Coccidioses Intestinais e Enterocitozoonose

Coccidioses e Enterocitozoonose
Material de Estudo
Prof. Dr. Marcello Sampaio - UNIRIO
Posição Taxonômica
Reino Protista
Sub-Reino Protozoa
Filo Apicomplexa
Classe Sporozoea
Sub-Classe Coccidia
Ordem Eucoccidiida
Família Cryptosporidiidae
Gênero Cryptosporidium
C. hominis
C. parvum
C. muris
Família Eimeriidae
Gênero Cyclospora
C. cayetanensis
Gênero Isospora
I. belli
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Família Sarcocystidae
Gênero Sarcocystis
S. hominis
S. suihominis
Filo Microspora
Classe Microsporea
Ordem Microsporida
Sub-Ordem Apansporoblastina
Família Encephalitozoonidae
Gênero Encephalitozoon
E. intestinalis
Família Enterocytozoonidae
Gênero Enterocytozoon
E. bieneusi
Biologia e Sintomatologia - Períodos
Cryptosporidium
Cyclospora
Isospora
CC dias
PI (dias)
1-12
2-7
2-13
7
PPP (semanas)
2-4
1
1
1
PP (semanas)
1-2 (Até 52)
2-9
4-7
20
-
-
-
-
CC (dias)
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Morfologia
Gênero
F.O.
Esporulação
Formato
Diâmetro
Maior
(micrômetr
os)
Isospora
1/2/4
Ambiente
Elipsóide
20-33
Cyclospora
1/2/2
Ambiente
Esférico
10
Sarcocystis
1/2/4
Hospedeiro
(parede
oocística
Frágil
Elipsóide
20-15
Ovóide /
Elíptico
5
Cryptospori 1/0/4
dium
Hospedeiro
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Patogenia
Ações
Cryptosporidium Isospora
Cyclospora
Enterocytozoon
MecânicaTraumática
Principal
Principal
Principal
Principal
MecânicaIrritativa
-
-
-
ND
MecânicaObstrutiva
-
-
-
ND
Espoliadora
Secundária
Secundária
Secundária
Secundária
Tóxico-Alérgica Principal
Principal
Principal
Principal
Enzimática
-
-
ND
-
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Patologia
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
Enterocytozoo
n
Aspecto
histopatológic
o Principal
Enterite – hiperplasia e
apoptose; moderada a
severa atrofia dos
vilos, aumento do
tamanho das criptas e
alterações
inflamatórias marcadas
por infiltrado celular na
lâmina própria
Enterite –
achatamento de
vilosidades,
linfocitose e
eosinofilia locais
CID: A07.3
Jejunite
(infecção dos
enterócios)
CID A07.8
Enterite
(DuodenoJejunite)
Localizações
extraintestinais
Em
imunocomprometidos:
esôfago, traquéia,
estômago, apêndice,
cólon, reto, vesícula,
fígado e pâncreas
Raras - Fígado,
baço, linfonodos e
linfáticos
-
Raras
(Imunodeprim
idos – Vesícula
biliar,
Instestino
Grosso,
Pulmão)
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Diagnóstico
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
Enterocytozoon
Clínico
Improvável, exceto em
imunodeprimidos
Improvável, exceto
em imunodeprimidos
Improvável, exceto em
imunodeprimidos
Improvável
Etiológico
(coproscopia)
Sheather
Telemann-Ritchie
Lutz
Sheather
Telemann-Ritchie
Lutz
Sheather
Telemann-Ritchie
Lutz
Direto
Sheater
Etiológico
(coloração
especial)
Álcool ácido resistentes
(Kinyoun, Ziehl-Neelsen e
DMSO-carbofucsina)
Safranina-Azul de Metileno
(ou outro contra-corante)
Álcool ácido
resistentes (Kinyoun,
Ziehl-Neelsen)
Safranina-Azul de
Metileno (ou outro
contra-corante)
Álcool ácido resistentes
(Kinyoun, Ziehl-Neelsen)
Safranina-Azul de Metileno
(ou outro contra-corante)
Chromotrope 2R
Gram-Chromotrope
Imunológico
RIFI
-
-
RIFI (quitina)
ELISA
Cultura
-
-
-
-
Molecular
PCR
CryptoDiag1
PCR
PCR
-
Imagem
-
-
-
Não
Outros
Recursos
Exame histopatológico,
microscopia eletrônica
Exame
histopatológico
Exame histopatológico
Auto-Fluorescência
M.E.
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Tratamento
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
Enterocytozoon
Melhores opções Nitazoxanida
Medicamentosas Paromomicina
Sulfametoxazol ou Sulfametoxazol
Sulfadiazina +
+ Trimetropin
Trimetropin
Albendazol
Pamoato do Pirvínio1 ?
Outras opções
Medicamentosas Espiramicina
Pirimetamina
Ciprofloxacina
-
Não
Azitromicina
Roxitromicina
Cirurgia
Não
Não
Não
Outros
tratamentos
Antidiarreicos
(octreotide,
somastostatin e outros)
Imunoterapia passiva oral
(colostro hiperimune,
outros)
Reidratação e correção de
distúrbios
hidroeletrolíticos,
suplementação
nutricional
Suporte
Reidratação e
correção de
distúrbios
hidroeletrolíticos,
suplementação
nutricional
Suporte
Reidratação e
correção de
distúrbios
hidroeletrolític
os,
suplementação
nutricional
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Profilaxia
Ações
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
Enterocyto
zoon
Primárias
Saneamento básico
Higiene pessoal
Educação sanitária
Rotinas de prevenção
em ambientes fechados
Controle de
sinantrópicos
Desinfetantes eficazes,
ou ações físicas (calor
ou frio)
Filtros de areia
Quimioprofiláticos
Saneamento básico
Higiene pessoal
Educação sanitária
Rotinas de prevenção
em ambientes
fechados
Controle de
sinantrópicos
Desinfetantes eficazes,
ou ações físicas (calor
ou frio)
Filtros de areia
Saneamento básico
Higiene pessoal
Educação sanitária
Rotinas de prevenção
em ambientes fechados
Controle de
sinantrópicos
Desinfetantes eficazes,
ou ações físicas (calor
ou frio)
Filtros de areia
Saneamento
básico
Higiene
pessoal
Educação
sanitária
Secundárias
Diagnóstico e
tratamento de
portadores e doentes
Diagnóstico e
tratamento de
portadores e doentes
Diagnóstico e
tratamento de
portadores e doentes
Imunoprofil
axia
Não
Não
Não
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Criptosporidíase
Material de Estudo
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Morfologia
 Intracelular
 Intracelulares,
extracitoplasmáticos
localizados em vacúolo
parasitóforo
 Zoítas
 Oocisto
 Maduro
com
4
esporozoitas,
sem
esporocisto
 Com
numerosos
pequenos grânulos de
resíduo
 Ovóides ou elípticos
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Diâmetro
Maior (m)
Diâmetro
Menor (m )
Relação
diâmetro
maior/menor
C. parvum (C.
hominis)
4,5-5,4
(média de 5,0)
4,2-5,0
(média de 4,5)
1,0-1,3
(média de 1,1)
C. muris
6,6-7,9
(média de 7,4)
5,3-6,5
(média de 5,6)
1,1-1,5
(média de 1,3)
C. baileyi
5,6-6,3
(média de 6,2)
4,5-4,8
(média de 4,6)
1,2-1,4
(média de 1,4)
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Ciclo Evolutivo
 Hospedeiro Definitivo
 Esporozoíta -> Trofozoíta ->
Esquizonte -> Merócito ->
Merozoítas
 Merozoítas -> Trofozoíta ->
...
 Merozoítas -> Trofozoíta ->
Gametócitos -> Gametas ->
Ovo -> Oocisto -> Oocisto
esporulado
 Ambiente
 Oocisto esporulado
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Biologia Evolutiva
 Após ingeridos (ou inalados), oocistos desencistam no trato
gastrointestinal liberando esporozoítas. Esporozoítas livres aderem a
células epiteliais invadindo-as e se localizando em vacúolos parasitóforos,
desenvolvendo organelas de adesão (geralmente referidos como
trofozoítas)
 Realizam merogonia (esquizogonia) com
endopoligenia, sendo descritos 2 tipos de
merontes:
 Meronte tipo-I forma 8 merozoítas os quais são
liberados do vacúolo parasitóforo quando maduros,
invadindo outras células epiteliais aonde repetem o
ciclo ou formam meronte tipo-II.
 Meronte tipo-II forma 4 merozoítas os quais evoluem
a estágios sexuados denominados gamontes (macro
e micro)
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Biologia Evolutiva
 O número de gerações de merontes depende da espécie. Microgamontes
evoluem a microgametócitos. Macrogamonte evolui a único macrogameta.
Com a fertilização do macrogameta pelo microgameta forma-se o zigoto, que
por esporogonia (assexuada), origina os esporozoitas do oocisto.
 Maioria dos oocistos tem parede espessa e é eliminado do hospedeiro pelas
fezes. Muitos oocistos tem a parede delgada tendo sido relatado que os
mesmos excistam ainda no tubo digestivo dando início a novos ciclos,
justificando a cronicidade persistente do agente.
 C. muris evolui na mucosa do estômago.
 Ciclo completo pode ocorrer em até 2 dias em alguns hospedeiros, podendo
persistir por vários meses. Muitos fatores influenciam a longevidade da
infecção, sobressaindo a resposta imune do hospedeiro.
 Espécies são classe específicas (mamíferos, aves, etc)
 Invasão celular de C. hominis, in vitro, ocorreu tanto por receptores de proteína
C quinase e por mecanismos dependentes de actina 2
 Grande variabilidade de estrutura populacional dentro de paises 1
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Epidemiologia
 Endemia: inquéritos soroepidemiológicos de pequenos
grupos com CP variando de 25-91% (média de 54%). Em
indivíduos diarréicos que procuram atendimento médico
são observadas freqüências de 0,5-20,0%
 Epidemias em instituições fechadas
 Ocorrendo em mais de 60 países, dos 6 continentes
 Chile: 16,7% de positividade em crianças diarréicas
 Brasil: 3,2% de positividade em crianças diarréicas.
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Epidemiologia
 Reservatórios
 C. parvum - Primates: homens e outros primatas (macacos, orangotango e
outros); Carnivora: cães, gatos, urso, leopardo, raposa, outros; Artiodactyla:
boi (bezerros), impala, veado, ovino, gazela, outros; Perissodactyla: cavalo,
rinoceronte; Lagomorpha: coelho; Rodentia: hamster, roedores silvestres,
rato, camundongo, castor, cobaio, outros; Marsupialia: gambá americano,
koala, canguru vermelho, outros




Vetores mecânicos: moscas, baratas(?)
Concentração humana em ambientes fechados
Faixa Etária: < de 5 anos mais suscetíveis
Existem indicações que crianças amamentadas no peito são mais
resistentes que as que usam mamadeiras
 Fatores de risco: imunocomprometidos (aidéticos e outros)
 Fatores facilitadores da sintomatologia: má nutrição, gravidez,
infecções virais concomitantes como sarampo e catapora
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Epidemiologia
 Transmissão
 Ingestão ou inalação de oocistos
 Transmissão direta ou contaminativa. Contaminação por leite cru,
vísceras e lingüiça ingeridas cruas
 Resistência do Oocisto
 Em solução aquosa resiste por 03 meses (T ambiente), até 1 ano
(refrigerado)
 Resiste até 1 mês a –22o C
 Resiste aos tratamentos de água usuais
 Morre a 65o por 30 m; em 4 h quando dissecado; com ultravioleta
após mais de 150 m
 Desinfetantes efetivos: amônia 5% (120m) e 50% (30m), peróxido de
hidrogênio 3% 10 vol. (30m), formalina 10% (120m) (não altera a
morfologia para posterior exame) e outros
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Patologia
 CID: A07.2
 Variável de acordo com a espécie hospedeira, e sua situação
imunológica e nutricional, o sítio e a severidade da infecção, e a espécie
de parasito (ou cepa) envolvida. Em relação a este último existem
cepas mais virulentas
 Enterite de tempo variável dependendo da resposta imune (1-2
semanas em imunocompetentes) podendo se prolongar ou tornar-se
resistente ao tratamento em imunodeprimidos
 Infecções leves transitórias foram observadas em imunodeprimidos
enquanto outras severas em imunocompetentes. Apesar disso é usual a
maior gravidade em imunocomprometidos. Infecções persistentes
podem comprometer o desenvolvimento
 Infecção foi relacionada a diarréia crônica e enteropatia delgada
proximal em crianças imunocompetentes
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Patologia
 Em imunocomprometidos infecções podem apresentar outras
localizações como esôfago, traquéia, estômago, apêndice, cólon e
reto, assim como na vesícula, fígado e pâncreas, associando-se a
quadros de colecistite, colangite esclerosante, hepatite e pancreatite.
Já foi observado parasitismo na conjuntiva de Rhesus com SIV (6/500),
assim como na mucosa nasal de aidéticos
 Não existem casos de infecção disseminada em humanos.
 Alterações histopatológicas têm sido relativamente inespecíficas
 Infecção entérica com moderada a severa atrofia dos vilos, aumento do
tamanho das criptas e alterações inflamatórias marcadas por infiltrado
celular na lâmina própria (principalmente neutrófilos e plasmócitos, mas
eventualmente macrófagos e linfócitos)
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Sintomatologia
 Assintomáticos
 Em grande proporção
 Sintomáticos
 C. hominis1
 Diarréia aquosa profusa, freqüentemente com muco, e raramente com sangue ou leucócitos (10
ou mais evacuações dia, gerando perda de peso rápida)
 Dor abdominal tipo cólica.
 Febre baixa, náusea, vômito
 Outros sintomas eventuais e inespecíficos: mal estar, cansaço, fadiga, cefaléia, mialgia e anorexia
 C. parvum (e outros)
 Diarréia
 Imunodeprimidos
 Infecção piorando com o tempo, levando em muitos casos ao óbito
 Quadro clínico semelhante ao dos imunocompetentes, só que mais exacerbado, severo e
prolongado
 Infecções respiratórias têm sido associadas com vários sinais clínicos com tosse, angina, dispnéia,
rouquidão, e outros
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Isosporiase
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 Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e
Profilaxia – ver partes gerais deste arquivo
 Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular
(enterócitos),
reprodução
assexuada
(esquizogonia
e
gametogonia) e sexuada (esporogonia); sem diferentes oocistos;
esporulação apenas no ambiente
 Epidemiologia: endemia baixa prevalência , cosmopolita
(tropical), esteno ou oligoxeno (cão), zooantroponose;
imunodeprimidos; transmissão fecal-oral (heteroinfecção)
 Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de
cerca de 7 dias, PS vários dias a semanas, com menor intensidade
e frequência que a primeira, e bom prognóstico (exceto em
imunocomprometidos)
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Ciclosporíase
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 Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e Profilaxia –
ver partes gerais deste arquivo
 Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular (enterócitos),
reprodução assexuada (esquizogonia e gametogonia) e sexuada
(esporogonia); sem diferentes oocistos; esporulação apenas no
ambiente
 Epidemiologia: endemia baixa prevalência, epidemias nos EUA e outros
países por contaminação de frutas (berries – framboeza, morango,
amora) de cosmopolita (tropical), esteno ou oligoxeno (cão),
zooantroponose;
imunodeprimidos,
transmissão
fecal-oral
(heteroinfecção)
 Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de cerca de 7
dias, PS vários dias até 6 semanas, com menor intensidade e frequência
que a primeira, e bom prognóstico (exceto em imunocomprometidos)
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Enterocitozoonose
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Morfologia
 Enterocytozoon bieneusi

Esporos com 1-1,5 m em
humanos

Túbulo polar com 6 espirais
em duas linhas

Endosporo
delgados

Apresenta
organelas
exclusivas ELI (electron
lucent inclusions) e EDD
(electron dense discs)
e
exosporo
 Encephalitozoon intestinalis

2,5 – 3,0 m com 4 a 7
voltas do filamento polar
Esquerda - Gram cromotropo rápida-caliente conteniendo
esporas de Enterocytozoon bieneusi: flechas negras esporas de con su cinturón visible; flechas rojas - levaduras
no identificadas; flechas amarillas - esporas vacuoladas.
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Espora de microsporidio mostrando el túbulo
polar expuesto, insertado en una célula
eucariótica.
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E. intestinalis - formas internas de las
vacuolas parasitóforas (flechas rojas)
con esporas maduras (flechas negras)
Ciclo Evolutivo
 Hospedeiro Vertebrado
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Biologia Evolutiva
 Intestinal, principalmente do duodeno ao íleo distal, e
preferencialmente do duodeno distal ao jejuno proximal.
 Mais freqüentemente localizado na extremidade das células do vilo,
desenvolvendo-se como pansporoblasto na região do aparelho de
golgi supranuclear do citoplasma da célula hospedeira.
 Evolui em enterócitos. Esporos infectam enterócitos, injetando o
esporoplasma . Evolui no citoplasma (E. bieneusi) ou no vacúolo
parasitóforo (E. intestinalis), se multiplicando por merogonia ou
esquizogonia, e posteriormente por esporogonia. A célula infectada
se rompe, liberando os esporos os quais podem infectar novas
células ou serem eliminados com as fezes. Os esporos livres no
ambiente, aos serem ingeridos pelo hospedeiro humanos dão
conntinuidade a infecção, ao chegarem ao intestino delgado do
novo hospedeiro.
 Ciclo é diferente de todos os outros microsporídeos tendo originado
uma nova família.
 Já observado em outras localizações.
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Epidemiologia










Monoxeno
Cosmopolita (exceto Antártica)
Transmissão provável se dá oralmente via esporos
Mais freqüente microsporídeo de aidéticos
Prevalência em aidéticos até 1994 na Europa, EUA e Austrália de
15,2-29,3%
Primeiros casos brasileiros em 1993
Em 1993 de 14 aidéticos com diarréia crônica sem etiologia aparente,
06 positivos (análise com EPF e tricrômico). Entre 200 HIV+
analisados na urina todos negativos
Consistentemente associado com doença biliar ou intestinal e
presente em 10-30% de HIV+ severos com diarréia crônica sem causa
determinada
7-60% dos pacientes HIV+ com CD4 < 100 /mm3
Em algumas séries de HIV+ com CP > Criptosporidíase
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Patogenia, Patologia
 CID A078 - Outras doenças intestinais especificadas por protozoários
 Endoscopicamente não existem alterações específicas. Erosões e
úlceras não são características. A alteração de vilo típica é a atrofia,
hiperplasia da cripta e número crescente de linfócitos epiteliais na
ausência de neutrófilos
 Enterócitos tornam-se progressivamente cubóides com a progressão da
atrofia do vilo, e há atrofia das microvilosidades
 Há desorganização celular, e perda de camadas de enterócitos
superficiais. Células individuais separadas dos vilos têm
freqüentemente forma de lágrima, e invariavelmente contêm esporos
maduros refráteis
 Tipicamente achata o pólo apical do núcleo da célula hospedeira, o que
é um importante indício para diagnóstico a microscopia ótica
 Foi descrito na árvore biliar (SHADDUCK et al., 1993)
 Infecção já observada até o reto
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Sintomatologia
 Assintomáticos
 Sintomáticos
 Agente de diarréia em 30% dos aidéticos.
 Causa diarréia severa crônica debilitante em aidéticos.
 Perda de peso progressivo, má absorção de xilose e gordura,
3-10 evacuações/dia, aquosas, sem sangue ou muco, copiosas.
Diarréia aparece gradualmente e pode continuar por meses
 Também pode haver anorexia e náuseas.
 Pneumonia, rinite, sinusite, colecistite (Imunodeprimidos)
Prof. Dr. Marcello Sampaio