Reumatologia e Dermatologia
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CLÍNICA MÉDICA Reumatologia e Dermatologia Autoria e colaboração REUMATOLOGIA Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HCFMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustinelli Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS) e residente em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Felipe Omura Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Atualização 2016 Aleksander Snioka Prokopowistch Assessoria didática Gustavo Swarowsky DERMATOLOGIA Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU). Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualização 2016 Jozélio Freire de Carvalho Assessoria didática Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador. Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Ronald Reverdito Apresentação O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Índice REUMATOLOGIA Capítulo 1 - Osteoartrite..................................21 1. Introdução................................................................... 22 2. Epidemiologia............................................................ 22 3. Classificação............................................................... 22 4. Fisiopatologia............................................................. 24 5. Manifestações clínicas............................................ 25 6. Achados radiológicos ..............................................27 7. Achados laboratoriais.............................................. 29 8. Diagnóstico................................................................. 29 9. Tratamento................................................................. 30 Resumo..............................................................................35 Capítulo 2 - Artrite reumatoide......................37 1. Introdução................................................................... 38 2. Epidemiologia............................................................ 38 3. Etiologia....................................................................... 38 4. Patologia e patogenia............................................. 39 5. Manifestações clínicas articulares......................40 6. Manifestações extra-articulares ........................ 43 7. Achados laboratoriais..............................................48 8. Avaliação radiológica.............................................. 49 9. Diagnóstico.................................................................. 51 10. Diagnóstico diferencial......................................... 52 11. Evolução e prognóstico .........................................53 12. Tratamento............................................................... 54 13. Síndrome de Felty.................................................. 62 Resumo............................................................................. 63 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil........... 65 1. Introdução................................................................... 66 2. Epidemiologia............................................................ 66 3. Achados clínicos........................................................ 66 4. Forma sistêmica ou doença de Still.....................67 5. Forma oligoarticular ............................................... 69 6. Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo)............................................... 70 7. Forma relacionada a entesite................................ 70 8. Forma psoriásica....................................................... 71 9. Forma indiferenciada...............................................72 10. Achados laboratoriais e de imagem..................73 11. Diagnóstico diferencial...........................................74 12. Tratamento................................................................75 Resumo............................................................................. 78 Capítulo 4 - Artrites sépticas..........................79 1. Introdução...................................................................80 2. Artrite não gonocócica............................................80 3. Artrite gonocócica.................................................... 87 4. Artrite viral................................................................. 89 5. Micobactérias..............................................................91 6. Fungos.......................................................................... 92 Resumo............................................................................. 94 Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas.....................................................95 1. Introdução................................................................... 96 2. Epidemiologia.............................................................97 3. Espondilite anquilosante.........................................97 4. Artrite reativa..........................................................114 5. Artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites)................................... 119 6. Artrite psoriásica.................................................... 120 7. Miscelânea..................................................................125 Resumo............................................................................127 Capítulo 6 - Febre reumática.........................129 1. Introdução................................................................. 130 2. Epidemiologia.......................................................... 130 3. Etiopatogenia........................................................... 130 4. Quadro clínico........................................................... 131 5. Achados laboratoriais............................................137 6. Diagnóstico diferencial..........................................137 7. Tratamento.................................................................139 8. Alergia a penicilina................................................. 142 Resumo........................................................................... 144 Capítulo 7 - Gota...............................................145 1. Introdução............................................................... 146 2. Epidemiologia.......................................................... 146 3. Fisiopatologia............................................................147 4. Estágios clássicos ................................................... 151 5. Associações clínicas................................................153 6. Achados radiográficos.......................................... 154 7. Achados laboratoriais.............................................155 8. Diagnóstico................................................................156 9. Tratamento................................................................157 10. Tratamento da hiperuricemia isolada.............163 11. Condrocalcinose – pseudogota..........................163 12. Doença articular por deposição de outros cristais....................................................................... 166 Resumo........................................................................... 168 Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais.........................................169 1. Introdução................................................................. 170 2. Ombro........................................................................ 170 3. Cotovelo......................................................................175 4. Punho e mão.............................................................178 5. Quadril........................................................................ 182 6. Joelho......................................................................... 184 7. Tornozelo e pé...........................................................187 Resumo........................................................................... 190 Capítulo 9 - Fibromialgia................................193 Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide.......313 1. Introdução................................................................. 194 2. Epidemiologia.......................................................... 194 3. Etiopatogenia........................................................... 194 4. Manifestações clínicas...........................................195 5. Investigação laboratorial e radiológica ...........197 6. Critérios diagnósticos.............................................197 7. Tratamento................................................................ 199 Resumo...........................................................................202 1. Introdução............................................................... 314 2. Anticorpos antifosfolípides................................. 314 3. Critérios diagnósticos ............................................315 4. Quadro clínico...........................................................315 5. Diagnóstico diferencial...........................................317 6. Tratamento............................................................... 318 Resumo...........................................................................320 Capítulo 10 - Vasculites................................. 203 1. Introdução................................................................. 322 2. Epidemiologia.......................................................... 322 3. Patogênese............................................................... 323 4. Quadro clínico ......................................................... 324 5. Exames laboratoriais.............................................328 6. Outros exames........................................................329 7. Diagnóstico................................................................329 8. Diagnóstico diferencial.........................................330 9. Tratamento............................................................... 332 10. Dermatomiosite juvenil...................................... 332 Resumo.......................................................................... 340 1. Introdução................................................................ 204 2. Classificação.............................................................205 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos..........................................................................206 4. Vasculite predominantemente de médios vasos...........................................................................212 5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos...........................................................................215 6. Miscelânea................................................................ 227 Resumo........................................................................... 237 Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren.............. 239 1. Introdução.................................................................240 2. Epidemiologia..........................................................240 3. Etiopatogenia...........................................................240 4. Quadro clínico..........................................................240 5. Achados laboratoriais...........................................244 6. Outros exames........................................................244 7. Diagnóstico................................................................246 8. Tratamento...............................................................248 Resumo........................................................................... 252 Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico....253 1. Definição....................................................................254 2. Epidemiologia..........................................................254 3. Etiopatogenia...........................................................254 4. Manifestações clínicas.......................................... 255 5. Avaliação laboratorial........................................... 267 6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial............... 272 7. Tratamento................................................................ 274 8. Prognóstico e sobrevida...................................... 280 9. Situações especiais................................................ 280 Resumo...........................................................................285 Capítulo 13 - Esclerose sistêmica................. 287 1. Definição...................................................................288 2. Epidemiologia..........................................................288 3. Etiopatogenia...........................................................288 4. Classificação.............................................................289 5. Manifestações clínicas.......................................... 293 6. Exames complementares.....................................305 8. Prognóstico.............................................................. 310 Resumo............................................................................ 311 Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite.... 321 DERMATOLOGIA Capítulo 1 - Dermatologia normal............... 343 1. Da anatomia à fisiologia....................................... 344 2. Lesões elementares...............................................349 3. Cicatrização normal............................................... 353 4. Queloides.................................................................. 355 Resumo........................................................................... 356 Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais ................................................................. 357 1. Introdução.................................................................358 2. Verrugas....................................................................358 3. Herpes........................................................................360 4. Molusco contagioso...............................................366 5. Nódulo dos ordenhadores................................... 367 6. Doenças exantemáticas........................................368 7. Doença mão–pé–boca........................................... 373 8. Manifestações cutâneas na dengue ................ 375 Resumo........................................................................... 376 Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas........................................ 377 1. Introdução................................................................. 378 2. Impetigo e ectima................................................... 378 Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas...................................... 385 1. Hanseníase................................................................386 2. Sífilis............................................................................ 392 3. Sífilis congênita........................................................ 397 Resumo..........................................................................400 Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais................... 401 1. Introdução................................................................ 402 2. Dermatofitoses ...................................................... 402 3. Micoses por leveduras......................................... 406 Resumo........................................................................... 410 Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas....................... 411 1. Introdução..................................................................412 2. Esporotricose............................................................412 3. Cromomicose............................................................413 4. Paracoccidioidomicose......................................... 414 Resumo........................................................................... 418 Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias...........................419 1. Introdução................................................................ 420 2. Leishmaniose.......................................................... 420 3. Escabiose...................................................................424 4. Pediculose.................................................................425 5. Miíase..........................................................................427 6. Tungíase.....................................................................428 Resumo...........................................................................430 Capítulo 8 - Doenças eczematosas..............431 1. Introdução.................................................................432 2. Eczema de contato.................................................432 3. Eczema atópico........................................................436 4. Eczema seborreico.................................................439 5. Eczema numular..................................................... 440 6. Eczema disidrótico................................................ 442 7. Fotoeczemas............................................................ 444 Resumo.......................................................................... 446 Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas .............................447 1. Psoríase..................................................................... 448 2. Pitiríase rósea de Gilbert...................................... 453 3. Pitiríase rubra pilar................................................456 4. Parapsoríases..........................................................458 5. Eritrodermias.......................................................... 460 6. Eritemas figurados.................................................462 Resumo...........................................................................466 Capítulo 10 - Doenças inflamatórias........... 467 1. Doenças papulopruriginosas.............................. 468 2. Doenças bolhosas................................................... 474 3. Doenças de vasos e lesões ulceradas.............. 484 Resumo...........................................................................498 Capítulo 11 - Reações alérgicas e farmacodermias – lato sensu.......................499 1. Introdução................................................................ 500 2. Farmacodermias.................................................... 500 3. Eritema multiforme.............................................. 504 4. Síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica ..................................................505 5. Urticárias...................................................................507 Resumo........................................................................... 510 Capítulo 12 - Medicina interna...................... 511 1. Introdução..................................................................512 2. Sarcoidose..................................................................512 3. Amiloidoses...............................................................514 4. Porfirias......................................................................518 5. Pelagra....................................................................... 522 6. Doenças do colágeno............................................. 524 Resumo.......................................................................... 540 Capítulo 13 - Tumores malignos....................541 1. Pré-malignos.............................................................542 2. Carcinoma basocelular.......................................... 547 3. Carcinoma espinocelular......................................550 4. Melanoma cutâneo................................................ 553 5. Linfomas e leucemias............................................ 557 Resumo...........................................................................562 CASOS CLÍNICOS COMENTÁRIOS Reumatologia............................................................... 565 Dermatologia................................................................ 577 Reumatologia QUESTÕES Reumatologia Cap. 1. Osteoartrite.................................................... 587 Cap. 2. Artrite reumatoide.......................................590 Cap. 3. Artrite idiopática juvenil............................. 595 Cap. 4. Artrites sépticas............................................ 596 Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas.............598 Cap. 6. Febre reumática........................................... 600 Cap. 7. Gota...................................................................602 Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas regionais.......................................................... 604 Cap. 9. Fibromialgia....................................................606 Cap. 10. Vasculites....................................................... 608 Cap. 11. Síndrome de Sjögren.....................................612 Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico.....................614 Cap. 13. Esclerose sistêmica.......................................618 Cap. 14. Síndrome antifosfolípide.............................621 Cap. 15. Dermatopolimiosite e polimiosite...........622 Outros temas................................................................623 Dermatologia Cap. 1. Dermatologia normal................................... 627 Cap. 2. Doenças infectocontagiosas virais..........628 Cap. 3. Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas......................................628 Cap. 4. Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas....................................630 Cap. 5. Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais......................................631 Cap. 6. Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas....................................... 632 Cap. 7. Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias........................ 633 Cap. 8. Doenças eczematosas................................. 635 Cap. 9. Doenças eritematodescamativas............ 636 Cap. 10. Doenças inflamatórias................................638 Cap. 11. Reações alérgicas e farmacodermias – lato sensu......................................................... 641 Cap. 12. Medicina interna.......................................... 644 Cap. 13. Tumores malignos.........................................646 Outros temas................................................................649 Cap. 1. Osteoartrite.....................................................651 Cap. 2. Artrite reumatoide.......................................654 Cap. 3. Artrite idiopática juvenil............................. 659 Cap. 4. Artrites sépticas............................................660 Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas.............662 Cap. 6. Febre reumática............................................666 Cap. 7. Gota...................................................................668 Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas regionais...........................................................670 Cap. 9. Fibromialgia.................................................... 674 Cap. 10. Vasculites........................................................ 677 Cap. 11. Síndrome de Sjögren....................................683 Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico....................685 Cap. 13. Esclerose sistêmica.......................................691 Cap. 14. Síndrome antifosfolípide............................ 695 Cap. 15. Dermatopolimiosite e polimiosite........... 697 Outros temas................................................................698 Dermatologia Cap. 1. Dermatologia normal....................................701 Cap. 2. Doenças infectocontagiosas virais...........701 Cap. 3. Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas......................................702 Cap. 4. Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas...........................................................702 Cap. 5. Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais..................................... 703 Cap. 6. Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas.......................................704 Cap. 7. Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias........................704 Cap. 8. Doenças eczematosas................................. 705 Cap. 9. Doenças eritematodescamativas............706 Cap. 10. Doenças inflamatórias................................ 707 Cap. 11. Reações alérgicas e farmacodermias – lato sensu.........................................................708 Cap. 12. Medicina interna........................................... 710 Cap. 13. Tumores malignos.......................................... 711 Outros temas.................................................................713 Referências bibliográficas.........................................715 CLÍNICA MÉDICA Reumatologia Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli 2 A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune crônica progressiva, com sinovite persistente de grandes e pequenas articulações periféricas, simétrica, nos membros superiores e inferiores, pelo comprometimento inflamatório da membrana sinovial articular. Predomina em mulheres (de 2,5 a 3 vezes), com início durante a 4ª e a 6ª décadas, enquanto nos homens surge durante a 6ª a 8ª décadas. A AR possui início insidioso, acompanhado de sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre baixa. Sintomas específicos, em geral, surgem gradualmente em várias articulações, sobretudo mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simétrica: artralgia inflamatória, que é pior no repouso, com melhora ao movimento, edema e espessamento articular, além de rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora). Acomete, caracteristicamente, pequenas articulações de mãos (metacarpofalangianas e interfalangianas proximais), punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros, em geral nessa ordem de aparecimento (de pequenas para grandes). À medida que a doença evolui, há atrofia de músculos interósseos, desvio ulnar das metacarpofalangianas, desvio radial e, posteriormente, volar do punho. Nos quirodáctilos, pode haver deformidades “em pescoço de cisne”, ou dedos “em botoeira”, polegar em “Z”; o nervo mediano também pode ser acometido e gerar síndrome do túnel do carpo. Nos pés, as articulações mais acometidas são as metatarsofalangianas, podendo resultar em hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé. O joelho desenvolve hipertrofia sinovial, derrame articular crônico e frouxidão ligamentar. Na coluna, o acometimento geralmente é cervical alto e, na maioria dos casos, assintomático, sendo que, quando de longa duração, pode ocorrer subluxação atlantoaxial (desvio entre a 1ª e a 2ª vértebras cervicais). Acometimento extra-articular é visto como nódulos reumatoides (estruturas periarticulares, superfícies extensoras ou áreas expostas à pressão mecânica), vasculite reumatoide (mononeurite múltipla, úlceras cutâneas, necrose dérmica), manifestações pleuropulmonares (pleurite, fibrose intersticial, nódulos), manifestações cardíacas (pericardite), manifestação hematológica (anemia de doença crônica) e acometimento ocular (ceratoconjuntivite seca, uveíte e episclerite). Não existe marcador diagnóstico específico para AR. O fator reumatoide e o anti-CCP podem ter significado prognóstico, pois pacientes com títulos elevados tendem a ter doença articular mais grave e progressiva, associada a manifestações extra-articulares. Outros anticorpos inespecíficos podem estar presentes, como fator antinúcleo e p-ANCA, além de anemia normocrômica normocítica e VHS aumentada. No raio x, sinais precoces são edema de partes moles, osteopenia justa-articular e cistos subcondrais em articulações clássicas. Para o diagnóstico, podem-se utilizar critérios ACR/EULAR (2010), em que é obrigatória a presença de sinovite clínica definida, em pelo menos 1 articulação, associada à soma de fatores como acometimento articular, sorologia, duração e provas inflamatórias. O diagnóstico diferencial inclui osteoartrite, artrite reativa, artrite psoriásica, gota tofácea, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, pseudogota etc. As metas do tratamento são alívio da dor, redução da inflamação, proteção das estruturas articulares, preservação articular e controle de envolvimento sistêmico. Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs) têm ação analgésica e anti-inflamatória, mas não alteram o curso da doença nem previnem destruição articular. Corticosteroides são usados no controle da dor e inflamação (enquanto se aguarda o efeito das Drogas Modificadoras do Curso da Doença – DMCDs), sempre em baixas doses (até 15mg/d de prednisona, ou equivalente), pelo menor tempo possível. As DMCDs são as drogas de escolha, pois reduzem e previnem dano articular. Metotrexato é droga de escolha no início, pela ação rápida, em relação aos demais da classe. Quando há falha no tratamento exclusivo com DMCDs, podem-se introduzir os agentes biológicos, sendo agentes anti-TNF-alfa primeiramente usados (etanercepte, infliximabe, adalimumabe); não havendo melhora, substituir por outros como rituximabe (anti-CD20), abatacepte ou tocilizumabe. Ao tratamento medicamentoso se deve associar fisioterapia e, em alguns casos, cirurgia para liberação articular. E a síndrome de Felty é uma doença rara, que tem como tríade AR, neutropenia e esplenomegalia. É mais prevalente entre mulheres e na faixa etária da 5ª à 7ª décadas, em portadoras de AR de longa duração, com importante destruição articular, com manifestações extra-articulares exuberantes. A mortalidade está acima de 36% em 5 anos devido às infecções recorrentes (sobretudo quando leucócitos <500 células/mm3). O metotrexato associado a corticosteroide (>30mg/d) tem sido utilizado com bons resultados. Artrite reumatoide 42 R3 CLÍNICA MÉDICA - REUMATOLOGIA desenvolvendo síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano), com parestesias na face palmar das mãos, poupando o lado medial do 4º e 5º quirodáctilos, mas com possível compressão do nervo ulnar (síndrome do canal de Guyon) e do túnel do tarso. Tenossinovites, com inflamação dos tendões e das suas bainhas sinoviais, são comuns também nas mãos, principalmente no dorso, e podem ser um achado inicial. A persistência da inflamação pode levar a roturas de tendões com grande perda funcional. Cistos sinoviais podem ocorrer perto de qualquer articulação acometida, por herniação da membrana sinovial através da cápsula articular sob pressão de líquido sinovial e deformidades que alteram os vetores articulares, como acontece principalmente no dorso dos punhos e das mãos e no joelho, no caso do cisto de Baker. Figura 1 - Sinovite (inflamação) da articulação interfalangiana proximal do 2º quirodáctilo direito (dedo “em fuso”) Figura 2 - Mão reumatoide: atrofia da musculatura interóssea, dedos “em pescoço de cisne” (3º a 5º) e espessamento sinovial de metatarsofalangianas e punho, e polegar “em Z”, pela subluxação da 1ª metacarpofalangiana Figura 4 - Deformidade em extensão das interfalangianas proximais e em flexão das interfalangianas distais, caracterizando dedos “em pescoço de cisne” em paciente com artrite reumatoide: notar aumento de volume das metacarpofalangianas Figura 3 - Mão reumatoide: atrofia da musculatura interóssea e cisto sinovial no dorso da mão direita “em dorso de camelo” Figura 5 - Deformidade “em botoeira”, por hiperextensão da metacarpofalangiana e flexão da interfalangiana proximal Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença rara, com maior incidência em mulheres entre 30 e 50 anos. O diagnóstico é realizado com a presença de critério maior (alterações cutâneas esclerodérmicas próximo às metacarpofalangianas), ou 2 ou mais critérios menores (esclerodactilia, úlceras digitais ou pitting scars e fibrose pulmonar bibasal). Na forma difusa, o espessamento cutâneo ocorre no tronco e nas extremidades proximais, podendo também acometer a face e a porção distal dos membros, estando mais associada a fibrose pulmonar e anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl-70). Na forma limitada, há espessamento cutâneo limitado a membros distalmente aos cotovelos e joelhos, estando mais associada a hipertensão pulmonar e anticorpo anticentrômero (ACA), e síndrome CREST (C – Calcinose; R – Raynaud; E – dismotilidade Esofágica; S – eSclerodactilia; e T – Telangiectasias), com diagnóstico na presença de 3 ou mais critérios, tendo relação alta com ACA. Há, ainda, esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele, como morfeia, esclerodermia linear ou face (lesão “em golpe de sabre”). Sintomas iniciais são inespecíficos e incluem Fenômeno de Raynaud (FRy), fadiga e sintomas musculoesqueléticos, que duram por semanas e meses, sendo que o 1º sinal clínico que sugere diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da mão. FRy ocorre, na maioria das vezes, desencadeado por temperaturas frias ou estresse emocional, gerando contratura da musculatura das artérias digitais e pré-capilares, com palidez cutânea, cianose, hiperemia reativa, promovendo lesões cutâneas típicas (geradas pela isquemia): reabsorção de polpas digitais, pitting scars, reabsorção óssea e perda de falanges. A esclerose possui 3 fases: edematosa, fibrótica e atrófica. O acometimento pulmonar é a principal causa de mortalidade, sendo que pacientes com a forma difusa da ES têm maior risco de doença intersticial pulmonar (anti-Scl-70), enquanto aqueles com a forma limitada têm maior risco de hipertensão pulmonar (ACA positivo). O aparelho digestório é o 2º mais atingido depois da pele. Podem ocorrer artralgias e mialgias inespecíficas, sendo artrite das mãos e dos punhos, simétrica, não erosiva e responsiva a terapia com imunossupressores. Pode haver, ainda, osteólise ou reabsorção de extremidades ósseas distais. A crise renal esclerodérmica caracteriza-se por hipertensão arterial acelerada com perda da função renal, proteinúria e hematúria microscópica. Inibidores da enzima conversora de angiotensina devem ser rapidamente instituídos. Nos exames complementares, pesquisa do fator antinúcleo é indispensável (positiva em 95%, porém inespecífico), além de anti-Scl-70, ACA e os anti-RNA polimerase. Outros exames, para acompanhamento, são: Esôfago–Estômago–Duodeno, pHmetria e endoscopia digestiva alta, prova de função pulmonar completa, tomografia computadorizada de alta resolução, ecocardiograma, eletrocardiograma e cateterismo cardíaco direito, para acometimentos pulmonar e cardíaco. Não existe tratamento específico para a doença, sendo medidas gerais e medicamentos sintomáticos o mais recomendado. Medidas gerais, como proteção das extremidades contra o frio, fisioterapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar a progressão das deformidades e estados de contratura. 13 Esclerose sistêmica 298 R3 CLÍNICA MÉDICA - REUMATOLOGIA Figura 15 - Espessamento cutâneo e retração da pele dorsal dos dedos (esclerodactilia), com contratura em flexão de interfalangianas proximais e distais Figura 16 - Espessamento cutâneo no dorso das mãos (proximal às metacarpofalangianas), posição de contratura dos dedos pela esclerodactilia, hipopigmentação sobre as articulações e úlceras de tração sobre a 3ª metacarpofalangiana e a 2ª interfalangiana proximal da mão direita Figura 17 - Afinamento dos lábios e redução da rima oral A pele ainda pode apresentar alterações de coloração, tanto hiper como hipopigmentações. É comum a lesão “em sal e pimenta” (Figura 18), com áreas alternadas de hipopigmentação e hiperpigmentação. As telangiectasias são outro achado característico, principalmente em pacientes com ES limitada, sobretudo aqueles com síndrome CREST. São mais comuns em mãos, rosto, pescoço e dorso e infrequentes nos membros inferiores. O maior problema que causam é cosmético. Podem acometer inclusive a língua e outras mucosas (Figuras 19 e 20), e CLÍNICA MÉDICA Dermatologia Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Este capítulo aborda temas básicos da Dermatologia: anatomia, fisiologia, lesões elementares e cicatrização. Quanto a anatomia e fisiologia, a pele apresenta 3 camadas distintas, denominadas epiderme, derme e hipoderme. A primeira, formada pelos queratinócitos, é a camada superficial em contato com o ambiente, sendo subdividida em basal (mais profunda), espinhosa, granulosa e córnea (a mais externa/superficial). A derme é um tecido conectivo denso, composto de colágeno, elastina e glicosaminoglicanos, sendo a porção mais superficial a derme papilar, e a profunda, a reticular. Já a hipoderme é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fibrosos que contêm o maior plexo vascular que nutre a pele. As lesões elementares, por sua vez, foram aqui didaticamente divididas em lesões planas, elevadas, coleções líquidas, deprimidas e lineares. Já a cicatrização compreende um processo dinâmico de reparação tecidual e possui fases inflamatória, proliferativa e de remodelação. Havendo distúrbios em alguma dessas fases, temos as cicatrizes hipertróficas e os queloides. 1 Dermatologia normal 350 R3 CLÍNICA MÉDICA - DERMATOLOGIA a) Mácula e mancha Mácula é uma lesão plana, menor do que 1cm, sem alteração de relevo ou de textura, apenas mudada na coloração (qualquer tonalidade mais clara ou escura do que a pele normal); a mancha teria as mesmas características, porém sendo maior do que 1cm. A mácula pode ser eritematosa, devido à vasodilatação; acastanhada, em razão da melanina; arroxeada, pelo extravasamento de sangue etc. b) Poiquilodermia Figura 9 - Mácula: lesão plana, sem alteração de relevo ou de textura Área delimitada em que são encontradas atrofia discreta, hiperpigmentação acastanhada e telangiectasias. Acomete predominantemente o pescoço e a face de forma simétrica, poupando a área encoberta pelo mento, sendo sua ocorrência associada a predisposição genética, exposição cumulativa ao sol, processo de envelhecimento e fatores hormonais. Figura 10 - Poiquilodermia: atrofia + telangiectasias + hiperpigmentação c) Equimoses Mácula causada pelo extravasamento de sangue/hemácias, maior do que 1 cm, sem alteração de volume. Figura 11 - Equimoses e púrpuras: o mesmo que máculas, porém violáceas d) Petéquia Uma equimose puntiforme (<1cm). Figura 12 - Petéquias isoladas e agrupadas Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Neste capítulo, serão abordados temas de medicina interna, porém com manifestações dermatológicas, como a sarcoidose, a amiloidose, porfirias e colagenoses. A sarcoidose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela formação de granulomas em qualquer tecido orgânico, entretanto com preferência por 3 acometimentos distintos: cutâneo, ocular e pulmonar (incluindo a linfadenopatia hilar). O acometimento cutâneo pode ser inespecífico, representado pelo eritema nodoso ou específico, por meio do lúpus pérnio, da sarcoidose papulosa, da sarcoidose cicatricial e da sarcoidose do couro cabeludo. A biópsia da pele ou do tecido pulmonar é o exame padrão-ouro, apresentando 2 características importantes: a presença de granulomas de células epitelioides com poucos linfócitos e células gigantes multinucleadas (chamados de “granulomas nus”) e os corpos asteroides (figuras eosinofílicas nos histiócitos). O melhor tratamento é feito com corticosteroides, sendo sistêmicos nos casos com comprometimentos mais graves. As amiloidoses são doenças em que ocorre depósito de substância proteica; acometem qualquer tecido, gerando disfunções dos órgãos afetados. Existem formas localizadas (macular, líquen amiloidótico e nodular) e sistêmicas nas suas formas primárias e secundárias (associada a mieloma múltiplo). Na forma sistêmica, a biópsia da lesão de pele deve ser corada com o vermelho-congo. Na coloração de rotina com hematoxilina-eosina, em alguns casos, podem-se ver concentrações homogêneas de material eosinofílico amorfo. No tratamento são utilizados esquemas imunossupressores e quimioterápicos em combinação. A associação a melhores resultados foi de prednisona e melfalana. Já as porfirias formam um grupo de doenças de origem metabólica associadas a várias deficiências enzimáticas no metabolismo do grupo heme, o que resulta em superprodução/acúmulo de produtos tóxicos. Basicamente, podemos classificá-las em porfirias agudas e crônicas (predomínio das manifestações dermatológicas). Entre as alterações cutâneas, estão fotodano, lesões bolhosas principalmente em áreas fotoexpostas e de trauma (fragilidade cutânea), lesões esclerodermiformes (cicatriciais) e hipertricose. Para o diagnóstico, devem-se pesquisar porfirinas na urina de 24 horas, e a histopatologia das bolhas mostra a clivagem subepidérmica e poucas células inflamatórias. O tratamento visa à redução dos níveis do heme, o que é obtido por meio das flebotomias, cujo objetivo é manter a hemoglobina por volta de 12g/dL. Dentre as colagenoses, destaca-se o lúpus eritematoso sistêmico, uma doença reumatológica com espectro variando por meio das 3 formas clínicas principais: lúpus cutâneo crônico, lúpus subagudo e lúpus sistêmico, este último a forma principal da doença. O lúpus sistêmico é a forma que acomete vários órgãos; dentre as suas lesões mais características, o rash malar “em asa de borboleta” se destaca. São placas eritematosas, pouco infiltradas, mas edemaciadas, distribuídas como uma máscara no centro facial. Outras lesões possíveis são de urticária, vasculite, púrpuras palpáveis, lesões bolhosas, além das lesões de lúpus crônico e subagudo já descritas. As lesões mucosas se manifestam como ulcerações no palato ou na mucosa jugal. As lesões do couro cabeludo, por sua vez, podem ser discoides cicatriciais ou na forma de alopecia difusa não cicatricial. O diagnóstico se baseia em critérios clínicos e laboratoriais, e o tratamento, em imunossupressores como a prednisona, o metotrexato e a azatioprina. 12 Medicina interna mediciNa iNterNa semanas, mas pode ser abreviada com o uso de anti-inflamatórios e corticosteroides sistêmicos. Figura 1 - Sarcoidose e a síndrome de Löfgren Figura 2 - Eritema nodoso: lesões eritematosas e equimóticas sobrelevadas na região anterior da tíbia de aspecto contusiforme Tabela 1 - Manifestações específicas da sarcoidose Lúpus pérnio Caracteriza-se por placas infiltradas, eritematovioláceas, de superfície levemente descamativa, que surgem na face (nariz, bochecha e orelhas) lembrando a “asa de borboleta” do lúpus eritematoso sistêmico. Quando comprimidos, as placas e os nódulos assumem coloração que lembra “geleia de maçã”. Sarcoidose papulosa Contém pápulas e pequenos nódulos de coloração eritematoviolácea, com predomínio na face e nas extremidades; são idênticas às placas do lúpus pérnio, porém com menor tamanho. Sarcoidose cicatricial Os nódulos são semelhantes aos da forma papulosa, mas surgem sobre cicatriz antiga. Sarcoidose do couro cabeludo Pode levar a áreas de alopecia cicatricial com aspecto atrófico e irreversível. Figura 3 - Exemplo de lúpus pérnio 513 CLÍNICA MÉDICA Reumatologia e Dermatologia CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS C ON Ú DO M ED Caro leitor, Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. REUMATOLOGIA 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 1. Uma paciente de 32 anos procura frequentemente posto de saúde e pronto-socorro devido a dor abdominal. Tem antecedente de tabagismo e nega etilismo. O quadro é recorrente há vários anos, sendo muitas vezes uma dor vaga, incaracterística, com diarreia intermitente e sem tenesmo. Ocasionalmente, após alimentar-se, ocorre distensão abdominal, náusea, vômito e febre baixa e a dor passa a localizar-se no quadrante inferior direito do abdome. Nos últimos meses perdeu alguns quilos e passou a apresentar dor lombar, lesão progressiva em membro inferior direito e dor ocular (vide Figuras). Exame físico: abdome doloroso, sem visceromegalias. Toque retal e retossigmoidoscopia normais. Foi submetida a apendicectomia na infância. Hemoglobina = 8,5g/dL, VHS e proteína C reativa aumentados. b) Qual é a principal hipótese para a dor ocular? 2014 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA 2. Uma paciente idosa, portadora de osteoporose, em uso de alendronato e vitamina D, refere que ingere 1 copo de leite desnatado (200mL) e 1 fatia de queijo branco fresco por dia. Quantos copos de leite desnatado (200mL) são necessários para complementar a necessidade diária de cálcio desta paciente? a) Considere que ela não ingere nenhuma outra fonte de cálcio. a) Qual é a principal hipótese para a lombalgia? R3 Casos Clínicos TE CE C ON L L Reumatologia e Dermatologia Ú DO M ED CE Casos Clínicos TE DERMATOLOGIA 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 28. Uma mulher de 32 anos procura frequentemente posto de saúde e pronto-socorro devido a dor abdominal. Tem antecedente de tabagismo e nega etilismo. O quadro é recorrente há vários anos, sendo muitas vezes uma dor vaga, incaracterística, com diarreia intermitente e sem tenesmo. Ocasionalmente, após alimentar-se, ocorre distensão abdominal, náusea, vômito e febre baixa e a dor passa a localizar-se no quadrante inferior direito do abdome. Nos últimos meses perdeu alguns quilos e passou a apresentar dor lombar, lesão progressiva em membro inferior direito e dor ocular (vide Figuras a seguir). Exame físico: abdome doloroso, sem visceromegalias. Toque retal e retossigmoidoscopia normais. Foi submetida a apendicectomia na infância. Hemoglobina = 8,5g/dL, VHS e proteína C reativa aumentados. 577 a) Qual foi o provável fator desencadeante do quadro intraoperatório? b) Qual é a relação entre a urticária desencadeada por alimentos e o quadro intraoperatório? c) A paciente recebeu 3 doses de epinefrina intramuscular e expansão volêmica vigorosa na tentativa de reversão do quadro de choque, sem resposta. Qual é a conduta neste momento? a) Qual é a principal hipótese para a lesão no membro inferior? 2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA 30. Cite o sedativo ou analgésico responsável pelo evento a seguir: a) Paciente em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva evolui com urticária, prurido e broncoespasmo. 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 29. Uma enfermeira de 32 anos, submetida a colecistectomia, apresentou no período intraoperatório eritema generalizado e hipotensão (PA = 80x30mmHg). Já havia sido submetida a 2 cesarianas (a última há 5 anos) sem intercorrências. Há 6 meses, quadro de urticária aparentemente desencadeada pela ingestão de mandioca, kiwi e abacaxi. 2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA 31. Uma paciente de 40 anos apresenta, há 4 meses, rash cutâneo nos membros inferiores e, há 1 ano, fenômeno R3 Casos Clínicos reumatologia e dermatologia f) Qual é o tratamento? MEDCEL 33. N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora autônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente de Rondônia há 30 anos, vem ao consultório com queixa de fraqueza generalizada há 1 semana, com presença de dor localizada na região toracodorsal esquerda de intensidade 7 em 10, refratária a analgesia. Apresentou, nesse período, episódios de febre não aferida. Relata que há 3 dias, no local da dor, surgiu vermelhidão e que há 1 dia apareceram “bolinhas” nessa mesma área (Figura). Nega demais alterações sistêmicas. Ao exame dermatológico, observaram-se lesões vesiculares múltiplas, algumas confluentes em base eritematosa que acompanha um dermátomo na região toracodorsal no hemicorpo à esquerda. Observam-se algumas lesões com superfície coberta por crostas melicéricas: 579 b) Cite 1 exame ambulatorial inicial para confirmação do quadro. c) Qual é a principal complicação que pode surgir? d) Qual é o tratamento indicado? RESPOSTAS REUMATOLOGIA a) Quais são o provável diagnóstico e o agente envolvido? Caso 1 a) Sacroileíte/espondiloartropatia enteropática. A paciente apresenta enteroartropatia, ou seja, artrite associada a doença inflamatória intestinal. A mesma apresenta quadro intestinal de diarreia, dor abdominal, febre, lombalgia inflamatória, pioderma gangrenoso e provas de atividade inflamatórias alteradas. R3 Casos Clínicos reumatologia e dermatologia 584 sic R3 reumatologia e dermatologia b) Um processo estressante desencadeou a gota. Os níveis de ácido úrico muitas vezes são normais durante crise aguda, e ele não deve ser utilizado como um teste de diagnóstico. Caso 22 a) Esta paciente tem TTPA prolongado, trombocitopenia, anticardiolipina fortemente positivo e anticoagulante lúpico positivo. Embora não tenha antecedente de tromboses, ela está em alto risco de desenvolver síndrome antifosfolípide. Pacientes como essa são de alto risco para hipercoagulabilidade, e não devem ser administrados produtos contendo estrogênio devido ao aumento do risco de trombose. Ela deve ser aconselhada a utilizar método de barreira, pílula de progesterona ou dispositivo intrauterino. No lúpus eritematoso sistêmico, recomenda-se que sejam evitados contraceptivos contendo estrogênio em pacientes com doença vascular, nefrite, ou anticorpo antifosfolípide positivo. Caso 23 a) Artrite gonocócica disseminada. A paciente tem a clássica artrite-dermatite, caracterizada por tenossinovite e vesículas purulentas. O quadro é mais comum em mulheres e tipicamente ocorre próximo ao período menstrual. O diagnóstico é estabelecido pela cultura (hemocultura, cérvice, uretra, reto, faringe ou líquido sinovial). A paciente e seu parceiro também devem ser submetidos a testes para clamídia. Caso 27 a) Erosões (“em saca-bocado”) na 2ª, na 3ª e na 4ª interfalangianas distais das mãos. b) O diagnóstico mais provável é gota, devendo-se lembrar o diferencial com osteoartrite erosiva e artrite psoriásica. DERMATOLOGIA Caso 28 a) O pioderma gangrenoso é uma doença autoimune que se enquadra nas dermatoses neutrofílicas e frequentemente vem associado a outras doenças autoimunes. A lesão clássica é uma úlcera extensa, de bordas infiltradas, eritematovioláceas, subminadas, com fundo necrótico e tecido de granulação. São profundas e atingem a derme e o tecido subcutâneo, podendo aparecer em qualquer porção do corpo. Também há um fenômeno a ele relacionado, que é chamado de patergia – surgimento da lesão em um ponto onde houve trauma. Responde bem ao uso de corticoides e/ou outros imunossupressores. Caso 29 a) Látex presente nas luvas cirúrgicas ou equipamentos. b) O tratamento requer cefalosporina intravenosa (ceftriaxona) até melhora clínica, seguida de cefalosporina oral. b) Antígenos comuns entre o látex e os alimentos citados, também chamada de reação cruzada. Caso 24 c) Epinefrina intravenosa. a) Biópsia de artéria temporal bilateral de 4 a 6cm. Este idoso tem sintomas clássicos de arterite temporal, cefaleia e claudicação de mandíbula com VHS marcadamente elevada. A biópsia de 1cm é inadequada, sendo que a de 4 a 6cm aumenta a sensibilidade do método. A arterite temporal em geral responde de forma satisfatória a altas doses de prednisona, e o não tratamento adequado leva ao risco de arterite óptica, com amaurose irreversível. Caso 30 Caso 25 a) Granulomatose com poliangiite (Wegener). R3 Casos Clínicos b) Este paciente apresenta sinusite recorrente, doença inflamatória ocular e lesão cavitária pulmonar típicas de granulomatose de Wegener. O diagnóstico definitivo é dado pela presença de granulomas não caseosos na biópsia. Testes sorológicos incluem a presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA-c), que têm sensibilidade de 60 a 88%. Anticorpos antiproteinase 3 são altamente sensíveis na granulomatose de Wegener (90%). Outras características incluem estenose subglótica, glomerulonefrite pauci-imune, mononeurite múltipla e artrite. Nesta paciente, por conta da lesão cavitária pulmonar, devem-se excluir sempre causas infecciosas (especialmente tuberculose) antes de instituir a terapia imunossupressora. Caso 26 a) Fusão (anquilose) de articulação sacroilíaca direita. b) O diagnóstico mais provável, neste caso, é espondilite anquilosante. a) Normalmente são os analgésicos opioides derivados da morfina que promovem degranulação direta dos mastócitos, levando a quadro de urticária aguda e angioedema. Caso 31 a) Considerando que a biópsia foi realizada na lesão purpúrica dos membros inferiores, deveremos encontrar um infiltrado misto na derme e a presença de vasculite leucocitoclástica (agressão da parede dos vasos por polimorfonucleares), além de extravasamento de hemácias na derme. Toda púrpura palpável é indício de vasculite franca. Caso 32 a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos membros inferiores. b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite; o eritema nodoso é o diagnóstico etiológico. Cerca de 50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anticoncepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possibilidades. c) - Hemograma com contagem de plaquetas; - Biópsia da lesão cutânea; - Proteína purificada derivada; - Raio x de tórax. Reumatologia Osteoartrite 2015 - SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA 1. Com relação à osteoartrite, assinale a alternativa correta: a) no acometimento das coxofemorais, a cabeça do fêmur migra em direção ao acetábulo, indicando perda da cartilagem. A migração superior ocorre em 15% dos casos, principalmente em homens, tendendo a ser simétrica, e associa-se à displasia congênita da cabeça femoral b) os fármacos de ação lenta incluem diacereína, sulfato de condroitina, sulfato de glicosamina, estratos não saponificados de soja e abacate, hialuronato e cloroquina. Esses fármacos devem ser sempre usados para a restauração da integridade da cartilagem articular, perdida nessa doença c) a síndrome de Milwaukee é uma doença degenerativa do ombro com a presença de cristais de fosfato básico de cálcio, colágeno particulado, elevação da colagenase e atividade de proteases no líquido sinovial d) é uma doença que se caracteriza por alterações da estrutura cartilaginosa de origem genética, havendo pouca ou nenhuma correlação com outros fatores, como distúrbios endócrino-metabólicos, sinovite inespecífica, sinovite hiperplásica, ação enzimática decorrente da presença de cristais e acúmulo de produtos bioquímicos Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA 2. Um homem de 65 anos apresenta-se com quadro de dor no joelho direito de 2 anos de evolução. A dor é caracteristicamente mecânica, sem rigidez matinal e que piora muito ao subir e descer escadas. Ao exame físico, o joelho direito está aumentado de volume, sem aumento da temperatura local, com discreta restrição à extensão total e com sensação de crepitação e dor à mobilização passiva. O paciente traz radiografia que mostra diminuição assimétrica do espaço articular, esclerose do osso subcondral e osteófitos no platô tibial. O paciente relata que consegue desempenhar suas tarefas da vida diária só com o uso constante de ibuprofeno 600mg 3x/d e lhe pergunta se pode continuar com esse esquema de tratamento. Assinale a alternativa correta: a) os fatores de risco mais importantes para lesão gastrintestinal por ibuprofeno incluem sintomas dispépticos atuais, história pregressa de úlcera péptica, idade acima de 60 anos e uso concomitante de corticosteroides b) o uso de anti-inflamatórios da classe seletiva para COX-2 (coxibes) diminui o risco de lesão gastrintestinal e renal em pacientes que devem usar essa classe por longo prazo c) o uso de anti-inflamatórios tópicos apresenta menor eficácia do que os sistêmicos, mas com menor risco de efeitos colaterais d) a prevenção da lesão gastrintestinal no uso crônico de anti-inflamatórios é preferencialmente feita com bloqueadores dos receptores H-2 em altas doses e) pacientes que usam ácido acetilsalicílico em baixas doses, quando necessitam de anti-inflamatórios, devem receber de preferência coxibes, sem a necessidade de proteção gástrica adicional Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - AMP - CLÍNICA MÉDICA 3. Um paciente de 53 anos procura atendimento por dor e aumento do volume articular no joelho direito, com cerca de 6 meses de evolução. A dor ocorre principalmente ao deambular, com alívio parcial ao repouso. Tem história de obesidade e hipotireoidismo. Ao exame, apresenta crepitação e aumento de volume difuso do joelho direito, com derrame articular discreto, sem outra alteração articular. Considerando a hipótese diagnóstica principal, na análise do líquido sinovial, é esperado encontrar: a) viscosidade normal b) contagem de polimorfonucleares >50.000/μL c) aspecto purulento d) glicose <20mg/dL e) cristais com birrefringência negativa Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - PUC-RS - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 4. Quais são as articulações tipicamente acometidas na artrose primária generalizada? a) metacarpofalangianas, mediotársicas, da coluna lombar b) interfalangianas distais de mãos e joelhos, da coluna cervical Reumatologia - R3 Questões Questões Dermatologia Dermatologia normal 2015 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA 233. Com relação à morfologia das lesões cutâneas, analise as afirmativas a seguir: I - Bolha é uma lesão circunscrita e elevada contendo fluido seroso límpido ou hemorrágico no seu interior, >2cm de diâmetro, como o herpes-simples. II - Pústula é uma vesícula contendo exsudato purulento no seu interior, como a foliculite. III - Pápula é uma elevação sólida ou cística <1cm de diâmetro, como a acne. IV - Urtica é uma elevação circunscrita, achatada e firme, com uma margem bem demarcada e palpável, como a urticária. V - Placa é uma lesão elevada >1cm de diâmetro, como a psoríase. Está(ão) correta(s): a) I, II, III, IV, V b) I, III c) somente V d) II, III, IV, V e) II, IV, V Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UEPA - CLÍNICA MÉDICA 234. Uma paciente de 50 anos, menopausada, chega a um consultório dermatológico com queixa de vermelhidão, sensação de calor e prurido na face, além do aparecimento de lesões “acneicas” nessa mesma região há cerca de 6 meses, de forma recorrente e que se exacerbam após períodos de estresse. Ao exame físico, evidenciavam-se eritema com telangiectasias em região de bochechas, nariz e queixo e algumas pápulas isoladas na bochecha e no nariz. Não se viam comedões. O diagnóstico deve ser de: a) acne da mulher adulta b) dermatite lúpica c) rosácea d) dermatite atópica e) rubéola Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - AMP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 235. Com relação à terminologia descritiva da morfologia de lesões cutâneas individuais, considere as alternativas a seguir e assinale a correta: a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme, podendo acometer a hipoderme e tecidos subjacentes b) dermatite de contato se manifesta a lesão tipo bolha c) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, com fluido seroso claro ou hemorrágico de menos de 1cm de diâmetro d) nódulo é a elevação firme, circunscrita e achatada da pele, com margens palpáveis e bem demarcadas e) ictiose se manifesta com lesão tipo placa e urtica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2008 - AMP - CLÍNICA MÉDICA 236. Assinale a alternativa correta com relação à associação entre a categorização morfológica das lesões e das doenças cutâneas: I - Lesões vesiculosas II - Lesões pigmentadas III - Lesões descamativas IV - Lesões bolhosas V - Lesões pustulosas A - Acne vulgar, candidíase B - Herpes-simples, disidrose C - Impetigo, pênfigo D - Lentigo, nevo halo E - Psoríase, líquen simples a) I-D, II-B, III-E, IV-A, V-C b) I-B, II-D, III-E, IV-C, V-A c) I-C, II-D, III-E, IV-A, V-B d) I-B, II-E, III-D, IV-A, V-C e) I-A, II-C, III-E, IV-D, V-B Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2008 - UEL - CLÍNICA MÉDICA 237. Com relação à definição das lesões elementares da pele e seus exemplos, é correto afirmar que: a) atrofia é espessamento da pele de coloração clara, tendo como exemplos o queloide e a psoríase b) liquenificação é a perda de substância de superfície plana e regular, tendo como exemplos as dermatites agudas e a hanseníase Dermatologia - R3 Questões Questões Reumatologia Osteoartrite Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O acometimento das coxofemorais é mais comum no sexo masculino. A migração superior ocorre em 78% dos casos. A displasia acetabular é mais frequente nas mulheres. b) Incorreta. Os fármacos citados, considerados fármacos de ação lenta, constituem opção ao uso de analgésicos e anti-inflamatórios para o alívio dos sintomas e melhora da funcionalidade. Faltam evidências definitivas do seu uso para deter ou reverter o processo de doença. c) Correta. d) Incorreta. A osteoartrite resulta de um dano na cartilagem articular induzida por uma complexa inter-relação de fatores genéticos, metabólicos, bioquímicos e mecânicos. Gabarito = C Questão 2. A questão descreve o caso de um paciente de 65 anos com osteoartrite de joelho direito e uso crônico de anti-inflamatório. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Os fatores de risco para lesão gastrintestinal por AINEs são: definitivos – idade >65 anos, doença ulcerosa prévia, AINEs em dose alta ou associação, uso concomitante de anticoagulantes e/ou corticoides e doença sistêmica de base grave; possíveis: tabagismo, etilismo e Helicobacter pylori. b) Incorreta. O uso de anti-inflamatórios da classe COX-2 possui risco de lesão gastrintestinal reduzido em relação à classe COX-1. Porém, os efeitos adversos renais são semelhantes nas 2 classes. Tal fato é explicado devido à isoforma COX-2 ser expressa de forma induzida na mucosa gastrintestinal e de forma constitutiva no rim, enquanto a COX-1 é expressa de forma constitutiva nesses 2 sítios. c) Correta. É explicada pela menor absorção da forma tópica d) Incorreta. A prevenção de lesão gastrintestinal no uso crônico de AINEs é realizada, Preferencialmente, com inibidores da bomba de prótons ou misoprostol. e) Incorreta. Em pacientes em uso de baixas doses de AAS® e AINEs (classe COX-1 ou 2), o uso de inibidores da bomba de prótons ou misoprostol está indicado. Gabarito = C Questão 3. Trata-se de um caso de osteoartrose de joelho, quadro caracterizado por dor crônica exacerbada ao esforço e com melhora ao repouso associado à presença de crepitação ao exame físico. Além disso, é importante notar a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de osteoartrose: idade, obesidade e hipotireoidismo. Analisando as alternativas: a) Correta. Como não se trata de líquido sinovial infeccioso, a viscosidade será normal. b) Incorreta. Valores acima de 50.000 sugerem artrite séptica. c) Incorreta. Aspecto purulento também está presente na artrite séptica. d) Incorreta. O consumo de glicose também sugere artrite séptica. e) Incorreta. A birrefringência negativa está presente nos casos de gota. Gabarito = A Questão 4. Na osteoartrite generalizada primária, as articulações mais acometidas são: interfalangianas distais de mãos, coluna cervical e lombar, quadris, 1ª articulação carpometacarpiana da mão (seu acometimento é chamado de rizartrose), joelhos, 1ª articulação metatarsofalangiana. Gabarito = B Questão 5. Nesse caso, temos um paciente com quadro de dor articular de longa data com agudização há 2 dias, apresentando artrite de tornozelo, hipertensão, disfunção renal e hiperuricemia, caracterizando um quadro agudo de gota. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O alopurinol nunca deve ser iniciado durante uma crise de gota. Alteração súbita nos níveis sérios de ácido úrico podem induzir ou exacerbar uma crise. b) Incorreta. A hidroclorotiazida diminui a excreção de ácido úrico, portanto não deve ser usada em pacientes com gota. AINH é contraindicado devido à insuficiência renal que o paciente apresenta. c) Correta. Prednisona é a droga de escolha a pacientes com crise de gota com contraindicação ao uso de AINHs. Losartana é o anti-hipertensivo de escolha àqueles com gota, pois funciona como uricosúrico. Colchicina pode ser utilizada nas crises e em seguida mantida em doses menores, para evitar novos episódios de exacerbação, porém, como o paciente possui insuficiência renal, essa droga deve ser utilizada com cautela. Reumatologia - R3 Comentários Comentários Dermatologia Dermatologia normal Questão 233. Somente a 1ª está incorreta, pois o tamanho deve ser menor do que 1cm. As demais podem ser aproveitadas para o estudo. Gabarito = D Questão 234. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A acne da mulher adulta não tem telangiectasias. b) Incorreta. O lúpus não tem lesões acneicas. c) Correta. A rosácea lembra o quadro de acne, porém, em faixa etária mais elevada, as telangiectasias faciais são bem exuberantes, o que leva a eritema facial característico e dá nome à doença. As demais características são comuns e podem ser assimiladas no estudo. d) Incorreta. Dermatite atópica tem quadro eczematoso em dobras. e) Incorreta. Rubéola cursa com exantema generalizado. Gabarito = C Questão 235. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Erosão é uma perda superficial, podendo chegar, no máximo, à derme superficial e não à hipoderme. b) Incorreta. Pode ter bolhas, mas não é o típico (placas, eritema e descamação, sim). c) Correta. A bolha é maior que 1cm. d) Incorreta. Se o nódulo é elevado, não pode ser achatado. e) Incorreta. Manifesta-se com descamação ictiosiforme (tipo escamas de peixe). Gabarito = C Questão 236. Vesículas agrupadas são comuns no herpes e na disidrose. As lesões pigmentadas planas são vistas no lentigo e nevo halo (cursam com hipopigmentação); já as descamativas são vistas em processos inflamatórios da epiderme, como na psoríase e líquen. Lesões bolhosas podem ser encontradas nos pênfigos e no impetigo causado por Staphylococcus (impetigo bolhoso). As pústulas satélites são vistas na candidíase e as isoladas na acne. Gabarito = B Questão 237. Atrofia é um afinamento da pele como no líquen escleroso; liquenificação é o espessamento da epiderme como na psoríase; nódulo é uma lesão sólida sem cavidade e a pápula tem menos de 1cm. Gabarito = C Doenças infectocontagiosas virais Questão 238. Como se trata de doença exantemática e com sinal de Köplik, sarampo é a única possibilidade. Escarlatina e rubéola são bem semelhantes, mas não apresentam o sinal. A varicela não é uma doença exantemática. A síndrome de Reed também não é exantemática – é um quadro genético complexo. Gabarito = E Questão 239. Como o enunciado já apresenta o diagnóstico, sabemos que o herpes-zóster só pode ser tratado com antivirais sistêmicos; a forma em pomada não é eficiente. Não há nenhuma contraindicação absoluta ao uso da medicação pelos antecedentes da paciente. O fato de as lesões se iniciarem a menos de 48 horas da consulta também é favorável ao tratamento com aciclovir comprimido. Gabarito = C Questão 240. Todas estão corretas, exceto a “c”, pois a neuralgia é realmente a complicação mais frequente, porém ela é muito mais comum em idosos. Gabarito = C Questão 241. Quadro típico de herpes-zóster (varicela-zóster), iniciando-se com dor prodrômica (neuralgia) seguida do acometimento em dermátomo com lesões vesiculosas agrupadas. Nessa fase, é muito comum a confusão, e os pacientes procuram o pronto-socorro diagnosticados como dor torácica aguda e/ou abdome agudo; somente após o surgimento das vesículas é que o diagnóstico se torna mais evidente. Gabarito = E Questão 242. O herpes-vírus 3 é exclusivo de humanos. Sua primoinfecção é a varicela, e a recorrência é o zóster (lesões vesiculosas em distribuição de dermátomo). O tratamento é feito com antivirais como aciclovir, fanciclovir e outros, e pode acelerar o tempo de cicatrização se começado nas primeiras 24 horas, o que é raro Dermatologia - R3 Comentários Comentários
