Mastectomia redutora de risco

mama
Mastectomia redutora de risco
Divulgação
O
CÂNCER DE MAMA É A NEOPLASIA MAIS PREVA-
BRASIL. SEGUNDO DADOS DO INSTITUTO NACIONAL DE
Câncer (INCA), estima-se que em 2011 serão registrados quase 50 mil novos casos da doença. Há
inúmeras variáveis que contribuem para o risco de
câncer de mama, como idade, questões hereditárias, história pregressa de câncer de mama, lesões
precursoras, fatores endócrinos endógenos e exógenos e fatores ambientais.
A disponibilidade de meios para identificar mulheres de maior risco para desenvolver câncer de
mama, tais como teste genético para rastrear as mutações dos oncogenes BRCA1 e BRCA2 e índices epidemiológicos estatísticos como o modelo de Gail, intensifica a necessidade de definir os riscos e os benefícios de medidas protetoras para essas mulheres.
Os recursos disponíveis atualmente para protegê-las são: screening mamográfico intenso, mudança de estilo de vida (dieta, atividade física),
quimioprevenção (SERMS, IAS) e mastectomia redutora de risco.
LENTE ENTRE MULHERES NO
Mastectomia redutora de risco
Maurício Magalhães Costa
* Mestre e doutor em ginecologia
pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ); especialização
em oncologia ginecológica pelo
Instituto Karolinska (Suécia);
responsável pelo setor de
oncologia ginecológica do
Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, da UFRJ; membro
do Conselho Diretor da American
Society of Breast Diseases
Contato: [email protected]
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A mastectomia redutora de risco ou profilática é a
remoção cirúrgica de parte do tecido mamário, com
a finalidade de diminuir o risco de desenvolvimento
de câncer de mama. Vale ressaltar que nenhuma técnica de mastectomia pode garantir a remoção total
da glândula mamária, devido à impossibilidade de
se estabelecer os seus reais limites, já que ela apresenta muita intimidade com a pele e prolonga-se
para a axila. Porém, estima-se que a cirurgia proporcione uma redução de 90% do risco – portanto,
quanto mais radical a cirurgia, maior a proteção.
O benefício da cirurgia profilática varia segundo
o risco de desenvolvimento da doença: em mulheres com um risco de 40% durante a vida, a cirurgia profilática adiciona três anos de vida; naquelas
em que o risco é de 85%, esse número sobe para
mais de cinco anos.
A mastectomia profilática pode ser aplicada em
duas situações: mastectomia contralateral sincrônica
ao tratamento do tumor primário e procedimento
bilateral em mulheres de alto risco. Ela é indicada
para mulheres com maior risco de desenvolver
câncer de mama, que pode aumentar na presença
de alguns fatores (Quadros 1,2 3 e 4):
1. História familiar: mulheres com parentes de
primeiro grau que tiveram câncer de mama antes
dos 50 anos, bilateral ou múltiplos parentes com
câncer de mama ou ovário.
2. História pessoal de câncer: mulher que teve um
câncer de mama tem maior risco de desenvolver na
mama contralateral.
3. Presença de mutação genética em genes BRCA1
ou BRCA2.
4. Múltiplas biópsias mamárias com diagnóstico de
lesões precursoras com atipias e principalmente o
carcinoma lobular in situ.
5. Alterações difusas em mamas densas, principalmente microcalcificações, dificultam o seguimento, mas isoladamente não caracterizam indicação cirúrgica.
6. História de irradiação em tórax antes dos 30
anos, principalmente para tratamento de linfoma de
Hodgkin.
É fundamental a seleção individualizada da paciente, com propedêutica por imagem incluindo
mamografia, ultrassonografia mamária e ressonância magnética. Deve ser feita uma avaliação por
equipe multidisciplinar – mastologista, oncologista,
cirurgião plástico, psicólogo e geneticista – para
definir se há indicação para a cirurgia, saber se a paciente está preparada para um eventual resultado
estético insatisfatório, definir a melhor técnica cirúrgica e a melhor opção de reconstrução.
A opção pela cirurgia deve ser feita conjuntamente, e sem pressa, entre paciente, família e equipe
médica. A avaliação psicológica é fundamental e a
cancerofobia é um fator que deve ser avaliado cuidadosamente para não haver precipitação ou abuso de
indicação. Recomenda-se a assinatura de um termo
de consentimento livre e esclarecido.
Quadro 3: Fatores de risco da história familiar
para ser portador de mutação BRCA1 e 2
Mutação BRCA1 e 2 conhecida
Câncer de mama e ovário
Quadro 1: Fatores de risco para câncer de mama
Dois ou mais casos de câncer de mama
com < 50 anos na família
Fator de risco
Risco relativo
Câncer de mama no homem
Idade (>50 anos)
6,5
História familiar
1o grau
2o grau
1,4 - 13,6
1,5 - 1,8
Um ou mais casos de câncer na família
em descendentes de Ashkenazi
Câncer de ovário em descendente de Ashkenazi
Idade menarca (<12 anos)
1,2 - 1,5
Idade menopausa (>55 anos)
1,5 - 2,0
Idade no primeiro parto
(<20 >30)
1,3 - 2,2
Quadro 4: Critérios para ser incluída
em categoria de maior risco
Hiperplasia atípica
4,0 - 4,4
Dois ou mais parentes de primeiro grau com
câncer de mama.
TRH
1,0 - 1,5
“A opção pela
cirurgia deve ser
feita conjuntamente,
e sem pressa, entre
paciente, família
e equipe médica.
A avaliação
psicológica é
fundamental e
a cancerofobia é
um fator que deve
ser avaliado
cuidadosamente."
Um parente de primeiro grau e dois ou mais de
segundo ou terceiro grau com câncer de mama.
Um parente de primeiro grau com câncer de
mama antes dos 45 anos e outro parente
com câncer de mama.
Quadro 2: Mutações genéticas
Estima-se que 5% dos casos de câncer estejam
associados a alterações conhecidas.
A presença dos genes BRCA1 e BRCA2 aumenta
entre 56% e 85% o risco de desenvolver câncer
de mama, ovário, cólon e próstata.
As mutações genéticas estão associadas a
tumores em mulheres mais jovens.
O risco de mutações genéticas na população geral
é de 1/800. Em judeus Ashkenazi, é de 2,3%.
Um parente de primeiro grau com câncer de
mama e um ou mais com câncer de ovário.
Dois parentes de segundo ou terceiro grau
com câncer de mama e um ou mais com
câncer de ovário.
Um parente de segundo ou terceiro grau
com câncer de mama e dois ou mais com
câncer de ovário.
Três ou mais parentes de segundo e terceiro grau
com câncer de mama.
Um parente de primeiro grau com câncer
de mama bilateral.
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Técnicas de cirurgia
As técnicas de cirurgia consistem em retirada do parênquima glandular
bilateralmente. As cirurgias se classificam em:
1. Mastectomia simples ou total (retira toda a glândula e o CAP);
2. Adenomastectomia preservadora de pele e CAP (retirada da glândula
com preservação do CAP). Essa técnica é a que deixa maior proporção
de tecido mamário residual;
3. Adenomastectomia com preservação da pele (técnica que retira o
máximo de tecido, preserva a pele).
Discute-se a inclusão da identificação e exame do linfonodo sentinela, mas a tendência é de só indicá-la se houver diagnóstico de
câncer de mama, seja infiltrante ou intraductal (Tabela 1).
Tabela 1: Técnicas de incisão
Tipo de incisão
Periareolar
Sulco inframamário
T invertido
Volume
mamário ideal
Pequeno
Pequeno, médio
Médio e grande
Grau de
dificuldade
Grande
Grande polo superior
Menor
Maior risco
Perfurar retalho
Perfurar cauda axilar
Necrose do T
A
B
D
E
Exemplo de mastectomia redutora de risco com: A) incisão em "T" invertido, infra-aureolar; B) retirada de toda
a glândula mamária; C) peça cirúrgica; D) marcação da posição do CAP; E) resultado final após cicatrização
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Técnicas de reconstrução
A reconstrução pode ser com implantes de silicone, expansores temporários ou definitivos, retalhos dermomusculares de abdômen ou de
grande dorsal. Em alguns casos podem ser utilizados os dois recursos.
O complexo areolopapilar pode ser reconstruído com pele mamária,
tecido da região vulvar ou tatuagem (Tabela 2).
Pré e pós-operatório
No pré-operatório, é importante descrever a cirurgia e mostrar imagens
tanto de bons resultados quanto de outros menos satisfatórios. Além
disso, vale informar a paciente sobre os riscos de complicações e enfa-
tizar as possíveis sequelas como alteração da temperatura, sensibilidade
e forma. Para mulheres tabagistas, reforçar a importância de parar de
fumar para prevenir complicações (Tabela 3).
Embora o índice de mastectomia tenha caído nos últimos anos, cada
vez mais mulheres com câncer de mama unilateral estão optando por ter
as duas mamas removidas. Pesquisadores têm questionado se a mastectomia profilática contralateral tem sido utilizada mais que o necessário.
Em recente estudo conduzido no Memorial Sloan-Kettering Hospital, observou-se um aumento na indicação de mastectomia profilática
contralateral de 6,7% para 24,2% em oito anos. Em estudo genético
Tabela 2: Métodos de reconstrução
Tipo
Vantagens
Desvantagens
Prótese submuscular
Técnica simples.
Procedimento único
Ausência de projeção e ptose;
contratura capsular
Expansor temporário
Melhor projeção.
Ptose.
Sulco bem definido
Enchimento; segundo tempo cirúrgico
Expansor permanente
Procedimento único
Menor projeção. Enchimento
Músculo grande dorsal
Boa definição do
prolongamento axilar
e infraclavicular
Necessita inserção de prótese,
cicatriz no dorso
Músculo reto abdominal
Ótima forma. Não necessita de prótese
Procedimento de longa duração.
Complicações abdominais
Retalhos livres
com microanastomoses
Forma depende do
retalho escolhido
Alta taxa de insucesso. Longa duração.
Equipe multidisciplinar
A
B
Reconstrução mamária com colocação de prótese sob o músculo peitoral. A) preparação do músculo;
B) inserção da prótese; C) resultado estético da cirurgia
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Tabela 3: Complicações de cirurgia reconstrutora
Precoces (< 6 semanas)
Tardias (> 6 semanas)
Hematoma 11,3%
Necrose 6,2%
Infecção 4,5%
Contratura de cápsula 17,5%
Estética 17,5%
Dog ear 9,1%
Fonte: Heemskerk- Gerritsen et al, Ann Surg Oncol 2007; 14(12) 3335-3344
de 407 mulheres, apenas 13% eram realmente de maior risco para um
segundo câncer de mama. A conclusão da pesquisadora Monica Morrow e de sua equipe é de que a incorporação de ressonância magnética
no diagnóstico tem uma forte associação com o crescimento das taxas
de mastectomias profiláticas contralaterais.
Estudo recente do Journal of National Cancer Institute em março de
2010 demonstrou uma melhora na sobrevida específica de câncer em
cinco anos em mulheres que realizaram a mastectomia profilática contralateral e mulheres jovens com câncer de mama inicial e receptores
hormonais negativos (83,7% vs. 88,5%). Em contraste, mulheres mais
velhas com doenças mais avançadas e receptores hormonais positivos
não demonstraram benefício com o procedimento.
Na reunião da ASCO deste ano, Monica Morrow apresentou um
estudo que demonstrou que o estado mental das pacientes teve
grande influência na decisão cirúrgica. Mulheres com maior ansiedade em relação à recidiva local optaram três vezes mais por cirurgias radicais. Ela questiona se é ético tratar ansiedade com cirurgia e
conclui que são necessários mais estudos prospectivos para responder se a mastectomia contralateral tem real benefício e para que subgrupo de pacientes.
A seguir, outros pontos que devem ser considerados na possibilidade de uma mastectomia redutora de risco:
• Necessidade de cirurgia reconstrutora;
• Efeito da cirurgia na imagem do corpo e sexualidade;
• Irreversibilidade da decisão;
• Esclarecimento que nem todas as mulheres que foram operadas
teriam câncer de mama;
• Cirurgia redutora de risco é uma boa opção para prevenção do câncer
de mama em mulheres de alto risco, mas a eficácia do método e a melhor técnica não estão estabelecidas;
• Mulheres candidatas devem ouvir especialistas e se informar claramente sobre os benefícios e limites da técnica;
• Estudos clínicos demonstraram redução de 90% na incidência e de
81% a 94% no risco de morte por câncer de mama;
• Estudos de satisfação de longo prazo evidenciaram 4% de arrependimento; 44% revelaram que gostariam de ter feito a cirurgia dez anos antes;
• Na Universidade Johns Hopkins apenas 10% das pacientes a quem
a cirurgia foi oferecida aceitaram realizá-la.
Referências bibliográficas:
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1975-2007, Bethesda, MD, National Cancer Institute, 2010.
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7. Lynch HT, Silva E, Snyder C, Lynch JF. Hereditary breast cancer. Diagnosing
hereditary breast cancer syndromes. The Breast Journal: 14(1) 3-13.
8. Nava M, Fabrizio T, Petit JY em Veronesi, U et al Reconstrução pós-mastectomia em Mastologia Oncológica, pag 374-388, Ed. Medsi 2002.
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2001; 345: 159-164.
3. Morrow, M Contralateral Prophylatic mastectomy Journal of Clinical Oncology in April 2011 (doi: 10.1200/JCO.2010.29.4041) doi: 10.1093/jnci/djq018).
4. Singletary , SE. Techniques in surgery. Therapeutic and prophylactic mastectomy. In: Harris JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborn, CK Editors. Diseases
Considerações finais
• Raras indicações: apenas casos BRCA1+ comprovados
• Técnica: adenectomia. Nos casos de mutação genética, considerar
ooforectomia bilateral
• Idade ideal: cerca de 35 anos
• Mastectomia contralateral apenas em casos de bom prognóstico
• Avaliação pré-operatória com RNM
• Não pesquisar linfonodo sentinela
• Seguimento com USG e exame físico. RM poderá ser empregada
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