MÉTODO DA AMENORREIA LACTACIONAL: Base

MÉTODO DA AMENORREIA LACTACIONAL: Base fisiológica
Ivaldo Guedes da Silva
Acadêmico do curso de bacharelado de Enfermagem da FASETE. E-mail: [email protected].
Lucineide Ramos de Siqueira
Acadêmica do curso de bacharelado de Enfermagem da FASETE. E-mail: [email protected].
Renata Fernandes do Nascimento
Enfermeira graduada pela UFAL em 2007, pós-graduada em enfermagem obstétrica pela UNCISAL, em didática
do ensino superior de enfermagem pela UFPE, em gestão e financiamento do SUS pelo IMIP/FIOCRUZ, e em
saúde pública pela UNITER. E-mail: [email protected].
RESUMO
A amenorreia lactacional é uma condição fisiológica onde a amamentação induz a
lactante a uma infertilidade natural no pós-parto, podendo ser utilizado como método
contraceptivo no planejamento familiar. Os objetivos do artigo foram: descrever a
fisiologia do método da amenorreia lactacional (LAM); relacionar como a LAM age
na contracepção nos seis primeiros meses do pós-parto; elencar os requisitos
necessários para sua utilização. Este trabalho é do tipo qualitativo, realizado através de
uma pesquisa exploratório-descritiva com o percurso metodológico construído com
utilização de revisão bibliográfica narrativa. O estudo teórico foi elaborado a partir da
reflexão pessoal e da análise de documentos escritos, usados como fontes. Foi
realizada uma busca por trabalhos científicos que abordassem o tema nas bases de
dados correspondentes a Biblioteca Virtual de Saúde, SciELO, MEDLINE e LILACS.
Também foi utilizado para construção deste artigo pesquisas em livros, revistas e
manuais que tratam sobre a amenorreia lactacional e a LAM. O espaçamento
intergestacional de seis meses é alcançado quando o lactente é alimentado exclusivo
ou quase que exclusivo com leite materno e a lactante permanece com amenorreia
proporcionando 98% de proteção nos 6 meses de pós-parto. O trabalho conseguiu
atingir seus objetivos, descrevendo o mecanismo fisiológico da amenorreia lactacional
e o relacionando como método contraceptivo. Ressalta-se que a prolactina é o
principal hormônio que contribui na supressão da ovulação. O profissional precisa ter
segurança e conhecimento para prestar os esclarecimentos necessários sobre a LAM
de maneira eficiente, podendo ainda utiliza-la como estratégia para fortalecer a cultura
do aleitamento materno.
Palavras-chaves: Aleitamento Materno. Amenorreia. Puerpério.
ABSTRACT
The lactation amenorrhea is a physiological condition where breastfeeding induces
breastfeeding women a natural postpartum infertility and may be used as contraception in
family planning. The objectives of the article were: to describe the physiology of
lactational amenorrhea method (LAM); relate how LAM works in contraception in the
first six months postpartum; list the requirements for their use. This work is the
qualitative, conducted through an exploratory and descriptive research with
methodological course built with use of narrative literature review. The theoretical study
was drawn from the personal reflection and analysis of written documents used as sources.
A search for scientific papers that addressed the subject in the corresponding databases
Virtual Health Library, SciELO, MEDLINE and LILACS was performed. It was also used
to improve this paper research in books, magazines and manuals that deal on the lactation
amenorrhea, and LAM. The intergestational spacing of six months is achieved when the
infant is fed exclusively or almost exclusively with breast milk and breastfeeding remains
with amenorrhea providing 98% protection for 6 months postpartum. The work has
achieved its objectives, describing the physiological mechanism of lactation amenorrhea
and relating to contraception. It is noteworthy that prolactin is the main hormone that
helps in suppressing ovulation. The professional must have security and knowledge to
provide the necessary clarifications about LAM efficiently and can also use it as a strategy
to strengthen the culture of breastfeeding.
Keywords: Breastfeeding. Amenorrhea. Postpartum.
INTRODUÇÃO
De acordo com Rea (2009), a ausência da menstruação em lactantes no período pós-parto,
mais conhecida como amenorreia lactacional, trata-se de uma condição fisiológica onde a
sucção no seio materno induz a lactante a uma infertilidade natural no puerpério, sendo que a
amamentação exclusiva ou quase que exclusiva tem um efeito inibitório sobre alguns
hormônios impedindo a ovulação.
Segundo Freitas (2009), o marco científico para a validação do Método da Amenorreia
Lactacional - LAM foi a conferência de Bellágio, Itália ocorrida em 1988. Alguns estudos
foram realizados após essa reunião com o intuito de validar a LAM e, em 1995, na mesma
cidade, a LAM foi aceita como método contraceptivo eficiente de planejamento familiar com
eficácia em torno de 98%.
A Organização Mundial da Saúde - OMS (2007) destaca que a LAM, é um método de
planejamento familiar provisório baseado no efeito natural que a amamentação tem sobre a
fertilidade. Também pode ser um importante aliado para o estímulo a amamentação por não
causar nenhum risco a saúde da puérpera e garante todos os efeitos benéficos da amamentação
exclusiva.
A lactação sugere a opção de métodos contraceptivos temporários, que devem ser substituídos por
outros de caráter definitivo quando esta terminar. A escolha do método mais adequado requer um
bom conhecimento das opções técnicas existentes e da mulher que o vai utilizar (GODINHO,
2001, pág. 115).
2
Em um estudo realizado no Ceará, Teles (2010) examinou os prontuários das lactantes e foi
verificado que não houve nenhuma adesão a LAM como método contraceptivo. Contudo,
notou-se que 19,2% mulheres em acompanhamento estavam amamentando e destas 6,8% há
menos de seis meses, percentual significativo que representa uma oportunidade perdida de uso
da LAM.
Barbieri (2013) destaca que ao se tratar de anticoncepção no pós-parto, o profissional de
saúde deve levar em consideração o momento do início do método e o medo de uma nova
gestação que constantemente estará presente na mãe que está amamentando. Nesse contexto, é
importante a escolha de um método contraceptivo eficiente, que favoreça o desenvolvimento
da criança e estimule a cultura do aleitamento materno.
Nesse sentido, é relevante que os estudantes e profissionais de enfermagem conheçam o
mecanismo fisiológico da amenorreia lactacional para que haja uma orientação correta nas
consultas de planejamento familiar.
Conforme Moura (2011), nota-se que são escasso os trabalhos científicos específicos
relacionado a LAM, isto foi comprovado na sua pesquisa em base de dados onde foram
realizadas quatro buscas por descritores e apenas oito trabalhos relacionados a LAM foram
encontrado.
Diante da discussão acima o presente artigo teve como objetivo principal descrever às
condições fisiológicas que tornam a LAM, uma maneira de contracepção eficiente nos seis
primeiros meses do pós-parto, bem como conhecer os requisitos necessários para utilização da
LAM.
1. FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
“Durante a gravidez, ocorre a inibição da produção de leite, que é interrompida com a
dequitação da placenta, devido ao aumento do nível de progesterona no sangue, com o
consequente enchimento das mamas com colostro.” (REA, 2004, pág. 144).
3
“Embora o estrogênio e a progesterona sejam essenciais ao desenvolvimento físico das
mamas, durante a gravidez, efeito especial de ambos esses hormônios é inibir a verdadeira
secreção de leite.” (GUYTON, 2011, pág. 1071, grifo do autor).
Podemos reforçar conforme Koeppen que:
O estrógeno atua na mama tanto direta como indiretamente pelo aumento da prolactina hipofisária
materna. O estrógeno aumenta a secreção de prolactina – PRL dos lactotrofos hipofisários. O
estrógeno também estimula a hipertrofia e proliferação dos lactotrofos, que são responsáveis pelo
aumento de duas vezes no volume hipofisário em mulheres gestantes. (KOEPPEN, 2009, pág.
800).
Hayden (1979) apud Valdés (1996) afirma que outra função dos estrogênios é reduzir
significativamente a quantidade de prolactina incorporada às células alveolares do tecido
mamário e também provoca uma inibição no aumento do número de receptores de prolactina,
que normalmente crescem durante a amamentação.
O efeito inibidor da galactopoiese pela progesterona é mais bem conhecido. Este hormônio inibe a
síntese de lactoalbumina que induz a prolactina e, portanto, a síntese e secreção de lactose. Isto
indica que o desaparecimento da progesterona placentária depois do parto é fundamental para a
galactopoiese. (VALDÉS, 1996, pág. 14).
“Em que pese a presença de outros hormônios, como cortisol, insulina, hormônios da tireóide,
paratireóide e do crescimento, que também estão envolvidos na lactação, a prolactina é o
principal hormônio” (REA, 2004, pág. 144).
Sobre a prolactina, Speroff (1996) destaca que sem a presença deste hormônio, não seria
possível iniciar a síntese da proteína mais abundante no leite materno, a caseína, e do
principal carboidrato, a lactose, tornando-se impossível a elaboração celular de um leite
verdadeiro.
Ainda sobre a prolactina, destaca-se que: “é secretado pela hipófise anterior materna, e sua
concentração no sangue da mãe aumenta uniformemente a partir da quinta semana de
gravidez até o nascimento do bebê, época em que já aumentou por 10 a 20 vezes do nível
normal não gravídico.” (GUYTON, 2011, pág. 1071).
4
Valdés (1996) reafirma a tese de que com a dequitação da placenta, é determinada uma queda
brusca dos hormônios placentários. As reduções destes esteroides culminam em um
desbloqueio da glândula mamária, permitindo a ação da prolactina que agora irá desempenhar
sua principal função, a promoção da secreção de láctea.
Conforme Speroff (1996), o ingurgitamento das mamas e a substituição do colostro pela
secreção do leite verdadeiro têm início 3-4 dias após o parto, quando ocorre o rápido
desaparecimento dos esteroides até serem suficientemente eliminados da corrente sanguínea.
2.
REFLEXO DE SUCÇÃO DO LACTENTE
“Quando o bebê suga, ele não recebe quase nenhum leite durante mais ou menos 30
segundos.” (GUYTON, 2011, pág. 1072).
Os níveis plasmáticos de prolactina elevam-se em resposta à sucção do recém-nascido e estão
diretamente relacionados à frequência, duração e intensidade da sucção. A sucção do mamilo
produz uma elevação de prolactina basal, apresentando um pico de produção entre os 20 a 40
minutos após o início da estimulação. (BRASIL, 2001, pág. 137 – 138)
“Havendo sucção, há estímulo das terminações nervosas do mamilo e da aréola, que chegam
até o hipotálamo, o qual, por sua vez, induz à secreção de prolactina pela hipófise anterior e
ocitocina pela hipófise posterior. Assim, a lactação é mantida.” (REA, 2004, pág. 144).
Segundo Speroff (1996), a prolactina desempenha a função de manter a secreção e o volume
de secreção dos principais componentes do leite, a caseína os ácidos graxos e a lactose,
enquanto que a ocitocina atua na contração das células mioepiteliais para que haja o
esvaziamento da luz alveolar, e desse modo ocorre uma maior secreção láctea e o
reenchimento alveolar.
Para Valdés (1996), é indispensável, para a manutenção da secreção láctea, o adequado e
frequente esvaziamento da mama pelo recém-nascido, já que o acumulo de leite no interior
doa alvéolos mamários comprime as células secretoras, interrompendo o processo secretor e
inclusive podendo chegar a produzir alterações degenerativas do epitélio secretor.
5
3.
FISIOLOGIA DA AMENORREIA LACTACIONAL
Valdés (1996) destaca que na amamentação exclusiva, os níveis basais de prolactina mantêmse elevados durante meses. Em resposta a sucção por via de refluxo neuro-hormonal no
hipotálamo ocorre a inibição dos neurônios dopaminérgicos que liberam o fator inibidor da
prolactina – PIF que é a dopamina, como consequência a esse evento ocorre a liberação de
prolactina pela hipófise anterior.
Na maioria das nutrizes, o ciclo ovariano (e a ovulação) não retorna até umas poucas semanas de
ela parar de amamentar. A razão disso parece ser que os mesmos sinais neurais das mamas para o
hipotálamo que causam a secreção de prolactina durante o ato de sugar – seja devido aos próprios
sinais nervosos ou devido a efeito subsequente de mais prolactina -, inibem a secreção do
hormônio liberador da gonadotropina pelo hipotálamo. Isto por sua vez, suprime a formação dos
hormônios gonadotrópicos hipofisários – hormônio luteinizante e hormônio folículo estimulante.
(GUYTON, 2011, pág. 1072).
Na proposta de Koeppen (2009) para a amenorreia lactacional, ele afirma que durante a
amamentação, a PRL inibe a liberação do hormônio liberador da gonadotropina – GnRH. Este
mecanismo fisiológico está intimamente associado a amenorreia lactacional. (figura 1).
O mecanismo descrito na figura abaixo pode ser explicado por duas vias. A primeira inicia-se
pela sucção do mamilo que irá produzir estímulos sensoriais que repercutirá a nível
hipotalâmico. Este reflexo neuroendócrino de sucção da criança lá chegando, irá estimular os
neurônios magnocelulares, essas células neuro-secretoras irão liberar ocitocina pela neurohipófise, elevando seus níveis basais para atuarem na contração de células mioepiteliais da
mama que produzirá um efeito de ejeção do leite dos lumens dos alvéolos e dos ductos
mamários. A segunda via, bem mais complexa, também começa pelo estímulo de sucção da
criança e também repercutirá a nível do hipotálamo, entretanto, desta vez, sobre os neurônios
parvicelulares, para que haja diminuição da liberação do fator inibidor da prolactina, que é a
dopamina e aumento do fator liberador da prolactina – PRF que irá atuar nos lactotrofos na
adeno-hipófise. Importante salientar que a produção e a secreção de PRL são controladas
principalmente pelo hipotálamo, que exerce sobre elas um efeito inibidor. Diante desse
estímulo, os lactotrofos irão produzir mais prolactina que atuará diretamente na mama para,
enfim promover a galactopoiese que também colaborará com a descida do leite. Em relação
amenorreia lactacional, face a elevação dos níveis basais de prolactina, tem efeito retrógrado
sobre os neurônios parvicelulares. Estes neurônios, secretam hormônios liberadores como o
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GnRH, essa função ficará diminuída face ao estimulo da PRL e haverá um descontrole na
descarga de LH e FSH pelos gonadotrofos da adeno-hipófise, causando a diminuição desses
hormônios gonadotróficos. Isso repercutirá a nível dos ovários, impedindo o desenvolvimento
folicular, suprimindo a ovulação e promovendo a amenorreia lactacional.
Figura 1. Reflexo neuroendócrino causado pela sucção no mamilo, levando à secreção de ocitocina e prolactina.
Por sua vez, estes hormônios induzem a produção contínua do leite (galactopoiese) e a ejeção do leite. A
prolactina também induz amenorreia lactacional. Fonte: Koeppen, 2009, pág. 801. (Modificado de Porterfield, S.
P.: Endocrine Physiology, 3rd ed. Philadelphia, Mosby, 2007.)
Speroff (1996) afirma que, com relação a supressão da liberação dos hormônios
gonadotróficos pela hipófise, hormônio folículo estimulante e hormônio luteinizante, o
ovário, durante o estado de hiperprolactinemia lactacional não secreta estrogênio e por isso,
poderá não exibir desenvolvimento folicular.
“As mudanças ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem inteiramente dos
hormônios gonadotrópicos hormônio folículo estimulante e hormônio luteinizante, secretados
pela hipófise anterior. Na ausência desses hormônios, os ovários permanecem inativos”
(GUYTON, 2011, pág. 1042).
Conforme Barbieri (2013), o retorno do FSH e de LH aos valores previamente estabelecidos
antes da gravidez, se fazem gradativamente e dependem da frequência e eficiência da
amamentação.
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Melmed (2003) apud Junior (2004) reafirma a tese de que em relação ao sistema reprodutor, a
hiperprolactinemia tem efeito inibidor do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, reduzindo a
liberação das gonadotrofinas hormônio folículo estimulante e hormônio luteinizante, o que
resulta em um quadro de diminuição da fertilidade”. Rea (2004) destaca que o mecanismo
descrito acima ainda não está totalmente esclarecido.
4.
MÉTODO DA AMENORREIA LACTACIONAL - LAM
De acordo com o Ministério da Saúde (2001), a LAM é um método contraceptivo natural que
é utilizado no planejamento familiar, este método é eficiente somente antes de seis meses pósparto, quando a criança está em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, inclusive
durante a noite, e que a mãe esteja em amenorreia.
Sobre a LAM, Silva reforça o que:
Quando a mulher amamenta em exclusividade, e sendo a sucção do recém- nascido adequada,
sabe-se que o retorno da menstruação é deferido por tempo imprevisível, podendo chegar mesmo a
dois anos. No entanto, embora a amenorreica não significa que a ovulação não retorne antes disso.
Daqui se nota a necessidade da introdução de outro método anticoncepcional após os seis meses de
vida do bebé. Após 6 meses a eficácia é incerta. (SILVA, 2008, pág. 23)
Segundo a OMS (2007) Na amamentação exclusiva, a criança recebe apenas o leite materno.
Líquido ou alimento ingerido, até mesmo a água descaracteriza a amamentação exclusiva.
Quanto a amamentação quase que exclusiva, o bebê recebe vitaminas, água, suco ou outros
nutrientes de vez em quando em adição ao leite materno.
Silva afirma que para o sucesso da LAM deve obedecer 3 critérios:
1. Amamentação exclusiva ou quase exclusiva. A dieta do bebé consiste em pelo menos 85% de
leite materno, a mãe tem que amamentar o bebé frequentemente durante o dia e a noite (nunca
ultrapassar um intervalo de 6 horas); 2. A mulher manter-se amenorreica; 3. O bebé ter menos de 6
meses de vida. (SILVA, 2008, pág. 23)
Cecatti (2004), em um estudo de coorte realizado em Pernambuco introduziram reforço
educacional em um grupo de mulheres para estimular o aleitamento materno e em métodos
anticoncepcionais no puerpério, a LAM também estava incluída entre eles e foi a única
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variável que se associou à menor taxa de morbidade e ao menor número de hospitalizações
das crianças até um ano de vida.
“A utilização do método contraceptivo da lactação e amenorréia (LAM) no pós-parto é uma
alternativa a mais de escolha informada, sobretudo quando outros métodos anticoncepcionais não
são de fácil acesso ou não têm boa aceitação. Entretanto, o conhecimento sobre a aplicação desse
efeito fisiológico não tem sido explorado, nem tampouco utilizado sistematicamente na
anticoncepção puerperal.” (Winikoff, 1991 apud Cecatti 2004, pág. 160).
5.
MÉTODOLOGIA
Este trabalho é do tipo qualitativo, foi realizado através de uma pesquisa exploratóriodescritiva com o percurso metodológico construído com utilização de revisão bibliográfica
narrativa. O estudo teórico foi elaborado a partir da reflexão pessoal e da análise de
documentos escritos, os quais foram usados como fontes.
Foi realizado o levantamento da bibliografia, e posteriormente levantamento das informações
contidas na bibliografia. A técnica para investigação ocorreu pelos seguintes passos: leitura e
reconhecimento do material bibliográfico, leitura exploratória, seletiva, reflexiva e
interpretativa.
Na coleta de dados realizada teve como critérios de inclusão, o parâmetro temático de obras
que tivessem relacionamento com o objeto de estudo, o parâmetro linguístico de obras em
português, e como parâmetro de acesso ao trabalho completo e de forma gratuita, a coleta de
dados teve início pela seleção dos descritores, aleitamento materno, amenorreia e puerpério.
Indexados na base de dados dos descritores de ciências em saúde DeCs.
Posteriormente foi realizada uma busca por trabalhos científicos que abordassem o tema nas
bases de dados correspondentes a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), SciELO, MEDLAINE e
LILACS. Também foi utilizado para construção deste artigo pesquisa em livros, revistas e
manuais que tratam sobre a amenorreia lactacional e o método LAM.
Assim a analise explicativa das soluções foi realizada a partir da exploração do material
bibliográfico apresentado e conseguinte a realização da síntese narrativa e integradora.
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6. RESULTADOS E DISCUSSÕES
O presente artigo descreveu o conhecimento adquirido através de revisão bibliográfica sobre o
mecanismo fisiológico da LAM.
Apesar do mecanismo fisiológico da amenorreia lactacional não estar totalmente esclarecido,
a prolactina demonstrou ser o principal hormônio que contribui na supressão da ovulação por
um determinado tempo.
Durante a evolução da pesquisa foi notado que nas referências mais antigas em relação com as
mais atuais, o mecanismo fisiológico da amenorreia lactacional não difere, porem, o fato de
encontrar várias literaturas com mais de 10 anos revela a necessidade de pesquisas mais
atuais.
O espaçamento intergestacional de seis meses ou mais é alcançado quando o lactente é
alimentado exclusivo ou quase que exclusivo com leite materno e a lactante permanece com
amenorreia proporcionando 98% de proteção nos 6 meses de pós-parto. Após esse período, a
eficácia diminui e já não tem recomendação como método contraceptivo considerando que
nessa época, a amamentação diminui devido a criança necessitar da introdução de outros
alimentos na dieta.
Na pesquisa pelos descritores aleitamento materno, amenorreia e puerpério foi notado que
existe pouca literatura no idioma português sobre a fisiologia da amenorreia lactacional visto
que apenas um trabalho de relevância foi encontrado na Biblioteca Virtual em Saúde. Tal
evidência justificou a elaboração deste artigo, considerando o fato dos trabalhadores da saúde
que estão orientando as mulheres nas suas consultas de planejamento familiar ficam restritos a
encontrar textos resumidos sobre o assunto em várias literaturas.
A LAM é uma importante aliada no estímulo a amamentação e o incentivo a este método
contraceptivo natural garantirá todos os benefícios da amamentação para a mãe e para a
criança pelo menos nos seis primeiros meses de vida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No planejamento familiar, a LAM pode ser um método altamente eficaz de contracepção no
pós-parto, ela também contribui de forma estratégica para o estímulo a amamentação durante
10
os 6 primeiros meses de vida da criança, isso trará efeitos benéficos para a mãe e para o bebê,
incluindo a diminuição da morbidade e hospitalizações.
O profissional que orienta a puérpera quanto aos meios contraceptivos, deve orientá-la a
respeito da LAM como uma alternativa disponível demonstrando seu domínio sobre a
fisiologia, deixando claro que há segurança e eficácia na LAM para que a mulher sinta-se
segura para experimentar este meio contraceptivo natural de maneira inteligente, sabedora que
irá garantir um ótimo desenvolvimento da criança com o aleitamento materno exclusivo ou
quase que exclusivo.
Este trabalho traz ainda como uma reflexão que seria importante incluir na grade curricular
dos cursos de graduação em enfermagem uma disciplina específica voltada para a lactação
materna, considerando que existem vários profissionais atuando em Programas de Saúde da
Família sem nenhuma especialização. Este seria um avanço considerável para formar um
profissional mais norteado a respeito do manejo clínico da lactação, visto que este é um
importante aliado na redução da mortalidade infantil além de fortalecer a cultura do
aleitamento materno.
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