Volume 3, nº 2 - Agosto/Dezembro 2007
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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia Belo Horizonte - MG GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PROGRAMAS DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA Nível Acadêmico Área de concentração: Clínicas Odontológicas Ênfases: Endodontia Estomatologia Periodontia Prótese Dentária Nível Profissionalizante Áreas de concentração: Ortodontia e Odontopediatria, Implantodontia CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO Áreas: Estomatologia Dentística Endodontia Odontopediatria Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Periodontia Prótese Dentária Radiologia e Imaginologia Odontológica Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial RESIDÊNCIAS EM ODONTOLOGIA INFORMAÇÕES Secretaria dos Programas de Mestrado – (0xx31) 3319-4414 / 3319-4508 – [email protected] Secretaria de Pós-Graduação Lato sensu – (0xx31)3319-4411 / 3319-4409 – [email protected] ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA BRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Dom Joaquim Giovani Mol Guimarães Vice-Reitora Profa. Patrícia Bernardes FACULDADE DE ODONTOLOGIA Diretor Prof. Tarcísio Junqueira Pereira COLEGIADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO Profa. Franca Arenare Jeunon (Coordenadora) Profa. Ana Maria Abras da Fonseca Prof. Dr. Paulo Franco Taitson Prof. Rubens de Menezes Santos COLEGIADO DOS PROGRAMAS DE MESTRADO Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (Coordenador) Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira - Ortodontia Profa. Dra. Claúdia Valéria R. S. Penido - Odontopediatria Prof. Dr. Eduardo Nunes - Endodontia Prof. Dr. Carlos Roberto Martins - Estomatologia Prof. Dr. Élton Gonçalves Zenóbio - Periodontia Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian - Prótese Prof. Dr. Wellington Jansen - Implantodontia RESIDÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Prof. Saint’Clair Batista Rabelo Neto (Coordenador) ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA EDITORES CIENTÍFICOS José Antonio Valle Fróes Paulo Franco Taitson Paulo Isaias Seraidarian Roberval de Almeida Cruz - Coordenador COMISSÃO EDITORIAL Antenor Araújo - UNESP Antônio Mourthé Filho – PUC/MG Carlos Roberto Martins – PUC/MG Estevão Tomomitsu Kimpara - UNESP Eustáquio Afonso Araújo – U St Louis Fernando Borba Araújo - UFRGS Flávio Zelante - USP Franca Arenare Jeunon – PUC/MG Francisco Todescan - USP Gerson Bonfante - USP João Humberto Antoniazzi - USP José Nelson Mucha - UFF Maria Ilma S. Gruppioni Côrtes - PUC/MG Martinho C. Rebello Horta – PUC/MG Nadir Eunice Valverde B. de Prates - USP Paulo José Medeiros – UERJ Ricardo Santiago Gómez - UFMG Sigmar de Mello Rode – UNESP Volnei Garrafa – UnB Vinícius Eustáquio Jeunon – Prontocor e o v d i u a o i q r i g r e A sil olo t a n r o B d O COORDENAÇÃO DOS CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO Profa. Dra. Alcione Maria S. Dutra de Oliveira (Coordenadora) ESPECIALIDADES Estomatologia Profa. Franca Arenare Jeunon Dentística Prof. Guilherme Senna Figueiredo Azevedo Endodontia Profa. Ana Maria Abras da Fonseca Odontopediatria Prof. Alexandre Costa Pereira Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Prof. Luís Cândido Pinto da Silva Periodontia Prof. Peterson Antonio Dutra de Oliveira Prótese Dentária Prof. Arnaldo Horácio Pereira Radiologia e Imaginologia Profa. Luciana Cardoso Fonseca Cirurgia Prof. Belini Freire Maia Arquivo Brasileiro de Odontologia – Faculdade de Odontologia da PUC Minas Gerais Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 – 30.535-901 – Belo Horizonte – MG - Brasil FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais A772 Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. – v.1, n.1- (2004)Belo Horizonte: FUMARC, 2004. Anual ISSN 1808-2998 1. Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia CDU: 616.314(05) Índice EDITORIAL ........................................................................................................................................ 85 Prof. Paulo Franco Taitson I EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO NO PROJETO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ............................................................................................... 87 Epidemiology, diagnosis and treatment of lichen planus of the buccal lesions project in the State University of Maringa Mariliani Chicarelli da Silva, Lilian Cristina Vessoni Iwaki, Neli Pieralisi, Renata Sampaio Silgueiro, Graciela Cristina Cândido II O CIRURGIÃO DENTISTA É CAPAZ DE IDENTIFICAR MANIPULAÇÕES EM IMAGENS RADIOGRÁFICAS DIGITAIS?... 95 Is the dentist capable to identify manipulations in digital radiographic images? Fábio Ribeiro Guedes, Flávio Ricardo Manzi, Gláucia Maria Bovi Ambrosano, Solange Maria de Almeida, Frab Norberto Bóscolo III HIPERTROFIA UNILATERAL DO MÚSCULO MASSETER: RELATO DE CASO .................................................... 101 Unilateral masseter muscle hypertrophy: a case report Alexandre Eustáquio Camargos Rocha, Bruno Franco de Oliveira, Vinícius de Magalhães Barros, Helenice de Andrade Marigo, Paulo Isaias Seraidarian IV CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DE FRATURA MANDIBULAR APÓS REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR .. 106 Considerations above the treatment of mandibular fracture after third molar removal Antonio Luis Neto Custódio, Djalma Cordeiro Menezes Júnior, Frederico Beaklin Nehmy Cavalcanti, Marcella Resende Serpa, Mauricio Greco Cosso, João Marcos Pires Faria V DETECÇÃO DE HPV POR PCR EM LESÕES DA CAVIDADE BUCAL – ATUALIZAÇÃO ................................... 114 pcr hpv detection in oral cavity lesions - atualization Pedro Alves Campos, Anilton Cesar Vasconcelos, Almir Sousa Martins VI COMPLICAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DE MANDIBULOTOMIA ......................................................... 120 Mandibulotomy’s functional complications Patrícia Vieira Salles, Vânia Duarte de Alvarenga, Patrícia Marques de Oliveira VII MANIFESTAÇÕES GERAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA. ASPECTOS BÁSICOS PARA O CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ................................................................................................................... 129 General manifestations of acute leukemia in children. basic aspects for dentists Fernanda Medeiros Carneiro, Luis Cândido Pinto da Silva, Roberval de Almeida Cruz VIII MANEJO DE PACIENTE COM CÁRIE DE DENTINA: RELATO DE CASO .......................................................... 146 Handling patient with dental caries in dentin: case report Bruno César Ladeira Vidigal, Luciana Guimarães Almeida, Mônica Oliveira Santiago IX ANAIS DO I CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA ESTÉTICA DA PUC MINAS ........................ 152 Analls of the I International Meeting of Aesthetical Dentistry – FO/PUC Minas X NORMAS EDITORIAIS ........................................................................................................................ 164 Editorial Entre as múltiplas tarefas que cabem aos editores de um periódico científico está a de pensar maneiras de atrair a submissão de bons trabalhos, obter excelência na documentação e estimular a rotina da leitura. Em busca da motivação e de melhoria constante das contribuições recebidas, o Arquivo Brasileiro de Odontologia têm, entre outras ações, divulgado eventos científicos odontológicos. Neste número estão os anais do I Congresso Internacional de Estética ocorrido na PUC Minas. Além de motivar a publicação de qualidade, cabe também à Editoria Científica a orientação de seus colaboradores, no sentido de evitar submissões ou comportamentos que dificultem os trabalhos da Equipe Editorial, provocando atrasos e nos colocando sob risco de erro. A propósito de fatos como esses, comungamos da proposição dos Editores dos Anais Brasileiros de Dermatologia, em relação à leitura do artigo de Jeffrey D. Bernhard (J Am Acad Dermatol. 2007;56:8878), que destaca a recorrência de 12 padrões inadequados de submissão de artigos por parte de autores, alguns deles reiteradamente presentes também em nossa rotina — não observação das normas da revista e, até mesmo, tentativa de argumentação no sentido de “abrir exceções”; submissão de artigos sem a devida revisão e releitura; autores renomados que delegam funções de redação e não realizam a revisão do artigo de forma apropriada antes da submissão; submissão de artigos rejeitados por outros periódicos e submetidos ainda de acordo com as normas do periódico precedente; ausência de mérito para constituir-se como coautor; e, ainda, submissão com falhas e lacunas na expectativa de que editores e pareceristas possam contribuir com as melhorias necessárias. Acrescente-se a má qualidade da documentação fotográfica, que forçosamente obriga à recusa de artigos com outras qualidades. O Arquivo Brasileiro de Odontologia passou a fazer parte do ranking do Qualis CAPES. Prof. Dr Paulo Franco Taitson Editor Científico Associado Arquivo Brasileiro de Odontologia 85 Arq bras odontol 2007; 3(2):87-94 ISSN 1808-2998 EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO NO PROJETO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LICHEN PLANUS OF THE BUCCAL LESIONS PROJECT IN THE STATE UNIVERSITY OF MARINGÁ Mariliani Chicarelli da Silva, Lilian Cristina Vessoni Iwaki, Neli Pieralisi, Renata Sampaio Silgueiro, Graciela Cristina Cândido Universidade Estadual de Maringá – UEM Resumo - O líquen plano é uma doença mucocutânea crônica de etiologia desconhecida. A partir da revisão bibliográfica, o trabalho se propôs a analisar os achados clínicos do líquen plano, coletados no Departamento de Odontologia da UEM, bem como compará-los aos relatos literários. Foram consultados e revisados 26 prontuários odontológicos do arquivo do projeto “Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento de Lesões Bucais” no período de 1995 a 2005. Os dados foram tabelados e analisados, podendo-se concluir que o Líquen Plano é uma doença comum em mulheres de meia idade, ocorrendo principalmente na sua forma reticular e com localização preferencial na mucosa jugal. Quando há presença de dor e ardência, a utilização de medicamentos (corticosteróides) permite o alívio dos sintomas. Além disso, a realização do exame histopatológico associado à observação clínica da lesão é o método mais seguro para se estabelecer o diagnóstico final. Descritores - líquen plano, epidemiologia, mucosa bucal, manifestações bucais. INTRODUÇÃO O líquen plano (LP) é uma doença mucocutânea crônica, de etiologia ainda desconhecida, provavelmente de origem multifatorial, havendo uma série de suposições como, por exemplo, reação auto-imune, desordens emocionais, associação com doenças sistêmicas (diabetes mellitus, doenças reumáticas, síndrome do “stress” crônico, hipertensão arterial, infecções virais, predisposição HLA, reações de drogas e doenças crônicas do fígado).1,2,3,4,5,6,7,8,9 Desde sua descrição em 1869, por Erasmus Wilson, pouco progresso tem sido feito em relação à compreensão de sua etiologia ou patogênese. Entretanto, a presença de um denso infiltrado inflamatório nos cortes histopatológicos, bem como a resposta favorável ao tratamento com corticosteróides, são evidências sugestivas de que as lesões do LP possam ser decorrentes de resposta imunológica celular do tipo hipersensibilidade IV.2,8,10 Embora o LP seja associado a alterações emocionais3,4, os fatores psicológicos não são responsáveis pela doença e suas lesões, visto que estudos demonstrando altos níveis de ansiedade nos pacientes não são capazes de determinar se as alterações psicológicas observadas são causa ou conseqüência das lesões.11,12 Sabe-se que o LP possui potencial de malignidade, principalmente nas formas atrófica e erosiva/ulcerativa.1,2,5,7,13 Porém, o que mais gera controvérsias é a taxa desse potencial, sendo que varia de 1%, 1,5%, 2%, 3,2%, até 10%.1,7,8,10,14 Clinicamente, o LP possui amplo espectro de abrangência, podendo se apresentar na pele, na mucosa bucal, ou ambos, o que reflete sua natureza mucocutânea.3,6,7,10,15 As lesões bucais Arquivo Brasileiro de Odontologia 87 manifestam-se principalmente de três diferentes formas: reticular, atrófica e erosiva/ulcerativa. 1,4,7,10,16 Raramente uma forma clínica se transforma em outra.16 O tipo reticular é o mais freqüente e caracteriza-se apenas pela presença das estrias de Wickham na mucosa jugal, gengiva e língua.1,2,4,7,8,15,16 Estas estrias são geralmente assintomáticas, também presentes nas outras formas de LP. O tipo atrófico apresenta-se como áreas eritematosas e lisas, no qual a mucosa encontra-se fina e inflamada, mas intacta.1,6,7 O tipo erosivo/ulcerativo é a forma mais grave e provoca dor e ardência2,5,15,16; as erosões são irregulares e recobertas por exsudato fibrinoso e amarelo.1,5,6 Ainda é descrito o tipo em placa, que é uma lesão branca, encontrada principalmente na língua de pacientes fumantes.1,6,16 A partir de revisão bibliográfica realizada, este artigo se propôs a analisar os achados clínicos de LP coletados no Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá, bem como compará-los aos relatos literários, com referência a idade, gênero, área de maior incidência, tipo clínico mais freqüente, além de outros aspectos de importância no âmbito da doença, a fim de facilitar o diagnóstico e sua proservação. MATERIAL E MÉTODO Foram consultados e revisados 26 prontuários odontológicos do arquivo do projeto “Diagnóstico, Tratamento e Epidemiologia das Doenças da Cavidade Bucal”, do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá, no período de 1995 a 2005. Todos os pacientes foram comprovadamente diagnosticados, por meio de exames clínico e histopatológico, como portadores de líquen plano. Arquivo Brasileiro de Odontologia 88 Os dados coletados foram colocados em tabela, sendo uma para cada paciente, que possuía os seguintes campos: nome do paciente, laudo histopatológico, local onde foi realizado o exame histopatológico, ano de realização do exame, procedência do paciente, gênero, idade, raça, exames laboratoriais solicitados, associação com algum fator, localização intrabucal, localização extrabucal, doenças sistêmicas relatadas pelo paciente, descrição clínica da lesão, sintomas, duração e tratamento. Os dados foram distribuídos nos diferentes itens estabelecidos para cada campo e foi realizada a contagem em números absolutos, seguida de cálculo das porcentagens encontradas para cada item classificado. Análises estatísticas também foram realizadas, a partir das quais foram estabelecidos os dados significantes para a confecção das tabelas e gráficos. RESULTADOS Pode-se observar no Gráfico 1 que 69% dos pacientes eram do gênero feminino, das quais a maioria provinha de Maringá e era leucoderma (85%). A idade média total dos pacientes foi de 46 anos (desvio padrão = 14), sendo que 65% tinham até 50 anos. A idade média calculada apenas para os pacientes do gênero feminino foi de 47 anos. Gráfico 1 - Distribuição do líquen plano segundo a procedência, idade, gênero e etnia O Gráfico 2 demonstra que a área de maior incidência do LP foi a mucosa jugal (73%), seguida da língua (23%), do palato e a mucosa labial, que foram igualmente acometidos (8%), e a gengiva (4%). A Tabela 1 demonstra o predomínio do tipo reticular em todas as regiões de incidência, com exceção da mucosa labial, que foi igualmente acometida pelos tipos erosivo e reticular. O tamanho das lesões foi muito variável, sendo que a média de 33mm não é representativa, de acordo com os dados estatísticos (desvio padrão = 33,3). Quando se relacionou o laudo histopatológico com a coloração apresentada clinicamente pelas lesões, verificou-se que das 20 lesões do tipo reticular, 16 apresentaram coloração branca e das seis lesões dos tipos erosivo e atrófico, cinco apresentaram coloração vermelha (Tabela 2). Gráfico 2 - Área de incidência do líquen plano Tabela 1 - Descrição das lesões encontradas nos prontuários odontológicos do Projeto de Lesões Bucais CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TAMANHO MUCOSA JUGAL Reticular - 74% Atrófica - 5% EROSIVA - 21% Não relatado – 11% 3-11mm – 21% 1-5 CM – 68% PALATO DURO RETICULAR – 100% 1-2 CM – 100% MUCOSA LABIAL INFERIOR Reticular - 50% EROSIVA - 50% 1-4 cm – 100% LÍNGUA Reticular - 67% EROSIVA - 33% Não Relatado – 17% Até 3mm – 33% 1-3 CM – 50% GENGIVA RETICULAR – 100% 1-2 CM – 100% Tabela 2 - Correlação entre a coloração clínica e o laudo histopatológico verificado nos prontuários odontológicos do Projeto de Lesões Bucais Laudo Histopatológico Vermelha Branca Total Reticular 4 16 20 Erosivo 4 1 5 Atrófico 1 0 1 Total 9 17 26 Arquivo Brasileiro de Odontologia 89 De acordo com o Gráfico 3, verificou-se que 55% dos pacientes com o tipo reticular apresentaram algum sintoma e 45% relataram ausência. Com relação aos tipos erosivo e atrófico, 50% dos pacientes relataram dor e 50% ardência, ou seja, todos os pacientes com os tipos erosivo e atrófico tiveram algum tipo de sintoma. Gráfico 5 - Tratamentos realizados O tempo de duração das lesões foi muito variável (mínimo: 20 dias e máximo: 15 anos refere-se à quantidade de tempo que se passou do momento da entrevista ao aparecimento da lesão segundo o paciente e não a sua completa permanência na cavidade bucal), sendo a média de 72 meses (Gráfico 6). Gráfico 3 - Sintomas encontrados nos pacientes com líquen plano Conforme demonstra o Gráfico 4, 38% dos pacientes não apresentaram qualquer fator associado à doença, 32% fumavam, 15% tinham ansiedade/stress e a mesma porcentagem apresentavam outras condições. Gráfico 6 - Período de duração das lesões bucais O Gráfico 7 mostra que 83% dos pacientes foram submetidos à confirmação do diagnóstico por meio do exame histopatológico e apenas 12% dos indivíduos apresentavam lesões intrabucais associadas a extrabucais. Gráfico 4 - Aspectos emocionais e hábitos descritos nos prontuários dos pacientes portadores de LP Com referência ao tratamento realizado (Gráfico 5), 96% das lesões estão sendo proservadas; a apenas 19% dos pacientes foi prescrito algum medicamento para alívio dos sintomas, 11% foram encaminhados ao dermatologista e 23% receberam a combinação dos tratamentos. Arquivo Brasileiro de Odontologia 90 Gráfico 7 - Dados clínicos (exames laboratoriais e localização extrabucal) encontrados nos prontuários odontológicos do Projeto de Lesões Bucais correlação entre a coloração das lesões clinica- DISCUSSÃO mente descritas e o tipo de LP apresentado no 1,5,7,10,17 Assim como em uma série de estudos , laudo histopatológico, o que comprova a natureza verificou-se que o LP foi mais freqüente nas clínica esbranquiçada da forma reticular e o ca- mulheres de meia-idade, visto que a maioria dos ráter avermelhado das formas erosiva e atrófica, pacientes era do gênero feminino com idade média características muito importantes para o diagnós- de 47 anos. Apesar dos tipos erosivo e atrófico tico presuntivo. Entretanto, como o diagnóstico serem as formas sintomáticas da doença e que ge- diferencial do líquen plano é feito tanto para ralmente levam o paciente a procurar uma clínica lesões brancas, como a leucoplasia e a candidose, odontológica, a maioria dos casos pesquisados teve quanto vermelhas, como o pênfigo benigno e o diagnóstico clínico e histopatológico comprovado lúpus eritematoso discóide15, a realização da bi- de LP reticular, que é a forma assintomática, ao ópsia com a execução do exame histopatológico contrário do que nos reportam estudos realiza- é de suma importância para o correto diagnósti- dos.8,10,17,18 co.3,9,10,13,19 É necessário não somente estabelecer Semelhante aos achados de Silverman 10 o diagnóstico, mas principalmente eliminar outras et al. , as regiões mais acometidas, em ordem possíveis doenças com manifestações clínicas que decrescente, foram a mucosa jugal, a língua, o simulem o LP na mucosa bucal. Existem ainda palato e a mucosa labial. Enquanto a gengiva alterações com características clínicas e micros- encontrava-se em segundo lugar conforme os cópicas semelhantes, denominadas de reações achados clínicos descritos na literatura, aqui sua liquenóides, desencadeadas por fatores sistêmicos ocorrência foi a menor registrada nos prontuários ou locais, como o uso de alguns medicamentos examinados. Isto torna evidente a maior ocorrência ou materiais restauradores metálicos. O diag- do LP na mucosa jugal, como relataram diversos nóstico diferencial entre as duas lesões depende autores. 1,4,5,7,10,18,19 do estabelecimento de uma relação causa-efeito, As lesões bucais manifestam-se clinica- no qual a regressão da lesão após eliminação do mente principalmente de três formas diferentes: provável agente causal confirma o diagnóstico de reticular, atrófica e erosiva/ulcerativa.1,4,7,10 O reação liquenóide.9 tipo reticular é o mais freqüente e caracteriza-se Como esperado, os pacientes portadores de por formar um emaranhado de linhas brancas, as LP erosivo e atrófico apresentaram invariavel- estrias de Wickham, com aspecto de rede.1,2,4,7,8,15 mente algum tipo de sintoma (dor ou ardência), O tipo atrófico apresenta-se como áreas eritema- reforçando os relatos publicados.2,6,8,15 Entretanto, tosas e lisas, no qual a mucosa encontra-se fina observou-se na forma reticular uma porcentagem 1,6,7 E por fim, o tipo relativamente alta (55%) de pacientes com tal erosivo/ulcerativo, que é a forma mais grave, no queixa, o que foi contra o conceito de que a for- qual as lesões são irregulares e recobertas por ma reticular do LP é normalmente assintomática. exudato fibrinoso amarelada. Porém, apenas com a leitura dos prontuários, não e inflamada, porém intacta. Neste trabalho pode-se observar a concordância com a literatura, verificando-se a boa foi possível encontrar uma causa aparente para o referido resultado. Arquivo Brasileiro de Odontologia 91 Tomando-se como referência a hipótese de lada, derivados da vitamina A e de tranqüilizantes. que o LP seja decorrente de uma reação imunoló- No caso da associação de candidose deve-se usar gica celular, conforme relatam alguns autores2,10, ainda antifúngicos.9 e considerando-se que os fatores psicológicos não 11,12 Tendo em vista o grande número de pacien- , tes com sintomas presentes, a utilização de medi- a presença de ansiedade/stress em 15% dos pa- camentos para alívio dos sintomas em 19% dos cientes não estaria associada à doença, ou seja, casos foi necessária e tal conduta foi relatada por seriam consideradas entidades distintas. Da mesma vários autores.2,5,7,10,15 Considerando-se ainda que forma, o vício do fumo, apresentado por 32% dos o LP é uma condição não curável5,10, e que a taxa pacientes, além de outras condições, como uso de de malignização, apesar de baixa, existe1,7,8,10,19,20, medicamentos ou álcool, também encontradas em a proservação das lesões, realizada em 96% dos 15% da amostra, não possuem qualquer associação pacientes que compareceram à clínica, sem dúvi- são responsáveis pelo aparecimento de lesões 10 com as lesões de LP. da, é algo muito importante, quando se trabalha O tratamento do LP é desafiador e a maioria com esta doença, devendo os pacientes serem das falhas se deve ao diagnóstico incorreto.19 Ten- examinados 3 a 4 vezes por ano e questionados do em vista que o LP é uma condição não curável, sobre eventuais mudanças nas características ou o tratamento é direcionado ao alívio dos sintomas nos sintomas das lesões.8,17 de desconforto ou dor. Os medicamentos mais utilizados e mais efetivos são os corticosteróides sistêmicos de cursos breves ou tópicos.2,5,7,8,9,10,15,17,19 Foi sugerida a predinisona para a terapia sistêmica e o fluocinonida para a tópica5,13,19, assim como o uso de imunossupressores, como a ciclosporina7,10, porém ela é de pouca efetividade.19 Pode-se sugerir ainda o uso de esteróides intralesionais em única injeção submucosa de 0,5 a 1,0 ml de acetato de metilpredinizolona, que faz com que a lesão cicatrize em 1 semana, enquanto o sulfato de hidroxicloroquina é útil no alívio da dor provocando a redução do eritema após 1 a 2 meses, já as erosões requerem 3 a 6 meses de tratamento CONCLUSÃO Tendo em vista o exposto, pode-se concluir que o líquen plano é uma doença comum em mulheres de meia-idade, ocorrendo principalmente na sua forma reticular e com localização preferencial na mucosa jugal. Quando há presença de dor ou ardência, o que geralmente ocorre nas formas erosiva e atrófica, a utilização de medicamentos como os corticosteróides permite o alívio dos sintomas. Além disto, a realização do exame histopatológico associado à observação clínica da lesão é, sem dúvida, o método mais seguro para se estabelecer o diagnóstico final. antes da melhora. Nos casos em que o tratamento clínico conservador falha, pode ser utilizado a dapsona. A azatioprina pode ser empregada em casos ABSTRACT resistentes e debilitantes.19 Alguns dermatologistas The lichen planus is a chronic mucocuta- empregam no tratamento das lesões de LP reticular, neous disease of unknown etiology. The aim of restrito à cavidade bucal, a cauterização com ácido this study is to analyze the lichen planus´s clinical tricloracético, bochechos com uréia e água desti- aspects, as well as to compare them to the literary Arquivo Brasileiro de Odontologia 92 reports. 26 clinical records from the archives of Young SK. Diseases of the Oral Mucosa and the the “Epidemiology, Diagnosis and Treatment of Lips. Lichen Planus. Philadelphia: Saunders; 1996. Buccal Lesions” extension project, in the Depart- 58-65 p. ment of Dentistry at the State University of Ma- 6. Scully C, Flint SR, Porter SR. Atlas Colorido ringá (Paraná - Brazil), over the period of 1995 to de Doenças da Boca: Diagnóstico e tratamento. 2005, were consulted and revised. The data were Doenças da pele e dos tecidos subcutâneos. 2ª Ed., controlled and analyzed. Ultimately, they led to Rio de Janeiro: Revinter; 1997. p.251-5. the conclusion that the Lichen Planus is a common disease in middle-aged women, in its reticular form and with preferential location in the mucosa. When 7. Reichart PA, Philipsen HP. Patologia Bucal. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 2000. there is burning or pain, the use of medications 8. Prado JD, Boraks S, Blachman IT, Lopes MA. (corticosteroids) relieves the symptoms. Besides, Líquen plano bucal: aspectos de importância the accomplishment of the lesion histopathological para o cirurgião-dentista. Rev Odontol UNICID exam associated with its clinical observation is the 1999;11(1);51-8. safest method to establish the final diagnosis. 9. Dorta RG, Colai CS, Costa CG, Oliveira DT. Conduta médica em pacientes com líquen plano DESCRIPTORS lichen planus, epidemiology, mouth mucosa, oral manifestations REFERÊNCIAS cutâneo e bucal. Rev FOB 2000; 8(3/4):23-8. 10. Silverman Jr S, Gorsky M, Lozada-Nur F, Giannotti K. A prospective study of findings and management in 214 patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72(6):665-70. 11. McCartan BE. Psychological factors associa- 1. Cawson RA, Binnie WH, Eveson JW. Atlas ted with oral lichen planus. J Oral Pathol Med Colorido de Enfermidades da Boca: Correlações 1995;24(1):273-5. Clínicas e Patológicas. 2ª Ed., São Paulo: Artes 12. Rojo-Moreno JL, Bagan JV, Rojo-Moreno J, Médicas; 1997. Donat JS, Milian MA, Jimenez Y. Psychologic 2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. factors and oral lichen planus. A psychometric Patologia Oral e Maxilofacial. Doenças Dermato- evaluation of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral lógicas. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86(6); 687-91. 1998. 559-63p. 13. Silverman Jr S. Oral lichen planus: a potentially 3. Castro AL, Castro AL, Furuse TA, Moraes NP. premalignant lesion. J Oral Maxillofacial Surg Estomatologia. Lesões Brancas. 2ª Ed., São Paulo: 2000;58(11):1286-8. Liv. Santos Ed., 1995.108-9 p. 14. Gonzaga HFS, Gonzaga LHS, Buso L, Barbosa 4. Boraks S. Soares AH. Diagnóstico Bucal. Le- CAA, Jorge MA. Prevalence of oral lichen planus sões Brancas. São Paulo: Artes Médicas; 1996. in brazilian patients with cutaneous lichen planus. 103-4 p. Rev FOB 1999;7(3/4):71-5. 5. Bork K, Hoede N, Korting GW, Burgdorf WHC, 15. Allegra F, Gennari PU. 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Recebido em: 22/10/2007 Aceito em: 06/11/2007 Correspondência: Mariliani Chicarelli da Silva Avenida Mandacaru 1550, Bloco S-08 Zona 07 87080-000 – Maringá - PR Telefone: (044) 2101-9051 Fax: (044) 2101-9051 E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 94 Arq bras odontol 2007; 3(2):95-100 ISSN 1808-2998 O CIRURGIÃO DENTISTA É CAPAZ DE IDENTIFICAR MANIPULAÇÕES EM IMAGENS RADIOGRÁFICAS DIGITAIS? IS THE DENTIST CAPABLE TO IDENTIFY MANIPULATIONS IN DIGITAL RADIOGRAPHIC IMAGES? Fábio Ribeiro Guedes1, Flávio Ricardo Manzi2, Gláucia Maria Bovi Ambrosano3, Solange Maria de Almeida4, Frab Norberto Bóscolo5 Resumo - O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade dos cirurgiões dentistas em identificar manipulações em imagens radiográficas digitais, permitindo uma discussão quanto à legalidade das imagens radiográficas digitais. Foram selecionadas quatorze radiografias periapicais, as quais foram digitalizadas no formato jpeg e por meio de um software doméstico, estas imagens foram manipuladas digitalmente. Estas imagens foram apresentadas em um monitor de computador para duzentos avaliadores de diversas especialidades e acadêmicos, que foram orientados a identificar as imagens que continham manipulação digital e o local desta alteração. Como resultado, apenas 14,13% das imagens com manipulação foi corretamente interpretado pelos avaliadores, sendo que não se observou haver diferenças estatisticamente significante (p>0,05) quando comparados os radiologistas às demais especialidades, havendo diferenças significativas apenas em relação aos acadêmicos (p<0,05). Pode-se concluir que as imagens radiográficas digitais manipuladas são difíceis de serem identificadas pelos cirurgiões dentistas, inclusive pelos radiologistas. Descritores - radiografia dentária digital, diagnóstico Introdução A radiografia é um importante método de diagnóstico utilizado pelos dentistas, pois fornece informações valiosas sobre as estruturas internas do dente e tecidos ósseos, que seriam impossíveis de se obter por meio do exame clínico, sendo considerado como o principal e, algumas vezes, o único meio de se explorar os detalhes das arcadas dentárias, incluindo o tratamento realizado, sendo útil quando aspectos legais estão envolvidos. 1 2 3 4 5 Um dos maiores objetivos dentro do radiodiagnóstico sempre foi reduzir a quantidade de radiação ionizante e simultaneamente melhorar a qualidade da imagem, e a radiografia digital apresenta estas duas características, uma vez que reduz aproximadamente 50-80% da quantidade de radiação comparando com a radiografia convencional, permite melhorar a imagem, utilizando recursos digitais, como brilho, contraste e zoom, além de otimizar o tempo de trabalho dos profissionais, eliminando o tempo gasto com o processamento químico.1,2,3 Professor Substituto da área de Radiologia da FO-UERJ; Professor Adjunto de Radiologia da FO-PUC-Minas, Professor Colaborador da área de Radiologia Odontológica da FOP-UNICAMP; Professora Titular de Bioestatística da FOP-UNICAMP; Professora Associada de Radiologia Odontológica da FOP-UNICAMP; Professora Titular de Radiologia Odontológica da FOP-UNICAMP Arquivo Brasileiro de Odontologia 95 A radiografia digital pode ser obtida de duas formas: diretamente, utilizando os sensores digitais do tipo CCD (Charge Couple Device) ou placas de armazenamento de fósforo como receptores dos raios X, e indiretamente pela digitalização da radiografia convencional por meio de scaners ou câmeras digitais.1,3,4 Independentemente do modo que esta imagem digital é obtida, ela pode sofrer modificações, como alterações no contraste, brilho, densidade ou tamanho da imagem, de modo a melhorar as condições de interpretação.5,6,7,8,9,10 Por outro lado, estas imagens apresentam desvantagens, pois permitem alterações por meio de programas gráficos disponíveis no mercado para propósitos ilegais e antiéticos, modificando, desta forma, o radiodiagnóstico final, tornando-as passíveis de questionamento legal.1,2,5,11 Baseado nestas evidências, este trabalho teve como objetivo avaliar a capacidade dos cirurgiõesdentistas em identificar manipulações em imagens radiográficas digitais, permitindo uma discussão quanto à legalidade das imagens radiográficas digitais na Odontologia. gráfico disponível no mercado Adobe Photoshop versão 6.0 (Adobe Systems Inc.), de modo a simular diversas condições nas especialidades odontológicas como, por exemplo, a colocação de um dente onde não havia (Figura 1), melhorar um tratamento endodôntico incompleto, remover uma lesão periapical ou reconstruir um dente alterado (Figura 2). Posteriormente, as imagens foram montadas aleatoriamente em uma apresentação no programa Microsoft Powepoint (Microsoft Corporation - EUA), com fundo da apresentação na cor preta, contendo doze imagens manipuladas e duas imagens não manipuladas. Estas imagens foram apresentadas individualmente em um monitor de computador S-VGA com tela plana de 17 polegadas e resolução de 1024 x 768, em ambiente escurecido, visando a melhor qualidade de interpretação das imagens. Para avaliação das imagens, duzentos avaliadores de diversas especialidades odontológicas sendo 23 radiologistas, 15 periodon- Material e Métodos Foram selecionadas quatorze radiografias intra-orais, dos tipos periapical e interproximal, do acervo da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP e da Faculdade de Odontologia da PUC-Minas. Elas foram montadas em cartela plástica com as bordas escuras e digitalizadas em um scaner (HP Scanjet 4C/T), de forma padronizada, com a resolução de 300 dpi e arquivadas no formato jpeg. Após obtenção das imagens, elas foram manipuladas digitalmente por meio do programa Arquivo Brasileiro de Odontologia 96 Figura 1 – A – Imagem original; B – Imagem manipulada onde foi acrescentada a imagem de um dente supranumerário incluso o objetivo do trabalho, devendo apenas identificar se as imagens apresentadas continham manipulação digital. No caso dos avaliadores suspeitarem de manipulação da imagem radiográfica, deveriam identificar o local em que a alteração ocorreu. Os dados foram avaliados, tendo sido calculada a porcentagem de respostas corretas dentro de cada especialidade e comparadas com as respostas Figura 2 – A – Imagem original; B – Imagem manipulada onde o elemento dentário 11, com reabsorção radicular, foi totalmente reconstruído tistas, 16 endodontistas, 17 profissionais de saúde coletiva, 15 cirurgiões buco-maxilo-facial, 19 dos especialistas em radiologia, sendo utilizado o teste Qui-quadrado, com nível de significância de 5%. Resultados protesistas, 13 odontopediatras, 46 clínicos gerais Observou-se que apenas 14,13% das ava- e 36 acadêmicos de Odontologia, foram utilizados liações apresentaram respostas corretas para as nesta pesquisa. Por meio de um questionário, os imagens com manipulação. A distribuição da avaliadores foram orientados a desprezar qualquer freqüência em relação às especialidades é descrita erro de técnica nas radiografias, já que este não era na Tabela 1. Tabela 1 - Freqüência de respostas corretas em relação às especialidades Especialidade Freqüência de respostas corretas Valor de p Radiologia 41 (14,86%) referência Acadêmico 37 (8,56%) 0,0091 Periodontia 24 (13,33%) 0,6496 Endodontia 39 (20,31%) 0,1229 Saúde Coletiva 30 (14,71%) 0,9637 Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 28 (15,56%) 0,8383 Clínica Geral 78 (14,13%) 0,7793 Prótese Dentária 33 (14,47%) 0,9042 Odontopediatria 29 (18,59%) 0,3116 Arquivo Brasileiro de Odontologia 97 Após a análise estatística, observou-se não haver terminado tratamento, ou comprovem tratamentos diferenças estatisticamente significantes, quando não realizados, como realizado nas imagens desta comparadas as respostas dos radiologistas às de- pesquisa, o que tornaria estas imagens passíveis mais especialidades, havendo apenas diferenças de questionamento legal. significativas em relação à resposta dos acadêmi- O resultado desta pesquisa mostrou não haver cos de Odontologia (p<0,05). diferenças estatísticas entre as respostas dos cirur- Para as imagens sem manipulação, obteve-se giões-dentistas e especialistas, quando comparado apenas 45,5 % das avaliações com respostas cor- com os radiologistas, que são os profissionais mais retas, sendo considerada ainda como porcentagem, acostumados a observarem radiografias, havendo indicando dificuldade por parte dos avaliadores diferença apenas entre os acadêmicos de Odon- para distinguir as imagens com manipulação das tologia. Este resultado provavelmente se deve ao imagens sem manipulação digital. pouco contato dos acadêmicos com as radiografias. Porém, apesar de não haver diferenças significativas entre os profissionais, a porcentagem de Discussão respostas corretas foi muito baixa (14,13%). A radiografia digital é uma realidade da Diversos meios foram propostos para se tornarem Odontologia, uma vez que aumentou o uso de com- legais as imagens radiográficas digitais. Tsang et putadores nos consultórios. Esta técnica elimina o al.3 descreveram que futuramente alguns softwares processamento químico, reduzindo assim, o tempo não permitirão falsificação da imagem ou será adi- de trabalho, além de facilitar a comunicação entre cionado um sinal de erro se a imagem for alterada. o profissional e paciente e até o envio da imagem Porém, este sinal pode ser removido digitalmente a outros profissionais por meio da Internet.1,2,3 com a utilização de softwares de manipulação de Nas radiografias digitais, a imagem é com- imagem. Para evitar o uso de imagens alteradas, posta por pixels, sendo esta passível de modifi- os fabricantes deveriam investir em um software cações benéficas como alterações no contraste, específico ou em formato de imagem padrão, as- brilho, densidade ou tamanho da imagem, visando sim como ocorre na área médica, onde vem sendo melhorar as condições de interpretação.6,7,8,9,10 utilizado o formato DICOM (Digital Imaging and Por outro lado, ainda é bastante questionável o Communications in Medicine), utilizado nos tomó- valor legal, pois as imagens digitais permitem grafos computadorizados e imagens por ressonân- também alterações por meio de softwares grá- cia magnética, que é formato de imagem que não ficos, disponíveis no mercado para propósitos permite qualquer tipo de alteração. Porém, o custo ilegais e antiéticos, modificando desta forma o da implementação deste sistema e a concorrência radiodiagnóstico final.2,5,11 Para Horner et al.4, a no mercado impedem que isto ocorra. maioria dos cirurgiões-dentistas é honesta, visando Bóscolo et al.5 sugeriram que as imagens o melhor para seus pacientes e não tendo interesse deveriam ser impressas no momento em que em alterar qualquer imagem radiográfica. Porém são adquiridas, como ocorre com os exames de existem casos onde as radiografias são alteradas tomografia computadorizada e ressonância mag- para fornecer falsas evidências que justifiquem de- nética, que também são imagens digitais, porém Arquivo Brasileiro de Odontologia 98 com seu valor legal reconhecido. A desvantagem deste método é a obrigatoriedade da impressão na hora do exame, porém não há nada que impeça o profissional de modificar a imagem e imprimi-la posteriormente, como mencionado por Tsang et al.3, uma vez que atualmente existem outros tipos de falsificação como de dinheiro e documentos que também são atos ilícitos perante a justiça. meio de chaves públicas e privadas, que torna as Um método proposto por Horner et al.4 seria in digital radiographic images, allowing a discus- a criptografia do nome do paciente e data da realização nos registros da imagem, o que impediria sua modificação. Porém, este método só poderia ser realizado em sistemas digitais diretos, deixando em aberto as imagens digitalizadas de radiografias convencionais. Taubes12 descreveu a aplicação da criptografia como o método de certificação das imagens digitais por uso de “chaves pública e privada”, pois ele irá garantir a integridade das imagens que ao serem manipuladas, indicam se foram alteradas, podendo ser utilizado como prova em processos judiciais. Atualmente a certificação de documentos digitais é o mais aceito em processos judiciais, porém o que se observa, é uma pequena porcentagem dos profissionais que conhece e utiliza este método de validação para as imagens digitais. sion about the legality of the digital radiographic imagens radiográficas digitais com valor legal em processos judiciais. Abstract The aim of this study was to evaluate the capacity of the dentists in identifying manipulations images. Fourteen periapical radiographs of the archives of the Radiology area of the FOP-UNICAMP had been selected, and digitalized to JPEG format, and by means of software, these images had been digitally manipulated. These images had been presented in a monitor of computer for two hundred examiners of different specialties and graduate students, who had been guided to identify the images that contained digital manipulation and the place of this alteration. As result, only 14.13% of the images with manipulation had been correctly interpreted by the examiners, and it was observed not to have significant differences (p>0,05) when compared the radiologists with the other specialties, having significant differences only in relation to the graduate students (p<0,05). It could be concluded that the manipulated digital Conclusão Devido à baixa porcentagem nas identificações, é difícil para os cirurgiões-dentistas identificarem manipulações digitais em imagens radiográficas, independente da especialidade. As empresas fabricantes dos sistemas digitais devem desenvolver mecanismos que impeçam estes tipos de manipulações, como a utilização das imagens no formato DICOM, como ocorre na área médica ou o maior esclarecimento por parte dos profissionais quanto a certificação das imagens digitais por radiographic images are difficult to be identified for the dentists also the radiologists. Descriptors Dental digital radiography, diagnosis Referências 1. Bruder GA, Casale J, Goren A, Friedman S. Alteration of computer dental radiography images. J Endod 1999;25:275-6. Arquivo Brasileiro de Odontologia 99 2. Jones GA, Behrents RG, Bailey GP. Legal considerations for digitized images. Gen Dent 12. Taubes G. Tecnology for turning seeing into believing. Science1994;263:318. 1996;44:242-4. 3. Tsang A, Sweet D, Wood RE. Potential for frau- Recebido em: 18/08/2007 dulent use of digital radiography. J Amer Dent Ass Aceito em: 21/09/2007 1999;103:1325-9. 4. Horner K, Brettle D, Rushton VE. 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Digital image manipulation: What constitutes acceptable alteration of a radiologic image? Amer J Radiol 1995;164:228-9. Arquivo Brasileiro de Odontologia 100 Correspondência: Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi Faculdade de Odontologia da PUC Minas Av. Dom José Gaspar 500 - Prédio 45 – Clínica de Radiologia 30.535-901 - Belo Horizonte – MG Fones: (031) 3319-4591 // (031) 8895-7033 E-mail: [email protected] Arq bras odontol 2007; 3(2):101-105 ISSN 1808-2998 HIPERTROFIA UNILATERAL DO MÚSCULO MASSETER: RELATO DE CASO UNILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY: A CASE REPORT Alexandre Eustáquio Camargos Rocha1, Bruno Franco de Oliveira1,Vinícius de Magalhães Barros1 Helenice de Andrade Marigo2, Paulo Isaias Seraidarian3 Resumo - A hipertrofia do músculo masseter é uma alteração incomum, de etiopatogenia ainda não definida que se manifesta em jovens, na maioria das vezes, gerando desconforto estético. Neste caso, dentre as possibilidades de tratamento, optou-se pela abordagem não cirúrgica, sendo utilizado um dispositivo interoclusal. Após o período de 12 meses, observou-se regressão satisfatória da hipertrofia muscular. Descritores - hipertrofia, músculo masseter Introdução Muitos autores creditam a Legg (1880) o primeiro relato de hipertrofia do músculo masseter, que consiste no desenvolvimento excessivo dessa musculatura, sendo uma alteração relativamente rara que acomete geralmente pacientes jovens e de etiopatogenia ainda não definida e que, na maioria dos casos, leva o paciente a um desconforto estético.1,2,3,4,5,6,7 Ainda que seu diagnóstico inicial seja geralmente clínico, o uso de imagens radiográficas convencionais, tomografia computadorizada, ultrasonografia e ressonância magnética podem ser fundamentais para sua confirmação, descartando a possibilidade de outras doenças que acometem a região parotídeo-massetérica, tais como: cistos, hemangiomas, lipomas, inflamação das glândulas parótidas, miosite ossificante e tumores malignos.3,5,6,8,9,10 devido à dor e queixa de desarmonia oclusal po- O tratamento da hipertrofia do masseter pode ser realizado através de métodos cirúrgicos1,3,9,11 e não cirúrgicos.4 O tratamento cirúrgico envolve intervenções que são realizadas, apenas na musculatura comprometida, apenas na estrutura óssea do ângulo mandibular ou a associação de ambos os procedimentos.6 dem estar presentes, embora na maioria das vezes Ajustes oclusais, uso de medicamentos Clinicamente observa-se o aumento de volume do músculo masseter, uni ou bilateralmente, de fácil delimitação, consistência suave à palpação e geralmente assintomático.2,3,4,8 Em alguns casos, sensibilidade à palpação, incapacidade funcional 5,6,9 a queixa principal seja estética. 1 2 3 espasmolíticos, tranqüilizantes e antidepressivos, Professor convidado do Curso de Aperfeiçoamento do curso de Aperfeiçoamento em Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da PUC Minas; Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas; Professor Adjunto da FO e Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento em Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da PUC Minas Arquivo Brasileiro de Odontologia 101 dispositivos interoclusais e técnicas fisioterápicas dos músculos da mastigação, presença de sons são recomendados para o tratamento não cirúrgico articulares e limitação de abertura. Entretanto, foi dessa alteração.5,12,13 constatada a presença de linha alba na mucosa Ultimamente, a toxina botulínica tipo A jugal, língua festonada, mas ausência de facetas tem sido utilizada como uma nova modalidade de desgaste, caracterizando o bruxismo cêntrico de tratamento não cirúrgico para a hipertrofia (Figura 2). do masseter.7 Esta já se apresenta consagrada no Com o objetivo de descartar outras doenças tratamento médico de alterações caracterizadas que acometem a região parotídeo-massetérica, foi por espasmos musculares involuntários, como as solicitada tomografia computadorizada19, onde se distonias e, mais recentemente, em tratamentos constatou a alteração no volume ósseo do ângulo cosméticos.14,15,16 Em relação ao tratamento cirúr- esquerdo da mandíbula, local de inserção do mús- gico, oferece como vantagens o fato de ser menos culo masseter (Figuras 3 a 5). traumática, com menores efeitos colaterais e de 17 melhor custo-benefício. Diante dos dados obtidos na anamnese, exame clínico e imaginológico, foi proposto como O objetivo deste trabalho é relatar um caso plano de tratamento a utilização de um dispositivo de hipertrofia benigna de masseter, tratado por interoclusal mandibular (placa oclusal), confeccio- meio de um dispositivo interoclusal mandibular nado em resina acrílica quimicamente polimeriza- de recobrimento total, com padrão de desoclusão da, durante as 24 horas do dia.13 Em fechamento, balanceada bilateral. as cúspides de contenção dos dentes antagonistas contactavam simultaneamente e com mesma inten- Descrição do caso sidade a superfície oclusal plana desse dispositivo. O padrão de desoclusão adotado incluía contato em Paciente R.R.M.A, 20 anos de idade, pro- canino no lado de trabalho e, no lado de balanceio, curou a clínica do Curso de Aperfeiçoamento em contato na região do segundo molar. Esse contato Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor não impedia que a guia canino ocorresse no lado Orofacial da PUC Minas, queixando-se incômodo de trabalho.20 Dessa forma, obtiveram-se contatos estético, devido a assimetria facial causada por simultâneos no lado de trabalho e balanceio du- aumento do volume do rosto no lado esquerdo, rante a contração máxima isométrica voluntária sem relato de sintomatologia dolorosa. Durante a em posição lateral da mandíbula, em ambos os anamnese, houve relato de onicofagia e histórico lados (Figura 6). A cada consulta foram realizados de caxumba e sarampo. Atualmente não apresenta ajustes visando à manutenção do padrão oclusal alteração sistêmica ou faz uso de medicamentos. proporcionado pelo dispositivo. Melhora visual sig- Durante a avaliação visual foi verificado um au- nificativa na diminuição da hipertrofia do músculo mento de volume no músculo masseter esquerdo masseter esquerdo e conseqüente melhora estética (Figura 1). Ao exame clínico não apresentou em relação à simetria facial foram obtidos após a nenhum dos três sinais clássicos, que segundo utilização deste dispositivo (Figura 7). O paciente De Boever 18 (1973), caracteriza a presença de desordem temporomandibular: dor à palpação Arquivo Brasileiro de Odontologia 102 mostrou-se satisfeito com a melhora alcançada, após um período de tratamento de 12 meses. Figura 1 - Vista frontal demonstrando o aumento do volume do músculo masseter Figura 2 - Vista frontal demonstrando ausência de facetas de desgaste dentário Figura 3 - Reconstrução tomográfica computadorizada tridimensional da face no plano frontal evidenciando a hipertrofia muscular Figura 4 - Reconstrução tomográfica computadorizada tridimensional evidenciando a hipertrofia muscular. Figura 5 - Reconstrução tomográfica computadorizada tridimensional evidenciando o aumento do volume ósseo, principalmente do lado esquerdo, na região da inserção do músculo masseter Fig. 6: Vista frontal demonstrando a utilização do dispositivo interoclusal Fig. 7: Vista frontal demonstrando uma diminuição da hipertrofia muscular, após um período de tratamento de 12 meses. No caso descrito, a principal queixa foi es- Discussão tética, o que vai de encontro com as observações A utilização do termo hipertrofia tem sido de Oliveira et al.6. Presença de outros sintomas ou discutida diante dos resultados das análises his- sinais como: dor, sensação pesada na região do topatológicas de materiais de biópsia, que têm músculo masseter hipertrofiado ou limitação de demonstrado haver o aumento no número de fi- abertura3, não foram observados. 3,5 bras, e não do volume das células. Desta forma, As afirmações sobre a etiologia desta altera- parece-nos mais correto a utilização do termo ção ainda são inconclusivas. Fatores como malo- hiperplasia do músculo masseter para descrever clusão, desordens da ATM, bruxismo excêntrico, esta condição clínica. pré-disposição genética e lesões vasculares vêm Arquivo Brasileiro de Odontologia 103 sendo descritas na literatura como suas possíveis causas. No caso apresentado, a já reconhecida Conclusão presença do bruxismo cêntrico e sua possível Diante do resultado favorável obtido nesse correlação com a hipertrofia do músculo masseter caso, a técnica utilizada, por ser não invasiva e foi considerada como o fator etiológico.3,5,7,9 Ainda pela possibilidade de ser reversível, deveria ser que o sucesso do tratamento leve a acreditar que considerada pelo clínico, como alternativa segura esta seria a hipótese etiológica mais correta, con- e efetiva para o tratamento da hipertrofia do mús- clusões categóricas a esse respeito parecem não culo masseter. ser possíveis, já que os seguintes questionamentos ainda não foram definitivamente respondidos: sendo o apertamento uma condição muito freqüente, Abstract por que não é observada a maior prevalência de Masseter muscle hypertrophy is an uncom- hipertrofia do músculo masseter? E ainda, no caso mon alteration of an etiopathogeny not yet defined de esta ser realmente sua etiologia, porque não foi that affects, most of the time, young individuals, observada a hipertrofia bilateral? causing an esthetic discomfort. Among treatment Considerando as desvantagens das técnicas cirúrgicas, tais como risco decorrente da anestesia geral, possibilidade de hemorragia, edema, hematoma, infecção e lesão de estruturas nobres5, optou-se inicialmente pelo tratamento possibilities, a non-surgical approach was chosen in the present case, with the use of an interoclusal appliance. Following a 12-month-period, a satisfatory regression of the muscular hipertrophy was observed. conservador. Diante da hipótese etiológica e levando-se em consideração que a atividade parafuncional dos Descriptors Hypertrophy, masseter muscle. músculos mastigatórios pode ocorrer no período diurno, noturno ou ambos21, a recomendação do uso do dispositivo interoclusal por 24 horas seria o mais indicado neste caso. Agradecimentos Os autores agradecem a gentileza do Prof. Em relação aos métodos de exames auxilia- Dr Flávio Ricardo Manzi pela orientação na in- res, a imagem por ressonância magnética provê terpretação das imagens e suporte na bibliografia mais informação do músculo masseter, como pertinente. outros músculos mastigatórios, em relação à tomografia computadorizada. Nesse caso a opção pela tomografia computadorizado foi justificada para verificação de assimetria esquelética associada. Referências 1. Wade WM Jr, Roy EW. Idiopathic masseter A ultrasonografia também é utilizada, devido ao muscle hypertrophy: report of cases. 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Álvares Cabral 381, sala 1104 30.330-010 - Belo Horizonte – MG - Brasil Telefone: (31) 32740822 Fax: (31) 32740822 Email: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 105 Arq bras odontol 2007; 3(2):106-113 ISSN 1808-2998 CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DE FRATURA MANDIBULAR APÓS REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR CONSIDERATIONS ABOVE THE TREATMENT OF MANDIBULAR FRACTURE AFTER THIRD MOLAR REMOVAL Antonio Luis Neto Custódio1, Djalma Cordeiro Menezes Júnior2, Frederico Beaklin Nehmy Cavalcanti3 Marcella Resende Serpa2, Mauricio Greco Cosso4, João Marcos Pires Faria4 Resumo - Os procedimentos cirúrgicos para a remoção de dentes impactados são associados a fatores de risco ou complicações, como fraturas de dentes, lesão do nervo alveolar inferior ou lingual, hemorragias, fraturas, alveolites e infecções secundárias. A fratura da mandíbula, durante ou após remoção do terceiro molar inferior, é um evento incomum. O objetivo deste trabalho é descrever dois métodos de tratamento que foram empregados na resolução de casos clínicos de fratura da mandíbula, decorrentes de extrações de terceiros molares inclusos. Atualmente, diversas técnicas de fixação estão descritas na literatura, buscando atingir o maior número de requisitos básicos para a melhor imobilização. O tratamento conservador é a conduta adotada, quando a fratura se encontra em condição favorável. As indicações para a redução aberta incluem melhor aproximação das bordas do osso que resulta em cicatrização endosteal e união mais rápida, prevenção de deslocamento e movimentação do segmento proximal e a maior precisão na restauração da oclusão. Independente do método utilizado, a finalidade básica do tratamento de fraturas deve ser o restabelecimento da oclusão funcional e a continuidade mandibular, além de forma anatômica e função, promovendo ao paciente o restabelecimento integral de suas funções mastigatórias, com o mínimo de seqüela possível. Descritores - técnicas de fixação da mandíbula, fraturas mandibulares/complicações, fraturas mandibulares/cirurgia, fraturas mandibulares/terapia estando relacionada ao mal planejamento cirúrgi- Introdução co, a utilização de técnica cirúrgica inadequada, o Os procedimentos cirúrgicos para a remoção de dentes impactados são associados a fatores de risco ou complicações, como fraturas de dentes, lesão do nervo alveolar inferior ou lingual, hemorragias, fraturas, alveolites e infecções secundárias. manuseio inadequado dos tecidos envolvidos, ou a inadequação do instrumental para o procedimento planejado, e está quase sempre associada ao emprego de força manual excessiva. A fratura da mandíbula, durante ou após remoção Entretanto, quando os terceiros molares es- do terceiro molar inferior, é um evento incomum, tão profundamente retidos, mesmo com o emprego 1 2 3 4 Professor Adjunto das Faculdades de Odontologia da PUC Minas e UFMG Alunos do Curso de Especialização em CTBMF da PUC Minas Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas Professor Adjunto da FO-PUC-MG Arquivo Brasileiro de Odontologia 106 de pequena força, pode ocorrer fratura. As fraturas devido talvez, à maior força na mastigação.2,3 podem ser oriundas também durante a remoção O decréscimo da elasticidade do osso e de dentes impactados da mandíbula severamente a ocorrência de osteoporose, nas mulheres, são atrófica ou quando estão associadas a lesões pa- prováveis explicações para a ocorrência de fratu- tológicas. ras mandibulares, enfatizando a importância com As fraturas de mandíbula decorrentes de ex- relação à idade do paciente.4 trações de 3os molares podem ser de caráter trans- As fraturas podem ocorrer no trans-opera- operatória ou pós-operatória, sendo a segunda mais tório ou num pós-operatório, sendo essa a mais rara e ambas relacionadas com o tipo de técnica e intensa das complicações associadas à extração de condições físicas do paciente. 3os molares. Fraturas pós-operatórias ocorrem em O objetivo deste trabalho é descrever dois média por volta do décimo sexto dia, período em métodos de tratamento que foram empregados na que o tecido de granulação está sendo substituído resolução de casos clínicos de fratura da mandíbu- pelo tecido conjuntivo no alvéolo.1 A maioria de- la, decorrentes de extrações de terceiros molares las ocorre durante a mastigação, sendo relatadas inclusos. pelos pacientes por um som de crack e dor na região da extração. Este período coincide com a Revisão da Literatura fase em que o paciente está se sentindo melhor, o incômodo não mais existindo e ele conseguindo A fratura de mandíbula devida a remoção de mastigar normalmente. Sendo assim, é muito terceiros molares, pode ser decorrente de muitos importante aconselhar o paciente sobre o risco fatores como, a instrumentação imprópria, forças de fratura, enfatizando a necessidade de manter excessivas sob o osso, confirmando a importância a dieta mais macia, durante as primeiras semanas do seccionamento do dente, antes de sua extração, pós-cirúrgicas. mal planejamento cirúrgico e manuseio inadequa- A redução da mandíbula deve ser realizada do dos tecidos envolvidos, sendo essas causas mui- tão logo tenha sido diagnosticada, bem como o 1 to relacionadas ao profissional. O sexo e a idade paciente comunicado imediatamente.5 O primeiro são fatores importantes de risco, ocorrendo maior e mais importante aspecto da correção cirúrgica incidência em homens acima de 40 anos, talvez é reduzir adequadamente a fratura, colocando os devido à idade óssea, sendo necessário aconselhar segmentos fraturados no relacionamento adequa- o paciente sobre o risco de fratura, enfatizando a do, através do bloqueio maxilomandibular, para necessidade de dieta macia durante as primeiras se obter a oclusão funcional. semanas pós-cirúrgicas. Atualmente, diversas técnicas de fixação Com relação às condições físicas do pacien- estão descritas na literatura, buscando atingir o te, são possíveis causas de fraturas, a presença maior número de requisitos básicos para que as de infecções crônicas ou intensas que podem imobilizações cumpram suas finalidades, tais desmineralizar e destruir o osso; o tipo de impac- como propiciar a recuperação das feridas, permi- tação, que está relacionada com a quantidade de tindo conforto ao paciente, e ser prático, eficiente remoção de osso; o sexo, sendo mais em homens, e acessível ao maior número de cirurgiões. A Arquivo Brasileiro de Odontologia 107 imobilização deverá tentar opor-se à direção e do osso que resulta em cicatrização endosteal e aos sentidos das tendências de deslocamento dos união mais rápida, prevenção de deslocamento e fragmentos, propiciando a aproximação adequada movimentação do segmento proximal e a maior e estável das bordas da ferida óssea, para que a precisão na restauração da oclusão. Algumas mesma, bem como as partes moles, cicatrizem dessas técnicas são osteossíntese a fio de aço e fixação interna rígida (FIR). Esta utiliza placas 6 adequadamente. Dentre os diversos tipos de tratamento, po- e parafusos na região de fratura, para se obter a dem ser citados: talas gessadas, imobilização ma- contenção estável e eficaz, promovendo cicatri- xilomandibular, bandagens, mentoneiras, máscaras zação óssea primária, sem que seja necessária a de “De Lair”, fixação externa, fios de Kirschner, extensão do uso de BIM para imobilização. A amarrio circunferencial, suspensões e osteossíntese, fixação interna, podendo ser conservadores ou cirúrgicos. O tratamento conservador é a conduta adotada quando a fratura se encontra numa condição favorável, sendo sua indicação sustentada por fatores tais como: tipo de fratura, simples ou composta e não favorável ao deslocamento; número adequado de dentes; condição e morfologia dentária; estudo radiográfico; domínio da técnica e conhecimento de oclusão dentária. eliminação do BIM ou uso por período mínimo, geralmente resulta em maior satisfação do paciente, pois diminui o desconforto pós-operatório, acelera o retorno das funções maxilares, facilita a administração da higiene oral e melhora a nutrição.8 O método FIR representa grande avanço técnico cirúrgico, inclusive em casos de fraturas múltiplas e está indicado também para pacientes que necessitam do restabelecimento imediato da função mastigatória, bem como para aqueles que não cooperam.6 O bloqueio intermaxilar (BIM) caracteriza o estabelecimento da relação oclusal adequada por meio da fixação dos dentes.7 Para isso, a técnica Caso Clínico 1 mais utilizada é a que utiliza um arco pré-fabrica- Paciente do gênero feminino, 26 anos de do adaptado e fixado aos dentes em cada arcada idade, compareceu ao ambulatório do Hospital com fios de aço e as arcadas fixadas entre si, po- Odilon Behrens com queixa álgica em região pos- sicionando os dentes em relações corretas. Esse terior de mandíbula e aumento de volume (Figura tipo de tratamento é chamado de redução fechada, 1). Ao exame radiográfico, foi observada imagem porque não ocorrem abertura direta, exposição e sugestiva de fratura de ângulo mandibular direito, manipulação da área fraturada. Por outro lado, os com fratura favorável ao deslocamento (Figura 2). seguintes princípios cirúrgicos devem servir de Relatou exodontia do 3o molar (dente 48) há 7 dias parâmetros no tratamento das fraturas faciais: re- passados. À oroscopia observou-se distopia oclusal dução da fratura, fixação e contenção dos segmen- severa (Figuras 3 e 4), limitação dos movimentos tos ósseos e sua imobilização no local da fratura. mandibulares e crepitação em região de ângulo Além disso, a oclusão original deve ser restaurada mandibular direito. Foi realizado o tratamento e a infecção na área prevenida ou erradicada. Os cirúrgico cruento, com fixação interna rígida, autores afirmam que as indicações para a redução odontossíntese e bloqueio intermaxilar. O acesso aberta incluem melhor aproximação das bordas utilizado foi o submandibular (Figuras 5 a 8). Arquivo Brasileiro de Odontologia 108 Figura 1 – Vista frontal da paciente com aumento de volume na região do ângulo mandibular direito Figura 2 – Detalhe da radiografia panorâmica, evidenciando a fratura com o deslocamento na região do ângulo mandibular direito Figura 3 - Vista frontal da paciente com bloqueio maxilomandibular em oclusão habitual Figura 4 - Vista lateral da mesma paciente Figura 5 - Marcação cirúrgica para acesso submandibular (Risdom) Figura 6 - Acesso cirúrgico da fratura óssea da região do ângulo mandibular direito Arquivo Brasileiro de Odontologia 109 Figura 7 - Fixação interna rígida da fratura Figura 8 - Sutura da ferida cirúrgica Caso Clínico 2 na região de ângulo mandibular direito (Figura 9). O exame radiográfico demonstrou imagem sugestiva de fratura de ângulo mandibular direito, alinhada e desfavorável ao deslocamento (Figura 10). Optou-se pelo tratamento conservador, sendo utilizado aparelho ortodôntico e bloqueio intermaxilar por 30 dias, dieta liquida e pastosa restrita (Figura 11). Ao controle clínico e radiográfico (Figura 12) pós-operatório de 45 dias, o paciente apresentou-se com as funções mastigatórias restabelecidas. Figura 9 – Vista frontal evidenciando a limitação da abertura bucal e a montagem do aparelho ortodôntico superior e inferior de outro paciente Figura 10 - Radiografia panorâmica evidenciando linha de fratura alinhada na região do ângulo mandibular direito e alvéolo do dente 48 Figura 11 - Paciente em oclusão através de bloqueio maxilomandibular com elásticos Figura 12 – Radiografia panorâmica de controle, após 45 dias do tratamento conservador Paciente do gênero feminino, 20 anos de idade, compareceu à Clínica de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, relatando dor intensa na região posterior direita da mandíbula, com historia recente de exodontia do elemento dentário 48. À oroscopia, observou-se limitação de abertura bucal, trismo e crepitação Arquivo Brasileiro de Odontologia 110 Discussão baseada na direção do traço de fratura, se ela é favorável ou desfavorável ao seu deslocamento. Fratura de mandíbula devido à extração de A técnica de BIM, através dos tipos diferentes de terceiro molar é rara. Estudos mostram a incidên- amarrios, tem como vantagens a simplicidade da 3 cia de 0,0049%. Quando ocorre, possivelmente técnica, o atendimento primário, a obtenção da tem como causa, o mal planejamento cirúrgico, imobilização da mandíbula e o restabelecimen- a utilização de uma técnica inadequada, o ma- to da oclusão. Em compensação, os problemas nuseio inadequado dos tecidos envolvidos ou a associados incluem desconforto pós-operatório, inadequação do instrumental para o procedimento perda das funções maxilares, impossibilidade de desejado. Esse tipo de fratura é conseqüência da boa higienização bucal, de nutrição apropriada instrumentação imprópria e excesso de força sobre quantitativamente e qualitativamente, devendo o o osso, confirmando a importância da odontossec- paciente ser informado sobre a mudança necessária ção para minimizar o emprego de forças durante a para a dieta líquida e balanceada. exodontia, o que ajuda a minimizar a possibilidade de fratura mandibular.1,2,4,5 Tratamentos realizados com BIM apresentam menores índices de cooperação por parte do Outro fator importante a ser considerado é a paciente.8 Alguns deles até mesmo desfazem o blo- idade do paciente. Estudos mostram que a maior queio prematuramente. Por outro lado, foi relatada incidência de fraturas pós-cirúrgicas ocorrem em a menor freqüência de maloclusão e de parestesia pacientes com idade acima de 40 anos. Esse fato transitória de nervos, empregando-se esse tipo se explica devido à desmineralização secundária, de tratamento. Uma das técnicas de tratamento à osteoporose e ou a presença de lesões císticas, cirúrgico é a FIR, que utiliza placas e parafusos na que favorecem ao enfraquecimento do sistema região de fratura, para se obter a contenção estável esquelético.1 e eficaz. Além disso, o FIR promove cicatrização Dentes completamente impactados ocupam óssea primária, sem que seja necessária a extensão volume considerável da mandíbula e exigem maior do uso de BIM para imobilização. A eliminação remoção de osso durante a cirurgia, o que tende do BIM geralmente resulta em maior satisfação a enfraquecer a estrutura mandibular.3,4 Um fato do paciente, pois, diminui o desconforto pós-ope- importante a ser ressaltado é que a severidade da ratório, acelera o retorno das funções maxilares, localização antero-posterior do dente não parece facilita a administração da higiene oral e melhora influenciar na predisposição da fratura mas, no a nutrição. entanto, quanto mais verticalmente impactado O acesso mais utilizado para as fraturas é o estiver o dente, maior a probabilidade de ocorrer submandibular, tendo como vantagem sua ampla fratura mandibular. abordagem, viabilizando a redução anatômica; Outro aspecto importante é o tipo de tra- além disto, apresenta baixo índice de contami- tamento a ser empregado. Estudos mostram que nação, por não haver, a rigor, comunicação com certos profissionais priorizam tratamentos con- o meio bucal e o fato do amplo acesso facilitar a servadores como BIM, enquanto outros buscam adaptação dos diversos tipos de fixação rígida, sempre o tratamento como FIR. Essa escolha é dentre outros. Entretanto, tem o inconveniente de Arquivo Brasileiro de Odontologia 111 propiciar a cicatriz externa. Atualmente, com o a faster union, the prevention of dislocation and aprimoramento dos sistemas de fixação rígida, es- also the movement of the proximal segment and tão sendo indicados, preferencialmente, os acessos the higher accuracy on the restoration of the oc- intra-bucais. Esse método representa grande avan- clusion. Independently of the chosen method, the ço técnico cirúrgico, inclusive em casos de fraturas basic finality of a fracture treatment shall be the múltiplas e, está indicado também para pacientes reestablishment of the functional occlusion and the que necessitam do restabelecimento imediato da mandibular continuity, which promotes the integral função mastigatória, bem como aqueles que não reestablishment of the mastication function of the cooperam como os alcoólicos, dependentes de patient, with a sequela as small as it is possible. drogas, epilépticos, desdentados totais e outros.6 Descriptors Conclusão Techniques fixation of the mandible, man- Independente do método utilizado, a finalidade básica do tratamento de fraturas deve ser o dibular fracture/complication, mandibular fracture/surgery, mandibular fracture / terapy restabelecimento da oclusão funcional e a continuidade mandibular, promovendo o restabelecimento integral das funções mastigatórias do paciente, com o mínimo de seqüela possível. Referências 1. Libersa P, Rooze D, Cachatrt T, Libersa JC. Immediate and late mandibular fracture after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg Abstract 2002;60:165-6. The cirurgical proceedings for impacted tee- 2. Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture th removal are usually associated to risk factors or after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg complications, such as teeth fractures, lesion of lin- 2000;58:1110-12. gual or inferior alveolar nerve, hemorrhage, fractures, odontobothritis and secondary infections. The mandible fracture during or after the removal of the inferior third molar is an unusual event. The aim of this paper is to describe two treatment methods employed in clinical cases of mandible fracture, due to extraction of lower third molar. Nowadays, several fixation techniques are described to reach 3. Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after thris molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons J Oral Maxillofac Surg 2000;58:858-61. 4. Lizuca T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar extraction. Int. J Oral Maxillofac Surg 1997;26:338–43. a larger number of basic requirements for a better 5. Gusman L, Scheinpflug R, Beltrão C. Fratura immobilization. A conservator treatment is usually iatrogênica da mandíbula durante exodontia de adopted whenever a fracture is placed in favorable terceiros molares inferiores. Rev Odonto Ciência condition. The indications for an open reduction 1990/2; 10:88–95. include a better approach to the bones boards that 6. Toledo Filho JL, Marzola C, Pastori CM, Zorzet- results in an endosteal cicatrization associated to to DLG. Utilização de miniplacas em tratamento Arquivo Brasileiro de Odontologia 112 de fraturas da mandíbula. Rev Ass Paul Cir Dent 1998;52(1):55-62. 7. Tucker MR. Tratamento das fraturas faciais. In: Peterson et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Trad., 3ª Ed., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan. 2000. p.575-98. 8. Dodson TB, Perrott DH, Kaban LB, Gordon NC. Fixation of mandibular fractures: a comparative analysis of rigid internal fixation and standart fixation techniques. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:362-6. Recebido em: 24/09/2007 Aceito em: 05/11/2007 Correspondência: Antonio Luis Neto Custódio Av. Afonso Pena, 2770/1505 - Funcionários. 30.130 – 007 - Belo Horizonte - MG e-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 113 Arq bras odontol 2007; 3(2):114-119 ISSN 1808-2998 DETECÇÃO DE HPV POR PCR EM LESÕES DA CAVIDADE BUCAL – ATUALIZAÇÃO PCR HPV DETECTION IN ORAL CAVITY LESIONS - ATUALIZATION Pedro Alves Campos1, Anilton Cesar Vasconcelos2, Almir Sousa Martins3 Resumo: O câncer bucal representa um problema de saúde de abrangência mundial. Muitos trabalhos têm relacionado os HPVs com a incidência do câncer bucal. Os principais tipos de HPV considerados cancerígenos têm sido os HPVs 16 e 18. Os HPVs são vírus epiteliotróficos, nem todos de alto risco, mas freqüentes na mucosa bucal. Numa revisão da literatura, é apresentado o estado da arte sobre a incidência de HPV na cavidade bucal, seus tipos e presumível relação com os carcinomas da boca. Descritores: HPV, carcinoma da boca, PCR to benignas como malignas da cavidade bucal, Introdução detectados em papiloma de células escamosas, O câncer bucal representa um problema sig- condilomas, hiperplasias epiteliais focais e lesões nificativo de saúde com abrangência mundial. Sua malignas da boca.3,4 Entretanto, uma correlação incidência corresponde a até 5% de todos os tipos significativa de HPVs como agentes etiológicos de cânceres, resultando em milhares de mortes. indutores de instabilidade genética nestas lesões Além da sua alta taxa de mortalidade, o câncer bucal deixa, freqüentemente, deformações bucais e maxilofaciais resultantes de tratamentos de radiação e cirurgias invasivas. Conseqüentemente, o câncer bucal gera impactos psicológicos e físicos devastadores no paciente.1 e o desenvolvimento de carcinomas bucais ainda não está determinada, bem como os mecanismos moleculares envolvidos não estão esclarecidos. Estudos nesta direção são necessários e dependem do aprimoramento de ferramentas moleculares para diagnóstico e caracterização destes vírus. De particular importância no desenvolvimento do câncer bucal estão os carcinógenos químicos relacionados ao tabagismo e a infecção Revisão de Literatura por papilomavírus humano (HPV). Entre os vários Campos5 visou desenvolver protocolos de fatores carcinogênicos, o HPV tem atraído muita PCR convencionais e em tempo real para a de- atenção devido: 1) ser freqüentemente encontrado tecção e caracterização de HPVs considerados em espécimes de câncer bucal e 2) o HPV é con- como os mais importantes na possível etiologia siderado como o mais importante agente causador das lesões cancerígenas da boca. O autor procurou do câncer cervical humano.2 Da mesma maneira selecionar seqüências genômicas alvos para PCR, que o câncer genital, os HPVs considerados de levando em consideração as regiões de maior alto risco estão também associados a lesões tan- homologia em cada grupo específico de HPV. 1 2 3 Professor Titular de Patologia da PUC Minas Professor Adjunto Doutor de Patologia da UFMG Professor Adjunto Doutor de Fisiologia da UFMG Arquivo Brasileiro de Odontologia 114 Foram analisadas as regiões codificadoras para 6 secundárias, relativamente pequenas, de 6-10 pb as proteínas E6 e E7, por serem oncogênicas e como alças tipo “cabeça-de-alfinete” (hair-pin- as regiões L1 e L2 de importância imunológica, loops). Estas seqüências repetidas invertidas que 7,8 por codificarem as proteínas do capsídio. Foram possuem menor energia livre são as de menor es- escolhidas as seqüências genômicas dos papilo- tabilidade e com maior probabilidade de formação mavírus de alto risco 16 e 31 do grupo A, 18 e 45 de estruturas secundárias. Tais estruturas podem se do grupo C, 30 e 56 do grupo D. Também foram tornar problema de difícil detecção no processo de consideradas as seqüências genômicas dos HPVs padronização de PCR. Breve análise da literatura de médio risco 33, 35 e 58 (grupo A), 66 (grupo demonstra que estas estruturas parecem não ser D) e de baixo risco 6B, 11, 44 e 55 (grupo B) e notadas nos trabalhos de HPV envolvendo PCR 59 (grupo C). Os resultados do alinhamento das diagnóstico, embora atualmente outras viroses seqüências no programa PC/Gene determinaram sejam alvos deste assunto.12. As hair-pin-loops a escolha dos oligonucleotídeos iniciadores que são marcantes no genoma dos papilomavírus, foram utilizados no trabalho. Desta ampla análise, quando comparados com seqüências de outros várias opções de primers e seus respectivos am- organismos. plicons foram identificadas para uso diagnóstico Campos5 procurou testar os primers designa- de um ou mais tipos de HPVs. Como estratégia, dos para os diferentes grupos de HPVs seleciona- foram selecionados fragmentos alvos entre 200 pb dos, através de uma série de experimentos de PCR 9 a 422 pb, segundo a sugestão de Yap & McGee , convencionais, visando o estabelecimento de um para rápida detecção e otimização das quantidades protocolo único para todos os primers alvos. Para a de produto da PCR, o que depende diretamente do padronização geral, foram utilizados os DNAs pa- tamanho de cada amplicon. O fato das seqüências drões das linhagens celulares de carcinoma cervical alvos selecionadas apresentarem concentrações de HeLa e SiHa para HPV18 e 16, respectivamente, GC entre 33% a 47% foi importante para facilitar com vistas à melhor sensibilidade possível. Além a amplificação por PCR. Embora alguns autores disto, a sensibilidade de detecção dos primers foi não recomendem o uso de inosina como base melhorada, testando-se diferentes programas de neutra em primers para PCR, outros recomendam ciclos termais.9 Segundo Campos5, pequenas mo- o procedimento10,11. Um par de primers para am- dificações nas condições de PCR permitem que os plificação de quatro seqüências alvos de HPV16, primers escolhidos sejam capazes de detectar com HPV31, HPV35 e HPV35H, permitiu que esses sucesso os HPVs selecionados dos grupos A, B, C primers selecionados fossem capazes de detectar e D. A prevalência de HPV em células de mucosa os quatro tipos de vírus de alto e médio risco do bucal normal tem sido relatada com a estimativa grupo A, pela simples substituição de uma base de uma cópia de DNA genômico viral para cada em cada primer por inosina. mil queratinócitos, sugerindo a necessidade de Analisando as regiões escolhidas como alvo para PCR convencional, utilizando o programa 5 PCR com maior sensibilidade.13 Vários pesquisadores detectaram HPV em PCGENE, Campos detectou a presença de inú- carcinoma de célula escamosa de boca por PCR. meras possibilidades de formação de estruturas Os principais tipos de HPVs encontrados nesses Arquivo Brasileiro de Odontologia 115 estudos foram os HPVs 6, 11, 16 e 1814, com prevalências que variaram de 10% a 100%. Snijders et al.15 e Premoli-De-Percoco & Ramirez14 encontraram 21% e 60%, respectivamente. Campos5 realizou a triagem de 134 amostras de lesões de boca, sendo 67 de carcinomas de células escamosas (26 de tecido fresco e 41 de tecido embebido em parafina) e 67 de papilomas em parafina, para os HPVs 6b, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 44, 45, 53, 55, 56, 58, 59 e 66. A Tabela 1 publicada por Campos5 apresenta um resumo da detecção de HPVs por PCR em tecido fresco de lesões de boca, nos últimos cinco anos. Tabela 1 - Resultados comparativos da ocorrência de HPVs dos grupos A, B, C e D em diferentes amostragens de lesões de boca obtidos por PCR Autores 16 58/33 6b/11 Ostwald et al. (2003) N=118 35 (30%) Ha et al. (2002) N=18 14 (78%) Ringstrom et al. (2002) N=89 18 (20%) Chen et al. (2002) N=27 24 (86%) 4 (15%) Terai et al. (1999)* N=30 2 (7%) 1 (3%) Kojima et al. (2003)₤ N=77 11 (30%) Campos (2005) N=26 1 (4%) 44/55 5 (4%) 6 (23%) 8 (31%) 18 59 30/53 56/66 16 (14%) 20 (71%) N=28 26 (87%) 4 (15%) 2 (8%) 7 (23%) 3 (12%) (*) amostras normais de adultos (₤) amostras normais de crianças de 3-5 anos A análise por PCR convencional de todas PCR em lesões da cavidade bucal. Avaliações de as amostras (parafina e tecido fresco) detectou amostras de mucosa bucal normal realizadas por o total de 23% (31/134) de positividade para a Terai et al.13 , com PCR in situ em 47 esfregaços presença de DNA de papilomavírus humano, de queratinócitos de boca de indivíduos adultos sendo 34% (23/67) em carcinomas e 19,4% normais, demonstraram 7% (2/30) de positividade (13/67) em papilomas. Em estudos recentes em para HPV16. Kojima et al.17 demonstraram a ocor- carcinoma bucal de tecido fresco16, encontraram rência de 14% (11/77) de HPVs na cavidade bucal positividade de 43,2% (51/118) para HPVs 6, 11, normal de crianças japonesas com idades de 3 a 5 5 16 e 18. Campos encontrou 61,53% (16/26) de anos. É consenso geral que a prevalência de HPV positividade em amostras de carcinoma de tecido na mucosa bucal normal ou no estado patológico fresco. Os achados acima demonstram uma gran- é ainda controversa, dependendo da população e de variabilidade na detecção de DNA viral por do método de detecção empregado18. Entretanto os Arquivo Brasileiro de Odontologia 116 achados até o momento sugerem que a cavidade embebido em parafina, não sendo evidenciada ne- bucal é reservatório de HPVs, desde a infância, nhuma amostra positiva de carcinoma de parafina, e que posteriormente doenças associadas com o enquanto que a partir das amostras de carcinomas papilomavírus humano, tais como carcinomas e de tecido fresco foram detectadas 8/26 (30,76%) outras lesões possam se desenvolver. Portanto, amostras positivas. Estes dados comparados com há necessidade de desenvolvimento e aprimo- o de outros autores (Tabela 1) mostram que há ramento de técnicas sensíveis e específicas para uma presença comum destes HPVs na maioria dos diagnóstico, no intuito de buscar futuros métodos estudos com diferenças no número de ocorrências, de profilaxia e tratamento. o que pode ser atribuído à variabilidade popula- Campos5 desenvolveu um método alternativo, relativamente rápido, de extração de DNA de cional das amostras ou talvez por diferenças na sensibilidade de cada PCR utilizado. tecido em parafina que difere dos demais métodos Os HPVs 18 e 45 do grupo C são conside- que envolvem longa incubação em xilol. Ha et rados de alto risco, sendo o 18 apontado como o al.19 , utilizando PCR quantitativo em tempo real, de maior associação com a carcinogênese bucal, pesquisaram amostras de arquivos de carcinoma juntamente com o HPV16 do grupo A.16,17,19,24,25 A em parafina e detectaram HPV16 em 2,9% (1/34). associação de HPV18 e carcinogênese sugerida por A maioria das pesquisas de prevalência do HPV59 Ostwald et al.16 é posta em dúvidas pelos resultados enfoca em lesões cervicais e considera este HPV de alta ocorrência demonstrado por Terai et al.13 como confinado nas populações das Américas em tecido bucal normal. Central e do Sul20 , com relato recente de 2% em trabalho realizado na África do Sul21 . O relato da incidência deste HPV em lesões de boca é bastante raro.22 Conclusão Os HPVs 30 e 56 foram classificados como sendo de alto risco por Lorincz et al.23 e de médio risco por Bergeron et al.26 O HPV56 é tido como infectando predominantemente a região anogenital, enquanto o HPV30, isolado raramente de lesões do trato genital, é mais freqüentemente Lorincz et al.23 classificaram os HPVs dos correlacionado com o carcinoma de laringe.27 tipos 6, 11 e 44 como de baixo risco, sendo os Campos5 desenhou primers semelhantes para tipos 6 e 11 responsáveis pelas infecções benig- mais de um tipo de HPV dentro desse grupo D, nas do trato anogenital. O condiloma acuminado isto é, com dois pares de primers foi possível tra- é atribuído a esses dois tipos de HPVs em 93% balhar com quatro tipos de HPVs. Para os HPVs dos casos. O tumor de Buschke-Lowenstein, um 30 e 53, sem distinção, detectando positividade carcinoma bem diferenciado de células escamosas em 22% (9/41) de amostras de carcinoma em que acomete a região urogenital, é também atri- parafina, em 1,5% (1/67) de amostra de papiloma buído aos HPVs 6 e 11. Tudo indica que os HPVs de tecido incluído em parafina e em 11,5% (3/26) 6 e 11 estão associados ao HPV13 em infecções das amostras de carcinoma de tecido fresco. Os do trato ororespiratório. Campos em 20055 obte- estudos destes HPVs são ainda insatisfatórios, ve amplificação positiva de HPV 6b/11 em 2/67 mesmo que estejam correlacionados com câncer (2,98%) amostras de papilomas obtidas de tecido da cavidade bucal. Arquivo Brasileiro de Odontologia 117 Abstract Oral cancer represents a health problem of worldwide distribution. Several articles have related HPVs to oral cancer incidence. The main types of HPV that have been considered to be cancerigenous have been HPV 16 and 18. The HPVs are epiteliotrophic virus; not all of them offer high risk, but are frequent in oral mucosa. In a literature review, we present the state of the art about HPV incidence in oral cavity, their types, and presumable relation with oral cancinomas. Descriptors 7. Baker TS, Newcomb WW, Olson NH, Cowsert LM, Olson C. & Brown JC. Structures of bovine and human papillomaviruses. Analysis by cryoelectron microscopy and three-dimensionnal image reconstruction. Biophys J 1991;60:1445-56. 8. Trus BL, Roden B, Greenstone HL, Vrhel M, Schiller JT & Booy FP. Novel structural features of bovine papillomavirus capsid revealed by a threedimensional reconstruction to 9Ao resolution. Nat Struct Biol 1997;4:413-42. 9. Yap EP, McGee JO. Short PCR product yields improved by lower denaturation temperatures. Nucl A Res 1992;19(7):1713. HPV, oral carcinoma, PCR Referências 1. Park NH & Kang MK. Genetic instability and oral cancer. Elet J Bioth 2000;3:66-71. 2. Zur Hausen H. 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Recebido em: 21/08/2007 Aceito em: 20/10/2007 Correspondência: Pedro Alves Campos Laboratório de Morfologia Microscópica (ICBS) - PUC Minas Av. D. José Gaspar, 500 – Prédio 23 30535-901 – Belo Horizonte – MG Telefone: (031) 3319-41.60 E-mail:[email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 119 Arq bras odontol 2007; 3(2):120-128 ISSN 1808-2998 COMPLICAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DE MANDIBULOTOMIA MANDIBULOTOMY’S FUNCTIONAL COMPLICATIONS Patrícia Vieira Salles1, Vânia Duarte de Alvarenga2, Patrícia Marques de Oliveira1 Resumo - A mandibulotomia é uma abordagem cirúrgica de acesso para ressecção de tumores primários de cavidade oral e orofaringe que não seriam acessíveis através da boca aberta ou pelo acesso de retalho inferior da face. Esta cirurgia pode ser realizada em três locais diferentes: de forma lateral, pela linha mediana ou paramediana. Conforme o local a ser realizado o ato cirúrgico, existem vantagens e desvantagens que deverão ser levadas em consideração na hora da escolha da técnica cirúrgica. Entre as desvantagens apresentadas por qualquer uma das técnicas descritas interessam ao fonoaudiólogo o comprometimento de estruturas e funções do sistema estomatognático. O objetivo desta revisão foi levantar as alterações fonoaudiológicas decorrentes da mandibulotomia. Para isso, foi realizado um levantamento bibliográfico nos arquivos de literatura científica nos bancos de dados da Medline e PubMed, entre os anos de 1999 e 2006. A atenção foi direcionada para as principais complicações fonoaudiológicas advindas desta abordagem cirúrgica que interferem no funcionamento do sistema estomatognático e no desempenho de suas funções. Por meio desta revisão de literatura concluiu-se que, mesmo na mais aceita das abordagens cirúrgicas de mandibulotomia - a mandibulotomia paramediana, alterações no sistema estomatognático ocorrerão, justificando-se a intervenção fonoaudiológica junto aos pacientes submetidos a esta modalidade de tratamento cirúrgico, como forma de minimizar as complicações e seqüelas, promovendo qualidade de vida. Descritores - mandíbula; neoplasia; cirurgia; fonoterapia; reabilitação celulares primários na cavidade oral no mundo Introdução ocidental. O trígono retromolar e a mucosa oral O câncer é caracterizado pelo crescimento são, contudo, os locais primários mais freqüen- anormal das células, sendo o câncer de cabeça e temente acometidos.2 Embora os carcinomas pescoço aquele que engloba lesões de boca (lá- espinocelulares sejam tumores primários bastante bios, mucosa oral, gengivas, palato duro, língua e encontrados na orofaringe, os linfomas costumam assoalho de boca), orofaringe (amígdalas, palato ser vistos devido a abundância de tecido linfóide mole e base de língua), nasofaringe, hipofaringe, na orofaringe, componentes significativo do anel fossas nasais, seios paranasais, laringe, glândulas de Waldeyer.3 A maioria dos pacientes com câncer 1 salivares e glândula tireóide. de cavidade oral é do sexo masculino, embora A língua e o assoalho da boca são os locais tenha sido observada uma elevação da incidência mais comuns de origem para carcinomas espino- do sexo feminino nos últimos 50 anos.3 Segundo 1 2 Professora do Curso de Fonoaudiologia da PUC Minas Aluna do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da PUC Minas Arquivo Brasileiro de Odontologia 120 dados do Instituto Nacional do Câncer a estimativa podendo ser isolada ou associada à radioterapia, da incidência de novos casos de câncer para 2006 pois apresenta bons resultados de curabilidade.8 é de 10.060 casos entre homens e 3.410 entre as Em tumores avançados os pacientes são tratados 4 com cirurgia e radioterapia pós-operatória devido mulheres. Dentre os fatores etiológicos para o desen- ao alto índice de recidiva local.9 volvimento do câncer de boca citamos o tabagismo, A abordagem cirúrgica a ser utilizada deverá que tem aumentado significativamente o índice de ser aquela que possibilite a adequada ressecção do tumores nesta região, o etilismo, a má higiene oral tumor com ampla margem de segurança, sendo os e o uso de próteses dentárias mal adaptadas.5,6 acessos cirúrgicos mais freqüentemente utilizados Existe uma grande diversidade de sintomas asso- em cavidade oral a perioral, a elevação de retalhos ciados ao câncer em região de cabeça e pescoço, jugais, o retalho em viseira, a operação pull trou- como rouquidão, estridor, falta de ar, dor, disfagia ght, como as mandibulectomias e a mandibuloto- e odinofagia, assim como, tosse, hemoptise, perda mia, foco da presente revisão.10 de peso e halitose.1 Atenção especial deve ser dada para a presença de úlceras ou massas nos lábios ou cavidade oral que não sejam comuns, assim como, Revisão de Literatura estomatognático; a minimização das seqüelas do Mandibulotomia ou osteotomia mandibular é uma excelente abordagem cirúrgica através da mandíbula, destinada a acessar a cavidade oral, orofaringe, espaço parafaríngeal e base do crânio para a ressecção de tumores primários, que de outra forma não seriam acessíveis através da boca aberta ou pelo acesso de retalho inferior da face. 11,12,13,14 Nos casos onde o tumor não tem aproximação ou não invade diretamente a mandíbula, a mandibulotomia permite manter a forma e função mandibular, concomitantemente ao acesso aumentado à cavidade oral. Em tais casos, a mandibulotomia é mais recomendada que a mandibulectomia.15 tratamento e a prevenção de segundos tumores pri- A mandibulotomia pode ser realizada em mários. Atualmente, as modalidades terapêuticas três localizações diferentes: lateralmente, em linha empregadas incluem as cirurgias, a radioterapia, mediana e em linha paramediana. Para realização a quimioterapia, os tratamentos com modalidades deste procedimento operatório, faz-se necessária combinadas, estratégias de prevenção primária e a avaliação radiográfica da mandíbula, para evitar secundária com alterações do estilo de vida e ainda, que o acesso seja realizado em área de dentes sép- para manchas brancas ou vermelhas nas gengivas, língua ou mucosa, sangramentos incomuns, dor ou entorpecimento da boca e dificuldades ou dores ao mastigar.7 Influenciam na escolha do tratamento inicial os fatores tumorais, relacionados às características do tumor primário; fatores do paciente, relacionados ao paciente como idade, sexo, raça e fatores médicos, relacionados à equipe de tratamento. Os objetivos finais do tratamento de câncer de cavidade oral são a cura da doença; a preservação ou restauração da forma e função do sistema 3 a quimioprevenção. ticos, permitindo a seleção do local apropriado ao A cirurgia é o método, por excelência, uti- ato cirúrgico.3 A mandibulotomia lateral é realiza- lizado no tratamento do câncer de cavidade oral da através do corpo ou ângulo da mandíbula, apreArquivo Brasileiro de Odontologia 121 sentando desvantagens. Há uma tração muscular desigual sobre os dois seguimentos da mandíbula, que coloca o local da mandibulotomia sob tensão significativa, causando atraso na cicatrização. Devido a isso, o paciente pode requerer fixação intermaxilar. Após a cirurgia, o acesso a linha de sutura para manter a limpeza da cavidade oral é prejudicada pela fixação intermaxilar, levando a uma higiene oral insatisfatória e potencial risco É importante relatar que modificações na técnica original da mandibulotomia mediana têm diminuído os altos índices de complicações. A fixação com amarraduras tem sido largamente substituída por mini placas de titânio que se tornou padrão no uso de fraturas, ortognatia e procedimentos de reconstrução cirúrgica. Ao se evitar a fixação intermaxilar, espera-se melhores resultados de recuperação dos pacientes.21 genioglosso, levando a um retardo da recuperação Por fim, temos a mandibulotomia paramediana que abole as desvantagens da mandibulotomia lateral e evita as seqüelas da mandibulotomia de linha média. Além da ampla exposição, há a preservação dos músculos geniohióide e genioglosso, levando à preservação do complexo hiomandibular.22,23,24,25 Pesquisas destacam que mesmo com todas as vantagens apresentadas, esta cirurgia requer a ressecção do músculo milohióide, o que também traz dificuldades na deglutição mesmo que estas sejam mínimas. Por esses motivos a mandibulotomia paramediana é a abordagem mais utilizada quanto ao acesso a lesões maiores localizadas posteriormente na cavidade oral e tumores da orofaringe.3,13 Cirurgiões da Filadélfia acrescentam que não se sabe a extensão do comprometimento do músculo milohióide, mas que preferem esta técnica à mandibulotomia mediana, uma vez que as duas podem trazer complicações, mas que a paramediana é melhor por preservar uma maior quantificação anatômica e funcional.24 da função de mastigação e deglutição.17 Israelenses Enfim, a técnica ideal de mandibulotomia é e americanos acrescentam que o músculo digás- aquela que não requeira fixação intermaxilar, mas trico também fica comprometido neste tipo de que preserve a oclusão, permita um bom funcio- de sepse da linha de sutura.2 Essa abordagem cirúrgica traz também desvantagens anatômicas como desnervação dos dentes distais no ponto da mandibulotomia e à pele do mento, devido a transecção do nervo alveolar inferior e ainda desvascularização dos dentes distais. Outro problema relaciona-se à radioterapia, pois o ponto da mandibulotomia fica dentro do campo lateral de radioterapia, levando ao atraso da cicatrização e complicações locais. Por todos estes fatores, a mandibulotomia lateral tem sido abandonada.15,16 A mandibulotomia mediana caracteriza-se pelo acesso entre os dois dentes incisivos centrais, onde um deles requer extração para evitar o risco de extrusão. Com esta abordagem evitam-se todas as desvantagens da mandibulotomia lateral, mas este requer a ressecção de músculos que se originam no tubérculo genial, o geniohióide e o 18,19 cirurgia. Este músculo é responsável por elevar namento das funções estomatognáticas, que não o osso hióide como também a laringe durante a requeira procedimentos secundários, sendo assim, deglutição, assim como durante a mastigação e livre de complicações.22 Mas não é isso que grande a fala, ou abaixar a mandíbula.20 Devido a estas parte da literatura acredita quando afirmam que razões, a mandibulotomia de linha média também a fixação rígida diminui os índices de complica- não é a abordagem preferida. ções.23 Esse achado não é universal. Arquivo Brasileiro de Odontologia 122 Atualmente, fixações internas com placas e parafusos de titânio são um meio comumente usado para estabilizar a mandibulotomia até que se complete o procedimento. Depois da ressecção do tumor, muitos pacientes requerem terapia por radiação, que se torna prejudicado, uma vez que, o uso de implantes metálicos é um grande potencial de interferência deste procedimento.25 cimento das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala, visando o equilíbrio miofuncional, não importando se estes desequilíbrios estão ocorrendo em pacientes com ou sem alterações anatômicas. O trabalho visa prevenir, reabilitar ou habilitar funções.27 O fonoaudiólogo tendo conhecimento dessa unidade dinâmica que é a boca, possui melhor No pós-operatório imediato, o paciente é mantido com alimentação através de sonda nasogástrica por aproximadamente uma semana e nesse momento faz-se uma tentativa de dar alimento em consistência pastosa para ver se a deglutição é bem sucedida. Caso o paciente seja capaz de tolerar esta alimentação, é gradualmente reintroduzida dieta branda nos dias seguintes. Aproximadamente num tempo de três meses pós-cirurgia, o paciente apresentará excelente mobilidade de língua, com bom padrão de fala, mastigação e deglutição.2 compreensão das modificações neuromusculares As estruturas que constituem a cavidade oral e a orofaringe apresentam, enquanto funções básicas, a mastigação, a deglutição e a produção da fala. Um câncer, por si só, presente em uma destas estruturas pode causar alterações nestas funções. A cirurgia de acesso ao tumor, muitas vezes necessária, também traz conseqüências funcionais consideráveis, justificando o trabalho fonoaudiológico com pacientes submetidos a este tipo de cirurgia.1 e pescoço, com destaque para os procedimentos Nos traumas de mandíbula, ocorre a necessidade de se trabalhar a musculatura oral, em especial, as que estão envolvidas no movimento da mandíbula. Tendo em vista a contribuição da mandíbula à fala, à mastigação eficiente, à deglutição e à formação da parte inferior da face, fraturas nesta estrutura devem receber cuidadosa consideração.26 e quanto às etapas da reabilitação; o atendimento Na área de Motricidade Orofacial, a Fonoaudiologia tem como objetivo maior, o restabele- se traduz por acompanhamento da evolução do e funcionais encontradas, o que o faz contribuir significativamente para a obtenção de melhores prognósticos, quer sejam estes no período préoperatório ou no pós-operatório.28 A partir das considerações anteriores é possível afirmar que a atuação fonoaudiológica na área de câncer de cabeça e pescoço é vasta, englobando a multiplicidade de seqüelas impostas por tratamentos que envolvem o combate ao câncer que acomete o complexo anatomofuncional da cabeça de cirurgias e radioterapia.29 Existe um programa básico de atuação fonoaudiológica aos pacientes submetidos a cirurgias ablativas de câncer de cabeça e pescoço que aborda quatro itens principais como a avaliação e orientação pré-operatória, visando o estabelecimento do contato entre o terapeuta, o paciente e sua família, além dos esclarecimentos quanto ao tipo de cirurgia no pós-operatório imediato, cujo objetivo principal é a retirada da sonda nasogástrica e a retomada da deglutição por via oral; a fonoterapia, dirigida especificamente às dificuldades do paciente, diferenciando os objetivos da reabilitação de acordo com cada tipo de cirurgia e por fim, um programa de refinamento das habilidades conseguidas, que processo de reabilitação, visando a alta.30 Arquivo Brasileiro de Odontologia 123 Destaca-se ainda, que ocorrem mudanças, aproximadas adequadamente. O que precisa estar em graus variados, na posição dos tecidos moles claro, é que o fonoaudiólogo é o profissional com dos pacientes que são submetidos às cirurgias na formação para atuar nas alterações miofuncionais região maxilomandibular. Quando é feito um diag- de forma a prevenir, reabilitar ou habilitar órgãos nóstico interdisciplinar pré-cirúrgico, avaliam-se e funções do sistema estomatognático. criteriosamente as funções musculares associandoas à morfologia, para que haja e obtenção de um bom prognóstico.31 Discussão to de uso tópico, malhas compressivas, hidratação Há consenso na literatura em relação aos fatores etiológicos para o desenvolvimento do câncer de boca, destacando-se o tabagismo, o etilismo, a má higiene oral e o uso de próteses dentárias mal adaptadas como os principais fatores de risco.5,6,7 Já os sintomas apresentados pelos pacientes, destacam-se a disfagia e a odinofagia para os cânceres de boca.1,7 Também houve concordância na literatura no que se refere às formas de tratamento para os tumores de cabeça e pescoço, onde a cirurgia, associada à radioterapia, são as modalidades terapêuticas com melhores resultados de curabilidade.3,8,9 Estas modalidades terapêuticas geram da pele e uso de fitas contensoras. Há ainda o uso complicações tratadas pelo fonoaudiólogo.2,15,16 É importante retomar que na realização da mandibulotomia, músculos importantes para a mastigação e deglutição como o geniohióide, genioglosso e/ou miloióide são seccionados, acrescentando-se também que na mandibulotomia lateral o processo de cicatrização pode estar atrasado devido à própria abordagem cirúrgica.3 A cicatrização também é um campo de atuação fonoaudiológica dentro da mandibulotomia. Após a fase cicatricial inicial de procedimentos cirúrgicos são utilizados fatores como medicamen- de massagens por meio de toques, pressões, ali- A mandibulotomia ou osteotomia man- samentos e trações que facilitam um padrão fun- dibular é uma abordagem cirúrgica através da cional objetivando uma postura ativa e adequação mandíbula, destinada ao acesso à cavidade oral, da tensão muscular. Esses exercícios promovem orofaringe, espaço parafaringeal e base do crâ- aquecimento, soltura, vascularização muscular e nio para a ressecção de tumores primários, que tecidual, contribuindo, de forma gradativa, para de outra forma não seriam acessíveis através da uma boa cicatrização. Essas massagens são indi- boca aberta ou pelo acesso de retalho inferior da cadas para todos os tipos de cicatrização e devem face.3,11,12,13,14 ser realizadas durante os três primeiros meses, permitindo ativar a maturação cicatricial.31,32 Diferentes autores destacaram que a mandibulotomia lateral põe sob tração desigual e Não se pode descrever um tratamento metódi- significativa os dois segmentos da mandíbula, co para ser usado nos casos de mandibulotomias. aumentando a tensão local, causando atraso na ci- É preciso contar com a tendência individual de catrização. Este acesso também leva a desnervação cada organismo, o fechamento do plano cirúrgico e desvascularização dos dentes distais ipsi-late- de forma anatômica e a manutenção desse fecha- ralmente, em função da secção do nervo alveolar mento até que ocorra a formação de uma cicatriz inferior, o que alteraria o modo mastigatório no capaz de resistir a tensão local, mantendo as bordas pós-operatório.3,13,15,16 Arquivo Brasileiro de Odontologia 124 A literatura pesquisada concorda que a técnica por mandibulotomia mediana evita as desvantagens da mandibulotomia lateral, mas trás a ressecção de músculos como o genioglosso e gênio-hióide, o que leva a um retardo da recuperação das funções de mastigação e deglutição.2,3,10,12,17,18,19,20 Por outro lado, não houve consenso na literatura com relação ao comprometimento do músculo digástrico.18,19 Contudo, os autores concordaram que modificações realizadas a partir da técnica original têm diminuído os índices de complicações.14,21 A mandibulotomia paramediana é a técnica de maior sucesso, pois abole as desvantagens da mandibulotomia lateral e evita as seqüelas da mandibulotomia de linha média, apresentando assim melhores resultados.2,3,10,11,12,17,19,20,22,23,24,25 Além da ampla exposição local, há a preservação dos músculos geniohióide e genioglosso, levando à preservação do complexo hiomandibular.2,22,23,25 Esta abordagem operatória requer a ressecção do músculo milohióideo, mas com comprometimentos mínimos à deglutição.24 Não se pode descrever um tratamento metódico de modo geral, pois a extrema variedade e circunstâncias das diferentes abordagens cirúrgicas fazem com que o tratamento seja orientado pelas particularidades de cada caso. Porém, nas três abordagens da mandibulotomia, percebeu-se o comprometimento gerado pela mudança anatômica ou funcional do sis- Assim, mesmo na abordagem paramediana, que traz menos seqüelas para o sistema estomatognático, não deixa de traumatizar a mandíbula, gerando necessidade de se trabalhar a musculatura oral, em especial, as que estão envolvidas no movimento do osso mandibular e no desempenho da função de mastigação.26 Por ser o fonoaudiólogo o profissional responsável pela orientação e reabilitação das modificações neuromusculares e funcionais orofaciais, houve consenso na literatura consultada sobre a importância e necessidade da atuação fonoaudiológica junto a pacientes submetidos a mandibulotomia, trazendo benefícios quanto à adaptação e recuperação das funções estomatognáticas.29,30,31 A atuação fonoaudiológica junto aos pacientes submetidos a cirurgias ablativas de câncer de cabeça e pescoço visa a recuperação das funções perdidas em decorrência da cirurgia ablativa, da cirurgia de acesso ou do tratamento radioterápico. O contato entre terapeuta, paciente e família realizado no período pré-operatório objetiva dar esclarecimentos quanto ao tipo de cirurgia e quanto às etapas da reabilitação.30 O trabalho fonoaudiológico proporciona a retirada da sonda nasogástrica e a retomada da alimentação por via oral, restabelecendo as funções de mastigação e deglutição. A reabilitação fonoaudiológica visa também adequar a fala e a voz de acordo com as estruturas remanescentes, por meio de exercícios específicos à dificuldades do paciente.10,31 tema estomatognático. Conforme descrito pela Também houve consenso sobre a importância literatura, estes comprometimentos vão desde do trabalho fonoaudiológico no campo cicatricial. a desnervação dos dentes distais e da pele do O uso de massagens por meio de toques, pressões, mento ao atraso de cicatrização. A ressecção de alisamentos e trações, objetivam uma postura ati- músculos como o geniohióide, genioglosso e va e adequação da tensão muscular, promovendo miloióide alteram as funções de mastigação e aquecimento, soltura, vascularização muscular e deglutição.2,3,10,11,12,13,22,23,24,25 tecidual levando a uma boa cicatrização.31,32 Arquivo Brasileiro de Odontologia 125 Conclusão Referências A mandibulotomia é uma excelente forma de acesso aos tumores de cavidade oral e orofaringe, destacando-se a mandibulotomia paramediana que causa menos alterações ao sistema estomatognático. Em decorrência das alterações funcionais inerentes a esta técnica de acesso operatória, a intervenção fonoaudiológica justifica-se por minimizar complicações e seqüelas funcionais e estéticas, reabilitando o paciente o mais precocemente possível, reintegrando o sujeito à sociedade com qualidade de vida. 1. Angelis EC, Barros APB, Furia CLB, Martins Abstract nível em: <http://www.inca.org.br> Acesso em Mandibulotomy is a surgical technique that improves access to the oral cavity so it makes the resection of tumors possible. The access to the oral cavity would not be possible through open mouth or through the base of the face. This surgery can be performed by three different ways: through the lateral, median and paramedian line. Each way presents advantages and disadvantages. To the speech and language therapist interests the complications about function and structures of stomatognathic system. The purpose of this paper was to raise the complications results in speech, chewing and swallowing. Literature review about the main complications caused in the stomatognathic system was investigated. The conclusions indicate that although there were fewer complications on paramedian mandibulotomy to the somatognathic system the intervention of the speech and language therapist is important to minimize muscles, chewing and swallowing problems and to promote quality of life for the patients. 4. Yu GY, Zhang L, Guo CB, Huang MX, Mao C, Cabeça e Pescoço. In: Hernandez AM, Marchesan IQ. Fonoaudiologia Hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.161-74. 2. Shah JP, Kowalski LP. Cavidade Oral e Orofaringe. In: Shah JP, Kowalski LP. Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.167-234. 3. INCA. Instituto Nacional do Câncer. Dispo13/09/06. Peng X. Pre mental foramen mandibulotomy for ressecting tumors of tongue base and parapharingeal space. Chin Med J 2005;21:183-7. 5. Coutinho PMC, Amaral KM, Lemes SS, Davila VL, Vieira MCMG. Interfaces entre as atuações terapêuticas fonoaudiológicas e odontológicas. Rev CEFAC 2004; 23(5):131-7. 6. Freitas HCJ, Caixeta T, Araújo CA. 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Recebido em: 17/08/2007 Aceito em: 21/10/2007 Correspondência: Patrícia Vieira Salles Rua João Carlos, 664 – Sagrada Família 31.030-360 – Belo Horizonte – MG Telefone: (031) 9238-1421 - Fax: (031) 32414277 E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 128 Arq bras odontol 2007; 3(2):129-145 ISSN 1808-2998 MANIFESTAÇÕES GERAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA. ASPECTOS BÁSICOS PARA O CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA GENERAL MANIFESTATIONS OF ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN. BASIC ASPECTS FOR DENTISTS Fernanda Medeiros Carneiro1, Luis Cândido Pinto da Silva2, Roberval de Almeida Cruz3 Resumo - As leucemias, que se caracterizam pela proliferação de células anormais derivadas dos elementos hematopoiéticos da medula óssea, são as neoplasias mais comuns na infância. Elas eram a causa mais freqüente de óbitos entre crianças acometidas pelo câncer. Entretanto, com o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento, o número de vítimas fatais tem diminuído significativamente. A despeito disto, tem sido observado aumento progressivo na incidência da leucemia linfocítica aguda. Infelizmente, a maioria dos cirurgiões-dentistas possui pouco conhecimento científico para realizar o atendimento do paciente com este e outros tipos de câncer, demonstrando clara deficiência em sua formação. A situação também é reflexo da não inclusão do profissional da odontologia na equipe oncológica multidisciplinar. Assim, o objetivo deste trabalho foi disponibilizar informações suficientes para que o cirurgião-dentista possa reconhecer e entender o paciente com diagnóstico da doença, de maneira segura e eficiente, para proporcionar níveis satisfatórios de saúde bucal, durante todo o período de terapia antineoplásica. Descritores - neoplasias, leucemia aguda, câncer na infância Introdução Em grande número de definições e classificações para o paciente portador de necessidades especiais há pouca ou nenhuma referência aos indivíduos acometidos por neoplasias.2,17,43,45,55 Entretanto, estimou-se que, no ano de 2006, surgiram cerca de 472.000 novos casos de câncer no Brasil.29 Diante desta constatação, pode-se inferir que a não inclusão deste tipo de paciente nos sistemas classificatórios é falha, porque se trata de numeroso grupo de pacientes, que requerem vários cuidados durante a abordagem odontológica. Desde a década de 70, tem sido observada a evolução dos índices de cura das neoplasias malig1 2 3 nas na infância. Até 1980, a leucemia era a causa mais freqüente de óbitos entre crianças acometidas pelo câncer. A partir desse período, com o surgimento de novas técnicas de tratamento, o número de vítimas fatais reduziu progressivamente.52 Atualmente no Brasil, crianças e jovens com leucemia têm experimentado taxas de cura que variam de 70 a 80% dos casos. Entretanto, paralelamente aos bons resultados, tem sido observado aumento progressivo na incidência de outras neoplasias, especialmente a leucemia linfocítica aguda, os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC), os linfomas não Hodgkin e o tumor de Wilms.44 Câncer (ou neoplasia maligna) é o termo utilizado para designar um grupo de doenças que têm Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela PUC Minas Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Arquivo Brasileiro de Odontologia 129 em comum a proliferação desordenada de células de sustentação e, por ser predominantemente de atípicas. Estas células anormais podem invadir os natureza embrionária, é constituído basicamente tecidos vizinhos ou ainda colonizar outras áreas do de células indiferenciadas. Porém, geralmente, 46 A respondem melhor aos tratamentos atuais. A propagação à distância pode ocorrer por meio da grande maioria dos cânceres pediátricos não corrente sangüínea, do sistema linfático ou através apresenta história familiar ou associação com corpo, processo conhecido como metástase. 21 de cavidades ou canais naturais. desordens genéticas ou congênitas. Raramente A etiologia do câncer é muito variada e é hereditário.4 As neoplasias mais comuns na engloba fatores externos e internos ao organis- infância são as leucemias, os tumores do SNC e mo. Os fatores externos correspondem à ação do os linfomas. O neuroblastoma, o tumor de Wilms, meio ambiente e dos hábitos e costumes típicos o retinoblastoma, o tumor germinativo, o osteos- do contexto social e cultural no qual o indivíduo sarcoma e o sarcoma também podem acometer está inserido. Por outro lado, os fatores internos crianças, sendo menos freqüentes.27 são, geralmente, pré-determinados geneticamente O objetivo deste trabalho é proporcionar e correspondem à capacidade do organismo de informações suficientes para que o cirurgião- se defender contra agressões. Estes dois fatores dentista possa reconhecer e entender o paciente podem interagir de inúmeras maneiras, o que de- com diagnóstico de leucemia, de maneira segura termina a probabilidade de transformação maligna e eficiente, para proporcionar níveis satisfatórios de células normais.26 de saúde bucal, durante todo o período de terapia São vários os tipos de câncer, uma vez que antineoplásica. a doença pode se desenvolver em praticamente qualquer região do corpo. Carcinoma é o câncer que tem origem epitelial (epitélio de revestimento ou glandular). Sarcoma, por sua vez, surge a partir Biologia molecular dos tumores infantis das células de origem mesenquimal, encontradas Como doença predominantemente genética, nos tecidos de sustentação do corpo, como por o câncer exige do profissional da saúde, que par- exemplo, os ossos, as cartilagens e os músculos. Já ticipa direta ou indiretamente do tratamento, a ter o linfoma é um tipo de câncer derivado do sistema conhecimentos básicos das alterações genéticas e linfóide. E, por fim, a leucemia, que se caracteriza moleculares da doença. Este conhecimento é im- pela proliferação de células anormais derivadas de portante nas abordagens terapêuticas mais adequa- elementos hematopoiéticos da medula óssea.60 das e, no caso do cirurgião-dentista, direcionar sua No câncer do adulto, as células mais afetadas são as do epitélio que recobre os órgãos, atenção para o preparo do paciente que receberá o tratamento médico.14 estando o surgimento de doenças malignas Diferentes tipos de alterações (mutações) relacionadas, na maioria das vezes, a fatores no DNA ocorrem durante a replicação celular e ambientais como, por exemplo, o uso do fumo ou estas ocorrem em diferentes níveis (alterações de do álcool. O câncer na criança geralmente afeta pequena escala e em grande escala) em estruturas as células do sistema sangüíneo e dos tecidos diversas na observação microscópica.11 Arquivo Brasileiro de Odontologia 130 Durante o desenvolvimento da neoplasia, sangüínea, as células leucêmicas podem invadir as alterações genéticas ocorrem em duas classes praticamente todos os órgãos, com preferência pelo especiais de genes: os proto-oncogenes e os ge- fígado e pelo baço.57 A inibição do crescimento e da nes supressores de tumores. Os proto-oncogenes diferenciação das células hematopoiéticas sadias são mutações de genes celulares normais que não se dá apenas pela ocupação física e pela com- codificam um grupo de proteínas cuja expressão petição nutricional. Existem inúmeras evidências é o oncogene, na realidade, a verdadeira célula de que as células leucêmicas também secretam cancerígena. A mutação resultante causa um es- substâncias inibidoras da mielopoiese.62 tímulo excessivo cujo resultado é a proliferação A etiologia das leucemias ainda é obscura, descontrolada das células do câncer, exacerbando mas fatores genéticos e ambientais podem ser sua atividade biológica. Os genes supressores de importantes no seu desenvolvimento.31 Os fatores tumor agem nas células, restringindo seu cresci- de risco ambientais são denominados canceríge- mento e multiplicação.41 nos ou carcinógenos e estes atuam modificando o Entre os fatores hereditários, algumas material genético das células. Os fatores genéticos anomalias cromossômicas estão associadas com são, na maioria das vezes, pré-determinados e es- o risco aumentado para o desenvolvimento de tão relacionados com a capacidade do organismo neoplasias: síndromes de Down, de Bloom, de de se defender das agressões externas.27 É grande Klinefelter, de Beckwith-Wiedemann e de Turner; a incidência de leucemia entre gêmeos univite- anemia de Fanconi, ataxia-teleangectasia e neuro- líneos, quando um deles é afetado. Além disto, 4,33,36,38,48,51,52,63 fibromatose. foram relatadas famílias com elevada incidência de casos de leucemia em membros de sucessivas Aspectos gerais das leucemias agudas na infância gerações.9,36,52 Com relação aos fatores ambientais indutores, destacam-se a exposição à radiação ionizante, É na medula óssea que se formam as célu- como exposição intra-uterina, radioterapia, expo- las sangüíneas. Nela são encontradas as células sição ocupacional, radiação decorrente da explo- tronco multipotenciais, capazes de dar origem são de artefatos atômicos; substâncias químicas aos elementos figurantes do sangue: os glóbulos e drogas (benzeno, cloranfenicol, fenilbutazona, vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas.27,57 pesticidas a base de arsênico, agentes quimiote- A leucemia é caracterizada pela proliferação expo- rápicos alquilantes); infecções por alguns vírus, nencial de clone alterado de uma célula mielóide como o linfotrópico de células T humanas, o HTLV ou linfóide, que progressivamente substitui as I e II e o vírus Epstein Barr.9,36,52 O curso clínico, células saudáveis da medula.1,36 As células leu- as células afetadas, o tratamento e a sobrevida cêmicas apresentam alterações na diferenciação, variam de acordo com o tipo de doença. Por estes maturação e apoptose celular e multiplicam-se motivos, cada forma deve ser considerada indivi- mais rapidamente que as células hematopoiéticas dualmente.59 normais, que são substituídas, induzindo assim a A leucemia é a neoplasia mais comum falência da medula óssea.42 Uma vez na corrente na infância, correspondendo a 30% de todos os Arquivo Brasileiro de Odontologia 131 casos de câncer em pacientes com menos de 15 anos de idade.31,37,48,52,62 Sua classificação é baseada no curso clínico e no nível de maturação da população neoplásica, como aguda ou crônica e na análise morfológica da linhagem celular que lhe deu origem, se linfocítica ou não linfocítica (mielóide). De acordo com tal classificação, podem ser descritas as formas: leucemia linfocítica aguda (LLA); leucemia não linfocítica aguda, também denominada leucemia mielóide aguda (LNLA/ LMA); leucemia linfocítica crônica (LLC); e leucemia mielóide crônica (LMC).9,42,24 As leucemias mielóides surgem a partir das células que dão origem aos granulócitos, eritrócitos ou plaquetas. As leucemias linfóides originam-se de precursores da linhagem linfóide.57 As formas agudas caracterizam-se pela proliferação e acúmulo de células hematopoiéticas imaturas (blastos) e aparecem de maneira súbita, resultando em rápida debilidade no estado geral do indivíduo, podendo-o levar à morte em poucos meses, se não diagnosticada e tratada precocemente. Nas formas crônicas, observa-se grande aumento no número de células neoplásicas com características de maturidade na medula óssea e no sangue periférico. Neste caso, o curso clínico da doença não é tão agressivo. A evolução é lenta e insidiosa, podendo o paciente permanecer sem sintomas por meses.10,37 As leucemias agudas são muito mais comuns que as formas crônicas, em toda a faixa pediátrica.32,62 Entre elas, a LLA acomete 75 a 80% das crianças; as LMA correspondem de 15 a 20% dos casos e a LMC ocorre em apenas 5%. A LLC inexiste em crianças.9,31,33,37,42,48,49,51,52,53 O pico de incidência de casos de LLA é observado na faixa etária que vai dos 2 aos 5 anos de idade.36,37,64 Foi relata sutil predominância pelo gênero masculino.22,33,36,39,48,54,57 A LMA é uma doença rara em crianças, tendo incidência estável até os 10 anos de idade, quando, então, apresenta ligeiro aumento em sua prevalência.33,51 Apenas no primeiro ano de vida a LMA é mais freqüente que a LLA.62 O diagnóstico diferencial das leucemias inclui doenças como: púrpura trombocitopênica imune, anemia aplásica, artrite reumatóide juvenil, leishmaniose visceral, mononucleose infecciosa e infiltração da medula óssea por metástase de outras doenças malignas. O atraso no diagnóstico e o tratamento inadequado trazem conseqüências negativas, podendo ser considerados como fatores para o prognóstico desfavorável.33,48,52 A classificação das leucemias agudas é baseada em características morfológicas, imunológicas e citogenéticas.48,50 Para evitar erros e divergências de interpretação quanto às características morfológicas e citoquímicas dos blastos leucêmicos na microscopia, foi criado o padrão universal de classificação para as leucemias agudas.37,38, 51 Os subtipos morfológicos estão descritos no Quadro 1. Quadro 1 - Classificação morfológica das LLA17,36,57 Subtipo DESCRIÇÃO L1 Células pequenas, com citoplasma escasso, nucléolo pequeno, corresponde a 90% dos casos na infância L2 L3 Células maiores e heterogêneas, nucléolos evidentes, citoplasma mais abundante corresponde de 5 a 15 % de todos os casos de LLA, sendo mais comum no adulto Células maiores, muitos nucléolos, citoplasma abundante com vacúolos, células muito semelhantes às do linfoma de Burkitt Arquivo Brasileiro de Odontologia 132 A análise do cariótipo é também necessária, uma vez que permite a visualização de vários marcadores clonais simultaneamente na mesma célula, permitindo a determinação precoce da evolução de algumas neoplasias.20 Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam algum tipo de alteração na estrutura ou no número de cromossomos nas células neoplásicas.11,48 Entre as alterações estruturais mais comuns nas LLA pediátricas podem ser citadas: a translocação do cromossomo Phila- delphia, t(9,22), identificada em 3 a 5%, que está associada a mau prognóstico. 37,39,51,52 A classificação das LMA depende da diferenciação da linhagem de origem dos blastos leucêmicos se mielóide, monocitária, eritroblástica ou megacariocítica.57,62 As LMA podem ser classificadas em 9 subtipos (Quadro 2), de acordo com a linhagem envolvida e o grau de diferenciação, a partir da análise da morfologia e das características citoquímicas das células leucêmicas.41,48 Quadro 2 - Classificação morfológica das LMA17,36,57 SUBTIPO DESCRIÇÃO OCORRÊNCIA M0 Leucemia mielocítica com diferenciação mínima M1 Leucemia mielocítica sem maturação 15-20% M2 Leucemia mielocítica com maturação 25-30% M3 Leucemia promielocítica 5-10% Leucemia mielomonocítica aguda Leucemia mielomonocítica aguda com anormal eosinofilia (variante) 20% 5-10% M5 Leucemia monocítica aguda 2-9% M6 Eritroleucemia 3-5% M7 Leucemia megacariocítica 3-12% M4 M4Eo 3% Outra maneira de classificar as LMA é base- cemias agudas estão relacionados com a própria ada na existência ou não de algum fator predispo- fisiopatologia da doença. Os achados clínicos nente. Nas formas ditas primárias não é possível iniciais são inespecíficos, como mal estar, febre, associar a doença a alguma causa aparente e, nas anorexia, perda de peso, apatia e fraqueza.37,50 secundárias, fatores facilitadores estarão presentes Por estes motivos, torna-se difícil o diagnóstico como, por exemplo, mielodisplasias ou anemia diferencial com outras patologias não malignas, aplástica pré-existentes.51,64 como a mononucleose infecciosa, infecção por citomegalovírus e coqueluche. Entretanto, os sin- Manifestações clínicas das leucemias agudas na infância Os sinais e sintomas observados nas leu- tomas não regridem e, pelo contrário, podem se agravar.37 Deve-se ressaltar ser impossível o diagnóstico diferencial entre LLA e LMA, baseando-se apenas nos achados clínicos iniciais isoladamente, uma vez que são muito semelhantes em ambos Arquivo Brasileiro de Odontologia 133 os casos, variando apenas a freqüência com que 39,52,54,62 ocorrem. Com a invasão da medula óssea por blastos, há a substituição dos elementos hematopoiéticos normais, reduzindo a produção das séries vermelha, branca e megacariocítica, o que leva, respectivamente, aos quadros de anemia, granulocitopenia e trombocitopenia.10,57,62,64 As manifestações clínicas da pancitopenia são: palidez da pele e mucosa, taquicardia, fadiga, dispnéia após pequenos esforços devido à anemia; infecções recorrentes ou que não respondem ao tratamento convencional, febre e ulcerações bucais, em conseqüência da granulocitopenia; sangramentos, epistaxe, pequenas hemorragias, petéquias e equimoses, devido a trombocitopenia.36,37,50 Os sinais e sintomas relacionados à infiltração das células leucêmicas nos órgãos irão 19 depender do grau e da localização da invasão. A freqüência e a intensidade da infiltração variam de indivíduo para indivíduo.52 Nas leucemias agudas pode haver a infiltração dos gânglios linfáticos, com seu conseqüente aumento. Geralmente, a adenomegalia se apresenta de forma generalizada e é encontrada em 70 a 75% dos pacientes com LLA. A infiltração leucêmica do periósteo ou das articulações e a expansão da cavidade medular dos ossos, pela invasão neoplásica, acarretam dores ósseas e artralgia, podendo acometer até 40% dos pacientes.48 Nestes casos, o diagnóstico diferencial com artrite reumatóide juvenil torna-se importante, uma vez que os sinais e sintomas são muito semelhantes.37 A infiltração gengival por blastos leucêmicos é mais prevalente na LMA e está presente em torno de 25% dos casos.1,8,19,33,38,65 O comprometimento dos testículos pode ocorrer manifestando-se como crescimento indolor uni ou bilateral39,52,62 Este acometimento é um sítio extra-medular relativamente incomum na LMA.37,51 Em alguns indivíduos com leucemia aguda, pode ser observada a ocorrência da síndrome da veia cava superior. Esta se caracteriza pela formação de massa tumoral pela infiltração leucêmica mediastinal e pode resultar em dificuldade respiratória, em conseqüência da compressão das estruturas adjacentes.48,52,62 nos rins é comum. Entretanto, raramente observa- O envolvimento do SNC, na chamada neuroleucemia, pode ocasionar o aparecimento de sintomatologia conforme o local acometido.62 Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes possuem este comprometimento.52 Porém, apenas 5% destes indivíduos apresentarão sinais clínicos da invasão do SNC ao diagnóstico.33,51 Entre as manifestações mais comuns podem ser citadas: náuseas, vômitos, cefaléia, fotofobia e paralisia de nervos cranianos.28,39,51,52,62 Indivíduos com LLA apresentam maior risco para o desenvolvimento da neuroleucemia.36 se algum tipo de sintomatologia. A infiltração dos A infiltração cutânea (leucemia cutis) é pulmões e do coração também pode ocorrer, quase pouco freqüente e acomete principalmente lactan- sempre, sem manifestações clínicas.62 tes.37,52,62 Na maioria das vezes está relacionada à 13,18 Este achado é menos prevalente nas LMA. A esplenomegalia pode estar presente nas leucemias agudas e, em geral, apresenta-se como aumento discreto do baço, dificilmente ultrapassando 5 centímetros. Na LLA é observada a freqüência próxima de 50% e na LMA em torno de 20% dos casos.66 A hepatomegalia normalmente não é muito pronunciada e pode ser observada em 30 a 50% dos pacientes com leucemia aguda.48 Devido à grande vascularização, a infiltração Arquivo Brasileiro de Odontologia 134 LMA e se apresenta como nódulos incolores ou 50,51 A anemia, que é caracterizada pela redução Geralmente no número de hemácias circulantes, na quantidade os nódulos são assintomáticos, podendo medir de hemoglobina e/ou do hematócrito, está quase de poucos milímetros a vários centímetros, em sempre presente no início clínico, embora valores número de 1 até centenas.12 normais possam estar presentes.16 Geralmente, a de coloração levemente púrpura. Em alguns pacientes com LMA podem ser encontradas formações tumorais sólidas extrame- anemia é do tipo normocítica e normocrômica, progressiva, podendo tornar-se grave.63 dulares, compostas por blastos leucêmicos deno- Em crianças, o valor de referência para minados coloromas. Os coloromas também podem contagem de plaquetas varia de 150.000 a ser denominados granulomas granulocíticos ou 450.000/mm³.15 Normalmente, a contagem de mieloblastomas.33,57 É encontrado em menos de 5% plaquetas está diminuída, quando surgem os dos casos. São mais comuns na região de cabeça primeiros sinais e sintomas das leucemias agudas e pescoço, principalmente no crânio e nos ossos e torna-se progressivamente grave.63 Entretanto, faciais. Normalmente, apresenta-se em crianças em 20% dos casos, esta contagem pode estar aci- sob a forma de massa retrobulbar, que invade a ma de 100.000/mm³.62 A redução da contagem de região orbitária, levando a exoftalmia.37 Pode, plaquetas para valores inferiores a 20.000/mm³ ocasionalmente, envolver a mandíbula ou maxila, está relacionada à tendência a sangramento es- simulando sintomas ou alterações dentárias seme- pontâneo, tempo de sangramento prolongado, 51 lhantes aos abscessos. surgimento de petéquias e equimoses. Valores Os indivíduos acometidos pela LMA acima de 50.000/mm³ geralmente não estão apresentam maior risco de hemorragias.3 Além relacionados ao surgimento de sangramentos da trombocitopenia, podem desenvolver outros espontâneos.16 Geralmente nas LLA, a trombo- distúrbios de coagulação, como a coagulação citopenia é de moderada a grave.63 intravascular disseminada e a fibrinólise. A co- Quando estas células mais jovens são encon- agulação vascular disseminada pode ocorrer em tradas na circulação, sua presença deve obedecer 63 até 80% dos pacientes com LMA. Geralmente, à chamada reação escalonada, significando que com a progressão da doença, surge a febre. Esta células mais diferenciadas devem sempre estar em pode ser decorrente de algum processo infec- maior número que as células imaturas no sangue cioso ou da produção de citocinas pelas células periférico. Portanto, o aparecimento da inversão normais ou malignas.38,50,52 da fórmula leucocitária significa grave alteração O hemograma nas leucemias agudas não apresenta padrão único e quase sempre está alte- na hematopoiese, sendo sugestivo do quadro de leucemia aguda.61 rado.62 A anemia, a trombocitopenia e a presença A primeira contagem de leucócitos varia de blastos na contagem diferencial dos leucócitos muito de paciente para paciente. Tanto leucopenia são as alterações laboratoriais mais observadas (principalmente na fase inicial da doença) quanto nas leucemias agudas.9,61 Ocasionalmente, as alte- leucocitose, são alterações qualitativas que podem rações no hemograma podem ser muito discretas, ser observadas.48 Na contagem diferencial dos levando ao atraso no diagnóstico.51 leucócitos, formas imaturas e indiferenciadas são Arquivo Brasileiro de Odontologia 135 encontradas no sangue periférico na maioria dos doentes.59 Entretanto, em 19% dos casos de LMA e em 20% dos casos de LLA não é possível observar a presença de células leucêmicas no sangue circulante.52,64 Em alguns indivíduos, os leucócitos podem ser encontrados em número muito elevado, acima de 100.000/mm³. Este quadro é conhecido como hiperleucocitose e está associado a grande risco de mortalidade precoce, conseqüente, principalmente, ao infarto de vários órgãos como pulmões e SNC.48 Esta complicação é mais freqüente na LMA e é atribuída a uma maior dimensão e rigidez destes blastos.51 O diagnóstico definitivo das leucemias agudas requer o exame microscópico da medula óssea, o chamado mielograma.28 Este exame é imprescindível para confirmar o diagnóstico da doença, mesmo que os achados laboratoriais e o exame clínico sejam conclusivos.62 O estudo do tecido medular costuma revelar alta celularidade com substituição de grande parte do tecido hematopoiético por células leucêmicas.52 São necessários 30% ou mais de blastos leucêmicos na medula óssea ou pelo menos 20%, de acordo com a proposta da OMS, para que o diagnóstico de leucemia aguda possa ser fechado.35 Ocasionalmente, não é possível obter a amostra para realização do mielograma, através da aspiração medular. Neste caso, faz-se necessária a realização da biópsia medular.48 O exame citológico do líquido cefalorraquidiano para pesquisa de blastos leucêmicos deve ser realizado em todos os casos, para ser determinado ou não o envolvimento do SNC.3,16 Prognóstico e tratamento das leucemias agudas na infância Os fatores prognósticos são parâmetros relacionados à doença ou ao indivíduo, expressando Arquivo Brasileiro de Odontologia 136 a possibilidade do paciente conseguir a remissão total e contínua, ou seja, a cura. Estes fatores podem ser de natureza clínica, laboratorial ou genética.52 Na LLA pode-se determinar três categorias de risco: baixo risco, risco padrão e alto risco. As crianças de baixo risco possuem chances de cura próximas a 80%. Os pacientes com risco padrão possuem as mesmas chances de cura. Entretanto, devem ser submetidos à terapia mais complexa e intensiva de tratamento, para atingirem a remissão completa. Os indivíduos classificados como de alto risco possuem menos de 50% de probabilidade de alcançar o sucesso terapêutico. Idade entre 1 e 10 anos, leucometria inicial menor do que 50.000/mm³ e LLA de linhagem B precoce são considerados fatores de prognóstico favoráveis, ou seja, de baixo risco.39,48 A presença do rearranjo t(12,21)(p13,q22) coloca o paciente na categoria de baixo risco, independentemente da idade ou contagem de leucócitos.52 A hiperdiploidia das células leucêmicas (mais de 50 cromossomos) também é sinal de prognóstico mais favorável.37,38 Por outro lado, a resposta à terapia de indução é o fator prognóstico mais importante. Muitos estudos mostram que a ausência de células neoplásicas, detectáveis por quaisquer métodos, na medula óssea ou corrente sangüínea, após a fase de indução é indicativo de bom prognóstico e também classifica o paciente como de baixo risco.52 Ao contrário, a contagem de leucócitos elevada (acima de 50.000/mm³), idade abaixo dos 12 meses ou acima dos 10 anos, LLA, grandes massas ganglionares e hepatoesplenomegalia, doença extramedular, principalmente no SNC ou testículos, ao diagnóstico, presença de blastos na medula óssea após 14 dias de indução, são indicativos de pior prognóstico.37,39,52,62 Estado nutricional deficiente diagnosticadas com LLA possuem a sobrevida porém algumas fases são comuns a todos.48,52 A primeira fase, a indução da remissão, visa diminuir a população leucêmica, possibilitando assim o funcionamento normal da medula e a melhora do quadro, quando aplicado o conceito de terapia total, que consiste no uso combinado de drogas com diferentes mecanismos de ação, administradas nos períodos de indução, consolidação e manutenção pelo período de 2 a 3 anos. Pode ser também aplicada a profilaxia do SNC, que se caracteriza pela administração intra-tecal de quimioterapia e radiação da medula e do crânio.52 Durante a indução são usadas, pelo menos, três tipos de drogas. As etapas seguintes consistem na administração de quimioterapia para eliminação definitiva do clone leucêmico e variam conforme o tipo de leucemia. Na LLA correspondem à consolidação, reindução, profilaxia do SNC e manutenção.28,36,39,48,62 Já na LMA, após a indução, tem-se a chamada fase livre de doença prolongada (mais de 5 anos) e, de pós-remissão.38,52 e condição sócio-econômico-cultural precária são também fatores desfavoráveis.48 Da mesma maneira, alterações genéticas como t(1,19), 11q23, t 99,22) (cromossomo Philadelphia) e hipoploidias estão relacionadas com o mau prognóstico.37,52,62 Na LMA, a caracterização de grupos de risco não está bem definida. Sabe-se, contudo, que leucemias secundárias, presença de síndrome de mielodisplasia prévia, presença de blastos leucêmicos após 1 ou 2 cursos de quimioterapia intensiva, podem ser considerados fatores de mau prognóstico, independentemente do regime terapêutico empregado.37,51,52,62 O tratamento das leucemias agudas na infância evoluiu muito nos últimos anos, a partir do conceito de tratamento poliquimioterápico, melhorando significativamente o prognóstico da doença.37 Atualmente, 70 a 80% das crianças recém grande parte destes indivíduos será considerado curado. Entretanto, nos casos de LMA, o progresso é mais limitado.48 Com boa terapia de suporte, para prevenir infecções oportunistas e controle hemoterápico, a taxa de remissão esperada é de 96%.48 Res- Em qualquer tipo de leucemia aguda o tra- posta negativa após esta primeira fase é sinal tamento é baseado em duas importantes etapas: de grande risco de falha terapêutica. A etapa 38 a de suporte e o tratamento específico. Antes de consolidação consiste na administração de, de iniciar a quimioterapia, algumas medidas de logo após a indução, quimioterapia intensiva suporte são essenciais. Visam diminuir os riscos com agentes diferentes dos utilizados anterior- de complicações relacionados a alterações da mente, com a finalidade de reduzir o surgimento hemostasia, desequilíbrio metabólico (principal- de resistência cruzada. 28,37,48,62 Nas primeiras mente causado pela síndrome da lise tumoral), semanas após ser obtida a remissão, dá-se iní- hiperleucocitose e infecções.51,52 O tratamento cio a reindução. Esta consiste na repetição dos tem como objetivo induzir a remissão clínica e medicamentos usados na fase de indução e tem hematológica da doença, manter esta remissão importância no prognóstico, mesmo nos casos através de quimioterapia e tratar das compli- de baixo risco.28,52 Como as drogas usadas de cações produzidas pela terapia e pela doença forma sistêmica não atingiam níveis adequados 37 em si. As formas de tratamento das leucemias no líquor, o SNC funcionava como reservatório variam grandemente dependendo do subtipo, de células neoplásicas.36,37 O programa profiláArquivo Brasileiro de Odontologia 137 tico do SNC visa destruir as células que possam não tem demonstrado o mesmo resultado positivo ter se infiltrado, evitando assim recidivas no no índice de sobrevida, como ocorre na LLA. local.52,64 A prevenção da neuroleucemia é feita Porém este se faz necessário, uma vez que, em durante todo o tratamento e consiste na aplicação 20% dos casos, os pacientes apresentam recidiva intratecal, principalmente, de drogas específicas no SNC, quando do uso exclusivo de quimiotera- 39,48 Atualmente, a pia. A quimioterapia intratecal vem sendo a mais radioterapia tem sido indicada apenas para pa- utilizada, enquanto que a radioterapia é reservada cientes com alto risco de desenvolver recidiva no apenas para uso terapêutico, nos casos de neuro- SNC, uma vez que a radiação pode resultar em leucemia.51,52 e/ou de irradiação craniana. complicações neurológicas irreversíveis, além Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes de levar ao aumento na incidência de neoplasias com LLA têm recidiva da doença. O tratamento secundárias. 38,52 Entre os indivíduos considerados nestes casos é bastante complexo e individua- de alto risco estão os com infiltração do SNC, lizado e geralmente consiste em quimioterapia elevada contagem de leucócitos e com a presença intensiva de longa duração.52 Na LMA, a recidiva do cromossomo Ph.39,48,52 A fase de manutenção é a principal responsável pela morte dos pacien- da quimioterapia é feita com drogas ainda não tes.51 A resistência às drogas ou a recaída da LMA utilizadas e que serão administradas de modo ocorre com cerca de 50% dos casos. Estes achados contínuo, mantendo sempre o paciente sob conferem um mau prognóstico e poucos doentes constante controle hematológico, com o objetivo atingem uma segunda remissão de longa duração.52 de impedir a reprodução de células leucêmicas Nestes casos, o transplante de medula óssea tem porventura ainda existentes.38,64 A duração do sido o tratamento mais indicado.51,65 A quimiote- tratamento de manutenção ainda não está bem rapia tradicional causa severa mielossupressão, definida, mas a maioria dos centros continua o porque as células normais também são destruídas tratamento pelo período de 2,5 a 3 anos. 37,52 O pela medicação. Com o uso racional dos agentes paciente é considerado curado se, após 5 anos, quimioterápicos, as células malignas são preferen- permanecer em remissão completa. 39 cialmente atacadas, mas todas as células normais O sucesso obtido com o tratamento da LMA em divisão (por exemplo, células hematopoiéticas, tem progredido lentamente se comparado a LLA. dos folículos pilosos, da mucosa, etc) também são Crianças com diagnóstico de LMA possuem o afetadas, resultando nos vários efeitos colaterais pior índice de sobrevivência após 5 anos, do que do tratamento.50 qualquer outro tipo de câncer infantil.52 Na LMA, o Uma das mais recentes terapias para trata- tratamento deve ser muito intenso e o prognóstico mento das leucemias agudas utiliza anticorpos ainda é reservado.37 monoclonais, direcionados apenas contra antíge- O tratamento da LMA é dividido em duas nos de células cancerosas. Desta forma, pode-se fases, a indução e o tratamento pós-indução. eliminar apenas os blastos leucêmicos, reduzindo, Durante a indução busca-se a remissão completa conseqüentemente, os efeitos colaterais da quimio- da leucemia, através da severa imunossupres- terapia. Atualmente vários anticorpos vêm sendo são.37,38,42,48,50,51,58 O tratamento preventivo do SNC avaliados em estudos clínicos.50,51 Arquivo Brasileiro de Odontologia 138 As complicações agudas da quimioterapia intestinal. Entre as complicações neurológicas podem ser limitantes para a continuação do trata- mais observadas estão: neurite periférica (dimi- mento. Entre as mais freqüentes estão as complica- nuição do reflexo e dor na articulação mandibu- ções hematológicas, infecciosas, gastrointestinais, lar), trombose cerebral aguda e/ou hemorragia metabólicas, neurológicas, pulmonares. Entretan- (pela redução de anticoagulantes circulantes), to, complicações cardíacas, reações de hipersensi- convulsões, ataxia cerebelar aguda e disfunção bilidade, hiperglicemia, hiperpigmentação, cistite cerebelar. Entre as alterações pulmonares têm hemorrágica (manifestada por hematúria) também sido descritos três quadros de toxicidade aguda: podem ocorrer. As complicações hematológicas pneumonite ou fibrose, hipersensibilidade e são mais comuns e incluem a granulocitopenia, edema pulmonar.5 geralmente o primeiro sinal de depressão medular, Anormalidades metabólicas ocorrem com seguido de trombocitopenia e anemia. O grau de freqüência e são conseqüentes principalmente mielossupressão é dependente da intensidade das drogas quimioterápicas e da quantidade de reserva medular do paciente.5 da destruição maciça das células neoplásicas e da liberação de metabólitos extracelulares, que excedem a capacidade de secreção dos rins (sín- No momento do diagnóstico ou durante o drome da lise tumoral).63 Esta síndrome é mais tratamento, a febre é sintoma relativamente comum prevalente nas leucemias linfocíticas, principal- e pode estar associada a infecções. Estes pacientes mente nos casos de hiperleucocitose. Raramente podem evoluir para sepsia de difícil controle. 51 ocorre em LMA.23 A granulocitopenia (contagem periférica de neutrófilos <500/mm³ ou entre 500 e 1000/mm³ com tendência a queda) e as alterações nos linfócitos Discussão (resposta celular e humoral, respectivamente) pre- Assim, iniciar a abordagem odontológica, dispõem ao surgimento de infecções e à possível antes do tratamento antileucêmico, seria essencial evolução de quadro de choque séptico.30 As altera- para reduzir a morbidade e melhorar a saúde geral ções quantitativas e qualitativas dos granulócitos, e a qualidade de vida dos pacientes, durante toda a durante a quimioterapia, reduzem as respostas in- terapia. Idealmente, todo paciente com câncer de- flamatórias e, por este motivo, os sinais e sintomas veria ser submetido à avaliação dentária rigorosa, clássicos da inflamação podem estar mascarados logo após o diagnóstico da doença.6,36,46,53,56,59 e retardados, dificultando o diagnóstico precoce Um protocolo de cuidados odontológicos, da infecção. Muitas vezes, a febre aparece como quando aplicado sistematicamente, antes e duran- o único sinal.40 te o tratamento do câncer, pode estar associado As infecções bacterianas são as mais preva- com a redução das complicações bucais, a melho- lentes, porém deve-se considerar a possibilidade ria da saúde bucal e a diminuição na incidência de infecção fúngica ou viral. Os problemas gas- de candidíase, mucosite, infecções e sangramento trointestinais incluem náuseas, vômitos, diarréia, gengival. Desta forma, a inclusão do cirurgião- obstipação, mucosite, esofagite, pancreatite, dentista na equipe multidisciplinar de oncologia doença hepática e, mais raramente, obstrução possibilita a melhora na qualidade de vida dos Arquivo Brasileiro de Odontologia 139 pacientes, reduzindo as complicações que podem a executar o tratamento odontológico da criança levar a graves repercussões sistêmicas.34 por causa do diagnóstico.7 Foi publicado um estudo, quando foram Portanto, não basta a conscientização das entrevistados e examinados 33 pacientes com equipes médicas sobre a relevância dos cuidados diagnóstico de leucemia aguda, que estavam em odontológicos para a melhor qualidade de vida tratamento ou acompanhamento de manutenção. dos pacientes com câncer. É preciso que os cirur- Constatou-se que nenhum dos pacientes havia re- giões-dentistas também se preparem para o correto latado a presença do cirurgião-dentista na equipe atendimento deste paciente. Preferencialmente, multidisciplinar oncológica, na ocasião da entre- devem receber formação adequada, para que pos- vista. Além disto, apenas 30,3% dos pacientes sam integrar a equipe multidisciplinar responsável confirmaram ter recebido algum tipo de orientação pelo tratamento do paciente com qualquer tipo de quanto à saúde bucal. Mas em nenhum destes ca- doença. sos, foi utilizado um protocolo para o tratamento Conclusões odontológico.53 Por outro lado, foram entrevistados os pais de 70 crianças com diagnóstico de LLA. Constatou-se que a maioria dos pais prefere que seus filhos recebam o atendimento odontológico de rotina ou de emergência na instituição onde está sendo realizado o tratamento médico. As principais razões apontadas para a escolha foram a comodidade e a confiança depositada na equipe responsável pelo tratamento. Foi detectado ainda que menos da metade das crianças que São muitos os avanços obtidos no tratamento do câncer. Doença que há alguns anos era considerada fatal, hoje apresenta taxa de cura bastante expressiva. Esta constatação se aplica muito bem ao caso das leucemias agudas na infância. No entanto, apesar de todas as conquistas, permanecem muitos tabus. Para grande parte da população, receber o diagnóstico de câncer é o mesmo que estar condenado à morte. rotineiramente visitavam o cirurgião-dentista não Infelizmente, a maioria dos cirurgiões-den- retornaram ao consultório odontológico, após tistas possui pouco conhecimento científico para receberem o diagnóstico de LLA. Alguns pais realizar o atendimento do paciente com câncer. disseram que não levaram seus filhos simples- Isto mostra que, ainda hoje, a deficiência em sua mente por falta de tempo, devido à doença ou por formação. Esta situação também é reflexo da não acreditarem que eles não apresentavam qualquer inclusão do profissional da odontologia na equipe tipo de problema dentário. Entretanto, outros pais oncológica multidisciplinar. se mostraram relutantes em levar suas crianças Entretanto, para o atendimento do paciente ao cirurgião-dentista de costume, temendo (com com leucemia ou outro tipo de câncer, é necessário ou sem razão) que este não tivesse conhecimento mais do que o conhecimento técnico e científico. suficiente sobre leucemia e, por isto, não fosse O cirurgião-dentista, além de estar muito bem capaz de executar o tratamento com segurança. preparado para lidar com as complicações físicas, Por fim, pequeno número de pais relatou que pro- também tem de estar preparado para lidar emocio- curaram o cirurgião-dentista, mas este se recusou nalmente com o paciente e seus familiares. A abor- Arquivo Brasileiro de Odontologia 140 dagem da criança deve ser cuidadosa. Apesar da gravidade da doença, sempre que possível, ele deve dialogar durante a anamnese, para poder entender e, até mesmo, aprender a lidar com a nova realidade. A aceitação do tratamento é imprescindível para que se obtenha resultado positivo, durante o período de tratamento. O equilíbrio emocional da família e do paciente e a relação de confiança que constroem com o profissional só proporcionarão benefícios para as crianças acometidas. Abstract Leukemias that are characterized by abnormal cell proliferation derived from bone marrow are the most common neoplasia in infancy. They were the most frequent cause of deaths among children affected by cancer. However, with the development of new techniques of treatment, the number of fatal victims has diminished significantly. In spite of this, it has been observed gradual increase in the incidence of the acute lymphoblastic leukemia. Unfortunatelly, the majority of the dentists possesss little scientific knowledge to carry through the attendance of the patient with this and other types of cancer, being demonstrated clear deficiency in its formation. The situation also is reflected of the inclusion of the professional in the oncologyc multidisciplinar team. Thus, the aim of this study is to provide general information to the dentist leading with treatment of children with acute leukemia diagnosis in safe and efficient way, providing sactisfactory levels of buccal health, during all the period of cancer therapy. Descriptors neoplasia, acute leukemia, cancer in children Referências 1. Abdullah BH, Yahya HI, Kummoona RK, Hilmi FA, Mirza KB. Gingival fine needle aspiration cytology in acute leukemia. J oral Path Med 2002;31(1):55-58. 2. Associação Brasileira de Odontologia para Pacientes Especiais, 2006. Disponível em <http:// www.abope.com.br/site/>. Acesso em 03 jun. 2006. 3. Barrios CH, Laksa D. Leucemia Linfóide Aguda no Adulto. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Hematologia - Fundamentos e Prática. São Paulo: Ed. Atheneu, 2001. p.477-85. 4. Bianchi A, Camargo B. O Papel do Pediatra Frente à Criança com Câncer. 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José Gaspar, 500 – Prédio 46 30535-910 – Belo Horizonte – MG - Brasil E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 145 Arq bras odontol 2007; 3(2):146-151 ISSN 1808-2998 MANEJO DE PACIENTE COM CÁRIE DE DENTINA. RELATO DE CASO HANDLING PATIENT WITH DENTAL CARIES IN DENTIN. CASE REPORT Bruno César Ladeira Vidigal1 , Luciana Guimarães Almeida1 , Mônica Oliveira Santiago2 Resumo - No Brasil, desde a década de 1970, a filosofia de promoção de saúde bucal propõe nova forma de atuar em Odontologia e apresenta um novo olhar sobre do tratamento da cárie dentária, buscando formas mais conservadoras e com desconforto mínimo para o paciente. Na clínica, ao serem atendidos pacientes com extensas lesões de cárie, dúvidas são levantadas em relação ao diagnóstico preciso e de quando e como intervir. A compreensão da cárie dentária como resultado do processo que gradualmente dissolve a superfície do esmalte e avança para seu interior, possibilita o correto manejo de lesões extensas, buscando intervenções menos traumáticas, com tratamentos mais conservadores e com mínimo desconforto para o paciente. Além disto, a cárie de dentina pode ser caracterizada como aguda ou crônica e, para diferenciá-la é necessário o diagnóstico preciso, seguido de tratamento adequado. Neste artigo é relatado o caso de uma paciente, com 16 anos de idade, com extensas lesões de cárie. O tratamento foi realizado da forma mais conservadora possível. Inicialmente foi realizada a técnica de restauração atraumática com ionômero de vidro, com posterior restauração definitiva dos dentes. Descritores - diagnóstico bucal, cárie dentária, clínicas odontológicas acesso aos serviços odontológicos, promovendo INTRODUÇÃO o acúmulo das demandas. Em relação à saúde bu- Nos últimos anos, tem havido a redução ex- cal no Brasil, são encontradas discrepâncias entre pressiva dos problemas cárie e doença periodontal regiões desenvolvidas e subdesenvolvidas, e entre na maioria dos países industrializados e mesmo estratos sociais muito diferenciados. Fenômenos em alguns países em processo de desenvolvimen- de “polarização” podem ser observados, tanto em to. O marcante declínio tem sido confirmado por termos de acesso, como em termos de necessidade numerosos estudos epidemiológicos e é atribuído, de tratamento4 e em alguns estudos epidemioló- principalmente, ao amplo uso de fluoretos nas gicos.5 Grandes diversidades regionais podem ser pastas dentifrícias. Outros fatores intervenientes também identificadas.6 Da mesma forma, entre são relacionados às mudanças nos critérios de diferentes regiões de uma mesma cidade podem diagnóstico, no padrão de consumo de açúcar, ser encontradas discrepâncias significativas. amplo uso de antibióticos, melhoria na higiene Desde a década de 1970, a filosofia de promo- bucal, controle periódico profissional de biofilme ção de saúde bucal propõe nova forma de atuar em 1,2,3 Entre- Odontologia, apresentando um novo olhar sobre o tanto, ainda existem parcelas da população sem tratamento da cárie dentária, buscando formas mais dentário e uma variação cíclica natural. 1 2 Graduando de Odontologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Professora Assistente (Clínicas Integradas) da FO PUC Minas Arquivo Brasileiro de Odontologia 146 conservadora e com desconforto mínimo para o pa- infectada) e selamento da cavidade com material ciente. Na clínica, ao serem examinados pacientes adesivo, possibilitando a remineralização da cama- com extensas lesões de cárie, algumas questões da mais interna (dentina afetada). È preconizado devem ser levantadas em relação ao diagnóstico ainda que, em abordagem com a técnica TRA preciso e de quando e como intervir. (tratamento restaurador atraumático), todas as No diagnóstico e tratamento do problema cá- fissuras e áreas adjacentes sejam seladas, durante rie dentária, várias reflexões e mudanças de atitude a mesma sessão.9 devem ocorrer. Para o correto manejo de lesões Neste artigo é relatado o caso de uma paciente de 16 anos de idade, com extensas lesões de cárie. O tratamento foi realizado da forma mais conservadora possível, por meio de remoção profissional de biofilme dentário, informações, orientações e motivação para higiene bucal, além da remoção mecânica de parte do tecido cariado. Inicialmente foi realizada a técnica de restauração atraumática com ionômero de vidro, com posterior restauração definitiva dos dentes. cariosas extensas, é fundamental o diagnóstico preciso, bem como o conhecimento do processo de progressão da doença. Isto significa que há necessidade de se registrar não apenas o número de cavidades, mas principalmente sua localização e aspecto.7,8 Do ponto de vista biológico, qualquer sinal ou lesão de cárie, independentemente da severidade com que se apresenta, é o resultado final da atividade metabólica presente ou passada no biofilme e sua relação com o esmalte dental.2 Fatores e condições que influenciam a atividade da doença cárie determinam significativamente a CASO CLÍNICO do a cárie de dentina, que pode ser caracterizada Paciente M.A.F., 16 anos de idade, gênero feminino, feoderma, compareceu à Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, queixando-se de dor nos dentes. A paciente era proveniente de Nova Contagem, na região metropolitana de Belo Horizonte, com população de baixo poder aquisitivo e com demanda por tratamento acumulada. Até o ano de 2006, não haviam locais que atendessem a população gratuitamente. Só a partir de agosto daquele ano é que foi inaugurada a 1ª Clínica Odontológica, através da parceria entre a Universidade, a Casa de Apoio à Criança Carente como aguda ou crônica. Para estabelecer essa e a Prefeitura Municipal de Contagem. definição da conduta de controle ou, até mesmo, procedimentos restauradores. A cárie dentária é o resultado de um processo que gradualmente dissolve a superfície externa e mais resistente do dente (esmalte) e avança para seu interior, rumo à dentina. Quando o corpo da lesão do esmalte atinge um volume de poros superior a 50%, a camada superficial geralmente se desintegra. Então, a massa microbiana invade a dentina periférica já desmineralizada, caracterizan- diferenciação, é necessário o diagnóstico preciso, 2,8 para a intervenção adequada. Durante o primeiro atendimento, procedeuse à anamnese, com o levantamento da história É ideal a associação de procedimentos médica pregressa do paciente. Ao exame clínico curativos e preventivos. Dentro deste contexto observou-se higiene bucal deficiente, além de é destacado o conceito de intervenção mínima, dentes com grandes cavidades, apresentando con- com remoção da camada mais externa (dentina sistência escurecida e amolecida que, aos testes de Arquivo Brasileiro de Odontologia 147 vitalidade, responderam de forma positiva, com declínio lento ao frio e negativo à percussão. Ao exame radiográfico foram constatadas extensas lesões cariosas, com envolvimento de aproximadamente ¾ de dentina nos elementos dentários 11, 12, 21, 22 e 37 (Figura 1 a,b,c). Ressalta-se que nos dentes 21 e 37, a cárie estava muito próxima da polpa. Clinicamente não foi identificada exposição pulpar e radiograficamente não foram identificadas alterações na lâmina dura da região apical destes dentes. O diagnóstico foi de cárie profunda associada à pulpite reversível. a c b Figura 1 – a) Radiografia interproximal dos dentes posteriores, lado direito; b) Radiografia periapical anterior superior, técnica do paralelismo, evidenciando extensas lesões de cárie nos elementos 11, 12, 21 e 22; c) Radiografia interproximal dos dentes posteriores, lado esquerdo. Observar extensa lesão de cárie no elemento 37 A paciente foi tratada da forma mais conservadora possível, através de remoção profissional de biofilme dentário, informações, orientações e motivação para higiene bucal, além da remoção mecânica de parte do tecido cariado. Foi realizado o tratamento restaurador atraumático (TRA) modificado, utilizando-se o cimento de ionômero de vidro, conforme preconizado por Bresciani9 e Zanata10, buscando paralisar a evolução do processo carioso com a remoção parcial de dentina, bem como devolver estética satisfatória à paciente. O acesso à lesão foi realizado por meio de instrumento rotatório de alta velocidade, sendo o tecido amolecido removido parcialmente, utilizando-se uma colher de dentina. Então, as cavidades foram lavadas com água de hidróxido de cálcio, recebendo uma camada de pasta de hidróxido de cálcio. O cimento de ionômero de vidro foi introduzido com instrumento adequado, com o auxílio de matriz de poliéster. Depois, o excesso de material da restauração foi removido com lâmina de bisturi no 12. Arquivo Brasileiro de Odontologia 148 Como os elementos 36, 11, 12, 21 e 22 apresentavam-se com sintomatologia dolorosa, caracterizando uma pulpite reversível e cárie estava muito extensa, foi colocado pó de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro para selar a cavidade. Após 90 dias, a paciente foi reavaliada por meio de exame clínico e novas radiografias foram executadas (Figura 2 a,b). Foi evidenciada a formação dentina reparativa, entre a antiga lesão e a polpa dental. b a Figura 2 a e b - Radiografias periapicais anterior superior e posterior, técnica do paralelismo, realizadas após 90 dias, evidenciando a formação de dentina reparativa, entre a lesão cariosa e a polpa, e restauração provisória com ionômero de vidro. Para concluir o tratamento, realizou-se a remoção de todo o cimento de ionômero de vidro dos dentes anteriores (Figuras 3 e 4), procedendo-se as restaurações estéticas definitivas, com o emprego de resina composta fotopolimerizável (Figuras 5 e 6). Figura 6 - Detalhe do sorriso da paciente, mostrando as restaurações nos elementos dentários 12,11,21,22. DISCUSSÃO O declínio da cárie tem causado forte impacto na condução do tratamento clínico.1 Estudos mostram que a velocidade de redução é maior nas classes mais abastadas, tanto na presença quanto na ausência de flúor na água.3 Figuras 3 e 4 – Procedimentos de remoção da restauração provisória. Observar a presença de dentina reacional (elementos 11 e 21). Apesar da grande destruição coronária, não houve comunicação pulpar, possibilitando a retirada do tecido cariado com segurança. Figura 5 – Visão frontal intrabucal da paciente, após confecção das restaurações em resina. A paciente em questão apresentava grande número de lesões de cárie, envolvendo a metade interna da dentina. Ela era proveniente de uma região com baixo poder aquisitivo e com carência de serviços de Saúde Pública. Apresentava grande necessidade de intervenções cirúrgico-restauradoras e a instituição de medidas preventivo-promocionais, a fim de controlar a doença cárie. Uma lesão leva pelo menos 4 anos para progredir através do esmalte de dentes permanentes e a progressão é mais lenta em indivíduos mais velhos, especialmente em países industrializados.2,7 O tratamento adequado está diretamente relacionado com o diagnóstico preciso. Há necessidade de se registrar não apenas o número de cavidades, mas principalmente sua localização e aspecto. Fatores e condições que influenciam a atividade da doença cárie determinam significativamente a definição da conduta de controle e, até mesmo, procedimentos restauradores.7 A associação entre procedimentos curativos e preArquivo Brasileiro de Odontologia 149 ventivos é ideal, na condução do tratamento de process that gradually dissolves the surface of the paciente com grande número de lesões de cárie.9 tooth from the enamel through the interior of the No caso da paciente em tela, foi realizada a asso- tooth, makes possible a correct handling of extensi- ciação de procedimentos preventivo-promocio- ve injuries, searching interventions less traumatic, nais, bem como adequação de meio e posterior with more conservative treatment and minimum restauração definitiva dos elementos dentários discomfort for the patient. Moreover, the dentine que receberam anteriormente TRA. O objetivo caries can be characterized as acute or chronic and, do tratamento restaurador atraumático é reduzir to carry through this differentiation is necessary a a quantidade de extrações dentárias, utilizando- adequate diagnosis, followed by the treatment. In se uma técnica de baixo custo. É preconizada this article the case of 16 years-old patient, with a utilização de cimento de ionômero de vidro, extensive lesions of caries, is presented. The tre- pelas suas características, especialmente em atment was carried out from a conservative way. adultos.10 Utilizou-se esta técnica para restabe- Initially the technique of atraumatic restoration lecer o contorno adequado dos dentes anteriores treatment with glass ionomer was carried through e proporcionar a estética razoável, bem como and then definitive restoration was made. aguardar a reação dentinária, formando a camada hipermineralizada, que permite a remoção completa do tecido cariado em etapa posterior, sem DESCRIPTORS oral diagnosis, dental caries, dental clinics, o risco da exposição pulpar. caries diagnosis, treatment CONCLUSÃO O diagnóstico e planejamento adequados REFERÊNCIAS contribuem de forma significa para o sucesso do 1. Thylstrup A, Qvist V. Is Health Promotion the manejo de pacientes com grande número de lesões Main Issue of Preventive Dentistry? In: Gugge- de cárie, possibilitando o tratamento restaurador nheim B. Cariology Today. Basel: Karger, 1984. mais seguro e conservador dos dentes, recuperando p.317-26. a estética, a função e a auto-estima do paciente. 2. Thylstrup A, Fejerskov O. Tratado de Cariologia. Trad., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1988. ABSTRACT 388p. In Brazil, since the decade of 1970, the philo- 3. Nadanovsky PO. Declínio da Cárie. In: Pinto sophy of promotion of oral health considers a new VG. Saúde Bucal Coletiva. 4ª ed., São Paulo: Liv. form to act in Dentistry and presents a new propo- Santos Ed., 2000. p.341-51. sal to treat dental caries, searching conservatives 4. Weyne SC. A Construção do Paradigma de handling for the patient. In Dental Clinic, a way Promoção de Saúde – Um Desafio para as Novas to take care of patients with extensive injuries of Gerações. In. Kriger L. ABOPREV. Promoção de caries requires proper diagnosis and treatment. The Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, 1997. understanding of the dental caries, as a resulted p.1-26. Arquivo Brasileiro de Odontologia 150 5. Brasil. Ministério da Saúde – Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, zona urbana. Ministério da Saúde: 1988. 137p. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003. Resultados Principais. Brasília, 2004. 7. Pitts, NB. Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:228-35. 8. Araújo GMD, Santiago MO, Albuquerque CM. Controle clínico e radiográfico no processo des-re. Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia PUC Minas, 1994. 34p. (Mimeogr.). 9. Bresciani E. Clinical trials with atraumatic restorative treatment (ART) in deciduous and permanent teeth. J Appl Oral Sci 2006;14 (spec. issue):14-19. 10. Zanata RL. Protocolo de pesquisa: avaliação do Tratamento Restaurador Atraumático em pacientes adultos. J. Appl. Oral Sci. 2006;14(n. espec). Disponível em: <http:// www.fob.usp.br/revista or www.scielo.br/jaos>. Acesso em: 27 de junho de 2007. Recebido em: 19/08/2007 Aceito em: 21/10/2007 Correspondência: Mônica de Oliveira Santiago Faculdade de Odontologia da PUCMINAS Avenida D. Jose Gaspar 500 – Prédio 45 30.535-901 - Belo Horizonte - MG Telefones: (031) 3319-4169/ 3319-4376 E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 151 Arq bras odontol 2007; 3(2):152-163 ISSN 1808-2998 ANAIS DO 1o CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA ESTÉTICA 1o Encontro de Ex-Alunos da Faculdade de Odontologia Período de realização: 21 e 22 de setembro de 2007 AVALIAÇÃO ULTRA-ESTRUTURAL DA INTERFACE ADESIVA APÓS DIFERENTES TÉCNICAS DE CIMENTAÇÃO DE PINOS DE FIBRA DE VIDRO Luciana Rigueira Abou-Id, Rodrigo de Castro Albuquerque, Gerluza Aparecida Borges Silva Departamento de Odontologia Restauradora – Faculdade de Odontologia; Departamento de Ciências Morfológicas – Instituto de Ciências Biológicas, UFMG. Foi realizada a pesquisa com o objetivo de avaliar, in vitro, através de microscopia eletrônica de varredura, a interface adesiva de pinos de fibras de vidro (Reforpost nº3, não serrilhados Ângelus®) cimentados em 48 pré-molares humanos e unirradiculares. As amostras foram divididas em 6 grupos: grupo IA - adesivo Lok (SDI) e cimento resinoso Post-Cement Hi-X (Bisco) ambos de cura química; grupo IB - adesivo Excite DSC (Ivoclar/Vivadent) de cura dual e cimento Post-Cement Hi-X; grupo IC - adesivo One Step (Bisco) fotoativável e cimento Post-Cement Hi-X; grupo IIA - adesivo Lok e cimento resinoso de cura dual Variolink II (Ivoclar/Vivadent); grupo IIB - adesivo Excite DSC e cimento Arquivo Brasileiro de Odontologia 152 Variolink II; grupo IIC - adesivo One Step e cimento Variolink II. A associação Lok e Post Cement Hi-X obteve os melhores resultados em relação à uniformidade da camada híbrida, interface adesiva sem fendas e densidade de prolongamentos resinosos nos três terços radiculares avaliados. A associação One Step e Variolink II apresentou os piores resultados. O terço apical foi o substrato mais crítico para todos os critérios e materiais avaliados. Concluiu-se que a utilização de um sistema adesivo de cura química, associado ao cimento resinoso também de cura química, demonstrou ser a melhor alternativa para o protocolo de cimentação adesiva de pinos de fibras de vidro. Referências Ferrari M et al. Influence of microbrush on efficacy of bonding into root canals. Am J Dent 2002;15(4):227-31. Vichi A et al. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater 2002;18(7):495-502. Vichi A, Grandini S, Ferrari M. Comparison between two clinical procedures for bonding fiber posts into a root canal: a microscopic investigation. J Endod 2002;28(5):355-60. Apoio financeiro: CAPES TRATAMENTO ESTÉTICO MULTIDICIPLINAR: PERIODONTIA E DENTÍSTICA Cleverton Corrêa Rabelo, Rodrigo Bicalho Queiroga O equilíbrio estético do sorriso depende de vários fatores, dentre eles, os aspectos periodontais e da harmonia proporcionada pela arquitetura dentária são de fundamental importância. A presença do “sorriso gengival” e a desarmonia nas formas dos dentes pode contribuir para a aparência insatisfatória do sorriso. Este caso clínico descreve uma paciente de 16 anos de idade, cuja queixa principal era a presença de dentes pequenos. Após realizar os exames clínicos e periodontais detalhados, fotografias do sorriso, modelo de estudo foi definido um diagnóstico, estabelecendo um plano de tratamento em 3 etapas. A primeira etapa era corrigir a desproporção dos dentes em largura e altura, eliminando a presença do sorriso gengival. Para corrigir esta desproporção e o desnível entre o lábio superior e margem gengival foi feito um planejamento em modelo de estudo da altura ideal dos dentes selecionados, assim foi possível a realização de um procedimento cirúrgico de retalho de espessura total reposto com osteotomia. Em uma segunda etapa, respeitado o tempo necessário para a cicatrização tecidual, foi realizado um clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10 % por 20 dias. Após 7 dias, para a estabilização da cor, iniciou-se a terceira etapa onde foi planejado uma remodelação dos dentes com resina composta, seguindo o que foi determinado no encerramento diagnóstico, sendo a referência estética do sorriso, melhorando a arquitetura dentária. Os fundamentos estéticos de cor em resina para dentes anteriores foram usados. O tratamento foi concluído, atingindo as necessidades relatadas pelo paciente e até superando suas expectativas. Referências Baratieri LN, Araujo Jr EM, Monteiro Jr S. Composite Restorations in Anterior teeth: Fundamentals and Possibilities. São Paulo: Quintessence Ed., 2005. p.1-82. Kina S. Invisível: Restaurações Cerâmicas. Maringá: Dental Press, 2007. p.29-78. Araújo Jr EM, Zimmermann GS. Tratamento estético de sorriso gengival: Inter-relação periodontia e dentística. Int J Braz Dent 2006;2(1):60-73. Araújo Jr EM, Zimmermann GS. Tratamento estético multidiciplinar. Int J Braz Dent 2007;3(2):45-69. Goldstein RE. A Estética em Odontologia. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2000. p.133-85. MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO I, POR RETRUSÃO MANDIBULAR e os incisivos superiores estão protruídos e vestibularizados com conseqüente aumento da sobressaliência. A má-oclusão de classe II esquelética ocorre por protrusão maxilar, retrusão mandibular, ou ambas. Sua etiologia está associada principalmente ao fator genético de desenvolvimento dos ossos cranianos e da face. O diagnóstico é feito por meio de exame clínico em conjunto com as análises de modelos e cefalométrica. Diante do exposto, o propósito do trabalho foi relatar o caso clínico de uma paciente, de 12 anos e 11 meses de idade, tratada na Clínica de Ortodontia, que possuía maloclusão de Classe II, divisão 1, por retrusão mandibular, associada à atresia maxilar, perfil convexo e ausência de selamento labial. Ela foi tratada em duas fases. Na primeira utilizou-se o ativador do tipo Herbst associado a um Hyrax, para avançar a mandíbula e corrigir a mordida cruzada posterior proveniente deste avanço. Em seguida, utilizou-se o AEB cervical associado ao Lip Bumper e elástico de Classe III, para conseguir espaço no arco inferior, dissolver apinhamentos e evitar a projeção dos incisivos inferiores. Na segunda fase, trabalhou-se com aparelho fixo superior e inferior. Ao final do tratamento, a paciente tinha 17 anos e 2 meses de idade e foi obtida excelente oclusão, apresentando a relação de Classe I, arcos parabólicos, selamento labial passivo e melhora significativa no perfil. Concluí-se que o tratamento proposto foi efetivo para corrigir a maloclusão de classe II, divisão 1, apresentada inicialmente pela paciente. Referências Abi-Ramia L, Santos BM, Stuani AS, Stuani MBS. Correção da classe II esquelética com controle dentário em massa. Rev Clin Ortod Dental Press 2007;5(6):72-82. Bock N, Panchers H. Herbst Treatment of class II division 1 malocclusions in retrognathic and prognathic facial types - a cephalometric long-term retrospective study. Angle Orthod 2006;76(6):930-41. Freitas MR, Santos MAC, Freitas KMS, Janson G, Freitas DS, Henriques JFC. Cephalometric characterization of skeletal class II, division 1 malocclusion in white brazilian subjects. J Applied Oral Sci 2005;13(2):198-203. Pancherz H, Fischer S. Amount and direction of temporomandibular joint growth chabges in Herbst treatment: a cephalometric long-term investigation. Angle Orthod 2003;73 (5):493-501. Ruf S, Pancherz H. When is the ideal period for Herbst therapy early or late? Sem Orthod 2003;9:47-56. Ruf S, Pancherz H. Herbst/multibracket appliance treatment of class II division 1 malocclusions in early and late adulthood. A prospective cephalometric study of consecutively treated subjects. Europ J Orthod 2006;28:352–60. Vellini FF. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 6ª Ed., São Paulo: Artes Médicas, 2004. 553p. Klinger de Castro Marinho, Ênio Tonani Mazzieiro; Tarcísio Junqueira Pereira Faculdade de Odontologia da PUC Minas RESISTÊNCIA MECÂNICA DE RETENTORES INTRARADICULARES DE FIBRA DE VIDRO SUBMETIDOS A DIVERSOS TRATAMENTOS DE SUPERFÍCIE A maloclusão de classe II, divisão 1 de Angle é definida como a alteração ântero-posterior da maxila em relação à mandíbula, decorrente de desarmonias das bases ósseas ou desvios morfológicos dentários, no qual os primeiros molares permanentes inferiores se apresentam em relação distal aos correspondentes superiores, Leandro Silveira Carneiro, ; Henrique Leôncio Morais Assis, Cristiana Monteiro de Castro Silva Costa; José Flávio Batista Gabrich Giovanini; Mauro Henrique Nogueira Guimarães Abreu O objetivo foi verificar a influência dos tratamentos de superfície Arquivo Brasileiro de Odontologia 153 em retentores intra-radiculares de fibra de vidro em sua resistência mecânica. Utilizou-se 50 pinos de fibra de vidro REFORPOST® (Angelus Prod. Odont.) divididos em 5 grupos conforme o tratamento de superfície: grupo controle (GC): nenhum tratamento; G1: condicionamento com ácido hidrofluorídrico a 10% (HF), por 1min; G2: HF por 3min; G3: microjateamento (Al2O3 – 50μm) por 5seg; G4: (Al2O3 – 50μm), por 10seg. Após serem lavados com jato de ar/água e imersos em água em cuba ultra-sônica, os pinos foram armazenados em frascos livres de umidade à temperatura ambiente. Então, foram fixados em cilindro metálico, deixando 5,0mm de superfície livre. Este conjunto foi acoplado a dispositivo idealizado para deixar esses pinos com uma inclinação de 45º em relação à base do mesmo. O dispositivo foi posicionado em máquina de ensaios Universal Instron®, aplicando-se carga de flexão, a uma velocidade de 0,5mm/min. A análise estatística envolveu o teste de Kolmogorov-Smirnof, sendo a distribuição da variável tensão normal (p=0,935) e Análise de Variância, com teste Tukey, para comparação desta variável nos 5 grupos (p<0,05). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores de tensão (p=0,308). Os valores médios de tensão de flexão e de desvio-padrão para cada um dos grupos foram: GC: 29,74 ± 3,4MPa, G1: 32,41 ± 2,25MPa, G2: 30,68 ± 3,02MPa, G3: 30,93 ± 1,73MPa, G4: 30,87± 2,86MPa. Concluiu-se que a resistência mecânica à flexão não foi alterada em função dos tratamentos de superfície. ANÁLISE DAS TENSÕES DE DESOCLUSÃO NA PRÓTESE IMPLANTOSSUPORTADA “PROTOCOLO BRÅNEMARK” Gustavo Diniz Greco, Wellington Correa Jansen, Janis Landre Jr,, Paulo Isaías Seraidarian Faculdade de Odontologia da PUC Minas O sucesso de uma reabilitação oral, utilizando-se o “protocolo de Brånemark”, é amplamente determinado pela transmissão das cargas funcionais da desoclusão. Este trabalho analisou, pelo método dos elementos finitos tridimensionais (3D), as tensões geradas por diferentes padrões de desoclusão em uma prótese total inferior, implantossuportada. Foram desenvolvidos modelos 3D, compostos por 5 implantes como pilares, com 13mm de altura por 3.75mm de diâmetro, localizados na região intra-forame mentual, componentes protéticos de 3 mm de altura, unidos por uma infra-estrutura metálica em níquel-cromo, com 12mm de cantilever bilateral, recoberto por resina acrílica e 12 dentes artificiais. O programa SolidWorks® foi utilizado no pré e pós processamento dos dados. As propriedades mecânicas foram inseridas no modelo e estabeleceu-se um carregamento de 15 N nos pontos pré-determinados. Os resultados obtidos demonstraram que o padrão de desoclusão em guia canino (GC) gera tensão maior na região do primeiro implante e na oclusão balanceada bilateral (OBB), as tensões foram maiores em toda a infra-estrutura. A tensão máxima encontrada na simulação da OBB foi 3.22 vezes maior que a encontrada na GC. Concluiu-se que o padrão de desoclusão em GC é ideal para esse tipo de prótese. Referências Alkan I, Sertgöz A, Ekici B. Influence of occlusal forces on stress Arquivo Brasileiro de Odontologia 154 distribution in preloaded dental implant screws. J Prosthet Dent. 2004; 91(4):319-25. Eskitascioglu G, Usumez A, Sevimay M, Soykan E. The influence of occlusal loading location on stresses transferred to implant-supported prostheses and supporting bone: a three-dimensional finite element study. J Prosthet Dent. 2004;91(2):144-50. Lin CL, Wang JC, Kuo YC. Numerical simulation on the biomechanical interactions of tooth/implant-supported system under various occlusal forces with rigid/non-rigid connections. J Biomech 2006;39(3):453-63.. A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTES FISSURADOS Ana Paula Carvalho Gomes Ferreira, Ludimila Kasbergen Silva, Hélio Henrique de Araújo Brito, Bruna Coser Guignone Faculdade de Odontologia da PUC Minas A fenda labial, com ou sem envolvimento do palato, é a segunda deformidade congênita mais comum envolvendo a face e os maxilares. Na tentativa de se obter resultados funcionais e estéticos favoráveis, o planejamento e a seqüência do tratamento ortodôntico, cirúrgico e restaurador em pacientes fissurados requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo especialidades como a cirurgia plástica, a cirurgia buco-maxilo-facial, a ortodontia e a dentística. Após a reparação cirúrgica do tecido mole na fissura labial e na fenda palatina, deve-se realizar, mais tarde, a reparação dos defeitos ósseos no processo alveolar e no palato duro. A realização de enxerto ósseo é indicada e a presença de osso enxertado fornece uma boa matriz para a movimentação dentária e consequentemente para o tratamento ortodôntico. Procedimentos ortodônticos pré-enxerto, como expansão da maxila, alinhamento e nivelamento, se fazem necessários em quase a totalidade dos casos. Além da cirurgia e da ortodontia, a participação da dentística também é de fundamental importância no tratamento desses pacientes, já que essa especialidade é responsável pela reconstrução estética final dos dentes, como nos casos da transformação de caninos em incisivos laterais devido à alta freqüência de agenesias desses últimos dentes na área da fissura. O objetivo desse trabalho é mostrar, através da apresentação de um caso clínico de um paciente fissurado tratado na Clínica de Ortodontia da PUC Minas, o tratamento multidisciplinar no qual foi realizado um enxerto ósseo alveolar, o tratamento ortodôntico e, por fim, o tratamento restaurador estético permitindo assim a correção ortodôntica e a melhora estética do paciente através da interação entre várias especialidades da Odontologia. Referências Kawata T et al. Guided bone regeneration to repair an alveolar bone defect in a girl whose cleft lip and palate had been repaired. Brit J Oral Maxillofacial Surg 2005;43 (5):420-2. Kim NY, Baek SH. Cleft sidedness and congenitally missing or malformed permanent maxillary lateral incisor in Korean patients with unilateral cleft lip and alveolar or unilateral cleft lip and palate. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130(6):752-8. Yen SLK et al. Combining orthodontic tooth movement with distraction osteogenesis to close cleft lip spaces and improve maxillary arch form in cleft lip and palate patients. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(2):224-32. ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR COM A MATRIZ DÉRMICA ACELULAR Patrícia Freitas Andrade, Maria Emília Cansanção Felipe, Márcio Fernando de Moraes Grisi, Sérgio Luís Scombatti Souza, Daniela Bazan Palioto, Arthur Belém Novais Jr Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP O objetivo deste estudo clínico, controlado e randomizado foi comparar duas técnicas cirúrgicas para o tratamento de recessões gengivais com a matriz dérmica acelular (MDA), avaliando-se o grau de recobrimento radicular, resultado estético e desconforto pós-operatório. Foram selecionados 15 pacientes, apresentando recessões gengivais bilaterais classe I de Miller, as quais foram aleatoriamente designadas ao grupo controle (GC) ou grupo teste (GT). O GC foi tratado com um retalho amplo e incisões verticais relaxantes e o GT com a técnica cirúrgica proposta, na qual incisões relaxantes não foram realizadas. Os parâmetros clínicos avaliados foram: profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção relativo (NCIR), recessão gengival (RG), altura e espessura de mucosa ceratinizada (AMC e EMC, respectivamente), resultado estético e desconforto pós-operatório. As medidas clínicas foram realizadas previamente às cirurgias e após 12 meses. O teste t pareado de Student foi utilizado para a análise estatística. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos para os parâmetros clínicos no baseline (p>0,05). Após 12 meses, houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos somente para a AMC, qual favoreceu o GC. A porcentagem de recobrimento radicular foi de 74,32% para o GT e 83,28% para o GC (p>0,05). Ambas as técnicas proporcionaram um recobrimento radicular significante, bom resultado estético e mínimo desconforto pós-operatório. Referências Barros RR, Novaes Jr AB, Grisi MF, Souza SL, Taba M Jr, Palioto DB. A 6-month comparative clinical study of a conventional and a new surgical approach for root coverage with acellular dermal matrix. J Periodontol 2004;75:1350-6. Barros RR, Novaes Jr AB, Grisi MF, Souza SL, Taba M Jr, Palioto DB. New surgical approach for root coverage of localized gingival recession with acellular dermal matrix: a 12-month comparative clinical study. J Esthet Restor Dent 2005;17:156-64. Felipe ME, Andrade PF, Grisi MF, Souza SL, Taba M Jr, Palioto DB, Novaes Jr AB. Comparison of two surgical procedures for use of the acellular dermal matrix graft in the treatment of gingival recessions: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2007;78:1209-17. Apoio financeiro FAPESP (05/50974-5) REABILITAÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA SEM ENXERTO ÓSSEO UTILIZANDO IMPLANTES ZIGOMÁTICOS Irfêo Saraiva Camargo, Marcos Kuabara, Renato Gomes, Lea Souza, Edílson Ferreira A reabilitação protética em maxilas atróficas foi um desafio na Odontologia. A utilização de implantes osseointegrados possibilitou o tratamento destes casso e consequentemente os resultados tornaram-se mais satisfatórios, dando ao paciente conforto, eficiência e qualidade de vida. Varias técnicas foram idealizadas e desenvolvidas para restabelecer a estrutura óssea perdida e reduzir a extensão cirúrgica e o tempo de tratamento. A técnica de fixação zigomática, desenvolvida por Branemark possibilitou o tratamento de maxilas atróficas sem a necessidade de enxerto ósseo. A cirurgia tornouse menos invasiva, com menor custo e com tempo de tratamento reduzido, podendo ser feita inclusive a técnica de carga imediata. Este trabalho clínico descreve a reabilitação protética, utilizandose implantes zigomáticos e convencionais na região anterior, com carga imediata simultânea na maxila e na mandíbula. A paciente do sexo feminino, 64 anos, apresentava raízes residuais cariadas com indicação para exodontia na maxila. Após exames clínico e radiográfico detalhado e sugestões de planejamento, a paciente decidiu pela fixação zigomática e implantes convencionais para ao tratamento. A cirurgia foi realizada em ambiente hospitalar com analgesia geral. Foram instalados 02 implantes zigomáticos e 5 implantes convencionais, sendo que em 2 implante não conseguimos obter a estabilidade desejada. Os abutments minipilares foram selecionados e em seguida foi realizada a síntese e depois a confecção de index e moldagem com guia multifuncional, concomitantemente a cirurgia da maxila realizamos a cirurgia da mandíbula utilizando também a carga imediata. A prova da estrutura metálica e o registro oclusal foram realizados no dia seguinte e a entrega e ajuste no final, das peças protocolo superior e inferir, no 2º dia de tratamento. Referências Duarte LR. Estabelecimento de protocolo para reabilitação de totais de maxilas atróficas empregando fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. 2005. 157 p. Dissertação de Mestrado. USC , Bauru. Nkenke E et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental Implant placement. Clin. Oral Impl Res 2003;14:72-9. Rigollizzo M. Osso zigomático: Bases anatômicas para ancoragem de implantes osseointegrados. 2002. 160 p. Dissertação de Mestrado. USC, Bauru. INFLUÊNCIA DA ALTERAÇÃO NOS TEMPOS DE CONDICIONAMENTO DE TRÊS SISTEMAS CERÂMICOS: UMA ANÁLISE VISUAL Nancy Kudsi Carvalho, Antônio Fernando Monnerat, Luiz Felipe Gomes Santos, Renata Santos Vianna Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro O estudo aborda o tratamento interno de estruturas cerâmicas de três sistemas: IPS Empress 2, IPS Empress Esthetic e cerâmica Felspática (Noritake); e demonstra visualmente o aspecto das mesmas quando submetidas a condicionamento com ácido fluorídrico com adequado tempo de exposição, superexposição e subexposição. Objetivo: Propiciar ao clínico a visualização das condições da estrutura cerâmica quando o protocolo de condicionamento ácido ideal é realizado, e quando o mesmo não é obedecido, fornecendo parâmetros para identificação dessas alterações e da condição ideal. Métodos: Os três sistemas foram subdivididos Arquivo Brasileiro de Odontologia 155 em três grupos, contendo cada qual, 3 peças cerâmicas (uma unidade de cada sistema mencionado). Todas as amostras receberam condicionamento com ácido fluorídrico a 10% (Cond Ac Porcelana®, FGM). No grupo I realizou-se subcondicionamento das peças; no grupo II realizou-se condicionamento pelo tempo adequado de acordo com os sistemas utilizados, e no grupo III super-condicionamento. Grupo I: IPS Empress Esthetic: 20 segundos; IPS Empress 2: 10 segundos; cerâmica Feldspática: 30 segundos; Grupo II: IPS Empress Esthetic: 1 minuto; IPS Empress 2: 30 segundos; cerâmica Feldspática:1 minuto e 30 segundos; Grupo III: IPS Empress Esthetic: 2 minutos e 30 segundos; IPS Empress 2: 1 minuto e 30 segundos; Cerâmica feldspática: 4 minutos. Discussão: O tratamento interno das restaurações cerâmicas é um procedimento conhecidamente minucioso, devido a alta sensibilidade da técnica, é importante que todos os protocolos sejam seguidos criteriosamente tendo em vista a obtenção do sucesso da cimentação. Conclusão: A visualização dos sinais clínicos de alteração do tempo de exposição ao ácido fluorídrico e respeitando o protocolo de uso do produto, obtém-se maior efetividade e longevidade da cimentação resinosa. FECHAMENTO DE DIASTEMA ANTERIOR ASSOCIANDO ORTODONTIA E DENTÍSTICA RESTAURADORA Michelle Barroschi, Tatiana Campos Salles Silva, Andréia Salvador Castro Faculdade de Odontologia da PUC Minas Paciente de 27 anos, sexo masculino, feoderma, compareceu à Clinica de Especialização em Dentística, encaminhado pela Disciplina de Ortodontia da mesma instituição para finalização estética do tratamento ortodôntico. Foram realizados os exames clínico e radiográfico, confecções de modelos de estudo com o objetivo de restabelecer as proporções dentais e a harmonia do sorriso no enceramento diagnóstico. A desproporção entre altura e largura dos dentes 11 e 21 resultou na impossibilidade de, apenas com o tratamento ortodôntico, eliminar o espaço interdentário (diastema). Previamente à etapa restauradora, realizou-se o clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16% (Whiteness, FGM, Brasil), durante 15 dias. O material de escolha para o fechamento do espaço , utilizando-se a técnica adesiva direta, que destaca-se por ser uma solução rápida, com baixo custo e que dispensa a execução de desgaste dental, foram as resinas compostas Durafill® e Estheticx®, que , por terem polimento superficial e translucidez próxima a do esmalte dental , proporcionaram um mimetismo da interface dente/ restauração.O polimento foi realizado com discos Sof-Lex Pop On (3M) e pasta Enamelize (Cosmedent, EUA). A interação entre ortodontia e dentística teve como objetivo final obter um sorriso harmônico e equilibrado, proporcionando a melhora da auto-estima do paciente. Referências Baratieri LN. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2001. Chaves Filho AR, Ueta AY, Nóbrega AA. Reconstituição estética e funcional de dentes anteriores com resina composta: restabelecendo a guia do dente canino. Int J Braz Dent 2006;2(4):378-85. Arquivo Brasileiro de Odontologia 156 TRAUMATISMO DENTÁRIO: RELATO DE UM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR Ênio Tonani Mazzieiro; Bruna Coser Guignone, Ana Paula de Carvalho Gomes Ferreira, Ludmila Karsbergen Silva Faculdade de Odontologia da PUC Minas A intrusão traumática de dentes representa um dos mais sérios problemas de saúde pública em crianças e adolescentes, sendo a queda o principal fator etiológico. A intrusão consiste no deslocamento do dente para dentro do seu alvéolo em conseqüência de um impacto axial direto e representa o trauma mais comum da primeira infância. Alem disso, quando na fase de dentadura decídua, a estreita proximidade entre os dentes decíduos e os germes dos permanentes intraósseos possibilita que a força de um impacto severo seja transmitida ao germe do permanente. Este impacto resulta em compressão e lesão do ligamento periodontal, injúrias à polpa do dente intruído e possível deslocamento e/ou alteração do desenvolvimento do dente permanente. Este trabalho tem como objetivo apresentar o tratamento de uma paciente com histórico de traumatismo dentário severo durante a infância, resultando em dilaceração coronária e reabsorção radicular extensa dos incisivos centrais superiores permanentes, que foram extraídos, sendo os espaços das extrações fechados pela mesialização dos incisivos laterais. Ao final do tratamento ortodôntico, foi realizada a intervenção periodontal para o recontorno das margens gengivais dos dentes anteriores superiores e a intervenção da dentística restauradora para a reanatomização dos incisivos laterais e dos caninos. Esses procedimentos devolveram à paciente um sorriso estético e agradável. Referências Arenas M et al. Severe trauma in the primary dentition- diagnosis and treatment of sequelae in permanent dentition. Dent Traumatol 2006;22:226-30. Mussig E et al. Applications for direct composite restorations in orthodontics. J Orofac Orthop 2004;65 (2):164-79. Simeone P et al. Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restorations in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent 2007;19(2):79-88. CLAREAMENTO DENTÁRIO. EFEITO DO CLAREAMENTO EXÓGENO COM LED E DO CLAREAMENTO CASEIRO Andréia Salvador Castro; Gustavo Gomes Oliveira Faculdade de Odontologia da PUC Minas A alteração de cor dos dentes muitas vezes interfere no equilíbrio estético do sorriso e o clareamento dentário tornou-se uma possibilidade de tratamento menos invasivo. Conhecer a etiologia, o grau de escurecimento dentário e idade do paciente são fundamentais para o correto planejamento. A escolha do agente clareador é de extrema importância, pois ao longo do clareamento, os processos de des/remineralização podem ocorrer na estrutura dental, devendo-se compreender o efeito de seus componentes sobre os tecidos duros dentais. A utilização do clareamento no consultório com luz tem sido divulgado por fabricantes, mas es- tudos demonstraram que o caseiro é mais eficaz, apesar da falta de estudo clínico controlado com pacientes tratando hemi-arcadas com diferentes técnicas. O objetivo deste trabalho foi comparar duas técnicas de clareamento de dentes naturais vitalizados: clareamento caseiro com moldeira individual e técnica de consultório ativada por LED. Foram selecionados 2 pacientes que utilizaram na hemiarcada superior direita o gel Whiteness 35% (FGM, Brasil) ativado por LED, seguindo as recomendações do fabricante e na hemi-arcada superior esquerda o gel Whiteness (FGM, Brasil) à 16%, durante 3 horas, 2 vezes ao dia. O período de tratamento foi de 7 dias para as 2 técnicas. Após avaliação dos resultados, o clareamento caseiro mostrou-se mais eficaz do que o tratamento com o LED estando de acordo com pesquisas científicas, que têm demonstrado que clareadores caseiros prescritos por dentistas clareiam os dentes o dobro da quantidade dos clareadores de consultório. Estudo clínico mais controlado encontra-se em andamento. As vantagens desta técnica caseira são: ter agente clareador em baixa concentração, causar menor sensibilidade pós-operatória e ser mais segura. Referências Baratieri LN. Odontologia Restauradora - Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2001. p.672-722. -International Journal of Brazilian Dentistry 2006;2:136-43. -International Journal of Brazilian Dentistry 2007;3:288-94. TRATAMENTO ESTÉTICO COM CERÂMICAS EMPRESS E-MAX EM DENTES COM TETRACICLINA GRAU IV Guilherme Figueiredo Azevedo Senna, Shalimar Campos Sales Carvalho, Stael Lage Affonso Faculdade de Odontologia da PUC Minas Paciente S .P., 32 anos, sexo masculino, leucoderma procurou a clínica do Curso de Especialização em Dentística da FO-PUC Minas, insatisfeito com as manchas amarronzadas e o apinhamento dentário presente. Após avaliação, foi diagnosticado manchamento por tetraciclina grau IV. Após a tentativa de realização de clareamento dentário com a técnica de consultório (1 sessão) utilizando o Led – marca DMC e o gel Peroxide Lazer 37% (DMC) e clareamento caseiro com o gel Whitenness a 16%, o tratamento planejado para recuperar a estética do sorriso do paciente foi a utilização de cerâmicas Empress e -max (Ivoclar Vivadent). A seqüência clínica foi idealizada após enceramento diagnóstico sobre um modelo de gesso. Foram confeccionadas preparo de facetas para porcelana Empress e-max nos elementos 15 ao 25. Contudo, para solucionar o apinhamento dental, fez-se necessário o tratamento endodôntico dos elementos 11 e 22 e a mudança do preparo para coroa total dos elementos 14 ao 24. O trabalho foi cimentado utilizando o cimento Uni Cem 3M - ESPE. Referências Deliperi S, Congiu MD, Bardwell DN. Integration of composite and ceramic restorations in tetracycline-bleached teeth: a case report. J Esthet Restor Dent 2006;18(3):126-34. Pinto MCGL, Monteiro GQM, Carvalho PRB, Melo GFB. Manchamento por tetraciclina: como tratar? Rev Fac Odontol Porto Alegre. 2005;46(1):54-8. Matis BA, Wang Y, Eckert GJ, Cocran MA, Jiang T. Extended bleaching of tetracycline-stained teeth: a 5-year study Oper Dent 2006;31(6):643-51. PROVISÓRIOS DIAGNÓSTICOS PARA FACETAS DE PORCELANA EM DENTES MANCHADOS COM TETRACICLINA Fernanda Castro Dantés, Anna Paula Rezende Pereira Faculdade de Odontologia da PUC Minas A paciente A.C.M.O., 35 anos, leucoderma, procurou a clínica do Curso de Especialização em Dentística Restauradora da FO-PUC Minas, apresentando um quadro de tetraciclina severa. Foi proposto como tratamento, facetas de porcelana nos elementos 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25 e dentes inferiores de pré-molar a pré-molar. Antes da confecção das facetas foi feito o clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%, a fim de verificar se alcançaríamos algum grau de clareamento, o que diminuiria a quantidade de desgaste feito na hora dos preparos. Houve uma alteração de cor considerável, permitindo uma maior preservação de estrutura dentária. Em seguida, foi enviado o modelo de estudo com fotografias ao laboratório para confecção de provisórios diagnósticos para ser trabalhado o desgaste e alteração morfológica dos dentes em questão. Na sessão seguinte, com os provisórios, iniciou-se os preparos de facetas de canino a canino e adaptação dos mesmos. Foram cimentados com resina flow, permitindo avaliar e planejar melhor, juntamente com a paciente, a forma e a cor das restaurações definitivas. Desta maneira, facetas provisórias constituem etapa de grande importância no procedimento de facetas de porcelana, uma vez que ajudam no planejamento e protegem o dente sensível após preparo. Referências Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos Ed. 2006. Carvalho MM et al. Facetas laminadas de porcelana: caso clínico. Rev Odont Univ Santo Amaro 1999;4(1):38-42. Sadan A, Lemon RR. Combining treatment modalities for tetracycline-discolored teeth. Int J Period Rest Dent 1998;18(6):564-71. Teixeira HM et al. Reabilitação da estética com facetas indiretas de porcelana. J Bras Dent Est 2003;2(7):219-23. TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR COM EXODONTIA DE INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES Tony Vieira Faria, Mariana Maciel Tinano, Larissa de Paula Marques, José Maurício Barros Vieira Faculdade de Odontologia da PUC Minas O tratamento odontológico interdisciplinar, quando conduzido de maneira coerente, resulta em ganho considerável para o paciente, especialmente após a escolha de procedimentos pouco usuais, mas necessários para a melhora de casos considerados complexos. Este painel demonstra a condução de um caso onde a interdisciplinaridade bem conduzida resultou em enormes benefícios para a paciente. Essa se apresentou a clínica da PUC Minas, com 15 anos e 10 Arquivo Brasileiro de Odontologia 157 meses de idade, com histórico de trauma por queda envolvendo os incisivos centrais superiores. Os elementos foram avulsionados e reimplantados, fazendo-se necessária a realização de tratamento endodôntico no incisivo central superior direito à época do trauma. O diagnóstico facial, esquelético e dentário, mostrou que a paciente era portadora de maloclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle, com mordida profunda. Constatou-se através das radiografias periapicais a presença de reabsorção radicular no incisivo central superior esquerdo e reabsorção interna no incisivo central superior direito determinando a necessidade do retratamento endodôntico deste elemento. Como havia prognóstico desfavorável para os dentes 11 e 21, optou-se pela sua extração. Trata-se de opção fora dos padrões convencionais de extração, mas que se adequava a situação apresentada clinicamente pela paciente. O plano de tratamento constituiu-se ainda de fechamento de espaços, movimento mesial dos incisivos laterais, colocando-os no lugar dos incisivos centrais, os caninos no lugar dos incisivos laterais, buscando, dessa forma, uma harmonia entre os elementos intra-orais presentes. Após a mesialização dos elementos 12 e 22 e a obtenção da função adequada, foi observada a necessidade estética da paciente, com a execução de gengivoplastia e a reanatomização dos elementos anteriores buscando uma condição estética favorável, ilustrando assim, uma conduta clínica adequada ao integrar diferentes especialidades odontológicas. Referências Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):597-603. Kokich VG, Crabill KE. Managing the patient with missing or malformed maxillary central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(4 suppl):S55-63. Oliveira LB, Marcenes W, Ardenghi TM, Sheimam A, Bönecker M. Traumatic dental injuries and associated factors among Brazilian preschool children. Dent Traumatol. 2007;23 (2):76-81. TRATAMENTO DA CLASSE II. RELATO DE UM CASO CLÍNICO Larissa de Paula Marques; Hélio Henrique Araújo Brito; Mariana Maciel Tinano, Tony Vieira Faria Faculdade de Odontologia da PUC Minas A maloclusão de classe II de Angle representa uma das mais freqüentes na prática clínica, apesar de não ser a de maior prevalência. A ortodontia atualmente dispõe de várias opções para o seu tratamento. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso clínico de uma paciente com maloclusão de classe II, tratada com extrações dentárias. A paciente R.C., de 15 anos e 10 meses de idade, leucoderma, braquicefálica do gênero feminino, apresentou-se na clínica de pós-graduação em Ortodontia da PUC Minas, com a queixa: “meus dentes são feios e incomodam”. O diagnóstico facial mostrou a paciente com perfil convexo, ângulo naso-labial diminuído, simetria facial, selamento labial e uma protrusão labial. Esqueleticamente a paciente foi classificada como classe II e tinha uma AFAI diminuída. Já no aspecto dentário a paciente apresentou uma classe II 1° divisão, sobressaliência e sobremordida aumentadas, desvio de linha média inferior de 2 mm para esquerda e apinhamento de 2,5 mm superior e 5,5 mm inferior. Iniciou-se o tratamento com Arquivo Brasileiro de Odontologia 158 aparelho extra bucal combinado associado à placa de Cetlin, com o objetivo de corrigir a relação molar de Classe II e preparar a ancoragem no arco superior. Após esta etapa foi montado aparelho fixo superior e inferior e exodontia dos primeiros pré-molares: 14, 24, 34 e 44. Foi realizado o alinhamento e nivelamento e a retração dos caninos com mecânica de deslize. Em seqüência colocou-se o arco com alças em T e mecânica segmentada para intrusão e retração simultânea dos dentes anteriores. Após a remoção dos aparelhos fixos, foram inseridas as contenções removíveis superior e inferior. O tratamento foi eficiente para a correção da classe II e alcançou resultado satisfatório estético e funcional. Referências Chung CH, Wong WW. Craniofacial growth in untreated skeletal Class II subjects: A longitudinal study. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(6):619-26. Popowich K, Nebbe B, Heo G, Glover KE, Major PW. Predictors for Class II treatment duration. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(3):293-300. Wahl N. Orthodontics in 3 millennia. More early 20th-century appliances and the extraction controversy. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128(6):795-800. Wahl N. Orthodontics in 3 millennia. Two controversies: early treatment and occlusion. Amer J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130(6):799-804. DIFERENTES ABORDAGENS ORTODÔNTICAS DE MALOCLUSÃO DE CLASSE II EM GÊMEAS HOMOZIGÓTICAS Larissa de Paula Marques, Mariana Maciel Tinano, Hélio Henrique Araújo Brito, José Maurício de Barros Vieira Faculdade de Odontologia da PUC Minas Várias são as abordagens que podem ser oferecidas para o tratamento de uma determinada maloclusão. De acordo com as particularidades do caso, diferentes opções de tratamento podem ser realizadas, alcançando resultados satisfatórios. O objetivo desse trabalho é apresentar a comparação de resultados entre duas abordagens de tratamento para a maloclusão de Classe II, 1a divisão de Angle, realizadas em gêmeas homozigóticas. Para a correção desse tipo de maloclusão, extrações dentárias podem representar uma opção de tratamento em pacientes sem potencial de crescimento. O padrão de extração, entretanto, pode diferenciar-se, buscando obter em cada caso o melhor resultado possível. As pacientes R.C. e R.C., gêmeas homozigóticas, com 15 anos e 10 meses de idade, compareceram à clínica de ortodontia da PUC Minas para tratamento, apresentando como queixa principal a estética do sorriso. As pacientes eram portadoras de maloclusão Classe II, 1a divisão de Angle, com protrusão dos incisivos centrais. O tratamento ortodôntico foi realizado com extrações dentárias em ambas as pacientes, porém o padrão de extrações realizado foi diferente nos dois casos. Na segunda paciente o padrão de extrações foi atípico, sendo os incisivos centrais extraídos, devido à história de traumatismo e diagnóstico de reabsorção radicular. Com a remoção desses dentes, todos os elementos dentários da arcada superior foram mesializados, ficando os incisivos laterais na posição dos centrais. Através da atuação interdisciplinar, os dentes foram reanatomizados. Mesmo com abordagens ortodônticas diferentes para um mesmo tipo de maloclusão, os resultados finais em ambos os casos foram satisfatórios. Os objetivos estéticos e funcionais foram alcançados. Referências Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):597-603. Kokich VG, Crabill KE. Managing the patient with missing or malformed maxillary central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(4):55-63. Oliveira LB, Marcenes W, Ardenghi TM, Sheimam A, Bönecker M. Traumatic dental injures and associated factors among Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2007;23(2):76-81. Simeone P, DePaoli C, DePaoli S, Leofredi G, Sgro S. Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restoration in the esthetic zone. J Esthetic Restor Dent 2007:19(2):79-88. ABORDAGEM ESTÉTICA NO TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II COM EXTRAÇÃO DE INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES A Odontologia Restauradora vem evoluindo e buscando soluções cada vez mais estéticas para suprir as exigências dos pacientes, na busca de um sorriso perfeito. O caso clínico apresentado refere-se à recuperação estética e funcional do elemento dentário 21, por meio da utilização de um fragmento obtido a partir de um dente extraído, técnica essa conhecida como “Restauração Biológica”. Inicialmente foram realizados os exames clínico, radiográfico e tratamento endodôntico, posteriormente um preparo para coroa total foi confeccionado. Um dente 21, extraído, de cor e dimensões aproximadas do remanescente dentário foi selecionado e recortado. Durante a prova do fragmento notou-se que este apresentava-se ligeiramente mais escurecido que os dentes adjacentes sendo então submetido ao clareamento in vitro. Em uma sessão seguinte realizou-se a colagem do fragmento por meio da técnica adesiva. Atualmente, nenhum material restaurador sintético substitui por completo, as propriedades originais dos tecidos dentários, propriedades estas apresentadas pelas Restaurações Biológicas, o que lhes confere vantagem sobre os materiais restauradores existentes. Os resultados obtidos, altamente satisfatórios, levam a concluir que essa técnica pode ser considerada alternativa às demais, podendo ser realizada com sucesso, rapidez e menor custo. Referências Busato CN, Barbosa NA, Reichert L, Hernandez PAG, Macedo RP, Silva S, Reston EG. Dentística – Colagem Dentária. São Paulo: Artes Médicas, 2006. 303p. Costa NA, Rabacov PT. Restaurações biológicas: uma alternativa para a reconstrução de dentes posteriores. J Bras Dent Estet 2003;1(4):280-84. Pegoraro CN, Domingues LA, Trassi PMMM. Onlay biológica: uma alternativa para restauração de dentes posteriores severamente destruídos. Relato de caso clínico. Rev Dental Press Estética 2006;3(1). Mariana Maciel Tinano, Tony Vieira Faria, José Maurício de Barros Vieira, Guilherme Figueiredo Azevedo Senna Faculdade de Odontologia da PUC Minas O tratamento interdisciplinar apresenta-se como solução de casos complexos. O tratamento estético com reanatomização das estruturas dentárias e recontorno gengival pode trazer benefícios estéticos e funcionais após o tratamento ortodôntico. Este relato de caso mostra a abordagem interdisciplinar no tratamento da paciente R.C, com 15,8 anos , que apresentava uma maloclusão de Classe II, 1a divisão de Angle, e história de trauma nos incisivos centrais devido à uma queda . Radiograficamente foi diagnosticada a reabsorção radicular no incisivo central esquerdo e reabsorção interna da raiz no incisivo central direito. Com o prognóstico desfavorável, no tratamento ortodôntico foi planejado a remoção dos dentes 11 e 21, mesialização dos incisivos laterais, colocando-os o lugar dos incisivos centrais e recolocação de todos os demais dentes da arcada superior. Após o término do tratamento ortodôntico realizou-se o tratamento cosmético com a transformação dos incisivos laterais em incisivos centrais, dos caninos em incisivos laterais, e dos pré-molares em caninos. Inicialmente, uma gengivoplastia foi feita com eletro bisturi para remoção de 1mm de gengiva e obtenção de adequada harmonia entre incisivos laterais e caninos. Posteriormente a reanatomização dos elementos dentários foi iniciada. Diferentes cores de resina composta foram utilizadas no mesmo dente para encontrar o melhor resultado possível. Ao final do tratamento cosmético excelentes resultados estéticos e funcionais foram obtidos. Referências Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):597-603. Kokich VG, Crabill KE. Managing the patient with missing or malformed maxillary central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(4):55-63. Mussing E, Lux CJ, Staehle HG, Stellzig-Eisenhuer A, Komposch G. Applications for direct composite restoration in orthodontics. J Orofac Orthop 2004;65(2):164-79. “RESTAURAÇÃO BIOLÓGICA” PARA RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DE DENTES EXTENSAMENTE DESTRUÍDOS: COROA TOTAL Adriana Maria Botelho, Karine Taís Aguiar Tavano, Thiago Peixoto Motta, Thalita Mara Oliveira Paes Curso de Odontologia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri REABILITAÇÃO ORAL COM PLANEJAMENTO MULTIDISCIPLINAR Gustavo Diniz Greco, Marcos Dias Lanza, Valdete; Rocha Costa, Wellington Márcio Santos Faculdade de Odontologia da PUC Minas O tratamento protético restaurador deve ser precedido por uma avaliação periodontal dos dentes pilares para que o planejamento Arquivo Brasileiro de Odontologia 159 integrado proporcione um prognóstico favorável e uma condição clínica ótima à realização do tratamento protético periodontal. Em caso de desequilíbrio periodontal, procedimentos podem e devem ser coadjuvados com a reabilitação protética a fim de restabelecer a saúde e função do paciente. A odontologia restauradora deve ser realizada em ambiente livre de inflamação. É necessária avaliação criteriosa quanto ao estado do tecido gengival, alterações do contorno gengival, profundidade de sondagem, mobilidade dentaria, presença de sangramento e exsudato, e avaliação do suporte natural. Uma reabilitação oral, atualmente, deve levar em consideração também, em seu planejamento, a possibilidade de instalação de implantes osseointegráveis. Este trabalho descreve um caso clínico de uma reabilitação oral envolvendo cirurgias periodontais, levantamento de seio maxilar com instalação de implantes no mesmo tempo cirúrgico, prótese parcial fixa implantossuportada e próteses parciais fixas suportadas por pilares dentários avaliados criteriosamente segundo os conceitos periodontais pertinentes. Referências Alonso AA, Albertine JS, Bechelli AH. Oclusion y Diagnóstico en Reabilitacion Oral. Buenos Aires: Ed Med Panamericana, 2004. p.437-9. Baratieri LN. Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2001. p.200. Henriques SEF. Reabilitação Oral. Filosofia, Planejamento e Oclusão. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2003. p.233-62. UTILIZAÇÃO DO PILAR INTERMEDIÁRIO PERSONALIZADO PROCERA® ZIRCÔNIA Sérgio Luiz Drummond, Emílio Akaki Faculdade de Odontologia da PUC Minas Os implantes osseointegrados assim como as suas próteses são um recurso imprescindível na odontologia restauradora atual. Seguindo a tendência do mimetismo às estruturas dentárias, recentemente foram introduzidas o alumina e a zircônia como material de confecção dos pilares intermediários. Vários são os processos de obtenção destes componentes estéticos, entre eles o sistema Procera® que utiliza a tecnologia CAD/CAM para a obtenção de pilares intermediários personalizados. Apesar de suas inúmeras vantagens, principalmente estéticas, sobre os sistemas convencionais que utilizam o metal como substrato, o seu preço ainda é um fator limitante. Em certas situações clínicas, fica ainda mais evidente as suas vantagens tornando-se quase que a única opção de tratamento. Neste caso clínico, a paciente sofreu a perda do elemento 21. Foi colocado no seu lugar um implante osteointegrável de plataforma 4.1 hexágono externo. Após a fase de osseointegração foi constatado que a plataforma do implante ficou a apenas 1 mm de profundidade do nível gengival. Caso fosse utilizado um sistema convencional, a cinta metálica poderia ficar visível . Optou-se então pela utilização de um pilar intermediário de zircônia. Obtidos os modelo em gesso do paciente, foi conectado um UCLA calcinável sobre o análogo do implante e esculpido o pilar intermediário em cera e resina acrílica. Após a definição da forma, este foi levado a um scanner Procera® modelo 50 para a etapa da digitalização tridimensional e posterior fabricação. Devido ao posicionamento desfavorável do implante, foi necessário a confecção de um coping de alumina sobre o pilar Arquivo Brasileiro de Odontologia 160 intermediário onde foi aplicada a cerâmica de recobrimento. Os sistemas metal-free também podem ser utilizados nas prótese sobre implantes a partir da sua plataforma resultando em um ganho estético considerável. Referências Cardoso AC. Passo-a-passo da prótese sobre implante: da 2a etapa cirúrgica à reabilitação final. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2005. Tan PL, Dunne JT. An esthetic comparasion of a metal ceramic crown and cast metal abutment with an all-ceramic crown and zirconia abutment: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;91(3):215-8. Telles D; Coelho AB. Próteses SobreImplantes.com. Rio de janeiro: sobreimplantes.com, 2006. Disponível em <http://www. sobreimplantes.com/materialAcadê-mico.asp#livro>. Acesso em: 25/06/2007. Vigolo P, Fronzi F, Majzoub Z, Cordioli G. An in vitro evaluation of titanium, zirconia, and aluminia procera abutments with hexagonal connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(4):575-80. AUSÊNCIA CONGÊNITA DE INCISIVOS LATERAIS PERMANENTES: UMA ABORDAGEM CLÍNICA Roberta Camargos Carneiro, Thiago Pacheco Heringer, Wellington Pacheco Faculdade de Odontologia da PUC Minas O tratamento de pacientes com agenesias de incisivos laterais superiores levanta várias importantes considerações envolvendo a quantidade de espaço, idade do paciente, tipo de má oclusão e condições dos dentes adjacentes. Estes pacientes procuram tratamento por vários motivos. Sorriso desagradável, desarmonia dos arcos dentários e desvio da linha média estão entre as queixas mais freqüentes. A base para o bom diagnóstico e plano de tratamento efetivo reside na cuidadosa consideração das características faciais e dentárias de cada paciente. O ortodontista exerce importante papel para posicionar o elemento dentário em espaços específicos para a reconstrução estética. O tratamento restaurador é sempre necessário para recriar a forma e cor ideais do incisivo lateral. O objetivo deste trabalho é mostrar, através da apresentação de um caso clínico, a importância da interação das várias especialidades da odontologia no tratamento de uma paciente portadora de agenesia do incisivo lateral superior. Paciente A.C.M.L., leucoderma, idade 13 anos, gênero feminino, chegou à clínica de Ortodontia da PUC-MG com o objetivo de melhorar seu sorriso. Na avaliação clínica, a paciente apresentou simetria facial, perfil reto, selamento labial passivo, relação de molar classe I, chave de caninos classe II, linha média superior desviada para a esquerda, devido à agenesia do incisivo lateral superior esquerdo. A paciente foi submetida a tratamento ortodôntico com a exodontia dos primeiros pré-molares inferiores e do incisivo lateral superior direito e conseqüente reposicionamento e reanatomização dos caninos superiores. Referências Araújo EA, Oliveira DD, Araújo MT. Diagnostic protocol in cases of congenitally missing maxillary lateral incisors. World J Orthod 2006;7(4):376-88. Armbruster PC, Gardiner DM, Whitley Jr, JB, Flerra J. The congenitally missing maxillary lateral incisor. Part 2: Assessing dentists’ preferences for treatment. World J Orthod 2005; 6(4):376-81. Kokich VO, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral incisors. Part 1: Canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005;17(1):1-6. Lima Filho RMA, Lima AC, Oliveira JHG, Ruellas ACO. Tratamento de classe II, divisão 1, com ausência congênita de incisivo lateral superior. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial 2004;9(5):95-101. Suguino R, Furquim LZ. Uma abordagem estética e funcional do tratamento ortodôntico em pacientes com agenesias de incisivos laterais superiores. R Dental Press Ortod Ortop Facial 2003;8(6):119-57. RECUPERAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO ATRAVÉS DE COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS E AFASTAMENTO MECÂNICO: CASO CLÍNICO Carla Mendonça Almeida, Walison Arthuso Vasconcellos Curso de Odontologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, UNIMONTES Frequentemente, tem sido relatado traumatismos em dentes anteriores que ocasionam fraturas e as dificuldades em restaurá-los adequadamente. Os traumas dentários, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influenciam a função e a estética do indivíduo, podendo gerar desconforto e sintomatologia dolorosa. As fraturas de esmalte e dentina sempre exigem restauração, podendo envolver a colagem do fragmento coronário, restauração em resina composta e o uso de facetas ou coroas de porcelana. O fragmento de esmalte e dentina poderá ser trazido ao consultório no momento do traumatismo ou ainda ser recuperado depois. As colagens de fragmentos são mais eficazes do que as restaurações com resinas compostas para recuperar a estética, a função e restabelecer o equilíbrio emocional do paciente. O objetivo é expor, a partir do caso clínico, a eficácia da colagem de fragmento dentário/autógena para o restabelecimento da estética, função e equilíbrio emocional do paciente. Paciente jovem, do sexo masculino, apresentou-se à Clínica Integrada da UNIMONTES, tendo como queixa principal a fratura dos incisivos centrais superiores. Trouxe consigo os fragmentos resultantes do traumatismo acondicionados em leite. Após a avaliação clínica e radiográfica dos elementos dentários fraturados (11 e 21), a opção de escolha para este tratamento foi a colagem dos fragmentos. Após a profilaxia com pedra pomes e água dos remanescentes dentários e dos fragmentos, procedeu-se a seleção da cor. A adaptação dos fragmentos foi provada e em seguida realizou-se o isolamento absoluto do campo operatório. Verificou-se dificuldade em se adaptar simultaneamente os fragmentos, porém, sua adaptação individual foi possível. Canaletas foram confeccionadas na superfície fraturada de cada elemento empregando uma broca 245 em alta rotação. Procedeu-se o condicionamento com ácido fosfórico 37% dos fragmentos dentários e remanescentes coronários por 15 e 30 segundos em dentina e esmalte. As superfícies foram lavadas e secas e o sistema adesivo (Single Bond®, 3M) foi aplicado no remanescente e fragmento do dente 11. Após a polimerização por 40 segundos, a resina flow (Tetric Flow®, Vivadent) na cor A2 foi aplicada no fragmento e reposicionamento sobre o remanescente dentário. Após a remoção do excesso, procedeu-se a polimerização por 40 segundos por cada face. Para a colagem do elemento 21, foi realizado afastamento mecânico com afastador Elliot, a fim de se conseguir espaço para a adequada adaptação do fragmento. Em seguida, procederam-se as mesmas etapas para a colagem do elemento 11. Após a colagem, foram realizados o acabamento e polimento. O resultado final foi bastante satisfatório, possibilitando a devolução da forma e função dos elementos dentários, além da estética favorável. As fraturas podem se apresentar das mais variadas formas, podendo envolver somente o esmalte ou esmalte e a dentina, com ou sem exposição pulpar. Em fraturas, os dentes mais comumente envolvidos são os incisivos, devido ao seu posicionamento mais anterior na arcada. A colagem de fragmento é uma alternativa mais conservadora que as restaurações em resinas compostas em dentes anteriores, visando o restabelecimento das características morfológicas, mecânicas e estéticas desses dentes. Além disto, permite a abordagem imediata do dente traumatizado, sem desgaste da estrutura remanescente e maior durabilidade do tratamento. A fratura de dentes anteriores é uma situação urgente, acompanhada de trauma emocional do paciente e seus acompanhantes. A colagem de fragmento autógeno, em casos bem indicados e com criteriosa execução, se mostra uma técnica com excelentes resultados. Referências Araújo Jr EM. Tratamento restaurador de dentes fraturados. Int J Braz Dent 2006;2(3): Araújo Jr EM. Tratamento estético restaurador de dente anterior fraturado. Int J Braz Dent 2007;3(3): Mandarino F. Colagem de fragmentos. Disponível em: http://www. forp.usp.br/restauradora/dentistica/ temas/colagem/colagem.pdf. 2003. Acessado em 25/08/07. Marson FC, Sensi LG, Belli R, Monteiro Jr S, Araújo E. Colagem transcirúrgica de fragmento dental: relato de caso clínico. Int J Braz Dent 2006; 2 (3):. Vasconcellos RJH, Marzola C, Genu PR. Trauma dental aspectos clínicos e cirúrgicos. Disponível em: http://www.actiradentes.com. br/ revista/ 2006/textos/ 45RevistaATO-Trauma_dental-Aspectos_C-2006.pdf 2006. Acessado em: 01/09/07. RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS NA FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO Victor Hugo L. S. Nunes, Daniel Dutra Rego, Leonardo H.L. Araújo, Enio Tonani Mazzieiro, Dayse Aparecida Pieroli Faculdade de Odontologia da PUC Minas A ausência congênita de um ou mais elementos dentários e a anomalia de forma na região ântero-superior do arco causam dificuldades nas finalizações ortodônticas, devido à quebra do equilíbrio estético do sorriso. Nesses casos, os procedimentos restauradores diretos podem ser utilizados para o fechamento de diastemas, como também para a reanatomização da forma e do tamanho dos dentes, permitindo resultados estéticos satisfatórios. Esse trabalho apresenta um caso clínico interdisciplinar, de uma paciente do sexo feminino, sob tratamento ortodôntico, que apresentava agenesias congênitas múltiplas e anomalia de forma dos incisivos superiores. O tratamento ortodôntico foi conduzido com o objetivo de se adequar os espaços protéticos, permitindo a reabilitação oclusal do paciente Arquivo Brasileiro de Odontologia 161 por meio de implantes, próteses e restaurações estéticas diretas na região ântero-superior, de canino a canino, estabelecendo uma linha de sorriso adequada e estética onde o tratamento ortodôntico apresentava limitações para sua finalização. Referências Araujo Jr. EM, Zimmermann GS. Tratamento estético multidiciplinar: Clínica. Int J Braz Dent 2007;3(2):45-69. Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S. Composite Restorations in Anterior teeth: Fundamentals and Possibilities. São Paulo: Quintessence Ed., 2005. p.1-82. Mussig E et al. Applications for direct composite restorations in orthodontics. J Orofac Orthop 2004; 65(2):164-79. Simeone P et al. Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restorations in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent 2007:19(2):79-88. Goldstein REA. Como criar restaurações estéticas através de efeitos especiais: Estética em Odontologia. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2000. p.133-85. REMODELAÇÃO ESTÉTICA DOS CANINOS NA AUSÊNCIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES Luiz Felipe Gomes Santos, Nancy Kudsi Carvalho, Ana Carolina Rangel Ramos, Nilda de Barros Soares, Queila Oliveira Braga Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro A necessidade de encontrar uma solução estética para ausência dos dentes anteriores coloca o cirurgião-dentista diante de um problema complexo em virtude da posição estratégica que estes dentes assumem na oclusão e na estética. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de ausência de incisivos laterais superiores onde foi realizada a técnica da remodelação estética dos caninos. O paciente do sexo feminino, 14 anos de idade, apresentava ausência de incisivos laterais superiores e diastemas na região ântero-superior. Optou-se, então, por uma intervenção conservadora através da remodelação dos caninos, conferindo-lhes forma de incisivos laterais. Procedeu-se então à reanatomização dos caninos superiores, transformando-os em incisivos laterais. As restaurações foram realizadas respeitando a função dos incisivos laterais e dos caninos durante os movimentos excursivos da mandíbula. A remodelação é um procedimento bastante complicado, visto que o canino é um dente muito diferente no que diz respeito à cor, à forma, à largura, ao comprimento e ao contorno. A intervenção da dentística restauradora só é possível quando os caninos mesializam, permitindo, assim, a realização de uma remodelação estética destes. A solução foi alcançada com a utilização de procedimentos conservadores, onde se obteve como resultado o estabelecimento de um padrão estético mais favorável e a manutenção da função dos elementos dentários na oclusão, fato que deve ser levado em consideração no momento da escolha da técnica aplicada para cada caso. Diante de tais modificações, houve uma melhora significativa no convívio social da paciente visto que o padrão estético exerce grande influência na qualidade de vida dos indivíduos. Referências Basso FM, Oliveira ACBM, Ribeiro, JGR, Lima DM, Cândido MSM. Correção de um sorriso esteticamente comprometido. Relato Arquivo Brasileiro de Odontologia 162 de caso clinico. JBD. J Bras Dent & Est 2006;5(19):260-7. Cardoso PC, Gondo R, Vieira LCC, Andrada MAC. Princípios estéticos para reanatomização de dentes anteriores após tratamento ortodôntico: Relato clínico. Int J Braz Dent 2006;2:32-7. Pfeifer JM et al. Conceitos de estética envolvidos no fechamento de diastemas e reanatomização de dentes anteriores com resina composta. Rev Ibero-Am de Odontol Estet e Dent 2004;3(10):12231. CLAREAMENTO ENDÓGENO EM DENTE DESVITALIZADO – RELATO DE CASO Priscila Nunes Teixeira, Rodrigo Bortolini Sguizzato, Rubens de Menezes Santos, Sabrina Alves Teixeira Faculdade de Odontologia da PUC Minas O propósito desse estudo foi relatar o caso clínico e os resultados obtidos durante e após o clareamento endógeno de um dente desvitalizado escurecido, tratado na Clínica Integrada da FO PUC Minas por alunos da graduação. Considerando-se a notória importância do sorriso nas relações humanas, o clareamento endógeno de dentes não-vitais constitui-se em uma alternativa para tratar problemas de ordem estética, removendo os pigmentos do elemento dental, devolvendo ou aproximando de sua cor original e translucidez normal. Encontra-se o ano de 1878 como o início do clareamento dental. Em 1924 é proposto o clareamento endógeno utilizando uma solução saturada de Perborato de sódio e Peróxido de hidrogênio, sendo tal solução uma das mais usadas ate hoje. Neste estudo abordamos o clareamento endógeno através do uso de agentes clareadores (Superoxol e Perborato de sódio) com o uso da técnica direta, para verificar a eficácia desse tipo de tratamento estético em dentes escurecidos. Obtivemos uma boa resposta ao tratamento desde a primeira sessão. Foram necessárias três sessões, indicando que o Superoxol associado ao Perborato de sódio se mostrou muito efetivo no tratamento clareador. Este se constitui em uma alternativa conservadora, visto ser uma forma menos invasiva e onerosa para a resolução de problemas de ordem estética, devolvendo ao paciente a sua estima através da melhor aparência de seu sorriso. Referências Fraga RC, Lucas–Fraga LR. Dentística: Bases Biológicas e Aspectos Clínicos. 2ª Ed., Rio de Janeiro: Medsi, 2001. Conceição EM et al. Dentística: Saúde e Estética. Porto Alegre: Artmed, 2002. p.227–44. Vieira D et al. Clareamento Dental. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2003 REABILITAÇÃO EM MAXILA ATRÓFICA EM ENXERTO ÓSSEO UTILIZANDO IMPLANTES INCLINADOS Irfeo Saraiva Camargo, Marcos Kuabara, Renato Gomes, Maurício Rodrigues Maxilas atroficas são grandes desafios para reabilitações com implantes osseointegrados. Técnica reconstrutivas tem sido indicada para possibilitar a reabilitação com implantes osseointegrados, porem são tratamentos longos de maior morbidade e custo para o paciente. Branemark em 1989 desenvolveu a técnica da fixação zigomática, estudos com implantes inclinados e o conceito “allon-4” por Malo em 1993 se tornaram alternativas de tratamento que tentam simplificar e minimizar o tratamento de pacientes com maxilas atróficas. O objetivo deste trabalho é mostrar a reabilitação de uma maxila atrófica sem enxertos ósseos, com implantes inclinados de forma que a emergência do implante inclinado seja a mais posterior possível reduzindo o cantilever da prótese, aumentando a área da barra protética e melhorando a biomecânica. Paciente masculino, 60 anos, leuconderma, apresenta maxila atrofia. Dentre as opções de tratamento, a escolha foi por implantes inclinados e pelo protocolo cirúrgico em dois estágios devido à característica da densidade óssea encontrada no exame de tomografia computadorizada. Exame clínico minucioso, estudo com imagem diagnostica e planejamento reverso foram realizados. Fixação de seis implantes. Componentes angulados permitindo que a inserção do parafuso não interfira na área estética e funcional. Barra em ouro unindo os implantes reduzindo o stress transferido ao osso e aos implantes individualmente. Aplicação de uma resina indireta que personaliza mais o trabalho e não colocaria em risco a estabilidade dimensional da estrutura metálica, principalmente em próteses fixas sobre implantes parafusados as onde e fundamental que a adaptação ocorra de forma passiva. O paciente recebeu instruções de higienização e manutenção da prótese instalada. Implantes zigomáticos, “all-on-4” e ou implantes inclinados constituem abordagens das técnicas de ancoragem que são alternativas de tratamento com previsibilidade de sucesso para maxilas atróficas sem procedimentos de reconstrução de rebordo alveolar desde que seja corretamente indicada e planejada. Referências Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, Cooman M, Puers R, Neart I. Magnitude and distribuition of occlusal forces on oral implants supporting fixed prostheses: An in vivo study. Clin Oral Implants Res 2000;11: 465-75. Henry P. A review of guidelines for implant rehabilitation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent 2002;87(3): 281-8. Krekmanov L, Kahn M, Ranger B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular or maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: 405-14. Arquivo Brasileiro de Odontologia 163 Normas Editoriais I. INFORMAÇÕES GERAIS A revista Arquivo Brasileiro de Odontologia é uma publicação científica da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com periodicidade semestral. Aceita trabalhos científicos sobre temas relevantes para a Odontologia nas seguintes línguas: português, espanhol e inglês. As matérias para publicação devem ser inéditas, na forma de artigos originais, artigos de atualização, relatos de caso, resumos de tese e opinião, este último a convite do editor. Os conceitos e informações emitidos nos trabalhos, bem como a exatidão e procedência das citações bibliográficas, são de responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do conselho editorial. Os artigos que não estiverem dentro das normas não serão apreciados. Os textos devem vir acompanhados de carta assinada pelo autor principal nos seguintes termos: Transfiro para a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela Pró-reitoria de Extensão, e para a Fundação Mariana Resende Costa (Fumarc), isolada ou solidariamente, todos os direitos sobre a publicação (citar o título), caso seja aceita para publicação no Arquivo Brasileiro de Odontologia, publicação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Declaro que esta publicação é original e que seus direitos autorais não foram anteriormente cedidos a outra pessoa física ou jurídica. Os trabalhos devem ser enviados para: Conselho Editorial Arquivo Brasileiro de Odontologia Faculdade de Odontologia da PUC Minas Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 - Coração Eucarístico 30.535-901 - Belo Horizonte – MG II. APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS Os trabalhos devem ser enviados em 2 vias, digitados em espaço duplo, com páginas separadas e numeradas, em papel formato A4, margens laterais de 2,5 cm x 2,5 cm, perfazendo um total de, no máximo, 20 páginas (não incluindo as referências). Deve ser enviada, também, cópia em disquete com o arquivo nos padrões “Microsoft Word 6.0” ou superior, fonte Times New Roman, tamanho 12. Primeira página Título do Artigo Nome(s) do(s) Autor(es) Nome do Serviço onde foi executado o trabalho Endereço, número de telefone, fax e e-mail do autor principal. Se o trabalho for subvencionado, o tipo de auxílio, nome da agência financiadora e o número do processo. Segunda página Resumo de, no máximo, 250 palavras e indicação de até 5 palavras-chave (conforme a lista de descritores elaborada pela BIREME no site http://decs.bvs.br). Terceira página Título em inglês Abstract Descriptors Arquivo Brasileiro de Odontologia 164 Texto 1 - Artigos originais devem obedecer à seqüência: Introdução, Revisão da Literatura, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas. 2 - Artigos de atualização poderão ter o número de referências reduzido. 3 - Relatos de casos devem obedecer a seguinte seqüência: Introdução, Descrição do caso, Discussão, Referências e Autores (5, no máximo). III. REFERÊNCIAS O estilo dos Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Periódicos Biomédicos, conhecido como Estilo de Vancouver, foi elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org) e baseia-se, em grande parte, no padrão ANSI, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM). Estes dados foram retirados e adaptados, em sua maioria, do documento original que pode ser acessado através do endereço: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html NORMAS GERAIS DE AUTORIA Referencia-se o(s) autor(es) através de número sobrescrito por ordem de aparecimento no texto. Na lista de referências, as referências deverão ser numeradas consecutivamente, conforme a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Autor(es) (pessoa física) - de um até seis autores - Quando o documento possui de um até seis autores, citar todos os autores, separados por vírgula. Exemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. Autor(es) (pessoa física) – mais de seis autores - Quando o documento possui mais de seis autores, citar todos os seis primeiros autores seguidos da expressão latina et al. EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGOS DE PERIÓDICOS • Somente a 1ª letra do título do artigo do periódico ou do livro deve estar em maiúscula; • Os títulos dos periódicos devem ser abreviados pela lista de abreviaturas de periódicos do Index Medicus (base de dados Medline), que pode ser consultado no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals sendo que coloca-se um ponto após o título para separá-lo do ano. Exemplos: N Engl J Med., Neurology. • Para abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consulte o site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos da abreviatura, com exceção do último ponto para separar do ano. Exemplos: Femina., Rev Bras Reumatol., Rev Bras Hipertens. • Quando as páginas do artigo consultado apresentarem números coincidentes, eliminar os dígitos iguais. Ex: p.320-329; usar 320-9 • Denomina-se número (fascículo) a identificação da seqüência do volume, sendo que o algarismo fica entre parênteses. Ex.: 347(4). • Periódico com paginação contínua em um volume: mês e número podem ser omitidos (opcional). Ex.: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. LIVROS E MONOGRAFIAS • Na identificação da cidade da publicação, a sigla do estado ou província pode ser também acrescentada entre parênteses. Ex.: Berkeley (CA); e quando se tratar de país pode ser acrescentado por extenso. Ex.: Adelaide (Austrália); Arquivo Brasileiro de Odontologia 165 • Quando for a primeira edição do livro, não há necessidade de identificá-la; • A indicação do número da edição será de acordo com a abreviatura em língua portuguesa. Ex.: 4ª ed. • “Editor” é um termo em inglês que se refere ao editor literário. Autor(es) do livro. Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Ex., Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002. CAPÍTULO DE LIVRO Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. “In”: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página inicialfinal do capítulo. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. IV. ILUSTRAÇÕES As tabelas, figuras, fotografias e gráficos devem ser enviados em folhas separadas, numeradas em algarismos romanos e com legendas individualizadas. As fotografias devem ter o formato mínimo de 9 x 12 cm. Eventuais despesas para scanner de cromos/slides devem ser discutidas. As fotografias escaneadas deverão ser gravadas em formato TIFF com tamanho máximo de 500kb. Arquivo Brasileiro de Odontologia 166
