Associação de Periodontite Crônica Severa

Braz J Periodontol - Março 2015 - volume 25 - issue 01
ASSOCIAÇÃO DE PERIODONTITE CRÔNICA SEVERA
GENERALIZADA EM PACIENTE COM DIABETES MELITO
TIPO 2 E DISLIPIDEMIA GRAVE. RELATO DE CASO
Association of severe generalized chronic periodontitis in a patient with severe diabetes and
dyslipidemia. Case report
Thaiana Sanches Campos Galhardo¹, Marilisa Lugon Ferreira Terezan², André Ferreira Terezan3, Ricardo Guimarães Fischer4
¹ Mestre em Periodontia da UERJ
² Professora-adjunta e coordenadora do Curso de Especialização em Periodontia
3
Residente R1 em Oftalmologia no Hospital da Santa Casa de Vitória (ES)
4
Professor titular de Periodontia da UERJ
Recebimento: 04/09/14 - Correção: 15/11/14 - Aceite: 09/02/15
RESUMO
A periodontite é uma doença crônica inflamatória que tem como fator etiológico o biofilme dental e acomete os
tecidos de suporte e sustentação dos dentes, causando perda de inserção do ligamento periodontal e destruição do
tecido ósseo adjacente. Alguns estudos apontam que a periodontite poderia influenciar a prevalência e severidade de
outras doenças, tais como diabetes melito e dislipidemia. O objetivo deste estudo foi relatar um caso clínico de paciente
adulto, hipertenso com periodontite crônica generalizada severa que desconhecia ser portador de um tipo incomum
de dislipidemia grave associada com diabetes melito tipo 2, incluindo uma revisão de literatura sobre a influência da
periodontite no diabetes e perfil lipídico. No presente caso verificou-se inicialmente circunferência abdominal de 136,5 cm
e um IMC de 37,8. Após 4 meses de controle médico, essas medidas reduziram para 110 cm e 32,1, respectivamente.
O paciente emagreceu 20 quilos. Ele se mostrou mais motivado no controle da dieta e controle do biofilme dental.
Entretanto, não apresentava possibilidade de tratamento periodontal invasivo, que deverá ser realizado em outro
momento. Concluiu-se a importância do odontólogo na prevenção e manutenção da saúde sistêmica dos indivíduos,
podendo até mesmo descobrir alterações sistêmicas, antes desconhecidas pelos pacientes, encaminhando-os ao
serviço médico especializado.
UNITERMOS: Periodontite, Diabetes mellitus, Dislipidemia. R Periodontia 2015; 25: 46-51.
INTRODUÇÃO
A periodontite é uma das doenças inflamatórias
e infecciosas mais frequentes que afeta o periodonto,
causando perda progressiva da inserção conjuntiva e
podendo ocorrer em indivíduos saudáveis de qualquer idade
(National Institute of Dental and Craniofacial Research,
National Institutes of Health, 2000). A periodontite crônica
pode induzir o aumento local e sistêmico de citocinas próinflamatórias, tais como fator de necrose tumoral (TNF-a),
intercleucinas (IL-1b e IL-6) (Page et al., 1991; Page et al.,
1997), e marcadores inflamatórios sistêmicos como a proteína
C reativa, que é um reagente de fase aguda sintetizada pelo
fígado em resposta às citocinas inflamatórias, IL-6, IL-1 e
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TNF-α (Paraskevas et al., 2008). A concentração destes
marcadores é baixa em indivíduos sadios, porém na presença
de infecções, como na periodontite, ou respondendo a
estimulos inflamatórios, pode estar mais elevado (Pai et al.,
2004).
Estudos epidemiológicos e clínicos relatam que a doença
periodontal (DP) é mais severa e prevalente em pacientes
com diabetes tipo 1 e 2 (Taylor et al., 2008). Resultados dos
estudos do “National health and nutrition examination
survery (NHANES)” sugeriram que adultos não diabéticos
com DP desenvolveram diabetes tipo 2 com mais frequência
que aqueles sem DP (Demmer et al., 2008). O tratamento
da DP tem mostrado melhora no controle glicêmico,
principalmente em pacientes com hemoglobina glicada
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elevada (Darré et al., 2008; Friedewald et al., 2009).
Segundo a Associação Americana de Diabetes (AAD) a
dislipidemia é comum em pacientes com o tipo 2 de diabetes,
ocorrendo o aumento dos triglicerídeos e diminuição de
Colesterol de alta densidade (HDL) (American Diabetes
Association, 2002).
É recomendada uma avaliação criteriosa dos pacientes
que irão passar por procedimentos odontológicos, sejam eles
pouco ou muito invasivos. História médica e familiar, avaliação
clínica minuciosa associada a exames complementares podem
ser indicativos de doenças sistêmicas, que podem afetar os
tecidos bucais e aumentar a susceptibilidade a outras doenças
(Neto et al., 2009).
A relevância dos estudos relatados incentivou a
apresentação de um caso clínico de paciente adulto,
hipertenso com periodontite crônica severa e generalizada
que desconhecia ser portador de um tipo incomum de
dislipidemia grave associada com diabetes melito tipo 2.
Exames de sangue solicitados na consulta periodontal inicial,
realizada na clínica de especialização em Periodontia da
FOUERJ, revelaram a doença sistêmica de alto risco de morte
que o paciente sofria.
profundas com sangramento e supuração (Tabela 1). Ao
observarmos o exame periodontal de 2005, percebemos que
houve uma perda de elementos dentários, assim como piora
no quadro periodontal geral do paciente em 2011. O exame
radiográfico periapical completo e panorâmico demonstrou
o aumento da perda óssea, quando comparados ao Raio X
periapical de 2005 (Fig. 1 e 2).
Tabela 1: Características periodontais em Maio de 2011.
Variáveis
N de sítios
%
PBS≤3
44
40,74
PBS 4-5
37
34,25
PBS≥6
27
25
NIC 0-2
55
50,92
NIC 3-4
6
5,55
NIC≥5
47
43,51
RELATO DE CASO
Paciente R.M.P. 54 anos, leucoderma, solteiro, sexo
masculino, contador, natural e residente no Rio de Janeiro,
apresentou-se à clínica especialização em Periodontia da UERJ
em Abril de 2011, com queixa de mobilidade no dente 28.
O último exame periodontal realizado datava de agosto de
2005, assim como o último exame radiográfico. O mesmo foi
avisado da natureza do relato de caso e concordou assinando
um termo de consentimento.
O paciente relatou ser hipertenso, portador de labirintite,
parestesia em primeiro pododáctilo direito há cerca de seis
meses. Referia ainda dor abdominal em região epigástrica
que foi diagnosticada como hérnia de hiato, por meio da
endoscopia. O paciente desconhecia a presença de diabetes,
outras doenças sistêmicas. Era ex-tabigista há mais de 12
anos. Estava em uso de Labirin 16mg, Omeprazol 20mg e
Ablok Plus® (atenolol + clortalidona). O paciente também
desconhecia outros casos de peridontite na família.
O exame periodontal incluiu avaliação do índice de
placa (IP) (Ainamo & Bay, 1975), índice de sangramento
(IS) (Mühlemann & Son, 1971), profundidade de bolsa a
sondagem (PBS), nível de inserção a sondagem (NIS) e
sangramento à sondagem. Os IP e IS foram avaliados em
4 sítios, enquanto PBS, NIS e SS foram avaliados em 6 sítios
por dente. O exame periodontal revelou bolsas periodontais
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Figura 1 - Exame de Raio-x periapical completo (11 de maio de 2011).
Figura 2 - Exame de Raio-x periapical completo (04 de Agosto de 2005)
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Em virtude da severidade da periodontite e presença de
múltiplos abscessos periodontais, foi solicitado hemograma
completo, coagulograma, lipidograma, PCR ultrassensível,
glicemia em jejum e cortisol plasmático. Foram verificados
peso, altura e medida da circunferência abdominal do
paciente. Os valores observados foram 131 quilos, 1,86 metro
e 136,5 centímetros respectivamente.
Na segunda consulta periodontal o paciente trouxe os
exames de sangue realizados em maio de 2011(Tabela 2). Ao
avaliarmos peso e altura verificou-se que o paciente era obeso,
apresentando IMC de 37,8. Os exames complementares
mostraram um aumento nos níveis de glicose (234mg/dl),
colesterol total (CT)(1118mg/dl) e triglicerídeo (TG)(9538mg/dl).
Tabela 2: Análise sanguínea (Maio de 2011)
Variáveis
Valores (19/05/2011)
Referências
Hemácias
4,36 milhões/mm³
4,5 a 6 milhões/mm³
Hemoglobina
12,0 g/dL
13 a 18 g/dL
Hematócrito
35,8 %
40 a 54 %
Leucócitos Totais
12600/mm³
4000 a 11000/mm³
Plaquetas
505 mil/mm³
150 a 450 mil/mm³
Colesterol Total
1118 mg/dL
Inferior a 200 mg/dL
Colesterol – HDL
26,6 mg/dL
30 a 70 mg/dL
Triglicerídeo
9538 mg/dL
Inferior a 150 mg/dL
Glicemia
PCR
234 mg/dL
1,07 mg/dL
Cortisol
15,8 mcg/dL
70 a 99 mg/dL
Risco de DCV: Inferior a 0,10 mg/dL
Doenças inflamatórias/infecciosas: inferior a 0,50 mg/dL
07 às 09 h: 5 a 25 mcg/dL
16 às 17 h: 2,5 a 12,5 mcg/dL
Os exames foram repetidos para confirmação dos resultados.
O exame de proteína C reativa também apresentou alteração
(1,07mg/dl). O diagnóstico periodontal foi de periodontite
crônica severa generalizada associada ao Diabetes Melito e
dislipidemia grave. Devido à gravidade da doença periodontal
e sistêmica associada, solicitamos parecer médico, quanto a
possibilidade de tratá-la, mas o parecer foi negado devido a
necessidade maior de outros exames médicos. Foi solicitada
uma TC de abdome e pelve em junho de 2011 e constatouse ausência de alterações pancreáticas, esplênicas, adrenais,
de vias e vesícula biliar. Observou-se a presença de infiltração
gordurosa hepática (esteatose), cisto simples no terço médio
do rim direito medindo cerca de 1.5cm, calcificações parietais
ateromatosas aorto-ilíacas e calcificações prostáticas.
com ultrassom, para que o paciente tivesse melhores
condições de higienização e visando também o controle
da inflamação (Fig. 3). Indicou-se a exodontia do elemento
28 devido à presença de bolsas profundas e perda óssea
acentuada.
TRATAMENTO
O tratamento periodontal foi iniciado em Abril de 2011
incluindo instrução de higiene oral e raspagem supragengival
Figura 3 - Vista frontal após raspagem supra gengival com ultrassom.
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Durante o período de avaliação médica o paciente não
pode ser tratado periodontalmente e o dente não foi extraído,
permanecendo apenas em acompanhamento odontológico.
Para o tratamento sistêmico, foram prescritos um
hipoglicemiante oral (Metformina) e dieta com restrição total
de lipídeos e açúcares. Além disso, foi adicionada a Losartana
para controle da pressão arterial.
Após quatro meses foram obtidas novas medidas de peso
e circunferência abdominal, registrando 110,90 Kg e 117 cm,
respectivamente. Houve uma redução importante de 20 Kg
e 19 cm na circunferência abdominal. Além disso, o paciente
estava mais tranquilo e confiante.
A boca deve ser vista como parte integrante do corpo.
A saúde bucal, portanto, deve estar inserida no contexto da
saúde geral e sistêmica do paciente (Yao et al., 2001; Brondani
et al., 2002).
A relação entre doença periodontal e outras doenças
tais como as cardiovasculares, as respiratórias, complicações
na gravidez e diabetes tem sido foco de estudos e, embora
a maioria deles demonstrarem uma associação entre
periodontite e doenças sistêmicas, uma relação causal ainda
precisa ser confirmada (Weidlich et al., 2008).
No caso apresentado, observa-se a importância do
periodontista na saúde dos indivíduos, seja para diagnóstico
ou relativo monitoramento de diversas condições sistêmicas.
O paciente apresentado desconhecia completamente a sua
condição sistemicamente grave, índices de glicemia e perfil
lipídico em níveis extremamente altos.
Na desregulação metabólicado DM, a hiperglicemia
persistente causa glicação não enzimáticae oxidação de
proteínas e lipídios, formando os produtos finais da glicação
avançada (AGEs) que se acumulam no plasma etecidos
(Brownlee et al., 1995; Schmidt et al., 1996b; Ramasamy et
al., 2005). Receptores de AGE (RAGE) foram identificadosna
superfície devários tipos de células (fagócitos mononucleares,
células endoteliais, fibroblastos, células musculares lisas,
linfócitos, podócitos, e neurônios) exibindo uma resposta
inflamatória aumentada e envolvida com a patogênese de
complicações do diabetes (Brett et al., 1993; Ramasamy et
al., 2005).
Níveis de glicose, hemoglobina glicada e profundidade
de bolsa podem ser reduzidos em pacientes com diabetes
melito tratados periodontalmente quando comparados aos
não tratados (Pereira et al., 2011). Além disso, uma maior
destruição periodontal acontece em pacientes diabéticos
e pode ser explicada pela expressão de maior quantidade
de metaloproteinases de matriz-14 nos tecidos gengivais
de paciente com diabetes e periodontite (Kim et al., 2011).
Os resultados encontrados nesses estudos apontam para
a necessidade de tratar periodontalmente o paciente
apresentado, visando uma melhora dos índices glicêmicos.
Autores encontraram que ambas as doenças periodontite
e DM podem progredir mais rapidamente quando ocorrem
simultaneamente, e que a inter-relação entre a periodontite
e DM sugere a predisposição de doença sistêmica à infecção
oral e vice-versa (Taylor et al., 2008; Deshpande et al., 2010).
Um estudo caso-controle entre pacientes diabéticos não
diabéticos demonstrou que os diabéticos eram mais suscetíveis
a serem afetados pelo grau mais severo de periodontite, e que
a maioria dos indivíduos diabéticos necessitou de tratamento
periodontal complexo (Das et al., 2011). Portanto, o paciente
apresentado neste trabalho, exemplo desta associação,
necessita de atenção médica e periodontal integrada. Outro
estudo caso-controle comparou pacientes diabéticos tipo
2 e pacientes não diabéticos, segundo critérios clínicos e
metodológicos após terapia periodontal. Em ambos os grupos
foi observada uma melhora nestes parâmetros três meses
após a terapia periodontal não cirúrgica (Kudva et al., 2010).
No caso apresentado a situação sistêmica era tão grave, com
risco de morte, que o tratamento periodontal invasivo não
pode ser realizado num primeiro momento, tendo que ser
adiado até os índices de glicemia e hipertrigliceridemia ficarem
mais seguros para o paciente.
A resposta da interação entre células inflamatórias e
bacterias gram-negativas é gerada por componentes da
parede celular, incluindo lipopolissacarídeo (Hettne et al.,
2007) que pode ativar o sistema imune, potencializando
a desregulação do metabolismo lipídico e aumentando a
expressão de citocinas pró-inflamatórias (Wendel et al., 2009).
A resposta inflamatória sistêmica pode ser a explicação
para a associação da doença periodontal e cardiovascular
(D’Aiuto et al, 2005), já que ocorre um aumento moderado
nos níveis dos marcadores inflamatórios sistêmicos em
pacientes periodontalmente comprometidos quando
comparados aos periodontalmente saudáveis (Slade et al.,
2000; Wu et al., 2000).
Além disto, após o diagnóstico e orientação médica,
verificou-se redução de 19 cm na circunferência abdominal e
redução do IMC de grau II de obesidade para o grau I (OMS).
O paciente perdeu 20 quilos em quatro meses. Ele também
se mostrou mais motivado no controle da dieta e controle do
biofilme dental. A solicitação dos exames complementares
de sangue como rotina na clínica de especialização em
periodontia foi relevante para o encaminhamento do paciente
ao serviço médico especializado.
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DISCUSSÃO
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CONCLUSÃO
Após revisão de literatura e relato de caso sobre a
associação da periodontite crônica severa generalizada em
paciente com diabetes e dislipidemia grave, podemos concluir
que a solicitação dos exames complementares de sangue
foi essencial para uma correta anamnese, diagnóstico e
encaminhamento do paciente a um serviço especializado.
ABSTRACT
Periodontitis is a chronic inflammatory disease that has
as an etiologic factor the biofilm and affects the supporting
tissues and the teeth, causing attachment loss, destruction
of the periodontal ligament and adjacent bone tissue.
Some studies pointed that periodontitis may influence the
prevalence and severity of other diseases, such as diabetes
mellitus and dyslipidemia. The aim of this study was to report
a case of an adult hypertensive patient with severe chronic
generalized periodontitis associated with an unusual type of
dyslipidemia (triglycerides 9.538 mg/dl, cholesterol 1118 mg/
dl) associated with severe type 2 Diabete mellitus (glucose
234 mg/d), in addition to conducting a review literature on
the influence of periodontitis on diabetes and lipid profile, and
to what extent and how it can influenced by these changes.
In the case report, the patient presented initially with a BMI
of 37.8 and waist circumference of 36.5cm. After 4 months
of medical treatment, these measures were reduced to 32.1
and 110cm, respectively. The patient lost 20kilos.Hewas
more motivated to control diet and control biofilm tooth.
However, there was no possibility of invasive periodontal, to
be conducted at another time. In conclusion, the dentistis
important in the prevention and to maintain the systemic
health of individual sand may even find systemic changes
previously unknown by the patients, referring them specialized
medical service.
UNITERMS: Periodontitis, Diabetes mellitus, Dyslipidemias.
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Endereço para correspondência:
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[email protected]
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