Trabalho completo - Laboratório de Psicopatologia Fundamental

INCLUSÃO PERVERSA NA ESFERA DA ASSISTÊNCIA PÚBLICA DE
SAÚDE
Maria S.da Rocha: Psicóloga clínica. Pesquisadora do Laboratório de Psicopatologia
Fundamental, Psicanálise e Psicossomática da UFF.
Paulo Roberto Mattos da Silva: Professor Associado (Universidade Federal Fluminense/
Br.); Doutor em Psicologia Clínica (Pontifícia Universidade Católica de São Paulo/Br.);
Diretor do Laboratório de Psicopatologia Fundamental, Psicanálise e Psicossomática do
Instituto de Ciências Humanas e Filosofia (Universidade Federal Fluminense/Br.);
coordenador do projeto permanente "Serviço de Psicologia da Área Cirúrgica";
coordenador do Curso de Psicologia do Pólo Universitário de Rio das Ostras; temas de
pesquisa: Os Confins da Psicanálise; A Clínica e O cinema; Psicanálise em Território
Médico; Psicopatologia e Transdisciplinaridade; membro da Associação Universitária de
Pesquisa em Psicopatologia Fundamental.
Dentro de um contexto de formação que privilegiou o trabalho em instituição pública
de saúde, dificilmente poderia tomar a atual situação do atendimento público sem constatar
a crise que assola os hospitais públicos e as dificuldades conseqüentes que atingem
diretamente a sua clientela, amplificando o sofrimento daqueles que dependem do poder
público para enfrentar as agruras do viver em suas múltiplas dimensões.
Não é de hoje que a saúde brasileira trava sua luta contra as mazelas políticas,
econômicas e sociais que fustigam o país. Vem-se tentando superar suas dificuldades e seus
impasses desde o início da era Vargas, quando os limitados direitos referentes à saúde
começaram a tomar corpo - ainda contando com as sobras dos Institutos de Aposentadoria
e Pensão – e passaram pelo período de incorporação desses institutos, englobados pelo
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), seguindo-se então um remanejamento de
siglas e propósitos que transitaram até o projeto do atual modelo de assistência pública à
saúde, o Sistema Único de Saúde, o SUS ( May, 1996). Devemos, contudo, reconhecer que
o advento do SUS implica em uma superação ainda maior: conseguir sua operacionalidade
efetiva. Este mesmo autor considera a falta de uma discussão prévia com os responsáveis
por sua aplicação – os profissionais da saúde – um grande descaminho, afirmando que estes
deveriam agir como verdadeiros co-autores e avalistas e sendo então os responsáveis pela
efetiva ação de pôr em prática seus princípios fundamentais1, que são: 1)Universalidade –
1
SUS de A à Z,disponível na página do Ministério da Saúde
Significa que o sistema de Saúde deve atender a todos, sem distinções ou restrições,
oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo; 2) Eqüidade – Igualdade da
atenção à Saúde, sem privilégios ou preconceitos. Implica implementar mecanismos de
indução de políticas ou programas para populações em condições de desigualdade em
saúde; 3) Integralidade – garante ao usuário uma atenção que abrange as ações de
promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com garantia de acesso a todos os níveis de
complexidade do Sistema de Saúde. A integralidade também pressupõe a atenção focada
no indivíduo, na família e na comunidade (inserção social) e não num recorte de ações ou
enfermidades.
É em relação à Integralidade que podemos identificar alguns aspectos, já apontados
por Mattos e Rocha (2008, p. 71), observados como dificuldades a serem ultrapassadas e
que exemplificam impasses na promoção de ações integradas, tomando-se aqui, neste
momento, para fins de análise, a Medicina e seu exercício:
“Até aqui se coloca em questão o fato do
discurso médico não facilitar uma prática clínica,
em qualquer de suas modalidades, que escape do
eixo prevalente entre o “olhar médico” e o “órgão
em mau funcionamento”. Observa-se que, dessa
forma, o médico torna-se vítima de si mesmo, e sua
prática desponta comportando traço essencial na
direção do comprometimento de seu objetivo de
implementar um tratamento eficaz de seus pacientes.
O grau de desconhecimento da condição de sujeito
de seu paciente é diretamente proporcional aos
riscos do médico não conseguir alcançar seu
objetivo terapêutico, mesmo quando aquele porta
uma doença passível de ser bem-assistida pela
tecnologia médica.”
O SUS,que valoriza as equipes profissionais , define seu papel e sua importância:
“Uma gestão pública comprometida com a
qualidade da oferta de bens e serviços aos cidadãos
deve dispor de equipe profissional qualificada para o
exercício da função pública, que tenha os seguintes
atributos: mérito, capacidade técnica e política,
vocação para serviço público, eficácia no
desempenho de sua função, responsabilidade,
honestidade e adesão aos princípios e valores da
democracia. Assim, uma importante atribuição do
gestor municipal é a formação da equipe de
profissionais que dividirá com ele as atribuições da
gestão.”( pág. Ministério da Saúde, SUS de A à Z2)
Desde sua implantação, o SUS investe na formação de equipes na busca de um serviço
que ofereça qualidade e garanta as linhas da política de implementação do que ficou
denominado como Humanização da Assistência3. Entre elas podemos destacar alguns
princípios básicos:
“Valorização da dimensão subjetiva e social
em todas as práticas de atenção e gestão no SUS,
fortalecendo o compromisso com os direitos do
cidadão, destacando-se o respeito às questões de
gênero, etnia, raça, orientação sexual e às populações
específicas
(índios,
quilombolas,
ribeirinhos,
assentados, etc.)”.
“Fortalecimento de trabalho em equipe
multiprofissional, fomentando a transversalidade e a
grupalidade”.
“Apoio à construção de redes cooperativas,
solidárias e comprometidas com a produção de saúde
e com a produção de sujeitos”.
“Construção de autonomia e protagonismo
dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS”;
(Política Nacional de Humanização).
Esses princípios ilustram bem o caráter elevado e os anseios do que hoje se pretende
alcançar em termos de atenção à saúde da população. Tendo na questão social um dos
patamares dos valores culturais advindos da modernidade4, seria de se esperar que nos
tempos atuais os desafios não fossem tão básicos. No entanto as desigualdades5 que
persistem no Brasil fazem com que ainda destaquemos a necessidade de políticas públicas
2
Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=367&letra=E
Disponível em http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=390
4
BODSTEIN, Regina fala da inclusão da questão social na agenda pública e diferencia a modernidade do
modelo capitalista-burguês, tendo seu efeito se manifestando sobre a forma de reinvenção dos direitos, tendo
assim chegado às noções de cidadania e da experiência democrática contemporânea.
5
Investigadas e retratadas no artigo “Desigualdade e Pobreza no Brasil: retrato de uma estabilidade
inaceitável” publicado em 2000 por RBCS.
3
que tenham por prioridade a redução de seus efeitos dada a precariedade que se observa no
setor. O que se tem visto nas últimas décadas é que do crescimento econômico resultam os
únicos mecanismos utilizados que reduziram a pobreza no país, ainda extremamente
limitados quanto ao seu impacto (Barros, Henrique, Mendonça, 2000). Isso, no entanto
ainda não foi capaz de transformar a realidade da saúde brasileira. A distância que se
observa entre a realidade do atendimento de um hospital da rede pública e a de um hospital
particular é, em quase todos os casos, ainda muito longa. Esta mesma distância justifica,
além dos investimentos materiais necessários, maior investigação dos processos que
contribuem para tão dura desigualdade a fim de se encontrar caminhos que possam reduzir
seus efeitos danosos, principalmente, no que tange a promoção de uma assistência capaz de
sintonia fina com o sofrimento e as necessidades do cidadão.
Cabe aqui algum destaque importante: mesmo sendo assinalada a disparidade
existente entre a assistência pública e a privada, não se pode negar que, a despeito dos
maiores recursos tecnológicos disponíveis na rede privada, muitos dos aspectos humanos e
assistenciais observados cotidianamente na esfera pública, migraram para o setor privado,
possivelmente, patrocinados pelas ações e exigências das empresas de saúde coletiva e
alimentados pela prevalência de uma ótica naturalizada a respeito da doença e do
sofrimento. As filas em consultórios e hospitais privados passam a ganhar paridade com
aquelas observadas em hospitais públicos, onde não é raro se perder parte do dia, pelo
menos, na busca de auxílio de profissional de saúde. O tempo de atendimento segue o
padrão público e a produção passa a ser destaque em detrimento da qualidade da assistência
oferecida. O vínculo profissional ganha a impessoalidade, marca significativa da rotina em
instituição pública, e os atendimentos médicos eivados de ditames e normas, prescritas não
só em termos biológicos, mas também sobre o que deveria ser o bem viver lato sensu.
Freqüentemente, o argumento de convencimento é cruel e ameaçador, quando a condição
de mortal é convocada em prol do estabelecimento das mudanças prescritas
sem
consideração dos impasses e limitações de ordem social, psicológica e outras, a serem
considerados quando se intenta contemplar a Integralidade no âmbito assistencial. Não há
timidez no exercício coercitivo. O cidadão é infantilizado e a criança que aí aparece é
levada a ter que aprender novas formas de lidar com a vida, direcionada por alguém que,
por se julgar legitimado por um campo de saber, supõe maior mestria e conhecimento pleno
sobre o complexo existir humano. Logo, pode-se depreender que o sujeito é excluído de sua
própria vida, seus recursos e potencialidades de reorganização desconhecidos e
desconsiderados por atores sociais no desempenho de sua função assistencial, tanto no
contexto público quanto privado, pela estreita imbricação entre saber e exercício de poder.
Nestas condições, o sujeito é também excluído de si mesmo, circunstância que demonstra a
exclusão social desdobrada pela fenda aberta pela experiência assistencial em termos
restritos centrada no aspecto saber–poder, o que acarreta no fato do sujeito ser atingido em
sua dimensão mais íntima. Logo, o cuidar, em termos de saúde, se situa em um espaço
além da mera aplicação de recursos tecnológicos, indispensáveis, diga-se passagem, mas
não suficientes.
Queremos destacar aqui que o papel da Integralidade se expressa - na prática exatamente na capacidade dos profissionais para responder ao sofrimento manifesto.
Lembrando que a assistência é sempre vinculada a uma experiência individual de
sofrimento, ainda que sob semelhanças sociais e econômicas. Isso faz com que em tal
conceito partamos do princípio de que defender a Integralidade nas práticas de assistência é
defender que a oferta de ações de saúde deva estar em sintonia com o contexto específico
de cada encontro que tenha como finalidade o cuidado. ( Mattos, 2004)
Os processos geradores de exclusão dividem e criam um grande contingente de
sujeitos que - com acesso aos recursos da saúde de forma precária e flutuante sob o ângulo
técnico e humano - na verdade deveriam estar para o Estado sob as condições descritas e
almejadas pelas
políticas do SUS no que tange a cidadania e os direitos a serem
preservados. Além disso, não se pode desconhecer que as rotinas das instituições públicas,
em geral primam pela exclusão da subjetividade como algo inerente ao humano, reduzindose sua condição de plena cidadania a uma restrita atenção com a doença.
Visando o avanço em relação ao tema, Castel (1998) desponta como um autor que
não pode ser esquecido. De acordo com sua perspectiva de análise,
identifica-se um
processo crescente de fragilização e ruptura dos laços que se inserem no trabalho e nas
relações sociais e que servem de suporte no cotidiano, podendo culminar na situação de
desafiliação6, embora este termo não seja necessariamente o equivalente à ausência
completa de vínculos, mas represente a ausência de inscrição do sujeito em estruturas que
tenham sentido. Por esta via acabam tornando os indivíduos supranumerários7, uma vez que
flutuam na estrutura social sem encontrar um lugar designado. Encontramos relação entre
as precarizações no trabalho e o achatamento salarial com o desmantelamento das políticas
sociais, serviços públicos e das proteções e direitos sociais anteriormente conquistados. A
situação de vulnerabilidade a que está submetida grande parte da população brasileira
impõe a condição de exclusão nas relações vigentes nos atendimentos prestados dentro da
esfera pública. A vulnerabilidade social, não deixando de produzir suas marcas, se irradia,
tornando-se também vulnerabilidade psíquica (Berlinck, 2000).
A produção da exclusão pode ser também pensada e ampliada a partir da Psicologia
Social, utilizando-se para tal fim a perspectiva de Bader Sawaia que nos propõe pensar este
conceito como uma dialética inclusão/exclusão:
“ Analisar a ambigüidade constitutiva da
exclusão é captar o enigma da coesão social sob a
lógica da exclusão na versão social, subjetiva, física
e mental(...) a qualidade de conter em si a sua
negação e não existir sem ela , isto é, ser idêntico à
inclusão ( inserção social perversa). A sociedade
exclui para incluir e esta transmutação é condição
da ordem social desigual, o que implica o caráter
ilusório da inclusão. Todos estamos inseridos de
algum modo, nem sempre decente e digno, no
circuito reprodutivo das atividades econômicas,
sendo a grande maioria da humanidade inserida
através da insuficiência e das privações, que se
desdobram para fora do econômico.” ( Sawaia,
1999, p.7)
O uso desta dialética implica em um questionamento quanto a idéia de exclusão
social sob um prisma estático, passando-se a pensar em formas de inclusão perversa, como
6
“Efetivamente, desafiliado é aquele cuja trajetória é feita de uma série de rupturas com relação a estados de
equilíbrio anteriores, mais ou menos estáveis, ou instáveis” , citação de Castel ( texto de M. B. Wanderley, p.
21 em As artimanhas da exclusão,SAWAYA, 1999.
7
Desnecessários, supérfluos socialmente.
afirma a autora. A exclusão serve a produção de processos de inclusão que localizam os
indivíduos em espaços sociais específicos e, freqüentemente, não atendem ao respeito de
seus direitos e cidadania. Desta forma, amplia-se o raio das reflexões, colocando-se em
evidência que processos de inclusão podem mascarar circunstâncias sociais nefastas,
mantidas sob um véu que não deixa evidenciar seus reais efeitos no trajeto social. Usar esta
dialética implica
lançar mão da ética e da subjetividade na análise sociológica da
desigualdade. Assim, a exclusão passa então a ser entendida como: descompromisso
político com o sofrimento do outro.
No contexto atual da saúde encontramos lugar propício para se investigar como se
articulam a dialética exclusão/inclusão a partir da noção de inclusão perversa8, em
detrimento da noção de exclusão social9, pois coloca em destaque uma ação contínua de
inserção do sujeito em um contexto social onde a perversão se acha presente como
elemento determinante. As instituições públicas de saúde, como também as privadas, ambas
operando a partir do discurso médico, primam pela exclusão da subjetividade como algo
inerente ao humano, reduzindo-se com isso a condição de plena cidadania a uma restrita
relação assistencial dotando de privilégio somente a doença ou qualquer outra fragilidade
vista isoladamente. Sustenta-se aqui que a exclusão da subjetividade na assistência implica
em uma forma de inclusão perversa do sujeito no circuito social dos cuidados com a saúde.
Nestes termos, cabe recorrer a Castel (2005) para lembrar, a fim de se melhor
articular a dimensão social com a psicológica, que por mais que se aumente a segurança
social patrocinada pelo estado a partir de dispositivos específicos de larga ação criados ou
melhorados constantemente, o que pode ser constatado nas sociedades securitárias, certo
quantum
de
insegurança
não
se
faz
desaparecer.
Isto
porque
a
polaridade
segurança/insegurança remete sempre a uma dialética em que é constante a presença de
ambas no plano da vida social. É sob o aporte da Psicanálise que melhor se pode enfocar a
questão. Neste sentido é necessário se estabelecer políticas de ação pública que atendam a
8
Parte de uma linha de pesquisa desenvolvida no Laboratório de Psicopatologia Fundamental, Psicanálise e
Psicossomática HUAP/UFF. O LPFPP caminha na direção do diálogo entre as esferas Política e Social e a
Psicanálise
9
Os excluídos seriam todos aqueles que são rejeitados de nossos mercados materiais ou simbólicos, ou seja,
de nossos valores. Definição usada por Wanderley no livro de Sawaya,
população de maneira efetiva e que, simultaneamente, possam ser reavaliadas
constantemente e transformadas a partir de instrumentos de leitura situacional que
contemplem todos os atores envolvidos, a dinâmica institucional, a política pública, dentre
outros. Mas é importante se ter precisão com relação ao fato de por mais que se busquem
elementos para uma maior segurança social, e embora isso sempre se faça necessário para a
manutenção da vida em sociedade, algo transbordará inevitavelmente, criando demanda a
partir de inscrições fazendo despontar índices de insegurança que extrapolam a proteção da
rede social de cuidados.
Ultrapassa a esfera de qualquer conformação e possibilidade social a experiência
nirvânica da segurança idealizada pelo humano. Birman (1999, p 38) salienta que
“Freud pôde enunciar de maneira seca e
cortante que a felicidade jamais poderia ser
alcançada por uma fórmula universal – como teria
preconizado o discurso iluminista da ciência que
prometeu bem-estar para todos -, mas apenas de
maneira singular, já que seria possibilitada pela
economia pulsional10“.
Joel Birman apóia-se no texto freudiano “O mal-estar na civilização”, obra onde é
acentuado que o desamparo, posição de fragilidade estrutural do sujeito, acha-se vinculado
a sua corporeidade tanto no sentido das ameaças da natureza, quanto dos horrores gerados
nas relações ambivalentes com os outros. Cabe mencionar que a Psicanálise, contemplando
a noção de Laço Social (Quinet, 2006), define e reaviva o quão importante e indissolúvel é
a relação sujeito, subjetividade e sociedade. Com Quinet, pode-se reafirmar que participa,
tomando lugar de destaque, o relacionamento com os outros como um dos determinantes
essenciais do sofrimento do homem. O mal-estar na civilização é o mal-estar dos laços
sociais – governar e ser governado, educar e ser educado, analisar e ser analisado, desejar e
10
“Por pulsão, antes de mais nada, não podemos designar outra coisa senão a representação psíquica de uma
fonte endossomática de estimulações que fluem continuamente, em contraste com a estimulação produzida
por excitações esporádicas e externas. A pulsão portanto, é um dos conceitos da demarcação entre o psíquico
e o somático”, Freud, 1910. (ROUDINESCO E PLON, 1998, P.629).
ser desejado. Daí ser possível conceber que através do discurso todo tratamento se insere
num laço social, isso implicando a renúncia da tendência pulsional de tratar o outro
meramente como objeto a ser consumido – “a inclinação do homem é ser o lobo do outro
homem” (Quinet 2006, p. 17), pois a civilização exige do sujeito uma renúncia de suas
pulsões destrutivas. Não seria enganoso pensar que o fator humano, estando este
diretamente vinculado ao eixo de articulação sujeito-subjetividade-sociedade, participa de
forma incisiva no status quo observado no contexto da assistência promovida pelas
instituições de saúde, responsáveis pela implementação das políticas estabelecidas para a
área.
O que caracteriza a posição da subjetividade é que ela é insuperável. É atributo da
experiência humana e marca do funcionamento psíquico, a busca daquilo que lhe colmate o
fato de que por ter sido marcado pela linguagem e tornado-se um animal simbólico, a falta
lhe é intrínseca a partir do momento em que, por ação do significante, se constitui naquele
que pode saber do seu destino inelutável. O fato de poder conhecer leva o humano a
constatar, de forma trágica, a contingência irrefutável do seu encontro marcado com a
morte, contudo sem que possa descortinar hora e lugar. Ora um nível adequado de
segurança social é direito do cidadão, mas mesmo atendo-se ao legítimo e necessário para a
vida social seguir em bom passo, isso não lhe traz como conseqüência alijar sua
insegurança ontológica para com a vida. Diríamos que a segurança social merece a devida
atenção para o sujeito suportar as agruras da vida, sendo-lhe uma parcela de sofrimento
impossível de lhe ser tirada, e dadas certas circunstâncias merece o devido cuidado a ser
dispensado por profissional específico na medida em que o viver se lhe mostre
insuportável.
Portanto, mais do que um aporte material e financeiro às necessidades candentes do
setor público de saúde, o que demanda providências urgentes, por outro lado, há que
investigar metodologias e práticas que resgatem a cidadania e a inserção subjetiva do
sujeito na vida de modo a contemplar em atos concretos o que se prescreve como metas no
plano formal. Nesta direção, usuários e profissionais de saúde exigem atenção da mesma
ordem.
Seguindo-se então nessa direção coloca-se em evidência que as forças em jogo
operam resultados nem sempre almejados pelas políticas públicas, desenhadas para melhor
atender a população. Procurar-se-á pensar os efeitos iatropatogênicos como fruto do
processo de inclusão perversa dos sujeitos, no âmbito da assistência pública de saúde, bem
como abordar os impasses que assolam os profissionais submergidos pelo contexto,
também, perverso do funcionamento institucional.
Podemos, portanto, cogitar que a implementação de ações integradas, aspecto
fundamental para a consistência da política de saúde tal qual está preconizada pelo SUS,
demanda uma reestruturação das práticas no campo da saúde, a partir de uma concepção
transdisciplinar que articule de maneira efetivamente integrada os trabalhos no âmbito
médico, psicológico e social. Somente ao se resgatar e contemplar aspectos relativos à
cidadania e à subjetividade no circuito institucional dos cuidados com a saúde, melhor dito,
cuidados com a vida (Mattos, 2008), é que se pode esperar a efetivação e ampliação da
eficácia da política pública em termos de sues objetivos individuais e sociais.
BLIOGRAFIA
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