Abordagem da Dor Crônica Compreensão do

Abordagem da Dor Crônica
Aspectos-chave:
Significado biológico da dor crônica
Atualizações da neurociência na compreensão da dor e implicações para prática clínica
Formas para Mensuração e Tratamento da Dor Crônica
Principais itens do arsenal farmacológico e não-farmacológico
Compreensão do fenômeno
O fenômeno da dor, segundo Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP), é definido como “uma experiência sensorial e emocional desagradável
que é descrita em termos de lesões teciduais, reais ou potenciais. A dor é
sempre subjetiva e cada indivíduo aprende e utiliza este termo a partir de suas
experiências anteriores”.1
Já a definição da dor crônica é “aquela que persiste além do tempo razoável
para a cura de uma lesão”1 sendo também compreendida como aquela
associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou
recorrente com duração igual ou superior a seis meses, ainda conforme
preconizado pela IASP.
No entanto, a classificação de cronicidade tem sido correlacionada não apenas
ao tempo de duração, mas também à inabilidade do corpo em curar a
disfunção ou lesão que é a causa da dor. A lesão associada à dor crônica pode
ultrapassar a capacidade do organismo em curá-la, ou o dano pode ocorrer de
tal forma que impede o sistema nervoso de restabelecer seu estado normal.2
Abordagem biopsicossocial: Modelo da Orquestra
Existem várias formas de compreensão de um fenômeno e elas apóiam os
profissionais de saúde a basear o seu trabalho. No caso da dor, o chamado
Modelo da Orquestra a considera como sendo resultante da combinação, que
O referido texto é de autoria Dr. Fábio Luiz Vieira e foi encaminho para revisão e aprovação dos organizadores do Tratado de Medicina de Família e
Comunidade (Ed. Artmed) e será publicado em breve. Deste modo, sua reprodução somente é permitida com autorização expressa do autor por meio
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ocorre em muitas partes do cérebro, dos processos dos tecidos com os
processamentos
das
mensagens
de
perigo.
Tal
modelo
permite
o
reconhecimento das chamadas indiretas de ignição como parte da experiência
da dor. As indiretas de ignição como o medo, as memórias e as circunstâncias
são
entendidas
como
impulsos
nervosos
que
têm
conseqüências
eletroquímicas no cérebro, assim como os estímulos dos tecidos lesados que
causam também conseqüências eletroquímicas. 3
A metáfora com o Modelo da Orquestra se relaciona com a situação em que o
complexo sistema de percepção da dor toca uma melodia harmoniosa, de
forma que os distintos estímulos produzidos são integrados equilibradamente.
No caso da dor crônica, alguns estímulos passam a ser amplificados e outros
ficam reduzidos e a música passa a ser tocada de forma desarmônica.
A dor como sinal de alarme
A visão tradicional do fenômeno doloroso, a qual usuários e profissionais de
saúde têm sido fortemente expostos, pressupõe uma compreensão ainda linear
da transmissão do estímulo que se inicia com o disparo do impulso nervoso.
Este se origina de um dano tecidual que é ocasionado por trauma ou
inflamação, segue pelos nervos periféricos, pela medula espinhal e, finalmente,
é identificado no cérebro.
Esse modelo de compreensão tem como pressuposto a correlação direta da
dor com lesão tecidual real.
A propedêutica, e também a maior parte da
terapêutica médica utilizada para controle da dor pautaram-se, nas últimas
décadas, nesse modelo de compreensão. No entanto, essa correlação entre
dor e lesão tecidual não tem se confirmado como regra pela neurociência
moderna, uma vez que o entendimento da dor pode também estar relacionado
a um cenário que é interpretado pelo sistema nervoso a partir de uma lesão
tecidual potencial, e não apenas aquela que é real.
O entendimento do fenômeno doloroso como expressão de um dano potencial,
e não apenas real, do organismo envolve elementos que vão desde a biologia
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molecular até a representação homuncular e a cognição do indivíduo. Este
conhecimento pode ser considerado uma ferramenta importante na abordagem
da dor pelo médico de família em um ambulatório de atenção primária.
Importante ressaltar que o médico de família e comunidade em boa parte dos
centros formadores no Brasil ainda tem sua formação profissional em dor
pautada fortemente pela abordagem de outros especialistas de áreas como a
ortopedia, reumatologia e neurologia. A questão que se coloca é que parte
considerável dessas especialidades muitas vezes tem em sua demanda um
perfil selecionado de usuários que atingem essa altura da pirâmide de atenção
por ter achados próprios de síndromes dolorosas com envolvimento claro de
lesão tecidual.
No entanto, é importante considerar que a demanda com dor crônica em um
ambulatório de atenção primária tem perfil que difere desse anteriormente
descrito por se localizar na porta de entrada do sistema de saúde. Nesse nível
de atenção, misturam-se casos com componente claro de lesão tecidual, dos
quais parte terá indicação para acompanhamento por outras especialidades
médicas e também casos em que não se localiza claramente tais lesões. Essa
última clientela, sob a perspectiva da moderna neurociência, parece ter o
componente do fenômeno doloroso relacionado a uma interpretação de
potencial lesão identificada pelo sistema de alarme do organismo, e não
propriamente de lesão real. A compreensão desse mecanismo, freqüentemente
presente nas síndromes dolorosas crônicas, é de relevância capital já que,
muitas vezes, esse grupo de usuários serão tratados e acompanhados por
profissionais na atenção primária.
Deste modo, a dor pode ser compreendida como expressão de um sofisticado
sistema de alarme projetado para avisar o cérebro sobre quando o organismo
está em perigo.
3
Esse sistema tem gerado, graças a mal entendidos, vários
mitos em portadores de dor crônica, assim como em profissionais de saúde.
Desta forma ocorrem interpretações equivocadas de que a dor de
determinadas pessoas é “psicológica”, e muitas vezes explicada por benefícios
secundários à doença - familiares ou trabalhistas. Este equívoco é corroborado
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pelo fato de que, diante desses casos, a correlação do fenômeno doloroso com
uma lesão tecidual não é esclarecida pela prática clínica.
Sendo assim, um dos principais objetivos desse capítulo é fornecer elementos
para a abordagem e compreensão da dor crônica de forma mais integrada no
nível da atenção primária sob a luz dos princípios da neurociência.
Nesse intuito de compreensão da dor crônica em vários pontos desse capítulo
será utilizada uma categoria de dor crônica que é a lombalgia baixa. No
entanto, não é objetivo nessa seção a abordagem de todos seus aspectos mais
relevantes e seu manejo clínico, o que é tema de outro capítulo desse Tratado,
mas sim apenas fazer uso da mesma como um modelo para discussão da dor
crônica.
O que pode ocasionar
Componentes nociceptivo e neuropático da dor crônica
A abordagem mais moderna da neurociência entende o fenômeno da dor
suscitado de forma mista por dois componentes: um chamado de nociceptivo –
relacionado à lesão dos tecidos, e outro chamado de componente neuropático relacionado a problemas nas vias de condução, interpretação e modulação do
impulso da dor pelo sistema nervoso.
Tais componentes normalmente são mistos na maioria das dores, mas com
predomínio de um deles em determinados casos, sendo que a importância da
distinção entre os mesmos está na marcante diferença das respostas em
relação aos fármacos utilizados para analgesia que um quadro de desconforto
predominantemente neuropático pode apresentar em relação a
predominantemente nociceptivo.
outro
2
O chamado componente nociceptivo é bastante conhecido na prática médica,
sendo o foco principal da preocupação dos usuários e da maior parte dos
profissionais de saúde atualmente.
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Esse componente nociceptivo está relacionado com os danos nos tecidos
como, lesões musculares, ósseas, de ligamento que geram inflamação na
região acometida e conseqüentemente dor local, caracterizada como dor
profunda, em pontadas ou pancadas. Tem duração limitada e tende a um
processo de cicatrização e remodelação com subseqüente redução do
componente inflamatório.
No entanto, se o processo de inflamação local tem duração limitada, por que
em alguns casos a dor aumenta e se cronifica e não reduz juntamente com a
diminuição do processo inflamatório, mesmo não havendo degeneração local?
A resposta para essa questão sobre a cronificação da dor tem sido encontrada
exatamente no outro fator gerador do fenômeno doloroso, que é o componente
neuropático.
A dor associada aos tecidos, que deveria diminuir com a progressão dos
processos de cicatrização nesses casos passa a ocorrer por um funcionamento
desordenado do sistema nervoso e persiste por mais tempo. Nessas situações
muitas vezes não há melhora significativa com o uso de medicamentos, como
os
anti-inflamatórios
e
analgésicos
que
agem
fundamentalmente
no
componente da nocicepção.
Segundo Serrano e colaboradores2 a característica clássica da dor de
predomínio neuropático inclui a sensação de queimação constante ou
intermitente, pontadas ou choques, incluindo também alguns sintomas físicos
que podem incluir respostas exageradas a estímulos dolorosos (hiperalgesia)
ou uma percepção aberrante da dor como resposta a um estímulo inócuo e que
geralmente seria percebido como indolor (alodinia).
A dor gerada pelo funcionamento inadequado do sistema nervoso pode ser
exemplificada pelo raciocínio, previamente citado, que o organismo é dotado de
um sistema de alarme para identificação de potenciais ameaças para o corpo.
Na dor crônica ocasionada por um componente neuropático esses alarmes
estão sensibilizados e disparam com muito mais facilidade do que em uma
pessoa sem dor. Utilizando uma metáfora, salvaguardada a ressalva da
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comparação mecanicista, o fenômeno poderia ser comparado ao alarme de um
carro que dispara ao mínimo movimento do veículo ou ao contato leve em uma
das partes do carro. Na verdade, não existe nenhum dano ao carro, mas seus
alarmes, por estarem desregulados, dispararam facilmente, chamando a
atenção sem que o carro esteja efetivamente sendo roubado.
A pessoa com dor crônica pode muitas vezes não apresentar uma lesão
tecidual ou ter uma lesão pequena, mas mesmo assim, seus sistemas de
alarme da dor disparam descontroladamente chamando atenção e muitas
vezes fazendo o indivíduo entender que algo grave se passa naquela situação.
Nesse estado sensibilizado a informação que chega ao sistema nervoso central
não reflete mais o real estado de saúde e habilidade dos tecidos, mas estão
amplificadas e, deste modo, avisando o cérebro que há mais “perigo” nos
tecidos do que realmente existe.
Em conclusão, o tratamento da dor crônica, sob a luz da visão mais moderna
de neurociência, deve abranger tanto o componente nociceptivo e o
neuropático bem como envolver o entendimento e a forma com que o usuário
lida com sua própria condição.
O que a compreensão moderna de dor acrescenta a rotina clínica?
A evolução do modelo de compreensão da dor, que vai da simples transmissão
linear de estímulo nervoso, a partir de uma lesão tecidual, para o atual modelo
que entende o fenômeno como um produto da integração de diversos sistemas
do organismo diante de uma interpretação de potencial lesão, não se trata
simplesmente de uma discussão conceitual, mas traz elementos importantes
para a prática clínica diária.
A idéia de que a dor se inicia sempre com uma lesão de tecido fez com que a
abordagem clínica do fenômeno se concentrasse na busca da localização
desse processo patológico, por meio do exame físico, e também por meio de
exames complementares, no caso da dor crônica, com provas reumatológicas,
exames funcionais e de imagem.
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O que tem se mostrado freqüente em casos de dor crônica é a ocorrência da
busca incessante de lesão que explique a presença de dor e para o
esclarecimento do diagnóstico. Tal busca, muitas vezes infrutífera, pode ser
geradora de um alto grau de ansiedade e frustração tanto para o médico
quanto para a pessoa. Além disso, esse comportamento é, em muitas
ocasiões, gerador de gasto desnecessário de recursos do sistema de saúde
com longas filas de espera para a realização de exames em excesso e ainda
mais ansiedade pelo doente não conseguir acesso aos recursos diagnósticos.
Soma-se a essa ansiedade, do não acesso a recursos diagnósticos e/ou do
não esclarecimento diagnóstico, o aumento do risco de catastrofização,
definida como percepção errônea pela pessoa de sinais corporais não
patológicos como sinal de doença grave constituindo-se como má adaptação
psicológica a dor que leva a uma intensificação da experiência dolorosa,
sensações de desamparo, maior incapacidade funcional e a dificuldade de
desconectar-se da sensação dolorosa, ocorrendo um aumento desproporcional
dos pensamentos. 4
Tal fenômeno que já é bastante freqüente no portador de dor crônica pode ser
exacerbado pela ansiedade da solicitação de exames e pela dificuldade de
acesso a tais recursos, exatamente pela configuração de um terreno fértil para
o crescimento de fantasias acerca do diagnóstico que esclareça a
sintomatologia da pessoa.
Como exemplo claro dessa situação pode ser citada a abordagem diagnóstica
da lombalgia não-específica, em que atualmente grande parte das diretrizes
internacionais não indica quaisquer exames de imagem na abordagem inicial,
caso não haja nenhum sinal de alerta. Koes e colaboradores5 revisaram 15
guidelines internacionais e concluem que nenhum deles recomenda o uso de
exames de imagem como rotina na primeira visita de uma pessoa com queixa
de lombalgia não-específica caso não seja identificado sinal de alerta de
doença grave que incluem, por exemplo, a idade do início do sintomas (<20 ou
>55 anos), existência de trauma prévio significativo, perda de peso inexplicável
ou alterações neurológicas generalizadas. De acordo com a revisão
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supracitada todos os guidelines são consistentes ao recomendar que os
procedimentos diagnósticos devam focar a identificação dos sinais de alerta
(red flags) e no exame físico.
Tais recomendações encontram ressonância no conceito de prevenção
quaternária definido por Kuehlein e colaboradores6 como a prevenção de uso
de medicação desnecessária ou de hipermedicalização, que no caso da dor
lombar baixa poderia ser entendido como solicitação desnecessária de exames
subsidiários.
Ainda segundo Kuehlein e colaboradores,6 em uma área como a atenção
primária com alto grau de incerteza e baixa prevalência de doenças graves a
questão mais desafiadora para o médico é a decisão de não prosseguir com
certas ações para proteger as pessoas de intervenções desnecessárias.
A despeito das evidências acima mencionadas, uma considerável parte dos
profissionais de saúde não incorpora essa filosofia de cuidado à sua prática
diária e ainda indica a realização da imagem como uma das primeiras
iniciativas para o manejo, por exemplo, da lombalgia não-específica.
Em recente levantamento bibliográfico não foram identificados estudos sobre
padrões de conduta entre médicos de família e comunidade brasileiros acerca
desse tema. Entretanto, em estudo realizado com 178 reumatologistas
brasileiros, identificou-se que quando os mesmos se defrontam com um quadro
de lombalgia aguda mecânica postural sem sinais de alarme, 55,4% dos
profissionais responderam que não solicitariam nenhum exame na sua
abordagem inicial,7 o que sinaliza que praticamente a metade restante dos
reumatologistas solicitaria tais exames. O estudo supracitado alerta que tal
levantamento pode não ser representativo da opinião do universo desses
especialistas no Brasil, tendo em vista que os 178 profissionais que
responderam o questionário constituíam apenas 21,4% dos 831 sócios na
ocasião do estudo com título de especialista da Sociedade Brasileira de
Reumatologia.
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A segunda vertente de conseqüências da prática do profissional de saúde
pautada no modelo de abordagem à dor centrado na lesão tecidual se constitui
em atribuir uma correlação, geralmente inexistente, entre a sintomatologia da
dor e os achados de exames. Além disso, essa prática pode contribuir para a
consolidação de crenças já ativadas pelo próprio sintoma acerca de
incapacidade funcional do usuário. No processo de significação da dor do
portador crônico a criação de um nexo causal de achados de exames
radiológicos, por exemplo, pode ainda reduzir a perspectiva de superação do
sintoma uma vez que agora a dor passa a ser fundamentada por um substrato
anatomopatológico com o qual esse usuário tem pouca possibilidade de
atuação e participação ativa.
Há dados consistentes na literatura que desmistificam o nexo causal constante
e proporcional entre dor e lesões degenerativas. Vialle e colaboradores8
corroboram estudo anterior9 afirmando que até um terço da população, com
mais de 60 anos e assintomática, pode apresentar alterações discais
degenerativas na ressonância magnética. Em estudo com conclusões similares
aos anteriores, Jensen e colaboradores10 confirmam que a descoberta de
abaulamento ou protusão de disco em exames de ressonância magnética em
usuários com dor lombar baixa, freqüentemente pode ser mera coincidência.
Ressaltam ainda, que achados de imagem devam ser criteriosamente
correlacionados com a clínica do usuário para se estabelecer um nexo causal
tendo em vista que as anormalidades na imagem podem não ter qualquer
significado se considerados de forma isolada10 já que as quantidades de dano
no disco e no nervo não necessariamente se relacionam com a intensidade da
dor sentida. 3
O modelo mais moderno da dor pressupõe que muitas mudanças nos tecidos
são conseqüência natural de se estar vivo e, por isso, não produzem
obrigatoriamente dor e não devem comprometer funcionalmente o indivíduo.
Isto posto, estas mudanças não são entendidas pelo sistema nervoso como
sendo uma ameaça. 3
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Sendo assim, a visão moderna da dor compreende que, embora existam
problemas em articulações, nos músculos, nos ligamentos, nos nervos ou em
qualquer outro local, não haverá dor a não ser que o cérebro interprete que o
organismo está em perigo. Por outro lado, pode-se também afirmar o contrário:
mesmo que não haja problema algum nos tecidos corpóreos ainda assim
haverá dor se o cérebro entender que exista uma ameaça potencial. 3
Recorremos a uma explicação neurofisiológica do livro Explicando a Dor para
compreensão melhor do fenômeno:
“...quando o nervo transmite uma mensagem de perigo para cima,
até a medula espinhal, e depois para o cérebro essa mensagem
chega juntamente com várias outras mensagens e todas elas são
processadas pelo cérebro. O desafio para o cérebro é construir
uma história o mais sensata possível, baseada em todas as
informações que estão chegando simultaneamente. Uma maneira
de pensar sobre a dor é que ela faz parte da resposta do cérebro
em relação à informação que está chegando simultaneamente.”3
Em conclusão, a neurociência atual compreende com mais clareza o papel,
não só das emoções, mas também da cognição e das crenças da pessoa sobre
a sua dor como um fator modulador da intensidade e persistência deste
sintoma. Sendo assim, pode se considerar de grande influência o papel de
formadores de opiniões que profissionais de saúde desempenham sobre a
visão dos doentes. O mesmo ocorrendo com as intervenções dos serviços de
saúde, que supervalorizam o nexo causal, muitas vezes equivocado, entre dor
e lesão tecidual por meio de sua abordagem diagnóstica, de sua postura com
relação aos exames subsidiários e da maneira como significam a dor para a
pessoa podem contribuir para modular positiva ou negativamente o sintoma.
A reversão desse cenário consiste em uma abordagem, por parte dos
profissionais de saúde, de valorização da queixa dolorosa de forma construtiva,
oferecendo diagnóstico e tratamentos adequados, bem como apoio e educação
sobre o quadro. Tal abordagem de valorização da queixa deve, no entanto,
cuidar para que a equipe não assuma condutas que propiciem fantasias no
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doente sobre seu sintoma, como uma longa e vasta rotina de exames
complementares antes de iniciar tratamento farmacológico, e intensifiquem o
processo de catastrofização.
O que fazer
Mensuração da Dor
Pelo fato da dor ser uma experiência subjetiva não é possível para um
observador externo mensurar a objetivamente essa experiência interna,
complexa e pessoal. No entanto, sem tal medida, torna-se difícil determinar se
um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser
interrompido. 11
Alguns métodos têm sido utilizados para facilitar a avaliação da experiência da
dor com especial ênfase para as Escalas Verbais e Visuais. Nas primeiras
utiliza-se um conjunto de descritores específicos como - nenhuma dor, dor
fraca, dor moderada, dor severa – que pode ser lido pelo doente ou falado pelo
profissional de saúde para que o usuário escolha qual descritor melhor
descreve sua experiência. O mesmo pode ser feito com uma escala numérica
com variação de 0 a 10, sendo 0 referente a nenhuma dor e 10 a pior dor
possível, com o profissional solicitando que o usuário escolha o número que
melhor representa a intensidade de sua dor.11
Com relação à Escala Analógica Visual (EAV) essa normalmente consiste em
uma linha de 10 cm de comprimento com seus extremos rotulados como
nenhuma dor e a pior dor imaginável e a pessoa é instruída a marcar ou
apontar na linha uma indicação da gravidade da dor sentida, com os valores
em centímetros, usualmente indicados no verso da escala, representando a
mensuração da dor naquele momento. Tal método em comparação com as
Escalas Verbais tem a vantagem de reduzir a influência das respostas prévias
quando repetidas respostas são solicitadas a uma mesma pessoa, como é
freqüente na dor crônica. 11
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Abordagem farmacológica
O tratamento da dor por meio de fármacos é sem dúvida parte fundamental do
arsenal terapêutico atual com importante produção na literatura sobre o tema.
Entretanto, não é prioridade desse capítulo discutir fármacos específicos, bem
como as suas posologias, que estão amplamente difundidos, mas sim os
princípios fundamentais do manejo da dor.
Na década de 80 a Organização Mundial da Saúde publicou o princípio da
Escada Analgésica, amplamente divulgada, para o tratamento dor de origem
neoplásica. Este princípio é composto por três degraus e guia o uso seqüencial
de fármacos.
12
No entanto, a aplicação dessa metodologia, ou guideline,
passou a ser utilizada em várias situações para o controle da dor aguda e
crônica.
13
A OMS considera atualmente que as orientações contidas na
Escada Analgésica deverão ser aplicadas sempre que o quadro doloroso
apresentar-se como afecção crônica, sem previsão de resolução precoce.2
Ainda segundo Barros e Ferris13 nessa Escada, a intensidade da dor é
considerada como estratégia para a escolha do melhor analgésico. Assim, as
situações de dor com intensidade que varia de moderada a forte são
“merecedoras” da prescrição de opióides.12
Fig. Escada Analgésica proposta pela OMS.
Fonte: Alves Neto e colaboradores.14
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O primeiro degrau da Escada Analgésica propõe que analgésicos simples e
antiinflamatórios não hormonais sejam utilizados em dores de intensidade leve
a moderada, associados ou não aos adjuvantes da dor os quais potencializam
a eficácia analgésica e/ou tratam outros sintomas que eventualmente
exacerbam a dor. Tais adjuvantes consistem em grupo heterogêneo de drogas
não analgésicas, mas que assumem essa função em situações especiais como
aos antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes, antieméticos, entre
outros.
Em caso de persistência ou piora da dor, está indicado o avanço ao segundo
degrau da Escada Analgésica, quando se associa analgésicos opiódes fracos
ao esquema prévio como codeína e tramadol.
Da mesma forma, havendo persistência ou aumento da dor, está indicado a
passagem do segundo ao terceiro degrau da Escada Analgésica, substituindose os opióides fracos pelos opióides fortes como morfina, metadona ou
oxicodona.15
Na tabela abaixo estão sucintamente explicitados os representantes mais
comuns em nosso meio das principais classes de medicamentos utilizados no
controle da dor crônica com as dosagens utilizadas para via oral e alguns fatos
de maior relevância de cada uma dessas drogas.
Classe
Droga
Paracetamol
Analgésicos
Dose
Informações relevantes
500 a 1000 mg a cada 4/4 hs ou 6/6
Atividade analgésica e antipirética, sendo que atualmente
hs (não exceder 4g/dia);
contesta-se sua ação como um AINH; Indicado na
terapêutica individual de dores fracas ou moderadas e
adjuvante de analgesia multimodal de dores intensas, com
redução da dose necessária de opióides quando em
associação.
Dipirona
500 a 1000 mg até 4 vezes/dia;
Eficácia clínica relatada na dor pós-operatória, episódios
de cólicas nefríticas, crises de enxaqueca com e sem
aura, dor dentária e dor oncológica. Apesar da descrição
de alguns casos com efeitos adversos hematopoiéticos
como aplasia medular e agranulocitose, existe consenso
de que os riscos em nossa população são baixos, sendo
considerado um bom analgésico e antitérmico.
Antiinflamatórios
Diclofenaco sódico
50 mg de 8/8 hs ou 12/12 hs (não
Boa atividade antiinflamatória, analgésica e antipirética,
execeder 150 mg/dia);
indicados por períodos curtos, como drogas de escolha no
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não
hormonais
Ibuprofeno
(AINH)
200 a 600 mg a cada 6 a 8 horas
1º. Degrau da escada analgésica, principalmente em
(dose máxima:2,4 g/dia e 3,2 g/dia
lesões musculoesqueléticas e outros processos
em doenças inflamatórias);
inflamatórios e infecciosos dolorosos. Com relação ao
Ibuprofeno é considerado o AINH com melhor perfil com
relação a ocorrência de efeitos adversos, sendo a 1ª.
escolha dessa classe, apenas ter cuidado para não utilizar
conjuntamente com paracetamol e AAS.
Corticosteróides
Prednisona
5 a 60 mg/dia a depender da
Indicado na dor inflamatória, por curto intervalo de tempo,
gravidade da doença e resposta do
quando não se obtém resultados satisfatórios com AINH,
paciente
quando há importante incapacidade física pela dor e
também nos casos em que há risco de agravamento do
quadro inflamatório e degenerativo.
Análgésicos
Codeína
opióides
Como todo opióide a dose ótima
Opióide fraco, derivado natural do ópio, se situa no
deve ser titulada ajustada a
segundo degrau da escada analgésica e é bem indicada
intensidade da dor e à sensibilidade
nas dores nociceptivas. Nos idosos ou casos com
do paciente. Iniciar na dose de 15
insuficiência renal o intervalo entre as doses deve ser
mg a cada 4 horas, se necessário
titulado, observando quanto tempo leva para a analgesia
deve-se aumentar em 30 mg até a
diminuir e só então se repete a próxima dose.
dose máxima de 240 mg/dia. Em
geral quando há necessidade de
aumentar a dose para além de 60
mg está indicado passar para o
terceiro degrau da escada
analgésica.
Tramadol
Deve-se iniciar com 50 mg a cada 6
Opióide sintético fraco, análogo da codeína, no entanto
hs e aumentar até a dosagem
com algumas diferenças no mecanismo de ação, e se
máxima de 400 mg/dia.
situa no segundo degrau da escada analgésica. Atua na
dor nociceptiva e neuropática e há ação sinérgica com
outros analgésicos,como paracetamol e dipirona.
Metadona
Como o tempo necessário para
Opióide forte sintético indicado para o alívio da dor
impregnação com a metadona varia
moderada a severa tendo maior eficácia na dor
de 3 a 7 dias na 1ª. semana o uso
neuropática, com rapidez no início de seu efeito
seja pela analgesia controlada pelo
analgésico e sua ação pode se prolongar por até 12 a 18
paciente, dose inicial de 5 mg e,
horas. Metabolização é hepática tornando a droga de
diante da melhora do sintoma com
escolha na vigência de insuficiência renal.
essa dose, repetição da tomada
apenas quando houver retorno da
dor com um intervalo de 4 hs ou
mais. Caso não tenha se encontrado
melhora do sintoma com dose inicial
de 5 mg pode-se repetir a mesma
dosagem após 15-20 minutos,
registrando-se em ficha de
acompanhamento domiciliar.
Para a fase de manutenção calculase a dose média diária necessária
dos últimos 3 dias na vigência da
analgesia controlada pelo paciente e
se prescreve tal dose em tomada
O referido texto é de autoria Dr. Fábio Luiz Vieira e foi encaminho para revisão e aprovação dos organizadores do Tratado de Medicina de Família e
Comunidade (Ed. Artmed) e será publicado em breve. Deste modo, sua reprodução somente é permitida com autorização expressa do autor por meio
dos contatos abaixo.
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única noturna ou dividida a cada 12
horas.
Morfina
Morfina de ação rápida: se o
Opióide do terceiro degrau da escada analgésica, indicado
paciente já estiver em uso de
na dor moderada a severa com bons resultados na dor de
opióide fraco (codeína 60 mg ou
origem nociceptiva ou somática. Os efeitos colaterais mais
tramadol 100 mg) iniciar com 10 mg
comuns são náuseas, vômitos, sedação e sonolência que
a cada 4 hs;
após alguns dias passam a ser tolerados. A constipação
Morfina de liberação controlada: a
está sempre presente e não desenvolve tolerância,
partir da dose total diária, divide-se
portanto deve ser tratada. A depressão respiratória no uso
em 2 tomadas. Apresentações de
crônico dos opióides é raríssima.
30, 60 e 100 mg podem ser
administradas a cada 8 ou 12 horas,
Para ambas suspender opióides
fracos do segundo degrau da
escada analgésica.
Antidepressivos
Tricíclicos
Amitriptilina 25 a 75 mg/dia;
São úteis em casos de dor crônica, como as dores
Nortriptilina 10 a 25 mg/dia;
neuropáticas, a distrofia simpático-reflexa, a lombalgia
crônica e a dor do câncer terminal. O efeito analgésico é
independente do efeito antidepressivo e se manifesta em
doses inferiores às antidepressivas e também com
latência mais curta (3 a 5 dias). Por seus efeitos
anticolinérgicos devem ser usados com precaução em
cardiopatas e idosos.
Inibidores Seletivos
Fluoxetina 20 mg/dia;
Potencialmente úteis na Fibromialgia em associação com
da Recaptação de
Sertralina 50 mg/dia;
outras drogas adjuvantes como ciclobenzaprina ou até
Serotonina
mesmo associado a Amitriptilina.
Inibidores da
Duloxetina 60 mg/dia;
Captação de
Venlafaxina 75 a 225 mg/dia;
Boa eficácia para dor com componente neuropático.
Noradrenalina e
Serotonina
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Carbamazepina: dose deve ser
Os anticonvulsivantes tem papel protagonista no
titulada iniciando-se com 100 mg de
tratamento da dor neuropática, podendo também ser
12 em 12 hs e, a depender da
utilizada como droga adjuvante na dor nociceptiva
resposta e tolerância, aumentos a
adicionalmente as drogas da escada analgésica.
cada 3 dias, com doses terapêuticas
A Carbamazepina tem como principal indicação a
situadas entre 400 e 1200 mg/dia;
neuralgia do trigêmeo mas pode também ser indicada nas
dores paroxísticas, fulgurantes, em choque ou nas
parestesias e distesias táteis;
Ter atenção com pacientes com comprometimento
hepático, idosos em uso de tricíclicos e com interações
medicamentosas.
Gabapentina
Gabapentina: dose deve ser titulada
Utilizada em dores neuropáticas com bons resultados na
a partir de 900 mg/dia divido em 3
neuralgia pós-herpética, na neuropatia diabética dolorosa,
tomadas com doses eficientes entre
traumatismos medulares, dor central pós-AVC, dor do
1800 a 3600 mg/dia;
membro-fantasma e síndrome complexa de dor regional
tipo I.
Psicotrópicos
Clorpromazina
Clorpromazina: 25 a 50 mg a cada 4
A recomendação de tais drogas tem se reduzido em
Haloperidol
hs;
virtude de pouca evidência de sua eficácia para controle
Haloperidol: 1 a 5 mg de 2 a 3
da dor. Tem sido recomendada ainda como medicação
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vezes/dia, ajustando-se a
adjuvante principalmente em pacientes com dores centrais
necessidade e tolerabilidade (dose
ou oncológicas com náuseas e vômitos de difícil controle
máxima 30 mg/dia);
ou transtornos psiquiátricos. Em casos de dores
neuropáticas periféricas (como as resultantes de avulsão
ou a síndrome complexa de dor regional) podem ter
indicação quando não há boa resposta aos
antidepressivos e anticonvulsivantes.
Miorelaxantes
Benzodiazepínicos
Tizanidina:iniciar com 2 a 4 mg a
Boa evidência disponível na literatura de eficácia na dor
Tizanidina
cada 8 horas; Dose ótima pode
lombar aguda. Na prática miorelaxantes como baclofeno e
Baclofeno
variar de 12 a 24 mg/dia;
tizanidina são utilizados como adjuvantes no tratamento
Baclofeno: iniciar com 15 mg/dia
da neuralgia trigeminal e em algumas outras dores
dividido em 2-4 tomadas; Dose
neuropáticas. Atenção com a intoxicação secundária com
ótima pode variar de 30 a 80 mg/dia;
Fonte: Alves Neto e colaboradores
14
uso crônico dessas medicações.
16
e Brasil.
Opiofobia
Segundo Barros e Ferris13 os opióides, e em especial a morfina, são uma das
partes mais importantes do arsenal terapêutico no tratamento das síndromes
dolorosas. Por esse motivo a OMS usa o consumo per capita de morfina como
marcador da qualidade com que a dor é tratada em dada região ou país.17
Conforme ilustrado no quadro, o consumo brasileiro é muito próximo à média
global do consumo per capita de morfina, mas encontra-se ainda em posição
muito abaixo dos padrões de países desenvolvidos.
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Gráfico do Consumo Global de Morfina (2004)
Fig. Média do consumo de morfina per capita global e de diversos países no
ano de 2003.
Fonte: Alves Neto e colaboradores.14
Um das explicações para tal fato é que está difundido em nossa sociedade, e
também nos meios acadêmicos, um receio exagerado e infundado a respeito
da utilização de opiódes, o que pode ser chamado de opiofobia. Entre as
causas da existência da opiofobia estão o temor do vício, da dependência física
e da tolerância, associados ao receio da ocorrência de efeitos adversos
decorrentes da terapia com opiódes,13 o que é fruto da “opioignorância”
vigente.
A segurança dos opióides tem sido, de fato, confirmada nas mais recentes
evidências. Em recente revisão o uso prolongado de opiódes para manejo da
dor crônica não-neoplásica demonstrou a ocorrência de efeitos adversos
menores, como naúseas e dor de cabeça, mas aqueles eventos adversos
considerados sérios, como a adição iatrogênica, foram raros.18
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Abordagem não-farmacológica
Um grande número de tratamentos não farmacológicos tem sido utilizado para
o alívio da dor crônica e, a despeito da necessidade de maior número de
evidências que consolidem tais modalidades terapêuticas, sua importância na
obtenção de bons resultados tem sido considerada crescente. No quadro
abaixo, adaptado de Ferreira e Teixeira,19 estão listadas algumas abordagens
que podem ser implementadas na Atenção Primária e, parte delas, que deve
ser do conhecimento do médico de família e comunidade para encaminhar
quando outras intervenções forem necessárias.
Modalidade
Terapias e procedimentos
Medidas físicas e reabilitadoras
Atividade física, massagem, fisioterapia, calor e frio local,
estimulação elétrica transcutânea
Procedimentos Anestésicos
Bloqueios de tronco nervosos
Procedimentos neurocirúrgicos
Cordotomia, cingulotomia, tratomia trigeminal
Medidas educativas, psicoemocionais e
comportamentais
Educação em
psicoterapia
Terapias complementares
Musicoterapia, acupuntura, toque terapêutico, pilates
dor,
terapia
cognitivo-comportamental,
Fonte: Adaptado de Ferreira e Teixeira.19
Destacam-se abaixo algumas abordagens escolhidas para detalhamento, seja
pela sua aplicabilidade na atenção primária, pela sua inovação ou por
evidenciarem em sua base conceitual uma visão mais moderna da
fisiopatologia da dor.
O papel do movimento e atividade física
Segundo Busch e colaboradores20 há evidências de padrão ouro de que
exercício de alongamento tem efeitos benéficos no alívio da dor em pessoas
com fibromialgia quando esses são realizados duas a três vezes por semana e
com pelo menos oito a doze repetições por exercício.
Ainda com relação à recomendação sobre a atividade física, Koes e
colaboradores5 em sua revisão de 15 guidelines internacionais sobre dor
lombar baixa referem que todas as orientam que a pessoa mantenha-se tão
ativa quanto possível e progressivamente aumente seu nível de atividade. Há
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disseminado consenso que repouso no leito deve ser desencorajado como
tratamento para essa modalidade de dor e alguns guidelines (Alemanhã, Nova
Zelândia, Espanha e Noruega) afirmam que se o repouso no leito estiver
indicado devido à grande intensidade da dor ele não deve ser aconselhado por
mais do que dois dias. Comparativamente à revisão anterior, os guidelines
atuais aumentaram a citação do retorno precoce ao trabalho em sua lista de
recomendações.
A despeito das evidências ainda é bastante freqüente as recomendações de
profissionais de saúde para que o doente evite a movimentação e de
repreensões relacionadas à iniciativa da pessoa de retomar atividades de vida
diária. É certo que determinados esforços que envolvem alto grau de
sobrecarga física devam ser evitados em uma fase da reabilitação. No entanto,
restringir a pessoa das atividades rotineiras da vida diária, que são as que o
motivam a uma postura mais ativa, não é uma conduta consistente com as
atuais evidências.
Novamente sob a luz da visão moderna sobre a dor, em que o
desencadeamento da percepção dolorosa vai mais além do que a produção de
estímulos nervosos no local do tecido lesado entende-se que o movimento
fornece estímulos construtivos para o cérebro porque estabelece e restabelece
funções sensoriais finas e representações motoras no cérebro, usando os
caminhos neurológicos „esquecidos‟. Além disso, a mobilidade da pessoa
aumenta a saúde das articulações, dos tecidos moles, dos sistemas circulatório
e respiratório3, o que vem sendo corroborado pelas recentes recomendações
sobre movimento e exercício em situação de dor crônica.3,5
No entanto, a experiência prática e a literatura mostram que a atividade física
pode desencadear dor e, se inadequadamente conduzidas, levar a reagudizações de dores crônicas e, inclusive, diminuição do limiar à dor. Isso
acontece ainda que a dor não esteja sendo causada por nenhum dano tecidual,
mas sim pela reativação do que se chama de representação virtual de lesão
antiga.3
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Para que o movimento e a atividade física sejam retomados sem reativar a
representação virtual e desencadear dor intensa é importante que a prática do
exercício seja conduzida com a chamada exposição ritmada, coordenada e
gradual, que consiste em iniciar com quantidade de atividade que não
desencadeie dor e planejar a progressão gradual dessa quantidade inicial.
Importante ressaltar que, com essa progressão, deve-se buscar o não
desencadeamento da dor, mas orientar a pessoa de forma a não assustar-se
se por ventura desencadeá-la. A sensibilidade do sistema de alarme da dor, no
sentido de tentar proteger o organismo de novas lesões, faz com que os
desencadeamentos sejam freqüentes, por isso é fundamental que a pessoa
esteja bem orientada para não se culpar ou achar que se lesionou por causa do
movimento. Ela deve apenas respeitar seu limite da dor e persistir até que o
sintoma estiver mais bem controlado.3
Por fim, importante ressaltar a necessidade de se utilizar recursos já existentes
na comunidade, como grupos de caminhadas e outros exercícios físicos, que
facilitam a socialização, fundamental para enfrentamento emocional da pessoa
com dor crônica e também a aderência à atividade física.
Eletroterapia Não Invasiva
O uso da eletroterapia para o alívio da dor tem registros extremamente antigos
com grande desenvolvimento nas últimas 3 décadas. Segundo Yeng e
colaboradores21 a eletroterapia promove analgesia porque melhora a circulação
local, exerce, por efeito contra-irritativo, ativação do sistema supressor de dor,
mantém o trofismo muscular e constitui um método de treinamento
proprioceptivo e cinestésico.
Os geradores de correntes utilizados dispõem de recursos para controle de
diversos parâmetros de estimulação, que variam em relação aos tipos, formas,
larguras de pulso, freqüência, intensidade que tem a finalidade de propiciar
variados efeitos fisiológicos.21
No
Brasil
têm-se
utilizado
geradores
simples
chamados
TENS
–
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - que demonstram bons resultados
e se configuram com uma boa opção para tratamento da dor crônica. No
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entanto, uma das limitações dessa modalidade são os ajustes dos diferentes
parâmetros de acordo com a especificidade do caso e a ocorrência do
fenômeno de acomodação das fibras nervosas.
Atualmente essa metodologia foi aperfeiçoada e os novos estimuladores
dispõem além do gerador de corrente, um componente de medição da
resistência elétrica da pele, de forma que o estímulo a ser aplicado na pela é
modulado a partir da medição inicial.22 Tal mecanismo que se repete
continuamente é gerenciado por um microprocessador e apresenta ainda
melhores resultados no alívio da dor comparativamente com as abordagens
convencionais de eletroterapia,23 podendo pela simplicidade de aplicação e
segurança, se constituir em um recurso terapêutico potencial para controle da
dor na Atenção Primária.
Educação em Dor
Segundo Butler e Moseley3 a educação, o conhecimento e o entendimento
reduzem a ameaça associada à dor. A ameaça reduzida tem um efeito positivo
sobre todos os estímulos e sobre os sistemas de resposta.
A educação aos portadores de dor crônica sobre a fisiologia da dor mostrou ter
efeitos positivos por aumentar o limiar da dor durante a execução de
determinadas tarefas físicas e reduzindo as dores relacionadas às crenças e
atitudes.24
Em um artigo de relato de caso foi descrito realização de exame de
Ressonância Magnética funcional antes e depois de uma sessão, com duração
de duas horas e meia, de educação em fisiologia da dor. Foi identificado que
havia atividade cerebral generalizada durante a execução de uma determinada
tarefa física que envolveu musculatura sabidamente disfuncional em pessoas
com dor lombar recorrente, como no caso estudado. A atividade cerebral
incluiu regiões corticais que são sabidamente envolvidas na percepção da dor,
embora a tarefa não fosse dolorosa.
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Após a sessão de educação, o novo resultado de Ressonância Magnética
funcional mostrou diminuição da atividade cerebral em áreas relacionadas com
dor.25 Apesar desse estudo envolver somente um relato de caso, o resultado
aponta para uma abordagem potencialmente importante para os cuidados em
dor, sugerindo que ensino de fisiologia da dor marcadamente altera a atividade
cerebral durante a execução de uma tarefa física.
De acordo com Moseley e colaboradores24 na dor lombar crônica, a
compreensão da fisiologia da dor pode alterar atitudes e crenças de dor e
conseqüente melhora da função, explicada por uma re-conceituação cognitiva
do problema pela pessoa, levando ao aumento da confiança que, por sua vez,
possibilita aumento dos níveis de atividade e movimento.
Algumas abordagens podem ser utilizadas na Educação em Dor tendo sido
internacionalmente alvo de estudos sobre sua eficácia no controle da dor, entre
as quais podemos citar:

Escolas de Coluna - Back Schools - que consistem em atividade
de grupos com orientações sobre postura, exercícios e manejo da
dor;

Treinamento para Evitação do Medo – Fear Avoidance Training baseado no trabalho junto a grupos de pessoas com dor crônica
de forma a lidar melhor com o medo do movimento e o medo do
agravamento da dor;

Educação Breve - Brief education – cuja intervenções consistem
em orientações no próprio ambiente clínico, com explicações
rápidas abordando temas de maior relevância como a não
proporcionalidade, em muitos casos de dor crônica, entre
intensidade do sintoma e a dimensão da lesão física, a
importância do movimento leve para recuperação, bem como a
necessidade da lidar com o medo e outras emoções freqüentes
dessas situações.
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Em uma revisão sistemática que comparou as 3 abordagens supracitadas há
evidência consistente da eficácia das intervenções de Educação Breve no
cenário clínico, sendo que as outras 2 escolas podem ter indicações para
grupos específicos de usuários e requerem estudos adicionais para evidenciar
sua eficácia.26
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