doença bipolar

DOENÇA BIPOLAR
Do Diagnóstico ao Tratamento
Evidência Científica/Aspectos Actuais
MÓDULO 2 - DADOS NEUROPSICOLÓGICOS E IMAGIOLÓGICOS NA
DOENÇA BIPOLAR
Formador: Dra. Ana Matos Pires
Assistente Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria
Mestre em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
[email protected]
UT4. NEUROPSICOLOGIA: ASPECTOS GERAIS
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Ana Matos Pires
NEUROLOGIA DO COMPORTAMENTO E NEUROPSICOLOGIA
A Neurologia do Comportamento é definida aqui como a ciência que tem por
fim relacionar os comportamentos humanos patológicos com uma lesão ou
uma disfunção de estruturas cerebrais. Ela ocupa, portanto, um lugar
intermédio entre a Neurologia, que trata das afecções do cérebro, e a
Neuropsicologia, que tenta compreender os mecanismos cerebrais dos
comportamentos e das funções mentais. Não deixa de ser interessante notar
que para Petit Larousse a Neurologia é não só “a especialidade médica que se
ocupa das doenças do sistema nervoso”, mas também, e antes disso, “a
ciência que se ocupa do sistema nervoso” (cit. por Habib, 2000). Quanto ao
termo “comportamento”, ele engloba tanto as actividades humanas que podem
ser avaliadas pela simples observação do indivíduo, quanto elementos mais
abstractos como a memória ou a inteligência, habitualmente designadas
funções cognitivas, e outras mais subjectivas ainda, como sejam as sensações
e as emoções. Assim entendida a Neurologia do Comportamento, podemos
conceptualizá-la como um espaço de confrontação de dois pólos distintos,
nomeadamente as alterações do comportamento humano e as eventuais
associações destas com alterações neurológicas específicas. Este exercício
implica um bom conhecimento da anatomia e dos modernos meios de
imagiologia cerebral, bem como dos dados provenientes do vasto campo da
experimentação animal (Habib, 2000).
Nos últimos anos, e tal como outros ramos das Neurociências, a Neurologia do
Comportamento conheceu uma extraordinária expansão na última década, que
resultou, por um lado, do estabelecimento de novos modelos e paradigmas
teóricos que surgiram no sentido de pensar e avaliar o comportamento e a
cognição (através da psicologia cognitiva) e, por outro, do aparecimento de
técnicas de visualização do cérebro em actividade (técnicas de imagem
funcional como a Tomografia de Emissão de Positrões ou Ressonância
Magnética Funcional) (Martins, 2002).
A Neuropsicologia Clínica, que emergiu da confluência entre duas ciências tão
distintas como o são a Neurologia e a Psicologia, desempenha um papel
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fundamental no estudo da Neurologia do Comportamento. O desenvolvimento
destas duas ciências, e a sua reunião num campo multidisciplinar de pesquisa
– a Neuropsicologia ou Neurologia do Comportamento - tem vindo a
comprovar, particularmente nas duas últimas décadas, o valor das asserções
teóricas dos pioneiros da teoria das localizações cerebrais (Castro Caldas,
1979).
Breve Revisão Histórica
A Neuropsicologia nasce num período em que as lesões cerebrais só se
podiam observar directamente, o que ocorria em casos excepcionais. Estes
casos foram utilizados por alguns neurologistas para estabelecer relações
grosseiras entre o comportamento e o cérebro (Benedet, 2003). Porém, o
estudo da relação entre cérebro e comportamento é um ramo da ciência desde
que existe evidência de que os antigos egípcios estudavam diversos aspectos
das funções cerebrais, incluindo a linguagem e a memória (Boller, 1999). No
entanto, o termo “Neuropsicologia” é relativamente recente, tendo sido utilizado
durante o século passado por diversos autores, tais como Sir William Osler,
Karl Lashley e Donald Hebb (Benton, 1988; Bruce, 1985 cit. por Boller, 1999).
O seu desenvolvimento e presente acepção devem-se provavelmente a Henry
Hécaen, que no início dos anos 60 do século passado chamou ao seu
laboratório Group de Neuropsychologie et de Neurolinguistique (Boller, 1999).
A Neuropsicologia Clínica, como ciência aplicada que se debruça sobre a
expressão comportamental da perturbação cerebral, desenvolveu-se em
resposta aos problemas práticos da avaliação e reabilitação dos doentes com
lesão cerebral. Estes problemas geraram-se em inúmeras áreas da prática
clínica. Por um lado, os clínicos necessitavam avaliações comportamentais
para auxiliarem no diagnóstico neurológico e na documentação da evolução
das perturbações cerebrais ou dos efeitos da neurocirurgia e de outros
tratamentos. Por outro lado, os psicoterapeutas careciam de instrumentos para
identificar doentes com perturbações neurológicas de base. A necessidade de
meios complementares de diagnóstico era tal que a medicina militar criou o seu
próprio programa neuropsicológico para facilitar o escrutínio, diagnóstico e
reabilitação dos soldados com lesões cerebrais. A neuropsicologia infantil, por
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seu lado, cresceu em paralelo ao estudo do atraso mental, das perturbações da
aprendizagem e dos problemas comportamentais infantis.
Durante o século XIX e a primeira metade do século XX, a Neuropsicologia era
exercida quase exclusivamente por neurologistas. Após a Segunda Guerra
Mundial, um interesse renovado por esta área atraiu um maior número de
indivíduos fora da especialidade da neurologia incluindo, por exemplo,
psiquiatras
e
neurocirurgiões,
bem
como
psicólogos,
linguistas
e
neurofisiologistas (Boller, 1999). Subsequentemente, a Neuropsicologia Clínica
experimentou um desenvolvimento assinalável nos últimos 60 anos. Esta
disciplina
converteu-se
cada
vez
mais
numa
área
especializada
de
conhecimentos teóricos e práticos. A investigação experimental básica em
Psicologia Fisiológica, Comparada e Cognitiva, o aparecimento de princípios e
técnicas via Neuropsicologia Qualitativa e Quantitativa e a análise dos
síndromes comportamentais provocados pelas lesões do sistema nervoso
central permitiram um conhecimento importante das relações cérebrocomportamento, que formam o corpo da Neuropsicologia Clínica.
O conceito de síndrome, como o conjunto de sintomas e sinais que constituem
uma entidade mórbida, independentemente do tipo de lesão que o causa, é de
uso corrente em Medicina. A evolução da Neuropsicologia como disciplina
pauta-se pela tendência para se afastar dos “síndromes” e se aproximar da
análise mais fina das relações entre cérebro e comportamento (Boller, 1999).
Aliás, já em 1988 Mapou afirmava que a Neuropsicologia contemporânea tinha
há muito ultrapassado o estágio da identificação vaga dos síndromes de
organicidade (Adams, 1988).
O estudo das perturbações da linguagem e funções afins ocupam ainda um
papel preponderante na investigação feita por esta disciplina, porém a atenção,
a aprendizagem e a memória nos seus diversos aspectos têm sido cada vez
mais alvo de discussão nos últimos 30 anos (Boller, 1999). O “enigma dos
lobos frontais” (Teuber, 1964 cit. por Boller, 1999), bem como a ênfase
crescente dada à neurofisiologia e mais recentemente à neuroquímica, à
imagiologia e à neuroanatomia funcional têm sido alvo de enumeras pesquisas
e debates.
A Neuropsicologia beneficiou, ainda, da interface com outras áreas da ciência e
do conhecimento: a) A Genética e a Biologia molecular têm permitido conhecer
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os determinantes biológicos e os marcadores de doenças que afectam o
comportamento, bem como o desenvolvimento de modelos experimentais em
estudos da memória e da aprendizagem; b) a Inteligência Artificial e o estudo
das redes neuronais artificiais têm servido de modelo de organização dos
sistemas cognitivos; c) a Neuropsicologia tem vindo também a aproximar-se da
Psiquiatria pelo estudo das emoções e das bases biológicas das doenças
mentais. A vasta gama de possibilidades que oferece actualmente o campo da
neuropsicologia cognitiva revelou-se, consequentemente, muito atractiva para
os especialistas em campos afins aos da Neurologia (Benedet, 2003).
Assim sendo, torna-se claro que, quer as questões teóricas e metodológicas da
Neuropsicologia, quer os seus objectivos, evoluíram segundo os avanços de
toda uma série de disciplinas com as quais está estreitamente vinculada e que
se agrupam sob a designação de Neurociências. Esta evolução teve uma
especial importância nas últimas três décadas. Hoje, o estudo das relações
entre o comportamento e o cérebro deixaram de ser o interesse específico da
Neuropsicologia para se converterem no objectivo das Neurociências, como
conjunto de disciplinas mutuamente complementares (Benedet, 2003).
Por tudo o que foi dito, torna-se por demais evidente que se assistiu a um
rápido crescimento da Neuropsicologia nas últimas décadas do século XX,
enquanto ciência de convergência da neurologia e da psicologia; no futuro, o
objectivo da Neuropsicologia vai consistir não em determinar simplesmente que
subsistema cognitivo ou outro (atenção, memória, linguagem) está alterado,
mas em explicar de que forma foi alterada a função desse subsistema como
consequência de um lesão cerebral e, por fim, contribuir para a explicação do
processo normal de informação (Benedet, 2003).
O Conceito
O termo Neuropsicologia, que de acordo com Garcia (1984) foi cunhado por
Hebb em 1948 é não só um dos ramos das neurociências mas também um
ramo da psicologia que procura estabelecer a ponte entre o comportamento
humano, por um lado, e a anatomia e a fisiologia cerebral, por outro lado.
A Neuropsicologia é tradicionalmente definida como sendo o estudo, a
avaliação e a compreensão das relações entre o cérebro e os comportamentos.
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Ela procura entender o modo como o cérebro, através de “redes” estruturais e
neuronais, produz e controla os comportamentos e os processos mentais, tais
como as emoções, a personalidade, o pensamento, a aprendizagem, a
resolução de problemas e a consciência. Nesta área, é também estudada a
forma como o comportamento pode influenciar o cérebro e os seus processos
fisiológicos (Swiercinsky, 1999). Delgado-Losada et al. (2001) acrescentam que
a Neuropsicologia, para além de ser a ciência que estuda as relações entre as
estruturas do cérebro, as funções nervosas superiores e o comportamento,
ocupa-se também da avaliação, do diagnóstico e da reabilitação.
Esta disciplina procura conhecer as relações entre o cérebro e os
comportamentos através do estudo dos sistemas cerebrais “normais” e
patológicos. Além disto, busca a identificação das bases biológicas dos
comportamentos, tanto em sujeitos ditos “normais”, como em sujeitos com
perturbações mentais. De uma forma geral, a Neuropsicologia estuda o modo
como as funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, planeamento,
capacidades visuo-espaciais, etc.) são alteradas em resultado de lesões ou
patologias cerebrais, assim como o impacto que essas alterações provocam na
vida quotidiana, isto é, procura compreender a forma como as estruturas
cerebrais “danificadas” alteram os comportamentos e interferem nas funções
mentais e cognitivas (Swiercinsky, 1999).
A Neuropsicologia Clínica procura, em ultima instância, compreender a mente
“individual”. A compreensão neuropsicológica é atingida mediante uma
exploração compreensiva das bases neurofisiológicas. Todos os cérebros são
diferentes, sendo o produto de uma estrutura biológica “nativa”, das
experiências passadas, da personalidade, das patologias e de uma variedade
de outros factores. Clinicamente, o papel do Neuropsicólogo é analisar os
factores que influenciam a forma como o cérebro funciona, de modo a
compreender a expressão e progresso da doença (Swiercinsky, 1999).
Os métodos da neuropsicologia têm as suas raízes na psicologia clínica. No
entanto, enquanto a última coloca a ênfase no efeito provocado pelas
alterações do comportamento, a primeira enfatiza a avaliação das alterações
comportamentais. Isto deve-se, em parte, às solicitações diagnósticas
colocadas à neuropsicologia (Lezak, 1976). Segundo Benedet (2003), não se
faz
neuropsicologia
simplesmente
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por
se
trabalhar
com
doentes
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neuropsicológicos, mas sim por se trabalhar com uma metodologia
neuropsicológica, que sem dúvida é complexa.
A finalidade da neuropsicologia diz respeito ao estudo da organização, a nível
do sistema nervoso, da actividade psicológica. Para cumprir este propósito
recorre a procedimentos experimentais e clínicos. A observação sistemática de
indivíduos que sofreram lesões no sistema nervoso, tanto focais como globais,
representa a fonte principal dos dados em neuropsicologia clínica.
Como consequência do que ficou dito o seu interesse é múltiplo: como área
fundamental de conhecimento, na análise e investigação da organização dos
fenómenos psicológicos e comportamentais a nível do sistema nervoso; como
área clínica de trabalho, no estudo e diagnóstico de sujeitos que após terem
sofrido
lesões
no
sistema
nervoso
apresentem
alterações
cognitivo-
comportamentais; e como área aplicada de trabalho, na criação e
implementação de programas de reabilitação em caso de lesão no sistema
nervoso.
Uma última e breve palavra para o papel do neuropsicólogo. As duas principais
funções do neuropsicólogo, o diagnóstico e a avaliação, são difíceis de
separar. Assim, a um neuropsicólogo pode ser requerido um diagnóstico
definitivo de um caso clínico, ou a reavaliação de casos onde o diagnóstico já
tenha sido formulado anteriormente. Lezak (1976, 1995) frisa que os
neuropsicólogos não podem realizar um diagnóstico neurológico, mas podem
fornecer informação e formulações diagnósticas que contribuam para as
conclusões
diagnósticas.
Os
dados
neuropsicológicos
assumem
uma
importância diagnóstica particular quando avaliações, quer de natureza
neurológica quer psiquiátrica, não justificam as “aberrações” comportamentais
que um indivíduo apresenta mas que, no entanto, se enquadram num perfil
com significado neuropsicológico.
Ana Matos Pires
com colaboração de Norberto Pereira e Valério Bonifácio
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A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Dado que o envolvimento da psicologia na identificação e descrição das
funções cognitivas data de há mais de um século (Spearman, 1904 cit. por
Lezak, 1997), não é surpreendente que a avaliação neuropsicológica se tenha
“focado” especificamente sobre essas funções. A avaliação de défices
cognitivos relaciona-se com a sua severidade, com o modo como estes
afectam o comportamento do indivíduo, com as inter-relações entre defeitos e
défices específicos, assim como com as correlações entre as características da
disfunção cognitiva e respectiva neuropatologia (Lezak, 1997).
Segundo Swiercinsky (1999), a avaliação neuropsicológica consiste na
administração de testes psicológicos objectivos que são indubitavelmente
sensíveis aos efeitos de lesões ou patologias cerebrais. Esta passa pela
selecção de metodologias de avaliação específicas para analisar as alterações
funcionais devidas a compromissos de domínios cognitivos específicos. Além
disto, passa também pela integração das componentes estatística e
observacional e da história psicossocial, física e médica do sujeito.
Segundo Lezak (1976, 1995) e Guerreiro (1998), qualquer um dos seguintes
objectivos poderá originar uma avaliação neuropsicológica: diagnóstico,
prestação de cuidados de saúde (incluindo questões sobre o tratamento e
prognóstico), intervenções médico-legais, investigação ou estudos para
inserção em programas de reabilitação. Cada área exige estratégias distintas
de avaliação.
Das inúmeras aplicações práticas da avaliação neuropsicológica, a sua
utilidade diagnóstica recebeu provavelmente o maior reconhecimento. A
avaliação diagnóstica é frequentemente efectuada para discriminar entre
sintomas psiquiátricos e neurológicos, para avaliar uma possível perturbação
neurológica num paciente não psiquiátrico, ou para auxiliar na distinção entre
diferentes
condições
neurológicas.
Quando
o
foco
da
avaliação
neuropsicológica se coloca sobre o diagnóstico, a sua abrangência pode estar
limitada à procura de sintomas comportamentais específicos ou de padrões
bizarros de desempenho. Apesar da limitada extensão com a qual os dados
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comportamentais
podem
ser
relacionados
com
acontecimentos
neuroanatómicos, o neuropsicólogo poderá ser capaz de indicar possíveis
correlatos neuroanatómicos do comportamento em avaliação. A avaliação
neuropsicológica contribui, desta forma, para o estabelecimento do diagnóstico
assumindo, de acordo com Guerreiro (1998), um papel fundamental na
contribuição para a questão do diagnóstico diferencial entre diferentes doenças
que podem causar demência.
No que respeita à investigação, a avaliação neuropsicológica tem sido utilizada
não só para estudar a organização da actividade cerebral e respectiva tradução
em comportamentos, mas também na investigação de perturbações cerebrais e
comportamentais.
A utilização de técnicas de avaliação neuropsicológica também envolve o seu
desenvolvimento, aferição e validação. A precisão e a sensibilidade das
técnicas de avaliação neuropsicológica tornam-nas instrumentos fundamentais
para investigar pequenas, e por vezes ligeiras, alterações comportamentais,
nomeadamente as que se seguem aos procedimentos neurocirúrgicos ou a
alterações metabólicas. A avaliação neuropsicológica formal é pois uma
ferramenta importante na quantificação objectiva do desempenho cognitivo e
na avaliação da eficácia terapêutica.
Actualmente existe também uma importância crescente das avaliações
neuropsicológicas no domínio forense, bem como nas implicações práticas da
disfunção neurocognitiva em sujeitos com perturbações psiquiátricas, área em
que a avaliação neuropsicológica fornece informações importantes sobre o
prognóstico.
Outra aplicação do exame neuropsicológico é o estabelecimento dos objectivos
e procedimentos da reabilitação que se devem alicerçar em dados
neurocomportamentais pertinentes e detalhados
Importância dos instrumentos de avaliação no exame neuropsicológico
A avaliação neuropsicológica utiliza medidas comportamentais para avaliar
aptidões e funções que se relacionam com o funcionamento cerebral. A maioria
dos testes neuropsicológicos foi desenvolvida para avaliar as funções nervosas
superiores, de forma que estes se focam geralmente sobre as aptidões e
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funções cognitivas. Estes instrumentos foram criados para ajudar a
diagnosticar lesão ou disfunção cerebral em alguns pacientes e para auxiliar o
escrutínio dos efeitos comportamentais resultantes de lesões cerebrais.
Através da utilização de instrumentos e conceitos adequados para examinar as
relações cérebro-comportamento, é possível conhecer melhor a natureza dos
processos psicológicos. Para Lezak (1995) a necessidade de os administrar
tem que ser determinada pela história, pela entrevista e pelo desempenho do
doente no decurso da avaliação. Na análise final, o conteúdo e a direcção de
qualquer avaliação neuropsicológica,adaptada às necessidades e capacidades
do paciente, deverá ser decidida pelo examinador.
Procedimento
A avaliação neuropsicológica desenrola-se por fases. Na primeira fase, o
examinador planeia uma abordagem geral do problema. As hipóteses a serem
testadas e as técnicas a utilizar para as testar dependerão do entendimento
inicial e da análise das questões do pedido de avaliação e da informação que
acompanha o doente. No início da avaliação, o neuropsicólogo não deverá
descurar a recolha de determinadas informações, como sejam as alterações
relacionadas com a idade, o sexo, a lateralidade, o estado psicológico prémórbido e a medicação (Westbury, 2001).
Do ponto de vista geral, uma adequada avaliação neuropsicológica requer a
exploração global de todos os “domínios cognitivos”. Desta forma, valorizações
parciais de funções cognitivas isoladas não oferecem uma visão real das
alterações do paciente. Por outro lado, o exame neuropsicológico exaustivo
requer um tempo prolongado para a sua realização, assim como técnicos
especializados, factores que impossibilitam a sua realização em certos centros.
A avaliação neuropsicológica, para além de definir as funções dos pacientes
em termos sociais e as áreas funcionalmente relevantes, demonstrou ter
capacidade para correlacionar as funções com determinadas áreas (OrozcoGiménez et al., 2002). Além da avaliação formal, esta deverá também incluir a
recolha da história clínica do indivíduo e da família, o conhecimento dos dados
médicos, prestando especial atenção a informações de fundo e a qualquer
história médica relacionada com possíveis factores de risco neuropsicológicos.
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Na fase final da avaliação neuropsicológica procede-se à análise dos
resultados e à elaboração do relatório. Nesta etapa, o Neuropsicólogo deve
não só considerar os resultados quantitativos dos testes neuropsicológicos,
mas também combiná-los com a história do caso e a impressão clínica, obtida
através de observações do comportamento do doente durante a entrevista e na
administração dos testes, isto é, os resultados obtidos na avaliação
neuropsicológica devem ser ponderados, juntamente com os resultados de
escalas funcionais, escalas de avaliação comportamental e de depressão, e
considerar-se ainda o comportamento do sujeito durante a realização dos
testes (Guerreiro, 1998).
O relatório neuropsicológico deverá incluir a discussão da história clínica, um
relato e discussão do comportamento do paciente durante a avaliação e uma
interpretação dos resultados do teste, nomeadamente uma conclusão sobre se
são considerados medidas válidas do funcionamento do sujeito. A maioria dos
relatórios incluirá, também, uma descrição dos resultados obtidos para cada
um dos testes efectuados, seguida por conclusão(ões), recomendações e/ou
uma discussão das implicações dos resultados.
Segundo Lezak (1995) existem duas regras que nunca deverão ser quebradas
aquando da condução de uma avaliação neuropsicológica: 1) Tratar cada
doente como um indivíduo singular; 2) Reflectir sobre o que se está a fazer.
Aplicações Práticas
A avaliação psicológica formal consolidou-se durante os anos cinquenta em
muitos centros médicos como um meio auxiliar de diagnóstico e tratamento das
doenças neurológicas (Orozco-Giménez et al., 2002). Nesse período inicial, as
aplicações da avaliação neuropsicológica tinham como objectivo principal
identificar e localizar as lesões cerebrais. À medida que os Neuropsicólogos
passaram a dispor de mais meios e conhecimentos, adquiriram não só um
maior “treino” na localização de lesões com base em dados neuropsicológicos,
mas também a capacidade de desenvolver critérios preditivos da natureza da
lesão.
Actualmente, a avaliação das funções cognitivas é realizada em todos aqueles
que, após sofrerem uma lesão cerebral, se suspeite possuírem uma
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deterioração
traumatismos
dessas
capacidades.
craniocefálicos,
Assim,
doenças
pacientes
infecciosas
com
demências,
ou
acidentes
cerebrovasculares são possíveis candidatos a exame neuropsicológico (Maestú
et al., 2000). A importância da avaliação dos défices cognitivos nos doentes
epilépticos revelou-se também de extrema importância (Pavone et al., 2001).
Seja qual for o objectivo da avaliação neuropsicológica, é necessário que os
resultados sejam fidedignos, sendo indispensável seleccionar os instrumentos
e a metodologia adequados aos estudos em questão (Guerreiro, 1988).
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