“Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde
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LICENCIATURA EM SOCIOLOGIA 2011/2012 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Luciana Antunes COIMBRA DEZEMBRO, 2011 FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA 2011/2012 Título: “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Temática: Água e os Rios Subtema: A Ecologia e Sustentabilidade Unidade Curricular: Fontes de Informação Sociológica 1º Ano da Licenciatura Docente: Doutor Paulo Peixoto Discente: Luciana Antunes Aluna nº 2009130989 Nota: Imagem da capa proveniente da galeria de imagens do Microsoft Word. ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1 2. ESTADO DAS ARTES .................................................................................................. 2 2.1. AMBIENTE E A SAÚDE… E A SUSTENTABILIDADE.................................... 2 2.1.1. A Água como recurso natural … meio de contaminação ................................. 2 2.1.2. A questão da sustentabilidade…....................................................................... 3 2.2. RESÍDUOS HOSPITALARES… CONCEITOS .................................................... 7 2.2.1. Generalidades ................................................................................................... 7 2.2.2. Contexto sócio-histórico ................................................................................... 8 2.2.3. Tipologia........................................................................................................... 9 2.3.1. Resíduos Hospitalares … Impacto Ambiental................................................ 11 2.3.2. Resíduos Hospitalares … Impacto na Saúde .................................................. 12 2.3.3. Gestão dos resíduos ........................................................................................ 13 2.4. A RESPONSABILIDADE DO ESTADO ............................................................. 17 2.4.1. A resposta Municipal ...................................................................................... 19 3. METODOLOGIA DE PESQUISA .............................................................................. 21 4. FICHA DE LEITURA .................................................................................................. 23 5. ANÁLISE CRITICA DE UM WEB SITE ................................................................... 27 6. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 29 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 30 ANEXO I - Texto de apoio à Ficha de Leitura..................................................................... 33 ANEXO II - Página de internet: visualização em suporte de papel ..................................... 34 INDICE DE FIGURAS Ilustração 1- O tratamento de diálise ..................................... Erro! Marcador não definido. Ilustração 2 - Exemplos de Resíduos Hospitalares de acordo com o grupo ......................... 10 Ilustração 3 - Fases do PGRH............................................................................................... 14 Ilustração 4 - Categorias e formas de eliminação ................................................................. 15 SIGLAS CDC – Centro de Controlo e Prevenção de Doenças OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS – Organização Mundial da Saúde ONU – Organização das Nações Unidas PERH – Plano Estratégico de Resíduos Hospitalares 1. INTRODUÇÃO Este trabalho foi desenvolvido, no âmbito da disciplina de Fontes de Informação Sociológica, em torno do contexto da “Água e dos Rios. A área temática eleita foi a Ecologia e a Sustentabilidade no enquadramento do processo de Gestão dos Resíduos Hospitalares. A decisão da inclusão do processo de gestão dos resíduos hospitalares vai de encontro à minha área profissional actual – a saúde. Este documento foi dividido em duas secções principais: na primeira localiza-se o Estado das Artes, uma vez que se constitui como o resultado das pesquisas realizadas; e na segunda secção é exposta a operacionalização da metodologia de trabalho, a ficha de leitura e apreciação da página de internet. Termino com considerações finais que se constituem como os pontos de reflexão realizados ao longo do percurso de elaboração deste trabalho. Ao iniciar a pesquisa foi imperativo elaborar uma questão de partida de forma a orientar todo o processo de elaboração deste trabalho - Quais são as práticas políticas que se encontram em curso estabelecidas pelas autoridades locais na gestão dos resíduos hospitalares? Tendo em conta esta questão, as dimensões estabelecidas para elaborar o enquadramento teórico foram: saúde ambiental; sustentabilidade; justiça e direito ambiental; políticas ecológicas e resíduos hospitalares. Os objectivos estabelecidos foram: abordar o impacto dos resíduos hospitalares no ambiente e na saúde; o regime normativo a nível nacional e internacional, concluindo com a questão da responsabilidade do Estado no processamento dos resíduos hospitalares. Para esse efeito, este capítulo está dividido em quatro subcapítulos. No primeiro procura-se abordar as várias formas de consumo da água nos serviços de saúde (uma das forma de produção de resíduos hospitalares) e a problemática da sustentabilidade na saúde e do ambiente; o segundo capítulo reporta-se ao contexto sócio-económico dos resíduos e generalidades; o impacto dos RH na saúde e ambiente; em terceiro lugar está a discussão da problemática dos resíduos hospitalares em contexto de ambiente e saúde; por último será abordado a responsabilidade do Estado no domínio do direito internacional e nacional. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 1 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” 2. ESTADO DAS ARTES 2.1. AMBIENTE E A SAÚDE… E A SUSTENTABILIDADE 2.1.1. A Água como recurso natural … meio de contaminação Na prática médica a água integra múltiplas práticas de consumo, por exemplo: o simples gesto de lavagens das mãos (antes ou depois de qualquer procedimento cirúrgico ou médico); lavagens de equipamentos e pavimentos; higiene sanitária, entre outros. O Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC1) refere que o uso da água pode constituir-se como uma via de contaminação dos seres humanos, uma vez que determinadas soluções se constituem como promotores de colonização de agentes infecciosos. As vias de contágio podem ser por: contacto directo (banhos, hidroterapia; ingestão oral e inalação; contacto indirecto (equipamentos cirúrgicos) e via endovenosa (através do contacto com sangue). (CDC, 2009a) Quando a água é utilizada em tratamentos específicos, e em especial a doentes pertencentes a grupos vulneráveis, o risco de Ilustração 1 - O tratamento de diálise Fonte: (CDC, 2009b) contaminação é muito elevado. A título de exemplo, o tratamento de diálise requer um circuito de água limpa e segura para que produtos contaminantes e químicos não entrem no circuito dos fluidos dialisantes e, consecutivamente, entrem no sistema vascular do doente, tal como podemos visualizar através da ilustração 1. 1 CDC - Centers for Disease Control and Prevention (em versão inglesa). Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 2 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Um outro exemplo ilustrativo da importância de um controlo eficiente da qualidade da água na prestação de serviços de saúde é a hidroterapia. Este tipo de terapia tem múltiplos objectivos terapêuticos. A CDC destaca benefício deste tratamento em doentes com úlceras sépticas, queimaduras, amputações, entre outros, cujo contexto espacial de partilha são as piscinas, banheiras e tanques. A propagação de doenças pode ser realizada através da ingestão acidental da água dos tanques, a inalação de gases e vapores (alguns deles também com efeito terapêutico) e o contacto da pele com feridas. 2.1.2. A questão da sustentabilidade… O desenvolvimento sustentável é uma noção recentemente adoptada nos discursos políticos. O princípio em que assenta direcciona-se para as questões da reciclagem dos recursos físicos de forma a evitar o esgotamento dos recursos naturais, e minimizar os níveis poluentes ambientais. Ou seja, apela ao “… uso de recursos renováveis para promover o crescimento económico, a protecção das espécies animais e a biodiversidade, e o compromisso em manter o ar, a água e a terra limpos.” (Giddens, 2009, p. 613) Este é um compromisso político estabelecido pela Comissão Brundtland,2 que postulou o princípio de uma acção interventiva mediada numa lógica de “ir ao encontro das necessidades do presente, sem comprometer a possibilidade de resposta das gerações futuras”. (Idem) Esta ideologia ficou inscrita em agenda política durante a realização da Cimeira da Terra, realizada no Rio de Janeiro em 2002, da qual resultou a Declaração dos Direitos Humanos e do Meio Ambiente. Segundo Manzini, a declaração do Rio descreve um conjunto de deveres que “… se aplicam aos indivíduos, aos governos, às organizações internacionais e multinacionais”.3 (Manzini, 2000, p. 82) A declaração do Rio, de uma forma geral, incentiva à harmonização do Homem e Natureza; à liberdade dos Estados na concretização do regime soberano na reflexão de recursos e estratégias de desenvolvimento sem efeito danoso nos Estados vizinhos, incorporando o ambiente nesse processo; apela à relação internacional solidária do ponto de vista ambiental; defende a cooperação e estabelecimento de redes cooperativas na divulgação do conhecimento científico e, ainda, a questão da poluição e os efeitos adversos deve estar contemplada no direito comunitário e 2 Esta comissão foi promovida pelas Nações Unidas em 1987. “… se aplican a los indivuos, a los goviernos, a las organizaciones internacionales y las companías multinacionales” (segundo original). 3 Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 3 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” internacional. (UFPA, s.d.a) Manzini ainda acrescenta que “todas as pessoas têm o direito a receber informação sobre o Ambiente […] necessária para haver possibilidade de participação pública efectiva na hora de tomar decisões ambientais.”4 (Manzini, 2000, p. 86) Matias refere que a Agenda 21, relacionado com estabelecimento de estratégias objectivadas segundo o desenvolvimento sustentável, foram divulgadas ainda no contexto da Cimeira da Terra. A Agenda 21 será abordada mais em profundidade na secção final. Partindo do pressuposto que “… muitos dos problemas ambientais são complexos e envolvem simultaneamente fenómenos naturais e sociais, os quais se encontram fortemente articulados internamente…” (Funtowicz cit. Freitas, 2004, p. 146), extrapolou-se esta temática da esfera individual para o colectivo desenvolvendo-se uma cultura ecológica mais audível na sociedade moderna. Uma outra concepção, relacionada com o princípio da sustentabilidade, refere-se à sociedade enquanto sistema vulnerável. Freitas considera dois tipos de vulnerabilidade: populacional e institucional. A primeira está associada às características dos grupos, que pela sua natureza sócio-demográfica se tornam mais susceptíveis à incidência de níveis mais complexos de exclusão social proveniente de injustiças ambientais; a segunda referese às estruturas políticas e jurídico-administrativas, integrados num processo de ‘vícios’ e ‘deficiências’ na forma organizativa, associados: aos erros teleológicos ou incumprimentos legais; ao défice de recursos técnicos e/ou humanos, e “… ao desequilíbrio de forças nos processos decisórios em que os interesses dos grupos sociais dominantes na sociedade, […], sobrepõem aos das populações e trabalhadores expostos, excluídos do acesso às informações e as decisões vitais”. (Freitas, 2004, p. 150) Matias descreve os três regimes cognitivos associados à sustentabilidade: o residual, o dominante e o emergente, cujas diferenças se medeiam pelo envolvimento dos cidadãos no processo. Assim, o regime ‘residual’ refere-se, no domínio local e nacional, aos movimentos sociais incorporados no senso prático da “experiência leiga”; o regime 4 Tradução da minha responsabilidade. “Todas las personas tienen el derecho a recibir información sobre el Medio Ambiente […] necessária para hacer posible la participación pública efectiva a la hora de tomar decisiones ambientales” (segundo original). Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 4 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” ‘dominante’ estabelece ligação com vertente cognitiva científica assente em skills privilegiadas pelas organizações, locais e/ou globais; e o regime ‘emergente’, de certa forma, incorpora o regime residual e dominante num cruzamento de conhecimento científicos e tradicionais que procuram encontrar a lógica “do que pode ser feito”. (Matias, 2009b) No âmbito da Saúde, Matias defende que a linearidade da incorporação da saúde na sustentabilidade se constitui mais como uma proposta do que uma realidade. A visão separatista da saúde dos problemas ambientais é uma revelação das limitações concepcionais da acção governativa. (idem) De forma a contornar qualquer limitação neste sentido, o artigo 152.º do Tratado da União Europeia, “exige que seja assegurado um nível elevado de protecção da saúde humana na definição e na implementação de todas as políticas e acções da Comunidade5” (Kickbush & Lister, 2007, p. 9), uma vez que a saúde é considerada como um indicador de desenvolvimento e de crescimento económico. Em consonância, o Conselho Europeu de Gotemburgo declara que todas as propostas políticas deveriam ser submetidas à avaliação do seu impacto a nível económico, social, ambiental e para a saúde, uma vez constituída a Europa “unificada”. Desta forma, o exercício de leitura e interpretação do regime jurídico internacional é um imperativo no estabelecimento de fronteiras no direito internacional, tendo em vista as questões da saúde, ambiente e financiamento sustentável (idem), nomeadamente, na discussão da qualidade do ar; da água e do processamento de produtos químicos. Para efectivar e maximizar toda a energética e dinâmica legislativa internacional são vários os actores envolvidos: os Estados-Nação; a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE); a Organização das Nações Unidas (ONU); a Organização Mundial da Saúde (OMS); o Fórum Económico Mundial, entre outros. 5 Destaque da minha responsabilidade. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 5 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” O “Plano de Acção Europeu Ambiente e Saúde 2004-2010”, a implementar nos países dos Estados Membros, onde a União Europeia revela preocupação crescente com esta temática, procura desenvolver o conhecimento relacionado com os agentes poluentes e a influência na saúde dos cidadãos europeus. Kickbusch refere que os problemas de saúde têm origem, fundamentalmente, “das questões de água limpa e saneamento, habitação e nutrição seguras, assim como dos problemas globais das alterações climáticas, da poluição, dos resíduos perigosos, ou da utilização perigosa de produtos químicos” (Kickbush & Lister, 2007, p. 33) Para isso, torna-se condição essencial a colaboração e cooperação das agências, empresas e indústrias do sector privado, Estados-Nação, inclusivamente os próprios cidadãos, numa comunicação construtiva com vista à limitação do impacto ambiental na saúde. Em jeito de controvérsia, Matias reforça “… que a saúde não tem sido incorporada nas estratégias de desenvolvimento sustentável, os problemas de saúde resultantes de problemas ambientais acabam por ser traduzidos como consequência ou resultado destes. Mas são os problemas de saúde que aparecem, muitas vezes, como justificação para a implementação de políticas tendo em vista o desenvolvimento sustentável ou para adoptar tecnologias ambientalmente mais sustentáveis. […] A relação da saúde com as políticas e estratégias de desenvolvimento sustentável é uma relação de secundarização e de subordinação”. (Matias, 2009b, p. 65/66) Tendo em conta a análise dos resíduos hospitalares como um dos objectivos deste trabalho, em que medida os resíduos hospitalares constituem risco para o ambiente? Que estratégias estão implementadas no terreno para vigilância e controlo do processamento dos resíduos? Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 6 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” 2.2. RESÍDUOS HOSPITALARES… CONCEITOS “Se, como dizem os arqueólogos, os resíduos são um sinal do seu conteúdo social, que sociedade terá sido esta que, em vez de fazer lixo para viver, parecia viver para fazer lixo?” (Aragão, 2006, p. 73) 2.2.1. Generalidades A compreensão das conflitualidades dos resíduos se relaciona com a sua natureza. Os resíduos definem-se como “ «quaisquer substâncias ou objectos de que o detentor se desfaz ou tem intenção ou obrigação de se desfazer (…)»6” (Aragão, 2006, p. 81). De acordo com esta definição, deduzimos que pode ser de carácter involuntário e/ou inevitável enquanto subproduto de processo de transformação da matéria. Este pode ser uma consequência dos modos de produção ou de consumo que se reproduzem na esfera pública ou privada, sob forma manifesta “expressa” ou “latente”, de origem “intersubjectiva” ou “colectiva”. Aragão especifica que no contexto social os resíduos se enquadram na noção de “metabolismo social”, mais em concreto, na forma de “catabolismo” (momento destinado à gestão das formas de eliminação). O constrangimento socioeconómico e político em que se inscreve foca duas vertentes: “os danos, que os resíduos eventualmente causam, como perda de qualidade de vida […] ou os riscos que os resíduos inevitavelmente comportam”. (Aragão, 2006, p. 98) Aos resíduos lhes é associado a noção: de “danos para” numa lógica de consequência ou efeito de algo sobre alguém; “risco de” numa possibilidade de acontecimento. A exposição aos resíduos, independentemente da sua natureza, ultrapassa a barreira do individual para uma exposição colectiva. Por este motivo, Aragão reitera que a problemática dos resíduos requer políticas reguladoras e fiscalizadores (vigilância) do processo de gestão dos resíduos; incorporação das estruturas e instituições especializadas; acção participativa da sociedade civil no debate público sobre a má gestão dos resíduos; incorporação da comunicação social para dar “voz” e legitimidade na abordagem e 6 Formatação utilizada pela autora. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 7 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” divulgação dos problemas ambientais relacionados com a temática resíduos; e não esquecendo do papel da actividade académica na investigação e debate desta problemática. É crucial uma regulação dos processos de produção do resíduo, definindo um regime normativo “justo” e “equilibrador”, uma vez que se concretiza como um instrumento de trabalho privilegiado, com o objectivo de minimizar os seus impactos na sociedade à escala “glocal”. 2.2.2. Contexto sócio-histórico A temática dos resíduos nem sempre se constituiu como uma problemática geral. Segundo Aragão, o motivo que levou a transitar de uma banalidade para uma preocupação fulcral se deveu ao aumento da população mundial. Actualmente o planeta é habitado com cerca de 6 biliões de pessoas, número este explicado a partir da melhoria de condições e qualidade de vida. Com o crescimento da população e o desenvolvimento das sociedades, num paradigma de complexidade, a produção dos resíduos também aumentou. Ora vejamos, “… em 1990 produziram-se 9 biliões de toneladas de resíduos, dos quais 420 milhões de toneladas são resíduos municipais, 1 bilião e meio de resíduos industriais, incluindo 300 milhões de toneladas de resíduos perigosos. Os restantes 7 biliões de toneladas são resíduos da agricultura, da produção, da produção energética, da mineração, de demolição e lamas de depuração. (Aragão, 2006, p. 79) Este crescimento da quantidade de resíduos está relacionado com o crescimento da população. O crescimento da população evoluiu de forma exponencial, ou seja, o homem “… levou 2 milhões de anos para a população humana atingir um bilião. O segundo bilião levou apenas uma centena de anos. O terceiro bilião levou apenas trinta anos […] Entre 1960 e 1975 a população mundial cresceu a uma taxa de 2% ao ano, indo de 2,5 biliões para quatro biliões de pessoas. Às taxas de crescimento actuais de 1.7%, a população mundial vai duplicar novamente para 8 biliões no ano 2015…” (Rifkin, Jeremy; Howard, Ted, cit. Aragão, 2006,p.80) O impacto ambiental traduz-se como consequência da acção do homem numa magnitude cada vez mais acentuada. Por exemplo, a produção agrícola requer a aplicação de produtos Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 8 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” químicos nas culturas de forma a controlar o crescimento e a propagação de microrganismos que as destroem, que por sua vez criam depósito de pesticidas nos rios e efluentes que vão destruir a fauna depuradora de resíduos orgânicos, impedindo o estabelecimento do “equilíbrio do ecossistema, passando pela desertificação ou mesmo pela acidificação dos solos”. (Meadows e Randers cit. Aragão, 2006, p. 81) 2.2.3. Tipologia Os resíduos hospitalares são todos os subprodutos que resultam da uma acção humana especializada na prestação de cuidados de saúde, ou seja, segundo o Decreto-Lei n.º178/2006, de 5 de Setembro, os resíduos hospitalares são todos aqueles que resultam de: “ […] actividades médicas desenvolvidas em unidades de prestação de cuidados de saúde, em actividades de prevenção, diagnósticos, tratamento, reabilitação e investigação, relacionada com seres humanos ou animais, em farmácias, em actividades médico-legais, de ensino e em quaisquer outras que envolvam procedimentos invasivos, tais como acupunctura, piercings e tatuagens”. (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007, p. 1) Esses subprodutos sofrem um processo de eliminação específica devido à natureza dos mesmos. Antes de chegar à fase final do processo, os resíduos são submetidos a uma triagem. Esta é realizada mediante a lógica, segundo o princípio do nível de perigosidade: produto que pode ser reciclado e o que tem de ser eliminado. De acordo com o Despacho nº242/96, os resíduos hospitalares dividem-se em dois grandes grupos: Grupo I, todos aqueles equiparados a resíduos urbanos; grupo II que engloba os produtos hospitalares não perigosos; Grupo III, o grupo dos produtos de risco biológico; Grupo IV respeitante aos resíduos hospitalares específicos. (Ministério da Saúde, 2011) Conhecendo os categorias dos resíduos hospitalares facilmente se torna perceptível a necessidade de definir estratégias na triagem dos produtos. Ainda in locu para cada tipo de resíduo é definido um local de depósito: produtos do tipo I e II são colocados em saco preto; produtos do tipo III são encaminhados para saco branco; para saco vermelho vão os Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 9 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” resíduos do tipo IV, ainda dentro desta categoria, os produtos de natureza cortante/perfurante para contentor rígido. (idem) Tipo de Grupo Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Exemplos a) Resíduos provenientes de serviços gerais (como de gabinetes, salas de reunião, salas de convívio, instalações sanitárias, vestiários, etc.); b) Resíduos provenientes de serviços de apoio (como oficinas, jardins, armazéns e outros); c) Embalagens e invólucros comuns (como papel, cartão, mangas mistas e outros de idêntica natureza); d) Resíduos provenientes da hotelaria resultantes de confecção e restos de alimentos servidos a doentes não incluídos no grupo III. a) Material ortopédico: talas, gessos e ligaduras gessadas não contaminados e sem vestígios de sangue; b) Fraldas e resguardos descartáveis não contaminados e sem vestígios de sangue; c) Material de protecção individual utilizado nos serviços gerais de apoio, com excepção do utilizado na recolha de resíduos; d) Embalagens vazias de medicamentos ou de produtos de uso clínico ou comum, com excepção dos incluídos no grupo III e no grupo IV; e) Frascos de soros não contaminados, com excepção dos do grupo IV. a) Todos os resíduos provenientes de quartos ou enfermarias de doentes infecciosos ou suspeitos, de unidades de hemodiálise, de blocos operatórios, de salas de tratamento, de salas de autópsia e de anatomia patológica, de patologia clínica e de laboratórios de investigação; b) Todo o material utilizado em diálise; c) Peças anatómicas não identificáveis; d) Resíduos que resultam da administração de sangue e derivados; e) Sistemas utilizados na administração de soros e medicamentos; f) Sacos colectores de fluidos orgânicos e respectivos sistemas; g) Material ortopédico: talas, gessos e ligaduras gessadas contaminados ou com vestígios de sangue; material de prótese retirado a doentes; h) Fraldas e resguardos descartáveis contaminados ou com vestígios de sangue; i) Material de protecção individual utilizado em cuidados de saúde e serviços de apoio geral em que haja contacto com produtos contaminados (como luvas, máscaras, aventais e outros). a) Peças anatómicas identificáveis, fetos e placentas; b) Cadáveres de animais de experiência laboratorial; c) Materiais cortantes e perfurantes: agulhas, cateteres e todo o material invasivo; d) Produtos químicos e fármacos rejeitados; e) Citostáticos e todo o material utilizado na sua manipulação e administração. 7 Ilustração 2 - Exemplos de Resíduos Hospitalares de acordo com o grupo A OMS divulga que apenas 20% dos resíduos são considerados como perigosos enquanto os restantes 80% se traduzem por lixo comum (tipo urbano). Dos 20% constata-se que 15% é composto por material infeccioso e de produtos anatómicos, 3% são de origem farmacêutica; 1% representam o grupo dos resíduos genotóxicos e radioactivos e 1% representam os dejectos ou fluidos corporais. (World Health Organization, 2011b) 7 Adaptado do Despacho nº 242/96, de 5 Julho, do Ministério da Saúde. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 10 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” 2.3. SAÚDE, AMBIENTE, RESÍDUOS HOSPITALARES… QUESTÕES PROBLEMÁTICAS “… os resíduos constituem um dos mais complexos e importantes problemas da sociedade moderna.” Decreto-lei nº142/96 de 23 de Agosto. Os resíduos constituem-se como uma inevitabilidade da acção humana. Comporta duas vertentes: o anabolismo social e o catabolismo social (referido em subcapítulo anterior). Na área da saúde é importante elaborar um plano estratégico de forma a minimizar o consumo de recursos e promover políticas de reciclagem e eliminação de materiais utilizados no exercício profissional, integrados no processo “anabólico”. O catabolismo social corresponde ao planeamento e gestão dos resíduos produzidos de forma a minimizar o impacto destes no ambiente e na saúde dos profissionais envolvidos em todo o processo. 2.3.1. Resíduos Hospitalares … Impacto Ambiental Os resíduos hospitalares, por norma, são processados de forma rigorosa e eficiente. Contudo, na presença de uma falha, de origem humana ou tecnológica, os resíduos constituem-se como um potencial tóxico e contaminante da flora e fauna; da contaminação de águas solo e ar; promotor do crescimento e propagação de vectores de doença, entre outros. A contaminação do ambiente por parte dos resíduos provém, mais em concreto, de agentes tóxicos, microbiológicos, teratogénicos e/ou mutagénicos, drenados para os fluxos de escoamento, terrenos ou meios aquáticos. Na prática clínica são produzidos resíduos do tipo doméstico que são integrados no circuito de eliminação “normal”. Contudo, se porventura algum agente contaminante, mesmo residual, entra no circuito de tratamento deste tipo de resíduos, o risco de contaminação ambiental é maior. A título de exemplo, os produtos farmacêuticos frequentemente utilizados; os desinfectantes e antissépticos; os metais utilizados na medicina nuclear de desperdício não controlado incorrem num grave problema ambiental e de efeito biocumulativo. (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007) Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 11 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Os citostáticos são produtos de natureza mutagénica cuja exposição/contacto pode ser letal para alguns organismos. A descarga destes resíduos no ambiente pode constituir desastres ecológicos. (idem) É importante realizar uma triagem promotora de boas práticas no manuseamento e selecção dos produtos a eliminar para os circuitos adequados. 2.3.2. Resíduos Hospitalares … Impacto na Saúde No que diz respeito à saúde, o impacto dos resíduos centra-se na questão do risco associado à manipulação/exposição dos profissionais de saúde aos subprodutos resultantes da prática clínica e dos profissionais responsáveis pelo circuito de processamento destes subprodutos, desde o transporte à eliminação. Os profissionais de saúde em causa são: médicos, enfermeiros, técnicos operacionais de acção médica, técnicos de apoio internos e externos; doentes e utentes em todo o circuito de tratamento8, e os técnicos especializados integrados no circuito do tratamento e eliminação dos resíduos. (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007) Os riscos para a saúde incorrem de quatro domínios distintos: riscos biológicos (provenientes de fluídos corporais patogénicos de doenças transmissíveis); riscos físicos (utilização de instrumentos disposable de acção cortantes/perfurante contaminadas; contacto com substâncias radioactivas, substâncias inflamáveis e explosivas, altamente lesivas para o corpo humano); riscos químicos (exposição a substâncias inflamáveis e tóxicas de acção pelas vias respiratória e digestiva); e substâncias carcinogénicas (utilizados em laboratórios ou sessões de quimioterapia – por exemplo). (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007) Para além do risco, Matias refere que numa sociedade de risco, a vulnerabilidade é um conceito paralelo e presente em toda a sua plenitude (Matias, 2009a). Ou seja, não devemos pensar apenas nos indivíduos enquanto actores em risco de exposição. É também essencial ter uma especial e estreita vigilância aos grupos da população que, pela sua natureza, são mais vulneráveis, portanto, de risco acrescido. São eles: os doentes imunodeprimidos, 8 O circuito de tratamento/assistência integra a instituição prestadora de cuidados (público e privado) em todas as suas valências, incluindo o regime domiciliário e a assistência médica extra-hospitalar. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 12 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” doentes hemofílicos; doentes hemodialisados; os toxicodependentes. (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007) 2.3.3. Gestão dos resíduos O processo de gestão dos resíduos requer um bom planeamento de coordenação de cada uma das secções especializadas no processamento dos resíduos hospitalares. A gestão de resíduos hospitalares consiste: “[…] no conjunto das operações de recolha, transporte, armazenamento, tratamento, valorização e eliminação dos resíduos, de forma a não constituir perigo ou causar prejuízo para a saúde humana ou para o ambiente…” (Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007, p. 2), indo ao encontro da ideia de produção de resíduos como uma manifestação de “sintoma” de ineficiência da gestão de recursos, acrescentado pelo impacto dos mesmos na “… libertação de emissões para a atmosfera, a água e o solo, bem como ruído e outros incómodos, que, no seu conjunto, contribuem para um aumento dos problemas ambientais e dos custos económicos associados à sua resolução”. (Agência Portuguesa do Ambiente, 2008, p. 2) Todo o produtor de resíduo é responsável pela gestão do resíduo. A directiva 2008/98/CE, de 19 de Novembro de 2008, do Parlamento Europeu e do Conselho, revoga que, segundo o ponto 1 do artigo 15.º, a responsabilidade pela gestão de resíduos é do produtor inicial ou da entidade prestadora do serviço de processamento de resíduos. Acrescenta ainda que cabe aos Estados-Membros decidir a responsabilidade partilhada pelo incumprimento quer do produtor inicial, quer da entidade prestadora do serviço. (Parlamento Europeu, 2008) Aragão refere que o processo de tratamento e eliminação dos resíduos deverá estar inscrito num projecto de “Gestão integrada”, ou seja, uma gestão que englobe: todas as categorias de resíduos e que crie redes direccionadas (reciclagem, incineração ou compostagem) de acordo com a hierarquia do resíduo; o ciclo de vida do produto e não apenas no formato utilitário final. (Aragão, 2006) O Plano Estratégico de Resíduos Hospitalares (PERH) faz parte do plano nacional de gestão integrada onde estabelece as prioridades, metas e acções; as normas e directivas de acção a integrar nas instalações especializadas na prestação de cuidados de saúde. Este Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 13 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” plano é composto por sete fases diferentes e específicas: a produção; a triagem; a recolha e transporte; o armazenamento e pesagem; recolha e transporte externo; tratamento e destino final (ver figura 1). Só os dois últimos é que serão discutidos neste trabalho. Produção Triagem Recolhae transporte Armazenamentoe pesagem Recolhae transporteexterno Tratamento Destinofinal Ilustração 3 - Fases do PGRH9 A fase de tratamento consiste em “ «quaisquer processos manuais, mecânicos, físicos, químicos ou biológicos que alterem as características de resíduos, de forma a reduzir o seu volume ou perigosidade, bem como facilitar a sua movimentação, valorização ou eliminação»” (Aragão, 2006, p. 668), enquanto a eliminação consiste na operação final e definitiva do resíduo “inactivado”. (idem) Embora o risco no processo da eliminação seja elevado, a fase do tratamento concorre com um nível de perigosidade uma vez que o subproduto ainda não apresenta a sua “patogenicidade neutralizada”. Por esse motivo, estas duas fases do processo de gestão requerem um controlo e vigilância persistentemente rigoroso, não menosprezando a mesma necessidade para as outras fases constituintes. Os resíduos hospitalares são tratados de acordo com a sua tipologia. Os pertencentes ao grupo III, mais em concreto, os do tipo não contaminado, podem seguir o circuito dos 9 Adaptado de Tavares, Madeira, Barreiros, Ramos, Pacheco, & Noronha, 2007, p. 13. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 14 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” resíduos comuns. A incineração é a metodologia mais adequada para os produtos do tipo IV. (Ministério da Saúde, 2011) O diagrama 1 apresenta as categorias e formas de eliminação de resíduos após tratamento. Injecção Operações proibidas Incineração no mar Tratamento biológico Tratamento físico e químico Formas de eliminação Transitórias Recondicionamento Armazenamento Mistura Operações permitidas Aquáticas Lagunagem Meio não marítimo Meio marítimo Deposição no solo Definitivas Tratamento terrestre Depósito subterrâneo Terrestres Incineração em terra Armazenamento Ilustração 4 - Categorias e formas de eliminação10 As instalações de qualquer indústria de tratamento de resíduos hospitalares são consideradas como instalações industriais, do ponto de vista do impacto ambiental. Mas o maior problema dos resíduos consiste no risco de má gestão, em qualquer ponto do processamento dos resíduos, e causar poluição. (Aragão, 2006). 10 Adaptado de Aragão, 2006, p. 667. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 15 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” As categorias de instalações de resíduos consideradas, segundo o decreto-lei n.º 69/2000 de 3 de Maio, susceptíveis de produzir impacto ambiental são: as instalações destinadas ao processamento e armazenamento de resíduos altamente radioactivos; instalações responsáveis pela incineração, tratamento químico ou aterro de resíduos perigosos; as instalações destinadas à incineração ou tratamento químico de resíduos não perigosos; indústrias de eliminação de resíduos perigosos e de resíduos não perigosos. A decisão da construção de instalações especializadas na eliminação de resíduos hospitalares tem que ser escolhida de acordo com o menor impacto ambiental possível, ou seja, a eleição destes lugares é feita de acordo com a “… função da sua riqueza e sensibilidades relativas […] consoante os componentes ambientais aí presentes, dignos de protecção e susceptíveis de serem prejudicados pelos resíduos”, ou seja, “[…] procurar padrões de ordem no caos de interesses conflituantes, de forma a racionalizar as decisões de ordenamento de território e de gestão de resíduos”11. (Aragão, 2006, p. 717) Mas qual é a função do Estado na regulação e vigilância do processo de gestão dos resíduos numa sociedade “glocal”? 11 Destaque no original. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 16 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” 2.4. A RESPONSABILIDADE DO ESTADO …“< pronto, a casa foi assaltada. E agora, que trancas de põem?>” (Aragão, 2006, p. 40) A União Europeia resulta de um compromisso, na base do interesse dos Estados, que se estabeleceu em forma constituinte produzindo um conjunto de normas e directivas de jurisprudência supranacional. Com este novo paradigma de interdependência Estadual, os países perderam a sua “soberania absoluta” passando a ser regidos pelo “Direito Internacional de existência ideal, em virtude da vontade dos Estados que presidiram à sua criação”. (Geraldes, 2002, p. 1138) Segundo Geraldes, a industrialização e a tecnologia foram os momentos impulsionadores do desenvolvimento no mundo, mas associado a estes surgiu a contra produtividade, onde o paradigma económico predominante não contemplava os princípios custo-benefício e a temporalidade dos danos no meio ambiente, “ esse facto levou a uma utilização excessiva e não sustentável dos recursos”. (Geraldes, 2002, p. 1139) A contaminação do ambiente é um problema que deve ser encarado de forma séria e responsável pelo Estado. Segundo Geraldes, o “critério de ‘soberania nacional’ continua a simbolizar um sério obstáculo à intervenção dos orgãos comunitários detentores do poder executivo.” (Geraldes, 2002, p. 1133) A degradação do ambiente cada vez mais global levou aos movimentos sociais em nome da luta pela preservação do ambiente. Surge uma nova forma de direito – o direito ambiental. Com este são criados as normativas reguladoras de uma emergente relação sustentada pela “‘cooperação’, ‘integração’, ‘interdependência ecológica e económica’, ‘desenvolvimento sustentável’, ‘universalidade e diligências devidas’ ”. O direito ambiental tornou-se num instrumento fundamental na regulação jurídica com objectivo de regular as questões da preservação ambiental e o crescimento económico. Devido à ideologia de uma partilha de problemas globalizados onde todos são afectados em uníssono, a questão do ambiente e o Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 17 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” desenvolvimento sustentável passaram a ser integrados nas agendas governamentais. (Geraldes, 2002) É a “soberania supranacional” que atribui a responsabilidade internacional ao Estado sempre que provado o incumprimento “omissivo” e “comissivo” como juridicamente ilícito. Perante a prova do facto, cabe ao “Estado incumpridor” a obrigação de reparação de dano de retroacção até ao momento do dado. (Geraldes, 2002, p. 1143) Aragão reitera que a jurisprudência comunitária não afasta o Estado de uma acção de incumprimento do direito comunitário mesmo após identificação da entidade ou individualidade incumpridora, uma vez que o Estado não fez uso da sua obrigação na vigilância e fiscalização da implementação prática das disposições legais e directivas europeias. (Aragão, 2006) Aragão refere o processo C-365/97, reportando-nos à questão dos resíduos hospitalares, como um exemplo de intervenção da Comissão Europeia contra o Estado Italiano devido à negligência das políticas de fiscalização e vigilância do tratamento e eliminação de resíduos hospitalares no seu território, definido pelo artigo 4.º da Directiva 75/442, “ (…) os Estados-Membros deviam tomar as medidas necessárias para garantir que os resíduos fossem eliminados sem pôr em perigo a saúde humana nem prejudicar o ambiente, e nomeadamente sem criar riscos para a água, ar ou solo, nem para a fauna e a flora, sem causar incómodos por ruído ou cheiros e sem causar danos aos locais e às paisagens. […] esta disposição, acrescenta, no seu segundo parágrafo, que os Estados-Membros tomarão ainda as medidas necessárias para proibir o abandono, a descarga e a eliminação não controlada de resíduos.” (União Europeia, 1999, pp. I-7807) Um dos aspectos essenciais para concretização de práticas objectivadas para o ambiente e saúde em contexto de sustentabilidade versa na acção concreta dos actores sociais e à responsabilidade que lhes assiste. Geraldes ainda refere que as Organizações Não Governamentais se constituem como parceiros das entidades estatais no estabelecimento de um “percurso” com uma ideologia renovada e direccionada para a questão da sustentabilidade. (Geraldes, 2002) Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 18 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” No que diz respeito à problemática da saúde e ambiente, a OMS alerta para necessidade da prevenção de riscos associados à exposição dos resíduos do público em geral e dos profissionais de saúde em particular através de políticas de gestão de resíduos associados aos cuidados de saúde; em relação ao Ambiente declara apoiar “esforços globais” na redução da emissão de substâncias nocivas para a atmosfera e apoia as Convenções sobre poluição de produtos tóxicos e sobre substância radioactivas. (World Health Organization, 2011a) A OMS acrescenta que todas as práticas associadas ao processamento de resíduos hospitalares são regidas pelo direito internacional que se constitui a partir do compromisso estabelecido entre os vários Estados-Nação. Este compromisso estabelece quatro princípios essenciais: princípio do ‘poluidor pagador’; da precaução (estabelecer medidas de segurança perante evento incerto); do dever/responsabilidade (atenta à responsabilidade e conduta ética daquele que manuseia as substâncias perigosas); e da proximidade (o tratamento e eliminação devem ser realizados em território o mais próximo possível do seu ponto de origem para minimizar os riscos no seu transporte). A nível nacional, a entidade responsável pela gestão dos resíduos hospitalares, com a função de implementar disposições legais reguladores e avaliativas do processo, é o Ministério da Saúde. Ainda declara que o Ministério do Ambiente deverá estar envolvido na gestão dos resíduos com responsabilidades partilhadas no campo legal em conjunto com o Ministério da Saúde. (Prüss, Giroult, & Rushbrook, 1999) 2.4.1. A resposta Municipal O Protocolo Água e Saúde da OMS, em 2005, é um exemplo de iniciativa da União Europeia que procura dar resposta às questões regionais/locais. Contudo, a Revisão da Política Ambiental declara falhas inóspitas no cumprimento do direito ambiental, relacionado com a qualidade da água e o tratamento de resíduos sólidos, por parte dos Governos devido à incapacidade na implementação. (Kickbush & Lister, 2007) Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 19 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Reportando à Declaração do Rio, as estratégias interventivas limitadas ao espaço do território de cada Estado-Nação devem estar definidas na AGENDA 21. Esta agenda política procura estabelecer conectividade entre a autoridade e os cidadãos “… com vista à identificação e realização de objectivos enquadrados num plano de desenvolvimento sustentável. (Matias, 2009b, p. 61) A AGENDA 21 consiste num documento elaborado sob a forma de compromisso entre governos e instituições de 179 países apresentado na Cimeira da Terra. É considerado como um documento inovador aplicável à escala global, nacional e local. Versa a questão da sustentabilidade em termos ambientais, sociais e económicos. (ONU, s.d.) O capítulo 28 é explícito ao referir que muitos problemas podem ser solucionados através da acção participativa e cooperativa entre a autoridade local e a sociedade civil. À autoridade local assiste-lhe criar e operacionalizar as infra-estruturas económicas, sociais e ambientais; estabelecer políticas e regulações locais; colaborar na implementação de políticas nacionais e supranacionais. Do ponto de vista da proximidade, a autoridade local tem um papel na educação, na mobilização e consciencialização da população na promoção do desenvolvimento sustentável. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 20 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” 3. METODOLOGIA DE PESQUISA Após a apresentação da temática a “Água e os Rios” e as potenciais formas de abordagem decidi elaborar um trabalho académico que não fosse exaustivamente teórico na questão da Ecologia e Sustentabilidade mas que fosse mais específico e orientado também para a área da saúde. A estratégia de abordagem incidiu nas políticas de gestão de resíduos hospitalares tendo em conta as questões de saúde e ambiente. Iniciei uma pesquisa simples, através do catálogo da Biblioteca da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, em toda a colecção, com o indicador <resíduos hospitalares> no campo “em qualquer campo. Realizei uma pesquisa boleana com os indicadores <saúde> and <ambiente> and <resíduos hospitalares> onde foram encontrados novos indicadores de pesquisa: <saúde ambiental>, <risco>, <saúde pública>, <justiça ambiental>, <desenvolvimento sustentável – impacto ambiental>. As fontes encontradas provinham essencialmente do Centro de Estudos Sociais, da Biblioteca Geral da Universidade de Coimbra e da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. Na biblioteca do Centro de Estudos Sociais utilizei uma pesquisa avançada com os termos <sociologia do ambiente> e <sociologia da saúde> onde encontrei o livro que seleccionei para a elaboração da ficha de leitura – “A Natureza farta de nós?: ambiente, saúde e formas emergentes” de Marisa Matias (2009). Houve um livro que considerei relevante para o aprofundar uma abordagem política crítica, intitulado “Ecologias Políticas” de Marcelo Porto, que nunca tive oportunidade de ler uma vez que esteve sempre requisitado durante todo o processo. Para a elaboração do Estado das Artes a construção do enquadramento teórico foi mais complexo apesar de a estratégia estar bem definida. Os meus conhecimentos prévios sobre resíduos hospitalares já era considerável mas não pretendia falar sobre algo que já conhecia mas sim explorar outras vertentes: a ecologia (esta sim desconhecida para mim) e as políticas de gestão dos resíduos a nível internacional e nacional. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 21 “Gestão de Resíduos Hospitalares… impacto ambiental e na saúde: que políticas?” Construí um índice protótipo que foi reajustado conforme os resultados de novas pesquisas realizadas ou informações adicionais provenientes das aulas. As principais fontes de informação derivaram de teses de mestrado e doutoramento, publicações e documentos electrónicos oficiais. Não encontrei dados estatísticos satisfatórios, no site do Instituto Nacional de Estatística e da Eurosat, embora não suscitasse grande surpresa para mim uma vez que o primeiro relatório sobre avaliação de um plano estratégico de resíduos hospitalares, em curso desde 1999-2005, tenha sido divulgado apenas em 2007 e este não é uma prática uniforme em todo o território nacional. Além disso, este mesmo relatório não veicula informação relevante para a estratégia adoptada. Relativamente às fontes electrónicas procurei criteriosamente sites oficiais de estruturas políticas, governamentais e não governamentais, nacional ou internacional, pela sua credibilidade e fiabilidade de informação. O site da Organização das Nações Unidas foi escolhido para análise crítica de página de internet pela riqueza de informação encontrada e por se tratar de um actor social fundamental e relevante para o tema em estudo. A minha condição de estatuto trabalhador-estudante não me facilitou a possibilidade de explorar aprofundadamente todas as informações disponíveis. Uma última nota diz respeito à formatação das fontes bibliográficas. Foi utilizado a modalidade do Word para inclusão das fontes ao longo do texto bem como para construir as referências bibliográficas. O estilo utilizado foi o APA disponível no Microsoft Word 2007. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 22 4. FICHA DE LEITURA Título da obra: “A Natureza farta de nós? Ambiente, saúde e formas emergentes de cidadania”. Capítulo consultado: “As relações entre ambiente e a saúde”. Autor: Marisa Matias. Editora : Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra. Local de edição: Coimbra. Data de publicação: 2009. Tipo de publicação: Tese de doutoramento em Sociologia (versão online). Local disponível: http://hdl.handle.net/10316/12968 Data de leitura: 20 de Outubro de 2011 Páginas: 19 a 57. Assunto: A problemática da saúde e ambiente: como se relacionam e quais as teorias sociais de abordagem. Palavras-chave: saúde ambiental; ecologia política; sociologia da saúde; cuidados de saúde; saúde pública, ecossistemas. Observações: A análise deste capítulo não se objectiva como literatura base para a realização do trabalho proposto. Contudo, o seu propósito centra-se na actualização e clarificação conceptual de conhecimentos na área da saúde pública, no enquadramento das ciências sociais na problemática da saúde em relação com o ambiente, bem como as teorias que lhes estão associadas. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 23 Resumo: Neste capítulo, a autora desenvolveu o seu discurso envolto de sistematização histórica dos paradigmas teóricos da dicotomia saúde e ambiente, bem como os movimentos sociais participativos que lhes estão associados. Desenvolvimento: O desenvolvimento das ciências tecnológicas e biomédicas permitiu grandes avanços na área da medicina. Por exemplo, tal como explica a autora, a parasitologia (e em função disso a área médica das infecções contagiosas) facilitou substancialmente o diagnóstico precoce e tratamento de múltiplas doenças relacionadas com agentes patogénicos. A acção médica, aprisionada ao modelo biomédico, direccionou a sua prática numa lógica de tratamento institucionalizado. As campanhas de prevenção, também uma prática comum na área da saúde, emergem num pressuposto de evitar o contacto com a causa da doença relacionadas com as estruturas promotoras de qualidade de saúde: saneamento básico e distribuição de água potável. Uma outra referência significativa passa pela diferenciação das terminologias prevenção e promoção. Na primeira é reforçada a ideia de primazia na acção do agente dominante interventivo e no grupo foco; a segunda é focalizada para a população em contexto, numa dinâmica de participação de múltiplos agentes, quer em regime associativo ou institucional/estatal, de forma a consciencializar e incentivar para a adopção de estilos de vida saudável. Este novo registo na sociedade civil permitiu uma nova transição de ideologia que se globalizou – a “saúde ambiental” – associada à noção de risco. As várias campanhas desenvolvidas evidenciaram as desigualdades e injustiças sociais que afectam a vida e saúde da população, projectando a questão da saúde ambiental à esfera política e económica (centrada na sustentabilidade). Em paralelo, a massificação industrial materializou-se, de forma manifesta, como foco de risco ambiental através de crises, em largo espectro, associadas à poluição irreversível de recursos naturais e, consequentemente, nos “cuidados sanitários.” No capítulo seguinte, Matias analisa a corrente ecossistémica em saúde e a saúde dos ecossistemas como duas formas de resposta ao debate plural em torno das questões da “complexidade” e “incerteza”. Desenvolve, em simultâneo, críticas entendidas como Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 24 limitações na complexidade do debate. Uma dessas críticas passa pela prioridade em definir o conceito de sistema uma vez que existe a “descorporização” do indivíduo para materializar a saúde incorporada num ecossistema. Em perspectiva de correntes ecossistémicas não contemplativas de acção participativa e de organização reguladora, uma outra crítica desenvolvida alerta para relevância do incremento da “territorialização” (não só para a compreensão dos fenómenos em contexto próprio como para efectivar a adequação do processo interventivo) e da “descentralização” (processo participativo com os recursos sociopolíticos locais). Apesar das dimensões que as teorias ecossistémicas abrangem (sociais, económicas, ecológicas e políticas) uma participação e regulação insuficientes promovem a latência das desigualdades sociais que comprometem a consolidação do ecossistema. A Ecologia Política surge num alinhamento de complementaridade das teorias ecossistémicas nas vertentes (como refere Matias): dos “conflitos ecológicos distributivos (…) ancorada nos territórios” e dos “riscos manufacturados” latentes, potencialmente manifestos e partilhados à dimensão global. Se a Ecologia Política vai de encontro à segunda crítica das teorias ecossistémicas; a abordagem das Teorias dos Sistemas em Desenvolvimento vem responder à primeira crítica – a ausência do corpo. O que é pretendido neste argumento não é olhar para um corpo físico mas para o corpo em desenvolvimento (processo construtivo e adaptativo), em contexto multidimensional, e numa vertente holística. Um dos desafios desta teoria passa pela desconstrução explicativa da relação causal “gene/ambiente”, ou seja, o produto da interconexão entre corpo e o ambiente num contexto plural. Anotações finais: A análise deste capítulo permitiu visualizar a transversalidade do ambiente e saúde de uma forma objectiva e sistemática. Todas estas correntes teóricas tiveram um constructo contínuo assente em movimentos participativos dos agentes sociais formais e informais que inscreveram pontos de transição paradigmática. Apesar de toda esta dinâmica estar fundamentada em fenómenos passados, as teorias correm um risco de se transformarem em utopias, caso a sociedade civil, instituições, Estado, economia não caminhem de forma paralela. Pretendo destacar dois pontos fortes neste capítulo: as propostas de “descentralização” e “territorialização” para dar ênfase aos actores sociais ocultados pela esfera sociopolítica; e o outro ponto forte vai de encontro Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 25 aos doze pressupostos da ecologia política, enunciado por Marcelo Porto na voz de Matias, pela inclusão da noção de risco, que são (destaco apenas quatro): sociedades de (e em) risco devido à centralização do poder; risco como processo cíclico potenciado nas sociedades “vulneráveis”; o reiterar da questão da acção participativa; e as dimensões espaço-temporais que podem assumir os riscos manifestos. Como nota final, não em jeito de crítica ao capítulo em si, deixo uma breve anotação relativo à iniciativa política europeia no estabelecimento do “Plano de Acção Europeu Ambiente & Saúde 2004-2010”, para realçar o esforço que tem havido por parte dos agentes sociais formais na harmonização dos sectores em causa através do diálogo e cooperação, estabelecendo políticas de saúde estratégicas minimizadoras da complexidade dos fenómenos ambientais na relação de impacto na saúde “global” (Kickbusch & Lister, 2007). Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 26 5. ANÁLISE CRITICA DE UM WEB SITE O site da United Nations: Sustainable Development, Human Settlements and Energy (Nações Unidas, s.d.) foi a página web eleita para a análise crítica. O link de acesso a esta página é: http://www.un.org/en/development/progareas/dsd.shtml. O critério que esteve subjacente a esta escolha se traduz pela credibilidade da Organização Internacional. As causas que defende se materializam nos seus objectivos de acção: paz e segurança mundial; assistência humanitária; desenvolvimento económico e social; defesa dos direitos humanos e o direito internacional. Neste site cada uma das áreas temáticas apresenta um separador independente, sendo o separador “Development” o escolhido pela relevância de interesse para a temática em estudo (desenvolvimento sustentável e meio ambiente). Trata-se de um site oficial que se confirma no final da última página do site através da consulta das credenciais do sítio: Copyright; Terms of Use; Fraud alert e Privacy Notice. Nessa mesma página podemos encontrar o mapa do sítio e ajuda técnica. Todas as informações estão disponíveis em seis idiomas (os idiomas oficiais do site), nomeadamente: Inglês, Francês, Espanhol, Russo, Chinês e Árabe. São informações que pretendem divulgar todas as iniciativas desenvolvidas e onde veiculam os pontos de vista oficiais. Apresenta um motor de busca interna que facilita uma pesquisa mais especializada em formato simples, avançada ou por tópico. Este site está dividido em três blocos principais, onde o da esquerda condiciona a informação nos restantes blocos. O bloco da esquerda dispõe de catorze secções relacionadas com o desenvolvimento. A primeira secção diz respeito ao conceito de desenvolvimento e os corpos sociais (comissões e divisões responsáveis); as três últimas secções dizem respeito ao índice geral dos programas da ONU, os contactos e informações das comissões/divisões responsáveis e as agências de cooperação. As restantes secções permitem o acesso a informação específica e orientada ao subtema alvo de pesquisa. Ao clicar numa dessas secções surge nova informação no bloco central e no bloco da direita. No bloco central apresenta sempre uma imagem enquadrada ao subtema seleccionado, uma lista dos programas gerais e programas específicos para determinadas regiões. Cada Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 27 programa permite aceder a outra hiperligação. No bloco da direita ilustra temáticas em foco (por exemplo, Internacional Decade for Action: Water for Life 2005-2015) e as ferramentas de pesquisa especializada (destaco a UN – Water Activities); É um site vasto e extenso pela informação que veicula, devido à quantidade e qualidade das ferramentas de pesquisa, e complexo pela forma como orienta as pesquisas sempre numa interdependência de hiperligações para outros sites mais específicos e especializados. No que diz respeito ao grafismo, tem uma apresentação agradável devido à imagem central de destaque e disposição da informação. O texto é de fácil leitura no bloco central mas requer algum esforço visual na leitura dos blocos laterais devido à compactação de informação. O formato de leitura é adequado porque permite visualização directa e central (não requer utilização das teclas direccionais para visualização da informação na página seguinte). Só permite acesso, em suporte papel, à informação que consta no bloco central. Não é visível a data da última actualização mas toda a informação é actual e os programas e iniciativas são extensíveis no tempo. Em suma, o site em análise pode constituir-se como uma barreira à consulta de interessados que não dominem qualquer um dos idiomas oficiais; concentra muita informação, segmentada em temáticas e sempre interdependentes a outros links. Considero este site não como uma fonte de informação mas como uma forma intermédia de clivagem de pesquisa para outros links mais específicos e especializados das várias iniciativas institucionais e cooperações internacionais da ONU. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 28 6. CONCLUSÃO As iniciativas que procuram solucionar as problemáticas relacionadas com o ambiente e a saúde são analisadas de forma separada apesar da interligação e condicionalismo mútuo. Em boa verdade encontrei uma utopia ideológica que os actores sociais “teimosamente” se recusam a concretizar. Ao longo da elaboração deste documento constatei o quanto o nosso país se encontra num processo tardio na documentação do “rasto” dos resíduos hospitalares de forma individualizada e descontinuada. Progressivamente verifiquei que a preocupação no “olhar” esta temática com seriedade tem sido realizado no espaço académico, tendo como ponto de partida as diligências internacionais, e que o esforço político nacional tem sido mais proactivo após a constituição da “supranacionalidade”. Gostaria de ter abordado esta temática tendo como linha de fundo a análise sócio-histórica das políticas nacionais após integração na União Europeia e fundamentar a importância da inclusão de Portugal na União Europeia sob o ponto de vista da Ecologia e Sustentabilidade. É portanto um trabalho inacabado, aliás como todos os trabalhos académicos, pois suscitou novas dúvidas passíveis de análise. No que concerne ao trabalho académico realizado, a pesquisa foi facilitada pela pergunta de partida porque permitiu o estabelecimento das dimensões a operacionalizar. Foi um trabalho complexo pois obrigou a um exercício de selecção e escolha de fontes de apoio, de progressiva exigência, com informação multidisciplinar credível e especializada. Este processo materializou-se numa aprendizagem interessante pelo facto de ter construído um corpo teórico previamente aos conteúdos leccionados e estabelecer paralelismo entre os “vícios” de pesquisa e novas formas de entendimento de ferramentas de pesquisa mais eficientes. Para além disso, o conjunto de conhecimentos obtidos com a realização deste trabalho académico permitiu adquirir e aperfeiçoar competências na pesquisa de fontes bibliográficas, fazer uso de instrumentos disponíveis via Web e foi construtivo na aquisição de novos conhecimento em áreas até agora desconhecidas como é o caso da Sociologia do Ambiente e da Ecologia Política. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra 29 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS iAragão, M. A. (2006). Teoria dos Resíduos: prolegómenos. In M. A. Aragão, O princípio do nível elevado de protecção e renovação ecológia do direito do ambiente e dos resíduos (pp. 27-99). Coimbra: Almedina. iFreitas, C. M. (2004). 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