PDF - Revista Brasileira de Anestesiologia

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S176
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
XXXIV) Medicina Perioperatória
63-418 AVALIAÇÃO DA ESCALA THE AMSTERDAM
PREOPERATIVE ANXIETY AND INFORMATION SCALE (APAIS)
E DA ANSIEDADE NOS PACIENTES NO PERÍODO PRÉ–
OPERATÓRIO EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO PRIVADO DE
SÃO PAULO
Wagner Rodrigues Mota*, Alana de Oliveira Silva Cantharino,
Carolina Alkmin da Costa, Renata Rego Lins Fumis,
Enis Donizetti Silva, Claudia Marquez Simões
Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil
Justificativa e objetivos: O período pré-operatório (PO) é um
momento de grande expectativa e apreensão para os pacientes.
Sintomas de ansiedade são os mais observados, e sua incidência
é de grande variabilidade, podendo chegar a 60%. Nota-se que os
pacientes anseiam por informações a respeito do procedimento e
anestesia, tendo grande influência nesses sintomas. A escala The
Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) é
um questionário que avalia ambos, ansiedade PO e a necessidade
desses conhecimentos no PO. Uma vez que os instrumentos para
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
avaliar ansiedade são longos e de difícil execução em se tratando
do PO, a APAIS, com apenas seis itens, mostra grande beneficio para
esta avaliação.
Objetivos: Validar a APAIS e estimar a prevalência de ansiedade nos
pacientes durante o período PO, no serviço de anestesia de um hospital privado em São Paulo.
Método: Estudo transversal incluindo os pacientes no PO submetidos à cirurgia eletiva, com faixa etária de 18 a 65 anos, ASA I, II e
III. Avaliação realizada por meio de questionário, constando: dados
demográficos dos pacientes, inventário de ansiedade traço estado
de Spielberger (IDATE) e escala APAIS. Foi calculada a prevalência
de ansiedade avaliada pelo APAIS (ponto de corte: 11 pontos). A avaliação da ansiedade feita com a escala APAIS foi comparada à obtida
pelo IDATE-estado (≥ 40).
Resultado: Até o momento, foram avaliados 104 pacientes, dos
quais 40,4% eram do sexo feminino, 82,7% com cirurgias prévias,
90,4% com estado físico ASA I e II. Segundo a escala APAIS, 58,7% dos
pacientes encontravam-se ansiosos; segundo a escala IDATE-estado,
apenas 37,5% encontravam-se nesse estado (p < 0,001). A presença
de ansiedade na correlação de Spearman entre as escalas apresentou significância (p < 0,001), com r = 0,44. Considerando IDATE-estado > 40 como critério já bem-estabelecido para ansiedade, a análise
de acurácia da APAIS foi avaliada na curva ROC, que apresentou área
0,811 (IC 95% 0,728–0,895), p < 0,001.
Conclusões: Sabe-se que o sucesso de uma cirurgia pode ser influenciado direta ou indiretamente pelo grau de ansiedade vivido pelo
paciente. Apesar de haver instrumentos para quantificar a ansiedade nesse período, a maioria é extensa e complexa para ser realizado
de maneira prática no PO. Por nossos resultados parciais, podemos
observar a correlação ainda fraca do inventário IDATE-estado com
a escala APAIS, no entanto significativa. A APAIS, por ser um instrumento breve, de fácil compreensão, confiável e factível de uso
durante uma visita pré-anestésica, pode ser utilizada para avaliação
da ansiedade no período PO.
Referência:
1. Maranets I, Kain ZN. Preoperative anxiety and intraoperative
anesthetic requirements. Anesth Analg. 1999;89:1346-51.
2. Maurice-Szamburski A1, Loundou A, Capdevila X, et al. Validation of the French version of the Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS). Health Qual Life Outcomes.
2013;11:166.
63-419 AVALIAÇÃO DA PARCERIA ANESTESIOLOGISTA E
CARDIOLOGISTA DURANTE O PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO
Maria Fernanda Braggion-Santos, André Schmidt,
Waynice Neiva de Paula Garcia, Lucas Manoel Mangueira Soares*,
Luis Vicente Garcia
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Ribeirão Preto, SP,
Brasil
Justificativa e objetivos: A avaliação pré-operatória é essencial
para o adequado manejo perioperatório e envolve avaliação cardiológica de pacientes selecionados. No hospital-escola onde este
estudo foi realizado, todos os pacientes submetidos a procedimento
cirúrgico eletivo são avaliados previamente no ambulatório pré-anestésico (APA) e, se houver indicação, encaminhados para consulta
cardiológica pré-cirúrgica (CPC) no mesmo local. A equipe é composta por médicos residentes e assistentes de ambas as especialidades. A finalidade de tal abordagem é otimizar o atendimento do
paciente, proporcionando maior rapidez da avaliação e aprimorar as
equipes envolvidas pelo contato diário e avaliação conjunta. Dados
da literatura mostram que entre 10% e 70% dos pacientes são encaminhados ao cardiologista no pré-operatório. Estima-se que há ex-
S177
cesso e inconstância nos encaminhamentos por falta de protocolos
específicos, desconhecimento das indicações de avaliação cardiológica e “ansiedade da equipe cirúrgica”. O objetivo deste estudo foi
avaliar a porcentagem de pacientes adultos encaminhados para a
cardiologia pela equipe da anestesiologia após aplicação de protocolo de atendimento padronizado, reduzindo assim a variabilidade
na indicação dessas avaliações, bem como analisar a porcentagem
dos pacientes que foram submetidos a algum tipo de investigação
complementar.
Método: Foram avaliados de modo retrospectivo o número de pacientes maiores de 18 anos de idade encaminhados para avaliação
cardiológica atendidos pelo APA entre 2014 e 2016. A análise foi feita por meio de fichas padronizadas em prontuário eletrônico. Foi
realizado o levantamento da porcentagem dos casos mês a mês e
avaliado se houve regularidade no número de casos encaminhados à
cardiologia no decorrer do tempo.
Resultado: Para fins de análise, os dados obtidos foram divididos
em semestres, expressos como média ± DP: porcentagem de encaminhamento do APA ao CPC (11,62 ± 0,97); porcentagem de extratificação pelo CPC (49,05 ± 4,80); e número de pacientes avaliados
pelo APA (744,60 ± 172,60). Não foi observada variação estatisticamente significativa entre os valores obtidos em cada semestre para
os dados analisados (p < 0,05).
Conclusões: Os achados permitem inferir que o trabalho em equipe
na avaliação pré-operatória, baseada em protocolos específicos, padroniza a conduta e auxilia a manter o número de encaminhamentos
para o cardiologista no limite inferior encontrado na literatura e
constante ao longo do período de avaliação desse estudo. A manutenção de um número reduzido de interconsultas ao cardiologista
permite ainda supor um impacto positivo na redução de custos hospitalares envolvidos nessas avaliações.
Referências:
1. Park KW. Preoperative cardiology consultation. Anesthesiology.
2003;98:754-62.
2. Augoustides JG, Neuman MD, Al-Ghofaily L, et al. Preoperative
cardiac risk assessment for noncardiac surgery: defining costs
and risks. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:395-9.
63-420 AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA
DO SONO COM O QUESTIONÁRIO STOP-BANG
Edson Tochio Matsunaga, Joanna da Cruz R. Correia de Andrade*,
Bruno Francisco de Freitas Tonelotto, Enis Donizetti Silva,
Cássio Campello de Menezes, Julius Cesar Bonifacio Baranauskas
Serviços Médicos de Anestesia Ltda (SMA), São Paulo, SP, Brasil
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil
Introdução: A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por episódios repetitivos de obstrução das vias aéreas
superiores com hipoxemia. Esse quadro está associado ao aumento da pressão arterial sistêmica e pulmonar, angina e infarto do
miocárdio, além da dificuldade de ventilação. A polissonografia
é o padrão-ouro para diagnóstico; no entanto, poucos são os pacientes que realizam o exame. Outras ferramentas de diagnóstico
foram propostas para o rastreio de doentes com SAOS, tais como
o Questionário STOP-BANG. O objetivo deste estudo foi avaliar a
incidência de diagnóstico referido e avaliado por meio do questionário STOP-BANG em pacientes cirúrgicos eletivos em um hospital
privado de São Paulo.
Método: Após aplicação do termo de consentimento, o questionário
STOP-BANG foi aplicado ao paciente. Foram coletados dados demográficos para caracterização da população. Foi registrado se o
paciente relatou espontaneamente apresentar SAOS. Consideramos
diagnóstico provável de SAOS os pacientes com alto risco no questionário definidos por: sim para cinco a oito perguntas ou sim para
duas ou mais das quatro perguntas iniciais em pacientes do sexo
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S178
masculino ou com IMC > 35 kg/m2 ou circunferência do pescoço > 43
cm para homens ou > 41 cm para mulheres.
Resultado: Foram avaliados 201 pacientes, dos quais 1,9% referiram
ter SAOS e 26,36% apresentaram alto risco para SAOS pelo questionário, com uma diferença significativa entre os grupos (p = 0,004).
Se considerarmos que o nosso padrão de diagnóstico foi pacientes
que referiam ter SAOS por investigaçãoo prévia ou uso de CPAP, ao
avaliar a curva ROC para sensibilidade e especificidade do questionário encontramos uma curva ROC com área de 0,876 (IC 95%
0,795–0,956) e p = 0,01.
Discussão: O questionário STOP-BANG é uma ferramenta simples e
de fácil uso. Observamos que ainda hoje o diagnóstico referido da
SAOS é pouco frequente. Portanto, ferramentas de screening com
boa acurácia como esse questionário se mostram válidas em nossa
população, podendo agregar informações úteis à avaliação pré-anestésica.
Referência:
1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool
to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology.
2008;108:812-21.
63-421 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA AMBULATORIAL:
RESULTADOS DE UM PLANO DE OTIMIZAÇÃO DE
ATENDIMENTO
Cibelle de Abreu Evaldt*, Daniela Silva Santos, Carolina Alboim,
Patricia Gamermman, Alice Becker, Luciana Paula Cadore Stefani
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre,
RS, Brasil
Justificativa e objetivos: A avaliação pré-anestésica ambulatorial
como parte do fluxo cirúrgico visa otimizar o fluxo do paciente, antecipar problemas, reduzir suspensões e compensar doenças quando
necessário. No entanto, sua eficiência é comprovada quando realizada para pacientes de maior risco clínico ou submetidos a cirurgias
de maior porte. A falta de critérios para encaminhamento ao ambulatório de avaliação pré-anestésica (APA) pelas equipes cirúrgicas
levou ao predomínio de pacientes de baixo risco cirúrgico e uma
alta taxa de espera (maior de 70 dias) entre a solicitação e a realização da consulta. O objetivo deste estudo foi comparar o perfil da
população atendida no APA e o tempo de espera para consulta após
a implementação de estratégias de melhorias.
Método: Após identificação do problema por meio da avaliação retrospectiva de 1.456 consultas atendidas em 2013, quando o tempo
de espera era de 74 dias, o predomínio era de pacientes candidatos a cirurgias de baixo risco e havia grande disparidade entre as
especialidades. Iniciou-se um plano de ação de melhoria que consistiu em: (1) confecção de novos protocolos de encaminhamento
ao APA e divulgação presencial entre 12 especialidades cirúrgicas;
(2) uniformização de condutas entre os anestesistas do serviço de
anestesia; (3) início de triagem eletrônica das interconsultas solicitadas ao ambulatório, onde é possível priorizar os pacientes que
necessitem de consulta rapidamente (oncológicos, por exemplo),
solicitar maiores informações ou negar o encaminhamento quando
este não for pertinente.
Resultado: Seis meses após a implementação das estratégias de
redimensionamento, foram observadas as seguintes mudanças: redução de 60% no tempo médio de espera para consulta no APA (50
dias em 2013 para 21 dias em 2015); melhoria do perfil de encaminhamento por especialidade; oftalmologia e ginecologia, consideradas especialidades com cirurgias predominantes de baixo risco,
reduziram seu número de interconsultas em cerca de 50%, enquanto
a cirurgia vascular aumentou em cerca de 50%.
Conclusões: O plano de ação implementado após a identificação de
um problema assistencial de inadequação da população atendida
no ambulatório de avaliação pré-anestésica apresenta resultados
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
preliminares positivos. A sensibilização das equipes cirúrgicas e a
divulgação presencial do protocolo foram fundamentais. A redução
do tempo de espera e do número de consultas permite que pacientes graves tenham a avaliação realizada dentro de dias, otimizando,
dessa maneira, o fluxo de pacientes às cirurgias propostas.
Referência:
1. Sweitzer JB. Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery.
Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:711-8.
63-422 DESAFIOS DO MANEJO ANESTÉSICO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA REFRATÁRIA NO
PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
DIALÍTICA – RELATO DE CASO
Paula Rios Gomes*, Flávio Elias Callil, Bruno Pacheco Ibraim,
Briana Alva-Ferreira, Caroline Garnier Farias de Lima Martins,
Claudia Roberta de Miranda
Hospital Geral de Nova Iguaçu, Nova Iguaçu, RJ, Brasil
Introdução: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) mal-controlada é
uma das principais causas de suspensão de cirurgias não cardíacas.
Pacientes com níveis pressóricos mal-controlados geralmente apresentam alterações hemodinâmicas mais intensas durante a cirurgia,
e um aumento da resposta ao estresse na intubação e extubação,
e prolongamento do tempo de internação. O controle pressórico
pré-operatório está associado a melhor desfecho perioperatório,
menores índice de complicações e menor custo.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 51 anos de idade, negro, IMC 35 kg/m2, ASAp IV, portador de HAS, insuficiência renal
crônica dialítica, hiperparatireoidismo secundário e infarto agudo
do miocárdio há um ano, admitido no hospital 52 dias antes do procedimento cirúrgico, em decorrência de queda da própria altura
com fratura de diáfise de fêmur direito. O procedimento cirúrgico, osteossíntese de fêmur direito, foi suspenso por três vezes em
decorrência de HAS não controlada. Realizado controle pressórico
no CTI sob supervisão da equipe de anestesiologia; foi necessário o
uso de seis classes de anti-hipertensivos, além de hemodiálise três
vezes por semana. O paciente foi submetido à anestesia geral combinada com bloqueio de nervo femoral direito. No pré-operatório, a
estabilidade hemodinâmica foi mantida com uso de vasopressores.
Encaminhado ao CTI aldrete 10. Paciente cursou com sangramento
de ferida operatória no pós-operatório imediato, necessitando de
hemotrasfusão e suspensão dos anti-hipertensivos. Realizada hemodiálise no dia seguinte. Cinco dias depois do procedimento cirúrgico,
teve alta para a enfermaria; recebeu alta hospitalar em 48 horas.
Discussão: A American Heart Association e o Colégio Americano de
Cardiologia sugerem que a HAS estágio 3 deva ser controlada antes
de um procedimento cirúrgico eletivo. Alguns autores sugerem que
deva ser valorizada preferencialmente a presença de lesões em órgãos alvo em vez dos níveis pressóricos isoladamente, já que o adiamento de uma cirurgia acarreta uma série de problemas de ordem
econômica, burocrática, emocional. Há uma provável associação
entre níveis de PA elevados e complicações intraoperatórias como
labilidade pressórica, isquemia miocárdica, arritmias e reflexos
exagerados durante a intubação, taquicardia e hipertensão, principalmente em hipertensos estágio 3. O uso de inibidores da enzima
conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor da angiotensina está associado à hipotensão significativa após cirurgia, e
este efeito provavelmente se deve à diminuição do volume vascular.
Pacientes em uso de anti-hipertensivos devem manter seu uso até a
manhã da cirurgia, e especial atenção deve ser dada a betabloqueadores e clonidina pelo possível efeito rebote. O controle pressórico
inadequado pode aumentar o tempo de permanência hospitalar, gerando aumento de custo e do potencial de complicações.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
63-423 DIAGNÓSTICO DE DIABETES INSÍPIDO CENTRAL NA
SRPA: RELATO DE CASO
Fred Assunção, Bruna Machado Gonçalves,
Alex Jody Messias Fukusato*, Thiago Couto Silva,
Bruno Anhesini Benetti, Henrique Teruo Okawa
Hospital Geral Pirajussara, Taboão da Serra, SP, Brasil
Introdução: O diabetes insípido (DI) é uma condição incomum, na
qual a urina não é concentrada pelo déficit do hormônio antidiurético (ADH). A concentração urinária normalmente é devida à secreção deste hormônio pela porção posterior da glândula hipófise e
pela sua ação nos rins, onde ocorre a concentração urinária. Essa
deficiência de ADH pode ser secundária a doenças que afetam um
dos locais envolvidos na secreção (núcleos supraópticos e paraventriculares do hipótalamo) ou que afetam o eixo hipotálamo-hipofisário. A etiologia da DI central pode ser idiopática, tumoral (craniofaringioma, metástase), pós-cirúrgica, alterações vasculares, AVCH
extensos, histiocitose, pós-traumática, infecciosa, autoimune ou
granulomatosa. O tratamento consiste em desmopressina (DDAVP).
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, 65
kg, HAS em uso de HCTZ. HD: acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) com indicação cirúrgica de drenagem de hematoma
intra-parenquimatoso temporal direito, hematoma subdural temporoparietal direito e craniectomia descompressiva. Admitida no
centro cirúrgico em IOT sob sedação com fentanil e midazolam.
Monitorização com eletrocardioscópio, oximetria de pulso, PAI, capnografia, AVC em VSCD. PA 174 × 82 mmHg, FC 68, Sp 97%, isocórica.
Indução com midazolam 15 mg, fentanil 250 mcg e rocurônio 50 mg;
manutenção com propofol e remifentanil em BIC. Manteve estabilidade hemodinâmica intraoperatória. Exames intraoperatórios: HB
11,1; HT 31,4; Plaq 189.000, Na 153; K 3,6. Ao término da cirurgia,
permaneceu na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) por 48
horas em IOT e sedação, aguardando vaga em UTI sob vigilância
da equipe de anestesiologia. Diurese de 1.800 mL/12 horas e 1900
mL nas 12 horas seguintes. Total de 3.700 mL/24 horas (56,9 mL/
kg/24 horas). Urina clara e límpida. Levantada a hipótese de DI
central. Solicitados os seguintes exames: osmolaridade urinária 260
mmol/L, densidade urinária (DU) 1010, Na sérico: 153, glicemia:
103. Iniciada vasopressina em BIC 0,01 UI/24 horas. Após seis horas
de vasopressina: Na 151; K 2,7. Após 12 horas de vasopressina: Na
148; K 3,4. Diurese: 1100 mL/12 horas.
Discussão: O DI é caracterizado por uma deficiência da secreção do
hormônio antidiurético (ADH ou AVP), resultando em poliúria (> 50
mL/kg/dia), osmolalidade urinária < 300 mmol/L, diminuição da DU
e hipernatremia > 150. A manutenção de pacientes graves na SRPA é
uma realidade de alguns hospitais de grande porte com escassez de
leitos de UTI. A importância da vigilância constante do médico anestesiologista na SRPA é imprescindível, uma vez que o prognóstico dos
pacientes submetidos à cirurgia é completamente dependente do
pós-operatório imediato. O diagnóstico de DI feito na SRPA foi rápido
e de fundamental importância para a evolução da paciente na UTI.
Referências:
1. Bandeira F, Graf H, Griz L, et al. Endocrinologia básica e diabetes. 2.ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.
2. Mewasingh L, Aylett S, Kirkham F, et al. Hyponatraemia associated with lamotrigine in cranial diabetes insipidus. Lancet.
2000;356:656.
63-424 DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
NO PERIOPERATÓRIO DE ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR
Claudia Marseli Lima Ciotta*, Humberto Hepp, Arno Hepp
Hospital Regional do Oeste (HRO), Chapecó, SC, Brasil
Introdução: A cirurgia predispõe os pacientes ao tromboembolismo pulmonar (TEP) até mesmo tão tardiamente quanto um mês de
S179
pós-operatório. Fatores de risco são relacionados à lesão endotelial,
estase venosa e hipercoagulabilidade, como encontrado em casos
de cirurgia prévia recente, imobilização prolongada e politraumatismo. Apresentamos um caso de diagnóstico de TEP feito pela equipe
de anestesiologia no perioperatório.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, ASA
I, vítima de queda de três metros de altura há dois dias, com fratura de coluna lombar (L2) e úmero direito. A cirurgia proposta foi
artrodese lombar. No pré-operatório, o paciente estava em repouso
absoluto no leito e tinha anestesia em sela e déficit motor em membro inferior direito, com sensibilidade parcialmente preservada e
perda do controle da diurese e da evacuação. O restante da revisão
de sistemas e exame físico era normal, assim como exames laboratoriais, raio-X de tórax e eletrocardiograma. Na sala de cirurgia,
estava hemodinamicamente estável, eupneico, mas com saturação
de oxigênio (SpO2) de 81% em ar ambiente. Negava qualquer sintomatologia cardiopulmonar. Foi coletada gasometria arterial guiada
por ultrassonografia, que evidenciou hipoxemia (SpO2 = 49,3%; pO2 =
24,9 mmHg). Com O2 3 L/min, a SpO2 chegou a 92%. Devido à urgência do caso, optou-se por realizar a cirurgia. Após pré-oxigenação
com FiO2 a 100%, a anestesia geral foi induzida com sufentanil em
TCI, proprofol 200 mg e cisatracúrio 6,4 mg. Seguiu-se ventilação
sob máscara facial e intubação com tubo orotraqueal 8,0 mm aramado. A manutenção foi feita com sevoflurano e sufentanil. O paciente manteve-se estável durante toda a cirurgia (SpO2 entre 96% e
98%). Após extubação, SpO2 persistiu em torno de 90% com catéter
nasal de O2 (5 L/min). Decidiu-se por encaminhar o paciente à UTI.
Foi realizada angiotomografia de tórax, que evidenciou TEP bilateral em segmentos inferiores; iniciada anticoagulação plena após
discutir risco-benefício com equipe médica e familiares.
Discussão: Apesar dos avanços na profilaxia e no diagnóstico da
trombose venosa profunda (TVP), as taxas de mortalidade e de recorrência do TEP permanecem altas. O quadro clínico pode ser inespecífico e o diagnóstico pode ser presumido pelo escore de Wells e
confirmado por exames complementares, principalmente angiotomografia de tórax. A indução e a manutenção da anestesia devem
evitar qualquer acentuação da hipoxemia, hipotensão sistêmica
e hipertensão pulmonar. Preferência deve ser dada a drogas que
não produzam depressão miocárdica significativa e a bloqueador
neuromuscular adespolarizante que não libere histamina. O anestesiologista deve sempre estar atento à possibilidade de TEP no
perioperatório, já que nem sempre as equipes assitentes realizam
esse diagnóstico nesse período.
Referência:
1. Kurup V. Doenças respiratórias. In: Hines RL, Marschall KE. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. p.161-97.
63-425 DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO DE TROMBOSE
VENOSA BILATERAL DE MEMBROS SUPERIORES EM
PACIENTE SUBMETIDO À CORREÇÃO CIRÚRGICA DE
PSEUDOANEURISMA INTRATORÁCICO
João Gabriel de Castro Pereira*, Raphael Viana Vieira,
Erick Freitas Curi, Cassiano Franco Bernardes,
Paulo Antonio de Mattos Gouvêa, Eliana Cristina Murari Sudré
Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Associação Feminina de
Educação e Combate ao Câncer (AFECC), Hospital Santa Rita de
Cássia, Vitória, ES, Brasil
Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) de membros superiores pode representar um incremento significativo na morbidade/mortalidade de pacientes submetidos à anestesia. A ampliação do uso de cateter venoso central de inserção periférica
(PICC/CCIP), nos dias atuais, é tida como a etiologia principal por
trás dessa entidade clínica. Relata-se um caso de TVP bilateral de
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S180
membros superiores em paciente portador de pseudoaneurisma
intratorácico.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, no
12º dia de pós-operatório de embolização de pseudoaneurisma intratorácico e angioplastia de subclávia direita, com história prévia de
tratamento cirúrgico de fratura exposta em membro inferior direito
e de ferimento por arma de fogo em hemitórax direito, foi admitido no centro cirúrgico para correção de urgência pseudoaneurisma
torácico à direita. Realizada monitorização básica com cardioscopia
e oximetria de pulso, conforme resolução nº 1802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Para obtenção de acesso venoso central,
uma vez que o paciente apresentava sinais clínicos de TVP à direita,
optou-se pela cateterização de veia jugular interna esquerda guiada por ultrassonografia, a qual demonstrou evidências de trombose
venosa do referido vaso. Optou-se, então, pela inserção de CCIP em
veia jugular externa esquerda por sua perviedade ao exame. A indução anestésica foi feita com sufentanil, atracúrio, propofol e lidocaína. Realizada ventilação monopulmonar com uso de tubo Robertshaw
nº 37. Para manutenção da anestesia, remifentanil (TIVA Δ 0,1–0,5
mg/kg/min) e sevoflurano. Houve sangramento no peroperatório de
aproximadamente 2.000 mL; a gasometria arterial apresentou hemoglobina de 8,8 g/dL e decidiu-se pela infusão de três concentrados
de hemácias, além do uso de infusão contínua de noradrenalina. O
procedimento teve duração de cinco horas. Pós-operatório realizado
na unidade coronariana. Posteriormente, o paciente foi submetido à
ultrassonografia venosa com doppler colorido, que confirmou o diagnóstico de TVP bilateral de membros superiores.
Discussão: A TVP de membros superiores corresponde de 1% a 4%
de todas as TVPs. A mortalidade varia entre 10% e 50%. Responsável
pela ocorrência de 5% a 6% de todos casos de TEP. Complicações
incluem: TEP; síndrome pós-trombótica e recorrência em 12 meses
ou mais. Anamnese e exame físico detalhados, com ênfase nos fatores de riscos associados, são mandatórios. Exames complementares
como US venosa com doppler colorido e venografia contrastada são
necessários, posto que os sinais e sintomas possam ser inespecíficos
ou inexistentes. Sugere-se, ainda, ampliação diagnóstica mediante
o uso de coagulograma e tromboelastrograma peroperatórios, caso
necessário. Ante o exposto, o anestesiologista deve estar atento à
possibilidade de ocorrência dessa condição.
Referências:
1. Feinberg J, Nielsen E, Jakobsen JC. Thrombolysis for acute upper
extremity deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev.
2016;4:CD012175.
63-426 EFEITO ANALGÉSICO DA INFUSÃO
INTRAOPERATÓRIA DE ESMOLOL EM MASTECTOMIAS:
ESTUDO UNICÊNTRICO, PROSPECTIVO, RANDOMIZADO E
PLACEBO CONTROLADO
Fabrício Tavares Mendonça,
Henrique Iamashita Miake, Alex Julio Tramontini*,
João Francisco Volpe Junior, Victor Hugo Ferreira Guilardi
Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
Introdução: O esmolol é um betabloqueador seletivo de ação ultracurta que inibe preferencialmente os receptores beta 1 resultando
em redução da frequência cardíaca, do inotropismo e do consumo
de oxigênio pelo miocárdio. Também são observadas melhor hemodinâmica durante a indução, manutenção e emergência da anestesia; efeito analgésico e atenuação da resposta inflamatória, poupando o consumo de anestésicos e analgésicos no perioperatório.
Muitos estudos demonstram, ainda, menor índice de complicações e
menor incidência de náuseas perioperatórias com redução do tempo
de permanência em sala de recuperação anestésica.
Objetivo: Avaliar o perfil adjuvante perioperatório de esmolol, por
via intravenosa em mastectomias.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, placebo controlado,
unicêntrico, duplamente encoberto. O primeiro grupo (n = 13) recebeu esmolol em um bolus de 0,5 mg/kg em 10 minutos seguido de
infusão contínua a uma taxa de 100 mcg/kg/min. O segundo grupo
(n = 13) recebeu placebo. Alterações hemodinâmicas, consumo de
anestésicos, avaliação da dor, consumo de analgésicos e eventos
adversos no pós-operatório foram avaliados.
Resultado: Não foi observada diferença entre as variações de pressão arterial sistólica, média e nos valores de BIS. A frequência cardíaca (FC) foi menor no grupo esmolol entre os tempos 30 minutos a
5 horas e 30 minutos. A média da área sob a curva da FC (bpm-hora)
do grupo esmolol foi significativamente menor (150,94 vs. 128,08; p
< 0,001). A área sob a curva para a fração expirada de sevoflurano
(%-hora) foi significativamente menor no grupo esmolol (4,36 vs.
5,29; p = 0,012). Os pacientes do grupo esmolol apresentaram menores escores de dor em repouso e sob esforço na escala numérica
na chegada à SRPA (respectivamente, p = 0,010 e p = 0,023). Os
pacientes que receberam esmolol consumiram menos analgésicos
no pós-operatório e demoraram mais tempo para solicitá-los; entretanto, não foi observada significância estatística.
Conclusão: No presente estudo, o uso de esmolol reduziu a frequência cardíaca no intraoperatório, sem prejuízo hemodinâmico.
Também reduziu o consumo de anestésicos, bem como a dor no
pós-operatório imediato.
63-427 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ONDRANSETONA
E PALONOSETRONA PARA PREVENÇÃO DE NÁUSEAS E
VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM PACIENTES SUBMETIDOS
À HISTERECTOMIA ABDOMINAL
Italo Hipólito Barros Trindade da Silva*, Guilherme Oliveira Campos,
Rodrigo Leal Alves, Gabriel Nascimento de Jesus,
Norma Sueli Pinheiro Modolo, Luiz Alberto Vicente Teixeira
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital São Rafael,
Salvador, BA, Brasil
Justifivativas e objetivos: As náuseas e os vômitos pós-operatórios (NVPO) são as complicações mais frequentes na recuperação
da anestesia. Podem contribuir no retardo da alta hospitalar, no
aumento do risco de reinternação, no menor grau de satisfação do
paciente e na elevação do custo total. A histerectomia abdominal,
por sua vez, é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em
mulheres de meia-idade e apresenta uma incidência elevada de
NVPO devido às características diversas do paciente, anestesia e da
própria cirurgia. O objetivo desta pesquisa foi comparar ondansetona à palonosetrona na prevenção de NVPO.
Método: Cento e quarenta pacientes, ASA I e II, foram submetidas à
histerectomia total abdominal sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína hiperbárica e 100 mcg de morfina. No grupo ondansetrona
(GO), a medicação foi administrada no início da anestesia em dose
fixa de 4,0 mg por via endovenosa. No grupo palonosentrona (GP),
injetou-se 0,075 mg da medicação no mesmo momento do grupo
anterior. Ambos os grupos fizeram uso associado endovenoso de 8,0
mg de dexametasona. As pacientes receberam doses padronizadas
dos demais fármacos no perioperatório com mesmo regime terapêutico de resgate para NVPO. A ocorrência de náusea e vômitos
foi classificada como precoce quando ocorreu antes de seis horas
do término da cirurgia, e tardia após esse período. Os resultados
foram expressos em frequência relativa de ocorrência dos eventos
e analisados com teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher.
Resultado: O estudo revelou incidência total de 52,9% de NVPO no
GO e 42,9% no GP. Náusea precoce ocorreu em 27,1% do GO e 21,4%
do GP (p = 0,430) e náusea tardia em 35,7% do GO e 30,0% do GP
(p = 0,472). Vômito precoce ocorreu em 20,0% do GO e 14,3% do
GP (p = 0,370), enquanto vômito tardio ocorreu em 27,1% do GO e
11,4% do GP (p = 0,018).
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
S181
Conclusões: O uso intraoperatório da palonosetona reduziu em 50%
o risco de ocorrência de vômito tardio quando comparado com a
ondansetrona em pacientes submetidas à histerectomia abdominal
sob raquianestesia.
Referências:
1. Lages N, Fonseca C, Neves A, et al. Náuseas e vômitos no pósoperatório: uma revisão do “pequeno-grande problema”. Rev
Bras Anestesiol. 2005;55:575-85.
2. Schnaider TB, Vieira AM, Brandão ACA. Estudo comparativo de antieméticos e suas associações, na prevenção de náuseas e vômitos
pós-operatórios, em pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos. Rev Bras Anestesiol. 2008;58:614-22.
Referências:
1. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al. Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am
Fam Physician. 2013;87:414-8.
2. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, et al. II Diretriz de avaliação
perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol. 2011;96(3 supl.1):1-68.
63-428 INFARTO DO MIOCÁRDIO RECENTE IDENTIFICADO
NA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: RELATO DE CASO
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital Nossa Senhora
da Conceição, Tubarão, SC, Brasil
André Schmidt, Maria Fernanda Braggion-Santos,
Waynice Neiva de Paula Garcia, Gustavo de Moura Peixoto,
Vinícius Pinheiro Nogueira de Almeida*, Luis Vicente Garcia
Introdução: A isquemia do miocárdio perioperatória em cirurgias
não cardíacas é um evento comum, que aumenta morbidade e mortalidade pós-operatória. Nos últimos anos, vem ocorrendo com mais
frequência pelo aumento da expectativa de vida da população em
geral. Relatamos um caso de isquemia aguda do miocárdio durante
indução anestésica para colecistectomia eletiva via laparoscópica.
Relato de caso: GFB, sexo masculino, 79 anos e idade, branco, peso
90 kg e 1,73 m de altura. História prévia de hipertensão arterial
sistêmica, em uso de hidroclorotiazida e inibidor da enzima conversora da angiotensina. Sem alterações em exame físico e complementares (eletrocardiograma, radiografia de tórax e laboratoriais).
O paciente foi monitorizado com oximetria de pulso, cardioscopia,
pressão arterial não invasiva. Realizado venóclise periférica e indução anestésica com propofol (1 mg/kg), remifentanil (0,5 mcg/kg)
e atracúrio (0,5 mg/kg). O paciente apresentou hipotensão arterial
grave e infradesnivelamento do segmento ST em V5. Suspensa cirurgia, houve melhora clínica após 10 minutos, com administração de
50 mcg de adrenalina. Realizada coleta de enzimas cardíacas e eletrocardiograma e parecer do cardiologista. Resultado dos exames
não sugestivos de isquemia aguda, eletrocardiograma com sinais
de sobrecarga ventricular esquerda e padrão de strain anterior e
inferior. O paciente foi encaminhado para realização de cateterismo cardíaco, que evidenciou lesão grave de descendente anterior
(80%) em terço médio. Implantado um stent convencional sem intercorrências. O paciente recebeu cuidados intensivos por três dias
e posterior alta hospitalar.
Discussão: Na maioria dos casos, a isquemia aguda miocárdica perioperatória ocorre ao final do procedimento cirúrgico, quando há
aumento do tônus simpático, e normalmente se manifesta com taquicardia e infradesnivelamento do segmento ST. Este relato ilustra
um caso de isquemia aguda miocárdica durante indução anestésica,
o que pode passar despercebido aos olhos do anestesiologista e aumentar morbimortalidade de maneira significativa.
Referências:
1. Pasqualin RC, Auler Jr JOC. Proteção miocárdica pelo pré e póscondicionamento anestésico. Rev Bras Anestesiol. 2008;58:506-19.
2. Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, et al. Infarto agudo do
miocárdio após operações não cardíacas. Arq Bras Cardiol.
2012;99:1060-7.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Ribeirão Preto, SP,
Brasil
Introdução: A avaliação pré-anestésica é uma ferramenta
indispensável para estimar o risco anestésico-cirúrgico.
As complicações cardíacas são as causas mais comuns de
morbimortalidade pós-operatórias, motivo este que faz com que
estimar o risco cardíaco seja essencial na avaliação pré-anestésica.
O objetivo deste relato é demonstrar que a história clínica e o
exame físico podem não ser suficientes para determinar condição
cardiológica ativa antes de procedimento eletivo.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 66 anos de idade,
tabagista 25 maços-ano, sem outras comorbidades, compareceu
ao ambulatório pré-anestésico para cirurgia de prostatectomia
oncológica. Na anamnese, o paciente negou quaisquer sintomas
cardiorrespiratórios ou eventos cardiovasculares prévios e capacidade funcional > 4 METs. Exames físico e laboratoriais sem alterações. O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal com alterações compatíveis com infarto do miocárdio em parede anterior
extensa em evolução – com supradesnivelamento do segmento
ST com ondas “Q” profundas e inversão de onda “T” de V1 a V6.
Ressalte-se que o paciente apresentava ECG normal realizado há
apenas três meses. Após análise do ECG, foi refeita a anamnese;
dessa vez, o paciente relatou ter apresentado quadro de dor em
membros superiores e região torácica inferior há alguns dias, com
duração de várias horas e alívio completo após dipirona. Paciente
relatou ainda que não voltou a sentir a referida dor e que não a
informou na primeira entrevista por não considerá-la relevante.
Em razão da alteração do ECG e da impossibilidade de se excluir
condição cardiológica ativa, o paciente foi encaminhado imediatamente à cardiologia. Procedeu-se a estratificação cardíaca, que
evidenciou lesão obstrutiva de 99% em segmento médio da artéria
descendente anterior. Foi realizado implante de stent não farmacológico, sem intercorrências. O procedimento cirúrgico foi
adiado até liberação pela cardiologia.
Discussão: A avaliação pré-anestésica tem como eixo principal o
exame clínico pormenorizado, que subsidia o julgamento médico
sobre a necessidade de exames complementares ou interconsultas.
A literatura mostra que a realização indiscriminada de exames não
tem impacto no desfecho, além de elevar custos da assistência e
criar falsa sensação de segurança. Entretanto, no caso descrito, a
realização do ECG, embora não motivada por queixas clínicas e sim
pela idade > 40 anos, foi fundamental para se detectar uma condição potencialmente fatal, especialmente no período perioperatório. Há necessidade de reflexão sobre as diretrizes internacionais,
que neste caso não recomendariam a realização do ECG.
63-429 ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA PERIOPERATÓRIA
DURANTE INDUÇÃO ANESTÉSICA: RELATO DE CASO
Yara Grott*, André Souza e Silva, Ricardo Viana Rezende,
Jean Abreu Machado, Benhur Heleno de Oliveira, Dayane Gelenski
63-430 MANUSEIO PRÉ E INTRAOPERATÓRIO EM
PACIENTE TESTEMUNHA DE JEOVÁ COM ANEMIA CRÔNICA
SUBMETIDA À RETOSSIGMOIDECTOMIA
Amanda Rodrigues Tirapani*, Leandro Fellet Miranda Chaves,
Barbara Moura Carrasco, Isis da Rocha Costa Billé,
Josilene Santos Ribas, Caio Rebouças de Souza
Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S182
Introdução: Por questões religiosas, as pacientes Testemunhas de
Jeová se negam a receber transfusões sanguíneas. Pacientes com
tumores em trato gastrintestinal frequentemente chegam ao préoperatório com algum grau de anemia. Por isso, o anestesiologista
tem o desafio de otimizar esses pacientes, usando abordagens alternativas à transfusão de hemoderivados.
Relato de caso: Mulher, 54 anos de idade, sem comorbidades, Testemunha de Jeová, com tumor de reto avançado, internada para ser
submetida à retossigmoidectomia. Inicialmente, durante o pré-operatório, apresentava Hb 7,4 e Htc 23,5%. Optou-se por postergar o
procedimento cirúrgico para otimizar o quadro clínico da paciente.
Durante 15 dias, a mesma foi medicada com eritropoetina humana
recombinante e sulfato ferroso. No dia anterior à cirurgia, apresentava Hb 10,8 e Htc 33,8%. Após monitorização (ECG, PANI e oximetria), foi realizada punção peridural com passagem de cateter em
T11-T12, com bupivacaína 0,5% 35 mg, sufentanil 20 mcg e morfina
2 mg. Puncionada artéria radial esquerda para monitorização de
PAI. Após indução de anestesia geral, foi puncionado acesso venoso
central em veia jugular interna direita. Realizadas também monitorizações de temperatura e bloqueio neuromuscular. Exames iniciais
mostravam Hb de 9,4. No início da cirurgia, foi iniciada infusão contínua de ácido tranexâmico na dose de 133 mcg/kg/min. Durante as
duas horas do procedimento cirúrgico, foram administrados 1 L de
cristaloides e 500 mL de coloide; mantida com anestesia inalatória;
controle pressórico rigoroso com noradrenalina em baixas doses. Foi
constatado pela equipe cirúrgica, após tentativas, que o tumor era
irressecável, por isso foi realizada somente colostomia de alça. Ao
final, a paciente apresentava Hb 9,1 e Htc 29,9%. Foi extubada em
sala e encaminhada ao CTI. Acompanhada no pós-operatório, sendo
retirado o cateter após 48 horas.
Discussão: Nos pacientes Testemunhas de Jeová, os princípios da
não maleficência, beneficência, respeito à autonomia e justiça
nos impedem de administrar sangue heterólogo. Quando esses
indivíduos são submetidos a cirurgias abdominais de grande porte,
podem se beneficiar do uso de eritropoetina e sulfato ferroso no
pré-operatório se apresentarem anemia. Durante o intraoperatório,
o uso de antifibrinolítico pode reduzir o risco de sangramento. Nesses pacientes, manter a volemia, um controle pressórico rigoroso e
analgesia adequada é muito importante. Deve haver um planejamento adequado e o envolvimento de toda a equipe para permitir
realizar procedimentos cirúrgicos associados a grandes perdas sanguíneas, sem a necessidade de administração de hemoderivados.
Referências:
1. Rothstein P, Roye D, Verdisco L, et al. Preoperative use of erythropoietin in a adolescent Jehovah’s Witness. Anesthesiology.
1990;73:568-9.
2. Takaschima AKK, Sakae TM, Takaschima Ak, et al. Dever ético
e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de
Jeová: protocolo de atendimento. Rev Bras Anestesiol. 2016. [Article in press]
63-431 PARALISIA DE PREGAS VOCAIS APÓS ARTRODESE
CERVICAL POR VIA ANTERIOR: RELATO DE CASOS
Danilo Barbosa do Vale, Lais Helena Navarro e Lima,
Rodrigo Moreira e Lima, André Moreira Fogaça de Souza,
Talita de Almeida Barbosa*
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP),
Botucatu, SP, Brasil
Introdução: Pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas na região cervical estão sujeitos a complicações, como infecção, hematoma e lesões nervosas. A paralisia de pregas vocais é uma complicação conhecida após cirurgia de artrodese cervical por via anterior, e
é decorrente da paralisia do nervo laríngeo recorrente. A incidência
dessa complicação pode atingir 25% dos pacientes submetidos a esse
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
procedimento. O objetivo deste trabalho é descrever três casos de
paralisia de pregas vocais pós-artrodese cervical por via anterior e
discutir a incidência dessa complicação.
Relato de caso: Paciente 1: sexo masculino, 62 anos de idade, ASA I,
foi submetido à artrodese cervical por via anterior (dois níveis) sob
anestesia geral, em caráter eletivo. Uma semana após a cirurgia,
queixou-se de rouquidão, mantida quatro meses após a cirurgia.
Sete meses após a cirurgia, foi submetido à laringoscopia indireta/
telescopia, que evidenciou paralisia de hemilaringe à direita. Um
ano após a cirurgia, o paciente mantinha queixa. Paciente 2: sexo
feminino, 65 anos de idade, ASA II (hipertensão arterial sistêmica),
foi submetida à revisão de artrodese cervical por via anterior, sob
anestesia geral, em caráter eletivo. Uma semana após a cirurgia,
queixou-se de rouquidão, mantida quatro meses após a cirurgia.
Cinco meses após a cirurgia, foi submetida à laringoscopia indireta/
telescopia, que evidenciou paralisia paramediana de prega vocal
à direita, com encurtamento da mesma. A queixa manteve-se um
ano após a cirurgia. Paciente 3: sexo masculino, 57 anos de idade,
ASA II (diabetes melito), foi submetido à artrodese cervical anterior
(dois níveis), sob anestesia geral, em caráter eletivo. Uma semana
após a cirurgia, queixou-se de rouquidão e disfagia, mantidas na reavaliação de quatro meses e um ano após a cirurgia. No período de
dezembro de 2014 a novembro de 2015, 18 pacientes adultos foram
submetidos à cirurgia de artrodese cervical via anterior no serviço em questão. Três pacientes evoluíram com queixa de rouquidão
ou disfagia no período pós-operatório. Após avaliação diagnóstica,
evidenciou-se paralisia de pregas vocais nos três pacientes em questão, perfazendo incidência de 16,6% na amostra avaliada.
Discussão: Complicações inerentes à técnica cirúrgica ocorrem no
período pós-operatório e devem ser descritas à comunidade científica, pois implicam impacto negativo na qualidade de vida dos
pacientes. A paralisia de pregas vocais é uma complicação relativamente comum consequente à cirurgia de artrodese cervical via
anterior, com incidência de 16,6% na amostra estudada. Esta relevante incidência enfatiza a necessidade de reavaliação das técnicas
anestésica e cirúrgica, bem como a necessidade de discutir com
o paciente, no período pré-operatório, as possíveis complicações
pós-operatórias inerentes ao procedimento.
Referência:
1. Jung A, Schramm J, Lehnerdt K, et al. Recurrent laryngeal nerve
palsy during anterior cervical spine surgery: a prospective study.
J Neurosurg Spine. 2005;2:123-7.
63-432 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTE COM
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA PARA CIRURGIA
ABDOMINAL: RELATO DE CASO
Caroline Garnier Farias de Lima Martins*, Flávio Elias Callil,
Viviane Alice de Oliveira Corrêa, Ana Carolina Meireles do Carmo,
Cínttya Danielly Júnior, Vanessa Montervinos Aragão
Hospital Geral de Nova Iguaçu, Nova Iguaçu, RJ, Brasil
Introdução: A insuficiência adrenal secundária tem origem nas disfunções hipofisárias ou hipotalâmicas. Uma das causas dessas disfunções é a irradiação terapêutica de neoplasias de cabeça e pescoço. Apesar de o padrão de perda hormonal ser variável, a deficiência
do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) é uma das mais comuns,
devendo a terapia de reposição ser instituída adequadamente. O
estresse metabólico do ato cirúrgico pode precipitar insuficiência
adrenal aguda em pacientes com déficit no eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, causando graves complicações ou até mesmo a
morte em caso de preparo pré-operatório inadequado.
Relato de caso: Paciente, 62 anos de idade, sexo masculino, ASA IIp,
85 kg, 1,80 m, ex-tabagista, hipertenso, com história pregressa de
tireoidectomia total. Apresentou-se com insuficiência adrenal secundária pós-tratamento radioterápico de neoplasia de cavum. Foi inter-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
nado de modo eletivo na manhã da cirurgia, para realização de colecistectomia convencional devido à colelitíase sintomática. Fazia uso
regular de levotiroxina 75 mcg/dia, prednisona 5 mg/dia e lisinopril
10 mg/dia. Resultado de exame laboratorial realizado em 05/02/2016
evidenciou hiponatremia. Realizado preparo pré-operatório para insuficiência adrenal secundária. Após monitorização básica mínima com
capnografia, foi realizada anestesia geral combinada com peridural
torácica para colecistectomia convencional. A duração da cirurgia foi
de 2h45. O paciente manteve-se hemodinamicamente estável durante todo o período intraoperatório. Foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica com aldrete 09, e em seguida para a enfermaria,
com monitorização dos sinais vitais por pelo menos 24 horas.
Discussão: A resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico é um
mecanismo de defesa à agressão para manutenção da homeostasia,
que eleva os níveis de ACTH, cortisol, catecolaminas e vasopressina,
sendo o pico máximo de cortisol nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Indivíduos com disfunção no eixo de liberação do cortisol
poderão desencadear insuficiência adrenal aguda que consiste em
choque hipovolêmico com baixa resposta cardiovascular a vasopressores. A vigilância pós-operatória deve ser seguida pela possibilidade de desenvolvimento de hipotensão, hipoglicemia e hipotermia.
Referências:
1. Braunwald F, Kasper H, Longo J. Harrison medicina interna. v.II.
17.ed. Mc Graw Hill, 2008. p.2195-200.
2. Cangiani LM, Slullitel A, Poterio GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7.ed. São Paulo: Atheneu, 2011. p.1143–53.
63-433 RELATO DE TRATAMENTO DE FEOCROMOCITOMA
COM BETABLOQUEADOR PRÉVIO AO ALFABLOQUEADOR
Caio Klippel Amaral*, Diogo Leite Sampaio,
Márcia Regina Nobres da Silva Pereira
Hospital de Câncer de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil
Introdução: A OMS define feocromocitoma como tumor proveniente
das células cromafins, secretora de catecolaminas na medula adrenal – em suma, são neurônios simpáticos pós-ganglionares modificados. Em 15% dos casos, localizam-se em regiões extra-adrenais
(paragangliomas); sua apresentação clínica é hipertensão arterial
sistêmica paroxística (30%) ou sustentada com ou sem paroxismo
(50%–60%). São neoplasias raras, ocorrem em menos de 0,2% dos
hipertensos, com incidência anual estimada 0,8:100.000 pessoas/
ano, incidência igual entre os sexos, acometendo indivíduos entre a
quarta e quinta década de vida. O diagnóstico é clínico, bioquímico
e topográfico.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, quadro de dor abdominal, náusea, taquicardia, hipótese diagnóstica de
colelitíase. Ultrassom abdominal mostrou alteração adrenal esquerda; tomografia abdominal adrenal esquerda aumentada, metanefrina total 4311 pm/mL, metanefrina 19 pm/mL, normetanefrina
2519 pm/mL, norepinefrina 2798 pm/mL, epinefrina 175 pm/mL,
dopamina 100 pm/mL. Cardiologista declarou não haver queixas
cardiovasculares, classificou risco 1 Goldman (110 × 70 mmHg, 68
bpm, ECG normal) e iniciou metoprolol 100 mg/dia. Consulta pré-anestésica, assintomática, 120 × 80 mmHg, 84 bpm, iniciado praosina
2 mg/dia. Em nova consulta, assintomática, 125 × 75 mmHg, 78
bpm. Realizada anestesia geral associado à peridural lombar, encaminhada à UTI hemodinamicamente estável; recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-operatório, anatomopatológico sugestivo de
paraganglioma.
Discussão: O primeiro desafio é a suspeita clínica; surge contexto
de crise hipertensiva, ataque de pânico inexplicado, hipertensão de
difícil controle; 81% têm síndrome adrenérgica (hipertensão com ou
sem cefaleia, palpitação, sudorese). Como a paciente não apresentou a clássica síndrome adrenérgica completa, foram levantados outros diagnósticos; solicitado exame de imagem, direcionando para o
S183
feocromocitoma confirmada por metanefrina plasmática (sensibilidade 99%, especificidade 89%). A adrenalectomia é um desafio para
a anestesiologista, com instabilidade hemodinâmica intraoperatória. A preparação farmacologia é fator-chave na redução da mortalidade; os betabloqueadores somente devem ser utilizados após
pré-tratamento com alfabloqueadores, evitando crise hipertensiva
por estimulação alfa. Esses são os pilares do tratamento perioperatório, que devem ser iniciados no 10º-14º dia pré-operatório, garantindo controle pressórico, frequência cardíaca e restauração do
volume sanguíneo. A técnica anestésica de eleição é a anestesia
geral associada à peridural. O controle pressórico intraoperatório
é realizado com drogas hipotensoras; a hipotensão é tratada com
fluidos, e descontinuidade de drogas hipotensoras antes da ligadura dos vasos é mais efetiva que a administração de vasopressores.
Pós-operatório imediato é indicado com monitorização de pressão
arterial, frequência cardíaca e glicemia nas primeiras 24 horas.
Referência:
1. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. October 2005. Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2007;3:92-102.
63-434 REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO COMO
ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO DA ANEMIA PRÉ-OPERATÓRIA
EM NEUROFIBROMATOSE TIPO I: RELATO DE CASO
Jadivan Leite de Oliveira, Anderson Oliveira, Daniele Theobald,
Armando Luiz Bastos Bezerra*, Ana Maria Pereira,
Bruno Luis de Castro Araujo
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA),
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: A anemia no paciente cirúrgico está associada a aumento do risco de transfusão sanguínea, morbidade, mortalidade e
custos. A transfusão de hemoderivados é associada a aumento das
taxas de infecção hospitalar, morbidade e mortalidade, além dos
eventos adversos diretamente associados ao sangue, como reações
transfusionais hemolítica e não hemolítica, TRALI, sobrecarga volêmica e transmissão direta de patógenos.
Relato de caso: Paciente de 37 anos de idade, sexo masculino, 66
kg, 163 cm, apresentou-se à consulta pré-anestésica para a ressecção de sarcoma de partes moles em braço esquerdo, medindo 13 ×
6,8 × 6,7 cm (L × AP × T). HPP: relato de cirurgia cardíaca aos 15
anos “devido a sopro” e neurofibromatose tipo 1. História de diversos episódios prévios de melena e transfusão prévia por anemia,
sem estratificação adequada. Exame físico sem alterações, classe
funcional estimada entre 4 a 10 METS. Ecocardiograma (FE: 58%)
e radiografia de tórax sem alterações relevantes. Laboratório: Hb:
7,6 g/dL; Ht: 26%; Cr: 0,7 ng/dL; Ur: 28 mg/dL; INR: 1,2; ferritina:
2,92 ng/mL. Endoscopia digestiva alta, colonoscopia e avaliação
gastroenterológica foram solicitadas pelo anestesiologista para realização posterior ao ato cirúrgico. Foram administrados 200 mg de
sacarato de hidróxido de ferro IV no mesmo dia da consulta, com
alta para casa uma hora após o término da infusão. Prescritos sulfato ferroso 120 mg/dia e ácido fólico. Após sete dias, apresentou-se
para a internação hospitalar mais disposto e corado. Apresentou Ht:
37% em exame processado no analisador de sangue portátil no centro cirúrgico. Realizada anestesia geral venosa total com propofol e
dexmedetomidina, associada com bloqueio de plexo braquial direito
guiado por USG. Suporte respiratório por máscara laríngea 4,0. Utilizados 30 mL de ropivacaína 0,5% para o bloqueio periférico e 2 g de
dipirona IV. Procedimento apresentou duração de aproximadamente
150 minutos, sem intercorrências. Encaminhado à SRPA com aldrete
10 e EVA 0/0. Alta hospitalar 24 horas após a cirurgia.
Discussão: Segundo diretrizes recentes, a anemia ferropriva deve
ser tratada no pré-operatório com ferro oral ou parenteral. As so-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S184
luções de ferro endovenoso são preferidas quando o paciente é
intolerante, irresponsivo ou quando não há tempo adequado para
aguardar a resposta ao ferro oral. O presente caso mostra como
uma estratégia simples, barata e segura pode reduzir a transfusão
de sangue alogênico de forma eficaz.
Referências:
1. Kotzé A, Harris A, Baker C, et al. British committee for standards
in haematology guidelines on the identification and management
of pre-operative anaemia. Br J Haematol. 2015;171:322-31.
2. Shander A, Isbister J, Gombotz H. Patient blood management:
the global view. Transfusion. 2016;56(Suppl 1):S94–S102.
63-435 USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO NO MANUSEIO DA
ANESTESIA MULTIMODAL PARA RESSECÇÃO DE TUMOR DE
NASOFARINGE: RELATO DE CASO
Mewryane Câmara Brandão Ramos,
Fernanda Rondon Fonseca Pirangy*, Ivandete Coelho Pereira,
Luiz Ferreira Rodrigues, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso,
Kamila Vieira de Oliveira
Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do
Amazonas, Manaus, AM, Brasil
Introdução: O sulfato de magnésio é um medicamento que inibe
a liberação de catecolaminas, promove vasodilatação, apresenta
discreto efeito depressor do miocárdio e ação analgésica por ser
um antagonista dos receptores NMDA. Seu uso combinado com clonidina, agonista α2-adrenérgico, parece atenuar a resposta ao estresse hemodinâmico, pois diminui a pressão arterial, a frequência
cardíaca, a resistência vascular periférica e o débito cardíaco. O
presente relato tem o objetivo de descrever uma técnica de anestesia multimodal associando infusão contínua intravenosa de sulfato
de magnésio.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade, 74
kg, ASA I, Mallampati IV, com diagnóstico de tumor benigno volumoso em nasofaringe e insucesso na exérese da lesão em cirurgia
anterior devido a intenso sangramento. Exames pré-operatórios:
hematócrito (Ht) 38,9%; hemoglobina (Hb) 12,4 mg/dL; TS 1’; TC
6’30’’; plaquetas 232.000, Na+ 137, K+ 3,5, Mg2+ 2,0 e Ca2+ 8,4. Em
sala operatória, foi monitorado e 30 minutos antes da indução
anestésica foi administrado por via intravenosa (IV): 3 mg de midazolam, 150 mcg de clonidina e infusão de sulfato de magnésio
50 mg.kg−1 por 10 minutos seguido de dose de manuntenção 15
mg.kg.h−1 durante toda a cirurgia (cinco horas). A intubação orotraqueal (IOT) foi realizada com o paciente acordado após uso de
cloridrato de lidocaína 10% em orofaringe e 60 mg de lidocaína 2%
via transcricoide seguido de injeção IV de 350 mcg de citrato de
fentanil, 200 mg de propofol e 35 mg de brometo de rocurônio.
A manutenção da anestesia foi feita com O2 50%, ar comprimido
50% e isoflurano 1% a 2%. Após 20 minutos do início da cirurgia,
o paciente apresentou taquicardia atrial responsivo à administração de tartarato de metoprolol 5 mg IV. Para analgesia foi
administrado por via IV: dexametasona (0,15 mg.kg−1), dipirona
(30 mg.kg−1), dextrocetamina (0,2 mg.kg−1), lidocaína (2 mg.kg−1)
e sulfato de morfina (0,2 mg.kg−1). No decorrer do procedimento,
a PAM variou entre 60–70 mmHg e a FC de 80–110 bpm. Ao término
da cirurgia, após o efeito de relaxamento muscular ser antagonizado com atropina (0,01 mg.kg−1) e neostigmina (0,05 mg.kg−1), o
paciente foi encaminhado à UTI acordado, em ventilação espontânea, traqueostomizado, com PAM de 76 mmHg, Ht 34,7%, Hb
11,1 mg/dL, Mg2+ 4,1 e Ca2+ 7,7.
Discussão: A anestesia multimodal soma efeitos benéficos de fármacos que atuam em diferentes locais, como notado neste relato. Não
foram observadas bradicardia ou hipotensão severa, e a exérese do
tumor ocorreu sem dificuldades conforme descrito pelo cirurgião,
devido à qualidade do campo cirúrgico.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Referências:
1. Elsharnouby NM, Elsharnouby MM. Magnesium sulphate as a technique of hypotensive anaesthesia. Br J Anaesth. 2006;96:727-31.
2. Kalra NK, Verma A, Agarwal A, et al. Comparative study of intravenously administered clonidine and magnesium sulfate on
hemodynamic responses during laparoscopic cholecystectomy. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27:344-8.