Evolução dos indicadores de qualidade da assistência

estudo de caso
Evolução dos indicadores de qualidade
da assistência médico-hospitalar
do Hospital Dona Helena – Joinville-SC
Evolution of medical and hospital care quality indicators at
Hospital Dona Helena – Joinville, SC
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo contribuir para o estabelecimento de um sistema
de controle da qualidade da assistencia médica-hospitalar mediante o acompanhamento e análise de um determinado conjunto de indicadores. Nesse sentido, foi selecionado um conjunto de indicadores e avaliada a série histórica de 10 anos, a partir
das bases de dados do Hospital Dona Helena. Neste trabalho se apresenta e discute
a evolução desses indicadores no período de 1995 a 2004, comparadas com referenciais e indicadores de outros hospitais nacionais. Conclui-se que esses indicadores são reproduziveis e fáceis de serem apurados e controlados. Embora o “limite
critico” seja específico para este Hospital, ele pode ser adotado provisoriamente como
referência até que o “limite critico” da instituição que adotar este modelo possa ser
estabelecido.
ABSTRACT
The purpose of this paper is to give a contribution towards the creation of a quality
control system for medical and hospital care by monitoring and analyzing a group of
indicators. For that purpose, the authors chose a group of indicators and evaluated a
historical series of 10 years in the Hospital Dona Helena database. This paper presents and discusses the progress of such indicators from 1995 to 2004, compared to
references and indicators of other Brazilian hospitals. Conclusion is that these indicators can be reproduced and are easy to assess and control. Although the “critical
threshold” is specific for this hospital, it can be provisionally adopted as a reference till
a “critical threshold” can be established for the institution that is adopting this model.
Uriel Zanon1
Patrícia Laura Lopes Chaves2
Laene Veigsding Boldt2
Palavras-chave
Indicadores de qualidade. Análise organizacional. Avaliação de
resultados. Controle da qualidade.
Keywords
Quality indicators. Organizational analysis. Results evaluation.
Quality control.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado.
Data de recebimento do artigo: 17/ 9 / 2006.
Data da aprovação: 8 / 1 /2007.
1. Médico Infectologista e Administrador Hospitalar, Doutor em Medicina Tropical, e Coordenador da CAC-Comissão de Avaliação e Controle do Hospital Dona Helena,
Joinville, Santa Catarina.
2. Médico Auditor da CAC-Comissão de Avaliação e Controle do Hospital Dona Helena.
Endereço eletrônico: [email protected]
RAS _ Vol. 8, No 33 – Out-Dez, 2006
131
INTRODUÇÃO
Qualidade é a propriedade, atributo
ou condição das pessoas ou das coisas, capaz de distingui-las uma das
outras (Aurélio, apud Zanon, 2000). Em
relação a bens ou serviços, é o grau
de adequação dos mesmos às necessidades de alguém. A qualidade é definida através de atributos; cada atributo tem um custo que confere ao bem
ou serviço um valor financeiro (Juran,
apud Zanon, 2000).
A busca da qualidade não é apenas
uma nova meta gerencial proposta para
produzir mais e melhor, com menos
desperdício e menor custo. É uma nova
postura comportamental, baseada em
uma filosofia de vida estruturada sobre princípios científicos, éticos e morais (Scheckler, apud Zanon, 2000).
Deixou de ser opcional, para ser prérequisito de sobrevivência em um mercado cada vez mais competitivo (Nogueira, apud Zanon, 2000), em que
uma empresa só sobreviverá se for a
melhor do seu ramo de negocio (Falconi Campos, apud Zanon, 2000).
A assistência hospitalar é extremamente onerosa, mas será que a sua
qualidade corresponde ao seu custo?
O setor hospitalar, pelos recursos financeiros que movimenta, atrai profissionais de outras áreas que nem sempre
se submetem aos princípios que norteiam os profissionais de saúde (solidariedade humana, respeito ao ato
científico e comprometimento com o
paciente) e, por isso, criam um conflito
ético que só pode ser administrado por
um rigoroso controle de qualidade.
A Qualidade da assistência hospitalar é muito mais do que: a) apresentar
luxuosas instalações e sofisticados
equipamentos; b) manter todos os formulários corretamente preenchidos; c)
ter pacientes e funcionários satisfeitos;
d) exibir um certificado na parede. Qua-
132
lidade hospitalar é algo tangível que
depende da capacidade de gerenciar
pessoas e equipamentos para o pleno
desempenho da arte de diagnosticar,
tratar, melhorar e curar doenças físicas e mentais. É algo que tem a ver
com a solidariedade humana, a vida e
a morte, mas que, não obstante, precisa ser avaliado objetivamente.
O objetivo deste trabalho é contribuir para o estabelecimento de um eficiente sistema de controle de qualidade mediante a analise de indicadores
coerentes. Por isso, apresenta e discute
a evolução desses indicadores no período de 1995 a 2004.
DEFINIÇÕES E INDICADORES
Clínicas
Os pacientes hospitalizados constituem uma população heterogênea em
relação ao risco de apresentarem complicações infecciosas e não infecciosas e, ainda, de evoluírem para óbito.
A estratificação é feita baseando-se no
tempo de permanência e na nosologia.
De acordo com esse critério, o primeiro passo consiste em separar os pacientes com um dia de permanência
dos demais, colocando-os em uma unidade denominada Hospital Dia. Os pacientes restantes são classificados pôr
clínica. Clínica é um conjunto de entidades nosológicas semelhantes reunidas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10a edição da
OMS. Assim a população internada é
estratificada nas seguintes unidades
(Zanon, 2000):
1. Neonatologia – Inclui apenas o
recém-nascido doente, que é caracterizado por uma das seguintes condições: peso inferior a 1.500 gramas, com
instrumentação umbilical, vascular, respiratória ou vesical; evidência de infecção ou de indicação cirúrgica. Inclui os
códigos P00 a P96 da CID 10.
2. Pediatria – Reúne pacientes não
operados, com menos de 14 anos de
idade. Inclui todos os códigos de diagnostico das doenças encontradas na
faixa etária de 1 mês a 13 anos de idade.
3. Obstetrícia – Reúne pacientes
admitidas para assistência a gravidez,
parto e puerpério, com diagnósticos
classificados entre os códigos O00 a
O99 da CID 10, operadas e não operadas.
4. Ginecologia – Abrange todas as
pacientes de doenças do aparelho genital feminino classificadas nos códigos N60 a N99 da CID 10, operadas e
não operadas.
5. Medicina Clínica – Inclui apenas
pacientes não operados, com mais de
13 anos de idade. Abrange as seguintes especialidades: Infectologia, Oncologia, Endocrinologia, Hematologia,
Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Cardiologia,
Gastroenterologia, Nefrologia, Urologia
e Tráumato-ortopedia.
6. Cirurgia – Inclui todos os pacientes operados, exceto os de Obstetrícia
e Ginecologia. Abrange todas as especialidades cirúrgicas classificadas de
acordo com a Tabela da Associação
Médica Brasileira (AMB).
7. Hospital Dia – Inclui todos os pacientes com apenas 24 horas de permanência no Hospital Dona Helena.
8. UTI Geral – Atende todos os pacientes com mais de 13 anos de idade
que necessitam de cuidados intensivos.
9. UTI Neonatal – Atende recémnascidos que necessitam de cuidados
intensivos.
Qualidade Hospitalar
A qualidade hospitalar pode ser avaliada por dois conjuntos de atributos
que se complementam: a) qualidade
administrativa (qualidade extrínseca,
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atendimento, suporte operacional ou
gestão do negócio) e b) qualidade
médico-assistencial (qualidade intrínseca, qualidade da assistência).
Qualidade Médico-Assistencial
A Joint Comission of Health Care
Organization (JCAHO) dos Estados Unidos define qualidade da assistência
hospitalar como: “grau segundo o qual
os cuidados com a saúde do paciente
aumentam a probabilidade de efeitos
indesejáveis, dado o atual estado de
conhecimento” (apud Zanon, 2000).
Considerando que, em síntese, a
necessidade do paciente é a recuperação ou a melhora da doença que o
aflige, a CAC do Hospital Dona Helena
define operacionalmente qualidade da
assistência médico-assistencial como
aquela que pode oferecer (Zanon,
2000):
(a) diagnóstico definitivo da doença,
informando claramente ao paciente ou
à sua família;
(b) tratamento atual, comprovadamente eficaz, consentido pelo paciente ou familiar responsável;
(c) assistência de enfermagem que
cumpra fielmente a prescrição médica
e assegure ao paciente atenção, carinho e respeito.
(d) internação isenta, ou com um
mínimo de intercorrências, infecciosas
e não infecciosas;
(e) assistência pelo menor preço
sem comprometer os itens acima citados.
A avaliação desses atributos é feita
pela CAC mediante monitoração dos
seguintes indicadores:
(a) falta de informação médica no
prontuário do paciente (FIM);
(b) queixa sem diagnostico (QSD);
(c) pacientes com complicações infecciosas hospitalares (PCIH);
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(d) tipos de complicações infecciosas hospitalares (TCIH);
(e) complicações não infecciosas
hospitalares (CNI);
(f) consumo de antibióticos (ATB);
(g) mortalidade;
(h) letalidade.
Falta de Informação no Prontuário
do Paciente (FIM)
O prontuário é um registro detalhado e ordenado dos dados de um paciente. Inclui informação individual e
familiar, seus hábitos e antecedentes,
detalhes de sua doença, de seu estado geral e da sua evolução, bem como
os procedimentos, diagnósticos e terapêuticos, indicados e efetuados, seus
resultados e um resumo final da doença com diagnóstico(s) definitivo(s). Do
ponto de vista legal, graças ao prontuário do paciente é que os médicos
podem provar que a assistência era
adequada ao quadro clínico que o paciente apresentava naquele momento.
Se não existir informação no prontuário, ou se a mesma foi incompleta, o
médico perde a possibilidade de poder
comprovar o que realmente fez e, conseqüentemente, a assistência não pode
ser considerada de boa qualidade. De
acordo com o artigo 69 do Código de
Ética Médica, “é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário para cada
paciente”. Constitui portanto uma infração ao Código de Ética deixar de registrar no prontuário todas as observações relativas ao diagnostico e tratamento do paciente (Gauderer, 1993).
É uma temeridade considerar a assistência hospitalar de boa qualidade se
os registros médicos ou de enfermagem
não existem ou são insatisfatórios.
Queixas Sem Diagnóstico (QSD)
Todo paciente tem o direito de ter
um diagnóstico estabelecido em lin-
guagem clara, que possa ser por ele
compreendida (Gauderer, 1993). O
diagnóstico é uma variável que pode
afetar decisivamente o curso da doença, porque sem ele o tratamento se limita ao alívio dos sintomas, que apesar de necessário, não altera o curso
da doença. O diagnostico depende da
formação e experiência do médico, da
disponibilidade de recursos tecnológicos específicos e, também, do tempo
de permanência no hospital.
O grupo XXVIII da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID10) consiste em:
(a) “casos para os quais não se possa chegar a um diagnóstico mais preciso, mesmo depois que todos os fatos que digam respeito ao caso tenham
sido investigados;
(b) sinais ou sintomas existentes no
momento da primeira consulta que se
mostrem de caráter transitório e cujas
causas não possam ser determinadas;
(c) diagnósticos provisórios atribuídos a um paciente que não retorne a
consulta para aprofundamento da investigação do diagnostico ou para assistência;
(d) casos encaminhados aos outros
locais para investigação ou tratamento antes que o diagnostico fosse feito;
(e) casos para os quais não foi possível estabelecer um diagnóstico mais
preciso por qualquer razão”.
A característica comum desse grupo é, portanto, a falta de um diagnóstico definitivo para a queixa que levou o
paciente ao hospital.
Estudo realizado em 1989, envolvendo 12 hospitais brasileiros, com
27.424 pacientes, revelou que a taxa
mediana de queixas sem diagnóstico
é de aproximadamente 4% em pacientes clínicos e de 2% em pacientes ci-
133
rúrgicos. Baseado nestes dados a CAC
considera que taxas superiores a estas demonstram a ocorrência de falta
de diagnóstico em proporção incompatível com assistência de boa qualidade (Zanon, Lopes Chaves e Senra,
2000).
Pacientes Com Complicações Infecciosas Hospitalares (PCIH)
As infecções hospitalares foram definidas como conjunto de patologias
mal classificadas, pouca coisa em comum, exceto a condição de incidirem
em pacientes hospitalizados. Não são,
portanto, uma entidade nosológica
(uma doença específica classificada),
mas síndromes diferentes que, genericamente, foram chamadas de infecção
hospitalar, porque se manifestam durante a internação ou após a alta. Infecção hospitalar é uma denominação
incorreta, porque o processo infeccioso não depende do ambiente hospitalar, mas da doença, do estado geral do
paciente e do tipo de tratamento a que
foi submetido. Não se trata de uma
doença infecciosa em sentido estrito,
mas da complicação de uma doença
preexistente ou do tratamento realizado (Zanon, Lopes Chaves e Senra,
2001).
As complicações infecciosas hospitalares variam com o grau de complexidade da assistência. Em geral quanto mais complexo for o hospital, mais
graves serão os pacientes e maior a
probabilidade de complicações infecciosas hospitalares. Trata-se, portanto,
muito mais de um indicador de risco,
do que de qualidade.
Complicações Não Infecciosas (CNI)
As complicações não infecciosas
são intercorrências diversas, que complicam a doença ou os procedimentos
médicos cirúrgicos e retardam a recu-
134
peração ou a cura do paciente. Esse
indicador foi adotado no HDH, em 1992,
tendo como base a observação feita
por Haley em 1990, de que 2/3 dos
pacientes de um hospital universitário
no Texas apresentavam complicações
não infecciosas durante a internação.
A freqüência de CNI depende da
doença do paciente, do seu estado
geral e dos cuidados que recebe no
hospital. Considerando as taxas observada em 12 hospitais brasileiros a CAC
considera as que forem superiores a
2,0 por cem pacientes saídos como
evidencia de assistência de má qualidade.
Consumo de Antimicrobianos (ATB)
Os antimicrobianos estão entre os
medicamentos mais caros e de maior
consumo no Hospital. A qualidade de
sua prescrição pode ser avaliada levando-se em conta:
a) que devem ser indicado apenas
para infecções suscetíveis;
b) que a antibioticoprofilaxia deve
restringir-se aos casos indicados na literatura especializada.
A desobediência a estes princípios
leva à prescrição indiscriminada, que é
um indicador de má qualidade, porque
expõe o paciente a efeitos colaterais
indesejáveis, seleciona germes resistentes e aumenta o custo da hospitalização.
Mortalidade
A taxa de mortalidade é a relação
proporcional entre o número de óbitos
verificados em uma clínica ou no hospital como um todo e o total de pacientes saídos dessa clínica ou do hospital
em determinado período.
Esse indicador expressa o risco do
paciente falecer na instituição e, conseqüentemente, a complexidade do
atendimento. Por definição, quanto
melhor for o hospital mais graves serão seus pacientes, mais complexos os
procedimentos, maior a ocorrência de
complicações e maior a taxa de mortalidade.
Letalidade
A taxa de letalidade é a relação proporcional entre o número de óbitos
devidos a determinada doença ou condição e o numero de pacientes com
essa doença ou condição, verificados
em uma clínica ou no hospital como um
todo em determinado período. A letalidade é avaliada em função da doença
básica e das complicações infecciosas:
Letalidade sem infecção avalia o
risco de óbito relativo a doença básica
e Letalidade com Infecção avalia o
risco de óbito atribuído a doença responsável pela hospitalização complicada por infecção comunitária ou hospitalar.
MÉTODOS
Após a alta do paciente os registros
do Resumo de Internação são conferidos com os dados do prontuário e digitados no Sistema TASY. Trimensalmente são extraídos dados desse Sistema e, depois de analisada a sua consistência, os indicadores são apurados
pelo Sistema Epi-Info e transferidos
para planilhas Excel para analise estatística. Os testes de significância estatística são processados pelo Sistema
Epi-Info. Os relatórios gerados são
apresentados ao SGQ (Sistema de Gestão da Qualidade) do HDH.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Falta de Informação no Prontuário
do Paciente (FIM)
As taxas de FIM declinaram de 3,2
por cem pacientes saídos em 1996
para 0,5 por 100 pacientes saídos em
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2004, mostrando uma tendência declinante. O limite critico superior para
esta taxa foi estabelecido em 2,8 por
100 pacientes (gráfico 1).
Queixas Sem Diagnóstico (QSD)
As taxas de QSD dos pacientes clínicos declinaram de 2,0 por 100 pacientes saídos, para 1,0 por 100 pacientes
em 2004. Considerando os resultados
desta série histórica o limite crítico superior de 4% adotado anteriormente foi
reduzido para 2% (gráfico 2.1).
As taxas dos pacientes cirúrgicos
evoluíram de 2,5 por 100 pacientes saídos em 1996 para 0,1 por 100 pacientes em 2004. Levando em conta os
dados dessa série histórica o limite critico superior para este indicador foi estabelecido em 1,0 (gráfico 2.2).
Pacientes com Complicações Infecciosas Hospitalares (PCIH)
Considerando o hospital como um
todo, as taxas de pacientes com complicações infecciosas hospitalares evoluíram de 1,8 por 100 pacientes em
1999, para 1,5 por 100 pacientes em
2004, com tendência a diminuir. O limite crítico superior estabelecido para
esta série histórica é de 1,9 por 100
pacientes (gráfico 3).
Estratificando o Hospital por clínica
verifica-se que na UTI Neonatal a taxa
de PCIH regrediu de 20,2 por 100 pacientes em 1998 para 16,7 por 100
pacientes em 2004, com limite crítico
superior estabelecido em 23,6 por 100
pacientes (gráfico 3.1).
Na UTI Geral essas taxas declinaram
de 9,4 por 100 pacientes em 1998,
para 6,9 por 100 pacientes em 2004,
com limite critico superior de 10,8 por
100 pacientes (gráfico 3.2).
No conjunto formado pelas demais
clínicas (Neonatologia, Pediatria, Obstetrícia, Ginecologia, Medicina Clínica,
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Gráfico 1 – Falta de informação médica no prontuário. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona
Helena – CAC.
Gráfico 2 – Queixas sem diagnóstico após três dias de internação. Hospital como um todo. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Gráfico 2.1 – Queixas sem diagnóstico após três dias de internação dos pacientes clínicos. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
135
Gráfico 2.2 – Queixas sem diagnóstico após três dias de internação dos
pacientes cirúrgicos. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena –
CAC.
Gráfico 3 – Evolução dos pacientes com complicações infecciosas hospitalares do hospital como um todo. Período de 1998 a 2004. Hospital
Dona Helena – CAC.
Gráfico 3.1 – Evolução dos pacientes com complicações infecciosas
hospitalares da UTI geral. Período de 1998 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Gráfico 3.2 – Evolução dos pacientes com complicações infecciosas
hospitalares da UTI neonatal. Período de 1998 a 2004. Hospital Dona
Helena – CAC.
Gráfico 3.3 – Evolução dos pacientes com complicações infecciosas
hospitalares de outras clínicas*. Período de 1998 a 2004. Hospital Dona
Helena – CAC.
Gráfico 4 – Pacientes com complicações não infecciosas (CNI). Período
de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Cirurgia e Hospital Dia) essas taxas
variaram de 0,8 por 100 pacientes em
1999 para 0,7 por 100 pacientes em
2004 com um limite critico superior de
0,9 por 100 pacientes (gráfico 3.3).
A freqüência de pacientes com PCIH
é compatível com a baixa mortalidade
136
(veja gráfico 6) e o pequeno tempo de
permanência (quatro dias) do HDH, que
são características de hospitais, cuja
clientela é constituída exclusivamente
por pacientes privados ou detentores de
planos e seguros de saúde.
Complicações Não Infecciosas
(CNI)
A taxa de complicações não infecciosas evoluiu de 0,7 por 100 pacientes em 1995 para 1,2 por 100 pacientes em 2004. O limite critico calculado
foi de 1,2 por 100 pacientes (gráfico 4).
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Entre as 875 complicações não infecciosas verificadas, a maioria (84%)
consistiu de: hemorragia e hematomas,
falhas de indução ao parto, queda de
leito, ulcera de decúbito, deiscência da
cicatriz cirúrgica; constipação, perfuração e laceração, fístulas e complicações traumáticas do recém-nascido.
Consumo Profilático de Antimicrobianos (ATB)
A taxa de consumo profilático do
HDH como um todo passou de 21,6 por
100 pacientes, em 1995, para 34,2 por
100 pacientes em 2004. O limite critico calculado foi de 40,4 por 100 pacientes (gráfico 5).
Avaliação feita no segundo trimestre de 2004 demonstrou que havia concordância com a literatura especializada em; 82% na escolha do antibiótico;
65% na indicação da profilaxia e 42%
na maneira de aplicá-la.
Mortalidade
A taxa de mortalidade total do hospital como um todo oscilou entre 0,9
por 100 pacientes e 1,6 por 100 pacientes. O limite critico estabelecido foi
de 1,7 por 100 pacientes (gráfico 13).
Entre pacientes clínicos, a taxa de
mortalidade variou de 1,5 por 100 pacientes em 1995 a 2,9 por 100 pacientes em 2001, ultrapassando nesse ano o limite critico de 2,7 por 100
pacientes (gráfico 6.1).
Entre pacientes cirúrgicos a taxa de
mortalidade variou de 0,3 por 100 pacientes em 1995 a 0,9 por 100 pacientes em 1999, 2000 e 2003, mas
não ultrapassaram o limite critico estabelecido de 1,2 por 100 pacientes
(gráfico 6.2).
A mortalidade no HDH é baixa, porem aumentou progressivamente de
0,9% em 1995 para 1,6% em 1999 e
2001. A série histórica apresenta uma
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Gráfico 5 – Antibiótico profilático. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Gráfico 6 – Mortalidade total. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Gráfico 6.1 – Mortalidade de pacientes clínicos. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena
– CAC.
137
Gráfico 6.2 – Mortalidade de pacientes cirúrgicos. Período de 1995 a
2004. Hospital Dona Helena – CAC.
Gráfico 7 – Letalidade com infecção. Período de 1995 a 2004. Hospital
Dona Helena – CAC.
tão administrativa. Eles constituem a
base para avaliação da gestão médico-assistencial e a eventual introdução
de modificações corretivas no processo.
Embora o limite crítico seja específico para este Hospital, ele pode ser
adotado provisoriamente como referência até que o limite crítico da instituição possa ser estabelecido.
REFERÊNCIAS
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Gráfico 8 – Letalidade sem infecção. Período de 1995 a 2004. Hospital Dona Helena – CAC.
discreta tendência de aumento, decorrente, provavelmente, do aumento da
gravidade do estado geral dos pacientes.
Letalidade:
A taxa de letalidade nos pacientes
sem infecção oscilou de 0,5 por 100
pacientes, em 1995, a 1,0 por 100
pacientes em 1999 e 2001 mantendo-se todavia abaixo do limite crítico
de 1,1 por 100 pacientes (gráfico 6).
A taxa de letalidade nos pacientes
com infecção evoluiu de 0,2 por 100
138
pacientes em 1995 a 0,5 por 100 pacientes em 2001 e 2003, quando atingiu o limite crítico (gráfico 7).
CONCLUSÃO
Este estudo apresenta um conjunto
de indicadores objetivos da qualidade
médico-assistencial. Esses indicadores
são reproduzíveis e fáceis de serem
apurados e controlados. Seu limite crítico representa o valor máximo das variações normais inerentes às principais
variáveis do processo: condição do
paciente, gestão da assistência e ges-
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