QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Responda o que for

EDITAL DE CIRCULAÇÃO INTERNA Nº 001/2011
ANEXO II
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
O objetivo deste questionário é melhor identificar as condições socioeconômicas do
estudante que está requerendo o auxílio transporte. Os Programas de Assistência ao Estudante
visam oferecer uma infra-estrutura básica que possibilite aos alunos com dificuldades sócioeconômicas, ao longo de seu processo de formação, condições de permanência no Campus,
contribuindo assim para um melhor desempenho acadêmico.
Importante: Preencha com muita atenção e com letra legível este questionário e
entregue a documentação solicitada, para que seu requerimento não corra o risco de ser
indeferido.
Responda o que for necessário ou assinale com um (x) a resposta que melhor lhe
convier, usando toda a sua sinceridade.
1. Nome completo: ________________________________________________________
2. Curso: ______________________________ Matrícula: _________________________
3. Data de nascimento: ____/___ /___
Idade: _____________________________
4. Endereço: _________________________________________________________
5. Bairro: ___________________________________________________________
6. Como você desloca até o colégio?
( ) A pé/bicicleta
( ) Ônibus coletivo
( ) Carona
( ) Veículo próprio
( ) Transporte locado (escolar)
7. Estado civil:
( ) solteiro (a)
( ) casado (a) ou vive com companheiro (a)
( ) separado (a)
( ) separado (a) legalmente
( ) divorciado(a)
( ) viúvo (a)
8. Em que tipo de estabelecimento cursou o ensino fundamental:
( ) somente em escola particular
( ) somente em escola pública
( ) em escola particular com bolsa de estudo
( ) tanto em escola particular quanto em escola pública
( ) em curso supletivo
9. Em quanto tempo fez o ensino fundamental:
( ) no tempo regular ( ano de conclusão: ________)
( ) em tempo maior
10. Em que tipo de estabelecimento cursou o ensino médio:
( ) somente em escola particular
( ) somente em escola pública
( ) em escola particular com bolsa de estudo
( ) tanto em escola particular quanto em escola pública
( ) em curso supletivo
( ) estou cursando no IFRS.
11. Em quanto tempo fez o ensino médio:
( ) no tempo regular ( ano de conclusão: ________)
( ) em tempo maior
( ) estou cursando no IFRS
12. Fez curso pré- IFRS?
( ) sim
( ) não
13. O curso pré- IFRS teve por duração (somente responda essa questão se a sua
resposta anterior foi afirmativa):
( ) um bimestre
( ) um semestre
( ) um ano
( ) dois anos
( ) mais de dois anos
14. Qual é o turno que você estuda?
( ) manhã e tarde
( ) manhã
( ) tarde
( ) noite
15. Quantas pessoas moram na mesma residência que você?
( ) uma pessoa
( ) duas pessoas
( ) três pessoas
( ) quatro pessoas
( ) ________________ pessoas (especificar)
16. Qual a renda mensal de sua família? (Considere a soma dos salários brutos –
sem deduções, dos membros da mesma família, residentes no mesmo endereço e
dependentes de renda)
R$ __________________________________
17. Preencha a tabela a seguir, de acordo com os integrantes da família, que residem
no mesmo endereço e dependem da mesma renda, incluindo você.
Nome
Idade
Grau de
parentesco
Grau de
instrução
Profissão
Renda
18. Você reside em:
( ) casa ou apartamento próprio
( ) casa ou apartamento financiado
( ) casa ou apartamento alugado
( ) casa ou apartamento emprestado por parentes ou amigos
( ) albergado
( ) de favor na casa de outras famílias
( ) outro (especificar: ___________________________________________)
19. Em se tratando de estrutura habitacional, sua residência possui quantas peças:
( ) uma
( ) duas
( ) três
( ) quatro
( ) cinco ou mais
Possui banheiro? ( ) Sim
( ) Não
20. A família recebe algum benefício social?
( ) sim
( ) não
Se sim, especificar qual e o valor: ________________________________________
21. Se
não
possui
vínculo
empregatício,
a
família
vive
de...
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
22. Existe algum membro da família, residente no mesmo endereço, que depende da
mesma renda, portador de doença crônica ou com deficiência que necessita de
medicação contínua?
( ) sim
( ) não
23. Marque com um (x), a tabela a seguir, de acordo com sua realidade:
ITENS
Não tem
1
2
3
Mais
Casa ou apartamento/ quitado
Casa ou apartamento/financiados
Banheiro(s)
Sítio
Chácara
Automóvel
Moto
Empregada mensalista
Empregada diarista
Telefone convencional
Telefone celular
Computador
24. Como você se classifica em relação ao domínio de línguas estrangeiras?
( ) fala, lê e escreve corretamente em uma ou mais línguas estrangeiras
( ) fala, lê e escreve razoavelmente em uma ou mais línguas estrangeiras
( ) não domina qualquer língua estrangeira
25. Em se tratando de atendimento de saúde:
( ) é usuário do SUS
( ) procura serviços particulares
( ) dispõe de plano de saúde – de empresa/grupo
( ) dispõe de plano de saúde – familiar/ individual
26. Você tem filhos menores de dezoito anos?
( ) não
( ) sim. Quantos? ______________
27. Que necessidades básicas não estão sendo supridas satisfatoriamente no seu
cotidiano?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Data e assinatura do aluno: