenaco em pacientes submetidos à extração de 3os molares inferiores.
Não foi observada significância estastística entre os diferentres tratamentos. N=18
Grupo
Paciente
Sexo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Efeitos adversos
0
24
72
1
1
1
1
1
3
6
1
1
3
1
3
3
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
4
6
1
6
9
1
2
2
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
3
5
1
1
9
1
1
1
1
1
2
1
7
41
30
(a 3)
25
edema
20
24h
72h
15
10
(b 3)
5
0
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 7: Formação de edema pós-cirúrgico em pacientes submetidos à remoção cirúrgica
de 3os molares inferiores tratados com nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco após 24 e 72
horas decorrentes da cirurgia.
Sendo a3 ≠ b3 (p<0,05, N=18)
Grupo
Paciente
Sexo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Tamanho do
edema (%)
0
24
72
34.05
13.66
29.70
8.65
15.93
22.07
25.61
7.42
23,18
7.46
8.77
4.55
11.30
14.21
7.67
1.63
16.92
6.31
45.36
37.00
33.66
22.68
08.34
5.28
24.46
4.40
1,98
0.0
1.47
3.29
02.77
10.22
9.59
10.47
5.12
8.83
42
trismo
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
24h
72h
nimesulide
cetoprofeno
diclofenaco
drogas
Figura 8: Efeito do nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco sobre o trismo de pacientes
submetidos à extração de 3os molares inferiores, em até 72 horas pós-operatórias.
Não houve diferença estatística com 0, 24 e 72 horas de tratamento. N=18.
Grupo
Paciente
Sexo
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
3
4
6
10
7
13
14
15
16
19
20
8
9
12
11
17
18
f
m
f
f
f
m
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
f
Trismo (mm)
0
24
72
47
42
33
36
41
36
42
46
48
47
48
45
46
39
50
46
44
41
18
31
20
20
19
22
12
16
11
26
24
26
44
13
26
18
25
23
21
44
26
25
22
26
34
22
12
30
32
28
44
24
27
22
26
30
43
5- DISCUSSÃO
De acordo com Shah e colaboradores (2003), a dor é considerada um mecanismo
protetor do organismo em reação ao dano tecidual.
Sabe-se que a dor após a extração de terceiros molares é considerada de moderada a
severa e seu controle é vital para o paciente. As drogas antiinflamatórias não esteroidais
(DAINES) são efetivas no período pós-cirúrgico, porém, quando administradas 1 hora antes
do início do procedimento (conforme realizado no nosso estudo) seu efeito é ainda mais
significativo (Roelofse et al., 1996).
A remoção cirúrgica de 3os molares na maioria das vezes gera desconfortos como
dor, trismo, inchaço e febre (Van Gool et al., 1977). Os mesmos autores relatam que essa
remoção cirúrgica causa maior dor durante os 5 primeiros dias da cirurgia.
Jimemez-Martinez et al., (2004) relatam que devido ao traumatismo decorrente de
cirurgias de extração de 3º molares, a medicação analgésica complementar se torna
necessária. Em nosso trabalho, os pacientes tomaram 40 gotas de dipirona, 4 vezes ao dia,
durante 3 dias, justamente para terem um maior conforto pós-cirúrgico.
Após o procedimento cirúrgico, os pacientes apresentam manifestações de
inflamação devido ao dano tecidual. Assim, estratégias farmacológicas são usadas para
minimizar as manifestações inflamatórias causadas pela cirurgia visando bloquear a
formação ou inibir os efeitos de mediadores inflamatórios (Troullos, et al., 1990). Também
Jimenez-Martinez e colaboradores em 2004 acrescentam que a dor pós-cirúrgica ocorre
como uma resposta para o dano tissular e como um fenômeno reparativo que o corpo inicia
em condições inflamatórias.
44
DAINES mostram-se efetivas no controle da dor após remoção de 3º molares
impactados, sendo seu uso essencial no tratamento da dor aguda após cirurgia oral
(Roelofse et al, 1996, Bjornsson et al., 2003). Ainda, essas drogas aliviam a dor póscirúrgica por bloquear a formação de prostaglandinas (PGE2) (Shah et al., 2003) e
prostaciclinas (PGI2) (McCrory & Desmond, 2005), conduzindo a uma menor
sensibilização de terminais nervosos nociceptivos. A PGE2 periférica evoca uma cascata de
reações moleculares contribuindo com o processo nociceptivo (Burian et al., 2003). Os
mesmos autores relatam ainda que o aumento da PGE2 assegura a manutenção da
sensitização central por facilitar a liberação de transmissores de fibras nociceptivas da
medula e ativar diretamente receptores de PGs.
Prostaglandinas, agindo como um mediador inflamatório, causam dor e febre
(Kantor, 1986). Esse autor relata que, as prostaglandinas E2 e I2 são os mediadores que
primeiro agem em receptores periféricos de dor, para mais adiante agir histamina e
bradicinina. O resultado da interação entre prostaglandinas e bradicina ou histamina em
tecidos muscular ou subcutâneo é a imediata dor e inflamação.
Com relação à intensidade de dor após a remoção de 3os molares inferiores, foi
possível verificar em nosso trabalho que o nimesulide mostrou-se eficaz em reduzir de
maneira significativa a dor pós-operatória (p<0,05) quando comparado aos pacientes
tratados com cetoprofeno (em tratamento inicial e após 24horas) e diclofenaco (72 horas)
(Figura 3).
Dor intensa e prejuízo na mastigação são complicações freqüentes após cirurgias
dentais como resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. Nimesulide é uma DAINE com
propriedades antiinflamatórias, analgésicas e antipiréticas, sendo bem tolerado em
45
humanos, amenizando várias condições clínicas de dor e de inflamação (Parabita et al.,
1993).
Em nosso estudo, foi analisada a dificuldade de mastigação de pacientes submetidos
à cirurgia de extração de 3os molares inferiores aliado ao tratamento com antiinflamatórios
não esteroidais. Todos os pacientes operados mostraram dificuldades de mastigação, e
mesmo após o tratamento com nimesulide, diclofenaco e cetoprofeno não foram observadas
diferenças estatísticas no período de 24 e 72 horas depois da cirurgia (Figura 5). Foi notada
nesta mesma figura uma tendência de melhora na mastigação de pacientes tratados com
nimesulide e cetoprofeno após 72 horas decorrentes da cirurgia. Já com o diclofenaco foi
observada uma certa melhora após 24 h.
Amodeo et al., (1992), comparando o nimesulide ao diclofenaco e ao flurbiprofeno
(droga da mesma classe do cetoprofeno), também observa que o nimesulide é superior às
demais drogas, melhorando a dor, proporcionando um melhor conforto durante o repouso
noturno, agindo mais rapidamente e sendo bem tolerado pelos pacientes.
Scolari e colaboradores, em 1990, compararam o nimesulide ao flurbiprofeno e
também comprovaram uma melhor eficácia do nimesulide, melhorando o quadro
inflamatório de maneira significativa quando comparado ao ibuprofeno (droga da mesma
classe do cetoprofeno), proporcionando alívio da dor pós-cirúrgica, melhora na qualidade
do repouso noturno e no conforto após a mastigação.
Na figura 4 é possível notar que a qualidade de repouso noturno dos pacientes
submetidos à extração dos 3 os molares inferiores tratados com nimesulide foi superior à
daqueles que passaram pelo mesmo processo cirúrgico e foram tratados com diclofenaco e
cetoprofeno; proporcionando, assim, uma menor interferência na qualidade do sono desses
pacientes após 24 e 72 horas decorrentes da cirurgia (Figura 4, p<0,05). Na mesma figura é
46
possível notar uma tendência de melhora na qualidade de repouso noturno de pacientes
tratados com diclofenaco a partir de 24 horas decorrentes da cirurgia.
O nimesulide além de inibir a enzima COX-2, bloqueando a síntese de
prostaglandinas causadoras de dor, ainda neutraliza o radical superóxido (liberado durante o
início do processo inflamatório), o qual danifica diversas estruturas biológicas. Esse radical
possui uma ação pró-inflamatória, direta e indireta, aumentando a permeabilidade vascular,
estimulando a quimiotaxia de neutrófilos e amplificando a síntese de prostaglandinas e
leucotrienos (Parabita et al., 1993; Pierleoni et al., 1993). Ainda Pierleoni et al., 1993,
acrescentam que o nimesulide foi mais eficaz e exerceu seu efeito antiinflamatório mais
rapidamente que o cetoprofeno e essa superioridade pode ser atribuída à sua atividade
antioxidante.
O radical superóxido é um composto instável, altamente citotóxico e responsável
pela amplificação do dano celular. É produzido durante a oxidação enzimática do ácido
araquidônico e de neutrófilos e macrófagos durante a fagocitose (Amodeo et al., 1992).
O cetoprofeno foi introduzido na Europa em 1973 e desde então ele tem tratado
pacientes com dor aguda e crônica, febre e também com sintomas de artrite primária devido
às suas propriedades antiinflamatória e analgésica (Cooper, 1988; Sunshine et al., 1998;
Bjornsson, et al., 2003). O mecanismo de ação parece ser similar às outras DAINES e
inclui a inibição das enzimas ciclooxigenase e lipoxigenase, as quais estão envolvidas na
síntese de prostaglandinas e leucotrienos. Um mecanismo adicional envolve a inibição de
bradicinina, um importante mediador da dor e inflamação (Hersh, 1990). O mesmo autor
relata que o cetoprofeno também diminui a inflamação por estabilizar membranas
lisossomais.
47
Cooper e colaboradores, em 1998, relataram a eficácia analgésica do cetoprofeno
em cirurgia oral. Sunshine et al., (1998), também demonstrou que essa DAINE tem um
início de ação imediata, levando ao alívio da dor em pouco tempo.
Hersh, em 1990, mais uma vez atestou a segurança e a efetividade do cetoprofeno
em cirurgia de dentes impactados. O autor conclui que a dose de 50 mg (como usado no
nosso estudo), aumenta o pico analgésico da droga e sua duração, mantendo essa ação por 8
horas. Esses dados são confirmados por Cailleteau, em 1988.
O cetoprofeno possui, ainda, mais duas formas de ação: periférica, através da
redução da excitabilidade dos receptores nocioceptivos periféricos e por ação central, onde
ocorre o aumento de substâncias antagonistas do NMDA (N-methyl D-aspartate), um
neurotransmissor com papel chave na percepção da dor (McCrory & Desmond, 2005).
De acordo com Shah e colaboradores (2003), o cetoprofeno também mostrou maior
efetividade, com o início de sua ação analgésica mais rápida e com maior duração. O autor
relata que o cetoprofeno é um analgésico mais potente devido aos seus 2 modos de ação
(periférica e central), com efeitos colaterais mínimos. Dionne e colaboradores em 1999,
também sugerem esse duplo mecanismo de ação do cetoprofeno.
A efetividade analgésica das DAINES é a principal razão de sua popularidade em
condições inflamatórias, sendo essas drogas largamente utilizadas como agentes
terapêuticos. Essa efetividade, porém, não está associada à sua eficácia antiedema
(Bjornsson et al., 2003).
Segundo Troullos et al., (1990), o menor impacto das DAINES no edema seria pelo
fato das prostaglandinas não serem o fator primário no desenvolvimento do edema póscirúrgico. O edema seria devido à combinação da ação dos mediadores inflamatórios
indutores da vasodilatação, os quais aumentam a permeabilidade vascular. As DAINES
48
inibiriam, primariamente, apenas a síntese de prostaglandinas. Dessa forma, essas drogas
teriam um efeito antiedema apenas moderado devido, provavelmente, à limitada ação das
PGs no aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos e a inabilidade das DAINES de suprimir
mediadores que aumentam a permeabilidade vascular.
Em nosso trabalho, é possível notar na Figura 7 que o cetoprofeno foi a droga mais
efetiva em reduzir o edema causado pela cirurgia de extração de 3os molares em 72 horas
(p<0,05).
Ainda analizando a formação do edema causado pelo processo inflamatório póscirúrgico, foi possível notar também que o nimesulide não consegue minimizar o edema
causado pelo trauma da cirurgia, e se mostra menos efetivo que o cetoprofeno num período
de 72 horas (Figura7).
Em estudos anteriores, o cetoprofeno (75mg) mostrou efeito superior ao ibuprofeno
400mg (Cooper, 1988), e também ao paracetamol na dose de 1000 mg, tanto com relação
ao alívio de dor como na diminuição do edema (Bjornsson et al., 2003). Em outro trabalho,
o cetoprofeno apresentou-se mais efetivo que o ibuprofeno apenas nas primeiras horas,
sendo superado pelo mesmo após 6 horas de tratamento (Jimenez-Martinez et al., 2004).
Num estudo comparativo ao diclofenaco, ambos os medicamentos foram efetivos no
controle de dor e formação de edema, havendo uma tendência de melhor controle da dor
com o cetoprofeno (Tai & Baker, 1992). Porém, no estudo de Shah, e colaboradores em
2003, o cetoprofeno apresentou-se superior ao diclofenaco, devido, provavelmente, ao seu
duplo modo de ação.
No ano de 1977, Van Gool e colaboradores compararam a complexidade e o tempo
de duração do trauma cirúrgico. A posição em que o 3º molar inferior se encontra e o
tamanho da coroa interferem na resposta pós-inflamatória. Dentes mésio-angulares (como
49
os do nosso trabalho) aumentam essa resposta, devido ao maior tempo cirúrgico para
extração dos mesmos. Quanto maior a coroa dental e se a mesma estiver recoberta por osso,
maior a dor. Quanto mais tempo levar a cirurgia, maior será o trismo e o edema
subseqüente. Estudos demonstram que o seccionamento dental, a posição e largura dos 3ºs
molares estão relacionados com maior edema, principalmente se a maior parte da coroa
dental estiver intra-óssea.
Com relação ao trismo (diminuição da abertura bucal) de pacientes submetidos ao
processo cirúrgico, é possível notar que nimesulide, cetoprofeno e diclofenaco apresentam
resultados semelhantes, não apresentando diferença estatística com 24 e 72 horas de
tratamento (Figura 8). Todos os pacientes tiveram uma diminuição da abertura bucal após o
momento zero (logo após a cirurgia), no entanto após 24 e 72 horas decorrentes da cirurgia,
nenhum medicamento mostrou-se eficaz em prevenir esta diminuição de abertura bucal.
No trabalho de Bjornsson et al., (2003), concluiu-se que o ibuprofeno (uma DAINE
da mesma classe do cetoprofeno) não foi estatisticamente efetivo na redução do edema e do
trismo após extrações de terceiros molares e nem proporcionou uma redução satisfatória na
dor. Num outro estudo dos mesmos autores, não houve dados estatísticos da superioridade
do cetoprofeno na abertura bucal (relacionada à perda de função). O mesmo autor acredita
que o trismo seja a variável menos útil na avaliação dos sintomas inflamatórios. Resultados
semelhantes foram obtidos em nosso trabalho (Figura 8).
O uso de DAINES após cirurgia oral diminui o número e a severidade das
complicações pós-operatórias. Seu uso promove menos dor e efeitos colaterais diminuídos.
Edema e trismo são as seqüelas mais comuns que podem persistir por mais dias. Estudos
demonstram que tanto o cetoprofeno como o diclofenaco são efetivos no controle da dor e
edema, apresentando um excelente alívio no período pós-operatório. Em um trabalho de Tai
50
& Baker em 1992, os benefícios dessas duas drogas foram similares. Houve a persistência
do trismo e edema, após 7 dias da cirurgia, apesar do uso dessas DAINES, como descrito
anteriormente.
Em nosso estudo também houve a persistência do trismo, não havendo diferenças
significativas no tratamento com as 3 drogas avaliadas conforme relatado anteriormente na
figura 8.
Em estudos iniciais com o diclofenaco, Kantor, em 1986, mostrou que essa droga é
efetiva no pós-operatório de dentes impactados, tanto no edema, como no trismo e que
promove grande alívio da dor. A dosagem usada foi de 50 mg, 3 vezes ao dia, iniciada antes
da cirurgia, como feito em nosso estudo. O autor também relata que essa medicação é bem
tolerada pelo paciente (Kantor, 1986, Kubitzek et al., 2003).
Diclofenaco é uma DAINE que além de inibir a via da enzima ciclooxigenase de
maneira irreversível e a ação de enzimas lisossomais (Amodeo et al., 1992), tem também
um mecanismo de ação analgésico adicional, que aumenta a concentração de β endorfina
no plasma (Tonussi & Fereira, 1994). O diclofenaco é considerado um medicamento
efetivo no controle da dor moderada e severa após cirurgia de 3os molares impactados
(Kubitzek et al., 2003); os mesmos autores relatam que a dor da cirurgia tem seu pico com
6-8 horas podendo durar 2-5 dias. Com o uso desta DAINE por um curto período de tempo,
não foi relatado efeito colateral significativo, reforçando o uso deste tipo de medicamento
após cirurgia dental.
Já com relação aos efeitos colaterais apresentados por DAINES, é bastante comum
o relato de desconforto gastrintestinal. De fato, os efeitos adversos gastrointestinais das
DAINES estão associados à supressão da expressão da enzima ciclooxigenase 1 (COX-1),
resultando em lesão gástrica, hemorragia e ulceração. Assim, buscou-se novas drogas
51
antiinflamatórias com menor toxicidade gastrointestinal, os chamados inibidores seletivos
da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2) (Aabakken et al., 1992; Oddsson et al., 1990).
No entanto foi descoberto que esses mesmos medicamentos apresentavam um outro
problema, agora relacionado ao aumento do risco de acidentes cardiovasculares (riscos
trombóticos e aumento da pressão arterial), conforme relatado por Sowers e colaboradores
em 2005.
Em nosso estudo, a figura 6 relata os efeitos colaterais decorrentes da administração
de drogas antiinflamatórias não esteroidais. É possível verificar que o nimesulide apresenta
um menor número de efeitos colaterais, no entanto, o tratamento estatístico não mostrou
diferença significativa entre os três medicamentos administrados, logo após a cirurgia (0
hora) e com 24 e 72 horas.
O nimesulide é considerado um inibidor seletivo da enzima COX-2 (Andrade,
2002); por sua ação preferencial nesta via enzimática, o nimesulide apresenta menos efeitos
colaterais, principalmente gástricos. Danos hepatotóxicos apresentados em tratamento
crônico diminuem muito no tratamento após cirurgia oral, devido ao curto período de uso e
ao fato de os pacientes, em sua maioria, serem jovens e saudáveis (Bracco et al., 2004).
Os efeitos colaterais do cetoprofeno no trabalho de Cooper (1988) não foram
estatisticamente marcantes, apesar do risco já conhecido de irritação gastrointestinal do
cetoprofeno. Esse fato seria explicado pelo uso da droga por um curto período de tempo,
em pacientes saudáveis, diminuindo, assim, os efeitos colaterais dessa medicação (como
também aconteceu em nosso trabalho). Ainda Cooper, em 1988, avaliando 3 trabalhos
anteriores, concluiu que o cetoprofeno é considerado um analgésico eficaz e seguro para
dor aguda, com rápido início de ação e sem sérios efeitos colaterais. As principais reações
adversas ao cetoprofeno foram dor de estômago e náusea (Hersh, 1990). Esses também
52
foram os efeitos relatados pelos pacientes em nosso estudo, onde não houve diferença
estatística significativa entre as 3 drogas testadas (Figura 6).
Kubitzek et al., (2003) esclareceu que a utilização das DAINES após cirurgia dental
apresenta pequeno risco de efeitos colaterais, devido ao uso por períodos curtos e em
pacientes sem erosões gástricas pré-existentes.
Desta forma, as drogas antiinflamatórias em estudo mostraram-se eficazes no
controle de manifestações inflamatórias advindas da extração de 3os molares inferiores,
justificando seu uso constante em cirurgia oral. Essas drogas apresentam reduzido número
de efeitos colaterais, sendo administradas por um curto período de tempo. Esses dados
aliados ao baixo custo dos medicamentos tornam possível seu uso pela maioria da
população.
53
6-CONCLUSÃO
O nimesulide apresentou-se superior no controle da dor, na qualidade do repouso
noturno e propiciou melhor conforto à mastigação dos pacientes em relação à administração
de diclofenaco e cetoprofeno.
Com relação à diminuição de edema pós-traumático, o cetoprofeno apresentou uma
atividade significativa quando comparado ao diclofenaco e ao nimesulide.
Não houve diferença entre as 3 drogas com relação ao trismo e aos efeitos adversos
dos medicamentos, apesar da sugestiva superioridade do nimesulide em relação ao
cetoprofeno no relato dos efeitos adversos deste medicamento.
Assim, foi possível observar que neste estudo que o antiinflamatório nimesulide
mostrou uma melhora do quadro pós-cirúrgico de pacientes submetidos à extração de 3º
molares inferiores, quando comparado aos pacientes tratados com diclofenaco e
cetoprofeno.
54
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62
8. ANEXOS
A - TERMO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
B - PROTOCOLO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
C - ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
D - FICHA DE PACIENTES
63
Universidade do Sagrado Coração
Mestrado em Biologia Oral
ANEXO A-TERMO DE CONSENTIMENTO
Avaliação comparativa de três drogas antiinflamatórias não-esterodais
(Nimesulide, Cetoprofeno e Diclofenaco potássico) em pós-operatórios de
terceiros molares inferiores mésio-angulares
Cristiane de Oliveira Pedro Andrêo
Endereço: Rua Machado de Assis, 15-50 apto 14 fone: 3227-1563
Clínica de Cirurgia – Faculdade de Odontologia -Universidade do Sagrado
Coração – Bauru – SP
Caro paciente,
Será realizada a extração do seu(s) dente (s) do siso, aquele último dente na parte
inferior (de baixo) da sua boca.A cirurgia será realizada pelos cirurgiões-dentistas
que fazem especialização aqui na faculdade e eu irei dar a você um remédio
antiinflamatório para diminuir a dor e ajudar no seu pós-operatório.Irei também
avaliar a eficácia dessa medicação com a sua ajuda, através de questionários que
você levará para casa, medição de sua abertura bucal e três fotografias suas em
diferentes dias, conforme será explicado detalhadamente em todos os nossos
encontros.
Quaisquer problemas com a medicação deverão ser informados imediatamente,
para sua suspensão ou esclarecimentos posteriores.Convém alertá-lo (a) que
qualquer remédio pode causar efeitos colaterais.
Não haverá custos adicionais a sua participação nesse estudo, pois a medicação
anti-inflamatória será fornecida a você de graça.
Eu, ____________________________________________________, entendo
que, qualquer informação obtida sobre mim será confidencial. Eu também entendo
que meus registros de pesquisa estão disponíveis para revisão dos
pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em
nenhuma publicação desta pesquisa; por conseguinte, consinto na publicação
para propósitos científicos.
64
Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou para
desistir a qualquer momento e que a minha decisão não afetará adversamente
meu tratamento na clínica ou causar perda de benefícios para os quais eu poderei
ser indicado.
Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu conteúdo.
Uma cópia deste formulário ser-me-á fornecida. Minha assinatura demonstra que
concordei livremente em participar deste estudo.
Assinatura do participante da pesquisa: __________________________________
Data: ________________
Eu
certifico
que
expliquei
a(o)
Sr.(a)
______________________________________________, acima, a natureza,
propósito, benefícios e possíveis riscos associados à sua participação nesta
pesquisa, que respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei
assinatura acima.
Assinatura do Pesquisador Responsável: ________________________________
Registro no conselho: _________________________
Telefone: ___________________________________
Endereço: _________________________________________________________
Data: ________________
65
ANEXO B
66
ANEXO C
67
ANEXO D
Dra. Cristiane de Oliveira Pedro Andrêo
Mestrado em Biologia Oral - Universidade do
Sagrado Coração
Paciente
nº:
Sexo:
Grupo:
Data da
Cirurgia:
Nº do
prontuário:
Idade:
Doença
Prévia:
Medicação de
Rotina:
Após acabar o efeito da anestesia (dia 0):
DOR
MASTIGAÇÃO
EFEITOS ADVERSOS
(a pior dor possível)
(horrível)
(graves)
(ausência de dor)
(ótima)
(ausência de efeitos)
Dor
severa
Dor
moderada
Dor
leve
Medida do edema: _______________________________________
Abertura inter-incisal: ____________________________________
68
Após 24 horas:
DOR
REPOUSO
NOTURNO
MASTIGAÇÃO
EFEITOS
ADVERSOS
(a pior dor
possível)
(péssimo repouso)
(horrível)
(graves)
(ausência de dor)
(ótimo repouso)
(ótima)
(ausência de
efeitos)
Medida do edema: _______________________________________
Abertura inter-incisal: ____________________________________
69
Após 72 horas:
DOR
REPOUSO
NOTURNO
MASTIGAÇÃO
EFEITOS
ADVERSOS
(a pior dor
possível)
(péssimo repouso)
(horrível)
(graves)
(ausência de dor)
(ótimo repouso)
(ótima)
(ausência de
efeitos)
Medida do edema: _______________________________________
Abertura inter-incisal: ____________________________________
70