Artigo 08

Artigo de Revisão
Lesões potencialmente malignas da cavidade oral:
revisão da literatura
Potencially malignant oral lesions: literature review
Resumo
Introdução: As lesões potencialmente malignas podem ser
definidas como alterações teciduais cuja evolução pode culminar
com o desenvolvimento de tumores malignos no sítio onde se
encontram. As lesões potencialmente malignas mais comuns da
cavidade oral são a leucoplasia, leucoplasia verrucosa proliferativa,
eritroplasia, fibrose submucosa, queilite actínica, liquen plano
e atrofia por deficiência de ferro. Os principais fatores de risco
possivelmente associados ao desenvolvimento destas lesões
são o tabagismo, etilismo e exposição solar. Objetivo: fazer uma
revisão da literatura acerca das lesões potencialmente malignas
mais comuns que acometem a cavidade oral, descrevendo suas
características clínicas e formas de avaliação. Método: revisão
da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme,
com as palavras-chave lesões cancerizáveis, câncer bucal e
estomatologia, no período entre 2000 e 2015. Foram incluídas
12 publicações nesta revisão de literatura. Conclusão: As
lesões potencialmente malignas da cavidade oral podem evoluir
para tumores malignos, cujo tipo mais comum é o carcinoma
espinocelular. O estudo dessas lesões é de suma importância
para o diagnóstico precoce.
Descritores: Neoplasias Bucais; Medicina Bucal; Neoplasias de
Cabeça e Pescoço.
INTRODUÇÃO
As lesões potencialmente malignas podem ser
definidas como alterações teciduais cuja evolução pode
culminar com o desenvolvimento de tumores malignos
no sítio onde se encontram. Essas alterações são a
primeira evidência clínica do processo de carcinogênese.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
as lesões potencialmente malignas mais comuns da
cavidade oral são a leucoplasia, leucoplasia verrucosa
proliferativa, eritroplasia, fibrose submucosa, queilite
actínica, liquen plano e atrofia por deficiência de ferro.
Os principais fatores de risco possivelmente associados
Adriana Torres da Silva 1
Sérgio Edriane Rezende 2
Abstract
Introduction: The potentially malignant oral lesions can be
defined like tissue alterations that its evolution can culminate with
the development of malignant tumors in the place where they are
located. The most common potentially malignant oral lesions are:
leukoplakia, proliferative verrucous leukoplakia, erythroplakia,
submucous fibrosis, actinic cheilitis, lichen planus and atrophy by
iron deficiency. The principal risk factors possible associated to
the development of these lesions are tabagism, etilism and sun
exposure. Objective: to do a literature review about the potentially
malignant oral lesions, describing its clinical characteristics and
forms of evaluation. Method: literature review on the date basis
Lilacs, Medline and Bireme, with the key-words cancerizing
lesions, oral cancer and stomatology, between the years of 2000
and 2015. It was included 12 publications in this literature review.
Conclusion: The potencially malignant oral lesions can progress
to malignant tumors, that the most common type is the spinocelular
carcinoma. The study of these lesions is very important to the early
diagnosis.
Key words: Mouth Neoplasms; Oral Medicine; Head and Neck
Neoplasms.
ao desenvolvimento destas lesões são o tabagismo,
etilismo e exposição solar.
Clinicamente, a leucoplasia tem apresentações
variadas, que vão desde placas brancas planas
passando por formas verrucóides até placas
mistas vermelho/esbranquiçadas. A eritroplasia
se apresenta como manchas avermelhadas, sem
sinais flogísticos e textura macia. Quando apresenta
áreas endurecidas pode ser indício de carcinoma
associado. Já a queilite actínica pode ser identificada
por placas vermelhas ou brancas com presença de
áreas ulceradas e/ou com descamação. O liquen
plano pode se apresentar na cavidade oral como
1)Médica pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Especializanda Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais (IORLMG).
2)Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Hospital Mário Penna-Luxemburgo). Otorrinolaringologia e Cirurgia Craniomaxilofacial (USP-SP). Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Cirurgião Craniomaxilofacial
e Otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas da UFMG, Hospital da Baleia e Instituto de Otorrinolaringologia de MG.
Instituição: Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais (IORL MG).
Belo Horizonte / MG – Brasil.
Correspondência: Adriana Torres da Silva - Avenida Afonso Pena, 2928 - Funcionários - Belo Horizonte / MG - CEP 3013-007 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 15/01/2016; aceito para publicação em 23/09/2016; publicado online em 15/10/2016.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p. 67-71, Abril / Maio / Junho 2016 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 67
Lesões potencialmente malignas da cavidade oral: revisão da literatura. lesões bolhosas, em placas, papulares, atróficas,
erosivas, ulcerativas e reticulares.
O carcinoma espinocelular é o tipo mais comum
de tumor maligno que acomete a cavidade oral. O
diagnóstico precoce é feito apenas em cerca de 15% dos
casos e grande parte dos pacientes chegam aos centros
de tratamento já apresentando metástases1. Por este
motivo, é de extrema importância a identificação precoce
destas lesões por parte dos profissionais de saúde,
devido ao fato de que o diagnóstico precoce melhora o
prognóstico e o índice de cura destes pacientes.
Este trabalho tem como objetivo principal fazer uma
revisão da literatura acerca das lesões potencialmente
malignas mais comuns que acometem a cavidade oral,
descrevendo suas características clínicas e formas de
avaliação.
MÉTODO
Foi realizada revisão da literatura nas bases de
dados Lilacs, Medline e Bireme, utilizando-se como
palavras-chave os termos lesões cancerizáveis, câncer
oral e estomatologia. O período entre os anos de 20002015 foi incluído na pesquisa. Foram utilizados ainda
livros de referência na área.
REVISÃO DA LITERATURA
Leucoplasia
Leucoplasia pode ser clinicamente definida como
uma placa ou área branca na mucosa bucal, que não
pode ser raspada e não se caracteriza como nenhuma
doença específica.2 Dentre as lesões potencialmente
malignas da cavidade oral, a leucoplasia é a mais
comum, acometendo preferencialmente homens acima
dos 40 anos de idade.1
Sua etiologia é desconhecida, porém algumas
pesquisas sugerem possíveis fatores etiológicos como
tabaco, álcool, radiação solar, diabetes e infecção da
cavidade oral. Clinicamente as leucoplasias podem ser
divididas em 2 grupos: homogêneas e não-homogêneas.3
As
leucoplasias
homogêneas
são
lesões
predominantemente brancas e planas, finas, que podem
apresentar fendas superficiais lisas, enrugadas ou
corrugadas, com textura consistente e bordas bem ou
mal delimitadas3,1. Geralmente apresentam regressão
espontânea após eliminação dos fatores irritativos
(Figura 1).
Já as leucoplasias não homogêneas apresentam-se
com aspecto máculo-nodular, ou seja, placas brancas
entremeadas por manchas vermelhas, aspecto nodular
ou exofítico. Possuem maior potencial de malignização. 1
Microscopicamente podem ser observadas várias
alterações em áreas de leucoplasia. No epitélio podem
ocorrer hiperceratose e acantose (espessamento das
camadas córnea e espinhosa) ou ainda atrofia epitelial.
Na submucosa pode-se observar infiltrado inflamatório
crônico, cuja intensidade geralmente associa-se ao grau
Silva et al.
Figura 1. Área de leucoplasia homogênea na face ínfero-lateral
esquerda da língua.
Fonte: Arquivo pessoal – Dr Sérgio Edriane Rezende
de injúria tecidual local. A displasia epitelial pode ser
agrupada em 3 categorias: leve, moderada e grave, sendo
a última considerada carcinoma in situ, onde observase o envolvimento displásico em toda a espessura do
epitélio, sem ruptura da membrana basal.1,3
As leucoplasias podem acometer qualquer área
da cavidade bucal como lábios, mucosa jugal, palato,
assoalho da boca e língua. Porém é necessária maior
atenção para as lesões localizadas na língua e assoalho
da boca, por estas áreas possuírem maior incidência
de câncer. O diagnóstico diferencial deve ser feito
com queimaduras, candidíase, hiperceratose, liquen
plano, lúpus, trauma crônico, carcinoma espinocelular e
verrucoso.2
A biópsia de lesões leucoplásicas é obrigatória,
pois estas lesões clinicamente semelhantes possuem
uma grande variedade de diagnósticos histopatológicos
diferentes, incluindo carcinoma. Além do diagnóstico, a
análise histopatológica também é capaz de determinar o
grau de displasia epitelial quando esta se faz presente.
Segundo Martins, Giovani e Villalba (2008), a presença
de displasia varia entre 5 e 25% dos casos.
O tratamento depende da análise histopatológica.
Em casos em que não existe a presença de displasia
ou esta ocorre apenas de forma leve, pode-se adotar o
tratamento conservador através de acompanhamento
clínico das lesões a cada seis meses e avaliação da
necessidade de novas biópsias. Em caso de lesões
moderada e gravemente displásicas a excisão cirúrgica
deve ser realizada devido ao risco de alteração maligna.2
Alguns autores defendem a excisão até mesmo de lesões
onde não existe displasia ao exame histopatológico, pela
possível evolução para carcinoma.
Leucoplasia Verrucosa Proliferativa
A Leucoplasia Verrucosa Proliferativa (LVP) é uma
placa branca, verrucosa, exofítica, de crescimento lento,
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Lesões potencialmente malignas da cavidade oral: revisão da literatura. que não se desprende à raspagem4. Caracteriza-se por
comportamento biológico mais agressivo e maior risco
de malignização do que as leucoplasias comuns5, 6,8, com
taxa de malignização estimada entre 60 e 100%.5
A LVP ocorre predominantemente em mulheres
acima de 60 anos de idade e a gengiva e mucosa alveolar
são as localizações mais comuns. Histopatologicamente
pode-se observar hiperplasia verrucosa com variados
graus de displasia, até carcinoma verrucoso e carcinoma
espinocelular. Apresenta alta taxa de recorrência,
sendo resistente à maior parte das modalidades de
tratamento5, 7. Geralmente ocupam grandes áreas da
cavidade oral, inviabilizando a remoção de toda a lesão
para estudo anatomopatológico. As biópsias devem
ser guiadas pelo exame clínico (áreas vegetantes,
eritroplásicas ou coradas pelo azul de toluidina).
Eritroplasia
A eritroplasia é definida como mancha ou placa
vermelha que não pode ser raspada e que não é
caracterizada clinica e histopatologicamente como
qualquer doença. É bem mais rara que a leucoplasia,
porém de significado clínico mais importante, pois possui
um índice de malignização relativamente alto. Pode
ser considerada a lesão potencialmente maligna com
maior índice de evolução para carcinoma. Geralmente
possui microscopicamente altos graus de atipia e, na
grande maioria das vezes, já apresenta carcinoma in situ
associado.
Clinicamente se apresenta como mancha ou placa
avermelhada, assintomática, com textura macia.
Quando existem áreas endurecidas geralmente é
indicio de carcioma invasivo associado. Sua localização
mais comum é o assoalho bucal, podendo estar situada
em qualquer outro sitio da cavidade oral (lábio, palato,
mucosa jugal). A grande maioria das eritroplasias
(cerca de 90%) se apresenta com displasia epitelial
severa, carcinoma in situ e carcinoma espinocelular
invasivo.1 O diagnóstico diferencial deve ser feito com
Figura 2. - Queilite actínica no lábio inferior.
Fonte: Arquivo pessoal – Dr Sérgio Edriane Rezende
Silva et al.
lesões vasculares, candidoses, mucosites e sarcoma
de Kaposi.
Deve-se retirar os fatores possivelmente etiológicos
(álcool, tabaco, cândida). A biópsia é obrigatória no
manejo clínico. Na ausência de displasia o paciente
deve ser acompanhado clinicamente a cada seis meses
para avaliação de novas biópsias. Em caso de presença
de displasia ao exame histopatológico, o tratamento
dependerá do grau de atipia das lesões. Alguns autores
sugerem terapia com ácido retinóico, com eficácia
questionável2. Porém, o tratamento que melhor se
enquadra é a cirurgia, com ressecção completa da lesão
com margem de segurança levando-se em consideração
o padrão microscópico revelado pela biópsia1.
Fibrose submucosa
A fibrose submucosa é uma doença crônica da
cavidade oral caracterizada por uma reação inflamatória
subepitelial seguida por uma mudança no tecido
fibroelástico submucoso. Ocorre principalmente em
pessoas que habitam o sul da Ásia9, com taxa de
malignização estimada entre 2,3 e 7,6% . O mecanismo
exato da doença ainda não é bem conhecido, mas
alguns autores associam o desenvolvimento das lesões
ao hábito de mascar Betel.9
Queilite actínica
A queilite actínica é definida como lesão
potencialmente maligna de natureza inflamatória, que
acomete principalmente o lábio inferior e tem como
principal fator etiológico a exposição prolongada à
radiação solar. Afeta principalmente pessoas de pele
clara, do sexo masculino. Clinicamente, as lesões se
apresentam como manchas brancas ou avermelhadas,
podendo apresentar áreas ulceradas ou descamativas
(Figuras 2 e 3).
Grande parte dos carcinomas de lábio se desenvolve
a partir destas lesões. Microscopicamente pode-se
observar atrofia do epitélio, hiperceratose e displasia
Figura 3. Quelite actínica, com ulceração maior à esquerda (CEC in
situ associado, paciente submetido a vermelhectomia).
Fonte: Arquivo pessoal – Dr Sérgio Edriane Rezende
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Lesões potencialmente malignas da cavidade oral: revisão da literatura. (classificada em leve, moderada e severa). No conjuntivo
ocorre desidratação das fibras colágenas, processo
descrito como elastose solar.
No manejo clínico deve-se realizar a biópsia incisional
ou excisional a fim de se determinar a existência de
atipias e identificar a possível evolução das lesões para
carcinoma. Os pacientes devem ser orientados sobre
a utilização de protetor solar, diminuição da exposição
ao sol eliminação do tabagismo. Pode-se lançar mão
de pomadas de corticoide tópico no tratamento. Porém,
quando não ocorre a regressão das lesões, o tratamento
cirúrgico (vermelhectomia) está indicado(Figura 4). Esses
pacientes devem ser submetidos a acompanhamento
clínico por longo prazo.
Muitos estudos demonstram a existência de
associação entre queilite actínica e carcinoma
espinocelular de lábio, pois ocorre a presença de elastose
solar e alterações histopatológicas sugestivas de queilite
actínica crônica no vermelhão adjacente ao tumor em
quase todos os casos de carcinoma espinocelular (CEC)
de lábio.10 A taxa de malignização de lesões de queilite
actínica pode chegar a 17%.1
Liquen Plano
O liquen plano apresenta-se como placas ou
estrias brancas, geralmente com distribuição simétrica
e bilateral variável. São descritos vários tipos de liquen
plano: reticular, papular, placoide, atrófico, erosivo e
bolhoso. Os tipos reticular e papular são os mais comuns,
porém os tipos atrófico e erosivo são mais associados
à malignização (cerca de 2% dos casos) 2. Sua causa
ainda e desconhecida, porém acredita-se que seja uma
entidade imunomediada por linfócitos T que promovem
a destruição dos queratinócitos basais, evoluindo com
hiperqueratinização (surgimento das lesões clinicamente
detectáveis).
O diagnóstico é feito através da biópsia das lesões
orais, associado à avaliação das lesões cutâneas
associadas (pápulas pruriginosas arroxeadas que
geralmente se desenvolvem nas superfícies flexoras dos
braços e pernas).
A natureza do liquen plano é predominantemente
benigna, exceto se coexistirem fatores de risco para
câncer bucal, como etilismo e tabagismo. O paciente
deve ser orientado a fazer bochechos com antisséptico
associado à corticoterapia tópica. 2
Atrofia por deficiência de ferro
A anemia por deficiência de ferro pode manifestar-se
na cavidade oral como mucosa vermelha e lisa, muitas
vezes dolorosa. O manejo clinico do paciente visa
principalmente a correção da causa de base. 11
DISCUSSÃO
As lesões potencialmente malignas da cavidade
oral devem ser de conhecimento dos profissionais de
saúde em geral, especialmente daqueles que lidam
Silva et al.
Figura 4 - Pós-operatório subsequente (12 meses) Fonte: Arquivo pessoal – Dr Sérgio Edriane Rezende
diretamente com o exame bucal dos pacientes (dentistas,
otorrinolaringologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço).
Esse conhecimento é de extrema importância, pois o
manejo correto destas lesões pode melhorar bastante
o prognóstico dos pacientes. Na maioria das vezes as
lesões são assintomáticas e seu diagnóstico ocorre
em exames de rotina, já que são de localização muitas
vezes imperceptível pelo próprio paciente. Devem ser
corretamente avaliadas de forma clínica e através de
exame histopatológico (biópsia incisional ou excisional)
para determinar se existe displasia associada. A
conduta a ser seguida em sua maior parte depende dos
achados ao exame histopatológico. Os pacientes devem
ainda ser orientados a retirar os fatores associados ao
desenvolvimento das lesões potencialmente malignas,
como álcool, tabaco e exposição solar.12
CONCLUSÃO
As lesões potencialmente malignas da cavidade
oral podem evoluir para tumores malignos, cujo tipo
mais comum é o carcinoma espinocelular. O estudo e
tratamento dessas lesões são de suma importância
para o diagnóstico precoce do câncer de boca a fim
de melhorar o prognóstico dos pacientes que, em sua
maioria, ainda chegam aos centros de referência de
tratamento com a doença em fases avançadas.
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