Prostatectomia Radical ou Conduta Expectante em Câncer de

EDITORIAL
Evitando a tributação excessiva
C
omo todo brasileiro sabe, a carga tributária do nosso país está
entre as mais altas do mundo. Além de muito alta é também
bastante complexa. Ao todo são 92 tributos (divididos entre
impostos, contribuições, taxas, contribuições de melhorias) em vigor.
Acrescente-se ao dever de recolhê-los tempestivamente, uma quase
infindável gama de obrigações acessórias a qual o contribuinte está
obrigado a informar.
Considerando todo esse enredamento é muito comum que haja falhas e
erros que podem se transformar em autuações fiscais ou levar o contribuinte ao equívoco de recolher o tributo sem necessidade.
Neste prisma, recai sobre a classe médica uma especial atenção no tocante à Contribuição para o INSS, já que, no exercício de sua função,
não é raro o médico possuir duas, três ou mais fontes pagadoras: seja
um hospital, uma empresa operadora de plano de saúde, uma clínica
médica, entre outras.
A soma das retenções realizadas por todas as fontes pagadoras não
pode ultrapassar o teto estipulado, que atualmente é de R$ 482,93 por
mês. Para evitar a tributação em excesso, o profissional deve escolher
uma fonte pagadora para sofrer a retenção e solicitar às demais que
deixe de fazê-la.
Para aqueles que tiveram recolhimentos excessivos é possível solicitar
o ressarcimento relativo aos últimos cinco anos mediante apresentação
de pedido eletrônico de restituição junto à Receita Federal do Brasil.
Em suma, a classe médica, devido à sua atividade atribulada e ao número de fontes pagadoras que lhe é peculiar, deve manter-se atenta
para que o Fisco não abocanhe parcela maior que devida, principalmente em relação à Contribuição do INSS, em que a própria sistemática
de recolhimento facilmente induz ao pagamento em excesso.
Adriano Faria Dias
Consultor Tributário,
graduado pela UFMG e
Pós Graduado em Finanças
pela Fundação Dom Cabral
[email protected]
Editor chefe
Ronado Damião
Editores associados
Danio S. L. da Costa Cruz
Eoisio Aexsandro da Siva
A T U A L I Z A Ç Ã O
Atualização em DAEM – TRT em
Pacientes com PSA Elevado, CA
de Próstata e Apneia do Sono
Daniel de Freitas G. Soares
Aluno do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre | UFCSPA
Assistente do Programa de Residência Médica em Urologia | UFCSPA
Preceptor do ambulatório de Andrologia da Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre | RS TiSBU
Luiza Ramos Rhoden
Acadêmica de Medicina da Universidade Católica de Pelotas | RS
Ernani Luis Rhoden
Professor Livre-docente de Urologia | UFCSPA Pós-Doutorado em Urologia/Andrologia na Harvard University, Boston, Estados
Unidos | CAPES Médico do Corpo Clínico do Hospital Moinhos de Vento e Irmandade Santa Casa de Misericórdia - PA | RS
Introdução
O
hipogonadismo é uma condição clínica na qual níveis subnormais de
testosterona (T) estão associados a
sinais e sintomas específicos, que incluem
diminuição da libido, disfunção erétil, diminuição da sensação de bem estar, redução da massa muscular e óssea, alterações do humor e anemia (tabela 1)1. Essa
condição está intimamente relacionada ao
envelhecimento masculino, tendo-se convencionado chamar o fenômeno de DAEM
– deficiência androgênica do envelhecimento masculino.
Mais de 95% da testosterona circulante
é produzida nas células de Leydig testiculares. Diariamente, um total de 7mg de
testosterona é secretado pelos testículos
4
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
do homem adulto. Cerca de 1 a 2 % dessa
testosterona circula livremente pelo plasma, enquanto 98 a 99% do restante desse
andrógeno estão ligados ou à albumina
(40-50%), ou à SHBG (sex hormone-binding globulin) (50-60%). A testosterona se
liga à SHBG com alta afinidade, razão pela
qual apenas a testosterona livre e a ligada à albumina estão disponíveis para ação
biológica (testosterona biodisponível, ou
BAT – bioavailable testosterone)2,3.
Estima-se que a diminuição da testosterona total seja da magnitude de 1 a 2% ao
ano a partir da terceira década de vida. Aos
40 anos de idade, essa condição afeta aproximadamente 10% dos homens, aumentando para 50% aos 70 anos (utilizando-se
como referência uma testosterona total inferior a 325 ng/dl como critério laboratorial
na sua definição)3.
www.urologiaessencial.org.br
Com o envelhecimento, há diminuição do numero de células de Leydig (falência primária), da
amplitude dos pulsos de GnRH (hormônio liberador
de ganadotropina ) e aumento da proteína de transporte de hormônios sexuais (SHBG), resultando na
diminuição da testosterona total e da testosterona
livre e biodisponível. Além disso, comorbidades e
medicações podem acentuar esse declínio3,4.
Embora os benefícios da terapia de reposição
de testosterona (TRT) sejam inequívocos em relação ao restabelecimento dos níveis de testosterona sérica e à melhora dos sinais e sintomas clínicos de hipogonadismo, há um receio histórico de
seus potenciais efeitos adversos3.
TABELA 1
Síndrome clínica de DAEM
•
Reconhecimento simples da diminuição do desejo
sexual e qualidade da função erétil, particularmente
das ereções noturnas;
•
alterações do humor com diminuição concomitante
da atividade intelectual;
•
desorientação espacial;
•
fadiga, depressão e irritabilidade;
•
distúrbios do sono;
•
diminuição da massa magra com diminuição
associada do volume e força muscular;
•
aumento da gordura corporal;
•
diminuição dos pelos corporais e alterações na pele;
•
diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia
e osteoporose.
Dada a nítida relação do hipogonadismo com
o envelhecimento, é frequente a concomitância
com doenças igualmente prevalentes em idosos,
como hiperplasia e câncer de próstata, distúrbios
do sono e doenças cardiovasculares. No entanto,
o estabelecimento de relações causais é difícil, e
os dados da literatura são, muitas vezes, contradi-
tórios. O objetivo deste artigo é, portanto, sumarizar as principais evidências disponíveis acerca
da associação entre DAEM e essas condições clínicas, bem como o impacto da TRT em situações
ainda controversas.
Limites séricos de testosterona (T)
para diagnóstico
Embora se entenda que a T biodisponível ou
a T livre (TL) possam refletir o cenário clínico de
forma mais fidedigna, nenhum ensaio clínico até o
momento foi capaz de definir que método de medida de T melhor define o homem hipogonádico
ou sua probabilidade de responder ao tratamento. Convencionou-se, então, utilizar a testosterona
total (TT) sérica como teste diagnóstico, por ser
este mais acessível, reprodutível e apresentar menor custo. Diretrizes da Sociedade Americana de
Endocrinologia recomendam que a investigação
de DAEM deva incluir dosagem de TT como exame inicial. Na presença de valores limítrofes, uma
nova medida pode ser acompanhada da TL ou da
T biodisponível na sua forma calculada3.
Os valores normais de TT estabelecidos em diretrizes clínicas, no entanto, variam, sendo que a
maioria dos especialistas estima um valor acima
de 300 ng/dL como normal. Embora a unidade padronizada pelo Sistema Internacional de Unidades
(SIU) seja nmol/L, os valores de testosterona são
expressos em ng/dL na maioria dos estudos e na
quase totalidade dos laboratórios brasileiros. Caso
haja necessidade de convertê-los para nmol/L,
basta multiplicar o valor total em ng/dL pelo fator
numérico de 0,03476,7.
A abordagem proposta por Morales e Lunenfeld em 2002 sugere que seja adotado um limite
mínimo de 346ng/dL (12 nmol/L) de testosterona
total, porém enfatizando que a definição bioquímica é menos relevante do que a clínica, e concluindo que todo homem que apresente características
clínicas de hipogonadismo associadas à evidência
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
5
ATUALIZAÇÃO
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
bioquímica de diminuição da produção de testosterona pode se beneficiar da suplementação com
esse hormônio, excetuando-se os casos que apresentem contraindicações8.
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
acompanha, no contexto global, as recomendações das principais Sociedades Internacionais,
destacando que DAEM é uma síndrome fundamentalmente clínica, não dependente de valores
bioquímicos rígidos. Alguns autores citam a seguinte regra: homens com dosagem de TT < 300
ng/ml são hipogonádicos. Aqueles com dosagem
> 400 ng/ml dificilmente o são e os indivíduos
com dosagem entre 300-400 ng/ml devem ser
avaliados com base na apresentação clínica. O
emprego de outros parâmetros hormonais, como
níveis de gonadotrofinas ou estradiol, por exemplo, é raramente útil para a tomada de decisões
do ponto de vista e prática clínica, excetuando-se
a prolactina sérica, que deve ser incluída na avaliação hormonal do homem hipogonádico, tendo
em vista a possibilidade de diagnósticos de prolactinomas, especialmente quando seus valores
estiverem acima de 2 vezes o limite superior da
normalidade para este hormônio6,8-10.
TRT em homens com antígeno prostático
específico (PSA) elevado
Níveis séricos endógenos de testosterona parecem exercer efeitos limitados sobre as células prostáticas. Diversos estudos sugerem que a testosterona estimula o crescimento do câncer de próstata
(CaP) apenas em níveis muito baixos, próximos aos
de castração, e que variações na concentração de
testosterona endógena dentro dos limites fisiológicos ou mesmo em níveis supra fisiológicos não
parecem influenciar os níveis de PSA. Esse efeito
limitado seria decorrente da saturação dos receptores androgênicos das células prostáticas11.
Em metanálise publicada em 2010, que incluiu
51 ensaios clínicos randomizados e avaliou mortalidade, eventos cardiovasculares, eventos prostáticos e eritrocitose em pacientes submetidos a TRT,
nenhuma diferença significativa foi observada em
relação à incidência de CaP, necessidade de biópsia
6
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
de próstata, aumento no PSA ou alteração nos sintomas relacionados ao trato urinário inferior quando
comparados grupo intervenção e grupo controle12.
O elegante estudo denominado Massachusetts Male Aging Study (MMAS), que avaliou 1.576
homens, não encontrou correlação entre níveis de
PSA e de testosterona séricos13. Estudos que analisaram concentrações suprafisiológicas de testosterona através da sua administração exógena
também não identificaram elevações significativas,
seja no nível de PSA, seja no volume prostático11-13.
Estudo publicado em 2004, no NEJM, por Rhoden e Morgentaler, concluiu que a taxa de detecção de CaP em pacientes submetidos a TRT
não foi maior do que a da população geral14. Mais
recentemente, uma revisão sistemática, com critérios de inclusão consideravelmente rígidos,
selecionou 11 estudos controlados por placebo
envolvendo homens em TRT, demonstrando que
apenas 7 (1.3%) de 543 homens no grupo tratado
desenvolveram câncer de próstata, enquanto que
no grupo controle esse evento ocorreu em 5 (1.5%)
de 333 homens. Essas taxas são baixas, tendo em
vista que os indivíduos foram acompanhados de
forma continuada e muito mais detalhada do que
a prática habitual em homens incluídos em programas de rastreamento para diagnóstico precoce de câncer de próstata15.
Esses resultados demonstram, de maneira convincente, que variações da testosterona sérica em
níveis fisiológicos ou acima destes não parecem
ter influência sobre a próstata, reforçando a capacidade finita dos receptores androgênicos de
se ligarem à testosterona. Abaixo de algum valor
sérico de testosterona, designado como ponto de
saturação, há uma escassez relativa de testosterona ou di-hidrotestosterona (DHT), quando, então,
a concentração de androgênios se torna fator limitante à proliferação tecidual prostática, seja esta
maligna ou benigna. Acima deste ponto, portanto,
a concentração sérica de testosterona tem mínimo, ou nenhum efeito sobre a próstata11,14,16,17.
A concomitância de DAEM e PSA elevado é
frequentemente encontrada na prática clínica
urológica, colocando médico e paciente frente ao
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
dilema de como conduzir essa situação. As indicações clínicas de TRT são inequívocas, desde que
respeitadas as contraindicações (tabela 2)14.
Neoplasia de próstata biologicamente ativa
ainda representa uma contraindicação e a sua susTABELA 2
Contraindicações para TRT
ABSOLUTAS
RELATIVAS*
Neoplasia de próstata
não tratada com
intenção curativa
Síndrome da apneia
obstrutiva do sono
Câncer de mama em
homens
Sintomas miccionais
severos
Prolactinomas
Eritrocitose ou
poliglobulia
*Pacientes com contraindicações relativas podem ser
incluídos em programas de TRT, desde que a condição
subjacente tenha sido controlada.
peição (por alterações no exame digital da glândula
prostática e/ou por alterações nos valores do PSA)
remete, portanto, à necessidade de biópsia de próstata. Caso o paciente tenha, então, CaP diagnosticado, o tratamento da neoplasia deve ser priorizado.
Por outro lado, diante de biópsia de próstata considerada benigna (tecido prostático normal, HPB ou
prostatite), os indivíduos com níveis subnormais de
testosterona e quadro clínico compatível com hipogonadismo permanecem candidatos a TRT, mesmo
que apresentem níveis elevados de PSA (figura 1). A
monitorização deste seleto grupo inclui o rigoroso
controle habitualmente empregado, com atenção
especial à variação dos valores de PSA (tabela 3),
sendo aceita uma elevação de aproximadamente
20% dos níveis basais após o restabelecimento da
testosterona total sérica. Na presença de elevações
acima desses referenciais, uma segunda biópsia
deve ser considerada14.
Frente ao achado histopatológico de ASAP (proliferação de ácinos atípicos), neoplasia deve ser
afastada através de novo exame, com intervalo de
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
ATUALIZAÇÃO
3 a 6 meses, ficando a TRT suspensa até então. Outro diagnóstico não raramente encontrado é o PIN
(neoplasia intraepitelial). Nesta situação, há apenas um trabalho disponível na literatura, no qual
a TRT por 12 meses não se associou ao aumento
dos diagnósticos de CaP entre indivíduos com PIN,
quando comparados a controles14,18 (figura 1).
TRT em homens tratados para
Ca de próstata (CaP)
A influência dos níveis séricos endógenos de testosterona sobre o risco de recidiva bioquímica de CaP
tem sido abordada por um número crescente de trabalhos. Embora o número de pacientes nesses estudos seja singelo e nenhum deles forneça evidências
de nível 1, suas contribuições para a compreensão
dos fenômenos que envolvem testosterona e CaP foram extremamente relevantes19-26.
A primeira publicação neste contexto foi realizada por Kaufman e Graydon, em 2004, que reportaram uma série de 7 pacientes submetidos
a TRT após prostatectomia radical (PR). Todos
FIGURA 1
TRT em paciente com DAEM e indicação de biópsia de próstata.
DAEM
Contraindicações a TRT?
NÃO
SIM
TRT
SUSPENSA
PSA e/ou TR alterado?
Biópsia de próstata
Benigna
TRT
Tratar Cap
Cap
Re-biópsia 3-6m
ASAP
PIN
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
7
ATUALIZAÇÃO
TABELA 3
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
Recomendação de monitorização do
paciente em TRT14
TEMPO DE TRATAMENTO
AVALIAÇÃO INDICADA
Pré-tratamento
TT, Ht/Hb, PSA total, perfil lipídico.
Exame digital da próstata.
Registrar sintomas miccionais.
Considerar densitometria óssea.
2-3 meses
Acessar alívio dos sintomas e EAs.
Considerar ajuste de dose.
3/3 meses no primeiro ano
Acessar alívio dos sintomas e EAs.
TT, Ht/Hb, PSA total.
Questionar padrão de sono e SAOS.
Avaliar sintomas miccionais.
Anualmente após o primeiro ano
Acessar alívio dos sintomas e EAs.
TT, Ht/Hb, PSA total, perfil lipídico.
Questionar padrão de sono e SAOS.
Avaliar sintomas miccionais.
Exame digital da próstata.
Considerar densitometria óssea.
Ht: hematócrito, Hb: hemoglobina, TT: testosterona total, EAs: efeitos adversos
apresentavam neoplasias de prognóstico favorável e, após 1 a 12 anos de seguimento, nenhum
caso de recidiva foi observado19.
Semelhantemente, estudo conduzido por Agarwal e Oefelein incluiu 10 homens hipogonádicos
previamente submetidos a PR e sem sinais de recidiva bioquímica. A maioria dos pacientes apresentava CaP com prognóstico favorável, mas um
homem com escore de Gleason 8 foi incluído. A
duração média da TRT foi de 19 meses e nenhum
caso de recidiva bioquímica foi observado no período de seguimento, apesar dos níveis séricos
de TT terem aumentado de forma sustentada, de
uma média de 197 (95% IC: 145 a 248) para 591
ng/dL (95% IC: 469 a 713)20.
Em 2009, Khera e colaboradores também publicaram estudo retrospectivo sobre TRT após
PR. Cinquenta e sete pacientes com valores indetectáveis de PSA e margens cirúrgicas negativas
receberam TRT por um tempo médio de 36 meses. Os valores médios da testosterona aumen8
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
taram de 255 ng/dL para 459 ng/dL
após a TRT (p < 0,001). Não houve
aumento nos níveis de PSA após o
início da TRT e, dessa forma, não
houve diagnóstico de recorrência
bioquímica, permitindo aos autores
concluir que a TRT se mostrou segura em pacientes selecionados tratados para CaP21.
Talvez a mais importante contribuição da literatura neste contexto seja o trabalho de Shabsigh, no
qual o autor avaliou a recorrência
bioquímica em 111 homens hipogonádicos, previamente submetidos a
tratamento para câncer de próstata,
tanto por radioterapia (RT) quanto
por PR, randomizados para receber
TRT ou placebo. Recorrência bioquímica ocorreu em apenas 2 (1.8%)
indivíduos em TRT, número muito
inferior ao que é observado na maioria das séries de prostatectomia radical. Entretanto, deve-se levar em
consideração que esta população é selecionada,
certamente distinta da maioria das séries que
avaliam a recorrência bioquímica em homens
submetidos a tratamento com intenção curativa
para CaP15.
Os efeitos da suplementação androgênica
em pacientes tratados por métodos não cirúrgicos (radioterapia e braquiterapia) parecem ainda
mais complexos. Vários aspectos concorrem para
essa observação, entre os quais: (1) a glândula
não é totalmente removida, (2) tecido prostático
eventualmente viável pode permanecer biologicamente responsivo à ação androgênica e (3) o
tempo após o tratamento e os níveis séricos de
PSA que assegurem controle bioquímico da neoplasia são imprecisos. Nesses casos, além da
disfunção do eixo hipotálamo-pituitário-gonadal
inerente da população idosa, também a supressão medicamentosa da função gonadal (quando
prescrita associação de antiandrogênicos) e o
dano testicular direto causado pela radiação ioni-
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
zante contribuem para a incidência considerável
do hipogonadismo.
Até o momento, há poucos estudos com seguimento suficientemente longo para avaliar recidiva
de CaP nesse contexto. Podem-se destacar três
séries de pacientes submetidos a radioterapia22,27,28
e duas de pacientes submetidos a braquiterapia29.
Em conjunto, somam 52 homens hipogonádicos,
dos quais apenas 1 (1,9%) apresentou recorrência
bioquímica após a TRT.
O primeiro relato de TRT após braquiterapia foi
feito por Sarosdy em 2007, que compreende uma
série de 31 homens com níveis séricos de testosterona variando de 30 a 255 ng/dL e sintomas
compatíveis com hipogonadismo. A reposição androgênica foi iniciada pelo menos seis meses após
a braquiterapia. Nenhum paciente interrompeu
a TRT em função de recorrência bioquímica ou
progressão clínica, permitindo aos autores concluírem que a TRT pode ser utilizada, com acompanhamento rigoroso, em homens hipogonádicos
que realizaram braquiterapia como forma de tratamento do CaP localizado29.
TRT em homens com CaP não tratado
A suplementação de testosterona em homem
com CaP não tratado é tópico de controvérsia ímpar. As informações existentes na literatura, nesse contexto, são, evidentemente, limitadas, porém
tendem a aumentar na medida em que as séries de
observação vigilante para CaP também aumentam.
A primeira publicação de que se tem notícia
sobre reposição hormonal em homens com CaP
incluídos em protocolos de observação vigilante
data de abril de 2011. Neste estudo, Morgentaler e colaboradores acompanharam 13 pacientes
com sintomas de DAEM que receberam TRT por,
pelo menos, 12 meses após o diagnóstico de CaP.
A duração média da TRT foi de 3,1 anos. TT, T livre, FSH e LH variaram significativamente com a
TRT, ao passo que PSA e volume prostático não se
alteraram. Todos os pacientes foram submetidos
a, pelo menos, uma biópsia de próstata de seguimento. O único paciente com indício de progres-
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
ATUALIZAÇÃO
são apresentou variação de escore de Gleason de
6 para 7 (3+4), mas continuou em vigilância ativa,
tendo demonstrado Gleason 6 em duas biópsias
subsequentes. Logo, não houve casos de progressão definitiva da neoplasia durante a TRT. Todos
os pacientes apresentaram melhora significativa
na libido, performance sexual, humor e energia30.
Embora esses dados sejam extremamente interessantes, não são, evidentemente, conclusivos,
tratando-se de análise de série de casos. Entretanto, nos remetem à história natural do CaP e emergem indícios sobre as diferenças biológicas entre
as neoplasias histológicas latentes e as clinicamente relevantes, bem como sua relação com os
níveis de testosterona. Nesse contexto, reforça-se
o modelo da saturação dos receptores androgênicos prostáticos, que merece ser mais profundamente explorado.
Testosterona e sono
A exposição regular à luz artificial e à disponibilidade de atividades laborais e sociais a qualquer
hora do dia, associadas às pressões econômicas
da atualidade resultam em menor disponibilidade
de tempo para dormir, o que origina a maior parte
dos distúrbios do sono. Estima-se que privação
crônica de sono acometa aproximadamente 45%
dos adultos em sociedades industrializadas31. A
média de tempo de sono reduziu de 8,9 horas na
década de 1960 para 6,9 horas nos anos 200032.
Até recentemente, o período de sono era considerado primariamente importante para restabelecer a função cerebral, sobrecarregada ao longo
do dia. Entretanto, atualmente, há evidências
contundentes da importância do sono na modulação de funções endócrinas e metabólicas, na
regulação do sistema imune e de atividades cardiovasculares. O sono noturno é particularmente
caracterizado por um padrão específico de secreção hormonal33.
Um padrão circadiano de liberação de testosterona em humanos já pode ser identificado desde
os 5 anos de idade. Homens adultos costumam
apresentar picos de testosterona no momento em
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
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ATUALIZAÇÃO
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
que acordam, com diminuição gradual ao longo do
dia. Curiosamente, estudos com coletas seriadas
identificaram associação entre picos noturnos de
testosterona e períodos de sono REM (rapid eye
movement). Isso explica porque as concentrações
basais desse hormônio costumam ser mais elevadas nas últimas horas do período de sono, quando a
quantidade acumulada de sono REM é máxima33,34.
Embora a relação entre ereções noturnas e
sono REM não seja ainda completamente elucidada, estudos de polissonografia com monitoramento da tumescência peniana demonstram que
essas ereções ocorrem apenas durante essa fase
do sono (figura 2)35.
Uma das primeiras hipóteses para explicar
essa relação foi proposta por Bancroft em 2005,
que sugeriu que neurônios noradrenérgicos do
locus ceruleus fossem inibitórios para as ereções,
e que a cessação de suas descargas, que ocorrem
durante o sono REM, pudessem induzir tumescência peniana através de ações excitatórias mediadas por testosterona36.
Paradoxalmente, a secreção do hormônio luteinizante (LH), principal estimulante hipofisário à
esteroidogênese testicular, não guarda qualquer relação com as fases do sono. Tanto LH quanto o folículo estimulante (FSH) mantém seus níveis séricos
constantes durante toda a noite, enquanto a prolactina e a melatonina elevam seus níveis similarmente aos da testosterona. No entanto não é possível,
até o momento, identificar o estimulante testicular
responsável por esse padrão de secreção37.
Por outro lado, diversos estudos demonstraram
que os distúrbios do sono causam redução na
concentração de androgênios circulantes em
homens saudáveis. Estudo realizado por Singer
e colaboradores, que incluiu jovens médicos
submetidos a períodos regulares de privação
de sono, confirmam esses achados. O clássico
estudo de Opstad, que submeteu militares do sexo
masculino a dosagem de níveis de androgênio
antes e depois de operações envolvendo estresse
físico e privação de sono prolongados, também
observou a queda nos níveis de testosterona,
FIGURA 2
Tumescência peniana durante os diferentes estágios do sono. Ereções noturnas ocorrem apenas durante os períodos de
sono REM (colunas cinzas). In: Soares DFG, Rhoden EL. A 35-year-old-men presenting sleep-related painful erections: a
case report and review of literature. Advances in Sexual Medicine 2014;4: 6-10.
mm
REM slepp ( - )
Sleep stages
20
Penile
tumescence
10
0
0
1
2
3
Sleep time, hours
10
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
4
5
6
7
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
androstenediona, diidroepiandrosterona (DHEA)
e 17 α-hidroxiprogesterona, na impressionante
ordem de 70 a 90%, sugerindo impacto tanto na
secreção hormonal testicular quanto adrenal38,39.
Além disso, o próprio processo de envelhecimento comumente afeta a arquitetura do sono, que se
torna cada vez mais fragmentado por episódios de
agitação e despertar, levando a uma dificuldade na
manutenção do mesmo e tornando-o mais curto33.
A privação de sono, ou simplesmente a sua
interrupção, é capaz, portanto, de reduzir significativamente a produção noturna de testosterona,
contribuindo para o surgimento de níveis hipogonádicos. Pode-se concluir, então, que a preservação da arquitetura do sono contribui para a
homeostase dos hormônios sexuais e seu restabelecimento deve, por isso, fazer parte da terapêutica
das disfunções sexuais e do hipogonadismo relacionado ao envelhecimento33-40. TRT e apneia do sono
A síndrome da apneia obstrutiva do sono
(SAOS) é uma patologia da via aérea superior,
com sintomas de intensidade variável, que acomete 5 a 7% da população adulta masculina.
Embora aparentemente inofensiva, tem sido
associada a um número crescente de comorbidades, como cardiopatia isquêmica e disfunção
erétil, e a predominância em homens sugere que
hormônios sexuais estejam envolvidos na sua
patogenia. Diversos estudos sugerem, ainda,
que a SAOS em homens está associada à diminuição da produção androgênica40-41.
Como vimos, a fragmentação e a diminuição
do tempo de sono são capazes de inibir a secreção pulsátil de testosterona e, consequentemente, diminuir seus níveis séricos. Fatores como
idade, índice de massa corpórea (IMC) e nível
de hipóxia durante apneia, provavelmente, exercem ação sinérgica e magnificam esse efeito42.
Uma série de mecanismos foram propostos
para explicar a relação entre testosterona e SAOS,
e uma análise criteriosa dos dados publicados
permite concluir que a testosterona, em níveis
LUIZA RAMOS RHODEN
ERNANI LUIS RHODEN
ATUALIZAÇÃO
tanto hipogonádicos quanto suprafisiológicos,
podem aumentar a sua incidência e diminuir o
tempo total de sono e a proporção de sono REM.
Em 1994, Cistulli demonstrou que níveis suprafisiológicos de testosterona estavam associados a
uma maior incidência de colapso da via aérea superior durante o sono, provavelmente devido ao
seu efeito anabólico nos tecidos da oro e nasofaringe43, enquanto Liu reportou redução no tempo
total de sono após elevação da testosterona41.
É preciso salientar, contudo, que o objetivo a
TRT em pacientes com DAEM é restabelecer níveis
eugonadais de testosterona sérica, e não expor os
tecidos a níveis suprafisiológicos de androgênio14.
Formulações que reproduzem a secreção diária de testosterona, como as tópicas diárias ou
as intramusculares de liberação lenta, devem
ser preferidas em relação às que produzem picos suprafisiológicos para pacientes com DAEM
e distúrbios do sono pré-estabelecidos ou com
fatores de risco importantes para desenvolvê-los (IMC elevado, obstrução nasal, micrognatia,
macroglossia, tabagismo, consumo frequente de
álcool e de benzodiazepínicos). Na suspeita de
SAOS, a polissonografia está indicada para confirmação diagnóstica, e referência para especialista em distúrbios do sono e vias aéreas é fortemente recomendada para acompanhamento e
tratamento complementar33.
Considerações finais
Apesar do número crescente de publicações demonstrando a sua segurança, a reposição androgênica ainda é cercada de controvérsias.
Os estudos que envolvem CaP e testosterona têm
limitações óbvias, entre as quais o pequeno número
de pacientes, a inclusão de homens com doença localizada, de baixo volume e baixo a moderado grau
histológico, o que certamente limita a validação dos
dados para a totalidades dos pacientes tratados por
neoplasia de CaP. Além disso, impedimentos éticos
dificultam a busca de evidências que esclareçam
de forma definitiva o efeito da TRT no paciente com
CaP localmente avançado ou metastático.
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
11
ATUALIZAÇÃO
ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
DANIEL DE FREITAS G. SOARES
LUIZA RAMOS RHODEN
Embora faltem estudos especificamente delineados para avaliar
a associação da TRT com distúrbios do sono, as evidências atuais
sugerem que o simples restabelecimento de níveis normais de
testosterona seja benéfico para a
arquitetura do sono e não esteja
associado a aumento no risco de
desenvolvimento de SAOS.
A seleção do paciente com
DAEM candidato a TRT deve ser,
portanto, criteriosa, com especial
atenção às suas contraindicações
e sempre fazendo-se pesar os riscos, de forma a compartilhar com
o paciente a decisão pelo tratamento. O seguimento deve ser
igualmente rigoroso, com avaliação frequente da eficácia no controle dos sintomas e da presença
de efeitos adversos.
ERNANI LUIS RHODEN
TABELA 4 Evidências atuais para TRT
empacientes com DAEM
EVIDÊNCIA
NE
GR
O risco de um homem desenvolver CaP não se correlaciona com
seus níveis séricos de T.
1b
A
TRT em pacientes selecionados não aumenta o risco de CaP.
1b
A
Hipogonadismo não é fator protetor para CaP.
3
C
Altas concentrações de T não se correlacionam com pior
prognóstico do CaP.
3
C
O restabelecimento de níveis normais de T diminui a incidência de
SAOS em homens com DAEM.
4
C
4
C
Homens com CaP que zeraram o PSA após tratamento com intenção
curativa podem ser incluídos em programas de TRT.
3
C
O monitoramento do paciente em TRT deve ser regular e incluir
hemograma, PSA total sérico, exame digital da próstata, pesquisa de
sintomas miccionais e de distúrbios do sono.
4
C
Baixos níveis de T, bem como níveis suprafisiológicos, estão
associados a maior prevalência de distúrbios de sono, incluindo SAOS.
NE: nível de evidência, GR: grau de recomendação
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ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO
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V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
13
M U LT I D I S C I P L I N A R I D A D E
Implicações do Gadolínio no
Sistema Urinário
CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR
Médico Radiologista | Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia
CDPI | Rio de Janeiro
Fellow de Imagem do Abdome e Pelve | Clínica
LEONARDO KAYAT BITTENCOURT, PHD
Médico Radiologista | Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Mestre e Doutor em Radiologia | UFRJ
Adjunto de Radiologia | UFF
Coordenador do Setor de Medicina Interna | CDPI Barrashopping
A
procura de alternativas aos meios
de contrastes iodados nos exames
radiológicos em pacientes com histórico de reações alérgicas ou insuficiência renal preexistente viabilizou o uso do
gadolínio como primeiro contraste paramagnético aprovado para uso clínico em
exames de ressonância magnética (RM), a
partir de 19881. Diferentemente dos meios
de contraste densos (iodados e baritados)
dos exames radiográficos e tomográficos,
o gadolínio gera contraste na ressonância
magnética através da modificação das propriedades dos átomos de hidrogênio nos
tecidos onde se encontra, sendo, portanto,
do ponto de vista físico, a denominação de
agente paramagnético mais adequada que
a de meio de contraste para os compostos
de gadolínio1,2. Hoje, praticamente todos
os exames de ressonância magnética para
indicações urológicas requerem o uso de
contrastes à base de gadolínio em seu pro-
14
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
Professor
tocolo ideal/completo. Os principais exemplos se dão na caracterização de nódulos e
cistos renais (figura 1), no estadiamento de
tumores vesicais (figura 2) e na avaliação
multiparamétrica da próstata (figura 3).
O gadolínio (Gd+3) é um elemento químico metálico, cuja forma livre (ionizada)
é tóxica a tecidos biológicos. Assim, os
meios de contraste à base desse elemento o empregam sob a forma de quelato, ou
seja, moléculas orgânicas que se ligam de
maneira estável ao íon de gadolínio, a fim
reduzir as chances de toxicidade. Existem,
basicamente, duas famílias de quelatos de
gadolínio: os de configuração linear e os
macrocíclicos. Os compostos lineares têm
uma cadeia mais simples, na qual o gadolínio se encontra mais exposto e, potencialmente, com maior chance de dissociação
do que nos compostos macrocíclicos. Já
esses últimos, de moléculas maiores e ramificadas, são considerados mais estáveis
www.urologiaessencial.org.br
FIGURA 1
RM do abdome superior no plano axial, ponderada em T2 (A), mostrando lesão cística complexa no rim direito (seta),
com septos espessos e irregulares. Sequências em T1 com supressão de gordura pré (B) e pós-contraste (C), mostrando
componentes nodulariformes com realce de permeio aos septos (seta), caracterizando cisto do tipo IV de Bosniak e, portanto,
altamente suspeito para envolvimento neoplásico.
A
B
C
FIGURA 2
Sequência pesada em T2 no plano coronal (A), mostrando espessamento focal irregular de aspecto polipoide na parede
anterolateral direita da bexiga (seta), com indefinição de sua parede. Imagem pesada em T1 com supressão de gordura
pós-gadolínio (B), mostrando realce precoce e intenso da lesão pelo contraste, sobretudo de seu pedículo, sem extensão
significativa à profundidade da parede, sugerindo mais provavelmente lesão polipoide superficial.
A
B
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
15
MULTIDISCIPLINARIDADE
IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO
CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR
LEONARDO KAYAT BITTENCOURT
FIGURA 3
Câncer de próstata – lesão fusiforme hipointensa em T2 na face posterolateral
do terço médio da zona periférica prostática à direita (seta em A), com sinais de
restrição à difusão da água, sugerindo alta celularidade (seta em B). Ao estudo
dinâmico de permeabilidade pós-injeção de gadolínio, observa-se foco de realce
precoce, correspondente à área suspeita nas demais sequências (seta em C). A
combinação dos achados multiparamétricos configurou alta suspeição para esta
lesão. A peça de prostatectomia revelou adenocarcinoma usual prostático grau
7 (3+4) de Gleason, confinado à região suspeita pelos achados de RM (cabeçasde-seta em D).
A
B
C
D
e com menor chance de dissociação dos íons de
gadolínio1,2. A tabela 1 resume os principais meios
de contraste, baseados em gadolínio à disposição
no mercado para uso clínico.
Os meios de contraste paramagnéticos baseados em gadolínio são largamente utilizados e considerados seguros do ponto de vista renal, pois não
apresentam efeito nefrotóxico, o que os diferencia
dos meios de contraste iodados. Dessa forma, não
há, especificamente, a preocupação com advento
de nefropatia induzida por contraste com o uso de
gadolínio, tampouco há necessidade de medidas
protetoras de função renal em pacientes que serão
submetidos a exames de RM.
16
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
Os meios de contraste baseados em gadolínio são considerados bastante seguros
para uso clínico geral, sobretudo em comparação com a
incidência de efeitos adversos de meios de contraste iodados. É descrito que até 5%
dos pacientes em uso de compostos de gadolínio apresentam reações adversas, porém
menos de 1% de tais reações
são consideradas moderadas
ou graves. As mais comuns
incluem náuseas, vômitos,
cefaleia, dor, alterações do paladar, tontura, vasodilatação e
sensação de frio no local da
injeção. Raramente se observam reações anafilactoides
graves, e estas se dão, em sua
maioria, em pacientes sabidamente alérgicos a múltiplas
outras substâncias2,3. Além
disso, devido à toxicidade
intrínseca do íon livre de gadolínio, existe a possibilidade
de efeitos dose-dependentes
e cumulativos, resultantes da
deposição do gadolínio em tecidos do organismo4,5.
Dentre esses efeitos de deposição, a condição
de maior notoriedade, e que tem sido exaustivamente estudada na literatura radiológica recente, é
a fibrose sistêmica nefrogênica (FSN). A FSN é uma
doença sistêmica rara descrita desde 1997, geralmente progressiva, debilitante e potencialmente
fatal, caracterizada por fibrose tecidual generalizada, sendo originalmente conhecida como dermopatia fibrosante nefrogênica devido a seus achados
cutâneos dominantes, que, entretanto, teve sua
terminologia modificada em razão de uma maior
compreensão de seus efeitos sistêmicos1.
Clinicamente, a FSN é caracterizada pelo espessamento e endurecimento da pele, com envolvimento
IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO
CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR
LEONARDO KAYAT BITTENCOURT
MULTIDISCIPLINARIDADE
TABELA 1 Meios de contraste baseados em gadolínio
Nome
Estrutura
Química
Vias de
Eliminação
Ligação
Carga Protéica
Relato
de FSN
Genérico
Comercial
Gadodiamida
Omniscan
Lienar
Renal
Não
Não iônica
Sim
Gadoversetamide
OptiMARK*
Linear
Renal
Não
Não iônica
Sim
Gadopentado de
dimeglumina
Magnevist,
Magnograf
Linear
Renal
Não
Iônica
Sim
Gadobenato de
dimeglumina
MultiHance
Linear
97% renal
<5%
Iônica
Não
<15%
Iônica
Não
9% biliar
>85%
Iônica
Não
3% biliar
Ácido gadoxético
Primovist
Linear
50% renal
50% biliar
Gadofosveset
Vasovist
Linear
95% renal
Gadoteridol
ProHance
Cíclico
Renal
Não
Não Iônica
Não
Gadobutrol
Gadovist
Cíclico
Renal
Não
Não Iônica
Não
Gadoterato de
meglumina
Dotarem
Cíclico
Renal
Não
Iônica
Não
Adaptado de Karam, 20082.
principalmente das extremidades, resultando em
contraturas em flexão, com redução da amplitude dos movimentos, associada à dor, parestesias e
prurido intenso1. Não existe um único teste capaz
de diagnosticar a doença. Os achados laboratoriais
geralmente encontrados são déficit da função renal,
estados de hipercoagulabilidade e oscilações na
contagem de plaquetas. O padrão-ouro para o diagnóstico da FSN é a análise histopatológica através
da biópsia da pele acometida6.
Observou-se, no início da última década, uma
sucessão de casos de FSN em pacientes com histórico comum de realização de exames de RM com
gadolínio. Percebeu-se, então, que havia um maior
risco de desenvolvimento de FSN relacionada a gadolínio em pacientes com taxa de filtração glomerular menor do que 30mL/min/1,73m2, especialmente
naqueles submetidos à diálise, apesar de também
poder ocorrer em casos de insuficiência renal agu-
da, particularmente com síndrome hepatorrenal,
o que obriga a comunidade radiológica a rever os
conceitos de segurança do gadolínio em pacientes
com função renal comprometida2, 7. A hipótese mais
aceita até então é a de que, em pacientes com função renal comprometida, a permanência prolongada
dos compostos de gadolínio na circulação sanguínea facilita a dissociação em íons livres, que podem,
então, se depositar nos tecidos.
Além de comprometimento da função renal, um
grande número de pacientes acometidos por FSN
apresenta, ainda, outras comorbidades, como estado
de hipercoagulabilidade ou de eventos trombóticos
em procedimentos cirúrgicos, principalmente vasculares, antecedendo o aparecimento dos sintomas,
sendo que muitos pacientes também apresentam
hepatopatia crônica concomitante (hepatite B e C) e
acidose. Entretanto, o exato significado da associação
do comprometimento renal com essas comorbidades
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
17
MULTIDISCIPLINARIDADE
IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO
CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR
na gênese da FSN ainda não está claro8.
Pacientes com doença renal avançada (pacientes
em diálise ou com taxa de filtração glomerular (TFG)
< 15 mL/min) devem ser criteriosamente avaliados
quanto à necessidade e ao benefício do uso do contraste e, caso seja realmente necessário, deve-se administrar a menor dose possível do mesmo. Nos pacientes que se apresentam com insuficiência renal
aguda, os valores de creatinina e a taxa de filtração
glomerular estimada são imprecisos, devendo ser,
geralmente, evitada a utilização de agentes de contraste à base de gadolínio. Para pacientes com insuficiência renal crônica, a FDA (Food and Drug Administration) determinou que o risco é maior quando a
taxa de filtração glomerular estimada é inferior a 30
mL/min/1,73 m2 1, 3, 9.
Não há informações suficientes para determinar a verdadeira utilidade da diálise em prevenir ou
tratar a fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes
com função renal reduzida. Entretanto, sabe-se que
a realização de diálise nesses pacientes eliminará
o contraste circulante, com taxas médias de excreção de 78%, 96% e 99%, nas respectivas sessões de
diálise. Portanto, recomenda-se que a hemodiálise
seja realizada imediatamente após a administração
do agente de contraste à base de gadolínio e, novamente, 24 horas mais tarde7, 9, 10.
As novas diretrizes de utilização do gadolínio variam de acordo com sociedades que norteiam essas
orientações, sendo basicamente a norteamericana e
a europeia4, 5. Enquanto a norteamericana não leva
em consideração o tipo de gadolínio que está sendo utilizado, e determina condutas genéricas para o
uso desse agente, a europeia tem normas variáveis
dependendo do tipo de gadolínio que será utilizado,
sendo esta a adotada em nosso serviço e a que conta com maior aceitação mundial4, 5.
A European Society of Urogenital Radiology
(ESUR) Contrast Media Safety Committee definiu os
grupos de risco para o uso do gadolínio da seguinte
forma11:
ALTO risco:
• pacientes com IRC graus 4 e 5 (clearance estimado de creatinina <30 mL/min/1,73 m2);
18
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
LEONARDO KAYAT BITTENCOURT
• pacientes em diálise;
• pacientes com insuficiência renal aguda.
BAIXO risco:
• pacientes com IRC grau 3 (clearance estimado de creatinina entre 30 e 59 mL/
min/1,73 m2);
• crianças menores do que um ano de idade.
SEM risco:
• pacientes com TFG >60 mL/min.
A classificação quanto ao tipo dos meios de contraste paramagnéticos, segundo o risco para desenvolvimento de FSN, dá-se da seguinte forma:
ALTO RISCO:
• gadodiamida (Omniscan®);
• gadopentetato dimeglumina (Magnevist®);
• gadoversetamida (Optimark®).
Esses agentes não devem ser utilizados em
doses superiores a 0,1 mmol/kg por exame e por
paciente, sendo mandatória a determinação dos
níveis séricos de creatinina11. São contraindicados
para os pacientes com insuficiência renal crônica
graus 4 e 5, insuficiência renal aguda, grávidas e
recém-nascidos. Tais contrastes devem ser utilizados com cautela nos pacientes com IRC grau 3
e nas crianças menores do que um ano de idade.
RISCO INTERMEDIÁRIO:
• gadobenato dimeglumina (Gd-Bopta®);
• gadofosveset trissódico (Vasovist®);
• gadoxetato dissódico (Primovist®).
BAIXO RISCO:
• gadobutrol (Gadovist®);
• gadoterato meglumina (Dotarem®);
• gadoteridol (Prohance®).
Os contrastes com risco intermediário e baixo
podem ser utilizados com precaução em pacientes
com IRC 4 e 5, com um intervalo mínimo de 7 dias
entre duas injeções, utilizando-se as menores do-
IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO
CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR
ses possíveis. O comitê afirma que não é necessária a detecção dos níveis de creatinina para o uso
dos agentes desses grupos, exceto nos pacientes
com IRC graus 4 e 5.
Portanto, contrastes à base de gadolínio na
dosagem correta podem ser utilizados com segurança. Porém devemos ter cautela com pacientes
com IRC graus 4 e 5, levando-se em consideração
o bom senso na avaliação do risco versus benefício desses pacientes.
Em resumo, os meios de contraste baseados
em gadolínio são substâncias seguras para uso
LEONARDO KAYAT BITTENCOURT
MULTIDISCIPLINARIDADE
clínico em pacientes hígidos ou com leve comprometimento da função renal. A ocorrência de reações
alérgicas graves é muito incomum, e não há perfil de
nefrotoxicidade para esses compostos. A principal
complicação a se ter atenção é a FSN, cujo principal fator de risco é o comprometimento moderado/
grave da função renal, associado a condições sistêmicas como infecção ou acidose. Compostos de estrutura macrocíclica são considerados mais estáveis
e, portanto, com menor risco de desenvolvimento de
FSN, devendo ser preferidos em pacientes com qualquer histórico de alteração na função renal.
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7.
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
19
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
HEMATOSPERMIA
U R O L O G I A D E C O N S U LT Ó R I O
SYLVIO QUADROS MERCÊS JÚNIOR
Hematospermia
SYLVIO QUADROS MERCÊS JÚNIOR
Chefe do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Sociedade Brasileira de Urologia
TiSBU
O
paciente de cerca de 40 anos chega
ao consultório queixando-se, com ar
preocupado e semblante tenso, de ter
observado a presença de sangue misturado
com o sêmen. O medo de câncer ou algo
tão grave não permite que aguarde por uma
reincidência. No máximo, o segundo episódio já o torna, ao mesmo tempo, ansioso e
depressivo, levando-o ao urologista.
Essa é uma situação clássica que vivemos no cotidiano da nossa prática clínica.
Embora saibamos que dificilmente esse sinal
representa uma patologia grave (incidência
estimada de 0,5% em populações submetidas a screening de câncer de próstata) e que,
na maioria das vezes, cursa com autolimitação em poucas semanas (em 60% dos casos
o episódio é único), precisamos estabelecer
uma sistematização de conduta.
A primeira atitude do médico é tranquilizar o paciente, explicando-lhe, com
firmeza e segurança, que em mais da metade dos casos não há como se fazer diagnóstico e que, apesar disso, raramente o
sangramento seria o prenúncio de uma
20
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
doença grave, devendo desaparecer naturalmente, mormente nos indivíduos abaixo
de 50 anos, ocasião de maior incidência do
sinal clinico; mas que serão feitos todos os
esforços para que uma eventual causa seja
diagnosticada e tratada.
Posteriormente, afora a questão idiopática mais frequente, sobretudo nos pacientes adultos jovens, há que termos em
mente cinco horizontes básicos a serem
investigados:
1.
2.
3.
4.
5.
história de trauma;
doenças sistêmicas;
distúrbios hemorrágicos;
inflamações próstato-vesiculares;
tumores.
Assim, a obtenção de uma história clínica direcionada, tais como a que é listada a seguir, já nos permite algumas pistas:
traumatismo perineal ou pélvico, biópsia de
próstata (causa identificável mais frequente), irradiação prostática para tratamento de
tumores, instrumentação uretral, vasectomia,
HEMATOSPERMIA
SYLVIO QUADROS MERCÊS JÚNIOR
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
www.urologiaessencial.org.br
uso de anticoagulantes, uso de anti-hipertensivos,
mia em jejum, provas de função hepática, sumáalcoolismo, sintomas urentes miccionais e/ou flurio de urina (urina tipo I), urocultura qualitativa e
xos retrais de qualquer natureza. Outro aspecto
quantitativa, cultura para BAAR na urina, esperrelevante é a duração do sangramento.
mograma (diagnóstico diferencial de melanosperAlguns autores consideram uma incidência de
mia) e, nos pacientes acima de 40 anos, PSA sérico
mais de 10 ejaculações hemáticas como hematoestotal. Além disso, deve ser solicitada uma ultrassopermia crônica. Outros preferem classificá-la connografia das vias urinárias e transretal da próstata
soante o tempo.; nesses casos, a chance da relação
e vesículas seminais4.
Com isso, já podemos aprofundar as suspeitas ou
estreita com uma causa evidenciável é maior, na raconfirmar uma série de possíveis causas da hemazão direta da longevidade do paciente. Daí, é preciso
tospermia: distúrbios hemáticos
que o médico se atenha ao exa(leucemia, linfoma) e da coagume físico, que deve ser iniciado
lação sanguínea (uso de anticocom a medida da tensão arteagulantes – mesmo o ácido acerial. Esse simples exame pode
Alguns
autores
consideram
tilsalicílico, hemofilia, púrpura);
evidenciar a causa não objetiva
uma
incidência
de
mais
de
10
hepatopatia crônica; infecção urimais frequente de hematosperejaculações
hemáticas
como
nária; tuberculose genitourinária;
mia, que é a hipertensão arterial
melanoma (metástase em vesícusistêmica. As razões do sangrahematoespermia crônica. Outros
las seminais)5; câncer e litíase da
mento, nesse caso, não são bem
preferem classificá-la consoante
próstata; tumores, cistos inflamaconhecidas, por vezes ocorrendo
o tempo.; nesses casos, a chance
tórios ou divertículos das vesícuconcomitantemente à hemorrada relação estreita com uma
las seminais5 etc.
gia nasal1,2.
causa evidenciável é maior, na
A seguir, devemos proceder
Pacientes com queixas sugesrazão direta da longevidade
à avaliação física da genitália
tivas de uretrite devem ser invesdo paciente.”
externa, iniciando-se pela vetigados neste sentido, através de
rificação de sangramento procultura para gonococo (Thayerveniente da uretra, inspeção
-Martin), IFD para Chlamydia trado períneo e palpação dos testículos e cordões
comatis, exame direto para Trichomonas vaginalis,
espermáticos: o canal deferente deve ser palpado
culturas específicas para Mycoplasma hominis e
inteiramente, quando a presença de nódulos ou
Ureaplasma urealyticum, pesquisa de fungos e soáreas de endurecimento, na ausência de vasectorologia para herpes simples (IgM e IgG)6. A ressonância nuclear magnética (exame padrão ouro para
mia, nos remete a pensar em tuberculose3.
É importante recordar que os pacientes acima
avaliação da próstata e vesículas seminais) apenas
de 40 anos devem ser submetidos a exame digital
deve ser solicitada, de maneira apropriada, para
da próstata.
maior esclarecimento de lesões evidenciadas pelos
Como as vesículas seminais normalmente não
estudos ecográficos iniciais, podendo ser incremensão palpáveis, ao fazê-lo, a possibilidade de patotada como o probe transretal6,7.
Nos casos de persistência do sangramento selogia subjacente torna-se significativa, o que reminal e esgotadas todas as formas de investigação
quer, de imediato, uma avaliação complementar
anteriormente pontuadas, deve-se proceder a uma
através da ultrassonografia.
uretrocistoscopia, ocasião em que algumas situaOs exames laboratoriais, inicialmente, deções podem ser esclarecidas e possivelmente revem constar de: hemograma, coagulograma, gliceV.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
21
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
HEMATOSPERMIA
SYLVIO QUADROS MERCÊS JÚNIOR
lacionadas à queixa: HPB, varizes, hemangiomas8,
teleangiectasias ou cálculos prostáticos.
Resumo e recomendações
1. Hematospermia quase sempre é uma
condição benigna, podendo ser devida a
várias causas, identificáveis e não identificáveis, sendo mais frequente em adultos
jovens com idade média de 37 anos.
2. A relação do sangramento com malignidade, embora rara, existe nos pacientes
acima de 60 anos de idade.
3. Hematospermia que persiste por mais
de um mês ou em mais de 10 ejaculações
quase sempre sugere a possibilidade
maior de uma patologia identificável, justificando uma investigação clínica mais
aprofundada.
4. É necessário deixar claro para o paciente
que existe, quase sempre, uma dissintonia
entre hematospermia e gravidade mórbida, cabendo ao médico ter habilidade
para orientá-lo e tranquilizá-lo no decorrer da investigação clínica.
5. Conduta empírica com antibioticoterapia
supressiva, Finasterida ou Dutasterida faz
parte da abordagem terapêutica desta
condição clínica.
Tratamento
Como foi sobejamente referido, na maioria das
vezes não se consegue chegar a uma conclusão
diagnóstica e o sangramento cessa, espontaneamente, em poucas semanas. Portanto, a “pedra angular” da abordagem ao paciente é tranquilizá-lo
e tornar-se disponível no acompanhamento clínico
Entretanto, do ponto de vista prático, seguimos
a seguinte ordem de conduta, de acordo com a situação vigente:
1. pacientes com causas identificaficáveis:
tratá-las especificamente!
2. pacientes com prostatite presumível (15 a
28%): antibioticoterapia adequada.
3. pacientes com situações não identificáveis:
orientação, acompanhamento e tratamento empírico, cujos efeitos terapêuticos são
cientificamente pouco inteligíveis mas que
parecem modificar o curso da hematospermia: uso de Finasterida ou Dutasterida por
um período não inferior a 3 meses.
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7.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Incontinência Urinária PósProstatectomia Radical: Técnica de
Implante do Esfíncter Urinário Artificial
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
EAU Clinical Fellowship | Universidade de Innsbruck/Áustria
Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento | PA/RS
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
Chefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP
do Hospital Albert Einstein
Doutor em Urologia | Unifesp EPM
Introdução
A
incontinência urinária pós-prostatectomia (IUPP) é uma condição que
tem um efeito devastador na qualidade de vida do paciente e está associada
a elevado risco de depressão, isolamento social e altos custos para o sistema de
saúde1 .As estratégias de rastreamento
têm facilitado o diagnóstico e o tratamento precoces do câncer de próstata
nas últimas décadas. Contudo, apesar
dos avanços na técnica cirúrgica da prostatectomia radical, o número de pacientes com incontinência urinária aumentou
consideravelmente.
O presente artigo visa descrever as
indicações e a técnica de implante do
esfíncter urinário artificial. Informações
concisas sobre prevalência da IUPP, fisiopatologia e modalidades de tratamento
conservador também serão apresentadas.
24
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS
Unidade de
Coordenador da Unidade de Urodinâmica
Prevalência da Incontinência
Urinária Pós-Prostatectomia Radical
As taxas de incontinência pós-prostatectomia são muito variáveis na literatura
médica (tabela 1). Isso se deve a diferentes
definições de incontinência significativa e
aos distintos métodos de avaliação utilizados (critérios subjetivos versus objetivos).
Estima-se que cerca de 5% dos pacientes
submetidos à prostatectomia radical permanecerão incontinentes por um ano após
a cirurgia, mesmo após a aplicação das
modalidades de tratamento conservador.
Fatores de Risco
Dentre os fatores que poderiam estar
associados à incontinência urinária pós-prostatectomia (IUPP), podemos citar: a
idade do paciente, estadiamento do tumor,
técnica cirúrgica utilizada (nerve-sparing),
www.urologiaessencial.org.br
TABELA 1 Taxas de continência após a prostatectomia radical, de acordo com
diferentes definições de continência*
Definição 1: controle total, sem uso de absorventes ou relato de perdas.
Definição 2: sem uso de absorventes, contudo, com relato de perda de gotas de urina.
Definição 3: uso de até 1 absorvente por dia.
Autor
N
Idade média
(anos)
Continente
Definição 1
Continente
Definição 2
Kielb, et al2
90
59,6
76%
Sebesta, et al3
675
<65
43,7%
Lepor & Kaci4
92
58,7
44,6%
Olsson, et al5
115
65,2
56,8%
78,4%
Madalinska, et al6
107
62,6
33%
65%
RRP
Deliveliotis, et al7
149
66,5
92,6%
RPP
Harris, et al8
508
65,8
96%
RPP
Maffezzini, et al9
300
65,5
88,8%
RRP
Hofmann, et al10
83
Ruiz-Deya, et al11
200
Augustin, et al12
69,2%
Tipo de cirurgia
99%
RRP
82,2%
RRP
94,6%
RRP
100%
LRP
88%
RRP+/-Rx
63
93%
RPP
368
63,3
87,5%
RRP
Anastasidis, et al13
70
230
65
64
67%
72%
RRP
LRP
Sacco, et al14
985
65
83%
93%
RRP
Jacobsen, et al15
172
64
87%
88%
RRP
67
61
83%
50%
LRP
219
219
65
64
89,9%
90,3%
RRP
LRP
Rassweiler, et al16
74,7%
Continente
Definição 3
92%
* Tabela modificada de 1. Herschorn S, Bruschini H, Comiter CV, et al. Surgery for urinary incontinence in men. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury AE,
Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation. Paris: ICUD-EAU; 2013. pp. 1229–305.
RRP: Prostatectomia radical retropúbica/ RPP: Prostatectomia radical perineal/ LRP: Prostatectomia radical laparoscópica/ Rx: Radioterapia
disfunção vesical e/ou incontinência urinária prévias, histórico de radioterapia, comprimento da
uretra membranosa, ressecção transuretral da
próstata previamente e comorbidades vasculares1.
Entretanto, os estudos disponíveis na literatura
relataram achados conflitantes sobre esses potenciais fatores de risco1.
Fisiopatologia
A incontinência urinária pós-prostatectomia,
como qualquer outro tipo de incontinência, pode
estar associada à disfunção vesical, disfunção esfincteriana ou a uma combinação de ambas. Além
da incontinência urinária, sintomas urinários de
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
25
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
armazenamento ou esvaziamento podem estar
presentes e devem ser sempre avaliados17.
O estudo urodinâmico é importante para excluir
obstrução infravesical e disfunção vesical (hiperatividade detrusora, hipocontratilidade detrusora).
A deficiência esfincteriana intrínseca ocorre como
causa isolada da IUPP em mais de dois terços dos
pacientes, enquanto que a disfunção vesical isolada é incomum, afetando menos de 10% dos pacientes. Entretanto, a disfunção esfincteriana e a
disfunção vesical podem coexistir em pelo menos
um terço dos casos18.
FIGURA 1
AMS 800
Tratamento Conservador
A abordagem conservadora compreende tratamento comportamental, exercícios do assoalho
pélvico e farmacoterapia. Segundo os achados de
dois ensaios clínicos randomizados19, 20, a reabilitação do assoalho pélvico, iniciada logo após a
remoção do cateter vesical de demora, pode reduzir o período de tempo necessário para o paciente
readquirir a continência ou apresentar algum grau
de melhora. A diferença máxima entre a fisioterapia e a simples observação é verificada após 3
meses e essa diferença praticamente não é mais
observada após 12 meses de acompanhamento.
Tratamento Cirúrgico
Vários tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos foram introduzidos para a incontinência
pós-prostatectomia refratária, tais como agentes
de volume (bulking), balões periuretrais, constritor
periuretral e diferentes tipos de slings (com ancoramento ósseo, retropúbico, transobturatório, ajustável
etc). Contudo, o esfíncter urinário artificial (AMS 800,
American Medical Systems, Minneapolis, MN, EUA)
ainda é considerado o dispositivo padrão-ouro para
tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia moderada a grave (figura 1).
O AMS 800 é um dispositivo composto por três
peças: um reservatório, um cuff (manguito) e um
pump (bomba de controle). O cuff, que é preenchido com fluidos, comprime a uretra levemente, de
26
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
forma a mantê-la fechada e impedir a incontinência urinária. No momento da micção, o cuff é esvaziado através de compressão da bomba, o que
promove a movimentação do líquido da referida
peça em direção ao reservatório. Vazia, ela descomprime a uretra e a micção torna-se possível.
Após 3 a 5 minutos, o líquido retorna automaticamente do reservatório ao cuff, restabelecendo-se
a continência.
O Esfíncter Urinário Artificial – AMS 800 é o
tratamento cirúrgico mais efetivo em longo prazo
para a IUPP associada à deficiência esfincteriana.
Entretanto, devido a fatores como custo do dispositivo, inabilidade para manipular o pump (bomba
de controle) e possibilidade de complicações pós-operatórias, o AMS 800 não é ideal para todos os
pacientes que sofrem de IUPP1.
Descrição da Técnica – Implante do
Esfíncter Urinário Artificial por Via Perineal
Posição
O paciente é colocado na posição de litotomia
modificada, que permite acesso ao períneo e ao
abdome inferior (figura 2). É então realizada antissepsia cuidadosa e os campos cirúrgicos são fixados à pele do períneo, para evitar contaminação
da região anal.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
FIGURA 2
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
FIGURA 4a e 4b
a
Afastador de Scott
b
pode ser gentilmente colocada na uretra, para facilitar sua dissecação posterior (figura 5). A identificação dos corpos cavernosos representa o limite
lateral de dissecção.
Insere-se uma sonda de Foley, que irá facilitar a
dissecção uretral e evitará perdas urinárias durante o procedimento.
Traça-se uma linha horizontal no períneo, no local onde a uretra se aprofunda, em direção à bexiga. Incisão vertical é realizada na rafe mediana do
períneo (figura 3). Os tecidos subjacentes são dissecados até a identificação do bulbo uretral.
FIGURA 5
Dissecção do músculo
bulbocavernoso e da uretra bulbar
a
b
FIGURA 3
C
Com o auxílio de um afastador de Scott (figura
4a), continua-se a dissecção até a identificação do
músculo bulbocavernoso, que é incisado com tesoura delicada (figura 4b).
Dissecção do músculo bulbocavernoso
O músculo é dissecado lateralmente até o isolamento completo da uretra. Uma pinça de Babcock
Com uma pinça de Mixter, realiza-se dissecação cuidadosa da uretra, de forma a circundá-la
completamente. Quando se consegue um caminho posterior à uretra, remove-se o Babcock e insere-se uma fita vascular que facilitará o restante
da dissecção.
Realiza-se distensão retrógrada da uretra, ao
redor da sonda de Foley, com solução salina, para
verificação de eventual lesão uretral durante sua
dissecção (figura 6).
Avalia-se a circunferência bulbouretral com a
fita medidora, que faz parte do kit, para se decidir
o tamanho do cuff a ser utilizado. A porção mais
larga da fita tem a mesma largura do cuff, o que
permite avaliar se o túnel posterior previamente
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
27
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
FIGURA 6
Distensão retrógrada
da uretra com solução salina
criado acomodará o cuff adequadamente (figura
7a). Neste caso, o tamanho do cuff avaliado pelo
cirurgião foi de 4,5cm (figura 7b).
O cuff uretral de 4,5 cm, já preenchido com pequena quantidade de soro e livre de bolhas, é passado ao redor do bulbo uretral previamente dissecado e a fita medidora é retirada.
FIGURA 7a e 7b
a
Reservatório
O tubo do balão-reservatório é passado pela
aponeurose do reto abdominal em direção ao subcutâneo, com ajuda da agulha passadora, que também faz parte do Kit de implantação do AMS 800. O
balão é, então, acomodado no espaço pré-vesical.
Com dissecação romba, cria-se um túnel subcutâneo entre a incisão abdominal e a parte mais
distal do escroto, para introdução da bomba de
controle (pump), que é inserida com ajuda da
pinça vascular e espéculo nasal até a bolsa sub-
FIGURA 8a Incisão abdominal para
implante do reservatório no espaço retropúbico
Fita medidora e cuff uretral
b
O tubo do cuff é passado pelo orifício apropriado, que será preso ao botão de encaixe contralateral, permitindo o ajuste final desse componente à uretra. A escolha do cuff apropriado
permite que este fique justo, mas não apertado,
sem dobras ou espaços.
A fita medidora é retirada e inicia-se a fase
abdominal da cirurgia, através da qual serão inseridos o reservatório e a bomba de controle.
Fase abdominal
Neste caso, a incisão escolhida foi vertical sobre
a cicatriz da prostatectomia anterior (figura 8a).
28
Disseca-se até a aponeurose do reto abdominal,
que é incisado. Os retos abdominais são afastados
lateralmente e disseca-se o espaço de Retzius a fim
de criar espaço para a introdução do reservatório.
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
cutânea previamente criada. A posição da bomba é superficial e tem a bolinha de desativação
sempre voltada para a pele escrotal, permitindo
sua fácil manipulação.
Uma pinça de Babcock pode ser colocada para
estabilizar a bomba e seus tubos, além de evitar o
deslocamento desse componente.
O tubo do cuff é, então, transferido para a região
abdominal, com ajuda da agulha passadora, através do subcutâneo da região inguinal e com controle digital bimanual.
O balão-reservatório é preenchido com 22 ml
de solução fisiológica através de seu tubo preto
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
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e a pressão retrógrada é testada ao final do
enchimento (figura 8b). Os tubos são sempre
clampeados com Kellys protegidos, para evitar a
entrada de bolhas no sistema.
A solução habitual utilizada é a fisiológica. Caso
haja interesse em utilizar a solução radiopaca, deve-se
consultar o fabricante para verificação dos contrastes
aprovados para esse fim. Após preenchimento
do reservatório e retirada do excesso, os tubos
pretos podem ser finalmente conectados.
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
FIGURA 9
Conexões
Anéis de pressão e conexões
Os anéis de pressão são aplicados nas extremidades dos tubos. O conector reto é colocado
FIGURA 8b
Enchimento do reservatório
em uma das extremidades do tubo e novamente
se faz a irrigação dos terminais para retirada de
bolhas ar.
Após checagem do posicionamento adequado do conector, a outra extremidade é firmemente encaixada e os anéis são colocados no conector, com a utilização do instrumento apropriado
(figuras 9 e 10).
O conector é rodado em 360º para verificação do
encaixe adequado dos tubos, que são gentilmente
tracionados para checagem da firmeza da conexão.
Os tubos brancos são conectados da mesma
forma. Nesse caso, o cirurgião fixa as conexões
à aponeurose do reto abdominal, para evitar migração dos tubos e conexões para incisão.
Novos planos de sutura
Outros dois planos de sutura são realizados para
minimizar o risco de erosão do cuff e outras complicações perineais (figura 11).
A pele é aproximada com sutura intradérmica e
a incisão abdominal é fechada por planos (figura 12).
O dispositivo permanecerá desativado por 4 a
6 semanas. A desativação é realizada da seguinte maneira: (1) pressiona-se a extremidade da
bomba escrotal (para que o líquido seja transferido do cuff para o reservatório); (2) pressiona-se
firmemente o botão na parte superior da bomba
para o travamento do fluxo na posição desativada (figura 13).
FIGURA 10
Instrumento para conexões
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
FIGURA 11
Fechamento da ferida
operatória perineal
Após a alta, o paciente é orientado a evitar
pressão no períneo e a utilizar os antibióticos
prescritos (figura 14).
Resultados
A efetividade em longo prazo do esfíncter
urinário artificial foi demonstrada por Fulford et
al., que verificaram que 75% dos pacientes ainda
tinham dispositivos funcionantes após 10 a 15
anos de acompanhamento21. A tabela 2 ilustra os
resultados do esfíncter urinário artificial, segundo autores distintos.
Complicações
FIGURA 12
Fechamento da ferida
operatória abdominal
FIGURA 13
Pump (bomba de controle)
na bolsa escrotal
Uma potencial complicação do esfíncter urinário artificial é a necessidade de revisões cirúrgicas por problemas mecânicos ou biológicos.
As taxas de revisão e remoção devido a complicações (falha mecânica, atrofia uretral, infecção
e erosão) variam consideravelmente entre os
estudos disponíveis, atingindo 8-45% e 7-17%,
respectivamente34. As figuras 15 a 18 ilustram
possíveis complicações pós-implante do esfíncter urinário artificial.
Maiores taxas de revisão foram verificadas
em pacientes que receberam radioterapia pélvica35,36. As taxas de continência também podem
FIGURA 14
Aspecto final
Reservatório
Cuff oclusivo
(manguito)
Pump
(bomba de
controle)
30
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
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LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
TABELA 2 Resultados do esfíncter urinário artificial no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical*
Autor
N
Acompanhamento
(anos)
0-1 absorvente por dia
Montague22
66
3,2
75%
Perez e Webster23
49
3,7
85%
Martins e Boyd24
28
2
85%
Fleshner e Herschorn25
30
3
87%
Mottet, et al26
96
1
86%
Madjar, et al27
71
7,7
59%
Klijn, et al28
27
3
81%
Haab, et al29
36
7,2
80%
Trigo Rocha, et al30
40
4,5
90%
Kim, et al31
124
6,8
82%
Lai, et al32
218
3,1
69%
Goldwasser33
42
1,2
82%
* Tabela adaptada de: Herschorn S, Bruschini H, Comiter CV, et al. Surgery for urinary incontinence in men. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury AE, Wein
A, editors. Incontinence: 5th International Consultation. Paris: ICUD-EAU; 2013. pp. 1229–305.
ser inferiores nesse grupo específico de pacientes23,36. Para pacientes com histórico de radioterapia pélvica, recomenda-se que o reservatório
a ser implantado tenha pressões mais baixas e
que o sistema somente seja ativado após um período mais longo de tempo35.
FIGURA 15
FIGURA 16a
Infecção associada
Erosão cutânea tardia do pump
FIGURA 16b
Infecção (detalhe cutâneo)
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
31
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
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FIGURA 18a
FIGURA 17a
Ressonância magnética de
paciente com dispositivo não funcionante –
reservatório no canal inguinal
Cirurgia para remoção do
dispositivo (erosão uretral)
FIGURA 17b
Esfínter urinário
artificial removido
FIGURA 18b
Perfil
O Esfíncter Urinário Artificial
e o Rol da ANS
Segundo a resolução normativa – RN no 338, de
21 de outubro de 2013, o esfíncter urinário artificial
foi incluído no rol de procedimentos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com uma
diretriz de utilização (DUT) específica:
INCONTINÊNCIA URINÁRIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER
ARTIFICIAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes com
incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente
preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum
dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. prostatectomia realizada há pelo menos 12
meses;
32
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
b.
níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos
12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o
paciente foi submetido a radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/
dl e IMC > 22kg/m2);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;
e. tenha sido tentado tratamento conservador
prévio, sem resultados.
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
pélvica. Há evidências robustas na literatura demonstrando o sucesso em longo prazo. As significativas taxas de sucesso parecem compensar a necessidade de
revisões cirúrgicas em até 1/3 dos pacientes.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. história de alergia ao silicone;
d. doenças uretrais crônicas.
Agradecimento
Conclusões
O esfíncter urinário artificial permanece como o
padrão-ouro para o tratamento da incontinência urinária por deficiência esfincteriana, de grau moderado
a severo, que persiste após 6 a 12 meses da prostatectomia radical. A efetividade do método também foi demonstrada em pacientes que receberam radioterapia
A pedido dos autores, as figuras 1 e 14 foram cedidas pela American Medical Systems (AMS) para
publicação na Revista Urologia Essencial.
Conflito de Interesses
Nenhum declarado.
REFERÊNCIAS
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V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
33
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
17. Hollenbeck BK, Lipp ER, Hayward RA, Montie JE, Schottenfeld D,
18.
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20.
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UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
28.
29.
30.
31.
32.
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URO RESUMOS
BRASIL SILVA NETO
Professor Adjunto - Depto Cirurgia | UFRGS
Chefe do Serviço de Urologia | HCPA
LUCAS MEDEIROS BURTTET
Mestrando do curso de Pós-Graduação em Medicina - Ciências Cirúrgicas | UFRGS
Radical Prostatectomy or Watchful
Waiting in Early Prostate Cancer
Prostatectomia Radical ou
Conduta Expectante em Câncer de
Próstata Precoce
Anna Bill-Axelson, M.D., Ph.D., Lars Holmberg, M.D.,
Ph.D., Hans Garmo, Ph.D., Jennifer R. Rider, Sc.D., Kimmo
Taari, M.D., Ph.D., Christer Busch, M.D., Ph.D., Stig
Nordling, M.D., Ph.D., Michael Häggman, M.D., Ph.D.,
Swen-Olof Andersson, M.D., Ph.D., Anders Spångberg,
M.D., Ph.D., Ove Andrén, M.D., Ph.D., Juni Palmgren,
Ph.D., Gunnar Steineck, M.D., Ph.D., Hans-Olov Adami,
M.D., Ph.D. e Jan-Erik Johansson, M.D., Ph.D.
INTRODUÇÃO
A prostatectomia radical (PR) reduz a mortalidade entre os homens com câncer de
próstata (CAp) localizado, no entanto, questões importantes sobre benefício a longo
prazo permanecem.
MÉTODOS
Entre 1989 e 1999, 695 homens com câncer
de próstata precoce foram randomizados
para observação (watchful waiting) ou PR e
acompanhados até o final de 2012. Os desfechos primários no estudo, feito pelo Grupo de
Câncer de Próstata Escandinavo 4 (SPCG -4),
36
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014
foram: mortalidade global, mortalidade por
câncer de próstata e risco de metástases. Os
desfechos secundários incluíram o uso de terapia antiandrogênica.
RESULTADOS
Durante 23,2 anos de acompanhamento,
morreram 200 dos 347 homens incluídos no
grupo de cirurgia e 247 dos 348 homens no
grupo de observação. Dessas mortes, 63 no
grupo de cirurgia e 99 no grupo de observação se deram devido ao câncer de próstata; o
risco relativo foi de 0,56 (intervalo de confiança 95% [IC], 0,41-0,77, P = 0,001), sendo que a
diferença absoluta foi de 11,0 pontos percentuais (95% IC, 4,5 a 17,5). O número necessário para tratar (NNT), a fim de evitar morte, foi
de oito. Um homem morreu após a cirurgia
no grupo de PR. Terapia de deprivação de
androgênio foi utilizada em menos pacientes
submetidos à prostatectomia (diferença de
25,0 pontos percentuais, 95% IC, 17,7-32,3). O
benefício da cirurgia em relação à morte por
câncer de próstata foi maior em homens com
menos de 65 anos de idade (risco relativo de
0,45) e naqueles com câncer de próstata de
risco intermediário (risco relativo de 0,38). No
entanto, PR foi associada a uma redução do
risco de metástases entre homens mais velhos (risco relativo (RR), 0,68, P = 0,04).
www.urologiaessencial.org.br
CONCLUSÕES
O acompanhamento prolongado confirmou uma
redução significativa na mortalidade após a PR; o
NNT para evitar uma morte continuou a diminuir
quando o tratamento foi analisado de acordo com
a idade no momento do diagnóstico e risco de tumor. Uma grande proporção de sobreviventes a
longo prazo do grupo de observação não necessitou de qualquer tratamento paliativo.
COMENTÁRIO
Este trabalho é a atualização do ensaio clínico
randomizado escandinavo, estudo que apresenta
maior tempo de acompanhamento na comparação de pacientes com CAp localizado, tratados
com PR versus observação.
Os principais achados foram uma redução significativa do risco de mortalidade global
(RR 0,71), de mortalidade câncer-específica
(RR 0,56) e de metástases no grupo da PR.
Tais achados persistiram no acompanhamento
prolongado (até 23,2 anos) e foram mais acentuados entre pacientes com menos de 65 anos. Na
análise de subgrupo, em pacientes acima de
65 anos, o benefício de sobrevida global e
câncer-específica não foram significativos.
O presente estudo deve ser analisado em conjunto com Prostate Cancer versus Observation Trial
(PIVOT), estudo americano que também comparou cirurgia versus observação, no qual não houve
benefício de sobrevida específica. Ambos os trabalhos foram conduzidos já na era do PSA mas,
enquanto no PIVOT 50% dos pacientes tinham
diagnóstico por rastreamento (T1c), no SPCG-4
apenas 12% apresentaram-se com tumor não palpável1. Tal dado deve ser considerado face à situação atual, na qual a maioria dos pacientes é
diagnosticada com doença microscópica, o que
pode significar doença indolente.
Outras considerações que devem ser feitas incluem o fato de que a técnica operatória atual
poderia apresentar resultados oncológicos melhores e com menos morbidade do que nos anos
90. Por outro lado, ambos os estudos comentados
compararam a PR com observação, apenas, e não
com vigilância ativa (active surveillance), conduta
mais amplamente aceita como meio de evitar os
riscos e complicações nos tratamentos primários
com potencial de, também, evitar desfechos relacionados à neoplasia, com indicação de tratamento apenas em casos com evidência de progressão.
Apesar de ser a melhor evidência atual, de nível
1 e com tempo de acompanhamento prolongado,
este estudo ainda não dá resposta definitiva quanto à melhor conduta em pacientes com câncer de
próstata localizado. Entretanto, ele reforça a ideia
de que a cirurgia pode ser benéfica, porém para um
grupo limitado de pacientes, e o maior desafio ainda está em identificar quais pacientes realmente
beneficiam-se de tratamento precoce e definitivo.
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V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014 UROLOGIA ESSENCIAL
37
URO-RESUMO
BRASIL SILVA NETO
LUCAS MEDEIROS BURTTET
The fluctuation of nocturia in men with
Lower Urinary Tract Symptoms allocated
to placebo during a 12-month
randomized, controlled trial
A flutuação da noctúria em homens
com Sintomas do Trato Urinário Inferior
alocados para grupo placebo durante
um ensaio clínico randomizado com 12
meses de duração
Camille P Vaughan, Theodore M Johnson II, Jari Haukka, et al.
The Journal of Urology vol. 191, abril/2014.
OBJETIVO
Determinamos a flutuação da noctúria no período
de 12 meses, em homens com sintomas do trato
urinário inferior.
MATERIAIS E MÉTODOS
Homens com sintomas do trato urinário inferior
foram alocados para o grupo placebo no estudo
do programa de hiperplasia prostática benigna do
Programa de Estudos Cooperativos do Veterans
Department Affairs dos Estados Unidos.
A frequência de noctúria reportada usando o
AUA-SI foi obtida em seis momentos (2, 4, 13, 26,
39 e 52 semanas). Medidas repetidas de noctúria
durante o período de uma anáfora foram analisadas, usando um modelo linear generalizado misto.
RESULTADOS
Dos 305 homens alocados para o grupo placebo,
256 participantes (84%) responderam nos seis momentos. Em toda a amostra, a contagem média de
noctúria não variou significativamente do baseline
(semana 2), após ajustes das covariáveis (p=0,542).
Contudo, houve considerável flutuação na noctúria
durante um ano. Dos 93 homens com três ou quatro
38
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014
episódios no baseline, 47% melhoraram e 12% pioraram em um ano. Dos 184 homens que relataram
dois ou mais episódios no baseline, 15% relataram
nenhum ou um após 52 semanas. Dependendo da
definição do caso ao longo do seguimento, a probabilidade de progressão da noctúria variou entre 8 e
54%, enquanto a regressão do sintoma variou entre
dois e 33%.
CONCLUSÃO
Utilizando-se repetidamente a aplicação do questionário de sintomas, observamos considerável
flutuação no sintoma de noctúria. Contudo, em
geral, não houve aumento significativo na prevalência deste sintoma em um ano de seguimento.
Estes achados podem reassegurar, para médicos e
pacientes, a decisão de postergar o início de intervenção para tratamento da noctúria.
COMENTÁRIOS
A noctúria é um dos sintomas miccionais que mais
influenciam na qualidade de vida do paciente. A história natural desse sintoma, isoladamente, não é bem
conhecida. Da mesma forma, a caracterização do próprio sintoma em estudos observacionais é bastante
variável. O presente estudo avaliou o grupo placebo
de um ensaio clínico randomizado (VA CSP BPH), com
intervenção farmacológica, com a utilização de terazosina e/ou finasterida pelo período de um ano. Utilizando a pergunta sobre noctúria do questionário de
sintomas prostáticos do AUA-SI, tal sintoma foi avaliado em seis momentos, diferentemente daquilo que é
utilizado na prática clínica rotineira, em que o sintoma
é avaliado, em média, em dois momentos distintos.
Levando em consideração as limitações do estudo, em especial o fato de que avaliou pacientes com
LUTS, randomizados para um ensaio clínico sobre
HBP, o achado mais significativo é o de que há regressão dos sintomas de noctúria em uma parcela considerável dos pacientes, dentro do período de um ano
e sem progressão significativa em outra parcela dos
pacientes. Conclui-se que, avaliando a história natu-
BRASIL SILVA NETO
ral do problema, é possível postergar o início de intervenções farmacológicas por mais tempo, reservando
a terapia para os pacientes que pioram de maneira
progressiva a sua condição, ao longo de um período
maior de tempo.
Função renal após cirurgia
conservadora versus nefrectomia radical:
resultados de estudo randomizado
EORTC 30904
Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results
from EORTC randomized trial 30904
LUCAS MEDEIROS BURTTET
URO-RESUMO
INTERVENÇÃO
Os pacientes foram randomizados para NR (n =
273) ou NP (n = 268).
MEDIDAS DE DESFECHO E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Seguimento da estimativa das taxas de filtração
glomerular (eTFG; ml/minuto/1,73 m2) foram registrados para 259 pacientes no braço da NR e 255
no braço da NP. As percentagens de indivíduos
com, no mínimo, desenvolvimento de doença renal moderada (eTFG <60 ), doença renal avançada
(eTFG <30) ou insuficiência renal (taxa de filtração
glomerular <15), foram calculados para cada grupo
de tratamento, com base na menor eTFG registrada durante o acompanhamento (análise por intenção de tratar).
RESULTADOS E LIMITAÇÕES
Emil Scosyrev, Edward M. Messing, Richard Sylvester,
Steven Campbell, Hendrik Van Poppel.
BASE TEÓRICA
No estudo randomizado EORTC 30904, cirurgia
poupadora de néfrons ou nefrectomia parcial (NP)
foi associada com a redução da sobrevida global
em comparação com a nefrectomia radical (NR)
durante um período de acompanhamento médio
de 9,3 anos (odds ratio: 1,50 , intervalo de confiança
de 95% [IC], 1,03-2,16).
OBJETIVO
Analisar o impacto da NP com relação à NR na função renal no estudo EORTC 30904.
DESENHO, CONFIGURAÇÃO E PARTICIPANTES
Este ensaio randomizado internacional de fase 3
foi realizado com pacientes portadores de massa
renal pequena (< 5 cm) e rim contralateral normal, os quais foram alocados de março de 1992 a
janeiro de 2003.
Com um seguimento médio de 6,7 anos, eTFG <
60 foi alcançada por 85,7%, com NR e 64,7% com
a NP, com uma diferença de 21,0% (IC 95%, 13,828,3); eTFG < 30 foi alcançada por 10,0%, com NR
e 6,3% com NP, com uma diferença de 3,7% (IC
95%: -1,0 a 8,5) e taxa de filtração glomerular <15
ocorreu em 1,5% pós-NR e de 1,6% pós-NP, com
uma diferença de 0,1% (IC 95 %, -2.2 a 2.1). O tempo de seguimento para o eTFG é uma limitação
dessas análises.
CONCLUSÕES
Em comparação com NR, NP reduziu substancialmente a incidência de disfunção renal,
pelo menos moderada (taxa de filtração glomerular <60), apesar da incidência de doença renal
avançada (eTFG<30) ter sido relativamente similar nos dois braços de tratamento no tempo disponível de acompanhamento, e de a incidência de
insuficiência renal terminal (ETFG < 15) ter sido
quase idêntica. O impacto benéfico da NP na
eTFG não resultou em melhora da sobrevida
na população estudada.
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014 UROLOGIA ESSENCIAL
39
URO-RESUMO
BRASIL SILVA NETO
LUCAS MEDEIROS BURTTET
2. Ibrahim HN, Foley R, Tan L, Rogers T, Bailey RF, Guo H, et al. Long-
COMENTÁRIOS
O EORTC demonstra menor sobrevida global para
pacientes submetidos à NP, mas esse achado não
é atribuível à mortalidade por câncer. NP reduziu
a incidência de insuficiência renal moderada, mas
essa redução não foi suficiente a ponto de ser acompanhada de menor mortalidade global neste grupo
submetido à cirurgia poupadora de néfrons.
Uma hipótese que vem sendo investigada é a de que
a IRC induzida por cirurgia pode ter menos impacto negativo na sobrevida global do que IRC
clínica (induzida por HAS ou DM, por exemplo)1,3.
Apesar de haver teorias de que a isquemia renal poderia levar a efeitos negativos na regulação da pressão arterial, no estudo fica evidente que a cirurgia
poupadora de néfrons foi efetiva na manutenção de
função no rim acometido.
Estudos observacionais já demonstraram que o impacto da perda de néfrons deve ser menor em pacientes com função renal pré-operatória normal.
Outra evidência que segue essa hipótese vem dos
estudos com pacientes submetidos à nefrectomia
para doação renal, em que não se observou impacto
negativo na sobrevida global dos pacientes, comparando com controles não nefrectomizados2.
É importante lembrar que o estudo se refere à cirurgia poupadora de néfrons em pacientes com rim
contralateral normal, e não a casos com indicações
imperativas (rim único funcional, lesões bilaterais) de
nefrectomia parcial.
Os dados de controle oncológico com a NP, associados à melhora na função renal, mantêm a cirurgia
poupadora de néfrons como padrão-ouro para lesões
renais pequenas (em especial T1a), mas a sobrevida
global nesses pacientes ainda deve ser mais bem
investigada, já que este é o desfecho que deve ser
avaliado na tomada de decisão final
3.
-term consequences of kidney donation. N Engl J Med. 2009 Jan
29;360(5):459–69.
Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function
— Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med.
2006 Jun 8;354(23):2473–83.
Validity of midday total testosterone levels
in older men with erectile disfunction
Validade dos níveis de testosterona
total ao meio-dia em idosos com
disfunção erétil
R. Charles Welliver, Jr., Herbert J. Wiser, Robert E. Brannigan, Kendall
Feia, Manoj Monga e Tobias S. Kohler.
Journal of Urology, vol. 192, 165-169, julho/2014
OBJETIVO
Baseado em estudos mostrando o ritmo circadiano da testosterona, o momento ideal do dia para
coleta da testosterona total em homens, classicamente, é reportado entre 8 – 11h. Entretanto, estudos adicionais demonstraram que o ritmo circadiano da testosterona modifica-se com a idade.
MATERIAIS E MÉTODOS
Revisamos, retrospectivamente, nos registros de
2.569 homens que buscaram consulta médica
por disfunção erétil, as dosagens de testosterona
total e os horários das coletas. Comparamos esses homens por faixa etária, incluindo pacientes
com menos de 40 anos de idade e, em grupos de
5 anos, acima dos 40. A variabilidade da testosterona total foi analisada durante os horários mais
comuns de coleta (7 – 14h).
Referências
1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C-Y. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N
Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296–305.
40
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014
RESULTADOS
Testosterona total média entre 7 – 9h e entre 9 –
14h diferiu clinicamente clínica e estatisticamente
BRASIL SILVA NETO
somente nos homens com menos de 40 anos vs.
40-45 anos (diferença média= 207ng/dl, 95%CI 98315, p=0,0004 vs. 149ng/dl, 95% CI 36-262, p=0,01).
Nenhum outro grupo mostrou diferença clínica ou
estatística entre esses períodos.
CONCLUSÕES
Testosterona total em homens com disfunção erétil, com idade menor que 45 anos: devem fazer a
coleta para testosterona o mais próximo das 7h,
porque um decréscimo significativo, clínico e estatístico ocorrerá ao longo do dia. Homens com
idade maior que 45 anos podem fazer a coleta em
qualquer horário, até às 14h, sem comprometer o
resultado.
COMENTÁRIOS
O presente estudo avaliou, retrospectivamente, os
resultados da dosagem de testosterona total de
2.569 pacientes com queixa de disfunção erétil e
avaliou os resultados do exame, considerando a
idade do paciente e a hora do dia em que a coleta foi realizada. A recomendação de consenso é a
de que a coleta da testosterona total deva ocorrer
entre 7 e 9h, respeitando-se o ritmo circadiano de
LUCAS MEDEIROS BURTTET
URO-RESUMO
liberação da testosterona, cujo pico ocorre nesse
horário. Os pesquisadores deste estudo observaram que a regra vale, de fato, para os pacientes
mais jovens, especificamente, os pacientes com
menos de 45 anos, cujo valor decresce progressivamente, após às 7h. Após essa idade, os níveis
de testosterona manteriam-se estáveis até às 14h,
horário avaliado como limítrofe no presente estudo, que corrobora achados de publicação anterior,
a qual observou a inexistência de variação significativa na dosagem de testosterona em pacientes,
em média com 60 anos de idade, quando coletada
até às 14h1. De acordo com os resultados e ressalvadas as limitações metodológicas do presente
trabalho, podemos concluir que há uma anulação
do ritmo circadiano e do pico matinal da liberação
da testosterona em pacientes com idade superior
a 45 anos e sinais de deficiência androgênica, podendo o exame ocorrer até às 14h, sem influência
no seu resultado.
Referências
1. Crawford ED, Barqawi Ab, O’Donnel C, et al. The association of time of
day and serum testosterone concentration in a large screening population. BJU Int 2007; 100:509.
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014 UROLOGIA ESSENCIAL
41
PONTO DE VISTA
Qual a recomendação para
escolha da técnica de Análise
do Cálculo Urinário?
LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA
Chefe do serviço de Urologia -Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ
TiSBU
BRUNO PASSOS LEITE DOS SANTOS
R3 do Serviço - HUCFF - UFRJ
F
atos concretos, como o aumento da
incidência de nefrolitíase nos últimos
vinte anos1, 2, a previsão de taxas de
recorrência de 10 a 23% por ano, ou até de
50% em cinco anos para os casos cuja prevenção não fora aplicada, bem como a preocupante probabilidade de que 3% desses
pacientes evoluam para a falência renal3,
justificam a necessidade de maior entendimento sobre a fisiopatologia da litíase
do trato urinário4, cujo entendimento tem
grande impacto na profilaxia.
O capítulo da análise físico-química da
composição dos cálculos do aparelho urinário permanece em evolução desde as primeiras publicações, que datam do século
XVlll, quando foi estabelecida a primeira rotina para a análise química desses cálculos5.
Muito tempo depois, com o advento
de medidas de índices de refração por microscopia de luz polarizada, surgiu a possibilidade de se identificar a composição
42
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
mineral dos cálculos, através de análise
morfológica5, abrindo caminho para medidas de profilaxia.
Apenas um terço dos cálculos são constituídos por único mineral. O cálcio é o seu
principal componente, e 60 a 70% dos cálculos são compostos por oxalato de cálcio. A
tabela 1 apresenta os principais componentes dos cálculos por ordem de frequência.
O objetivo da análise dos cálculos é o
de identificar e quantificar todos os minerais presentes na formação que foi capturada, com o intuito de que se possa avaliar
a possibilidade de alguma ação preventiva
contra uma nova cristalização6.
Podemos dividir esses métodos em análise química e física, também conhecida
como análise morfológica. As vantagens
do método de análise morfológica são basicamente a possibilidade de poder utilizar
pequenas amostras de cálculos e a rapidez
dos resultados, além de poder classificar
www.urologiaessencial.org.br
TABELA 1
Oxalato de Cálcio
60%
Oxalato de Cálcio + Hidroxi-Apatita
18%
Acido Úrico
9%
Fosfato de amônio e magnésio ( Estruvita )
9%
Bruchita
2%
Cistina
1%
Indinavir
1%
os cristais de oxalato de cálcio em monohidratado
(Wewelita), comumente associados à hiperoxalúria, e
di-hidratado (Wedelita), associados à hipercalciúria.
Hesse (2005) tendo realizado um levantamento
em mais de cem laboratórios, observa uma tendência na substituição do método de análise química pelos de análise morfológica. Verificou que,
em princípio, mais de 80% dos laboratórios utilizavam o método químico mas que, a partir de 2001,
somente 13% mantinham essa tendência, enquanto que a espectroscopia infravermelha, um método
físico, chegava a 79% das análises6.
Basiri (2012), em artigo de revisão, além de listar as técnicas químicas e morfológicas disponíveis na atualidade, fez uma análise crítica em relação a elas (tabela 2)6.
A análise química é uma técnica de fácil execução e de baixo custo; porém, requer um bom volume de amostra de cálculo, demanda tempo e não
TABELA 2
Analise Química
Os kits comerciais têm ampla utilização pelos laboratórios, sendo ainda um
dos métodos mais utilizados em prática clínica. Somente consegue identificar a
presença de íons e de radicais, sem, contudo, poder especificar a composição
mineral de vários tipos de cálculos2.
Termogravimetria
(TG ou TGA análise)
Técnica simples e rápida de se executar. Baseia-se na elevação progressiva da
temperatura em até 1000 graus centígrados de uma amostragem de cálculo.
Parte do conhecimento da evaporação do material a uma temperatura já
conhecida, identifica a perda de peso do material a determinada temperatura,
fazendo associação com a temperatura e a decomposição de cada material2.
Microscopia
Óptica Polarizante
Este método se baseia na interação da luz polarizada com os cristais. O cálculo
é fraturado e os seus fragmentos são vistos sob luz polarizada em microscópio.
Utiliza um índice próprio de refração de líquidos9 percebendo as cores e a
refração da luz6, e identificando, assim, os elementos minerais daquela amostra.
Microscopia Eletrônica com
Escaneamento
Não necessita da destruição do cálculo para a análise e é capaz de revelar
detalhes de fragmentos tão diminutos quanto os de 1 a 5 nm de tamanho10.
Espectroscopia
É o estudo da interação entre a matéria e a energia irradiada. Pode ser
classificada baseada no tipo de energia irradiada (eletromagnética, partículas e
acústica), na natureza da interação (absorção, emissão, reflexão), e no tipo de
matéria (átomos, núcleos e moléculas).
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
43
PONTO DE VISTA
QUAL A RECOMENDAÇÃO PARA ESCOLHA DA TÉCNICA DE ANÁLISE DO CÁLCULO URINÁRIO?
LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA
BRUNO PASSOS LEITE DOS SANTOS
consegue distinguir os cristais de cálcio mono-hidratados dos di-hidratados.
A microscopia polarizada também é de baixo custo
e de rápida realização e pode utilizar pequenas amostras; porém, é necessário que haja muita experiência
para a sua interpretação, visto que há algumas dificuldades para diferenciar acido úrico, fosfatos e cálcio.
A espectroscopia infravermelha pode utilizar
pequenos fragmentos de cálculos e se mostra
muito útil para identificar compostos orgânicos,
monocristais, proteínas, metabolitos de gorduras
e de drogas. Foi usada pela primeira vez em 1955,
tornando-se popular na última década; utiliza a
radiação infravermelha para causar vibrações atômicas, formando bandas de absorção de energia
pelos cristais, que são posteriormente analisados
pelo espectrômetro.
Existem dois métodos de abordagem. A primeira é a transmissão direta de radiação infravermelha,
que utiliza uma mistura de brometo de potássio com
o cálculo, comprimindo-a em forma de disco, para
que possa ser submetida à análise. Essa técnica
consome tempo para o seu preparo e, infelizmente,
o material obtido não pode ser recuperado para alguma outra avaliação, limitando a sua utilização em
pequenas quantidades de cálculos. A outra alternativa de abordagem, mais recente, utiliza o método
de reflexão atenuada total (ATM), cuja preparação é
muito mais simples e rápida, não necessitando misturar a amostra do cálculo com outro material, como
o brometo de potássio6.
A difração por RX é de fácil preparação e, feita por
medição automática, faz análise quantitativa, pode
determinar os componentes cristalinos. Porém, seu
custo é muito elevado e não identifica substâncias
não cristalinas, como compostos orgânicos.
A termogravimetria é um método rápido e simples que, porém, requer um volume elevado de
amostra (cálculos volumosos), que se perderá durante o processo de análise.
44
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4  N.1  JAN  JUN  2014
A microscopia eletrônica com escaneamento é
um método que não destrói a amostra, contudo seu
custo é muito elevado.
Técnicas recentes com utilização in vivo, como
as de RX com monoenergia e a Tomografia Computadorizada, através da análise da densidade
(unidades Hounsfield), conseguem diferenciar materiais com densidades eletrônicas similares pela
diferença na absorção de prótons (7).
A utilização de CT de energia simples, de
energia dupla e até o novo Micro-CT, certamente
contribuirão para a evolução da análise mineral,
entretanto, ainda apresentam a limitação de um
custo cerca de dez vezes mais elevado do que o
da espectroscopia8.
A modalidade mais recente de espectroscopia
utiliza-se da quebra das amostras de cálculo por
energia a laser, transportando os fragmentos vaporizados com o auxilio do gás de argônio para a análise, através de um espectrômetro, que faz leitura
seletiva dos íons em suspensão, denominada pela
sigla LA-ICP-MS.
Conclusões
Independente do método utilizado, é aconselhável que se proceda à análise do cálculo urinário em
todos os casos de primeira formação no aparelho
urinário, bem como repeti-la em casos de recorrência, seja precoce ou tardia, tendo ou não o paciente
realizado medidas preventivas9.
O método de escolha atualmente recomendado
deve ser o da espectroscopia por infravermelho ou
de difração por RX. Resultados equivalentes podem ser verificados por Microscopia de polarização
em centros especializados.
Embora seja razoável pensar em utilizar ambas as técnicas, química e física, como sugere
Silva10, a técnica de análise química tende a ser
considerada obsoleta.
QUAL A RECOMENDAÇÃO PARA ESCOLHA DA TÉCNICA DE ANÁLISE DO CÁLCULO URINÁRIO?
LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA
BRUNO PASSOS LEITE DOS SANTOS
PONTO DE VISTA
REFERÊNCIAS
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2.
3.
4.
5.
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States: 1976-1994. Kidney Int2003 ; 63 : 1817-23.
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how? Ann Clin Biochem.2004; 41: 91-97.
Estepa L, Daudon M. Contribution of Fourier transform infrared
spectroscopy to the identification of urinary stones and kidney
crystals deposits. Bioespectroscopy.1997;3:347-369.
Krepinsky J, Ingram AJ, Churchill DN. Metabolic investigation
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recommendations. Urology.2000; 56: 915-20.
Prien EL, Frondel C . Studies in uroltiThiasis; the composition of
urinary calculi. J Urol. 1947 ; 57; 949-94.
Basiri A, Taheri M, TaheriF. What is the State of the Stone AnalisisTechiniques in Urolitiasis? 2013 J.Urol.vol 9 n . 2 445454.
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stone composition with dual-energy CT: in vivo analysis and comparasion with x-ray diffraction. Radiology 2010; 257:394-401.
8. Zarse CA, McAteerJA ,Sommer AJ, et al. Nondestructive analysis of urinary calculi using micro computer tomography.BMC
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10. SILVA SFR, Matos DC, Silva SL, Daher EDF, Campos HH, Silva
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double-blind comparative study. Acta Cirurgica Brasileira. 2010;
25: 444-48.
6.
V.4  N.1  JAN  JUN  2014 UROLOGIA ESSENCIAL
45
IMAGEM EM UROLOGIA
Pielonefrite Enfisematosa em
Paciente Submetido a Transplante
Renal de Doador Cadáver
PEDRO NICOLAU GABRICH
Mestre em Urologia pela UERJ
Médico Assistente da Disciplina de Urologia da UERJ
Transplante Renal do Hospital Geral de Bonsucesso
Médico Assistente do Serviço de
DANILO SOUZA LIMA DA COSTA CRUZ
Mestre em Ciências da Cirurgia pela UNICAMP Médico Assistente da Disciplina de Urologia da UERJ
tente do Serviço de Transplante Renal do Hospital Geral de Bonsucesso
A
pielonefrite enfisematosa é rara,
porém a frequência é alta em paciente diabéticos e imunodeprimidos. Essa infecção é frequentemente
causada por Escherichia coli ou Klebisiela
pneumoniae e está associada a alto índice
de mortalidade. Ocorre mais frequentemente em rins nativos de pacientes diabéticos,
porém, como mostrado no presente caso,
podem afetar também rins transplantados.
A tomografia computadorizada é um exame crucial para a realização do diagnóstico,
classificação prognóstica e também para
determinar o tratamento.
Caso clínico
Paciente de 56 anos, do sexo feminino, hipertensa e diabética foi submetida a
transplante renal de doador cadáver, com
implante na fossa ilíaca direita, em junho
46
UROLOGIA ESSENCIAL
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014
Médico Assis-
de 2013. Recebeu alta hospitalar no décimo dia de pós-operatório, com melhora
progressiva de escórias nitrogenadas, sem
necessidade de hemodiálise e mantendo bom débito urinário. Após 48 horas de
alta hospitalar, a paciente evoluiu com febre alta, distensão abdominal importante e
piora súbita de função de enxerto renal e
leucocitose (figura 1).
Estudo de imagens
Foi solicitada TC de abdome e pelve,
que evidenciou moderada quantidade de
líquido livre perienxerto e em subcutâneo,
com importante quantidade de gás perienxerto e em subcutâneo. No momento, nosso principal diagnóstico diferencial foi perfuração de víscera oca (ceco ou delgado),
por isquemia ou por manipulação durante
o transplante (figura 2).
MEDIDA DA ESPESSURA DO DETRUSOR NO HOMEM COM LUTS – QUAIS AS EVIDÊNCIAS PARA SUA UTILIZAÇÃO?
DANIEL MOSER SILVA
IMAGEM EM UROLOGIA
www.urologiaessencial.org.br
FIGURA 1
Distensão abdominal e abaulamento
de ferida operatória.
A paciente foi submetida à revisão
cirúrgica, na qual observamos necrose
e perfuração de ureter distal de enxerto,
com saída de urina com aspecto purulento
e enxerto renal de bom aspecto. Não observamos qualquer sinal de perfuração ou
de isquemia de víscera oca. Diante desse
quadro clínico, fechamos diagnóstico de
pielonefrite enfisematosa (figura 3).
A apresentação clínica da pielonefrite enfisematosa consiste em febre, dor abdominal ou em flanco,
náuseas e vômitos e é indistinguivel de aspectos clínicos da pielonefrite aguda severa1.
O diagnóstico é frequentemente feito por radiografia simples de abdomem e/ ou tomografia computadorizada de abdomem, que demonstra ar no
parênquima renal ou no espaço pararrenal. Achados
laboratoriais usualmente mostram leucocitose e aumento da proteina C reativa. Urinálises demostram
leucocitúria/ piúria. Diversos tratamentos são descritos na literatura, como nefrostomia, tratamento clínico
e nefrectomia3, 4, 5.
FIGURA 2
Importante quantidade de gás e líquido
perienxerto e em subcutâneo.
Discussão
Muitos aspectos da etiopatogenia
da pielonefrite enfisematosa são ilusórios. Entretanto, diabetes mellitus
tem sido documentado como o fator
de maior risco. Mais de 80% dos pacientes com pielonefrite enfisematosa
têm diabetes1, 2.
O aumento dos níveis de glicose na
urina em pacientes com diabetes pode
propiciar um ambiente favorável para
a produção de gás pela bactéria. Pacientes que têm pielonefrite enfisematosa na ausência de diabetes mellitus
frequentemente mostram obstrução
do trato urinário1.
V.4 l N.1 l JAN l JUN l 2014 UROLOGIA ESSENCIAL
47
IMAGEM EM UROLOGIA
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA EM PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE RENAL DE DOADOR CADÁVER
PEDRO NICOLAU GABRICH
FIGURA 3
DANILO SOUZA LIMA DA COSTA CRUZ
Ureter distal de enxerto com necrose e fístula urinária.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
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UROLOGIA ESSENCIAL
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