Baixar - Grupo Master

15(3)
Junho / Agosto 2016
June / August 2016
2016
1
Título / Title:
Título abreviado/ Short title:
Sigla/Acronym:
Editora / Publisher:
Periodicidade / Periodicity:
Indexação / Indexed:
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research
Braz. J. Surg. Clin. Res.
BJSCR
Master Editora
Trimestral / Quarterly
Latindex, Google Acadêmico, Bibliomed, DRJI, Periódicos CAPES e
EBSCO host.
Início / Start:
Dezembro, 2012/ December, 2012
Editor-Chefe / Editor-in-Chief: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho [MS; Dr]
Conselho Editorial / Editorial Board
Prof. Dr. Antonio Marcos dos Anjos Neto: Instituto do Rim de Maringá – Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Luciano Tavares Ângelo Cintra: UNESP – Araçatuba – SP – Brasil
Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli: UEM e UNINGÁ – Maringá – PR – Brasil
Prof.Dr. Paulo Rodrigo Stival Bittencourt: UFTPR – Medianeira – PR – Brasil
Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion: UFMS – MS - Brasil
Prof. Dr. Aissar Eduardo Nassif: UNINGÁ - Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Sérgio Spezzia: UNIFESP – São Paulo – SP – Brasil
Prof. Dr. Romualdo José Ribeiro Gama: IPEMCE - São Paulo- SP
Profa. Ma. Rosana Amora Ascari: UDESC – Chapecó - SC
Prof. Dr. Ricardo Radighieri Rascado: UNIFAL – Alfenas – MG
Prof. Dr. Edmar Miyoshi – UEPG– Ponta Grossa – PR
Profa. Dra. Tatiliana Geralda Bacelar Kashiwabara – IMES – Ipatinga – MG
Profa. Dra. Thais Mageste Duque – UNICAMP – SP, UNINGÁ - PR
Dra. Roseane Oliveira de Figueiredo – Campinas – SP – Brasil
O periódico Brazilian Journal of Surgery
and Clinical Research – BJSCR é uma
publicação da Master Editora para divulgação
de artigos científicos apenas em mídia
eletrônica, indexada às bases de dados
Latindex, Google Acadêmico, Bibliomed,
DRJI, Periódicos CAPES e EBSCO host.
Todos os artigos publicados foram
formalmente autorizados por seus autores e são
de sua exclusiva responsabilidade. As opiniões
emitidas pelos autores dos artigos publicados
não necessariamente correspondem às opiniões
da Master Editora, do periódico BJSCR e /ou
de seu Conselho Editorial.
The Brazilian Journal of Surgery and
Clinical Research - BJSCR is an editorial
product of Master Publisher aimed at
disseminating scientific articles only in
electronic media, indexed in Latindex, Google
Scholar, Bibliomed, DRJI, CAPES Periodicals
and EBSCO host databases.
All articles published were formally
authorized by the authors and are your sole
responsibility. The opinions expressed by the
authors of the published articles do not
necessarily correspond to the opinions of
Master Publisher, the BJSCR and/or its
editorial board.
Vol.15 n.3, Jun-Ago 2016,pp.06-122
2
Prezado leitor,
Disponibilizamos a décima quinta edição, volume três, do periódico Brazilian Journal of
Surgery and Clinical Research – BJSCR.
A Master Editora e o BJSCR agradecem aos Autores que abrilhantam esta edição pela
confiança depositada em nosso periódico. O BJSCR é um dos primeiros “Open Access
Journal” do Brasil, representando a materialização dos elevados ideais da Master Editora
acerca da divulgação ampla e irrestrita do conhecimento científico produzido pelas Ciências
da Saúde e Biológicas.
Aos autores de artigos científicos que se enquadram em nosso escopo, envie seus manuscritos
para análise de nosso conselho editorial!
A décima sexta edição, volume um, estará disponível a partir do mês de setembro de 2016!
Boa leitura!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-Chefe BJSCR
Dear reader,
We provide the fifteenth edition, volume three, of the Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR.
The Master Publisher and the BJSCR would like to thank the authors of this edition for the trust placed in our
journal. The BJSCR is one of the early Open Access Journal of Brazil, representing the realization of the lofty ideals
of the Master Publisher about the broad and unrestricted dissemination of scientific knowledge produced by the
Health and Biological Sciences.
Authors of scientific manuscripts that fit in the scope of BJSCR, send their manuscripts for consideration of our
editorial board!
Our sixteenth edition, volume one, will be available in September, 2016!
Happy reading!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-in-Chief BJSCR
3
ORIGINAIS
APLICAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE
COLECISTECTOMIA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA
MARISA GOMES DOS SANTOS, JULIA VALERIA DE OLIVEIRA VARGAS BITENCOURT,
TARCÍSIO VITOR AUGUSTO LORDANI, TÁLITA DOS SANTOS, KELLY ZANELLA, CAMILA
DERVANOSKI
06
CONHECIMENTO E USO DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS POR ACADÊMICOS DE UM
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JI-PARANÁ, RONDÔNIA
IZABEL BÁRBARA BARCELOS, TIAGO BARCELOS VALIATTI, BRUNO SOARES DE
CASTRO, JEFERSON DE OLIVEIRA SALVI
12
ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO POR USUÁRIOS ATENDIDOS EM
UNIDADES DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
JOÃO JORGE SAAB FILHO, ALEXANDRE VITORATTO GRUNEWALD, CESAR TANINO, LUIS
FERNANDO YOKOSAWA DE FARIAS, SIMONE SHIRASAKI OROSCO, LILIAN FRANCISCO
ARANTES DE SOUZA, ELENICE MORINI DUARTE
17
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE DE UM MUNICÍPIO DE MINAS GERAIS
MARCELA PEREIRA DE SOUZA LEITE, CARLOS HENRIQUE WERNERSBACH GUERRA,
NEÍLA RODRIGUES VARGAS DE PAULA, RAMAIL SANTOS POUZAS, RODRIGO DIAS
GODINHO, RONAN MOURÃO
23
FREQUÊNCIA DA EVOLUÇÃO PARA TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E SUA CORRELAÇÃO COM O ÍNDICE DE APACHE II
MATEUS DIAS ANTUNES, ELENICE GOMES FERREIRA, FRANCIELI FURLAN DE SOUZA,
ÊNIO TEIXEIRA MOLINA FILHO, JEFFERSON FISCHER, SONIA MARIA MARQUES GOMES
BERTOLINI
31
AUTISMO: CARACTERIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE SEVERIDADE DOS
ALUNOS DA ASSOCIAÇÃO MARINGAENSE DOS AUTISTAS (AMA) COM BASE NO
MÉTODO CARS
ELOISE RICARDO DOS SANTOS, LUDMILA COLLA, EMILIA CARVALHO KEMPINSKI,
FERNANDA CHAGAS BUENO, FAGNER CORDEIRO VILAR MENDES
37
RELATOS DE CASOS
TRATAMENTO CLÍNICO DE FÍSTULA PANCREATICOPLEURAL COM NUTRIÇÃO POR
CATETER NASOJEJUNAL EM PACIENTE COM PANCREATITE CRÔNICA ALCOÓLICA SEM
PSEUDOCISTO
THALES BARCELOS DE SOUZA, GENOLÍVIA VIANA QUARTO, LAURO AUGUSTO CAETANO
LEITE, ALEXANDRE SOARES BIFANO, CAROLINE ALCURE PINTO, CÉLIO GENELHU
SOARES, MARCELO SOARES PIRES, DAVID ALVES COSTA
42
FECHAMENTO ORTODÔNTICO DE DIASTEMA EM CASO DE AGENESIA DE INCISIVO
LATERAL INFERIOR: RELATO DE CASO
GABRIELA PALMER PAMPONET DE OLIVEIRA, ELUIZA RAMOS SILVA NOGUEIRA PORTO,
CARLA CRISTINA NEVES BARBOSA, OSWALDO LUIZ CECILIO BARBOSA, SILENO
CORRÊA BRUM, LIDIANE DE CASTRO SOARES
47
ORTODONTIA PARCIAL EM ADULTOS E INTRUSÃO DE MOLAR COM MINI-IMPLANTES
LORRANA FERNANDES LACERDA, HEDIBERTON ALVES DE AGUIAR, JULIANA VOLPATO
CURI PACCINI, KARINA MARIA SALVATORE DE FREITAS, RODRIGO HERMONT CANÇADO,
FABRÍCIO PINELLI VALARELLI
52
Vol.15 n.3, Jun-Ago 2016,pp.06-122
4
TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM EXTRAÇÃO DO MESIODENS - RELATO DE CASO
CLÍNICO
CLAUDETE ANDRELINA DOS SANTOS PEREIRA, DINO LOPES DE ALMEIDA, JULIANA
VOLPATO CURI PACCINI, RODRIGO HERMONT CANÇADO, KARINA MARIA SALVATORE
DE FREITAS, FABRÍCIO PINELLI VALARELLI
57
MANEJO DE LESÃO PENETRANTE EM ÓRBITA POR CORPO ESTRANHO DE MADEIRA
RETIDO: RELATO DE CASO
CARLOS EDUARDO MENDONÇA BATISTA, ANDRE LUIS COSTA CANTANHEDE,
JHOONATARRATY FONSECA DE SENA, DIOGO RÊGO D SILVA, SAMUEL BENSON LIMA
BARRETO, JOSE EDUARDO BATISTA
63
ATUALIZAÇÕES
OSTEÍTE ALVEOLAR: FATORES DE RISCO E MODALIDADES DE TRATAMENTO
RAFAEL JORDÃO STORINO VAZ MONTEIRO, ALEXANDRE GODINHO PEREIRA, EDISON
ANDRÉS CRUZ OLIVO, MARCELA FARIA MOURA, FERNANDO OLIVERA COSTA, LUIS
OTÁVIO MIRANDA COTA
68
RELAÇÃO ENTRE O USO DE CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) IMPREGNADO COM
ANTISSÉPTICOS E A INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA: UMA REVISÃO
INTEGRATIVA DA LITERATURA
JACKSON HENRIQUE SOUSA LIMA, ODINÉA MARIA AMORIM BATISTA
73
A PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ENSINO DE ENFERMAGEM: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
KÁTIA PEREIRA DE BORBA, MARIA JOSÉ CLAPIS
82
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: UMA REVISÃO LITERÁRIA
LUIZ FELIPE FELISBERTO ANDRADE, CARLOS ALBERTO MENEZES FONTES CAL, SÍLVIA
GABRIELLI ROCHA, DALTON GONÇALVES LIMA ALVES, DOUGLAS FERREIRA LIMA
87
EXTRAÇÃO ATRAUMÁTICA: INSTRUMENTOS E DISPOSITIVOS UTILIZADOS NA
OTIMIZAÇÃO DA TÉCNICA
RODRIGO LORENZI POLUHA, RAFAEL VIEIRA COSTA, CLÓVIS LAMARTINE DE MORAES
MELO NETO, BRUNA MILHOMENS DE SOUSA, LUISA MOURA FIALHO, VANESSA CAMILA
DA SILVA
91
O LEITE MATERNO E OS FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
POSSÍVEIS EFEITOS NO LACTENTE
ALLONSON RODRIGUES VIEIRA REIS SÁ. ANA LUISA DE ALBERGARIA LIMA OLIVEIRA,
CARINA PEIXOTO, CÉSAR AUGUSTO, KARINE SARDINHA, PATRICIA SILVA ALVES,
PATRÍCIA MAIA
94
DEFEITO DO METABOLISMO DA CREATINA E SUA CORRELAÇÃO COM A
MANIFESTAÇÃO DE DÉFICIT COGNITIVO – AUTISMO
SAMARA LUÍZA SILVA, ALINE MARIANO DA SILVA, MAIELE CARVALHO DE MENDONÇA,
MICAELE CAMPOS COELHO, NATÁLIA ALVES SOUZA ALMEIDA, KAROLAYNE CRISTINA
DE SOUZA RODRIGUES, FERNANDO FERREIRA RIBEIRO, LEONARDO DE ARAÚJO LOPES
100
DERMATOFITOSES
FERNANDA VIEIRA SOARES, IVONE DE ALMEIDA PARADELA ROCHA, NATÁLIA SUELEN
MOREIRA GARCIA, GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA TEIXEIRA, TATILIANA BACELAR
KASHIWABARA
106
DEPRESSÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DO
SOBREDIAGNÓSTICO E SOBRETRATAMENTO
RODOLFO NEIVA DE SOUSA, RODRIGO FERRETJANS, MARINA QUEIROZ SANDER,
LUCAS CARVALHO NEIVA, ANDRE VINICIUS COSTA CARNEIRO DOURADO
114
5
Vol.15,n.3,pp.06-11 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
APLICAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE COLECISTECTOMIA:
UM RELATO DE EXPERIÊNCIA
NURSING PROCESS FOR APPLICATION OF POST OPERATIVE IMMEDIATE
CHOLECYSTECTOMY: AN EXPERIENCE REPORT
MARISA GOMES DOS SANTOS1, JULIA VALERIA DE OLIVEIRA VARGAS BITENCOURT2*, TARCÍSIO
VITOR AUGUSTO LORDANI3, TÁLITA DOS SANTOS4, KELLY ZANELLA5, CAMILA DERVANOSKI6
1. Acadêmica da 10ª fase do curso de bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS; 2. Professora
Mestre da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS. Chapecó, Santa Catarina, Brasil. Doutoranda do Programa de Pós Graduação
da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, do Núcleo de Pesquisa Educação em Saúde e Enfermagem: EDEN; 3. Enfermeiro,
Mestre em Promoção da Saúde, Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS; 4. Acadêmica
da 10ª fase do curso de bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS; 5. Acadêmica da 10ª fase do
curso de bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS; 6. Acadêmica da 10ª fase do curso de
bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS.
* Rua das Hortências, 221, Bairro: Di Fiori, Guatambu, Santa Catarina, Brasil. [email protected]
Recebido em 20/09/2015. Aceito para publicação em 14/06/2016
RESUMO
Campo de estudo: Unidade de clínica médico cirúrgica do
Hospital Regional do Oeste catarinense. Objetivo: Aplicar o
Processo de Enfermagem para um paciente no pós-operatório imediato de colecistectomia. Método: Relato de experiência, realizado durante a Atividade Teórico Pratica da 5ª
fase do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS). Resultados: O processo de enfermagem foi elaborado a partir das considerações clínicas e necessidades pontuais do paciente e descrito
de acordo com as etapas propostas pela resolução COFEN
nº 358/2009. Conclusão: A experiência vivenciada no ambiente hospitalar em especial com a implementação do PE,
além de crescimento pessoal e acadêmico, serve de estímulo
para profissionais atuantes, pois sinaliza a eficácia desse método, já que todo o plano de cuidados é baseado em diagnósticos identificados na aplicação das primeiras etapas do PE,
tornando-os pontuais, resolutivos e eficientes.
PALAVRAS-CHAVE: Assistência, cuidados, diagnósticos,
enfermagem.
ABSTRACT
Field of study: Clinical Surgical Physician Regional Hospital of
Western Santa Catarina unit. Objective: Apply the nursing process for a patient in laparoscopic immediate postoperative period. Method: Experience report, performed during Theoretical
Practice Activity of the 5th stage of the Undergraduate Course
in Nursing at the Federal University of South Border (UFFS).
Results: The nursing process was developed based on clinical
considerations and specific needs of the patient and described
according to the steps proposed by Resolution No. 358/2009
COFEN. Conclusion: The experience lived in the hospital environment particularly with the implementation of the EP, as well
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
as personal and academic growth, a stimulus for working professionals as it signals the effectiveness of this method, since all
the care plan is based on identified diagnoses in implementation
of the first stages of PE, making them punctual, resolute and efficient.
KEYWORDS: Assistance, care, diagnostics, nursing.
1. INTRODUÇÃO
Litíase biliar é a presença de cálculos nas vias biliares.
Geralmente o cálculo se forma no interior da vesícula biliar, chamado de colelitíase. Uma vez que a vesícula se
contrai fisiologicamente, o cálculo presente neste órgão
pode se deslocar e obstruir as demais vias biliares. Assim
sendo, se houver deslocamento com oclusão na saída ou
no ducto cístico, pode causar um processo inflamatório da
vesícula biliar, denominado de colecistite, doença em
questão. Contudo, este cálculo pode avançar até o ducto
colédoco, provocando assim uma coledocolitíase, que
pode evoluir para um processo infeccioso ou inflamatório
chamado de colangite aguda. E por fim, se o cálculo avançar até o ducto biliar ocluindo-o, poderá causar pancreatite aguda1,2.
Colecistite é a inflamação da vesícula biliar, aguda ou
crônica. Em média, 80% são causadas pela presença de
cálculos, formados por colesterol ou bilirrubina, que
ocluem os canais biliares dando início ao quadro clínico,
caracterizado por dor ou sensação dolorosa, acompanhada
de rigidez da região do hipocôndrio direito. Esta pode ou
não irradiar-se para a região medioesternal, além de
náuseas e vômitos2,3,4.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.06-11 (Jun – Ago 2016)
A colecistectomia é o procedimento cirúrgico, com
baixo índice de mortalidade, que consiste na remoção da
vesícula biliar, é o tratamento indicado para colecistite.
Este procedimento pode ser realizado tanto pela via
tradicional, cirurgia aberta, como por videolaparotomia
5,6
.
Diante disso, é necessário pensar na Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), a fim de garantir cuidado integral e humanizado ao indivíduo que foi submetido a tal procedimento, de forma dinâmica e resolutiva.
Neste contexto, Chaves afirma que “a SAE é a
metodologia usada para planejar, executar e avaliar o
cuidado, tratando-se de ferramenta fundamental do
trabalho do enfermeiro” 7. Também chamada de Processo
de Enfermagem (PE) em algumas literaturas, é uma
dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas,
que objetivam a organização da assistência de
enfermagem, de modo à resolver problemas e atender as
necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem de
um indivíduo 8.
Em contrapartida, houve uma evolução no que tange
o conceito da SAE, atualmente é a sistematização de toda
a assistência de enfermagem em um âmbito amplo o
suficiente para demandar sobre questões relativas
inclusive a recursos humanos, materiais e outros.
Enquanto que o PE é direcionado ao cuidado de
enfermagem ao usuário pautado em um método científico.
Dessa forma, o PE é parte integrante da SAE, pois
corresponde a uma das instâncias da SAE.
Assim sendo a RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
dispõe que “a Sistematização da Assistência de
Enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao
método, pessoal e instrumentos, tornando possível a
operacionalização do processo de Enfermagem”9.
O processo de Enfermagem segundo Pereira “é
estruturado por cinco etapas interrelacionadas e codependentes entre si: histórico, diagnóstico, prescrição,
implementação e evolução”10, o que vem de encontro com
a RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009, a qual resolve no
Art. 2º que “ O Processo de Enfermagem organiza-se em
cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e
recorrentes: Coleta de dados de Enfermagem ou histórico
de enfermagem, diagnóstico de enfermagem,
planejamento de enfermagem, implementação e avaliação
de enfermagem” 9.
Assim sendo, o presente estudo teve como objetivo aplicar o Processo de Enfermagem para um paciente no pósoperatório imediato de colecistectomia.
estudantes no período de maio a junho de 2014, junto a
um paciente em pós-operatório imediato de colecistectomia, internado na clínica médico cirúrgica de um hospital
regional do oeste catarinense.
Assim sendo, o Processo de Enfermagem teve seu
“start” a partir do momento que se teve conhecimento do
nome do paciente em questão, o que permitiu identificar
o prontuário alvo, para a busca por informações, com o
objetivo de evitar perguntas desnecessárias. Após, lançando mãos do Histórico de enfermagem, realizado um
questionamento com perguntas abertas e fechadas, na impossibilidade do indivíduo responder, estas foram direcionadas ao familiar presente no momento da coleta de dados, a fim de elencar déficits relacionados ao desvio de
saúde, ainda nesta etapa, realizou-se o exame físico, o
qual revela as condições clinicas e físicas do indivíduo.
Na sequência, foram analisadas as informações colhidas e realizado o diagnóstico de enfermagem, para tal, utilizou-se o referencial teórico North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), conforme as condições
clínicas e necessidades pontuais do paciente, respeitandoo como ser único, da mesma forma que o planejamento de
enfermagem foi pensado e definido exclusivamente para
o caso em questão, utilizando como referência a Classificação das intervenções de Enfermagem (NIC). Diante do
exposto, as intervenções de enfermagem foram implementadas e avaliadas concomitantemente, completando
assim o Processo de enfermagem (PE).
O presente estudo faz parte dos objetivos de um
grande projeto, intitulado como “A percepção dos Acadêmicos do curso de graduação de Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul, quanto a metodologia de
ensino do processo de enfermagem”, com aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFFS, cujo protocolo é: 36390414.0.0000.5564, e Parecer Número:
826.140
Todas as atividades realizadas foram acompanhadas
por um professor supervisor, além da presença de familiares, os quais foram orientados quanto a disponibilidades
a questionamentos, a possibilidade de recusa em responder alguma das perguntas ou à realização de algum procedimento, para garantir o anonimato foi usada as inicias do
nome do usuário.
A experiência relatada poderá estimular os enfermeiros para a implantação completa da Sistematização de enfermagem, uma vez que os resultados comprovam as viabilidades dessa implementação/implantação o que proporciona um cuidado integral, resolutivo e individual.
2. MATERIAL E MÉTODOS
3. RESULTADOS
Trata-se de um relato de experiência, realizado durante a Atividade Teórico Pratica da 5ª fase do Curso de
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da
Fronteira Sul (UFFS) – campus Chapecó. Para este relato
de experiência focou-se nas vivências realizadas pelos (as)
Coleta de Dados realizada no dia 09/06/14
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Segundo informações da filha e dados oriundos do
prontuário a história prévia do paciente consiste do seguinte histórico: gênero masculino, 78 anos, pele branca,
católico, casado, tem cinco filhos. Reside em casa própria
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
com água encanada, luz, coleta seletiva de lixo e o esgoto
é desprezado em fossa. O principal meio de distração é a
televisão e os campeonatos de dominó que participa em
sua comunidade, antes da internação praticava caminhadas todos os dias. Foi fumante por muitos anos, contudo
há 20 anos deixou o vício, nega o consumo de bebidas
alcoólicas, drogas e doenças transmissíveis atuais ou pregressas. É hipertenso e tem hipotireoidismo, faz uso de
medicação continua; não tem histórico de alergias a medicamentos, alimentos ou outros.
Quanto ao esquema vacinal, a familiar não soube informar se está completo. Tem o ensino médio, encontrase aposentado, a sustentabilidade familiar é proveniente
de sua aposentadoria e trabalhos manuais desenvolvidos
pela sua esposa. Antes da internação sua acuidade visual
e auditiva eram preservadas, seguia uma alimentação
equilibrada e diversificada com ingesta de quatro refeições/ copos de água ao dia. Dormia em torno de 7 a 8
horas por noite, realizava seu próprio cuidado sem auxílio,
sendo higiene de couro cabeludo e banho todos os dias
intercalando os períodos segundo sua disponibilidade, e
tricotomia facial conforme a necessidade. Diurese de aspecto característico e volume de acordo com a ingestão de
líquidos, evacuações diárias sem alteração na característica, contudo não evacua desde a internação, a cinco dias.
O paciente referia há algum tempo dores abdominais que
se intensificaram nas últimas duas semanas. Internou
dia 04/06/14 com diagnóstico de dor abdominal, chegou
ao Pronto Socorro do referido hospital trazido pelo Corpo
de Bombeiros. Realizou procedimento cirúrgico de colicistectomia no dia 08/06/14, após este, foi identificado
uma fístula duodenal e abcesso hepático. Durante o procedimento os sinais vitais se mantiveram na média de: PA
101/64 a 150/90 mmHg; FC 68 a 77; SPO2 87% a 92%,
enquanto que a temperatura manteve se em 33,3ºC. Ao
exame físico, inconsciente, Glasgow de 8 (Abertura Ocular-AO 2, Melhor Resposta Verbal-MRV 2, Melhor Resposta Motora-MRM 4), couro cabeludo integro, alopecia
na região parieto-frontal, face hipocorada pele integra,
presença de pelos faciais, movimento palpebral e ocular
preservados, esclerótica anictérica, mucosa conjuntival
hidratada, hipocorada, apresentando leve edema, pupilas
mióticas com 1mm, fotoreativas. Recebe oxigenioterapia
em máscara de venturi 50% à 8 l/min, cavidade nasal sem
alterações. Lábios corados, mucosa oral hidratada apresentando pequena lesão no lado esquerdo, dentes superiores nas laterais e inferiores com presença de carie e tártaro, prótese dentaria parcial superior na região anterior,
língua com presença de saburra. Orelhas e conduto auditivo íntegros. Região cervical com pele livre de lesões,
sem presença de nódulos palpáveis, mobilidade da traqueia preservada. Tórax simétrico, pele íntegra, com
acesso venoso central duplo lúmen em subclávia direita,
sem sinais flogísticos na inserção, curativo com cobertura
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.06-11 (Jun - Ago 2016)
estéril transparente com aspecto e validade adequados, recebendo na via distal NPT 40ml/h e na via proximal recebendo fluidoterapia 35 gts/min e medicamentos, respiração torácica, taquipneica 23 irpm, ritmo regular e amplitude profunda, murmúrios vesiculares presentes, com presença de roncos em Ápices e bases na inspiração e expiração, com som submaciço a percussão, expectorando secreção purulenta espessa, volume de aproximadamente
50ml. Bulhas normofonéticas em 2 tempos sem sopro,
normocardico 74 bpm, ritmo regular e pulso cheio, normotenso 100/65 mmHg. Abdome distendido, com curativo em ferida operatória na região do hipocôndrio direito
com aproximadamente 10 cm de comprimento e cicatrização por primeira intenção, dreno tubular na região do
flanco direito com drenagem biliosa em bolsa de Karaya,
ruídos hidroaéreos presentes hipoativos 5 mpm, timpânico à percussão, hepatimetria de 11cm, sem alterações à
palpação. Membros superiores com pele íntegra, apresentando pontos de hemorragias subcutâneas em braço e antebraço bilateral, turgor cutâneo e força diminuídos classificação 2, com hipoalgesia e hipoestesia, mobilidade
prejudicada por movimentos descoordenados em ambos
os membros, temperatura axilar de 36,2ºC, enchimento
capilar de 3 segundos, mantém oximetria de pulso com
monitorização de sinais vitais contínua. Membros inferiores com integridade da pele preservada, apresentando cacifo 3+, turgor cutâneo e força diminuídos, mobilidade
restrita, hipoestesia e hipoalgesia, enchimento capilar de
4 segundos. Apresenta edema de prepúcio e escroto, pele
íntegra, sonda vesical de demora com diurese de cor laranja, volume de 400 ml, sem sedimentos, região anal sem
lesões, faz uso de fralda descartável.
A seguir mostramos a tabela na qual se evidenciam
os diagnósticos e intervenções identificados a partir dos
dados expressos no exame físico e sequenciais ao seu surgimento, respeitando as prioridades de cuidados, durante
esta etapa do processo, sendo que para cada diagnóstico
se elencaram intervenções.
Tabela 1. Diagnósticos e Planejamento/ Intervenções de enfermagem.
Diagnósticos de enfermagem
Planejamento/ Intervenções
de enfermagem
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída, relacionada a alteração metabólica evidenciado pelo
Glasgow 8 e pupila miótica.
Monitorizar nível de consciência utilizando escala de Glasgow de 2/2h e avisar alterações
ao enfermeiro do setor.
Manter cabeceira elevada a 30º.
Risco de aspiração, relacionada ao
nível de consciência diminuído.
Realizar aspiração das vias aéreas (nasal após oral), com auxílio de um colega, na presença
de secreção sempre que necessário.
Manter grades do leito elevadas, contenção mecânica se necessário, e observar comportamentos.
Risco de quedas relacionada a Alteração do nível de consciência
(glasgow 8)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Padrão respiratório ineficaz relacionado a síndrome da hipoventilação, evidenciada pela presença de
secreção, taquipnéia, instabilidade
da saturação.
Risco de infecção, relacionado ao
procedimento cirúrgico, dreno
tubular, procedimentos invasivos
de cateter venoso central, cateter
vesical de demora e ambiente
hospitalar.
Risco de integridade da pele prejudicada, relacionada a fragilidade
cutânea, circulação prejudicada,
edemas em membros superiores e
inferiores, idade de 78 anos e mobilidade diminuída
Mobilidade física prejudicada, relacionada ao nível de consciência
diminuído, evidenciada pela movimentação no leito reduzida.
Risco de glicemia instável, relacionado a alteração do estado mental
e ingestão alimentar insuficiente
pela incapacidade de receber alimentação pela via digestiva.
Mucosa oral prejudicada relacionada a aspiração da cavidade oral,
evidenciada por lesão traumática
na lateral esquerda da cavidade
oral.
Manter aporte de oxigenioterapia e oximetria de pulso, observando alterações ventilatórias.
Atentar para sinais flogísticos
nas inserções do dispositivo venoso central, cateter vesical de
demora e incisão da ferida operatória.
Realizar curativo do dispositivo venoso central com clorexidina alcoólica, usar cobertura estéril transparente a cada
72h e SN.
Realizar curativo em ferida
operatória com solução fisiológica 0,9%, usando técnica asséptica 1x/dia e SN.
Anotar déficit e característica
do conteúdo drenado no dreno
tubular de 6/6h.
Realizar hidratação cutânea
com creme a base de aloe vera
de 6/6h.
Aplicar Cavilon creme barreiras após o banho conforme escala de banho.
Avaliar cor, turgor cutâneo,
umidade e textura da pele de
6/6h.
Manter membros superiores e
inferiores elevados para facilitar o retorno venoso.
Alternar decúbito, acomodar o
paciente de forma confortável
usando coxins de 2/2h e quando
necessário.
Monitorara glicemia conforme
protocolo da instituição e avaliar estado nutricional com o
uso da NPT.
Realizar higiene oral com antisséptico oral de 6/6h.
Manter cânula orofaríngea
(Guedel) a fim de evitar lesões
de mordida na mucosa oral.
Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada ao lesão abdominal e imobilidade evidenciada pelo
tempo de enchimento capilar > que
3 seg.
Eliminação urinária prejudicada,
relacionada ao dano sensório-motor evidenciada pela incontinência
urinária.
Monitorar perfusão periférica.
Constipação, relacionada ao procedimento cirúrgico, evidenciada
Solicitar avaliação nutricional
Realizar massagem abdominal
no sentido horário 4x/dia.
BJSCR
Manter fixação da sonda vesical de forma segura e confortável.
Manter SVD abaixo do nível do
corpo, não encostar a saída da
bolsa coletora no chão.
Realizar higiene intima e de
meato urinário, tracionar o prepúcio e retrai- lo após cada higiene intima de 6/6h e a cada
troca de fralda.
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.06-11 (Jun – Ago 2016)
por relatos da familiar de não evacuar a seis dias.
Déficit no autocuidado para banho, relacionado a mobilidade prejudicada, ao prejuízo cognitivo,
evidenciado pela incapacidade de
banhar-se.
Estimular movimentos de
membros inferiores.
Realizar banho de leito com sabonete neutro 1x/dia conforme
escala de banho.
Realizar higiene do couro cabeludo a cada dois dias e SN.
Implementação
Todo o planejamento de enfermagem foi executado
pela equipe conforme combinações de horários
aprazados.
Avaliação
11/06/2014 às 14h, 3º dia de pós procedimento
cirúrgico de colecistectomia. Glasgow de 4 (AO 2, MRV
1, MRM 1), recebendo oxigenioterapia em máscara de
venturi 50% à 15 l/min, taquipneico 35 irpm, respiração
de Biot, murmúrios vesiculares presentes, com presença
de sons subcreptantes em Ápices e roncos em bases na
inspiração e expiração, com som submaciço a percussão,
aspiração com secreção purulenta espessa, volume de
aproximadamente 50ml. Piora clínica encaminhado
paciente de maca para Unidade de Terapia Intensiva
(UTI).
Na sequência desta avaliação seguindo a metodologia
do processo de enfermagem, seriam identificados novos
diagnósticos com novas intervenções de acordo com as
alterações de saúde observadas, sendo esta série de ações
desenvolvidas de forma contínua durante a internação do
paciente.
4. DISCUSSÃO
A enfermagem a muito é reconhecida por ser uma
profissão voltada ao cuidado, e ao longo da história, ato
de cuidar vem sendo discutido e repensado, almejando
cientificidade a profissão por meio de teorias de
enfermagem e usando de ferramentas de trabalho para
aplicá-las na prática de forma organizada e contínua.
Assim o Processo de enfermagem (PE) é uma
metodologia que organiza o trabalho do enfermeiro em
etapas correlacionadas e fundamentadas cientificamente a
fim de conferir uma assistência qualificada para atender
as necessidades de saúde de cada paciente de maneira
individualizada 11.
Tendo em vista que “o cuidado é imprescindível em
diferentes situações da vida do ser humano, seja ele, na
promoção da saúde, na prevenção de doenças, no
transcorrer de enfermidades e seus agravos, nas
incapacidades ou no processo de morrer” 12:1573.
“O Processo de Enfermagem desperta a enfermeira
para desenvolver a sua criatividade e sensibilidade, de
forma ativa, sistemática e contínua, buscando sempre uma
relação com a essência do ser humano, ao identificar os
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
sinais enviados pelo corpo; observar o comportamento
cotidiano das potencialidades e necessidades de ajuda de
uma pessoa. Assim, identifica a quantidade e a qualidade
de cuidado de Enfermagem que a situação requer para
auxiliar na vivência do processo saúde-doença desta
pessoa” 13: 203.
Tal afirmação é oportuna para o caso em questão, uma
vez que o procedimento de colecistectomia, mesmo sendo
um procedimento cirúrgico de baixo índice de
mortalidade, teve uma evolução negativa, com agravantes
que foram identificados a partir dos sinais e sintomas
observados durante o desenvolvimento do PE, que exige
um olhar integral ao paciente, raciocínio científico para
um planejamento adequado dos cuidados necessários,
uma
eficaz implementação e posterior avaliação,
etapas estas, que exigem conhecimento e reflexão crítica
para sustentar essas ações, ao coletar dados, identificar
as necessidades de cuidados, propor intervenções e
avaliar os resultados dos cuidados que realiza.
“Essa capacidade de julgar criticamente os dados da
prática clínica é o que confere autonomia ao enfermeiro
durante a sua atuação, pois consiste em uma atividade
individual, reflexiva e, embora exija a interação
profissional-paciente, é baseada nos conhecimentos,
valores e significados que o enfermeiro dá às informações
que encontra” 14:77 .
E possibilita que o mesmo possa identificar
intercorrências, necessidades básicas afetadas, observar o
cuidado que é oferecido ao cliente e propor intervenções
com o objetivo de recuperação e reabilitação. Neste
contexto, o PE é uma fermenta que é aplicável em
diferentes situações de saúde-doença, e em diferentes
ambientes, mas vale enfatizar que o profissional deve
considerar que as intervenções deve ser dirigidas
especificamente ao paciente em avaliação no momento e
não ao diagnóstico clínico, visto que as necessidades
mudam a medida que são influenciadas por multifatores,
os quais também vão direcionar as condutas e seus
resultados finais, que deverão ser alterados a medida que
as condições de saúde exigem.
5. CONCLUSÃO
A aplicação dos fundamentos teóricos à pratica, é
oportunizado na vida acadêmica por meio das atividades
teórico e práticas, as quais comprovam a viabilidade de
aplicar um método científico que visa atender, resolver ou
amenizar problemas observados e/ou referidos pelo
paciente, de forma planejada e organizada, conforme a
realidade local.
Considerando que cada paciente é ser único, este deve
ser visto como tal e da mesma forma o planejamento de
seus cuidados deve ser pensados individualmente. Para
que isso seja viável a implementação/implantação do
Processo de Enfermagem é de suma importância, visto
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.06-11 (Jun - Ago 2016)
que se considera uma ferramenta fundamental e
facilitadora do trabalho do profissional enfermeiro.
A experiência vivenciada no ambiente hospitalar além
de proporcionar crescimento pessoal e acadêmico, serve
de estimulo para profissionais já atuantes, pois sinaliza a
eficácia desse método, já que todo o plano de cuidados é
baseado em diagnósticos identificados na aplicação das
primeiras etapas do PE, tornando-os pontuais, resolutivos
e eficientes. Vale ressaltar que a não eficácia do
planejamento é avaliada, e este substituído quando
necessário, o que só é possível se o PE for implementado
integralmente.
REFERÊNCIAS
[01] Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia – spg. O que
é litíase biliar? [base de dados na Internet] [acessado em
13/04/15] Disponível em:
http://www.spg.pt/wpcontent/uploads/2013/02/oquee_litiase_24.pdf.
[02] Instituto de gastroenterologia e cirurgia IGC. Colecistite
aguda – colecistectomia. [base de dados na Internet]
[acessado
em
10/01/14]
Disponível
em:
http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php
[03] Cabral IE. Histórico e cuidados aos pacientes com
distúrbios biliares. In: Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL,
Cheever KH. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem
médico-cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009; 1132-56.
[04] Porto C C, Porto A L. Valdemecum de clínica médica:
tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. P. 1107.
[05] Saltiél RV, Pedrini A, Paulin E. Perfil dos pacientes
submetidos à colecistectomia no Hospital Regional de São
José Dr. Homero de Miranda Gomes na grande
Florianópolis-SC. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama,
2011; 15(2):173-9.
[06] Saturnino LR, Bécker TCA. Avaliação de fatores de risco
associados à indicação de colecistectomia em um hospital
da região noroeste do Paraná. SaBios: Rev. Saúde e Biol.
2013; 8(1):5-13.
[07] Chaves LD. Sistematização da Assistência de
Enfermagem: Considerações teóricas e aplicabilidade.
Editora Martinari LTDA. 1ªed. São Paulo. 2009.
[08] Castilho NC, Ribeiro PC, Chirelli MQ. A implementação
da sistematização da assistência de enfermagem no serviço
se saúde hospitalar do Brasil. Texto Contexto Enferm,
Florianópolis 2009; 18(2):280-9.
[09] Brasil. Resolução COFEN nº 358 de 15 de Outubro de
2009.
Brasília
DF.
Disponível
em:
<http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen3582009_4384.html>. Acesso em: 24 jan. 2014.
[10] Pereira JS, Costa MS, Eloi AC, Araújo BPL. Inserção do
processo de enfermagem como tecnologia do cuidar na
estratégia de saúde da família. R. pesq.: cuid. fundam. online
2012; 4(4):2980-86.
[11] Pereira CDFD, Tourinho FSV, Miranda FAN de et al.
Ensino do processo de enfermagem: análise contextual. J
Nurs UFPE on line., Recife. 2014; 8(3):757-64.
[12] Medeiros AL, Abrantes RM, Santos, SR, Nóbrega MML.
Sistematização da assistência de enfermagem como um
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.06-11 (Jun – Ago 2016)
processo de trabalho da enfermagem: uma reflexão crítica.
Rev enferm UFPE on line. 2010 jul./set.;4(3):1571-576
[13] Amante LN, Anders JC, Meirelles BHS, Padilha MI,
Kletemberg DF. A interface entre o ensino do processo de
enfermagem e sua aplicação na prática assistencial. Rev.
Eletr. Enf. [Internet]. 2010;12(1):201-7. Available from:
http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n1/v12n1a24.htm.
[14] Ribeiro JC, Ruoff AB, Baptista CLBM. Informatização da
Sistematização da Assistência de Enfermagem: avanços na
gestão do cuidado. J. Health Inform. 2014 Julho-Setembro;
6(3):75-80.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.12-16 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
CONHECIMENTO E USO DE MEDICAMENTOS
GENÉRICOS POR ACADÊMICOS DE UM CENTRO
UNIVERSITÁRIO DE JI-PARANÁ, RONDÔNIA
KNOWLEDGE AND USE OF GENERIC DRUGS BY ACADEMICS IN A UNIVERSITY IN
JI-PARANÁ, RONDÔNIA
IZABEL BÁRBARA BARCELOS1, TIAGO BARCELOS VALIATTI2, BRUNO SOARES DE CASTRO3,
JEFERSON DE OLIVEIRA SALVI4*
1. Acadêmica do Curso de Graduação em Farmácia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná; 2. Acadêmico do Curso de Graduação em Farmácia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná; 3. Estatístico, Docente do curso de Graduação em Estatística da
Fundação Universidade Federal de Rondônia; 4. Farmacêutico, Especialista pelo Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino, Docente
do Curso de Graduação em Farmácia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná.
* Universidade Luterana do Brasil, Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná. Avenida Engenheiro Manfredo Barata Almeida da
Fonseca, Nº 762, Jardim Aurélio Bernardi, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil. CEP: 76907-438. [email protected]
Recebido em 05/05/2016. Aceito para publicação em 11/07/2016
RESUMO
Os medicamentos exercem um papel primordial na terapêutica, sendo importante a implantação de políticas de saúde
que garantam o seu acesso. Entre as estratégias para garantir o acesso aos medicamentos está a implantação dos Genéricos pela Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro de 1999, com objetivo de oferecer medicamentos com custo mais acessível,
mantendo-se a segurança e eficácia. Através do presente estudo teve-se por objetivo avaliar o conhecimento e uso dos
medicamentos genéricos por acadêmicos de um Centro Universitário localizado no município de Ji-Paraná, Rondônia.
Constitui-se em um estudo transversal de caráter quantitativo-descritivo, onde foram aplicados questionários a 209
acadêmicos. Os resultados encontrados demonstram satisfatório consumo por parte dos acadêmicos, sendo que as principais classes adquiridas são os analgésicos, antibióticos e
antialérgicos. Contudo, a maioria dos participantes considerou o domínio de conhecimento como insuficiente. Verificase a necessidade de uma maior adesão por parte dos médicos,
principais profissionais prescritores, sendo importante
maior divulgação entre esses profissionais e os consumidores.
PALAVRAS-CHAVE: Políticas públicas, acesso aos medicamentos, lei dos genéricos.
ABSTRACT
Medications play a key role in therapy and it is important the
implementation of health policies that guarantee access. Among
the strategies to ensure access to medicines, is the implementation of Generics by Law No. 9787 of February 10, 1999, in order
to offer more affordable medications, while maintaining the
safety and efficacy. The aim of this study is to evaluate the
knowledge and use of generic drugs by students of a University
Center located in the city of Ji-Paraná, Rondônia. It is in a crossBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
sectional study of descriptive quantitative approach, where 209
questionnaires were answered by students. The results show a
satisfactory consumption by academics, and the main classes of
medications purchased are analgesics, antibiotics and anti-allergy. However, most participants considered the domain of
knowledge as insufficient.There is a need for greater adherence
among physicians who are the main prescribers, so is important
greater awareness among these professionals and consumers.
KEYWORDS: Public policies, access to medicines, Generic
Drugs Act.
1. INTRODUÇÃO
Medicamentos constituem-se em produtos farmacêuticos utilizados com finalidades profilática, curativa, paliativa ou para diagnóstico, exercendo papel central na terapêutica(1). O mercado farmacêutico brasileiro possui tipos distintos de medicamentos que são: os de referência,
similares e genéricos. O primeiro é o produto inovador
que é registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, sendo que, a sua eficácia, segurança e
qualidade são comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, na ocasião do registro. Os similares contêm os mesmos princípios ativos, apresentam a
mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação do medicamento de referência, podendo diferir em algumas características tais
como: tamanho, embalagem, excipientes e veículos, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou
marca(2). Genéricos são aqueles que contêm o mesmo fármaco, na mesma dose, forma farmacêutica, indicação e
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Barcelos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
via de administração de seu referente, cujo prazo de proteção patentária expirou, dessa forma a diferença entre os
dois está apenas na nomenclatura, pois os genéricos levam o nome do princípio ativo e o de referência adota o
nome comercial(3). Ressalta-se que os genéricos obrigatoriamente passam por testes de bioequivalência e biodisponibilidade os quais garantem que os mesmos apresentem o mesmo efeito terapêutico que os de referência(4).
Diante de sua importante função na redução da mortalidade e morbidade os medicamentos devem estar disponíveis para a população e para isso muitos países formulam políticas nacionais de medicamentos que definem diretrizes para garantir o acesso a medicamentos seguros,
eficazes e de qualidade(5) .
Entre as estratégias para garantir o acesso aos medicamentos está a política dos medicamentos genéricos, os
quais são geralmente mais baratos do que os medicamentos de referência, pois não recaem sobre eles os custos relacionados ao desenvolvimento da nova molécula, além
de um menor investimento em propaganda, nesse sentido
os genéricos foram implantados pela Lei nº 9787 de 10 de
fevereiro de 1999 com objetivo de fornecer medicamentos com a mesma qualidade e menor custo à população (2).
Através do presente estudo objetiva-se verificar o nível de conhecimento e aceitação dos medicamentos genéricos, além da caracterização das principais classes terapêuticas adquiridas por acadêmicos de um centro universitário no município de Ji-Paraná, estado de Rondônia,
Brasil.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se um estudo do tipo transversal de caráter
quantitativo-descritivo, desenvolvido no Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná (CEULJI-ULBRA), sendo
que a pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da instituição, sob o parecer de número
558.118/2014.
A coleta de dados ocorreu de maneira aleatória simples por conveniência, entre os meses de maio e junho de
2015, nas dependências da instituição, teve como público
alvo os acadêmicos das distintas áreas de graduação ofertadas pela instituição.
Aplicou-se um questionário semiestruturado desenvolvido pelos autores, que foram entregues aos participantes que concordaram em preencher o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os domínios abordados visaram a caracterização da amostra (idade, sexo, estado civil e curso); a capacidade de reconhecer os medicamentos genéricos; a preferência por medicamentos genéricos; a eficácia frente ao medicamento de referência e
o similar; as principais classes adquiridas; a detenção de
informação sobre os genéricos e a aquisição por prescrição médica.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.12-16 (Jun – Ago 2016)
Os resultados foram expressos por estatística descritiva percentual simples com auxílio do Microsoft Excel
(2007 for Windows®) e as médias foram comparadas pelo
pacote estatísticos do programa R Core Team® (2012),
considerando os valores significativos para p valor <0,05.
3. RESULTADOS
A amostra foi constituída por 209 acadêmicos e a maioria esteve compreendida na faixa etária entre 18 a 22
anos (54%), do sexo feminino (68,9%) e solteiros (76%).
A figura 1 relaciona a frequência relativa dos participantes classificados por curso.
Figura 1. Distribuição dos participantes por curso.
A utilização de medicamentos genéricos foi avaliada
pela preferência e pela capacidade em reconhecê-lo no ato
da aquisição. Observou-se a predominância de uma maior
frequência relativa para as assertivas respondidas positivamente, com diferença significativa entre as questões 2
e 3 (tabela 1). Evidenciou-se, ainda, uma chance de 1,88
vezes (odds ratio) para o reconhecimento correto do medicamento genérico em relação ao similar ou de referência.
Tabela 1. Relação da capacidade do reconhecimento do medicamento
genérico com a intenção de adquiri-lo (p=0,03, Teste do Qi-Quadrado).
QUESTÕES
Sabe distinguir um medicamento genérico de um similar
ou de referência?
Quando vai comprar tem
maior preferência por genéricos?
Sim
Não
Sim
71,64%
28,36%
Não
57,33%
42,67%
A opinião dos participantes sobre a eficácia do medicamento genérico foi avaliada pela questão 4 com resultados que diferiram significativamente entre si (p=0,01),
sem distinção entre os sexos. A associação com a questão
2 (tabela 2) revela que a proporção das respostas positivas
para o saber reconhecer o medicamento genérico aumenta
conforme a discordância da eficácia do genérico em relação ao medicamento de referência.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Barcelos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.12-16 (Jun - Ago 2016)
Tabela 2. Relação da capacidade do reconhecimento do medicamento
genérico com a concordância de sua eficácia quando comparada ao medicamento de referência (p=0,01, Teste do Qi-Quadrado).
QUESTÕES
Acha que o medicamento genérico é mais eficaz
que um de referência?
Sabe distinguir um medicamento genérico
de um similar ou de referência?
Concordo totalmente
Concordo
Não concordo e nem
discordo
Discordo
Discordo Totalmente
Sim
50,00%
60,87%
Não
50,00%
39,13%
56,84%
43,16%
77,05%
84,62%
22,95%
15,38%
A tabela 3 indica a opinião dos participantes quanto à
eficácia em relação ao medicamento similar, a qual foi
avaliada pela questão 5 e resultou em uma diferença altamente significativa (p=0,000) sobre a concordância, também se observou uma associação positiva com a capacidade em reconhecer o medicamento genérico no ato da
compra.
Tabela 3. Relação da capacidade do reconhecimento do medicamento
genérico com a concordância de sua eficácia quando comparada ao medicamento de referência (p=0,000, Teste do Qi-Quadrado. p=0,000,
Teste de Fisher).
QUESTÕES
Sabe distinguir um medicamento
genérico de um similar ou de referência?
Concordo
totalmente
Concordo
Acha que o medicamento
genérico é mais eficaz que
um similar?
Não concordo e nem
discordo
Discordo
Discordo
Totalmente
Sim
Não
93,75%
6,25%
75,00%
25,00
%
50,00%
50,00
%
69,23%
90,00%
30,77
%
10,00
%
A questão 6 questionou quais as classes de medicamentos genéricos foram as mais adquiridas pelos participantes, conforme ilustra a Figura 2.
Figura 2. Distribuição das classes de medicamentos genéricos mais adquiridas por participante. A: Antibióticos; B: Antialérgicos; C: Analgésicos; D: Antiulceroso; E: Ansiolítico; F: Antiinflamatórios; G: Antihipertensivos; H: Vitaminas; I: Antidepressivos.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
A detenção de informações sobre medicamentos genéricos foi questionada na questão 7 e correlacionadas com
a capacidade de distinção ou reconhecimento destes (tabela 4). Houve diferença altamente significativa para a
concordância (p=0,000) e a identificação de uma relação
inversamente proporcional, uma vez que, a positividade
sobre a identificação do medicamento genérico diminui e
a não concordância sobre a detenção de conhecimento aumenta.
Tabela 4. Relação da detenção de informações sobre medicamentos genéricos com a capacidade de distingui-lo entre outros medicamentos
(p=0,000, Teste do Qi-Quadrado. p=0,000, Teste de Fisher).
Sabe distinguir um medicamento genérico
de um similar ou de referência?
As informações
que possui sobre
medicamentos
genéricos são suficientes?
Concordo totalmente
Concordo
Não concordo e nem
discordo
Discordo
Discordo Totalmente
Sim
83,33%
89,13%
Não
16,67%
10,87%
57,14%
42,86%
63,77%
42,11%
36,23%
57,89%
A prescrição de medicamentos genéricos por parte dos
médicos foi avaliada pela questão 8, sendo que 59, 33%
afirmaram já terem recebido prescrição e 40,67%
afirmaram negativamente.
4. DISCUSSÃO
A política dos medicamentos genéricos, implantados
pela Lei nº 9787 de 10 de fevereiro de 1999, teve como
principal objetivo propiciar o acesso da população aos
medicamentos, além disso, representou importantes mudanças no cenário econômico, uma vez que, elevou a
competitividade nesse segmento, fazendo com que até
mesmo os medicamentos de referência reduzissem seus
preços (6).
No Brasil, estudos que avaliam o consumo de medicamentos genéricos têm demonstrado resultados satisfatórios, como o estudo realizado em Natal/RN(7) onde 99,6%
dos entrevistados já ouviram falar sobre esses medicamentos. Esse fato se deve possivelmente a intensa divulgação desses medicamentos nos diversos meios de comunicação. Em pesquisa realizada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária(8) em 2001, dois anos após a implantação da Lei dos Genéricos, foi possível verificar a importância dessa divulgação, pois 82% dos consumidores já
haviam visto propaganda ou campanha de esclarecimento
sobre esses medicamentos.
Nesse contexto, se observa, que a faixa etária predominante no presente estudo (18 a 22 anos), representa indivíduos que cresceram em um meio onde os medicamentos genéricos passaram a constituir uma opção real, o que
provavelmente explica o fato da maioria dos acadêmicos
afirmarem serem capazes de distinguir o medicamento
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Barcelos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
genérico dentre os outros medicamentos. Tal evidência é
corroborada pelos resultados encontrados no estado do
Paraná, no município de Toledo(9), onde a população investigada declarou o conhecimento e o atribuiu principalmente pela forma de identifica-los por meio da embalagem, a qual contém a tarja amarela e a letra G.
No presente estudo, maior parte dos acadêmicos declarou ter preferência pelos genéricos no momento da
compra, segundo Figueira e colaboradores(10) a escolha do
medicamento nesse momento é condicionada por um conjunto de fatores, tais como: o preço, as crenças que os indivíduos possuem em relação à eficácia e a segurança desses medicamentos, o que pode indicar que os acadêmicos
analisados acreditam que os medicamentos genéricos
possuem preço acessível e qualidade. Fato o qual é reforçado pelo registro dos indivíduos que declararam preferência pelos genéricos possuírem maior chance de saberem distingui-los dos outros medicamentos.
Verificou-se que dentre os acadêmicos que afirmaram saber distinguir o medicamento genérico dos demais,
uma maior proporção discordou que o genérico seja mais
eficaz que o de referência. Tal achado pode ser considerado um resultado satisfatório indicativo de conhecimento,
uma vez que, conforme a legislação, o medicamento genérico deve comprovar sua equivalência farmacêutica e
bioequivalência em relação ao medicamento de referência,
onde ambos seriam equivalentes terapêuticos, ou seja,
apresentam a mesma eficácia clínica (11).
Em contrapartida, com relação ao similar, uma
maior proporção entre os que souberam diferenciar os genéricos dos demais, concordam que o genérico seja mais
eficaz que os similares. De acordo com Bevilacqua e colaboradores (12) é comum verificar uma desconfiança por
parte dos pacientes e até mesmo de profissionais da saúde
com relação aos medicamentos similares.
Conforme o Ministério da Saúde do Brasil, os medicamentos similares, apesar de possuírem o mesmo fármaco, concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica, não passavam
por testes que comprovassem o mesmo efeito em igual
espaço de tempo que o medicamento de referência, não
podendo ser com este intercambiável(13). Contudo, em
2014 foi publicada a RDC nº 58, a qual dispõe medidas
para a intercambialidade de medicamentos similares com
medicamentos de referência, para tanto o medicamento
similar precisa apresentar à ANVISA estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência ou bioisenção, para análise e aprovação. Deve
ser disponibilizado em sítio eletrônico a relação dos medicamentos similares e os respectivos medicamentos de
referência com os quais são intercambiáveis, sendo que, s
medicamentos similares intercambiáveis deverão apresentar a seguinte frase em suas bulas: MEDICAMENTO
SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE
REFERÊNCIA(14).
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.12-16 (Jun – Ago 2016)
As principais classes de genéricos adquiridas pelos
acadêmicos foram as dos analgésicos, seguidos dos antibióticos e dos antialérgicos. Estudo realizado com dados
da ANVISA(15), avaliou que o mercado brasileiro de medicamentos abrangia cerca de 93% da necessidade da
prescrição médica. Em 2005 o setor vendeu 151,4 milhões
de unidades de medicamentos genéricos em todo país,
sendo que a grande parte dos registros de princípios ativos
de medicamentos genéricos é produzida no Brasil e entre
as 10 principais classes terapêuticas com maior registro
estão a dos antibióticos, na quinta posição, seguida pela
dos analgésicos e os anti-histamínicos na nona posição.
Tal relato provavelmente explica o fato dessas classes serem as principais adquiridas e registradas com maior frequência nos resultados do presente estudo.
Para Nishijima et al(16) o crescente aumento da participação dos genéricos no faturamento das classes terapêuticas nas quais atuam, indicam que a Lei dos Genéricos
foi eficaz em promover o seu consumo no País, os autores
destacam ainda o fato de a qualidade dos genéricos ter
sido difundida entre os consumidores, apesar de estes já
terem a influência da propaganda e das experiências com
medicamentos de referência.
Apesar dos resultados satisfatórios encontrados anteriormente a maior parte dos acadêmicos discordam que
possuem conhecimento suficiente sobre os medicamentos
genéricos, verificando-se ainda, que dentre os que discordam em possuir conhecimento suficiente a maioria afirmou não saber distinguir esses medicamentos. Nesse
ponto é importante ressaltar que as divulgações nos meios
de comunicação podem não ser suficientes, destacando
aqui o importante papel da farmácia como um canal de
distribuição não só de medicamentos, mas também de informações(17). Nesse contexto, os profissionais da saúde e,
em especial o farmacêutico como principal conhecedor
acerca de fármacos, precisam estar aptos a prestar informações e realizar a dispensação racional desses produtos(18).
Embora a maior parte dos entrevistados tenha recebido prescrição médica para aquisição de genéricos, ressalta-se a não representatividade desse valor, uma vez que,
o médico pode ser considerado o principal ator no consumo de medicamentos(19). Estudo realizado em Natal/RN(7) demonstra ainda menor adesão aos genéricos por
parte dos médicos, uma vez que, apenas 7,5% dos participantes relataram receber prescrição médica de genéricos.
A baixa prescrição dos genéricos pode ser explicada
pelo fato dos medicamentos de referência e similares terem uma divulgação mais dinâmica por parte da indústria,
com os representantes farmacêuticos, os quais divulgam
informações e fazem propaganda para os médicos(20).
Conforme Garcia e colaboradores(21) para aumentar a
prescrição dos medicamentos genéricos é importante ampliar o nível de conhecimento dos prescritores. Moreira(17)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Barcelos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
evidencia em seu estudo que os próprios médicos consideram as ações promocionais da indústria farmacêutica
fundamentais, pois trata-se do principal canal de informação sobre os medicamentos que necessitam prescrever em
suas rotinas, especialmente os produtos novos.
5. CONCLUSÃO
Os resultados encontrados sugerem que os medicamentos genéricos apresentaram uma considerável aceitação pela população acadêmica avaliada, estabelecendo
uma relação de confiança na qualidade e declarando interesse na maior aquisição de conhecimento. Observou-se,
ainda, a necessidade da discussão que estabeleça a maior
adesão por parte dos médicos, para tanto, ressalta-se a importância da propagação de informações teóricas e práticas para esses profissionais.
REFERÊNCIAS
[01] Paula PAB, Alves TNP, Vieira RCPA, Souza AIS. Política de Medicamentos: da universalidade de direitos aos
limites da operacionalidade. Physis 2009; 19(4):11111125.
[02] Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei nº
9.787, de 10 de fevereiro de 2009. Altera a Lei n. 6.360,
de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância
sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências. Diário Oficial da União,
11 de fevereiro de 1999; 1:1-4
[03] Mella EAC, Vendrametto MC, Mella Jr SD, Vicente JG.
Avaliação sobre o conhecimento e utilização dos medicamentos genéricos por acadêmicos de uma instituição de
ensino superior. Infarma 2002; 14(11/12): 49-52.
[04] Araújo LU, Albuquerque KT, Kato KC, Silveira GC, Maciel NR, Spósito PA, Barcellos NMS, Souza J, Bueno M,
Storpirtis S. Medicamentos genéricos no Brasil: panorama
histórico e legislação. Rev Panam Salud Publica 2010;
28(6): 480-492.
[05] Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Organização Mundial de Saúde. Avaliação da assistência Farmacêutica no Brasil: estrutura, processo e resultados. Brasília
(DF); 2005.
[06] Carvalho MCRD, Júnior HA, Raffin FN. Representações
sociais do medicamento genérico por usuários. RBCF
2006; 42(4):567-574.
[07] Lira CAB, Oliveira JNS, Andrade MS, Campanharo CRV,
Vancini RL. Conhecimento, percepções e utilização de
medicamentos genéricos: um estudo transversal. Einstein
2014; 12(3):267-273.
[08] ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
2001. [acesso em março de 2016]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/index.htm.
[09] Utzig MFK, Virtuoso S, Oliveira SMM. Adesão aos medicamentos genéricos: verificação preliminar após sete
anos de implantação da lei. Rev. Visão Acad. 2009;
10(2):100-105.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.12-16 (Jun - Ago 2016)
[10] Figueiras MJ, Marcelino D, Cortes MA, Horne R, Weinman J. Crenças de senso comum sobre medicamentos genéricos vs. medicamentos de marca: um estudo piloto sobre diferenças de gênero. Anal. Psicol. 2007; 3(25): 427437.
[11] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC
n.135, de 29 de maio de 2003. Regulamento técnico para
medicamentos genéricos. Diário Oficial da União, 2 de
junho de 2003; 1; 28.
[12] Bevilacqua G, Farias MR, Blatt CR. Aquisição de medicamentos genéricos em município de médio porte. Rev.
Saúde Públ. 2011; 45(3): 583-589.
[13] Brasil. Ministério da Saúde. Definição de Medicamentos
Similares. Brasília (DF); 2003.
[14] Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n.
58, de 10 de outubro de 2014. Dispõe sobre as medidas a
serem adotadas junto à Anvisa pelos titulares de registro
de medicamentos para intercambialidade de medicamentos similares com o medicamento de referência. Diário
Oficial da União, 13 de outubro de 2014;1:659.
[15] Rosenberg G. Estrutura, conduta e políticas públicas para
o segmento de medicamentos genéricos no Brasil. [Tese].
Rio de Janeiro: Escola de Química, Universidade Federal
do Rio de Janeiro. 2007.
[16] Nashijima M, Júnior GB, Lagroteria E. A competição no
mercado farmacêutico brasileiro após uma década de medicamentos genéricos: uma análise de rivalidade em um
mercado regulado. ES 2014; 23(1): 155-186.
[17] Moreira RD. O comportamento do consumidor frente à
comunicação de medicamentos genéricos. [Monografia].
Rio de Janeiro: Universidade Cândido Mendes, 2005.
[18] Santana AD, Lyra Jr DP, Neves SJF. Qualidade da informação farmacêutica na dispensação dos medicamentos
genéricos. Infarma 2003; 15(9/10):84-86.
[19] Cunha MCN, Zorzatto JR, Castro LLC. Avaliação do uso
de medicamentos na rede pública municipal de saúde de
Campo Grande/MS. RBCF 2002; 38(2):215-227.
[20] Loyola MA. Medicamentos e saúde pública em tempos de
AIDS: metamorfoses de uma política dependente. Cien
Saude Colet. 2008; 13(Supl):763-78.
[21] García AJ, Martos F, Leiva F, Sánchez De La Cuesta F.
Generic drugs: good or bad? Physician’s knowledge of generic drugs and prescribing habits. Gac Sanit. 2003.
17(2):144-9.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.17-22 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO POR
USUÁRIOS ATENDIDOS EM UNIDADES DE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT FOR PATIENTS SEEN IN FAMILY
HEALTH STRATEGY UNITS
JOÃO JORGE SAAB FILHO1, ALEXANDRE VITORATTO GRUNEWALD1, CESAR TANINO1, LUIS
FERNANDO YOKOSAWA DE FARIAS1, SIMONE SHIRASAKI OROSCO2*, LILIAN FRANCISCO
ARANTES DE SOUZA3, ELENICE MORINI DUARTE4
1. Acadêmico do Curso de Graduação em Medicina da Universidade do Oeste Paulista; 2. Acadêmica do Curso de Graduação em Medicina da Universidade do Oeste Paulista, graduada em Enfermagem e mestre em Educação pela Universidade do Oeste Paulista; 3. Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual de Londrina, doutora pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), docente do curso de graduação em Medicina da
Universidade do Oeste Paulista; 4. Graduada em Enfermagem pela Universidade do Oeste Paulista, docente do curso de graduação em Medicina da
Universidade do Oeste Paulista.
*Avenida Salim Farah Maluf, nº 2500, Condomínio Porto Seguro Residence, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. CEP: 19026-240.
[email protected]
Recebido em 20/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma doença crônica
caracterizada por elevados níveis de pressão arterial. Estudos demonstram que a baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo tem sido considerada como barreira ao controle pressórico. Diante disso, este trabalho tem como objetivo avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo por
usuários atendidos em unidades de ESF, utilizando o instrumento Brief Medication Questionnare. Trata-se de uma
pesquisa descritiva, transversal, com abordagem quantitativa. Os sujeitos desta pesquisa foram hipertensos inscritos
há pelo menos seis meses no programa de assistência a indivíduos hipertensos e diabéticos. Foram classificados como
aderentes ao tratamento 36,7% dos entrevistados e 63,3%
foram considerados como não adesão. A idade até 65 anos e
o uso de até dois medicamentos diariamente foram estatisticamente associados à adesão ao tratamento. Conclui-se
que a taxa de adesão ao tratamento anti-hipertensivo apresentada neste estudo está dentro dos valores encontrados
em pesquisas nacionais e internacionais.
PALAVRAS-CHAVE: Atenção primária à saúde, hipertensão, prevenção & controle, adesão à medicação, questionário.
ABSTRACT
The Hypertension is a chronic disease characterized by high
levels of blood pressure. Studies have demonstrated that low
adherence to antihypertensive treatment has been considered as
a barrier to blood pressure control. Thus, this study aims to
evaluate adherence to antihypertensive treatment for patients
seen in ESF units, using the Brief Medication Questionnare
instrument. This is a descriptive, cross-sectional, with a quantitative approach. The subjects of this study were hypertensive
people who have joined the assistance program for hypertensive and diabetic subjects for at least six months. 36.7% of the
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
subjects were classified as adherent to the treament and 63.3%
were considered non-compliance. The age up to 65 years and
the use of one or two daily medications were statistically associated with treatment adherence. It is concluded that the rate of
adherence to antihypertensive treatment presented on this study
is within the range found in national and international researches.
KEYWORDS: Primary health care, hypertension, prevention
& control, medication adherence, questionnaire.
1. INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis são atualmente a principal causa de mortalidade no mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). No
Brasil, as doenças do aparelho circulatório constituem
hoje a principal causa de morte1.
Vale ressaltar que a maioria das doenças cardiovascular (DCV) deriva da Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS). Totaliza-se aproximadamente 300 mil mortes por
ano graças a esta. Segundo o DATASUS somente em
novembro de 2009 ocorreram 91.970 internações que
resultaram em um gasto de 165.461.644,33 reais2.
A HAS é uma doença crônica caracterizada por elevados níveis de pressão arterial (PA). Tal doença relaciona-se frequentemente com alterações ou problemas que
surgiram em seus órgãos alvo (cérebro, coração, rins,
fígado e olhos). Ela é uma doença condicionada a diversos fatores, entre os quais a idade, obesidade e grande
ingestão de sal. Atualmente, esta é considerada como a
maior vilã do aumento de casos de doenças cardíacas e
cérebro vascular2.
A fim de tentar diminuir as taxas de mortalidade geOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Saab Filho et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
radas indiretamente pela HAS e os gastos gerados pela
mesma, foram desenvolvidos tratamentos tanto medicamentosos quanto não medicamentosos. Estes últimos são
regidos pela orientação profissional, enquanto o primeiro,
pelo uso de medicamentos como os diuréticos, inibidores
adrenérgicos entre outros3.
A combinação medicamentosa de agentes com mecanismos
de ação diferente é um tratamento recomendado, pois em
alguns pacientes resulta em melhor resposta ao controle da
HAS, sendo mais frequente o uso combinado de anti-hipertensivos com diuréticos. Utiliza-se essa combinação
medicamentosa por auxiliar na redução da retenção persis4:127
tente do volume intravascular
.
O tratamento medicamentoso anti-hipertensivo pode
ser manipulado com o uso de mais de um tipo de remédio. Porém, é preciso tomar cuidado principalmente com
idosos já que eles normalmente usam remédio para outras alterações5.
Segundo Ben, Neumann e Mengue “em estudos observacionais, a baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo tem sido considerada como barreira ao
controle pressórico” 3:280.
Dessa forma, a adesão ao tratamento pode ser definida como o grau de coincidência entre prescrição e o
comportamento do paciente.6 Além disso, entende-se a
adesão a medicamentos como a utilização em pelo menos 80% do total de medicamentos prescritos, sendo
observados horários, doses e tempo de tratamento. O uso
inferior a 80% representa risco quatro vezes maior de
pacientes apresentarem eventos cardiovasculares agudos3.
Acrescenta-se ainda que o comportamento relacionado à adesão tem a ver com a incorporação ou manutenção de hábitos saudáveis de vida, mudanças naqueles
que podem constituir um fator de risco para progressão
da doença, busca de conhecimento e desenvolvimento de
habilidades para controlar situações que interferem ou
poderão interferir nos objetivos terapêuticos7.
Diante do exposto, surge a seguinte dúvida: qual a
taxa de adesão dos hipertensos atendidos em duas unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF) ao tratamento medicamentoso?
Alguns autores alertam que a avaliação da adesão ao
tratamento medicamentoso não é padronizada, tornando-se difícil qualquer comparação. Os métodos diretos
como ensaios biológicos, ou de terapia de observação
direta (DOT) são caros, difíceis de aplicar e não isentos
de erros. Entre os métodos indiretos, o teste de Morisky-Green é um instrumento validado e simples para estimar essa adesão ao tratamento8.
Assim, esses métodos indiretos, apesar de não apresentarem muita sensibilidade e acurácia, são os mais
utilizados, pois não geram muitos gastos e sua aplicação
pode ser realizada em grandes populações. Os resultados
dos testes baseiam-se em quanto maior o número de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.17-22 (Jun – Ago 2016)
respostas afirmativas nos questionários maior a especificidade para rastrear a baixa adesão 3.
Os hipertensos com baixa adesão nos testes tem um
número médio de medicamentos maior do que aqueles
com alta adesão, além do que, esses normalmente são
idosos5.
O índice de hipertensão em idosos é superior a 60%,
o que demonstra que a hipertensão está diretamente relacionada ao envelhecimento. O diagnóstico rápido e eficaz somado a adesão fiel e persistente do hipertenso são
fatores primordiais no tratamento eficiente dessa doença,
reduzindo consideravelmente os números de mortes cardiovasculares associadas à hipertensão8.
Existem diferentes instrumentos que podem ser usados para medir a adesão ao tratamento da hipertensão
como Teste de Morisky, Cuestionário de Valoración de
Adherencia, Questionário MBG, Questionário QAM-Q,
Teste de Haynes, Escala de conductas em salud e
Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy
scale. No entanto, esses diferentes instrumentos utilizados apresentam suas limitações e não há um método
ideal6.
No estudo realizado por Ben, Neumann e Mengue
foram analisados a confiabilidade e o desempenho da
versão em português de dois instrumentos de avaliação
da adesão ao tratamento anti-hipertensivo. O Brief Medication Questionnare apresentou melhor desempenho
que o Teste de Morisky-Green, com maiores sensibilidade e especificidade3.
Diante disso, este trabalho teve como objetivo avaliar
a adesão ao tratamento anti-hipertensivo por usuários
atendidos em unidades de ESF, utilizando o instrumento
Brief Medication Questionnare.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva, transversal, com
abordagem quantitativa.
Os sujeitos desta pesquisa foram hipertensos inscritos há pelo menos seis meses no programa de assistência
a indivíduos hipertensos e diabéticos (Hiperdia) de duas
unidades de Estratégia Saúde da Família em um município do interior paulista. Participaram os sujeitos que estavam presentes no grupo de atenção aos hipertensos e
diabéticos de uma microárea (previamente agendada),
sendo excluídos da amostra os indivíduos que não aceitaram participar da pesquisa. Os participantes foram
abordados na sala de reuniões da unidade de ESF, antes
do início das atividades de grupo, onde os pesquisadores
explicaram o objetivo da pesquisa. Os interessados em
participar da mesma permaneceram na sala e logo após,
foi aplicado o instrumento de coleta de dados pelos pesquisadores.
Os participantes responderam ao instrumento Brief
Medication Questionnaire na versão traduzida e validada
para o português. Este instrumento em português contém
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Saab Filho et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
11 perguntas e foi apresentado por Ben, Neumann e
Mengue em seu artigo intitulado “Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar
adesão a medicamentos”.3:279
O escore de problemas encontrados pelo BMQ em
cada domínio (regime, crenças e recordação) foi obtido
comparando-se as respostas dos participantes com a
prescrição recebida. A prescrição médica considerada foi
a registrada no prontuário.
O escore do BMQ foi dicotomizado, considerando
como não aderentes aqueles com pontuação ≥ 3. Analisou-se a associação entre adesão referida ao tratamento
medicamentoso mensurado pelo Brief Medication Questionnaire (BMQ) e fatores sóciodemográficos, comorbidades, incluindo obesidade (índice de massa corporal,
IMC ≥ 30 kg/m2), fatores de risco cardiovascular, nível
pressórico e total de medicamentos utilizados.
Foi utilizada a análise de regressão logística multivariada. A análise foi realizada no programa Bioestat 5.3 e
o nível de significância adotado foi de 5%, ou seja,
p<0,05.
Os aspectos éticos da pesquisa foram conduzidos de
acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Coordenadoria Central de Pesquisa
(CCPq), com parecer favorável, sob protocolo Nº.1994,
de 2014. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3. RESULTADOS
A amostra deste estudo caracterizou-se por participantes na faixa etária menor ou igual a 65 anos (61,2%)
e com predomínio do sexo feminino (63,3%). A maioria
referiu ser casado ou viver com companheiro (69,4%),
ter cor de pele branca (67,3%) e não ser aposentado
(63,3%).
Pouco mais da metade da amostra tinha plano de saúde (51%) e muitos apresentavam sobrepeso ou obesidade (69,4%).
Muitos apresentavam duas ou mais comorbidades,
sendo as mais frequentes a doença cardiovascular
(46,9%). A maioria referiu não ser tabagista (91,8%) e
pouco mais da metade não realiza atividade física
(53,1%).
Em relação à classificação da pressão arterial, de
acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2,
muitos participantes apresentam pressão arterial normal,
limítrofe ou estágio I (51%) e tomam até dois medicamentos diariamente (55,1%).
Foram classificados como aderentes ao tratamento
36,7% dos entrevistados (até duas respostas positivas) e
63,3% foram considerados como não adesão (três ou
mais respostas positivas) (dados não apresentados em
tabela).
V.15,n.3,pp.17-22 (Jun - Ago 2016)
Tabela 1. Descrição da amostra de acordo com as variáveis em
estudo. Presidente Prudente, SP, 2016. (N = 49)
Variável
N
%
30
19
61,2
38,8
18
31
36,7
63,3
15
34
30,6
69,4
16
33
32,7
67,3
31
18
63,3
36,7
25
24
51,0
49,0
15
34
30,6
69,4
26
23
53,1
46,9
4
45
8,2
91,8
23
26
46,9
53,1
Normal / limítrofe / Estágio I
Estágio II / III
Total de medicamentos utilizados
25
24
51,0
49,0
até 2
3 ou mais
27
22
55,1
44,9
Idade (anos)
Até 65 anos (menor ou igual)
Acima de 65 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Estado civil
Sem companheiro (a)
Com companheiro (a)
Corda pele
Não Branca
Branca
Profissão/Ocupação
Não aposentado
Aposentado
Plano Privado de Saúde
Sim
Não
IMC (índice de massa corporal)
Magreza / Normal
Sobrepeso / Obesidade
Doença Cardiovascular
Ausência
Presença
Tabagismo
Sim
Não
Atividade Física
Sim
Não
Classificação da pressão arterial
Tabela 2. Descrição das principais questões abordadas nos domínios do Brief Medical Questionnaire. Presidente Prudente, SP,
2016. (N = 49)
Questões aplicadas
Regime
Falhou em listar (espontaneamente) os medicamentos
prescritos no relato inicial?
Relatou que interrompeu a terapia devido ao atraso na
dispensação da medicação ou outro motivo?
Relatou alguma falha de dias ou de doses?
N
%
26
53,1
3
6,1
6
12,2
Reduziu ou omitiu doses de algum medicamento?
Relatou tomar alguma dose extra ou medicação a
mais do que o prescrito?
Respondeu que “não sabia” a alguma das perguntas?
16
32,7
3
6,1
3
6,1
Recusou a responder a alguma das questões?
0
0,0
Crença
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Saab Filho et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.17-22 (Jun – Ago 2016)
Relatou que algum dos medicamentos “não funciona
bem”
Nomeou as medicações que o incomodam
Recordação
Recebe um esquema de múltiplas doses de medicamentos (2 ou mais vezes/dia)?
Relatou ter dificuldade de abrir e fechar a embalagem
Relatou ter dificuldade de ler o que está escrito na
embalagem
Relatou ter dificuldade em lembrar-se de tomar os
medicamentos
Relatou ter dificuldades de conseguir os seus medicamentos
Relatou ter dificuldades de tomar vários medicamentos ao mesmo tempo
6
12,2
2
4,1
36
73,5
6
12,2
12
24,5
9
18,4
6
12,2
4
8,2
Tabela 3. Regressão logística múltipla da variável adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo em função de variáveis sóciodemográficas e clínicas. Presidente Prudente, SP, 2016. (N = 49).
Variáveis
N
Odds
Ratio (%)
IC95%
Idade
Até 65 anos
Adesão
(%)
30
46,67
64,80
Acima de 65 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Estado civil
Sem companheiro
Com companheiro
Raça/cor
Não Branca
Branca
Profissão
Não aposentado
Aposentado
Plano de Saúde
Sim
Não
IMC
Magreza / normal
Sobrepeso / obesidade
Doença cardiovascular
Ausência
Presença
Tabagismo
Sim
19
21,05
1,20;
3512,88
18
31
27,77
41,94
0,2709
0,01; 5,64
15
34
33,33
38,24
0,3425
0,01; 8,83
16
33
43,75
33,33
0,7019
0,05; 10,37
31
18
29,03
50,00
0,0411
0,00; 1,39
25
24
36,00
37,50
3,1816
0,19; 52,31
15
34
40,00
35,29
0,1976
0,00; 8,07
26
23
42,31
30,43
0,1779
0,01; 6,33
5,9283
Não
Atividade física
Sim
Não
Pressão arterial
Normal / limítrofe
estágio I
Estágio II / III
Medicamentos
Até 2
45
50,00
35,56
0,05;
644,97
23
26
34,78
38,46
0,4160
0,03; 5,30
25
60,00
10,4801
24
12,50
0,83;
132,28
97,3414
2,59;
3658,56
Acima de 3
04
/
27
22
59,26
9,09
Entre os principais aspectos abordados nos domínios
do BMQ, destacaram-se o relato de alguma falha em
listar (espontaneamente) os medicamentos prescritos
(53,1%) e reduziu ou omitiu doses de algum medicamento (32,7%), aspectos relacionados ao regime do tratamento prescrito do BMQ. No domínio que avaliou a
crença dos pacientes na eficácia do tratamento e sobre
efeitos colaterais indesejados, 12,2% relataram que o
medicamento “não funcionava bem”. No domínio reBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
cordação, que identifica problemas em relação à recordação em tomar os medicamentos, 24,5% relataram ter
dificuldade de ler o que está escrito na embalagem (Tabela 2).
Foram estatisticamente associados à adesão ao tratamento na análise: idade até 65 anos (menor ou igual) e
usar até dois medicamentos diariamente (Tabela 3).
4. DISCUSSÃO
Este estudo avaliou a adesão ao tratamento anti-hipertensivo em uma amostra de base populacional de
indivíduos hipertenso inscritos há pelo menos seis meses
no programa de assistência a indivíduos hipertensos e
diabéticos (Hiperdia) de duas unidades de Estratégia
Saúde da Família em um município do interior paulista.
Verificou-se que a maioria era constituída por muP
lheres com até 65 anos de idade (menor ou igual),
referiu ser casada ou viver com companheiro, ter
0,0406
cor de pele branca e não ser aposentada.
Esses dados estão de acordo com a pesquisa
que analisou a confiabilidade e o desempenho da
0,3992
versão em português de instrumentos de avaliação
da adesão ao tratamento anti-hipertensivo. A popu0,5180
lação da pesquisa apresentava média de idade de
66,6 anos, predomínio do sexo feminino (64,6%),
0,7967
casado/companheiro (45,6%), branco (81,6%) e
não ser aposentado (aposentado somente 37,4%)3.
Pouco mais da metade da amostra deste estudo
0,0758
tinha plano de saúde. Este dado não vai ao encontro de outros estudos, pois em um deles, que anali0,4178
sa fatores associados à baixa adesão ao tratamento
medicamentoso em idosos, mais da metade da
0,3916
amostra pertencia a nível socioeconômico médio a
baixo e não tinha plano de saúde9.
0,3434
Embora em alguns estudos, a renda familiar e a
condição socioeconômica sejam descritas como
0,4570
fatores associados negativamente à adesão ao tratamento de doenças crônicas10, outros autores
afirmam que a classe social tem pouca influência
0,4994
sobre a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso entre hipertensos11, conforme dados obti0,0693
dos nesta pesquisa.
Aproximadamente 2/3 dos participantes desta
pesquisa apresentaram sobrepeso ou obesidade, a
0,0133
maioria referiu não ser tabagista e não realizar atividade física. No estudo que avaliou o estado nutricional, os hábitos alimentares e o perfil sociodemográfico dos pacientes hipertensos em uma cidade paranaense, constatou-se que 21% dos entrevistados fumavam
regularmente. Referiram praticar atividade física somente 36% dos hipertensos e observou-se um predomínio de sobrepeso entre os adultos e idosos4.
Esses resultados mostraram que as pessoas hipertensas estão acima do peso ideal, o que facilita o aumento
progressivo da PA, pois a obesidade é uma variável
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Saab Filho et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
muito sensível nos hipertensos. Segundo as Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial, o excesso de peso
aumenta de duas a seis vezes o risco e complicações para
HAS12.
A questão do sedentarismo não está apenas na falta
de incentivo, mas se relaciona também à educação das
pessoas em mudar suas atividades rotineiras para hábitos
saudáveis de vida4.
Em relação às comorbidades, muitos participantes
deste estudo relataram a presença de doença cardiovascular. De acordo com a classificação da pressão arterial,
a maioria apresentou níveis pressóricos dentro do normal,
limítrofe e hipertensão estágio I e toma até dois medicamentos diariamente.
Em um estudo que analisou a adesão ao tratamento
medicamentoso e não medicamentoso de idosos com
hipertensão arterial em uma unidade básica de saúde no
município de João Pessoa, no Estado da Paraíba, dos 25
pacientes hipertensos pesquisados, 4 tinham histórico de
acidente vascular cerebral e 2 relataram outras doenças
coronarianas entre seus familiares4.
Nos últimos anos, a redução das doenças cardiovasculares é maior para doenças cerebrovasculares (34%) e
para a categoria de outras formas de doença cardíaca
(44%). A mortalidade diminuiu em 26% por doença cardíaca isquêmica. Contudo, a mortalidade por doença
cardíaca hipertensiva cresceu 11%, fazendo aumentar
para 13% o total de mortes atribuíveis a doenças cardiovasculares em 2007. Mesmo com algumas reduções, a
mortalidade cardiovascular brasileira permanece alta 1.
No Brasil, o controle da hipertensão (<140/90 mmHg)
é insatisfatório, variando de 20% a 39% segundo duas
recentes pesquisas domiciliares1. No estudo realizado no
município de São José do Rio Preto – SP para identificar
o perfil dos portadores de HA em seguimento ambulatorial, os valores de PA apresentavam-se maiores ou iguais
a 140x90mmHg em 48% dos sujeitos pesquisados. Como os agentes anti-hipertensivos atuais são eficazes em
reduzir a PA, a baixa adesão à terapia medicamentosa é
uma das principais razões do baixo percentual de controle dos pacientes13.
Ainda na mesma pesquisa citada acima o número de
medicamentos utilizados diariamente variou de 3 a 9
comprimidos, sendo que os anti-hipertensivos apresentavam média de 3 comprimidos ao dia por paciente. Um
estudo de revisão apontou que os medicamentos mais
utilizados pelos idosos eram os de ação cardiovascular e
que os anti-hipertensivos ocupavam o topo da lista13.
De acordo com o Brief Medication Questionnare foi
encontrada uma prevalência de 36,7% (até duas respostas positivas) de adesão neste estudo, apresentando nos
domínios regime, crença e recordação alguma falha em
listar os medicamentos prescritos, redução ou omissão
das doses de algum medicamento, relato de que o medicamento “não funcionava bem”, problemas em relação à
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.17-22 (Jun - Ago 2016)
recordação em tomar os medicamentos e dificuldade de
ler o que está escrito na embalagem.
Em estudo que utilizou o mesmo instrumento em
idosos, a prevalência de adesão foi de aproximadamente
2/3 dos entrevistados9. No estudo de revisão, a prevalência de adesão ao tratamento teve uma variação entre
59,6% a 8,7%, utilizando outros instrumentos validados.
Foram aplicados três no Brasil, um no México, um em
Cuba, um na Colômbia, um no Chile e dois no continente Europeu (Espanha e Reino Unido)6.
Alguns estudos apontam como motivos que contribuem para que o paciente abandone o tratamento o alto
custo dos medicamentos, a necessidade de tomá-lo várias vezes ao dia, o surgimento de efeitos indesejáveis, a
falta de conhecimento sobre as complicações, a ausência
de sintomatologia e o esquecimento14.
Na análise deste estudo foi estatisticamente associada
à adesão ao tratamento medicamentoso a idade até 65
anos (menor ou igual) e o uso de até dois medicamentos
diariamente.
Aspectos socioeconômicos e demográficos estão
entre os fatores que influenciam a não adesão ao tratamento anti-hipertensivo, sendo algumas variáveis altamente relevantes como: pessoas do sexo masculino,
idade avançada e baixa condição socioeconômica. No
entanto, outros estudos indicam a idade mais avançada
como um facilitador do processo de adesão em relação
aos mais jovens14, o que difere do encontrado no presente estudo.
Quanto ao número de medicamentos em uso, pesquisadores do assunto têm argumentado que quanto mais
simples o esquema terapêutico, maior é a adesão ao tratamento. Além disso, doses elevadas de medicamentos
podem aumentar a incidência de reações adversas11.
5. CONCLUSÃO
A taxa de adesão ao tratamento anti-hipertensivo
apresentada neste estudo está dentro dos valores encontrados em pesquisas nacionais e internacionais, apesar da
informação ser muito variável na literatura. O uso de
pequeno número de medicamentos diariamente e idade
não avançada foram associadas à adesão ao tratamento
medicamentoso.
Como limitação do estudo, encontra-se a falta de um
consenso sobre o método ideal para avaliação da adesão
ao tratamento e a diversidade de métodos empregados
nas pesquisas que dificultam a comparação dos dados.
Apesar das limitações, este estudo apresenta uma estimativa da adesão ao tratamento anti-hipertensivo em
adultos atendidos em unidades de Estratégia Saúde da
Família, auxiliando os profissionais de saúde na identificação do uso inadequado de medicamentos e no direcionamento de futuras ações e pesquisas.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Saab Filho et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.17-22 (Jun – Ago 2016)
Agradecimentos e conflitos de interesse
Os autores declaram não haver qualquer potencial
conflito de interesse que possa interferir na imparcialidade deste trabalho científico.
[10]
REFERÊNCIAS
[01] Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes
AM, Monteiro CA, Barreto SM et al. Doenças crônicas
não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. The
Lancet. [periódico na Internet]. 2011 Maio [citado 2014
Nov 28]; maio 9: 61-74. Disponível em:
http://www.uniad.org.br/desenvolvimento/images/stories
/pdf/brazilpor41.pdf. doi:
10.1016/S0140-6736(11):60135-9.
[02] VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. [periódico na Internet]. 2010 [citado 2015 Jul 15];
95(1
Suppl
1):
I-III.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0066-782X2010001700001&lng=es. doi:
10.1590/S0066-782X2010001700001.
[03] Ben AJ, Neumann CR, Mengue SS. Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar
adesão a medicamentos. Rev. Saúde Pública [periódico na
Internet]. 2012 Abr [citado 2015 Jul 15]; 46(2):279-289.
Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0034-89102012000200010&lng=en. Epub Feb 14,
2012. doi: 10.1590/S0034-89102012005000013.
[04] Piati J, Felicetti CR, Lopes AC. Perfil nutricional de
hipertensos acompanhados pelo Hiperdia em Unidade
Básica de Saúde de cidade paranaense. Rev. Bras. Hipertens. 2009; 16(2):123-129.
[05] Perrotti TC, Campos Filho J, Uehara CA, Almada Filho
CM, Miranda RD. Tratamento farmacológico da hipertensão no idoso. Rev Bras Hipertens. 2007; 14 (1): 37-41.
[06] Borges JWP, Moreira TMM, Rodrigues MTP, Oliveira
CJ. Utilização de questionários validados para mensurar a
adesão ao tratamento da hipertensão arterial: uma revisão
integrativa. Rev. esc. enferm. USP [periódico na Internet].
2012 Abr [citado 2015 Jul 15]; 46(2):487-494. Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0080-62342012000200030&lng=en. doi:
10.1590/S0080-62342012000200030.
[07] Casas Piedrahita MC, Chavarro Olarte LM, Cardona
Rivas D. Adhesión al tratamiento de la Hipertensión Arterial en dos municipios de Colombia. 2010-2011. Hacia
promoc. Salud. 2013; 18(1):81-96.
[08] Bastos-Barbosa RG, Ferriolli E, Moriguti JC, Nogueira
CB, Nobre F, Ueta J et al. Adesão ao tratamento e controle
da pressão arterial em idosos com hipertensão. Arq. Bras.
Cardiol. [periódico na Internet]. 2012 Jul [citado 2015 Jul
15]; 99(1):636-641. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0066-782X2012001000009&lng=en. Epub June 07,
2012. doi: 10.1590/S0066-782X2012005000054.
[09] Tavares NUL, Bertoldi AD, Thumé E, Facchini LA,
França GVA, Mengue SS. Fatores associados à baixa
adesão ao tratamento medicamentoso em idosos. Rev.
Saúde Pública [periódico na Internet]. 2013 Dez [citado
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
[11]
[12]
[13]
[14]
2015 Jul 15]; 47(6):1092-1101. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0034-89102013000601092&lng=en. doi:
10.1590/S0034-8910.2013047004834.
Figueiredo NN, Asakura L. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: dificuldades relatadas por indivíduos hipertensos. Acta paul. enferm. [periódico na Internet].
2010 [citado 2015 Jul 15]; 23(6):782-787. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0103-21002010000600011&lng=en. doi:
10.1590/S0103-21002010000600011.
Oshiro ML, Castro LLC, Cymrot R. Fatores para
não-adesão ao programa de controle da hipertensão arterial em Campo Grande, MS. Rev Ciênc Farm Básica Apl.,
2010; 31(1):95-100.
Dourado CS, Costa KNFM, Oliveira JS, Leadebal ODCP,
Silva GRF. Adesão ao tratamento de idosos com hipertensão em uma unidade básica de saúde de João Pessoa,
Estado da Paraíba. Acta Scientiarum. Health Sciences.
[periódico na Internet]. 2011 [citado 2015 Jul 15];
33(1):9-17. Disponível em:
http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ActaSciHealthSci/
article/view/7708. doi:
10.4025/actascihealthsci.v33i1.7708.
Cavalari E, Nogueira MS, Fava SMCL, Cesarino CB,
Martin JFV. Adesão ao tratamento: estudo entre portadores de Hipertensão Arterial em seguimento ambulatorial. Rev. enferm. UERJ. 2012; 20(1):67-72.
Mendes LMO, Torres e Barros JS, Batista NNLAL, Silva,
JMO. Fatores associados a não adesão ao tratamento da
Hipertensão Arterial Sistêmica: uma revisão integrativa.
Revista Univap. 2014; 20(35):56-68.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO
COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA A ATENÇÃO
PRIMÁRIA A SAÚDE DE UM MUNICÍPIO DE MINAS
GERAIS
PROTOCOL RECEPTION WITH RISK CLASSIFICATION FOR PRIMARY HEALTH OF A
CITY IN MINAS GERAIS
MARCELA PEREIRA DE SOUZA LEITE1*, CARLOS HENRIQUE WERNERSBACH GUERRA2, NEÍLA
RODRIGUES VARGAS DE PAULA1, RAMAIL SANTOS POUZAS1, RODRIGO DIAS GODINHO1,
RONAN MOURÃO1
1. Acadêmicos do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário de Caratinga (UNEC); 2. Enfermeiro, Mestre pelo
UNEC, professor dos cursos de medicina e enfermagem e coordenador do curso de enfermagem do UNEC.
* Rua Casimiro de Abreu, 430, Bairro Ideal, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35162-163. [email protected]
Recebido em 15/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
O acolhimento constitui uma forma de organizar o trabalho
em saúde, sendo fundamental para a garantia de um acesso
humanizado e equânime aos usuários. A implantação do
protocolo é vista pela equipe como ação imprescindível para a
reorganização da APS. O presente trabalho objetiva elaborar
um protocolo de acolhimento com classificação de risco para a
atenção primária à saúde – APS, de um município de Minas
Gerais, a partir da análise do diagnóstico situacional da saúde
deste município. Após análise do diagnóstico situacional, discussão e reflexão, foi elaborado e proposto um protocolo de
acolhimento com classificação de risco, baseado no protocolo
de Manchester e nas demandas da APS. O protocolo elaborado
pressupõe o acolhimento por meio de uma escuta qualificada e
humanizada, capaz de dar uma resposta ao sujeito, garantindo-lhe acesso e atendimento humanizado e equânime.
PALAVRAS-CHAVE: Protocolo, acolhimento, classificação
de risco, humanização.
ABSTRACT
The embracement is a way of organizing work in health, being
essential to ensuring a humane and equitable access to users. The
protocol implementation is seen by the team as an essential action
for the reorganization of PHC. This paper aims to draw up a protocol host with risk classification for primary health care - PHC, a
city in Minas Gerais, from the analysis of the situational diagnosis
of the health of this city. After analysis of the situational diagnosis,
discussion and reflection, it was drafted and proposed a embracement protocol with risk rating, based on the Manchester protocol
and the demands of the PHC. The elaborate protocol assumes the
embracement by a qualified hearing and humanized, able to respond to the subject, guaranteeing access and humane care and
equitable.
KEYWORDS: Protocol, embracement, risk rating, humanization.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
1. INTRODUÇÃO
O PSF foi criado pelo ministério da saúde em 1994
numa proposta de estruturação e organização do SUS,
com o objetivo de colaborar para a implementação dos
princípios de universalização, descentralização, integralidade e participação comunitária. O programa prioriza
as ações de proteção e promoção à saúde dos sujeitos e
das famílias, de forma integral e contínua1. Para tanto, é
essencial que haja uma ampliação do acesso aos serviços
de saúde, através de um trabalho em equipe e da mudança no processo de trabalho da mesma 2. Segundo este
autor, uma das estratégias que faz parte dessa política, é
o acolhimento. Este é visto como forma de aplicação dos
princípios da universalidade, equidade e integralidade.
O acolhimento no campo da saúde consiste na qualificação da escuta, na construção de vínculos solidários e
na garantia do acesso com responsabilização e resolutividade nos serviços. Portanto, ele não é um local, mas
uma postura ética: não existe hora marcada ou profissional específico para fazê-lo. Diferencia-se da triagem
por não ser uma etapa do processo de trabalho e por não
trabalhar com a lógica da exclusão, já que todos serão
atendidos e terão uma resposta para a sua demanda.
Acolhimento implica em compartilhamento de saberes,
angústias e invenções através da escuta e deve estar presente em todos os locais e momentos do serviço. Se bem
realizado, garante o acesso dos usuários e possibilita um
atendimento mais resolutivo e equânime3.
O acolhimento fundamenta-se em três elementos básicos: acessibilidade, atendimento e humanização. A
acessibilidade é o elemento estrutural do acolhimento e
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
engloba a disponibilidade, comodidade, custo e aceitabilidade do serviço pelo usuário, considerando barreiras
físicas, disponibilidade em horários que atendam às necessidades dos usuários, existência de transporte coletivo,
etc. O atendimento é o elemento processual e implica em
resolutividade e responsabilidade da equipe e de cada
profissional em sua área de atuação. Depende do conhecimento do problema pelos profissionais, da qualidade
da atenção prestada e da co-responsabilização do usuário.
A humanização é o elemento que permitirá a real efetivação do vínculo entre o profissional, a equipe e a comunidade, tornando as unidades ambientes mais acolhedores4.
Desta forma, este protocolo propõe a utilização da
tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco,
para uma maior agilidade no atendimento a partir da
análise do grau de necessidade do usuário proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não
na ordem de chegada5. A classificação de risco é um
processo dinâmico de identificação dos usuários que
necessitam de tratamento imediato, de acordo com o
potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. A partir deste processo de classificação, os casos poderão ser categorizados por prioridades, a partir da utilização de um protocolo clínico6.
Segundo o diagnóstico situacional realizado, o município do estudo possui 100% da população cadastrada no
SIAB e acompanhada pela atenção primária a saúde,
promovendo ações voltadas à prevenção de agravos e
doenças e à promoção da saúde. Contudo, o modelo médico centrado, voltado às atividades curativas, ainda
prevalece. O acolhimento é a estratégia fundamental
para a mudança deste modelo assistencial vigente. Ele
modifica a lógica do atendimento por ordem de chegada,
possibilitando um acesso mais equânime, universal e
integral aos indivíduos. Deve acontecer em todos os
momentos do processo de trabalho da equipe de saúde.
Contudo, é importante a existência de um local reservado onde aconteça o acolhimento com a classificação de
risco, resguardando o usuário e garantindo-lhe privacidade.
Desta forma, para os usuários que procuram a unidade, motivados por um problema, queixa ou evento
agudo, propõe-se a classificação de risco. Esta deve ser
realizada por profissionais devidamente treinados para
proceder uma entrevista objetiva que possibilite a exclusão ou identificação de sinais de gravidade.
A classificação de risco objetiva6:
 Humanizar e personalizar o atendimento, valorizando
a singularidade;
 Avaliar o usuário logo na sua chegada para identificar
a gravidade do caso;
 Estabelecer a prioridade de atendimento do usuário,
de acordo com a gravidade do caso;
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
 Determinar o ponto de atenção e o atendimento adequado, de acordo;
 Com a gravidade ou a necessidade de atendimento de
cada caso;
 Prestar informações adequadas ao usuário/familiares;
 Informar o tempo de espera.
Segundo o Ministério da Saúde, para a implantação
do acolhimento com classificação de risco são necessários alguns pré-requisitos: estabelecimento de fluxos,
protocolos de atendimento e classificação de risco; qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de
Risco (recepção, enfermagem, orientadores de fluxo,
segurança, auxiliares administrativos e de serviços gerais); sistema para o agendamento de consultas (organização da demanda programada); quantificação dos atendimentos diários e perfil da clientela e horários de pico
(para avaliação do processo)5.
Diante do exposto, o presente trabalho objetiva, a
partir do diagnóstico situacional de um município de
Minas Gerais, elaborar e implantar um protocolo de
acolhimento com classificação de risco, baseado na realidade da APS local.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo envolvendo a APS de um município de Minas Gerais, onde inicialmente firmou-se um
termo de compromisso com a Secretaria Municipal de
Saúde autorizando e viabilizando o trabalho com as
equipes.
Aleatoriamente, foram sorteadas 6 equipes de PSF
como piloto para implantação do protocolo, com possibilidade de ampliação para as 24 equipes. Após análise
da APS e a realização do diagnóstico situacional a partir
de dados do DATASUS, SIA e SIAB, profissionais e
outras fontes do próprio município, elaborou-se um protocolo de acolhimento com classificação de risco, baseado no protocolo de Manchester e adaptado a realidade
local.
3. RESULTADOS
Apresentação do protocolo
Considerando a realidade do serviço de saúde do
município e os recursos disponíveis, fez-se necessária a
adaptação do protocolo de Manchester, propondo-se um
sistema de classificação de risco baseado em 3 prioridades6.
1. classificação
Prioridade 1 - Vermelho:
• Inclui os usuários classificados como vermelho
(EMERGÊNCIA ABSOLUTA - necessita de ressuscitação) ou laranja (EMERGÊNCIA – que não ne-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
cessita de ressuscitação) pelo protocolo de Manchester.
• Prioridade 1 - ex: parada cardíaca, choque, politraumatismo, coma profundo, trauma grave, alteração do
estado mental, comprometimento do estado hemodinâmico, queimaduras de segundo e terceiro grau, dor
precordial, quadros hemorrágicos intensos, entre outros.
• Este atendimento é prioridade absoluta, os primeiros
cuidados são imediatíssimos.
• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é o pronto socorro e o acesso
deve ser imediatíssimo e realizado prioritariamente
pelo SAMU.
Prioridade 2 - Amarela:
• Deve ser categorizado como caso de URGÊNCIA.
• Prioridade 2 – ex: traumatismos moderados, quadros
dolorosos de intensidade moderada, quadros de sibilância de intensidade moderada.
• Este atendimento é prioridade, os primeiros cuidados
são imediatos (ainda na unidade de atenção
primaria) e o transporte sanitário deve ser
acionado se houver necessidade de transferir
o sujeito para o pronto socorro mais próximo.
Prioridade 3 - Azul:
• Categorizado como caso de URGÊNCIA
MENOR e SEM SINAL DE ALERTA.
• Prioridade 3 – ex: quadro febril de baixa intensidade em criança, gestantes com queixas,
quadros dolorosos de baixa intensidade.
Além disso, as situações que não apresentam
Sinal de Alerta - caso eletivo: quadro gripal,
dor de intensidade leve, trauma menor, entre
outras.
• Este atendimento deve ser priorizado, preferencialmente, na UAPS, para o mesmo turno
(nos casos de urgência menor) ou pode ser
agendada.
• O ponto de atenção com competência para o
atendimento destes usuários é a UAPS.
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
 Os prontuários serão separados pela recepcionista e o
acolhimento será de responsabilidade do profissional
médico ou de enfermagem.
 Deverá ser preenchida a ficha de produção do acolhimento.
2.3 Horário de funcionamento
 Manhã: de 07:30h às 09:00h. Tarde: 13:00h às
14:30h.
2.4 Local de funcionamento
Serão utilizados as salas de acolhimento e os consultórios dos profissionais médicos e enfermeiros.
2.5 Fluxos
Os fluxogramas abaixo propostos foram construídos com
base nas linhas guias da Secretaria de Estado de Saúde
de Minas Gerais e adaptados à realidade da atenção primária à saúde do município em estudo e, portanto, devem ser considerados no momento do acolhimento.
2. funcionamento
A proposta de funcionamento referenciou-se no
protocolo de acolhimento da secretaria municipal
de saúde de Campinas7.
2.1 Porta de entrada
 Unidade de atenção primária à saúde de Caratinga.
2.2 Profissionais responsáveis
 O acolhimento com classificação de risco
deverá ser realizado pelo médico ou enfermeiro da ESF, preferencialmente. Também
poderá e deverá ser feito pelo auxiliar ou técnico de enfermagem da ESF, dentro de seus
conhecimentos e habilidades técnicas.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 1. Fluxograma do acolhimento à demanda espontânea4
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
Figura 4. Fluxograma do acolhimento à criança 4, 9
Figura 2. Fluxograma do acolhimento à gestante ou mulher com suspeite de gravidez4,8
Figura 5. Fluxograma do acolhimento ao adolescente4,10
Figura 3. Fluxograma do acolhimento ao RN4,9.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Figura 6. Fluxograma do acolhimento ao hipertenso e diabético4,11
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
Figura 8. Fluxograma do acolhimento ao portador de sofrimento mental4,14
Figura 9. Fluxograma do acolhimento ao idoso 4,15.
2.6 Responsabilidades
Caberá a toda equipe de saúde:
Figura 7. Fluxograma do acolhimento ao caso suspeito de tuberculose
e hanseníase4,12, 13
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
1.
Orientar a todos os pacientes sobre o protocolo,
identificando-os com ficha da cor correspondente à
sua classificação de risco. Isso é importante para
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
que os usuários possam entender o processo de
acolhimento com classificação de risco e respeitem
a lógica do atendimento por grau de prioridade.
Afixar na sala de espera e outros ambientes da
unidade cartazes informando sobre o acolhimento
com classificação de risco e as cores correspondentes às prioridades.
Nos casos aparentemente de urgência/emergência é
fundamental manter a calma e obter do paciente e
de seus acompanhantes o maior número de informações possíveis.
Preocupar-se em primeiro lugar em acolher e acomodar um paciente que chega em sofrimento agudo.
Isso tranquiliza os acompanhantes, dá segurança e
facilita seu trabalho.
Quando for necessário colocar um paciente em
observação, preocupe-se com o seu bem-estar, comodidade e privacidade. Trate-o como você gostaria de ser tratado. Cubra-o se estiver frio. Providencie travesseiro se for o caso. Troque o lençol.
Não acomode na mesma sala, sem biombo, homens
e mulheres. Em caso de crianças peça a mãe ou pai
para permanecerem junto. Todo paciente tem direito de se comunicar com seu acompanhante. Acompanhante bem informado e tranquilizado contribui
para que tudo corra bem.
O paciente que chega agressivo deve ser abordado
com competência profissional por toda a equipe –
do guarda ao médico. Uma técnica muito eficaz e
preventiva é levá-lo imediatamente a uma sala onde
você possa, demonstrando calma, interesse e segurança, convidá-lo a sentar-se e a colocar seu problema. A postura de “responder na mesma altura” é
a mais inadequada e anti-profissional possível.
Muitos pacientes que chegam agressivos, xingando
e ofendendo os funcionários querem “plateia”,
querem demonstrar força, e quando convidados a
sentar-se numa sala para colocar seu problema, desarmam-se com mais facilidade.
Nunca dispense da recepção um paciente com
traumatismo ou ferimento leve. Mesmo que o ferimento apresentado seja aparentemente muito leve,
o paciente deve ser levado até a sala de procedimentos e orientado sobre cuidados de higiene e investigado sobre vacinação anti- tetânica. Da mesma
forma os pacientes com traumas e suspeita de entorse ou fratura devem ser investigados, receber
medicação analgésica, se for o caso, encaminhados
por escrito pelo médico e orientados para ir ao
Pronto Socorro de ortopedia. Na falta de médico na
Unidade a Enfermeira deve fazer o encaminhamento e registrar o fato no prontuário.
Havendo médico na Unidade nenhum caso de urgência deve ser dispensado sem avaliação, independentemente do número de consultas que o mé-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
9.
10.
11.
12.
13.
dico realizou. Caso contrário isto pode se caracterizar por omissão de socorro.
O paciente portador de alguma condição crônica
jamais deve ficar sem medicação. Caso o médico
que o atende não esteja presente, deverá ser realizado atendimento de enfermagem, para avaliação
do caso.
Os pacientes deverão ser chamados pelos profissionais pelo nome, sempre que possível, sendo abordados na porta dos consultórios – nunca atrás da
mesa, gritando pelo próximo ou solicitando ao paciente já atendido que chame o próximo.
Todos os usuários devem ser cumprimentados e
questionados pelo motivo de sua espera – muitos
aguardam por uma simples informação.
Todos deverão manter o ambiente de trabalho humanizado, mantendo uma interdisciplinaridade que
permitirá a troca de conhecimentos e maior integração da equipe. Não se trabalha isolado.
É função de toda equipe trabalhar com o “POSSO
AJUDAR?”, de forma a serem orientadores de fluxo dentro da unidade.
Caberá ao auxiliar e/ou técnico de enfermagem:
1. Realizar a escuta do motivo da procura ao serviço;
2. Observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas
de acordo com o nível de sua qualificação, priorizando o atendimento segundo a classificação de risco;
3. Buscar ajuda junto aos demais membros da equipe
(fisioterapeuta, cirurgiã dentista, médico, psicólogo,
farmacêutica, bioquímico, enfermeiro, agente comunitário de saúde, auxiliar administrativo, etc.) para
ajudar a esclarecer uma dúvida, definir um encaminhamento e até mesmo, participar de uma avaliação
de risco.
4. Referenciar o paciente à equipe responsável por
ele;
5. Preencher ficha de produção do acolhimento.
Caberá ao enfermeiro:
1. Realizar supervisão do acolhimento realizado pelo
auxiliar e/ou técnico de enfermagem;
2. Receber os pacientes que procuraram o serviço com
queixa, sinal ou sintoma e realizar acolhimento com
classificação de risco, ofertando, se necessário, a
consulta de enfermagem, assim como proceder aos
encaminhamentos necessários;
3. Buscar ajuda junto aos demais membros da equipe
(fisioterapeuta, cirurgiã dentista, médico, psicólogo,
farmacêutica, bioquímico, agente comunitário de saúde, auxiliar administrativo, etc.) para ajudar a esclarecer uma dúvida, definir um encaminhamento e
até mesmo, participar de uma avaliação de risco.
4. Referenciar o paciente à equipe responsável por ele;
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
5. Preencher ficha de produção do acolhimento.
Caberá ao médico:
1. Receber os pacientes que procuram o serviço com
queixa, sinal ou sintoma e realizar acolhimento com
classificação de risco, ofertando, se necessário, a
consulta médica, assim como proceder aos encaminhamentos necessários;
2. Buscar ajuda junto aos demais membros da equipe
(fisioterapeuta, cirurgiã dentista, psicólogo, farmacêutica, bioquímico, enfermeiro, agente comunitário
de saúde, auxiliar administrativo, etc.) para ajudar a
esclarecer uma dúvida, definir um encaminhamento e
até mesmo, participar de uma avaliação de risco.
3. Referenciar o paciente à equipe responsável por ele;
4. Preencher ficha de produção do acolhimento.
2.7 Acompanhamento
A secretaria de saúde deverá indicar um funcionário
da unidade para acompanhar a implantação e utilização
do protocolo pela equipe e arquivar semanalmente as
fichas de produção e avaliação do acolhimento.
As
fichas deverão ser encaminhas à secretaria de saúde
mensalmente junto com a produção da equipe, devendo
ser entregues a coordenação do PSF. A cada 2 meses
(talvez mensalmente, dependendo da produção) será
feita uma análise das fichas de avaliação para avaliar o
processo de implantação do acolhimento e reparar possíveis entraves junto a equipe.
5. DISCUSSÃO
Pensando no ato de acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas, elaborou-se e
propôs-se o protocolo supracitado. Este pressupõe uma
acolhida realizada por um profissional da equipe técnica,
que deve responsabilizar-se por dar uma resposta à
queixa do indivíduo, após escutá-lo e avaliá-lo conforme
seu grau de risco, considerando, obviamente, as percepções deste sujeito acerca do seu processo de adoecimento3.
Segundo Beck e Minuzi, para que o serviço realmente se transforme num espaço resolutivo e de construção de sujeitos valorizados e autônomos, o acolhimento deve ser um instrumento de humanização da
atenção à saúde. Esta é a melhor forma para a construção
de vínculo entre trabalhadores e indivíduos, famílias e
comunidades e para a instituição de um atendimento
integral que visa a promoção e proteção da saúde, ao
tratamento, recuperação e reabilitação dos sujeitos16.
Pinheiro coloca que a integralidade pode ser entendida como “uma ação resultante da interação democrática entre atores no cotidiano de suas práticas, na oferta
do cuidado de saúde nos diferentes níveis de atenção do
sistema de saúde”1. Assim, pode-se reconhecer o acolhimento com uma prática integral, usuário-centrado,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
com o objetivo de garantir acesso universal, reorganizar
o processo de trabalho e qualificar a relação trabalhador
usuário. O profissional deve atentar não apenas ao sofrimento físico, mas também ao psíquico, realizando,
verdadeiramente, esta abordagem integral do sujeito 3.
O protocolo de acolhimento contribuirá para o estabelecimento da prática da integralidade, de forma que o
serviço assuma sua função de acolher, escutar e dar respostas, deslocando o eixo de seu processo de trabalho
para a equipe multiprofissional e tornando as relações
profissional-usuário mais humanizadas. Vê-se, portanto,
que a materialização deste princípio está diretamente
relacionada ao acolhimento e vínculo1.
A criação deste vínculo entre o profissional e o indivíduo só é possível quando se estabelece entre eles uma
postura solidária e respeitosa de um para com o outro,
valorizando-se enquanto seres humanos. Este entendimento é importante para a definição das responsabilidades de toda a equipe em relação ao acolhimento. Este
quando bem realizado, possibilita a ampliação da capacidade da equipe de saúde em responder às demandas
dos usuários, diminuindo a centralidade do profissional
médico e melhor utilizando as habilidades dos demais
profissionais16. Franco, Bueno e Merhy expõem que com
esta prática os profissionais não médicos passam a usar
todo seu arsenal tecnológico e conhecimento na escuta e
solução das demandas trazidas pela população 17.
6. CONCLUSÃO
O acolhimento pode ser compreendido como uma
forma de organização do trabalho em saúde e de estruturação das Equipes de Saúde da Família. Este protocolo
de acolhimento com classificação de risco pressupõe o
acolhimento por meio de uma escuta qualificada e humanizada, capaz de dar uma resposta ao sujeito, garantindo-lhe acesso e atendimento humanizado e equânime.
Propõe-se que este protocolo seja implantado após
aprovação do conselho municipal de saúde – de forma a
garantir a participação da população - e que a equipe
receba capacitações para utilização deste documento.
Acredita-se que a implantação deste protocolo possa
contribuir para a organização de um acolhimento que
promova um atendimento ágil, a partir da análise e avaliação da necessidade do usuário, proporcionando a priorização da atenção aos mais vulneráveis e com maior
risco, em detrimento ao atendimento por ordem de chegada.
REFERÊNCIAS
[01] Gomes MC P A, Pinheiro, R. Acolhimento e vínculo:
práticas de integralidade na gestão do cuidado em saúde
em grandes centros urbanos. Interface – Comunic, Saúde,
Educ, v.9, n.17:p.287-301, mar/ago 2005
[02] Scholze AS. A implantação do acolhimento no processo
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leite et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
[03]
[04]
[05]
[06]
[07]
[08]
[09]
[10]
[11]
[12]
de trabalho de equipes de saúde da família. Revista espaço para a saúde, Londrina, v.8, n.1:p.7-12, dez.2006.
Ministério Da Saúde. Textos básicos de saúde: acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ed. Brasília:editora Ministério da Saúde, 2006. 44p.
Castro A J R., Shimazaki, ME. Protocolos clínicos para
unidades básicas de saúde. Belo Horizonte: editora Gutenberg, 2006. 240p.
Ministério Da Saúde. Textos básicos de saúde: acolhimento com avaliação e classificação de risco. Brasília:editora Ministério da Saúde, 2004. 20p.
Escola De Saúde Publica Do Estado De Minas Gerais.Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à
Saúde: Acolhimento e Classificação de Risco. Oficina 5.
Belo Horizonte:ESPMG,2010. 56p. [acesso em 08 jun.
2014].
Disponível
em:
http://www.esp.mg.gov.br/wp-content/uploads/2011/02/I
mplanta%C3%A7ao-PDAPS-Oficina-5_080210_BAIXA.pdf.
Campos G W S, Carpinterom C, Bueno J M S. Protocolo de acolhimento da secretaria municipal de saúde de
Campinas. [acesso 26 de setembro de 2014]. Disponível
em:
http://www.campinas.sp.gov.br/saúde/programas/protoco
los/protocolo_acolhimento.htm
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção ao pré-natal, parto e puerpério. 2ed. Belo Horizonte:SAS/ SES, 2006. 84p. [acesso 24 de novembro de
2014].
Disponível
em:
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem
/2016.pdf.
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à
saúde da criança. 1ed. Belo Horizonte: SAS/ SES, 2005.
224p. [acesso 24 de novembro de 2014]. Disponível em:
m
http://www.pucsp.br/prosaude/downloads/bibliografia/At
encao_Saude_Crianca_MG.pdf
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção à saúde do adolescente. 1ed. Belo Horizonte:SAS/ SES, 2006.152p. [acesso 24 de novembro de
2014].
Disponível
em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/LinhaG
uiaSaudeAdolescente.pdf.
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção à saúde do adulto: hipertensão e diabetes. 1ed.
Belo Horizonte:SAS/ MG, 2006. 198p. [acesso 24 de
novembro
de
2014].
Disponível
em:
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem
/2119.pdf
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção à saúde do adulto: tuberculose. 2ed. Belo Horizonte:SAS/ SES, 2006.144p. [acesso 24 de novembro de
2014].
Disponível
em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/LinhaG
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.23-30 (Jun – Ago 2016)
uiaTuberculose2006.pdf
[13] Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção à saúde do adulto: hanseníase. 2ed. Belo Horizonte:SAS/ SES, 2006. 62p. [acesso 24 de novembro de
2014].
Disponível
em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/LinhaG
uiaHanseniase.pdf.
[14] Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção em saúde mental. 2ed. Belo Horizonte:SAS/
SES, 2006. 238p. [acesso 24 de novembro de 2014].
Disponível
em:
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem
/1210.pdf
[15] Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Atenção à Saúde. Gerência de Atenção Básica e Gerência de Normalização de Atenção à Saúde.
Atenção à saúde do idoso. 2ed. Belo Horizonte:SAS/ SES,
2006. 186p.. [acesso 24 de novembro de 2014]. . Disponível
em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/LinhaG
uiaSaudeIdoso.pdf
[16] Beck C LC, Minuzi D. O acolhimento como proposta de
reorganização da assistência à saúde: uma análise bibliográfica. Saúde, Santa Maria, v.34, n.1-2: p.37-43, 2008.
[17] Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os
processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas
Gerais, Brasil. Cadernos de saúde pública, Rio de Janeiro,
15(2):345-353, abr-jun,1999.
.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.31-36 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
FREQUÊNCIA DA EVOLUÇÃO PARA TRAQUEOSTOMIA
EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA INVASIVA E SUA CORRELAÇÃO COM O
ÍNDICE DE APACHE II
FREQUENCY OF EVOLUTION FOR TRACHEOSTOMY IN PATIENTS UNDERGOING
INVASIVE MECHANICAL VENTILATION AND ITS CORRELATION WITH THE INDEX
APACHE II
MATEUS DIAS ANTUNES¹*, ELENICE GOMES FERREIRA2, FRANCIELI FURLAN DE SOUZA3, ÊNIO
TEIXEIRA MOLINA FILHO4, JEFFERSON FISCHER5, SONIA MARIA MARQUES GOMES BERTOLINI6
1. Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR), Mestrando em Promoção da Saúde (Bolsista CAPES) pelo Centro
Universitário de Maringá (UNICESUMAR); 2 Fisioterapeuta pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE), Mestre em Ciências da Saúde
pela Universidade Estadual de Maringá (UEM), Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR); 3.
Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR); 4. Médico pela Universidade Federal do Rio Grande, Especialista em
Clinica Médica com Área de Atuação de Medicina de Urgência e Especialista em Medicina Intensiva, Pós-graduado em Administração Hospitalar e Serviços da Saúde, Pós-graduado em Terapia Intensiva, Docente do curso de Medicina na Faculdade INGÁ; 5. Médico pela Universidad Privada Abierta Latino Americana, com diploma revalidado pela UFC -Universidade Federal do Ceará, Especialização em Emergências
Clínicas e Especialização em Terapia Intensiva; 6. Fisioterapeuta pela Faculdade de Educação Física de Líns, Mestrado em Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo e Doutorado em Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo, Docente da Universidade Estadual de Maringá (UEM) e Docente e Coordenadora do Mestrado em Promoção da Saúde do Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR).
* Avenida Guedner, 1610, Jardim Aclimação, Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87050-900. [email protected]
Recebido em 24/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
Diversas mecânica invasiva. Para auxiliar no direciona-
mento de um tratamento foram desenvolvidos os índices
prognósticos, entre ele o escore APACHE II que é utilizado
para avaliar e quantificar a doença. O objetivo deste foi verificar freqüência de evolução para a traqueostomia, e correlacionar com a gravidade do diagnóstico baseado no escore APACHE II. Realizou um estudo prospectivo por meio
de levantamento de prontuários dos pacientes internados
dentro das primeiras 48 horas na UTI de um hospital privado, de ambos os gêneros e de qualquer idade utilizando o
índice de APACHE II e acompanhado o tempo de ventilação
invasiva, data da traqueostomia, desmame ou óbito. De 80
prontuários analisados, 20% deram entrada na unidade por
acidente vascular encefálico, a maioria foi do gênero masculino (68,75%), com média de idade de 61,6 anos. Quanto
maior era a idade do paciente maior foi o valor de APACHE
II e consequentemente maior foi risco de mortalidade. Conclui-se que houve uma frequência alta de evolução para traqueostomia sem correlação com o escore do APACHE II.
PALAVRAS-CHAVE: Ventilação mecânica invasiva,
traqueostomia, desmame.
tended time on mechanical ventilation. To assist in targeting treatment have been developed prognostic indices,
among them APACHE II score that is used to assess and
quantify the disease. The aim of this was to verify progress frequency for tracheostomy, and correlate with the
severity of the diagnosis based on the APACHE II score.
Conducted a prospective study using survey of medical
records of patients admitted within the first 48 hours in
the ICU of a private hospital, of both genders and any age
using the APACHE II index and accompanied invasive
ventilation time, date tracheostomy, weaning or death. 80
charts analyzed, 20% were admitted to the unit for stroke,
most were male (68.75%) with a mean age of 61.6 years.
The greater the age of the patient greater was the amount
of APACHE II and was consequently greater risk of mortality. It was concluded that there was a high frequency of
progression to tracheostomy no correlation with the
APACHE II score.
KEYWORDS: Invasive mechanical ventilation, tracheostomy, weaning.
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO
Tracheostomy is indicated for patients who stay for ex-
A intubação traqueal é realizada nos pacientes que necessitam de manutenção artificial das vias aéreas1. Pode
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Antunes et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
ser através da via nasal (intubação nasotraqueal) ou via
cavidade oral (intubação orotraqueal), no entanto o
mesmo pode acarretar diversas complicações entre elas
lesões de mucosa, decorrentes, principalmente, de intubações traumáticas e prolongadas, podendo ser ainda devido
a utilização de tubos de grande calibre ou devido a elevada pressão no balonete2,3.
Desta forma, a duração da ventilação mecânica (VM)
está diretamente associada a uma série de complicações e
ainda expor o paciente a desenvolver a pneumonia associada ao ventilador e fraqueza muscular, o que aumenta o
seu tempo no ventilador4.
A fim de diminuir essas complicações relacionadas ao
tempo que o paciente permanece na VMI a traqueostomia
passa a ser um procedimento cirúrgico mais comumente
realizado nestes pacientes críticos, permitindo a retirada
do tubo traqueal e a diminuição da sedação, além de promover o conforto do paciente, proporcionando maior mobilidade no leito, facilitar a alimentação e a remoção de
secreções5,6, 7.
Suas primeiras indicações foram realizadas por Lorenz Heister, em 1743, onde fez a retirada de um pedaço
de cogumelo da traqueia de um paciente8. A partir daí este
procedimento ficou conhecido por retirar corpos estranhos que levassem a obstrução traqueal9Por volta da década de 60, com o surgimento de ventiladores com pressão positiva e das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a
traqueostomia finalmente conquistou espaço na terapia
respiratória de pacientes críticos, devido aos seus benefícios em pacientes com suporte ventilatório prolongado9.
No entanto, como qualquer outro procedimento invasivo, a traqueostomia não é desprovida de riscos e complicações10, porém diversos estudos têm demonstrado que
com a traqueostomia precoce obtêm-se resultados satisfatórios na evolução clínica, principalmente no que diz respeito ao desmame, minimizando o tempo de internação na
UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia11,12.
É de extrema importância a determinação do prognóstico de um paciente, tanto em nível de planejamento do
tratamento quanto nos custos e prevenção de doenças13,14.
Para isso tornou-se necessário a utilização dos índices
prognósticos, onde verificam a severidade de cada enfermo e assim contribuem na determinação se ele será
submetido a VM e posteriormente a traqueostomia ou a
outro tratamento específico15.
Entre os índices de gravidade temos o escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution)
que é uma forma de avaliar e classificar a gravidade da
doença, objetivando a descrição quantitativa do grau de
disfunção orgânica de pacientes gravemente enfermos,
sendo esta gravidade traduzida em valor numérico a partir
das alterações clínicas e laboratoriais existentes ou do tipo
e/ou número de procedimentos utilizados16,17,18.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.31-36 (Jun – Ago 2016)
Esse escore é aplicado nas primeiras 24horas de admissão do paciente na UTI, seus valores têm sido utilizados para determinar a gravidade do enfermo, buscando
identificar, juntamente com outros fatores, a gravidade e
os riscos de mortalidade a fim de direcionar a assistência
dos profissionais de saúde19,20.
O APACHE II foi utilizado por Bohnen et al. (1988)21
que desenvolveu o primeiro trabalho prospectivo e de relevância científica nesse método e comprovou que ele poderia ser utilizado para predizer sobrevida no pré-operatório em pacientes acometidos por sepse abdominal.
Desta forma o presente estudo teve por objetivo verificar
o tempo de intubação orotraqueal dos pacientes em UTI e
sua frequência de evolução para traqueostomia, além de
correlacionar com a gravidade do diagnóstico clinico baseado no score APACHE II.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética
em pesquisa do Unicesumar, com o parecer nº
64632/2012. Trata-se de um estudo prospectivo por meio
de levantamento de prontuários, realizado na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Maternidade Rede Metropolitana de Sarandi – PR.
Foram incluídos no estudo os pacientes internados sob
VMI, de ambos os gêneros e de qualquer idade, sem diagnóstico de morte encefálica ou suspeita da mesma, admitidos na UTI do Hospital no período de março á agosto
de 2012. O levantamento dos prontuários foi realizado
pelos pesquisadores dentro das primeiras 48 horas de internação, utilizando uma ficha pré-elaborada, com as variáveis do estudo (gênero, faixa etária, diagnóstico, data
da internação na UTI, data da VMI, a data da traqueostomia, desmame ou óbito) e a ficha APACHE II.
Pelo APACHE II foram levantadas variáveis fisiológicas (temperatura, pressão arterial, frequência respiratória,
frequência cardíaca, oxigenação, gasometria arterial, sódio, potássio, creatinina, leucócitos, hematócrito e escala
de Glasgow), idade e doenças crônicas, onde a somatória
destas variáveis foi o valor final do escore APACHE II.
Com base no escore do APACHE II foi levantado o risco
de mortalidade. Após sua realização, os prontuários dos
pacientes eram acompanhados diariamente, sendo anotada a data que o mesmo foi submetido à traqueostomia e
a data caso o paciente evoluísse para o óbito ou desmame.
Os dados obtidos foram organizados em Planilha do
Microsoft Excel 2010 e analisados posteriormente no Software Statistica 8.0. Foi utilizado o teste Pearson para verificar correlação entre duas variáveis. Também foi utilizado o teste t e Exato de Fisher para verificar se as médias
das variáveis em comparação diferem entre si. O nível de
significância estatística utilizado foi de 5%, ou seja, a significância estatística ocorre quando p < 0,05.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Antunes et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.31-36 (Jun - Ago 2016)
3. RESULTADOS
geral do escore foi de 25,3±6,10.
Foram analisados 80 prontuários, observou-se que o
motivo de admissão na UTI, com necessidade da utilização da VMI, foi os mais variados, dentre eles o mais freqüente foi: acidente vascular encefálico (AVE) com 20%
(n=16) seguido da insuficiência Cardíaca Congestiva
(ICC) e traumatismo crânio encefálico (TCE) com 12,5%
(n=10) e 10% (n=8) respectivamente (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das principais Patologias dos Pacientes Internados na UTI.
Diagnóstico Clínico
N
Frequência
%
Acidente vascular encefálico
16
20
Edema agudo de pulmão
3
3,75
Hemorragia Digestiva
2
2,5
Hipertensão arterial sistêmica
2
2,5
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
10
12,5
Insuficiencia renal Aguda
5
6,25
Insuficiencia renal crônica
2
2,5
Insuficienciarespiratoria
3
3,75
P.O. Craniotomia
2
2,5
P.O. labarotomia
4
5,0
Pneumonia
2
2,5
Politrauma
2
2,5
Outros
16
20
Septcemia
3
3,75
Traumatismo crânio encefálico
8
10
80
100
Total
Destes prontuários, 68,75% (n=55) eram pacientes do
gênero masculino e o restante do gênero feminino. A média da faixa etária dos pacientes foi de 61,6±15,7 anos que
quando comparado com o gênero, à média apresentou-se
maior para as mulheres com 68,8±14,7 anos, estando estatisticamente diferente (p=0,0124) entre os gêneros (Tabela 2).
Tabela 2. Gênero dos pacientes Internados na UTI em relação à idade.
Média
Faixa Etária
Desvio padrão
n
Feminino
68,8
14,7
22
Masculino
58,9
15,4
58
Gênero
0,0124*
Entre os prontuários analisados a frequência de realização
da traqueostomia foi de 16,25% (n=13) com média de
tempo de 10,5±5,1 dias sendo que entre esses, apenas um
evoluiu para o óbito. Dos prontuários analisados dentro
das 48 horas de internação observou-se que 26,25% (n=21)
apresentaram o escore de Apache II de 20-24 pontos,
sendo que os escores de 25-29 e 30-34 apresentaram percentuais iguais (25% [n=20]) cada (FIGURA 1) e a média
(ISSN online: 2317-4404)
15%
10 a 14
25%
15 a 19
20 a 24
25 a 29
26,25%
30 a 34
> 34
25%
Figura 1. Frequência da pontuação do Apache II dos prontuários analisados dentro das 48 horas de internação.
Dos pacientes traqueostomizados, ao correlacionar o
escore APACHE II com os dias até evolução para traqueostomia foi encontrado correlação não significativa
(p=0,06), ou seja, a gravidade do quadro não foi fator para
traqueostomizar o paciente (Figura 2).
Figura 2. Correlação do APACHE II com os dias para o paciente evoluir
para a traqueostomia.
Pela Tabela 3, observa-se que o risco de mortalidade
apresentou-se maior entre os pacientes que não realizaram
traqueostomia, porém o risco de mortalidade não foi fator
determinante no tempo até os pacientes evoluírem para a
traqueostomia (p=0,32334).
Tabela 3. Correlação entre o Risco de Mortalidade com tempo para os
pacientes evoluírem para a traqueostomia.
P
*p significativo com 95% de confiança pelo Teste t
BJSCR
6,25% 2,5%
Tempo até evolução para traqueostomia
Risco de
Mortalidade
Não fez
Menos de 10 dias
Mais de 11 dias
N
%
n
%
n
%
1
1,3
1
1,3
0
0,0
Aprox. 25%
8
10,0
2
2,5
2
2,5
Aprox. 40%
16
20,0
1
1,3
3
3,8
Aprox. 55%
20
25,0
0
0,0
1
1,3
Aprox. 15%
p*
0,32334
Aprox. 75%
17
1
2
21,3
1,3
2,5
Aprox. 85%
5
6,3
0
0,0
0
0,0
* p-não significativo com 95% de confiança pelo Exato de Fisher
Na figura abaixo, observa-se que conforme a idade aumenta o escore do APACHE II também se eleva, apresentando uma correlação significativa (p=0,043).
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Antunes et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.31-36 (Jun – Ago 2016)
na faixa etária entre 60 a 79 anos com uma probabilidade
de óbito acima de 40%, havendo uma associação
(p=0,03361) que quanto maior era a idade dos pacientes
maior foi o risco de mortalidade (Tabela 6).
Tabela 6. Frequência do risco de mortalidade e a relação com a faixa
etária dos pacientes internados na UTI.
Risco de
Mortalidade
Figura 3. Correlação do APACHE II com a idade dos pacientes.
Com base na probabilidade de óbito, na tabela 4 observa-se que no risco de mortalidade igual ou superior a
40% houve uma maior freqüência do gênero masculino,
porém sem diferença significativa entre os gêneros dos
pacientes avaliados (p=0,27113).
Tabela 4. Frequência do risco de mortalidade e a relação com o gênero.
Gênero
Risco de Mortalidade
Masculino
Feminino
N
%
n
%
Aprox. 15%
2
2,5
0
0,0
Aprox. 25%
10
12,5
2
2,5
Aprox. 40%
16
20,0
4
5,0
Aprox. 55%
13
16,3
8
10,0
Aprox. 75%
11
13,8
9
11,3
Aprox. 85%
3
3,8
2
2,5
p*
0,27113
* p não significativo com 95% de confiança pelo Exato de Fisher
Dos 80 prontuários analisados, 62,5% (n=50) evoluíram para o óbito e 37,5% (n=30) evoluíram para o desmame da VMI. Pela tabela 5, pode ser observado que as
maiores frequências de óbito concentrou-se no risco de
mortalidade acima de 55% o que estatisticamente houve
uma associação significativa (p=0,02024).
Tabela 5. Associação entre o risco de Mortalidade com o óbito dos pacientes.
Óbito
Risco de
Mortalidade
Sim
Não
N
%
n
%
Aprox. 15%
0
0,0
2
2,5
Aprox. 25%
4
5,0
8
10,0
Aprox. 40%
12
15,0
8
10,0
Aprox. 55%
13
16,3
8
10,0
Aprox. 75%
16
20,0
4
5,0
Aprox. 85%
5
6,3
0
0,0
p*
0,02024*
* P significativo com 95% de confiança pelo Exato de Fisher
Ao relacionar a idade dos pacientes com o risco de
mortalidade observou uma maior freqüência de pacientes
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
De 20 a 39
anos
Faixa Etária
De 40 a 59
De 60 a 79
anos
anos
De 80 a 99
anos
n
%
n
%
n
%
n
Aprox.
1
0
1
0
15%
1,3
0,0
1,3
Aprox.
4
6
1
1
25%
5,0
7,5
1,3
Aprox.
1
9
10
0
40%
1,3
11,3
12,5
Aprox.
3
5
10
3
55%
3,8
6,3
12,5
Aprox.
2
4
9
5
75%
2,5
5,0
11,3
Aprox.
0
1
2
2
85%
0,0
1,3
2,5
* p significativo com 95% de confiança pelo Exato de Fisher
p*
%
0,0
1,3
0,0
3,8
0,0336
1*
6,3
2,5
4. DISCUSSÃO
Pode ser observado pelos dados encontrados que vários foram os motivos de internamento na UTI, porém o
mais frequente foi o AVE e a ICC. A hipertensão arterial
sistêmica (HAS) é um dos mais importantes fatores de
risco para essas condições clínicas, pois conforme a idade
aumenta a probabilidade de um indivíduo desenvolver
HAS também tende a aumentar, aumentando o risco da
ocorrência de AVE entre as pessoas mais velhas22.
No Brasil, em 2003, 40% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, sendo que a principal
causa de morte em todas as regiões do Brasil é o AVE,
acometendo as mulheres em maior proporção23. Levando
em consideração o gênero, observamos neste uma maior
frequência de internamento para o gênero masculino
(68,75%), porém as mulheres que necessitaram da assistência na UTI eram mais velhas. Estes dados corroboram
com outros estudos, que reforçam este perfil nas atuais
UTIs, com uma menor frequência de mulheres adoecendo, mas que, quando adoecem estas são mais velhas
quando comparada com os homens, 15,19,23,24,25.
De acordo com o levantamento do IBGE 22, os homens
são mais numerosos enquanto jovens, depois a relação se
inverte, isso porque a maior causa de morte entre os homens está na faixa etária de 15 a 59 anos, por causas externas (78%) e em segundo as doenças do aparelho circulatório26. (. E mesmo sabendo que o índice de morbimortalidade está aumentando para os homens, a presença deles nos serviços de atenção primária à saúde é muito pequeno quando comparado com as mulheres. Isso porque
os homens pensam em ser o protetor e dar o essencial e o
conforto para sua família e não se preocupa em prevenir
doenças além de terem a características machistas e acharem que prevenção e atenção primária são características
de mulheres, e que prevenir-se é exagero27,28.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Antunes et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
O estilo de vida associado a fatores de riscos faz com
que os homens morram mais cedo. Entretanto o fato das
mulheres alcançarem uma idade mais avançada aumentam também as chances de terem uma doença crônica, por
exemplo HAS e diabetes, aumentando o risco para AVE e
infarto agudo do miocárdio (A gravidade do caso de cada
paciente pode determinar um tempo de internação prolongado, que na maioria das vezes poderá necessitar da utilização da VMI, fazendo com que o médico intensivista
opte ou não por realizar a traqueostomia29,30.
Alguns estudos apontam que a frequência da traqueostomia nas UTIs encontra-se entre 10% e 11% 5,31,32, fato
que demonstra uma frequência mais alta em nossos dados,
mas que pode estar relacionado ao perfil de morbidade de
nossos pacientes que acabam por requerer um tempo
maior de permanência na VMI. A média de tempo para
realização deste procedimento neste estudo foi de
10,5±5,1 dias, semelhante ao encontrado na literatura que
tem apontado uma média de tempo de13,5±2,92 dias11,
9,4±4,9 dias24. Contudo, outros estudos apontam que
quando este procedimento é realizado, a sua maioria (88%
a 84%) é feita após sete dias de permanência do paciente
na VMI33,34.
Devido à traqueostomia ser um procedimento invasivo, sua realização dentro das UTI's passa a ser indicada,
principalmente para aqueles pacientes cujo tempo de internação será prolongado35, e desta forma prevenindo as
complicações da VMI e trazendo benefícios para o paciente11,36,37. Entretanto, existem controversas sobre as vantagens e desvantagens desse procedimento, assim como o
tempo ideal para a sua realização33, pois é um procedimento dependente da equipe médica local, porém é claro
que a traqueostomia precoce reflete em redução do tempo
de VM, internação na UTI e hospitalar11, 33,34.
No presente estudo, entre os pacientes que realizaram
a traqueostomia, o escore do APACHE II não apresentou
correlação significativa para a realização da mesma, dado
semelhante em outros estudos33,34. No entanto, dos nossos
pacientes que apresentaram um escore de APACHE II alto
com maiores riscos de óbito, a maioria não realizaram a
traqueostomia o que difere do estudo de Aranha11 onde o
escore de APACHE II apresentou-se maiores nos pacientes que realizaram a traqueostomia antes de 13 dias de
VMI. Em alguns estudos analisados24,33,34, observou-se
que o APACHE II por ser um índice prognóstico, sua utilização é mais voltada para auxiliar na determinação de
um tratamento, do que para a realização de um procedimento, como no caso da traqueostomia.
A média de APACHE II entre os prontuários analisados foi de 25,37±6,10 e desses 26,25% apresentaram escore entre 20-24 pontos, ou seja, uma probabilidade de
40% de chance de irem a óbito, e este risco foi maior entre
os indivíduos mais velhos. Por ser um índice dependente
de várias variáveis a média de pontuação do APACHE II
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.31-36 (Jun - Ago 2016)
pode variar de acordo com o perfil dos pacientes e complexidade do local do serviço prestado, onde em alguns
estudos pode ser encontrado escore variando entre 12,8 e
24,9 pontos24,38.
O valor obtido com o índice de APACHE II, caso seja
alto, demonstra a gravidade do quadro e pode significar
um paciente com um prognóstico grave38, sugerindo uma
permanência longa na VMI, onde a tomada de decisão
pela equipe médica deve ser muito criteriosa, e que consequentemente poderá ser indicado a realização de traqueostomia9,35. Entretanto, podem ser levados em considerado outros fatores para a realização deste procedimento, como por exemplo, a rotina de cada serviço, características emergenciais e não apenas o escore do APACHE II24. Sendo assim, diante deste contexto, ainda não
há um consenso sobre qual o melhor momento de realizar
a traqueostomia11,24.
No entanto, a partir do escore de APACHE II, temos
o risco de mortalidade, que nos dados apresentados foi
maior na faixa etária de 60-79 anos, demonstrando que
pessoas mais velhas, com co-morbidade e com maiores
alterações fisiológicas apresentam risco de mortalidade
cada vez mais alto11,15,25,38 e que as tomadas de decisão
pela equipe será de extrema importância. A utilização do
índice de APACHE II dentro das UTIs se tornou muito
útil e acessível devido sua facilidade para aplicação, entretanto ainda são necessários novos estudos para determinar a sua importância quanto à tomada de decisão para
a realização da traqueostomia.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se que houve uma frequência alta de evolução
para traqueostomia nos pacientes submetidos à ventilação
mecânica invasiva, porém o índice de APACHE II não foi
fator determinante para a tomada de decisão para a realização da mesma. Os resultados inferem que indivíduos
mais velhos apresentam o escore de APACHE II mais
alto, apresentando pior prognóstico o que refletiria em
maior tempo de TOT, efeitos deletérios da VMI e consequentemente maior risco de mortalidade.
REFERÊNCIAS
[1] Matsumoto T, Carvalho WB. Intubação traqueal. Jornal de
Pediatria, v. 83, n, 2, p. 83-90, 2007.
[2] Net A, Benito S. Ventilação mecânica. 3.ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2002. p. 301.
[3] Martins RH, et al. Complicações das vias aéreas relacionadas à intubação Endotraqueal. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, Botucatu, 2004, 70(5)671-677.
[4] Schttino G, et al. Unidade de terapia intensiva do hospital
Sírio Libanês, Janeiro, 2004. Padronização do desmame da
ventilação mecânica. Disponível: http://www.portalsaudebrasil.com/artigosuti/resp149.pdf. Acesso em: 15 de out.
2011.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Antunes et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
[5] Ahrens T, Kollef MH. Early tracheostomy-has its time arrived.Crit Care Med, v.17, n.32, 2004.
[6] Vianna A. Traqueostomia em pacientes sob ventilação mecânica: quando indicar? Jornal brasileiro de pneumologia,
2007, 33(6):37-38.
[7] Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
646p.
[8] Gomes ACA, et al. Variações da técnica da traqueostomia:
uma abordagem atual. Revista de Cirurgia Traumato BucoMaxilo-Facial, 2002, 2(1):7-11.
[9] Pasini RL, et al. Perfil das traqueostomia na Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
Campinas,2004, 16(4):88-91.
[10] Emmerich JC. Monitorização respiratória. Rio de Janeiro:
Revinter, 1996. p.134-137.
[11] Aranha SC, et al. Estudo comparativo entre traqueostomia
precoce e tardia em pacientes sob ventilação mecânica. Revista brasileira terapia intensiva, São Paulo, 2007,
19(4):444-449.
[12] Pasini RL, et al. A Influencia da traqueostomia precoce no
desmame ventilatorio de Pacientes com traumatismo craniencefalico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
São Paulo, 2007, 19(2):176-181.
[13] Feijó CAR, et al. Gravidade dos Pacientes Admitidos à
Unidade de terapia intensiva de um Hospital Universitário
Brasileiro. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Fortaleza, 2006, 18(1):18-21.
[14] Fernandes NM, et al. Uso do escore prognóstico APACHE
II e ATN-ISS em insuficiência renal aguda tratada dentro e
fora da unidade de terapia intensiva. RevistaAssociaçãoMédicaBrasileira, São Paulo, 2009, 55(4):41-43.
[15] Freitas E.R. Perfil e gravidade dos pacientes das unidades
de terapia intensiva: aplicação prospectiva do escore APACHE II.Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2010,
18(3):20-26.
[16] Knaus WA, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Printed, U.S.A, 1991, 13(10):818-829.
[17] Lopes D R, et al. Avaliação dos Índices Prognósticos SoFA
e MoDS em Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em
Unidade de Terapia Intensiva geral. Revista Brasileira de terapia Intensiva, São Paulo, 2005, 17(3):162-164.
[18] Junior MAM, et al. O sistema Apache II e o prognóstico de
pacientes submetidos às operações de grande e pequeno
porte. Revista do Colégio Brasileira de Cirurgia, Rio de Janeiro, 2006, 33(5):272-278.
[19] Nogueira LS, et al. Nursing Activities Score: Comparação
com o Índice APACHE II e a Mortalidade em Pacientes Admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva, São Paulo, 2007, 19(3):327-330.
[20] Bohnen JM, et al. APACHE II score and abdominal sepsis.
A prospective study.Arch Surg. 1998, 123(2):225-229.
[21] Instituto Brasileiro de Geografia E Estatística (IBGE). Perfil dos idosos responsáveis pelos domicílios no Brasil. Rio
de Janeiro, 2000.
[22] Andrade JP, et al. VI Diretrizes de Hipertensão arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos brasileiros de
cardiologia, Rio de Janeiro, 2010, 95(1):01-51.
[23] Fowler RA, et al. Sex and critical illness. Crit Care. 2009,
15(5):442-449.
[24] Oliveira ABF, et al. Fatores associados á maior mortalidade
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.31-36 (Jun – Ago 2016)
e tempo de internação prolongado em uma unidade de terapia intensiva de adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, 2010, 22(3):250-256.
[25] Gomes R, Nascimento EF, Araújo FF. Por que os homens
buscam menos os serviços de saúde do que as mulheres? As
explicações de homens com baixa escolaridade e homens
com ensino superior. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2007, 23(3):565-574.
[26] Junior FMC, Maia ACB. Concepções de homens hospitalizados sobre a relação entre gênero e saúde. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Bauru, 2009, 25(1):55-63.
[27] Ministério da Saúde. Doenças da terceira idade, 2002.
Disponível:
http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/saude-do-idoso/doencasda-terceira-idade/print. Acesso em: 25/10/2012.
[28] Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2009: Uma Análise da
situação de saúde e da agenda nacional e internacional de
prioridades em saúde. Brasília, 2010.
[29] Nicodemo D, Godoi MP. Juventude dos anos 60-70 e envelhecimento: estudo de casos sobre feminiza,ão e direitos de
mulheres idosas. Revista Ciência em Extensão, São José dos
Campos, 2010, 6(1):40-53.
[30] Macedo MS, et al. Traqueostomia aberta á beira do leito da
UTI em hospital Universitário. Revista Brasileira de cirurgia
de cabeça e pescoço, 2011, 40(1):21-25.
[31] Frutos-Vivar F, et al. Outcome of mechanically ventilated
patients who require a tracheostomy. Crit Care Med, 2005,
33(1):290-298.
[32] Chiavone PA, Sens YAS. Evaluation of APACHE II system
among intensive care patients at a teaching hospital.São
Paulo Medical Journal, São Paulo, 2003, 121(2):53-57.
[33] Heffner JE. Timing Tracheostomy: Calendar watching or
individualization of care? Chest, 1998, 114(2):360-363.
[34] Paz AA, Santos BRL, Eidt OR. Vulnerabilidade e envelhecimento no contexto da saúde. Acta Paulista de Enfermagem, 2006, 19(3):338-342.
[35] Lima LCV, Bueno CML. Envelgecimento e gênero: a vulnerabilidade de idosas no Brasil. Revista Saúde e Pesquisa,
FRANCA, 2009, 2(2):273-280.
[36] Abelha FJ, et al. Mortalidade e o tempo de internação em
uma unidade de terapia intensiva cirúrgica. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2006, 56(1):34-54.
[37] Freeman BD, et. al - Relationship between tracheostomy
timing and duration of mechanical ventilation in critically ill
patients. CritCareMed, 2005, 33(5):2513-2520.
[38] Laupland KB, et al. long-term mortality outcome Associated with prolonged admission to the ICU. Critical Care,
Canadá, 2006, 129(4):954-959.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.37-41 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
AUTISMO: CARACTERIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO
GRAU DE SEVERIDADE DOS ALUNOS DA ASSOCIAÇÃO MARINGAENSE DOS AUTISTAS (AMA) COM BASE
NO MÉTODO CARS
AUSTISM: CARACTERIZATION AND CLASSIFICACION OF SEVERITY LEVEL OF
STUDENTS ASSOCIATION OF AUTISTIC MARINGAENSE (AMA) METHOD BASED ON
CARS
ELOISE RICARDO DOS SANTOS1, LUDMILA COLLA2, EMILIA CARVALHO KEMPINSKI3,
FERNANDA CHAGAS BUENO4, FAGNER CORDEIRO VILAR MENDES5*
1. Aluna do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Ingá; 2. Aluna do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Ingá; 3.
Fisioterapeuta. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenadora do curso de Fisioterapia da
Faculdade Ingá; 4. Fisioterapeuta, Mestre e Docente do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Ingá; 5. Fisioterapeuta, Mestre e
Docente do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Ingá.
* Rua Rio das Várzeas, 320, Parque Residencial Tuiuti, Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87043-180. [email protected]
Recebido em 18/02/2016. Aceito para publicação em 14/06/2016
RESUMO
O transtorno do espectro autista (TEA) tornou-se um dos
distúrbios mais estudados em neuropsiquiatria, devido ao
aumento da incidência mundial. Um dos instrumentos mais
utilizado para avaliar a severidade do autismo é o Childhood Autism Rating Scale (CARS), que é de acordo com o
DSM-IV que cita 15 domínios e serve como diagnóstico em
indivíduos de 2 à 12 anos. O objetivo deste estudo é caracterizar o grau de severidade do quadro clínico de autistas
através do método CARS, a fim de, favorecer uma melhor
abordagem e planejamento das intervenções multidisciplinares. De caráter transversal e quanti-qualitativo foi realizada a pesquisa na Associação Maringaense dos Autistas
(AMA), na cidade de Maringá – Pr. OCARS foi aplicado
em 29 indivíduos com idade entre 2 e 12 anos. Os resultados obtidos foram avaliados através da Análise de Variância (ANOVA) e Teste t de student” (P<0,05%). A idade média foi de 8,06 (DP±2,99) anos de idade, sendo 20,69% do
gênero feminino e 79,31% do gênero masculino. Do conjunto 41,66% foram caracterizados sem autismo, 47,91%
leve/moderado 10,41% em grau severo com diferenças significativas entre a idade e gêneros. Dessa forma concluímos
que a maior incidência é do sexo masculino, com diferenças
de comprometimento entre os gêneros.
PALAVRAS-CHAVE: Transtorno autístico, diagnóstico,
CARS.
ABSTRACT
The autistic spectrum disorder (ASD) has become one of the
most studied disorders in neuropsychiatry, due to increased
global incidence. One of the tools used to assess the severity of
autism is the Childhood Autism Rating Scale (CARS), which is
according to the DSM-IV cited areas 15 and serves as a diagBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
nostic in 2 subjects to 12 years. The aim of this study is to
characterize the severity of the clinical picture of autism
through the CARS method, in order to favor a better approach
and planning of multidisciplinary interventions. Cross and
quantitative and qualitative survey was carried out in Maringaense Autistic Association (AMA) in the city of Maringa - Pr.
The CARS was applied to 29 subjects aged between 2 and 12
years. The results were assessed by analysis of variance
(ANOVA) and t test student "(P <0.05%). The mean age was
8.06 (SD ± 2.99) years of age, and 20.69% female and 79.31%
male. The whole 41.66% were characterized without autism,
47.91% mild / moderate 10.41% in severe with significant
differences between age and gender. Thus we conclude that the
highest incidence is male, with differences of commitment
between genders.
KEYWORDS: Autistic disorder, diagnosis, CARS
1. INTRODUÇÃO
O autismo, também conhecido como Transtorno do
Espectro Autista (TEA) tornou-se um dos distúrbios mais
estudados em neuropsiquiatria e o interesse é amplamente
justificado, tendo em vista a gravidade deste transtorno, o
impacto para o paciente e sua família e o aumento da
incidência nas últimas décadas, devido principalmente a
melhora dos métodos de diagnóstico1. A incidência populacional mundial gira em torno de 2 a 5 indivíduos
para 10.000 pessoas e o predomínio para o sexo masculino de 4:12. No Brasil, estima-se que existam de 75 a
195 mil autistas, baseado na proporção internacional,
pois nenhum estudo semelhante foi realizado3.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais quarta edição (DSM-IV), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (2000)4 para a classificação dos transtornos mentais, é usado para diagnosticar
o transtorno do espectro autista (2). Segundo ele, os TEA
são um grupo de doenças caracterizadas por deficiências
na interação recíproca social, comunicação, padrões repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e
atividades5. Além disso, esses pacientes podem apresentar outros sintomas como irritabilidade, explosões de
raiva, comportamentos auto agressivos, desatenção,
contato visual pobre, diferentes níveis de cognição e
distúrbios motores6,7,8.
Devido a essa gama de características o DSM-IV pode
ser subdividido em cinco grupos, sendo eles: I- transtorno
autista (autismo clássico), II-Síndrome de Asperger (desenvolvimento da linguagem na idade esperada, nenhum
retardo mental), III- transtorno desintegrativo (regressão
comportamental, cognitivo e da linguagem entre as idades de 2 e 10 anos após o desenvolvimento inicial inteiramente normal, incluindo a linguagem), IV-TGD transtorno global do desenvolvimento- não especificado
(indivíduos que têm características autistas e não se
adaptam a qualquer dos outros subtipos) e V-Síndrome de
Rett (um distúrbio genético do desenvolvimento do cérebro pós-natal, causada por um defeito de um único gene
que afeta predominantemente meninas)9.
De acordo com Pizzarelli & Cherubini (2011)10 os
sinais e sintomas clínicos geralmente se apresentam na
idade de 3 anos, entretanto, estudos prospectivos de crianças em situação de risco demonstram que os déficits
na capacidade de resposta social e comunicação poderiam estar presentes precocemente, com a idade de 6-12
meses de vida. Marteleto et al. (2008)11 afirma que é
essencial identificar o transtorno o quanto antes, pois
quanto mais cedo o diagnóstico mais favorável é o
prognóstico das crianças com TEA, podendo ser aplicado
o tratamento adequado fazendo com que desenvolvam
habilidades sociais e comunicativas, diminua as estereotipias e melhore seu comportamento.
Um dos fatores que dificultam essa identificação
precoce e a determinação do diagnóstico, apesar de décadas de pesquisas e investigações é a indefinição etiológica do autismo, pois se trata de um distúrbio complexo
e heterogêneo que pode variar do mais leve ao mais alto
grau de comprometimento12,13. Existem algumas teorias
que procuram comprovar o autismo, uma das hipóteses
sugere que o autismo pode resultar de uma combinação
da susceptibilidade genética e exposição a toxinas ambientais em períodos críticos durante o desenvolvimento
do cérebro14.
O diagnóstico de autismo requer uma apreciação clínica cuidadosa com avaliações de linguagem e neuropsicologia, bem como exames complementares quando
possível (estudos de cromossomos incluindo DNA para
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.37-41 (Jun – Ago 2016)
X-frágil e estudos de neuroimagem ou neurofisiologia)
podem ser necessários em casos específicos, para permitir
identificar subgrupos mais homogêneos, de acordo com o
fenótipo comportamental e a etiologia15. Porém, não
havendo um marcador biológico, seu diagnóstico e o
conhecimento de seus limites permanecem uma decisão
clínica e se baseia em critérios definidos pelo DSM-IV,
realizado por um neuropediatra e um psiquiatra, através
de exames e dos três domínios comportamentais16.
A avaliação de indivíduos autistas requer uma equipe
multidisciplinar e o uso de escalas objetivas. Técnicas
estruturadas existem e devem ser utilizadas para a avaliação tanto do comportamento social das crianças (atenção
conjunta, contato visual, expressão facial de afeto) quanto
da sua capacidade de imitação17. Um instrumento muito
utilizado em diversos países, validado e adaptado para o
português do Brasil com a finalidade de auxiliar no diagnóstico do TEA é o Childhood Autism Rating Scale
(CARS)18 (PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008). Ele
foi criado e validado pela Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders III (DSM-III) consiste em uma
entrevista estruturada de 15 itens (podendo ser aplicada
em 30-45 minutos) com os pais ou responsáveis de uma
criança autista maior de 2 anos de idade. A cada um dos
15 itens, aplica-se uma escala de sete pontos, o que permite classificar formas leve-moderadas ou severas de
autismo19, bem como diagnosticá-lo com o TEA diferenciando as das crianças com retardo mental 20,21.
Desta forma, o presente estudo tem como objetivo
caracterizar e classificar o grau de severidade do quadro
clínico dos alunos matriculados na Associação Maringaense dos Autistas através do método CARS, adaptado
para o português do Brasil, a fim de favorecer uma melhor abordagem e planejamento das intervenções multidisciplinares.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo exploratório quanti-qualitativo
de caráter transversal. O estudo foi conduzido pelo setor
de fisioterapia da Faculdade Ingá-Uningá na Associação
Maringaense dos Autistas (AMA) situada na cidade de
Maringá - Pr. Participaram da pesquisa29 crianças com
idade entre 2 a 12 anos, de ambos os sexos e todos com
diagnóstico clínico de TEA. Como critério de inclusão
os indivíduos deveriam estar matriculados de forma ativa na escola, ter como diagnóstico confirmado de autismo, nenhuma outra patologia associada e idade de 2 a 12
anos já que o CARS é aplicado em indivíduos dessa faixa etária, já como critério de exclusão aqueles que não
estudavam no período vespertino uma vez que a pesquisa foi realizada pela manhã por conveniência, bem como
os que não estavam presentes no dia da coleta.
A realização do estudo ocorreu dentro dos preceitos
éticos, garantindo o respeito à dignidade humana, con-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.37-41 (Jun - Ago 2016)
forme preconiza a legislação nacional. Todos os responsáveis legais foram informados sobre os objetivos da
pesquisa que foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade Ingá-Uningá, preservando os
princípios éticos com base na resolução n° 196, de 10 de
outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde
(CNS).
Para a coleta de dados foi utilizado o CARS-BR
adaptado à cultura Brasileira por Pereira et al. (2007)22,
que consiste em 15 domínios a fim de classificar o grau
de comprometimento do TEA e o diferenciar de outros
transtornos do desenvolvimento. Os 15 domínios são:
relações pessoais, imitação, resposta emocional, uso
corporal, uso de objetos, resposta a mudanças, resposta
visual, resposta auditiva, resposta e uso do paladar, olfato e tato, medo ou nervosismo, comunicação verbal,
comunicação não verbal, nível de atividade, nível de
consciência intelectual e impressões gerais. Os escores
de cada domínio variam de 1(dentro dos limites de normalidade para outra criança) a 4 (comportamento severamente anormal) com intermediários de 0,5 predizendo
quando os sintomas situam-se entre dois itens, totalizando entre 15 a 60 pontos. A pontuação final define a
severidade do TEA, classificando os indivíduos sem
autismo, os que atingirem pontuação entre 15 a 29 e com
autismo o que pontua igual ou acima de 30 classificando-os de acordo com o grau de comprometimento em
leve-moderado de 30 a 36 e grave de 37-60 pontos.
Para a realização da estaScore
Variáveis
Média/DP
tistica os dados foram inicialmente compilados em plaSem autismo
22.66
nilha do software Microsoft®
(±3,29)
Leve/
33.56
Office® Excel® versão 2013
moderado
(±1,69)
e em seguida avaliados atraSevero
53.50(±1,91)
vés do programa Graph Pad
®
Prism5 , Os resultados obtidos foram avaliados através da Análise de Variância
(ANOVA), estipulando-se P<0,05% o nível de significância, e para análise entre dois grupos foi realizado o
“Teste t de student” com P<0,05% de significância, para
os resultados descritivos foram apresentados em média e
desvio padrão (DP).
3. RESULTADOS
Tabela 1. Caracterização do perfil autista
Variáveis
n
FR (%)
Gênero
Feminino
06
20,69
Masculino
23
79,31
2-5 anos
08
27,58
6-9 anos
11
37,93
Idade
10-12 anos
10
n = frequência absoluta; FR= frequência realtiva
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
34,48
Assim, tivemos a participação de 29 indivíduos com
idade média de 8,06 (DP±2,99) anos de idade, sendo que
20,69% eram do gênero feminino correspondendo a 6
indivíduos e 23 indivíduos do gênero masculino correspondendo a 79,31%. Ademais, realizamos a frequência de
idade subdividindo em 3 categorias; de 2-5 anos representado por 8 indivíduos (27,58%), 11 indivíduos de 6-9
anos (37,93%) e de 10-12 anos 10 indivíduos (34,48%)
(Tabela 1)
Foi possível constatar que a maior parte dos indivíduos foi do gênero masculino, e de acordo com Assumpção e Pimentel (2000)23 o autismo afeta principalmente os meninos, mesmo a etiologia não sendo confirmada. Um recente estudo de Jacquemont et al. (2014)24
traz uma hipótese de que mulheres precisam de mutações
genéticas mais extremas do que os homens para o desenvolvimento de distúrbios neurológicos. Barton et al.
(2010)25, realizou uma pesquisa com 606 crianças com
idade variável de 2 a 4 anos de idade, 80% da amostra era
do gênero masculino e 20% do feminino, e demonstrou
que o CARS melhorou a precisão do diagnóstico de autismo, mas os autores não recomendam esse instrumento
para realização do diagnóstico da síndrome do espectro
autista, já que cada indivíduo tem o comportamento diferente e que para um profissional menos experiente com
autistas o CARS poderá levá-lo ao erro de diagnóstico.
Tabela 2. Grau de comprometimento de acordo com o CARS.
Feminino
(n)
FR
Masculino
(n)
FR
Total
(n)
FR
1
16,66
8
34,78
9
41,66
5
83,34
11
47,82
16
47,91
0
0
100%
4
17,39
100%
4
10,41
100%
DP = desvio padrão; n= frequência absoluta
Um estudo realizado por Passos & Bandim (2011)26
relata que o desenvolvimento dos meninos com autismo
é maior do que o desenvolvimento das meninas, observando que apesar de ambos os gêneros possuírem o
mesmo nível de gravidade, os meninos com autismo
aprendem com mais facilidade do que as meninas. Ainda
hoje existem muitas dúvidas em relação à diferença na
severidade e na capacidade de aprendizagem entre meninos e meninas com autismo, além de existirem poucos
estudos voltados a este conteúdo.
A partir dessas premissas acima, a tabela 2 avalia o
grau de comprometimento do autismo comparando com o
sexo. Dessa forma é possível avaliar que no sexo feminino apenas 1 indivíduo se caracterizou como sem autismo (16,66%) e 5 com autismo leve/moderado
(83,34%), já no sexo masculino 8 indivíduos (34,78%)
foram classificados sem autismo, 11 (47,82%) com autismo leve/moderado e 4 (17,39%) com autismo severo.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Analisado o conjunto como um todo é possível averiguar
que 9 indivíduos foram caracterizados sem autismo
(41,66%), 16 indivíduos na categoria de leve/moderado
(47,91%) e 4 (10,41%) em grau severo.
A figura 1 está representada a pontuação obtida no
CARS tendo relação com o gênero e idades divididas em
grupos: 2 a 5, 6 a 9 e 10 a 12 anos. Dessa forma é possível
observar uma diferença significativa entre os grupos de
2-5 anos com os de 6-9 anos, como também entre o grupo
de 6-9 anos com os de 10-12 anos. Já a diferença intra-grupo pelo gênero, ocorreu diferença significativa
apenas entre o grupo de 6-9 anos e o de 10 a 12anos.
Figura 1. Score CARS de acordo com a idade e o gênero. * P<0,05
Teste t de “ student”
Mesmo o trabalho demonstrando diferenças significativas entre as idades, não é possível afirmar que a idade
seja um fator preponderante para a severidade, uma vez
que ela não segue uma linearidade, era possível previamente imaginar que quanto maior a idade menor a severidade devido ao melhor aprendizado motor, porém isso
não ocorre e sustenta a hipótese de que o comprometimento cerebral na tenra infância é determinante para o
comprometimento do indivíduo durante toda a vida. Entretanto, nosso estudo demonstrou alterações significativas de severidade em relação ao gênero, apesar de nosso
estudo ir ao encontro de outros quando o assunto é incidência de gênero, apresentamos resultados contrários no
grau e severidade.
Originalmente, Kanner (1943)27, concebeu o autismo
como um distúrbio do contato afetivo. Hoje o autismo é
concebido como um desvio do desenvolvimento e, por
essa razão, é classificado como um transtorno global do
desenvolvimento (TGD), tanto na CID-10 quanto no
DSM-IV e apresenta características marcantes como a
tríade do autismo.
O questionário CARS foi escolhido devido ao grande
reconhecimento do diagnóstico do TEA estabelecido
pelo mesmo. Porém, autores afirmam que o instrumento
de avaliação não separa a Síndrome de Asperger dos
transtornos de desenvolvimento, e pode não apontar crianças com características de autismo, sendo assim um
aspecto negativo do uso dessa escala para graus de comBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.37-41 (Jun – Ago 2016)
prometimento leves. Um estudo realizado por Santos et
al. (2010)28evidencia que a partir das respostas à CARS,
50% dos indivíduos apresentaram um escore final que os
classificava em indivíduos sem autismo, sendo a maior
escala apresentada. Analisando os diagnósticos médicos
aplicados a esses indivíduos temos que: 57% são de Autismo de Alto Funcionamento e Síndrome de Asperger28.
Cada item do CARS é pontuado de 1 (nenhuma patologia) a 4 (patologia grave), em intervalos de 0,5 que
determinarão o grau de comprometimento do autismo
nos indivíduos (sem autismo, leve-moderado e severo). As notas de corte foram determinadas através de um
estudo de 537 crianças matriculadas no tratamento e
educação de autistas e afins Communication Handicapped Children programa (TEACCH) durante um período
de 10 anos17.
A presente pesquisa obteve por resultado do CARS,
que 9 indivíduos foram considerados sem autismo. Um
estudo realizado por Gomes e Mendes (2010)29, traz que
um terço dos alunos investigados em seu trabalho, tendo
diagnóstico prévio ou não de autismo não apresentou
sintomas consistentes de autismo com referência na
CARS, preenchida por seus professores. A CARS sozinha não é o suficiente para realizar o diagnóstico de autismo, porém pode indicar com segurança se uma criança apresenta um conjunto de sintomas característicos de
autismo ou não, e o fato de que uma parte desses alunos
não obteve pontos referentes ao autismo pode mostrar
falta de clareza sobre o diagnóstico desses alunos, assim
como imprecisão na avaliação dos professores sobre o
comportamento de seus alunos.
Amorin (2011)30 esclarece que o tratamento do autismo envolve intervenções psicoeducacionais, orientação familiar, desenvolvimento da linguagem e comunicação sendo recomendado que uma equipe multidisciplinar avalie e desenvolva um programa de intervenção
orientado a satisfazer as necessidades particulares a cada
indivíduo.
Segundo Marques (2002)31 a fisioterapia é de extrema importância, pois vai atuar ingressando esse paciente
ao convívio social, treinando habilidades motoras, melhorando o equilíbrio e coordenação, reduzindo padrões
indesejados, tônus inadequados, correção de déficits
posturais melhorando assim a qualidade de vida dos indivíduos.
4. CONCLUSÃO
Contudo nossa pesquisa concluiu que a maior incidência de autismo ocorre no gênero masculino e que o
grau de severidade não está correlacionado com a idade,
mas sim com o grau de comprometimento patológico
determinado na baixa idade. Vale ressaltar que nosso
estudo procurou abordar o uso do CARS como um instrumento para auxiliar no diagnóstico clínico, e ainda
demonstrar o grau de severidade dos autistas da AMA,
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Santos et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
porém não correlacionou com os tipos de autismo isso foi
importante para verificar se este questionário seria interessante quando temos uma população heterogênea
quanto a classificação dos TEA, não demonstrando sensível. Dessa forma, sugerimos que o mesmo seja utilizado
quando se tem uma população homogênea independente
dos tipos do autismo, mas que tenham a mesma classificação.
Ademais, concluímos que o autismo infantil corresponde a um quadro de extrema complexidade que exige
que abordagens multidisciplinares sejam efetivadas visando-se não somente a questão educacional e de socialização, mas principalmente a questão médica e a tentativa de estabelecer o melhor tratamento para cada indivíduo, passíveis de prognósticos precisos e abordagens
terapêuticas eficazes de acordo com o grau de acometimento diagnosticado. Faz-se necessários estudos posteriores que incluam os 15 domínios avaliados e a correlação dos mesmos em relação aos graus de comprometimento.
REFERÊNCIAS
[01] Vitiello B, Wagner A. The rapidly expanding Field of autism
research.Biolpsychiatry 2007; 61:427-428.
[02] Tamanaha AC, Perissinoto J, Chiari BM. Uma breve revisão
histórica sobre a construção dos conceitos do Autismo Infantil e da síndrome de Asperger. Rev Sociedade Brasileira
fonoaudiol. 2008; 13(3):296-9.
[03] Orru Silvia E. Autismo: linguagem e educação. Interação
Social no cotidiano escolar. Editora Walk. 2ª ed., Rio de Janeiro:2009.
[04] American Psychiatric Association.Task Force on
DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric. Association; 2000.
[05] Becker MM, et al. Translation and validation of autism
Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) for autism diagnosis
in Brazil.Rev. Arq. Neuropsiquiatr 2012; 70(3):185-190.
[06] Wink LK, Erickson CA, Mcdougle CJ. O tratamento farmacológico dos sintomas comportamentais associados com o
autismo e outros transtornos invasivos do desenvolvimento. Cur Trate Opções Neurol. 2010; 12:529-38.
[07] Esposito G, et.al. Uma exploração de simetria em transtornos
do espectro do autismo precoce: análise de mentir. Rev cérebro. 2009.
[08] Ozonoff S, et.al. Gross desenvolvimento motor, anormalidades do movimento e identificação precoce do autismo. J
AutismDev. Disord. 2008; 11(4):644-656.
[09] Fombonne E. The prevalence of autism. JAMA
2003;289 :87– 89.
[10] Pizzarelli R., Cherubini E. Alterações de GABA ergic sinalização em perturbações do espectro do autismo. Neural
Plast. 2011; 11(2):97-153.
[11] Marteleto MRF, et al. Administration of the autism Behavior
Checkilist: Agreement between parents and profissional’s
observations in two intervention contexts. Rev. Bras.
Psiquiatr. 2008; 30(3): 203-8.
[12] Gadia C, Tuchman R, Rotta NT. Autismo e doenças invasivas
de desenvolvimento. J Pediatr(Rio J) 2004; 80:83-94.
[13] Ozand PT, et.al. Autism: a review. J PediatrNeurol. 2003;
1:55-67.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.37-41 (Jun - Ago 2016)
[14] Garrecht M., Austin DW. A plausibilidade de um papel para
o mercúrio na etiologia do autismo: uma perspectiva celular.
Toxicol Ambiente Chem 2011; 93(5-6):1251-1273.
[15] Gillberg C, Coleman M. Theoretical considerations: CNS
mechanisms underlying the autistic syndromes. In: The Biology of the Autistic Syndromes. New York: Mac Keith Press
1992; 283-295.
[16] Volkmar F, Chawarska K, Klin A. Autismo na infância e
primeira infância. AnnuVer Psychol 2005; 56:315-336.
[17] Schopler E, Reichler R, Renner B. Childhood Autism Rating
Scale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services; 1986.
[18] Pereira A, Riesgo RS,Wagner MB. Childhood autism:
translation and validation of the Childhood Autism Rating
Scale for use in Brazil .J Pediatr,2008;.84(6):487-494.
[19] Tachimori H, Osada H, Kurita H. Infância escala de classificação de autismo – versão Tóquio para o rastreio transtornos invasivos do desenvolvimento. Psiquiatria ClinNeurosci.
2003; 57:113-118.
[20] Schopler E, et.al. Toward classificação objetiva de autismo
infantil: Childhood Autism Rating Scale (CARS). J AutismDisord. 1980; 10:91-103.
[21] Magyar CI, Pandolfi V. Factor structure evaluation of the
childhood autism rating scale. J AutismRevDisord. 2007;
37:1787-94.
[22] Pereira A, Riesgo RS, Wagner MB. Childhood Autism:
translation and validation of the Childhood Autism Rating
Scale for use in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(6):487-494.
[23] Assumpcao J.R. et.al..Autismo infantil. Rev. Bras. de Psiq
2000; 22(2):37-39.
[24] Jacquemont S, et al. A Higher Mutational Burden in Females Supports a “Female Protective Model” in Neurodevelopmental Disorders. The American Journal of Human
Genetics 2014; 94:415-25.
[25] Barton, L. M. et al. Usingthechildhoodautism rating scaleto
diagnose autismspectrumdisorders. J AutismDevDisord.
2010; 40:787-799.
[26] Passos LL, Bandim JM. Diferença na aprendizagem entre
meninos
e
meninas
com
autismo.
Recife,
2011.Pósgraduação.Universidade Federal de Pernambuco.
[27] Kanner L. Autistic disturbances of affective contact.Child
Life. 1943; 2:217-250.
[28] Santos THFS. Balestro JI, Barbosa MRB, Amato CAH,
Fernandes FDMF. Comparação entre as respostas do Childhood Autism Rank Scale e do Autism Behavior Checklist de
indivíduos com Transtornos do Espectro Autístico. Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2010.
[29] Gomes CGS. Mendes, E.G. Escolarização Inclusiva de Alunos com autismo na Rede municipal de ensino de BeloHorizonte. Rev. Bras. Educ. Espec. 2010; 16(3):375-96.
[30] Amorin LCD. Tratamento para o autismo.Disponível em:
http://www.ama.org.br/site/tratamento.html [acesso em 25
de junho de 2014].
[31] Marques T. Autismo: que intervenção? Rev. Cidade Solidária
2002; 8(3):109-104.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.42-46 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
TRATAMENTO CLÍNICO DE FÍSTULA
PANCREATICOPLEURAL COM NUTRIÇÃO POR
CATETER NASOJEJUNAL EM PACIENTE COM
PANCREATITE CRÔNICA ALCOÓLICA SEM
PSEUDOCISTO
PANCREATICOPLEURAL FISTULA CLINICAL NUTRITION TREATMENT CATHETER
NASOJEJUNAL IN PATIENTS WITH CHRONIC ALCOHOL WITHOUT PSEUDOCYST
PANCREATITIS
THALES BARCELOS DE SOUZA1*, GENOLÍVIA VIANA QUARTO2, LAURO AUGUSTO CAETANO
LEITE3, ALEXANDRE SOARES BIFANO4, CAROLINE ALCURE PINTO5, CÉLIO GENELHU SOARES5,
MARCELO SOARES PIRES7, DAVID ALVES COSTA8
1. Médico residente em Clínica Médica pelo Hospital César Leite; 2. Médica residente em Clínica Médica pelo Hospital César Leite; 3. Médico residente em Clínica Médica pelo Hospital César Leite; 4. Médico residente em Infectologia pelo Hospital das Clínicas / UFMG; 5.
Médica residente em Gastroenterologia pela Hospital Universitário Cassiano Antônio de Morais / UFES; 6. Médico residente em Medicina
Intensiva pelo Hospital Madre Tereza; 7. Médico Gastroenterologista pelo Hospital da Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro e membro
titular da federação brasileira de Gastroenterologia. Nutrologia pelo GANEP; 8. Médico Pneumologista pela UFJF, Título de Especialista em
Tsiologia e Pneumologia pelo Conselho Federal de Medicina e Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
*
Rua Duarte Peixoto, nº 195, apto 208, Bairro Coqueiro, Manhuaçu-MG, CEP 36900-000. [email protected]
Recebido em 20/06/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
A fístula Pancreaticopleural é uma rara sequela da pancreatite que pode ocasionar complicações no aparelho respiratório, associadas ou não a sintomas abdominais, dificilmente demonstrada em exames radiológicos. A confirmação diagnóstica, por sua vez, é obtida pelo elevado conteúdo
de amilase no líquido pleural em relação à sua dosagem
sérica e visualização da fístula em exames radiológicos.
Cerca de 50% destas irão fechar com o tratamento conservador. Dessa forma, o presente estudo relata o caso de um
paciente portador de pancreatite crônica de etiologia alcoólica que evoluiu com fístula pancreaticopleural confirmada
por colangioressonância magnética. Como tratamento optou-se pelo manejo clínico: nutrição por sonda nasojejunal
por 14 dias associado ao octreotide, sendo alcançado sucesso terapêutico.
PALAVRAS-CHAVE: Pancreatite crônica,fístula pancreaticopleural, cateter nasojejunal.
ABSTRACT
The Pancreaticopleural fistula is a rare sequela of pancreatitis
which may cause complications in the respiratory system, associated or not with abdominal symptoms, hardly demonstrated in radiological examinations. Diagnostic confirmation, in
turn, is achieved by the high amylose content in pleural fluid in
relation to their serum and Fistula viewing radiological examinations. About 50 % of these will close with conservative
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
treatment. Thus, the present study reports the case of a patient
with chronic pancreatitis of alcoholic etiology who developed
pancreaticopleural fistula confirmed by magnetic resonance
cholangiopancreatography pancreas. As treatment opted for the
clinical management: nutrition for nasojejunal probe for 14
days associated with octreotide, being achieved therapeutic
success.
KEYWORDS: Pancreatitis, fistula pancreaticopleural, catheter nasojejunal.
1. INTRODUÇÃO
A fístula pancreaticopleural é uma entidade rara,
descrita pela primeira vez em 1973 por Tombroff, porém
há relatos no início da década de 60. Estima-se que
ocorra em 0,4% dos pacientes que apresentam pancreatite. Está relacionada em 99% dos casos à etiologia alcoólica2,7. Pode ocorrer através de dois mecanismos:
diretamente pela comunicação do ducto pancreático
principal com a cavidade pleural ou, com mais frequência, através de um pseudocisto3,4,5. Produz derrame
pleural volumoso e recidivante, usualmente do lado esquerdo1, associado a alto teor de amilase pancreática4,7
concomitante a elevados valores séricos desta enzima.
Não existem diretrizes para o tratamento da fístula baseados em ensaios clínicos randomizados, sendo seu
manejo embasado em relatos e séries de casos1,7. Dessa
Openly accessible athttp://www.mastereditora.com.br/bjscr
Souza et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
forma, o relato aqui exposto tem como finalidade
apresentar o sucesso terapeutico de fístula
pancreaticopleural em um paciente elitista portador de
pancreatite crônica sem pseudocisto e derrame pleural de
origem pancreática.
2. RELATO DE CASO
Paciente masculino, 39 anos, em bom estado geral
com queixa de dispneia aos médios esforços associada a
dor torácica e tosse seca de curso progressivo, de início
há dois meses. Etilista de longa data e tabagista com
carga tabágica de 26 maços/ano. Sem comorbidades prévias e uso de medicamentos contínuos.
À admissão, paciente em bom estado geral, lúcido e
orientado no tempo e espaço, afebril, corado, hidratado,
acianótico, anictérico e eupneico em ar ambiente. Ausculta respiratória com murmúrio vesicular abolido em
hemitórax esquerdo. Aparelhos cardiovascular, abdominal e membros inferiores sem alterações.
A radiografia de tórax revelou opacidade difusa em
hemitórax esquerdo, caracterizando um derrame pleural
extenso com velamento de todo parênquima pulmonar.
(Figura 1).
V.15,n.3,pp.42-46 (Jun – Ago 2016)
25.890 U/L.
Com relação à bioquímica, amilase e lipase séricas e
seriadas obtiveram elevação persistente, sendo valor
máximo de amilase de 1.771U/L e lipase de 1.859U/L.
Hemograma normal, enzimas hepáticas levemente elevadas, CA 19-9 normal e anti-HIV negativo.
Tomografia computadorizada (TC) de abdome e endoscopia digestiva alta sem alterações. TC de tórax demonstrou grande derrame pleural sem presença de massas no mediastino e no parênquima pulmonar (Figuras 2
e 3).
Figura 2. TC de Tórax
Figura 1. Radiografia de Tórax (PA)
Foi realizada então toracocentese diagnóstica com
aplicação dos Critérios de Light, que evidenciou exsudato com níveis elevados de amilase (15.648 U/L) e lipase (1.383 U/L) e biópsia pleural, que mostrou-se conclusiva com pleurite crônica inespecífica (repetida e
confirmada).
Durante a internação, foi submetido a cinco toracocenteses de alívio devido à dispneia progressiva e recidivante. Bem como à análise seriada do líquido pleural,
que alcançou pico de amilase com 36.770 U/L e lipase
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 3. TC de Tórax
A principal hipótese diagnóstica aventada foi fístula
pancreaticopleural. O paciente, por sua vez, foi encaminhado ao serviço de cirurgia torácica de referência onde
foi descartada a possibilidade de comorbidade pulmonar
que justificasse o quadro clínico, o que corrobora a principal hipótese. Para dar continuidade à investigação, foi
realizada ressonância magnética de abdome superior
com colangioressonância, a qual sugeriu a presença da
fístula (Figuras 4 e 5).
Openly accessible athttp://www.mastereditora.com.br/bjscr
Souza et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.42-46 (Jun - Ago 2016)
Por conseguinte, foi inciada a terapêutica com octreotide subcutâneo associado à dieta oligomérica oferica
por sonda de Freka (cateter nasojejunal) por 14 dias. O
paciente evoluiu com importante melhora clínica e radiológica recebendo alta hospitalar com orientações para o
controle abulatorial. O exame radiológico de controle
manteve-se dentro dos padrões de normalidade confirmado o sucesso da terapêutica empregada (Figura 6).
3. DISCUSSÃO
Figura 4. Colangiorressonancia
Figura 5. Colangiorressonancia
Figura 6. Radiografia de tórax de controle
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Segundo William et al., (1991), os primeiros relatos
de casos de fístula pancreático pleural e ascite pancreática foram publicados no início da década de sessenta.
O derrame pleural devido à fístula pancreático pleural pode ser um desfecho raro de pancreatite crônica,
decorrente de intercorrência traumática ou cirúrgica de
ducto pancreático. Derrame pleural secundário à fístula
pancreático pleural representa menos de 1% de todos os
casos diagnosticados de derrame pleural10, mas poderá
ser desfecho em 3 a 7% dos pacientes com pancreatite11.
Para melhor entendimento da fisiopatologia, observa-se que a formação da fístula pancreaticopleural é,
geralmente, consequência de extravasamento ou ruptura
de um pseudocisto pancreático12,13. Caso a ruptura ou
extravasamento do ducto pancreático ocorra anteriormente, observaremos ascite pancreática secundário a
fístula pancreaticoperitoneal12,13. Se a comunicação desenvolve-se posteriormente, secreção pancreática fluirá
em retroperitônio, podendo dissecar através do hiato
aórtico ou esofágico no mediastino e formar uma fístula
pleural12.
Pancreatite alcoólica é o principal fator para desenvolvimento da fístula. Homens de meia idade (40-50
anos) com histórico de alcoolismo serão os mais acometidos, mas aproximadamente 50% dos casos não possuem história de pancreatite. Pseudocistos pancreáticos
podem ser observados em 69 a 77% dos pacientes e
trauma corresponde a 0,5% das causas13,14.
Sintomas respiratórios são mais comuns que os abdominais, gerando dúvidas na busca da etiologia diagnóstica. Como na maioria dos casos trata-se de derrame pleural volumoso, queixas de dispneia, dor torácica
ventilatória e tosse seca são mais descritos na literatura.
Sintomas abdominais característicos de pancreatite aguda geralmente não estão presentes13,14.
Encontra-se derrame pleural à radiografia predominantemente à esquerda, sendo à direita em cerca de 15%
dos casos13. Por se tratar de volumoso derrame pleural,
toracocenteses repetidas ou até mesmo drenagem torácica em selo d´água serão necessárias. Sendo assim, superinfecção bacteriana é a principal complicação contribuindo para a mortalidade significativa12,13,14.
Identificado o derrame pleural, o diagnóstico etiológico geralmente é retardado, gerando atraso também na
terapêutica adequada. O tempo decorrido até o diagOpenly accessible athttp://www.mastereditora.com.br/bjscr
Souza et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
nóstico de fístula pancreaticopleural segundo Dhebri,
Alhad R., and Nicholas Ferran 2005 é cerca de 12 a 49
dias. Será necessária alta suspeição clínica e observação
de pancreatite no passado para conduzir propedêutica
adequada, pois atraso no diagnóstico é uma questão crítica em se tratando do prognóstico do paciente.
Radiografia simples de tórax é a primeira linha de
investigação, a qual fornece informações da coleção de
fluido na cavidade pleural13,14. Atualmente, a tomografia
computadoriza (TC) de tórax é o padrão ouro para a investigação de derrame pleural. Fornece dados para determinar a localização e tamanho do derrame, mas peca
quanto a capacidade de identificação da fístula8,15,16. TC
de abdômen poderá ser útil para demonstrar alterações
típicas de pancreatite e visualização de pseudocisto pancreático.
Já para o diagnóstico da fístula e confirmação da etiologia do derrame pleural pancreático, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão ouro.
Outra vantagem conhecida da CPRE é que, além de
propedêutico, também poderá ser terapêutico com a colocação de stent endoscópico pancreático 13,14,15,16.
Colangiopancreatografia por ressonância magnética é
relatada como sendo útil em demonstrar a patologia do
pâncreas e da fístula6,11. É uma alternativa não invasiva à
CPRE por visualizar o ducto além de qualquer restrição,
retrata a atrofia do parênquima, anatomia ductal e pequenos pseudocistos intrapancreáticos e extrapancreáticos, coleção peripancreática, ou fístula pancreaticopleural e é útil quando CPRE não fornece informações adequadas 6,8,11.
O paciente foi submetido à radiografia de tórax e toracocentese, que identificou derrame pleural com elevação significativa de enzimas pancreáticas. No seguimento propedêutico para confirmação diagnóstica de
fístula pancreaticopleural, foi realizada colangiopancreatografia por ressonância magnética, visto que se trata de
um exame não invasivo e de custo mais acessível em
comparação à CPRE.
A terapêutica descrita na literatura inclui: 1) manejo
clínico com suspensão dieta oral, introdução de dieta
parenteral, análogos da somatostatina e paracenteses
repetidas; 2) CPRE com colocação de stent endoscópico
pancreático; 3) Cirurgia10,12,16,17.
Sabe-se que o objetivo da terapêutica conservadora é
o alívio dos sintomas. Para isso, a literatura indica ser
eficaz reduzir a estimulação pancreática com dieta oral
zero e iniciar a dieta parenteral, bem como, a realização
de toracocentese ou drenagem torácica e prescrição de
análogos da somatostatina9.
No passado, quando o implante de stent endoscópico
não estava disponível, o tratamento conservador não
excedia 2 a 4 semanas13. Atualmente, devido ao sucesso
alcançado com a administração de octreotide e colocação de stent no ducto, um longo período de tratamento
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.42-46 (Jun – Ago 2016)
conservador é empregado; este inclui octreotide contínuo
por cerca de 2,5 a 6 meses. Caso haja falha após o fim
do manejo clínico, abordagem por CPRE ou cirurgia
será indicada14. Octreotide tem como posologia inicial
50 ug administrada por via subcutânea três vezes por dia,
sendo a dose titulada com base no débito da fístula e
dose máxima de 250 ug três vezes por dia14,16.
As complicações relacionadas ao tratamento conservador incluem desnutrição, infecções do cateter venoso
da dieta parenteral, trombose venosa profunda e sepse
associada à atrofia da mucosa intestinal de jejum prolongado. Atenção deve ser dada à função renal em pacientes usando análogos da somatostatina devido ao seu
efeito constritor.
Na condução do caso clínico em questão, o paciente foi
mantido em dieta oral zero e sua nutrição ofertada através do cateter nasoentérico sonda de FREKA (Figura 7)
posicionado por endoscopia digestiva alta. Realizado
esvaziamento da cavidade pleural pela drenagem torácica e administração de Octreotide 50µg via subcutânea na
posologia de oito em oito horas por 14 dias.
Figura 7. Sonda Freka em radiografia de abdome.
Em revisão sistemática da literatura não foi encontrado outro relato de caso ou série de casos em que o
tratamento fundamentou-se na inibição da secreção pancreática através do uso da sonda nasojejunal (sonda de
Freka), conforme realizado no presente estudo. Sendo
assim, com a substituição da dieta parenteral pela jejunal,
além de não estimular a secreção pancreática, as chances
de intercorrências geradas pela alimentação parenteral
foram reduzidas, como infecção de cateter e sepse por
foco intestinal, além de tornar o tratamento menos oneroso à instituição.
4. CONCLUSÃO
Em suma, a fístula pancreaticopleural é uma complicação rara da pancreatite crônica, principalmente de etiOpenly accessible athttp://www.mastereditora.com.br/bjscr
Souza et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
ologia alcoólica, que deve ser aventada aos diagnósticos
diferenciais do derrame pleural. O caso clínico aqui exposto demonstrou a efetividade do tratamento conservador, associando o uso de Octreotide via subcutânea com
a dieta por sonda nasojejunal por 14 dias, possibilitando
um tratamento com menor custo e evitando as complicações relacionadas à dieta parenteral.
V.15,n.3,pp.42-46 (Jun - Ago 2016)
[16] D. C. Rockey and J. P. Cello, “Pancreaticopleural fistula:
report of 7 patients and review of the literature,” Medicine,
vol. 69, no. 6, pp. 332–344, 1990.
[17] T. Uchiyama, T. Suzuki, A. Adachi, S. Hiraki, and N.
Iizuka, “Pancreatic pleural effusion: case report and review
of 113 cases in Japan,” American Journal of Gastroenterology, vol. 87, no. 3, pp. 387–391, 1992.
REFERÊNCIAS
[01] Ali T, Srinivasan N, Vu Le, Chimpiri R, Tierney M. Pancreaticopleural Fistula. Pâncreas 2009; 38 (1): 26- 31.
[02] Ribeiro B, Gomes D, Rosa A, Amaro P, Tomé L, Leitão
M, Freitas D.Derrame pleural recidivante por fístula pancreático-pleural. Jornal Português de Gastroenterologia
2000; 7: 161-164.
[03] Shibasaki S, Yamaguchi H, Nanashima A, Tsuji T, Jibiki
M, Sawai T, Yasutake T, Nakagoe T, Ayabe H. Surgical
Treatment for Right Pleural Effusions caused by Pancreaticopleural Fistula. Hepato-Gastroenterology 2003; 50:
1678-1680.
[04] Trombroff M, Loiq A, Koster JP, Engleholm L, Govaerts
JP. Pleural effusion with pancreaticopleural fistula. British
Medical Journal 1973; 1 330-331.
[05] Uchiyama T, Suzuki T, Adachi A, Hiraki S, Iizuca N.
Pancreatic Pleural Effusion: Case Report and Review of
113 Cases in Japan. American Journal of Gastroenterology 1992; 87, (3): 387-391.
[06] Vyas S, Gogoi D, Sinha SK, Singh P, Yadav TD.
Khandelwal N.Pancreaticopleural Fistula: An Unusual
Complication of Pancreatitis Diagnosed with Magnetic
Resonance Cholangiopancreatography. J Pancreas 2009;
10 (6): 671-673.
[07] Wakefield S, Tutty B, Britton J.Pancreaticopleural fistula:
a rare complication of chronic pancreatitis. Postgrad Med
J 1986; 72 (844):115-116
[08] ABCD Arq Bras Cir Dig 2011;24(3):251-252
[09] JOP. J Pancreas (Online) 2005;6(2):152-161
[10] N. A. Burgess, H. E. Moore, J. O. Williams, and M. H.
Lewis, “A review of pancreatico-pleural fistula in pancreatitis and its management,” HPB Surgery, vol. 5, no. 2, pp.
79–86, 1991
[11] R. Materne, P. Vranckx, C. Pauls, E. E. Coche, P. Deprez,
and B. E. Van Beers, “Pancreaticopleural fistula: diagnosis with magnetic resonance pancreatography,” Chest, vol.
117, no. 3, pp. 912–914, 2000
[12] J. C. King, H. A. Reber, S. Shiraga, and O. J. Hines,
“Pancreatic-pleural fistula is best managed by early operative intervention,” Surgery, vol. 147, no. 1, pp. 154–159,
2010
[13] B. Y. Safadi and J. M. Marks, “Pancreatic-pleural fistula:
the role of ERCP in diagnosis and treatment,”Gastrointestinal Endoscopy, vol. 51, no. 2, pp.
213–215, 2000
[14] A. R. Dhebri and N. Ferran, “Nonsurgical management of
pancreaticopleural fistula,” Journal of the Pancreas, vol. 6,
no. 2, pp. 152–161, 2005
[15] M. Sut, R. Gray, M. Ramachandran, and T. Diamond,
“Pancreaticopleural fistula: a rare complication of
ERCP-induced pancreatitis,” Ulster Medical Journal, vol.
78, no. 3, pp. 185–186, 2009
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible athttp://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.47-51 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
FECHAMENTO ORTODÔNTICO DE DIASTEMA EM
CASO DE AGENESIA DE INCISIVO LATERAL INFERIOR:
RELATO DE CASO
ORTHODONTIC CLOSURE OF DIASTEMA IN CASE OF AGENESIS OF THE
MANDIBULAR LATERAL INCISOR: A CASE REPORT
GABRIELA PALMER PAMPONET DE OLIVEIRA1, ELUIZA RAMOS SILVA NOGUEIRA PORTO2,
CARLA CRISTINA NEVES BARBOSA3*, OSWALDO LUIZ CECILIO BARBOSA4, SILENO CORRÊA
BRUM5, LIDIANE DE CASTRO SOARES6
1. Cirurgiã-Dentista pela Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ)/Pós-graduanda em Ortodontia pela Universidade
Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ); 2. Cirurgiã-Dentista pela Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ); 3.
Professora Assistente III do Curso de Odontologia da Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ)/Mestre em Ortodontia e
Ortopedia Funcional dos maxilares pelo Centro de Pesquisas Odontológicas (CPO) – São Leopoldo Mandic – Campinas (SP); 4.
Professor Assistente I do Curso de Odontologia da Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ)/Mestrando em Saúde
coletiva pelo Centro de Pesquisas Odontológicas (CPO) – São Leopoldo Mandic – Campinas (SP); 5. Professor Adjunto I do Curso de
Odontologia da Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras (RJ)/Doutor em Saúde coletiva pela Universidade Federal
Fluminense – Niterói (RJ); 6. Professora Adjunto I do Curso de Odontologia da Universidade Severino Sombra (USS) – Vassouras
(RJ)/Doutor em Biologia pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ).
* Rua Lúcio de Mendonça, 24/705. Centro. Barra do Piraí, Rio de Janeiro, Brasil. CEP: 27123-050. [email protected]
Recebido em 05/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
A agenesia dentária é a ausência de um ou mais dentes por
falta de formação afetando principalmente a dentição permanente que, juntamente com a perda precoce de molares,
é responsável pela abertura de diastemas. O objetivo desse
trabalho foi apresentar um caso clínico para fechamento de
diastemas em que o paciente apresentava agenesia de incisivo lateral inferior, perdas dentárias inferiores, diastemas
anteriores e gengiva hiperplásica. O tratamento envolveu a
instalação de aparelho ortodôntico, visando devolver estética e função adequada ao paciente, à recuperação dos espaços perdidos devido às perdas, posterior colocação de contenção com mantenedores de espaço e a gengivectomia para
remoção do excesso gengival. Os diastemas foram reduzidos
devolvendo estética e função ao paciente, os mantenedores
instalados possibilitando posterior reabilitação protética e a
cirurgia foi realizada, com isso alcançou-se o objetivo e os
almejos do paciente deixando-o satisfeito com o tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Agenesia dentária, diastemas, aparelho ortodôntico fixo, perda de molar inferior, gengivectomia.
ABSTRACT
The tooth agenesis is the absence of one or more teeth for lack
of formation mainly affecting the permanent dentition that along
with the early loss of molars is responsible for opening diastema.
The aim of this study was present a case report for closing diastema in which the patient had agenesis of mandibular lateral
incisor, lower dental losses, anterior diastema and hyperplasic
gum. The treatment involved the installation of orthodontic appliances aiming to return the esthetics and proper function to the
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
patient, the recovery of lost spaces due to losses, subsequent
placement of containment with space maintainers and gingivectomy to removal of gingival excess. The diastema were reduced
giving back esthetic and function to the patient, the maintainers
installed allowing posterior prosthetic rehabilitation and surgery
was held, with that we reached our goal and the perspectives of
the patient leaving him satisfied with the treatment.
KEYWORDS: Toth agenesis, diastema, orthodontic appliances, loss of the lower molar, gingivectomy.
1. INTRODUÇÃO
A Odontologia vem se aperfeiçoando para solucionar
os mais diversos problemas relacionados aos dentes
quando se trata de anomalias na morfologia, coloração e
alterações numéricas, pois estes têm papel fundamental
para o desenvolvimento adequado das funções vitais.
No desenvolvimento da dentição o profissional pode
se deparar com imperfeições como as anomalias dentárias. Estas ocorrem frequentemente na dentadura mista,
podendo ter manifestações mais brandas ou mais severas
como o atraso cronológico na odontogênese ou a agenesia
dentária, respectivamente1.
A agenesia dentária é uma das anomalias mais comuns
no desenvolvimento da dentição2. Definida como a ausência de um a seis dentes, sendo a oligodontia de mais de
seis dentes, ambas excluindo os terceiros molares, enquanto que a anodontia é a perda de todos os dentes3. Sua
etiologia ainda não é bem conhecida, porém há uma relação predominante com a genética ocorrendo mutações
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Oliveira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
nos genes MSX1, PAX9, AXIN2, LTBP3 e EDA4.
É nesse contexto que entra o dentista para eliminar,
diminuir ou até mesmo mimetizar os problemas que causam desconforto e a diminuição da função. No caso de
agenesias dentárias, perdas de dentes e a consequente
abertura de diastemas, o ortodontista é um dos profissionais escolhidos para realizar os procedimentos de fechamento ou manutenção do espaço.
O diastema dentário cria um ponto escuro no sorriso
por refletir o fundo da boca, e que pode ser fechado ortodonticamente ou por meio de restaurações, o tratamento
para cada paciente será definido baseado no tempo e na
limitação psicológica, física e financeira5.
A aparatologia ortodôntica dificulta a higienização e
pode causar hiperplasia gengival6. Esta possui etiologias
variadas e alguns fatores locais podem contribuir para os
aumentos gengivais inflamatórios, dentre eles estão à presença de cavidades cariosas, apinhamento dental, restaurações com excesso e aparelhos ortodônticos7.
As doenças bucais variam nas diferentes partes do
mundo, sendo a cárie o maior problema na maioria dos
países. A anatomia oclusal dos molares faz com que sejam
mais susceptíveis a essa doença por causa de suas cicratrículas, fóssulas e fissuras estreitas e profundas, características essas que dificultam a autolimpeza e o controle da
higienização pelo paciente, contribuindo para uma grande
possibilidade de perda, ocasionando alterações funcionais
e estéticas8. O primeiro molar permanente é a unidade de
mastigação mais importante, por isso é essencial no desenvolvimento da oclusão funcionalmente desejável9.
A manutenção de espaço de um dente perdido pode
ser feita com aparelhos fixos ou removíveis, sendo os fixos os mais escolhidos na maioria dos casos, pois não necessitam da cooperação do paciente10. Os mantenedores
de espaço têm o objetivo de: prevenir a perda de comprimento, largura e/ou perímetro da arcada; manter o espaço
interproximal desejado; não interferir com a oclusão dos
dentes antagonistas, com a erupção do dente permanente,
na fonética e mastigação e se possível devolver a função
mastigatória e estética; permitir o espaço mesio-distal suficiente; ter um desenho simples; e serem fáceis de higienizar e conservar. É indicado manter o espaço da perda de
um dente quando o espaço adequado está disponível11.
Este trabalho visa mostrar a realização de um caso em
que o paciente possui agenesia de incisivo lateral inferior,
diastemas e perda de molar e pré-molar inferior, objetivando devolver ao paciente a função mastigatória adequada, tornar a estética satisfatória deixando-o em condições favoráveis para uma posterior reabilitação bucal.
V.15,n.3,pp.47-51 (Jun – Ago 2016)
Universidade Severino Sombra (Vassouras-RJ) com o intuito de fechar os espaços ântero-inferiores. Segundo ele,
os dentes se separaram após as perdas dentárias. Ao
exame clínico e radiográfico (Figura 1) observou-se que
o paciente apresentava agenesia do dente 32, o que também foi considerado uma das causas da abertura dos diastemas, e ausência dos dentes 36 e 45.
Figura 1. RX Panorâmica.
O planejamento proposto para o tratamento ortodôntico foi disposto em três fases: primeira fase composta
pelo alinhamento e nivelamento dos dentes; a segunda,
redução dos diastemas e consequente recuperação dos espaços dos dentes perdidos; e a terceira, a instalação da
contenção com os mantenedores de espaço. Para a realização desse caso foram colados bráquetes de pré-molar a
pré-molar inferior (Figura 2).
Figura 2. Bráquetes montados de pré-molar a pré-molar.
2. RELATO DE CASO
O Paciente D.F., gênero masculino, 27 anos, melanoderma chegou à clínica odontológica de ensino da USS –
Figura 3. Batente superior.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Oliveira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.47-51 (Jun - Ago 2016)
Foi necessário instalar um batente superior (Figura 3),
pois o paciente, ao ocluir, tocava o canino superior no bráquete de seu antagonista.
O elástico em corrente foi colocado para reduzir os diastemas inferiores (Figura 4) e, após o fechamento (Figura 5), houve a necessidade de instalar botões linguais,
pois o dente 44 se encontrava em giroversão (Figura 6).
Figura 7. Vista lateral direita.
Figura 4. Reduzindo os diastemas com elástico em corrente.
Figura 8. Vista lateral esquerda.
Figura 5. Diastemas reduzidos.
Figura 9. Vista frontal logo após a gengivectomia.
Figura 6. Sistema binário de força.
Molas foram instaladas para manter os espaços das
ausências para posterior reabilitação (Figuras 7 e 8).
Após a remoção do aparelho o paciente foi encaminhado para a realização de uma gengivectomia inferior
(Figura 9) e todo o excesso gengival inferior foi removido
(Figuras 10 e 11).
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 10. Aspecto final pós gengivectomia.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Oliveira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Figura 11. Vista frontal final.
3. DISCUSSÃO
As classificações das agenesias dentárias são divididas em hipodontia, que são agenesias de um a seis dentes;
oligodontia, ausência de mais de seis dentes3-4, 12-13; e a
anodontia, ausência completa de dentes2, 12-13. Porém, há
estudo revelando que hipodontia é a ausência de um a
cinco dentes e oligodontia de seis ou mais dentes2.
A etiologia da agenesia dentária é multifatorial, sendo
que os fatores mais citados são: síndromes3-4, 12, 14, casos
isolados de origem familiar3 e fatores adquiridos15. Porém, a maioria dos autores concordam que a causa das
agenesias dentárias é predominantemente genética 1, 3-4, 12,
14-15
envolvendo os genes MSX1, PAX9, AXIN2, LTBP3
e EDA, sendo que as mutações no gene MSX1 estão associadas com a hipodontia hereditária autossômica dominante, como a oligodontia, e hipodontia autossômica recessiva; no gene PAX9 estão associadas com autossômico
dominante, não sindrômica e oligodontia familiar; no
gene AXIN2 são responsáveis por formas esporádicas de
agenesias de incisivos; no gene LTBP3 causam uma
forma familiar recessiva autossômica de oligodontia; no
gene EDA são responsáveis pela falta de dentes na maxila
e mandíbula como o incisivo central, lateral e caninos4.
Esta pode também estar associada à obstrução física ou
rompimento da lâmina dentária, limitação de espaço,
anormalidades funcionais do epitélio dentário, dentre outros14.
A agenesia dentária tem uma frequência de 1,6% a
9,6%4, 12, excluindo os terceiros molares, porém há discordância dessa porcentagem, variando de 4,3% a 7,8%1,
ambos concordando com um estudo onde foi citada uma
prevalência de 4,6%2. Incluindo os terceiros molares a
frequência aumenta para 20%12, mas há discordância afirmando que ela é de 20,7%1. Em relação à dentição decídua essa frequência varia entre 0,5% e 0,9%12.
De acordo com a prevalência das agenesias dentárias
citam-se:
 Maior em terceiros molares12, 14, segundos prémolares e incisivos laterais2, 12, 14;
 Maior em pacientes do gênero feminino1-2;
 Maior nos dentes permanentes3;
 Ocorre unilateralemente1, 3, concordando com
o caso clínico descrito.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.47-51 (Jun – Ago 2016)
 Variam de acordo com os grupos étnicos1-2-3, 14.
As anomalias podem ser classificadas como hereditárias, congênitas ou adquiridas. Os fatores etiológicos das
anomalias hereditárias agem na fase de formação genética; os das anomalias congênitas, na fase de formação intrauterina; e os das anomalias adquiridas, na fase de formação pós-natal15. Muitas anomalias podem ser detectadas e confirmadas pelo exame radiográfico, sendo a radiografia panorâmica a mais indicada15-16.
Quanto aos diastemas, há prevalência no gênero feminino e em pacientes com padrão de face mesofacial, e
dentre seus fatores etiológicos, que podem ser patológicos
ou fisiológicos, estão: agenesias e/ou microdontia de incisivo lateral, hábitos de sucção, freio labial fibroso, dentes supranumerários, dentre outros17. Só com a ortodontia
não é possível corrigir espaços excessivos, assim, o tratamento restaurador entra em conjunto com os procedimentos ortodônticos5, 18, podendo também ser necessária à realização de procedimentos periodontais depois de finalizado o tratamento ortodôntico18.
As aparatologias ortodônticas atuam como coadjuvantes nos efeitos deletérios ao periodonto6, 19, pois o aparelho ortodôntico torna a higiene bucal adequada mais difícil, o que contribui para respostas gengivais hiperplásicas
e inflamatórias podendo levar a complicações e posterior
terapia periodontal6.
As hiperplasias gengivais são tratadas por meio de raspagem e alisamento radicular, porém quando estas não diminuem após a terapia básica periodontal é necessário fazer a cirurgia de gengivectomia para remover o excesso
gengival19.
Em relação à perda dentária, o primeiro molar permanente é o dente mais acometido por lesões cariosas e por
isso são perdidos mais precocemente, pois, além de serem
confundidos com um dente decíduo, possuem fóssulas e
fissuras profundas8, 20-21. A perda precoce dos molares
ocorre mais no arco inferior8, 21-22, como no relato apresentado. As consequências dessa perda podem acarretar
em prejuízos estéticos, psicológicos e funcionais23.
Os mantenedores de espaço são classificados de
acordo com suas características e dentes perdidos ou de
acordo com a zona da arcada em mantenedores fixos e
removíveis11.
4. CONCLUSÃO
Com a realização do tratamento foi possível reduzir os
diastemas minimizando a falta do incisivo lateral inferior
devolvendo a estética do sorriso. Com a utilização dos
mantenedores de espaço, o paciente teve a possibilidade
de aguardar para prosseguir com a reabilitação bucal. A
gengivectomia restabeleceu um contorno anatômico e
agradavelmente estético, e devolveu-lhe a possibilidade
de realizar uma adequada higiene. E conseguimos alcançar as perspectivas do paciente deixando-o satisfeito com
os resultados do tratamento.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Oliveira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
REFERÊNCIAS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Garib, DG, Alencar BM, Ferreira FL, Ozawa TO. Anomalias dentárias associadas: o ortodontista decodificando a
genética que rege os distúrbios de desenvolvimento. Dental Press J Orthod. 2010; 15(2):138-57.
Celikoglu M, Kazanci F, Miloglu O, Oztek O, Kamak H,
Ceylan I. Frequency and characteristics of tooth agenesis
among an orthodontic patient population. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal. 2010; 15(5):797-801.
Shimizu T, Maeda T. Prevalence and genetic basis of
tooth agenesis. Japanese Association for Dental Science.
2009; 45:52-8.
Pani SC. The genetic basis of tooth agenesis: basic concepts and genes involved. Journal of indian society of pedodontics and preventive dentistry. 2011; 29(2):84-9.
Chalifoux PR. Diastema closure: using orthodontics, composite bonding, or porcelain veneers for optimal esthetic
results. Inside Dentistry. 2010; 6(8).
Pedron IG, Utumi ER, Tancredi ARC, Perez FEG, Marcucci G. Processos proliferativos gengivais não neoplásicos em paciente sob tratamento ortodôntico. Dental Press
J Orthod. 2010; 15(6):80-7.
Terenzi M, Sampaio LM. Abordagem cirúrgica periodontal associada à ortodontia: gengivectomia e gengivoplastia
[resumo]. Rev odontol UNESP. 2013; 42.
Melo FGC, Cavalcanti AL, Fontes LBC, Granville-Garcia
AN, Cavalcanti SDLB. Perda precoce de molares permanentes e fatores associados em escolares de 9, 12 e 15 anos
da rede pública municipal de Campina Grande, Estado da
Paraíba, Brasil. Acta Scientiarum Health Sciences. 2011;
33(1):99-105.
Bell RA, Dean JA, McDonald RE, Avery DR. Supervisionando o desenvolvimento da oclusão. In: Dean JA,
Avery DR, McDonald RE. Odontopediatria para crianças
e adolescentes. 9ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
p. 545-609.
Proffit WR, Fields Jr. HW, Sarver DM. Plano de tratamento ortodôntico: da lista de problemas ao plano específico. In: Proffit WR, Fields Jr. HW, Sarver DM. Ortodontia contemporânea. 5ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier;
2012. p. 220-75.
Borges ASM. Abordagem ortodôntica da gestão de espaço
em dentição mista. [dissertação]. Porto: Universidade Fernando Pessoa; 2011.
Neville BD, Damm DD, Allen CM. Patologia oral e maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2004.
McDonald RE, Avery DR, Júnior JKH. Alterações adquiridas e de desenvolvimento dos dentes e estruturas bucais
associadas. In: Dean JA, Avery DR, McDonald RE. Odontopediatria para crianças e adolescentes. 9ª edição. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011. p. 85-124.
Antoniazzi MCC, Castilho JCM, Moraes LC, Medici Filho E. Estudo da prevalência de anodontia de incisivos laterais e segundos pré-molares em leucodermas brasileiros,
pelo método radiográfico. Rev Odontol UNESP. 1999;
28(1); 177-85.
Freitas DQ, Tsumurai RY, Machado Filho DNSP. Prevalence of dental anomalies of number, size, shape and
structure. RGO – Rev. Gaúcha Odontol. 2012; 60(4):43741.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.47-51 (Jun - Ago 2016)
[16] Simões FXPC, Rebello IC, Neves FS, Souza MC, Ciamponi AL, Silva Filho OG. Avaliação radiográfica das anomalias dentais de número e tamanho em pacientes ortodônticos. Rev Paul Odontol. 2011; 33(1):17-20.
[17] Canuto MSB, Assis RS, Gouveia PMP, Nemr K. Análise
comparativa entre presença de diastemas e tipos faciais.
Rev CEFAC. 2006; 8(2):162-70.
[18] Oquendo A, Brea L, David S. Diastema: correction of excessive spaces in the esthetic zone. Dent Clin N Am. 2011;
55:265-81.
[19] Maia LP, Novaes Jr AB, Souza SLS, Palioto DB, Taba Jr
M, Grisi MFM. Ortodontia e periodontia – parte I: alterações periodontais após a instalação de aparelho ortodôntico. SOBRAPE. 2011; 21(3):40-45.
[20] Coser MC, Coser RM, Chiavini P, Boeck EM, Vedovello
S, Lucato AS. Frequência de cárie e perda dos primeiros
molares permanentes. RGO. 2005; 53(1):01-84.
[21] Melo RCR. Incidência de cárie dentária na superfície
oclusal de primeiros molares permanentes: um acompanhamento de três anos. [dissertação]. Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Mina
Gerais; 2011.
[22] Melo FGC, Cavalcanti AL. Perda precoce de molares permanentes em escolares de Campina Grande/PB. Rev
Odontol. 2007; 9(3):17-22.
[23] Saliba NA, Moimaz SAS, Saliba O, Tiano AVP. Perda
dentária em uma população rural e as metas estabelecidas
pela Organização Mundial de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2010; 15(1):1857-1864.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.52-56 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
ORTODONTIA PARCIAL EM ADULTOS E INTRUSÃO DE
MOLAR COM MINI-IMPLANTES
PARTIAL ORTHODONTICS IN ADULTS AND MOLAR INTRUSION
WITH MINI-IMPLANTS
LORRANA FERNANDES LACERDA¹, HEDIBERTON ALVES DE AGUIAR2, JULIANA VOLPATO CURI
PACCINI3, KARINA MARIA SALVATORE DE FREITAS4*, RODRIGO HERMONT CANÇADO5,
FABRÍCIO PINELLI VALARELLI6
1. Especialista em Ortodontia pela SOEP-FACSETE – Porto Velho-RO; 2. Especialista em Ortodontia pela SOEP-FACSETE – Porto Velho-RO, professor do curso de especialização em Ortodontia SOEP-FACSETE – Porto Velho-RO; 3. Mestre em Ortodontia pela UNICID – São Paulo – SP, professora do curso de especialização em Ortodontia SOEP-FACSETE – Porto Velho-RO; 4. Coordenadora do Mestrado em Odontologia da Faculdade
Ingá, Maringá-PR; 5. Professor do Curso de Mestrado em Odontologia da Faculdade Ingá, Maringá-PR; 6. Professor do Curso de Mestrado em
Odontologia da Faculdade Ingá, Maringá-PR.
* Rua Jamil Gebara 1-25 apto 111, Bauru, São Paulo, Brasil. CEP: 17017-150. [email protected]
Recebido em 20/05/2016. Aceito para publicação em 15/07/2016
RESUMO
O presente caso clínico apresenta uma alternativa favorável
para pacientes que não querem se submeter a tratamentos
ortodônticos completos e que são encaminhados por outros
profissionais para correção de problemas isolados. Foram
colados acessórios ortodônticos somente no arco superior e
a inserção de dois parafusos de mini-implante, na região do
dente 26 com o intuito de fazer a intrusão do elemento em
questão para posterior encaminhamento para reabilitação
protética com implante ósseo integrado no arco inferior.
Ao final do tratamento, houve o sucesso da intrusão do
molar, o qual resultou em espaço adequado para a reabilitação protética do arco inferior.
PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia, intrusão dentária, implante dentário.
ABSTRACT
This clinical case presents a favorable alternative for patients
who do not want to undergo complete orthodontic treatment
and are referred by other professionals to correct isolated
problems. Orthodontic appliances were bonded only in the
upper jaw and the insertion of mini implant screws, one on
each side buccal and lingual face each other across the region
of the tooth 26 in order to make the intrusion of the element in
question for further routing to prosthetic rehabilitation with
endosteal implants in the mandibular arch. At the end of treatment, there was the success of the molar intrusion, which resulted in adequate space for prosthetic rehabilitation of the
lower arch.
KEYWORDS: Orthodontics, tooth intrusion, dental im-
ortodôntico demasiadamente difícil e complexo de se
realizar usando métodos tradicionais de ancoragem1.
Existem, no entanto, situações clínicas nas quais este
movimento se faz necessário para obtenção de um bom
resultado no tratamento, como, por exemplo, na extrusão
de molares causada pela perda de dentes antagonistas.
Na clínica diária, observa-se com frequência este tipo de
problema, principalmente na população adulta, onde a
perda de dentes permanentes ainda é uma realidade fazendo com que os dentes antagonistas extruam. A intrusão de molares, nestas situações, configura-se como a
melhor opção de tratamento, pois evita a necessidade de
tratamento endodôntico e reconstrução protética da unidade extruída ou métodos cirúrgicos de intrusão posterior, por meio de osteotomia subapical2.
Com o advento do mini-implante na ortodontia o
movimento de intrusão foi simplificado, por não causar
efeitos colaterais nos dentes adjacentes e não depender
da cooperação do paciente e ainda realizar uma intrusão
efetiva e rápida.
Este recurso tem sido utilizado cada vez mais frequentemente na clínica ortodôntica, quando não há unidades dentárias suficientes para promover efetiva ancoragem ou, simplesmente, de modo a tornar a mecânica
menos complexa e mais previsível para o ortodontista3,4.
Neste trabalho, será apresentado um caso clínico em
que foram utilizados mini-implantes para a intrusão do
molar superior extruído devido à falta do dente antagonista, para posterior reabilitação com implantes.
plants.
2. RELATO DE CASO
1. INTRODUÇÃO
A paciente A. T. procurou a clínica ortodôntica com a
finalidade de intruir o dente 26 (primeiro molar superior
esquerdo) e conseguir o espaço suficiente para realiza-
A intrusão de molares é considerada um movimento
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lacerda et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.52-56 (Jun – Ago 2016)
ção do implante inferior do dente 36 (primeiro molar
inferior esquerdo).
Através da análise facial, constatou-se que a paciente
possui perfil reto, suavemente braquifacial com terço
facial inferior diminuído e selamento labial passivo.
Figura 1 A-C: Fotografias extrabucais frente e perfil.
No exame clínico intrabucal a paciente apresentava
boa higiene bucal, Classe I bilateral, com incisivos superiores bem posicionados e extrusão do dente 26 (Figura
2 A-E).
Figura 4. Telerradiografia inicial, pode-se observar o perfil reto, suavemente braquifacial e terço facial inferior diminuído.
Alternativas de tratamento
Figura 2 A-E: Fotos intrabucais iniciais.
Na radiografia panorâmica foi possível observar a
presença de implante na região do dente 24, presença de
prótese na região do dente 16, presença de pino intrarradicular e coroa no dente 35 e raiz residual do dente 36.
Nos tecidos adjacentes aos dentes não foi observado
nenhuma alteração (Figura 3)
O plano de tratamento inicial, indicado pelo implantodontista, envolvia desgastes da coroa e tratamento endodôntico para permitir instalação de próteses sobre implantes no arco inferior. A paciente relatou que gostaria
de manter a vitalidade de seus dentes superiores. Para
isso, foi proposta a intrusão do molar superior esquerdo
por meio de movimento de intrusão ortodôntica auxiliado com mini-implantes.
A paciente recusou o uso de aparelho ortodôntico na
arcada inferior, relatando que gostava de seus dentes
inferiores e que sentia incômodo com o aparelho. Por
esse motivo foi realizado o tratamento parcial.
Sequência do tratamento
Figura 3. Radiografia Panorâmica inicial.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Diante do diagnóstico realizado por meio dos exames
clínicos e radiográficos, optou-se por realizar o alinhamento e nivelamento dos dentes superiores com o uso do
aparelho prescrição Roth ,022” x ,028” no arco superior,
utilizando-se a mecânica do arco reto, logo ao início do
tratamento ortodôntico foram instalados dois mini-implantes de 1,6mm x 8mm com perfil transmucoso
de 1mm na região do zigomático e outro pela palatina,
entre as raízes dos primeiros e segundos molares superiores permanente para intrusão do dente 26 ( primeiro
molar superior esquerdo).
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lacerda et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
A força de intrusão foi realizada por meio de elástico
corrente posicionado nos tubos do primeiro molar superior e ancorada nos mini-implantes previamente instalados. Para o alinhamento e o nivelamento foram usados
uma sequência de fios Niti superelásticos, partindo do
0,014” até o 0,020”, e de fios de aço 0,020” com acentuação da curva de Spee e 0,019”x0,025” de aço. Nesta
fase do uso do fio de aço foi utilizado elástico corrente
do dente 15 ao 26. E o elástico corrente foi substituído
a cada trinta dias, durante as consultas de manutenção do
aparelho ortodôntico.
V.15,n.3,pp.52-56 (Jun – Ago 2016)
tratamento ortodôntico para realizar ajustes oclusais,
totalizando 20 meses para o termino do tratamento, onde
foi possível realizar a reabilitação oral do paciente (figura 6), possibilitando o Implante dentário do dente 36.
Após o termino do tratamento foi indicado a extração de
dente 27, porque o mesmo não apresentava dente antagonista e a paciente não queria fazer outro implante na
região antagonista. Foi confeccionada como contenção
superior placa de Hawley com mantenedor de espaço no
dente 16 para posterior reabilitação com implante dentário. O caso se apresenta estável após 2 anos de término
do tratamento.
Figura 5 A-C. Evolução da intrusão do dente 26.
Figura 6 A-C. fotos do termino do tratamento (após reabilitação do
dente 36 com implante dentário).
Figura 8. Panorâmica final (com implante do dente 36).
Figura 7 A- B. Fotos finais intrabucais. (contenção)
Figura 8 A-B: Fotografias extrabucais final.
Para realizar uma efetiva intrusão do dente 26 foram
necessários 16 meses de força intrusiva no dente 26 para
conseguir o espaço para implante dentário do dente 36
(Figura 5 A-C).
Após a intrusão foram necessários mais 4 meses de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 9. Telerradiografia Final. (mostrando implante na região do
dente 36, sem mudança no perfil da paciente).
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lacerda et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
3. DESENVOLVIMENTO
Entretanto esses pacientes adultos apresentam características peculiares em suas más oclusões, que dificultam a mecânica ortodôntica e por diversas vezes comprometem o sucesso do tratamento5,6.
Através de estudos realizados encontrados na literatura podemos observar diante da perda de unidades dentárias na região posterior, tem-se, frequentemente, a extrusão de um ou mais dentes no arco antagonista. Esta
extrusão compromete o espaço para a reabilitação protética, defeitos periodontais e interferências oclusais durante os movimentos funcionais7.
Devido a sua praticidade e efetividade, o uso dos mini-implantes para a intrusão de molares tem sido cada
vez mais frequente na Ortodontia8-11. Além disso, sabe-se que a intrusão dos molares obtida por meio de
métodos convencionais, sem o uso dos mini-implantes,
apresenta pouca significância clínica, quantificando
apenas 0,96 mm de real intrusão12.
No entanto alguns fatores devem ser avaliados antes
de iniciar a mecânica de intrusão dentária: avaliar a saúde periodontal; furca radicular e a possibilidade de se
reabilitar o dente antagonista13.
MARASSI (2006)14, em 2006 descreveu que os mini-implates seriam excelentes opções para intrusão de
molares superiores e recomendaram utilizar força entre
150 a 200 g, por meio de elásticos em cadeia, trocados a
cada três semanas, ou molas de NiTi. O mini-implante
poderia ser instalado mesiovestibularmente e outro disto-palatinamente ao dente a ser intruído, para obter um
movimento dentário vertical controlado. Acrescentou
que a barra transpalatina poderia ser usada para vestíbulo
- lingualmente os dentes a serem intruídos e os implantes
poderiam ser ligados diretamente ao arco no caso de
intrusão de múltiplos dentes posteriores de um mesmo
lado.
O uso de mini-implantes como forma de ancoragem
ortodôntica tem eficácia comprovada em diversos trabalhos da literatura, apresentando-se como uma opção viável dentro do caráter custo-benefício ao profissional e
paciente, já que o mesmo se apresenta com baixo custo,
eficácia comprovada, dispensa a cooperação do paciente
para obtenção dos resultados almejados, além de não
apresentar comprometimento estético.
Quanto aos níveis de força que deve ser aplicada ao
mini-implante parece haver uma concordância entre a
maioria dos autores que recomendam a aplicação de
150g para a intrusão de um molar superior15-17.
O caso clínico exposto mostra uma maneira simples
e eficaz de intrusão ortodôntica, sem evidências de reabsorção radicular ou comprometimento periodontal, o
que confirma os achados de OHMAE et al. (2001)18.
A ancoragem esquelética utilizada neste caso clínico
permitiu uma quantidade significante de intrusão do
primeiro molar superior. Com a aplicação da força direBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.52-56 (Jun – Ago 2016)
tamente nos mini-implantes, foi possível realizar movimentos dentários sem prejudicar o posicionamento dos
outros dentes que atuariam como ancoragem.
A biomecânica da intrusão deve ser bem controlada
para evitar que o dente sofra inclinação vestibular ou
lingual. Em geral, nos casos de intrusão posterior, deseja-se um movimento de corpo dos dentes. Para isso, a
força deve ser aplicada bilateralmente, por vestibular e
por lingual19,20.
Neste caso clínico, optou-se por dois mini-implantes,
um vestibular e um lingual, com uso de elástico corrente
fixado diretamente nos acessórios soldados na banda.
Assim, pode-se obter um controle tridimensional melhor
da movimentação. Além disso, evitou-se passar o elástico sobre a superfície oclusal do molar, ligando um mini-implante vestibular ao lingual, pois poderia haver o
risco do deslocamento do elástico para mesial ou distal,
inclinando a coroa.
4. CONCLUSÃO
No presente trabalho concluímos a efetividade da intrusão por meio do uso do mini-implante, sendo o tratamento realizado sem efeitos colaterais nos dentes adjacentes, com tempo de tratamento reduzido, e possibilitando assim a reabilitação oral do paciente.
REFERÊNCIAS
[01] Villela H, Villela P, Bezerra F, Laboissière M, SOARES
A. Utilização de mini-implantes para ancoragem
ortodôntica direta. Innovations J. 2004 8(1):5-12.
[02] Bezerra F, Villela H, Laboissière Júnior M, Diaz L.
Ancoragem
absoluta
utilizando
microparafusos
ortodônticos de titânio: planejamento e protocolo
cirúrgico (Trilogia - Parte I). Implant News. 2004;6(1
):469-75.
[03] Araujo TM, Lima Filho RMA, Bolognese AM.
Ancoragem esquelética com miniimplantes. Dental Press
Ortodontia: arte e ciência. 2007.
[04] Janson M. Ortodontia em adultos e tratamento
interdisciplinar. Dental Press. 2008.
[05] Kalia S, Melsen B. Interdisciplinary approaches to adult
orthodontic care. J Orthod. 2001 Sep;28(3):191-6.
[06] Ong MM, Wang HL. Periodontic and orthodontic
treatment in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2002 Oct;122(4):420-8.
[07] Yao CC, Wu CB, Wu HY, Kok SH, Chang HF, Chen YJ.
Intrusion of the overerupted upper left first and second
molars by mini-implants with partial-fixed orthodontic
appliances: a case report. Angle Orthod. 2004
Aug;74(4):550-7.
[08] Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt
MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implantes. Rev
Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2008;13(5):36-48.
[09] Ari-Demirkaya A, Masry MA, Erverdi N. Apical root
resorption of maxillary first molars after intrusion with
zygomatic skeletal anchorage. Angle Orthod. 2005
Sep;75(5):761-7.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lacerda et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.52-56 (Jun – Ago 2016)
[10] Melo AC, Jawonski ME, Largura LZ, Thome G, Souza
JR, Silva MA. Upper molar intrusion in rehabilitation
patients with the aid of microscrews. Aust Orthod J. 2008
May;24(1):50-3.
[11] Yao CC, Lee JJ, Chen HY, Chang ZC, Chang HF, Chen
YJ. Maxillary molar intrusion with fixed appliances and
mini-implant anchorage studied in three dimensions.
Angle Orthod. 2005 Sep;75(5):754-60.
[12] Ng J, Major PW, Flores-Mir C. True molar intrusion
attained during orthodontic treatment: a systematic
review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006
Dec;130(6):709-14.
[13] Kyung HM, Parck HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB.
Development of orthodontic micro-implants for intraoral
anchorage. J Clin Orthod. 2003 Jun;37(6):321-8; quiz 14.
[14] Marassi C. Quais as principais aplicações clínicas e quais
as chaves para o sucesso no uso dos miniimplantes em
ortodontia? Rev Clin Ortodon Dental Press.
2006;5(1):13-25.
[15] Marassi C, Marassi C, Cozer TB. Miniimplantes
ortodônticos. 2008.
[16] Buj M, Vargas IA, Hernandez PAG. O uso de implantes
para ancoragem em ortodontia. Stomatos. 2005
janeiro-junho;11(20).
[17] Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J
Clin Orthod, Boulder. 1997 Nov;31(11):763-7.
[18] Ohmae M, Saito S, Morohashi T, Seki K, Qu H, Kanomi
R, et al. A clinical and histological evaluation of titanium
mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the
beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001
May;119(5):489-97.
[19] Melo ACM, Zimmermann LL, Chianini PCR, Belaver
ES, Leal HÁ, Thomé G. O uso de miniimplantes como
ancoragem
ortodôntica
planejamento
ortodôntico/cirúrgico. . Dental Press Ortodon.
2007;5(6):21-8.
[20] Valarelli F, Reys CMV, Chiqueto KFG, Freitas KMS,
Valarelli DP. Efetividade dos mini-implantes na intrusão
de molares superiores. Innov Implant J, Biomater Esthet.
2010;5(1):66-71.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.57-62 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM EXTRAÇÃO DO
MESIODENS - RELATO DE CASO CLÍNICO
ORTHODONTIC TREATMENT WITH MESIODENS EXTRACTION – CLINICAL CASE REPORT
CLAUDETE ANDRELINA DOS SANTOS PEREIRA1, DINO LOPES DE ALMEIDA2, JULIANA VOLPATO
CURI PACCINI3, RODRIGO HERMONT CANÇADO4, KARINA MARIA SALVATORE DE FREITAS5*,
FABRÍCIO PINELLI VALARELLI6
1. Especialista em Ortodontia pela SOEP-FACSETE, Porto Velho-RO; 2. Professor do Curso de Especialização em Ortodontia pela SOEP-FACSETE,
Porto Velho-RO; 3. Mestre em Ortodontia pela UNICID – São Paulo-SP, professora do curso de especialização em Ortodontia SOEP-FACSETE –
Porto Velho-RO; 4. Professor do Curso de Mestrado em Odontologia da Faculdade Ingá, Maringá-PR; 5. Coordenadora do Mestrado em Odontologia
da Faculdade Ingá, Maringá-PR; 6. Professor do Curso de Mestrado em Odontologia da Faculdade Ingá, Maringá-PR.
* Rua Jamil Gebara 1-25 apto 111, Bauru, São Paulo, Brasil. CEP: 17017-150. [email protected]
Recebido em 20/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
O presente artigo aborda sobre a prevalência, localização e
consequências de dentes supranumerários. Dentes supranumerários (DSN) são considerados anomalias dentárias que
acontece mais na maxila do que na mandíbula e também são
mais frequentes em pacientes do sexo masculino. De etiologia
ainda não bem definida os DSN podem estar relacionados à
desordem hereditária. A pesquisa relata um caso clínico cirúrgico e ortodôntico de dentes supranumerários de um paciente
de 20 anos de idade do sexo masculino, foi proposto a extração
dentária do mesiodens, correção do suave do apinhamento
ântero superior e alinhamento por meio de aparelho fixo com
movimento para mesial do dente 21 e abertura do espaço para
o dente 22, correção da posição do incisivo central superior
esquerdo e fechamento do diastema. O resultado do tratamento foi satisfatório, o paciente obteve um bom alinhamento dos
dentes anteriores, um perfil facial aceitável e com uma estética
favorável e um sorriso harmonioso.
A hiperdontia é o termo utilizado para definir a situação em que ocorre um número de dentes além do considerado normal para a dentição humana (32 dentes na
permanente e 20 na dentição decídua) 11,16.
Os dentes supranumerários, como o próprio nome
sugere, são aqueles que se desenvolvem nos maxilares,
além dos dentes de série normal. É importante ressaltar
que o diagnóstico precoce, ajuda resolver problemas
complexos e de difícil solução para o correto estabelecimento da oclusão na dentadura permanente ³.
Ocorrem com maior frequência na dentadura permanente e em patologias sistêmicas e, mais raramente, na
dentadura decídua; são mais facilmente encontrados na
maxila do que na mandíbula, sendo a região anterior a de
maior preferência (90%). Sua origem é bastante discutida, sugerindo inúmeras teorias para explicá-la2,3.
A etiologia desta anormalidade ainda não foi claramente estabelecida. No entanto, uma série de teorias tem
sido sugerida para que ocorra essa anomalia. Alguns
autores acreditam no processo filogenético do atavismo,
em que os dentes adicionais seriam uma recuperação dos
dentes suprimidos no processo evolutivo do ser
humano7,8.
Podem variar os aspectos radiográficos de um dente
supranumerário de estrutura dental com aparência normal ou um dente com forma cônica e, em casos extremos, estrutura dentaria grosseiramente deformada. Normalmente tem tamanho menor do que os dentes da região a radiografia panorâmica da face é o exame de escolha para avaliação da presença e quantidade de dentes
supranumerários2,3,12.
O tratamento pode ser feito através de exame clínico
e radiográfico. Para o planejamento da remoção cirúrgica, são necessárias localizações radiográficas com técnicas específicas para cada região dos processos alveo-
PALAVRAS-CHAVE: Dentes supranumerários, anomalias
dentárias, exodontia.
ABSTRACT
This article focuses on the prevalence, location and consequences
of supernumerary teeth. Supernumerary teeth (SNT) are considered dental anomaly that happens more in the maxilla than in the
mandible and are also more frequent in male patients. With etiology not well defined, the SNT can be related to heredity. The survey reports a surgical and orthodontic clinical case of supernumerary teeth in a 20 years-old male patient, which was proposed the
extraction of the mesiodens correction of the slight maxillary anterior crowding and alignment with fixed appliances with mesial
movement of the tooth 21 and opening space for tooth 22, correction of the position of the left maxillary central incisor and closure
of the diastema. The treatment result was satisfactory, patient had
good alignment of anterior teeth, acceptable facial profile and
favorable esthetics with a harmonious smile.
KEYWORDS: Supernumerary teeth, dental anomalies, oral
surgical.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
lares. Além disso, o tratamento depende do tipo, da posição e do possível dano do supranumerário em um dente adjacente2,3,5.
A extração é indicada quando o irrompimento de outro dente é alterado pela sua presença, quando ele interfere na estética ou no tratamento ortodôntico, quando
associado a uma patologia, ou ainda, quando estiver
causando reabsorção em raízes adjacentes3,7,8.
Este artigo tem como objetivo apresentar um relato
de caso clínico ortodôntico de dente supranumerário
relatando o início do exame clínico extrabucal, a análise
intrabucal mostrando passo a passo do tratamento até o
término do mesmo, dando uma oclusão harmoniosa.
V.15,n.3,pp.57-62 (Jun – Ago 2016)
diano e a linha média inferior desviada 2 mm para direita
(Figura 2-B). Curva de Spee moderada (Figura 2-A e
Figura 2-C).
Objetivo
Objetiva-se com este trabalho apresentar uma forma
de se tratar deformações na arcada dentaria causadas por
mesiodens, onde, o mesmo é extraído a fim de possibilitar a reposição correta dos demais elementos dentários
do paciente.
Figura 2. Fotografias intrabucais iniciais.
2. RELATO DE CASO
O paciente A.C.B.C. do gênero masculino, com 20
anos de idade procurou a clínica odontológica para tratamento ortodôntico. Sua queixa principal, dentes que
nasceram tortos e apinhamento no arco superior do lado
esquerdo.
Exame Clínico Inicial
Figura 3. Radiografia panorâmica inicial.
Ao exame clínico extra-bucal inicial, foi observado
que o paciente apresentava padrão facial vertical (Figura
1-A), perfil convexo (Figura 1-C), linha média inferior
desviada em relação ao plano sagital mediano (Figura
1-B).
Figura 1. Fotografias extrabucais iniciais.
Na análise intrabucal, foi diagnosticada uma má
oclusão de classe I (Figura 2-A e Figura 2-C). Constataram-se apinhamento dentário dos dentes anterossuperiores e a presença de um de um mesiodens entre incisivo
centrais superiores (Figura 2-B). As linhas médias dentárias não estavam coincidentes entre si, sendo a linha média dentária superior coincidente com plano sagital meBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 4. Telerradiografia inicial.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Verificava-se ainda que o elemento 23 (canino superior do lado esquerdo) encontra-se em vestibularizado e
o elemento 22 (incisivo lateral superior do lado esquerdo)
encontra-se localizado por palatino (Figura 2-D). O arco
dentário inferior com desvio de 2mm da linha média
para direita e leve apinhamento anterior. (Figura 2-E).
Na radiografia panorâmica, foram observadas
características de normalidade das estruturas dentoalveolares com presença de todos os elementos
dentários, incluindo os terceiros molares superiores
em processo de formação radicular; ausência dos
terceiros molares inferiores; presença de mesiodens
entre os incisivos centrais superiores (Figura 3).
Na telerradiografia inicial verificou-se que os
planos horizontais característico de um padrão dolicefálico com perfil convexo (Figura 4).
V.15,n.3,pp.57-62 (Jun – Ago 2016)
mola aberta entre o elemento 21 e 23 (Figura 6-C) fio
0.016” de NiTi. Elástico corrente nos incisivos centrais
superiores com a amarrilho no 21 e 23. Elástico corrente
nos elementos 11 e 21. Botão vestibular no elemento 22
com amarrilho à distância.
Sequência de tratamento
Para o tratamento do paciente foi realizado a extração do mesiodens, por estar fora de oclusão e
com a finalidade de reposicionar o elemento 22. Foi
proposto um tratamento com ortodontia fixa, e a
técnica utilizada foi arco reto com prescrição (Roth,
slot .022’’x.030”).
Para a correção do incisivo lateral superior esquerdo
(dente 22), foi realizada a abertura do espaço com mola
aberta, após cinco meses já havia espaço para o alinhamento do incisivo lateral.
Uma vez que o paciente apresentava perfil facial
aceitável e má oclusão de classe I com pouca discrepância anteroposterior, foi proposta a extração dentária do
mesiodens, correção suave do apinhamento ântero superior e alinhamento por meio de aparelho fixo com movimento para mesial do dente 21 e abertura do espaço
para o dente 22, correção da posição do incisivo central
superior esquerdo e fechamento do diastema (Figura 5).
Figura 5. Abertura de espaço para o dente 22 e fechamento do diastema.
Após a extração do mesiodens, a técnica utilizada foi
arco reto com prescrição (Roth, slot. 022”x.030”). Para
alinhamento e nivelamento, foram utilizados as seguintes sequências de fios: 0.012”NiTi; 0.014 ”NiTi;
0.016”NiTi; 0.018”NiTi; 0.019”x0.025”NiTi.
Foram utilizados 0.018” de aço e 0.020” de aço planificado revenido, 0.019”X0.025”’ retangular passivo,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 6. Sequência de tratamento e finalização.
Amarrilho conjugado do elemento 11 ao 16, elástico
corrente do 11 ao 21. Após cinco meses de tratamento, já
havia espaço para alinhamento do incisivo lateral superior esquerdo (Figura 6 – A a C), foi feita colagem no
elemento 22 com braquete invertido para dar torque vestibular na raiz, elástico de Classe II, torque individual
para lingual no elemento 22, elástico de Classe II noturno por 30 dias, elástico corrente, kobayashi nos incisivos
centrais anterossuperiores e inferiores (Figura 6 – D à F).
Desgaste interproximal nos incisivos centrais anteroinferiores. Dobra de extrusão nos incisivos centrais superiores, elástico corrente superior e inferior. Após a intercus-
pidação foi removido o aparelho fixo e instalado no arco
superior uma placa de Hawley (Figura 6-G) e uma contenção fixa no arco inferior (3X3 de canino a canino com
fio 0.018” de aço).
Resultados do Tratamento
Ao término do tratamento foi obtido um bom alinhamento dos dentes anteriores uma vez que o paciente
apresentava um perfil facial aceitável, com estética faOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.57-62 (Jun - Ago 2016)
vorável e uma boa harmonia do sorriso (Figura 7).
Figura 7. Fotografias extrabucais finais.
As fotografias extrabucais demonstram que não
houve alteração no perfil do paciente. Nas fotos intrabucais pode observar perfeito alinhamento dos dentes e o
fechamento de espaço incisivo central superior esquerdo,
houve uma boa relação de molar e caninos de Classe I
(Figura 8).
Figura 8. Fotografias intrabucais finais.
Figura 9. Radiografia panorâmica final.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 10. Telerradiografia final.
3. DISCUSSÃO
Vários autores defendem que os dentes supranumerários é uma hereditariedade autossômica dominante com penetrância incompleta, porém
não há dados suficientes para confirmar e vários
outros padrões de hereditariedade tem sido propostos nos últimos anos5,8,16. Assim como no
caso apresentado, os dentes supranumerários
apresentam predileção pelo sexo masculino como no estudo dos autores2,3,12. E podem ocorrer
de maneira isolada ou múltipla, unilateral ou
bilateralmente2,12.
Apesar de rara, a presença de dentes supranumerários de acordo com Girondi, et. al.4 deve
ser observada o mais precocemente possível
para que não prejudique o desenvolvimento e
crescimento normal das bases ósseas de indivíduos em crescimento.
Quando há uma demora significativa no irrompimento dos dentes de uma área localizada na dentição,
suspeita-se da presença de dentes supranumerários12. A
presença de dentes supranumerários pode levar a várias
complicações como retenções dos dentes da região, aparecimento de diastemas, fechamento anormal do espaço,
má oclusão, desvios de linha média e giroversões 3,5,8,12.
É importante ressaltar que um diagnóstico precoce e
o tratamento de pacientes com dentes supranumerários
são importantes para prevenir e minimizar complicações8 .
Segundo Locht14 radiografia panorâmica já faz parte
da rotina ortodôntica atual. Hoje não se admite mais
avaliações ortodônticas sem exames complementares
dentre eles a radiografia panorâmica. Não só na ortodontia, como na clínica odontológica como um todo, a panorâmica deveria estar presente como auxílio de diagnóstico na maioria dos casos odontológicos.
O tratamento depende do tipo, da posição e do possível dano do supranumerário em um dente adjacente. A
extração é indicada quando o irrompimento de outro
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
dente é alterado pela sua presença, quando ele interfere
na estética ou no tratamento ortodôntico, quando associado a uma patologia7.
O tratamento cirúrgico dos dentes supranumerários
sempre foi um consenso na literatura científica, mas
existe muita controvérsia quando se discute o momento
ideal para se proceder a cirurgias. Segundo Leonard e
Barbato7, Scanlan e Hodge15 recomendam a extração dos
supranumerários concomitantemente com as exodontias
dos terceiros molares, caso obviamente estes dentes tenham indicação de cirurgia.
No entanto, a grande maioria dos autores recomenda
que os elementos supranumerários devam ser controlados e removidos posteriormente, quando as raízes estiverem mais desenvolvidas, evitando-se assim danos a
estruturas adjacentes e permitindo uma melhor regeneração óssea6,13. Porém, essa recomendação não está de
acordo com Peterson et al.9 que recomendam a extração de todo e qualquer incluso assim que for diagnosticado.
Conforme Prhimosch10 relata que a remoção pode
não ser oportuna até que a formação da raiz adjacente
esteja completa, geralmente entre 8 e 10 anos de idade.
Além do tratamento cirúrgico para extração, também
pode ser realizado o tracionamento do supranumerário
até o arco dentário para substituir um dente natural ou
perdido1.
Em outras pesquisas foi encontrado relato que o dente supranumerário quando irrompidos, geram apinhamentos, ocupam o lugar destinado a um dente normal e
são esteticamente desagradáveis, entre outras implicações, como exemplo, impactação, erupção tardia ou ectópica dos incisivos permanentes, causadas pela presença do mesiodens e podem contribuir para o desenvolvimento do diastema na linha média, resultando num mal
desenvolvimento da oclusão.
Outro problema que pode ocorrer, devido ao não irrompimento do supranumerário, de acordo com
Stafne19 é a formação de cisto dentígero encontrou que
5.5% dos casos de supranumerários apresentavam formação cística. O mesiodens, correspondendo de 45 a 66%
dos casos, apresenta uma ampla variação de forma e
tamanho, desde próximo a um incisivo central até um
pequeno dente conóide.
Certos autores acreditam que o dente supranumerário,
quando irrompido na cavidade bucal, gera transtornos e
problemas na oclusão. Este artigo comprova que o mesiodens irrompido entre os incisivos centrais superiores
pode causar desvio de linha média, apinhamentos e uma
estética desfavorável.
Além do tratamento cirúrgico, também pode ser realizado o tracionamento de um dente supranumerário até
o arco dentário para substituir um dente perdido. No
entanto, neste caso, optou-se a extração do mesiodens,
uma vez que o paciente possuía todos os elementos den-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.57-62 (Jun – Ago 2016)
tários superiores.
4. CONCLUSÃO
Considerando o caso clínico relatado na pesquisa
pode-se afirmar que o paciente ficou satisfeito com o
resultado, pois o mesmo obteve um bom alinhamento
dos dentes anteriores, um perfil facial aceitável e com
uma estética favorável e um sorriso harmonioso.
Os dentes supranumerários estão, muitas vezes, associados a diversos problemas dentoalveolares. Um diagnóstico precoce destas anomalias é indispensável para
um tratamento de sucesso, restabelecendo a estética,
oclusão e função dentárias e minimizando o risco de
possíveis complicações futuras.
REFERÊNCIAS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Ames JR, Johnson RP, Stevens EA. Computerized
tomografy in oral and maxillofacial surgery. J Oral Surg,
1980; 38(2):145-9.
Cerqueira A, Oliveira AS, Pagnoncelli R. Múltiplos
dentes supranumerários em paciente não cindrômico.
Rev. APCD, 2002; 145-7.
Couto Filho CEG, Santos RL, Lima. Relato de Casos. BCI
2002; 9:150-5.
Girondi EA. Estudo da prevalência das anomalias
dentárias de desenvolvimento, por meio de radiografias
panorâmicas, em uma amostra populacional da região
bragantina. Dissertação (Mestrado Odontologia) Universidade de São Paulo, 2001;.
Guedes Pinto AC. Odontogênese. In: Guedes Pinto, A. C..
6ª ed. São Paulo: Santos. 2000; 1:1-15.
Kocadereli I, Ciger S, Cakirer B. Late-forming
supernumeraries in the premolar regions. J Clin Orthod,
1994; 28(3):143-4.
Leonard R, Barbato E. A late developing supernumerary
premolar. J Clin Orthod, 2004; 8:331-2.
Neville BW, et al. Anomalias Dentárias. In: NEVILLE
BW, et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 2004; 2ªed.
2:41-103.
Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia oral e
maxilofacial contemporânea, 2000.
Prhimosch RE. Anterior supernumerary teeth assessment
and surgical intervention in children. Pediat Dent. 1981;
3:204-14.
Rajab LD, Hamdan NAM. Supernumerary. Int J Paediatr
Dent. 2002; 12:244-54.
Regezi JA, Sciubba JJ. Anomalias Dentárias. In:
Patologia Bucal- Correlações Clinicopatologicas. 2000;
16:413-5.
Rubenstein LK, Lindauer SJ, Isaacson RJ, Germane N.
Development of supernumerary premolars in a
orthodontic population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1991; 71(3):392-5.
Locht S. Panoramic radiographic examination of 704
Danishchildren aged 9-10 years. Comm Dent Oral
Epidemiol. 1980; 8:375-80.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.57-62 (Jun - Ago 2016)
[15] Scanlan PJ, Hodges SJ. Supernumerary premolar teeth in
siblings. Br Orth Soc. 1997; 24(4):297-300.
[16] Campos V, Cruz R, Mello H.J. Diagnóstico e tratamento
das anomalias da odontogênese. 2004.
[17] Girondi EA, et al. Estudo da prevalência das anomalias
dentárias de desenvolvimento, por meio de radiografias
panorâmicas, em uma amostra populacional da região
bragantina. Dissertação (Mestrado Odontologia) - Universidade de São Paulo, São Paulo. 2001.
[18] Prhimosch RE. Anterior supernumerary teeth assessment
and surgical intervention in children. Pediat Dent. 1981;
3:204-14.
[19] Stafne EC. Supernumerary teeth. Dental Cosmos. 1982;
74:653.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.63-67 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
MANEJO DE LESÃO PENETRANTE EM ÓRBITA POR
CORPO ESTRANHO DE MADEIRA RETIDO:
RELATO DE CASO
MANAGEMENT OF PENETRATING ORBITAL INJURY BY A WOODEN FOREIGN BODY:
CASE REPORT
CARLOS EDUARDO MENDONÇA BATISTA1, ANDRE LUIS COSTA CANTANHEDE2,
JHOONATARRATY FONSECA DE SENA2, DIOGO RÊGO D SILVA3, SAMUEL BENSON LIMA BARRETO4, JOSE EDUARDO BATISTA4
1. Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Teresina, PI, Brasil; 2. Residente de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Teresina, PI, Brasil; 3. Especialista de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Teresina, PI, Brasil; 4. Prof. Dr. Adjunto do Departamento de Patologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
* Universidade Federal do Maranhão, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Patologia. Rua de São Pantaleão, 02, Madre
Deus - São Luis, Maranhão, Brasil. CEP: 65000-000. [email protected]
Recebido em 27/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
Traumas penetrantes por corpos estranhos na órbita como
fragmentos de madeira de natureza porosa e orgânica podem gerar reação inflamatória local importante, causando
lacrimejamento, inflamação persistente, motilidade ocular
restrita, perda da acuidade visual podendo levar à cegueira
se não instituída sua remoção cirúrgica precoce, além da necessidade de instituição de profilaxia antimicrobiana e fúngica. O diagnóstico de tais injúrias deve pode ser feito por
avaliação clínica cuidadosa pois, em alguns casos, pequenos
fragmentos retidos profundamente podem passar despercebidos pelos métodos de imagem tradicionais, sendo a tomografia computadorizada (TC) o recurso de imagem com melhor custo benefício para este tipo de situação. Nesse aspecto,
o presente artigo objetiva ilustrar um caso clínico de lesão
penetrante em órbita por objeto orgânico de madeira de
grandes dimensões retido profundamente no cone orbitário
em um paciente apresentando sinais clínicos sutis, assim
como discutir condutas diagnósticas e terapêuticas descritas
na literatura para casos semelhantes.
PALAVRAS-CHAVE: Órbita, Reação a corpo estranho, Ferimento ocular penetrante
ABSTRACT
Penetrating trauma by foreign bodies in orbit as wood fragments,
which are porous and organic in nature, can generate significant
local inflammatory reaction, causing tearing, persistent inflammation, restricted ocular motility, loss of visual acuity and can
lead to blindness if not established its early surgical removal, as
well the need for antimicrobial and antifungal prophylaxis institution. The diagnosis of such injuries should be conducted by
careful clinical assessment because in some cases, small fragments deeply held may go undetected by traditional imaging
methods, being computed tomography (CT), the image resource
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
with better cost benefit for these clinical situations. This paper
aims to illustrate a case of penetrating injury in orbit by a large
organic wooden object held deep in the orbital cone in a patient
with subtle clinical signs, as well as discuss diagnostic and therapeutic procedures described in the literature for similar cases.
KEYWORDS: Orbit, Foreign body reaction, Eye injury, penetrating
1. INTRODUÇÃO
A Nos traumas orbitários penetrantes, os objetos mais
frequentemente encontrados são os de natureza metálica
ou orgânicos como a madeira, embora outros objetos atípicos tenham sido relatados na literatura1. A permanência
de tais objetos pode originar lacrimejamento, dor, sensação de arranhadura e coceira nos olhos, estimulando o paciente à manipulação, o que pode deslocar ainda mais o
corpo estranho, além disso, inflamação persistente, motilidade ocular restrita, perda da acuidade visual e inflamação secundária podem ser indícios de permanência desses
fragmentos no continente orbitário2.
Corpos estranhos como fragmentos de madeira de natureza porosa e orgânica geram reação inflamatória que
pode se resolver após sua eliminação ou cursar como um
processo crônico se mantidos in loco, culminando tardiamente em comprometimento das estruturas orbitárias
como nervos ou músculos através da formação de granulomas, celulites fúngicas, abscessos orbitários ou fístulas
crônicas3,4,5. Situações clínicas como estas necessitam
além de uma remoção rápida do objeto estranho, a instituição de profilaxia antimicrobiana e fúngica6.
O diagnóstico de tais injúrias orbitárias pode ser feito
por visualização direta, durante debridamento, sutura e
curativo. No entanto, há casos onde a identificação da
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.63-67 (Jun – Ago 2016)
existência de fragmentos de madeira retidos reapresentam
um desafio ao clínico e podem passar despercebidos pelos
métodos de imagem tradicionais, sendo a tomografia
computadorizada (TC) o recurso de imagem que representa melhor custo benefício1,4. De um modo geral, sugere-se reunir o maior número de informações relativas à
natureza e localização do(s) objeto(s), a fim de executar
uma abordagem cirúrgica planejada, oportuna e eficiente.
O presente trabalho tem por objetivo discutir as condutas diagnósticas e terapêuticas abordadas na literatura
com relação ao manejo de injúrias orbitárias penetrantes
por objetos de madeira, ilustrando um caso clínico cirúrgico.
2. RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 47 anos, vítima acidente
de trabalho (vaqueiro), chocou-se contra uma árvore, o
mesmo foi atendido no Hospital de Urgência de Teresina
- PI (HUT) por um Oftalmologista de plantão. Nesse primeiro momento foi removido um pequeno fragmento de
madeira que estava visível na laceração na órbita direita,
sutura da lesão e curativo externo foram executados. Após
15 dias da primeira avaliação, foi solicitado um parecer
do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do HUT, onde ao exame clínico o paciente queixavase de lacrimejamento constante, baixa acuidade visual e
desconforto durante mínima movimentação ocular, apresentando ao exame clínico estrabismo causado por lesão
nervosa provável do abducente (VI par) e oculomotor (III
par), midríase, sem edema significativo no olho direito
(Figura 1).
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 1. Aspecto clínico pré-operatório, lacrimejamento intenso no
olho direito. Com discreto edema periorbitário.
Figura 2. (A) Tomografia computadorizada com janela para tecido moles, corte sagital. Corpo estranho longo radiopaco retido no continente
orbitário. (B) Reconstrução 3D com defeito ósseo na parede órbitária do
osso zigomático.
Foi solicitado exame tomográfico do terço médio da
face, janela para tecidos moles e reconstrução 3D, onde
foi constatado a presença de um corpo estranho que transfixava a parede lateral da órbita direita e localizava-se na
face orbital do osso zigomático (Figura 2).
O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico
exploratório na órbita direita sob anestesia geral, com
acesso subtarsal através de divulsão dos planos para exposicão do assoalho e parede lateral da órbita direita, com
posterior remoção total do corpo estranho de madeira, colocação de um dreno de Pen Rose e curativo compressivo
externo ao final do procedimento (Figura3 – a,b,c), procedeu-se manutenção de antibioticoterapia pós operatória
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.63-67 (Jun - Ago 2016)
(Cefalexina 500mg + Metronidazol 400mg) por um período de 7 dias. A evolução clínica do paciente em acompanhamento ambulatorial de 40 dias mostrou regressão total
da infecção e melhora clínica, houve expulsão pela órbita
de um pequeno fragmento de madeira residual. O paciente
evoluiu com déficit ocular persistente (baixa acuidade visual e anisocoria), sem evidência imaginológica de fragmentos residuais no pós-operatório de 6 meses (Figura 3
- d).
entanto, sem a presença de laceração palpebral 8, fato este
correspondente ao nosso caso. Portanto, enfatiza-se a necessidade de um exame minucioso da conjuntiva e fórnices, podendo-se lançar mão como em caso descrito por
Moraes et al. (2011)9 de corante de Fluoresceína, que proporciona identificação de anomalias no epitélio corneano,
auxiliando no diagnóstico deste tipo de lesão.
O manejo cirúrgico e prognóstico de injúrias orbitais
por corpos estranhos é dependente da sua localização,
Figura 3. (A) Acesso subtarsal para remoção do corpo estranho. (B) Sutura final e aposição de dreno. (C) Aspecto do corpo estranho de madeira
após remoção. (D) Aspecto clínico da região orbitária direita após 40
dias de pós-operatório.
composição, tamanho, superfície de penetração e presença ou não de infecção secundária, sendo os objetos metálicos e de vidro, biologicamente mais bem tolerados.
Objetos estranhos de madeira, no entanto, podem resultar
em sérias reações inflamatórias e complicações6,10. Devido à sua natureza porosa e orgânica, a madeira pode ser
um sítio propício para a instalação e crescimento de bactérias e fungos exigindo profilaxia direcionada no intuito
de evitar complicações oftalmológicas de caráter infeccioso6.
Diversas manobras semiológicas podem ser utilizadas
na identificação de injúrias oculares aliado à observação
dos sintomas referidos pelo paciente como teste de ducção
forçada, acuidade visual utilizando tabela de Rosenbaum
e teste de reflexos pupilares para identificação de reflexo
consensual e fotoreatividade pupilar9.
Lesões orbitárias penetrantes por corpos de madeira,
3. DISCUSSÃO
Vários Atendimentos emergenciais a traumas oculares
correspondem de 2 a 7% das injúrias em unidades hospitalares, afetando na maioria homens entre 16 e 45 anos de
idade, seguido de crianças em ambiente domiciliar 4,7.
Shelsta et al. (2010)8 em estudo de 23 casos de injúrias
orbitais por objetos estranhos de madeira relataram que, a
idade dos pacientes variava entre 2 a 52 anos; os tipos de
corpos estranhos mais encontrados foram lápis (39%), galho de árvore/planta (35%) e outros (26%); as regiões orbitais atingidas foram a supra orbital (26%), medial (30%),
assoalho (26%), posterior (9%) e lateral (4%), sendo que
injúria à conjuntiva foi encontrada em 53% dos casos, no
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Pereira et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
no entanto, podem representar um desafio diagnóstico devido à alguns fatores como trauma mínimo; o globo ocular ocupa apenas um quarto do volume orbitário, permitindo à acomodação de objetos de grandes dimensões; os
tecidos peri-orbitários tendem à aprisionar e mascarar o
trajeto de objetos em casos de pequenos ferimentos penetrantes; o edema peri-orbitário pode dificultar a identificação desses fragmentos durante inspeção e por fim os
exames de imagem convencionais como raios X simples
e TC em alguns casos apenas identificam objetos de madeira se associado a eles, houver substâncias radiopacas
ou um granuloma1,3,4,11.
Nos casos de lesão orbitária de causa desconhecida,
Lee & Lee (2002)6 recomendam a utilização de exames
de imagem mais acurados quando não há provas visíveis
clinicamente da presença de corpo estranho. Os raios X
convencionais não são recomendados para estes casos por
raramente detectarem fragmentos de madeira devido seu
aspecto radiotransparente neste exame, sendo a TC janela
para tecidos moles o exame de escolha devido a sua versatilidade, disponibilidade e custo em relação à ressonância magnética (RM), que nem sempre está disponível em
unidades de urgência e emergência, mas que seria um
exame superior para esta finalidade1. Ao se lançar mão da
TC, Boncouer-Matel et al. (2001)12 salientam que os
achados imaginológicos de corpos estranhos de madeira
podem ao longo do curso clínico diferir na aparência. Segundo os autores, nos primeiros dias (fase aguda), a densidade do material de madeira é baixo e assim, pode ser
confundido com bolhas de ar. Decorrido uma semana
(fase subaguda), a madeira assume uma densidade moderada, podendo ser difícil sua distinção entre a gordura
peri-orbital. Após semanas ou meses (fase crônica), a densidade do corpo de madeira pode tornar-se maior do que
a da gordura orbital, assemelhando-se à uma massa homogênea em torno dos poros da madeira, com densidade
semelhante aos músculos oculares12.
Nos casos em que a TC não revela evidências de corpo
estranho, estes resultados podem se relacionar à localização desses fragmentos perto do assoalho da órbita, na descrita como “área cega” da TC5. Nos casos de TC com imagem negativa para corpos estranhos e com suspeita clínica
de injúria, portanto, recomenda-se o exame de RM, após
descartada a natureza não metálica do corpo estranho, que
poderia ser deslocado causando maiores prejuízos6. No
presente caso, a utilização da TC com janela para tecidos
moles em cortes sagitais e axiais foi suficiente para localização do fragmento de madeira.
O manejo cirúrgico exploratório após confirmação da
localização e extensão do corpo estranho na cavidade orbitária pode ser praticado por acesso subtarsal, subciliar
ou transconjutival, este último limitando-se à localização
de corpos estranhos anteriorizados2. Isso pode explicar
possíveis falhas prévias na remoção de fragmentos localizados mais posteriormente no cone orbitário, levando-nos
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.63-67 (Jun – Ago 2016)
à utilização do acesso subtarsal que demonstrou ser suficiente para exposição do assoalho e parede lateral da órbita.
4. CONCLUSÃO
Traumas oculares diretos devem ser minunciosamente
avaliados quanto à penetração de corpos estranhos que
podem conter fragmentos não identificados clinicamente.
Nos casos de trauma penetrante por objetos de madeira,
devido sua natureza porosa e orgânica recomenda-se uso
de profilaxia antimicrobiana e antitetânica, bem como
exame físico delicado e acurado a fim de prevenir eventuais complicações. Para estes casos recomenda-se sempre lançar mão de TC como método de imagem primário
e parecer clínico oftalmológico pré e pós-operatório.
REFERÊNCIAS
[1]
Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical features and
management of intraorbital foreign bodies. Ophthalmology. 2002; 109:494-500.
[2] Varella R, Resende R, Santoro D. Remoção de corpo estranho em cavidade orbitária: Relato de caso. Rev. Cir.
Traumatol. Buco-Maxilo-Fac, Camaragibe. 2002;
12(3):25-30.
[3] Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, Waller RR, Henderson JW. Unusual orbital foreign bodies. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1999; 15:44-51.
[4] Liu D, Al Shail E. Retained orbital wooden foreign body:
a surgical technique and rationale. Ophthalmology. 2002;
109:393-399.
[5] John SS, Rehman TA, John D, Raju RS. Missed diagnosis
of a wooden intra-orbital foreign body. Indian Ophthalmolgy. 2008; 56(4):322-324.
[6] Lee JA, Lee HY. A case of retained wooden foreign body
in orbit. Korean J Ophthalmol. 2002; 16:114-118.
[7] Araújo AAS, Almeida DV, Araújo VM, Góes MR. Urgência Oftalmológica: Corpo estranho ocular ainda como
principal causa Arq Bras Oftalmol. 2002; 65:223-227.
[8] Shelsta HN, Bilyk JR, Rubin PA, Penne RB, Carrasco JR.
Wooden intraorbital foreign body injuries: clinical characteristics and outcomes of 23 patients. Opthal Plast Reconstr Surg. 2010; 26(4):238-244.
[9] Morais HHA, Silva AP, Paiva ACS, Medeiros FCD, Araújo FAC. Corpo estranho orgânico em face: Relato de caso.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac, Camaragibe.
2011; 11 (1):9-12.
[10] Santos TS, Melo AR, Moraes HHA, Almeida Junior P,
Dourado E. Impacted foreigh bodies in orbital region: review of nine cases. Arq Bras Oftalmol. 2010; 73(5):43842.
[11] Green BF, Kraft SP, Carter KD, Buncic JR, Nerad JA,
Armstrong D. Intraorbital wood detection by magnetic
resonance imaging. Ophthalmology. 1990; 97:608-611.
[12] Boncoeur-Martel MP, Adenis JP, Rulfi JY, Robert PY,
Dupuy JP, Maubon A. CT appearances of chronically retained wooden intraorbital foreign bodies. Neuroradiology.
2001; 43:165-8.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.68-72 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
OSTEÍTE ALVEOLAR: FATORES DE RISCO E
MODALIDADES DE TRATAMENTO
ALVEOLAR OSTEITIS: RISK FACTORS AND TREATMENT MODALITIES
RAFAEL JORDÃO STORINO VAZ MONTEIRO1*, ALEXANDRE GODINHO PEREIRA1, EDISON
ANDRÉS CRUZ OLIVO1, MARCELA FARIA MOURA2, FERNANDO OLIVERA COSTA3, LUIS OTÁVIO
MIRANDA COTA4
1. Mestrando em Periodontia, Universidade Federal de Minas Gerais; 2. Doutoranda em Periodontia, Universidade Federal de Minas
Gerais; 3. Professor associado de Periodontia, Universidade Federal de Minas Gerais; 4. Professor adjunto de Periodontia, Universidade
Federal de Minas Gerais.
* Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia, Departamento de Periodontia. Avenida Antônio Carlos, 6627,
Bairro Pampulha, Caixa Postal 359, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, CEP 31270-901. [email protected]
Recebido em 04/05/2016. Aceito para publicação em 07/07/2016
RESUMO
A osteíte alveolar é uma condição dolorosa que ocorre de três
a cinco dias após a exodontia, caracterizada por dor forte e
contínua, além de odor fétido, com paredes ósseas alveolares
expostas sem cobertura protetora. Por ser necessário retorno do paciente ao consultório para tratar esta condição,
ocorre diminuição da produtividade, além de deixar o paciente insatisfeito com os resultados do tratamento, portanto,
encontrar uma abordagem ideal para o manejo da osteíte alveolar é algo de extremo interesse. O objetivo desta revisão
da literatura científica é abordar as características clínicas,
etiologia, prevalência, fatores de risco, mecanismos que podem reduzir a ocorrência e técnicas de tratamento da osteíte
alveolar. O conhecimento dos fatores de risco e dos cuidados
pré, trans e pós-operatórios, por parte do cirurgião dentista,
podem reduzir a ocorrência desta complicação. Além do tratamento convencional para redução da dor, esta revisão da
literatura científica apresenta materiais e técnicas promissoras para aceleração do processo cicatricial, como o Neocone®,
o ácido tranexâmico e a laser terapia de baixa potência.
PALAVRAS-CHAVE:
osteíte alveolar, alvéolo seco,
alveolite, osteíte localizada, periostite alveolar
ABSTRACT
Alveolar osteitis is a painful condition that occurs three to five
days after extraction, characterized by strong and continuous
pain, and foul-smelling, with alveolar bone exposed walls without protective covering. Because it is necessary return the patient to the clinic to treat this condition, there is a decrease in
productivity, and leave the patient dissatisfied with the results of
treatment, so finding an ideal approach for the management of
alveolar osteitis is something of extreme interest. The aim of this
review is to discuss the clinical features, etiology, prevalence,
risk factors, mechanisms that can reduce the occurrence and alveolar osteitis treatment techniques. When the dentist knows the
risk factors and the cautions that should be taken in the pre, trans
and post-operative, the occurrence of this complication can be
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
reduced. In addition to the conventional treatment for pain reduction, this review of the scientific literature shows promising
materials and techniques for accelerating the healing process, as
Neocone®, tranexamic acid and low level laser therapy.
KEYWORDS:
Alveolar Osteitis, Dry Socket, Alveolar
Periostitis, Fibrynolitic alveolitis
1. INTRODUÇÃO
O termo alvéolo seco foi descrito pela primeira vez na
literatura científica por Crawford¹, em 1896 e embora
continue a ser utilizado, outros termos como osteíte alveolar, alveolite, osteíte localizada, alveolalgia, periostite
alveolar e alveolite seca dolorosa são utilizados popularmente para descrever esta condição²-6.
É uma condição dolorosa que ocorre de três a cinco
dias após a exodontia, caracterizada por dor forte e contínua, além de odor fétido, com paredes ósseas alveolares
expostas sem cobertura protetora. Pode ser descrita pelo
mecanismo de destruição da fibrina do coágulo sanguíneo
antes que o mesmo seja substituído por tecido de granulação4.
É uma condição relativamente frequente após extrações de terceiros molares, tendo algumas pesquisas importantes apresentado dados de prevalência que variam
entre 1 a 45% após cirurgias nessa região e 2 a 4% após
extrações simples em outras regiões4,5,7-9. Há um consenso que essa condição pode resultar em diminuição da
produtividade no consultório do cirurgião, pois pelo menos 45% dos casos requerem múltiplas visitas para manejo dos sintomas10, além de fazer com que os pacientes
fiquem insatisfeitos com os resultados do tratamento, portanto, encontrar uma abordagem ideal para o manejo desta
condição é um assunto de interesse3.
Esta revisão da literatura científica tem como objetivo
descrever as características clínicas, etiologia, prevalência, fatores de risco e mecanismos que podem reduzir a
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Monteiro et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
ocorrência desta condição, além de abordar técnicas de
tratamento.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada pesquisa nas seguintes bases de dados:
PubMed, SciELO, LILACS, Portal de Periódicos CAPES,
revistas eletrônicas, monografias e livros textos com
ISBN, abrangendo artigos com os relatos iniciais de osteíte alveolar até os dias atuais. Não houve restrição de linguagem, sendo selecionados artigos na língua portuguesa
e inglesa.
As palavras-chave utilizadas foram: osteíte alveolar,
alvéolo seco, alveolite, osteíte localizada, periostite alveolar, alveolar osteitis, dry socket, alveolar periostitis, fibrynolitic alveolitis.
3. DESENVOLVIMENTO
Caracterização Clínica
A OA é um atraso na cicatrização, mas não é associado
a uma infecção. Essa complicação pós-operatória causa
dor moderada a intensa, mas sem que tenha sinais ou sintomas característicos de infecção, como febre, edema e
eritema. A expressão alvéolo seco descreve a aparência do
alvéolo do dente extraído quando a dor começa. Ao exame
clínico, o alvéolo dentário aparenta estar vazio, com perda
parcial ou total do coágulo sanguíneo, podendo algumas
superfícies do alvéolo estar expostas. A exposição óssea é
sensível e é a fonte da dor. A dor é indefinida, de moderada a intensa, normalmente lateja e quase sempre irradia
para o ouvido do paciente. A área alveolar tem odor ruim
e o paciente frequentemente reclama de um gosto desagradável4,5.
Nas primeiras 24 horas após a remoção do dente, os
pacientes relatam uma melhora inicial ou redução da dor,
mas em seguida desenvolvem uma dor severa, debilitante
e constante, que continua durante a noite e se torna mais
intensa em 72 horas após a extração. A gengiva adjacente
pode se apresentar com aspecto avermelhado, inflamado
e frágil6.
Prevalência
A ocorrência de OA após extrações simples foi descrita como rara (2%), porém, frequente depois da remoção
dos terceiros molares mandibulares impactados ou outros
dentes molares inferiores (20% das extrações de alguma
destas séries)4,8,9.
Parthasarathi el al. (2011)8 publicaram um estudo
prospectivo comunitário, onde foi avaliada série consecutiva de 564 exodontias em 284 pacientes, tendo ocorrido
13 casos de osteíte alveolar em 12 pacientes, ou seja, incidência de 2,3% por extração e 4,2% por paciente. Em
contraste com outros estudos que utilizaram análise univariada, a análise multivariada deste estudo levou a conclusão que, pacientes com dentes extraídos em razão de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.68-72 (Jun – Ago 2016)
doença periodontal tem 7,5 vezes mais chances de desenvolver OA. Nenhum paciente que estava sob uso de antibiótico sistêmico desenvolveu OA, nem pacientes com
boa higiene oral. A análise multivariada também demonstrou maior predisposição dos dentes posteriores para desenvolver OA (OR 5,2), a hipótese mais comum para explicar este achado é que dentes posteriores podem sofrer
maior trauma durante a extração.
Nusair e Goussous7 apresentaram em 2006 resultados
que indicavam prevalência de 4% após extrações simples
e 45% após extrações de terceiros molares. Eshghpour e
Nejat, publicaram estudo em 2013, relatando incidência
de 19,14% após exodontia de terceiros molares mandibulares impactados.
Etiologia
Ainda não foi claramente definida, mas sabe-se que
resulta de uma condição de lise total do coágulo de sangue
formado, antes que ele seja substituído por tecido de granulação, levando a exposição do osso. A atividade fibrinolítica pode resultar de infecções subclínicas, inflamação do espaço da medula óssea, saliva, tecido ou bactérias4,5,11-13. O papel da bactéria nesse processo pode ser
confirmado empiricamente baseado no fato de que profilaxia tópica e sistêmica reduz a incidência de OA em 50 a
75%11-13.
Fatores de Risco
Ciclo menstrual e uso de contraceptivo oral
Eshghpour et al. (2013)14 realizaram um estudo de
boca-dividida, randomizado, cego, para avaliar a frequência de OA e o ciclo menstrual, além de incluir uso de contraceptivo oral como variável. O estudo contou com 145
mulheres, com média de idade de 24 anos, que foram submetidas a 290 extrações de terceiro molar. Das 145 mulheres, 79 faziam uso de contraceptivo oral e 66 não utilizavam tal medicação. Foi observado que a frequência de
OA foi significativamente maior, no meio do ciclo, em
pacientes que utilizavam contraceptivos orais em comparação com as não usuárias. Não houve diferença significativa entre os 2 grupos durante o período menstrual. Este
estudo levou a conclusão que o ciclo menstrual e o uso de
contraceptivo oral podem ser um fator de risco determinante na ocorrência de OA e sugeriu que procedimentos
eletivos fossem realizados durante o período menstrual,
tanto em pacientes usuárias de contraceptivo oral, como
em não usuárias, para eliminar o efeito das alterações hormonais relativas ao ciclo no desenvolvimento da OA.
Xu et al. (2015)15 publicaram meta análise em 2015 e
os resultados sugeriram que o uso de contraceptivos orais
pode promover a incidência de AO em mulheres que passaram por procedimento cirúrgico para extração de terceiros molares impactados.
Extração traumática, uso de tabaco e infecção
prévia do sítio cirúrgico
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Monteiro et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Halabí et al. (2012)16, publicaram os resultados de um
estudo prospectivo com aninhamento para caso-controle,
para avaliar fatores de risco para o desenvolvimento de
osteíte alveolar, como gênero, higiene oral, localização do
dente, infecção prévia do sítio cirúrgico, extração traumática, doenças sistêmicas, consumo de álcool e uso de tabaco. Foram encontradas associações estatísticas significantes entre extração traumática (odds ratio 13,1), uso de
tabaco após a extração (odds ratio 3,5), infecção prévia do
sítio cirúrgico (odds ratio 3,3) e o desenvolvimento de OA.
Cuidados que contribuem para a redução da
ocorrência
A ocorrência de OA pode ser reduzida por muitas técnicas, muitas das quais reduzem a contaminação bacteriana do sítio cirúrgico.
Cuidados pré-operatórios
Evidências suportam que a irrigação com agentes antimicrobianos como a clorexidina a 0,12% logo antes do
procedimento, ou iniciada uma semana antes do procedimento, pode reduzir a incidência de OA em até 50%11-13,17.
Cuidados trans-operatórios
O cirurgião dentista deve minimizar o trauma e a contaminação bacteriana na área da cirurgia. Ele deve promover uma cirurgia atraumática com incisões limpas e reflexão dos tecidos moles. O alvéolo deve ser debridado apenas se necessário. Se lesão periapical é visível na radiografia pré-operatória e não houver granuloma preso ao
dente quando este é removido, a região periapical deve ser
curetada cuidadosamente com uma cureta periapical para
remover o granuloma ou cisto. Se algum resíduo como
cálculo dental, amálgama, ou fragmento de dente permanecer no alvéolo, ele deve ser gentilmente removido com
cureta ou ponta do aspirador. Entretanto, se não há nem
lesão periapical nem debris, o alvéolo não deve ser curetado. Os remanescentes do ligamento periodontal e o das
paredes ósseas sangrantes estão nas melhores condições
para gerar cura rápida. Curetagem vigorosa desse alvéolo
produz apenas lesão adicional e pode atrasar a cicatrização4,5.
Uma abundante irrigação com solução salina ao final
da cirurgia, a colocação de uma esponja de gelatina embebida em tetraciclina no alvéolo, também são métodos
indicados para redução da OA11-13.
A colocação de gel de clorexidina 0,2% no alvéolo no
momento da cirurgia também demonstrou reduzir a incidência de OA em um estudo randomizado, duplo-cego,
realizado em terceiros molares mandibulares18.
Cuidados pós-operatórios
A continuação de bochechos com clorexidina 0,12%
até 1 semana após o procedimento são meios efetivos na
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.68-72 (Jun - Ago 2016)
redução substancial da incidência de OA11-13. Em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado
com placebo, este regime foi associado a uma redução de
50% na OA em comparação com o grupo controle17.
Tratamento
O tratamento da OA tem como principal objetivo terapêutico aliviar a dor do paciente durante o período de cicatrização4,5.
Irrigação
O alvéolo deve ser gentilmente irrigado com soro fisiológico a 0,9% toda vez que for trocada a gaze, para remoção de restos teciduais, proporcionando limpeza da região. O excesso da substância salina deve ser aspirado 2,4,5.
Curativo
Uma pequena tira de gaze umedecida com iodofórmio
ou alguma medicação é inserida no interior do alvéolo
com uma pequena pinça para gaze e deixada em contato
com a ferida. Após a inserção da gaze com medicamento
no alvéolo, o paciente usualmente experimenta alívio profundo em cinco minutos. A gaze é trocada todo dia nos
próximos três a seis dias4,5, ou até a cura11-13.
Uma vez que a dor do paciente diminui, não se deve
trocar a gaze por outra nova, porque ela age como um
corpo estranho e agirá prolongando a cicatrização da ferida4,5.
Medicamentos de uso tópico
Um composto medicamentoso que pode ser utilizado
para alívio da dor, contém os seguintes ingredientes principais: eugenol, que diminui a dor dos tecidos ósseos; um
anestésico tópico, como benzocaína; e um veículo carreador, como bálsamo do Peru4,5.
Há evidência de que antibióticos de uso tópico, como
o metronidazol, podem acelerar a cura da OA11-13.
Medicamentos de uso sistêmico
Analgésicos comuns, que não precisam de receita,
apresentam pouca melhoria no tratamento da dor. Uma
preparação de paracetamol com codeína e um AINEs por
curto período de tempo são recomendados. Os antibióticos de uso interno não devem ser prescritos no tratamento da OA, a menos que o paciente seja imunocomprometido, ou se há risco de desenvolvimento de osteomielite6.
Tempo para remissão da dor
Muitas vezes a dor se resolve de 3 a 5 dias, embora em
alguns pacientes ela possa permanecer por até 14 dias11-13.
Curetagem do alvéolo
Medeiros2 (2011) contraindica a curetagem do alvéolo,
alegando que esse procedimento retardaria a reparação,
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Monteiro et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
além de permitir que o processo que está localizado se
dissemine, ultrapassando a barreira de defesa existente
sob o alvéolo. Ele aconselha que a cureta seja utilizada
apenas para a remoção delicada de restos de coágulo e
material necrosado. Em linha de raciocínio semelhante,
Hupp4 (2007) alega que o alvéolo não deve ser curetado
diretamente no osso, porque isso aumentaria a quantidade
de osso exposto e consequentemente, de dor. Usualmente,
nem todo o coágulo sofre lise e sua parte ainda intacta
deve ser mantida.
Materiais e técnicas que podem ser utilizados
como coadjuvantes no tratamento
Neocone®, Alvogyl®, Óxido de Zinco e Eugenol
Faizel et al. (2015)19 realizaram um ensaio clínico randomizado duplo cego, para comparar a eficiência do Neocone® (Fabricado por Septodont India Pvt. Limitada.
Conteúdo - Sulfato B de polimixina, tyrothricin, sulfato
de neomicina, cloridrato de tetracaína), Alvogyl ® (Fabricado por Septodont India Pvt. Limitada. Conteúdo - iodoformio 15,8 mg, eugenol B.P. 13,7 mg, e butesina 25,7 mg)
e Óxido de Zinco e Eugenol (Fabricado por Septodont India Pvt. Limitada) para tratamento da OA. O Neocone®
foi considerado o melhor material para manejo da OA,
pois leva a alívio completo da dor em menor tempo, necessita menor número de visitas para trocar o material e
leva a cicatrização mais rápida do alvéolo. O Alvogyl® se
provou eficiente para o alívio rápido da dor, porém, sua
ação tem curta duração. O Óxido de Zinco e Eugenol foi
considerado o medicamento mais barato e facilmente disponível.
Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico é um agente fibrinolítico que impede a degradação proteolítica da fibrina, impedindo a ligação do plasminogênio e plasmina, que são enzimas presentes no sangue e que são responsáveis pela degradação
dos coágulos de fibrina ou fibrinólise20.
Estudos indicam que este agente pode não apenas reduzir a incidência da OA, mas aparentemente contribuir
para a cicatrização do alvéolo pós-cirúrgico quando utilizado de maneira tópica21,22 ou sistêmica, além de possuir
as vantagens de ser um material seguro, de baixo custo e
fácil acesso22.
Laser terapia de baixa potência (LTBP)
A laser terapia de baixa potência tem sido utilizada
para tratamento da dor nos últimos 25 anos. O mecanismo
que alivia a dor não está completamente elucidado, embora acreditem que a LTBP ajuda a reduzir a inflamação
através da inibição da segunda via da cicloxigenase e consequentemente das prostaglandinas, que são potentes mediadores inflamatórios23. O efeito da LTBP na ferida cicatricial tem sido atribuído a aumento na mobilidade de queratinócitos, promoção de epitelização acelerada, ganho na
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.68-72 (Jun – Ago 2016)
proliferação de fibroblastos e aprimoramento da neovascularização24.
Alguns estudos compararam a eficácia da LTBP com
outros materiais frequentemente utilizados para manejo
da OA. Kaya et al. (2011)10 observaram diferenças estatísticas significativas no alívio da dor e cicatrização em
pacientes que receberam tratamento da OA através da
LTBP com comprimento de onda de 808nm, durante 60
segundos (6J ou 7,64J/cm²), quando comparado a outro
material como o Alvogyl® e a um grupo controle que recebeu apenas irrigação com soro fisiológico. Os procedimentos de tratamento contaram com uma sessão inicial e
foram repetidos após três dias.
Eshghpour et al. (2015)3 publicaram os resultados de
um ensaio clínico prospectivo randomizado, desenvolvido para investigar a eficácia do laser de baixa potência
no manejo da dor causada pela OA, além de comparar os
efeitos com a terapia a base de Alvogyl®. Eles observaram
que o efeito imediato do Alvogyl® na redução da dor dos
pacientes afetados com OA foi significativamente maior
do que o efeito dos lasers de baixa potência, mas após o
segundo dia de intervenção, o laser utilizando o comprimento de onda de 660 nm, tornou-se mais eficaz, sendo
considerado uma alternativa promissora no tratamento da
OA. Neste estudo o laser de baixa potência foi utilizado
por três dias consecutivos, aplicado durante 30 segundos
em cada superfície bucal, lingual e no meio do alvéolo,
totalizando 6J por área.
4. CONCLUSÃO
A ocorrência de OA nas cirurgias de rotina e na prática
odontológica é inevitável, entretanto, o conhecimento dos
fatores de risco e dos cuidados pré, trans e pós-operatórios,
por parte do cirurgião dentista, podem reduzir a ocorrência desta complicação.
Embora alguns autores afirmem que o tratamento da
OA não influencia no processo de cicatrização e que se o
paciente não receber nenhum tratamento, nenhuma sequela além de dor continuada existirá4,5, estudos têm indicado que materiais e técnicas como o Neocone®19, o
ácido tranexâmico21,22 e a laser terapia de baixa potência3,10, podem ser alternativas promissoras para aceleração do processo cicatricial.
Estudos que comparem a efetividade da clorexidina
nas concentrações de 0,12 e 0,2%, para tratamento da OA
são necessários para o enriquecimento da literatura científica.
REFERÊNCIAS
[1]
[2]
Crawford JY. Dry sockets after extraction. Dent Cosmos
1896; 38:929-931.
Medeiros PJ. Cirurgia dos dentes inclusos: extração e
aproveitamento. 1ª ed. São Paulo: Santos, 2011.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Monteiro et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Eshghpour M, Ahrari F, Najjarkar NT, Khajavi MA. Comparison of the effect of low level laser therapy with alvogyl on the management of alveolar osteitis. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2015 Mai; 20(3):386-392.
Hupp JR. Legal Implications of Third Molar Removal.
Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007; 19:129–136.
Eshghpour M, Akbari RS, Nejat AH. Periodontal problems following surgical extraction of impacted mandibular third molar teeth. Journ Dent Mat Tech 2013 Mar;
2(2):59-62.
Bowe DC, Rogers S, Stassen LFA. The management of
dry socket/alveolar osteitis. J Irish Dent Assoc 2011 Dez;
57(6):305-310.
Nusair YM, Goussous ZM. Quantifying the healing of dry
socket using a clinical volumetric method. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jun; 101(6):8995.
Parthasarathi K, Smith A, Chandu A. Factors Affecting
Incidence of Dry Socket: A Prospective CommunityBased Study. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69:1880-1884.
Eshghpour M, Nejat A. Dry socket following surgical removal of impacted third molar in an Iranian population:
Incidence and risk factors. Journ Clin Practice 2013 Out;
16(4):496-504.
Kaya GS, Yapici G, Savas G, Güngörmüs M. Comparison
of Alvogyl, SaliCept Patch, and Low-Level Laser Therapy
in the Management of Alveolar Osteitis. J Oral Maxillofac
Surg 2011; 69:1571-1577.
Miloro M, Deleeuw KA, Ruggiero SL. Patient assessment. J Oral Maxillofac Surg 2012 Nov; 70(11):12-30.
Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar Osteitis: A
Comprehensive Review of Concepts and Controversies.
Int Journ Dent 2010; ID 249073.
Waite PD, Reynolds RR. Surgical management of impacted third molars. Semin Orthod 1998; 4(2):113-123.
Eshghpour M, Rezaei NM, Nejat A. Effect of Menstrual
Cycle on Frequency of Alveolar Osteitis in Women Undergoing Surgical Removal of Mandibular Third Molar: A
Single-Blind Randomized Clinical Trial. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71:1484-1489.
Xu JL, Sun L, Liu C, Sun ZH, Min X, Xia R. Effect of oral
contraceptive use on the incidence of dry socket in females following impacted mandibular third molar extraction: a meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2015 Set;
44(9):1160-1165.
Halabí D, Escobar J, Muñoz C, Uribe S. Logistic Regression Analysis of Risk Factors for the Development of Alveolar Osteitis. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70:10401044.
Larsen PE. Alveolar osteitis after surgical removal of impacted mandibular third molars: Identification of the patient at risk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;
73(4):393-397.
Torres-Lagares D, Gutierrez-Perez JL, Infante-Cossio P,
Carcia-Calderon M, Romero-Ruiz MM, Serrara-Figallo
MA. Randomized, double-blind study on effectiveness of
intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence
of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. Int
J Oral Maxillofac Surg 2005 Nov; 35(4):348-351.
Faizel S, Thomas S, Yuvaraj V, Prabhu S, Tripathi G.
Comparision Between Neocone, Alvogyl and Zinc Oxide
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.68-72 (Jun - Ago 2016)
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
Eugenol Packing for the Treatment of Dry Socket: A Double Blind Randomised Control Trial. Journ Maxillofac
Oral Surg 2015 Abr; 14(2):312- 320.
Gersel-Pedersen N. Tranexamic acid in alveolar sockets in
the prevention of alveolitis sicca dolorosa. Int J Oral Surg
1979; 8(6):421-429.
Swanson E. Prevention of dry socket: an overview. Oral
surg oral med oral pathol 1990; 70:131-136.
Anand KP, Patro S, Mohapatra A, Mishra S. The Efficacy
of Tranexamic Acid in the Reduction of Incidence of Dry
Socket: An Institutional Double Blind Study. Journ Clin
Diag Resear 2015 Set; 9(9):25-28.
Shimizu N, Yamaguchi M, Goseki T, Shibata Y, Takiguchi H, Iwasawa T, Abiko Y. Inhibition of prostaglandin
E2 and interleukin 1-beta production by low-power laser
irradiation in stretched human periodontal ligament cells.
Journ Dent Research 1995; 74(7):1382-1388.
Ozcelik O, Haytac MC, Kunin A, Seydaoglu G. Improved
wound healing by low-level laser irradiation after gingivectomy operations. J Clin Periodontol 2008; 35(3):250254.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.73-81 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
RELAÇÃO ENTRE O USO DE CATETER VENOSO
CENTRAL (CVC) IMPREGNADO COM ANTISSÉPTICOS E
A INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA:
UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
RELATIONSHIP BETWEEN THE USE OF CENTRAL VENOUS CATHETER (CVC)
IMPREGNATED WITH ANTISEPTIC AND BLOODSTREAM INFECTION:
A REVIEW OF LITERATURE INTEGRATIVE
JACKSON HENRIQUE SOUSA LIMA¹*, ODINÉA MARIA AMORIM BATISTA2
1. Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem Intensiva pelo IBRATI/SOBRATI. Professor do Curso de Pós-Graduação da Faculdade
Latino Americana de Educação (FLATED); 2. Enfermeira especialista em Controle de Infecção Hospitalar. Docente da graduação em
Enfermagem da UNINOVAFAPI, Teresina, PI. Doutoranda em Enfermagem pela UFPI.
*Avenida Newton Bello, 129, Centro, Fortuna, Maranhão, Brasil, CEP: 65695-000. [email protected]
Recebido em 28/05/2016. Aceito para publicação em 17/07/2016
RESUMO
A infecção associada ao cuidado à saúde (IRAS) é uma séria
problemática e um desafio em âmbito mundial ainda mais
diante da variabilidade de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. Nesse sentido, estabeleceu-se como objetivo
principal desse estudo buscar evidências sobre a associação
entre o uso de Cateter Venoso Central (CVC) impregnado com
antissépticos e a redução da Infecção da Corrente Sanguínea
(ICS). Tratou-se de um estudo de revisão integrativa da
literatura. Entendemos que outras pesquisas acerca de
prevenção de ICS relacionada ao CVC são necessárias no
sentido de elucidar questionamentos ainda sem respostas,
auxiliar na tomada de decisão frente às controvérsias, apoiar a
implementação de novas tecnologias e a sua aplicabilidade na
prática, o que sem dúvida, repercutirá na qualidade da
assistência aos pacientes submetidos à cateterização venosa
central.
PALAVRAS-CHAVE:
Terapia Intensiva,
infecções, enfermagem baseada em evidencias.
controle
de
ABSTRACT
The infection associated with health care (IRAS) is a serious
problem and a challenge worldwide even before the variability of
diagnostic and therapeutic procedures. In this sense, it was
established as the main objective of this study to find evidence on
the association between the use of Central Venous Catheter (CVC)
impregnated with antiseptic and reducing bloodstream infection
(ICS). This was an integrative review. We consider that further
research about ICS prevention related to CVC are necessary in
order to clarify questions without answers, assist in taking forward
the decision to the disputes, support the implementation of new
technologies and their applicability in practice, which undoubtedly
have repercussions on the quality of care for patients undergoing
central venous catheterization.
KEYWORDS: intensive care, infection control, nursing based
on evidence.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
1. INTRODUÇÃO
A infecção associada ao cuidado à saúde (IRAS) é
uma séria problemática e um desafio em âmbito mundial
ainda mais diante da variabilidade de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. Especificamente, a infecção
relacionada ao cateter vascular é preocupante face a sua
gravidade e letalidade. Tem etiologia complexa e
multifatorial. Estudos destacam a situação clínica do
paciente, o tipo de cateter, sua composição, a técnica de
inserção, a localização, a frequência de manipulação do
sistema e a duração da cateterização aspectos que
merecem atenção1.
Por tudo isso observa-se que é necessário o
conhecimento da equipe multiprofissional sobre os
riscos de infecções relacionadas a procedimentos
invasivos em especial o cateter vascular, pois o tempo e
a sua permanência são as principais evidencias para o
aparecimento de sítios de infecção na unidade de terapia
intensiva.
O emprego do cateter venoso central em ambiente
hospitalar corresponde a um avanço para a prática
clínica, sendo ferramenta indispensável no cuidado ao
paciente, principalmente para aqueles em situação crítica.
Neste grupo de pacientes, o cateter de curta permanência
é o mais comumente empregado, uma vez que é indicado
quando se necessita de acesso central por curto período
de tempo (sete a dez dias)2.
O aparecimento de múltiplas técnicas e
desenvolvimento tecnológico relacionado ao acesso
vascular permitiu o salvamento, assim como o
prolongamento, da vida de incontáveis pacientes. Mas
sua utilização não está isenta de complicações, pois
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
muitas vezes podem evoluir de forma catastrófica. Assim,
se faz necessária a devida atenção desde a inserção até a
sua retirada.
Segundo Pedrolo et al. (2014)2, a despeito de sua
ampla utilização, os cateteres centrais expõem o paciente
a complicações, dentre as quais se destaca a infecção
primária da corrente sanguínea, devido aos elevados
índices de morbimortalidade associados. Esta
corresponde à primeira infecção da corrente sanguínea
nos pacientes em uso de cateter central por tempo
superior a 48 horas, e cuja infecção sanguínea não seja
relacionada a outro sítio
Uma das formas de prevenir essa complicação é
mediante a oclusão do óstio do cateter central com
curativo estéril, para o qual estão disponíveis diversas
tecnologias no mercado. Frente a isto, objetivou-se
identificar fatores relacionados à ocorrência de infecção,
reação local e má fixação de curativos para cateter
venoso central2.
O uso de antissépticos tem sido investigado como
uma das possibilidades de modificar as propriedades da
superfície do dispositivo, e diminuir a colonização
microbiana do cateter. O reconhecimento dessa
possibilidade tem implementado nas últimas décadas o
uso de cateteres impregnados com antisséptico1.
Segundo Assis et al. (2007)3, a infecção da corrente
sanguínea é responsável por 10 a 15% de todas as
infecções hospitalares. Nos Estados Unidos, estima-se
que 87% das infecções de corrente sanguínea sejam
devidas a cateteres. No Brasil, a taxa de infecção da
corrente sanguínea relacionada a cateter é de 17,05/1000
dispositivos invasivos-dia, considerando-se um percentil
de 95%.
Apesar dessa não ser a principal dentre as infecções
hospitalares,
acarreta
grande
ônus
para
os
estabelecimentos de saúde, uma vez que prolonga o
tempo de internação, aumenta o custo do tratamento e
coloca em risco a vida dos clientes4.
O curativo do acesso venoso central é uma maneira
de proteger o sítio de inserção do cateter da colonização
por bactérias. Atualmente, existem diferentes curativos
no mercado, sendo que o de gaze e fita e o filme
transparente de poliuretano são os mais utilizados. Esses
curativos variam na durabilidade, facilidade de aplicação,
capacidade de desenvolver reação cutânea e capacidade
de prevenir infecções5.
Para Bacuzzi (2006)6, o uso de antissépticos tem sido
investigado como uma das possibilidades de modificar
as propriedades da superfície do dispositivo, e diminuir a
colonização microbiana do cateter. O reconhecimento
dessa possibilidade tem implementado nas últimas
décadas o uso de cateteres impregnados com
antissépticos.
Diante do exposto, o presente estudo utilizará a
Prática Baseada em Evidências (PBE), uma vez que sua
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun – Ago 2016)
abordagem proporcionará a aplicação sistemática da
melhor evidência disponível para a avaliação de opções
e tomada de decisão no cuidado integral do paciente7.
Nesse sentido, estabeleceu-se como objetivo
principal desse estudo buscar evidências sobre a
associação entre o uso de Cateter Venoso Central (CVC)
impregnado com antissépticos e a redução da Infecção
da Corrente Sanguínea (ICS).
2. MATERIAL E MÉTODOS
Tratou-se de um estudo de revisão integrativa da
literatura operacionalizada a partir das seguintes etapas:
identificação do tema e seleção da questão de pesquisa;
estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão;
identificação
dos
estudos
pré-selecionados
e
selecionados; categorização dos estudos selecionados;
análise e interpretação dos resultados e apresentação da
revisão/ síntese do conhecimento8.
As perguntas que nortearam este estudo foram: qual
a prevalência de infecção relacionado a cateter venoso
central em pacientes da unidade de terapia intensiva?
Quais os métodos de segurança que previnem esse tipo
de infecção hospitalar?
Fernandes (2000)9 afirma que a revisão integrativa é
uma análise ampla da literatura, contribuindo para
compreensão sobre métodos e resultados de pesquisas,
bem como na identificação do direcionamento de futuras
investigações. A elaboração da revisão deve seguir
padrões de rigor metodológico, os quais possibilitam ao
leitor identificar as características reais dos estudos
analisados. O resultado de uma revisão da literatura bem
elaborada, sobre um determinado tema clínico, acarreta
impacto benéfico direto na qualidade dos cuidados
prestados ao paciente.
O propósito inicial da revisão integrativa da literatura
é a obtenção de um entendimento profundo sobre o
fenômeno a ser investigado, com o objetivo de
apresentar o atual conhecimento sobre um tópico
específico ou esclarecer assuntos ainda obscuros. Além
disso, torna-se essencial que as fontes escolhidas
expressem a representatividade do todo, para que o
processo seja organizado e conciso10.
Na pesquisa bibliográfica ocorre o desencadeamento
de uma série de etapas, tais como: escolha de tema,
levantamento bibliográfico, formulação do problema
(pergunta), elaboração do plano provisório de assunto,
busca de fontes, leitura do material, fichamento,
organização lógica do assunto e redação do texto11.
Neste estudo o tema escolhido foi “infecção de
corrente sanguínea” devido ao grande aumento de casos
vividos diariamente em unidades de terapia intensiva e
por estar relacionada a causas multifatoriais e
apresentarem fisiopatologia, critérios diagnósticos,
implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas
distintas.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Para a seleção da amostra foi estabelecido os
seguintes critérios de inclusão: artigos online disponíveis
na íntegra que aborde o tema infecção de corrente
sanguínea publicados no idioma português no período de
2008 a 2016. Como critérios de exclusão optou-se por:
estudos em formatos de editoriais, estudos de caso,
estudos epidemiológicos, dissertações, teses e
comentários. Para realizar esta pesquisa foi feita uma
busca eletrônica no banco de dados SCIELO, usando os
seguintes descritores: terapia intensiva, controle de
infecções, enfermagem baseada em evidencias.
Em seguida, foi realizada uma leitura exploratória,
seguida da seletiva e, por fim, a análise do material
selecionado. Posteriormente foi feito o fichamento com a
devida identificação das fontes e o registro dos
conteúdos pertinentes, para reunir sistematicamente o
material colhido dos artigos selecionados para o
estudo11.
Por fim, os dados foram apresentados em quadros e
analisados conforme os objetivos do estudo.
3. DESENVOLVIMENTO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) se utilizam
de medidas extremas como medicações e dispositivos
invasivos, que paradoxalmente, podem desencadear
complicações e efeitos colaterais. Entre essas
complicações, a infecção hospitalar se destaca pela sua
frequência e importância12.
O uso de cateter venoso central (CVC) vem se
tornando prática indispensável nos cuidados aos
pacientes hospitalizados, particularmente, os mais graves.
Na Europa 60% dos pacientes hospitalizados, fazem uso
do CVC em algum momento da internação13.
A infecção relacionada ao cuidado ao cuidado à
saúde é apontada como uma das mais serias
problemáticas e um desafio em âmbito mundial. E, esse
agravo se torna ainda maior mediante a variabilidade de
recursos e condutas aplicadas na assistência, seja no
domicilio ou na instituição14.
Quando se fala de infecção hospitalar é importante
destacar sua participação significativa nas taxas de
morbimortalidade, no aumento do período de
hospitalização, e, por conseguinte na elevação dos custos.
Acresce-se que o risco de infecção está diretamente
relacionado às condições clínicas do paciente, extremos
de idade, comorbidades, condições nutricionais, dentre
outros aspectos15.
As Utis são unidades especializadas dentro dos
hospitais, destinadas ao tratamento de pacientes cuja
sobrevivência se encontra ameaçada por doenças ou
condição que causa instabilidade ou disfunção de um ou
mais sistemas fisiológicos. Os leitos de terapia intensiva
representam mais ou menos 10% dos leitos de um
hospital, porém a maioria das infecções hospitalares
graves ocorre com os pacientes internados nessas
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun - Ago 2016)
unidades12.
No Brasil, a Portaria n° 2615 de 1998 considera
infecção hospitalar qualquer manifestação clínica de
infecção que manifeste após a admissão e que se
manifeste durante a internação ou com procedimentos
hospitalares. As topografias mais frequentes são trato
urinário, aparelho respiratório, sítio cirúrgico e corrente
sanguínea, com distribuição percentual variando,
respectivamente de 40,8 a 42%, 11 a 32,9%, 8 a 24% e 5
a 9,2%16,17.
A utilização de CVC representa significativo avanço
no diagnóstico e na terapêutica em saúde. Nos
recém-nascidos e crianças, são indicados para terapia
medicamentosa,
monitorização
hemodinâmica,
administração de nutrição parenteral total. Alguns
procedimentos cirúrgicos e clínicos são realizados com o
desenvolvimento dessa tecnologia na internação13.
Trata-se de um dispositivo de acesso direto a corrente
sanguínea, o uso do cvc está associado a complicações
mecânicas e infecciosas, locais ou sistêmicas, descritas
como celulite do sítio de inserção, endocardite,
bacteremia e infecção metastática.
A patogenia da infecção de corrente sanguínea é
multifatorial, podendo ocorrer por contaminação da
solução de infusão, nas conexões entre cateter e as linhas
de infusão e/ou colonização endógena do cateter.
Várias condições tem sido apontadas como fatores de
risco para o desenvolvimento das infecções relacionadas
ao cateter venoso central (CVC). A duração do
cateterismo, a colonização cutânea no local de
introdução do cateter, a manipulação frequente da linha
venosa, a utilização do cateter para medir a pressão
venosa central, o tipo de curativo usado, a doença de
base e a gravidade dos estados clínicos são considerados
os fatores mais importantes12.
As infecções de corrente sanguínea relacionada a
cateter ocorrem quando o germe presente no local de
inserção atinge a corrente sanguínea, resultando em
bacteremia, que quando não contida, provoca infecção
com grave comprometimento clínico, podendo resultar
em septicemia.
Essa infecção a partir do cateter deve ser suspeita
quando existe um foco infeccioso primário aparente e
quando as hemoculturas (do sangue da ponta do cateter),
colhidas após 48h de internação, resultarem no
crescimento do mesmo agente infeccioso18.
Com relação a infecção sanguínea relacionada a
cateter, as taxas de infecção variam de acordo com o
local de implante, o tipo de cateter empregado, a
categoria do CTI (queimados, trauma, pós-operatório) e
as comorbidades dos pacientes18.
A Seleção do sítio de inserção pode ser um
importante fator de risco, com base em estudos
observacionais que sugerem taxas mais altas para
cateteres inseridos na jugular em comparação com a
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
subclávia; e ao comparar cateteres nas femurais com
aqueles inseridos em subclávia e jugular interna.
A veia jugular, depois da veia femural, é a que segue
quando analisamos a literatura em relação ao risco de
contaminação devido ao fato deste local ser próximo à
região das traqueostomias dos pacientes na terapia
intensiva, o que favorece o contato com secreções das
vias aéreas, além da facilidade do deslocamento do
cateter pela movimentação do pescoço possibilitando a
contaminação dos mesmos.
A seleção do local de inserção é baseada na
facilidade de inserção, na habilidade de quem insere, no
risco de infecção, trombose e complicações do
procedimento.
O tipo de CVC é selecionado de acordo com a
finalidade da utilização, levando em consideração as
características individuais do paciente, além de sua
condição clínica e limitações, e em com consonância
com algumas variáveis como: tempo de utilização
(temporário ou curta duração, permanente ou de longa
duração), sítio de inserção (subclávia, femural, jugular
interna,
periférica,
cateter
central,
inserido
perifericamente), percurso até o vaso (tunelizado e não
tunelizado), extensão física (longo ou curto). A
constituição é variável, podendo apresentar impregnação
com heparina, antibióticos e antissépticos, diferente
número de lumens, dentre outros19.
A utilização de cateteres venoso central é essencial
para o cuidado do paciente hospitalizado que requer um
acesso central, sendo suas vantagens praticamente
praticamente indiscutíveis. Porém, podem existir
complicações mecânicas e/ou infecciosas20.
Dentre as complicações mecânicas estão a formação
de trombos, punção arterial acidental, pneumotórax,
oclusão ou colapso do dispositivo, extravasamento do
liquido infundido, arritmias cardíacas, embolia gasosa
durante a inserção do cateter, sangramentos e formação
de hematomas.
Vale ressaltar que durante a cauterização prolongada,
as conexões dos cateteres são manipuladas diversas
vezes, o que aumenta possibilidade do desenvolvimento
de uma infecção da corrente sanguínea da colonização 12.
Em relação às complicações infecciosas desde a
década de 60 a literatura informa que são frequentes as
complicações sépticas, variando desde uma supuração
local, até uma infecção sistêmica. As infecções
relacionadas ao acesso vascular são descritos como
celulite no sitio de inserção, flebite, tromboflebite
séptica, bacteremia, abcesso pulmonar, cerebral e
artrite19,21.
O tempo de permanência do cateter venoso central é
o principal fator determinante para o desenvolvimento
da infecção de corrente sanguínea. O risco de infecção
aumenta proporcionalmente com a permanência do
cateter venoso central.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun – Ago 2016)
O CDC recomenda que a taxa de infecção da
corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC)
(infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter
central), seja calculada com base no número de ICSRC
por 1000 cateteres venosos centrais/dia, pois este
parâmetro é mais útil que a taxa expressa por 100
cateteres (ou percentual de cateteres estudados, devido a
interferência do tempo na determinação da infecção e, o
portanto, há ajuste do risco pelo numero de dias de uso
do cateter19.
Vale ressaltar que é alarmante que é alarmante a
evidência de que aproximadamente 90% das infecções
de corrente sanguínea (ICS) estão associadas ao uso de
CVC14.
Em relação a constituição, são vários os autores que
demonstram benefícios na utilização de cateteres
impregnados
com
agentes
antissépticos
e
anticoagulantes, além da técnica de “lock” de antibiótico,
onde o mesmo é introduzido através do lúmen do cateter,
permanece por algumas horas e depois é removido.
Todas essas medidas visam a proteção de aderência
microbiana, e consequentemente, o desenvolvimento de
infecção relacionada ao cateter22.
Desde a sua introdução, esses cateteres tem sido
preferidos para pacientes que exigem acesso central. No
entanto, podem induzir a taxas mais altas de colonização
e ICSRC devido à frequência de manipulação, com
pacientes recebendo nutrição parenteral23.
Ainda em relação à sua constituição, são vários os
autores que demonstram benefícios na utilização de
cateteres impregnados com agentes antissépticos e
anticoagulantes, além da técnica de “lock” de antibiótico,
onde o mesmo é introduzido através do lúmen do cateter,
permanece por algumas horas e depois é removido.
Todas essas medidas visam à prevenção de aderência
microbiana e consequentemente, o desenvolvimento de
infecção relacionada ao cateter23.
Quanto aos fatores de risco envolvidos, a utilização
de CVC de múltiplos lúmens resulta em vantagens para
pacientes que necessitam de diversas medicações
intravenosas, testes laboratoriais, transfusões de
hemoderivados e nutrição parenteral. No entanto, podem
induzir a taxas mais altas de colonização e ICSRC
devido à frequência de manipulação, com possibilidade
de inoculação de microrganismos. E, estudos clínicos
realizados com objetivo de comparar essas taxas entre os
cateteres de diferentes números de lumens ainda
permanecem com discrepâncias significativas entre seus
resultados24.
Em relação ao aparecimento de infecções no sítio de
inserção do cateter merece atenção a densidade da
microbiota cutânea no local. São vários os que
recomendam a inserção preferencial do CVC na veia
subclávia que na veia jugular, pois esta localização está
mais distante da orofaringe e o dispositivo pode ser mais
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
facilmente fixado. Ainda, a inserção na veia femural
figura como última opção. Não obstante, outros fatores
devem ser levados em consideração, como estenose da
veia subclávia, habilidade do profissional e fatores
inerentes ao paciente como deformidade anatômica,
risco elevado de sangramento e pneumotórax25. (TRICK
et al., 2006).
De acordo com a literatura no que se trata da
antissepsia, são vários estudos que avaliam a atividade
microbiana de composto a base de iodo, clorexidina, ou
álcool 70%26 (BANTON, 2006).
Em se tratando de curativos no local de inserção do
cateter, os mais utilizados são os transparentes
semipermeáveis de poliuretano, assim como os
realizados com faze e fita adesiva. Hoje em dia com os
avanços tecnológicos existem infinitas marcas de
curativos com suas respectivas indicações como o filme
transparente de poliuretano (FTP) impregnado com
clorexidina, que quando comparado com o curativo de
gaze e fita, o FTP apresenta vantagens por seu tempo de
permanência maior, redução do custo dos materiais e
possibilidade de observação do óstio do cateter sem a
necessidade de remoção do curativo.
Entre os curativos impregnados, destaca-se o
curativo antimicrobiano de clorexidina (CHG),
composto por filme transparente associado à clorexidina
2%, a qual está concentrada em uma placa de gel ou em
uma esponja, dependendo do fabricante. Este curativo
também possui a vantagem de observação do óstio do
cateter sem precisar retirá-lo
Destaca-se que os curativos de gaze e fita e
transparente de poliuretano foram amplamente estudados
nos últimos anos, não havendo evidências que indiquem
o uso de um em detrimento do outro. No tocante ao
curativo impregnado com clorexidina, os estudos são
incipientes27 (OLIVEIRA, 2012).
Ao analisar os sete artigos para o estudo, foi
constatado que em relação à autoria 07 foram escritos
por Enfermeiras, 02 por Médicos.
Dos temas abordados 01 abordava Cateter Venoso
Profundo
Recoberto com antibiótico para reduzir
infecção, 01 tratava Acessos Vasculares e infecção
relacionada a catete, 01 abordava infecção relacionada
a cateter venoso central: um desafio na terapia intensiva,
01 sobre o processo do cateterismo venoso central em
unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica, 01
sobre controle de infecção relacionada a cateter venoso
central impregnado com antissépticos: revisão
integrativa, 01 sobre a avaliação da mortalidade de
neonatos e crianças relacionada ao uso de cateter venoso
central: revisão sistemática, 01 sobre a ocorrência de
complicações relacionadas ao uso de cateter venoso
central de inserção periférica (PICC) em recém –
nascidos.
Em relação ao ano de publicação, 02 (28,5%) foram
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun - Ago 2016)
publicados em 2008, 01 (14,3%) em 2010, 03 em 2011
(42,9%), 01 em 2013 (14,3%). Em relação à instituição
em que os estudos foram realizados os 07 foram em
Unidades de Terapia Intensiva.
Quanto ao tipo de revista cientifica, 01 (14,3%) foi
publicado na Revista Esc. Enfermagem, 01 (14,3%)
Actual Paul Enferm, 01 (14,3%) na Revista do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (UERJ), 01 (14,3%) na
Revista Esc. Enferm. USP, 02 (28,6%) na Revista
Brasileira de Terapia Intensiva.
A caracterização dos estudos pode ser visualizada
detalhadamente na Tabela1, abaixo:
Tabela 1. Caracterização dos estudos quanto autor, ano, revista,
metodologia, público alvo e enfoque temático.
REVISTA
GOMES,
A.V.O,
NASCIMENTO,
M.A. L, et al,
201329
Revista Esc.
Enfermagem
Descritiva, com
delineamento
longitudinal e
abordagem
quantitativa
STOCCO,
J.G.D;
CROZETA, K.,
et al, 201113
ACTA
PAUL
ENFERM.
Revisão
Sistemática da
Literatura
PASSAMAN
I, R. F.; SOUZA,
S.R.O.S
Revista
Hospital
Universitário
Pedro
Ernesto,
(UERJ)
Descritivo,
Exploratório com
abordagem
quantitativa
Paciente
admitidos/internados
no CTI Geral no
período de julho a
setembro de 2010.
Infecção
Relacionada a
cateter venoso
central: Um
desafio na
Terapia
Intensiva
Estudo
Retrospectivo,
descritivo com
abordagem
quantitativa
RNs internados
na UTI neonatal no
período de out.de
2008 a julho 2009
Ocorrência de
complicações
relacionadas ao
uso de CVC de
inserção
Periferica
(PICC) em
recém-nascidos
et al 201112
MONTES,
S.F.;
TEIXEIRA,
J.B.A;
Enfermeri
a Global
METODOLOGIA
PÚBLICO ALVO
ENFOQUE
TEMÁTICO
AUTOR/ANO
Pacientes atendidos
no Instituto Nacional
de Saúde da Mulher,
da Criança e do
adolescente
Fernandes Filgueira
(IFF/FIOCRUZ)
Neonatos e
Crianças
et al 201130
FERREIRA,
M.V.F;
ANDRADE, D.;
et al, 20101
Rev Esc.
Enferm.
USP
Revisão Integrativa
Pacientes Adultos
Hospitalizados
KURTZ, P.;
PENNA, G.; et
al 2008
Revist.
Brasileira de
Terapia
Intensiva
Estudo prospectivo
Pacientes
internados em UTI
médico-cirurgica em
hospital particular no
Rio de Janeiro
O processo do
cateterismo
venoso central
em Unidade de
Terapia
Intensiva
Neonatal e
Pediátrica.
Avaliação da
mortalidade de
neonatos e
crianças
relacionada ao
uso do cateter
venoso central:
Revisão
Sistemática
Controle de
infecção
relacionada a
CVC
impregnado
com
antissépticos:
revisão
integrativa
Cateter
Venoso
Profundo
recoberto com
antibiótico para
reduzir
infecção.
Estudo Piloto
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
BONVENTO
, M. 200817
Revist.
Brasileira de
Terapia
Intensiva
Revisão da
Literatura
Pacientes
Hospitalizados em
uso de CVC
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun – Ago 2016)
Acessos
Vasculares e
Infecção
Relacionada à
Cateter
Ao observar o delineamento de Pesquisa, foi
observado que todos são descritivos, sendo 01 (14,3%)
por meio de Revisão Integrativa, 01 (14,3%) por meio de
Revisão Sistemática, 02 (28,5%) descritiva com
delineamento longitudinal e abordagem quantitativa, 01
(14,3%) artigo de revisão, 01 (14,3%) estudo
prospectivo.
O estudo de GOMES et al. (2013)28 “Intitulado O
Processo do Cateterismo Venoso Central em unidade de
Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica”, foi um estudo
com pacientes atendidos no Instituto Nacional de Saúde
da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes
Filgueira.
À análise crítica do processo do cateterismo venoso
central possibilitou rever a pratica assistencial para
estabelecer o aprimoramento da assistência prestada à
clientela neonatal e pediátrica internados em Unidade de
Terapia Intensiva do Instituto Nacional de Saúde da
Mulher, da Criança e do Adolescente em relação à
terapia intravenosa, a relação custo-benefício na
realização dos cuidados e eleição de recursos
tecnológicos e desenvolvimento de novas pesquisas na
área, afim de assegurar a qualidade do cuidado,
garantindo a segurança dessa clientela.
As elevadas taxas de infecção da corrente sanguínea
associada ao uso do CVC apontam para a necessidade de
implementação cada vez mais eficaz de políticas
institucionais direcionadas à prevenção e controle de
infecções hospitalares, na busca constante da qualidade
da assistência e da segurança das crianças hospitalizadas.
Ademais, esse estudo possibilitou esclarecer as
equipes assistenciais refletir criticamente sobre à pratica
da terapia intravenosa, em busca da racionalização de
recurso, redução de custos hospitalares, incorporação de
novas tecnologias, considerando a relação risco
benefício, de forma a garantir a segurança do paciente e
alcançar a excelência do cuidado.
Já o estudo de Stocco et al. (2011)13 intitulado,
“Avaliação da Mortalidade de Neonatos e Crianças
Relacionadas ao uso do Cateter Venoso Central: Revisão
Sistemática”. Nesse estudo as evidências da pesquisa
mostra que a sepse primária foi a complicação mais
prevalente relacionada ao uso do CVC.
As evidências nesse estudo mostram que as infecções
relacionadas ao uso do CVC prolongam a internação em
6,5 a 22 dias, com um custo de U$ 29.000 a U$ 56.000
por episódio infeccioso.
A incidência foi maior entre crianças com menor
peso ao nascer, sexo masculino e tempo de permanência
do cateter.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Os microrganismos mais comuns nos casos de sepse
relacionado ao uso de CVC foram Candida sp e
Enterococcus sp, bem como sua relação com a
mortalidade.
Já o estudo de Passamani & Souza et al. (2011)12
intitulado, “Infecção relacionada a Cateter Venoso
Central: Um desafio na Terapia Intensiva”, descreve
que a incidência da infecção relacionada à corrente
sanguínea por CVC é um fator determinante no número
de complicações na Unidade de Terapia Intensiva,
descreve que a incidência da infecção relacionada a
corrente por CVC é um fator determinante no número de
complicações na unidade de terapia intensiva, dentre elas
a mais comum que é a sepse. Neste estudo
comparando-se as culturas de ponta de cateter, às
hemoculturas de acessos centrais e de hemodiálise, de 12
a 14% respectivamente.
Os principais microrganismos presentes nas culturas
de ponta de cateter foi diagnosticado o Acinetobacter sp,
que comparado ao estudo, apresentou a incidência de
16%, e teve o mesmo micro-organismo como causador
de infecção12.
O presente estudo trata-se de um estudo descritivo,
exploratório com abordagem quantitativa, o presente
estudo mostrou a incidência da infecção da corrente
sanguínea conforme a dimensão do hospital e dos
serviços, podendo ser influenciadas pelas características
dos pacientes tais como, diagnósticos de base, idade12.
Os estudos apontam que a educação da equipe de
saúde pode ser a medida mais importante para a
prevenção das complicações advindas do uso de cateter
venosos centrais, chamando-se a atenção para o cuidado
com a lavagem das mãos como medida primordial na
prevenção das infecções hospitalares.
Já o estudo de autoria de Montes & Teixeira (2011)29,
é um estudo retrospectivo, descritivo com abordagem
quantitativa, intitulado: “Ocorrência de complicações
relacionadas ao uso de CVC de Inserção Periférica
(PICC) em recém-nascidos. No presente estudo as
evidências mostram que o PICC na UTI neonatal,
representa um recurso terapêutico importante na
assistência de enfermagem, porém a equipe de
enfermeiros deve ser capacitada para garantir que o local
de inserção seja escolhido adequadamente, que o
procedimento seja executado com segurança,
diminuindo-se o número de tentativas de punção, que o
cateter seja manipulado corretamente evitando
principalmente as complicações como obstrução e
infecção e que o cateter seja de fato um recurso
terapêutico importante no uso de medicações intravenosa
de longa permanência.
As evidencias desse estudo sugerem que deve haver
investimento em programas de treinamento e educação
permanente, estabelecimento de protocolos de cuidados,
e realização de estudos longitudinais que permitam um
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
melhor
acompanhamento
da
ocorrência
das
complicações relacionadas ao uso deste tipo de cateter.
O estudo de Ferreira & Andrade (2011)1 intitulado
“Cateter venoso profundo recoberto com antibiótico para
reduzir infecção: Estudo Piloto”, foi um estudo realizado
com pacientes adultos hospitalizado, onde as evidências
apontam que as infecções da corrente sanguínea
relacionada a Bacteremia associada ao Cateter (BAC),
continua sendo uma das maiores preocupações em
pacientes em terapia intensiva, com alta morbidade e
implicações de custo.
Apesar dos esforços contínuos para reduzir esse ônus
como máxima barreira estéril e inserção por pessoas
qualificadas e experientes, alguns centros continuam a
ter elevadas taxas de sepse associadas ao CVC.
Recentemente os CVC’s recobertos por antibióticos
foram incluídos no arsenal disponível para prevenir
BAC, desde que emblemáticos estudos aleatórios
realizados demonstraram redução das taxas de BAC com
seu uso em comparação aos cateteres não recobertos.
Este estudo não teve poder estatístico para acessar
diferenças significativas nos resultados clínicos. Todavia
como não houve relatos de estudos brasileiros anteriores
para calcular a taxa de colonização e BAC em cateteres
recobertos por antimicrobianos, os resultados deste
ensaio piloto vão permitir que seja desenhado um estudo
clínico aleatório, multicêntrico, prospectivo em UTI’s
brasileiras para confirmar a eficácia clínica e estimar a
redução no custo associado ao uso de cateteres
endovasculares recobertos por antibióticos.
Já o estudo de Kutz (2008)30 intitulado “Acessos
vasculares e infecção relacionada à cateter realizado com
pacientes hospitalizados em uso de CVC, observou-se
que em relação ao local de inserção do CVC, às veias
subclávias são as mais utilizadas, sendo última opção
jugulares e femurais. Cateteres inseridos na veia jugular
interna possuem maior risco de infecção quando
comparados a inserção na veia subclávia, considerando
sua proximidade com secreções da orofaringe.
Acrescenta-se a dificuldade de imobilização do cateter,
já a inserção pela veia femural deve ser evitada,
considerando o elevado risco de complicações como
trombose venosa profunda e infecção principalmente em
adulto incontinentes.
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun - Ago 2016)
cateteres impregnados com a sulfadiazina de prata e
clorexidine, nas taxas de colonização do cateter venoso
central, embora não tenha explicitado o mesmo
fenômeno quanto a infecção da corrente sanguínea
relacionada a cateter.
Considerando-se que as diretrizes do CDC estão
subsidiadas em fortes evidencias, cabe destacar que em
2002, recomendaram a utilização de CVC impregnados
com antissépticos para pacientes adultos que necessitem
de cateterização com duração superior a 5 dias ou em
instituições onde persiste alta a incidência das
complicações infecciosas relacionadas ao procedimento,
apesar de serem tomadas todas as medidas preventivas
recomendadas19.
No geral os estudo recomendam preferir cateteres de
único lúmen quando possível; utilizar barreira estéril
durante inserção do CVC; dispor de antisséptico a base
de clorexidine na inserção e manutenção do CVC;
preferir instalar o CVC não tunelizado na veia subclávia
em vez da jugular ou femural, em pacientes adultos,
quando a intenção for reduzir o índice de infecção;
Os curativos transparentes semipermeáveis de
poliuretano, assim como os realizados com gaze e fita
adesiva, são os mais utilizados nos cateteres vasculares,
porém todos têm vantagens e desvantagens.
Ponderando sobre esses fatos observou-se a escassez
de produção cientifica pelos profissionais enfermeiros,
de estudos que retrataram fortes níveis de evidências,
com delineamento de pesquisa experimental,
considerando “padrão ouro” na prática baseada em
evidências.
Entendemos que outras pesquisas acerca de
prevenção de ICS relacionada ao CVC são necessárias no
sentido de elucidar questionamentos ainda sem respostas,
auxiliar na tomada de decisão frente às controvérsias,
apoiar a implementação de novas tecnologias e a sua
aplicabilidade na prática, o que sem dúvida, repercutirá
na qualidade da assistência aos pacientes submetidos à
cateterização venosa central.
REFERÊNCIAS
[1]
4. CONCLUSÃO
[2]
A presente revisão integrativa a cerca da Relação
entre o uso de Cateter Venoso Central (CVC)
impregnado com antissépticos e a infecção da corrente
sanguínea: uma revisão integrativa da literatura envolveu
07 estudos os quais foram classificados em nível de
evidencias I e II, segundo31 Steller et al. (1998).
A maioria dos estudos evidenciou impacto do uso de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
[3]
Ferreira MVF, Andrade D, Ferreira AM. Controle de
infecção relacionada a cateter venoso central impregnado
com antissépticos: revisão integrativa. Rev Esc Enferm
USP
2011.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0080-62342011000400030 acesso: 25/05/2014.
Pedrolo E, et al. Ensaio clínico controlado sobre o
curativo de cateter venoso central. Acta Paul Enferm
2011.
Disponível:
http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n2/19.pdf
acesso:
25/05/2014.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n2/19.pdf Acesso em:
05/10/2015
Assis, DB, Madalosso G. Ferreira SA, Geremias AL.
Análise dos dados de infecção hospitalar do Estado de São
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Paulo – Ano 2006. Bol Epidemiol Paul. 2007; 4(45):4-12.
Disponível
em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa80_ih.htm
Acesso em : 26/05/2013.
Mesiano ERAB. Infecções hospitalares do trato urinário e
corrente sanguínea e fatores associados em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo no
Distrito Federal [dissertação]. Brasília: Universidade de
Brasília;
2007.
Disponível
em:
http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/3005/1/2007_E
niRosaAiresBorbaMesiano.pdf Acesso em: 06/12/2015.
Gillies DO, et al. Gauze and tape and transparent
polyurethane dressings for central venous catheters.
Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4). Disponível:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD
003827/abstract Acesso em: 26/05/2014.
Bacuzzi A, Cecchin A, Del Bosco A, Cantone G, Cuffari
S. Recommendations and reports about central venous
catheter-related infection. Surg Infect (Larchmt). 2006.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16895510
Acesso em: 26/05/2014.
Hamer S. Revisão sistemática: recurso que proporciona a
incorporação das evidências na prática da enfermagem.
Rev. Latino-Am. Enfermagem. Ribeirão Preto. 2004;
12(3).
Disponivel
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s010416920040003
00014&script=sci_arttext&tlng=pt
Aceso
em:
25/05/2014.
Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão
integrativa: método de pesquisa para a incorporação de
evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto
Enfermagem, Florianópolis. 2008; 17(4):758-64.
Fernandes LM. Úlcera de pressão em pacientes críticos
hospitalizados: uma revisão integrativa da literatura.
2000. 168 f. Dissertação (Mestrado) - Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2000.
Broome ME. Integrative literature reviews for the
development of concepts. In: RODGERS, B. L.; KNAFL
KA. (Eds.). Concept development in nursing:
foundations, techniques and applications. Philadelphia:
WB Saunders Company, 2000; 231-50.
Gil AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4. ed. São
Paulo: Atlas, 2002, 175p.
Passamani RF, Souza SROS. Infecção relacionada a
cateter venoso central: U, desafio na terapia intensiva.
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, ano
10, Janeiro a Março 2011. Disponível em:
file:///C:/Users/JACKSON/Downloads/v10s1a11%20(1).
pdf Acesso em: 04/11/2015.
Stocco et. al. Avaliação da mortalidade de neonatos e
crianças relacionada ao uso do cateter venoso central:
Revisão sistemática. Acta Paul Enfer. 2012. Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0103-21002012000100016 Acesso em: 29/11/2015.
PITTET, D. Infection control and quality health care in
the new millennium. Am. J. Infect. Control., v. 33, n. 5,
p. 258-67, 2005
ROSENTHAL, V. D.; GUZMAN, S.; CRNICH, C.
Device-associated nosocomial infection rates in intensive
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun – Ago 2016)
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
care units of Argentina. Infect. Control. Hosp.
Epidemiol., v. 25, n. 3, p. 251-5, 2004
BRASIL. Leis etc. Ministério da Saúde. Portaria nº. 2616
de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília,
13 de maio de 1998. Seção 1, p. 133-5.
ZAMIR, D. et al. Nosocomial infections in internal
medicine departments. Harefuah, v. 142, p. 265-8, 2003
Bonvento M. Acessos vasculares e infecção relacionada à
cateter. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2007;
19(2).
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-7X20070002
00015&script=sci_abstract&tlng=pt
Acesso
em:
30/09/2015.
Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for
prevention of intravascular catheter-related infections.
MMWR, 2002; 51(N. RR-10). Disponível em:
http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines-2011.ht
ml Acesso em: 25/10/2015.
CARRER, S. et al. Effect of different sterile barrier
precautions and central venous catheter dressing on the
skin colonization around the insertion site. Minerva
Anestesiol., v. 71, n. 5, p. 197-206, 2005
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS DE
CONTROLE
DE
INFECÇÃO
HOSPITALAR
(APECIH). Infecção relacionada ao uso de cateteres
vasculares. São Paulo: APECIH, 2005
[22] Stoiser B, Kofler J, Staudinger T, Georgopoulos A,
Lugauer S, et al. Contamination of central venous
cateter in immunocompromised patientes: a
comparasion between two diferente types of central
venous catheters. J Hosp Infect. 2002; 50(3):202-6.
[23] ANDES, D. et al. Development and characterization of an
in vivo central venous catheter Candida albicans biofilm
model. Infect. Immun., v. 72, n. 10, p. 6023-31, 2004.
[24] DEZFULIAN, C. et al. Rates of infection for
single-lumen versus multi-lumen central venous
catheters: A meta-analysis. Crit. Care Med., v. 31, p.
2385–90, 2003.
[25] TRICK, W. E. et al. Prospective cohort study of central
venous catheters among internal medicine ward patients.
Am. J. Infect. Control., v. 34, n.10, p. 636-41, 2006.
[26] BANTON, J. Techniques to prevent central venous
catheter
infections:
products,
research,
and
recommendations. Nutr. Clin. Pract., v. 21, n. 1, p. 56-61,
2006.
[27] Oliveira GLR. Perfil epidemiológico dos pacientes
em uso de cateter venoso central em um centro de
terapia intensiva [monografia]Curitiba(PR):Univer.
Federal do Paraná, 2012.
[28] Gomes AVO, Nascimento MAL. O processo do
cateterismo venoso central em unidade de terapia
intensiva neonatal e pediátrica. Ver. Esc. Enf. USP, 2013.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n4/0080-6234-reeusp
-47-4-0794.pdf Acesso em: 27/12/2015.
[29] Montes SF, Teixeira JBA. Ocorrência de complicações
relacionadas ao uso de cateter venoso central de inserção
periférica (PICC) em récem-nascidos. Enfermeria Global
N° 24, Outubre 2011, pág. 10. Disponível em:
http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v10n24/pt_clinica1.pdf
Acesso em: 20/11/2015.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lima & Batista / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.73-81 (Jun - Ago 2016)
[30] Kurtz P, et. al. Cateter Venoso profundo recoberto com
antibiótico para reduzir infecção: Estudo Piloto. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva. 2008; 20(2). Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0103-507X2008000200008 Acesso em: 03/11/2015
[31] Steller CB, Morsi D, Rucki S, Broughton S, et al.
Ultilization-focused integrative reviews in a nursing
service. Appl Nurs Res.1988.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.82-86 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
A PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ENSINO DE
ENFERMAGEM: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
HEALTH PROMOTION IN NURSING EDUCATION: AN INTEGRATIVE REVIEW
KÁTIA PEREIRA DE BORBA1, MARIA JOSÉ CLAPIS2
1. Mestre em Enfermagem. Profª Assistente D. Universidade Estadual do Centro Oeste. Guarapuava, Paraná; 2. Doutora em Enfermagem Prof.ª Associada – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo.
*Rua 05 de outubro, 1931, Santa Cruz, Guarapuava, Paraná. CEP: 85015020. [email protected]
Recebido em 20/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016
RESUMO
Objetivo: analisar a produção científica sobre promoção da
saúde no ensino de enfermagem brasileiro. Método: trata-se
de uma revisão integrativa da literatura, que incluiu artigos
indexados nas bases de dados literatura científica e técnica
da América Latina e Caribe (LILACS) e Base de dados em
enfermagem (BDENF) e na biblioteca científica eletrônica
online (Scielo), publicados entre os anos 2002 a 2013. Resultados: identificaram-se cinco artigos que sinalizam as concepções de promoção de saúde entre docentes, discentes e
profissionais dos serviços de saúde e as práticas de promoção
da saúde desenvolvidas durante a academia de enfermagem,
apontando fragilidades e possibilidades de mudança na formação do enfermeiro brasileiro. Conclusões: acredita-se que
a implementação do conceito ampliado de saúde no ensino
de enfermagem possa contribuir na caracterização da formação do enfermeiro.
PALAVRAS-CHAVE: Educação em enfermagem, educação, promoção da saúde.
ABSTRACT
Aim: to review scientific literature on health promotion in the
Brazilian nursing education Method: it is an integrative literature review, which included articles indexed in the databases
Latin American and Caribbean Scientific and Technical Literature (LILACS) and Nursing database (BDENF) and Scientific Electronic Library Online (SciELO), published between
2002-2013. Results: we identified five articles that indicate the
health promotion ideas between teachers, students and professionals of health services and health promotion practices developed during the academic nursing, pointing out weaknesses and
possibilities for change in the formation of the Brazilian nurse.
Conclusions: it is believed that the implementation of the expanded concept of health in nursing education can contribute to
the characterization of nursing education.
KEYWORDS: Nursing education, education, health promotion.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
1. INTRODUÇÃO
A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS)
em 1990 proporcionou no Brasil diversas transformações
no setor sanitário e no ensino em saúde. Destaca-se nesse
processo de mudança a regulamentação das Diretrizes
Curriculares Nacionais em Enfermagem (DCN/ENF), o
que refletiu na busca de adequações junto à formação do
enfermeiro.
As DCN/ENF propõem às instituições formadoras o
desenvolvimento de metodologias ativas no processo ensino-aprendizagem, objetivando garantir aos estudantes,
desde os primeiros anos de graduação, atividade de prática de campo em serviços do SUS nos diferentes níveis
de complexidade assistencial, assim como, contemplam
na formação em enfermagem competências e habilidades
visando as necessidades de saúde da população e a implementação de programas de Promoção da Saúde (PS)1.
Desde que foi utilizado pela primeira vez, percebe-se
uma evolução no conceito de PS da saúde, transitando de
um nível de prevenção, para um enfoque político técnico
do processo saúde-doença-cuidado2,3.
A PS é o nome dado ao processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de
vida e saúde, sendo que este processo está além de um
estilo de vida saudável, o qual envolve condições e recursos fundamentais como paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis,
justiça social e equidade1,4-10.
As atividades que contemplam a PS podem ser denominadas como vigilância da saúde, sendo que exigem o
uso de tecnologias de comunicação social, monitoramento da situação e tomada de decisão no nível local, integração entre as ações de prevenção, controle e recuperação, bem como ações programáticas nas unidades de saúde e atuação intersetorial6. O campo da PS exige se situar no paradigma da gestão de redes, isto é, envolvimento de organizações formais e informais que não mantém entre si relações hierárquicas6.
O trabalhador da PS deve ter uma visão generalista,
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Borba & Clapis./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
ou seja, ter visão além de uma área restrita, conhecer o
campo da política, da educação, da cultura, dos esportes,
da habitação, meio ambiente e quaisquer outros com os
quais se faça a intersecção com a área da saúde 2.
Diversos estudos científicos sobre promoção da saúde
envolvendo o trabalho do enfermeiro foram encontrados
junto à literatura nacional e internacional6,11-16. Sobretudo,
destaca-se um estudo internacional que reconhece o trabalho do enfermeiro como importante na PS9.
Entendendo que o ensino de enfermagem deva estar
atrelado à PS, considerando a educação um elemento
chave para realização de mudanças políticas, econômicas
e sociais e a importância de estratégias de promoção da
saúde para tornar a saúde possível, vislumbrou-se a necessidade de buscar fundamentação científica sobre a temática em questão. Assim, o objetivo desse estudo foi
analisar a produção científica sobre a promoção da saúde
no ensino de enfermagem brasileiro.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo é uma revisão integrativa da literatura, que
buscou responder a seguinte questão norteadora: “O que
foi produzido na literatura científica sobre a abordagem
de promoção da saúde no ensino de enfermagem brasileiro, a partir das DCN?”.
As etapas desenvolvidas foram as seguintes: elaboração da pergunta norteadora, busca e amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e síntese do conhecimento17,18.
As buscas foram realizadas nas bases eletrônicas de
dados LILACS e BDENF e a biblioteca eletrônica Scielo,
de janeiro a agosto de 2013, utilizando como palavraschave: ensino, currículo e promoção da saúde, todos associados ao descritor educação em enfermagem.
Consideraram-se critérios de inclusão das referências:
ser um artigo original, cuja temática respondesse ao problema da investigação; publicados em inglês, português
ou espanhol; produzidos no Brasil, no período de janeiro
de 2002 a julho de 2013; disponíveis e indexados nas bases de dados supracitadas. Foram excluídos os artigos que
não estavam disponíveis para acesso livre.
Foram identificados no LILACS 65 artigos, sendo
cinco elegíveis para análise. Na base BDENF 20 artigos
foram identificados, sendo quatro elegíveis. Na Scielo
seis artigos foram identificados, sendo cinco elegíveis.
Dos artigos selecionados foram excluídos aqueles repetidos nas bases de busca. Assim, compuseram o corpus de
análise da pesquisa cinco artigos.
3. DESENVOLVIMENTO
Com relação ao tipo de estudo quatro pesquisas foram
delineadas como estudo descritivo exploratório8,19-21, e
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.82-86 (Jun - Ago 2016)
uma como referencial metodológico da teoria fundamentada nos dados22. Todos os estudos eram de abordagem de
análise qualitativa.
Segundo os temas retratados quatro artigos se referiram às concepções de promoção de saúde entre docentes,
discentes e profissionais dos serviços de saúde8,20-22 e um
artigo as práticas de promoção da saúde desenvolvidas
durante a formação acadêmica do enfermeiro 19.
Concepções de promoção de saúde entre docentes, discentes e profissionais dos serviços
de saúde
A pesquisa Educação em enfermagem e os desafios
para a promoção da saúde, publicada no ano de 2009, indexada na BDENF, LILACS e Scielo foi realizada junto a
coordenadores, docentes e acadêmicos do curso de enfermagem, e profissionais que recebem os estudantes nos cenários de aprendizagem, de dois cursos de graduação em
enfermagem de Minas Gerais/Brasil21. Teve como objetivo geral analisar a abordagem da promoção da saúde na
formação do enfermeiro, identificando práticas, referenciais teórico-conceituais e as relações existentes entre ensino-serviço-comunidade. Nesta pesquisa verificou-se
que há indicativos da incorporação da promoção da saúde
como referencial para a formação do enfermeiro, favorecidas pela articulação ensino-serviço, entretanto, chama a
atenção para carência de uma maior valorização no processo de mudança na formação do enfermeiro.
O estudo Formação do enfermeiro: desafios para a
promoção da saúde, publicado no ano de 2010, indexado
na BDENF e LILACS, foi realizado em dois cursos de
graduação em enfermagem do Estado de Minas Gerais,
uma instituição privada e uma pública, junto a coordenadores, docentes e estudantes do curso de enfermagem e
profissionais de saúde que recebem os acadêmicos, coordenador de projeto social e presidente de Conselho Local
de Saúde8. Este estudo teve como objetivo geral analisar
as concepções e práticas de promoção da saúde na formação do enfermeiro. Evidenciou-se a indicação de imprecisão conceitual entre promoção da saúde e prevenção de
agravos na academia de enfermagem.
A pesquisa A Educação em saúde na perspectiva de
graduandos de enfermagem, publicada no ano de 2008 e
indexada na LILACS, teve como cenário de estudo os cursos de graduação em enfermagem das Universidades Federal de Santa Maria e do Rio Grande do Sul, sendo os
participantes do estudo os alunos do último semestre dos
cursos mencionados20. Objetivou identificar as concepções de educação em saúde dos graduandos. Constatou-se
que o preparo do aluno de graduação em enfermagem
como educador em saúde é permeado por concepções que
mesclam pressupostos tradicionais, e pressupostos mais
modernos de educação em saúde.
O estudo Significados do cuidar na promoção da saúde, publicado no ano de 2008, indexado na Scielo, foi
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Borba & Clapis / Braz. J. Surg. Clin. Res.
realizado no curso de enfermagem de uma Universidade
Federal do Sul do Brasil, instituição eleita por estar desenvolvendo um currículo novo, tendo como eixo central
a promoção da saúde, sendo os sujeitos do estudo alunos
e docentes do curso de enfermagem22. Proporcionou
compreender o quanto é complexo o processo de ensinar/aprender focando a promoção da saúde.
Práticas de promoção da saúde desenvolvidas
durante a formação acadêmica do enfermeiro
O artigo Promoção da saúde como decisão política
para a formação do enfermeiro, publicado no ano de 2007,
indexado na BDENF, LILACS e Scielo, realizado em dois
cursos de graduação em enfermagem do Estado de Minas
Gerais, uma instituição pública e uma privada, tendo
como sujeitos da pesquisa as coordenadoras dos cursos,
docentes, estudantes e profissionais dos serviços de saúde
que recebem os estudantes de enfermagem, buscou analisar as práticas de promoção da saúde desenvolvidas durante a formação em enfermagem, analisando as práticas
de promoção da saúde desenvolvidas durante a formação,
identificando os referenciais teórico-conceituais sobre
promoção da saúde que sustentam a formação do enfermeiro e as relações existentes entre ensino-serviço-comunidade para viabilizar as práticas de promoção da saúde.19
O resultado desse estudo demonstrou que as escolas utilizam espaços de aprendizagem favoráveis à abordagem da
promoção da saúde na formação do enfermeiro.
4. DISCUSSÃO
O processo ensino aprendizagem na formação acadêmica do enfermeiro visando a promoção da saúde foi evidenciado nos cinco artigos estudados, nas situações que
envolvem a compreensão dos sujeitos dos estudos sobre o
que é promoção da saúde e os cenários que possibilitam a
academia.
A análise dos resultados destes artigos permitiu a visualização das diferentes concepções sobre o que é promoção da saúde. Percebeu-se nos artigos analisados informações sobre interdisciplinaridade, intersetorialidade,
parcerias, relações com a sociedade civil organizada e
grupos comunitários. Sobretudo, verificou-se a importância da intersetorialidade para que a PS seja uma vivência
concreta8.
A PS foi por vezes considerada um tema filosófico e
outrora, um tema necessário para entender o ser humano,
assim como, a conceituação de promoção da saúde expressou-se como sinônimo de prevenção e a valorização
de atividades preventivas no campo educativo8,20,22.
Um dos estudos considerou que o processo ensinoaprendizagem na enfermagem desenvolve-se em uma
etapa de crise, indo de um estado de ordem, caracterizado
pelo pensamento biologicista da saúde, a um estado de
desordem, gerado pela necessidade de formação para a
promoção da saúde22.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.82-86 (Jun - Ago 2016)
Contudo, evidencia-se ainda forte tendência da abordagem de promoção da saúde como uma atividade de educação em saúde21. Identificou-se duas concepções distintas de educação em saúde, uma embasada numa noção
tradicional preventista, e outra orientada por um entendimento mais ampliado e abrangente, visualizando a educação em saúde enquanto importante estratégia para a PS da
população20.
Enquanto as políticas governamentais no campo da
saúde pública apontam para uma noção de educação em
saúde segundo os pressupostos ampliados do movimento
da promoção da saúde, a formação profissional parece
não estar acompanhando a evolução destes campos no
preparo do enfermeiro para ser educador. A educação em
saúde caracteriza-se como fundamental estratégia para o
alcance de melhores condições de vida/saúde, e a formação profissional, centrada essencialmente na valorização
do saber biomédico, vem apresentando dificuldades para
articular-se com os princípios da PS20.
Pode-se pensar que apesar dos avanços contemporâneos no campo da saúde os cursos de graduação em enfermagem parecem encontrar-se ainda fortemente influenciados por paradigmas já ultrapassados.
Em relação às práticas de promoção da saúde desenvolvidas durante a formação acadêmica do enfermeiro,
evidencia-se que há espaços para docentes e discentes realizarem suas práticas no ensino de enfermagem, no entanto, há necessidade de uma maior integração.
Fica evidente que há falta de participação das comunidades nas atividades que envolvem a promoção da saúde, sendo explicitado o entendimento de que os espaços
de participação e controle social não estão sendo ocupados pela sociedade8.
Subentende-se que a universidade não está atendendo
as necessidades da sociedade em constante mudança, o
que pode gerar descredibilidade junto aos serviços de saúde. A partir dos resultados obtidos constatou-se a supervalorização da prevenção de doenças nos significados de
educação em saúde, e que durante a formação, o enfermeiro tem poucas oportunidades de desenvolver habilidades para a PS20,8. Reconhece-se que é preciso o envolvimento coletivo de docentes e estudantes para refletir sobre
as diferentes práticas de gestão, de assistência e ensino, e
que não é fácil a operacionalização 8.
Destaca-se o fato de os alunos considerarem importante, além das aulas teóricas, ter maior contato com a comunidade, uma vez que para a PS é importante levar-se
em conta o conhecimento dos membros da comunidade
sobre o processo saúde-doença22.
Percebeu-se nas publicações a manifestação da necessidade de reformulação no processo de formação do enfermeiro. A implantação das DCN/ENF no Brasil foi
uma estratégia potente para redirecionar a formação dos
profissionais de enfermagem23. No entanto, compreendese que há a necessidade de reconhecer os princípios que
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Borba & Clapis./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
baseiam as DNC/ENF para que se transforme as práticas
de ensino, visando superar o modelo biologicista.
Como o docente é tido como uma das figuras centrais
na formação e no processo de mudança e inovações curriculares, é fundamental que ele seja capaz de romper com
práticas tradicionais, e implementar ações à luz de um
novo paradigma8,24.
Complementando, a universidade precisa investir na
formação, tendo a temática PS como tema transversal nos
processos educativos25. Nesse sentido, o aprimoramento
constante de docentes e preceptores é necessário. No entanto, os resultados dessa pesquisa demonstram uma lacuna de estudos envolvendo docentes e a promoção da saúde.
A PS é tomada como decisão política para mudança
na formação do enfermeiro19. Formar profissionais contextualizados à realidade dos serviços de saúde e que atendam às demandas de "boas" práticas de PS, exige que universidade e serviços estejam juntos nas discussões do processo de formação21.
Contudo, este ajustamento é ainda rudimentar no que
diz respeito a sua concepção teórica e os ambientes de
operacionalização, uma vez que para promover saúde, é
preciso construir políticas públicas intersetoriais voltadas
para a melhoria da qualidade de vida e equidade no trabalho junto a comunidade, visando proporcionar o empoderamento da população.
5. CONCLUSÃO
A pesquisa revela a carência de produção científica
nacional envolvendo a promoção da saúde e o ensino de
enfermagem.
A análise dos artigos demonstra que há necessidade e
possibilidades de mudança na formação do enfermeiro
brasileiro. Entende-se que para que haja tal transformação
no ensino de enfermagem, seja necessário vencer as resistências, estar disposto a reflexões, possibilitar estratégias
que aproximem o ensino e os serviços de saúde e investir
na formação pedagógica dos professores.
Acredita-se que a implementação do conceito ampliado de promoção da saúde no ensino de enfermagem
possa contribuir na caracterização da formação e a atuação do enfermeiro.
REFERÊNCIAS
[01] Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de
Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução nº 3
de 07 de novembro de 2001. Institui as Diretrizes
Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em
Enfermagem. [Internet]. Brasília; 2001. [acesso em 02 nov
2013]. Disponível em:
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES03.pdf.
[02] Lefevre F, Lefebre AMC. Promoção de Saúde: a negação
da negação. Rio de Janeiro: Vieira & Lent; 2004.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.82-86 (Jun - Ago 2016)
[03] World Health Organization. The Ottawa charter for
healthpromotion. Geneve: WHO; 1986.
[04] Mayer C, Andrusyszyn MA, Iwasiw C. Codman Award
Paper: self-efficacy of staff nurses for health promotion
counselling of patients at risk for stroke. Axone. [Internet]. 2005 [acesso em: 23 mar 2014]; 26 (4):14-21.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Codman+Award+Paper%3A+self-efficacy+of+staff+nurses+for+health+promotion+counselling+of+patients+at+risk+for+stroke
[05] Minsitério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde. Política nacional de promoção da saúde. Atenção à
Saúde [Internet]. Brasília; 2006 [acesso em: 02 nov
2013. Disponível em:
http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/politica_p
romocao_saude.pdf
[06] Czeresnia D, Freitas CMD. Promoção da Saúde:
conceitos, reflexões, tendências. 2 st ed. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2009.
[07] Rabello LS. Promoção da Saúde: a construção social de
um conceito em perspectiva comparada. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2010.
[08] Silva KL, Sena RR, Grillo MJC, Horta NC. Formação do
enfermeiro: desafios para a promoção da saúde. Esc Anna
Nery Rev Enferm. [Internet]. 2010 [acesso em: 10 out
2013]; 14(2):368-376. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ean/v14n2/21.pdf.
[09] Mooney B, Timmins F, Byrne G, Corroon A. Nursing
students' attitudes to health promotion to: Implications for
teaching practice. Nurse Education Today. [Internet]. 2011
[acesso em: 23 mar 2014]; 31(8):841-848. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21215497
[10] Fernandes JD, Silva RMO, Teixeira GA, Florencio RMS,
Silva LS, Rebouças LCC. Aderência de cursos de graduação em enfermagem às diretrizes curriculares nacionais na
perspectiva do sistema único de saúde. Esc Anna Nery
Rev Enferm. [Internet]. 2013 [acesso em: 28 set 2013];
17(1):82-89.
Disponível
em:
http://dx.doi.org/10.1590/S141481452013000100012.
[11] Loureiro FM, Silva JANF, Quitério MMSL, Charepe ZB.
Participated observation of nursing child health consultation. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2012 [acesso em:
25 mar 2014]; 46(6):1294-1299. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342012000600002.
[12] Krist AH, Peele E, Woolf SH, Rothemich SF, Loomis JF,
Longo DR et al. Designing a patient-centered personal
health record to promote preventive care.
BMC Med
Inform Decis Mak. [Internet]. 2011 [acesso em: 25 mar
2014]; 11(73). Disponível em:
http://www.biomedcentral.com/1472-6947/11/73.
[13] Walker LO, Kim S, Sterling BS, Latimer L. Developing
Health Promotion Interventions: A Multi-Source Method
Applied to Weight Loss among Low-Income Postpartum
Women.Public Health Nurs.Published in final edited form
as: Public Health Nurs. [Internet]. 2011 [acesso em: 25
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Borba & Clapis / Braz. J. Surg. Clin. Res.
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
mar
2014];
27(2):188-195.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879015/
Toles M, Demark-Wahnefried W. Nutrition and the Cancer
Survivor: Evidence to Guide Oncology Nursing Practice.
Seminars in Oncology Nursing. [Internet]. 2008. [acesso
em: 10 out 2013]; 24(3):171-179.
Disponível em:
http://www.deepdyve.com/lp/elsevier/nutrition-and-thecancer-survivor-evidence-to-guide-oncology-nursingEZd1OOs2Gc
Guedes NG, Moreira RP, Cavalcante TF, Araújo TL,
Lopes MVO, Ximenes LB et al. Nursing interventions related to health promotion in hypertensive patients. Acta
Paul Enferm. [Internet]. 2012 [acesso em: 28 set 2013];
25(1):151-156. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000100026
Ribeiro BB, Eckert JB, Figueiredo ACMF, Galhardi
WMP, Campanaro CM. Experiência de ensino em
medicina e enfermagem: promovendo a saúde da criança.
Rev bras educ med. [Internet]. 2012 [acesso em: 25 mar
2014]; 36(1) Suppl 2:S89-96. Disponível em:
http://educa.fcc.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1981-52712012000300014&lng=es&nrm=iso
Whittemore R, Knafl K. Methodological Issues in Nursing
Research. The integrative review: updated methodology.
Blackwell Publishing Ltd, Journal of Advanced Nursing.
Oregon. USA. [Internet]. 2005. [acesso em: 25 mar 2014];
52(5):546-553. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16268861.
Souza, MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o
que é e como fazer. Einstein. [Internet]. 2010 [acesso em:
20 set 2013], 8(1):102-106. Disponível em:
http://astresmetodologias.com/material/O_que_e_RIL.pd
f.
Silva KL, Sena RR, Grillo MJC, Horta NC, Prado PMC.
Promoção da saúde como decisão política para a formação
do enfermeiro. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2007
[acesso em 10 out 2013]; 41(esp):826-829. Disponível
em:
http://dx.doi.org/10.1590/S008062342007000500015
Colomé JS, Oliveira DLLC. A educação em saúde na
perspectiva de graduandos de enfermagem. Rev Gaúcha
Enferm. [Internet]. 2008 [acesso10 out 2013]; 29(3):34753.
Disponível
em:
http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermag
em/article/view/6736/4038
Silva KL, Sena RR, Grillo MJ, Horta NC, Prado PMC.
Educação em enfermagem e os desafios para a promoção
de saúde. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2009 [acesso 27 set
2013]; 62(1):86-91. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672009000100013.
Falcón GCS, Erdmann AL, Backes DS. Meanings of care
in health promotion. Rev latinoam enferm. [Internet].
2008 [acesso 22 set 2013]; 16(3):419-24. Disponível em:
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.82-86 (Jun - Ago 2016)
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000300014
[23] Silva, K.L; SENA, R.R. Nursing education: seeking
critical-reflexive education and professional competencies. . Rev latinoam enferm. [Internet}. 2006 [acesso 10
mar
2013;
14(5):755-61.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17117262.
[24] Canever BP, Prado ML, Backes VMS, Gomes DC. Production of knowledge about the training of nurses in Latin
America. Rev Gaúcha Enferm. [Internet]. 2012 [acesso 22
mar
2014];
33(4):211-220.
Disponível
em:
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472012000400026
[25] Vendruscolo C, Trindade LLT, Adamy EK, Correia AM.
Promoção da Saúde: Percepções de Estudantes do Curso
de Graduação em Enfermagem. Rev Enferm UFSM
[Internet]. 2014 jan-mar [acesso em 2014 dez 13];
4(1):19-28. Disponível em:
http://cascavel.ufsm.br/revistas/ojs.2.2/index.php/reufsm/article/view/9171/pdf
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.87-90 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES:
UMA REVISÃO LITERÁRIA
URINARY TRACT INFECTION TREATMENT PREGNANT: A LITERATURE REVIEW
LUIZ FELIPE FELISBERTO ANDRADE1, CARLOS ALBERTO MENEZES FONTES CAL2, SÍLVIA
GABRIELLI ROCHA3, DALTON GONÇALVES LIMA ALVES4, DOUGLAS FERREIRA LIMA5*
1. Graduado em Medicina pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior- Ipatinga – MG; 2. Graduado em Medicina pelo Instituto Metropolitano
de Ensino Superior- Ipatinga – MG; 3. Graduanda em Medicina pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior- Ipatinga – MG; 4. Graduando em
Medicina pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior- Ipatinga – MG; 5*. Graduado em Medicina pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior- Ipatinga - MG.
Rua kyle Batista, número 91, Centro, Bom Jesus do Galho, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35340-000 [email protected]
Recebido em 29/05/2016. Aceito para publicação em 11/07/2016
RESUMO
A infecção do trato urinário (ITU) é comum na gestação, haja
vista a gestante passar por alterações fisiológicas e anatômicas.
As ITU representam a maioria das infecções bacterianas comuns na gravidez e são classificadas como assintomática ou
sintomática. A bacteriúria assintomática na gravidez pode
suscitar complicações médicas. A E. coli é o agente etiológico
mais comumente associado a essas infecções. Foi realizada uma
revisão com intuito de abordar a infecção urinária em gestantes e sua terapêutica, além do acompanhamento na prevenção
de recidivas. A bacteriúria não tratada durante a gravidez se
associa a baixo peso ao nascer e trabalho de parto prematuro,
além do aumento do risco de gastrosquise. O método de diagnóstico padrão-ouro da ITU é a urocultura. A etiologia da ITU
na gestante é representada pela Escherichia coli em 80% dos
casos, mas bactérias aeróbias Gram-negativas podem contribuir. A Bacteriúria assintomática tem seu diagnóstico por meio
da urina rotina e urocultura. A cistite cursa com sintomas urinários irritativos, dor suprapúbica, sem febre ou com febre
menor que 38ºC. Já a pielonefrite se consagra por febre maior
que 38ºC, calafrios, indisposição, náuseas e êmeses (sintomas
constitucionais), acompanhados de dor lombar, com sinal de
Giordano ou Punho-percussão positivos, se que o tratamento
deve delongar-se por 14 dias. Uma adequada gestão de antimicrobianos pelos médicos desempenha um papel importante no
diagnóstico e tratamento das ITU. A instituição de antibioticoterapia ou profilaxia adequada às gestantes deve priorizar
diagnóstico adequado e escalonamento dos antimicrobianos
conforme a urocultura.
PALAVRAS-CHAVE: Infecção urinária, Gestação, Diagnóstico, Tratamento.
ABSTRACT
An urinary tract infection (UTI) is common in pregnancy, due to the
pregnant women undergo physiological and anatomical changes.
The ITU represent the most common bacterial infections in pregnancy and are classified as asymptomatic or symptomatic. The
asymptomatic bacteriuria in pregnancy can get medical complica-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
tions. E. coli is the etiological agent most commonly associated
with these infections. A review with a view to addressing the urinary infection in pregnant women and its treatment was carried out,
in addition to monitoring to prevent recurrences. The bacteriuria
untreated during pregnancy is associated with low birth weight and
premature labor, and increased risk of gastroschisis. The method of
the gold standard diagnosis of UTI is a urine culture. The etiology of
UTI in pregnant women is represented by Escherichia coli in 80%
of cases, but aerobic Gram-negative bacteria may contribute.
Asymptomatic bacteriuria has its diagnosis through routine urine
and urine culture. Cystitis courses with irritative urinary symptoms,
suprapubic pain, no fever or fever with less than 38 ° C. Already
pyelonephritis is consecrated by fever greater than 38 ° C, chills,
malaise, nausea and emesis (constitutional symptoms), accompanied by low back pain, with Giordano signal or positive
fist-percussion, that treatment should be delay by 14 days. A suitable antimicrobial management by physicians plays an important
role in the diagnosis and treatment of UTI. The institution of antibiotic therapy or appropriate prophylaxis to pregnant women should
prioritize appropriate diagnostic and scheduling of antibiotics as the
urine culture.
KEYWORDS: urinary tract infection, diagnosis, pregnancy,
treatment.
1. INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é um evento comum na gestação, haja vista a gestante passar por alterações fisiológicas e anatômicas, dentre as quais a dilatação das pielocalicial e ureteral, detectável a partir da
sétima semana de gravidez até o parto (hidroureter fisiológico da gravidez). Tal mudança é proveniente da
compressão uterina e diminuição da atividade peristáltica intermediada pela progesterona1.
O débito urinário elevado pelo aumento do fluxo
plasmático renal determina estase urinária, que somado à
dextrorrotação uterina, dilatação da veia ovariana na
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Andrade et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
gravidez, podem gerar a hidronefrose e pielonefrite à
direita1.
A perda da capacidade de concentrar a urina decresce
a ação bactericida da urina, somado à maior excreção
renal de glicose e aminoácidos, o que provê um meio de
cultura para a proliferação bacteriana. Ademais, o pH
urinário mais alcalino nas gestantes facilita proliferação
bacteriana nas vias urinárias. O estado de hiperestrogenismo gestacional permite adesividade de determinadas
cepas de E. coli (portadoras de adesinas tipo I), ao uroepitélio1.
A incidência de ITUs ocasionadas por germes resistentes a antibióticos não beta lactâmicos tem se expandido pelo mundo, o que pode ocasionar dificuldade terapêutica ambulatorial pela disseminação de E.coli de
espectro de beta-lactamase estendido (ESBL)2.
As ITU representam a maioria das infecções bacterianas comuns na gravidez e são classificadas como assintomática ou sintomática. A bacteriúria assintomática
na gravidez pode suscitar complicações médicas. A E.
coli é o agente etiológico mais comumente associado a
essas infecções3.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão bibliográfica com o objetivo de abordar a infecção urinária em gestantes e sua
terapêutica, além do acompanhamento na prevenção de
recidivas, tendo sido utilizado as bases de dados Pubmed,
LiLACS e SciELO, tendo como palavras-chave: ITU,
Infecção urinária, Gestação, Diagnóstico e Conduta.
Foram selecionados e revisados os artigos de maior relevância correspondentes ao período entre 2006 a 2016,
conforme sua relevância para o presente estudo.
A seleção dos artigos restringiu-se aos idiomas inglês
e português. Foram pesquisados 16 artigos e, desses,
selecionados 09 do período de 2006 a 2016. Foram excluídos artigos anteriores a 2006, com maior foco em
artigos mais atuais, pois expõem aplicabilidade mais
coerente com a prática médica vigente.
3. DESENVOLVIMENTO
Muito embora seja preconizado o não tratamento de
pacientes com Bacteriúria Assintomática, com exceção
de pacientes gestantes, antes de procedimentos urológicos, e em imunossuprimidos, numerosos estudos sugerem que cerca de 50% dos pacientes são desnecessariamente tratados com antibióticos, sendo as culturas de
urina por vezes obtidas em configurações que são discordantes com recomendações das diretrizes atuais. Esse
tratamento inadequado implica no uso excessivo de antibióticos e infecções por Clostridium difficile, elevando o
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.87-90 (Jun – Ago 2016)
risco de infecção do trato urinário sintomática (ITU),
especialmente com agentes patogénicos resistentes, impactando negativamente a qualidade de vida4.
A prevalência de ITU em mulheres grávidas nigerianas pontua os 55,0%, com agente etiológico mais prevalentemente observado a Escherichia coli. Com exceção
do flouroquinolones, aminoglicosídeos, e Amoxicilina-clavulanato, a atividade de outros antibióticos usados
em uropatógenos eram falhas5.
Embora a gravidez seja um estado fisiológico, as
gestantes de países desenvolvidos recebem diversos medicamentos que visam prevenir complicações maternas
ou neonatais, sendo os antibióticos os mais frequentemente prescritos6.
Durante a gestação, os antibióticos podem ser prescritos por febre intraparto, profilaxia de infecção neonatal por Estreptococos do grupo B, em cesarianas e ambulatoriamente para afecções do trato respiratório, urinário, sinusites, amigdalites bacterianas6.
Crescente preocupação com a resistência aos antibióticos por overuse e uso incorreto estimulam ação imediata no combate a resistência aos antibióticos em uma
escala global. A maioria dos estudos no campo da obstetrícia têm-se centrado sobre os benefícios dos antibióticos para complicações maternas e neonatais de curto
prazo, mas com muito pouco de consequências a longo
prazo6.
A bacteriúria não tratada durante a gravidez se associa a baixo peso ao nascer e trabalho de parto prematuro,
além do aumento do risco de gastrosquise. O teste rápido
de esterase de vareta de leucócitos e nitrito para o rastreio de ITU / bacteriúria assintomática se associado a
muitos resultados falsos positivos e negativos comparado com o método de diagnóstico padrão-ouro: urocultura7,8.
A etiologia da ITU na gestante é representada pela
Escherichia coli em 80% dos casos, mas bactérias aeróbias Gram-negativas podem contribuir para a os casos
restantes (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e
bactérias
do
gênero
Enterobacter).
Bactérias
Gram-positivas também podem implicar na gênese da
ITU (baixa prevalência), destacando-se o Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae e outros
estafilococos coagulase negativos, em especial em casos
de infecções complicadas com litíase renal9.
Quadro clínico:
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA E CISTITE
A Bacteriúria assintomática tem seu diagnóstico por
meio da urina rotina e urocultura. A cistite geralmente
cursa com sintomas urinários irritativos (disúria, polaciúria), somados a dor suprapúbica, sem febre ou com
febre menor que 38ºC, sendo denominada ITU baixa. Já
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Andrade et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
a pielonefrite se consagra por febre maior que 38ºC, calafrios, indisposição, náuseas e êmeses (sintomas constitucionais), acompanhados de dor lombar, com sinal de
Giordano ou Punho-percussão positivos1.
Os antimicrobianos mais empregados podem ser a
cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacino 400
mg a cada doze horas, nitrofurantoína 100 mg a cada
seis horas e sulfametoxazol/trimetoprim 320/1600 mg
uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500 mg a cada seis
horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas se limita
pelas elevadas taxas de resistência bacteriana. Dose única ou por curto período de tempo (três dias) demostra
altos índices de falha, não sendo indicado para gestantes9.
PIELONEFRITE
Na pielonefrite, deve-se iniciar tratamento suportivo,
mantendo hidratação venosa, antieméticos se necessário,
antipiréticos e instituindo-se mais precocemente possível
a terapêutica antimicrobiana por via parenteral, aguardando 48-72 horas de normotermia para permuta para
via oral. Os antimicrobianos são cefuroxima 750 mg, a
cada oito horas e ceftriaxona 1 g ao dia. Outras opções
são a norfloxacina, 400 mg a cada doze horas e a nitrofurantoína, 100 mg a cada seis horas (via oral) A cefalotina 1 g de seis em seis horas e ampicilina 1 g a cada seis
horas só devem ser utilizadas caso haja susceptibilidade
ao antibiograma.
Na pielonefrite, o tratamento deve delongar-se por 14
dias. As sulfas não devem ser prescritas nas últimas semanas de gestação, devido ao risco de kernicterus. A
nitrofurantoína pode provocar anemia hemolítica na mãe
e no feto, os aminoglicosídeos são ototóxicos e nefrotóxicos. As quinolonas se ligam a alterações da cartilagem
de crescimento9.
Diagnóstico
O diagnóstico da ITU é clínico-laboratorial, baseado
na anamnese, exame físico, elementos anormais de sedimentação (urina rotina) e urinocultura1. Urina rotina
deve ser colhida preferencialmente pela manhã, após
higiene adequada, descartando o primeiro jato e colhendo o jato médio urinário. Tal procedimento possibilita
identificação do agente etiológico e, em conformidade
com a cultura, um tratamento adequado de acordo com a
sensibilidade bacteriana ao fármaco1.
Atenção deve ser dada à microrganismos tais como a
Chlamydia e o Mycoplasma, haja vista serem bactérias
que requerem meios de cultivo específicos para seu
crescimento. Suspeição para ITU por esses microrganismos deve ser aventada quando de sintomatologia irritativa urinária presente acrescida de piúria e urocultura
negativa1.
A urocultura positiva, de acordo com o critério tradicional, se dá por meio de achado de 100 mil unidades
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.87-90 (Jun - Ago 2016)
formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL), com alta
especificidade e sensibilidade de somente 50%. Caso o
limiar seja infra nivelado para 1.000 UFC/mL, em mulheres jovens com sintomatologia de cistite, eleva-se a
sensibilidade com redução muito pequena na especificidade1.
Tratamento
O uso de nitrofurantoína e fosfomicina demonstrou
boa opção terapêutica em casos de pacientes com ESBL,
sendo a fosfomicina a que apresentou melhores índices
de sensibilidade. A amoxicilina-clavulanato também
demonstrou boa aplicabilidade nesses casos2.
As mais baixas taxas de resistência foram observadas
com uso dos aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração, cefuroxima, quinolonas mono e bifluoradas e
nitrofurantoína. Por sua vez, a ampicilina, cefalotina,
cefalexina e amoxicilina (antimicrobianos largamente
utilizados para tratamento de ITU em gestantes) demonstraram elevados índices de resistência (cerca de
40%)9.
4. CONCLUSÃO
É de conhecimento geral que o estado gestacional
permite fatores facilitadores de ITU, por meio de alterações na mecânica miccional, somados às mudanças
hormonais que deflagram maior susceptibilidade no trato
urinário materno.
O ESBL tornou-se um agente etiológico preocupante
no que tange à ITU de uma forma geral. Nitrofurantoína
e fosfomicina são opções apropriadas, e a taxa de resistência a amoxicilina-clavulanato é baixa.
Uma adequada gestão de antimicrobianos pelos médicos desempenha um papel importante no diagnóstico e
tratamento das ITU.
A preocupação com a administração de antibióticos a
curto e longo prazo deve incutir conscientização de primar por um melhor diagnóstico, tratamento e estratégias
para a estratificação de risco de mulheres grávidas, pesando os riscos e benefícios dos antibióticos. Em contrapartida, é sabido que a bacteriúria assintomática e ITU
não tratadas na gravidez se associam à trabalho de parto
prematuro e baixo peso ao nascer.
A instituição de antibioticoterapia ou profilaxia adequada às gestantes deve priorizar diagnóstico adequado e
escalonamento dos antimicrobianos conforme a urocultura.
REFERÊNCIAS
[01] Figueiró-Filho EA, Bispo AMB, Vasconcelos MM, Maia
MZ, Celestino FG. Infecção do trato urinário na gravidez:
aspectos atuais. FEMINA, Março 2009; 37(3):165-171.
Disponível
em:
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Andrade et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
[02]
[03]
[04]
[05]
[06]
[07]
[08]
[09]
V.15,n.3,pp.87-90 (Jun – Ago 2016)
<http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads
/2013/05/Femina-v37n3-p165.pdf>. Acesso em 22 de
março de 2016.
Azap OK, Arslan K, et al. Risk Factors for extended-sprectrum B-lactamase positivity in uropathogenic
Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections. Clinical Microbiolgy and infection.
2010; 16(2):147-151. Disponível em:
<http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/ article/S1198-743X(14)61537-8/pdf>. Acesso em 28 de maio
de 2016.
Mukherjee M, Koley S, Mukherjee S, Basu S, Ghosh B,
Chakraborty S. Phylogenetic background of E. coli isolated from asymptomatic pregnant women from Kolkata,
India. J. Infect. Dev. Ctries., 2015; 9(7):720-724. Disponível
em:
<
http://www.jidc.org
/index.php/journal/article/view/26230121/1339>. Acesso
em 25 de março de 2016.
Irfan N, Brooks A, Mithoowani S, Celetti SJ, Main C,
Mertz D (2015) A Controlled Quasi-Experimental Study
of an Educational Intervention to Reduce the Unnecessary
Use of Antimicrobials For Asymptomatic Bacteriuria.
PLoS ONE 10(7):e0132071. doi:10.1371/journal. pone.0132071. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4504667/
pdf/pone.0132071.pdf>. Acesso em 26 de março de 2015.
Oladeinde B, Omoregie R, Oladeinde OB. Asymptomatic
Urinary Tract Infection Among Pregnant Women Receiving Ante-Natal Care In A Traditional Birth Home In
Benin City, Nigeria. Ethiop J Health Sci. 2015; 25(1):1-8.
Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC4337079/pdf/EJHS2501-0003.
pdf>. Acesso em 22 de março de 2016.
Tejada BM. Antibiotic Use and Misuse during Pregnancy
and Delivery: Benefits and Risks. Int. J. Environ. Res.
Public Health. 014; 11:7993-8009. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC4143845/pdf/ijerph-11-07993.pdf>.
Acesso em 22 de março de 2016.
Demilie T, Beyene G, Melaku S, Tsegaye W. Diagnostic
accuracy of rapid urine dipstick test to predict urinary
tract infection among pregnant women in Felege Hiwot
Referral Hospital, Bahir Dar, North West Ethiopia. BMC
Research Notes 2014; 7:481. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4118157/
pdf/1756-0500-7-481.pdf>. Acesso em 22 de março de
2016.
Yazdy MM, Mitchell, Allen A, Werler MM. Maternal
Genitourinary Infections and the Risk of Gastroschisis.
Am J Epidemiol. 2014; 180(5):518. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC414307
9/pdf/kwu157.pd>. Acesso em 22 de março de 2016.
Duarte G, Marcolin A.C, Quintana S.M, Cavalli R.C.
Infecção urinária na gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
2008; 30(2):93-100. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n2/08.pdf>. Acesso
em 27 de março de 2016.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.91-93 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
EXTRAÇÃO ATRAUMÁTICA: INSTRUMENTOS E
DISPOSITIVOS UTILIZADOS
NA OTIMIZAÇÃO DA TÉCNICA
ATRAUMATIC EXTRACTION: INSTRUMENTS AND DEVICES USED IN THE
OPTIMIZATION OF TECHNIQUE
RODRIGO LORENZI POLUHA1*, RAFAEL VIEIRA COSTA2, CLÓVIS LAMARTINE DE MORAES MELO
NETO3, BRUNA MILHOMENS DE SOUSA4, LUISA MOURA FIALHO5, VANESSA CAMILA DA SILVA6
1. Cirurgião Dentista; Mestrando Odontologia Integrada da Universidade Estadual de Maringá; 2. Cirurgião Dentista graduado pela Universi-
dade Federal do Maranhão; 3. Cirurgião Dentista; Mestrando Odontologia Integrada da Universidade Estadual de Maringá; 4. Cirurgiã Dentista;
Mestranda Odontologia Integrada da Universidade Estadual de Maringá; 5. Cirurgiã Dentista graduada pela Universidade Federal do Maranhão;
6. Professora do Departamento de Odontologia – Universidade Federal do Maranhão.
Departamento de Odontologia - Universidade Estadual de Maringá - Avenida Mandacaru, 1.550, Vila Santa Izabel, Maringá, Paraná, Brasil.
CEP: 87080-000. [email protected]
*
Recebido em 08/04/2016. Aceito para publicação em 14/06/2016
RESUMO
A extração atraumática visa diminuir a hemorragia, inflamação, inchaço, dor e desconforto, assim como a máxima
preservação da estrutura óssea dos alvéolos e do tecido mole,
favorecendo a reabilitação com implantes. Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para facilitar e melhorar esta
prática. Assim, o presente estudo tem como objetivo realizar
uma revisão da literatura sobre vários dispositivos utilizados
para a realização da extração atraumática. Compreender a
terapia e o emprego de vários instrumentais são fundamentais para a obtenção do sucesso clínico da técnica.
PALAVRAS-CHAVE: Extração dentária, instrumentos cirúrgicos, piezocirurgia.
ABSTRACT
The atraumatic extraction aims to alleviate bleeding, inflammation, swelling, pain and bruising, as well as maximum preservation of bone structure of the alveoli and soft tissue, favoring rehabilitation with implants. Various instruments have been developed to facilitate and improve this practice. Thus, the present
study aims to perform a literature review on various devices
used in carrying out the atraumatic extraction. Understanding
the therapy and the use of multiple instrumentals are key to the
achievement of the clinical success of the technique.
KEYWORDS: Tooth extraction, surgical instruments, piezosurgery.
1. INTRODUÇÃO
As modificações no processo alveolar, especialmente na espessura, altura do osso e na anatomia do tecido mole, resultantes
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
da extração dentária, são influenciadas por uma combinação de
coeficientes1, entre eles as características biológicas do paciente2, a morfologia do local cirúrgico e fatores relacionados com
a técnica de extração usado pelo cirurgião3.
Na técnica de extração tradicional, embora seja incentivado
o trauma mínimo, a luxação através de extratores e/ou remoção
via fórceps geralmente implica fratura ou deformidade espaço
dento alveolar4.
É inerente a qualquer cirurgia oral algum grau de lesão. A
extração atraumática visa minimizar a hemorragia, inflamação,
edema, dor e hematomas além da máxima preservação do osso
alveolar e de tecidos moles5. Isso favorece a reabilitação do
sítio cirúrgico com implantes6.
Vários instrumentos foram desenvolvidos para facilitar e
melhorar a prática da extração atraumática, como periótomo, periótomo elétrico, piezoelétrico e sistemas de extração com elevação por polias e roldanas. Compreender a terapia, o manejo e
a indicação dos vários artefatos são fundamentais para a obtenção do sucesso clínico da técnica.
Assim, o presente estudo tem como objetivo realizar uma
revisão da literatura sobre vários dispositivos utilizados para a
realização da extração atraumática.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi desenvolvido através de revisão
bibliográfica do tipo exploratória, retrospectiva, baseada
em pesquisa de livros e artigos científicos disponibilizados nas bases de dados PubMed, SciELO, LILACS, Science Direct e Google Acadêmico, referentes ao tema escolhido. As palavras-chave, nos idiomas inglês e português, utilizadas foram: extração dentária; extração atraumática; instrumentos cirúrgicos; periótomo; periótomo
elétrico; piezocirurgia; sistema extrator.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Poluha et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Periótomo é um instrumento manual composto de lâminas intercambiáveis retas e angulares7. É acessível, de
baixo custo e fácil manuseio. Deve ser inserido na região
interproximal ao longo do eixo da raiz, rompendo as fibras periodontais circundantes do elemento, liberando assim grande parte da ancoragem ao osso. Depois de ser
usado como uma cunha, pode-se fazer uma alavanca, rotacionando o cabo, para aumentar a mobilidade. A extração é complementada com a utilização de um fórceps adequado para cada dente, sem causar danos às paredes dos
alvéolos8.
Outro instrumento empregado é o periótomo elétrico.
O modelo Powertome® (Powertome 100S, Westport Medical Inc., Salem, OR, USA), acionado por pedal, tem a
extremidade ativa de um periótomo manual, ação oscilatória e podem ser usados na extração de elementos de uni
e multirradiculares. Este dispositivo pode ser ajustado
para diferentes configurações. Além disso, a utilização de
Powertome muitas vezes permite a remoção de dentes
sem retalhos. Isso diminui a dor pós-operatória e o desconforto, mantendo o suprimento sanguíneo do periósteo9.
A literatura relata que o dispositivo funciona de forma eficiente para otimizar a extração atraumática, com excelente aceitação do paciente e sem prolongar o procedimento cirúrgico em comparação com outras técnicas de
extração10.
Piezoelétrico é um sistema oscilatório de ultra-som.
Ele é capaz de realizar um corte definido e preciso, sem
causar danos aos tecidos moles, bem como aos nervos e
aos vasos sanguíneos11. Em comparação com outros dispositivos, apresenta uma espessura de corte relativamente
mais delgada, menos traumática e mais precisa, resultando assim em menores danos ao osso e menos sangramento. É possível ainda a readaptação do fragmento de
osso removido por meio da fixação por mini-placas reabsorvíveis. O tempo total do processo cirúrgico é reduzido,
assim como a intensidade de dor pós-operatória e a possibilidade da ocorrência de trismo12. Esta técnica é capaz de
fazer qualquer tipo de osteotomia, sendo mais adequada
para o acesso ao seio maxilar e extrações de elementos
impactados, principalmente na mandíbula devido ao risco
da lesão do nervo alveolar inferior13.
Há vários modelos de dispositivos de extração com
sistema de elevação, composto por polias e roldanas. Eles
são empregos cada vez mais na remoção de dentes unirradiculares e raízes residuais. Também podem ser usados
na extração de dentes posteriores, necessitando da secção
prévia das raízes e sua remoção separadamente14. É indicado principalmente para as áreas estéticas, este sistema
permite preservar completamente a papila interdental,
bem como osso alveolar, sendo adequado para implantes
imediatos. O modelo mais popular é o Benex®-Extraction
System (Luzern, Switzerland) que tem dois suportes, os
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.91-93 (Jun – Ago 2016)
quais são montados em ambos os lados do elemento a ser
extraído, garantindo um perfeito alinhamento para o procedimento. Brocas diamantadas são utilizadas para remover o tecido cariado e preparar a cavidade, geralmente
através do alargamento do canal radicular, onde o parafuso de tração vai ser inserido. Ao instalar o parafuso no
sistema de ancoragem, move-se a roldana, então o elemento a ser extraído é puxado no sentido coronal até esfoliação completa15.
4. DISCUSSÃO
A extração atraumática deve ser sempre a técnica preferida por oferecer vantagens estéticas e funcionais.
Block et al., em 2009, realizaram um estudo com 76
pacientes, avaliando dois procedimentos: a extração convencional com enxerto ósseo e implante tardio (grupo 01)
e extração atraumática com periótomo e implante imediato (grupo 02). Após dois anos, os autores não encontraram diferenças significativas entre o sucesso dos dois tratamentos, mas eles encontraram recessão da gengiva marginal, estatisticamente importante em relação ao primeiro
grupo (diferença de 1 mm), e que o tempo de osseointegração do primeiro grupo foi o dobro do segundo (quatro
e oito meses, respectivamente) 16.
White et al., em 2009, usaram o Powertome® em seis
casos clínicos, onde três destes casos, a extração atraumática foi realizada juntamente com implante imediato, e
dois casos de dentes multirradiculares, onde a separação
das raízes foi previamente realizada através da odontosecção. Neste estudo, os autores também apresentaram um
caso de uma fratura horizontal, na altura do terço cervical
da raiz, onde o fragmento de raiz foi extraído apenas com
o uso de periótomo eléctrico. Este trabalho mostra aplicações do periótomo em diferentes casos, provando assim a
versatilidade, a indicação e a funcionalidade do instrumento9.
Pappalardo et al, em 2014, compararam dois dispositivos usados para osteotomia: piezoelétrico e instrumento
rotatório. No estudo, oitenta pacientes foram submetidos
a uma das duas técnicas, entre 2007-2010, por sorteio, separados em dois grupos de quarenta pacientes. O grupo
teste foi composto pelos pacientes submetidos ao procedimento realizado por piezoelétrico e o grupo controle por
um instrumento rotatório. Os procedimentos realizados
foram semelhantes nos pacientes, diferindo basicamente
pelo tipo de instrumento utilizado. Os pacientes do grupo
de teste relataram sentir cerca de duas vezes menos dor e
tiveram duas vezes e meia menos edema pós-operatório
em média, comparado ao grupo controle. E, embora a osteotomia feita com piezoelétrico ser estendida, o tempo
total do procedimento foi reduzido devido à redução da
hemorragia, melhor visibilidade e acesso ao campo operatório17.
Blues et al., em 2013, realizaram a extração seguido
de quarenta implantes imediatos, em vinte e três pacientes.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Poluha et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Neste estudo, a extração de dentes (incisivos, caninos e
pré-molares apenas) foi realizada com auxílio do piezoelétrico, utilizando diferentes pontas ativas. Nos pacientes
acompanhamento por um ano, os autores encontraram sucesso em 96,5% dos casos e uma melhor recuperação óssea18.
Muska et al., em 2013, usaram o Benex®-Extraction
System em 72 pacientes que apresentavam contra-indicações para a extração por meio de fórceps ou tinham sido
submetidos a extração pela técnica convencional antes.
Do total de 111 dentes, 92 (83%) foram extraídos com sucesso. A taxa de sucesso foi maior nos dentes unirradicular (89%) e menor nos dentes multirradiculares (43%). A
maioria das falhas foram caracterizados pela retenção insuficiente do parafuso e/ou fratura da raiz, que ocorreu
principalmente como resultado de cárie no canal radicular,
erro na perfuração do parafuso ou excesso de força de tração15. Está elevada taxa de sucesso indica que a utilização
de procedimentos cirúrgicos mais invasivos com a finalidade de facilitar a extração, tais como retalhos extensos e
osteotomia podem ser reduzidos de rotina do dentista.
5. CONCLUSÃO
Podemos concluir que a técnica de extração atraumática deve ser usada sempre que possível. É uma terapia
que preserva a estética e diminui o desconforto pós-operatório. O conhecimento e o manuseio correto dos muitos
dispositivos concebidos para este procedimento são essenciais para alcançar o melhor resultado clínico e bemestar do paciente.
REFERÊNCIAS
[01] Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog.
J Clin Periodontol. 2005; 32:212-8.
[02] Ten HJM, Slot DE, Van WGA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in nonmolar regions in humans: a systematic review. Clin Oral Implants
Res. 2011; 22:779-88.
[03] Oghli AA, Steveling H. Ridge preservation following
tooth extraction: a comparison between atraumatic extraction and socket seal surgery. Quintessence Int. 2010;
41:605-9.
[04] Babbush CA. A new atraumatic system for tooth removal
and immediate implant restoration. Implant Dent 2007;
16:139-45.
[05] Tavarez RR, Calixto AM, Maia Filho EM, Bandeca MC,
Firoozmand LM, Gomes MG, Malheiros AS. Atraumatic
extraction, implant placement and immediate provisionalization. J Contemp Dent Pract. 2014;15(4):513-7.
[06] Douglass G. Alveolar Ridge Preservation at Tooth Extraction. CDA.Journal. 2005;33(3):223-231.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.91-93 (Jun - Ago 2016)
[07] Quayle, A. A. Atraumatic Removal of Teeth and Root
Fragments in Dental Implantology. Int. j. oral maxillofac.
implants, Lombardi, vol. 5, no. 3, p. 292- 6, 1990.
[08] Kumar PM, Reddy NR, Roopa D, Kumar KK. Atraumatic
surgical extrusion using periotome in esthetic zone: A case
series. J Conserv Dent. 2013; 16(2): 175–179.
[09] White, J., Holtzclaw, D., Toscano, N. Powertome assisted
atraumatic tooth extraction. J Implant Adv Clin Dent.
2009; 1:6.
[10] Mish C E. Implantes Dentais Contemporâneos. Elsevier.
2009; 37:870- 904.
[11] Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R. et al. Piezosurgery—
a new safe technique in cranial osteoplasty? Int J Oral
Maxillofac Surg. 2006; 35:461–465.
[12] Sortino F, Pedulla E, Masoli V. The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery: comparison of postoperative recovery. J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66:2444–2448.
[13] Gao Y, Lin Z, Rodella LF, Buffoli B, Wu X, Zhou Y. Piezoelectric ultrasonic bone surgery system in the extraction surgery of supernumerary teeth. J Craniomaxillofac
Surg. 2014; 2 (8):1577–1582.
[14] Saund D, Dietrich T. Minimally-Invasive Tooth Extraction: Doorknobs and Strings Revisited. Dent Update 2013;
40: 325–330.
[15] Muska E, Walter C, Knight A et al. Atraumatic vertical
tooth extraction: a proof of principle clinical study of a
novel system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013; 116(5):303-10.
[16] Block MS, Mercante DE, Lirette D, Mohamed W, Ryser
M, Castellon P. Prospective evaluation of immediate and
delayed provisional single tooth restorations. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(11):89-107.
[17] Pappalardo S, Guarnieri R. Randomized clinical study
comparing piezosurgery and conventional rotatory surgery in mandibular cyst enucleation. J Craniomaxillofac
Surg. 2014; 42(5):80-5.
[18] Blues C, Szmukler-Moncler S, Giannelli G, Denotti G,
Orrù G. Use of Ultrasonic Bone Surgery (Piezosurgery) to
Surgically Treat Bisphosphonate-Related Osteonecrosis
of the Jaws (BRONJ). A Case Series Report with at Least
1 Year of Follow-Up. The Open Dentistry Journal, 2013;
7:94-101.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.94-99 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
O LEITE MATERNO E OS FÁRMACOS QUE ATUAM NO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: POSSÍVEIS EFEITOS
NO LACTENTE
BREAST MILK AND DRUGS THAT ACT IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM:
POSSIBLE EFFECTS ON THE INFANT
ALLONSON RODRIGUES VIEIRA REIS SÁ1*. ANA LUISA DE ALBERGARIA LIMA OLIVEIRA1, CARINA
PEIXOTO1, CÉSAR AUGUSTO1, KARINE SARDINHA1, PATRICIA SILVA ALVES1, PATRÍCIA MAIA2
1. Acadêmico do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Minas / FAMINAS-BH; 2. BSc; MSc; PhD; Pós-Doutorado; Núcleo de Neurociências, UFMG King's College London. Docente do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Minas / FAMINAS-BH.
*
Rua das Tangerinas, Vila Clóris, 631, apartamento 1102, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. CEP: 31744-108. [email protected]
Recebido em 20/05/2016. Aceito para publicação em 19/07/2016
RESUMO
Diversas pesquisas relataram que o desmame precoce ocorre
devido a problemas relacionados aos riscos de exposição dos
lactentes a medicação materna. No período puerperal, a taxa
de depressão aumenta nas mulheres, o que pode elevar em
cerca de 20,2% o uso de fármacos que atuam no sistema nervosos central1. O presente artigo relaciona a passagem de
fármacos pelo leite-materno e a farmacocinética dos lactentes. Ademais, aborda algumas classes de remédios como os
antipsicóticos que podem ocasionar à criança delírios e alucinações e os anticonvulsivantes que podem ocasionar sonolência, cefaléia. Relatamos a mudança que a Food and Drug
Administration estipulou em relação à bula dos remédios comercializados nos EUA, pois, a nova medida demonstra a
necessidade de informar os efeitos adversos ocasionados pela
ingestão de fármacos através do leite materno e seus possíveis efeitos adversos para o lactente. Portanto, novas pesquisas devem ser realizadas para estudar a relação do fármaco
com o leite materno e efeitos adversos para o recém-nascido,
principalmente em drogas que já estão no mercado e que
ainda não tiveram nenhum estudo em seres humanos.
Como base referencial utilizou-se de artigos na língua inglesa e portuguesa, além de livros e sites relacionados ao
tema.
PALAVRAS-CHAVE: Lactentes, amamentação, ansiolíticos, antipsicóticos, antiepiléticos.
ABSTRACT
Tracheostomy several studies report that early weaning occurs
due to problems related to risk exposure of infants to maternal
medication. In the puerperal period, the rate of depression increases in women, which may increase by about 20.2% the use
of drugs that act on the central nervous system1. This article relates the passage of drugs by the mother's milk to the pharmacokinetics of infants. Moreover, covers some drug classes as antipsychotics that can cause delusions and hallucinations in children and anticonvulsants that can cause drowsiness, headache.
We report the change that the Food and Drug Administration
stipulated in relation to the label of the drugs commercialized in
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
the United States, since the new measure demonstrates the need
to inform the adverse effects caused by the ingestion of drugs
through breast milk and their possible adverse effects on the infant. Therefore, further research should be conducted to study
the drug compared with breast milk and adverse effects on the
newborn, especially in drugs that are already on the market that
have not yet been any studies in humans. As bibliographic reference was used articles, as well as books and websites related
to the topic.
KEYWORDS: Infants, breast-feeding, anxiolytics, antipsychotic, antiepileptic.
1. INTRODUÇÃO
O leite materno é o principal alimento nutricional para
o recém-nascido, sendo constituído de vitaminas e minerais. É importante para o fortalecimento do sistema imunológico da criança, prevenindo doenças como diarreias,
alergias, dentre outras. Durante o processo de lactação,
é frequente o uso de fármacos pelas mães, o que pode resultar em efeitos adversos no lactante. De fato, grande
parte das drogas passam para o leite materno, podendo ou
não ser absorvidas através do trato gastrointestinal do
bebê2.
Assim, a ingestão de fármacos através do leite materno para o lactente, cujo o peristaltismo é irregular e
lento, pode tornar-se tóxico para o organismo, ocasionando determinados efeitos adversos, como a sedação,
haja vista a passagem desses medicamentos pela barreira
hematoencefálica. O sistema nervoso de um recém-nascido não se encontra completamente desenvolvido, desse
modo, os remédios que são ingeridos através do leite materno podem penetrar a barreira hematoencefálica 3.
A barreira hematoencefálica é composta por células
endoteliais que revestem o sistema vascular e cerebral, fazendo com que ocorra a manutenção da homeostase de
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sá et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
neurônios e células gliais, bloqueando o acesso de substâncias tóxicas. Porém, existem determinadas partes do
cérebro que essa barreira é menos proeminente como no
hipotálamo, a eminencia mediana, a área postrema, a
glândula pineal, o órgão subforciceal e o órgão subcomissural, que facilitam a passagem de certas substâncias4.
Existem pequenas fenestrações que permitem a passagem de pequenas substâncias e substâncias lipossolúveis
chegarem até o cérebro. As transposições desses remédios
também ocorrem através de transportadores ou por difusão. A lipossolubilidade das formas não ionizadas e livre de um fármaco corresponde a um fator importante de
sua captação pelo cérebro, pois isto facilita a passagem
através da barreira hematoencefálica4. Outros fatores podem facilitar a passagem pela barreira como o fato dos
fármacos se difundirem transcelularmente e penetrarem
as membranas basal e luminal do endotélio4.
Em função da diversidade e heterogeneidade de efeitos adversos que os fármacos ingeridos pelas mães podem
causar no lactante, a prescrição dos mesmos para pacientes nessa condição deve ser feita com cautela e apenas se
estritamente necessária. Assim, esse artigo tem como intuito descrever os principais grupos de fármacos usados
por pacientes durante a amamentação e seus possíveis
efeitos no lactente.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O presente artigo consiste em uma revisão de literatura, no qual foram utilizados catorze artigos retirados do
PubMed, Medline, Google Acadêmico e SciELO, com os
seguintes termos pesquisados: lactente, fármacos, efeitos
adversos, benzodiazepínicos, ansiolíticos, antipsicóticos,
antiepiléticos e amamentação, sendo que os artigos estudados correspondem ao ano de 2010 à 2015 sendo de língua inglesa e portuguesa. Também foram realizadas pesquisas em três livros, língua correspondente ao inglês e ao
português, uma cartilha do Ministério da Saúde e sites relacionados ao tema.
3. RESULTADOS
Novas regras da Food And Drug Administration
A Food and Drug Administration, no ano de 2015, estipulou novas regras para substituir a antiga seção "mães
que amamentam". A partir de junho foi estipulado que todos os medicamentos serão obrigados a ter uma secção
"Aleitamento" com o intuito de proporcionar às profissionais informações valiosas sobre a segurança desse medicamento na amamentação desse modo, irá incluir informações sobre a quantidade de um fármaco que é excretada no leite materno e o consumo da droga pelo bebê,
bem como os efeitos observados no lactente.
Com isso, o provedor terá as informações necessárias para
reduzir ou evitar a exposição do bebê, a determinadas
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.94-99 (Jun – Ago 2016)
substancias, no rotulo "Considerações Clínicas". A nova
regra tenta abordar preocupações atuais, fornecendo resumos narrativos do risco representado pelo uso de drogas
durante a gravidez, lactação. O novo formato deve incluir
três secções: gravidez, lactação, e uma nova seção em homens e mulheres de potencial reprodutivo, portanto essa
se mostra diferente das seções anteriores que incluíam informações sobre a gravidez, trabalho de parto, e mães que
amamentam. Além disso, cada seção inclui um resumo
detalhado de riscos, considerações clínicas, e seção de dados relevantes. A maior mudança, no entanto, será a eliminação progressiva do sistema de categoria. Novos medicamentos aprovados depois de junho de 2015 deixam
de ter uma categoria de segurança, e além disso todos os
medicamentos aprovados após 30 de Junho, 2001, terão 3
anos para apresentar informações atualizadas na rotulagem5.
Transferência do Fármaco para o leite materno
Os fármacos podem sair da concentração plasmática
do sangue para o leite materno, atravessando a membrana
basal das células alveolares do tecido mamário devido a
um gradiente de concentração. Essas drogas conseguem
adentrar ao leite materno através da difusão e por meio da
ligação à proteínas carreadoras6.
A presença de medicamentos no leite materno pode
ser influenciada por vários aspectos, que devem ser observados pelo médico no momento da prescrição como
deficiências nutricionais ou disfunções hepato-renais, via
de administração do fármaco, tempo de duração no organismo. Ademais, medicamentos com baixo peso molecular, baixa afinidade a proteínas plasmáticas e bases fracas
atingem mais facilmente o compartimento lácteo, assim
como os fármacos lipossolúveis que por terem maior afinidade a barreira lipoproteica, conseguem penetrar em
maior quantidade no leite materno o que pode ocasionar
efeitos adversos para o lactente6.
Classificação quanto aos fármacos durante a
amamentação
De acordo com Ministério da Saúde, os fármacos podem ser classificados de acordo com o risco para o lactente em:
 USO COMPATÍVEL COM A AMAMENTAÇÃO:
desta categoria fazem parte os fármacos cujo uso é potencialmente seguro durante a lactação, haja vista não haver
relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente7.
 USO CRITERIOSO DURANTE A AMAMENTAÇÃO: nesta categoria estão os medicamentos cujo uso no
período da lactação depende da avaliação do risco/benefício. Quando utilizados, exigem observação clínica e/ou
laboratorial do lactente, devendo ser utilizados durante o
menor tempo e na menor dose possível. Novos medicamentos cuja segurança durante a amamentação ainda não
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sá et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.94-99 (Jun - Ago 2016)
foi devidamente documentada encontram-se nesta categoria7.
 USO CONTRAINDICADO DURANTE A AMAMENTAÇÃO: esta categoria compreende as drogas que
exigem a interrupção da amamentação, pelas evidências
ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no
lactente7.
Estimativa da Passagem do fármaco pelo leite
materno
A presença do fármaco no leite materno pode ser estimada de forma quantitativa, utilizando a dose relativa no
lactente e a razão com o leite materno. Essas fórmulas são
mais utilizadas quando as mães fazem uso de fármacos
por longos períodos de tempo ou dependo da concentração do remédio a ser ministrado no período de amamentação7.
=
(
(%)
⁄
(
⁄
⁄
)
⁄
)
O resultado deve ser menor que 10% para que o remédio seja considerado seguro, caso esse valor ultrapasse 25%
considera-se risco elevado para o lactente7.
ã
/
çã
á
=
çã
á
Esta fórmula estipula a quantidade do fármaco transferido para o leite. Caso o resultado seja igual a quatro,
por exemplo, significa que a concentração do fármaco no
leite é quatro vezes maior que a concentração plasmática 7.
Antipsicóticos
Os antipsicóticos são utilizados em diversas doenças
que afetam o Sistema Nervoso Central (SNC). O termo
antipsicóticos denota a “capacidade desses fármacos de
aliviar a desorganização do processo mental”. Essa classe
de fármacos pode ser dividida em atípicos, que agem
como antagonistas de alta afinidade pelos receptores
5HT2 e, também pelos receptores D4, e típicos, que possuem a capacidade de bloquear a neurotransmissão dopaminérgica do SNC nos receptores D28.
Antipsicóticos de primeira geração tem passagem de
aproximadamente 1% pelo leite materno, não causando
efeitos adversos tóxicos para o lactante. Sendo assim, foram estudados dez relatórios com 28 recém-nascidos expostos a agentes antipsicóticos, não ocorrendo efeitos adversos. Antipsicóticos de segunda geração alcançaram níveis baixos no plasma infantil, sugerindo que estes agentes podem ser seguros9.
A olanzapina é utilizada no tratamento agudo e de manutenção da esquizofrenia e de outros transtornos mentais
onde sintomas positivos (ex.: delírios) e os sintomas negativos (ex.: isolamento emocional) estejam acentuados,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
sendo bem absorvida pelo organismo com concentração
plasmática máxima de 5 a 8 horas após administração, até
93% de ligação a proteína plasmática, metabolismo de
primeira passagem, pelo fígado, excreção com cerca de
57% pela urina10.
Esse fármaco pode causar convulsões, discinesia tardia, síndrome neuroléptica maligna, hipotensão ortostática. Segundos dados do Ministério da Saúde seu uso é
compatível com a amamentação7.
Em um relato de caso, foram estudadas 102 mães que
faziam uso da olanzapina durante a amamentação. O medicamento foi usado por 13 meses, com dosagem de
20mg/ dia, com estimativa de passagem da droga pelo
leite de 1,8% da dosagem do fármaco. De acordo com o
estudo, 82% das mães não notaram qualquer efeito adverso em seus filhos, 15,6 % notaram irritabilidade, 3,9%
tremor e 2% insônia11.
O fármaco asenapina (Saphris), é utilizado no tratamento de esquizofrenia, mania, psicose, e transtornos bipolares. Essa droga possui ação entre 30 minutos à uma
hora e meia após ser administrada de forma sublingual
sendo que seus efeitos adversos mais comuns foram dormência temporária na língua, sonolência e náuseas, entretanto, apresentou poucos efeitos extrapiramidais e ganho
de peso12.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes são medicamentos de uso continuo não podendo se abster durante a amamentação. Estudos demonstraram a presença de 5% da dose de alguns
anticonvulsivantes no leite materno que podem causar
efeitos adversos como, padrões de sono alterados, má alimentação e inadequada sucção do seio materno2.
A farmacodinâmica desse grupo de drogas pode ser
dividida da seguinte maneira, “fármacos que aumentam a
inibição pelos canais de sódio, inibidores de canais de cálcio; que aumentam a inibição mediada pelo GABA e inibidores dos receptores de glutamato”8.
A zonisamida é utilizada para o tratamento dos tipos
parciais de epilepsia, porém com relatos de efeitos adversos como a sonolência. Esse fármaco demonstra baixa ligação à proteína plasmática (de 40% a 50%), metabolizado pela enzima CYP3A4. Sua comercialização nos Estados Unidos iniciou-se no ano 2000, sendo que em 2005
foi aprovada a comercializado na União Europeia. Entretanto, estudos comprovaram sua passagem para o leite
materno, devido à prolongada meia vida de 63 horas, a
amamentação só poderá ocorrer um mês após o final da
sua terapêutica13.
Em um estudo feito com quatro mães que faziam uso
de 100mg\dia de zonisamida, constatou que sua concentração no leite materno variou de 20-40% da dose do fármaco. Em outro estudo, uma mãe tomando zonisamida
(dose não especificada) no período da amamentação, obteve uma concentração no soro de 3,6 mg/L após 9 dias
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sá et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
do parto, o recém-nascido apresentava elevada sonolência.
Constatou-se que doses de até 400 mg/dia produzem níveis elevados (30% dose remédio) no leite e no soro infantil14.
De acordo com o Ministério da Saúde o uso desse fármaco é contraindicado durante a amamentação, com doses elevadas no lactente (33%). Em pacientes pediátricos
há relatos de sonolência, vertigem, cefaleia, náusea, anorexia, agitação, diplopia, dor torácica, parestesia, leucopenia, perda de peso, psicose, hipertermia7.
O fármaco lamotrigina, absorção oral, apresenta biodisponibilidade de 98%, com ação entre 1 a 3 horas e 55%
de ligação à proteína plasmática. A metabolização ocorre
por via hepática, pela a enzima UGT1A-415. De acordo
com o Ministério da Saúde, esse fármaco deve ser usado
de forma criteriosa durante a amamentação 7. Ademais,
houve relatos de que lamotrigina passa para o leite materno em concentrações variáveis, resultando na presença
de até 50% da dose do medicamento utilizado pelas mães
nos bebês o que pode levar à irritação, exantema, letargia16.
Um estudo feito com 30 lactantes e seus bebês relatou
uma razão média de leite/plasma de 41,3. Foi observado
também que as concentrações mais elevadas de lamotrigina no leite materno ocorreram após 4 horas da administração do medicamento pela mãe. Comparando as concentrações plasmáticas maternas com as dos recém-nascidos
eram 18,3%. Quase todas as crianças apresentaram trombocitose suave na amostragem do soro17.
Benzodiazepínicos
A classe dos benzodiazepínicos (BZD) possui alta afinidade e seletividade a um único sítio dos receptores GABAa, atuando como moduladores alostéricos positivos,
potencializando a regulação dos canais na presença
de GABA8.
Os BZD são compatíveis com a amamentação
e o risco de efeitos adversos são baixos. A literatura sobre
a excreção destas drogas demonstra cerca de 1% de oxazepam e até 8% de Alprazolam encontrados no leite materno3. Os fármacos Lorazepam, Clonazepam, correspondem às drogas mais utilizadas, com uma taxa de 52%,
18% respectivamente, entre as nutrizes devido a seus
efeitos benéficos de suprir os sintomas da depressão18.
O clonazepam, fármaco utilizado como relaxante,
tranquilizante, crises epiléticas, tratamento do humor,
possui absorção rápida, sendo que sua concentração plasmática máxima é alcançada em torno de 14 horas, e sua
biodisponibilidade absoluta é 90%. Pode causar certos
efeitos adversos como sonolência diurna, fadiga, ataxia,
vertigem. A ligação às proteínas plasmáticas corresponde
entre à 82% e 86%. Os citocromos P-450 da família 3A
desempenham importante papel no metabolismo desse
fármaco e sua eliminação ocorre principalmente pela
urina19.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.94-99 (Jun – Ago 2016)
Segundo dados do Ministério da Saúde seu uso deve
ser criterioso durante a amamentação, pois esse fármaco
é excretado no leite materno. Estudos, porém, mostraram
baixa incidência de toxicidade em crianças amamentadas,
podendo causar apneia, cianose, hipotonia, sedação 7.
De acordo com estudo, 174 de 1560 relatórios, o clonazepam foi relatado por causar reações adversas em lactentes, sendo um dos fármacos que apresentava reações
adversas graves, principalmente sedação. No estudo, uma
mãe ao fazer uso do clonazepam, 2 mg, duas vezes por
dia, teve suas medições do fármaco no leite nos dias 2 a 4
do pós-parto, sendo que o nível mais elevado de leite foi
de 10,7 mcg / L após 4 horas da dose. Os autores calcularam que um bebê amamentado exclusivamente do leite
materno iria receber cerca de 2,5% da dose materna do
fármaco, o que poderia acarretar efeitos adversos como hipotonia, sonolência e apneia20.
O fármaco lorazepam possui biodisponibilidade, após
administração oral, correspondente a mais de 90% em indivíduos saudáveis, sendo que a concentração plasmática
máxima ocorre aproximadamente 2 horas após a administração oral. A taxa de ligação do lorazepam a proteínas
plasmáticas humanas é de aproximadamente 92%, sendo
que sua eliminação ocorre em média a 88% na urina e 7%
nas fezes21.
Antidepressivos
Os fármacos antidepressivos (ADTs), em nível pré-sináptico, bloqueiam a recaptura de noradrenalina e serotonina e em menor quantidade de dopamina. (DALE,
2007). A maioria dos antidepressivos são usados para tratamento do humor, sendo excretados em baixa concentrações no leite materno, como por exemplo a sertralina que
corresponde a 0,5% da dose excretada no leite materno,
outros podendo chegar à 10% como a fluoxetina22.
O fármaco agomelatina, comercializado no Brasil
desde de 2010, atua nos receptores melatoninérgicos MT1 e MT2, sendo utilizado no tratamento dos transtornos depressivos. No leite materno, esse fármaco foi investigado em uma paciente que sofria de depressão pósparto. Nos três primeiros dias a paciente fazia uso de 25
mg de agomelatina, sendo coletadas amostras do leite materno dentro de um prazo de tempo de 10 minutos antes
(T1), e 30 (T2), 60 (T3), 90 (T4), 120 (T5) e 240 (T6)
minutos após a dosagem. Em todas as amostras a dosagem
do fármaco eram inferiores ao limite de detecção. Não
houve vestígio residual do fármaco 4 horas após a sua administração, sugerindo que a interrupção da amamentação
durante o tratamento com agomelatina não é necessária23.
A comercialização da Duloxetina iniciou-se no Brasil
em 2006 e, desde que foi comercializado pela primeira
vez em 2004, mais de 45 milhões de pacientes receberam
esse fármaco24. Essa droga é um inibidor potente e balanceador da recaptação da serotonina e da noradrenalina,
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sá et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
sua ação consiste em combater a depressão maior, podendo causar efeitos adversos como fadiga, cansaço, boca
seca e tontura. (ANIVSA, 2013)25. Segundo o Ministério
da Saúde, esse fármaco deve ser usado de forma criteriosa
durante a amamentação7.
Realizou-se uma pesquisa com seis mulheres que se
encontravam amamentando e estavam sobre o uso de duloxetina com uma dosagem de 40 mg a cada 12 horas
por 3 dias. As amostras de leite de ambas as mamas foram
obtidos antes e após 1, 2, 3, 6, 9 e 12 horas, sendo que
os níveis de pico de duloxetina no leite materno ocorreu
a uma média de 6 horas após a dose do fármaco. A quantidade de duloxetina no leite materno excretada foi
de aproximadamente 7,4 mcg/L da dose do fármaco, se o
benefício for considerado superior ao risco, não é necessário ajuste da dose. Não foi observado qualquer risco
para o lactente, entretanto devem ser observados estados
de sonolência exacerbado e irritabilidade18.
A fluoxetina quando ingerido por via oral apresenta
concentrações máximas no plasma cerca de 6 a 8 horas
após o uso, sendo que cerce de 94,5% liga-se à proteínas
plasmáticas e sua meia vida é de 2 à 3 dias. Sua metabolização ocorre principalmente no fígado, sendo metabolizada em norfluoxetina (meia vida plasmática em torno de
7 à 9 dias), metabólito ativo. Esse fármaco é excretado
principalmente pelos rins, sendo identificados 65% na
urina e 15% nas fezes. De acordo com o Ministério da
Saúde, a fluoxetina é compatível com a amamentação.
(Drugs.com, Internet, Fluoxetine use while Breastfeeding,
2015)25.
4. RESULTADOS
Contudo, uma pesquisa realizada com ratos no pósparto, durante seis semanas, com 2,5 mg/dia do fármaco
por 10 dias, encontrou cerca de 3,8% da dose no leite.
No estudo, foi observada redução no crescimento, irritabilidade e falta de apetite, em 25% das crias. Em seres
humanos não se sabe a possibilidade desse fármaco ser
excretado no leite materno, desse modo, deve ser evitado
seu uso nos períodos de lactação27.
Define-se que o lorazepam é excretado no leite materno em concentrações baixas, sendo sua utilização com
intuito de aliviar os sintomas da ansiedade e depressão,
podendo causar efeitos adversos tais como sedação, cansaço, tontura. De acordo com o estudo realizado pela Academia Americana de Pediatria, quatro mulheres que tinham recebido 3,5 mg por via oral de lorazepam após 4
horas da dosagem do fármaco apresentaram no leite materno uma concentração de 2,5% da dose do fármaco,
sendo que após as primeiras 48 horas não foi observado secreção do remédio. A Academia Americana de Pediatria considera os efeitos do lorazepam no lactente desconhecidos, mas eles podem ser motivo de preocupação
se a exposição for prolongada28.
No relato de caso de uma mãe que tinha 11 semanas de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.94-99 (Jun - Ago 2016)
pós-parto e utilizava uma dose diária de 20 mg de fluoxetina, foi estimado que o bebê receberia uma dose de 3,3%
de fluoxetina que estariam sendo passados pelo leite materno. Com 3 dias de idade o lactente apresentava dificuldade de despertar, apresentava gemidos e grunhindo. Embora a criança tinha sido exposta no útero e foi um pouco
sonolento durante os 2 primeiros dias de vida, os sintomas
pioraram após entrar em contato com o leite da mãe, demonstrando um efeito adverso do fármaco29.
5. DISCUSSÃO
Os efeitos dos fármacos sobre o lactente são maiores
em recém-nascidos menores de dois meses e são mais raros de ocorrer em maiores de seis meses30. Determinados
fatores devem ser pesquisados, pois a absorção dos fármacos nos recém-nascidos ocorre de forma mais rápida,
devido ao fato do sistema enzimático envolvido no metabolismo das drogas amadurecer gradualmente no decorrer
das primeiras duas semanas de vida8, desse modo, as drogas ficam mais tempo no organismo do recém-nascido
sem serem metabolizadas. Outro fato, é que a barreira hematoencefálica é imatura em recém-nascidos e lactentes
jovens, havendo aumento da passagem de fármacos lipossolúveis; ademais, em relação ao ácido gástrico, seu aumento é gradativo após o nascimento. O metabolismo
da maioria dos fármacos ocorre no fígado com a participação do citocromo P450, o qual lactentes apresentam em
menor quantidade, corresponde a 50-70% do valor em relação ao adulto, o que leva à maior biodisponibilidade das
drogas8. Por outro aspecto, a eliminação renal ocorre de
modo que a taxa de filtração glomerular é mais baixa nos
recém-nascidos (30-40% do que observados no adulto).
No final da terceira semana, a filtração glomerular corresponde a 50-60% do valor observado no adulto, em 6-12
meses atinge os valores do adulto, favorecendo a eliminação dos fármacos. O volume de leite ingerido também influencia, pois lactentes que mamam mais estão mais expostos às drogas maternas que aqueles que mamam menos
e com um volume menor6.
6. CONCLUSÃO
O leite materno é o alimento mais indicado para o neonato, entretanto, existem alguns fatores que podem levar
a uma preocupação ao amamentar, entre eles está à utilização de fármacos pela mãe, pois a maioria dos medicamentos transpõe-se para o leite podendo ser encontrados
no plasma do infante, o que pode então causar efeitos adversos à saúde do bebê. Fármacos que atuam como psicofármacos enquadram na categoria de remédios mais utilizados na fase puerperal, sendo que os efeitos para o lactente que ingere dosagens desse medicamento junto ao
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sá et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
leite materno ainda são poucas conhecidas. Pesquisas referentes ao tema devem ser abordadas com o intuito de
lucidar as lacunas encontradas pelos profissionais de saúde que muitas vezes não sabem como lidar com a situação de uma mãe que esteja amamentado e o manuseio na
prescrição dos remédios. Ademais, devemos ter o cuidado
com fármacos que se encontram no mercado e que não
demostram estudos comprobatórios sobre a real dosagem
da passagem desses remédios junto ao leite materno e
seus possíveis efeitos adversos em um recém-nascido que
ainda não se encontra com seu sistema completamente
formado.
REFERÊNCIAS
[01] Byatt, Nancy; Deligiannidis, Kristina M., Freeman, Marlene P. Antidepressant Use in Pregnancy: A Critical Review Focused on Risks and Controversies, National Institute of Health, v. 127, p. 94-114, maio de 2014.
[02] Ito, Shinya. Chronic illness and the breastfeeding mother,
Motherisk, The Hospital for Sick Children, Toronto, v.54,
p. 13, maio de 2014.
[03] Chow, Cheuk Kiu; Gideon, Koren. Sedating drugs and
breastfeeding, Can Fam Physician, v.61, p. 241-243,
março de 2015.
[04] Brunton, Laurence L.; Hilal, Dandan; Artmed, Randa
Manual de Farmacologia e Terapêutica de Goodman &
Gilman, Mc Graw Hill, 2º edição, 2015.
[05] Mosley, Juan F.; Smith, Lillian L.; Dezan, Megan D. An
overview of upcoming changes in pregnancy and lactation
labeling information, Pharm Pract (Granada), v.13, p.605,
junho 2015.
[06] Hotham, Neil; Hotham, Elizabeth. Drugs in Breastfeedig,
Australian Prescriber, v.38, n.5, p.156-159, outubro de
2015.
[07] Amamentação e uso de medicamentos e outras substancias,
2010,
Ministério
da
Saúde.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>, data de acesso 01 de
outubro de 2015.
[08] Golan, David E; Tashjian, Armen H; Armstrong, Ehrin J.
Armsdtrong, April W. Pincipios da Farmacologia, Guanabara, 3ºedição, 2014.
[09] Babu, Girish N.; Desai, Geeth; Chandra, Prabha S. Antipsychotics in pregnancy and lactation, Indian J Psychiatry, v.57, p. 11, julho de 2015
[10] Ballone, Gj, Ortolani IV - Antipsicóticos Atípicos. Disponível em <www.psiqweb.med.br> data de acesso 24 de
outubro de 2015.
[11] Brunner, Elizabeth; Falk, Deborah M.; Jones, Megan;
Dey, Debashish K.; Shatapathy, Chetan Chinmaya.
Olanzapine in pregnancy and breastfeeding: a review of
data from global safety surveillance, BMC Pharmacology
and Toxicology, v.14, p. 2-8, setembro de 2013
[12] Palmeira, Leonardo. Chega ao Brasil o Saphris, novo
antipsicótico,
2012.
Disponível
em
<
http://entendendoaesquizofrenia.com.br/website/?p=5190
>, data de acesso 23 de novembro de 2015.
[13] European Medicines Agency, 2013, disponível em
<www.ema.europa.eu>, data de acesso
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.94-99 (Jun – Ago 2016)
26 de novembro de 2015.
[14] Reimers, Arne. New antiepileptic drugs and women, European Journal of Epilepsy, v.23, p. 585-591, setembro de
2014.
[15] Moreira, Camila Hobi; Castro, Luiz Henrique Martins.
Principais aspectos do uso da lamotrigina na prática clínica / Main aspects of the use of lamotrigine in clinical
practice, Rev Bras Med; 70, Janeiro de 2013
[16] Bula Lamotrigina. Disponível em <http://www.medicinanet.com.br/bula/7752/lamotrigina.htm>, data de acesso 18
de novembro de 2015
[17] Grover, Sandeep; Avasthi, Ajit. Mood stabilizers in pregnancy and lactation, Indian J Psychiatry, v.57, p.15, julho
de 2015.
[18] Nonacs, Ruta. Breastfeeding and Benzodiazepines. Disponível em <https://womensmentalhealth.org/posts/breastfeeding-and-benzodiazepines-good-news/>, data de
acesso 23 de novembro de 2015.
[19] Bula Rivotril. Disponível em <http://www.dialogoroche.com.br/content/dam/dialogo/pt_br/Bulas/R/Rivotril/Bula-Rivotril-Profissional.pdf>, data de acesso 18 de
novembro de2015
[20] Kelly, Lauren E.; Poon, Shirley; Madadi, Parvaz; Koren
Gideon. Neonatal Benzodiazepines Exposure during Breastfeeding,
Journal of Pediatric, v. 161, p. 448-451, setembro de 2012.
[21] Bula Lorax. Disponível em <http://www.bulariobrasil.com/remedios/lorax.html>, data de acesso 18 de novembro de 2015.
[22] Chad, Lauren; Pupco, Anna; Bozzo, Pina; Koren, Gideon.
Update on antidepressant use during breastfeeding, Can
Fam Physician, V.59, P. 633-634, Junho De 2013.
[23] Schmidt, Frank Martin ; Lichtblau, Nicole; Uribe, Maria
Mercedes; Hartmut, Kirchherr; Himmerich, Hubertus.
Agomelatine in breast milk. International journal of
neuropsychopharmacology, International Journal of
[24] Hoog SL, Cheng Y, Elpers J, Dowsett SA. Duloxetine and
pregnancy outcomes: safety surveillance findings, Fevereiro de 2013.
[25] Cloridrato de duloxetina, 2013. Disponível em <www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.as>,
data de acesso 25 de novembro de 2015.
[26] Duloxetine Pregnancy and Breastfeeding Warnings, 2014. Disponível
em <http://www.drugs.com/breastfeeding/duloxetine.html>, data de
acesso 15 de outubro de 2015.
[27] Australian Public Assessment Report for Asenapine,
2011.
Disponível
em
<https://www.tga.gov.au/file/1549/download>, data de
acesso 26 de novembro de 2015.
[28] Briggs, Gerald G; Freeman, Drugs and Pregnancy Lactation, Wolters Kluver, 10ºed, 2014.
[29] Fluoxetine use while Breastfeeding, 2015. Disponivel em
Drugs.com <http://www.drugs.com/breastfeeding/fluoxetine.html>, data de acesso 15 de outubro de 2015.
[30] Sachs, Hari Cheryl. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into human Breast Milk: An Update on Selected Topics, American Academy of Pediatrics, v.132, p.3, setembro 2013.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.100-105 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
DEFEITO DO METABOLISMO DA CREATINA E SUA
CORRELAÇÃO COM A MANIFESTAÇÃO DE
DÉFICIT COGNITIVO – AUTISMO
DEFECT IN CREATINE METABOLISM AND ITS CORRELATION WITH THE MANIFESTATION OF
COGNITIVE DEFICITS – AUTISM
SAMARA LUÍZA SILVA1*, ALINE MARIANO DA SILVA1, MAIELE CARVALHO DE MENDONÇA1,
MICAELE CAMPOS COELHO1, NATÁLIA ALVES SOUZA ALMEIDA1, KAROLAYNE CRISTINA DE SOUZA
RODRIGUES1, FERNANDO FERREIRA RIBEIRO1, LEONARDO DE ARAÚJO LOPES2
1. Biomédica(o), Graduada(o) pela Faculdade Única de Ipatinga – M.G; 2. Farmacêutico. Graduado pela Universidade Federal de
Alagoas – UFAL. Mestre em Imunobiologia de protozoários pela Universidade Federal de Ouro Preto – UFOP. Docente do curso de
Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga – M.G.
* Rua Salermo, 299, Bethânia, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35160-214. [email protected]
Recebido em 10/06/2016. Aceito para publicação em 11/07/2016
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
A creatina é um composto de aminoácidos encontrado em alimentos de origem animal, exclusiva das células do cérebro, miocárdio e músculos esqueléticos e sua função primordial é a produção de energia. Deficiências relacionadas a produção e ao metabolismo da creatina estão sendo associadas a doenças como o
autismo, hiperatividade e retardo mental. Problemas no funcionamento da enzima responsável pela produção da creatina – arginina: glicina amidinotransferase (AGAT) e guanidino acetato
metiltransferase (GAMT), leva a um acúmulo de um intermediário da creatina, o guanidino acetato (GAA), que prejudica o
funcionamento da creatina-quinase cerebral e na diminuição
dos níveis séricos de creatina. O diagnóstico precoce destes defeitos relacionados a creatina é de grande importância, uma vez
que o tratamento adequado evita progressões nos quadros clínicos, dentre estes, desordens no desenvolvimento psicomotor e no
desenvolvimento neurológico do paciente.
As patologias que envolvem os erros inatos do metabolismo (EIM) são geneticamente ocasionadas por um defeito específico (na maioria das vezes enzimático), levando a via metabólica a um bloqueio. Quando isso
ocorre, o bloqueio tem como resultado um acúmulo do
substrato da enzima deficiente, a redução do produto da
reação, e o substrato se esquiva para outra via metabólica.
Já foram descritos aproximadamente 500 tipos de EIM diferentes, o que corresponde em média a 10% de todas as
patologias genéticas. Considerando que individualmente
são raras, os EIM em conjunto são frequentes, tendo uma
estimativa de um caso para cada 1.000 nascimentos1,2.
Os EIM são considerados patologias geneticamente
determinadas, sendo assim, o responsável por cerca de 10%
de todas as patologias genéticas. A maior parte dos EIM é
de fundamental importância no aconselhamento genético,
devido ao alto índice. Esta patologia é herdada de forma
autossômica recessiva, sendo assim, o casal tem a possibilidade de 25% em gerar uma criança portadora desta patologia3.
Os EIM são acometidos devido ao um bloqueio de
uma via metabólica, causada por um defeito enzimático
especifico. Devido a este bloqueio, é ocasionado um acúmulo do substrato inicial, ou a falta do produto da reação,
ou ainda, um desvio da rota, o que pode levar a origem de
outro produto final. Os EIM podem ser classificadas conforme o efeito metabólico final ocasionados pelo erro genético em patologias de pequenas ou de grandes moléculas. Tem como finalidade esta classificação estabelecer a
sua relação com a apresentação clínica, e facilitando as
suspeitas e o diagnostico especifico. O diagnóstico precoce para os EIM é fundamental, pois estabelece melhores benefícios da terapia, para algumas destas patologias
o tratamento é de forma efetiva, já em outras o tratamento
PALAVRAS-CHAVE: Deficiência de creatina, déficit cognitivo, autismo.
ABSTRACT
Creatine is an amino acid compound found in animal foods, exclusive of the cells of the brain, myocardium and skeletal muscles and
their primary function is to produce energy. Deficiencies related to
production and creatine metabolism are associated with disorders
such as autism, hyperactivity and mental retardation. Problems in
the functioning of the enzyme responsible for the production of creatine - arginine: glycine amidinotransferase (AGAT) and guanidine
acetate methyltransferase (GAMT), it leads to an accumulation of
an intermediate of creatine, acetate guanidine (GAA), which impairs the functioning of creatine brain kinase and decreased serum
levels of creatine. The early diagnosis of these defects related creatine is extremely important, since the treatment prevents proper progression in clinical settings, among these, psychomotor development disorders and neurological development of the patient.
KEYWORDS: Deficiency of creatine, cognitive impairment;
Autism.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Silva et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
altera a progressão da doença2.
Os transtornos do espectro autista (TEA) englobam
um grupo de doenças que têm em comum a interação social prejudicada, a falta de atividade imaginativa, a comunicação verbal e não verbal prejudicada e comportamentos estereotipados e repetitivos. São desordens do desenvolvimento neurológico caracterizado pela sua enorme
complexidade e heterogeneidade, tanto do ponto de vista
neurobiológico (genética, neuroimagem, comportamento
e cognição, etc.) como do ponto de vista clínico. Doenças
metabólicas são consideradas hoje uma causa de TEA,
mesmo que rara. Alguns desses EIM é a deficiência de
transportador de creatina ou distúrbios do metabolismo da
creatina4.
Na idade média o autismo era visto como um castigo
divino e as crianças eram eliminadas da população, já que
eram vistas como malformadas e deficientes. Na década
de 70 e 80 o autismo vem a ser conhecido como um distúrbio cognitivo. O autista possui características como resistência ao aprendizado, dificuldade de interagir com outras pessoas, comportamento indiferente, e são geralmente hiperativos. Muitas vezes o autista age como se
fosse surdo, e alguns possuem uma maneira peculiar de
girar objetos continuamente5.
Muitas crianças autistas têm história de problemas auditivos e otite recorrente, e em alguns casos podem desenvolver transtornos convulsivos ou epilepsia na infância ou
adolescência. Em relação ao diagnóstico, exames de imagem podem revelar irregularidades neurológicas, mesmo
na ausência de convulsões e epilepsias. É possível notar
em crianças autistas um medo exagerado a estímulos inofensivos, e respostas sensoriais peculiares, hipersensibilidade ou hiposensibilidade a estímulos táteis, sonoros e visuais. Alguns têm fascinação com luzes piscando e reflexo no espelho6.
O que chama a atenção no autismo é a diversidade de
sintomas e etiologias, resultando assim em diferentes esquemas e abordagens terapêuticas. O papel do profissional que trabalha com o autismo é orientar e interpretar um
indivíduo com complexas alterações cognitivas7.
As síndromes de deficiência cerebral de creatina são
um grupo de patologias recentemente descritas, caracterizadas por defeitos congênitos no metabolismo da creatina.
O estudo do mecanismo da patologia se mostra importante no diagnóstico de perturbações do neurodesenvolvimento. Como também, a identificação do tipo de defeito
metabólico que culmina na ausência de creatina, seja este
defeito na sua síntese ou no seu transporte. A deficiência
de creatina se não tratada, por vezes, pode ter consequências graves, como a possível manifestação do autismo. No
entanto, se diagnosticada e tratada logo que possível esta
consequência pode ser evitada ou minimizada, melhorando assim a qualidade de vida desses pacientes. As manifestações comportamentais do autismo são consequên-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.100-105 (Jun – Ago 2016)
cias do anormal desenvolvimento cerebral em suas estruturas e funções. Estudos sugerem que a doença possui etiologia complexa e multifatorial, não havendo consenso
quanto às causas das alterações neurológicas e como elas
se manifestam. Com base nisso, o estudo do defeito do
metabolismo da creatina mostra-se importante, uma vez
que, tal disfunção pode ser verificada como um dos fatores etiológicos para o desenvolvimento da doença.
Os objetivos da presente revisão serão: Correlacionar
o erro do metabolismo da creatina cerebral; Demonstrar
as causas dos defeitos do metabolismo da creatina; Discutir a pertinência da triagem da deficiência de creatina
em neonatos e crianças.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo constitui-se de uma revisão de literatura
com abordagem descritiva realizada entre março e novembro de 2015. Utilizou-se para a pesquisa as bases de
dados MedLine e SciELO, como também outros sites gratuitos com acesso a arquivos de produção científica, como
teses, dissertações, artigos, periódicos. Como também livros de conteúdo científico. As palavras-chave utilizadas na busca foram: erros inatos do metabolismo, creatina,
síndromes de deficiência cerebral de creatina, creatina cerebral, transtornos do espectro do autismo. Os mesmos
termos também serão pesquisados na língua inglesa. Para
cada um desses descritores foram selecionados os estudos
mais pertinentes ao objetivo do trabalho.
3. DESENVOLVIMENTO
Deficiência de creatina associada ao surgimento
de déficit cognitivo – autismo
Metabolismo e biossíntese da creatina
A creatina é um composto de aminoácidos encontrado
em alimentos de origem animal, tais como peixes e carnes
sendo fornecida em quantidade de um grama de creatina/
dia. Sua sintetização também pode ser feita a partir de
fontes endógenas uma vez que, o fígado, rins e pâncreas
fazem parte deste processo juntamente com alguns aminoácidos importantes nas etapas da síntese desta, tais
como glicina, arginina e metionina. A maior parte de creatina encontra-se nos músculos esqueléticos na forma de
fosfocreatina, no qual é a primeira a ser degradada durante
exercícios que precisam de uma demanda maior de energia8.
A síntese de creatina inicia-se a partir do aminoácido arginina de maneira que o grupo amino da arginina é passado para a glicina no qual a reação enzimática é iniciada
pela enzima arginina: glicinaamidinotransferase (AGAT)
tendo como resultado a formação de ornidina e guanidino
acetato (GAA). A enzima guanidino acetato metiltransferase (GAMT) catalisa o segundo passo da biossíntese de
creatina, transformando o GAA em creatina. A GAMT
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Silva et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
promove a transferência reversível do grupo metil para o
GAA originando creatina. A proteína que tem a função de
transportar a creatina é a SLC6A89.
A enzima creatina-quinase (CK) é exclusiva das células
do cérebro, miocárdio, músculos esqueléticos e em poucas quantidades nos demais tecidos. Tem como função
primordial a produção de energia, uma vez que serve
como catalisador na fosforilação de adenosina difosfato
(ADP), creatina e adenosina trifosfato (ATP), sendo ela a
causadora da ligação rica em energia ao ADP. Essa reação
permite uma facilidade na formação de ATP para atividades contráteis bem como no músculo e outros tecidos10.
O processo creatina/creatina-quinase está estritamente relacionado a funções importantíssimas no sistema nervoso
central (SNC) como, alongamento dendrítico e axonal,
migração dos cones em crescimento, atividade na bomba
sódio e potássio, arranjo do potencial de membrana e a
homeostase do cálcio11. Por esta razão, o organismo celular reserva isoenzimas CK citosólica e mitocondrial caso
a célula necessite ativar rapidamente e sem abaixar com
rapidez o pico de ATP intracelular12.
No cérebro, as enzimas reguladoras da síntese de creatina
situam-se nos neurônios, oligodedrócitos e astrócitos, sugerindo a produção da creatina por tais células, visto que
a ação de transportadores específicos para esta é menor na
barreira hematoencefálica. Esta é levada para os tecidos
através de um meio ativo com grande afinidade pela
bomba de sódio e potássio12.
Foi identificado que certos hormônios podem estimular a
obtenção de creatina pelas células musculares, como
exemplo as catecolaminas que podem influenciar juntamente com os β receptores, a creatina, uma vez que seu
mecanismo dependerá de monofosfato cíclico (AMP).
Outro exemplo, seriam doses elevadas de insulina e o fator de crescimento (IGF-1) como essenciais na captação
da creatina9.
Déficit cognitivo pelo defeito do metabolismo da
creatina cerebral
O autismo e os transtornos do espectro do autismo são
desordens do desenvolvimento neurológico heterogêneos
comportamentalmente definida por déficits significativos
na interação social e comunicação e pela presença de
interesses restritos e comportamentos repetitivos. A
etiologia do autismo permanece em grande parte
desconhecido, mas é provavelmente multifatorial,
incluindo fator biológico, genético e ambiental13.
O papel dos transtornos neurometabólicos ou
subjacente disfunção metabólica na produção de um
fenótipo de autismo não é clara. A deficiência de creatina
cerebral pode estar associada com um fenótipo de autismo.
Produzindo uma variedade de sintomas clínicos,
incluindo atraso mental, atraso de fala e epilepsia13.
Se tratando de síndromes da deficiência de cretina,
três disfunções genéticas foram descobertas como causa
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.100-105 (Jun - Ago 2016)
das síndromes: a deficiência de guanidino acetato
metiltransferase (GAMT), a deficiência de arginina:
glicina amidinotransferase (AGAT) e a deficiência no
transportador de creatina (CRTR), a proteína SLC6A8. Os
sintomas clínicos comuns às três disfunções são o retardo
mental e a epilepsia, dessa forma, sugerem um
envolvimento importante do SNC na patologia dessas
doenças. As deficiências de AGAT e de GAMT têm
caráter autossômico recessivo e a de SLC6A8, de herança
recessiva ligada ao cromossomo X14, 15.
A deficiência de creatina enquadra-se como um
defeito do metabolismo dos aminoácidos. A creatina
sintetizada no fígado e no pâncreas é transportada para os
músculos e o cérebro, que contêm altas atividades de
creatina-quinase (CK). A fosforilação e desfosforilação da
creatina produzem reações com fosfato de alta energia 16.
Quando ocorrem demandas energéticas, a enzima CK
catalisa a transferência do grupo fosfato da fosfocreatina
para o ADP restaurando as reservas de ATP e creatina. A
enzima tem papel central no metabolismo energético em
tecidos com alta demanda energética, tais como cérebro,
músculos cardíaco e esquelético. A CK apresenta as
seguintes isoformas: cerebral (CK-BB), muscular
esquelética (CK-MM) e muscular cardíaca (CK-MB).
Metabólitos acumulados são capazes de inibir a atividade
da CK.
A deficiência de guanidino acetato
metiltransferase (GAMT) provoca o acúmulo de
guanidino acetato (GAA) prejudicando a atividade da
CK-BB. A diminuição na atividade da CK vem sendo
associada com perda neuronal seguida de isquemia e com
doenças neurodegenerativas17.
O sistema de creatina, fosfocreatina e creatina-quinase
desempenha um papel essencial para manter altos níveis
de energia necessários para a SNC. O cérebro representa
apenas dois por cento da massa corporal, mas pode gastar
até vinte por cento do consumo total de energia18.
A disfunção no transporte de creatina é de etiologia
genética, causada por mutações no gene SLC6A8/CRTR.
Sendo que esta disfunção relaciona-se ao fenótipo de algumas doenças como o autismo, hiperatividade e retardo
mental. A creatinina é um indicador confiável do metabolismo da creatina. Já foi verificado níveis baixos de creatinina na urina de indivíduos com autismo comparandose a um grupo controle de pessoas sem autismo. Foram
sugeridos estudos posteriores com o emprego de exame
neurológico de imagem ou análise do sequenciamento do
gene (SLC6A8/CRTR1)19.
A deficiência de guanidino acetato metiltransferase
(GAMT) é um erro inato do metabolismo da creatina. A
doença é, bioquimicamente, evidenciada pelo acúmulo de
guanidino acetato (GAA) e deficiência de creatina e
fosfocreatina nos tecidos dos pacientes afetados. Os
mecanismos da disfunção neurológica que ocorrem nessa
doença ainda são desconhecidos. As manifestações
neurológicas encontradas nos pacientes associadas ao
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Silva et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
acúmulo de GAA no cérebro, sugerem uma ação
neurotóxica. Acredita-se que o GAA atua em receptores
GABAA como agonista, sugerindo um possível
mecanismo de indução de disfunção neuronal em
pacientes com deficiência de GAMT. A estimulação
prolongada desses receptores pode causar uma
desestabilização dos mesmos e aumentar a excitabilidade
neuronal17.
O retardo mental, o comportamento autístico, e
desordens de linguagem graves parecem ser o resultado
da depleção de creatina no cérebro, enquanto que
distúrbios do movimento, a epilepsia, e deterioração
neurológica apontam para um possível efeito neurotóxico
da GAA ou outros compostos de guanidina20.
Radicais livres são normais no organismo e exercem
funções importantes, tais como fagocitose, sinalização
celular e regulação de proteínas. Entretanto, quando
formados em excesso, os radicais livres geram o estresse
oxidativo, podendo provocar reações em cadeia e causar
alteração a um grande número de moléculas. O estresse
oxidativo pode ter envolvimento na fisiopatologia desta
doença. Já foi verificado que compostos guanidínicos
induzem convulsões em ratos e coelhos e que são capazes
de produzir radicais livres. Todas as células aeróbicas
sofrem algum tipo de dano oxidativo, sendo que o cérebro
é um tecido especialmente sensível. Nesse contexto, vem
sendo proposto que o GAA possa estar envolvido na
neuropatologia da deficiência de GAMT 14.
Ainda não está definida a prevalência das síndromes
de deficiência de creatina na população em geral. Existe
a ocorrência de deficiência de SLC6A8 em até dois por
cento dos deficientes mentais do sexo masculino. Madeira
relata ainda que a prevalência de deficiência de GAMT
em Portugal seja de um caso para 40.000 nascimentos.
Dada a proximidade genética entre Brasil e Portugal, é
possível que esses achados se apliquem também a população brasileira21.
Diagnóstico da deficiência de creatina e tratamento
O diagnóstico precoce desta doença progressiva é de
suma importância, visto que a evolução nos doentes com
deficiência da enzima guanidino acetato metiltransferase
(GAMT) parece estar relacionada com a idade na qual o
tratamento é iniciado. É provável que o diagnóstico ao
nascimento e o início do tratamento em idades muito jovens, numa fase pré-sintomática, melhore efetivamente o
prognóstico destes indivíduos22.
O autismo por deficiência de creatina pode ser consequência de distúrbio da síntese da creatina (AGAT ou
GAMT) ou por defeito na proteína transportadora
(SLC6A8) e a deficiência pode ser demonstrada por ressonância magnética de encéfalo com espectroscopia 23.
Pacientes com deficiência no SLC6A8 apresentam uma
elevada razão de creatina/creatinina na urina 24.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.100-105 (Jun – Ago 2016)
O tratamento objetiva elevar os níveis de creatina e
reduzir os níveis de ácido guanidinoacético (GAA). A suplementação oral com monohidrato de creatina acarreta
num aumento da concentração da creatina cerebral. Com
a inibição da enzima arginina-glicina amidinotransferase
(AGAT) diminui-se parcialmente a acumulação de GAA
o que pode ser reforçado pela restrição concomitante de
arginina, o substrato limitador da sua síntese. Doses baixas de ornitina (100 mg/kg/dia) previnem a falta de arginina no ciclo da ureia e altas doses (800 mg/kg/dia) teriam
um efeito adicional na diminuição de GAA, por inibição
competitiva da atividade da AGAT 22.
Nos pacientes com deficiência de GAMT e AGAT, a
suplementação oral de creatina em concentrações de 350
miligramas a dois gramas por Kg de peso corporal por dia
leva a uma significativa melhora dos sintomas clínicos e,
principalmente quando iniciada precocemente, tem
grande impacto no desenvolvimento cognitivo e no controle dos sintomas neurológicos associados. Nos pacientes com deficiência de GAMT, a associação entre restrição de arginina e suplementação de ornitina leva a redução dos níveis de GAA e supressão dos efeitos neurotóxicos causados pelo acúmulo dessa substância. Estudos de
imagem por ressonância magnética com espectroscopia
de próton revelam que a diminuição do GAA circulante
favorece a restauração dos níveis cerebrais de creatina e
fosfocreatina principalmente em pacientes com deficiência de GAMT. Para a deficiência de SLC6A8, não há tratamento definido e a reposição oral de creatina não revela
benefícios clínicos21.
Independentemente da resposta ao tratamento, todos
os pacientes e seus familiares podem se beneficiar de um
diagnóstico e de um adequado aconselhamento genético 21.
Importância da triagem da deficiência de creatina em
neonatos e crianças
A importância do diagnóstico precoce da deficiência
de creatina, principalmente em neonatos e crianças se
deve ao fato das manifestações clínicas serem reversíveis,
de forma que um diagnóstico tardio pode acarretar complicações irreversíveis ao paciente. A procura por um médico começa quando a criança já apresenta disfunções,
como deficiência na fala, interação social e de comunicação. Esses problemas possuem relações genéticas, uma
vez que pacientes que apresentam perturbação do espectro do autismo (PEA) apresentam deficiências na enzima
arginina:glicina amidinotransferase (AGAT) e na transportadora de creatina (CRTR)11.
Crianças com atraso psicomotor moderado a grave,
atraso e ausência da fala, epilepsia, alterações de comportamento e autismo, e com dificuldades de aprendizagem,
deverão ser sempre rastreadas. O diagnóstico da deficiência de creatina, permite além do tratamento para o problema, a realização de um aconselhamento genético apropriado, com a possibilidade de pesquisa da mutação em
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Silva et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
uma futura gravidez25.
Níveis baixos ou ausência de creatina no cérebro podem caracterizar uma doença metabólica em que paciente
apresentará principalmente sintomas neurológicos. A creatinina é um marcador confiável do metabolismo da creatina. Autistas apresentam níveis mais baixos de creatinina na urina com relação a não autistas. O diagnóstico
inicial é considerado fácil, através do doseamento da creatinina na urina19, 25.
4. CONCLUSÃO
O déficit de creatina é decorrente do
comprometimento da função das enzimas envolvidas em
sua biossíntese, a AGAT e a GAMT e com a proteína
responsável por seu transporte, a SLC6A8.
A depleção de creatina no cérebro pode compromete
de forma intensa a função do SNC, podendo ser um fator
que culmina em manifestações comportamentais do
autismo.
O acúmulo de GAA no cérebro sugere uma ação
neurotóxica, causando efeitos no desenvolvimento
cognitivo.
A triagem da deficiência de creatina tem importância
não apenas para a implantação de tratamento precoce para
a doença como também a realização de aconselhamento
genético.
A deficiência de creatina deve ser considerada em
todos os doentes com déficit cognitivo inexplicado.
A suplementação de creatina, especialmente iniciada precocemente, tem grande impacto no desenvolvimento cognitivo e no controle dos sintomas neurológicos associados.
Ainda são necessários estudos posteriores para melhor
esclarecimento do assunto e possíveis melhores expectativas para o futuro ao que tange o tratamento de déficits
cognitivos. Poderia ser interessante a utilização de exame
neurológico de imagem como também a análise do sequenciamento do gene (SLC6A8/CRTR1). Pois a disfunção no transporte de creatina é de etiologia genética, causada por mutações no gene SLC6A8/CRTR1.
REFERÊNCIAS
[1] Teixeira PRA, Reis SC, Carvalho TJ, Cisz,M, Silva LCS.
Perfil epidemiológico de erros inatos do metabolismo na região Norte do Brasil. An Congr Bras Med Fam. 2013;
12:1357.
[2] Cardoso MSS. Erros Inatos do Metabolismo dos Hidratos de
Carbono. [Dissertação] Porto: Universidade Fernando Pessoa - Faculdade Ciências da Saúde; 2014.
[3] Bittar CM. Triagem clínica e bioquímica e diagnóstico de
deficiência de lipase ácida em pacientes de alto risco. [Dissertação] Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande
do Sul - Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular; 2014.
[4] Fernández-Mayoralas DM,Fernández-Perrone AL,Fernández-Jaén A. Trastornos del espectro autista. Puesta al día
(I): introducción, epidemiología y etiologia. Acta Pediatr
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.100-105 (Jun - Ago 2016)
Esp. 2013; 71(8): e217-e223.
[5] Bellão AP, et al. Autismo: Um estudo das complexidades da
NEE ao processo de sociabilização. Revista Multidisciplinar
da Uniesp. 2010. 10:153-162.
[6] Silva M, Mulick JA. Diagnosticando o transtorno autista: aspectos fundamentais e considerações práticas. Psicologia
Ciência e profissão. 2009; 29(1): 116-131.
[7] Kwee CS, Sampaio TMM, Atherino CC. T. Autismo: Uma
avaliação transdisciplinar baseada no Programa Teacch. Revista CEFAC. 2009; 11(2): 217-226.
[8] Villaça DS, Lerário MC, Corso SD, Neder JA. Novas Terapias no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica.
Jornal Brasileiro Pneumologia. 2006; 32(1):66-74.
[9] Mendes R.R, Tirapegui J. Creatina: o Suplemento nutricional de para uma Atividade Física - Conceitos atuais.Archivos Latino americanos de Nutrición. 2002; 52(2): 117-127.
[10] Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU. Enfermagem em
Cardiologia. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2005.
[11] Malheiro R, Diogo L, Garcia P, Fineza I, Oliveira G. Síndromes da Deficiência Cerebral da Creatina. Acta Médica
Portuguesa. 2012; 25(6):389-398.
[12] Borin D B. Efeito antioxidante de lipossomas contendo creatina no processo de isquemia/reperfusão cerebral em ratos:
desenvolvimento, caracterização e avaliação farmacológica.
[Dissertação] Santa Maria: Centro Universitário Franciscano de
Santa Maria - Programa de Pós-graduação em Nanociências;
2013.
[13] Zecavati N, Spence JS. Neurometabolic Disorders and Dysfunction in Autism Spectrum Disorders. Current Neurology
and Neuroscience Reports. 2009; 9:129–136.
[14] Zugno AI. Guanidino acetato altera parâmetros bioquímicos e comportamentais em ratos: efeito neuroprotetor da taurina e de antioxidantes. [Tese] Porto Alegre: Universidade
Federal do Rio Grande do Sul - Instituto de Ciências Básicas
da Saúde; 2007.
[15] Stromberger C, Bodamer OA, Stöckler-Ipsiroglu S. Clinical characteristics and diagnostic clues in inborn errors of
creatine metabolism. Journal of Inherited Metabolic Disease.
2003; 26(2): 299-308.
[16] Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson tratado de
pediatria. 16.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
[17] Zugno AI. Efeito in vitro do guanidino acetato sobre as atividades da Na+, K+-ATPase e da acetilcolinesterase em cérebro de ratos jovens. [Dissertação] Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Instituto de Ciências
Básicas da Saúde; 2004.
[18] Béard E, Braissant O. Synthesis and transport of creatine in
the CNS: importance for cerebral functions. Journal of
Neurochemistry. 2010; 115(2):297-313.
[19] Coelho LAG, Silva NI, Olinda RA, Salgado JM. Relação
entre Autismo e Erro Metabólico do Ciclo da Creatina. In:
Simpósio Internacional de Iniciação Científica; 2009; São
Paulo.
[20] Manzi B, Loizzo AL, Giana G, Curatolo P. Autism and Metabolic Disorders. Journal of Child Neurology. 2008; 23(3):
307-314.
[21] Madeira MF. Diagnóstico bioquímico das síndromes de deficiência de creatina. [Tese] São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2010.
[22] Loureiro S, et al. Défice cognitivo por defeito da síntese de
creatina. Acta Pediátrica Portuguesa. 2010; 41(3): 131-134.
[23] Pereira A, Pegoraro LFL, Cendes F. Autismo e Epilepsia:
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Silva et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.100-105 (Jun – Ago 2016)
Modelos e Mecanismos. Journal of Epilepsy and Clinical
Neurophysiology. 2012; 18(3): 92-96.
[24] Souza MA. O envolvimento de proteínas quinases na facilitação do aprendizado espacial induzido por creatina. [Dissertação] Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria;
2009.
[25] Marques RPCS. Défice do Transportador da Creatina:
quais os candidatos ao rastreio? [Dissertação] Porto: Universidade do Porto; 2010.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.15,n.3,pp.106-113 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
DERMATOFITOSES
DERMATOPHYTOSES
FERNANDA VIEIRA SOARES¹, IVONE DE ALMEIDA PARADELA ROCHA¹, NATÁLIA SUELEN
MOREIRA GARCIA¹, GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA TEIXEIRA², TATILIANA BACELAR
KASHIWABARA³*
1.. Acadêmicas do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES – Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 2.
Médico residente de cirurgia cardiovascular no Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; 3. Médica. Especialista em Alergia
e Imunologia, Dermatologia, Pediatria. Professora Adjunto de Pediatria do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES IMES – Univaço,
Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Msc Saúde, Meio Ambiente e Sustentabilidade, Ipatinga, Minas Gerais. Doutoranda em Gestão pela UTDA.
Orientadora.
* Rua Marques de Caravelas nº253, Condomínio Village Nobre, Bairro Cidade Nobre, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35160-000
[email protected]
Recebido em 09/05/2016. Aceito para publicação em 16/07/2016
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
A proposta deste estudo bibliográfico foi identificar as concepções sobre apresentação clínica, diagnóstico e tratamento das
dermatofitoses, referidas na literatura nacional e internacional.
Foram utilizadas as bases de dados SCIELO e PUBMED, e o
levantamento bibliográfico manual em livros texto, após os critérios de exclusão foram selecionados 10 artigos e sete capítulos.
As dermatofitoses são infecções também conhecidas como tineas,
causadas pelos dermatófitos, fungos que acometem os tecidos
queratinizados do corpo, representados pela pele, cabelos e
unhas, sendo uma causa importante de morbidade no mundo. A
apresentação clínica varia conforme o local de acometimento do
organismo. O diagnóstico inicia-se primariamente com um
exame clínico minucioso, sendo possível estabelecer a confirmação por meio de métodos laboratoriais (exame microscópico direto e cultura) e da lâmpada de Wood. O tratamento nem sempre é simples, havendo dificuldade na escolha dos esquemas terapêuticos disponíveis na literatura, assim como suas possíveis
interações medicamentosas e efeitos colaterais.
A dermatofitoses são infecções também conhecidas
como tineas, sendo causadas pelos dermatófitos, fungos
que acometem os tecidos queratinizados do corpo, representados pela pele, cabelos e unhas. Esses microorganismos não sobrevivem em regiões onde não há formação de
queratina como a mucosa da boca e a mucosa da vagina1,2,3. Os dermatófitos são classificados em três gêneros: Trichophyton sp., Microsporum sp. e Epidermophyton sp.1,4,5,6, sendo que apenas algumas espécies
destes são responsáveis pela maioria das infecções humanas1,2. As espécies de dermatófitos são divididas em antropofílicas, que acometem o homem, geofílicas, encontradas no solo, e zoofílicas, originadas de animais 1,2,4,5.
Cerca de 70% das infecções em humanos são causadas
pelas espécies antropofílicas. Estas espécies se adaptaram
para infectar os seres humanos, sendo que as espécies zoofílicas podem ser responsáveis por até 30% das infecções1.
A infecção pode ocorrer a partir de contato direto com
animais e humanos infectados ou por contato indireto, por
meio de fômites. Alguns fatores dificultam a infecção
pelo fungo, tais como a pele íntegra, a descamação fisiológica e a presença de ácidos graxos que possuem ação
antifúngica. Já a imunossupressão, fatores locais como
umidade, ausência de luminosidade e fricção contribuem
para uma maior susceptibilidade à infecção3.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, até 25%
da população mundial pode estar acometida pelos dermatófitos, sendo que a incidência em pacientes imunocomprometidos é maior. A prevalência das dermatofitoses é
maior em regiões tropicais e subtropicais, pois o calor e a
umidade oferecem condições ideais para o crescimento
dos fungos, sendo fatores predisponentes para a infecção3,5. Fatores genéticos também podem estar envolvidos,
pois pessoas casadas podem não se contaminar a partir da
infecção do cônjuge2.
PALAVRAS-CHAVE: Dermatofitoses, diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
The proposal of this literature study was to identify the conceptions
about the clinical presentation, diagnosis and treatment of dermatophytosis, referred to in the national and international literature. The
used databases were SCIELO and PUBMED, and manual literature
text books, after the exclusion criteria were selected ten articles and
seven chapters. Dermatophytosis infections are also known as tineas,
caused by dermatophytes, fungi that affect keratinized tissues of the
body, represented by the skin, hair and nails, an important cause of
morbidity in the world. The clinical presentation varies depending
on the site of involvement of the body. Diagnosis starts primarily
with a thorough clinical examination, being possible to establish the
confirmation by laboratory methods (direct microscopic examination and culture) and the Wood lamp. Treatment is not always simple,
with difficulty in the choice of treatment regimens available in the
literature, as well as their possible drug interactions and side effects.
KEYWORDS: Dermatophytosis, diagnosis, treatment.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Em relação à localização corporal, algumas regiões
como couro cabeludo, face e braços podem ser mais propícios à infecção por serem áreas expostas. Além disso, o
local de acometimento do organismo também pode ser
utilizado para designar a própria afecção. Sendo assim,
temos: tinea corporis (tinha do corpo), tinea pedis (tinha
do pé), tinea manuum (tinha da mão), tinea capitis (tinha
do couro cabeludo), tinha cruris (tinha da região crural ou
inguinal), tinea barbae (tinha da barba), tinea unguium
(tinha da unha)1,3,6.
As tineas podem atingir o homem em qualquer época
da vida, mas em algumas faixas de idade é mais frequente
a infecção. A tinea capitis é a infecção fúngica que mais
acomete crianças abaixo de 12 anos de idade, já a tinea
cruris é mais frequente entre os adolescentes, jovens e
adultos. A tinea pedis é mais comum no adulto e rara antes
dos 4 anos4,5.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica em que foram
utilizadas as bases de dados SCIELO e PUBMED, através
da INTERNET, e o levantamento bibliográfico manual
em Tratados de dermatologia, farmacologia e atualização
terapêutica da biblioteca do Instituto Metropolitano de
Ensino Superior, no período de março a maio de 2014.
Inicialmente foi realizada uma busca sobre a produção
do conhecimento referente às dermatofitoses, tendo como
objetivo identificar as concepções sobre apresentação clínica, diagnóstico e tratamento. Foram considerados os títulos e os resumos dos artigos para a seleção ampla de
prováveis trabalhos de interesse, utilizando-se como palavras chave os termos dermatofitoses, diagnóstico e tratamento. E buscaram-se nos livros textos os capítulos referentes à temática.
Foram utilizados como critérios de inclusão os textos
que abordavam as dermatofitoses, textos nacionais e internacionais. Assim foram encontrados 39 artigos e dez
capítulos sobre a temática, sendo excluídos aqueles que
não possuíam texto completo acessível, aqueles publicados anteriormente ao ano 2000 e aqueles que se referiam
à dermatofitose no âmbito de uma população específica.
Ao final, foram selecionados 10 artigos e sete capítulos
de livro texto.
3. DESENVOLVIMENTO
Apresentações clínicas
Tinea capitis (tinea tonsurante)
Acomete preferencialmente crianças em idade escolar
(entre 4 e 10 anos). As lesões são caracterizadas pelo aparecimento de uma ou várias placas de alopecia no couro
cabeludo, onde se observam fragmentos de pêlos imergindo dos folículos pilosos (tonsura) e descamação. Estas,
quando não tratadas, tendem para a cura espontânea na
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun – Ago 2016)
puberdade1. O T. tonsurans é o principal causador2,4.
Tinea supurativa (tinea capitis e barbae)
Lesão que acomete crianças e adultos, tendo predileção pelo couro cabeludo na mulher e na criança, e pela
barba e bigode no homem (tinea barbae). Caracteriza-se
pelo aparecimento gradual de uma placa escamosa que,
após evolução, apresenta sinais de inflamação como
edema, rubor e pus. É também conhecida pelo nome de
“Quérion” e os dermatófitos envolvidos pertencem ao gênero Trichophyton sp., sendo nesses casos o T. mentagrophytes var. mentagrophytes a espécie mais frequentemente isolada. Embora tendam para a cura espontânea,
podem originar alopécia cicatricial1,3.
Tinea fávica ou favosa (Tinea capitis)
Tem como principal agente etiológico o Trichophyton
schoenleinii. Na fase inicial da infecção é caracterizada
pelo aparecimento, em torno do pelo, de gotas de líquido
seroso misturado com material córneo, formando uma
massa com aspecto de uma crosta amarelada com odor de
urina de rato. As lesões são localizadas sempre na região
da nuca e na fronte posterior. Com a evolução da doença,
há uma tendência de desenvolvimento de uma foliculite
intensa, produzindo uma alopecia definitiva1,3.
Ttinea corporis
A gama de manifestações é ampla, com lesões de tamanho, grau de inflamação e profundidade de acometimento variáveis, dependendo da imunidade do hospedeiro
e da espécie do fungo2. Na infecção clássica a lesão é circular, de coloração rósea, com evolução excêntrica, descamativa, margens nítidas e bordas vesiculares, única ou
múltipla, ocasionada por fungos dos gêneros Microsporum sp., Epidermophyton sp. e Trichophyton sp1,2. Normalmente envolve o tronco, ombros, membros e ocasionalmente a face (exceto a região da barba), acometendo
tanto crianças quanto adultos de ambos os sexos1,3.
Tinea imbricata
É comumente encontrada em algumas ilhas do Pacífico, no sul da China, Índia, Guatemala, México, Colômbia, Brasil, Etiópia e Egito. Essa infecção é comum em
vilarejos e tribos, acometendo principalmente o jovem
adulto, apesar de qualquer faixa etária ou sexo poder manifestá-la. Sua transmissão é feita pelo contato direto ou
através de objetos contaminados e é favorecida pela higiene insatisfatória, promiscuidade e pelo clima tropical. A
doença caracteriza-se por várias lesões com relevo discreto que evoluem formando círculos escamosos, concêntricos e de diâmetros variáveis. Existe um prurido de intensidade variável que pode interferir na lesão, dando uma
hiperqueratose em placas, além de facilitar a disseminação da lesão por autoinoculação1,5.
Tinea cruris (tinea da virilha)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
Essas lesões são localizadas mais frequentemente na
região inguinal (virilha), perianal e, ocasionalmente, nas
coxas superiores, poupando, no entanto, o escroto2,3. Podem ser observadas também, porém com menor frequência, nas regiões axilares, inframamárias e interglúteas.
Normalmente são mais incidentes em homens adultos e
têm como agentes etiológicos mais frequentes, o T. rubrum e E. floccosum. São caracterizadas por lesões com
bordas eritematosas, vesiculosas ou mesmo pustulosas,
que circunscrevem uma região descamativa, com prurido
moderado ou intenso. Sua transmissão é feita pelo contato
íntimo com roupas contaminadas, em locais de banho e
salas de ginástica1,3.
Tinea pedis (lesões interdigitoplantares)
Acometem os pés, especialmente a região plantar e os
espaços interdigitais. A manifestação clínica mais comum
é a lesão intertriginosa, mais comumente conhecida com
“pé de atleta” e caracteriza-se por maceração intensa e
prurido que atinge a base inferior dos dedos, principalmente entre o quarto e quinto dedo do pé, evoluindo para
o aparecimento de fissuras2,4. Estas favorecem as infecções bacterianas secundárias que ajudam a causar um
odor fétido no local da infecção 1. Outras manifestações
clínicas são as formas disidróticas e hiperqueratóticas.
Nas disidróticas há o aparecimento de vesículas duras que
se rompem e liberam um líquido, tendendo a formar uma
placa na região plantar. Já as lesões hiperqueratóticas formam placas eritemato-escamosas localizadas na região
plantar, calcanhar ou na borda lateral do pé, tipo “mocassim”1,3. Os agentes etiológicos mais frequentes nas tineas
pedis são T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale
e E. floccosum1.
Tinea manum (lesões interdigitopalmares)
Caracterizadas pelo aparecimento de lesões na superfície palmar e na parte lateral dos dedos, podendo variar
de aspecto disidrótico a hiperqueratótico. O T. rubrum e o
T. tonsurans são os agentes isolados das lesões hiperqueratóticas, enquanto o T. mentagrophytes é mais comumente isolado em casos com aspecto eczematóide1. A tinea da face dorsal da mão apresenta as características da
tinea corporis; a tinea da palma tem a mesma aparência
queratótica da infeccção nas plantas dos pés2.
Onicomicoses dermatofíticas (tinea unguium)
É a forma de onicomicose mais comum, responsável
por 90% dos casos em algumas regiões, os dermatófitos
mais frequentemente isolados são o T. rubrum e T.mentagrophytes1,3. Caracteriza-se por uma invasão na borda
da unha com descolamento da lâmina ungueal, tornandoa opaca, esbranquiçada e espessa. Há o desenvolvimento
de uma inflamação moderada, resultando em intensa queratólise que produz um raspado subungueal de consistência farinácea e esbranquiçado. Este espaço subungueal
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun - Ago 2016)
pode servir como reservatório para bactérias, dando um
aspecto marrom-amarelado à unha. Durante a evolução da
doença pode haver o acometimento do leito ungueal, ocasionando o descolamento da unha1.
Onicodistrofia tota é um estágio final de patologia da
unha, embora alguns clínicos a considerem um subtipo de
onicomicose. Essa lesão é possivelmente originada de outras anteriores e caracteriza-se pela fragilização e queda
das lâminas ungueais, persistindo apenas um resto de queratina aderida ao leito ungueal. Geralmente esse quadro é
observado em pacientes que fazem descaso pelo tratamento ou pela lesão prévia da unha. O agente etiológico
implicado é mais uma vez o T. rubrum1.
Diagnóstico
O diagnóstico das dermatofitoses inicia-se primariamente com um exame clínico minucioso, tendo em vista
que diversas outras condições cutâneas podem ser semelhantes4. Sendo assim, é possível estabelecer a confirmação diagnóstica por meio de métodos laboratoriais (como
o exame microscópico direto e a cultura) e da lâmpada de
Wood1,2,6.
A coleta do material clínico, assim como sua boa conservação e transporte devem ser observados, tendo em
vista que podem influenciar nos resultados do exame laboratorial1,6.
Para uma amostragem apropriada, o paciente não deve
estar fazendo uso de antifúngico, ou se caso estiver, o
mesmo deve ser suspenso com um intervalo superior a
uma semana antes da coleta. A quantidade de material
deve ser suficiente para a realização de, no mínimo, dois
exames laboratoriais1,6. Os cabelos devem ser coletados
junto com a raiz, pois o fungo encontra-se próximo a estas
áreas. As lesões de pele devem ser raspadas partindo-se
da região próxima ao centro em direção à periferia da lesão, devido ao crescimento radial do fungo. As unhas devem ser raspadas na sua área distrófica até quase atingir o
leito ungueal6.
Exame microscópico
É o exame mais importante e simples para o diagnóstico da infecção por dermatófitos. As amostras de pele,
unha e pelos, após coletadas adequadamente, são colocadas em uma lâmina de microscopia, na qual é aplicada
uma preparação de hidróxido de potássio (KOH de 10 a
30%), que é uma solução clarificante1,6. Ao microscópio,
em objetiva de aumento de 40x, é possível a visualização
dos dematófitos, que quando presentes apresentam-se
como hifas ramificadas e sem constrição2.
A avaliação microscópica permite identificar a infecção, entretanto, não possibilita a identificação da espécie
já que os dermatófitos apresentam aspectos morfológicos
semelhantes entre si. O exame de cultura é o indicado para
determinar a espécie do agente causal7.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun – Ago 2016)
Exame em lâmpada de Wood
ser realizado com cremes imidazólicos como cetoconazol,
isoconazol, tioconazol, econazol e miconazol. Outros
agentes tópicos utilizados são tolnaftato, ciclopirox
olamina, terbinafina e naftifina. Estas drogas, em creme a
1%, são utilizadas uma ou duas vezes por dia, durante um
período de 2-4 semanas. Para a tinea cruris o tratamento
deve ser realizado ao longo de 4-6 semanas. É necessário
destacar a necessidade de manter as áreas acometidas
livres de umidade, mantendo-as sempre secas8.
Ao abordar formas extensas ou inflamatórias da tinea
corporis ou tinea cruris, o tratamento sistêmico deve ser
considerado. Pode-se optar por terbinafina 250 mg/dia
durante 2-4 semanas, itraconazol 200 mg/dia durante uma
semana, fluconazol 150-300 mg/semana durante 2-4
semanas e griseofulvina micronizada 500 mg/dia ou ultramicronizada 330-375 mg/dia, ambas durante 2-4
semanas2,8,9.
Algumas lesões em pelos, causadas por alguns dermatófitos, quando avaliadas com a lâmpada de Wood, podem
revelar raios luminosos com comprimentos de onda acima
de 365 nm, emitindo fluorescência azul esverdeada. Esse
fenômeno é observado quando estão presentes fungos
como os das espécies Microsporum audouinii, M. canis e
M. ferrugineum, causadores de Tinea Capitis. A emissão
de fluorescência verde pálido pode ser vista em infecções
pelo Trichophyton schoenleinii2.
Outros fungos que infectam pelos ou pele, com exceção da pitiríase versicolor, não produzem fluorescência.
Quando isso ocorrer, outro método deve ser selecionado
para avaliação complementar7.
A importância deste exame deve-se à oportunidade de
diagnóstico de lesões pouco visíveis a olho nu, além de
permitir um acompanhamento adequado do paciente7.
Exame de cultura
A existência de infecção de pele por dermatófitos não
exige uma necessidade de se conhecer a espécie causadora da lesão, tendo em vista que os agentes orais e tópicos são ativos contra todos esses fungos. Entretanto, esse
conhecimento torna-se necessário quando as regiões acometidas são pelos e unhas2.
Na prática clínica, a cultura é indicada quando existe
necessidade de tratamento oral, quando a infecção parece
refratária ao tratamento inicial ou, ainda, quando o diagnóstico não é bem estabelecido7.
O meio de cultura utilizado é o ágar-dextrose de Sabouraud, contendo inibidores bacterianos e fúngicos
como cloranfenicol e cicloeximida, o que torna o meio
mais seletivo1,6.
Outros exames
Métodos que utilizam identificação por meio do DNA
contido em amostras clínicas ainda não foram padronizados e não há uma relação custo/benefício que justifique o
seu uso de rotina6.
Tratamento
O tratamento das dermatofitoses nem sempre é simples, devendo-se considerar a melhor escolha dentre os
esquemas terapêuticos disponíveis, relevando suas possíveis interações medicamentosas e seus possíveis efeitos4,5,14.
Medicamentos tópicos ou sistêmicos podem ser utilizados de acordo com cada caso, preferindo-se os primeiros para infecções menos extensas, exceto em couro cabeludo5. O tratamento de cada dermatofitose será apresentado a seguir. As considerações farmacológicas acerca de
cada antifúngico encontram-se no Quadro 1.
Tinea corporis e tinea cruris
O tratamento tópico da tinea corporis localizada pode
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Tinea pedis e tinea manuum
Recomendam-se os seguintes tratamentos tópicos
para as formas não-inflamatórias: cetoconazol,
isoconazol, tioconazol, econazol e miconazol. Outros
produtos tópicos utilizados incluem tolciclato, ciclopirox
olamina, terbinafina e naftifina. Estas drogas, em creme a
1%, são utilizadas uma ou duas vezes por dia, durante 46 semanas8,9.
Posteriormente, se necessário, nos casos inflamatórios,
o tratamento sistêmico pode ser iniciado. Pode-se optar
por terbinafina 250 mg/dia durante 2 semanas; itraconazol
200 mg de 12/12 horas durante uma semana, fluconazol
150 mg/semana durante 2-4 semanas, griseofulvina
micronizada 1g/dia ou ultra-micronizada 660-750mg/dia,
ambas durante 4-8 semanas2,8.
As alaminas, cujo representante mais usado é a terbinafina, mantêm a cura micológica por períodos mais extensos que fármacos azólicos, devido às características lipofílicas e queratinofílicas das alaminas, permitindo que
permaneçam farmacologicamente ativas na pele mesmo
após a suspensão do tratamento2,10.
Tinea capitis
O tratamento oral é necessário, uma vez que a droga
precisa penetrar nos folículos pilosos para ser eficaz8,11. A
griseofulvina é a única droga aprovada pelo FDA (Food
and Drug Administration) para o tratamento da tinea
capitis (classificação de recomendação A, força de
evidência 1a), embora a utilização de terbinafina,
itraconazol e fluconazol (todos classificação de
recomendação A, força de evidência 1b) também possam
ser empregadas de acordo com cada caso. O perfil de
eficácia e segurança da terbinafina, itraconazol e
fluconazol são semelhantes ao da griseofulvina e estas
drogas podem ser utilizadas em caso de falha terapêutica
com griseofulvina8.
A dose indicada de griseofulvina micronizada é de 20-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
25 mg/kg/dia, já para a fórmula ultra-micronizada, que é
mais rapidamente absorvida, sugere-se uma dose de 1015 mg/kg/dia, ambas com duração de 6-12 semanas8,11.
Taxas de cura micológica são geralmente elevadas, em
torno de 80-95% e 88-100%, para a fórmula micronizada
e ultra-micronizada, respectivamente8.
A dose de terbinafina é baseada no peso: menos de 20
kg - 62,5mg/dia; 20-40 kg - 125 mg/dia; mais de 40 kg 250 mg/dia, com duração de 4-6 semanas. A taxa de cura
micológica é de 96%2,8,9.
Itraconazol pode ser usado, embora não tenha sido
aprovado pela FDA para crianças. O esquema terapêutico
é baseado em uma dosagem contínua de 5 mg/kg/dia,
durante 4-6 semanas, ou pulsoterapia com uma dose de 5
mg/kg/dia durante 1 semana no mês, durante 2-4 meses.
A taxa de cura micológica é em torno de 82-100%2,8.
A terapia com fluconazol 8 mg/kg/semana durante 8
semanas tem uma taxa de cura micológica em torno de
98-100%8,9.
Em casos de tinea capitis inflamatória, a associação de
corticosteroides sistêmicos pode evitar ou minimizar as
cicatrizes de alopecia. Medidas preventivas também são
importantes no manejo da doença. Pelo fato de ser
contagiosa, as pessoas que vivem com pacientes
infectados devem ser examinadas e tratadas
adequadamente. O uso de xampus anti-fúngicos
(cetoconazol 2%) ou agentes antifúngicos tópicos podem
auxiliar no tratamento, eliminando fômites8.
Tinea barbae e tinea imbricata
Indica-se o tratamento com antifúngicos orais
incluindo terbinafina 250 mg/dia, fluconazol 150
mg/semana ou itraconazol 100 mg/dia, durante 2-4
semanas. Para lesões inflamatórias intensas os corticóides
sistêmicos são úteis8,9.
O tratamento tópico pode ser utilizado como
adjuvante. Cremes imidazólicos uma ou duas vezes por
dia durante 2-4 semanas8.
Tinea unguium/onicomicose
As onicomicoses podem ser difíceis de tratar e a
recorrência é comum. Segundo alguns autores, a taxa de
fracasso terapêutico oscila entre 20-50%12. Os fatores que
contribuem para o recorrência incluem o elevado custo do
medicamento, períodos prolongados de terapêutica, uso
inadequado do medicamento e a intolerância aos efeitos
adversos das drogas, tais como hepatotoxicidade e
manifestações gastrointestinais8.
Atualmente a terapêutica para onicomicose envolve
terapia tópica, terapia sistêmica e terapia combinada.
A terapia tópica é recomendada nos casos em que a
matriz da unha não está envolvida, quando há contraindicações ao tratamento sistêmico e na profilaxia póstratamento. A vantagem é o baixo nível de efeitos
sistêmicos e interações medicamentosas, mas apresenta
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun - Ago 2016)
baixa eficácia terapêutica. O fármaco ideal para o
tratamento tópico deve ter penetração eficaz e altas
concentrações na placa ungueal8,12. As drogas utilizadas
incluem:

Amorolfina 5% esmalte, uso semanal, por 6
meses para as unhas das mãos e 9-12 meses para as
unhas dos pés, com taxa de cura entre 60-76%12.

Ciclopirox olamina 8% esmalte, uma aplicação
a cada 48 horas no primeiro mês, duas aplicações
semanais no segundo mês e semanalmente a partir do
terceiro mês durante 6-12 meses, com taxa de cura
entre 29-36%12.

Solução de tioconazol 28%; terbinafina e
naftifina8,12.
Estudos têm demonstrado que as formulações em
esmalte penetram na placa e atingem o leito ungueal em
concentrações suficientemente elevadas para destruir os
fungos que causam a onicomicose8,12. Para permitir uma
concentração mais elevada e maior biodisponibilidade da
droga nas camadas mais profundas da unha, a avulsão
química com ureia a 40%, mecânica ou cirúrgica da placa
ungueal pode ser necessária8,11.
A terapia sistêmica é recomendada nos casos em que
a matriz da unha está envolvida em acometimento
superior a 50% da lâmina ungueal, fracasso terapêutico
prévio pela via tópica e em onicomicoses múltiplas.
Implica em riscos de interação medicamentosa e efeitos
adversos, sendo importante o acompanhamento da função
hepática e renal12.
Em se tratando de onicomicose da unha da mão,
utilizam-se: itraconazol 200 mg/dia, durante 6-12
semanas ou pulsoterapia com 200 mg/dia por 7 dias/mês,
2-3 pulsos; terbinafina 250 mg/dia durante 6-12 semanas
ou pulsoterapia com 500 mg/dia por 7 dias/mês, 2-3
pulsos; fluconazol 150 mg/semana até a cura clínica;
griseofulvina 500-1000 mg/dia até a cura clínica8.
Em relação à onicomicose da unha do pé, utilizam-se:
itraconazol 200 mg/dia, durante 12-24 semanas ou
pulsoterapia com 400 mg/dia por 7dias/mês, 3-6 pulsos;
terbinafina 250 mg/dia, durante 12-24 semanas ou
pulsoterapia com 500 mg/dia 7dias/mês, 3-6 pulsos;
fluconazol 150-300 mg/semana até a cura clínica;
griseofulvina 500-1000 mg/dia até a cura clínica4.
A combinação de terapia tópica e sistêmica pode
aumentar as taxas de cura ou mesmo reduzir o tempo de
tratamento, porém não existem estudos conclusivos sobre
isso. A associação deve dar prioridade a drogas com
mecanismos de ação diferentes. As indicações absolutas
para esta opção terapêutica são hiperqueratose da placa
ungueal (espessura maior que dois milímetros) e unha
distrófica. Resistência do paciente à monoterapia
representa uma indicação relativa8.
A terbinafina é o antifúngico de eleição para as
onicomicoses que afetam as unhas dos pés12. Na dose de
1 comprimido diário, durante 12 semanas, obtém-se a
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
cura de até 90% dos casos de onicomicose13. Já entre os
antifúngicos azólicos, o itraconazol tem efetividade
superior12. A terbinafina e o itraconazol alcançam altas
concentrações ungueais que persistem mesmo após a
interrupção do tratamento14.
4. CONCLUSÃO
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun – Ago 2016)
[13] Carrillo-Muñoz A, Tur-Tur C.; Hernández-Molina JM,
Santos P,Cárdenes D, Giusiano G. Antifúngicos disponibles para el tratamiento de las micosis ungueales. Revista
Íberoamericana de Micologia. 2010; 27(2): 49-56.
[14] Silva P. Farmacologia. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010
[15] Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª Ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
Com base na literatura pesquisada foi possível
verificar a importância da temática, uma vez que as
dermatofitoses são as infecões fúngicas mais frequentes
em todo o mundo, afetando indivíduos de diversas faixas
etárias e acarretando uma diminuição na qualidade de
vida dos pacientes acomentidos, além do prejuízo
econômico pelos gastos com o tratamento.
Observou-se a necessidade de conhecer o perfil
epidemiológico, as diversas formas de apresentação
clínica e também os esquemas terapêuticos e preventivos
dessas afecções. Tarefa nem sempre fácil, tendo em vista
que diversas outras condições cutâneas podem ser semelhantes, somado às dificuldades na abordagem terapêutica,
que pode exigir períodos prolongados, elevado custo de
alguns medicamentos e intolerância aos efeitos adversos
das drogas.
REFERÊNCIAS
[1]
Costa, C. B. Dermatofitoses: gêneros, principais espécies
antropofílicas, diagnóstico laboratorial e tratamento. 54f.
Monografia de Especialização em Microbiologia. Departamento de Microbiologia, Universidade Federal de Minas
Gerais, 2008.
[2] Habif TP. Dermatologia Clínica: guia colorido para diagnóstico e tratamento. 5ª Ed. Porto Alegre: Elsevier, 2012.
[3] Tomaz D. Será fungo? Revista Portuguesa de Clínica Geral. 2011; 27:96-108.
[4] Fernandes NC, Akiti T, Barreiros MG. Dermatophytoses
in children: study of 137 cases. Rev Inst Med Trop Sao
Paulo. 2001; 43(2):83-5.
[5] Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª Ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2007.
[6] Santos JI, Coelho MPP, Nappi BP. Diagnóstico laboratorial das dermatofitoses. Revista Brasileira de Análises
Clínicas. 2002; 34(1):3-6.
[7] Fitzpatrick TB. Tratado de Dermatologia. 7ª Ed. Rio de
Janeiro: Revinter, 2010; 2.
[8] Dias MFRG, et al. Update on therapy for superficial
mycoses: review article part I. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2013; 88(5):764-74.
[9] Dias MFRG, et al. Treatment of superficial mycoses: review article part II. Anais Brasileiros de Dermatologia.
2013; 88(6):937-944.
[10] Rotta I, et al. Eficácia de antifúngicos tópicos em diferentes dermatomicoses: uma revisão sistemática com metanálise. Revista da Associação Médica Brasileira. 2012; 58:
308-318.
[11] Borges DR. Atualização terapêutica de Prado, Ramos e
[12] Valle: diagnóstico e tratamento. 24ª Ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2013.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Soares et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.15,n.3,pp.106-113 (Jun - Ago 2016)
Quadro 1. Características farmacológicas dos agentes antifúngicos disponíveis.
Classe
Imidazóli-cos
Representante
Apresentação
Cetoconazol
Creme 20 mg/g e xampu
20mg/mL
Isoconazol
Creme, solução, spray
Tioconazol
Econazol
Creme, loção, sol. para unhas
28%, pó, spray
Creme, emulsão, sabonete
Bifonazol
Creme e spray
Itraconazol
Cáps 100 mg,
Suspensão
10 mg/mL
Fluconazol
Cáps 50-100-150-200 mg,
Suspensão
10-40 mg/mL
Mecanismo de ação
Efeitos adversos
Terbinafina
Alilaminas
Benzofura-no
heterocícli-co
Naftifina
Creme
Griseolfulvina
Micronizada – comp.
250-500mg,
Ultramicroniza-da – comp.
125-165-250-330 mg,
Supensão
125 mg/5mL
Creme, pomada, solução, pó
Tonalftato
Morfolina
BJSCR
Ciclopirox olamina
Creme, solução e esmalte de
unha 8%
Amorolfina
Creme e esmalte de unha 5%
(ISSN online: 2317-4404)
Considerações
farmacocinéticas
Rifamicinas;
varfarina;
fenitoína; sulfonilureias;
digoxina;
ciclosporina
midazolam;
triazolam;
inibidores da HMG-CoA
Absorção
gastrointestinal
aumentada pelos alimentos;
lipossolúvel.
Contra-indicações
Prurido, eritema, irritação
local.
Inibição das enzimas fúngicas
do citocromo P450, com
redução
da
síntese
de
ergosterol. Fungistático.
Distúrbios
gastrointestinais; cefaleia;
alterações nas enzimas
hepáticas; hipertrigliceridemia; hipopotassemia
Triazólicos
Comps
125-250 mg,
Creme, gel, solução e spray
(todos a 1%)
Interações
medicamentosas
Hidrossolúvel
Inibição da enzima fúngica
esqualeno
epoxidase,
interferindo na síntese de
ergosterol. Fungicida.
Inibição
Fungistática
da
mitose.
Inibição da captação de
precursores
de
macromoléculas da membrama
fúngica.
Fungicida
Distúrbios
gastrointestinais;
alterações nas enzimas
hepáticas;
cefaleia;
prurido, eritema e irritação
local.
Cefaleias;
distúrbios
gatrointestinais; neurite
periférica;
síndrome
alérgica;
hepatite;
fotossensibili-dade;
leucopenia; albuminúria;
cilindrúria
fenobarbital;
Disfunção ventricular e
hepática;gestação
(categoria C)
Lúpus
eritematoso
cutâneo e sistêmico;
disfunção hepática e
renal; gestação (categoria
B)
Rifampicina; cimetidina
Varfarina;
penicilina
Gestação (categoria C)
Absorção
gastrointestinal
aumentada pelos alimentos
Porfiria;
hepática;
gestação.
insuficiência
lúpus;
Prurido; eritema; irritação
local
O p e n l y a c c e s s i b l e a t h t t p : / / w w w. m a s t e r e d i t o r a . c o m . b r / b j s c r
Vol.15,n.3,pp.114-122 (Jun – Ago 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
DEPRESSÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DO
SOBREDIAGNÓSTICO E SOBRETRATAMENTO
DEPRESSIVE DISORDER IN PRIMARY CARE: GENERAL CONSIDERATIONS ON
OVERDIAGNOSIS AND OVERTREATMENT
RODOLFO NEIVA DE SOUSA¹*, RODRIGO FERRETJANS2, MARINA QUEIROZ SANDER3, LUCAS
CARVALHO NEIVA4, ANDRE VINICIUS COSTA CARNEIRO DOURADO5
1. Acadêmico do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade FAMINAS-BH; 2. Médico psiquiatra, MSc. pela Universidade Federal de Santa
Maria, docente do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade FAMINAS-BH; 3. Acadêmica do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade
FAMINAS-BH; 4. Acadêmico do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Sul da Bahia; 5. Acadêmico do Curso de Graduação
em Medicina da Faculdade FAMINAS-BH.
* Rua Luther King, Cidade Nova, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, CEP: 31170-100. [email protected]
Recebido em 05/05/2016. Aceito para publicação em 05/07/2016
RESUMO
Este artigo apresenta evidências do crescimento da prevalência de transtorno depressivo na sociedade moderna,
analisa hipóteses que justifiquem esse crescimento e, sobretudo, investiga a hipótese de que a depressão possa estar
sendo sobrediagnosticada desde a atenção primária. O sobrediagnóstico implica em sobretratamento, com impactos
sobre o bem-estar do paciente, onerando e comprometendo
a otimização de recursos no setor de saúde pública. O próprio DSM saltou de 106 possíveis diagnósticos psiquiátricos
desde sua primeira edição para cerca de 300, atualmente.
Parte do crescimento da prevalência decorre da confusão
que se faz entre tristeza, melancolia e depressão, outra
parte decorre da definição do diagnóstico mesmo quando
nem todos os critérios estão presentes e também da pressão
que o paciente exerce sobre o médico na expectativa de
uma prescrição farmacológica que reduza o seu sofrimento.
Sendo a explosão da depressão um fenômeno da contemporaneidade, a sociedade se vê diante de um dilema: ou se
trabalha em mais pesquisas para suprir a demanda cada
vez maior de antidepressivos, ou se revê conceitos e estilos
de vida, de modo a se reduzir a tendência a “patologização”
das emoções humanas. A segunda opção parece não apenas
ser a mais lógica, mas a única sustentável.
PALAVRAS-CHAVE: Depressão, atenção primária, sobrediagnóstico, sobretratamento.
ABSTRACT
This article presents evidence of the increasing prevalence of
depressive disorders in modern society, examines some hypotheses that justify this growth and, above all, investigates the
hypothesis that depression may be being over diagnosed. Over
diagnosis implies overtreatment, with impacts on the well being of the patient, burdening and compromising the optimizaBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
tion of resources in the public health sector. The first version of
DSM jumped from 106 possible psychiatric diagnoses to about
300 nowadays. Part of the growth of prevalence growth is
originated from the confusion made between sadness, melancholy and depression, another part comes from the definition
of the diagnosis even when not all the criteria are met and also,
due to the pressure that patients put on doctors for a drug prescription to reduce their suffering. As the explosion of depression is a phenomenon of the contemporary world, society is
faced with a dilemma: either working on more research to meet
the growing demand for antidepressants, or review concepts
and lifestyles, in order to reduce tendency to "pathologizing"
human emotions. The second choice seems to be not only the
more logical, but also the only sustainable one.
KEYWORDS: Depression, primary care, overdiagnosis,
overtreatment.
1. INTRODUÇÃO
O ser humano tem por característica essencial a sua
necessidade do conviver em grupo. É na sociedade que
ele realiza suas necessidades, que contribui para o interesse coletivo, que desenvolve seus relacionamentos.
Conforme seu comportamento na sociedade, dentro de
expectativas, limites e padrões aceitos por aquele grupo,
o indivíduo recebe reconhecimento e aprovação, e alimenta sua autoestima1.
O homem apresenta um complexo sistema de emoções e sentimentos, em vista da intensa quantidade de
conexões entre as suas redes neurais pré-frontais e as
estruturas límbicas. Esse comportamento vem se desenvolvendo desde o surgimento dos primeiros mamíferos,
e com a evolução, o homem desenvolveu cada vez mais
forte a sua necessidade de conviver em grupo e de com-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
partilhar afetos2. No âmbito da psicologia, afetividade é
a capacidade individual de experimentar o conjunto de
fenômenos afetivos, as tendências, emoções, paixões,
sentimentos3. A afetividade consiste na força exercida
por esses fenômenos no caráter de um indivíduo e está
presente em todas as áreas da vida, influenciando o cognitivo e o comportamento. Afeto é definido como "um
conjunto de fenômenos psíquicos que se manifestam sob
a forma de emoções, sentimentos ou paixões, acompanhadas da impressão de prazer ou dor, de satisfação ou
insatisfação, agrado ou desagrado, alegria ou tristeza" 4.
O afeto, portanto, é responsável pelo significado das
experiências humanas, pelas emoções frente à realidade,
influenciando decisivamente sua percepção e interpretação. Muitas vezes, uma mesma realidade pode ser percebida de forma serena por um ou de forma turbulenta
por outro. Portanto, as emoções encontram menos correlação com fatos e realidades, e mais correlação com a
forma como a realidade é percebida pelo indivíduo, o
que confere o caráter subjetivo ao afeto.
A afetividade é, portanto, involuntária e não está sujeita à vontade consciente. Os sentimentos surgem e se
esvaem de forma mais ou menos alheia à nossa permissão, contudo, há formas de se buscar o equilíbrio e os
limites para se conter os extremos da afetividade. Há
soluções tanto no campo psicoterápico quanto farmacológico, por exemplo, para se regular emoções a partir de
medicamentos que controlam o fluxo de neurotransmissores5, ou psicoterapias que ajudam o indivíduo a encontrar seu equilíbrio emocional. Vários estudos tentam
elucidar que variáveis mais interferem sobre o temperamento e personalidade das pessoas e, embora não se
possa listar com precisão esses mecanismos emocionais,
é pacífica a ideia de que parte dessa característica é genética, ou seja, é inata e herdada, e parte é determinada
por influência do ambiente em que vive o indivíduo6.
Quando há um distúrbio na relação entre o indivíduo
e o meio em que vive, cria-se uma situação de desequilíbrio, o que em geral resulta em sofrimento e perda de
funcionalidade por parte do indivíduo, que deixa de
cumprir satisfatoriamente sua função social e às vezes
deixa de atender às suas próprias expectativas. Há diversas situações em que esse equilíbrio pode ser comprometido, e as doenças psiquiátricas representam significativa parcela dos casos em que essa harmonia é rompida. Dentre as doenças mentais, o transtorno depressivo
é uma das patologias de maior prevalência na população7,8,9.
Levantamento feito pela OMS - Organização Mundial de Saúde (2011) indica que a depressão atinge mais de
340 milhões de pessoas no mundo, sendo hoje uma das
principais causas de sofrimento psíquico da população, o
que pode levar a incapacitação das pessoas para as atividades profissionais e socias diárias. Estudos epidemiológicos apresentados pela OMS corroboram a ideia de
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun – Ago 2016)
que o número de casos diagnosticados cresce em escala
acelerada, mas dada à natureza subjetiva do diagnóstico,
um dos grandes desafios dos pesquisadores e profissionais de saúde ainda é separar o quanto desse crescimento
é real e o quanto constitui distorções do diagnóstico10.
À luz do exposto, os principais objetivos desse trabalho são: apresentar evidências do crescimento da prevalência de transtorno depressivo na sociedade moderna,
no Brasil e no mundo; analisar algumas hipóteses que
justifiquem esse crescimento e, sobretudo, investigar a
hipótese de que a depressão possa estar sendo sobrediagnosticada desde a atenção primária. O maior problema
relacionado a distorções do diagnóstico é que grande
parte dos casos percebidos como depressão, reais ou não,
acabam sendo tratados, o que gera impactos sobre o
bem-estar do paciente e onera e compromete a otimização de recursos no setor de saúde pública.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O método adotado para construção desse artigo foi
uma combinação da revisão bibliográfica integrativa
com ênfase na prática baseada em evidências, associando-a à entrevistas com médicos que atendem a atenção
básica do SUS (Sistema Único de Saúde) na região metropolitana de Belo Horizonte e a visão e experiências
dos autores. A revisão integrativa é um método bastante
amplo pois considera a inclusão tanto de estudos experimentais quanto não-experimentais para uma compreensão mais abrangente do fenômeno que se estuda11.
Para o estudo em questão, no entender dos autores, esta
metodologia apresenta vantagens sobre métodos como a
meta-análise ou a revisão sistemática. Enquanto a meta-análise constitui um método de revisão baseado na
busca de evidências de múltiplos estudos com fundamentação estatística, e a revisão sistemática propõe uma
síntese rigorosa das pesquisas e estudos experimentais
relacionadas ao tema de interesse, a revisão integrativa
abre o leque para abordagens não estatísticas, que encontrem amparo na prática cotidiana. No estudo em particular, a metodologia leva em conta a prática de como a
depressão costuma ser abordada e tratada “na vida real”,
sobretudo na rede pública.
As publicações utilizadas como referências nesse
trabalho foram pesquisadas principalmente nas bases de
dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), da Medical Literature
Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline) e do
Google Acadêmico. Para as buscas de artigos foram utilizados descritores e combinações entre esses, em português e em inglês, como “depressão”, “transtorno depressivo”, “causas da depressão”, “sobrediagnóstico da
depressão”, “depressão como o mal do século”, “epidemiologia da depressão”.
Partindo-se da hipótese inicial defendida pelos autoOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
res, de que há um sobrediagnóstico e, por consequência,
um sobretratamento de depressão no Brasil, os autores
buscaram investigar estudos anteriores que abordavam
as questões epidemiológicas, sua evolução e suas implicações. A pesquisa não se limitou aos artigos, mas também incluiu entrevistas com médicos que atendem nos
serviços de atenção básica da rede municipal da região
metropolitana de Belo Horizonte, na tentativa de encontrar os elos comuns da prática clínica nos consultórios,
no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento da depressão. A análise crítica do conjunto de informações
levantadas permitiu aos autores interpretar as diferentes
abordagens, resultados e tendências, e elaborar as avaliações e conclusões apresentadas no presente estudo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diagnóstico da depressão
A depressão, quando analisada sob os diferentes
prismas da ciência, envolve as abordagens psiquiátrica,
psicanalítica, biológica, sociológica, filosófica e outros.
Dentro da linha psiquiátrica, alguns autores enfatizam
aspectos biológicos e genéticos, outros enfocam uma
linha mais biopsicossocial, e outros buscam integrar
essas variáveis. Verifica-se também abordagens mais
psicanalíticas, onde se utilizam com frequência, por
exemplo, a corrente Lacaniana12. Busca-se também entender a depressão pelos seus aspectos sociológico,
comportamental, cognitivo, etc. Enfim, trata-se de uma
questão multifacetada, portanto passível de múltiplas
abordagens e, por tratar-se de tema muito abrangente, o
fenômeno nos convida a optar por uma linha principal de
análise a seguir. Para fins desse estudo, optou-se pela
abordagem psiquiátrica, contemplando aspectos biológicos e psicossociais que se correlacionam com o fenômeno da depressão.
O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais (DSM-5) é um manual nosológico que busca
catalogar e categorizar as diversas formas de transtornos
mentais, descrevendo entidades, quadros psicopatológicos e combinações entre elas, com base na leitura sintomatológica dos quadros clínicos dos indivíduos13,14. O
DSM-5 estabelece os critérios para se caracterizar o
transtorno depressivo maior, o que, resumidamente, inclui sintomas com evolução de pelo menos duas semanas
e que representam mudanças no funcionamento prévio
do indivíduo, como humor deprimido e perda de interesse ou prazer, além de alterações no apetite e no sono,
retardo psicomotor, fadiga, sentimento de culpa, concentração reduzida, ideação suicida, dentre outros15.
Contudo, o diagnóstico pode se tornar impreciso
considerando que o ser humano é de uma complexidade
quase incatalogável, o que abre uma razoável margem de
subjetividade na prática clínica. Pra se ter uma ideia da
complexidade do comportamento humano, a primeira
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun - Ago 2016)
versão do DSM (DSM-I), de 1952, apresentava em suas
130 páginas, 106 possíveis diagnósticos psiquiátricos,
enquanto a versão IV, de 1994, apresentava em suas 886
páginas, 297 categorias de desordens mentais16. A última
versão, o DSM-5, apresenta nada menos que 300 transtornos mentais e tal evolução quantitativa é frequentemente citada como um sinal de que há uma progressiva
tendência a patologização das emoções e do comportamento humano. Há autores que defendem o reagrupamento de classes, uma vez que esse nível de compartimentalização não contribui para a especificidade da
conduta clínica14,16. Ou seja, na prática, não se compartimentaliza os tratamentos na mesma proporção. Isso
também mostra que não apenas é alto o grau de subjetividade na classificação das doenças mentais, como também é grande a dificuldade dos profissionais de saúde
em diagnosticar seus pacientes.
O diagnóstico da depressão é essencialmente clínico
e não há sintomas patognomônicos e nem exames laboratoriais que indiquem claramente essa doença. Desde
que Sigmund Freud caracterizou conceitos como luto e
melancolia, em 1915, relacionando-os a características
como desânimo profundo, perda de interesse, inibição de
atividades e redução de autoestima, a intensidade e a
duração dessas características têm levado profissionais
de saúde a interpretar e diagnosticar de forma variada os
estados emocionais de seus pacientes. Essa subjetividade
aumenta as chances de que um mesmo paciente receba
diagnósticos diferentes, conforme o profissional que o
avalie. O DSM aumentou significativamente a validade
dos diagnósticos, mas não eliminou completamente o
problema.
A compartimentalização da medicina em muitas especialidades e subespecialidades às vezes pode levar a
diferentes tratamentos para as mesmas patologias. Não
raro, costuma-se ouvir entre pacientes uma crença em
que se diz: “diga-me a especialidade do seu médico e lhe
direi o seu diagnóstico”. Isso deriva da ideia de que cada
especialista tem uma tendência natural de trazer o diagnóstico para dentro de sua especialidade, por ser a área
em que se sente confortável para diagnosticar e tratar.
No Brasil, na atenção básica, a maioria dos pacientes de
saúde mental são atendidos por médicos generalistas e
clínicos gerais, que podem ou não encaminhar os pacientes para psiquiatras ou psicólogos, e dependendo desse
caminho, o paciente poderá receber diagnóstico e tratamento distinto.
Origem da depressão enquanto doença mental
Nos dias atuais, tornou-se prática comum o diagnóstico de “depressão” para as mais variadas formas de
mal-estar psicológico e vivencial. Isso não se limita a
avaliação de pacientes nos consultórios médicos, mas é
também parte do cotidiano social dos leigos, onde o
senso comum sugere ao cidadão que é razoável se corre-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
lacionar variações no estado de humor, de si próprio ou
de um familiar, ao transtorno depressivo, em seus diferentes estágios. Essa equivocada interpretação sobre o
que seja um quadro depressivo teve uma escalada muito
grande nas últimas décadas, e os registros dispararam, de
modo que em muitos trabalhos, tanto científicos quanto
de cunho jornalísticos, os autores passaram a se referir a
depressão como “o mal do século”, tal sua suposta prevalência. Esse jargão deriva da ideia de que haveria uma
epidemia de depressão na sociedade16,17,18.
A racionalidade e complexidade das reações emocionais são as principais marcas do ser humano. A tristeza,
por exemplo, é um sentimento peculiar e constitui apenas um dos sintomas da depressão. O estado mais avançado da tristeza, em uma condição mais intensa e duradoura, é a melancolia. Sigmund Freud (1917), descreve
o luto como um processo conhecido, natural e superável,
por determinado indivíduo. É o exemplo clássico da
perda por morte de um ente muito querido, em que o
sofrimento é previsível, mas é superável. A melancolia,
por sua vez, é descrita como um estado mais duradouro e
de causas nem sempre bem definidas. O indivíduo não
consegue explicar com clareza a razão de seu sofrimento.
Freud entendia a melancolia como uma forma patológica
do luto, estado em que o indivíduo apresenta um pesado
estado de desânimo, desestímulo, baixa autoestima e
desinteresse por coisas que em outro cenário deveriam
parecer interessantes19.
O conceito de depressão evoluiu a partir do conceito
de melancolia, de modo a caracterizar melhor um estado
patológico. As primeiras citações ao termo depressão em
substituição à melancolia datam de 1860, quando os médicos começaram a preferir esse termo para designar a
doença20. Considerando a maior tendência do desenvolvimento do transtorno depressivo maior em pacientes
que apresentam história familiar positiva, alguns estudos
passaram a considerar as causas hereditárias para a doença21.
O tratamento da depressão
Não é objetivo desse estudo aprofundar-se na classificação dos diferentes tipos de depressão e nem nas diversas formas de tratamento. A depressão unipolar e,
mais particularmente, o transtorno depressivo maior, por
ser o tipo de depressão mais prevalente na população,
será usado nesse trabalho para exemplificar os casos de
depressão.
Na atenção primária, o tratamento farmacológico tem
sido o método preferencial entre médicos e mais aceito
entre pacientes. Em fases mais moderadas da depressão
unipolar é comum o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como o Escitalopram e a
Fluoxetina, ou de antidepressivos tricíclicos, como a
Amitriptilina e a Nortriptilina. São também muito utilizados a Venlafaxina, a Bupropiona e a Imipramina 2,22.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun – Ago 2016)
Associados aos métodos farmacológicos, são também
usadas psicoterapias que auxiliam o paciente a encontrar
a saída para seu estado depressivo. Em casos mais graves, tem também sido utilizada eletroconvulsoterapia23.
Qualquer que seja o tratamento, a questão mais relevante, para fins desse estudo, é identificar se determinado paciente está ou não sendo corretamente diagnosticado. Isso porque, se estiver diagnosticado de forma
equivocada, qualquer que seja o tratamento, esse será
também equivocado e, portanto, representará riscos à
saúde do paciente e um grande desperdício de recursos
(de medicamento, de tempo dos profissionais de saúde
envolvidos, em tempo do paciente, etc).
Epidemiologia da depressão
O National Institute of Mental Health, dos Estados
Unidos, realizou a primeira grande pesquisa epidemiológica de saúde mental (Epidemiological Catchment Area ECA- NIMH), de base populacional, utilizando critérios
diagnósticos padronizados pelo DSM. Segundo essa
pesquisa, cerca de 25% da população mundial já apresentou ou apresentará algum tipo de distúrbio mental em
alguma fase da vida.
A prevalência de transtorno depressivo maior nos
Estados Unidos saltou de 3,3% para 7,1% entre a década
de 80 e o ano 2000. Esses dados variam muito entre estudos e regiões geográficas, mas há regiões dos Estados
Unidos em que a prevalência chega a 26,6%24. No levantamento feito pela OMS (2011), a prevalência de
depressão nos países desenvolvidos era em média 14,6%
contra 11,1% nos países em desenvolvimento10. Esses
dados mostram a tendência crescente e corroboram a
ideia de que a depressão deva estar mais relacionada
com a percepção das pessoas sobre suas vidas do que
propriamente sobre fatos acerca da qualidade de vida e
acesso a bens de consumo. Adultos dos anos 90 tinham
10 vezes mais chances de desenvolver um quadro de
depressão que adultos dos anos 4025. Nos Estados Unidos, a prevalência de distúrbios mentais entre crianças e
estudantes universitários aumentou, em 1990, em um
desvio-padrão do que era em 195026.
A prevalência de depressão no Brasil varia entre 8 a
12% da população27. Como há divergências entre os
métodos diagnósticos, uma vez que nem todos os profissionais de saúde utilizam com rigor os critérios do
DSM-5, mas valem-se de avaliações mais empíricas, não
é incomum que um mesmo paciente possa ter diagnóstico divergente, conforme o profissional que lhe atenda.
Não se encontrou na literatura estudos confiáveis que
apontassem a evolução da prevalência da depressão no
Brasil no decorrer dos anos, mas de modo geral, médicos
consultados que atendem na atenção básica concordaram
que esse número é crescente. No Brasil, o Estudo Multicêntrico Brasileiro de Morbidade Psiquiátrica concluiu
que o transtorno depressivo maior é comum e tende à
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
remissão e recorrência, com incidência anual relativamente alta, chegando a 1,59% em algumas localidades28.
A maior prevalência registrada no Brasil, em 2011, foi
de 10,4%29. Por não ser doença de notificação obrigatória, a prevalência de depressão é mais conhecida pelas
amostragens realizadas em estudos específicos, mas não
se encontrou registro censitário disponível da base de
dados do SUS.
Conforme base de dados do SUS (DATASUS, 2015),
a depressão está fortemente correlacionada aos casos de
suicídio, e esses tiveram significativo aumento no Brasil,
passando de 6.743 casos em 1996 para 10.321 em 2012,
uma média de 28 mortes por dia. A faixa de maior risco
é aquela acima de 60 anos. Segundo especialistas, o aumento da incidência e da prevalência de transtorno depressivo na população ocorre tanto porque houve crescimento efetivo do número de casos, mas também porque os profissionais de saúde passaram a registrar as
ocorrências de forma mais intensa, em parte devido às
facilidades computacionais da atualidade. Dessa forma,
não há como distinguir com clareza o quanto do crescimento da doença foi devido à maior incidência e o
quanto foi devido ao aumento dos registros29.
A maior utilização dos serviços de saúde está muito
associada a depressão, e a prevalência de depressão dentro da área de saúde mental chega a 40%. Custos com
consultas, exames laboratoriais e hospitalizações chegam
a ser de duas a quatro vezes maiores entre os portadores
de depressão, comparados ao paciente médio30. Em 2007,
o Ministério da Saúde estimava que o custo de um paciente internado com diagnóstico de algum transtorno do
humor, fosse de cerca de R$ 1.000,00/ dia. Entre os custos indiretos, deve-se considerar a perda de produtividade e as faltas ao trabalho, o que pode corresponder a 60%
dos custos totais devido a depressão.
O transtorno depressivo pode representar um custo
anual para a sociedade mundial da ordem de 800 bilhões
de dólares7. Estudos europeus indicaram que aposentadorias prematuras devido a depressão podem representar
cerca de 47% do custo da doença, enquanto o afastamento ao trabalho e a perda de produtividade podem
representar cerca de 32%, o que seria muito superior ao
próprio custo da medicação envolvida no tratamento,
que responderia por 3% do custo total31.
Uma forma indireta de se avaliar a tendência da prevalência da depressão no mundo é se analisar o aumento
do consumo de antidepressivos. Dados mostram que em
países como Islândia, Austrália e Inglaterra, a taxa de
prescrição de antidepressivos aumentou na seguinte escala: Islândia: ano 1989: 14,9 doses/ 1000 habitantes;
2000: 70,9 doses; 2011: 105,8 doses; Austrália: ano 1989:
12,0 doses/ 1000 habitantes; 2000: 45,4 doses; 2011:
80,0 doses; Reino Unido: ano 1989: 12,8 doses/ 1000
habitantes; 2000: 30,0 doses; 2011: 70,9 doses; Tendências semelhantes foram observadas nos Estados Unidos e
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun - Ago 2016)
no Canadá32. No Brasil, a venda de antidepressivos, estabilizadores de humor e benzodiazepínicos cresceu 44,8%
entre 2005 e 2009, com um volume de vendas desses
medicamentos passando de R$ 674,7 milhões para
R$ 976,9 milhões no período33.
A depressão no mundo contemporâneo: o que
justifica o aumento da prevalência
Há, tanto no meio científico quanto na sociedade em
geral, muita especulação sobre a hipótese de que o modo
de viver na sociedade moderna esteja causando uma
epidemia de depressão. Assumindo-se, por hipótese, que
haja de fato uma epidemia de depressão na sociedade,
faz-se necessário identificar as causas que desencadearam a escalada desse processo. Afinal, que fatores estariam presentes na sociedade de hoje e que talvez não
estivessem presentes em meados do século passado, que
poderiam justificar um aumento dos índices de depressão na sociedade moderna?
Há correlação direta entre o PIB (Produto Interno
Bruto) de um país e a prevalência de depressão em sua
população24. Se por um lado isso parece um contrassenso, afinal, países de maior PIB deveriam ter uma população mais saudável, tanto física como psicologicamente,
a prática não tem demonstrado isso. Ocorre que em países desenvolvidos tem sido alta a evolução de doenças
crônicas, sobretudo devido a problemas como obesidade,
sedentarismo, estilo de vida. A vida moderna propicia
um conforto que agrava esses problemas, que por sua
vez podem explicar a relação com as doenças mentais.
Há tanto a questão biológica, quando se considera as
comorbidades e suas interações, quanto a questão comportamental, pois o estilo de vida é um forte determinante da ocorrência de doenças.
O aumento do uso de drogas e abuso de álcool também são frequentemente encontrados em conjunto com a
depressão34. As estimativas de prevalência de consumo
de substâncias psicotrópicas nos Estados Unidos, por
exemplo, aumentaram de 10,3% para 26,6%35, com um
aumento do risco em grupos mais jovens36.
Se por um lado os países em desenvolvimento apresentam altas taxas de doenças infectocontagiosas, por
outro lado apresentam menor índice de obesidade e sedentarismo, o que poderia contribuir para explicar em
parte a menor prevalência de depressão. Uma exceção a
essa tendência, como observado, é o Japão 24. Embora
seja uma país de elevado desenvolvimento econômico e
tecnológico, a população cultua bons hábitos de alimentação, dieta e de exercícios físicos, o que tem reflexo
direto sobre a menor prevalência de doenças mentais,
comparativamente a outras nações desenvolvidas. No
Japão, a prevalência de obesidade é extremamente baixa37 e há alto consumo de produtos do mar, ricos em
ômega 3 e ácidos graxos poliinsaturados, o que pode
contribuir para este fenômeno38. Os japoneses também
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
exibem um grau relativamente baixo de a desigualdade
social39 e colocam grande ênfase cultural no coletivismo,
em oposição ao individualismo40,41, o que pode ser considerado um fator de proteção contra o desenvolvimento
de depressão.
Estudo mostrou que a adoção do estilo de vida americano parece explicar maiores taxas de depressão em
mexicanos-americanos nascidos nos EUA, em comparação com os imigrantes mexicanos42. Portanto, o estilo de
vida, nesse caso, parece ter determinado a escalada da
depressão. Outro exemplo interessante é a China, que
passou por uma transformação cultural rápida nas últimas décadas. O risco de ser acometido por transtorno
depressivo parece ter aumentado dramaticamente: um
estudo retrospectivo mostrou que chineses nascidos após
1966 apresentam um risco 22,4 vezes maior de sofrer um
episódio depressivo durante o seu tempo de vida, em
relação aos nascidos antes de 193743.
Não há um fator único a se mencionar como causa
para esse fenômeno, mas há algumas questões que merecem análise particular. Uma delas é uma tendência
natural na atualidade de se rotular ou “patologizar” os
sentimentos e atitudes6. Conforme citado anteriormente,
o próprio DSM saltou de 106 possíveis diagnósticos
psiquiátricos em 1952 para 297 em 201113,16. Ainda, influenciam nesse processo o próprio crescimento do setor
farmacêutico, que ampliou as possibilidades de tratamentos e o crescimento do marketing da indústria farmacêutica, o que influencia o comportamento das pessoas. Além disso, a facilidade para se registrar os prontuários na era da informática faz com que registros antes
ocultos agora tenham maior visibilidade nos estudos
epidemiológicos. Mas acima desses, a questão maior
parece não ser exatamente o porquê aumentou a incidência da depressão, mas por que aumentou a sensação das
pessoas de que elas se encontram deprimidas. Afinal, o
que há na sociedade de hoje que faz com que as pessoas
se sintam menos realizadas que sua geração anterior?
Essa pergunta será o foco da discussão a seguir.
Em tese, no campo biológico, hereditário, não há razão para crer em grandes transformações entre as últimas
duas gerações. Pelo menos não tão grandes quanto as
transformações ocorridas no ambiente e no comportamento social. No mundo contemporâneo, o predomínio
de certas psicopatologias costuma estar diretamente correlacionadas aos modelos e configurações sociais vigentes. Esses modelos não apenas influenciam comportamento, mas praticamente acabam ditando padrões de
conduta e expectativas a serem alcançadas.
A sociedade evolui de forma muito dinâmica e, em
diferentes períodos da história, produziu determinados
sistemas de princípios e valores, de regras de conduta e
comportamentos, de regrais morais, de tendências culturais e continuamente adequa sua arquitetura de leis formais e de costumes a esse conjunto de valores. Ou seja,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun – Ago 2016)
a lei e os costumes mudam com o tempo, para se adequarem às mudanças de valores, muitos dos quais, de
caráter fortemente subjetivo.
Desde o início do sistema capitalista, a sociedade
nunca se mostrou tão inclinada ao consumo e ao hedonismo, como se observa nos dias atuais. Nota-se uma
exacerbada valorização da imagem, uma imposição das
mídias sobre referencias e valores, e uma submissão de
grande parte da população a esses referenciais criados.
São exemplos desses referenciais, o excessivo culto ao
corpo, às suas formas e proporções, ao narcisismo, às
intervenções estéticas, aos bens que simbolizam status, e
a tudo mais que, no modelo social vigente, é propalado
como sinônimo de sucesso. Em vista desse conjunto de
valores que caracterizam a contemporaneidade, nossa
sociedade é rotulada como “a sociedade do espetáculo” 44.
Nessa sociedade do espetáculo, as relações entre as pessoas passaram a ser determinadas pelas tendências das
mídias sociais, das imagens, da globalização das culturas,
e isso tem feito que cada indivíduo questione seu papel
nesse cenário. O comportamento humano tem sido mudado de tal sorte, que a essência do ser passou a ter menos significância que sua instrução formal, suas proporções biométricas, suas posses. Ainda, mais recentemente,
com as mídias sociais cada vez mais presentes no cotidiano do indivíduo, os atributos físicos, os bens, etc,
muitas vezes não passam de fantasias fabricadas com
intuito de se vender a imagem do que não se é, ou do que
não se tem. Vivemos, portanto, em um momento que
chamamos de “sociedade de aparências”, onde, para
muitos, a aparência passou a ser fator fundamental, o
que acaba subvertendo as necessidades concretas do
indivíduo.
Na sociedade do espetáculo, as relações interpessoais
também foram modificadas. Novos personagens e novos
tipos de relacionamentos foram criados. Hoje, por mídias sociais, se estabeleceram os contatos, e o contato do
contato, o amigo do amigo, os seguidores na rede social,
etc, e assim cria-se uma rede de relacionamentos que na
prática é uma reprodução fantasiosa, meramente quantitativa, de um círculo social onde poucos efetivamente se
conhecem por essência, mas todos compartilham seu
quinhão de aparências. A televisão, hoje presente em
todos os lares, vende estilos de vida, cria objetos de desejo. Fora das redes digitais, na interação entre indivíduos, na escola, no trabalho, nos encontros casuais, o
mesmo modelo se reproduz. Nesse contexto, não raro, as
crianças avaliam a qualidade de seu natal pelo número
de presentes recebidos, os adolescentes avaliam a qualidade de suas festas pelo número de parceiros trocados,
os adultos avaliam um bom emprego pelo valor dos benefícios e, sobretudo, pela forma como poderão dar visibilidade às suas conquistas para aqueles com os quais
interagem na sociedade do espetáculo.
A sociedade atual criou uma cultura da estetização do
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
eu, na qual o sujeito tem seu valor atribuído pelo o que
aparenta ser, mediante as imagens produzidas para se
apresentar na cena social e, dessa forma, a exibição se
transforma no lema essencial da existência, sendo a razão de seu ser6. Nesse contexto, a depressão, assim entendida como uma manifestação de um mal-estar, na
prática, em muitos casos, representa o insucesso do indivíduo em participar da cultura da sociedade do espetáculo e não um transtorno real. Essa “necessidade” de
desempenhar um determinado papel na cena social,
muitas vezes acaba gerando inevitáveis frustações e
mal-estar, como resultado da incompatibilidade entre
necessidades reais do indivíduo e as falsas necessidades,
criadas apenas pela demanda do modelo social vigente.
Conforme a manifestação e o grau de intensidade desse
mal-estar, ele acaba muitas vezes sendo entendido como
comportamento patológico, diagnosticável e, por consequência, passível de tratamento.
Essa confusão que se estabelece entre o que é depressão de fato e o que é uma falsa percepção de depressão tem sido objeto de estudo de alguns outros autores. Amaral (2006), por exemplo, chama a atenção para o
equivocado enquadramento da tristeza e do luto no âmbito da patologia e demonstra de que forma, historicamente, conceitos como melancolia foram evoluindo até o
que hoje se caracteriza como depressão 45. Farinha (2005),
coloca seu enfoque sobre depressão sob o ponto de vista
psicanalítico, abordando a questão sob a ótica das teorias
de Freud e Lacan, e também propõe a hipótese de haver
certa banalização do conceito de depressão 46.
Muitas vezes um diagnóstico de depressão é definido
mesmo quando um paciente ainda nem sequer reúne o
conjunto de sintomas clássicos, ou não os apresenta em
magnitude e duração suficientes, o que leva ao sobrediagnóstico. Alguns estudos indicaram que até 40% dos
diagnósticos de depressão nos grupos estudados não
atendiam aos critérios do DSM-56. Portanto, a doença
muitas vezes rotulada como o “mal do século” pode ter
boa fração de sua reputação creditada a uma falsa percepção do comportamento humano. A confiabilidade e
validade científica dos testes diagnósticos em psiquiatria
ainda são baixos, dentre outros porque ainda prescindem
de maior embasamento biológico e estatístico47. Isso
ajuda a entender porque os estudos de prevalência ainda
encontram resultados tão diversos e também demonstra
que o DSM, embora tenha contribuído muito como ferramenta de padronização, não é a única referência que
conduz aos os diagnósticos. Um dos maiores problemas
dessa distorção é que tanto os médicos prescrevem em
excesso como a população também se automedica em
maior intensidade45. O uso indiscriminado de antidepressivos e benzodiazepínicos, por exemplo, não apenas
representa risco aos usuários, mas também onera o sistema de saúde e impacta a disponibilidade de recursos22,48.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun - Ago 2016)
4. CONCLUSÃO
Se há sobrediagnóstico, o sobretratamento passa a ser
uma consequência natural, portanto apenas se pode reduzir o segundo em se reduzindo o primeiro. A tendência
à patologização das emoções, ao que parece, não é uma
característica apenas do sistema de saúde brasileiro. O
próprio DSM, que é definido por entidade internacional,
já traz esse viés6. O crescimento dos índices de depressão é um fenômeno mundial (OMS, 2016). Como vimos,
parte decorre da confusão entre tristeza, melancolia e
depressão, outra parte decorre da definição do diagnóstico mesmo quando nem todos os critérios estão presentes e também da pressão que o paciente exerce sobre o
médico na expectativa de uma prescrição farmacológica
que reduza o seu sofrimento. Some-se a isso, o modelo
social vigente, que impõe frustações aos indivíduos, e
essas são com frequência confundidas com um quadro
depressivo. Ou seja, o médico, muitas vezes, ao invés de
encorajar o indivíduo a rever suas expectativas e escolhas de vida e a questionar as causas, opta por tratar o
sintoma decorrente de falsas expectativas sobre as demandas da sociedade, que o indivíduo assume como
demandas próprias, sejam reais ou imaginárias. Assim,
se o paciente não alcança suas metas, suas frustrações
são traduzidas e tratadas como depressão.
Os fatores que relacionam o estilo de vida na sociedade moderna a depressão parecem ser, principalmente,
o declínio de valores como o senso de coletividade, a
maior desigualdade, o isolamento e solidão das pessoas,
uma vez que as famílias tendem a se dissociar mais precocemente, além da vida sedentária e com poucas atividades prazerosas. O estilo de vida moderno está também
relacionado à menor exposição à luz solar, a privação do
sono, a automedicação sem controle e à má qualidade da
alimentação. Se a modernização se correlaciona com um
aumento do risco de depressão, cabe questionar em que
grau a cultura ocidental moderna contribui para esse
fenômeno. Se esse estilo de vida pode representar um
declínio no bem-estar físico e mental do indivíduo, ele
precisa ser repensado e modificado, e os médicos podem
ter papel decisivo no estímulo à autorreflexão das pessoas.
Na prática médica, uma vez diagnosticada a depressão, a opção farmacológica tem sido, via de regra, a
primeira escolha nos consultórios. O atendimento na
atenção básica mostra que as opções não farmacológicas
não são encorajadas pelos médicos e, em grande parte
das vezes, os próprios pacientes influenciam o médico
para que esse indique uma solução de efeito supostamente mais imediato, a prescrição farmacológica. A
ideia da solução medicamentosa é sempre mais tentadora,
em grande parte pela crença na redução do sofrimento,
bem como por efeitos colaterais desejados pelo paciente,
como a melhora do sono. Talvez por isso, a fluoxetina,
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
um antidepressivo largamente utilizado no Brasil e no
mundo, tenha ganhado em 1971 o rótulo de pílula da
felicidade, apelido pelo qual ainda é conhecido nos dias
de hoje49. Uma outra razão que explica a escalada do
consumo de fármacos é o fato de que medicamentos para
depressão são fornecidos gratuitamente pelo SUS na
atenção primária.
Se a depressão é de fato um mal da contemporaneidade, e como visto, estudos mostram que a prevalência é
crescente, a sociedade se vê diante de um dilema: ou se
trabalha em mais pesquisas para suprir a demanda cada
vez maior de antidepressivos, ou se revê conceitos, de
modo a se reduzir a tendência a “patologização” das
emoções humanas, e também se revê valores que ajudem
a reduzir a influência da sociedade do espetáculo na autoestima das pessoas. A segunda opção parece não apenas ser a mais lógica, mas a única sustentável, pois a
primeira não se sustenta a longo prazo. Não se pode
aceitar que a prevalência de uma patologia como a depressão tenha uma tendência ao crescimento exacerbado
e ao mesmo tempo se colocar a ênfase no tratamento, ao
invés de se avaliar e mitigar as potenciais causas.
Pelo exposto, as questões socioculturais e comportamentais têm explicado mais fortemente a tendência de
aumento do consumo de antidepressivos que as questões
biológicas. É, portanto, fundamental que se coloque a
ênfase na remoção das causas ao invés de priorizar o
acesso aos tratamentos. Essa deveria ser a postura das
políticas públicas, do SUS, e da conduta médica nos
consultórios. Faz-se necessário um grande esforço da
sociedade e do governo para que o cidadão possa rever
suas expectativas, bem como é necessário orientar os
profissionais que atuam na atenção primária para redução da patologização das emoções humanas normais. O
sobrediagnóstico, embora difícil de estimar com precisão,
encontra-se embutido nas estatísticas atuais dos transtornos depressivos e tem contribuído significativamente
para a tendência de crescimento do consumo de antidepressivos, sem necessariamente resultar em melhora da
qualidade de vida e bem-estar das pessoas.
REFERÊNCIAS
[1] Berrios GE. Melancolia e depressão durante o século XIX:
uma história conceitual. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund.,
São Paulo, v. 15, n. 3, p. 590-608, Set. 2012.
[2] Alencar LMS, Jesus D, França EL, Alves AD. A depressão
e os tratamentos farmacoterápicos – um perfil dos fármacos mais utilizados e os seus usuários em Barra do Garças
– MT. Interdisciplinar: Revista Eletrônica da Univar n.º 8
Vol – 1 p.129 – 125. 2012.
[3] Oliveira MK, Rego TC. Vygotsky e as complexas relações
entre cognição e afeto. In: ARANTES, Valéria Amorin
(org). Afetividade na escola: alternativas teóricas e práticas.
São Paulo: Summus, 2003.
[4] Ferreira ABH. Aurélio: o dicionário da língua portuguesa. 8.
ed. Curitiba: Positivo, 2010. 895 p.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun – Ago 2016)
[5] Damásio A. O Erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano. São Paulo: Companhia das Letras. 1996.
[6] Tavares LAT. A depressão como "mal-estar" contemporâneo: medicalização e (ex)-sistência do sujeito depressivo
[online]. São Paulo: Editora UNESP; São Paulo: Cultura
Acadêmica,
2010.
371
p.
Disponível
em:
http://books.scielo.org. Acesso em: 20 Ago. 2015.
[7] World Federation For Mental Health. Depression: a global
crisis.
Disponível
em:
http://wfmh.com/wp-content/uploads/2013/11/2012_wmhd
ay_english.pdf. Acesso em: 28 Jan. 2016.
[8] Buarque BS, Santos TCN, Silva TM. Prevalence of depression among elderly. Journal of Nursing UFPE on line. Vol
6, No 5. 2012.
[9] Rabasquinho C, Pereira H. Género e saúde mental: uma
abordagem epidemiológica. Análise Psicológica. 2007. 3
(XXV): 439-454.
[10] OMS (Organização Mundial de Saúde). Livro de Recursos
da OMS sobre Saúde Mental. 2011. Disponível em:
http://www.who.int/mental_health/policy/Livroderecursosr
evisao_FINAL.pdf. Acesso em: 14 Jan. 2016.
[11] Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o
que é e como fazer. Rev. Hosp Albert Einstein. 2010; 8 (1
Pt
1):102-6.
Disponível
em:
http://www.psiquiatriabh.com.br/artigos/revisao_integrativ
a.pdf. Acesso em: 27 Jan. 2016.
[12] Lacan J. (1958). O seminário, livro 5: As formações do
inconsciente. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999.
[13] DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (2014). American Psychiatric Association. Disponível em: http://www.dsm5.org. Acesso em: 01 Fev.
2016.
[14] Duailibi K, Silva ASM. Depressão: critérios do DSM-5 e
tratamento. Revista Brasileira de Clínica e Terapêutica Ago
14 V 40 N 1. p: 27-32. 2014.
[15] Paranhos ME, Werlang BG. Diagnóstico e intensidade da
depressão. Barbarói, Santa Cruz do Sul, n. 31, ago./dez.
2009.
[16] Ferreira ATS. A evolução do conceito de depressão no
século XX: uma análise da classificação da depressão nas
diferentes edições do manual diagnóstico e estatístico da
associação americana de psiquiatria (dsms) e possíveis repercussões destas mudanças na visão de mundo moderna.
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ. Ano
10, Janeiro a Março de 2011.
[17] Moreno RA, Cordás TA, Nardi A E, et al. Distimia. Do
mau humor ao mal do humor: diagnóstico e tratamento.
Revista Brasileira de Psiquiatria, vol 32, nº 3, Set. 2010.
[18] Monteiro MP. O Mal do Século. Estudos de Psicanálise,
Salvador, n. 30, p. 113 – 118, Agosto, 2007.
[19] Freud S. (1917). Luto e melancolia. Rio de Janeiro: Imago,
1996. v. XIV.
[20] Mayne RG. An Expository Lexicon of the Terms, Ancient
and Modern, in Medical and General Science. London:
Churchill, 1860.
[21] Nettina SM. Brunner: prática de enfermagem. 7. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
[22] Forsan, M.A. O uso indiscriminado de benzodiazepínicos:
uma análise crítica das práticas de prescrição, dispensação
e uso prolongado, (monografia). Campos Gerais/ MG,
2010.
[23] Malhi et al. Clinical practice recommendations for deOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Sousa et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res.
pression. Acta Psychiatrica Scandinavica. Special Issue:
Clinical Practice Recommendations for Mood Disorders.
Volume 119, Issue Supplement s439, pages 8–26, May
2009.
[24] Hidaka BH. Depression as a disease of modernity: explanations for increasing prevalence. Journal Affected Disorders. 2012 Nov; 140(3): 205–214.
[25] Seligman MEP. In J. Buie. 'Me' decades generate depression: individualism erodes commitment to others. APA
Monitor, 19, 18. "People born after 1945 were ten times
more likely to suffer from depression than people born 50
years earlier." 1998.
[26] Twenge J, Gentile B, Dewall C, Ma D, Lacefield K,
Schurtz D. Birth cohort increases in psychopathology
among young Americans, 1938–2007: A cross-temporal
meta-analysis of the MMPI. Clinical psychology review.
2010; 30:145–154.
[27] Villano LAB, Nanhay ALG. Depressão: epidemiologia e
abordagem em cuidados primários de saúde. Rev. Hospital
Universitário Pedro Ernesto. 2011. Vol.10, n.2.
[28] Blazer D. Mood disorders: epidemiology. In: Kaplan HI,
Sadock BJ, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry.
6th ed. Baltimore MD: Williams & Wilkins; 2005.
[29] Bromet E, et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV
major depressive episode. Bio Med Central - BMC Medicine. DOI: 10.1186/1741-7015-9-90. 2011; 9:90.
[30] Soares MBM. O Impacto da Depressão. Disponível em:
http://www.abrata.org.br/new/artigo/impactoDepressao.asp
x. Acesso em: 13 jan. 2016.
[31] Sobocki P, Lekander I, Borgströ M, Ström O, Bo R. The
economic burden of depression in Sweden from 1997 to
2005. European Psychiatry, 2007, 22(3): 146-152.
[32] OECD - The Organisation for Economic Co-Operation
and
Development.
2011.
Disponível
em:
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm.
Acesso em: 28 Jan. 2016.
[33] ANVISA. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária. Disponível
em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvi
sa/Inicio/Medicamentos. Acesso em: 28 Jan. 2016.
[34] Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ,
Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders
with alcohol and other drug abuse. JAMA: The Journal of
the American Medical Association. 1990; 264:2511.
[35] Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV
Drug Abuse and Dependence in the United States: Results
From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2007;
64:566–576.
[36] Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR,
Walters EE. Lifetime prevalence and ageof-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity
Survey Replication. ArchGen Psychiatry. 2005;
62:593–602.
[37] OECD. OECD Health Statistics 2010. OECD iLibrary;
2010.
[38] Hibbeln JR. Fish consumption and major depression.
Lancet. 1998; 351:1213.
[39] Davies JB, Sandstrom S, Shorrocks AF, Wolff EN. The
world distribution of household wealth. United nations
university. World institute for development economics reBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.15,n.3,pp.114-122 (Jun - Ago 2016)
search UNU-WIDER); 2008.
[40] Kitayama S, Markus HR, Matsumoto H, Norasakkunkit V.
Individual and collective processes in the construction of
the self: Self-enhancement in the United States and
self-criticism in Japan. Journal of personality and social
psychology. 1997; 72:1245.
[41] Oyserman D, Coon HM, Kemmelmeier M. Rethinking
individualism and collectivism: Evaluation of theoretical
assumptions and meta-analyses. Psychological Bulletin.
2002; 128:3.
[42] Vega WA, Sribney WM, Aguilar-Gaxiola S, Kolody B.
12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders
among Mexican Americans: nativity, social assimilation,
and age determinants. The Journal of nervous and mental
disease. 2004; 192:532.
[43] Lee S, Tsang A, Zhang MY, Huang YQ, He YL, Liu ZR,
Shen YC, Kessler RC. Lifetime prevalence and inter-cohort
variation in DSM-IV disorders in metropolitan China.
Psychol Med. 2007; 37:61–71.
[44] Debórd GA. sociedade do espetáculo. Rio de Janeiro:
Contraponto, 1997.
[45] Amaral JGPD. Os destinos da tristeza na contemporaneidade: uma discussão sobre depressão e melancolia. 2006.
Dissertação (Mestrado em Psicologia) – Pontifícia Universidade Católica, Rio de Janeiro, 2006.
[46] Farinha S. A depressão na atualidade: um estudo psicanalítico. 2005. Dissertação (Mestrado em Psicologia) – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2005.
[47] Moreira MS. Ser são em lugares insanos: O DSM, a validade científica e a confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos. CliniCAPS, Vol 4, nº 10. 2010.
[48] Minaya O, Ugalde O, Fresán A. Uso inapropiado de fármacos de prescripción: dependencia a benzodiazepinas en
adultos mayores / Prescription drugs misuse: benzodiazepine dependence in the elderly. Salud Ment (Mexico City);
32(5): 405-411, sep.-oct. 2009.
[49] Rodrigues JT. A medicação como única resposta: uma
miragem do contemporâneo. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 8, n. 1, p. 13-22, jan./jun. 2003.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr