Procedimentos laboratoriais na confecção de

Full Dent. Sci. 2013; 4(16):564-571.
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Procedimentos laboratoriais na confecção de prótese sobre implante
utilizando o sistema tubo-parafuso
Laboratory procedures on the manufacture of implant-supported prostprosthesis using
the tube-screw system
Renato de Freitas1
Iana Barreto2
João Paulo Corrêa Barros3
Rodrigo Gomes4
Manoel Agostinho Campos Junior5
Carlos Augusto Ramos de Carvalho6
Resumo
A utilização dos implantes osseointegrados teve um progresso significativo nos últimos 30 anos,
promovendo um grande impulso da Implantodontia na área odontológica. No entanto, com a crescente utilização desses implantes, começaram a surgir problemas relacionados com a estética e mecânica dos componentes protéticos, principalmente em reabilitações extensas, nas quais a posição
dos implantes não permite a realização de próteses parafusadas. Passou-se, então, a buscar uma
solução para corrigir o posicionamento destes implantes sem que a reversibilidade do tratamento
fosse perdida, já que as próteses cimentadas não possuem essa característica. O sistema tubo-parafuso ou de parafusamento lateral é uma excelente opção para solucionar os casos de implantes mal
posicionados, visto que conciliam as vantagens estéticas e mecânicas das próteses cimentadas com
a reversibilidade e manutenção das próteses parafusadas, permitindo satisfazer as expectativas do
paciente e do profissional. Assim, no intuito de facilitar a execução e disseminação da técnica, o presente trabalho tem por objetivo mostrar o passo a passo laboratorial para a confecção de uma prótese sobre um implante mal posicionado, utilizando o sistema tubo-parafuso da empresa Odontofix®.
Descritores: Implantes dentários, próteses e implantes.
Abstract
The use of osseointegrated implants had a significant development in the last 30 years, providing
a new direction for implantology. However, as the use of these implants increased some esthetic and
mechanical problems have been observed, especially in extensive works where the position of those
implants did not allow screw retained prostheses. Therefore, it was started a search for ways to correct the positioning of these implants without compromising the reversibility of the treatment, which
is not a characteristic of cemented prosthesis. The tube-screw technique or lateral fixation screw is an
excellent option to solve clinical cases of poorly placed implants, because merge the advantages of
aesthetic and mechanical cemented prosthesis with the reversibility and maintenance of the screwed
prosthesis, allowing to satisfy the expectations of the patient and the professional. Therefore, to
facilitate the implementation and dissemination of the technique, the aim of the present study was
to demonstrate the laboratorial step-by-step for the manufacture of a prosthesis over misplaced
implant, using the tube-screw system of Odontofix®.
Descriptors: Dental prosthesis, implant-supported dental prosthesis, dental implants.
Dr. em Prótese Dentária FOB-USP, Prof. Assistente do Depto. de Prótese - FOB-USP.
Esp. em Prótese Dentária, FUNBEO-USP.
3
Ms. em Reabilitação Oral – FOB-USP, Esp. em Prótese Dentária - FUNBEO-USP.
4
Esp. em Periodontia - FOB-USP , Prof. da clinica Via Oral.
5
Esp. em Dentística, Prof. da clinica Via Oral.
6
Dr. em Dentística – FOB-USP, Prof. do Curso de Esp. em Implantodontia – FOB-USP.
1
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 16/05/2013
Aprovado para publicação: 09/07/2013
Relato de caso / Case report
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Desde o surgimento do protocolo de colocação de
implantes, proposto por Brånemark4,5 (1974 e 1980), a
Implantodontia cresceu significativamente como uma
nova modalidade de tratamento reabilitador dentro da
prática odontológica2. Originalmente desenvolvido para
pacientes portadores de próteses totais instáveis, o protocolo de Brånemark era uma prótese parafusada sobre
cinco ou seis implantes para reabilitação da arcada inferior1,2,6. A indicação dos implantes para pequenos espaços protéticos12,25,27,29 fez com que houvesse a evolução
dos conceitos restaurativos na área, levando ao aparecimento da prótese implantossuportada cimentada21,23,26.
Os questionamentos quanto à escolha do mecanismo de
retenção das próteses sobre o pilar começaram a aparecer com a prática desta nova modalidade. Afinal, o que é
melhor: cimentar ou parafusar?7,9,10,11,13,17,18,19,24
Ambas possuem vantagens e desvantagens que o
reabilitador deve ter em mente na hora de selecionar os
componentes adequados para solucionar seus casos clínicos. Enquanto a prótese cimentada permite uma adaptação mais passiva e menor comprometimento estético,
a prótese parafusada possui grande vantagem no que
diz respeito à reversibilidade do tratamento e facilidade
de manutenção periódica7,13,14,22, o que faz com que a
escolha do tipo de retenção seja determinada pela preferência pessoal, como o domínio da técnica, especificidade do caso e, muitas vezes, pela prioridade de se obter
reabilitações orais reversíveis13.
Para determinar o tipo de retenção da prótese, entretanto, é necessário que seja realizado um minucioso exame clínico, observando regiões de tecido mole e
de osso, a fim de fazer um correto diagnóstico da área
onde os implantes serão instalados. O profissional deve
solicitar exames de imagens específicos, como radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas20 ou
mesmo modelos de prototipagem8. É muito importante
a execução de um planejamento reverso, ou seja, definir
o tipo de prótese a ser colocada antes da cirurgia, bem
como confeccionar um guia cirúrgico de acrílico, estável
e rígido3 para facilitar a colocação dos implantes.
Quando alguns passos clínicos são negligenciados,
ou mesmo devido às limitações anatômicas, traumas ou
reabsorção óssea, ocorre uma situação em que os implantes não são instalados de forma satisfatória para a
realização da restauração protética. Ancorados de forma
inclinada, além de dificultar a confecção de próteses parafusadas, podem promover uma estética desfavorável,
comprometer a saúde gengival, limitar os procedimentos de higienização local30 e fazer com que o paciente
apresente problemas de função e fonética28.
Alguns componentes protéticos são capazes de reverter situações em que implantes localizados desfavoravelmente não possibilitariam restaurações protéticas com
um bom resultado final. Um desses componentes é o ci-
lindro calcinável, que pode ser totalmente plástico (e que,
posteriormente, será fundido na liga metálica de escolha),
totalmente metálico e encontrado na forma híbrida, com
uma cinta metálica e o corpo plástico. Esses componentes
podem ser preparados como dentes naturais a fim de melhorar o local de saída do parafuso protético15,16.
Outros componentes são os pilares intermediários
angulados. Apresentam-se, basicamente, em angulações de 17° e 30° e, dependendo do fabricante, também
pode encontrar angulação de 15°. Entretanto, por possuírem angulações pré-definidas, esses componentes, às
vezes, não são capazes de compensar totalmente o mal
posicionamento dos implantes13,14,15. O uso de intermediários angulados na região anterior também pode fazer
com que ocorram alguns problemas estéticos, devido à
presença do ombro cervical extenso. Quando a parte superior do implante fica muito próxima da gengiva marginal, expõe a cinta metálica desses componentes14,15,22.
Uma possibilidade de tratamento em casos de implantes mal posicionados é a combinação de componentes para próteses cimentadas nos implantes inclinados
(munhão preparável) com componentes para próteses
parafusadas nos implantes bem posicionados15. A utilização de encaixes de semi-precisão é uma opção para
minimizar esse problema, mas algumas desvantagens
devem ser consideradas, como a difícil confecção laboratorial, as distâncias mésio-distal e interoclusal, o número de etapas clínicas, o aumento do custo e a perda da
reversibilidade.
Uma alternativa ainda pouco utilizada para implantes
mal posicionados, que conciliam as vantagens estéticas e
mecânicas das próteses cimentadas com a reversibilidade
e manutenção das próteses parafusadas, é o sistema de
encaixe de precisão chamado tubo-parafuso, de parafuso
lateral ou de parafuso transversal12,13,14,15,22,28. Trata-se de
um mecanismo de retenção que utiliza o parafusamento
lateral das próteses implantossuportadas sobre um pilar
personalizado. Este pilar é encerado corrigindo a angulação do implante, permitindo que o preparo do término
cervical acompanhe a forma da anatomia do tecido gengival. Durante o enceramento, a rosca para o parafuso é
adaptada na parede lingual do pilar e o nicho é fundido
junto ao enceramento da infraestrutura da coroa15.
Esta técnica está indicada em casos que necessitam
da correção da inclinação de implantes para vestibular
quando não for possível utilizar os componentes angulados para a correção estética da cinta metálica no sulco
peri-implantar ou quando não queremos lançar mão da
técnica cimentada, e pode ser utilizada tanto em próteses
unitárias, como em múltiplas. É contraindicada quando
a inclinação do implante está para a palatina ou lingual,
visto que o parafuso emergiria na face vestibular15,16.
Diversas empresas têm fabricado o sistema tubo-parafuso, no entanto, ainda é novidade para muitos
Freitas R, Barreto I, Barros JPC, Gomes R, Campos Jr. MA, Carvalho CAR.
Introdução
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profissionais que, por desconhecimento da técnica, ainda não a colocam em prática. Assim, visando facilitar a
disseminação dessa nova técnica no meio odontológico,
este trabalho tem por objetivo expor o passo a passo
laboratorial na confecção do sistema tubo-parafuso com
um componente pré-fabricado, do momento da obtenção do modelo à aplicação da porcelana. Para isto, foi
utilizado o sistema tubo-parafuso de uma marca específica, a Odontofix®, bem como um modelo de trabalho
cujo implante na região do elemento 11 apresentava-se
com inclinação vestibular.
Proposição
O objetivo da apresentação deste caso clínico laboratorial é apresentar soluções pela técnica de tubo-parafuso em situações com limitações protéticas. Além disso,
visa ilustrar todas as etapas laboratoriais da confecção
de uma prótese tubo-parafuso para facilitar a difusão
desta técnica entre os protéticos.
Relato de caso / Case report
Caso clínico
Um paciente compareceu à Clínica Via Oral no intuito de reabilitar, com prótese sobre implante, o incisivo central superior direito. O paciente apresentava um
implante Cone Morse com indexador da marca SIN®
vestibularizado na região do elemento 11 e, após a moldagem de transferência dos arcos superior e inferior, o
componente cilindro calcinável com base metálica (SIN®)
foi selecionado. A escolha foi feita devido ao fato deste componente ser preparável, podendo ser encerado e
posteriormente fundido na posição correta. Para a confecção do parafusamento lateral, foi utilizado o Sistema
Tubo Parafuso pré-fabricado da Odontofix®, composto
por um cilindro calcinável e uma rosca e parafuso fabricados em cobalto-cromo (Figura 1).
No laboratório, o cilindro calcinável com base metálica (SIN®) foi encaixado no análogo presente no modelo.
Utilizando cera para escultura verde e regular (ASFER®),
o protético realizou o enceramento do cilindro em formato de incisivo central (Figuras 2 e 3). Em seguida, uma
matriz com silicona de condensação ZetaLabor (Zhermack®) foi confeccionada e posicionada no modelo (Figura
4), no intuito de obter a forma do dente encerado, e
que servirá como guia durante toda a confecção da prótese, permitindo que o munhão e a infraestrutura, ao
serem esculpidos, sejam proporcionais ao tamanho do
dente. Realizou-se, então, o escavamento da cera (Figura 5) para dar forma ao munhão (ou núcleo), corrigindo
a inclinação vestibular do implante, e a rosca do tubo-parafuso de cobalto-cromo foi fixada na região palatina
(Figuras 6 e 7) do mesmo com cera vermelha (ASFER®).
A matriz foi frequentemente posicionada em cima deste
novo enceramento para verificar se estava dentro dos
limites anatômicos do incisivo central.
Com o enceramento pronto, iniciaram-se os proce-
dimentos de inclusão e fundição. O munhão foi fixado
sobre uma base de cera vermelha (ASFER®) e posicionado dentro de um anel de plástico para inclusão. Neste
anel, foi colocado revestimento HeatShock (Polidental®),
sendo a mistura feita com 45g de pó e 14 ml de líquido.
O ciclo de aquecimento do revestimento durou cerca de
20 minutos em 950º C, retirando o anel em 850º C. Não
é aconselhado o uso de maçarico com ponta única, e
sim com saída divergente ou mais conhecida como chuveiro. Neste ponto, a cera já havia sido derretida, obtendo o negativo do munhão. O metal utilizado para fazer
a fundição foi o Fit Cast – SB Plus (Talmax®), uma liga
sem berílio, composta por: Ni (60,75%), Cr (25%), Mo
(10%), Si (2%) e Ti (< 1%). Aqueceu-se o metal até as
pastilhas perderem sua definição, em uma temperatura
de fundição de 1250º C, e a centrífuga, então, foi desarmada, sendo o braço da centrífuga com velocidade
entre 425 e 450 RPM. A temperatura de fusão da rosca
do tubo-parafuso Odontofix® é de 1340ºC, desta forma
não foi notado problemas de deformação do material.
Deixou-se esfriar naturalmente o revestimento para a
desinclusão do trabalho, e, em seguida, realizado o acabamento da peça com jateamento de óxido de alumínio,
usinagem com brocas diamantadas e polimento final
com borrachas de polimento (Dedeco®).
Sobre o munhão devidamente acabado e polido (Figura 8), foi confeccionado um casquete de resina Duralay® vermelha (pois a cera não se adapta ao metal) com
um orifício na região da rosca. O cilindro calcinável do
sistema Odontofix® foi posicionado na rosca e fixado
com o parafuso para permitir que o enceramento fosse
feito sem que o cilindro estivesse solto (Figura 9). Em
cima do casquete, realizou-se o enceramento da futura
infraestrutura metálica com a mesma cera verde (ASFER®) anteriormente utilizada no munhão e a fixação do
cilindro com a mesma cera vermelha (ASFER®) utilizada
na rosca (Figura 10). A matriz inicial ainda foi utilizada
como referência durante o enceramento. Com a infraestrutura perfeitamente esculpida, o parafuso foi removido para a inclusão e fundição.
Como feito no munhão, fixou-se a infraestrutura na
cera vermelha (ASFER®), sendo posteriormente posicionada no anel de plástico e incluída com revestimento
HeatShock (Polidental®) nas mesmas proporções (Figura
11). A cera foi derretida no forno a 950°C, obtendo-se
o negativo da infraestrutura. O metal utilizado para fundição foi o Fit Cast – SB Plus (Talmax®), sendo feitos os
mesmos procedimentos anteriormente detalhados.
Foi feito o acabamento da infraestrutura (Figura 12)
com usinagem com disco de Carborundum e, em seguida, pedras montadas de óxido de alumínio, primeiramente de alta granulação e depois para finalizar pedra
com fina granulação.
A infraestrutura foi, então, provada no modelo (Figura 13) e no paciente, verificando-se perfeita adaptação. A
cor foi selecionada no consultório e o trabalho voltou para
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o laboratório para aplicação da porcelana. A porcelana
utilizada foi a Duceram Kiss (Degudent®), iniciando a 1ª
queima do opaco em 400°C até chegar em 960°C, em
velocidade de 55°/min. Após o tempo de 2 minutos de
espera, começa o resfriamento. A 2ª queima do opaco
iniciou-se em 400°C até chegar em 950°C (diminuindo
sempre 5-10°). A 1ª queima da porcelana iniciou-se em
430°C até chegar a 925°C, esperando 5 minutos para esfriar (não pode ter esfriamento rápido com o metal). A
2ª queima da porcelana iniciou-se em 430°C até chegar
em 920°C. Por último, foi aplicado o glaze, queimando
bem baixo, sem vácuo, iniciando em 430°C até chegar
em 905°C (Figuras 14,15 A-B e16 A-B).
Figura 1 - Tubo-parafuso pré-fabricado da Odontofix®.
Figura 2 - Enceramento para confecção da matriz. Vista vestibular.
Figura 3 - Enceramento para confecção da matriz. Vista palatina.
Figura 4 - Matriz de ZetaLabor (Zhermack®).
Figura 5 - Matriz em posição para verificar o tamanho.
Figura 6 - Adaptação da rosca no núcleo. Vista palatina.
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Figura 7 - Adaptação da rosca no núcleo. Vista lingual.
Figura 8 - Núcleo metálico. Vista palatina.
Figura 9 - Confecção de casquete de resina duralay e encaixe do tubo-parafuso.
Figura 10 - Verificação do tamanho com a matriz.
Figura 11 - Inclusão da infraestrutura metálica.
Figura 12 - Acabamento e polimento.
Figura 13 - Infraestrutura metálica. Vista palatina.
Figura 14 - Aplicação da porcelana.
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A
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B
Figuras 15 (A-B) - Prótese finalizada. Vista vestibular e palatina.
A
B
Esses procedimentos foram realizados com excelência pelos técnicos de laboratório Onésimo Júnior e Adalberto Santo (Bauru/São Paulo) e as fotos feitas e cedidas,
gentilmente, pelo Prof. Dr. Carlos de Carvalho.
Discussão
A dupla possibilidade de restauração das próteses
sobre implantes, cimentadas ou parafusadas, constantemente nos coloca frente à seleção do que melhor
aplica-se aos pacientes individualmente1. Guichet et al.17
(2000) afirmaram que a grande maioria dos pacientes
preferem uma restauração do tipo cimentada por apresentar-se semelhante ao dente natural, sem o orifício
para o parafuso oclusal. Este tipo de restauração permite
uma adaptação mais passiva e menor comprometimento
estético, no entanto, não proporciona ao tratamento reabilitador a possibilidade de recuperação da restauração
em casos de possíveis falhas e dificulta a manutenção
periódica no consultório12, pois não é possível fazer o
reaperto das conexões sem que haja a fratura da coroa
no momento de sua remoção17. Segundo Shigemura et
al.22 (1996), a técnica cimentada é mais simples, mas é
um procedimento de alto risco.
A introdução das próteses parafusadas trouxe para
o clínico uma maior tranquilidade, decorrente da possibilidade de removê-las a qualquer momento. Alguns
autores28 afirmam que as próteses implantossuportadas
são tradicionalmente confeccionadas com perfuração
oclusal para retenção através de parafusamento, visto
que essas permitem a realização de protocolos de manutenção onde são executados procedimentos como reaperto de parafusos, remoção da prótese para limpeza e
até mesmo troca de componentes intermediários e parafusos. Isso reduz os problemas originados pela fadiga
natural dos componentes e facilita o controle da saúde
dos tecidos peri-implantares, proporcionando longevidade aos implantes.
Para Freitas12 (2007), as próteses parafusadas também possuem grande vantagem no que diz respeito à reversibilidade de tratamento e facilidade de manutenção,
mas tem como desvantagens apresentarem a oclusão e
estética prejudicadas pelo orifício de acesso ao parafuso
de retenção, além de provocarem maiores tensões indesejadas ao osso e aos componentes protéticos. A utilização do parafusamento lateral facilita o alinhamento
do arco, a retenção, a estabilidade e a reversibilidade,
comparada com as outras técnicas26. Alguns autores re-
Freitas R, Barreto I, Barros JPC, Gomes R, Campos Jr. MA, Carvalho CAR.
Figuras 16 (A-B) - Prótese finalizada. Vista vestibular e palatina.
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latam sucesso na utilização deste sistema para reabilitação unitária em implantes posicionados para vestibular.
Afirmam ainda que a técnica pode ser empregada para
a substituição de componentes angulados quando não
for possível a correção estética da cinta metálica no sulco
peri-implantar15,26. Esse sistema pode ser utilizado desde
próteses unitárias até reabilitações extensas, vir combinado com união dente a implante, entre outros12, além
de possibilitar, também, o preparo do término cervical
personalizável acompanhando a anatomia gengival14,15.
No caso clínico descrito neste trabalho, após a confecção dos modelos de estudo, observou-se que o implante do elemento 11 apresentava-se inclinado para
vestibular. A escolha convencional para este caso seria
a combinação da prótese cimentada com a prótese parafusada. No entanto, as características de reversibilidade e facilidade de manutenção seriam perdidas, o que
causaria um grande prejuízo. Além disso, a utilização de
pilares convencionais para próteses parafusadas iria aumentar a fragilidade da porcelana no terço incisal. Neste contexto, foi proposto o sistema tubo-parafuso para
este implante, através da utilização cilindro calcinável
com base metálica transformado em munhão personalizado, combinando assim, as vantagens estéticas e de
correção de inclinações das próteses cimentadas com a
reversibilidade e manutenção das próteses parafusadas,
sendo, portanto, uma ótima opção de tratamento.
Vale ressaltar que esta técnica só foi possível pelo
fato do implante apresentar inclinação para vestibular, o
que permitiu a colocação do sistema tubo-parafuso na
face palatina. Quando a inclinação dos implantes é para
a lingual, este sistema não pode ser utilizado, pois pode
ter seu parafuso de retenção saindo na face vestibular.
Uma outra observação é no que diz respeito ao componente a ser utilizado como base para a confecção deste
sistema, podendo ser UCLA ou munhão15,28. A utilização
do cilindro calcinável também foi possibilitada em virtude do paciente apresentar implantes cone morse da
marca SIN® com indexador, pois não é possível utilizá-lo
em casos que possuem implantes cone morse sem index
da marca Neodent®, que não têm o sistema cilindro calcinável indexado, impossibilitando a confecção de pilares personalizáveis13.
O sistema tubo-parafuso ainda é pouco utilizado no
tratamento de implantes mal posicionados ou que requeiram um desmonte do sistema de forma periódica
devido aos problemas periodontais, deficiências físicas,
entre outras causas. Talvez em virtude do custo laboratorial mais elevado ou por desconhecimento suficiente
da técnica para sua realização. Além disso, é de suma
importância que o profissional tenha uma formação
interdisciplinar e uma perfeita simbiose protesista-cirurgião para que se obtenham resultados desejáveis após
um planejamento bem executado entre ambas as partes16. Outro fator importante para o sucesso do trabalho
é a escolha de um profissional competente e experiente
para a realização do processo laboratorial, visto que esta
é uma técnica diretamente dependente de uma execução precisa e de qualidade pelo técnico em prótese dentária13.
Sendo assim, em um planejamento das próteses
unitárias, parciais e/ou múltiplas, deve-se primeiramente
optar pelo sistema de retenção ideal (cimentada ou parafusada) que melhor se adapte àquela situação clínica
sobre as diferentes plataformas de assentamento dos implantes de hexágono externo, hexágono interno ou cone
morse, devido aos diferentes comportamentos biomecânicos destes implantes. Por sua vez, faz-se necessário
o conhecimento dos componentes protéticos variados
disponíveis no mercado de acordo com cada empresa,
a fim de se definir o tipo de prótese a ser confeccionada
ou, até mesmo, valer-se de técnicas alternativas como a
dos encaixes tubo-parafuso, com a grande vantagem de
manter a reversibilidade como fator decisivo de sucesso
a longo prazo de uma prótese fixa implantorretida16.
Conclusão
Na busca de um tratamento de excelência, do ponto
de vista funcional e estético, a técnica do tubo-parafuso
ou de parafusamento lateral foi selecionada permitindo
que o orifício do parafuso se mantivesse na parede palatina da restauração, conciliando a estética satisfatória
de uma prótese cimentada com a total reversibilidade e
facilidade de manutenção da prótese parafusada.
Apesar desta técnica ainda ser pouco utilizada, mais
por desconhecimento dos profissionais do que pela sua
ineficácia, é perfeitamente viável a sua utilização para a
correção de implantes que apresentam-se vestibularizados e/ou quando não for possível utilizar pilares angulados, em virtude da exposição da cinta metálica desses
componentes em áreas estéticas.
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