Autorização de Implante de DIU

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PROTOCOLO TÉCNICO PARA AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE DIU HORMONAL
(MIRENA)
Este documento deve ser totalmente preenchido e encaminhado para autorização prévia.
BENEFICIÁRIA
IDADE
Nº DO CARTÃO DO PLANO
MÉDICO SOLICITANTE
CRM
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO
1.( ) Necessidade de contracepção em paciente portadora de endometriose confirmada com exame
anatomopatológico (anexar), após tratamento inicial com fármaco indutor de amenorreia (Zoladex,
Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-Provera, Cerazette ou similar).
2.( ) Necessidade de contracepção em paciente portadora de adenomiose (quadro clínico de
dismenorreia secundária acrescido de diagnóstico por imagem)
3.( ) Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de hipermenorragia idiopática
(anexar hemograma)
4.( ) Necessidade de contracepção em paciente que já tentou o uso do DiU de cobre mas não se
adaptou
Se a resposta neste ítem for sim, relacionar os efeitos colaterais:
____________________________________________________________________________
É necessário que pelo menos um dos critérios acima seja assinalado para a liberação do DIU Mirena.
__________________________________
Médico Assistente
Carimbo e Assinatura
__________________________________
Médico Auditor Saúde SÃO LUCAS
Carimbo e Assinatura
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TERMO DE SOLICITAÇÃO E CONSENTIMENTO DA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO
(MIRENA)
Eu,_________________________________________________________, _____ anos, (estado marital) __________________, identidade nº_________________, inscrita no CPF sob o nº ________________________, residente na ____________________________________________, na cidade de _____________________________, declaro seu meu desejo me submeter à inserção do
Endoceptivo (Mirena). Fui informada de forma clara que:
a) a inserção do Mirena trata-se de método anticonceptivo, cuja colocação e retirada são realizadas no
consultório do médico assistente, das especialidades de Ginecologia;
b) o prazo de validade do Endoceptivo é de 5 (cinco) anos, contados da data da colocação;
c) o Saúde SÃO LUCAS liberará apenas um Mirena a cada 5 (cinco) anos;
c.1) no caso de expulsão do mesmo, espontânea ou não, não terei nenhuma cobertura para o
procedimento e para o endoceptivo, pelo período de 5 (cinco) anos, contados da data de sua inserção;
c.2) no caso de optar pela retirada do endoceptivo, não terei cobertura para o procedimento e para o
endoceptivo, pelo período de 5 (cinco) anos, contados da data de sua inserção;
d) devido ao uso do Mirena, podem ocorrer eventos adversos, tais como: cefaleia, dor no abdômen
inferior, dor nas costas, afecções cutâneas, secreção vaginal aumentada, mastalgia, entre outros.
Declaro não ser portadora de laqueadura e/ou meu parceiro ser portador de vasectomia, métodos
definitivos de anticoncepção cuja reversão é muito difícil e deverá ser feita por meio de outra cirurgia.
Declaro ainda, atender as orientações relativas aos cuidados que devo tomar e demais rotinas que
deverão ser por mim adotadas após a sua colocação/ inserção, eximindo o Saúde SÃO LUCAS de
todas e quaisquer responsabilidades advindas da minha decisão de colocação/ inserção do
Endoceptivo.
____________, _____de________________de________
!
_____________________________
Nome e Assinatura
Médico Solicitante/ Assistente
___________________________
Nome e Assinatura
Beneficiária e Parceiro
!
TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO
(MIRENA)
Eu, Dr.________________________________________, inscrito no CRM sob o nº____________, declaro ter inserido o Endoceptivo (Mirena), marca _______________________, recebido do Saúde SÃO LUCAS, na beneficiária _________________________________________________,
mediante a sua autorização e concordância.
______________________, ______de______________de________
Nome Completo do Médico:_________________________________________________________
CRM:____________________________
!
Assinatura:_______________________________________
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