Emily Santos Montarroyos

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ANÁLISE DESCRITIVA DA DOR EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) / SÍNDROME DE
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) INTERNADOS NA FUNDAÇÃO
DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD)
EMILY SANTOS MONTARROYOS
MANAUS
2014
i
EMILY SANTOS MONTARROYOS
ANÁLISE DESCRITIVA DA DOR EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) / SÍNDROME DE
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) INTERNADOS NA FUNDAÇÃO
DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD)
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Medicina
Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em Convênio com a
Fundação de Medicina Tropical Dr.
Heitor Vieira Dourado, para obtenção
do grau de Mestre em Doenças
Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Marcelo Cordeiro dos Santos
Co-orientadora: Profª Valéria Saraceni
MANAUS
2014
AUTORIZO A REPRODUÇ
Ç
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Ficha Catalográfica
M766a
Montarroyos, Emily Santos.
Análise descritiva da dor em pacientes portadores do vírus
da imunodeficiência humana (HIV) / síndrome de
imunodeficiência adquirida (AIDS) internados na Fundação de
Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD)
/Emily Santos Montarroyos. -- Manaus : Universidade do
Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2014.
71 f. : il.
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas –
UEA/FMT, 2014.
Orientador: Profº. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
1. Dor.
2. AIDS 3. HIV - hospitalização I. Título.
CDU: 614.4
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na
Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
ANÁLISE DESCRITIVA DA DOR EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) / SÍNDROME DE
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) INTERNADOS NA FUNDAÇÃO
DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD)
EMILY SANTOS MONTARROYOS
“Esta Dissertação foi julgada e adequada para obtenção do Título de Mestre
em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado
do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
________________________________________________
Prof. Marcelo Cordeiro dos Santos, Dr.
Presidente
________________________________________________
Prof. Jorge Guerra, Dr.
Membro
________________________________________________
Profa. Meritxell Sabidó Espin, Dra.
Membro
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os pacientes portadores de dor, necessitados de
suporte técnico e espiritual humanizado para enfrentamento de agravo tão
negativo e impactante na qualidade de vida do ser humano.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Á minha mãe, Alba Maria Santos Montarroyos; ao meu pai de coração Celso
Falcão Rodrigues, pelo apoio amoroso, irrestrito e incondicional.
Aos meus amados filhos, Guilherme Meneghel Montarroyos Maximino e
Gustavo Meneghel Montarroyos Maximino, fontes de inspiração e constante
busca pela renovação, maestria e esmero.
Ao meu esposo, Eduardo Meneghel Maximino, a quem amo muito e devo todo
o companheirismo e incentivo para a realização deste curso.
AGRADECIMENTOS
À Deus, acima de tudo.
Aos meus irmãos, Evelyn Santos Montarroyos, Elyseu Santos Montarroyos e
Eloisa de Carvalho Montarroyos, que acompanharam os meus primeiros
passos em busca de aprendizagem e formação profissional, me incentivando à
evoluir sempre.
Ao Prof. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos, pelo apoio e incentivo constantes,
pela gentileza e confiança em mim depositada ao aceitar este desafio e,
sobretudo, pela amizade e excelência, o meu respeito e admiração.
Aos pacientes, pois sem eles o trabalho não teria sido possível e não teria
sentido algum.
À minha perseverante e amável coorientadora Dra. Valéria Saraceni por todo o
apoio científico, emocional e incentivo constante.
Às minhas queridas alunas Mewryane Câmara e Fabiana Martins, por tudo,
principalmente pela parceria e por não me deixarem desistir.
À minha muito querida equipe multiprofissional da Estratégia de Saúde da
Família pelo apoio e compreensão durante cada etapa do meu curso: Bárbara,
Nara, Elinalva, Elisa, Itaila, Lilian, Luciano, Lucilene, Maria e Sandra.
À minha especial chefe Wanderlane Lacerda, por me permitir conciliar, na
medida do possível, trabalho e estudos.
À minha amiga Chang Yen Yin por ter confiado sempre no meu sucesso e me
incentivado quando mais precisava de apoio.
À minha amiga Carolina Marinho da Costa cuja amizade foi um presente que
recebi durante meu curso.
Aos colegas de Pós-graduação que durante todo o curso dividiram angústias e
aprendizados, tornando nossa jornada mais aprazível, principalmente à
Carolina Costa Marinho, Rosa Amália, Alex Jardim, Camila Bôto, Êda Mont, e
Romilda.
Aos professores doutores que compuseram minhas bancas de avaliação para
Qualificar e Defender o Mestrado.
Aos docentes do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado pelos valiosos ensinamentos
durante o curso, em especial ao Dr. Jorge Guerra que acompanha, desde a
graduação, minha busca pelo aperfeiçoamento técnico-científico, com total
incentivo e apoio.
Aos professores e meus colegas do Dinter, pela experiência e companhia
agradáveis, inesquecíveis momentos de aula e de sabedoria.
À Sra Gilmara, pela ajuda fundamental na análise estatística dos dados desta
pesquisa.
Aos competentes funcionários do Departamento de Pós-Graduação da FMTHVD, especialmente à Sra Conceição, pela dedicação, atenção e carinho em
tudo que realizam.
À Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da FMT-HVD pelo valioso serviço
prestado à sociedade.
À Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD).
À Universidade do Estado do Amazonas – UEA, SUFRAMA, CAPES e
FMURAKI, pelo fomento à pesquisa.
Ao Programa Nacional de DST/AIDS e Hepatites Virais / Secretaria de
Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde.
EPÍGRAFE
“As mãos que ajudam são mais sagradas que os lábios que oram”.
(Madre Tereza de Calcutá)
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Essa dissertação
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado
do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado. Modelo de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Coordenação do Programa, atualizado em 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed
in Index Medicus.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
associada ao desenvolvimento de sintomas dolorosos principalmente em
pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma
complicação comum e diretamente relacionada ao cenário atual mundial de
sobrevida aumentada dos pacientes tratados. O estudo da dor em pacientes
internados na FMT-HVD pode esclarecer o aspecto multifatorial que envolve a
percepção subjetiva da dor enfrentada pelo paciente. OBJETIVOS: Estudar a
dor em pacientes internados na FMT-HVD, portadores do Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV) e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) no período de Agosto de 2012 a Julho de 2013. MÉTODOS: Trata-se
de um estudo transversal prospectivo observacional desenvolvido na FMT/HVD
em Manaus, no período de Agosto de 2012 a Julho de 2013, no qual foram
incluídos os pacientes internados, com diagnóstico de HIV/AIDS confirmado
por sorologia ou teste rápido, que responderam sobre situação sóciodemográfica, escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliação da
dor, e capacidade funcional. Por meio de questionário, foram realizadas
entrevistas no leito seguida de complementação de dados em prontuário
eletrônico iDoctor®. RESULTADOS: O banco de dados contém 68 pacientes,
sendo 38 do sexo masculino e 30 do sexo feminino, com idade entre 21 e 57
anos. A prevalência de dor encontrada no momento da entrevista foi de 50%,
ou seja 34 pacientes encontravam-se com dor em algum momento da sua
internação, 6 pacientes (17,64%) com dor intensa, 9 (26,47%) com dor
moderada e 19 (55,88%) com dor leve. Somente 01 dos pacientes que tinham
dor intensa, 02 dos pacientes com dor moderada e 04 pacientes com dor leve
receberam tratamento com opióide de baixa potência. O opióide de maior
potência foi administrado em 02 pacientes que ainda mantinham dor de leve
intensidade. Verificou-se que, do total de 06 pacientes que não receberam
nenhuma medicação no período de observação, apenas 01 tinha dor leve. O
analgésico mais usado foi a dipirona (85,25% dos casos). A satisfação com a
analgesia prescrita foi considerada como total em 44,11% dos pacientes.
CONCLUSÃO: O presente estudo revelou alta prevalência de dor e baixa
adesão da equipe aos programas e diretrizes para gerenciamento da dor intrahospitalar.
Palavras Chaves: Dor, AIDS, HIV, Hospitalização
ABSTRACT
BACKGROUND: Infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV)
associated with the development of painful symptoms especially in patients with
the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is a common complication
was directly related to the current scenario worldwide increased survival of
patients treated. The study of pain in hospitalized patients in the FMT - HVD
can clarify the multifactorial involving the subjective perception of pain faced by
the patient. OBJECTIVES: To assess pain in patients admitted to the FMT HVD, carrying the Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) and Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS ) in the period August 2012 to July 2013.
METHODS: This was a prospective observational cross-sectional study
developed in FMT / HVD in Manaus, in the period August 2012 to July 2013,
which included patients admitted with a diagnosis of HIV / AIDS confirmed by
serology or rapid test who responded on socio - demographic and multi dimensional scales to assess pain and functional capacity. Through
questionnaires, interviews were conducted in the bed next to complete the data
in electronic medical records iDoctor®. RESULTS: The database contains 68
patients, 38 male patients and 30 female patients aged between 21 and 57
years, the average being 35 years. The prevalence of pain found at the time of
interview was 50 %, ie 34 patients were pain at some time of their admission, 6
patients (17.64 %) with severe pain, 9 (26.47 %) with moderate pain and 19
(55.88%) with mild pain. Only 01 patients who had severe pain, 02 patients with
moderate pain and 04 patients with mild pain received opioid treatment with low
power. The greater potency opioid was administered in 02 patients who still had
mild pain. It was found that, out of 06 patients who had not received any
medication during the period of observation, 01 had only mild pain. The most
widely used analgesic dipyrone was (85.25% of cases). The satisfaction with
analgesia was considered as the prescribed total 44.11 % of patients.
CONCLUSION: The present study revealed high prevalence of pain and poor
adherence of staff to programs and guidelines for management of pain
hospitalization.
Keywords: Pain, AIDS, HIV, hospitalization.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Número de pessoas com acesso a terapia antirretroviral e o 03
número de pessoas que morreram por causas relacionadas com a AIDS
em países de baixa e média renda, 2000-2010............................................
Figura 2 – Distribuição percentual dos casos de AIDS por região de 04
residência. Brasil, 1980 a 2011.....................................................................
Figura 3 – Distribuição percentual de casos de AIDS por região. 04
Brasil,2010.....................................................................................................
Figura 4 – Taxa de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) em 05
jovens de 15 a 24 anos por sexo e ano de diagnóstico. Brasil, 1985 a
2010...............................................................................................................
Figura 5 - Escala Visual Analógica – EV.......................................................
25
Figura 6 - Inventário Breve de Dor – BPI......................................................
27
Figura 7 - Questionário de Dor de McGill
29
Figura 8 – Escala de Katz.............................................................................
30
Figura 9 – Escala de Faces...........................................................................
31
Figura 10 – Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da 32
Dor.................................................................................................................
Figura 11 - Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática – DN4........
33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características dos pacientes entrevistados, FMT-HVD, 2012
(n=68)...........................................................................................................
41
Tabela 2 – Características relacionadas à dor , FMT-HVD, 2012...............
42
Tabela 3 – Manejo da dor nos 34 pacientes hospitalizados que relataram
dor na entrevista, FMT-HVD, 2012..............................................................
44
Tabela 4 – Interferência da dor na vida dos 34 pacientes hospitalizados
que relataram dor na entrevista, FMT-HVD, 2012.......................................
45
Tabela 5 – Manejo da dor nos 34 pacientes hospitalizados que não
apresentavam dor no momento da entrevista, FMT-HVD, 2012.................
50
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Indicadores-chave para a epidemia de HIV, 2002-2010............
02
Quadro 2 – Óbitos por AIDS (número e taxa de mortalidade por 100.000 06
habitantes) em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e região de
residência por ano do óbito. Brasil, 1980-201...............................................
Quadro 3 – Óbitos por AIDS (número e taxa de mortalidade por 100.000 07
habitantes) em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e região de
residência por ano do óbito. Brasil, 1980-2010.............................................
Quadro 4 – Casos de AIDS diagnosticados na FMT-HVD, por mês e ano 09
de notificação em 2012.................................................................................
Quadro 5 – Casos de AIDS diagnosticados na FMT-HVD, por mês e ano 10
de notificação em 2013.................................................................................
Quadro 6 – Atendimentos realizados no ano de 2012..................................
10
Quadro 7 – Atendimentos realizados no ano de 2013..................................
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIDS
Adquirida
AM Amazonas
AMPc Adenosina Monofosfato Cíclico
BPI Brief Pain Inventory, Inventário Breve de Dor
CEP
em Pesquisa
CAPPesp Centers for Disease Control and Prevention, Centro de Controle e
Prevenç
ças
CID Classificaç
ças
CNS Conselho Nacional de Saúde
CMV Citomegalovírus
cART Terapia Antirretroviral Combinada
DST Doenç
DAM Diretoria de Assistência Médica
DESP Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública
DENPE Diretoria de Ensino e Pesquisa
DN4 Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática
EBV Vírus Epstein-Barr
EIAVD Escala de Independência em Atividades da Vida Diária
ELISA Enzime Linked Immunoabsorbent Assay
et al. e outros
EUA Estados Unidos da América
EVA Escala Visual Analógica
FIOCRUZ Fundaç
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
HIV
ência Humana
IASP International Association for the Study of Pain, Associação Internacional
para o Estudo da Dor
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
JCAHO Joint Commission Accreditation Healthcare Organization
MS
MPQ McGuill Pain Questionnaire, Questionário de Dor de McGuill
NUMETROP
NWC Number of Words Chosen, Número de Palavras Escolhidas
OMS World Health Organization, Organizaç
PCR Polymerase chain reaction, reaç
PML Leucoencefalite Multifocal Progressiva
PPD
PRI Pain Rating Index, Índice de Avaliação de Dor
PVHA Pessoas que vivem com HIV/aids
SAE Serviço(s) de Assistência Especializada
SICLOM
SIM Sistema de Informaç
SINAN
SISCEL
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
SNC Sistema Nervoso Central
SUBGAMEC Subgerência de Arquivo Médico, Estatística e Contas a Pagar
SUS
SVS Secretaria de Vigilâ
TARV Terapia Antirretroviral
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UDI
UEA Universidade do Estado do Amazonas
UF Unidade Federativa
UNAIDS Joint United Nations Programmes on HIV/AIDS
VDRL Venereal disease research laboratory
VE
Vigilância
VHA
VHB
VHC
VHS Vírus do Herpes Simples
%
Porcentagem
iii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................1
1.1 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Mundo........................................1
1.2 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Brasil .........................................3
1.3 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Amazonas..................................8
1.4. Dor – Conceito, Fisiopatologia e Classificação ............................................... 12
1.5. Dor no paciente portador de HIV/AIDS ........................................................... 16
2. OBJETIVOS ...................................................................................................... 22
2.1. Objetivo Geral ................................................................................................................................. 22
2.2. Objetivos Específicos .................................................................................................................. 22
3. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 23
3.1. Tipo de Estudo ................................................................................................................................ 23
3.2 Local do Estudo ............................................................................................................................... 23
3.3 População de Estudo .................................................................................................................... 23
3.4 Tamanho da Amostra ................................................................................................................... 24
3.5 Captação dos Pacientes e Coleta de Dados.............................................................................. 24
3.6 Montagem da base de dados ................................................................................................... 34
3.7 Variáveis do Estudo ....................................................................................................................... 34
3.8 Comitê de Ética em Pesquisa - CEP ............................................................................................ 36
3.9 Análise Estatística .......................................................................................................................... 36
4. RESULTADOS .................................................................................................. 38
5. RESULTADOS ADICIONAIS ............................................................................ 50
6. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 52
7. CONCLUSÃO .................................................................................................... 54
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 55
9. ANEXOS............................................................................................................ 60
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Mundo
De acordo com os dados da Joint United Nations Programme on HIV/AIDS –
UNAIDS, somente agora, na quarta década da Epidemia da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (Acquired Immune Deficiency Syndrome – AIDS), o
mundo consegue minimizar a propagação do Vírus da Imunodeficiência Humana
(Human Immunodeficiency Virus – HIV). Desde 1999, ano em que a epidemia atingiu
os maiores valores registrados, o número de novas infecções caiu 19%.1
Em 2009 havia cerca de 2,6 milhões (2,3 milhões - 2,8 milhões) de pessoas
recém infectadas com o HIV, uma redução correspondente a quase um quinto (19%)
quando comparado com os 2,9 milhões (3,4 milhões - 3,1 milhões) de pessoas
infectadas em 1999, e mais de um quinto (21%) a menos do que os 3,2 milhões (3,0
milhões - 3,5 milhões) estimado em 1997, ano em que o número de novas infecções
atingiu o pico. 1,2
Entre as 15 milhões de pessoas vivendo com HIV em países de baixa e
média renda, necessitando de tratamento hoje, 5,2 milhões têm acesso gratuito aos
medicamentos, traduzindo-se em menos mortes relacionadas à AIDS.1
Progressos vêm sendo alcançados no acesso universal à prevenção,
tratamento, cuidados e apoio. A expansão do acesso ao tratamento tem contribuído
para declínio de 19% nas mortes entre pessoas infectadas pelo HIV conforme
observado no período de 2004 e 2009, mas aproximadamente 10 milhões de
pessoas vivendo com HIV, que são elegíveis para o tratamento sob a novas
orientações da OMS ainda estão sem assistência.2,3
Embora o crescimento global da AIDS tenha se estabilizado por redução no
número de novas infecções, a incidência de casos novos pelo mundo ainda é muito
alta e após 30 anos de complexa epidemia, hoje aproximadamente 34,0 milhões de
pessoas estão infectadas pelo HIV. 1,2
2
Os resultados do compromisso, investimento e colaboração ao longo da
última década, se traduziram em melhorias substanciais no acesso à prevenção,
diagnóstico, tratamento, cuidados e intervenções de apoio aos portadores de
HIV/AIDS no setor da saúde (Quadro 1), gerando ganhos reais embora ainda
frágeis. Houve uma redução significativa na mortalidade decorrente da AIDS, mas
isso resultou em aumento no número de pessoas vivendo com HIV no mundo, e
aumento impactante na incidência e prevalência de complicações biopsicossociais
relacionadas a maior sobrevida do paciente portador de HIV.
2,4,5
Quadro 1 – Indicadores-chave para a epidemia de HIV, 2002-2010
Número de
pessoas
vivendo com
AIDS (em
milhões)
Número de
novos casos
de infecção
por HIV (em
milhões)
Número de
mortes
relacionados
à AIDS (em
milhões)
% mulheres
grávidas
testadas para
HIV
Número de
instituições
que fornecem
Terapia
Antiretroviral
Número de
pessoas
recebendo
Terapia
Antiretroviral
Número de
crianças
recebendo
Terapia
Antiretroviral
Cobertura de
medicamento
antiretroviral
para prevenir
a
transmissão
vertical(%)
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
29,5
[27,731,7]
30,2
[28,4 32,1]
30,7
[28,8 32,5]
31
[29,2 32,7]
31,4
[29,6 32,7]
31,8
[29,9 33,3]
32,3
[30,4 33,8]
32,9
[31,0 34,4]
34
[31,6 35,2]
3,1
[3,0 - 3,3]
3,0
[2,8 - 3,1]
2,9
[2,7 - 3,0]
2,8
[2,6 - 2,9]
2,7
[2,5 - 2,9]
2,7
[2,5 - 2,9]
2,7
[2,5 - 2,9]
2,7
[2,5 - 2,9]
2,7
[2,4 - 2,9]
2,0
[1,8 - 2,3]
2,1
[1,9 - 2,4]
2,2
[2,0 - 2,5]
2,2
[2,1 - 2,5]
2,2
[2,1 - 2,4]
2,1
[2,0 - 2,3]
2,0
[1,9 - 2,2]
1,9
[1,7 - 2,1]
1,8
[1,6 - 1,9]
8%
13%
15%
21%
26%
35%
7700
12400
18600
22400
300 000
400 000
700 000
9%b
1 330 000
2 034 000
2 970 000
4 053 000
5 255 000
6 650 000
71 500
125 700
196 700
275 400
354 600
456 000
14%b
23%b
33%b
43%b
48%b
48%c
FONTE: UNAIDS – Global HIV/AIDS Response. Progress Report 2011.
Evidências científicas sugerem que o acesso à terapia antirretroviral em
países de renda baixa e média não só aumentou em 47% de cobertura a pessoas
elegíveis para o tratamento (400.000 em 2003 para 6,65 milhões em 2010),
resultando em declínios substanciais no número de pessoas que morrem de causas
3
relacionadas com a AIDS durante o última década, como também contribuiu para a
diminuição no número de pessoas que adquirem a infecção pelo HIV (Figura 1).1
Milhões de pessoas
Pessoas recebendo Terapia Antiretroviral
Pessoas que morrem de causas relacionadas com a AIDS
FONTE: UNAIDS – Global HIV/AIDS Response. Progress Report 2011.
Figura 1 – Número de pessoas com acesso a terapia antirretroviral e o número de
pessoas que morreram por causas relacionadas com a AIDS em países de baixa e
média renda, 2000-2010.
1.2 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Brasil
De 1980 a junho de 2011, no Brasil, foram notificados 608.230 casos de
AIDS, sendo 343.095 (56,4%) na Região Sudeste; 123.069 (20,2%) na Região Sul;
78.686 (12,9%) na Região Nordeste; 35.116 (5,8%) na Região Centro-Oeste; e
28.248 (4,7%) na Região Norte. Em 2010 foram notificados 34.218 casos novos,
com uma taxa de incidência nacional de 17,9/100.000 habitantes e razão de sexo de
1,7 novos casos em homens para cada caso em mulheres. Ao longo dos últimos 12
anos observa-se uma estabilização da taxa de incidência no Brasil (Figura 2).2,4
4
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Figura 2 – Distribuição percentual dos casos de AIDS por região de residência.
Brasil, 1980 a 2011.
Em 2010, do total de 34.218 casos de AIDS notificados no SINAN, declarados
no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, 14.142 (41,3%) foram notificados na
Região Sudeste; 7.888 (23,1%) na Região Sul; 6.702 (19,6%) na Região Nordeste;
3.274 (9,6%) na Região Norte; e 2.211 (6,5%) na Região Centro-Oeste (Figura 3).2
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Figura 3 – Distribuição percentual de casos de AIDS por região. Brasil, 2010
5
Desde o inicio da epidemia, a taxa de incidência de casos de AIDS em jovens
de 15 a 24 anos tem aumentado progressivamente, alcançando o pico entre 1993 e
1995. A prevalência de infecção pelo HIV na população jovem, 0,12% em conscritos
do Exército em 2007, apresenta tendência de aumento no Brasil. Após 1996, a taxa
de incidência de novos casos manteve-se estabilizada, mas com aumento nas
regiões Norte e Nordeste, diminuição nas regiões Sudeste e Sul, e estabilização na
Região Centro-Oeste (Figura 4).2–4
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Figura 4 – Taxa de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) em jovens de 15 a
24 anos por sexo e ano de diagnóstico. Brasil, 1985 a 2010.
Como reflexo da tendência mundial, houve no Brasil, a partir de 1996, não só
uma queda da mortalidade por AIDS como também desaceleração na tendência de
crescimento do número de casos novos e principalmente aumento da sobrevida dos
portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), relacionados à oferta
gratuita e universal da terapia antirretroviral; prevenção e tratamento precoce das
doenças oportunistas; aumento da rede de serviços para diagnóstico do HIV; e
intensificação das estratégias de adesão à prevenção e tratamento da doença. 3–6
A mortalidade pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) no Brasil
apresenta-se heterogênea entre os segmentos da população e representa um grave
problema de Saúde Pública. De 1980 a 2010, no Brasil, ocorreram 241.469 óbitos
6
tendo como causa básica a AIDS, sendo que no ano de 2010 ocorreram 11.965
óbitos,
com
coeficiente
bruto
de
mortalidade
de
6,3/100.000
habitantes.
Considerando o coeficiente de mortalidade padronizado (População brasileira de
2000, IBGE), nos últimos 10 anos observa-se redução de 11,1% na mortalidade por
AIDS no Brasil, mas o panorama
, mostra que a mortalidade
aumentou no Norte, Nordeste e Sul, diminuiu no Sudeste, e estabilizou no CentroOeste.2
Desde o surgimento da doença na década de 1980, a AIDS é uma das
principais causas de morte entre os adultos jovens brasileiros, com a Região
Sudeste responsável pela maior concentração de casos e óbitos por AIDS e a
Região Norte registrando crescimento da taxa de mortalidade em Roraima,
Amazonas e Pará, reflexo do processo de interiorização da epidemia no Brasil
(Quadro 2 e Quadro 3). Entre as 27 Unidades Federativas, sete delas apresentaram
coeficientes de mortalidade acima da média nacional para o ano de 2010. Foram os
estados de Rio Grande do Sul (13,6/100.000 habitantes), Rio de Janeiro (10,3),
Santa Catarina (9,0), Amazonas (8,0), São Paulo (7,2) e Roraima (7,1).2,3,5
Quadro 2 – Óbitos por AIDS (número e taxa de mortalidade por 100.000 habitantes)
em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e região de residência por ano do
óbito. Brasil, 1980-2010
UF de
residência
1980
1997
1998
1999
2000
2001
2002
nº
nº
taxa
nº
taxa
nº
taxa
nº
Brasil
9869
802
2,5
738
2,3
714
2,1
702
Norte
146
21
0,8
38
1,5
33
1,2
3,9
1,3
15
3
1,1
3
1,1
4
1,4
5
1
0
0
1
0,9
3
2,4
44
4
0,7
11
1,9
11
7
2
3,7
1
1,8
67
10
0,8
16
Amapá
6
0
0,0
Tocantins
6
2
0,8
Nordeste
579
70
Maranhão
35
6
Piauí
16
Ceará
Rio Grande
do Norte
Paraíba
2003
nº
taxa
nº
taxa
2 661
1,9
608
1,7
46
1,6
41
1,4
1,7
3
1,0
4
1,3
2
1,6
1
0,8
1
0,8
1,8
6
0,9
12
1,8
10
1,5
0
0,0
2
2,7
2
2,7
0
0
1,3
14
1,0
21
1,5
24
1,7
25
1,7
5
5,1
1
0,9
1
0,9
3
2,6
0
0
1
0,4
0
0,0
2
0,8
1
0,4
1
0,4
0,7
82
0,9
111
1,1
126
1,2
113
1,1
113
1,1
0,5
9
0,8
8
0,6
12
0,9
11
0,9
19
1,5
2
0,3
2
0,8
3
0,5
5
0,8
2
0,3
4
0,6
83
1
0,1
11
0,8
17
1,1
12
0,8
10
0,6
11
0,7
26
1
0,2
2
0,4
4
0,7
5
0,9
0
0,0
3
0,5
45
1
0,1
3
0,4
4
0,6
8
1,1
4
0,6
6
0,8
208
30
1,9
31
2,0
34
2,1
40
2,4
45
2,7
27
1,6
Alagoas
19
1
0,2
1
0,2
1
0,2
7
1,1
5
0,8
7
1,1
Sergipe
15
2
0,6
0
0,0
5
1,3
3
0,8
2
0,5
3
0,7
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Pernambuco
taxa
7
Bahia
132
26
0,9
23
0,8
35
1,2
34
1,2
34
1,1
33
1,1
Sudeste
Minas
Gerais
Espírito
Santo
Rio de
Janeiro
7645
476
3,6
386
2,9
386
2,8
334
2,4
332
2,3
274
1,9
517
54
1,6
57
1,7
42
1,2
40
1,1
45
1,2
40
1,1
83
12
2,1
11
1,9
17
2,7
11
1,7
8
1,2
4
0,6
1066
120
4,8
86
3,4
106
4,1
103
3,9
101
3,8
100
3,7
São Paulo
5979
290
4,3
232
3,4
221
3,1
180
2,5
178
2,4
130
1,7
Sul
1072
184
4,1
188
4,2
147
3,2
162
3,4
135
2,8
141
2,9
Paraná
Santa
Catarina
Rio Grande
do Sul
CentroOeste
Mato
Grosso do
Sul
Mato
Grosso
305
33
1,8
37
2,0
39
2,1
23
1,2
24
1,4
29
1,5
208
33
3,5
37
3,9
23
2,3
27
2,6
21
2,0
18
1,7
559
118
6,9
114
6,6
85
4,7
112
6,1
90
4,8
94
5,0
427
51
2,2
44
1,9
37
1,5
41
1,7
35
1,4
39
1,5
101
12
3,0
10
2,5
10
2,4
10
2,4
8
1,9
12
2,8
79
17
3,5
11
2,2
5
1,0
14
2,6
9
1,7
8
1,4
Goiás
Distrito
Federal
125
13
1,3
18
1,8
14
1,4
13
1,2
13
1,2
15
1,4
122
9
2,1
5
1,1
8
1,7
4
0,9
5
1,0
4
0,8
FONTE: Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS e DST, 2011
Quadro 3 – Óbitos por AIDS (número e taxa de mortalidade por 100.000 habitantes)
em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e região de residência por ano do
óbito. Brasil, 1980-2010
UF de
residência
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Total
19802010
2010
nº
taxa
nº
taxa
nº
taxa
nº
taxa
nº
taxa
nº
taxa
nº
nº
Brasil
539
1,3
484
1,3
475
1,3
497
1,4
523
1,5
539
1,6
508
17659
Norte
48
1,6
56
1,7
49
1,5
62
1,9
45
1,7
63
2,0
62
758
Rondônia
5
1,6
2
0,6
2
0,6
6
1,8
3
1,0
2
0,7
4
61
Acre
3
2,2
5
3,4
0
0
1
0,7
0
0
1
0,7
1
20
18
2,6
14
1,9
13
1,8
17
2,4
18
2,6
21
3,0
17
216
Amazonas
Roraima
Pará
0
0
3
3,6
3
3,4
4
4,7
4
4,8
5
6,0
2
35
19
1,1
31
2,0
31
2,0
31
2,0
28
1,8
33
2,2
34
384
20
Amapá
0
0
1
0,8
0
0
1
0,7
0
0
0
0,0
2
Tocantins
3
1,1
0
0
0
0
2
0,7
1
0,4
1
0,4
2
22
Nordeste
100
0,9
102
0,9
106
1,0
106
1,0
105
1,0
132
1,3
109
1954
Maranhão
12
0,9
18
1,3
16
1,2
17
1,2
18
1,3
29
1,2
14
224
7
1,1
4
0,6
3
0,5
5
0,8
3
0,5
4
0,6
7
67
12
0,8
14
0,9
10
0,6
10
0,6
19
1,1
16
0,9
8
234
3
0,5
1
0,2
1
0,2
3
0,5
2
0,3
6
0,1
4
61
6
0,8
6
0,8
5
0,7
2
0,3
6
0,8
4
0,5
6
106
Piauí
Ceará
Rio Grande
do Norte
Paraíba
Pernambuco
29
1,7
34
1,9
35
2,0
39
2,3
27
1,6
39
2,4
34
652
Alagoas
2
0,3
5
0,8
3
0,5
7
1,1
7
1,1
2
0,3
10
77
Sergipe
3
0,7
2
0,5
2
0,5
1
0,2
2
0,5
5
1,3
3
48
26
0,9
18
0,6
31
1,0
22
0,8
21
0,7
27
1,0
23
485
Sudeste
Minas
Gerais
Espírito
Santo
Rio de
Janeiro
234
1,6
188
1,2
194
1,3
193
1,4
228
1,7
220
1,6
217
11307
40
1,1
24
0,6
39
1,0
24
0,7
21
0,6
29
0,8
35
1007
12
1,8
8
1,1
10
1,4
8
1,2
13
2,1
8
1,3
9
214
79
2,9
62
2,2
60
2,1
76
3,0
77
3,1
75
3,0
83
2194
São Paulo
103
1,4
94
1,2
85
1,1
85
1,2
117
1,7
108
1,6
90
7892
Bahia
8
Sul
125
2,6
111
2,2
109
2,1
111
2,3
101
2,1
91
1,9
87
2764
Paraná
Santa
Catarina
Rio Grande
do Sul
CentroOeste
Mato
Grosso do
Sul
Mato
Grosso
25
1,3
29
1,5
23
1,2
25
1,3
19
1,0
18
1,0
14
643
22
2
19
1,7
15
1,3
22
2,0
20
1,8
17
1,6
18
500
78
4,1
63
3,2
71
3,6
64
3,4
62
3,4
56
3,1
55
1621
32
1,2
27
1
17
0,6
25
1,0
35
1,4
33
1,3
33
876
6
1,4
6
1,3
5
1,1
6
1,4
6
1,4
7
1,6
2
201
9
1,6
10
1,7
3
0,5
5
0,9
9
1,6
12
2,1
10
201
Goiás
Distrito
Federal
12
1,1
9
0,8
7
0,6
10
0,9
11
1,0
9
0,8
14
283
5
1
2
0,4
2
0,4
4
0,9
9
1,9
5
1,0
7
191
FONTE: Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS e DST, 2011
1.3 Tendências epidemiológicas do HIV/AIDS no Amazonas
Na Região Norte, o Amazonas obteve o registro de 8.470 casos de AIDS no
período de 1980 a Junho 2011, o segundo maior registro de toda a Região,
precedido pelo Estado do Pará com 12.532 casos. Em 2010, dos 3.274 casos
registrados no norte do Brasil, 260 (7,9%) encontram-se no Amazonas.2
ncia de casos de AIDS em Manaus/AM (50,9/100.000 habitantes
2
sobrevida das pessoas com HIV/AIDS, mas ainda é preocupante o número de óbitos
registrados no Amazonas.1,2,7–9
a AIDS
nia, 3
1,2
9
Com relação ao coeficiente de mortalidade por AIDS
-
nia (4,5), Tocantins (2,
(1,8).1,2
Utilizando como base a população brasileira do ano 2000 (IBGE), o
coeficiente de mortalidade padronizado para o ano de 2010 foi 6.5/100.000
habitantes, o que corresponde a um aumento de 242% nos últimos 10 anos.2–4
Na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD),
localizada em Manaus – AM, considerada centro de referência nacional e mundial
para o tratamento de enfermidades tropicais, foram diagnosticados e notificados 763
casos no ano de 2012 e 505 casos de janeiro a julho de 2013 (Quadro 4, Quadro 5).
Entre os atendimentos registrados em 2012 e 2013 (Janeiro a Julho), realizou-se
uma média mensal de internação equivalente a 132 pacientes (Quadro 6, Quadro 7).
8,9
Quadro 4 – Casos de AIDS diagnosticados na FMT-HVD, por mês e ano de
notificação em 2012
Fonte: SINAN/FMT-HDV
10
Quadro 5 – Casos de AIDS diagnosticados na FMT-HVD, por mês e ano de
notificação em 2013
Fonte: SINAN/FMT-HDV
Quadro 6 – Atendimentos realizados no ano de 2012
Fonte: SUBGAMEC/DAM, DESP/DENPE/FMT-HVD
11
Quadro 7 – Atendimentos realizados no ano de 2013
Fonte: SUBGAMEC/DAM, DESP/DENPE/FMT-HVD
Diante deste
epidemiológico e dos fatores determinantes da
pelo HIV, a FMT-HVD por meio da Coordenação Estadual de Doenças
Sexualmente Transmissíveis - DST e AIDS, atua na implantação e implementação
de atividades educativas, treinamentos, capacitação, campanhas, programas de
saúde, ampliação do tratamento, ensino e pesquisa a fim de estruturar a rede de
assistência para o atendimento das pessoas vivendo com DST/HIV/AIDS,
diagnosticar precocemente o HIV e diminuir a transmissão vertical do HIV.8,9
A complexidade e a variedade dos desafios trazidos pela epidemia do
HIV/AIDS, bem como os problemas suscitados pelo aumento da sobrevida dos
indivíduos acometidos pela doença e surgimento de complicações, instigam os
serviços de saúde ao estudo e preparo adequado no manejo dos aspectos clínicos,
sociais, psicológicos e econômicos resultantes de toda a sua magnitude, estigmas e
preconceitos. 7,10,11
12
1.4 Dor – Conceito, Fisiopatologia e Classificação
Dor, segundo definição publicada em 2011 pela International Association for
the Study of Pain (IASP), é uma “Experiência sensitiva e emocional desagradável,
associada a lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal
lesão”.10,12–20
A dor é sempre subjetiva e multifatorial, seu entendimento é reflexo das
experiências e aprendizados obtidos a partir de aspectos emocionais, socioculturais
e ambientais de cada indivíduo. Da percepção dolorosa até a expressão quantitativa
da dor, fatores físicos, neuroendócrinos, cognitivos e psíquicos atuam como
potencializadores ou atenuantes do
comportamento doloroso. Muitas pessoas
relatam dor na ausência de danos no tecido ou qualquer outra causa fisiopatológica
provável; e pode estar relacionado à
razões psicológicas. Geralmente não há
nenhuma maneira de distinguir as experiências dolorosas de cada indivíduo da dor
causada por lesão tecidual, se tomarmos o relato subjetivo. Se consideram sua
experiência como dor, e se eles a relatam da mesma forma que relatam a dor
causada por lesão tecidual, ela deve ser aceita como dor.10–26
Sintoma comum nos mais diversos quadros clínicos, a dor atua também como
um sinal de alerta, revela a presença de disfunção ou lesão tecidual, funcionando
como mecanismo fundamental na preservação da vida.
Entretanto, a dor não
tratada a partir de seu estágio inicial, compromete o processo de recuperação e
tende a cronicidade.12,13,23,25
-
nociceptores ou
receptores nociceptivos, de alto limiar de excitabilidade, localizados na pele e em
outros tecidos, responsáveis pela transdução e codificação dos estímulos nocivos
nicos intensos
amento, agulhada, estiramento),
por subst
nicas presentes no ambiente tecidual (acetilcolina, bradicinina,
histamina, sero
AMPc), e por estímulos térmicos extremos: quentes (> 45°C) ou frios (< 5°C).10,20,27
13
A partir de um potencial gerado nos nociceptores, a informação é transmitida
para o sistema nervoso central através de fibras A-delta e C, o estímulo seguirá
pelas fibras aferentes primárias até a medula espinhal e, através de vias
ascendentes, será projetado no córtex onde ocorre a percepção consciente da dor,
após conexões com estruturas como tálamo e formação reticular.10,27,28
Para fins didáticos, a dor pode ser classificada quanto:
(A) Causa
(B) E
no tempo
(C) Origem
(D) L
(E) Intensidade.
- (A) Causa:
-
ncer, isquemias, etc.27
27
- (B) Tempo:
valor biológico fundamental, pois constitui um alerta para a possibilidade de uma
lesão tecidual vir a se instalar ou já estar instalada, além de induzir reações de
defesa, fuga ou remoção do agente causal, frequentemente relacionada
agudas (
).
nica: é a dor que ultrapassa o período esperado de resolução da sua
causa, geralmente com mais de 3 a 6 meses
-
ncia dos familiares e cuida
frequente e inapropriada
.
14
, banho.
Dor intermitente: dor ep
Dor e
Breakthrough Pain
.12,23,24,29
- (C) Origem: q
nociceptiva, miofascial, visceral, neuropática, de
manutenção simpática ou mista.
“mista”, que pode ser predominantemente nociceptiva ou predominantemente
neuropática.
ativação de nociceptores por
dano ou disfunção de tecido não neural. Pode ser dividida em dor superficial (dor
cutânea) que ocorre ao nível da pele ou membranas mucosas (pequenas feridas,
queimaduras de primeiro grau) ou dor profunda originada em músculos, ossos,
articulações, ligamentos, tendões, vasos sanguíneos, fáscias (rupturas, fraturas
ósseas, dor miofascial).
Dor miofascial: dor localizada ou regional associada à presença de contratura
muscular, ocorre de maneira isolada ou combinada com outras causas de dor,
ocorre principalmente no adulto e predominantemente no sexo feminino, as
localizações mais comuns são região cervical, região dorsal alta, ombro, região
interescapular, lombar e nádegas.
da, geralmente difusa nas
proximidades do órgão afetado ou mesmo à distância, p
náuseas e vômitos, sud
m receptores para dor, algumas vísceras como pulmão,
fígado e rins são praticamente insensíveis a dor mesmo em estágios avançados de
doença. As vísceras ocas respondem pouco aos estímulos convencionais, são mais
susceptíveis à distensão, à isquemia ou aos processos inflamatórios.
15
A dor causada por lesão/doença do sistema nervoso
somatossensorial, é iniciada por
primária ou disfunção/perturbação transitória
no sistema nervoso periférico (nervo, plexo ou raiz) ou no sistema nervoso central
(encéfalo ou medula). A dor neuropática é uma descrição clínica (e não um
diagnóstico), que exige uma lesão demonstrável ou uma doença que preencha os
critérios diagnósticos neurológicos estabelecidos.
contínua
(em queimação, ardência, “que pinica”) ou intermitente (em pontada, choque, que
espeta, em agulhada), e se irradia pelo território do nervo lesado.
Dor de manutenção simpática: é a dor espontânea, independente de estímulo,
mantida pelo sistema nervoso simpática.
Dor mista
como nervos e raízes
articulações
também de osso, facetas,
-
nociceptiva.12,25,27
- (D) Localização da dor: para localizar a dor é muito útil o Diagrama Corporal,
representação esquemática que consiste em duas figuras do corpo humano na
posição anatômica, uma de frente e outra de costas, dividido em 45 áreas
numericamente distribuídas e especificadas em direita e esquerda. Os avaliados
confirmam a área acometida pela dor apontando o local correspondente ao sintoma.
A dor orgânica é representada por área bem definida, enquanto a dor não orgânica é
difusa, pouco definida. 27,30
- (E) Intensidade da Dor: diversas escalas (Escala Verbal, Escala Analógica
Visual, Escala Verbal Numérica, Escala de Expressão Facial, Escala de McGill, etc.)
são utilizadas para quantificar a dor, entretanto não existem aparelhos ou
dispositivos para medir com exatidão a intensidade da dor ou quanto alívio foi obtido
após o tratamento. Inúmeros fatores influenciam no relato do paciente, portanto,
eleger uma ou duas das escalas existentes, respeitando a capacidade cognitiva
individual, para padronização na prática clínica facilita a interpretação do avaliador
sobre o sintoma doloroso do paciente.12,31–33
16
Pela complexidade clínica e existência de inúmeros fatores que influenciam a
expressão da dor, entende-se a dificuldade enfrentada pelos profissionais de saúde
diante de um relato de dor, portanto é fundamental se dedicar em avaliar
frequentemente e corretamente a dor para que o
seu tratamento seja
adequado.10,12,13,18,19,24,34–36
Nas unidades de internação hospitalar, nos diversos setores de assistência à
saúde, independente do diagnóstico e da urgência da patologia em tratamento, a dor
(aguda ou crônica) costuma ser sub-diagnosticada, subtratada, e muitas vezes
negligenciada. Diagnosticar e tratar a dor adequadamente são responsabilidade e
compromisso do
.12,13,17,19,25,36,37
Em decorrência da elevada prevalência e inadequado monitoramento da dor
intra-hospitalar, têm-se dado ênfase em melhoria da qualidade da assistência ao
paciente com dor nas instituições hospitalares, por meio de avaliação, registro
sistemático e tratamento adequado dos sintomas dolorosos relatados durante a
internação. A padronização de indicadores e medidas de avaliação da qualidade dos
serviços prestados vêm se desenvolvendo, e consequentemente, definir diretrizes
para implantação da dor como 5o sinal vital é
importante no processo de
acreditação hospitalar pela maior agência acreditadora dos Estados Unidos da
América (EUA) Joint Commission Accreditation Healthcare Organization
JCAHO.
–
38,39
1.5 Dor no paciente portador de HIV/AIDS
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiências Humana (HIV) associada ao
desenvolvimento de sintomas dolorosos principalmente em pacientes portadores da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma complicação comum e
diretamente relacionada ao cenário atual mundial de sobrevida aumentada dos
pacientes tratados, inclusive em crianças e adolescentes.17,17,20,23,40,41
17
Ao contrário do que muitos acreditam, a dor é um sintoma frequente em
pacientes portadores de HIV/AIDS, com prevalência bastante variada, mesmo em
pacientes sob tratamento com Terapia Antirretroviral Combinada (cART). O uso
generalizado recente da cART ao longo da última década, resultou em frequência da
dor menor que a encontrada em estudos realizados antes do advento da cART,
maior eficácia clínica e diminuição significativa na dor neuropática relacionada com o
HIV e tratamento antirretroviral. A dor revelou-se ainda menos associada com a
progressão da doença, isoladamente, e não correlacionada à contagem de linfócitos
CD4 +.23,23,28,37,42–44
A dor no paciente portador de HIV/AIDS, pode ser de origem neuropática,
somática, visceral, psicogênica e mista, e acometem as mais diferentes regiões
topográficas dos pacientes afetados. Diferentes fatores como gênero, idade,
comorbidades, altura, terapia antirretroviral e transtornos psicológicos associados
estão relacionados à um maior relato de sintomas dolorosos.11–14,17,20,27,41,45
Os pacientes portadores de HIV frequentemente relatam dor crônica aos seus
cuidadores. Estudos recentes mostram uma prevalência que varia entre 28% a 97%,
dependendo da assistência ao tratamento da dor, sistema de acompanhamento
(ambulatorial, hospital dia, hospitalizado, domiciliar), comorbidades e configuração
do estudo.15–18
Dados variáveis que excedem 80% revelam sub-tratamento da dor em
pacientes com HIV/AIDS e sintomas dolorosos associados. Estudos publicados
sobre as principais causas para o inadequado diagnóstico e tratamento das
síndromes dolorosas em pacientes portadores de HIV/AIDS demonstram que a falta
de conhecimento sobre os protocolos e esquemas terapêuticos anti-álgicos, o medo
dos efeitos colaterais bem como da ocorrência de vício por uso ou abuso de
opióides e a falta de especialistas para acompanhamento dos pacientes com dor são
as principais barreiras para o adequado manejo da dor. A escassez de estudos
sobre os aspectos relacionados às síndromes dolorosas de pacientes com HIV/AIDS
internados
corrobora
com
multiprofissional. 13,19,20,35,36
o
inadequado
controle
da
dor
e
despreparo
18
Algumas características da dor em pacientes portadores do HIV são
limitantes para avaliação e tratamento adequados do quadro doloroso. A AIDS é
uma doença multissistêmica desde o início e durante toda a sua progressão, vários
órgãos e sistemas podem estar envolvidos simultaneamente, predispondo
potencialmente o paciente a um maior número de situações dolorosas.
Estão
relacionados abaixo pontos importantes no planejamento da terapia anti-álgica:
a)
Complicações infecciosas, as quais são potencialmente tratáveis,
são a principal causa de dor;
b)
Grande número de problemas psiquiátricos e comorbidades
demenciais que tornam a avaliação e o tratamento da dor mais
difícil;
c)
Multi-esquemas
utilizados
para
tratar
doenças
subjacentes
pressupõem mais interações medicamentosas e uma maior
suscetibilidade dos pacientes a efeitos colaterais, hipersensibilidade
e reações adversas;
d)
Muitos pacientes são usuários de drogas ilícitas, dificultando o uso
regular e adequado de opióides;
e)
Falta de apoio social para doentes com AIDS;
f)
especialistas em gestão de dor raramente são incluídos em equipes
multidisciplinares de saúde que cuidam de pacientes com
AIDS.12,15,16,23,41
Apesar das limitações das pesquisas publicadas, vários resultados sugerem
que as síndromes dolorosas mais comuns em pacientes com HIV incluem cefaléia,
dor neuropática periférica, dor abdominal, e algumas condições reumatológicas. As
síndromes mais documentadas são as cefaléias, estimadas entre 10 a 55% dos
pacientes com AIDS e neuropatia periférica dolorosa estimada em 15 a 60%. Entre
pacientes internados houve predomínio de dor torácica (22%), cefaléia (13%), dor na
cavidade oral (11%) e abdominal (8%). 17,23,46,47
A associação do quadro clínico relacionado à infecção pelo HIV com o relato
de dor deve ser investigada minunciosamente, e o tratamento da patologia iniciado
19
simultaneamente ao tratamento da dor. As manifestações clínicas mais comuns
estão abaixo relacionadas:
-
Gastrointestinais: dor refratária por gastrite, esofagite ou candidíase.
-
Orofaríngeas: candidíase ocorre em 75% dos pacientes com HIV,
gengivite, úlceras ou abscessos pelo vírus do herpes simples (VHS),
citomegalovírus (CMV), Vírus Epstein-Barr (EBV), micobatérias típicas e
atípicas, criptococose e histoplasmose.
-
Esofágicas: disfagia e odinofagia por candidíase (25 a 79%), úlceras por
CMV.
-
Abdominais: diarréia por criptosporidíase, enterites, ileítes e colites por
CMV, e menos frequentemente intussuscepção, apendicite, obstrução
intestinal, linfoma, colecistite, colangite, pancreatite ou peritonite por CMV,
criptosporidíase ou medicamentosa.
-
Anorretais: abscessos perirretais, fissuras por HSV e alterações
prostáticas por CMV, carcinoma anorretal e condilomas.
-
Neurológicas: Doença neurológica é o indicador inicial da presença da
infecção por HIV em 10-20% dos casos, mais de 90% das infecções do
Sistema Nervoso Central (SNC) clinicamente significativas em pacientes
com
HIV
são
causadas
meningite
criptocócica,
encefalite
por
toxoplasmose, leucoencefalite multifocal progressiva (PML) , e encefalite /
radiculopatia por CMV.
-
Cefaléias: cefaléia por doenças neurológicas, infecções oportunistas ou
tumores.
-
Neuropatias Periféricas: mono-neuropatias, poli-neuropatias, plexopatias,
parestesias.
-
Reumatológicas: artrites e artropatias, miopatias e miosites.5,12,15–17,29,46,48–
51
Os mecanismos fisiopatológicos para as síndromes dolorosas ainda são
pouco elucidados, o conhecimento epidemiológico das síndromes dolorosas da
AIDS é essencial para o diagnóstico correto e o controle eficaz da dor,
fundamentalmente visando oferecer conforto ao paciente, e atenuação das situações
de ansiedade, angústia, depressão, irritabilidade, frustração com a ineficácia do
20
tratamento, perda do emprego e da posição social, o desfiguramento físico, a perda
das habilidades físicas, a sensação de inutilidade, a incerteza do futuro e o medo da
morte.11,12,15–17,28,40,44,46
A qualidade de vida dos pacientes portadores da AIDS é extremamente
prejudicada pelo desenvolvimento desse quadro complexo bio-psíquico-social
negativo e deve ser uma preocupação crescente sustentada em princípios de
suporte multidisciplinar e medicina paliativa para alivio dos sintomas das doenças
crônicas desde o seu diagnóstico.16
Em resposta à necessidade de oferecer aos pacientes portadores de doenças
incuráveis um suporte multidisciplinar precoce, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) estimula uma melhor atuação do profissional de saúde no que constitui um
dos aspectos mais desafiantes da assistência à saúde e formação ac adêmica, a
terapia da dor e os cuidados paliativos nos pacientes crônicos.19,35,36
Discussões e estudos, acerca do significado do cuidado, necessitam ser
trabalhados durante o processo de formação do profissional da área da saúde , para
que se compreenda o cuidar como um processo que possui uma dimensão essencial
e complexa, tanto na experiência de quem cuida (familiar, amigo, vizinho) quanto de
quem recebe o cuidado, ou até mesmo de quem ensina a cuidar e de quem está
aprendendo a cuidar.52
Considerando que o ambiente de formação acadêmica da maioria dos
profissionais da área da saúde, em muitos casos, é o mesmo da atuação
profissional, podemos aproveitar esta riqueza de contato com pessoas e suas
experiências para conhecer e estudar também nosso comportamento e o reflexo de
nossas atitudes nos relacionamentos interpessoais. Uma mudança nas grades
curriculares, com maior espaço e ênfase no estudo do autoconhecimento e dos
processos relacionais, poderá resultar, além da formação de uma base ao processo
de
humanização,
pessoal.19,35,36,47,52
em
grande
fonte
de
desenvolvimento
profissional
e
21
No Brasil, infelizmente, muitos sofrem com morte de baixa qualidade mesmo
quando a morte vem naturalmente. Segundo o estudo realizado pelo periódico The
Economist , das 40 nações analisadas, o Brasil ficou em antepenúltimo no índice de
qualidade de morte. Perdeu apenas para Uganda e Índia, esta última considerada o
pior lugar para morrer. 53
Para calcular o Índice de Qualidade de Morte, indicadores qualitativos –
baseados na avaliação individual de cada país em quesitos como conscientização
pública sobre serviços e tratamentos disponíveis a pessoas no fim de suas vidas e
disponibilidade de remédios e de paliativos – e quantitativos – como taxas de
expectativa de vida e de porcentagem do Produto Interno Bruto (PIB) gasta em
saúde se dividem por quatro categorias: ambiente, acesso, custo e qualidade dos
cuidados paliativos. Dados como parte do PIB gasto com saúde, expectativa de vida
e número de médicos por morte não acidental, compõem o ambiente. O acesso
consiste em ver se há políticas públicas, assim como o número de serviços
disponíveis. Para o custo, interessa saber se há ou não financiamento público de
serviços para estes pacientes. Facilidades no acesso a analgésicos, transparência
na relação do profissional de saúde e paciente e treinamento dos estudantes de
medicina em cuidados paliativos, são verificadas no quesito qualidade.53
Diante do necessidade urgente em melhorar não só a qualidade de vida como
também a qualidade de morte dos pacientes portadores de HIV/AIDS, o estudo da
dor em pacientes internados na FMT-HVD pode, de forma incipiente, esclarecer o
aspecto multifatorial que envolve a percepção subjetiva da dor enfrentada pelo
paciente durante seu tratamento intra-hospitalar, destacar as possíveis barreiras
encontradas para o inadequado tratamento da dor, e ainda otimizar a terapia da dor
demandada pelos pacientes internados portadores de HIV/AIDS.
22
2. OBJETIVOS
2.1
Objetivo Geral
Realizar análise descritiva da dor em pacientes internados na FMT-HVD,
portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS).
2.2
-
Objetivos Específicos
Caracterizar a dor quanto a intensidade, localização, origem provável,
característica predominante e frequência.
-
Estimar a satisfação com a analgesia utilizada nos pacientes internados
portadores de HIV/AIDS.
-
Analisar a prescrição de analgésicos para os pacientes internados portadores
de HIV/AIDS quanto à posologia e adequado manejo da dor.
-
Avaliar a interferência da dor na vida dos pacientes internados portadores de
HIV/AIDS.
-
Correlacionar a Dor com aspectos clínicos e capacidade funcional dos
pacientes internados portadores de HIV/AIDS.
23
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
O estudo apresentado é descritivo, observacional e prospectivo, desenvolvido
na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado – FMT/HVD em
Manaus, no período de novembro de 2012 a março de 2013, com pacientes
internados, portadores de HIV/AIDS, após aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da FMT-HVD em 05 de outubro de 2012 sob o número 103.527 e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi executado conforme
preconizado na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), relativa
às Diretrizes Éticas e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos.
3.2 Local do Estudo
Este estudo foi desenvolvido no Hospital da Fundação de Medicina Tropical
Doutor Heitor Vieira Dourado – FMT/HVD em Manaus – Amazonas.
3.3 População de Estudo
A população deste estudo foi constituída de pacientes internados no Hospital
da FMT/HVD, com diagnóstico de infecção por HIV, em qualquer estágio da doença,
independente de qual causa motivou a internação.
A seleção da amostra obedeceu aos seguintes critérios:
3.3.1 Critérios de Inclusão
-
Pacientes com diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV por meio de
sorologia ou teste rápido, com 24 horas ou mais de internação no Hospital da FMTAM;
-
Indivíduos maiores de 18 anos de idade, capazes de entender e assinar o
TCLE.
3.3.2 Critérios de exclusão
24
-
Ocorrência de óbito nas primeiras 48 horas após a admissão;
-
Vontade expressada pelo paciente de se retirar do estudo em qualquer
período.
3.4 Tamanho da Amostra
A amostra foi determinada pelo número de pacientes novos que foram
internados durante o período do estudo com o diagnostico confirmado de infecção
pelo HIV por meio de sorologia ou teste rápido e que obedeceram aos critérios de
inclusão propostos no estudo.
3.5 Captação dos Pacientes e Coleta de Dados
No período de novembro de 2012 a março de 2013, a cada três pacientes com
diagnostico de HIV/AIDS, admitido no Hospital da FMT/HDV há no mínimo 24h, um
foi convidado a participar da pesquisa. Foram dadas explicações e tiradas todas as
dúvidas sobre a pesquisa no leito do paciente.
Após leitura e obtenção de assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE (Anexo 1), a entrevista foi iniciada por meio de Protocolo de
Avaliação (Anexo 2) e os dados complementados com informações registradas em
prontuário eletrônico iDoctor® e evolução realizada pela equipe de enfermagem do
Hospital, sob consentimento da Diretoria de Assistência Médica do Hospital da FMTHVD (Anexo 3)
O Protocolo de Avaliação, formulado pela pesquisadora com base na literatura,
foi composto por questões sobre características sócio-demográficas, Escala Visual
Analógica (EVA), Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory -BPI), Questionário
de McGill para Avaliação do Padrão da Dor, Escala de Katz para avaliar Capacidade
Funcional, Escala de Faces para mensurar satisfação individual com a analgesia
utilizada e Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da Dor.
3.5.1 Escala Visual Analógica - EVA
25
A Escala Visual Analógica (EVA) é um instrumento unidimensional para
avaliação da dor, consiste em uma linha reta de 10 cm que representa a dor,
ancorada pelas palavras sem dor e pior dor possível nos seus extremos (Figura 5).
Solicita-se que o indivíduo marque na linha o lugar que representa a intensidade da
dor sentida. O observador deve medir em centímetros a distância entre a medida
ancorada pelas palavras sem dor e a marca feita pelo paciente, que corresponderá à
intensidade de sua dor. A intensidade dolorosa foi categorizada em: 0 = ausência de
dor; 1 – 3 = dor leve; 4 – 7 = dor moderada e 8 – 10 = dor intensa.54–56
FONTE: http://www.dor.org.br/profissionais/5_sinal_vital.asp
Figura 5 - Escala Visual Analógica - EVA
3.5.2 Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory ) - BPI
O Inventário Breve de Dor, Brief Pain Inventory – BPI, é constituído de 15 itens,
subdivididos em duas partes: a primeira, avalia a intensidade da dor (8 itens) e a
segunda, avalia a interferência da dor em aspectos da vida (7 itens) como atividades
em geral (vestir-se, alimentar-se, cuidados pessoais e de higiene), humor (sensação
de bem estar emocional), habilidade para caminhar, sono, trabalho, relacionamento
com outras pessoas e aproveitamento da vida (Figura 6).
Consiste de uma série de questões que capturam aspectos da dor vivenciada
26
ao longo das últimas 24 horas (localização e intensidade da dor, impacto sobre a
vida do paciente, tipo e eficácia de qualquer tratamento). O BPI geralmente leva de 5
a 15 minutos para ser completado e é útil para uma variedade de populações de
pacientes. É um instrumento de medida multidimensional da dor que está disponível
em várias línguas e possui sua fidedignidade e validade aferida em muitos contextos
clínicos e de pesquisa.
O BPI foi utilizado para mensurar a intensidade da dor e o seu impacto em
algumas áreas da vida do paciente conforme objetivos específicos propostos no
estudo.12,54–56
27
FONTE: Pereira, Rev.Latinoamericana de Enf 1998.
Figura 6 - Inventário Breve de Dor – BPI
3.5.3 Questionário de McGill
Utilizado no estudo por quantificar e permitir ao paciente descrever as
qualidades e características da dor, o questionário auxiliou no relato específico das
suas dores, visto que um dos objetivos propostos foi caracterizar a dor dos pacientes
portadores
de
HIV/AIDS
internados.
Essa
apresentação
fornece
medidas
quantitativas das dores que podem ser tratadas estatisticamente e a análise dos
dados possibilita seu uso por qualquer profissional da saúde interessado em avaliar
o fenômeno doloroso.
O Questionário de Dor McGill , The McGuill Pain Questionnaire (MPQ), foi
desenvolvido por Melzack em 1975 e traduzido e adaptado para o português
brasileiro por Pimenta e Teixeira em 1997, inclui 78 descritores distribuídos em 20
itens
e
subdivididos
em
4
agrupamentos:
sensitivo-discriminativo,
afetivo-
motivacional, avaliativo-cognitivo e miscelânea. Cada item é composto por 2 a 6
descritores qualitativamente similares, mas com propriedades que os tornam
28
diferentes em termos de magnitude (Figura 7).
A partir do questionário de McGill, pode-se calcular dois índices: Pain Rating
Index - PRI (Índice de Avaliação de Dor) e Number of Words Chosen - NWC
(Número de Palavras Escolhidas).
O Índice de Avaliação da Dor (PRI) é obtido através da somatória dos valores
de intensidade dos descritores escolhidos. O valor máximo possível é 78. Em cada
uma das 20 subclasses, os descritores que qualificam a dor aparecem em uma
ordem crescente de inte
O Número de Descritores Escolhidos (NWC) corresponde as palavras que o
doente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só
pode escolher, no máximo, uma palavra por subgrupo, ou seja, o indivíduo deve ser
adequadamente instruído a escolher somente uma palavra em cada uma das vinte
subclasses, não sendo obrigatório que ele escolha palavras em todas elas.
Estes índices podem ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do
questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelanIa.54–58
Durante a avaliação do padrão da dor por meio do questionário, é necessário
esclarecer o paciente e proceder com a seguinte orientação:
(A) Assinale, no máximo, uma expressão em cada grupo
(B) Não assinale palavras que não se aplicam
(C) Escolha dentre estas expressões, as que melhor descrevem sua dor atual.
29
FONTE: Pimenta, Rev.Esc.Enf.USP 1996.
Figura 7 - Questionário de Dor de McGill
3.5.4 Escala de Independência em Atividades da Vida Diária - EIAVD
ou Escala de Katz. Ela foi desenvo
autocuidado, os quais obedecem a uma hierarquia de complex
ncia, higiene pessoal,
capacidade para se vestir e tomar banho (Figura 8).
O conceito de capacidade funcional implica a habilidade para a realização de
atividades
que
permitam
ao
indivíduo
cuidar
de
si
próprio
e
viver
independentemente, constituindo-se um indicador de saúde diretamente relacionado
com a qualidade de vida, e com o objetivo proposto neste estudo de correlacionar a
dor com a capacidade funcional dos pacientes internados portadores de HIV/AIDS.
30
A adaptação transcultural da EIAVD para a língua portuguesa, foi realizada
por Lino et al em 2008, mantendo a pontuação criada pelos autores da escala em
1976. Para tanto, realizou-se tradução independente do instrumento para o
português por um grupo de profissionais com experiência na área da geriatria e
fluentes no idioma inglês e por um profissional de nível superior bilíngue, seguido
por retradução reversa para o inglês e avaliação formal por epidemiologista
proficiente nos dois idiomas. Por fim, a equipe de pesquisadores analisou o
significado geral de cada item da escala e foi realizado pré-teste em 24 pacientes
idosos com obtenção de 78,9% de concordância, assegurando sua reprodutibilidade.
A independência foi categorizada em: 0 = independente em todas as seis
funções, 1 = independente em cinco funções e dependente em uma função; 2 =
independente em quatro funções e dependente em duas funções, 3 = independente
em três funções e dependente em três funções; 4 = independente em duas funções
e dependente em quatro funções, 5 = independente em uma função e dependente
em cinco funções e 6 = dependente em todas as seis funções.59
FONTE: Lino, Cadernos de Saúde Pública/Ministério da Saúde 2008.
Figura 8 – Escala de Katz
31
3.5.5 Escala de Faces
A Escala de Faces consiste, originalmente, de sete faces, apresentadas em
escala crescente de intensidade da dor, havendo dificuldade na analogia com a
relação métrica (0 a 5 ou 0 a 10), uma vez que ela é uma escala de sete pontos.
Essa escala é de fácil administração e não requer equipamento excepcional (Figura
9).
Hicks et al. idealizaram uma escala que consiste de seis faces, sem
expressões de choros ou sorrisos, fazendo a correlação métrica de 0-10, em escala
crescente de dor, sendo chamada de Escala de Faces Revisada. Outras escalas
comportamentais têm sido produzidas com o objetivo de melhor estudar a dor.
Entretanto, nenhuma escala comportamental se mostrou superior às outras.
Traduzida e adaptada culturalmente por SILVA e THULER, a Escala de Faces
para o Brasil foi validada a partir de tradução por dois profissionais independentes,
conciliação das traduções em uma única versão e retrotradução. A avaliação do
conteúdo das escalas foi feita por meio da aplicação de sua versão final em pré-teste
com 20 crianças escolares e adolescentes portadores de câncer entre 7 e 17 anos.
A pontuação média para a compreensão da Escala de Faces (de 0 a 10) foi de 8,8
(±2,5), indicando seu uso clínico.
A satisfação com a analgesia foi categorizada em: 0 = totalmente satisfeito; 2 =
muito satisfeito, 4 = satisfeito; 6 = insatisfeito, 8 = muito insatisfeito, 10 = totalmente
insatisfeito.30–33
FONTE: Hicks, Pain 2001.
Figura 9 – Escala de Faces
32
3.5.6 Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da Dor
O Diagrama Corporal consiste em duas figuras do corpo humano na posição
anatômica, uma de frente e outra de costas, dividido em 45 áreas numericamente
distribuídas e especificadas em direita e esquerda (Figura 10). Os avaliados
confirmam a área acometida pela dor apontando o local correspondente ao sintoma.
Esta representação esquemática do corpo humano foi desenvolvida por Margolis,
Tait, Krause em 1986 e amplamente usada na prática clínica desde então.12,30,54,55
FONTE: Margoli, Pain 2006.
Figura 10 – Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da Dor
33
3.5.7 Questionário de avaliação de dor neuropática – DN4
A escala de dor neuropática desenvolvida por Bouhassira e cols em 2005, é
composta por 7 itens relacionados com sintomas e 3 itens com exame clínico.
(Figura 11) Tem sensibilidade de 82,9%, especificidade de 89,9% e valor preditivo
de 86%. O escore total de 4 ou mais em 10, sugere dor
55,60,61
FONTE: Bouhassira, Pain 2005.
Figura 11 - Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática – DN4
34
3.6 Montagem da base de dados
Os dados contidos no instrumento de coleta de cada paciente foram transcritos para
uma planilha eletrônica de dados, utilizando-se o programa Microsoft Office Excel®.
A entrada de dados na planilha foi realizada em dupla digitação pelos
pesquisadores executantes, com a realização de checagens de consistência das
informações e correções pertinentes.
3.7 Variáveis do Estudo
As variáveis utilizadas no presente estudo foram selecionadas para atender às
finalidades do estudo e se constituem da seguinte forma:
3.7.1 Variáveis sociodemográficas
-
Bairro (conforme resposta)
-
Procedência (Município ou região política de naturalidade)
-
Sexo
-
Idade (em anos)
-
Grau de Instrução: Analfabeto; Ensino Fundamental; Ensino Médio, Ensino
Superior; Pós-graduação
-
Estado Civil: Casado; Solteiro; Viúvo; Divorciado; União Estável; Separado
-
Número de Filhos
-
Situação de Trabalho
3.7.2 Variáveis relacionadas à exposição ao HIV
-
Data do Diagnóstico da Infecção pelo HIV (em anos)
-
Via de Contaminação: Transfusão Sanguínea, Sexual, Seringas Contaminadas,
Transmissão Vertical, Não Sabe
-
Usuário de drogas ilícitas atualmente: Sim; Não
Não, nunca usou
-
Comorbidades Relacionadas ao HIV (Afecções oportunistas à admissão, segundo o
CID-10 adaptado para HIV/AIDS, considerados para o diagnóstico definitivo ou
35
presuntivo os critérios de definição de casos de AIDS em adultos)
-
Terapia Antirretroviral
3.7.3 Variáveis clínicas
-
Auto-avaliação sobre situação atual da saúde: muito ruim; ruim; nem ruim, nem boa;
boa; muito boa
-
Existência de comorbidades diagnosticadas previamente à admissão (hipertensão
arterial
sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatia,
pneumopatia,
neoplasias,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e outras)
3.7.4 Variáveis relacionadas à dor
-
Dor no momento da entrevista
-
Localização da dor por meio de Diagrama Corporal de Localização e Distribuição
Espacial da Dor (anexo 2)
-
Intensidade da dor por meio da Escala Analógica Visual – EAV (anexo 2)
-
Tempo de dor (dias)
-
Frequência da dor: O tempo todo; Muitas vezes ao dia; Poucas vezes ao dia;
Algumas vezes; Raramente
-
Duração da dor: Contínua; Intermitente
-
Uso de medicação para dor conforme prescrição médica
-
Intensidade da dor após o uso do medicamento
-
Conhecimento sobre a causa da dor
-
Fatores desencadeantes da dor
-
Características descritoras da dor conforme questionário de McGill (anexo 2)
-
Interferência da dor em atividades gerais, humor, habilidade de caminhar, trabalho,
relacionamento com outras pessoas, sono e apreciar a vida por meio do Inventário Breve
de Dor (anexo 2)
-
Presença de dor predominantemente neuropática conforme Questionário de
avaliação de dor neuropática – DN4 (anexo 2)
-
Tipo predominante de dor
-
Satisfação com a analgesia prescrita
-
Etiologia provável da dor
36
-
Dor na reavaliação e dor entre as avaliações por meio da Escala Analógica Visual –
EAV (anexo 2)
3.8 Comitê de Ética em Pesquisa - CEP
A realização da pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FMT-HVD (CEP da FMT-HVD) onde foi realizada a coleta de dados e executado
conforme preconizado na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relativa às
Diretrizes Éticas e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos (anexo
3).
O CEP da FMT-HVD emitiu seu parecer após analisar documentação completa do
projeto que foi composta por: Folha de Rosto
da Plataforma Brasil assinada pelo
pesquisador responsável, Instituição Proponente e Patrocinador Principal (anexo 4);
Carta de Anuência do Diretor de Assistência Médica da Fundação de Medicina Tropical
Doutor Heitor Vieira Dourado (anexo 5) e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) conforme Resolução CNS no 196/96 e suas complementares (anexo 1).
A solicitação para participação na pesquisa foi realizada mediante assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após prévio esclarecimento sobre a
natureza e os objetivos do estudo. Uma cópia ficou com a pesquisadora e a outra com o
paciente.
3.9 Análise Estatística
O tamanho amostral foi determinado pelo número de pacientes novos internados com
o diagnóstico de HIV/AIDS no Hospital da Fundação de Medicina Tropical – HVD,
conforme estimativas encontradas na literatura da prevalência de dor entre pacientes
internados com HIV/AIDS.
Os dados foram digitados e organizados em planilha Excel, em variáveis
demográficas, relativas ao HIV/AIDS e a dor. A análise descritiva incluiu a
distribuição de frequências, medidas de tendência central e dispersão, testes de quiquadrado de Pearson para a comparação de proporções e de Kruskal-Wallis para
37
comparação de medianas o pacote estatístico utilizado foi o Stata 11.2 (Stata
Corporation).
diagrama corporal
38
4. RESULTADOS
4.1 Resultados apresentados em formato de ARTIGO que será submetido ao
“The Brazilian Journal of Infectious Diseases”.
Caracterização e manejo da dor em pacientes com HIV/AIDS internados na
Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) em ManausAM.
Emily Santos Montarroyosa, Mewryane Câmara B. Ramosb, Fabiana Martins Silvac,
Valeria Saracenia,d, Marcelo Cordeiro dos Santosa,c
a
Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical Universidade do Estado do
Amazonas (UEA) /Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMTHVD), Manaus-AM, Brasil
b
Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
c
Universidade do Estado do Amazonas (UEA); Programa de Pós Graduação em
Medicina Tropical UEA / FMT-HVD
d
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
INTRODUÇÃO
Somente agora, na quarta década da Epidemia da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (Acquired Immune Deficiency Syndrome – AIDS), a propagação do Vírus
da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus – HIV) global foi
minimizada, embora o número de aproximadamente 34 milhões de pessoas vivendo
com HIV/AIDS no mundo ainda seja alarmante.1
A infecção pelo HIV, associada ao desenvolvimento de sintomas dolorosos
principalmente em pacientes portadores da AIDS, é uma complicação comum e
diretamente relacionada ao cenário clínico e terapêutico atual de sobrevida
aumentada dos pacientes tratados, frequentemente relatada inclusive por crianças e
adolescentes.2–4
A complexidade e a variedade dos desafios trazidos pela epidemia do HIV/AIDS,
bem como os problemas suscitados pelo aumento da sobrevida dos indivíduos
39
acometidos pela doença e surgimento de complicações, instigam os serviços de
saúde ao estudo e preparo adequado no manejo dos aspectos clínicos, sociais,
psicológicos e econômicos resultantes de toda a sua magnitude, estigmas e
preconceitos.5,6
Nas unidades de internação hospitalar, nos diversos setores de assistência à saúde,
independente do diagnóstico e da urgência da patologia em tratamento, a dor
(aguda ou crônica) costuma ser sub-diagnosticada, subtratada, e muitas vezes
negligenciada.7 Diagnosticar e tratar a dor adequadamente são responsabilidade e
compromisso do profissional da área de saúde, devem ser encarados não só como
prior
7,8
Em resposta à necessidade de oferecer aos pacientes portadores de doenças
incuráveis um suporte multidisciplinar precoce, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) estimula uma melhor atuação do profissional de saúde no que constitui um
dos aspectos mais desafiantes da assistência à saúde e formação acadêmica, a
terapia da dor e os cuidados paliativos precoces nos pacientes crônicos.
9,10
O presente estudo objetivou apresentar uma análise descritiva dos dados de dor em
pacientes com diagnóstico de HIV/AIDS internados na Fundação de Medicina
Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), em Manaus.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, observacional e prospectivo, desenvolvido na
FMT-HVD, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição
sob o protocolo 103.527.
A população do estudo foi constituída de pacientes com 18 anos de idade ou mais,
com diagnóstico de infecção por HIV, em qualquer estágio da doença, independente
de qual causa motivou a internação.
No período de novembro de 2012 a março de 2013, a cada três pacientes com
diagnóstico de HIV/AIDS, admitido no hospital há pelo menos 24 horas, um foi
convidado a participar da pesquisa (amostra sistemática). Foram dadas explicações
e tiradas todas as dúvidas sobre a pesquisa no leito do paciente. Após leitura e
obtenção de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), a
entrevista foi iniciada por meio de Protocolo de Avaliação e os dados
40
complementados com informações registradas em prontuário eletrônico (iDoctor®) e
evolução realizada pela equipe de enfermagem do hospital. Todos os pacientes
foram revisitados e questionados sobre a presença e intensidade da dor uma
semana após a primeira entrevista. O Protocolo de Avaliação, formulado pela
pesquisadora
com
base
na
literatura, foi
composto
por
questões sobre
características sócio-demográficas, Escala Visual Analógica (EVA), Inventário Breve
de Dor (Brief Pain Inventory -BPI), Questionário de McGill para Avaliação do Padrão
da Dor, Escala de Katz para avaliar Capacidade Funcional, Escala de Faces para
mensurar satisfação individual com a analgesia utilizada e Diagrama Corporal de
Localização e Distribuição Espacial da Dor.
Os dados foram digitados e organizados em planilha Excel, em variáveis
demográficas, relativas ao HIV/AIDS e a dor. A análise descritiva incluiu a
distribuição de frequências, medidas de tendência central e dispersão, testes de quiquadrado de Pearson para a comparação de proporções e de Kruskal-Wallis para
comparação de medianas o pacote estatístico utilizado foi o Stata 11.2 (Stata
Corporation).
RESULTADOS
Durante o período do estudo, 70 pacientes foram convidados, com 2 recusas devido
à dor e indisposição para responder o questionário. Sessenta e oito pacientes foram
entrevistados, sendo 38 (55.9%) do sexo masculino, média de idade de 37 anos
(variação de 20 a 57), 64,7% declarando ser solteiros, 77,9% residindo na capital
Manaus, a maioria com ensino fundamental completo (54,4%) e 42,6%
desempregados. A via de contaminação pelo HIV foi informada como desconhecida
por 72,1%, e apenas um indivíduo informou ter se contaminado por meio de
seringas. Ao serem questionados sobre o uso atual de drogas ilícitas, somente um
(1,5%) paciente admitiu ser usuário, 53 (77,9%) afirmaram nunca ter feito uso de
substâncias ilícitas e 14 (20,6%) admitiram ter feito uso anterior. A opinião sobre a
condição atual da própria saúde da maioria foi “nem ruim, nem boa” em 60,3% dos
casos, com 29,4% relatando outra comorbidade e 89.7% doença oportunista
anterior. Trinta e quatro pacientes (50%) apresentavam dor no momento da
entrevista. Quarenta e quatro pacientes (64,7%) estavam em uso de cART sendo a
mais frequente a associação de Zidovidina, Lamivudina e Efavirez (29,5%).
41
A Tabela 1 apresenta a comparação entre os pacientes com e sem dor no momento
da entrevista. Os dois grupos foram comparáveis na maioria das variáveis
demográficas, socioeconômicas e relativas à infecção pelo HIV, só diferindo na via
de contaminação (p=0.024).
Tabela 1 – Características dos pacientes entrevistados, FMT-HVD, 2012 (n=68).
Características
Com dor Sem dor p-valor
n=34
n=34
Masculino
16 (47.1)
14 (41.2) 0.625
Feminino
18 (52.9)
20 (58.8)
20 a 29
9 (26.5)
5 (14.7)
30 a 39
17 (50.0)
16 (47.0)
40 a 49
5 (14.7)
9 (26.5)
> = 50
3 (8.8)
4 (11.8)
Solteiro
22 (64.7)
22 (64.7) 0.999
Casado
5 (14.7)
5 (14.7)
Viúvo
2 (5.9)
2 (5.9)
União estável
4 (11.8)
4 (11.8)
Separado
1 (2.9)
1 (2.9)
Manaus
27 (79.4)
26 (76.5) 0.937
Outros municípios
4 (11.8)
5 (14.7)
Outros estados
3 (8.8)
3 (8.8)
Analfabeto
4 (11.8)
3 (8.8)
Ensino fundamental
17 (50.0)
20 (58.8)
Ensino médio
9 (26.4)
10 (29.5)
Ensino superior
4 (11.8)
1 (2.9)
Sexo
Idade (anos)
0.483
Estado civil
Procedência
Grau de Instrução
Situação de trabalho
0.524
42
Aposentado/Licença Médica
7 (20.6)
3 (8.8)
0.135
Empregado
4 (11.8)
12 (35.3)
Estudante
3 (8.8)
1 (2.9)
Dona de Casa
4 (11.8)
5 (14.7)
Desempregado
16 (47.0)
13 (38.2)
Sangue/seringas
4 (11.8)
0 (0.0)
Sexual
4 (11.8)
11 (32.4)
Ignorado
26 (76.4)
23 (67.6)
Muito ruim/ruim
4 (11.8)
5 (14.7)
Nem ruim, nem boa
19 (55.9)
22 (64.7)
Boa/Muito boa
11 (32.3)
7 (20.6)
Sim
12 (35.3)
8 (23.5)
Não
22 (64.7)
26 (76.5)
Sim
31 (91.2)
30 (88.2) 0.690
Não
3 (8.8)
4 (11.8)
Via de Contaminação
0.024
Auto-avaliação de saúde
0.543
Presença de comorbidades
0.287
Presença de infecções oportunistas
As características da dor entre os 34 pacientes que referiram alguma dor no
momento da entrevista estão apresentadas na Tabela 2. Para a maioria a
intensidade foi considerada moderada por 55.9%, com localização variável,
sobressaindo a cabeça (38,2%) e os membros superiores (29,4%), com frequência
baixa no dia (47,1%), duração intermitente (82,3%), com dificuldade de apontar um
gatilho (52,9%), tipo mista (88,2%) e relacionada a uma complicação da infecção
pelo HIV (67,7%). Em relação à satisfação com a analgesia oferecida, 41,1%
declararam estar satisfeitos e 29,4% muito satisfeitos.
Tabela 2 – Características relacionadas à dor , FMT-HVD, 2012.
Características da dor
N
%
95% IC
19
55.9
38.3-73.5
Intensidade
Leve
43
Moderada
9
26.5
10.8-42.1
Intensa
6
17.6
4.1-31.1
Cabeça
13
38.2
21.0-55.4
Tórax
5
14.7
2.2-27.2
Membros Superiores
10
29.4
13.3-45.5
Abdomen
2
5.9
0.0-23.1
Membros Inferiores
4
11.8
0.4-23.1
O tempo todo
3
8.8
0.0-18.9
Muitas vezes ao dia
5
14.7
2.2-27.2
Poucas vezes ao dia
8
23.5
8.5-38.6
Algumas vezes
16
47.1
29.4-64.7
Raramente
2
5.9
0.0-14.2
Contínua
6
17.7
4.1-31.1
Intermitente
28
82.3
68.9-95.9
Movimento
5
14.7
2.2-27.2
Alimentação
6
17.7
4.1-31.1
Outros
5
14.7
2.2-27.2
Ignorados
18
52.9
35.3-70.6
Completamente satisfeito
10
29.4
13.3-45.5
Satisfeito
14
41.1
23.7-58.6
Pouco satisfeito
4
11.8
0.4-23.2
Muito insatisfeito
4
11.8
0.4-23.2
Insatisfeito
2
5.9
0.0-14.2
Topografia
Frequência
Duração
Desencadeantes
Satisfação com analgesia
Entre os 34 pacientes com dor no momento da entrevista, 17 (50%) apresentavam o
Índice de Manejo da Dor (IMD) menor que zero, indicando inadequação da escolha
do analgésico pela sua potência frente á intensidade da dor referida pelo indivíduo e
7 (20%) desses pacientes estavam com IMD entre -2 e -3 revelando moderado ou
44
intenso sub-tratamento da dor (Tabela 3). O índice de Manejo da Dor é obtido
subtraindo-se da potência do analgésico (PA) a intensidade da dor (ID), isto é, IMD =
PA – ID. O IMD varia de -3 a +3, os escores positivos ou zero indicam adequada
escolha da potência analgésica e os escores negativos indicam inadequação
analgésica.
Tabela 3 – Manejo da dor nos 34 pacientes hospitalizados que relataram dor na
entrevista, FMT-HVD, 2012.
N
Uso regular
“Se necessário”
Analgesicos periféricos*
28
10
18
AINH**
2
2
0
Opioides fracos
5
3
2
Opioides fortes
2
1
1
Tipo do analgésico
Nota: *Paracetamol ou Dipirona, **Antiinflamatórios não hormonais (AINH).
Foi utilizado opióide fraco em 9 pacientes e, mesmo após o uso do medicamento,
um paciente permanecia com dor intensa, dois pacientes com dor moderada e
quatro pacientes com dor leve. Opióide forte foi administrado em dois pacientes que
permaneciam com dor de leve intensidade mesmo após o uso do medicamento.
Verificou-se que, dos 68 pacientes avaliados no estudo, 6 pacientes não receberam
nenhuma medicação durante toda a internação e apenas um deles tinha dor leve
não tratada, os outros 5 não apresentavam dor. O analgésico mais usado foi a
dipirona (75% dos casos), em associação com opióides em 7 pacientes (10,2%) e
como monoterapia em 46 pacientes (67,6%).
Na Tabela 4 encontram-se as medianas e os respectivos intervalos interquartílicos
dos itens que compõem o Brief Pain Inventory (BPI) dos 34 pacientes com dor. Os
itens que apresentaram uma maior interferência da dor foram a atividade geral, o
trabalho e o sono.
45
Tabela 4 – Interferência da dor na vida dos 34 pacientes hospitalizados que
relataram dor na entrevista, FMT-HVD, 2012.
Interferência da dor
Mediana (IQR)
Atividade Geral
4 (2-8)
Humor
3 (1-7)
Habilidade de Caminhar
1 (0-10)
Trabalho
4 (1-7)
Relacionamento
com
outras 1 (0-7)
pessoas
Sono
3 (2-8)
Apreciar a vida
2.5 (2-6)
DISCUSSÃO
Ao contrário do que muitos acreditam, a dor é um sintoma frequente em pacientes
portadores de HIV/AIDS, com prevalência bastante variada, mesmo em pacientes
sob tratamento com cART. O uso generalizado da cART ao longo da última década
resultou em frequência da dor menor que a encontrada em estudos realizados antes
do advento da cART
(3)
,
maior eficácia clínica e diminuição significativa na dor
neuropática relacionada com o HIV. A dor revelou-se ainda menos associada com a
progressão da doença, isoladamente, e não correlacionada à contagem de linfócitos
CD4 +.2
Os pacientes portadores de HIV frequentemente relatam dor crônica aos seus
cuidadores. Estudos recentes mostram uma prevalência que varia entre 28% a 97%,
dependendo da assistência ao tratamento da dor, sistema de acompanhamento
(ambulatorial, hospital dia, hospitalizado, domiciliar), comorbidades e configuração
do estudo. 11–13
No presente trabalho, metade dos pacientes apresentavam dor no momento da
entrevista, e esta foi tratada de maneira inadequada de acordo com os protocolos
vigentes em metade dos casos. Em estudos internacionais2,4,14–17 e nacionais7,18
publicados nos últimos 15 anos, a prevalência da dor é de 39% a 80% e de 31,8% a
46
56%, variando conforme desenho do estudo, critérios de internação e subgrupos
envolvidos no estudo.
Apesar das considerações da OMS sobre o uso de analgésicos, receio quanto ao
uso de opióides parecem persistir ao longo das últimas décadas. Diversos autores
encontraram resultados recentes com até 76% dos médicos resistentes a prescrever
opióides para a dor de origem oncológica. Esses estudos confirmaram a existência
de barreiras comportamentais e uma deficiência de conhecimento específico por
parte dos profissionais de saúde.9,19,20
Em razão de se tratar de um estudo
observacional e por definição descritivo, a avaliação de nexo e causalidade não
pode ser feita, portanto não é possível afirmar por este estudo quais foram os fatores
envolvidos no inadequado manejo da dor, mas podemos sugerir, como observado
nos resultados de outro estudos5,8–10,14,15,19–21, que o uso de sub-doses de
analgésicos opióides e não-opióides, as doses prescritas em regime de
administração irregular (se necessário) e até mesmo a não avaliação da dor do
paciente durante a internação, implicam diretamente na falha terapêutica analgésica.
CONCLUSÃO
A
prevalência
da
dor
moderada
a
intensa
em
pacientes
hospitalizados
independentemente da causa apresentou-se elevada e subtratada. O presente
estudo revelou alta prevalência de dor e baixa adesão da equipe aos programas e
diretrizes para gerenciamento da dor intra-hospitalar. Espera-se contribuir, a partir
deste estudo, com a valorização do monitoramento e manejo adequado da dor entre
os pacientes hospitalizados.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
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50
5. RESULTADOS ADICIONAIS
No presente estudo foram entrevistados 68 pacientes portadores do HIV/AIDS
durante sua internação, 46 (67,64%) pacientes foram submetidos à uma segunda
avaliação que ocorreu em aproximadamente 7 dias após a primeira entrevista e 12
(17,64%) pacientes receberam alta hospitalar antes dessa segunda visita ao leito.
Todos os 34 pacientes que não apresentavam dor no momento da entrevista
continuavam sem dor na segunda avaliação. Entre os 34 pacientes que
apresentavam dor na primeira entrevista, 21 (61,76%) estavam sem dor na segunda
avaliação e 8 (23,52%) ainda estavam com dor, sendo 4 pacientes portadores de dor
leve, 3 com dor moderada e 4 com dor intensa.
Quando questionados sobre a presença de dor com duração maior que 90
dias, 14 pacientes dos 34 que apresentavam dor no momento da entrevista
afirmaram que a dor teve início muito tempo antes da internação com duração
superior a três meses, e 14 pacientes dos 34 que não apresentavam dor no
momento da entrevista afirmaram que estavam sem dor naquele momento mas
apresentavam dor antes da internação com duração superior a três meses.
O tratamento analgésico utilizado nos pacientes internados e que estavam
sem dor no momento da entrevista está representado na tabela abaixo.
Tabela 5 – Manejo da dor nos 34 pacientes hospitalizados que não apresentavam
dor no momento da entrevista, FMT-HVD, 2012.
N
Uso regular
“Se necessário”
Analgesicos periféricos*
25
14
11
Corticóides
2
2
0
Opioides fracos
3
3
0
Adjuvantes**
10
10
0
Tipo do analgésico
Nota: *Paracetamol ou Dipirona, **Antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos.
51
Entre os 34 pacientes sem dor no momento da entrevista, foi utilizado opióide
fraco em 3 pacientes, não houve prescrição de opióide forte e 10 pacientes
utilizaram a associação de adjuvantes no tratamento da dor.
Verificou-se que, dos 68 pacientes avaliados no estudo, 6 pacientes não
receberam nenhuma medicação durante toda a internação e apenas um deles tinha
dor leve não tratada, os outros 5 não apresentavam dor. O analgésico mais usado
foi a dipirona (75% dos casos), em associação com opióides em 7 pacientes (10,2%)
e como monoterapia em 46 pacientes (67,6%).
52
6. DISCUSSÃO
O objetivo principal do presente estudo foi realizar a análise descritiva da dor
sentida pelos pacientes portadores de HIV/AIDS internados em diferentes estágios
da doença e apresentando causas variadas associadas à presença de dor. O relato
de dor observado em 50% dos pacientes internados na FMT-HVD é similar ao
revelado nos resultados de outros estudos e confirma a elevada prevalência de dor
existente entre pessoas vivendo com HIV/AIDS mesmo após o advento da cART e
independentemente da contagem de CD4. Os autores de um estudo tipo coorte
realizado em 2002 envolvendo pacientes recebendo cART, logo após o início desta
modalidade de tratamento, obtiveram relato de dor em 43% dos pacientes
avaliados.20,23,25,40
A incidência de cefaléia entre os 34 pacientes internados com dor no
momento da entrevista foi a mais frequentemente relatada (38,2%), similar a outros
estudos com resultados de prevalência entre 38.3% a 45,8%, entretanto a
associação direta da elevada incidência de cefaléia com a cART instituída ou
complicações relacionadas à evolução da AIDS não podem ser comprovadas pelo
presente estudo ainda que sugeridas em muitos resultados encontrados na
literatura.15,17,19,41
Neuropatia periférica dolorosa associada á HIV/AIDS é uma disfunção
neurológica frequentemente relatada pelos pacientes avaliados em diversas
pesquisas publicadas, entretanto, em razão de protocolos variados de tratamento
combinando diferentes medicações antiretrovirais e amostras pequenas desses
estudos, os dados obtidos são inconclusivos para a contribuição exclusiva da
toxicidade dos medicamentos na incidência da dor neuropática. No presente estudo
a prevalência de dor neuropática ficou abaixo da relatada nos outros estudos (5,8%
e 8,4% até 22% respectivamente).10,11,14,15,26,28
O diagnóstico inadequado associado ao subtratamento da dor entre pessoas
vivendo com HIV/AIDS sob diferentes regimes de assistência é amplamente relatado
nos diversos estudos desde as primeiras publicações sobre o manejo da dor no
HIV/AIDS até as mais recentes. Fatores das mais variadas naturezas, clínicos,
comportamentais, sociais, psicológicos, culturais, educacionais estão envolvidos na
baixa prescrição e consumo de analgésicos periféricos, opióides e adjuvantes para
53
tratamento da dor do paciente portador de HIV/AIDS. Entre os pacientes internados
na FMT-HVD a alta prevalência de dor no momento da entrevista (50%) pode sugerir
a necessidade de protocolo institucional para implantação de avaliação constante,
diagnóstico adequado e terapia multimodal eficiente, resultando em melhor
qualidade de vida e menor sofrimento para enfrentar a doença e suas
complicações.10,11,12,13,15,17,18,19,22,24,29,34,35,36,39
54
7. CONCLUSÃO
A dor é comum entre as pessoas vivendo com AIDS, a prevalência da dor
moderada a intensa em pacientes hospitalizados independentemente da causa
apresentou-se elevada e subtratada. O presente estudo revelou alta prevalência de
dor e baixa adesão da equipe aos programas e diretrizes para gerenciamento da dor
intra-hospitalar.
O manejo da dor em pacientes com HIV deve abordar todos os fatores
envolvidos na infecção pelo HIV, seu tratamento e complicações.
É fundamental utilizar todas as modalidades disponíveis para o controle do
quadro doloroso, incluindo analgésicos opióides e não-opióides, medicamentos
adjuvantes e terapias psicossociais.
Os analgésicos opióides foram subutilizados, algoritmos podem ser adotados
para estimular a prescrição fundamentada em adequação de doses e regime de
administração de acordo com as diretrizes atuais, respeitando critérios de segurança
e avaliação criteriosa.
Os resultados do nosso estudo são importantes e relevantes para o manejo
clínico e implantação de protocolos clínicos projetados para pessoas que vivem com
HIV. Espera-se contribuir, a partir deste estudo, com a
valorização do
monitoramento e manejo adequado da dor entre os pacientes hospitalizados.
55
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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60
9. ANEXOS
Anexo I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Parecer de Aprovação no 103.527 e CAAE 05263312.9.0000.0005 - CEP / FMTHVD
I – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DA PESQUISA:
Estudo da dor em pacientes portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)/ Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) internados na Fundação de Medicina Tropical Doutor
Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD)
2. PESQUISADOR RESPONSÁVEL:
Dra. Emily Santos Montarroyos
CARGO/FUNÇÃO: Médica
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA Nº 4480-AM
3. EQUIPE DE ALUNAS PARTICIPANTES DO PROJETO:
Fabiana Martins da Silva
Mewryane Câmara Brandão Ramos
4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 1 ano
II – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA
1.NOME DO PACIENTE
...............................................................................................................................
SEXO : M ( ) F ( )
DATA NASCIMENTO: .........../............/............
ENDEREÇO ........................................................................................................ COMPLEMENTO:
...............................................................................................
BAIRRO: ............................................................... CIDADE ................................
CEP:............................................ TELEFONE: DDD (.......).................................
2.NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)
.............................................................................................................................
SEXO:
M( ) F( )
DATA NASCIMENTO: .........../............/............
ENDEREÇO ........................................................................................................ COMPLEMENTO:
...............................................................................................
BAIRRO: ............................................................... CIDADE ................................
CEP:............................................ TELEFONE: DDD (.......).................................
Assinatura: ....................................
Assinatura: ....................................
61
III –EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AOS PACIENTES SOBRE A PESQUISA
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa para estudar a Dor relatada por
pacientes portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) internados na Fundação de
Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) Nosso objetivo é caracterizar a dor
quanto à localização, origem, intensidade, frequência e satisfação com a analgesia nos pacientes
portadores de HIV/AIDS durante a sua internação. Assim gostaríamos de saber como você acha que
está a sua dor na última semana, conhecer suas características, avaliar seus índices de dor e
determinar os aspectos clínicos e laboratoriais durante a internação. Para isto necessitamos que você
responda o questionário da pesquisa durante uma entrevista para que possamos saber algumas
informações sobre você. Outras informações serão coletadas do seu prontuário.
Serão feitas várias perguntas sobre diferentes aspectos de sua vida: sua saúde física, sua
vida emocional, sua relação com amigos e familiares, seu meio-ambiente, a intensidade da sua dor e
características dela etc.
IV – ESCLARECIMENTO DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA
PESQUISA
1. Você poderá ter acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas.
2. Liberdade de se negar a participar da pesquisa sem que seu tratamento seja afetado.
3. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar da entrevista
ou preenchimento do questionário, sem que isto traga prejuízo à continuidade do seu tratamento.
4. Garantia de confidencialidade, sigilo e privacidade de todas as informações que forem prestadas.
5. Disponibilidade de assistência na FMT-HVD.
6. Viabilidade de indenização por eventuais danos a saúde decorrentes da pesquisa.
7. Acesso aos resultados da pesquisa.
V – CONFIDENCIALIDADE
Todos os dados obtidos durante o estudo, relacionados a você, serão mantidos em sigilo pelo
médico responsável da pesquisa. Nenhuma informação envolvendo seu nome será fornecida a
qualquer pessoa, à exceção da equipe participante da pesquisa. Você não será identificado
pessoalmente em qualquer relatório baseado neste tratamento.
Os dados do seu caso serão computadorizados e anonimamente utilizados em um relatório
final sobre os resultados obtidos, os quais serão usados, divulgados e publicados em revistas
médicas, congressos ou qualquer evento médico que se fizer necessário, de acordo com os
regulamentos atualmente em vigência.
Assinatura: ....................................
Assinatura: ....................................
VI – PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
62
Para que você participe do nosso estudo, necessitamos que você, caso deseje participar,
preencha um QUESTIONÁRIO da pesquisa, para que possamos saber algumas informações sobre
você.
Outras informações serão coletadas do seu prontuário.
Serão feitas várias perguntas sobre diferentes aspectos de sua vida: sua saúde física, sua
vida emocional, sua relação com amigos e familiares, seu meio-ambiente, sua idade, a intensidade da
sua dor e características dela etc.
Você levará, em média, 10 minutos para responder o questionário.
VII – PROVÁVEIS RISCOS
Existe risco de constrangimento durante a entrevista. Será tomado todo o cuidado necessário
para evitar que isso ocorra e caso aconteça, imediatamente será respeitada a sua privacidade.
IX – PROVÁVEIS BENEFÍCIOS
O beneficio esperado com o estudo está relacionado ao maior conhecimento sobre aspectos
sócio-demográficos e clínicos das pessoas com dor por HIV/AIDS e sobre o valor terapêutico dos
remédios usados para o controle da sua dor. Desta forma, estas informações poderão auxiliar os
profissionais de saúde a conhecerem melhor os seus pacientes e utilizarem tratamentos mais
eficientes para o controle da sua dor, e assim, melhorar a qualidade da assistência que prestam à
você e melhorar também a sua qualidade de vida.
X – INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA
Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado - Av. Pedro Teixeira, nº 25 - Bairro Dom
Pedro - Telefone Geral: (92) 2127-3555 - CEP 69.040-000 - Manaus - Amazonas – Brasil
Responsável pela pesquisa: Dra. Emily Santos Montarroyos, cel.: 8802-4440
Para quaisquer informações, fica disponibilizado o endereço do CEP/FMT-HVD, sito à Av. Pedro
Teixeira no 25 – Dom Pedro, Cep 69.040- 000, Manaus-Am, que funciona de 2a a 6a Feira, das 08:00
às 14:00 horas, telefone (92)2127-3572, e-mail: [email protected]
XI – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, aceito participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Manaus,
de
2012.
______________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legível)
Anexo II: Questionário de Pesquisa
63
PROTOCOLO DE AVALI AÇÃO – Estudo da Dor em Pacientes
Portadores de HI V/AI DS internados na FM T-HVD
Questionário
Pesquisa
1. Nº do Questionário
2
2. Data de preenchimento do questionário
0
1
3. Nº do Prontuário
4. Nome
5. Bairro
6. Procedência
7. Data de Nascimento
8. Idade
9. Sexo:
Masculino
10. Forma de Administração do Questionário
(1) Auto-administrado (2) Assistido pelo entrevistador
Feminino
(3) Administrado pelo entrevistador
11. Grau de Instrução
(1) Analfabeto (2) Ensino Fundamental (3) Ensino Médio (4) Superior
(5) Pós-graduação
12. Estado Civil
(1) Casado (2) Solteiro (3) Viúvo (4) Divorciado (5) União Estável (6) Separado
13. Número de Filhos
14. Profissão
15. Situação de Trabalho
(1) Empregado
(2) Desempregado
(5) Autônomo
(6) Estudante
(3) Aposentado
(7) Licença Saúde
(4) Dona de casa
(8) Informal
16. Data do Diagnóstico
17. Via de Contaminação
(1) Transf. Sanguínea (2) Sexual
(3) Seringas Contaminadas
(4) Vertical (5) Não Sabe
18. Usuário de Drogas ilícitas atualmente?
(1) Sim (2) Não, mas já usou (3) Não, nunca usou
19. Como avalia sua saúde de forma geral?
(1) Muito ruim (2) Ruim (3) Nem ruim, nem boa (4) Boa (5) Muito Boa
1
64
20. Você tem ou teve alguma das seguintes doenças?
(1) Diabetes Mellitus
(2) Doença Cerebrovascular (Derrame)
(3) Hipertensão Arterial
(4) Doença Vascular periférica
(5) Doença Renal Crônica
(6) Neoplasia Maligna
(7) Doença Cardiocirculatória
(8) Doença Hepática
(9) Depressão
(10) Doença do Trato Gastrintestinal
(11) Doença Auto-Imune
(12) _________________________
21. Comorbidades relacionadas ao HIV (em qualquer período)
(1) Neurotoxoplasmose
(2) TB
(3) Neurocriptococose
(4) Candidíase
(5) Herpes
(6) __________________________
22. Terapia anti-retroviral
(1) Não
23. Carga Viral
(2) Sim
Data
24. Contagem de CD4
Data
ANTECEDENTES DE DOR
25. Neste exato momento você está com dor (1) Sim (2) Não
26. Local
27. EAV
28. Tem ou teve algum tipo de dor nas duas últimas semanas (1) Sim (2) Não
29. Local
30. Há quanto tempo você tem dor
anos
meses
dias
31. Qual a frequência da dor
(1) O tempo todo (2) Muitas vezes ao dia (3) Poucas vezes ao dia (4) Algumas vezes (5) Raramente
32. Qual a duração da dor
(1) Contínua
(2) Intermitente
33. Você recebeu alguma medicação para dor (1) Sim
(2) Não
(3) Não sabe
34. Se sim, houve melhora da dor
(2) Não
(3) Não sabe
(1) Sim
35. Qual intensidade da dor após o uso do medicamento para dor EAV
36. Você sabe qual é a causa da sua dor
(1) Sim
(2) Não
(3) Não sabe
37. Se sim, qual é ______________________________________________________________
1
65
38. Fatores desencadeantes da dor
(1) Exames
(2) Tratamento
(5) Evacuação
(6) Diurese
(3) Movimento
(4) Alimentação
(7) __________________________________________
39 – Qual o tipo de dor? Como ela é?
Assinale, no máximo, uma expressão de cada grupo.
Não assinale palavras que não se aplicam.
Escolha dentre estas, as expressões que melhor descrevem sua dor atual
Sensorial
1. 1.vibração 2.tremor 3.pulsante 4.latejante 5.como batida 6.como pancada
2. 1.pontada 2.choque 3.tiro
3. 1.agulhada 2.perfurante 3.facada 4.punhalada 5.em lança
4. 1.fina 2.cortante 3.estralhaçada
5. 1.beliscão 2.aperto 3.mordida 4.cólica 5.esmagamento
6. 1.fisgada 2.puxão 3.em torção
7. 1.calor 2.queimação 3.fervente 4.em brasa
8. 1.formigamento 2.coceira 3.ardor
9. 1.mal localizada 2.dolorida 3.machucada 4.doída 5.pesada
10. 1.sensível 2.esticada 3.esfolante 4.rachado
Afetivo
11. 1.cansativa 2.exaustiva
12. 1.enjoada 2.sufocante
13. 1.amedrontadora 2.apavorante 3.aterrorizante
14. 1.castigante 2.atormenta 3.cruel 4.maldita 5.mortal
15. 1.miserável 2.enlouquecedora
Avaliativo 16. 1.chata 2.que incomoda 3.desgastante 4.forte 5.insuportável
M iscelânea 17. 1.espalha 2.irradia 3.penetra 4.atravessa
18. 1.aperta 2.adormece 3.repuxa 4.espreme 5.rasga
19. 1.fria 2.gelada 3.congelante
20. 1.aborrecida 2.dá náuseas 3.agonizante 4.pavorosa 5.torturante
Total
Nº de descritores escolhidos:_______
Soma dos pontos: _______________
Percentual (%):
Afetiva:_________
Avaliativo:_______
Sensorial:________
Miscelânea:______
66
40. AVALI AÇÃO DA CAPACI DADE FUNCI ONAL
Área de funcionamento
I ndependente/Dependente
1. Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro)
1. ( ) não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se for o modo habitual de tomar
banho)
(I)
2. ( ) recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (p. ex. as costas ou uma perna)
(I)
3. ( ) recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho.
(D)
2. Vestir-se (pega roupas, inclusive peças íntimas, nos armários e gavetas, e
manuseia fachos, inclusive os de órteses e próteses, quando forem utilizadas).
1. ( ) pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda.
(I)
2. ( ) pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos.
(I)
3. ( ) recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou
completamente sem roupa.
(D)
3. Uso do vaso sanitário (ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e
urinar; higiene íntima e arrumação das roupas).
1. ( ) vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode
usar objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre
ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã).
(I)
2. ( ) recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou para
ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou urinol à noite.
(D)
3. ( ) não vai ao banheiro ou equivalente para eliminações fisiológicas
(D)
4. Transferência
1. ( ) deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar
usando objeto para apoio, como bengala ou andador)
(I)
2. ( ) deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda
(D)
3. ( ) não sai da cama
(D)
67
41. INVENTÁRIO BREVE DE DOR (BPI)
68
42. Questionário de Avaliação de Dor Neuropática DN4
Quais são as características da sua dor?
1. Queimação ( ) sim ( ) não
2. Frio
( ) s im ( ) não
3. Choques Elétricos ( ) sim ( ) não
No local onde tem a dor, você sente um ou mais desses sintomas?
4. Formigamento ( ) sim ( ) não
5. Agulhadas ( ) sim ( ) não
6. Dormência ( ) sim ( ) não
7. Coceira ( ) sim ( ) não
EXAME:
No local onde a dor do paciente incide, ao exame físico, você encontrou alguma dessas características
8. Hipoestesia ao toque ( ) sim ( ) não
9. Hipoestesia ao estímulo com agulha ( ) sim ( ) não
10. No local onde a dor do paciente incide, a dor pode aumentar com:
Contato com um pincel ou escova ( ) sim ( ) não
43. Você está satisfeito com a analgesia utilizada em você?
( ) sim
( ) não
Graduar na Escala de Faces ( ) 0 ( ) 2 ( ) 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) 10
I DENTI FI CAÇÃO DA EQUI PE
44. Nome do entrevistador:
45. Supervisor
46. Data da entrevista
47. Motivo da recusa _____________________________________________
DI AGNÓSTI CO
48. Etiologia da dor:
(1) Infecção pelo HIV (2) Complicação do HIV
(3) Terapia antirretroviral
(4) Não relacionada ao HIV
49. Tipo da Dor:
(1) Nociceptiva
(2) Neuropática
(3) Mista
(5) Não tem dor
(4) Miofascial (5) Não tem dor
69
Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da Dor
70
50. Data da reavaliação
51. Você está com dor no momento? (1) Sim
(2) Não
52. Se sim: EAV
53. Onde?
54. Você teve dor entre as avaliações?
55. Se sim: EAV
56. Onde?
57. Prescrição diária (TABELA)
(1) Sim
(2) Não
71
Anexo III: Termo de Anuência