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Braz J Periodontol - December 2013 - volume 23 - issue 04
ASPECTOS RELACIONADOS AO CÂNCER ORAL DE
INTERESSE NA PERIODONTIA
Oral cancer related aspects of interest in periodontics
Vanessa Tubero Euzebio Alves1, Henrique Aparecido Bueno Silva2, Marcelo Sirolli Ferreira2, Gilberto Kajihara3, Henrique
Fukushima2, Fábio Sales de Oliveira3, Carina Domaneschi4, Fábio Daumas Nunes5, Marinella Holzhausen6
1
Doutoranda na Disciplina de Periodontia Departamento de Estomatologia - Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo
2
Mestrando na Disciplina de Periodontia Departamento de Estomatologia - Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo
3
Cirurgião-Dentista
4
Professora Doutora da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia - Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo
5
Professor Titular da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Estomatologia - Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo
6
Professora Doutora da Disciplina de Periodontia do Departamento de Estomatologia - Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo
Recebimento: 13/08/13 - Correção: 02/10/13 - Aceite: 18/11/13
RESUMO
Dentre as doenças mais comuns que afetam a cavidade oral, o câncer é a terceira condição mais frequente, ficando
logo após a cárie e a doença periodontal. A etiologia do câncer está associada principalmente a mutações genéticas que
proporcionam mudanças nas funções celulares. Fatores comportamentais como uso do álcool e tabaco constituem os
principais fatores de risco para o câncer da cavidade oral. A importância do conhecimento sobre os tipos e a etiopatogenia
das neoplasias da cavidade oral implica principalmente no correto diagnóstico e na detecção de pacientes de alto risco,
bem como na utilização de medidas preventivas no controle dessa doença. O planejamento e o tratamento odontológico
prévio e posteriores às intervenções das neoplasias orais são de fundamental importância e nesse aspecto, a detecção
de patologias, como a doença periodontal, que possam estar associadas direta ou indiretamente a essas lesões podem
interferir na complexidade dessa doença e no seu tratamento.
UNITERMOS: Câncer oral, periodontite. R Periodontia 2013; 23:31-37.
INTRODUÇÃO
De acordo com dados recentes da Agência Internacional
de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), dos 12,7 milhões de
novos casos de câncer até 2008, 7,6 milhões de mortes
causadas pela doença em todo o mundo ocorreram em
países industrializados (Ferlay et al., 2008). Hoje, o câncer
ocupa o segundo lugar no ranking de casos de óbito,
perdendo apenas para a doença cardiovascular. Esses
resultados são atribuídos, pelos oncologistas, à exposição
de supostos fatores de risco associados ao modo de vida
moderno (Rook & Dalgleish, 2011).
O câncer oral é altamente prevalente nas populações,
sua incidência chega a 10 casos a cada cem mil pessoas
na maioria dos países, sendo sua prevalência relativamente
maior em homens, idosos e entre pessoas com baixo nível de
educação e renda (WHO, 2012). O carcinoma espinocelular
é o tumor maligno mais frequente associado à mortalidade
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e morbidade chegando a 90% dos casos. O cirurgiãodentista desempenha um papel significativo no cuidado
de pacientes com câncer oral. Isto inclui a detecção e o
diagnóstico da lesão, o encaminhamento do paciente ao
médico oncologista, o tratamento odontológico prévio e a
conduta terapêutica direcionada às sequelas do tratamento
do câncer. Nesse sentido, o conhecimento e as habilidades
do profissional odontólogo são essenciais para o correto
manejo de pacientes nessas condições, uma vez que a
detecção precoce e o encaminhamento são fundamentais
e podem influenciar no prognóstico do caso (Thakker &
Hunter, 2011)
O conhecimento sobre os fatores etiológicos associados
ao câncer oral, torna possível a instituição de medidas
preventivas no consultório odontológico, como estratégias
de tratamento em lesões precursoras para evitar a
malignização, bem como informações sobre a cessação do
tabagismo e alcoolismo, podendo interferir de modo positivo
31
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no controle da doença (Tezal et al., 2009a). Atualmente
dispomos de forte evidência científica, que aponta o hábito
de fumar como causa mais frequente de morte relacionada
ao câncer, sendo também um fator de risco para malignização
de lesões orais e periodontite (Lee et al., 2012).
Diversos estudos avaliaram o efeito da saúde oral sobre
o risco de câncer de cabeça e pescoço (Meyer et al., 2008).
Alguns autores sugerem que a periodontite crônica seja um
fator de risco independente para o carcinoma espinocelular
de cabeça e pescoço, podendo levar à pré-malignização de
lesões orais e também ao câncer de língua (Tezal et al., 2009b).
Existem evidências demonstrando que a carcinogênese
é um processo de várias etapas, no qual o desequilíbrio
de funções moleculares e alterações genéticas em células
normais culminam em gerações celulares altamente malignas
(Mantovani et al., 2008).
O objetivo dessa revisão de literatura é abordar os
principais aspectos relacionados ao câncer oral e fatores
etiológicos em comum com a doença periodontal. Além
disso, visa descrever quando deve ser efetuado o tratamento
periodontal em pacientes com neoplasias orais.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa da literatura foi realizada por meio do
acesso a base de dados Medline-PUBMED. E também
em sites relacionados ao tema para a obtenção de dados
epidemiológicos (INCA e WHO). Foram selecionados artigos
originais que incluíram revisões, revisões sistemáticas,
estudos de cohort, estudos prospectivos e ensaios clínicos.
As palavras chave utilizadas para a busca foram “oral cancer”
e “periodontal disease”.
Tipos de câncer oral
Dentre todos os tipos de câncer que acometem a
cavidade oral, o carcinoma espinocelular é o mais prevalente,
atingindo mais de 90% do total e com maior incidência no
Paquistão, Brasil, Índia e França (de Camargo et al., 2010).
O carcinoma espinocelular é caracterizado pelo crescimento
invasivo e perineural, com possível metástase em linfonodos
regionais, recorrência locorregional sendo estes os principais
fatores relacionados à sobrevivência do paciente (Kowalski
et al., 2005).
Outros tipos de lesões neoplásicas como o melanoma
oral de mucosa (Hoffman et al., 1994), sarcoma de Kaposi
(Reichart et al., 1993), sarcoma de Ewing (Solomon et al.,
2008), condrossarcomas (Koch et al., 2000) e osteossarcomas
(Jasnau et al., 2008) acometem os tecidos da cavidade oral,
com menor frequência quando comparado ao carcinoma
32
espinocelular, mas também são de extrema importância no
cenário de prevenção e diagnóstico odontológico.
Principais opções de tratamento das neoplasias
orais
O tratamento das neoplasias da cavidade oral é complexo
e seu sucesso está diretamente relacionado com o diagnóstico
precoce, o qual envolve uma equipe multidisciplinar, em que
o cirurgião-dentista fará a biópsia incisional e através da
confirmação pelo exame anatomopatológico de neoplasia
maligna, o paciente será encaminhado ao oncologista e esta
equipe fará o planejamento e escolha do tipo de tratamento
a ser seguido (Das & Nagpal, 2002).
Com a determinação do estágio de evolução da doença
(sistema de estadiamento tumor-metástase-linfonodo ou
TMN) (Das & Nagpal, 2002), a equipe médica pode lançar
mão de diversas opções de tratamento, como uso de cirurgia,
radioterapia e quimioterapia.
Na quimioterapia, agentes quimioterápicos biologicamente
ativos são usados no combate ao câncer oral e tem como
objetivo a prevenção do aparecimento de novas lesões
cancerígenas, já que o tratamento sistêmico preventivo para
lesões cancerizáveis de boca ainda não está disponível (William,
2012). No carcinoma espinocelular de boca, a quimioterapia
é geralmente usada antes da cirurgia, juntamente com a
radioterapia após a cirurgia (quimioradioterapia) ou ambas
(Deng et al., 2011). No tratamento com radioterapia o
agente terapêutico que atua na lesão neoplásica é a radiação
ionizante, a qual promove ionização do tecido alvo causando
dano permanente ao DNA da célula ou criando radicais livres
que também danificam o DNA. Essa radiação é normalmente
usada sob certas condições, de forma a ser mais precisa
e afetar minimamente os tecidos ao redor da neoplasia
(Camporeale, 2008).
A terapia cirúrgica, definida como terapia definitiva, tem
como principal objetivo a remoção do tecido tumoral. A eleição
da técnica cirúrgica e seu prognóstico se dão principalmente
pelo sistema de classificação TMN (Palme et al., 2004).
Principais complicações orais no tratamento das
neoplasias orais
O tratamento das neoplasias orais pode afetar direta ou
indiretamente a cavidade oral. A quimioterapia e a radioterapia
geram toxicidade em todas as células, não apenas nas
tumorais. Isso se deve ao fato de agirem na fase de mitose
celular, resultando em danos maiores nas regiões onde há
uma grande atividade celular, como a mucosa gastrointestinal
(incluindo a oral), pele e células hematopoiéticas (Krakoff,
1991). Esses tecidos orais afetados também ficam mais
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expostos a traumas físicos, químicos, bacterianos, térmicos
e virais (AAP, 1997).
A mucosite, que pode ser definida como uma inflamação
da mucosa (Specht, 2002), é um efeito colateral comum
da quimioterapia e radioterapia que pode ser debilitante e
comprometer a qualidade de vida do paciente a curto ou
longo prazo (Rodríguez-Caballero et al., 2012). O tratamento
pode interrompido, limitado ou postergado comprometendo
a resposta do paciente ao tratamento. Quando há associação
entre quimioterapia e o tratamento radioterápico, a mucosite
pode se apresentar com maior intensidade, levando à
necessidade do uso de analgésicos ou terapias alternativas
como o laser durante o curso do tratamento (Gautam et al.,
2012; Rodríguez-Caballero et al., 2012).
A disgeusia, ou alteração do paladar, pode acometer 50
a 75% dos pacientes recebendo radioterapia, quimioterapia
ou ambas. Pacientes portadores de câncer de cabeça e
pescoço recebendo radioterapia usualmente apresentam
essa alteração de forma mais intensa que na quimioterapia
(Mosel et al., 2011). Pode surgir a partir da segunda ou
terceira semana de radioterapia, durando várias semanas
ou mesmo meses. A normalização dos sintomas ocorre
aproximadamente em 60 a 120 dias após o término da terapia
por radiação (Specht, 2002).
Os pacientes irradiados tem maior tendência ao
desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos
e bactérias (Hancock et al., 2003) e estudos demonstram
que pacientes que foram submetidos à radioterapia
apresentam maior número de espécies microbianas, tais
como Lactobacillus spp., Streptococcos aureus e Candida
albicans (Jones & Rankin, 2012). A candidíase é uma infecção
comum em pacientes que estão em tratamento de câncer
oral, sendo que o risco para a proliferação fúngica pode ser
aumentado devido à queda do fluxo salivar em consequência
da radioterapia (Ramirez-Amador et al., 1997).
Entre os pacientes irradiados na região de cabeça e
pescoço, a xerostomia, caracterizada por diminuição do
fluxo salivar ou ausência de saliva é uma das mais frequentes
queixas (Guchelaar et al., 1997). Como consequência os
indivíduos que foram irradiados são mais susceptíveis à doença
periodontal, cáries rampantes (Michelet, 2012) e infecções
bucais, fúngicas e bacterianas.
A osteorradionecrose é a necrose isquêmica do osso, uma
das consequências mais sérias da radioterapia, que resulta em
dor bem como possíveis perdas substanciais da estrutura óssea
(Thorn et al., 2000). Como consequência da radioterapia, as
células ósseas e a vascularização do tecido ósseo podem
sofrer lesões irreversíveis, causadas espontaneamente ou após
trauma, normalmente por extrações dentárias (Silverman,
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1999). A osteorradionecrose deve ser principalmente prevenida
por medidas anteriores a radioterapia e seu tratamento inclui
medidas como tratamentos tópicos com antissépticos,
antibióticos e medidas cirúrgicas. Medidas terapêuticas como
terapia hiperbárica, pentoxifilina e vitamina E são controversas.
O tratamento dessa condição é melhor conduzido por uma
equipe multidisciplinar (Epstein et al., 2012).
Etiopatogenia do câncer oral e doença
periodontal: fatores de risco em comum
A doença periodontal é um exemplo altamente prevalente
e que pode interferir na qualidade de vida das pessoas em
diversos aspectos além do físico, como na função mastigatória,
na aparência e até nas relações interpessoais (Locker, 1988).
A Periodontite é uma doença inflamatória crônica
associada a bactérias anaeróbias Gram negativas presentes
no biofilme dental que leva a uma destruição irreversível
dos tecidos de suporte dos dentes, clinicamente detectável
em forma de bolsas periodontais e perda de osso alveolar
(Loesche & Grossman, 2001). Há algumas semelhanças
epidemiológicas no padrão de pacientes acometidos pela
doença periodontal em sua forma grave e neoplasias malignas
em cabeça e pescoço quanto aos fatores de risco, como idade
avançada, sexo masculino, tabagismo, baixas condições
socioeconômicas e más condições de higiene oral (Susin et
al., 2005). Sendo assim, podemos destacar fatores etiológicos
em comum entre o câncer oral e a doença periodontal,
visando à prevenção e o diagnóstico precoce dessas doenças
e consequentemente a melhoria e o aumento da qualidade
de vida dos indivíduos.
1. Tabagismo
Os compostos químicos encontrados no tabaco
c on t r i b u e m , d e m a n e i r a i n q u e s t i o n á v e l , p a r a o
desenvolvimento de alterações celulares que podem resultar
em células neoplásicas (Lee et al., 2012). Inúmeras toxinas
presentes no tabaco, em especial a nicotina, podem agir
como iniciadores de resposta inflamatória, através da geração
de espécies reativas de oxigênio (ROS), da peroxidação de
lipídios e do aumento de óxido nítrico. Além disso, radicais de
óxido nítrico podem provocar danos endógenos contínuos ao
DNA celular (Korde et al., 2012). O tabagismo tem influência
negativa sobre a saúde periodontal, tendo efeitos sobre
as respostas imunológicas, perda óssea alveolar, sobre a
cicatrização de feridas e tratamento periodontal (Jacob et
al., 2007). Pacientes que fumam exibem não somente um
aumento na susceptibilidade à periodontite, como não
respondem ao seu tratamento e apresentam maior exposição
a outras doenças (Palmer et al., 2005).
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Braz J Periodontol - December 2013 - volume 23 - issue 04 - 23(4):31-37
2. Dieta
Muitos estudos associam nutrientes específicos com o
desenvolvimento do câncer oral (Kellof et al., 2006) ou ainda
com a doença periodontal (Meisel et al., 2010). Segundo
Grobler e Blignaut (Grobler & Blignaut, 1989) as deficiências
de vitamina C, fosfato e zinco aumentam a permeabilidade
do sulco gengival, ampliando a suscetibilidade às doenças
periodontais.
A desnutrição, especialmente envolvendo deficiências de
nutrientes antioxidantes, prejudica as defesas do hospedeiro
e promove hipofunção salivar, havendo mudanças marcantes
na ecologia microbiana. Além disso, a depleção de nutrientes
antioxidantes promove imunossupressão, taxa de replicação
de vírus acelerada e aumenta a progressão de doenças como
o câncer oral. Por sua vez, a imunossupressão tem um impacto
negativo sobre a progressão das doenças periodontais
(Enwonwu et al., 2002).
Os primeiros sinais de deficiência de alguns micronutrientes
como as vitaminas B são vistos na cavidade oral (Moynihan
& Lingström, 2005). Diversos estudos epidemiológicos tem
mostrado que o risco de câncer oral diminui com o aumento
da ingestão de frutas e vegetais (Morse et al., 1999). Uma
dieta que é rica em frutas, legumes e alimentos ricos em
amidos integrais e, pobre em açúcares livres e gordura, irão
beneficiar muitos aspectos da saúde geral e bucal, incluindo a
prevenção de cárie, doença periodontal, doenças infecciosas
da cavidade oral e câncer oral (Moynihan & Lingström, 2005).
3. Má higiene bucal
A má saúde bucal tem sido associada com uma variedade
de doenças sistêmicas. Evidências mais recentes sugerem
que a extensão e a gravidade da doença periodontal e perda
dentária podem estar associadas com um risco aumentado
de doença maligna (Seymour, 2010).
Higiene bucal precária, bem como as doenças periodontais
estão relacionadas com o aumento no crescimento da
microbiota e grande aumento do número de bactérias e
fungos do gênero Candida, e isto pode ser apontado como
um fator de risco para câncer (Hooper et al., 2009).
4. Fatores genéticos
Mecanismos biológicos de associação da doença
periodontal e câncer permanecem desconhecidos, mas alguns
autores propõem que ambas as condições tem fatores de risco
genéticos comuns. No entanto, isso requer confirmação com
estudos prospectivos. Se uma ligação genética entre a doença
periodontal e câncer existe, a identificação dos polimorfismos
genéticos específicos que estão ligados a ambas as condições
podem ser relevantes na identificação de indivíduos em risco
34
e dessa forma desenvolver estratégias de prevenção (Arora
et al., 2010).
5. Fatores psicossociais
Estudos clínicos e experimentais indicam que fatores
psicossociais como estresse e quadros depressivos podem
aumentar a susceptibilidade a doenças auto-imunes,
alergia, infecções como gengivite e periodontite, e ao câncer
(Lutgendorf & Sood, 2011). Os principais mecanismos são:
fisiológicos, estando associados com a alteração da função
imunológica; e comportamentais, através dos quais estilos
de vida podem potencializar e promover o desenvolvimento
de doenças (Dumitrescu, 2006). Porém, fatores como
heterogeneidade dos grupos estudados, capacidade do
indivíduo em reagir e lidar com situações estressantes,
diferentes subtipos de quadros depressivos, variação das
características imunológicas estudadas e heterogeneidade dos
fatores estressores são variáveis importantes e nem sempre
consideradas nos estudos realizados.
6. Inflamação e infecção oral
Muitos tipos de inflamação podem promover o
desenvolvimento e progressão do câncer, especialmente
àquelas induzidas por infecções bacterianas e virais. Assim
como a infecção persistente pelo Helicobacter pylori está
associada com o câncer no estômago, o Papiloma vírus
humano (HPV), causa lesões tanto benignas quanto malignas,
na pele e mucosa. A terceira principal infecção crônica
associada ao câncer está relacionada à hepatite B e C, onde
a infecção pelos vírus HBV e HCV pode aumentar o risco de
carcinoma hepatocelular (de Martel & Franceschi, 2009).
Infecções orais são frequentemente crônicas. Espécies
bacterianas, bem como o biofilme, podem habitar a cavidade
oral por anos e continuamente estimular de maneira silenciosa
a regulação de citocinas pró-inflamatórias criando um meio
ambiente inflamatório persistente (Meurman & BasconezMartinez, 2011), sendo a doença periodontal, em qualquer
nível, o melhor exemplo dessa condição.
Apesar de não ser reconhecida uma relação causal entre
infecções de origem bucal e a oncogênese é importante
entender que os mesmos mecanismos inflamatórios
relacionados ao câncer em outros órgãos e sistemas, também
acontecem na cavidade oral. Dessa maneira, a relação entre
doenças periodontais e diferentes tipos de câncer deve ser
investigada, em todos os aspectos.
Quando iniciar o tratamento da doença
periodontal em pacientes com neoplasias orais
O cálculo dentário, placa bacteriana, polpa dental e
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bolsas periodontais compreendem um reser vatório de
agentes patogênicos e microrganismos oportunistas como
bactérias e fungos que podem causar infecções sistêmicas
durante os episódios de supressão imune resultantes do
tratamento do câncer (Hong et al., 2010). Idealmente, a
avaliação inicial e o tratamento odontológico do paciente
com câncer devem ser realizados previamente ao tratamento
oncológico. A cavidade oral, a dentição e o periodonto
devem ser examinados minuciosamente, incluindo avaliações
radiográficas, informações sobre a história médica, história
dental, doenças presentes, nível atual de higiene e saúde
bucal, e plano de tratamento (AAP, 1997). Se necessário, um
adiamento na terapia mielossupressora deve ser considerado,
a fim de tratar primeiro uma infecção sintomática dental
(Epstein & Stevenson-Moore, 2001).
A presença de problemas dentais, assim como
periodontais, ou abscessos podem causar complicações
significantes no cuidado ao paciente com câncer de cabeça e
pescoço. Além disso, a radioterapia e a quimioterapia podem
causar a exacerbação da periodontite. Dentes condenados
ou inviáveis para restauração deverão ser removidos para
minimizar o risco de qualquer complicação como abscessos
odontogênicos e osteorradionecrose (Epstein et al., 2012). O
tratamento periodontal prévio à radioterapia e a quimioterapia
é importante para melhorar a saúde geral da cavidade bucal
(Miller & Quinn, 2006), reduzir a severidade da mucosite e o
potencial de septicemia a partir de fontes periodontais (Epstein
& Stevenson-Moore, 2001). Além do tratamento mecânico
de raspagem e alisamento radicular, a clorexidina pode ser
utilizada como coadjuvante na diminuição da formação de
placa e pode reduzir o risco de cárie e colonização oral por
espécies de cândida em pacientes com câncer (Hong et al.,
2010; Epstein & Stevenson-Moore, 2001; AAP, 1997).
De acordo com os artigos revisados, é unânime a opinião
de que é necessário um tratamento dental, periodontal e
educação de higiene oral prévia ao tratamento de radio e
quimioterapia, sendo indispensável o seu controle durante e
depois de encerrado o tratamento oncológico. Dessa forma,
torna-se imprescindível a atuação do cirurgião dentista
no tratamento antineoplásico, tanto nas fases iniciais de
diagnóstico, quanto durante a terapia, realizando avaliações
estomatológicas e dando ao paciente condições de ser
submetido às modalidades terapêuticas com as melhoras nas
taxas de cura, prevenindo ou reduzindo os efeitos adversos
(Mealey et al., 1994).
CONCLUSÕES
oral são a quimioterapia, a radioterapia e a terapia cirúrgica.
Apesar da quimio e a radioterapia serem menos invasivas, são
frequentemente associadas à terapia cirúrgica e podem levar
a efeitos colaterais indesejáveis como a mucosite, a disgeusia,
infecções virais, bacterianas e fúngicas, osteoradionecrose e
xerostomia.
2. A fim de se evitar complicações intercorrentes, a
avaliação inicial e o tratamento odontológico do paciente
com câncer devem ser realizados previamente ao tratamento
oncológico.
3. Assim como o tabagismo é um fator de risco para o
câncer oral e a periodontite, outros indicadores etiológicos
comuns como dieta, má higiene bucal, fatores genéticos e
psicossociais participam em diferentes níveis de um quadro
multifatorial associado à ocorrência dessas duas doenças.
4. O diagnóstico precoce pelo cirurgião dentista de
doenças altamente prevalentes na cavidade oral, como o
câncer oral e a periodontite, está relacionado ao prognóstico
favorável. O conhecimento da etiopatogenia do câncer oral
e da periodontite nos permite entender primeiramente,
que muitos processos que envolvem essas patologias são
semelhantes e podem estar conectados. Além disso, nos
permite intervir de maneira preventiva no controle dessas
doenças.
ABSTRACT
Within the most common diseases that occur in the oral
cavity, cancer is the third most frequent condition, right after
tooth decay and periodontal disease. The etiology of cancer
is mainly associated with genetic mutations which provide
changes in cellular functions. Behavioral factors such as alcohol
and tobacco consumption are the major risk factors for oral
cancer. The importance of knowledge about the types and
pathogenesis of tumors of the oral cavity involves primarily
the correct diagnosis and detection of patients at high risk,
as well as the use of preventive measures for the control of
this disease. The planning and dental treatment prior and
subsequent to the therapeutic interventions of oral cancer
are essential and in this respect, the detection of pathologies
such as periodontal disease, which direct or indirectly interfere
with the complexity of this disease and its treatment.
UNITERMS: oral cancer, periodontitis
Agradecimento: LINB - FOUSP (Liga Interdisciplinar
das Neoplasias Bucais)
1. As principais opções de tratamento para o câncer
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
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Endereço para correspondência:
Vanessa Tubero Euzebio Alves
Av. Professor Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária
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