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SAME SERVIÇOS MÉDICOS
[email protected]
BASE I:Rua Acapulco, 08 Cavaleiros - Macaé - RJ - Tels: (22) 2773-3900 / (22) 7834-6091
BASE II:Rua Acapulco, 223 Cavaleiros-Macaé - RJ - Tels: (22) 2773-3401 / (22) 7814-0222
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES
EMPRESA:
FUNCIONÁRIO:
RG:
DATA DE NASCIMENTO:
SETOR:
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CPF:
TELEFONE:
FUNÇÃO:
) OFF SHORE
) ADMISSIONAL
) PERIÓDICO SEMESTRAL
) DESEMBARQUE
( ) PERIÓDICO
( ) MUD DE FUNÇÃO
( ) RETORNO DE FÉRIAS
( ) TRABALHO EM ALTURA (NR -35)
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) ÁCIDO HIPURIO
) ÁCIDO MANDÉLICO
) ÁCIDO METIL-HIPURICO
) ÁCIDO DELTA (ALAU)
) ÁCIDO URICO
) ACUIDADE VISUAL
) ANAMNESE
) AUDIOMETRIA
) AUDIOMETRIA VOCAL(Logoaudiometria)
) AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
) CHUMBO
) COBRE
) COLESTEROL TOTAL
) CREATININA
) EAS (URINA)
) ELETROCARDIOGRAMA
) ELETROENCEFALOGRAMA
) ESPIROMETTRIA
) EXAME CLÍNICO
) FOSFATASE ALCALINA
) GGT
) GLICOSE
( ) ON SHORE
( ) DEMISSIONAL
( ) CONSULTA MÉDICA
( ) RETORNO AO TRABALHO
( ) ESPAÇO CONFINADO (NR-33)
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) HEMOGRAMA COMPLETO
) LIPIDOGRAMA
) MANGANES
) ODONTOLÓGICO
) OFTALMOLÓGICO
)PARASOTOLÓGICO DAS FEZES
) PSICOSSOCIAL
) RX COLUNA CERVICAL
) RX COLUNA LOMBAR
) RX COLUNA LOMBOSACRA
) RX COLUNA TORÁCICA
) RX TORÁX
) SANGUE OCULTO NAS FEZES
) TESTE ROOMBERG(Equilibrio)
) TESTE ERGOMETRICO
) TGO
) TGP
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) TIPO SANGUINEO E FATOR RH
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) TOXICOLÓGICO (URINA)
) TRIGLICERIDEOS
) UREIA
) VDRL
( ) NECESSÁRIO JEJUM - MINIMO 08 HORAS E MÁXIMO 14 HORAS
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) OUTROS:
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) NÃO É NECESSÁRIO JEJUM.
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ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL DA EMPRESA.
OBS: (uso exclusivo da SAME)
ATENDIDO POR:
LIBERADO POR:
CADASTRADO POR:
DATA DO EXAME:
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