Relatório de Violação de Direitos Humanos

Faculdade de Ciências Jurídicas e Sociais
Curso de Direito – Observatório de Direito e Políticas Públicas
Projeto de Extensão Clínica de Direitos Humanos
Professora. Aline Albuquerque
Equipe de Alunos:
Bruna Larissa Pontes da Silva
Carolina Djovana da Silveira Freire
Lucyanna Martins Cardoso
Patrícia Rebouças de Oliveira Dias
Tiago dos Santos Nascimento
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA E DIREITOS HUMANOS
I.
Introdução
A Clínica de Direitos Humanos, no Eixo Direito Humano à Saúde, enfocou, nas
atividades desenvolvidas no primeiro semestre de 2016, em violações de direitos humanos no
âmbito dos cuidados em saúde. Inicialmente, os alunos tiveram acesso a artigos científicos e
relatórios que conceituavam teoricamente tais violações e as ilustravam por meio de inúmeros casos
ocorridos em diversos países. A partir de tal material, realizou-o estudo do Pacto Internacional sobre
os Direitos Civis e Políticos e da Convenção contra a Tortura e Outros Tratamentos ou Penas Cruéis,
Desumanos ou Degradantes, adotados pela ONU, particularmente quanto aos modos de
enquadramento de uma situação particular em saúde como violadora dos direitos humanos. Num
segundo momento, os alunos levantaram situações de violação de direitos humanos que se
encaixavam na categorização de tal tipo de violação, dentre as identificadas pelos alunos, escolheuse a violência obstétrica para ser objeto deste Relatório em razão de se revelar uma questão atual e
grave de direitos humanos das mulheres. Assim, este Relatório objetiva conferir visibilidade às
violações de direitos humanos na esfera da saúde, concorrendo, assim, para seu enfrentamento.
II.
Violações de Direitos Humanos nos Cuidados em Saúde
Determinadas situações vivenciadas pelos pacientes nos cuidados em saúde podem
ser caracterizadas como tortura ou tratamento cruel, desumano ou degradante, configurando, desta
forma, uma violação ao direito previsto no art. 5º da Declaração Universal dos Direitos Humanos e no
art. 7º do Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Políticos, adotado pela ONU, em 1966.
Comumente, a vedação da tortura ou tratamento cruel, desumano ou degradante vem sendo
aplicada no contexto da justiça criminal, passando ao largo das unidades de saúde. Entretanto,
relatórios sobre os cuidados em saúde de pacientes, produzidos no âmbito da ONU1 e da Human
Rights Watch2, demonstraram que há inúmeros casos em variados países de violações do direito do
paciente de não ser submetido à tortura ou a tratamento cruel, desumano ou degradante. A partir
de tais verificações, de acordo Ezer, Cohen e Quinn (2013), mudança significativa deu-se na aplicação
do direito de não ser torturado, fazendo-o incidir sobre os cuidados em saúde. Em 2011, a
“Campanha para Parar a Tortura nos Cuidados em Saúde” identificou que as violações de direitos
humanos nas unidades de saúde se perpetuam em razão da escassez do monitoramento nas
1
MÈNDEZ, Juan E. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or
punishment,
Juan
E.
Méndez.
Disponível
em:
http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf.
Acesso em: 20 set. 2016.
2
AMON, Joseph. Abusing Patients: Health Providers’ Complicity in Torture and Cruel, Inhuman or Degrading
Treatment. Disponível em: https://www.hrw.org/world-report/2010/country-chapters-1. Acesso em: 20 set.
2016.
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unidades de saúde por entendê-las como um espaço no qual não há tais violações3. Nesse sentido, a
promoção e a proteção do direito à saúde se conectam com a prevenção da tortura e de outros
tratamentos cruel, desumano ou degradante, concomitantemente, a vedação de tais tratamentos
reforça a realização do direito à saúde4.
A configuração da violação de direitos humanos nos cuidados em saúde que envolve
o art. 7º do Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Políticos, pressupõe o enquadramento da
prática do profissional em uma das três categorias: i. intervenção médica forçada ou coagida; ii.
negativa de cuidado em saúde ou provisão de cuidado inferior ao padrão sob bases discriminatórias;
iii. provisão de tratamento médico de modo humilhante5. Ainda, a incidência do dispositivo
mencionado em relação à tortura ou ao tratamento cruel e desumano pressupõe a demonstração de
dor ou sofrimento grave; o que se distingue do tratamento degradante, que exige para sua
configuração a severa humilhação do paciente. Outra diferenciação relevante diz respeito à tortura e
aos demais tratamentos, ou seja, a primeira condiciona-se à presença da intencionalidade do agente
que deseja infligir dor ao paciente, e ao seu propósito indevido; os demais tipos de tratamento
podem ser intencionais ou por negligência, bem como não precisam apresentar o propósito
específico6. Dessa forma, constata-se que nos cuidados em saúde é mais fácil a caracterização do
tratamento desumano ou degradante.
As violações de direitos humanos nos cuidados em saúde se caracterizam por ter
como vítimas grupos vulneráveis, marginalizados ou socialmente vulneráveis. Assim, pessoas que
vivem com HIV ou tuberculose, pessoas com deficiência, pessoas que fazem uso abusivo de drogas,
profissionais do sexo e pessoas que necessitam de cuidados paliativos são consideradas vulneráveis,
sob a ótica da saúde7. Políticas e práticas em saúde conduzem a abusos e violações em hospitais,
clinicas e unidades semelhantes, notadamente em razão da discriminação e do estigma de
populações vulneráveis e marginalizadas.8
3
EZER, Tamar; COHEN, Jonathan; Quinn, Ryan. The problem of torture in health care. In: CENTER FOR
HUMAN RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur
on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
4
GROVER, Anand; GAZIYEV, Jamshid. A contribution by the Special Rapporteur on the Right to Health: right
to health and freedom from torture and ill-treatment in healthcare settings. In: CENTER FOR HUMAN
RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
5
EZER, Tamar; COHEN, Jonathan; Quinn, Ryan. The problem of torture in health care. In: CENTER FOR
HUMAN RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur
on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
6
EZER, Tamar; COHEN, Jonathan; Quinn, Ryan. The problem of torture in health care. In: CENTER FOR
HUMAN RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur
on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
7
EZER, Tamar; COHEN, Jonathan; Quinn, Ryan. The problem of torture in health care. In: CENTER FOR
HUMAN RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur
on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
8
GROVER, Anand; GAZIYEV, Jamshid. A contribution by the Special Rapporteur on the Right to Health: right
to health and freedom from torture and ill-treatment in healthcare settings. In: CENTER FOR HUMAN
RIGHTS & HUMANITARIAN LAW. Torture in Healthcare Settings: Reflections on the Special Rapporteur on
Torture’s
2013
Thematic
Report.
Disponível
em:
http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_Healthcare_Publication.pdf. Acesso em: 8 ago. 2016.
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III.
Direitos Humanos das mulheres pacientes
Os Direitos Humanos dos Pacientes são um ramo do Direito Internacional dos Direitos Humanos9,
que abarcam o conjunto de convenções, pactos, declarações internacionais em matéria de direitos
humanos; e a jurisprudência internacional construída pelos órgãos de monitoramento dos direitos
humanos da ONU, do Sistema Europeu de Proteção dos Direitos Humanos, do Sistema
Interamericano de Direitos Humanos e do Sistema Africano de Proteção dos Direitos Humanos. Dessa
forma, nota-se que os Direitos Humanos dos Pacientes, enquanto ramo de uma disciplina específica,
o Direito Internacional dos Direitos Humanos, é essencialmente internacional, na medida em que os
direitos humanos dos pacientes são aqueles previstos em documentos internacionais adotados no
âmbito de organismos internacionais. Nessa direção, os Direitos Humanos dos Pacientes
compartilham com o Direito Internacional dos Direitos Humanos o princípio da dignidade humana,
consensualmente reconhecido como seu princípio-matriz10.
As mulheres, enquanto pacientes, detêm direitos humanos específicos:
Direitos Humanos dos Pacientes11
Direito à vida
Direito ao respeito pela vida privada ou direito à privacidade
Direito de não ser submetido a torturas, nem a penas ou tratamentos desumanos ou
degradantes.
Direito à liberdade
Direito à saúde
Direito de não ser discriminado
Direto à informação
A relação com os serviços e profissionais de saúde pode ensejar três tipos de direitos para as
mulheres:12
Tipo de direito
Direitos
humanos
pacientes
Direitos do consumidor
Natureza da relação
dos Relação baseada em normas
de direitos humanos, que se
aplicam a qualquer pessoa,
independente
de
sua
condição e tipo de relação
com
os
serviços
ou
profissionais de saúde.
Relação baseada no Código e
Defesa do Consumidor que se
aplica ao serviço de saúde
que fornecido no mercado de
consumo,
mediante
Partes envolvidas
Qualquer pessoa na situação
de paciente e o profissional
de saúde ou o serviço de
saúde.
Pessoa que seja enquadrada
como
consumidor
Consumidor é toda pessoa
física ou jurídica que adquire
ou utiliza produto ou serviço
9
A concepção de Direitos Humanos dos Pacientes desenvolvida nesta pesquisa ancora-se nos estudos de Cohen e Ezer sobre os Direitos Humanos nos Cuidados do Paciente. Contudo, a
abordagem de Cohen e Ezer tem uma proposta mais ampla, a de articular uma referência que abarque todos os
tipos de violação de direitos humanos que ocorram no âmbito dos cuidados em saúde. COHEN, Jonathan;
EZER, Tamar. Human rights in patient care: a theoretical and practical framework. Health and Human Righs, v.
15, n. 2, 2013.
10
ANDORNO, Roberto. Human Dignity and Human Rights. In: TEN HAVE, H.; GORDJIN, B. (Eds.). Handbook
of Global Bioethics. Dordrecht: Springer, 2014. p. 45-57.
11
ALBUQUERQUE, Aline. Direitos Humanos dos Pacientes. Curitiba: Juruá, 2016.
12
ALBUQUERQUE, Aline. Direitos Humanos dos Pacientes. Curitiba: Juruá, 2016.
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remuneração.
Direitos dos usuários
IV.
como destinatário final - e o
profissional de saúde ou o
serviço de saúde.
Relação baseada no direito a Paciente ou seu familiar, que
prestação de serviços de se relacione com o serviço de
saúde por parte do Estado.
saúde.
Violações de direitos humanos das mulheres e violência obstétrica
De acordo com o Ministério da Saúde, a violência obstétrica pode ser definida como
“atos praticados por profissionais da equipe de saúde que ofendam, de forma verbal ou física, as
mulheres grávidas durante a gestação, no trabalho de parto, no pós-parto ou em situação de
abortamento”13. O documento “Violência Obstétrica – Parirás com dor”, dossiê elaborado pela Rede
Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres, enumera uma série de práticas
violadoras dos direitos humanos das mulheres caracterizadoras da violência obstétrica, tais como a
prática de cuidados em saúde por estudantes sem o consentimento da paciente, como o toque
vaginal; submissão da paciente a exames em seu corpo sem que o profissional se identifique, informe
o que será realizado e solicite seu consentimento; realização de manobra de Kristeller – “que
consiste na compressão abdominal pelas mãos que envolvem o fundo do útero”, dentre outras
práticas.14
Violência Obstétrica – configura violação dos direitos humanos das mulheres, enquanto
pacientes e usuárias de serviços de saúde.
Assim, a noção de maternidade segura deve ser expandida para além da prevenção
da morbidade e mortalidade materna a fim de abarcar o respeito aos direitos humanos das
mulheres, incluindo se direito à privacidade, que abrange o direito à autodeterminação e às suas
escolhas e preferências.15
A Organização Mundial da Saúde- OMS, em seu documento oficial sobre a violência
obstétrica, informa que as evidencias apontam para ampla incidência de maus-tratos e desrespeito
às mulheres durante os cuidados em saúde no parto. Ainda, a OMS entende que os abusos, maustratos e desrespeito durante parto em instituições de saúde consistem em violações dos direitos
humanos, tais como o direito de não ser tratado de forma degradante, o direito à vida e o direito à
saúde. A OMS aponta que as gestantes relatam violência física, humilhação profunda e abusos
verbais, ainda, a realização de procedimentos médicos sem seu consentimento, falta de respeito à
confidencialidade e graves violações à privacidade.16 Assim, conforme a configuração da violação de
direitos humanos nos cuidados em saúde que envolve o art. 7º do Pacto Internacional sobre os
Direitos Civis e Políticos, a violência obstétrica configura intervenção médica forçada ou coagida;
13
MINISTÉRIO DA SAÚDE. A violência obstétrica e os direitos da mulher. Disponível em:
http://promocaodasaude.saude.gov.br/promocaodasaude/assuntos/incentivo-ao-parto-normal/noticias/aviolencia-obstetrica-e-os-direitos-da-mulher. Acesso em: 28 jul. 2016.
14
Parto do Princípio - Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa. Violência Obstétrica – Parirás com dor.
Disponível em: https://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf. Acesso
em: 27 set. 2016.
15
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The universal rights of childbearing women. Disponível em:
http://www.who.int/woman_child_accountability/ierg/reports/2012_01S_Respectful_Maternity_Care_Charter_
The_Universal_Rights_of_Childbearing_Women.pdf. Acesso em: 26 set. 2016.
16
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o
parto
em
instituições
de
saúde.
Disponível
em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/3/WHO_RHR_14.23_por.pdf. Acesso em: 27 set. 2016.
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negativa de cuidado em saúde ou provisão de cuidado inferior ao padrão com base em discriminação
de gênero; e provisão de tratamento médico de modo humilhante.
“Os abusos, os maus-tratos, a negligência e o desrespeito durante o parto equivalem a uma
violação dos direitos humanos fundamentais das mulheres, como descrevem as normas e
princípios de direitos humanos adotados internacionalmente. ”17
Alguns países, tais como Argentina e Venezuela, já contam com legislações
específicas sobre violência obstétrica. A Lei Nacional nº 25.929, intitulado Parto Humanizado, da
Argentina prevê uma série de direitos da mulher em relação à gravidez, ao trabalho de parto, ao
parto e ao pós-parto18.
No Brasil, não há legislação que disponha sobre a violência obstétrica ou acerca dos
direitos da paciente mulher, exceto quanto a ter direito a um acompanhante, nos serviços de saúde
do Sistema Único de Saúde, da rede própria ou conveniada, durante todo o período de trabalho de
parto, parto e pós-parto imediato19. Pode-se verificar a existência de normas infralegais, como a
Resolução nº 2.144/2016, do Conselho Federal de Medicina, que estabelece o direito da gestante,
nas situações eletivas, optar pela realização de cesariana, garantida por sua autonomia, desde que
tenha recebido todas as informações de forma pormenorizada sobre o parto vaginal e cesariana,
seus respectivos benefícios e riscos. A decisão deve ser registrada em termo de consentimento. Para
garantir a segurança do feto, a cesariana a pedido da gestante, nas situações de risco habitual,
somente poderá ser realizada a partir da 39ª semana de gestação, devendo haver o registro em
prontuário. Ainda, a Resolução prevê que é ético o médico realizar a cesariana a pedido, e se houver
discordância entre a decisão médica e a vontade da gestante, o médico poderá alegar o seu direito
de autonomia profissional e, nesses casos, referenciar a gestante a outro profissional20.
O direito da mulher usuária do Sistema Único de Saúde, de conhecimento e
vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde, encontra
disposto na Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 200721.
Art. 1º Toda gestante assistida pelo Sistema Único de Saúde tem direito ao conhecimento e à
vinculação prévia à:
I - maternidade na qual será realizado seu parto;
II - maternidade na qual ela será atendida nos casos de intercorrência pré-natal.
§ 1º A vinculação da gestante à maternidade em que se realizará o parto e na qual será
atendida nos casos de intercorrência é de responsabilidade do Sistema Único de Saúde e darse-á no ato de sua inscrição no programa de assistência pré-natal.
§ 2º A maternidade à qual se vinculará a gestante deverá ser comprovadamente apta a
prestar a assistência necessária conforme a situação de risco gestacional, inclusive em
situação de puerpério.
Art. 2º O Sistema Único de Saúde analisará os requerimentos de transferência da gestante em
caso de comprovada falta de aptidão técnica e pessoal da maternidade e cuidará da
17
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o
parto
em
instituições
de
saúde.
Disponível
em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/3/WHO_RHR_14.23_por.pdf. Acesso em: 27 set. 2016.
18
Parto
Humanizado
Ley
nacional
Nº
25.929.
Disponível
http://www.unicef.org/argentina/spanish/ley_de_parto_humanizado.pdf. Acesso em: 1 out. 2016.
19
BRASIL.
Lei
nº
8.080,
de
19
de
setembro
de
1990.
Disponível
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm#capitulovii. Acesso em: 1 out. 2016.
20
CONSELHO
FEDERAL
DE
MEDICINA.
Resolução
nº
2.144/2016.
Disponível
http://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/res21442016.pdf. Acesso em: 1 out. 2016.
21
BRASIL.
Lei
nº
11.634,
de
27
de
dezembro
de
2007.
Disponível
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Lei/L11634.htm. Aceso em: 1 out. 2016.
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transferência segura da gestante.
No Brasil, o Projeto de Lei nº 7.633, de 2014, dispõe sobre a humanização da atenção
à mulher e ao recém-nascido durante o ciclo gravídico-puerperal22. O Projeto de Lei nº 7.633, de
2014, assenta o direito à assistência humanizada durante a gestação, pré-parto, parto e puerpério.
Do ponto de vista dos Direitos Humanos dos Pacientes, o Projeto de Lei nº 7.633, de 2014, garante os
seguintes direitos:
Direitos Humanos do Paciente
Projeto de Lei nº 7.633, de 2014
Direito à privacidade.
Direito de optar pelos procedimentos que lhe
propiciem maior conforto e bem-estar, incluindo a
disponibilização de métodos não farmacológicos e
farmacológicos para o alívio da dor.
Direito à privacidade.
Direito de escolher as circunstâncias em que o
parto deverá ocorrer, considerando local, posição
do parto, uso de intervenções e equipe de
assistência.
Direito à privacidade.
Direito de ser tratada com respeito, de modo
Direito de não ser submetida a tortura, individual e personalizado, garantindo à mulher a
ou tratamento cruel, desumano ou preservação de sua intimidade, durante todo o
degradante.
processo assistencial, bem como o respeito em
Direito de não ser discriminada.
relação às suas crenças e cultura.
Direito à privacidade.
Direito a ser considerada, em relação ao processo
Direito de não ser submetida a tortura, de nascimento, como uma pessoa em sua
ou tratamento cruel, desumano ou integralidade, respeitando-se o direito à liberdade,
degradante.
dignidade, autonomia e autoridade moral e ética
Direito de não ser discriminada.
para decidir voluntariamente como protagonista
Direito à informação.
de seu próprio parto.
Direito à Saúde.
Direito o parto natural, respeitadas as fases
Direito à Privacidade.
biológica e psicológica do processo de nascimento,
Direito à Informação.
evitando-se práticas invasivas e medicalizadas sem
que haja uma justificativa clínica de acordo com o
processo de saúde-doença da parturiente ou do
concepto;
Direito à Informação.
Direito de ser informada sobre a evolução de seu
parto e o estado de saúde de seu filho ou de sua
filha, garantindo-se sua autonomia para autorizar
as diferentes atuações dos e das profissionais
envolvidos no atendimento ao parto;
Direito à Informação.
Direito de ser informada sobre as diferentes
intervenções médico-hospitalares que podem
ocorrer durante esses processos, de maneira que
possa optar livremente quando existirem
diferentes alternativas;
Direito à Informação.
Direito de ser informada, desde a gestação, sobre
os benefícios da lactação e receber apoio para
amamentar o recém-nascido desde a primeira
meia hora de vida;
Direito à Privacidade.
Direito de estar acompanhada por uma pessoa de
22
CAMARA DOS DEPUTADOS. Projeto de Lei nº 7633, de 2014. Disponível em:
http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=617546. Acesso em: 1 out. 2016.
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Direito à Saúde.
Direito à Privacidade.
Direito à Saúde.
Direito à Privacidade.
Direito à Privacidade.
V.
sua confiança e livre escolha durante o pré-parto,
parto e puerpério, nos termos da Lei nº
11.108/2005.
Direito a ter a seu lado o recém-nascido em
alojamento conjunto durante a permanência no
estabelecimento de saúde, e a acompanhá-lo
presencial e continuamente quando este
necessitar de cuidados especiais, inclusive em
unidade de terapia intensiva neonatal;
Direito à elaboração de um Plano Individual de
Parto, no qual serão indicadas as disposições de
sua vontade.
Direito de opção da mulher por um parto
domiciliar,
Considerações Finais
A violência obstétrica é um grave problema de saúde pública e de direitos humanos, assim, medidas
legislativas, educativas e de políticas públicas devem ser adotadas pelo Estado brasileiro com o
objetivo de enfrenta-la, coibir sua prática e assegurar às mulheres o respeito ao seu direito à
privacidade, à autodeterminação à informação e de não ser submetida à tratamento desumano ou
degradante quando submetida a cuidados em saúde durante o ciclo gravídico-puerperal.
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