conheça lombalgia - Choose your language | Know Pain
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CONHEÇA LOMBALGIA 1 Comitê de Desenvolvimento Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopédico Cebu City, Filipinas Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colômbia Smail Daoudi, MD Neurologista Tizi Ouzou, Argélia Milton Raff, MD, BSc Anestesista Consultor Cidade do Cabo, África do Sul Ammar Salti, MD Anestesista Consultor Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Yuzhou Guan, MD Neurologista Pequim, China Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ankara, Turquia Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc. 2 Objetivos de Aprendizagem • Após concluir este módulo, os participantes serão capazes de: – Discutir a prevalência da lombalgia aguda e crônica – Entender o impacto da lombalgia no funcionamento e qualidade de vida do paciente – Usar ferramentas apropriadas para o diagnóstico da lombalgia – Identificar bandeiras vermelhas e amarelas que devem desencadear encaminhamento ou investigação adicional – Explicar mecanismos subjacentes de diferentes tipos de lombalgia – Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas adequadas para o controle da lombalgia 3 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO Visão Geral Classificação da Lombalgia por Sinais e Sintomas Lombalgia Inespecífica (85% dos casos) • Irradia para as nádegas • Dor difusa • Sem manobra específica para aumentar ou reduzir a dor Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9. Radicular (7% dos casos) • A dor irradia abaixo do joelho • Unilateral (hérnia de disco) • Bilateral (estenose espinhal) • Pior ao sentar • Melhora ao deitar e com os joelhos dobrados para reduzir a tensão no nervo ciático Bandeiras Vermelhas Preocupantes • Trauma grave • Idade > 50 anos • Febre persistente • História de câncer • Distúrbio metabólico • Fraqueza muscular importante • Anestesia em sela • Diminuição do tônus do esfíncter • Dor noturna incessante 6 Critérios de Classificação Clínica para Suspeita de Dor Neuropática Dor em uma área neuroanatômica e o cumprimento de pelo menos dois dos seguintes: Dor Neuropática Definitiva • Redução da sensibilidade em toda ou em parte da área dolorida • Doença atual ou anterior conhecida por causar lesão do nervo relevante para a dor • Lesão do nervo confirmada por neurofisiologia, cirurgia ou neuroimagem Dor em uma área neuroanatômica e o cumprimento de pelo menos dois dos seguintes: Possível Dor Neuropática • Redução da sensibilidade em toda ou em parte da área dolorida • Etiologia desconhecida • Doenças atuais ou anteriores conhecidas por causar dor nociceptiva ou neuropática relevantes para a dor • Dor que irradia ou paroxismos Dor que cumpra pelo menos dois dos seguintes: Dor neuropática Improvável • Dor localizada em uma área não neuroanatômica • Doença atual ou anterior conhecida por causar dor nociceptiva na área dolorida • Ausência de perda sensorial Rasmussen PV et al. Pain 2004; 110(1-2):461-9. 7 Reconhecendo a Dor Neuropática Esteja alerta para descritores verbais comuns de dor neuropática. Ardente Formigamento Pontadas Semelhante a choque elétrico Dormência • Existem diversas ferramentas de avaliação para dor neuropática • As ferramentas dependem em grande parte de descritores verbais comuns de dor, embora algumas ferramentas também incluam testes físicos • A seleção de ferramentas deve ter como base a facilidade de uso Baron R et al. Lancet Neurol. 2010; 9(8):807-19; Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. 8 Ferramentas de Avaliação para Dor Neuropática LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain x x x X Sintomas Pontadas, formigamento, comichão Choques elétricos de disparo } x X Calor ou ardência X Dormência Dor provocada por toque leve x x em grandex Asx ferramentas dependem partex de descritores verbais x x comuns de dor x x X x x x x x x Frio doloroso ou dor congelante X Selecione a(s) ferramenta(s) com basex na facilidade de uso e Exame clínico validação no idioma local Alodinia mecânica Aumento do limiar de toque suave Limiar de dor de picada de agulha } X X X X Algumas ferramentas de avaliação também incluem X exames neurológicos de cabeceira DN4 = Questionário Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4); LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire [Questionário de Dor Neuropática] Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27. “Bandeiras Vermelhas” Exigem Investigação e/ou Encaminhamento Imediato Possível Condição Bandeiras vermelhas Câncer • História pessoal de câncer • Perda de peso • Idade > 50 anos Infecção • Febre • Uso de drogas intravenosas • Infecção recente Fratura • Osteoporose • Uso de esteroides • Trauma • Idade avançada Déficit neurológico focal • Sintomas progressivos ou incapacitantes Síndrome da cauda equina • Retenção urinária • Déficit motor multinível Forseen. SE, Corey AS. J Am Coll Radiol 2012; 9(10):704-12. • Incontinência fecal • Anestesia em sela 10 Use Bandeiras Vermelhas para Descartar Doença Subjacente Séria (1% dos Pacientes) Uma bandeira vermelha não é o bastante para sugerir uma patologia subjacente séria. • Pacientes com idade <20 anos ou >55 anos que apresentam dorsalgia pela primeira vez • Pacientes que apresentam dor significativamente diferente de episódios anteriores • Dor que é constante ao longo do tempo e não desaparece durante o sono • Mal-estar geral e condição geral insatisfatória • Lesões traumáticas, tumores, uso de esteroides ou uso inadequado de imunossupressores • Comprometimento neurológico • Deformidade da coluna vertebral • Rigidez matinal acentuada com duração de mais de uma hora e/ou velocidade de hemossedimentação elevada Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51. 11 Pacientes em Risco de Desenvolver Dor Crônica Bandeiras amarelas são características de paciente que podem indicar problemas de longo prazo que exigem maior atenção do médico, particularmente em termos de voltar ao trabalho. • Atitude pessimista frente à dor, medo excessivo de movimento e atividade e pouca esperança de melhora • Problemas relacionados ao trabalho (por exemplo, insatisfação, conflitos) • Problemas emocionais (por exemplo, depressão, ansiedade, preocupação) • Dor generalizada (por exemplo, dor de cabeça, fadiga, tontura) • Desejo de um tratamento passivo, pouca capacidade de ser proativo • Episódios anteriores de lombalgia que foram acompanhados por um período estendido de tempo Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51. 12 Bandeiras Amarelas Psicossociais em Pacientes com Lombalgia Bandeira amarela Exemplos Afeto Ansiedade, depressão, sentimentos de inutilidade, irritabilidade Comportamento Estratégias de enfrentamento adversas, sono prejudicado por causa da dor, atitude passiva com relação ao tratamento, descontinuação de atividades Social Trabalho Crenças História de abuso sexual, abuso físico ou de drogas, falta de apoio, idade avançada, família superprotetora Expectativa de que a dor vai aumentar ao retornar ao trabalho, litígios pendentes, problemas com a indenização ou requisição dos trabalhadores, falta de satisfação no trabalho, ambiente de trabalho desprovido de apoio Pensa "o pior", que a dor é danosa ou incontrolável, ou que ela precisa ser eliminada antes de retornar a atividades ou ao trabalho Last AR, Hulbert K. Am Fam Physician 2009; 79:(12):1067-74. 13 Pacientes com Bandeiras Verdes com Lombalgia Bandeiras verdes são características de um paciente com bom prognóstico e recuperação espontânea rápida. • Boa condição geral • Curta duração dos sintomas • Sem doença da raiz nervosa • Ausência de bandeiras amarelas e vermelhas Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51. 14 Exames Clínicos e Testes Diagnósticos para o Diagnóstico da Lombalgia Exame clínico Testes diagnósticos História clínica Testes neurofisiológicos • Mapeamento da dor • Estudos de condução nervosa • Ferramentas de seleção • Eletromiografia • Potenciais evocados Exame neurológico Imagens do CNS • Foco no sistema somatossensorial • CT • MRI • Outros (por exemplo, termografia, bloqueios diagnósticos) CNS = sistema nervoso central; CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética Kaki AM et al. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(5):422-8. 15 Diagnóstico da Lombalgia • História clínica • Avaliação da dor • Exame físico • Exames complementares 16 Rubinstein SM, van Tulder M. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(3):471-82 História Avaliação da Dor: Mnemônico PQRST • • • • • Fatores Provocadores e Paliativos Qualidade Região e Radiação Severidade Tempo, Tratamento Budassi Sheehy S, Miller Barber J (eds). Emergency Nursing: Principles and Practice. 3rd ed. Mosby; St. Louis, MO: 1992. Determinar a Intensidade da Dor Escala de Intensidade da Dor Descritiva Simples Dor leve Sem dor Dor moderad a Dor grave Dor muito grave Pior dor Escala Numérica de Intensidade da Dor de 0–10 0 Sem dor 1 2 3 4 5 Dor moderada 6 7 8 9 Escala de Dor de Faces – Revisada. International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Disponível em: http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Acessado em: 15 de julho, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9. 19 10 Pior dor possível Exame Físico Exame Físico para Lombalgia Wheeler AH. Am Fam Physician 1995; 52(5):1333-41, 1347-8. 21 Exames de Cabeceira Simples para Dor Neuropática Acariciar a pele com pincel, algodão ou aplicar acetona Dor superficial aguda ardente ALODINIA Picada manual leve com alfinete de segurança ou palito afiado Dor superficial muito aguda Baron R. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. HIPERALGESIA Achados de Exame Físico Associados com Dano de Raiz Nervosa Específica Raiz nervosa Músculo (movimento) Sensibilidade Reflexos tendinosos L1 Região inguinal Virilha Cremastérico L2 Iliopsoas (flexor do quadril) Coxa anterior, virilha Cremastérico L3 Quadríceps (extensão da perna) Coxa anterior e lateral Patelar L4 Quadríceps, dorsiflexores do tornozelo (andar sobre calcanhares) Meio do tornozelo/pé Patelar L5 Dorsiflexores do tornozelo (dorsiflexão do dedão do pé) Dorso do pé Nenhum S1 Gastrocnêmio (andar na ponta dos pés) Zona plantar lateral/pé Aquiles Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001. 23 Teste de Tensão Nervosa (Teste de Lasègue) para Lombalgia Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51. 24 Teste de Tensão Nervosa (Sinal de Bragard) para Lombalgia Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51. 25 Teste de Tensão Nervosa (Teste Reverso de Lasègue) para Lombalgia Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51. 26 Teste de Faber (Patrick) para Lombalgia Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51. 27 Flexão e Extensão Forçada (Teste de Gaenslen) para Lombalgia 28 Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51. Escala Graduada de Reflexos Miotáticos Resposta Nenhuma Pontuação 0 Levemente diminuída 1/+ Normal 2/++ Mais intensa que o normal 3/+++ Excesso de excitação (clônus) 4/++++ Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001. 29 Exame FAIR quanto a Síndrome do Piriforme FAIR = flexão, adução e rotação interna Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001. 30 Sinal de Freiberg para Síndrome do Piriforme Hopayian K et al. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-109. 31 Sinal de Pace para Síndrome do Piriforme A Hopayian K et al. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-109. B 32 Exames de Imagem e Outros Testes Raios-X Simples para Lombalgia • Recomendados para avaliação inicial de possível fratura vertebral por compressão em pacientes de alto risco selecionados • Não há diretrizes disponíveis quanto a estratégias ideais de obtenção de imagem para lombalgia com duração maior que 1–2 meses sem sintomas sugestivos de radiculopatia ou estenose espinhal – A radiografia simples pode ser uma opção inicial razoável • Termografia e testes eletrofisiológicos não são recomendados para avaliação da lombalgia inespecífica 34 Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97. CT ou MRI para o Diagnóstico de Lombalgia • O exame imediato com MRI ou CT é recomendado na presença de déficits neurológicos graves ou progressivos ou suspeita de condição subjacente séria – O diagnóstico e tratamento tardios estão associados a evoluções piores • MRI em geral é preferível com relação a CT, se disponível – O MRI não utiliza radiação ionizante – MRI proporciona uma melhor visualização do tecido macio, medula vertebral e canal medular CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97. 35 Critérios de Adequação do ACR de Exames de Imagem para Lombalgia Critérios Lombalgia aguda não complicada Trauma de baixa velocidade, osteoporose ou idade >70 anos Lombalgia e/ou radiculopatia em candidato a cirurgia ou intervenção Recomendação Exames de imagem normalmente não são adequados MRI da coluna lombar sem contraste é normalmente adequada Suspeita de câncer, infecção ou imunossupressão Cirurgia lombar anterior MRI da coluna lombar com e sem contraste normalmente é adequada Síndrome da cauda equina ACR = American College of Rheumatology [Colégio Americano de Reumatologia]; MRI = ressonância magnética Chou R et al. Lancet 2009; 373(9662):463-72; Davis PC et al. J AM Coll Radiol 2009; 6(6):401-7. 36 Fatores de Risco ou Bandeiras Vermellhas Podem Direcionar Exames de Imagem para Lombalgia Mecânica Lombalgia mecânica (90%) Exame de Imagem Estiramento musculoesquelético 1. Ligamento 2. Músculo 3. Fáscia 4. Gravidez e dor do anel pélvico posterior N/A hérnia de disco 1. Núcleo pulposo herniado 2. Invasão de nervos que saem MRI Causas discogênicas de dor 1. Substituição de tecido elástico por tecido fibroso 2. Rompimentos e degeneração de disco MRI Degeneração da faceta 1. Degeneração e calcificação da articulação facetária 2. Movimento reduzido da articulação facetária Filmes simples MRI Varredura CT Estenose espinhal CT e MRI equivalentes Espondilolistese/espondilolitolise Filmes simples Escoliose >25° Filmes simples Fratura osteoporótica Filmes simples CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética; N/A = não aplicável Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97. 37 Fatores de Risco ou Bandeiras Vermellhas Podem Direcionar Exames de Imagem para Lombalgia Não Mecânica Lombalgia não mecânica (1%) Exame de Imagem Neoplasia 1. Mieloma múltiplo 2. Linfoma e leucemia 3. Tumores da medula espinhal 4. Tumores retroperitoneais 5. Tumores retroperitoneais 6. Osteoma Filmes simples MRI Radionuclídeo Injeção 1. Osteomielite 2. Discite 3. Abscesso epidural ou paraespinhal 4. Herpes zoster Filmes simples MRI Artrite inflamatória (HLAB27) 1. Espondilite anquilosante 2. Espondilite psoriática 3. Síndrome de Reiter 4. Doença inflamatória intestinal Filmes simples Varredura CT Doença de Scheuermann (osteocondrose) Filmes simples Doença de Paget CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97. 38 Fatores de Risco ou Bandeiras Vermelhas Podem Direcionar Exames de Imagem para Lombalgia em Decorrência de Doença Visceral Doença visceral (2%) Exame de Imagem Doenças dos órgãos pélvicos 1. Prostatite 2. Endometriose 3. Doença inflamatória pélvica crônica N/A Doença renal 1. Nefrolitíase 2. Pielonefrite 3. Abscesso perinefrético Pielografia intravenosa Ultrassonografia Vascular 1. Aneurisma da aorta Ultrassonografia MRI com contraste Doença gastrointestinal 1. Pancreatite 2. Colecistite 3. Úlcera penetrante MRI = ressonância magnética; N/A = não aplicável Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97. 39 Diagnóstico Diagnóstico Diferencial de Lombalgia Aguda Intrínseco à Espinha • • • • • • • Fratura por compressão Distensão/entorse lombar hérnia de disco Estenose espinhal Espondilolistese Espondilólise Espondilose (disco degenerativo ou articulação facetária) Sistêmico • Malignidade • Infecção (por exemplo, discite vertebral/osteomielite) • Doença do tecido conjuntivo • Espondiloartropatia inflamatória Referido • Condições gastrointestinais (por exemplo, pancreatite, doença ulcerosa péptica, colecistite) • Condições pélvicas (por exemplo, endometriose, doença inflamatória pélvica, prostatite) • Condições retroperitoneais (por exemplo, cólica renal, pielonefrite) • Herpes zoster Sempre que possível, é importante identificar e tratar as causas subjacentes da dor! Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):343-50. 41 Probabilidades Relacionadas à Idade para Ruptura Interna do Disco, Dor da Articulação Facetária ou Sacroilíaca e Outras Fontes de Lombalgia Probabilidade de Ruptura Interna do Disco Probabilidade de Dor da Articulação Sacroilíaca DePalma MJ et al. Pain Med 2011; 12(2):224-33. Probabilidade de Dor da Articulação Facetária Probabilidade de Outras Fontes de Lombalgia 42 Possíveis Locais de Dor Muscular Músculos interespinhosos do pescoço Multífido Rotadores Espinhoso dorsal Iliocostal torácico Longuíssimo dorsal Iliocostal lombar Músculos intertransversário Músculos interespinhosos Glúteo máximo 43 Wheeler AH. Am Fam Physician 1995; 52(5):1333-41, 1347-8. Condições de Tecidos Moles que Geram Lombalgia Condição de tecidos moles Características clínicas Padrão de dor Síndrome de dor miofascial • Nodularidade semelhante a corda no exame físico Localizada ou regional na região lombar, nádegas, coxas Lesão muscular paraespinhal • Atrofia muscular na ressonância magnética, ultrassom e tomografia computadorizada Região lombar Lesão do quadrado lombar • Flexão e rotação lombar dolorosas e reduzidas Flanco, região lombar, nádegas, lateral do quadril Síndrome dolorosa do abdutor do quadril • Músculos glúteos doloridos lateralmente à espinha ilíaca posterossuperior • Fraqueza do músculo abdutor do quadril • Sinal de Trendelenburg Nádegas, face lateral da coxa Bursite do Psoas • O movimento mais doloroso é a adução passiva na flexão • Aspecto no ultrassom musculoesquelético é consistente com a inflamação Virilha, coxa anterior, joelho, perna Bursite trocantérica • Sinal de "salto" positivo secundário à pressão do polegar sobre a crista mais proeminente do trocânter maior Pseudorradiculopatia (ou seja, a dor não se estende distalmente à tíbia proximal [inserção do trato iliotibial no tubérculo de Gerdy]) Bursite glútea • Dor na: • Rotação externa passiva e abdução passiva • Abdução passiva e resistência à rotação externa ou resistência à abdução Região glútea e trocantérica, às vezes se espalhando para parte externa ou posterior da coxa e para baixo em direção à panturrilha e maléolo lateral Bursite isquiática • Sensibilidade local na tuberosidade isquiática Nádegas Aprisionamento do nervo cluneal • Resolução de dor com bloqueio de nervo local Unilateral; crista ilíaca e nádegas Borg-Stein J, Wilkins A. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(5):339-44. 44 Variação Anatômica da Raiz do Nervo Ciático e Síndrome do Piriforme Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9. 45 Sintomas da Síndrome do Piriforme • Dor na região glútea • Lombalgia • Dor agravada ao sentar, andar ou subir em terreno inclinado • Sensibilidade interna e externa • Sinais físicos mais comuns – Limitação da elevação da perna reta – Sinal de Lasègue positivo – Redução dos reflexos do tornozelo e/ou isquiotibiais – Fraqueza motora nos miótomos L4-S1 Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9. 46 Dor Facetária (Osteoartrite) Nervo preso Esporão ósseo Atrofia facetada 47 Datta S et al. Pain Physician 2009; 12(2):437-60. Padrões de Dor Referida Produzidos por Injeções Intra-articulares de Solução Salina Hipertônica Normal Datta S et al. Pain Physician 2009; 12(2):437-60. Anormal 48 Classificação de Neuropatias Periféricas HEREDITÁRIAS ADQUIRIDAS “MINI” Motor ou sensório-motor "O Que" Imunológicas Sensorial > motor Variável PNS incomum “Onde” “Quando” Metabólicas Neoplásicas Infecciosas PNS muito comum Distal, simétrica Não distal, simétrica Início insidioso/gradual, progressão lenta Data definida de início, progressão mais rápida “Que contexto” História familiar, deformidades do pé, úlceras do pé Fatores de risco, doenças ou exposição? Sintomas de vasculite ou doença sistêmica? Sintomas de câncer? Paraproteinemia? Sintomas/riscos de infecção? Diagnóstico diferencial Neuropatia de CharcotMarie-Tooth/Sensorial motora hereditária Neuropatia hereditária com suscetibilidade a paralisia por pressão Diabética Urêmica Alcoólica Deficiência de B12 Deficiência de B1 Hipotireoidismo Medicamentosa Não vasculítica: Síndrome de Guillain-Barré CIDP MMN Sarcoide Sjogren Paraneoplásica Paraproteinêmica (gamopatias monoclonais) Hepatite B&C Lyme HIV Febre do Nilo Ocidental Sífilis Difteria Lepra Vasculítica: Poliarterite nodosa Granulomatose de Wegener Churg-Strauss SLE Artrite reumatoide CIDP = polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica; HIV = doença da imunodeficiência humana; MMN = neuropatia motora multifocal; PNS = síndrome neurológica paraneoplásica; SLE = lúpus eritematoso sistêmico Kraychete DC, Sakata RK. Rev Bras Anestesiol 2011; 61(5):641-58, 351-60. 49 Algoritmo de Diagnóstico e Tratamento para Ciática Possível estenose ou hérnia de disco Dor nas pernas e nas costas aliviada ao sentar Sintomas toleráveis sem déficit neurológico Sintomas intoleráveis ou déficits neurológicos Tratamento dos sintomas CT, MRI ou eletrodiagnóstico Melhora Sem melhora Interromper Injeção epidural de esteroides (transforaminal) Considerar cirurgia CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética Jarvik J, Deyo R. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-95. 50 Resumo Avaliação e Diagnóstico da Lombalgia: resumo • É importante identificar a fisiopatologia subjacente da dor em pacientes que apresentam lombalgia – Descritores verbais e ferramentas de seleção podem ajudar a identificar pacientes com um componente neuropático para a dor • Bandeiras vermelhas que exigem ação imediata devem ser avaliadas em todos os pacientes que apresentam lombalgia • Bandeiras amarelas podem ajudar a identificar aqueles que estão em risco de dor crônica
