Assistência em HIV/AIDS - BVS MS

ASSISTÊNCIA EM HIV/AIDS
Uma boa assistência pode melhorar muito a qualidade e a duração da vida das pessoas com
HIV. A assistência envolve também apoio emocional, espiritual e prático para as pessoas HIV
positivas, assim como para as que cuidam delas, suas famílias e comunidade. O tratamento para os
soropositivos também está incluído na questão da assistência.
Muitas pessoas afetadas pelo HIV não conseguem ter acesso à assistência necessária. Em
comunidades com escassez de recursos, elas podem até ter problemas de acesso a um tratamento
adequado.
O tratamento inclui medidas preventivas (como o uso de medicamentos para evitar infecções
e uma boa nutrição), medidas curativas (por exemplo, o diagnóstico e o tratamento da tuberculose) e
medidas paliativas (por exemplo, o controle da dor e outros sintomas para aqueles que estão
gravemente doentes).
O tratamento pode ser feito por sistemas modernos de assistência médica, por sistemas
complementares de assistência, como no caso da fisioterapia e massagens, e por sistemas tradicionais
de assistência, como o uso de fitoterapia e medicamentos caseiros ou acupuntura.
Este número de Ação anti-AIDS sugere modelos que as pessoas envolvidas com o
planejamento em programas de saúde e HIV podem seguir para melhorar o acesso à assistência.
Examina estratégias para melhorar o acesso à assistência: tornar os serviços de saúde mais baratos e
lutar por uma lista atualilizada de remédios essenciais. A maioria das pessoas não tem acesso à terapia
anti-retroviral, mas gostaria de saber mais a respeito. Mais adiante apresentaremos uma introdução
esse tema.
PRINCÍPIOS DA BOA ASSISTÊNCIA
Ação anti-AIDS examina algumas medidas que devem ser seguidas para melhorar o acesso à assistência.
Uma boa assistência pode variar dependendo das necessidades e recursos locais. As pessoas com
HIV ou as que fazem parte de grupos de risco deveriam ter acesso a um pacote básico de assistência,
incluindo:
serviços de aconselhamento e teste voluntário;
uma boa dieta, composta de alimentos fáceis de obter e a preços acessíveis;
serviços de saúde acessíveis, com assistência comunitária ou em casa, um sistema eficiente de
encaminhamento para consultas entre um serviço e outro e o hospital regional;
medicamentos essenciais para tratamento de infecções associadas ao HIV e alívio da dor;
informações sobre os tipos existentes de serviços de assistência para o HIV.
Este pacote básico de assistência deveria estar disponível a pessoas em todos os estágios do
HIV, inclusive àquelas que ainda não foram infectadas, mas pertencem a grupos de risco. Indivíduos,
grupos de apoio ou organizações que trabalham com HIV talvez tenham que lutar para disponibilizar
esse pacote. A luta inclui persuadir os detentores do poder, quer dizer governo ou empresas
comerciais, a mudar sua política ou prática para atender às necessidades de um determinado grupo.
Princípios Fundamentais
Os itens a seguir podem ajudar no planeiamento da área de saúde, garantindo que as pessoas
tenham acesso a um pacote básico de assistência.
Priorizar serviços de saúde Significa envolver soropositivos e profissionais de saúde na
definição das necessidades e recursos locais, das necessidades mais importantes e da melhor maneira
de atendê-las. Isso inclui examinar os custos e benefícios a longo prazo dos diferentes tipos de
assistência, inclusive atividades de prevenção e tratamentos para o HIV e doenças relacionadas. Pode
envolver também a luta em níveis nacional, regional e local.
Promover uma assistência médica de boa qualidade Significa garantir que os serviços de
saúde tenham material e medicamentos básicos, como antibióticos simples e eficientes, inclusive para
a tuberculoses antifúngicos, anti-sépticos, analgésicos, luvas e seringas descartáveis, além de material
básico para diagnóstico. Inclui também uma equipe treinada. O custo é uma questão importante e por
isso é interessante desenvolver sistemas de administração de custos, como farmácias subsidiadas. A
assistência médica de boa qualidade exige também sistemas eficientes de estoque e distribuição de
medicamentos e material, de acompanhamento e de encaminhamento a outras unidades. O
desenvolvimento de diretrizes nacionais para gerenciamento de doenças associadas ao HIV pode
ajudar a promover uma assistência médica de boa qualidade. Um exemplo é a definição de protocolos
de tratamento que possam ser implementados em todos os níveis, do hospital à comunidade.
Promover a cooperação entre diferentes grupos de assistência A colaboração entre
centros de saúde e hospitais, sistemas tradicionais de saúde, organizações comunitárias e grupos de
apoio a pessoas com HIV ajudam a assegurar uma assistência continua, o que significa que a pessoa
será assistida em todos os estágios do HIV, da prevenção ao tratamento paliativo, em níveis local,
estadual e nacional.
Promover teste e aconselhamento voluntários Se a pessoa souber que é HIV positivo tão
logo possível e for orientada de forma adequada, pode sentir-se encorajada a procurar uma boa
assistência, associando-se a um grupo de apoio, mantendo uma alimentação saudável e conseguindo
tratamento assim que qualquer doença se manifeste. A pessoa com resultado negativo, ao receber uma
boa orientação, pode ter mais chance de reduzir seu comportamento de risco e continuar negativa.
Envolver as pessoas com HIV no planejamento de seu tratamento Quanto mais a pessoa
sente que pode fazer escolhas informadas sobre sua própria assistência médica, mais probabilidade
tem de continuar saudável. As pessoas precisam ser encorajadas a expressar seus medos e
preocupações sobre o tratamento e a partilhar as decisões sobre a assistência de que precisa. 0
envolvimento entre os soropositivos e as pessoas que lhes prestam assistência é essencial quando se
luta por mais acesso a tratamentos.
"Ser informado dá mais poder. Ajudou-me a administrar a vida com o vírus.
Sei como cuidar de mim mesma. Conheço meu corpos, compreendo como
funciona. Sei onde buscar opoio, se precisar Sei de que tipo de opoio preciso.
Tenho coragem de fazer perguntas. E até mesmo de protestar Sei que opções
eu tenho. E sou capaz de pensar cuidadosamente a respeito antes de tomar
qualquer decisão. Tudo isso não teria acontecido, ou levaria um tempo
enorme para acontecer se eu não fosse informado."
Suzana Murni, Echidna, n. 19, 1998.
Dar um treinamento contínuo aos profissionais de saúde O treinamento deve incluir o
diagnóstico precoce das doenças associadas ao HIV, seu tratamento e a decisão sobre quando
encaminhar as pessoas aos serviços especializados.
Garantir que os serviços de saúde sejam amigáveis e fisicamente acessíveis Existe mais
probabilidade da pessoa utilizar os serviços de saúde se a equipe for gentil e comunicar-se com
facilidade. O treinamento para desenvolver técnicas de comunicação, usando dramatização, por
exemplo, pode ser útil. O estabelecimento de saúde deve ficar próximo, para facilitar a ida da pessoa
sempre que precisar. Isso significa ter postos de saúde especializados para pessoas com necessidades
especiais, por exemplo serviços para tratar e prevenir doenças sexualmente transmissíveis próximos
aos locais onde trabalham profissionais do sexo.
Reduzir o preconceito e a discriminação contra as pessoas com HIV Em muitos
lugares, quando uma pessoa é suspeita de ser soropositiva, ela é temida e discriminada. O preconceito
pode ser tão forte que até aqueles que trabalham em organizações de prevenção do HIV e apoio a
soropositivos não contam aos colegas que são HIV positivos. Algumas pessoas já foram mortas por
terem declarado publicamente que têm o HIV. Uma forma de reduzir o preconceito é através da
educação. Quando as pessoas entendem o que é o HIV e como é transmitido, têm menos
probabilidade de discriminar. Informar Algumas pessoas chamam a informação de "a forma mais
barata de terapia". Profissionais de saúde e pessoas afetadas pelo HIV necessitam de informações
atualizadas e relevantes sobre uma variedade de questões. Por exemplo, as pessoas que prestam
assistência precisam de informações que as ajudem a entender a progressão do HIV e como orientar
os pacientes; as pessoas com HIV precisam de informação para buscar logo tratamento para doenças
comuns, como tuberculoses Os responsáveis pelo planejamento na área de saúde e os grupos
comunitários devem pensar sobre que tipo de informação é necessária, onde buscá-la e que lacunas
precisam ser preenchidas.
Dr. Elly T. Katabira, Department of
Medicine, Mulago Hospital, Makerere
University Medical School, Kampala,
Uganda.
DESENVOLVENDO DIRETRIZES NACIONAIS SOBRE A ASSISTÊNCIA AO HIV
Muitos ministérios da saúde desenvolvem diretrizes nacionais que orientam sobre o
gerenciamento do HIV, bem como sobre maneiras de tornar eficientes os sistemas de tratamento
clínico e encaminhamento e como integrar as atividades de assistência ao HIV a programas
comunitários de saúde já existentes.
As diretrizes nacionais incluem todos os profissionais de saúde, mesmo as pessoas que
praticam a medicina tradicional e, em especial, aqueles que trabalham em estabelecimentos de saúde
onde pessoas com HIV são atendidas, a comunidade e instituições de treinamento. São também para
pessoas HIV positivas e grupos de apoio.
As diretrizes nacionais devem cobrir:
gerenciamento clínico de pessoas com HIV, por exemplo, diretrizes sobre diagnóstico e
tratamento de infecções associadas ao HIV;
necessidades de acesso, custos e laboratório, seqüência e acompanhamento de terapia antiretroviral;
outras terapias, como fisioterapia, e seu papel no gerenciamento das pessoas com HIV
As diretrizes também devem incluir orientação sobre:
como aconselhar a pessoa com HIV, sua família e quem lhe presta assistência;
tratamento em casa - como envolver a família e a comunidade usando voluntários e serviço já
existentes;
sistemas de encaminhamento entre serviços de saúde e outros serviços.
ATIVIDADES
Atividades para promoção de assistência
Objetivo: Fazer planos de ação para melhorar o acesso à assistência, com base em necessidades e
recursos locais.
Duração: Meio dia ou um dia inteiro.
Participantes: Pessoas com HIV, pessoas ligadas a estabelecimentos de saúde, pessoas que dão
assistência à saúde, educadores sanitários, líderes comunitários.
1. Reuna as pessoas em pequenos grupos informais e peça que discutam:
quais as principais necessidades de assistência na comunidade?
quais são as necessidades de assistência de diferentes grupos, como crianças e órfãos
o que ajudaria as pessoas a ter acesso a assistência para atender a essas necessidades?
quais as principals barreiras para atender e essas necessidades?
2. Peça a cada grupo para escrever ou desenhar o que julga serem as necessidades mais importantes
de assistência, usando folhas grandes de papel ou quadro-negro.
3. Peça aos grupos para se reunirem e discutirem os resultados e então elegerem as necessidades de
assistência consideradas mais importantes.
4. Peça ao grupo maior para discutir:
quais são as principais barreiras para atender às necessidades prioritárias?
como podem ser superadas?
que recursos são necessários?
que recursos estão disponíveis em nível local?
o que pode ser feito para obter mais recursos?
5. Finalmente, peça aos participantes para definir:
o que precise ser feito;
o que pode ser feito agora;
quem vai fazer;
quando;
o que fazer em seguida.
BAIXANDO CUSTOS DA ASSISTÊNCIA
Uma organização na Índia explica como reduz o custo da assistência para os que não podem pagar o preço integral.
"Sangeta acabou de ter um menino. Estava muito feliz. Mas quando seu marido veio vê-lo, o
médico lhe disse que o resultado do teste de HIV de Sangeta havia sido positive. Ela não
recebeu aconselhomento. Não sabia nada sobre o HIV nem que o teste seria feito. Depois
do diagnóstico, seu marido não queria que ela tocasse no filho, e a equipe médica deixou
a sozinha."
Esta é uma história bastante comum. Muitas vezes a situação é agravada por falta de acesso a
uma assistência adequada que a pessoa possa pagar. YRG CARE (Centre for AIDS Research and
Education) em Chennai, Índia, está enfrentando este problema. O Centro tem um programa integrado
de assistência que inclui o aconselhamento e o teste voluntários, além de serviços de assistência hospitalar e em casa. YRG CARE desenvolveu diversas estratégias para garantir que todos os que
precisam tenham condições de pagar pela assistência médica. São elas:
Dois preços diferentes do teste de HIV. As pessoas de maior renda pagam 100 rupias (dois
dólares e cinqüenta centavos) por um teste de HIV Aos que podem também se pedem donativos.
Esses pagamentos ajudam o centro a subsidiar o custo do teste para as pessoas de baixa renda, que
pagam 50 rupias (um dólar e quinze centavos). As pessoas com resultado negativo são estimuladas a
manter seu envolvimento com YRG CARE e doar seu tempo ou dinheiro para o trabalho de
assistência.
Serviço grátis de aconselhamento YRG CARE oferece aconselhamento gratuito antes e
depois do teste.
Preços diferenciados para outros serviços de assistência Os preços são baseados na
renda.As pessoas muito pobres não pagam. As demais pagam um quarto, metade ou o custo integral
do serviço. YRG CARE recebe donativos em dinheiro ou espécie de organizações, grupos e
indivíduos, que ajudam a subsidiar o custo dos serviços para os que não podem pagar.
Farmácias subsidiadas YRG CARE reduz o preço dos remédios na farmácia:
comprando medicamentos diretamente dos fabricantes e atacadistas;
conseguindo amostras grátis com os fabricantes de medicamentos através de seus projetos de
pesquisa clínica e com hospitais no exterior;
conseguindo medicamentos que não foram utilizados pelo hospital de YRG CARE e por
outros pacientes na comunidade.
As pessoas com renda mais alta pagam o preço integral dos remédios. A renda obtida, assim
como o dinheiro conseguido com empresas, são usados para subsidiar preços reduzidos para os
demais usuários. A farmácia não vende medicamentos anti-retrovirais porque são muito caros.
Refeições subsidiadas YRG CARE tem um centro de nutrição que fornece alimentos
nutritivos. A equipe e a maioria dos familiares pagam o custo integral por suas refeições e essa renda é
usada para subsidiar o custo das refeições para as demais pessoas. YRG CARE recebe também donativos de hotéis e empresas, sob forma de alimentos, em troca de treinamento para conscientização
sobre o HIV.
Dr. Suniti Solomon, Diretor, e A. K. Ganesh,
Gerente de Projeto YRG CARE, No. 1, Raman
Street, T. Nagar, Chennai 600 017, Índia. E-mail:
[email protected]
ENCARTE BRASIL
EXPERIÊNCIAS COM ADESÃO AOS ANTI-RETROVIRAIS NO BRASIL
A epidemia de HIV/AIDS no Brasil evoluiu rapidamente nas duas ú1timas décadas.
Estimativas atuais apontam para, aproximadamente, 580 mil pessoas infectadas com HIV (site da CN
DST e AIDS/MS, http://www.aids.gov.br). Nos anos 80, a infecção pelo HIV no Brasil, como em
outras partes da América Latina e dos Estados Unidos, concentrou-se entre homossexuais e bissexuais
do sexo masculino, os quais ainda hoje representam uma proporção significativa de todas as infecções
pelo HIV em muitas áreas urbanas.
Nos últimos anos, a combinação de terapias antivirais trouxe uma melhora surpreendente para
a qualidade de vida das pessoas com HIV/AIDS. Entretanto, a falta de adesão ao fazer uso da
medicação pode resultar no desenvolvimento de vírus resistentes aos remédios, apresentando um
sério problema tanto para o individuo como para a comunidade. Algumas pesquisas começam a
identificar alguns dos fatores-chave que levam a um tratamento bem-sucedido, tais como apoio social,
uma crença firme nas necessidades e benefícios do tratamento, a compreensão de seus objetivos e a
auto-eficiência de sua adesão. Recentemente, foi publicado pela CN DST e Aids o relatório final da
"Pesquisa de adesão ao tratamento por anti-retrovirais" em usuários do Sistema Público de Saúde de
assistência à AIDS no Estado de São Paulo (site da CN DST e AIDS/MS: http://www.aids.gov.br),
que aponta de forma geral algumas dessas questões. Mas ainda são poucos os estudos em países em
desenvolvimento, e até hoje a maioria se concentra nos países desenvolvidos. Aliás, não se sabe se as
lições aprendidas são aplicáveis nos países em desenvolvimento, dadas as substanciais diferenças
estruturais existentes entre essas realidades.
Terapias
No Brasil, desde 1996, as terapias anti-retrovirais combinadas de ú1tima geração são
distribuídas gratuitamente e de forma universal pelo Sistema Clínico de Saúde (SUS), razão pela qual o
pais oferece uma oportunidade ímpar para a identificação de problemas potenciais em relação a
questões sobre administração e adesão às terapias combinadas nos países em desenvolvimento. Dessa
forma, estudar a experiência brasileira pode ajudar no desenvolvimento de sistemas e intervenções
modelo de tratamento que possam ser aplicadas em outros países.
Com esse objetivo, a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) está
desenvolvendo, em parceria com o HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, da Universidade
de Columbia, Nova York, o projeto "Terapias combinadas em países em desenvolvimento:
experiências com adesão aos anti-retrovirais no Brasil".
Trata-se de uma pesquisa de adesão à terapia combinada em pessoas HIV+, recrutada a partir
de hospitais de referência, ONGs/AIDS, grupos de auto-ajuda e grupos de adesão na cidade do Rio
de Janeiro. Com duração de um ano, este projeto tem como objetivos medir a adesão às terapias
combinadas, identificar os fatores associados a adesão, examinar a relação entre terapias combinadas e
comportamentos sexuais mais seguros e descrever o impacto das terapias combinadas nas vidas das
pessoas vivendo com HIV/AIDS. Para tanto, serão utilizadas técnicas de investigação quantitativa e
qualitativa.
Juan Carlos de la Concepción Raxach e Ivia
Maksud - Assessores de Projetos da ABIA
SICLOM
DISTRIBUIÇÃO INFORMATIZADA DE MEDICAMENTOS PARA HIV/AIDS
No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza medicamentos anti-retrovirais para as pessoas
vivendo com HIV e AIDS através da rede pública de Saúde. O procedimento é o seguinte: os
medicamentos são enviados às secretarias estaduais de saúde, que por sua vez os distribuem para as
secretarias municipais de saúde e para as unidades dispensadoras de medicamentos. Devido ao alto
volume de recursos investidos anualmente para a compra desses medicamentos (em 1999 foram
gastos R$ 615 milhões), ao grande número de pacientes que atualmente recebem terapia anti-retroviral
(83.000 em todo o país) e à grande quantidade de unidades dispensadoras (424 distribuídas pelo país),
foi necessário o desenvolvimento de um sistema informatizado para facilitar o controle logístico dos
processes de cadastramento de pacientes, bem como o planejamento de aquisição, distribuição,
controle de estoques e dispensação dos medicamentos anti-retrovirais e de alguns para o tratamento
das infecções oportunistas.
Dessa forma foi dado início ao desenvolvimento do Sistema de Controle Logístico de
Medicamentos (Siclom), uma ferramenta de gestão que controla o processo de distribuição de
medicamentos anti-retrovirais aos pacientes infectados pelo HIV que recebem seus medicamentos na
rede pública de saúde. O controle da distribuição é executado de forma a manter equilibrados os
estoques de medicamentos nas unidades dispensadoras e, assim, precisar qual a quantidade e quais
tipos de medicamentos deverão ser distribuídos aos estados. Além disso, a Coordenação Nacional de
DST/AIDS necessita ter dados sobre os pacientes atendidos em todas as unidades dispensadoras,
bem como quais tratamentos estão sendo prescritos para cada paciente. Através do sistema é possível,
inclusive, controlar o estoque pessoal de medicamentos de cada paciente.
Metas
O Siclom foi projetado para oferecer diversas funcionalidades:
registro completo de pacientes;
manutenção do histórico de medicamentos utilizados pelo paciente, bem como informações
sobre cargo viral e CD4;
dispensação relacionada a acidentes ocupacionais e a ações cautelares;
registro de óbito;
processo de autorização excepcional;
lançamento no estoque de perdas de medicamento do dispensador ou do paciente;
verificação de interação medicamentosa a com anti-retrovirais e alguns medicamentos para
infecções oportunistas, dentre outras.
O sistema possibilita a geração de diferentes estatísticas e relatórios detalhados a qualquer
momento, inclusive relatório de quantas gestantes infectadas pelo HIV que receberam o esquema
complete de quimioprofilaxia anti-retroviral para reduzir a transmissão vertical. No entanto, uma das
funcionalidades que talvez seja a mais importante no monitoramento dos tratamentos dos pacientes
está relacionada com o fato de toda dispensa de medicamentos realizada através do Siclom ser
submetida a uma crítica para verificar se a combinação dos medicamentos e a prescrição para
pacientes em determinadas circunstâncias (gestantes, recém-nascidos, uso concomitante com
determinadas drogas, casos não notificados etc.) estão sendo realizadas seguindo as regras do
Consenso Brasileiro para Terapia Anti-retroviral, evitando a dispensa de terapias potencialmente
danosas para o paciente. Além disso, o sistema permite a emissão de relatórios com o número de
pacientes que não pegaram seus medicamentos por mais de 90 dias, para que possam ser verificadas as
razões e possíveis soluções na busca da adesão ao tratamento por parte do paciente.
O Siclom está sendo desenvolvido atualmente pela CN-DST/AIDS, em parceria com a
Fundação Universidade de Brasília. Desde o inicio, o desenvolvimento do sistema conta com
permanente assessoria da Unidade de Assistência da CN-DST/AIDS, pelo fato desta ser responsável
pelo controle e acompanhamento das atividades ligadas a distribuição e ao monitoramento dos
tratamentos dispensados a cada paciente. O Siclom contribui para o uso racional dos medicamentos e
auxilia as tarefas de gerenciamento desenvolvidas pela CN-DST/AIDS, pelas secretarias estaduais e
municipais de saúde e pelas unidades dispensadoras, caracterizando um sistema composto por três
níveis, que obedecem uma hierarquia no que se refere ao acesso às informações. A atualização e
comunicação dos dados entre as unidades dispensadoras e o banco de dados central da CNDST/AIDS é feita diariamente através de transmissão automática via modem, utilizando uma linha de
chamada gratuita (0800). Através de seu cadastramento de paciente único e centralizado, o Siclom
torna a dispensa de medicamentos menos vulnerável a fraudes, racionalizando os custos.
Projeto piloto
Em 1998, teve início a implantação do sistema de cadastramento de pacientes do Siclom.
Foram instalados computadores com o sistema de cadastramento do Siclom em 1O1 unidades
dispensadoras. As demais unidades enviaram formulários para serem cadastradas na CN-DST/AIDS.
Atualmente, 90% dos pacientes já foram inseridos no sistema. No mês de maio de 1999
começou o primeiro projeto piloto do Siclom complete, incluindo dispensação de medicamentos e
replicação de dados, que é a transferência dos dados entre as unidades dispensadoras e a CNDST/AIDS. Para o sistema piloto foram escolhidas as unidades que já possuíam o sistema de
cadastramento no computador e, com isso, foi inicialmente instalado em cinco unidades
dispensadoras do Distrito Federal que, por proximidade geográfica, facilitou o acompanhamento da
implantação. Em seguida, após o treinamento dos usuários em agosto de 1999, foi instalado em mais
20 unidades dispensadoras dos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São
Paulo. Essas 25 unidades que operam com o sistema piloto cobrem aproximadamente 30% dos
pacientes que recebem terapia anti-retroviral no Brasil. Todos os computadores que fazem parte do
sistema são fornecidos pela CN-DST/AIDS. Cada paciente recebe um cartão magnético (atualmente
mais de 11 mil pacientes já possuem o cartão) com sua identificação cadastral, o que torna mais ágil
todo o processo de dispensa de medicamento. O sigilo em relação aos dados dos pacientes é
preservado.
O projeto piloto trouxe vários resultados positivos, uma vez que foi possível levantar
necessidades e problemas advindos de unidades dispensadoras com mais de mil pacientes, além de ter
possibilitado a execução de diversos testes de replicação de dados. Um resultado significativo extraído
do projeto piloto se refere às falhas nas prescrições. No período de observação entre novembro de
1999 e janeiro de 2000, 9% das prescrições foram rejeitadas por estarem fora do consenso, sendo
0,5% relacionada à monoterapia com AZT (excluídos os casos de gestantes infectadas pelo HIV e de
recém-nascidos). De todas as prescrições rejeitadas, 5,1 % dos casos poderiam ter comprometido a
saúde do paciente, caso não tivessem passado pelo Siclom. A cada prescrição errada, é gerado um
relatório com a justificativa da rejeição e encaminhado ao médico responsável pelo atendimento do
paciente.
Integração com Siscel
Atualmente, após diversas correções e adaptações de algumas retinas do sistema, estão sendo
implementadas novas funcionalidades, como por exemplo, transferência de pacientes entre unidades
dispensadoras, dispensa para paciente em trânsito e dispensa em frascos fracionados. Além disso, o
Siclom está sendo integrado a um outro sistema informatizado que está sendo desenvolvido pela CNDST/AIDS para o gerenciamento dos exames laboratoriais (CD4 e carga viral), denominado Siscel.
Problemas envolvendo a sincronização com o banco de dados central geraram atrasos na
entrega dos cartões magnéticos e na identificação de duplicidade de registro de pacientes. Atualmente
esse problema está sendo estudado para que seja solucionado o mais breve possível e possamos,
iniciar a instalação e treinamento nas outras unidades dispensadoras do país.
Uma das grandes dificuldades encontradas na implementação de sistemas como o Siclom, e
mesmo o Siscel, é a reduzida equipe de suporte aos equipamentos instalados e aos usuários do
sistema, principalmente considerando o fato desses sistemas cobrirem uma rede de serviços muito
grande e geograficamente dispersa. Uma outra grande dificuldade constatada é a resistência por parte
das unidades dispensadoras na implantação do sistema. Por razões culturais específicas do sistema de
saúde pública brasileiro, os profissionais de saúde, particularmente os médicos, não estão
acostumados com este nível de controle e automação das ações.
Implementar um sistema do porte do Siclom constitui realmente um grande desafio em todos
os níveis do sistema público de saúde. Ao mesmo tempo, este é um sistema único no mundo e com
certeza trará muitos benefícios ao controle e racionalização do uso de medicamentos, bem como para
o tratamento das pessoas vivendo com HIV e AIDS no Brasil.
Ronaldo Mussauer de Lima e Valdiléia G. Veloso
dos Santos
Assessor responsável pela Unidade de Informática
e assessora responsável pela Unidade de
Assistência da Coordenação Nacional de
DST/AIDS - MS
REVISÃO DA DECLARAÇÃO DE HELSINKI
A discussão da ética na pesquisa parece tão distante de nossa realidade, mas olhe ao seu redor e pergunte quem
já participou de ensaio clínico. Vai achar muitos mais dos que imaginou. Vários companheiros de ONGs/AIDS e de
outros movimentos de saúde participam de Comitês de ética em Pesquisa no Brasil Você já pensou em participar
também?
Declaração de Helsinki é um documento elaborado pela Associação Médica Mundial, cuja
primeira versão data de 1963. Sua finalidade é fornecer diretrizes para a pesquisa clínica em seres
humanos. Mais especificamente fornece diretrizes de proteção dos participantes de ensaios clínicos. O
documento internacional anterior é o Código de Nuremberg de 1947, realizado após o conhecimento
dos abusos de pesquisadores em seres humanos, tanto na Alemanha como na Manchúria ocupada
pelo Japão. Nos anos da Guerra Fria, os EUA realizaram ensaios injetando plutônio e urânio em
alguns soldados para observar os efeitos, procurando ter dados que protegessem a sociedade norteamericana em caso de conflito nuclear, levando à morte. Ficou estabelecido o princípio de autonomia
(o paciente tem que consentir livremente em participar de um ensaio clínico). O princípio de não
maleficência (não fazer o mal ao seu paciente) deve ser observado também por qualquer médico,
diretamente devido ao juramento de Hipócrates, isto é, o compromisso afirmado por todos os
médicos no momento de sua graduação.
Reforma
Esta declaração passou por várias reformas, sendo a última de 1996, mas sempre no sentido
de aperfeiçoamento dos direitos dos voluntários de ensaios. Em outubro deste ano provavelmente
teremos uma novo documento. Atualmente, apesar de não ter poder normativo, a declaração é
amplamente respeitada internacionalmente. Por que uma reforma tão perto da outra? Realmente ela
deveria ter sido realizada em 1999, mas a controvérsia entre as associações de médicos e outras
organizações é tão grande que esta revisão foi adiada em um ano. Qual é a controvérsia? O objeto de
maior ataque é o parágrafo 11.3: "Em qualquer ensaio clínico deverá ser fornecido a todos os
voluntários, inclusive ao grupo de controle se houver, o melhor método de diagnóstico e tratamento
científico comprovados".
A versão preliminar proposta no ano passado eliminava este parágrafo. Diretamente colocava
que só deveria se oferecido o que houvesse no país, quebrando assim a igualdade entre os
participantes de ensaios clínicos em diversos países. Esta é sustentada por pesquisadores norteamericanos. Várias associações se opuseram a isto, entre as quais alemã, australiana, brasileira,
britânica, holandesa, norueguesa, tailandesa etc. A Associação Médica Brasileira, o Conselho Nacional
de Saúde através da Resolução 300 do Ministério de Saúde se pronunciaram pelo apoio ao 11.3. A
nova versão preliminar (maio de 2000), melhora a respeito da versão de 1999. Estabelece o parágrafo
11.3 tirando a palavra MELHOR, ficando somente "um tratamento comprovado". O grupo de
controle porém deve receber sempre o melhor método cientificamente comprovado.
O contexto desta controvérsia é importante: lembremos do escândalo dos ensaios de um mês
de AZT para as mulheres grávidas com HIV.Alguns autores norte-americanos já afirmam que o
avanço da ciência e a pressa na pesquisa produzida pela necessidade de lucros e a competição entre
companhias farmacêuticas, produzem uma avidez de voluntários, com menores restrições no
recrutamento. Os EUA admitem além do ressarcimento até o pagamento aos voluntários. Ou seja
temos a relação médico-paciente, pesquisador-voluntário e patrão empregado entre o mesmo par de
pessoas. Difícil compatibilizar os interesses! O descrédito da proteção aos voluntários nos EUA foi
tanto que recentemente umas 300 universidades e organizações de pesquisa publicaram um
documento de compromisso público com as diretrizes de proteção aos pacientes em vigor. Por essas
razões o recrutamento se volta para os países em desenvolvimento, que apresentariam menores
restrições éticas e cujos pacientes teriam menor consciência dos direitos que lhes assistem, segundo
alguns autores.
Um padrão internacional igual de cuidados aos pacientes na pesquisa clínica já amplamente
estabelecido, deveria ser fortalecido pela assim chamada globalização. De outro modo a desigualdade
e a não equidade seriam erigidas como princípios reguladores de direitos, na contramão da história
humana desde 1789. Neste sentido, é importante nos posicionarmos enquanto cidadãos, vivendo com
AIDS ou não, nos fóruns nacionais e internacionais para que todos os sujeitos de pesquisa sejam
iguais e universalmente protegidos por um mesmo padrão ético de excelência.
Jorge Beloqui
Vice-Presidente do Grupo de Incentivo à Vida
(GIV) e membro do Conselho de Curadores da
ABIA.
Para ler a Declaração de Helsink na íntegra,
entre em contato com a Associação Médica
Mundial (The World Medical Association, Inc):
Internet: http://www.wma.net
E-mail: [email protected]
Endereço: PO BOX 63 – 01212
Ferney-Voltaire Cedex - França
MEDICAMENTOS ACESSÍVEIS
Na África Ocidental, uma organização comunitária luta para incluir os medicamentos para doenças comuns associadas
ao HIV na lista nacional de medicamentos essenciais.
La Bergerie - Foi, Univers Compassion (La Bergerie - FUC) é uma organização cristã sediada
em Uagadugu, Burkina Faso. Tem uma seção de saúde cuja equipe é composta por voluntários
(enfermeiras, pastores, parteira, assistente de farmácia e médico). Os voluntários preocupavam-se com
as experiências de soropositivos no hospital: "Muitas pessoas estavam vendendo tudo que possuíam
para pagar o tratamento. Vendiam até mesmo suas casas. Outros foram abandonados pela família"
A maioria desses pacientes já estava morrendo. Freqüentemente sentiam dores, mas como não
podiam pagar pelos medicamentos, os médicos pouco podiam fazer por eles e acabavam por mandálos para casa. Assim La Bergerie FUC criou um centro de atendimento para soropositivos e começou
a fazer visitas em casa. Os voluntários deram apoio emocional e espiritual às pessoas com HIV e a
suas famílias, além de tratar infecções associadas ao HIV. Usaram medicamentos fornecidos a La
Bergerie FUC por um grupo religioso francês e sais para reidratação oral dados pelo Ministério da
Saúde. Usaram dinheiro de donativos para comprar mais medicamentos de um distribuidor nacional, a
preços reduzidos. No entanto, a organização não conseguiu remédios suficientes para atender às
necessidades de todos os pacientes.
La Bergerie - FUC adotou duas estratégias para melhorar seu suprimento de remédios. A
primeira consistia em obter dinheiro para comprar medicamentos. Solicitaram a uma ONG local de
apoio (IPC - Initiative Privée et Communautaire de Lutte contre le SIDA) ajuda para comprar
medicamentos. A princípio a ONG recusou por achar que o dinheiro seria melhor utilizado em
atividades de prevenção. Entretanto, La Bergerie - FUC conseguiu convencer IPC que um programa
de HIV que não pode oferecer tratamento não consegue o apoio da comunidade e, portanto, não
obtém resultados. No final, IPC concordou em financiar os medicamentos a título de projeto piloto.
A segunda estratégia adotada foi verificar as maneiras de reduzir os custo dos medicamentos.
Os voluntários levantavam as doenças e sintomas mais comuns associados ao HIV em sua área e
perguntavam às pessoas com HIV que remédios eram mais eficazes. O resultado foi uma lista de
medicamentos essenciais para infecções associadas ao HIV.
IPC decidiu desenvolver a lista feita por La Bergerie - FUC para usar com outras instituições.
Um médico responsável pela Comissão de Assistência e Apoio do Programa Nacional de AIDS
aprovou a lista que IPC distribuiu entre organizações comunitárias que prestavam aconselhamento e
assistência paliativa. Essas organizações criaram uma rede nacional para melhorar os serviços
comunitários de assistência e apoio em Burkina Faso. Recentemente, o Programa Nacional de AIDS
pediu a essa rede para ajudar a modificar a lista de medicamentos essenciais para incluir os que servem
para tratar infecções comuns associadas ao HIV.
Association La Bergerie – FUC, o4 BP 8346
Ouagadougou 04, Burkina Faso. Agradecemos
a Christophe Cornu, International HIV/AIDS
Alliance, Reino Unido.
DEFINIÇÕES
Medicamentos essenciais são remédios seguros, baratos e eficazes que atendem às necessidades de
assistência médica da maioria da população. A maioria dos países possui listas de medicamentos
essenciais, que incluem remédios para doenças comuns no local.
As listas de medicamentos essenciais relacionam em geral o nome genérico do medicamento, que é o
seu nome oficial. A maior parte dos remédios tem um nome comercial (marca) que é escolhido pelo
fabricante ou pelo distribuidor. Os medicamentos vendidos pelo nome genérico são geralmente mais
baratos que aqueles com marca.
Muitos países precisam atualizar suas listas de medicamentos essenciais para incluir remédios para
infecções comuns associadas ao HIV.
O QUE É TERAPIA ANTI-RETROVIRAL?
Muitas pessoas querem conhecer a terapia, outras têm acesso a ela, mas nem todos sabem do que se trata.
A terapia anti-retroviral é o tratamento com medicamentos chamados anti-retrovirais (ARVs),
que combatem o HIV. A terapia pode ajudar as pessoas soropositivas a permanecerem saudáveis. No
momento, os ARVs precisam ser usados para salvar a vida e são caros, freqüentemente difíceis de
tomar e podem causar efeitos colaterais sérios. Esses medicamentos estão se tornando cada vez mais
acessíveis em muitos países, embora algumas pessoas ainda não saibam usá-los corretamente. Isso é
perigoso porque a resistência pode desenvolver-se rapidamente e os efeitos colaterais se tornarem
freqüentes.
Monoterapia (tratamento com apenas um ARV) é usada para reduzir o risco da transmissão
do HIV, por exemplo, em ferimentos com agulhas de injeção, ou de mãe para filho. A monoterapia
não é utilizada para tratar pessoas soropositivas porque a resistência se desenvolve logo.
Terapia associada (tratamento com dois ou mais anti-retrovirais) é usada para tratar pessoas
com HIV. O motivo é que os medicamentos combatem o HIV de maneiras diferentes e são,
portanto, mais eficazes quando usados em conjunto. Também é mais difícil para o HIV desenvolver
resistência aos ARVs quando são combinados.
Três tipos principais de medicamentos são
usados atualmente em terapia associada:
nucleosídios análogos, não nucleosídios inibidores da transcriptase reversa, e inibidores da protease.
Há muitas associações possíveis de ARVS, mas algumas não devem ser usadas devido a interações
medicamentosas.
A terapia para crianças também parece ser eficaz, porém as dosagens variam para cada criança
e é preciso obter mais informação sobre os seus efeitos colaterais.
DEFINIÇÕES
Contagem de CD4 é o número de células CD4 em um milímetro cúbico de sangue. As células CD4,
que ajudam a proteger a pessoa de infecções, são atacadas e destruídas pelo HIV. A contagem de CD4
em um adulto saudável, HIV-negativo, é geralmente 600-1200 células por milímetro cúbico de sangue.
Já na maioria das pessoas HIV positivas essa contagem cai com o passar do tempo. Se o número de
células CD4 diminui para menos de 200 células por milímetro cúbico de sangue, existe um risco
elevado de infecções graves.
Carga viral é a quantidade de HIV que pode ser medido no sangue. Se a pessoa ainda não apresenta
sintomas, uma cargo viral acima de 100.000 por milímetro de plasma (a parte fluida do sangue) é
considerada alta e abaixo de 10.000 é considerada baixa. Uma carga viral não detectada significa que é
baixa demais para que o exame possa medi-la usando técnicas padrão.
Resistência a um ARV significa que o HIV no organismo mudou de tal maneira que o medicamento
não faz mais efeito sobre ele. As pessoas freqüentemente desenvolvem resistência a esses
medicamentos porque param de usá-los, não os usam regularmente ou na dosagem correta.
Resistência cruzada significa que o HIV esta resistente a mais de um ARV, podendo incluir algum
tipo que a pessoa não tenha usado. Por exemplo, se alguém desenvolve resistência ao indinavir,
também terá resistência ao ritonavir.
Iniciando a terapia
A terapia só deve ser administrada a pessoas com teste positive para o HIV Alguns médicos
preferem que a pessoa comece o tratamento cedo, quando o sistema imunológico ainda não foi muito
afetado e a carga viral ainda é relativamente baixa. Embora possa ser muito elevada imediatamente
após a infecção pelo HIV, a carga viral geralmente diminui depois de algumas semanas. Outros
médicos preferem começar o tratamento mais tarde devido ao custo dos ARVs e também porque
quanto mais tempo uma pessoa toma os medicamentos, maior a probabilidade da resistência aparecer.
Uso da terapia anti-retroviral
Seguir as instruções dos medicamentos corretamente é o que se chama de adesão ou
aquiescência. Os anti-retrovirais devem ser tomados de acordo com instruções precisas, que podem
ser difíceis de serem obedecidas. Várias pílulas diferentes devem ser ingeridas todo dia, em horários
diversos, com tipos diferentes de alimentos ou bebidas, mas podendo causar efeitos colaterais
desagradáveis. Os ARVs são caros (três medicamentos associados podem custar entre 8 e 20 mil
dólares por ano) e muitas pessoas não podem pagar por eles permanentemente, ou não conseguem
um estoque regular, de modo que precisam interromper o tratamento enquanto aguardam mais
medicamentos. Às vezes as pessoas dão seus medicamentos a familiares ou amigos porque acham que
estão precisando mais do que elas. Em grande parte devido à não adesão um tipo de HIV resistente a
multi-medicamentos já está aparecendo. A experiência da tuberculoses por exemplo, destacou a
necessidade de um apoio comunitário para as pessoas que precisam fazer um tratamento a longo
prazo. Uma abordagem semelhante poderia ajudar a melhorar a adesão das pessoas que fazem terapias
ARVs, embora isto seja mais complexo.
Efeitos colaterais Muitas pessoas experimentam efeitos colaterais desagradáveis quando
iniciam uma terapia anti-retroviral, tais como vômitos, diarréia e febre. Alguns desses efeitos, como
diabetes e pancreatite, podem trazer risco de vida. As pessoas que apresentam esses problemas
precisam trocar os medicamentos na associação que estão usando.
lnterações com outros medicamentos Alguns anti-retrovirais interagem com outros
medicamentos e impedem que façam efeito. Por exemplo, inibidores de protease interagem com a
rifampicina, medicamento para tuberculose.
Acompanhamento de perto A terapia anti-retroviral precisa ser acompanhada de perto para
se ter certeza de que continua eficaz e de que o HIV no organismo não está desenvolvendo resistência
aos medicamentos na associação. A melhor maneira de fazer isso é pedir contagens de CD4 e carga
viral pelo menos a cada 3-6 meses. Esses exames são caros e não estão disponíveis em todos os
lugares.
Mudança de terapia
A terapia deve ser trocada se a pessoa apresentar efeitos colaterais sérios com um ou mais
medicamentos. Se a reação for apenas a um dos remédios, deve-se trocar apenas esse. A terapia
também deve ser mudada se a contagem de CD4 cair ou/e a carga viral não estiver diminuendo ou
mantendo-se estável. Neste caso, todos os medicamentos na associação devem ser substituídos, se
possível.
A informação sobre os ARVs, efeitos a longo prazo, efeitos negativos e interações
medicamentosas está sendo atualizada e alterada o tempo todo, e novos medicamentos estão sendo
desenvolvidos.
ANTI-RETROVIRAIS
Publicamos a relação dos principais anti-retrovirais utilizados para o tratamento de HIV/AIDS no Brasil.
INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Nucleosídieos Análogos)
Nome Comercial
Nome Genérico
Fabricante
Retrovir (AZT)
Zidovudina
Glaxo-Wellcome
Videx (ddi)
Didanosina
Bristol-Myers Squibb
Hivid (ddC)
Zalcitabina
Hoffman-La Roche
Zerit (d4T)
Stavudina
Bristol-Myers Squibb
Epivir (3TC)
Lamivudina
Glaxo-Wellcome
INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Não-Nucleosídieos Análogos)
Nome Comercial
Nome Genérico
Fabricante
Rescriptor
Nevirapina
Pharmacia & Upjohn
Viramune
Sustiva
Efavirenz
Boehringer-Ingelheim/Roxane
Dupont
INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Nucleosídieos Análogos)
Nome Comercial
Nome Genérico
Fabricante
Invirase
Saquinavir
Hoffman-La Roche
Norvir
Ritonavir
Abbot
Crixivan
Indinavir
Merck
Viracept
Nelfinavir
Agouron
* LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE *
Antes de receitar a terapia anti-retroviral:
Verifique a política nacional de medicamentos.
Assegure-se de que suas informações sobre ARVs estão atualizadas, pois elas mudam com
freqüência.
Certifique-se de que o teste do paciente foi positive para o HIV
Assegure-se de que o paciente vai ter acesso a um estoque para longo prazo dos remédios
na associação receitada.
Discuta com o paciente como irá pagar pela terapia ARV. Ele pode arcar com os
custos?Vai ter dinheiro suficiente para comida para outros membros da família? Outros
membros da família têm o HIV e precisam de medicamentos?
Discuta detalhadamente com o paciente as várias associações disponíveis. Que associações
deverão usar se desenvolverem resistência à primeira associação de medicamentos?
Explique claramente a importância da adesão. Discuta alguns dos problemas que as
pessoas têm com a adesão. Passe o tempo que for necessário com o paciente para ajudá-lo
a decidir qual a melhor hora para tomar os comprimidos. Escreva ou desenhe um quadro
de remédios e dieta mostrando quando e como tomar os remédios, alimentos e bebidas.
Peça ao paciente para treinar o uso do quadro antes de começar de fato o tratamento com
ARVS.
Converse com o paciente sobre os efeitos colaterais associados aos medicamentos.
Discuta sobre como tornar mais fácil o inicio do tratamento, como por exemplo tirar
licença por alguns dias, para o caso de aparecerem efeitos colaterais.
Discuta a necessidade de uma dieta nutritiva.
Administrando a terapia anti-retroviral
Acompanhe regularmente os pacientes para verificar o aparecimento de efeitos colaterais e
a resistência aos anti-retrovirais, usando de preferência contagens de CD4 e carga viral.
Mude a combinação se os efeitos colaterais forem sérios ou se a contagem de CD4 ou
carga viral indicar que está aparecendo resistência.
Não acrescente um medicamento anti-retroviral a um tratamento que está falhando. É
preferível mudar pelo menos dois dos medicamentos.
Trate com presteza infecções associadas ao HIV.
Estimule os pacientes a fazer perguntas e dizer como estão se sentindo. Informe-os sobre
grupos de apoio e outras formas de apoio disponíveis.
Fonte: ‘Towards the healthy women counsellin guide’, UNDP/WHO
TÁ DIFÍCIL DE ENGOLIR?
Organizado por Vera Paiva, Paulo Teixeira e Emi Shimma, o livro relata experiências paulistas
em adesão ao tratamento anti-retroviral. Inclui depoimentos de pacientes, profissionais de equipes
multidisciplinares e voluntários de organizações não-governamentais, apresentando os desafios e
esperanças quanto à aderência ao tratamento. O objetivo é auxiliar no dia-a-dia de quem trabalha com
portadores de HIV/AIDS, bem como facilitar o cotidiano dos usuários da terapia anti-retroviral.
A publicação é editada pelo Núcleo de Estudos para Prevenção do AIDS (Nepaids) Universidade de São Paulo, telefax. (111) 818-4985, e Programa Estadual DST/AIDS-SP Centro de
Referência e Tratamento DST/A/DS-SP, teL: (11) 5084-6 / 43.
Boletim de vacinas anti-HIV/AIDS n°5 informa sobre novidades na área de vacinas contra o HIV,
enfocando o estágio das pesquisas e os principais desafios. Grupo de Incentiva à Vida (GIV), telefax:
(11) 5084-0255.
Acesso a tratamento para HIV/AIDS: questões políticas e econômicas aborda a situação global
sobre o acesso a tratamentos. ABIA, tel: (21) 223-1040 e GIV, telefax. (11) 5084-0255.
Guia de tratamento de infecções oportunistas é um livreto prático, para ser consultado em caso de
dúvidas a respeito de doses para adultos, efeitos colaterais e interações medicamentosas. Programa
Estadual de DST/AI DS, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, teL: (21) 503-2238, 5032234.
Guia de tratamento clinico da infec4pio pelo HIV em adultos e adolescentes orienta condutas
para o tratamento anti-retroviral e dirige-se a profissionais de saúde que acompanham pacientes com
HIV/AIDS. Ministério do Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST e Aids,
Disque Saúde: 0800 61 / 997.
Inibidores da protease: uma nova família de drogas para o tratamento da infecção pelo HIV
esclarece o que são esses medicamentos, como funcionam e quando usá-los. Associação Internacional de
Médicos para AIDS (IAPAC), 225 West Washington Suite 2200, Chicago, Illinois 60606, EUA.
Trégua Ameaçada alerta para os riscos da irregularidade no uso das combinações de anti-retrovirais.
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, teL: (11) 3068-9071.
* Esta edição brasileira foi financiada pela Coordenação Nacional de DST e AIDS – SPS/Ministério
da Saúde e UNESCO.
A ABIA está realizando uma pesquisa sobre adesão ao tratamento anti-retroviral. Se você for
soropositivo, estiver tomando medicamentos e tiver interesse em participar, entre em contato com
Ivia ou Juan Carlos, na ABIA, pelo telefone (21) 2223- 1040 ou pelo e-mail: [email protected]
Ação Anti-AIDS é um veículo para a troca de informações a respeito de assistência e prevenção da AIDS, HIV e doenças
sexualmente transmissíveis.
Uma edição eletrônica esta disponível em alguns países em desenvolvimento através da rede de computadores da SatelLife, HealthNet.
Para contatos: [email protected]
Editores associados
Inglês, Ásia e Pacífico: HAIN, Filipinas
Inglês, África Ocidental: Kanko, Quênia
Inglês, sul da África: SANASO, Zimbábue
Francês: ENDA, Senegal
Português: ABIA, Brasil
Português África: Universidade Eduardo Mondlane, Moçambique
Espanhol: Calandria, Peru
Editor-chefe Siân Long
Editor-executivo Célia Till
Programa visual e produção Ingrid Emsden
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS – ABIA - Rua da Candelária, 79/10º andar – Centro - 20091-020 – Rio de Janeiro –
RJ - Tel: (21) 2223-1040 – Fax: (21) 2253-8495 - E-mail: [email protected] Internet: www.abiaids.org.br
Editores Responsáveis: Bia Salgueiro, Fernando Sá, Richard Parker e Veriano Terto Jr.
Conselho Editorial: Artur Kalichman (Prog.Est.DST-AIDS/SP), Áurea Celeste Abbade (GAPA/SP), Celso Ferreira Ramos Filho
(HUCFF/UFRJ), Dirce Bonfim de Lima (HUPE/UERJ), Fernando Seffner (GAPA/RS), José Araújo Lima Filho (GIV/SP), Mario
Scheffer (Grupo Pela VIDDA/SP) e Rogério Costa Gondim (GAPA/CE).
Jornalista Responsável: Jacinto Corrêa – MT 19273
Coordenação Editorial: Marta Torres
Tradução: Anamaria Monteiro
Adaptação gráfica, fotolitos e produção: A 4 Mãos Ltda
Impressão: Gráfica Lidador
Tiragem: 20.000 exemplares