a geografia da mortalidade por causas dos idosos no brasil

A GEOGRAFIA DA MORTALIDADE POR CAUSAS DOS
IDOSOS NO BRASIL
Neir Antunes Paes
Depto. de Estatística da UFPB - Campus I
e-mail: [email protected]
Introdução
Apesar das mais significativas transformações ocorridas nas condições de saúde
da população humana neste século, essas mudanças não permitiram diminuir as
diferenças existentes entre as regiões pobres e ricas. Nos países em desenvolvimento,
ainda são elevadas as taxas de doenças evitáveis e de mortes prematuras. A existência
desses diferenciais deve-se fundamentalmente, a determinantes históricos, culturais,
econômicos e sociais (Beaglehole, Bonita, 1997), que alteraram tanto a estrutura
populacional, como os padrões de morbimortalidade. Autores como Bobadilla et al.
(1991), denominaram essa transformações de transição demográfica e epidemiológica.
O aumento da expectativa de vida verificado no Brasil nas últimas décadas,
passando de 60.0 anos em 1980 (Paes, 1993), para cerca de 67.6 anos em 1996 (FIBGE,
1996), juntamente com o rápido descenso das taxas de fecundidade total da população
(4.35 em 1980, e 2.28 em 1996), tem proporcionado um envelhecimento da população
brasileira, mostrando que o contingente idoso é o que mais vem crescendo, quando
comparado com os demais segmentos etários. O percentual de idosos na população
brasileira em 1991 foi de 5.1%, e, em 1996, subiu para 7.3%.
Em um contexto de desigualdades regionais e sociais, os idosos surgem como
uma camada populacional que exige maior atenção e amparo (Ramos, 1990). O
crescente aumento desse contingente populacional não se dá de maneira uniforme no
país. Os padrões etários das mortes e a composição das causas de morte são
diferenciados nas regiões brasileiras, além do que os estados apresentam diferenças
importantes no que diz respeito à qualidade das estatísticas vitais. Elas são mais
precárias nos estados das regiões Norte e Nordeste, cujo percentual de causas de óbitos
2
mal-definidos e do sub-registro de óbitos ainda são bastante elevados. A junção desses
dois fatores gera o percentual de “óbitos com causas desconhecidos” que a nível
nacional, em 1990, foi cerca de 31.1% e 34.4 % para o sexo masculino e feminino
respectivamente (Paes, 1999).
A limitação das estatísticas de mortalidade pode ser o maior responsável pelo
escasso número de estudos regionalizados da mortalidade idosa brasileira. Lessa (1998)
chama atenção para que se defina populacionalmente e em todas as regiões o panorama
da saúde do idoso no Brasil, uma vez ser escasso o conhecimento nessa área, devido às
limitações das estatísticas de mortalidade. E acrescenta, que esses estudos revestem-se
de grande importância para o entendimento nas mudanças de morbimortalidade e o
estabelecimento de uma política de saúde de redução da incidência de certas doenças e
suas conseqüências na população, como também do oferecimento de serviços de modo
digno aos mais carentes na hierarquia social.
Mesmo considerando a limitação dos dados para alguns estados, não se pode
simplesmente descartar essas estatísticas, já que parte do poder explicativo desses óbitos
pode ser resgatado. Segundo Preston (1984) e Paes (1993), o conhecimento de cerca de
pelo menos dois terços do registro de óbitos é suficiente para fornecer estimativas de
mortalidade toleráveis e satisfatórios, requisito este preenchido para a maioria dos
estados brasileiros. O problema, pois, reduz-se basicamente na real magnitude dos
indicadores de mortalidade construídos, sendo o seu padrão e as tendências que o
comportamento da mortalidade sugere, passíveis de satisfatória segurança.
As estatísticas de mortalidade por causa básica de óbito têm um papel
fundamental na avaliação do processo saúde-doença que contribuem de maneira
decisiva no conhecimento dos perfis de saúde de uma população e nas questões ligadas
às políticas e programas de saúde. Ruzika e Lopes (1990) destacam a importância de
tais dados para um melhor direcionamento dos gastos em saúde pública e que tal estudo
deve servir apenas como um ponto de partida já que diversos fatores, inclusive as
diferenças regionais influenciam nos resultados.
Uma constatação importante é a existência de poucos estudos de mortalidade
por causas na América Latina e no terceiro mundo, destacado por Chackiel (1986), o
qual concluiu também que tal fato pode estar associado provavelmente a questões
ligadas à qualidade dos dados. Esses estudos são ainda mais escassos quando se trata da
3
população idosa. A escassez se acentua quando se busca associar a mortalidade idosa
com fatores de natureza social e econômica, cuja discussão é necessária para uma
melhor compreensão dos processos envolvidos na morte dos indivíduos.
A relação entre mudanças nas atividades econômicas e a evolução das taxas de
mortalidade foi investigada por alguns autores. Bravo e Vargas (1991) examinaram a
relação entre mudanças de curto e médio prazo na atividade econômica e as taxas de
mortalidade e morbidade na Costa Rica, Chile e Guatemala. Gruska (1995), para a
Argentina e Rosero-Bixby (1994) para Costa Rica. Chackiel e Plaute (1994) num estudo
sobre a situação e as tendências demográficas na América Latina desde a década de 50
com ênfase na mortalidade, lembram que as quedas ocorridas, tanto na mortalidade,
como nas taxas de fecundidade, tem ocorrido até certo ponto de forma independente de
fatores ligados à sócio-economia. Conclusões semelhantes são observadas em Frenk et
ali (1994) que também analisam os principais mecanismos envolvidos na transição
epidemiológica na América Latina. Destacam a diminuição do risco de contrair doenças
contagiosas, devido à melhoria das condições sanitárias bem como o surgimento de
novos tipos de doenças ligadas às mudanças nas condições de vida.
Para o Brasil, poucos trabalhos tem enfocado a associação entre a mortalidade
idosa e variáveis sócioeconômicas. Um ilustrativo trabalho nesta linha para os adultos
pode ser encontrado em Sichieri et ali (1992), cujo foco centrou-se na relação entre a
mortalidade adulta por doenças crônico-degenerativas e um conjunto de variáveis
sociais e econômicas.
Nesse sentido, objetiva-se estimar a mortalidade dos idosos (entendida aqui
como aquela de 65 anos e mais) dos estados brasileiros no período de 1980 a 1995
diferenciado por sexo e principais causas de morte e investigar a associação entre as
taxas de mortalidade da população idosa por grupos de causas e um conjunto de
indicadores de natureza sócioeconômica.
O período de 1980 a 1995 tem uma importância especial na mortalidade
brasileira, pois se constitui no primeiro período de contabilização oficial sistemática da
declaração dos óbitos no país uniformizada para todas as unidades da federação, o qual
coincide com importante momento em que se processaram profundas modificações na
mortalidade, marcado pela consolidação de uma etapa de transição demográfica e
epidemiológica ainda em curso.
4
2. Material
No Brasil, a padronização dos instrumentos de coleta de dados de óbitos só foi
implantada a partir de 1976, com a instalação do Subsistema de Informação Sobre
Mortalidade do Ministério da Saúde (MS, 1999). Os dados de mortalidade foram
extraídos do CD-ROM do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da
Saúde no qual estão contidos os dados de declaração de óbito de 1976 a 1996 para todos
os estados brasileiros. O estudo foi realizado para os anos censitários de 1980 e 1991 e a
contagem populacional em 1996, permitindo, assim, a compatibilização estatística na
geração das taxas de mortalidade para os estados, além de oferecem uma maior
disponibilidade de indicadores demográficos e sócioeconômicos.
Para evitar eventuais flutuações aleatórias dos dados extraíram-se as médias dos
triênios 1979/80/81 e 1990/91/92. Para permitir a comparação entre os estados, a
padronização das taxas de mortalidade foi executada tomando-se como população
padrão a estrutura etária do Brasil do ano de 1991. Devido a sérios problemas de
consistência dos dados de óbitos para 1996, o estudo foi feito também para o ano
isolado de 1995 e evitou-se utilizar o ano de 1994 em virtude da proximidade com o ano
de 1992, utilizado no triênio 1990/91/92.
Para a seleção dos grupos e sub-grupos de causas de mortalidade, adotou-se a
nona Classificação Internacional de Doenças (CID) e a classificação brasileira (CIDBR) respectivamente. As causas de óbitos selecionadas para a análise obedeceram ao
critério de maior representatividade.
Face às diferenças na qualidade das estatísticas de óbitos entre as unidades da
federação, estas foram classificadas de acordo com o percentual de óbitos com causas
desconhecidos em quatro grupos, baseado em sugestões fornecidas por Chackiel (1986)
e Paes (1997), conforme ilustrado no Quadro 1.
A investigação da associação entre taxas de mortalidade e fatores de natureza
sócioeconômica tem sido uma antiga preocupação dos pesquisadores do assunto.
Estudos podem ser observados envolvendo aspectos econômicos, com forte influência
monetária, utilizando indicadores tais como: Produto Nacional Bruto, Produto Interno
Bruto “per capita”, renda média familiar e individual, entre outros. Uma argumentação
sobre o uso de fatores econômicos e sua contribuição no declínio da mortalidade é feita
5
por Preston (1976) que sugere a utilização do Produto Nacional Bruto “per capita”,
como um importante indicador do padrão de vida de uma população.
Posteriormente, verificou-se a utilização de indicadores de natureza social, como
é o caso das medidas de qualidade da habitação e qualidade de vida. A maior parte dos
pesquisadores do assunto concordam com o uso de variáveis ligadas a aspectos como
renda e condições de habitação, como indicadores do nível sócioeconômico de uma
população e também como possíveis determinantes associados ao nível de mortalidade.
Desse modo, foram definidas como variáveis dependentes as taxas de
mortalidade padronizadas para as causas de mortes selecionadas e como variáveis
explicativas as indicadas abaixo, juntamente com seus respectivos códigos, entre
parênteses, que serão utilizados na modelagem:
(1)
Produto Interno Bruto per capita (PIB), é a razão entre o somatório da renda
pessoal de todos os indivíduos e o número total destes indivíduos na unidade
familiar.
(2)
Número de leitos hospitalares por habitante (Leitos);
(3)
Relação entre a população urbana e a total (Urbana);
(4)
Número de benefícios concedidos por habitante idoso (INSS);
(5)
Número de viúvos por habitante idoso (Viuvo);
(6)
Coeficiente de Letalidade (Letal), que representa o número de óbitos
informados para cada 100 internações;
(7)
Esperança de vida ao nascer (ESPVIDA), é dada pelo número médio de anos
que as pessoas viveriam a partir do nascimento.
Da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE, extraiu-se o
indicador (3), baseado nos dados dos recenseamentos gerais de 1980, volumes de Mãode-Obra, Famílias e Domicílios (1983); recenseamentos gerais de 1991, volume de
Mão-de-Obra, Famílias e Domicílios (1995); Anuários Estatístico do Brasil (1996,
1994) de onde foram obtidos os indicadores (2), (4), (5) e (6). Do IPEA, IBGE, PNUD e
Fundação João Pinheiro (1998) foram obtidos dados para os indicadores (1) e (7),
referentes aos anos de 1980, 1991 e 1995. Para o ano de 1980 não estão disponíveis
dados sobre o Coeficiente de Letalidade e para o ano de 1995, dados sobre o número de
viúvos.
6
Quadro 1-Classificação dos estados de acordo com o percentual de
óbitos com causas desconhecidos para as unidades da federação por
sexo
MASCULINO
0-15
16-30
31-50
51-75
76e+
RJ, SP, DF
MG, PR, SC, RS, MS,
RR, AP, ES, MT, GO
RO, AC, AM, PA,PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA,
MA
FEMININO
SP, DF
MG, RJ, PR, SC, RS,
AP, ES, MS, MT, GO, RR
RO, AC, AM, PA, MA, PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA,
0-15
16-30
31-50
51-75
76e+
(*) Nota: Por percentual de óbitos com causas desconhecidas se entende como
a contribuição dos percentuais do sub-registro de óbitos e das causas maldefinidas.
3. Metodologia
Foram geradas taxas de mortalidade, por causa básica de morte e sexo, para
todas as unidades da federação. A investigação da associação das taxas de mortalidade
com os indicadores e variáveis sócioeconômicas foi feita através do uso de modelos de
regressão. Foram abordados, a princípio, os modelos de regressão linear múltipla,
ajustados de forma simultânea ao conjunto de indicadores definidos e, posteriormente,
através do procedimento “stepwise”. Este método consiste na escolha de uma melhor
equação de regressão, aqui usado pelo processo “backward” que, por sua vez, consiste
na retirada de variáveis até chegar ao mais adequado modelo final de regressão. Searle
(1971), Draper e Smith (1981).
Tomando como referência o ano de 1995, foram feitos ajustes retirando os
estados de SE, GO, DF, RR e MA para o sexo feminino e SE, GO, DF, AP, MA, AL e
RO para o sexo masculino, que apareceram com maior frequência nas causas de morte
entre os considerados mal ajustados (outliers). Com a retirada dos referidos estados
também para 1980 e 1991, para ambos os sexos, verificou-se uma expressiva melhora
no coeficiente de determinação (R²). Assim, os resultados encontrados para os ajustes
7
dos modelos de regressão múltipla dizem respeito apenas aos modelos
finais
selecionados para o caso de retirada dos estados atípicos.
4. As causas de óbitos
Dados da WHO (1995) relativos às principais causas de morte em todo o mundo
em 1998, mostram o predomínio das doenças cardiovasculares, e a forte associação com
fatores introduzidos pelo estilo de vida adotado nos países industrializados - o estresse,
hábitos sedentários e obesidade. Ainda como a décima causa mais importante de óbito,
aparece os acidentes de trânsito e com destaque semelhante as causas associadas ao
comportamento humano: câncer do aparelho respiratório A tuberculose e as infecções
respiratórias agudas, doenças tradicionalmente associadas à pobreza, mantém sua
importância, e a presença da AIDS, desconhecida até duas décadas atrás, se encontra
como a quarta causa de óbito em todo o globo (Waldman, 1998).
No Brasil, para os idosos, o cenário não tem se comportado de forma diferente.
Para observar as particularidades de cada grupo de causas, o Gráfico 1 mostra as taxas
de mortalidade para cada 100.000 idosos. A hierarquia das quatro principais causas de
óbitos para ambos os sexos não se modificou no período 1980-1995 tanto em termos de
taxas como em percentuais. O cenário foi dominado pela doenças do aparelho
circulatório seguido das causas mal definidas, das neoplasias e do aparelho
respiratório. Juntas, a primeira e a terceira causa, em 1980, foram responsáveis por
cerca de 55% do total de óbitos, caindo para 50% em 1995, sendo que as doenças do
aparelho circulatório diminuíram sua importância relativa no mesmo período enquanto
as neoplasias ascenderam. As mal definidas também apresentaram queda de 23% para
20%, sugerindo uma melhoria no diagnóstico e na qualidade da informação sobre
causas de óbitos
Em relação às causas mal definidas, sua análise é muito útil para questionar os
serviços de saúde e diagnóstico, e para avaliar a qualidade dos dados de óbitos. Este
grupo de causas ainda está associado basicamente às condições de vida desiguais na
nossa sociedade e a qualidade da assistência à saúde, representadas pelo modo e estilo
de vida, falta de acesso aos serviços, pela ineficiência das políticas públicas e natureza
da estrutura sócio econômica predominante. Este capítulo da CID (Sinais, Sintomas e
8
Gráfico 1: Taxas de mortalidade padronizadas dos grupos de causas de
acordo com o CID por sexo. Brasil 1980/91/95
M AS CULINO
1980
1991
3000
1995
Ób ito s /100000 h ab .
2500
2000
1500
1000
500
0
I. D oencas
II.
III. D oencas
IV . D oencas
V .Doencas do
V I. D oencas
V II. S intomas
V III.Caus as
IX .D emais
inf eccios as e
N eoplas mas
endoc nutr ic
do apar elho
apar elho
do apar elho
s inais e
exter nas
caus as
metab e tr ans t
cir culator io
r es pir ator io
diges tiv o
af eccoes mal
par as itar ias
def inidas
imunitar
C A USA S DE ÓBIT OS
FEMININO
1980
1991
1995
3000
Óbitos /100000 hab.
2500
2000
1500
1000
500
0
I. Doencas
II.
infeccios as e Neoplas mas
par as itar ias
III. Doencas
IV . Doencas
V .Doencas
V I. Doencas
V II. S intomas
V III.Caus as
IX .Demais
endoc nutr ic
do apar elho
do apar elho
do aparelho
s inais e
exter nas
caus as
metab e
circulator io
res pirator io
diges tivo
afeccoes mal
definidas
tr ans t
imunitar
9
CAUSAS DE ÓBITOS
Afecções Mal Definidas (SSAMD) corresponde genericamente, “a diagnósticos
imprecisos ou mesmo a falha do atestante que, sem ter realizado um exame das causas
ou condições mórbidas que teriam levado ao óbito, lança um diagnóstico dúbio,
impreciso”.
É preocupante o fato das causas mal definidas persistirem em segunda posição em termos de
percentuais para ambos os sexos durante todo o período analisado (Gráfico 1), embora tenha havido um
decréscimo das taxas de mortalidade e participação percentual. Seus percentuais praticamente não
apresentaram diferenças entre os sexos e sua importância relativa aumentou à medida que se avança nos
grupos etários para ambos os sexos (Paes, 1999).
Chaimowicz (1997), chama atenção para o fato de que no Brasil, em 1994, 60%
de todos os atestados incluídos na categoria SSAMD, referiam-se aos óbitos de idosos,
refletindo as deficiências na notificação (ou no atendimento) a esta parcela da
população. No entanto, Preston (1984) e Paes (1993) consideram que cerca de 75% de
óbitos com causas definidas se constitui em uma magnitude satisfatória para se extrair
conclusões sobre as tendências e comportamentos das causas de óbitos no país
5. Panorama regional
Estudando a mortalidade adulta no país, Paes (1999), encontrou que os estados
apresentaram diversos níveis de mortalidade revelando desigualdades nas condições de
vida de sua população. Essas diferenças no quadro das doenças, também chamadas de
terceiro mundo, pobreza ou do subdesenvolvimento, não se apresentou uniforme entre
os estados, mas sofreu distintas variações para cada região, num peculiar contexto de
mudanças no perfil epidemiológico.
Monteiro (1997), estudando as diferenças regionais no crescimento da população
idosa, observou que a proporção da população com sessenta anos ou mais cresceu em
ritmos diferentes nas grande regiões do Brasil, aumentando as diferenças regionais,
formando nitidamente dois grupos após a década de 1980: as regiões Nordeste, Sudeste
e Sul apresentam, por razões diferentes, as maiores proporções de população idosa. No
Sudeste e Sul, a redução da fecundidade foi o principal fator, mas no Nordeste a
emigração de população em idade reprodutiva também contribuiu significativamente
para este envelhecimento. No entanto nas regiões Norte e Centro-Oeste, que nas últimas
décadas receberam significativo contingente de adultos jovens, o crescimento da
população idosa não ocorreu num ritmo tão intenso, apresentando proporção menor de
10
idosos em 1991. Deste modo, as características regionais estão refletidas nos diversos
grupos de causas de óbitos, cuja discussão é feita para as três causas mais importantes
na mortalidade dos idosos conforme ilustrado no Gráfico 1.
5.1. Doenças do Aparelho Circulatório
Este grupo representa a principal causa de morte em adultos em vários países do mundo,
atingindo grandes contingentes populacionais. A situação não é diferente para os idosos, com as
transformações ocorridas nos padrões de morbimortalidade. Estas doenças tem sido principalmente
associadas com fatores introduzidos pelo estilo de vida - o estresse, hábitos sedentários e obesidade
(Waldman, 1998)
As doenças cardiovasculares no Brasil para os idosos despontaram como a
principal causa de óbitos para ambos os sexos durante o período de 1980 a 1995, sendo
proporcionalmente mais importantes para o sexo feminino, correspondendo a
aproximadamente 40% do total dos óbitos. Mas, a despeito de sua importância, foi
verificado um decréscimo na mortalidade durante o período analisado (1980-95) para
ambos os sexos, particularmente para as mulheres com exceção, para este último,
apenas para Roraima, Rio Grande do Norte, Paraíba e Pernambuco (Gráfico 2). A
diminuição em ambos os sexos ocorreu em todas as regiões brasileiras independente do
se grau de desenvolvimento e qualidade dos dados. Deve-se a uma redução efetiva dos
níveis de mortalidade possivelmente a programas educativos voltados para mudanças
de hábitos alimentares e do diagnóstico e tratamento precoces.
Como sub-causa de óbito, para a doença cerebrovascular, ocorreu uma
tendência geral de decréscimo na mortalidade para os grupos de estados de melhor
qualidade das estatísticas vitais, e um comportamento oposto para os grupos de maior
percentual de óbitos desconhecidos. Em relação às doenças da circulação pulmonar,
outra importante sub-causa, observou-se uma tendência de queda nas taxas de
mortalidade em todos os grupos classificatórios para ambos os sexos, sendo exceção
alguns estados da região Nordeste, e poucos estados do Norte e Centro-Oeste. Por outro
lado, o comportamento do infarto agudo do miocárdio foi semelhante ao da doença
cerebrovascular, ou seja, uma diminuição na mortalidade dos grupos de estados de
menor percentual de óbitos desconhecidos e um aumento nos demais grupos
classificatórios. A explicação para o decréscimo geral da mortalidade no país para os
idosos em relação às Doenças do Aparelho Circulatório tem como maior responsável os
11
estados que compõem os primeiros grupos, onde se encontram as unidades da federação
de maior peso populacional.
5.2. Neoplasias Malignas
Os dados de mortalidade tornam-se a principal fonte de informação para se conhecer as
tendências e os padrões de distribuição do câncer. Para alguns tipos de câncer, a mortalidade é um bom
estimador da incidência, como no caso de tumores altamente letais como os de esôfago, fígado e pâncreas
(Mendonça e Teixeira, 1995).
No Brasil, o câncer é a segunda causa de morte por doença, só superado pelas doenças
cardiovasculares. Fatores como a urbanização, a industrialização e o aumento da expectativa de vida,
contribuem para o aparecimento de um maior número de casos de doenças, entre elas o câncer. Ele atinge
predominantemente indivíduos de faixas etárias mais idosas e torna-se um sério problema de saúde para
este estrato da população. Acima dos 50 anos de idade, a incidência de câncer é mais elevada entre as
mulheres, ao passo que após os 60 anos ela aumenta entre os homens (Mendonça e Teixeira, 1995).
Com as transformações demográficas observadas nos últimos anos e com a estimativa de que o
Brasil será o sexto país com o maior contingente de idosos do mundo (Veras, 1994), consequentemente
aumentará as taxas brutas e o peso relativo do câncer no perfil de morbimortalidade.
No contexto nacional, foi verificado um acréscimo na mortalidade por doenças
neoplásicas, traduzindo-se tanto no aumento da participação percentual como no risco
de morte por esse grupo de causas, durante o período analisado. As neoplasias (Gráfico
3) foram mais importantes no sexo masculino, diferentemente do verificado para a
população em idade ativa (10 a 64 anos), Paes (1999). Entre os homens, os estados de
Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Amapá, Goiás, Maranhão, Piauí,
Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba., Alagoas e Sergipe apresentaram acréscimo na
mortalidade. Para as mulheres, um acréscimo ocorreu para Santa Catarina, Espírito
Santo, Mato Grosso, Goiás, Acre, Amazonas e para todos os estados do Nordeste,
exceto Piauí.
Para ambos os sexos, foi verificado que a maioria das unidades da federação
apresentou um decréscimo na taxa de mortalidade por câncer de estômago, sendo este
mesmo comportamento observado para a população idosa (PAES, 1999). Este descenso
nos estados predominou em todas as classificações adotadas, o que sugere que
indiferentemente da qualidade dos dados esta tendência ocorreu no país durante o
período analisado. Tumores do estômago podem ser benignos e malignos, sendo os
últimos os mais prevalentes. Adenocarcinomas são os mais comuns dos tumores
12
malignos (97% ou mais de todos os cânceres gástricos são predominantemente linfomas
(Howson, Hiyama e Wynder, 1986). No Brasil, a mortalidade adulta por câncer de
estômago entre 1980-1991, apresentou uma menor representatividade e uma diminuição
no período. Essa tendência de redução tem sido descrita em diversos países
desenvolvidos e investigações epidemiológicas sugerem estar mais relacionados a
mudanças de alguns hábitos alimentares e a progressiva substituição de antigos
processos de conservação dos alimentos pela refrigeração. A Neoplasia Maligna do
Cólon apareceu na população idosa como uma importante causa de óbito, fato não
verificado entre os adultos (10 a 64 anos), ocorrendo uma tendência geral de acréscimo
na mortalidade por essa categoria de neoplasia para ambos os sexos. Para as Neoplasias
de Traquéia, Brônquios e Pulmões, o padrão de mortalidade também foi de aumento,
sendo que, para ambos os sexos, todos os estados do eixo Sul-Sudeste apresentaram um
acréscimo na mortalidade no período analisado, sugerindo um maior grau de
confiabilidade para o comportamento proposto, já que nestas regiões se encontram os
estados de melhor qualidade de estatísticas vitais.
O câncer de próstata , juntamente com as neoplasias de estômago e do sistema
respiratório, despontou como importante causa de óbito na população idosa,
apresentando um aumento no risco de morte para todas as unidades da federação, sendo
exceção apenas os estados do Amapá e
do Acre, que são estados detentores de
estatísticas vitais não tão confiáveis, o que poderia refletir uma falsa tendência no
comportamento. Assim como verificado para a população adulta, os canceres
ginecológicos apresentaram um papel de destaque na mortalidade idosa por doença
neoplásica. Em relação ao Neoplasia Maligno de Mama feminina, a maioria das
unidades da federação apresentou um acréscimo na mortalidade durante o período
analisado, com exceção do Distrito Federal e dos estados do Amapá e da Paraíba.
5.3. Doenças do Aparelho Respiratório.
Estudo sobre a mortalidade adulta no Brasil (Paes, 1999), revelou que as doenças respiratórias
ainda permanecem como importante causa de óbito. Estas, ocuparam entre os grupos de causas da
população adulta, a quinta principal causa de morte para ambos os sexos. O resultado das taxas revelou que
o risco de morte por doenças respiratórias foi mais freqüente na população masculina e que as taxas
femininas destas doenças, variaram relativamente pouco.
13
Este grupo de causas de morte, vem ganhando importância particularmente entre idosos e
portadores de doenças crônicas, naquelas infecções oportunistas, principalmente em portadores da síndrome
da imunodeficiência adquirida-AIDS (Laurenti, 1981).
Os resultados encontrados por Paes (1999) não diferiu em comportamento daquele encontrado
para os idosos. As doenças do aparelho respiratório apresentaram para ambos os sexos taxas de
mortalidade em geral inferiores a 1000/100000 hab para a maioria das unidades da federação, sendo este
grupo de causas mais importante nos estados das regiões Sul e Sudeste e as maiores taxas de morte foram
observados para os homens. Independentemente da classificação de qualidade dos dados adotada, houve
no período 1980-1991 uma elevação das taxas de mortalidade em ambos os sexos para a maioria das
unidades da federação, particularmente para os homens (Gráfico 4).
As principais sub-causas das Doenças do Aparelho Respiratório foram a pneumonia e bronquite
crônica, enfisema e asma. Lessa (1998), considera a bronquite crônica, asma e enfisema pulmonar,
doenças crônicas não transmissíveis de importância social e que determinam maior impacto populacional
em gravidade e em mortalidade. O conhecimento sobre o comportamento destas doenças ainda são
escassos no Brasil. A pneumonia é considerada a mais temida destas infecções, pois varia conforme o
nível sócio-econômico das populações afetadas, e assume especial relevância nos países considerados em
desenvolvimento (Niobey et al, 1992). Ambas enfermidades apresentaram um padrão de mortalidade
antagônico no período analisado, as pneumonias acusaram um acréscimo nas taxas de mortalidade para a
maioria das unidades da federação, e a segunda um decréscimo para ambos os sexos.
Gráfico 2: Taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório por sexo, segundo o
percentual de óbitos desconhecidos para as unidades da federação. Brasil 1980-95.
1980
MASCULINO
6000
1991
1995
Óbitos/100,000 hab
5000
4000
3000
2000
1000
0
SP
RJ
0-15%
DF
MG
PR
SC
16-30%
RS
MS
MT
ES
31-50%
RR
AP
GO
PA
PI
RO
AC
GRUPOS DOS ESTADOS
6000
AM
51-75%
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
76E+
1980
FEMININO
1991
1995
Óbitos/100000 hab
5000
4000
3000
2000
1000
0
SP
14
DF
0-15%
RJ
MG
PR
16-30%
SC
RS
AP
ES
MS
31-50%
MT
GO
RR
RO
GRUPOS DOS ESTADOS
AC
AM
PA
PI
CE
51-75%
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
Gráfico 3: Taxa de mortalidade por neoplasias por sexo, segundo o percentual de óbitos
desconhecidos para as unidades da federação. Brasil 1980-95.
1980
MASCULINO
2000
1991
1995
1800
Óbitos/100,000 hab
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
SP
RJ
0-15%
DF
MG
PR
SC
16-30%
RS
MS
MT
ES
31-50%
RR
AP
GO
PA
PI
RO
AC
GRUPOS DOS ESTADOS
2000
AM
51-75%
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
76E+
1980
FEMININO
1991
1800
1995
Óbitos/100000 hab
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
SP
DF
0-15%
RJ
MG
PR
16-30%
SC
RS
AP
ES
MS
31-50%
MT
GO
RR
RO
AC
GRUPOS DOS ESTADOS
AM
PA
PI
CE
51-75%
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
Gráfico 4: Taxa de mortalidade por doenças do aparelho respiratório por sexo, segundo o
percentual de óbitos desconhecidos para as unidades da federação. B rasil 1980-95.
1980
MASCULINO
2000
1991
1995
1800
Óbitos/100,000 hab
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
SP
RJ
0-15%
DF
MG
PR
SC
16-30%
RS
MS
MT
ES
31-50%
RR
AP
GO
PA
PI
RO
AC
AM
51-75%
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
76E+
GRUPOS DOS ESTADOS
1980
1991
1995
FEMININO
2000
1800
Óbitos/100000 hab
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
SP
15
DF
0-15%
RJ
MG
PR
16-30%
SC
RS
AP
ES
MS
31-50%
MT
GO
RR
RO
GRUPOS DOS ESTADOS
AC
AM
PA
PI
CE
51-75%
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MA
6. Associação das taxas de mortalidade com indicadores
socioeconômicos
Os resultados obtidos para a população idosa masculina e feminina, com o uso
do procedimento “stepwise”, encontram-se nos Quadros 2 e 3, respectivamente, onde
são apresentados, para cada variável selecionada, no modelo final, o coeficiente, t-valor
e a probabilidade de significância, além do coeficiente de determinação, R2.
16
Quadro 2. Modelos finais do relacionamento dos grupos de causas de óbitos com variáveis
sócioeconômicas da população idosa. Brasil, masculino: 1980 - 1991 - 1995
1980
1991
1995
Variável
Valor-t
Significância
Variável
Valor-t
Significância
Variável
Valor-t
Significância
Doenças do Aparelho Circulatório
Circ - M = - 1643 + 846 PIB + 472 Viuvo
Circ - M = - 12186 + 62.8 Urbana + 148 Esp vida
2
Circ - M = - 1233 + 364 PIB + 3174 Leitos + 204 Letal
2
R = 93.6%
R2 = 89.4%
R = 76.3%
PIB
12.44
(1)
Urbana
4.71
(1)
PIB
7.53
(1)
Viuvo
2.58
(2)
Esp vida
2.54
(2)
Leitos
2.81
(2)
Letal
2.09
(3)
Neoplasmas Malignos
Neopla-M = - 397 + 187 PIB + 1125 Leitos
Neopla-M = - 818 + 238 PIB + 190 Viuvo
R² = 89.4%
Neopla-M = - 470 + 157 PIB + 184 Letal
R² = 70.2%
R² = 86.9%
PIB
5.80
(1)
PIB
5.01
(1)
PIB
6.82
(1)
Leitos
3.14
(1)
Viuvo
2.15
(2)
Letal
4.02
(1)
Doenças do Aparelho Respiratório
Respir-M = - 310 + 113 PIB + 935 Leitos
Respir-M = - 5314 + 22.8 Urbana + 64.3 Esp vida
Respir-M = - 591 + 146 PIB + 238 Letal
R² = 86.9%
R² = 78.1%
R² = 81.0%
PIB
4.56
(1)
Urbana
4.67
(1)
PIB
4.83
(1)
Leitos
3.41
(1)
Esp vida
3.02
(1)
Letal
3.97
(1)
(1) Significativo ao nível de 1%
(2) Significativo ao nível de 5%
(3) Significativo ao nível de 10%
Quadro 3: Modelos finais do relacionamento dos grupos de causas de óbitos com variáveis
sócioeconômicas da população idosa. Brasil, feminino: 1980 - 1991 - 1995
1980
Variável
Valor-t
1991
Significância
Variável
Valor-t
1995
Significância
Variável
Valor-t
Significância
Doenças do Aparelho Circulatório
Circ-F = 172 + 435 PIB + 3068 Leitos - 133 INSS
Circ-F = - 819 + 378 PIB + 2743 Leitos
Circ-F = - 86 + 210 PIB + 283 Letal
R² = 95.8%
R² = 83.2%
R² = 82.7%
PIB
7.32
(1)
PIB
6.96
(1)
PIB
6.14
(1)
Leitos
3.77
(1)
Leitos
3.55
(1)
Letal
4.00
(1)
INSS
-2.61
(2)
Neoplasmas Malignos
Neopla-F =-173+73.4PIB+ 773Leitos+ 101Viuvo-38.2INSS
Neopla-F = - 304 + 124 PIB + 72.6 Viuvo
Neopla-F = - 158 + 65.3 PIB + 118 Letal
R² = 97.5%
R² = 90.5%
R² = 93.1%
PIB
6.40
(1)
PIB
11.82
(1)
PIB
9.16
(1)
Leitos
5.24
(1)
Viuvo
3.71
(1)
Letal
7.98
(1)
Viuvo
4.02
(1)
INSS
-3.65
(1)
Doenças do Aparelho Respiratório
Respir-F = 18.4 + 76.6 PIB
Respir-F = - 242 + 103 PIB + 545 Leitos
R² = 70.7%
PIB
6.77
(1)
(2)
Respir-F = - 166 + 73.6 PIB + 91.3 Letal
R² = 82.9%
(1)
R² = 78.6%
PIB
7.42
(1)
PIB
5.53
(1)
Leitos
2.77
(2)
Letal
3.32
(1)
Significativo ao nível de 1%
Significativo ao nível de 5%.
2.17
6.1. Doenças do Aparelho Circulatório
De acordo com o Quadros 2 e 3, a modelagem das taxas masculinas de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório, forneceu modelos finais, para os três anos, formado por distintas variáveis, com exceção do PIB
que aparece tanto no modelo para 1980, quanto em 1995, sendo que o primeiro teve ainda como variável explicativa
VIUVO, e o segundo apresenta LEITOS e LETAL, como componentes do modelo. O ano de 1991 possui como modelo
explicativo a equação composta por URBANA e Esp Vida. Em todos os anos as variáveis explicativas apresentaram-se
com coeficientes positivos, além de terem sido aceitas com nível de significância inferior a 10%, exceto a variável Letal
ao nível de 10% de significância. Estes resultados indicam uma maior mortalidade para estados com maior PIB e uma
maior quantidade de viúvos, no ano de 1980, para estados com um maior grau de urbanização e uma maior expectativa
de vida, em 1991 e, para estados com um maior quantidade de leitos, maior PIB e maior quantidade de óbitos por
internações hospitalares, no ano de 1995.
Quanto ao sexo feminino, as variáveis que compuseram o modelo final em 1991 foram PIB
e LEITO, e a essas juntou-se INSS no modelo final de 1980, com efeito negativo. Todas elas
foram significativas ao nível de 5%. Também com coeficientes positivos, aparecem PIB e
LETAL, ambas ao nível de 1% de significância, para 1995. Tais associações indicam, para este
ano uma diversidade de variáveis que variaram no tempo e em ambos os sexos. Fica difícil, assim,
explicar de forma simples a importância dos fatores sociais e econômicos na mortalidade da
população idosa. No entanto, a variável PIB se constituiu no fator com maior influência durante
todo o período em ambos os sexos na mortalidade por causas do aparelho circulatório.
6.2. Neoplasmas Malignos
Os modelos finais para o sexo masculino em todos os anos apresentaram a variável PIB
como significativa. A ela, com o mesmo nível de significância de 1%, juntou-se em 1980, 1991 e
1995, respectivamente, as variáveis LEITO, VIUVO e LETAL. Pode-se concluir que durante
todos os períodos, sugere-se uma maior taxa de mortalidade em estados com perfis econômicos
mais elevados da população idosa, representado pelo coeficiente positivo da variável PIB nas
equações. Sendo que em 1980, uma maior quantidade de óbitos adveio, também, de estados com
um maior número de leitos hospitalares, em 1991, estados com uma maior quantidade de idosos
viúvos e em 1995, estados com maior número de óbitos por internações.
De modo similar, no caso dos idosos do sexo feminino, o ano de 1991 e 1995 teve em seus
modelos finais constituídos pelas mesmas variáveis explicativas. Para 1980, este se apresenta
como o ano mais rico em variáveis explicativas no modelo final, PIB, Leitos, Viuvo e INSS, tendo
este último coeficiente negativo, sugerem uma maior mortalidade por neoplasmas malignos, em
estados com maior grau de desenvolvimento, maiores taxas de leitos hospitalares disponíveis,
2.18
além de elevadas taxas de viuvez e pequeno número de beneficiários da previdência social. Do
mesmo modo como ocorreu para a morte por doenças do aparelho circulatório, as mortes por
neoplasmas tiveram uma forte associação com o rendimento per capita da família durante todo o
período. Com graus diferentes de intensidades, as variáveis de cunho social e econômico, como
Leitos, Viuvez e Letalidade tiveram seus efeitos significativos com as doenças crônicas e
degenerativas em momentos diferentes durante todo o período de 1980-95.
6.3. Doenças do Aparelho Respiratório
Esta causa apresentou grande quantidade de variáveis explicativas nos modelos finais. Para
1980, no sexo masculino, PIB e Leitos, ambas a 1% de significância, foram as selecionadas,
demonstrando que houve uma maior mortalidade em estados com maior poder econômico e maior
acesso a leitos hospitalares. Já em 1991, estados com maior grau de urbanização e um maior
índice de expectativa de vida, apresentam-se como detentores de maiores taxas de óbito. E, para
1995, aparecem PIB e Letal como variáveis explicativas selecionadas, referindo a estados com
maior nível econômico e com maiores coeficientes de letalidade.
Para o sexo feminino, a população idosa quando acometida por tal patologia, teve no ano
de 1980 sua variável selecionada no modelo apenas o PIB ao nível de 1% de significância. Porém
nos períodos de 1991 e 1995, além da variável econômica, aparecem nos respectivos modelos, a
variável Leitos (1991) e Letal (1995), ou seja, em 1991 a associação indica um maior número de
óbitos em estados com maior poder econômico e um maior acesso a leitos hospitalares, enquanto
que em 1995, afora o fator econômico estados com maior número de óbitos por internações.
Para ambos os sexos, o PIB foi a variável com maior poder explicativo durante o período
de 1980 e 1995 na mortalidade por doenças respiratórias. De fato, os níveis de mortalidade por
esta causa se mostraram nos estados da regiões Sul e Sudeste, mais desenvolvidas
economicamente.
7-Conclusões
Traçar o panorama regional de mortalidade para o Brasil é uma atividade complexa em
virtude do comportamento diferencial entre os estados para uma mesma causa de óbito e a
qualidade das estatísticas de óbitos. O envelhecimento da população brasileira também não vem
ocorrendo de maneira homogênea no país. Os diferentes resultados para o risco de morte da
população idosa permitem demonstrar as profundas desigualdades nos níveis de saúde e nas
diferentes regiões do país.
2.19
Apesar do envelhecimento da população brasileira ser irreversível e expressar uma melhoria das condições de
saúde da população, o cuidado ou a atenção do sistema de saúde com este estrato populacional, não está preparado
para um número cada vez maior de pessoas que tem doença crônica, incapacidade associada, e que certamente
demandam consultas, serviços, diagnósticos, remédios e internações.
O panorama da mortalidade do idoso no Brasil e das unidades da federação foi distinto e não obedeceu a uma
ordem espacial clara para as principais causas de morte. Interessante achado foi o de que a qualidade distinta na
magnitude da declaração de causa básica do óbito dos estados brasileiros parece não interferir nas tendência das taxas
de mortalidade. O decréscimo ou aumento desse indicador para as causas de morte não estão limitados a espaços
físicos ou aspectos como os níveis de desenvolvimento regional. Os resultados dos comportamentos sugerem
independência entre estes fatos e a qualidade dos dados. Os resultados, no entanto, não autorizam nenhuma afirmação
de crédito aos níveis de mortalidade que são claramente subestimados particularmente para os estados com maiores
limitações da qualidade das declarações de óbitos. As peculiaridades de cada lugar e as informações encontradas,
fazem crer que muito se tem ainda a estudar nos perfis de saúde dos idosos brasileiros.
Na investigação da associação entre indicadores sócio-econômicos e a mortalidade dos
idosos por grupos de causas, o ponto central não foi a busca de um melhor modelo, mas sim a
identificação de variáveis com contribuição significativa para as variáveis-resposta, representadas
pelas taxas de mortalidade padronizadas para os grupos de causas de óbito selecionados. Os
modelos finais obtidos pela aplicação do modelo normal propiciaram um conjunto de resultados
com associações divergente com relação às variáveis empregadas, dependendo do sexo e do ano
investigado.
Duas foram as causas de mortes com maior contribuição percentual na mortalidade dos
idosos: as doenças do aparelho circulatório e os neoplasmas malignos. Em uma tentativa de
sintetizar as investigações realizadas, pode-se dizer que, independente do ano, tanto para os
homens como para as mulheres as variáveis com maior força de representação nas associações
com o grupo de causa básica de óbitos por doenças do aparelho circulatório foram o PIB,
LEITOS e LETAL. Sugere-se, assim, uma maior mortalidade para estados com maior nível de
renda, maior oferta de leitos hospitalares e maior índice de mortes por internações, ou seja, foi o
poder econômico da população o atendimento à saúde desta população, os fatores diretamente
relacionados com as mortes por este tipo de causa. Para os neoplasmas malignos, obteve-se como
variáveis mais presentes neste grupo de causa de morte o PIB (com ocorrência em todos os anos) e
VIUVO. Este resultado sugere que o risco de morte por esta causa foi maior para os estados com o
nível econômico mais elevado e coeficiente de viuvez mais acentuado.
2.20
8. Referências Bibliográficas
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