lesão de células gigantes periférica

ISSN 1677-6704
LESÃO DE CÉLULAS GIGANTES PERIFÉRICA: REVISÃO DE
LITERATURA E RELATO DE UM CASO RECIDIVANTE
PERIPHERAL GIANT CELL LESION: REVIEW OF LITERATURE AND REPORT
OF A RECURRENT CASE
João Paulo DE CARLI1
Soluete Oliveira da SILVA2
Aldo PAZA3
RESUMO
A lesão de células gigantes periférica (LCGP) da cavidade bucal consiste em uma
proliferação não-neoplásica do tecido conjuntivo constituída por células gigantes
multinucleadas. Possui etiologia ainda desconhecida, apesar de se apresentar
associada a traumas ou agentes irritantes locais. O presente artigo tem por objetivo
realizar uma revisão de literatura a respeito da LCGP, enfocando seus aspectos clínicos,
histopatológicos, radiográficos e de tratamento, além de apresentar e discutir um
caso clínico submetido à remoção cirúrgica em que houve recidiva 4 meses após o
tratamento.
UNITERMOS: Granuloma de células gigantes, Periférico, Recidiva.
.
INTRODUÇÃO
A lesão de células gigantes periférica (LCGP)
da cavidade bucal representa uma resposta
hiperplásica do tecido conjuntivo gengival à
agressão. É uma das “hiperplasias reacionais”
encontradas comumente na mucosa bucal,
constituindo uma resposta reparadora tecidual
exuberante. A característica que distingue esta
lesão das outras é o aparecimento, em grande
quantidade, de células gigantes multinucleadas em
sua composição histológica. Clinicamente,
apresenta-se como lesão exofítica, de base séssil
ou pediculada, apresentando alto índice de
recidiva. A causa da recorrência permanece ainda
obscura. O presente trabalho realiza uma revisão
de literatura, bem como apresenta um caso clínico
recidivante de LCGP, com a intenção de tornar
conhecidos, tanto pelo cirurgião-dentista
especialista, como pelo generalista, os aspectos
clínicos e radiográficos da lesão inicial e da
recidivante de LCGP, considerando o tratamento
adequado para reduzir a possibilidade de
recorrência.
A LCGP foi descrita durante muitos anos por
grande variedade de termos nas literaturas médica
e odontológica, o que sugere a confusão que tem
provocado, não existindo ainda, concordância em
relação a sua natureza2,5,12,13. Conforme Shafer et
al.23, a LCGP pode ser denominada de granuloma
reparador de células gigantes periférico, tumor
periférico de células gigantes, épulis de células
gigantes, ou ainda, de osteoclastoma. Já,
Tyldeslei25, refere-se a esta patologia como épulis
de células gigantes ou granuloma de células
gigantes.
O termo granuloma reparador de células
gigantes periférico foi utilizado para designar a lesão
de células gigantes extra-óssea, considerada a
contraparte periosteal da lesão central6,10,20, em
analogia ao termo empregado originalmente por
Jaffe17. No entanto, para Durso e Consolaro13, a
utilização do termo granuloma reparador não parece
adequado para essa lesão, pois sugere uma lesão
inflamatória em que se observa variação na
resposta reparadora dos tecidos e conota uma
coleção organizada de células mononucleares,
predominantemente macrófagos, fato este não
observado na análise histológica realizada pelos
mesmos autores, os quais sustentam que a LCGP
é uma hiperplasia de clastos em que as células
gigantes se formam pela junção de outras células,
1 - Mestrando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA-UNESP).
2 - Professora das Disciplinas de Patologia Geral, Patologia Buco-Dental e Diagnóstico Oral I e II da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Passo Fundo (FOUPF).
3 - Professor das Disciplinas de Exodontia e Anestesiologia I e II, Cirurgia Oral e Maxilofacial I e II, Traumatologia
Bucomaxilofacial, Prótese Bucomaxilofacial e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo
Fundo (FOUPF).
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uma vez que não são vistas se dividindo. Portanto,
para eles, a denominação lesão de células gigantes
periférica é a mais adequada para esta condição.
A LCGP constitui uma lesão comum da
cavidade bucal, que apresenta crescimento
localizado, quase sempre resultante de fatores
irritantes, apesar de sua etiologia permanecer
obscura 1,18,19, 21. Os primeiros pesquisadores6,16
acreditavam que a lesão era uma neoplasia
verdadeira. Atualmente porém, sustenta-se que a
LCGP se trate de uma resposta proliferativa
incomum dos tecidos diante de uma agressão.
Acredita-se que os traumas tenham importância
considerável na etiologia dessas lesões, sendo a
causa principal de trauma a extração dentária,
embora outros fatores, como irritação provocada
por prótese total ou simples infecção crônica,
possam também ter significado11,14.
Segundo Brinhole et al.9, clinicamente, a
LCGP manifesta-se como lesão exofítica de base
séssil ou pediculada de coloração vermelho-escura,
vascular ou hemorrágica, que ocorre sempre na
gengiva ou no processo alveolar. Geralmente, o
diâmetro varia de 0,5 a 1,5 cm, podendo apresentar
áreas de pigmentação violácea ou parda em
decorrência da metabolização da hemossiderina
depositada nos focos de sangue extravasado. Além
disso, não existem características clínicas
patognomônicas, pelas quais este tipo de lesão
possa ser diferenciado de outras formas de
aumento gengival. Esses achados são compatíveis
com os reportados por Fortes et al.15; Roberson et
al. 21 e Vazquez-Pineiro et al. 26.
Quanto à faixa etária dos pacientes, para
Giansanti e Waldron16, a segunda e quarta décadas
de vida são as mais acometidas. Por outro lado,
Andersen et al.3 pesquisaram 97 pacientes com
LCGP e relataram acúmulo acentuado de casos
no grupo entre 05 e 15 anos de idade. Segundo
outros autores, a LCGP ocorre em todas as idades,
no entanto é mais freqüente na faixa entre 40 e 60
anos1,18. Para Bodner et al. 8, existem dois picos de
máxima incidência: um durante o período de
dentição mista e outro durante a terceira e quinta
décadas de vida. Cavezzi Junior11, afirma que a
maioria das lesões ocorre depois dos 20 anos;
40%, na quarta e quinta décadas de vida, com
média de idade ao redor de 44 anos.
Já em relação à localização da LCGP,
Giansanti e Waldron16 observaram ocorrência de
55% na mandíbula e de 45% na maxila. Para
Katsikeris et al. 18 , a ocorrência é também
predominante na mandíbula (64,2%). Por outro lado,
segundo Brinhole et al.9, a predileção é para a
maxila (55%), com apenas 45% para a mandíbula.
Em uma revisão de 720 casos, Giansanti e
Waldron16 encontraram uma relação homem/mulher
de aproximadamente um terço. Do mesmo modo,
Katsikeris et al.18 verificou 61,6% dos casos no
gênero feminino e 38,4% no masculino. Segundo
Carvalho10, numa análise de 40 casos, 50% dos
casos foram observados no gênero feminino e 45%
no masculino. Bodner et al.8, evidenciaram uma
relação feminino / masculino de 2:1. Em
contrapartida, para Bhaskar et al.7, ao analisar 50
casos, o gênero masculino foi o mais acometido,
com 52% dos casos.
Com relação à raça mais afetada, a maioria
dos autores reporta ser a raça branca7, 10, 16.
Radiograficamente, a LCGP aparece como
área radiolúcida que pode mostrar evidência de
envolvimento com o osso subjacente à lesão,
representado nos pacientes edêntulos por uma
reabsorção superficial do osso, formando a imagem
patognomônica de um “colar” ósseo periférico e
nos dentados, por uma reabsorção superficial da
crista óssea interdental23. Segundo Sapp22, pode
haver poucos sinais radiográficos em lesões ditas
pequenas, as quais se localizam, predominantemente, em tecidos moles. As lesões de maior
tamanho mostram erosão superficial do osso
cortical e podem apresentar algum envolvimento
do espaço periodontal adjacente.
O exame histopatológico é imprescindível
para o diagnóstico definitivo. Histologicamente a
LCGP apresenta numerosos focos de inflamação
aguda na superfície e, quase sempre, o epitélio
encontra-se hiperplásico e ulcerado na base. Pode
ocorrer presença de neoformação óssea no interior
da lesão, que pode ser de osso maduro ou
imaturo14. Ainda, segundo Acosta Gil et al.1, a
presença de osso imaturo na LCGP pode ser
utilizada como fator histopatológico de prognóstico
para a recidiva da lesão. Segundo Avedano et al.4,
a LCGP se origina a partir do periósteo ou da
membrana periodontal dos dentes circunjacentes.
Ferreira e Cavezzi Júnior14 reportaram que a
recidiva da LCGP ocorre em decorrência de técnica
cirúrgica ineficiente ou incorreta, quando o
cirurgião-dentista não cureta adequadamente o
periósteo subjacente à lesão, ou deixa porções
muito pequenas da lesão entre os tecidos, que
proliferam e promovem a recidiva da LCGP. Taxas
de recorrência da patologia têm sido reportadas
variando entre 4,9% e 9,8% dos casos16, 18.
O tratamento, tanto nas lesões iniciais como
nas recidivantes, consiste na excisão cirúrgica total
da lesão, tendo-se o cuidado de curetar bem as
bordas e a base da lesão para que resquícios da
mesma não permaneçam e venham a proliferar
novamente9,24,26.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente com 42 anos de idade, do gênero
feminino, leucoderma, procurou atendimento
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odontológico, apresentando aumento de volume na
região do rebordo alveolar maxilar vestibular,
abrangendo o espaço entre os elementos 13 e 23
(medindo aproximadamente 6 cm de largura x 3
cm de altura). Foi evidenciada ausência dos
elementos dentários 11 e 21 e a paciente era
portadora de prótese fixa envolvendo os dentes 12
e 22. A lesão possuía base séssil, consistência
firme, coloração avermelhada com pequenas áreas
esbranquiçadas e algumas regiões ulceradas
(Figura 1). De acordo com o relato da paciente, a
lesão provocava dor durante o ato mastigatório, havia
mobilidade dos elementos dentários da região
eventuais sangramentos ao simples toque da lesão.
O tempo de evolução da LCGP era de
aproximadamente seis meses.
Radiograficamente, a cortical e medular
ósseas apresentavam-se reabsorvidas, o que foi
comprovado pela existência de área radiolúcida na
região (Figura 2).
Procedeu-se, na primeira sessão, à punção
aspirativa e biópsia incisional da lesão. A partir da
comprovação do diagnóstico histopatológico de
LCGP, foi realizada exodontia dos elementos
dentários 12, 13, 22 e 23, e excisão da lesão,
seguida de curetagem da loja óssea e posterior
adaptação de uma prótese parcial removível
provisória. O exame histopatológico da lesão
removida confirmou o diagnóstico de LCGP (Figuras
3, 4 e 5).
Seis meses após a cirurgia, a paciente
retornou apresentando lesão nodular, indolor, de cor
vermelho-escuro, base séssil e consistência firme,
medindo 0,8 cm de diâmetro, localizada no rebordo
alveolar maxilar vestibular, região correspondente
ao elemento 11 (ausente), sem sinais radiográficos.
Foi realizada biópsia excisional da lesão e posterior
exame histopatológico. O diagnóstico foi novamente
de LCGP, sendo considerada possível recidiva da
lesão anteriormente tratada na área adjacente
(Figuras 6 e 7).
Passados sessenta dias, a região
apresentava-se satisfatoriamente cicatrizada e com
coloração normal. Ao exame radiográfico, notou-se
neoformação óssea e a paciente não apresentava
qualquer sintomatologia. Próteses parciais
removíveis definitivas foram confeccionadas e o caso
está sob proservação (Figura 8).
DISCUSSÃO
A LCGP constitui uma lesão exofítica da
cavidade bucal que aparenta ser originada do
ligamento periodontal ou do periósteo e afeta
principalmente a gengiva ou mucosa alveolar de
pessoas dentadas ou não. Essa lesão tem sido
considerada responsável por 5,1% a 43,6% dos
crescimentos reativos gengivais8. Em relação ao
índice de recidiva, tem o mesmo sido considerado
elevado pela maioria dos autores. Giansanti e
Waldron16 relataram ter encontrado taxa de recidiva
de 4,9% e Katsikeris et al.18, de 9,8%, existindo,
portanto, discordâncias marcantes na literatura
consultada. Estas variações são, provavelmente,
devidas à técnica cirúrgica utilizada, ou seja, caso
os bordos da lesão fiquem livres ou não após o ato
cirúrgico. Sendo excisados em sua totalidade, a
probabilidade de ocorrer recidivas é praticamente
nula, caso contrário, é infinitamente maior19. As
afirmações acima descritas foram observadas no
caso clínico apresentado no presente trabalho.
Devido à friabilidade do tecido que compunha a
lesão durante a primeira cirurgia e ao grande
tamanho e irregularidade da loja óssea, é possível
que todos os elementos celulares não tenham sido
completamente removidos, comprometendo assim
os bordos limítrofes da condição. O fato foi
comprovado ao exame microscópico, realizado logo
após a excisão da lesão. Por ocasião do segundo
ato cirúrgico (excisão da lesão recidivante), a lesão
apresentava dimensão reduzida e sem envolvimento
ósseo, o que possibilitou total remoção do tecido
patológico, evitando assim, nova recidiva. A origem
da LCGP a partir das CMI (células mesenquimais
indiferenciadas) do ligamento periodontal 4 ,
provavelmente contribui para as taxas elevadas de
recidiva reportadas na literatura. No caso em
questão, já não havia os dentes 11 e 21, e estavam
presentes no local da lesão inicial, as raízes
residuais dos elementos 12, 13, 22 e 23. Entretanto,
na lesão recidivante, a paciente já não apresentava
qualquer dente no local. Portanto, já não existia
mais ligamento periodontal, não justificando a
hipótese de origem e recidiva da lesão a partir desta
estrutura. A ausência de tecido ósseo imaturo na
composição histopatológica tanto da lesão
primária, quanto da recidiva, não sustenta, nesse
caso, a hipótese formulada por Acosta Gil et al.1,
que afirmam ser o processo de recidiva prédeterminado pela presença desse componente
histopatológico na LCGP.
CONCLUSÃO
A partir do presente estudo pode-se inferir que
a hipótese clínica de LCGP deva ser incluída no
diagnóstico diferencial das lesões gengivais
exofíticas, vermelhas, sésseis ou pediculadas e que
radiografias devem ser realizadas para analisar a
presença ou não de envolvimento ósseo subjacente
à lesão. Além disso, quando da excisão cirúrgica
de uma LCGP sua base deve ser toda removida e a
loja óssea produzida durante o ato cirúrgico deve
ser cuidadosamente curetada a fim de evitar que
processos de recorrência, indesejáveis, ocorram.
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FIGURA 1 - Aspecto clínico do caso inicial de LCGP.
FIGURA 2 - Aspecto radiográfico oclusal do caso inicial de
LCGP.
FIGURA 3 – Tratamento cirúrgico da lesão inicial de LCGP.
FIGURA 4 – Material biopsiado e elementos dentários
extraídos na primeira cirurgia.
FIGURA 5 – Aspecto histopatológico da lesão primária,
coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400x.
FIGURA 6 – Aspecto clínico da lesão recidivante.
FIGURA 7 – Aspecto histopatológico da lesão recidivante,
coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400x.
FIGURA 8 – Aspecto da área da patologia 60 dias após a
segunda cirurgia.
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seria também conveniente a realização de controle
rigoroso da lesão pelo cirurgião-dentista quando o
exame histopatológico indicar que os bordos da lesão
não estão livres da presença de células gigantes.
ABSTRACT
Peripheral giant cell lesion (PGCL) of oral cavity is
a non-neoplastic proliferation of conjuntive tissue
composed for multinucleated giant cells. Its etiology is styl unrecognized, in spite of being associated with traumas or irritant local agents. This paper has for objective to realize a review of literature
about PGCL, emphasizing its clinical,
histpathological, radiographic and treatment
relationed aspects, besides to present and to discuss a clinical case submitted to surgical remotion, with recurrence 4 months after the treatment.
UNITERMS: Peripheral giant cell granuloma,
Peripheral, Recurrence.
AGRADECIMENTOS
Os autores são gratos às Professoras
Silvana G. Moraes e Maria Emilse Lucatelli pelo
trabalho de revisão do artigo.
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Endereço para correspondência
João Paulo De Carli
R. Afonso Pena, Edifício Flat Mondrian, 78 / 16
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Revista Odontológica de Araçatuba, v.27, n.1, p. 19-24, Janeiro/Junho, 2006
Recebido para publicação em 09/11/2005
Enviado para análise em 09/11/2005
Aprovado para publicação em 23/01/2006
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