Revisão da sequência protética para confecção

CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
DAIANA SANTOS MARIAN DRESCH
REVISÃO DA SEQUÊNCIA PROTÉTICA PARA CONFECÇÃO DE UMA
PRÓTESE TOTAL FIXA SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada a Clínica Integrada
de Odontologia como requisito parcial para
obtenção
do
grau
de
especialista
Odontologia.
Área de concentração: Prótese Dentária
RIO DE JANEIRO
2008
em
2
DAIANA SANTOS MARIAN DRESCH
REVISÃO DA SEQUÊNCIA PROTÉTICA PARA CONFECÇÃO DE UMA
PRÓTESE TOTAL FIXA SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada a Clínica Integrada de
Odontologia
obtenção
do
como
grau
requisito
de
parcial
especialista
Odontologia.
Área de concentração: Prótese Dentária
Orientador: Professor, Dr. Sérgio Motta
RIO DE JANEIRO
2008
para
em
3
DAIANA SANTOS MARIAN DRESCH
REVISÃO DA SEQÜÊNCIA PROTÉTICA PARA CONFECÇÃO DE UMA
PRÓTESE TOTAL FIXA SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada a Clínica Integrada
de Odontologia como requisito parcial para
obtenção
do
grau
de
Especialista
Odontologia
Área de concentração: Prótese Dentária
_____________________________________
Daiana Santos Marian Dresch
Monografia aprovada em:____/____/_____
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Coordenador: Prof. Dr. Sérgio Motta
___________________________________
Prof. Dr. Walter Fialho
___________________________________
Profª. Dr.ª Flávia Rabello
em
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Prof. Dr. Sérgio Motta.
Ao Prof. Paulo César por todo incentivo e apoio no decorrer do curso.
Ao Prof. Carlos Valadares.
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre me incentivaram e que me
proporcionaram a realização deste curso neste momento.
Ao meu marido que sempre está ao meu lado me ajudando no que for preciso.
6
RESUMO
Com o surgimento dos implantes, as próteses totais convencionais estão sendo
substituídas por próteses totais fixas sobreimplantes, trazendo benefícios funcionais
e estéticos com isso melhorando a qualidade de vida dos pacientes edêntulos. O
presente trabalho tem como objetivo uma revisão da seqüência protética para
confecção de uma prótese total fixa sobre implantes. Foi feita uma revisão
bibliográfica através de um pequeno histórico de implantes, classificação das
próteses fixas sobre implantes, planejamento protético e a seqüência propriamente
dita, ressaltando a confecção de uma prótese total inferior tipo Protocolo Bränemark.
E será apresentado um caso clínico de Protocolo Bränemark inferior realizado no
Centro Livre de Odontologia.
PALAVRAS-CHAVE: prótese total fixa, implantes, protocolo Bränemark.
7
ABSTRACT
With the appearing of the implants, the conventional total prosthesis are being
substituted for total fixed prosthesis on implants, bringing functional an esthetic
benefits, with this improving the quality of life of the edentulous patients. The present
work has as objective a revision of the prosthetic sequence for a confection of a total
fixed prosthesis on implants. It was made a bibliographical revision with a small
historic of implants, classification of the fixed prosthesis on implants, prosthetic
planning and the sequence properly said, pointing out the confection of a total inferior
prosthesis type branemark protocol. In the end, is presented a clinical case of inferior
Bränemark protocol realized in Clivo.
KEYWORDS: total fixed prosthesis, implants, Bränemark protocol.
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.............................................................................................10
2
OBJETIVO ..................................................................................................12
3
REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................13
3.1
Histórico dos implantes................................................................................13
3.2
Classificação das próteses fixas ..................................................................15
3.3
Planejamento protético-cirúrgico..................................................................16
3.3.1
Queixa principal ...........................................................................................17
3.3.2
Exame extrabucal ........................................................................................18
3.3.3
Exame intra-oral...........................................................................................19
3.4
Próteses totais fixas inferiores (Protocolo Bränemark) ................................20
3.5
Componentes protéticos ..............................................................................20
3.6
Oclusão em prótese tipo protocolo ..............................................................21
3.7
Provisórios ...................................................................................................23
3.8.
Fases para confecção..................................................................................23
3.8.1
Moldagens ...................................................................................................23
3.8.2
Moldagem fechada ......................................................................................24
3.8.3
Moldagem aberta .........................................................................................25
3.8.4
Montagem dos modelos...............................................................................26
3.8.5
Prova dos dentes.........................................................................................26
3.8.6
Estrutura metálica ........................................................................................27
3.8.7
Entregada da prótese ..................................................................................30
3.9
Prótese total fixa x overdenture ...................................................................31
3.9.1
Vantagens x desvantagens..........................................................................31
3.9.2
Eficiência mastigatória .................................................................................32
3.9.3
Complicações ..............................................................................................33
4
DISCUSSÃO................................................................................................34
5
CONCLUSÃO..............................................................................................40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................41
APÊNDICE – (Caso clínico) ...................................................................................45
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIG 1
Classificação ..........................................................................................13
FIG 2
Moldagem fechada .................................................................................41
FIG 3
Moldagem aberta....................................................................................41
FIG 4
Proteção análogos..................................................................................42
FIG 5
Ucla instalado .........................................................................................42
FIG 6
Orifício na placa......................................................................................42
FIG 7
Plano de cera .........................................................................................42
FIG8
Registro de mordida ...............................................................................43
FIG 9
Dentes montados em cera......................................................................43
FIG 10
Estrutura metálica...................................................................................43
FIG 11
Guia de silicone ......................................................................................43
FIG 12
Estrutura não adaptada ..........................................................................43
FIG 13
Secção da estrutura ...............................................................................43
FIG 14
União das secções .................................................................................44
FIG 15
Radiografia .............................................................................................44
FIG 16
Prótese pronta ........................................................................................44
FIG 17
Ajustes oclusais......................................................................................44
FIG 18
Polimento................................................................................................44
FIG 19
Torque ....................................................................................................44
FIG 20
Instrução de higiene ...............................................................................45
FIG 21
Fechamento Trajetória do parafuso........................................................45
FIG 22
Prótese instalada....................................................................................45
10
1 INTRODUÇÃO
A reabsorção do rebordo provoca o comprometimento da retenção e
estabilidade das próteses totais convencionais, o que atua como um fator de
insatisfação para o paciente. Do ponto de vista psicológico, muitos pacientes podem
sentir uma repulsa em relação à presença de um corpo estranho na cavidade oral,
enquanto que para outros o uso de dentaduras significa ser velho e socialmente
incapacitado. (MERICSKE, 1998).
A reabilitação bucal dos pacientes edêntulos totais continua sendo um grande
desafio para a Odontologia moderna. A confecção de uma prótese total bem
adaptada que satisfaça os requisitos funcionais e estéticos do paciente não é uma
tarefa fácil, e existem diversos fatores que influenciam negativamente na experiência
de uso desta prótese, tais como: deficiências dos tecidos de suporte da prótese,
redução do fluxo salivar, fragilidade tecidual e reabsorção severa do rebordo. Alguns
esforços têm sido feitos durante as últimas décadas na tentativa de se solucionar os
problemas
de
falta
de
retenção
e
estabilidade
das
próteses
totais.
O
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas como enxertos, remoção de freios e bridas
são tentativas de se melhorar o prognóstico da confecção de próteses totais
convencionais (FERNANDES et.al., 1999).
Segundo Misch (2000), os problemas de adaptação têm sido observados com
uma incidência maior nas dentaduras mandibulares do que maxilares.
A população idosa no Brasil configura um contingente de mais ou menos 15
milhões de pessoas, podendo chegar a mais de 30 milhões num período de 20 anos,
segundo dados de 2000 do IBGE.( Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão,
11
2002). Estima-se que ainda, durante muito tempo, a prevalência de portadores de
próteses totais no Brasil será extremamente elevada.
Os implantes osseointegrados hoje em dia são muito confiáveis na reabilitação
dos pacientes desdentados tanto em maxila quanto em mandíbula. As próteses totais
inferiores, que sempre foram um grande desafio na Odontologia, passam a ser
substituídas por próteses fixas suportadas por implantes, com resultados muito bons.
As opções reconstrutivas na maxila são diversas e dependem necessariamente da
quantidade e qualidade de osso alveolar remanescente. (DINATO et.al., 2006).
12
2 OBJETIVO
Através de uma revisão bibliográfica descrever os passos protéticos para confecção
de uma prótese Protocolo Bränemark.
13
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Histórico dos Implantes
Um extenso fragmento de mandíbula, pertencente à cultura maia, com três
incisivos substituídos por dentes artificiais confeccionados com valvas de conchas foi
encontrado por Wilson Popenol na Playa de los Muertos, Honduras. A presença de
tártaro na face lingual, bem como exames radiográficos, evidenciaram a utilização
dos implantes em vida. Salvatore Formiggini após a extração de um canino e feito
sua proteção com gaze iodoformada, teve a idéia de criar
com um material
compatível, um dispositivo espiralado para instalação em alvéolo fresco. Rafael
Cherchève modificou o desenho original do implante de Formiggini. Os implantes de
Cherchève e de Formiggini somente podiam ser instalados em alvéolos frescos ou
alvéolos cirúrgicos confeccionados arbitrariamente. (CESCHIM, 1984).
O primeiro registro de patente de um implante data de 1901. Foi feito em
Kansas, E.U.A., e pertenceu a Edwin J.Greenfield. Com uma arquitetura que
lembrava uma gaiola, era confeccionado em irídio e platinum. (SERSON, 1985).
As pesquisas realizadas por Bränemark foram direcionadas, a princípio à
fixação de implantes para tratamento de pacientes desdentados totais (SOUSA et.al.,
2002).
Em 1965 o médico sueco Per-Ingvar Bränemark que estudando as células
dos ossos de coelhos, observou a fixação total entre um cilindro de titânio e o osso
vital. Depois de vários anos de estudo ele comprovou que esse novo método
realizado sob padrões determinados, poderia ter sucesso na reposição de perdas
14
dentárias. Surgia assim a osseointegração, um novo sistema de ancoragem das
próteses, que liga uma estrutura de titânio ao osso.( VIEIRA,2005).
O objetivo inicial a ser atingido na reabilitação protética com implantes era o
de superar o desafio de manter as próteses totais inferiores mais estáveis,
melhorando a qualidade de vida dos chamados inválidos orais, sendo, portanto uma
prótese na qual o aspecto funcional predominava. (TELLES et al, 2006).
15
3.2- Classificação das próteses fixas
Segundo Carl Misch (2006) podem ser classificadas como:
PF-1 restaura apenas as coroas anatômicas dos dentes naturais ausentes.
PF-2 restaura a coroa anatômica e uma porção da raiz do dente natural.
PF-3 restaura a porção das coroas dos dentes naturais e dos tecidos moles.
As PF2 e PF3 superiores são estendidas ou justapostas ao tecido para não
prejudicar a fonética. A higienização é mais difícil, embora o acesso a cada abutment
do implante seja fornecido. A restauração inferior pode ser deixada acima do tecido
similar ao pôntico higiênico, e isso facilita a higiene bucal na mandíbula,
especialmente quando o sítio perimucoso do implante está nivelado com o assoalho
bucal e a profundidade do vestíbulo. Entretanto, se esse espaço é muito grande,
pode faltar suporte ao lábio inferior na região labiomentoniana. (MISCH,2006).
Fig.1 Classificação Fonte: MISCH 2006
16
3.3 Planejamento protético –cirúrgico
Com os implantes osseointegrados, para tratamento de pacientes com
ausência total ou parcial de dentes, tem–se conseguido sucesso e previsibilidade
adequada em casos onde tem volume e densidade óssea nas áreas receptoras.
(MOY et al., 1993).
Barbara et al. (1997) relataram que um dos parâmetros usados na avaliação
de um paciente para a instalação de implantes osseointegrados é a qualidade óssea
do sítio receptor que é considerado um dos fatores mais relevantes para a
manutenção e o sucesso de implantes orais.
Johansson (2002), afirmou que a excelente previsibilidade do emprego de
implantes osseointegráveis para restabelecer proteticamente a função e a estética
em pacientes com edentulismo total e parcial encontram-se sedimentada na
literatura.
Para a instalação de implantes osseointegráveis, em condições ideais, se faz
necessária a presença de espessura alveolar mínima de cinco milímetros e altura
que permita a instalação de fixações maiores de dez milímetros, diminuindo, desta
maneira, o risco de complicações (PINTO et al., 2004).
O desenvolvimento de um correto diagnóstico e um plano de tratamento bem
feito consequentemente gera o sucesso das reabilitações orais e a manutenção
destes casos. Mesmo assim, existem vários problemas associados como: problemas
esqueléticos, anomalias dentais, desordens oclusais severas, colapsos oclusais
associados, ou não, a doenças periodontais e anos de negligência com os cuidados
odontológicos e/ ou cuidados inadequados. Todos estes fatores fazem com que os
casos requeiram abordagens multidisciplinares e o diagnóstico e o plano de
17
tratamento dependem da avaliação das condições oclusais existentes com base nos
conceitos que determinam uma oclusão fisiológica, de proteção e de manutenção.
(SARTORI, 2007)
3.3.1 Queixa principal
Uma correta avaliação da situação emocional do paciente deve ser
considerada. É necessário certa prudência em pacientes com instabilidade
emocional e expectativa não realista do tratamento. É necessário explicar as
condições técnicas e discutir junto com o paciente as perspectivas do caso. Se a
expectativa estética é muito grande, o paciente deve estar ciente das dificuldades,
limitações e tempo de tratamento (CIBIRKA et.al.1997).
No
planejamento
com
implantes,
possuir
exames
radiográficos
complementares de alta qualidade, como tomografias, uma correta anamnese do
paciente, modelos de estudo com enceramento diagnóstico montados em articulador,
e uma guia cirúrgica para auxiliar no ato cirúrgico de colocação dos implantes são
necessários. Uma vez colocados, os implantes não podem ser movimentados já que
não existe ligamento periodontal ou perimplantar presentes. Por isso, devem ser
colocados de tal modo que as forças oclusais sejam as mais axiais possíveis aos
implantes e que as forças laterais, mais destrutivas, sejam evitadas (SENDYK et.al,
2006).
A análise da queixa principal é um fator determinante para o entendimento da
escolha entre os diferentes tipos de tratamento que se poderá oferecer. (SARTORI,
2007)
18
3.3.2 Exame Extrabucal
As informações obtidas através do exame extra-oral são importantes para o
sucesso de uma reabilitação protética. A morfologia dos lábios com e sem presença
de próteses parciais removíveis ou próteses totais pode indicar a necessidade de
recuperação do suporte labial para se obter um contorno aceitável e mascarar a
reabsorção do rebordo alveolar. Com as cirurgias de enxerto ósseo, os defeitos do
rebordo alveolar podem ser corrigidos, possibilitando a instalação de implantes em
locais adequados e favorecendo uma restauração estética. (DARCYMAR et.al.,
2003).
No exame extrabucal, a avaliação do aspecto físico e geral do paciente, da
estética facial, bem como da altura da linha do sorriso, são necessários. Para
restaurações na região anterior, pacientes que apresentam linha alta do sorriso,
devem ser considerados como passíveis de maior risco estético do que aqueles que
possuem sorriso dental. A ausência de suporte labial e sulcos pronunciados
determinam na maioria das vezes o tipo de reabilitação protética a ser realizada ou a
necessidade de reconstruções ósseas. (DINATO et.al., 2004)
A perda de osso alveolar leva à criação de uma relação intermaxilar tipo
pseudoprognatismo e com a diminuição vertical de altura óssea ocorre um colapso
dos tecidos moles faciais, dando aparência de envelhecimento ao paciente, além de
criar uma condição imprópria à retenção da prótese (CLAYMAN, 2006).
19
3.3.3 Exame intra-oral
Após a colocação dos implantes e o tempo de espera para reabertura, é
necessário observar os tecidos moles periimplantares como a mucosa inserida, a
queratinizada, livre de inflamação e sadia, ao serem retirados os parafusos de
cicatrização, é de fundamental importância, assim como seu estado de higiene.
Radiografias periapicais e panorâmicas vão fornecer dados sobre o número,
distribuição, características morfológicas, tipo de implantes e ausência ou presença
de patologias associadas. (SAHIWAL, et al., 2002).
A inspeção da crista residual permite uma avaliação do volume ósseo
disponível. Pacientes que têm dificuldade de adaptação com próteses totais devido à
dor e à falta de retenção, geralmente apresentam a forma rasa e estreita da crista
óssea. A palpação dos maxilares poderá indicar a presença de concavidades
vestibulares e também de uma quantidade de tecido fibroso móvel encobrindo a
crista óssea. É importante a observação da relação entre a crista do rebordo alveolar
e o arco antagonista parcial ou totalmente edêntulo. Um planejamento mais
detalhado pode ser obtido através de modelos de estudo articulados, podendo
determinar a relação dos maxilares e verificar o potencial de cantilever do arco
dentário a partir da posição estimada dos implantes no maxilar. (DARCYMAR et. al.
2003).
No caso de pacientes desdentados, a observação do tipo de rebordo se é
quadrado, oval ou triangular, pode determinar o tipo de tratamento a ser planejado. A
quantidade de osso remanescente e a qualidade desse osso são importantes para o
planejamento protético, tipo de implante a ser usado, tempo de cicatrização e
colocação de carga sobre o implante. (MISCH, 2006).
20
3.4 Próteses totais fixas inferiores (Protocolo Bränemark)
O Protocolo Bränemark consiste na reabilitação de desdentados inferiores de
longa data, nos quais são colocados de quatro a seis implantes entre os forames
mentonianos por não possuírem disponibilidade óssea na região posterior de
mandíbula. Os implantes são mantidos em repouso por um período de quatro meses,
após isso passam a dar sustentação a uma prótese fixa, confeccionada a partir de
uma estrutura metálica que se estende além forame sobre a qual são prensados
dentes de resina acrílica. (SILVA et. al., 2002).
As próteses tipo protocolo são uma boa indicação devido a algumas
condições, como compatibilidade oclusal nos casos que o paciente utiliza prótese
total antagonista, baixo custo em relação as metalocerâmicas, funcionalidade boa,
pode ser indicada na maioria dos casos mandibulares, maior facilidade para realizar
em casos de carga imediata, pode ser feita com qualquer sistema, execução simples
com menos preocupação com estética.(TELLES,2006).
3.5 Componentes protéticos
De acordo com Chee (1996) muitas vezes o Dentista não consegue a posição
final ideal para o implante, dificultando a reabilitação e exigindo mais de si próprio
durante a seleção do intermediário, passo importante para obtenção de estética,
higiene e função.
Nos últimos anos a Implantodontia vem se tornando uma realidade devido à
longevidade dos tratamentos e aos resultados obtidos, mas determinadas situações
clínicas dificultavam sua aplicação, devido às limitações de certos componentes, às
21
vezes estéticas, às vezes mecânicas.
Como a maioria das limitações eram
decorrentes da forma ou aplicação dos intermediários, foram sendo desenvolvidos
novos intermediários de acordo com as necessidades práticas, uns visando uma
melhor estética, outros uma maior resistência. (NEVES et.al, 2000).
De acordo com Chaves (2005) os pilares tipo UCLA podem ser usados em
próteses do tipo protocolo. Podem ser metálicos em ouro ou titânio, com base
metálica e prolongação de plástico calcinável e totalmente de plástico calcinável,
podendo estes ser rotacionais ou anti-rotacionais.
As próteses totais fixas tipo protocolo eram feitas utilizando intermediários tipo
Standard ou convencionais. Atualmente usam-se os intermediários tipo pilares
cônicos com perfil baixo. Os componentes intermediários são responsáveis pela
conexão do implante com a cavidade oral. As bordas superiores dos intermediários
devem estar posicionadas numa mesma altura, de 1 a 2 mm em relação ao nível
gengival, razão pela qual podem ser encontradas com cintas de diferentes
comprimentos. (TELLES, 2006)
3.6 Oclusão em prótese tipo protocolo
Quando se coloca de quatro a seis implantes na região anterior com
reabilitação fixa, a oclusão é muito importante e deve ser estabelecida com a máxima
intercuspidação dos dentes coincidente com a relação cêntrica. A oclusão deve ser
de proteção mútua, com uma dimensão vertical de oclusão que permite um espaço
funcional livre de três milímetros.Em casos onde o antagonista é uma prótese total
convencional a oclusão balanceada bilateral é recomendada,pois proporciona uma
maior estabilidade das próteses totais convencionais. (JIMENEZ-LOPES,1995)
22
A oclusão é crítica para a longevidade do implante devido à natureza da
inserção do osso à superfície de titânio do implante. Na dentição natural, o ligamento
periodontal tem a capacidade de absorver o stress ou permitir a movimentação
dentária, mas a interface osso-implante aparentemente não tem capacidade de
permitir movimentação do implante. Qualquer stress oriundo da oclusão é totalmente
suportado pela interface se a força excede a capacidade da interface de absorver o
estress, fracassa o implante (MORAES, 1996).
Nos casos de reabilitações totais, em que será definida uma nova oclusão, a
posição de escolha para a execução do trabalho deve ser sempre a posição de
relação de oclusão cêntrica, nessa posição o maior número de contatos dentários
acontecerá com os côndilos posicionados em relação cêntrica. (MIRANDA, 2006).
Sempre que for necessário reconstruir o padrão dos movimentos excursivos
de um paciente, deve haver a preocupação de proteger os dentes posteriores de
contatos oclusais não-axiais, mecanicamente desfavoráveis para os implantes,
durante o ciclo mastigatório, uma vez que a maior concentração de forças
musculares se desenvolve no segmento posterior das arcadas com a interposição do
bolo alimentar. Para se conseguir essa proteção, é necessário restringir os toques
dos dentes posteriores no momento final do movimento de fechamento mandibular,
quando os antagonistas se encontram numa relação próxima da perpendicularidade
em relação ao plano oclusal. O tipo de oclusão para as próteses fixas é o mecanismo
de oclusão mutuamente protegida, no qual os dentes posteriores previnem o contato
dos anteriores nos movimentos cêntricos, e os dentes anteriores fazem o mesmo
com os posteriores nos movimentos excêntricos da mandíbula.( TELLES, 2006).
23
3.7 Provisórios
As próteses provisórias servirão como elemento diagnóstico para o
profissional em relação ao plano previamente elaborado, além de testar a
capacidade dos pilares protéticos e também promover um estímulo ao tecido ósseo
ao redor dos implantes além de ajudar o paciente a se adaptar a nova função, no
caso, em relação a quantidade de força aplicada na mastigação, permite a detecção
de problemas fonéticos e estéticos que podem ser corrigidos , pode-se avaliar a
sobrecarga oclusal, presença de hábitos parafuncionais, e higiene bucal (Telles,
2003).
Muitas vezes a fase dos provisórios concentra e exige o maior grau de
raciocínio do trabalho reabilitador. Exige investigação e percepção de detalhes,
conhecimento anatômico das estruturas a serem recompostas, suas correlações e
apurado senso estético. (Leal et. al. 2005)
3.8 FASES PARA CONFECÇÃO
3.8.1 Moldagens
A moldagem em prótese sobreimplante é o tipo de moldagem mais precisa
que existe, face aos elementos disponíveis para este procedimento e pelo implante
permanecer clinicamente imóvel. ( Arita ,2006).
24
3.8.2 Moldagem fechada
Essa moldagem é realizada para obtenção de um modelo de estudo no qual
será elaborada uma moldeira individual em acrílico autopolimerizável para realização
da moldagem aberta. Utiliza-se moldeira de estoque, que previamente é selecionada
em boca. Utiliza-se transferentes com parafuso fixo rosqueável que são adaptados
sobre os pilares e então ao redor dos transferentes coloca-se com seringa, silicone
de adição leve, e na moldeira silicone de consistência média e leva em boca. Após a
presa do material, remove-se a moldagem e então são posicionados os transferentes
no molde para adaptar sobre estes os análogos, obtendo assim a correta posição
dos implantes em boca. Ao redor do conjunto transferente-análogo coloca-se gengiva
artificial aguarda presa e vaza-se gesso tipo IV. (CHAVES,2005)
O modelo preliminar possui funções importantes como: seleção do
componente transmucoso, visualizar o espaço protético, confirmar o tipo de prótese
planejada, servir de base para união dos transferentes diretos em duralay, e
confecção de moldeira individual. Na moldagem fechada ou preliminar, transfere-se o
posicionamento do implante ao modelo de estudo por meio de transferentes
indiretos. Estes transferentes possuem o formato cônico, são expulsivos e
apresentam uma face biselada o que permite o seu correto posicionamento dentro da
moldagem após sua remoção da boca e da sua montagem junto à réplica do
implante. Antes de vazar o gesso pedra melhorado, coloca-se silicone para
confecção da gengiva elástica, elemento este que facilita a visualização dos bordos
do implante e a remoção do transferente após sacar o modelo.(ARITA,2006)
25
3.8.3 Moldagem aberta
A moldagem aberta é realizada com uma moldeira individual em acrílico
autopolimerizável confeccionada em laboratório. Deve-se testar esta moldeira antes
da moldagem, analisando a altura em relação aos transferentes, a adaptação e
realizar desgastes se necessário. Nesta moldagem utilizam-se transferentes com
parafuso passante, que são unidos uns aos outros por resina acrílica duralay , GC ou
patner. Deve-se tomar cuidado com a espessura de acrílico para controlar os efeitos
da contração de polimerização. Pode-se utilizar brocas na fixação dos transferentes
com uma camada de resina. O objetivo desta técnica é registrar precisamente a
relação entre os implantes através de uma moldagem rígida, sem distorções. As
perfurações da moldeira são vedadas com lâmina de cera sete, passa-se o adesivo,
utiliza-se o poliéter para moldagem, é injetado ao redor dos transferentes e na
moldeira, pressiona a lâmina de cera até que apareçam os parafusos.. Aguarda
presa do material, os parafusos são soltos e a moldagem removida. Adaptam-se os
análogos no molde e gengiva artificial é injetada antes do vazamento de gesso
especial.( DARCYMAR et.al. 2003)
Na moldagem aberta ou de trabalho, utiliza-se componentes de transferência
direta, que na remoção da moldeira estarão no molde. Estes transferentes são
também conhecidos como transfers quadrado ou de moldeira aberta. Eles permitem
a união entre si com resina acrílica tipo duralay ou patern resin, que é colocada sobre
uma malha de fio dental, de forma que permaneçam unidos e transfiram fielmente a
posição dos implantes para o modelo de trabalho. Podem ser unidos diretamente nos
implantes, mas face à contração do acrílico, recomenda-se sua união no modelo
preliminar. Depois de polimerizado, separa-se com disco esta união e para então unilos de novo, diretamente em boca, fato este que reduz a quantidade de acrílico e a
26
contração de polimerização e a sua interferência na posição dos implantes. A
moldeira individual deve ser utilizada após um tempo de sua confecção, para evitar
distorções, a utilização de moldeira de plástico pode ser feita em casos de
emergência., porque a moldeira individual permite uma maior uniformidade na
espessura do material como também maior controle dos bordos. (ARITA, 2006).
3.8.4 Montagem dos modelos
As placas de registro são confeccionadas de forma que possam ser fixadas
em boca de forma firme e estável. Para isso, deve-se elaborar uma placa base de
acrílico ou resina fotopolimerizável, com um mínimo de dois pilares, colados na base
e instalados um de cada lado da arcada, esses vão unir a placa aos implantes e
impedem os movimentos durante os registros. Sobre essa placa se confeccionam os
rodetes que devem deixar livre o espaço para o ajuste dos parafusos. A Dimensão
vertical é estabelecida, a plenitude facial e os registros intrabucais. A determinação
do plano oclusal é fundamental para a reconstrução protética. (CHAVES,2005).
3.8.5 Prova dos dentes
Na prova dos dentes são feitos ajustes, levando em consideração uma
integração dos dentes com o meio facial,, o paciente é avaliado quando está
relaxado, falando e movendo os lábios, de forma compatível à atividade normal.
Neste estágio alterações como anatomia dos dentes, contorno gengival, extensão
dos bordos, suporte labial e acesso para higiene oral devem ser feitos. É essencial
examinar os contornos vestibular e palatino ou lingual da prótese, para que não
27
ocorra interferência nos movimentos dos lábios e da língua durante a fala e
deglutição. (DARCYMAR, 2003).
Após os registros realizados na placa base com plano de cera, monta-se com
dentes de estoque de resina, de forma similar à técnica correspondente a uma
prótese completa. A seleção de dentes e a montagem devem respeitar as mesmas
normas, mas com as seguintes características particulares: utilizar dentes de resina
composta, os dentes em balanço não devem superar dez milímetros por distal do
último pilar, mas isso depende do número e características das fixações e da base
de sustentação do arco formado por eles, pré-molares podem ser utilizados para
minimizar a área de carga, se o antagonista for fixo, estabelecer desoclusões do
setor posterior com guias anteriores e caninas: (CHAVES, 2005).
Durante a prova de dentes em boca é necessário controlar forma, tamanho e
cor, articulado dentário, dimensão vertical, harmonia facial, etc. Deve-se analisar as
provas estéticas, fonéticas, funcionais e de aceitação plena por parte do paciente.
(TELLES 2006)
3.8.6 Estrutura metálica
Uma carga controlada é necessária para a estimulação de um remodelamento
ósseo na interface com a superfície do implante e manutenção da osseointegração,
possibilitando uma seqüência apropriada dos eventos celulares/teciduais. A prótese
deve possuir uma precisão na adaptação de aproximadamente 10 milímetros, para
que propicie um estímulo de remodelamento adequado, e este nível de adaptação é
considerado passivo, pois após a conexão da prótese, a posição dos implantes
28
permanecerá
a
mesma
em
relação
à
sua
posição
antes
da
fixação.
(BRÄNEMARK,1983).
A passividade de uma estrutura metálica fundida para uma arcada completa,
não é atingida todas às vezes em conseqüência de uma série de detalhes envolvidos
em sua produção. Na fundição de apenas uma peça as propriedades de resistência e
dureza do metal são mantidas, enquanto que duas ou três peças são soldadas as
propriedades são alteradas e esta estrutura não poderá sofrer tratamento térmico,
além da vantagem de necessitar um menor tempo laboratorial, mas se a estrutura
não se adaptar adequadamente ela deve ser seccionada e as partes unidas com
resina acrílica e uma nova soldagem é realizada.(GOLL ,1991)
Muitos autores consideravam a passividade um pré-requisito para o sucesso
clínico e manutenção da osseointegração a longo prazo, embora não esteja bem
claro o que seja uma adaptação passiva e como atingi-la ou medi-la. É questionável
a habilidade em produzir e detectar níveis de adaptação no que se considera
passivo, e alguns autores afirmam que o ajuste de uma prótese pode não ser tão
importante quanto se espera em relação à resposta óssea. (CARR et al., 1996)
Cada vez mais freqüentes são as situações clínicas em que os implantes
osseointegrados apresentam-se como a alternativa de tratamento mais indicada,
mas ainda existem muitas dúvidas quanto ao seu funcionamento e às razões que
levam a falhas, sendo a fratura de componentes a mais freqüente, principalmente em
casos de reabilitações extensas (BECKER et al., 2000).
Uma estrutura sem passividade sobre o tecido ósseo pode até levar à perda
da osseointegração .Pode apresentar uma perfeita adaptação aos implantes sem
que apresente um ajuste passivo, pela influência de vários outros fatores envolvidos,
29
mas uma estrutura desadaptada com certeza não possuirá passividade.(GUICHET
et. al., 2000).
Uma estrutura com uma adaptação passiva deve, teoricamente, induzir uma
carga de absolutamente zero nos componentes do sistema de implantes e no osso
adjacente na ausência de uma carga externa. De acordo com evidências científicas e
com os procedimentos clínicos e laboratoriais utilizados para a fabricação de
estruturas, os autores observaram que este nível de ajuste não pode ser atingido, o
que pode acarretar em conseqüências de uma pobre adaptação, a perda do parafuso
de ouro, fratura do parafuso de fixação ou do próprio implante, assim como de outras
estruturas do sistema. (SAHIN et. al., 2001).
É realizado um guia de silicone no laboratório para registrar a posição dos
dentes. Isso permitirá que durante a elaboração da barra metálica, sejam mantidos
os espaços que permitem a posterior colocação dos dentes em posição. A chave
guia copia as faces vestibulares das peças protéticas e parte do flanco vestibular do
modelo. Isso possibilita que ao retirar a prova de dentes do modelo, a guia fique
reposicionada e também mostra quanto espaço disponível existe para a confecção
da estrutura metálica. Também serve para registrar a posição dos dentes e recolocálos na mesma posição prévia ao processo em mufla.(CHAVES,2005)
Uma forma para se alcançar a passividade é provar em boca a estrutura de
metal seccionada, unir com resina e soldar.(CHAVES,2005).
A característica da passividade das sobreestruturas protéticas é influenciada
sobremaneira por detalhes envolvidos na moldagem e nos elementos a ela
relacionados. (ARITA, 2006).
O assentamento passivo é definido como uma estrutura metálica retida por
implantes com menor desajuste marginal possível, na ausência de tensões,
30
promovendo à longo prazo o sucesso da reabilitação protética, porém, sua ausência
a partir de desajustes marginais superiores à 150 micrômetros podem promover
complicações de ordem mecânica e biológica( HERMANN et.al., 2007).
3.8.7 Entrega da Prótese
A prótese definitiva é parafusada provisoriamente, durante a instalação da
prótese, os parafusos são ajustados seqüencialmente, para que a prótese tenha
assentamento passivo, tomada radiográfica é realizada para confirmar o nível ósseo
de cada implante e a adaptação dos componentes. Os parafusos apertados
manualmente, são selados os orifícios temporariamente com silicone de moldagem e
o paciente recebe instruções de higiene oral. O paciente deve retornar em uma
semana para nova avaliação da prótese, tecidos adjacentes, existência de algum
parafuso frouxo, análise da higiene oral, realiza-se o torque mecânico e o orifício da
trajetória do parafuso é selado com uma base em guta-percha e a restauração final
com resina fotopolimerizável ( DARCYMAR,2003).
A nova prótese deve ser fixada aos implantes, deve ser realizado um torque
de 20N, as relações maxilares são novamente verificadas e se realizam os ajustes
necessários. A trajetória do parafuso pode ser selada com silicona leve, gutapercha
ou qualquer outro material de fácil remoção. Orientações de higiene oral devem ser
passadas para o paciente, e este deve retornar em alguns dias para avaliação de
relações maxilares, se preciso realizar ajustes até obter uma oclusão harmônica e
estável. Estando todos os requisitos satisfatórios, realiza-se o selamento da trajetória
do parafuso com resina foto, e controle anual do paciente. (CHAVES, 2005).
31
3.9 Prótese Total Fixa x Overdenture
A overdenture a principio foi o tratamento que apresentou maior sucesso nos
prognósticos das próteses totais, que consistia na preparação adequada de alguns
dentes com isso melhorando tanto o quesito de suporte das próteses totais como a
estabilidade. O desenvolvimento de vários tipos de attachments contribuiu para o
sucesso deste tipo de tratamento. Já o protocolo prostodôntico original de Branemark
descrevia uma prótese fixa restaurando totalmente o arco dentário e fixada por
parafusos, fazendo com isso que a prótese fosse ligada ao paciente, podendo ser
removida pelo dentista. Tornando essa prótese uma parte do paciente, seria
considerada a melhor solução para o problema de desadaptação das próteses
totais.( SCHMITT,1998)
3.9.1 Vantagens e desvantagens
Algumas vantagens que as overdentures possuem são o menor número de
implantes, menor custo, menor complexidade de técnica e efetividade semelhante.
(SCHMIT, 1998)
De acordo com Setz et.al (1998) os procedimento cirúrgicos são mais fáceis,
a técnica de confecção com componentes pré-fabricados facilita muito, custo inferior
tornando as overdentures mais acessíveis a um número maior de pacientes e fácil
higienização já que esta pode ser removida pelo paciente.
De acordo com Fernandes et.al (1999) as desvantagens das overdentures em
relação as próteses fixas são que estas precisam de reembasamentos periódicos
32
pois a overdenture é uma prótese muco-implanto-suportada,
que transmite uma
parte das cargas mastigatórias ao rebordo residual, ocorrendo reabsorção deste.
3.9.2 Eficiência mastigatória
Jemt et.al (1991) realizaram um estudo “in vivo” para verificar a diferença na
trasmissão de forças aos implantes em próteses fixas e overdentures implantosuportadas. Uma paciente recebeu seis implantes Branemark na mandíbula, e uma
overdenture suportada por uma barra foi confeccionada e utilizada por um ano. Após
este tempo a paciente recebeu uma prótese fixa implanto-suportada, com as
mesmas relações verticais e horizontais da overdenture. A prótese fixa foi testada
inicialmente, seguida pela overdenture. Os resultados mostraram que as forças
desenvolvidas com as próteses fixas foram maiores do que com as overdentures.
Os aspectos funcionais da força oclusal foram comparados em um estudo
realizado por Jemt et.al. (1993), os pacientes receberam uma overdenture retida por
barra e a utilizaram por um ano, quando então esta foi substituída por uma prótese
fixa e acompanhada por mais um ano. A força oclusal máxima foi registrada com e
sem a barra suportando a dentadura, e então durante o ano subseqüente com as
próteses fixas. Os níveis de força oclusal aumentaram significativamente quando a
barra estava suportando a overdenture, não foi notado um aumento significativo
imediato nos níveis de força oclusal quando a prótese fixa substituiu a overdenture,
mas foram aumentando significativamente com o passar do tempo, com a utilização
da prótese fixa.
33
3.9.3 Complicações
De acordo com comparações feitas por Schmitt(1998) os problemas nas
overdentures requerem menor tempo e dinheiro para serem solucionados
comparados com as próteses fixas. A maioria dos problemas mecânicos nas
próteses fixas se relacionou com fratura dos parafusos, enquanto que nas
overdentures a fratura dos clipes, as alterações de tecidos moles foram comparáveis
entre os dois tipos de prótese.
Goodacre et.al. (1999) acreditavam que as alterações de tecidos moles eram
mais comuns com as overdentures do que com as próteses fixas, e as overdentures
necessitam de retornos mais freqüentes.
34
4 DISCUSSÃO
Um extenso fragmento de mandíbula com três incisivos substítuidos por
dentes artificiais foi encontrado por Wilson Popenol, a presença de tártaro na face
lingual, bem como exames radiográficos, evidenciaram a utilização dos implantes em
vida. (CESCHIM, 1984).
O primeiro registro de patente de um implante data de 1901. (SERSON, 1985).
Na década de 60 Branemark descobriu a osseointegração, que o sistema de
ancoragem das próteses liga uma estrutura de titânio ao osso, capaz de receber
carga funcional. Inicialmente as pesquisas foram voltadas para o tratamento de
pacientes desdentados totais, e o maior objetivo era o de manter as próteses
inferiores mais estáveis, melhorando a qualidade de vida dos inválidos orais, a qual
predominava os aspectos funcionais. (VIEIRA, 2005; SOUSA et.al.,2002;TELLES, et
al, 2006).
As PF2 e PF3 superior são justapostas aos tecidos para não prejudicar a
fonética, a higienização é mais difícil, a inferior pode ser deixada acima do tecido
similar ao pôntico higiênico, facilitando a higiene ainda mais quando o sítio
perimucoso do implante está no mesmo nível do assoalho bucal e fundo de
vestíbulo. Se esse espaço for muito grande pode prejudicar o suporte labial na área
labiomentoniana. (MISCH 2006)
Para que exista sucesso no tratamento com implantes e que não ocorram
complicações se faz necessário que as áreas receptoras tenham volume e
densidade óssea adequados. (MOY et al., 1993, BARBARA, et.al.1997, PINTO,
et.al.2004)
35
Johansson(2002) afirmou que a excelente previsibilidade do emprego de
implantes osseointegráveis para restabelecer proteticamente a função e a estética
em pacientes com edentulismo total e parcial encontram-se sedimentada na
literatura.
Para o sucesso das reabilitações orais é necessário um bom diagnóstico e um
planejamento do trabalho bem feito, pois existem vários fatores que podem
influenciar na tomada de decisão. No planejamento são necessários radiografias,
tomografias,
uma
correta
anamnese,
modelos
de
estudo
em
articulador,
enceramento diagnóstico e uma guia cirúrgica como auxiliar na colocação dos
implantes.( SARTORI,2007, SENDYK,2006)
A queixa principal é o fator determinante na escolha do tratamento a ser
oferecido, o aspecto psicológico também deve ser observado, como o aspecto
funcional de cada paciente.(SARTORI,2007; CIBIRKA et.al 1997.)
A observação do aspecto físico do paciente, da estética, altura do sorriso são
necessários. A ausência de suporte labial e sulcos pronunciados devidos à perda de
osso alveolar levam a uma diminuição vertical causando colapso dos tecidos moles e
um pseudoprognatismo. (DINATO et.al., 2004; CLAYMAN, 2006).
Em pacientes desdentados o tipo de rebordo do paciente, a qualidade óssea,
quantidade óssea, influencia no tipo de planejamento protético, o tipo de implante,
tempo de cicatrização e colocação de carga. Depois da colocação de implantes é
necessário observar a presença ou não de inflamação, a higiene, com exame
radiográfico alguns dados podem ser observados como o número de implantes,,
tipos, características e patologias associadas ou não. (SAHIWAL et.al.2002; MISCH,
2006).
36
O Protocolo Bränemark consiste na reabilitação de desdentados inferiores de
longa data, nos quais são colocados de quatro a seis implantes entre os forames
mentonianos por não possuírem disponibilidade óssea na região posterior de
mandíbula.(SILVA et.al. 2002).
A prótese protocolo é uma boa indicação de tratamento porque possue
compatibilidade oclusal em paciente que possuem prótese total como antagonista,
baixo custo, excelente funcionalidade, indicada na maioria dos casos mandibulares,
maior facilidade em casos de carga imediata, pode ser feita com qualquer sistema, é
muito previsível, execução simples, pois não exige muita preocupação com
estética.(TELLES2006).
Muitas vezes o dentista não consegue a posição ideal para o implante, passo
importante para obtenção de estética, higiene e função.(CHEE, 1996).
Devido a algumas dificuldades clínicas para aplicação dos componentes
protéticos em implantes, às vezes estéticas ou mecânicas, novos componentes
foram desenvolvidos.(NEVES et.al., 2000).
Os componentes protéticos mais utilizados atualmente são os pilares cônicos,
mas também existem os tradicionais pilares standard ou convencionais, e os pilares
UCLA. (CHAVES, 2005; TELLES, 2006).
A oclusão em próteses totais fixas deve ser a posição de máxima
intercuspidação coincidindo com a relação cêntrica. E o esquema oclusal deve ser o
de proteção mútua. Quando o antagonista for uma prótese total convencional
recomenda-se a oclusão balanceada bilateral. (JIMENEZ-LOPEZ, 1995; MIRANDA,
2006 ;TELLES, 2006).
37
A oclusão é crítica para a longevidade do implante devido à natureza da
inserção do osso à superfície de titânio do implante.( MORAES, 1996).
As próteses temporárias servem como elemento diagnóstico para o
profissional em relação ao plano previamente elaborado. E este também exige
percepção de detalhes, conhecimentos anatômicos, apurado senso estético.
(TELLES, 2003, LEAL et. al., 2005).
A moldagem em implantes é a mais precisa que existe. A moldagem fechada
possui funções como; seleção de componente, visualizar o espaço protético, servir
de base para união dos transferentes diretos, e confecção de moldeira individual pra
moldagem aberta (CHAVES, 2005; TELLES, 2006; ARITA, 2006).
A moldeira individual para moldagem aberta deve ser testada antes da
moldagem analisando a altura em relação aos transferentes, e a adaptação. A
fixação dos transferentes, pode ser feita com brocas fixadas a estes com resina
acrílica criando uma conexão rígida, ou a fixação dos transferentes pode ser
realizada sobre uma malha de fio dental. (DARCYMAR, 2003; ARITA, 2006).
A adaptação da estrutura metálica é um requisito básico para o sucesso da
prótese, uma adaptação de 10 milímetros propicia um estímulo de remodelamento
adequado e
este nível é considerado passivo, pois a posição dos implantes
permanecerá a mesma. (BRANERMARK,1983; CARR et.al, 1996).
Se a estrutura metálica não possue passividade esta deve ser seccionada,
unida com resina acrílica em boca e nova fundição realizada.(GOLL,1991,
CHAVES,2005).
Em reabilitações extensas a fratura de componentes é muito freqüente. Uma
estrutura sem passividade pode levar a perda da osseointegração.( BECKER et al.,
2000; GUICHET et al ,2000)
38
Uma estrutura com passividade, deve induzir uma carga de absolutamente
zero nos componentes dos implantes e no osso adjacente na ausência de uma carga
externa. Em evidências científicas e procedimentos clínicos e laboratoriais ,
observou-se que este nível de ajuste não pode ser atingido acarretando pobre
adaptação, perda do parafuso, fratura do parafuso ou do implante. Esta passividade
pode ser influencia por detalhes envolvidos na moldagem. (SAHIN et.al. 2001;
ARITA, 2006).
O assentamento passivo é definido como uma estrutura metálica retida por
implantes com menor desajuste marginal possível. (HERMANN et.al., 2007).
As vantagens das overdentures em relação às próteses fixas são: menor
número de implantes, menor custo, menor complexidade, efetividade semelhante,
procedimentos cirúrgicos mais fáceis, componentes pré-fabricados, custo inferior que
torna mais acessível a um número maior de pacientes, fácil higienização. (SCHMIT E
ZARB,1998, SETZ et.al. 1998).
As overdentures precisam de reembasamentos periódicos pois é uma prótese
muco-implanto-suportada, que trasmite uma parte das cargas mastigatórias ao
rebordo residual, ocorrendo reabsorção deste.(FERNANDES et.al. 1999).
Resultados de alguns estudos mostraram que as forças mastigatórias
desenvolvidas com as prótese fixas foram maiores do que com as overdentures.
(JEMT et.al. 1991, JEMT et.al. 1993).
As complicações existentes com as overdentures requerem um menor tempo
e dinheiro para serem resolvidas, em relação às próteses fixas, a maioria dos
problemas associados às próteses fixas se relaciona com a fratura dos parafusos, e
nas overdentures fratura dos clipes, e as alterações de tecidos moles foram
comparáveis nos dois grupos, afirmando isso Schmitt e Zarb(1998), porém Goodacre
39
et.al (1999) discorda , apontando que as alterações de tecidos moles são mais
comuns com as overdentures e que estas necessitam de retornos mais frequentes.
40
5 CONCLUSÃO
De acordo com a revisão bibliográfica realizada a prótese protoloco
Bränemark
se apresenta como uma boa indicação no tratamento de pacientes
edêntulos, solucionando problemas como estabilidade da prótese, eficiência
mastigatória e estética. Mas para que isso aconteça, um planejamento e um bom
diagnóstico focados no desejo do paciente são essenciais para o sucesso da
reabilitação.
41
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APÊNDICE (CASO CLÍNICO)
Foi realizada uma prótese tipo Protocolo Bränemark inferior no Centro Livre de
Odontologia.
A paciente A.S. sexo feminino compareceu ao Centro Livre de Odontologia, para
confecção de uma prótese protocolo inferior.
A paciente apresenta um perfil psicológico estável, parcialmente colaboradora, e com
alto grau de exigência, possui um grau de higiene aceitável e sem hábitos
parafuncionais. Na arcada superior a paciente possuia implante unitário na região do
elemento 12 e diversos trabalhos de prótese sobre dentes nas demais regiões. Na
região do implante unitário foi realizado enxerto ósseo. Bolsa periodontal de 6mm na
região do 26.
Na arcada inferior foram instalados 6 implantes na região intermentoniana da
empresa SIN® plataforma regular.
Na região dos elementos 31/41/32/42 todos com implantes instalados de 11,5mm de
comprimento, 3,25 de diâmetro, plataforma 4.1.
Na região dos elementos 33/43 ambos com 13mm de comprimento e 3,75 de
diâmetro, plataforma 4,1.
FIG-2 Transferentes para
moldagem
fechada
posicionados
FIG-3 Molde com os
transferentes
de
moldagem aberta.
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FIG-4
Proteção
dos
análogos
com
pasta
pesada de silicone de
condensação.
FIG-6 Orifício na placa em
acetato e no plano de
cera.
FIG-8
Registro
de
mordida
com
pasta
zincoenólica.
FIG-5 Pilar ucla instalado
antes da plastificação da
placa de acetato , para
estabilizar a placa em boca.
FIG-7 Plano de cera
FIG-9
Dentes
montados em cera.
47
FIG 10 - Estrutura metálica.
FIG12
Estrutura
sem
passividade, não adaptava.
FIG-14 União das secções
com resina de precisão.
FIG 11 – Guia de silicone.
FIG-13 Secção
estrutura.
da
FIG-15 Radiografia mostrando
adaptação
da
estrutura
metálica.
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FIG-16 Prótese Pronta.
FIG-18 Polimento com kit
de borrachas.
FIG-20 Instrução de
higiene oral.
FIG-22 Prótese instalada.
FIG-17 Ajustes oclusais.
FIG-19 Torque de
30N.
FIG-21 Fechamento da
trajetória do parafuso
com resina foto.