Oncogenética Do bem Entrevista

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1
01/11/12
23:13
www.revistaonco.com.br
novembro/dezembro 2012
Ano 3 • n o 14
Oncogenética
O câncer e as síndromes
hereditárias
Entrevista
Oncologia para todas as especialidades
Capa
Avanços e
promessas
da oncologia
personalizada
A médica Nise Yamaguchi
e o sentido da
humanização na saúde
Do bem
Mulheres de Peito
e a opção pela vida
hematologia | cardioproteção | colo do útero | esmo
p04 sumario:Onco& 01/11/12 23:22 Page 4
sumário
A médica Nise Yamaguchi e o sentido da humanização na saúde
entrevista
8
capa
14
Avanços e promessas da oncologia personalizada
hematologia
20
O panorama das leucemias no Brasil Nelson Hamerschlak
oncogenética
24
O câncer e as síndromes hereditárias Maria Isabel Achatz
cardioproteção
28
A cardiotoxicidade no tratamento oncológico Marcelo Goulart Paiva
colo do útero
30
Recomendações para a detecção do câncer de colo do útero
Evandro Sobroza de Mello e Fernando Nalesso Aguiar
esmo
36
Destaques do principal congresso europeu de oncologia
do bem
42
Quem são as “mulheres de peito” que enfrentaram o câncer de mama com otimismo
curtas
46
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia
acontece
49
Fique por dentro do que foi destaque no mundo da oncologia
calendário
50
Programe-se: eventos e congressos
para anotar na agenda
p06 conselho:Onco& 02/11/12 20:38 Page 6
Conselho
editorial
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Editor clínico:
Sergio D. Simon
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
Ademar Lopes (SP)
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
Ano 3 • número 14
novembro/dezembro 2012
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Gráfica Eskenazi
Tiragem: 11 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)
Editorial Valéria Hartt
[email protected]
Colaboraram nesta edição: Evandro Sobroza de Mello,
Fernando Nalesso Aguiar, Marcelo Goulart Paiva,
Maria Isabel Waddington Achatz, Moura Leite Netto,
Nelson Hamerschlak
Reportagem Sergio Azman
[email protected]
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz
informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades
médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita
por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é
permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não
reflete necessariamente a posição da revista.
Direção de arte/Prepress Ione Franco
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Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
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Projeto Gráfico Luciana Cury
6 novembro/dezembro 2012
Onco&
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(11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)
p07 editorial:Onco& 01/11/12 23:30 Page 7
Seletividade terapêutica: é o futuro?
C
onceitos agora traduzidos na linguagem
da genética permitem explicar as vulnerabilidades ou a predisposição de certos
grupos a determinadas doenças, assim como permitem desenhar tratamentos “personalizados”.
Temos avançado na compreensão e na abordagem
do câncer, mas é preciso equilibrar o tom do discurso entusiástico da farmacogenômica e suas
drogas on demand, sob pena de empobrecer as
atividades de prevenção e aprofundar as iniquidades em saúde. Diante desse vasto arsenal de
recursos diagnósticos e suas potencialidades reveladas pela genômica, também a prática médica
aparece remodelada e está entre as críticas que
falam do biopoder e da biomedicalização.
É nesse caldeirão de novas e velhas reflexões
que a Onco& traz em reportagem de capa os avanços que têm permitido maior seletividade no tratamento do câncer. E por falar em avanços, esta
edição aponta caminhos possíveis para a cardioproteção na atenção oncológica, assim como traz
um artigo inédito sobre as leucemias no Brasil, que
mostra o quanto evoluímos no manejo dessas neoplasias hematológicas. No contraponto de tanta
novidade, vale conferir os desafios e as recomendações para o rastreamento do tumor de colo do
útero, ainda o segundo mais frequente entre as
mulheres brasileiras.
Os números também nos desafiam a monitorar
a maior concentração mundial de portadores da
síndrome de Li-Fraumeni, que eleva de forma
exponencial o risco de desenvolver tumores. A
Onco& publica dados do recente estudo feito pelo
dr. Fraumeni, em colaboração com a oncogeneticista brasileira Maria Isabel Achatz, que nos
brinda com artigo nesta edição.
Na entrevista, a sabedoria oriental de Nise
Yamaguchi, nome de referência na humanização
do tratamento do câncer.
E na seção Do Bem, mulheres de muito peito
mostram que é possível vencer o câncer de mama,
construir um caminho solidário e acreditar na vida.
Boa leitura!
Valéria Hartt
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora
da Onco& – Oncologia para
todas as especialidades
Contato: [email protected]
Onco& novembro/dezembro 2012
7
p08-12 entrevista:Onco& 02/11/12 20:06 Page 8
entrevista
Um olhar integral
sobre o paciente
No consultório ou no atendimento ao paciente do
sistema público de saúde, a oncologista Nise Yamaguchi
defende a interação médico-paciente como fator
indispensável ao tratamento do câncer
Por Valéria Hartt e Sergio Azman
Q
Sergio Azman
UANDO SE INSCREVEU NA FACULDADE DE MEDI-
CINA, A ONCOLOGISTA NISE YAMAGUCHI LOGO
COMEÇOU A FAZER CURSOS PARALELOS, BUS-
Nise Yamaguchi
* Oncologista e imunologista
clínica pela Faculdade de Medicina
da USP, membro da Sociedade
Brasileira de Cancerologia, da
ASCO, do International Prevention
Research Institute e da
ESMO. É médica pesquisadora da
Faculdade de Medicina da USP e
responsável pelo Instituto Avanços
em Medicina. Entre 2007 e 2011
foi representante do gabinete do
Ministro da Saúde para o
Estado de São Paulo
Contato:
[email protected]
8
novembro/dezembro 2012 Onco&
cando concepções e práticas como homeopatia,
acupuntura e medicina antroposófica. Seu interesse era aprender uma medicina diferente daquela que via na faculdade e percorrer para além
dos contornos do modelo biomédico. Enquanto
médicos e assistentes não compreend iam o motivo de tanta preocupação e envolvimento com os
doentes, Nise decidiu que ia, sim, chegar mais
perto dos pacientes e de seus dilemas. E o envolvimento foi tanto que ela é hoje uma das figuras
mais importantes quando se fala em humanização
na saúde. Defensora de um olhar integral sobre o
doente de câncer, em suas múltiplas dimensões, a
oncologista faz de cada consulta um encontro terapêutico. Não é apenas o momento para a prescrição técnica, mas um espaço acolhedor para
uma conversa franca, queixas e perguntas. Afinal,
ela sabe que uma escuta atenta e interessada é
instrumento valioso no planejamento terapêutico e conta pontos importantes na relação
médico-paciente.
Essa visão sensível da medicina e a coragem de
se doar emocionalmente ajudaram a tornar Nise
uma das maiores referências nacionais da oncologia e são ainda hoje características marcantes do
seu trabalho. Mas não são as únicas. Em 1999,
criou o Núcleo de Apoio ao Paciente com Câncer
(Napacan), um grupo de apoio educacional para
atendimento do paciente e de seus familiares. Atua
com entidades internacionais para melhorar as condições de tratamento do câncer e de doenças crônicas não transmissíveis em países da América
Latina e de outros continentes. Foi representante
do gabinete do ministro da Saúde em São Paulo,
nas gestões de José Gomes Temporão e Alexandre
Padilha, e teve participação central na criação dos
CACONs, os centros de alta complexidade para o
tratamento oncológico, assim como em defesa da
lei antifumo e pelos direitos dos pacientes.
Incansável, passava das 22 horas quando ela
veio sorridente nos receber para esta entrevista em
seu consultório em São Paulo para contar um
pouco da sua história e alinhavar temas que vão da
medicina humanizada aos desafios da saúde pública, certamente com uma lente ampliada para a
questão do câncer no Brasil.
“Os principais gargalos são a escuta e o olhar.
Cada um acha que o problema não é seu e passa
para o próximo. Ninguém se corresponsabiliza e o
que acontece é que esse paciente entra no sistema
e vira um anônimo.” Se o que falta é saber ouvir e
enxergar melhor o paciente, certamente ela tem
muito a ensinar.
p08-12 entrevista:Onco& 01/11/12 23:39 Page 9
Onco& – O que é, afinal, a humanização na área
da saúde?
Nise Yamaguchi – Acho que tem uma conversa
que é transcultural, porque a questão da humanização vem a partir do encontro entre o terapeuta
e o paciente. E certamente vem também a partir do
imaginário do paciente, do conhecimento que ele
tem disponível, da rede de pessoas que está em
volta. O que eu aprendi é que essa busca de um encontro verdadeiro entre o doente e os profissionais
que estão tomando conta dele, isso independe da
classe social. Esse fator humano é essencial, essa comunicação é essencial, porque isso significa compreender melhor qual é o tratamento, quais as opções terapêuticas disponíveis, e essa pessoa certamente vai aderir mais ao tratamento. Existe um trabalho feito no Hospital das Clínicas que mostra que
mais de 40% das receitas feitas dentro do HC não
são aviadas, mesmo aquelas que envolvem medicamentos disponíveis na própria farmácia do hospital.
Por quê? Porque as pessoas não sentiram que o profissional captou exatamente qual era a sua queixa
e, portanto, não têm confiança naquele tratamento
e em seu possível resultado. Esse paciente sentiu
que era apenas mais um, que era parte de um processo automatizado. O que eu quero dizer com isso
é que a medicina não precisa ser muito complexa e
buscar amparo só em termos de sofisticadas abordagens moleculares. Se você exercitar uma escuta
atenta, se parar para ouvir as queixas do paciente e
se dispuser a entender a sua fala, certamente terá
uma informação muito rica para embasar o tratamento. É importante saber como essa pessoa vive
no ambiente social, se mora sozinha, que profissão
ou atividade exerce, como ela se posiciona com relação à doença ou aos tratamentos... com essa informação você já tem um arcabouço importantíssimo no planejamento estratégico dessa terapêutica. Mas isso não acontece, e dados muito comuns
acabam sendo esquecidos em uma consulta, como
os antecedentes mórbidos, que doenças esse paciente já teve, as cirurgias que realizou, se tem ou
não diabetes, se tem reações alérgicas a determinadas substâncias. São aspectos tão básicos que fazem
parte do planejamento terapêutico, permitindo
imaginar que remédio você pode utilizar e em que
dose, mas muitas vezes tudo isso fica de lado durante uma consulta e precisa ser resgatado.
Também valorizamos o conhecimento e estamos trabalhando para que as universidades e os
grandes serviços se credenciem cada vez mais nas
estruturas de estudos moleculares para que possamos verdadeiramente ter uma democratização do
conhecimento. Quanto mais estruturarmos os nossos centros de câncer para que eles tenham acesso
a informações moleculares ou bioquímicas com relação ao tipo de câncer, maior a nossa efetividade.
Onco& – E o que se pode extrair de todo esse
conhecimento para a prática do SUS?
Nise Yamaguchi – Hoje, é possível saber se um
indivíduo responde a determinado agente terapêutico ou não. Existem, por exemplo, quimioterápicos
da classe das fluoropirimidinas, como o fluorouracil
e a capecitabina, que são corriqueiros no tratamento do câncer de intestino, de câncer de cabeça e
pescoço, de colo do útero e, muitas vezes, também
no câncer de mama. Mas algumas pessoas não têm
uma enzima no fígado para metabolizar essa substância e se receberem essa droga podem até morrer.
Então, o desconhecimento de que é possível selecionar os pacientes para o tratamento cria um custo
muito maior na rede, porque o doente fica gravemente intoxicado, vai parar numa UTI ou, pior
ainda, acaba perdendo a vida, e esse é um custo incomensurável. O que podemos ter como norte é
que alguns exames para atestar a seletividade de um
medicamento poderiam ser feitos pelo SUS, porque
esse quadro sai muito mais caro do que um estudo
de farmacogenômica e com um custo-benefício que
precisamos considerar, porque falamos aqui do
valor da vida.
Se o K-ras é mutado, por exemplo, não adianta
empregar determinada estratégia, porque o tratamento não vai funcionar. Se o EGFR for mutado, é
muito melhor você não usar quimioterapia e usar
medicação oral, que ainda não está disponível no
SUS como um todo, mas em São Paulo já está à disposição, através da APAC (Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade). Significa que o
custo-benefício de você saber exatamente que
alvo-molecular deve ser utilizado é enorme, assim
como o benefício de saber que tratamento você não
deve adotar. Temos agora a possibilidade de usar o
tratamento certo para a pessoa certa, no momento
correto. Isso faz toda a diferença, porque esses me-
“Alguns exames
para atestar a
seletividade de um
medicamento
poderiam ser feitos
pelo SUS, porque
esse quadro sai
muito mais caro
do que um estudo
de farmacogenômica
e com um
custo-benefício que
precisamos considerar,
porque falamos
aqui do valor da vida”
Onco& novembro/dezembro 2012
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p08-12 entrevista:Onco& 01/11/12 23:39 Page 10
dicamentos podem realmente trazer uma resposta
importante para o paciente.
Outra questão básica é a cirurgia, que é curativa
em doenças iniciais. O que sempre se fala, a todo
momento, é que o câncer é curável em sua fase inicial, mas o tempo que a pessoa fica no sistema esperando o tratamento faz com que aquela célula
cresça e que um tumor pequeno passe a ser grande
ou se espalhe para outros locais. Infelizmente, é o
que acontece. Então, nós precisamos de um elenco
de cirurgiões oncológicos preparados e disponíveis
na rede para que o paciente possa ter agilidade no
diagnóstico e tratamento precoce. Mas não adianta
falar de tratamento precoce no Sistema Único de
Saúde se não temos como promover o fluxo adequado dentro dessa rede, onde muitas vezes o paciente vira mais um número e se perde no sistema.
Acredito em centrais de encaminhamento, centrais de referência que indiquem ao paciente o local
de tratamento, principalmente nas grandes cidades.
“Nãovalesóoquevocê
diz,masoquevocê
pratica,porquese
existir essa dicotomia
dificilmente o
médico vai conseguir
credibilidade junto
ao paciente”
10
Onco& – Como romper com essa dinâmica e reconstituir esse olhar integral sobre o paciente?
O excesso de especialização ajuda a explicar
essa fragmentação?
Nise Yamaguchi – A especialização é necessária,
porque é impossível saber tudo sobre tudo, mas o
que precisamos evitar é a fragmentação. É muito
importante que haja um oncologista clínico, um cirurgião oncológico, um radioterapeuta. As especialidades são muito importantes e nutritivas para o
paciente, mas não a fragmentação, porque o paciente é um todo, único e indivisível. Esse é um
grande desafio hoje.
Outro problema é a falta de tempo para essa
escuta mais atenta, e esse é sem dúvida um problema real.
Acredito que esse olhar integral sobre o paciente vem sendo trabalhado no interior das escolas
médicas, mas esbarra em um problema anterior,
que é a própria formação do indivíduo no ambiente
social. Não estão presentes na formação das nossas
crianças questões como o aguçar dessa sensibilidade para valorizar a percepção sobre o outro. Não
é dessa lógica que falamos hoje. Temos, ao contrário, a competição para entrar no vestibular de uma
escola de medicina, numa disputa em que o funil é
muito grande e as capacidades mais valorizadas são
novembro/dezembro 2012 Onco&
as intelectuais, como memória e raciocínio lógico.
O repertório humano não entra nessa equação.
Estamos inscritos em um momento e em uma humanidade que está olhando pouco para o outro.
Então, na relação médico-paciente não vale só o
que você diz, mas o que você pratica, porque se
existir essa dicotomia dificilmente o médico vai
conseguir credibilidade junto ao paciente. Outra
barreira que vem dessa mesma herança é o medo
de se relacionar. Doenças graves, como o câncer, às
vezes demandam muito emocionalmente e o paciente exige uma mobilização emocional que o profissional pode não estar disponível para dar. Exige
muita coragem por parte do profissional esse envolvimento cotidiano com situações extremas e
uma capacidade de sentir a dor do outro, sem perder o prumo de sua própria atitude. É um mix de
olhar para o outro e olhar para si, não de forma
egocêntrica, mas radiográfica: quem sou eu no
mundo, quais as minhas próprias dores e fragilidades, onde estão minhas forças? De que maneira
posso me colocar nessa relação com meu paciente?
Isso é um caminhar, um aprendizado, mas é acima
de tudo uma decisão de quanto de mim estou disposto a doar.
Onco& – Há caminhos para avançar na construção de uma nova relação médico-paciente?
Nise Yamaguchi – No Memorial Sloan-Kettering,
de Nova York, no setor de psicologia e de psiquiatria coordenado por Bill Brietbart, eles montaram
laboratórios onde os profissionais de saúde podem
ficar em contato com um ator para comunicar diagnósticos difíceis. Isso é filmado, o ator está ali fazendo o papel de paciente e esse é um exercício para
os médicos e residentes em treinamento. Existem
técnicas, evidentemente, mas o que eu descobri é
que esse rapport, que é essa possibilidade de integração, é algo que algumas pessoas trazem de modo
inerente, porque são bons comunicólogos. São formas de se aproximar, de olhar, de como se movimentar para uma boa comunicação. E isso é do ser
humano, é transcultural. E na comunicação não
verbal você não consegue fingir. O paciente sabe se
você está ali preocupado com ele como pessoa, de
forma autêntica. É o que Rainer Maria Rilke nos diz
em Cartas ao Jovem Poeta. O poeta questionava se
podia de fato ser poeta ou se sua escrita não era pro-
p08-12 entrevista:Onco& 01/11/12 23:39 Page 11
funda o suficiente. E a resposta foi clara, indicando
que antes de perguntar isso a alguém era preciso
questionar a si próprio. E é essa a grande questão:
você quer ser médico? Diante dos pré-requisitos da
profissão médica, é preciso se indagar se estamos
mesmo disponíveis para essa troca. Essa é a verdade
que cada um tem que dizer. Nessa luta diária que é
a questão do câncer, quero fazer a diferença? Quero
estar ali com aquela pessoa? São perguntas internas
e que determinam muitas vezes o nosso comportamento na prática cotidiana.
É uma relação de confiança muito profunda que
se estabelece. Eu me lembro que ficava no final do
dia na enfermaria do Hospital das Clínicas para
conversar com os pacientes. E me lembro de como
isso me nutria, como era importante conversar com
os pacientes sobre as questões da vida, sobre os problemas que eles estavam enfrentando, assim como
era muito importante para eles poder contar comigo naquela hora. Eu poderia ficar simplesmente
no posto de enfermagem conversando amenidades com os outros colegas. Mas reconhecia o papel
dessa aproximação com os pacientes. Depois, à
noite, eu ia para o laboratório de análises clínicas e
pegava a listinha dos exames feitos naquele dia para
ver como estavam os resultados e se eu teria que
modificar alguma coisa no tratamento daquele paciente, porque o laboratório não era informatizado
naquele tempo e demorava de três a quatro dias até
que os exames chegassem à minha mão, pela rotina.
Também acompanhávamos o ultrassom e, mais
tarde, no meu ambulatório, tínhamos uma enfermeira especializada em ir junto com o paciente buscar o exame e me trazer, porque o exame se perdia
na rede.
Onco& – Como assim?
Nise Yamaguchi – Não era incomum que o paciente tivesse um registro quando entrava pelo
pronto-socorro, outro na cardiologia e um terceiro
no ambulatório de ginecologia. E esses prontuários
não se conversavam nunca. Então, tivemos que
criar um filtro para assegurar um registro único,
para que o paciente não pudesse fazer um prontuário em cada lugar. E esse cuidado em criar sistemas
para melhorar o atendimento sempre foi uma preocupação. Atuamos nas sociedades de câncer, no
conselho consultivo do Instituto Nacional de Cân-
cer, na Associação Médica Brasileira e também
numa grande força-tarefa para organizar os centros
de alta complexidade em oncologia e criar protocolos de atendimento para esses CACONs. Nos
últimos anos temos tentado melhorar esse fluxo do
paciente no SUS, e isso ainda não conseguimos.
Claro que estamos aqui identificando algumas
barreiras e que evidentemente existem casos de
sucesso, com grandes hospitais de câncer, como o
Icesp, ilhas de excelência como Jaú, Barretos, o
Pérola Byington, além de hospitais de câncer
nas principais capitais brasileiras. Tenho a certeza
de que nós vamos gradualmente melhorar a lógica
do sistema.
Onco& – Qual é o maior gargalo do paciente de
câncer dentro do SUS e como corrigi-lo?
Nise Yamaguchi – Falhamos na escuta e falhamos
também no olhar, porque não conseguimos ouvir
nem enxergar esse doente. Cada um acha que o
problema não é seu e passa para o próximo. Ninguém se corresponsabiliza, e o que acontece é que
esse paciente entra no sistema e vira um anônimo.
E se ele demora três meses para marcar uma consulta ou um exame de ultrassom, quem se importa?
Não é problema de ninguém. E se ele tem que fazer
uma biópsia, mas não sabe onde fazer, ninguém
está ali para monitorar o fluxo e as dificuldades
desse paciente na rede. E um Papanicolaou alterado
ou uma mamografia BI-RADS 4 ou 5? A paciente
precisa ser localizada e trazida imediatamente. Falta
integração com a rede primária de atendimento,
que é o Programa de Saúde da Família (PSF), e isso
ainda precisa ser mais bem amalgamado. A saúde é
municipal, estadual e federal, mas ela acaba muitas
vezes terceirizada e o paciente fica parado lá na
ponta, à espera de um diagnóstico que nunca vem,
quando na verdade ele deveria estar num centro de
alta complexidade em câncer. Então temos frequentemente um excesso de pedidos de exames sem que
haja uma necessária coordenação, e tudo isso dificulta o acesso do paciente oncológico ao tratamento
e traz uma demora muito grande para o diagnóstico.
Também está claro que precisamos melhorar o
conhecimento dos não especialistas. O grupo de
mastologia do próprio Icesp foi nas redes básicas
orientar os médicos não especialistas sobre quais
eram os problemas da mamografia, identificando
“Diante dos
pré-requisitos da
profissão médica, é
preciso se indagar
se estamos mesmo
disponíveis para
essa troca. Essa é
a verdade que cada
um tem que dizer”
Onco& novembro/dezembro 2012
11
p08-12 entrevista:Onco& 01/11/12 23:39 Page 12
quais as necessidades das pacientes com patologias
mamárias e aquelas que precisam ser encaminhadas
mais rapidamente. Iniciativas como essas estão sendo feitas por agentes isolados, promovendo conversas entre os diferentes níveis de atenção do próprio
SUS, e isso precisaria ser feito de forma sistêmica.
A saúde básica tem muito a ensinar para o especialista e o especialista certamente tem muito a contribuir com a atenção primária à saúde.
Onco& – Voltando à humanização, em que o seu
”A saúde é municipal,
estadual e federal,
mas ela acaba muitas
vezes terceirizada e
o paciente fica
parado lá na ponta,
à espera de um
diagnóstico que
nunca vem, quando
na verdade deveria
estar num centro de
alta complexidade
em câncer”
12
nome é sem dúvida uma referência, é possível
dizer que avançamos na área de cuidados
paliativos e, em particular, no controle da dor
oncológica?
Nise Yamaguchi – Há uns 12 anos participamos
de outra portaria, liberando drogas para controle
da dor oncológica. Isso já está disponível através
das APACs (Autorização de Procedimentos de Alta
Complexidade) para remédios de dor, só que os
médicos muitas vezes não pedem, porque existe
ainda certo preconceito com relação ao uso de opiáceos, ao uso de morfina em pacientes com câncer.
Esse é um processo em que você precisa educar melhor o sistema, mas progressivamente isso está
sendo quebrado, porque nós temos duas associações bastante ativas no Brasil, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos e a Academia de
Cuidados Paliativos, e ambas trabalham intensamente. Fizemos muitos cursos para a rede pública
de saúde, para a prefeitura e os postos de saúde,
com o objetivo de orientar os profissionais sobre a
importância de reconhecer um paciente com dor e
como tratá-lo. Essa é uma área que está crescendo
bastante, porque está se tornando mais conhecido
o mecanismo pelo qual a dor atua, nos diversos níveis. Hoje, você vê grandes setores de atendimento
à dor nos hospitais de câncer, mas ainda é preciso
difundir conhecimento. Não temos como fugir de
um debate que envolve essencialmente duas questões – educação e acesso –, mas é preciso reconhecer que isso é um desafio imenso para um país de
dimensões continentais como o Brasil.
Em termos de cuidados paliativos, o que temos
procurado é disseminar uma outra perspectiva. O
nome cuidados paliativos acaba sendo visto como
uma ausência de cuidados específicos do câncer. E
cada vez mais é preciso trazer a ideia de cuidados
paliativos permeando todo o tratamento, desde o
novembro/dezembro 2012 Onco&
início. Acho que deveríamos rever esse nome
para tratamento de apoio e de suporte ao paciente.
Sabe-se que, quanto mais precocemente você
introduzir esse tipo de cuidado, melhor para o paciente, que também vive mais e melhor. Faz a diferença em quantidade e, principalmente, em
qualidade de vida.
Onco& – Mas quando reconhecer a hora de parar
e que lugar se reserva ao desejo do paciente,
agora resguardado pela Diretiva Antecipada de
Vontade?
Nise Yamaguchi – Essa questão de lidar com a
morte, que é uma presença na nossa vida, tem a ver
com as crenças individuais sobre o significado da
vida. Por que eu estou aqui e para onde eu vou?
São questões culturais, religiosas, filosóficas. O Brasil é um país com grande concentração de católicos,
de cristãos evangélicos e espíritas, e tudo isso influi
na nossa visão da morte. Afinal, você é treinado
para sobreviver, você luta pela vida sempre. É
muito difícil saber o momento de parar, principalmente quando você tem tantas estratégias terapêuticas. A cada momento surge um novo tratamento
e alguns agentes são mesmo como um elixir de
longa vida, porque trazem respostas fantásticas,
mas outros são promessas inalcançáveis. Então, o
momento de parar é sempre um grande dilema para
o médico, e por isso é tão importante a participação
do paciente e da família. Mas em algumas horas
também a família quer assumir decisões e a vontade
do paciente fica de lado. O importante é que esse
paciente esteja sempre no centro desse debate.
No Brasil, temos uma visão ainda maternal, que
começa a mudar com o reconhecimento de que o
paciente precisa ter mais voz, e esse é certamente
um caminho de conscientização individual, política
e de responsabilidade social. Uma coisa é o cuidado
do paciente a qualquer custo e inclusive com sofrimentos desnecessários. Outra é o paciente expressar uma vontade de que isso não ocorra, o que
implica a confiança de que a equipe vai saber julgar
qual o melhor caminho. Não temos isso ainda no
Brasil com muito vigor, mas cada vez mais esse debate vai ser trazido à discussão. São questões muito
delicadas envoltas nesse grande enigma que é a
morte, que o homem procura compreender desde
tempos imemoriais e que ainda hoje se refletem
numa busca absolutamente atual.
p14-18-capa-2:Onco& 02/11/12 20:09 Page 14
capa
A era da oncologia
personalizada
Informações genéticas e alterações bioquímicas do próprio tumor ajudam
a orientar o tratamento e combater a doença de forma mais efetiva
Por Moura Leite Netto
C
ONHECER BEM O INIMIGO ANTES DE
ATACÁ-LO.
ESSA É A PREMISSA DA ON-
COLOGIA HOJE, QUANDO A ESPECIALI-
dade se torna cada vez mais complexa
diante do reconhecimento de que o câncer
não é uma doença única, e sim multifacetada e com variados graus de malignidade. É o que explica que pacientes com
tumores aparentemente semelhantes tenham respostas diferentes para as mesmas
terapias. Análises das características de cada tumor e a possibilidade de identificar
quais são os genes mutados – que através
da carcinogênese geram versões distorcidas das células normais – têm propiciado
maior conhecimento da biologia do câncer
e a identificação de marcadores que levam
ao desenvolvimento de drogas para um
perfil específico de paciente.
E o que agora se confirma realidade já
foi considerado inimaginável no trata-
14
novembro/dezembro 2012 Onco&
mento da doença, que tem sua primeira
descrição encontrada em um texto egípcio de 2.500 a.C. O oncologista indiano
Siddhartha Mukherjee, do Centro Médico
da Universidade da Colúmbia e autor do
livro O Imperador de Todos os Males: Uma
Biografia do Câncer, relata que o antigo escriba descreveu o câncer como um tumor
no peito, que ao toque era como uma bola
de papel. Um mal sem qualquer possibilidade de tratamento na época.
Hoje, a oncologia vive um panorama
totalmente distinto. “É possível oferecer
tratamento individualizado para alguns
grupos, evitando-se efeitos colaterais indesejados e reduzindo custos para o paciente
e para o sistema de saúde com terapias mal
indicadas”, destaca Helenice Gobbi, patologista da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). A especialista acrescenta
que o mérito da oncologia personalizada
Divulgação
está em tratar cada paciente de forma diferenciada,
baseando-se tanto nas características individuais,
clínicas e em parâmetros como sexo e idade, quanto
em análises laboratoriais, como tipo e grau histológico do tumor e marcadores moleculares expressos em cada subtipo de câncer.
O desafio diário dos oncologistas e pesquisadores está em identificar os fatores que levam
pacientes aos diferentes níveis de resposta para
casos aparentemente semelhantes. Informações
genéticas e bioquímicas já são utilizadas para orientar o tratamento do câncer de mama, de cólon e de
pulmão, melanoma e glioblastoma. Sem dúvida,
vivemos uma nova fronteira no tratamento e na
compreensão da doença, de carona nos avanços da
genômica e da biologia molecular. Mas esse passo
à frente também permite antever um longo caminho até que toda a complexidade do câncer seja de
fato conhecida.
Os avanços moleculares são mesmo uma revolução no diagnóstico do câncer. “Antes o diagnóstico de praxe, o patológico, só dava o resultado
morfológico. O molecular dá uma estratificação dos
genes envolvidos na oncopatogenia e, assim, dependendo de qual mutação estamos falando, o
oncologista pode personalizar o tratamento”, explica Carlos Gil, oncologista clínico e diretor da
Progenética Diagnósticos Moleculares.
Humberto Torloni, patologista e pesquisador do
Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico do
Hospital A.C.Camargo, afirma que a ideia da oncologia personalizada só foi possível graças à aproximação das bancadas da patologia com a prática
clínica, numa aliança que vem sendo capaz de decifrar o câncer. “Temos hoje a certeza de que o diagnóstico de muitas doenças está correto. Somos
capazes de invadir os meandros das células e definir
Amplificação do HER2 pela técnica FISH
características moleculares que antes a morfologia
não permitia desvendar. Em linhas gerais, com a
morfologia era como se tivéssemos apenas o RG do
câncer, e hoje temos o RG, o CPF e o título de eleitor
de cada tipo de tumor”, exemplifica Torloni.
Dos receptores hormonais à descoberta da amplificação do HER-2, K-ras e de outras terapias antiEGFR (Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico), houve uma evolução significativa no
papel desses marcadores preditivos em diversos
tipos de câncer e hoje eles são essenciais para a seleção adequada e personalizada de pacientes para
tratamentos específicos.
Seleção de alvos
O tratamento oncológico não é único e tampouco aleatório. As células cancerosas apresentam
vulnerabilidades exclusivas e específicas, que as tornam bastante sensíveis a determinadas substâncias
químicas, que, por sua vez, podem não afetar as
células normais. O segredo está justamente em revelar a biologia de cada célula cancerosa e, com
isso, selecionar as armas certas para atingir o alvo
com precisão. No livro vencedor do Pulitzer, o oncologista indiano ensina que para atacar uma célula
cancerosa é preciso identificar primeiro seu comportamento biológico, sua constituição genética e
suas vulnerabilidades únicas. “A busca da bala mágica precisa começar pela compreensão dos alvos
mágicos do câncer”, afirma Mukherjee.
A primeira bala mágica surgiu na segunda
metade da década de 1970, com a descoberta do
receptor de estrogênio, em 1960, e o surgimento
do tamoxifeno, em 1970. Naquela época, ensaios
clínicos mostraram que uma alta proporção de
pacientes com receptores de estrogênio positivos
respondia ao tratamento com tamoxifeno. “Os
pesquisadores foram capazes de observar por meio
de imuno-histoquímica que algumas pacientes
respondiam ao bloqueio hormonal gerado pelo tamoxifeno, e outras não, abrindo caminho para a
personalização da terapia do câncer de mama”,
conta Isabela Werneck Cunha, patologista do Hospital A.C.Camargo.
Quando negativo, o receptor de estrogênio (RH)
é relacionado com baixa diferenciação tumoral, alta
taxa de proliferação celular e outras características
desfavoráveis ao prognóstico das pacientes com
câncer de mama. Pacientes com receptor de es-
A regra agora é a
seleção terapêutica,
a partir de
marcadores que
sinalizam subgrupos
moleculares
sensíveis a novas
terapias-alvo
Onco& novembro/dezembro 2012
15
trogênio positivo tendem a ter uma sobrevida maior
que aquelas com RH negativos, registra a literatura.
Duas décadas depois, no início dos anos 1990,
o novo grande passo da oncologia personalizada
também nasceu relacionado com o câncer de mama, assim como está associado ao de estômago. O
anticorpo monoclonal trastuzumabe mostrou-se
uma droga eficaz para pacientes com superexpressão e/ou amplificação do fator de crescimento
epidérmico humano (HER-2). “Pacientes com amplificação desse gene têm tumores com maior
potencial para metástase, porém respondem ao
tamoxifeno, colocando o HER-2 na condição
de biomarcador preditivo e prognóstico”, acrescenta Isabela.
O câncer de mama é o mais comum nas mulheres brasileiras, com 52 mil casos em 2012, se-
Divulgação
p14-18-capa-2:Onco& 02/11/12 20:12 Page 16
Captura da proteína p53 em material citológico
Segunda opinião e acurácia diagnóstica
P
OR MAIS QUE A CIÊNCIA CAMINHE A PASSOS LARGOS RUMO A UMA
ACURÁCIA DIAGNÓSTICA CADA VEZ MAIS PLENA E A PATOLOGIA
CONQUISTE
IMPORTÂNCIA
CRESCENTE
COMO
FERRAMENTA
prognóstica e preditiva, é válida a observação de que o patologista
é um especialista que faz interpretações daquilo que ele vê e, dessa
forma, é um ser falível. A patologia, em linhas gerais, é a especialidade médica que inclui a anatomia patológica, a patologia cirúrgica, a citopatologia, as técnicas de imunopatologia, de biologia
molecular, entre outras, e vem experimentando mudanças importantes e extremamente velozes, no esteio dos avanços da genômica
e da biologia molecular. Em meio a tamanho turbilhão de novidades, os erros em patologia não são incomuns e podem estar presentes em qualquer fase do ciclo de teste, desde a pré-analítica,
passando pela analítica até a pós-analítica.
A fase pré-analítica é o período entre a solicitação do clínico e a
realização do exame, compreendendo requisição, coleta e preparação do material ou amostra até que seja recebido e acessado pelo
patologista. A fase analítica inclui todos os processos desenvolvidos
para analisar o espécime e gerar um laudo. Já a etapa pós-analítica
é o processo de comunicação do resultado ao médico, com precisão, de tal modo que o tratamento seja planejado com exatidão.
Métodos bem estabelecidos e, em muitos casos, automatizados,
aliados à expertise do patologista em conferir uma interpretação
precisa da amostra analisada, são fatores fundamentais para a
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novembro/dezembro 2012 Onco&
acurácia diagnóstica e, consequentemente, para a diminuição dos
falso-positivos ou falso-negativos (biópsias que apontam para tumores como sendo malignos mas não são, ou vice-versa) e da necessidade de revisão de lâminas ou rebiópsias.
No Hospital A.C.Camargo, onde são feitos cerca de 5 mil exames anatomopatológicos por mês, sendo 2 mil biópsias e 3 mil
peças cirúrgicas, um em cada seis pacientes que procuram a instituição para fazer o tratamento de câncer trazendo o resultado da
biópsia debaixo do braço apresenta diagnóstico errado. Esse dado
sugere que em aproximadamente 15% das análises há mudanças
na abordagem terapêutica que geram a necessidade de um novo
planejamento terapêutico, com aumento de custos e impacto direto
na qualidade de vida do paciente.
Outro grave problema está em expor um paciente a um tratamento oncológico para um caso que, na verdade, não se configurava como câncer. “Quando recebemos uma amostra vinda de
fora e fazemos uma nova análise, costumamos encontrar tumores
falso-positivos em 3% dos casos”, destaca o patologista Fernando
Augusto Soares, diretor de anatomia patológica do Hospital A. C.
Camargo. Segundo Soares, no primeiro instante os pacientes
costumam celebrar o fato de não estarem com câncer, mas lamentam terem sido submetidos à cirurgia ou expostos a determinadas doses de quimioterapia e radioterapia e, tudo isso, sem
nenhuma necessidade.
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gundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Dados da
Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da
Mama (Femama) indicam que entre 20% e 25% das pacientes apresentam HER-2 positivo, sendo candidatas à terapia com trastuzumabe,
recém-incorporada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O gene também aparece amplificado ou superexpresso em cerca de 4% dos tumores de estômago.
Outro importante caminho seguido pela oncologia personalizada
está relacionado à leucemia mieloide crônica (LMC), um tipo de câncer
da medula óssea originado de uma translocação entre os cromossomos
9 e 22, conhecida como cromossomo Philadelphia. Nessa doença, há
uma enzima anormal denominada tirosino-quinase. A chave para o
sucesso do tratamento está nas drogas capazes de inibir essa enzima.
É esse o mecanismo de ação do mesilato de imatinibe, o primeiro
medicamento adotado para tratar a LMC. Estudos indicam que pacientes em tratamento com esse agente apresentam 80% de possibilidade de alcançar remissão completa, sendo seu uso indicado por pelo
Como corrigir o problema? Na visão dos especialistas, a falta
de capacitação dos profissionais e a falta de familiaridade com o
câncer podem levar aos falsos diagnósticos, o que reforça a importância da segunda opinião. A patologista Helenice Gobbi, da
UFMG, é uma das incentivadoras do modelo. “A segunda opinião
é um direito do paciente e em patologia é semelhante ao que ocorre
na clínica. Alguns guias internacionais sugerem que a revisão do
caso ou busca de segunda opinião é aconselhável em patologia
quando há discrepância entre o diagnóstico clínico e de imagem e
o resultado patológico. Falhas no diagnóstico costumam implicar
em mutilações que seriam desnecessárias”, explica.
A especialista também adverte sobre a importância da reanálise,
principalmente nas lesões borderline ou limítrofes, que exigem
treinamento específico na área e implicam tratamentos diferentes.
Tais lesões ocorrem em diversos sítios anatômicos, como nevo
melanocítico atípico, que pode ser confundido com melanoma;
hiperplasia atípica de endométrio, que se assemelha ao adenocarcinoma de baixo grau; hiperplasia ductal atípica em comparação
com carcinoma ductal in situ da mama; tumores borderline de
ovário, entre outros.
No contexto global, Helenice Gobbi analisa que a patologia
brasileira está bem desenvolvida e conta com grandes quadros de
profissionais muito bem treinados. “Temos muitos serviços de referência e especializados que podem fornecer diagnóstico confiável,
assim como novos testes moleculares que nos colocam em nível
semelhante ao praticado nos melhores centros de tratamento de
câncer do mundo. Evidentemente, temos variações regionais, mas
menos cinco anos. No entanto, há evidências de que cerca de 10% dos
pacientes perdem a resposta ao imatinibe e efetivamente progridem
para a fase acelerada ou blástica da doença. São doentes que apresentam recidiva (retorno de PCR positivo para BCR-ABL) na fase
crônica e requerem nova abordagem terapêutica. “Isso significa que o
imatinibe não está funcionando para esse grupo e que esses pacientes
poderiam se beneficiar de algum outro inibidor da tirosino-quinase,
como as drogas da segunda geração, efetivas em lidar com a maioria
das mutações que causam resistência ao imatinibe, entre elas a T3151”,
esclarece o onco-hematologista Celso Massumotto, doutor pela Faculdade de Medicina da USP.
Também no âmbito da oncologia personalizada estão os testes que
buscam mutações específicas em genes capazes de indicar possibilidade
evolutiva – risco de desenvolvimento de tumores – em membros da
mesma família. É o caso dos supressores tumorais BRCA 1 e 2 e do p53.
“A manifestação nesses casos geralmente é precoce e, dessa forma, pacientes se colocam no perfil de síndromes hereditárias de câncer e
no geral estamos muito bem posicionados”, diz.
Mas, no campo da citopatologia, a realidade brasileira preocupa. A área estuda as doenças a partir da observação ao microscópio de células obtidas por esfregaços, aspirações, raspados, centrifugação de líquidos e outros métodos, entre eles as aspirações
por agulha fina e o exame de Papanicolaou, fundamental para o
diagnóstico de câncer no colo uterino.
O Ministério da Saúde instituiu em julho um grupo de trabalho
que nasce com a missão de formular e estruturar o Programa Nacional de Qualidade em Citopatologia.
A iniciativa vem em resposta à ação do Departamento Nacional
de Auditoria do SUS (Denasus), que vistoriou 1.472 laboratórios
no segundo semestre do ano passado para mapear a situação e propor recomendações técnicas. Segundo a auditoria, 1.356 laboratórios (92%) atendem pacientes do SUS. Os serviços foram
avaliados quanto ao monitoramento interno e externo da qualidade, equipamentos, instalação e laudos, recursos humanos, manual de procedimentos, entre outros quesitos.
O levantamento do Denasus revelou que a maioria dos
laboratórios é privada, variando de 63,7% no Norte até 91,7%
no Sul, com média nacional de 76,3%. A auditoria realizada pelo
Denasus também criticou a baixa produtividade das unidades
e identificou que quase a metade dos estabelecimentos avaliados não foi capaz de comprovar o monitoramento interno de qualidade, indispensável às boas práticas e exigido por portaria federal
publicada em 2001.
Onco& novembro/dezembro 2012
17
Divulgação
lignos de pulmão e colorretais. Ele acrescenta que também é possível
realizar o teste para a mutação V600E no oncogene BRAF, que ocorre
em 4% dos tumores colorretais. “A presença dessa mutação é preditiva
de resposta desfavorável às terapias anti-EGFR”, afirma o especialista.
Segundo Anamaria Camargo, do Sírio-Libanês, o campo de
pesquisa é muito amplo, pois a resposta depende do tipo tumoral e do
sítio anatômico, abrindo muitas variáveis para novos achados. “Para
câncer de mama, por exemplo, mutações nos genes HER-2 e p53
indicam prognóstico adverso, enquanto para alguns tumores de pulmão
mutações no EGFR também indicam prognóstico ruim”, destaca
a geneticista.
Uma ideia jogada no lixo
Presença de HPV–16 em citologia cervico-vaginal (ASCUS)
devem ser submetidos ao aconselhamento genético e a um programa
de rastreamento rigoroso para a detecção precoce”, destaca a geneticista Anamaria Camargo, coordenadora do Centro de Oncologia Molecular do Hospital Sírio-Libanês. Outros genes de predisposição
genética representativos são CDH11 (melanoma familial), MSH2 e
MLH1 (síndrome de Lynch, relacionada com tumores colorretais),
RB (retinoblastoma), RET (carcinoma medular de tireoide) e VHL (síndrome de Von Hippel-Lindau, relacionada com tumores hereditários de pâncreas, sistema nervoso central, hemangioblastoma e tumores de rim).
Antecipando respostas
São muitos os testes que estão despontando como marcadores
preditivos de resposta para drogas de última geração, identificando os
pacientes que terão resposta positiva ao tratamento. Depois do FISH
(fluorescent in situ hybridization), ganha destaque o teste de mutação
do gene K-ras. Ao contrário do que ocorre no FISH (o HER-2 positivo
aponta para o êxito do trastuzumabe), os pacientes com câncer colorretal que apresentam a mutação no gene K-ras não responderão ao
tratamento com cetuximabe, pois o K-ras, em sua condição mutada,
bloqueia a ação das drogas anti-EGFR.
Outro teste avalia a amplificação do gene EGFR para definir
pacientes com câncer de pulmão ou do sistema nervoso central que
se beneficiarão da seleção do tratamento, com a inibição desse gene
amplificado. “Se houver a alteração, os pacientes responderão muito
bem à terapia com erlotinibe”, exemplifica Marisa D’ Innocenzo,
Gerente de Unidade de Negócios da Roche Molecular Diagnostics. As
mutações de K-ras são identificadas em 15% a 30% dos tumores ma-
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novembro/dezembro 2012 Onco&
Em 2000, quando foram publicados os primeiros rascunhos do
sequenciamento do genoma humano, chegou-se à observação de
aproximadamente 21 mil genes. Nada de mais, quando se considera
que o tomate, por exemplo, tem 35 mil genes. Para muitos, demonstra
o quanto é possível se descobrir sobre a biologia humana; para outros,
é a prova de que a maioria das letras que compõem o genoma humano
não tem mesmo qualquer função. De carona nessa ideia, a genética
abriu espaço para a expressão “DNA-lixo”, cunhada pela corrente que
desdenhava dos componentes não codificantes.
Agora, é o termo pejorativo que vai para a lata do lixo. A comunidade científica reagiu, com mais de 30 trabalhos publicados em
setembro último, simultaneamente em quatro revistas científicas
de peso, entre elas a Science e a Nature. Para satisfação das frentes
em defesa do sequenciamento em larga escala, os resultados indicam
que mais de 80% do genoma humano têm algum tipo de função
bioquímica operacional. Os dados compõem o projeto Enciclopédia de Elementos de DNA (Encode, na abreviatura em inglês, que significa “codificar”).
Os genes que antes estavam fadados ao fracasso por não codificarem proteínas têm funcionalidades das mais variadas e podem atuar
diretamente no funcionamento dos genes, agindo como interruptores,
ligando-os ou desligando-os. “Eles podem servir também como um
botão de volume, aumentando ou diminuindo a intensidade com que
alguns genes se expressam em determinadas células”, explica Mayana
Zatz, geneticista e coordenadora do Centro de Estudos do Genoma
Humano da Universidade de São Paulo (USP).
Mayana acrescenta que há muita diversidade genética a ser identificada para explicar a complexidade do ser humano. “Ele continuará a
ser estudado por muito tempo. O projeto Encode abre novas perspectivas de tratamento, apontando para novos alvos genéticos fora das
regiões codificadoras e melhorando o entendimento de como o genoma
funciona de uma forma geral, propiciando novas fronteiras para a medicina personalizada”, finaliza.
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hematologia
As leucemias no Brasil
C
OMO SE SABE, O TERMO LEUCEMIA REFERE-SE A UM
GRUPO DE DOENÇAS COMPLEXAS E DIFERENTES
ENTRE SI QUE AFETAM A PRODUÇÃO DOS GLÓBULOS
Arquivo pessoal
brancos. Os principais tipos são a leucemia mieloide
crônica, a leucemia linfoide crônica, a leucemia
mieloide aguda e a leucemia linfoide aguda.
Foram estimados cerca de 351 mil casos novos
e 257 mil óbitos por leucemia no mundo para o ano
de 2008. Segundo a publicação Estimativas do
Câncer 2012, do Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA), são esperados no
Brasil 8.510 novos casos de leucemia, sendo 4.570
casos novos em homens e 3.940 em mulheres. Esses
valores correspondem a um risco estimado de 5
casos novos a cada 100 mil homens e 4 a cada 100
mil mulheres.
Sem considerar os tumores da pele não melanoma, a leucemia em homens é a quinta neoplasia
mais frequente no Norte (3/100 mil) do Brasil. No
Nordeste (4/100 mil), ocupa a oitava posição, no
Centro-Oeste (5/100 mil), a décima, e nas regiões
Sul (6/100 mil) e Sudeste (5/100 mil), a 11a. Para
as mulheres, é a sétima mais frequente no Norte
(3/100 mil) e a décima nas regiões Centro-Oeste
(4/100 mil) e Nordeste (3/100 mil), enquanto no
Sudeste (4/100 mil) e no Sul (5/100 mil), é a 12a e
a 13a mais incidente, respectivamente.
Nelson Hamerschlak
* Especialista em hematologiahemoterapia com atuação em
transplantes de medula óssea.
Doutor pela Universidade de
São Paulo. Coordenador médico
do Instituto Einstein de
Oncologia e Hematologia.
Presidente da Sociedade
Brasileira de Hematologia e
Hemoterapia (gestão 1990).
Contato:
[email protected]
20
Leucemia mieloide crônica (LMC)
A leucemia mieloide crônica (LMC) é caracterizada por uma anormalidade genética adquirida,
que foi chamada de cromossomo Philadelphia (por
ter sido descoberta na Universidade da Pensilvânia,
em 1960); foi a primeira doença neoplásica em que
se caracterizou uma alteração cromossômica. Até o
ano 2000, sua principal forma de tratamento era o
transplante de medula óssea, e dados de instituições brasileiras mostram que a sobrevida global em
cinco anos era de 59% dos pacientes. A partir do
ano 2000, o mesilato de imatinibe se tornou
disponível no Brasil, inicialmente para pacientes refratários ou intolerantes ao interferon e mais tarde
novembro/dezembro 2012 Onco&
como medicamento de primeira linha. Vários centros de tratamento no Brasil participaram de estudo
com acesso expandido ao imatinibe mesmo antes
de sua utilização comercial no Brasil. Hoje, a droga
é utilizada em primeira linha e disponível a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). O estudo
IRIS demonstrou que, após mais de dez anos, os resultados são surpreendentes, o que levou especialistas como o dr. Kantarjian, do MD Anderson, a
usar a expressão “cura funcional”. Dados do Brasil
mostram mais de 90% de sobrevida global.
São disponíveis também as medicações dasatinibe (Sprycell) e nilotinibe (Tasigna) para segunda
linha. Publicação da Latin America Leukemia Net
(LALNET), com ampla participação de centros
brasileiros de tratamento, mostrou que mais de 90%
dos médicos tiveram acesso ao imatinibe como
primeira linha e que 42% tiveram acesso às drogas
de segunda linha, em 2010. Essas medicações necessitam de educação adequada dos pacientes para
que mantenham a aderência ao tratamento e realizem exames hematológicos, citogenéticos e moleculares periódicos, de acordo com cronograma estabelecido. Dados da Associação Brasileira de
Linfomas e Leucemias (ABRALE), enviados para
publicação, mostram que a introdução dos inibidores de tirosino-quinase melhorou a qualidade
de vida dos pacientes brasileiros, que ainda necessitam ser mais bem informados e, de uma forma
geral, mais bem controlados com exames laboratoriais, principalmente citogenéticos e moleculares.
Laboratórios de referência são disponíveis aos pacientes e aos médicos.
Leucemia linfoide crônica (LLC)
Na leucemia linfoide crônica (LLC), as alterações em nível de DNA também produzem crescimento descontrolado das células linfocitárias na
medula óssea, levando a um número aumentado de
linfócitos no sangue. Esse aumento de células na
medula óssea não impede a produção de células
normais, como ocorre na leucemia linfoide aguda,
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explicando o curso insidioso da doença e a sua descoberta, geralmente, em pacientes submetidos a
exames médicos e laboratoriais rotineiros. Essa é
uma doença de predominância acima dos 50 anos,
aumentando sua incidência com o passar dos anos.
Observa-se maior prevalência familiar. Sabe-se que
o risco de aparecimento da doença é três vezes mais
frequente entre parentes de primeiro grau do que
entre pessoas não relacionadas entre si.
O tratamento atual da LLC depende do estado
físico (status performance) do paciente. De modo
geral, aos pacientes com condições físicas adequadas, a primeira linha de tratamento recomendada é o FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe), enquanto para aqueles com comprometimento do estado clínico ou idade avançada, o clorambucil, uma droga com mais de 50 anos, com ou
sem rituximabe, tem sido utilizada. Infelizmente,
os pagamentos no sistema público de saúde não
contabilizam o rituximabe no tratamento desses pacientes. Através de estudos clínicos disponíveis no
Brasil, encontramos pacientes em tratamento com
lenalidomida, ofatumumabe e várias composições
com rituximabe, permitindo que uma parcela significativa se beneficie de tratamentos modernos. O
campath também está aprovado para segunda linha
em nosso país.
Na LLC, os estádios de Rai e Binet são ainda
usados como prognósticos, e o grupo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) já em 2000
comparou resultados de uma série de pacientes a
partir desses dois sistemas, concluindo que o índice
de Binet foi superior no grupo de pacientes
brasileiros. No entanto, hoje temos carência em
serviços privados e públicos na realização de testes
prognósticos, como o ZAP 70, estado mutante de
cadeia de imunoglobulina, e testes de FISH específicos para alterações cromossômicas. Destes, destacamos o FISH para alterações do cromossomo 17,
que tem implicações não somente prognósticas,
mas também terapêuticas. A agência nacional da
saúde ainda não incluiu esses testes no seu rol de
procedimentos. Uma excelente iniciativa de se criar
um registro desse tipo de leucemia no Brasil não
contou com adesão dos diversos serviços, por uma
série de dificuldades.
Leucemia mieloide aguda (LMA)
A leucemia mieloide aguda (LMA) caracterizase pelo crescimento descontrolado e exagerado das
células indiferenciadas chamadas “blastos”. Além
disso, existe um bloqueio na fabricação das células
normais, havendo uma deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), plaquetas (plaquetopenia) e
glóbulos brancos (neutropenia). Ocorre na infância,
adolescência, entre adultos e idosos. O diagnóstico
da LMA é feito através da análise do aspecto das
células em microscópio e da identificação dos
chamados “blastos”. O material obtido no sangue
e/ou medula óssea deve também ser submetido à
técnica de imunofenotipagem e à análise do número
e do aspecto dos cromossomos (citogenética). A
análise cromossômica e testes moleculares são particularmente úteis na indicação do tipo de tratamento e na análise do prognóstico de cada caso.
No Brasil, assim como na maioria dos países do
mundo, as drogas utilizadas na fase de indução são
a citarabina ou aracytin por sete dias e a idarrubicina ou daunorrubicina por três dias (esquema
chamado 3 + 7). Geralmente, dois cursos de tratamento nessa fase são utilizados. O tratamento pósremissão depende da idade do paciente, das
condições clínicas e, principalmente, dos resultados
da citogenética e de fatores moleculares (FLT3,
NPM1, CEBPA, c-kit), podendo variar desde a intensificação da quimioterapia com altas doses de
Aracytin em um ou mais ciclos até o uso das diversas modalidades de transplantes de medula óssea
(autólogo ou alogênico).
O Consenso Brasileiro de Transplantes de Medula Óssea, publicado em 2009, revisto e em fase
de publicação em 2012, estabelece:
1. O autotransplante é procedimento aceito no
tratamento de consolidação das LMA após dois ciclos de indução e pelo menos um de consolidação
em pacientes sem doadores e com prognóstico bom
ou intermediário;
2. Em casos de mau prognóstico (citogenética desfavorável), o transplante alogênico é superior e deve
ser indicado sempre que possível. Parece também
superior em casos de prognóstico intermediário. É
aceito em casos de leucemia refratária;
3. O autotransplante é procedimento aceito no tratamento de consolidação das LMA após dois ciclos de
indução e pelo menos um de consolidação. A experiência brasileira sugere que o autotransplante é superior à consolidação apenas com quimioterapia;
4. Na LMA M3, o autotransplante é aceito em segunda remissão completa molecular;
5. Não há benefício de quimioterapia adicional
pós-remissão completa antes do transplante alogênico, que deve ser realizado logo que possível.
“A introdução dos
inibidores de
tirosino-quinase
melhorou a
qualidade de vida
dos pacientes
brasileiros, que
podem ser mais
bem controlados,
principalmente com
exames citogenéticos
e moleculares”
Onco& novembro/dezembro 2012
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p20-23 Nelson:Onco& 01/11/12 00:26 Page 22
Tabela 1. Transplantes de células-tronco hematopoiéticas em pacientes acima de 55 anos de idade
Sobrevida
geral
Sobrevida livre de
leucemia
Remissão completa 1
Remissão completa 2
Doença ativa
Remissão completa 1
Remissão completa 2
Doença ativa
Doença do enxerto
vs. hospedeiro aguda
Doença do enxerto
vs. hospedeiro crônica
Portanto, alo-TCTH logo após a RC; auto-TMO após pelo menos
uma consolidação;
6. Em pacientes com doença avançada, o sangue periférico parece ser
melhor.
No sentido de ampliar as indicações dos transplantes para pacientes mais idosos, o consenso 2012 analisou duas séries de pacientes:
uma do CIBMTR, levantamento retrospectivo multicêntrico da modalidade não mieloablativa, e outra que envolveu pacientes do MD
Anderson Cancer Center e do Hospital Israelita Albert Einstein, com
transplantes mieloablativos de toxicidade reduzida. Os resultados
podem ser analisados na Tabela 1. Ambos os estudos recomendaram
a indicação da SBHH de transplantes em pacientes com bom estado
clínico com mais de 60 anos de idade.
No sentido de tornar possível a utilização da citogenética e testes
moleculares para a maioria dos centros brasileiros de tratamento, cabe
destacar duas iniciativas, uma do Hemocentro da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, com
auxílio da American Society of Hematology e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), e outra do Hospital
Israelita Albert Einstein, com recursos do PROADI (Ministério
da Saúde).
De particular interesse é a leucemia pró-mielocítica (LPA), que é
tratada segundo protocolo brasileiro estimulado pela American Society
of Hematology. A taxa de remissão completa foi de 83%, enquanto a
sobrevida geral e a sobrevida livre de doença foram, respectivamente,
de 80% e 90%. A mortalidade precoce, ao contrário do observado em
dados anteriores, foi baixa, 7,5%.
22
novembro/dezembro 2012 Onco&
Mieloablativo de
toxicidade reduzida
(Alatrash et al.)
n = 79
71%
44%
32%
68%
42%
30%
Não mieloablativo
(Farag et al.)
37%
39%
34%
39%
n = 94
37%
32%
Leucemia linfocítica aguda (LLA)
A leucemia linfocítica aguda (LLA) resulta na produção descontrolada de blastos de características linfoides e no bloqueio da produção
normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Na verdade, o
tratamento completo da LLA deve considerar a idade do paciente, a
imunofenotipagem, a citogenética, a contagem inicial de glóbulos, as
condições clínicas e o envolvimento ou não do sistema nervoso,
testículos e gânglios, e é realizado com quimioterapia. Os pacientes
necessitam ser tratados assim que o diagnóstico é confirmado, e o objetivo inicial, também aqui, é a remissão com restauração da produção
normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.
No Brasil, o tratamento da leucemia linfoide aguda também se dá
com a combinação de várias drogas. É importante a escolha adequada
do melhor esquema de tratamento e sua sequência para garantir as
melhores chances de cura aos pacientes. Hoje, mais de 70% das crianças com esse tipo de doença são curadas, assim como cerca de 50%
dos adultos jovens. No entanto, para melhores resultados, deve-se
escolher adequadamente o esquema quimioterápico com base na
idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao tratamento
inicial. A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou recidiva
da doença deve dirigir a abordagem do paciente para tratamentos mais
agressivos, considerando-se aqui o transplante de medula óssea nas
suas diversas modalidades.
Uma das causas de prognóstico desfavorável e que ocorre em 5%
das LLA da infância e 25% das LLA do adulto é a presença do cromossomo Philadelphia. Nesses casos, o uso de inibidores da tirosinoquinase, junto com a quimioterapia e transplantes, pode ser útil, uma
vez que seu uso isolado mostrou resultados pobres. A fase inicial de
p20-23 Nelson:Onco& 01/11/12 00:26 Page 23
tratamento é chamada de indução e deve incluir o tratamento ou prevenção da doença no sistema nervoso central, que inclui a quimioterapia no líquido da espinha (intratecal). Uma vez obtida a remissão,
os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia pós-remissão e,
posteriormente, passam a usar medicamentos quimioterápicos por
aproximadamente dois anos, geralmente via oral, como manutenção.
No Brasil, para pacientes adultos, os principais protocolos utilizados
são BFM, CALGB e Hyper C VAD. Estudo de Maria Aparecida
Zanichelli mostrou que ainda faltam dados de citogenética entre pacientes brasileiros. Isso é particularmente grave, pois impede a associação de inibidores de tirosino-quinase na presença da t 9:22.
Os linfomas correspondem ao terceiro tipo de câncer mais comum
em países desenvolvidos. Já nos países em desenvolvimento, correspondem ao segundo lugar, ficando atrás apenas das leucemias. Desde
1980, o grupo brasileiro de tratamento da leucemia na infância dedica-se a realizar e controlar protocolos para tratamento de crianças
com LLA. Os resultados brasileiros são excelentes nas diversas versões
desse protocolo, utilizado pela maioria dos centros de tratamento nacionais. Já nos protocolos iniciais, a sobrevida livre de eventos era de
70%, com resultados acima de 50% para casos de alto risco. Os resultados atuais são ainda melhores.
Segundo o consenso brasileiro de transplantes, em LLA, o transplante alogênico está indicado em pacientes de prognóstico desfavorável, não somente nos pacientes Philadelphia-positivos, mas
também em outros grupos de doentes, como aqueles com resposta inadequada ao tratamento de indução, com presença de alterações cromossômicas 11q23 e os portadores de doença residual mínima. O
transplante autólogo não representa indicação nessa doença.
Transplante de medula óssea
O Brasil realiza transplantes de medula óssea desde 1979. O centro
de tratamento pioneiro foi o de Curitiba, localizado no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná, e o primeiro transplante
Referências bibliográficas
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chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis.
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hematopoietic cell transplantation with chemotherapy in patients age 60-70
years with acute myelogenous leukemia in first remission. Biol Blood Marrow
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N, et al. Quality of life of chronic myeloid leukemia patients in Brazil. Submetido para publicação: Cancer Nursing.
6. Hamerschlak N. Transplantes em leucemias agudas no Brasil: para onde
foi liderado pelos professores Ricardo Pasquini e Eurípides Ferreira.
Hoje, são 70 centros para transplantes de medula óssea e diversas
unidades para transplantes com doadores não aparentados: Hospital
de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Real Hospital
Português de Beneficência em Pernambuco, Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná, Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (UFRJ), Instituto Nacional de Câncer (INCA), Hospital das
Clínicas Porto Alegre, Casa de Saúde Santa Marcelina, Centro Infantil
Boldrini, Grupo e Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer
(GRAAC), Hospital São Paulo, da Unifesp, Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), Hospital A.C.Camargo,
Fundação E. J. Zerbini, Hospital de Clínicas da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp), Hospital Amaral Carvalho, Hospital Israelita
Albert Einstein e Hospital Sírio-Libanês.
Contamos com uma sociedade de especialistas com ampla produção. Fundada em 1996, realiza um congresso por ano e já promoveu
dois consensos da especialidade. Mais de mil transplantes são realizados por ano no Brasil, principalmente para leucemias agudas, e notase um crescimento enorme nos transplantes não aparentados. Para dar
suporte a eles, o número de doadores voluntários tem aumentado
expressivamente nos últimos anos. Em 2000, existiam apenas 12 mil
inscritos. Naquele ano, dos transplantes de medula realizados, apenas
10% dos doadores eram brasileiros localizados no Registro Nacional
de Doadores de Medula Óssea (Redome). Agora há 2 milhões de
doadores inscritos e o percentual subiu para 70%. O Brasil tornou-se
o terceiro maior banco de dados do gênero no mundo, ficando atrás
apenas dos registros dos Estados Unidos (com 5 milhões de doadores)
e da Alemanha (3 milhões de doadores). A evolução deveu-se aos
investimentos e às campanhas de sensibilização da população, promovidas pelo Ministério da Saúde e órgãos vinculados, como o INCA,
que resultaram em um crescimento incrível das atividades dos registros de doadores (Redome) e do Nacional de Receptores de Medula
Óssea (Rereme).
vamos? (editorial) [Bone marrow transplantation for acute leukemias in Brazil:
where are we going?: (editorial)]. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(2):97.
7. Rego EM, Kim HT, Ruiz-Argüelles GJ, Uriarte Mdel R, Jacomo RH, Gutiérrez-Aguirre H, et al. The impact of medical education and networking on the
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aguda [Indications for hematopoietic stem cell transplantation in adults in acute
lymphoblastic leukemia]. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(supl. 1):54-60
Onco& novembro/dezembro 2012
23
p24-27_ONCOGENETICA:Onco& 03/11/12 08:40 Page 24
oncogenética
A oncogenética e o desafio da
identificação das famílias de
alto risco
N
AS DUAS ÚLTIMAS DÉCADAS, AVANÇOS NA
GENÉTICA DO CÂNCER PERMITIRAM A IDENTI-
Arquivo pessoal
FICAÇÃO E A CARACTERIZAÇÃO DAS SÍNDROMES
Maria Isabel
Waddington Achatz
* Diretora do Departamento
de Oncogenética do
Hospital A.C.Camargo;
médica geneticista – mestre
e doutora em oncologia
pela FMUSP
Contato:
[email protected]
24
de predisposição hereditária ao câncer (SPHC).
Atualmente sabe-se que essas síndromes estão
diretamente relacionadas à ocorrência de 5% a
10% de todos os cânceres humanos. Nos Estados
Unidos, estima-se que, a cada ano, 50 mil tumores
estejam relacionados a uma mutação patogênica
herdada (Instituto Nacional do Câncer – NCI/NIH).
No Brasil, não existem estatísticas oficiais, mas,
diante da estimativa de 385 mil casos novos de
câncer no ano de 2012 no país (Instituto Nacional
de Câncer – INCA), acredita-se que até 38,5 mil
casos novos de tumores possam ser hereditários. A
identificação de indivíduos que herdaram uma
mutação genética que confere suscetibilidade a
cânceres específicos pode permitir que os esforços
direcionados ao monitoramento, ao diagnóstico
precoce e à prevenção do câncer sejam realizados.
Identificação do paciente em risco
O primeiro desafio do médico é a identificação
do paciente portador de uma síndrome de alto risco
para o desenvolvimento do câncer. Antes consideradas como raras ou como diagnósticos de exclusão, as SPHC hoje fazem parte do dia a dia da
oncologia clínica. Mais de 70 síndromes de predisposição hereditária ao câncer foram identificadas
até o momento, e as mais frequentes estão detalhadas na Tabela 1. Em certos casos, as evidências
novembro/dezembro 2012 Onco&
clínicas são claras. No entanto, a maior parte dos
pacientes não tem características tão evidentes
ou informações suficientes sobre o histórico de seus
familiares. Nesses casos, o diagnóstico da SPHC pode passar despercebido. Algumas características comuns são indicativas da ocorrência de hereditariedade: (1) tumores em idades atípicas; (2) vários
casos de câncer em familiares de 1o e 2o grau; (3)
multifocalidade, bilateralidade ou múltiplos tumores primários no mesmo indivíduo.
Aconselhamento genético oncológico
O aconselhamento genético oncológico deve ser
iniciado pela verificação dos critérios clínicos e
comprovação diagnóstica dos tumores referidos,
etapas essenciais para a elaboração do diagnóstico
clínico de uma síndrome de alto risco para o desenvolvimento do câncer. O aconselhamento genético
é entendido como um processo que ajuda os pacientes a entender e a se adaptar às implicações
médicas, psicossociais e familiares de uma doença
hereditária. As informações devem ser confirmadas
e os pacientes são estimulados a buscar documentos que comprovem os tumores ocorridos nos familiares, como laudos anatomopatológicos, atestados médicos e atestados de óbito. A história familial de câncer deve ser atualizada anualmente e
o aconselhamento genético é um processo contínuo. Por esse motivo, os pacientes devem realizar
retornos anuais para atualização de dados, adequação do rastreamento e da percepção do risco.
p24-27_ONCOGENETICA:Onco& 01/11/12 00:39 Page 25
Uma função importante do aconselhamento
genético oncológico é a aplicação de modelos de
predição e estimativa de riscos. Modelos matemáticos específicos vão avaliar: (1) a probabilidade de
um indivíduo apresentar uma mutação patogênica
em genes de suscetibilidade ao câncer ou (2) o risco de um indivíduo desenvolver câncer ao longo
da vida. Vários modelos de estimativas de risco
estão disponíveis, porém é necessário aplicá-los
com cautela. Nenhum modelo é perfeito e cada um
tem suas próprias forças e limitações. Além disso,
é necessário prudência na interpretação de tais resultados fornecidos e no modo como as informações serão transmitidas ao paciente.
Teste genético
O teste genético deve ser oferecido como confirmação do diagnóstico clínico. No aconselhamento genético pré-teste, o paciente vai ser informado sobre a história natural da doença, a disponibilidade de testes moleculares que possam auxiliar no diagnóstico, com ênfase nas limitações, nas
implicações, nos riscos e nos benefícios. Essas informações devem ser transmitidas de modo compreensível, sempre com a preocupação de verificar
qual a percepção do paciente sobre os riscos informados, pois, muitas vezes, o risco percebido é diferente daquele informado. É fundamental que o
atendimento tenha uma abordagem multidisciplinar para o paciente e sua família, contando com
o envolvimento do oncologista, do cirurgião, do geneticista e, muitas vezes, de enfermeiros e psicólogos. O resultado do teste genético deve ser sempre entregue acompanhado do aconselhamento
pós-teste. A ansiedade e o medo associados a testes
como esses são muito grandes, e esse será um momento determinante na compreensão dos próximos
passos necessários.
Na consulta de aconselhamento genético pósteste, o resultado do teste genético deve ser entregue pelo médico pessoalmente ao paciente, assim
como seu significado, e todas as suas implicações
devem ser discutidas minuciosamente. Uma vez
identificada a mutação patogênica no teste genético,
estratégias de prevenção e de rastreamento são
propostas, esclarecendo que o paciente deverá ser
acompanhado com uma abordagem integrada.
Outro fator fundamental a ser ressaltado ao paciente é a possibilidade da identificação de familiares
que possam ter alto risco para o desenvolvimento
de câncer. Nesses casos, o teste preditivo permitirá
que a mesma mutação encontrada no indivíduo seja
testada em familiares potencialmente em risco.
Caso a mutação não seja detectada pelos métodos utilizados, o resultado não irá afastar todas as
causas de hereditariedade. O paciente deve estar
ciente de que outros fatores não identificados por
técnicas como metilação, deleção ou mutações em
outros genes da via podem ocasionar a síndrome e
que, mesmo sem o diagnóstico molecular, a família
deve continuar o rastreamento clínico.
Nos laudos dos testes genéticos, as variantes de
significância incerta (variant of unknown significance – VUS) constituem um grande desafio no
aconselhamento genético. Esse resultado indicará
que a alteração encontrada ainda não teve sua patogenicidade confirmada e o resultado é considerado como indeterminado. Nesses casos os pacientes devem ser acompanhados, pois há possibilidade de reclassificação do resultado. As VUS podem ser reclassificadas como patogênicas e o paciente e seus familiares deverão ser aconselhados
adequadamente.
É importante ressaltar que os testes genéticos
são indicados para adultos. A sua indicação para
crianças e adolescentes ocorrerá somente se houver
benefícios concretos que possam advir do resultado. Testes genéticos para identificação de mutações patogênicas para as principais SPHC são
feitos em poucos centros de excelência no país, pelo
método de sequenciamento direto do DNA. No entanto, o acesso ainda é restrito devido ao alto custo
e à dificuldade de cobertura pelos planos de saúde
e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
“Mais de 70
síndromes de
predisposição
hereditária ao
câncer foram
identificadas até
o momento”
Onco& novembro/dezembro 2012
25
p24-27_ONCOGENETICA:Onco& 02/11/12 20:20 Page 26
Mutações fundadoras e a alta ocorrência da síndrome de
Li-Fraumeni no Brasil
A alta ocorrência das SPHC já foi descrita em algumas populações
específicas devido à presença de mutações fundadoras. Um exemplo
característico é o da maior prevalência de três mutações fundadoras
nos genes BRCA1 e BRCA2 na população judia Ashkenazi, relacionadas à síndrome do câncer de mama e ovário hereditário, que acomete
até 2,5% dos indivíduos dessa população. Mutações fundadoras
nos genes de reparo MLH1, MSH2 e MSH6, relacionadas à síndrome
do câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC), foram relatadas em diferentes populações, como a dinamarquesa, a espanhola
e a norte-americana. Na população Mahori a ocorrência de uma mutação fundadora no gene XPC, responsável pela síndrome do xeroderma pigmentoso, foi observada e estima-se que essa mutação esteja
presente em 1 de cada 5 mil habitantes das Ilhas Comores, contrastando com a ocorrência mundial (incluindo dados dos Estados Unidos
Tabela 1. Principais síndromes de predisposição hereditária ao câncer
Síndrome
Retinoblastoma hereditário
Neoplasias associadas
Retinoblastoma, osteossarcoma
Gene
Posição
Incidência estimada
RB
13q14
1/13.500
Síndromes hereditárias de predisposição ao câncer de mama
Câncer de mama e ovário
hereditários
Câncer de mama, câncer de ovário, câncer de próstata,
câncer de pâncreas
BRCA1
BRCA2
7q21
13q12-13
<1/400
Li-Fraumeni
Sarcoma de partes moles, sarcoma ósseo, mama, sistema
nervoso central, adrenocortical
TP53
17q13
<1/5.000-10.000
Cowden
Câncer de mama, tireoide, endométrio, renal
PTEN
10q23.3.
<1/200.000
Síndromes hereditárias de predisposição aos tumores gastrointestinais
Câncer colorretal
hereditário não polipose
(HNPCC) ou Lynch
Câncer colorretal, câncer de endométrio,
câncer de ovário, câncer de pelve renal e ureter, câncer
gástrico e de intestino delgado
MLH1,
MSH2,
MSH6,
PMS2
3p21.3,
2p22-p21,
2p16, 7p22
<1/300-3.000
Polipose adenomatosa
familial (FAP)
Câncer colorretal, câncer gástrico, tumores desmoides
APC
5q21-q22
<1/10 000-30.000
Peutz - Jeghers
Câncer colorretal, câncer de intestino delgado, câncer de
mama e câncer de ovário
STK11
19p13.3
<1/280.000
Câncer gástrico familial
Estômago, mama
CDH1
16q22.1
1/10.000
Síndromes hereditárias de predisposição aos tumores endócrinos
Neoplasia endócrina múltipla
Tipo 1
Tumores de ilhotas pancreáticas, adenomas de hipófise e
paratireoide
MEN1
11q13
1/30.000
Neoplasia endócrina
múltipla Tipo 2
Carcinoma medular de
tireoide, feocromocitoma, hiperplasia de tireoide
RET
10q11.2
1/30.000
Genodermatoses com predisposição ao câncer
Melanoma familiar
Melanoma, pâncreas
CDKN2A
9p21
0,2% dos melanomas
Gorlin
Carcinoma basocelular e tumores queratocísticos de
mandíbula
PTCH
9q22.3-q31
1/57.000
Neurofibromatose 1
Neurofibromas, neurofibrossarcomas, gliomas ópticos,
feocromocitomas
NF1
17q11.2
1/4.000
Cowden
Vide acima
Xeroderma pigmentoso
Carcinomas basocelular e espinocelular, melanoma
XPA
ERCC3
XPC
ERCC2
9q22.3
DDB2 (p48) 2q21
DDB1 (p127) 3p25
ERCC4
ERCC5
POLH
1/1.000.000
VHL
1/40.000
Síndromes hereditárias de predisposição aos tumores geniturinários
Doença de Von Hippel-Lindau
26
novembro/dezembro 2012 Onco&
Hemangioblastomas de retina e sistema nervoso central,
renal, feocromocitoma
3p25-26
p24-27_ONCOGENETICA:Onco& 02/11/12 20:21 Page 27
e da Europa), que é de 1 para cada milhão.
No Brasil, foi verificada a alta ocorrência da síndrome de Li-Fraumeni (LFS). A prevalência de uma
mutação fundadora no gene TP53 (p.R337H) foi
detectada em 0,3% da população das regiões Sul
e Sudeste do país. Esses pacientes apresentam alto
risco ao longo da vida para o desenvolvimento de
câncer. O amplo espectro tumoral inclui o câncer
de mama nas mulheres pré-menopausadas, tumores do sistema nervoso central, sarcomas de partes
moles e ósseos em adolescentes e adultos jovens e
tumores adrenocorticais na infância. Estudos populacionais conduzidos em mais de 150 mil nativivos
confirmam a ocorrência do mutante p.R337H
em 1/300 crianças avaliadas no estado do Paraná.
Outro agravante é que a área de distribuição do
p.R337H é a de maior densidade populacional do
Brasil, com mais de 108 milhões de pessoas. Significa que esse alelo está possivelmente presente em
cerca de 300 mil indivíduos, o que o torna um dos
alelos mais frequentes de predisposição de câncer
conhecidos. Assim, a ocorrência dessa mutação
deve ser considerada como uma situação primordial de saúde no país e é fundamental que se possa
conhecer e determinar as características desse mutante para o desenvolvimento de estratégias efetivas
de rastreamento às famílias portadoras.
Rastreamento
Nas últimas duas décadas, em 1996 e 2003, a
Sociedade Americana de Oncologia Clínica iniciou
um programa de educação aos médicos quanto
às SPHC e publicou guidelines para o acompanhamento de indivíduos portadores. Anualmente o
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
propõe atualizações nos critérios diagnósticos das
principais síndromes e exames de rastreamento a
serem realizados por pacientes portadores de mutações germinativas nos genes de predisposição. Algumas medidas já foram confirmadas como eficazes
na redução de risco. No entanto, algumas estratégias propostas não têm sua eficácia comprovada.
Tumores ocorridos em portadores de mutações germinativas podem ter evolução rápida e silenciosa,
desenvolvendo-se no período de intervalo entre os
exames de rastreamento propostos. Pesquisas adicionais são necessárias para definir as estratégias
mais abrangentes de redução de risco de câncer em
diferentes populações de pacientes.
O rastreamento em indivíduos que já tiveram
câncer deverá ser feito pelo oncologista. É importante ressaltar que para indivíduos portadores
assintomáticos de mutações o rastreamento deverá
ser multidisciplinar, com foco nos tumores ocorridos na família e de acordo com os critérios propostos pelo NCCN. Caso haja necessidade de cirurgias
redutoras de risco, elas devem ser oferecidas e seus
benefícios esclarecidos. Potenciais riscos e complicações inerentes a qualquer cirurgia devem ser amplamente discutidos com o paciente.
Conclusão
“No Brasil, foi
verificada alta
ocorrência da
síndrome de
Li-Fraumeni e
estima-se a
mutação em
mais de 300 mil
indivíduos no
Sul e no Sudeste,
chegando a 1/300
nativivos no
estado do Paraná”
Os desafios apresentados na identificação de indivíduos de alto risco para o desenvolvimento de
câncer são múltiplos. A identificação dos pacientes
e seu acompanhamento por profissionais especializados permitirão a adoção de estratégias visando o diagnóstico precoce e, em alguns casos, a prevenção do câncer. A inclusão dos testes genéticos
no rol de exames cobertos pelos planos de saúde e
no SUS é uma medida fundamental por ser benéfica
ao paciente e seus familiares.
Onco& novembro/dezembro 2012
27
p28-29 CARDIO:Onco& 01/11/12 00:44 Page 28
cardioproteção
Cardioproteção no tratamento
oncológico
Arquivo pessoal
A
Marcelo Goulart Paiva
* Doutor em cardiologia pela
Escola Paulista de Medicina
(Unifesp); cardiologista do
Centro de Combate ao Câncer e
do Hospital 9 de Julho;
coordenador do serviço de
ecocardiografia do ICESP
Contato:
[email protected]
28
GENTES CITOTÓXICOS COMO AS ANTRACICLINAS
SÃO QUIMIOTERÁPICOS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS EM
crianças e adultos. Desde a sua introdução nos protocolos, observamos melhoras nas taxas de sucesso
terapêutico, atingindo 75% a 80% de cura. Estimase que dois terços dos pacientes tratados com
antracíclicos venham a apresentar eventos adversos
tardios, sendo a cardiotoxicidade o mais temido
nesses casos, podendo surgir anos depois do término da quimioterapia1.
Reduzir a morbidade e a mortalidade associada
à cardiotoxicidade sem, no entanto, perder o potencial terapêutico das antraciclinas faz com que se
busquem formas de prevenir o surgimento dessa
temida complicação. O reconhecimento dos fatores
de risco para cardiotoxicidade (sexo feminino, extremo das idades, presença de outras cardiopatias,
dose acumulada utilizada e associação com outras
drogas cardiotóxicas) e a monitorização cardiológica durante e após o término da quimioterapia são
os primeiros passos. Na prática, as variações na
suscetibilidade individual e a ausência de um esquema
de monitorização sensível para identificar o comprometimento subclínico nos levam ainda a depender de outras formas de cardioproteção1-3.
Três formas de prevenir a injúria miocárdica
foram testadas4-7:
1- Redução da concentração celular das antraciclinas ou de seus metabólitos, quer por limitação da
dose acumulada, quer através do aumento do
tempo de infusão;
2- Utilização de drogas ou formulações menos cardiotóxicas, modificadas estruturalmente (epirrubicina, idarrubicina, antraciclina lipossomal);
3- Administração de drogas consideradas cardioprotetoras.
Vários critérios são considerados para o diagnóstico dos efeitos cardíacos do tratamento oncológico com antracíclicos e não é possível indicar
a partir de qual dose o risco de cardiotoxicidade aumenta. Na década de 1970, a utilização de doses
superiores a 400 mg/m2 foi relacionada à elevada
novembro/dezembro 2012 Onco&
incidência de insuficiência cardíaca. Posteriormente, já na década de 1990, os resultados do
Dana-Farber Cancer Institute demonstraram uma
redução da incidência de disfunção ventricular esquerda em pacientes tratados com doses inferiores
a 300 mg/m2. Entretanto, as recentes descrições de
elevação de troponina após o primeiro ciclo com
doxorrubicina, comprometimento da função sistólica identificada por métodos mais sensíveis que o
cálculo da fração de ejeção e sinais de cardiotoxicidade subclínica ao estudo pela ressonância nuclear
magnética e ecocardiografia com speckle tracking
derrubaram o conceito de dose segura de antraciclina.
Ao compararmos a infusão em bolus de doxorrubicina versus a infusão contínua em 48 horas teremos, por um lado, a redução no pico sérico da
antraciclina, porém, por outro, uma exposição mais
prolongada dos cardiomiócitos ao quimioterápico8.
Entre os análogos à doxorrubicina, tais como
epirrubicina e idarrubicina, a apresentação de doxorrubicina lipossomal é a que oferece resultados
mais favoráveis. Apesar do número limitado de estudos, pesquisas in vitro e in vivo já comprovaram
um perfil de segurança maior dessas drogas em relação à doxorrubicina. É importante lembrar que as
doses terapêuticas são diferentes, logo por exemplo
com a epirrubicina, apesar do risco de cardiotoxicidade ocorrer em doses mais elevadas, também necessitamos empregar doses maiores no tratamento
oncológico9.
Outras formas de cardioproteção demonstradas
em estudos na população adulta, tais como o uso
profilático do carvedilol, que levou a uma menor
disfunção ventricular esquerda assintomática, e o
enalapril, que, além de prevenir a queda da fração
de ejeção em um ano, no acompanhamento a longo
prazo resultou em menor número de eventos cardiovasculares graves5. Da mesma forma, citações
quanto ao emprego de agentes considerados cardioprotetores (N-acetilcisteína, fenetilaminas, coenzima Q10, vitamina E e C, L-carnitina e amifostina)
também não apresentaram evidências suficientes
em ambas as populações.
p28-29 CARDIO:Onco& 02/11/12 20:22 Page 29
Das diversas drogas testadas para cardioproteção quando associadas ao tratamento com antracíclicos, apenas o dexrazoxane se
mostrou eficaz em estudos randomizados e com comprovada relação
custo-efetividade. Esse quelante de ferro inibe a formação do complexo
ferro-antraciclina intracelular responsável pela geração dos radicais superóxidos envolvidos na lesão por estresse oxidativo. Achados consistentes do efeito cardioprotetor foram identificados em pacientes com
neoplasia de mama, doença de Hodgkin e sarcomas, com redução na
incidência de cardiotoxicidade clínica e subclínica (disfunção ventricular assintomática) de 78% no grupo tratado com dexrazoxane9.
Marty em 2006 demonstrou que, em pacientes com neoplasia de
mama metastática, randomizadas para receber dexrazoxane associado
ou não com doxorrubicina na proporção de 10:1, 30 minutos antes
da quimioterapia, no grupo tratado com o quelante de ferro houve
uma redução significativa no risco de cardiotoxicidade (39% vs. 13%,
p < 0,01) e no risco de cardiotoxicidade grave, ICC tipo funcional 3
ou 4, (11% vs. 1%)10. A hipótese de interferência no resultado do tratamento oncológico, assim como o aumento na incidência de segunda
neoplasia, restringe o uso mais frequente do dexrazoxane. Entretanto,
em nenhum estudo realizado na população pediátrica foi demonstrada
interferência na resposta tumoral quando associado tratamento com
dexrazoxane, e em apenas um estudo, com desenho reconhecidamente
rebatido pelas evidências de grandes centros, foi aventado aumento
na incidência de segunda neoplasia em pacientes com doença de
Hodgkin. Em outros estudos, tal achado não foi reproduzido, sendo
que no acompanhamento de mais de oito anos de pacientes com
Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) a sobrevida livre de eventos foi
semelhante entre os grupos com e sem dexrazoxane e sem aumento
do risco de segunda neoplasia11-14.
Em recente revisão15, dez reconhecidos estudos randomizados
foram citados empregando o dexrazoxane versus placebo, além de trabalhos retrospectivos utilizando a ecocardiografia convencional e sob
stress farmacológico como métodos de identificação de disfunção ventricular16. Tais estudos demonstraram benefícios estatisticamente favoráveis quanto ao emprego desse cardioprotetor no que se refere à
prevenção de insuficiência cardíaca, nenhuma evidência em termos de
interferência na resposta terapêutica oncológica, sobrevida dos pacientes ou ocorrência de segunda neoplasia, quando comparados aos
grupos controle17.
Assim, sugerimos, com base nas recomendações da Diretriz
Brasileira de Cardio-Oncologia, restringir a dose acumulada de
doxorrubicina ao máximo de 300 mg/m2, sempre que possível. Caso
haja necessidade de prosseguir com o uso de antraciclina em doses
superiores independentemente do estágio terapêutico (grau de recomendação I), a associação do dexrazoxane deverá ser considerada, na proporção de 10:1 (bula do Cardioxane), 30 minutos antes
da infusão do antracíclico. Em doses menores de antracíclicos, seu uso
deverá ser avaliado individualmente, levando em consideração os fatores de risco pregressos ou sinais de cardiotoxicidade precoce (grau
de recomendação II).
Referências bibliográficas
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treated with anthracycline-based chemotherapy. Ann.Oncol. 17, 614–622
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lunphpblastic leulaemia: A report from th Dana-Farber Cancer Institute ALL
Consortium. European Journal of Cancer 2011.
12. Elly V. Barry et al. Absence of secondary malignant neplasm in children
with high-risk acute lymphoblastic leukemia treated with dexrazoxane. Journal
of Clinical Oncology 2008; 26 (7): 1106-1111.
13. Lipshultz SE et al. Dexrazoxane- associated risk for secondary malignancies
in pediatric Hodgkin’s disease: a claim without compelling evidence. Journa
of Clin Oncol 2007; 25 (21): 3179.
14. Kurt Hellmann. Dexrazoxane – associated risk for secondary malignancies
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interventions for cancer patients receiving anthracyclines. Cochrane Database
Syst Rev 2005; issue 1: CD003917.
16. Paiva MG, Petrilli AS, Moisés VA,et al. Cardioprotective Effect of Dexrazoxane During Trestment With Doxorubicin: A study Using Low-Dose Dobutamine Stress Echocardiography. Pediatr Blood Cancer. 2005; 45: 902-908.
17. Elvira C van Dalen et al – Should antharacyclines and dexrazoxane be
used for children with cancer? Correspondence of The Cochrane Childhood
Cancer Group. The Lancet Oncology 2011 vol 12; 12-13.
18. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al.
I Diretriz de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol 2011; 96 (2 supl.1): 1-52.
1. Franco VI, Henkel JM, Miller TI, et al. Cardiovascular Effects in Childhood Cancer Survivors Treated with Anthracyclines. Cardiology Research and
Practice 2011.
2. van Dalen EC et al – Cardioprotective interventions for cancer patients receiving anthracyclines – Cochrane Database Sust Rev. 2011 jun 15 (6).
3. Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, et al. Cardiotoxicity of anthracycline
agents for the treatment of cancer: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cancer 2010. 10: 337-351.
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Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2008, 10: 486-495.
6. Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, et al. Cardiotoxicity of anthracycline
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7. Maradia K and Guglin Maya. Pharmacologic Prevention of Anthacycline Induced Cardiomyopathy. Cardiology in Review 2009, 17 (5): 243-252.
8. Barry E, Alvarez JA, Scully RE, et al.: Anthracyclineinduced cardiotoxicity:
course, pathophysiology, prevention and management. Expert Opin Pharmacother 2007, 8:1039–1058.
9. Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, et al.: Protecting against anthracyclineinduced myocardial damage: a review of the most promising strategies. Br J
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10. Marty, M., Espie, M., Llombart, A., Monnier, A., Rapoport, B.L., and Stahalova, V. Multicenter randomized phase III study of the cardioprotective effect
Onco& novembro/dezembro 2012
29
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colo uterino
Rastreamento do câncer de colo
uterino: desafios e recomendações
O
CÂNCER DE COLO UTERINO É O SEGUNDO TU-
MOR MAIS FREQUENTE ENTRE AS MULHERES,
Arquivo pessoal
SENDO A QUARTA CAUSA DE MORTE POR CÂNCER
Evandro Sobroza
de Mello
* Médico patologista,
coordenador do Laboratório de
Anatomia Patológica do
Instituto do Câncer do Estado
de São Paulo (Icesp)
Contato:
[email protected]
Fernando Nalesso Aguiar
* Médico patologista do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (Icesp)
Contato:
[email protected]
30
entre a população feminina no Brasil. Assim como
em todos os carcinomas, a redução da mortalidade
acontece quando há descoberta em estádios precoces e também quando há detecção de lesões préinvasoras. O colo uterino tem o melhor método
custo/benefício de detecção precoce do câncer: o
exame de Papanicolaou.
Em 1928, George Papanicolaou identificou
células malignas em esfregaços citológicos vaginais, mas apenas no final dos anos 1940 esse teste
passou a ser aceito e teve a coleta aperfeiçoada. Sua
utilização tornou-se mundial e, apesar de não avaliada em estudos prospectivos, a redução nas taxas
de mortalidade chegava a 70%, sendo sempre proporcional à intensidade do rastreamento.
O teste de Papanicolaou (citologia oncótica) é
um exame citológico em que, após a coleta do material no colo uterino, é realizado o esfregaço das
células em uma lâmina. Esta recebe então a coloração de Papanicolaou e é analisada em um microscópio óptico, atentando-se para alterações citológicas. Um aperfeiçoamento desse método que tem
sido usado em muitos laboratórios é a citologia em
base líquida, que difere do esfregaço clássico porque, após a coleta com uma escova, esta é transferida para um frasco contendo líquido fixador. A
citologia em base líquida é processada em laboratório, resultando num preparado de células em
camada única. A interpretação por esse método é
mais rápida e resulta em menos exames insatisfatórios pelo melhor aproveitamento do material,
além de permitir que o material remanescente no
frasco possa ser usado para pesquisa e subtipagem
de papilomavírus humano, sem necessidade de
uma nova coleta. Vale lembrar que a citologia
líquida, apesar de mais cara, apresenta a mesma
sensibilidade e especificidade do esfregaço cito-
novembro/dezembro 2012 Onco&
lógico convencional, quando este é bem executado.
O papilomavírus humano (HPV) é o vírus causador do câncer de colo uterino e é sexualmente
transmitido. Sabe-se que existem inúmeros subtipos
conhecidos desse vírus. Porém, também se sabe que
90% das infecções pelo HPV são transitórias, desaparecendo em dois anos. Os principais subtipos virais relacionados ao carcinoma de colo uterino são
o HPV–16 e o HPV–18, responsáveis por cerca de
70% dos casos. As mulheres que apresentam infecção persistente por HPV–16 têm risco de 5% em
três anos de desenvolver neoplasia intraepitelial cervical 3 (NIC 3) ou alguma lesão mais grave. Em dez
anos o risco passa para 20%. Já para os outros tipos
de HPV, o risco é reduzido pela metade. A NIC 1
não é uma lesão considerada precursora, já que
apresenta alta probabilidade de regressão.
Essas evidências levaram ao desenvolvimento
de técnicas de detecção de DNA-HPV que oferecem
a possibilidade da genotipagem viral. São técnicas
com maior sensibilidade quando comparadas ao
exame citopatológico, mas mostram menor especificidade. Uma estratégia para diminuir a perda na
especificidade seria a triagem citológica para aquelas pacientes com positividade para DNA-HPV
oncogênico. Significa que as pacientes realizariam
o teste e, se positivo, fariam a citologia oncótica.
Outro potencial campo de utilização seria em pacientes resistentes à coleta realizada por um profissional da saúde ou naquelas com dificuldades
geográficas para sua realização, já que as próprias
pacientes poderiam coletar o material e enviá-lo
para análise. Na rotina atual, para uma implementação com custo-efetividade favorável, o teste teria
de ser aplicado com intervalo maior do que o estabelecido hoje para os exames de citologia oncótica
e exigiria um excelente controle, tanto das pacientes
selecionadas para os exames quanto dos resultados.
Infelizmente, isso ainda não é possível em larga
escala no Brasil.
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Um rastreamento ótimo deve estar apto a identificar lesões precursoras para carcinoma invasivo, evitando a detecção e o tratamento
desnecessário de alterações provocadas por infecções transitórias do
HPV. Deve também ser realizado de maneira sistemática e universal. A
abordagem sistemática é buscada com a criação de programas e diretrizes. Apesar do reconhecimento da necessidade de uma abordagem
universal, o Brasil não dispõe ainda de um sistema de informação de
base populacional, o que resulta na disparidade entre um contingente
de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles de
rastreamento.
O programa de controle do câncer de colo uterino no Brasil teve
início oficialmente na década de 1970, apesar de já nos anos 40 alguns
profissionais utilizarem os métodos citológicos e colposcópicos. O programa expandiu-se na década de 1990, sendo atualmente realizados
cerca de 12 milhões de exames citopatológicos anuais no Sistema
Único de Saúde (SUS). A última revisão foi realizada em 2011 e teve
como princípios ser baseada em evidências, com objetivo de ser aceita,
factível e utilizada pelos profissionais da saúde.
Devemos ter em mente que a decisão de quando e como realizar o
rastreamento leva em conta três importantes aspectos: as vantagens,
as desvantagens e o custo. Vale sempre lembrar que o teste é realizado
em pacientes assintomáticas e que um resultado positivo pode gerar
grande ansiedade e levar a outros procedimentos.
Em relação às diretrizes brasileiras para rastreamento de câncer de
colo uterino, cabe considerar:
A - Periodicidade
Estudos mostram que a redução da incidência cumulativa de
câncer em pacientes abaixo dos 25 anos submetidas ao rastreamento
é de apenas 1%. Também há evidências de que o rastreamento é menos
efetivo nessa idade, além de o tratamento de lesões precursoras do
câncer de colo em adolescentes e mulheres jovens estar associado a
aumento na morbidade obstétrica e neonatal.
Para idades mais avançadas não há evidências objetivas. As recomendações para a realização do exame citopatológico são:
– Intervalo de três anos após dois exames negativos com intervalo anual.
– Início da coleta: mulheres com 25 anos e que já tiveram atividade sexual.
– Interromper após os 64 anos quando a mulher tiver dois exames
negativos nos últimos cinco anos.
– Mulheres com mais de 64 anos que nunca realizaram o exame devem
realizar dois exames com intervalo de três anos; casos negativos estão
dispensados de exames adicionais, exceto em mulheres com história
prévia de câncer de colo, lesões precursoras ou em outras situações
especiais.
– Gestantes: seguir as recomendações de acordo com a faixa etária para
as demais mulheres. Aproveitar a procura do serviço de saúde para o
pré-natal para iniciar o rastreamento.
– Mulheres menopausadas: seguir as recomendações de acordo com a
faixa etária para as demais pacientes. Atenção para a necessidade de
estrogenização pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo.
– Mulheres histerectomizadas: pacientes sem história prévia de lesão
cervical de alto grau e submetidas à histerectomia por lesões benignas
podem ser excluídas do rastreamento desde que apresentem exames
anteriores normais.
– Mulheres sem história de atividade sexual: não há indicação de rastreamento nesse grupo.
– Mulheres imunossuprimidas: o rastreamento deve ser realizado após
o início da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano
e seguimento anual, se normais, enquanto se mantiver o fator de
imunossupressão.
B - Nomenclatura utilizada nos resultados de exames
citopatológicos no Brasil
Quadro 1. Diferentes sistemas de classificação cito-histológica usados
ao longo da história do exame citopatológico do colo uterino - adaptado de “Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo
do Útero” - Ministério da Saúde e INCA, 2011
Papanicolaou
(1941)
Bethesda (1988, revisada
em 1991 e 2001) /
Brasileira
OMS
(1952)
Richart (1967)
Classe I
–
–
Classe II
–
–
Alterações benignas
–
Atipias de significado indeterminado, possivelmente
não neoplásicas (ASC-US)
OU não se pode afastar
lesão intraepitelial de alto
grau (ASC-H)
–
Classe III
–
Displasia leve
NIC 1
Lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau
Displasia moderada
NIC 2
Lesão intraepitelial
Displasia acentuada
NIC 3
Classe IV
Carcinoma in situ
NIC 3
Classe V
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
escamosa de alto grau
Lesão intraepitelial
escamosa de alto grau
–
1. Resultado normal
Nos casos dentro dos limites da normalidade, seguir rotina de rastreamento, lembrando que o diagnóstico é relacionado à amostra submetida ao exame.
Onco& novembro/dezembro 2012
31
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Alterações celulares benignas devem seguir a
rotina de rastreamento citológico. Englobam inflamação sem identificação do agente, metaplasia escamosa imatura, reparação, atrofia com reparação,
radiação.
Em pacientes dentro de situações especiais, a
conduta deve ser a mesma.
“Mulheres que
apresentam infecção
persistente por
HPV–16 têm risco de
5% em três anos de
desenvolver neoplasia
intraepitelial cervical
3 (NIC 3) ou alguma
lesão mais grave.
Em dez anos o risco
passa para 20%”
32
2. Atipias de significado indeterminado em
celúlas escamosas
Categoria dividida em células escamosas atípicas
de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas (ASC-US), e células escamosas atípicas
não podendo se excluir lesão de alto grau (ASC-H).
Células escamosas atípicas de significado
indeterminado, possivelmente não
neoplásicas (ASC-US)
Prevalência de 1,2% no Brasil no ano de 2009,
correspondendo a 46% dos exames alterados. Estudos mostram prevalência de cerca de 10% de
lesão intraepitelial escamosa de alto grau e de
câncer de colo em pacientes com diagnóstico de
ASC-US. A reprodutibilidade do diagnóstico não
é adequada, sendo de 35% a 45% segundo a
Sociedade Americana de Citopatologia (American
Society of Cytopathology).
Recomenda-se conduta conservadora nesses
casos, pesando fatores como idade e diagnósticos
citológicos prévios nessa decisão.
A maioria das diretrizes por todo o mundo recomenda repetição da citologia entre 6 e 12 meses, com encaminhamento para a colposcopia em
caso de resultado mantido. A justificativa se baseia no fato de o clareamento da infecção pelo
HPV ocorrer entre 6 e 18 meses. Alguns países recomendam a utilização do teste de identificação
do HPV oncogênico e, em caso positivo, encaminhamento para a colposcopia. Já comentamos
as dificuldades de implementação dessa conduta
no Brasil. Por isso, a recomendação é de repetição
citológica em 6 meses nas pacientes com 30 anos
ou mais e em 12 meses nas pacientes com menos
de 30 anos. Se dois resultados negativos subsequentes ocorrerem, a paciente volta para o rastreamento trienal (Fluxograma 1).
novembro/dezembro 2012 Onco&
Nas situações especiais, apenas as mulheres
imunossuprimidas devem ser encaminhadas para a
colposcopia já no primeiro diagnóstico. As demais
seguem as recomendações citadas.
Células escamosas atípicas não podendo
se excluir lesão de alto grau (ASC-H)
Prevalência de 0,2% entre todos os exames e de
7% entre os alterados no Brasil em 2009. Estudos
mostram prevalência entre 12,2% e 68% de lesão
de alto grau e de 3% de câncer de colo nessas pacientes. Na maioria dos países esse resultado leva à
recomendação de colposcopia e há sugestão de que
o teste de HPV oncogênico pode ajudar nos casos
de colposcopia insatisfatória, sem alterações ou com
achados menores.
No Brasil também é recomendada a colposcopia
e, se essa for normal, deve-se realizar nova citologia
em 6 meses, retornando ao rastreamento normal
em caso de duas negativas consecutivas.
Nas gestantes e imunossuprimidas as recomendações são semelhantes.
3. Atipias de significado indeterminado em
células glandulares
Esta categoria correspondeu a 0,13% entre
todos os diagnósticos em 2009 e a 4,6% dos exames alterados. É dividida em “possivelmente não
neoplásicas” e “não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau”. Essas duas subcategorias são
análogas às células glandulares atípicas sem outras
especificações e favorecendo neoplasia, respectivamente, segundo nomenclatura da classificação de
Bethesda.
Há maior associação de atipias em células glandulares com NIC até os 40 anos e com neoplasias
invasoras após os 40 anos. Outra possível associação
é com patologias endometriais, mesmo benignas.
Por enquanto, não há evidências para condutas
diferentes em relação à idade, status de HPV (teste
oncogênico) ou mesmo entre as duas subcategorias
diagnósticas. As recomendações são encaminhamento para a colposcopia com coleta de material
para citologia do canal endocervical ou com biópsia, se houver alguma alteração na colposcopia.
Também é recomendada avaliação endometrial
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Fluxograma 1. Abordagem de pacientes com diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas (ASCUS-US)
Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
Possivelmente não neoplásicas (ASCUS-US)
Mais de 30 anos
de idade
Menos de 30 anos
de idade
Repetir citologia
em 6 meses
Repetir citologia
em 12 meses
Novo resultado
normal?
Não
Sim
COLPOSCOPIA
Repetir exame em 6/12 meses
de acordo com a idade
Segunda citologia
ASCUS-US?
Dois exames
consecutivos normais?
Não
Não
Conduta diante do
novo resultado
Sim
Sim
Alteração colposcópica
presente?
Rastreio trienal
Sim
Não
BIÓPSIA
Não
Lesão Intraepitelial
ou câncer?
Sim
Conduta específica
diante do resultado
(ultrassom ou exame anatomopatológico) em pacientes com mais de
35 anos. As recomendações são as mesmas para pacientes até 20
anos e para imunossuprimidas, sendo excluída a indicação de avaliação endometrial. Há indicação de biópsia na colposcopia apenas
na suspeita de invasão em pacientes gestantes.
Se a biópsia vier normal ou com NIC 1, deve-se realizar nova citologia
em três meses e, após duas negativas, retorno ao rastreamento.
Pacientes com até 20 anos e pacientes imunossuprimidas seguem
as mesmas recomendações, enquanto gestantes não devem investigar
endométrio e região anexial, além de apenas realizar biópsia quando
a colposcopia for sugestiva de lesão invasiva.
4. Atipias de origem indefinida
Categoria subdividida em “possivelmente não neoplásica” e “não se
pode excluir lesão de alto grau”. Deve ser utilizada apenas quando não
há uma definição clara da origem das células atípicas. Corresponderam
a 0,015% do total de exames em 2009 e a 0,5% dos exames alterados.
Há poucos trabalhos lidando especificamente com esta categoria.
Mostram que uma cuidadosa revisão pode definir melhor a origem celular em muitos casos. Por isso, há uma sugestão para questionamento da persistência desse termo nas futuras revisões de nomenclatura.
As pacientes devem ser encaminhadas para a colposcopia com
citologia se exame normal e biópsia se alterado, associada a exame de
imagem de endométrio e anexos em pacientes com mais de 35 anos.
Se a citologia tiver o mesmo diagnóstico prévio, repetir em três meses.
34
novembro/dezembro 2012 Onco&
5. Lesão Intraepitelial de baixo grau
Prevalência de 0,8% em todos os exames e de 31% entre os exames citológicos alterados em 2009, sendo o segundo diagnóstico mais
frequente entre os alterados. A reprodutibilidade desse diagnóstico é
moderada, estimando-se que haja subestimação de NIC 2 ou 3 em
11,8% a 23,3% dos casos. Por todo o mundo, a conduta varia entre
encaminhamento imediato para a colposcopia e repetição da citologia,
pesando na decisão o risco de subestimação diante da chance de regressão. Estudos mostraram 47,4% de chance de regressão após 24
meses e 0,2% de progressão para carcinoma invasivo. Esse panorama,
associado aos riscos psicológicos e colaterais dos tratamentos, tem favorecido condutas mais conservadoras.
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A recomendação é repetir a citologia em seis meses, sendo que dois
resultados negativos consecutivos retornam a paciente ao rastreamento, enquanto um novo resultado positivo indica a paciente para a
colposcopia. Nesta, deve ser realizada biópsia (se alterada) ou citologia
semestral (se normal), novamente com duas citologias negativas
retornando a paciente para o rastreamento. Se em algum momento
houver diagnóstico mais grave, a conduta deve seguir o fluxo e o tratamento adequados.
As pacientes gestantes seguem as mesmas recomendações. Nas
mulheres com até 20 anos, deve-se repetir o exame a cada 12 meses e
realizar colposcopia apenas se houver persistência por 24 meses. As
pacientes imunossuprimidas devem ser encaminhadas para a colposcopia já no primeiro diagnóstico. Em pacientes pós-menopausa, devese ter atenção à atrofia, pois ela prejudica a qualidade do exame e, se
necessário, deve ser tratada antes de uma segunda coleta.
Recomendações da Sociedade Americana de Câncer
(American Cancer Society – ACS)
Nos Estados Unidos, a recomendação de início do rastreamento é
aos 21 anos, independentemente da atividade sexual ou de outros fatores de risco. Há reconhecimento de que o câncer de colo nessa faixa
etária é raro e pode não ser prevenido pelo rastreamento, já que não
diminuiu nas últimas quatro décadas. A Sociedade Americana também
reconhece o risco de tratamentos desnecessários e reforça o foco na
prevenção em adolescentes, através da vacinação.
Entre 21 e 29 anos, os Estados Unidos recomendam exame
citológico a cada três anos, mesmo com dois resultados negativos consecutivos. Não recomendam o teste para HPV oncogênico, nem isoladamente nem em conjunto com a citologia, principalmente devido
à alta prevalência do HPV nessa faixa etária, sendo a maioria infecção
transitória, a fim de evitar danos desnecessários com o tratamento.
Dos 30 aos 65 anos, há recomendação de teste citológico trienal
ou citologia com teste de HPV oncogênico concomitante a cada cinco
anos. Neste último caso, abrem-se duas possibilidades se algum dos
testes estiver alterado:
– teste oncogênico positivo e citologia negativa: deve-se repetir o coteste ou realizar a pesquisa imediata de HPV–16 e HPV–18. Se positivo
na repetição ou pesquisa, encaminhar para a colposcopia ou retornar
ao rastreamento habitual se negativo.
Leitura recomendada
1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2011.
2. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J,
Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC, Wentzensen N, Downs LS
– teste oncogênico negativo e ASC-US na citologia: seguir a rotina
do rastreamento.
Pela Sociedade Americana, pacientes acima dos 65 anos não devem
realizar mais o rastreamento se tiverem três citologias ou dois testes
oncogênicos negativos nos últimos dez anos, desde que não tenham
história de lesão intraepitelial de alto grau nos últimos 20 anos. Nas
pacientes com história de lesão intraepitelial de alto grau ou adenocarcinoma in situ, o rastreamento deve ser mantido até 20 anos depois
do diagnóstico.
Pacientes histerectomizadas sem história de lesão intraepitelial escamosa de alto grau não devem ser mantidas no rastreamento, devido
à raridade do carcinoma vaginal.
Os americanos não recomendam qualquer alteração na rotina de
rastreamento em caso de vacinação prévia, já que 30% dos carcinomas
cervicais não são causados pelos HPV–16 ou 18, que são os subtipos
cobertos pela vacinação.
No tópico recomendações futuras são abordadas algumas questões
importantes. A Sociedade Americana estabelece como prioridade encontrar maneiras de aumentar o rastreamento na população que não
realiza o rastreamento ou que o realiza de maneira inadequada. Também reconhece a necessidade de estudos para melhor orientar pacientes com teste oncogênico para HPV positivo e citologia negativa,
avaliando a possibilidade de um intervalo maior no caso de utilização
exclusiva do teste oncogênico para HPV.
As recomendações apontam a necessidade de estudos prospectivos, pois, como a incidência de novas infecções pelo HPV diminui
rapidamente com o aumento da idade, suspeita-se da possibilidade
de interromper o rastreamento em pacientes com menos de 65 anos
que tenham teste oncogênico para HPV negativo. Qualquer mudança
futura no intervalo entre os testes de rastreamento envolverá uma
necessária mudança de pensamento tanto nas pacientes como nos
médicos que as acompanham.
Conclusão
Por fim, sabe-se que o câncer de colo uterino está relacionado às
disparidades socioeconômicas, geográficas e sociais. Deve-se ter consciência de que novas tecnologias não terão impacto se não atingirem
essa população.
Jr, Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE,
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Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and
early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42.
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Novo estudo sobre pazopanibe e temsirolimus traz importantes implicações
aos pacientes
Durante o Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO), em Viena, três importantes ensaios clínicos de fase III na área de
carcinoma de células renais avançado foram apresentados.
Estudo COMPARZ: Pazopanibe e sunitinibe igualmente eficazes no
tratamento de primeira linha do carcinoma de células renais metastático
Resultados do estudo COMPARZ, ensaio de fase III randomizado,
aberto, mostram que a nova droga pazopanibe tem eficácia similar ao
sunitinibe no controle do carcinoma de células renais metastático. Sunitinibe e pazopanibe são drogas-alvo disponíveis para tratamento de
primeira linha do carcinoma de células renais metastático. O sunitinibe tem sido considerado como tratamento standard, apesar de testes
não randomizados terem sugerido eficácia similar com pazopanibe e
menor incidência de efeitos colaterais indesejáveis.
Robert Motzer e colegas, do Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, de Nova York (EUA), compararam eficácia, segurança e qualidade de vida para pazopanibe e sunitinibe em um estudo de fase III
global com 1.100 pacientes.
O estudo mostrou que pazopanibe teve eficácia semelhante, com
performance de não inferioridade em relação ao sunitinibe como tratamento de primeira linha do carcinoma de células renais metastático.
Para as duas drogas, a sobrevida média livre de progressão foi pouco
mais de dez meses.
Os pesquisadores descobriram que as duas drogas tiveram efeitos
colaterais e trouxeram alguns incômodos para os pacientes, como fadiga
e úlceras da pele, que ocorreram com menos frequência com pazopanibe
do que com sunitinibe.
Estudo INTORSECT: Temsirolimus não demonstra superioridade na
comparação com sorafenibe como tratamento de segunda linha
Os resultados de um ensaio clínico de fase III comparando dois
fármacos comumente utilizados no tratamento de segunda linha do
carcinoma renal sugerem que o temsirolimus não melhora a sobrevida
em comparação com o sorafenibe no tratamento de segunda linha.
As duas drogas inibem diferentes moléculas associadas ao câncer: o
temsirolimus afeta a via mTOR, que regula o crescimento e a proliferação celular, enquanto o sorafenibe inibe várias tirosina-quinases,
incluindo os receptores de VEGF. Esse é o primeiro estudo fase III
comparando um inibidor de VEGF com um inibidor de mTOR em carcinoma de células renais.
Temsirolimus tinha demonstrado um benefício de sobrevida global
em comparação com interferon alfa em doentes não tratados previamente com carcinoma de células renais avançado e pobres fatores
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prognósticos, mas a eficácia da droga após o tratamento com um
inibidor de VEGF não era conhecida.
O estudo INTORSECT incluiu 511 pacientes de carcinoma de células
renais de 112 centros diferentes, cuja doença progrediu após tratamento de primeira linha com sunitinibe e que tiveram uma performance
status ECOG de 0 ou 1. A sobrevida livre de progressão mediana com
temsirolimus foi de 4,28 meses, em comparação a 3,91 meses com
sorafenibe. A sobrevida global mediana para o grupo temsirolimus foi
de 12,27 meses, em comparação com 16,64 meses para aqueles que
receberam o sorafenibe.
Com base nesses resultados, os pesquisadores descobriram que o
temsirolimus não mostrou superioridade ao sorafenibe no objetivo
primário, sobrevida livre de progressão, ou no objetivo secundário, de
sobrevida global. O estudo mostra que drogas que inibem a via VEGF
podem ser uma opção melhor do que inibidores de mTOR para pacientes que progridem em tratamento com sunitinibe. Além disso, inibidores
de mTOR podem ser apropriados para uso em primeira linha para um
seleto grupo de pacientes de carcinoma renal não células claras e/ou
aqueles com fraca resposta à terapêutica inicial.
Estudo INTORACT: Combinação de bevacizumabe mais temsirolimus
não oferece vantagem sobre bevacizumabe e interferon
O estudo global de fase III INTORACT, randomizado, aberto, multicêntrico, não conseguiu confirmar os primeiros resultados clínicos com
a combinação de bevacizumabe e temsirolimus no carcinoma de células
renais. As duas drogas-alvo separam vias moleculares envolvidas no carcinoma de células renais, e os primeiros resultados pareciam promissores.
O estudo comparou temsirolimus mais bevacizumabe com interferon
e bevacizumabe como tratamento de primeira linha em 791 pacientes
com predominância de carcinoma renal metastático de células claras.
No coorte de dados para análise, 489 pacientes foram avaliados
quanto à sobrevida livre de progressão. A sobrevida livre de progressão
mediana, com a combinação temsirolimus, foi de 9,1 meses, em comparação com 9,3 meses no grupo interferon. A sobrevida global
mediana foi de 25,8 meses no grupo temsirolimus e de 25,5 meses no
grupo interferon.
Não foi encontrada nenhuma vantagem na combinação de bevacizumabe e temsirolimus sobre a combinação de bevacizumabe
e interferon.
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Estudo fase III mostra crizotinibe superior a um único agente de
quimioterapia em câncer de pulmão avançado
Os resultados de um novo ensaio de fase
III mostram que crizotinibe é mais eficaz do
que o tratamento de quimioterapia padrão
para pacientes com câncer de pulmão não pequenas células ALK-positivo que tinham sido
previamente tratados em primeira linha com
quimioterapia baseada em platina. Esse é o
primeiro estudo comparativo de crizotinibe
com a quimioterapia padrão.
Rearranjos do gene da quinase do linfoma
anaplásico (ALK) são encontrados em cerca
de 5% de todos os casos de câncer de pulmão
não pequenas células (NSCLC). Em estudos
anteriores, crizotinibe tinha demonstrado induzir respostas clínicas significativas em
pacientes com tumor avançado ALK-positivo NSCLC, mas esse é o primeiro estudo de
fase III com essa configuração. De acordo
com a autora, Alice Shaw, do Massachusetts
General Hospital Cancer Center, em Boston
(EUA), “esses resultados estabelecem crizotinibe como o padrão de atendimento para pacientes com câncer de pulmão não pequenas
células ALK-positivos previamente tratados”.
com as duas drogas.
O atual estudo global randomizado de fase
III comparou a eficácia e a segurança do crizotinibe com a quimioterapia padrão com
pemetrexede ou docetaxel, em 347 pacientes
com ALK-positivos, estágio IIIB/IV NSCLC que
já haviam sido tratados com quimioterapia.
náuseas, fadiga, neutropenia, diminuição do
O estudo mostrou que crizotinibe prolongou a sobrevida livre de progressão a uma
mediana de 7,7 meses em comparação com 3
meses entre os pacientes que receberam
quimioterapia (HR 0,49, 95% CI 0,37-0,64,
p <0,0001). A taxa de resposta global foi
também significativamente mais elevada nos
doentes tratados com crizotinibe (65% vs.
20%, p <0,0001). Ainda não é possível
concluir a análise da taxa de sobrevida total
Os eventos adversos mais comuns relacionados ao tratamento com crizotinibe foram
relatados por 59% dos pacientes e incluíram
apetite e alopecia. Diarreia, vômitos e transaminases elevadas também foram identificados
entre os pacientes que receberam pemetrexede ou docetaxel.
Após a aplicação em nível mundial da terapia-alvo em pacientes com câncer de pulmão definidos pela mutação do EGFR, esse é
o segundo grupo de pacientes com câncer de
pulmão não pequenas células a se beneficiar
claramente de uma terapia que ataque diretamente uma alteração molecular. Os resultados
desse estudo representam um passo significativo para um tratamento mais individualizado em pacientes com câncer de pulmão.
PROFILE 1007 Primary Endpoint:
PFS by Independent Radiologic Review
PFS events, n (%)
Median, months
HR (95% CI)
P
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Crizotinib
(n=173)
PEM/DOC
(n=174)
100 (58)
7.7
0.49
127 (73)
3.0
(0.37 to 0.64)
<0.001
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Estudos mostram regimes eficazes para o melanoma
Dados promissores sobre combinações de medicamentos para
tratar melanoma metastático foram apresentados na ESMO 2012.
Os estudos de fase I e II se concentram na combinação de medicamentos para retardar o desenvolvimento de resistência às drogas
que inibem o BRAF, um gene mutado em cerca de metade dos
melanomas. Estudos anteriores com drogas que alvejam BRAF
geraram entusiasmo pela sua capacidade de diminuir rapidamente os tumores de melanoma em pacientes elegíveis. Mas para
muitos pacientes os benefícios foram de curta duração, com as
células cancerosas desenvolvendo resistência aos fármacos.
meses para 9,4 meses, o que representa uma melhoria de 60%.
Entre os doentes que receberam ambas as drogas na dose mais
elevada, 41% não tinham progredido 12 meses após o início do
tratamento, em comparação com 9% no grupo de monoterapia
do estudo. Vale ressaltar que a combinação também diminuiu a
taxa da toxicidade cutânea em comparação com a monoterapia,
particularmente a toxicidade cutânea oncogênica do carcinoma
de células escamosas.
Fase II do inibidor de BRAF dabrafenibe sozinho versus combinação com MEK1/2 inibidor trametinibe
Um estudo de fase I mostra que a combinação do inibidor
de MEK GDC-0973 e vemurafenibe pode ser segura. A inibição
do BRAF resultou em altas taxas de resposta e uma melhor sobrevida em pacientes com melanoma com mutação BRAF. Um
dos vários mecanismos de resistência tem sido a reativação da
via MAPK. Modelos pré-clínicos mostram que a inibição combinada de BRAF e MEK pode atrasar a resistência em comparação com a monoterapia com inibidores BRAF. A inibição das
vias do BRAF com o inibidor de MEK GDC-0973 poderia, teoricamente, superar ou atrasar esse mecanismo de resistência e
melhorar os resultados.
Embora os dados iniciais em um pequeno número de pacientes tenham mostrado redução do tumor, mais pesquisas são
necessárias para confirmar a eficácia.
Pesquisadores do Westmead Hospital e do Melanoma Institute Australia relataram que a combinação dos novos medicamentos dabrafenibe e trametinibe proporcionou uma melhora
clinicamente significativa na sobrevida livre de progressão, taxa
de resposta e duração de resposta em 162 pacientes de melanoma
com mutações BRAF V600.
Os pacientes do estudo receberam 150 mg de dabrafenibe
duas vezes ao dia; ou dabrafenibe duas vezes ao dia mais 1 mg
de trametinibe uma vez ao dia; ou dabrafenibe duas vezes ao dia
mais 2 mg de trametinibe uma vez ao dia.
A combinação prolongou a sobrevida livre de progressão em
comparação com a terapia de droga única (dabrafenibe) de 5,8
Estudo de fase IB do vemurafenibe em combinação com o inibidor
de MEK GDC-0973
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Novos dados mostram sobrevida em quatro e cinco anos em pacientes
com melanoma avançado
Dados atualizados de estudo mostram aumento de sobrevida aos
quatro e cinco anos de seguimento em pacientes com melanoma
avançado tratados com Yervoy (ipilimumabe). O medicamento age
estimulando o sistema imunológico para que o próprio organismo
do paciente crie mecanismos contra a doença.
No estudo clínico 024, com 502 pacientes que não haviam recebido tratamento prévio para o melanoma avançado, a combinação
de DTIC (dacarbazina) e ipilimumabe levou à maior sobrevida em
quatro anos, em comparação com o uso de dacarbazina isoladamente. Os resultados evidenciaram que a taxa de sobrevida aos quatro anos foi de 19% para os pacientes que receberam a combinação
de dacarbazina e ipilimumabe; nos pacientes que só utilizaram
dacarbazina, essa taxa foi de apenas 9,6%. Além disso, a sobrevida
com o tratamento combinado foi relativamente estável entre três
(21,2%) e quatro anos (19%).
Outros três grupos diferentes de pacientes foram acompanhados por até cinco anos no estudo 025. Cada grupo recebeu respectivamente doses de ipilimumabe de 0,3 mg/kg (115 pacientes), 3,0 mg/kg (155 pacientes) ou 10 mg/kg (217 pacientes). Entre os pacientes que não haviam recebido tratamento prévio, as taxas de sobrevida em cinco anos foram estimadas entre 38% e 49% – o que
também não se alterou, desde o acompanhamento aos quatro anos. Entre os pacientes previamente tratados, as taxas de sobrevida em
cinco anos foram estimadas entre 12% e 28%, relativamente estáveis desde o acompanhamento aos quatro anos de tratamento, que
foram de 14% a 28%. Em relação à segurança do medicamento, poucos eventos adversos relacionados ao sistema imunológico ocorreram após dois anos de tratamento.
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Um ano é o período ideal para tratamento adjuvante com trastuzumabe
Dois estudos diferentes descobriram que nem
seis meses nem dois anos de trastuzumabe oferecem um benefício maior que o obtido em um
ano da terapia para as mulheres diagnosticadas com câncer de mama precoce HER2-positivo.
Os resultados com o acompanhamento em períodos de quatro a oito anos incluíram sobrevida
livre de doença, sobrevida global e recorrência
do câncer.
Em um estudo, seis meses de tratamento com
trastuzumabe não mostraram inferioridade em
relação a um ano, padrão atual de tratamento. Depois de cerca de quatro anos de acompanhamento
no PHARE (Protocolo para Herceptin como terapia
adjuvante com menor exposição), a recidiva ocorreu em 219 pacientes tratadas por seis meses e em
176 pacientes tratadas por um ano (P = 0,29).
No estudo PHARE, iniciado pelo Instituto Nacional do Câncer Francês e relatado por Xavier
Pivot, do Hospital Universitário de Besançon (FR),
pesquisadores envolveram mulheres com câncer de
mama precoce HER2-positivo que haviam recebido
pelo menos quatro ciclos de quimioterapia neoadjuvante. Entre 2006 e 2010, eles randomizaram
3.382 pacientes por seis ou 12 meses de trastuzumabe. Essas pacientes tinham em média 55 anos,
tamanho médio do tumor de 20 mm e cerca de
45% delas tinham envolvimento ganglionar. A
média de acompanhamento foi de 47,2 meses
desde o início do tratamento com trastuzumabe.
No segundo estudo, os resultados de longo
prazo do estudo randomizado, multicêntrico de
fase III HERA (Adjuvante Herceptin) demonstraram que o tratamento com trastuzumabe durante dois anos não proporciona qualquer benefício
adicional quando comparado ao tratamento por
um ano. Após oito anos de seguimento houve 367
eventos em ambos os braços do estudo (P = 0,86).
O HERA também demonstrou que o tratamento
com trastuzumabe não levantou quaisquer preocupações cardíacas, e que o risco de recorrência da
doença (P <0,0001) e de morte (P = 0,0005) foi reduzido em cerca de 24% das mulheres que tomam
trastuzumabe em comparação com a observação.
O HERA envolveu 5.102 mulheres com câncer
de mama HER2-positivo em estágio inicial. As pacientes foram aleatoriamente designadas para
trastuzumabe a cada três semanas por um ano ou
a cada três semanas por dois anos, após a sua conclusão principal – cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia, como indicado. A taxa de risco não
ajustada para um evento nos dois anos contra o
grupo de um ano foi de 0,99 (P = 0,8588).
A take home message desses ensaios é que um
ano de trastuzumabe permanece o padrão de tratamento, como parte de uma terapia adjuvante
para pacientes com câncer de mama precoce
HER2-positivo. No entanto, esses dados e conclusões devem ser considerados preliminares até
serem publicados em um jornal peer-reviewed.­
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do bem
Elas escolheram viver (bem)
Documentário Mulheres de Peito mostra que o câncer não é uma sentença
de morte. Ao contrário, dependendo da forma como é encarada, a doença
pode contribuir para dar um novo colorido à vida
Por Sergio Azman
Q
UANDO RECEBEU O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA, AOS
ANOS,
29
ALINE PENSOU NA MORTE. DAVA COMO CERTO O DESFECHO
DA DOENÇA, A MESMA QUE HAVIA VITIMADO A MÃE E, MAIS TARDE,
o irmão, aos 19 anos, com câncer de estômago. Como ela, milhares de
mulheres brasileiras enfrentam anualmente a dura experiência de receber o diagnóstico de câncer de mama, se confrontam com a ideia da
morte, sempre tão presente, e são feridas na sua feminilidade diante
da possibilidade concreta da mutilação da mama.
Mas a história de Aline teve final feliz, bem diferente desse sombrio
pesadelo inicial. Da experiência, ela deixa uma lição preciosa, demonstrando que com atitude – e muito peito – é possível enfrentar a doença,
ressignificar a vida e a própria visão da feminilidade.
São histórias como essa, de coragem e superação, que compõem o
roteiro de Mulheres de Peito, um documentário que mostra que é possível falar abertamente sobre o câncer de mama, em grande estilo.
A inspiração veio com boas doses de humor, a partir do livro Força
na Peruca – Tragédias e Comédias de um Câncer, escrito pela publicitária
Mirela Janotti, uma das cinco mulheres que protagonizam o documentário. Mirela contou sua história a uma colega de trabalho, Maria
Taccari, que teve a ideia de traduzir essa intensa experiência em um
audiovisual. Desde então, o projeto somou as histórias de Patrícia Resende, Márcia da Silva Barros, Graciela Alves Reyes e a nossa Aline
Mourão Baptista Bertaco, mulheres de muito peito, que enfrentaram o
câncer de mama e dão corpo e alma a esse documentário que é, acima
de tudo, uma grande lição de vida.
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O filme mergulha no sensível universo que envolve a doença,
apontada entre os grandes problemas de saúde pública brasileira. Cercado de muito estigma e desinformação, o câncer de mama é um dos
mais presentes na população feminina e seu diagnóstico ainda é recebido por muitas mulheres como uma verdadeira sentença de morte,
evidenciando que combater mitos e preconceitos é um passo importante para vencer a doença.
“A informação é uma arma poderosa”, lembra Cláudia Vasconcelos,
executiva de operações do Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de
Mama (GBECAM), um dos grandes parceiros da iniciativa. A produtora
Cinema Animadores / Conteúdos Diversos e a empresa Roche também
apostaram no projeto.
Foram três anos entre a concepção e realização do promocional até
a gravação definitiva. Com a proposta de contribuir para desmistificar
o olhar sobre o câncer de mama, o filme mostra que existe vida na
doença e ainda deixa um recado sonoro sobre a importância da detecção precoce. “Acredito que, com informação mais acessível, as mulheres consigam entender que o diagnóstico precoce traz chances de
cura maiores. Por que ficar fugindo de assuntos assim?”, questiona a
diretora do vídeo, Paula Galacini.
E ao lado da informação médica, prestada por nomes de fôlego da
mastologia brasileira, como o oncologista Sergio D. Simon e o mastologista Antonio Frasson, Mulheres de Peito esbanja sensibilidade ao privilegiar esse universo emocional, desde o momento do diagnóstico até
a delicada rotina de tratamento.
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O projeto hoje tem proposta para exposição interativa em espaços públicos, revista customizada,
agenda 2013, corrida/caminhada e até uma peça de
teatro que está em fase de captação de recursos. O
documentário estreou na GNT/Globosat em outubro, onde deve ser transmitido 12 vezes durante
o ano, e prevê ainda exibição fechada em cinema
com a presença de algumas das mulheres que participaram do documentário.
Mudança de postura
Divulgação
Quando Graciela Alves Reyes soube que estava
com câncer, ficou perdida. Ninguém em sua família
tinha tido a doença, não sabia com quem conversar.
Resolveu contar para a irmã e para a sobrinha, que
moram com ela. Dias depois, a mãe de uma amiga
da sobrinha ligou dizendo que ela tinha comentado
na escola que a tia estava com câncer. Ela tinha uma
amiga na mesma situação e perguntou se Graciela
não gostaria de conversar. Ela topou, mas quando
ligou não conseguiu falar. “Fiquei muda, minha voz
não saía. Só consegui dizer: aconteceu comigo.”
Elas marcaram um almoço. “Estava lá esperando
quando de repente chegou uma moça toda arrumada, pintada. Eu pensei: essa moça linda está com
câncer? Foi aí que eu me modifiquei”, conta.
A moça linda era Mirela Janotti, 45 anos. Ela
havia descoberto um nódulo benigno três anos
antes, fez acompanhamento por mais três anos e
em 2006 teve a surpresa. “O nódulo virou maligno
e já estava acompanhado de outros maus elementos, mais dois nódulos malignos. Já era uma
gangue”, brinca. O momento não poderia ser pior:
uma separação, a perda de um emprego e o falecimento da avó, tudo no mesmo ano. E agora, o
câncer. Como é redatora publicitária e estava desempregada, começou a escrever. “Pensei em deixar
uns escritos para minha filha. Depois veio a ideia
de fazer um livro otimista, mas sem hipocrisia, para
incentivar outras mulheres”, diz.
Mas, antes de incentivar várias mulheres, Mirela
inspirou Graciela. Ver a postura de luta da escritora
fez com que ela mudasse seu olhar sobre si mesma.
A partir daí foi guerra. “Não me achar uma coitadinha foi primordial, porque encarar a doença só
contribui. Você não tem outra opção, não pode ficar
com pena de si mesma”, diz Graciela. Essa postura combativa que teve diante do câncer refletiu
em outros aspectos da sua vida. Ela, que antes era
extremamente contida, se diz diferente. “Eu não
gastava dinheiro com diversão, por exemplo. Hoje
vou aos restaurantes que eu quero, viajo, não me
poupo prazeres.”
Mirela defende que quem choraminga o tempo
todo será digno de pena. Por outro lado, aqueles
que levantam a cabeça e assumem uma atitude
positiva têm a admiração das pessoas. E isso traz
uma energia muito boa para o tratamento. “Precisamos nos abrir a novas possibilidades. O cabelo
caiu? Lenços lindos, perucas e chapéus charmosos. Maquiagem e muito perfume! Acordou
triste? Convide uma amiga para assistir a uma
comédia ou fazer uma caminhada ao ar livre e ver
o sol brilhar? O universo conspira a nosso favor.
Eu sou prova disso.”
“O nódulo virou
maligno e já estava
acompanhado de
outros maus
elementos, mais
dois nódulos
malignos. Já era
uma gangue”
Informação que ajuda
Aline também apostou na receita. Em meio a
tantos sentimentos difíceis e, por vezes, contraditórios, que acompanham a doença, decidiu extrair dessa experiência uma lição de otimismo. Ela
queria quebrar o ciclo familiar de sofrimento e decidiu ser feliz, a qualquer custo. “Eu tinha de lutar
até o fim, independentemente do fim. Você pode
escolher ficar com pena de si mesma ou pode levantar a cabeça e ir à luta! E quem luta tem muito mais
chance de vencer”, diz.
Apesar dos antecedentes familiares, o exame
FISH comprovou que o tumor de Aline não era
hereditário, o que fez com que o tratamento fosse
mais tranquilo, com poucas sessões de quimioterapia. Para ela, falar abertamente sobre o câncer de
mama é fundamental. Esse foi um dos motivos que
a levaram a participar do documentário. “Eu vi uma
oportunidade de ajudar outras mulheres e distribuir a informação. Quando minha mãe morreu,
não existiam acesso e conhecimento coletivo sobre
a doença. Eu senti como meu dever levantar essa
bandeira para conscientizar as mulheres. Existe vida
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após o câncer de mama e eu sou feliz em poder
aproveitá-la”, comemora.
Patrícia Resende, outra “mulher de peito”, descobriu o câncer em 2008, com 46 anos, e também
resolveu contar sua história para alertar as pessoas
sobre prevenção e sobre a forma de encarar a doença. “Sentia uma necessidade muito grande de ajudar
e falar da doença sem medo, sem limites.” Ela diz
que, apesar da grande quantidade de casos de
câncer, não encontrava quase ninguém falando
sobre a doença de forma esclarecedora. Todos queriam se calar, ninguém dividia. “Acho esta carga
muito pesada, e, se não pudermos contar com a
ajuda de quem amamos, fica ainda mais difícil.” Por
isso, apesar de ter ficado mais preocupada com os
filhos do que consigo mesma, ela resolveu contar.
“Eles já haviam perdido parentes para a doença.
Mesmo assim eu contei a todos sobre meu estado de saúde e deixei claro que estava disposta a
lutar muito.”
Desde o começo, ela procurou mudar sua visão
diante de tudo: cortou o cabelo curto para não assustar os filhos, entrou na faculdade para ocupar o
tempo e não ficar pensando na doença, namorou,
saiu com amigas. “Eu não sabia que era tão querida.
Minha casa parecia uma romaria, estava sempre
rodeada de gente querida me dando paz e boas
energias. Fiquei até mal-acostumada com tanto
carinho”, confessa.
Claro que não existe um modelo único ou receita pronta para enfrentar o câncer, mas a psicooncologista Ivete Yavo, que também participa do
audiovisual, lembra que esse apoio de familiares e
amigos costuma ser muito bem-vindo. “Nesse momento, os laços familiares e de amizade devem ser
reforçados”, sugere.
Aline, Mirela e Patrícia
Quase por acaso
A
lém dos depoimentos das protagonistas, seus familiares, amigos e de especialistas da área da saúde, o documentário também mostra alguns profissionais que trabalham com produtos e serviços de apoio às mulheres que passam por um câncer de mama. São histórias de
pessoas que, apesar de nunca terem imaginado trabalhar com câncer, hoje fazem parte de uma “rede do bem” que ajuda na tarefa de
superar um momento tão difícil.
O tatuador Sergio Led’s, por exemplo, desenvolve um trabalho que consiste em pigmentação de cicatrizes de cirurgias e reconstituição da
auréola. A auréola é pigmentada na cor natural de cada caso, simulando um mamilo. “Quando existem cicatrizes ocasionadas pelo enxerto,
também pigmentamos para clarear sombras ou manchas aparentes.”
Ele conta que foi procurado por uma cliente há cerca de dez anos, e começou a desenvolver uma técnica de aplicação e coloração para proporcionar um resultado cada vez mais natural. Também se aprimorou em pigmentação de cicatrizes de abdominoplastia, cicatrizes por colocação de prótese mamária, de redução (t invertido) e todo tipo de cicatrizes cirúrgicas. “Ajudo a levantar a autoestima dessas mulheres que
passaram por um momento tão delicado e difícil em suas vidas. Minha felicidade não tem preço. Como digo no documentário, sou um Tatuador
de Peito.”
O chapeleiro Du começou a fazer chapéus há oito anos. Assim como Led’s, nunca imaginou trabalhar em uma área que, para ele, era
reservada apenas a médicos e terapeutas. Com seu trabalho, passou a conhecer e criar chapéus para pessoas que estão enfrentando o câncer.
“Faço questão de desenhar os modelos mais adequados para cada uma, com estilo próprio e uma dose megaextra de amor”, diz. Seu trabalho
se espalhou e hoje ele atende muitos clientes que fizeram ou estão fazendo tratamento com quimioterapia. “Acabamos nos tornando amigos.
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Câncer na gestação
Se ao descobrir um câncer a primeira preocupação da maioria das mulheres são os filhos, que
podem sofrer ou até perder a mãe, o que fazer
quando se descobre o câncer com a criança ainda
na barriga? Foi o que aconteceu com a pedagoga
Márcia da Silva Barros. Ela tinha 36 anos e estava
planejando sua segunda gravidez. Nunca tinha tido
problemas de saúde, não tomava medicamentos
nem tinha casos de câncer na família. “Minha saúde
estava perfeita e a médica falou que eu poderia engravidar quando quisesse.” Passados três meses,
estava novamente grávida. Com seis semanas de
gestação, percebeu seu seio endurecido, meio inchado. “Como eu estava grávida, fui parar nas mãos
de um médico referência em tratar tumor na gestação, que abraçou minha causa e disse que eu
poderia tratar o câncer e seguir com a gestação, mas
teria de ser forte.”
Ela realizou a mastectomia radical direita com
esvaziamento axilar com 12 semanas de gestação.
“Quando terminou a cirurgia, a primeira coisa que
eu perguntei era se meu filho estava bem”, diz.
Du e-holic chapeleiro
A quimioterapia foi iniciada com 16 semanas de
gestação. “Toda vez que eu ficava com aquela
química correndo pelas minhas veias, chorava com
receio de que o medicamento prejudicasse meu
filho. Mas eu tinha muita fé, acreditei cada dia, cada
minuto, que tudo daria certo.”
Hoje seu filho, Waldemir, nome dado para
homenagear seu médico, está com 4 anos e é uma
criança inteligente e saudável. A família está completa, mas Márcia continua na luta contra uma
metástase hepática. Ainda assim, não perde a fé
e a disposição em ajudar. Por isso, resolveu contar
sua história, para que muitas mulheres tenham
informações e força para enfrentar a doença.
“Eu me sinto na obrigação. Recebi muito amor,
apoio, e seria egoísmo guardar tudo isso só para
mim. Por isso, enquanto mulher e cidadã, gosto de
servir de exemplo e lutar por políticas públicas que
proporcionem o que as mulheres necessitam. Faltam médicos capacitados, mamógrafos, e sobram
filas nas unidades básicas de saúde e nos hospitais.
Mesmo depois do diagnóstico, o tratamento é demorado devido à grande demanda.”
Márcia e Graciela
Não se trata de um remédio, é um carinho em forma de chapéu. Elevar a autoestima é um
santo remédio.”
Miriam Sanches também começou a trabalhar com produtos destinados a pacientes com
câncer por conta do acaso. Ou quase. Em 1985, uma prima foi mastectomizada e ela resolveu procurar produtos que pudessem substituir a mama retirada na cirurgia. Pesquisou, foi
a diversas casas ortopédicas, seguiu orientações de médicos e enfermeiros, mas não encontrou
lugares com produtos específicos para mastectomizadas. Foi aí que surgiu a ideia de montar
a Mama Amiga, uma loja para atender mulheres na mesma situação. “Fomos pioneiros, e
ainda hoje desconheço estabelecimentos similares”, afirma.
A loja comercializa próteses mamárias para serem encaixadas dentro de sutiãs já com
o forro para colocação. Além das próteses, vários modelos de sutiãs, camisetas forradas, maiôs,
tops e uma série de produtos direcionados a mulheres que sofreram mastectomia. “Quando
chegam à loja, elas entram cabisbaixas, escondendo a cirurgia com o braço ou a bolsa. Mas,
quando percebem que podem colocar uma prótese adequada, um sutiã bonito, colorido,
com renda, elas se sentem valorizadas, incentivadas a continuar usando seu
guarda-roupa sem limitação. Vão embora com uma postura física e psicológica
diferente. De peito para frente”, brinca.
www.mulheresdepeito.com.br
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curtas
Cetuximabe beneficia pacientes com câncer de
cabeça e pescoço independente do status de
HPV do tumor
Foram divulgados durante o Congresso da
Sociedade Europeia de Oncologia Clínica
(ESMO) novos dados do Estudo EXTREME, de
fase III, randomizado, que se refere ao uso do
cetuximabe em câncer de células escamosas de
cabeça e pescoço recidivante e/ou metastático
(CCECP R/M).
O Estudo EXTREME envolveu 442 pacientes com CCECP R/M não tratados previamente, que aderiram à terapia-alvo cetuximabe mais quimioterapia à base de platina
(quimioterapia; cisplatina ou carboplatina mais infusão de 5-fluorouracil) ou quimioterapia à base de platina isoladamente. O estudo atingiu o desfecho primário de sobrevida
global significativamente maior – houve melhora de 2,7 meses (p=0,04) para os pacientes
tratados com cetuximabe mais quimioterapia à base de platina em comparação à
quimioterapia isoladamente. A sobrevida global mediana dos pacientes no grupo que recebeu cetuximabe mais quimioterapia à base de platina foi de 10,1 meses e de 7,4 meses
para os tratados com quimioterapia à base de platina isoladamente. Esse tempo de sobrevida está entre os mais longos já relatados em um estudo de fase III nessa população
de pacientes.
Os resultados de uma análise retrospectiva mostraram que o tratamento com cetuximabe em combinação com a quimioterapia com cisplatina/carboplatina adicionando
5-FU parece ser independente do status do papilomavírus humano (HPV) do tumor. A
comparação se baseou no tratamento com quimioterapia isolada nos pacientes com câncer
de células escamosas de cabeça e pescoço recidivante e/ou metastático, e mostrou que
pacientes que possuem tumor HPV positivo ou negativo são igualmente beneficiados com
o tratamento. A análise incluiu sobrevida global, sobrevida livre de progressão e taxa de
resposta global.
A infecção por HPV está relacionada a uma incidência global cada vez maior do
câncer de cabeça e pescoço, o que torna esses resultados particularmente importantes.
Acredita-se que o status HPV-positivo seja responsável pela incidência cada vez mais
elevada de CCECP orofaríngeo nos últimos anos. Quando detectado precocemente, a perspectiva geralmente é boa. No entanto, a grande maioria é diagnosticada quando a doença
já está em estádio avançado. Segundo Jean-Louis Lefebvre, presidente da Sociedade Europeia de Cabeça e Pescoço (EHNS), o câncer de cabeça e pescoço costuma ser tratado
em estádio avançado devido ao atraso na apresentação, no diagnóstico e no encaminhamento. “Estamos trabalhando em conjunto com outras sociedades para melhorar os
resultados dos pacientes, aumentando a conscientização sobre sintomas e sinais do câncer
de cabeça e pescoço particularmente entre pacientes e médicos, como os médicos de
família e os dentistas”, afirmou.
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FDA analisa uso do
regorafenibe no
tratamento de GIST
A Bayer HealthCare e a Onyx Pharmaceuticals anunciaram nos Estados Unidos a
decisão da agência americana FDA (Food
and Drug Administration) de conceder revisão prioritária para o Stivarga® (regorafenibe) no tratamento de pacientes com
tumor estromal gastrointestinal (GIST) metastático e/ou em casos irressecáveis que progrediram ao tratamento com outros inibidores de tirosino-quinase.
A FDA pretende concluir sua revisão
dentro de seis meses, prazo inferior ao ciclo
de revisão padrão de dez meses, o que significa que a incorporação do novo agente no
tratamento de GIST pode ocorrer já a partir
do primeiro quadrimestre de 2013. A avaliação de prioridade segue a recente aprovação
pela FDA do regorafenibe para o tratamento
de pacientes com câncer colorretal metastático (mCRC) previamente tratados com as
terapias padrão.
GIST é a forma mais comum de sarcoma,
um tipo de câncer que se desenvolve a partir
de certos tecidos, como ossos ou músculos,
envolvendo o trato gastrointestinal. Nos Estados Unidos, estima-se que existam cerca de
4 mil a 5 mil novos casos de GIST diagnosticados a cada ano, dos quais cerca de 1,5 mil
já com metástase no momento do diagnóstico. O GIST pode não causar qualquer sintoma e ser encontrado por acaso em exames
de rotina.
O regorafenibe é um inibidor oral de
múltiplas quinases capaz de atuar em diferentes mecanismos envolvidos no crescimento e progressão tumoral. No câncer colorretal, o novo agente melhorou estatisticamente
a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão da doença em pacientes previamente
tratados com as terapias padronizadas.
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Tratamento do mieloma múltiplo no Brasil é prejudicado por falta de
sensibilidade da Anvisa, afirma especialista
O tratamento de mieloma múltiplo no Brasil está cada vez mais distante do oferecido na Europa e na América Latina, o que
vem impedindo milhares de pacientes de ter maior e melhor qualidade de vida. Essa foi a constatação do hematologista e diretor
da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), Ângelo Maiolino, durante a 11ª reunião da
Italian-Brazilian Association of Hematology (AIBE), encontro que reuniu os maiores especialistas dos dois países em doenças
onco-hematológicas.
Atualmente, os pacientes de mieloma são tratados em mais de 80 países com uma combinação de vários medicamentos,
incluindo os que pertencem a uma categoria conhecida como imunomoduladores. Pacientes que apresentam recaída ou piora
das condições de saúde precisam ser tratados com a lenalidomida. No Brasil, a demora no registro do medicamento pela agência
reguladora brasileira impede o ganho em qualidade de vida dos pacientes portadores da doença. “Para os pacientes que estão se
preparando ou passaram por transplante de medula óssea, o uso desse imunomodulador é fundamental”, disse o médico Ignazio
Majolino, do hospital São Camilo de Roma. O medicamento é menos tóxico que a talidomida e possui menor efeito colateral.
“Na Europa e nos Estados Unidos, a lenalidomida, além de ser amplamente usada para tratamento do mieloma múltiplo,
reúne vários estudos publicados sobre seus benefícios também para linfomas e leucemias. No Brasil, entidades de pacientes e de
médicos reivindicam a aprovação. A solicitação é apenas para pacientes com recaída, como segunda opção; no entanto, nem
diante desse quadro a Anvisa se mostra sensível aos apelos da comunidade científica”, concluiu Maiolino.
Mozobil® ajuda no transplante autólogo de
medula óssea
Linfoma não-Hodgkin (LNH) e mieloma múltiplo (MM) são dois dos muitos tipos de câncer
de células do sangue. Altas doses de quimioterapia podem ser necessárias para a cura ou sobrevivência desses pacientes. Essa necessidade ocorre pois as células tumorais se tornam resistentes à
quimioterapia em dose habitual. Como a quimioterapia destrói não somente as células tumorais,
ao receber altas doses os pacientes podem ter destruídas também as chamadas células-tronco hematológicas que dão origem aos glóbulos vermelhos, aos glóbulos brancos e às plaquetas.
A única forma de viabilizar o uso de altas doses de quimioterapia é através do transplante de
medula óssea, que pode ser de um doador compatível (transplante alogênico) ou do próprio paciente (transplante autólogo). O transplante autólogo é feito com células-tronco da própria pessoa
que são estimuladas (mobilizadas) para sair da medula óssea para o sangue. No sangue, essas células-tronco são separadas das demais numa máquina de aférese (que faz lembrar uma máquina de
hemodiálise) e depois são congeladas. Quando é feita a quimioterapia em altas doses, morrem as
células tumorais e as células-tronco do paciente. Logo depois, através de uma transfusão, são devolvidas as células-tronco que estavam congeladas e guardadas.
No entanto, o número necessário de células-tronco sempre é atingido com as medicações disponíveis, e cerca de 15% a 20% dos
pacientes não conseguem o número mínimo de 2 milhões de células-tronco para poder realizar o transplante e acabam morrendo com a
progressão do câncer. Para suprir essa necessidade médica não atendida, o medicamento Mozobil (plerixafor) foi desenvolvido para resgatar
esses pacientes e ajudá-los a realizar mais rapidamente o transplante, na maioria das vezes com apenas uma única dose subcutânea.
O medicamento é indicado em terapêutica combinada com G-CSF para potenciar a mobilização de células estaminais hematopoiéticas
para o sangue periférico, para colheita e subsequente transplante autólogo em doentes com linfoma ou mieloma múltiplo em que a mobilização de células seja difícil. A célula-tronco fica presa na medula óssea, como um navio ancorado, e mozobil é uma pequena molécula
que, ao se ligar a essa âncora (chamada CXCR4), libera a célula-tronco para navegar pelo sangue.
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mundo virtual
Onco& recomenda
A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A
cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.
Suporte técnico-científico
aos patologistas brasileiros
Informação e educação
em patologia
www.sbp.org.br
www.uscap.org
A página da Sociedade Brasileira de Patologia reúne,
além de muita informação própria, como manuais,
boletins, pareceres e livros publicados pela SBP, casos
clínicos para discussão de diagnóstico, eventos da área,
notícias e periódicos de interesse da classe.
A página também possui uma boa área de links,
classificados em categorias como órgãos de governo, sociedades de especialidades, associações de patologia,
entre outras, além de biblioteca virtual e uma eficiente
busca de artigos.
Para o estudante de medicina que deseja trabalhar
na área, o site também oferece informações sobre residência médica, com links para escolas médicas e grandes
complexos hospitalares.
Se há mais de 100 anos o United States & Canadian
Academy of Pathology (USCAP/IAP) é um dos principais responsáveis na transmissão de conhecimento na
área da patologia, seu site segue à risca a vocação para
informar e educar. A quantidade de materiais informativos e educacionais disponíveis – de graça – é enorme.
São aproximadamente 70 mil páginas com estudos, abstracts e posters de congressos dos últimos sete anos,
além de mais de 70 minicursos.
Todos os materiais educacionais são pesquisados por
meio de um índice organizado por subespecialidades da
patologia, e os resumos científicos apresentados nos últimos três anos (cerca de 5 mil) podem ser pesquisados
por assunto, autor, tecnologia ou doença.
Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para [email protected]
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p48-49 mundo virtual eventos1:Onco& 01/11/12 01:13 Page 49
acontece
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização
e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:
Simone Simon
Com o tema “O Brasil, o Câncer e o Câncer no Brasil”, aconteceu entre os dias 24 e 27 de outubro em Fortaleza, Ceará, o
maior congresso de oncologia do ano no Brasil, o CONCAN
2012. Entre os destaques, o simpósio de atualização em câncer
de mama, além de eventos paralelos que abordaram o tratamento multidisciplinar, com simpósios de farmácia em oncologia,
nutrição, enfermagem, fisioterapia e psicologia, entre outras
especialidades que buscam trazer mais qualidade de vida ao paciente oncológico e estimular o processo de cura.
O evento também evidenciou a importância do diagnóstico
precoce, com um curso de oncologia básica para profissionais da
saúde e do Programa Saúde da Família (PSF) com o tema “Rastreamento, prevenção e detecção precoce do câncer”.
Ao lado da qualidade da programação científica, os organizadores deste XIX CONCAN, Pedro Wilson Leitão Lima e Roberto
Porto Fonseca (na foto, com Anderson Silvestrini, presidente da
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC), fizeram
questão de trazer ao encontro grandes nomes da oncologia
brasileira. Entre os homenageados desta edição estão personalidades como Luiz Antonio Santini, diretor-geral do INCA.
Carla Ornelas/Secom
XIX Congresso Brasileiro de Cancerologia
17o Congresso Mundial de Mastologia da SIS –
Sociedade Mundial de Mastologia
Considerado o mais importante evento da especialidade, o
17o Congresso Mundial de Mastologia foi realizado entre os dias
10 e 13 de outubro em Salvador, Bahia, reunindo mais de 120
palestrantes estrangeiros, além de aproximadamente 150 palestrantes do Brasil, para discutir questões relacionadas a prevenção,
diagnóstico e novas tecnologias para o tratamento do câncer
de mama. O encontro também reservou espaço à realização do
I Fórum de Reconstrução Mamária Mentor, com mais de mil participantes. Promovido pela Sociedade Brasileira de Mastologia
(SBM) e pela Sociedade Mundial da especialidade, o evento contou
com a presença do governador da Bahia, Jaques Wagner, do secretário da Saúde, Jorge Solla, e da primeira-dama do Estado e presidente das Voluntárias Sociais da Bahia (VSBA), Fátima Mendonça.
A escolha do Brasil como sede do encontro mundial não foi
ao acaso, mas resultado do reconhecimento do elevado nível da
especialidade no país, acredita o presidente do Congresso Mundial de Mastologia e da Sociedade Mundial de Mastologia, Ézio
Novais Dias (na foto, ao lado de Maurício Magalhães Costa, presidente da Federação Latino-Americana de Mastologia, com as autoridades locais).
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calendário 2012
Evento
Data
Local
Informações
II Jornada de Nutrição
e Câncer do ICESP
8 de novembro
São Paulo, SP
www.icesp.org.br/calendario
HEMO 2012
8 a 11 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
www.hemo2012.org.br
1o Simpósio Carioca de
Tumores Gastrointestinais
9 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
Tel. (21) 3385-2084
II Curso de Atualização
em Câncer do Aparelho
Digestivo Alto
9 e 10 de novembro
São Paulo, SP
www.accamargo.org.br/eventos/
IV Congresso Internacional
de Ginecologia Oncológica
9 e 10 de novembro
São Paulo, SP
www.rvmais.com.br/ginecologia-oncologica
II Simpósio Internacional
de Oncogeriatria
9 e 10 de novembro
São Paulo, SP
www.einstein.br/ensino/eventos
VIII Jornada de Dor
do INCA
10 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
www1.inca.gov.br/ie_eventos/
VIII Jornada de Enfermagem
do INCA / II Encontro de
Educação Continuada em
Enfermagem do INCA
12 e 13 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
www1.inca.gov.br/ie_eventos/
I Simpósio Internacional de
Cuidados Intensivos no
Paciente com Câncer – ICESP
23 e 24 de novembro
São Paulo, SP
Tel. (11) 3893-3267/3271
Congresso de Oncologia
Clínica
23 e 24 de novembro
Ribeirão Preto, SP
www.sboc.org.br/downloads/Programa.pdf
1o Congresso de Cirurgia
Oncológica – Regional Brasília
29 e 30 de novembro
Brasília, DF
www.cirurgiaoncologicabsb.com.br/
Simpósio Up to Date
30 de novembro e
1 de dezembro
Brasília, DF
www.eventosuptodate.com.br/brasilia/
Simpósio Up to Date
Uro-Oncologia
7 e 8 de dezembro
Belo Horizonte, MG
www.eventosuptodate.com.br/belo_horizonte
I Simpósio Internacional de
Atenção Primária em Saúde
7 e 8 de dezembro
São Paulo, SP
www.einstein.br/Ensino/eventos/Paginas/
simposio-de-atencao-primaria-em-saude.aspx
1o Simpósio de Enfermagem
17 de dezembro
São Paulo, SP
www.icesp.org.br/calendario
Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:
50
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