Baixar este arquivo PDF

Toxina botulínica no
temporomandibular
tratamento
da
disfunção
Botulinum toxin on treatment of the temporomandibular disorders
Marina de Barros Bicalho1
Fernanda Pereira Delgado2
Cynthia Bicalho Borini3
Resumo: A disfunção temporomandibular é o termo utilizado para alterações funcionais, que inclui os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular e estruturas
associadas. Como tratamento a toxina botulínica tipo A vem sendo utilizada em pacientes
que sofrem com a disfunção, por ser uma alternativa pouco invasiva e que demonstra
bons resultados terapêuticos. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura quanto à
utilização da toxina botulínica no tratamento da disfunção temporomandibular, visando
descrever o modo de aplicação da toxina nos músculos envolvidos, seus benefícios e
contra indicações da técnica. A metodologia aqui utilizada foi baseada em artigos das
bibliotecas virtuais (SCIELO e PUBMED) e busca manual de periódicos odontológicos.
Conclui-se que a toxina botulínica deve ser utilizada de forma complementar e interdisciplinar. Apresentou-se eficaz no tratamento da disfunção temporomandibular, mas embora
alcance bons resultados este não pode ser o único tratamento, pois a disfunção apresenta
uma etiologia multifatorial.
Palavras Chave: Transtornos da Articulação Temporomandibular; Tratamento; Toxina Botulínica Tipo A.
Abstract:The temporomandibular dysfunction is the term used for functional changes, which includes the muscles of mastication, the temporomandibular joint and associated structures. As treatment botulinum toxin type A has been used in patients who suffer
from dysfunction, to be a minimally invasive alternative that shows high-quality therapeutic results. The objective of this study was to review the literature regarding the use of
botulinum toxin in the treatment of temporomandibular dysfunction, aiming to describe
the mode of application of the toxin into the muscles involved, its benefits and against the
technical indications. The methodology used here was based on articles of virtual libraries (SCIELO AND PUBMED) and manual search of dental journals. Concludes that the
botulinum toxin to be used in a complementary manner and interdisciplinary. It showed
Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Estudos Administrativos de Minas Gerais – FEAD.
[email protected]
2
Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Estudos Administrativos de Minas Gerais – FEAD.
[email protected]
3
Doutora em Biologia Buco-Dental pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Professora de
graduação da Faculdade de Ciências MÉdicas de Minas Gerais – FCMMG. [email protected]
1
Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825 153
to be effective in the treatment of dysfunction temporomandibular, although high-quality
results but this range may not be the only treatment, because the dysfunction has a multifactorial etiology.
Keywords:Temporomandibular Joint Disorders; Therapeutic; Botulinum Toxins;
Type A.
Introdução
A Articulação Temporomandibular
(ATM), localizada entre os ossos temporais e mandíbula, permite grande
mobilidade em diferentes movimentos
entre estes. Ambos os lados apresentam
movimentos únicos, porém simultâneos25.
A disfunção temporomandibular
(DTM) está relacionada com alterações
funcionais, que inclui os músculos da
mastigação, a ATM e estruturas associadas. Quanto aos principais sintomas,
encontram-se dores na face e cabeça,
sensibilidade à palpação dos músculos
mastigatórios e ATM, zumbidos e ruídos articulares durante os movimentos
condilares, limitação dos movimentos mandibulares1 podendo ainda estar
acompanhada de estresse psicológico
e desajuste psicossocial10. A DTM é de
difícil diagnóstico, já que existem manifestações patológicas com sintomas
parecidos, por isso é importante o pedido de exames complementares3.
Uma das formas de tratamento da
DTM que vem ganhando reconhecimento na odontologia é a aplicação da
Toxina botulínica tipo A, conhecida co-
mumente como Botox®. Sua aplicação
proporciona um alívio e conforto para
os pacientes que relatam os sintomas
dolorosos causados por esta disfunção.
A administração da toxina é por via
subcutânea, com eficácia entre 3 a 6
meses9.
De origem bacteriana, a toxina botulínica é indicada no tratamento da
DTM, por ser uma alternativa pouco
invasiva e que demonstra bons resultados terapêuticos. Sua aplicação na
odontologia, permitida no ano de 2011
pelo Conselho Federal de Odontologia
presente no Art. 2, é recente.
O objetivo deste trabalho foi revisar
a literatura quanto à utilização da toxina botulínica no tratamento da DTM,
visando descrever o modo de aplicação da toxina nos músculos envolvidos,
seus benefícios e contra indicações da
técnica.
Metodologia
A construção do referencial teórico
baseou-se em artigos das bibliotecas
virtuais (SCIELO e PUBMED) e busca manual de periódicos odontológicos.
A revisão de literatura foi realizada
com artigos e livros de 1956 até 2015.
154 Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825
As palavras-chaves utilizadas foram:
Transtornos da Articulação Temporomandibular, Tratamento e Toxina Botulínica Tipo A.
A Articulação Temporomandibular
A ATM responde a ação dos músculos mastigatórios sendo eles masseter,
temporal, pterigóideo lateral e pterigóideo medial. O masseter tem ação de
elevação e anteriorização da mandíbula, tendo sua origem na margem inferior do arco zigomático e sua inserção
na face lateral do ramo da mandíbula.
No músculo temporal as fibras verticais
e oblíquas tem função de elevação da
mandíbula, já as fibras oblíquas e horizontais são retrusoras. O pterigóideo lateral apresenta duas origens, sendo uma
na face infra temporal do esfenoide e a
outra na face lateral da lâmina lateral
do processo pterigóide, e sua inserção
na fóvea pterigoidea, com ação de protrusão da mandíbula 3,25. Sendo estes os
músculos alvo para a aplicação da toxina botulínica4,13,14.
A Disfunção Temporomandibular
Em 1934, Costen considerou a má
oclusão como o único fator determinante para a DTM7. Por muitos anos esta
teoria prevaleceu e somente em 1956
Schwartz descreveu que existia a possibilidade de fatores psicológicos estarem associados com a DTM 26. A teoria
de que a má oclusão poderia estar fortemente associada com a disfunção temporomandibular começou a ser questionada e estudos mostraram que a DTM e
a oclusão não apresentam relações27. A
associação da DTM com oclusão é limitada, é representada por apenas 5% a
30%, enquanto 70% e 95% esta relacionada com causas multifatoriais11.
A DTM pode ser diferenciada de
acordo com a sua origem, sendo ela
classificada como: artrogênica, miogênica e mista. Os problemas articulares
relacionados com DTM artrogênica
podem ser causados por: doenças sistêmicas, infecciosas e inflamatórias. A
DTM miogênica é causada por hábitos
parafuncionais, tais como: bruxismo,
principalmente durante o sono, onicofagia, apertamento e mordida profunda,
podendo resultar em do r. A DTM mista
é a classificação que faz a associação
da artrogênica junto àmiogênica3.
Não há um fator determinante único
para a DTM, e o simples fato do paciente apresentar queixas não significa que
este apresente a disfunção e necessite
de tratamento, uma vez que estes sinais
e sintomas são comuns. Desta maneira
o tratamento deve ser direcionado para
pacientes que apresentam comprometimento patológico, como dor, desconforto e limitação de movimento24.
Os pacientes podem reagir de varias
maneiras, assim o profissional deve estabelecer um tratamento que esteja dentro de suas expectativas, que seja individualizado e interdisciplinar, já que a
etiologia é multifatorial. Associadas ao
tratamento podem estar às áreas da fisioterapia, psicologia e fonoaudiologia16,
24
.
O cirurgião dentista pode utilizar
diferentes modalidades de tratamento,
como fazer os ajustes oclusais necessários, confeccionar placas de mordi-
Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825 155
da, utilizar da famacoterapia, cirurgia2,
, e além destes tratamentos, em 2000
Freund publicou uma pesquisa que a
utilização da Toxina Botulínica também
pode ser indicada.
Freund e colaboradores avaliaram
46 pacientes do sexo masculino e feminino com idades ente 16 e 75 anos
com disfunção temporomandibular que
foram submetidos ao tratamento com a
toxina botulínica tipo A, obtendo sucesso após a realização do tratamento12.
23
A Toxína Botulínica
Existem relatos sobre o botulismo
desde 1817, feito por JustinusKerner,
no qual ocorre comprometimento do
sistema nervoso das pessoas e características clínicas. A bactéria que dá origem à toxina foi descoberta em 1895 e
descrita por Emile Van Ermengen no
ano de 1897. Em 1978 teve sua primeira utilização em humanos, destinado ao
tratamento de estrabismo, esse estudo
foi coordenado por Alan Scott6,20.
A bactéria anaeróbica clostridiumbotulinum é responsável pela produção
da toxina botulínica. Ela dá origem a diferentes tipos, sendo eles: A, B, C-alfa,
C-beta, D, E, F e G, entretanto somente
o tipo A é utilizado para fins terapêuticos na odontologia e cosméticos28.
A toxina botulínica tipo A apresenta diferentes marcas comerciais, como
por exemplo: Botox®, Dysport®, Xeomin®, Prosigne®22, PurTox® e RT001
ou ReVance28. Sendo que a marca Botox® é a mais conhecida e utilizada, por
ser a primeira marca que teve aprovação para ser utilizada pelos profissionais22. As marcas Xeomin®, PurTox® e
RT001 ou ReVance são as mais novas
dentro mercados, sendo que a RT001 ou
ReVance é tópica e destinada para uso
médico28.
Um componente comum presente
dentre estas marcas é a albumina. O
Dysport® possui na sua composição albuminahumana e lactose30 e o Botox® é
composto por albumina humana e Cloreto de sódio29.
A aplicação da toxina botulínica
tipo A na região muscular em questão
é para impedir a contração temporária
desta. A toxina visa à inibição da liberação do neurotransmissor acetilcolina na
junção neuro-neuromuscular, gerando
alívio e conforto ao paciente, por tornar
os músculos não funcionais22,28. Somando-se à inibição do neurotransmissor
acetilcolina, a toxina botulínica impede
a ação de neuropeptídeos: glutamato,
CGRP e substância P. A inibição destes
neuropeptídeos esta relacionada com o
efeito analgésico da toxina botulínica ,
logo esta ação reduz a dor dos pacientes
com disfunção temporomandibular6.
Para realizar o tratamento com a
toxina, é necessário fazer a anamnese
durante a consulta clínica, coletar os
dados do paciente, incluindo o histórico
médico, cosmético e social, verificar as
áreas de aplicação, explicar sobre como
será o tratamento, visando discutir a
quantidade que deve ser recomendada
para a aplicação, seus benefícios, complicações e expectativas28.
A toxina botulínica na odontologia
somente deve ser aplicada por profissionais que possuam um treinamento
específico. Para se obter sucesso no tratamento é indispensável que este apre-
156 Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825
sente domínio sobre anatomia, estética
facial e o conhecimento da toxina, pois
esta é a causa do envenenamento denominado botulismo, que compromete o
sistema nervoso central e leva a óbito22.
Técnicas
A toxina botulínica é aplicada nos
músculos responsáveis pela DTM, que
são os músculos masseter e temporal 13,
mas também pode ser aplicada no músculo pterigóideo lateral4. O manuseio
e armazenamento da toxina botulínica
dependem da orientação de cada fabricante, sendo o mais comum o transporte
da toxina congelada em gelo seco. Deve
ser armazenada a uma temperatura de 2
a 8°C por até 24-36 meses no refrigerador. Após sua reconstituição o cirurgião
dentista deve seguir as recomendações
do fabricante para o tempo de uso, evitando a perda de potência da toxina botulínica neste período.
Geralmente não há necessidade de
anestesiar o local da aplicação, mas se
caso for preciso é indicado à utilização
de gelo ou anestésico tópico como, por
exemplo: benzocaína 20%, lidocaína
6% e tetracaína 4% em torno de 15 a 20
minutos antes das aplicações.
É necessário identificar a região de
aplicação, os músculos-alvo e os pontos
de injeção da toxina botulínica. Aconselha-se iniciar a aplicação com doses
conservadoras e para facilitar a técnica
é interessante que o cirurgião dentista
marque os pontos com um lápis delineador 28.
As áreas de seleção para as aplicações são as que apresentam maiores
volume a palpação13,14 e com maior hi-
peratividade que são avaliadas através
de controle eletromigráfico21. Nos músculos da mastigação cinco pontos devem ser selecionados bilateralmente de
acordo com sua contração, sendo definido como protocolo 2 pontos em cada
inserção e um no ventre muscular13,14.
Aplicações realizadas nos músculos masseter e temporal, por Freundet.
al. 2000, foram avaliadas a cada duas
semanas, durante o período de oito semanas. Os resultados demonstram uma
redução significativa dos sintomas e
melhora das habilidades funcionais dos
indivíduos que apresentavam DTM12.
Se necessário, os retoques podem ser
feitos duas semanas após o primeiro
tratamento28.
Bakke M e colaboradores realizaram um tratamento de DTM, na qual o
paciente apresentava deslocamento anterior do disco articular. Foi proposta a
aplicação da toxina botulínica no músculo pterigóideo lateral, que teve resultado satisfatório em relação à eliminação do estalido durante o movimento de
abertura mandibular4.
Após a aplicação da toxina botulínica é importante que algumas recomendações sejam seguidas, a fim de evitar
migração da toxina botulínica:
• Não fazer repouso deitado nas 4
horas seguintes à aplicação
• Não manipular a área tratada
• Evitar ingestão de álcool
• Evitar prática de atividade física
• Exposição ao sol
Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825 157
Uma compressa de gelo pode ser
feita sobre o local afetado, por 10 a 15
minutos a cada 1-2 horas em caso de
edemas28.
Sucessos e complicações
A toxina botulínica, além de apresentar resultados satisfatórios, é segura, eficaz e demonstra grande satisfação
entre os pacientes que optam pelo tratamento. Entretanto, o procedimento é
de curta ação e devem ser consideradas
as possibilidades de complicações, que
podem estar relacionadas com a aplicação ou com a própria toxina botulínica
e são cessadas quando o efeito da toxina é diminuído. A seguir alguns resultados indesejáveis relacionados com a
aplicação:
• Dor
• Eritema
• Edema
• Cefaleia
• Sensibilidade
• Infecção
• Imobilidade por comprometimento do nervo
Resultados indesejáveis relacionados com a própria toxina:
• Queimadura
• Anticorpos contra a toxina botulínica
• Enfraquecimento muscular adjacente à área tratada
• Disartria
• Hipersensibilidade
• Incompetência oral para falar,
comer ou beber28.
Em relação às contraindicações e
precauções da toxina botulínica podemos incluir pacientes grávidas, em fase
de amamentação, alterações musculares
e neurológicas, indivíduos que fazem
uso de medicamentos que podem interferir nos efeitos ou com hipersensibilidade a toxina22.
Estudos desconhecem os efeitos de
anomalias da toxina em pacientes grávidas17, assim como não apresentam
relatados da excreção no leite materno, durante o período de amamentação.
Mas os riscos do procedimento não devem ser eliminados e por isso mulheres
grávidas ou na fase de amamentação
não podem ser submetidas a aplicação
da toxina5,18.
Pacientes com alterações neuromusculares como, por exemplo, miastenia
graves, síndrome de Eaton- Lambert e
neuropatias periféricas também fazem
parte das contraindicações do procedimento devido ao risco de agravamento
da doença15, 19.
Alguns medicamentos que atuam na
junção neuromuscular como aminoglicosídeos, quinidina, bloqueadores de
canal de cálcio22, e penicilamina17 são
contraindicados em associação com a
toxina, devido as interações medicamentosas que impedirão a sinalização
158 Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825
neuromuscular, e consequentemente,
potencializando os efeitos da toxina botulínica28.
Pacientes que apresentam alguma
reação de hipersensibilidade a constituintes da toxina, principalmente alérgicos a albumina, também devem ser contraindicados ao tratamento, isso por que
podem apresentar reações indesejáveis
no organismo8.
3. Alvares N, Cândido PL. Anatomia para
Conclusão
A tendência da Odontologia está
direcionada para tratamentos minimamente invasivos que oferecem recuperação rápida, sútil e com resultados
satisfatórios. Devido a esta tendência,
a aplicação da toxina botulínica tornou-se eficaz no tratamento da disfunção
temporomandibular. Mas embora alcance bons resultados, este não pode ser o
único tratamento para a doença, já que
a DTM é classificada com uma doença
multifatorial. Desta maneira a toxina
botulínica deve ser utilizada de forma
complementar e interdisciplinar.
Radiol Endod. 2005 Dec; 100(6): 693-
Referências
o Cirurgião Dentista. 2ed. São Paulo:
Editora Santos; 2013..
4. Bakke M, Moller E, Werdelin LM,
Dalager T, Kitai N, Kreiborg S.
Treatment of severe temporomandibular
joint clicking with botulinum toxin
in the lateral pterygoid muscle in two
cases of anterior disc displacement.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
700
5. Carruthers A, Carruthers J. Cosmetic
uses of botulinum A exotoxin. Adv
Dermatol. 1997;12:325-47.
6. Colhado OCG, Boung M, Ortega LB.
Toxina Botulínica no Tratamento da
Dor. Rev Bras Anestesiol. 2009 Mai;
59(3):366 - 381.
7.Costen
and
JB.
sinus
upon
A
syndrome
symptoms
disturbed
of
ear
dependent
function
temporomandibular
Annals
of
of
the
joint.1934.
otology,rhinology,and
laryngology.1997 Oct;106 (10):805-19.
1. Acosta-Ortiz R, Schulte JK, Sparks
8. Cox NH, Duffey P, Royle J. Fixed drug
S, Marsh W. Prediction of different
eruptioncaused by lactose in an injected
mandibular activities by EMG signal
botulinum toxin preparation. J .Am.
levels. J Oral Rehabil. 2004 May;
Acad. Dermatol. 1999 Feb; 40(2):263-
31(5):399-405..
264.
2. Alencar JRF, Becker A. Evaluation
of
different
occlusal
splints
and
9. Díaz IP, Flores AA. Toxina botulínica
em
la
distonía
muscular
de
la
counselling in the management of
articulación temporomandibular. Rev
myofascial pain dysfunction. J Oral
Odont Mexicana. 2008 Sep; 12(3):142-
Rehabil. 2009 Feb; 36(2):79-85
148.
Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825 159
10.Dworkin
SF,
Research
Le
Resche
L.
diagnostic
criteria
for
temporomandibular
review,
and
disorders:
critéria,
examinations
specifications,
critique.
J
Craniomandibular Disord. Lombard.
1992 Fall; 6(4): 301-355.
11.Francisco J, Pereira Jr. A relação
entre
maloclusão
e
temporomandibulares:
desordens
uma
breve
digressão pelos últimos 80 anos. Rev
. Hosp Univer Pedro Ernesto, UERJ.
2013 jan-mar; 12(1) 50-57.
12. Freund B, Schwartz M, Symington JM.
Botulinum toxin: new treatment for
temporomandibular disorders. Br J Oral
Maxillofac Surg 2000 Oct;38(5):46671
13.Freund B, Schwartz M, Symington
JM. The use botulinum toxin for the
treatment
of
temporomandibular
disorders: Preliminary findings .J Oral
Maxillofac
Surg .1999 Aug; 57(8):
916-20.
14.Freund B, Schwartz M . The use of
bottulinum toxin for treatment of
temporo mandibular disorder. Oral
Health 1998; 88:32-7
15.
Garcia
A,
Fulton
JE.Cosmetic
denervation of the muscles of facial
expression
with
botulinum
toxin.
Dermatol Surg. 1996 Jan; 22(1):39-43.
16.Granja DVA, Lima AP. Influência dos
recursos fisioterapêuticos nas algias
orofaciais. Rev Fisioter Brasil. 2003;
4(6): 394-401.
17.Huang W, Foster JA.Roagachefsky
AS.Pharmacology of botulinum toxin.
J . Am.Acad.Dermatol.2000 Aug;
43(2):249-59
18.Jankovic J, Brin MF.Therapeutic uses
of botulinum toxin type. N. Engl. J.
Med. 1991 Apr; 324(17):1186-94.
19.
Klein AW. Contraindications and
complications with the use botulinum
toxin.Clin.Dermatol.2004 Jan- Feb;
22(1):66-75
20.Lang A. History and uses of botox
(botulinum toxin type A). Lippincotts
Case Manag .2004 Mar - Apr; 9(2):109–
12
21.Lindern JJ. Tupe A botulinum toxin
in the treatment of chronic facial pain
associated with temporo mandibular
dysfunction. Acta neurol. Belg. 2001
Mar; 101(1):39-41.
22.Marciano A, Aguiar U, Vieira PGM,
Magalhães SR. Toxina Botulínica e
sua aplicação na odontologia. Rev. de
Iniciação Cientifica da Universidade
Vale do Rio Verde, Três Corações.
2014;4(1):65-75
23.Oliveira
W.
Disfunções
temporomandibulares. São Paulo: 1ª Ed.
Artes Médicas Lyda; 2002..
24.Pereira FJ Jr, Vieira AR, Prado R,
Miasato JM. Visão geral das desordens
temporomandibulares. RGO. 2004 Abr/
Mai/Jun; 52(2):117-21.
25.Rizzolo RJC, Madeira MC. Anatomia
Facial com fundamentos de anatomia
sistêmica geral. 1ed. São Paulo:
Sarvier; 2004.
160 Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825
26.Schwartz LL. A temporomandibular
joint pain-dysfunction syndrome. J
Chron Dis. 1956 Mar; 3(3):284-293
29.Zanin T, Frazão A. Bulario [internet].
[Acesso em 2015 20] Disponível em:
http://bulario.net/botox/
27.Seligman DA, Pullinger AG. The role
of functional occlusal relationships
in temporomandibular disorders: A
review. J CraniomandibDisord Facial
Oral Pain. 1991 Fall; 5 (4):265-79 .
30.Zanin T, Frazão A. Bulario [internet].
[Acesso em 2015 20] Disponível em:
http://bulario.net/dysport/
28.Small R, Hoang D. Guia prático de
Procedimentos com Toxina Botulínica.
1ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora;
2013
Políticas e Saúde Coletiva – Belo Horizonte – v. 1. nº 2, setembro 2015 – ISSN 2359-5825 161