caninos retidos em paciente portador de síndrome de down

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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
CANINOS RETIDOS EM PACIENTE
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN –
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
IMPACTED CANINE IN PATIENTS WITH
DOWN'S SYNDROME –
SURGICAL CLINICAL CASE REPORT”
Letícia NADAL *
Mariana Giongo VARGAS *
Soliana MARCHIORE *
Luis César LOPES **
Eliana Cristina FOSQUIERA ***
________________________________________
* Cirurgiã-Dentista, graduada na Universidade Paranaense – UNIPAR campus Cascavel, Paraná.
** Cirurgião-Dentista. Especialista. Docente do Curso de Odontologia da Universidade Paranaense –
UNIPAR campus Cascavel, Paraná.
*** Cirurgião-Dentista. Mestre em Clinica Integrada (UEPG), Doutoranda em Odontologia
Estomatologia (PUC/PR), Docente do curso de Odontologia da Universidade Paranaense –
UNIPAR campus Cascavel, Paraná.
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
caso clínico cirúrgico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 2, p. 57-71, fev., 2016.
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
RESUMO
Dentes retidos são aqueles encontrados no interior do tecido ósseo e
que não irromperam em seu período normal. Caninos permanentes retidos ocorrem
de maneira relativamente comum e, com mais frequência na maxila. Estes dentes
podem ocasionar lesões patológicas, como cisto dentígero, reabsorção dos dentes
adjacentes, além de óssea no caso da formação de cistos. Diante disso, quanto
mais precocemente for diagnosticada a presença do canino retido, melhor será o
prognóstico. O canino retido não apresenta sintomas, sendo descoberto em exames
radiográficos de rotina, pela retenção prolongada do canino decíduo ou ausência do
canino permanente na cavidade bucal. Os principais fatores etiológicos da retenção
de caninos são a falta de espaço no arco dental, como em pacientes portadores da
Síndrome de Down, por interferências mecânicas, além da hereditariedade. Este
trabalho tem por objetivo descrever e discutir caso clínico-cirúrgico de canino
superior e inferior, retidos e impactados em paciente portador da Síndrome de Down
atendido no Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus
Cascavel, Paraná.
ABSTRACT
Impacted teeth are those retained inside the bone tissue and unerupted
out in your normal period. Permanent canines impacted are relatively common, with
more frequency in the maxilla. These teeth can cause pathological lesions, as the
dentigerous cyst, resorption of adjacent teeth and bone resorption in the case of
cysts formation. As a result, the earlier it is diagnosed the presence of canine
impacted, the better the prognosis. The canine tooth impacted does not show
symptoms, being discovered in routine radiographic exams, by prolonged retention of
deciduous canine or absence of permanent canine in the oral cavity. The main
etiological factors of impacted canines are the lack of space in dental arch, as in
patients with Down's syndrome, by mechanical interferences and heredity. This
paper aim to describe and discuss a clinical and surgical case canine upper and
lower, impacted in a patient with Down's syndrome attended in the Dental Specialties
Center - CEO of Unipar - Campus Cascavel, Parana.
UNITERMOS: Canino incluso; Dente impactado, Canino Retido; Síndrome de Down.
UNITERMS: Impacted Tooth; Down's syndrome; Surgery.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down pode ser definida como uma doença multissistêmica dominante, associada a anormalidades craniofaciais, dentais, retardo
mental e, malformações físicas (BERTHOLD; ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004).
Frente ao tratamento destes pacientes destaca-se a importância da colaboração
familiar, da equipe multidisciplinar que assiste aos portadores da síndrome, bem
como o empenho do Cirurgião-Dentista (CD) no seu tratamento (CARVALHO;
CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
Existe uma aparente preocupação dos CDs com estes pacientes,
porém, na prática, pouca atenção tem sido dedicada, havendo mesmo sentimento
de insegurança em boa parte dos profissionais no seu atendimento, tornando o
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
caso clínico cirúrgico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 2, p. 57-71, fev., 2016.
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tratamento dificultado, pelo pouco conhecimento das características bucais e
sistêmicas desta síndrome (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008 e
CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
As características bucais frequentemente encontradas nestes
pacientes são a macroglossia, doença periodontal, língua fissurada, glossite
migratória benigna, baixo fluxo salivar, além de menor incidência de cáries (SILVA;
SOUZA, 2001; SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008; CARVALHO;
CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010 e NACAMURA; YAMASHITA; BUSCH,
2015). Podem apresentar ainda, mordida aberta anterior, úvula bífida, fenda labial e
palatina, além de mordida cruzada posterior (SANTANGELO; GOMES; VILELA et
al., 2008). Seu palato é estreito, curto, profundo e ogival (BERTHOLD; ARAÚJO;
ROBINSON et al., 2004). Normalmente são encontradas alterações dentárias como
as desarmonias oclusais, apinhamento pronunciado, giro versões, hiperdontias e
agenesias. Em relação às más oclusões, são evidenciadas mordidas abertas
anteriores e cruzadas posteriores (REGEZI; SCIUBBA, 2000 e BERTHOLD;
ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004). Isto ocorre devido a algumas características
bucais exclusivas dos portadores da Síndrome de Down, como o arco maxilar
pequeno e ogival, além da macroglossia entre outros fatores etiológicos exógenos.
Canino é o último dente a irromper anteriormente sendo frequente a falta de espaço
no arco, provocando desvios e, ocasionando sua retenção.
Além disso,
desenvolvimento inadequado da maxila poderá ser fator causal da retenção, como é
visto em pacientes portadores de Síndrome de Down (ONDARZA; JARA;
BERTONATI et al., 1995).
Os dentes retidos podem ser definidos como elementos que
geralmente ficam encerrados no interior dos tecidos durante toda a vida do paciente,
a menos que ocorra uma intervenção cirúrgica para sua remoção (PETERSON,
2000 e MARZOLA, 2008) sendo os terceiros molares e os caninos superiores
aqueles que apresentam maior frequência desta condição (MARTINS; ARAÚJO;
SANT’ANA, 2005 e MARZOLA, 2008).
Em relação ao tratamento dos caninos retidos, tanto na população em
geral, quanto nos casos de pacientes portadores de necessidades especiais, como a
Síndrome de Down, as opções podem ser separadas em 3 grupos.
As
conservadoras não cirúrgicas, visando à manutenção do elemento dentário sem
qualquer abordagem cirúrgica. Aquelas não conservadoras, que consistem na sua
eliminação por meio de técnicas cirúrgicas exodônticas e, aquelas conservadoras
cirúrgicas, que objetivam a manutenção do dente retido, mas que necessitam expôlo à traumas cirúrgicos (MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO
JÚNIOR et al., 2014). Quanto mais precoce o diagnóstico e escolha do tratamento
dos caninos retidos, menor será a severidade dos danos decorrentes desta retenção
(TORMENA; RAMALHO; WASSALL et al., 2004 e MARZOLA, 2008).
Objetivo deste trabalho foi relatar a remoção de caninos retidos na
mandíbula e, outro na maxila em paciente portador da Síndrome de Down e,
justificando-se sua apresentação pela escassez de literatura neste sentido e,
também, para esclarecimento melhor da situação para todos os CDs.
REVISTA DA LITERATURA
Síndrome de Down
Paciente especial é definido como aquele que apresenta alguns
desvios de normalidade, necessitando de atenção e, uma abordagem especial por
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
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um período da vida ou indefinidamente (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al.,
2008 e CASTRO; MARCHESOTI; OLIVEIRA et al., 2010).
Pacientes portadores de necessidades especiais, como a síndrome de
Down, requerem tratamento odontológico diferenciado devido às limitações
determinadas por sua deficiência (OLIVEIRA; GIRO, 2011). Há uma aparente
preocupação dos profissionais com estes pacientes; porém, na prática, pouca
atenção tem sido dedicada, havendo mesmo, sentimento de insegurança, em boa
parte dos profissionais no seu atendimento (SANTANGELO; GOMES; VILELA et
al., 2008).
O conhecimento da Síndrome de Down é de grande interesse ao CD,
por apresentarem uma série de alterações craniofaciais e dentárias (CARVALHO;
CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
A Síndrome de Down ocorre em aproximadamente 800 a 1200
nascimentos, tendo uma taxa de mortalidade infantil 52 vezes maior que aquela da
população em geral, devido às alterações cardíacas, infecções no aparelho
respiratório e leucemia (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). A
incidência desta síndrome é maior em mães com idade acima de 35 anos, sendo
causada por três tipos de alterações cromossômicas, a trissomia livre (95% dos
casos), o mosaicismo e a translocação (SILVA; SOUZA, 2001; BERTHOLD;
ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e SANTANGELO; GOMES; VILELA et al.,
2008). Sua expectativa de vida é de 35 a 40 anos, mas 80% dos adultos vivem até
mais de 55 anos, provavelmente pelo avanço da medicina, aumentando assim
significativamente sua expectativa de vida (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et
al., 2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
O tratamento da Síndrome de Down está estritamente voltado para a
manutenção da sua qualidade de vida (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉREBELLO, 2010). No Brasil, apenas poucos CDs estão habilitados a atender este
grupo de pacientes, tornando-se difícil, pelo pouco conhecimento de suas
características bucais e sistêmicas (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO,
2010).
As características gerais apresentadas por estes pacientes são a face
achatada, orientação mongoloide das fendas palpebrais, epicanto, nariz em sela
pequeno, deformidade das orelhas, braquicefalia e discreta microcefalia, região
occipital achatada, pescoço curto e achatado, baixa estatura, mãos e pés pequenos
e largos. São relatadas ainda alterações no sistema endócrino metabólico,
envolvendo as glândulas tireoide e pituitária, no sistema hematológico e
gastrointestinal, além de cardiopatia congênita e, apneia do sono (SILVA; SOUZA,
2001; BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004; SANTANGELO; GOMES;
VILELA et al., 2008 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
Dentre as alterações do complexo estomatognático, podem ocorrer
modificações nos dentes, língua, periodonto, maxila, mandíbula, oclusão, além da
articulação temporo mandibular. O paciente com esta síndrome pode apresentar
macroglossia, língua fissurada, glossite migratória benigna e, baixo fluxo salivar
(SILVA; SOUZA, 2001; SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008;
CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010 e NACAMURA; YAMASHITA;
BUSCH, 2015). Ainda, mordida aberta anterior, úvula bífida, fenda labial e palatina
e mordida cruzada posterior (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). O
palato destes pacientes é estreito, curto, profundo e ogival, sendo a fissura palatina
encontrada em 0,5% destes pacientes. Úvula bífida pode ser observada, também,
em 4% destes pacientes (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004).
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A macroglossia é o crescimento excessivo da musculatura da língua,
tendo origem congênita e, podendo causar deslocamento dos dentes, além da má
oclusão. Pode ocorrer a compensação, produzindo uma protrusão e abertura bucal,
levando o paciente a ser respirador bucal (SILVA; SOUZA, 2001; BERTHOLD;
ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO,
2010). Devido à macroglossia, que gera pressões laterais na mandíbula, pode
apresentar uma expansão transversal, podendo ocasionar distúrbios na articulação
temporo mandibular e, alterações no disco articular (CARVALHO; CAMPOS;
CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
Em relação à hipotonicidade dos músculos periorais, ocorre um
excesso de saliva nas comissuras labiais, podendo levar à irritação e fissuras
(queilite angular), facilitando a manifestação da Candida Albicans quanto à
higienização, além de precária, também (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al.,
2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). A queilite angular,
também, é relatada como resultado da dificuldade do paciente em manter a boca
fechada (SILVA et al., 2001).
Sobre o aspecto craniofacial, há uma característica facial marcada por
uma micrognatia, com maxilar pequeno, contudo, nem sempre a mandíbula é
afetada. Ocorre devido a uma deficiência na região pré-maxilar, com terço médio da
face retraído. Esta característica, associada a alterações nasais, é responsável pela
respiração bucal (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Devido a
esta característica ogival do palato, arco maxilar estreito, macroglossia e fatores
exógenos, há elevado índice de mal oclusão na região de incisivos e caninos
(SILVA; SOUZA, 2001). Assim, é verificado um maior índice de mordida aberta
anterior e cruzada posterior, maior frequência de giro versões e apinhamento e,
oclusão classe III de Angle. O prognatismo é relatado em decorrência da pressão
constante da língua sobre os dentes inferiores (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON
et al., 2004).
Em relação à dentição, a característica bucal mais observada é a
doença periodontal, sendo originada da precariedade da higiene (SILVA; SOUZA,
2001 e BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004). Observa-se maior
incidência de agenesia dentária, com alterações na cronologia de erupção
(geralmente retardada) e, alterações na sequência de irrompimento. Microdontia e
hipoplasia de esmalte, hipodontia e oligodontia são as anomalias mais encontradas.
Anomalias estruturais incluem a taurodontia, dentes conóides, fusões e geminações,
sendo os caninos aqueles mais afetados em forma e tamanho (CARVALHO;
CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
Dentes supranumerários são encontrados em aproximadamente 2,3 a
3,4% destes pacientes, observando-se, também, distância mésio distal dos dentes e
raízes de tamanho menor (CUNHA FILHO; PURICELLI; HENNIGEN et al., 2002).
Exames radiográficos podem mostrar aplasia do esmalte. Atraso no
tempo e sequencia de irrompimento na dentição decídua, afetando particularmente
incisivos centrais e laterais superiores e inferiores, caninos e primeiros molares
(BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004). Pacientes com Síndrome de
Down apresentam um menor índice de cárie devido à maior capacidade tampão da
saliva (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e SANTANGELO; GOMES;
VILELA et al., 2008).
Presença de anomalias dentárias em 62 radiografias panorâmicas de
pacientes com Síndrome de Down foi avaliada, sendo verificado que dentre todos os
pacientes, 82,3% dos casos tiveram alguma anomalia dental, sendo agenesia a mais
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
frequente (51%).
Em segundo lugar, a retenção dental e taurodontia que
corresponderam a 15,4%, cada uma e, a microdontia em 9% dos casos. O retardo
no irrompimento correspondeu a 3,8% dos casos e, as demais anomalias, como a
macrodontia, dentes supranumerários, transposição e fusão dental, corresponderam
a 1,3% dos casos cada (MARQUES, 2014).
Vinte (20) pacientes com Síndrome de Down foram avaliados e, as
principais características encontradas foram macroglossia, hipotonia muscular,
palato ogival, poucas lesões de cárie e, problemas periodontais severos. Em
relação à má oclusão, prevaleceram a mordida aberta e cruzada posterior
(SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008).
É de suma importância que o tratamento odontológico dos pacientes
com Síndrome de Down e, qualquer outra necessidade especial seja efetuado o
mais cedo possível para se prevenir problemas futuros de maiores proporções
(OLIVEIRA; GIRO, 2011). No Brasil, ainda existe certa ineficiência do tratamento
odontológico para estes pacientes especiais, podendo ser atribuído a fatores como a
falta de conhecimento e, o preparo dos profissionais para seu atendimento, em
razão da não integração do seu atendimento no currículo das universidades.
Informações inadequadas quanto às condições de saúde bucal e as necessidades
odontológicas, a negligência do tratamento odontológico pelos serviços de saúde e,
muitas vezes, a desvalorização da saúde bucal por parte dos cuidados e
responsáveis por estes pacientes. Em muitos casos, só são encaminhados para
atendimento em condições extremas, geralmente em casos de urgência
odontológica (CASTRO; MARCHESOTI; OLIVEIRA et al., 2010).
Caninos Retidos
O irrompimento dental pode ser definido como a movimentação
contínua de um elemento do seu local de desenvolvimento até sua posição funcional
na arcada e, portanto, os dentes que cessam esta função antes de alcançarem sua
posição funcional são definidos como retidos.
Os fatores frequentemente
associados à retenção podem ser os cistos e tumores adjacentes, trauma, cirurgia
reconstrutora, espessamento ósseo ou de tecido mole, desordens sistêmicas,
doenças, além de síndromes (MARZOLA, 2008 e NEVILLE, 2009).
Dente retido pode ainda ser definido como aquele que não atingiu sua
posição normal na cavidade bucal. São elementos que geralmente ficam retidos no
interior dos tecidos durante toda a vida do paciente, a menos que ocorra uma
intervenção cirúrgica para sua remoção (PETERSON, 2000 e MARZOLA, 2008).
Quando ocorre a retenção dental, as estruturas adjacentes aos dentes retidos ficam
vulneráveis a reabsorções óssea e/ou radicular, numa escala de 80 a 100% nos
adultos (SHAPIRA; KUFTINEC, 1998 e MARZOLA, 2008).
Qualquer dente apresenta chance de retenção, mas os terceiros
molares superiores e inferiores e os caninos superiores e inferiores, seguidos pelos
supranumerários, são aqueles que apresentam maior frequência desta condição.
Este distúrbio de irrompimento ocorre em aproximadamente de 1 a 3% da população
(MARTINS; ARAÚJO; SANT’ANA, 2005; MARZOLA, 2008; LANDIM; FREITAS;
ROCHA et al., 2010 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013).
Os caninos retidos não são muito comuns e sua incidência varia entre
0,9 e 2%, sendo mais frequentes no gênero feminino (LANDIM; FREITAS; ROCHA
et al., 2010). São mais incidentes na maxila, numa proporção de 10:1 em relação à
mandíbula, estando mais frequentemente localizados por vestibular e, a idade que
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apresentou maior índice de dentes retidos foi dos 12 aos 33 anos (MARZOLA,
2008). Foi, também, encontrada uma frequência de 1,14% de caninos retidos
avaliando 1406 prontuários, sendo a idade mais incidente entre os 9 e 14 anos e o
arco superior aquele mais acometido (ROCHA; SCARDUELLI; FURTADO et al.,
2014).
São inúmeros os fatores envolvidos na retenção dos caninos, tanto na
mandíbula quanto na maxila, como a falta de espaço na arcada dentária podendo
acarretar desvio dos elementos e sua consequente retenção. As alterações no
desenvolvimento maxilar, a redução dos arcos dentários, especificamente os
caninos retidos no palato devido ao fato de menor capacidade eruptiva com relação
ao osso alveolar palatino, uma perda prematura dos dentes decíduos, além da
reabsorção tardia da raiz do dente decíduo (MARZOLA, 1995; MARZOLA, 2008 e
GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013). Também, cistos e tumores, distúbios
endócrinos e, malformações da face (MARZOLA, 2008; LANDIM; FREITAS;
ROCHA et al., 2010 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013). Os caninos
superiores são os últimos dentes a irromper, na região anterior, tendo um longo e
tortuoso trajeto de irrompimento, podendo contribuir para sua retenção (MARZOLA,
2008). A etiologia genética, também, pode estar associada, ocorrendo em razão de
um defeito no folículo dentário que muda a direção da via de irrupção (ROCHA;
SCARDUELLI; FURTADO et al., 2014).
Fatores como a hereditariedade, Síndrome de Down, disostose cleido
craniana, hipotireoidismo, hipopituitarismo, raquitismo, desnutrição, Síndrome de
Crouzon, além da exposição intrauterina ao tabaco, estão relacionados à retenção
dental (BRITTO; FRAGA; GOURSAND et al., 2003 e MARZOLA, 2008).
Os caninos retidos podem ser classificados de acordo com número de
dentes em unilaterais ou bilaterais; quanto ausência de dentes no arco dental em,
com dentes ou desdentados; quanto à proximidade com o arco dental em, próximos
ou distantes e, quanto à posição em que se dispõem no arco dental, sendo préalveolares quando se encontram na face vestibular, retro alveolares quando se
encontram no palato; trans-alveolar quando atravessando o arco dental, com sua
coroa voltada para labial ou lingual, além de alveolar ou vertical quando está dirigido
verticalmente, sem contudo poder irromper (MARZOLA, 1995; MARZOLA, 2008 e
GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2013). A retenção unilateral e a
posição retro alveolar são as formas mais prevalentes neste grupo dentário
(MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO JUNIOR et al., 2014).
O diagnóstico do canino impactado poderá ser realizado por meio de
exames clínicos e radiográficos, devendo ser realizado o mais precocemente
possível. Quando não é diagnosticado e devidamente tratado, poderão ocorrer
perturbações mecânicas e infecciosas, além de neoplásicas (MARZOLA, 2008 e
ROCHA; SCARDUELLI; FURTADO et al., 2014). Para um correto diagnóstico é
necessário exames clínicos de inspeção, palpação, radiográficos com radiografias
periapicais, oclusais, panorâmicas, além das tomografias (MARZOLA, 2008).
O tratamento para caninos retidos são definidos de acordo com a idade
do paciente, posição, angulação, além da possibilidade de haver anquilose.
Diferentes formas de tratamento são definidas conforme cada caso. Como
possibilidades de conduta, pode-se citar a não intervenção cirúrgica e, realizar o
acompanhamento permanente para avaliar alguma alteração patológica. Extração
do canino retido e realização de tratamento ortodôntico para fechamento de espaço.
Exodontia e restabelecimento da oclusão por meio de implantes. Indicação do
transplante autógeno, ou sua exposição cirúrgica para colagem de acessório com
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tracionamento ortodôntico. Também, exposição cirúrgica aguardando irrompimento
espontâneo (MARZOLA, 2008 e MARTINS; ARAUJO; SANT’ANA, 2010).
Quando não houver qualquer possibilidade de levar o canino em sua
posição considerada normal, com a realização de um transplante, sua extração é a
melhor medida a ser tomada (MARZOLA, 2008). Caninos impactados em adultos
com mais de 30 anos são mais difíceis de serem tratados, com índice de sucesso de
apenas 41% nos casos de tracionamento e, demonstrando resultados mais
favoráveis quando a intervenção é precoce e, o paciente tem menor idade
(MARZOLA, 2008 e LANDIM; FREITAS; ROCHA et al., 2010).
Dentes retidos podem causar algumas sequelas, como migração dos
dentes vizinhos, reabsorção dentária externa e interna e, dos dentes vizinhos e
infecções (MARZOLA, 2008 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2013).
Riscos da não intervenção de dentes retidos são também citados, como o
apinhamento da dentição, reabsorção e piora da condição periodontal dos dentes
adjacentes, ou ainda desenvolvimento de infecções, cistos e tumores (MARZOLA,
2008 e NEVILLE, 2009). A literatura confirma o desenvolvimento de lesões
associadas a dentes retidos, onde o diagnóstico foi tardio. São relatados vários
casos de cistos dentígeros em pacientes com idades variando de 10 a 14 anos
associados à caninos superiores retidos (MARZOLA, 2008 e COSTA; MAIA;
FIGUEIREDO, 2011). É mostrado, também, cistos dentígeros em pacientes com
mais de 30 anos, associados à caninos inferiores retidos (MARZOLA, 2008 e
SAFIRA; PAIM; CARNEIRO et al., 2009). É relatado, também, várias remoções de
tumores adenomatoides associados à caninos retidos e, destacando a maior
frequência relacionada à caninos retidos (SILVA; FREIRE; ANJOS et al., 2004 e
MARZOLA, 2008).
RELATO DE CASO
CLÍNICO CIRÚRGICO.
Paciente leucoderma, gênero feminino, 33 anos, portadora de
Síndrome de Down foi encaminhada ao CEO Centro de Especialidades
Odontológicas da Universidade Paranaense para remoção cirúrgica de canino
superior e inferiores permanentes (13 e 43) retidos, diagnosticado através da
radiografia panorâmica (Fig. 1). Ao realizar anamnese, exame clínico e físico, foram
encontradas características normais da Síndrome de Down, como exemplo, a
macroglossia, mandíbula e cavidade bucais pequenas, palato estreito, alto e ogival,
protrusão da língua e, respiração bucal. Na região superior, notava-se a presença
do canino superior direito decíduo, verificando-se na radiografia panorâmica a
presença do canino permanente retido, na posição pré-alveolar confirmada por
radiografias pela técnica de Clark. Pelo exame intrabucal da região inferior, notavase ausência do 43, deslocamento do incisivo lateral para distal e, espaço deste e o
primeiro pré-molar. Radiografia pela técnica de Clark definiu sua posição vestibular,
pré-alveolar.
Paciente não apresentava demais complicações sistêmicas,
planejando-se a realização do procedimento cirúrgico para remoção dos elementos
retidos e impactados (13 e 43).
Previamente ao tratamento cirúrgico, foi administrado à paciente
Dexametasona 4mg, 1 comprimido, 1 hora antes do procedimento, visando a
diminuição do edema pós-operatório.
No ato do procedimento, depois de
posicionados os campos estéreis, instrumentos organizados sobre a mesa cirúrgica,
operador paramentado com EPI’s e bata cirúrgica, foi realizada antissepsia intraNADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
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bucal com solução de clorexidina 0,12% e, extra-oral com produto aquoso de iodo
ativo 1% (PVP-I).
No primeiro momento, foi realizada a extração do elemento retido
inferior. A técnica cirúrgica foi realizada sob efeito de anestesia local (Mepivacaína
2%+Vasoconstritor Adrenalina na proporção de 1:100.000) do tipo bloqueio regional
dos nervos mentual e incisivo direito e, terminal infiltrativa subperiostal por lingual,
além de terminal infiltrativa subperiostal na região de incisivos centrais com o
objetivo de anestesiar tecido mole do lado oposto e hemostasia da região.
Fig. 1 - Radiografia panorâmica. Observa-se o elemento 43 retido na região anterior do mento e, o 13
retido na região anterior da maxila.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
Bisturi com lâmina número 15, a incisão foi do tipo triangular
monoangular iniciando na linha média (entre 41/31) até 2º pré-molar inferior (45)
(Fig. 2).
Realizou-se descolamento mucoperiostal, expondo a tábua óssea
vestibular (Fig. 3) para iniciar a osteotomia (Fig. 4), com broca esférica número 4
para peça reta em baixa rotação, acompanhada de abundante irrigação (Soro
Fisiológico 0,9%). Ao localizar-se o 43, ampliou-se a osteotomia para se expor sua
coroa dentária. Foi feita a odontosecção com fresa número 702 em alta rotação e,
em seguida, utilizando um extrator apical número 304 o elemento foi clivado e
extraído. Foi utilizada lima para osso regularizando o tecido ósseo (Fig. 5), irrigação
com soro fisiológico e, aspiração para remoção de espículas e esquírolas ósseas. A
sutura foi do tipo ponto simples, com fio de nylon 5-0.
Fig. 2 – Incisão de o tipo triangular monoangular iniciando na linha média entre 41/31 até 2º pré-molar
inferior (45).
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 3 – Descolamento mucoperiostal, expondo-se toda a tábua óssea vestibular.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
Fig. 4 – Odontossecção do canino retido.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
Fig. 5 - Cuidados com a cavidade: remoção do capuz pericoronário, regularização das paredes da
cavidade óssea, irrigação abundante e sutura.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Devido à colaboração da paciente e autorização do responsável legal,
optou-se pela extração do elemento superior retido (13) na mesma sessão. A
técnica cirúrgica foi realizada sob efeito de anestesia local (Mepivacaína 2% +
Vasoconstritor Adrenalina na proporção de 1:100.000) do tipo bloqueio regional dos
nervos alveolares superiores anterior e médio do lado correspondente, bloqueio
regional dos nervos nasopalatinos e, terminal infiltrativa supraperiostal na região
para melhorar a hemostasia. Com bisturi e lâmina número 15, a incisão foi do tipo
triangular monoangular na face vestibular, iniciando no incisivo superior direito entre
o 11 e 12 até 1º pré-molar superior (15) e, em seguida o descolamento
mucoperiostal (Fig. 6) expondo-se a taboa óssea vestibular, onde verificou-se a
presença do dente para iniciar a ostectomia. Efetuada com cinzel à pressão manual
e, o seccionamento da porção impactada com broca (702) (Fig. 7) em alta rotação e
irrigação abundante com soro Fisiológico 0,9%. Em seguida, com o extrator apical
número 304 o elemento foi clivado e extraído. Foram efetuados os cuidados com a
cavidade óssea sendo destacada a remoção total do capuz pericoronário (Fig. 8) e,
a sutura final.
Fig. 6 - Descolamento mucoperiostal.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
Fig. 7 - Elemento dental seccionado.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 8 - Remoção de capuz pericoronário.
Fonte - Centro de Especialidades Odontológicas – CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná.
A responsável pela paciente foi orientada quanto aos cuidados pósoperatórios usuais. A prescrição medicamentosa envolveu antibiótico (Amoxicilina
500 mg 8/8 horas por sete dias), anti-inflamatório (Nimesulida 100 mg de 12/12
horas por três dias) e, analgésico (Dipirona Sódica 500 mg de 6/6 horas por três
dias). Paciente colaborou com o procedimento e o caso foi realizado com sucesso,
sem complicações pós-operatórias.
DISCUSSÃO
No presente relato de caso, trata-se de paciente portador da Síndrome
de Down. O canino é o último dente a irromper e, assim é frequente a falta de
espaço no arco, provocando desvio e ocasionando sua retenção. Além disso, o
desenvolvimento inadequado da maxila poderá ser o fator causal, como é visto nos
pacientes portadores de Síndrome de Down. Os caninos são os dentes mais
susceptíveis a alterações nestes pacientes (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉREBELLO, 2010). Em relação ao tratamento odontológico, os indivíduos com leve
déficit sensorial, como no caso da paciente do relato, podem ser tratados no
consultório odontológico, sendo indicada em casos cirúrgicos administração de
antibioticoterapia profilática (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e
MARZOLA, 2008).
O canino retido inferior, neste caso clínico, se encontra na região
mentual, sendo menor a frequência nesta região. É apontada a retenção de caninos
com prevalência 10 vezes maior na maxila do que na mandíbula (LANDIM et al.,
2010) e, concordando com estudos, que através da avaliação de radiografias
panorâmicas de três mil pacientes, encontrou 62 caninos superiores e, apenas 3
inferiores (ROHRER, 1929 apud HYPPOLITO; PAIES; VERAS-FILHO, 2011).
Caninos superiores retidos são colocados em terceiro lugar na tabela de frequência
de retenções, os inferiores, por outro lado, são raramente encontrados (MARZOLA,
2008).
Foi realizado estudo onde foram avaliados 919 prontuários, obtendo
como resultados uma incidência de dentes retidos de 70% no gênero feminino
contra 30% do masculino, corroborando com paciente do gênero feminino
apresentada neste caso (CROZARIOL; HABITANTE, 2003).
NADAL, L.; VARGAS, M. G.; MARCHIORE, S. et al., Caninos retidos em paciente portador de Síndrome de Down – Relato de
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
A proposta de tratamento para o caso citado foi extração dos
elementos retidos, mesmo assintomáticos, para diminuir o tempo e complexidade do
tratamento devido a paciente apresentar a Síndrome de Down. Outro fator
considerado, foi a redução dos riscos associados à não intervenção, como o
apinhamento da dentição, reabsorção e piora da condição periodontal dos dentes
adjacentes, ou ainda o desenvolvimento de infecções, cistos e tumores (MARZOLA,
2008 e NEVILLE, 2009).
Diversos caninos apresentam folículo pericoronário bem desenvolvido,
visualizando-se radiograficamente uma área radiolúcida ao redor da coroa dental.
Esta condição pode originar cistos ou tumores odontogênicos, como o cisto
dentígero, cisto odontogênico glandular, odontogênico calcificante, periodontal
lateral, odontogênico botrióide, ameloblastoma ou ainda fibroma ameloblástico
(MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO JÚNIOR et al., 2014).
CONCLUSÕES
Pacientes portadores de Síndrome de Down, por apresentarem arcos
dentais reduzidos, estão mais susceptíveis à retenção dental. É de grande
importância a detecção precoce de dentes retidos para prevenir suas
consequências, reduzindo o tempo do tratamento, complexidade e custo. As opções
de tratamento são diversas, porém a remoção cirúrgica parece ser a melhor opção
de escolha, visto que dentes retidos podem ocasionar patologias e, ainda envolver
as estruturas adjacentes. A opção por intervenção radical, como a extração relatada
neste caso clínico, é uma escolha para pacientes que não apresentam interesse no
tratamento ortodôntico. No procedimento cirúrgico não houve complicações trans ou
pós-operatórias.
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CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
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________________________________________
* De acordo com as normas da ABNT e da Revista de Odontologia da ATO.
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caso clínico cirúrgico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 2, p. 57-71, fev., 2016.