a proposito de - Sociedade Portuguesa de Cardiologia

-
a proposito de
portugal sem fumo
TEXTO_ Carl
os Perdigão
uma reflexao nacional
Revista Factor
es de
Carlos Perdigão
Cardiologista pela Ordem dos Médicos. Graduação em Chefe de Serviço Hospitalar de Cardiologia. Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade de
Medicina de Lisboa. Coordenador do Gabinete de Formação Contínua do Instituto de Formação Avançada da Faculdade de Medicina de Lisboa. “Fellow”
da Sociedade Europeia de Cardiologia. Membro de diversas sociedades científicas de áreas da sua especialidade. Mais de duas centenas de trabalhos
publicados. Organiza regularmente Cursos e diversas acções de pós graduação na sua área. Vice-Presidente da Direcção da Sociedade Portuguesa de
Cardiologia para o biénio 2005-2007.
Resumo do artigo
A propósito da reunião “Portugal sem Fumo”, organizada pelo Forum Hospital do Futuro em 25 de Junho, aborda-se a dimensão do problema na Europa
tal como ele é apresentado no Livro Verde “Por uma Europa sem Fumo: opções estratégicas a nível comunitário” e analisa-se o impacto das medidas
restritivas. Põe-se em evidência a importância do estudo “Carga e custos da doença atribuível ao tabagismo em Portugal”, apresentado nesta reunião.
Apresentam-se as reflexões/conclusões do painel que integrou a reunião, onde são apresentadas propostas concretas para implementar um plano de
acção concertado entre os vários agentes envolvidos neste problema.
No dia 25 de Junho passado, numa organização
do Forum Hospital do Futuro, reuniram-se
nas instalações do INFARMED, em Lisboa,
um conjunto de personalidades e/ou representantes de entidades públicas, privadas ou
sociais, formando um painel multidisciplinar
unido em torno de um objectivo comum: fazer
uma reflexão sobre o problema do tabagismo
em geral, com base no Livro Verde da Comissão
Europeia “Por uma Europa sem fumo” e no
Plano Nacional de Saúde; ouvir em primeira
mão a apresentação do estudo “Custo e carga
da doença do tabagismo em Portugal”; e
debater as medidas de saúde pública associadas
ao problema, bem como a abordagem ao
fumador.
A magnitude do problema
São os cidadãos dos países mais pobres e com
menores índices de desenvolvimento, aqueles
que mais fumam, gastando cerca de 20% do
seu rendimento em tabaco.
Os dados da Organização Mundial de Saúde
referentes ao triénio 1999-2001 apontam para
uma percentagem de fumadores em Portugal
de aproximadamente 20%.
São os jovens aqueles que mais fumam. A
percentagem de jovens fumadores com 15 anos
ultrapassa os 20%, atingindo os 26% nas jovens
do sexo feminino (vs 18% no sexo masculino).
Nos homens, verificou-se um redução evidente
no consumo de tabaco; nas mulheres, uma
tendência para estabilização ou mesmo um
ligeiro aumento.
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83
“…A MAIORIA DA OPINIÃO
PÚBLICA EUROPEIA É
FAVORÁVEL À APLICAÇÃO
DE POLÍTICAS ANTI-TABACO
E QUE ESTAS PODERÃO
CONTRIBUIR PARA A
DIMINUIÇÃO DAS
DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS NO PLANO DA
SAÚDE.”
Estima-se que, no ano 2000, em Portugal, se
perderam 15 anos de vida por cada morte
atribuída ao tabaco, enquanto que, na Suécia,
este valor se situa na ordem dos 12 anos de
vida perdidos por cada morte atribuída ao
tabaco; pelo contrário, na Hungria, ascende aos
17 anos de vida perdidos por cada morte
atribuída ao tabaco.
Risco 2007, N
º6, (Jul-Set), pá
g. 82-87
Livro Verde “Por uma Europa sem Fumo:
opções estratégicas a nível comunitário”
Em Janeiro deste ano, a Comissão Europeia
apresentou o Livro Verde “Por uma Europa sem
Fumo: opções estratégicas a nível comunitário”,
que constitui uma excelente base de trabalho
para uma reflexão sobre o problema do
tabagismo.
Esta reflexão deverá ter em consideração os
quatro níveis de problemas que nele são
defendidos:
1 – Ao nível do impacto na saúde, defende que
iniciativas que incentivem zonas sem fumo irão
beneficiar as pessoas que sofrem com essa
exposição, mas também contribuirão para a
redução do consumo de tabaco junto da
população em geral. O que se irá traduzir
numa redução da morbilidade e mortalidade
derivadas da exposição ao fumo do tabaco, bem
como numa melhoria da qualidade de vida.
2 – A nível económico, defende que a exposição
ao fumo de tabaco tem grandes impactos, tanto
directos (despesas de cuidados de saúde)
como indirectos (por exemplo, perda de
produtividade). A implementação de zonas sem
fumo poderá trazer importantes consequências
económicas, para as quais há que estar
preparado. Por um lado, os benefícios liquídos,
estimados em vários milhões de euros. Por
outro, o impacto negativo na industria do
tabaco, com perda de emprego e redução das
receitas fiscais dos Estados-Membros derivadas
do imposto sobre o tabaco.
“…A UMA PRIMEIRA FASE
DE PROIBIÇÃO DO
CONSUMO DE TABACO EM
LOCAIS PÚBLICOS, DEVERÁ
SEGUIR-SE A PROIBIÇÃO
DE FUMAR EM TODOS
OS RECINTOS FECHADOS
E EM LOCAIS DE GRANDE
CONCENTRAÇÃO
DE PESSOAS…”
3 – A nível social, advoga que a maioria da
opinião pública europeia é favorável à aplicação
de políticas anti-tabaco e que estas poderão
contribuir para a diminuição das desigualdades
socio-económicas no plano da saúde.
4 – Finalmente, a nível legal, a adopção de
políticas anti-tabaco faz parte da obrigação
legal da União Europeia, no âmbito da
Convenção Quadro para a Luta Anti-tabaco
da Organização Mundial de Saúde, que ficou
de apresentar as orientações relativas a zonas
sem fumo no primeiro semestre de 2007.
Na verdade, o Livro Verde enfatiza o problema
da exposição ao fumo do tabaco, os chamados
fumadores passivos ou fumadores em 2ª mão.
Já as Recomendações sobre a prevenção e
consumo de tabaco, de 2002, preconizavam a
protecção dos locais de trabalho, locais públicos
e transportes públicos.
E existe uma base racional e evidência clínica
que suportam a adopção de medidas restritivas
ao consumo de tabaco a nível comunitário.
Estima-se em mais de 79.000 os adultos que
morrem por ano devido à exposição passiva ao
fumo de tabaco nos 25 países da União
Europeia, dos quais 7.000 por exposição no local
de trabalho e 72.000 por exposição em casa
(mortes por doença cardiovascular, cancro do
pulmão e doenças respiratórias). A exposição é
máxima nos bares e discotecas, mas é muito
elevada na hotelaria e locais de laser.
Viver com um fumador acarreta um risco de
doença coronária de 25 a 30% superior ao dos
não fumadores. O aumento de risco para
acidente vascular cerebral não está ainda
determinado. Sabe-se que o risco aumenta com
a duração da exposição. Embora este risco seja
inferior ao do fumador activo, torna-se um
problema de saúde pública porque envolve
muita gente.
Sabe-se também que para as doenças
cardiovasculares a resposta dose-dependente
não é linear, já que pequenas quantidades de
fumo de tabaco têm um impacto na coagulação
e na formação do trombo, bem como um efeito
a longo prazo no desenvolvimento da arteriosclerose.
A totalidade dos benefícios da redução do
tabagismo activo ou passivo podem verificar-se
na comunidade ao fim de trinta anos, mas
podem verificar-se benefícios significativos na
saúde cardiovascular e respiratória ao fim de
um a cinco anos.
Impacto das medidas restritivas
Existe na comunidade um ambiente favorável
às medidas restritivas: 3/4 da população está
consciente dos riscos do tabaco, 95% sabe do
efeito prejudicial do fumo do tabaco no bebé da
grávida. Isto permite e justifica um maior
empenhamento nas medidas anti-tabaco, com
vista a que o consumo de tabaco deixe de ser
considerado socialmente como um hábito
normal, facilitando assim alterações comportamentais que se podem resumir a três aspectos:
1 – Facilitar a decisão do fumador de deixar ou
de reduzir o consumo do tabaco, ajudando-o no
processo de cessação tabágica.
2 – Desencorajar as crianças e os jovens de
iniciar o consumo de tabaco. Neste aspecto é
importante a proibição do consumo em bares e
locais de laser frequentados por jovens.
3 – Evitar que os fumadores fumem na presença
de crianças e grávidas, especialmente em casa.
Isto é especialmente importante já que a maior
exposição das crianças ao fumo do tabaco é em
casa (local onde as proibições não têm efeito).
O Livro Verde sugere também que a uma
primeira fase de proibição do consumo de
tabaco em locais públicos, deverá seguir-se a
proibição de fumar em todos os recintos
fechados e em locais de grande concentração
de pessoas, como plataformas de transportes
públicos, estádios desportivos ou exteriores de
casas de espectáculos e de grandes edifícios.
Os efeitos das leis que proíbem o consumo
começam a dar os seus frutos: as vendas de
tabaco caíram 8% em Itália e 14% na Noruega.
Na Irlanda, 80% dos fumadores atribuem às leis
de proibição a razão porque deixaram de fumar
e em 88% a razão para não recomeçar a fumar.
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Custo e carga da doença do tabagismo
em Portugal
Durante a reunião foi apresentado pelo Professor
Miguel Gouveia, do Centro de Estudos Aplicados,
FCEE, da Universidade Católica Portuguesa, os
primeiros resultados do estudo “Carga e custos
da doença atribuível ao tabagismo em
Portugal”. Deste estudo são autores, para além
de Miguel Gouveia, Margarida Borges, Luís dos
Santos Pinheiro, João Costa, Sérgio Paulo e
António Vaz Carneiro, do Centro de Estudos de
Medicina Baseada na Evidência, da Faculdade de
Medicina de Lisboa. Com base em dados de
2005, o trabalho procura identificar e estimar
quantitativamente os efeitos negativos do
consumo do tabaco nos níveis de saúde e nos
custos do sistema de saúde.
O estudo aponta para um crescimento do
tabagismo feminino, uma diminuição do
masculino, com crescimento do ex-tabagismo
(comparação dos dados de 2005 com os de
1998).
Estima também que o tabaco tenha sido
responsável por cerca de 12.600 (11,7%) do
total de mortes (108.000) ocorrido em Portugal
continental em 2005.
Numa avaliação por DALYs (anos de vida
perdidos ajustados pela incapacidade), uma
medida implementada pela OMS que mede as
perdas de saúde quer devido à mortalidade
quer devido à doença não fatal, ao autores
estimam que em 2005 o tabaco tenha sido
responsável por se terem perdido 146 mil anos
de vida.
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Numa avaliação dos ganhos potenciais de
deixar de fumar, os autores estimam que se
todos os fumadores portugueses tivessem
cessado o consumo de tabaco em 2005, teria
havido menos 6.200 mortes e menos 51 mil
anos de vida ajustados perdidos.
Na avaliação dos custos feito pelo Professor
Miguel Gouveia e colaboradores, estima-se que
“…OS AUTORES ESTIMAM
QUE SE TODOS OS
FUMADORES PORTUGUESES
TIVESSEM CESSADO
O CONSUMO DE TABACO
EM 2005, TERIA HAVIDO
MENOS 6.200 MORTES
E MENOS 51 MIL ANOS
DE VIDA AJUSTADOS
PERDIDOS.”
o tabaco tenha sido responsável por 126
milhões de euros de custos com internamentos
hospitalares e por mais 308 milhões de euros
em custos no ambulatório (medicamentos,
consultas, meios de diagnóstico).
A cessação tabágica por todos os fumadores
portugueses corresponderia a uma redução de
64 milhões de euros em internamentos
hospitalares e de 80 milhões de euros nos
cuidados ambulatórios.
Este é sem dúvida um dos mais importantes
estudos feitos em Portugal nesta área, e que
apoia a necessidade de medidas anti-tabágicas
mais severas e consistentes.
Medidas de Incentivo à cessação tabágica
do Plano Nacional de Saúde 2004/2010
O Plano Nacional de Saúde 2004/2010, no que
respeita ao tabagismo, apresenta várias metas
e sugestões para alcançar até 2010.
A abordagem centrada na família e no ciclo de
vida, estabelecendo metas para reduzir a
percentagem de fumadores nas diferentes
faixas etárias (jovens, adultos e idosos), parece
ser a estratégia central do Plano.
Uma maior informação aos cidadãos, bem como
o aumento do acesso à mesma, promovendo
comportamentos saudáveis e evitando os
consumos prejudiciais, nomeadamente o do
tabaco, é outra das estratégias propostas pelo
Plano.
O Plano apela ainda à colaboração entre
diferentes organismos, como Ministérios e
Municípios, para promover aquela informação e
implementar uma educação para a saúde que
inclua o combate ao tabagismo.
Define ainda como locais privilegiados para este
combate os locais de trabalho e de laser, as
escolas, as prisões.
As reflexões /conclusões do Painel
Após longo período de reflexão e debate em
volta dos documentos e temas em apreciação,
as conclusões centraram-se em duas questões
principais: que medidas deveriam ser adoptadas para atingir os objectivos definidos;
como contribuir para tratar efectivamente os
fumadores com motivação para deixar de
fumar, permitindo o seu acesso ao tratamento
integrado e de qualidade (apoio médico,
farmacológico, social, educacional) como uma
forma de obter ganhos em Saúde.
Na resposta à primeira pergunta, “que medidas
deveriam ser adoptadas para atingir os
objectivos definidos”, considerou-se o conjunto
de intervenções a implementar por cada um
dos quatro sistema com capacidade de
intervenção:
Pelo Sistema de Educação
• Enquadramento legal, claro e consistente, que
não permita, na escola e à sua volta, fumar,
vender, publicitar e comprar tabaco.
• Escolas livres de tabaco
• Integrar nos planos curriculares a abordagem
às temáticas da prevenção do consumo de
tabaco
• Utilizar técnicas de formação contínua, formais
e não formais, que recorram a linguagens mais
próximas dos jovens
• Formação de professores com competências
na área do tabagismo
• Dotar as equipas de saúde escolar com
competências nesta área e recursos humanos
para apoio às escolas
“CRIAR UMA REDE DE
Pelo Sistema Ambiental
• Promover o direito a respirar ar livre de tabaco
• Garantir e acompanhar o cumprimento da
legislação ambiental e da higiene e segurança
no trabalho
• O Estado deve garantir a todos os
trabalhadores portugueses um ambiente de
trabalho livre de tabaco.
• Vigilância e monitorização da qualidade do ar
interior
• Campanha de informação sobre acidentes e
tabaco - laborais, trânsito, domésticos e
incêndios florestais
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
Pelo Sistema de Saúde
• Formação de profissionais com competências
para tratar e prevenir o tabagismo e o consumo
de tabaco
• Realização de "intervenções breves" por
médicos e enfermeiros de família durante as
suas consultas, bem como por todos os
profissionais de saúde com formação
• O tabagismo não é uma doença na
representação social, mas é uma doença que
tem de ser reconhecida (diagnosticada e
tratada) em termos profissionais. É necessário
assumir este novo paradigma motivando os
profissionais de saúde a intervir na comunidade
• Acesso a consultas de cessação tabágica com
isenção de taxa moderadora à semelhança
das restantes dependências e disponibilização
de medicamentos prescritos para cessação
tabágica
• Forte intervenção da saúde pública programas
- promoção da rede espaços livres de tabaco
PRIMÁRIOS E DOTAR OS
DO TABAGISMO COM
PROFISSIONAIS COM
FORMAÇÃO, COM ACESSO
A PROGRAMAS DE APOIO
INTENSIVO NOS CUIDADOS
HOSPITAIS DE
COMPETÊNCIAS PARA
TRATAR OS SEUS DOENTES”
Pelas Organizações públicas e privadas numa
perspectiva de indução de Comportamentos e
Atitudes adequados:
• Programa Nacional Integrado para a
Prevenção e Tratamento do Tabagismo e
Desenvolvimento de Redes Regionais\Locais
• Desenvolver uma estratégia de comunicação,
integrada e diferenciada para obtenção dos
resultados esperados.
• Criar um concurso nacional anual (com suporte
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de website na Internet) para premiar as
melhores iniciativas conducentes a um Portugal
sem Fumo, com diversas categorias, por
exemplo: sistema educativo, de saúde,
organizações públicas e organizações privadas
• Criação de bases de dados (intervenções
clínicas e comunitárias) para monitorizar/
acompanhar (health outcomes research/health
services research)
• Responsabilização ética dos decisores e
executores pela coerência e consistência das
posições públicas dos decisores (Ministérios
Saúde, Economia, Educação, Ambiente) quanto
ao tabagismo
Na resposta à segunda pergunta, “como
contribuir para tratar efectivamente os
fumadores com motivação para deixar de
fumar, permitindo o seu acesso ao tratamento
integrado e de qualidade (apoio médico,
farmacológico, social, educacional) como uma
forma de obter ganhos em Saúde”, foram
propostas as seguintes acções:
• Criar uma rede de tratamento e prevenção do
tabagismo com profissionais com formação,
com acesso a programas de apoio intensivo nos
Cuidados Primários e dotar os Hospitais de
competências para tratar os seus doentes
• Informar (campanhas intensivas) a sociedade
sobre os efeitos do fumo ambiental (fumador
passivo), nomeadamente nos locais de trabalho,
nos serviços, nos locais de lazer e nos domicílios
• Serviços de saúde comunitários organizados
de forma a oferecer acompanhamento de
pessoas e grupos ( p. ex. acesso telefónico) com
avaliação dos ganhos em saúde
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• Rastreios (locais de trabalho, farmácias,
serviços públicos, via publica) de fumadores e
aconselhamento/encaminhamento para consulta
de avaliação de risco.
• Relevar o papel da intervenção da saúde
ocupacional na prevenção e orientação dos
doentes
Conclusão
Pelas implicações que tem na saúde e na
economia, o tabagismo é hoje um problema de
saúde pública.
Estão referenciadas as estratégias que têm tido
alguma eficácia para a redução do consumo de
tabaco :
1 - medidas impeditivas do consumo de tabaco
em espaços fechados, modificando o enquadramento legal relativo ao tabagismo.
2 - preço do tabaco e a carga fiscal a ele
associada (que poderá ser um factor dissuasor,
sobretudo entre os mais jovens)
3 - dinamização de programas para deixar de
fumar
A luta contra o consumo de tabaco é um
problema que terá que envolver o Estado e a
Sociedade Civil, cabendo às Sociedades
Científicas e aos médicos a sua quota-parte de
responsabilidade.
Os profissionais de saúde olham hoje para este
problema de uma forma diferente, encarando o
tabagismo como uma forma de dependência,
cujo tratamento implica acompanhamento e,
em muitos casos, medicamentos de suporte.
Enquanto factor de risco, o consumo de tabaco
tem sido uma das modificações do estilo de
vida mais difíceis de implementar.
Recentemente, Maarten Simoons, ao comentar
os resultados dos Euro Heart Survey, referia que
os médicos têm tido uma acção positiva na
implementação das novas abordagens terapêuticas (PCI, stents, CDI), mas não têm tido a mesma
acção na implementação das recomendações no
que respeita às modificações dos estilos de vida,
sendo esta uma preocupação das acções de
formação e da indústria. Na verdade, os médicos
têm que acreditar que a sua acção pode ser
decisiva neste combate.
Carlos Perdigão
Bibliografia
Macedo A., Santos A. Fumar ou não fumar. Aspectos
críticos da decisão. Revista Factores de Risco 2006; nª3:
…….
Rocha. E. O tabaco e as doenças cardiovasculares.
Factores de Risco 2007; nª5: 25-29.
Nunes E. Consumo de tabaco. Efeitos na saúde. Rev. Port.
Clin. Geral 2006. 22 : 225-244.
www.portugalsemfumo.org
www.who.int/tobacco/en/
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www.ec.europa.eu/health/ph
www.dgsaude.min-saude.pt/