Manejo nutricional – Doente cardiaco
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Manejo nutricional do paciente cardiopata Introdução • A doença cardíaca é uma das doenças mais comuns em cães e gatos • Afeta 11% dos cães e até 20% dos felinos • Nenhuma das doenças cardíacas comuns em cães e gatos são facilmente corrigidas Introdução •Aproximadamente 95% dos cães afetados com doença cardíaca tem início na idade adulta (adquirida) •Para cães com a doença na idade adulta, a maioria (75-80%) têm endocardiose [comumente associada como doença valvular crônica (DVC) (Buchanan, 1999)] •Outra 5-10% têm Cardiomiopatia Dilatada (CMD) •Os cães restantes com doença cardíaca têm doenças do pericárdio, endocardite, arritmias primárias, ou dirofilariose (Buchanan, 1999) Revisão Diante de insuficiência cardíaca, na tentativa de manter a pressão arterial e a perfusão tecidual, são ativados mecanismos compensatórios clássicos, como sistema nervoso simpático e o sistema renina angiotensina-aldosterona A constante ativação desses mecanismos é deletéria, gerando quadros de insuficiência cardíaca congestiva pela sobrecarga cardiovascular sustentada, com consequente aumento de pressão de enchimento cardíaco, levando à congestão venosa e ao acúmulo de fluidos. Esses mecanismos causam inicialmente taquicardia, vasoconstrição periférica e retenção de sódio e água e, ao agirem cronicamente, contribuem para a evolução dos sinais clínicos observados nos pacientes com insuficiência cardíaca Revisão •Sinais clínicos: congestão, ascite, efusão pleural, edema pulmonar e dos membros, tosse, intolerância ao exercício e dispnéia. •Exame clínico: auscultação, frequência de batimentos cardiacos, ascite • Teste de diagnóstico: Eletrocardiograma, Radiografia de torax e Ecocardiografia • Testes complementares: hemograma, perfil bioquímico, taurina plasmática, pressão arterial Manejo terapeutico •Evolução dos farmacos utilizados, novos e mais efetivos •Terapia paleativa • Controlar sinais clínicos • Retardar a progressão da doença • Melhorar a qualidade de vida do paciente Manejo nutricional - Considerações • A ênfase atual no manejo nutricional • Fornecer o número ideal de calorias para cada animal • Evitar deficiências nutricionais e excessos • Ganhar benefícios potenciais de doses farmacológicas de certos nutrientes • A nutrição ideal pode • Reduzir as complicações • Melhorar a qualidade de vida • Colaborar para uma progressão mais lenta da doença Manejo nutricional - Objetivos •Compensar alterações na retenção de líquidos e os sinais clínicos resultantes (Na) •Favorecer a manutenção de adequada composição corporal e saúde (palatabilidade e energia) •Compensar aumento do estresse oxidativo celular (antioxidantes) Manejo nutricional - Objetivos •Favorecer manutenção da força de contração cardíaca (energia, proteína, vitaminas, minerais, taurina, carnitina) •Buscar modificar padrão de produção de citocinas, reduzindo as próinflamatórias (óleo de peixe) •Compensar distúrbios eletrolíticos induzidos pelo tratamento Avaliação Nutricional • Ao diagnosticar doença cardíaca é importante avaliar a condição nutricional do paciente • Afeta a escolha da dieta • Influencia a escolha e a dose das drogas • Influencia na interpretação de resultados laboratoriais e de exames (eletro e eco) • É fator de prognóstico maior mortalidade em magros Escore corporal Escore corporal Avaliação Nutricional Caquexia Cardíaca • Balanço negativo de energia e proteína • Perda de massa magra área de músculos temporal, lombar, nádegas ou escapular • Normalmente, a caquexia cardíaca não se desenvolver antes que a IC tenha aparecido • Processo multifatorial com inadequada ingestão, perda excessiva e/ou alterações do metabolismo (hipoperfusão, alteração na função dos órgãos, aumento de citocinas catabólicas e anorexigênicas, etc.) Caquexia • Caquexia pode aparecer qualquer que seja a causa da IC (Cardiomiopatía dilatada, doença crônica valvular, doença cardíaca congênita), mas é observada mais frequentemente em cães que sofrem de CMD • A diminuição do apetite pode ser devido aos efeitos colaterais de certos medicamentos: digoxina, azotemia como um resultado da administração de inibidores da ECA ou excesso de diuréticos podem causar anorexia •Mais de 84% dos cães com ICC têm anorexia. Para 68% dos proprietários esta condição é um dos fatores que contribui para a eutanásia (MALLERY et al., 1999 Caquexia •Uma das principais causas desta síndrome é a produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 1 (IL1) (Freeman et al, 1998). • Estas citocinas desencadeam o aparecimento da anorexia, um aumento das necessidades de energia e do catabolismo de proteína. •TNF e IL-1 também induzem a hipertrofia e fibrose de miócitos cardíacos e têm efeitos inotrópicos negativos (Meurs et al., 2002) Caquexia Consequências da Caquexia • Menor reserva funcional de órgãos • Prejuízo à função imune • Fraqueza muscular, intolerância ao exercício e anorexia • Perda de músculo cardíaco: redução da perfusão de órgãos (TGI, fígado), menor absorção de nutrientes, hipoalbuminemia, anemia e redução da pressão oncótica • Essa perda de massa magra tem efeitos sobre o tempo de sobreviviência (Anker et al. 1997; Freeman and Roubenoff 1994) Caquexia - Tratamento • Terapia nutricional de cães com caquexia cardíaca consiste principalmente • Ingestão de uma quantidade adequada de calorias e proteína • Controle da produção de citocinas • Controlar a produção e os efeitos de citocinas • A contribuição de óleo de peixe, rico em ácidos graxos ômega-3 podem reduzir a produção de citocinas em cães com insuficiência cardíaca e melhorar a caquexia • Há uma correlação entre a redução de IL-1 e a esperança de vida de cães com doença cardíaca (Freeman et al., 1998) Caquexia - Tratamento •Prover um alimento mais palatável • Trocar a dieta comercial (marca, forma) • Dieta caseira formulada por um médico veterinário especializado • Dietas menores e mais frequentes • Melhorar a palatabilidade do alimento (ração umida, ração aquecida) •Proteína de alta qualidade e diminuir a % de proteína somente em casos de DRC avançada Obesidade Obesidade • Extrapolação dos dados em humanos • Mudanças na função cardíaca: aumento da pressão dos capilares, hipertrofia ventricular, maior retenção de líquidos • Aumenta o vol. plasmático, ativa mecanismos neurohumorais e reduz a excreção de Na e H2O • Aumenta o risco de disfunção respiratória Sódio •Historicamente restrição de Na em presença de murmúrio e antes de sinais da ICC •Recentemente inibidor da ECA reduz angiotensina II e aldosterona, provendo excreção de Na e água pelos rins. • “excessiva” restrição de Na pode (?) ativar o SRAA • soma dos dois pode resultar em depleção de sódio, hiponatremia e piora do quadro. • Restrição de sódio deve ser proporcional à severidade da doença Sódio •Alterações compensatórias resultam nos sinais clínicos de ICCE e/ou ICCD •Acarretam aumento do trabalho cardíaco • “Restrição/modulação” de sódio visa intervir neste mecanismo compensatório, promovendo melhor balanço entre seus aspectos positivos e negativos Sódio •Restrição Na sozinha não causa alterações no perfil bioquímico •Aliada a utilização de drogas pode precipitar mudanças • Diuréticos e restrição Na pode elevar a creatinina sérica • Cães com ICC recebendo ECA, furosemida e Na restrito podem desenvolver azotemia Sódio • A concentração de Na tolerada pelo animal sem que surjam sinais clínicos depende do tipo e gravidade das lesões cardíacas, mecanismos neurohumorais e do estado de congestão do paciente • O ideal é evitar ingestão excessiva ao invés da severa restrição, a não ser que surjam evidências de ICC Sódio •“Restrição” de sódio • Classe Ia e Ib – sem restrição – ideal <100mg/100kcal • Classe II <80 mg/100 kcal • Classe IIIa e IIIb <50 mg/100 kcal •Necessidade de Sódio (NRC, 2006) • Necessidade mínima – 5,5mg/kg/dia • Quantidade recomendada – 15mg/kg/dia Sódio – Fontes •Boas concentrações em carnes e queijos •Baixas concentrações nos grãos •Farinhas animais têm concentrações elevadas e bastante variável •Cloreto de sódio – 39% de Na •Bicarbonato de sódio – 27% •Fosfato de sódio monobásico – 16% Sódio - Fontes •Fontes adicionais de sal • A maioria dos animais recebe petiscos Conteúdo Na é extremamente variável e podem interferir na conduta terapêutica • Maioria dos treats (pet) e biscoitos alimentação humana contêm teores excessivos Na. • O oferecimento de petiscos em pacientes submetidos a restrição de Na deve-se limitar a frutas, vegetais, ossos de couro cru ou outros alimentos com baixos níveis de sal. Sódio - Cães •Deficiência • apatia, aumento da frequência cardíaca, aumento da ingestão de água, poliúria, desidratação, hemoconcentração, ressecamento de membranas mucosas •Excesso • pouco tóxico desde que água esteja à disposição e os rins estejam normais. Dietas com mais de 2,9% Na são impalatáveis e causam vômito. Limite máximo seguro de uso = 1,5%. Sódio - Gatos •Deficiência • anorexia, redução de crescimento, polidipsia, poliúria, hemoconcentração, desidratação •Excesso • Sem informações Mg, K e outros eletrólitos •Paciente cardiopata avaliar [Mg, K e outros eletrólitos]. Alterações disritmias cardíacas, diminuição da contratilidade do miocárdio e fraqueza muscular •Furosemida: bloqueia reabsorção de Na e promove excreção de Mg e K e depleção de vitaminas hidrossolúveis • [K] =diurético agressivo, não recebendo ECA e anorexia • [K] = ECA e suplementação de K Óleo de peixe •Suplementação em seres humanos têm sido recomendada por seu efeito em reduzir as [triglicérides] e diminuir a produção de eicosanóides inflamatórios •EPA e DHA têm recebido atenção, devido à propriedade antivasopressora, compensando ag. vasopressores como a epinefrina, angioII e ADH •Tem possível ação anti-arritmíca e anti-hipertensiva Óleo de peixe •FREEMAN, 1999 forneceu óleo de peixe a 7 cães CMD • Diminuição das citocinas inflamatórias (que levam a anorexia, caquexia e perturbação do ritmo cardíaco) • Melhora do escore de caquexia • Ecocardiografia verificou-se melhora da fração de encurtamento. •São necessários mais estudos para definição de dose e efeitos Antioxidantes •Injúrias promovidas por radicais livres têm sido implicadas no desenvolvimento de doenças cardíacas, como afecções das coronárias, infarto do miocárdio e CMD em seres humanos •Os radicais livres além do efeito citotóxico agem como inotrópico negativo e perpetuam a resposta inflamatória Antioxidantes •Estudos recentes mostraram que em cães com IC de qualquer origem, há um desequilíbrio entre a produção de oxidante e a proteção antioxidante, principalmente quando a ICC progride para estágios mais avançados (Freeman, Brown et al. 1999; Freeman, Rush et al. 2005) •Estudos adicionais são necessários para interpretar estes resultados, que podem ser secundários a CMD e seu tratamento ou apresentarem relação com o desenvolvimento e progressão da doença Coenzima Q • Coenzima Q10 é uma coenzima para multiplas enzimas mitocondriais e portanto, está envolvida na produção de energia (ATP) no miocardio • Estudos com suplementação demonstraram aumento na produção de ATP pelas mitocôndrias do miocárdio • Tem propriedade anti-oxidante, favorecendo a capacidade antioxidante mitocondrial • Dose recomendada: 10 mg/ Kg/ BID – Alto custo:$120-230 por mês para cão de 25Kg L-Carnitina • L-carnitina é um composto solúvel em água, cofator de muitas enzimas envolvidas no metabolismo AG, transporte de ésteres da acetil-CoA para mitocôndria. Além disso, protege as células do acúmulo de acil-CoA que podem ser tóxicos • Síntese: fígado e rins a partir de metionina e lisina e cofatores como vit. C, piridoxina e Fe • Deficiência • deficit nutrientes que promovem síntese • pobre ingestão de carnitina • defeitos na absorção intestinal • excessiva excreção renal • alterações no transporte no interior da mitocôndria L-Carnitina • Deficiência resultou em doença primária no miocárdio em várias espécies (seres humanos, perus, cães e hamsters) • Relatada deficiência em uma família de Boxer (Kenee et al., 1991) • Exato mecanismo desconhecido. Defeitos no transporte da membrana,visto que deficiência desse nutriente no miocárdio (biópsia) está associada com [] plasmáticas normais ou altas em 80% dos casos (KELLY e WILLS, 1996) • Suplementação: 50-100mg de l-carnitina/ Kg/PO/TID Cardiomiopatia dilatada (CMD) – Cães • Doença relacionada com a redução da contratilidade do miocárdio e dilatação das 4 camaras cardíacas • Normalmente resulta em insuficiência cardíaca • Deficiência de Taurina • Alto requirimento ou anormalidades do metabolismo • Relatada em cães com CMD de algumas raças (American Cocker Spaniel, Newfoundland, Portuguese Water dog, and Golden Retriever) (Alroy, Rush, Sarkar 2005; Backus, Cohen et al. 2003; Fascetti et al. 2003; Freeman, Rush et al. 2001; Kittleson, Keene et al. 1997; Kramer et al. 1995) Cardiomiopatia dilatada (CMD) - Cães • A suplementação de taurina demonstrou alguma melhora nos parametros ecocardiografico e clínico em cães com CMD por deficiência de taurina (Kittleson, Keene et al. 1997) • Dosar concentração plasmática de taurina • Cães com CMD de raças pré-diposta à deficiência de taurina • Cães alimentados com dieta a base de arroz ou dieta com carne de cordeiro ou dietas com alta fibra ou dieta pobre em proteína • Dose recomendada: 250 a 1000mg a cada 8 ou 12 horas Cardiomiopatia dilatada (CMD) - Gatos •Doença relacionada com a redução da contratilidade do miocárdio e dilatação das 4 câmaras cardíacas •Normalmente resulta em insuficiência cardíaca •Pode ocorrer • Deficiência de taurina (aminoácido) • Causa idiopática - independente da taurina Inquerito alimentar é importante para a suspeita de deficiência de taurina Cardiomiopatia dilatada (CMD) - Gatos Taurina • Embora o “defeito” bioquímico exato da tairina na DCM induzida não seja totalmente compreendido, a taurina parece conferir um efeito estabilizador de cálcio e potássio no tecido do coração e pode, assim, assegurar a estabilidade e a integridade da membrana catiónica • Em cães e gatos há necessidade de conjugação dos sais biliares com taurina ao invés de glicina o que acarreta em perda obrigatória de taurina Cardiomiopatia dilatada (CMD) - Gatos Metionina Taurina Cistina Descarboxilase ácido cisteína sulfínico Piruvato Cardiomiopatia dilatada (CMD) - Gatos •Diagnóstico • Dosagem da concentração sanguínea e plasmática de taurina •Tratamento • Adiministrar: 125 a 250mg/animal a cada 12h • Dieta comercial nutricionalmente balanceada baseada em proteína animal A suplementação adequada de taurina nesses gatos doentes pode levar a uma reversão da função do miocardio e melhora do quadro em 2 ou 3 semanas Cardiomiopatia hipertrófica - Gatos • Doença caracterizada pela hipertrofia ventricular esquerda e preenchimento diastólica prejudicado, e normalmente aumento atrial esquerdo secundário • Manifestações clínicas comuns • Insuficiência cardíaca • Tromboembolismo arterial – 48% dos pacientes • Tromboembolismo aorta terminal - resulting in hind limb paresis/paralysis • Síncope, arritmias e morte subita • Tempo de sobrevida – 2 anos • Causa: Cardiomiopatia hipertrófica - Gatos Manejo nutricional – vai depender do estágio da doença • Estágios 1a e 1b (sem sinal clínico) • Recomendação – sem alterações na dieta • Período ideal para um inquerito alimentar minucioso em relação a dieta do paciente (alimento comercial, snacks e alimentos caseiros) • Manejo do escore corporal do paciente – atingir o escore ideal Cardiomiopatia hipertrófica - Gatos • Estágio 2 (sinais clínicos moderados) • Restrição moderada de Sódio (<80mg Na/100Kcal) • Anorexia – prover alimento mais palatável alimento úmido, morno, alimento de marca diferente, adicionar à ração alimento sem adição de sal ou alterar para uma dieta caseira balanceada • Suplementação com óleo de peixe contém ácidos graxos da família ômega 3 pode diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias e aumentar o apetite do paciente • Complexo B animais recebendo diuréticos Cardiomiopatia hipertrófica - Gatos • Estágios 3 (sinais clínicos severos) • Restrição de Na – moderada a severa (<50mg Na/100kcal)/ dependente da dosagem de diuréticos • Maior risco de anorexia – busca da dieta ideal ou uso de sondas importante manter o aporte ideal de energia e nutrientes ao paciente • Alterações nas concentrações de Mg e K devido altas doses de diuréticos importante monitorar esses eletrólitos Hipertensão - Gatos • Em pacientes veterinários, pressão arterial elevada é secundária a medicamentos, doença renal ou outras perturbações médicas em mais de 80% dos casos (Brown et al. 2007) • Hipertensão secundária – tratar a doença de base • Hipertensão idiopática • Terapia medicamentosa • Não se sabe o papel do Na na hipertensão idiopática MV Ana Paula Judice Maria [email protected] Um estudo comparou a redução moderada de sódio na dieta cardíaca que foi enriquecida com ácidos gordos n-3, antioxidantes, arginina, taurina, carnitina e com uma dieta placebo em cães assintomáticos de ICC(Freeman, o Rush et al. 2006). A dieta cardíaca aumentou os níveis de circulação de nutrientes chaves (por exemplo, antioxidantes, n-3 ácidos graxos) e também reduziu o tamanho cardíaco, um efeito que não pareceu ser a resultado da restrição de sódio. Doença assintomática - Estágios 1a e 1b • One study compared a moderately reduced sodium cardiac diet that was enriched with n-3 fatty acids, antioxidants, arginine, taurine, and carnitine to a placebo diet in dogs with asymptomatic CVD (Freeman, Rush et al. 2006). • The cardiac diet increased circulating levels of key nutrients (e.g., antioxidants, n-3 fatty acids) and also reduced cardiac size, an effect that did not appear to be the result of sodium restriction. Future studies will help to increase our understanding of the role for nutritional modification in this early stage of disease. Doença assintomática - Estágios 1a e 1b • Resultado de um estudo demonstrou que uma redução de Na na dieta de cães assimtomáticos para Doença Valvar Crônica levou ao aumento de aldosterona e da taxa cardiaca, sem melhorar a função cardíaca ou tamanho do coração (Freeman, Rush et al. 2006) • Recomendações • • • • Sem restrição de Na para cães e gatos Momento importante para conscientização do proprietário em relação a dieta Manter o escore corporal ideal Pode-se instaurar o uso de ácidos graxos familia omega 3, antioxidantes, arginina, taurina e carnitina Epidemiologia Fatores predisponentes • Raça • Endocardiose (doença valvar crônica adquirida) – raças médias e pequenas • Cardiomiopatia dilatada e derrame pericardio – raças grandes • Sexo • Fêmeas – Persistência do ducto arterioso • Machos – Endocardiose, pericardite idiopática e endocardiose bacteriana • Doença renal Tratamento • Tratamento farmacológico • Tratamento dietético Em geral, os cuidados nutricionais de cães com doença cardíaca depende dos sintomas clínicos e fase de insuficiência cardíaca Quando uma dieta para um cão com problemas cardíacos é escolhida, o veterinário deve considerar sintomas clínicos, parâmetros biológicos e fase da doença. Na presença de insuficiência cardíaca aguda, o objectivo inicial deve ser o de adaptar a dose de medicação e estabilizar a condição do cão. Uma vez estabilizado, no lado médico, o cão deve gradualmente receber uma nova dieta. Forçar mudanças na dieta quando o animal está doente ou quando começa a tomar novos medicamentos podem induzir fenómenos de aversão ao alimento. Tratamento Nutricional Pesquisas atuais demonstram que a nutrição pode modular cardiopatia através da diminuição de sua progressão e da minimização do número de medicamentos necessários, promovendo qualidade de vida ou, em casos raros, atuando na cura da doença. Portanto, atenção à dieta em todos os estágios da doença cardíaca é essencial para a otimização dos cuidados aos pacientes cardiopatas Os pontos principais da terapia dietética na doença cardíaca consistem • manutenção do peso ideal • evitar excessos e deficiências nutricionais • favorecimento da adição dos potenciais benefícios de certos nutrientes Escolha da dieta Pacientes com doença cardíaca diferem quanto à afecção inicial, aos sinais clínicos apresentados, parâmetros laboratoriais e às preferências alimentares, as quais afetam a escolha da dieta Os padrões dietéticos podem variar no momento do diagnóstico ou com a progressão da doença. Ademais, doenças concomitantes também alteram a escolha da dieta e podem estar presentes em muitos animais cardiopatas, especialmente naqueles mais idosos Atualmente existem dietas comerciais interessantes para cardiopatas, com características específicas e que variam de moderada a restritas concentrações de sódio. Algumas também podem incluir suplementação de taurina, carnitina, arginina, antioxidantes e ácidos graxos ômega 3, agregando possíveis benefícios complementares aos animais. Além da indicação da dieta, o proprietário precisa receber instruções cuidadosas quanto aos petiscos e às formas de administração de medicamentos. Em alguns casos, os animais podem receber a dieta adequada, mas ingerir grandes quantidades de sódio a partir destes alimentos Escolha da dieta Modificações Nutricionais baseadas na severidade da doença Diretrizes para o estadiamento clínico de insuficiência cardíaca foram propostas. Elas descrevem a progressão da doença em etapas ao longo do tempo. Este sistema de estadiamento enfatiza a importância do diagnóstico precoce e tratamento da disfunção cardíaca específica e reserva o termo congestiva para a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pois a sobrecarga de volume não se encontra presente em todas as fases da doença. A gravidade da insuficiência cardíaca também pode ser classificada de acordo com o sistema proposto pelo International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), que é um sistema bastante conhecido pelos médicos veterinários (4) ou pelo novo sistema proposto pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) em 2009 Obesidade Os efeitos indesejáveis observados incluem alterações no débito cardíaco, função respiratória, atividade neuro-hormonal, pressão arterial e freqüência cardíaca Excesso de nutrientes Um primeiro exemplo refere-se a restrição de sódio. Cão saudável pode facilmente excretar o excesso de sódio dietético na urina, mas em caso de doença cardíaca, o sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAA) é ativado, o que leva a uma alteração na excreção de sódio, mesmo antes dos sintomas clínicos aparecem Com base nesta alteração fisiopatológica, a restrição de sódio tem sido um suporte para o tratamento de cães com doença cardíaca por quase 50 anos. No entanto, poucos estudos têm sido dedicados a este tema. Há ainda muitas questões sobre a ingestão de sódio ideal para o cão em diferentes estágios da doença: em que fase deve começar a restrição de sódio? Você tem efeitos prejudiciais desta redução?
