distração óssea maxilar na seqüela de fissura lábio palatina. relato

DISTRAÇÃO ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE
FISSURA LÁBIO PALATINA. RELATO DE CASO
REPAIRING CLEFT PALATE SEQUEL WITH MAXILLARY
DISTRACTION OSTEOGENESIS. CASE REPORT
MARCELO PAULO VACCARI-MAZZETTI
Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
CÉLIO TOSHIRO KOBATA
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
RYANE SCHMIDT BROCK
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel : 50561224 - E-mail: [email protected]; [email protected]
DESCRITORES
LÁBIO, PALATO, ALONGAMENTO ÓSSEO
KEYWORDS
LIP, PALATE, BONE LENGTHENING
RESUMO
Introdução: O tratamento da hipoplasia maxilar
em pacientes com fissura lábio-palatina é um
desafio entre os cirurgiões, que se dividem entre
técnicas convencionais, cirurgias ortognáticas e a
distração osteogênica da maxila. 1, 2 A distração
osteogênica foi utilizada no terço médio da face por
Rachmiel e col. em 1993. Desde então, tem sido
uma alternativa no tratamento de hipoplasia maxilar.
3, 4. Objetivo: O estudo avalia o crescimento ósseo
maxilar de paciente com fissura lábio-palatina
submetida a distração osteogênica para correção de
hipoplasia maxilar. Métodos: Paciente de 13 anos,
sexo feminino, tratada cirurgicamente de fissura
lábio-palatina na infância e portadora de hipoplasia
maxilar e classe oclusal III. Foi submetida à união
de segmentos maxilares com fixação interna rígida
e enxertia óssea na fenda alveolar, tornando único
os blocos maxilares. Este bloco maxilar, recém
coeso, foi submetido ao alongamento ósseo após a
confecção de, com osteotomia tipo Le Fort I e tração
com distrator externo rígido para alongamento. A
própria fixação interna foi utilizada para a tração
através de foi de aço 1. Foram realizadas medidas
cefalométricas através de radiografias frontais e
laterais, avaliação do perfil facial e oclusal no pré
e pós-operatório. Resultados: A maxila apresentou
alongamento com neoformação óssea na região
ptérigo-maxilar, o que permitiu um avanço de 31 mm
da maxila e das partes moles envolvidas, mudança
da classe oclusal III para classe I e melhora do perfil
facial. Conclusão: A distração osteogênica da maxila
nos portadores de fissura lábio-palatina, apresenta
alongamento ósseo adequado à correção da classe
oclusal e melhora do perfil facial.
ABSTRACT
Background:
The
maxillary
hipoplasy
treatment on patients with lip and palate cleft
has been a challenge to surgeons, that makes
conventional techniques as orthognatic surgery or
maxillary distraction osteogenesis. 1, 2 The first
maxilary distraction osteogenesis was described
by Rachmiel el al, (1993), since than it is an
alternativa to maxillary hipoplasy treatment. 3, 4.
objective: This study evaluates the maxillary growth
of a patient submitted to distraction osteogenesis
to maxilary hipoplasy correction. Methods: A girl
with 13 years old had surgical treatment of cleft lip
and palate at childhood and had antero-posterior
maxillary hipoplasy. She had type III occlusal
class. was submitted to a Le Fort I osteotomy and
bone graft at the alveolar cleft and fixation of a
rigid external distractor (RED) to bone elongation.
The fixation was used to make the anterior traction
througth a steal line. Cefalometric measures were
taken at the pré and post operative. Results:
This case had a maxillary elongation with bone
formation at the pterigo-maxillar region. It leads
to a hipoplasy correction, occlusal class change
and a better facial lateral view. Conclusion: The
maxillary distraction osteogenesis at lip and
palate cleft patients results on an adequate bone
elongation, occlusal class correction and a better
facial lateral view.
INTRODUÇÃO
A fissura lábio-palatina é a malformação
congênita mais comum na face. O tratamento
cirúrgico pode levar a uma deficiência do
desenvolvimento facial, em especial do terço médio
da face, com hipoplasias maxilares e palatais1,4.
As deformidades do terço médio da face incluem
as alterações de mordida, alem de alterações
funcionais e estéticas. Podem ser tratadas com
cirurgias ortognáticas em associação ou não
com enxertos ósseos e apresentam resultados
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instáveis, com possibilidade de perda parcial do
resultado9.
A distração osteogênica, idealizada inicialmente
por Codivilla (1904), permite alongamento ósseo
gradual e é realizada através de forças mecânicas
aplicadas em dois segmentos ósseos após
realização de uma osteotomia entre os mesmos.8
Como alternativa para as cirurgias ortognáticas da
maxila, Tairov (1987) sugeriu o uso de uma força de
tração para promover o crescimento lento e gradual
da maxila e do terço médio da face e posteriormente,
realizou um estudo experimental de avanço maxilar
com o uso de distrator osteogênico 5, 6, 7. Em 1993,
Rachmiel et al. realizaram a primeira distração
óssea maxilar para correção de deformidades do
terço médio da face3.
OBJETIVO
Relatar o estudo do crescimento ósseo
maxilar em paciente do sexo feminino, tratada de
fissura lábio-palatina e que apresentou hipoplasia
da maxila, submetida à distração maxilar.
CASUÍSTICA E MÉTODOS:
Foi estudado um caso de paciente do sexo
feminino portadora de fissura lábio-palatina
unilateral, tratada na infância, que apresentava
hipoplasia maxilar, classe oclusal tipo III e alteração
do perfil facial.
For submetida a distração óssea da maxila,
com realização de osteotomia tipo Le Fort I e
posterior alongamento ósseo através de distrator
externo rígido (RED). O tempo de latência foi de
cinco dias, o alongamento durou 4 semanas. O
aparelho permaneceu por mais 2 semanas para
consolidação. Após a retirada com anestesia local
e sedação, foi mantida força elástica intraoral
tracionando a maxila no sentido póstero-anterior.
Os aspectos avaliados foram clínicos e
radiológicos através de radiografias simples em
posições póstero-anterior, lateral e panorâmica de
mandíbula para a avaliação de medidas lineares
e angulares da maxila, expressas em milímetros
e ângulos.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico da fissura lábio-palatina
pode resultar em cicatrizes labiais e palatais,
alteração da circulação local e alterações nos
centros de crescimento faciais. Todas as situações
podem contribuir em maior ou menor grau para
sua deficiência no crescimento e desenvolvimento
do terço médio da face em especial a maxila. Os
distúrbios funcionais e estéticos causados pela
hipoplasia maxilar requerem do cirurgião plástico
alternativas para um tratamento efetivo.
A opção técnica tradicional é a cirurgia
ortognática, que consiste na realização de uma
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osteotomia maxilar e avanço abrupto da maxila.
Nos casos em que a necessidade de avanço
é grande, ocorre um “gap” na maxila tornando
o avanço instável. Nessa situação existe a
necessidade de enxertos ósseos para estabilizar
o resultado conseguido. Existe a possibilidade de
perda dos enxertos ósseos, total ou parcialmente
que, associado a presença de cicatrizes no palato,
podem dificultar a manutenção do resultado obtido
com a cirurgia.
Nos últimos anos o tratamento das
deformidades faciais que cursam com deficiência
de crescimento ósseo passou a contar com mais
uma forma de tratamento, a distração óssea.
Inicialmente utilizada no campo da ortopedia,
é atualmente, amplamente utilizada na cirurgia
craniomaxilofacial3, 4, 10. Inicialmente descrita por
Mc Carthy et al., para alongamento mandibular, a
distração osteogênica foi descrita para uso maxilar
em 1965, por Cleall et al., mas foi Rachmiel et al.
(1993), que utilizaram a distração maxilar para
corrigir deformidades do terço médio da face3.
O distrator externo rígido, desenvolvido por
Polley e Figueroa, é fixado na maxila, após a
realização da osteotomia tipo Le Fort I, através de
uma amarria com fio de aço na arcada dentária,
exteriorizamos um fio de aço pela base da narina,
proporcionando maior estabilidade de tração do bloco
maxilar durante o período de distração osteogênica3,
4.
A neoformação óssea ocorrerá pela tração gradual
com força vetorial proporcionada pelo distrator
externo. O alongamento inicia-se após cinco dias,
em uma velocidade de 1 mm por dia3, 4.
O crescimento e desenvolvimento de partes
moles estão associados ao alongamento ósseo
e pode ser avaliado através de documentações
fotográficas no pré e pós-operatório11, 12, 13.
Utilizamos pontos cefalométricos lineares
e angulares, avaliados através de estudos
radiográficos, que permitem avaliar o crescimento
ósseo vertical e horizontal da maxila e também o
crescimento facial como um todo, pois o objetivo
do tratamento é a simetria facial14,15.
Além da melhora da simetria facial, notamos
que a fala da paciente avaliada manteve-se igual,
ou melhor, que no pré-operatório.
A distração maxilar pós osteotomia tipo Le Fort
I é um procedimento menos invasivo que reduz a
necessidade do uso de enxertos ósseos e da fixação
rígida com placas e parafusos, diminuindo, assim, o
tempo de permanência hospitalar16. A neoformação
óssea permite a manutenção dos resultados a longo
prazo, no entanto, deve estar associada a técnicas
ortodônticas para uma melhor oclusão dentária. O
trabalho multidisciplinar da equipe é fundamental
para o sucesso do tratamento17.
RESULTADOS
A paciente com hipoplasia maxilar submetida à
distração osteogênica com distrator externo rígido,
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apresentou evidências clínicas e radiológicas de
protrusão maxilar, demonstrando a neoformação
e alongamento ósseo satisfatórios.
CONCLUSÃO
A distração osteogênica da maxila proporciona
o alongamento ósseo estável em pacientes
tratados de fissura lábio-palatina, com deficiências
póstero – anteriores da maxila, melhorando a
classe oclusal e o perfil facial.
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