segunda câmara cível apelação nº 155223/2016 - classe cnj

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO Nº 155223/2016 - CLASSE CNJ - 198 COMARCA DE SORRISO
RELATORA: DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS
APELANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVADE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ALFIM JOSÉ DA SILVA
Número do Protocolo: 155223/2016
Data de Julgamento: 07-12-2016
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE
SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE
LIMITA
AS
SESSÕES
DE
TRATAMENTO ESPECÍFICO
DE
FISIOTERAPIA A VINTE SESSÕES ANUAIS - ABUSIVIDADE LIMITATIVA DE
DIREITOS
NECESSIDADE
DE
REDAÇÃO EM DESTAQUE - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL
AO CONSUMIDOR (ARTIGOS 47 E 54 DO CDC) RECURSO
DESPROVIDO.
O contrato estabelecendo a cobertura de apenas
20 sessões
anuais de fisioterapia contraria a própria finalidade do contrato que é o
tratamento de saúde do paciente na conformidade da prescrição médica
colocando no caso o consumidor em exagerada desvantagem.
Em se tratando de cláusula limitativa de direitos deve ser
redigida em destaque e clareza permitindo fácil compreensão na forma do
artigo 54 do CDC.
De acordo com o artigo 47 do CDC as cláusulas contratuais são
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, DEVENDO SER
REPUTADAS NULAS AQUELAS que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada ou que contrariem o próprio objeto do contrato.
A recusa de tratamento injusta e abusiva enseja reparação civil
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CLÁUSULA
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haja vista a angustia, e sofrimento causado à vítima decorrente da
insegurança gerada à vítima quanto a recuperação de sua saúde.
O valor da indenização quando razoável frente a situação
retratada nos autos não comporta alteração.
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RELATORA: DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS
APELANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVADE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ALFIM JOSÉ DA SILVA
RELATÓRIO
EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE
PÓVOAS
Egrégia Câmara:
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que julgou procedente o pedido
inicial formulado pelo Agravado para condenar a Apelante ao pagamento dos danos
morais ao Requerente no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos de juros
de mora de 1% ao mês desde o evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir
da sentença, além de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
Nas razões recursais, a Apelante assevera que o Apelado afirmou
na peça inicial que fora acometido de um
Acidente Vascular Cerebral- AVC,
permanecendo com várias sequelas assim, necessitou de sessões de fisioterapia e que
após 20 sessões o tratamento passou a ser negado pela Operadora de Serviços Médicos,
embora não esteja plenamente recuperado.
Assevera que embora a sentença tenha reconhecido a
procedência do pedido inicial deve ser reformada tendo em vista que não analisou os
termos do contrato firmado entre as partes além da Lei n. 9.656/98 e Resolução
Normativa n. 195/2009.
Sustenta que no caso o Código de Defesa do Consumidor é de
aplicação subsidiária, sendo plenamente legal a Cláusula Contratual que limita o
tratamento a 20 sessões de fisioterapia, estando a Apelante obrigada a prestar assistência
nos termos contratados, não podendo suportar custos superiores ao convencionado.
Afirma que não há qualquer abusividade na referida Cláusula
Contratual, ademais, o caso se restringe a um contrato particular de plano de saúde não
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20% sobre o valor da condenação.
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adaptado à Lei que regula os Planos de Saúde, já que é necessário que o contratante se
manifeste sobre tal interesse, assim, não pode exigir da Operadora de Planos de Saúde
que custeie a adequação sem que ocorra a devida contraprestação pecuniária.
Sustenta que atuou de acordo com a cobertura contratual já que o
plano contratado confere direitos apenas àquelas vinte sessões, não se fazendo presentes
os requisitos autorizadores da obrigação de indenizar, não há nexo causal e tampouco
conduta ilícita perpetrada pela Apelante.
Insurge-se contra o valor da condenação sustentando a sua
desproporcionalidade. Requer ao final o provimento do recurso e, alternativamente a
redução do valor da condenação.
Nas contrarrazões de fls. 243/248 o Apelado refuta a tese
recursal pugnando pelo desprovimento do Apelo.
É o relatório.
Cuiabá, 18 de novembro de 2016.
Relatora.
VOTO
EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE
PÓVOAS (RELATORA)
Egrégia Câmara:
Ressai dos autos que o Agravado sofreu Acidente Vascular
Cerebral - AVC, ficando com sequelas motores necessitando fisioterapia para voltar a
ter movimentos físicos.
Afirma na inicial que apesar de realizar o pagamento de seu
Plano de Saúde, Apelante negou-se nega-se a fornecer as sessões prescritas pelo médico
sob argumento de que o contrato estabelece na cláusula 5.3 a cobertura de apenas 20
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Desa. Maria Helena G. Póvoas,
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sessões de fisioterapia anuais, não havendo cobertura para as sessões que ultrapassem tal
quantidade.
Inicialmente, anoto que o caso versa sobre relação de consumo e
além da legislação de regência, aplica-se também as regras do CDC, especialmente as
regras do artigo 51 do referido Diploma Legal que estabelece a invalidade das cláusulas
que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem.
Ressalte-se ainda que mesmo que conste do contrato firmado
entre as partes cláusula limitativa de direitos como no caso a limitação de sessões de
fisioterapia, em se tratando de contrato típico de adesão, suas cláusulas devem ser
interpretadas da forma mais favorável ao consumidor de acordo com o artigo 47 do CDC
que dispõe o seguinte:
“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de
maneira mais favorável ao consumidor.
fisioterapia demonstra-se nula, tendo em vista que restringe direitos fundamentais , e
inclusive contraria a natureza do contrato concernente à proteção, à saúde e à vida do
contratante, tratando-se de cláusula iníqua incompatível com a boa fé e a equidade.
Neste sentido os julgados in verbis:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE
QUE LIMITA AS SESSÕES DE TRATAMENTOESPECÍFICO
DA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA A SEIS SESSÕES
ANUAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A
AÇÃO. APELAÇÃO DA RÉ.
1. Negar natureza de tratamento médico ou de recuperação às
intervenções de fonoaudiologia evidentemente não procede, pois
ele tem como função precípua, nestes casos, a manutenção de
funções motoras imprescindíveis à preservação da saúde do
paciente, pois o art. 12 da Lei nº 9.656/98 e o art. 51 do Código
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Assim, pelo que se verifica, a cláusula limitativa das sessões de
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de Defesa do Consumidor não admitem seja estabelecida
limitação ao atendimento ou à cobertura, posto que admitida a
abusividade da cláusula contratual que põe em franca
desvantagem o consumidor.129.65651Código de Defesa do
Consumidor.
2. A Câmara, aliás, já se manifestou quando do julgamento do
Agravo de Instrumento nº 2008.002.36628, interposto pela ora
apelante contra a decisão que deferiu os efeitos da tutela
antecipada.3. De outra forma, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98
estabeleceu: "é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos
de emergência, como tais definidos os que implicarem risco
imediato de vida, ou lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente", e a indicação
meses, com duas sessões semanais, para evitar quadro de desvio
fonológico
evolutivo,
evitando
se
torne
a
situação
irreversível.35-CI9.6564. Apelo a que nego seguimento (art.
557,"caput", do CPC).557CPC.” (TJRJ -16ª Câmara Cível RAC. nº 260382420088190209 RJ 0026038-24.2008.8.19.0209,
Relator: Des. Miguel Ângelo Barros, Data de Julgamento:
12/08/2010, Data de Publicação: 08/10/2010).
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULAS
CONTRATUAIS
C/C
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E
MORAIS
–
PLANO
DE
SAÚDE
–
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVAAD CAUSAM
– AFASTADA – CLÁUSULAS LIMITATIVASDE PERÍODO
DE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
E
SESSÕES
DE
FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA – ABUSIVAS –
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médica foi de tratamento com fonoaudiólogo, durante seis
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RECUSA INDEVIDA DA PRESTADORA DE SERVIÇOS
MÉDICOS E HOSPITALARES EM ARCAR COM OS
CUSTOS COM O TRATAMENTO DA CONTRATANTE –
DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DA AUTORA
PROVIDO – RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.
A cláusula contratual que prevê a prestação de serviços médicos
e hospitalares em todo o Centro-Oeste, legitima qualquer
cooperativa integrante da entidade UNIMED na referida região a
figurar no polo passivo de demanda que objetive a discussão
acerca do contrato. Cláusulas que preveem limite de internação
hospitalar do usuário e restrinja sessões de fisioterapia e
fonoaudiologia necessitadas por este, em contrato de plano de
saúde, são abusivas e nulas de pleno direito, nos termos do art.
prestadora de serviços médicos e hospitalares em suportar os
custos com o tratamento da patologia acometida pelo
beneficiário caracteriza dano moral, já que tal recusa interfere de
maneira significativa no seu comportamento psicológico,
causando-lhe angústia e aflições.”(TJMS – 4ª Turma Cível RAC.
nº 2010.008148-9, Rel. des. Paschoal Carmello Leandro, julgado
em 20/04/2010. (grifei).
RECURSO
DE
APELAÇÃO
CÍVEL
–
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESA E
DANO MORAL - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – SEGURADA
(CRIANÇA)
COM
DIFICULDADE
NO
DESENVOLVIMENTO DA FALA – NECESSIDADE DE
SESSÕES
DE
FONOAUDIOLOGIA
POR
TEMPO
INDETERMINADO - NEGATIVA DE COBERTURA DA
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51 do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida da
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INTEGRALIDADE
DO
TRATAMENTOPELA
SEGURADORA, SOB A ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DAS
SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA AO TOTAL DE VINTE E
QUATRO (24) POR ANO - PROCEDÊNCIA PARCIAL ALEGAÇÃO
DE
LEGALIDADE
CLÁUSULAS
CONTRATUAIS
CONTRATAÇÃO DO
PLANO
–
DE
TODAS
AS
DESCABIMENTO
E
COBERTURA
–
DO
PROCEDIMENTO INCONTROVERSA - CONTRATO DE
ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO DAS
SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DA ÁREA DE
FONOAUDIOLOGIA A VINTE E QUATRO (24) SESSÕES
ANUAIS
-
CLÁUSULA
NECESSIDADE
DE
SESSÕES/CONSULTAS
ABUSIVA -
NULIDADE
PAGAMENTO
–
DE
PARTICULARES
PARA
POSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA VERBA DE SUCUMBÊNCIA - PARTESVENCIDAS E
VENCEDORAS
NA
DEMANDA
-
SUCUMBÊNCIA
RECÍPROCA – ARTIGO 21, CAPUT, DO CPC – RECURSO
PARCIALMENTEPROVIDO.
Afigura-se indevida a negativa de cobertura da integralidade do
procedimento necessário ao tratamento da beneficiária (sessões
de fonoaudiologia) -, em razão de cláusula limitativa da
cobertura do procedimento ao total de vinte e quatro (24) sessões
anuais, por se tratar de contrato típico de adesão, cujas cláusulas
devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor,
consoante as normas da legislação consumerista. Mantém-se o
afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura de
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CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO - REEMBOLSO –
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sessões de fonoaudiologia a vinte e quatro (24) por ano, se o
contrato em discussão é de adesão e a referida cláusula prejudica
sobremaneira o tratamento médico necessário à recuperação da
saúde da beneficiária, menor de idade. Reconhecida a nulidade
da cláusula que impõe limitação às sessões de fonoaudiologia
necessárias ao tratamento da saúde da beneficiária, deve esta ser
ressarcida quanto ao pagamento das consultas/sessões de
fonoaudiologia que teve de realizar de forma particular para não
prejudicar o tratamento médico a que estava sendo submetida.
A recusa de autorização para tratamento de fonoaudiologia na
sua integralidade – prazo indeterminado, por si só não constitui
razão suficiente para a fixação de indenização por danos morais,
porquanto
não
verificada
circunstância
causadora
de
se o citado procedimento foi realizado às expensas de seus
genitores. Uma vez que as partes foram vencidas e vencedoras
em seus pedidos, s sucumbência deve ser imposta na forma
recíproca, consoante a regra do artigo 21, caput, do CPC.
(Apelação Cível n. 149158/2012 Segunda Câmara Cível TJMT,
Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario).
Cumpre observar ainda, que o Apelado mantém o contrato com a
Agravante há mais de 20 (vinte) anos, sendo necessário observância ao princípio da boa
fé contratual tendo em vista que por longo período o contratante vem realizando o
pagamento das mensalidades na expectativa de que quando necessitasse do tratamento
médico indicado fosse atendido pela prestadora de serviços, portanto, não se demonstra
justa a recusa da Apelante sob argumento de que o contrato não possui cobertura,
mormente quando não comprova que tenha oferecido ao Apelado a possibilidade de
firmar contrato de maior abrangência de cobertura e que este tenha recusado a contratar.
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considerável afronta à imagem e honra do segurado, mormente
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Além disso, sabe-se que a cláusula limitativa de direitos deve
estar redigida de forma ostensiva e em destaque de forma a propiciar uma clara e fácil
compreensão, não verificando no caso em análise o atendimento de tal determinação
legal contida no CDC.
A jurisprudência converge no seguinte entendimento:
EMBARGOS À EXECUÇAO. CONTRATO DE SEGURO.
ACIDENTES PESSOAIS. SUJEIÇAO AO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESAO.
ART. 54, DO CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DO
DIREITO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE DESTAQUE E
CLAREZA. AFRONTA AO 4º, DO ART. 54 DO CDC.
ACIDENTE. INFLUÊNCIA PREPONDERANTE NA MORTE
DO SEGURADO. RECURSO DE APELO CONHECIDO.
1. Sendo o contrato de seguro típico contrato de adesão (art. 54,
do CDC), e, havendo cláusulas capazes de provocar limitações
ao direito do consumidor, estas devem ser redigidas com clareza
e destaque, sob pena de serem totalmente desconsideradas, tal
como prescreve o 4º, do referido dispositivo.(...) Apelação
conhecida, para negar lhe provimento (Apelação cível n.
35060154891
TJES,
Relator
Alvaro
Manoel
Rosindo
Bourguignon, Segunda Câmara Cível julgado em 07/08/2007).
Dessa forma, considerando que o Apelado carecia do tratamento
em questão para a sua plena recuperação e considerando
as regras do CDC que
estabelecem a nulidade das cláusulas contratuais que são iníquas, abusivas a negativa
de tratamento no caso demonstrou-se abusiva, não podendo prevalecer a tese invocada
pela Apelante, de forma que se mantém a condenação que lhe fora imposta, já que
decorrente de tratamento necessário ao Paciente, o que certamente lhe propiciou
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NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
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angústias, sofrimento e transtornos diante da insegurança com relação a recuperação de
sua saúde.
Quanto ao valor da indenização vale registrar que a indenização
por danos morais, deve ser arbitrada de modo que não converta o sofrimento em meio de
captação de lucro indevido, pois não visa ao enriquecimento ou melhoria do padrão de
vida, como também deve atender ao caráter punitivo pedagógico na sua fixação.
Assim, o Magistrado deve atentar-se para não contemplar o
enriquecimento sem causa, mas sim trazer à vitima a justa reclamação do prejuízo
sofrido, e em contrapartida aplicar ao agente causador penalidade pedagógica, levando
em consideração o grau da ofensa, a intensidade e a duração dela, o grau de culpa, como
também a situação sócio-econômica das partes, além do caráter compensatório e
punitivo, a natureza e extensão do dano moral etc, atendendo, sobretudo aos critérios
da razoabilidade e equidade.
Nesta esteira, tenho que o valor do dano moral arbitrado em R$
caso, a extensão do dano e suas consequências, sendo bastante para atender o caráter
punitivo/pedagógico que desestimule a reiteração da prática abusiva.
Ademais, o referido valor fixado atende o aspecto compensatório
mitigando, o mal moral, os transtornos causados ao Apelada de forma que mantenho o
valor da condenação no patamar fixado na sentença.
Diante dessas considerações, nego provimento ao recurso e
mantenho os termos da sentença recorrida.
É como voto.
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5.000,00 (cinco mil reais), demonstra-se razoável frente as circunstâncias que cercam o
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ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, por meio da Câmara Julgadora, composta
pela DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (Relatora), DR. MARCIO
APARECIDO GUEDES (1º Vogal) e DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2º
Vogal), proferiu a seguinte decisão: À UNANIMIDADE, DESPROVEU O
RECURSO.
Cuiabá, 7 de dezembro de 2016.
DESEMBARGADORA MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS RELATORA
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