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Caso 4 A
É um RESFRIADO COMUM (os sintomas são brandos, e não tem sintomas
sistêmicos, o que caracterizaria mais a gripe)
Principais Agentes:
• Vírus Sincicial Respiratório ( bronquiolite em crianças, trata com antihistamínico)
• Parainfluenza (laringotraqueobronquite, causa edema infraglótico, levando a
insuf. Respiratória)
• Adenovírus (amigdalite, conjutivite= angina estreptocócica, + comum em
criança)
• Rinovírus
• Coronavírus
Complicações:
• Sinusite Bacteriana Aguda (principalmente. Cavidade do seio é coberta por
mucosa que está inflamada pela produção de mediadores inflam com exsudação no
local. Com espirro e tosse, aumenta pressão interna, que facilita entrada de patógeno, e
o edema dificulta saída da bact, propiciando um meio de cultura. Na otite média é igual,
só que é obstrução do óstio )
• Otite média
Diagnóstico:
É clínico, não faz swab
Diagnóstico Diferencial:
• Gripe ( principal, tem sintomas sistêmicos, causada pelo vírus influenza)
• Faringoamigdalite (semelhante ao resfriado, mas também tem dor de garganta)
• Laringotraqueobronquite (vírus parainfluenza, ocorre em crianças entre 6
meses e 5 anos, começa com resfriado comum e vai aparecendo “tosse de cachorro”
mais a noite)
Tratamento:
É sintomático: Analgésico (em criança pode ter encefalopatia
hepática+hepatite); Descongestionante oral/nasal (+ efeito rebote); Nebulização com
soro fisiológico (melhor: vaporização com s.f.); Anti histamínico (resseca mucosacontroverso); Anti-pirético( paracetamol); Repouso; Hidratação
Prevenção:
Lavar as mãos, evitar lenços de pano, usar lenço de papel quando tossir e
espirrar
INFLUENZA
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Síndrome resultante de infecção de alguns vírus influenza (A ,B ou C).
Doença respiratória aguda.
Transmitida principalmente por aerossóis gerados por tosse e espirros, embora
possa também por contato das mãos, pessoal, objeto...
Período de incubação de 18 a 72 hs.
Costuma causar epidemias que afetam todos os grupos etários.
É de início abrupto de sinais e sintomas sistêmicos. Costumam durar de 2 a 5
dias, mas a tosse pode persistir por até 2 semanas.
A infecção por vírus C resulta apenas em resfriados de pequenas proporções.
Ataques são comuns em crianças, mas hospitalizações são mais comuns em
idosos.
Sintomas:
o Febre
o Frio
o Tremores
o Dores de cabeça
o Mialgia
o Mal estar
o Anorexia
o Tosse seca
o Corrimento nasal
o Obstrução nasal
o Rouquidão
o Dor de garganta
o Fotofobia
o Lacrimejamento
o Dor ocular
Nos idosos a febre pode estar muito baixa ou ausente e os sintomas gerais
diminuídos, sendo a apresentação dominante a fadiga, mialgia e o desânimo.
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Sinais:
o Febre: é o mais importante achado. Sobe rapidamente para 38/41º C em
12 horas do início dos sintomas sistêmicos. Usualmente contínua.
Costuma durar de 1 a 5 dias.
o Achados respiratórios e nasais: um corrimento nasal claro é comum. A
tosse é o sintoma mais freqüente e problemático. Obstrução nasal,
corrimento e dor faríngea são comuns. Os sintomas podem persistir de 3
a 4 dias após a febre ceder.
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Achados laboratoriais: leucocitose acima de 15.000 pode ser observada
geralmente sem desvio para a esquerda.
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Diagnóstico:
o Cultura Viral: Obter amostra através de SWAB da garganta e nariz.
Devem ser coletadas imediatamente nos meios de transporte virais. Em
caso de traqueobronquite ou pneumonia o escarro deve ser analisado,
enquanto em crianças uma lavagem nasal é melhor. Para casos
complicados, o diagnóstico viral é essencial.
o Teste de detecção direta de antígenos imunologicamente.
o Dados epidemiológicos são suficientes para fazer o diagnostico dos casos
não complicados em adultos.
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Tratamento:
o Sintomáticos através de paracetamol e outros analgésicos e antipiréticos.
Mas ATENÇÃO: deve-se evitar o uso de salicilatos em crianças com
influenza por causa do risco da síndrome de Reye.
o Agentes antivirais:
Inibidores da neuraminidase, que são agentes que trabalham inibindo
esta partícula viral, uma enzima com papel critico na penetração no muco
do trato respiratório e na liberação do vírus das células infectadas. São
eles: OSELTAMIVIR e ZANAMIVIR. Eles têm demonstrado uma
rápida resolução da doença e um retorno mais rápido às atividades
normais e têm reduzido as taxas de complicações, como a pneumonia e
bronquite. O tratamento deve começar nas 48 horas do início dos
sintomas e continuar por cinco dias.
Inibidores da M2: AMANTADINA e RIMANTADINA. Inibem a
proteína M2 que é crítica para o desenvelopamento viral. Ambas as
drogas são ativas apenas contra os vírus da influenza A. (hoje pouco
usadas)
A resistência pode tornar-se um problema nestes antivirais.
Antibióticos não devem ser dados em casos não complicados, pois
não trazem benefício e podem causar resistência. ATB devem ser
reservados para infecções bacterianas confirmadas.
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Complicações:
o Pneumonia viral primária: comum em cardiopatas e grávidas. Tem
uma rápida progressão para febre, tosse, dispnéia, hipoxemia e cianose.
Pode-se observar achados radiológicos de edema pulmonar, mas não é
vista consolidação. Taxa de mortalidade é alta.
o Pneumonia bacteriana secundária: mais comum que a pneumonia
primária, mais encontrada em idosos e com doenças pulmonares préexistentes. Começa como uma doença por influenza típica, seguida por
um período de melhora (de 1 a 4 dias) e depois prosseguindo para um
novo quadro de febre com sinais e sintomas de pneumonia bacteriana,
com tosse produtiva e freqüente consolidação. A cultura e o GRAM do
escarro podem revelar o patógeno. Os mais comuns: Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae. Pneumonias bacterianas mistas
e pneumonia secundária por Staphylococcus aureus também ocorrem
mais freqüentemente após influenza. Estes pacientes respondem bem a
ATB específico.
o Otite média: ocorrem em mais de 30% de 3 a 4 anos após influenza.
o Síndrome de Reye: complicação hepática que ocorre em crianças que
ingeriram salicilatos após uma infecção viral por influenza.Apresenta
encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado.
o Outras: miosite
pericardite...
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e mioglobinuria,
Guillain-Barré,
miocardite
e
Prevenção:
o Vacina inativadora de influenza:
- Previne contra gripe.
- Reduz as taxas de otite média e a exacerbação da asma em crianças.
- Reduz taxas de pneumonia em idosos.
Consiste em vírus inativados, rompidos ou proteínas purificadas. Devido
à freqüente mudança antigênica devem ser substituídas regularmente.
São indicadas para:
- pessoas com grande risco de complicações.
- pessoas que podem transmitir para outras com risco aumentado.
- indivíduo com idade entre 50 e 64 anos.
Administração:
- uma dose da vacina é suficiente para a maioria das pessoas.
- vacinação anual.
- recomendada no outono.
- deve ser administrada junto com a vacina anti-pneumocócica.
Efeitos colaterais mínimos, como leves sinais inflamatórios no sítio da
injeção. Outros sintomas são raros.
o Vacina com vírus vivo atenuado (FluMist):
Possui excelente eficácia em crianças menores de 6 anos de idade.
o Quimioprofilaxia:
Não substitui a vacinação.
Pode ser indicada nas seguintes situações:
- Profilaxia pós vacinação: a resposta imune pode demorar duas semanas
e a administração de OSELTAMIVIR, por exemplo, pode evitar uma
contaminação enquanto a vacina não faz efeito. Deve ser usada em
paciente de alto risco.
- Profilaxia Sazonal: O anti-viral é administrado durante toda a época
(estação) em que o influenza está atacando.
- Profilaxia familiar: reduz os casos de contaminação de outros
integrantes da família.
- Profilaxia em surtos dentro das instituições de tratamento: evitar a
contaminação de uma população de alto risco pela população infectada.
Os indivíduos potencialmente expostos devem receber o agente antivirual
por no mínimo duas semanas.
Caso 4 B
Paciente idoso (65), DPOC, com história de doença infecciosa aguda do trato
respiratório com febre e tosse pouco produtiva. Contaminação recente de esposa e neto.
Não se pode afirmar, mas tem que se questionar sempre se paciente não poderia
ter evoluído para pneumonia. Primária, secundária bacteriana ou mista. Os principais
agentes da PNM bacteriana seriam: H. influenzae, S pneumoniae e S. aureus. O
diagnóstico pode ser confirmado por:
o Gram
o Cultura do escarro
o RX tórax (consolidação...)
o Clínica.
O tratamento seria com levofloxacina ou cefuroxime. Caso não melhorasse, se
introduziria azitromicina para pegar atípicas.
A principal hipótese é de que um quadro de infecção viral por influenza
descompensou o DPOC. Com ou sem infecção bacteriana. Doença de 24 horas de
evolução que quase não altera hemograma (em 1 xerox de caderno). Então poderíamos
fazer os exames acima para descartar ou não PNM e...:
o Swab com teste rápido: é imunológico. Placa com anti-corpo monoclonal
onde se coloca o material e se observa se haverá reação com antígeno
viral que produzirá cor.
o Hemograma inespecífico.
Tratamento:
Agente anti-viral: OSELTAMIVIR e ZANAMIVIR. (benefícios no texto
acima).
 Antitérmico: Dipirona... sintomáticos em geral.
 Hidratação.
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Profilaxia:
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Tem que se tomar a vacina inativada de influenza anualmente. Principalmente
pacientes com risco aumentado.
Além da vacina anti-pneumococo.
Quimioplofilaxia: OSELTAMIVIR ou ZANAMIVIR (os velhinhos deveriam ter
feito ao constatarem a contaminação do neto. Seria uma quimioprofilaxia
familiar – meu pensamento...)
Pré-exposição: vacina + quimioprofilaxia sazonal.
Pós-exposição: vacina + quimioprofilaxia pós vacinação.
Reações a vacina: (Não são comuns)
 Alergia
 Dor local
 NÃO CAUSA GRIPE!!!!
Caso 4 C
Paciente com gripe que complicou com SINUSITE BACTERIANA AGUDA
Obs: Gripe: mialgia, prostração, fadiga,com sintomas respiratórios (vírus influenza),
vírus lesa mucosa, é citotóxico,tem alto grau de mutação.
Precaução: boa higiene, vacinação (> 65 anos, dpoc, icc, diabetes, asma, pcts em
ambientes fechados, contactantes)
Fisiopatologia da SBA ( repetindo o que foi explicado no caso A):
Geralmente precidido de infecção viral (influenza) que provoca lise de céls→
favorece penetração da bact → resp. inflam. provoca vasodilatação nos seios da face →
extravasamento local, mediadores inflam. alteram motilidade dos cílios → altera
esvaziamento do seio, ↓ limpeza muco-ciliar e via de drenagem está obstruída por
inflam.→ quando tosse ou espirra, ↑ pressão→ microorganismo ascende ao seio, onde
encontra meio de cultura para multiplicação
Agentes Etiológicos mais comuns:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophylus influenzae: tem maior produção de β lactamase
• Moraxella catarrhalis (crianças) tem maior produção de β lactamase
• Staphylococcus aureus
Diagnóstico:
É clínico (sintomas como dor à palpação)
Fazer exames complementares quando: dúvida do diagnóstico, pacientes
graves(imunodeprimidos, sinusites recorrentes), não responde ao tto adequado
• Transiluminação maxilar e frontal
• TC coronal (se não responde ao tto, punção ou suspeita de complicação intra
craniana ou orbital)
• Rx simples de seios da face (maxilar e frontal são bem vistos, observar nível
hidroaéreo, espessamento mucoso e opacificação do seio)
• Aspiração direta dos seios da face (identificar agente+ antibiograma. Indicação:
sinusite nosocomial, paciente imunodeprimido, pct grave com sinusite, sem resposta ao
tto)
Complicações:
Celulite Orbitária e de face; Abscessos (cerebral e orbital); Trombose do Seio
Cavernoso
Obs: se comprometimento intra orbitário, tratar com ATB que passe BHE:
Ceftriaxone
Tratamento:
• AMOXICILINA ( S. pneumoniae, H. influenzae) VO 6/6 hs 10-15 dias. Se
não melhorar em 48- 72 hs, fazer AMOXICILINA + CLAVULANATO 10-15 dias
ou CEFUROXIME 10-15 dias
• Descongestionante nasal VO
• Mucolíticos
• AINES (para os sintomas)
Obs: Gatifloxacina (quinolona respiratória de 4ª geração), usada em pacientes graves
alérgicos a penicilina
Em crianças graves e alérgicas : Cloranfenicol, Azitromicina, Sulfametoxazol +
Trimetropim