ligia mara dolce de lemos evolução histórica da

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
LIGIA MARA DOLCE DE LEMOS
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO
HIV EM ESTADO DO NORDESTE BRASILEIRO: 1990-2011
ARACAJU
2013
LÍGIA MARA DOLCE DE LEMOS
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA TRANSMISSÃO
VERTICAL DO HIV EM ESTADO DO NORDESTE
BRASILEIRO: 1990-2011
Tese apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de
Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel.
Co-orientador: Prof. Dr. George W. Rutherford.
ARACAJU
2013
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
L963e
Lemos, Lígia Mara Dolce de
Evolução histórica da transmissão vertical do HIV em Estado do
nordeste brasileiro : 1990-2011 / Lígia Mara Dolce de Lemos;
orientador Ricardo Queiroz Gurgel; co-orientador George W.
Rutherford. – Aracaju, 2013.
152 f. : il.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde - Núcleo de PósGraduação em Medicina) – Pró-Reitoria de Pós-Graduação e
Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2013.
1. Crianças HIV-positivo. 2. Infecções por HIV - Crianças. 3.
Agentes antirretrovirais. 4. Doenças transmissíveis - Epidemiologia.
5. Pediatria. I. Gurgel, Ricardo Queiro, orient. II. Rutherford, George
W., co-orient. III. Título.
CDU 616.98-053.2-053.2:578.828HIV
LÍGIA MARA DOLCE DE LEMOS
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO
HIV EM ESTADO DO NORDESTE BRASILEIRO: 1990-2011
Tese apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação
em Medicina da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do
grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
________________________________________________
1ª Examinadora: Profa. Dra. Ângela Maria da Silva
________________________________________________
2º Examinador: Prof. Dr. Marcos Antônio Prado Nunes
________________________________________________
3ª Examinadora: Profa. Dra. Maria do Carmo Leal
________________________________________________
4º Examinador: Prof. Dr. Luís Carlos Rey
PARECER
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às gestantes soro
reagentes, às crianças expostas ao HIV e
também para aquelas crianças cuja
infecção
ou
morte
pela
impossível de ser evitada
aids
foi
AGRADECIMENTOS
Como expressar a todos os meus agradecimentos? Dentro de mim há um turbilhão de sentimentos
que me remetem à grande trajetória percorrida: relembro as enormes oportunidades de crescimento e aquisição
de saberes que me foram proporcionadas. Observo as pessoas que me prestaram assistência em momentos
necessários de forma a qualificar este trabalho.
Diante disso, só tenho a agradecer a energia fornecida para buscar e alcançar todos os ideais, que não
eram poucos. Não me arriscaria a citar nomes...mas tenho todos guardados no coração, tenham certeza. Mas
vamos lá...já sei por onde começar!
- Às duas alegrias de minha vida, meus “bebês” Eduardo e Luana por entenderem todos os meus sonhos e
compartilhá-los comigo. Não esqueci, Luaninha, de sua ajuda na coleta, e de Dudu com as traduções.
Obrigada, meus amores!
- A minha família, em especial Dona Laura, mãe, amiga e conselheira, meus irmãos: Jubinha (Elis Junior), Ise
(Laurelis) e Lei (Erlei) que embora distantes no espaço físico, sempre estiveram presentes. E ao meu pai Elis
(in memorian), Dr Elis brilhante advogado, exemplo de superação e vítima da violência reinante em nosso
país. Beijos também aos meus queridos sobrinhos e cunhadas(os) que torcem por mim.
- Aos meus tios: tio Naninho (Hernani Jr), razão de minha paixão pela área da Saúde, exemplo de profissional
médico e “tia Lenise Lemos” que vem colaborando ativamente desde cedo com nossa educação, com puxões de
orelha para aprender Português e Inglês e que agora me presenteou com a correção do Português deste trabalho.
- Aos meus avós Lygia e Ernani (in memorian) que sempre me ensinaram o poder do conhecimento. Tenho
muito orgulho de Todos.
- Ao meu querido “torturador” Ricardo Gurgel que apesar de toda a carga de trabalho, esteve presente em todo
o processo, acreditando em meu trabalho, incentivando-me nos momentos “down” e tornando possível esta
pesquisa: nossa história é velha, desde a Pediatria de Ribeirão Preto, e que deu ares acadêmicos em Sergipe.
Obrigada grande orientador...quero ser sua orientanda para sempre (BFF).
- À todos os mestres que engrandeceram meu conhecimento e aos professores da banca de qualificação de
qualificação e de defesa com suas sugestões oportunas e felizes.
- Às minhas amadas ex- alunas, agora amigas, que participaram ativamente na coleta de dados (algumas
também autoras de artigos que integram esta pesquisa. Gabi e Nágla, organizadíssimas, dupla infalível que
participou do início ao fim da coleta de dados (até da recoleta).
- Aos demais integrantes da equipe, Marcos Vinícus e Thaisa Rocha (autores de um dos artigos), Deisiane
Santana dos Santos, Cássia Barbosa da Silva, Andreia Silva dos Santos, Jéssica Maria Batista das Virgens,
Sheila Paixão Silva Sampaio. A ajuda de vocês foi fundamental.
- À querida Amanda Menezes ativista da liga de sexualidade e todos seus componentes. Desculpem minha
ausência e obrigada por darem continuidade.
- Ao Victor que durante minha estada nos Estados Unidos ficava no Skype durante horas discutindo análise
dos artigos, fazendo correções dos revisores e, é claro, regado à “violet drink” de Vanessa, sua adorável esposa.
- Ao meu “salva vidas” Pedro, que digitou, redigitou o banco de dados mesmo chamando em momentos
emergenciais e ainda fazendo considerações a respeito das inconsistências do banco. Vocês são demais!!!!
- Aos amigos da coordenação estadual de DST aids pelas inúmeras informações recebidas, em especial
Fernanda Costa, Marcelito (Marcelo Andrade), Almir Santana, Eliana Chagas e Kátia pela oportunidades
ofertadas e todos da equipe. `A Mônica Rocha, você faz parte desta história e juntas compartilhamos nosso
amor por esta causa. Ao Juan, pelo apoio incondicional e participação que sempre deu desde o tempo do
mestrado e agora no doutorado.
- Às colegas do Departamento de Enfermagem da UFS, que mesmo em momentos difíceis, possibilitaram
diminuição de carga horária e também licença para doutorado sanduiche no exterior.
- Á minha “madrinha” enf. e prof. Cássia Faro, pois esta vitória também é sua. Sua acolhida jamais será
esquecida.
- Aos colegas do Instituto Global de Saúde da Universidade da Califórnia por acolherem esta estranha no
ninho e lhedarem de presente “my boyfriend ENDNOTE”. À Ritu e Gavrilla, “cozy friends” , incentivadoras
e à Amy (my teacher) instrutuora do endnote e STATA.
- Ao meu querido mentor estrangeiro George Rutherford, pela enorme paciência e ensinamentos. Aprendi muito
com você e sei que vamos continuar com a parceria.
À TODOS UM MUITO OBRIGADA!
OBRIGADA MEU DEUS!!!
EPÍGRAFE
Nesta vida, pode-se aprender três coisas
de uma criança:
1- estar sempre alegre,
2- nunca ficar inativo
3- chorar com força por tudo o que se
quer.
(Paulo Leminsk)
♬...ainda que eu falasse a língua dos
homens/e falasse a língua dos anjos/SEM
AMOR EU NADA SERIA....
(Renato Russo -musica Monte Castelo)
RESUMO
LEMOS, L.M.D. Evolução histórica da transmissão vertical do HIV em estado do nordeste
brasileiro: 1990-2011. Tese de doutorado. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
UFS, 2013.
Introdução: a transmissão materno infantil, principal via de aquisição do vírus HIV em
crianças e o aumento progressivo da epidemia nas mulheres em idade reprodutiva influenciam
decisivamente a epidemia na infância. Com os resultados de profilaxia com antirretrovirais, a
possibilidade de transmissão diminuiu consideravelmente, mas ainda constitui um problema
relevante de saúde pública. Objetivo: descrever a série histórica da situação clínica,
epidemiológica e laboratorial de crianças, filhas de mães soropositivas ao HIV ou com aids
nascidas em Sergipe e acompanhadas no centro de referência em DST/Aids no período de
janeiro de 1990 a dezembro de 2011. Métodos: Trata-se de uma coorte retrospectiva. Para
compor o banco de dados, levantaram-se informações sobre nascimento e acompanhamento
clínico no Sistema de Notificação de Agravos (SINAN), em arquivos do centro de referência
em HIV/aids (CEMAR), em maternidade de referência, em sistema de exames laboratoriais
(SISCEL) e em sistema de mortalidade (SIM). Os métodos para análise foram diferenciados de
acordo com cinco objetivos específicos propostos. No primeiro, analisou-se uso do protocolo
“Aids Clinical Trial Group” (ACTG 076) em maternidade de referência para HIV/aids no
período de 1994 a 2010. No segundo realizou-se uma estimativa de gestantes HIV reagentes
pelo método de captura e recaptura no estado de Sergipe no período de 1990-2011. O terceiro
objetivo foi identificar fatores de riscos maternos para infecção pelo HIV em crianças expostas
e a taxa de transmissão materno-infantil em Sergipe no período de 1990-2010. O quarto
objetivo observou tendências de mortalidade em coorte de crianças infectadas pelo vírus HIV
no período de 1993 a 2011. O quinto e último verificou prevalência e fatores de risco para
diagnóstico tardio do HIV em crianças expostas por transmissão vertical. Resultados: foram
identificadas 561 crianças expostas. Dessas, 467 (83,24) realizaram teste diagnóstico para HIV,
constatando-se 101 (18%) infectadas e 61 (10,8%) ainda em investigação. Na análise
multivariada sobre fatores maternos para infecção pelo HIV na criança, a profilaxia
antirretroviral na criança foi um fator protetor (aOR 0.07, 95% CI 0.01-0.41, p=0,003).
Amamentação foi marginalmente associada ao aumento da chance de transmissão vertical (aOR
4,52, Intervalo de Confiança [IC] 95% 0,78-26,17). A transmissão materno-infantil decresceu
de 91% antes de 1997 para 2% em 2011, acompanhando o mesmo crescimento na adoção dos
protocolos de prevenção. Das 101 infectadas, 21 morreram com a média de idade de 4,3 anos
(IQR, 1,5-5,6 anos). O risco de morte foi 57% menor para crianças nascidas após 2001 quando
comparadas com as nascidas antes (Risco relativo ajustado [aRR] 0,43; IC95% 0.20-0.96,
p<0.05). Na análise sobre fatores de risco para diagnóstico tardio na coorte de 55 crianças
infectadas no período de 2002 a 2011, 42(76,5%) foram diagnosticadas tardiamente, acima de
12 meses de idade. Foi observado o uso do protocolo ACTG 076 nas três fases (antirretroviral
na gestação, durante e após o parto), sendo utilizado de forma completa somente em 31,8% dos
participantes. Pelo método de captura e recaptura, estimou-se, para o período de 2000 a 2010,
1.110 gestantes, tendo sido observada subnotificação de 381 casos (34,3%) que não constavam
nos sistemas oficiais de cadastramento dos pacientes. Conclusão: a transmissão vertical
decresceu durante o período estudado, mas, apesar disso, captação de gestantes e iniciação
precoce de profilaxia com antirretroviral necessitam ser melhoradas, assim como o diagnóstico
precoce pelo HIV em crianças, para haver o benefício de medidas profiláticas e/ou terapêuticas
e, consequentemente, sobrevida mais longa e melhor qualidade de vida.
Descritores: Transmissão Vertical de Doença Infecciosa; HIV; Criança; antirretrovirais;
Sobrevida; Diagnóstico Tardio.
ABSTRACT
LEMOS, L.M.D. History of transmission of HIV in a state from Northeast Brazil: 1990-2011.
Tese de Doutorado. Núcleo de Pós-Graduação em Medicina. NPGME, 2013
Introduction: the mother-to-child transmission is the main route of acquisition of HIV in
children and the progressive increase of the epidemic in women of reproductive age
significantly influences the epidemic in childhood. With the results of prophylaxis with
antiretroviral, the possibility of transmission decreased considerably, but is still an important
public health problem. Objective: to describe the time series of the clinical, epidemiological
and laboratory of children born from mothers HIV positive or with AIDS in Sergipe and
followed at referral center for STD / AIDS from January 1990 to December 2011. Methods:
this is a retrospective cohort study. We recorded clinic and registry data from all HIV-infected
pregnant women and exposed children from: notification system disorders (SINAN), file
reference center for HIV / AIDS (CEMAR), referral maternity, system laboratory (SISCEL)
and mortality system (SIM). The analyses were differentiated according to five specific
objectives. At first, it was analyzed using the protocol AIDS clinical trial group (ACTG 076)
in reference maternity HIV / AIDS for the period 1994-2010. We included HIV positive
mothers from July 1994 to April 2010. In the second objective we did a prevalence survey to
estimate the number of HIV positive pregnant using the capture-recapture method in the state
of Sergipe in the period 1990-2011. The third was a retrospective cohort study to evaluate the
risk factors associated with vertical transmission and the rate of mother to child transmission in
Sergipe in the period 1990-2010. The fourth objective trends observed mortality in a cohort of
children infected with HIV in the period 1993-2011. The fifth and last observed prevalence and
risk factors for late diagnosis of HIV in infants exposed vertical transmission. Results: we
identified 561 HIV-exposed children in the study period. Of these, 467 (83.24%) performed
diagnostic test for HIV and 101 (18%) were infected by the virus. Of these, 467 (83.24)
performed diagnostic test for HIV, 101 (18%) were infected, and 61 (10.8%) were still under
investigation. In multivariate analysis of maternal factors for HIV infection in children,
antiretroviral prophylaxis in children was a protective factor (aOR 0:07, 95% CI 0:01 to 0:41,
p=0.003). Breastfeeding was marginally associated with increased chance of transmission
(adjusted Odds Ratio [aOR] 4.52, CI 95% 0.78-0.17, p=0.092). The risk for breastfeeding over
the study period was 91.0%, and transmission decreased from 91 per 100 live births before 1997
to 2 per 100 in 2011 following adoption of the prevention protocol. Of the 101 infected, twentyone children died with a median age at 4.3 years (IQR, 1.5-5.6 ears). In multivariable analysis,
after adjusting for current treatment, the risk of death was 57% lower for children born after
2001 compared to those born before (adjusted relative risk [ARR] 0.43,IC95% 0.20-0.96, p
<0.005). Lack of prenatal care (p=0.09) and breastfeeding (p=0.07) were marginally associated
with late diagnosis. Was observed using the ACTG 076 was fully (during pregnancy, during
delivery and after childbirth) utilized in only 31.8% of the participants. We estimate the
population of HIV-seropositive pregnant women in the State of Sergipe between 2000 and
2010, using the capture-recapture method (CRC), that there were in total 1110 HIV seropositive
pregnant women; therefore, 381 (34.3%) women were not captured by any of the three official
systems registrations. Conclusion: the vertical transmission declined over the study period.
Nevertheless, capitation of pregnant women and early initiations of preventive measures need
to improve as soon as early HIV diagnosis in children for these populations to enjoy the benefit
of the prophylactic and therapeutic/prophylactics measures including no infection, longer
survival and better quality of life.
Key-words: Infectious Disease Transmission, Vertical; HIV; Child; Antiretroviral; survival;
late diagnosis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................................
1.1 Contexto histórico do vírus da imunodeficiência humana (HIV)...........................................
1.2 História natural da doença.......................................................................................................
1.3 Epidemiologia do HIV/aids ....................................................................................................
1.4 Considerações sobre a transmissão vertical do HIV...............................................................
1.5 Manuseio de crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV.........................................
1.6 Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças......................................................................
1.7 Definição de casos de aids em crianças...................................................................................
1.8 Terapia antirretroviral..............................................................................................................
2 OBJETIVOS ..............................................................................................................................
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ....................................................................................................
4 RESULTADOS .........................................................................................................................
4.1 Artigo 1 - “Avaliação de medidas preventivas para transmissão materno-infantil em Sergipe.
Publicado na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ............................................
4.2 Artigo 2 – “Estimativa do número de gestantes HIV reagentes utilizando o método de
captura e recaptura. Publicado no jornal AIDS CARE.................................................................
4.3 Artigo 3- “Fatores de riscos maternos para infecção pelo HIV em crianças”. Publicado no
International Jornal Infectious Disease ........................................................................................
4.4 Artigo 4- “Mortalidade de crianças após o diagnóstico da infecção pelo HIV no nordeste do
Brasil”. Submetido no Jornal de Pediatria.....................................................................................
4.5 artigo 5- “Prevalência e fatores de risco para diagnóstico tardio do HIV em crianças”.
Submetido ao jornal Pediatrics Infectious Disease .......................................................................
5 CONCLUSÕES..........................................................................................................................
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................................
REFERÊNCIAS............................................................................................................................
APÊNDICE A- ESTRATÉGIAS DE BUSCA NA LITERATURA...........................................
APÊNDICE B- INSTRUMENTO DE COLETA ........................................................................
APÊNDICE C- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........................
APÊNDICE D- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ................................................................
APÊNDICE E – APRESENTAÇÃO DO TRABALHO EM CONGRESSOS.............................
ANEXO I- CLASSIFICAÇÃO DA CRIANÇA COM AIDS (CDC) ..........................................
ANEXO II- ESTÁGIOS CLÍNICOS DE HIV/AIDS REVISADOS PELA OMS PARA
LACTENTES E CRIANÇAS COM INFECÇÃO ESTABELECIDA PELO HIV (WHO) ........
ANEXO III- ALGORITMO PARA UTILIZAÇÃO DE TESTES PARA QUANTIFICAÇÃO
DE RNA VIRA EM CRIANÇAS ENTRE 1 E 18 MESES .........................................................
10
11
15
18
20
25
31
34
36
44
46
62
64
70
76
83
97
100
114
118
132
134
142
143
144
150
151
152
APRESENTAÇÃO
Este trabalho teve como propósito apresentar série histórica de todas as crianças
expostas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) por meio de suas mães, desde o primeiro
caso no estado de Sergipe, em 1990, até o ano de 2011. Este estudo é apresentado no formato
diferenciado de teses, conforme instrução normativa regida pelo Colegiado do Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (NPGME), artigo 1, inciso 2/A2/2009.
Para tanto, foi feita detalhada introdução, onde consta o estado da arte relativo ao tema
proposto. Para preservar a qualidade e atualização do tema, utilizou-se o instrumento do
Instituto Cochrane do Brasil para estratégias de busca em artigos indexados nas bases de dados
“LILACS” (Literatura Latino-Americana e do Caribe) por meio de grupamento dos descritores
da BIREME e “PUBMED” (Publicações Médicas da Biblioteca Nacional de Medicina-NLM,
dos Estados Unidos) com o grupamento dos termos Medical Subject Heading (MeSH)
(APÊNDICE A). Para complemento das informações, foram utilizados também os manuais
publicados pelos programas nacionais (Ministério da Saúde-MS) e internacionais (World
Health Organization-WHO ) de DST/AIDS.
A seguir foi escrita uma metodologia geral para a série histórica. Os resultados e
discussão foram apresentados por meio de cinco artigos. O primeiro artigo trata sobre análise
das ações baseadas no protocolo Aids Clinical Trial Group 076 (ACTG 076) em uma
maternidade de referência para gestantes e ou parturientes soropositivas para HIV.
O artigo seguinte realizou-se uma estimativa do número de gestantes HIV reagentes
no estado de Sergipe pelo método de captura e recaptura.
No terceiro artigo foram realizadas análises sobre fatores de riscos maternos para
infecção do HIV na criança. O quarto artigo faz análise de mortalidade em crianças com
HIV/Aids, o quinto e último artigo aborda a prevalência e fatores de risco para diagnóstico
tardio em crianças com HIV.
Os três últimos artigos foram escritos durante o doutorado sanduiche realizado no
Instituto Global de Saúde da Universidade da Califórnia de São Francisco (UCSF), Estados
Unidos da América.
9
1 Introdução
10
1 INTRODUÇÃO
Transcorridos mais de 30 anos do reconhecimento da síndrome da imunodeficiência
adquirida (aids), debruçar-se sobre os vários aspectos da epidemia de HIV/aids no Brasil
suscita oportunidades de aprendizagem e reaviva várias perguntas sobre o tema.
Os conhecimentos sobre a doença avançaram rapidamente desde a descrição dos
primeiros casos, principalmente nos campos da transmissão e tratamento. Um dos graves
problemas foi o aumento da transmissão da aids entre mulheres e como consequência, a
transmissão do vírus para seus bebês, conhecida como transmissão vertical.
Após a implantação do protocolo Aids Clinical Trial Group (ACTG 076)
(CONNOR;SPERLING;GELBER,
et
al.,
1994)
a
transmissão
vertical
diminuiu
progressivamente nos países desenvolvidos, inicialmente pelo maior acesso ao tratamento com
zidovudina (AZT) e posteriormente com uso da terapia múltipla, aleitamento artificial e parto
cesáreo eletivo (BROCKLEHURST; FRENCH, 1998; DE BRITO;DE SOUSA;LUNA, et al.,
2006;
LALLEMANT;JOURDAIN;LE
COEUR,
et
al.,
2004;
MOFENSON;LAMBERT;STIEHM, et al., 1999; SUKSOMBOON; POOLSUP; KET-AIM,
2007). Apesar deste grande avanço, muitos serviços de saúde apresentam fragilidades que
comprometem a eficácia para diagnóstico, profilaxia, tratamento e até monitoramento da
doença, com altas taxas de perdas de seguimento dos pacientes cadastrados (VASCONCELOS;
HAMANN, 2005).
Com o conhecimento da evolução clínica, epidemiológica e laboratorial dessas
crianças, as coordenações dos programas municipal e estadual, terão mais subsídios para avaliar
as ações já desenvolvidas, como também para planejar, programar e executar outras que
minimizem os efeitos causados pela exposição do HIV nessas crianças. O objetivo geral deste

A Coordenação Nacional de DST e Aids (órgão assessor do Ministério da Saúde) sugere que a palavra
"aids" seja considerada como substantivo comum, apesar de ser originária de uma sigla estrangeira,
recomendando a grafia em caixa baixa quando tratar-se da epidemia; a grafia em caixa alta e baixa seria
utilizada apenas quando corresponder a nomes próprios de instituições (p. ex., Centro de Referência em
Aids); entretanto, quando a palavra estiver no meio de siglas grafadas em caixa alta, a palavra "aids" seguirá
em caixa alta CASTILHO EA, C.P. (1997). A epidemia da aids no Brasil. In: A epidemia da aids no Brasil:
situação e tendências. C. N. d. D. e. Aids. Brasília, Ministério da Saúde: 9-12.
Para esta tese, iremos seguir estas recomendações exceto para os artigos escritos em língua inglesa.
11
estudo foi realizar coorte histórica da evolução clínica, epidemiológica e laboratorial de
crianças nascidas de mães HIV reagentes no estado de Sergipe.
1.1 Contexto histórico do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Os primeiros relatos sobre a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (aids) surgiram
no início dos anos 80, com o aparecimento de cinco casos, em Los Angeles, nos Estados Unidos,
de pneumonia por Pneumocystis carinnii (agora chamado Pneumocystis jiroveci) e Sarcoma de
Kaposi entre grupos de homossexuais masculinos, jovens e anteriormente saudáveis
(GOTTLIEB, 2006). Naquela época não puderam prever que se tratava do início de uma
epidemia, mais tarde denominada de SIDA pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), e que representaria uma das mais sérias crises na saúde em nível mundial, com um
grande impacto em toda a sociedade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION (CDC), 1996; CURRAN; JAFFE, 2011).
No início da epidemia, o CDC não tinha nome oficial para a doença, muitas vezes
referindo-se a ela por meio das doenças associadas, como Linfadenopatia ou Sarcoma de Kaposi
(BARRE-SINOUSSI;CHERMANN;REY,
et
al.,
1983;
CENTERS FOR
DISEASE
CONTROL AND PREVENTION (CDC), 1982)
Na imprensa, divulgaram o termo “GRID”, sigla para “gay-related imune deficiency”
(imunodeficiência relacionada a homossexuais ou “peste gay”) (ALTMAN, 1982). O CDC em
busca de um nome e observando comunidades infectadas, criou o termo dos “4Hs” referindose aos haitianos, homossexuais, hemofílicos e usuários de heroína. No entanto, depois de
determinar que a aids não era uma doença exclusiva da comunidade homossexual, em setembro
de 1992 o CDC começou a utilizar a sigla AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e
adequadamente definiu a doença (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION (CDC), 1982).
O caráter infeccioso foi a seguir identificado pelo isolamento de um vírus, a partir de
um gânglio linfático de um doente com número reduzido de linfócitos T CD4+, denominado
LAV
(Lymphadenopathy
Associated
Virus)
MONTAGNIER;GRUEST;CHAMARET, et al., 1984).
(GALLO,
2006;
Paralelamente, um conjunto de
investigadores liderados por Roberto Gallo, também isolou um retrovírus, denominado HTLV-
12
III (Human T-Lymphotrophic Virus) e confirmou o fato desse retrovírus ser o agente causal da
imunodeficiência observada nos doentes e a sua associação com a aids (GALLO, 2006;
GALLO;SALAHUDDIN;POPOVIC, et al., 1984). Outros grupos de pesquisadores
desenvolveram uma linhagem de células T de pessoas com aids na estado da Califórnia, San
Francisco-EUA. Estas culturas ratificaram descobertas feitas anteriormente, porém não foi
estabelecida comparação direta com o LAV e por isso a este isolado foi dado o nome
“Retrovírus Associado à Aids”-ARV (LEVY;HOFFMAN;KRAMER, et al., 1984).
A comparação dos vírus por meio sorológico descritos por Gallo, Montagnier e Levy
demonstrou serem semelhantes e em 1986, o Comitê Internacional de Taxonomia Viral (ICTV)
renomeou estes agentes como Human Imunodeficiency Vírus (HIV) ou seja, Vírus da
Imunodeficiência Humana e a sigla aids para síndrome da imunodeficiência adquirida
(BARRE-SINOUSSI;CHERMANN;REY, et al., 1983; LEVY;HOFFMAN;KRAMER, et al.,
1984). Em 1997 no Brasil, o Ministério da Saúde sugere que palavra "aids" seja considerada
como substantivo comum, recomendando a grafia em caixa baixa quando tratar-se da epidemia;
a grafia em caixa alta e baixa seria utilizada apenas quando corresponder a nomes próprios de
instituições (CASTILHO, 1997).
A identificação do vírus tipo 2 ocorreu em 1986, a partir de um doente na África
Ocidental, pela investigadora portuguesa Odette Ferreira e sua equipe, em colaboração com o
grupo dirigido por Luc Montagnier (CLAVEL;GUYADER;GUETARD, et al., 1986). O vírus
do tipo 2 está mais associado a África Ocidental, em países como Senegal, Nigéria, GuineBissau e Gana. Contudo, o HIV-2 também é encontrado em outras partes do mundo, em países
com fortes ligações com África Ocidental, como Portugal, França e Angola. As infecções pelo
HIV-1 e HIV-2 apresentam estruturas semelhantes, embora existam diferenças no que diz
respeito a sua evolução, desde a fase de infecção aguda até o final do período de latência e
respectiva classificação como aids, bem como relativamente à distribuição geográfica da
origem do vírus. Contudo, apesar de apresentarem diferenças em alguns pontos da sua estrutura,
originam a mesma doença: a aids (UNAIDS, 2012).
A mais antiga identificação do vírus HIV vem do Congo em 1959 e 1960, embora
estudos genéticos indicam que o vírus tenha passado para a população humana vindo de
chipanzés em torno de cinquenta anos antes (WOROBEY;GEMMEL;TEUWEN, et al., 2008).
Outro estudo afirma que o HIV provavelmente foi levado da África para o Haiti e, em seguida,
para os Estados Unidos em torno de 1969 (GILBERT;RAMBAUT;WLASIUK, et al., 2007).
13
Contudo, a origem do HIV ainda é discutida. Estudos de filogenia molecular revelaram
que o HIV-1 teve origem a partir do Vírus da imunodeficiência símia (SIV) que infecta a
subespécie de chimpanzé Pan troglodytes troglodytes (SIVcpz), enquanto que o HIV-2 deriva
de
uma
cepa
de
SIV
que
infecta
o
primata
Sooty
mangabey
(SIVsm)
(PAPATHANASOPOULOS; HUNT; TIEMESSEN, 2003). Neste contexto, é sugerido que a
rota de infecção humana com o SIV se deu pela exposição ao sangue de macacos durante o
processo de caça e abatimento desses animais e não pela ingestão da carne desses primatas
(GAO;BAILES;ROBERTSON, et al., 1999; KALISH;PITT;LEW, et al., 1997). No entanto,
apenas algumas destas infecções causaram epidemias em humanos e todas só aconteceram o
final do século XIX e início do século XX.
Inferências e estudos sobre a origem do HIV foram importantes, pois acabaram por
estabelecer semelhanças existentes entre o SIV e HIV, uma vez que cinco evidências sustentam
essa origem e a relação existente entre os dois vírus: (I) similaridade na organização dos
genomas desses vírus; (II) as relações filogenéticas existentes entre os dois; (III) a prevalência
do SIV nos seus hospedeiros naturais; (IV) a coincidência geográfica no surgimento do HIV e
do SIV e (V) a existência de vias de transmissão admissíveis entre espécies (MARX; APETREI;
DRUCKER, 2004).
Apesar de os primeiros casos terem surgido em indivíduos homossexuais masculinos
e em usuários de drogas injetáveis, não demorou muito até outros grupos da população serem
infectados. Estudos epidemiológicos evidenciam que a aids é uma doença infecciosa,
transmitida durante as relações sexuais, através do sangue ou dos seus derivados, por meio de
compartilhamento de seringas entre usuários de drogas e verticalmente da mãe para o filho
(FONSECA; BASTOS, 2007; J. OLESKE;MINNEFOR;COOPER, et al., 1983).
1.1.1 Marcos na epidemia de aids em crianças
As informações históricas da epidemia de aids em criança foram extraídas a partir do estudo
de Jane Galvão da Associação Brasileira Interdisciplinar de aids (GALVÃO, 2002) dos boletins
epidemiológicos da coordenação nacional de DST/Aids e da UNAIDS.
1981- Primeiro caso de aids no mundo e Brasil
14
1983- Primeira notificação mundial de infecção por HIV em mulheres e crianças.
Primeiros relatos de transmissão heterossexual do vírus e de contaminação entre
profissionais de saúde.
1985- Primeiro caso de transmissão vertical no Brasil. Surge o primeiro teste
diagnóstico para a doença, baseado na detecção de anticorpos contra o vírus.
1986- Criação do Programa Nacional de DST e Aids no âmbito do Ministério da Saúde
e início da distribuição de medicamentos para infecção oportunista.
1987- Primeiro caso de aids em adultos em Sergipe
1990- Primeiro caso de aids em mulheres notificado em Sergipe
1991- O Ministério da Saúde inicia a distribuição gratuita de antirretrovirais. A fita
vermelha torna-se o símbolo mundial de luta contra a Aids.
1993- Primeiro caso de aids em crianças notificado em Sergipe. O AZT começa a ser
produzido no Brasil.
1996- A Lei n° 9.313, de 13 de novembro, garante a distribuição gratuita, pelo sistema
público de saúde, de medicamentos para pessoas com aids. Implantação do protocolo
“Aids Clinical Trial Group” (ACTG 076) para prevenção dos casos de transmissão
materno-infantil. HIV/AIDS. Com mais de 22 mil casos de Aids, o Brasil registra
feminização, interiorização e pauperização da epidemia.
1997- Novos antirretrovirais incorporados no tratamento de pessoas com aids chamado
de terapia antirretroviral de alta atividade (HAART). Ano que a UNAIDS reconhece,
em sua cronologia dos 20 anos de HIV/AIDS, que o Brasil é o primeiro país em
desenvolvimento a distribuir a terapia antirretroviral através do sistema público de
saúde.
2000- Implantação da notificação de gestante com aids pelo Sistema de Informação de
Agravos Notificáveis (SINAN). Publicação da portaria para diagnóstico molecular em
crianças (carga viral) e de um fluxograma pela Coordenação Nacional de DST e AIDS
no qual é regulamentado o uso da carga viral para o HIV (método quantitativo), para o
diagnóstico da infecção em crianças entre 2 e 24 meses de idade.
2001- Em dezembro, a Suprema Corte de Pretória determina que o Governo Sulafricano distribua medicamentos para AIDS para mulheres grávidas visando reduzir a
transmissão do HIV da mãe para a criança e o governo Sul-Africano apela a ordem
judicial.
15
2002- Implantação do “Projeto Nascer” com confecção de teste rápido e de sífilis em
parturientes admitidas em maternidades que atendem pelo SUS. Início de realização de
carga viral em crianças nascidas em Sergipe.
2006- Diminuição significativa dos casos de transmissão vertical no Brasil
2009- Mudança no consenso terapêutico de crianças infectadas pelo HIV, com indicação
para uso de terapia tripla no primeiro ano das crianças infectadas pelo HIV independente
dos valores de carga viral ou porcentagem do CD4.
2010- O programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids estabeleceu metas para
2015 onde uma delas é a transmissão vertical zero. Ministério da saúde recomenda
terapia tripla para todas as gestantes independente de carga viral.
2012- Após ensaio clínico 040 por meio do protocolo ACTG 1043, o Ministério da
Saúde publicou nota técnica pra realizar quimioprofilaxia com AZT e Nevirapina para
todos recém-nascidos de mães com diagnóstico de infecção pelo HIV que não
receberam ARV na gestação, mesmo que a mãe tenha recebido AZT injetável no
momento do parto.
1.2 História Natural da doença
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) invade o sistema imunitário do homem de
modo silencioso, multiplica-se e destrói os linfócitos T CD4+, importantes células responsáveis
pela defesa do organismo. Origina progressivas deficiências imunológicas no organismo, sendo
o estágio da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) a situação mais grave da infecção
pelo HIV. Com a aids, a evolução das doenças acontece num contexto orgânico de maior
gravidade, com aumento da morbidade e mortalidade por infecções consideradas oportunistas
(HOLMES;SPARLING;MARDH, et al., 1999).
O HIV é um Retrovírus do subgrupo Lentivirus. As infecções pelo Lentivirus
caracterizam-se por um quadro agudo inicial (definido pelo tempo entre o início da infecção e
o desenvolvimento da resposta imunológica), onde o vírus pode não ser identificado. É seguido
por um longo período de latência clínica que varia de acordo com o indivíduo. Durante este
tempo, que pode durar anos, os indivíduos infectados podem não apresentar sinais ou sintomas,
embora se verifique uma contínua diminuição das funções imunitárias. (GUTIEREZ;
SANTOS; ALMEIDA, 2005; HOLMES;SPARLING;MARDH, et al., 1999).
16
A história natural do HIV inicia pela transmissão do vírus através de três vias
principais: sexual, sanguínea e materno-infantil. A via heterossexual propicia a propagação da
epidemia, haja vista o aumento do número de mulheres infectadas. A transmissão sanguínea
ocorre por transfusões de sangue e seus derivados ou pelo compartilhamento de seringas
contaminadas, na maioria das vezes por usuários de drogas endovenosas. A transmissão da mãe
para o feto pode ocorrer durante a gestação, no parto ou durante a amamentação e é também
chamada
“transmissão
vertical
do
HIV”
ou
“transmissão
materno-infantil”
(HOLMES;SPARLING;MARDH, et al., 1999).
O HIV infecta diferentes tipos de células e tem preferência acentuada pelos Linfócitos
T CD4+. Além da molécula de CD4, utiliza também receptores de quimiocinas como CXCR-4
que age como co-receptor para o HIV e permite interação entre o vírus e a superfície da célulaalvo (ALKHATIB;COMBADIERE;BRODER, et al., 1996). A elevada taxa de replicação viral
(aproximadamente 10 bilhões/dia), somada à variedade genética dos vírus, aumenta a
diversidade do mesmo ao longo da infecção no hospedeiro (Pinto & Struchiner, 2006).
O vírus pode ser encontrado em quantidades variáveis durante o curso da doença em
linfonodos, no sistema nervoso, sangue, plasma, sêmen, líquido pré-seminal, secreção vaginal
e do ouvido, urina, leite materno, saliva, lavado traqueobrônquico, líquor, lágrima e outros
tecidos. O sangue e seus derivados assim como as secreções sexuais contêm grande quantidade
deste vírus suficientes para causarem infecções. Os outros fluídos corporais não apresentam
risco potencial de transmissão. O curso natural da infecção pelo HIV não tratada, varia de
acordo com a capacidade dos portadores do vírus HIV de manter altos contagens de células
CD4 e / ou de carga viral suprimida na ausência de ART (ATTIA;EGGER;MULLER, et al.,
2009; FRANCO, 2005; SABIN; LUNDGREN, 2013).
Pesquisadores da University of North Carolina em Chapel Hill, nos Estados Unidos,
demonstram que populações virais diferem entre o plasma sanguíneo e do trato genital
masculino na infecção estabelecida. Este local é de especial interesse uma vez que a via sexual
é a principal forma de transmissão do HIV-1. Como no sémen há enriquecimento das citocinas,
este fator pode aumentar o potencial para a replicação viral. Estas novas descobertas são
significativas porque a natureza do vírus no trato genital masculino é de grande importância
para a compreensão do processo de transmissão. (ANDERSON;PING;DIBBEN, et al., 2010)
Existem várias fases desde a infecção pelo HIV até o desenvolvimento da aids e para
fins didáticos, divididas em três: aguda, assintomática e sintomática. Na primeira, logo após o
contágio, ocorre a transposição das barreiras formadas pelas mucosas do hospedeiro e de seus
17
mecanismos de defesa, que tentam combater a propagação viral. A seguir, ocorre interação
entre estruturas do HIV e diversos receptores dos linfócitos T CD4+ que pode resultar em
invasão de órgãos linfoides e de outros órgãos do indivíduo infectado. Na fase síndrome
retroviral aguda (SRA) da infecção observa-se alta carga viral plasmática e súbita redução
nos níveis dos linfócitos T CD4+, sendo fase propícia para transmissão do vírus. Nela, os
anticorpos estão ainda ausentes e a sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa
nessa fase, mas o diagnóstico pode ser realizado com a utilização de métodos moleculares para
a detecção de RNA do HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; SABIN; LUNDGREN, 2013).
Após um mês do contágio, passa a ocorrer a produção de anticorpos anti-HIV. Nessa
fase, bilhões de partículas virais são produzidas diariamente, a viremia plasmática alcança
níveis elevados e o indivíduo torna-se altamente infectante. Apenas a partir deste momento
torna-se possível o diagnóstico laboratorial por meio do isolamento do vírus, por ensaios
biológicos como o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), por testes rápidos, pela
técnica de Imunofluorescência e Western-Blot ou ainda por meio de diagnóstico de infecções
oportunistas características da infecção pelo HIV. Em crianças menores de dois anos não é
aconselhável realizar o exame sorológico por causa da possibilidade de aquisição passiva de
anticorpos através de passagem transplacentária, o que representaria um exame falso-positivo
(SABIN; LUNDGREN, 2013).
Os principais achados na SRA incluem: febre alta, adenopatia, faringite, exantema,
mialgia e cefaleia, comprometendo principalmente as cadeias cervical anterior e posterior,
submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia,
anorexia e depressão. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece
em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses.
A presença de manifestações clinicas mais intensas e prolongadas (superior a 14 dias) associase a progressão mais rápida da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; SABIN;
LUNDGREN, 2013).
A carga viral e os níveis de T CD4+ refletem, respectivamente, danos ao sistema
imunológico e ao grau de imunodeficiência. Em conjunto com as manifestações clínicas, as
determinações desses indicadores permitem identificar o estágio da infecção. Enquanto não
aparecem, o indivíduo encontra-se na fase assintomática ou período de incubação. Esse
período pode ser prolongado com a ação dos antirretrovirais e difere conforme a condição física
de cada indivíduo (SIMON; HO; ABDOOL KARIM, 2006).
18
Pelo fato de ter uma atividade citopática, o vírus HIV leva à depleção característica
dos linfócitos auxiliares (T CD4+), acarretando a imunodeficiência, com subsequente
desenvolvimento de infecções secundárias e/ou neoplásicas. Essa fase é a sintomática, e o
Ministério da Saúde desenvolveu critérios diferenciados para diagnóstico da aids em crianças e
adolescentes e em adultos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e identificação dos diferentes
estágios clínicos da doença, que variam entre sintomas leves, moderados e graves (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION -CDC, 1994).
Alguns estudos demonstram que o tempo de desenvolvimento da doença varia de um
a
onze
anos
em
adultos
(GOEDERT;KESSLER;ALEDORT,
et
al.,
1989;
RUTHERFORD;LIFSON;HESSOL, et al., 1990). Sabe-se, pela história natural da aids
pediátrica, que em crianças a evolução varia, de rapidamente progressora até não progressora
(BARNHART;CALDWELL;THOMAS, et al., 1996). A variabilidade individual é grande e
depende de vários fatores, como categoria de exposição, resistência do hospedeiro,
patogenicidade do vírus, mutações, resposta imune específica, e uso de estratégias de
tratamento nas diversas fases. Estudos revelam que 20% das crianças infectadas pelo vírus HIV
que não forem tratadas têm risco de progressão rápida da doença ou até morte no primeiro ano
de vida. Por sua vez, a progressão da doença é mais lenta posteriormente, e, por volta dos seis
anos de idade, cerca de 40% das crianças infectadas têm progredido para doença avançada e
morte (DIAZ;HANSON;COOPER, et al., 1998; EUROPEAN COLLABORATIVE STUDY,
1994; GRAY;NEWELL;THORNE, et al., 2001).
1. 3 Epidemiologia do HIV/Aids
1.3.1 No mundo
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização das Nações Unidas (ONU)
atualizam as estatísticas globais que receberem informações dos sistemas de vigilância nacional
de mais de 126 países, elaborando estimativas, com base em métodos e parâmetros estipulados
pelo grupo de trabalho da UNAIDS/OMS. A partir da identificação dos primeiros casos do
HIV nos Estados Unidos há mais de 30 anos, observou-se uma rápida disseminação para todos
os continentes e comunidades (UNAIDS, 2012).
19
Nos primeiros dez anos da epidemia, o número de homens infectados aumentou
consideravelmente nos grupos entre 20 e 34 anos de idade com registros de exposição sexual
representadas pelos homens que fazem sexo com homens (HSH), heterossexuais e bissexuais.
Na transmissão por sangue o acometimento maior era entre os hemofílicos, através de
transfusão de Fator VIII, que é derivado do sangue humano (BASTOS;CACERES;GALVAO,
et al., 2008; GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2011).
Nos períodos subsequentes, houve evolução da epidemia entre usuários de drogas
endovenosas. Com o rápido crescimento da epidemia por transmissão sexual, houve aumento
do número de casos entre mulheres, preocupação até os dias de hoje, principalmente pela
transmissão para crianças através da via materno-infantil (CASTILHO EA, 1997; FONSECA;
BASTOS, 2007; MANN; WILSON, 1993; SZWARCWALD; CASTILHO, 2000; UNAIDS,
2012). Os determinantes para a difusão mundial da epidemia não se limitam às especificidades
e à complexidade das características do vírus HIV, mas também estão diretamente relacionadas
com comportamento humano e organização social (MANN; WILSON, 1993).
Globalmente, segundo relatório anual das Nações Unidas, até o final de 2011, existiam
no mundo aproximadamente 34 milhões [IC95%-31.4 milhões–35.9 milhões] de pessoas
vivendo com HIV/aids, a maioria em idade reprodutiva. Estima-se que no mundo, 0,8% dos
adultos entre 20 e 49 anos de idade, estejam infectados com o HIV, apesar das consideráveis
diferenças epidêmicas entre países e regiões (UNAIDS, 2012).
Na África subsaariana, região mais gravemente afetada, vivem 69% de todas as
pessoas no mundo com HIV. Nessa região, aproximadamente 1 em cada 20 adultos é portador
do HIV. A taxa de mortalidade também é grande, com cifra de 76% das mortes pela doença
(UNAIDS, 2012). Apesar de a prevalência regional da infecção pelo HIV ser quase 25 vezes
maior na África subsaariana, depois dela, as regiões mais afetadas são o Caribe, Europa Oriental
e Ásia central, onde 1,0% dos adultos viviam com HIV em 2011(UNAIDS, 2012). Nas
Américas, os países mais atingidos são os Estados Unidos da América (EUA) e o Brasil
(UNAIDS, 2009).
Durante a última década, o número de pessoas com HIV foi reduzido em mais de 25%
em 39 países. Vinte e três deles estão na África subsaariana. Apesar desses ganhos, a África
subsaariana representa ainda 71% dos adultos e crianças infectadas em 2011, ressaltando a
importância de serem intensificados os esforços de prevenção do HIV na região. Essa redução
é recorrência do aperfeiçoamento da metodologia e às ações efetivas de enfrentamento da
epidemia que vêm sendo desenvolvidas em diversos países (UNAIDS, 2012), mas não de forma
20
equitativa (POUNDSTONE; STRATHDEE; CELENTANO, 2004), mantendo a epidemia em
níveis consideráveis de crescimento e de morbimortalidade em algumas regiões, apesar dos
avanços (SHAPIRO;SMEATON;LOCKMAN, et al., 2009).
A organização Mundial da Saúde e a UNAIDS analisam novas técnicas para melhorar
o controle da epidemia de aids. Uma delas, no sul da África, demonstrou prevalência inferior
da infecção pelo HIV entre homens circuncidados, com redução da transmissão de até 60%
(AUVERT;TALJAARD;LAGARDE, et al., 2005; HALLETT;ALSALLAQ;BAETEN, et al.,
2011; WESTERCAMP; BAILEY, 2007), apesar de um estudo clínico também no sul da África
não ter conseguido provar a redução de transmissão do vírus entres homens HIV reagentes
circuncidados para suas parceiras e alerta para uso de preservativo, caso tenham relações
sexuais no momento pós-cirúrgico, pois, neste caso, aumentaria o risco de infecções
(WAWER;MAKUMBI;KIGOZI, et al., 2009). Tendo em vista as considerações sociais,
achados clínicos e a pouca disponibilidade de distribuição de ARV para toda a população que
necessita, a OMS / UNAIDS recomendou que a cirurgia seja realizada em homens infectados
pelo HIV, a menos que existam contraindicações médicas. Observam ainda que o fato de
realizar circuncisão não descarta outras formas de prevenção para transmissão do HIV
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).
As taxas de prevalência de infecção pelo vírus HIV na população em geral no mundo
são bem variadas, alcançando altas cifras em Botsuana (23,9%) e África do Sul (18,1%) e cifras
menores no Brasil (0,6%) (UNAIDS (JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON
HIV/AIDS), 2012).
1.3.1.1 Epidemiologia global do HIV em crianças
O primeiro caso de aids em indivíduos menores de 15 anos foi reportado pelo Centro
de Controle de Doenças dos Estados Unidos- Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) em 1982, um ano após a descrição da nova doença em adultos. Essas crianças
apresentavam alterações da função imune, acarretando maior predisposição a infecções que nos
indivíduos-controle da mesma faixa etária. Com o surgimento de novos casos, tornou-se
evidente que tais pacientes tinham, em comum, mães infectadas pelo HIV (CURRAN; JAFFE,
2011; GALVÃO J, 2002).
21
Globalmente, desde o início da epidemia até 2011, existem 3,4 milhões de crianças
com HIV. Dessas, 230 mil morreram por causas relacionadas à aids. Por meio do plano Global
de Saúde “Transmissão Vertical Zero até 2015”, o mundo embarcou em esforço histórico para
acabar com novas infecções pelo HIV em crianças e para reduzir o número de mulheres vivendo
com HIV que morrem por causas ligadas à gravidez. Já se pode observar avanços com relação
ao controle da epidemia. O número de crianças infectadas pelo HIV continua a diminuir. Em
2011, 330 000 crianças adquiriram novas infecções pelo HIV. Isso representa queda de 43%
desde 2003, quando 560 000 crianças adquiriram novas infecções. De 2009 a 2011 a profilaxia
com antirretroviral preveniu 409.000 infecções em crianças que vivem em países de baixa e
média renda (UNAIDS, 2009; UNAIDS (JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON
HIV/AIDS), 2012).
Mais de 90% das crianças que adquiriram a infecção pelo HIV em 2011 vivem na
África subsaariana. Nessa região, a incidência de crianças infectadas caiu 24%, de 2009 a 2011.
O número de novas infecções por HIV em crianças também diminuiu significativamente no
Caribe (32%) e Oceania (36%), com declínio mais modesto na Ásia (12%). Declínios modestos
aconteceram também na América Latina (24%), Europa Oriental e Ásia Central (13%), sendo
que essas três regiões já tinham reduzido significativamente novas infecções pelo HIV em
crianças em anos anteriores (UNAIDS (JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON
HIV/AIDS), 2012) .
É evidente, na África, o impacto da epidemia de aids na mortalidade infantil, onde a
mortalidade entre crianças de 2 a 3 anos de idade infectadas pelo HIV é de 7 a 18 vezes maior
que entre crianças não infectadas; entre crianças com cinco anos de idade essa relação chega a
21 vezes (DABIS; LEROY, 2000). Os fatores associados com o aumento da mortalidade em
crianças, demonstrado em recente estudo no sul da África, foram: idade menor de 3 anos, níveis
de CD4+ menor que 10%, diarreia crônica e crianças abaixo do peso de acordo com a idade
(ZANONI;PHUNGULA;ZANONI, et al., 2011).
Por outro lado, os fatores associados ao aumento de sobrevida foram: diagnóstico
precoce do HIV (JOHNSON;DAVIES;MOULTRIE, et al., 2012; VIOLARI;COTTON;GIBB,
et
al.,
2008),
realização
de
profilaxia
para
doenças
oportunistas
(KAPOGIANNIS;SOE;NESHEIM, et al., 2011), ausência estágio clínico avançado no
momento do diagnóstico (CANDIANI;PINTO;CARDOSO, et al., 2007), tipo de esquema
terapêutico (CARDOSO;PINTO;CANDIANI, et al., 2012), facilidade de acesso aos serviços,
22
adesão ao tratamento e diagnóstico precoce na gestante (TEJIOKEM;FAYE;PENDA, et al.,
2011).
1.3.2 Epidemiologia do HIV no Brasil
A epidemia no Brasil teve início nos anos 80 e o número de casos cresceu rapidamente
até o início de 1992. De 1980 a 2012 foram notificados 656.701 casos de aids em adultos, sendo
426.459 em homens e 230.161 em mulheres. Em 2012 a taxa de incidência nacional da doença
entre adultos com a doença foi de 20,2/100.000 habitantes. A taxa de prevalência da infecção
pelo HIV na população de 15 a 49 anos é de 0,6%, apresentando-se estável desde 2004, sendo
0,4%.em homens e 0,8% em mulheres (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A epidemia brasileira tem apresentado sucessivas mudanças desde o primeiro caso
notificado. Passados 30 anos, o país tem como característica uma epidemia estável e
concentrada em alguns subgrupos populacionais em situação de maior vulnerabilidade,
estimando taxas de prevalências de HIV de 5,9% entre usuários de drogas ilícitas, 10,5% entre
homens que fazem sexo com homens e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa
de prevalência pelo HIV em populações jovens apresenta tendência de aumento. Considerando
as pesquisas em conscritos do Exército, de 17 a 20 anos, a prevalência nessa população passou
de 0,09% em 2002 para 0,12 em 2007 (SZWARCWALD; CASTILHO, 2011).
Com novas tecnologias de diagnósticos, ações de prevenção, tratamento das infecções
oportunistas e início da terapia antirretroviral, a partir do ano de 1996 houve diminuição da
morbimortalidade pelo vírus HIV. Pelas diversidades regionais do país, autores sugerem não se
referir a uma única epidemia, mas a um mosaico de epidemias regionais, considerando a
extensão sócio geográfica e heterogeneidade das áreas. Na região sul do país há maior
concentração de usuários de drogas enquanto que na região nordeste prevalece a transmissão
sexual. A região sudeste contempla mais que a metade dos casos notificados no Brasil desde o
início da epidemia apesar de nos dias atuais apresentar diminuição na incidência dos casos
(FONSECA; BASTOS, 2007).
Estudos sobre dinâmica da aids mostram que, a partir de 1999, a epidemia está com
tendência à estabilização, mas essa desaceleração não é homogênea entre as regiões brasileiras
e entre alguns segmentos populacionais. Na região Sudeste houve diminuição das taxas,
enquanto que nas regiões Norte e Nordeste os estudos ainda não indicam estabilização (BRITO;
23
CASTILHO; SZWARCWALD, 2005). Verificou-se também um processo de empobrecimento
da epidemia por meio da expansão em ritmo mais acelerado entre os segmentos populacionais
de menor nível socioeconômico, principalmente entre mulheres residentes em municípios de
pequeno porte (FONSECA; BASTOS, 2007; GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2010).
No Brasil, como no restante do mundo, houve um importante deslocamento no perfil
da aids. Devido ao predomínio da forma de transmissão heterossexual, houve maior inclusão
de mulheres com idades entre 15 e 40 anos e crianças de 0 a 5 anos. A proporção de casos entre
homens e mulheres foi se estreitando no decorrer dos anos, caracterizando a feminização da
epidemia. Em 1985, para cada 26 homens havia um caso de mulher. Em 2010, essa relação é
de 1,7 homens para cada caso em mulher. Ainda há persistente aumento das taxas de incidência
entre as mulheres e sua estabilidade nas faixas etárias mais jovens, provavelmente, em
decorrência de mudanças comportamentais. Como consequência do aumento de casos de HIV
entre mulheres em idade reprodutiva, há possibilidade de transmissão vertical do vírus HIV,
principalmente se não forem adotadas medidas preventivas (FONSECA; BASTOS, 2007;
GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2011; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
No Brasil, no período de 1980 a 2011, ocorreram 253.706 óbitos por causas
relacionadas à aids.A curva de mortalidade vem diminuindo desde a segunda metade dos anos
90. O coeficiente bruto de mortalidade em 2011 foi de 6,3/100.000 habitantes. Analisando a
tendência do coeficiente de mortalidade padronizado, no período de 2000 a 2010, houve
aumento na mortalidade por aids nas regiões Norte, Nordeste e Sul e uma estabilização na
mortalidade na região Centro-Oeste (FONSECA; BASTOS, 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2011).
As características atuais da epidemia de aids no Brasil, apontam para um novo desafio,
tendo em vista alguns elementos como dificuldade em organizar uma rede de serviços para
diagnóstico e assistência, como também dificuldades naturais que enfrentam as camadas
socioeconômicas mais desfavorecidas no que se refere à informação e a acesso aos serviços de
diagnóstico e assistência em DST/HIV/Aids (GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2011;
SZWARCWALD; CASTILHO, 2000).
1.3.2.1 Epidemiologia do HIV em crianças (no Brasil)
24
No Brasil, o primeiro caso de aids diagnosticado em menores de 13 anos ocorreu em
1983 pela categoria de exposição sanguínea, no mesmo ano em que se registraram dois casos
de aids em mulheres. No ano de 1985, registrou-se o primeiro caso de transmissão perinatal e,
ao final de 1997, essa categoria de transmissão já era responsável por 90,1% das infecções em
menores de 13 anos, declinando a transmissão sanguínea para 1,7% nessa faixa etária, devido
á melhor triagem do sangue nos hemocentros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997).
De 1980 até junho de 2012 foram registrados no Brasil, 14.807 casos de aids em
menores de cinco anos. Em 2011 ocorreram 745 casos novos com taxa de incidência de
5,4/100.000 habitantes. O número de casos em crianças menores de cinco anos é um importante
indicador das taxas da transmissão vertical do HIV, onde observou-se, ao longo de 12 anos,
redução de 40,7%. Assim como nos adultos, a redução não ocorreu nas regiões Norte e Nordeste
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Estudo multicêntrico no Brasil conduzido entre 2000 e
2001 encontrou taxas de transmissão materno-infantil mais altas na região norte (17.6%; 18.9%)
e nordeste (7.9%; 14.3%) quando comparadas com a região centro-oeste (4.9%; 5.5%) e sul
(7.3%; 4.4%). A queda constante da incidência entre crianças abaixo de 5 anos deu-se a partir
de 1998, como possível reflexo das ações de prevenção e de controle da transmissão vertical,
que começaram a ser implementadas de forma mais efetiva a partir do final dos anos 90
(SUCCI, 2007).
Um dos grandes problemas para prevenção da aids na criança é o baixo coeficiente de
detecção do HIV em gestantes. Conforme dados do Sistema de Informação em Saúde no PréNatal e estimativas da Coordenação Nacional de DST/AIDS, a cobertura da testagem para
infecção do HIV durante o pré-natal (PN) está abaixo de 40%. Em 2011 foram detectadas 6.540
gestantes soropositivas para o HIV com coeficiente de detecção de apenas 2,3 casos por 1.000
nascidos vivos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Esse cálculo do coeficiente de detecção em
gestantes é baseado no número de partos existentes com a estimativa de gestantes infectadas
pelo HIV em 0,42%. A única região com taxa de detecção superior à média nacional foi a
Região
Sul
com
4,8
casos
por
1.000
nascidos
vivos
(SOUZA
JUNIOR;SZWARCWALD;BARBOSA JUNIOR, et al., 2004; SZWARCWALD;BARBOSA
JUNIOR;SOUZA-JUNIOR, et al., 2008). Problemas na captação sugerem perdas de
oportunidade do uso do antirretroviral em tempo hábil para diminuir a carga viral da mãe até o
momento do parto, assim como evitar doenças oportunistas e profilaxia da transmissão vertical.
Estudos brasileiros de sobrevida em crianças têm demonstrado aumento substancial
nas probabilidades de sobrevida em 60 meses, passando de 52,8% de crianças nascidas entre os
25
anos de 1983 a 1998 para 86,3% em crianças diagnosticadas entre 1999 até 2002 (MATIDA,
2004; MATIDA, 2009).
1.3.3 Epidemiologia do HIV em Sergipe
Em Sergipe, o primeiro caso de aids diagnosticado em adultos foi no ano de 1987 e
até dezembro de 2012 foram registrados 3.164 casos de aids em adultos e 995 mortes
relacionadas à aids, com coeficiente de mortalidade de 3,8 óbitos/100.000 habitantes. A taxa de
incidência entre adultos em 2011 foi de 12,19 casos/100.000 habitantes. Em crianças menores
que cinco anos a incidência decresceu consideravelmente, nos últimos anos, passando de
2,75/100.000 hab. em 2005 para 0,6/100.000 em 2011. Entre os estados brasileiros, Sergipe
está em 20º lugar para casos de aids em adultos e em 14º para casos de aids em crianças
(SERGIPE, 2012).
A categoria de exposição predominante é a sexual, representando 85% dos casos
notificados no estado e a razão entre sexos é de dois homens para cada mulher (2:1). O primeiro
caso notificado de Aids em mulher foi no ano de 1990 e, em crianças, em 1993.
Com relação à captação de gestantes HIV reagentes o coeficiente de detecção é de
1,89/ 1.000 nascidos vivos. No ano de 2011 foram notificados no SINAN 66 gestantes soro
reagentes para HIV, totalizando 327 casos desde 2000, ano de inclusão das gestantes com HIV
no SINAN.
A prevalência do vírus HIV em gestantes foi de 0,42% em 2005 (LEMOS; GURGEL;
DEL
FABRO,
2005),
similar
à
nacional,
0,41%
(SOUZA
JUNIOR;SZWARCWALD;BARBOSA JUNIOR, et al., 2004). Baseando-se no número de
nascidos vivos no estado em 2011, tem-se estimativa de 147 casos estimados de gestantes HIV
reagentes, ocorrendo uma perda de captação de 71 casos. Nesse Estado, mais de 95% dos casos
de aids em crianças são da categoria de exposição perinatal (SERGIPE, 2011).
1.4 Considerações sobre a Transmissão Vertical do HIV
A inserção feminina na epidemia da aids está diretamente vinculada ao número de
crianças infectadas pelo HIV por transmissão vertical. A associação do HIV à gestação torna-
26
se uma condição de alto risco, onde são necessários cuidados especializados durante o pré-natal,
parto e puerpério, e existem ações preconizadas para o manejo da mulher em cada fase do ciclo
gravídico-puerperal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Uma das maiores preocupações do pré-natal é a detecção precoce da soropositividade
da gestante, para poder beneficiá-la com ações profiláticas e/ou terapêuticas. Dessa forma, o
Ministério da Saúde recomenda a testagem anti-HIV tão logo a mulher inicie seu pré-natal.
Melhor ainda seria na preconcepção, onde a mulher, conhecedora da sua situação sorológica e
pretendendo engravidar, poderia melhorar suas condições clínicas e minimizar os efeitos da
infecção sobre o concepto. Se estas oportunidades forem perdidas, ainda se tem a possibilidade
de realizar a testagem no momento do parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A captação
tardia, caracterizada pelo início do pré-natal após a 16ª semana de gestação, reduz a eficácia de
ações preventivas, uma vez que a terapia antirretroviral, disponibilizada durante o período
gestacional, não é iniciada a partir da 14ª semana de gestação, o que pode resultar na infecção
do concepto.
Para melhor monitoramento da prevalência do HIV em gestantes e crianças expostas
a partir do ano 2000 o Ministério da Saúde tornou obrigatória a notificação das gestantes HIV
positivas e das crianças expostas (BRASIL, 2000a). Antes deste período, não se diferenciava
as mulheres com aids das gestantes. No caso da notificação das gestantes com HIV no Sistema
Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN), é a única das doenças sexualmente transmissíveis
em que se notifica somente o portador de doença. Esta estratégia do Ministério da Saúde serviu
para melhor monitoramento deste segmento populacional.
O mesmo não acontece com as crianças expostas, pois sua entrada no sistema de
notificação foi feita com a ficha das mães. Após revisão dessa ficha de notificação no SINAN,
a partir de 2010 a criança nascida de mãe HIV reagente tem sua notificação em separado
(BRASIL, 2010). Em Sergipe, notificam-se crianças expostas mas não é feita investigação,
ficando ainda uma lacuna no monitoramento do diagnóstico dessas crianças além de outros
detalhes de acompanhamento como informações sobre pré-natal, parto, exposições de risco e
momentos do diagnóstico da infecção pelo HIV por suas mães. Apenas as crianças com critério
estabelecido para aids são notificadas neste sistema de notificação compulsória.
Apesar dessas iniciativas de monitoramento, ainda há falhas nos sistemas de
vigilância. Estudo realizado em Sergipe para estimar população soropositiva entre os anos de
2000 a 2010, utilizando o método de captura e recaptura, encontrou falha de 34,3% de gestantes
que não estavam cadastradas nos sistemas analisados (laboratorial-SISCEL, ambulatorial-
27
CEMAR, e sistema oficial de notificação- SINAN) sendo que a menor captação foi feita pelo
ambulatório de referência em DST/Aids (CEMAR). O SINAN que é o sistema oficial de
notificação de agravos no Brasil, deixou de notificar mais que a metade dos casos de gestantes
encontrados (DE LEMOS;DUARTE;MARTINS, et al., 2013).
Com ações profiláticas na gestação, a taxa de transmissão vertical vem diminuindo nos
últimos anos no Brasil: no período anterior à introdução da terapia antirretroviral (antes de
1996) situava-se em torno de 12% e caiu para 3,1% em 2006, queda de 54,5%. Há regiões com
taxas de transmissão vertical abaixo de 1,0% (JOAO;GOUVEA;MENEZES, et al., 2012;
SUCCI, 2007; VELOSO;BASTOS;PORTELA, et al., 2010) e outras como Norte e Nordeste
ainda permanecem com taxas além da esperada, pois apesar da diminuição da incidência a partir
do ano de 1996, esta redução ainda não é suficiente para se estabelecer controle da epidemia
em crianças. A meta é deixá-las o mais próximo possível de zero por meio do Plano Global de
Saúde (UNAIDS, 2011).
Vale acrescentar que a transmissão vertical do HIV pode ocorrer em qualquer fase do
ciclo gravídico-puerperal, embora o período de maior transmissibilidade (65%) seja durante o
trabalho de parto e parto propriamente dito (EUROPEAN COLLABORATIVE STUDY, 1992;
MAYAUX;DUSSAIX;ISOPET, et al., 1997). Durante a gestação a probabilidade de
transmissão é de aproximadamente 35%, principalmente nas duas últimas semanas de gestação
(BERTOLLI;ST
LOUIS;SIMONDS,
KALISH;PITT;LEW,
et
et
al.,
al.,
1996;
1997;
G.G.
DUARTE,
MOFENSON,
B.,
2001;
1997;
ROUZIOUX;COSTAGLIOLA;BURGARD, et al., 1995), existindo ainda um risco adicional
entre 7 a 22 % durante o aleitamento materno (DUNN;NEWELL;ADES, et al., 1992), podendo
chegar a 29% quando a fase aguda da infecção materna ocorre durante o período da
amamentação (G. DUARTE; QUINTANA; EL BEITUNE, 2005).
A transmissão vertical do HIV, sem o uso do AZT como preconizado, situa-se em
torno de 25,5% (CONNOR;SPERLING;GELBER, et al., 1994), variando entre 15,0% e 40,0%
em diferentes partes do mundo (UNAIDS, 2009). No entanto com o uso da zidovudina no
período gestacional, trabalho de parto e para o recém-nascido nos primeiros dias de vida, esses
percentuais decrescem para 8,3%, correspondendo a redução de 67,5% no risco de transmissão
vertical do HIV (CONNOR;SPERLING;GELBER, et al., 1994). Se, somados a este protocolo,
estudos comprovam que taxas de transmissão vertical podem ser reduzidas para menos de 1%
caso seja realizado operação cesariana eletiva em parturientes que apresentem carga viral acima
de 1.000 cópias/ml a partir da 34ª semana de gestação, como também inibição da amamentação
28
em
mulheres
HIV
reagentes
(CHASELA;CHEN;FISCUS,
et
al.,
2008;
DUNN;NEWELL;ADES, et al., 1992; ROUZIOUX;COSTAGLIOLA;BURGARD, et al.,
1995; THE INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP, 1999).
O ensaio clínico HPTN 040/PACTG 1043 (NIELSEN-SAINES;WATTS;VELOSO,
et al., 2012) comparou esquemas de profilaxia para recém nascidos de mães infectadas pelo
HIV que não receberam antirretrovirais durante a gestação com regimes de associação do AZT
com outros antirretrovirais. Os resultados desse estudo demonstraram maior redução da
transmissão vertical do HIV com o uso de AZT oral durante seis semanas associado à
nevirapina (NVP) durante a primeira semana de vida. Baseado nesse estudo, o Ministério da
Saúde recomenda quimioprofilaxia com AZT e NVP para todos os recém-nascidos de mães
com diagnóstico de infecção pelo HIV que não receberam ARV na gestação, mesmo que a mãe
tenha recebido AZT injetável no momento do parto (BRASIL, 2012).
Estudos revelam altas taxas de transmissão vertical entre a população que foi
amamentada (CHASELA;CHEN;FISCUS, et al., 2008; UNAIDS, 2009), mas nem sempre é
possível determinar com exatidão o momento de infecção na criança. Nos estudos onde se têm
a oportunidade de testar a criança exposta em diferentes momentos, o grupo de estudo
internacional sobre HIV e amamentação (COUTSOUDIS;DABIS;FAWZI, et al., 2004)
considera os seguintes tempos de infecção:




Infecção intra-útero: criança com teste RNA reagente logo após ao nascimento;
Infecção perinatal: crianças com primeiro teste RNA positivo com seis semanas de
idade, tendo teste negativo antes de seis semanas;
Infecção pós-natal: RNA negativo ao nascer ou com menos de 4 a 6 semanas e, após
seis semanas até um ano, apresente RNA reagente;
Tempo de infecção desconhecido: Crianças com teste RNA positivo com 4 semanas ou
mais,
mas
sem
teste
negativo
como
marcador
antes
das
4
semanas
(COUTSOUDIS;DABIS;FAWZI, et al., 2004).
Chasela et al (2008) realizou o estudo com esses tempos e encontrou taxa de
transmissão vertical de 20,4% entre as crianças amamentadas na África subsaariana. Vale
ressaltar que em países dessa região a amamentação prolongada ainda é comum. Mesmo em
países onde se pratica a inibição do aleitamento materno, muitas situações fogem ao controle.
Dificuldade de acesso ao centro de referência e ao inibidor de lactação e baixo nível educacional
podem contribuir para que essas puérperas amamentem suas crianças. Problemas de adesão ao
antirretroviral e às visitas ao centro de referência tendem a ser maiores durante o período pós-
29
natal, quando comparados com o período gestacional (GERTSCH;MICHEL;LOCATELLI, et
al., 2013). Esse fato sugere um grave problema no monitoramento do cuidado das mães com
seus conceptos por parte dos serviços de saúde.
O sucesso na prevenção da transmissão vertical não depende apenas do uso da
profilaxia ou terapia com ARV, mas de um conjunto de intervenções. As estratégias atualmente
utilizadas para redução da transmissão vertical incluem (G. DUARTE; QUINTANA; EL
BEITUNE, 2005):
a) Identificação de gestantes portadoras do HIV-1 por meio do aconselhamento na
testagem das gestantes durante o pré-natal e na admissão para o parto nas maternidades;
b) Controle dos fatores maternos com uso combinado de medicações antirretrovirais, a
partir da 14ª semana de gestação, para redução da carga viral a menos de 1.000
cópias/ml, após diagnóstico da infecção pelo HIV;
c) Controle de fatores obstétricos, evitando-se procedimentos invasivos para avaliação da
maturidade e vitalidade fetal (cordocentese, amniocentese, cardiotocografia interna e
punção tissular para avaliação do pH sanguíneo fetal), definindo-se a via de parto de
acordo com resultados de carga viral ou avaliação obstétrica, respeitando-se protocolos
estabelecidos para este momento;
d) Controle dos fatores anexiais tais como danos placentários e ruptura das membranas
corioamnióticas;
e) Controle dos fatores fetais – um é a prematuridade: para sua redução necessita-se de
assistência pré-natal adequada, com controle dos fatores urogenitais e sistêmicos,
síndromes hipertensivas, doenças do colágeno, diabetes, entre outras;
f) Controle dos fatores virais - é um dos mais frustrantes, pois não é passível de correção
como as mutações espontâneas e do fenótipo viral, mas pode-se investir na vigilância
de fatores que levam à resistência viral;
g) Controle dos fatores pós-natais com suspensão da amamentação, uso do AZT xarope no
recém-nascido, por um período de seis semanas, e investimento na informação, antes
mesmo da concepção.
A partir de 1997, o desenvolvimento e a implementação de intervenções eficazes para
reduzir a transmissão vertical do HIV reduziram acentuadamente o número de novas infecções
pediátricas em muitos estados brasileiros. Somando ao fato da distribuição gratuita de novas
drogas antirretrovirais, maior potência da combinação dos esquemas e, melhor profilaxia para
infecções oportunistas, a progressão de doenças relacionadas com HIV foram diminuindo,
30
melhorando a qualidade de vida e prolongando a sobrevivência de recém-nascidos, crianças e
adolescentes
infectados
(MATIDA;SANTOS;RAMOS,
et
al.,
2011;
RAMOS
JR;MATIDA;HEARST, et al., 2011).
Apesar de vários avanços, estudos sobre evolução das estratégias utilizadas na
prevenção da transmissão vertical, revelam fragilidade no diagnóstico, acompanhamento e
adesão aos protocolos. Um deles avaliou o acompanhamento de 1475 parturientes e crianças
expostas em 17 maternidades brasileiras, demonstrando problemas na captação da gestante,
um terço das gestantes HIV reagentes não utilizaram AZT e coeficiente de transmissão de 5,6%
(VASCONCELOS; HAMANN, 2005). Outro estudo realizado no nordeste do Brasil, observou
que em 70% das crianças expostas ao HIV, o diagnóstico da infecção pelo HIV na mãe deu-se
após o parto e, 55% dos partos foram via vaginal. O uso incompleto do protocolo ACTG foi
documentado em 78,5% dos casos (SILVA;MENDES WDA;GAMA, et al., 2010).
Em Sergipe, os recém-nascidos expostos são monitorados pelo serviço de referência
estadual em DST/HIV/Aids, para onde são encaminhados pela maternidade onde nasceram. Os
exames de diagnóstico para crianças menores de 18 meses, como quantificação de RNA do
HIV-1 circulante (carga viral plasmática), são colhidos nesse centro juntamente com outros
exames necessários e encaminhados para o Laboratório Central de Sergipe (LACEN). No
momento de encaminhamento realiza-se cadastro no serviço e são fornecidas orientações
complementares às da maternidade, assim como entrega do restante da fórmula Láctea. Na
maternidade são entregues apenas cinco latas, estratégia utilizada para adesão da mãe e seu
concepto ao serviço de referência.
Apesar dessas estratégias, problemas quanto à adesão aos protocolos estabelecidos
ainda são encontrados por parte dos serviços, dos profissionais e dos pacientes. Deficiências
significativas foram encontradas na aplicação de medidas de prevenção da transmissão vertical
do HIV, tanto na fase do pré-natal, modo de parto ou pós parto em maternidade de referência
no estado (LEMOS;ROCHA;CONCEICAO, et al., 2012), mas ainda não se têm estudos
analisando a situação geral de todos os casos acompanhados no centro de referência a
portadores do HIV.
1.5 Manuseio de crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV
31
De acordo com o consenso sobre terapia antirretroviral em crianças (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004) e recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2010) os seguintes procedimentos devem ser adotados após o
nascimento de crianças cujas mães foram soro reagentes para HIV:
Logo após o parto, recomenda-se lavar o recém-nascido com água e sabão.
A aspiração das vias aéreas quando necessária deve ser feita de forma delicada para
evitar o traumatismo das mucosas.
A profilaxia com zidovudina xarope (AZT) no RN deve ser iniciada até a oitava hora
após o nascimento e mantido durante as seis primeiras semanas de vida.
Orienta-se monitorar a criança, realizando hemograma ao nascimento e ao final da
terapia.
Em virtude da contraindicação do aleitamento materno, devem-se prover condições
plenas para o aleitamento artificial, através da garantia do fornecimento de fórmula
Láctea para a criança por 12 meses (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2010).
Recomenda-se que todas as crianças expostas ao HIV recebam profilaxia para
pneumonia por Pneumocystis jirovecci a partir de seis semanas de idade até completar
um ano, exceto na hipótese da infecção pelo HIV puder ser afastada durante este
período. Essa profilaxia deve ser mantida após um ano de idade somente para as crianças
infectadas, quando a indicação será orientada pela contagem de células TCD4+
Realizar contagem de linfócitos CD4+ a cada 3 meses e acompanhamento mensal no
centro de referência durante os primeiros 6 meses de vida e bimestral de 6 a 12 meses
de vida.
Além disso, o esquema vacinal adequado deve ser iniciado o mais precocemente
possível, se possível, ainda na maternidade.
O reconhecimento precoce de possíveis coinfecções devem ser considerados prioritários
no atendimento dessas crianças, devendo esta abordagem ser incluída ainda na
maternidade e consultas subsequentes.
1.6 Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças
Os métodos laboratoriais que auxiliam no diagnóstico da infecção pelo HIV, têm sido
aprimorados desde os relatos dos primeiros casos de aids no início da década de 1980. Os kits
32
de ensaios imunoenzimáticos foram disponibilizados em 1985 como o primeiro recurso
laboratorial para triagem diagnóstica nos bancos de sangue e, posteriormente, para diagnóstico
de casos clínicos suspeitos. A partir do melhor conhecimento da fisiopatogenia da aids e do
complexo ciclo replicativo do HIV1 e 2, os kits comerciais sofreram mudanças consideráveis
buscando melhorar sensibilidade e especificidade na detecção do vírus, além de vários subtipos.
Para tanto, diversos métodos laboratoriais estão disponíveis e podem ser divididos basicamente
em quatro grupos: detecção de anticorpos; detecção de antígenos; cultura viral; e amplificação
do genoma do vírus (MACHADO; COSTA, 1999).
Os métodos que buscam níveis de anticorpos circulantes anti-HIV (testes sorológicos)
como ELISA, Western Blot e Imunofluorescência Indireta, têm sua interpretação prejudicada
para diagnóstico definitivo da infecção pelo HIV em crianças menores de dezoito meses de
idade, devido à persistência de anticorpos maternos nesta população.
O diagnóstico para HIV em crianças abaixo de 18 meses deve ser o virológico e vários
métodos podem ser utilizados, cada um com sua especificidade, conforme listado abaixo:
Reação em cadeia da polimerase (PCR) –DNA HIV) é o teste viral (qualitativo) mais
apropriado para as crianças menores de 18 meses. De acordo com o Ministério da Saúde,
este teste está em processo de registro no Brasil para ser utilizado em saúde pública e
no momento, sempre que o mesmo for solicitado deverá também ser solicitada a
quantificação de RNA viral plasmática-carga viral, para fins de diagnóstico
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b).
PCR-RNA HIV ou quantificação do RVA viral- É um teste viral (quantitativo) de
ampliação do genoma do vírus, ou seja, a análise quantitativa da carga viral por técnicas
baseadas na amplificação de ácidos nucleicos, amplificação de DNA em cadeia
ramificada e ampliação sequencial de ácidos nucleicos. Tem alta sensibilidade,
permitindo acompanhamento da resposta terapêutica antirretroviral. Por meio deste
teste, é possível determinar todos os tipos de HIV circulantes no Brasil (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2009a).
Antígeno p24- Apesar de ser um teste muito específico para a detecção da infecção do
HIV e ser muito utilizado para o diagnóstico, a sua sensibilidade é menor do que a dos
outros testes referidos. O uso da determinação do Agp24 não é recomendado para
exclusão da infecção pelo HIV ou para diagnóstico antes de 1 mês de idade, devido aos
resultados falso-positivos (MACHADO; COSTA, 1999).
33
Cultura do vírus: a cultura do HIV tem uma sensibilidade semelhante ao PCR DNA
no diagnóstico de infecção; porém, além de ser mais cara e complexa e os resultados
demoram de 2 a 4 semanas (MACHADO; COSTA, 1999).
Preferencialmente os testes devem incluir a reação em cadeia de polimerase PCRDNA (qualitativo) ou PCR_RNA (quantitativo). A cultura viral tem sensibilidade similar ao
PCR-DNA, entretanto a realização é complexa e dispendiosa e, o resultado definitivo demora
de 2 a 4 semanas. Após o emprego de vários recursos laboratoriais, tais como os métodos de
detecção de antígenos, do DNA-pró-viral, equipe da Coordenação Nacional de DST/aids
concluiu que o melhor seria detectar, pelo uso de técnicas moleculares, o próprio RNA viral. O
PCR-quantitativos ultrassensíveis, tiveram sua sensibilidade melhorada, e são capazes de
detectar 40-50 cópias virais por mililitro de plasma, aproximando-se do limiar de detecção de
um teste qualitativo, se é que essa sensibilidade é necessária no caso de crianças, pois estas
costumam apresentar cargas virais muito elevadas (OKAY; GRANATO, 2000).
Diante da necessidade de identificação precoce da infecção pelo HIV em crianças
nascidas de mães infectadas, o Ministério da Saúde estabeleceu como norma nacional, a
utilização de testes moleculares quantitativos para detecção da infecção em crianças de dois a
18 meses de idade (BRASIL, 2000a) e, a partir do momento que o PCR qualitativo obtiver
registro no Brasil, este será também implantado pela rede SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009a). As normas brasileiras para diagnóstico do HIV em crianças são as mesmas adotadas
pelos Estados Unidos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC),
2008). Lá existe também a recomendação para realizar a carga viral entre as idades de 14-21
dias, 1 a 2 meses e de 4 a 6 meses, alertando que a especificidade aumenta para 90 a 100%
quando o exame e realizado a partir do 2º mês de vida (PANEL ON ANTIRETROVIRAL
THERAPY AND MEDICAL MANAGEMENT OF HIV-INFECTED CHILDREN, 2012).
Em crianças, para diagnóstico do HIV, deve-se realizar dois exames de PCR-RNA
(carga viral) um a partir do primeiro mês de vida e um segundo, após o 4 mês. Caso a primeira
quantificação de RNA viral plasmático tenha um resultado detectável, esta deve ser repetida
imediatamente. Se a segunda carga viral também for detectável, deve-se considerar a criança
como infectada pelo HIV (ANEXO III). Caso a carga viral esteja abaixo de 10.000 cópias/ml,
a situação deve ser cuidadosamente analisada, porque pode se tratar de um resultado falsopositivo (BRASIL, 2000a)
34
Mesmo após diagnóstico por meio do exame de carga viral, os resultados observados
com sua utilização devem ser cuidadosamente analisados, não dispensando o acompanhamento
das crianças e a confirmação do diagnóstico, de acordo com a Portaria n.º 486/2000/SVS/MS.
Essa portaria estabelece que em crianças com idade superior a 18 meses, o diagnóstico será
confirmado por meio de dois testes sorológicos de triagem com princípios metodológicos e/ou
antígenos diferentes e um teste confirmatório positivo. Por outro lado, a criança estará
provavelmente não infectada quando tiver duas amostras negativas, por meio dos seguintes
métodos: cultivo do vírus e detecção de RNA ou DNA viral, entre 1 e 6 meses, sendo uma delas
após o 4º mês de vida. Na idade maior ou igual a 18 meses, não estará infectada quando houver
amostra negativa em testes de detecção para anticorpos anti-HIV (BRASIL, 2000a).
Deve-se observar que os critérios indicados para exclusão da infecção aplicam-se às
crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV-positiva. A amamentação, em
qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV e, se ela acontecer, a criança
deve ser submetida a uma nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV (BRASIL, 2000a;
MINISTÉRIO DA SAUDE, 2010).
Segundo El Beitune et al, (2004), as crianças expostas ao HIV devem fazer um
acompanhamento sistemático até a adolescência, mesmo que tenham confirmação da sorologia
negativa,
uma
vez
que
elas
foram
expostas
a
agentes
carcinogênicos
(EL
BEITUNE;DUARTE;QUINTANA, et al., 2004; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.7 Definição de casos de aids em crianças
No Brasil, a vigilância epidemiológica da síndrome da imunodeficiência adquirida
(aids) vem sendo realizada tomando-se como referência a notificação universal dos casos de
aids (fase sintomática da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV), incluída na
relação de doenças e agravos de notificação compulsória, em 22 de dezembro de 1986, por meio
da Portaria nº 542 do Ministério da Saúde, juntamente com a sífilis congênita (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004).
A evolução das definições de caso de aids acompanha os avanços tecnológicos e a sua
disponibilidade. A primeira definição de caso de aids no mundo foi estabelecida pelo Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América em setembro de
1988. Todas as revisões de critérios para a definição de casos de aids em crianças e adultos
35
visaram ao aumento da sua sensibilidade, adequando-a à realidade epidemiológica brasileira e
aos avanços técnicos, científicos e organizacionais do Sistema Único de Saúde do país, com o
propósito de garantir notificação precoce dos casos e a redução do sub-registro.
A primeira definição de caso de aids adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil foi
em 1987, restrita aos indivíduos com quinze anos de idade e mais. No caso das crianças, a
primeira definição de caso de aids data de 1988 e teve como referência os menores de quinze
(15) anos de idade, baseando-se em critérios clínicos preconizados pelo CDC. Em mais de 30
ano de epidemia, o Brasil desenvolveu diferentes estratégias de controle em crianças com aids
e já publicou 3 critérios de definição de casos de aids em crianças. Recentemente a definição
dos casos de aids no Brasil refere-se a menores de 13 anos ou maiores de 13 anos e o CDC
continua com o corte em menores de 15 anos (RAMOS;MATIDA;HEARST, et al., 2011).
A atual revisão da definição de casos de aids no Brasil, está embasada principalmente
na necessidade de simplificar os critérios de definição de casos vigentes como: diagnóstico de
imunodeficiência pela porcentagem do CD4+ de acordo com a idade, pelo diagnóstico clínico
das doenças de sinais maiores ou menores ou registro no documento de óbito de morte associada
à aids, conforme apresentada no quadro abaixo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, 2009a).
Quadro 1- Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduos menores que 13 anos de
idade
CRITÉRIO CDC ADAPTADO
EVIDÊNCIA LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS
+
EVIDÊNCIA DE IMUNODEFICIÊNCIA:
Diagnóstico de pelo menos duas doenças indicativas de caráter leve
e/ou
Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids de caráter moderado ou
grave
e/ou
Contagem de linfócitos T CD4+ menor que o esperado para a idade atual
Ou
36
CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO
MENÇÃO DE AIDS (OU TERMOS EQUIVALENTES) EM ALGUM DOS
CAMPOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
+
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA INCONCLUSIVA
ou
Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da
Declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV
+
Investigação epidemiológica inconclusiva
Fonte: Ministério da Saúde. Critério de definição de casos de aids em crianças, 2004/Recomendações para terapia
antirretroviral em criança e adolescentes, 2009.
1.8 Terapia antirretroviral
O desenvolvimento de drogas antirretrovirais (ARV) que proporcionam importantes
opções de tratamento e profilaxia da infecção pelo vírus HIV, tem sido um dos maiores avanços
nas ações de controle da epidemia pelo HIV/aids. A terapia antirretroviral (TARV) tem como
objetivo reduzir a viremia plasmática a níveis indetectáveis, resgatar e preservar o sistema
imunológico, reduzir a progressão clínica e mortalidade e diminuir a transmissão do HIV1(GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2011; WILKIN;TAYLOR;OLENDER, et al.,
2009).
A zidovudina (AZT) foi a primeira droga ARV aprovada pelo o FDA (Food and Drug
Administration) em 1987. Dois anos depois ocorreu a aprovação da didanosina (DDI) e em
1991 iniciou-se a dupla terapia com AZT e DDI. Em 1995, com a aprovação de uma segunda
classe de ARV, classificado como inibidor de protease, saquinavir (SQV), trouxe mais avanços
no tratamento de pacientes com aids. A partir de então, iniciou a era da TARV altamente eficaz
(HAART, derivado do inglês, Highly Active Antiretroviral Therapy) (BRITO; CASTILHO;
SZWARCWALD, 2005; MONTAGNIER, 2010).
Apesar da eficácia da HAART, a interação entre as drogas, a toxicidade e,
principalmente, a seleção de cepas resistentes contribuíram para pesquisas em busca de novos
fármacos. Assim, em 2003, o inibidor de fusão enfurvitida (Fuzeon® ou T20) foi aprovado para
37
uso exclusivo por pacientes multidroga-resistentes. Atualmente 24 drogas ARV aprovadas pelo
FDA estão disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV-1 (FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION (FDA), 2011).
Os alvos destas drogas são as enzimas virais e as proteínas envolvidas na entrada do
vírus na célula hospedeira. Estas drogas pertencem a cinco diferentes classes de ARV,
representadas por: inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da Transcriptase Reversa (TR),
inibidores não-nucleosídeos da TR, inibidores de protease, inibidor da integrase , inibidores de
entrada, sendo um inibidor de fusão e um antagonista do co-receptor CCR5 (FOOD AND
DRUG ADMINISTRATION (FDA), 2011) .
O acesso à terapia antirretroviral no Brasil foi garantido pelo Decreto lei número 9313,
de 1996, a todos os cidadãos infectados pelo HIV, que apresentam indicação clínica e
laboratorial definida pelo Programa nacional de DST/AIDS (BRASIL, 1996; GRECO; SIMAO,
2007). A política de distribuição de medicamentos ARV é viabilizada de maneira gratuita e
universal, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo um exemplo para todo o mundo
(RAMOS;MATIDA;HEARST, et al., 2011) e exigiu a definição da política de medicamentos
antirretrovirais (ARV), orientada pela normatização das recomendações terapêuticas por meio
da criação de Comitê Assessor em terapia antirretroviral que propõe as recomendações para
terapia e profilaxia em adultos, adolescentes, gestantes e crianças infectados pelo HIV
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b).
Com relação aos países da América Latina e do Caribe, o Brasil e a Argentina foram
os dois países que mais rapidamente asseguraram a disponibilidade dos medicamentos
antirretrovirais às pessoas infectadas pelo HIV
(CASTILHO EA, 1997). No Brasil, a
priorização política do controle da aids vem gerando resultados significativos no controle da
epidemia (FONSECA; BASTOS, 2007; GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2011).
Com a introdução de ARV (principalmente o inibidor de protease e o análogo não
nucleotídeo), o prognóstico das crianças infectadas pelo HIV tem melhorado substancialmente.
As crianças vivem com maior controle viral, altas contagens de linfócitos T CD4+ e poucas
infecções
oportunistas
(CANDIANI;PINTO;CARDOSO,
et
al.,
2007;
MATIDA;MARCOPITO;SUCCI, et al., 2004; MOCROFT;LEDERGERBER;KATLAMA, et
al., 2003).
Entretanto, essa população, assim como as outras, também é vulnerável aos efeitos
adversos da terapia por tempo prolongado. Estão entre as complicações: a síndrome da
lipodistrofia, a toxicidade mitocondrial, falha no crescimento e, mais recentemente identificada,
38
a osteopenia. Estudos demonstram que pacientes com HIV têm maior chance de desenvolverem
problemas ósseos como osteopenia ou osteoporose, por motivos relacionados à terapia
antirretroviral, presença do vírus nos ossos e sedentarismo (SILVA-SANTOS; MATOS;
GALVÃO-CASTRO, 2009; TEBAS;POWDERLY;CLAXTON, et al., 2000; WALKER
HARRIS; BROWN, 2012).
Outra complicação para a qual os pesquisadores alertam é o risco de envelhecimento
imune acelerado para portadores do HIV. Estudo do envelhecimento acelerado em doenças
autoimunes identificaram uma ligação inesperada para respostas de danos ao DNA que podem
causar envelhecimento precoce. Em paralelo, a produção de mediadores inflamatórios aumenta,
deixando o organismo num estado inflamatório permanente, fazendo envelhecer precocemente
as células. Com o aumento da idade, a capacidade do sistema imunitário adaptativo para
responder e vacinas para proteger contra a infecção diminui. Estes fenômenos estariam
relacionados a algumas alterações básicas, causadas pelo HIV, e que não são revertidas mesmo
com a adequada supressão viral (DESAI; LANDAY, 2010; LE SAUX; WEYAND;
GORONZY, 2012).
Somando-se a essas complicações, crianças e adolescentes sob terapia ARV podem
apresentar mudanças hormonais e de crescimento associados com a puberdade.
As
complicações tardias e as toxicidades por exposição prolongada às terapias ARV necessitam de
um monitoramento rigoroso e de sua respectiva avaliação (LEONARD; MCCOMSEY, 2003;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b; J OLESKE, 2003; J. OLESKE;MINNEFOR;COOPER, et
al., 1983).
No Brasil, a dispensação dos medicamentos ARV ocorre nas farmácias das unidades
de saúde que prestam assistência aos pacientes doentes de aids, chamadas Unidades
Dispensadoras de Medicamentos (UDM) e estão distribuídas em todas as regiões do país. Para
controle e monitoramento desses medicamentos, todos os pacientes devem ser registrados no
Sistema Nacional de Controle de Medicamentos (SICLOM).
Em Sergipe, existe um único local de distribuição de medicamentos e está localizado
no Centro de Especialidades Médicas de Aracaju (CEMAR), na referência de DST/HIV/Aids.
Lá se encontram o ambulatório para os pacientes soropositivos e com aids e o Centro de
Testagem e Aconselhamento (CTA). No estado existem outros CTA que estão distribuídos
entre as regionais de Saúde.
A referência hospitalar dos pacientes com aids é o Hospital Universitário (HU) de
Sergipe localizado na capital, e a triagem desses pacientes é realizada no Hospital de Urgência
39
de Sergipe “Governador João Alves Filho” (HUSE), de onde são encaminhados à referência.
Para parturientes de alto risco a referência é a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, para
onde são referenciadas, no momento do parto, as gestantes soropositivas para HIV com
diagnóstico prévio ao parto.
Diversas maternidades do estado vinculadas ao SUS, e algumas do setor privado,
realizam teste rápido para HIV em mulheres admitidas para assistência ao parto e puerpério de
acordo com o “Projeto Nascer-Maternidades” e realizam o protocolo preconizado ao binômio
mãe-filho. Insumos como antirretroviral e fórmula láctea são monitorados e controlados pela
Secretaria Estadual de Saúde.
1.8.1
Consenso para uso da terapia antirretroviral em crianças
O objetivo principal da terapia antirretroviral em crianças e adolescentes é a supressão
máxima e sustentada da replicação viral. Com isso, consegue-se restaurar e preservar a função
imunológica, manter ou retomar o crescimento e desenvolvimento, reduzir morbimortalidade,
tudo associado à melhor qualidade de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a).
A partir de 1994, o Programa Nacional de DST e Aids passou a publicar o Guia de
Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças, com as informações mais importantes
sobre avanços ocorridos nas orientações para tratamento e acompanhamento de crianças
infectadas e expostas ao HIV (RAMOS;MATIDA;HEARST, et al., 2011).
Os consensos sobre uso de ARV são revisados periodicamente pelo Comitê Assessor
para Terapia Antirretroviral em crianças infectadas pelo HIV. Esse comitê objetiva fornecer ao
profissional de Saúde recomendações atualizadas baseadas nos melhores níveis de evidências
e graus de recomendações científicas disponíveis, propostos pelo “Oxford Centre for EvidenceBased Medicine” (OXFORD CENTRE UNIVERSITY, 2013). Periodicamente esse Comitê
realiza seminários nacionais para treinamento dos profissionais envolvidos no tratamento
dessas crianças e adolescentes para atualização.
A partir do consenso de 2009, devido à grande utilização de antirretrovirais em
gestantes, está indicada a genotipagem para crianças antes do início de terapia antirretroviral, o
que possibilita indicação precisa dos medicamentos. A utilização de testes rápidos para
diagnóstico é reforçada, porque agiliza o diagnóstico definitivo de HIV/aids devido ao resultado
imediato, com sensibilidade e confiabilidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b).
40
O manejo da criança HIV reagente inclui ações profiláticas e de monitoramento para
doenças oportunistas como Pneumonia por Pnemocystis jiroveci, e acompanhamento de criança
exposta a outras coinfecções, como Hepatite B e C, HTLV e Toxoplasmose. As crianças e
adolescentes sem indicação para terapia antirretroviral também devem ser avaliados clínica e
laboratorialmente a intervalos regulares, a fim de serem detectada precocemente, manifestações
clínicas e alterações laboratoriais sugestivas de infecção pelo HIV/aids. Trata-se de um desafio,
pois os índices de perdas de seguimento ainda são significativos em alguns centros
(GERTSCH;MICHEL;LOCATELLI, et al., 2013; SILVA;MENDES WDA;GAMA, et al.,
2010; WOHLGEMUT; LAWES; LAING, 2012).
A progressão da infecção pelo HIV é mais rápida em crianças do que em adultos e os
parâmetros laboratoriais (CD4 e carga viral) são menos sensíveis para prever o aparecimento
de doenças oportunistas, especialmente em menores de 12 meses de idade. Estudo clínico
realizado em crianças menores de três meses de idade, assintomáticas e com CD4>25%,
randomizadas para início imediato de HAART ou início após critérios clínicos e imunológicos,
revelou redução de 75% na mortalidade no grupo de tratamento precoce (J. OLESKE, 2006; J.
OLESKE;MINNEFOR;COOPER, et al., 1983).
Diante do elevado risco de progressão da doença no primeiro ano de vida e a
comprovada eficácia do tratamento precoce (VIOLARI;COTTON;GIBB, et al., 2008), é
recomendado iniciar a terapia antirretroviral em todos os menores de 12 meses, independente
de sintomatologia clínica, classificação imunológica ou carga viral. Em maiores de 12 meses
de idade, recomenda-se o tratamento para os que se inserirem na categoria clínica B ou C
(ANEXO I). Crianças nas categorias clínicas N (sem sintomas) ou A (sintomas leves) devem
iniciar tratamento quando o percentual de CD4 e sua contagem absoluta atingem valores
definidos para cada faixa etária. Em crianças nas categorias clínicas N ou A e sem
imunossupressão, o tratamento deve ser considerado se o exame de carga viral estiver acima de
100.000 cópias/mm3. Em relação à terapia ARV, a sua prescrição, bem como profilaxia e
tratamento de infecções oportunistas, devem ser baseadas no estadiamento da puberdade de
Tanner e não na idade cronológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b).
Existem diversos esquemas terapêuticos e não é objetivo neste estudo detalhá-los, mas
toda terapia ARV deve obedecer inicialmente ao esquema preferencial: 3 Inibidores da
Transcriptase reversa [dois análogos de nucleosídeo (ITRN) e um não-análogo de Nucleosídeo
(ITRNN)]. Para esse último grupo (ITRNN), sugere-se a Nevirapina (NVP) para crianças
abaixo de três anos e Efavirens (EFV) para aquelas acima de três anos (QUADRO 2).
41
As recomendações para o esquema inicial basearam-se nos seguintes critérios: dados
demonstrativos de supressão viral duradoura; melhora clínica e melhora imunológica; extensão
da experiência pediátrica com os diferentes fármacos e esquemas antirretrovirais; incidência de
efeitos adversos de curto e médio prazo dos diversos esquemas antirretrovirais (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2009a).
Quadro 2. Esquemas antirretrovirais para terapia inicial em menores que treze anos
ESQUEMA PREFERENCIAL
2 ITRN
+
1 ITRNN
NVP (nevirapina): criancas <3 anos
EFV (efavirens): criancas >3 anos e adolescentes
ESQUEMA ALTERNATIVO:
2 ITRN
+
1 IP/r
IP preferencial: LPV/r
IPs alternativos: ATV/r*, FPV**, FPV/r*, NFV.
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS:
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na co-infecção ao HIV/TB
* para maiores de 6 anos de idade ** para maiores de 2 anos de idade
Fonte: Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e
Adolescentes Infectados pelo HIV-2009.
Um dos maiores desafios dos profissionais de Saúde que atendem populações em uso
de terapia antirretroviral é a adesão aos medicamentos. Vários fatores podem influenciar a
adesão das crianças aos medicamentos prescritos. Uma pesquisa conduzida no HIV Center for
Clinical and Behavi oral Studies, New York State Psychiatric Institute and Columbia
University, em Nova York (NY), descreve três fatores que influenciam a adesão de crianças à
TARV: (a) Fatores biomédicos: severidade da doença, complexidade do regime da medicação
e sintomas da doença; (b) Fatores psicossociais da criança: idade, funcionamento cognitivo,
saúde mental, conhecimento de seu estado em relação à doença, responsabilidade pelo
tratamento; (c) Fatores relacionados ao cuidador: estresse do cuidador, auto eficácia em
42
referenciar o tratamento da criança, saúde mental, qualidade de vida, funcionamento cognitivo,
relacionamento entre criança e cuidador (MELLINS;BRACKIS-COTT;DOLEZAL, et al.,
2004).
No Brasil, estudos revelam boa adesão à terapia antirretroviral, mas também sinalizam
a importância de controlar aos fatores que podem influenciar na não adesão aos tratamentos
preconizados
(GOMES;MACHADO;ACURCIO
FDE,
et
al.,
2009;
TROMBINI;
SCHERMANN, 2010).
Por fim, o conhecimento sobre a evolução histórica da transmissão vertical do HIV em
Sergipe e suas especificidades regionais, por meio de investigação sistematizada, permitirá
avaliar as mudanças no perfil da epidemia da aids, fornecer subsídios para as ações nas políticas
de Saúde voltadas para este segmento populacional, avaliar medidas preventivas e de
monitoramento e ter compreensão da complexidade do acompanhamento dessas crianças e
adolescentes.
43
2 OBJETIVOS
44
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL

Descrever a série histórica da situação clínica, epidemiológica e laboratorial das
crianças nascidas de mães soropositivas ao HIV ou com aids nascidas em Sergipe no
período de janeiro de 1990 a dezembro de 2011.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Avaliar o uso do protocolo ACTG 076 na maternidade de referência para parturientes
HIV reagentes e crianças expostas em Sergipe no período de 1994 a abril de 2010
(artigo 1)
2- Estimar número de gestantes HIV reagentes no Estado de Sergipe pelo método de
captura e recaptura, no período de 2000 a 2010 (artigo 2)
3- Identificar fatores de risco materno para infecção pelo HIV taxa de soro conversão nas
crianças expostas por transmissão vertical diagnosticadas em Sergipe, de 1990 a 31 de
dezembro de 2011 (artigo 3)
4- Verificar tendências de mortalidade em coorte histórica de crianças infectadas pelo vírus
HIV em Sergipe, no período de 1993 a 2011 (artigo 4)
5- Conhecer a prevalência e fatores de risco para diagnóstico tardio em crianças infectadas
pelo HIV em Sergipe, no período de 2002 a 2011 (artigo 5)
45
3 Casuística e
Métodos
46
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nesta seção, serão descritos os métodos gerais para composição do estudo. Na
subseção de análise de cada artigo, será especificado o período diferenciado de cada um, assim
como a especificidade nos cortes do banco de dados e nos métodos utilizados para análise.
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de uma coorte histórica, com componentes descritivos e analíticos dos casos
de crianças expostas ao HIV por transmissão vertical. A coorte foi diferenciada de acordo com
a proposta de cada artigo inserido neste estudo.
3.2 População de estudo
Crianças expostas ao HIV por transmissão vertical, nascidas em Sergipe, no período
de 1990 a 2011, e que tinham algum cadastro no sistema de notificação de agravos notificáveis,
ambulatórios de atendimento a portadores do HIV ou sistema de mortalidade.
3.3- Períodos do estudo
Na composição do banco de dados geral o período coletado foi de 1990 a 2011. O
início do período foi baseado na data do primeiro caso de gestante HIV reagente em Sergipe.
A seguir, os períodos utilizados em cada artigo:
Artigo 1- 1994 a 2010. A data de início foi escolhida de acordo com a disponibilização
dos prontuários nos arquivos da maternidade.
Artigo 2- 2000 a 2010- Teve início em 2000 pois o ano do primeiro caso de gestante
notificada no SINAN (uma das bases de dados utilizada neste artigo).
Artigo 3- 1990-2011- Este artigo compôs a coorte de crianças expostas ao HIV, a partir
do primeiro caso diagnosticado em gestantes.
47
Artigo 4- 1993-2011- 1993-2011- a data de corte no banco foi baseada no primeiro caso
de criança diagnosticada com HIV em Sergipe
Artigo 5- 2002-2011- Em 2002 foi a data de início de diagnóstico por carga viral em
crianças.
3.4 Local do estudo
Sergipe é um dos nove estados da região nordeste do Brasil. Possui a menor área
territorial (2.910.348) dentre os Estados brasileiros, com população de 2.068.017 habitantes.
Estabelece fronteiras ao norte com Alagoas e ao sul e oeste com a Bahia. No litoral prevalece
o clima tropical, e no interior, o semiárido. Possui 75 municípios, e suas principais cidades são:
Aracaju, capital, 571.149 habitantes, Lagarto, Itabaiana e Estância. Quanto à etnia, possui 63%
de pardos, 30% de brancos e 5% de negros. Na economia, prevalecem a agricultura,
agroindústria e pecuária. Os principais produtos da agricultura são laranja, cana de açúcar e
côco. A expectativa de vida em 2000 era de 70,3 anos; Índice de Desenvolvimento Humano em
2005 foi de 0,742; e o índice de analfabetismo em 2010, 18,4% (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA -IBGE, 2010). Em 2011 ocorreram 34.950 nascimentos,
aproximadamente um terço deles ocorreram em maternidades da capital do Estado. Uma
pequena parte (0,7%) partos domiciliares, e o índice de mortalidade infantil foi de 18,2 a cada
1.000 nascidos vivos (DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS (DATASUS), 2011).
3.5 Fonte dos dados
Para coleta de informações foram utilizadas várias fontes, conforme relação abaixo.
As primeiras serviram como base de busca e as outras para complemento das informações.
3.5.1 Arquivos do Ambulatório de Referência em DST/Aids de Aracaju-Se (SAE) e
Ambulatório do Hospital Universitário, com informações dos prontuários das mães e seus
conceptos.
48
Sergipe tem um serviço de referência estadual para acompanhamento de pessoas com
HIV/Aids que funciona no município de Aracaju, no bairro Siqueira Campos, dentro do Centro
de Especialidades Médicas (CEMAR). Outro local que atende este segmento populacional, não
como serviço especializado, mas com atendimento de infectologistas, é o ambulatório da
Universidade Federal de Sergipe (UFS). Em 2008, o hospital de referência para internação dos
pacientes com aids mudou do “Hospital governador João Alves Filho” para o Hospital
Universitário (HU), facilitando o acesso para alguns pacientes realizarem seu retorno no
ambulatório do HU.
3.5.2 Sistema de Informações de Agravos Notificáveis (SINAN)
O SINAN é a base oficial de dados que o Ministério da Saúde utiliza para notificação
de agravos notificáveis ocorridos em todos os municípios do país, e sua notificação é
obrigatória. Foi desenvolvido no início da década de 90, tendo por objetivo a coleta e
processamento dos dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo
informações para a análise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada
de decisões nos níveis municipal, estadual e federal. O sistema é alimentado pela notificação
e/ou investigação de agravos listados por meio de Portarias Ministeriais. Os agravos são
sistematicamente avaliados e modificados conforme necessidades de inclusão ou exclusão. Na
portaria GM/MS de 25 de janeiro de 2011(BRASIL, 2011) constam 44 agravos de notificação
compulsória, mas é facultado a estados e municípios incluírem outros problemas de saúde
importantes em suas regiões. Sua utilização possibilita estudar a história natural de um agravo
ou doença, estimar sua magnitude como um problema de saúde da população, detectar surtos
ou epidemias, contribuindo, assim, para identificação da realidade epidemiológica de
determinada área geográfica e avaliação do impacto das intervenções.
Os casos de aids, gestantes HIV reagentes e crianças expostas advindos dos municípios
notificantes são consolidados nas coordenações estaduais de DST/Aids e posteriormente
encaminhados para a Coordenação Nacional de DST/Aids. Pode-se ter acesso às fichas de
notificação das gestantes e crianças expostas, com fornecimento de identificação dos casos e
possível busca ativa para profissionais do Setor de Vigilância Epidemiológica, com rigoroso
critérios éticos e de confidencialidade envolvidos. A busca em residência somente é realizada
se houver consentimento assinado pelos pacientes ou representantes legais.
49
3.5.3 Sistema de Informações sobre Medicamentos Antirretrovirais (SICLOM)
SICLOM foi desenvolvido para controle da logística de fornecimento de
medicamentos antirretrovirais no país e está interligado com banco de dados SISCEL. Esse
sistema lista os pacientes que recebem medicamentos antirretrovirais no Estado e está instalado
no Serviço de Atendimento Especializado para Portadores do HIV/Aids (SAE), onde realizam
a distribuição de medicamentos inclusive para pacientes atendidos em outros locais, por
médicos cadastrados no sistema. A vantagem é que mesmo o paciente não estando no seu
Estado inicial de acompanhamento, pode-se ter acesso aos medicamentos que o mesmo recebe.
3.5.4 Sistema de Informações de Exames Laboratoriais (SISCEL)
Criado em 1997, o SISCEL tem objetivo de facilitar o controle dos processos de
cadastramento de pacientes e armazenar histórico dos exames. Representa um sistema de dados
desenvolvido para monitorizar ensaios laboratoriais específicos para infecção por HIV, tais
como a contagem de CD4 e carga viral (HIV-RNA quantificação). Em todos os estados
brasileiros há pelo menos um sistema implantado. Em Sergipe, funciona o do Laboratório
Central (LACEN) de referência estadual, localizado na cidade de Aracaju. Através dele,
consegue-se listar todos os dados referentes à carga viral das crianças ou resultados de exames
realizados em mulheres HIV reagentes. Só as coordenações estaduais e a nacional têm acesso
aos dados e, para pesquisa, é necessário preencher Termo de Confidencialidade e obter senha
controlada pela Coordenação Nacional de DST/Aids
3.5.5 Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
O SIM registra as mortes em todo o país e suas causas padronizadas. A
operacionalização do sistema é composta pelo preenchimento e coleta de documento padrão a Declaração de Óbito (DO), sendo esse o documento de entrada do sistema nos estados e
municípios. Os dados de mortalidade podem ser obtidos através de CD-ROM, distribuído pela
Secretaria de Vigilância em Saúde ou consultas por página oficial, via on-line, do DATASUS,
em Informações de Saúde - Mortalidade.
50
Está instalado nas secretarias municipais e estaduais de saúde e nesse estudo foi
utilizado para cruzar dados com outros sistemas como SINAN E SISCEL, para saber a situação
atual (vivo ou morto) dos casos pesquisados.
3.5.6 Residência do paciente (quando autorizado pelo responsável legal)
Para os casos cadastrados nos diversos sistemas de informação sem seguimento nos
ambulatórios, com consultas atrasadas, foi feito a busca ativa dos casos segundo o protocolo do
Setor de Vigilância local. Primeiramente foram listados os casos de mães e crianças sem
informações suficientes e o setor de vigilância, entrava em contato solicitando comparecimento
e agendando consultas. Quando não havia resposta, fazia-se busca nas residências se houvesse
consentimento assinado pelo paciente, salientando-se ser rotina do setor o preenchimento desse
termo na primeira consulta.
3.5.7 Maternidade de referência para gestações de alto risco
Todas as gestantes HIV reagentes acompanhadas pelo CEMAR ou pela atenção básica,
eram referenciadas para Maternidade “Nossa Senhora de Lourdes”, antiga Maternidade
“Hildete Falcão”. Foram analisados todos os casos de partos com mulheres HIV reagentes
ocorridos nessa maternidade. Estas informações também subsidiaram a análise sobre uso do
protocolo ACTG-076, que visa a prevenção da transmissão vertical.
3.5.8 Relatório das maternidades do Estado que realizam teste rápido
Mensalmente as coordenações municipal e estadual recebem relatórios das
maternidades cadastradas no “Projeto Nascer”1, onde, além de outras informações, listam os
resultados dos testes rápidos para HIV realizados nas parturientes.
1
Lançado pelo Ministro da Saúde, em 2002, o Projeto Nascer tem como objetivo aumentar a captação de
parturientes soropositivas, por meio da realização de teste rápido para HIV e VDRL quando na admissão para o
parto em maternidades conveniadas do SUS, como também adotar medidas profiláticas quanto a transmissão
do HIV e sífilis da mãe para o filho
51
Essa ferramenta foi útil para cruzar dados com a listagem dos cadastrados no
ambulatório onde foi agendado retorno para as mães.
3.5.9 Entrevista individual
Entrevistas individuais com representantes legais no ato da consulta de rotina ou para
aquelas que responderam às solicitações de comparecimento na busca ativa dos casos,
constituíram outras fontes para complemento de informações. As solicitações são feitas por
rotina específica do Setor de Vigilância Epidemiológica, ou por lista selecionada nos
prontuários no ato da coleta de dados para este estudo.
3.6 Registro dos dados
As informações colhidas foram registradas em formulário padronizado (APÊNDICE
A), dividido em oito partes. As duas primeiras, referentes à identificação do binômio mãe-filho
como: nome (variável codificada visando sigilo), idade, local e data de parto, escolaridade e
endereço. A terceira, foi dados socioeconômicos da mãe ou responsável legal. A quarta parte
tratou das exposições de risco e formas de diagnóstico pelo HIV da mãe; na quinta parte foram
coletados dados sobre o pré-natal, tais como: realização, local e número de consultas, resultado
de exames laboratoriais para HIV e sífilis, esquemas de antirretrovirais profiláticos e/ou
terapêuticos. A sexta parte levantou dados específicos do parto e puerpério, como tipo de parto
(vaginal, operação cesariana), valor da carga viral de acordo com tempo gestacional, tempo de
ruptura das membranas, gestação múltipla ou não, uso de ARV durante o parto para mãe e após
o parto para a criança, tempo de início da profilaxia e amamentação. Na sétima parte, continha
dados de acompanhamento da criança exposta ao HIV no Centro de Especialidades: via de
exposição, cadastro no Centro de Referência, dados laboratoriais referentes à carga viral e
sorologia, idade da criança no momento do diagnóstico virológico e/ou sorológico e evolução
do caso (óbito, infectada, não infectada, perda de seguimento, alta em aberto ou aguardando
diagnóstico). A oitava e última parte, foi somente para casos de crianças com carga viral
detectável ou sorologia reagente para HIV e continha dados sobre tipo de tratamento ARV
recebido, histórico de hospitalizações, classificação clínica da doença e situação atual como
alta, alta em aberto ou ainda em tratamento.
52
Para facilitar o registro e consolidação das informações, foi criado um banco de dados
com todas as variáveis do questionário no programa estatístico de domínio público “Epi Info™
for Windows 3,5,1”, desenvolvido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Atlanta, Georgia (USA). Utilizou-se dupla digitação neste sistema para diminuir erros e também
para comparação dos bancos de dados pelo método “compare” dentro do próprio sistema.
3.7 Sistemática da coleta
A coleta teve início em maio de 2010 e encerramento em agosto de 2012. Apesar de
estarem incluídas crianças nascidas de 1990 até 31 de dezembro de 2011, continuou-se a busca
de informações até 8 meses após o último nascimento para poder ter tempo de realização de
pelo menos 3 cargas virais, para definição do diagnóstico virológico.
Após parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe,
anuência do CEMAR e senha do SISCEL, foram identificados todos os casos de crianças
expostas ao HIV por transmissão vertical, desde o primeiro caso da infecção em criança em
Sergipe, utilizando-se as fontes acima descritas. Construiu-se uma lista com informações do
SINAN e foram cruzadas com a lista existente do CEMAR e outra do SISCEL (o cruzamento
dessas informações gerou análise de captura e recaptura em um dos artigos aqui apresentado).
A necessidade de cruzamento deu-se por essas listas terem certa independência nas
informações.
Diante do número de casos listados, realizou-se treinamento com os responsáveis em
ajudar na coleta e foi testado o instrumento de coleta (piloto) para adequar informações e manter
homogeneidade na coleta. Sistematicamente eram analisadas as fichas preenchidas e discutidas
algumas categorizações das variáveis durante o preenchimento.
Com as fichas previamente preenchidas com informações dos sistemas SINAN,
iniciou-se a coleta nos prontuários do CEMAR, sendo complementada por: prontuários da
Maternidade de Referência para dados específicos sobre o parto e nascimento, com as dos
prontuários do HU sobre as internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais, no SISCEL
para confirmação dos exames laboratoriais como carga viral em crianças abaixo de 18 meses
ou sorologia para aquelas com idade acima de 18 meses, no SICLON para tipos de
medicamentos utilizados, no SIM para conhecimento dos casos que evoluíram para óbito,
relatórios das maternidades que realizam o teste rápido para conhecimento de número de casos
53
que foram diagnosticados e não chegaram a ter atendimento e em consultas agendadas (só em
casos quando não havia informações suficientes nas outras fontes).
Para casos sem informações suficientes nos prontuários ou em casos de perdas de
seguimento, foi realizada busca ativa, junto ao Setor de Vigilância, em respeito à rotina préestabelecida e aos preceitos éticos profissionais. Os Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA) e o próprio Ambulatório de Referência têm como rotina, na primeira consulta, a
informação sobre busca consentida.
Procurou-se esgotar todas as informações em diversas fontes, de forma que cada fonte
foi consultada mais de uma vez, conforme houvesse necessidade de complementos, a exemplo
do SISCEL para coletar informações novas dos casos ainda sem diagnóstico ou no CEMAR
para verificar novos comparecimentos às consultas. Periodicamente as fichas preenchidas eram
analisadas juntamente com os coletores, para definição no preenchimento de algumas variáveis
e verificação de inconsistências e incompletudes.
3.8 Análise dos dados
3.8.1 Análise para conhecimento da amostra
As informações obtidas foram codificadas e digitadas no banco de dados Epi Info TM
e analisadas no programa SPSS versão 1313 (IBM Corporation, Armonk, Nova York, EUA)
para conhecimento da frequência das variáveis e caracterizar a população estudada.
Foram verificadas inconsistências das variáveis e homogeneidade no preenchimento
das fichas, uma vez que houve mais de um coletor. Esta técnica foi utilizada para “limpeza” do
banco e para definir quais tipos de variáveis teriam poder estatístico para análise.
3.8.2 Métodos de análise para avaliação do uso do protocolo ACTG 076 na Maternidade de
Referência (1º artigo)
Para análise do uso de medidas profiláticas na Maternidade de Referência, de acordo
com protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, realizou-se estudo transversal,
54
retrospectivo e exploratório com componentes descritivos e analíticos. Foram incluídas mães e
crianças admitidas na maternidade “Nossa senhora de Lourdes” no período de 1994 a abril de
2010. Essa instituição foi selecionada por ser referência estadual para gestantes HIV reagentes.
A fim de determinar a amplitude da amostra, foi aplicada a fórmula de cálculo para
amostragem de população finita em variável qualitativa (BOLFARINE H., 2005). Estimou-se
proporção de 0,5%, com erro máximo de 7% e intervalo de confiança de 95%. Como resultado,
obteve-se amostra significativa de 94 crianças expostas, incluindo perdas de 20% a mais,
resultando em estimativa de 110 pacientes.
Em relação à análise sobre utilização do Protocolo ACTG 076, as três fases foram
analisadas separadamente. Cada fase recomendada deve incluir uma ação ou um conjunto das
ações. Fase 1 consistiu no uso de ARV durante a gravidez; fase 2, uso de AZT intravenoso
durante o trabalho de parto e escolha da via de parto de acordo com a carga viral; fase 3, uso de
AZT xarope em crianças e não amamentação pela mãe ou amamentação cruzada
(CONNOR;SPERLING;GELBER, et al., 1994).
O software utilizado para análise dos dados foi o SPSS versão 1313 (IBM Corporation,
Armonk, Nova York, EUA). Realizou-se análise descritiva das variáveis calculadas por meio
de percentuais de frequência, e para avaliar associação, foi utilizado o teste do qui-quadrado ou
teste exato de Fisher, quando necessário, sempre considerando nível de significância de 5%.
Todos os aspectos éticos que regem a resolução 196/96 foram respeitados. Não houve
contato entre pesquisadores e pacientes, pois a coleta deu-se por análise de prontuários. Por este
motivo não foi necessário utilizar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe como
extensão, em reunião realizada dia 1-4-2011 com parecer n. 0183.0.107.000-10.
3.8.3 Métodos de análise para estimativa de gestantes HIV reagente pelo Método de Captura
e Recaptura (2º artigo)
Para o segundo artigo, foi feito um estudo epidemiológico por meio do método de
captura e recaptura, para estimar o número de gestantes HIV reagente no estado de Sergipe,
diagnosticadas de 2000 a 2010, e que constavam nas fontes pesquisadas.
55
Este método foi utilizado inicialmente para calcular a população da França, em 1793.
A partir do século XIX foi utilizado na estimação do tamanho de populações de animais
selvagens e tem sido aplicado para descrever populações humanas de difícil acesso e a
prevalência de doenças crônicas. Exemplos de seu uso incluem pacientes com diabetes tipo 1 e
2, anemia falciforme, usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo, trabalhadores e
crianças de rua (BEZERRA;GURGEL;ILOZUE, et al., 2011; HOOK; REGAL, 1995;
ILOZUE;CIPOLOTTI;MELO, et al., 2010; INTERNATIONAL WORKING GROUP FOR
DISEASE MONITORING AND FORECASTING, 1995b).
O método utiliza listas de indivíduos construídas a partir de várias fontes e, assim,
estima o tamanho da população total, por meio da identificação do número de indivíduos que
aparecem em uma ou mais listas, ao avaliar o grau de sobreposição de indivíduos entre as listas.
A vantagem dessa técnica sobre os tradicionais censos é que ela representa o grau de
subestimação e reconhece que pode haver um déficit de apuração (casos perdidos) inerente ao
método de recenseamento (BEZERRA;GURGEL;ILOZUE, et al., 2011; INTERNATIONAL
WORKING GROUP FOR DISEASE MONITORING AND FORECASTING, 1995a;
WITTES; SIDEL, 1968).
Para ser devidamente utilizado, o método captura-recaptura deve cumprir
determinados pressupostos: cada indivíduo deve ser identificado em cada lista para permitir
correspondência exata; as listas devem ser independentes; as populações devem ser fechadas (o
que significa que dentro do período do estudo não há movimento significativo de indivíduos
dentro ou fora da população); e a probabilidade de captura e recaptura é a mesma para cada
indivíduo (homogênea) (MINGOTI; CAIAFFA, 2006; OLIVEIRA, 2004).
A população utilizada para aplicação do método foi constituída por casos registrados
de gestantes soro reagentes ao HIV, residentes no estado de Sergipe, constantes dos sistemas
oficiais de registro: Sistema de Notificação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de
Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+
e carga viral (SISCEL) e cadastro do Ambulatório de Referência em DST/HIV/Aids para o
Estado de Sergipe, localizado no Centro de Especialidades Médicas de Aracaju (CEMARSiqueira Campos).
Para formação dos bancos de dados, gerou-se um arquivo no Excel para cada fonte
com as seguintes variáveis: nome da gestante, data de nascimento e município de residência.
Primeiramente foi examinado o arquivo de cada fonte separadamente para identificação de
inconsistências e exclusão das duplicidades. No banco de dados do SINAN levou-se em
56
consideração somente a notificação da primeira gestação, uma vez que neste sistema a cada
nova gestação há um novo registro.
Para a confecção da lista do SISCEL, foi disponibilizada pelo MS um arquivo
contendo todas as mulheres soro reagentes que realizaram carga viral e/ou CD4+/CD8+.
Excluíram-se os casos que continham informações de não gestantes e de mulheres fora da idade
fértil (<15 e >49 anos).
Após a primeira fase, realizou-se o emparelhamento dos casos, classificando os nomes
por ordem alfabética e iniciou-se a análise comparativa dos trios, ou seja, se todos os casos
contidos no SINAN constavam no SISCEL e CEMAR. Caso o nome e os outros dois
identificadores fossem os mesmos, ou muito próximos, devido à ortografia e possíveis erros de
digitação, a gestante foi considerada a mesma.
Para a primeira etapa da contagem, utilizou-se o diagrama de Venn (FIGURA 1), onde
cada círculo representa uma lista e a intersecção entre eles o número de recaptura.
sinan
siscel
cemar
Figura:1 Diagrama de VENN para três listas.
Depois da correspondência entre as listas e delineando dos números de sobreposições,
a "repescagem" sub-rotina para STATA 12 (Stata Corporation , College Station , Texas, EUA)
foi usada para executar o modelo de regressão log-linear para análise de captura e recaptura.
Essa análise forneceu o tamanho da população total, os intervalos de confiança e Critérios de
Informação de Akaike (AIC) para informar sobre a seleção do modelo mais apropriado.
57
3.8.4 Métodos de análise dos fatores de riscos maternos para transmissão do HIV em crianças
(3º artigo)
Para avaliar fatores maternos para infecção do HIV em crianças, foram incluídas todas
as mulheres grávidas infectadas pelo HIV e crianças expostas diagnosticadas em Sergipe, de
1990 até 31 de dezembro de 2011.
Variáveis envolvidas nas análises: (a) sociodemográficas, representadas pela zona de
residência (urbana ou rural), idade, escolaridade, estado vital, tipo de renda, de emprego e de
moradia, sexo da criança, peso ao nascer dicotomizada como <2500 e ≥ 2500 gramas, local de
nascimento (Aracaju, interior do Estado ou outro Estado); (b) exposições de risco da mãe:
parceiro sexual (parceiro fixo, eventual ou ambos), número de parceiros sexuais nos últimos 10
anos, ter filho morto por aids, categoria de transmissão (parceiro sexual atual com HIV, parceiro
sexual anterior com HIV, parceiro usuário de drogas injetáveis ou ter sido submetida à
transfusão sanguínea); (c) dados do pré-natal e parto: período em que o HIV foi diagnosticado
(anterior à gravidez atual, durante a gravidez, no parto ou pós-parto), realização ou não do prénatal, recebimento de profilaxia com antirretroviral durante a gestação e trabalho de parto e tipo
de regime antirretroviral recebido (monoterapia, dupla ou tripla terapia); (d) dados pós-parto e
de acompanhamento da criança: profilaxia com AZT, tipo de diagnóstico realizado (virológico,
sorológico, ambos ou por critério óbito), se foi amamentada pela mãe ou teve amamentação
cruzada e se houve infecção pelo vírus (soro conversão).
A variável principal foi a confirmação da infecção pelo HIV em crianças e foi definida
de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde. Para crianças com menos de 18 meses de
idade, são consideradas infectadas pelo vírus HIV aquelas que apresentarem duas cargas virais
detectáveis, sendo pelo menos uma delas após o quarto mês de idade. Para aquelas com idade
de 18 meses ou mais, consideraram-se dois testes sorológicos positivos e um teste confirmatório
positivo, podendo ser ensaio de Imunofluorescência Indireta ou Western Blot (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2009a).
Realizaram-se análises descritivas usando SPSS versão 13 (IBM Corporation,
Armonk, Nova York, EUA) e análises bivariadas por meio do programa Stata 8.0 (Stata
Corporation, College Station , Texas, EUA). Calculou-se o risco relativo (RR) e intervalos de
confiança de 95% (IC). Foram controladas as possíveis variáveis de confusão, usando análise
de regressão de Poisson, mantendo variáveis que tinham um valor do p inferior a 0,05.
58
3.8.5 Métodos para análise do artigo intitulado em “Mortalidade de crianças após o
diagnóstico da infecção pelo HIV” (4º artigo)
Foi feito um coorte retrospectivo de crianças infectadas pelo HIV em Sergipe no
período de janeiro de 1993 a dezembro de 2011. A data de início do estudo corresponde ao
primeiro caso de criança diagnosticado com HIV/aids em Sergipe.
Variáveis preditivas utilizadas: fatores sociodemográficos e fatores clínicos da mãe e
da criança. A classificação clínica da criança foi de acordo com a Organização Mundial da
Saúde (WHO, 1994) onde a letra “N” significa sem sintomatologia de aids, “A”, para sintomas
leves, “B”, sintomas moderados, e “C” para sintomatologia grave da doença (ANEXO I). O
tempo desde o nascimento até o diagnóstico de aids foi categorizado em: <25 meses, 25-48
meses e ≥ 49 meses. Os esquemas de terapia antirretroviral foram classificados em: sem terapia
ARV, terapia com uma droga, terapia dupla ou terapia tripla. Outras variáveis incluídas foram:
histórico de hospitalização, tipo de confirmação do diagnóstico (virológico, sorológico ou
ambos), se recebeu profilaxia antirretroviral durante a gestação, parto e pós-parto, idade
gestacional (<38 semanas, ≥ 38 semanas) e tipo de parto (parto vaginal, operação cesariana).
A classificação de aids em criança foi de acordo com protocolo estabelecido
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Foram analisados dois desfechos nas variáveis. O primeiro
foi óbito e o segundo foi a sobrevida a partir do nascimento como parâmetro para o tempo de
sobrevivência da infecção pelo HIV. Optou-se por não examinar a sobrevida do diagnóstico de
aids até a morte, tendo em vista a existência de uma substancial proporção de casos que foram
diagnosticados próximos do óbito ou após o mesmo. Para as crianças que não foram à óbito, a
data da censura foi a data da última consulta no Centro de Referência.
Utilizou-se regressão logística e um processo de seleção proposital de co-variáveis
para identificar fatores preditores associados à morte (BURSAC;GAUSS;WILLIAMS, et al.,
2008). A partir do teste de “WALD”, e estabelecendo o valor de p < 0,20, foram identificadas
as co-variáveis que tiveram teste bivariado significativo. Essas variáveis foram exploradas em
análise multivariada, utilizando técnicas de modelagem passo a passo. Foram removidas as covariáveis quando significância estatística foi perdida (valor de p <0,10) e a variável foi
determinada de forma a não ser um fator confundidor através de seu efeito sobre outros
parâmetros nos modelos utilizados. Além disso, foi realizada análise de sobrevida de KaplanMeier a partir do nascimento, dados de censura com a data do óbito ou do último atendimento
médico.
59
Todos os dados foram coletados em formulário padrão e inseridos em um banco de
dados Epi Info 3.5.2 (CDC, Atlanta, GA, EUA). Realizou-se todas as análises R 2.15.3 (R
Development Core Team, Viena, Áustria).
3.8.6 Métodos para análise do artigo sobre prevalência e fatores de risco para diagnóstico
tardio do HIV em crianças acima de 12 meses. (5º artigo)
Para esse artigo foi conduzido um estudo de coorte retrospectivo de crianças infectadas
pelo HIV e diagnosticadas no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2011. O período inicial
da análise corresponde à data em que o teste DNA (carga viral ou exame virológico para HIV)
para crianças expostas tornou-se disponível em Sergipe. Vale ressaltar que, a partir de 2000,
houve publicação da Portaria n.1332/2000 (BRASIL, 2000b) com normas específicas para
cadastramento de laboratórios de contagem de linfócitos T CD4-CD8 e quantificação de ácido
nucleico- carga viral do HIV. Tendo em vista o longo processo de cadastramento, treinamento
e aquisição de insumos, em Sergipe os exames tiveram início dois anos após essa publicação.
A variável de desfecho primário foi diagnóstico tardio. Como as crianças nascidas a partir
de 2002 já tinham disponível diagnóstico virológico a partir de 2 meses de idade podendo ter
confirmação de diagnóstico até 6 meses de idade, foi considerado diagnóstico tardio toda
crianças com idade igual ou superior a 13 meses que tenham as seguintes condições:
Diagnóstico virológico (teste RNA para HIV) acima de 12 meses;
Diagnóstico sorológico acima de 12 meses (sem exame de carga viral);
Diagnóstico clínico de aids com idade acima de 12 meses;
Diagnóstico de morte por aids com 12 meses de idade ou mais sem diagnóstico
virológico anterior.
Foram excluídas crianças que tiveram diagnóstico sorológico, diagnóstico clínico de
aids ou diagnóstico pós-morte com idade igual ou inferior a 12 meses. Variáveis analisadas:
fatores clínicos e sociodemográficos para o binômio mãe-filho. Para as crianças, sexo, peso ao
nascer, data do parto, data do diagnóstico do HIV e ou aids, data do óbito, estágio clínico da
doença por aids e histórico terapêutico com ARV. Para as mães, nível educacional, histórico da
profilaxia ou tratamento com ARV, momento do diagnóstico da infecção pelo HIV (antes da
gestação, durante a gestação, durante o parto, após o parto), número de visitas ao pré-natal (< 6
visitas ou ≥6 visitas), tipo de parto e estágio clínico da infecção pelo HIV.
60
Foi conduzida análise descritiva utilizando SPSS versão 13 (IBM Corporation,
Armonk, New York, USA) e análise bivariada utilizando STATA 8.0 (STATA Corporation,
College Station, Texas, USA).
3.9 Considerações éticas
Todos os aspectos éticos que regem a Resolução CONEP 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde foram respeitados. Este documento foi elaborado após discussão entre
sociedade civil organizada, comunidade científica, sujeitos de pesquisa e Estado, tendo como
base os seguintes documentos internacionais: Código de Nuremberg (1947); Declaração dos
Direitos do Homem (1948), Declaração de Helsinque (1964); Acordo Internacional sobre
Direitos Civis e Políticos (1966); Propostas de Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas
Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (1993)(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE,
2012).
Como para este estudo a maioria das informações foram colhidas de forma
retrospectiva, obtida de prontuários, registros hospitalares e banco de dados, os contatos entre
participantes e pesquisadores foram mínimos. Para os casos de perda de seguimento com
possível busca ativa, foi confeccionado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE
(APÊNDICE C) para ser assinado pelos pais ou responsável legal da criança menor que 18
anos, que concorde em participar da pesquisa. Os casos de busca ativa e agendamento foram
em concordância com a rotina do serviço e realizados conjuntamente com o Serviço de
Vigilância Epidemiológica do setor. Para assegurar o sigilo, todos os participantes foram
identificados por número de ordem.
Antes de ser o projeto enviado para parecer do Comitê de Ética, foi assegurado
anuência do Centro de Especialidades Médicas e da Coordenação Estadual de DST/Aids de
Sergipe e do Ministério da Saúde para pesquisa dos exames contidos no sistema de exames
laboratoriais (SISCEL). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade de Federal de Sergipe com Parecer número 0183.0.107.000-10 (APÊNDICE D).
61
4 RESULTADOS
62
4 RESULTADOS
Os resultados estão apresentados em 5 artigos. Abaixo, esquema representativo da
população estudada.
Partos de gestantes
HIV positivas
538
23 gemelares
Crianças expostas
561
Diagnóstico
desconhecido
94
Realizaram teste
diagnóstico
467
Infectadas
101
Não Infectadas
366
Em
investigação
Nascidos
mortos
61
6
Figura 1 – Esquema da evolução laboratorial das crianças expostas pelo HIV por transmissão vertical em
Sergipe no período de 1990 a 2011.
Sem cadastro
27
63
4.1 Resultados
1º Artigo (publicado)
“Avaliação de medidas preventivas para
transmissão materno infantil do HIV”
Major Article
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 45(6):682-686, Nov-Dec, 2012
Evaluaion of prevenive measures for mother-to-child
transmission of HIV in Aracaju, State of Sergipe, Brazil
Lígia Mara Dolce de Lemos[1], Thaísa Fonseca Siqueira Rocha[2], Marcos Vinícius da Conceição[2],
Eduardo de Lemos Silva[3], Alessandro Henrique da Silva Santos[4] and Ricardo Queiroz Gurgel[5]
[1]. Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE. [2]. Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE. [3]. Faculdade
de Medicina, Faculdade Serra dos Órgãos, Teresópolis, RJ. [4]. Departamento de Estaísica, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE. [5]. Núcleo de Pós-Graduação
em Medicina, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE.
ABSTRACT
Introducion: The main route of human immunodeiciency virus (HIV) infecion in children is from mother to child. The prevenive measures established for
the Aids Clinical Trial Group protocol 076 (ACTG 076) signiicantly reduces HIV verical transmission rates. This study aims to evaluate the implementaion of
the ACTG 076 protocol in the maternity units of State of Sergipe, Brazilian northeast. Methods: This is a descripive, retrospecive study with a quanitaive
approach, with HIV posiive women and children exposed, atending a Maternity reference for high-risk pregnancies. Data were obtained from paient records
registered in the years 1994 to 2010. Results: Amongst the 110 pregnant women and exposed newborns, the ACTG 076 protocol was fully uilized in only
31.8% of the paricipants. During the prenatal period, zidovudine (ZDV) was taken by 79.1% of the pregnant women. Only 49.1% of HIV seroposiive paients
used ZDV during delivery. Two (1.8%) children were considered infected and 50 (45.5%) do not have a conclusive diagnosis to date. Conclusions: There were
signiicant deiciencies in the prevenion of mother-to-child transmission of HIV, including lack of compliance with the three phases of the ACTG 076 protocol;
inadequacies in prenatal care; inappropriate mode of delivery and lack of adequate follow up of exposed children.
Keywords: HIV. Verical transmission of infecious disease. Zidovudine. Post-exposure prophylaxis.
INTRODUCTION
The ideniicaion of the acquired immunodeiciency syndrome
(AIDS) in 1981 was a major milestone in the history of mankind.
Before its spread across the world, the human immunodeiciency
virus (HIV) epidemic was iniially restricted to a few cosmopolitan
populaions. Nowadays, the epidemiology of HIV infecion is marked
by the increasing occurrence in women, in smaller ciies and poorer
populaions. The increased burden of HIV infecion in women leads
to substanial increases in children1,2.
The mother-to-child transmission (MTCT) of HIV, also called verical
transmission, may occur at various moments: during pregnancy, during
labor and delivery or ater birth through breast feeding3. The risk of
transmission may range between 30% and 35% during pregnancy,
from 60% to 65% during the immediate prenatal period and during
labor itself4,5. There is an addiional of risk between 7% and 22% if the
child is breasfed by the mother6,7.
In order to minimize this problem protocols and prophylactic
regimes have been established. In 1994 the Aids Clinical Trial
Group (PACTG) 076 Protocol was published detailing the effective
use of drug therapy to reduce MTCT. The protocol included the
oral administration of the antiretroviral zidovudine (ZDV) during
pregnancy and for the newborn, and intravenous use during
delivery. The result of this study demonstrated that the use of ZDV
reduced vertical transmission by 67.5%8.
Address to: Profª Lígia Mara Dolce de Lemos. Av. Adélia Franco 2288/702, Condomínio
Costa Dourada, Ed. Salinas, Bairro Luzia, 49048-010 Aracaju, SE, Brasil.
Phone: 55 79 3246-6893
e-mail: [email protected]
Received in 26/01/2012
Accepted in 08/05/2012
682
In Brazil, a 2002 study by Connor et al.8 was the basis of the
implementaion of Projeto Nascer9. This project aims to train all health
care providers in maternity hospitals to reorganize services in order to
improve the quality of care for pregnant and puerperal women and
their newborns. It also intends to reduce verical transmission of HIV
and to control congenital syphilis. According to the Ministerial Protocol
of Brazil, all paients have free access to aniretroviral (ARV) drugs as
clinically indicated, HIV tesing during pregnancy and monitoring of
viral load and cluster of difereniaion (CD4) count3,9.
Aracaju, the capital City of Sergipe, has the highest rate of HIV/
AIDS in the state. The irst adult female case was diagnosed in 1990,
and the irst case of verical transmission in 199310. The increasing
number of HIV infected children makes the situaion alarming, as
evidenced by a study conducted at the public maternity hospitals in
Sergipe (Sistema Único de Saúde - SUS) where a HIV seroprevalence
of 0.42% was detected among pregnant women11.
The beneits of HIV verical transmission prophylaxis are well
known but there are oten failures regarding the implementaion of
the recommended protocols for prevenion of MTCT. This study aims
to evaluate the use of the ACTG 076 protocol in pregnant women and
children exposed to HIV at the main reference maternity hospital in
the city of Aracaju from 1994 to 2010.
METHODS
This is a descripive, retrospecive study with a quanitaive
approach. We included HIV posiive mothers and their exposed
children, admited to Nossa Senhora de Lourdes Maternity Hospital
(MNSL) from July 1994 to April 2010. This insituion was selected
because it is the referral hospital for all high risk pregnancies in
Sergipe treaing the majority of HIV posiive pregnant women in the
State. The data collecion began in July 2010 and ended in April 2011.
www.scielo.br/rsbmt
Lemos LMD et al - Prevenive measures for mother-to-child transmission of HIV
During the studied period 158 HIV seroposiive women were
admited in the reference maternity. A signiicant number of 110
pregnant women and their exposed children was included. The 48
missing paients were not included because their records were missed
when the maternity changed to the new building in 2006. To esimate
the signiicance of the sample12 we esimated a 50% compliance
of the ACTG 076 protocol, with a maximum error of 7% and a 95%
Conidence Interval addiional 20% paients accouning for paients
records not found.
All cases of HIV seroposiive pregnant women and their exposed
children were ideniied from the Informaion System for Reportable
Diseases (SINAN). Other sources of information were used to
complement the database, namely the State Health Department
and outpatient medical records from the sexually transmitted
disease/human immunodeiciency virus/acquired immunodeiciency
syndrome (STD/HIV/AIDS) service at the University Hospital (HU).
All information was collected on a standard form and then
entered into database. The variables for analysis included maternal
sociodemographic factors, details of prenatal care and labor and the
current status of the child. Residence of individuals was categorized
as Aracaju Metropolitan Area (which includes Aracaju (capital),
Barra dos Coqueiros, Nossa Senhora do Socorro and São Cristóvão)
or other municipaliies of Sergipe.
Regarding the use of the ACTG 076 protocol, the three phases
were separately analyzed. Each step recommended by the protocol
included one or more intervenions. Phase 1 consisted of the use of
ARV during pregnancy; phase 2 was the use of intravenous ZDV during
labor and the mode of delivery according viral load result, and phase
3 consisted of treatment with oral ZDV for the child and avoidance
of breasfeeding8.
Data analysis was performed using SPSS version 13. A descripive
analysis of the categorical variables produced simple absolute
frequencies and percentage. To compare diferences and distribuion
between proporions the chi-square test (χ2) was used. To evaluate
the inluence of prenatal care on the implementaion of the ACTG
076 protocol was used Fisher's exact test. The signiicance value was
established as 5% (p<0.05).
TABLE 1 - Distribuion of sociodemographic characterisics and acquisiion factors for
HIV seroposiive pregnant women in MNSL, State of Sergipe, Brazil, 1994 to 2010.
Variable
Number Percentage
χ2
p-valuea
Ethical consideraions
HIV: human immunodeiciency virus; MNSL: Nossa Senhora de Lourdes Maternity Hospital.
χ2: chi-square calculated; ap-value of chi-square.
All ethical principles of Brazilian research (Resoluion 196/96)
were upheld. There was no direct paient contact; therefore it was
not necessary to obtain individual consent. This study was approved
by the Ethics and Research Commitee of Federal University of Sergipe
on 1st April 2011, registered number 0183.0.107.000-10.
RESULTS
From 1994 to 2010, there were 158 HIV positive mothers
registered at Nossa Senhora de Lourdes Maternity Hospital and 110
of these were included in the survey. Maternal age ranged between
17 and 45 years with a predominance of the age group 26 to 35 years
(60.9%). There were 64 (58.2%) women living in the metropolitan
area of Aracaju. Over half (58.2%) had less than seven years of formal
educaion. Regarding employment status, 17 (15.5%) were employed
or self-employed, 15 (13.6%) were unemployed and 38 (34.5%) were
housewives and/or students. The majority (68.2%) of paricipants
Age (years)
17 to 25
17
15.5
26 to 35
67
60.9
36 to 45
26
23.6
38.74
< 0.0001
56.96
< 0.0001
36.01
< 0.0001
19.38
0.0002
172.0
< 0.0001
Residence
Aracaju Metropolitan area
64
58.2
other municipaliies of Sergipe
45
40.9
1
0.9
0 to 7 years
64
58.2
> 7 years
33
30.0
unknown
13
11.8
employed/self-employed
17
15.5
unemployed
15
13.6
housewives/students
38
34.5
unknown
40
36.4
steady partners
75
68.2
casual partners
3
2.7
steady and casual partners
5
4.5
unknown
Years of educaion
Professional situaion
Sexual partnership
others
unknown
HIV exposure category
current partner with HIV
former partner with HIV
intravenous drug users
unknown
Period of diagnosis of HIV infecion
before pregnancy
during pregnancy
during delivery
ater delivery
unknown
4
3.6
23
20.9
14
17
2
77
12.7
15.5
1.8
70.0
123.38
< 0.0001
53
40
12
1
4
48.2
36.4
10.9
0.9
3.6
97.72
< 0.0001
were in a long-term relaionship with a steady partner. The diagnosis
of HIV infection had been made before the prenatal period in
53 (48.2%) cases, during the current pregnancy in 40 (36.4%), at birth in
12 (10.9%) and 1 (0.9%) woman was diagnosed ater delivery (Table 1).
Concerning prenatal services, 91.8% of paients atended prenatal
appointments, but only 44.5% (49) had less than 6 visits. The results
for HIV and syphilis (VDRL - Venereal Disease Research Laboratory)
in the prenatal period was posiive in 53 (48.2%) and 11 (10%) cases,
respecively. It was noted that 79.1% of the pregnant women were
on ARV therapy in the prenatal period (Table 2).
Regarding the ACTG 076 protocol, 87 (79.1%) women were taking
oral ZDV during pregnancy (phase 1), 54 (49.1%) received intravenous
ZDV during delivery, and had a cesarean secion if their viral load
exceeded 1,000 copies/ml (phase 2). Furthermore, 77 (70%) children
received the oral ZDV and were not breasfed (phase 3). Although
phases 1 and 3 had high rates of compliance individually, the number
683
Rev Soc Bras Med Trop 45(6):682-686, Nov-Dec, 2012
of women who received all three phases of the protocol was only
35 (31.8%) (Table 3).
TABLE 2 - Prenatal care for HIV seroposiive pregnant women in Nossa Senhora de Lourdes
Maternity Hospital, State of Sergipe, Brazil, 1994 to 2010.
Variable
Number Percentage
χ2
p-valuea
Had prenatal care
yes
101
91.8
no
4
3.6
unknown
5
4.5
<6
49
44.5
>6
38
34.5
4
3.6
19
17.3
posiive
53
48.2
not tested
14
12.8
HIV posiive before prenatal care
41
37.3
2
1.7
169.32
< 0.0001
43.52
< 0.0001
60.54
< 0.0001
Number of visits
no prenatal care
unknown
HIV test
unknown
Of the 101 pregnant women who were atended during the
prenatal, 84 (84.8%) received a phase 1 protocol; 52 (52.5%) received
the protocol in phase 2 and 72 (80.9%) completed phase 3. Of the
women who did not atend prenatal care, none completed the protocol
in Phase 1 and Phase 2. Only in Phase 3 there were 2 (50%) women who
did not atend prenatal care but completed the protocol. However,
when evaluaing prenatal care inluence on the implementaion of the
protocol, only individuals at the irst phase were inluenced by prenatal
care atendance (Fisher´s exact test: p=0.027) (Table 4).
From 40 women HIV posiive before prenatal care atendance,
39 (97.5%) received ARV during pregnancy, and also 46 of 51 with HIV
posiive during pregnancy received ARV during prenatal care.
During follow up two (1.8%) children were found to be infected
with HIV and 56 (50.9%) were conirmed HIV negaive, 11 (10%) were
lost to follow-up at the clinic and 39 (35.5%) are sill being monitored.
It is worth menioning that in one case, the child deemed HIV negaive
was not old enough to have a deiniive diagnosis made.
TABLE 4 - ACTG 076 protocol applicaion in HIV posiive pregnant women and exposed
children according to prenatal care use in MNSL, State of Sergipe, Brazil, 1994 to 2010.
ACTG 076 Protocol
Phase 1a
Use of ARV during pregnancy
< 0.0001
Phase 3c
Complete protocold
yes
87
79.1
Prenatal
yes
no
yes
no
yes
no
yes
no
no
19
17.3
yes
84
15
52
47
72
17
34
59
4
3.6
no
0
2
0
2
2
2
0
unknown
106.70
Phase 2b
p-valuee
Syphilis test
posiive
11
10.0
negaive
66
60.0
not tested
13
11.8
unknown
20
18.2
73.49
< 0.0001
HIV: human immunodeiciency virus; ARV: aniretroviral; χ2: chi-square calculate. ap-value of
chi-square.
TABLE 3 - ACTG 076 protocol use in HIV posiive pregnant women and exposed children
in Nossa Senhora de Lourdes Maternity Hospital, State of Sergipe, Brazil, 1994 to 2010.
Phases of ACTG 076 protocol
Number Percentage
χ2
p-valuea
Phase 1: during pregnancy
yes
87
79.1
no
19
17.3
4
3.6
ignored
106.70
< 0.0001
49.16
< 0.0001
124.10
< 0.0001
90.65
< 0.0001
Phase 2: delivery
yes
54
49.1
no
54
49.1
does not apply
1
0.9
ignored
1
0.9
Phase 3: ater delivery
yes
77
70.0
no
19
17.3
does not apply (sillbirth)
unknown
2
1.8
12
10.9
General: three complete phases
yes
35
31.8
no
65
59.1
do not apply (sillbirth)
2
1.8
unknown
8
7.3
ACTG 076: Aids clinical trial group 076; χ2: chi-square; ap-value of chi-square.
684
0.027
0.057
0.184
4
0.294
ACTG 076: Aids clinical trial group 076; HIV: human immunodeiciency virus; MNSL: Nossa Senhora
de Lourdes Maternity Hospital; aUse of aniretroviral during pregnancy: unknown 9 cases; bUse of
intravenous zidovudine during delivery, value of the viral load and type of delivery: unknown 7 cases;
cUse of zidovudine syrup in children and no breasfeeding by the mother or crossed from other mother:
unknown 17 cases; dComplete protocol: unknown 13 cases; ep-value of Fisher’s exact test.
DISCUSSION
It is known that one of the most efecive strategies to reduce
verical transmission of HIV is to reduce the maternal viral load during
pregnancy. It is considered that not receiving ZDV during prenatal care,
at childbirth and in immediate postnatal period are major factors in
the failure to control perinatal HIV transmission13,14. The evaluaion of
prevenive intervenions during maternity care is important to ascertain
if the recommended protocol is being effectively implemented14.
Knowledge of the patients’ sociodemographic characteristics
enables more targeted interventions for the population at risk15.
The predominant maternal age was found to be at the most
ferile ages, thereby increasing the probability of future pregnancy
and potenial HIV transmission. The sociodemographic proile was
similar to that found in other studies16,17, in which paients with lower
educaion levels may have reduced quality of prenatal care. If there
was prior knowledge of HIV posiivity, there was a more efecive
reducion in verical transmission18. In 10.9% of pregnant women, the
diagnosis occurred during delivery, meaning a missed opportunity for
prevenive intervenion during the prenatal period.
The quality of prenatal care could not be fully evaluated, because
we did not know the date of onset or when acions were implemented
during visits. In a previous study in Sergipe, 42.1% of pregnant women
atended fewer than six consultaions11, a similar rate to that found
in this survey (44.5%). This inadequate atendance led to inadequate
Lemos LMD et al - Prevenive measures for mother-to-child transmission of HIV
tesing for HIV (12.8%) and syphilis (11.8%), demonstraing poor
quality prenatal care18.
At irst glance, with the excepion of phase 2, the use of the ACTG
076 protocol appears to be in accordance with established standards,
as most pregnant women and newborns completed phases 1 and
3. However, when analyzing all phases together, the high levels of
coverage drop considerably. Lower igures are found in the study
by Silva et al.19, where only 1.5% of pregnant women and newborns
received complete prophylaxis as per recommendaions. The lower
uptake of phase 2 (at birth) when compared to the other studies,
is worrying because it is precisely at this stage, where obstetric
factors are criical, that most virus transmission occurs20. It is worth
noing that this intervenion during this period does not depend on
the pregnant woman, but on the health care staf working at the
maternity hospital. The only excepion is in cases where the paients
should have disclosed their known HIV status when presening in
labor but did not.
A previous retrospecive study17 reported that the rate of verical
transmission of HIV was 6.6% in pregnant women who received the
complete ACTG076 protocol and 34% for those who received no
intervenion. This corroborates the efeciveness of the prophylacic
measures proposed by Connor8.
In the present study, the evidence of the relaionship between
prenatal atendance and the use of prophylacic ZDV demonstrates
that primary care is a signiicant factor in implemening prophylacic
measures. Prenatal visits provide HIV testing and ensure the
involvement of HIV seroposiive pregnant women in their care.
More than 90% of seroposiive paients used ARV, demonstraing
that the weaknesses of the system are staring to be overcome.
The fact that most pregnant women are already aware of their
status before pregnancy inluences their adherence to the protocol
measures. A lower percentage was found in a study of Lana and Lima21,
where the rate was 44.8%. With respect to the onset of prophylaxis in
children, some neonates did not receive oral ZDV for the irst 2h ater
delivery (data not shown). These neonates received the medicaion
during the irst 24h, but not during the irst two, when it is most
efecive. This demonstrates the importance of knowing the status
of the mother as early as possible to enable imely intervenion for
the child.
Failures to implement protocol measures increase the chance
for mother to child transmission of HIV. A European study revealed
that cesarean secion is the most efecive clinical procedure, even in
paients with undetectable viral load, with 90% reducion in the risk
of verical transmission20.
Another study showed that ater implementaion of the protocol,
77.1% of the children exposed to HIV were not infected22. The numbers
of HIV negaive children in this study could be higher if all steps of the
protocol were completed. It is noteworthy that many exposed children
sill do not have a inal diagnosis, which could represent changes in
the proporions observed. This problem was present in another study,
which showed that 20% of mothers did not know the HIV status of
their children up to eight months ater delivery23.
One of the limitaions of this research was the existence of a
number of non-registered paients combined with contradictory
informaion found in some records, paricularly pertaining to the risk
of disease enhancement in the mother during pregnancy, duraion
of prophylaxis with ZDV in pregnancy and date of onset of prenatal
care. This missing informaion made a more detailed and accurate
characterizaion of the current status of MTCT in State of Sergipe
impossible.
This study aimed to evaluate the actual situaion in intervenions
to reduce mother to child transmission of HIV. The indings will
contribute to improvement in prenatal services at the main reference
maternity unit of Sergipe.
Despite the weaknesses found, many interventions do not
depend on a single service, thus it is necessary to work with other
sectors such as health system managers, with special atenion to
quality improvement for prenatal services, professional training and
increased populaion awareness for the prevenion of HIV verical
transmission.
Among the 110 pregnant women and newborns here studied,
the full ACTG 076 protocol was carried out in only 31.8% of cases.
A similar problem was found in another study of the ACTG protocol
which demonstrated that only 4 (4.5%) HIV-posiive mothers and
their exposed children received full or parial intervenions as per
the recommended protocol19.
There were two (1.8%) conirmed cases of HIV in children, which
reveal important shortcomings to be examined, considering that
Nossa Senhora de Lourdes maternity hospital is the reference unit
for Sergipe. It is important to note that the pregnant women in this
study were socioeconomically vulnerable with a relaively low level
of educaion. These factors may have limited the full implementaion
of prevenive measures as recommended by the protocol.
The indings of this study reveal signiicant shortcomings in the
prevenion of MTC transmission, including the lack of implementaion
of the three phases of the ACTG 076 protocol, deiciencies in prenatal
care, inadequate modes of delivery and lack of follow-up care for
the child.
Although the study populaion did not cover the enire state, it
is worthwhile to bear in mind that the studied maternity unit is the
reference centre for all high risk pregnancies in Sergipe, represening
the overall state situaion. However it is necessary to conduct studies
in other hospitals to improve overall generalizability.
ACKNOWLEDGMENTS
To the employees of the Coordinaion for Sexually Transmited
Disease/Acquired Immunodeiciency Syndrome (STD/AIDS) of Sergipe,
Center of Medical Specialies Aracaju Siqueira Campos (CEMAR) and
the Maternity Hospital Nossa Senhora de Lourdes (MNSL). We thank
Dr Chinenye Ilozue for the English revision of this manuscript and Vitor
Santana Santos for the staisics revision.
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare that there is no conlict of interest.
FINANCIAL SUPPORT
Own resources of the researchers.
685
Rev Soc Bras Med Trop 45(6):682-686, Nov-Dec, 2012
ABSTRACT IN PORTUGUESE
Avaliação das ações de prevenção da transmissão
materno-infanil do HIV em Aracaju,
Estado de Sergipe, Brasil
Introdução: A principal forma de infecção do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) em crianças é pela transmissão materno-infanil. As ações
profiláticas estabelecidas pelo protocolo Aids Clinical Trial Group 076
(ACTG 076), reduziram signiicaivamente as taxas de transmissão verical do HIV.
Este estudo objeivou avaliar a aplicação do protocolo ACTG 076 na maternidade
de referência no Estado de Sergipe, nordeste brasileiro. Métodos: Trata-se de
um estudo descriivo, retrospecivo com abordagem quanitaiva, com mulheres
HIV soroposiivas e crianças expostas atendidas em uma maternidade para
gestações de alto risco. Os dados foram obidos dos registros de pacientes
registrados nos anos de 1994 a 2010. Resultados: Entre as 110 gestantes e
recém-nascidos expostos, o uso completo do protocolo ACTG 076 foi uilizado
em apenas 31,8% dos paricipantes. No pré-natal, a zidovudina (ZDV) foi uilizada
em 79,1% das gestantes. O uso da ZDV durante o trabalho de parto ocorreu em
49,1% das gestantes HIV reagentes. Duas (1,8%) crianças foram consideradas
infectadas e 50 (45,5%) ainda não têm diagnósico deinido. Conclusões: Foram
detectadas falhas signiicaivas na prevenção da transmissão materno-infanil,
dentre as quais, a falta do cumprimento das três fases do protocolo ACTG 076:
carências no pré-natal, ipo de parto inadequado e perdas de seguimento para
acompanhamento da criança exposta.
Palavras-chaves: HIV. Transmissão verical de doenças infecciosas.
Zidovudina. Proilaxia pós-exposição
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69
4.2 Resultados
2º Artigo (publicado)
“Estimativa do número de gestantes HIV reagentes em
Sergipe, utilizando o método de captura e recaptura”
This art icle was downloaded by: [ Universit y of California San Francisco]
On: 05 June 2013, At : 19: 15
Publisher: Rout ledge
I nform a Lt d Regist ered in England and Wales Regist ered Num ber: 1072954 Regist ered office: Mort im er House,
37- 41 Mort im er St reet , London W1T 3JH, UK
AIDS Care: Psychological and Socio-medical Aspects of
AIDS/ HIV
Publicat ion det ails, including inst ruct ions f or aut hors and subscript ion inf ormat ion:
ht t p: / / www. t andf online. com/ loi/ caic20
Estimating the number of HIV-positive pregnant
women in Sergipe, Brazil, using capture–recapture
a
a
a
Lígia Mara Dolce de Lemos , Gabriella Souza Duart e , Nágyla Galvão Regis Mart ins , Flávia
a
b
Janólio Cost acurt a Pint o da Silva , Chinenye Ilozue & Ricardo Queiroz Gurgel
a
Depart ment of Nursing, Federal Universit y of Sergipe Brazil
b
Pennine Acut e Hospit als NHS Trust , Manchest er, UK
c
c
Depart ment of Medicine, Universit y of Sergipe, Brazil
Published online: 05 Feb 2013.
To cite this article: Lígia Mara Dolce de Lemos, Gabriella Souza Duart e, Nágyla Galvão Regis Mart ins, Flávia Janólio
Cost acurt a Pint o da Silva, Chinenye Ilozue & Ricardo Queiroz Gurgel (2013): Est imat ing t he number of HIV-posit ive pregnant
women in Sergipe, Brazil, using capt ure–recapt ure, AIDS Care: Psychological and Socio-medical Aspect s of AIDS/ HIV, 25: 6,
691-694
To link to this article: ht t p: / / dx. doi. org/ 10. 1080/ 09540121. 2013. 764389
PLEASE SCROLL DOWN FOR ARTI CLE
Full t erm s and condit ions of use: ht t p: / / www.t andfonline.com / page/ t erm s- and- condit ions
This art icle m ay be used for research, t eaching, and privat e st udy purposes. Any subst ant ial or syst em at ic
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proceedings, dem and, or cost s or dam ages what soever or howsoever caused arising direct ly or indirect ly in
connect ion wit h or arising out of t he use of t his m at erial.
AIDS Care, 2013
Vol. 25, No. 6, 691694, http://dx.doi.org/10.1080/09540121.2013.764389
Estimating the number of HIV-positive pregnant women in Sergipe, Brazil,
using capture recapture
Lı́gia Mara Dolce de Lemosa*, Gabriella Souza Duartea, Nágyla Galvão Regis Martinsa, Flávia Janólio
Costacurta Pinto da Silvaa, Chinenye Ilozueb and Ricardo Queiroz Gurgelc
a
c
Department of Nursing, Federal University of Sergipe Brazil; bPennine Acute Hospitals NHS Trust, Manchester, UK;
Department of Medicine, University of Sergipe, Brazil
Downloaded by [University of California San Francisco] at 19:15 05 June 2013
(Received 22 June 2012; final version received 1 January 2013)
The objective of the study was to estimate the population of HIV-seropositive pregnant women in the State of
Sergipe between 2000 and 2010, using the capturerecapture method (CRC). Three databases were used as
independent lists: The Brazilian Case Registry Database (SINAN), Laboratory Test Control System (SISCEL) and
medical data records of the STD/HIV/AIDS service of Sergipe (CEMAR). For analysis, a log-linear regression
model was used to ascertain the total population size. We identified 729 HIV-seropositive pregnant women from the
three lists. Among them, only 317 (43.5%) were included in SINAN, 646 (88.6%) were included in SISCEL and
274 (37.6%) appeared in the CEMAR database. Using CRC, we estimated that there were in total 1110 HIVseropositive pregnant women; therefore, 381 (34.3%) women were not captured by any of the three systems. The
CRC method is a potentially useful and important tool in the evaluation of official reporting systems in Brazil.
Keywords: HIV; Acquired Immune Deficiency Syndrome; vertical transmission of infectious disease;
information systems capturerecapture
Introduction
Since the 1990s in Brazil, the shift towards a predominantly heterosexual transmission of the Human
Immunodeficiency Virus (HIV) increased the prevalence among women of childbearing age (Hacker,
Kaida, Hogg, & Bastos, 2007).
There are several sources from which to identify HIV
cases of which the Brazilian Case Registry Database
(SINAN), the Brazilian National CD4/CD8 T Lymphocyte Count and Viral Load Network Laboratory
Test Control System (SISCEL) and the medical records
of the sexually transmitted disease (STD), HIV and
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) service
of Sergipe (CEMAR) are most readily available.
To improve the monitoring and evaluation of HIVinfected pregnant women and their exposed children in
Brazil, HIV notification was made compulsory in 2000
(Ministério da Saúde, 2001), but ascertainment of
cases remains deficient (Cavalcante, Junior, Silva,
& Pontes, 2004; Gonçalves, Kerr, Mota, & Mota, 2008).
The capturerecapture (CRC) method has increasingly been used to improve health information systems
and to help with epidemiological surveillance (Brenner,
1995; Ilozue, Cipolotti, Melo, Gurgel, & Cuevas,
2010). CRC uses lists of individuals derived from
multiple sources to estimate the total population size
by identifying the number of individuals that appear in
one or more of the lists (the degree of overlap of
*Corresponding author. Email: [email protected]
# 2013 Taylor & Francis
individuals between the lists). The advantage of this
technique over the traditional census is that it acknowledges a deficit of ascertainment (missed cases) inherent
to the census method, thus estimating the degree of
undercount and the true total population size (Chao,
Tsay, Lin, Shau, & Chao, 2001; Hook & Regal, 1995;
International Working Group for Disease Monitoring
and Forecasting, 1995a, 1995b; Wittes & Sidel, 1968).
To be appropriately applied, CRC must fulfil
certain assumptions: each individual on each list must
be uniquely identifiable; the lists must be independent; there is no significant movement of individuals
in or out of the population and the probability of
capture and recapture is the same for each individual
(International Working Group for Disease Monitoring and Forecasting, 1995a; Wittes & Sidel, 1968).
This study aims to estimate the number of HIVseropositive pregnant women in the State of Sergipe
between the years 2000 and 2010.
Methods
This is a prevalence survey of HIV-positive pregnant
women using the CRC method. The study was carried
out in Sergipe state, located in north-east Brazil. The
state has a population of 1967,791, according to the
last census (DATASUS, 2010).
Registered cases of HIV-seropositive pregnant
women, resident in the State of Sergipe during the
692 L.M. Dolce de Lemos et al.
Table 1. Stata 12 output of log-linear regression (best model): population estimate, Sergipe, 20002010.
Population
estimate (n)
Downloaded by [University of California San Francisco] at 19:15 05 June 2013
1110
Confidence
interval
Missing
cases (n)
Akaike Information
Criteria (AIC)
P
value
Degrees of
freedom
Likelihood ratio
statistic
9691328
381
1.13
0.35
5
0.87
period 20002010 were included. Cases were identified from the three selected data sources SINAN,
SISCEL and CEMAR.
To construct the lists, each database was first
examined to identify inconsistencies and eliminate
duplications. Then a spreadsheet was created for each
data source, using Excel 2007, with the following
identifiers: woman’s name, date of birth and city of
residence. To construct the SISCEL list, we used a
database provided by the Health Ministry (HM)
containing all seropositive pregnant women who
underwent a viral load and/or CD4/CD8 count
between 2000 and2010.
Once the three lists were constructed, individuals
were arranged alphabetically by last name for matching. All individuals were identified as appearing in one,
two or all three of the lists. If the name and the two
other identifiers were the same or very close (allowing
for spelling and typographical errors), the pregnant
woman was considered to be the same individual.
After matching and delineating the degree of
overlap, the ‘‘recap’’ subroutine for Stata 12 was
used to run the log-linear regression model for CRC
analysis. The log-linear model plots frequencies on a
2k contingency table with 2k1 entries. The model
incorporates the expected value of the random
variable, the total population size, the probabilities
of being on each list and an interaction parameter
that accounts for list dependency (which may overestimate or underestimate the true population size).
(International Working Group for Disease Monitoring
and Forecasting, 1995a, 1995b). The model analysed
the frequency of individuals appearing in one, two or
three lists, thus ascertaining the unknown frequency
(those appearing in none of the lists). The output of
the analysis produced an estimate of the population
size, confidence intervals and Akaike Information
Criteria (AIC) to inform selection of the most
appropriate model.
This research was approved by the Committee of
Ethics in Research of Sergipe Federal University,
number 0286.0.000.107 CAEE-10-CEP-protocol n
009/2010.
the CRC method we estimated that there were
1110 cases of HIV-seropositive pregnant women in
total (Table 1). Therefore, 381 (34.3%) HIV-positive
pregnant women in Sergipe State were not registered
on any of the lists.
Of the 729 individuals identified from the lists,
422 cases (57.9%) were captured in only one list (372
in SISCEL, 8 in CEMAR and 42 in SINAN).
Therefore, 307 individuals (42.1%) were captured in
more than one list of which 201 (27.6%) were
registered on the SINAN, SISCEL and CEMAR
databases simultaneously (Figure 1).
The mean age was 34.1 years (range 1348 years).
Forty-one per cent lived in the capital city (Aracaju)
and 59% in other inland towns and semi-urban areas.
Based on the total count, 83 (11.4%), 412 (56.5%)
and 455 (62.4%) identified cases were not included in
SISCEL, SINAN and CEMAR, respectively (see
Table 2).
Results
a
SISCEL: The Brazilian National CD4 /CD8 T-lymphocyte
Count and Viral Load Network Laboratory Test Control System.
b
SINAN: The Brazilian Case Registry Database.
c
CEMAR: Medical Specialties Center of Aracaju.
Seven hundred and twenty-nine HIV-seropositive
pregnant women were identified from the lists. Using
Figure 1. Venn diagram of cases detected from each data
source.
Table 2. Reported cases (coverage) and underreporting for
HIV-seropositive pregnant women according to data
sources. Sergipe, 20002010. (Total N 729).
Source data
SISCELa
SINANb
CEMARc
Coverage N (%)
Underreporting N (%)
646 (88.6)
317 (43.5)
274 (37.6)
83 (11.4)
412 (56.5)
455 (62.4)
AIDS Care 693
Downloaded by [University of California San Francisco] at 19:15 05 June 2013
Discussion
This study identified a degree of underreporting of
HIV-seropositive pregnant women in the State of
Sergipe. The findings are similar to previous series
from Brazil with estimates of missed cases, varying
from 24 to 65% (Oliveira, Barreira, Santos, &
Latorre, 2004). An important finding raised by this
study is that SINAN failed to pick up over half of all
identified cases. Because SINAN is the official system
of compulsory notification of disease, it is the
database upon which decisions about interventions
and resource allocation are based. Therefore, planning of HIV services for pregnant women may be
greatly impaired by such a high degree of underreporting.
In Sergipe, the only reference centre for HIV/
AIDS cases (CEMAR) is located in the capital
Aracaju. This database had the worst coverage;
however, it is not possible to determine whether the
problem lies with the process of referrals from local
clinics to the reference hospital or with the process of
reporting at CEMAR itself. In any case, the fragility
of the system is alarming and suggests that many
patients have not been adequately monitored.
The problem of underreporting in this population
may highlight the issues of difficulty in accessing
them, especially for residents in the semi-urban areas.
This may be due to limitations in the referral system,
loss to follow-up, poor compliance with services and
a lack of communication between related sectors
(Matida et al., 2011; Rodrigues, Guimarães, & César,
2008). The system of referral and reporting in Brazil is
multi-faceted, and there are many levels at which
cases may be lost, compounded by issues such as
technological limitations (e.g., relying on a postal
service) and human error. One hypothesis is that
many pregnant women may indeed be appropriately
accessing testing and treatment for HIV at the
reference centre, however, these women are not being
picked up by the relevant national databases.
Furthermore, investigation is necessary to ascertain
if the problem truly lies with the process of reporting
and possible explanations for this.
Brazil has major social, economic and cultural
inequalities, and there is great variation in the quality
of prenatal services provided (Matida et al., 2011).
The north-east is among the poorest regions of Brazil
(IGBE, 2012), and this may contribute to difficulty in
access to adequate prenatal care for HIV-positive
pregnant women. Further study of access in this
region is necessary, including qualitative work to
identify and address barriers to care as perceived by
pregnant women in Sergipe.
The main limitation of this study is that there may
have been variation in case ascertainment within the
10-year time period, which would not be detected by
the overall CRC analysis. However, this does not
present a major problem as each data source had
increased ascertainment in the latter half of the time
period. This may be explained by improved processes
of reporting and better diagnostic capabilities over
the 10-year period. The CRC analysis remains valid
and if we assume that even more cases were missed in
the first half of the time period, the estimate of 1110
cases represents the lower end of the true population
size.
The CRC method identified significant underreporting of the number of HIV-infected pregnant
women, with subsequent potential preventable exposure of many children to the risk of vertical transmission. This is a cheap and useful method and can be an
important tool in the evaluation of official information systems in Brazil. It may also serve to improve
reporting practices and the coverage of health information and surveillance systems. After identifying
the causes and extent of the problem, interventions
and essential preventive measures may be appropriately planned and implemented.
Acknowledgements
We are grateful to the employees of the Coordination for
STD/AIDS of Sergipe, Center of Medical Specialties
Aracaju.
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21(5), 287301. doi:10.1016/0021-9681(68)90038-6
75
4.3 Resultados
3ºArtigo (publicado)
“Fatores de riscos maternos para infecção pelo
HIV em crianças”
G Model
IJID-1726; No. of Pages 6
International Journal of Infectious Diseases xxx (2013) xxx.e1–xxx.e6
Contents lists available at SciVerse ScienceDirect
International Journal of Infectious Diseases
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ijid
Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil
Lı́gia M.D. de Lemos a,*, Joseph Lippi b, George W. Rutherford b, Gabriella S. Duarte a,
Nágyla G.R. Martins a, Victor S. Santos a, Ricardo Q. Gurgel c
a
Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil
Global Health Sciences, University of California, San Francisco, California, USA
c
Department of Medicine – Pediatrics, Federal University of Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brazil
b
A R T I C L E I N F O
S U M M A R Y
Article history:
Received 27 March 2013
Received in revised form 29 April 2013
Accepted 30 April 2013
Introduction: While the rate of vertically transmitted HIV infection has fallen in most regions of Brazil,
there have been no similar decreases in northern and northeastern Brazil.
Objective: The objective of this study was to evaluate the risk factors associated with vertical
transmission in the state of Sergipe in northeastern Brazil.
Methods: This was a retrospective cohort study. We recorded clinic and registry data for all HIV-infected
pregnant women and exposed children diagnosed in Sergipe from 1990 to 2011.
Results: We identified 538 deliveries and 561 HIV-exposed infants (23 sets of twins). One hundred one
(18.9%) infants were HIV-infected. In the multivariate analysis, infant antiretroviral prophylaxis was a
significant protective factor (adjusted odds ratio (aOR) 0.07, 95% confidence interval (CI) 0.01–0.41,
p=0.003). Breastfeeding was marginally associated with an increased odds of perinatal transmission
(aOR 4.52, 95% CI 0.78–26.17, p = 0.092). The attributable risk percentage for breastfeeding over the
study period was 91.0%. Transmission decreased from 91 per 100 live births before 1997 to 2 per 100 in
2011 following the adoption of the prevention protocol.
Conclusion: Transmission declined over the study period. The screening of pregnant women and timely
initiation of prophylaxis and therapy are issues that require further attention.
ß 2013 Published by Elsevier Ltd on behalf of International Society for Infectious Diseases.
Corresponding Editor: Eskild Petersen,
Aarhus, Denmark
Keywords:
HIV
Vertical infectious disease transmission
Pregnancy
Breastfeeding
1. Introduction
Mother-to-child transmission of HIV (MTCT) is the main route
of transmission through which children acquire HIV-1 infection
worldwide. Approximately 390 000 children worldwide were
newly infected with HIV in 2010, and the vast majority were in
Sub-Saharan Africa.1 In Brazil, 85.8% of AIDS cases in individuals
aged younger than 13 years were found to be due to MTCT,
corresponding to an incidence rate in children 0–5 years old in
2010 of 3.5 per 100 000. HIV prevalence in pregnant women was
most recently estimated to be 0.41%.2 HIV infection in Brazil is
distributed unevenly, both geographically and socioeconomically.3
The southern region, which is more developed and populous and
where the first cases were detected in Brazil, has had the greatest
cumulative number of infections, but more recently the less well
developed north and northeastern regions have experienced
increased levels of heterosexual and perinatal transmission.4,5
The annual number of reported AIDS cases in children aged less
than 5 years fell 40.7% between 1998 and 2010 in the south,
* Corresponding author.
E-mail address: [email protected] (Lı́gia M.D. de Lemos).
southeast, and west of the country. There was, however, no similar
decrease in the north and northeast. These rates are important
indicators for monitoring HIV transmission in infants.6
Known risk factors for MTCT include maternal variables
(elevated viral load, symptomatic disease, failure to use antiretroviral drugs during pregnancy, smoking), obstetric variables
(vaginal delivery, rupture of membrane >4 h), and neonatal
variables (low birth weight, breastfeeding, prematurity).7–11
Primary strategies to reduce MTCT include maternal and infant
use of antiretrovirals (ARV) to suppress viral replication, caesarean
section before onset of labor or rupture of membranes, and
avoidance of breastfeeding.12,13 Where these combined interventions are available, the risk of MTCT is as low as 1–2%.13–16
Brazil introduced interventions to prevent MTCT in 1996,
beginning with zidovudine prophylaxis, which was subsequently
recommended nationally in 1997 for women who did not meet
clinical, virological, or immunological criteria for the initiation of
antiretroviral therapy (ART).12,17 Starting in 2007, short-term
triple-drug ART was used for prophylaxis in women with CD4 cell
counts of >200 cells/ml and plasma viral loads of >1000 copies/ml.
In 2010 national guidelines were changed to recommend ART for
all pregnant women regardless of CD4 count or other criteria.18
Under all guidelines, in addition to ART or antepartum ARV
1201-9712/$36.00 – see front matter ß 2013 Published by Elsevier Ltd on behalf of International Society for Infectious Diseases.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
Please cite this article in press as: de Lemos LMD, et al. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect
Dis (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
G Model
IJID-1726; No. of Pages 6
e2
L.M.D. de Lemos et al. / International Journal of Infectious Diseases xxx (2013) xxx.e1–xxx.e6
prophylaxis, mothers received intrapartum zidovudine, and babies
received oral zidovudine for 6 weeks. Mothers were also counseled
to avoid breastfeeding, and infant formula has been freely available
for replacement feeding since 2002.19
MTCT rates in Brazil were evaluated in a large multicenter study
in 2001, and were found to be between 8.6% in 2000 and 7.1%.14
Subsequent reports have found these rates to vary substantially
across regions and over time, ranging from 12.3% in the
northeastern region to 5.5% in the south in 2004.20 More recently,
rates have been particularly low in areas where effective screening,
prophylaxis, and treatment are available and have recently been
reported to be less than 2% in centers in Porto Alegre and Rio de
Janeiro.5,11 The use of ARV prophylaxis, in particular, has evolved
over the last two decades from zidovudine monotherapy to
combination ARV prophylaxis for women not meeting the criteria
for the initiation of life-long ART.11,13,16,21
We studied the incidence and maternal risk factors associated
with HIV infection in infants in the state of Sergipe in northeastern
Brazil, from 1990 to 2011.
2. Methods
2.1. Overall design
This was a retrospective cohort study of infants born to HIVinfected women in Sergipe from 1990 to 2011. The start date
corresponds to the diagnosis of the first case of HIV in a pregnant
woman in Sergipe.
employment status, salary expressed in multiples of the Brazilian
minimum national salary, type of sexual partner (married or
steady partner only, non-marital or steady (i.e., casual) partner
only, or both), number of sexual partners in the past 10 years,
having a child who had previously died of AIDS, transmission
category (current sexual partner with HIV, previous sexual partner
with HIV, lifetime history of injection drug use, or recipient of HIVinfected blood transfusion), and when HIV was diagnosed (prior to
the current pregnancy, during the current pregnancy, at delivery or
postpartum). We also recorded infant socio-demographic variables, including sex, birth weight dichotomized as <2500 and
2500 g, birthplace (Aracaju, other part of Sergipe, or other state),
and details of antenatal care and labor, including having received
ARV prophylaxis, having been followed up in the medical system,
and how the diagnosis of HIV was made (virological test,
serological test, postmortem examination). Because our cohort
spanned 22 years, antenatal ARV prophylaxis and treatment
regimens became increasingly effective. We classified these
regimens as monotherapy, dual therapy, and triple therapy.
Our principal outcome variable was confirmed HIV infection in
children. We defined infection in accordance with the Brazilian
Ministry of Health guidelines as two detectable viral loads or two
positive serological tests and a confirmatory indirect immunofluorescence assay or Western blot test by 18 months of age or 1
month after weaning, whichever came later.
2.5. Laboratory tests
We included all HIV-infected pregnant women and exposed
children diagnosed in Sergipe through December 31, 2011. We
compiled data reported to the national Information System for
Reportable Diseases (SINAN), the national Mortality Information
System (SIM), the state laboratory database (serological and viral
load tests), the ambulatory medical records at the Federal
University of Sergipe and CEMAR, and records from the maternity
services where the majority of HIV-infected women deliver. There
were no other sources from which individuals with HIV infection
could be identified.
Testing protocols were derived from Brazilian national standards.24 In Sergipe pregnant women are screened with dried blood
spots using an enzyme immunosorbent assay (EIA) (S&S 903,
Symbiosis Diagnostics Ltda, São Paulo, Brazil) or immunochromatographic rapid tests (Determine1 HIV-1/2, Abbott Diagnostic
Division, Hoofddorp, The Netherlands; Rapid Check1, Biomanguinhos, Rio de Janeiro, Brazil; or UniGold Recombigen1 HIV,
Trinity Biotech plc, Bray, Ireland). Positive tests are confirmed with
two commercial third-generation assays from different manufacturers using venous blood samples (Abbott-Axym1, Abbot
Diagnostics Division, São Paulo, Brazil; Murex1, Murex Biotech
Ltd, Dartford, England, UK; GENSCREEN1 HIV ag-b, Marnes-laCoquette, France; or Q-Prevent HIV 1+2-DBSTM1, Symbiosis
Diagnóstica Ltda, São Paulo, Brazil), or, in earlier years, by indirect
immunofluorescence assays (IFA, Biomanguinhos1, Bio-Manguinhos, Fiocruz Institute, Rio de Janeiro, Brazil) or Western blot (HIVBlot 2.21, Genelabs Diagnostics Pte Ltd, Singapore; or Biorad1,
Cambridge Biotech Corporation, Cambridge, MA, USA). HIV
infection in children less than 18 months of age is determined
by testing for HIV RNA with a lower limit of detection of 50 copies/
ml (Chiron Quantiplex1 version 3bDNA assay, Bayer Corporation,
Emeryville, CA, USA). All the tests are validated and licensed for
commercial use in Brazil, in accordance with local regulations
(Decree #151 of 10-4-2009).
Infants are defined as infected if they have detectable viral loads
in two consecutive tests, one of which must be done after 4 months
of age, or in the case of breastfed infants at 4 months after
breastfeeding ceases. Children 18 months of age are considered
infected if they have two positive antibody tests with a
confirmatory Western blot or IFA. Infants with negative HIV
nucleic acid amplification tests and with no symptoms of HIV
infection are considered uninfected, but are followed until two HIV
antibody tests are negative.
2.4. Variables
2.6. Data analysis
Maternal demographic and clinical predictor variables included
area of residence (urban or rural), age, education, vital status,
We collected all data on a standard form and then entered them
into a database created using Epi Info 3.5.2 (CDC, Atlanta, GA, USA).
2.2. Setting
Sergipe is one of nine states in northeastern Brazil, with a
population of 2 068 017 and 34 016 births in 2010.22 Approximately
a third of births occur within the maternity services of Aracaju, the
capital city. Almost all (99.3%) deliveries are in the hospital setting.23
From 1987 to 2011 there were 2930 AIDS cases reported in adults, an
incidence rate of 12.19 per 100 000 per year, and 62 reported in
children less than five years old, corresponding to an AIDS incidence
of 3.4 per 100 000 per year. Among Brazilian states, Sergipe ranks
twentieth in the AIDS incidence for adults and fourteenth for
children under 5 years of age.6
In all Brazilian states, antenatal care is universal and free of
charge. Antenatal testing for HIV is common in Brazil, and recent
estimates are that 62.3% of women attending antenatal care are
tested.2 In Sergipe, all identified cases of HIV infection during
pregnancy are referred to receive free ART/prophylaxis for HIV at
CEMAR (the Center of Medical Specialties for HIV/STD/AIDS) in
Aracaju.
2.3. Study subjects
Please cite this article in press as: de Lemos LMD, et al. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect
Dis (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
G Model
IJID-1726; No. of Pages 6
L.M.D. de Lemos et al. / International Journal of Infectious Diseases xxx (2013) xxx.e1–xxx.e6
We did not attempt to impute missing values. We conducted
descriptive analyses using SPSS version 13 (SPSS Inc., Chicago, IL
USA) and bivariate analyses using STATA 8.0 (STATA Corp., College
Station, TX, USA). We calculated the relative risk (RR) and 95%
confidence interval (CI). We controlled for possible confounding
variables using a backward Poisson regression, retaining variables
that had a p-value less than 0.05.
2.7. Ethical considerations
We conducted this study in accordance with the principles of
research in Brazil (Resolution 196/96). In the majority of cases,
there was no direct patient contact. In a small number of cases, we
interviewed participants to complete data collection. In these
cases, we obtained informed consent. We did not retain patient
names or medical record numbers in the final data sets. The Ethics
and Research Committee of the Federal University of Sergipe
approved the study (registered number 0183.0.107.000-10).
e3
Thirty-three (5.9%) mothers had died, and three (0.5%) were not
locatable. The majority (89.2%) of mothers lived in urban areas. The
median maternal age was 26 years (interquartile range (IQR) 23–
31 years). Two hundred twenty-one (49.4%) mothers had
completed fewer than 8 years of education, 152 (67.3%) were
unemployed, and 118 (67.8%) had no income. Of the 538 mothers,
267 (91.3%) had been infected sexually; 332 (73.6%) had a single
partner. One hundred seventy-two (35.0%) had been diagnosed
before the current pregnancy, 134 (27.3%) during the current
pregnancy, 100 (20.4%) at delivery, and 85 (17.2%) in the
postpartum period (Table 2). The mean number of pregnancies
was 1.69 (SD 0.93).
In the bivariate analysis, significant protective factors associated with infant infection were antenatal care (RR 0.22, 95% CI 0.14–
0.33), the number of antenatal visits (1–6 visits versus none, RR
0.29, 95% CI 0.18–0.45; and 6 versus none, RR 0.12, 95% CI 0.05–
0.26), HIV testing during antenatal care (RR 0.19, 95% CI 0.11–0.30),
Table 2
Characteristics of HIV-infected pregnant women, Sergipe, Brazil, 1990–2011
3. Results
Between 1990 and 2011, there were 538 deliveries resulting in
561 HIV-exposed infants (23 sets of twins). Of the 526 infants with
known sex, 247 (47.0%) were male and 279 (53.0%) female. The
mean birth weight was 2994 g (standard deviation (SD) 573 g).
Three hundred fourteen (79.8%) were born in Aracaju. One hundred
twenty-nine (24.3%) were evaluated using virological tests, 94 (17.7%)
using serological tests, 242 (42.7%) using both, and 2 (0.3%) by death
certificate listing HIV as the cause of death. Of the 561 infants, we
were able to ascertain the outcome for 534 (95.1%) children. Of these,
101 (18.9%) had a confirmed HIV infection, 61 (11.4%) were still under
investigation as of December 31, 2011, and 6 (1.1%) had been stillborn
with no further diagnostic work-up (Table 1).
Table 1
Characteristics of HIV-exposed children, Sergipe, Brazil, 1990–2011
Characteristic
Na
Sex
Male
Female
Birth weight, g
<2500
2500
Birthplace
Aracaju
Interior
Other state
Received infant antiretroviral prophylaxis
Yes
No
Follow-up
Yes
No
Outcome
Infected
Not infected
Still under investigation
Stillborn
Diagnosis
Virological
Serological
Both
At deathb
Missing
526
n
%
247
279
47.0
53.0
52
271
16.0
84.0
314
76
3
79.8
19.3
0.7
322
75
81.1
18.9
512
44
92.0
8.0
101
366
61
6
18.9
68.5
11.4
1.1
129
94
242
2
62
24.3
17.7
42.7
0.3
11.7
323
393
397
556
534
529
a
The number of infants in each category may not add up to 561 due to missing
information.
b
Among the criteria of the Brazilian national case definition for AIDS, there is one
termed the ‘exceptional death criterion’. This is used when AIDS is diagnosed after
the death of the individual and has been reported on the death certificate.
Maternal characteristics
Na
Area of residence
Urban
Rural
Age, years
<21
21–30
31–50
>50
Education, years
None
<8
8
9–10
11
College
Vital status
Dead
Alive
Disappeared
Professional status
Employed
Unemployed
Self-employed
Retired
Mother’s income, minimum salary unitsb
None
<1
1–2
>2
Type of partner
Married or steady partner only
Casual partners only
Steady and casual partners
Number of partners in last 10 years
1 partner
2–4 partners
>4 partners
Child died of AIDS previously
Yes
No
Unknown
Transmission category
Current partner with HIV
Previous partner with HIV
Injection drug user
When HIV infection was diagnosed
Prior to current pregnancy
During current pregnancy
At delivery
Postpartum
468
n
%
417
51
89.2
10.8
22
220
283
1
4.1
41.9
53.8
0.2
62
221
71
37
54
3
13.9
49.4
15.8
8.2
12.0
0.7
33
525
3
5.9
93.6
0.5
47
152
25
2
20.8
67.3
11.0
0.9
118
9
39
8
67.8
5.2
22.4
4.6
332
72
47
73.6
16.0
10.4
75
121
50
30.5
49.2
20.3
14
207
90
4.5
66.5
29.0
152
115
21
52.8
39.9
7.3
172
134
100
85
35.0
27.3
20.4
17.2
526
448
561
226
174
451
246
311
288
491
a
The number of pregnant women in each category may not add up to 561 due to
missing information.
b
Brazilian minimum salary units, US $3732 per year.
Please cite this article in press as: de Lemos LMD, et al. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect
Dis (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
G Model
IJID-1726; No. of Pages 6
e4
L.M.D. de Lemos et al. / International Journal of Infectious Diseases xxx (2013) xxx.e1–xxx.e6
Table 3
Cases of perinatally transmitted HIV infection by maternal risk factors, Sergipe, Brazil, 1990–2011
Maternal risk factor
Infected, n (%)
Antenatal care (N = 358)
40 (46.0)
No
Yes
27 (0.10)
Number of visits (N = 358)
None
40 (46.0)
1–6
21 (13.2)
6 (5.4)
6
HIV tested during prenatal care (N = 397)
51 (38.6)
No
Yes
19 (7.2)
Results of HIV test during antenatal care (N = 265)
HIV-uninfected
2 (40.0)
HIV-infected
17 (6.5)
Antiretroviral prophylaxis or therapy during antenatal period (N = 393)
59 (38.1)
No
Yes
13 (4.9)
Gestational age at antiretroviral initiation, months (N = 314)
6 (4.0)
1–7 months
8–9 months
52 (31.7)
Syphilis test during antenatal care (N = 314)
37 (35.6)
No
Yes
21 (10.1)
Mode of delivery (N = 406)
Vaginal
39 (21.4)
Caesarean
20 (8.9)
ARV prophylaxis at delivery (N = 377)
No
58 (50.9)
Yes
16 (6.1)
Infant ARV prophylaxis (N = 347)
No
43 (64.2)
17 (6.1)
Yes
Infant breastfed (N = 396)
29 (8.8)
No
Yes
48 (72.7)
Ever received ART (N = 337)
Never
39 (58.2)
Prenatal care only
2 (9.5)
5 (8.3)
Delivery only
Delivery and PNC
11 (5.8)
Uninfected, n (%)
Risk ratio
95% confidence interval
47 (54.0)
244 (0.90)
Referent
0.22
(0.14, 0.33)
47 (54.0)
138 (86.8)
106 (94.6)
Referent
0.29
0.12
(0.18, 0.45)
(0.05, 0.26)
81 (61.4)
246 (92.8)
Referent
0.19
(0.11, 0.30)
3 (60.0)
243 (93.5)
Referent
0.16
(0.05, 0.53)
96 (61.9)
225 (95.1)
Referent
0.14
(0.08, 0.25)
144 (96.0)
112 (68.3)
0.13
Referent
67 (64.4)
186 (89.9)
Referent
0.29
(0.18, 0.46)
143 (78.6)
204 (91.1)
Referent
0.42
(0.25, 0.69)
56 (49.1)
247 (93.9)
Referent
0.12
(0.07, 0.20)
24 (35.8)
263 (93.9)
Referent
0.09
(0.06, 0.16)
301 (91.2)
18 (27.3)
Referent
8.28
(5.67, 12.07)
28
19
55
178
Referent
0.08
0.13
0.09
(0.01, 0.54)
(0.06, 0.31)
(0.05, 0.17)
(41.8)
(90.5)
(91.7)
(94.2)
(0.06, 0.29)
ARV, antiretroviral; ART, antiretroviral therapy; PNC, prenatal care.
receiving the results of HIV testing during antenatal care (RR 0.16,
95% CI 0.05–0.53), ARV prophylaxis or therapy during the antenatal
period (RR 0.14, 95% CI 0.08–0.25), initiation of ARV prophylaxis or
therapy in the seventh month of gestation or earlier (RR 0.13, 95%
CI 0.06–0.25), having a syphilis test during antenatal care (RR 0.29,
95% CI 0.18–0.46), caesarean delivery (RR 0.42, 95% CI 0.25–0.69),
receiving intrapartum ARV prophylaxis (RR 0.12, 95% CI 0.07–
0.20), and the baby receiving ARV prophylaxis (RR 0.09, 95% CI
0.06–0.16). Breastfeeding histories were available for 396 infants.
Overall 66 (16.8%) had been breastfed, including 48 (72.7%) of 77
who were diagnosed with HIV infection but only 18 (5.6%) of 319
who were not (RR 8.28, 95% CI 5.67–12.07) (Table 3).
We examined if any of the 66 breastfed children or their
mothers had ever received ARV prophylaxis. Of the 48 breastfed
infants who were HIV-infected, only two had received postpartum
ARV prophylaxis, and one mother had received intrapartum
prophylaxis. Of the 18 uninfected breastfed children, eight had
received ARV prophylaxis, and four of their mothers had received
prophylaxis (four antepartum and three intrapartum). The risk of
infection for breastfed children who had not received prophylaxis
was 5.6 times higher than for those who had (RR 5.63, 95% CI 1.99–
15.84).
In the multivariate analysis, only breastfeeding was marginally
associated with an increased adjusted odds of perinatal transmission (adjusted odds ratio (aOR) 4.52, 95% CI 0.78–26.17, p = 0.092).
The use of infant ARV prophylaxis was independently associated
Table 4
Independent risk factors for perinatal HIV infection, Sergipe, Brazil, 1990–2011
Maternal risk factor
aOR
95% CI
p-Value
Breastfed infant
Infant received ARV prophylaxis
Mother received ARV prophylaxis
during antenatal care only
4.52
0.07
0.13
(0.78, 26.17)
(0.01, 0.41)
(0.01, 1.39)
0.092
0.003
0.092
aOR, adjusted odds ratio; CI, confidence interval; ARV, antiretroviral.
Figure 1. Trends in antiretroviral usage and breastfeeding among HIV-infected
mothers and in HIV transmission to infants, Sergipe, Brazil, 1993–2011.
Please cite this article in press as: de Lemos LMD, et al. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect
Dis (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
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with a lower odds of infection (aOR 0.07, 95% CI 0.01–0.41, p =
0.003) (Table 4), and maternal antepartum prophylaxis was
marginally associated with a decreased odds of transmission
(aOR 0.13, 95% CI 0.01–1.39, p = 0.092).The attributable fraction for
breastfeeding over the study period was 91.0%. The proportion of
HIV-infected women who breastfed their infants fell over the study
period from 91% before 1997 to 2% in 2011, and its decline
narrowly paralleled the decline in HIV-infected infants (r = 0.96).
At the same time, the use of ARV also increased (Figure 1).
4. Discussion
In general, we found a high rate of MTCT in Sergipe, Brazil over
the 22-year study period. This was marginally associated with
breastfeeding, which most likely represents a type II error.
However, when analyzing MTCT over time, we observed a drastic
reduction in rates from 91% to 2% associated with the adoption of
prevention measures, which included not breastfeeding and using
ARV.
The rate of MTCT is high when compared with other Brazilian
studies25,26 and studies done in other countries,27,28 except one
study in three African countries that found a rate of 20.4%.29 In our
study, among infants who were not breastfed, the risk of
transmission was 5.6%, much more in line with the national
experience. However, given that antenatal screening did not
become widespread in Sergipe until 2000 and at delivery only in
2003,18,30 we have likely under-ascertained HIV-infected mothers
who did not transmit HIV to their infants and thus overestimated
transmission rates, especially in earlier years. Thus, in Brazil,
where formula has long been provided free of charge to HIVinfected mothers, breastfeeding may, in fact, be more of a marker
of poor access to health care in general. In fact, among infected
children who had breastfed, the mother of only one of 48 had
received ARV intrapartum prophylaxis and none had received
antepartum prophylaxis, suggesting that transmission may well
have taken place antepartum or intrapartum.
The risks of postpartum transmission have been well
described.31,32 Extended breastfeeding is responsible for 14% of
cases of HIV-1 in chronically infected mothers, and MTCT may be
as high as 29% if the acute phase of maternal infection occurs
during breastfeeding.10 Another study in a breastfed population
showed that 6.9% of infants who were uninfected at 6 weeks of age
acquired HIV infection by 12 months of age.29 The World Health
Organization (WHO) recommends that HIV-infected women do
not breastfeed in areas where supplemental formula is available.33
In Brazil, infant formula is available to HIV-infected mothers free of
charge.34 It is reassuring to note that while breastfeeding was a
clear risk factor over the 22 years of our study, its importance as a
mode of transmission has declined substantially with fewer than
2% of infected women since 2007 choosing to breastfeed.
We also found that the rate of MTCT declined over the study
period coincident with changes in preventing MTCT (PMTCT)
recommendations. Again, in the earlier years of our cohort, before
antenatal testing became more or less routine in Brazil, infants
with HIV were largely identified as they became symptomatic. As a
result, there is likely under-ascertainment of exposed but
ultimately uninfected infants, which leads to overestimation of
rates of transmission in the early years of the cohort. Since 2010
when definitive ART became offered to pregnant women regardless of CD4 count,19 the rate has fallen to 4%.
Our study has several limitations. First, because our data were
collected from clinical records, registries, and surveillance
sources, there were missing values. We believe that these missing
values occurred randomly, and hence the principal consequence
of missing data was loss of power. A second limitation, as
discussed above, is under-ascertainment of exposed but
e5
ultimately uninfected infants in the years before routine antenatal
screening. A third limitation is that 11.4% of infants were still
being evaluated at the time we closed the data set and had to be
excluded from the analysis. Results from these additional infants
could potentially affect some of our results.
Nonetheless, we believe our data are compelling. Breastfeeding
in this population is a marker of either poor access to or utilization
of antenatal care, consistent with the poorer, less educated
population included in our cohort. Vieira et al. found that the
prevalence of HIV infection among pregnant women and the
incidence of vertical transmission were associated with lower
urban quality of residential neighborhood in Brazil.35
Opportunities for PMTCT may be lost at each step of care, from
presentation for antenatal care, through HIV testing and counseling, to ARV adherence and breastfeeding. These failures may be on
the part of health professionals or local health policy. To improve
engagement, PMTCT programs may need to target this group for
incentives and additional services, including enhanced education
about the value of PMTCT and maternal risk factors for HIV
infection in children. Interventions that improve the engagement
of pregnant women in HIV care and treatment programs are
necessary to achieve the WHO goal of zero mother-to-child HIV
transmission.36
Postpartum transmission remains a risk in Brazil, and the
effects of policy changes such as distributing infant formula for
HIV-exposed infants until 6 months of age with counseling for
mothers18,31 and universal treatment for infected pregnant women
need to be continuously monitored, especially in poorer parts of
the country where significant morbidity may accompany formula
feeding if clean water is less available.15 Recent studies from Africa
have demonstrated the protective effect of both long-term
maternal ART and medium-term ARV prophylaxis of mothers or
infants in preventing postpartum transmission,37,38 although at
least one study39 has found an increased risk of adverse pregnancy
outcomes associated with ART in pregnant women.
To eliminate disparities in pediatric HIV infection in Sergipe and
the rest of northeastern Brazil, continued emphasis needs to be
placed on screening pregnant women, facilitating their transition
into HIV care and treatment, providing infant formula or
appropriate prophylaxis through the postpartum period, and
careful monitoring of trends over time.
Acknowledgements
The authors wish to thank the health services for facilitating
data collection and especially the students who assisted us in the
data collection: Thaı́sa Fonseca Siqueira Rocha, Marcus Vinı́cius da
Conceição, Deisiane Santana dos Santos, and Cássia Barbosa da
Silva. This work was supported by the Brazilian Conselho Nacional
de Pesquisa (CNPq) and grants from the US National Institutes of
Health, Fogarty International Center (International Clinical, Outcomes and Health Services Research Training Award Brazil
Scientists Program (D43 TW05799-01) and AIDS International
Training and Research Program (D43TW000003)).
Conflict of interest: The authors declare that they have no conflict
of interest.
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Please cite this article in press as: de Lemos LMD, et al. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect
Dis (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.04.015
82
4.4 Resultados
4ºArtigo (submetido)
“Mortalidade em crianças
após o diagnóstico da infecção pelo HIV”
83
4.4 Artigo submetido ao jornal de pediatria intitulado em “Mortalidade de crianças após
o diagnóstico da infecção pelo HIV no nordeste do Brasil”
84
MORTALITY OF CHILDREN FOLLOWING A DIAGNOSIS OF HIV INFECTION IN
NORTHEASTERN BRAZIL
Lígia M. D. Lemos, MSc (1) [email protected]
Andrew Anglemyer, PhD (2) [email protected]
Joseph D. Lippi, MSc (2) [email protected]
George W. Rutherford, PhD (2) [email protected]
Victor S.Santos, MSc (1) [email protected]
Thaisa F. S. Rocha (1) [email protected]
Marcus V. Conceição (1) [email protected]
Ricardo Q. Gurgel, PhD (3) [email protected]
From: (1) the Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil; (2) Global
Health Sciences, University of California, San Francisco, California, USA; and (3) Department
of Medicine-Pediatrics, Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil
Corresponding author: Lígia Mara Dolce Lemos. Address: Av. Adélia Franco, n. 2.288, Cond.
Costa Dourada, Ed. Salinas, Apt. 702, Bairro: Luzia, CEP:49.048-010, Aracaju-SE, Brasil. Tel:
55 79 3246-6893 fax: 55 79 2105-1813. E-mail address: [email protected].
Running title: Pediatric AIDS mortality in northeastern Brazil
Keywords: HIV, Brazil, children, mortality, survival, perinatal transmission
Word count: 1414 words
Abstract word count: 132 words
Number of tables and figures: 2
The authors declare they have no conflicts of interest.
All authors have contributed significantly, have read the submitted file and are in
agreement with the content of the manuscript.
This work was supported by the Brazilian Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) and
grants from the U.S. National Institutes of Health, Fogarty International Center
(International Clinical, Outcomes and Health Services Research Training Award Brazil
Scientists Program [D43 TW05799] and AIDS International Training and Research
Program [D43TW000003]).
85
ABSTRACT
Objective: We examined trends in mortality in children diagnosed with HIV infection
in Northeastern Brazil, where improvements in survival have not evolved as
satisfactorily as the rest of the country.
Methods: We identified a historical cohort of 101 HIV-infected children diagnosed
from 1993 to 2011 from reference center, laboratory and surveillance databases.
Results: Twenty-one children died with a median age at death of 4.3 years (IQR,
1.5-5.6 years). In multivariable analysis, after adjusting for current treatment, the risk
of death was 57% lower for children born ≥2001 compared to those born ≤2000
(adjusted relative risk [aRR] 0.43, p<0.05). Similarly, the hazard ratio for death for
children born ≥2001 compared to those born ≤2000 was marginally reduced
(HR=0.42; p = 0.054).
Conclusion: Our results demonstrate limited improvement in mortality for children
with HIV infection.
Keywords: HIV, Brazil, children, mortality, survival, perinatal transmission
86
RESUMO
Objetivo: Analisar tendências da mortalidade em crianças com diagnóstico de
infecção pelo HIV no Nordeste do Brasil, onde a melhoria de sobrevida não têm
evoluído como no resto do país.
Métodos: Coorte histórica com 101 crianças infectadas pelo vírus HIV e
diagnosticadas entre 1993-2011 no ambulatório de referência e bases de dados de
vigilância em HIV/aids.
Resultados: Vinte e uma crianças morreram com uma idade média de 4,3 anos
(IQR, 1,5-5,6 anos). Na análise multivariada, após o ajuste para o tratamento atual, o
risco de morte foi 57% menor para as crianças nascidas ≥ 2001, em comparação
aos nascidos ≤ 2000 (risco relativo ajustado [ARR] 0,43, p <0,05). Igualmente, a taxa
de risco de morte para as crianças nascidas ≥ 2001, em comparação aos nascidos ≤
2000 foi ligeiramente reduzida (HR = 0,42, p = 0,054).
Conclusão: Nossos resultados demonstram melhoramento limitado de mortalidade
para crianças com infecção pelo HIV.
Descritores: HIV, Brasil, criança, mortalidade, sobrevida, transmissão perinatal.
87
INTRODUCTION
Globally, 3.4 million children under 15 years old were living with HIV in 2011;
more than 90% of them lived in sub-Saharan Africa.1 An estimated 230,000 children
died from AIDS-related illnesses in 2011, and globally HIV is the seventh leading cause
of death among infants and children from 1 to 59 months of age.2 Brazil has a mixed
HIV epidemic, and pediatric cases are more common in the nine provinces of the north
and northeast, where heterosexual intercourse is the primary mode of HIV
transmission 3 and survival from AIDS diagnosis is lower than in the rest of the country.4
In Brazil as a whole, children with AIDS are surviving longer. In the first national study
of AIDS survival in children,5 the probability of survival at 60 months rose from 25%
before 1988 to 88% in 2001-2002.6 To identify if the general improvement in survival
was also extended to children in the Northeast region, we studied mortality in children
with HIV infection in the state of Sergipe.
METHODS
We conducted a retrospective registry-based cohort study of HIV-infected
children in Sergipe from 1993 to 2011. The starting date corresponds to the diagnosis
of the first case of HIV in infants reported in Sergipe.
Sergipe is one of nine states in northeastern Brazil and had a population of
2,068,017 and 34,016 births in 2010. Since last 30 years, most of (99.3%) deliveries
are in hospital settings; one third are in the capital city, Aracaju.7 From 1987 to 2011
2,930 AIDS cases were reported in adults, an incidence rate of 12.19 per 100,000
population per year. In less than five years old children, the incidence decreased
considerably in recent years from 2.75/ 100,000 in 2005 to 0.6/ 100,000 in 2011. 4
We included all HIV-infected children diagnosed between January 1, 1993,
and December 31, 2011. We compiled data reported to the National Information
88
System for Reportable Diseases (SINAN), the National Mortality Information System
(SIM), the state laboratory database (serological and viral load tests) and ambulatory
medical records from the Federal University of Sergipe and the Center of Medical
Specialties for HIV/STD/AIDS in Aracaju (CEMAR). These are the places where the
majority of HIV/aids patients are followed.
Predictor variables included maternal and infant sociodemographic and clinical
factors and clinical histories. We used the WHO clinical classification of HIV/AIDS in
infants/children (N-without, A-mild, B-moderate and C-severe symptoms). We
categorized time from birth to AIDS diagnosis as <25 months, 25-48 months and ≥49
months, and current antiretroviral therapy (ART) as none, monotherapy, dual therapy
or triple therapy. Other predictor variables included history of hospitalization, type of
confirmatory diagnosis (virologic, serologic or both), whether the infant received postpartum antiretroviral prophylaxis, whether the mother received antepartum or
intrapartum antiretroviral prophylaxis, gestational age (<38 weeks, ≥38 weeks) and
type of delivery (vaginal, caesarean section).
The definition of AIDS in children in Brazil requires laboratory evidence of HIV
infection, either virologic or for children ≥18 months old serologic, plus one of four
additional criteria:

Two mild opportunistic infections (corresponding to category A in the
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] definition8)

One opportunistic infection corresponding to CDC categories B
(moderate) or C (severe)

Laboratory evidence of CD4 cell depletion (CD4 count or percentage
lower than expected for age)
89

“Exceptional death criterion” meaning the mention of AIDS (or equivalent
an term) in any field on a death certificate or mention of HIV in any field
on a death certificate.9
We examined two outcome variables. The first was death, and the second was
survival from birth, as a proxy for survival time from HIV infection. We chose not to
examine survival from AIDS diagnosis to death because a substantial proportion of
cases were diagnosed close to death or post-mortem. For children who had not died,
the date of censoring was the last record time of contact with the medical care.
We used logistic regression and a purposeful covariate selection process to
identify predictors associated with death.10 Using the Wald test and a p value cut-off
point of < 0.20, we identified covariates that had a significant bivariate test. We further
explored these variables in a multivariable analysis using stepwise modeling
techniques. We removed covariates if statistical significance was lost (p value <0.10)
and the variable was determined not to be a cofounder through its effect on other
parameters in the models. Additionally, we performed a Kaplan-Meier survival analysis
from birth, censoring data at death or last known day of follow-up. We collected all
data on a standard form and entered them into a database using Epi Info 3.5.2 (CDC,
Atlanta, GA, USA). We conducted all analyses R 2.15.3 (R Development Core Team,
Vienna, Austria).
When we interviewed parents to complete data collection, we obtained informed
consent. No individual identification was used in the reports. The Ethics and Research
Committee of the Federal University of Sergipe approved the study (registered number
0183.0.107.000-10).
RESULTS
90
Between 1990 and 2011, 101 infants and children were diagnosed with HIV infection
in Sergipe. Sixty-two (61%) were female, and the median age at HIV diagnosis was 3.0 years
(interquartile range [IQR], 1.5-5.6 years) (Table).
Twenty-one (21%) died. The median age at death was 4.3 years (IQR, 1.5-5.6
years). Nine (43%) children who had died were diagnosed with AIDS in their final
hospital admission or post mortem, and four (19%) were diagnosed within four weeks
of death. The median survival from birth was 52 months (IQR, 18-88 months). Clinical
factors associated with death in bivariate analysis were the presence of clinical AIDS
symptoms, WHO stage C disease, being born in 2000 or earlier and having a history
of hospital admission. Being treated with triple-drug combination ART was protective.
In a subset of patients for whom full records were available, antiretroviral prophylaxis,
mode of delivery and avoidance of breastfeeding were not associated with death. In
multivariable analysis, after adjusting for current treatment, the risk of death was 57%
lower for children born ≥2001 compared to those born ≤ 2000 (adjusted relative risk
[aRR] 0.43, p<0.05). Similarly, after adjusting for birth cohort, the risk of death
decreased by 44% for every incremental advancement in treatment from no treatment
to monotherapy to dual therapy to triple therapy (aRR 0.56, p<0.01). Lastly, the hazard
ratio for death for children born ≥2001 compared to those born ≤2000 was marginally
reduced (HR=0.42; p value = 0.054) (Figure).
DISCUSSION
We found that the risk of death decreased over time in children with HIV infection
in the northeastern Brazilian state of Sergipe, consistently with trends seen in other
settings around the world11,12,13 and in Brazil.6,9 Not surprisingly, sicker children, those
with later stage disease, clinical AIDS and with histories of hospital admission, and
those who had been inadequately treated were more likely to have died, as has been
seen elsewhere.12,14 As HIV diagnosis becomes more timely in Brazil with near
91
universal screening of pregnant women and early HIV antigen testing, we expect the
proportion of children lately diagnosed to decrease and survival to rise.
We were unable to demonstrate a protective effect of antepartum, intrapartum
or immediately postpartum antiretroviral prophylaxis, Caesarean section or avoidance
of breastfeeding on risk of death. These interventions are designed to prevent infection
and may or may not have an influence on risk of death. Additionally, because complete
data were available for only a subset of patients, we may have lacked sufficient power
to demonstrate an effect.
Our study has some limitations. First, it is based on registry data, and there
are missing data. We attempted to mitigate this by examining only variables, with the
exception of the antiretroviral prophylaxis variables, which were available for the large
majority of patients. The second limitation is that because HIV infection and AIDS were
diagnosed late in the course of almost half the children’s clinical courses, we were
unable to examine survival from diagnosis to death. This would be an ideal variable to
follow to understand the quality of care children receive beginning at diagnosis. We
considered, alternatively, the age at death as a proxy for survival length, assuming that
most infants had been infected in the immediate intrapartum period.
Despite these deficiencies we conclude that in this population-based registry
study the risk of death is lower in children born in 2001 or later and is consistent with
increasing survival that has been observed elsewhere in Brazil.6 As diagnosis of HIV
becomes more timely with virologic testing of younger children, survival from HIV
diagnosis to death will be an important indicator to monitor the quality of care in this
population.
ACKNOWLEDGMENTS
92
The authors wish to thank the health services for facilitating data collection and
especially the students who assisted us in data collection: Gabriella Sousa Duarte, Nágyla
Galvão Regis Martins, Deisiane Santana dos Santos, Cássia Barbosa da Silva.
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94
Table. Risk Factors for death children with HIV infection, Sergipe, Brazil, 1993-2011
(N=101).
Variables
Alive
N(%)
Sex
Male
32 (32)
Female
48 (48)
Year of birth*
≤2000
29 (29)
≥2001
51 (50)
AIDS symptoms (n=100)
Yes
55 (55)
No
24 (24)
Clinical WHO stage (N=99)
Severe
10 (10)
Moderate
20 (20)
Mild
15 (15)
No symptoms
33 (33)
Hospital admission (N=78)
No
35 (45)
Yes
28 (36)
Current treatment (N=88) †
No treatment
22 (25)
Monotherapy
3 (3)
Dual therapy
1 (1)
Triple therapy
45 (51)
Antenatal care (N=70)
No
31 (44)
Yes
24 (34)
ARV during prenatal care (N=74)
No
46 (62)
Yes
12 (16)
ARV during delivery (N=74)
No
41 (55)
Yes
14 (19)
Infant ARV prophylaxis (N= 60)
No
28 (47)
Yes
14 (23)
Mode of delivery (N=59)
Vaginal
28 (47)
Caesarean section
17 (29)
Breastfed (N=66)
Yes
35 (53)
No
15 (23)
Dead
N(%)
Risk ratio (95% CI*)
7 (7)
14 (14)
Referent
1.26 (0.56-2.84)
13 (13)
8 (8)
Referent
0.44 (0.20-0.96)
21 (21)
0 (0)
Referent
0.00 (---)
16 (16)
3 (3)
2 (2)
0 (0)
Referent
0.21 (0.07-0.64)
0.19 (0.05-0.73)
0.00 (---)
1 (1)
14 (18)
Referent
12.00 (1.66-86.85)
10 (11)
5 (6)
1 (1)
1 (1)
Referent
2.00 (0.95-4.20)
1.60 (0.36-7.02)
0.07 (0.01-0.52)
10 (21)
5 (7)
Referent
0.71 (0.27-1.85)
15 (20)
1 (1)
Referent
0.31 (0.05-2.16)
17 (23)
2 (3)
Referent
0.43 (0.11-1.66)
15 (25)
3 (5)
Referent
0.51 (0.17-1.53)
11 (19)
3 (5)
Referent
0.53 (0.17-1.69)
13 (20)
3 (5)
Referent
0.62 (0.20-1.91)
*CI, confidence interval, †Retained significance in multivariable models
95
Figure: Survival by birth cohort, children with HIV infection, Sergipe, Brazil, 1993-2011
96
4.5 Resultados
5ºArtigo (submetido)
“Prevalência e fatores de risco para diagnóstico
tardio pelo HIV em crianças”
97
4.5 Artigo submetido ao jornal Pediatrics Infectious Disease Journal, intitulado em
“Prevalência e fatores de risco para diagnóstico tardio do HIV em crianças”.
Comprovante de submissão no jornal “Pediatrics Infectious Disease Journal”
RE: PIDJ 213-502
Title: Prevalence of and risk factors for late diagnosis of HIV in Brazilian infants and children
Dear Mrs Lemos:
You have successfully submitted your manuscript to the Pediatric Infectious Disease Journal via the Editorial Manager
system. The manuscript number of your paper is PIDJ 213-502. Take note of this number, and refer to it in any
correspondence with the journal.
You may log onto the Editorial Manager system at any time to see the current status of your manuscript. The web site
is www.EditorialManager.com/PIDJ and your username is ligialemos. You should already have your password. If you
have forgotten it, you can use the "Forgot Your Password" link on the log in page.
In submitting your manuscript to the Pediatric Infectious Disease Journal (PIDJ), the author(s) guarantees that a
manuscript with substantially the same content has not been submitted nor published elsewhere.
Thank you for submitting your manuscript for consideration.
Amy S. Newman
Journal Manager
98
Title: Prevalence of and risk factors for late diagnosis of HIV in Brazilian infants and
children
Running head title: Late HIV diagnosis in Brazilian infants
Lígia Mara Dolce de Lemos1§ ([email protected])
Andrew Anglemyer 2 ([email protected])
Victor Santana Santos ¹ ([email protected])
Ricardo Queiroz Gurgel3 ([email protected])
George Willams Rutherford2 ([email protected])
1
2
Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Aracaju-SE, Brazil
Department of Epidemiology and Biostatistics and Global Health Sciences, University of
California, San Francisco, USA
3
Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Aracaju-SE, Brazil
§Corresponding
author: Department of Nursing, Federal University of Sergipe, Av. Cláudio
Batista s/n, Aracaju – SE, Brazil. E-mail: [email protected]. Telephone: 55-79-32466893
Fax: 55-79-21051813
Funding source: This work was supported by the Brazilian Conselho Nacional de Pesquisa
(CNPq) and grants from the U.S. National Institutes of Health, Fogarty International Center
(International Clinical, Outcomes and Health Services Research Training Award Brazil
Scientists Program [D43 TW05799-01] and AIDS International Training and Research
Program [D43TW000003]).
Keywords: HIV, infant, diagnosis, vertical transmission, polymerase chain reaction
Conflicts of interest: The authors declare that they have no conflicts of interest.
99
ABSTRACT
We examined prevalence and risk factors for late HIV diagnosis in children >12 months in
Sergipe, Brazil, from 2002-2011. Of 55 infants and children with confirmed infection, 42
(76.5%) were diagnosed >12 months of age. Lack of prenatal care (p=0.09) and breastfeeding
(p=0.07) were marginally associated with late diagnosis. Efforts are needed to improve uptake
of early infant diagnosis.
INTRODUCTION
Late diagnosis of HIV is an important cause of HIV-related morbidity and mortality in
infants and children1 and represents a serious missed opportunity for early initiation of
antiretroviral treatment (ART).
ART has proven to be very effective in reducing HIV-related morbidity and mortality
in infants and children.1-3 For example, Violari et al2 found that when ART was initiated at a
median age of 7 weeks, early mortality was reduced by 76% and HIV progression by 75%.
Current World Health Organization (WHO) guidelines recommend that ART be started in all
infants and children diagnosed with HIV at 24 months of age or less regardless of their CD4
percentage or WHO clinical stage.4
In Brazil, the North and Northeast regions, which comprise the poorest nine states of
the country, have been disproportionately affected by HIV and have much higher HIV-specific
mortality rates than the rest of the country.5 In these regions, HIV has spread primarily through
heterosexual intercourse with resulting substantial numbers of HIV-exposed infants. We
studied the prevalence of and risk factors for late HIV diagnosis in infants in the state of Sergipe
in northeastern Brazil.
100
METHODS
Overall design
We conducted a retrospective cohort study of HIV-infected children diagnosed in
Sergipe from 2002 to 2011. The starting date corresponds to date that infant testing using HIV
DNA at 6 weeks of age, which had already be recommended by the Brazilian Ministry of
Health, became fully available in Sergipe.
Setting
Sergipe is one of nine estates in northeastern Brazil and had a population of 2,068,017
and 34,016 births in 2010. Infant mortality was 18.2 per 1,000 live births in 2010, above the
median for Brazilian states.6 Sergipe has predominantly a generalized HIV epidemic and has
had 3131 cases of AIDS in adults and adolescents reported since 1987 7 and an estimated HIV
prevalence among women attending antenatal clinics of 0.42% .8 Among children less than five
years old, the incidence of AIDS has decreased considerably in recent years from 2.75 in 2005
to 0.6 per year in 2011.9
Study subjects
We included all HIV-infected infants and children diagnosed between January 1, 2002,
and December 31, 2011. We compiled data reported to the National Information System for
Reportable Diseases (SINAN), the National Mortality Information System (SIM), the state
laboratory database (serological and viral load tests) and ambulatory medical records from the
Federal University of Sergipe and the Center of Medical Specialties for HIV/STD/AIDS in
Aracaju (CEMAR).
Variables
101
The primary outcome variable was late diagnosis. We defined late diagnosis as a
virological diagnosis (HIV DNA testing) at 13 months of age or older, a serological diagnosis
at 13 months of age or older or a clinical or post mortem diagnosis at 13 months of age or older
(i.e., an “on-time” diagnosis was a virological diagnosis at ≤12 months of age). We excluded
infants and children who had a serological diagnosis at ≤12 months or clinical or post-mortem
diagnoses at ≤12 months. Predictor variables included maternal and infant sociodemographic
and clinical factors. We recorded infants’ gender, birth weight, date of delivery, date of HIV
diagnosis, date of AIDS diagnosis, date of death, clinical stage of HIV infection and ART
history. We recorded mothers’ educational level, ART and prophylaxis history, timing of HIV
diagnosis (before pregnancy, during pregnancy, during delivery, after delivery), number of
antenatal visits (< 6 visits or ≥6 visits), mode of delivery and clinical stage of HIV infection.
Data analysis
We collected all data on a standard form and entered them into a database using Epi
Info 3.5.2 (CDC, Atlanta, GA, USA). We conducted descriptive analyses using SPSS version
13 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA) and bivariate analyses using STATA 8.0
(STATA Corporation, College Station, Texas, USA).
Ethical considerations
When we interviewed parents to complete data collection, we obtained informed
consent. No individual identification was used in the reports. The Ethics and Research
Committee of the Federal University of Sergipe approved the study (registered number
0183.0.107.000-10).
RESULTS
Of the 485 infants known to have been exposed to HIV in Sergipe during the study
period, 55 (11.3%) were known to have been infected with HIV, and 7 (12.7%) died. Of those
102
who died, 5 were diagnosed within 3 months of their death; 4 were diagnosed within 7 days of
their death, 3 were diagnosed on the day of death, and 1 was diagnosed post-mortem.
Of the 55 infants and children with confirmed HIV infection, 54 (98%) had known dates
of diagnosis; 42 (77.8%) were diagnosed late. Of the 13 diagnosed virologically at ≤12 months
of age, one was diagnosed virologically at <2 months of age, three at <3 months of age and five
at <6 months of age. Of the 7 deaths that occurred in this cohort, two were in those diagnosed
virologically at ≤12 months old and five in those diagnosed later or serologically at ≤12 months
old (odds ratio [OR] 1.34, 95% confidence interval [CI] 0.11-9.69). The two infants who died,
a 3.5 month old and a 8.9 month old, were diagnosed on the day of death or postmortem
Thirty-two (58.2%) mothers received antiretroviral drugs during pregnancy, but this
was not associated with early diagnosis. However, intrapartum prophylaxis (OR 0.18, 95% CI
0.03-0.90) and postpartum neonatal antiretroviral prophylaxis (OR 0.00, 95% CI 0.00-0.79)
were associated.
Lack of antenatal care (OR 4.35, 95% CI 0.73-47.67, p=0.09) and
breastfeeding (OR 3.89, 95% CI 0.78-22.56, p=0.07) were marginally associated with late
diagnosis (Table).
Timing of HIV diagnosis was reported for 42 (76.4%) mothers. Twenty (47.6%) were
diagnosed with HIV after their babies were born, 16 (38.1%) before or during pregnancy and 6
(14.3%) during labor. The infants of women diagnosed during labor were more likely to have
been diagnosed virologically at ≤12 months of age (5/11 vs. 1/31, p=0.0028 by Fisher’s exact
test) but not those diagnosed before or during pregnancy (4/11 vs. 12/31, p=NS). Additionally,
only 7 (21.9%) infants of 32 mothers who received antepartum antiretroviral drugs, 4 (14.8%)
of 27 mothers who received intrapartum antiretroviral prophylaxis and 6 (40%) of 15 infants
who received neonatal prophylaxis were diagnosed with HIV at ≤12 months of age despite the
availability of DNA PCR testing.
103
DISCUSSION
We found that more than three-quarters of infants and children diagnosed with HIV
infection in Sergipe in the last 10 years (2002-2011) were diagnosed after one year of age. We
have previously reported that 76% of women were seen in prenatal care during the antenatal
period in Sergipe from 1990 to 2011, and 67% of them were screened8, which undoubtedly
contribute to late diagnosis.
Nonetheless, we found that in this series, which started in 2002 with the adoption of
early infant diagnosis, more than half of pregnant women had been diagnosed before their
infants were born and most received antepartum or intrapartum antiretroviral prophylaxis. The
failure to employ early virological testing to diagnose and treat these exposed infants represents
substantial missed opportunities to improve clinical outcomes in these children.2,10 Our
definition of early diagnosis was ≤12 months of age, with diagnosis necessarily done using
molecular diagnostic tests. Stricter definitions, for instance, excluding infants diagnosed at or
near death or moving the cut-off age to <6 months or lower, would have increased the
prevalence of late diagnosis.10
While our study is population-based, which increases its external validity, registry data
suffer from incompleteness.8 Additionally in Sergipe, where before 2000 most pediatric HIV
infections were diagnosed when presenting with symptomatic disease rather than through
screening mothers, we undoubtedly under ascertained all exposed cases and may have under
ascertained deaths, as well, to the extent that the infants were not diagnosed. This would have
increased our percentage of children who were not diagnosed virologically at ≤12 months of
age even more.
Despite these limitations, however, we can confirm that late diagnosis was a
significant problem in Sergipe over the study period and likely continues to be. We suggest that
screening children known to have been exposed to HIV or with unknown exposure status should
104
be an important indicator of the coverage and success of prevention of mother-to-child
transmission of HIV (PMTCT) programs and one that requires careful evaluation and, as our
data suggest, substantial improvement.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors wish to thank the health services for facilitating data collection and especially
the students who assisted us in data collection: Gabriella Souza Duarte, Nágla Galvão Regis
Martins, Thaísa Fonseca Siqueira Rocha, Marcus Vinícius da Conceição.
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106
Table. Predictors of Early Diagnosis in HIV infected infants, Sergipe, Brazil, 2002-2011.
Variables
Not diagnosed
virologically
≤12 months
Diagnosed
virologicall
y ≤12 moths
Odds ratio
N (%)
N (%)
Urban (1)
34(77.3)
8(18.1)
Referent
Rural (2)
1(2.3)
1(2.3)
4.07 (0.05-342.07)
Illiterate
7(17.0)
2(4.9)
Referent
<8 years
11(26.8)
4(9.8)
1.26 (0.13-17.49)
NS
8 years
10(24.4)
0(0.0)
0.00 (0.00-4.67)
NS
>8 years
6(14.7)
1(2.4)
0.60 (0.01-14.46)
NS
Aracaju
12(46.2)
7(26.9)
Referent
Interior
6(23.1)
1(3.8)
0.30 (0.01-3.35)
(95% Confidence
Interval)
p
value
Maternal variables
Area of residence (44)
NS*
Educational level (41)
Place of birth (26)
NS
Timing of diagnosis (42)
Before pregnancy
7(16.6)
1(2.4)
Referent
Antepartum
5(11.9)
3(7.1)
3.84 (0.23-250.9)
NS
Intrapartum
1(2.4)
5(11.9)
22.89 (1.20-1844.1)
NS
Postpartum
12(28.6)
2(4.8)
1.16 (0.1-78.5)
NS
Through child’s
diagnosis
6(14.3)
0(0.0)
0.00 (0.00-52.00)
NS
No
16(37.2)
2(4.7)
Referent
Yes
16(37.2)
9(20.9)
4.35 (0.73-47.67)
Antenatal care (43)
Stage of HIV infection (54)
0.09
107
Symptomatic
29(53.7)
7(13.0)
Referent
Asymptomatic
12(22.2)
6(11.1)
2.04 (0.46-8.90)
NS
ARV** during antenatal care(44)
Yes
25(56.8)
7(15.9)
Referent
No
8(18.2)
4(9.1)
1.76 (0.30-9.40)
Yes
32(68.1)
11(23.4)
Referent
No
4(8.5)
0(0.0)
0.00 (0.00-5.08)
NS
Lost to follow up (47)
NS
ARV during delivery (43)
Yes
23(53.5)
4(9.3)
Referent
No
8(18.6)
8(18.6)
5.48 (1.11-32.34)
Vaginal
19(48.7)
4(10.3)
Referent
Caesarean section
9(23.1)
7(17.9)
3.56 (0.69-21.31)
Male
19(34.5)
5(9.1)
Referent
Female
23(41.8)
8(14.6)
1.31 (0.32-6.01)
<2500 gm
2(9.5)
1(4.8)
Referent
≥2500 gm
10(47.6)
8(38.1)
1.57 (0.07-105.95)
0.03
Mode of delivery (39)
NS
Infant variables
Sex (55)
NS
Birth weight (21)
NS
Clinical WHO stage at diagnosis (53)
Severely
symptomatic
5(9.4)
4(7.5)
Referent
Moderately
symptomatic
12(22.6)
1(1.9)
0.12 (0.00-1.56)
NS
Mildly
symptomatic
8(15.1)
1(1.9)
0.17 (0.00-2.44)
NS
108
Asymptomatic
16(30.2)
6(11.3)
0.48 (0.07-3.29)
No
37(67.3)
11(20.0)
Ref
Yes
5(9.1)
2(3.6)
1.34 (0.11-9.69)
NS
Dead (55)
NS
Postpartum prophylaxis (28)
Yes
9(32.2)
6(21.4)
Referent
No
13(46.4)
0(0.0)
0.00 (0.00-0.79)
Yes
23(52.3)
4(9.1)
Ref
No
10(22.7)
7(15.9)
3.89 (0.78-22.56)
0.02
Breastfed (44)
0.07
*NS, not significant **ARV, antiretroviral;
The number of pregnant women or infants/children in each category of characteristics may
not add up to 55 due to missing information
109
Conclusões
110
5 CONCLUSÕES
Na presente pesquisa, após descrição da história da situação clínica, epidemiológica e
laboratorial das crianças expostas ao HIV, concluiu-se:
5.1 Características gerais
Gestantes: maioria das mães entre 20 a 45 anos com idade média de 26 anos. Baixo nível
educacional, baixa ou nenhuma renda. A transmissão sexual e união estável prevaleceu, mas
com relação a parceiros nos últimos 10 anos, metade teve de dois a quatro parceiros. A maioria
relatou saber da situação sorológica do parceiro, muitas vezes, só após saberem de seu próprio
diagnóstico do HIV. Um terço delas foram diagnosticadas durante a gestação. Quanto ao prénatal, 40% não foram às visitas e, do geral, 60% não receberam profilaxia com ARV. Prevaleceu
parto vaginal e 47,5% (66) amamentaram seus filhos.
Crianças: Quanto às crianças, apresentaram média de 8 anos de idade e moda de 4. Pouco mais
da metade era do sexo feminino. A maioria nasceu na capital, com peso acima de 2.500 g. e
recebeu profilaxia com ARV após o nascimento. Cento e uma ficaram infectadas pelo vírus
HIV e 6 morreram ao nascer. Das 66 que foram amamentadas, 48 (72,7%) tiveram infecção
pelo HIV. A taxa de soro conversão das 561 crianças expostas ao HIV, no período de 1990 a
2011, foi 18% (n=101): sessenta e uma (10,8%) ainda estão em investigação, 6 (1,06%)
nasceram mortas e 27 (4,8%) não estavam cadastradas no Centro de Referência.
No geral, a população estudada se caracterizou como pobre, com baixa escolaridade, com
problemas de diagnóstico, de adesão e de acesso aos serviços de saúde.
5.2 Conclusão dos artigos
5.2.1- Avaliar uso do protocolo ACTG 076 na maternidade de referência para
parturientes HIV reagentes e crianças expostas em Sergipe no período de 1994 a abril de
2010
Artigo 1- “Avaliação de medidas preventivas para transmissão materno-infantil do HIV no
estado de Sergipe, Brasil”
111
(Evaluation of preventive measures for mother-to-child transmission of HIV in Aracaju, state
of Sergipe, Brazil)
a- As três fases (gestação, parto e puerpério) do Protocolo ACTG 076 na Maternidade de
Referência para Parturientes HIV Reagentes em Sergipe, no período de 1994 a abril de
2010, foi utilizado em 31,8% dos casos estudados. Somente 49,1% das parturientes
utilizaram zidovudina durante o parto. Foram encontradas deficiências na prevenção da
transmissão mãe-filho durante as três fases do protocolo, como pré-natal inadequado,
modo de parto inadequado e problemas no seguimento das crianças expostas
5.2.2 Estimar número de gestantes HIV reagentes no Estado de Sergipe pelo método de
captura e recaptura no período de 2000 a 2010
Artigo 2- “Estimativa do número de gestantes HIV reagente em Sergipe, Brasil, utilizando o
método de captura e recaptura”
(Estimating the number of HIV-positive pregnant women in Sergipe, Brazil, using capturerecapture)
b- O número estimado de gestantes reagentes no Estado de Sergipe pelo método de captura
e recaptura, no período de 2000 a 2010, foi de 1.110 gestantes. Houve perda de 381
casos que não constavam nas fontes oficiais de pesquisa. O maior índice de
subnotificação foi no SINAN, e o que continha maior número de casos cadastrado do o
SISCEL.
5.2.3 Identificar fatores de risco maternos para infecção pelo HIV taxa de soro conversão
nas crianças expostas por transmissão vertical diagnosticados em Sergipe de 1990 até 31
de dezembro de 2011
Artigo 3- “Fatores de riscos maternos para infecção pelo HIV em crianças no nordeste do
Brasil”
(Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil)
c- Foram encontradas altas taxas de transmissão materno-infantil em Sergipe, com drástica
redução dessas taxas, de 91% antes de 1997, para 2% em 2011. Estas taxas foram
reduzidas a partir do aumento de medidas profiláticas adotadas: uso de ARV e inibição
da amamentação. O uso de profilaxia com ARV na criança foi um fator protetor (IC
112
0.78-26.17, p=0.092) e a amamentação, fator de risco, foi marginalmente associada ao
risco de transmissão (aOR 4,52 IC 95%). Testagem em gestantes e iniciação precoce de
profilaxia e terapia com ARV necessitam ser melhoradas.
5.2.4 Verificar tendências de mortalidade em coorte histórica de crianças infectadas pelo
vírus HIV em Sergipe no período de 1993 a 2011
Artigo 4- Tendência de mortalidade em crianças com diagnóstico de infecção pelo HIV no
nordeste do Brasil.
(Mortality of children following a diagnosis of HIV infection in northeastern Brazil)
d- A tendência de mortalidade em coorte histórica de crianças infectadas pelo vírus HIV
em Sergipe, no período de 1993 a 2011, foi 57% menor para crianças nascidas ≥2001
quando comparadas com as nascidas ≤2000. As crianças morreram com idade média de
4,3 anos com história de: doenças graves, registros de internações e com tratamentos
inadequados. A taxa média de sobrevida foi de 52 meses. Tendo em vista a
disponibilidade de testes virológicos para diagnóstico precoce da criança exposta, a
análise de sobrevivência a partir do diagnóstico pelo HIV até a morte é importante
indicador para monitorar a qualidade do atendimento dessa população.
5.2.5 Conhecer prevalência e fatores de risco para diagnóstico tardio em crianças com o
vírus HIV em Sergipe no período de 2002 a 2011
Artigo 5- “Prevalência e fatores de risco para diagnóstico tardio pelo HIV em crianças
brasileiras”
(Prevalence and risk factors for late diagnosis of HIV in Brazilian infants and children)
e- De 2002 a 2011, diagnóstico tardio do HIV em crianças maiores de um ano de idade,
prevaleceu em 76,5% (42/55) dos casos, apesar de 50% das mães serem diagnosticadas
antes de seus bebês nascerem e terem recebido profilaxia na gestação e parto. Vale
ressaltar que nesses dez anos de série, o diagnóstico virológico já era disponível para as
crianças expostas ao HIV. Os fatores de risco para diagnóstico tardio foram
marginalmente associados a baixa qualidade do pré-natal e amamentação. Diagnóstico
precoce em crianças expostas deve ser importante indicador da cobertura e sucesso dos
programas de prevenção da transmissão mãe-filho. São necessários maiores esforços
para utilização do diagnóstico precoce nas crianças.
113
f-
6 Considerações Finais
114
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após quase 30 anos do início da epidemia, muitos avanços foram alcançados em
relação ao diagnóstico, tratamento e prevenção da epidemia da aids, principalmente para
transmissão vertical. Apesar disso, ainda nos deparamos com problemas na qualidade do
atendimento, seja por problemas políticos de atenção à Saúde, seja por gerenciamento das
Unidades de Saúde, seja por condutas inerentes aos profissionais de saúde ou à especificidade
da população estudada. A importância nesta avaliação é apresentar condições de melhorias nas
ações dos profissionais e nos sistema de saúde.
Não há dúvida do importante decréscimo na incidência dos casos de transmissão
infantil em todo mundo e em Sergipe, mas ainda há muito a fazer para serem atingidas as metas
propostas pela Organização Mundial de Saúde, para que a transmissão vertical chegue a zero
até o ano de 2015.
Neste estudo foi observada necessidade de melhoria na qualidade dos registros e dos
dados nos prontuários e sistemas de informações, evitando-se que muitos dados sejam
ignorados, o que dificulta e prejudica análises do comportamento epidemiológico da infecção
pelo HIV. As bases de dados oficiais como o SINAN, CEMAR e SISCEL necessitam de
monitoramento e vigilância ativa para diminuir subnotificações, inconsistências e
incompletudes, para facilitar diagnóstico da situação atual. Por outro lado, elas fornecem
informações importantes e viabilizou análises realizadas nesse estudo
Houve também retardamento nos diagnósticos das gestantes e crianças expostas,
impossibilitando, em muitos casos, o benefício da profilaxia ou tratamento por antirretrovirais.
Encontrou-se número elevado de indivíduos que não compareceram ou abandonaram o
acompanhamento no Centro de Referência. A interação profissional-cliente é fundamental e
pode influenciar substancialmente no processo de adesão ao Serviço de Saúde.
Devemos lembrar que, em função do aumento da sobrevida das crianças expostas ou
HIV reagentes, muitas já estão em fase de adolescência e vida adulta. O monitoramento dessa
população é primordial, considerando as mudanças hormonais e de crescimento associadas à
puberdade e complicações tardias que por ventura possam ocorrer pela exposição crônica aos
antirretrovirais.
Com relação à manutenção das ações profiláticas, foram encontradas lacunas no
atendimento. Uma delas foi um número significativo de gestantes que não realizaram o pré-
115
natal ou o fizeram tardiamente. Das que realizaram o pré-natal, muitas não tiveram resultados
do teste HIV em tempo hábil para aplicação de medidas profiláticas. Outras, apesar do
diagnóstico do HIV durante ou antes do pré-natal, chegaram no momento do parto sem exame
de carga viral para definir via de parto ou nem receberam profilaxia com ARV durante o parto.
Sabe-se que a qualidade do pré-natal é um dos marcadores da qualidade da assistência na
atenção básica e neste estudo mostrou-se deficiente, assim como ações profiláticas no parto e
puerpério.
Outro problema foi número substancial de puérperas infectadas pelo vírus HIV que
amamentaram seus filhos, e outras que não os levaram para acompanhamento no Serviço de
Saúde para recebimento da fórmula láctea infantil. Este fato nos leva a refletir sobre as ações
do Programa de Saúde da Família, especificamente nas visitas domiciliares para orientações,
acompanhamentos e agendamentos das consultas. Tendo em vista que a baixa escolaridade
dificulta o entendimento das informações, assim como o nível socioeconômico desfavorável e
a situação de vulnerabilidade em que vive a maioria das pessoas portadoras do vírus HIV, são
necessárias intervenções realmente efetivas para proposição correta das ações de acordo com
as realidades locais.
Apesar das limitações, o presente estudo abordou diferentes fases da epidemia no
Estado, diferentes definições de profilaxia e esquemas de tratamento, explorou diferentes níveis
assistenciais e apontou cenários que facilitam/dificultam o controle da transmissão vertical.
Espera-se que os dados aqui levantados sirvam de subsídios para reflexões acerca da
epidemia nas gestantes e crianças como também a forma de atendimento nos serviços que
atendem a este segmento populacional, com melhorias na adesão aos protocolos, na
acessibilidade ao serviço, diminuição de perdas de seguimento, aumento nas captações, nos
diagnósticos e tratamento precoce da infecção pelo HIV.
6.1 PERSPECTIVAS
O Brasil tem como meta a redução da transmissão vertical do HIV para menos de 2%
até 2015. Essa meta é monitorada através do indicador de taxa de incidência de aids em menores
de cinco anos, que é utilizada como parâmetro da transmissão vertical.
Para alcançar este objetivo, várias ações necessitam ser feitas e algumas já estão em
andamento. Entre elas a política nacional de atenção à saúde da mulher que inclui projetos como
116
“rede cegonha”, aderido pela maioria dos municípios, para enfrentamento da feminização da
epidemia do HIV/aids. Neste projeto, está proposto um conjunto de medidas para garantir a
todas as mulheres, atendidas pelo SUS, assistência adequada, segura e humanizada, em todo o
período do ciclo gravídico-puerperal, até os primeiros anos de vida do bebê.
Outras atividades que necessitam ser implementadas é a sensibilização dos
profissionais de saúde no atendimento à estes pacientes como também estabelecimento de
melhores vínculos entre profissionais da saúde e usuários para que os mesmos entendam a
importância do benefício das ações propostas para poderem melhorar a adesão aos protocolos
estabelecidos.
117
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131
Apêndices
132
APÊNDICE A- ESTRATÉGIAS DE BUSCA NA
LITERATURA
ESTRATÉGIAS DE BUSCA PELO“ DE“CRITORE“ DA BIREME E ME“H TERM“ DO PUBMED
HISTÓRICO PUBMED
#21 Search (((#17) AND #18) AND #19) AND #20 Limits: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial,
Clinical Trial, Phase IV, All Child: 0-18 years 20:09:35 3 #20 Search "Post-Exposure
Prophylaxis"[Mesh] OR (Post Exposure Prophylaxis) OR (Prophylaxis, Post-Exposure) OR (PostExposure Prevention) OR (Post Exposure Prevention) OR (Prevention, Post-Exposure) Limits:
Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial, Phase IV, All Child: 0-18 years 20:06:00 141
#19 Search "Zidovudine"[Mesh] OR (3'-Azido-3'-deoxythymidine) OR (3' Azido 3' deoxythymidine)
OR (AZT, Antiviral) OR (Antiviral AZT) OR (AZT (Antiviral)) OR (AZT Antiviral) OR (3'-Azido-2',3'Dideoxythymidine) OR (3' Azido 2',3' Dideoxythymidine) OR (Azidothymidine) OR (BW A509U) OR
(BWA-509U) OR (BWA 509U) OR (BWA509U) OR (Retrovir) Limits: Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Clinical Trial, Phase IV, All Child: 0-18 years 20:05:08 419 #18 Search "Infectious
Disease Transmission, Vertical"[Mesh] OR (Vertical Infectious Disease Transmission) OR (Pathogen
Transmission, Vertical) OR (Transmission, Vertical Pathogen) OR (Vertical Pathogen Transmission)
OR (Infection Transmission, Vertical) OR (Transmission, Vertical Infection) OR (Vertical Infection
Transmission) OR (Vertical Transmission of Infectious Disease) OR (Maternal-Fetal Infection
Transmission) OR (Maternal Fetal Infection Transmission) OR (Transmission, Maternal-Fetal
Infection) OR (Infection Transmission, Fetomaternal) OR (Infection Transmission, Maternal-Fetal)
OR (Infection Transmission, Maternal Fetal) OR (Fetomaternal Infection Transmission) OR
(Transmission, Fetomaternal Infection) Limits: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Clinical
Trial, Phase IV, All Child: 0-18 years 20:04:24 600 #17 Search "HIV"[Mesh] OR (Viruses, Human
Immunodeficiency) OR (AIDS Virus) OR (AIDS Viruses) OR (Virus, AIDS) OR (Viruses, AIDS) OR
(HTLV-III) OR (Human Immunodeficiency Virus) OR (Human Immunodeficiency Viruses) OR (Human
T Cell Lymphotropic Virus Type III) OR (Human T Lymphotropic Virus Type III) OR (Human T-Cell
Leukemia Virus Type III) OR (Human T Cell Leukemia Virus Type III) OR (Human T-Cell Lymphotropic
Virus Type III) OR (Human T-Lymphotropic Virus Type III) OR (Immunodeficiency Virus, Human) OR
(Immunodeficiency Viruses, Human) OR (LAV-HTLV-III) OR (Lymphadenopathy-Associated Virus)
OR (Lymphadenopathy Associated Virus) OR (Lymphadenopathy-Associated Viruses) OR (Virus,
Lymphadenopathy-Associated) OR (Viruses, Lymphadenopathy-Associated) OR (Virus, Human
Immunodeficiency) OR (Acquired Immune Deficiency Syndrome Virus) OR (Acquired
Immunodeficiency Syndrome Virus) Limits: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial,
Phase IV, All Child: 0-18 years 20:03:05 3581
LILACS
133
#1 (mh:"HIV ") OR (Vírus da AIDS) OR (HTLV-III) OR (Vírus da Imunodeficiência
Humana) OR (Vírus Linfotrópico para Células T Humanas Tipo III) OR (Vírus Tipo III TLinfotrópico Humano) OR (LAV-HTLV-III) OR (Vírus Associado a Linfadenopatia)
OR (mh:"VIH") OR (mh:B04.820.650.589.650.350$) OR
(mh:B04.909.777.731.589.650.350$) or (mh:"Infectious Disease Transmission,
Vertical") OR (mh:"Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa") OR
(mh:"Transmissão Vertical de Doença Infecciosa") OR (mh:N06.850.310.425$)
AND
#2 (mh:"Zidovudina") OR (mh:"Zidovudine") OR (Azidotimidina) OR (AZT (Antiviral)) OR
(mh:D03.383.742.680.705.950$) OR (mh:D13.570.230.500.950$) OR (mh:D13.570.230.855.950$) OR
(mh:D13.570.685.705.950$) OR (mh:"Profilaxia Pós-Exposição") OR (mh:"Post-Exposure
Prophylaxis") OR (mh:"Profilaxis Post-Exposición") OR (mh:N02.421.726.755$)
#1 AND #2=#3
#4 (mh:"Survivorship (Public Health)") OR (mh:"Sobrevida") OR
(mh:SP5.001.002.028.009$)
AND
#5 (mh:”Atraso de diagnóstico”) OR (mh:”Delayed Diagnosis”) OR (mh:”diagnótico
tardio”) OR (mH:”Retardo no diagnóstico”) OR (mh:” E01.110 E022.288)
134
APÊNDICE B- INSTRUMENTO DE COLETA
Início de preenchimento:___/___/_____
Número de ordem:____________
Término do preenchimento: ___/___/_____
Coletador:___________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
1.1 Nome:
1.2 Sexo:
(1) Masculino
(2) Feminino (3) Ignorado
1.3 Idade:
Peso ao nascer:
1.4 Data de nascimento:
___/___/_____
Peso com 1 ano
1.5 Local de nascimento:
1.6 Escolaridade:
(1) Pré-escolar
(2) 1º grau incompleto
(4) 2ª grau incompleto (5) 2ª grau completo
(7) Não se aplica
(3) 1º grau completo
(6) Superior
(9) Ignorado
II- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MÃE
2.1 Nome:
2.2 Idade:
DN:
2.3 Ocupação
2.4 Município de residência
2.5 Zona de residência
(1) Urbana
(2) Rural
2.6 Endereço
2.7 Complemento
2.8 Número
2.9 Ponto de referência
2.10 Telefone pessoal
2.11 Situação atual
2.11 Telefone comercial
(1) viva (2) morta (3) desaparecida (9) ignorado
III - DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS DA MÃE ( ) OU RESPONSÁVEL LEGAL ( )
135
(1) Analfabeto
3.1 Escolaridade
(2) 1º grau incompleto
(4) 2ª grau incompleto
3.2 Situação profissional
(3) 1º grau completo
(5) 2ª grau completo
(7) Não se aplica
(9) Ignorado
(1) Empregado
(2) Desempregado
(6) Superior
(3) Em auxílio desemprego (4) Autônomo
(5) Em auxílio doença
(7) Não se aplica
(6) Aposentado por_________________
(dona de casa, estudante)
3.3 Situação habitacional
(1) Casa (2) Vila (3) Apto (4) Favela (5) Outros (9) Ignorado
3.4 Condições de moradia
(1) Própria
(2) Em aquisição
(3) Cedida
(4) Alugada
(5) Invadida
(6) Outros
Água encanada
Fosso
Luz elétrica
Esgoto
Outros
3.5 Infraestrutura
3.6 Composição familiar
(
(
(
(
( ) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
( )Não
)Não
)Não
)Não
)Não
(1) Reside sozinho
(2) Reside com a família
(3) Reside com amigos
(4) Instituição
(5) Outros
(9) ignorado
(1) Sem renda
3.7 Situação econômica
(
(
(
(
(3) De 01 a 02 salários mínimos
(2) Menos de 01 de salário
(4) De 02 a 05 salários
(5) Mais de 05 salários
3.8 Renda per capta da
família
(1) Sem rendimento
(2) Menos de 01 salário mínimo
(3) De 01 a 02 salários mínimos
(4) De 02 a 05 salários mínimos
(5) Mais que 05 salários mínimos
IV- DADOS SOBRE A PARTURIENTE E SUA EXPOSIÇÃO
4.1 Tipo de vínculo conjugal
(1) Parceiro fixo
(3) Parceiro fixo e eventual
(2) Parceiro eventual
(4) Outros
136
4.2 N° de parceiro nos últimos
10 anos
4.3 Teve algum filho que
morreu em decorrência do
HIV/aids
(1) Sim
(2) Não
(3) Não sabe
(9) ignorado
4.4 Se sim, quantos?
4.5 Categoria de exposição ao
HIV
(1) Parceiro atual HIV+
(3) Usuária de drogas injetáveis
(5) Não sabe
4.6 Forma como obteve o
diagnóstico da infecção
(2) Parceiro anterior HIV +
(4) Transfusão sanguínea
(6) Não se aplica
(1) Antes do pré-natal
(2) Durante pré-natal
(3) Durante parto (teste rápido)
(4) Após parto
(5) Por doença
(6) Por testagem
(7) Não sabe
(8) Outros
V- DADOS DO PRÉ-NATAL
5.1 Fez pré-natal
(1) Sim (2) Não (3) Ignorado
5.2 Local de realização
5.3 Data da primeira consulta no
pré-natal
____/____/___
5.4 Mês de gestação na 1ªcons.
5.5 Tipo de plano
( 1 ) SUS ( 2 ) Particular ( 3) Convênio ( 9 ) Ignorado
5.6 Consultas no pré-natal
(1) < 6
(2) 6
(3) Não fez
5.7 Possui cartão da gestante
(1) Sim
(2) Não
(3) Está em casa
5.8 Resultado de exame para
sífilis
(1) Reagente
5.9 Resultado de exame para
HIV no pré-natal
(1) Reagente (2) Não reagente (3) Não sabe (4) Não fez
5.10 Se positivo tem alguns
sintomas
(1) Sim
(2) Não
(3) Não sabe
5.11 Fez uso de antiretroviral
durante o pré-natal
(1) Sim
(2) Não
(3) Não se aplica
(2) Não reagente
(9) ignorado
(3) Não fez
(4) Ignorado
(5) Já era HIV reagente antes da gestação (6) Não se aplica (casos de
diagnóstico no parto ou após) (9) ignorado
137
(9) Ignorado
(1) Monoterapia
5.12 Se sim, qual o esquema?
(2) Terapia tripla (3) Outra
Data de início:
5.13 Se sim, com quantos meses
de gestante iniciou?
___/____/______
(1) Não realização do exame
5.14 Se não, quais foram os
motivos
(2) Atraso no resultado do teste
(3) Antiretroviral não oferecido (4) Não adesão
(5) Antiretroviral não disponível (6) Reações adversas
(7) Diagnóstico no parto
(8) Crenças pessoais
(9) Ignorado (10) Não se aplica (11) Outros
VI- DADOS DO PARTO E PUERPÉRIO
6.1 Parto
(1) Vaginal
(2) Operação cesariana
(3) Não se aplica
(9) ignorado
6.2 Carga Viral antes da gravidez (a
partir da 34ª semana)
(1) < 1000 cópias
(2) > 1000 cópias
6.2.a valor da carga viral
Data:
6.3 Evolução da gravidez
(1) Nascido vivo
(2) Natimorto (3) Aborto
(4) Não se aplica
(9) ignorado
(3) exame não realizado
(9) ignorado
valor:
6.4 Data do parto
___/____/____
__
6.5 Idade gestacional (em semanas)
6.6 Tempo de ruptura das
membranas
(1) Menor que 4 horas
6.7 Gestação múltipla
(1) Sim
6.8 Fez uso de antiretroviral durante
o parto?
(1) Sim
6.9 Se não, qual o motivo?
(1) Parto em trânsito
parto
(2) Maior que 4 horas
(3) Não se aplica
(4) Ignorado
(2) Não
(2) Não
(2) Período expulsivo
(3) Não se aplica (9) Ignorado
(6) Não aceitou fazer no pré-
(7) Não se aplica
(3) Teste somente no pós-parto
(8) Outros
(4) Não havia medicação disponível
(9) Ignorado
138
(5) O teste não foi oferecido no pós-parto
6.10 Início de profilaxia da criança
(horas)
(1) Nas primeiras 2 horas
(2) Nas primeiras 24 horas
(3) Após 24 horas
(4) Não realizado
6.11 Se não, qual o motivo?
6.12 Quando a criança nasceu foi
amamentada no peito?
(1) Sim
(2) Não
6.13 Se sim, por quanto tempo?
6.14 Houve aleitamento cruzado?
(1) Sim
(2) Não
6.15 Houve enfaixamento das
mamas?
(1) Sim
(2) Não
6.17 Houve resultado efetivo?
(1) Sim
(2) Não
6.18 Se não, houve necessidade de
medidas farmacológicas?
(1) Sim
(2) Não
6.19 Notificação no SINAN
(1) sim. Gestante HIV (2) não notificada (3) aids adulto
6.20 Cadastro no ambulatório
(1) sim (2) não (9) ignorado
6.16 Se sim, por quanto tempo?
VII- SITUAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA
7.1 Via de exposição
(1) Vertical (2) Transfusão (3) Sexual (4) Drogas
7.2 Início do acompanhamento
___/___/_
_
7.3 Local de acompanhamento
7.4 Faz uso de antiretroviral
(1) Sim
(2) Não
(9) Ignorado
7.5 Usou AZT xarope?
(1) 42 dias
(2) Menos que 42 dias
(3) Mais que 42
dias
(4) Não usou
(9) Ignorado
7.6 Idade no ato da realização do
exame virológico
7.7 .a Dados laboratoriais da criança
a(carga viral-DNA)
(1) Detectável (2) Indetectável (3) Inconclusivo
(4) Não realizado
(9) Ignorado
( ) 1º teste DNA ___/___/_____
(
)
( ) 2º teste DNA ___/___/_____
(
)
139
( ) 3º teste DNA ___/___/_____
7.7.b Sorológico
(1) Reagente
(2) Não reagente
(3) Não realizou
(4) Não se aplica
(
(9) Ignorado
(5) reagente, porém antes dos 18 meses
( ) 1º teste elisa
___/___/_____
( ) 2º teste
___/___/_____
( ) 3º teste
___/___/_____
(1) Exames virológicos
(2) Exames sorológicos
7.8 Idade no diagnóstico virológico
7.9 Idade no diagnóstico sorológico
7.10 Critérios de confirmação
(3) Ambos (4) não tem confirmação (9) ignorado
7.11 Evolução do caso
(1) Infectada
(2) Não infectada
(3) Perda de seguimento no ambulatório
(4) Caso em andamento
(5) Transferência para outro município e/ou Estado
(6) Óbito por HIV/aids
(7) Óbito por outras causas
(8) perda de seguimento após busca ativa do projeto
(9) ignorado
7.11.a Caso óbito
DO n.
causa morte:.....
7.12 Situação atual
(1) Alta
(2) Alta em aberto
(3) Em tratamento
(9) ignorado
VIII- APENAS PARA CASOS COM DIAGNÓSTICO DEFINIDO PARA HIV OU AIDS
7.13 Data do diagnóstico da aids
7.14 Tempo em meses até
confirmação de aids
( ) Não se aplica
)
140
7.15 Sintomático para aids
(1) Sim (2) Não
Descrever:___________________________________________
__________________________________________
7.16 Classificação da criança com
HIV/aids
(1)N
(2) A
(3) B
(4) C
7.17 Tempo até início dos
sintomas (do HIV p/ aids)
7.18 Óbito
(1) Sim
(2) Não
(9) Ignorado
Data do óbito:___/____/_______
Diagnóstico do
óbito:__________________________________________
Causa morte:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
7. 19 Abandono de tratamento
(1) Sim
(2) Não
7.20 Data da última consulta
___/___/____
7.21 Meses de acompanhamento
até a última consulta
7.22 Tratamento atual da criança
(1) Não. Por ausência de infecção
(2) Não. Apesar de infectado - carga viral indetectável
(3) Não. Por abandono
(4) Terapia antiretroviral com duas drogas
(5) Terapia antiretroviral com três drogas
(6) Outros________________
7.23 Notificação no SINAN
(1) Aids em menores de 13 anos
(3) Aids com óbito
(2) Crianças expostas ao HIV
(4) Outros
(5) Aids em maiores que 13 anos (6) não foi notificado
(7) Não se aplica
(9) ignorado
141
7.24 Já foi internada antes?
7.25 Se sim, qual a data e o
motivo da internação atual?
7.26 Se sim, quantas vezes e quais
as causas?
(1) Sim
(2) Não
___/____/_____
___________________________________________
___/____/_____
___________________________________________
___/____/_____
___________________________________________
___________________________________________
___/____/_____
7.27 Estado nutricional
Peso:__________ Altura:___________
142
APÊNDICE C- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
Você está convidado a participar um estudo sobre crianças que foram expostas ao HIV por meio de suas
mães, para conhecer a situação de saúde, resultados do exame para HIV e acompanhamento no centro de referência.
Como devem saber, já é rotina que toda crianças nascida de mãe soropositiva para HIV dever realizar seu
seguimento no centro de referência em DST/Aids localizado na cidade de Aracaju, para realização de exames,
recebimento de leite, consultas e outras ações de saúde.
Este trabalho não possui fins lucrativos e todas as informações serão confidenciais de modo que os
nomes da senhora ou de seu filho não aparecerão em nenhum relatório ou artigo.
Lembramos que não terá
intervenção com a criança, e a responsável apenas fornecerá informações sobre o seguimento da criança e resultado
de seus exames laboratoriais. Informamos que a qualquer momento pode desistir e retirar seu consentimento sem
qualquer prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a universidade.
Os contatos com as pesquisadoras estarão no Centro de referência em DST/Aids e neste instrumento para
esclarecimentos.
Desde já agradecemos a sua colaboração voluntária.
________________________________________
__________________________________________
Nome: LÍGIA MARA DOLCE DE LEMOS
(pesquisadora)
Nome: Dr. RICARDO QUEIROZ GURGEL
(Orientador)
Endereço completo: Universidade Federal de Sergipe
Rua Cláudio Batista s/n, bairro Sanatório
Núcleo de pós-graduação da UFS
Telefone: 79-2105-1812
Fone: 21051787
O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE.
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.
____________________________________________________________
Sujeito da pesquisa * (caso seja maior que 18 anos)
Declaro que sou responsável legal da criança___________________________________________________ e
concordo na participação da mesma na pesquisa.
______________________________________________
Responsável legal da Criança
Aracaju, _____ de _______________ de 200_
143
APÊNDICE D- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
144
APÊNDICE E- APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS EM
CONGRESSOS
1- Congresso de pediatria no Rio de Janeiro 2012
145
2- Congresso da sociedade brasileira de DST/AIDS em Curitiba
Prezado(a) Sr(a).
LIGIA MARA DOLCE DE LEMOS
Temos a satisfação de comunicar a APROVAÇÃO de seu Trabalho Científico para o VIII
Congresso da Sociedade Brasileira de DST, a se realizar no período de 18 a 21 de maio de 2011 no
Estação Convention Center, em Curitiba-PR.
Seu trabalho foi selecionado pela Comissão Científica para Pôster, conforme orientação abaixo:
Título do resumo: PORTADORES DE HIV/AIDS: RELATO DE EXPERIÊNCIA QUANTO
AO USO DOS ANTI-RETROVIRAIS
Autores: LIGIA MARA DOLCE DE LEMOS (UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SERGIPE) ; RENATA SANTOS SILVA (UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SERGIPE) ; THAISA RAQUEL MENEZES (UNIVERSIDADE FEDERAL
DE SERGIPE) ; ALESSANDRO HENRIQUE DA SILVA SANTOS
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE) ; FLÁVIA JANÓLIO
COSTACURTA PINTO DA SILVA (UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SERGIPE) ; EDUARDO DE LEMOS SILVA (UNIVERSIDADE FEDERAL
DE SERGIPE)
Código: P-437
Área: Assistência
Data: 21 de maio
Comissão Organizadora / Comissão Científica
VIII Congresso da Sociedade Brasileira de DST
146
3- Trabalho apresentado no IX Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids,
do II Congresso Brasileiro de Prevenção das Hepatites Virais, do VI Fórum Latinoamericano e do Caribe em HIV/Aids e DST e do V Fórum Comunitário realizado na
cidade de São Paulo em agosto de 2012
147
4- Apresentação de trabalho modalidade oral e poster no IX Congresso da Sociedade
Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis e V Congresso Brasileiro de AIDS,
em Salvador-BA, agosto de 2013
148
149
Anexos
150
ANEXO I- CLASSIFICAÇÃO DA CRIANÇA COM AIDS (CDC)
A classificação da infecção pelo HIV utiliza sistema alfa numérico, baseando-se em
parâmetros clínicos e imunológicos, respectivamente, propostos pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), em 1994, conforme os quadros abaixo. Esta classificação foi
adaptada a realidade brasileira, incluindo a tuberculose pulmonar como um critério para a
categoria clínica B, devido as suas características epidemiológicas (conforme o manual
“Critérios de Definição de Casos de Aids em Adultos e Crianças”).
Quadro A. Classificação da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes menores de 13
anos
Alteração imunológica - Ausente (1)
N1 Ausência de sinais e/ou sintomas clínicos
A1 Sinais e/ou sintomas clínicos leves
B1 Sinais e/ou sintomas clínicos moderados
C1 Sinais e/ou sintomas clínicos graves
Alteração imunológica - Moderada (2)
N2 Ausência de sinais e/ou sintomas clínicos
A2 Sinais e/ou sintomas clínicos leves
B2 Sinais e/ou sintomas clínicos moderados
C2 Sinais e/ou sintomas clínicos graves
Alteração imunológica - Grave (3)
N3 Ausência de sinais e/ou sintomas clínicos
A3 Sinais e/ou sintomas clínicos leves
B3 Sinais e/ou sintomas clínicos moderados
C3 Sinais e/ou sintomas clínicos graves
151
ANEXO II: ESTÁGIOS CLÍNICOS DE HIV/AIDS REVISADOS DA OMS
PARA LACTENTES E CRIANÇAS COM INFECÇÃO ESTABELECIDA
PELO HIV (WHO, 2006)
INFECÇÃO PRIMÁRIA PELO HIV
- Assintomática
- Síndrome viral aguda
ESTÁGIO CLÍNICO 1: ASSINTOMÁTICO
- Assintomático
- Linfadenopatia generalizada persistente
ESTÁGIO CLÍNICO 2: DOENÇA CLÍNICA LEVE
- Hepatoesplenomegalia persistente sem outra etiologia
- Erupções papulares pruriginosas
- Verrugas planas extensas
- Molusco contagioso extenso
- Ulcerações orais recorrentes
- Aumento de parótida persistente sem outra etiologia
- Eritema gengival linear
- Herpes zoster
- Infecções do trato respiratório alto crônicas ou recorrentes*
- Infecções fúngicas ungueais
ESTÁGIO CLÍNICO 3: DOENÇA CLÍNICA AVANÇADA
- Desnutrição moderada sem resposta adequada a tratamento padronizado
- Diarréia persistente sem outra etiologia definida (14 dias ou mais)
- Febre persistente sem outra causa (> 37,5°C, por mais de um mês)
- Candidíase oral persistente (após as primeiras 6-8 semanas de vida)
- Leucoplasia pilosa oral
- Gengivite/periodontite ulcerativa necrosante aguda
- Tuberculose ganglionar
- Tuberculose pulmonar
- Pneumonias bacterianas graves recorrentes (diagnóstico presuntivo)
- Pneumonia intersticial linfocítica (LIP) sintomática
- Doença pulmonar crônica associada ao HIV, incluindo bronquiectasia
- Anemia (Hb<8g/dl), neutropenia (<500/mm3
) ou trombocitopenia crônica
(<50.000/ mm3) sem outra etiologia
- Miocardiopatia ou nefropatia associadas ao HIV
ESTÁGIO CLÍNICO 4: DOENÇA CLÍNICA GRAVE
- Desnutrição grave sem resposta à terapia padronizada
- Pneumonia por Pneumocystis
- Infecções bacterianas graves recorrentes**
- Infecção crônica pelo herpes simples (orolabial ou cutânea, com mais de um
mês de duração, ou visceral em qualquer sítio)
* otite média, otorréia, sinusite e amigdalite
** empiema, piomiosite, osteomielite ou artrite, meningite, mas excluindo pneumonia
Fonte: World Health Organization. Antiretroviral treatment of HIV infection in infants and children in resource-limited settings:
towards universal access. Recomendations for a public health approach; revision. Geneva, Switzerland, 2006.
152
ANEXO III- ALGORITMO PARA UTILIZACAO DE TESTES PARA A
QUALIFICACAO DE RNA VIRAL - CARGA VIRAL PELO HIV EM
CRIANCAS COM IDADE ENTRE 1 E 18 MESES
Detectável 2
Criança que chega ao atendimento com idade de 1 a 18 m (1o TestE)
amostra 3 (2o Teste)
Abaixo do limite de detecção 1
Repetir após 2 meses
(3o Teste)
Criança provavelmente não-infectada