Consenso Internacional sobe Infeção Periprotésica

ProcedimentosdaReunião
InternacionaldeConsensosobre
InfeçãoPeriprotésica
Mediadores:
JavadParvizi,MD,FRCS
ThorstenGehrkeMD
Prefácio
“Aportadotemplodasabedoriaéoconhecimentodanossaprópriaignorância.”
BenjaminFranklin
AlutacontraainfeçãoétãoantigaquantoaHumanidade.Nosúltimosséculos,apráticada
medicina foi transformada pelas descobertas extraordinárias de estudiosos extraordinários
como Louis Pasteur, Ignaz Philipp Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister. Contudo,
com todos os progressos e avanços alcançados, a nossa missão na prevenção da infeção
cirúrgica mantém-se inacabada. Não é exagero afirmar que o medo reside no coração de
qualquercirurgiãoqueentranoblocooperatóriodiariamente.
Ainfeçãoperiprotésica(IPP),comtodasassuasconsequênciasdesastrosas,continuaacolocar
umdesafioparaacomunidadeortopédica.Oscirurgiõesortopédicostêmdespendidograndes
esforços para implementar estratégias que possam minimizar as infeções do local cirúrgico
(ILC). Apesar de alto nível de evidência apoiar algumas dessas práticas, muitas são baseados
empoucaounenhumafundamentaçãocientífica.Assim,háumanotávelvariaçãonaspráticas
deprevençãoegestãodasIPPportodooglobo.
Acomunidademédicareconheceaimportânciadeevidênciadealtonívelecompromete-seao
longo das gerações a continuar a produzi-las, sempre que possível. A comunidade também
reconhecequealgunsaspetosdamedicinanãoseprestarãonuncaàcriaçãodeevidênciade
alta qualidade, nem se deve tentar fazê-lo. Foi reconhecendo este último aspeto que a
Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção Periprotésica foi organizada. Delegados de
várias disciplinas, como cirurgia ortopédica, doenças infeciosas, patologias músculoesqueléticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia,
radiologia músculo-esquelética, cirurgia veterinária, farmácia, e ainda numerosos cientistas
interessadoseminfeçõesortopédicas,sereuniramparaavaliaraevidênciadisponível,quando
existente,ouchegaraumconsensoemrelaçãoàspráticaseprocedimentosatuaisdasILC/IPP.
Oprocessodegeraroconsensoduroumaisde10meses.Todasaspedrasforamrevolvidasem
busca de evidência para estas perguntas, com mais de 3,500 publicações relacionadas
avaliadas.Aevidência,quandodisponível,foiavaliada.Casocontrário,asabedoriacoletivade
400 delegados de 52 países, representando mais de 160 sociedades médicas foi acumulada
parachegaraumconsensosobreaspráticasquenãopossuamelevadoníveldeevidência.Os
membrosdaMusculoskeletalInfectionSociety(MSIS)edaEuropeanBoneandJointInfection
Society (EBJIS), as duas sociedades cuja missão é melhorar o tratamento de doentes com
infeçãomúsculo-esquelética,contribuíramgrandementeparaestainiciativa.
Osdelegadosestiveramenvolvidosemtodosospassosdoprocesso,atravésdeumapáginada
internetcriadaespecialmenteparaestepropósito(www.ForMD.com)queresultounatrocade
maisde25,000comunicações.OdocumentodoConsensofoicriadousandoométodoDelphi,
sob orientação do Dr. Cats-Baril, especialista de renome mundial no desenvolvimento de
consensos.Odesigndoprocessodeconsensofoiestabelecidodemodoapoderincluiromaior
número possível de interessados, permitir a sua participação em fóruns e uma revisão
abrangente da literatura. Todos os tópicos relevantes relativos a infeção periprotésica foram
divididos por 15 grupos de trabalhos diferentes, da seguinte forma: mitigação e educação
sobre comorbilidades associadas com o aumento da taxa de ILC/IPP; preparação cutânea
2
perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea;
seleção do implante protésico; diagnóstico de IPP; tratamento da ferida cirúrgica;
espaçadores; irrigação e desbridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação;
reimplantação num ou dois tempos cirúrgicos; tratamento de IPP por fungos ou atípica;
antibioterapia oral e prevenção de IPP tardia. Cada declaração de consenso foi escrutinada
aprofundadamente, especialmente aquelas com diferenciação numa área muita específica,
para assegurar que a implementação destas práticas conduzem, de facto, à melhoria da
assistênciaaosdoentes.
Após resumir a literatura disponível e organizar uma versão preliminar do documento do
consenso,maisde300delegadosreuniram-sepresencialmenteemFiladélfia,ondeativamente
discutiramevotaramasquestõeseasdeclaraçõesdoconsenso.Aprimeirareuniãoaconteceu
nodia31dejulho,reunindo-seempequenosgruposdetrabalho,ondediscutiameresolviam
quaisquer desacordos, para poderem terminar as suas exposições. Depois, os delegados
reuniram-seemassembleiaparamaisumadiscussãoreferenteàsperguntaseafirmaçõesdo
consenso. Após rever o conteúdo de todos os grupos de trabalho, o consenso foi redigido,
sendo incluído, na mesma noite, num programa de votação eletrónica, para que os votos se
iniciassem no dia seguinte. A 01 de agosto, houve outra assembleia, onde foram votadas as
207perguntasepropostasdeconsensoapresentadasemplenário.Avotaçãofoifeitaatravés
detecladoseletrónicos,quepermitiamvotarafavor,contraouabster-se.Aforçadoconsenso
foi determinada de acordo com a seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso
(concordância entre 50.1% e 59%), 2) Maioria: Fraco Consenso (concordância entre 60% e
65%), 3) Maioria Qualificada: Forte Consenso (concordância entre 66% e 99%) e 4)
Unanimidade: 100% de concordância. Das 207 questões, conseguiu a unanimidade apenas
uma pergunta (Controle de tráfego na sala cirúrgica); 202 perguntas tiveram um forte
consenso;duasquestõestiveramconsensofracoenoutrasduasnãofoiatingidoconsensode
todo.
O documento aqui apresentado resulta de inúmeras horas de trabalho dos mediadores,
coordenadores e delegados, que se comprometeram com esta iniciativa única. A informação
publicada neste documento é baseada em evidência sempre que existente, ou são resultado
do conhecimento acumulado pelos mais de 400 especialistas mundiais em infeção músculoesquelética, de 52 países. Estamos seguros que este «manual de boas práticas» resultante
destainiciativaajudaráacuidardemuitosdosnossosdoentes,nosanosvindouros.Convém
referir que as informações contidas neste documento servem apenas como um guia para os
médicos que tratam doentes com infeção músculo-esquelética e não devem ser vistas como
um manual normativo. Os clínicos devem usar do seu conhecimento e perspicácia clínica na
tomada de quaisquer decisões relacionadas com os doentes individualmente. Em certas
circunstâncias, poderá ser necessária a implementação de cuidados diferentes daqueles
sugeridosnestedocumento.
Avantecomanossalutacontraainfeção.
JavadParviziMD,FRCS
3
Agradecimentos
Um projeto desta envergadura não seria possível sem a participação e liderança de muitos.
Gostaríamos de agradecer Mitchell Maltenfort PhD, gerente de Bioestatística e Bioética no
Instituto Rothman, que foi um elemento crucial na orquestração da revisão da literatura
apresentada, no desenvolvimento do documento e nos numerosos processos de edição que
lheseguiram.TiffanyMorrisonMSeasuaequipadeveriamtertodoocréditopelasuadireção
naorganizaçãodoencontro,quenãofoitarefafácil.Tiffanyeasuaequipatrabalharamlongas
horasnosmesesanterioresaoencontroparaasseguraraperfeiçãoefuncionamentodecada
detalheedeveriamteroscréditospelosucessodoencontro.
Um agradecimento especial para Katherine Huff BA do Instituto Rothman pelos seus
inestimáveisdoteseditoriaisementedetalhistaquepodiaverasárvoresnaflorestamaciçae
garantiuaprecisãodecadadeclaraçãofeitanestedocumento.
Precisamos de agradecer a Greg Chang e à sua equipa do ForMD que forneceu a plataforma
«social» para a comunicação. As inúmeras interações e inestimáveis discussões que tiveram
lugarentredelegadosnãoseriampossíveissemoForMD.Aequipadeveserfelicitadapeloseu
trabalho duro e atitude extremamente responsiva que permitiu a comunicação eficiente e
oportunaentreosmembrosdoconsenso.
Devemos uma menção especial à Dra. Sandra Berríos-Torres, do Centro para o Controlo de
Doenças (Centre for Disease Control and Prevention), na medida em que nos forneceu a sua
experiênciaeliderançaemtodooprocessodoconsensoeespecificamenteportertrabalhado
comosmediadoresdealgunsgruposdetrabalho.Fez-nosigualmenteagentilezadeparticipar
pessoalmentenareunião.ComorepresentantedeumaagênciafederaldosEstadosUnidos,a
Dra.Berríos-Torresnãovotouemqualquerumadasdeclaraçõesdoconsenso.Apesarnãoser
possível incluí-la como delegada no documento, a sua contribuição para esta iniciativa é-nos
muitoapreciada.
4
ComimensaGratidãoaosnossosPatrocinadores
Um encontro desta magnitude não poderia ter lugar sem o generoso apoio de parceiros da
indústria cuja missão se estabelece em paralelo com a nossa na prestação dos melhores
cuidadosparaosdoentes.Estamosemdívidaparacomtodososnossosparceirosdeindústria
peloseuapoiofinanceiroepeloseucontributonoprocessodeestudoaolongodoprocesso.
Agradecemososeucontributodurantearevisãodeliteraturaerefinamentodasperguntaseo
seuacordodenãofazerpartedosdelegadosvotantes.
PatrocinadoresdePlatina
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PatrocinadoresdePrata
6
PatrocinadoresdeBronze
Patrocinadores
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SUMÁRIOEXECUTIVO
A infeção periprotésica (IPP), com todas as suas desastrosas implicações, continua a ser um
desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões ortopédicos continuam a desenvolver
esforçosnosentidoaimplementarestratégiasquepossamreduziroriscodeinfeçõesdolocal
cirúrgico(ILC).Aindaqueevidênciasdealtaqualidadepossamauxiliaralgumasdestaspráticas,
muitas têm pouco ou nenhum fundamento científico. Desse modo, não existe uma
homogeneização das práticas de prevenção e tratamento das IPP pelo mundo. Foi para
abordar este problema que se organizou a Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção
Periprotésica. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica e doenças
infeciosas,entremuitasoutrasáreas,participaramnesteencontro.Oprocessodecriaçãodo
consenso estendeu-se ao longo de 10 meses. Mais de 3,500 publicações relevantes foram
avaliadaspor400delegadosde52países,representandoinúmerassociedades.
OpresentedocumentodoconsensofoidesenvolvidousandoométodoDelphi,soborientação
doDr.Cats-Baril.Odesigndoprocessodeconsensofoiestabelecidodemodoapoderincluiro
maiornúmeropossíveldeinteressados,permitirasua participaçãoemfórunseumarevisão
abrangente da literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre
comorbilidades associadas com o aumento da taxa de ILC/IPP; preparação cutânea
perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea;
seleção do implante protésico; diagnóstico de IPP; tratamento da ferida cirúrgica;
espaçadores; irrigação e desbridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação;
reimplantação num ou dois tempos cirúrgicos; tratamento de IPP por fungos ou atípica;
antibioterapia oral e prevenção de IPP tardia. Cada declaração de consenso foi escrutinada
aprofundadamente, especialmente aquelas com diferenciação numa área muita específica,
para assegurar que a implementação destas práticas conduzem, de facto, à melhoria da
assistênciaaosdoentes.Combasenesteprocesso,foramelaboradasaspresentesdeclarações
doconsenso.
8
ÍNDICE
SECÇÃO
PÁGINA
Prefácio
2
Patrocinadores
5
SociedadesRepresentadas
14
NaçõesRepresentadas 16
20
GRUPODETRABALHO1:MITIGAÇÃOEEDUCAÇÃO
Mediadores:
VinayKAggarwal,MD,EricHTischler,BA
Coordenadores:
CharlesLautenbach,MD,GeraldRWilliamsJr,MD.
Delegados:
Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS,
DouglasDennisMD,DanielJDelGaizoMD,LluísFont-VizcarraMD,KaisaHuotariMD,Stephen
KatesMD,Kyung-HoiKooPhD,TadMMabryMD,CalinStefanMouchaMD,JulioCesarPalacio
MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph
Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William
CharlesWattersIII,MD
GRUPODETRABALHO2:PREPARAÇÃOCUTÂNEAPRÉ-OPERATÓRIA 37
Mediadores:
AnthonyTTokarski,BS
Coordenadores:
DavidBlaha,MD,MichaelA.Mont,MD,ParagSancheti,MS,DNB,MCh
Delegados:
Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAVIHS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson
MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar
MD,MSc,FRCSC,JosephMcCarthyMD,RhidianMorgan-JonesMBBCh,FRCS,MichaelPatzakis
MD,RanSchwarzkopfMD,GholamHossainShahcheraghiMD,XifuShangMD,PetriVirolainen
MD,PhD,MontriD.WongworawatMD,AdolphYatesJr,MD
GRUPODETRABALHO3:ANTIBIÓTICOSPERIOPERATÓRIOS 45
Mediadores:
ErikHansen,MD
Coordenadores:
KatherineBelden,MD,RandiSilibovsky,MD(US),MarkusVogtMD(International)
Delegados:
9
William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying
Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD,
Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Møller MD, Lars Lidgren MD
PhD,JianHaoLinMD,JessHLonnerMD,ChristopherCMooreMD,PanayiotisPapagelopoulos
MD,LazarosPoultsidesMDMScPhD,RLorRandallMD,BrianRoslundPharmD,KhalidSaleh
MDMSCFRCSCMHCM,JuliaVSalmonMD,EdwardSchwarzPhD,JoseStuyckMD,AnnetteW
DahlMD,KojiYamadaMD
GRUPODETRABALHO4:AMBIENTECIRÚRGICO
93
Mediadores:
PouyaAlijanipour,MD,JosephKaramMD
Coordenadores:
AdolfoLlinás,MD,KellyGVince,MD,CharalamposZalavrasMD
Delegados:
MatthewAustinMD,GrantGarriguesMD,SnirHellerMD,JamesHuddlestonMD,BrianKlatt
MD,ViktorKrebsMD,ChristophLohmannMD,EdwardJMcPhersonMD,RobertMolloyMD,
Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling
MD,GregoryStocksMD,ShrinandVaidyaMD
GRUPODETRABALHO5:CONSERVAÇÃOSANGUÍNEA 129
Mediadores:
MohammadRRasouli,MD
Coordenadores:
LuizSérgioMarcelinoGomes,MD,PhD,BrianParsley,MD
Delegados:
WaelBarsoumMD,HariBezwadaMD,JamesCashmanMD,JulioGarciaMD,WilliamHamilton
MD,EricHumeMD,RajeshMalhotraMD,StavrosMemtsoudisMD,PhD,AlvinOngMD,Fabio
OrozcoMD,DouglasPadgettMD,RicardoReinaMD,MarcoTelokenMD,EmmanuelThienpont
MD,JonathanHWatersMD
GRUPODETRABALHO6:SELEÇÃODOIMPLANTE
144
Mediadores:
ClaudioDiaz-LedezmaMD
Coordenadores:
JavadParviziMD,FRCS,YixinZhouMD
Delegados:
Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD,
SeungBeomHanMD,NoreenHickokPhD,CarlosHigueraMD,ConstantinosKetonisMD,Feza
Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver
Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD,
Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero-Boschert MD, Thomas
SchaerVMD,IrvingShapiroDDS,PhD
10
GRUPODETRABALHO7:DIAGNÓSTICODEINFEÇÃOPERIPROTÉSICA 158
Mediador:
BenjaminZmistowskiBS
Coordenadores:
CraigDellaValleMD,ThomasWBauerMD,KonstantinosN.MalizosMD,PhD
Delegados:
Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian
MD,GarthDEhrlichPhD,AnilGambirMD,RonaldHuangMD,YairKissinMD,HideoKobayashi
MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert
Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer
MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, FrankChristiaanWagenaarMD,EivindWitzoMD.
GRUPODETRABALHO8:TRATAMENTODAFERIDACIRÚRGICA
175
Mediador:
ElieGhanemMD
Coordenadores:
VolkmarHeppertMD,MarkSpangehlMD,FRCSC
Delegados:
JohnAbrahamMD,KhalidAzzamMD,LowryBarnesMD,FedericoJoseBurgoMD,WalidEbeid
MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD,
YonaKosashviliMD,BrettLevineMDLauraMatsenMD,MichaelJMorrisMD,JamesJPurtill
MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna
StefansdottirMD,PhD
GRUPODETRABALHO9:ESPAÇADORES
196
Mediador:
MustafaCitak,MD
Coordenadores:
Jean-NoelArgensonMD,BasMasriMD,FRCSC,DanielKendoffMD,BryanSpringerMD
Delegados:
VolkerAltMD,AndreaBaldiniMD,QuanjunCuiMD,GregoryKDeirmengianMD,Hernandel
Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric
Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S
Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Vogely
MD,SamuelSWellmanMD
GRUPODETRABALHO10:IRRIGAÇÃOEDESBRIDAMENTO
213
Mediador:
CarlHaasperMD,PhD,MSc
11
Coordenadores:
MartinButtaroMD,WilliamHozackMD
Delegados:
Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan
ChangMD,PabloCoronaMD,FerdinandoDaRinMD,SilvanoEspositoMD,ThomasKFehring
MD,XavierFloresSanchezMD,Gwo-ChinLeeMD,JCMartinez-PastorMD,SMJavadMortazavi
MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer
MD,RihardTrebšeMD,EleftheriosTsiridisMD,LeoWhitesideMD.19
GRUPODETRABALHO11:ANTIBIOTIOTERAPIAEMOMENTODAREIMPLANTAÇÃO
223
Mediador:
CamiloRestrepo,MD
Coordenadores:
StevenSchmittMD,DavidBacksteinMD
Delegados:
BryanTAlexanderPharmD,MajaBabicMD,BarryD.BrauseMD,JohnLEsterhaiMD,RobertP.
GoodMD,PeterHJørgensenMD,PaulLeeMB,BCh,FRCS,CameliaMarculescuMD,Claudio
MellaMD,CarstenPerkaMD,AidinEslamPourMD,HarryERubashMD,TomoyukiSaitoMD,
RolandoSuarezMD,RobertTownsendMD,IRemziTözünMD,MichelPJVandenBekeromMD
GRUPODETRABALHO12:REVISÃOEM1ou2TEMPOS
232
Mediador:
PaulLichsteinMD,MS
Coordenadores:
Thorsten Gehrke MD, Adolph Lombardi MD, FACS, Carlo Romano MD, Ian Stockley MB, ChB,
MD,FRCS
Delegados:
George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de
Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William
JiranekMD,PeterKeogh,DavidLewallen,MD,MS,PaulMannerMD,WojciechMarczynskiMD,
J.BohannonMasonMD,KevinMulhallMB,MCh,FRCSI,WaynePaproskyMD,PreeteshPatel
MD,FranciscoPiccalugaMD,GregoryPolkowskiMD,LuisPulidoMD,IanStockleyMBBS,ChB,
FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job Diego Velazquez MD,Heinz
WinklerMD
GRUPODETRABALHO13:TRATAMENTODASIPPFÚNGICASOUATÍPICAS
243
Mediador:
MatthiasGebauer,MD
Coordenadores:
LarsFrommelt
Delegados:
12
PramodAchanMBBS,TimNBoardMD,JanetConwayMD,WilliamGriffinMD,NimaHeidari
MBBS,GlennKerrMD,AlexMcLarenMD,SandraBlissNelsonMD,MarcNijhofMD,AkosZahar
MD
GRUPODETRABALHO14:ANTIBIOTERAPIAORAL
252
Mediador:
PatrickO’Toole,MD
Coordenadores:
DouglasOsmonMD
AlexSorianoDO
Delegados:
Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles
Nelson,FNishisaka,BrianRoslund,CassandraDSalgado,RobertSawyerMD,JohnSegretiMD,
EricSennevillePhD,XianLongZhang20
GRUPODETRABALHO15:PREVENÇÃODAIPPTARDIA
263
Mediador:
AntoniaChenMD,MBA
Coordenadores:
FaresHaddadMb,ChB,FRCS,PaulLachiewicz
Delegados:
Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron
Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD,
Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim
TuncayMD,TobiasWinklerMD,YiRongZengMD.
PESQUISASFUTURAS 288
13
SOCIEDADESREPRESENTADAS
AmericanAssociationofHipandKneeSurgeons(AAHKS)
AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons(AAOS)
AmericanAssociationofTissueBanks(AATB)
AmericanCollegeofRheumatology(ACR)AmericanCollegeofSurgeons(ACS)
AmericanOrthopaedicAssociation(AOA)
AmericanShoulderandElbowSurgeons(ASES)
AmericanSocietyofBoneandMineralResearch(ASBMR)
AmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)
AmericanSocietyofRegionalAnesthesia(ASRA)
AOTraumaClinicalPriorityProgramonBoneInfection
AssociationResearchCirculationOsseuse(ARCO)
AsiaPacificArthroplastyAssociation(APAS)
AsiaPacificKneeSociety(APKS)
AsiaPacificOrthopaedicAssociation(APOA)
AsociaciónArgentinadeOrtopediayTraumatología(AAOT)
AssociaçãoBrasileiraparaoEstudodeImplantesOsteoarticulares(AsBIO)
AssociationforStudyandApplicationofMethodsofIlizarov(ASAMI)
AssociationofBoneandJointSurgeons(ABJS)
AssociationofOrthopaedicandTraumasurgeonsofRussianFederation(AOTRF)
AssociationofperiOperativeRegisteredNurses(AORN)
AssociationofSurgeonsofGreatBritainandIreland(ASGBI)
AustralianKneeSociety(AusKS)
AustralianOrthopaedicAssociation(AOA)
AzerbaijanAssociationofOrthopaedicsandTraumatology
BelgianKneeSociety(BelKS)
BelgianOrthopaedicandTraumaSociety(BVOT)
BrazilianHipSociety(SBQ)
BrazilianKneeSociety(BKS)
BritishAssociationforSurgeryoftheKnee(BASK)
BritishHipSociety(BHS)
BritishOrthopaedicAssociation(BOA)
BulgarianOrthopaedicAssociation(BulOrtho)
BulgarianOrthopedicsandTraumatologyAssociation(BOTA)
CanadianOrthopaedicAssociation(COA)
CzechSocietyforOrthopaedicsandTraumatology(CSOT)
ChineseOrthopaedicAssociation(COA)
ColegioMexicanoDeOrtopediayTraumatología(CMO)
CombinedServicesOrthopaedicSocietyCSOS
CroatianOrthopaedicandTraumatologyAssociation(COTA)
DanskOrtopaediskSelskab(DOS)
DutchOrthopaedicAssociation(NOV)
EasternOrthopaedicAssociation(EOA)
EgyptianOrthopaedicAssociation(EOA)
EuropeanBoneandJointInfectionSociety(EBJIS)
EuropeanFederationofNationalAssociationsofOrthopaedicSportsTraumatology(EFOST)
EuropeanFederationofNationalAssociationsofOrthopaedicsandTraumatology(EFORT)
EuropeanHipSociety(EHS)
EuropeanKneeAssociates(EKA)
EuropeanSocietyforSurgeryofShoulderandElbow(ESSSE)
EuropeanSocietyofBiomaterials(ESB)
FinnishOrthopaedicAssociation(FOA)
GermanSocietyforOrthopaedicandTraumaSurgery(DGOU)
GermanSocietyofPathology(DGP)
GrupodeEstudiodelaPatologíaSépticadelAparatoLocomotor(GEPSAL)
GruppoItalianoperloStudioeilTrattamentodelleInfezioniOsteoarticolari(G.I.S.T.I.O.)
HellenicAssociationofOrthopaedicSurgeryandTraumatology(HAOST)
HungarianOrthopaedicAssociation(HOA)
IndianOrthopaedicAssociation(IOACON)
IndianSocietyofHipandkneeSurgeons(ISHKS)
IndonesianOrthopaedicAssociationIndoOA
InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)
14
InstitutionofMechanicalEngineersIMechE
InternationalCongressofJointReconstruction(ICJR)
InternationalGeriatricFractureSociety
InternationalSocietyforTechnologyinArthroplasty(ISTA)
InternationalSocietyofArthroscopy,KneeSurgeryandOrthopaedicSportsMedicine(ISAKOS)
InternationalSocietyofOrthopaedicSurgeryandTraumatology(SICOT)
IranianOrthopaedicAssociation(IranOA)
IrishOrthopaedicAssociation(IOA)
IsraelMinistryofHealth,NationalCenterforInfectionControl
IsraeliOrthopaedicAssociation(IOA)
JapaneseOrthopaedicAssociation(JOA)
KoreanHipSociety(KHS)
KoreanKneeSociety(KKS)
KoreanOrthopaedicAssociation(KOA)
MidAmericanOrthopaedicAssociation(MOA)
MusculoskeletalInfectionSociety(MSIS)
MusculoskeletalTumourSociety(MSTS)
NewZealandOrthopaedicAssociation(NZOA)
NordicOrthopaedicFederation(NORF)
NorwegianOrthopaedicAssociation(NOA)
OrthopaedicResearchSociety(ORS)
ÖsterreichischeGesellschaftfürOrthopädieundorthopädischeChirurgie“(ÖGO)
PanArabOrthopaedicAssociation(PAOA)
PeruvianSocietyofOrthopaedicsandTraumatology(PSOT)PhillippineOrthopaedicAssociation(PhilOrtho)
PolishSocietyofOrthopaedicsandTraumatology(PSOT)
RheumatoidArthritisSurgicalSociety(RASS)
RomanianOrthopaedicAssociation(SOROT)
RussianOrthopaedicSociety(ROS)
SingaporeOrthopaedicAssociation(SOA)
SociedadeBrasilieradeOrtopediaeTraumatologia(SBOT)
SocietatCatalanadeCirugíaOrtopédicaITraumatología(SCCOT)
SociedadChilenadeOrtopediayTraumatología(SCHOT)
SociedadColombianadeCirugíaOrtopédicayTraumatología(SCCOT)
SociedadEspañoladeFijaciónExternayCirugiaReconstructivam(SEFEx)
SociedadLatinoamericanaDeArtroscopíaRodillaYTraumatologíaDeportiva(SLARD)
SociedadVenezolanadeCirugíaOrtopédicayTraumatología(SVCOT)
SociedadePortuguesadeOrtopediaeTraumatologia(SPOT)
SocietàItalianadiOrtopediaeTraumatologia(SIOT)
SociétéFrançaisedeChirurgieOrthopédiqueetTraumatologique(SOFCOT)
SouthAfricanKneeSociety(SAKS)
SouthAfricanOrthopaedicAssociation(SAOA)
SouthernOrthopaedicAssociation(SouthOA)
SpanishOrthopaedicSociety(SECOT)
SpanishKneeSociety(SKS)
SwedishOrthopaedicAssociation(SOF)
SwissOrthopaedicandTraumaAssociation(SGOT/SSOT)
TaiwaneseOrthopaedicAssociation(TaiOA)
TheHipSociety(HS)
TheInternationalHipSociety(IHS)
TheKneeSociety(AKS)
TurkishOrthopaedicAssociation(TOTBID)
WashingtonStateOrthopaedicAssociation(WSOS)
WeckebachInstituut(WI)
WesternOrthopaedicAssociation(WestOA)
WorldOrthopaedicConcern(WOC)
15
16
17
18
19
GrupodeTrabalho1:MitigaçãoeEducação
Mediadores:
VinayKAggarwal,MD,EricHTischler,BA
Coordenadores:
CharlesLautenbach,MD,GeraldRWilliamsJr,MD
Delegados:
Joseph A Abboud, MD; Mark Altena, MD; Thomas Bradbury, MD; Jason Calhoun, MD, FACS;
Douglas Dennis, MD; Daniel J Del Gaizo, MD; Lluís Font-Vizcarra, MD; Kaisa Huotari, MD;
StephenKates,MD;Kyung-HoiKoo,PhD;TadMMabry,MD;CalinStefanMoucha,MD;Julio
CesarPalacio,MD;TrishaNicolePeel,MBBS;RudolfW.Poolman,MD,PhD;WilliamJRobbIII,
MD; Ralph Salvagno, MD; Thorsten Seyler, MD; Gabor Skaliczki, MD; Edward M Vasarhelyi,
MD;WilliamCharlesWattersIII,MD.
Questão1A:Quaissãoosfatoresderiscosignificativosparaodesenvolvimentodeinfeção
dolocalcirúrgico(ILC)ouinfeçãoperiprotésica(IPP)apósCirurgiadesubstituiçãoprotésica
(AT)eletiva?
Consenso: A infeção ativa numa articulação artrítica (Artrite Séptica), a presença de
septicemia, e/ou a presença de infeção ativa, seja cutânea, subcutânea ou profunda, são
fatoresderiscosignificativos,quepredispõemosdoentesàILCeIPP,esãocontraindicaçõesà
realizaçãodeumacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:99%,Contra:0%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Questão1B:QuaissãoospotenciaisfatoresderiscoparaodesenvolvimentodeILCouIPP
apóscirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso: Os fatores de risco para ILC ou IPP incluem: história de cirurgia prévia, diabetes
mellitus descompensada (glicemia> 200 mg/dL ou Hb A1C> 7%), desnutrição, obesidade
mórbida (IMC> 40 Kg/m2), doença hepática ativa, doença renal crónica, fumo excessivo (> 1
maçodecigarrosaodia),consumoexcessivodeálcool(>40unidadesporsemana),abusode
drogas endovenosas, hospitalização recente, permanência prolongada em instituições de
reabilitação, sexo masculino, diagnóstico de artrite pós-traumática, artropatia inflamatória,
cirurgiaprévianaarticulaçãoafetadaeimunodeficiênciasevera.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:4%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
InfeçãoArticularAtiva,CorrenteSanguíneaouTecidosLocais
Apresençadeumainfeçãoativanumaarticulaçãoartríticalevaataxassignificativamentealtas
de IPP após cirurgia de substituição protésica.1, 2 Alguns estudos longitudinais e relatos de
casos também indicam que a presença de infeção, sistémica ou local, pode resultar em
20
inoculaçãohematogéneaoudiretadoimplanteapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.3-9Desta
forma, a artroplastia eletiva deve ser retardada em doentes com infeção ativa, até que a
infeçãosejatratadaadequadamenteeasuaerradicaçãosejaconfirmada.
HistóriadeCirurgiaPrévia
O ambiente tecidular ao redor da ferida cirúrgica pode estar comprometido em doentes
submetidos a procedimentos operatórios prévios, o que poderá contribuir para o
desenvolvimento de ILC ou IPP após cirurgia de substituição protésica.10 Peersman et al.
compararam doentes infetados e não infetados após prótese total do joelho (PTJ), e
concluíram que um historial de procedimentos cirúrgicos abertos foi um fator de risco
significativo (p <0.0001) para o desenvolvimento de IPP após cirurgia de substituição
protésica.11 Ainda que a literatura correlacionando história de cirurgia prévia e o
desenvolvimento de IPP não seja abundante, nós recomendamos que a história de cirurgia
préviasejadevidamentedocumentada,eoambientelocalsejaadequadamenteavaliado.Uma
investigação apropriada de processo infecioso, como discutida em local próprio neste
documento, deve ser realizada em todos os doentes com cirurgias prévias no local a ser
submetido a cirurgia de substituição protésica. Este fato poderá determinar modificações na
abordagem e na técnica cirúrgica, necessárias para diminuir o risco de desenvolvimento de
infeção.10
HiperglicemiaDescompensada
Numerosos estudos e meta-análises indicam que a glicemia pré-operatória, quando elevada
(glicemia de jejum> 180 mg/dL ou 10 mmol/L), está associada ao aumento na incidência de
complicações pós-operatórias e eventos adversos.12-14 Ainda que pouco estudada em cirurgia
de substituição protésica, na cirurgia geral demonstra-se uma tendência sugestiva de que a
hiperglicemiapós-operatóriaprecoceresultaemmaiorincidênciadeILC.15 Destemodo,deveseintensificarasaçõesparamanterumcontroleadequadodosníveisglicémicosdurantetodo
operíodoperioperatório.Poucasinformaçõessãodisponíveisparaoesclarecimentodopapel
dos níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator preditivo para IPP.16,17 Enquanto não
forem determinados os níveis de HbA1C, a partir dos quais os riscos de IPP estejam
aumentados, é recomendável a otimização pré-operatória dos níveis glicémicos em doentes
diabéticos, e devemos refletir com prudência sobre a realização de cirurgia de substituição
protésica eletiva em doentes com níveis de glicemia de jejum> 200 mg/dL (10 mmol/L) e
HbA1C>7%.
São necessários mais estudos para determinar se os doentes elegíveis para cirurgia de
substituição protésica devem ser submetidos à avaliação rotineira dos níveis glicémicos, tal
comojátemsidopraticadonacirurgiacardiotorácica.
Desnutrição
Adesnutriçãopoderesultaremváriasreaçõesadversasapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica,
incluindo-seacicatrizaçãodeficiente,longapermanênciahospitalar,maiorduraçãodacirurgia
edotempoanestésicoedrenagempersistentedaferidacirúrgica,oquelevaaoaumentoda
suscetibilidade à infeção.18-21 Estudos relatam os padrões laboratoriais pré-operatórios que
podemserutilizadosnadeteçãodedoentesdesnutridos.18,21,22 Osparâmetrosdedesnutrição
podem variar e incluem a transferrina, contagem total de linfócitos, albumina total e préalbumina. Atualmente, os critérios a utilizar para se avaliar o estado nutricional incluem a
albumina sérica (normal 3.5-5.0 g/dL), transferrina sérica (normal 204-360 mg/dL), pré21
albumina (normal 15-35 mg/dL) e contagem total de linfócitos séricos (800-2,000/mm3).
Devido à correlação entre o estado nutricional e a recuperação pós-operatória, os doentes
suspeitos de desnutrição devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente a
cirurgia de substituição protésica eletiva.23 Embora não esteja ainda estabelecido o melhor
método para a correção da desnutrição pré-operatória, presentemente, incluem a
administração de suplementos hiperproteicos, suplementação mineral e de vitaminas,24
aumentodaingestãocalórica,mobilizaçãoprecoceefisioterapia.22
ObesidadeMórbida
Informaçõesrecentes(2010)doCentreforDiseaseControlandPrevention(CDC)indicamque
mais de um terço dos Americanos, ou mais de 60 milhões de adultos acima de 20 anos de
idade, são classificados como obesos [Índice de massa corporal (IMC) ≥30.0 kg/m2].25 Alguns
estudosdemonstraramqueosdoentesobesosapresentamriscoaumentadoparacicatrização
inadequadadaferidacirúrgicaeparaIPP.26-29Ascausasdoaumentodestesriscospodemestar
relacionadas ao aumento do tempo da cirurgia, uma maior necessidade de transfusão
sanguíneahomólogaeapresençadeoutrascomorbilidades,comodiabetesmellitus.27, 29-31 A
decisãodeserealizarcirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletivaemobesosmórbidos,comIMC
≥40.0kg/m2,deveserfundamentadanaconsideraçãodomaiorriscodecomplicações,ondese
incluiainfeção.Arelaçãorisco/benefíciodeveserconsideradacombomsensoeaescolhapor
um termo de consentimento informado específico é fundamental, uma vez que as
complicações pós-operatórias são mais frequentes neste grupo de doentes.32 É importante
enfatizar que, em obesos submetidos a procedimentos cirúrgicos, existe o risco de
subdosagemdeantibióticos,33eassimadoseadequadadeveserajustada,comoserádiscutido
maisadiantenestedocumento.
Tabagismo
Otabagismoestáassociadoàmorbilidadeemortalidadepós-operatória.34 Umameta-análise
de 6 estudos randomizados demonstrou que a interrupção pré-operatória do uso do fumo
diminuioriscototaldecomplicaçõespós-operatórias[riscorelativo(RR)=0.76,95%intervalo
de confiança (CI)=0.69-0.84].35 A mesma meta-análise também consolidou os dados de 15
estudosobservacionaiseencontrouqueainterrupçãodousodotabacoproporcionoumenor
taxadecomplicaçõesdacicatrizaçãodaferidacirúrgica(RR=0.73,CI=0.61-0.87).35 Singhetal.
relataram que fumadores ativos submetidos a cirurgia de substituição protésica apresentam
maior tendência a desenvolver ILC, enquanto ex-fumadores não apresentaram risco tão
aumentadodomesmo.34 Umintervalomaiordeinterrupçãodousodotabacopreviamentea
cirurgia está associado a taxas mais baixas de complicações pós-operatórias.35-38 Além disto,
um estudo envolvendo doentes submetidos a prótese total da anca (PTA) mostrou que as
complicações pós-operatórias foram significativamente mais elevadas em fumadores
compulsivos(>25cigarrosaodia).39 Noperíodopré-operatórioéimportanteinquirirsobreos
hábitostabágicoseapresentarestratégiasparaainterrupçãodohábitodefumar,demodoa
reduzir as complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica e diminuir os riscos de ILC e IPP.
Estudos em procedimentos ortopédicos e não ortopédicos sugerem que os programas de
interrupção do tabagismo, quando instituídos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva,
podemdiminuirosriscosdeinfeçãoecomplicaçõesdaferidacirúrgica.40
Alcoolismo
Osdoentesqueconsomemálcoolcomfrequênciapodemapresentarumaumentoavultadodo
risco de complicações pós-operatórias após a artroplastia.41 Pela aplicação do questionário
22
denominado Teste de Consumo e Identificação de Distúrbios relacionados ao uso de Álcool
(Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) em 9,176 veteranos americanos do
sexo masculino, submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte, Bradley et al.
encontraram que a incidência de ILC e outras infeções pós-operatórias estavam
significativamente associadas ao abuso de álcool.42 Não está determinado um período de
tempo adequado para a interrupção do uso de álcool para doentes a serem submetidos a
cirurgia de substituição protésica. Porém, pelo menos 4 semanas de abstinência podem ser
necessáriasparareverterasanomaliasfisiológicasquepredispõemosdoentesaoaumentodo
risco de morbilidade pós-operatória.43 No período pré-operatório há a oportunidade de
identificar doentes com consumo excessivo de álcool. Ainda que os benefícios de programas
dirigidosàinterrupçãodousodeálcoolnãoestejambemestabelecidosnaliteratura,aguardar
até que os doentes reduzam o consumo de álcool pré-operatoriamente parece ser um
procedimento mais razoável (isto para doentes não dependentes) e prorrogar a cirurgia a
doentesalcoólicos,pelomenosatéqueasuasituaçãosejacontroladaouresolvida.
DoençaRenalAtiva
Poucos estudos têm explorado as complicações associadas com doença renal ativa, em
doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica. Sunday et al. descreveram as
complicaçõesemcirurgiadesubstituiçãoprotésicaparadoentescomdoençarenalavançada,
emhemodiálise.Osautoresencontraramqueosprocedimentosprimáriosederevisão,neste
grupoespecífico,estiveramassociadoscomaltataxadecomplicaçõesemorte,sendoque29%
dosdoentesmorreramdecomplicaçõesintra-hospitalarese2doentesapresentaraminfeção
devastadora (14.5%).44 Também Lieberman et al. explanaram uma alta taxa de complicações
(81%), que incluiu 19% de infeção profunda, em doentes portadores de insuficiência renal
crónica.45Sakalkaleetal.avaliaramdoentesemestadoavançadodeinsuficiênciarenalcrónica
eencontraramumaelevadamortalidadeeumataxadecomplicaçõesaoníveldos58%,com
uma incidência de 13% de infeção profunda.46 No geral, o risco de surgir uma infeção pósoperatória após cirurgia de substituição protésica é significativamente maior em doentes
portadores de insuficiência renal crónica, especialmente aqueles em tratamento por
hemodiálise.
DoençaHepáticaAtiva
Inúmeros estudos avaliaram a cirurgia de substituição protésica em doentes portadores de
doença hepática, sintomática ou assintomática. Num estudo comparativo de doentes
submetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica,Pouretal.notaramque,quandocomparado
aogrupodecontrolo,osdoentesportadoresdehepatiteCassintomáticaapresentaramuma
taxa mais alta de complicações cirúrgicas, em que se incluíam complicações da ferida
cirúrgica.47 Ainda que o mecanismo responsável pelo aumento da taxa de complicações seja
desconhecido,mesmoosdoentesportadoresdehepatiteassintomáticadevemseralertados
sobre o risco potencial de aumento da taxa de complicações pós cirurgia de substituição
protésicaeletiva.Hsiehetal.constataramque,emdoentescomcirroseavançadasubmetidos
acirurgiadesubstituiçãoprotésica,umataxaelevadadecomplicações,especialmentefalência
séptica,eumataxadesobrevivênciaprotésicade77.8%nos5anosseguintes.48Poroutrolado,
Cohenetal.verificaramque,mesmoemdoentescirróticos,acirurgiadesubstituiçãoprotésica
eletivapodeserrealizadacomsegurança,semaumentodoseventosadversos.49 Destaforma,
aavaliaçãolaboratorialpré-operatóriarotineiraparadoençahepáticanãopareceterbenefício
adicionalemdoenteselegíveisparacirurgiadesubstituiçãoprotésica,semhistorialprévioou
sinaisdedoençahepáticaduranteoexamefísico.
23
Imunossupressão
AindaqueaassociaçãoentreimunossupressãoeoaumentodaincidênciadeILCsejaassunto
controverso, muitos cirurgiões acreditam que os doentes imunossuprimidos têm um risco
aumentadoparaodesenvolvimentodeIPP.Exemplosdeagentesimunossupressoresincluem
os glucocorticoides, como a prednisona, citostáticos como a ciclofosfamida e metotrexato,
drogasqueagemnasimunofilinascomootacrolimus,eoutrosagentescomoosinterferonse
fatores inibidores da necrose tumoral alfa (TNF-α). Berbari et al. criaram um modelo de
estratificaçãoderiscoparaILCeIPPemqueincluíramaimunossupressãocomoumfatorde
riscosignificativoparaaIPP(HR=1.96,95%CI=1.37-2.82).50Complementarmente,Peersmanet
al. encontraram que a terapia imunossupressora era um fator predisponente à ILC.11 Em
doentessubmetidosatransplantedeórgãos,emparticularaotransplantehepático,sãovários
os estudos que relatam um risco aumentado de fratura osteoporótica e osteonecrose, com
terapia imunossupressora concomitante.51,52 Contudo, imunossupressão em simultâneo com
pobre qualidade óssea tem provocado opiniões adversas relativamente ao risco efetivo de
infeção pós-operatória.53 Parte da dificuldade da análise da imunossupressão como fator de
risco para a IPP é, em parte, devida a atual variabilidade na definição de imunossupressão.
Serãonecessários,futuramente,maisestudosnosentidodedelinearoverdadeiroimpactoda
imunossupressão no desenvolvimento de ILC e IPP, em doentes submetidos a cirurgia de
substituiçãoprotésicaeletiva.
AbusodeDrogasEndovenosas
Osdoentescomhistorialdeabusodedrogasendovenosas(ADEV)comosteoartrosedolorosa
colocamumadifícildecisãosobreotratamento.Lehmanetal.determinaramataxadeIPPem
doentescomVírusdaImunodeficiênciaHumana(VIH),ouADEV,apóscirurgiadesubstituição
protésica.VinteenovedoentescomVIHe/ouhistóriadeADEVforamsubmetidosacirurgiade
substituição protésica. Dos 28 doentes VIH-positivos submetidos a cirurgia de substituição
protésica,4(14%)desenvolveraminfeção.Duasdas8artroplastias(25%)realizadasnogrupo
ADEV desenvolveram infeção. Duas de 5 artroplastias totais (40%) em doentes ADEV e VIHpositivos desenvolveram infeção.54 Estas informações foram, depois, corroboradas com o
estudodeHabermannetal.,querelatavacomplicaçãosépticapós-operatóriaem28.6%entre
os doentes com história de ADEV.55 Estudos adicionais serão necessários para determinar os
efeitosdiretosdoADEVnodesenvolvimentodeILCouIPP.Estegrupodetrabalhoédaopinião
queaosdoentescomconsumoativodedrogasendovenosasnãodeveseroferecidaacirurgia
desubstituiçãoprotésicaeletiva.
InfeçãopeloVírusdaImunodeficiênciaHumana
Asinovaçõesrecentesnaterapiamedicamentosamelhoraramdrasticamenteaexpectativade
vida de doentes VIH-positivos. Doentes VIH-positivos apresentam uma progressão bastante
variávelparaaSíndromedaImunodeficiênciaadquirida(SIDA),quepodeserobservadapela
taxa de declínio variável na contagem de células CD4. Doentes com contagem celular CD4
maior que 400 células/ml e carga viral não detetável podem ser candidatos a cirurgia de
substituiçãoprotésicaeletiva,umavezqueoriscodeILCsubsequentepodeestarminorado.
Habermann et al não encontraram diferença no desfecho funcional pós cirurgia de
substituição protésica entre doentes com ou sem VIH.55 Além disto, Hicks et al. constataram
que,aindaqueastaxasdesepsisarticularpóscirurgiadesubstituiçãoprotésicaemdoentes
VIH-positivos(18.7%)sejammaioresqueapopulaçãonormal,asobrevidaalongoprazocom
grande alívio dos sintomas é uma expectativa razoável numa grande proporção de doentes
24
com esta patologia.56 É nossa recomendação que tratando-se de doentes VIH-positivos, o
cirurgiãoortopédicodeveatuaremconjuntocominfeciologistasnocontrolodacontagemde
CD4edacargaviraleque,assimadecisãosobreaofertadecirurgiadesubstituiçãoprotésica
sejafeitaindividualmentecasoacaso.
InternamentoHospitalarouPermanênciaProlongadaemCentrosdeReabilitação
Leeetal.reviram169ILCemdoentesidosossubmetidosacirurgiaortopédicaecompararam
comumgrupocontrolede171doentes.Aadmissãohospitalaroriundadeumainstituiçãode
cuidadosàsaúdeestavaindependentementeassociadaaomaiorriscodeinfeção(ratio=4.35;
95%CI=1.64–11.11).57
OutrosFatoresdeRisco
Muitos estudos mostram uma clara tendência de maior propensão do sexo masculino ao
desenvolvimentodeILC/IPP.Também,odiagnósticopré-operatóriodeartritepós-traumática,
associadoounãoacirurgiaprévia,éumfatorderiscoparaIPP.58-60
Aviso:
Ainda que exista a necessidade de evitar a cirurgia protésica eletiva em alguns doentes em
risco extremo de ILC/IPP, não existe evidência pertinente na literatura em relação ao limiar
exatoparaatomadadedecisão.Aincapacidadeimpostapeladoençadegenerativadeveser
avaliadaemrelaçãoaopotencialparadesenvolvimentodeIPP.Algunsespecialistastentaram
introduzir um modelo matemático, que pode refinar o processo decisório de submeter o
paciente a cirurgia de substituição protésica eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um
sistema de contagem, como uma escala que leva em consideração a dor, perda da função e
fatoresquepredispõemàmorbilidadeemortalidade,demodoqueoresultadopermitisseao
cirurgiãoavaliar,maisobjetivamente,ajustificaçãoparaarealizaçãodacirurgia,peseembora
o alto risco de morbi-mortalidade. A descrição do método de Estimativa de Indicação e
Contraindicação de Artroplastia, através do Sistema de Lautenbach, está disponível em:
www.boneinfection.co.za.
Questão 2: Qual a importância da higiene oral em doentes submetidos a cirurgia de
substituiçãoprotésicaeletiva?
Consenso:Todososdoentessubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletivadevemser
avaliados quanto a evidências de infeção ativa, que pode ser realizada pela aplicação de
questionárioouexameodontológico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:18%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Jáestábemestabelecidoqueapropagação hematogénea, a partir de uma fonte deinfeção
remota, pode ocasionar IPP, ainda que anos após a cirurgia de substituição protésica. Várias
fontes,incluindodadosdoCDC–NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,revelaram
a alta prevalência de doença periodontal, sobretudo em doentes idosos.61 Infeções
odontológicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactérias e, alguns
estudosdemonstraramqueestasbactériaspodemsermicrobiologicamenteindistinguíveisde
outroselementospatogénicosencontradosnoslocaisdeIPP.62Contudo,aindasedebatesobre
25
a utilidade da avaliação e tratamento pré-operatório de patologias odontológicas tendo em
vista o garante de uma higiene oral adequada, de modo a prevenir a bacteriemia ou IPP em
todososdoenteselegíveisparacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
Barrington et al. observaram que em 100 cirurgias de substituição protésica consecutivas, a
avaliação pré-operatória revelou uma incidência de 23% de patologias odontológicas, mas
nenhum paciente deste conjunto desenvolveu ILC ou IPP.63 Vários autores observaram que
apenasumapequenapercentagemdeinfeçõesarticularespodemserseguramenteatribuídas
apatogéneosouprocedimentosodontológicos.Laporteetal.examinaram,retrospetivamente,
2.973 doentes e notaram que, dos 52 doentes com infeções tardias somente em 3 houve
associação nítida com procedimentos odontológicos.64 A base de incidência de infeção
hematogéneatardiaemcirurgiadesubstituiçãoprotésicatemsidocalculadaentre<0.01%e
0.6%,compatogéneosoriginadosdefontesodontológicassendoentre0.04%e0.07%.65
Atualmente, não existem recomendações oficiais da Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos(AAOS)noquedizrespeitoàcorreçãodeproblemasodontológicospreviamentea
cirurgia de substituição protésica, para a prevenção de IPP.66 Contudo, excluindo evidências
nítidasdesepsisoralemáhigieneoralextrema,nãoseencontrammuitasrazõesparasujeitar
o paciente a uma avaliação e tratamento rotineiro para todos os doentes com anomalias
odontológicas. Por outro lado, sinais e sintomas de infeção odontológica ativa devem ser
apurados antes de submeter o paciente a cirurgia de substituição protésica. Um recente
estudoprospetivodeTokarskietal.demonstrouqueaaplicaçãodeumquestionárioreduzido
paraosdoentes,podeidentificarosfatoresderiscoparadoençasodontológicasativas.60Neste
estudo, incluem-se como fatores de risco para uma higiene oral deficiente ou doença
odontológica ativa: tabagismo, uso inadequado do fio dental, história de uma ou mais
extrações dentárias, idade avançada, uso de narcóticos, e falta de acompanhamento
odontológiconosúltimos12mesespréviosàaplicaçãodoquestionário.Oestudodemonstrou
que os doentes com 4 dos 6 fatores de risco apresentaram um aumento de 4 vezes na
incidência de má higiene oral. Com base neste estudo, uma avaliação oral seletiva
fundamentadanaestratificaçãoderiscopareceserumaabordagemlógica.
Questão3A:QualdeveseroprocedimentoparaapesquisadeportadoresdeEstafilococos
aureusresistenteàmeticilina*(MRSA)eEstafilococosaureussensívelàmeticilina(MSSA)?
Consenso: Ainda que este grupo seja da opinião que NÃO é recomendável executar um
rastreio universal e descolonização de todos os doentes elegíveis para a cirurgia de
substituiçãoprotésica,aceitaqueapesquisapré-operatóriaedescolonizaçãodeportadoresde
MRSA e MSSA diminui a taxa de ILC e a incidência de infeções estafilocócicas e não
estafilocócicas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:11%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Questão3B:QualdeveseroregimedetratamentoparaadescolonizaçãodeMRSAeMSSA?
Consenso: Por uma curta duração, a forma de tratamento corrente mais aceite para a
descolonizaçãodeMRSAe/ouMSSAéaaplicaçãonasaldemupirocina.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:11%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
26
Justificação:
ExtensaliteraturadocumentaconsistentementequeosdoenteshospedeirosdoEstafilococos
aureus, mais frequentemente na porção anterior da narina, são como que reservatórios
bacterianos,podendoagircomoagentesdecontágio,namedidaemquesãopotenciaisfontes
deinfeçõeshospitalaresepós-operatórias.67 AtaxadecolonizaçãonasaldeS.aureustemsido
extensivamentepesquisadaemdoentes,profissionaisdesaúdeenapopulaçãoemgeral.68,69
Kalmeijeretal.determinaramqueahospedagemnasaldealtosníveisdeS.aureusfoiofator
maisimportante,eoúnicofatorderiscoindependenteesignificativoparaodesenvolvimento
de ILC por S. aureus.70 Inúmeros estudos e revisões sistemáticas de literatura na área
ortopédica e de cirurgia geral indicam que o número de ILC por S.aureus pode ser reduzido
através da identificação e descolonização de hospedeiros nasais de S. aureus, durante o
período de internamento.71,72 A descolonização cutânea anterior ao ato cirúrgico tem sido,
desdemuito,objetodemuitadiscussão,comváriosmétodosaserpropostosparaoprocesso
de erradicação. A pomada de mupirocina nasal tem sido bem aceite para a redução de
hospedeiros nasais de MRSA. Porém, o uso prolongado do medicamento pode levar ao
desenvolvimentoderesistênciabacteriana.67,73,74
Outros métodos de descolonização incluem a foto-desinfeção, o banho pré-operatório com
gluconato de clorexidina (GCH), e a aplicação de soluções à base de iodo horas antes da
cirurgia.LençosimpregnadoscomGCHa2%,eliminandoanecessidadedobanhologoantes
dacirurgia,começaramaganharpopularidadeeproeminênciaentrealiteraturaortopédica.75
Questão4:OsprofissionaisdesaúdedevemserpesquisadosparacolonizaçãoporMRSAe
MSSA?
Consenso:NÃO.NãosejustificaorastreiorotineirodeMRSAeMSSAparaosprofissionaisde
saúde. A pesquisa de MRSA/MSSA deve ser reservada aos profissionais com infeções
bacterianassintomáticas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:82%,Contra:15%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Tem havido muita controvérsia no que diz respeito aos profissionais de saúde serem
transmissores de MRSA. Infeções sintomáticas por MRSA têm sido descritas entre os
profissionais de saúde.76-78 A controvérsia assenta no benefício real do rastreio realizado em
todos os profissionais de saúde. O Grupo de Trabalho em Infeções da Holanda recomendao
rastreioemprofissionaisdesaúde,apósaexposiçãoadoentesMRSA-positivos;enquantoas
sociedades de especialistas da Alemanha e América do Norte79-81 discordam. Oponentes ao
rastreiodoMRSAchamamatençãoparaoriscodeestigmatizaçãodosprofissionaisafetados,
exposição a procedimentos de descolonização potencialmente tóxicos e custos elevados do
processo de rastreio82. Desta forma, aconselha-se um rastreio mais seletivo, em que se
incluemapenasosprofissionaisdesaúdesintomáticos,aoinvésdeumrastreiouniversal.83
Questão 5: Qual o papel do rastreio urinário de rotina em doentes a serem submetidos a
cirurgiadesubstituiçãoprotésica?
27
Consenso:OrastreiourinárioderotinaNÃOéobrigatóriaemdoenteselegíveisparacirurgia
desubstituiçãoprotésica.Orastreiourinárioprévioacirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletiva
deve ser reservada para doentes com historial de ou sintomas de infeção do trato urinário
(ITU).
VotaçãodosDelegados:AFavor:74%,Contra:24%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Infeçõesdotratourináriosãocausaspotenciaisdebacteriemiaeinfeçõespós-operatóriasda
ferida cirúrgica, particularmente em doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica
eletiva. Doentes com análise e/ou cultura urinárias positivas são usualmente tratados com
antibióticospreviamenteacirurgiaeletiva.Contudo,nãoestáclaroqueumaanáliseecultura
urinária positiva, submetida a tratamento antibiótico subsequente, possa influenciar a
incidência de infeção pós-operatória. Na literatura que concerne a cirurgia de substituição
protésica,umestudonãoencontrouassociaçãosignificativaentreITUperioperatóriaeinfeção
profundapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.84 Emoutroestudofoiobservadoquedoentes
comITUassintomática,detetadaporanáliseeculturaurinária,apresentaramummaiorrisco
de ILC pós-operatória, apesar do tratamento.85 A avaliação da relação custo-eficácia estimou
que,anualmente,emedianteorastreiourinárioderotina,4.58infeçõespós-operatóriasem
cirurgias não protésicas do joelho podem ser prevenidas. Contudo, cada infeção prevenida
custaU$1,500dólares.86 Atualmente,aindanãoexistemestudosdarelaçãocusto-eficáciaou
diretrizesdeorganizaçõesoficiaiscomoaSociedadeAmericanadeDoençasInfeciosasnoque
diz respeito o rastreio urinário de rotina e tratamento antibiótico em todos doentes
submetidos a cirurgia de substituição protésica.87,88 Desta forma, parece lógico destinar a
pesquisa urinária e tratamento antibiótico apenas para os doentes com história de ITU
recorrenteouparaaquelescomevidênciadesintomassugestivosdeinfeçãoativa.
Questão 6: As drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser interrompidas
previamenteacirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletiva?
Consenso: Sim. As DMCD devem ser interrompidas previamente a cirurgia de substituição
protésicaeletiva.Otempoparaainterrupçãodadrogadeveserbaseadonotipodemedicação
específica e em cada paciente individualmente. A interrupção de medicações
imunossupressorasdeveserassistidaeexecutadasoborientaçãodomédicoresponsável.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:5%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificativas:
CombasenaextensarevisãopresentenabasededadosdoMedicare,osdoentescomArtrite
Reumatoide (AR) apresentam riscos mais elevados de contrair IPP.89 A taxa de infeção entre
doentescomARsubmetidosaprótesetotaldojoelho(PTJ)é1.6vezesmaiorqueemdoentes
comosteoartrosesubmetidosaomesmoprocedimento.90Omaiorriscodeinfeçãoemdoentes
com AR pode ser devido à terapia imunossupressora, incluindo os corticoides, como a
prednisona,easDMCD,comoometotrexato.91,92Altasdosesdecorticoidesebloqueadoresdo
Fator de Necrose Tumoral (Anti-TNF), utilizados no período de 1 ano prévio à cirurgia,
demonstraramumaumentodoriscodeinfeçãosubsequente.93,94 Doisestudos,umdosquais
prospetivo,randomizadoecontrolado(RCT),nãodetetaramdiferençaquernascomplicações
daferidacirúrgica,quernataxadeinfeçãoentredoentessubmetidosacirurgiadesubstituição
28
protésica que continuaram ou que interromperam o uso de metotrexato previamente à
cirugia.95,96 Por outro lado, outros 2 estudos, um dos quais prospetivo não randomizado,
mostrou uma taxa aumentada de ILC e IPP em doentes que continuaram o uso de DMCD
previamente a cirurgia de substituição protésica.94,97 Nós recomendamos que o controlo das
DMCD seja baseado na sua meia-vida. A Associação Canadiana de Reumatologia recomenda
que o uso destas drogas seja interrompido previamente ao ato cirúrgico por um período
equivalentea3-5vezesasemi-vidadecadasubstânciaespecífica,períodoestequepodedurar
Medicação
MeiaVida*
Anti-inflamatóriosnãoEsteroides
(AINE)
2-17Horas
Recomendação
Interromperamedicaçãonasemanaantesda
cirurgia
Interromperamedicação1semanaantesda
cirurgia
Metotrexato
0.7-5.8Horas
Sulfassalazina
Azatioprina
5-7.6
Horas
Leflunomida
~2Semanas
Manteraté6semanasantesdacirurgia
1-2Meses
Manteratéaodiadacirurgia(inclusive)
Hidroxicloroquina
(Doentescomdisfunçãorenal,suspender2semanasantesda
cirurgia)
Reiniciar2semanasapósacirurgia
Interromperamedicaçãoumasemanaantesda
cirurgia
98
de 0 a 3 meses. É importante observar que os corticoides não devem ser interrompidos
abruptamentedevidoaoriscodeinduziradeficiênciadecortisol,decorrentedasupressãodo
eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal. A interrupção da medicação imunossupressora deve ser
feitasoborientaçãoecontrolodoclínicoresponsável.
NaTabelaabaixopodemosverasrecomendaçõesparainterrupçãodemedicamentosDMCD,
emfunçãodasuameia-vida.
AgentesModificadoresdaRespostaBiológica
Etanercept
4.3Dias
Manterpelomenosaté1.5semanasantesda
cirurgia
Infliximab
8-10Dias
Manteraté3semanasantesdacirurgia
Golimumab
Tocilizumab
Abatacept
Adalimumab
Certolizumab
12-14Dias
Manteraté1mêsantesdacirurgia
Rituximab
21Dias
Manteraté2mesesantesdacirurgia
AgentesAntigotosos
Alopurinol
Colchicina
Probenecid
1-2Horas
26-32Horas
26-32Horas
Interromper1semanaantesdacirurgia
29
7B: Em doentes com artrite séptica prévia, que estratégias devem ser adotadas para
minimizaroriscodeIPPsubsequente?
Consenso: TODOS os doentes com artrite séptica prévia deverão submeter-se a avaliação
sorológicaeaspiraçãoarticularpreviamenteacirurgiadesubstituiçãoprotésica,sempreque
possível.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:14%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Consenso:Aindaqueomomentoidealparaarealizaçãodacirurgiadesubstituiçãoprotésica
eletiva num doente com artrite séptica prévia necessite de mais pesquisas, os cirurgiões
devem assegurar-se que não existe nenhuma evidência de infeção ativa, realizando culturas
intraoperatórias.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:14%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Consenso:Duranteaartroplastiaemqueocimentoósseoéutilizado,antibióticosdevemser
adicionadosaocimento.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:5%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Consenso: Para o caso das culturas intraoperatórias serem positivas, recomenda-se o uso
prolongadodeantibióticos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:5%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
A Artrite Séptica pode acarretar destruição rápida da cartilagem articular e resultar em
osteoartrose avançada. Os Estafilococos são a causa mais frequente de infeção articular
bacteriana, e o S.aureus é um agente etiológico primário com forte incidência de casos no
Reino Unido, França e Austrália.99-101 Marcadores inflamatórios tais como a Velocidade de
Sedimentação(VS)eProteínaCReativa(PCR)sãohabitualmentedoseadosparaaavaliaçãode
doentescomartriteséptica.102-104 Arelevânciadestesmarcadores,naavaliaçãodaerradicação
doestadoinfeciosoemdoentescomartritesépticaprévia,aindanãoéconhecido.Emalguns
doentescomartritesépticapréviaestesmarcadoresapresentaramvaloresnormais.Portanto,
amaioriadosdoentescomartritesépticapréviadevemsersubmetidosàaspiraçãoarticular
antes da realização da artroplastia eletiva. As amostras devem ser enviadas para cultura,
contagem total de leucócitos e contagem diferencial de neutrófilos. Alguns especialistas
também realizam o doseamento do nível de glicose, procalcitonina, assim como outros
parâmetros para a verificação da existência de processo infecioso. O nível de limiar para
qualquer um dos parâmetros mencionados para o diagnóstico da infeção persistente nesses
doentesédesconhecido,mascombasenaliteraturadeartroplastia,umacontagemdecélulas
>3,000 céls/μl e um diferencial de neutrófilos > 80% podem indicar uma infeção activa.105,106
Duranteaartroplastiaeletiva,devemsercolhidasváriasamostrasparacultura(3-5).106,107Caso
o cimento ósseo seja utilizado, o cirurgião deve considerar a adição de antibiótico com
espectro de ação adequado para cobrir os patogéneos isolados previamente. A dose de
antibiótico adicionada deve ser baixa para manter as propriedades mecânicas do cimento.
Doentes com culturas positivas devem ser tratados com os devidos antibióticos para uso
prolongado,apósaartroplastiaeletiva.Doentesnosquaisaanálisedolíquidosinovialrevela
umapercentagemdeneutrófilosaumentado,e/ouaumentodacontagemtotaldeleucócitos,
devem ter o período de incubação das culturas estendido, na expectativa de isolar o
30
patogéneo responsável pela infeção. Nestes doentes, torna-se necessário, ponderar a
utilizaçãodaPolimeraseChainReaction,ououtrosmarcadoresmoleculares.
31
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37
GrupodeTrabalho2:PreparaçãoCutâneaPerioperatória
Mediador:
AnthonyTTokarski,BS
Coordenadores:
DavidBlaha,MD,MichaelA.Mont,MD,ParagSanchetiMS,DNB,MCh
Delegados:
Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAVIHS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson
MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar
MD,MSc,FRCSC,JosephMcCarthyMD,RhidianMorgan-JonesMBBCh,FRCS,MichaelPatzakis
MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri
VirolainenMD,PhD,MontriD.WongworawatMD,AdolphYatesJr,MD
Questão1A:Existelugarparaalimpezadepelepré-operatóriacomumantisséptico?
Consenso:Sim.Aantissepsiapré-operatóriadapelecomgluconatodeclorexidina(GCH)deve
ser realizada. Na presença de hipersensibilidade ao GCH, ou quando não disponível, o
consensoéquetambéméapropriadoousodosabãoantisséptico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90Contra:8%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Questão1B:Quetipoequandodeveserrealizadaalimpezadepelepré-operatóriacomum
antisséptico?
Consenso:Recomenda-sequealimpezadepeledetodoocorposejainiciadapelomenosna
noiteanterioracirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletiva.Oconsensoéque,apósobanho,os
doentes sejam aconselhados a dormir com roupas e lençóis limpos, sem aplicar qualquer
produtotópico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:10%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Banhooulimpezapré-operatória:
Duas metanálises de 7 estudos controlados e randomizados (ECR), realizadas pelo grupo
Cochranechegamàconclusãoqueobanhopré-operatóriocomGCHnãoreduzataxadeILC
quandocomparadoàsituaçãosemobanho(3ECR)ouplacebo(4ECR).1 Doisoutrosestudos
observacionais usando lençóis impregnados com GCH em doentes submetidos a cirurgia de
substituição protésica, demonstraram uma redução não estatisticamente significativa na
incidência de ILC.2, 3 Numa série prospetiva de doentes consecutivos que utilizaram lençóis
impregnadoscomGCHnodiaanteriorepelamanhãdaPTA,Johnsonetal.concluíramqueos
doentesqueaderiramaesteprotocoloapresentarammenortaxadeILCquandocomparados
aos que não aderiram ao protocolo.2 Estes resultados foram reproduzidos, utilizando-se o
mesmoprotocolo,paraaprótesetotaldojoelho(PTJ).3 Emnenhumdos2estudososdoentes
foram randomizados para receber ou não o tratamento, porém, os autores compararam os
doentesqueaderiramtotalmenteaoprotocolocomaquelesquenãoaderiram.Doentescom
adesãoparcialaoprotocoloforamexcluídosdeambososestudos.
38
ClorexidinaeorganismosresistentesàMeticilina(Oxacilina):
UmarevisãosistemáticadeliteraturaconduzidaporKarkietal.Revelouque,numametanálise
dedoisestudosdotipoantes/depois,adesinfeçãocutâneacompanodebanhoimpregnado
com GCH, sem enxaguamento, foi efetiva na redução do risco de colonização da pele por
Estafilococos aureus resistente à meticilina (MRSA) no ambiente de Unidade de Cuidados
Intensivos. Contudo, uma metanálise de 4 estudos tipo antes/depois não mostraram
evidências que os panos de banho impregnados com GCH reduzam o risco de infeção por
MRSA.4 Outros estudos mostraram que a desinfeção com GCH leva à menor taxa de
colonização por MRSA no ambiente hospitalar.5,6 Um estudo caso-controlo que avaliou o
protocolo de mupirocina nasal por 5 dias e a desinfeção cutânea com um pano de banho
impregnado com GCH (iniciado no dia prévio a cirurgia e estendendo-se até 1-3 dias pósoperatórios) numa população cirúrgica não geral, afirma estatisticamente uma diminuição
significativadataxade ILCporMRSAnosdoisanosqueseseguiramàimplementaçãodeste
protocolo.7 Contudo,nestesestudosospanosdebanhoimpregnadoscomGCHforamapenas
partedeumprotocolomaisvastodedescolonizaçãodoStaphlylococcusaureus.Destemodo,
nãoépossível,isoladamente,precisaroimpactodadescolonizaçãoouusodepanosdebanho
impregnadosemGCH.
Timingdobanhooulimpezapré-operatória:
Nenhumestudosefocounoimpactodotimingidealdalimpezapré-operatóriacomagentes
antissépticos. Alguns estudos implementaram protocolos de lavagem do local cirúrgico na
noiteanteriorenamanhãdodiacirúrgico3,8,9,enquantooutrosprotocolostêmcontinuadoa
práticadalimpezalocalatéoterceirodiapós-operatório.7
Um estudo realizado com uma pequena amostra de voluntários observou a diminuição da
colonizaçãomicrobianacomalavagemcomGCHduranteumperíodode5dias.3,7Atualmente,
o CDC recomenda que o banho pré-operatório se inicie pelo menos na noite anterior à
cirurgia.10 Deve ter-se o cuidado de aconselhar adequadamente os doentes para que não
façam lavagem excessiva com o GCH, visto que os estudos não sugerem benefícios de tal
prática,podendoatécausarirritaçãodapele.11,12
Limpezadecorpointeirovs.Limpezarestritaaolocalcirúrgico:
UmECRcomumagrandeamostramostrouquealimpezadecorpointeirofoimaisefetivana
reduçãodataxadeILC,quandocomparadaalimpezarestritadolocalcirúrgico.13 Recomendasequealimpezacutâneadecorpointeirosejarealizadapré-operatoriamente.
Questão2:Qualoagenteideal,sealgum,paraapreparaçãocutâneadolocalcirúrgico?
Consenso: Não existem diferenças nítidas entre os vários agentes utilizados na preparação
cutânea. Existe indícios que a combinação de agentes antissépticos com álcool pode ser
importanteparaaantissepsiacutânea.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:8%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Agenteidealparapreparaçãocutânea:
39
AindaqueserecomendepreferencialmenteoGCHparaaprevençãodeinfeçõesrelacionadas
acateteresendovenosos,14 atualmenteoCDCnãorecomendaousoespecíficodeumagente
ou outro para a prevenção de ILC.10 Quando comparados diretamente, os resultados são
discordantes em relação a mostrar provas de eficácia entre o GCH ou a Iodo-povidona, na
antissepsiacutâneaenadiminuiçãodataxadeILC.NumvastoECRmulticêntrico,Darouicheet
al. demostraram que o GCH alcoólico apresentou uma redução significativa na taxa de ILC
quando comparado à Iodopovidona aquosa para lavagem e pintura cirúrgica. No entanto, a
preparação de iodo não apresentava solvente alcóolico.15 Por outro lado, num estudo
institucional,observacional,controladodedoentesdecirurgia-geral,Swensonetal.apuraram
quequandoseutilizavaálcool(comosolventeparalavagemseguidadepinturacomiodo),os
doentes preparados com Iodopovidona apresentaram menor taxa de ILC.16 Outros estudos
mostraram que não existem diferenças na taxa de ILC em doentes preparados com GCH ou
Iodopovidona.17,18 Até ao presente momento não estão disponíveis estudos prospetivos
randomizadoscomparandootipodepreparaçãocutâneaemdoentessubmetidosacirurgiade
substituição protésica. Logo, nós temos provas insuficientes para sugerir um agente
preferencialparaaprevençãodeILCemcirurgiaeletivadesubstituiçãoprotésica.
Álcooléumagenteimportanteparaaantissepsiacutânea:
Oálcooléutilizadocomoumantissépticodevidoàsuaaçãoantimicrobianaquaseimediata.10
Uma revisão sistemática de 5 ECR concluiu que as fórmulas alcoólicas do GCH foram mais
eficazesnaprevençãodeILCdoqueassoluçõesaquosasdeiodo-povidonae,noutrosestudos,
nãoforamencontradasprovasconclusivasquantoàmaioreficáciadassoluçõesalcoólicasde
GCHemrelaçãoàssoluçõesaquosasoualcoólicasdeiodo-povidona.19 Aindaquesejapossível
reconhecerasuperioridadedoGCHsobreaiodo-povidona,ésugeridoque,qualquerumdos
agentesutilizadossejadissolvidoemálcool.Contudo,deveserobservadootemponecessário
paraasecagemdeprodutosàbasedeálcool,umavezqueincêndiostêmsidorelatadosem
ambientecirúrgico.10,20
Questão3A:Qualométodoadequadoparaatricotomia?
Consenso: Aparar em vez de rapar com lâmina é o método preferencial para a remoção de
pelos.Nãopodemosrecomendarcontraouafavordousodecremesdepilatórios.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:3%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Questão3B:Quandoatricotomiadeveserrealizada?
Consenso:Senecessária,atricotomiadeveserrealizadatãopróximadoiníciocirurgiaquanto
possível.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:4%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Apararéamelhorformaderemoçãodepelos:
Preocupaçõesquantoàtricotomiacomlâminastêmsidolevantadasumavezqueasabrasões
ocasionadas por este processo podem tornar-se locais de desenvolvimento bacteriano. Uma
revisão sistemática recente de ensaios randomizados e quasi-randomizados, concluíram que
40
somente aparar os pelos reduziu a taxa de ILC quando comparado com a remoção com
lâminas.21 Muitosoutrosestudos,salientamasuperioridadedoaparamentosobrearapagem,
quando utilizada a ILC como desfecho.22-24 Algumas instituições utilizam agentes depilatórios
paraapreparaçãodapele.
Atricotomiadeveserfeitalogoantesdoprocedimentocirúrgico:
Nãoexistemprovasnaliteraturaatualquedeterminemotipoetempomaisadequadoparaa
remoçãodepelosdolocalcirúrgico.Umestudoqueinvestigouosefeitosdaremoçãodepelos
nanoiteanterioracirurgiacomparadocomaremoçãofeitanodiadacirurgia,encontrouque
oatodeapararospelosnamanhãdodiacirúrgicoesteveassociadocommenortaxadeILC.25
Uma outra revisão retrospetiva traz à luz que rapar os pelos imediatamente antes do
procedimentocirúrgicoesteveassociadaaumamenortaxadeILCcomparadacomraparnas
24oumaishoraspréviasaoatocirúrgico.Porém,esteestudonãoincluiudoentesnosquaisos
pelos foram somente aparados, e foi delineado para testar o efeito da rapagem versus a
remoçãopordepilação.26 OCDCrecomendaanãoremoçãodospelospré-operatoriamente,a
menosqueaquelesmaispróximosounolocalcirúrgicopossaminterferircomoatocirúrgico.
Se a remoção de pelos for necessária, ela deverá ser realizada imediatamente antes da
cirurgia, preferencialmente com barbeadores elétricos.10 Dada a falta de pesquisa específica
emrelaçãoaoambienteemquearemoçãodospelosdevaserrealizada,recomendamosque
ela deve ser feita no hospital, o mais próximo possível do horário da cirurgia pela própria
equipa cirúrgica ou enfermeiras treinadas. Se possível, sugerimos que a tricotomia seja feita
foradasalacirúrgica.
Questão 4: Que considerações especiais devem ser observadas em doentes portadores de
lesõescutâneas?
Consenso:AcirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletivaNÃOdeveserrealizadaemdoentescom
ulceraçõescutâneasativasnavizinhançadolocalcirúrgico.Onossoconsensoéqueasincisões
nãodevemserfeitasatravésdelesõesativasdapele.Paraalgumaslesões,taiscomoeczemae
psoríase,acirurgiadeveseradiadaatéqueaslesõescutâneassejamtratadas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%,Contra:2%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
CirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletivaemDoentescomUlceraçõesCutâneasAtivas:
A literatura ortopédica não possui muitos estudos que avaliam a ILC em doentes com
ulceraçõescutâneasativas.Mas,umestudoprospetivomostrouqueulceraçõesativasdapele
são um fator de risco significativo para a infeção da ferida cirúrgica.27 Desta forma, o que
recomendamos é que a cirurgia de substituição protésica eletiva não deva ser realizada em
doentes com ulcerações cutâneas ativas que abarquem o campo cirúrgico (ulcerações ativas
sãodefinidascomoruturadabarreiracutânea,excluindo-searranhadurassuperficiais).
Incisõescirúrgicasatravésdelesõeseczematosasoupsoriáticas:
Domesmomodo,tambémnãoexistemestudosqueavaliemoriscodeILCquandoasincisões
sesituamsobrelesõeseczematosasepsoriáticas.Algunsestudosretrospetivosrelataramaltas
taxas de ILC e IPP em doentes cujo diagnóstico incluía psoríase ou eczema.28,29 Contudo,
estudos posteriores não avaliaram se o aumento do risco de ILC está relacionado com a
41
localização da incisão propriamente dita ou ao estado de imunossupressão dos doentes
portadores destas afeções cutâneas. Em função dos relatos de resultados inferiores, assim
como da carga bacteriana aumentada na pele psoriática,30 a realização de incisões cirúrgicas
sobre lesões psoriáticas ou eczematosas deve ser evitada, se possível. Para estes doentes, a
cirurgiadeveseradiadaatéqueestaslesõessejamtratadas.
Questão5A:Comoocirurgiãoeaequipacirúrgicadevemlavarasmãos?
Consenso:Ocirurgiãoetodaaequipadesalacirúrgicadevemlavarmecanicamenteasmãos
comumagenteantissépticoporumperíodomínimode2minutosparaaprimeiracirurgia.Um
tempomaiscurtopodeserapropriadoparaascirurgiassubsequentes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:71%,Contra:24%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Questão 5B: Qual agente deve ser utilizado para a lavagem da mão do cirurgião e
assistentes?
Consenso:Nãoexistediferençanítidaentreosdiversosagentesantissépticosnalavagemdas
mãos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:15%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Duraçãodalavagemdasmãos:
Uma revisão de literatura realizada por Tanner et al. avaliou 4 ECR comparando durações
diferentes de antissepsia cutânea da equipa cirúrgica.31-34 Todos os estudos utilizaram como
desfechoprimárioasUnidadesFormadorasdeColónias(UFC)presentesnasmãosdaequipa
cirúrgica,enãoataxadeILC.Umestudonãoencontroudiferençaentrelavagenscomduração
de 2-3 minutos e 1 minuto, realizadas com água e sabão.3.4 Outra pesquisa encontrou que a
lavagempor1minutoseguidapor3minutosesfregandoasmãoscomálcoolfoimaisefetiva
na redução de UFC quando comparada ao esfregar as mãos por 5 minutos.31 Pereira et al.
concluíram que a lavagem inicial durante ambos, seja 5 ou 3 minutos, com GCH ou iodopovidonaforamigualmenteeficientesnareduçãodasUFC.32,35Asrecomendaçõesatuaissobre
aduraçãodaantissepsiadasmãossãovariáveis.OCDCrecomenda2-5minutos,10 enquantoa
AssociationofPerioperativeRegisteredNursesdeterminaquealavagempor3-4minutosétão
efetivaquantoalavagempor5minutos.36Baseando-senavariabilidadeexistentenaliteratura
atual, recomendamos que a antissepsia cirúrgica das mãos tenha uma duração mínima de 2
minutos. Para a primeira cirurgia nós recomendamos a lavagem mecânica (com escovas
cirúrgicasoulavagemcomáguaesabão)porumperíodomínimode2minutos.Nãohánítidas
evidências que suportem a utilidade de um método específico de lavagem das mãos para as
cirurgias subsequentes. Se existir o risco de contaminação, deve ser repetido o mesmo
processoutilizadoparaaprimeiracirurgia.
Agentemaisadequadoparalavagemdasmãos:
Os resultados em relação ao agente mais efetivo para a antissepsia das mãos são
inconclusivos.Somenteumde10ECRavaliadosnarevisãosistemáticafeitaporTanneretal.33
reportouaILCcomodesfechoprimário.Umamploestudocross-over,multicêntrico,deanálise
42
deequivalênciaporagrupamento(equivalence-cluster),comaILCcomodesfecho,demonstrou
que o método tradicional de lavagem das mãos (por 5 minutos) com a utilização de agentes
aquosos(GCH4%ouiodo-povidona4%)foramigualmenteefetivosnareduçãodaincidência
deILCquandocomparadocomalavagempor1minutocomsabãoantisséptico,noiníciodo
dia, seguida do método de somente esfregar as mãos com álcool. A eficácia do GCH
comparadoaoiodo-povidonanãofoidiretamentetestada,umavezquecadainstituiçãopôde
escolher o agente incluído no protocolo.37 Um estudo observacional, retrospetivo, que
determinouainfeçãodaferidacirúrgicacomodesfechoprimário,nãodetetoudiferençaentre
a lavagem com produto de base alcoólica e a escovagem tradicional por 6 minutos. Mas, os
autoresnãodescrevemoprotocoloouoagenteutilizadonogrupodelavagemtradicional.38
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pediatricurologicprocedures.Urology.2010;76(1):15-17.51
45
GrupodeTrabalho3:AntibióticosPerioperatórios
Mediador:
ErikHansen,MD
Coordenadores:
KatherineBelden,MD,RandiSilibovsky,MD,MarkusVogt,MD
Delegados:
William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying
Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD,
HamidHosseinzadehMD,KangIIKimMD,PhD,KlausKirketerp-MøllerMD,LarsLidgrenMD,
PhD,JianHaoLinMD,JessHLonnerMD,ChristopherCMooreMD,PanayiotisPapagelopoulos
MD,LazarosPoultsidesMD,MSc,PhD,RLorRandallMD,BrianRoslundPharmD,KhalidSaleh
MDMSCFRCSCMHCM,JuliaVSalmonMD,EdwardSchwarzPhD,JoseStuyckMD,AnnetteW
DahlMD,KojiYamadaMD
Questão1:Qualomomentoidealdadosepré-operatóriadeantibióticos?
Consenso:Adosepré-operatóriadeantibióticosdeveseradministradadentrodoperíodode1
hora da incisão cirúrgica, que pode ser estendido até 2 horas quando da utilização de
vancomicinaefluoroquinolonas.Alémdisto,medidasdevigilânciasãocríticasparagarantiro
compromissodomédicocomesteobjetivo.
VotaçãodosDelegados:AFavor:97%,Contra:2%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: O fundamento para a utilização racional dos antibióticos profiláticos é inibir ou
mesmo eliminar micro-organismos contaminantes que ganham acesso ao local cirúrgico
durante o procedimento e assim reduzir a probabilidade da ocorrência de infeção. Logo, o
objetivodaadministraçãopré-operatóriadeantibióticoséalcançaraconcentraçãoadequada
nos tecidos (sangue, partes moles e tecido ósseo) no próprio momento da incisão cirúrgica,
que exceda a concentração inibitória mínima (CIM) para os organismos mais prováveis de
seremencontradosaolongodetodaacirurgia.Istodependedoantibióticoutilizado.Háum
grandenúmerodeestudosquevalidamaimportânciadadosepré-operatóriadeantibióticos
na redução da taxa de ILC e IPP. Contudo, as opiniões são contraditórias em relação ao
momento ideal para esta dose. Alguns estudos sugerem que o período de 2 horas prévios à
incisãoéomelhor,enquantooutrosrecomendamatomadosantibióticosomaispróximodo
início da incisão quanto possível. Várias diretrizes institucionais apoiam a toma da dose préoperatória dentro de 1 hora, como uma medida parte do Surgical Care Improvement Project
(SCIP).Alémdestasdiretrizes,éigualmenteimportanteaadoçãodemedidasdevigilânciaque
documentemaadesãoaestesprotocolos.
A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS), o Centre for Disease Control and
Prevention (CDC) e diretrizes do SCIP recomendam que os antibióticos profiláticos sejam
completamenteinfundidosematé1horapréviaàincisãocirúrgica.1ArecomendaçãodaAAOS
para o uso de antibiótico profilático endovenoso (EV) em cirurgia de substituição protésica
eletiva (recomendação 2) afirma que “o tempo e dosagem da administração de antibiótico
deveotimizaraeficáciaterapêutica.Antibióticosprofiláticosdeverãoseradministradosdentro
46
do período de 1 hora antes da incisão cirúrgica.” Devido ao maior tempo de infusão,
vancomicinaefluoroquinolonasdevemseriniciados2horasantesdaincisãocirúrgica.Quando
ogarroteproximaléusado,oantibióticodevesercompletamenteinfundidoantesdogarrote
ser insuflado.2 O US advisory statement recomenda que a antibioterapia profilática seja
administradadentrodeumahoraantesdaincisão,einterrompida24horasapósotérminoda
cirurgia,3 enquantoasdiretrizesEuropeiasrecomendamumadoseúnica30minutosantesda
incisão.4
Tempomenorque2horas:
O artigo de referência neste tema avaliou o tempo de administração de antibióticos
profiláticoseoriscodeILCemcirurgiaslimpaselimpas-contaminadasrealizadasnumgrande
hospital comunitário.5 Este estudo envolveu 2,847 doentes, dos quais 313 (11%) foram
submetidosasubstituiçãoarticularprotésica.Osautoresverificaramqueataxadeinfeçãofoi
inferior em doentes que receberam antibiótico entre 0 e 2 horas antes da incisão.5
Especificamente, de 1,708 doentes que receberam antibióticos profiláticos neste intervalo,
somente 10 (0.6%) desenvolveram ILC subsequente, comparados com 14 (3.8%) de 369
doentes que receberam antibióticos entre 2 a 24 horas pré-operatórias, 4 (14%) de 282
doentes que receberam antibióticos dentro de 3 horas após a incisão e 16 (3.3%) de 488
doentes que receberam antibióticos 3 a 24 horas após a incisão. Contudo, este estudo foi
realizadoentre1985e1986,quandohaviaconsiderávelvariaçãonotempodeadministração
dos antibióticos profiláticos e somente 35% dos doentes receberam a dosagem dentro do
padrão atual de 1 hora antes da incisão. Além disto, este estudo não encontrou diferença
significativanataxadeILCquandoosantibióticosforamadministradosentre1e2horasantes
da incisão cirúrgica, comparado com antibióticos administrados entre 0 e 3 horas pósoperatórias.
Tempomenorque1hora:
O Projeto Nacional de Prevenção de Infeção Cirúrgica do Medicare organizou o encontro
SurgicalInfectionPreventionGuidelineWritersWorkgroup(SIPGWW)queutilizoualiteratura
disponívelparaelaborarumdocumentodeconsenso.AposiçãodoSIPGWWéqueainfusão
daprimeiradosedeantimicrobianodevaseriniciadadentrode60minutospréviosàincisão.3,
6
Galandiuk et al. harmonizaram os resultados de dois ECR que compararam a profilaxia
antibiótica (com dose única de piperacilina ou doses múltiplas de cefoxitina) em
procedimentos cirúrgicos eletivos do trato gastrointestinal. Os autores chegaram, então à
conclusãoque,entreoutrosfatorespreditivosnegativos,aadministraçãodoantibióticonum
período de tempo maior que 60 minutos pré-operatoriamente esteve associada com taxas
maisaltasdecomplicaçõesinfecciosas.7
Num grande estudo de coorte retrospetivo, que utilizou dados do National Veterans Affairs
sobre profilaxia antibiótica em 32.459 procedimentos cirúrgicos, realizados no período entre
2005 e 2009, Hawn et al. deduziram que maior taxa de ILC esteve associada com a
administração de antibióticos num intervalo superior a 60 minutos prévios à incisão [Odds
ratio(OR)nãoajustado1.34,intervalodeconfiança95%(IC95%)1.08-1.66]comparadacom
procedimentosnosquaisosantibióticosforamadministradosdentrodoperíodode1horada
incisão. Contudo, em modelos aditivos ajustados para paciente, procedimento, e variáveis
relacionadas aos antibióticos, nenhuma associação significativa foi observada entre o tempo
deprofilaxiaeinfeçãodolocalcirúrgico.8
Tempoentre30-60minutos:
47
Dadosestatísticosprospetivosdeumúnicohospitalacadémico,queanalisouaincidênciade
ILCemfunçãodotempodeadministraçãodoantibiótico,numasériede3,836procedimentos
cirúrgicos consecutivos, Weber et al. depreenderam que a administração de dose única
profilática de cefuroxima é mais efetiva quando realizada entre 30-59 minutos antes da
incisão, do que quando administrada nos últimos 30 minutos. A taxa média de ILC para esta
coorte mista de procedimentos cirúrgicos vasculares, gerais e ortopédicos, foi 4.7% (180),
sendo que os antibióticos profiláticos foram administrados dentro dos 30 minutos finais em
59%detodososprocedimentos.Aanálisederegressãologísticamúltiplamostrouumgrande
aumento da probabilidade de ILC quando a profilaxia antibiótica ocorreu em menos de 30
minutos(RiscoRelativoestimadoOR2.01;ORajustada1.95,95%IC,1.4-2.8;p<0.001)eentre
60e120minutos(RiscoRelativoestimadoOR1.75;ORajustada1.74;95%IC1.0-2.9,p=0.035)
quandocomparadascomointervalodereferênciaentre30e59minutosantesdaincisão.9,54
Tempomenorque30minutos:
Num amplo estudo observacional prospetivo multicêntrico, que aprofundou a relação entre
tempodeadministraçãodoantibióticoeriscodeILC,Steinbergetal.deduziramqueoriscode
ILCaumentoudeformaprogressivanamedidaemqueaumentouointervalodetempoentrea
infusão de antibiótico e a realização da incisão. Os autores analisaram a profilaxia
antimicrobiana de 4.472 cirurgias cardíacas, artroplastia da anca ou joelho e histerectomia,
alocadas ao acaso, realizadas em 29 diferentes hospitais, e avaliadas quanto a taxa de ILC
através da metodologia do National Nosocomial Infections Surveillance. Quando os
antibióticos que requerem tempo estendido de aplicação (vancomicina, por exemplo) foram
excluídos, o risco de infeção subsequente à administração de antibióticos dentro de 30
minutos foi de 1.6%, comparado com 2.4% quando a administração foi feita entre 31 e 60
minutosantesdacirurgia(OR1.74;95%IC0.98-3.04).10
NoutrorecenteestudoobservacionalmulticêntriconaHolanda,queconsiderouosfatoresde
risco para infeções pós-operatórias em 1,922 próteses totais da anca (PTA), os autores
encontraramumpadrãosimilardediminuiçãodataxadeinfeçãonosdoentesquereceberam
aprofilaxiadentrodotempode30minutospréviosàincisão,emboranãotenhaatingidoum
nível de significância estatística.4 Os autores recolheram informações sobre ILC e fatores de
risco potenciais relacionados à profilaxia, paciente e procedimento de 11 hospitais que
participaram do Surgical Prophylaxis and Surveillance Intervention Project, e utilizaram a
análisederegressãologísticamúltiplaparaidentificarasvariáveispreditivasdeILC.Apesarde
não ter havido uma tendência estatisticamente significativa para menor taxa de infeção em
doentesquereceberamprofilaxia30minutosantesdacirurgia,ooddsratio(OR)maiselevado
paraILCfoiencontradoemdoentesquereceberamprofilaxiaapósaincisão(OR2.8,95%CI
0.9-8.6,p=0.07)eaduraçãodacirurgia(prolongada)foioúnicofatorderiscosignificativopara
ILCsubsequenteàPTA.
TempocomousodeGarrote:
Num ECR de 22 doentes no qual a profilaxia com cefuroxima foi administrada em diferentes
intervalos (5, 10, 15, ou 20 minutos) antes de insuflar o garrote, em prótese total do joelho
(PTJ),Johnsonetal.mediramosníveisdeantibióticonoossoenotecidoadipososubcutâneo
durante o ato operatório. Encontraram que o intervalo de 10 minutos prévios ao ato de
insuflar o garrote foi necessário para obter uma profilaxia adequada. Ainda que os doentes
apresentassemníveisadequadosnoossoaos5minutos,umperíododetempode10minutos
48
ou mais foi necessário para que os doentes apresentassem níveis terapêuticos no tecido
celularsubcutâneo.11 UmoutroECRsimilar,24doentessubmetidosaPTJforamrandomizados
pararecebercefazolina1,2,ou5minutosantesdainsuflaçãodogarrote.Amostrasséricas,de
partes moles, e do tecido ósseo foram submetidas a doseamento da concentração de
cefazolina [definida como 4xCIM 90 (CIM 90=1 micrograma/ml)]. A percentagem média da
penetração de cefazolina nas partes moles e osso para os grupos de 5, 2 e 1 minuto foi
respetivamentede14.5%e4.6%,6.7%(partesmoles)e3.0%,5.9%e4.6%(osso).Osautores
observaramaindaqueapercentagemdedoentesqueatingiramonívelde4xCIM90paraas
partesmoleseosso,foimaiornogrupode5minutos,quandocomparadoaosgruposde2ou
1 minuto.12 Num outro estudo prospetivo, Soriano et al., randomizaram 908 doentes
submetidos a PTJ para receber 1.5 g de cefuroxima 30 minutos antes de insuflar o garrote e
placebo 10 minutos antes da libertação do garrote (grupo padrão), ou placebo 30 minutos
antesdeinsuflare1.5gdecefuroxima10minutosantesdeliberarogarrote(grupocontrole).
Não houve diferença entre os doentes com respeito aos diferentes fatores de risco para
ILC/IPP. Os autores não encontraram diferença significativa na incidência de infeção para o
grupo padrão (3.6%) e para o grupodecontrolo (2.6%)atéumseguimentode12meses.Os
autoresconcluíramqueaadministraçãodeantibióticoslogoantesdaretiradadogarrotenão
foiinferioraoregimeprofiláticopadrão.13
MedidasdeVigilância:
Num estudo que examinava o impacto de um novo projeto nacional para reduzir a taxa de
infeção em cirurgias artroplásticas na Suécia, Dahl et al. encontraram que somente 57% dos
doentes receberam antibióticos pré-operatórios durante o intervalo recomendado pelo
projeto.Em2009,apósaintroduçãodousodochecklistpelaOrganizaçãoMundialdaSaúde,e
de um novo formulário para o Registo Sueco de Artroplastia do Joelho, que incluiu o tempo
para a administração de antibióticos pré-operatórios, o número de doentes que receberam
antibióticos pré-operatórios em tempo apropriado aumentou para 69% em 2009 e 79% em
2010.14
Questão 2: Há um antibiótico preferencial para ser administrado rotineiramente na
profilaxiacirúrgicaperioperatória?
Consenso:Cefalosporinasdeprimeiraousegundagerações(cefazolinaoucefuroxima)devem
seradministradasrotineiramentenaprofilaxiacirúrgicaperioperatória.AIsoxazolilpenicilinaé
utilizadacomoumaalternativaapropriada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:8%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:Cefalosporinasdeprimeiraousegundageraçãodevemserutilizadasderotinada
profilaxiacirúrgicaperioperatóriadevidoaoamploespectrodeação,relaçãocusto/eficáciae
pela necessidade de se preservar agentes terapêuticos mais novos e mais caros para microorganismos resistentes e patógenos emergentes. Estes antibióticos cobrem patógenos Gram
positivos e bacilos aeróbicos Gram negativos clinicamente relevantes, e também microorganismosanaeróbicosGrampositivos.6Também,apresentamexcelenteperfildedistribuição
no tecido ósseo, sinovial, muscular e em hematomas.15 Muitos estudos confirmam que a
concentraçãobactericidaparaamaioriadosEstafilococosaureusnãoresistentesàmeticilinaé
obtida rapidamente nestes tecidos, em poucos minutos após sua administração.16, 17 O
antibióticoprofiláticopreferencialdeveserbactericida(penicilina,cefalosporina,vancomicina
49
ou aminoglicosídeos), e não simplesmente bacteriostático como a clindamicina, que é uma
lincosamida.Devetambémtersemi-vidaquecubraointervalocrítico(primeiras2horasapós
aincisão,ouacontaminação)emconcentraçõesterapêuticas,desdeoiníciodaincisãoatéque
a ferida cirúrgica feche. A falência em manter as concentrações tecidulares acima da CIM,
aumenta o risco de infeção.18 Na Escandinávia e algumas outras regiões, as isoxazolil
penicilinas, como a cloxacilina, flucloxacilina, naficilina ou oxacilina são utilizadas como
alternativa pertinente. Algumas instituições utilizam o carbapenem (especificamente
imipenem/cilastinaemeropenem)emdoentescomalergiaàpenicilina,poisacreditamqueo
potencial para reação cruzada entre o carbapenem e penicilina é ainda menor do que se
acredita.19
Num ECR multicêntrico com a utilização de placebo, Hill et al. conseguiram demonstrar com
credibilidadeaeficáciadacefazolina,comoprofilaxiaantibiótica,nareduçãodoriscodeIPP.
Em 2,137 doentes submetidos a PTA, randomizados para 5 dias de cefazolina ou antibiótico
placebo, observou-se a redução da incidência de infeção profunda de 3.3% para 0.9% (p
<0.01).20
Tyllianakisetal.realizaramumECRcomparandoacefuroximaa2agentesantiestafilocócicos
específicos(ácidofusídicoevancomicina)paraaprofilaxiaemPTAePTJ,numainstituiçãona
qual a prevalência de S.aureus e S.epidermidis resistentes à meticilina excedeu 25% das
infeçõesortopédicas.Em435doentes(260ancase175joelhos)seguidosnomínimo2anos,os
autores não encontraram diferença estatística significativa entre os grupos de tratamento,
querparaaPTAouPTJ,apesardeadmitiremqueapotênciadoestudoparadetetardiferenças
significativas entre os grupos foi baixa e que, portanto não foi possível chegar a conclusões
definitivas.21 Aeficáciadacefuroximapor1diacontra3diasdecefazolina,naocorrênciade
infeção da ferida cirúrgica, foi estudada por Mauerhan et al. num estudo multicêntrico
duplamente cego de 1,354 doentes submetidos a artroplastia da anca ou joelho. Não
encontraramumadiferençasignificativaentreos2regimes.NosdoentesdePTJataxadeIPP
foi de 0.6% (1/178) para os que receberam cefuroxima e de 1.4% (3/207) para os que
receberamcefazolina.NosdoentesdePTAataxadeIPPfoi0.5%(1/187)e1.2%(2/168)para
osdoentesquereceberam,respetivamentecefuroximaecefazolina.22
Numestudoqueinvestigouospadrõesdecolonizaçãoeresistênciabacteriananumgrupode
doentessubmetidosaartroplastiastotaisprimáriasnaSuécia,Stefansdottiretal.observaram
que,naEscandinávia,entreosantibióticosderivadosdaIsoxazolilpenicilina,acloxacilinaéo
antibiótico profilático mais utilizado. Além disto, estes agentes β-lactâmicos foram eficazes
contra 99% das estirpes de S.aureus e contra 80% das estirpes de Estafilococos coagulasenegativo(CoNS),quecolonizaramosdoentessubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
Para além disso, o cimento ósseo com gentamicina utilizado em muitos destes casos,
favoreceu a cobertura contra a maioria das estirpes adicionais de Estafilococos coagulasenegativo.23
Questão 3: Qual o antibiótico de escolha em doentes que possuem implantes protésicos
prévios,comoválvulascardíacas?
Consenso: O antibiótico de escolha para doentes com implantes protésicos prévios, como
válvulacardíaca,éomesmoutilizadorotineiramenteparaartroplastiaeletiva.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:3%,Abstenção:3%
50
Justificação: Doentes com implantes protésicos prévios, como válvulas cardíacas, estão em
risco para endocardite infeciosa devido à bacteriemia que, embora relativamente rara, pode
levar a complicações catastróficas e morte. As diretrizes para a prevenção de endocardite
infeciosa tem sido publicadas pela Associação Americana do Coração (AHA) há mais de 50
anos. As primeiras 9 diretrizes (publicadas entre 1955 e 1997) foram fundamentadas em
evidências científicas de nível inferior e, só mais recentemente as diretrizes tem sido
estratificadascombasenoriscodaendocardite infeciosa.Demodosimilaràsalteraçõesdas
recomendações para profilaxia dental em doentes submetidos a cirurgia de substituição
protésica,asdiretrizesparaaprofilaxiaantibióticadaendocarditeinfeciosade2007,daAHAe
da Sociedade Americana de Doenças Infeciosas (IDSA), recomendam profilaxia antibiótica
apenas para doentes de alto risco de endocardite infeciosa e para procedimentos dentários
selecionados, como aqueles que envolvem a manipulação de tecido gengival ou região
periapicaldodenteouaindaperfuraçãodamucosaoral.24
Asinfeçõesquecomplicamascirurgiasdesubstituiçãovalvaresubstituiçãoarticularprotésica,
temváriosfatoresemcomum.S.aureusandS.epidermidissãopatógenoscomunseastaxasde
infeção são similares.23-25 É geralmente aceite que a profilaxia antimicrobiana reduz a
frequênciadeinfeçõespós-operatóriasprecoces.Narealidade,quandotaisinfeçõesocorrem,
elassãodedifícilcontrolo,casonãoseremovamosimplantes.Osantibióticosrecomendados
paraaprofilaxiadaendocarditesãosimilaresaosdaprofilaxiaparaIPP.Deformasemelhante,
se uma infeção é sabidamente ou presumivelmente causada por S. aureus, o regime
antibiótico deve incluir uma penicilina antiestafilocócica ou uma cefalosporina, enquanto a
vancomicina deve ser usada nos casos em que a infeção seja causada ou presumivelmente
causadaporMRSA.25
Aindaquealiteraturajustifiqueousodeantibióticosprofiláticosaté48horaspós-operatórias
nacirurgiacardíaca,oobjetivoéprevenirainfeçãosuperficialeprofundadoesterno,enãoé
relevanteparanossadiscussãonoquedizrespeitoacirurgiadesubstituiçãoarticularprotésica
em doentes portadores de implantes valvares cardíacos.26,27 Curiosamente, nos últimos anos
temsaídoalgunsestudosmostrandooaumentonousorotineirodavancomicinanaprofilaxia
dedoentessubmetidosaoimplantedeválvulascardíacas.Haydonetal.fizeramarevisãoos
padrõesnacionaisdepráticasparaaprofilaxiaantibióticaemcirurgiacardíacanaAustrália,e
encontraram que, entre 2004 e 2008, duplicou a proporção de unidades cardíacas que se
utilizamdavancomicinaparaprofilaxiarotineira,de31%para62%(p<0.001).28
Questão 4: Que alternativas estão disponíveis para a profilaxia de rotina quando as
cefalosporinasnãosãoumaopção?
Consenso: Atualmente a teicoplanina e a vancomicina são alternativas razoáveis quando a
profilaxiaantibióticaderotinanãopodeseradministrada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:73%,Contra:22%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação: A teicoplanina tem-se mostrado eficiente e segura como agente profilático na
cirurgiadeimplante protésiconaEuropa.Nãoestá,contudo,disponívelnosEUA,Canadáou
China.29-32 Devido à crescente frequência de infeções por MRSA e MRSE nos últimos anos, o
uso profilático de antibióticos alternativos como os glicopeptídeos (vancomicina e
teicoplanina)emhospitaisnosquaisMRSA/MRSEsãoprevalentes,podeserjustificado.33
51
Umavezqueavancomicinatemadministraçãomaisdifícil,menorsemi-vidaemenorperfilde
tolerância,ateicoplaninapodeserumamelhoropçãonestecenário.34Ateicoplaninaénotável
porterumalongasemi-vida(32-176horas),baixatoxicidade,eboapenetraçãotissular,quea
permite atingir concentrações terapêuticas, no tecido ósseo e em tecidos adjacentes.33, 35 A
ceftarolina (cefalosporina de quinta geração) tem o mesmo espectro de atividade que a
ceftriaxona,comatividadeadicionalsobreoMRSA.AFDA(FoodandDrugAdministration)ea
Agência Europeia de Medicamentos aprovaram a indicação do uso da ceftarolina somente
para o tratamento de infeções complicadas da pele e partes moles, e não para medidas de
profilaxia.
Num ECR multicêntrico, Periti et al. confrontaram a administração de dose única de
teicoplanina (bólus 400mg EV no momento da anestesia), com 5 doses de cefazolina num
intervalode24horas(2gnainduçãoseguidade1gacada6horas)comoprofilaxiaemdoentes
aseremsubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica.Foramrandomizados846doentese6
doentes (1.5%) no grupo da teicoplanina e 7 doentes (1.7%) no grupo da cefazolina,
desenvolveraminfeçãodaferidacirúrgicaduranteointernamento,diferençaestaquenãofoi
estatisticamenterelevante.Adicionalmente,umadiferençanãosignificativanaocorrênciade
eventosadversosfoiregistadanos2grupos,com3doentes(0.7%)nogrupodateicoplaninae
9(2.1%)nogrupodacefazolina.32
Questão 5A: Que antibiótico deverá ser administrado em doentes com reconhecida
anafilaxiaàpenicilina?
Consenso:Emdoentescomanafilaxiareconhecidaàpenicilina,avancomicinaouclindamicina
deveseradministradacomoagenteprofilático.Ateicoplaninaéumaopçãonospaísesemque
estádisponívelcomercialmente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:10%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Questão 5B: Que antibiótico deve ser administrado em doentes com reconhecida reação
alérgicanãoanafiláticaàpenicilina?
Consenso:Emdoentescomreaçãonãoanafiláticareconhecidaàpenicilina,acefalosporinade
segunda geraçãopodeserusadacomsegurança,umavezquelimitaaocorrênciadereação.
Por vezes, o teste cutâneo de reação à penicilina pode ajudar a esclarecer se o paciente
apresentaumaalergiareal.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%,Contra:9%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Quando os doentes manifestam alergia à penicilina, devem ser obtidas mais
informaçõesparadeterminarseumarespostamediadaporimunoglobulinaE(IgE-anafilática)
ocorreu. Em doentes com uma resposta documentada à penicilina, mediada por IgE, as
cefalosporinasdeterceiraequartageraçõespodemserusadas.Ascefalosporinasdeprimeirae
segunda gerações com cadeias laterais R1 similares aos da penicilina (ceflaclor, cefadroxil,
52
cefatrizina, cefprozila, cefalexina ou cefradina) devem ser evitadas, porém podem ser
administradasseascadeiaslateraisR1foremdiferentes.
A vancomicina e clindamicina são recomendadas como alternativas para doentes que
apresentam verdadeira alergia tipo I aos β-lactâmicos, manifestada por urticária imediata,
edemalaríngeooubroncoespasmo.3 Aclindamicinaémelhoropçãoparadoentescomalergia
β-lactâmicareconhecidaoucomcontraindicaçõesaoseuuso,eeminstituiçõescombaixataxa
deinfeçãoporMRSA.Aclindamicinatemboabiodisponibilidadeeem30minutosdepoisda
infusãojámostravaloresdeconcentraçãoqueexcedemaCIMparaS.aureusemamostrasde
tecidoósseohumanooudeanimais.36Contudo,aclindamicinaéumagentebacteriostático.A
vancomicinaisoladatembaixaatividadecontraEstafilococosaureuseestudosclínicosindicam
que a vancomicina isolada como profilaxia, aumenta o risco de ILC. Portanto, um segundo
agentedeveserconsiderado(levofloxacina,moxifloxacina)nestacondição.8
Areaçãocruzadaentrepenicilinaecefalosporinaésobrestimada,emuitoinferioraoqueselê
emestudosprévios.Oriscoestimadode10%dereaçõesalérgicasàcefalosporina,emdoentes
alérgicos à penicilina, é baseado em dados coletados e revistos das décadas de 60 e 70. Isto
ocorreu,emgrandeparte,devidoàsrevisõesamplamentedivulgadasnaliteratura,feitaspor
DashandPetz,quereportaramreaçõesalérgicasem7.7%e8.1%respetivamente,emdoentes
alérgicos à penicilina (baseada na história do paciente) e apenas incluiu cefalosporinas de
primeira geração e o cefamandol, de segunda geração.37, 38 A elevada incidência de reação
cruzadarelatadaemestudospréviospodeserdevida,tambémemparte,àcontaminaçãodas
drogasdeestudocomprodutosdapenicilina,duranteoprocessodefabricação.39,40Alémdo
mais,osautoresdosestudosmaisantigospossuíamumadefiniçãomaisalargadadealergiae
não levavam em conta o fato de que os doentes alérgicos à penicilina apresentam um risco
aumentadodereaçõesadversasamuitasoutrasmedicações.41,42Otestecutâneoemdoentes
alérgicosàpenicilinanãopodepredizer,deformaconfiável,areaçãoalérgicaàcefalosporina,
particularmente aos compostos com cadeias laterais não similares43, mas pode ser útil na
determinaçãodaexistênciadeumaalergiarealàpenicilina.44
Vinte e sete artigos sobre o tema de reação cruzada penicilina/cefalosporina foram revistos,
dos quais, 2 metanálises, 12 coortes prospetivas, 3 coortes retrospetivas, 2 pesquisas
empíricase9estudoslaboratoriais.Osautoresmostraramqueapenicilinatemalergiacruzada
comascefalosporinasdeprimeirageração(OR4.8;CI3.7-6.2)edesprezívelcomasdesegunda
geração (OR 1.1; CI 0.6-2.1). Além disto, a investigação básicas e os estudos estatísticos
indicam que a cadeia lateral R1 e não o anel β-lactâmico, é responsável por esta reação
cruzada.Osautoresconcluíramqueaocorrênciadereaçãocruzadapenicilina/cefalosporinaé
inferioràpreviamenterelatadade10%,emboraexistaumaforteassociaçãoentreamoxicilina
e ampicilina com as cefalosporinas de primeira e segunda gerações, que apresentam cadeia
lateralR1similares.Emgeral,afrequênciadereaçãocruzadaentrepenicilinaecefalosporina
em indivíduos que referem alergia à penicilina é de aproximadamente 1%, e de 2.55% em
doentes com alergia confirmada à penicilina. Para doentes alérgicos à penicilina, o uso de
cefalosporinasdeterceira ouquarta gerações,ououtrascefalosporinas,comoacefuroximae
ceftriaxona, com cadeias laterais diferentes da penicilina, apresentam um risco mínimo de
alergiacruzada.45
Uma revisão similar de 44 artigos sobre a evidência de reação cruzada entre penicilina e
cefalosporina, em estudos humanos e de animais, suporta o achado de que a cefalosporina
pode ser prescrita com segurança para doentes com reações não potencialmente fatais à
penicilina(incluindoAnafilaxiatipoI,SíndromedeStevens-Johnson,Necroseepidérmicatóxica
53
eAngioedema).46 Oriscorelativodereaçãoanafiláticaàscefalosporinasvariaentre1:1,000e
1:1,000,000 e este risco aumenta quatro vezes em doentes com história de alergia à
penicilina.47
Com fundamento numa análise de 9 artigos que compararam reações alérgicas às
cefalosporinas,emdoentesalérgicosenãoalérgicosàpenicilina,Pichicheroetal.concluíram
queascefalosporinasdeprimeira geraçãoapresentamreaçõescruzadascomapenicilina,que
porémsãodesprezíveiscomcefalosporinasdesegundaeterceiragerações.Especificamente,o
aumentosignificativonasreaçõesalérgicasàcefalotina(OR2.5,95%CI1.1-5.5),cefaloridina
(OR8.7,95%CI5.9-12.8)ecefalexina(OR5.8,CI3.6-9.2),etodasascefalosporinasdeprimeira
geração, além do cefamandol (OR 4.8, CI 3.7-6.2), foram observadas em doentes alérgicos à
penicilina.Nenhumaumentofoiobservadoemrelaçãoàscefalosporinasdesegunda geração
(OR1.1,CI0.6-2.1)outerceirageração(OR0.5,CI0.2-1.1).41,42
Num estudo de coorte retrospetivo envolvendo 2,933 doentes que receberam uma
cefalosporina(maisfrequentementeacefazolina),incluindo413alérgicosàpenicilina,apenas
umdoenteapresentouumapossívelreaçãoàcefalosporina;eumdosdoentesnãoalérgicosà
penicilinadesenvolveureaçõescutâneasenquantooantibióticoestavaaserinfundido,oque
requereuainterrupçãodaadministração.48
Numaaprofundadarevisãoretrospetivade534,810doentesquereceberampenicilinaseguida
decefalosporina,comnomínimo60diasdeintervalo,Apteretal.depreenderamqueumtotal
de3,877doentesapresentaramumeventotipoalérgicoapósaadministraçãodepenicilina,e
somente43(1.1%)apresentaramumasegundareaçãotipoalérgicaapósaadministraçãode
cefalosporina(Risconãoajustado(RR)10.0;95%CI7.4-13.6).Curiosamente,numaanáliseem
separadoenvolvendoassulfonamidas,1.6%dosdoentessensíveisàpenicilinaapresentaram
uma segunda reação tipo alérgica, após receber uma sulfonamida (7.2; 95% CI 3.8-12.5),
sugerindoqueosdoentesalérgicosàpenicilinatemmaiorprobabilidadedeseremalérgicosa
outras medicações em geral. Mas, isto não indica, obrigatoriamente, a ocorrência de uma
reaçãocruzada.49
Parketal.elaboraramumestudodecoorteretrospetivoparadeterminarseosdoentescom
alergia à penicilina apresentavam risco aumentado de reações adversas quando da
administração de cefalosporina. Oitenta e cinco doentes com história de alergia e teste
cutâneo positivo para a penicilina, e 726 doentes com história de alergia e teste cutâneo
negativoparapenicilina,receberamumacefalosporinadeprimeira geração.Cinco(6%)dos85
doentes apresentaram reação adversa à cefalosporina comparado com apenas 5 (0.7%) dos
726 doentes da população de controlo (p=0.0019). A taxa presumida de reação adversa à
cefalosporina,mediadaporIgE,entreoscasosfoide2(2%)de85,comparadoa1(0.1%)de
726dapopulaçãodereferência(p=0.03).50
Questão6:Quaissãoasindicaçõesparaaadministraçãodevancomicina?
Consenso: A vancomicina deve ser considerada para doentes portadores de MRSA ou que
apresentamalergiaanafiláticaàspenicilinas.Consideraçãoespecialdeveserdadaaorastreio
dedoentesdealtorisco,taiscomo:
-DoentesderegiõescomaltaprevalênciadeMRSA
54
-Doentesinstitucionalizados(casasdecuidadosdeenfermagem,doentesemdiáliseedoentes
deunidadedecuidadosintensivos).
-Profissionaisdesaúde.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:7%,Abstenção:0%
Justificação:
ArecomendaçãodaAAOSsobreousodeantibióticosprofiláticosEV(recomendação2)afirma
que:“avancomicinapodeserusadaemdoentescolonizadosporMRSAoueminstalaçõescom
surtorecentedeMRSA”.51 Domesmomodo,aposiçãodoconsensonoencontrodoMedicare
NationalSurgicalInfectionPreventionProject’sSIPGWW,foideque“paradoentescolonizados
com MRSA, a vancomicina deve ser considerada como o agente antimicrobiano apropriado
paraaprofilaxia”.6 Alémdisto,aSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericarecomendou,
recentemente, a vigilância rotineira por culturas, no momento da admissão, em doentes
suspeitos(altorisco)decolonizaçãoporMRSA.52
Questão 7: Existem evidências que podem dar suporte ao uso rotineiro de vancomicina na
profilaxiapré-operatória?
Consenso: Não. O uso rotineiro da vancomicina na profilaxia pré-operatória não é
recomendado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:6%,Abstenção:1%
Justificação:
Os dados atuais sugerem que o papel da vancomicina na profilaxia em cirurgia ortopédica é
limitado. Há ampla evidência que a vancomicina é inferior contra estirpes de Estafilococos
sensíveis a meticilina, quando comparada às cefalosporinas e penicilinas resistentes à
penicilina.8,53
Várias análises sistemáticas concluíram que nenhum benefício clínico evidente ou relação
preço-qualidade foi demonstrado no uso rotineiro de vancomicina profilática, quando
comparada à cefalosporina. Contudo, a maioria desses estudos foram realizados antes do
aumentodaprevalênciadeMRSAepodenãorefletircomprecisãoocenárioatual.Emalguns
hospitais, infeções por estirpes de MRSA adquiridas na comunidade (CA-MRSA), são
atualmenteresponsáveisporumaimportantefraçãodasILC.54,55Noentanto,nãoháconsenso
a cerca do que constitui uma alta prevalência de resistência à meticilina e também não há
nenhuma evidência de que o uso profilático rotineiro da vancomicina, em instituições nas
quais se detetou risco mais alto de infeções por MRSA, resulte em menor taxa de ILC
comparadoaousodascefalosporinas.Aindaque2ECRtenhamsidorealizadoseminstituições
comaltaprevalênciadeMRSA,adiferençanastaxasdeILCeresultadosforamcontraditórios.
Da mesma forma, vários estudos utilizaram modelos de análise decisória para calcular os
limites da prevalência de MRSA, para os quais o uso de vancomicina teria benefício clínico e
melhorrelaçãocusto/eficáciadoqueacefalosporinaprofilática.Contudo,todosessesestudos
apresentamamesmalimitação,ouseja,afaltaderandomização,quepoderiaprovidenciara
probabilidade basal para a eficácia clínica de cada tratamento, para diferentes taxas de
55
prevalênciadeMRSA.Aindaqueexistaumcrescentecorpodeevidênciasparadarsuporteao
uso rotineiro de vancomicina na profilaxia pré-operatória, deve-se pesar também o fato de
que há uma ameaça cada vez maior de colonização e infeção por Enterococcus resistentes à
vancomicina (VRE)56 e aumento da prevalência de estirpes de MRSA com suscetibilidade
reduzidaparaavancomicina.57,58
A escolha da droga profilática deve considerar os padrões de resistência antibiótica dos
sistemashospitalares.NumestudorecentedeFulkersonetal.,asensibilidadedoS.epidermidis
eS.aureusàcefazolina,emdoiscentrosacadémicosdealtovolumeemNovaIorqueeChicago,
foide,respetivamente,44%e74%.59Osmicro-organismosinfeciososmaiscomunsemdoentes
submetidos a cirurgia de substituição protésica nesses hospitais foram, em 26% a 56%,
resistentes aos agentes profiláticos recomendados pela padronização. Trinta e três das 194
infeções foram diagnosticadas dentro de 1 mês após a cirurgia. Destas, 8 foram devidas a S
epidermidise16aS.aureus.Destas,somente2das8(25%)infeçõesporS.epidermidise11das
16(69%)infeçõesporS.aureusforamsensíveisàcefazolina.Contudo,estesmicro-organismos
foram100%sensíveisàvancomicina.
No Royal Orthopaedic Hospital e Queen Elizabeth Hospital, em Inglaterra, um estudo das
infeções profundas após PTA e PTJ, num período de 15 anos, mostrou que 22 das 75 (29%)
infeções em PTA e PTJ foram causadas por micro-organismos resistentes ao antibiótico
profilático (cefuroxima). Incluem-se aí todas as 3 infeções por MRSA, todas 3 infeções por
Pseudomonasaeruginosae11infeçõesporestafilococoscoagulasenegativos.60,61 Wieseland
Esterhairecomendamaadministraçãodevancomicinaeminstituiçõesondeaprevalênciade
MRSAsejamaiorque10%a20porcento.62
Num hospital de alta prevalência para MRSA, Merrer et al. conduziram um estudo
observacional prospetivo comparando a incidência de ILC na profilaxia pré-operatória com
vancomicina ou cefazolina, em doentes com fratura do colo do fémur, assim como
compararamoimpactodaprofilaxiaantibióticanosurgimentodeVREeEstafilococosaureus.
OsautoresnãoencontraramdiferençasignificativanataxadeILC,sendoquefoidetetadoum
totalde8infeções(3%),dasquais4%nogrupodacefazolinae2%nogrupodavancomicina
(p=0.47). Uma semana após a cirurgia, um total de 6 doentes (2%) apresentaram infeção
hospitalar por MRSA, dos quais 0.7% no grupo da cefazolina e 5% no grupo da vancomicina
(p=0.04), e nenhuma delas resistente aos glicopeptídeos. Adicionalmente, 3 doentes (1%)
adquiriramVRE,todasnogrupodacefazolina(p=0.27).63
Cranny et al. utilizaram uma combinação de revisão sistemática e modelamento econômico
pararesponderquestõessobreoníveldeprevalênciadeMRSA,apartirdoqualatransiçãode
antibióticos não glicopeptídeos para glicopeptídeos na profilaxia rotineira, fosse indicada em
ambientescomaltoriscodeinfeçõesporMRSA.Arevisãoparaeficáciaidentificou16ECRcom
3 estudos adicionais que incluíram somente eventos adversos. Os autores não encontraram
provas que suportassem a maior eficácia de glicopeptídeos sobre não glicopeptídeos na
prevençãodeILC.AmaioriadosensaiosnãorelataramnemaprevalênciabasaldeMRSAnas
unidades cirúrgicas participantes, nem as infeções por MRSA como desfecho. O estudo da
relação qualidade-preço incluiu 5 avaliações económicas da profilaxia com glicopeptídeo.
Somenteumestudoincorporouaqualidadedevidarelacionadaàsaúdeerealizouaanálisede
custo/utilidade. Em conclusão, os autores afirmam que atualmente as evidências são
insuficientes para determinar se há um limiar de prevalência de MRSA, a partir do qual a
mudançadaprofilaxiadenãoglicopeptídeosparaglicopeptídeospossaserrentável.64
56
Bolon et al. realizaram uma metanálise de 7 ECR, publicados na literatura de cirurgia
cardiotorácica, que compararam a ILC em doentes que receberam profilaxia com
glicopeptídeo, com doentes que receberam agentes β-lactâmicos. Ainda que nenhum dos 2
agentesapresentassesuperioridadenaprevençãododesfechoprimário[ocorrênciadeILCaos
30dias(RR1.14,95%CI0.91-1.42)],aprofilaxiacomvancomicinafoisuperiornaprevençãode
ILCcausadaporbactériasGrampositivosresistentesàmeticilina(RR0.54,95%CI0.33-0.90),
aos30diasapósacirurgia.65
AsrecomendaçõesdaAAOSparaousodeantibióticosprofiláticosemcirurgiadesubstituição
protésicaprimária(recomendação2)afirmaque:“avancomicinapodeserusadaemdoentes
sabidamentecolonizadosporMRSA,oueminstalaçõesqueapresentaramsurtosrecentesde
MRSA.”1 As diretrizes do Hospital Infection Control Practices Advisory Committee também
sugeremqueaaltafrequênciadeinfeçãoporMRSAnumainstituição,deveinfluenciarnouso
devancomicinaparaaprofilaxia,porémalertaquenãoháconsensoacercadecomosedefine
aaltaprevalênciaderesistênciaàmeticilina.66
Dois ECR avaliaram a profilaxia antibiótica em hospitais com alta prevalência de MRSA.
Tacconnellietal.randomizaramdoentessubmetidosacirurgiadederivaçãocérebro-espinhal
parareceberemvancomicinaoucefazolina.AprevalênciadeMRSAnestehospitaluniversitário
de 1700 camas, em 2001, foi de 1 caso novo para 100 admissões hospitalares. As infeções
cirúrgicas ocorreram em 4% dos doentes que receberam vancomicina (4/88) e em 14% dos
quereceberamcefazolina(12/88,RR,0.22;95%CI0,11-0.99,p=0.03).Abactériadetetadafoi
MRSA em 2 de 4 doentes (50%) que receberam vancomicina, e em 9 de 12 (75%) dos que
receberamcefazolina.67 Finkelsteinetal.escolheramaleatoriamente855doentessubmetidos
a cirurgia cardiotorácica, para receberem vancomicina ou cefazolina. A prevalência de novos
casos de infeção por MRSA na enfermaria de cirurgia cardíaca, reportada em 1995 e 1996
foram, respetivamente de 3.0 e 2.6 para 100 admissões. As taxas de ILC foram similares em
ambos os grupos (9.5% para a vancomicina e 9.0% para a cefazolina). Uma tendência para
maiornúmerodeinfeçõesporpatógenosGrampositivosresistentesàmeticilinafoiobservada
no grupo da cefazolina (4.2% contra 2.0%; p=0.09), enquanto um maior número de infeções
porestafilococossensíveisàmeticilinafoiobservadonogrupoquerecebeuvancomicina(3.7%
contra1.3%;p=0.04).68
Outros3estudosclínicosutilizaramosperíodospréepósintervençãoparaavaliaroefeitoda
mudança para a vancomicina na profilaxia cirúrgica em doentes submetidos a cirurgia
cardiotorácica ou ortopédica. Garey et al. mostraram que a mudança de cefuroxima para
vancomicina reduziu a taxa mensal de ILC em 2.1 casos/100 bypass coronários, quando
comparada a cirurgia de substituição valvar. Esta redução foi atribuída à menor taxa de
infeções causadas por MRSA e estafilococos coagulase negativo, ao longo dos 4 anos de
estudo, em cerca de 6,500 doentes.69 Da mesma forma, Spelman et al. reportaram uma
redução das taxas de ILC, de 10.5% para 4.9% (p <0.001), depois da mudança da profilaxia
antibióticadacefazolinaparaavancomicinaassociadaàrifampicinaem1,114procedimentos
de bypass coronários. Esta redução foi atribuída à diminuição na incidência de infeções por
MRSA,de67%duranteoperíodode1anopré-intervenção,para0%noperíodode1anopósintervenção.70 Smithetal.reviram,retrospetivamente,onúmerodeIPPtotaleporMRSAem
5,036 cirurgias de substituição protésica, assim como a taxa bruta de IPP num período préintervençãode2anos,quandoacefazolinaeraoantibióticodeescolha,comoperíodode2
anospós-intervenção,emqueavancomicinafoioantibióticodeescolha.Aconclusãofoique
duranteousodavancomicinaataxatotaldeIPPfoireduzidasignificativamente(1.0%contra
57
0.5%, p=0.03) e a taxa de infeção por MRSA foi também reduzida (0.23% contra 0.07%,
p=0.14).Alémdisto,asIPPforamtratadascommaiorsucessoporirrigaçãoedesbridamento
somente,semousodeespaçadorescomantibióticos(76.9%contra22.2%,p=0.002).71
Um estudo, cujos dados foram publicados na Australian Surveillance Data (Victorian
HealthcareAssociatedSurveillanceSystem–VICNISS)sobremaisde20,000cirurgiascardíacas
e artroplastias, identificou 1,610 casos nos quais a vancomicina foi administrada, em
comparaçãocom20,939casosnosquaisumagenteβ-lactâmicoprofiláticofoiusado.Oodds
ratio (OR), ajustado para ILC por S.aureus sensíveis à meticilina, foi 2.79 (95% CI 1.6-4.9) no
grupodavancomicina(p<0.001),enquantoorationãoajustadoparaILCporMRSAfoide0.44
(OR0.19-1,004;p=0.05).72
Muitos estudos contemporâneos produzem modelos de análise decisória para determinar o
limiardeprevalênciadeMRSA,emqueavancomicinapoderiareduziraincidênciaecustoda
ILC. Para cirurgia de bypass coronário, os autores de 2 estudos recomendaram o limiar de
infeçãoporMRSAcomosendo3%,entreasinfeçõescausadasporS.aureus.73-75 Milleretal.
propuseram que taxas menores de prevalência de MRSA (ex. 3-10%) se situavam dentro da
margem de erro do modelo criado, e que a profilaxia cirúrgica com vancomicina teria um
efeitomodestonareduçãodaincidênciadeILC.Nacirurgiavascular,aprevalênciade50%de
MRSA foi sugerida como limite, antes de substituir um antibiótico β-lactâmico por
vancomicina,paraaprofilaxia.76 Osautorestambémsugeriramqueumaminoglicosídeofosse
adicionadoaoregimeprofilático,umavezqueaprevalênciadeMRSApodeatingir10%,oque
estáemacordocomasdiretrizesrecentesdaBritishSocietyofAntimicrobialChemotherapy.77
Elliot et al. desenvolveram um modelo económico para explorar a relação qualidade-preço
(custosvs.eficácia)davancomicinae/oucefalosporinaparaaprofilaxiacirúrgica,emdoentes
submetidos a PTA. A vancomicina foi recomendada quando a taxa de ILC por MRSA fosse
≤0.15%eataxadeILCnão-MRSAfosse≥0.1%,ouaindaquandoataxadeinfeçãoporMRSA
fosse≤0.2%eataxadeoutrasinfeçõesfosse>0.2%.78Todosestesestudosdeanálisedecisória
salientaram que a grande limitação foi a falta de evidência oriunda de ECR, com a alta
prevalênciadeinfeçõesporMRSAcomoumdosfatoresdemaiorinfluêncianassuposiçõesdo
modelamento.
Questão 8: Existe lugar para o uso rotineiro da associação de dois antibióticos profiláticos
(cefalosporinaseaminoglicosídeosoucefalosporinasevancomicina)?
Consenso:Ousorotineirodaassociaçãode2antibióticosprofiláticosnãoérecomendada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:14%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Há estudos clínicos que usam os períodos pré e pós intervenção para avaliar o efeito da
mudança para a vancomicina, como profilaxia cirúrgica em doentes submetidos a cirurgia
cardiotorácica.Walshetal.implantaramumprogramaabrangenteparacontrolodeMRSA,no
qual a vancomicina foi acrescentada à profilaxia rotineira com cefazolina, em doentes com
testenasalpositivoparaMRSA.Outroscomponentesdoprogramaincluíramadescolonização
detodaaequipadeassistênciacardiotorácicaaaplicaçãodemupirocinanasalpor5diasem
todos os doentes, iniciada no dia anterior à cirurgia, a aplicação de mupirocina tópica nos
orifícios de saída após a remoção dos drenos torácico e do mediastino, e novo rastreio dos
58
doentes para colonização por MRSA no momento da alta hospitalar. Este programa resultou
numareduçãosignificativanataxadeILC(2.1%para0.8%,p<0.001),assimcomoareduçãode
93%nasinfeçõesdaferidacirúrgicaporMRSA(de32infeções/2,767procedimentosdurante3
anos do período pré-intervenção para 2 infeções/2,496 procedimentos durante 3 anos do
períodopós-intervenção).79
Dhadwal et al. conduziram um ECR duplo-cego, para comparar a eficácia de uma dose de
vancomicina ajustada ao peso, associada à gentamicina e rifampicina durante 48 horas, com
umregimedecefuroximapor24horas,paraaprofilaxiadeinfeçõesdoesternonumgrupode
altoriscosubmetidosacirurgiaderevascularizaçãomiocárdica.Astaxasdeinfeçãoreduziram
significativamente,de23.6%(25/106)nogrupodacefuroximapara8.4%(8/95)nogrupode
vancomicinacombinada(p=0.004).80 Patricketal.lideraramumECRparacompararcefazolina
evancomicinaoudaptomicinaem181doentesdebaixorisco,submetidosacirurgiavascular.
Somente6infeçõespós-operatóriasporMRSAforamencontradas(2nogrupodacefazolina,4
no grupo da cefazolina e vancomicina e nenhuma no grupo da cefazolina e daptomicina),
fazendoainterpretaçãodasdiferençasentreregimesdeantibióticosdifícil.81
Sewicketal.reviramretrospetivamente1,828cirurgiasdesubstituiçãoprotésicaprimáriasque
receberam um regime duplo de cefazolina e vancomicina, ou somente cefazolina, com o
objetivodedeterminarataxadeILC,assimcomoamicrobiologiadasILCsubsequente.Vintee
duas ILC (1.2%) foram observadas, sem diferença significativa na taxa de infeção entre o
regimeduplo(1.1%)eoregimeúnicocomcefazolina(1.4%,p=0.636),aindaqueaprevalência
de infeção subsequente por MRSA fosse significativamente inferior (0.002% contra 0.08%,
p=0.02).82Ritteretal.aplicaramumadoseprofiláticaúnicadevancomicinaegentamicinanum
grupo de 201 doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica, e documentaram a
concentração sanguínea bactericida durante, e por 24 horas após a cirurgia, sem detetar
nenhumainfeção.83
Elliotetal.desenvolveramummodeloeconómicoparaexplorararelaçãoqualidade-preçoda
vancomicinae/oucefalosporinanaprofilaxiacirúrgicaemdoentessubmetidosaPTA.Aterapia
combinada(talcomovancomicina+cefalosporina)foirecomendadaquandoataxadeILCpor
MRSAfoi≥0.25%eataxadeILCpornãoMRSA≥0,2%.78,69
Assim, sendo, tendo por base a literatura disponível, este grupo de trabalho concebe que a
associaçãode2antibióticospodeserutilizadademodoapermitirumacoberturamaisampla,
eminstituiçõesouregiõesondeexistaumaaltataxadeinfeçõesporMRSA,paraaqualouso
profiláticodavancomicinasejajulgadoapropriado,comodiscutidonaquestão6acima.
Questão9:Qualdeveseroantibióticodeeleiçãoparadoentescomrastreiourináriopositivo
e/oualgaliaçãoprolongada?
Consenso: A presença de sintomas urinários é indicação para rastreio urinário, prévio à
cirurgia de substituição protésica. Doentes com bacteriúria assintomática podem ser
submetidos cirurgia de substituição protésica com segurança, desde que a profilaxia
antibióticaderotinasejarealizada.Doentescominfeçõesagudasdotratourináriodevemser
tratadospreviamenteacirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletiva.
VotaçãodosDelegados:AFavor:82%,Contra:12%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
59
Há pouca literatura sobre o risco de IPP em doentes com sedimento urinário perioperatório
anormal.Aindaquemuitosrelatosdecasosdosanos70tenhamassociadoainfeçãodotrato
urinário (ITU) à IPP pós-operatória84, 85, a literatura que suporta a correlação entre ITU préoperatória e IPP pós cirurgia de substituição protésica é inadequada.86 Somente 3 estudos
abordaram diretamente a relação entre bacteriúria pré-operatória e IPP pós cirurgia de
substituiçãoprotésica,sendoquenenhumrelatouqualquercorrelaçãopositiva.87-89 Nãoéde
nosso conhecimento a existência de estudos acerca da realização de cirurgia de substituição
protésicamedianteprofilaxiaantibióticaderotina,emdoentescomITUsintomáticas.Nãohá
evidênciasqueindiquemoucontraindiquemarealizaçãodacirurgianestegrupodedoentes.
A presença de sintomas de ITU deve indicar uma avaliação urinária pré-operatória nos
candidatos acirurgiadesubstituição protésica. Os sintomas podem ter natureza irritativa ou
obstrutiva. Sintomas irritativos, tais como disúria, urgência urinária ou alterações da
frequência, podem ou não estar associados à bacteriúria, e assim a contagem de leucócitos
numa amostra limpa do jato urinário médio, não centrifugada, deve ser realizada nesses
doentes.Nosdoentescomnúmerodeleucócitosmaiorque104/ml,acontagembacterianae
culturadevemserrealizadas,enosdoentescommaisde4leucócitosporcampoecontagem
bacterianaacimade103/mL,acirurgiadeveseradiadaatéqueotratamentocomoantibiótico
adequado seja realizado, e nova análise urinária seja efetuada. Por outro lado, doentes com
bacteriúria assintomática podem ser submetidos a cirurgia de substituição protésica com
segurança, desde que a profilaxia antibiótica de rotina seja realizada. Doentes com sinais
obstrutivosdevemsersubmetidosaavaliaçãourológicaantesdaartroplastia,umavezquea
retençãourináriapós-operatóriatemsidoindicadacomofatorderiscoparaaIPP.86,90,91
Um estudo prospetivo multicêntrico de 362 PTJ e 2.651 PTA, os autores reportaram 2.5% e
0.64% de IPP, respetivamente, no seguimento de 1 ano pós-operatório. Ainda que a análise
univariadanãomostrasseassociaçãoentreIPPeITUpré-operatória(>105 UFC/mL),aanálise
deregressãomúltiplaindicouqueaITUpós-operatóriaaumentouoriscodeIPPemPTA.88
Em 1,934 cirurgias (1,291 cirurgias ortopédicas) realizadas no Veterans Administration
Hospital, a cultura pré-operatória de urina foi obtida em 25% (489) doentes. Destas, a
bacteriúria foi detetada em 54 (11%) doentes, dos quais somente 16 receberam agentes
antimicrobianos. A incidência de ILC foi similar entre os doentes com bacteriúria (20%) e os
doentessembacteriúria(16%,p=0.56),aindaqueataxadeITUfossemaisfrequenteentreos
doentescombacteriúria(9%)doqueentreosdoentessembacteriúria(2%,p=0.01).Entreos
54 doentes com cultura urinária positiva, doentes tratados foram comparados com os não
tratados e, inesperadamente maior proporção de doentes tratados desenvolveram ILC (45%
contra14%,p=0.03).Esteefeitofoimaispronunciadoentredoentescombacteriúriaelevada
(>105 UFC/mL),nosquaisaILCocorreuem4de8(50%)dosdoentestratados,eem1de15
(7%)dosdoentesnãotratados(p=0.03).Estesfactoslevaramosautoresachegaràconclusão
que, neste sistema, as culturas de urina pré-operatórias foram solicitadas de forma
inconsistente e, quando foram, raramente apresentaram bacteriúria. Mesmo quando a
bacteriúria foi detetada, ela não foi rotineiramente tratada. Os autores verificaram que o
tratamento da bacteriúria associada a ILC foi possivelmente confundida por fatores que
contribuíramparaadecisãoinicialdeprimeiramenteadministrarantibióticos.92
Um estudo retrospetivo de 274 PTA encontrou que 5 doentes com IPP apresentaram ITU
perioperatória. Contudo, o mesmo organismo da ITU e da anca foi isolado somente em 3
doentes. Destes, somente um tinha urinálise pré-operatória documentada.93 Numa avaliação
retrospetiva de 277 doentes (364 cirurgias de substituição protésica) observou-se que 35
60
doentestinhamevidênciadeITUpréouperioperatóriacomcontagemdecolóniasmaiorque
105UFC/mL em amostras urinárias com colheita limpa. Somente 3 doentes (1.1%)
desenvolveramIPPaos9,19e45mesesrespetivamente,eemnenhumpacienteainfeçãofoi
supostamente devida à ITU perioperatória.87 Outro estudo retrospetivo detetou 57 doentes
combacteriúriadurante ointernamentohospitalar(55assintomáticos,2sintomáticos)entre
299 artroplastias. Vinte dos 57 doentes foram operados antes que os resultados fossem
disponíveis, porém pós-operatoriamente estes doentes receberam tratamento antibiótico
específicoparaITU.Em18doentesoiníciodotratamentofoianterioràcirurgia,enquantoque
em 19 doentes o tratamento da ITU foi iniciada e terminada antes da mesma. Nenhum dos
doentesdesenvolveuIPP,oquelevouosautoresaconcluíremqueotratamentoantibióticoda
ITU pode ser iniciado em qualquer tempo do período perioperatório em que a cultura seja
obtida.89
Aincidênciadebacteriúriaaumentaem0.5%a1%paraumaalgaliaçãoúnicadealívio,em10%
a30%paraalgaliaçõescomduraçãodeaté4diaseematé95%paraalgaliaçõescomduração
de30diasoumais.94,95
Questão 10: A escolha do antibiótico pré-operatório deve ser diferente em doentes que já
foramtratadospreviamenteporoutrainfeçãoarticular?
Consenso: O tipo de antibiótico pré-operatório a ser administrado em doentes com artrite
sépticaouIPPpréviasdevecobriroagenteinfeciosopréviodamesmaarticulaçãoacometida.
Nestes doentes nós recomendamos o uso de cimento com antibiótico, quando a fixação
cimentadaforutilizada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:10%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
NãoháevidênciadequeaartritesépticaouIPPpodesercompletamentecurada.Jerryetal.
geriramumestudoem65doentes,submetidosaPTJ,comhistóriadesepsisouosteomielite
préviasnaregiãodojoelho,emquereportaramtaxasdeIPPde4%e15%respectivamente.96
Leeetal.avaliaramumasérieconsecutivade20PTJprimáriaem19doentescomhistóriade
sepsis ou osteomielite prévias na região do joelho. A avaliação pré-operatória para infeção
incluiu serologia e radiografias simples em todos doentes, enquanto em 8 doentes a
cintilografiacomleucócitosmarcadosfoirealizadae,em7doentesfoifeitapunçãoaspirativa
do joelho. Intraoperatoriamente, o estudo anatomopatológico extemporâneo para procurar
sinais de inflamação aguda, foi utilizado para guiar a decisão sobre a realização do
procedimento em 1 ou 2 tempos cirúrgicos. Todos componentes da PTJ foram fixados com
cimento com antibiótico contendo 1g de vancomicina e 1.2g de tobramicina por pacote de
cimento ósseo Simplex. Dos 17 doentes com seguimento mínimo de 2 anos pós-operatórios,
somente 1 desenvolveu IPP, aproximadamente 3 anos e meio após a artroplastia.
Curiosamente, este mesmo paciente foi um dos 2 tratados em 2 tempos e que também
apresentava comorbilidade imunossupressiva, incluindo artrite reumatóide, diabetes
insulinodependenteeusodeprednisonadiariamente.97
61
Larsonetal.empreenderam-senumestudoretrospetivodecasosdecontroloemparelhados
paraavaliarosresultadosclínicosde19doentessubmetidosaPTJapósfraturasdopratotibial
infetadas, comparando-os com 19 controles emparelhados por idade, sexo e ano da
artroplastia, submetidos a PTJ por fratura do planalto tibial sem história de infeção. Dos 19
casos, 13 receberam PTJ numa só intervenção, enquanto os restantes receberam PTJ em 2
etapassejacomespaçadorescomantibióticoou desbridamentoeantibióticosEVOcimento
comantibióticofoiusadonamaioriados doentes.Osjoelhospreviamenteinfetadostiveram
4,1vezesmaispropensãoarequererprocedimentosadicionaisporcomplicações,comparados
aosjoelhosseminfeçãoprévia(95%CI1.2-18.3,p=0.02).Asobrevivênciaaos5anoslivrede
infeção foi de 73%±10% no grupo com infeção prévia, comparado com 100% no grupo de
controlo(p=0.023).Osautoresrecomendamquenosdoentesdealtorisco,commenosde1
anodeintervalodecorridodesdeainfeçãoativa,sejamsubmetidosaPTJem2temposcom46semanasdeintervaloeantibioterapia.98
Questão11:Osantibióticospós-operatóriosdevemsermantidosduranteapermanênciada
algáliaoudrenocirúrgico?
Consenso: Não. Não há evidências que suportem o uso contínuo de antibióticos pósoperatórios durante a permanência de cateteres urinários ou drenos cirúrgicos. Cateteres
urináriosedrenosdevemserremovidos,comsegurançaetãorápidoquantosejapermitido.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:7%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação: O uso da algaliação de curta duração durante o período pós-operatório reduz a
incidênciaderetençãourináriaedistensãoexcessivadabexigaurinária,semaumentarorisco
deITUeéportantoumapráticacomumemvárioshospitais.99Contudo,temsidodemonstrado
que a permanência do cateter por mais de 48 horas aumenta o risco de ITU.100,101 Tanto a
retençãourináriaquantoacateterizaçãopodemlevaràbacteriúria,101-103 queaumentaem3-6
vezesoriscodeIPP.87,88,104,105
Aliteraturanaáreadeoncologiacirúrgicademonstraqueacolonizaçãobacterianadedrenos
cirúrgicosusadosemprocedimentosmamárioseaxilareséumfatorderiscosignificativopara
ILC,eosmicro-organismoscausadoresdaILCforamosmesmosquecolonizaramodreno,em
83%doscasos.106Outrosestudosdemonstraramqueháumaassociaçãoentrealongaduração
dodrenoeoaumentodaincidênciadeILC.107
AsrecomendaçõesdaAAOSparaousodeantibióticosprofiláticosemartroplastiasprimárias
(recomendação 3), afirma que: “a duração da administração de antibiótico profilático no
período pós-operatório, não deve exceder 24 horas. Os antibióticos profiláticos devem ser
interrompidosdentrodoperíodode24horasapósotérminodacirurgia.Aliteraturamédica
não suporta a manutenção de antibióticos até que todos os drenos e cateteres sejam
removidos,enãomostramevidênciasdebenefíciosquandomantidospormaisde24horas.”2
Acolonizaçãodedrenospelafloracutâneacertamentepodeocorrer,massomente10%dos
casoscomculturapositivadaextremidadedosdrenos,desenvolveminfeçãoevidente.108
Michelsonetal.conduziramumECRde100cirurgiasdesubstituiçãoprotésicaqueutilizou2
métodos de manuseamento da bexiga urinária: algaliação urinária de curta duração (<24
horas) e cateterização intermitente. Todos os doentes receberam a cefazolina como
antibióticoprofilático.Osautoresconstatarammenorincidênciaderetençãourinárianogrupo
62
com algaliação prolongada (27% vs. 52%, p <0.01) e menor taxa de distensão da bexiga
urinária(7%vs.45%;p<0.01).Alémdisto,osdoentescomalgaliaçãoprolongadapormaisde
48 horas apresentaram uma taxa significativamente maior de infeção urinária (35%) em
relação aos doentes com algaliação de alívio e/ou algaliação prolongada por menos de 48
horas(6%,p<0.01).99
Van den Brand et al. realizaram um estudo prospetivo para determinar se a algaliação
prolongadapor48horasouacateterizaçãointermitentelevaamenortaxadebacteriúriaou
ITU,comdoseprofiláticaúnicadecefazolina,emPTJePTAprimárias.Oprotocoloconsistiade
profilaxiacomcefazolinaEVdurante48horasnoperíodopós-operatório.Doentesnosquaiso
cateter persistiu após o término da cefazolina EV foram adicionalmente tratados com
antibiótico profilático oral (nitrofurantoina) até a remoção do cateter. Dos 99 doentes que
completaram o estudo, 14 (5 homens e 9 mulheres) desenvolveram bacteriúria. O grupo de
algaliaçãoprolongadaapresentoubacteriúriaem11/46doentes(24%),enquantonogrupode
cateterização de alívio (intermitente) 3/53 doentes (6%) apresentaram bacteriúria
(p=0.018).109
Achados similares foram descritos por Oishi et al., que reviram 95 doentes consecutivos
submetidos a algaliação prolongada (72 horas) ou de alívio. Doentes do grupo de algaliação
prolongadaapresentarammenorincidênciaderetençãourinária(7%contra84%,p<0.005)e
distensão da bexiga urinária (7% contra 41%, p <0.005). Ainda que não estatisticamente
significativo, nenhum paciente no grupo de algaliação prolongada desenvolveu infeção,
enquanto que, no grupo com algaliação de alívio, 1 doente (2%) apresentou bacteriúria e 1
doente(2%)desenvolveuITU(p>0.1).110,74
Koulouvaris et al. realizaram um estudo de caso-controle, retrospetivo para determinar se a
ITUoubacteriúriaassintomática,tratadapré-oupós-operatoriamente,aumentaoriscodeIPP
eseospatógenossãoosmesmosparaITUeIPP.Osautoresemparelharam58doentescom
ILC, com 58 doentes que não desenvolveram ILC, baseados na idade, sexo, cirurgião,
articulação,anodacirurgiaeduraçãodoseguimento.Nãofoiencontradaassociaçãoentrea
ITUpré-operatóriaeILC(OR0.34;95%CI0.086-1.357,p=0.13),comotambémentreaITUpósoperatória e ILC (OR 4.22; 95% CI 0.46-38.9, p=0.20). Somente um paciente apresentou a
mesmabactéria(E.faecalis)cultivadanaurinaenaferidacirúrgica.111
NumapesquisafeitaentremembrosdaSociedadeAmericanadeCirurgiõesdaMamasobreo
uso de antibióticos perioperatórios em cirurgias de mama não reconstrutivas, que requerem
drenos, 38% dos participantes mantiveram antibióticos durante 2-7 dias, enquanto 39%
mantiveram-nos até a remoção dos drenos. Para cirurgia de reconstrução a percentagem foi
de 33% para ambas as durações de antibioterapia.112 Num estudo similar das Sociedades de
Cirurgia Plástica Americana e Canadiana, os autores encontraram que 72% dos cirurgiões
plásticosmantiveramantibióticospós-operatórios,anívelambulatoriale46%atéaremoção
dosdrenos.113
Questão12:Qualéaevidênciadaduraçãomaisapropriadadosantibióticospós-operatórios
parareduziraincidênciadeILCouIPP?
Consenso:Antibióticospós-operatóriosnãodevemseradministradospormaisde24horas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%,Contra:10%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
63
Justificação:
Muitos estudos em todas as especialidades cirúrgicas têm sido realizados para comparar
duraçõesdeprofilaxiaantibióticaeaimensamaiorianãomostrouhaverqualquerbenefíciono
seu uso por mais de 24 horas em cirurgia limpos em casos eletivos.114-116 A profilaxia pósoperatóriaprolongadadeveserdesestimulada,devidoapossibilidadedetoxicidadeadicional
doantimicrobiano,seleçãodepatogéneosresistentesecustosdesnecessários.24
AsrecomendaçõesdaAAOSparaousodeantibióticosEVemcirurgiadesubstituiçãoprotésica
primária(recomendação3)estabelece:“aduraçãodaadministraçãodeantibióticoprofilático
nãodeveexcederoperíododas24horaspós-operatórias.Antibioterapiaprofiláticadeveser
interrompidadentrode24horasdacirurgia.”1
McDonald et al. procederam a uma revisão sistemática entre diferentes especialidades
cirúrgicas para determinar a eficácia geral da dose única ou múltipla dos antibióticos
profiláticos em cirurgia de grande porte. Incluíram somente ECR publicados em inglês que
usaramomesmoantibióticoemcadabraçodetratamento.Sejanosmodelosfixos(OR1.06,
95% CI 0.89-1.25) ou efeitos aleatórios (OR 1.04; 95% CI 0.86-1.25), não houve vantagem
significativa de nenhum regime, único ou múltiplo, na prevenção da ILC. Para além disso, a
análise de subgrupos não mostrou diferenças significativas no tipo de antibiótico usado,
duração do braço de doses múltiplas (> ou < que 24 horas), ou tipo de cirurgia (ginecoobstétricasououtras).117
Mauerhan contrapôs a eficácia do regime de cefuroxima por 1 dia com a de 3 dias de
cefazolina, num estudo prospetivo, multicêntrico, duplamente cego de 1,354 doentes
submetidos a cirurgia de substituição protésica e concluiu que não houve diferença
significativa na prevalência de ILC entre os dois grupos. No grupo submetido a PTA, a
prevalênciadeILCprofundafoi0.5%(1/187)paraosdoentestratadoscomcefuroxima,e1.2%
(2/168)paraaquelesquereceberamcefazolina.NogrupodePTJ,ataxadeILCprofundafoide
0.6%(1/178)nogrupodacefuroximae1.4%(3/207)paraogrupodacefazolina.22
Heydemann e Nelson, num estudo de procedimentos de artroplastia de anca e joelho,
inicialmentecomeçaramporcompararumregimede24horasdenafcilinaoucefalozinacom
um regime de 7 dias do mesmo e não encontraram nenhuma diferença na prevalência de
infeção.Contrapuseram,então,umadoseúnicapré-operatória,comumregimede48horas,e
também não encontraram diferença significativa na prevalência de infeção. Um total de 466
procedimentosforamrealizadosduranteos4anosdeestudo.Nenhumainfeçãoprofundase
desenvolveunosdoisgrupos,dedoseúnicaoude48horasdeantibioterapiaprofilática.Uma
infeção protésica (1/127, 0.8%) ocorreu no grupo de 24 horas e duas (2/128, 1.6%) no
protocolode7dias,comumataxageraldeinfeçãode0.6%(3/466).Osautoresreconheceram
afaltadepotênciadoestudoparacompararoregimededoseúnicaedemaisdeumadose,
devidoaotamanhoreduzidodaamostra.118
Stone et al. realizaram 2 diferentes ECR placebo, que envolviam diferentes durações de
profilaxiaantibióticaemdoentessubmetidosacirurgiaeletivagástrica,biliaroucolónicanum
estudo,enumoutro,emdoentessubmetidosalaparotomiadeurgência,enãoencontraram
emambassituações,nenhumadiferençasignificativanastaxasdeILC.Especificamente,num
ECR de 220 doentes submetidos a cirurgia geral eletiva, que foram escolhidos de forma
aleatória para cefamandol perioperatório mais 5 dias de placebo ou cefamandol
64
perioperatório, que se estendeu por mais 5 dias, os autores não encontraram diferença
significativanataxadeILC(6%e5%,respetivamente).NosegundoECRdedoentessubmetidos
alaparotomiadeurgência,noqualacefalotinaperioperatóriafoiusada,nãohouvediferença
significativa na taxa de infeção peritoneal entre os que receberam somente profilaxia
perioperatória (8% e 4%, respetivamente) comparada com os que receberam 5-7 dias
adicionaisdeterapiapós-operatória(10%e5%respetivamente).119
Uma revisão retrospetiva de 1,341 cirurgia de substituição protésica, realizada por Williams
and Gustilo afirma que não se encontra diferença significativa nas taxas de infeção entre os
regimesde1-diae3-diasdeprofilaxiaantibiótica,masosautoresenfatizaramaimportância
dadosepré-operatória,quefoide2gdecefazolina.120
Estudos clínicos pré e pós intervencionais analisaram o efeito da duração do antibiótico na
profilaxiacirúrgica.UmainstituiçãolançouumprogramadevigilânciadeILCparamonitorizar
todasascirurgiasortopédicas,emudouoesquemadeantibióticoprofiláticodecefuroximaEV
comumadosepré-operatóriae2dosespós-operatóriasacada8horas,paraumadosepréoperatória única de cefazolinaEV para todas as cirurgias ortopédicas limpas. Os autores não
encontraram diferença relevante nas taxas de infeção superficial ou profunda em 1,367
cirurgias de substituição protésica primárias, seja com a dose pré-operatória única de
cefazolinaou3dosesdecefuroxima.AtaxadeILCparaPTAfoide1.1%(95%CI,0%-3.3%)no
grupo da cefuroxima e 1.1% (95% CI, 0%-2.2%) no grupo da cefazolina (p=1.0). Para a PTJ a
taxadeILCfoide1.6%(95%CI,0%-3.8%)nogrupodacefuroximae1,0%(95%CI,0.3%-1.7%)
nogrupodacefazolina(p=0.63).121
Questão 13: Até que os resultados finais das culturas estejam disponíveis, qual é o
antibióticoquedeveseradministradoemdoentescomsupostaIPP?
Consenso: Num paciente com infeção presumida, em que as culturas estão pendentes, a
cobertura antibiótica empírica vai depender da epidemiologia microbiológica local. Os dados
daculturairãoauxiliarnaadaptaçãodosregimesdeantibióticos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%,Contra:1%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Devemserdesenvolvidasdiretrizesbaseadasnaepidemiologiamicrobiológicadeinstituições
individuais.124 Nos EUA, a vancomicina é recomendada para cobertura de patógenos Gram
positivos,devidoaaltataxaderesistênciaàmeticilinaeàgentamicina,ouascefalosporinasde
terceira e quarta gerações, para cobertura de Gram negativos. Todavia, em áreas com baixa
prevalência de MRSA, a vancomicina não deve ser recomendada como droga de primeira
escolha,atéqueosresultadosdaculturasejamobtidos,eassimoutrosantibióticospodemser
indicados.
Sharma et al. organizaram o espectro da sensibilidade antibiótica de espécimes de bactérias
isoladas de cirurgia de revisão de PTA e PTJ, de modo a recomendar empiricamente o
antibióticomaisapropriado,antesdaculturaserobtida.Osautoresidentificaram147doentes
com amostras positivas, produzindo 248 microorganismos de 195 amostras de tecido, 43
amostras de líquido articular e 10 zaragatoas. Entre os 248 patogéneos isolados, o género,
Estafilococosfoiomaiscomum(53%),seguidoporpatogéneosGramnegativos(24%).88%dos
patogéneos Gram negativos foram detetados até 48 horas após a colheita e 94% dos gram
65
positivos dentro de 96 horas. No geral, 46% dos patogéneos eram sensíveis à cefalotina,
enquanto somente 35% dos CoNS eram sensíveis à cefalotina. Nenhuma resistência à
vancomicinafoiencontradaentreosGrampositivos.Destaforma,osautoresconcluíramque
osantibióticosprofiláticosempíricosnarevisãodePTAePTJdevemincluiravancomicina,para
patogéneos Gram positivos, e gentamicina para bactérias Gram negativos, e se a infeção é
provável, ambos antibióticos devem ser mantidos continuamente por 96 e 48 horas,
respetivamente,amenosqueaculturaouhistologiasugiramoutrosagentes.122
Joelho: Numa revisão retrospetiva de 121 doentes submetidos à revisão de PTJ por infeção,
entre1994e2008noReinoUnido,o patogéneomaiscomumfoioCoNS(49%)eoS.aureus
(13%). A prevalência de CoNS parece estar aumentando, enquanto a de S.aureus e outros
patogéneos está a decair. Vancomicina e Teicoplanina foram os antibióticos mais efetivos,
apresentando uma taxa de sensibilidade geral de 100% e 96%, respetivamente. Também, os
autoresreportaramque,combasenoseumodeloteóricodecomparaçãodasensibilidadedos
patogéneos aos antibióticos específicos, a gentamicina combinada com a vancomicina ou
teicoplanina é o regime empírico mais efetivo. Ainda que os autores reconheçam o grande
potencial nefrotóxico como efeito colateral, estes antibióticos podem ser adicionados ao
cimentoósseocomsegurançarelativa.Osautorestambémsugeremqueesteregimeempírico
podepotencialmentepermitirarevisãoem1tempocirúrgico,aserrealizadoquandoainfeção
semanifesta.123
Em infeções precoces e tardias observadas nos dados do Registo Sueco de Artroplastias do
Joelho, de 1986-2000, em 426 cirurgias de revisão, o CoNS foi o mais prevalente (105/299,
35.1%)e2vezesmaiscomumqueoS.aureus(55/299,18.4%).Eminfeçõeshematogéneas,o
S.aureus foi o patogéneo dominante (67/99, 67.7%), seguido pelo Streptococcus e bactérias
Gram negativos. Resistência à meticilina foi encontrada em 1/84 dos S.aureus isolados e em
62/100 dos CoNS isolados. Durante o período de estudo entre 1986-2000, a resistência à
meticilinaentreosCoNSaumentou(p=0.002).Aresistênciaàgentamicinafoiencontradaem
1/28dosS.aureusisolados,eem19/29dosCoNSisolados.Assim,osautoresconcluemqueos
antibióticos empíricos devem cobrir CoNS, uma vez que a maioria das infeções precoces são
causadas por este patogéneo. Também levantam a discussão de que outros antibióticos
devemserusadosnocimentoósseo,dadaaaltataxaderesistênciaàgentamicinapelosCoNS
emrevisãodePTJinfectada.23
ORegistoSuecodeArtroplastiasdoJoelhoadquiriudadospreviamenteusadosparadescrever
a microbiologia de 357 PTJ infetadas, em doentes operados antes de 1986. O S.aureus foi o
patogéneo mais comum (45.4%) seguido pelo CoNS (18%).124 Em estudos posteriores os
estafilococos continuaram a ser o patogéneo mais comum, com o S.aureus responsável por
13%-51%dasinfeçõeseosCoNSpor15%-49%.123,125,126
Anca:Rafiqetal.numarevisãoretrospetiva,amicrobiologiade337revisõesinfetadasdePTA
de 1 tempo cirúrgico e descobriram que o CoNS foi o patogéneo predominante (67%) e o
Estafilococos (13%) está a tornar-se mais prevalente. Notaram ainda, um aumento na
resistência antibiótica (24% para a gentamicina), o que os levou a sugerir que outros
antibióticos, tais como a eritromicina e o ácido fusídico sejam adicionados ao cimento ósseo
duranteestesprocedimentos.127
NumestudoqueexaminouamicrobiologiadebactériascontaminantedurantePTAprimárias,
Al-maiyah et al. recolheram culturas das luvas cirúrgicas (n=627 impressões) da equipa
operatória em 50 PTA após colocação dos campos, e a cada intervalo de 20 minutos, e no
66
momentoantesdacimentação.Encontraramcontaminaçãoem57(9%)dasimpressõeseum
total de 106 bactérias isoladas, com o CoNS sendo o mais frequente (68.9%), seguido pelo
micrococcus (12.3%) e difteroides (9.4%). O S.aureus representou somente 6.6% dos casos.
Curiosamente, somente metade (52%) dos CoNS foram sensíveis à cefuroxima, que neste
período era o antibiótico profilático de escolha institucional e sugeriram os autores, que
agentesalternativospodemserindicados.128
Phillips et al. reviram a microbiologia da infeção profunda pós artroplastia da anca e joelho
numhospitalortopédicoespecializadodoReinoUnido,porumperíodode15anos.OCoNSfoi
o agente infetante mais comum (36%), seguido pelo S.aureus (25%), enterococcus (9%), e
MRSA(4%).Dosorganismosinfetantes,72%eramsensíveisaosagentesprofiláticosderotina.
Não houve alteração significativa na microbiologia durante os 15 anos avaliados por este
estudo.129,79
Ocasião(Momento)daInfeção:
Umaanáliseretrospetivafoirealizadaem146doentes,dosquais194culturaspositivasforam
obtidas durante a revisão de PTA ou PTJ. Setenta por cento das infeções foram classificadas
como crónicas, 17% como agudas pós-operatórias, e 13% como agudas hematogéneas.
Bactérias Gram positivos causaram a maioria das infeções (87%, 168/194). Em 61% das
amostrasasbactériaseramsensíveisàcefazolina,88%àgentamicinae96%àvancomicina.As
estirpesmaisresistentesaosantibióticosforamobtidasdedoentesnosquaisàantibioterapia
préviahaviafalhado.Asinfeçõespós-operatóriasagudastinhamperfilderesistênciamaiordo
queasinfeçõescrónicas.Asbactériasisoladasdeinfeçõeshematogéneasagudastinhamalta
sensibilidade à cefazolina e também à gentamicina. O que levou os autores às seguintes
recomendações:
- Até que as culturas estejam disponíveis, cefazolina e gentamicina devem ser usadas nas
infeçõeshematogéneasagudas.
- Todas infeções crónicas e pós-operatórias agudas causadas por bactérias Gram positivos, e
todos os casos em que a pesquisa de Gram falha em identificar a bactéria, devem receber
vancomicina.
-NasinfeçõesporbactériasGramnegativosascefalosporinasdeterceira ouquarta gerações
sãoindicadas.
- Nas infeções mistas (bactérias Gram positivos e Gram negativos) uma combinação de
vancomicinaecefalosporinasdeterceiraouquartageraçõeséindicada.
- Uma vez que 93% (180/194) das culturas se revelaram positivas até o quarto dia pósoperatório, os autores recomendam que se as culturas não forem positivas até o quarto dia
pós-operatório,ainterrupçãodaterapiaantibióticaempíricadeveserconsiderada.59
Outrareconsideraçãoretrospetivade97doentes(106infeçõesem98ancas),Tsukayamaetal.
notaram que os cocos aeróbicos Gram positivos foram isolados em 109 (74%) das 147
amostras; bacilos Gram negativos em 21 (14%); e anaeróbios em 12 (8%). Entre espécies de
CoNS, 27 (48%) foram resistentes à oxacilina, enquanto que 33 (100%) dos CoNS foram
sensíveis à oxacilina. Os autores observaram ainda, que a maioria das bactérias Gram
negativos isoladas tiveram origem em infeções pós-operatórias precoces e crónicas tardias,
enquanto que as bactérias isoladas de infeções hematogéneas agudas foram exclusivamente
cocosGrampositivos.130
67
IrrigaçãoeDesbridamento(I&D):
Uma revisão retrospetiva foi realizada para descrever o espectro microbiológico das IPP em
112doentestratadosporI&Doulavagemartroscópicarealizadasentre1998e2003,eassim
orientar a escolha da antibioterapia de modo empírico. De um modo geral, os
microorganismos mais frequentemente isolados foram CoNS (47%) e MSSA (44%), enquanto
que 8% foram MRSA e 7% foram anaeróbicos. Nesta revisão, 60% dos CoNS isolados foram
resistentes à meticilina. A maioria das bactérias Gram negativos isoladas foram resistentes à
cefuroxima e todas foram sensíveis ao meropenem. Baseados na alta taxa de infeção
polimicrobiana precoce, resistência às cefalosporinas entre as bactérias Gram negativas,
resistência à β-lactamase entre os microorganismos Gram negativos e resistência aos
antibióticosβ-lactâmicosentreosCoNS,osautoresrecomendamousodeglicopeptídeoscom
1carbamapenemcomoregimeinicial,modificadodeacordocomaculturaesensibilidadeno
momentoemqueforemdisponíveis.131
Questão 14: Qual o antibiótico pré-operatório apropriado para o segundo tempo do
tratamentocirúrgicoestagiadodeIPP?
Consenso: O antibiótico pré-operatório apropriado, para o segundo tempo do tratamento
estagiado, deve cobrir os microorganismos infetantes prévios. Implantes cimentados devem
utilizarcimentoósseocomantibiótico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:66%,Contra:31%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Doentes submetidos a cirurgia de reimplantação em 2 tempos são de alto risco para o
desenvolvimentodeinfeçõesrecorrentes.132,133Ainfeçãorecorrentepodeserconsequênciada
erradicaçãoincompletadabactériapréviaduranteoprocedimentocomosespaçadores,ouda
ocorrênciadeumanovainfeção.Demodoaabrangeradequadamenteambososcenários,os
antibióticos pré-operatórios profiláticos devem incluir a cobertura dos microorganismos
prévios,assimcomoosmicroorganismosinfetantesmaiscomuns.
O cimento ósseo com antibiótico demonstrou ser efetivo na redução da falência séptica pós
artroplastia em doentes de alto risco, e é aprovado pelo FDA para o uso durante a
reimplantação de componentes, no tratamento em 2 tempos cirúrgicos. Ainda que não haja
evidênciaparasuportaraprática,faztodosentidonateoria,adicionarantibióticosquesejam
efetivosnotratamentodainfeçãooriginal.
Uma revisão sistemática de 31 estudos comparou os resultados clínicos obtidos com o
tratamento em 1 e 2 tempos cirúrgicos em revisões de PTJ, com diferentes tipos de
espaçadores. Os autores notaram que, após a revisão original para infeção, uma infeção
profundafoidetetadaem0a31%doscasos.Destes,ainfeçãofoiconsideradarecorrenteem0
a 18% dos casos, enquanto nova infeção variou entre 0 e 31%. Ainda que a duração do
seguimento pós-operatório não pareceu influenciar a taxa de infeção recorrente, os estudos
commenosde4anosdeseguimentoapresentampoucasnovasinfeções.134
Azzam et al. analisaram retrospetivamente 33 doentes que apresentaram falência do
tratamentoinicialem2tempos,dosquais18foramsubmetidosanovotratamentoestagiado.
68
Neste grupo, o microorganismo isolado foi diferente do patogéneo infetante prévio em
somente1dos18doentes.132
Numestudosimilar,Kalraetal.avaliaramretrospetivamente11doentesquedesenvolveram
reinfeçãoapósotratamentoestagiadoparaPTAinfetada,emqueotratamentosubsequente
foitambémrealizadoporre-revisãoem2tempos.Nestasérie,ospatogéneosforammúltiplos
em3doentesesomente2apresentaramreinfeçãopelomesmomicroorganismo.133
Numarevisãodosresultadosde69pacientescomIPPpósPTJ,Montetal.determinaramque8
de 9 reinfeções foram ocasionadas por patogéneos que haviam causado a infeção inicial,
apesardequeem6de8doentesasensibilidadebacterianaaosantibióticoshaviamudado.126
Kubistaetal.publicaramosresultadosde368doentestratadosporrevisãoestagiadadePTJ
infetada. Desta coorte, 58 (15.8%) desenvolveram reinfecção e um organismo causador foi
identificadoem47de58(81%)dosdoentes.135
Numa avaliação retrospetiva de 117 doentes submetidos ao tratamento cirúrgico estagiado
para IPP do joelho, 33 de 117 pacientes (28%) necessitaram de reoperação por infeção. No
momentodareimplantação,cimentoósseocomantibiótico(1.2gdetobramicinapara40gde
cimento) foi usado para fixação dos componentes. Todavia, não foi feita referência aos
antibióticosparenteraisouperioperatóriosutilizadosnosegundotempo.136
Questão 15: Em cirurgias de longa duração, quando deve ser administrada
intraoperatoriamenteumadoseadicionaldeantibióticoprofilático?
Consenso: Uma dose adicional de antibiótico deve ser administrada intraoperatoriamente
após2semi-vidasdoagenteprofilático.Asdiretrizesgeraisparaafrequênciadeadministração
intraoperatória de antibióticos é mostrada em tabela anexa. Nós recomendamos que a dose
adicional de antibiótico profilático seja administrada nos casos de grande perda sanguínea
(>2000ml), e aporte de líquido de hidratação >2000ml. Como estas variáveis são
independentes, a dose adicional deve ser considerada assim que um destes parâmetros seja
atingido.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:5%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: Em casos de grandes perdas sanguíneas e grandes volumes de líquidos de
hidrataçãoháumaperdaconsideráveldoagenteprofilático,oquepodeoriginarníveisabaixo
da CIM. Isto também é verdadeiro para cirurgias que se estendem além da semi-vida do
agente.Portanto,doseadicionaldeantibiótico(DAA)énecessáriapararestabelecerosníveis
apropriados,acimadaCIM.UmaDAAtem-semostradoefetivanareduçãodastaxasdeILCem
doentes cardíacos, e devem ser administradas intraoperatoriamente após um período de 2
vezesasemi-vidadoagenteprofiláticoutilizado.3,74,75
As recomendações da AAOS para o uso de antibióticos profiláticos EV em cirurgia de
substituição protésica primária (recomendação 2) afirma que: “a duração e dose de
antibióticos deve otimizar a eficácia da terapia.”1 Ambos, IDSA e AAOS atestam que: “Doses
intraoperatórias adicionais de antibióticos são aconselhadas quando a duração do
procedimento excede uma a duas vezes a semi-vida do antibiótico ou quando existe
considerável perda hemática durante a cirurgia.” As diretrizes gerais para a frequência da
administração de antibióticos intraoperatórios são as seguintes: Cefazolina a cada 2 a 5 (4)
69
horas,cefuroximaacada3-4horas,clindamicinaacada3-6horas,isoxazolilpenicilinaacada3
horasevancomicinaacada6-12horas.2,137,138
Num estudo prospetivo multicêntrico, explorando a relação entre frequência, duração, dose
adicionaldeantimicrobianoprofiláticoeoriscodeILC,Steinbergetalconcluíramqueadose
intraoperatória esteve associada a menor risco de infeção, somente quando o antibiótico
profilático fosse administrado dentro do prazo recomendado. Em 1,062 (24%) casos, o
procedimento cirúrgico teve duração mínima de 4 horas. Devido à semi-vida mais longa e
necessidade reduzida de redosagem, os doentes que receberam vancomicina ou
fluoroquinolonasforamexcluídosdaanálisedeimpactodaDAAnoriscodeinfeção(n=372).A
DAAintraoperatóriafoifeitaem21%dos690procedimentoscirúrgicosprolongados.Dogrupo
cujaduraçãodacirurgiaexcedeu4horaseadosepré-operatóriafoifeitadentrodoperíodode
1 hora, 2 de 112 (1.8%) que receberam DAA intraoperatória desenvolveram infeção,
comparadoa22de400(5.5%)doentesquenãoreceberamadose(OR3.08,p=0.06).10
801 doentes submetidos a cirurgias limpas contaminadas foram escolhidos aleatoriamente
pelogrupodetrabalhodeScheretal.,paraumdos3regimesdeantibiótico:1gdecefazolina
pré-operatória;1gdecefazolinapré-operatóriaeoutradose3horasapós;e1gdecefotetam
pré-operatória.AindaquetodososregimesmostrassemtaxasimilardeILCemcirurgiascom
duraçãomenorde3horas,nascirurgiasqueseprolongarampormaisde3horas,ogrupoque
recebeu somente 1 dose pré-operatória de cefazolina apresentou uma taxa de ILC
significativamente mais elevada do que o grupo que recebeu uma nova dose de cefazolina
(6.1%vs.1.3%,p<0-01).139
Shapiroetal.geraramumECRcomplaceboparatestaraeficáciadacefazolinaperioperatória
naprevençãodainfeçãoapóshisterectomiavaginalouabdominal.Numsubgrupo,osautores
analisaramoefeitodaduraçãodacirurgianaeficáciadaprofilaxiaperioperatória,pelocálculo
das chances relativas ajustadas de infeção com e sem profilaxia, em diferentes durações da
cirurgia. Encontraram que a eficácia da profilaxia diminui rapidamente com o aumento do
tempo cirúrgico, sendo que para até 3 horas e 20 minutos, não teve efeito mensurável
(OR=1).140
Polk et al. exploraram prospectivamente os níveis de 3 diferentes cefalosporinas (cefazolina,
cefaloridina e cefalotina) administradas em dose única pré-operatória, e encontraram que
concentraçõesaceitáveisdecefazolinaforammantidaspróximasdolocalcirúrgico,até3horas
apósaadministração,enquantoosníveisdecefalotina,próximosàincisão,nãosemantiveram
emconcentraçõesconsistentescomatividadeantimicrobianaefetiva.141
Ohgeetal.estudaram,prospectivamente,aconcentraçãodecefazolinanotecidodopâncreas
em 10 doentes submetidos à pancreatectomia e determinaram o tempo ótimo,
intraoperatório, para a repetição da dose de cefazolina. De acordo com as descobertas da
pesquisa,osautoresrecomendaramqueumasegundadosedeKefazoldeveseradministrada
3 horas após a primeira dose, para que níveis adequados da atividade antibiótica sejam
mantidos. A medida da CIM de 4 espécies bacterianas isoladas, a saber, 360 MSSA, 204
K.pneumoniae,314E.coli,e30espéciesdeStreptococcus,comotambémosníveistecidulares
decefazolinaforamdeterminados.Aconcentraçãoantibióticanotecidoadiposoeperitoneu3
horasapósaadministraçãodokefazolfoiinferiorqueaCIM80paraK.pneumoniae,E.coli,e
asespéciesdeStreptococcus.142
Numa avaliação retrospetiva de 131 doentes com cancro colo-rectal primário, em cirurgias
prolongadasexcedendo4horas,astaxasdeILCforam8.5%e26.5%,respetivamenteparaos
70
doentesquereceberam(n=47)ounão(n=49)adoseadicionalintraoperatóriadeantibiótico.
Estesvaloresforamestatisticamentesignificativostantonaanáliseunivariada(p=0.031)como
naanálisemultivariada(p=0.008).143
Zanettietal.compararam,retrospetivamente,oriscodeILCem1.548doentessubmetidosa
cirurgiacardíacacomduraçãomaiorque240minutos,apósadministraçãodadoseprofilática
pré-operatóriadecefazolina.OriscogeraldeILCfoiparecidoentreosdoentescom[43/459,
(9.4%)]esem[101/1089,(9.3%)]DAAintraoperatóriadecefazolina(OR1.01,95%CI0.7-1.47).
Contudo,aaplicaçãodeumasegundadosefoibenéficaparaosprocedimentosqueexcederam
400 minutos de duração, nos quais a infeção ocorreu em 14/182 (7.7%) dos doentes que
receberamdosagemintraoperatóriaeem32/200(16,0%)doentesquenãoreceberamadose
intraoperatóriadoantibiótico(ORajustada0.44,95%CI0.23-0.86).Àaplicaçãodeumadose
intraoperatóriadecefazolinaesteveassociadaumareduçãode16%noriscoglobaldeILCpós
cirurgiacardíaca,incluindoprocedimentosexcedendo240minutosdeduração.74,75
Perda Sanguínea: Swoboda et al. propuseram-se a determinar o efeito da perda sanguínea
intraoperatória na concentração sérica e tissular de cefazolina e gentamicina profiláticas,
atravésdeumestudoprospetivodecirurgiaseletivasdacolunavertebral,comgrandeperda
sanguíneaesperada.Aos60minutosapósaincisão,aperdasanguíneacorrelacionou-secoma
concentração tissular de cefazolina (r=-0.66, p=0.05), e com o a desaparecimento da
gentamicina dos tecidos (r=0.82, p=0.01). Baseados nos valores farmacocinéticos obtidos, a
dose adicional de cefazolina deve ser feita quando a cirurgia excede 3 horas e a perda
sanguíneaémaiorque1500ml.Umadoseprofiláticadegentamicinamaiorque1,8mg/kgdeve
seradministradaemperíodomaiorque30minutospréviosàincisãocirúrgica.144
Perda Sanguínea/Reposição Volémica: Markantonis et al. analisaram os efeitos da perda
sanguínea e dos fluidos de reposição volémica nas concentrações de gentamicina sérica,
gordurasubcutânea,gorduranoepíploneparededocólon,emdoentessubmetidosacirurgia
colo-retal.Agentamicinafoiadministradanadosepadrãode2mg/kg,eamostrasdesanguee
tecidos foram obtidas concomitantemente em tempos determinados durante todo o
procedimento cirúrgico. A concentração média durante a incisão cirúrgica foi 7.83 (0.82)
μg/mL e reduziu para 2.60 (0.28) μg/mL durante o encerramento da pele, resultando em
eficácia limítrofe mesmo microorganismos Gram negativos sensíveis (CIM-1.0). Uma forte
correlaçãonegativafoiencontradaentreovolumedefluidosdereposiçãoadministradosEVe
asconcentraçõesséricasetecidularesdegentamicina(p<0.04).145
Klekampetal.analisaramdoentesortopédicoscomperdasanguíneapequenaegrande,que
receberamprofilaxiacomvancomicina,comoobjetivodedeterminaroefeitodasmudanças
intraoperatórias de volume sobre as concentrações séricas do antibiótico. Seis doentes
constituíram o grupo de grande perda sanguínea (>2L) e 7 constituíram o grupo de controlo
(<2L), com uma média estimada de perda sanguínea, respetivamente de 4.4L e 1.0L; e o
volume de líquido de reposição, excluídos hemoderivados, nas quantidades de 12.4L e 5.1L.
Foi observada modesta correlação inversa entre perda sanguínea e a semi-vida sérica da
vancomicina intraoperatória. Embora os controles mantivessem concentrações de
vancomicina intra-operatórias ligeiramente mais elevados, a cada momento, não houve
diferençaestatisticamentesignificativaentreosgrupos,noquedizrespeitoàsconcentrações
absolutas ou taxa de declínio. Ao fim de 8 horas, a concentração sérica de vancomicina
excedeuaCIM-90paraoS.aureusemcercadeoitovezesemtodos,excetoumpacientecom
obesidade mórbida, que apresentou perda sanguínea maciça. Assim, a perda sanguínea
duranteprocedimentosortopédicostemumefeitomínimosobreacinéticaintra-operatóriade
71
vancomicina,eaadministraçãodevancomicinaacada8a12horaspareceapropriadoparaa
maioriadosdoentes.146
Dois estudos controlados sobre a profilaxia cirúrgica com cefazolina mostraram, de forma
similar, os efeitos mínimos da perda sanguínea sobre as concentrações de drogas durante a
PTA e artrodese da coluna vertebral. Meter et al. examinaram o efeito da perda sanguínea
intra-operatória e reposição volémica, nos níveis séricos de cefazolina em 18 doentes
submetidos a PTA. Quatro horas após a administração, o nível sérico de cefazolina foi de 45
mcg/mL,queultrapassouemmuitoaCIMparaS.aureus(0.5mcg/mL),apesardeumaperdade
sangueintra-operatóriamédiade1137±-436ml.Istolevouosautoresaconcluirque,mesmo
com perdas sanguíneas de 2 litros, não é necessário qualquer DAA de cefazolina antes de 4
horas,afimdemanteraCIMparaosmicroorganismosinfeciososmaiscomuns.147Oestudofoi
repetido em 19 doentes submetidos a fusão espinal posterior instrumentada, e constataram
que não houve diferença significativa entre o desaparecimento pré e intraoperatório da
cefazolina,equenãohouvecorrelaçãoentreaperdasanguíneaeoníveldecefazolina.148
Questão 16: As doses de antibiótico pré-operatório devem ser ajustadas ao peso do
paciente?
Consenso: Os antibióticos pré-operatórios têm uma diferente farmacocinética em função do
pesocorporal,eassimasdosesdevemserajustadasaopesodopaciente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%,Contra:4%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Devidoàimprevisibilidaderelativadafarmacocinéticaemindivíduosobesos,asdosesdevem
ser preferencialmente estimadas com base em estudos específicos para medicamentos
individuais, realizados nesta população. Apenas alguns antibióticos (aminoglicosídeos,
vancomicina, daptomicina, e linezolida) têm sido estudados na população obesa. As
recomendaçõesdaAAOSparaousoEVdeantibióticosprofiláticosemcirurgiadesubstituição
protésica primária, (recomendação 2) afirma que "tempo e dosagem da administração de
antibióticos deve otimizar a eficácia da terapia. A dose deve ser proporcional ao peso do
paciente;paradoentesacimade80kg,asdosesdecefazolinadevemserduplicadas”.2
Adoserecomendadadecefazolinaébaseadanoíndicedemassacorporal(IMC)dopaciente,
de1.0gparaaspessoasquepesammenosde80kgede2,0gparaaquelesquepesammais
de 80 kg. A dose de adulto da cefuroxima é de 1.5 gramas. A dose recomendada de
clindamicina é de 600 a 900 miligramas.61 A dose recomendada de vancomicina, baseada no
IMC, é de 10-15mg/kg, até um limite de 1g, em doentes com função renal normal.149 No
entanto, existe literatura que suporta o uso de doses mais elevadas de vancomicina,
enfatizando que doses maiores de 4g/dia têm sido associadas ao aumento do risco de
nefrotoxicidade. Um nível mínimo é obtido antes da quarta dose programada e, em certas
ocasiões, pode haver a necessidade de encurtar o intervalo das aplicações, para manter um
nívelterapêuticomínimo(porexemplo,emlugardeseracada12horas,éacada8horas).
Pelofactode30%dotecidoadipososerconstituídoporágua,umaabordagemempíricaéade
usarafórmuladeDevineparacalcularopesocorporalideal(PI),aoqualéadicionadoumfator
decorreçãodopesodedosagem(FC)de0.3vezesadiferençaentreopesocorporalreal(PR)e
PI:[PI+0.3x(PR-PI)]parasechegaraumpesoquepossaservirdebaseparaadosagemde
72
antibióticos hidrofílicos. Não há estudos que confirmem esta abordagem para as drogas βlactâmicas. Estudos clínicos sugerem um FC de 0.4 para aminoglicosídeos e 0,45 para as
quinolonas.150
Para os aminoglicosídeos, alguns sugerem usar o peso real (PR)151,153 utilizando um fator de
correçãodedosagem,enquantooutrossugeremadosagemcombasenopesocorporalmagro
(PM) com um acompanhamento adequado na primeira dose152. As orientações atuais para a
administraçãodavancomicinasãobaseadasnasdosesdeataquedevancomicinaemrelação
aopesocorporaltotaldopaciente(PT),eamanutençãodasdoses,emrelaçãoàdepuraçãoda
creatinina(CCr)dopaciente.153,154 Noentanto,adecisãosobrerealizarcálculosdoCCrapartir
do PR, PI ou outra medida, ainda está por ser determinada. Como regra geral, os doentes
obesos e obesos mórbidos necessitam doses mais elevadas de cefalosporina para alcançar
resultados semelhantes, no entanto, há poucas recomendações de dosagens absolutas. Pelo
menosumestudodemonstrouqueumadosede2gdecefazolinadeveproporcionarosníveis
suficientesporpelomenos4horas,mesmonasuper-obesidademórbida(IMC≥50kg/m2).155,87
OutrosestudosconfirmamqueavancomicinadeveseradministradadeacordocomoPR,com
ajustes de dose com base em concentrações séricas,156 enquanto que a administração de
aminoglicosídeos requer o cálculo do peso corporal adequado, através de um fator de
correção.157
Forse et. al. efetuaram um ECR em doentes obesos mórbidos submetidos à gastroplastia, e
descobriram que os níveis sanguíneos e tecidulares de cefazolina foram significativamente
menores para todos os doentes com obesidade mórbida que receberam 1g de cefazolina,
comparados com os níveis sanguíneos e tecidulares da droga encontrada em doentes com
pesonormal,quereceberamumadosesemelhantedeantibiótico.Alémdisso,osdoentescom
obesidade mórbida que receberam apenas 1g de cefazolina tinham níveis de antibióticos
abaixo da CIM de 2mcg/mL para cocos Gram positivos e 4mcg/mL para bacilos Gram
negativos. As concentrações séricas e teciduais foram adequadas somente quando 2g de
cefazolina foram administrados. Além disso, em relação a 1 g, a administração de 2g de
cefazolina reduziu a taxa de infeção da ferida de 16.5% para 5.6%, nesses doentes com
obesidademórbida.18
Van Kralingen et al. estudaram a influência do peso corporal e idade sobre os parâmetros
farmacocinéticos e concentrações de cefazolina, avaliadas ao longo do tempo, em doentes
obesos. Vinte doentes com obesidade mórbida (IMC 38-79 kg/m2) foram estudados após a
administraçãode2gdecefazolinaduranteainduçãoanestésica.Amostrasdesangueforam
colhidasaté4horasapósaadministração,paradeterminarasconcentraçõesplasmáticasde
cefazolina total e não ligada. O clearance de cefazolina foi de 4.2 ± 1.0 L/h (média ± desvio
padrão) e mostrou uma correlação negativa com a idade (p = 0.003), mas não com o peso
corporal(p>0.05).Emtodososdoentes,asconcentraçõesdecefazolinanãoligadamanteveseacimade1mg/L(CIM90)paraMSSA,até4horasapósaadministração.158
Hoetal.tentaramdeterminarumregimededosagemidealparaacefazolinacomoantibiótico
profilático, em cirurgias de doentes com obesidade mórbida (OM). Vinte e cinco doentes
submetidosaprocedimentoscirúrgicoseletivosreceberamumadoseúnicadecefazolina:10
com obesidade mórbida (IMC 40-50 kg/m2) receberam 2g via intravenosa êmbolo (EVE), 5
obesidademórbidareceberam2gviainfusãode30minutos(OM2INF),5comsuper-obesidade
mórbida(SOM2INF,IMC>50kg/m2)receberam2gviainfusão,e5comSOMreceberam3gvia
infusão (SOM3INF). A duração da proteção, determinada usando um alvo farmacodinâmico
73
parafT>CIMde70%,foide5.1horasparaOM2-EVE,4.8horasparaOM2INF,5.8horaspara
SOM2INF, e 6.8 horas para SOM3INF. Os autores concluíram que uma dose única de 2g de
cefazolina parece fornecer exposição antibiótica suficiente para procedimentos cirúrgicos
geraismaiscomuns,commenosde5horasdeduração,independentementedoIMC.155
Em contraste, Edmiston et al. afirmam que 2g de cefazolina podem não ser suficientes para
doentes com IMC >50 kg/m2, com base em medições das concentrações séricas totais em
doentesobesosmórbidossubmetidosabypassgástrico.Osautoresincluíram38doentesnum
dostrêsgruposdeIMC:A)IMCentre40e49kg/m2(n=17),B)IMCentre50e59kg/m2(n=
11),eC)IMC>60kg/m2(n=10),easconcentraçõesséricasetecidularesdecefazolinaforam
doseadas.Elesconcluíramqueosníveistecidularesterapêuticossóforamobtidosem48,1%,
28,6%,e10,2%%,respetivamentenosgruposA,B,eC.Osautoresdosearamasconcentrações
séricas, na pele, no tecido adiposo, e no epíplon, mas não avaliaram as concentrações de
cefazolinanãoligada,quepodemigrarrapidamenteatravésdostecidos.159
A Tabela abaixo lista as dosagens recomendadas (mg) de alguns antimicrobianos, de acordo
comopesocorporal(Kg):
Antimicrobiano
Cefazolina
Cefuroxima
PesoCorporalReal
(PR;kg)
DoseRecomendada Intervaloemhorasaté
(mg)
àdoseadicional
<60
1000
Cada4horas
60-120
2000
Cada4horas
>120
3000
Cada4horas
1500
Cada4horas
15mg/kg(Dose
Máxima:2000mg)
6-12
900
3
400
NãoDisponível
Ajuste
desnecessário
Vancomicina
Dosagemdeacordo
comopeso
Clindamicina
Ajuste
desnecessário
Teicoplanina
Ajuste
desnecessário
Indicação
ProfilaxiaPerioperatória
Primária
ProfilaxiaPerioperatória
Primária
ProfilaxiaPerioperatória
parahospedeirosdeMRSA
e/oudoentescomalergia
aosβ-lactâmicos
ProfilaxiaPerioperatória
paradoentescomalergia
aosβ-lactâmicos
Profilaxiaperioperatória
parahospedeirosdeMRSA
e/oudoentescomalergia
aosβ-lactâmicos
Questão 17A: Que tipo de antibiótico profilático perioperatório é recomendado para
portadoresactuaisdeMRSA?
Consenso: Para portadores atuais de MRSA, a vancomicina ou a teicoplanina são
recomendadosnaprofilaxiaantibióticaperioperatória.
VotaçãodosDelegados:AFavor:86%,Contra:12%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
74
Questão17B:OsdoentescomhistóriapréviadeMRSAdevemserreavaliados?Qualdeveser
oantibióticoperioperatórioprofiláticodeescolhaparaestesdoentes?
Consenso:DoentescomhistóriapréviadeMRSAdevemserreavaliadospré-operatoriamente.
Caso sejam negativos para MRSA, recomendamos a profilaxia antibiótica perioperatória de
rotina.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%,Contra:23%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
AadoçãodeumprogramadeprevençãodeinfeçãoporMRSApodereduzirsignificativamente
aILCporMRSA.Noentanto,éimprovávelqueumaintervençãosingularouisolada,aindaque
específicaparaaprevençãodeinfeçãoporMRSA,(comoousodavancomicina)possaprevenir
ILC adequadamente. Vários estudos mostram dados convincentes sobre a eficácia clínica da
vancomicinanaprevençãodainfeçãocirúrgica,quandoaprevalênciadeMRSAéalta.69, 70, 79
Mais pesquisa será necessária para determinar quais os componentes de um programa
específico de prevenção são essenciais na profilaxia de ILC por MRSA.160 Não é seguro se a
descontaminação pode alterar o tipo de antibiótico utilizado, uma vez que poucos estudos
reavaliaram o estado de contaminação por MRSA dos doentes, imediatamente antes da
cirurgia.
AsrecomendaçõesdaAAOSparaousoEVdeantibióticoprofiláticoemcirurgiadesubstituição
protésicaprimária(recomendação2)afirmaque"avancomicinapodeserutilizadoemdoentes
sabidamentecolonizadosporMRSAoueminstalaçõescomsurtosrecentesdeMRSA."1 Além
disso,aSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericarecomendou,recentemente,culturas
de vigilância rotineiras no momento da admissão ao hospital em doentes com alto risco de
contaminaçãoporMRSA.52
Walshetal.criaramumprogramaabrangentedeprevençãodainfeçãoporMRSA,emquea
vancomicina foi adicionada ao regime de cefazolina profilática de rotina, em doentes que
revelem ser portadores nasais de MRSA. Outros componentes do programa incluíram a
descolonizaçãodetodaaequipadecirurgiacardiotorácicaquetiveramrastreiopositivoparao
transportenasaldeMRSA,aaplicaçãodepomadademupirocinanasalpor5diasemtodosos
doentes,iniciadaumdiaantesdacirurgia,aaplicaçãodemupirocinatópicanosorifíciosapósa
remoção dos drenos torácicos e mediastinais, e novo rastreio dos doentes para colonização
porMRSAnomomentodaaltahospitalar.Esteprogramaresultounumareduçãosignificativa
nataxadeILC(de2.1%para0.8%,p<0.001),bemcomoareduçãode93%dasILCporMRSA
(de32infeçõesem2,767procedimentosduranteoperíododepré-intervençãode3anos,para
2infeçõesem2,496procedimentosduranteoperíodopós-intervençãode3anos).Osdados
sugerem que a adoção de um pacote de medidas na prevenção das ILC por MRSA pode ser
críticoquandocomparadoaumaintervençãoúnica.79
Pofahl et al. avaliaram o impacto da adoção de programas de rastreio e tratamento
subsequentedeILCporMRSA.Apósainstituiçãodeprogramasdevigilância,ataxadeILCpor
MRSAreduziude0.23%para0.09%,comreduçãomaispronunciadaobservadaemcirurgiade
substituição protésica (de 0.30% para 0%, p=0.04). Contudo, os autores observaram que as
75
mudanças dos antibióticos perioperatórios em doentes MRSA-positivos foram definidas por
decisãodocirurgiãoresponsável.161
Questão 18: Qual a profilaxia antibiótica recomendada para doentes submetidos a
reconstruçõesortopédicasdegrandeporte,porcondiçõestumoraisounãoneoplásicas,em
quesãoutilizadasmegapróteses?
Consenso: Até o surgimento de novas evidências, nós recomendamos o uso rotineiro de
profilaxiaantibióticaemdoentessubmetidosareconstruçõesortopédicasdegrandeporte.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:6%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
A infeção profunda foi reportada como sendo uma das complicações mais comuns após a
substituiçãoendoprotésicadegrandesdefeitosósseos,variandoentre5%e35%emalgumas
séries.162-166 As taxas de reinfeção após cirurgia de revisão para a infeção endoprotésica têm
sido relatadas em níveis que chegam a atingir 43%.165 Apesar disso, não há evidências
suficientes para sugerir que um regime antibiótico perioperatório diferente se justifique.
Recentemente, foi criado um estudo multicêntrico, cego, randomizado, controlado, com um
design de braços paralelos (estudo PARTITY), que vai avaliar 920 doentes do Canadá e dos
EUA, submetidos a excisão cirúrgica e reconstrução endoprotésica de tumores ósseos
primários.Osdoentesirãoreceberantibióticosprofiláticospós-operatóriosdecurta(24h)ou
longa (5 dias) duração. O desfecho primário será a taxa de infeção pós-operatória profunda,
em cada braço. Os desfechos secundários incluem: o tipo e frequência de eventos adversos
relacionados com antibióticos, os resultados funcionais dos doentes e a pontuação de
qualidadedevida,reoperaçãoemortalidade.167
Outra área de desenvolvimento diz respeito ao revestimento com prata de implantes e
dispositivos médicos, tais como válvulas cardíacas, cateteres cardíacos e cateteres urinários,
que tem demonstrado a capacidade de reduzir a taxa de infeção de dispositivos médicos e,
portanto,umaextensãológicadotrabalhofoiadetraduziresseconceitoparaodomínioda
endoprótese.168,169 Tanto a ciência básica como a pesquisa clínica sugerem a redução da
incidência de ILC e IPP em endopróteses revestidas com prata. Recentemente, implantes de
titânio revestidos com iodo têm sido igualmente eficazes na prevenção e tratamento de
infeçõesemcirurgiasortopédicasdegrandeporte.170,171
Num estudo experimental em coelhos, a taxa de infeção em próteses não revestidas e
revestidas com prata foi avaliada, após a inoculação de S.aureus, e em que também foram
doseadas as concentrações de prata no sangue, urina e órgãos-alvo de possíveis efeitos
colaterais tóxicos. Os autores demonstraram, de forma convincente, que as megapróteses
revestidas com prata apresentaram taxa de infeção significativamente inferior, quando
comparadacomogrupodeprótesesemtitânionãorevestidas(7%e47%,respetivamente,p
<0.05).173 Além disso, as medições de proteína C-reativa, neutrófilos, temperatura rectal, e o
peso corporal mostraram sinais inflamatórios significativamente menores (p <0.05) no grupo
de revestimento com prata. Num segundo estudo, os mesmos autores analisaram os
potenciaisefeitoscolateraistoxicológicosdestesimplanteseencontraramqueaconcentração
sanguínea [mediana 1.883 partes por bilhão (PPB)] e tissular (0.798-86,002 PPB) de prata
76
estavam elevadas, sem alterações patológicas dos parâmetros laboratoriais e sem alterações
histológicasdosórgãos.174
Num estudo observacional prospetivo, Hardes et al. compararam a taxa de infeção em 51
doentes com sarcoma ósseo (fémur proximal, n=22; tíbia proximal, n=29) submetidos ao
implante de megapróteses revestidas de prata, com 74 doentes (fémur proximal, n=33; tíbia
proximal,n=41),nosquaisfoiutilizadaumamegaprótesedetitânio,nãorevestida.Osautores
relataram a redução substancial da taxa de infeção, de 17.6% no grupo de titânio não
revestido, comparada com 5,9% no grupo de implantes revestidos de prata (p=0.06). Além
disso, enquanto 38,5% dos doentes, em última instância, sofreu amputação quando do
desenvolvimentodeIPP,issonãoocorreu,emnenhumcasonogrupodeestudo.Noentanto,
Hardes et al. observaram que a duração da cirurgia necessária para a substituição da tíbia
proximal,foisignificativamentemenornogrupocomrevestimentodeprata(p=0.034),equea
duraçãoprolongadadacirurgiaesteveassociadocomumaumentodataxadeIPP(p=0.025).173
Omesmogruporelatouafaltadeefeitoslateraistoxicológicosdemegaprótesesrevestidasde
prataem20doentescommetástasesósseas.173Osautoresrelataramqueosníveisdepratano
sanguenãoultrapassaram56.4PPBepodem,assim,serconsideradosnão-tóxicos.Excluíram
aindamudançassignificativasnafunçãohepáticaerenalcombaseemvaloreslaboratoriais;e
o exame histopatológico do ambiente periprotésico, em dois doentes, não apresentou sinais
degranulomasdecorpoestranhoouinflamaçãocrónica,apesardeconcentraçõesefetivasde
pratadeaté1.626PPBestaremrelacionadasdiretamentecomasuperfíciedaprótese.173
Tsuchiya et al. relataram que os implantes com revestimento de iodo foram usados para
prevenir a infeção em 257 doentes com o estado geral comprometido. A infeção aguda
desenvolveu-seemapenas3casosdetumoreumpédiabético,entretodosos257doentes.
Anomalias da função da glândula tiróide não foram detetadas. Nenhum dos doentes
apresentoudescelagemdosimplantes.Excelentecrescimentoósseofoiencontradoemtorno
detodasasprótesesde ancaeimplantesparatumores.Osresultadosindicamqueotitânio
revestidodeiodotematividadeantibacterianafavorável,biocompatibilidade,ecomnenhuma
citotoxicidade.170
Gosheger examinou 197 doentes com megapróteses e encontrou que os implantados com
prótesesdecrómio-cobaltotiverammaisinfeçõesdoqueaquelescomimplantesdetitânio.174
Revendo 197doentes(77 doentescomumsistemadeligade crómio-cobaltoe120 doentes
com um sistema de liga de titânio) que foram submetidos a reconstrução de extremidades
inferiorescommegapróteses,umataxadeinfeçãode31,2%nogrupodecrómio-cobalto,em
comparação com 14,2% no grupo de titânio (p <0,01). Quando se realizou uma análise
secundária combinando dois subgrupos idênticos, o grupo crómio-cobalto ainda estava
associada a uma taxa significativamente mais elevada de infeção, com 5 infeções de 26
megaprótesescontraumainfeçãoem36megaprótesesdetitânio(p<0,05).174
Questão 19: A profilaxia antibiótica deve ser diferente em doentes submetidos a
reconstruçõescomalotransplantemaciço?
Consenso: Nós recomendamos o uso de profilaxia antibiótica de rotina em doentes
submetidosàreconstruçãocomalotransplantemaciço.
77
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:5%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
A região periprotésica é de si um local de menor resistência. O enxerto ósseo maciço é, em
essência,umgrandecorpoestranho,logo,alémdosimplantesprotésicos,representaumlocal
adicional para a infeção profunda após a cirurgia. Além disso, enxertos maciços são usados
com mais frequentemente no ambiente de artropatia de revisão, em que há o
comprometimento vascular e de partes moles, o que agrava o risco de infeção. Portanto,
parecerazoávelquerermodificaroprotocolodeantibióticoperioperatórioparaprotegerestas
reconstruções. Infelizmente, não existem estudos suficientes para apoiar a alteração dos
regimes de antibióticos perioperatórios, uma vez que a maioria dos estudos sobre o uso de
alotransplante maciço não indica nem detalha os esquemas de antibióticos profiláticos
utilizados.Mesmoqueessesdadosestivessemdisponíveis,nãoseriaapropriadocompararas
taxas de infeção de diferentes séries clínicas com base em seus protocolos antibióticos
perioperatórios, devido à heterogeneidade das populações de doentes. No entanto, há uma
crescente tendência na literatura para apoiar o uso de alotransplantes impregnados de
antibiótico,nocenárioderevisão,comoformadediminuirastaxasdeinfeção.Aacrescentara
isso,existemváriosrelatosdousodealotransplantesousubstitutosósseosimpregnadoscom
antibióticos, como uma maneira de preencher defeitos ósseos e promover o crescimento
ósseo, ao mesmo tempo em que liberta doses supraterapêuticas de antibióticos para o
ambientelocal,emcasosdeosteomielite.Aindaquenãoexistaliteraturaatualabordandoesta
tecnologianassituaçõesdedefeitosósseosemartroplastiaderevisãoinfetadas,elapodeser
umatécnicapromissora.
Witso et al. utilizaram alotransplantes impregnados com netilmicina para reconstrução em
cirurgias de revisão da anca e joelho, e não encontraram efeitos adversos.175 Buttaro et al.
tiveram resultados favoráveis usando os enxertos esponjosos suplementados com
vancomicina, para a reconstrução após PTA infectada.176,177 Michalak et al. e Khoo et al.
utilizaram alotransplantes segmentares impregnados com gentamicina e flucloxacilina
respetivamente.178,179 No entanto, todos esses grupos utilizaram enxertos impregnados de
antibióticosapenasnasegundaetapadeumarevisãoestagiada,apósaresoluçãodaevidência
clínicaelaboratorialdeinfeção.
Winkler et al. realizaram 37 revisões não cimentadas num tempo cirúrgico, usando
alotransplante de osso esponjoso impregnado com antibióticos e observou uma taxa de
sucesso de 92%, definida como infeção recorrente, num seguimento médio de 4.4 anos
(variaçãode2-8anos).Alémdisso,nãoforamobservadosefeitosadversos,eaincorporação
deenxertoósseofoicomparávelàdosenxertosnãoimpregnados.180
Numasériesemelhante,Buttaroetal.analisaramaincidênciadeinfeção,apósareconstrução
numtempoderevisõesassépticasdaanca,utilizandoalotransplanteimpactado(femorale/ou
acetabular)impregnadocomvancomicina,eoscomponentesprotésicosfixadoscomcimento
semantibiótico.Em75doentesconsecutivos(80ancas),seguidosporumamédiade36meses
(24-59 meses), a infeção profunda ocorreu num doente (1.25%), dois anos após o
procedimentocirúrgico,oquelevouoautoràsuspeitadeorigemhematogénea.181
O alotransplante ósseo esponjoso pode armazenar e libertar elevadas quantidades locais
iniciais de vancomicina, sem comprometer a incorporação do enxerto, e alguns resultados
favoráveis com esta técnica foram publicados após a revisão por etapas de PTA
infetada.176,177,182-184
78
Questão 20: Os doentes com diabetes descompensada, imunossuprimidos ou com doença
autoimunerequeremprofilaxiaantibióticaperioperatóriadiferente?
Consenso:Não.Aprofilaxiaantibióticaderotinaéindicadaparaestesdoentes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:9%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Tem sido demonstrado em vários estudos que a diabetes mellitus (DM), e em especial a
diabetes descompensado (DM), é um fator de risco para a infeção pós-operatória em PTA e
PTJ.185-188 Um estudo estatístico recente, dentro do sistema Kaiser de Saúde, não encontrou
aumento significativo do risco de revisão ou infeção profunda em doentes diabéticos
compensados (HbA1c <7%) ou não compensados (HbA1c >7%). Especificamente, em
comparaçãocomdoentesnãodiabéticos,nãohouveassociaçãoentreDMcompensadoerisco
derevisão(OR1.32CI95%0.99-1.76).Damesmaforma,quandocomparadosaosdoentesnão
diabéticos,nãohouveassociaçãoentreDMdescompensadaeriscoderevisão(OR1.03CI95%
0.68-1.54).189
A obesidade também tem sido associada com uma taxa significativamente maior de infeção
pós-operatóriaapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.190-192
O vírus da imunodeficiência humana (VIH), também tem sido associado com uma taxa
preocupante de complicações pós-operatórias, incluindo a infeção. Parvizi et al. relataram 6
infeções profundas em 21 doentes VIH positivos submetidos a cirurgia de substituição
protésica. Os autores observaram que o estado imunológico dos doentes estava relacionado
com o risco de IPP profunda, em que 5 dos 6 doentes desenvolveram Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA) subsequente, e a contagem de CD4 foi significativamente
menor(239±112μL)noseguimentomaistardiodosdoentesquedesenvolveraminfeção,em
comparação com 523 ± 171μL na população de estudo como um todo (p <0.001). Neste
estudo,osautoresrelataramousodeantibióticosprofiláticos(cefalosporinas)pré-operatórios
e 3 doses pós-operatórias, com o acréscimo de antibiótico (vancomicina e tobramicina) no
cimentoósseoem2doentessupostamentedealtoriscoparaainfeção.193
Damesmaforma,Ragnietal.encontraramumataxadeinfeçãopós-operatóriamuitoelevada
(26.5%) em 34 cirurgias de substituição protésica em doentes hemofílicos VIH-positivos, os
quaistinhamcontagemdeCD4menorque200/μLnomomentodacirurgia.194Habermanetal.
observaramumataxadeinfeçãode12.7%numgrupode41doentesVIH-positivossubmetidos
acirurgiadesubstituiçãoprotésica,masnãoidentificaramnenhumadiferençanosresultados
relativos à contagem de CD4.195 O protocolo de antibiótico perioperatório incluiu 5 dias de
cefuroxima,eousodecimentocomantibiótico(PalacosR,Zimmer,Warsaw,IN)emtodosos
procedimentos. Numa série menor, de 6 doentes infetados pelo VIH submetidos cirurgia de
substituiçãoprotésica,Wangetal.nãoobservaramnenhumainfeçãoououtrascomplicações.
Os autores também utilizaram cimento ósseo com antibiótico (vancomicina) em todos os
casos.196 Unger et al. avaliaram os resultados de 26 PTJ em hemofílicos VIH-positivos e não
encontraram nenhum caso deinfeçãoprofunda, mas écuriosonotar que a contagem média
decélulasCD4dessesdoentesfoide463μL.197
HistoricamenteahemofiliatemsidoconsideradaumfatorderiscoparaaIPP,empartedevido
àsuarelaçãocomoVIHeSIDA,mastambémcomoumfatorderiscoindependente.Umartigo
79
deSilvaetal.reviuosresultadosalongoprazodasPTJprimáriasemdoentescomhemofilia,e
observaramosautoresumaprevalênciadeIPPde16%,comumataxadeinfeçãoemdoentes
VIHpositivosenegativos,respetivamentede17%e13%,(p=0.5).Oprotocoloperioperatório
dos autores incluiu 3-5 dias de antibiótico profilático e a fixação dos implantes com cimento
semantibiótico.198Poroutrolado,Rodriguez-Marchanrelatouumataxadeinfeçãodesomente
3% em 35 cirurgias de substituição protésica em doentes hemofílicos. Contudo, utilizaram
cimento com antibiótico para a fixação dos implantes e 2 dias de profilaxia antibiótica
perioperatória.199
Doentesesplenectomizadostêmriscoaumentadoparainfeçõesporbactériasencapsuladas;e
aindaquehajasuporteparavacinaçãoeprofilaxiacompenicilinaemdoentesabaixode16e
acima de 50 anos de idade, não há presentemente consenso sobre o manuseamento
perioperatório apropriado destes doentes, imunocomprometidos. Num relato de caso sobre
umpacienteesplenectomizadosubmetidoaPTJ,Shaaranietal.descreveramaevoluçãopara
infeçãoporMRSA.Nestecaso,ocimentoósseosemantibióticofoiusadoparaafixaçãodos
implantes,eopacienterecebeuprofilaxiaantibióticapré-operatóriaEVcomcefalosporinade
segundageração.200
Adoençarenal(incluindoainsuficiência,dependênciadediáliseetransplanterenal)temsido
implicada no aumento do risco de IPP. McCleery et al. analisaram o Registo Escocês de
Artroplastia para determinar as taxas de IPP em doentes com insuficiência renal (IR), com
necessidadedediáliseetransplantados.Relatamosautores,quedoentescomIRtiveramum
aumentosignificativodoriscodeinfeçãoprecoce(1.6%,RR1.52,p=0.02)etardia(4.47%,RR
2.2, p <0.001). Doentes dialisados apresentaram aumento significativo do risco de infeção
(8.0%,RR3.99,p<0.001)erevisãoprecoce(3.7%,RR4.4,p<0.001).Doentestransplantados
renaistiveramaumentosignificativodoriscodeinfeçãotardia,adespeitodotransplanteser
realizadoantesdaPTJ(9.1%,RR4.5,p=0.03)ouemqualquertempo(8.0%,RR4.0,p=0.05).201
Lieberman et al. documentaram uma taxa de infeção profunda de 19% em 16 doentes em
diáliseporIRcrónica,eresultadosmaisfavoráveisemdoentestransplantados.202 Sakalkaleet
al. relataram uma taxa de infeção profunda de 13% em 12 doentes dialisados em estádio
terminal de IR, submetidos a PTA. Neste estudo os antibióticos profiláticos perioperatórios
foramadministradospor2-5dias.203 Poroutrolado,outrosautoresnãoobservaramaumento
nataxadeinfeçãoemdoentessobhemodiálisecrónica,quesesubmeteramàPTA.204,205
A doença hepática tem sido também associada ao aumento da morbilidade após cirurgia de
substituição protésica. Pour et al efetuaram um estudo de caso-controlo de 71 doentes não
cirróticoscomhepatiteC,submetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica,eencontraramque
estegrupoapresentoumaiorestaxasdedrenagempersistenteapósPTA,quandocomparada
aoscontrolosemparelhados(15%e3.8%,respetivamente,p=0.03).206Orozcoetal.publicaram
recentementeumestudodecaso-controloparaanalisaroefeitodafibroseetrombocitopenia
no diagnóstico de hepatite C, e nos resultados clínicos. Numa análise de 72 doentes (77
cirurgias de substituição protésica), os autores aperceberam-se que doentes com hepatite C
fibróticaapresentarammaiortaxadeinfeçãoprofunda(21vs.0%,p=0.047)edecelulite(21
vs.0%,p=0.047),aopassoquetrombocitopeniademonstrouumatendênciaparaaumentodo
riscodeinfeções.207
O transplante de órgãos sólidos (TOS) é um fator de risco paraIPP, devido à necessidade do
usocrónicodemedicaçõesimunossupressoras.Vergidisetal.efetuaramumestudodecasode
controlo de doentes com TOS, que desenvolveram IPP, comparando-os aos doentes não
infetados (os controlos foram emparelhados por tipo de transplante, tipo de substituição
80
protésica, e sequência do procedimento cirúrgico de transplante ou cirurgia de substituição
protésica). Dos 367 doentes com ambos, cirurgia de substituição protésica e TOS, foram
encontrados 12 casos de IPP, dos quais 8 associados a transplante renal, 3 a transplante
hepáticoe1atransplantecardíaco.MicroorganismosGrampositivosforamencontradosem8
doentes, micobactéria não tuberculosa em 2 doentes e em 2 doentes as culturas foram
negativas. De notar que os doentes receberam cefazolina perioperatória, ou vancomicina no
casodecolonizaçãoouinfeçãopréviaporMRSA.208Tannenbaumetal.relataramosresultados
de35cirurgiasdesubstituiçãoprotésicaem19doentestransplantados(renalouhepático)e
encontraram 5 doentes com IPP, submetidos a cirurgia de substituição protésica após o
transplante. Não foram detetadas infeções em doentes que realizaram a cirurgia de
substituição protésica antes do transplante. Nesta série, os antibióticos profiláticos foram
administrados por pelo menos 48 horas, ou até que os drenos fossem removidos, e quando
utilizado,aocimentoósseonãoforamacrescentadosantibióticos.209
Questão 21A: Os antibióticos devem ser diferentes para cirurgia de substituição protésica
primáriaederevisão?
Consenso: Não. A profilaxia antibiótica perioperatória deve ser a mesma para artroplastia
primáriaourevisãonãoinfetada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:10%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Questão21B:OsantibióticosdevemserdiferentesparaPTAePTJ?
Consenso:Aantibioterapiaprofiláticaperioperatóriadeveseramesmaparaancaejoelho.
VotaçãodosDelegados:AFavor:99%,Contra:1%,Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Doentes submetidos a revisão de artroplastia apresentam maior risco de desenvolverIPP do
quedoentessubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésicaprimáriaeosdoentessubmetidos
asprocedimentosderevisãodejoelhoaindamaiorrisco.210-212Umestudorecentedemonstrou
a eficácia de programas de prevenção de infeção em doentes cirúrgicos de alto risco, que
levamemcontaaepidemiologiaeantibiogramalocaisdeumainstituição.213
Liu et al. determinaram o impacto da adição de vancomicina à cefazolina como profilaxia
antimicrobiana em 414 doentes submetidos à revisão de PTJ, e fundamentados no aumento
marcante da IPP em revisão de PTJ, nas quais muitas são resistentes à meticilina. Após a
introdução da vancomicina ao programa de profilaxia antibiótica de rotina pré-operatória, a
taxa de infeção reduziu de 7.89% para 3.13% (p=0.046). Em particular, foi observada uma
redução significativa na taxa de IPP por organismos resistentes à meticilina, no período do
estudo(de4.2%para0.9%,p=0.049).213
Questão 22: Qual a melhor opção de antibiótico profilático em doentes colonizados por
enterobactériasresistentesaocarbapenemouAcinetobacterspmultirresistente?
81
Consenso:Asinformaçõesatuaissãoinsuficientespararecomendarumaprofilaxiaantibiótica
expandida em doentes que se sabem colonizados ou infetados por patogéneos
multirresistentes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%,Contra:8%,Abstenção:16%(ForteConsenso)
Justificação:
Háumapreocupaçãocrescentecomaameaçarepresentadamundialmente,porestirpesdeK.
pneumoniaecomsensibilidadereduzidaaoscarbapenens.214EstaresistênciaéconferidaporK.
pneumocarbapenemase(KPC),queéumaβ-lactamaseaqualconferetambémresistênciaàs
cefalosporinasdeamploespectro,assimcomoàscombinaçõesdeinibidoresβ-lactâmicos/βlactamase, disponíveis comercialmente.215 Uma vez que existem poucas opções de
antimicrobianos,aprevençãodeK.pneumocarbapenemaseK.pneumoniae(KPC-KP)tornouseumadasprincipaisprioridadesdosqueestudaminfeçõesnosocomiais.216
Ainda não há atualmente nenhuma certeza sobre qual a profilaxia antimicrobiana cirúrgica
num doente com infeção prévia ou colonização por patógenos Gram negativos resistentes.
Porém,seporumlado,parecelógicorealizaraprofilaxiacomumagenteativocontraMRSA
paraqualquerpacientequesesabequeestácontaminadoporestepatogéneoGrampositivos
submetido a uma incisão na pele, especificamente para um patogéneo gram negativo
resistente,aprofilaxianumpacientecominfeçãopréviaoucolonizaçãoporessepatogéneo,
podenãosernecessáriaparaumprocedimentopuramentecutâneo.
Revendoaliteratura,osmicróbiosprodutoresdeKPCsãoresistentesamuitasmoléculasnãoβ-lactâmicas. A maioria das estirpes são resistentes às fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, e
cotrimoxazol. Algumas são sensíveis à amicacina e gentamicina e a maioria são sensíveis à
colistinaetigeciclina.214,217-219
Num ECR cross-over, multicêntrico, De Smet et al. estudaram a descolonização em doentes
portadoresdeorganismosmultirresistentes,atravésdadescontaminaçãoorofaríngeaseletiva
e/ou do trato digestivo (SOD/SDD), utilizando uma seleção aleatória por grupos (cluster) de
5,939doentesdeunidadesdeterapiaintensivanaHolanda.SODincluiu4diasdecefotaxima
endovenoso e aplicação tópica de tobramicina, colistina, e anfotericina B na orofaringe e
estômago. SDD consistiu somente da aplicação orofaríngea dos mesmos agentes
antimicrobianos.Usandoumaanálisederegressãologísticadeefeitosaleatórios,ooddsratio
(OR) para a morte no 28º dia nos grupos SOD e SDD, em comparação com o grupo de
tratamento padrão, foi de 0.86 (CI 95%,0.74-0.99) e 0.83 (CI 95% 0.72-0.97)
respectivamente.220
Perez et al. recorreram a um modelo experimental em ratos para examinar o efeito do
tratamentocomantibióticosnacriaçãoeeliminaçãodecolonizaçãointestinalporKPC-KP.Eles
administraram3diasdeantibióticos(clindamicina,Zosyn,atigeciclina,ertapenem,cefepima,
eciprofloxacina)préviosàadministraçãoorogástricadeKPC-KP.Osautoresrelataramque,dos
quatroantibióticoscomatividademínimacontraaestirpeKPC-KP(CIM>16mcg/mL),aqueles
que suprimiram anaeróbios e Bacteroides (isto é, a clindamicina e Zosyn) promoveram a
colonizaçãoporKPC-KP(p<0.001),enquantoqueosagentesquenãosuprimiramanaeróbiose
Bacteroides (isto é, a ciprofloxacina e cefepima) não promoveram a colonização (p = 0.35).
Entre os antibióticos com atividade moderada contra KPC-KP, o ertapenem (CIM 4mcg/mL)
nãopromoveuacolonizaçãoporKPC-KP,enquantoqueatigeciclina(CIM3mcg/mL)promoveu
acolonização(p<0.001),apesardenãoreduzirosníveisdeanaeróbioseBacteroidestotais.A
82
administração orogástrica de gentamicina e polimixina E cancelaram o KPC-KP para níveis
indetetáveisnamaioriadosratos.Osautoresindicaramqueosantibióticosqueperturbama
microflora intestinal anaeróbia carecem de atividade significativa contra a KPC-KP, e
promovem a colonização, enquanto a administração de antibióticos não absorvidos por via
oral,podeserumaestratégiaeficazparasuprimiracolonizaçãoporestemicroorganismo.221
83
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94
GrupodeTrabalho4:AmbienteCirúrgico
Mediadores:
PouyaAlijanipourMD,JosephKaramMD
Coordenadores:
AdolfoLlinásMD,KellyGVinceMD,CharalamposZalavrasMD
Delegados:
Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD,Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt
MD, Viktor Krebs MD,Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD,
Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling
MD,GregoryStocksMD,ShrinandVaidyaMD.
Questão 1: Existe correlação direta entre o número de bactérias que alcançam a ferida
operatóriaeaprobabilidadedeinfeção?
Consenso:Aprobabilidadedeinfeçãonolocaldacirurgiaestádiretamenterelacionadacoma
quantidade de bactérias que alcança a ferida cirúrgica. Apoiamos todas as estratégias para
minimizaronúmerodepartículasebactériasnaferidacirúrgica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:97%,Contra:2%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Acredita-sequeainfeçãodolocalcirúrgico(ILC)ocorraporinoculaçãobacteriananaalturada
cirurgia,oucomoresultadodecontaminaçãobacterianadaferidaatravésdeespaçosabertos
para as camadas de tecido profundo.1-3 A probabilidade de ILC é o resultado da interação de
parâmetrosquepodemseragrupadosemtrêsgrandesgrupos.2 Oprimeirogrupoconsistede
fatoresrelacionadoscomacapacidadedabactériadecausarinfeção.Temavercomacarga
de inoculação inicial e com os fatores de virulência geneticamente determinados, que são
requeridos para aadesão, reproduçãoeprodução de toxinas e os mecanismos de defesa do
hospedeiro.Osegundogrupoenvolveosfatoresrelacionadoscomacapacidadededefesado
hospedeiro,incluindomecanismoslocaisesistémicos.Oterceirogrupoérepresentadopelas
determinantes ambientais de exposição, tais como o tamanho, o tempo e a localização da
feridaoperatória,quedãoaoportunidadeparaabactériaentrar,superarasdefesaslocaise
darinícioareaçõesinflamatóriaslocaisesistémicas.
Ousodecamposplásticosimpregnadoscomiodorevelamdiminuiçãodonúmerodebactérias
napele.Contudo,nãoháumacorrelaçãoestabelecidacomaILC,nãosendopossívelnenhuma
recomendação.(VideTema4,Questão27).
Questão2:Onúmerodebactériasnoambientecirúrgicoestádiretamenterelacionadocom
aprobabilidadedeinfeçãonaferidaoperatória?
Consenso: Reconhecemos que as partículas transportadas pelo ar devam ser consideradas a
grande fonte de contaminação no ambiente cirúrgico e que as bactérias carregadas pelas
pessoasquealicirculamsejamasfontespreponderantesdesseselementos.Ofocodasnossas
95
recomendaçõeséreduzirovolumedebactériasnoambientecirúrgico,comatençãoparticular
paraaspartículasaéreas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:5%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Oaréumapossívelfontedecontaminaçãonoambientecirúrgico.2,4 Estudostêmcomprovado
que o número de bactérias transportadas pelo ar, ao redor da ferida operatória, está
relacionado com a incidência de infeção periprotésica.1 Foi sugerido também que, se fosse
possível medir com precisão o número de bactérias na ferida operatória, isso constituiria a
previsão mais precisa de uma infeção subsequente.5 A bactéria pode ser considerada como
parte da massa total de partículas no ar. Alguns estudos sugerem que a contagem de
partículasnoardeveserconsideradacomosubstitutaempotencialdadensidademicrobiana
aérea.6 Outrosautorestemencontradocorrelaçãoentreonúmerodepartículasmaioresque
10 micrómetros, com a densidade de bactérias viáveis no local da cirurgia (medidos pelas
unidades formadores de colónias-UFC).7 Foi sugerido que a monitorização da contagem de
partículas seja utilizada como um substituto em tempo real, do aumento do risco de
contaminação ou de infeção.7 Pessoas na sala cirúrgica transportam e dispersam uma
considerável carga de bactérias e partículas bacterianas. Estas partículas circulam em todo
ambientecirúrgicopelascorrentesaéreas.Adeslocaçãodeobjetos(equipamentos,incluindo
aberturas e encerramentos de portas) podem criar importantes correntes aéreas e aumento
daprobabilidadedadeposiçãodebactériasnolocalcirúrgico.3,8
Questão 3: A sala cirúrgica onde é realizada uma cirurgia de substituição protésica eletiva
deveestarequipadacomFluxodeArLaminar(FAL)?
Consenso: Acreditamos que uma artroplastia pode ser realizada em sala cirúrgica sem FAL.
HaviaaexpectativadequesalascomFALeoutrasestratégiaspoderiamreduziraspartículas
bacterianas.OsestudosnãotêmprovadoadiminuiçãodeILCemsalasequipadascomFALe,
alguns casos são associados com aumento das taxas de infeção. São tecnologias difíceis que
devem atuar em estrita adesão com os protocolos de manutenção. Recomendamos maiores
investigaçõesnesteassunto.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:7%,Abstenção:8%(ForteConsenso)
Justificação:
Os estudos mais citados, que defendem o uso de fluxo de ar laminar foram realizados nas
décadas de 70 e 80, por Charnley e Lidwell et al.9, 10 Porém, vários estudos contemporâneos
não tem demonstrado benefícios na redução da ocorrência de infeção.11-14 Breier et al.
realizaramumestudonacionalnaAlemanha,controladoparafatoresdeconfusãocomanálise
multivariada, e não detetaram efeitos independentes do FAL nas taxas de infeção cirúrgica,
mesmonoquedizrespeitoàssalascomtetoalto(dimensõesdepelomenos3.2mx3.2m).11
UmestudorecentedeHooperetal.,combasesnoregistodeartroplastiasdaNovaZelândia,
avaliouoassuntoemlargaescala.13 Osautoresanalisaram51,485artroplastiastotaisdeancas
(PTA) e 36,826 artroplastias totais de joelhos (PTJ) e indicaram um acréscimo das taxas de
infeção precoce com o uso de FAL, especialmente paraPTA. Este aumento foi independente
dascaracterísticasdosdoentes,tempocirúrgico,cirurgiãoouinstituição.Infelizmente,exceto
96
peloestudorealizadoporSalvatietal.,noqualoFALhorizontaldemonstrouumincremento
doriscodeinfeçãoemPTJ,outrosestudos,incluindoaquelesquedefendemousodeFAL,10
aqueles opostos ao uso,13 e aqueles com resultados indiferentes,15-17 não procederam a uma
sub-análiseparadistinguirainfluênciadediferentestiposdeFALnasinfeçõesperiprotésicas.
Questão 4: Existem evidências suficientes para o uso universal de Fatos/Capacete de
exaustãoemcirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso: Não há, até o presente, provas conclusivas que defendam o uso rotineiro desta
indumentárianasartroplastiastotais.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:11%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Semelhante ao assunto do FAL, o uso de indumentária com sistema de exaustão durante
artroplastiastotaisépolémico.OestudorecentedeMineretal.nãodemonstroubenefíciona
suautilização,14 eumestudodeHooperetal.demonstrouumincrementonataxadeinfeção
precocecomautilizaçãodestaindumentária,tantoemsalaconvencionalquantoemsalacom
FAL.13 No entanto, existem algumas sugestões de que deva ser utilizado em salas equipadas
comFAL,paraprevenircontaminação.18,19
Questão 5: Quais estratégias que devem ser implementadas quanto ao tráfego na sala
cirúrgica?
Consenso:Recomenda-sequeotráfegoemsalacirúrgicasejaomínimopossível.
VotaçãodosDelegados:AFavor:100%,Contra:0%,Abstenção:0%(ConsensoUnânime)
Justificação:Aspessoassãograndefontedecontaminaçãodoarnasalacirúrgica,tantopelo
tráfegoquepromoveagitação,quantopelotransportedebactérias.Ritteretal.constataram
que a contagem de bactérias no ar da sala cirúrgica aumenta 34 vezes na presença de 5
pessoas quando comparado com a sala vazia.17 Manter a porta aberta também aumenta
consideravelmente a contaminação do ar.17 Anderson et al. demonstraram uma correlação
positivaentreotráfegodepessoaseacontagemdebactériasnoar,duranteprocedimentos
ortopédicos15 e também identificaram uma correlação direta entre o número de pessoas
presentes na sala cirúrgica e a contagem de bactérias. Quraishi et al. demonstraram uma
correlação direta entre o nível de atividade das pessoas na sala cirúrgica e a deposição de
bactérias na área esterilizada.20 Panahi et al. aprofundaram a abertura de portas durante
artroplastiasprimáriasederevisão.21Identificaram0.65e0.84aberturasporminutonoscasos
deartroplastiasprimáriasederevisão,respetivamente.Aspessoasresponsáveispelaabertura
de portas foram maioritariamente os representantes técnicos de implantes e circulantes de
sala.Lynchetal.mostraramumarelaçãoexponencialentreonúmerodeaberturasdeportase
o número de pessoas dentro da sala. Na maioria das vezes, a abertura de portas esteve
relacionada com a solicitação de informações (motivos facilmente evitáveis).22 As aberturas
constantes das portas podem resultar na queda do gradiente de pressão, requerendo maior
bombeamento de ar pelos sistemas de FAL e, por isso, os filtros de alta eficiência se
consomem mais rapidamente. Tem sido proposto que o pessoal de sala passe por uma área
sub-estéril, cada vez que entrar ou sair da sala cirúrgica, embora esta prática não tenha
97
evidências que a validem. O planeamento operatório poderá prever o tamanho aproximado
dosimplantes,compotencialdeuso,osquaisdevemestaremsaladesdeoinício.
Questão6:Ocontrolodasluzesdeveserrealizadocompedaisaocontráriodemanualmente
alcançarofoco?
Consenso: Alertamos que o manuseamento do foco cirúrgico pode ser uma fonte de
contaminação e, assim deve ser minimizado. Outras estratégias relacionadas com o controle
deluzesdeverãoserdesenvolvidasparaminimizaracontaminação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:4%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Davis et al. identificaram uma taxa de contaminação de 14.5% ao manusear os focos de luz
durante os casos de artroplastias totais.23 Hussein et al. não demonstraram evidências de
contaminaçãonosfocos(atravésdeluvasplásticasoumetálicasautoclavadas)após15casos
de artroplastias totais primárias.24 No entanto, não identificamos outros estudo na literatura
direcionados ao risco de contaminação da bata do cirurgião ou de partes do campo estéril
quando comparados com o alcance, no alto, para o ajuste da iluminação, ou estudos que
avaliem deslocamentos de ar secundários aos movimentos do cirurgião para a mesma
finalidade.
Questão 7: O uso da luz ultravioleta (UV) tem algum papel na prevenção de infeção pós
artroplastiastotais?
Consenso: Acreditamos que ambientes com UV possam diminuir as taxas de infeção, mas
reconhecemos que a mesma possa oferecer riscos para o pessoal de sala. Reconhecemos
tambémqueobenefíciodaUVpossaserainibiçãodotráfegonasala.
VotaçãodosDelegados:AFavor:74%,Contra:13%,Abstenção:13%(ForteConsenso)
Justificação:
EmboraaluzUVtenhademonstradoumdecréscimosignificativonacontagembacterianada
sala cirúrgica, assim como no aparecimento de infeção pós-operatória, o seu uso é danoso
paraopessoaldesalaeaumentaoriscodelesõesdacórneaedecancrodapele.Diretrizesde
centros de controlo de doenças norte americanos são contra a utilização de UV em sala
cirúrgicaparaprevenirinfeções.5,25-30
Questão 8: As luzes UV para descontaminação/esterilização ou as unidades portáteis
utilizadas em ambientes não ocupados (noites e finais de semana) fazem diferença na
esterilidadedoambientecirúrgico?
Consenso: Existe a expectativa de que as luzes UV diminuam a carga bacteriana nas salas
cirúrgicas, mas a tecnologia desta aplicação não foi estudada. Pode ser considerada auxiliar,
mas não como um substituto da limpeza convencional. Existem riscos potenciais de ficarem
ligadasinadvertidamente,desdeoiníciododia.
98
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:3%,Abstenção:13%(ForteConsenso)
Justificação: Após uma afincada revisão de literatura, não foram encontradas provas que
defendam ou refutem o uso de luz UV para manter o ambiente cirúrgico estéril, fora dos
períodosdecirurgias.
Questão9:Opacienteeopessoaldesaladevemusarmáscarasparaevitaracontaminação
doarnoambientecirúrgico?
Consenso: Apesar de não existirem estudos conclusivos que certifiquem a redução nas taxas
de infeção quando usadas as máscaras, por todos e apropriadamente, acreditamos que
existam razões para esperar uma diminuição da contagem de bactérias no ar. Até que seja
comprovado não existir vantagem em não usar máscaras, nós acreditamos que é parte da
segurança do paciente que todos a usem, durante todo o tempo em que se encontrem no
ambientecirúrgico.Nãoháindíciossuficientesparaapoiarousodemáscaraspordoentes,que
supereobenefíciodoacessoàsviasaéreas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:7%,Abstenção:8%(ForteConsenso)
Justificação: O benefício do uso de máscaras, pelo pessoal de sala, na prevenção da
contaminação aérea e da ferida operatória, tem sido posto em causa por vários autores.31-33
UmestudodeLippeEdwardsde3ensaioscomumtotalde2,113indivíduos,concluiuqueo
uso de máscaras não tem efeito significativo nas infeções da ferida operatória, em doentes
submetidos a cirurgias limpas.32 Sellden et al. escolheram evitar o uso de máscaras para o
pessoal que não participa do ato cirúrgico.34 Um recente ECR de Webster et al. demonstrou
quequandonenhumapessoa,dasquenãoparticipamdacirurgia,usoumáscaras,nãohouve
aumento das taxas de infeção no local da cirurgia. No entanto, este estudo incluiu
procedimentos não-ortopédicos e ortopédicos, que foram seguidos apenas por 6 semanas.35
Além disso, não está definido se os procedimentos ortopédicos incluíram implantes. Não
identificamos estudos específicos que investigassem o uso de máscaras pelos doentes
submetidos a artroplastias totais ou estudos que avaliassem o benefício desta prática na
reduçãodacontaminaçãodoar.
Questão10:Qualvestuárioquedeveserutilizadopelopessoaldesala?
Consenso:Recomendamosquetodosusemasroupaslimpastradicionaisdocentrocirúrgico,
incluindo toucas descartáveis. Vestuário usado fora do hospital não deve ser usado durante
artroplastiastotais.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%,Contra:1%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: Alguns aspetos relacionados ao vestuário do pessoal de sala (tais como batas e
luvas)sãodiscutidosemoutrassecções.Sãocrescentesascontrovérsiasrelacionadasaouso
de máscaras e toucas na prevenção deinfeções, com base nos resultados inconsistentes das
investigações clínicas nos campos da cirurgia geral, ginecológica e cardiológica.36-42 Contudo,
comoafirmadopelasdiretrizesdoCDC28,ousodemáscarasportodasaspessoasdesalaéum
comportamentovantajosoesemnenhumprejuízo,queprovidenciaumobstáculomecânicoàs
secreçõesoroenasofaríngeas.Estassecreçõespodemconterpartículasbacterianasetodosos
esforços para diminuir a exposição da ferida operatória às mesmas, devem ser realizados.
99
Alémdisso,máscaraspodemprotegeraspessoasdeeventuaiscontatoscomsangueououtras
secreçõesdopaciente.
Questão 11: Que restrições devem ser adotadas quanto ao uso de dispositivos eletrônicos
portáteis (tais como telefones celulares, laptops, tablets ou aparelhos de som) na sala
cirúrgica?
Consenso: Reconhecemos que dispositivos eletrónicos portáteis possam estar contaminados
com bactérias. Também reconhecemos que a conversação excessiva está associada com
maiores níveis de bactérias no ambiente cirúrgico. Recomendamos que a utilização de
dispositivos eletrónicos portáteis seja limitada àquela relacionada com os cuidados do
paciente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:14%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Muitosestudostemdemonstradoaltastaxasdecontaminaçãodetelefonesmóveiseoutros
dispositivos eletrónicos portáteis utilizados por funcionários dos hospitais, que pode variar
entre44%a98%,comaltapercentagemdeestirpesdebactériasGramnegativosresistentes,
especificamenteasprodutorasdeβ-lactamasedeamploespectro,edeS.aureusresistentesà
metilicilina (MRSA).43-49 Ulger et al. demonstraram que 52% dasestirpes de S.aureus isoladas
detelefonesmóveiseramresistentesàmeticilina.48 Bradyetal.demonstraramquealimpeza
detelefonesmóveiscomsoluçãoàbasedeálcoolreduziusignificativamenteacontaminação
dos mesmos,43 em semelhança ao que foi observado previamente por Singh et al., com
pagers50 eHassounetal.comagendaseletrónicas.51 Porisso,alimpezaregularcomálcoolé
fortementerecomendada,bemcomoosesforçosparaahigienizaçãodasmãos,paraprevenir
infeções nosocomiais, incluindo as infeções cirúrgicas. Limitações ao uso destes dispositivos
portáteis na sala cirúrgica é também aconselhado, embora não exista nada na literatura que
associeoseuusoaoaumentodastaxasdeinfeção.
Questão12:OtempocirúrgicoprolongadopredispõeaummaiorriscodeIPP?
Consenso: Reconhecemos que as taxas de infeção cirúrgica aumentam diretamente com a
duração da cirurgia. Algumas cirurgias apresentam um grau inevitável de complexidade e
necessitammaiortempo.Diminuirotempocirúrgicoéumametaimportantequenecessitada
cooperação e esforços de toda a equipa, bem como da instituição. Recomendamos que um
esforço coordenado seja instituído para minimizar o tempo cirúrgico sem comprometer a
técnica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%,Contra:3%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: Vários estudos têm associado o aumento do tempo cirúrgico com o risco de
infeção após artroplastias, com significância estatística.52-65 Skramm et al. investigaram a
incidência de infeção cirúrgica pós PTA e PTJ por fraturas. Na avaliação dos fatores de risco
para infeção, a duração da cirurgia foi o único fator de risco independente significativo no
modelo de regressão logística. Também foram considerados a idade, o nível da American
SocietyofAnesthesiologists(ASA),eoníveldeemergência.61 VanKasterenetaldeclaramque
o tempo da cirurgia maior do que o percentil 75 é um fator de risco para infeção peri100
prostética,64 comopreviamentesugeridopeloíndicederiscodaNationalNoscomialInfections
Surveillance(NNIS).66 NoestudopopulacionalbaseadonoRegistoNacionaldeArtroplastiasda
Dinamarca,queincluiu80,756casosdePTAprimárias,otempocirúrgicofoiumfatorderisco
independente significativo para revisão por infeção.57 Resultados similares foram publicados
em países como Noruega e Inglaterra.60, 62 Peersman et al. sugeriram o uso dos tempos
operatórios como um fator preditivo de risco para a infeção após PTJ, num modelo de risco
estratificado.58 Uma revisão sistemática de apenas estudos observacionais que investigaram
infeçõescirúrgicasprofundasemPTA,emqueseincluírammaisde100doentes,Urquhartet
al encontraram apenas dois estudos que examinaram o tempo operatório.54,60 Após a
consolidaçãodosdadosdestesdoisestudos,admitiramaduraçãodacirurgiacomoumfator
deriscoindependenteparainfeçãocirúrgica.Alémdisso,numaanáliserecentede56,216PTJ
primárias, Namba et al. conseguiram identificar um aumento de 9% no risco de infeção
cirúrgicaprofunda,paracada15minutosdeincrementonotempooperatório.56 Noentanto,
existem preocupações metodológicas sobre os estudos que suportam o papel do tempo
operatóriocomoumfatorderiscoparainfeçãoperiprotésica,incluindodadosnãoreunidos,9a
falta de consideração dos potenciais fatores de confusão,57,58 e aspetos estatísticos.59-61 Por
outro lado, há estudos que não conseguiram demonstrar tal correlação67 ou até mesmo
encontraram correlação oposta.68 Além disso, nenhum dos estudos anteriores considerou o
potencial fator de confusão relacionado com doses de antibiótico repetidas, durante um
procedimentoprolongado.
A duração do procedimento pode ser um indicador de complexidade da cirurgia (exposição
cirúrgica extensa e dano tecidual mais grave), indicação cirúrgica (procedimentos prévios e
indicações outras que não a artrose), inexperiência da equipa cirúrgica, um cirurgião com
ritmolento,complicaçõesperioperatórias,programasdepadronizaçãoidealinadequados,ou
pacientecomcondiçõesmédicaspré-existentes.57,69,70 Talvezoensinodetécnicaoperatória,e
oempenhoemseguirsistematicamenteospassostécnicosdefinidos,possamdiminuirorisco
deinfeçãocirúrgica.Curiosamente,temsidotambémdemonstradoqueosprocedimentosde
duraçãomaislongatêmriscoaumentadoparaarevisãoporlibertaçãoasséptica.62
Questão 13: O agendamento de artroplastias eletivas deve ser realizado de modo a não
ocorreremapóscasosdeinfeçãoconhecidaoucasoscontaminados?
Consenso:Reconhecemosapreocupaçãoemrelaçãoaoriscodeinfeçãoparaacirurgialimpa
apósumacirurgiacontaminada.Reconhecemosqueosestudosnãodemonstraramaumento
das taxas de infeção em cirurgia limpa realizada após as de casos contaminados. O que se
recomenda é uma limpeza completa, tal como definido pelos padrões institucionais locais,
apósacirurgiacontaminadaeantesdeumanovacirurgia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:8%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação: Embora a realização de uma artroplastia infetada antes de procedimentos nãoinfetados seja, em teoria, arriscado para a contaminação cruzada, não há provas suficientes
para se apoiar ou opor a esta prática. No entanto, esta política poderá permitir reservar o
trabalhomaisárduodedesinfeçãodasalacirúrgicadopessoaldelimpezaparanofinaldodia,
quando não há nenhuma preocupação económica sobre o tempo necessário para uma
desinfeçãoapropriada.
101
Umapráticacomumemcirurgiaortopédica,especialmentenaartroplastiaéorganizarasala
cirúrgicadeformaqueoscasosdeinfeção,confirmadosoususpeitos,sejamoperadosnofinal
dasessãoouapósosprocedimentosdelimpeza.Nãoháestudosadequadosparacomprovar
se a prática de realizar uma artroplastia limpa, após um caso infetado, aumenta a
probabilidadedeinfeção.Estudosmicrobiológicosdemonstraramsobrevivênciaalongoprazo
de organismos patogénicos nosocomiais em superfícies de objetos inanimados.71 Isto pode
sustentar o risco teórico de contaminação cruzada entre os procedimentos, se não houver
nenhuma estratégia preventiva para a desinfeção após cada procedimento. Existem apenas
dois estudos retrospetivos que se debruçaram nesta questão, mas ambos têm poder
insuficienteeconclusõesinconsistentes.72 73 Apesardafaltadeprovas,umaboapráticadeve
incluir este fator como potencial para infeção periprotésica, mesmo que não haja provas
suficientesparaacontaminaçãocruzadaentreosprocedimentos.
Abolghasemian et al. avaliaram o risco de infeção em 85 casos primários e de revisão
realizados após a artroplastia de ressecção para infeção periprotésica.72 Depois de um
seguimento mínimo de 12 meses, não foi encontrado aumento da taxa de infeções,
superficiaisouprofundas,nestegrupo,quandocomparadocom321doentesemparelhadosde
acordocomfatoresdemográficosequenãorealizaramartroplastiaapósartroplastiainfetada
na mesma sala. Um paciente do grupo de estudo, que desenvolveu uma infeção profunda,
teve um agente infecioso diferente daquele do caso cirúrgico anterior. A limpeza da sala
cirúrgicaapósumcasoinfetadonãodiferedalimpezaapósumcasoasséptico.Namdarietal.
empreenderamumesforçosemelhantequandodetetaramodesenvolvimentodeinfeçãoem
39casosdeartroplastiasprimáriasrealizadasapóscasoscontaminados.Elesidentificaramum
caso de infeção periprotésica neste grupo, quando o organismo infecioso causador
(Propionibacteriumacnes)foiomesmoquecausouainfeçãonocasosépticoprecedente.No
entanto, nenhuma análise microbiológica foi realizada para certificar que ambos os
organismostinhamidênticalinhagem.73
Questão 14: A temperatura normal do paciente tem papel essencial na prevenção de
infeções?
Consenso: Reconhecemos a significância da temperatura habitual do paciente e os dados
oriundos de procedimentos não-ortopédicos. Defendemos as recomendações genéricas da
literatura relacionada a cirurgia geral e identificamos este, como um tema que requer mais
pesquisas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:1%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
Kurzetal.realizaramumECRcomdoentesdecirurgiacolo-retaledemonstraramdiminuição
significativa nas taxas de infeção operatória nos doentes que receberam fluidos aquecidos e
aquecimentocomcobertordearaquecidoforçado(CAAF),comparadoscomosdoentesque
nãotiverammanutençãodadassuastemperaturasnormais.74 Mellingetal.coordenaramum
ECRemcirurgiasnão-ortopédicaslimpaseidentificaramumpapelsignificativonaprevenção
deinfeçãooperatórianosdoentesaquecidos.75 UmprotocolosistemáticoutilizandoCAAFou
aquecimento local com calor radiante demonstrou uma diminuição significativa nas taxas de
infeçãooperatória.Nenhumestudorandomizadocontrolado,específicoparaartroplastiasou
paraprocedimentosortopédicosfoiidentificado.
102
Questão15:CobertoresdeArAquecidoForçado(CAAF)aumentamoriscodeILC?
Consenso:Reconhecemosoriscoteóricoimpostopeloscobertoresdearaquecidoforçadoeo
fato de nenhum estudo ter demonstrado aumento nas taxas de infeção relacionadas à
utilização destes dispositivos. Recomendam-se mais estudos mas nenhuma mudança na
práticacorrente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:5%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Estudos recentes revelam uma preocupação crescente com a possibilidade de contaminação
bacterianadoarpelautilizaçãodeCAAF.Algunsautoresinvestigaramainterrupçãonofluxo
dear.McGovernetal.realizaramumestudoexperimentalnoqualperceberamqueosCAAF
promoveminterrupçãonofluxodearnolocalcirúrgicoemsalascomFAL,quandocomparados
com cobertores tradicionais, em cirurgias simuladas de cirurgia de substituição protésica de
anca e cirurgia de coluna.76 Legg et al. notaram um aumento nas partículas aéreas sobre o
campo operatório, quando utilizado o CAAF, comparado com aquecimento radiante.77 Ao
invés,Sessleretal.nãoidentificaramnenhumagravamentonaqualidadedoarcomousode
CAAF sob fluxo de ar laminar.78 Memarzadeh et al. reportaram os resultados de um estudo
computacionalconduzidopeloNationalInstitutesofHealthnoqualainterrupçãodofluxode
arlaminarfoidiminutocomousodeCAAF.79
Outrosautoresindagaramsobreacontaminaçãobacterianadoarnasalacirúrgica.Morettiet
al. examinaram amostras de ar em condições experimentais e demonstraram aumento da
contaminação bacteriana após ligarem o CAAF; no entanto, em proporção muito menor do
queapioradaqualidadedoarinduzidapelaspessoasquetransportamopacienteparaasala
cirúrgica.80 Tumiaetal.examinaramamostrasdearsobcondiçõesdeFALemprocedimentos
ortopédicos e não conseguiram identificar nenhum aumento significativo na contagem de
bactériasnoar,comousodeCAAF.81Sharpetal.tambémestudaramamostrasdearemsalas
equipadas com FAL, para estudar o efeito do CAAF na qualidade do ar, utilizando doentes
voluntários com psoríase que tiveram aumento da descamação da pele.82 Foi coletado ar de
umadistânciateóricadolocaldacirurgia(30cm),enãohouveculturaspositivas.Umtestede
fumaça que foi utilizado para avaliar visualmente o fluxo de ar, não demonstrou turbulência
com o uso do FAL. Zink et al. também demonstraram preocupação com a possível
contaminaçãodasalacirúrgicacomautilizaçãodeFAL,masnãorecolheramamostrasdear.
Colocaram placas de cultura sobre o abdômen de voluntários, mas não detetaram aumento
dastaxasdecontaminaçãocomestemétodo.83
Albrecht et al. verificaram que os filtros utilizados nas bombas de ar não são eficientes e
revelaram colonização das partes interiores. Em 92% dos dispositivos testados houve
crescimentodebactériasquefrequentementeproduzeminfeçãoemartroplastias(espéciesde
estafilococos).84 Noentanto,nãoháprovaconcretaparaassociarousodeCAAFcominfeção
cirúrgica em artroplastias. McGovern et al estudaram a mudança do sistema de fluxo de ar
aquecidoforçadoparaumsistemaalternativoem1,437doentes.Identificou-seumaumento
relevantenasinfeçõesarticularesprofundas,comodemonstradasporumoddsratio(OR)de
infeção (3.8, p=0.024), durante o período em que o ar aquecido forçado foi utilizado,
comparado com o período quando foram utilizados cobertores tradicionais. Os autores
103
admitiramqueoestudofoiobservacional,epodetersidoafetadoporoutrasmedidasparaa
prevençãodeinfeção,instituídaspelohospital.76
Questão16:Deve-sesolicitaraopessoaldasalacirúrgicaquedescontaminemasmãos,com
espuma antisséptica de base alcoólica, a cada vez que estiverem em contato com objetos
(incluindoequipamentomédico)localizadospertodopaciente?
Consenso: Nós apoiamos as recomendações atuais para a higienização das mãos no cuidado
comopaciente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:86%,Contra:8%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:Ahigienizaçãodasmãosrealizadaadequadamenteéumfactodeproteçãopara
evitar a transmissão cruzada de agentes infeciosos, tanto para o paciente quanto para os
profissionais da área da saúde. De acordo com a OMS, a higienização das mãos deve ser
realizada pelo pessoal da sala cirúrgica que está envolvida no exame, manipulação e
acomodação do paciente.85 Há uma ampla evidência para confirmar a transmissão de
patogéneosdopacienteparaomeioevice-versa.Noentanto,háevidênciasinadequadaspara
demonstrar a influência da descontaminação das mãos nesta sequência. Serão necessários
estudos clínicos apurados para determinar a eficiência da descontaminação das mãos na
prevençãodeILCeIPP.Descontaminaçãofrequentetemsidosugerido.86Contudo,mantém-se
umapreocupaçãocomairritaçãodapeleedermatitesdecontato.87 Alémdisso,existealgum
riscodemodificaçãodaflorabacterianaecolonizaçãodelesõescutâneas.88
Foram descritos 5 passos sequenciais na transmissão cruzada de patogéneos.86 Estes passos
incluem a descamação da pele e sua flora para os objetos inanimados ao redor do paciente,
transferência de bactérias para as mãos dos funcionários, sobrevivência dos microrganismos
nas mãos dos funcionários, técnica de antissepsia inadequada das mãos e transmissão de
bactérias das mãos de funcionários para os doentes ou para objetos que podem entrar e
contato com os mesmos. Diariamente, a pele normal liberta aproximadamente 106 escamas
contendo microrganismos.89 Por isso, superfícies próximas ao paciente (pavimento, macas,
batas, mobília e equipamentos médicos) podem tornar-se contaminadas com a flora do
paciente.86,90-92Asmãoseluvasdosfuncionáriospodemsercontaminadasapósocontatocom
os objetos inanimados no quarto do paciente.93, 94 Estudos baseados em laboratórios têm
demonstradoquemuitasbactérias,incluindoS.aureus,bacilosGramnegativoseEnterococci,
podem ser transferidos dos objetos contaminados para as mãos através do toque.86,94,95
Microrganismos podem sobreviver nas mãos por diferentes períodos, desde poucos minutos
atéváriashoras;easmãosdosfuncionáriospodemserprogressivamentecolonizadaspormá
higienização,períodoslongosdecuidadosealtaquantidadedecontaminação.86 Numestudo,
o uso de álcool-gel nas mãos foi associado à diminuição de 36% nas taxas de infeção
nosocomial.96Háforteevidênciaquedemonstramelhorianastaxasdeinfeçõesassociadasaos
cuidadosdesaúdecomosprogramasdehigienizaçãodasmãosutilizandoálcool-gel.Porém,
sãonecessáriosestudoscommodelometodológicomaisadequados.86
104
Questão 17: Quais as recomendações para a higienização das mãos e o uso de luvas pelo
pessoal que está em contato com o paciente para exames, manipulação e acomodação na
mesacirúrgica?
Consenso:Recomendamososprincípiosatuaisdeprecauçõespadronizadas.97
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:1%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
As luvas devem ser utilizadas pelo pessoal da sala cirúrgica, conforme os princípios
padronizados de precauções.97 Proteção adicional é obrigatória nos casos de haver contacto
com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, soluções de continuidade
cutâneasouequipamentocontaminado.97 Ousodeluvasnãoexcluianecessidadedeaplicar
osprincípiosdehigienizaçãodasmãos.Nassituaçõesemqueopacientetemrecomendação
deprecauçãodecontato,asluvasdevemserutilizadasparaqualquertipodecontato,direto
ouindireto.Asdinâmicasdecontaminaçãosãosemelhantesentremãoscomousemluvas.86
Luvas podem ser contaminadas após o toque no paciente ou em objetos inanimados do seu
quarto.92, 93, 98, 99 Oriscodecontaminaçãocruzadapelasluvasésemelhanteàqueledasmãos
sem luvas.92, 99 Desse modo, quando as luvas forem utilizadas no manuseamento com o
paciente, a higienização das mãos deve ser realizada antes de colocá-las e logo após sua
remoção.
Questão 18: Devem ser usadas três luvas para prevenir contaminação durante cirurgia de
substituiçãoprotésica?
Consenso: Recomendamos o uso duas luvas e reconhecemos a vantagem teórica do
enluvamentotriplo.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:7%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Uma taxa relativamente alta de contaminação da luva interna tem sido identificada com o
enluvamento duplo em artroplastias totais e, daí, a possibilidade de se considerar o uso de
enluvamentotriplo.100,101Hesteretal.compararamastaxasdeperfuraçãodaluvainternacom
3 protocolos de enluvamento em artroplastias: latex/tecido, latex/latex, e
latex/tecido/latex.102 Amenortaxadeperfuraçãofoidemonstradaquandoutilizadaaluvade
tecido interposta entre as luvas de látex. Uma taxa de perfuração reduzida foi encontrada
quando a luva externa é de tecido em comparação com látex. Contudo, as taxas de
perfurações,nãoforamestatisticamenterelevantes.Enquantooenluvamentoduplo,comluva
externa de tecido, diminui a sensibilidade táctil e dificulta a manipulação do cimento, o
enluvamento triplo com luva de tecido interposta entre luvas de látex não apresenta as
mesmasdesvantagens.Seboldetal.mostraramqueousodeluvadetecidointerpostaentre
látexreduziuastaxasdeperfuraçãodaluvainternaparazero,nasuainstituição.103 Deacordo
comsuasobservações,aperíciadocirurgiãonãofoicomprometidaporestaprática.Também
demonstraram que as taxas de perfuração da luva interna é menor quando utilizadas luvas
externas ortopédicas em comparação com as luvas de látex regular. Sutton et al.
demonstraramqueataxadeperfuraçãoémenorquandoutilizadooenluvamentotriplocoma
interposiçãodeumamembranaresistenteaocorteentreasluvasdelátex,comparandocomo
105
usodeenluvamentoduplo.104Sumariamente,oenluvamentotriploparecediminuirastaxasde
perfuraçãodaluvainterna.Contudo,diminuiasensibilidadetáctileadestrezadocirurgião.
Questão19:Comquefrequênciadevemasluvassertrocadasduranteacirurgia?
Consenso: Reconhecemos a vantagem de trocar as luvas, pelo menos a cada 90 minutos ou
maisfrequentementeequandoperfuradas.Apermeabilidadedasluvasécomprometidaapós
o contato com o cimento (polimetacrilato de metila), e, desse modo, as luvas devem ser
trocadasapósacimentação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:6%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação: Al-Maiyah et al. realizaram um estudo controlado, em cirurgia de substituição
protésica de anca, no qual o grupo de estudo trocou as luvas a cada 20 minutos e antes da
cimentaçãodoimplante,comparadocomogrupocontrolequetrocouasluvassomenteantes
da cimentação.105 A troca periódica demonstrou uma redução significativa de perfurações e
contaminação.Kayaetal.descreveramqueaperfuraçãodeluvasocorreu,emmédia,após90
minutos. Por isso, sugerem a troca a cada 90 minutos.106 Dawson-Bowling et al. avaliaram a
contaminaçãodasluvasapósacolocaçãodoscamposcirúrgicoseantesdaaberturadoúltimo
componentedeimplante,verificandotaxasdecontaminaçãode12e24%,respectivamente.107
Beldame et al. identificaram maior taxa de contaminação das luvas antes da implantação da
próteseeaconselhamatrocaantesdestemomento.108 Estesautorestambémdemonstraram
que, ao trocar as luvas externas que estavam contaminadas, a nova luva permaneceu nãocontaminadaem80%doscasos.Alemdisso,umestudoprospetivorealizadoporCarteretal.
indicouqueaperfuraçãodaluvaexternadocirurgiãoocorreuem3.7e8.3%dasartroplastias
primárias e de revisão, respetivamente. Os mesmos autores também observaram que a
perfuraçãodasluvasinternasfoiignoradaem19%dasperfuraçõesdasduasluvas(externae
interna), e urgem uma inspeção mais cuidadosa da luva interna sempre que a externa for
trocada.100
Questão20:Quandoéqueascaixasdeinstrumentoscirúrgicosdevemserabertas?
Consenso: Recomendamos a abertura das caixas no momento mais próximo do início da
cirurgia, sem, no entanto, favorecer atrasos. O tempo entre a abertura das caixas de
instrumentoseoiníciodacirurgiadeveseromenorpossível
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%,Contra:1%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Dalstrom et al. constataram uma relação direta entre a duração de exposição dos
instrumentos e o risco de contaminação bacteriana.109 Algumas caixas revelaram
contaminação imediatamente após a abertura. Após eliminadas estas bandejas, os autores
demonstraram taxas de contaminação de 4% aos 30 minutos, 15% após 1 hora, 22% após 2
horas, 26% após 3 horas, e 30% após 4 horas. Brown et al. comprovaram que, durante a
preparação e colocação de campos cirúrgicos, a contagem de bactérias no ar foi 4.4 vezes
maior do que durante a cirurgia. Recomendam, portanto, que a abertura das caixas de
instrumentossejarealizadaapósopacienteestarpreparado.110
106
Questão21:Ascaixasdeinstrumentosdevemsercobertascomcamposestéreisquandonão
estãoemuso?
Consenso:Reconhecemosavantagemteóricaemcobrirascaixasdeinstrumentosquandonão
estiverem sendo utilizadas por longos períodos; e a desvantagem no uso de campos longos,
quandosãomovidosdeumaáreacontaminadasobreumaáreaestéril.Recomendamosmais
estudosemqueseconsideremtemposetécnicas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:4%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Choskyetal.demonstraramqueacoberturadosinstrumentoscomcamposestéreisreduzem
quatrovezesacontaminaçãobacteriana.111 Asdiretrizesparamanutençãodaesterilidadeno
campocirúrgico,daAssociationofPerioperativeRegisteredNurses(AORN),nãorecomendaa
coberturadasmesascomcamposquecaiamabaixodasuasuperfície,poisestapráticapode
produzir movimentos de ar e transferir microrganismos de uma área não estéril (abaixo da
mesa)paraumaáreaestéril(sobreamesa).112Poroutrolado,Dalstrometal.constataramque
a cobertura das caixas de instrumentos reduz significativamente o risco de contaminação e
nãoidentificaramnenhumaumentoderiscodecontaminaçãoaodescobri-las.109
Questão22:Alâminadobisturidevesertrocadaapósaincisãodapele?
Consenso:Reconhecemosaltastaxasdecontaminaçãoemestudosdelâminasdebisturique
foram utilizados para a incisão na pele e recomendamos a sua troca para o uso em planos
profundos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:8%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Namaioriadasinstituições,lâminasindividuaissãoutilizadosparaaincisãodapeleeparaos
tecidos profundos, durante as artroplastias. No entanto, vários estudos têm questionado a
necessidade de tal prática.113-115 Ao comparar a contaminação da pele e lâminas profundas,
Ritteretal.nãotestemunharamqualquerdiferençanastaxasdecontaminaçãoemambientes
comfluxodearconvencionalelaminar.115 Alémdisso,osorganismosrecuperadosdeculturas
de ferida profunda não estão ligados com aqueles que estavam nas lâminas do bisturi,
refutando assim a contaminação da ferida profunda pelas lâminas. Outros autores
confirmaram esses achados.113,114 No entanto, Davis et al. detetaram uma taxa de
contaminação de 9.4% nas lâminas superficiais e apoiam a prática rotineira de troca das
mesmasapósincisão.23 Schindleretal.relataramumataxadecontaminaçãode15.3%paraas
lâminas da pele, onde em 74% houve crescimento de estafilococos coagulase-negativo, uma
das causas mais frequentes de infeção periprotésica.116 Neste estudo, 10.8% das lâminas
profundas foram contaminadas, 50% das quais com estafilococos coagulase-negativo. Com
basenestesresultados,osautoresapoiamatrocadalâminadapeleapósaincisão.
Questão 23: A ponta do eletrocautério deve ser trocada durante a artroplastia? Com que
frequência?
107
Consenso: Perante ausência de provas, recomendamos mais estudos e nenhuma prática
específica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%,Contra:0%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação: Após revisão da literatura, não houve estudos relevantes para demonstrar a
necessidade e frequência de troca das pontas descartáveis do eletrocautério, durante a
artroplastiaeletiva.
Questão24:Asponteirasdoaspiradordevemsertrocadasregularmenteduranteacirurgia?
Comquefrequência?Aponteiradoaspiradordeveentrarnocanalfemoral?
Consenso:Recomenda-seatrocadasponteirasdoaspiradoracada60minutos,combaseem
estudosquemostramtaxasmaiselevadasdecontaminação.Ponteirasdeaspiraçãopodemser
introduzidasnocanalfemoral,duranteotemponecessárioparaevacuarfluidos,masnãodeve
ser deixado no canal, onde circulam grandes quantidades de ar e de partículas que podem
contaminaracirurgia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:8%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:Váriosestudostêmdemonstradoaltosíndicesdecontaminaçãodasponteirasdo
aspirador durante a cirurgia.23,117-123 Em 1988, Strange-Vognsen et al. identificaram uma taxa
de contaminação de 54% em procedimentos ortopédicos.123 Vinte anos depois, Givissis et al.
encontraramamesmataxadecontaminação,ondeem78%doscasoshouvecrescimentode
Estafilococos.117 Os autores reportaram um caso de infeção cirúrgica profunda onde o
organismo era o mesmo que foi isolado na ponteira de aspiração. Considerando o tempo
cirúrgico, demonstraram uma taxa de contaminação de 9% nos procedimentos que duraram
menos de uma hora, comparados com 66.7% em procedimentos que duraram mais de uma
hora.Propõemtrocaraponteiradeaspiraçãoacadahora.DamesmaformaStrange-Vognsen
et al., recomendaram desligar a aspiração, quando não estiver em uso. No entanto, há a
preocupação de que ao desligar a sucção, possa ocorrer contaminação do campo cirúrgico,
devidoaorefluxoderetornodomaterialaolongodotuboedaponta.
Greenoughetal.encontraramumataxadecontaminaçãode37%nasaspiraçõesutilizadasem
PTA.118 Noentanto,aoavaliaraspontasdesucçãoutilizadasapenasparaalimpezadocanal
femoral, apenas uma delas (de entre 31) foi contaminada. Os autores aconselham mudar a
ponta de sucção antes de preparar o fémur em PTA. A mesma conclusão foi referida por
Robinsonetal.,queefetuaramumestudosemelhanteentreosdoentessubmetidosàPTA,em
salascomFAL,eidentificaramumataxadecontaminaçãodaponteiradoaspiradorde41%.122
Questão 25: Devem ser utilizadas cubas ou bacias, reconhecidas como fontes de
contaminação?
Consenso:Nãorecomendamosousodebaciascheiasdelíquidoqueficamabertasdurantea
cirurgia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:3%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
Justificação:Anderssonetal.demonstraramque13das21soluçõesdeirrigaçãoarmazenados
em bacias estavam contaminadas no final do procedimento, em salas com ventilação
108
convencional.15 Baird et al. falam de uma taxa de contaminação de 74% de amostras
provenientesdefluidosdabacia,emqueoS.epidermidisfoioagentedominante.124A Antoet
al. demonstraram uma taxa de contaminação de 24%, de amostras de líquido retiradas de
bacias.125 Pelocontrário,Glaitetal.mostraramtaxasmuitomaisbaixasdecontaminaçãodas
amostrascolhidasdebaciasqueforamusadasparalavarouarmazenarosinstrumentos,tendo
apenas um caso de contaminação em 46 (2.17%).126 No entanto, usaram zaragatoas para a
colheita,enquantoosoutrosestudosrealizaramculturadolíquido.
Questão26:Osinstrumentaiseguiasdecortedescartáveisreduzemacontaminaçãoe IPP
subsequente?
Consenso: Reconhecemos possíveis vantagens teóricas de instrumentos descartáveis, mas
tendoemcontaaausênciadedadosnãopodemosfazerrecomendações.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%,Contra:2%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação: Monte et al. provaram uma diminuição da taxa de contaminação de 57% em
casos de PTJ não-navegadas, e 32% em casos navegados, quando se utilizou instrumentos,
blocosdecorteeprovasdescartáveis.127 Instrumentaçãoespecíficapodediminuirointervalo
detempodacirurgiaemPTJ.128Noentanto,nãoexistemestudosqueavaliemespecificamente
a incidência de infeção periprotésica em doentes que se utilizaram de guias de corte
personalizadosouinstrumentosdescartáveis,comparadosàquelessubmetidosaartroplastias
com instrumentos e guias de corte estandardizados. Assim, esta questão continua por
resolver.
Questão 27: Existe papel para o uso de campos adesivos? Qual o tipo deve ser usado
(impregnadosousimples)?
Consenso:Nósreconhecemosaexistênciadeestudosquemostramqueoscamposadesivos
impregnados com iodo diminuem a contagem de bactérias da pele, mas que nenhuma
correlação foi estabelecida com a ILC. Não fazemos qualquer recomendação sobre o uso de
barreirasdepele,excetoumestudomaisaprofundado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:7%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Existe preocupação acerca da recolonização do local cirúrgico e da pele, com a
flora hospedeira durante a cirurgia.129-132 Os campos adesivos destinam-se a oferecer uma
barreiraestéril,noiníciodoprocedimentocirúrgico.Elessãoutilizadosnolocalcirúrgico,para
proporcionarumaproteçãosuplementareminimizaroriscoderecolonização.Emboratenha
sido demonstrado que campos impregnados diminuam a taxa de recolonização da flora
cutânea,asconclusõessobreseuvalornaprevençãode infeçãocirúrgicasão incongruentes.
Falta evidência de alta qualidade com a IPP como desfecho. O uso de adesivos impregnados
comiododeveserevitadoemdoentescomalergiasistémicaoutópicaaesteagente.
A ação bactericida do iodo impregnado nos campos adesivos é inferior às soluções
convencionaisdepreparaçãodepele,taiscomoBetadine(NT:iodo-povidona).Autilizaçãode
camposadesivosimpregnadosnãosubstituiapreparaçãoconvencionaldapele.133
109
Num estudo experimental sobre a pele de indivíduos normais, o uso de um campo adesivo
impregnado com iodo foi significativamente associado à menor taxa de recolonização das
bactériasdapele,emcomparaçãocomosmétodosdepreparaçãodepelelocal,comousem
adesivonão-impregnado.131 Noentanto,outroestudoexperimentaldeummodeloanimalem
que a pele foi contaminada com S.aureus, o campo adesivo impregnado com iodo foi tão
ineficazquantoogrupodecontrolo,nareduçãodonúmerodecolóniasformadas.134
Outroestudoexperimentalverificouquecamposnãoimpregnadospodemfacilitarataxade
recolonização da pele após preparação antisséptica.135 Em contraste, numa investigação
anterior,asbactériasnãosemultiplicamporbaixodeumadesivoplásticoeamigraçãolateral
debactériasnãoocorreu.136
UmestudoprospetivodeChiuetal.nãoconseguedemonstraradiferençaentreastaxasde
contaminação da ferida, após a cirurgia de fraturas da anca, com e sem o uso de adesivos
plásticos(4/65e1/55comesemadesivos,respetivamente).137
Em outro ECR, em cirurgia abdominal, dentro do grupo de procedimentos limpos e limposcontaminados,adesivosimpregnadoscomiodoreduziramsignificativamenteacontaminação
da ferida cirúrgica por organismos da flora normal da pele, mas o estudo não foi capaz de
detetardiferençasignificativanataxadeILCemcomparaçãocomogrupodecontrolo,noqual
não foi utilizado adesivo (5.9% e 5.6% para procedimentos realizados com e sem adesivos,
respetivamente).138
Numestudoprospetivocomparando122doentessubmetidosacirurgiadaanca,nosquaisfoi
aplicadoocampoIoban(3M),24horasantesdacirurgia,aamostragembacterianadaferida
no fim do procedimento mostrou que a taxa de contaminação foi reduzida de 15 para 1.6%
comestemétodo.139
Umarevisãocombinouosresultadosdeensaiosclínicosdeprocedimentoscirúrgicoslimpose
limpos-contaminados(cesarianas,abdominais,efraturade anca),masamaiorianãorevelou
evidência de alta qualidade. Nestes estudos foram utilizados os adesivos plásticos (definido
como polietileno, poliuretano ou polivinil) como Op-site (Smith e Nephew), Ioban (3M) e
Steridrape(3M,R.U).Osautoresconcluíramqueoscamposadesivosnãoestãoassociadoscom
redução das taxas de infeção, em comparação com campos não adesivos e parecem estar
associadasaumriscoaumentadodeinfeção.140Noentanto,aqualidadedospoucosestudos
incluídos nesta revisão sistemática não é alta. Os autores concluíram que, se a pele do
paciente for adequadamente desinfetada antes da cirurgia, é improvável que ela seja a
principal causa de infeção cirúrgica e, portanto, as tentativas para isolar a pele da ferida
utilizando um campo adesivo, pode ser inútil e potencialmente prejudicial, pela humidade
excessivasoboplástico,podendoasbactériasresidentesnosfolículospilososmigraremparaa
superfícieesemultiplicarem.137,140
Outraquestãoquedeveserconsideradaéqueotipodepreparaçãodapeleafetaaaderência
do plástico.141 Alguns estudos demonstraram que a adição de Duraprep (3M) aumentou a
capacidade adesiva do campo plástico.129,130 O uso da preparação da pele que aumenta a
aderênciapoderáminimizarodescolamentodocampoeopotencialparaacontaminaçãoda
ferida.Concluiu-sequeodesprendimentodosadesivosdapelefoiassociadocomumaumento
de6vezesnataxadeinfeção,emcomparaçãocomosprocedimentoscirúrgicosnosquaiso
adesivo não se desprendeu.142 Um ECR em doentes submetidos a cirurgia de substituição
protésica confirmou que a solução Duraprep (3M) foi associada significativamente a melhor
aderência do que a limpeza antisséptica com iodo-povidona e pintura. No entanto, o estudo
110
não foi capaz de demonstrar uma diferença significativa na contaminação da pele entre os
grupos, muito embora o Duraprep tenha sido associado com uma menor taxa de
contaminação.130
Asreaçõesalérgicasaiodopovidonapodemocorrer,ehápelomenosumrelatodeumcasode
dermatite de contacto alérgica associada com o uso de campo cirúrgico impregnado com
iodo.143,144
Questão28:Ousodecompressasoucamposestéreis,fixadosnabordadaferidaoperatória,
durantetodooprocedimento,diminuiashipótesesdecontaminaçãoeinfeçãodaferida?
Consenso: Reconhecemos a prática tradicional de proteção das bordas da ferida operatória
comcamposestéreis,mascomoháumagrandevariaçãodométodo,nãofazemosnenhuma
recomendação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:2%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificativas: As evidências do uso de material estéril protegendo as bordas da ferida
operatória estão, na sua maioria, relacionadas a cirurgia abdominal aberta.145 Não há
evidências de seu uso em cirurgias ortopédicas e não foram encontradas recomendações
relacionadasàsIPP.Compressassãoúteisparaprotegeraferidaoperatóriadepossíveislesões
causadasporinstrumentos,comoafastadoreseraspas.
Dispositivosdeproteçãodasbordasdaferidatemsidoutilizadosemcirurgiasabdominaispara
evitarcontaminaçãoetraumadurantelaparotomias.145,146Existemdoistiposdeprotetores:(1)
comanelexternoeinternoconectadosporumplásticoimpermeávelquecobreasbordasda
ferida,e(2)comanelinternoprotegidocomtecidoestérilqueseestendeparaforaesobreo
abdómen, para ser fixado com adesivo ou agrafes.146 Eles formam uma barreira física para
protegerolocaldaincisãodeumacontaminação.Emcontraste,camposadesivosnãocobrem
as bordas da ferida. Duas metanálises de ECR compararam o uso de protetores da ferida
operatóriacomonão-uso,emlaparotomias.Osautoresconcluíramqueousopareceproteger
contrainfeçãodaferidaoperatória.145,146Noentanto,aqualidadedessesestudosépobre.Dois
estudos multicêntricos relacionados à laparotomia estão registados e conduzidos
presentemente.147,148
Questão29:Qualtipodecampocirúrgicodeveserutilizado(reutilizáveisoudescartáveis)?
Consenso: Reconhecemos que a permeabilidade a líquidos se equivale à contaminação e
recomendamos campos impermeáveis. Na ausência de dados comparativos entre campos
descartáveisoureutilizáveis,maisestudossãorecomendados.
Votaçãodosdelegados:AFavor:90%,Contra:6%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
As provas existentes são apenas experimentais. A maioria dos estudos foi realizada em
modelos sob condições rigorosas que não estão relacionadas com as situações reais. Faltam
ensaiosclínicoscomaIPPcomodesfecho.
111
Além das propriedades físicas do material aplicadas para a fabricação de campos cirúrgicos,
fatorescomo,apressão,oatrito,otempodecontactocomomaterialcontaminado,oestado
de humidade ou secura, e o agente hidratante (sangue, soro fisiológico, ou soluções
antissépticas) podem afetar a permeabilidade bacteriana dos mesmos.149, 150 A passagem de
bactériasatravésdecampossecosocorreeéfacilitadaquandooscampossetornamhúmidos
por solução fisiológica ou sangue. Diminui, no entanto, quando húmidos por soluções
antissépticas (iodo ou clorexidina).149 Além disso, o material dos campos pode apresentar
diferentesníveisdeimpermeabilidadedependendodapartículapenetrante(fluidosaquosos,
albumina, ou bactérias).151-153 Os tecidos dos campos cirúrgicos variam na sua capacidade de
resistir à ação bacteriana. Campos descartáveis são superiores em resistir a penetração de
bactérias quando comparados com os tecidos de algodão ou linho reutilizáveis. Quando
molhados por soluções salinas, tecidos reutilizáveis foram penetrados por bactérias em 30
minutos, enquanto a maioria dos campos descartáveis não.151 A impermeabilidade não
significanecessariamenteserabsolutamenteimpenetrávelàsbactérias,sendoquepodevariar
entre diferentes marcas. No entanto, campos descartáveis diminuem drasticamente a
passagemdecargabacterianaatravésdeles.154DoisECRforamrealizadoscomparandocampos
e batas reutilizáveis e descartáveis em cirurgias de revascularização do miocárdio e cirurgia
abdominaleletiva,tendoaILCcomodesfechoprincipal.Nenhumdestesestudosencontraram
diferençasentreosdoistiposdemateriais.155,156
Questão 30: Existe evidência de que o uso de campos adesivos em “U”, aplicados antes e
depoisdopreparo,efetivamenteisolamaáreacirúrgicadaáreanãopreparada?
Consenso: Reconhecemos que os campos adesivos em “U” têm sido uma prática tradicional
paraisolaroperíneo,masnaausênciadedados,nãofazemosrecomendações.
VotaçãodosDelegados:AFavor:83%,Contra:11%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:Nãoháestudospublicadosqueserelacionemcomestaquestão.
Questão31:Airrigaçãoéútil?Qualdeveserométododeirrigação(pulsátildealtaoubaixa
pressãooumanualcomperasdeborracha)?
Consenso:Reconhecemosabaseteóricadairrigaçãoparadiluiracontaminaçãoeostecidos
não-viáveis, e que um maior volume de irrigação poderia promover maior diluição.
Identificamos vantagens e desvantagens nos diferentes métodos, mas não fazemos
recomendaçõesdeummétodosobreooutro.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:4%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Hádadosindiretossobreovolumeidealdeirrigaçãoemartroplastias.Nosestudosemanimais
ehumanos,oaumentodovolumedasoluçãodeirrigaçãoremovemaispartículasebactérias,
masoefeitomáximodependedosistema.Nãoháestudosclínicosemhumanosrelacionados
com o volume de irrigação.157,158 Também faltam estudos de alta qualidade com a IPP como
desfecho. Não foram encontradas evidências de diferenças na irrigação de artroplastia
primária e de revisão. O uso de lavagem pulsátil de alta pressão pode ser benéfica porque
poupatempoeémaiseficientenaremoçãodetecidonecrosadoedetritos.159-164Alémdisso,
112
melhoraaestabilidademecânicadaartroplastiacimentadaporpermitirmelhorpenetraçãodo
cimento no osso esponjoso. No entanto, existem algumas preocupações relacionadas com
danos aos tecidos e com a propagação de bactérias para as camadas mais profundas. A
lavagem pulsátil de alta pressão talvez deva ser reservada para feridas gravemente
contaminadas ou por ferimentos abertos nos quais o tratamento será adiado. Irrigação de
baixapressãopodeserútilseacontaminaçãoformínimaouotratamentoforimediato.Existe
escassez de evidência de alta qualidade emrelaçãoàpressãodelavagemadequadaem PTA
primáriaedeRevisão.
Odecréscimodaquantidadedebactériaspresentesnolocalcirúrgicotemsidoobservadocom
a lavagem com solução salina normal,165 indicando que um componente de remoção física
paraqualquersoluçãodeirrigaçãodeveserconsiderada.Paraumacirurgialimpacontaminada
(apendicectomia) a irrigação com solução salina normal revelou diminuição da ILC em
comparação com as não irrigadas.166,167 Num estudo que utilizou lavagem pulsátil com soro
fisiológicoapósPTJcimentada,aspartículasmaioresdoque1mícronforamrecolhidasapós
cadalitrodelavagem,até8litros.Opesodestaspartículasatingiuumpiconoprimeirolitroe
diminuiu, gradualmente, até o oitavo líquido de lavagem. Foram encontradas diferenças
avultadas entre o primeiro e segundo, segundo e terceiro, e terceiro e quarto litros de
lavagem.Noentanto,nãoforamencontradasdiferençassignificativasalémdoquartolitro.Os
resultadosdesteestudoindicaramque4litrosdelavagempulsátilésuficientepararemoveras
partículasdeossoecimentodurantePTJcimentada.Osautoressugeremque,seasbactérias
sãoconsideradascomopartículasdecercademaisde1μm,4litrosdelavagempulsátilpode
sereficazparaaremoçãodepartículasbacterianas.158
Adefiniçãoprecisadealtaebaixapressãodelavagemnãoestábemestabelecidanaliteratura.
Geralmenteabaixode15psi(103.4kPa)emaiorque35psi(241.3kPa),sãoconsideradasde
baixa ou alta pressão, respectivamente.168 Lavagem pulsátil de alta pressão aumenta a
penetraçãodecimentonoossoesponjosoearesistênciamecânicanainterfacecimento-osso
in vitro.169-174 Os estudos in vivo também demonstraram menos zonas de radioluscência em
seguimento de radiografias.175 Além disso, uma relação entre a pressão de irrigação e a
quantidade de material celular removido das trabéculas ósseas foi demonstrado.176 No
entanto, não há consenso sobre um valor limite para a lavagem de alta pressão. Alguns
estudossugeremqueatémesmopressõesdelavagem,consideradascomosendodemasiado
baixas para ter influência macroscópica, ainda assim podem ter um efeito sobre as células
mesenquimais da medula óssea e direcioná-las para se diferenciar em tecido adiposo,
diminuindoassimoteordeosteoblastosnamedula.159
Alavagemdealtapressãopoderesultaremdanosaotecidoósseoesponjoso,ossocortical,e
muscular,cominfluêncianegativanoprocessodecicatrizaçãoeneoformaçãoóssea.91,176-178A
lavagem pulsátil (de alta ou baixa pressão) favorece uma maior propagação bacteriana
profundanoossodoqueousodeescovaelavagemmanualcomseringa,invitro,162,179epode
espalhar a contaminação para os tecidos próximos.179 A lavagem pulsátil de alta pressão
produz penetração bacteriana mais profunda no tecido muscular em comparação com
lavagempulsátildebaixapressão.168
Há consideráveis evidências sobre fraturas expostas e ferimentos contaminados. Há alguns,
emborapoucos,estudos,passadoserecentes,emhumanoseanimais,invitroeinvivo,que
demonstraramquealavagempulsátildealtapressãoémaiseficazdoqueadebaixapressão
paraaremoçãodepartículasemsuspensão,bactériasetecidonecrosado,particularmenteem
feridas contaminadas que tiveram seu tratamento retardado.159-164 Além disso, num modelo
113
experimental, foi demonstrado que a lavagem pulsátil de baixa pressão foi mais eficaz e
eficientedoqueairrigaçãocomaperadeborrachanareduçãodebactérias.180
UmECRmostrouquealavagempulsátil,emcomparaçãocomalavagemnormal,(seringaou
bulbo)reduzaincidênciadeIPPapóshemiartroplastiacimentada,porfraturadaanca(3/164e
10/192 para pulsátil e grupos de lavagem com seringa, respetivamente).181 Noutro estudo, o
usodelavagempulsátildealtapressão,durantedesbridamentoabertoparaotratamentode
infeções agudas de implantes ortopédicos (principalmente PTJ, PTA e hemiartroplastia), foi
associada a uma taxa de sucesso semelhante em comparação com o método de lavagem
manualconvencionaldebaixapressão(n=79).182
Questão 32: Que tipo de solução de irrigação deve ser usada? Devem ser adicionados
antibióticosàsoluçãodeirrigação?
Consenso:Reconhecemosavantagemmecânicadairrigação,conformediscutidonaquestão
31,comotambémreconhecemosasprovascontraditóriasrelacionadascomousodeumaou
outrasolução,eassimnãofazemosqualquerrecomendaçãoquantoaotipodesolução.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:7%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:DetergentestaiscomosabãodeCastela(natural)oucloretodebenzalcóniosão
eficazesnadiminuiçãodacargadebactériasemferidasmúsculo-esqueléticasdevidoàssuas
propriedades tensoativas. Os detergentes atuam por interrupção das forças eletrostáticas e
hidrofóbicas,reduzindoassimacapacidadedasbactériasparaseligaremaotecidomoleeao
osso.Épossívelquealgunsdetergentesajamemalgumasbactériasdeformamaiseficientedo
queemoutras.157,183
Háfracaevidênciaparaobenefíciodairrigaçãocomsoluçãodeiodo(Betadine)diluída,antes
doencerramentodaferidacirúrgica.Noentanto,nãoháefeitosnocivossobreacicatrização
de feridas ou de quaisquer outros efeitos adversos graves associados à sua utilização.
Preocupações quanto a potencial de condrocitotoxicidade são confirmados apenas por
evidência experimental. Baixas concentrações (0.35 a 0.5%), com pouco tempo de lavagem,
podem evitar efeitos tóxicos. É necessário comprovar clinicamente com mais estudos para
definiraconcentraçãoetempodeexposiçãoideal.
Osperfisfarmacodinâmicosdosantibióticosvariamdependendodotipo,dadoseedomodo
de libertação.184 A variação destes fatores, a diferença nas cirurgias em que os estudos têm
sido realizados, e a falta de critérios de eficácia específicas, tornam difícil chegar a uma
conclusão sobre a eficácia de antibióticos tópicos, que tipo e que formulações seriam ideais
paraaprofilaxiadaIPP.Alémdisso,asegurançanousodeantibióticosemsoluçãodeirrigação
temsidoquestionada.Provassobreairrigaçãodaferidacomsoluçõesdeantibióticosforam
obtidasprincipalmentenasespecialidadesnãoortopédicas,emcirurgiaslimpas-contaminadas.
A maioria destes ECR determinou que a adição de antibióticos em soluções de irrigação não
diminui a incidência de infeção cirúrgica significativamente, em comparação com a irrigação
com solução salina normal.160,185-189 Este achado também foi apoiado por outros estudos
experimentais.157,190 É necessária mais evidência de alto nível, com ILC e IPP como desfecho,
para avaliar a eficácia e os efeitos adversos potenciais da irrigação com soluções de
antibióticosnolocaldacirurgia.
114
Estudos in vitro mostram que o sabão de Castela é mais eficaz do que as soluções de
antibióticosnaremoçãodeS.aureus,S.epidermidis,ePseudomonasaeruginosaemimplantes
metálicoseosso.191,192NumECRnasfraturasabertas,osabãoeasoluçãodebacitracinanão
resultaram em nenhuma diferença na incidência de infeção cirúrgica, embora a bacitracina
tenhasidoassociadacommaiscomplicaçõesdaferida.193
NumECRnaáreadacirurgiageral,houvemaisinfeçõesdaferidanogrupodesoluçãosalina
(39/ 258), em comparação com o grupo de solução de iodopovidona (7/242).194 A irrigação
comsoluçãodeiodopovidonadiluído(0.35%)antesdoencerramentodaferidacirúrgica,em
PTA e PTJ, foi associada a uma diminuição significativa de infeção periprotésica.195 A mesma
solução foi associada com uma diminuição significativa de infeção profunda em cirurgia da
coluna(6/206nogruposemsoluçãodeiodoe0/208nogrupocomsoluçãodeiodo).196Dezde
15 estudos (11 ECR e 4 estudos comparativos prospetivos) numa revisão sistemática de
diferentesespecialidadescirúrgicas(2estudosemcirurgiadacolunavertebral),demonstraram
queairrigaçãocomiodopovidonafoisignificativamentemaiseficaznaprevençãodainfeção
cirúrgica do que as intervenções comparativas de salina, água ou não irrigação.197 Os outros
cincoestudosnãodetetaramdiferençasignificativa.Estesestudostemimportanteslimitações
metodológicas, como a considerável variedade nos tipos de cirurgias, a qualidade das
intervenções limpas ou contaminadas, concentração inconsistente de iodopovidona e uso
variáveldeantibióticosprofiláticos.
NãohárelatosdecomplicaçõescomousodairrigaçãodeBetadinediluídoenãofoirelatado
nenhum efeito adverso sobre a cicatrização de feridas, consolidação do osso ou evolução
clínica.196 Um estudo demonstrou o aumento de iodo sérico pós-operatório, que não foi
relacionado a nenhum evento adverso.197 A citotoxicidade da solução de iodopovidona é
discutível. A capacidade para a síntese de ADN dos condrócitos diminuiu significativamente
após 5 minutos de exposição à solução de iodopovidona a 1%. Outros estudos também
mostram efeitos tóxicos da solução de iodopovidona em fibroblastos, queratinócitos, células
sinoviais e condrocitos.198,199 Citotoxicidade relacionada à duração da exposição tem sido
descrita em condrócitos bovinos, independentemente da concentração, embora as
concentrações mais elevadas foram associadas a menor viabilidade dos condrócitos. Uma
concentração de 0.35% de iodopovidona foi a de menor condrotoxicidade, mas ainda assim
diminuiu a viabilidade celular quando aplicado por mais do que um minuto. A citotoxicidade
foiobservadaemculturasdeosteoblastosdatíbiaembrionáriadegalinhaàumaconcentração
de5%deBetadine.Menorefeitocitotóxicoocorreuaumaconcentraçãodeiodopovidonade
0.5%.200 Preparações de iodopovidona de 1, 5, ou 10% não têm efeito deletério sobre a
cicatrização de feridas em animais e humanos.201 Irrigação com Iodopovidona não deve ser
utilizadaemdoentescomsensibilidadeaoiodo,queimaduras,doençasdatiróideourenal.197A
esterilidade da solução de iodopovidona, antes da sua utilização, deve ser cuidadosamente
monitorizada,poisasuacontaminaçãotemsidoassociadaacomplicaçõesinfecciosas.202,203
Um estudo mostrou que não houve diferença na qualidade da fixação do cimento quando a
irrigação foi feita com iodopovidona ou solução salina normal, embora ambas as soluções
tenhamsidoinferioresàsoluçãodeperóxidodehidrogênio.204 Osantibióticostópicosdevem
terumlargoespectroebaixaabsorçãosistémica,seremrelativamentebaratoseinofensivos
para os tecidos. Os antibióticos mais comumente usados incluem as cefalosporinas,
aminoglicosídeos (neomicina), glicopeptídeos, cloranfenicol, polimixina e bacitracina.184,205 As
vantagens potenciais do uso de antibióticos tópicos são o baixo potencial para a absorção
sistémicaetoxicidade,baixopotencialdedesenvolvimentoderesistênciaaosantibióticos,eo
115
factodequeoseuefeitoéfundamentalmenteindependentedasalteraçõesfisiológicaslocais,
quepodemafetaraeficáciadeantibióticossistémicos.206 Noentanto,osantibióticostópicos
podem produzir dermatite de contato ou hipersensibilidade e seu uso pode ser associado a
efeitossistémicosgraves,comoanafilaxiacomabacitracina,surdezeinsuficiênciarenalcoma
combinação de neomicina-bacitracina-polimixina.207-209 Estudos anteriores constataram que a
administração tópica de antibióticos profiláticos na incisão cirúrgica, durante vários
procedimentosortopédicosenãoortopédicos,émaiseficazdoqueasoluçãosalinanormal.
Noentanto,resultadosconsistentesemrelaçãoàsuaeficácianãoforamdescritos.165 Estudos
invitroeemanimaisusandooossoousuperfíciesmetálicasnãoconseguirammostrarmelhor
desempenhoparasoluçõescomneomicinaebacitracina,emcomparaçãocomasoluçãosalina
normal, para a remoção de bactérias do osso, titânio ou aço inoxidável.190-192 Apesar da
evidência de que antibióticos tópicos diminuem o inóculo bacteriano em feridas cirúrgicas
limpas, não foi demonstrado que eles ofereçam alguma vantagem sobre a profilaxia com
antibióticosintravenosa,nemqueelescomprovadamentediminuamaincidênciadeILC.184,186
Umestudonummodelocaninoparaartroplastiarelatouareduçãonataxadeinfeçãocirúrgica
com a irrigação de solução contendo neomicina.211 Há uma preocupação sobre o efeito
adversodeantibióticostópicosnaferidaenacicatrizaçãoóssea.UmECRemfraturasexpostas
demonstrou que a irrigação com solução tópica de bacitracina não diminuiu a incidência de
infeçãocirúrgica,emcomparaçãocomsabão,masfoiassociadoàmaiortaxadecomplicações
daferida.193
Questão33:Existepapelparaaaplicaçãointra-operatória,deprodutosderivadosdesangue
autólogonaferidacirúrgica,paraaprevençãodeinfeção?
Consenso: Na ausência de dados, não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de
produtosderivadosdesangueautólogonaferidacirúrgica,paraprevenirainfeção.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%,Contra:2%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Emboraalgunsbenefíciostenhamsidoobservadosemrelaçãoàaplicaçãointra-operatóriade
produtosderivadosdesangueautólogoemartroplastias,amaioriadosestudosnãopossuem
forçasuficienteparadetetardiferençasnaincidênciadeIPP.ApenasumECRdemonstrouque
ousodessesprodutosdiminuiaincidênciadeinfeçãocirúrgica.212 Sãonecessáriosestudosem
largaescala,comaIPPcomodesfecho.
Em PTJ, a aplicação do gel de plaquetas autólogas e cola de fibrina, ao final da cirurgia, foi
associado com um maior nível de hemoglobina pós-operatória e redução da necessidade de
transfusõessanguíneas.Asincidênciasdedrenagempersistenteoudistúrbiosdecicatrização
daferidaeinfeçãodaferida(0/85vs.4/80)foisignificativamentemenoremdoentestratados
comgeldeplaquetasecoladefibrina.212
Numestudomulticêntrico(n=58)comusodefibrinapulverizada(crioprecipitadobaseadoem
fibrinogénionão-autólogo)foiadicionadoamedidashemostáticaspadrãoemPTJ,eresultou
numa diminuição da perda de sangue e menores taxas de transfusão sanguínea. Houve três
casos de infeção superficial da ferida (2/29 e 1/29 para os grupos de tratamento e controlo,
respetivamente),semdiferençassignificativas.213 OutrosECRsimilares,emPTJ(n=53)214 ePTA
(n=81)215relatamresultadossimilaresemrelaçãoàperdasanguínea.
116
NumECRutilizandocoladefibrinaautólogaemPTA,houveassociaçãocommenordrenagem
persistente da ferida e menor perda sanguínea (sem diferença significativa), mas a taxa de
transfusãoeinternamentohospitalarmanteve-sesemelhanteaogrupodecontrolo.216
Uma revisão da literatura incluiu 6 estudos213-218 com o uso de cola de fibrina em cirurgia
ortopédica.Foramincluídos482doentes,dosquais235foramescolhidosaleatoriamentepara
receber cola de fibrina. A avaliação constatou que o uso cola de fibrina foi associado a uma
redução da perda sanguínea pós-operatória, em cerca de 223 ml por paciente, e reduziu o
riscodetransfusãoalogénicaem32%.Otratamentocomcoladefibrinanãofoiassociadaao
aumentodoriscodeinfeçãodaferida,qualquerinfeção,formaçãodehematomaoumorte.O
tempodepermanênciahospitalarnãofoireduzidoemdoentestratadoscomcoladefibrina.219
Questão34:Existealgumefeitodosagrafesmetálicosoudotipodesuturasobreoseventos
infeciosos?Seafirmativo,qualéomelhormétododeencerramentoparaprevenireventos
infeciosos?
Consenso: Na ausência de dados conclusivos, e a grande variabilidade de práticas cirúrgicas,
não fazemos nenhuma recomendação sobre suturas ou agrafes específicos para prevenir a
infeção.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:3%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Não há como chegar a uma conclusão clara sobre o melhor método de encerramento para
evitar complicações infeciosas, devido a definições inadequadas para as complicações
infeciosas da ferida cirúrgica. Além disso, a maioria dos estudos revistos não eram muito
detalhados.Faltamprovasemrelaçãoaosdoentescujoestadodesaúdepossainterferircoma
cicatrizaçãodeferidaseemlocaiscirúrgicossujeitosaelevadosesforços.Adesivostecidulares
devemserconsideradoscomoumselantebiológico,emvezdeummétododeencerramento
dotadoderesistênciamecânica.
Num ECR, que incluiu 90 doentes submetidos a PTJ, não houve diferenças significativas na
infeção, deiscência, estado geral de saúde, e avaliações funcionais e clínicas. O estudo
comparou as seguintes situações: (1) combinação de adesivos tecidulares para cápsula e
camadasdotecidosubcutâneoe(2-octilounbutil-2)paraacamadacutânea,(2)agrafes,e(3)
sutura subcutâneo convencional (suturas utilizadas para a cápsula, camada subcutânea, e
cutânea). Observou-se que o tempo de permanência hospitalar foi maior para o grupo dos
agrafes.227
Outro estudo incluiu 187 doentes que foram submetidos a PTJ (n=85) e PTA (n=102) e que
comparou o encerramento da ferida com 2-octilcianocrilato (Dermabond®), agrafes e
suturas.228 Adrenagemespontâneaprecocedaferida(menosde24horaspós-operatórias)foi
reduzida com 2-octilcianocrilato, tanto em PTA quanto em PTJ. Em PTJ, a drenagem
prolongada da ferida foi observada com 2-octilcianocrilato. Não foi observada diferença
significativanaincidênciadeinfeçõesdeferidassuperficiaisentreosgrupos.Nenhumainfeção
profundafoidetetada.Aestanquicidadedaferidamedidapelosanguedrenadonopensofoi
significativamente melhor com 2-octilcianocrilato, em ambas as articulações. Os autores
concluíram que em feridas cirúrgicas mais móveis (como por exemplo em PTJ), 2octilcianocrilatonãoéapropriadoparaoencerramentodapele,pornãooferecerresistência
117
suficienteduranteareabilitação.Noutroestudoqueincluiu90doentescomPTA,adesivose
agrafes cirúrgicos foram os dois métodos eficazes de encerramento cutâneo. Agrafes foram
maisrápidos,menosdispendiososemaisfáceisdeusardoqueoadesivo.Nãofoiencontrada
diferença significativa quanto à ocorrência de complicações, embora o estudo não foi
adequadamentedesenvolvidoparadetetarqualquercasodeinfeçãoprofunda.229
Uma revisão de ECR num extenso número de doentes não-ortopédicos, adultos e
pediátricos230 concluiuqueassuturasforamsignificativamentemelhoresdoqueosadesivos,
paraminimizaradeiscência.Assuturasforamtambémconsideradasdeexecuçãomaisrápida.
Não foram encontradas diferenças entre os adesivos tecidulares e o uso de fitas para
minimizaradeiscênciaouinfeção.Fitaseagrafesforamnotavelmentemaisrápidosdeusardo
que os adesivos tecidulares. Para todos os resultados de deiscência e infeção não houve
diferençaestatisticamentesignificativaentreadesivosdealtaoubaixaviscosidade.
Smith et al. concretizaram uma metanálise para comparar os resultados clínicos do uso de
agrafes e suturas em cirurgias ortopédicas.231 Os autores incluíram seis estudos de pequeno
porte e observaram inconvenientes metodológicos incluindo definições inadequadas para as
infeçõessuperficiaiseprofundas,namaioriadeles.Combasenessesestudos,detetaramum
riscosignificativamentemaiordedesenvolverinfeçãodaferidaquandoamesmafoifechada
com agrafes em vez de suturas (17/350 e 3/333 infeções superficiais ou profundas para
agrafesesuturas,respetivamente).Cincodosseisestudosincluíramdadosdedoentesquese
submeteramacirurgiadeanca.Maiorriscodeinfeçãocomousoagrafestambémocorreuem
doentesquesesubmeteramacirurgiadeanca.Hánecessidadedeestudosfuturosparaavaliar
estaquestão.
Questão35:Ousodalistadeverificaçãodecirurgiaseguraeapausaparaverificação(timeout)afetamataxadeILCemdoentessubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso: Apoiamos o protocolo cirúrgico como benéfico para a segurança do paciente e,
particularmente, quando aplicado para garantir a correta administração de antibióticos
profiláticos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:97%,Contra:1%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:Aslistasdeverificaçãodecirurgiasegura(LVCSouChecklists)parecemmelhorara
comunicaçãointerprofissionalnasalacirúrgica.Existeevidênciadealtaqualidadeapoiandoo
efeitobenéficodaLVCSetime-outparaareduçãodeinfeçãocirúrgicaeoutrascomplicações
pós-operatórias. No entanto, as evidências mostram que muitos elementos de listas de
verificaçãonãosãorealizadosdeformaadequada.Nãohánenhumaprovasobreainfluência
da implementação de uma lista de verificação cirúrgica obrigatória, que contemple a ILC em
artroplastias. Para procedimentos mais simples há evidências do efeito benéfico de LVCS
obrigatóriasparaascomplicaçõesinfeciosas.
Um estudo mostrou que a implementação de uma lista de verificação pré-operatória,
interprofissional na sala cirúrgica, foi associada a um declínio em falhas de comunicação
(número médio de falhas de comunicação por procedimento diminuiu de 3.95 para 1.31; o
número de falhas de comunicação associadas a consequências negativas visíveis diminuíram
64%).232
118
Pareceexistirumarelaçãoentreaadoçãorotineiradeumalistadeverificaçãopré-operatória
e a melhoria no intervalo de tempo de administração de antibiótico profilático.233-235 Num
estudoprospetivode8instituiçõesdiferentes,emtodoomundo(incluindolocaisdealtaede
baixa rendimento), foram observadas reduções substanciais nas principais complicações
cirúrgicas e na mortalidade pós-operatória imediata, após a implementação de uma lista de
verificação da Organização Mundial da Saúde. A taxa de adesão à adequada administração
antibiótica pré-operatória aumentou de 5 para 83% e a incidência de infeção cirúrgica
diminuiu significativamente de 6.2% para 3.4% (p <0.001). A melhoria na qualidade do
atendimentofoiobservadamesmocomocumprimentoincompletodachecklist.236 Emoutro
estudo realizado em hospitais com alto padrão de atendimento, na Holanda, a checklist
cirúrgica de segurança que inclui elementos pré, intra, e pós-operatórios, também reduziu a
incidência de infeção cirúrgica (de 3.8% para 2.7%, p = 0.006), bem como de outras
complicações pós-operatórias. A adesão foi associada com as melhorias na qualidade dos
cuidados.233
Num estudo prospetivo, verificou-se que muitas normas baseadas em evidências para a
redução de infeção cirúrgica (momento de administração do antibiótico profilático,
manutençãodenormotermiaduranteacirurgia,cateterizaçãourináriaadequadaehigienedas
mãos) não foram aplicadas adequadamente para procedimentos de artroplastia e que a
situação era ainda pior para cirurgias de fracturas.237 Não há nenhuma evidência sobre a
influência de uma checklist obrigatória e na aplicação adequada dos seus componentes. No
entanto, existem estudos prospetivos demonstrando que a implementação de LVCS resultou
na diminuição da incidência de infeções da corrente sanguínea em doentes da Unidade de
CuidadosIntensivos.238,239
119
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GrupodeTrabalho5:ConservaçãoSanguínea
Mediador:
MohammadRRasouliMD
Coordenadores:
LuizSérgioMarcelinoGomesMD,PhD,BrianParsleyMD
Delegados:
WaelBarsoumMD,HariBezwadaMD,JamesCashmanMD,JulioGarciaMD,William
HamiltonMD,EricHumeMD,RajeshMalhotraMD,StavrosMemtsoudisMD,PhD,AlvinOng
MD,FabioOrozcoMD,DouglasPadgettMD,RicardoReinaMD,MarcoTelokenMD,
EmmanuelThienpontMD,JonathanHWatersMD
Questão1:Atransfusãodesangueestáassociadaaoaumentodoriscodeinfeçãodolocal
cirúrgico(ILC)e/oudeinfeçãoperiprotésica(IPP)?
Consenso:Sim.TransfusõesdesanguealogénicoestãoassociadasaoriscoaumentadodeILC
e/ouIPP.OpapeldatransfusãoautóloganoriscodeILCe/ouIPPpermaneceinconclusivo.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:5%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Com base nas diretrizes do Centre for Disease Control and Prevention (CDC), a
transfusãodesanguealogéniconoperíodoperioperatóriodeartroplastiasaumentaoriscode
ILC e/ou IPP. A associação entre transfusão de sangue autólogo e o risco de ILC e/ou IPP é
menosclara.
Deacordocomprovasdealtaqualidade,dedoisECRedequatroestudosobservacionais,há
um aumento do risco de infeção cirúrgica com qualquer transfusão de sangue (alogénico,
autólogo,eautólogomaisalogénicocombinados),emcomparaçãocomnenhumatransfusão.
Istoestáemconsonânciacomumametanálisedeseisestudos(n=8.493)[(OR):1.56,95%CI:
1.18-2.06,p=0.002]eumametanálise(n=7.484),dequatroestudosobservacionais(OR1,59,
95%CI:1,15-2.18,p=0.004).1
Dadosdeumametanálise(n=970)dedoisECRemPTAsugeremqueatransfusãodesangue
autólogo não está associada com maior risco de infeção cirúrgica quando comparada com
nenhumatransfusãodesangue(OR:1.15,95%CI:0.43-3.13;p=0.78).1
Evidênciasdebaixaqualidadedeumametanálise(n=5.737)dequatroestudosobservacionais
indicam que a transfusão de sangue alogénico está associada com um risco aumentado de
infeçãocirúrgica(ValoresnãoajustadosOR:1.46,95%CI:1.09-1.95,p=0.01).1
Evidências de uma metanálise (n=2.592) de três estudos observacionais mostram que a
transfusão de sangue alogénico aumenta o risco deinfeção cirúrgica, em comparação com a
transfusão de sangue autólogo (OR: 4.57, 95% CI: 2.39-8.73, p <0.0001).1 O estudo de
Innerhoferetal.2 demonstrouumriscomaiorparaosanguealogénicoemrelaçãoaosangue
autógeno. A diminuição de leucócitos não parece afetar a taxa de infeção com sangue
autólogoemcirurgiadaanca.3
132
Evidências de um ECR e de dois estudos observacionais indicaram que não há aumento do
risco de infeção cirúrgica em doentes que recebem transfusões de sangue tanto autólogos
comoalogénicos.1 Questão 2: Quais são os preditores da necessidade de transfusão de sangue alogénico em
doentes submetidos a cirurgia de substituição protésicas totais (cirurgia de substituição
protésica)?
Consenso: O nível reduzido de hemoglobina pré-operatória é a o melhor preditor de
necessidadedetransfusãoalogénicaapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.Outrospreditores
são: a anestesia geral, o índice de comorbilidade de Charlson, o sexo feminino, e a maior
duraçãodecirurgia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:4%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Todososfatoresjámencionadostêmsidodescritoscomopreditoresdetransfusãodesangue
alogénicoemdoentessubmetidosaartroplastiasprimárias.Noentanto,nestesestudos,vários
critérios para a indicação de transfusão têm sido utilizados, sendo que a menor taxa de
transfusão,éobservadaquandoseadotacomoindicaçãoumnívelmaisbaixodehemoglobina
(7-8 g/dl). Atualmente, o limite ideal de hemoglobina para transfusão sanguínea permanece
desconhecido.OúnicoECRemortopediaéoFOCUS,4quenãoencontrouresultadosdiferentes
comtransfusãoacimaouabaixode8g/dL.Osresultadosdesteestudoforamsemelhantesaos
encontrados no TRICC 5. Há também muitos estudos enfatizando o efeito da duração da
cirurgiasobreataxadeperdasanguínea.6-17
Num estudo de uma única instituição, de 11,373 artroplastias, sendo 4,769 PTJ e 6,604 PTA,
uma análise multivariada indicou que o sexo masculino (263.59 ml e 233.60 ml em ancas e
joelhosrespetivamente),índicedecomorbilidadedeCharlson>3(293.99mle167.96mlem
ancasejoelhos),edoaçãodesangueautólogopré-operatória(593.51mlemancase592.30
em joelhos) têm maior perda sanguínea.18 A anestesia regional comparada à anestesia geral
reduziu a quantidade de perda sanguínea. A quantidade da perda sanguínea em ambos PTA
(OR:1.43,IC95%:1.40-1.46)ePTJ(OR:1.47,95%CI:1.42-1.51)eoíndicedecomorbilidadede
Charlson somente em doentes de PTJ (OR: 3.2, 95 % CI: 1.99-5.15) aumentaram o risco de
transfusãodesanguealogénico.Adoaçãopré-operatóriadesangueautólogo(OR:0.01,95%
CI:0.01-0.02nosancase0.02,95%CI:0.01-0.03nosjoelhos)diminuiuoriscodetransfusãode
sanguealogénico.
NumestudodeFarisetal.19opoderpreditivode7variáveispré-operatórias(concentraçãode
hemoglobina,idade,níveldeeritropoietina,concentraçãodeferritina,ferrosérico,capacidade
totaldeligaçãodeferro,evolemia)noriscodetransfusãoemdoentesortopédicosfoitestado
em276casoscirúrgicos.Osautoresrevelaramqueaconcentraçãodehemoglobinadebasee
a volemia foram preditores significativos do risco de transfusão. Eles também encontraram
umacorrelaçãoinversaentreaconcentraçãodehemoglobinaeoriscodetransfusão.Doentes
comhemoglobina>10e≤13g/dLtratadoscomplacebo,tiveramumriscoaproximadamente
duasvezesmaiorderecebertransfusãodoquedoentestratadoscomhemoglobina>13g/dL.
Prazooetal.20tambémcorroboraramqueoníveldehemoglobinapré-operatóriafoiumforte
preditivodanecessidadedetransfusãodesangueapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.Eles
133
avaliaram a associação entre a doação de sangue autólogo pré-operatória e o risco de
transfusão, em 600 doentes de artroplastias, incluindo 312 PTA e 288 PTJ. Os autores
sugeriram que a doação autóloga pré-operatória pode não ser necessária. Os dados desta
pesquisatambémsugeremqueautilizaçãodeumsistemaderecuperaçãodecélulaspodeser
eficaznareduçãodataxadetransfusãosanguínea.
O estudo de Hamaji et al. indicou que a infusão de fluidos pré-operatória pode reduzir a
necessidade de transfusão e, possivelmente, a taxa de infeção, no entanto, o estudo é
pequeno e com uma elevada taxa de infeção.21 Colóide é preferível sobre cristalóide22 e
nenhumdos2métodostemefeitosignificativosobreacoagulaçãoinvitro.23
Questão 3A: Qual o papel do tipo de anestesia na minimização da perda sanguínea e a
transfusãoalogénicaduranteaartroplastiaparaIPP?
Consenso: Comparada com a anestesia geral, a anestesia do neuroeixo reduz a perda
sanguíneadurantePTAePTJ.
VotaçãodosDelegados:AFavor:77%,Contra:11%,Abstenção:12%(ForteConsenso)
Questão 3B: Existe evidência contra o bloqueio do neuroeixo em casos de IPP (devido ao
riscoprováveldeespalharainfeção)?
Consenso:Não.Adecisãodeusaranestesiadoneuroeixoougeral,emdoentescominfeção
periprotésica é da equipa de anestesia, que precisa ter em conta os inúmeros benefícios da
anestesia do neuroeixo em relação ao potencial de desenvolvimento de complicações
infeciosasdosistemanervoso(aracnoidite,meningiteeabscesso).
VotaçãodosDelegados:AFavor:83%,Contra:6%,Abstenção:11%(ConsensoForte)
Justificação: Várias revisões sistemáticas e metanálises24-28 compararam anestesia do
neuroeixocomanestesiageral,emrelaçãoaquantidadedaperdasanguíneaetransfusãode
sanguedurantecirurgiadesubstituiçãoprotésica.Todasasrevisõesfavorecemaanestesiado
neuroeixonareduçãodaquantidadedaperdasanguíneaenecessidadedetransfusão.
UmametanáliserealizadaporHuetal.25de21ECR,publicadosentre1966e2008foifeitapara
estudararelaçãoentreotipodeanestesiaeanecessidadedetransfusão.Resultadosobtidos
apartirdestesensaiosmostraramqueaanestesiadoneuroeixoreduzotempodeoperação
(OR:-0.19IC95%:-0.33a-0.05)enecessidadedetransfusão(OR0.45,95%CI:0.22-0.94),em
comparação com a anestesia geral. Além disso, uma revisão sistemática de 18 estudos
publicadosentrejaneirode1990eoutubrode2008,envolvendo1,239doentessubmetidosa
PTAmostrouqueaperdadesanguepodeserminoradaemdoentesquereceberamanestesia
do neuroeixo comparada com a anestesia geral.26 Outra revisão sistemática de artigos
publicadosaté2004mostrouqueaanestesiadoneuroeixoreduziuonúmerodetransfusões
em doentes de PTA (p=0.0009)24. Os autores chegaram à conclusão que os bloqueios do
neuroeixo têm um efeito claro e definitivo sobre a perda de sangue operatória, resultando
numa redução do número de doentes transfundidos. Além disso, uma metanálise de 10
ensaios clínicos, cujos resultados foram publicados até agosto de 2005, e que incluiu 330
doentes de PTA sob anestesia geral, e 348 doentes sob anestesia do neuroeixo, demonstrou
queobloqueiodoneuroeixodiminuiotempooperatóriototalem7.1min/caso(IC95%:2.3134
11.9min)eaperdasanguíneaintra-operatóriaem275ml/caso(95%CI:180-371ml).28 Outro
estudo realizado por Stundner et al.29 relatou que a anestesia do neuroeixo em relação à
anestesiageralreduziusignificativamenteascomplicaçõesgerais,incluindoanecessidadede
transfusão. Por fim, usando um grande banco de dados, Memtsoudis et al.30 demonstraram
que a necessidade de transfusão de sangue foi reduzida com a anestesia do neuroeixo em
relaçãoaanestesiageral.
Pelo contrário, uma revisão sistemática de 28 estudos publicados entre janeiro de 1990 e
outubro de 2008, envolvendo 1.538 doentes de PTJ, não encontrou qualquer evidência
apoiando a menor quantidade de perda sanguínea ou transfusão de sangue para os doentes
quereceberamanestesiadoneuroeixoemrelaçãoaanestesiageral.27,158
Umametanálisede17ECR,ondeestavamenvolvidosváriostiposdecirurgiasdaespecialidade
ortopédica, incluindo artroplastias, indicou que a hipotensão induzida pode reduzir a perda
sanguínea em 287 ml [95% CI: -447, -127].31 Além disso, uma redução estatisticamente
significativanataxadetransfusãofoitambémobservadanomesmogrupo(-667mldesangue
transfundido, 95% CI: -963, -370). Não houve diferença estatisticamente significativa em
relaçãoàduraçãodacirurgiaemelhoranacondiçãocirúrgica.
Há provas claras de que a anestesia regional pode ser realizada de forma segura, se o
tratamentoantibióticodainfeçãotenhacomeçadoantesdobloqueio.32 Sãobastanterarasas
infeçõesdosistemanervosocentral,taiscomoaracnoidite,meningite,eabcessosrelacionados
com a anestesia do neuroeixo. Por isso, a decisão deve ser individualizada nos casos de
infeção. As alternativas anestésicas, as vantagens do bloqueio do neuroeixo, e o risco de
infeçãodosistemanervosocentral,oque,teoricamente,podeocorrernocasodebacteriemia,
devem ser tidos em conta quando da tomada da decisão. A literatura que estuda o risco de
abscesso epidural em doentes submetidos a cirurgia para IPP, sob anestesia regional, é
escassa.Numestudorecente,Gritsenkoetal.33 sugeriramqueoriscoparaosistemanervoso
central, após bloqueio do neuroeixo durante a remoção de implantes infetados, da anca ou
joelho, é muito pequena e que os anestésicos neuroaxiais sejam usados mais com mais
liberdade,senãohouversinaisdeinfeçãosistémica.Elestambémrecomendaramquenenhum
cateterperiduraldevapermanecernolocal,apósoprocedimento.Parecequeváriosbloqueios
do neuroeixo, dentro de um curto período de tempo, pode ser um fator de risco para o
desenvolvimentodeabscessoepidural,emdoentescominfeçãoperiprotésica.
Se a anestesia do neuroeixo é empregada em doentes submetidos a tratamento para IPP,
devem ser feitos todos os esforços para remover o cateter epidural logo após a cirurgia. Se
ocorrer uma infeção do sistema nervoso central, o diagnóstico precoce e tratamento da
infeçãodevemserrealizados,paraevitarassequelasneurológicas.
O estudo realizado por Chang et al.34 afirma que o risco de infeção foi 2,2 vezes menor com
raquianestesiadoquecomanestesiageral.
Questão 4A: Qual é o papel de tecnologias adjuvantes, incluindo sistemas de recuperação
celular,drenosdereinfusão,coagulaçãobipolarehemodiluição,paraminimizaraperdade
sangueduranteacirurgiaparainfeçãoperiprotésica?
135
Consenso:Nãohánenhumbenefíciodefinidoparaautilizaçãodesistemasderecuperaçãode
células,reinfusãodedrenagens,coagulaçãobipolarehemodiluiçãoparaminimizaraperdade
sangueduranteacirurgiaparainfeçãoperiprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:8%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Questão 4B: Qual é o papel de tecnologias adjuvantes, incluindo sistemas de recuperação
celular,drenosdereinfusão,coagulaçãobipolarehemodiluiçãoparaminimizaraperdade
sanguedurantecirurgiadesubstituiçãoprotésicaprimária?
Consenso:Nãohánenhumbenefíciodefinidosparaautilizaçãodesistemasdesalvamentode
células,drenosdereinfusão,coagulaçãobipolarehemodiluiçãoduranteartroplastiaprimárias
unilaterais.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:11%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
Justificação:
Opapeldarecuperaçãodecélulasnareduçãodastaxasdetransfusãonãoéclaro,noentanto,
parecequepodeserusadaemcasosdeinfeção.Filtrosderemoçãodeleucócitospodemser
usadosparafiltrartodoosanguerecuperado.Estesfiltrossãoeficazesnaremoçãodeglóbulos
brancos e de colonias bacterianas até 104 UFC/ml. Quaisquer bactérias residuais devem ser
tratadas por antibióticos perioperatórios, do mesmo modo que seria para qualquer
bacteriemia que ocorre durante a cirurgia.35 O uso de coagulação bipolar tem sido associado
comresultadosmistosemartroplastiasprimárias.NumECR,duplo-cego,71e69doentesde
PTA foram incluídos para o uso de coagulação bipolar ou para o grupo de controlo
(eletrocautério convencional), respectivamente.36 Os autores não encontraram diferenças
significativas entre os dois grupos em relação, tanto ao volume de perda sanguínea ou de
transfusão.Combasenestesresultados,osautoresabandonaramousodecoagulaçãobipolar
para doentes de PTA. Noutro ECR de 105 doentes submetidos a PTA primária, Zeh et al.37
constataram que não houve diferença estatisticamente significativa entre a perda sanguínea
intraepós-operatória,comousodecoagulaçãobipolareogrupocomusodeeletrocautério
convencional.
Aocontrário,umestudocaso-controlomostrouqueousodoeletrocautériobipolarpodeser
eficaznareduçãodaquantidadedeperdadesangueedaquedadahemoglobinaemdoentes
submetidosarevisãodePTAinfectadas.38 Numestudocaso-controlode76PTAconsecutivas
de revisão por infeção, um grupo em que foi utilizado cautério bipolar foi comparado com
outro grupo em que foi utilizado eletrocautério convencional.38 Os resultados deste estudo
mostraram que a perda de sangue total, a perda de sangue intra-operatória, e a redução da
hemoglobinaperi-operatóriafoisignificativamentemenornogrupodocautériobipolar.Além
disso, num estudo prospetivo, cego, randomizado, 50PTA primárias foram divididas em dois
grupos: bipolar e eletrocautério padrão.39 Os resultados deste estudo revelaram que a perda
totaldesanguenogrupobipolardiminuiuem40%eataxadetransfusãofoireduzidaem73%.
Houve uma redução relevante na perda sanguínea intra e pós-operatória. Do mesmo modo,
Marulanda et al.40 demonstraram que o cautério bipolar pode reduzir a perda sanguínea em
PTJ.
136
Questão5A:OusododrenoinfluenciaaincidênciadeILCeIPP?
Consenso:Não.Nãohánadaquedemonstrequeousodedrenofechadoaumenteoriscode
infeçãocirúrgicaapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:8%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Questão5B:Quandoéqueodrenodeveserretirado?
Consenso:Nãoháevidênciaconclusivaparaomomentoidealderemoçãododreno.
VotaçãodosDelegados:AFavor:68%,Contra:22%,Abstenção:10%(ForteConsenso)
Justificação:Combasenumarevisãosistemáticaenumametanálise,41,42 ousododrenoapós
artroplastias totais aumenta a taxa de transfusão mas não aumenta o risco de infeção
cirúrgica. Estudos revelam que em torno de 90% do sangramento pós-operatório é coletado
pelo dreno, dentro das primeiras 24 horas. Considerando um aumento provável no risco de
colonizaçãobacterianaapós24horas,43 recomenda-sesuaremoçãodentrodesteperíodo.Em
situaçõesselecionadas,ocirurgiãopoderádecidirpelapermanênciadodrenoporumtempo
maior.
Na revisão sistemática Cochrane foram avaliados todos os ECR ou quasi-ECR randomizados
comparandoousodesistemasdedrenagemporsucçãocomonão-usodedrenos,paratodos
os tipos de cirurgias ortopédicas eletivas e de emergência.41 Foram incluídos 36 estudos que
envolveram 5,464 participantes com 5,697 feridas operatórias. Vários tipos de cirurgias
ortopédicas, incluindo PTA e PTJ, foram avaliadas. Não houve diferença estatisticamente
significativanaincidênciadeinfeçãodaferida,hematoma,deiscênciaoureintervençõesentre
os doentes com dreno e aqueles sem o dreno. Transfusão de sangue foi necessária mais
frequentementenaquelesqueutilizaramodreno.Anecessidadedepensosmaisespessosea
ocorrênciadeflictenasfoimaiscomumnogruposemdreno.Porisso,oestudodeCochrane
concluiu que as provas são insuficientes para defender o uso rotineiro de drenos por sucção
emcirurgiaortopédica.
NametanálisedeParkeretal.4218estudosemPTAePTJeletivas,incluindo3,495doentescom
3,689 feridas foram avaliadas. Os resultados desta revisão sistemática indicaram que a
drenagemporsucçãoaumentaanecessidadedetransfusãoenãotrásnenhumbenefício.
Questão6A:Qualopapeldoácidotranexâmico(AT)nareduçãodaperdasanguíneadurante
acirurgiaparatratamentodeIPP?
Consenso: A administração tanto intravenosa quanto tópica reduz a perda sanguínea e a
necessidadedetransfusãoemartroplastias.
VotaçãodosDelegados:AFavor:82%,Contra:5%,Abstenção:13%(ForteConsenso)
Questão6B:ExistevantagemdaadministraçãotópicasobreaadministraçãoEVdeAT?
137
Consenso: O AT tópico não tem qualquer vantagem evidente sobre a administração
intravenosadomedicamentoeambossãoseguros.Noentanto,ousotópicopodeserusado
emcertogrupodedoentesemqueousoendovenososejaconsideradoinapropriado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%,Contra:4%,Abstenção:20%(ForteConsenso)
Justificação:Combaseem7revisõessistemáticasemetanálises,44-50aadministraçãodoAT
reduzovolumedeperdasanguíneaeatransfusãoemdoentessubmetidosaPTAePTJ.Pode
concluir-se que a administração de AT é segura e eficaz na redução da perda sanguínea e
transfusõesdesanguealogénicoemrevisãodePTJ,incluindocirurgiasparaotratamentode
infeçãoarticularperiprotésica.NãohouvenenhumestudoparademonstrarqueousodeAT
tópicoouendovenosoestejarelacionadocommaiorincidênciadeeventostromboembólicos.
Naverdade,oestudoClinicalRandomisationofanAntifibrinolyticinSignificantHaemorrhage
(CRASH)constatouqueoATpodeprotegercontracomplicaçõestrombóticas.51-53
UmarevisãosistemáticaemetanálisedeAlshrydaetal.44avaliou19ECRcomplacebo.Dezoito
destes estudos abordaram a administração intravenosa de AT, um estudo avaliou a
administração oral,54 outro a aplicação tópica,55 e um comparou o AT associado à
hemodiluiçãonormovolemica.56TrêsECRavaliaramoefeitodedoseselevadas(>4gramas)de
AT 54, 57, 58 e outros avaliaram o efeito de baixas doses de AT.59-65 A revisão sistemática e
metanálise concluíram que o AT provoca uma redução significativa na taxa de transfusão de
sangue (RR: 2.56, 95% CI: 2.1-3.1, p <0.001; heterogeneidade I2 = 75%) e a perda de sangue
total,numamédiade591ml(95%CI:536-647,p<0.001;I2 =78%).Aanálisedeumsubgrupo
dealtadosedeATdemonstrouumareduçãonatransfusãodesangue(RR5.33,95%CI:2.4411.65, p <0.001; I2 = 0%). Esta revisão sistemática e metanálise não revelaram nenhuma
evidência de que ocorra um aumento no risco de trombose venosa profunda ou embolia
pulmonarapósaadministraçãodeATemdoentesdePTJ.
OutrarevisãosistemáticaemetanálisedeSukeiketal.49avaliaramoefeitodaadministração
doATemPTA.11ECR66-76 foramincluídosnametanálise.Osautoresmostraramqueousodo
ATreduzaperdasanguíneaintra-operatórianumamédiade104ml(95%CI:-164a-44,p=
0.0006,I2:0%),perdadesanguepós-operatória,numamédiade172ml(95%CI:-263a-81,p
=0.0002,I2:63%),eaperdadesanguetotal,numamédiade289ml(95%CI:-440a-138,p
<0.0002, I2: 54%). O AT resultou numa redução significativa na taxa de transfusão de sangue
alogénico (diferença de risco: -0.20, 95% CI: -0.29 a -0.11, p <0.00001, I2: 15%). Não foram
observadas diferenças significativas nas taxas de trombose venosa profunda, embolia
pulmonar,infeçãoououtrascomplicaçõesentreosgruposdeestudo.
Administração de AT é eficaz para reduzir ainda mais a quantidade de perda sanguínea
perioperatória em PTJ. Num ECR de 151 doentes, Lin et al.77 escolheram os doentes
randomizados para serem submetidos a PTJ unilateral a um dos três grupos: 1) um grupo
placebo (50 doentes), 2) um grupo, que recebeu uma injeção de AT (10 mg / kg) durante a
intervenção cirúrgica na deflação do garrote (52 doentes), e 3) um grupo que recebeu duas
injeçõesdeácidoAT(10mg/kg)noperíodopré-operatórioeintra-operatório(49doentes).
Os autores demonstraram que uma dose intra-operatória do AT foi tão eficaz quanto duas
dosesparaaconservaçãodesangueduranteaPTJ.NumestudorealizadoporAguileraetal.78
avaliou-seoefeitodoATnareduçãodaperdadesangueedetransfusãodesanguenarevisão
PTJ. Neste estudo, os doentes que receberam o AT apresentaram uma quantidade
notavelmentemenordeperdadesangue(p=0.015),noentanto,ataxadetransfusãonãofoi
estatisticamenteinferior(p=0.057).Nãohouveeventosadversosnosdoentesestudados.Em
138
ensaioclínicorandomizado98doentessubmetidosaPTAouPTJ,Oremusetal.79demostraram
que a adição de AT num protocolo de transfusão restritiva, em doentes submetidos a PTJ,
tornadesnecessárioousodequalquersistemadesalvamentodesanguepós-operatório.
Questão 7: Qual o papel de outros agentes, tais como plasma rico em plaquetas (PRP) ou
coladefibrina,paraminimizaraperdasanguínea?
Consenso: Não recomendamos o uso rotineiro da PRP. Existe alguma evidência de que os
produtosdefibrinapodemreduziraperdasanguínea.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:1%,Abstenção:8%(ForteConsenso)163
Justificação:
Existem vários ECR que apoiam a eficácia de produtos de fibrina na redução da perda
sanguínea e da necessidade de transfusões em PTJ. No entanto, os resultados dos estudos
sobrePRPsãoambíguoseassimédifíciltirarumaconclusãodefinitiva.
NoestudodeDiiorioetal.80134doentessubmetidosaPTJquereceberamPRPforamavaliados
retrospetivamente. Os autores não conseguiram demonstrar uma diferença estatisticamente
significativaemrelaçãoaovolumedeperdasanguíneaentreosdoentesquereceberamPRPe
aqueles que não receberam. Num estudo retrospetivo de 98 PTJ unilaterais em que 61
receberam gel de plaquetas intra-operatório, Gardner et al.81 revelaram que os doentes que
receberamogeldeplaquetastinhammenosdiferençaentreosníveisdehemoglobinaprée
pós-operatórias no terceiro dia (2,7 vs. 3,2 g/dl, p = 0,026), o que foi considerado como um
indicadordeperdasanguínea.
Numestudoretrospetivo,Berghoffetal.82 demonstraramqueaadministraçãodeplasmarico
em plaquetas e pobre em plaquetas, durante o encerramento da ferida, está associada com
ummelhorperfildehemoglobinaemenortaxadetransfusão.
Num ECR, 66 doentes submetidos a PTA foram distribuídos aleatoriamente para 1 de 3 dos
seguintes grupos 1) 10 mg / kg de AT antes da cirurgia, 2) 10 ml de pulverização de fibrina
durante a cirurgia, ou 3) um controle (sem AT e sem pulverização de fibrina).83 Os autores
sugeriramqueambos,apulverizaçãodefibrinaeATendovenosoreduziramsignificativamente
a quantidade de perda sanguínea em comparação com os controles. Não houve diferença
estatisticamenterelevanteentreapulverizaçãodefibrinaeogrupodeATrelacionadaàperda
sanguínea.Numensaioclínicorandomizadode100PTA,osdoentesforamdesignadosparao
grupo de estudo (cola de fibrina autóloga) ou grupo de controlo (sem cola de fibrina).84 Os
resultados deste estudo demostraram uma quantidade significativamente menor de perda
sanguínea,naquelesemquefoiutilizadaacoladefibrina(580±240ml),emcomparaçãocom
os do grupo de controlo (810 ± 341 ml). Num ensaio clínico randomizado, 81 doentes
submetidosaPTAforamalocadospararecebercoladefibrina(10mltotal)ounão.Nogrupo
dacoladefibrina,aquantidadedeperdadesanguediminuiusignificativamenteem23.5%.81
Os resultados de dois ECR mostraram que a administração de produtos de fibrina está
associado com menor drenagem de sangue da ferida operatória e menor necessidade de
transfusãoemdoentesdePTJ.85-87
Questão 8: Qual o papel da recuperação sanguínea (intra e pós-operatório) durante o
segundotempoparatrocadeimplantes,notratamentodeIPP?
139
Consenso:Opapeldosalvamentodesangue(intraepós-operatória),duranteasegundafase
dotratamentoem2temposdaIPPéinconclusiva.Arecuperaçãodosanguedeveserutilizada
comprecaução.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:11%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
Justificação: A eficácia do sistema de recuperação de glóbulos vermelhos tem sido
demonstrada em cirurgias ortopédicas.88 Embora não haja forte evidência em relação à
contraindicaçãoemcasosdeinfeçãoperiprotésica,tradicionalmente,apresençadeinfeçãoé
considerada como uma contraindicação para o uso deste tipo de sistema.89 Todavia, alguns
autoressugeremquearecuperaçãodecélulaspossaserusadaemcasosdeinfeção.Filtrosde
remoçãodeleucócitospodemserusadosparafiltrartodoosanguerecuperado.Estesfiltros
são eficazes na remoção de glóbulos brancos e de colónias bacterianas até 104 UFC /ml.
Quaisquer bactérias residuais seriam tratadas por antibióticos perioperatórios, do mesmo
modoqueseriaparaqualquerbacteriemiaqueocorreduranteacirurgia.35
Numa revisão sistemática Cochrane, foram avaliados ECR em que os doentes submetidos a
cirurgiaseletivasforamrandomizadosparaumgrupoderecuperaçãodecélulas,ouumgrupo
de controlo (sem intervenção).88 Os resultados desta revisão sistemática indicaram que em
procedimentos ortopédicos, o risco relativo de exposição à transfusão cai para 0.46 (95% CI:
0.37-0.57), nos doentes em que as células foram recuperadas, e que o uso de sistemas de
recuperaçãodecélulasnãofoiassociadaanenhumeventoadverso.
Questão9:Qualopapeldaadministraçãodeeritropoietina,hematínicosououtrosagentes
entreosdoistemposdetrocadeimplantes,paraotratamentodeIPP?
Consenso: O tratamento da anemia pré-operatória com Ferro, associado ou não à
Eritropoietina, reduz o risco de transfusão em doentes submetidos a cirurgia de substituição
protésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:78%,Contra:9%,Abstenção:13%(ForteConsenso)
Justificação: Há evidências que sugerem que o tratamento da anemia pré-operatória com
Ferro, associado ou não à Eritropoietina, reduzirá o risco de transfusão em doentes
submetidos a cirurgia de substituição protésica.90 No entanto, alguns autores afirmam que a
anemiadevaserinvestigada,enãotratadaempiricamente,umavezqueoriscodetumorese
sangramentosgastrointestinaiséconsiderável.
Uma revisão sistemática realizada por Spahn90 indicou que o tratamento da anemia préoperatória com Ferro, associado ou não a Eritropoietina, reduzirá o risco de transfusão em
doentessubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
UmECRmulticêntricoeduplamentecegocomparoudoisregimesdeEpoetin-αnareduçãoda
necessidade de transfusão sanguínea alogénica em doentes submetidos a artroplastias. Os
doentesforamalocadosparareceber40,000unidadesdeEpoetin-α,4vezesporsemana(alta
dose;n=44);ou20,000unidades(baixadose;n=79);ouplacebo(n=78);iniciando4semanas
antesdacirurgia.TodososcasosreceberamFerrosuplementar,viaoral(450mg/dia)durante
42 ou mais dias antes da cirurgia. Os resultados revelaram que ambos os regimes foram
efetivos em reduzir a necessidade de transfusão sanguínea alogénica. Os doentes que
receberamaltasdosestiveramasmenorestaxasdetransfusão.91
140
Emdoisestudos,Delasottaetal.92,93demonstraramque,emanemiasleves,aadministraçãode
Epoetin-αdiminuiuastaxasdetransfusãoemdoentessubmetidosarevisõesdePTJePTA.
Questão10:Ossistemasdesucçãofechadossãofontesdecontaminação?
Consenso: Há evidências que indicam que a extremidade dos drenos possam ser fonte de
contaminação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:70%,Contra:9%,Abstenção:21%(ForteConsenso)
Justificação:
Alguns estudos demonstram que micro-organismos podem ser obtidos da cultura das
extremidades dos drenos aspirativos. No entanto, não há evidências que indiquem a
correlaçãodacontaminaçãododrenocominfeçãosubsequente.
Robinsonetal.94 avaliaramacolonizaçãodapontadedrenosutilizadosemsalacirúrgicacom
arfiltrado,em39 doentes,edetetaramcontaminaçãobacterianaem41%.Demodo similar,
Strange-VognseneKlareskovobtiveramculturaspositivasem12de22ponteirasutilizadasem
PTA.95
Questão11:Qualopapeldadoaçãosanguíneaautólogapré-operatóriaentreosdoistempos
detrocadeimplantesporIPP?
Consenso: Não existe razão para doação sanguínea autóloga pré-operatória entre os dois
temposdetrocadeimplantesporinfeçãoperiprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:83%,Contra:7%,Abstenção:10%(ForteConsenso)
Justificação: Até ao momento, não há estudos sobre o papel da doação sanguínea autóloga
entreosdoistemposdetrocadeimplantesporIPP.Noentanto,considerandooriscoteórico
de disseminar a infeção, os bancos de sangue recusam-se a aceitar a doação de indivíduos
infetadosoucomsuspeitadeinfeção.
141
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GrupodeTrabalho6:SelecçãodoImplanteProtésico
Mediador:
ClaudioDiaz-LedezmaMD
Coordenadores:
JavadParviziMD,FRCS,YixinZhouMD
Delegados:
Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD,
SeungBeomHanMD,NoreenHickokPhD,CarlosHigueraMD,ConstantinosKetonisMD,Feza
Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver
Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono PhD,
Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero-Boschert MD, Thomas
SchaerVMD,IrvingShapiroDDS,PhD
Questão 1: O tipo de implante protésico pode influenciar a incidência de infeção do local
cirúrgico(ILC)ouaincidênciadeinfeçãoperiprotésica(IPP)?
Consenso: O tipo de prótese (cimentada ou não cimentada) ou com revestimento com
hidroxiapatitenãoinfluenciaaincidênciadaILCouIPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:4%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Com base na literatura disponível, não há diferença na incidência de IPP ou ILC
após artroplastias cimentadas (sem antibióticos no cimento) e artroplastias não cimentadas.
Algunsdadosderegistosapoiamaconstataçãodequenaprótesetotaldaanca(PTA)orisco
de revisão devido a infeção é equivalente entre artroplastias não cimentadas e cimentadas
com cimento impregnado com antibiótico, mas o risco é maior para artroplastia cimentada
semantibióticonocimento.
PTACimentadavs.não-Cimentada:
Embora tenham sido encontrados vários ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões
sistemáticas comparando a sobrevida dos componentes cimentados e não cimentados da
PTA1,2,nenhumtinhaIPPcomodesfechoprimário.
ExcluindoasPTAhíbridasdaanálise,oRegistroSuecodeArtroplastiadeAnca(SHAR)mostrou
queem145,339doentesqueforamsubmetidosa170,413PTAentre1992e2007,ataxade
infeção profunda foi de 0.5%. A principal indicação para PTA foi osteoartrose primária (OA),
mas os casos de fraturas, artropatias inflamatórias, e outros foram responsáveis por 24%.
Artroplastias da anca não cimentadas não apresentaram maior risco de revisão devido à
infeçãoemcomparaçãocomPTAcimentadas(oddsratio(OR)=0.9,intervalodeconfiança(CI):
0.6-1.3). Para além disso, uma análise diferencial comparando o cimento impregnado com
antibiótico com o cimento sem antibiótico foi feita. Os autores observaram que no SHAR,
cimento impregnado com antibiótico em mais de 90% dos casos. Os autores concluíram que
"parecequeoriscoderevisãodevidoainfeçãodeveseraproximadamenteigualemPTAnão
cimentadas comparado com fixação cimentada, desde que o cimento seja impregnado com
antibiótico"3. Os dados do Registo Norueguês mostraram que em mais de 97,344 PTA
147
primáriasrealizadasem79,820doentesde1987à2007,asobrevidaem5anosfoide99.46%
quando a revisão era devido à infeção profunda, considerada como desfecho.4 O RR para a
primeira revisão devido à infeção foi menor no grupo de doentes que receberam prótese
cimentada impregnada com antibiótico. Quando comparado com PTA cimentadas com
cimentoimpregnadocomantibiótico,afixaçãonãocimentadatinhaumriscomaiorderevisão
devido à infeção (RR: 1.4, IC: 1.0-1.8, p=0.03). A utilização de cimento sem antibióticos
também teve RR superior quando comparado com fixação cimentada com antibiótico no
cimento(RR:1.9,Cl:1.5-2.3,p<0.001).OmaiorriscodeIPPapresentadoemPTAcimentadas
com cimento sem antibióticos foi descrito num estudo anterior do mesmo Registro, descrito
porEngesaeteretal.,5quedemonstraramqueoriscoderevisãodevidoàinfeçãofoiomesmo
paraPTAnãocimentadasecimentadascomantibióticoimpregnadonocimento,massuperior
paraartroplastiascimentadascomcimentosemantibiótico.
UmestudoprospetivodetrêsRegistosdeSaúdeNoruegueses,compreendendooperíodode
2005-2009,6 avaliou a taxa de ILC e revisões devido a IPP em PTA. A taxa de ILC foi de 3%
(167/5.540)enãofoiinfluenciadapelotipodefixação(cimentada,nãocimentada,ouhíbrida).
AtaxaderevisãodevidoàIPPfoide0.8%(236/31.086)efoiinfluenciadapelotipodefixação.
Comparado com PTA cimentadas, as PTA não cimentadas tiveram maior risco ajustado de
revisãodevidoàinfeção(RR:1.5,IC:1.0–2.2,p=0.03).Ataxaderevisãodevidoàinfeçãona
fixaçãohíbridanãofoidiferentequandocomparadacomafixaçãocimentada(RR:1.1,IC:1.6
0.7,p=0.7).
NumestudoquedemonstraocrescenteriscodeIPPquefoirealizadopelaArthroplastyNordic
Register Association (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Suécia), o uso de cimento sem
antibióticoePTAhíbridasforamconsideradosfatoresderiscoparainfeção.7
Artroplastiadevidoafraturasdaanca:
UmarevisãoCochranede2010comparouhemiartroplastiascimentadasenãocimentadasnas
fraturas do fémur proximal em adultos. Com relação à taxa de infeção superficial, a revisão
não encontrou diferenças entre os grupos (teste para efeito global: Z=0.16, p=0.88). Com
relação às infeções profundas, novamente não houve diferenças entre os grupos estudados
(testeparaefeitoglobal:Z=0.46,p=0.64).8
Um ECR publicado recentemente, comparou 80 hemiartroplastias cimentadas e 80
hemiartroplastiasnãocimentadasparafraturasdocolodofémuremidososeencontrouquea
taxadeinfeçãofoisimilaremambososgrupos:5%(IC:2.0–12.2)nogrupocimentadoversus
6.3% (IC: 2.7 – 13.8) no grupo não cimentado.9 Infelizmente, a utilização de cimento
impregnadocomantibióticonãoficouesclarecidapelosautores.
ArtroplastiadevidoàOsteonecrose:
Umarecentesériedecasosdeumúnicocirurgiãonãoencontroudiferençanataxadeinfeção
entre as hastes cimentadas e não cimentadas utilizadas no tratamento da OA avançada
secundária à osteonecrose da cabeça femoral. É importante observar que, neste estudo, as
hastescimentadasforamdefinidasnocontextodePTAhíbridas.10
ArtroplastiadeRevisão:NocenáriodeRevisãodeArtroplastia,umestudoapartirdoRegisto
Sueco comparou a sobrevivência entre haste não cimentada e haste cimentada. Não foi
observadodiferençasnataxadefalhasdevidoàinfeção.11
Prótesetotaldojoelho(PTJ)cimentadaversusnãocimentada:
148
Apesar de encontrados vários ECR e revisões sistemáticas que compararam a sobrevivência
dos componentes cimentados e não cimentados na PTJ, nenhum apresentou a IPP como o
desfechoprimário.
Uma revisão recente do grupo Cochrane, comparando o desempenho de componentes
cimentadosversusnãocimentadosnaPTJnãoincluiuumacomparaçãoformalsobreILC/IPP
comoumeventorelevante.12
UmECRpublicadorecentementeavaliouodesempenhodePTJcimentadasenãocimentadas
nomesmopaciente(PTJbilateralem50doentes).Nãofoiencontradadiferençaemtermosde
taxadeinfeção.13
Um ECR comparou o desempenho de PTJ cimentadas (277 próteses) com os implantes
condilares não-cimentados do tipo press-fit (224 próteses), numa análise de sobrevida de 10
anos. Maior número de implantes cimentados (5 cimentados e um não cimentado) foram
revistosporinfeção.Usandorevisãoporinfeçãocomodesfecho,astaxasdesobrevivênciaem
10anosforam98.1%(CI95%94.1-99.4)nogrupocimentadoe99.5%(IC95%95.3-99.9)no
gruponãocimentado.Adiferençanãofoiestatisticamentesignificativa(hazardratio4.31,CI
95%0.50-37.14,p=0.18).14 Aanáliseem15anosmostrouqueoscomponentesdogrupode
próteses cimentadas foram revistos por infeção em sete doentes (2.5%). No grupo não
cimentado, os componentes foram revistos por infeção em quatro doentes (1.8%), não
apresentandodiferençasignificativa.15
Relevância da hidroxiapatite (HA): Uma revisão Cochrane estudou a hemiartroplastia e
hemiartroplastiacomimplantesrecobertodeHAnasfraturasdofémurproximalemadultos.
Nãohouvediferençanataxadeinfeçõessuperficiaisouprofundas.8
Um ECR comparou implantes tibiais recobertos com HA com implantes de fixação tibial
cimentada na PTJ primária. Não foi encontrada diferença na taxa de infeção (3 casos de
celulite/41PTJcimentadaetrêscasosdecelulite/40PTJrevestidocomHA).16
Outro ECR comparou PTJ revestida de HA (29 joelhos) com PTJ em que se utilizou
componentestibiaiscimentados(28joelhos).Duasinfeçõesforamencontradasnogrupodos
joelhoscomHAenenhumanogrupocimentado,semdiferençaestatística.17
Questão2A:Ocimentoimpregnadocomantibiótico(ABX-PMMA)reduzaincidênciadeIPP
apóscirurgiadesubstituiçãoprotésicaeletiva?
Consenso: Sim. Cimento de polimetilmetacrilato impregnado com antibiótico (ABX-PMMA)
reduzaincidênciadeIPPapóscirurgiadesubstituiçãoprotésicaedeveserusadoemdoentes
comaltoriscodeIPPapósartroplastiaeletiva.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%,Contra:9%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Questão 2B: O cimento impregnado com antibiótico reduz a incidência de IPP após
artroplastiaderevisãoeletiva?
Consenso:Sim.Antibióticodeveseradicionadoaocimentoemtodososdoentessubmetidosà
fixaçãocimentadaoudotipohíbrida,comopartedatécnicadeartroplastiaderevisão.
149
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:9%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação: Há evidências de que a adição de antibióticos ao cimento de PMMA leva à
redução na incidência de IPP e na frequência de falência das próteses após artroplastia
eletiva.18-21 Numerosos estudos tem demonstrado que a adição de antibiótico em pó ao
cimento,principalmentenasartroplastiasderevisãolevaàreduçãodrásticanaincidênciade
descelamento tardio por infeção.21, 22 Assim, é justificado afirmar que os antibióticos (dose e
tipoacritériodocirurgião)devemseradicionadosaocimentonarealizaçãodeartroplastiade
revisão,especialmentenarevisãorealizadaporinfeção.
O uso de ABX-PMMA durante artroplastia primária não é tão evidente. As principais
preocupações e questões não resolvidas que estão relacionadas ao uso rotineiro de ABX -
PMMAduranteartroplastiaprimáriasão:a)otipoedosedoantibiótico;b)custo;c)possível
aparecimentodeorganismosresistentes;d)enfraquecimentomecânicodocimentodePMMA
e um possível aumento na falência mecânica da prótese e e) utilização não indicada pelo
fabricante(“off-label”).
Édifícildeterminar,apartirdaliteraturaqualequaldosedeantibióticodeveseradicionado
aocimento,eseháumadiferençaentreasváriasformulaçõesdecimentonoquedizrespeito
à sua capacidade para prevenir a infeção. Existe uma clara diferença no perfil de eluição de
antibióticosimpregnadosnocimentodePMMA,queéafetadopelotipodeantibiótico,pela
sua dose, e pelo tipo de PMMA. Cimentos com alta viscosidade contendo co-polímeros MAMMA,taiscomocobaltoL-HV,PalacosR+L,RefobacineSmartSetLHV,têmmostradoperfis
demelhoreluiçãocomparadocomoutrosantibióticosdePMMA.23-28
O que ainda permanece desconhecido é, se o uso de cimento com antibiótico durante a
artroplastiaprimáriaeletiva, tem boa relação qualidade-preço.29 Uma das razões para a falta
de resultados conclusivos sobre o aspeto económico dessa prática relaciona-se com a
incapacidadededeterminarocustoexatodotratamentodaIPP.Todososcustosdisponíveis
para o tratamento de IPP são estimativas e variam largamente. No entanto, é um facto
conhecidoqueocustodotratamentodeIPP,causadapororganismosresistentesàmeticilina,
é extremamente elevado.30 Assim, em áreas geográficas do mundo onde a incidência de IPP
por S.aureus resistente a meticilina é elevada, o custo da utilização rotineira de cimento
impregnado com antibiótico pode ser justificado. Devido ao custo,29 a utilização rotineira de
ABX-PMMA durante artroplastia primária eletiva deve ser limitada a doentes com risco
elevadodeIPP(taiscomoaquelescomdiabetesoucondiçõesimunossupressoras).
Uma preocupação que persiste é se a mistura manual de antibiótico no cimento (em baixa
quantidade) pode acarretar numa redução significativa nas propriedades mecânicas do
cimentoesubsequentedescolamentodaprótese.31,32Devidoaesteaspeto,nósrecomendamos
que seja utilizado ABX- PMMA pré-misturado (se o custo puder ser justificado), mas se a
utilização de cimento com mistura manual for considerada, a dose de antibiótico adicionada
aocimentodevepermanecerentre1ge1.5gporpacotede40gdecimento.
VáriosantibióticospodemsermisturadoscomoPMMA,taiscomoGentamicina,Tobramicina,
Cefuroxima,18Vancomicina,Piperacilina/Tazobactam,33eClindamicina.34
Potencialmente, outros antibióticos podem ser adicionados ao PMMA, incluindo Cefazolina,
Ciprofloxacina,Gatifloxacina,Levofloxacina,Linezolidaerifampicina.35Umapublicaçãorecente
deHanetal.36afirmouqueapolimerizaçãodocimentoósseofoiretardadaparaumamédiade
150
122.5 minutos quando a rifampicina foi adicionada à matriz. Os autores concluíram que a
rifampicinaéinadequadacomoantibióticoaseradicionadoaocimentoósseo.
Um modelo animal comparou diferentes combinações: Cefazolina (Ancef; 4.5g/40g cimento
em pó), Ciprofloxacina (Cipro; 6g/40g pó), Clindamicina (Dalacin; 6g/40g de pó), Ticarcilina
(Ticar;12g/40gempó),Tobramicina(Nebcin;9.8g/40gpó);eVancomicina(Vancocin;4g/40g
pó).37 Clindamicina, Vancomicina e Tobramicina mostraram a melhor eluição no osso e no
tecidodegranulação.
Além disso, o registro de artroplastias da Associação Nacional de Ortopedistas da Austrália
mostrou que PTA feitas com cimento com ABX resultou em menor taxa de descolamento
secundárioainfeçãoeporcausasassépticas.38
Questão3:OtipodepartribológiconaPTApodeinfluenciaraincidênciadeILC/IPP?
Consenso: Os dados observacionais sugerem que o par tribológico metal-metal pode estar
associadoaomaiorriscodeIPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:78%,Contra:15%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
Diferentes estudos avaliaram o desempenho de diferentes superfícies articulares em PTA.
Milošev et al.39 contrapuseram a sobrevida aos 10 anos, de próteses de anca com uso de
polietilenoconvencional,metal-metalousuperfíciesdecerâmica-cerâmicaenãoencontraram
diferençasnataxadeIPP.Nikolaouetal.40 numECRcompararamocrómio-cobalto/polietileno
de ultra-alto peso molecular, crómio-cobalto/polietileno reticulado (“cross-linked”) e a
superficiecerâmica/cerâmica.Maisumavez,nãoforamencontradasdiferençasemtermosde
IPP. Usando dados do Medicare, Bozic et al.41 observaram que as superfícies metal/metal
foram associadas com um risco maior de IPP (“hazard ratio”: 3.03, CI: 1.02-9.09) quando
comparado com as superfícies de cerâmica/cerâmica (0.59% e 0.32%, respetivamente). Num
estudo mais recente do mesmo grupo,42 esta observação foi corroborada. Após o ajuste de
fatoresdopacienteedohospital,assuperfíciesmetal\metalforamassociadascommaiorrisco
deIPP(p=0.001)emrelaçãoàmetal\polietileno,emaiorriscodeIPP(p=0.014)emrelaçãoàs
superfíciescerâmica\cerâmica.
Questão4:Otamanhodaprótese(volumedematerialimplantado)influencianaincidência
deILCemcirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Sim.Aincidênciadeinfeçãoémaiorapósautilizaçãodemegapróteses.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:11%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Embora se saiba que a incidência de infeção após a utilização de megapróteses para a
reconstrução(tantoparaascondiçõesneoplásicasquantoparaasnãoneoplásicas)émaiordo
que para a artroplastia de rotina,43 não há nenhuma evidência clara de que isto esteja
relacionadocomotamanhoouvolumedapróteseusada.Osdoentessubmetidosaoimplante
demegaprótesespossuemmaiorriscodeinfeção,devidoàextensãodadisseçãodostecidos
151
moles,perdasanguíneaemgrandequantidadecomconsequentenecessidadedetransfusão,o
diagnóstico subjacente de cancro para alguns doentes, estado imunodeprimido, idade
avançada(paradoentescomalteraçõesnãoneoplásicas)emauestadolocaldaspartesmoles
(fibrose).44 Não existe nenhum estudo específico que avaliasse a influência do tamanho e do
volumedaprótesenaincidênciadeIPP.
Questão 5: Existe diferença entre os vários tipos de cimento com relação à incidência da
ILC/IPPapósacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:NãoháclaradiferençanaincidênciadaILC/IPPapósartroplastia,quandodiferentes
formulaçõesdecimentodePMMAsãousados.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:3%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Emboraexistamalgunsestudosinvitro,comparandoosperfisdeeluiçãodediferentesmarcas
comerciaisdePMMA,24,28,45 nãoforamencontradosestudosclínicosquesuportemautilização
deumaououtraformulaçãodePMMA,porsersuperioremtermosdeincidênciadeIPP.
Questão 6: Há diferença entre os vários tipos de cimento, com relação à eluição do
antibiótico?
Consenso:Existeumaevidentediferençanoperfildeeluiçãodosantibióticosimpregnadosno
cimento de PMMA, que é determinado pelo tipo de cimento, além do tipo e da dose de
antibióticoagregado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%,Contra:0%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Existem vários estudos que avaliaram a eluição de antibióticos impregnados no cimento de
PMMA.Amaiorpartesãoestudosinvitroquenãoenvolvemsituaçõesclínicas.Cimentosde
alta viscosidade contendo copolímeros MA-MMA, tais como cobalto L-HV, Palacos R+G,
Refobacin e SmartSet GHV, demonstraram ter uma libertação cumulativa mais elevada de
antibióticodoqueoutrasformulaçõesdePMMA.23-28,45
Meyer et al. compararam a eluição do antibiótico nas formulações de Cemex Genta (1.0 g
Gentamicina), Cobalto L-HV (0.5 g Gentamicina), Palacos R + L (0.5 g Gentamicina), P (1.0 g,
Tobramicina), SmartSet GMV (1.0 g gentamicina), e Simplex VersaBond AB (1.0 g de
gentamicina).CobaltoG-HVePalacosR+Gproduziramatividadeantimicrobianaacumuladade
5diassemelhante,sejacomoregimedemisturaavácuoouatmosférica.Estesdoiscimentos
produziram atividades antimicrobianas cumulativas que foram estatisticamente maiores do
que todos outros cimentos testados exceto Cemex Genta, quando misturado a vácuoapesar
deconterapenasmetadedadosedeantibióticodosoutroscimentos.25
Squireetal.compararamaeficáciadoantibióticodeCemexGenta(1.0ggentamicina),cobalto
L -HV (0.5g gentamicina), Palacos R+G (0.5g gentamicina), Simplex P (1.0g tobramicina),
SmartSetGMV(1.0ggentamicina),SimplexSmartSetGHV(1.0ggentamicina)eVersaBondAB
(1.0gdegentamicina).Deummodogeral,oscimentosdebaixaemédiaviscosidademostram
152
amaioreficáciaantimicrobianaapósumdia,masnossegundoesétimodiasoscimentosde
altaviscosidadedemonstrarammaiorinibiçãodocrescimentobacteriano.Nãoforamnotadas
diferençassignificativasentrePalacosR+G,CobaltoL-HV,eSmartSetGHVemqualquerumdos
intervalos de tempo. Novamente, o desempenho do Palacos R+G e Cobalto GL – HV, neste
estudo, foi conseguido apenas com metade da dose de antibiótico encontrada nas outras
formulaçõesdecimento.27
Estes dois estudos25,27 sugerem que a atividade e eluição do antibiótico nas formulações dos
cimentos ósseos Palacos e HV Cobalto é muito parecida (não houve diferenças
estatisticamentesignificativasnascomparaçõesentreosdoisestudos)eascaracterísticasde
eluiçãosãogeralmentesuperioresàsdosoutroscimentosósseosdePMMA.
Dall et al. compararam a eluição de gentamicina do Palacos R+G com o Refobacin R.23 Não
houvediferençasestatisticamentesignificativasparaaeluiçãodeGentamicinaem1horaou
em 72 horas. Neut et al. também compararam a libertação de Gentamicina e eficácia
antibacteriana de Palacos R+G com o Refobacin R.26 Não houve diferenças estatisticamente
significativasentreRefobacinReoPalacosR+Gparaalibertaçãodegentamicina,oueficácia
antimicrobianadaeluiçãodagentamicina.
Os mecanismos específicos relativos a eluição de antibiótico pelo cimento não são
perfeitamente claros, mas sabe-se que a hidrofilia de diferentes tipos de polímeros acrílicos
variam,sendoqueoscopolímerosdeMMA-MAsãomaishidrófilosdoqueoPMMApuro,eo
PMMA mais hidrófilo do que o copolímero MMA-estireno.46 Cimentos compostos com mais
polímeros hidrofílicos irão trocar água mais facilmente com o ambiente libertando, assim,
antibióticossolúveismaisfacilmente.Aviscosidadedocimento,resultandonamorfologiada
massadecimento(porexemplo,operfildeporosidade)tambémpodeinfluenciarnaeluição
doantibiótico.25
Questão7:ExistediferençanaincidênciadaILC/IPPcomautilizaçãodediferentestiposde
prótesesnãocimentadas?
Consenso:AincidênciadeILC/IPPpodesermenorcomousodeimplantesdemetalporoso
(tântalo)emrelaçãoaosimplantesdetitânioduranteaartroplastiaderevisão.
VotaçãodosDelegados:AFavor:44%,Contra:33%,Abstenção:23%(Semconsenso)
Justificação:Nãohánenhumestudoquedemonstreparaládequalquerdúvidaqueháuma
clara diferença na incidência da ILC/IPP após cirurgia de substituição protésica primária,
utilizandodiferentescomponentesnãocimentados.Existeevidêncianaliteratura,47-51 alémde
um recente estudo não publicado, que mostra a incidência da infeção menor com o uso de
próteses de tântalo (Tokarski et al., aguarda publicação), que se mostrou particularmente
verdadeiraquandooscomponentesdetântaloforamusadosemrevisõesparaotratamento
dainfeção.Assim,aincidênciadarecorrênciaoureinfeçãoapóscirurgiaparareimplanteem
IPP foi muito menor nos doentes que receberam implantes de tântalo, comparados aos de
titânio.
Ajustificaçãocientíficaparaessaobservaçãopodeestarrelacionadacomomaiorpotencialde
osteointegração do tântalo em comparação com implantes de titânio. A superfície protésica
pode ser melhor habitada e mais precocemente, quando implantes porosos são utilizados
durante cirurgias reconstrutivas desafiantes, particularmente aquelas realizadas por infeção.
153
UmfatoradicionalquetemsidopropostocomoumpossívelfatordeproteçãoparaIPPcom
implantesdetântalo,poderelacionar-secomaestruturatridimensionaletamanhodosporos
dosimplantesdetântalo,oqueinibeocrescimentobacterianoeaformaçãodebiofilme.
Questão 8: Existe alguma justificação para o uso de antibióticos em pó (por exemplo,
vancomicina),naferidaoperatóriadurantecirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Não.Nãoexisteliteraturaquesugiraqueautilizaçãodevancomicinaempósobrea
ferida ou na proximidade de um implante reduza a incidência de IPP. Poucos estudos têm
mostradoqueautilizaçãodevancomicinaempóreduzaincidênciadeILCapósprocedimentos
não-artroplásticos.Futurosestudosserãonecessários.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:5%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Não existem estudos que avaliem o papel da adição de vancomicina em pó na
incisão durante cirurgia de substituição protésica. Há uma série de estudos que mostraram
uma incidência reduzida de ILC após procedimentos na coluna vertebral, quando a
vancomicina em pó foi colocada na incisão.50,52,53 Há uma clara necessidade de um estudo
randomizado,prospetivoparaavaliarestaquestão.
Questão9:ExistediferençanaincidênciadaILC/IPPcomousodesubstitutosmetálicosem
comparaçãocomaloenxertonareconstruçãodadeficiênciaósseanaartroplastiainfetada?
Consenso:NãoexistediferençanaincidênciadeILC/IPPapósousodesubstitutosmetálicos
ouenxertohomólogoparaareconstruçãodedefeitosósseos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:7%,Abstenção:13%(ForteConsenso)
Justificação:
Não existe nenhum estudo na literatura ortopédica que tenha avaliado esta questão em
particular. Embora possamos ser levados a assumir que a utilização de enxerto ósseo,
especialmentequandocombinadocomantibióticos,resulteemmenorincidênciadeinfeção,
não há nenhuma evidência clara de tal suposição. A incidência de infeção após revisões
complexascomgrandeperdadedepósitoósseo,querequeiraautilizaçãodecunhasmetálicas
e/ou enxerto ósseo é naturalmente maior do que na artroplastia primária ou na revisão
simples. No entanto, o aumento da incidência nestes doentes não pode ser atribuído
diretamenteàutilizaçãodecunhasouenxertoósseo.
Questão 10: Existe alguma justificação para a modificação da superfície do implante
protésico,demodoaminimizaraIPP?
Consenso: Há necessidades reais da modificação da superfície dos implantes para que estas
possamatuarcomoadjuvantesnareduçãodacolonizaçãobacterianaesubsequenteILC/IPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%,Contra:15%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
Justificação:Amodificaçãodasuperfície protésicacomoobjetivodereduziracolonizaçãoe
infeção bacteriana subsequente tem criado esperanças no campo da cirurgia de substituição
154
protésica. No momento, uma grande variedade de superfícies modificadas pela adição de
antibióticos,54-57 prata,58-59 cobre,60-61 eoutrosagentes,62,63 têm-sereveladobem-sucedidasem
modelospré-clínicos.Umaexperiênciafavorável,nocontextoclínico,comousodocobrenum
espaçadorfoirelatada.64 Novasinvestigaçõessãonecessáriasparaconclusõesmaisdefinitivas
sobre a aplicabilidade, biossegurança e relação qualidade-preço destas tecnologias. Em
estudosclínicosemergentes,autilizaçãodeimplantesrevestidoscomprataoudeimplantes
de iodo com titânio, utilizados durante a reconstrução articular em doentes
imunocomprometidos, leva à redução significativa na incidência de ILC/IPP (ver Questão 18,
Tema3).
Questão11:ExistemnovosdesenvolvimentosparaaprevençãodaILC/IPP?
Consenso: A comunidade ortopédica precisa explorar o potencial de modificações de
superfíciedaprótese,numesforçoparareduziraincidênciadeILC/IPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:10%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:AIPPemergiucomoumadasquestõesmaisimportantesnocampodacirurgiade
substituiçãoprotésicaevaicontinuaracrescernaspróximasdécadas.Autilizaçãodeíndices
deriscodesenvolvidosparaestratificaremelhorarclinicamenteosdoentes,amodificaçãodos
implantes para incorporar propriedades antimicrobianas e antibiofilme, e o desenvolvimento
de vacinas clinicamente aplicáveis e enzimas inibidoras de biofilme, irá auxiliar na luta atual
para a prevenção da IPP. O sucesso das estratégias futuras de tratamento vai depender do
refinamentodasindicaçõesetécnicasdeprocedimentoscirúrgicosatuais,bemcomodouso
racional de tecnologias para a quebra do biofilme e a terapia fotodinâmica. Finalmente, o
campo da “metabolómica”, embora ainda relativamente novo, provavelmente tem a chave
paraumaabordagemdiagnósticaetratamentoinovadordainfeçãoeumacompreensãomais
profundadafisiopatologiadaIPPnocorpohumano.65
Novosmétodosparaadeteçãoeprevençãodeinfeçõesortopédicasporbiofilmes:
A atividade limitada de antimicrobianos convencionais sobre infeções por biofilmes em
dispositivosmédicosrequernovasestratégiaspara:1)adeteçãodebiofilmeemimplantes,2)
opçõesdetratamentodeimplantesinfetadose3)conferirproteçãoparaacolonizaçãoprévia
deimplanteseaconsequenteformaçãodebiofilme.Ehrlichetal.defenderamqueadeteção
de infeções por biofilme é influenciada negativamente pelo facto de que as bactérias no
biofilmenãoconseguemrecuperar-seecresceremculturascomosprotocolosactuais.66 Isso
compromete a decisão clínica devido à falta de conhecimento do agente patogénico e a
seleçãodeumregimeantimicrobianoeficaz.67 Oconsensoparamelhordiagnósticoedeteção
debiofilmeéabordadopeloTema7.Novasabordagensdaengenhariadecontrolodeinfeções
ortopédicas por biofilmes foram discutidas por Ehrlich et al., nas quais sistemas de
biossensores fundamentados na microeletromecânica monitorizaram a dinâmica do biofilme
bacteriano com o objetivo de liberar uma carga de drogas e efetivamente erradicar tanto o
biofilme quanto as bactérias planctónicas.66 Enquanto o processo de desenvolvimento e
validação de implantes inteligentes ainda está em fase laboratorial, outras estratégias que
abordammodificaçõesdesuperfíciedeimplantestêmavançadoatravésdetestespré-clínicos
rigorosos, ou já estão em ensaios clínicos humanos iniciais. Estas tecnologias baseiam-se
essencialmentenalibertaçãodeumacargacronometradadeumagenteantimicrobianopara
atingirconcentraçõestecidulareslocaiselevadas,apartirdeumrevestimentodesuporte,tal
155
como um hidrogel, sol-gel ou outro revestimento de camada fina.68 A cinética de libertação
variável associada com as tecnologias de eluição de medicamentos frequentemente criam
preocupaçõescomaresistênciabacteriana,umaáreaquecontinuaachamaraatençãotanto
dopontodevistaclínicoquantoregulatória.Outrasestratégiasdederivatizaçãodasuperfície
produzem uma topografia “mortal”, matando as bactérias em contacto com a corrente covalentedepeptídeosantimicrobianosoupelaligaçãodemoléculascarregadasàsuperfíciedo
substrato.56,69 Ainda que alguns desses revestimentos covalentemente ligados visem conferir
proteçãodelongoprazoparaoimplante,alongevidadedestesrevestimentosbactericidasnão
foiestabelecidaalémdaeficáciaemcurtoprazo,numcenárioinvivo.Ocampodabiomimética
está rapidamente ganhando interesse dominante em muitas disciplinas de engenharia e
ciência dos materiais. As estruturas hierárquicas com dimensões de características, que vão
desdeamacroescalaànanoescala,sãoextremamentecomunsnanaturezaparaproporcionar
propriedades intrigantes de interesse. Este campo permite imitar a biologia ou natureza
através do desenvolvimento de nanomateriais, nanodispositivos e processos que poderiam
fornecer topografias de superfície desejáveis na luta contra a colonização bacteriana de
implantes.Osrelatoscrescentesnaliteraturasobreumgrandenúmerodeobjetosdeestudo
com interesse comercial, incluem animais aquáticos, insetos, plantas e bactérias com
propriedades de superfície.70 Embora existam muitas tecnologias atraentes abordando a
mitigação do biofilme para infeções associadas ao implante permanecem desafios
consideráveis. Desafios ao longo do caminho central da aplicabilidade incluem o
desenvolvimentobem-sucedidodeconceitosparaatransferênciadeprocessosdelaboratório
para a produção em massa (ou seja, a síntese de superfície) de modo a manter uma boa
relaçãoqualidade-preçoemodelosdeestudospré-clínicosrefinadosinvivo,paraenfrentarde
maneira pertinente as medidas regulatórias para ambos, a segurança e a eficácia (isto é,
efeitos locais e sistémicos de exposição crónica antimicrobiana, a eficácia no contexto da
exposição polimicrobianas, etc.). À medida que nossa compreensão da fisiologia do biofilme,
modulaçãoimunológicaeinteraçõescomohospedeirolocaisesistémicasaumenta,também
aumentará o nosso repertório de estratégias anti-biofilme. Com contínuos esforços e
colaboração interdisciplinares entre clínicos, investigação básica e indústria, novas e eficazes
intervençõestambémsurgirão.UmpontocríticonaequaçãodosucessoparaocontroledaIPP
é o diálogo educativo construtivo com os vários órgãos reguladores. Esse esforço é
fundamentalparaapoiaraaplicaçãobem-sucedidadetecnologiasinovadoras.
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160
GrupodeTrabalho7:DiagnósticodaInfeçãoArticularPeriprotésica
Mediador:
BenjaminZmistowskiBS
Coordenadores:
CraigDellaValleMD,ThomasWBauerMD,KonstantinosN.MalizosMD,PhD
Delegados:
Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian
MD,GarthDEhrlichPhD,AnilGambirMD,RonaldHuangMD,YairKissinMD,HideoKobayashi
MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert
Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer
MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, FrankChristiaanWagenaarMD,EivindWitzoMD
Questão1A:Qualéadefiniçãodeinfeçãoperiprotésica(IPP)?
Consenso:AIPPédefinidacomo:
*Duasculturasperiprotésicaspositivascomorganismosfenotipicamenteidênticos,ou
*Umafístulaquesecomunicacomaarticulação(implante),ou
*Apresençadetrêsoumaisdosseguintescritériosmenores:
-ElevaçãodaProteínaC-Reativa(PCR)EdaVelocidadedeSedimentação(VS);
-Líquido sinovialcomelevadacontagemdeLeucócitos OUpositividade(++)noteste
dafitadeesteraseleucocitária;
-Líquidosinovialcomelevadapercentagemdeneutrófilos(%PMN);
-Análisehistológicapositivadotecidoperiprotésico;
-Umaúnicaculturapositiva.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%,Contra:13%,Abstenção:2%(ForteConsenso)190
Questão1B:QueconsideraçõesdevemserlevadasemcontanadefiniçãodeIPP?
Consenso: Em termos clínicos, a IPP pode estar presente sem cumprir estes critérios,
especificamentenocasodeorganismosmenosvirulentos(porexemplo,P.acnes).Aesterase
leucocitária no líquido sinovial pode ser realizada como teste rápido de consultório ou
intraoperatoriamente, utilizando-se das fitas para análise urinária. No caso de coletas
hemorrágicas,poracidentedepunção,acentrifugaçãodaamostrapodemanteraprecisãodo
testecolorimétricoparaaesteraseleucocitária.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%,Contra:14%,Abstenção:10%(ForteConsenso)
Justificação:
161
EstaéumaadaptaçãodadefiniçãodeIPP1 daSociedadedeInfeçãoMusculoesquelética(SIM).
Uma fístula com comunicação com a articulação protésica ou duas culturas positivas com
organismos fenotipicamente idênticos podem ser consideradas patognomónicas para IPP e,
portanto,qualquerumdestes2itensporsisójáadefine.Oscritériosmenoresreferem-seaos
testes tradicionais utilizados na investigação da IPP, que tem comprovada precisão e
reprodutibilidade no diagnóstico, ainda que não sejam independentemente patognomónicos
parainfeçãoarticular.
SorologiadaVSePCRsãoconhecidosmarcadoressensíveisdeIPPcomrelativamentepouca
especificidadeepodemserinfluenciadosporoutrasdoençasinfeciosasouinflamatóriasnãoinfeciosas, incluindo infeções extra-articulares.2-6 A combinação de VS e PCR elevadas, dentro
deseuslimitestradicionais,temdemonstradoserumindicadormaisprecisodeIPPdoqueas
elevaçõesdoVSouPCRisoladamente.4,5,7
A contagem de leucócitos e %PMN no líquido sinovial estão bem estabelecidos como
marcadores de IPP.3, 8-12 Eles são indicadores precisos de IPP que podem, ocasionalmente,
estarelevadosnumquadrodedordeorigemasséptica.
Apesardavariabilidadesignificativaentreasinstituições,váriosautores,incluindoosdeuma
rigorosametanálise13,temmostradoautilidadedaanálisehistológicadotecidoperiprotésico
no diagnostico de IPP.13-20 Embora o limite apropriado para o diagnóstico de IPP na análise
histológica seja controverso, uma concentração tissular máxima de 5 a 10 PMN/ campo em
cada um dos cinco ou mais campos pesquisados, parece ter um melhor desempenho
diagnóstico.Ocritériodeumtotalde23PMNsem10campospesquisados17 parecelevar,na
maioria dos casos, ao mesmo diagnóstico final, como os critérios listados acima. Neutrófilos
aprisionadosnarededefibrinanãosãopreditivosdeinfeção,eassimacolheitadeamostras
pordisseçãosimplesaoinvésdeutilizarbisturielétrico,poderáajudaralimitarosdiagnósticos
falso-positivosdevidoaartefactostérmicos.
Análises recentes têm mostrado que a aplicação do teste de fita para análise urinária, no
líquido sinovial, em que se observa com atenção a colorimetria para esterase leucocitária,
pode ser um marcador preciso e instantâneo para IPP (sensibilidade entre 81%-93% e
especificidadeentre87%-100%).21,22Umestudomostrouqueumterçodaspunçõessinoviais
foram incapazes de ser testadas com as tiras de reagente colorimétrico22. Contudo, uma
publicação recente sugere que a centrifugação da amostra sinovial em 6600 rotações por
minuto durante 2-3 minutos ajuda a separar os eritrócitos, permitindo que o teste seja
realizadocomprecisão.23
Umaúnicaculturapositiva,aindaquesugestivadeIPP,poderepresentarumfalsopositivo24-26
e é portanto, um critério menor e assim deve ser ponderado à luz de outros testes
diagnósticos. A Coloração de Gram24,27-32 e a contagem total e diferencial de leucócitos no
sangue12,33,34sãomarcadorespobresdeIPPeportanto,nãoforamincluídosnestadefinição.
Oaspetointra-articularpurulento,anteriormenteumcritériomenorpelaSIM1foimuitasvezes
considerado como patognomónico para IPP. No entanto, o aspeto purulento também foi
recentementedescritoemcasosdereaçãotissularadversalocalaosimplantesdeancadotipo
metal-metal,eemreaçõesdecorrosãoassociadastambémaopartibológicometal-metal.35-37
Além disso, a determinação da presença de secreção purulenta é subjetiva. Como
consequênciaapresençadepusfoiremovidacomocritériomenornadefiniçãodeIPP.
162
Questão 2: Você concorda com o algoritmo da Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos(AAOS),paraodiagnósticodeIPP?
Consenso: Segue uma adaptação do algoritmo da AAOS para o diagnóstico de IPP. Este
algoritmo deve ser aplicado a doentes que se apresentam com artroplastia dolorosa ou com
falênciadefinida.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:0%,Abstenção:9%(ForteConsenso)
163
Considerações:
Ojulgamentoclíniconãodevesersuperadopelousodoalgoritmodediagnósticoouqualquer
outro teste individual. O diagnóstico pré-operatório de distúrbio asséptico utilizando este
algoritmo, não deverá eliminar a suspeita de IPP. Os doentes devem ser considerados com
maiorprobabilidadedeinfeção,seapresentaremumahistóriadedorpersistenteerigidezou
qualquerdasseguintescaracterísticas:
*BacteriemiaRecente
*Váriascirurgiasnomesmolocal,
*Históriadeinfeçãoperiprotésica,
* A presença de comorbilidades que predispõem os doentes a um estado imunossupressão,
porexemplo,diabetesmellitus,artropatiainflamatóriaoudesnutrição,
* Fatores que aumentam o risco de penetração da barreira da pele, por exemplo: uso de
drogasendovenosas,máscondiçõesdeferidas,psoríase,estasevenosacrónicaouulceração
dapele,
*Infeçãosuperficialdelocalcirúrgicorelacionadocomaarticulação,
*AchadosdoexamefísicosugestivosdeIPP:
-DeiscênciadaFerida,ou
-Calor,hiperemiaouedemaarticular
*SinaissugestivosdeIPPàRadiografiasimples:
- Sinais de deslocamento de componentes previamente bem fixos (especialmente
descolamentoobservadonosprimeiros5anospós-operatórios),
- Osteólise ou reabsorção óssea em torno dos componentes da prótese não deve ser
consideradacomoassociadaaodesgastedasuperfície,emparticular,seobservadaantesde5
anospós-operatórios,
-Reaçãosubperiosteal,ou
-Fístulastranscorticais.
ÉimportantenotarqueasradiografiassimplessãogeralmentenormaisnapresençadeIPP.
Justificação:
Naanálisededadosefetuadapelosmembrosdestegrupodetrabalho,autilizaçãoderastreio
sorológica seguida da análise da contagem de células no líquido sinovial, obtida por punção
articular aspirativa, tem uma precisão estimada em 90%, para o diagnóstico de IPP na
investigaçãopré-operatória,quandocomparadacomadefiniçãodeIPPfornecidaacima.Uma
análise de decisão a partir de múltiplos critérios separados, realizada por membros deste
grupo de trabalho, mostrou que o rastreio para VS-PCR seguida de aspiração articular é o
métodomaiscusto-efetivoparaodiagnósticodeIPP.38
164
Este algoritmo é uma adaptação do algoritmo da AAOS39, incorporando os componentes da
definição citados acima. Como discutido anteriormente, estes componentes individuais são
marcadoresprecisosdeIPP.
AbiópsiadaarticulaçãotemprecisãojáestabelecidanodiagnósticoIPP.40-46Devidoànatureza
invasiva deste procedimento e o risco teórico de contaminação de uma articulação
previamenteasséptica,abiópsiapré-operatóriadeveserlimitadaaoscasoscomumaelevada
probabilidade de IPP e resultados inconclusivos pela punção. Biópsia extemporânea, no
entanto, pode ajudar a distinguir a infeção da falência asséptica, com menor morbilidade
potencialqueabiópsiapré-operatória.
A presença de fatores de risco bem estabelecidos para IPP deve levantar a suspeita de
descolamento séptico. Os fatores de risco para IPP incluem aqueles que aumentam a
exposiçãodaarticulaçãoaopatogéneoouqueprejudicamacapacidadebiológicadeerradicar
os patogéneos.47-50 Uma fístula em comunicação com a articulação é considerada como um
achadodeexamefísicopatognomónicoparaIPP.Outrosachados,comoadeiscênciadaferida,
dor ou aumento de volume das articulações, não são específicos para IPP, mas devem
aumentarasuspeita.
Questão3A:QualdeveserovalordelimiardediagnósticodaVS,PCR,%PMNecontagemde
leucócitosnaIPPAGUDA?
Consenso: Os valores de limiar de diagnóstico aproximados listados abaixo aplicam-se aos
testesobtidosemmenosde6semanasdacirurgiamaisrecente:
- Nenhum valor de corte para a VS pode ser determinado, uma vez que este exame
nãotemutilidadenodiagnósticodeIPPaguda.
-PCR>100mg/L(joelhoeanca),
-Contagemdeleucócitosnolíquidosinovial>10.000células/μL,e
-%PMNnolíquidosinovial>90%.
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%,Contra:12%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Questão3B:QualdeveserovalordelimiardediagnósticodaVS,PCR,%PMNecontagemde
leucócitosnaIPPCRÓNICA?
Consenso:Osvaloresdelimiardediagnósticoaproximadoslistadosabaixo,aplicam-seatestes
obtidosmaisde6semanasdacirurgiamaisrecente:
-VS>30mm/h,
-PCR>10mg/L;
-contagemdeleucócitosnolíquidosinovial>3.000célulasporμL,e
-%PMNnolíquidosinovial>80%.
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%,Contra:14%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
165
Questão3C:QualdeveserovalordelimiardediagnósticodaVS,PCR,%PMNecontagem
deleucócitosnaIPP,emartropatiasinflamatórias?
Consenso: Com base em evidências muito limitadas, recomendamos que não haja nenhuma
mudançaparaaumentarosvaloresdelimiardediagnósticodaVS,PCR,%PMNecontagemde
leucócitos para o diagnóstico de IPP em doentes que tenham artropatias inflamatórias
subjacentes.Noentanto,sãonecessáriasmaispesquisasparaconfirmarestaafirmação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%,Contra:9%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Sorologia:
VSePCRsãohabitualmenteusadoscomotestesderastreioparaadeteçãodeIPP.Comotal,é
necessário que estes testes tenham uma sensibilidade elevada, possivelmente
comprometendo a especificidade. Estes valores de corte sorológicos foram estabelecidos e
confirmadosporumamultiplicidadedeestudoscomvariabilidadelimitada.AVSeaPCRestão
elevadasduranteoperíododetempopós-operatórioagudo(6semanas),independentemente
doestadodainfeção.AVStemutilidadelimitadanodiagnóstico.8 Empesquisasdegruposde
trabalhoepublicações,aPCRmostrou-secomoummétodorigorosodediagnósticodeIPPno
período pós-operatório imediato.8 A literatura existente usa 6 semanas como definição do
tempopós-operatórioagudo.Noentanto,aVSePCRpodemaindaestarelevadasaté90dias
apósacirurgia.
Evidências limitadas sugerem que não há diferença nos valores de corte da VS, PCR, ou
contagem total e diferencial de leucócitos no líquido sinovial, para o diagnóstico de IPP em
doentescomesemartropatiainflamatória.3
Líquidosinovial:
Osvaloresdelimiardediagnósticoaquiapresentadossãobaseadosnumaextensaanálisede
dados feita por membros deste grupo de trabalho. Evidências para os valores de limiar de
diagnóstico nas análises do líquido sinovial, no diagnóstico de IPP, variam
significativamente.7,9-12,51-53 Acredita-sequeestasvariaçõessãodevidasadiferentesdefinições
de IPP utilizadas nestes estudos e às divergências dos resultados laboratoriais.54,55 Os limites
relatados aqui foram determinados com base na definição de IPP acima mencionada, e em
técnicasdelaboratóriosimilares,semprequedisponíveis.
Evidênciaspublicadaseanalisadasporestegrupodetrabalho,mostraramqueacontagemde
leucócitos e %PMN no líquido sinovial tem um grande valor no diagnóstico de infeção, no
períodopós-operatórioprecoce,apesardeapresentarumvalorbasalmaiselevadoemfunção
do trauma cirúrgico.8 Como discutido acima, ainda que esses limites possam ser válidosnum
período de 90 dias, a evidência existente somente avalia as primeiras 6 semanas de pósoperatório.
Os testemunhos indicam que a presença de artropatias inflamatórias não têm impacto nos
limiaresdacontagemdeleucócitoseno%PMNdolíquidosinovialparaodiagnósticodeIPP.3
Os primeiros dados sugerem que a contagem de leucócitos no líquido sinovial pode não ser
confiável e propenso a resultados falsamente positivos na presença defalência na superfície
protésica metal-metal ou na reação à corrosão dos implantes. Esses resultados devem ser
considerados com cuidado neste cenário. Uma contagem manual de leucócitos no líquido
166
sinovial é recomendada nesta circunstância e se a contagem diferencial não puder ser
realizadanaamostra,osresultadosdevemsersuspeitos.
Apresençadefalênciadopartribológicometal-metalouareaçãoàcorrosãopodemresultar
numavariaçãoacentuadadacontagemtotalediferencialdosleucócitosnolíquidosinovial.56
Monócitoscompartículasdemetaldestruídasouabsorvidasparecemserinterpretadoscomo
leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) por alguns instrumentos automatizados de
hematologia levando a interpretações de falso positivo para PMN. Portanto, a análise dos
leucócitos no líquido sinovial em doentes com prótese metal-metal e reações de corrosão
devem ser feitas manualmente, especialmente quando existe discordância entre a contagem
diferencialetotaldeleucócitos.
Questão 4: Na análise da contagem de células no líquido sinovial, que técnicas são
importantesparaminimizaravariação?
Consenso: Para analisar com precisão a contagem celular no líquido sinovial recomendamos
que (1): Na circunstância de aspiração traumática os resultados da contagem de leucócitos
sejam ajustados ao número de eritrócitos sinoviais e séricos, e à concentração sérica de
leucócitos, e (2) para superfícies metal-metal, a realização manual da análise e contagem
manualdosleucócitos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:1%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
Vários estudos, apesar de utilizarem diferentes definições de IPP, identificaram limites
semelhantesparaaVSePCRséricanodiagnósticodeIPP.3-5,57,58
As variações entre os resultados de diferentes laboratórios, na análise de líquido sinovial55,
podemseracausaparaaheterogeneidadedosvaloresdecortenacontagemdeleucócitose
%PMN no líquido sinovial, no diagnóstico de IPP, especificamente na anca, comparado ao
joelhoeaoombro.
Taisdiferençaspodemserdevidasempartea:
•
•
Punçõestraumáticas.
Presençadesuperfíciesprotésicasmetal-metaloureaçõesdecorrosão.
Usandoumatécnicavalidada,overdadeironíveldeleucocitosesinovialpodeserdeterminado
porajusteparaoseritrócitossinoviaiseséricosecontagemséricadeleucócitos.59 Superfícies
protésicasmetal-metaleasreaçõesdecorrosãopodemresultarnumavariaçãosignificativana
contagemtotalediferencialdeleucócitosnoliquidosinovial.56Assim,aanáliseecontagemde
leucócitos no líquido sinovial em doentes com prótese metal-metal e reações à corrosão,
devemserrealizadasmanualmente,especialmentequandohádiscordânciaentreacontagem
diferencialetotaldeleucócitos.
Questão5:Quantotempodevemasculturasderotinasermantidas?
Consenso:Recomendamosqueasculturasderotinadevamsermantidasentre5e14dias.Em
casos de suspeita IPP com organismos de baixa virulência, ou se as culturas pré-operatórias
167
não conseguiram demonstrar o crescimento bacteriano em doentes com quadro clínico
consistentecomIPP(suspeitadeIPPcomculturanegativa)asculturasdevemsermantidaspor
14diasoumais.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:5%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
A evidência tem demonstrado que a extensão do tempo das culturas periprotésicas até 2
semanas, na tentativa de diagnosticar IPP, aumenta significativamente a sensibilidade do
exameaomesmotempoemquenãoaumentaoriscodecontaminantes.60-63 Emboranãohaja
evidênciaparadeterminararelaçãocusto-eficáciadeduasoudeumasemanadeduraçãoda
cultura em casos assépticos presumíveis, a incidência de resultados positivos clinicamente
significativos não é insignificante. Portanto, a duração adequada da cultura para todos os
potenciaisagentespatogénicosérecomendada,incluindoemcasospresumidosassépticos.64,65
Acredita-seaindaqueamaioriadosorganismosinfeciososcomunspodemserisoladosdentro
dealgunsdiasdeculturasconvencionais.Nãohárazãoparaprolongaraduraçãodaculturaem
doentes nos quais o organismo infecioso foi isolado no pré-operatório. Para os doentes com
suspeita de IPP com cultura pré-operatória negativa e doentes que possam estar infetados
com organismos de baixa virulência, a cultura deve ser mantida durante um período
prolongado(14diase,talvez,aindamaislongo).
Questão 6A: Há um papel para a pesquisa rotineira de bacilos álcool-ácido resistentes
(BAAR)edefungosnasuspeitadeIPP?
Consenso: Em IPP comprovada ou suspeita, a cultura para BAAR e fungos deve limitar-se a
doentes em risco para tais infeções ou quando outros patógenos tradicionais não forem
identificadoseasuspeitaclínicaaindapersiste.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%,Contra:6%,Abstenção:1%(ForteConsenso)-Questão
6B: Há um papel para a pesquisa rotineira de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) e de
fungosnasuspeitadedescolamentoasséptico?
Consenso:Não.CulturasparaBAARefungosnãodesempenhamumpapeldeimportâncianos
processos assépticos presumíveis (por exemplo, os casos em que a contagem total e
diferencial de glóbulos brancos no líquido sinovial pré-operatória, não forem sugestivas de
infeção).
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%,Contra:7%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:MicobactériasefungossãocausasrarasdeIPP.66-68Portanto,mesmoemcasosde
IPP comprovada ou suspeita, a investigação é cara e demorada e provavelmente não se
justifica em doentes sem risco ou suspeita de infeções atípicas. A evidência mostra que a
pesquisa rotineira de BAAR e fungos em casos presumivelmente assépticos não produz
resultadosclinicamenteimportantesetambémnãosãoeconomicamenteefetivas.69
168
Questão7A:Quantasamostrasintra-operatóriasdetecidoperiprotésicodevemserenviadas
paraaculturaemcasossuspeitosdeIPP,eemcasosdesuspeitadedescolamentoasséptico?
Consenso:Namaioriadosprocedimentosderevisão,maisdetrêsmasnãomaisdoqueseis
amostras de tecidos intra-operatórios distintos devem ser enviadas para cultura aeróbica e
anaeróbica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%,Contra:10%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Questão7B:Comodevemserobtidasasamostrasparacultura?
Consenso: Amostras de tecidos ou fluidos de áreas representativas devem ser colhidas, de
preferência em interfaces, e cada amostra deve ser coletada com instrumento ainda não
utilizado.Recomendamosfortementecontraazaragatoaparaaculturadostecidosdaferida
ouperiarticulares.
Votaçãodadelegação:AFavor:97%,Contra:2%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Questão7C:Oantibióticodevesersuspensoantesdaobtençãodeamostrasparaacultura,
emtodososcasos?
Consenso: Não. Antibióticos perioperatórios profiláticos devem ser suspensos somente em
casoscomumaltograudesuspeitaparaIPPemquenenhumorganismoinfeciosofoiisolado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%,Contra:12%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: Protocolos para a colheita de tecido periprotésico têm sido historicamente
estabelecidoscomametade5amostras.25,63,70
Naúnicaanálisequantitativadisponível,encontrou-sequeasensibilidadeeespecificidadesão
maximizadascomacolheitade5ou6amostrasperiprotésica.24
Tem sido sugerido que, para organismos menos virulentos ou doentes com uso recente de
antibióticos, até 10 amostras periprotésicas devem ser rotineiramente colhidas.71 Porém,
acredita-se que a baixa sensibilidade devido ao uso recente de antibióticos, ou organismos
menos virulentos, possa ser superada por outras técnicas (por exemplo, pelo aumento do
tempodeincubação,técnicasmolecularesousonicaçãodoexplante).63,72-74 Damesmaforma,
aespecificidadedaculturanãodeveseralteradapelaobtençãodemaisdecincoamostras.
Numa análise de 117 casos de revisão (30 com IPP) com culturas de 3 amostras de tecidos
periprotésicos e 3 zaragatoas periprotésicos mostrou-se que as culturas de zaragatoas,
comparadas com as culturas de tecido, têm uma sensibilidade (de 70% contra 93%), e
especificidade (de 89% contra 98%) inferiores.75 Isto corrobora um estudo anterior, que
mostrouresultadossemelhantescomumadefiniçãomenosrigorosadeIPP.76
Dois estudos prospetivos (um randomizado) demonstraram que os antibióticos préoperatórios profiláticos não prejudicam a sensibilidade das culturas tradicionais intraoperatórias.77,78 Dessa forma, sugere-se que a suspensão obrigatória de antibióticos
profiláticosnãosejustificanoscasosemqueospatogéneosjáforamidentificados.Noscasos
169
emquesediagnosticaoususpeitadeIPPeopatogéneoaindaestáporseridentificado,ouso
deantibióticosprofiláticosédependentedaavaliaçãoclínica.
Questão8:Justifica-seasonicaçãorotineiradaprótese?Sesim,emqualgrupodedoentes
deveserfeita?
Consenso:NÃO.Nósnãorecomendamosasonicaçãoderotinadeexplantes.Seuusodeveser
limitadoaoscasosdeIPPsuspeitaoucomprovada(combasenoexameclínicoeoutrostestes),
nos quais a punção aspirativa pré-operatória não produziu cultura positiva, e os antibióticos
foramadministradosduranteasduassemanasanteriores.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%,Contra:9%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
Tem sido mostrado que a sonicação do explante obtido de artroplastia de revisão da anca,
joelhoeombro,aumentaaprobabilidadedeisolarorganismospatogénicos,semaumentara
taxadecontaminação.73,74,79-83
A sonicação do explante é um procedimento de duração e recursos intensos, que
provavelmente não se justificam em casos presumidamente assépticos. Além disso, o
equipamentopararealizarasonicaçãonãoestáfacilmentedisponível.
Numa ampla análise prospetiva de 331 casos, a maior vantagem da sonicação do implante
sobre a cultura convencional de tecidos foi observada quando os antibióticos foram
administrados dentro do período de 2 semanas da cirurgia.74 A sonicação é provavelmente
maisvantajosa,porqueoprocessoremoveobiofilmedoexplante,permitindoasuaamostra
paracultura.Asbactériasplanctónicasnormalmenteidentificadasnasamostrasperiprotésicas
convencionaissãomaissuscetíveisaantibioterapiaqueosorganismossésseis.
Questão 9: Justifica-se o uso de técnicas moleculares, como a reação em cadeia da
polimerase (PCR) para o diagnóstico de IPP? Se sim, em qual grupo de doentes devem ser
realizadas?
Consenso:Testesàbasedeácidonucleiconãosãoatualmentetestesdediagnósticoderotina
recomendados para IPP. Nos casos com forte suspeita clínica de infeção, mas culturas ou
outros testes diagnósticos negativos, técnicas moleculares, com ou sem sonicação podem
ajudaraidentificarosagentespatogénicosdesconhecidos,ouasensibilidadeaosantibióticos
focandoasterapiasantimicrobianas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%,Contra:3%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
Técnicas de PCR demonstraram ser significativamente mais sensíveis do que a cultura
convencional de tecidos para a deteção de patogénicos.72,79,84-92 Todavia, apesar de várias
modificações técnicas, o número de resultados falsos-positivos opõe-se ao rastreio com os
tipos de técnicas moleculares, atualmente mais habitualmente disponíveis. A especificidade
dastécnicasdePCRtemumavastaamplitude,relatadaentre0%a100%.72,86-89,93
170
Uma vantagem das técnicas moleculares é que elas podem ser usadas na deteção de
organismos,mesmocomorecenteusodeantibiótico.79,93
AdeteçãopodeseraprimoradapelarealizaçãodaPCRnolíquidodesonicaçãodosimplantes,
comesemculturaconvencionaldostecidos.79,85,90,93,94 Esteefeitoaditivoobservadopodeser
devidoàintroduçãodebactériassésseisnaamostratestada.
Ainda que as técnicas moleculares tenham mostrado alguma promessa na identificação de
genes associados com a resistência aos antibióticos,72,81,94 elas ainda não correspondem a
aplicabilidade clínica de testar a sensibilidade aos antibióticos de organismos cultivados em
cultura.Ocustoeadisponibilidadedestatecnologialimitamasuaamplaaplicação,logonãoé
consideradaumaferramentapadrãonodiagnósticodeIPP.
Questão10:ExisteumpapelparamodalidadesdeimagemnodiagnósticodeIPP?
Consenso: A radiografia simples deve ser realizada em todos os casos suspeitos de IPP.
Ressonânciamagnética(RM),tomografiacomputadorizada(TC)eimagensnuclearesnãotêm
umpapeldiretonodiagnósticodeIPP,maspodemauxiliarnaidentificaçãodeoutrascausas
dedoroufalênciadareconstruçãoprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%,Contra:7%,Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificativas: As radiografias simples não são indicadores detalhados de IPP.95 Apesar disso,
outras etiologias de descolamento são bem evidentes nas radiografias simples. Radiografias
simples podem mostrar o crescimento do osso subperiosteal, descolamento, fístulas
transcorticaisouachadosnormaisnapresençadeIPP.
Háumaescassezdedadossobreovalordiagnósticodaressonânciamagnética.Noentanto,o
artefacto provocado pela presença do implante protésico é bem conhecido e sugere que a
avaliaçãodaregiãoperiprotésicaparaainfeçãopodenãoserpossível.96 Umestudoinvestigou
autilidadedatomografiacomputadorizadanodiagnósticodeinfeçãoperiprotésicadaanca.97
Esse estudo relatou que os achados de partes moles, como a distensão articular e coleções
líquidas periprotésicas foram marcadores precisos de IPP (94% e 89%, respetivamente). No
entanto,estesresultadosnãopodemsergeneralizadosparaoutrasarticulaçõesenãoforam
confirmadosemestudossubsequentes.Portanto,atualmentenãoérecomendadoutilizaraTC
paraavaliaraIPP,umavezqueoutrosexamesdeimagemetestesnão-invasivostêmeficácia
comprovada.
Há evidências substanciais em relação à eficácia da imagiologia nuclear no diagnóstico de
IPP.94,98-108 Aindaquemuitastécnicasdiferentesdeimagensnuclearestenhamsidotestadase
comprovadasparaodiagnósticoIPP,atécnicademaiorprecisãoecomboarelaçãoqualidadepreço ainda não foi encontrada. Além disso, com os elevados custos da realização e análise
cintigráfica,oseupapelnodiagnósticodeIPPpareceserlimitado.Destaforma,existepouco
espaço para a utilidade da imagem nuclear, com as inúmeras soluções mais eficientes e
económicas. Também, os planos para o retorno do paciente à sala de operação, permitirá a
visualização da articulação, obtenção de cultura de tecidos periprotésicos e possível
sonificaçãodoimplante.
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177
GrupodeTrabalho8:Manuseamentodaferidacirúrgica
Mediador:
ElieGhanem,MD
Coordenadores:
VolkmarHeppert,MD,MarkSpangehlMD,FRCS,FRCSC
Delegados:
JohnAbrahamMD,KhalidAzzamMD,LowryBarnesMD,FedericoJoseBurgoMD,WalidEbeid
MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD,
YonaKosashviliMD,BrettLevineMD,LauraMatsenMD,MichaelJMorrisMD,JamesJPurtill
MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna
StefansdottirMD,PhD
Questão 1A: Qual é o melhor tipo de penso para a ferida cirúrgica (FC) após a cirurgia de
substituiçãoprotésica?
Consenso: Nós recomendamos o uso de penso oclusivo com hidrofibra alginada, quando
disponível.
VotaçãodosDelegados:AFavor:63%,Contra:25%,Abstenção:12%(FracoConsenso)
Justificativas:
Opensooclusivo(Aquacel)fixadocomhidrocolóidemostroutermenortaxadeformaçãode
bolhas no pós-operatório, quando comparado com o Mepore1-4 e o Cutiplast5, e menor
ocorrência de troca de pensos. Uma comparação clínica entre Mepore e Aquacel evidenciou
que o Aquacel está relacionado a menor incidência de infeção do local cirúrgico (ILC) (3 do
grupodoMeporee1nogrupodoAquacel).1 Umestudoclínicocontroladorandomizado(ECR)
prospetivo comparando Mepore com Aquacel revelou uma taxa de inflamação e de ILC
semelhantenosdoisgrupos2.NumECR,acicatrizaçãodaferidarevelou-semaistardiaecom
maiores custos associados no grupo de pensos oclusivos (espuma, alginatos, hidrogéis,
hidrocolóides, hidrofibras ou filmes), quando comparado aos pensos com gazes
convencionais6. Existem também dados inconsistentes comparando hidrofibras com
alginatos7,8.
Um estudo foi realizado com o objetivo de comparar o desempenho do penso com uma
hidrofibra (Aquacel), com o penso de alginato (Sorbsan) em feridas cirúrgicas não eletivas
(abscessosdaferidaemcistopilonidal,mama,axila,regiãoinguinal)deixadosemcicatrização
por segunda intenção. No total, 100 doentes foram avaliados prospectivamente, sendo
randomizados pré-operatoriamente para receber penso com hidrofibra ou alginato. O
desempenhodopensofoiavaliadonomomentodacirurgiaenoperíodopós-operatório,com
24horase7dias.Osparâmetrosavaliadosincluíramafacilidadedaaplicaçãoedaremoçãodo
primeiro penso, reaplicação no primeiro dia pós-operatório, e remoção e reaplicação uma
semana após o procedimento. O penso com hidrofibra recebeu uma contagem mais elevada
emtodasestascategorias.Doentesdessegrupotambémapresentarammenorintensidadede
dor(leveounenhuma)durantearemoçãodoprimeiropensoeumasemanadepois.Contudo,
estesresultadosnãoobtiveramsignificânciaestatísticaedevemserreconhecidoscomouma
178
tendência. Ainda sim, os autores recomendam o uso de hidrofibra em feridas cirúrgicas
abertas7.
Uma avaliação comparativa envolvendo 428 doentes submetidos a artroplastias totais
primárias de anca ou joelho foi conduzida num único hospital entre janeiro e abril de 2006.
Doentesreceberamopensotradicional(pensoadesivocomalmofadaabsorvente,Mepore)ou
um regime moderno de pensos (Aquacel fixado com penso hidrocolóide, Duoderm), assim
como o acrilato líquido formador de filme. Foram excluídos doentes com menos de 50 anos
e/ou com alguma condição ou comorbilidade que poderia comprometer a cicatrização da
ferida.Umprotocolofoidesenvolvidoparaatrocadepensosbaseadonaextensãodoacesso
cirúrgico.Osdesfechosavaliadosforam:formaçãodebolhas,tempodedesgaste,númerode
troca de pensos, taxa de ILC e o retardamento da alta hospitalar1. Doentes tratados com o
penso moderno apresentaram menor taxa de formação de bolhas, menor incidência de
secreção na ferida, maior tempo para desgaste, menor necessidade de troca de pensos e
menor incidência de ILC. Apenas 4 casos de ILC, que necessitaram lavagem/desbridamento
cirúrgico,foramreportadosemambososgrupos(umparaodepensomodernoe3paraode
penso convencional), enquanto o restante dos casos foram tratados com sucesso por
antibioterapia. Até o presente momento não houve revisões devido a infeção profunda em
ambososgrupos.
Cento e vinte e quatro doentes (62 PTA e 62 PTJ) foram randomizados para receber penso
adesivoconvencional(Mepore)ouométododepensoJubilee(Aquacelcomumacamadade
hidrocolóide, Duoderm). O número de troca de pensos, incidência de formação de bolhas,
secreçãodaferida,avaliaçãosubjetivadeinflamaçãodaferida,taxadeinfeçãoetempomédio
deinternamentohospitalarforamregistadosparatodososdoentes.OgrupodopensoJubilee
apresentou redução significativa da taxa de formação de bolhas, secreção e do número de
trocasdepensos,quandocomparadocomopensotradicional(p<0,05).Ataxadeinflamação
e o tempo total de internamento hospitalar não apresentou diferença com significância
estatísticaentreosgrupos.Nãoocorreunenhumcasodeinfeçãoperiprotésica(IPP)2.
O Cutiplast (penso absorvente perfurado, com a borda adesiva, Smith & Nephew) é
comumenteutilizadoapóscirurgiasortopédicas,masjáforamrelatadascomplicaçõescomseu
uso. Um ECR foi realizado para comparar a eficácia do Cutiplast e do Aquacel (penso de
hidrofibra, ConvaTec) coberto com Tegaderm (penso impermeável, 3M). Duzentos doentes
foram randomizados para receber um dos dois tipos de pensos, após cirurgia na anca ou no
joelho,eletivaounão-eletiva.Osautoresdoestudoforamcapazesdeavaliar183doentes.A
condição da ferida e qualquer complicação como formação de bolhas na pele ou sinais de
infeçãoforamregistados,assimcomoafrequênciadetrocadepensos.OpensocomAquacele
Tegaderm apresentou 5.8 vezes maior probabilidade de resultar numa ferida sem
complicações,quandocomparadoaopensocomCutiplast[oddsratio(OR),5.8;95%intervalo
de confiança (CI) 2.8–12.5; p<0.00001]. Considerando a formação de bolhas como uma
complicação, no grupo Cultiplast 22.5% dos doentes apresentaram feridas com bolhas
comparada com apenas 2.4% no grupo do Aquacel/Tegaderm. Os doentes que receberam
penso com Aquacel coberto com Tegaderm apresentaram estatisticamente menor
necessidadedetrocadepensos.Tomandoogrupocomoumtodo,oresultadodeníveldedor
à troca de penso foi estaticamente menor para os doentes recebendo penso com
Aquacel/Tegaderm(p<0.001)5.
Doisestudosclínicosprospectivosforamrealizadosnumperíodode6meses,envolvendo100
doentes submetidos a PTA ou PTJ. Cinquenta doentes consecutivos com pensos tradicionais
179
(Mepore) foram avaliados antes de efetuar-se a troca para aplicação de pensos modernos
(Aquacel). Cinquenta doentes consecutivos foram então avaliados para um novo tipo de
penso, para completar o ciclo do estudo. Os resultados clínicos medidos foram tempo de
desgaste, o número de troca de pensos, a formação de bolhas e o tempo de internamento
hospitalar.Otempodedesgastedopensotradicional(2dias)foisignificativamentemaiscurto
doqueparaosdepensosmodernos(7dias,p<0.001)eexigirammaistrocasdepensos(0vs.
3, p <0.001). Vinte por cento dos doentes desenvolveram bolhas com o penso convencional
comparado com 4% no grupo de pensos modernos (p <0.028). A média de tempo de
internamento hospitalar foi a mesma para o penso moderno quando comparado ao penso
tradicional(4dias).Nogrupodopensomoderno,75%dosdoentesreceberamaltaatéodia4,
enquantonogrupotradicionalistoocorreunodia63.
Abuzakuk et al. reportaram os resultados de um ECR comparando uma hidrofibra (Aquacel)
com um penso de almofada central (Mepore) no tratamento de feridas agudas após PTA ou
PTJ primárias, cicatrizadas por primeira intenção. O resultado dos pensos foi medido em 61
doentes submetidos a PTA e PTJ. Ocorreu redução significativa na necessidade de troca de
pensos antes de 5 dias pós-operatórios no grupo da hidrofibra (45%) comparado a 77% no
grupo do coxim, e ocorreu menor formação de bolhas no grupo de doentes da hidrofibra
(13%),comparadocom26%dogrupodocoxim4.
Ubbink et al. compararam a eficácia e o custo de penso com gazes vs. pensos oclusivos
impregnados, em 205 doentes cirúrgicos com ferida aberta. Os doentes receberam penso
oclusivo (foam, alginatos, hidrogel, hidrocolóide, hidrofibra ou filmes) ou pensos com gazes
convencionais até a ferida completar o processo de cicatrização. Nenhuma diferença
significativa na cicatrização da ferida foi observada em feridas crónicas (por exemplo:
insuficiênciavascular,diabetesouúlcerasdepressão),feridastraumáticasouferidasincluídas
na primeira metade ou na segunda metade do ensaio clínico (para detetar algum possível
efeitonacurvadeestudo,sepresente).Contudo,emferidaspós-operatórias,62%detodasas
feridasdesteestudo,acicatrizaçãodaferidanogrupodepensosoclusivoslevoumaistempo
(p=0.02) (em média 72 dias, intervalo interquartil, 36-132 dias) que o grupo com gazes
convencionais (em média 45 dias, interquatil 22-93 dias). O custo total para cuidados locais
comaferidaporpacientepordiadurante a hospitalização foi US$11.74 no grupo oclusivo e
US$6,25nogrupocomopensocomgazes(p=0.002).
Ravnskog et al. compararam o resultado de pensos com hidrofibra e alginato utilizados no
tratamento de feridas após PTA primárias. Os doentes, selecionados aleatoriamente, foram
divididosemdoisgrupos,recebendopensocomhidrofibraoualginato.Medidasdedesfecho
incluíramdanoàpele(eritema,bolhaselesõesdepele)ehabilidadedopensoparaoabsorção
deexsudados.Fotografiasdospensosedaáreadepeleaoredordasferidasforamobtidas.Os
doentesacusaramproblemasnapele,desconfortoàmobilizaçãoedordurantearetiradado
penso. No grupo do alginato, ocorreram menos bolhas na área da ferida comparado com o
grupodahidrofibra(7%versus18%,p<0.03).Durantearemoçãodopenso,menosdoentesno
grupodoalginatorelataramdor,comparadoaogrupodosdoentesdahidrofibra(2.1%versus
15%,p<0.01)8.
Questão1B:OusodepensosimpregnadoscompratareduzaincidênciadeILC/IPP?
Consenso:OspensosimpregnadoscompratanãotêmdemonstradoreduçãodeILC/IPP.
180
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:5%,Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
TrêsECRcompararampensoscolóidesimpregnadoscomprata(Aquacel,Alginato)compensos
sem prata no tratamento de diversos tipos de feridas, incluindo feridas cirúrgicas agudas,
úlceras de pé diabético (infectadas e não-infectadas) e feridas traumáticas, e falharam em
demonstrarqualquerdiferençaentreosgrupos,emtermosderesultadosdacicatrizaçãodas
feridas/úlceras e taxas de infeção local.9-11 Um ECR, que comparou pensos de alginato
impregnados com prata com pensos sem prata, no tratamento de úlceras venosas crónicas,
encontrou vantagem significativa dos pensos impregnados com prata na prevenção da
evolução de feridas para infeção, assim como observou uma melhor taxa de cicatrização de
feridas¹². Uma metanálise da base de dados Cochrane, que comparou o efeito de pensos
impregnadoscompratacomospensossemprataemferidasinfetadasagudasecrónicas,não
encontrou diferença relevante na taxa de cicatrização das feridas, necessidade de uso de
antibióticos,dor,satisfaçãodosdoentes,tempodeinternamentoecustos¹³.Outrametanálise
da Cochrane que avaliou feridas por queimaduras e uma variedade de feridas não-infetadas
descobriu que a adição de prata nos pensos não promoveu a cicatrização das feridas ou a
prevençãodeinfeções14.
Beele et al. avaliaram os sinais clínicos e sintomas de feridas em risco para ocorrência de
infeção, ou seja feridas criticamente colonizadas (infetadas por biofilmes). Estudaram o
desempenho antimicrobiano de um penso iónico de prata alginato/carboximetilcelulose
(SACMC) em comparação com um penso de fibra de alginato de cálcio sem prata (AF) em
úlcerasvenosascrónicasdaperna,eúlcerasdepressão.36doentescomúlcerasvenosasoude
pressão,consideradascriticamentecolonizadas(infetadasporbiofilme),foramrandomizados
parareceberouopensoSACMCouopensoAF.Aeficáciadecadapensofoiavaliadaporum
períododequatrosemanas.Osdesfechosprimáriosdoestudoforamaprevençãodeinfeçãoe
a progressão para a cicatrização das feridas. O grupo SACMC apresentou significância
estatística(P=0.017)nacura,indicadaporumareduçãodaáreadaferidaduranteoperíodode
estudo de quatro semanas, comparado ao grupo de controlo (AF). O penso SACMC
demonstrou maior capacidade em prevenir a evolução de feridas para infeções, quando
comparadasaocontrolo(AF).Osresultadosdesseestudotambémmostraramumbenefíciona
cicatrizaçãodeferidascomSACMC,quandocomparadascomopensosemprata12.
Trial et al. compararam a eficácia e a tolerância de um penso de uma nova matriz iónica de
alginatodeprata(AskinaCalgitrolAg)comasdeumpensoconvencionaldealginatosemprata
(Algosteril). Doentes de feridas crónicas localmente infetadas (úlceras de pressão, úlceras
venosas ou de outras etiologias na perna ou úlceras de pé diabético) ou feridas agudas
participaramdesteECR.Osdoentesforamrandomizadosparareceberumdosdoispensospor
umperíododeduassemanas.Oscritériosdeeficáciaforambaseadosnaevoluçãodossinais
locaisdeinfeçãododia1aodia15,utilizandoumsistemadeclassificaçãoclínicoquevariava
de 0 a 18, e a evolução do estado bacteriológico de cada ferida, o qual foi determinado por
examesbacteriológicosobtidosdeduasbiópsiasrealizadasnosdias1e15.Umaescalade3
pontos (piora, sem alteração e melhora) também foi utilizada. A aceitabilidade, utilidade e
tolerânciatambémforamavaliadas.Quarentaedoisdoentes(20mulherese22homenscom
idadede68.9±18.8e66.5±15.7,respetivamente)foramrandomizadosparareceberAskina
CalgitrolAg(n=20)ouAlgosteril(n=22).Amaioriaapresentavaferidascrónicas,comoúlceras
de pressão (57%) ou úlceras na perna (venosas ou de etiologia mista) e pé com úlceras
diabéticas (29%) e, uma pequena percentagem apresentava feridas agudas (14%). Os
181
resultadosclínicosdeinfeçãoforamcomparáveisentreosdoisgruposnainclusãodoestudo,
8.9±2.4 e 8.6±3.2, no grupo Askina Calgitrol Ag e no grupo Algosteril, respetivamente (sem
significância estatística), mas diminuiu significativamente em ambos os grupos no dia 15,
3.8±2.9nogrupodoAskinaCalgitrolAg(p=0.001)e3.8±3.4nogrupodoAlgosteril.Nãohouve
nenhuma diferença significativa entre os grupos no dia 15. Apesar de também não ter sido
observadanenhumadiferençaestatisticamentesignificativanoestadobacteriológicoentreos
gruposdetratamento,houveumatendênciaemfavordoAskinaCalgitrolAgnoriscorelativo
de melhoria em doentes que não foram tratados com antibióticos, nem no início nem no
decorrerdoestudo.Nãoforamobservadasdiferençasentreosgruposemrelaçãoatolerância
local,aceitabilidadeeutilidadedospensos9.
Num estudo retrospetivo, Saba et al. compararam o penso de hidrofibra Aquacel Ag com o
pensopadrãoparaotratamentodequeimadurasdeespessuraparcialemcrianças.Osautores
utilizaram os registros do centro de queimaduras do Hospital St. Christopher para identificar
20 doentes pediátricos que sofreram queimaduras de espessura parcial, ao longo de um
períodode10meses.DezdessesdoentesforamtratadoscompensoAquacelAgeosoutros
dezforamtratadoscomgazetradicionalXeroflocompomadadeBacitracinacomzinco,queé
opadrãodainstituiçãoparatratamentoconservadordequeimadurasdeespessuraparcial.Os
resultadosavaliadosforamotempodeinternamentohospitalar(2.4diasparaAquacelAgvs.
9.6diasparaXeroflo),númerodetrocasdepensosduranteointernamento(2.7vs.17.1),dor
numa escala de 10 pontos associada com a troca de pensos (6.4 vs. 8.2), número total de
administração intravenosa de analgésicos narcóticos (2.3 vs. 14.4), tempo de cuidados de
enfermagem,ajustadoporpercentagemdasuperfíciecorporal(1.9vs.3.5min.),tempopara
re-epitelização da ferida (10.3 vs. 16.3 dias), e a satisfação dos doentes em relação ao seu
cuidadorprincipalnumaclassificaçãode4pontos,sendo4amáximasatisfação(3.8vs.1.8).
Todasasvariáveisforamestatisticamentesignificativas(p<0.001).15
Storm-Versloot et al. pesquisaram o Registo Especializado do Grupo de Feridas da base de
dadosCochrane(CochraneWoundsGroupSpecializedRegister)(6demaiode2009),oRegisto
Central Cochrane de Estudos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL)(2009edição2),OvidMEDLINE(de1950atéa4ªsemanadeAbrilde2009),Ovid
EMBASE (de 1980 a 2009, semana 18), EBSCO CINAHL (de 1982 até a 4ª semana de Abril de
2009), e Digital Dissertations (Maio 2009), à procura de ensaios clínicos controlados (ECR)
relevantes comparando pensos contendo prata, com agentes tópicos sem prata em feridas
não-infetadas. Essa pesquisa identificou 26 ensaios clínicos, envolvendo 2066 participantes,
que compararam pensos ou cremes contendo prata com cremes que não continham prata.
Vintedosestudosavaliaramferidasdequeimaduras,enquantoosdemaistratavamdevários
tipos de feridas. A maioria dos estudos eram pequenos e de baixa qualidade científica. Os
autoresconcluíramquenãoháevidênciassuficientesparaapoiarousodepensosoucremes
que contenham prata já que, em geral, esses tratamentos não promoveram cura ou
preveniram infeções. Um número pequeno de estudos, e de baixa qualidade científica,
sugeriram que a sulfadiazina de prata não tem efeito em infeções e retarda o processo de
cicatrizaçãoemdoentesquesofreramqueimaduradeespessuraparcial.14
Num estudo prospetivo multicêntrico, Jude et al. compararam a eficácia clínica e segurança
dospensosdeHidrofibraAquacelcontendoprataiónica(AQAg)comosdealginatodecálcio
Algosteril(CA),notratamentodedoentesambulatoriaisportadoresdediabetesmellitustipo1
ou2edeúlcerasdepésdiabéticosgraus1ou2deWagner.Duranteainclusão,osdoentes
foram estratificados por uso de antibióticos, e foram então distribuídos aleatoriamente em
182
protocolos similares de pensos primários AQAg (n=67) ou AC (n=67) seguidos por pensos
secundáriosporumperíodode8semanasouatéacicatrização.Otempomédioparaacurafoi
de53diasparaúlcerastratadascomAQAge58diasparaasúlcerastratadascomCA(p=0.34).
AsúlcerastratadascomAQAgtiveramsuaprofundidadereduzidaduasvezesmaisdoqueas
tratadas com CA (0.25 cm vs. 0.13 cm; p=0.04). Durante o estudo a incidência de eventos
adversos foi comparável, com 11 casos de AQAg (16%) e 8 de CA (12%), relatando infeções
comoeventosadversos,nosgruposdeestudodeúlceras.Otempomédioparaqueasinfeções
clínicasseresolvesse,semrecorrências,duranteoestudofoicomparávelentreosindivíduos
dos grupos AQAg e AC: 9 dias para os 8 (88.9%) casos de infeção resolvidos com AQAg e 15
dias(p=0.35)paraos10casos(76.9%;p=0.48)deinfeçãoresolvidoscomAC.10
UmECRdeJurczaketal.comparoudor,conforto,manuseamentodeexsudadosesegurança
do penso de hidrofibra com prata iónica vs. o penso com gaze de iodopovidona para o
tratamentodeferidascirúrgicasabertaseferidastraumáticas.Osdoentesforamtratadoscom
pensodeHidrofibraAgougazecomiodopovidonaporduassemanas.Aintensidadedadorfoi
medida numa escala analógica visual de 10 cm (EAV). Outros parâmetros foram avaliados
clinicamentecomváriasescalas.Oregistodaescaladedor(EAV)reduziuduranteoprocesso
de remoção do penso em ambos os grupos e diminuiu quando o penso estava em uso no
grupo da Hidrofibra Ag (n=35), mas não no grupo da gaze de iodopovidona (n=32). Os
resultados de classificação de dor (EAV) foram similares entre os grupos de tratamento. Na
avaliação final, o penso de Hidrofibra Ag foi significativamente melhor que a gaze de
iodopovidona na capacidade de controlar a dor (p <0,001), sensação geral de conforto (p
<0.001), trauma na ferida durante a remoção do penso (p=0.001), manuseamento de
exsudados(p<0.001)efacilidadedeutilização(p<0.001).Aofinaldoestudoastaxasdecuras
completas foram de 23% para os pensos de Hidrofibra Ag e 9% para gaze de iodopovidona
(semsignificânciaestatística).Nenhumeventoantagónicofoirelatadocomousodopensode
Hidrofibra Ag e um caso com a gaze de iodopovidona foi descontinuado devido uma reação
adversa na pele. Durante o estudo, 4 (11.4%) indivíduos do grupo Hidrofibra Ag, e 4 (12.5%)
indivíduos do grupo da gaze de iodopovidona, tiveram infeções nas suas feridas (sem
significânciaestatística).11
Emoutrametanálise,Vermuelenetal.avaliaramosefeitosdapratatópicaepensosdeprata
no tratamento de feridas contaminadas e infetadas, agudas ou crónicas. Eles procuraram
ensaios relevantes no Registo Central de Ensaios Controlados da base de dados Cochrane
(CENTRAL),noRegistodoGrupoEspecializadoemFeridasCochraneemMarçode2006,enos
bancos de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, e Dissertações Digitais até Setembro de 2006.
Além disso, os autores entraram em contacto com as empresas, os fabricantes e as
distribuidoras em busca de informações que identificassem estudos relevantes, procurando
ECRqueavaliassemaeficáciadousodapratatópicanotratamentodeferimentos,agudosou
crónicos, contaminados e infetados. Três ECR foram identificados, compreendendo um total
de847participantes.Umestudocomparouaespumacontendoprata(Contreet)comespuma
Hidrocelular (Allevyn) em doentes com úlceras nas pernas. O segundo estudo analisou um
alginato contendo prata (Silvercel) com um alginato puro (Algosteril). O terceiro ensaio
comparouopensodeespumacontendoprata(Contreet)comasmelhoraspráticaslocaisem
doentes com ferimentos crónicos. Os dados destes estudos mostraram que os pensos de
espumacontendopratanãoaumentaramsignificativamenteashipótesesdecuracompletada
úlcera, quando comparado aos pensos da espuma padrão ou as melhoras práticas locais,
depoisde4semanasdeacompanhamento,apesardetersidoobservadaumamaiorredução
no tamanho da úlcera com a espuma contendo prata. O uso de antibióticos foi avaliado em
183
dois estudos, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada. Informações sobre a dor,
satisfação do paciente, tempo de internamento e custos foram limitados, e não mostraram
diferenças. Num ensaio, houve menor formação de secreção em úlceras na perna e feridas
crónicas tratadas com penso de prata, do que com pensos de espuma padrão ou com as
melhores práticas locais. Não há evidências suficientes para recomendar o uso de pensos
contendo prata ou agentes tópicos para o tratamento de feridas crónicas infetadas ou
contaminadas.13
Contudo, estão a emergir evidências que parecem assegurar o papel de pensos oclusivos
impregnadosporpratanareduçãodeILC/IPP.Numrecenteestudoretrospetivodeumaúnica
instituição, a incidência de IPP (ocorrendo dentro de 3 meses) foi comparada entre 903
doentesconsecutivossubmetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica,quereceberamopenso
cirúrgico Aquacel e 875 doentes consecutivos que receberam penso convencional com gases
(Cai et al, artigo em impressão). Após a realização de uma análise multivariada, os
investigadoresencontraramqueopensocomAquacelfoiumfatorderiscoindependentepara
a redução de IPP aguda (incidência de 0.44% para os doentes que receberam Aquacel,
comparadocom1.7%paraosdoentesquereceberampensosconvencionais,p=0.005).
Emoutroartigorecente,umECR(NívelIdeevidência)envolvendo300doentes,opensocom
AquacelAgcomparadocompensoconvencional,mostroureduçãoestatisticamenterelevante
das complicações da ferida, formação de bolhas, número de troca de pensos, e grau de
satisfaçãodopacientecomopensoAquacelAg.16
Questão 2: O que deve ser considerado drenagem persistente da ferida cirúrgica, após
cirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso: Drenagem persistente de uma ferida após cirurgia de substituição protésica é
definidacomosendoumadrenagemcontínuanaincisãocirúrgica,pormaisde72horas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%,Contra:15%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificativa:Aliteraturaapresentaumapanópliadedefiniçõesparadrenagempersistentede
feridas (de 48 horas até 1 semana). No entanto, limitando a normalidade de drenagem da
feridaematé72horasapósacirurgia,permiteumaintervençãomaisprecoceepodeevitaras
consequênciasnocivasdeumadrenagempersistente.
A drenagem persistente de feridas após cirurgia de substituição protésica é definida pelo
tempo,tipodesecreção(hemáticaouclara),sítio(secreçãodaferida,secreçãoapósaretirada
dosdrenos),econteúdomicrobiano.Otempodedrenagemédefinidodeváriasmaneiras:
-Quarentaeoitohoras16
-TerceiroouQuartodiapós-operatório17
-Apóso4ºdiadepós-operatório18
-Váriosdiasapósacirurgia19
-Doisdiaspós-operatóriosparaoscasosdenão-infeção,5,5diaspós-operatóriospara
casosdeinfeção20
-Quantidadelimitadadetempo21
184
-Umasemana22
Aquantidadededrenageméalternativamentedefinidacomo:
-Drenagemabsorvidapelospensospós-operatórios17,18
-Áreadedrenagemnagazedecoberturamaiorque2cmx2cm
-Drenagempelaferidacirúrgica
-Microorganismoisoladodasecreção24
Estegrupodetrabalhoacreditaqueadrenagemsubstancial(>2x2cmdeáreadagaze)deuma
ferida, além de 72 horas pós-operatórias deve ser considerada anormal. Nós recomendamos
fortementecontraarealizaçãodeculturasapartirdeferidascomdrenagempersistente.
Questão 3A: Quais são as estratégias não-cirúrgicas para tratar uma ferida com drenagem
persistenteapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Feridascomsecreçãopersistentepormaisde72horasapóscirurgiadesubstituição
protésicadevemsertratadascomcuidadosadequadosdaferida.
VotaçãodosDelegados:AFavor:65%;Contra:26%;Abstenção:9%(FracoConsenso)
Justificação:
Muitosestudosrecomendamotratamentoconservadorparatentarcontrolaradrenagemda
feridaantesdeindicaraintervençãocirúrgica.Outrasintervenções,taiscomoantibióticos,são
desencorajadas porque elas podem mascarar uma infeção subjacente. O acompanhamento
isolado por si só é altamente desaconselhado, porque a secreção persistente da ferida está
relacionada com IPP.17,21,24,26 O risco de infeção acresce em 29% após PTJ e 42% após PTA a
cadadiadedrenagempersistentedaferida.24
Estudos recomendam inúmeras intervenções para reduzir a quantidade de drenagem após a
cirurgia de substituição protésica. Um ECR avaliou a terapia da ferida com pressão negativa
(NPWT) em doentes com grandes feridas cirúrgicas após PTA e descobriu que o NPWT
diminuiuotamanhodosseromaspós-operatórios.27Umestudo-pilotodedoentessubmetidos
aPTAquedesenvolveramdrenagempersistentepós-operatóriatratadacomNPWT,aplicado
durante 2 dias em média (variação de 1-10 dias), constatou que 76% dos doentes não
necessitaram de intervenção adicional, enquanto 24% foram submetidos a cirurgia
subsequente.18
Contudo, um ECR prospetivo comparando NPWT aos pensos secos padrão em incisões
cirúrgicas(encerramentoprimárioouencerramentoprimárioretardadodeferidasabdominais
ou feridas em membros inferiores) não encontrou significância nas taxas de deiscência de
sutura,tempomédioatéàdeiscência,infeçãodaferidaetaxasdere-operaçãoentreosgrupos
de NPWT e os grupos de pensos secos.28 Uma metanálise da Cochrane incluiu estudos que
compararamNPWTcomoutrostiposdepensosoucomparouNPWTcomumdiferentetipode
NPWT para feridas com secreção persistente em doentes com enxerto de pele, doentes
ortopédicos submetidos a artroplastia, assim como cirurgias gerais e de trauma. Os autores
concluíram que não há evidência a favor da eficácia do NPWT na cicatrização completa de
feridasemqueseesperaamesma,comointençãoprimária.29
185
Uma revisão retrospetiva avaliou 300 doentes que desenvolveram drenagem persistente da
ferida (mais de 48 horas pós-operatórias) e encontrou que a drenagem cessou
espontaneamenteentre2a4diasdedrenagemem72%dosdoentescomantibióticosoraise
cuidadoslocaisdaferida.
Édesaconselhávelousodeantibióticosalémdas24horaspós-operatóriasparatratarferidas
com drenagens persistentes após cirurgia de substituição protésica, pois não há nada que
comprove o seu efeito na redução da incidência de IPP.18,20 Além disso, administrar
antibióticos para ferida com drenagem persistente pode confundir os resultados da cultura,
casoumaartrocentesesejarealizadaparadeterminarseexistequalquerorganismopresente
no líquido sinovial. Este grupo de trabalho desencoraja o uso de antibióticos orais para o
tratamentodedrenagempersistentedeferidas.
Questão 3B: Quais são as estratégicas cirúrgicas para o tratamento de uma ferida com
drenagempersistentepóscirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Otratamentocirúrgicoconsisteemabrirafáscia,realizarumairrigaçãoexaustivae
desbridamento (I&D), com troca de componentes modulares, e deve ser considerada caso a
secreçãonaferidapersistirpor5-7diasapósoprocedimentoinicialdecirurgiadesubstituição
protésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:77%;Contra:16%;Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação: Após 5 dias de drenagem persistente da ferida, uma intervenção cirúrgica deve
serrealizadaparareduziraprobabilidadededesenvolvimentodeIPP.Acirurgiadeveconsistir
emaberturadafáscia,irrigaçãoexaustivaedesbridamento(I&D)comtrocadoscomponentes
modulares, e realizar meticuloso encerramento da fáscia e da pele. Caso não seja possível
reconstruircomminúciaafásciaeapele,NPWTpodeserumaopçãoacontemplar,seguidada
cobertura da ferida por um cirurgião plástico após a exclusão de IPP precoce por culturas e
outrosdadosclínicos.Amostrasprofundasparaculturasdevemsercolhidasnomomentoda
re-operação e os antibióticos devem ser administrados de acordo com a sensibilidade do
organismo.Nósnãorecomendamosarealizaçãodeculturasdezaragatoadaferida.
UmestudoretrospetivomaisantigodeWeissandKrackowencorajouaintervençãocirúrgica
em doentes com drenagem persistente pela ferida após a cirurgia de substituição protésica,
incluindoI&D,trocadepolietilenoeantibióticoEV.26 Noentanto,istofoiexecutado12.5dias
apósacirurgia,oquepodeterpermitidoumamaiorcolonizaçãobacteriananopolietileno.Um
estudo de Jaberi et al. revelou que os doentes que falharam no tratamento conservador da
feridacomdrenagempersistenteapósoquartodiapós-operatórioeforam,posteriormente,
submetidos a I&D em único estágio, tiveram uma interrupção da drenagem em 76%.17 No
entanto,apesardestaintervençãoprecoce,24%dosdoentesforamsubmetidosatratamento
subsequente, incluindo antibióticos de longa duração, artroplastia de ressecção ou repetição
do desbridamento. Um artigo de revisão apoiou a re-operação para exploração, cultura
profunda, irrigação e novo encerramento meticuloso da ferida.20 Se as culturas profundas
forem positivas, então os autores encorajam uma terapia de antibióticos parentéricos por 6
semanas.Paragarantirodesbridamentoadequadodaáreaafetada,umestudodeKelmetal.
injetou azul-de-metileno na fístula, realizou um desbridamento com troca do polietileno
acetabular e da cabeça femoral e fechou a ferida com um dispositivo assistido à vácuo.30
DrenagenspersistentesmaispreocupantesdevemsertratadascomoumaIPP22,comumlimiar
186
maisbaixoparaarealizaçãodeI&Douartroplastiaderessecção.31Desbridamentoabertocom
trocadopolietilenotemresultadosvariáveis.Existeumaaltataxadefalênciaassociadaàtroca
depolietileno,oquepodelevarànecessidadedeumafuturaartroplastiaderesseção.32
Questão 3C: Antibióticos orais ou endovenosos devem ser administrados em doentes com
drenagempersistentedaferidacirúrgica?
Consenso: Não recomendamos a administração de antibióticos orais ou endovenosos em
doentescomsecreçãopersistentenaferida.
VotaçãodosDelegados:AFavor:80%;Contra:17%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação: Atualmente existe pouca ou nenhuma evidência que apoie a administração de
antibióticosemdoentescomdrenagempersistentedaferidacirúrgica.Apesardarazãopara
esta prática parecer lógica, tentando evitar a entrada de organismos infetantes através da
ferida secretante, o problema do aparecimento da resistência a antibióticos e os efeitos
adversosassociadosàadministraçãodeantibióticosnãodevemserignorados.Alémdomais,é
provável que a administração de antibióticos mascare infeções iniciais ou dificulte o
diagnóstico de IPP ao influenciar os resultados das culturas. Contudo, o consenso do grupo
observaqueestaéumaáreaquenecessitadeestudosfuturosenãoapoiaaadministraçãode
antibióticosparadoentesqueseapresentamferidascomdrenagempersistente.
Questão4:Quaissãoasindicaçõesparaare-operaçãoemcasosdedrenagempersistenteda
ferida,apósacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Umaferidacomdrenagempersistentepormaisde5-7dias,apartirdodiagnóstico,
deveserre-operadasemdemora.
VotaçãodosDelegados:AFavor:77%;Contra:19%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:Osestudostêmreveladoqueoriscodeinfeçãoaumentaapós5diasdesecreção
da ferida. Desta maneira, uma intervenção cirúrgica após 5 dias é o mais apropriado para a
prevençãodeIPP.
Onúmerodediasdesecreçãopós-operatóriaatéserrealizadaaI&Demferidascomsecreção
persistente variou entre 5 e 12.5 dias.17,21,26 Dois estudos mostraram que doentes com 5 ou
mais dias de secreção persistente estavam mais propícios a evoluírem com infeções
subsequenteseanecessitaremdeintervençõescirúrgicasadicionais,quandocomparadosaos
doentes com menor tempo de secreção.17,21 Nomeadamente, o estudo de Saleh et al.
constatouquedoentesquetiveramemmédia5,5diasdesecreçãoestavam12.7vezesmais
propensos a estarem infetados do aqueles que tiveram um tempo menor de secreção na
ferida.21 Outroestudodetetouquecadadiaadicionaldesecreçãodaferidaacresciaoriscode
infeçãoem42%apósPTAe29%apósPTJ.24 Contudo,ademorade5diasparaaferidatornarse seca pode ser secundária ao uso de anticoagulantes; Assim sendo, adiar a cirurgia até o
quintodiadepós-operatórioéumaatituderazoável.Noutroestudo,asecreçãodasferidasfoi
examinadaapós5diasdeNPWT.27Houveumareduçãodasecreçãopersistentedeferidascom
ousodeNPWTefuturasintervençõescirúrgicaspoderiamserorientadasapósaintervenção
clínica. Um estudo baseado em registos aponta que doentes que realizaram PTJ e foram
submetidos a um tratamento cirúrgico precoce (em 30 dias) para complicações de feridas,
187
apresentaram uma probabilidade cumulativa em dois anos para cirurgia subsequente
(ressecção de componentes, cobertura de retalho do músculo, ou amputação) e taxas de
infeçõesprofundasde5.3%e6.0%,respectivamente.33
Questão 5: Como podemos otimizar a condição clínica do paciente, antes da re-operação
paraminimizarashipótesesdeILC?
Consenso: Recomendamos que antes de submeter os doentes a nova operação, a condição
clínica deva ser melhorada através da correção, sempre que possível, da desnutrição, da
anticoagulação,anemiaediabetes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%,Contra:3%,Abstenção:2%(ForteConsenso)223
Justificação:
Adesnutriçãopré-operatóriatemsidoassociadaaoatrasodecicatrizaçãodaferida,34aumento
do tempo de internamento e tempo de anestesia/cirurgia35 e insucesso no tratamento de
drenagempersistentedaferida,levandoinevitavelmenteàinfeçãoprofunda.17 Osmarcadores
de desnutrição são variados e incluem transferrina, contagem total de linfócitos (CTL),
albuminatotalepré-albumina.
Desnutrição:Gherinietal.avaliaram103PTA,préepós-operatoriamente,paradeterminaro
estado nutricional e correlacionar com o atraso de cicatrização das feridas. Parâmetros
indicadores nutricionais incluíram níveis de albumina, transferrina e contagem total de
linfócitos(CTL).Oatrasodacicatrizaçãodeferidascomplicou33%dasPTA.Apenasosníveis
pré-operatórios de transferrina sérica apresentaram uma relevância estatística para prever
quaisdoentestiveramumatrasonacicatrizaçãodeferidas.34
Lavernia et al. avaliaram 119 doentes nos quais os exames laboratoriais pré-operatórios
convencionais foram realizados. Doentes com níveis de albumina inferior a 34g/L tiveram
32.7%deaumentodecustosdehospitalização(p<0.006),maiorgravidadeclínica(p<0.03),e
tempodeinternamentoprolongados(p<001).Doentescomumacontagemtotaldelinfócitos
inferior a 1.200 cels/mL tiveram custos maiores e tempo de internamento prolongado (p
<0.004),emaiortempodeanestesia(p=0.002)e,cirurgia(p=0.002),quandocomparadoscom
doentescomCTLmaiorque1.200cels/mL.35
Diabetes: A diabetes tem sido associado a complicações precoces da ferida cirúrgica pós
cirurgiadesubstituiçãoprotésica33eassociadoàIPP36,comcapacidadeparaduplicaresterisco
independentedotipodediabetes.37 Foidemonstradoqueocontroleglicémicoperioperatório
interfere na taxa de infeção, em doentes submetidos a cirurgia cardíaca.38 Numa revisão de
3.468doentessubmetidosaumtotalde4,241cirurgiasdesubstituiçãoprotésicaprimáriasou
de revisão do joelho ou anca numa única instituição, a hemoglobina glicosilada (HbA1C) não
foi considerada um marcador confiável para predição do risco de infeções articulares. Níveis
de hemoglobina A1c foram estudados para avaliar se havia correlação entre o controlo dos
níveisdeHbA1ceinfeçãoapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica.Foramdetetadas46infeções
(28profundase18superficiais[9celulitese9abscessosdaferida]).Doze(3.43%)ocorreram
emdoentesdiabéticos(n=350;8.3%)e34(0.87%)emdoentesnãodiabéticos(n=3891;91.7%)
(p <0.001). Ocorreram 9 infeções profundas (2.6%) em doentes diabéticos e 19 (0.49%) em
doentesnãodiabéticos.Emdoentesdiabéticosnão-infetadosoníveldeHbA1cvarioude5.1%
a11.7%(média7.2%)(p=0.445).AmédiadoníveldeHbA1cemdoentescomdiabetesfoide
188
6.93%. Doentes diabéticos apresentaram risco de infeção aumentado após cirurgia de
substituiçãoprotésica.OníveldehemoglobinaA1cnãofoiconsideradoconfiávelparapredizer
o risco de infeção após cirurgia de substituição protésica.39 De forma semelhante, em outro
estudo, doentes com diabetes, compensado e descompensado, submetidos a PTJ foram
comparados com doentes não-diabéticos. Nenhuma associação foi encontrada entre a
diabetes, compensada ou não, e o risco de requerer uma revisão ou o desenvolvimento de
infeçãoprofunda,quandoseutilizouaHbA1ccomomarcadorparaocontroledadiabetes.40
Jamsenetal.analisaramaincidênciadeIPP,noperíododeumano,numasériedeumúnico
centro, envolvendo 7181 PTA e PTJ primárias (unilateral e bilateral simultâneas), realizadas
entre2002e2008,paraotratamentodaosteoartrose.OsdadosreferentesàIPP(definidosde
acordo com os critérios do CDC) foram coletados a partir do registo de infeção hospitalar,
atravésdebuscaativa.ApresençadadiabetesmaisquedobrouoriscodeIPP,independente
daobesidade(ORajustada,2.3;95%CI,1.1–4.7).Emdoentesdiabéticosnãodiagnosticados
até o momento da cirurgia, houve uma tendência para maior taxa de infeção associada ao
nívelpré-operatóriodeglicose>6.9mmol/L(124mg/dL),comparadocom<6.9mmol/L.37
Pedersen et al. analisaram até que ponto a diabetes pode afetar a taxa de revisões de PTA.
PeloRegistoDinarmarquêsdeArtroplastiadoAncaosautoresidentificaramtodososdoentes
submetidosaPTAprimárias(n=57,575)entreJaneirode1996eDezembrode2005,dosquais
3,278 eram portadores de diabetes. A presença da diabetes entre esses doentes foi
identificada através do Registo Nacional de Doentes da Dinamarca e do Banco de Dados
Nacional Dinamarquês de Prescrições de Remédios/Drogas. Eles estimaram o risco relativo
(RR) para a revisão, e o intervalo de confiança de 95% (CI 95%), para doentes com diabetes,
comparados com os sem-diabetes, ajustando os fatores de ambiguidade. A diabetes está
associada ao maior risco de revisão secundária à infeção profunda (RR=1.45 [95% CI 1.00 –
2.09]), particularmente em doentes com diabetes tipo 2 (RR=1.49 [95% CI 1.02-2.18]), em
doentes com diabetes há menos de 5 anos antes da PTA (RR=1.69 [95% CI 1.24- 2.32]), em
doentes com complicações devido à diabetes (RR=2.11 [95% CI 1.41-3.17]) e naqueles com
comorbilidadescardiovascularespréviasacirurgia(RR=2.35[95%CI1.39-3.98])36.
Goldenetal.realizaramumestudodecoortebaseadonumarevisãodeprontuáriosnumtotal
de411adultoscomdiabetesquesesubmeteramacirurgiaderevascularizaçãodomiocárdio,
no período de 1990 a 1995, no serviço de cirurgia cardíaca num hospital universitário. O
controlo glicêmico no período perioperatório foi caracterizado pela média de 6 dosagens de
glicemiacapilartomadasnumintervalode3horasapósoiníciodacirurgia.Apóssimultâneos
ajustesrealizadosparaidade,sexo,raça,presençadecomorbilidades,gravidadedadoençae
tempodeinternamentonaunidadedetratamentointensivo,osdoentescomvaloresmédios
de glicemia capilar mais elevados apresentaram maior risco de desenvolver infeções. Em
comparação com as pessoas no quartil mais baixo de glicemia pós-operatória, aqueles no
quartil 2 (odds ratio de infeção, 95% CI=1.17 [0.57 – 2.40]), quartil 3 (1.86 [0.94-3.68]), e
quartil 4 (1.78 [0.86-3.47]) apresentaram risco progressivamente mais alto de infeção
(p=0.05)38.
Adams et al. conduziram um estudo retrospetivo de coorte em 5 regiões de uma grande
organizaçãointegradadesaúde.Osdoenteselegíveis,identificadosapartirdoRegistoKaiser
deArtroplastiasTotais,foramsubmetidosaartroplastiasprimáriaseletivasdejoelhoentreos
anos de 2001 e 2009. Os dados sobre a demografia, o status da diabetes, o nível de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) pré-operatória e as comorbilidades foram obtidos nos
registosmédicoseletrónicos.Osdoentesforamclassificadoscomonão-diabéticos,diabéticos
189
com HbA1c<7% (diabetes compensado) ou diabetes com HbA1c >7% (diabetes
descompensado). Os desfechos foram trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
dentro de 90 dias após a cirurgia, infeção profunda, ocorrência de enfarte do miocárdio e
todasascausasdere-hospitalizaçãodentrodoperíododeumanoapósacirurgia.Osdoentes
sem diabetes foram o grupo de referência em todas as análises. Todos os modelos foram
ajustadosporidade,sexo,índicedemassacorporaleoíndicedecomorbilidadedeCharlson.
Dos 40,491 doentes que se submeteram a PTJ, 7,567 (18.7%) apresentavam diabetes, 464
(1.1%) foram submetidos a revisão de artroplastia e 287 (0.7%) desenvolveram infeção
profunda.Emcomparaçãocomosdoentessemdiabetes,nenhumaassociaçãofoiobservada
entre a diabetes compensado (HbA1c<7%), e o risco de revisão (OR, 1.32; 95% CI, 0.99 para
1.76), o risco de infeção profunda (OR, 1.31; 95% CI, 0.92 para 1.86), ou risco de trombose
venosa profunda ou embolia pulmonar (OR, 0.84; 95% CI, 0.60 para 1.17). De forma
semelhante, em comparação com doentes sem diabetes, nenhuma associação foi observada
entre diabéticos descompensados (HbA1c >7%), e o risco de revisão (OR, 1.03; 95% CI, 0.68
para 1.54), risco de infeção profunda (OR, 0.55; 95% CI 0.29 para 1.06) ou o risco de uma
trombosevenosaprofundaouemboliapulmonar(OR,0.70;95%CI,0.43to1.13).40
Anticoagulação: Faltam estudos com modelo adequado para avaliar os efeitos da
anticoagulaçãoemcomplicaçõesdaferidaeformaçãodehematomaemdoentessubmetidos
àre-operaçãoporcomplicaçõesdeferidas.Contudo,osefeitosdaanticoagulaçãoagressivaou
excessivatêmsidoestudadosintensamenteemdoentessubmetidosaPTAePTJprimáriasou
de revisão. Um estudo de caso-controlo observou que doentes com um INR pós-operatório,
>1.5estavammaispropensosadesenvolverhematomaseferidascomdrenagempersistente
após artroplastias e também mais suscetíveis a evoluir com infeção.41 Outro estudo
observacional retrospetivo revelou que doentes que receberam heparina/heparina de baixo
pesomolecularparatromboprofilaxiaapresentarammaiortempoatéqueasferidassecassem
após a cirurgia, quando comparados àqueles que foram tratados com aspirina e compressão
mecânicaouaquelesquereceberamCoumadin(varfarina)atéooitavodiadepós-operatório.
Acadadiadedrenagempersistentedaferida,houveaumentonoriscodeinfeçãodaferidaem
42%,apósPTA,eem29%apósPTJ24.Recentemente,umestudodecaso-controlodeMortazavi
et al. identificou 38 doentes que necessitaram de re-operação devido a hematoma pós PTA,
entre 2000 e 2007. Os 38 doentes foram emparelhados com outros 117 doentes sem
hematomas. O tempo médio de acompanhamento foi de 4.1 anos (variação, 2.1-0.6). Uma
regressão multivariada mostrou que a perda de sangue, a administração de plasma fresco
congelado e vitamina K, anticoagulação perioperatória e terapia hormonal foram preditores
independentes para a formação de hematoma. A anticoagulação crónica e a transfusão de
sangue autólogo eram riscos independentes de mortalidade. O hematoma por si só
demonstrou ser um fator de risco independente para resultados prejudiciais, aumentando a
morbilidadeemortalidade,apesardotratamentoadequado.42
Apesar da drenagem persistente e a formação de hematomas serem reconhecidos como
fatoresderiscoparaodesenvolvimentodeIPP,nãosesabeseoexcessodeanticoagulaçãoé
umfatorpredisponente.Parvizietal.conduziramumestudodecaso-controlode2para1com
78 casos que foram submetidos à revisão por descolamento séptico. Os controlos foram
expostos aos mesmos procedimentos mas não desenvolveram infeção subsequente. As
comorbilidadesdosdoentes,medicaçõesefatoresintra-operatóriosepós-operatóriosforam
comparados. Complicações pós-operatórias da ferida, incluindo hematomas e secreção
persistente,foramfatoresderiscocomsignificânciaparaIPP.UmamédiadeINRsuperiora1.5
foi mais prevalente em doentes que desenvolveram complicações da ferida pós-operatória e
190
subsequenteIPP.Umaanticoagulaçãocautelosaparapreveniraformaçãodehematomae/ou
secreçãopersistentedaferidaécrucialparaprevenirIPPesuasconsequênciasindesejáveis.41
Anemia: A anemia pré-operatória antes tem sido associada ao aumento do tempo de
internamento, maior taxa de reinternamento aos 90 dias e maior necessidade de transfusão
sanguíneahomóloga.43,44 Portanto,todasasmedidaspossíveisdevemseraplicadasdemodoa
melhorarosníveisdehemoglobinapré-operatória,antesdacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
Contudo, tanto a anemia pré-operatória como a transfusão sanguínea alogénica estão
associadasataxasmaiselevadasdeIPP.44 Destaforma,protocolosdeconservaçãosanguínea
são recomendados de modo a reduzir a necessidade de transfusões pós-operatórias em
doentes anémicos. Uma abordagem sistemática com vistas à otimização dos níveis de
hemoglobina pré-operatória, que se mostraram eficazes na redução da necessidade de
transfusãoalogénicainclui:hematínicosoraisoupossivelmenteendovenosos,suplementação
de ácido fólico, e eritroproetina, ao mesmo tempo em que a redução da perda sanguínea
intra-operatóriadeveserfeitaatravésdousodeácidotranexamico,cellsalvageehipotensão
induzida.43 Ainda que tais protocolos e estudos não estejam disponíveis em doentes com
cirurgiadesubstituiçãoprotésicasubmetidosàre-operaçãoporILC,estasmedidaspréeintraoperatórias podem ser facilmente aplicadas durante o procedimento inicial e previamente à
I&D.
Questão6:Culturasintra-operatóriasdevemserrealizadasduranteaexecuçãodeI&Dpara
feridascomdrenagempersistenteapóscirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Sim.Culturasintra-operatórias(mínimodetrês)devemsercolhidasnaexecuçãoda
I&Dparaferidascomsecreçãopersistente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:1%;Abstenção:1%(Forteconsenso)
Justificação:
Num estudo retrospetivo realizado por Jaberi et al., culturas bacterianas positivas de tecido
periprotésico estavam presentes em 34% dos casos (28/83) de feridas com drenagem
persistente, que foram submetidas a I&D.17 Culturas bacterianas positivas obtidas do tecido
periprotésicoforammaiscomunsnogrupodefalênciadotratamento(17de20[85%])doque
nosgruposdesucesso(11de63[17%]).Emoutroestudoretrospetivode8PTJcomdrenagem
persistente,25%(2/8)apresentaramculturaarticularpositivanomomentodaI&D.26 Atkinset
al.sugeriramrecolhernomínimo3amostras,apósseteremapercebidoqueoisolamentode
um único microrganismo, de 3 ou mais espécies independentes foi altamente preditivo de
infeção. Esse estudo foi realizado para estabelecer um critério para o diagnóstico
microbiológico de IPP em revisão eletiva de artroplastia. Revisões de 334 doentes foram
realizadasduranteumperíodode17meses,dasquais297foramavaliadas.Havia41casosde
infeção,comapenas65%depositividadenasculturasdosdoentesinfetados,oquesugeriaum
baixonúmerodebactériasisoladasnasamostras.Oisolamentodeumúnicomicrorganismode
3 ou mais espécimes independentes foi altamente preditivo de infeção (sensibilidade, 65%,
especificidade,99,6%;LR,168,6)45.
Questão 7: O uso de antibióticos perioperatórios deve ser atrasado até o momento da
incisãodepelenaI&D,póscirurgiadesubstituiçãoprotésica?
191
Consenso:NÃO.OsantibióticosperioperatóriosdadoscomumahoradeantecedênciadareoperaçãodeI&D,nãodevemseratrasadosatéaincisãodapele.
VotaçãodosDelegados:AFavor:82%;Contra:14%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:Ghanemetal.realizaramumarevisãoretrospetivade171doentessubmetidosa
PTJ, diagnosticados como IPP entre 2000 e 2005, que apresentavam cultura positiva de
aspiradopré-operatório.Osdetalhesdequaisquerantibióticosadministradosaosdoentespréoperatoriamenteforamregistados.72de171doentesreceberamantibióticospré-operatórios.
Culturas intra-operatórias foram negativas em 9, com taxa de falsos-negativos de 12.5%.
Nenhumorganismofoiisoladoapartirdeamostrasintra-operatóriasem8de99doentesque
nãoreceberamantibióticospré-operatórios,comumataxadefalsos-negativosde8%.Nãofoi
observadanenhumadiferençanaincidênciadeculturasfalsos-negativasentreosdoisgrupos.
A administração de antibióticos pré-operatórios a doentes com aspirado articular préoperatório positivo não interferiu no isolamento do organismo infetante de amostras de
culturasintra-operatórias,maisdoquequandoosantibióticosforamatrasados.Doisestudos
prospetivoschegaramamesmaconclusão,dequeosantibióticosprofiláticospré-operatorios
nãotinhamefeitosignificativonasculturasobtidasnointra-operatório.46,47
Burnetetal.realizaramumestudoprospetivoparadeterminarseosantibióticosendovenosos
profiláticos pré-operatórios afetariam os resultados de cultura obtidas no intra-operatório.
Elesacompanharam25doentescom26PTJinfetadasporumorganismoreconhecidonopréoperatório,esemantibioterapiarecente.Re-aspiraçãodasPTJinfetadaserarealizadaapósa
anestesiaeapreparaçãoestéril.Profilaxiaantibióticaintravenosaeraentãoadministradaeo
garrote insuflado. Colheitas de zaragatoas e tecidos para cultura intra-operatória foram
obtidasduranteaartrotomia.Todososeventosforamregistados.Osdadosdeculturasprée
pós-antibióticos foram analisados para determinar o efeito dos antibióticos endovenosos
profiláticosnasculturasobtidasnointra-operatório.Emtodosos26joelhos,o(s)organismo(s)
cultivado(s) na aspiração pré-operatória e na sala de operação de culturas colhidas
previamente à infusão do antibiótico foi o mesmo organismo cultivado no momento da
artrotomia,apesardarotinadeinfusãodeantibióticos.46
Tetreault et al. escolheram 65 doentes com IPP conhecida após 37 PTJ e 28 PTA em três
centros.Osdoentesforamincluídosnoestudosetivessemumaculturadeaspiradopositivae
nãotivessemrecebidoantibióticosnoprazode2semanasantesdoprocedimento.Osdoentes
foram selecionados aleatoriamente para receber antibióticos profiláticos antes da incisão na
peleoudepoisdacolheitade,nomínimo,3amostrasdeculturaintra-operatória.Asculturas
pré-operatóriaseintra-operatóriasforamentãocomparadas.Osresultadosentreosdoentes
que receberam e não receberam antibióticos foram comparados usando um teste de
equivalênciaparadiferençadeproporções[twoone-sidedt-tests(TOST)]commargemde0,2.
Asculturasintra-operatóriasisolaramosmesmosorganismosqueasculturaspré-operatórias
em28de34doentes(82%)selecionadosparareceberosantibióticosantesdaincisãonapele,
em comparação com 25 de 31 doentes (81%) dos selecionados para receber antibióticos
depois da colheita das culturas operatórias (estatisticamente equivalentes pela estimativa
TOST,p=0.0290).47
Questão8:Qualéomelhormétododeencerramentodaferidaapóscirurgiadesubstituição
protésica,paraminimizaroriscodeILCeIPP?
192
Consenso: Apesar da carência de evidência para apoiar a superioridade de uma técnica de
encerramentodepelesobreoutras(agrafes,sutura,adesivo,oufitas),recomendamosouso
de sutura de monofilamento para o encerramento da ferida em doentes submetidos à reoperaçãodevidoacomplicaçõesrelacionadasàferida,noperíodopós-operatórioprecocepósartroplastiaprimária.
VotaçãodosDelegados:AFavor:75%;Contra:15%;Abstenção:10%(ForteConsenso)
Justificação: Um ECR comparando adesivos de pele, encerramento subcutâneo e agrafes de
pele para o encerramento de PTJ e PTA não revelou nenhuma diferença significativa na
incidênciadecomplicaçõesprecocesetardias,aparênciacosméticadaferidaousatisfaçãodo
paciente48. Outro ECR contrapôs adesivos teciduais, agrafes e sutura, como técnicas de
encerramentodaferidaemPTJenãoencontroudiferençassignificativasnastaxasdeinfeção,
deiscência de sutura, cosmética ou nos resultados funcionais.49 Um ECR similar, comparando
adesivos de pele e agrafes para encerramento da pele em PTA, não encontrou nenhuma
diferença significativa entre os grupos, na aparência estética de cicatrizes em 3 meses
(p=0.172),naocorrênciadecomplicações(p=0.3)ounasatisfaçãodosdoentes(p=0.42).50Uma
metanálise foi conduzida para comparar os resultados clínicos dos agrafes com a sutura, em
encerramento de feridas após a cirurgia ortopédica. O estudo não encontrou diferença
significativa entre a sutura e os agrafes no desenvolvimento de inflamação, secreção,
deiscência, necrose e reações alérgicas; contudo, o risco de desenvolvimento de inflamação
superficialdaferidafoiaumentadoem3vezesapósousodeagrafes,quandocomparadosao
encerramento com sutura (p=0.01).51 Contudo, os investigadores atestaram que os estudos
incluídos tinham algumas graves limitações metodológicas, como a inclusão de pequenas e
fracas coortes, uma randomização inadequada de doentes e não ocultação dos avaliadores
para os métodos de alocação do encerramento da ferida. Uma metanálise da Cochrane
determinou os efeitos relativos a vários adesivos teciduais e técnicas convencionais de
encerramentodepele(agrafes,suturaefitas)nacicatrizaçãodeferidascirúrgicas.52Osautores
concluíram que não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a ideia se o uso de
adesivosteciduaisaumentaoudiminuiaincidênciadedeiscênciadesutura,asatisfaçãocoma
aparênciacosmética(avaliadapordoentesoucirurgiões),asatisfaçãogeraldopacienteedo
cirurgiãoeaincidênciadeinfeção.
Khan et al. elaboraram um ECR cego comparando 2-octilcianoacrilato (OCA), sutura
subcutâneo (monocryl) e agrafes de pele, para encerramento de pele após PTA e PTJ. Eles
incluíram102PTAe85PTJ.OOCAfoiassociadaamenorocorrênciadesecreçãodaferidanas
primeiras24horasparaambos,ancaejoelho.Noentanto,nasPTJhouveumatendênciapara
secreção na ferida por período prolongado com uso de OCA. Em PTJ, não houve diferença
relevanteentreosgruposparacomplicaçõesprecocesoutardias.Oencerramentodeferidas
comagrafesdepelefoisignificativamentemaisrápidodoquecomOCAousutura.Nãohouve
diferença significativa no tempo de internamento hospitalar, na classificação da cicatriz de
Hollander (cosmética) ou satisfação dos doentes, entre os grupos às 6 semanas, tanto para
ancascomoparajoelhos.48
Eggersetal.compararamquatrotécnicasdeencerramentodeferidasparaPTJnumECRcom
75 indivíduos. O estudo comparou adesivos, agrafes e suturas no que respeita ao tempo de
procedimentoecustos,alémdosresultadosfuncionaiseclínicos.Otempodeencerramento
de PTJ (da cápsula à pele) favoreceu os agrafes em 26s/cm, seguido pelos adesivos (45 e
37s/cm para 2-octil e n-butil-2, respetivamente), e finalmente a sutura subcutâneo com
54s/cm(p<0.0007).Areduçãodotempodoprocedimentofoitraduzidaemreduçãodecustos
193
intra-operatórios, sendo que o custo do encerramento por centímetros foi de U$70, U$62,
US57 e U$75 para 2-octyl, n-butyl-2, agrafes e suturas, respetivamente. Nenhuma diferença
significativa foi observada nas taxas de infeção, deiscência, cosmética, saúde em geral (SF –
12v2;QualityMetricInc.,Lincoln,RhodeIsland),eavaliaçõesfuncionaleclínica(amplitudede
locomoção,escoredaKneeSociety,edor).49,231
Livesey et al. realizaram um ECR para comparar os resultados dos adesivos e agrafes para o
encerramentodepeleemPTA.Odesfechoprimáriofoiaaparênciaestéticadacicatrizemtrês
mesesusandoumaescalaanalógicavisual(EAV)graduadapelocirurgião.Aotodo,90doentes
foram randomizados para o encerramento de pele usando o adesivo (n=45) ou os agrafes
(n=45). Os registros demográficos, detalhes cirúrgicos, infeção e secreção, foram coletados
duranteointernamentodopaciente.Maisadianteosregistrosdecomplicações,satisfaçãodo
paciente e avaliação da estética, foram coletados em três meses de acompanhamento e foi
então retirada uma fotografia da cicatriz. Um cirurgião plástico e um ortopedista avaliaram,
independentemente, a aparência estética da cicatriz a partir das fotografias. Nenhuma
diferença significativa foi encontrada entre os grupos em termos de aparência estética da
cicatriz em três meses (p=0.172), ocorrência de complicações (p=0.3), ou satisfação do
paciente(p=0.42).Osagrafesforammaisfáceiserápidosdeusardoqueosadesivosdepele,
alémdemaisbaratos.Oadesivodepeleeosagrafescirúrgicossão,ambos,métodosefetivos
paraselarapeleemPTA.50
Smith et al. realizaram uma metanálise para comparar os resultados clínicos dos agrafes e
suturas no encerramento de feridas após cirurgia ortopédica. Medline, CINAHL, AMED,
Embase, Scopus e os registros da base de dados Cochrane foram pesquisados, além da
literaturanãoconvencional(cinzenta)publicadaemtodasaslínguasdesde1950atésetembro
de 2009. Dois autores independentes avaliaram os artigos para elegibilidade. ECR e não-ECR
quecompararamousodeagrafes,comousodesuturasparaencerramentodeferidasapós
cirurgia ortopédica, foram incluídos. As publicações não foram excluídas por conta da fraca
qualidade metodológica. A conclusão primária foi a avaliação de infeção superficial da ferida
apósoencerramentocomagrafes,emcomparaçãocomassuturas.Seisartigos,queincluíram
683 feridas, foram identificados, dos quais 332 doentes submetidos a encerramento com
sutura e 351 com encerramento por meio de agrafes. O risco de desenvolver infeção
superficial da ferida após os procedimentos ortopédicos foi três vezes maior após o
encerramentocomagrafesdoquecomsutura(RR3.83,95%CI1.38para10.68;p=0.01).No
subgrupodeanálisedeapenascirurgiasdeanca,oriscodedesenvolverinfeçãonaferidafoi
quatrovezesmaiorapósoencerramentocomagrafesdoquecomencerramentocomsutura
(4.79, 1.24- 18.47; p=0.02). Não houve diferença significativa entre suturas e agrafes no
desenvolvimento de inflamação, secreção, deiscência de sutura, necrose e reações alérgicas.
Os estudos incluídos tinham limitações metodológicas sérias, como a inclusão de grupos de
controlopequenosefracos,márandomizaçãodosdoentes,eanãoocultaçãoaosavaliadores
dosmétodosdeencerramentodeferida.51
Coulthard et al. conduziram uma metanálise para determinar os efeitos de vários adesivos
teciduais e técnicas convencionais de encerramento da pele (agrafes, suturas e fitas) na
cicatrização de feridas cirúrgicas. A classificação dos estudos elegíveis e a extração de dados
foram conduzidos independentemente e em triplicado, enquanto a avaliação da qualidade
metodológica dos testes foi conduzida independentemente e em duplicado. Os resultados
foram expressos como modelos de efeitos aleatórios, utilizando a média da diferença de
resultados contínuos e RR com 95% CI, para desfechos dicotómicos. A heterogeneidade foi
194
investigada incluindo fatores clínicos e metodológicos. Para esta atualização os seguintes
registosforampesquisados:oRegistoEspecializadodoGrupodeFeridasCochrane(pesquisa
realizadaem11/17/09),oRegistoCentraldeEnsaiosControladosCochrane(CENTRAL)–The
CochraneLibraryIssue4,2009,OvidMEDLINE-1950àprimeirasemanadenovembrode2009,
OvidEMBASE-1980a2009(semana46),eEBSCOCINAHL-1982a17deNovembrode2009.
Emrelaçãoaosadesivoscomparadosàssuturas,osresultadosevidenciarammaiorhipótesede
deiscênciacomsuturas.Noentanto,assuturasforamsignificativamentemaisrápidasparauso
doqueosadesivosteciduais.Comparandoadesivosàsfitas,houveumadiferençasignificativa
no tempo utilizado para o encerramento, favorecendo o controlo (fitas). A opinião dos
cirurgiõesarespeitodosresultadosestéticosfoimelhorparaogrupodasfitas.Comparando
adesivos aos agrafes, houve uma diferença significativa no tempo para fecho, favorecendo o
grupo dos agrafes. Comparando adesivos a outras técnicas, quando avaliada a satisfação do
cirurgião e do paciente, houve uma diferença estatística favorecendo o grupo controle, ao
invés dos adesivos. Nesta mesma análise, houve uma diferença estatística favorecendo o
adesivo pelo tempo dedicado ao fecho. Para todas as outras análises não houve resultados
suficientesparaapoiarourefutaraideiadequeousodeadesivosteciduaispodeaumentarou
diminuir os níveis de deiscência de sutura, satisfação com a aparência estética quando
avaliado por doentes ou cirurgiões, satisfação geral dos doentes e cirurgiões, ou infeção,
quando comparados ao uso de suturas, fitas adesivas, agrafes ou um adesivo com baixa
viscosidade.52
195
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198
GrupodeTrabalho9:Espaçadores
Mediador:
MustafaCitak,MD
Coordenadores:
Jean-NoelArgenson,MD,BasMasri,MD,FRCSC,DanielKendoff,MD,BryanSpringer,MD
Delegados:
VolkerAltMD,AndreaBaldiniMD,QuanjunCuiMD,GregoryKDeirmengianMD,Hernandel
Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric
Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S
RanawatMD,OlegSafirMD,MatthewWSquireMD,MichaelJTauntonMD,CharlesChVogely
MD,SamuelSWellmanMD
Questão 1: Existe diferença funcional entre o uso de espaçadores articulados e nãoarticuladosparaotratamentodeinfeçãoperiprotésica(IPP)dojoelho,noscasosderevisão
deartroplastiaemdoistempos?
Consenso: Espaçadores articulados proporcionam melhor função do que espaçadores nãoarticuladosparadoentesentreasduasetapasdetratamentodeprótesetotaldojoelho(PTJ)
infetada. Espaçadores articulados são particularmente usados em doentes predispostos a
manteroespaçadorpormaisde3meses.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:6%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
A revisão da bibliografia atual revelou um total de 46 artigos originais (excluindo relatos de
casos,artigosderevisãoerelatóriostécnicos),incluindo4estudosdeníveldeevidência2,8
denível3e34denível4,relacionadoscomousodeespaçadores.Amaioriadestesestudos
avaliaramoresultadofuncional,amédioprazo,dosdoentesapósoreimplante,ecompararam
os espaçadores articulados com os não-articulados. A maioria dos estudos tem expressado
uma maior amplitude de movimento a médio prazo no seguimento dos doentes que
receberam espaçadores articulados, em comparação com os doentes com espaçadores nãoarticulados. Alguns estudos que avaliaram a função do paciente entre os tempos de
artroplastia de ressecção e reimplantação, constataram um resultado superior para doentes
que estavam a receber espaçadores articulados, comparados àqueles com espaçadores nãoarticulados.1-46
Questão2:Háalgumadiferençaentreousodeespaçadoresarticuladosenão-articuladosno
tratamento da infeção periprotésica (IPP) do joelho com, no mínimo, dois anos após o
reimplante?
Consenso: Há uma tendência não significativa para melhor amplitude de movimentos com
espaçadores articulados em comparação aos espaçadores não-articulados, e este grupo de
trabalhoconsidera-aválidaparaosdoentes.
199
VotaçãodosDelegados:AFavor:82%,Contra:12%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Umarevisãodaliteraturaexistenterevelaumnúmerototalde46artigosoriginais(excluindo
relato de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos), incluindo 4 estudos com nível de
evidência2,8denível3e34denível4,relacionadosaousodeespaçadores.1-46
A maioria destes estudos analisou o resultado funcional, a médio prazo, dos doentes após o
segundo tempo e comparou os espaçadores articulados aos não-articulados. A maioria dos
estudos mostram uma amplitude de movimento superior nos doentes que receberam
espaçadores articulados, em comparação aos doentes com espaçadores não-articulados. O
ângulo de flexão médio relatado para os doentes que receberam espaçadores articulados
(1,195casos)apósumacompanhamentomédiode44.3meses,foide96.4ᵒ[variação63-115ᵒ;
desvio padrão (SD=10.8)], enquanto em todos os casos relatados de doentes do grupo de
espaçadores não-articulados (474 casos), uma média de flexão de 91.2ᵒ (variação 73.8-106ᵒ;
SD=8.7)foireportadaapósumacompanhamentomédiode52meses.
Questão 3: Há alguma diferença funcional no uso de espaçadores articulados e nãoarticulados,implantadosentreos2tempos,paraotratamentodeIPPemancas?
Consenso:Umespaçadorarticuladobemfuncionanteproporcionamelhorfunçãoaopaciente
entreostemposdeumarevisãodecirurgiadesubstituiçãoprotésicadaanca(PTA)infetada.
Esses são especialmente preferíveis para os doentes que tenham uma alta probabilidade de
necessitardoespaçadorpormaisdetrêsmeses.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%,Contra:7%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Existem26artigosoriginais(excluindorelatodecasos,artigosderevisãoerelatóriostécnicos)
analisandoosresultadosfuncionaisdosdoentesquesesubmeteramaumarevisãodePTAem
dois tempos para IPP. A maioria dos estudos disponíveis relatam os resultados funcionais de
acordocomoHarrisHipScore(HHS).Encontramosumestudodenível1deevidência,doisde
nível2,doisdenível3e21denível4.
Poucosestudos,queavaliamafunçãodopacienteentreos2tempos,deressecçãoeposterior
reimplantação, identificam uma evolução melhor dos doentes que receberam espaçadores
articulados,comparadoscomosquereceberamimplantesnãoarticulados.42,47-71
Questão4:Existealgumadiferençanousodeespaçadoresarticuladosenão-articuladosno
tratamento da infeção periprotésica (IPP) da anca com, no mínimo, dois anos após o
reimplante?
Consenso: Existe uma tendência não significativa para melhores resultados funcionais dos
espaçadoresarticulados,quandocomparadosaosnão-articulados,eestegrupodetrabalhoa
consideraválidaparaosdoentes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%;Contra:12%;Abstenção:7%(ForteConsenso)
Justificação:
200
Há 26 artigos originais (excluindo relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos)
analisandoosresultadosfuncionaisdosdoentesquesesubmeteramarevisãodePTAemdois
estágios devido a IPP. A maioria dos estudos disponíveis relatam os resultados funcionais de
acordocomoHHS.Encontrámosumestudodenível1deevidência,doisdenível2,doisde
nível 3 e 21 de nível 4. A maioria dos estudos que comparam o resultado a médio prazo do
tratamentocirúrgicoparaIPPrevelammelhorresultadofuncional(usandoamediçãodoHHS)
para doentes que receberam espaçadores articulados, em comparação com os espaçadores
não-articulados.AmédiareportadadoHHSparatodososdoentesquereceberamespaçadores
articulados(898casos)apósumacompanhamentomédiode49.5mesesfoide83.1(variação
de 68-97.8; SD=8.2), contratando com 80.6 (variação 78-82.3; SD=2.3) para aqueles que
receberam espaçadores não-articulados (63 doentes) após uma média de seguimento de 61
meses.42,47-71
Questão 5: Existe alguma diferença na reimplantação (dificuldade técnica) com o uso de
espaçadoresnão-articuladosouarticuladosparaotratamentodeIPPnojoelhoenaanca?
Consenso: Sim. A cirurgia de reimplantação em doentes que receberam espaçadores
articuladosénogeralmaisfácilquandoemcomparaçãoaosnão-articulados.
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%;Contra:8%,Abstenção:11%(ForteConsenso)
Justificação:
Tanto quanto foi possível pesquisar não se encontraram estudos que comparassem
diretamente a dificuldade do segundo tempo cirúrgico entre doentes que receberam
espaçadoresarticuladosenão-articulados.Todavia,relatospráticosfundamentamaimpressão
de que o uso de espaçadores articulados facilitam a cirurgia de reimplante. A melhoria da
tensãodepartesmoles,acapacidadedodoenteemmoveraarticulaçãonointervaloentreos
doistemposeumamelhorrestauraçãodaanatomiapodemserasrazõesparaestadiferença.
Questão6:Existealgumadiferençanaerradicaçãodainfeçãocomousodeespaçadoresnão
articuladosearticuladosnojoelho?
Consenso:NÃO.Ostiposdeespaçadoresnãoinfluenciamnataxadeerradicaçãodainfeçãona
revisãodeartroplastiadojoelhoemdoistempos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:6%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação: A revisão da literatura revelou 59 artigos originais (excluindo relatos de casos,
artigosderevisãoerelatóriostécnicos)relativosaestatemática.Nãohouvenenhumestudo
denível1deevidênciacomoobjetivodeexaminarosucessodotratamentocirúrgiconoque
diz respeito ao controlo de infeções. Havia 5 estudos de nível 2, 11 estudos de nível 3, e 43
estudosdenível4.1-59
Onze estudos compararam a taxa de erradicação da infeção pelo uso de espaçadores
articuladosenão-articulados.Foianalisadatodaaliteraturadisponível,incluindo1,557casos
tratadoscomespaçadoresarticuladose601casostratadoscomespaçadoresnão-articulados.
Umapercentagemdeerradicaçãode91.5%(132casosdereinfeção)foisuperiorcomousode
espaçadores articulados com um seguimento de, pelo menos, 42.4 meses. A taxa de
201
erradicação no uso de espaçadores não-articulados com 55.8 meses de seguimento foi de
87,0% (78 casos de reinfeção). É possível que o seguimento mais longo da coorte de
espaçadores não-articulados possa explicar a leve diferença no controle de infeção entre as
coortesdeespaçadoresarticuladosenão-articulados.Outrofatorlimitanteparaacomparação
entreosgrupospodeestarrelacionadocomadiferençaentreperfisdosorganismosinfetantes
(fraca ou forte virulência), idade dos doentes e as comorbilidades clínicas. Nenhum dos
estudos realizou uma análise multivariada para isolar o uso dos espaçadores como fator
independente,queinfluencieosresultadosdetratamentoscirúrgicos,noquedizrespeitoao
controlodeinfeção.1-6,8-27,29-46,72-85
Questão 7: Existe alguma diferença na erradicação da infeção com uso de espaçadores
articuladosenão-articuladosnaanca?
Consenso: NÃO. Os tipos de espaçadores não possuem influência na taxa de erradicação da
infeçãonaartroplastiaderevisãodaancaemdoistempos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:3%,Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
A revisão da bibliografia revelou 65 artigos originais (excluindo relatos de casos, artigos de
revisãoerelatóriostécnicos)quetratamdestetema.Amaioriadosestudosdisponíveissãode
nível 4 de evidência num total de 55 estudos, seguidos de cinco estudos de nível 3 e quatro
estudosdenível2.Apenasumestudodenível1foiencontrado.9,42,47-72,74,78,86-120.
Tendo como base a literatura disponível, encontrámos 2,063 casos de PTA infetada tratados
com espaçadores articulados e 354 casos de PTA infetada tratados com espaçadores nãoarticulados. A taxa de erradicação, de 92.5% (154 casos de reinfeção), foi levemente maior
comousodeespaçadoresarticuladosnumseguimentode43,4meses.Ataxadeextinçãofoi
de90.7%(33casosdereinfeção)comousodeespaçadoresnão-articulados,comseguimento
49.6 meses. Também foi analisada a taxa de complicação usando espaçadores articulados e
não-articulados. A percentagem total de complicação foi de 11.6% usando espaçadores
articulados e 6.9% usando os não-articulados. As variáveis de confusão podem ser,
novamente, diferenças no seguimento, no perfil dos organismos infetantes, na idade dos
doentes, nas comorbilidades clínicas e outros diversos fatores que influenciam os resultados
daintervençãocirúrgicaparaIPP.Nenhumdosestudosefetuouumaanálisemultivariadapara
isolarotipodeespaçadorcomoumfatorindependentequeinfluencieocontrolodainfeção.
Questão 8: Existe alguma diferença na erradicação da infeção entre os diferentes tipos de
espaçadoresarticuladosutilizadosnojoelho?
Consenso: Não há diferença na erradicação da infeção entre os diferentes tipos de
espaçadoresarticuladosnotratamentodaPTJinfetada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%;Contra:5%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Arevisãodabibliografiadisponívelrevelou45artigosoriginais(excluindoosrelatosdecasos,
artigosderevisãoerelatóriostécnicos).Nãoseencontraramestudosdenível1deevidência;
202
haviacincoestudosdenível2,11estudosdenível3e29estudosdenível4.1,3-6,8-10,12-14,16-18,2125,27,29,30,32,33,35,38,40-45,51,72,73,77,79,82,83
Examinamososresultadosdascoortescombinadas,queincluíram1,592casosdePTJinfetadas
tratadas com diferentes espaçadores articulados (PROSTALAC, Depuy-Warsaw-IN, n=314
casos;técnicadeHoffman,n=410;moldescimentados,n=716;eSpacerK,n=52casos).Ataxa
de erradicação foi discretamente superior com o uso do Spacer K com 94.2% (3 casos de
reinfeção) seguidos da técnica de Hoffman com 93.7% (26 casos de reinfeção), e moldes
cimentados com 91.6% (60 casos de reinfeção) no tratamento da PTJ infetada. A taxa de
extinçãocomousodoespaçadorPROSTALACfoide91.1%(28casosdereinfeção).
Questão9:Hácontraindicaçõesparaousodeespaçadoresarticuladosenão-articulados?
Consenso: Não existem contraindicações certas para o uso dos dois espaçadores, senão da
viabilidadetécnicadoprocedimento.Emdoentescomperdaósseae/oufaltadeintegridade
das partes moles ou da restrição ligamentar, deve-se considerar o tratamento com
espaçadoresnão-articulados.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%;Contra:3%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Tendo em conta as evidências disponíveis, é difícil determinar se existe alguma
contraindicaçãoparaousodequalquerdosdoistiposdeespaçadoresnojoelhoounaanca.
No entanto, cirurgiões especialistas que tratam doentes com IPP na anca e no joelho são,
frequentementedaopiniãodequeousodeespaçadoresarticuladosemdoentescomperdas
ósseas,grandesdefeitosdepartesmolesoudaintegridadeligamentarpodemcausarluxação
doespaçador.Alémdissooscirurgiõespreferemusarespaçadoresnão-articuladosemdoentes
comgrandesdefeitosdepartesmolesaoredordasarticulaçõesparapreveniralocomoçãoe
permitirmelhorcicatrizaçãodepartesmoles.Noentanto,estapráticanãofoicientificamente
estudada.Tambémfoianalisadaataxadecomplicaçãodosdoistiposdeespaçadores.Ataxa
total de complicação foi de 11.6% com uso de espaçadores articulados e 6.9% com uso dos
não-articulados.9,47-72,74,78,86-120 É importante salientar que a maior taxa de complicação foi
encontradacomousodeespaçadoresarticulados.
Questão 10: Existem diferenças nos resultados funcionais entre os espaçadores préfabricadosouespaçadoresdinâmicosfeitospeloscirurgiõesutilizadosnojoelho?
Consenso: Não existe diferença no resultado funcional entre os espaçadores para o joelho
sejampré-fabricadosouosespaçadoresdinâmicosfeitospeloscirurgiões.Porém,devemser
consideradososcustosenvolvidos,afacilidadedeutilizaçãoeaconcentraçãodeantibióticosa
usar.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:5%,Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Revendo a literatura foram encontrados 50 artigos originais (excluindo os relatos de casos,
artigos de revisão e relatórios técnicos). Nenhum dos estudos eram de nível 1 de evidência;
havia6estudosdenível2,11estudosdenível3e33estudosdenível4.1-50
203
Foramanalisados1,525casosdePTJinfetadastratadoscomespaçadorartesanal(n=1,074)ou
espaçadormanufaturado(n=451).Amédiadeflexãoaofinaldoseguimentofoide101.9°(77°115°;SD=8.3)utilizandoumespaçadorartesanalemcomparaçãocom90,2º(variaçãode63°106°;SD=12.3)comespaçadorespré-fabricados.1,3-10,12-14,16-19,22-25,27-29,31-45,72,73,75,77,79-82,84,85,108
Questão11:Existemdiferençasnataxadeerradicaçãodainfeçãoentreosespaçadorespréfabricadoseespaçadoresarticuladosfeitospeloscirurgiõesutilizadosnojoelho?
Consenso:Nãoexistemdiferençasnataxadeerradicaçãodainfeçãoentreosespaçadorespréfabricados e espaçadores articulados feitos pelos cirurgiões utilizados no joelho. No entanto,
háqueconsiderarcustos,afacilidadedeutilizaçãoeaconcentraçãodeantibióticos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%;Contra:2%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Revendoaliteraturadisponívelforamencontrados50artigosoriginais(excluindoosrelatosde
casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Nenhum dos estudos eram de nível 1 de
evidência;havia6estudosdenível2,11estudosdenível3e33estudosdenível4.1-50243
Foramanalisados1,525casosdePTJinfetadastratadoscomespaçadorartesanal(n=1,074)ou
espaçadorespré-fabricados(n=451).Ataxadeerradicaçãofoicomparável,com92.2%(84reinfeções)comousodoespaçadorartesanalecomousodeespaçadoresindustriais90.5%(43
reinfeções).
Questão 12: Existem diferenças no resultado funcional entre espaçadores pré-fabricados e
espaçadoresdinâmicosfeitosporcirurgiõesutilizadosnaanca?
Consenso: Não há nenhuma diferença no resultado funcional entre os espaçadores préfabricados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso na anca. Há apenas que
consideraraquestãodoscustos,afacilidadedeutilizaçãoeaconcentraçãodeantibióticos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:7%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificativas:
Uma revisão da bibliografia disponível mostrou 55 artigos originais (excluindo os relatos de
casos,artigosderevisãoerelatóriostécnicos).Houveumestudodenível1deevidência;havia
quatro estudos de nível 2, quatro estudos de nível 3 e 46 estudos de nível 4.9,47-54,56-59,61-67,7072,74,78,86-88,90-98,100-108,110-113,115,117,119,120,123
Foramanalisados1,925casosdePTAinfetadastratadoscomespaçadoresartesanais(n=1,011)
ou espaçadores pré-fabricados (n=914). A média do HHS no final do seguimento foi
comparável com uso de espaçadores artesanais (media 84.9; variação 68-97.8; SD=8.7) ou
espaçadorespré-fabricados(mediaHHS=82.3;variação70-93;SD=8.0).
Questão 13: Há diferenças na taxa de erradicação da infeção entre espaçadores préfabricadoseespaçadoresdinâmicosfeitosporcirurgiõesutilizadosnaanca?
204
Consenso: Não há nenhuma diferença na taxa de controlo de infeção entre os espaçadores
pré-fabricados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso na anca. Porém, a
questão dos custos, a facilidade de utilização e a concentração de antibióticos deve ser
considerada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:3%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Revendo a literatura disponível salientaram-se 55 artigos originais (excluindo os relatos de
casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Houve um estudo de nível 1 de evidência;
quatroestudosdenível2,quatroestudosdenível3e46estudosdenível4. 9,47-54,56-59,61-67,7072,74,78,86-88,90-98,100-108,110-113,115,117,119,120,123
Foramanalisados1925casosdePTAinfetadastratadascomespaçadoresartesanais(n=1,011)
ouespaçadorespré-fabricados(n=914).Ataxadecontrolodeinfeçãocomousodoespaçador
artesanal foi de 94.0% (61 reinfeções), semelhante ao uso dos espaçadores pré-fabricados,
com93.5%(59reinfeções).
Questão14: Que antibióticos devem ser usados e em que quantidades devem ser
adicionadosaosespaçadorescimentados?
Consenso:Otipodeantibióticoeadosenecessáriaaseradministradaparacadapaciente,é
dependentedoperfildoorganismoeantibiograma(sedisponível),bemcomonafunçãorenal
e da presença de alergias medicamentosas. Contudo, a maioria das infeções podem ser
tratadas com um espaçador com Vancomicina (1-4 g por pacote de 40 g de cimento) e
Tobramicina(2.4–4.8gporpacotede40gdecimento),ouGentamicina(1-4gporpacote40g
de cimento). Apresentamos uma lista de todos os antibióticos disponíveis e a variação de
dosesaseremutilizadascontraosagentesinfeciososmaiscomuns.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:7%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
A Tabela abaixo apresenta a lista de antibióticos disponíveis para os espaçadores de anca e
joelho.Asvariaçõesdedosedemonstramsomenteasdosesutilizadasnosestudosanalisados
e não são recomendações.1-134 Mais uma vez, os tipos de antibióticos e doses devem ser
administradosconformeoperfildoorganismoeantibiograma(sedisponível),observando-se
osdoentesrenaisealérgicos.
GruposdeAntibióticos
Tipode
Antibiótico
Aminoglicosídeo
Tobramicina
Bactériasgram-negativas,ex
Pseudomonas
Gentamicina
Bacteriasgram-negativas-
Escherichiacoli,Klebsiellae
particularmentePseudomonas
aeroginosa,assimcomo
Aminoglicosídeo
Espectrodeação
Dosepor40g
decimento
1g–4.8g
0.25g–4.8g
205
bacteriasaerobicas
(anaeróbiosfacultativos)
Cefalosporinade
primeirageração
Cefazolina
Cefalosporinade
segundageração
Cefuroxime
Cefalosporinade
terceirageração
Cefalosporinadequarta
geração
Cefalosporinadequinta
geração
Ceftazidime
Cefotaxime
Ceftaroilne
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina
Glicopeptideo
Vancomicina
Lincosamida
Clindamicina
Macrólidos
Eritromicina
Polimixina
Colistina
ß-lactâmicos
Piperacillina
ß-lactâmicos
Aztreonam
Inibidordeβ-lactamase
Tazobactam
Oxazolidinona
Linezolida
Carbapenemico
Meropenem
Lipopeptideo
Antifungicos
Antifungicos
Daptomicina
Anfotericina
Variconazol
Gramnegativospositivos,
coberturalimitadaparagram
negativos
Coberturalimitadaparagrampositivos,melhorcobertura
paragram-negativos.
Bacteriasgram-negativas,
particularmentePseudomonas
Bacteriasgram-negativas,sem
açãocontraPseudomonas
Bacteriasgram-negativas,sem
açãocontraPseudomonas
Acaocontragram-negativos,
inclusiveEnterobacteriaciae
Bacteriasgram-positivas,
inclusiveorganismos
meticilina-resistentes
Cocosgram-positivos,
anaerobios
cocosaerobiosgram-positivos
andbacilos
Gramnegativosnegativos
Bactériasgram-negativas
(particularmente
Pseudomonas),Enterobacteria
eanaerobios
Apenasbacteriasgramnegativas
Bacteriasgram-negativas
(particularmente
Pseudomonas),
Enterobacteria,eanaerobios
quandocombinadaa
Piperacillina
cocosgram-positive
multiresistentes,comoMRSA
bacteriasgram-positivase
gram-negativas,anaerobios,
Pseudomonas
Apenasgram-positivos
Maioriadosfungos
MaioriadosFungos
1g-2g
1.5g-2g
2g
2g
2g-4g
0.2g-3g
0.5g-4g
1g-2g
0.5g-1g
0.24g
4g-8g
4g
0.5g
1.2g
0.5g-4g
2g
200mg
300-600mg
Justificação:
206
Alguns antibióticos tornam-se inativos após a reação exotérmica de polimerização do
polimetacrilatodemetila(PMMA).Porisso,nãopodemserusadosemespaçadores.Alistade
todososantibióticosdisponíveiseosorganismoscontraosquaiselesatuamestáacima.
Embora existam alguns estudos que afirmem que usar altas doses de antibiótico ao cimento
(PMMA) é possível e sem risco de toxicidade sistémica, a maioria dos cirurgiões já tiveram
doentes que desenvolveram toxicidade renal após o uso de espaçadores de cimento
impregnadoscomantibióticos.Existemtrêsfatoresprincipaisqueinfluenciamalibertaçãodo
antibiótico a partir do espaçador de PMMA e o potencial para toxicidade renal. Isto inclui o
tipodecimentodePMMAusado(cimentosdealtaviscosidadecontendoco-polímerosdeMAMMAtemmelhoresperfisdelibertaçãodeantibióticosdoqueoutrasformulaçõesdecimento
ósseo acrílico), a função renal do paciente e a maneira como os espaçadores são feitos e
posicionados na articulação infetada. Quanto maior for a área da superfície do espaçador,
maiorseráalibertaçãodoantibióticopeloespaçador.Algunscirurgiõescolocamumabolade
espaçadorcimentadonaarticulação,enquantoqueoutrosoptamporcolocarváriasesferasde
PMMAnaspartesmolesounocanalintramedular.Ocirurgiãoprecisalevaremconsideração
ambasasopções,quandoestiverperanteumaartroplastiainfetada.
Não foi encontrada nenhuma evidência a favor ou contra qualquer dos cimentos de PMMA
comercialmente disponíveis, que podem ser utilizados para formar um espaçador. Dois dos
mais utilizados cimentos de PMMA, denominados PALACOS e Simplex, foram comparados.
Examinámososdadosdisponíveiscomrelaçãoàtaxadecontrolodeinfeçãoentreestesdois
tipos de cimento. No total, 1160 casos de PTJ infetadas foram incluídos. Desses 1,160 casos,
em811foiaplicadoocimentoPALACOS(69.9%)enosrestantes349casosfoiusadoocimento
Simplex (30.1%). A taxa de erradicação teve resultados similares, com 91.6% (68 casos de
reinfeção),utilizandocimentoPalacos,emcomparaçãocomcimentoSimplexqueapresentou
uma taxa de erradicação de 89.4% (37 casos de reinfeção).1-4,7-10,12-14,17,18,2830,32,33,36,38,40,41,43,72,73,76-78,80-84,108 Também foram analisados os dados disponíveis para os casos
dePTAinfetadas.Foramincluídos1,454casos(Palacos,n=1,201;eSimplex,n=253).Ataxade
controlo de infeção foi idêntica em ambos os grupos, com uma taxa de 93.7% (16 casos de
reinfeção) para o Simplex e 93.8% (74 casos de reinfeção) para o cimento Palacos.3,9,47,48,5054,56,60-66,70,72,73,78,87,90-92,94,95,98,100,102,104,105,108,110,113,115,117,119,123
Questão 15: Qual é a técnica ideal para a preparação de um espaçador de cimento com
antibiótico de alta dose (tipo de mistura, quando e como adicionar antibióticos e
porosidade)?
Consenso:Nãoháconsensosobreométododepreparaçãodeespaçadoresdecimentocom
doseselevadasdeantibiótico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%;Contra:3%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
A farmacocinética da libertação de antibióticos, a partir da matriz, é influenciada por vários
agentes, incluindo a porosidade do cimento (cimento de alta viscosidade contendo copolímerosdeMA-MMAtemdemonstradopossuirmelhoresperfisdelibertaçãodeantibióticos
do que outras formulações de cimento ósseo acrílico), a dose e tipo de antibióticos
adicionadosaoPMMA,eaformaeaáreadesuperfíciedoespaçador.
207
Umdosprincípiosbásicosparaapreparaçãodoespaçadordizrespeitoaoreconhecimentode
queaconcentraçãolocaldoantibióticodeveserclaramentesuperioràconcentraçãoinibitória
mínima e apresentar concentrações bactericidas mínimas para o organismo infeccioso.124 Em
geral,osespaçadoresdevemgerarelevadasconcentraçõeslocaisdeantibióticos,semcausar
toxicidadesistémica.Éreconhecidoquealibertaçãodoantibióticoapartirdocimentoémais
elevada nas primeiras 24 a 72 horas após a cirurgia.125 Há indícios que a elevada libertação
inicialdeantibióticodocimentoéresultadodaerosãomecânicadasuperfíciedoespaçador.A
emissão prolongada, no decorrer das semanas, refere-se a própria característica do cimento
ósseocomosantibióticos.126
Outro fator que influência a eficácia da libertação do antibiótico dos espaçadores inclui a
combinaçãodosantibióticosusados,aresistênciaàfadigadoPMMAeatécnicademistura.As
combinaçõesdeantibióticospodemalteraracaracterísticadelibertaçãodecadaagente.Por
isso, enquanto um antibiótico se dissolve, a porosidade aumenta e a superfície sofre
alterações, o que permite maior libertação de outros antibióticos. Por exemplo, verificou-se
quehouveumaumentoestatisticamentesignificativonalibertaçãodavancomicina,quandoa
dosedetobramicinafoiaumentadade2.4gparapelomenos3.6gnamistura.108
Princípiosgeraisparamisturarantibióticosaocimento.
Oantibióticoprecisaser:
-Bactericida.
-Emformadepóparapermitirmelhorintegraçãocomocimento.127
-Estéril.
-Termoestável.
-Solúvelemágua.
Osaspetostécnicosparapreparaçãodeumespaçadorincluem:
-MisturaroantibióticoestérilempóaoPMMA.
-Esmagarosgrumosdeantibiótico.
-AadiçãodemonómerolíquidoparaamisturadePMMAeantibiótico.128,129
-Érecomendadaamisturaàmãonumpotesemvácuo,porqueasbolhasfacilitama
libertaçãodosantibióticos.130
- A adição de agentes de enchimento tais como Xyletol ou Ancef melhoraram a
libertaçãodeantibióticosactivos.122,131-133
-Casoopódeantibióticosejaadicionadoaocimentoapósomonómero,omomento
ideal para adição do antibiótico é 30 segundos após o monómero líquido ter sido
misturadoaoPMMA.134
-Juntarumaquantidadeelevadadeantibióticoaocimentoirádiminuiraresistênciaà
fadiga e aumentar o risco de fratura. Uma quantidade superior a 4.5g de pó irá,
enfraquecer substancialmente o cimento ósseo. No entanto, para a maioria dos
espaçadores com antibióticos, a elução do antimicrobiano são é a principal
208
preocupação.Contudo,foiobservadaaresistênciamecânicaemcasosdeespaçadores
estruturais.
209
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217
GrupodeTrabalho10:IrrigaçãoeDesbridamento
Mediador:
CarlHaasper,MD,PhD,MSc
Coordenadores:
MartinButtaro,MD,WilliamHozackMD
Delegados:
Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan
ChangMD,PabloCoronaMD,FerdinandoDaRinMD,SilvanoEspositoMD,ThomasKFehring
MD,XavierFloresSanchezMD,Gwo-ChinLeeMD,JCMartinez-PastorMD,SMJavadMortazavi
MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer
MD,RihardTrebšeMD,EleftheriosTsiridisMD,LeoWhitesideMD.
Questão1A:Quandoéqueairrigaçãoedesbridamento(I&D)podeserconsiderada?
Consenso:AI&Dpodeserlevadaacaboeminfeçõespós-operatóriasprecoces,queocorram
dentrodetrêsmesesdaartroplastiaprimáriaoriginal,commenosde3semanasdesintomas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%;Contra:13%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Questão1B:AI&Dpodeserconsideradaparainfeçõeshematogéneastardias?
Consenso:AI&Dpodeserrealizadaemdoentescominfeçãohematogéneatardia,queocorra
dentro de três semanas após um evento provocativo ou com sintomas não superiores a três
semanas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%;Contra:9%,Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
A I&D é uma opção viável em doentes no período pós-operatório precoce ou com infeções
hematogéneastardias.1 AtaxadesucessodaI&Dsitua-seentre0%e89%.2 Ésabidoqueeste
procedimento, realizado em infeções precoces ou infeções hematogéneas tardias, tem uma
taxa de sucesso mais elevada em doentes saudáveis, infeções com organismos de baixa
virulência e em doentes com sintomatologia recente.1,3-25 Caso a I&D seja executada, é
necessárioassegurar-sequeapróteseestejaestávelebemposicionada,equeexistaumaboa
coberturadepartesmoles.
Questão2:QuaissãoascontraindicaçõesparaarealizaçãodeI&D?
Consenso: Incapacidade de fechar a ferida ou a presença de fístula são contraindicações
absolutas para I&D e retenção da prótese. Outra contraindicação absoluta é a presença de
umaprótesedescelada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:4%,Abstenção:1%(ForteConsenso)
218
Justificação:
Aincapacidadedefecharaferidaéumacontraindicaçãoabsolutaparaaretençãodaprótese.
Uma ferida aberta permite a contaminação e a colonização da prótese e irá resultar numa
infeção crónica. Outras contraindicações relativas incluem a infeção com organismos
profundamentevirulentostaiscomooS.aureusresistenteàmeticilina(MRSA)25,26 ouinfeções
polimicrobianas27 (muitasvezes,resultantesdapresençadefístulas),eemdoentescomvárias
comorbilidades,particularmenteaimunossupressão.13,28 Marculescuetal.demonstraramque
apresençadeumafístulalevaaumaoddsratio(oddsratio[OR])de2.84paraofracassoda
I&D.29
Questão3A:AorealizaraI&DparahematomaapósPTJ,afásciaprofundadeveseraberta?
Consenso: A fáscia/artrotomia deve sempre ser aberta em doentes com hematoma pós
prótesetotaldojoelho(PTJ).
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:8%,Abstenção:5%(ForteConsenso)
Questão3B:AorealizaraI&DparahematomaapósPTA,afásciaprofundadeveseraberta?
Consenso: A aspiração da articulação seja antes da cirurgia, ou no momento da I&D, deverá
ser executada. Em doentes com defeito evidente na fáscia ou hematoma/líquido profundo à
fáscia,confirmadopelaaspiração,amesmadeveráseraberta.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:9%,Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Existe pouca ou nenhuma orientação na literatura disponível sobre o que deve ser feito
quando um cirurgião encontra uma ferida com drenagem persistente e/ou hematoma em
formação.18,30 Emboraaformaçãodehematomasuperficialsejahabitual,asconsequênciasde
não se identificar hematoma ou infeção profundas num paciente com prótese podem ser
desastrosas.15Assimsendo,aopiniãodestegrupodeconsensoéqueinvestigaçõesnecessárias
devemserrealizadasparaavaliarseumhematomaésuperficialouseseestendeuàscamadas
maisprofundas.Afásciadeveserabertaeohematomaprofundoevacuadonos doentesem
que houve a colheita do líquido sanguíneo profundo à fáscia. A I&D é um procedimento
diferentedare-operaçãorealizadaparaosimplesesvaziamentodehematoma.
Questão 4: Como deve a I&D ser executada para o tratamento da Infeção Articular
Periprotésica(IPP)?
Consenso:AI&Ddeumaarticulaçãoprotésicadeveserrealizadametodicamente,edeacordo
comoprotocolodetalhadofornecido.Resumidamenteesteinclui:
-Otimizaçãoclínicapré-operatóriadopaciente
-Boavisualizaçãoedesbridamentocompleto
-Obtençãodemúltiplasamostrasdecultura
219
-Irrigaçãoabundante(6-9L)daarticulação
-Remoçãodaprótese,seindicado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:90%;Contra:6%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
A articulação deve ser aberta através do anteriormente mencionado, sob condições
assépticas.30 Escove e lave todas as superfícies com uma solução antisséptica. Deve ser
realizada uma irrigação abundante com lavagem pulsátil de baixa pressão ou irrigação com
seringa.Hátestemunhosalarmantesdequeousodelavagemdealtapressãopodeespalhara
infeçãoparaumasituaçãomaisprofunda.31,32
Questão5:OscomponentesmodularesdevemsempresertrocadosduranteaI&D?
Consenso:Sim.Todososcomponentesmodularesdevemserretiradosetrocados,sepossível,
duranteaI&D.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%;Contra:8%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Não há literatura que revele muito quanto ao papel da troca de componentes modulares.
Embora este procedimento resulte num aumento de gastos, prolongamento da cirurgia e
aumentodamorbilidadeéanossaopiniãoqueeleénecessárioparapermitiroacessoapartes
da articulação que não poderiam ser acedidas sem a remoção dos componentes modulares.
Isto é especialmente verdadeiro na PTJ. O acesso à cápsula posterior para execução do
desbridamento adequado não é possível sem a remoção do polietileno tibial. Portanto, é
aconselhável a remoção e troca dos componentes modulares (se possível) em todos os
doentessubmetidosaI&D.1,6,7,11,13,17,25,26,30,33,34
Apesardaremoçãodopolietilenosertotalmentenecessáriaparaodesbridamentoadequado,
a reinserção de um componente re-esterilizado também pode ser razoável. Num estudo de
Laffer et al.35 o componente modular de polietileno foi removido e lavado com antisséptico
duranteaI&DdePTJ.Osinvestigadoressugeremqueestapodeserumaopçãorazoávelem
relaçãoàtrocadecomponentes,quegeracustosadicionais.
Questão6:Existemsistemasúteisdeclassificação(comoaclassificaçãodeTsukayama)que
podemguiarocirurgiãoparadecidirsobreaaplicabilidadedaI&D?
Consenso: O sistema de classificação disponível é desajustado para orientar o cirurgião na
escolha da intervenção cirúrgica apropriada para o tratamento da IPP precoce. Há a
necessidadedemaisestudosparaaidentificaçãodefatoresderiscoparaofracassodaI&Dem
doentescomIPPaguda.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%;Contra:5%;Abstenção:11%(ForteConsenso)
Justificação:
Existem inúmeros sistemas de classificação para IPP. A classificação de Tsukayama tem sido
utilizadacomoguiaebaseparaaindicaçãodotratamentocirúrgico.17,36 Nestadefine-seuma
220
infeção precoce como aquela que ocorre no prazo de um mês da artroplastia, e qualquer
infeção após esse tempo é considerada tardia. A infeção hematogénea aguda está também
incluída neste sistema de classificação. A classificação de Zimmerli/Trampuz define uma
infeção precoce como aquela que ocorre dentro de 3 meses da cirurgia. Infeções entre 3-24
mesessãoditasinfeçõesretardadaseinfeçõesqueocorremnumperíodomaiorque24meses
apósaartroplastiaoriginalsãoclassificadascomotardias.23 Estessistemasdeclassificaçãosão
úteis na medida em que facultam uma descrição da patogénese, com a teoria de que as
infeçõesprecocespodemseroresultadodecontaminaçãoduranteacirurgia,enquantoqueas
infeções tardias são possivelmente adquiridas pela disseminação hematogénea. Outra
classificação,propostaporSennevilleetal.,baseia-seprincipalmentenaduraçãodossintomas
e coloca menos ênfase a calendarização da artroplastia índice. Com base nesta classificação,
infeçãoagudaéaquelacommenosdeummêsdesintomase,qualquerinfeçãocommaisde
ummêsdesintomaéconsideradatardia.37 Menosdoque4semanasdesintomasébastante
comum, de acordo com Garvin et al.17,38,39 A classificação proposta por McPherson considera
outroscritériosalémdotempo,taiscomofatoresdohospedeiroefatoresdomicroorganismo,
e analisa períodos inferiores a 3 semanas.40 Dados recentes sugerem que o sucesso da
manutenção da prótese depende de muitos outros fatores além do momento em que a
infeçãoaconteceu.41,42Assim,adecisãoderealizaraI&Dnumdoentecominfeçãodevecontar
com muitos outros parâmetros, incluindo o tipo de hospedeiro, a virulência do organismo
infetanteeascondiçõesdepartesmoles.Obiofilmeéofatorchaveparaosucessooufracasso
do uso da I&D.30,43 Apenas com mais pesquisas será possível identificar os fatores que
influenciam o resultado de uma intervenção cirúrgica para IPP em geral, e de I&D em
particular.
Questão7:AI&Déumprocedimentodeemergênciaouopacientepodeserotimizadoantes
doprocedimento?Nestaúltimacircunstância,oqueprecisaserotimizado?
Consenso: Não. A I&D não é um procedimento de emergência num doente sem sepsis
generalizada. Todos os esforços devem ser feitos para otimizar os doentes antes da
intervençãocirúrgica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%;Contra:6%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Embora muitos acreditem que o paciente que apresenta uma infeção aguda deva ser
submetido a cirurgia logo que possível, não há nada que sugira que qualquer atraso na
intervençãocirúrgicaafetenegativamenteoresultado.Oquesesabeéqueos doentescom
comorbilidades clínicas que não são controladas podem estar em risco de complicações,
algumas das quais podem tornar-se fatais. Além disso, submeter o paciente à I&D sem
identificar possíveis coagulopatias, que podem ser o resultado da administração de
anticoagulantes,poderesultarnodesenvolvimentodehematomas,comtodososseusefeitos
adversos.Dessamaneira,éessencialqueascondições,taiscomohiperglicemianãocontrolada
(> 180 mg/ml), anemia grave (Hb <10 mg/dL), coagulopatia e outras condições reversíveis,
sejam identificadas antes de submeter o paciente à I&D. O estado nutricional de qualquer
paciente que será submetido a re-operação também deve ser verificado e, medidas (se
houver)devemserimplementadasparareverteradesnutrição.
221
Questão8:AartroscopiatemfunçãonaI&D?
Consenso:ArtroscopianãotemnenhumpapelnaI&Dnaarticulaçãoprotésicainfetada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%;Contra:7%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Existem alguns estudos publicados que demonstram que o resultado da I&D é
significativamente pior quando o desbridamento foi realizado utilizando a artroscopia.6,35,44
Como mencionado anteriormente, um dos principais fatores determinantes do sucesso de
umaintervençãocirúrgicaparaotratamentodeIPPéacapacidadederealizardesbridamento
adequado e reduzir a carga bacteriana. Usando a artroscopia o cirurgião não é capaz de ter
acessoatodososcompartimentosepartesdaarticulaçãoe,portanto,nãoépossívelfazero
desbridamentocompleto.Noentanto,podehaverumafunçãodiagnósticaparaaartroscopia
naPTJ.
Questão9:QuantosprocedimentosdeI&Dsãoaceitáveisantesdaremoçãodosimplantes
serconsiderada?
Consenso:ApósofracassodeumaI&D,ocirurgiãodeveconsiderararetiradadosimplantes.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:6%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Embora a intervenção cirúrgica varie entre cada paciente, é improvável que múltiplas I&D
possam ser úteis. Se várias tentativas de I&D não conseguirem controlar a infeção num
paciente,deve-seconsiderararemoçãodosimplantes.13,45 Montetal.consideraramaceitável
executar vários desbridamentos na sua série de 24 infeções agudas de PTJ.46 Por outro lado,
recomenda-se que na falência de um único procedimento de I&D, a remoção dos implantes
devatidaemconsideração.47 Umoutroestudodemonstrouqueanecessidadedeumsegundo
desbridamento é um fator de risco independente para o insucesso do tratamento.19 Na
ausênciadeevidênciasconclusivas,recomenda-sequemúltiplasI&Dnãodevamserrealizadas
emdoentescomIPPaguda.Noentanto,háevidênciasdarealizaçãodemúltiplasI&Ddentro
deumprotocoloespecífico.
Questão 10: Amostras para culturas devem ser colhidas durante a I&D? Se sim, quantas e
ondecoletar?
Consenso: Devem ser coletados tecidos e amostras de fluidos representativos da região
periprotésica,numtotalde3a6,duranteaI&D.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:2%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Apesar das tentativas, a distinção entre hematoma benigno e infeção aguda pode não ser
sempre possível. Assim, durante a I&D de uma articulação, amostras de tecido ou líquido
devem ser enviadas para análise microbiológica. A informação recolhida a partir da cultura
podeentão,serutilizadaparadefinirocursodotratamentodopaciente.Devemsercolhidas5
222
a 6 amostras de áreas que macroscopicamente pareçam mais clinicamente infetadas de
acordo com a opinião do cirurgião. Estas devem incluir as camadas superficiais, profunda e
periprotésicaeasinterfacesentreoscomponentesmodulares.Seoscomponentesdefinitivos
forem removidos, uma amostra da interface implante-osso também deve ser coletada. As
amostras devem ser enviadas para cultura aeróbica e anaeróbica.48 Alguns autores
demonstraram que a profilaxia antibiótica no momento da indução anestésica não altera os
resultadosdasculturasmicrobiológicasobtidasduranteacirurgiaenãodeveserretardada.49
Questão11:Aantibioterapiadeveprolongar-seemdoentesapósaI&D?Sesim,quaissãoas
indicações,tipodeantibiótico,adoseeaduraçãodotratamento?
Consenso: Não. A Antibioterapia prolongada só deve ser administrada a doentes que
preenchamoscritériosparaIPP(verTema7).Otipo,adoseeaduraçãodotratamentocom
antibióticos para casos de infeção deve ser determinada em consulta com especialista de
infetologia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:75%;Contra:20%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
DoentessubmetidosaI&DdevemseravaliadosdeformaadequadaparaodiagnósticodeIPP,
incluindo VS, proteína C-reativa, aspiração da articulação (antes ou durante a cirurgia), e
cultura. Estas investigações permitem à equipa médica determinar se existe uma alta
probabilidade de IPP. Para doentes que possuem alta suspeita de IPP, o tratamento com
antibióticosdeveserprolongado.Paraoutroscomparâmetrossorológicosesinoviaisnormais
enenhumaevidênciadeinfeçãoativaduranteacirurgia,aterapêuticacomantibióticosnãoé
indicada.
Questão 12: Justifica-se o tratamento antibiótico intra-articular local após a I&D? Se sim,
definaasindicações.
Consenso: Não. Não há evidências adequadas para apoiar a administração do tratamento
antibióticointra-articularcontínuoparaotratamentodeIPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:7%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Embora o conceito de administração intra-articular contínua de antibióticos pareça lógico,
permitindo assim concentrações locais mais elevadas de antibióticos, este procedimento
requer uma avaliação mais aprofundada. A prática contínua de administração do antibiótico
intra-articular foi introduzida por Whiteside et al. e tem sido usado como um procedimento
bem-sucedidoemvárioscasos.50 Nenhumaanálisemultivariadafoirealizadaparademonstrar
que a prática da administração intra-articular de antibióticos seja um fator independente de
aumentarahipótesedesucessoounão.Éprovávelqueumacombinaçãodefatores,taiscomo
o desbridamento cirúrgico minucioso, possa explicar a elevada taxa de sucesso que foi
observadanaquelasériedecasos.4,51Existemalgunsriscospotenciaisassociadosaestaprática,
incluindo reações às drogas, despesas adicionais, necessidade de cirurgia adicional (para
removerocateterdeHickman)eprovavelmente,oincrementodaresistênciaaosantibióticos.
223
O uso contínuo de antibiótico intra-articular para tratamento de infeções crónicas, com uma
taxade94%desucessorelatado,tambémmereceumare-avaliação.50 Essaseoutrassériesde
casosaindadevemseravaliadasdemaneiramaisaprofundada.52,53
Questão 13: Justifica-se a utilização de grânulos reabsorvíveis (sulfato de cálcio, etc.)
impregnadoscomantibiótico?Sesim,definirasindicaçõesdeutilização.
Consenso: Não. Atualmente, não existe qualquer evidência conclusiva de que a utilização de
materialreabsorvívelimpregnadocomantibióticomelhoreoresultadodaI&D.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%;Contra:6%;Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Num certo número de casos tem sido avaliado o papel do material reabsorvível impregnado
com antibiótico no tratamento da IPP. Embora os relatos iniciais das séries fossem
encorajadores, não existem estudos clínicos randomizados para demonstrar que a utilização
destes materiais contribua com melhorias para o resultado da intervenção cirúrgica.53 Num
estudoqueavaliouoresultadodaI&Dem34doentes,nosquaisagentamicinareabsorvívelfoi
utilizada,umataxade73%desucessofoidescrita,oquenãoparecesermuitomaiordoque
aquiloesperadocomumaI&Dconvencional.54
Ousodematerialabsorvívelnãoéisentodeproblemas.Alémdocusto,quedependendodo
materialpodesersubstancial,reaçõeslocaisaomaterialreabsorvíveltêmsidodescritas.
O sulfato de cálcio granulado demonstrou o aumento na formação de exsudados nas
feridas.55,56 Umpossívelefeitocitotóxicodestesmateriaistambémfoidescrito.Materiaismais
recentes,talcomonanopartículasdehidroxiapatitetêmsidodescritos.57 Futurosestudossão
necessários com urgência para avaliar o papel do material reabsorvível impregnado com
antibiótico, já que atualmente não existem evidências concretas que possam apoiar sua
utilização.
224
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227
GrupodeTrabalho11:AntibioterapiaeMomentodaRe-implantação
Mediador:
CamiloRestrepo,MD
Coordenadores:
StevenSchmitt,MD,DavidBackstein,MD
Delegados:
BryanTAlexander,PharmD,MajaBabicMD,JohnLEsterhaiMD,RobertP.GoodMD,PeterH
JørgensenMD,PaulLeeMB,BCh,CameliaMarculescuMD,ClaudioMellaMD,CarstenPerka
MD,AidinEslamPourMD,HarryERubashMD,TomoyukiSaitoMD,ThomasSchmalzriedMD,
RolandoSuarezMD,RobertTownsendMD,IRemziTözünMD,MichelPJVandenBekeromMD
Questão1:Podeserfeitaaterapiacomantibióticosorais,aoinvésdaintravenosa(EV),no
tratamentoinicialdainfeçãoperiprotésica(IPP),apósaremoçãodosimplantes?
Consenso:Háevidênciaparaapoiaraescolhaporterapiaantibióticaoral,patógeno-específica
ealtamentebiodisponívelparaotratamentodeIPP.
VotaçãodosDelegados:AFavor:78%;Contra:11%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
AIPPétradicionalmentetratadacomantibióticosporviaintravenosa(EV),afimdeseobtera
concentração inibitória mínima no menor tempo possível. Uma vez que este objetivo seja
cumpridoehajaevidênciasclínicasdemelhora,algunsregimesdeantibióticosEVpodemser
passados para regimes orais. A literatura sobre o uso da antibioterapia oral (combinada ou
exclusiva) para o tratamento de IPP, sem um regime inicial EV é escassa.1-5 A maioria destes
estudosfoiconduzidanoscasosemqueaprótesefoimantida.Háumestudoemquenenhum
regimeoralouEVprolongadofoiutilizadoapósodesbridamentoeaindaassimautilizaçãode
espaçadores cimentados impregnados com antibióticos conduziu a uma taxa de extinção de
87%.6 Nenhuma bibliografia sustentou o uso da terapia oral de antibióticos (combinada ou
exclusiva) antes do reimplante. As diretrizes recentemente publicadas pela Sociedade
AmericanadeDoençasInfeciosas(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica-IDSA)7sugeremque
a terapia oral patógeno-específica e altamente biodisponível (por exemplo linezolida ou
fluoroquinolonas)possaserumaalternativanotratamentoinicialparaalgunscasosdeIPP.
Questão2:AantibioterapiaoraléadequadaapósumcursoinicialdeantibióticoEV?
Consenso: Há evidências de que a terapia oral antibiótica patógeno-específica, altamente
biodisponível,éumaescolhaapropriadaparaotratamentodeIPPdepoisdeumregimeinicial
deantibióticoporEV.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:1%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
228
Um regime antibiótico EV é preferível, porque se obtém a concentração plasmática ideal no
menortempopossível.Amudançapararegimesorais,sepossível,reduzoencargofinanceiro
paraosdoenteseinstituiçõesqueofazem,reduzosriscosrelacionadosaoacessovasculare
aumentaapossibilidadedetratamentodomiciliar.Amaioriadosestudosusaumprotocolode
4-6 semanas de antibióticos EV, seguido de 2-4 semanas de regime oral,8-10 embora alguns
estudos utilizem o regime EV isolado. Um estudo recente com apenas 14 dias de regime EV,
seguidode6-8semanasdeterapiaoral,nãoapresentounenhumarecidiva.11Ousodaterapia
antibióticaoraléapoiadoapósumcursoinicialdeantibióticosEVparapatogéneossensíveis.
Questão 3: Qual é a duração ideal do tratamento com antibiótico após a remoção do
implanteinfetado?
Consenso: Não há evidências conclusivas sobre a duração ideal da terapia antibiótica. No
entanto,recomendamosumintervalodetempodeantibioterapiaentre2-6semanas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:88%;Contra:6%;Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
A duração ideal da terapia com antibióticos (EV exclusivo ou combinado EV com oral) não é
conhecida. Diminuir o tempo de regimes de antibióticos reduz o custo financeiro, o
desenvolvimento de resistência e as complicações inerentes a uma terapia com antibiótico
únicooucombinado.8-16Amaioriadosestudosnabibliografiarecomendaantibioterapiacom
duração entre 6 e 12 semanas. Um estudo prospetivo não randomizado de Bernard et al.
concluiu que 6 semanas de tratamento com antibióticos (com uma semana de um regime
antibióticoEV)foisuficienteparacontrolarainfeção.Noentanto,esteestudoincluiugrupos
de doentes tratados com irrigação e desbridamento (I&D), revisão de artroplastia em tempo
únicoerevisãodeartroplastiaemdoistempos.Outrosinvestigadoressugeriramumcursode
antibioterapia parentérica mais curto. Stockley et al.6 utilizaram um esquema curto EV (2
semanasEV),apósodesbridamentoecolocaçãodeumespaçadordecimentocomantibiótico,
comumataxadeerradicaçãode87%.
Questão 4: Como deve ser determinada a duração do tratamento com antibióticos
(marcadoresinflamatórios,sinaisclínicos,etc.)?
Consenso: Não há evidências conclusivas sobre como determinar a duração da terapia
antibiótica.Umacombinaçãodesinais,sintomasclínicosemarcadoresbioquímicospodeser
empregue. Há necessidade de um marcador que possa determinar o momento ideal para a
reimplantação.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%;Contra:3%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificativas:Amelhoriadascondiçõesclínicastemsidoutilizadacomoumparâmetroparao
controlo de infeções enquanto os antibióticos são administrados. Infelizmente, apenas a
melhoria dos sinais clínicos durante a terapia antibiótica não prevê a erradicação da infeção
nem determina a duração do tratamento antibiótico de forma confiável. Devido a isso, a
redução progressiva nos valores de marcadores inflamatórios, como a velocidade de
sedimentação e a proteína C-reativa, têm sido utilizados como um dado auxiliar da melhoria
dos sinais clínicos, para determinar o tempo ideal da interrupção da terapia antibiótica e a
229
reimplantação18-23. Para além disso, nenhum limiar ideal foi determinado para estes
marcadoresinflamatóriospreveremotempoidealparaadescontinuaçãodotratamentocom
antibióticoouparaareimplantação.19,24Sãonecessáriosmaisestudosemgrandeescalapara
validar e determinar os parâmetros de uso de novos marcadores inflamatórios, como
procalcitonina25,esteraseleucocitária26-28,IL-6eoutros.2
Questão5:Deveexistirumintervalonaantibioterapiaantesdareimplantação?
Consenso: Não há nenhuma evidência conclusiva apoiando o período de intervalo após o
tratamento com antibióticos previamente a cirurgia de reimplantação, como uma forma de
asseguraraerradicaçãodainfeção.
VotaçãodosDelegados:AFavor:74%;Contra:22%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
EmboraBejonetal.30 nãotenhamencontradoevidênciasqueapoiassemautilidadeclinicado
períodosemantibióticos,estafoiumaanáliseretrospetivapublicadaantesdanovadefinição
deIPPdogrupodetrabalhodaSociedadedeInfeçãoMúsculo-esqueléticaestardisponível.Na
prática, a melhoria dos sinais clínicos é frequentemente usada como um substituto para a
avaliaçãodocontroledainfeçãoeeficáciadaterapiaantibiótica.Noentantoessasmelhoras
clinicas podem apenas persistir enquanto a antibioterapia estiver em andamento e é
aconselhável identificar a persistência da infeção antes da re-implantação. Por essas razões,
alguns profissionais consideram que o período de intervalo dos antibióticos antes do reimplante abre a oportunidade para a observação contínua, onde a estabilidade ou melhora
clínica pode indicar a erradicação da infeção, enquanto a deterioração pode indicar a
recorrência. Não existe evidência conclusiva que apoie a necessidade de um tempo ideal de
intervalodosantibióticos.
Questão6:Ousodarifampicina,emconjuntocoma antibioterapiaEVapósaremoçãode
um implante infetado, leva à erradicação mais rápida e definitiva da infeção por
Estafilococosaureusresistenteàmeticilina(MRSA)?
Consenso: Não existe evidência que apoie o uso da rifampicina em conjunto com a
antibioterapia EV como método mais adequado para o tratamento após a remoção do
implante,quandocomparadoaousodequalquerantibióticoEVisolado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:77%;Contra:18%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Existem provas suficientes para apoiar o uso da rifampicina em combinação com outros
antibióticosparaotratamentodeIPP,especialmentenoscasosemquesemantémomaterial
de implante1,34,35. As evidências que apoiam a sua utilização quando o implante infetado é
removido são menos convincentes. A rifampicina não deve ser usada como monoterapia
devido ao seu baixo limiar para o desenvolvimento da resistência36. As limitações ao uso
obrigatório incluem interações medicamentosas relevantes e eventos prejudiciais.37 A
rifampicina colora a maior parte das secreções e fluidos em cor alaranjada e é causa de
intolerânciagastrointestinal,hepatotoxicidadeeoutroseventosadversosmenoscomuns.37 A
230
rifampicinaestimulaasenzimashepáticaseassimaumentaometabolismodemuitasdrogas
importantesecomuns,taiscomooutrosantibióticoseantifúngicos,anticoagulantes(incluindo
avarfarinaeinibidoresdiretodatrombina)eimunossupressores.38
Questão7:Qualéomelhormomentoparainiciarotratamentocomarifampicina?
Consenso: Não existe evidência conclusiva sobre qual o momento adequado para iniciar o
tratamento com rifampicina. A capacidade da ingestão oral do paciente e os preceitos da
administraçãoadequadadeumagenteantimicrobianoprimáriodevemserbemestabelecidos
antesdeiniciararifampicina.Ospotenciaisefeitoscolateraiseasinteraçõesmedicamentosas
devemseravaliadasantesdoinícioeaofinaldaterapia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:83%;Contra:11%;Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificativas:
Não há evidências conclusivas que defina o momento ideal para começar o tratamento com
rifampicina.Orápidoaparecimentoderesistênciaàrifampicinaaconteceemvárioscasosem
que há bacteriemia.39 Dado o potencial de desenvolvimento de resistência em monoterapia,
afigura-se prudente suspender a rifampicina até que a bacteriemia seja resolvida e/ou a
terapia antibiótica primaria alcance concentrações teciduais adequadas. Um estudo sugere,
numaanáliseunivariada,queapresençadefístulaoudrenagemprolongadadaferidapodem
aumentaroriscoderesistênciaàrifampicina.40 Estaassociaçãonãofoiconfirmadaemanálise
multivariada. Como um importante indutor enzimático, é importante considerar a interação
medicamentosa com a rifampicina, tanto previamente ao início da terapia, como ao final
desta. A interação da rifampicina contra qualquer patogéneo cultivado deve ser verificada
previamenteaoiníciodaterapia.
Questão8:Porquantotempootratamentoantibióticodevesermantidoapósarevisãode
artroplastiaparaIPPnumtempoúnico?
Consenso: Não é conclusivo qual a duração ideal da terapia antibiótica para a revisão de
artroplastiadetempoúnico.Recomenda-sequeoantibioterapiaparentéricasejadadopor2-6
semanas após a revisão de artroplastia de tempo único, seguidas por antibioterapia oral por
umprazomaislongo.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:10%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
A revisão de artroplastia para IPP num tempo único tem a vantagem de consistir num único
procedimento de grande porte, diminuindo assim os custos e o risco de complicações, que
podem surgir a partir de cirurgias múltiplas.1,34,35 Não há evidências disponíveis sobre a
duraçãoidealdaterapiacomantibióticos.12,41-43Bernardetal.17chegaramàconclusãodeque6
semanasdetratamento(comumasemanaderegimedeantibióticoEV)bastouparacontrolar
a infeção. Porém, este estudo incluiu a I&D e a revisão de artroplastia em dois tempos. As
recentes diretrizes publicadas pelo IDSA7 recomendam de 2-6 semanas de terapia
antimicrobianaEV,guiadaporantibiogramapatógeno-específico,combinadocomrifampicina
oral, seguida de 3 meses de rifampicina oral e ciprofloxacina ou levofloxacina para IPP por
231
estafilococostratadascomrevisãodeartroplastianumtempoúnico.Paraoutrosorganismos
alémdosestafilococos,adiretrizdaIDSArecomendaumcursoinicialcomterapiaEVpor4-6
semanas. Apesar de muitos profissionais a utilizarem, não há uma recomendação unânime
paraaantibioterapiasupressivaoralcrónicanestecenário.
Questão 9: Justifica-se o tratamento antibiótico intra-articular local após a reimplantação?
Sesim,quaisasindicações?
Consenso: Não há evidências conclusivas para apoiar o uso da terapia de antibióticos intra-
articularlocal.Sãonecessáriasmaisevidênciasparaapoiarousodetalterapia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:4%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:EstudosrealizadosporWhitesideetal.44,45propõembonsresultadoscomousoda
terapia antibiótica intra-articular. No entanto, estas séries eram pequenas, retrospetivas e
descreveram as mesmas coortes. Também, os estudos não utilizaram análises multivariadas
para isolar a terapia antibiótica intra-articular como um fator independente que melhore o
resultadodaintervençãocirúrgica.
Questão10:QualéomelhortratamentoantibióticoparaIPPcomculturasnegativas?
Consenso:Nãoexistequalquerevidênciaconclusivasobreotratamentoantibióticoidealpara
doentes com IPP com culturas negativas. Sugerimos um regime de antibióticos de amplo
espectro, cobrindo bactérias Gram positivos e Gram negativos (incluindo MRSA), bem como
organismosanaeróbios.Emdoentescomsuspeitadeinfeçãofúngica,acoberturaparafungos
comunsdeveserconsiderada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%;Contra:8%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação: A ocorrência de IPP com cultura negativa varia entre 3% a 35%. Publicações
anteriores constatam uma grande taxa de sucesso no controlo de infeções em doentes com
IPPeculturanegativa,sugerindoqueanegatividadedaculturapodenãoserumfatorderisco
para o fracasso.46 Em termos de seleção antibiótica, um estudo que avaliou o controlo de
infeção em IPP tratada cirurgicamente com artroplastia de revisão em dois tempos, não
demonstrouqualquerdiferençaentredoentescomculturanegativatratadoscomvancomicina
no pós-operatório e os doentes com cultura positiva.47 Um inquérito sobre regimes de
antibioterapia entre infeciologistas concluiu que a preferência recai sobre combinações da
vancomicinacomceftriaxonaouumafluoroquinolona,paraotratamentodeIPPcomcultura
negativanosmembrosinferiores.48
Questão11:Énecessáriaaaspiraçãoarticularantesdareimplantação?
Consenso: Não existe evidência conclusiva que apoiem a necessidade de aspiração da
articulaçãoantesdoreimplante.Elapodeserútilemcasosselecionados.Nãoérecomendada
a infiltração de qualquer líquido na articulação infetada e respiração em doentes com uma
aspiraçãoinicialseca.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:8%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
232
Justificação:
Nomomentopresente,nãohánenhumadefiniçãopelaqualsepossadeterminaromomento
ideal para o reimplante ou de fato determinar se a IPP foi erradicada ou controlada. A
aspiraçãoarticularantesdareimplantaçãopodepropiciarinformaçõesúteissobreoestadode
infeçãodaarticulação.Seosparâmetrosdolíquidosinovialseapresentamanormais(limitea
ser determinado), o cirurgião pode decidir adiar o reimplante ou submeter o paciente a
tratamentoadicionalapósare-implantação19,49-51.Estasugestãoélimitadapelofactodeque
poderhaverumaquantidademínimadelíquidoemdoentescomumespaçadordecimentono
localcomelevadafrequênciadeartrocentese“seca”.Hátambémapossibilidadedeobtenção
de líquido peri-articular, ao invés de líquido realmente articular. Não há evidência de que a
infiltração de solução salina ou outra solução estéril dentro da articulação seguida de
reaspiraçãoaumenteaprecisãodaculturaenãoháevidênciadequealavagemdaarticulação
tenhaqualquerpapelnoisolamentodoorganismoinfetante.Outrosparâmetrosdeanálisedo
líquido sinovial, como a contagem diferencial de linfócitos e neutrófilos, não são confiáveis
quandoseusaolíquidoprovenientedelavagemarticular.
233
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236
GrupodeTrabalho12:Revisãoem1ou2tempos
Mediador:
PaulLichstein,MD,MS
Coordenadores:
ThorstenGehrke,MD,AdolphLombardi,MD,FACS,CarloRomano,MD,IanStockley,MB,ChB,
MD,FRCS
Delegados:
George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de
Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William
JiranekMD,PeterKeogh,DavidLewallenMD,MS,PaulMannerMD,WojciechMarczynskiMD,
J.BohannonMasonMD,KevinMulhallMB,MCh,FRCSI,WaynePaproskyMD,PreeteshPatel
MD,FranciscoPiccalugaMD,GregoryPolkowskiMD,LuisPulidoMD,IanStockleyMBBS,ChB,
FRCS,JuanSuarezMD,FritzThoreyMD,RashidTikhilovMD,JobDiegoVelazquezMD,Heinz
WinklerMD
Nota do Grupo de Trabalho: O procedimento cirúrgico de revisão de artroplastias infetadas,
sejaem1ou2tempos,nãoéumprocedimentoaserrealizadoporumcirurgiãonãotreinadoe
ocasional. A morbi-mortalidade associada a este procedimento não deve ser ignorada. Um
trabalhoemequipaéfundamentalparaosucessodacirurgia.Aabordagemmultidisciplinar,
comparticipaçãodemicrobiologistas,infeciologistas,anestesistasfamiliarizadoscomtécnicas
decuidadosintensivos,cirurgiõesplásticoseortopedistascominteresseespecialeminfeçõesé
essencial.
Questão1:Quaissãoasindicaçõesecontraindicaçõesparaarevisãodeprótesenumúnico
tempo(R1T)?
Consenso:Arevisãodeartroplastianumúnicotempoéumaopçãorazoávelparaotratamento
de infeção periprotésica (IPP) em circunstâncias nas quais os antibióticos eficazes estão
disponíveis, exceto em doentes com manifestações sistémicas de infeção (sepsis), nos quais
possa ser necessária a artroplastia de ressecção e a redução da carga microbiana.
Contraindicações relativas à R1T podem incluir a falta de identificação de um organismo no
período pré-operatório, a presença de fístula ou grave envolvimento de partes moles, que
podemlevaraumanecessidadedecoberturacomretalhos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:78%;Contra:17%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
Hoje em dia, não há estudos clínicos randomizados (ECR) que forneçam indicações objetivas
oucontraindicaçõesparaaR1T,emalternativaàrevisãodeartroplastiaemdoistempos(R2T).
Hápoucosestudosqueapoiemousodarevisãonumtempoúnicoemoutrasarticulações,que
não a anca (PTA), ou ainda sem o uso de cimento impregnado com antibiótico ou enxerto
ósseo.1-10
237
A infeção sistémica e sepsis são contraindicações bem nítidas. Em situações clínicas que
envolve um doente portador de IPP com descompensação aguda, a administração adequada
de antibiótico no momento correto e a rápida remoção dos implantes com desbridamento
extenso são essenciais. A reimplantação de componentes deve ser adiado até que esteja
concluídaarecuperaçãoadequadadopacienteeaerradicaçãodoorganismoagressor.4,7,10-18
Embora haja relatos do tratamento eficaz de IPP envolvendo organismos resistentes e/ou
fístulascomaR1T,estescasossãogeralmentetratadoscomprocedimentoemdoistempos,já
que a presença da fístula pode contaminar as culturas pré-operatórias e impossibilitar a
identificaçãopréviadoorganismoagressor.NocasodeIPPcomculturanegativa,aartroplastia
derevisãonumtempoúnicotambémdevesercontraindicada.4,7,10,11,14,16-33
Partesmolesviáveisqueproporcionemcoberturaadequadasãoessenciaisparaumarevisão
de artroplastia de tempo único, e cirurgiões capazes de realizar retalhos e uma cobertura
adequadadepartesmolesnecessitamestardisponíveisnomomentodaartroplastiadetempo
único.SeacoberturadepartesmolesnãopuderserrealizadanomomentodaR1T,arevisão
emdoistemposdeveserconsiderada.7,17,18
Questão2:Quaissãoasindicaçõesecontraindicaçõesdarevisãodepróteseemdoistempos
(R2T)?
Consenso:Aartroplastiaderevisãoemdoistemposéumaopçãorazoávelparaotratamento
de IPP. Condições específicas, nas quais a R2T está indicada incluem: 1) doentes com
manifestações sistémicas de infeção; 2) presença de um organismo não identificado ou
culturaspré-operatóriasdedifícilidentificaçãoparaotratamento,eorganismosresistentesao
antibiótico;3)presençadefístula;4)coberturadepartesmolesinadequada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%;Contra:7%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:Atualmente,aR2TéoprocedimentocirúrgicomaispopularnotratamentodeIPP
naAméricadoNorteeemalgunsoutrospaíses;noentanto,nãoexistemECRqueforneçam
indicaçõesabsolutasoucontraindicaçõesparaaartroplastiaderevisãoemdoistempos.4,7,17,18
Embora as taxas de sucesso relatadas na erradicação da infeção sejam muito variáveis, o
possível aumento de morbilidade e mortalidade e os diferentes intervalos prévios ao
reimplante,tornamdifíceisascomparaçõesdiretascomaR1T,devidotambémàseleçãodos
doentesnaliteraturadisponível.7,9,17,34Porém,numarecenterevisãosistemáticaRomanoetal.
concluíramquearevisãoemdoistemposproporciona,emmédia,melhoresresultadosnoque
respeita à erradicação da infeção no joelho35. O mesmo grupo recentemente apresentou
resultadossimilaresparaaanca,emboraadiferençanaerradicaçãodainfeçãosejamenor.36
Infeções sistémicas e/ou sepsis são indicações para revisão em dois tempos, sendo aqui
necessária a rápida administração dos antibióticos mais adequados, e uma pronta remoção
dosimplantescomamplodesbridamentodepartesmoles,parareduzirosriscosassociadosà
IPP,quepodemameaçaravidadopaciente.
A imunossupressão ou a presença de comorbilidades clínicas, como a doença metastática,
doença cardíaca avançada e disfunção renal e/ou hepática tem impacto já demonstrado na
taxa de sucesso da erradicação da infeção e indubitavelmente influenciam a taxa de morbi-
238
mortalidade. Não se sabe ainda se a presença dessas comorbilidades constitui uma
contraindicaçãoparaarevisãonumtempoúnico.7,14,17,18,32,34
A presença de compromisso de partes moles que possa limitar a cobertura adequada do
implante é uma indicação para revisão em dois tempos. O uso de expansores de tecido,
desenvolvimento de enxertos músculo-cutâneos e a possível necessidade de repetir o
desbridamento pode requerer um maior intervalo de tempo entre ressecção inicial e
reimplantação.7,17,18,32.282
Questão3:Qualéointervaloidealentreosdoistempos?
Consenso: Não há na literatura evidências definitivas quanto ao intervalo ideal entre os dois
tempos,comrelatosvariandode2semanasatéváriosmeses.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:9%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Deve haver tempo suficiente para administração total de antibióticos, a erradicação da
infeção, a repetição do desbridamento, caso necessário, e para permitir a adequada
preparaçãodepartesmoles,casohajacomprometimentodacobertura.
Resultados positivos foram demonstrados em situações nas quais o segundo tempo foi
realizado entre 2 a 6 semanas após a ressecção, em que o patogéneo infetante não era
resistenteeaadministraçãodeantibióticossistémicosfoicompatível.7,18
Aterapiaantibióticaintravenosa(EV)comduraçãode4-6semanas,seguidadeumapausade
2até8semanas,écomumenteempregadanosEUA,etemproduzidoresultadospositivos.7,3740
Alguns estudos sugerem que intervalos de tempo maiores que 6 meses levam a resultados
pioresnarecuperaçãodafunçãodopacienteenaerradicaçãodainfeção.Doentessubmetidos
a revisão em dois tempos com um intervalo maior do que 6 meses entre a ressecção e o
reimplante, não obtiveram qualquer melhora na função quando comparados àqueles que
foram reimplantados nos primeiros 6 meses da ressecção.41 A necessidade de análise
sorológica,análisedolíquidosinovialeculturadeaspiradoarticular,éerrónea.AVSeaPCR
são fracos preditores de IPP persistente, e os estudos não conseguiram definir limiares de
corte ideais para VS e PCR. Contudo, a alteração dos valores dos testes sorológicos
comparativamenteaomomentodaressecção,podeserumindicadorimportante.17,42-45
Questão4:Existealgumadiferençanoscustosentreareimplantaçãoem1ou2tempos?
Consenso: Devido à falta de conhecimento sobre os custos reais e a ausência de estudos
comparativos, não é possível uma definição clara sobre esse assunto. Contudo, quando a
infeção é eficazmente tratada, sem haver necessidade de nova operação, a artroplastia de
tempo único é menos dispendiosa do que a revisão em dois tempos. Mais estudos são
necessários.
VotaçãodosDelegados:AFavor:91%;Contra:5%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
239
O impacto económico da IPP é vasto e daí ser essencial desenvolver e utilizar estratégias de
tratamento cirúrgico eficaz e eficiente, que proporcionem uma recuperação satisfatória da
funçãoeresoluçãodador,alémdaproteçãocontrarecorrência.46-48
Diferençasdecustoentreotempoúnicoeosdoistemposnãosãoóbvias.Oscustospodem
variardevidoadiferentesfatoresassociadosàsinstalações,doentes,cirurgiõeseorganismos
infeciososenãoháumaprovadefinitivaqueleveemcontatodososfatoresquecontribuem
paraosgastosglobais.4,46,47,49-51
OcustomonetáriodiretodotratamentodaIPPutilizandootempoúnicooudoistemposvaria
muito. Contudo, pode ser geralmente aceite que a morbilidade do paciente, a duração da
operação, a utilização da sala cirúrgica, as remunerações hospitalares e do cirurgião e a
duraçãodaadministraçãodoantibióticosejammenoresquandosubmetidoa1procedimento
doquea,nomínimo,2procedimentosprincipais.4,7,46,49-51 AanálisedecustodeKloucheetal.
revelouquearevisãodePTAemdoistemposé1.7vezesmaisdispendiosadoquearevisão
numtempoúnico.52
Todavia,seosresultadosdaartroplastiaderevisãoem1ou2temposforemcomparáveis,a
revisãoem1tempopodeseramelhorescolhadevidoasvantagensrelativasàdiminuiçãoda
morbilidadeparaopaciente,menorcusto,maiorestabilidademecânicadomembroafetadoe
menortempodeincapacidade.30,53
Emboraastaxasdereinfeçãopossamsermaioresquandoserealizaaartroplastiaderevisão
em um tempo quando comparadas com a revisão em dois tempos, os custos dos testes
diagnósticos e avaliações clínicas adicionais, acrescido das possibilidades de re-operação
destaca-se a eficácia da revisão em tempo único.54 Uma análise de utilidade esperada de
Markov, descrita por Wolf et al. favorece a revisão num tempo se comparada à revisão em
doistempos,quandoselevaemcontaparâmetrosdequalidadedasaúdeajustadaemanos.54
AIPPassociadaaoS.aureusresistenteàmeticilina(MRSA)surgiucomoumproblemadifícile
custosoparaumaerradicaçãoeficaz,eestáassociadaamaiorescustos.Algumasautoridades
acreditamquearevisãodedoistempospodeserotratamentopreferencialparaIPPcausada
por organismos altamente virulentos que poderá, ao final, incorrer em custos totais mais
baixos.31,55,56
Questão5:QuantastentativasdereimplantaçãodevemserfeitasnumdoentecomIPP?
Consenso: Não está definitivamente comprovados um número de revisões infetadas que
devem ser tentadas. O reimplante é apropriado caso a infeção esteja controlada de forma
adequada após repetidas ressecções, num doente capaz de tolerar cirurgias adicionais,
havendo a possibilidade de reconstruir funcionalmente a articulação e também a cobertura
adequadadepartesmoles.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:2%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação: Fatores fundamentais para se considerar na revisão em dois tempos são: o
organismocausador,aduraçãoegravidadedainfeção,avontadeecapacidadedopacientede
ser submetido a cirurgias subsequentes, o stock ósseo adequado e partes moles viáveis
capazesdepermitirareconstrução.
240
A reimplantação é viável se a infeção estiver adequadamente controlada, após ressecções
repetidas.17,31,55,57,58
Ataxadesucessoderevisõessubsequentes,emdoistempos,éhabitualmentefavorável,mas
é inferior do que a primeira tentativa.3,7,17,57-63 Doentes com IPP causada por organismos
resistentes, incluindo MRSA e Enterococcus, apresentam altas taxas de cirurgias de resgate
(ressecção definitiva, fusão ou amputação) e devem ser aconselhados sobre os possíveis
resultados.1,23,25
No joelho, o envolvimento da tuberosidade anterior da tíbia pode ser uma indicação de
falência da revisão em dois tempos. Em casos de comprometimento severo da musculatura
extensora,aartrodesepodesernecessária.28
Questão6:Quaissãoasindicaçõesparaartrodesedejoelho?
Consenso:Aliteraturaéinsuficientenaorientaçãosobreestaquestão.Aartrodesedojoelho
pode ser uma opção adequada aos doentes que apresentaram falências repetidas em várias
tentativas de reconstrução e àqueles que apresentam risco inaceitável de recorrência da
infeção com procedimentos artroplásticos de repetição e/ou apresentam deficiência do
mecanismoextensor.Naescolhaentreartrodeseeamputaçãoénecessáriolevaremcontaa
situaçãoclínicadopacienteeasuapreferência.
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%;Contra:1%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Dor e instabilidade numa articulação que não seja passível de reconstrução, com ou sem
história de revisão de artroplastia mal sucedida e com um risco inadmissivelmente alto de
infeção recorrente em cirurgias artroplásticas subsequentes, provavelmente irá requerer a
artrodesedojoelho.7,9,18,25,43,56,66,59,60,64,65285
Asinfeçõespolimicrobianasouaquelascomorganismosaltamenteresistentes,paraasquais
não existe um tratamentoefetivo, são mais propensas a tentativas mal sucedidas de revisão
deartroplastiaepodemtambémbeneficiardeartrodesedojoelho.2,7,18,25,56,66
Aimunossupressãoseverainibetantoaerradicaçãodainfeção,comoacicatrizaçãodaferida,
sendo proibitiva para a revisão estadiada de artroplastia, necessitando assim de um
procedimentoderesgate.7,17,18
O abuso de drogas endovenosas pode ser uma contraindicação para repetidas tentativas de
revisãoestadiadaepodetambémindicaranecessidadedeprocedimentosdesalvamento.7
As contraindicações podem também incluir doentes não-ambulatórios, ou aqueles com
importantes comorbilidades clínicas que podem impossibilitar a realização de cirurgias
múltiplas.2,7,17,18
Questão7:Aartrodese,indicadaparaojoelhocronicamenteinfetado,deveserrealizadaem
tempoúnicoouemdoistempos?
241
Consenso: A artrodese de joelho pode ser realizada tanto em um, como em dois tempos
cirúrgicos. Contudo, a decisão depende das circunstâncias individuais e dos fatores do
hospedeiro.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:3%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificativas:
Odesbridamentocirúrgicodostecidosinfetadoséumfatorcríticoparaosucessodetodosos
procedimentoscirúrgicosparaotratamentodeIPP,emparticularaartrodesedejoelho.Desta
maneira, na incapacidade de realizar o desbridamento adequado numa única cirurgia, o
cirurgiãodevelevaremconsideraçãoafusãodojoelhoemdoistempos.
Ao considerar a artrodese do joelho num ou dois tempos, outros fatores devem ser
observados. Perdas ósseas extensas associadas a infeções crónicas têm apresentado baixas
taxas de sucesso da fusão articular, e uma abordagem em dois tempos pode permitir o
tratamentoadequadodosdefeitosósseosapósdesbridamentoagressivo.2,65,67-70
A reinfeção é incomum após a artrodese de joelho executada em casos de IPP. Contudo,
infeções causadas por organismos polimicrobianos ou resistentes têm uma alta propensão
para a recorrência de infeção e falência quando tratadas com protocolo de artroplastia de
revisãodetempoúnico.2,4,7,11-18,40,71-74 Aerradicaçãodainfeçãoantesdaartrodeselevaaaltas
taxasdesucessodafusãoepermiteautilizaçãodeumextensoarsenalparafixação,talcomo
ousodedispositivosintramedulareseplacas.2,73,75-80
A fusão num tempo único com a utilização de fixação externa é bem-sucedida quando
realizada em situações onde a IPP é causada por organismos de baixa virulência, e sem
comprometimentorelevantedotecido.2,18,25,65,78,81,82
Questão8:Quaissãoasindicaçõesparaamputação?
Consenso: A amputação para o tratamento da IPP que afeta o joelho ou a anca, pode ser
apropriadaemalgunscasosselecionadosenvolvendodoentesnão-ambulatórios,emcasosde
fasceítenecrotizanteresistenteaodesbridamentoagressivo,perdaósseagravequeimpeçaa
artrodese(joelho),coberturainsuficientedepartesmoles,múltiplastentativasfracassadasde
revisão em dois tempos e artroplastia de ressecção, ou doença vascular periférica e lesão
neurovascular.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:1%;Abstenção:1%(ForteConsenso)
Justificação:
O resgate após uma cirurgia de substituição protésica mal sucedida, num cenário de infeção
comfasceítenecrotizanterecalcitrante,organismosresistentes,artrodesefracassadaeperda
ósseaécomplexoepodenãobeneficiardefuturastentativasdereconstrução.2,7,17,18,25,56,59,83,84
Aamputaçãoacimadojoelholevaaresultadosfuncionaisinferioresedeveserreservadapara
doentes não-ambulatórios, a menos que outras indicações estejam presentes e todas as
tentativasparaaerradicaçãodainfeçãotenhamfalhado.3,84,85 Excetoemcasosemergentes,o
encaminhamentoparaumcentroespecializadonotratamentodeIPPéaconselhávelantesda
amputação, devido às altas taxas de mortalidade. Outras indicações que não estão
242
diretamente relacionadas com IPP incluem fratura periprotésica, doença vascular periférica,
dorouneuropatia.2,84
Outras operações de resgate utilizadas nas infeções recalcitrantes da anca incluem a
artroplastiaderessecção,realizadaporalgunscirurgiões.Emboraoresultadofuncionalnesses
doentesnãosejaoideal,aartroplastiaderessecçãopodeserbem-sucedidanaerradicaçãoda
infeçãoepodepermitiradeambulaçãoassistida.86
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GrupodeTrabalho13:TratamentodasIPPfúngicasouatípicas
Mediador:
MatthiasGebauer,MD
Coordenadores:
LarsFrommelt
Delegados:
PramodAchanMBBS,TimNBoardMD,JanetConwayMD,WilliamGriffinMD,NimaHeidari
MBBS,GlennKerrMD,AlexMcLarenMD,SandraBlissNelsonMD,MarcNijhofMD,AkosZahar
MD
Questão1:Qualéadefiniçãodeinfeçãoperiprotésica(IPP)fúngicaouatípica?
Consenso:AIPPfúngicaouatípicaéumainfeçãodeumaartroplastiacausadaporfungosou
bactériasatípicas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:7%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação: Normalmente, uma IPP fúngica ou atípica existe quando os organismos como
fungos ou bactérias atípicas são detetados no líquido articular ou a partir de amostras de
tecido intra-operatórios, e que estes organismos sejam os agentes infeciosos dominantes na
articulaçãoprotésica.
Osfungospodemserbolor,levedurasoufungosdimórficos.Boloressãofungosquecrescem
sob a forma de filamentos multicelulares chamados hifas. A grande maioria (Candida)
promoveminfeções,querepresentammaisde80%dasIPPfúngicas.Emcontraste,osfungos
que podem adotar o hábito de crescimento unicelular são chamados de leveduras. Fungos
dimórficos podem existir como formas de bolor ou de levedura. Bactérias atípicas são
bactériasquepossuemdesviosdeumaoumaisdasseguintescaracterísticasdeumabactéria
típica: da parede celular (contendo peptidoglicanas), da membrana celular, sem membrana
nuclear, da reprodução por fissão celular e suscetibilidade aos antibióticos, mas não aos
agentesantifúngicos.1-3
Questão2:QuandoéqueosfungosdevemserconsideradoscausadoresdeIPP?
Consenso:AIPPfúngicadeveserconsideradaquandofungospatogéneossãoisoladosapartir
de culturas de tecidos periprotésicos ou punções articulares num paciente que apresente
outrossinaisesintomasdeIPP,comosorologiaeparâmetrosdepunçõesalterados(contagem
totaldeleucócitosediferencialdeneutrófilos).Seossintomasclínicossugeriremasuspeitade
IPPfúngica,arepetiçãodapunçãopodesernecessáriaparaisolaroorganismoinfetante.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:4%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
248
Sendo que não existem sintomas clínicos e alterações laboratoriais específicas para a IPP
fúngica,arepetiçãodapunçãoaspirativaéobrigatória.NumterçodoscasosdeIPPporfungos,
aspiraçõesrepetidas(2ou3)tiveramqueserrealizadasparaconfirmaroagenteinfectante.4-10
Questão3:Quaissãoosfatoresdohospedeiro(doençasconcomitanteseoutrosfatores)que
predispõemàsIPPfúngicas?
Consenso: Fatores predisponentes do hospedeiro para as IPP fúngicas são: imunossupressão
(diminuição da imunidade celular, neutropenia, corticosteróides ou outras drogas
imunossupressoras,históriadetransplantedeórgãoseSIDA),malignidadee/ouautilizaçãode
agentesantineoplásicos,oabusodedrogas,autilizaçãoprolongadadeantibióticos,presença
de cateteres permanentes (endovenoso, urinário ou alimentação parenteral), diabetes
mellitus, desnutrição, artrite reumatóide, história de múltiplas cirurgias abdominais,
queimaduras graves, tuberculose e infeções bacterianas prévias a cirurgia de substituição
protésica(cirurgiadesubstituiçãoprotésica).
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:2%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
ATabelaabaixomostraafrequênciadedoençasconcomitantesem46IPPfúngicasrelatadas
apósprótesetotaldojoelho(dadoscoletadosapartirde36publicações).
Númerode
casos
Percentagem
(%)
Diabetes
10
22
Doençasautoimunes
6
13
10
22
7
15
Doençasmalignas
4
9
VIH
1
2
IPPpréviacom
antibioterapiaprolongada
Imunossupressãocausada
pormedicamento
Questão 4: Quando se considera a possibilidade de IPP fúngica, que amostras devem ser
colhidas, que ferramentas de diagnóstico adicionais devem ser usadas e como devem ser
processadasparaotimizarodiagnóstico?
Consenso:Meiosdeculturaseletivosparafungosdevemserincluídosedeveter-seemconta
queaculturaprolongadapodesernecessária.Emcasosespecíficos,deve-seexpandirostestes
de diagnóstico para incluir amostras de tecido para exame histológico, principalmente nos
casos em que há um alto índice de suspeita clínica. Resistência de espécies de Candida ao
fluconazolfoireportadanabibliografia,eassimtestesdesensibilidadedevemsersolicitados
quando a resistência ao fluconazol é suspeitada, baseada em espécies isoladas. Testes de
sensibilidadeaosantifúngicossãoaindabemmenosdesenvolvidoseutilizadosqueostestes
parasensibilidadeaosantibióticos.
249
VotaçãodosDelegados:AFavor:96%;Contra:2%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Dos59artigospublicadosatéaopresentesobreotratamentodeIPPporfungos(incluindo91
casos), em apenas 9, os autores divulgaram detalhes microbiológicos sobre o número de
culturas.Emnenhumdosestudosomeiodeculturaouotempodeincubaçãofoiespecificado.
Emboraosfungospossamcrescernamaioriadosmeiosdecultura,osrequisitosmuitasvezes
são diferentes que aqueles para as bactérias, principalmente no que diz respeito à
temperaturaeotipodemeio.Meiosdeculturaseletivosparafungosdevemserincluídoseo
períododeincubaçãoprolongado,deacordocomasnormasnacionaisdelaboratórios.
Amaioriadossistemasparahemoculturaderotina,manuaiseautomatizados,sãocapazesde
suportarocrescimentodaslevedurastaiscomoCandidaspp.Noentanto,sehouversuspeita
de infeção fúngica e as culturas de rotina forem negativas, pode ser razoável considerar um
métodoalternativodetestequesejaperfeitamenteadequadoparasuportarocrescimentoda
maioria dos fungos. Bolores e especialmente fungos dimórficos, geralmente crescem pouco
emsistemastípicosdehemoculturainstrumentados.Técnicasdeculturaalternativasincluem
ométododeliseporcentrifugação,emqueaamostradesanguelisadaegranuladapodeser
usada.Oreconhecimentodaespécieisoladaéobrigatório,poisotratamentopodevariarem
função das espécies. Amostras de tecidos e fluidos orgânicos podem ser igualmente
investigadas utilizando procedimentos alternativos. Entre estes estão a histologia padrão,
imuno-histoquímica,hibridaçãoinsitu,espectrometriademassaeaanálisedeamostras,por
procedimentos baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR). Estas técnicas têm sido
avaliadas de forma positiva em alguns estudos, mas geralmente estão indisponíveis, e na
avaliaçãodeterceiros,asuaprecisãonãofoipossível,atéaomomento,serdeterminada.11
Questão 5: Qual a técnica cirúrgica mais adequada para o tratamento das IPP fúngicas:
irrigaçãoedesbridamento,reimplantaçãonumoudoistempos,ouartroplastiaderessecção
definitiva?
Consenso:Combasenaliteraturaatual,arevisãodeartroplastiaemdoistemposéaopçãode
tratamentorecomendadoparaIPPfúngica.Noentanto,ataxadesucessoémenorqueados
casosbacterianos.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:2%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:Otratamentocirúrgicoinicial,descritoparaasinfeçõesfúngicasperiprotésicasdo
joelho, é heterogéneo. Como na IPP bacteriana, as modalidades de tratamento para a IPP
fúngica(retençãodoimplante,remoçãoereimplanteouressecção)dependemdotempode
diagnóstico da infeção após a implantação, os resultados de eventuais tentativas anteriores
paratratarainfeçãoeapresençadecomorbilidades.
Até ao momento, 91 casos de IPP fúngica foram relatados. A artroplastia de ressecção foi a
intervençãoinicialem42dessesdoentes.Desbridamentocirúrgicoextensoeradicaldetodoo
tecido infetado e necrosado, bem como a remoção de todo o cimento foi enfatizado como
importante fator em relação ao resultado. A artroplastia de ressecção definitiva foi o
tratamento de escolha em 5 doentes com PTA infetadas e em 2 doentes com PTJ infetadas.
Após a artroplastia de ressecção inicial, 27 ancas e 20 joelhos foram submetidos à
reimplantação tardia (procedimento em dois tempos). Espaçadores intra-articulares foram
250
usados em 25 dos 91 doentes descritos. Para evitar superinfeção bacteriana os espaçadores
foram impregnados com medicação antimicrobiana combinada (gentamicina e vancomicina,
tobramicina e vancomicina, teicoplanina e anfotericina B, vancomicina e anfotericina B,
vancomicina, vancomicina e piperacilina e cefamandole). A maioria dos casos de sucesso foi
tratadacomoprocedimentodetrocaemdoistempos.1,8,10-26
Questão 6: Quais são os antifúngicos sistémicos ideais para serem administrados (tipo e
dose)notratamentodaIPPfúngica?
Consenso: Agentes bem conhecidos para o tratamento sistémico incluem os azóis e os
derivados da anfotericina administrados via oral ou EV, por um mínimo de 6 semanas. A
resistênciadecertasespéciesdeCandidaparaofluconazolfoidescritanaliteratura,eassimos
testesdesensibilidadedevemserrealizados,comoauxíliodomicrobiologista.
VotaçãodosDelegados:AFavor:93%;Contra:5%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Nãohámuitosrelatossobreaadministraçãoantifúngicatópica.Antifúngicostópicos,durante
otratamentocirúrgico,foramutilizadosatravésdaimpregnaçãodosespaçadoresdecimento,
como referido acima ou pela aplicação do pó intra-articular (100 mg de anfotericina B)8, 13 ou
ainda, por lavagem articular diária (fluconazol 200mg /dia).17, 27 Agentes antifúngicos
sistémicos foram administrados em todos, à exceção de um paciente, sendo que os agentes
maishabitualmenteutilizadosnotratamentosistémicoforamofluconazoleaanfotericinaB,
administradosporviaoralouintravenosa.
Alémdisso,asseguintesdrogasforamadministradas,emordemdecrescentedefrequência:5flucitosina,itraconazol/cetoconazol/voriconazolecaspofunginaeoutrasequinocandinas.Uma
combinação de medicamento antifúngico ou um tratamento antifúngico sequencial com a
trocademedicamentoestevepresenteemcercade25%doscasosrelatados.1,3,8,14-17,21,22,27-33
Questão 7: No tratamento estadiado (2 ou mais) das IPP fúngicas, que medicamentos
antifúngicosouantibacterianosdevemserusadosnoespaçadordecimento?Qualéadose
recomendada?
Consenso:Aliteraturamaisrecentecorroboraqueosagentesantifúngicossãolibertadosem
quantidades elevadas no local, mas ainda não existem estudos clínicos que assegurem a sua
eficáciaclínica.OusodaanfotericinaBlipossomal,impregnadanocimentoósseo,temmaisde
uma ordem de grandeza de libertação que o desoxicolato de anfotericina B convencional.
Existem também informações sobre as taxas de libertação controladas para os antifúngicos
azólicos,comdadosespecíficossobreaeluiçãodevoriconazolapartirdocimentoósseo.Deve
sertidaemconsideraçãoaadiçãosimultâneaaocimentoósseodeumagenteantibacteriano.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:2%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Diversos estudos têm descrito o sucesso do uso de espaçadores impregnados com drogas
antifúngicas no tratamento da IPP fúngica. Embora a libertação destas drogas a partir do
cimento ósseo tenha sido comprovada in vitro, há dados limitados a partir de estudos in
251
vivo.3,18,27,29,34 Demodosemelhanteaoqueacontececomasbactériasdobiofilme,osfungos
embiofilmeapresentammaiorresistênciaaosantifúngicoseassimoprocedimentocirúrgico
que diminua o biofilme e a carga fúngica, é provavelmente o ponto mais importante do
tratamento. Têm também sido obtidos bons resultados sem o uso de métodos de libertação
local. Quando o cirurgião decide optar por antifungícos tópicos em complemento à terapia
sistémica, produtos derivados da anfotericina B ou antifúngicos azólicos são indicações
razoáveis.Quandoovoriconazoléescolhido,duranteafabricaçãodosespaçadores,aredução
daresistênciamecânicadocimentodeveserconsiderada.3,18,27,29,34-45
Questão8:QueinvestigaçõeslaboratoriaissãorecomendadasparaomonitoramentodaIPP
fúngicaeparadeterminaromomentodereimplantação?
Consenso: A dosagem da Proteína C-reativa e a Velocidade de Sedimentação são
recomendadas para monitorizar a IPP fúngica. Não há nenhuma evidência distinta para o
momentoidealdoreimplante,combaseemtestesdelaboratório.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:8%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
A revisão da literatura atual não detetou nenhum teste de laboratório para monitorizar
especificamente a IPP fúngica. Assim, os testes laboratoriais geralmente aceites são os
mesmos usados para monitorizar a IPP bacteriana.28 O teste de β-1,3, D-glucano sérica para
Candida tem sido usado em pesquisas não ortopédicas, e pode ser uma área a ser
desenvolvidanofuturo,paraomonitoramentodaeficáciadotratamentodaIPPporCandida.46
Punções repetidas antes do reimplante podem auxiliar o cirurgião a determinar o momento
corretodareimplantação.
Questão 9: Qual a duração da administração sistémica do agente antimicrobiano
(antifúngico)notratamentodaIPPfúngica?
Consenso:Aadministraçãosistémicadoagenteantimicrobiano(antifúngico)notratamentoda
IPPfúngicadeveseriniciadadurantearemoçãodoimplante(primeirotempo)emanter-sepor
pelo menos 6 semanas. Em seguida, deverá ser interrompida antes do reimplante (segundo
tempo).Intervaloestequedeveráserbaseadonaavaliaçãoclínicaenosexameslaboratoriais.
Nãohádadosconcretosquesubstanciemaadministraçãoantifúngicaapósoreimplante.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%;Contra:10%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
A avaliação dos casos relatados de IPP fúngicas mostra que existe uma grande variação na
duraçãodaadministraçãoperioperatóriadoagenteantimicrobianosistêmico(antifúngico).
Para aqueles agentes administrados com maior frequência, fluconazol e anfotericina B, tem
sidodescritooregimeabaixoindicado:
Fluconazol - Duração varia entre 3 a 6 semanas ou mais longo (até 26 semanas) antes da
reimplantaçãoedenenhumtratamento(namaioriadoscasos)ouaté2a6semanasoumais,
apósareimplantação.
252
AnfotericinaB–omaisfrequenteéaduraçãode6semanas,apenasantesdareimplantação.1,
3,16,18,21,22,27-29,31-33,47
É importante notar que as diretrizes da IDSA no tratamento da candidíase invasiva
recomendamaduraçãodetratamentode6a12mesesparaaosteomielite.
253
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256
GrupodeTrabalho14:AntibioterapiaOral
Mediador:
PatrickO’TooleMD
Coordenadores:
DouglasOsmonMD,AlexSorianoDO
Delegados:
Jan-ErikBerdalMD,MathiasBostrumMD,RafaelFranco-CendejasMD,DeYoungHuangPhD,
CharlesNelsonMD,FNishisakaMD,BrianRoslundPharmD,CassandraDSalgadoMD,Robert
SawyerMD,JohnSegretiMD,EricSennevillePhD,XianLongZhangMD.
NotadoGrupodeTrabalho:
Este grupo de trabalho reviu a indicação e duração de antibióticos orais para a infeção
periprotésica(IPP)nasseguintessituações:
1) IPP aguda (precoce ou tardia) tratadas com desbridamento sem a remoção do implante e
troca de componentes modulares, sempre que os mesmos pudessem ser removidos com
segurança.Emgeral,essasinfeçõesnãorequeremantibioterapiasupressiva.
2)Indicaçõesparaousodeantibioterapiasupressiva(AS)incluem:
a)Osdoentesquerecusamtratamentocirúrgico.
b) Doentes que não podem ser tratados cirurgicamente em função do risco elevado,
consequenteàscomorbilidades.
c) Os doentes tratados com cirurgia inadequada, tais como: 1) desbridamento sem a
remoção do implante em IPP crónica tardia ou 2) desbridamento sem a remoção do
implante em IPP aguda (precoce ou tardia), sem substituição dos componentes
modulares.
d)OsdoentessubmetidosatratamentocirúrgicoadequadoparaIPPaguda,masque
receberamtratamentocomantibióticosdequalidadeinferiornasseguintessituações:
1)nãoreceberamrifampicinaemIPPcausadaporEstafilococosspp,2)IPPcausadapor
Estafilococosaureus(MRSA)resistenteameticilina,3)nãoreceberamfluoroquinolona
eminfeçõesporbactériasgramnegativase4)nasIPPfúngicas.
e)Osdoentesnosquaissesuspeitaqueainfeçãonãofoierradicadadeacordocoma
avaliaçãoclínica,laboratorial,ouosdadosdeimagem.
257
Questão 1: Qual é o antibiótico oral ou as combinações antibióticas apropriadas após o
tratamento cirúrgico adequado para a IPP aguda (precoce ou tardia) na qual o implante
tenhasidomantido?
Consenso: Regimes contendo rifampicina, quando possível, devem ser utilizados em IPP
causadasporbactériasGrampositivoseasfluoroquinolonasnascausadasporbactériasGram
negativos.Nãoexisteconsensoarespeitodequandoarifampicinadeveseriniciada.
VotaçãodosDelegados:AFavor:87%;Contra:7%;Abstenção:6%(ForteConsenso)
Justificação:
Na IPP aguda, o desbridamento aberto e retenção do implante está associado a uma ampla
variação das percentagens de sucesso. Assim que a decisão de mudar para a terapia oral é
feita, uma combinação de antibióticos deve ser utilizada. As razões para esta discrepância
incluem:1)característicasdosdoentes,2)técnicacirúrgica(incluindoatrocadopolietileno)e
3) o tipo de antibiótico ou associação de antibióticos administrados, especialmente no
primeiro mês após o desbridamento.1,2 Existe uma preocupação com o uso da rifampicina
durante os primeiros dias de tratamento por via intravenosa, a fim de reduzir o risco de
seleção de mutantes resistentes.54 S.aureus e estafilococos coagulase negativos são na sua
maioriatratadasmaiseficazmentecomterapiacombinada.
Em termos de antibioterapia, é necessário analisar os resultados de acordo com o
microrganismo isolado. Uma revisão da literatura publicada, na qual estafilococos foi o
patogéneoprincipal,incluiu17artigose525casosdeIPPtratadascomdesbridamentoaberto
eretençãodoimplante.Oestudodemonstrouumataxadesucessoentre14%e83%comuma
taxamédiade48%4 edeapenas32%emdoentescomartritereumatóide.5 Umarevisãomais
recentedaliteratura,utilizandoodesbridamento,antibióticoseretençãodoimplante(DARI),
mostrouumataxadesucessoinferiora50%.6 Érelevantemencionarqueamaioriadosartigos
incluídosnestesestudosnãoutilizouarifampicinacomopartedotratamentoantibiótico.Em
contraposição,avancomicinaintravenosaouβ-lactâmicosEVduranteasprimeiras4semanas
foramasterapiasantibióticasmaisusuais.Observaçõesinvitroemodelosexperimentaisem
infeções associadas a implantes, têm vindo a mostrar uma atividade reduzida desses
antibióticos contra biofilme bacteriano e a importância da combinação de antibióticos,
preferencialmente com rifampicina.7-12 Zimmerli et al. procederam a um estudo duplamente
cegoeconstataramqueasinfeçõesestafilocócicasagudasemimplantesortopédicostratadas
com desbridamento aberto sem remoção do implante, seguido de uma combinação de
ciprofloxacina(750mg/12h)erifampicina(450mg/12h),administradasdurante3meses(para
infeçõesdeprótesedeancaeimplantesortopédicosinfetados)ou6meses(paraprótesede
joelhoinfetadas),foimaiseficazdoqueaciprofloxacinasozinha(taxasdecurade100%ede
53 %, respetivamente, p <0,05, após 35 meses de seguimento). De 2005 até ao momento,
outrasériedecasosfoipublicada,usandocombinaçõesdeantibióticoscomrifampicina,que
apoiamaeficáciadestaestratégia,especialmentequandoaIPPédevidaaosgermessensíveis
àmeticilinaefluoroquinolona(incluindoS.aureuseestafilococoscoagulasenegativos)eafase
oral da terapia é feita com rifampicina combinada com fluoroquinolonas,2,13-22 obtendo-se
taxas de sucesso, em geral, superiores a 70%. A dose de rifampicina usada variou de 300
mg/8h, 450 mg/12h, 600 mg/24h até 10 mg/Kg/12h. A rifampicina é um antibiótico de
concentração dependente e o melhor parâmetro relacionado com a sua atividade
farmacodinâmica é a Cmax/mínima de concentração inibitória mínima (CIM). A rifampicina
numa administração monodose de 600 mg é mais fácil de administrar e é bem tolerada, e
258
tambémpoderesultaremmaiorCmax/CIMdoqueacada12h.Alémdisso,arifampicinaserve
para erradicar biofilmes e uma vez que o tempo de proliferação das bactérias do biofilme é
significativamente maior do que sua contrapartida planctônica.23 Assim, a administração de
rifampicina uma vez por dia, como para infeções por Mycobacterium tuberculosis, parece
razoável. Ciprofloxacina e levofloxacina são as fluoroquinolonas mais largamente usadas. A
experiênciacomaciprofloxacinaémaior.Porém,alevofloxacinatemmaiorbiodisponibilidade
viaoraleémaisativacontraestafilococos.Amoxifloxacinaémaisativadoquealevofloxacina
para estafilococos, mas a rifampicina, reduz significativamente a concentração sérica de
moxifloxacina.24 A rifampicina também reduz a concentração sérica de clindamicina,25
cotrimoxazol,26 e linezolida.27 Logo, é necessário um acompanhamento atento quando essas
combinaçõessãousadas.
AexperiênciaclínicaquandoasIPPsãocausadasporestirpesresistentesàmeticilinaéescassa,
masainformaçãodisponívelsugerequeoresultadoparainfeçõesporestafilococoscoagulase
negativosresistenteameticilina,estáassociadoabonsresultadosquandocombinaçõescom
rifampicina são usadas.28 Contrariamente, a experiência com MRSA tem mostrado uma alta
percentagem de insucesso.15,29-31 Contudo, a maioria destes doentes foi tratada com
vancomicinaintravenosa.Háalgumaexperiênciaclínicacomousodolinezolide,associadaou
nãoàrifampicina,emdoentescomIPPagudacausadaporMRSA,tratadoscomdesbridamento
e retenção do implante, com uma taxa de sucesso média em torno de 60%.32-37 A toxicidade
associadacomolinezolidelimitaasuaadministraçãoporperíodosmaioresque4-6semanas,e
durante a sua manutenção, os níveis séricos devem ser monitorizados.38 A rifampicina
combinadacomoácidofusídicoouocotrimoxazolalcançouumataxadesucessode67% 39 e
60%,40respetivamente.Realmente,osrecentesdadosinvitromostramqueascombinaçõesde
antibióticos orais, incluindo a linezolida, ácido fusídico, rifampicina ou minociclina usando
concentrações semelhantes às séricas,41 têm uma atividade positiva contra os biofilmes de
S.aureus in vitro. Todavia, mais estudos clínicos são necessários. A IPP devido aos
estreptococos sensíveis à penicilina tratadas com penicilina EV ou ampicilina têm sido
associada a altas taxas de sucesso.42 Neste artigo, apenas 2 dos 19 doentes falharam, mas
ambos tinham IPP devido ao estreptococos do grupo B (n=7, taxa de falência de 28.5%). Em
contraste com um estudo recente, que analisou retrospetivamente 31 IPP estreptocócicas
tratadas com DAIR, e descreveu uma taxa de insucesso de 67%, que era semelhante à dos
restantes estudos dos casos de IPP, nos quais a taxa de insucesso foi de 71%.43 Porém, os
detalhessobreaterapiaantibióticanãoforamdescritos.InformaçõesclínicasdeIPPcausadas
por enterococos são limitados a um artigo, que descreveu uma taxa de sucesso de 80%,
utilizando o desbridamento, e a retenção do implante e ampicilina EV, com ou sem
gentamicina.44 A percentagem de sucesso foi semelhante nos grupos de monoterapia aos de
terapia combinada, mas a nefrotoxicidade foi significativamente maior entre aqueles que
receberam aminoglicosídeos. A experiência com antibióticos orais é escassa nas IPP por
estreptococos e enterococos, mas é razoável usar um agente β-lactâmico de elevada
biodisponibilidadeoral(amoxicilinaparaenterococos),aoqualpode-seadicionararifampicina
umavezqueestaéativacontraestreptococos.Defacto,recentesestudosinvitromostraram
que o linezolide ou ciprofloxacina combinados com a rifampicina apresentaram melhor
atividade contra biofilmes de enterococos do que a ampicilina ou ampicilina associada à
rifampicina.45Logo,essascombinaçõessãoalternativaspotenciais.
As evidências acerca de IPP causadas por organismos Gram negativos é escassa, mas a
informaçãodisponívelsugereque,quandofluoroquinolonas(oralouintravenosa)sãopartedo
tratamentoantibiótico,ataxadesucessoultrapassa80%.46,47
259
Emtermosgerais,aantibioterapiasupressiva(AS)nãoéumtratamentoextremamentebemsucedidoparaaIPP.Resumidamente,oregimeantibióticoselecionadoapósodesbridamento
está associado com o controlo da infeção. Os dados clínicos de estudos observacionais
demonstram que regimes contendo rifampicina em IPP causada por Gram positivos e
fluoroquinolonas em IPP causada por Gram negativos, resultam em taxas de sucesso
aceitáveis. As informações clínicas são escassas sobre outros regimes de antibióticos para
bactériasresistentesouquandoopacienteéalérgicooudesenvolveeventosadversos.Alguns
dadosclínicoscomlinezolide,19,33-36 cotrimoxazol40 emoxifloxacina48 comomonoterapiaparaa
IPP estafilocócica, têm mostrado resultados relativamente bons. Por vezes, o uso de
rifampicinaéinviável,devido,porexemploainteraçõesmedicamentosas.
Questão2:QualdeveseraduraçãodotratamentocomantibióticosemIPPaguda,tratada
comdesbridamentoeretençãodoimplante?
Consenso: A duração do tratamento oral e endovenoso é uma questão que permanece não
resolvida e não há ensaios clínicos que comparem as diferentes durações do tratamento
antibiótico.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%;Contra:11%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
A experiência clínica com osteomielite, incluindo infeções com implantes ortopédicos,
demonstrouqueaterapiaoralouamudançaprecoceparaaterapiaoralétãoeficazquantoo
tratamento EV.49-51 A maioria dos investigadores consideram necessárias 2-6 semanas de
tratamentoEVespecífico,seguidodetrêsmesesdeantibióticosoraistambémespecíficosna
cirurgiadesubstituiçãoprotésicadaanca,ede6mesesnacirurgiadesubstituiçãoprotésica
do joelho.27,52,53 Levando em conta a alta biodisponibilidade (>90%) de antibióticos orais, tais
comorifampicina,fluoroquinolonas,cotrimoxazol,tetraciclinas,ácidofusídico,clindamicinaou
do linezolide e a fraca atividade contra os biofilmes bacterianos dos antibióticos EV mais
frequentementeutilizados,taiscomoβ-lactâmicosouglicopéptidos9,54 éaceitávelrecomendar
umperíodoEVrestritoaosprimeiros5-10dias,afimdereduzirainoculaçãobacteriananos
tecidos periprotésicos. Uma mudança precoce para a terapia via oral utilizando agentes
antibiofilme potentes, com elevada biodisponibilidade oral, é aconselhado. Este regime
permite a alta hospitalar do paciente e evita problemas associados com cateteres EV. A
antibioterapia com duração total de 3 ou 6 meses baseia-se em experiência clínica,15,18-20 e
outra grande série utilizou uma duração média da terapia oral de 1.5 anos.15 Em ambos os
casos,ataxadesucessofoi>70%.Outrosautores,utilizandoumaduraçãosignificativamente
menor de regimes de antibióticos (em geral ≤3 meses) também têm mostrado taxas de
sucesso>70%.3-4,23 Estesdadospropõemquemaisde3mesesdetratamentonãomelhoramo
resultadodaIPPagudatratadacomdesbridamentoeretençãodoimplante.NumrecenteECR,
doentescomIPPagudaprecocecausadaporestafilococosreceberam6semanas(n=22),ou12
semanas(n=17)delevofloxacinamaisrifampicina(apresentadonaConferênciadeInterciência
sobreAgentesAntimicrobianoseQuimioterapia,Denver2013,porLora-Tamayo)enenhuma
diferençanataxadeinsucesso,apósumanodeacompanhamento,foiobservada.AProteína
C-reativa(CRP)nãofoiumpreditorexatodoresultadodosdoentesapósodesbridamento.55
Assim,oexamefísicoeossintomasclínicosdevemorientaraduraçãodotratamentocomo
antibiótico. De acordo com a bibliografia, quando um regime de antibióticos, durante o
primeiro mês após desbridamento, inclui a rifampicina para infeção por bactérias Gram
260
positivos1,14-23 ouumafluoroquinolonaparainfeçãoporGramnegativos,46,47 durante3meses,
está associado a bons resultados3, 23,47 e alguns dados preliminares sugerem que mesmo um
períodoaindamaiscurtopodeseradequado.Noentanto,sãonecessáriosmaisestudospara
apuraresteresultado.
Questão 3: Qual é o papel da associação de antibióticos no tratamento de IPP, que foi
submetidaaprocedimentoscirúrgicosinadequados?
Consenso: Não recomendamos a administração de antibióticos e desbridamento aberto
isoladosemaremoçãodoimplantenaIPPcrónica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:84%;Contra:14%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Aantibioterapiasupressiva(AS)define-secomoautilizaçãodeantibióticosporviaoralparaa
prevenção da recorrência dos sintomas e falência funcional em doentes, nos quais os
implantesforammantidos.OtratamentocomantibióticoisoladoemIPPestáassociadaauma
elevadapercentagemdefracasso.56AtaxadeinsucessoénotavelmentesuperiorquandoaIPP
preenche os critérios de infeção crónica, mesmo quando estes doentes são submetidos ao
desbridamentoabertosemaremoçãodoimplante.14,57Noentanto,nãoexistenenhumaoutra
alternativaquando:
a)Osdoentesrecusamotratamentocirúrgico;
b) Os doentes não podem ser tratados cirurgicamente devido aos elevados riscos cirúrgicos,
decorrentesdaassociaçãodemorbilidades;
c) Os doentes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos inadequados, tais como: 1) o
desbridamentosemaremoçãodoimplanteemIPPcrónicatardiaou2)desbridamentosema
remoçãodoimplanteemIPPprecoceoutardiasemqueosimplantesmodularesdepolietileno
tenhamsidotrocados;
d) Os doentes apresentam IPP que não foi erradicada, de acordo com a avaliação clínica,
laboratorial,ouexamesdeimagem;
e)Osdoentesterãoperdafuncionalimportantecomaremoçãodaprótese.
Nestes casos, é altamente recomendável identificar o microorganismo, antes de iniciar
qualquerregimedeantibióticos.Levando-seemcontaabaixaprobabilidadedasupressãoda
infeção e limitada experiência clínica, os autores recomendam antibioterapia em duas fases
distintas:1)Fasedeinduçãodaremissãoe2)Fasedesupressãocrónica.
A recomendação inicial é a de iniciar uma potente antibioterapia via oral ou EV mediante a
combinaçãodeantibióticos,cujosexemplosestãolistadosnaTabeladapáginaseguinte,que
incluiarifampicinaemcasosdeinfeçãoporbactériasGrampositivosouasfluoroquinolonas
emcasosdeinfeçãopororganismosGramnegativos,semprequesejapossível.Aprimeirafase
da antibioterapia deve ser mantida até que os sinais clínicos de infeção desapareçam e os
parâmetrosinflamatóriossistémicos(porexemplo,aPCReaVS)melhorem,porpelomenos,3
meses.Apósesteperíodo,aAScommonoterapiaantibióticaoraldeveseriniciada,medianteo
usodeantibióticoscomumbomperfildesegurançaeelevadabiodisponibilidadeoral.
261
Questão4:Quantotempoaantibioterapiasupressivadevesermantida?
Consenso:NãoháconsensosobreotempoqueosdoentesdevemreceberaAS.Noentanto,é
consensualdequeotratamentodeveserindividualizado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:94%;Contra:4%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Aterapiasupressivaidealdeveseradministradaparaorestodavidadopaciente.Nãoexiste
experiência clínica sobre as consequências da interrupção da AS no risco de recaída ou
disseminação da infeção e sepsis secundária. Contudo, as experiências com a osteomielite
crónicasugeremqueestasinfeçõessão,geralmente,localizadas.
O tempo médio de AS oral foi de aproximadamente 23 meses, quando vários estudos foram
comparados. Existem alguns estudos publicados que usaram supressão oral por um período
entre 4 e 100 meses, em doentes com IPP crónica,58-61 com taxas de sucesso >60% após
seguimento por período prolongado. Porém, outros investigadores não tiveram resultados
similareserelataramumaaltataxadeeventosadversosassociadosàantibioterapiacrónica.
Questão5:Queantibióticospodemserúteisparaotratamentosupressivo,combasenotipo
deorganismoinfetante?
Consenso:Nãoháconsensosobreosantibióticosapropriadosparaaterapiadesupressão.O
antibiótico deve ser escolhido de acordo com o padrão de sensibilidade do microrganismo
isolado, que deve ser obtido, de preferência, a partir de amostras profundas, por punção
aspirativaoudesbridamentocirúrgico.Alistadepotenciaisantibióticoserespetivasdosagens
éfornecidanaseguidamente.
VotaçãodosDelegados:AFavor:97%;Contra:3%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
A Tabela abaixo apresenta os principais antibióticos orais para o tratamento de infeção
periprotésica(IPP).
PenicilinaV
Amoxicillina
Amoxicillinaclavulanato
Cloxacillina
Cefalexina
Cefadroxila
Ciprofloxacina
Levofloxacina
BD(%)
DoseOral
EfeitosAdversos
60
80
75*
50-70
>90
>90
0.5-1g/6-8h
1g/8h
875-125mg/8h
0.5-1g/4-6h
0.5-1g/6-8h
0.5-1g/8-12h
Erupçãocutânea.Reações
anafiláticas.Diarreiaassociada
aoClostridiumdifficile.
500-750mg/12h
500-750mg/24h
Toxicidadehepática.Tendinite/
rupturastendãodeAquiles,
Neuropatiairreversível.Diarréia
associadaaoClostridium
difficile,
75
>95
262
Clindamicina
90
300mg/8h
90**
10-20mg/kg/2412h
95
95
100mg/12h
100mg/12h
90/90
160/800mg/812h
Linezolide
100
600mg/12h
ÁcidoFusídico****
90
0.5-1g/8-12h
Fluconazol
>90
400mg/24h
Rifampicina***
Doxiciclina
Minociclina
Cotrimoxazol
(trimetoprim/sulfa
metoxazol)
SintomasGastrointestinais.
Diarreiaassociadaao
Clostridiumdifficile,
Toxidadehepática,Erupções
cutâneas,Sintomas
gastrointestinais.
Hiperpigmentaçãocutânea.
Toxidadehepática
Hematológicos(leucopenia,
anemia).Erupçõescutâneas.
Evitarcomcumarínicos.
Hematológicos
(trombocitopenia,anemia).
Evitarcomantidepressivos
tricíclicos
Toxidadehepática
Toxidadehepática.Inibe
CYP3A4.
BD=biodisponibilidade.*Referenteaoclavulanato.**Quandotomadocomoestômagovazio.***Sempreuse
emterapiacombinada.****NãodisponívelnosEstadosUnidos.
263
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267
GrupodeTrabalho15:PrevençãodaIPPtardia
Mediador:
AntoniaChen,MD,MBA
Coordenadores:
FaresHaddad,Mb,ChB,FRCS,PaulLachiewicz,MD
Delegados:
Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron
Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD,
StergiosLazarinisMD,GuentherLobMD,ArvindNanaMD,PeterOchsnerMD,IbrahimTuncay
MD,TobiasWinklerMD,YiRongZengMD
Nota:
Estegrupodetrabalhoenfatizaqueosassuntosaquiabordadossobrepõem-seaoutrostemas
já discutidos neste Consenso. Para opiniões mais detalhadas e/ou alternativas de conceitos
específicos,consulteosoutrostemasindicadosabaixo:
Fatoresderiscoparainfeção
Procedimentosdiagnósticos
Tema1:MitigaçãoeEducação
Tema7:DiagnósticodeInfeçãoArticular
Periprotésica
Questão1:Qualéadefiniçãoparainfeçãoperiprotésica(IPP)tardia?
Consenso: IPP tardia pode ser explicada como aquela que se desenvolve após um intervalo
variáveldetempoapósoprocedimentooriginaldeartroplastiaprimária.AIPPtardiasucede
depois de um procedimento primário, inicialmente bem-sucedido, sem sinais clínicos ou
radiográficosdeIPP.OsfatoresderiscoparaaIPPtardiasãosemelhantesaosdescritospara
IPP(Tema1).
VotaçãodosDelegados:AFavor:56%;Contra:39%;Abstenção:5%(SemConsenso)
Justificação:
A definição de IPP tardia é variável na bibliografia existente. A maioria dos membros do
consensoachamquequalquerinfeçãoqueaconteçaapósumanodevaserconsideradatardia.
Coventryet.al.definiramostemposdaIPP,ondeoEstádioIéumainfeçãoagudaqueocorreu
dentrode3mesesapósoprocedimentoprimário,EstádioII:umainfeçãotardia,queocorreu
entre3mesesa2anosapósoprocedimentooriginalemquenãohouveintervalolivrededor
eEstádioIII:infeçõeshematogéneas,emquehouveumtempolivrededor.1GavineHanssen
definiram IPP crónica tardia como aquela que ocorreu 4 semanas após o procedimento
primário com um início clínico insidioso.2 McPherson et. al. definiram infeção crónica como
sendoaquelaqueapresentasintomaspor4semanasoumais.3NaSuécia,umaIPPtardiaétida
comoaquelaqueocorre2anosapósoprocedimentoprimário.Devidoaenormevariaçãode
prazos e intervalos, não há consenso sobre a definição de um prazo para a IPP tardia. No
entanto, IPP tardia foi classificada aqui, como IPP hematogénea, onde havia um período
assintomático, seguido por sinais clínicos e/ou radiográficos de infeção. O grupo de trabalho
268
consideraaIPPtardiacomoumaconsequênciadebacteriemianummomentoposterioredeve
serdistinguidodeinfeçõesquesurgemcomoresultadodecontaminaçãointra-operatória.
OsfatoresderiscodaIPPtardiasãosimilaresàquelesdescritosnoTema1(veraquestão1do
Grupodetrabalho1:MitigaçãoeEducação).
Questão2:QueprocedimentosdiagnósticosdevemserrealizadosnasuspeitadeIPPtardia?
Consenso:ApesquisadiagnósticadedoentescomdorarticularesuspeitadeIPP(tardia)deve
seguiroalgoritmoevidenciadonoTema7.
VotaçãodosDelegados:AFavor:89%;Contra:9%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
AIPPtardiapodeapresentar-secomoumquadrodoloroso,quepodenãoseróbvioemtodos
os casos. Para o diagnóstico pré-operatório de IPP tardia, uma abordagem sistemática para
avaliação destes doentes deve ser considerada. Este grupo de trabalho propõe o seguinte
procedimentoparadoentescomsuspeitadeIPPtardia.Ainvestigaçãodiagnósticainicia-sepor
testes laboratoriais, seguido por aspiração da articulação em doentes sem antibióticos por
duassemanascasoasorologiasejaanormal,ouparadoentescomaltoíndicedesuspeitapara
IPP.OtestesorológicodeveincluiraVSeaPCR.UmaVS>30mm/horaePCR>13.5mg/dLsão
sugestivos de IPP afetando uma prótese total de anca (PTA), e uma VS>46,5 mm/hora e
PCR>23,5 mg/dL são sugestivos de IPP em prótese total do joelho (PTJ)21. Uma amostra de
líquido sinovial deve ser retirada da articulação antes de iniciar os antibióticos, ou quando o
paciente estiver sem antibióticos por 2 semanas. O diagnóstico de IPP tardia deve apoiar-se
emcontagensdeleucócitosnolíquidosinovial,acimade3,000células/μlcomumacontagem
diferencial de neutrófilos superior a 80%. Em caso de manifestação sistémica, hemoculturas
devem ser consideradas. Procedimentos de medicina nuclear podem ser utilizadas como
adjuvantes para o diagnóstico de IPP tardia.6-18 Biópsia de tecidos periprotésicos pode ser
realizadapré-operatoriamenteparaseobterumdiagnóstico.
Para o diagnóstico intra-operatório de IPP, a cultura microbiológica ainda é o padrão-ouro.
Recomendamos que no mínimo três amostras de tecido sejam obtidas.19 Histologia deve ser
considerada como parte dos critérios de diagnóstico.20 Coloração pela técnica de Gram não
deve ser utilizada para diagnosticar IPP tardias.21 Métodos diagnósticos adicionais, incluindo
sonicação de implantes, a reação em cadeia de polimerase (PCR), reação em cadeia de
polimerase de transcriptase reversa (TR-PCR), espectrometria de massa, a técnica de
microarranjo e hibridização por fluorescência in situ, se disponíveis, podem ajudar a
determinar o organismo presente, especialmente em doentes com cultura negativa. Os
implantesdevemsertransportadosemcondiçõesdebaixoteordeoxigênioparaolaboratório
de microbiologia, onde devem ser processados imediatamente. A interpretação das culturas
nasIPPtardiaséamesmadasIPPprecoces.
Vários estudos determinaram que os marcadores inflamatórios, como a VS e a PCR são
altamentesensíveisparaadeteçãodeIPP.22-25 APCRéumtestemaisespecíficodoqueaVS,
embora ambos possam estar elevados na presença de outros processos
infeciosos/inflamatórios.ExistetambémalgumaevidênciadequeaIL-6séricapossaserútilno
diagnóstico de IPP.5-26 O líquido sinovial pode ser analisado para vários marcadores, com o
objetivo de determinar a presença daIPP tardia. O método mais comum é contagem total e
269
diferencial de leucócitos (% neutrófilos). Além disso, o líquido sinovial pode ser testado por
cultura,PCR,esteraseleucocitáriaeoutrosmarcadoresmoleculares.Osvaloresdereferência
paraacontagemtotalediferencialdeleucócitosnolíquidosinovialtêmvariadoaolongodo
tempo.
Um estudo conduzido por Kersey et al determinou limites para descartar infeção e
demonstrouqueumacontagemdeleucócitosmenordoque2,000células/μl,sendomenosde
50%deneutrófilos,teveumvalorpreditivonegativode98%.27
Masonetalconduziramumdosprimeirosestudosparadeterminarumvalorlimitesugestivo
de IPP em doentes submetidos a PTJ. Eles fundamentaram que uma contagem total de
leucócitossuperiora2,500células/μlediferencialsuperiora60%deneutrófilosfoisugestiva
de infeção.28 Um estudo que avaliou revisões de PTJ determinou que a contagem total de
leucócitos superior a 1,700 células/μl, e diferencial de neutrófilos superior a 65%, foram
altamente sensíveis e específicos para IPP.29 Para a revisão da PTJ, uma contagem total de
leucócitossuperiora3,000células/μl,comVSePCRelevadas,teve100%desensibilidade,98%
deespecificidadee99%deprecisão.30
No cenário de revisão de PTA por infeção, mais do que 3,000 leucócitos/μl, proporcionou a
maior combinação de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo em
doentescomVSePCRelevados.23,31,32APCRéummarcadorinflamatóriogeralmentemedido
nosoro,mastambémpodeserencontradonolíquidosinovial.
Estudos contemporâneos avaliaram o papel de marcadores moleculares sinoviais para o
diagnóstico de IPP.5,33 O teste da esterase leucocitária, que é tradicionalmente usado para a
deteção de bactérias na urina, foi considerado 80.6% sensível e 100% específico para a
deteção de infeção nas articulações protésicas.34 Esses valores também se relacionam com
elevadosleucócitospolimorfonucleares,contagemtotaldeleucócitos,VSePCR.Algunsoutros
marcadoresqueforamencontradoselevadosnolíquidosinovialemdoentescomIPPincluem
IL-6, interleucina-8, α2-macroglobulina, PCR, e fator de crescimento endotelial vascular.
Estudos demonstraram que a medição da PCR no líquido sinovial, utilizando um ensaio
múltiplo,éummarcadormaissensíveldoqueoPCRsérico(84%vs.76%).5,33
OdiagnósticodaIPPtardiapodeserconfundidopelasculturasnegativa.Estenderoperíodode
incubaçãodacultura(7-14dias)podeajudaraminimizarestasituação.Numestudo,ataxade
deteçãodeorganismosinfetantesdepoisde7diasdeincubaçãofoide73.6%eistoaumentou
consideravelmente quando as culturas foram incubadas durante 13 dias. Além disso, se o
aspirado de líquido sinovial fornece um resultado de cultura negativo, a realização de uma
biópsia sinovial, em lugar do aspirado articular, leva a uma sensibilidade de 82% e uma
especificidadede98%.52
Métodos diagnósticos avançados também podem ser empregues para identificar
microorganismos responsáveis pela infeção.37 A utilização de sonicação/ultra-som para
remoção de bactéria de explantes, aumenta a sensibilidade de deteção de bactérias
(sensibilidade de 60.8% com a cultura de tecidos e 78.5% de sensibilidade com a cultura de
líquido submetido a sonicação/ultra-som), mas ambos os testes apresentam especificidades
semelhantes.38Alémdisso,havia14doentesnosquaisforamdetetadasbactériasinfetantesna
culturadelíquidosubmetidoasonicação/ultra-som,quenãoforamidentificadosnaculturade
tecidos.
270
Outrosmétodosdiagnósticosavançadospodemserusadosparaamplificarabactériaqueestá
presente no interior do tecido ou a partir de amostras lisadas. A PCR39-42 amplifica o ADN da
bactériaexistente,enquantoqueaTR-PCR43,44amplificaoRNA.Istoaumentaasensibilidadede
deteção,sehouverumapequenaquantidadedebactériaspresentes.45
Questão 3: O tipo, dosagem e duração da anticoagulação profilática, tem influência na
incidênciadeILC/IPPapósacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso:Sim.Otipo,adoseeaduraçãodaanticoagulaçãoprofiláticainfluenciaaincidência
daILC/IPPapósacirurgiadesubstituiçãoprotésica.
VotaçãodosDelegados:AFavor:76%;Contra:9%;Abstenção:15%(ForteConsenso)
Justificação:
Váriosestudosdealtoníveldeevidênciacompararamdiferentesmétodosdeanticoagulação
para profilaxia após a cirurgia de substituição protésica. A maioria dos estudos concluiu que
nãohouvediferençasentreosdiversosmétodosdeanticoagulaçãoeaocorrênciasdeILC,ou
parâmetros associados a infeções cirúrgicas (por exemplo, infeção da ferida operatória,
deiscência da ferida e infeção de hematoma). No entanto, poucos destes estudos
apresentaram força estatística para deteção de diferenças entre tipos de ILC, e foram
conduzidos, essencialmente, para a avaliação da eficácia do anticoagulante. Quanto mais
eficazéoagenteanticoagulante,maisprovavelmenteopacientedesenvolveráhematomaou
feridascomdrenagempersistente,sendoqueambasassituaçõesestãoassociadasaILC.
Oriscodestasreaçõesadversaspodeestarassociadoaotipo,doseetempodeadministração
daanticoagulação.Umaextensarevisãodaliteraturafoirealizadaparaidentificarestudosque
avaliaram a formação de hematoma, feridas com drenagem persistente, ILC e/ou IPP com a
administração da anticoagulação. Existe uma grande variabilidade na incidência de eventos
adversossubsequentesemtodosestesestudos.Algunsdemonstramquenãohouvediferença
na incidência de formação de hematoma, quando foram utilizados dextrana-70, varfarina
(15mg de ataque e 5mg durante as 3 semanas subsequentes) e heparina em baixa dosagem
(5,000UIduasvezespordia)durantetrêssemanas.46 Outroestudonãoencontroudiferença
naincidênciadeinfeçõesprofundasquandoaaspirina,varfarina,ouanticoagulanteinjetável
foramadministrados.47 Asdosesdeprofiláticosinjetáveiseaduraçãodaadministraçãoforam
variáveisnesteúltimoestudo.
Outro estudo comparando a enoxaparina com a compressão pneumática intermitente
controlada (meias de compressão graduada) não encontrou diferença na incidência de
infeçõessuperficiais.48
Num estudo, a administração precoce de heparina de baixo peso molecular (HBPM) não
demonstrou qualquer correlação com a ILC, quando comparada com um grupo controlo de
doentesnãoinfectados.49 Poroutrolado,aanticoagulaçãoqueresultanumINRsuperiora1.5
apresenta maior probabilidade de desenvolver problemas relacionados às feridas, os quais
estão associados a uma maior possibilidade de evoluir com infeção. Todos os doentes
receberamprofilaxiadatrombosevenosaprofundacomvarfarinadurante6semanas.50 Outro
estudomostrouqueaadministraçãodeHBPMresultounumaaltaincidênciadeformaçãode
hematomaeretornoàsaladecirurgia.51
271
Uma consideração no que diz respeito à dosagem da anticoagulação é a capacidade de
reverterosefeitosdestesagentes.Drogastaiscomoavarfarinapodemserrevertidascoma
vitamina-K e a HBPM pode ser revertida com a protamina. Infelizmente, não há agentes
diretosparareverterfondaparinux,arivaroxabanooudabigatrano,sendooFatorVIIadroga
maispróximadesteefeitoparausoduranteosangramentoexcessivo.
Questão4:Doentesportadoresdeimplantesarticularesprotésicosdevemreceberprofilaxia
antibióticarotineiraparaprocedimentosdentários?
Consenso:Autilizaçãodeprofilaxiaantibióticadentária,emdoentesportadoresdeimplantes
articularesprotésicos,deveserindividualizadacombaseemfatoresderiscodopacienteea
complexidadedoprocedimentodentárioaserpraticado.
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%;Contra:16%;Abstenção:3%(ForteConsenso)
Justificação:
Segundo a literatura disponível, em que não se chega um consenso, bacteriemia importante
podeocorrerapósprocedimentosodontológicoseassimousodaprofilaxiaantibióticaantes
destesprocedimentospodereduziracargadebactérias.Alémdisso,amaioriadasIPPocorre
nos primeiros dois anos após a cirurgia.52-54 Um estudo demonstrou que o uso de profilaxia
comantibióticosnãoreduzoriscodeinfeção,independentementedoprocedimentodentário
realizadonumperíodode2anos.55 Procedimentosdentáriospodemnãoestarassociadosao
desenvolvimentodeIPP.56 Noentanto,diversosestudosdemonstramqueháumaumentoda
bacteriemiaapósprocedimentosdentários,comaincidênciadebacteriemia,variando,nesta
situação,entre5%e65%.57-77,78-98 Assim,podemosconcluirqueousodeprofilaxiaantibiótica
paraprocedimentosodontológicosapósartroplastiasjustifica-secomoobjetivodereduziro
riscodebacteriemiaeassimoriscodedesenvolverIPPnosprimeirosdoisanosapósacirurgia
desubstituiçãoprotésica.
Consenso:Recomendamosqueosdoentesportadoresdecirurgiadesubstituiçãoprotésica,de
altoriscoparainfeçãorecebamprofilaxiaantibióticadurantetodaasuavida.
Justificação:
OsfatoresderiscoparaIPPapósprocedimentosodontológicossãopaciente-dependentes,eo
riscodeinfeçãoémaioremdoentesquerecebemtratamentodentário.
A literatura ortopédica e odontológica expõem que grupos de doentes que estão em maior
riscodedesenvolverumaIPPapósprocedimentosodontológicosequepodembeneficiardo
usodeprofilaxiaantibiótica.Osdoentesquepodembeneficiarmaisincluemaquelescom:
•Artropatiasinflamatórias(porexemplo,artritereumatóide).53,99-101
• Imunossupressão (induzida por drogas ou irradiação, incluindo oncologia ou doentes
transplantados,edoentescomVIH).102,103
•Diabetesinsulino-dependente.103
•Infeçãosistémicagrave.104
•Hemofilia.105
272
Oprestadordecuidadosdentáriosdevedeterminaroriscobaseadonosseguintesfatores:
•
•
•
•
Altapontuaçãoeíndicegengival,72,106,107
Altapontuaçãoeíndiceplaca,72,106,108
Sondagemprofundadagengiva,72,106
Periodontite.72
Consenso: Recomendamos que o antibiótico oral seja administrado nas seguintes dosagens,
emapenasumatoma,préviaaosprocedimentosodontológicos.
Justificação:
Uso de antibióticos orais pode reduzir a carga de bactérias que são libertadas ao longo dos
procedimentos odontológicos. São recomendados os seguintes antibióticos orais, como
profilaxiaantesdeprocedimentosdentários:
•Amoxicilina2g,umahoraantesdoprocedimento.81,109-114
•Azitromicina500mg,de30minutosa1horaantesdoprocedimento.115
•Cefaclor1g,1horaantesdoprocedimento.115
•Cefalexina2g,30minutosa1horaantesdoprocedimento.116
•Clindamicina600mg,1-1.5horasantesdoprocedimento.109,115,117,118
•Eritromicina1,5g,1-1.5horasantesdoprocedimento.119,120
•Moxifloxacina400mg,1-2horasantesdoprocedimento.109
•Penicilina2g,umahoraantesdoprocedimento.62,113,121,122
Consenso: Recomendamos que um dos seguintes antibióticos EV, ou intramusculares, seja
usado nas seguintes dosagens, em apenas uma aplicação prévia aos procedimentos
odontológicos.
Justificação: Usar antibióticos EV pode reduzir a carga de bactérias que são libertadas nos
procedimentosodontológicos.OsseguintesantibióticosEVsãorecomendadoscomoprofilaxia
antesdeprocedimentosdentários:
•Ampicilina2g,30minutosa1horaantesdoprocedimento
•Cefazolina1g,30minutosa1horaantesdoprocedimento.115
•Cefuroxima1,5g,10minutosantesdoprocedimento.123
•Ceftriaxona1g,30minutosa1horaantesdoprocedimento.115
•Teicoplanina400mg,imediatamenteantesdoprocedimento.111,124
273
Questão 5: A profilaxia antibiótica deve ser administrada durante doenças víricas em
doentesdealtoriscoparaIPPtardia?
Consenso:Nãosejustificaaadministraçãodeantibióticosoraisemdoentescomartroplastias
totaisquedesenvolvamdoençasvíricas.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:2%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Os doentes com fatores de risco para infeções bacterianas tardias, tais como aqueles
submetidos a um procedimento invasivo que produza bacteriemia, podem beneficiar da
administraçãodeantibióticosprofiláticos.Porém,osantibióticospreventivosparadoençastais
como infeções víricas, só contribuem para o surgimento de organismos resistentes aos
antibióticos e devem ser evitados na prática clínica. Doentes com fatores de risco para
infeções bacterianas tardias são aqueles que são suscetíveis à infeção. Estes fatores de risco
incluem,masnãoestãolimitados,aoquesesegue:
• Imunocomprometimento ou imunossupressão (induzida por drogas, por radiação,
diabetes,hepatite,VIH,neoplasia),125-127
•Hábitossociais(tabagismoeetilismo)126-128eArtriteinflamatória,128,129
•Obesidade,126,129-131
•Desnutrição,126
•Infeçãoarticularprévia(semusodeantibióticosparasupressão).
Muitasvezes,osantibióticossãoprescritossemnecessidade,especialmenteemcondiçõestais
como a rinossinusite.132 Um estudo demonstrou que os antibióticos só foram prescritos de
formajustificadaem13,5%doscasosdeinfeçãodasviasrespiratóriassuperiores.133
Finalmente,ousodeantibióticosparacondiçõestaiscomoinfeçõesvíricas,poderesultarno
aumento da resistência aos antibióticos. Isto reduz a eficácia do tratamento para IPP
potenciais.
Questão 6: A bacteriemia transitória pode ser minimizada durante procedimentos
endoscópicos,comoascolonoscopias,paraevitaraIPPtardia?
Consenso: Os efeitos da bacteriemia transitória podem ser minimizados durante
procedimentoscirúrgicosmenores,atravésdaadministraçãodeantibióticosprofiláticospara
doentesselecionados,especialmenteosdealtorisco.
VotaçãodosDelegados:AFavor:85%;Contra:13%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
A bacteriemia transitória pode resultar de procedimentos gastrintestinais (GI) e genitourinários(GU)eestacargabacterianapodeserdiminuídapelaadministraçãodeantibióticos
profiláticos. No entanto, as sociedades GI não recomendam antibióticos profiláticos para
pequenos procedimentos cirúrgicos, tais como endoscopias digestivas altas (EDA),
sigmoidoscopias ou colonoscopias, enquanto as sociedades GU são divergentes nas suas
posiçõessobreaprofilaxiaantibiótica.
274
Procedimentos gastrointestinais, tais como endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia ou
colonoscopiapodemproduzirbacteriemiatransitória.Estudossugeremresultadosmistos,mas
predominantemente apoiam a ideia de que os procedimentos GI resultam num aumento da
bacteriemia. A administração profilática de antibióticos antes desses procedimentos pode
diminuirabacteriemiatransitória,especialmenteemdoentesdealtorisco.Umdosprimeiros
estudos publicados relatou que havia bacteriemia transitória quando foram realizada
sigmoidoscopiasrígidas,atravésdeexamesdehemoculturasrealizadas5,10,15,e30minutos
após o procedimento.135 Três estudos mais antigos que estudaram a bacteriemia em
colonoscopias,consideraramacargadebactériasnosanguemuitobaixa,excetoemdoentes
imunodeprimidos, como portadores de doença hepática grave ou carcinomatose.136-138
Durante o mesmo período, outros estudos demonstraram até 15% de bacteriemia após
colonoscopias.139,140 Convém chamar a atenção que estes estudos variaram com relação aos
momentosemqueasamostrasdesangueforamcolhidas,enemtodososestudoscoletaram
sanguenopicodebacteriemia(queéde5minutosapósofinaldoprocedimento).
Posteriormente, um estudo por Kumar et al. mostrou que havia bacteriemia limitada em
colonoscopias realizadas em doentes de baixo risco, mesmo quando foram realizados
polipectomias ou biópsias.141 Isto também foi observado nas proctosigmoidoscopias.142 Com
base nesses estudos, as sociedades endoscópico-gastrointestinais, tais como a Sociedade
AmericanadeEndoscopiaGastrointestinaleaSociedadeAmericanadeCirurgiõesdeCólone
Reto, aconselham o uso de antibióticos profiláticos antes de colonoscopias e outras
endoscopias GI baixas.143,144 Num inquérito entre os diretores de programas de doenças
infeciosas, 50% dos diretores afirmaram que não dariam antibióticos profiláticos antes de
colonoscopias e polipectomias.145 Entretanto, outros estudos vieram mostrar que existe um
aumentodabacteriemianacolonoscopia(10%)eamaiorelevaçãodataxadebacteriemiase
registou na colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (39%).146 Num artigo de revisão,
Nelson147 mostrou que a bacteriemia pós-procedimento difere, dependendo do tipo de
procedimento,variandode0.5%parasigmoidoscopiasflexíveis,2.2%paracolonoscopias,4.2%
para esofagogastroduodenoscopias, 8.9% para a laqueação de varicosidades, 11% para
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, 15.4% para a escleroterapia de varizes, até
22.8%paraadilataçãodoesôfago.
A bacteriemia pode também resultar de fontes exógenas, tais como os instrumentos a ser
utilizadosnoprocedimento.UmarevisãosistemáticaavaliouaendoscopiaGIedescobriuque
salmonella,micobactériasepseudomonassãoorganismoscomumentetransmitidosporesses
procedimentos148. Outra revisão sistemática demonstrou que a esofagogastroduodenoscopia
também pode ser responsável pela transmissão de organismos agressivos, tais como o VIH,
salmonella,Pseudomonas,Helicobacterpylori,ehepatite.149
Na bibliografia ortopédica, houve alguns relatos de IPP manifestadas após procedimentos
gastrointestinais. Um relato de caso descreveu um paciente que desenvolveu uma IPP por
Listeria monocytogenes após uma colonoscopia de rotina, sem receber antibióticos
profiláticos.150Umestudorelatouumataxadeinfeçãode1.9%emarticulaçõesprotésicas151e,
outrorelatouqueumpacientecomPTJecirrose,deumtotalde16doentes,desenvolveuuma
infeção grave após um procedimento endoscópico.152 Coelho-Prabhu et al. relataram que há
um risco aumentado de IPP associado à esofagogastroduodenoscopia realizada com
biópsias.153
Deste modo, a profilaxia com antibióticos pode ser administrada a doentes de alto risco
submetidos a procedimentos GI ou diálise peritoneal.154,155 Para além disso, os doentes
275
cardíacos de alto risco, tais como aqueles que têm válvulas cardíacas artificiais ou que
adquiriram disfunção valvular, enxertos vasculares, desvios pulmonares cirúrgicos, doença
cardíacacongénitacomplexaeumhistorialdeendocardite,têmumamaiorprobabilidadede
desenvolver endocardite e podem beneficiar de profilaxia com antibióticos antes de
procedimentos GI.156 Doentes imunodeprimidos também podem beneficiar da profilaxia de
rotina.157
Procedimentos genito-urinários (GU) são semelhantes aos procedimentos GI. Biópsias
prostáticas e cistoscopias podem produzir bacteriemia e/ou bacteriúria. Estudos têm
demonstrado que bacteriúria está correlacionada com a bacteriemia.158,159 A maioria dos
estudossobreosprocedimentosGUincentivaousodeantibióticosprofiláticossemagravara
resistência bacteriana.160 No entanto, em contraste com a literatura GI, as associações
profissionaisGUincentivamautilizaçãodarotinadeprofilaxiaantibiótica.
Um estudo anterior de Sullivan et al. demonstrou as seguintes taxas de bacteriemia para
certosprocedimentos:31%pararessecçãotransuretraldapróstata,17%paracistoscopia,24%
para a dilatação da uretra, e 8% para o cateterismo uretral.161 Enterococci e Klebsiella
pneumoniaforamosdoisorganismosmaiscomuns.Estesmicrorganismosanaeróbiostambém
foramobservadoscomoagentespresentesapósbiópsiastransretaisdapróstata,162bemcomo
a Escherichia coli.163 Candida albicans também foi encontrada em infeções da corrente
sanguíneaemdoentesqueforamsubmetidosaureteroscopiaestentsureterais.164Aoavaliara
biópsia prostática transretal, é aconselhável que os doentes recebam profilaxia antibiótica.
Constatou-se que em biópsias transuretais guiadas por ultra-sonografia há uma taxa de 43%
de bacteriemia por Escherichia coli após o procedimento.165 Um estudo realizado por
Thompsonetal.demonstrouque,quandoabiopsiatransretaldapróstataécombinadacoma
cistoscopia, a incidência de bacteriemia é muito elevada (73%), em comparação com a
cistoscopiaisolada(13%).166Amaiortaxadebacteriemiafoiapósbiópsiatransretaldapróstata
relatada como 100% pelo mesmo grupo,167 dos quais 87% tiveram infeção urinária pósoperatória,com27%dedoentessintomáticos.Abacteriemiasofreumareduçãosignificativa
quando o cefamandol, uma cefalosporina de segunda geração, foi administrada como
profilaxiaantibiótica.UmarevisãodabasededadosCochranesobreautilizaçãodeprofilaxia
antibiótica para biópsias transretais da próstata encontrou que a utilização de antibióticos
durante,pelomenos,3diaspodeevitarcomplicaçõesinfeciosasapósoprocedimento.168 Um
artigodescreveuumcasodeIPPemPTJ,porKlebsiellapneumoniae,apósprostatectomiapara
carcinomadapróstata.169
Doentes submetidos a cirurgia transuretral da próstata desenvolveram bacteriemia
subsequente,levandoaincidênciadeinfeçõesdotratourinárioentre6%e60%,emdoentes
quenãoreceberamprofilaxiaantibiótica.170,171
Doentes submetidos a litotripsia extracorpórea por ondas de choque apresentaram uma
incidência de 5% de bacteriemia172 e um relato de caso descreveu um paciente cujo
procedimento resultou numa endocardite por enterococcus.173 Para as mulheres, há um
aumento da bacteriemia durante o trabalho de parto174 e com a colocação de dispositivos
intra-uterinos.175 Os doentes que se submetem a biópsia de vilosidade coriónica,
especialmenteatranscervical,têmaltastaxasdebacteriemia.176Combasenestesestudos,a
American Urological Association determinou que a profilaxia com antibióticos deve ser
administradaemsituaçõesespecíficas,dependendodapopulaçãodedoentes.177Porexemplo,
doentes submetidos a cistografia só devem receber uma fluoroquinolona ou trimetoprimsulfametoxazol se mostrarem alto risco, mas todos os doentes que se submetem a biópsia
276
transretal da próstata devem receber profilaxia antibiótica com fluoroquinolona. Por outro
lado, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda contra a profilaxia
antibiótica.178
Questão 7: Qual o papel dos suplementos de ervas medicinais, probióticos, e medicina
alternativanadiminuiçãodatranslocaçãodebactériasatravésdaparedeintestinal?
Consenso:Nãoháevidênciasuficienteparaapoiarousodesuplementosdeervas,probióticos,
emedicinaalternativaparadiminuiratranslocaçãodebactériasatravésdaparedeintestinal
paraevitaraIPPtardia.
VotaçãodosDelegados:AFavor:95%;Contra:3%;Abstenção:2%(ForteConsenso)
Justificação:
Ainda que o uso de certos suplementos de ervas medicinais, probióticos e medicamentos
alternativospareçamdiminuiratranslocaçãodebactériasatravésdaparedeintestinal,amaior
partedosestudosfoifeitaemanimaisenenhumdelespossuievidênciadenívelI.Porisso,nós
nãoaconselhamosousodequalquerumdosprodutosdamedicinaalternativaparaevitara
bacteriemia tendo como porta de entrada o intestino e, assim evitar IPP tardias, mas esses
produtospodemserconsideradosparafinsdesaúdegeral.
Suplementosàbasedeervasmedicinais:
Vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina E (alfa-tocoferol) têm demonstrado reduzir a
translocaçãodebactériasapartirdointestinoediminuiraperoxidaçãolipídicadamucosada
viabiliarcomumeahipertensãoportalcrónicaemratos.179
A glutamina tem mostra-se um aminoácido eficaz na redução da translocação bacteriana
através das paredes intestinais em modelos animais.180,181 Foi proposto que o mecanismo de
ação seja o aumento dos níveis de IgA secretora, o aumento da altura das vilosidades e o
aumento da espessura da mucosa, que reforçam a barreira intestinal e diminuem a
translocaçãoeaderênciabacteriana.UmestudomaisantigodeWhiteetal.demonstrouquea
administraçãoentéricadeglutaminaresultounumadiminuiçãodatranslocaçãobacterianaaos
sítios extra-intestinais, e que a glutamina pode reduzir a permeabilidade intestinal.182 Os
efeitos protetores da glutamina também incluem a translocação bacteriana reduzida no
sangue. Este estudo foi baseado nos modelos de enxerto murino agudo versus doença do
hospedeiro, que demonstrou que a utilização oral de glutamina reduziu a permeabilidade
gastrointestinaleaexpressãodeTNF-α,acentuouaoclusão,eresultouemmenornúmerode
célulasapoptóticasnascriptasintestinais.183
Aargininaéumoutroaminoácidoquetambémtemdemonstradoumpotencialparadiminuir
atranslocaçãobacteriana,medidapeladiminuiçãodoníveldebactériasnosnóduloslinfáticos
mesentéricosderatos.184
A curcumina é um derivado da família do gengibre relacionada a temperos turméricos. Um
estudo realizado por Karatepe et al. demonstrou que a curcumina foi capaz de reduzir a
quantidadedetranslocaçãobacterianaintestinalparaosangue,nummodeloderato.185
Suplementos de ervas chinesas demonstraram efeitos positivos sobre a flora intestinal e
reforçamosistemaimunitário.UmestudodeHuangetal.demonstrouqueousodeervasda
277
medicina chinesa, como Panax ginseng, Dioscoreaceae opposite, Atractylodes macrocephala,
Glycyrrhiza uralensis, Ziziphus jujube e Platycodon grandiflorum, pode aumentar a contagem
de lactobacilos no íleo e diminuir a contagem de coliformes no cólon. As atividades
imunológicasdeleucócitospolimorfonuclearestambémforamacentuadas,incluindooreforço
da explosão respiratória, em leitões desmamados.186 Ervas dietéticas fermentadas, como
RhizomaAtractylodisMacrocephalae,MassaMedicataFermentataeDolichorisSemen,foram
demostradas como agentes protetores contra lipopolissacarídeos, uma endotoxina que
desencadeia a resposta inflamatória sistémica.187 A fosfatidilcolina é um fosfolípideo que
compõeasmembranasbiológicas.Estudostêmmostradoqueautilizaçãodosuplementode
fosfatidilcolina pode proteger contra a translocação de bactérias num modelo de colite em
ratos.188,189
Probióticos:
OLactobacilluséumabactériaquehabitanaturalmenteosistemadigestivoegenito-urinario
humano.184 Também está presente em alimentos fermentados, tais como iogurtes e
suplementos dietéticos. O Lactobacillus plantarum pode ser eficaz na adesão à mucosa do
intestino e assim reduzir a translocação de microbactérias e endotoxinas para o exterior do
trato digestivo.190 Lactobacillus plantarum e Lactobacillus reuteri reduziram a translocação
bacteriana, recriaram a microbiota intestinal, e diminuíram a enzima mieloperoxidase no
intestino.191 Saccharomyces boulardii, uma levedura de padeiro benéfica, estimula
mecanismos de defesa do hospedeiro e aumenta a IgA, a qual diminui a translocação de
Candidaapartirdointestinoparaosnóduloslinfáticosmesentéricos,emmodelosanimais.192194
Medicinaalternativa:
Ahormonadocrescimento,quandocombinadaàglutamina,melhorouabarreiraintestinalem
doentes com hipertensão portal, através da diminuição da permeabilidade intestinal e
melhoradaintegridadedamucosa.195 Fibradecelulosereduzatranslocaçãobacteriana,mas
nãoevitaocrescimentoexcessivodebactérias.196-198
Questão 8: Existe algum papel para a monitorização de colonização por MRSA pósoperatórianodoenteassintomático?
Consenso: Recomendamos contra a monitorização de colonização por MRSA pós-operatória
nodoenteassintomático.
VotaçãodosDelegados:AFavor:98%;Contra:2%;Abstenção:0%(ForteConsenso)
Justificação:
Amonitorizaçãopós-cirúrgicadacolonizaçãoporMRSAnãolevaàreduçãodataxadeILC.A
taxa de colonização por S.aureus pode atingir 33%, no intervalo de 3-30 meses, do período
pós-operatório da prótese total do joelho (PTJ)199 e a maior parte das bactérias têm
sensibilidadeaosantibióticosinalterada.Emboraestesorganismospossampersistir,nãotem
sidodemonstradaacorrelaçãoentreacolonizaçãoporS.aureusnoperíodopós-operatórioeo
aumentodoriscodeILC.Assim,amonitorizaçãoedescolonizaçãodedoentescolonizadospor
S.aureus não representa um método eficaz para a prevenção da infeção e não deve ser
incentivadaatéquenovosestudossejamrealizados.
278
Consenso:RecomendamosqueosdoentespassemporrastreiorepetidodeS.aureuseporum
processodedescolonização,prévioàcirurgiadesubstituiçãoprotésica.
Justificação:
Devido ao facto da descolonização não persistir no período pós-operatório, recomendamos
que os doentes sejam re-avaliados e descolonizados para procedimentos de artroplastia
subsequentes à cirurgia primária. Um estudo demonstrou que houve 70% de descolonização
persistenteporMRSAeS.aureussensívelàmeticilina(MSSA),numamédiade156diasapóso
procedimento índice.200 No entanto, em 213 dias, 30% dos doentes não estavam
descolonizados.ArepetiçãodostestesindicouquedoisnovosdoentesdesenvolveramMRSAe
35novosdoentesdesenvolveramMSSA.Assim,arepetiçãodostesteseadescolonizaçãode
Estafilococos aureus em doentes colonizados são recomendadas antes de qualquer
procedimentodeartroplastiaadicional.
Questão 9: Quais são os métodos para identificação de fontes extra-articulares de IPP
tardia?
Consenso:Asfontesextra-articularesquecontribuemparaaocorrênciadeIPPtardiadevem
seridentificadasatravésdohistorialdopaciente,realizandoexamefísico,exameslaboratoriais
etomografiadasáreassuspeitasdeinfeção.
VotaçãodosDelegados:AFavor:92%;Contra:3%;Abstenção:5%(ForteConsenso)
Justificação:
As fontes mais comuns de infeção são as seguintes: dentária, cardíaca, pulmonar, GI, GU,
dermatológica e hematogénea. Para identificação da origem da infeção, é executado um
histórico apropriado e o exame físico pode apontar a região de interesse. Assim que a área
infectada for identificada, exames laboratoriais, tomografia e a avaliação por especialistas
podemidentificarfuturamenteafonteefornecerasoluçãoparaaerradicaçãodainfeção.A
evidência mais forte para uma origem extra-articular de IPP é quando o mesmo patógeno é
isolado na cultura de material intra-articular e da fonte de infeção extra-articular. O método
maiscomumdeadquiriraIPPtardiaépelapropagaçãodainfeçãoporviahematogénea.201,202
Desta maneira, a maioria dos órgãos infetados podem transformar-se numa fonte extraarticular de IPP tardia. As principais fontes de IPP extra-articular são as seguintes: dentária,
cardíaca,pulmonar,GI,GU,dermatológicaehematogénea.
Abscessos dentários também podem ser fontes extra-articulares de infeção. Actinomyces
israelii é um organismo responsável pelas cáries dentais e pode ser isolado em IPP.203
Actinomyces naeslundii é um outro organismo que foi identificado em IPP tardia após
tratamento dentário de rotina num dente molar.204 Doentes com alta suspeita de infeção
dentáriadevemserassistidosporumdentistaedevemserrealizadososcuidadosapropriados
(ex.:extraçãodeumdente).
Para problemas cardíacos tais como endocardite infecciosa,205,206 um ecocardiograma pode
identificarvegetações.OsdoentesquesãousuáriosdedrogasEVtemgrandepotencialpara
desenvolverendocarditesinfeciosas,quepodemproduziremboliaséptica.AntibioterapiaEVé
otratamentodeescolha.
279
Paraospulmões,condiçõesinfeciosas,taiscomoapneumonia,podemserfontesdeinfeção
extra-articular.207 A pneumonia também pode se sobrepor a uma condição crónica, tal como
doençapulmonarobstrutivacrónicaeasma.Ousodeexamesdeimagemcomoradiografias
do tórax ou tomografia computadorizada (TC) podem identificar a pneumonia ou testes
pulmonares podem diagnosticar a obstrução crónica. Culturas de secreções respiratórias
podem ser usadas para identificar os organismos apropriados para o tratamento com
antibióticosEV.
CondiçõesinflamatóriasdosistemaGI208 taiscomoacolecistiteecolangitepodemdisseminar
bactérias até o ambiente protésico.209 Outras doenças como a diverticulite, assim como
distúrbioscrónicoscomoadoençahepática(hepatiteporexemplo),210tambémpodemcolocar
os doentes em risco aumentado para IPP. Modalidades de tomografia, como a TC com
contraste oral, podem elucidar a patologia GI, e ainda permitir a visão direta, pelo uso da
endoscopia. Contudo, a endoscopia não é benigna, já que a realização de testes de
preservação da saúde (checkup), como a colonoscopia de rotina, pode resultar em IPP. Um
relatodecasodescreveuumpacientequedesenvolveuainfeçãoporListeriamonocytogenes
numaPTJ.150
ExistemmúltiplascondiçõesdosistemaGUquepodemserumafonteextra-articulardeIPP.A
bacteriemiasistémicaéacentuadaemprocedimentosderotinacomoabiópsiatransretalda
próstata.167 A realização da prostatectomia por carcinoma prostático levou ao
desenvolvimentodeinfeçãoperiprotésicaporKlebsiellapneumoniaenumpacientecomPTJ.169
As bactérias relacionadas às doenças sexualmente transmitidas, como a gonorreia211 podem
também causar infeção protésica. Infeções do trato urinário, incluindo cistite e piúria são
fontesextra-articularesdeinfeção,queestãoassociadasaoaumentodoriscodeIPP.212,213 Se
há uma suspeita de infeção do trato urinário, uma amostra de urina deve ser enviada para
análiseecultura.Contudo,otratamentodebacteriúriaassintomáticaécontroversa.214Exames
deimagemavançados,comoultrassomouTC,podemserrealizadosparaidentificarafonteda
infeção. Testes microbiológicos de líquidos corporais também podem fornecer culturas que
podemorientaraterapiaantibiótica.
Lesões cutâneas de pele imunocomprometida, tal como psoríase215 ou úlcera venosa crónica
podem ser fontes extra-articulares de bactérias, que podem levar a IPP, embora alguns
estudos demonstraram que não há associação direta.216,217 Exame minucioso à procura de
ruturas da pele podem identificar feridas que podem ser tratadas por especialistas em
tratamentodeferidasouemconsultasdermatológicas.
Contaminação direta da corrente sanguínea por bactérias, como no uso de drogas EV, pode
resultaremdisseminaçãohematogéneaparaaprótese.218Oscateterespodemsercolonizados
pelafloradapeleepodemcontaminardiretamenteacorrentesanguínea.219,220Aremoçãodos
cateteres pode reduzir o risco de infeção, e a cultura da ponta do cateter pode identificar o
organismoasercombatido.
Questão 10: Em que situações deve ser realizada pesquisa adicional para febre pósoperatóriaemcirurgiadesubstituiçãoprotésica?
Consenso: Recomendamos contra a investigação rotineira da febre acima de 38,5°C no
período pós-operatório imediato. Contudo, justifica-se a investigação de febre persistente
apósoterceirodiapós-operatório.
280
VotaçãodosDelegados:AFavor:81%;Contra:15%;Abstenção:4%(ForteConsenso)
Justificação:
Afebrenoperíodopós-operatórioécomumapósartroplastias.Contudo,quandoosdoentes
apresentam temperaturas maiores do que 39°C, especialmente por vários dias e após o
terceirodiapós-operatório,justifica-seainvestigaçãoqueincluiaanáliseurinária,culturada
urina, hemocultura e raio-X do tórax. Além disso, pesquisa para trombose venosa profunda,
abcessos profundos infetados e febre relacionada a medicamentos devem ser incluídos na
investigaçãoseexistirfortesuspeitaclínica.TratarestasinfeçõespodereduziroriscodeIPP
tardia.
No período pós-operatório imediato de cirurgia de substituição protésica, os doentes
comumenteapresentamtemperaturascorporaiselevadasdevidoaagressãodoprocedimento
cirúrgico,221-223 e o aumento da concentração sérica, tecidular e no líquido articular de
moléculasinflamatórias,incluindoIL-1βdolíquidodedrenagemeIL-6,quepodeserdetetada
nosoroelíquidoarticular.224 Afebrenoperíodopós-operatóriopodeserfrequenteecausada
por múltiplos fatores, incluindo infeções de trato urinário, infeções sanguíneas, pneumonia,
TVP,emboliapulmonar,ILC,infeçãodosacessosEVoufebresocasionadaspelaadministração
dealgunstiposdedrogas.Essascondiçõessãofrequentementeavaliadasporanáliseecultura
deurina,hemocultura,raio-Xdetórax,ultrassomcomdoppler,culturasdaferidacirúrgicaou
da articulação ou suspensão da administração de certos medicamentos. Contudo, múltiplos
estudos na literatura ortopédica mostraram que a febre pós-operatória, especialmente nos
trêsprimeirosdias,temfracaassociaçãocomodesenvolvimentodeIPP.
Kennedyetal.demostraramquenenhumdosdoentesqueapresentaramtemperaturamaior
que39°CdesenvolveramIPPeasfebrespós-operatóriasforamcorrelacionadascomaqueda
do hematócrito ou subsequente transfusão com cinco dias de cirurgia.225 Guinn et al.
demostraramque14/158(8.9%)casosdePTJdesenvolveramfebrepós-operatóriaquepôde
ser atribuída a achados laboratoriais. Este estudo demostrou que doentes submetidos a PTJ
unilateralerammaispropíciosacomplicaçõeseaanálisedaurina,toilettepulmonaragressiva,
e exames físicos repetidos foram úteis no diagnóstico.226 Shaw e Chung demostraram que
entre mais de 100 PTJ e 100 PTA não houve nenhum paciente que desenvolvesse IPP e as
culturas positivas de urina não se correlacionaram com resposta febril.227 Temperaturas
corporaispós-operatóriassãomaioresnoprimeirodiaapósacirurgia.Usandoafebre(≤38°C)
comodiagnósticoparaodesenvolvimentodeIPP,asensibilidadefoide0.286(95%intervalo
deconfiança(CI)=0.084-0.581),aespecificidadefoide0.628(95%CI=0.548-0.704)eovalor
preditivopositivofoide0.065(95%CI=0.018-0.157).228
Hemoculturas têm baixa utilidade em casos de febre pós-operatória. Num estudo realizado
porBindelglassePellegrino,ashemoculturasforamcolhidasem40/240PTJe31/124PTA,das
quais em apenas dois doentes com resultados positivos. Os resultados de ambos os testes
foramconsideradoscontaminação.Arealizaçãorotineiradehemoculturasnestasituaçãonão
demonstrougranderelaçãoqualidade-preço.229
UmestudoconduzidoporTaietal.demonstrouqueosdoentes,emquefoidiagnosticadaIPP,
tiveram picos de temperaturas corporais no quarto dia pós-operatório e essas febres foram
frequentementemantidaspor3a4dias.230 Destamaneira,pesquisasdiagnósticasparafebre
pós-operatória foram recomendadas para doentes que mantiveram febres tardias e
prolongadas.Alémdomais,ainvestigaçãodetodasasfebrespós-operatóriaspodesercaroe
ocustonãosejustifica.
281
Um estudo de Ward et al. demostrou que o custo da avaliação de rotina da febre pós
operatória(>38,5°C)porumperíododedoisanosfoideUS$73.878,quetotalizouacobrança
deUS$959,45porpacienteavaliado.231 Contudo,afebrequeocorreuapósoterceirodiapósoperatório, em múltiplos episódios (>1) e com temperatura >39°C, esteve associada, com
maiorfrequênciaaosresultadospositivosparainfeção.Assimsendo,nestaúltimapopulação
dedoentes,ainvestigaçãorotineiradafebreapósartroplastiastotais,podeserbemindicada.
282
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294
PESQUISASFUTURAS:
Os grupos de trabalho mencionaram tópicos potenciais que necessitam de investigação
adicional,taiscomo:
§ InfluênciadoestadodeimunodeficiênciaeimunossupressãonaincidênciadeILC/IPP
§ InfluênciadoVIHe/ouoabusodedrogasEVnaincidênciadeILC/IPP
§ Importância do rastreio urinário de rotina em doentes a serem submetidos a cirurgia de
substituiçãoprotésica
§ Tempo ideal para a cirurgia de substituição protésica eletiva em doentes com artrite
sépticaprévia
§ Os valores limiares de diagnóstico para a contagem total de leucócitos e diferencial de
neutrófilosindicativosdeausênciadeinfeçãoativaemdoentescomartritesépticaprévia
§ Os valores limiares de diagnóstico para a contagem total de leucócitos e diferencial de
neutrófilosindicativosdeinfeçãoativa,emdoentessuspeitosdeIPP
§ Importância do banho pré-operatório ou lavagem local, na redução da incidência de ILC/
IPP
§ Importânciadalimpezafinaldasmãoscomálcoolantesdoatooperatório
§ Duraçãodalavagemdasmãospreviamenteaoatocirúrgico
§ Reaçãocruzadacomascefalosporinasemdoentesalérgicosàpenicilina
§ UsodaassociaçãodeantibióticosnaprevençãodeIPP
§ Indicações para administração de vancomicina em doentes submetidos a cirurgia de
substituiçãoprotésicaeletiva
§ Estudosparaavaliaraassociaçãoentredoentescomanomaliasurináriaspré-operatóriase
ILC/IPPsubsequente
§ Rastreio e descolonização para MRSA: eficácia da descolonização, incidência de
recolonização/colonização persistente, qual ação de descolonização (nasal, cutânea ou
antibióticoprofilático)éaestratégiamaiseficaznaprevençãodeIPP?
§ A importância de agentes recém-introduzidos (tais como os derivados do Betadine) na
descolonizaçãodedoentescomMRSA,previamenteacirurgiadesubstituiçãoprotésica
§ Investigaçãodenovosmétodos(alémdosconvencionais)deculturaparaaidentificaçãode
doentescolonizadosporMRSA
§ Antibióticosapropriadosadoentesaseremsubmetidosaoimplantedemegaprótesese/ou
cirurgiadetumores
§ OusodefluxolaminarreduzaincidênciadeILC/IPPsubsequenteacirurgiadesubstituição
protésica?
§ O uso de indumentária cirúrgica dotada de sistema de exaustão reduz a incidência de
ILC/IPPsubsequenteacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
§ Osdoentesdevemusarmáscarascirúrgicasduranteacirurgiadesubstituiçãoprotésica?
§ É possível realizar uma cirurgia de substituição protésica não infetada após um caso
infetado,namesmasalacirúrgica?
§ Omelhormétodoparaadescontaminaçãodasalacirúrgica
§ Com que frequência as luvas devem ser trocadas durante a cirurgia de substituição
protésica?
§ Oscamposplásticosadesivosdevemserutilizadosemcirurgiadesubstituiçãoprotésica?
§ Qualotipo,volumeemomentoidealparaousodesoluçõesdeirrigação?
§ OusodeBetadinediluídoduranteacirurgiadesubstituiçãoprotésica,paraaprevençãode
ILC.Determinaradoseidealeduraçãodairrigação.
§ Otipodecamposcirúrgicos(convencionaisoudescartáveis)afetaaincidênciadeILC/IPP?
§ O uso de produtos derivados do sangue autólogo para a redução da perda sanguínea e
subsequenteILC/IPP
295
§ Melhor método de encerramento cutâneo em doentes submetidos a cirurgia de
substituiçãoprotésicaeletiva
§ MelhormétododeencerramentocutâneoemdoentessubmetidosaotratamentodeIPP
§ OusodepensosimpregnadoscompratareduzaincidênciadeILC/IPP?
§ Melhormétododelavagemdasmãosantesdacirurgia
§ O uso da vancomicina em pó na ferida cirúrgica para a prevenção de IPP em doentes
submetidosacirurgiadesubstituiçãoprotésica
§ Sonicação de implantes protésicos para o diagnóstico de IPP (reprodutibilidade dos
resultados)
§ Estudoparadeterminarasindicaçõesdepunçãoarticularpréviasacirurgiaderevisão,por
falênciaspresumivelmenteassépticas
§ Fatoresderiscoparaoinsucessodairrigaçãoedesbridamento
§ Ousodematerialreabsorvívelparaalibertaçãodeantibióticosnaprevenção/tratamento
daIPP
§ Estudos clínicos randomizados para determinar o sucesso de 1 ou de 2 tempos no
tratamentodaIPP
§ Estudosparadeterminaromomentoidealdereimplantaçãoduranteotratamentoemdois
temposdeIPP
§ Estudosparaidentificarostestessorológicosousinoviaisapropriadosàdeterminaçãodo
momentoparaareimplantação
§ Estudosparadeterminaraduraçãoidealdotratamentoantibióticoentreos2tempos,no
tratamentodaIPP
§ Indicaçõeseduraçãodotratamentoantibióticosupressivoapósotratamentocirúrgicoda
IPP
§ Profilaxiadentáriaparadoentesportadoresdecirurgiadesubstituiçãoprotésica
§ Importânciadamanutençãodanormotermiaduranteprocedimentosortopédicos
§ Estudosparadeterminarseaprofilaxiaantibióticaénecessáriaemdoentessubmetidosa
colonoscopiaououtrosprocedimentosdemenorportecirúrgico
NOTAFINAL:EstedocumentopodeserconsultadonasuaversãooriginalnapáginadaEBJISem:
http://www.ebjis.org/icm-on-pji.html
296